Enfermedad Renal Crónica

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EQUIPO # 4

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La insuficiencia renal crónica es la disminución global, progresiva, lenta e irreversible de las funciones renales, que termina en la necrosis y esclerosis difusa del parénquima.

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Esto ocasiona un aumento de los productos nitrogenados, urea y creatinina, clínicamente se manifiesta como síndrome urémico.

Las guías incluyendo guías KDIGO 2012 han definido ERC (independ del dx clínico) como la presencia al menos TRES MESES de:

Criterios para ERC Duración

> 3 meses TFG es el mejor índice de función renal

TFG

Su valor normal es 125 ml/min/1.73m2

TFG < 60 ml/min/1.73m2 TFG < 15 = Falla renal (G3a-G5) TFG se estima por ecuaciones basadas en sCr o Cistatina C

≥ 30 mg/24h Albuminuria

A:C ≥ 30 mg/g

Normal < 10 Hematuria microscópica con GR anormales

Daño renal: definido por anormalidades estructurales o funcionales aparte de la TFG

Sedimento urinario

Cilindros de GR o GB (Glomérulo, pielonefritis)

Cilindros grasos o granulares Células epiteliales Acidosis tubular renal Desordenes tubulares

Diabetes insípida nefrogénica Pérdida renal de K o Mg Proteinuria (no albúmina) Enfermedad glomerular

Anormalidades Enfermedad vascular patológicas Enfermedad tubulointersticial Quistes o enfermedad genética

ECUACIÓN ESPECÍFICA SEGÚN SEXO,CREATININA SÉRICA Y NIVELES DE CISTATINA C SÉRICA GÉNERO Creatinina Sérica MUJER

MUJER

Cistatin aC Sérica

Ecuación para la estimación de la TFG

≤0.7 mg/dl ≤0.8 (≤62mmol/l mg/l ) >0.8 mg/l

130 x (SCr/0.7) a la -0.248 x (SCysC/0.8) a la -0.375 x 0.995 a la edad [x1.08 si negro]

>0.7 mg/dl ≤0.8 (>62mmol/l mg/l ) >0.8 mg/l

130(SCr/0.7) a la -0.601 x (SCysC/0.8) a la -0.375 x 0.995a la edad [x 1.08 si negro]

130 x( SCr/0.7) a la -0.248 x (SCysC/0.8) a la -0.711 x 0.995 a la edad [x 1.08 si negro]

130(SCr/0.7) a la -0.601 x (SCysC/0.8) a la 0.711 x 0.995 a la edad [x1.08 si negro]

HOMBRE ≤0.9 mg/dl ≤0.8 (≤80mmol/l mg/l ) >0.8 mg/l

130(SCr/0.7) a la -0.207 x (SCysC/0.8)a la -0.375 x x0.995 a la edad [x 1.08 si negro]

HOMBRE >0.9 mg/dl ≤0.8 (>80mmol/l mg/l ) >0.8 mg/l

130(SCr/0.7)a la -0.601 x (SCysC/0.8) a la -0.375 x 0.995 a la edad [x1.08 si negro]

130(SCr/0.7) a la -0.207 x (SCysC/0.8) a la -0.711 x 0.995 a la edad [x1.08 isi negro]

130(SCr/0.7)a la -0.601 x (SCysC/0.8)a la -0.711 x 0.995 a la edad [x1.08 si negro]

Valoración TFG Cistatina C para confirmar ERC TFGcys / TFGcreat-cys ‹60 ml / min /1.73m2 • Confirma ERC.

TFGcys / TFGcreat-cys ≥60 ml/min/1.73m2 • Descarta ERC

grupo de alto riesgo : Personas mayores de 60 años Obesidad (IMC > 30 kg/m2) DM tipo 1 con más de 5 años de evolución.

Familiares de 1 grado con enfermedad renal hereditaria (poliquistosis renal, sd de Alport, etc.) o con asociación familiar (glomerulonefritis, nefropatías intersticiales).

