ENFERMEDAD PERIODONTAL

ENFERMEDAD PERIODONTAL

LUZ CARIME MALDONADO HERNANDEZ

CENTRO DE CAPACITACION OCUPACIONAL PORVENIR Santiago de Cali, sábado 23 de junio de 2007

ENFERMEDAD PERIODONTAL La enfermedad periodontal es una enfermedad que afecta a las encías y a la estructura de soporte de los dientes. La bacteria presente en la placa causa la enfermedad periodontal. Si no se retira, cuidadosamente, todos los días con el cepillo y el hilo dental, la placa se endurece y se convierte en una substancia dura y porosa llamada cálculo (también conocida como sarro). Las toxinas, que se producen por la bacteria en la placa, irritan las encías. Al permanecer en su lugar, las toxinas provocan que las encías se desprendan de los dientes y se forman bolsas periodontales, las cuales se llenan de más toxinas y bacteria. Conforme la enfermedad avanza, las bolsas se extienden y la placa penetra más y más hasta que el hueso que sostiene al diente se destruye. Eventualmente, el diente se caerá o necesitará ser extraído. La enfermedad periodontal es la mayor causa de la caída de los dientes en los adultos PREVENCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Un cepillado apropiado dos veces al día, así como hilo dental diariamente ayudarán a prevenir la enfermedad periodontal. Una limpieza profesional, cada tres o seis meses, realizada por un dentista o un experto en higiene dental removerá la placa y el sarro en áreas difíciles de alcanzar, y consecuentemente son susceptibles a la enfermedad periodontal. Durante una revisión dental regular, el dentista o el experto en higiene inspeccionará las encías y el espacio entre el diente y la encía para descartar la enfermedad periodontal. Si las señales de la enfermedad han progresado hasta un cierto punto, el dentista aconsejará que el paciente visite a un periodoncista – dentista que se especializa en el tratamiento de la enfermedad periodontal. SÍNTOMAS Y SEÑALES DE ALERTA En ocasiones la enfermedad periodontal puede progresar sin ningún síntoma ni dolor. Durante una revisión dental regular, el dentista busca señales de la enfermedad periodontal, por lo que la enfermedad aún no detectada puede ser tratada antes de que avance. • Encías blandas, inflamadas o rojizas. • Sangrado al cepillarse o al pasar el hilo dental. • Encías que se desprenden de los dientes • Dientes flojos o separados • Pus entre la encía y el diente

• • •

Mal aliento continuo Cambio en la forma en la que los dientes se encajan al morder Cambio en el ajuste de dentaduras parciales.

La enfermedad periodontal tiene muchas etapas y formas, incluyendo: GINGIVITIS

La gingivitis es una forma de enfermedad periodontal que se presenta cuando una inflamación e infección destruyen el tejido de soporte de los dientes, incluyendo la gingiva (encías), los ligamentos periodontales y los alvéolos dentales (hueso alveolar). La gingivitis es causada por los efectos a largo plazo de los depósitos de placa, que es un material adherente que se desarrolla en las áreas expuestas del diente y está conformado por bacterias, moco y residuos de comida. La placa es la principal causa de caries dental y, si no se remueve, se mineraliza formando un depósito duro denominado cálculo (sarro) que se acumula en la base del diente. La placa y el cálculo causan irritación e inflamación de la gingiva y las bacterias y sus toxinas hacen que las encías se infecten, se inflamen y se vuelvan sensibles. La gingivitis puede también ser causada por cualquier tipo de lesión o trauma en las encías, incluyendo el cepillado y el uso de seda dental demasiado fuerte. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de la gingivitis se encuentran la diabetes no controlada, el embarazo (debido a los cambios hormonales que aumentan la sensibilidad de las encías), la enfermedad general y los malos hábitos de higiene dental. La mala oclusión de los dientes (dientes desalineados), los bordes ásperos de las obturaciones y la aparatología oral mal colocada o contaminada (como aparatos ortodóncicos, prótesis, puentes y coronas) pueden irritar las encías e incrementar los riesgos de gingivitis. Los medicamentos como la fenitoína, las pastillas anticonceptivas

y la ingestión de metales pesados, como el plomo y el bismuto, también están asociados con el desarrollo de la gingivitis. Muchas personas experimentan la gingivitis en diversos grados. Ésta se desarrolla generalmente durante la pubertad o durante las primeras etapas de la edad adulta debido a los cambios hormonales y puede persistir o recurrir con frecuencia, dependiendo de qué tan sanos estén los dientes y las encías de la persona. Síntomas • Úlceras bucales • Encías inflamadas • Encías con coloración roja brillante o roja púrpura • Encías brillantes • Encías que sangran con facilidad y aparece sangre en el cepillo dental, inclusive con un cepillado suave • Encías que se muestran sensibles sólo al tacto, si no se tocan son indoloras Signos y exámenes Se debe buscar ayuda odontológica si se presentan signos de gingivitis. El odontólogo examinará la boca y los dientes y buscará una gingiva blanda, inflamada y de color rojo púrpura. Los depósitos de placa y de cálculo pueden estar visibles en la base de los dientes. Las encías son usualmente indoloras o levemente sensibles. Aunque generalmente no se necesitan exámenes adicionales, se pueden tomar radiografías de los dientes y hacer un sondeo de las encías (que mide la cantidad de hueso) para determinar si se ha desarrollado periodontitis (diseminación de la inflamación a las estructuras de soporte de los dientes). Tratamiento El objetivo del tratamiento es la reducción de la inflamación gingival. El odontólogo o el higienista oral hacen una profilaxis completa que puede incluir el uso de diversos dispositivos e instrumentos para aflojar y remover los depósitos de placa que se forman en los dientes (raspado). Después de hacerse una limpieza dental profesional, es necesario mantener buenos hábitos de higiene oral, para lo cual el odontólogo o el higienista oral enseñan las técnicas de cepillado y de uso de la seda dental. Además del uso correcto y frecuente tanto del cepillo como de la seda dental, se recomienda una limpieza profesional como mínimo dos veces al año o con más frecuencia para casos más graves. Igualmente, se puede recomendar el uso de enjuages bucales antibacterianos u otro tipo de ayudas aparte del uso frecuente y cuidadoso del cepillo y la seda dental.

Asimismo, se puede recomendar la reparación de los dientes desalineados o el reemplazo de los aparatos dentales y ortodóncicos. Igualmente, se debe hacer el tratamiento de cualquiera otra enfermedad o afección relacionada.

Complicaciones • Recurrencia de la gingivitis • Periodontitis • Infección o absceso de la gingiva o de los huesos maxilares • Boca de trinchera Prevención Con los buenos hábitos de higiene oral se remueve la placa que ocasiona la gingivitis y de esta forma se convierten en la mejor manera de prevenirla. Los dientes se deben cepillar por lo menos dos veces al día y se deben limpiar suavemente con seda dental, mínimo una vez al día. Las personas propensas a la gingivitis deben cepillarse los dientes y limpiarlos con seda dental después de cada comida y antes de acostarse. Es recomendable consultar con el odontólogo o con el higienista oral las técnicas adecuadas de cepillado y de uso de la seda dental. El odontólogo puede recomendar instrumentos o herramientas especiales de higiene oral a las personas que tienen una propensión particular a desarrollar depósitos de placa; dichos instrumentos incluyen mondadientes y cepillos especiales, enjuagues bucales y otros, que de ninguna manera reemplazan al cepillado y la seda dental, pues son sólo un complemento. Los cepillos de dientes eléctricos se aconsejaban inicialmente a aquellas personas que tienen problemas con la fuerza o la destreza de sus manos, sin embargo, ahora se recomiendan a muchos pacientes con el fin de mejorar su higiene oral. El higienista oral o el odontólogo pueden igualmente recomendar cremas dentales antisarro, cremas antiplaca o enjuages bucales. La profilaxis dental profesional hecha con cierta regularidad es un factor importante para remover la placa que se puede formar, inclusive con un correcto cepillado y uso de seda dental. Muchos odontólogos aconsejan hacerse una limpieza dental profesional por lo menos cada seis meses. GINGIVITIS SIMPLE En la gingivitis simple, el aspecto de las encías es más rojo que rosado. Se hinchan y se mueven en vez de estar ajustadas firmemente a los dientes. Las encías a menudo sangran al cepillarse los dientes o al comer. Si la gingivitis es