CLASIFICACIÓN ETIOLOGÍA Enfermedades sistémicas Enfermedad glomerular Enfermedad tubulointersticial Enfermedad vascular

Quistes y enfermedades congénitas

Enfermedades renales primarias

Diabetes, enfermedades autoinmunes sistémicas, drogas, neoplasias

GN proliferativa, glomeruloesclerosis, nefropatía membranosa

Infecciones, autoinmunes, sarcoidosis, drogas, toxinas, neoplasias

Infecciones, obstrucción

Ateroesclerosis, HTA, isquemia, vasculitis

Vasculitis renales, displasia fibromuscular

Enfermedad renal poliquística, Sx de Alport, Sx de Fabry

Displasia renal, enfermedad quistica medular

Las causas más frecuentes de IRC son: Glomerulopatías crónicas (20 a 25 %). Diabetes mellitus (15 a 20 %). Nefropatía intersticial (15 %). Hipertensión arterial (10 a 15 %).

CLASIFICACI ÓN

Clasificación Albuminuria Categoría

TEA (mg/24h)

A:C (mg/g)

Términos

A1

300

Severamente incrementado

Albuminuria > 2200 = Síndrome nefrótico albúmina.

TEA: Tasa de excreción de

CUADRO CLÍNICO 

Un paciente con IRC puede presentarse en urgencias con diferentes cuadros clínicos: 1)Asintomático: es muy frecuente, dada la evolución lenta y progresiva de la enfermedad. 2)Cuadro clínico inespecífico: astenia, anorexia, debilidad, calambres, prurito, palidez cutaneomucosa. 3)Cuadro clínico urémico: alteraciones neurológicas, digestivas, cardiopulmonares y hematológicas.

fases iniciales

Asintomáticos

FG < 30 ml/min

síntomas como malestar general y cansancio (anemia), alteraciones metabólicas (acidosis) y del metabolismo fosfocálcico.

FG < 15 ml/min

síntomas digestivos (naúseas, vómitos y anorexia).

fases tardías

síntomas cardiovasculares (disnea, edemas), síntomas neurológicos ( como insomnio, somnolencia, dificultad para concentrarse). la fórmula de Cockroft: FG < 5 ml/min IRC terminal, que en forma inevitable requiere diálisis. Depuración de creatinina= (140-edad) x peso entre creatinina plasmática x 72. (x 0.85 en mujeres). Valor normal= H= 95 a 145……..M=75 a 115

la función renal está mínimamente la adaptación es completa y los pacientes alterada (filtrado glomerular 70 – 99 no tienen síntomas urémicos. % del normal)

Progresión de la destrucción de las nefronas: dism capacidad de concentración del riñón y aumenta la diuresis.

En ésta fase, la poliuria y nicturia son la regla.

FG < 15 – 20 % del normal,

aparecen progresivamente anorexia y náuseas, astenia, déficit de concentración, retención hidrosalina, hipertensión, acidosis, parestesias e insomnio.

FG < 15 ml/min

aparecen progresivamente los síntomas y signos del denominado síndrome urémico.

HISTORIA CLÍNICA EQUIPO # 4

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Paciente: SRM Género: Masculino Edad: 55años Fecha de Nac: 31/06/58 Registro: 1189947-8 Sala: MI 1 Cuarto/ cama: 202-3 Ingreso: 5 marzo 2014 Interrogatorio: Directo

Ciudad de origen: Cerralvo, N. L. Estado civil: Divorciado Escolaridad: Secundaria Religión: Católico Ocupación: Comerciante

MOTIVO DE CONSULTA

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Oliguria de 10 días de evolución

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Padre: Vivo Si____ No____ Enfermedades que padece: HTA cardiopatía muerte por causa renal Madre: Viva Si____ No____ Enfermedades que padece: HTA DM muerte por causa renal Hermanos: ¿Cuántos? 3 Vivos 2 Enfermedades que padecen: hermana fallecida por DM2, 2 hermanos con DM2 e insuficiencia crónica Hijos: desconocido

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Alcohol: 300g por semana por 13 años Tabaquismo: 30 paquetes año Drogas: inactivo desde hace 8 (cocaína 1 vez al mes) Tatuajes: negados Inmunizaciones: Cartilla de vacunación completa

Actividad fisica: Regular Transfusiones: Negado IVSA 15 años Número de parejas sexuales: 4

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Enfermedades • HTA diagnosticada hace 8 años bajo tratamiento • 3 IAM hace 3 años y 3 stent. • DM 2 de hace 30 años tratado con insulina 7 UI día Quirúrgicos: Cirugía de hernia de disco intervertebral T4 hace 25 años, Cirugía de vesícula hace 19 años

Fracturas: Fractura del tobillo derecho hace 20 años Ojos: Ceguera bilateral de hace 8 años Renales: ERC diagnosticada hace 1 año Infantiles: Negado. Pulmonares: Negado. Digestivos: Negado. Alérgicos: Negado.

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Medicamentos: Insulina lantus 7 UI al día c/24 hr, rápida 3 UI c/8 hrs Amlodipino 10 mg c/24 hr Atorvastatina 20 mg c/24 hr Metoprolol 25 mg c/24 hr Furosemida 60 mg/12 hr Aspirina protect Eritropoyetina 3000 UI L,M,V Lactulax 1 oz c/8 hr Prazosine 2 mg c/8 hr

PEEA 

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Paciente inicia su padecimiento hace 1 año y 7 meses, donde acude a seguimiento del tratamiento de hipertensión y DM se le toman exámenes de laboratorio donde se ve Cr 6.5 y BUN 67, se reporta riñones ecogénicos y lobulados; datos sugestivos de ERC. Durante un año se le da seguimiento en el hospital de su comunidad, a pesar del manejo médico tuvo un deterioro progresivo de la función renal por lo que es referido al HU.

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Acude a consultar el 30 de enero 2014 se le propone terapia de reemplazo renal pero el paciente no coopera. Ingresa al servicio de urgencias 4 de marzo del 2014 por oliguria de 10 días de evolución, acompañado de disnea de medianos esfuerzos, dolor abdominal de tipo lacerante en cuadrante inferior derecho sin irradiaciones agravado con el movimiento sin atenuaciones10/10, edema generalizado sin predominio de horario de inicio insidioso, náusea, debilidad, cansancio y ascitis. Se le coloca CVC para hemodiálisis.

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El paciente continúa con manejo médico y hemodiálisis, actualmente presenta mejoría mínima.

Datos negativos relevantes Fiebre Vómito Diarrea Ictericia Síncope Dolor hepático Disnea paroxística nocturna.

IPAS              

General : Debilidad Tegumentos: Úlceras en extremidad inferior derecho interdigitales Hematopoyético: Negado Sistema nervioso central : Negado Ojos: Ceguera bilateral Nariz, Faringe y senos paranasales: Negado Respiratorio: Negado Cardiovascular: Disnea de medianos esfuerzos Gastrointestinal: Náusea Tracto urinario: Oliguria Sistema genito-reproductivo: Negado Músculo esquelético: Negado Endocrino: Negado Psiquiátrico: Negado

EXPLORACIÓN FÍSICA • Signos Vitales.

T.A. (brazo derecho) 110/70 T.A.(brazo izquierdo)110/70 FC 94 lpm FR: 27 rpm Temp 36.7°

Peso 100 kg Talla 1.79 m IMC 31.25

Habitus exterior. 

Masculino de edad no aparente a la cronológica, endomorfo, en posición semi fowler, cooperador, sin fascies característica, ni movimientos anormales, consciente en las 3 esferas, distribución de pelo androide.