grave, la almohada puede aparecer manchada de sangre por la mañana, particularmente cuando la persona respira por la boca. En contadas ocasiones, la deficiencia de vitaminas puede causar la gingivitis. La carencia de vitamina C (escorbuto) puede producir inflamación y sangrado de las encías. La carencia de niacina (pelagra) también causa hemorragia en las encías y la predisposición a ciertas infecciones bucales. La estomatitis herpética aguda es una infección vírica y dolorosa de las encías y de otras partes de la boca. Las encías infectadas presentan un color rojo brillante y la infección provoca la aparición de numerosas llagas pequeñas, blancas o amarillas, dentro de la boca. La gingivitis del embarazo, debida principalmente a cambios hormonales que se producen durante el embarazo, es un agravamiento de una gingivitis leve. Puede contribuir al problema el descuido de la higiene bucal en la embarazada, que es frecuente a causa de las náuseas que la afectan por la mañana. Durante el embarazo, una irritación menor, a menudo una concentración de sarro, puede producir una tumefacción como consecuencia del crecimiento de tejido gingival, llamado tumor de embarazo. El tejido hinchado sangra fácilmente si existe una herida y puede interferir la ingestión de alimentos. La gingivitis descamativa es un proceso poco conocido y doloroso que afecta con frecuencia a las mujeres en la posmenopausia. En esta enfermedad, las capas externas de las encías se separan del tejido subyacente, dejando al descubierto las terminaciones nerviosas. Las encías se vuelven tan frágiles que esas capas se pueden desprender al frotarlas con un algodón o con el estímulo de aire de una jeringa odontológica. La gingivitis de la leucemia es la primera manifestación de la enfermedad en casi el 25 por ciento de los niños afectados de leucemia. Una infiltración de células de leucemia dentro de las encías causa la gingivitis, que empeora a causa de la incapacidad del sistema inmunológico para combatir la infección. Las encías enrojecen y sangran con facilidad. A menudo, la hemorragia persiste durante varios minutos, dado que la sangre no coagula con normalidad en los afectados de leucemia. En la pericoronitis, la encía se inflama y cabalga sobre un diente que no ha salido completamente, por lo general una muela del juicio. El colgajo de encía sobre la muela que ha surgido parcialmente puede retener líquidos, restos de comida y bacterias. Si una muela del juicio superior sale antes que la inferior, puede morder este colgajo, aumentando la irritación. Pueden desarrollarse infecciones y propagarse a la garganta o mejilla.

Prevención y tratamiento La gingivitis simple se puede prevenir con una buena higiene bucodental, el cepillado diario y la seda dental. Se puede usar un dentífrico que contenga pirofosfato para los casos en que se forme mucho sarro. Después de que se forma el sarro, solamente un profesional puede quitarlo (profilaxis). Una limpieza profesional más frecuente puede ser necesaria en los casos de personas con escasa higiene bucal o con estados de salud propensos a la gingivitis, o que tengan tendencia a producir placa bacteriana. Dependiendo de la rapidez con que se forme el sarro, la limpieza profesional puede necesitarse cada tres meses o cada año. Después de eliminar el sarro y la placa bacteriana las encías sanarán rápidamente debido a su excelente irrigación, siempre y cuando el cepillado de dientes sea cuidadoso. Se deben tratar o controlar los procesos de algunas enfermedades que puedan causar o empeorar la gingivitis. Si una persona necesita tomar un fármaco que cause un sobrecrecimiento del tejido gingival, este exceso de tejido puede necesitar la extirpación quirúrgica. Sin embargo, con una higiene bucal meticulosa realizada en casa y una profilaxis frecuente se puede disminuir el desarrollo de la excrecencia y evitar la cirugía. La carencia de vitamina C y de niacina puede tratarse mediante complejos vitamínicos y una dieta adecuada. La estomatitis herpética aguda suele mejorar en dos semanas sin ningún tratamiento. La limpieza intensiva no ayuda, de modo que los dientes se deben cepillar suavemente mientras la infección sea dolorosa. El odontólogo puede recomendar un enjuague bucal anestésico para aliviar las molestias experimentadas al comer o beber. El descuido de la higiene bucal en la embarazada es frecuente a causa de las náuseas que la afectan. Por ello, el odontólogo puede sugerir otras formas de limpiar dientes y encías. Una mujer puede padecer el llamado tumor de embarazo y someterse a una intervención para extirparlo, sin embargo, estos tumores tienden a reproducirse hasta que concluya el embarazo. Si la gingivitis descamativa se desarrolla durante la menopausia, puede ser útil una terapia de sustitución hormonal. Si no es éste el caso, el odontólogo puede prescribir comprimidos o pomadas de corticosteroides para aplicar directamente sobre las encías. Para prevenir hemorragias en el caso de gingivitis producida por leucemia, en lugar del cepillo, los dientes y las encías se deben limpiar suavemente con una

gasa o esponja. El odontólogo puede prescribir un enjuague bucal de clorexidina para controlar la placa bacteriana y prevenir las infecciones de la boca. Cuando la leucemia está bajo control, un buen cuidado dental contribuye a sanar las encías. En el caso de pericoronitis, se puede levantar el colgajo para limpiar los residuos y las bacterias. Si se detecta en las radiografías que una muela inferior saldrá del todo, el odontólogo puede extraer la superior y prescribir antibióticos durante unos días antes de extraer la inferior. A veces la muela inferior se extrae inmediatamente. ENFERMEDAD DE LAS TRINCHERAS La enfermedad de las trincheras (infección de Vincent, gingivitis ulcerosa necrosante aguda) es una infección dolorosa, no contagiosa, de las encías que causa dolor, fiebre y cansancio. El término enfermedad de las trincheras proviene de la Primera Guerra Mundial, cuando muchos soldados en las trincheras contraían la infección. La escasa higiene bucal suele contribuir al desarrollo de la infección, lo mismo que el estrés físico o emocional, una dieta escasa o debido a que se duerme poco. La infección se presenta muy a menudo en personas con gingivitis simple, enfrentadas a un problema que les produce tensión nerviosa como, por ejemplo, los exámenes de estudios o el cambio de trabajo. Este proceso es más frecuente en los fumadores que en los no fumadores. Síntomas Por lo general, la enfermedad de las trincheras comienza repentinamente con dolor en las encías, una sensación de malestar y cansancio general. También provoca halitosis (mal aliento). Los extremos de las encías entre los dientes se erosionan y se cubren de una capa gris de tejido muerto. Las encías sangran con facilidad y duelen al comer y tragar. A menudo, los ganglios linfáticos del cuello debajo de la mandíbula se inflaman y aparece algo de fiebre. Tratamiento El tratamiento comienza con una limpieza suave y minuciosa, durante la cual se extrae de la zona todo el tejido gingival muerto y el sarro. Dado que la limpieza puede resultar dolorosa, el odontólogo puede aplicar un anestésico local. Durante los primeros días después de la profilaxis se recomienda que el paciente haga los enjuagues bucales con una solución de peróxido de hidrógeno (3 por ciento de peróxido de hidrógeno mezclado con agua al 50 por ciento) varias veces al día, en vez de cepillarse los dientes.

El paciente debe visitar al odontólogo todos los días, o bien en días alternos durante dos semanas. La limpieza regular por parte de un profesional se mantiene mientras dure la curación. Si las encías no vuelven a su forma y posición normales, el odontólogo las rehace quirúrgicamente para prevenir una recidiva o una periodontitis. Se puede prescribir un antibiótico cuando la enfermedad es grave o cuando el paciente no puede acudir al odontólogo.

PERIODONTITIS Si no se la trata, la infección de las encías daña el hueso y el tejido de sostén.

Síntomas y diagnóstico Los síntomas iniciales de la periodontitis son la hemorragia, la inflamación de las encías y el mal aliento (halitosis). Los odontólogos miden la profundidad de las oquedades en las encías con una sonda delgada y las radiografías muestran la cantidad de hueso perdido. A mayor pérdida de hueso, más se afloja el diente y cambia de posición. Es común que los dientes delanteros se proyecten hacia afuera. Habitualmente la periodontitis no causa dolor hasta que los dientes se aflojan lo suficiente para moverse al masticar o hasta que se forma un absceso (acumulación de pus). Tratamiento A diferencia de la gingivitis, que habitualmente desaparece con un buen cuidado bucodental, la periodontitis requiere un tratamiento profesional. El paciente que practica una buena higiene bucal puede limpiar solamente 2 mm por debajo de la línea gingival. El odontólogo puede limpiar las oquedades hasta 5 mm de profundidad, usando un raspador y un cepillo de raíces que retira a fondo el sarro y la superficie enferma de la raíz. Para las oquedades de 6 mm o más se requiere con frecuencia un tratamiento quirúrgico. También es posible quitar la porción desprendida de las encías, de modo que el resto se pueda adherir nuevamente