Cabeza y Cuello. Normocéfalo, cara simétrica, sin edema, hundimientos o tumoraciones. Cuello cilíndrico simétrico, sin ingurgitación de venas yugulares, ni dezplazamiento de tráquea, soplo laríngotraqueal normal, pulsos carotídeos disminuidos, sin soplos.

• Ojos. • Conjuntiva palpebral rosada, sin presencia de edema palpebral, esclera blanca, movimientos oculares normales, pupilas reactivas, reflejos pupiliares (directo, consensual y rojo) presentes, con opacidad del cristalino. Ceguera por retinopatía diabética.

Tórax: Tórax cilíndrico, simétrico, sin deformidades, presencia de catéter venosa central derecho, sin presencia de tiros intercostales ni soplos audibles. A la palpación temperatura igual a la del resto del cuerpo, sin presencia de masas , ausencia de dolor, choque de la punta a nivel del 5to espacio intercostal izquierdo sobre la línea medio clavicular, con ritmo constante, sin presencia de frémito. A la percusión claro pulmonar en ambos pulmones y matidez en zona precordial, a la auscultación murmullo vesicular, sin presencia de soplos pulmonares o frotes pleurales. Ruidos cardiacos disminuidos en intensidad, arrítmicos sin soplos.

Abdomen. Sin alteraciones en el estado de la superficie, , coloración a igual a la del resto del cuerpo; blando y depresible, dolor a la palpación, dolor pélvico en hemicinturon, signo de Murphy y rebote negativo, con datos de ascitis, signo de la oleada presente, ruidos peristálticos presentes y poco audibles, sin soplos aórticos.

Extremidades. Extremidades inferiores eutróficas, con movimientos normales con edema, sin fóvea, sin cambios en la coloración ni temperatura de la piel, pulso pedio y tibial posterior disminuido, sensibilidad disminuida, ulceras pequeñas interdigitales de pie derecho por neuropatía diabética. Extremidades superiores hidratadas, con edema solo en ambas manos , movimientos normales, llenado capilar en el rango normal, pulso radial pequeño, débil e irregular.