y de forma firme a los dientes, permitiendo así la limpieza de la placa bacteriana en casa. El odontólogo puede prescribir antibióticos, especialmente en el caso de abscesos. En las oquedades profundas se pueden colocar unos filamentos impregnados de antibiótico, para que una concentración alta del fármaco pueda alcanzar el área enferma. Los abscesos periodontales causan un brote de destrucción ósea, pero el tratamiento inmediato con cirugía y antibióticos puede contribuir a la regeneración de gran parte del hueso dañado. Mientras la boca permanezca inflamada después de la operación, un enjuague bucal de clorexidina, durante un minuto dos veces al día, puede reemplazar temporalmente al cepillo de dientes y la seda dental TIPOS DE PERIODONTITIS La enfermedad periodontal no es única, está integrada por una serie de lesiones que aparecen en distintos períodos de la vida del individuo y son ocasionadas por grupos bacterianos específicos. La periodontitis del adulto está asociada a ciertos microorganismos diferentes a los que prevalecen en periodontitis juvenil y periodontitis rápida progresiva. CARACTERISTICAS PRINCIPALES TIPOS DE PERIODONTITIS

DE

LOS

DIFERENTES

CARACTERISTICAS

PERIODONTITIS DEL ADULTO

PERIODONTITIS PERIODONTITIS DE RAPIDA JUVENIL PROGRESION

EDAD

> 35 años

20-35 años

Adolescentes

PROGRESION

Crónica

rápida

localizada en incisivos y molares

IRRITANTES LOCALES

generalizada, placa bacteriana y anomalía calculos mecanismos defensa

en No hay Irritantes, de defectos genéticos

MICROORGANISMOS ASOCIADOS Periodontitis del Adulto: Porfiromona gingivalis, Prevotella intermedius, Espiroquetas

Periodontitis de rápida progresión: Bacteroides gingivalis, Prevotella intermedius, Actinobacillus Actinomicetemcomitans. Periodontitis Juvenil: Actinobacillus Actinomicetemcomitans, Capnocitofaga. Dentro de este grupo de lesiones, la periodontitis del adulto es quizá la entidad más frecuente, iniciando en la juventud y progresando durante el resto de la vida del individuo. La prevalencia aumenta de 10% en la adolescencia a 90% en los 40 años y, pasada la cuarta decada, la gran mayoría de la población muestra algún signo de periodontitis. PORCENTAJE DE CASOS SEGUN EL TIPO DE PERIODONTITIS DEL ADULTO

95%

RAPIDA PROGRESIVA

5%

JUVENIL

0.1%

PERIODONTITIS CRÓNICA La periodontitis es una entidad infecciosa crónica que produce inflamación en los tejidos de soporte dental, en cuya progresión produce pérdida de inserción periodontal debido a la destrucción del ligamento periodontal y disminución en la altura de la cresta ósea. Como lo muestra la clasificación, esta enfermedad se presenta en dos formas de acuerdo a la extensión, mostrando idénticas características:

PERIODONTITIS LOCALIZADA Periodontitis en la cual solo máximo el 30% de las superficies dentales está afectada.

PERIODONTITIS GENERALIZADA

Cuando el número de superficies dentales afectadas supera el 30%. Además se pueden considerar tres categorías de severidad: • Leve: se ha perdido 1-2 mm de inserción. • Moderada: se han perdido 3-4 mm de inserción. • Severa: cuando se han perdido 5 mm o más de inserción. Características: • Pérdida clínica de inserción. • Pérdida de hueso alveolar. • Presencia de bolsas periodontales. • Inflamación gingival (edema, eritema, aumento de la temperatura del surco). • Hemorragia a la presión. • Movilidad dental, que puede llevar a exfoliación. • Es más frecuente en adultos pero puede presentarse también en jóvenes y niños. • La severidad de la enfermedad está directamente relacionada con la presencia de factores locales o factores locales predisponentes. • Presencia de cálculos subgingivales. • Asociado con un patrón microbiológico variable (Porfiromona Gingivalis, A. Actinomicetecomitans, Bacteroides Forsitus, Prevotella Intermedia, Campilobacter Rectus, Eubacterium Nodatum, Treponema Denticola, Streptococus Intermedia, Prevotella Nigrecens, Peptostreptococus Micros, Fusobacterium Nucleatum, Eikenella Corrodens, Espiroquetas). Patrón de progresión lento a moderado, pero puede presentar períodos de progresión rápida. Puede estar modificada o asociada con enfermedades sistémicas. Puede estar asociada con otros factores como el estrés y consumo de cigarrillo. La periodontitis recurrente es el retorno de la enfermedad al periodonto y no se clasifica como una entidad separada, de la misma manera que la enfermedad que no responde positivamente a los tratamientos y conocida como periodontitis refractaria, no se separa de la definición de periodontitis crónica. PERIODONTITIS AVANZADA

En esta etapa, las encías se retiran más y se separan del diente.

PERIODONTITIS AGRESIVA La periodontitis agresiva es un tipo específico de periodontitis con características clínicas claramente diferentes de la periodontitis crónica. Estas entidades pueden o no estar, relacionadas con algunos desórdenes sistémicos que afectan la encía y guían a la pérdida dental, en cualquiera de las dos denticiones. El grado de destrucción periodontal puede estar relacionado con la virulencia bacteriana de la flora asociada y la susceptibilidad del huésped. En varios estudios bacteriológicos se han encontrado organismos Gram-Negativos en alto porcentaje. Los microorganismos más frecuentemente encontrados son: Actinomices Actinomicetecomitans, Eikenella Corrodens, Prevotella Intermedia, bacilos anaeróbicos como Campilobacter rectus y Gram positivos como estreptococo, actinomices y peptoestreptoco, siendo el microorganismo más relevante el A. Actinomicetecomitans ya que se ha reportado en el 90% de los casos y se ha notado mayor respuesta al tratamiento cuando se controlan los niveles de esta bacteria, aunque la respuesta a la presencia de este patógeno puede variar de acuerdo a la susceptibilidad y además se ha encontrado un patrón de respuesta, étnico. Se ha hecho énfasis en la susceptibilidad del huésped debido a la relación desproporcionada entre la severidad de la destrucción periodontal y la cantidad de depósitos bacterianos, se han encontrado en algunos pacientes, quienes han desarrollado la enfermedad, que hay alteración en las funciones migratorias y antibacteriana de los PMN leucocitos, las anormalidades de los PMN pueden ser resultado de un estado hiperinflamatorio, causado por la presencia de citoquinas pro inflamatorias en el suero. Las respuestas inflamatorias locales se caracterizan por altos niveles de mediadores inflamatorios como PgE2, IL-1a e IL-1b, posteriormente se ha sugerido que la alteración de los PMN sea de carácter genético. A este respecto se han realizado varios estudios ninguno concluyente, cuyos resultados muestran alta heterogeneidad en cuanto a los factores de susceptibilidad genética de la enfermedad. Se ha notado un patrón de distribución familiar, la cantidad de miembros de una misma familia afectados puede llegar a ser del 40-50%, que es la mayor sugerencia del patrón genético de la enfermedad, y análisis de

segregación manifiestan un patrón autosómico dominante, también se han encontrado variaciones alélicas en el receptor Fc de la Ig G2 que disminuye la capacidad de respuesta ante el A. Actinomicetecomitans. Factores medioambientales como el cigarrillo, pueden modificar la capacidad de respuesta del huésped, se ha encontrado disminución en la producción de IgG2 en pacientes fumadores, también se ha visto asociado con el incremento de la extensión y severidad de las lesiones. En general la susceptibilidad a la enfermedad puede ser dada por factores endógenos y exógenos. Una de las claves para determinar la enfermedad es la falta de respuesta a un tratamiento adecuado. La periodontitis agresiva se subclasifica igual que la periodontitis crónica según la extensión de la enfermedad en generalizada y localizada. Las características de la enfermedad no necesariamente deben presentarse todas para poder diagnosticar la patología, los hallazgos comunes de los dos tipos de enfermedad son: • Los pacientes están clínicamente sanos, de no ser por la presencia de periodontitis. • Enfermedad periodontal severa y de rápida progresión (pérdida ósea severa y pérdida de adhesión). • Agregación familiar. Características secundarias: • Cantidad de depósitos bacterianos no consistentes con la severidad de la enfermedad. • Elevada cantidad de A. Actinomicetecomitans y Porfiromonas Gingivalis. • Anormalidades fagocíticas. • La progresión de la enfermedad representada en la pérdida ósea y pérdida de adhesión, puede ser autodetenida. • Fenotipo hiper-responsive de macrófago, incluyendo elevados niveles de PGE2 e IL1b.