07/08/13

13/12/13

07/01/14

04/03/14

12/03/14

Normal 4.04 – 6.13 M/uL

RBC HGB

12.0

8.9

9.5

9.54

7.03

12.2 – 18.3 g/dL

HCT

36.8

28.5

30.3

30.1

22.4

37.7 – 53.7 %

MCV

95.5

96.9

98.4

99.2

96.2

80 – 97 fL

MCH

31.0

30.3

30.8

31.4

30.2

27.6 – 31.2 pg

MCHC

32.4

31.2

31.4

31.7

31.4

31.8 – 35.4 g/dL

RDW

13.0

13.4

13.3

14.9

14.2

11.6 – 14.8 %

WBC

6.51

4.1

6.1

4.25

7.92

4.0 – 11.8 K/uL

NEU

3.51

2.8

4.3

2.8

6.34

2.0 – 6.9 K/uL

NEU%

53.9

67.8

71

65.8

80.1

37 – 80 %

LYM

2.22

0.9

0.8

.954

.78

0.6 – 3.4 K/uL

LYM%

34.1

21.5

13

22.4

9.85

10 – 50 %

MONO

0.582

.386

0.697

0 – 0.9 K/uL

MONO %

8.93

9.07

8.8

0 – 12 %

EOS

0.130

.081

6.34

0 – 0.7 K/uL

BASO

0.067

0.38

0.036

0 – 2.5 %

PLT

194

174

109

142 – 424 K/uL

162

162

Química Sanguínea

07/08/13

13/12/13

07/01/14

04/03/14

12/03/14

Glucosa en sangre

119

108

119

79

116

60 – 100

BUN

67

104

95

152

54

7 – 20

Creatinina en sangre

6.5

10.2

10.6

17.0

9

.6 - 1.4

Ac. úrico

8.3

2.23

204

07/08/13

referencia

Proteínas totales

6.2

6.1 - 7.9

Albumina

3.5

3.2 – 5.5

Globulina sérica

2.70

Relación A/G

1.30

AST

10 – 42

ALT

10 – 42

ALP

38 – 126

2.6- 7.2

EGO

07//08/13

05/03/14

referencia

Color

Amarillo claro Amarillo

Aspecto

Claro

Claro

Densidad

1.007

1.010

Ph

5

5

Proteinas

100mg/dL

30mg/dL

5.5-6.5

Glucosa

Negativo

Negativo

negativo

Cetonas

Negativo

Negativo

negativo

Bilirrubinas

Negativo

Negativo

negativo

sangre

10 eritrocitos/uL

APR 80 eri/uL negativo

Nitritos

Negativo

Negativo

negativo

urobilinogeno

0.2 E.U/ dL

0.2 E.U/ dL

0-1

Leucocitos

Negativos

6

0-5

Eritrocitos

0-2 por campo

2

0-2

Bacterias

Escasas

Cel. epiteliales

Escasas

Escasas

Ausentes

Cristales

ESC uratos

ESC amorfos

1.005-1.025

Electrolitos 07/08/13 séricos

13/12/13

04/03/14

12/01/14

sodio

133.9

135

139.1

143.3

135-150

potasio

4.3

4.7

5.4

4.1

3.5-5.3

cloro

100.4

101

99.8

98.7

98-106

calcio

7.4

7.7

8.4-10.2

fosforo

10.7

4.8

2.5-4..6

magnesio

3.3

2.7

1.8-2.5

Electrolitos séricos en orina 24h

07/08/13

referencia

sodio

39.7

80-180

potasio

16.6

40-80

Depuración creatinina orina 24h

07/08/14

Refere ncia

Creatinina orina

33mg/dL

Creatinina sangre

9.8ml/min

0.6-1.2

Dep de creatinina

9.8mg/dL

72-141

Gases 07/08/14 venoso s

04/03/14

Referencia

PH

7.31

7.19

7.3-7.41

PCO2

39

32

41-51

PO2

26

46

35-40

Lactato

0.5

0.6

0.5-2.2

12.2

22-26

Bicarbo 19.6 nato TCO2

20.8

EX BASE

0- 6.2

-14.8

-2 a + 2

SO2

41

69

70-75

Proteínas en orina

Referencia

Vol. De orina

2780ml

Proteinas

2.88g/24h

Fórmula de Cockroft: Depuración de creatinina= (140edad) x peso entre creatinina plasmática x 72. (x 0.85 en mujeres).

(140-55) x 100 9.8 x 72

= 12.04

Gases arteriales

07/08/14

05/03/14

07/03/14

PH

7.39

7.23

7.34

PCO2

31

35

35

PO2

74

91

69

04/03/14

TP

12.9

TESTIG O

11.2

INR

1.16

TESTIG O

1.02

TTP

32.3

Referenci a

Enzimas cardiacas

Referenci a

9.9 – 12.3

25.2 – 36.0

LDH

630

240-480

CPK

245

39-308

CPK-MB

19

0-25

DIURESIS DIA

DIURESIS

5. marzo.2014

300 ml

6. marzo.2014

700 ml

6. marzo.2014

400 ml

7. marzo.2014

500 ml

10. marzo.2014

260 ml

11. marzo.2014

720 ml

12.marzo.2014

80 ml

07/01/13

04/03/14

Referneci a

Bilirrubina total

0.24

0.5

.2 - 1

Bilirrubina directa

0.14

0.1

0 - .2

Bilirrubina indirecta

0.10

0.4

.2 - .8

Proteinas totales

6.8

6.2

6.4-8.3

albumina

4.6

3.5

3.5-5.2

globulina

2.2

2.7

Relacion alb/glob

2.1

1.3

AST

20

13

0-40

ALT

26

13

0-41

FA

183

115

40-129

2 marzo

3 marzo

4 marzo

5 marzo

6 marzo

11 marzo