PERIODONTITIS AGRESIVA LOCALIZADA Aparte de las características anteriores puede presentar:

• Aparición circumpubertal. • Gran respuesta de anticuerpos séricos a agentes infecciosos. Presentación localizada en los primeros molares y los incisivos (pérdida de unión interproximal). PERIODONTITIS AGRESIVA GENERALIZADA Presenta las mismas características arriba mencionadas y: • Aparece cerca de los 30 años pero puede presentarse en personas mayores. • Pobre respuesta de anticuerpos séricos a agentes infecciosos. • Pérdida de unión interproximal y de altura de la cresta ósea generalizada que afecta por lo menos tres dientes diferentes a los primeros molares y los incisivos. PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIÓN DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS La placa dental es el factor iniciador de la enfermedad periodontal, sin embargo, la severidad y extensión de la enfermedad dependen de las respuestas del huésped a la agresión bacteriana. Esta clase de enfermedad periodontal contiene una lista de enfermedades sistémicas en las cuales la periodontitis es una manifestación frecuente, ya que su curso altera en la mayoría de los casos el sistema inmune e inflamatorio. Los factores sistémicos modifican las formas de presentación de la enfermedad principalmente a través de sus efectos sobre el sistema inmune e inflamatorio. La siguiente es la clasificación de la enfermedad periodontal como manifestación de enfermedades sistémicas

PERIODONTITIS ASOCIADA A DESÓRDENES HEMATOLÓGICOS NEUTROPENIA: los pacientes con neutropenia maligna presentan ulceración y necrosis del margen gingival, presencia de sangrado, en ocasiones se asocia con pérdida de insercion periodontal.

LEUCEMIAS: la forma aguda de la enfermedad presenta manifestaciones periodontales con mayor frecuencia que la forma crónica, pero las manifestaciones son similares en ambas condiciones. Se presenta agrandamiento gingival, hemorragia gingival que también puede ser manifestación de trombocitopenia. OTROS: los desórdenes de las células rojas, plaquetas y alteraciones de la coagulación pueden influenciar el manejo de la enfermedad periodontal pero no hay evidencia de que estas condiciones incrementen la suscepibilidad a la enfermedad periodontal. PERIODONTITIS ASOCIADA A DESÓRDENES GENÉTICOS NEUTROPENIA FAMILIAR Y CíCLICA: las lesiones presentes en estas entidades son mucho más agresivas que las manifestaciones de la neutropenia maligna relacionándose con: bolsas periodontales profundas y extensas, pérdida de hueso generalizada, también asociada a la dentición permanente. En la neutropenia familiar no todos los individuos manifiestan la enfermedad. SÍNDROME DE DOWN: comparado con otras entidades similares la severidad de la enfermedad periodontal en individuos con Síndrome de Down es muy alta. La enfermedad periodontal está caracterizada por una periodontitis temprana generalizada, que comienza con la dentición decidua y termina con la dentición adulta, la progresión de la enfermedad es muy rápida. Los sitios más frecuentes de destrucción periodontal son alrededor de los incisivos y molares. Las raíces de los incisivos inferiores son cortas lo que facilita la pérdida prematura de estos dientes. SÍNDROMES DE DEFICIENCIA DE ADHESIÓN LEUCOCITARIA: enfermedad de origen autosómico recesivo, que altera el número de receptores superficiales de los neutrófilos incrementando la susceptibilidad a las enfermedades infecciosas. La enfermedad manifiesta enfermedad periodontal inflamatoria severa. SÍNDROME DE PAPILLON-LEFEVRE: enfermedad hereditaria autosómica recesiva que se manifiesta con lesiones hiperqueratósicas en la piel, asociada con periodontitis generalizada, la que ocurre comúnmente antes de la pubertad con pérdida de los dientes deciduos y permanentes, los dientes se pierden en el orden de erupción.SÍNDROME CHEDIAK-HIGASHI: enfermedad de origen hereditario autosómica recesiva caracterizada por la alteración en la función quimiotáctica y bactericida de los neutrófilos, asociada con periodontitis severa. HISTICITOSIS: enfermedad que puede presentarse en cualquier etapa de la vida, se caracteriza por la presencia de úlceras necróticas, con gran cantidad de tejido de granulación y gran pérdida ósea, las lesiones pueden ser muy parecidas a

periodontitis ulceronecrotizante. Se diagnóstica con biopsia y estudios hematológicos e inmunológicos. ENFERMEDAD DE ACUMULACIÓN DE GLICÓGENO: condición autosómica recesiva en la que hay alteración en el metabolismo de los carbohidratos, asociado con disminución el conteo de neutrófilos y enfermedad periodontal. AGRANULOCITOSIS GENÉTICA INFANTIL: desorden autosómico recesivo, caracterizado por neutropenia severa, asociado a enfermedad periodontal similar a periodontitis agresiva. SÍNDROME DE COHEN: enfermedad autosómica recesiva caracterizada por retraso psico-motor, obesidad, dismorfia y neutropenia, asociada a extensa pérdida de hueso alveolar. SINDROME DE EHLERS-DANLOS: enfermedad de carácter hereditaria autosómico dominante, del tejido conectivo caracterizada por alteración en la síntesis de colágeno, que afecta principalmente las articulaciones y la piel. Los tipos IV y VIII están asociados con fragilidad de la mucosa oral y vasos sanguíneos y periodontitis generalizada de características similares a la periodontitis agresiva, con pérdida prematura de los dientes. HIPOFOSFATASIA: entidad relacionada con la disminución de la fosfatasa alcalina sérica y pérdida severa de hueso alveolar, lo que lleva a pérdida prematura de los dientes, principalmente anteriores. Además de las enfermedades anteriormente mencionadas hay factores sistémicos que modifican o predisponen la presentación de la enfermedad, tales como la Diabetes Mellitus que modifica significantemente todas las formas de periodontitis cuando ésta no es controlada. Muchas drogas como fenitoína, nifedipina y ciclosporina producen crecimiento gingival y pueden modificar una enfermedad periodontal preexistente. Las alteraciones hormonales que están asociadas a inflamación gingival en presencia de placa puede en huéspedes susceptibles presentar pérdida periodontal. Pacientes inmunosuprimidos por terapia o por enfermedad también tienen alta predisposición a desarrollar enfermedad periodontal. Personas fumadoras alteran el sistema de respuesta a agentes inflamatorios por lo que también son fácilmente atacados por la enfermedad.

El estrés y otras condiciones sicosomáticas tienen efecto antiinmune directo o indirecto sobre el sistema de defensa. ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROTIZANTE La enfermedad periodontal necrotizante agrupa las dos entidades arriba mencionadas, ya que podrían ser estados diferentes de la misma enfermedad infecciosa y parecen estar relacionadas con una respuesta inmunológica disminuida a la infección bacteriana de los tejidos periodontales, además de que no comparten características etiológicas e histológicas con la periodontitis o la gingivitis. La única diferencia entre las dos entidades está dada por la extensión de la enfermedad, como ya se explicará más adelante. Las características comunes a ambas entidades son: • Necrosis gingival. • Algunas veces la encía ulcerada se recubre con una seudomembrana blancoamarillenta o grisácea. • Pérdida de tejido. • Hemorragia espontánea. • Halitosis. • Dolor. • Linfadenopatía. • Fiebre. • Malestar. Puede estar asociada a: • Estados de estrés sicológico. • Inmunosupresión. • Malnutrición. GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE Es una enfermedad de aparición y progresión rápida que se manifiesta con intenso dolor gingival, necrosis de la papila interdental, pérdida de tejido, hemorragia a la estimulación o espontánea. Esta entidad cede después de pocos días estabilizando los tejidos y algunas veces regenerando la papila y demás tejidos interdentales afectados; desaparece posterior al tratamiento que consiste en controlar la placa bacteriana, retirar los agentes infecciosos como los cálculos y tratamiento con antibióticos orales y enjuagues; generalmente presenta recidivas. El desarrollo de la enfermedad es de origen bacteriano relacionado con bacterias fusiformes, prevotella intermedia y espiroquetas.

Los factores predisponentes a la enfermedad son aquellos que estimulan la actividad del eje adreno-pituitario-hipotalámico cuya activación genera inmunosupresión como se presume que sucede en personas fumadoras, mal nutridas, estresadas, o inmunosuprimidas como los pacientes VIH+; estas condiciones unidas a un alto nivel de placa o trauma dental puede aumentar la predisposición al desarrollo de la enfermedad, aunque la cantidad de placa no está directamente relacionada con la severidad de la enfermedad. PERIODONTITIS ULCERONECROTIZANTE Enfermedad de aparición ocasional pero de alta severidad y rápida progresión que produce eritema y necrosis de la encía libre, encía adherida y mucosa alveolar, además de necrosis del ligamento periodontal y hueso alveolar. Presenta las mismas características clínicas que mencionamos arriba y que son comunes a la gingivitis ulceronecrotizante, la diferencia es que ésta presenta extensión a los tejidos de soporte dental. Aunque la enfermedad sea severa y agresesiva no está relacionada con aumento en la profundidad de las bolsas periodontales. Pueden haber recaídas en la enfermedad pero esto no significa que la enfermedad sea resistente al tratamiento. CÓMO TRATAR LA ENFERMEDAD PERIODONTAL El tratamiento dependerá del tipo de enfermedad periodontal y del grado de avance de la afección. Las opciones de tratamiento incluyen: