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ENFERMEDAD MENTAL Aspectos médico-forenses

FERNANDO RODES LLORET Médico Forense Profesor Asociado de Medicina Legal y Forense

ENFERMEDAD MENTAL Aspectos médico-forenses

ERRNVPHGLFRVRUJ Madrid - Buenos Aires - México

© Fernando Rodes Lloret, 2006 Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.» Ediciones Díaz de Santos E-mail: [email protected] Internet://http:www.diazdesantos.es ISBN: 978-84-7978-797-4 Depósito legal: M. 43.353-2006 Diseño de cubierta: Ángel Calvete Fotocomposición e impresión: Fernández Ciudad Encuadernación: Rústica - Hilo

DIRECTOR Fernando Rodes Lloret Médico Forense Profesor Asociado de Medicina Legal y Forense

AUTORES Juan Bautista Martí Lloret Catedrático de Medicina Legal y Forense

Mar Pastor Bravo Médico Forense Profesora Asociada de Psicología de la Salud

Fernando Rodes Lloret Médico Forense Profesor Asociado de Medicina Legal y Forense

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PRÓLOGO

Hace ya algún tiempo, concretamente en el año 1997, apareció publicado un excelente trabajo del médico forense Fernando Rodes Lloret, con la colaboración del catedrático de Medicina Legal y Forense Juan Bautista Martí Lloret, bajo el título «Valoración médico-legal del enfermo mental», que, como indicaba en su prólogo el magistrado que fue de la Audiencia Provincial de Alicante, Rafael Bañón, venía a «mejorar los resultados de la función jurisdiccional y, en definitiva, de la Justicia» y a ello, añadiría yo, a contribuir a la formación teórica y práctica de los peritos en la materia (médicos forenses, profesores y estudiosos en esta rama del conocimiento humano). Su contenido era atrayente: partiendo de los conceptos de capacidad civil y de imputabilidad penal, iba desgranando las diversas enfermedades mentales y trastornos que afectan a los individuos, para concluir, en cada caso, con la problemática médico-legal que presentan. Esta problemática sigue en el día de hoy viva y plenamente aplicable, siendo su estudio más interesante toda vez que, en el transcurso del tiempo desde la publicación del trabajo al que hacemos referencia, se han producido dos consecuencias: las naturales modificaciones legislativas y el incremento de los casos de trastornos y alteraciones mentales y de conducta que se está dando en la sociedad actual, apreciables, incluso a los ojos de los profanos en la materia. Con mayor razón, Fernando Rodes ha visto la conveniencia de ofrecernos una nueva publicación con el título: «Enfermedad mental: aspectos médico-forenses», en la que, manteniendo el plan y estructura de la anterior, la amplía y recoge las nuevas tendencias doctrinales y jurisprudenciales, a la vez que profundiza en el estudio de la enfermedad mental, especialmente de las maIX

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nifestaciones que más preocupan hoy a la sociedad, como son la piromanía, la cleptomanía, la ludopatía, etc., sin olvidar su diagnosis clínica, y concluyendo cada patología con su aspecto médico-legal. Desde ese punto de vista, la obra tiene un gran valor por la considerable ayuda que puede prestar a los que, como en mi caso, no tienen una seria formación psiquiátrica, y deben intervenir ante los órganos de la Administración de Justicia e incluso a los particulares que tienen o creen tener algún problema con las personas de su entorno. FRANCISCO GOYENA DE LA MATA Fiscal Jubilado

ÍNDICE

Capítulo 1. Introducción (Juan Bautista Martí Lloret) ......................

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Capítulo 2. Capacidad civil (Fernando Rodes Lloret) .......................

5

Capítulo 3. Imputabilidad penal (Fernando Rodes Lloret) ................

13

Capítulo 4. El internamiento de los enfermos psíquicos (Fernando Rodes Lloret) ...................................................................

21

Capítulo 5. El reconocimiento e informe psiquiátrico-forense (Fernando Rodes Lloret) ........................................................

27

Capítulo 6. Clasificación de las enfermedades mentales (Fernando Rodes Lloret) ...................................................................

39

Capítulo 7. Retraso mental (Fernando Rodes Lloret) ........................

67

Capítulo 8. Trastornos de la personalidad (Mar Pastor Bravo) .........

77

Capítulo 9. Delirium (Fernando Rodes Lloret) ..................................

93

Capítulo 10. Demencia (Fernando Rodes Lloret) ................................

101

Capítulo 11. Esquizofrenia (Mar Pastor Bravo) ..................................

107

Capítulo 12. Trastorno de ideas delirantes (Mar Pastor Bravo) ..........

121

Capítulo 13. Trastornos del estado de ánimo (Fernando Rodes Lloret) ...................................................................................

129

Capítulo 14. Trastornos de ansiedad (Mar Pastor Bravo) ...................

137

XI

XII

ÍNDICE

Capítulo 15. Trastornos disociativos (Mar Pastor Bravo) ...................

155

Capítulo 16. Trastornos del control de los impulsos (Mar Pastor Bravo) ....................................................................................

165

Capítulo 17. Drogodependencias (Fernando Rodes Lloret) ................

173

Bibliografía ...........................................................................................

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CAPÍTULO

1 INTRODUCCIÓN Juan Bautista Martí Lloret

MEDICINA LEGAL La Medicina Legal, Judicial o Forense, son denominaciones sinónimas, constituyendo una ciencia al servicio de la justicia y de la sociedad, con amplio campo de actuación, que requiere, no solo conocimientos médicos y biológicos, sino también, en ocasiones, el auxilio de otras ciencias, para cumplir las exigencias de quienes necesitan de ella. En las culturas más remotas, Mesopotámica, antiguo Egipto, Israelí, India, China, Precolombinas, etc., encontramos vestigios del contenido y aplicación médico-legal, así como posteriormente en los códigos y leyes carolingias, romanas, etc. En nuestro país, el Fuero Juzgo, Código de Castilla, los Usatges, etc., son ricos en contenidos médico-legales, culminando con la obra de Alfonso X El Sabio «Las Partidas», donde se hace referencia a diversos problemas médicopericiales. La práctica médico-forense data del pasado, puesto que, son conocidos, los peritajes que ya en la Antigüedad se pedían para el esclarecimiento de hechos relacionados con el Derecho. En España, a finales del siglo XIX y gracias al interés e impulso de la Medicina Legal por Pedro Mata y Fontanet, se crea el Cuerpo Nacional de Médicos Forenses, que sería a partir de entonces, un cuerpo de peritos oficiales para la Administración de Justicia.

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PSIQUIATRÍA FORENSE Durante siglos, los enfermos mentales son vistos como un deshecho de la sociedad, rechazados por ella y abandonados a su suerte, tan solo algún colectivo religioso, comprendiendo su situación, les acoge y protege, atendiéndoles en centros regidos por ellos, naciendo así los mal llamados «manicomios» y posteriormente «sanatorios psiquiátricos». En España, el rey Martín El Humano, en 1409, aprueba la creación en Valencia, bajo la influencia de fray Jofré, del primer centro para atender a los enfermos mentales, mal llamados «locos» durante siglos. Pero estos enfermos, en ocasiones cometían actos delictivos, y teniendo en cuenta que en todo delito hay un aspecto objetivo (jurídico) y otro subjetivo (el individuo), es por lo que, a la hora de juzgar un hecho, habrá que tener en cuenta las condiciones psíquicas y somáticas del presunto delincuente, de ahí que la enfermedad mental entre a ser motivo de estudio para el perito médico. La Psiquiatría Médico Legal o Forense ha sido y es una parcela importante en el campo del peritaje; en las leyes y códigos legislativos a que anteriormente hemos hecho referencia se reflejan ya diversos aspectos del peritaje psiquiátrico, y a través de los tiempos los diversos maestros de la medicina legal han tratado los aspectos delictivos de estos enfermos. En la obra de Paolo Zaquía (1584-1650), Cuestiones médico legales, ya se señala la importancia del peritaje médico ante el Derecho en aspectos de responsabilidad y testamentación entre otros, pudiéndosela considerar como la primera obra importante de Psiquiatría Forense, adelantándose casi doscientos años a la amplia obra médico-legal de Foderé (1764-1835). A partir de Francisco Manuel Foderé se inicia una etapa de esplendor de la medicina legal francesa, destacando entre otros: Legrand du Saulle, Devergie y posteriormente Lacassagne, Vivert, Thoinot, etc., autores en los que, en todos sus tratados, el capítulo de los aspectos médico-legales de los enfermos mentales ocupa un lugar preferente. Así mismo sucede con los autores españoles, de los que destacaríamos, entre otros: Orfila, Mata, Peiro y Rodrigo, Lecha Marzo, Mira Lopez, Sainz y Codón, López Gómez, Gisbert Calabuig, etc. En lo que a la enseñanza de la psiquiatría en España se refiere, hasta mediados del presente siglo estuvo unida a la medicina legal, creándose entonces la primera cátedra de esta disciplina en Madrid, a la que siguió Barcelona y otras universidades; siendo el titular de la Facultad de Medicina de Madrid el profesor Lopez Ibor, que ya era catedrático de Medicina Legal. De entre las numerosas actividades médico-legales que se desarrollan en el ámbito judicial, una de las más importantes es la valoración de los enfermos mentales y de los drogodependientes.

INTRODUCCIÓN

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Esta importancia viene dada por la frecuencia con que se plantea en los juzgados este tipo de peritaje y por la trascendencia que van a tener sus resultados, tanto en el campo penal como en el civil. A través de una revisión de diversos textos sobre Psiquiatría Forense, recopilamos los aspectos más relevantes de las enfermedades mentales y de las drogodependencias bajo una perspectiva médico-legal. Hemos seguido los dos manuales de referencia actualmente en el campo de la Psiquiatría: la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, IV edición, texto revisado (DSM-IV-TR). Creemos que la materia tratada en el presente libro es de interés para aquellos colectivos relacionados de forma más o menos directa con la medicina legal y en particular con la psiquiatría forense, como son los médicos forenses, médicos especialistas en medicina legal, abogados, juristas, criminólogos, etc. DESCRIPCIÓN DEL CONTENIDO En primer lugar, revisamos los conceptos y la legislación referente a la «capacidad civil», «imputabilidad penal», así como el «internamiento psiquiátrico involuntario», siempre bajo una perspectiva médico-legal. Recogemos, a continuación, un modelo de informe psiquiátrico-forense. Nos introducimos, en los siguientes capítulos, en las principales enfermedades mentales, exponiendo en cada una de ellas de forma comparativa los criterios para el diagnóstico según la CIE-10 y las pautas para el diagnóstico según el DSM-IV-TR, para terminar abordando la problemática médico-legal que las mismas suelen plantear. Finalizamos analizando los aspectos médico-legales de los drogodependientes siguiendo la pauta anteriormente establecida. Todo lo mencionado acorde a la legislación vigente.

CAPÍTULO

2 CAPACIDAD CIVIL Fernando Rodes Lloret

INTRODUCCIÓN Tradicionalmente en España, la «capacidad civil» de las personas se alcanza con el nacimiento de las mismas, en ciertas ocasiones, a tenor de lo que disponen los artículos 29 y 30 del Código Civil, donde se establece que «el nacimiento determina la personalidad» y que «sólo se reputará nacido, el feto que tuviere figura humana y viviere veinticuatro horas enteramente desprendido del seno materno». Tal capacidad, sin embargo, es la llamada «capacidad jurídica», que sólo supone la aptitud de las personas para la mera tenencia y goce de los derechos y que es una, indivisible, irreductible y esencialmente igual, siempre y para todos los nacidos, pero que se distingue de la denominada «capacidad de obrar», que representa algo más, bastante más, por ser la aptitud para el ejercicio de aquellos derechos o, más concretamente, para realizar actos jurídicos con validez, la cual ya no existe en todos los nacidos, ni se da en todos ellos en el mismo grado, porque la Ley —que la otorga, en general, a los que alcanzan la mayoría de edad— unas veces la niega en absoluto y otras veces la limita y condiciona (como se desprende claramente de la normativa que con posterioridad se transcribe). Y es ésta, por tanto, la «capacidad de obrar», la que aquí nos interesa, puesto que, para la correspondiente «declaración judicial de incapacidad», como para la «recuperación» —también por decisión judicial— de dicha «capacidad de obrar», los informes médicos, previamente emitidos, tienen un valor muy especial.

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CONCEPTO El Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española define la capacidad como: «aptitud o suficiencia para alguna cosa». Según Gisbert Calabuig (1998), «la capacidad de obrar es la aptitud para obrar con eficacia jurídica». Dicha capacidad presupone la existencia en la persona de cualidades y condiciones que determinan su voluntad libre y consciente. Exige, por tanto, ciertas condiciones de madurez psíquica (una edad mínima) y de salud mental. Los elementos integrantes de la capacidad, desde el punto de vista médicolegal son: una suma de conocimientos acerca de los derechos y deberes sociales y de las reglas de la vida en sociedad, un juicio suficiente para aplicarlos en un caso concreto y la firmeza de voluntad precisa para inspirar una libre decisión. Estos elementos desde el punto de vista práctico pueden reducirse a dos: la INTELIGENCIA y la VOLUNTAD necesarias para obrar con conocimiento en un determinado momento. Para Castan, (citado por Gisbert Calabuig): «la capacidad de obrar es variable, no existe en todos los hombres ni se da en ellos en el mismo grado. Así como para la capacidad de derecho basta la exigencia de la persona, para la capacidad de obrar se requiere inteligencia y voluntad, y como estas condiciones no existen en todos los hombres ni siempre en el mismo grado, la ley la niega unas veces en absoluto y otras la limita y condiciona». La capacidad jurídica (personalidad) se adquiere por el hecho de nacer y haber permanecido vivo 24 horas fuera del claustro materno. Como vemos, la capacidad sería en la vida civil lo que la imputabilidad en la penal. Como quiera que las enfermedades mentales pueden afectar a las capacidades intelectivas y volitivas, podrán constituir causa modificadora de dicha capacidad. Esta similitud no es tan exacta, ya que los actos civiles tienen una mayor complejidad en su estructura, y sus consecuencias además pueden afectar intereses de terceros mientras que la diferencia entre lo bueno y lo malo, lo lícito y lo prohibido, se adquiere antes en el curso del desarrollo individual. LEGISLACIÓN El Título II del Código Civil, en su Capítulo Primero «Del nacimiento y la extinción de la personalidad civil» recoge, entre otros:

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Artículo 29 El nacimiento determina la personalidad; pero el concebido se tiene por nacido para todos los efectos que le sean favorables, siempre que nazca con las condiciones que expresa el artículo siguiente. Artículo 30 Para los efectos civiles, sólo se reputará nacido el feto que tuviere figura humana y viviere veinticuatro horas enteramente desprendido del seno materno. Artículo 32 La personalidad civil se extingue por la muerte de las personas.

El Título XI del Código Civil «De la mayor edad y de la emancipación», recoge, entre otros: Artículo 315 La mayor edad empieza a los dieciocho años cumplidos. Para el cómputo de los años de la mayoría de edad se incluirá completo el día del nacimiento. Artículo 322 El mayor de edad es capaz para todos los actos de la vida civil, salvo las excepciones establecidas en casos especiales por este Código.

El Título IX del Código Civil «De la incapacitación», íntegramente redactado por la Ley 13/1983 de reforma del Código Civil en materia de tutela, recoge, entre otros: Artículo 199 Nadie puede ser declarado incapaz sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la ley. Artículo 200 Son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico, que impidan a la persona gobernarse por sí misma. Artículo 201 Los menores de edad podrán ser incapacitados cuando concurra en ellos causa de incapacitación y se prevea razonablemente que la misma persistirá después de la mayoría de edad.

La Ley 1/2000, de 7 enero de 2000, de Enjuiciamiento Civil, en El Libro IV «De los procesos especiales», Título I «De los procesos sobre capacidad, filiación, matrimonio y menores», Capítulo II «De los procesos sobre la capacidad de las personas», establece:

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Artículo 756. Competencia Será competente para conocer de las demandas sobre capacidad y declaración de prodigalidad el Juez de Primera Instancia del lugar en que resida la persona a la que se refiera la declaración que se solicite.

Artículo 757. Legitimación en los procesos de incapacitación y de declaración de prodigalidad 1. La declaración de incapacidad pueden promoverla el cónyuge o quien se encuentre en una situación de hecho asimilable, los descendientes, los ascendientes o los hermanos del presunto incapaz. 2. El Ministerio Fiscal deberá promover la incapacitación si las personas mencionadas en el apartado anterior no existieran o no la hubieran solicitado. 3. Cualquier persona está facultada para poner en conocimiento del Ministerio Fiscal los hechos que puedan ser determinantes de la incapacitación. Las autoridades y funcionarios públicos que, por razón de sus cargos, conocieran la existencia de posible causa de incapacitación en una persona, deberán ponerlo en conocimiento del Ministerio Fiscal. 4. No obstante lo dispuesto en los apartados anteriores, la incapacitación de menores de edad, en los casos en que proceda conforme a la Ley, sólo podrá ser promovida por quienes ejerzan la patria potestad o la tutela. 5. La declaración de prodigalidad solo podrá ser instada por el cónyuge, los descendientes o ascendientes que perciban alimentos del presunto pródigo o se encuentren en situación de reclamárselos y los representantes legales de cualquiera de ellos. Si no la pidieren los representantes legales, lo hará el Ministerio Fiscal. Artículo 758. Personación del demandado El presunto incapaz o la persona cuya declaración de prodigalidad se solicite pueden comparecer en el proceso con su propia defensa y representación. Si no lo hicieren, serán defendidos por el Ministerio Fiscal, siempre que no haya sido éste el promotor del procedimiento. En otro caso, se designará un defensor judicial, a no ser que estuviere ya nombrado. Artículo 759. Pruebas y audiencias preceptivas en los procesos de incapacitación 1. En los procesos de incapacitación, además de las pruebas que se practiquen de conformidad con lo dispuesto en el artículo 752, el tribunal oirá a los parientes más próximos del presunto incapaz, examinará a éste por sí mismo y acordará los dictámenes periciales necesarios o pertinentes en relación con las

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pretensiones de la demanda y demás medidas previstas por las leyes. Nunca se decidirá sobre la incapacitación sin previo dictamen pericial médico, acordado por el tribunal. 2. Cuando se hubiera solicitado en la demanda de incapacitación el nombramiento de la persona o personas que hayan de asistir o representar al incapaz y velar por él, sobre esta cuestión se oirá a los parientes más próximos del presunto incapaz, a éste, si tuviera suficiente juicio, y a las demás personas que el tribunal considere oportuno. 3. Si la sentencia que decida sobre la incapacitación fuere apelada, se ordenará también de oficio en la segunda instancia la práctica de las pruebas preceptivas a que se refieren los apartados anteriores de este artículo.

Artículo 760. Sentencia 1. La sentencia que declare la incapacitación determinará la extensión y los límites de ésta, así como el régimen de tutela o guarda a que haya de quedar sometido el incapacitado, y se pronunciará, en su caso, sobre la necesidad de internamiento, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 763. 2. En el caso a que se refiere el apartado 2 del artículo anterior, si el tribunal accede a la solicitud, la sentencia que declare la incapacitación o la prodigalidad nombrará a la persona o personas que, con arreglo a la Ley, hayan de asistir o representar al incapaz y velar por él. 3. La sentencia que declare la prodigalidad determinará los actos que el pródigo no puede realizar sin el consentimiento de la persona que deba asistirle.

Artículo 761. Reintegración de la capacidad y modificación del alcance de la incapacitación 1. La sentencia de incapacitación no impedirá que, sobrevenidas nuevas circunstancias, pueda instarse un nuevo proceso que tenga por objeto dejar sin efecto o modificar el alcance de la incapacitación ya establecida. 2. Corresponde formular la petición para iniciar el proceso a que se refiere el apartado anterior, a las personas mencionadas en el apartado 1 del artículo 757, a las que ejercieren cargo tutelar o tuvieran bajo su guarda al incapacitado, al Ministerio Fiscal y al propio incapacitado. Si se hubiera privado al incapacitado de la capacidad para comparecer en juicio, deberá obtener expresa autorización judicial para actuar en el proceso por sí mismo. 3. En los procesos a que se refiere este artículo se practicarán de oficio las pruebas preceptivas a que se refiere el artículo 759, tanto en la primera instancia como, en su caso, en la segunda.

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La sentencia que se dicte deberá pronunciarse sobre si procede o no dejar sin efecto la incapacitación, o sobre si deben o no modificarse la extensión y los límites de ésta. Artículo 762. Medidas cautelares 1. Cuando el tribunal competente tenga conocimiento de la existencia de posible causa de incapacitación en una persona, adoptará de oficio las medidas que estime necesarias para la adecuada protección del presunto incapaz o de su patrimonio y pondrá el hecho en conocimiento del Ministerio Fiscal para que promueva, si lo estima procedente, la incapacitación. 2. El Ministerio Fiscal podrá también, en cuanto tenga conocimiento de la existencia de posible causa de incapacitación de una persona, solicitar del tribunal la inmediata adopción de las medidas a que se refiere el apartado anterior. Las mismas medidas podrán adoptarse, de oficio o a instancia de parte, en cualquier estado del procedimiento de incapacitación. 3. Como regla, las medidas a que se refieren los apartados anteriores se acordarán previa audiencia de las personas afectadas. Para ello será de aplicación lo dispuesto en los artículos 734, 735 y 736 de esta Ley.

Es de destacar la amplitud con la que están redactadas en la ley las causas de incapacitación, pero siendo muy complicado, si no imposible, establecer una relación taxativa de las posibles enfermedades o deficiencias físicas y psíquicas, se deja a interpretación judicial su existencia, previo el procedimiento establecido, que incluye como trámite obligatorio e imprescindible el dictamen de un facultativo, que deberá determinar desde el punto de vista médicolegal, la capacidad física o mental del sujeto y la posibilidad o no de gobernarse por sí mismo. Y teniendo en cuenta que esta incapacidad podrá ser total o parcial, la sentencia deberá establecer los límites de aquella, que pueden referirse a todos los actos de administración, disposición y gobierno de la persona o a alguno de ellos concreto y determinado. El Título X del Código Civil «De la tutela, de la curatela y de la guarda de los menores o incapacitados» también íntegramente redactado por la Ley 13/1983 de reforma del Código Civil en materia de tutela, recoge entre otros:

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Artículo 215 La guarda y protección de la persona y bienes o solamente de la persona o de los bienes de los menores o incapacitados, se realizará, en los casos que proceda, mediante: 1.° La tutela. 2.° La curatela. 3.° El defensor judicial. Artículo 222 Estarán sujetos a tutela: ... 2.° Los incapacitados, cuando la sentencia lo haya establecido... Artículo 289 La curatela de los incapacitados tendrá por objeto la asistencia del curador para aquellos actos que expresamente imponga la sentencia que la haya establecido. Artículo 299 Se nombrará un defensor judicial que represente y ampare los intereses de quienes se hallen en alguno de los siguientes supuestos: 1.° Cuando en algún asunto exista conflicto de intereses entre los menores o incapacitados y sus representantes legales o el curador... 2.° En el supuesto de que, por cualquier causa, el tutor o el curador no desempeñare sus funciones, hasta que cese la causa determinante o se designe otra persona para desempeñar el cargo. 3.° En todos los demás casos previstos en este Código.

Además, la Primera disposición Adicional del Código Penal establece: Cuando una persona sea declarada exenta de responsabilidad criminal por concurrir alguna de las causas previstas en los números 1.° (anomalía o alteración psíquica) y 3.° (estado de intoxicación plena o síndrome de abstinencia) del artículo 20 del Código Penal, el Ministerio Fiscal instará, si fuera procedente, la declaración de incapacidad ante la Jurisdicción Civil, salvo que la misma hubiera sido ya anteriormente acordada y, en su caso, el internamiento conforme a las normas de la legislación civil.

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CAUSAS DE INCAPACITACIÓN Entendemos por incapacitación la pérdida de la capacidad de obrar. Constituyendo una restricción de la personalidad jurídica y de la capacidad de obrar inherente a las personas, la declaración de incapacidad sólo puede hacerse por sentencia judicial, por las causas y con el procedimiento establecido en las leyes. Son causas de incapacitación:

A) Enfermedad o defecto físico La enfermedad física no tiene, en general, gran influencia en la capacidad de obrar. Puede influir en casos determinados, como testigos en testamentos, en los que se requiere que estén inalterados los órganos de los sentidos. Lo importante no es el diagnóstico de la enfermedad o defecto físico, sino los efectos que ésta produce sobre la posibilidad del enfermo de gobernarse por sí mismo y de administrar sus propios intereses.

B) Enfermedad o defecto psíquico Las enfermedades mentales, lógicamente, constituyen el grupo que más situaciones de incapacidad plantea. Son tres los criterios que ha de reunir una enfermedad mental para que de lugar a una incapacitación: — Criterio cualitativo: la alteración o enfermedad tiene que afectar al conocimiento con que el sujeto realiza sus actos, al juicio para aplicar dichos actos y a la libertad volitiva que se emplea, es decir, a la inteligencia y a la voluntad. — Criterio cronológico: se exige que el trastorno mental sea permanente. — Criterio jurídico: no basta con que exista una enfermedad mental y que esta sea permanente para determinar una incapacidad, sino que además se requiere que dicha enfermedad impida al sujeto gobernarse por sí mismo. La declaración de incapacidad tiene efecto en tanto no se modifique por una declaración posterior. Es decir, si se produce una regresión de las circunstancias que motivaban la incapacidad y el sujeto ya es capaz de gobernarse por sí mismo, podrá revocarse dicha incapacidad.

CAPÍTULO

3 IMPUTABILIDAD PENAL Fernando Rodes Lloret

INTRODUCCIÓN Puede afirmarse, en principio y de modo muy general, que la ya referida «capacidad de obrar» —en el campo civil— como integrada por las facultades intelectivas y volitivas normales de una persona, trasciende al campo penal, como imprescindible, para que ésta pueda ser —con la consiguiente responsabilidad— sujeto activo de cualquier infracción criminal. De ahí que puede hablarse de «capacidad de obrar penalmente», con sus correspondientes «incapacidades», plenas o limitadas, como expresiones sinónimas a las de «imputabilidad penal» y «causas de inimputabilidad penal», también totales o parciales, para cuya apreciación por los jueces y tribunales, son precisos, en la mayoría de los casos y sobre los presuntos delincuentes, los informes médicos que, a tal fin, se recaban, se emiten y se valoran, siempre especialmente y en muchas ocasiones, como el mejor apoyo para la consiguiente sentencia judicial, por la que se considerará «inimputables» a aquellos en quienes concurran las «eximentes» de los números 1.°, 2.° y 3.° del artículo 20 del Código Penal y «semiimputables» a aquellos en quienes concurra la «atenuante» (denominada «eximente incompleta») del número 1.° del siguiente artículo 21 del mismo Código. Y como, también por sentencia, en lugar de la pertinente pena (en los citados supuestos de eximente completa de dicho artículo 20), o con aquella (en los correlativos supuestos de eximente incompleta de dicho artículo 21-1.°), puede establecer el juez o tribunal «previos los informes que estime convenientes» (artículo 95), «medidas de seguridad, privativas de libertad», como son (artículo 96), tanto el «internamiento en centro psiquiátrico», como el «internamiento en centro de rehabilitación» o el «internamiento en centro educativo especial», 13

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obvio resulta decir que, en la posible adopción de dichas «medidas de seguridad», los informes médicos referidos desempeñarán, también, un importante papel, no menor del que, igualmente, ejercerán los que, con posterioridad, podrán emitirse en periodo de ejecución de sentencia, ante la posibilidad —legalmente prevista, en los artículos 97 y siguientes— de que alguna de las citadas «medidas de seguridad» deba cesar, quedar en suspenso o ser sustituida por otra distinta, por la favorable evolución del condenado. CONCEPTO La imputabilidad es un concepto estrictamente jurídico, que nace en la dogmática jurídica y se dirige a la satisfacción de necesidades estrictamente jurídicas (Carrasco y Maza, 2005). Imputar, según el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, es: «atribuir a otro culpa, delito o acción». Jurídicamente, la imputabilidad sería la aptitud de la persona para responder de los actos que realiza. Según Gisbert Calabuig (1998): «imputar un acto es atribuírselo a alguien, ponerlo en su cuenta. Lo que en el orden jurídico equivale a la obligación de sufrir las consecuencias penales que por la realización de un hecho delictivo señala la ordenación legal». Este autor señala que las condiciones mínimas necesarias para que una persona pueda responder de sus actos son: 1. Un estado de madurez mínimo, fisiológico y psíquico. 2. Plena conciencia de los actos que se realizan. 3. Capacidad de voluntariedad. 4. Capacidad de libertad. Es decir, la imputabilidad exige un conocimiento de lo que se hace, una libertad para hacerlo y una relación de causalidad. Lo que desde el punto de vista psicopatológico puede resumirse en dos condiciones: A) Que en el momento de la ejecución del hecho el sujeto posea la inteligencia y el discernimiento de sus actos. B) Que goce de la libertad de su voluntad, de su libre albedrío. Para Mir (1990), la imputabilidad requiere dos elementos: la capacidad de comprender lo injusto del hecho y la capacidad de dirigir la actuación conforme a dicho entendimiento

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La inteligencia y la voluntad son pues, las bases psicológicas de la imputabilidad penal. Cuando se hayan abolido o estén gravemente perturbadas, la imputabilidad no existe. Por ello, toda alteración mental que afecte a estas funciones psicológicas es causa de INIMPUTABILIDAD. Sin embargo, el examen psiquiátrico-forense no debe limitarse a evaluar exclusivamente las capacidades intelectiva y volitiva, sino que debe ampliarse al resto de funciones psíquicas, así como deberá tener en cuenta las características del delito imputado, para poder de esta forma valorar de forma global como se encontraba la imputabilidad del sujeto en un momento dado y ante unos hechos determinados. Aunque se dicten «normas generales» de cómo determinadas patologías psiquiátricas afectan a la imputabilidad, es necesario señalar que cada situación es distinta a las demás, por lo que requerirá un estudio individualizado. El perito médico solamente informará acerca de la afectación de las bases psicológicas de la imputabilidad, nunca sobre la responsabilidad y la culpabilidad, términos cuya naturaleza es estrictamente jurídica, entendiendo por responsabilidad, la obligación de reparar y satisfacer por uno mismo o, en ocasiones especiales por otro la pérdida causada, el mal inferido o daño originado y por culpabilidad, el juicio de reprobación por la ejecución de un hecho contrario a lo mandado por la ley o, en último término, la declaración hecha por los tribunales de justicia de que un individuo es acreedor a la imposición de una pena. LEGISLACIÓN El Código Penal español no hace mención directa de la imputabilidad, limitándose a señalar las causas de inimputabilidad y de atenuación de la misma. El artículo 19 del Código Penal, establece un límite de edad (18 años), por debajo de la cual, no se puede exigir responsabilidad criminal según este texto legal. Artículo 19 Los menores de dieciocho años no serán responsables criminalmente con arreglo a este Código. Cuando un menor de dicha edad cometa un hecho delictivo podrá ser responsable con arreglo a lo dispuesto en la ley que regule la responsabilidad penal del menor.

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Por encima de los 18 años, se establece la «imputabilidad» de la persona, es decir, se presume que posee la capacidad suficiente para comprender la ilicitud del hecho y para obrar en consecuencia a esa comprensión, salvo que esté afecto de alguna de las circunstancias recogidas en el siguiente artículo. El artículo 20 establece las circunstancias que eximen de la responsabilidad criminal, y entre ellas destacamos: Artículo 20 1.° El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión. 2.° El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. 3.° El que por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad.

El artículo 21 establece las circunstancias atenuantes de la responsabilidad criminal y entre ellas destacamos: Artículo 21 1.° Las causas expresadas en el Capítulo anterior cuando no concurrieren todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos. 2.° La de actuar el culpable a causa de su grave adicción a las sustancias mencionadas en el número 2.° del artículo anterior… 6.° Cualquier otra circunstancia de análoga significación que las anteriores.

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ESTUDIO MÉDICO-LEGAL DE LAS CAUSAS DE INIMPUTABILIDAD Abordaremos, a continuación, las siguientes causas de «inimputabilidad»: anomalía o alteración psíquica, trastorno mental transitorio, estado de intoxicación plena, síndrome de abstinencia y alteraciones de la percepción. Anomalía o alteración psíquica Para que una anomalía o alteración psíquica de lugar a inimputabilidad debe cumplir dos criterios: — Criterio cualitativo: la anomalía o alteración psíquica ha de afectar a los elementos integrantes de la imputabilidad penal, que son la capacidad de conocer o INTELIGENCIA («no pueda comprender la ilicitud del hecho») y la capacidad de determinarse de acuerdo a ese conocimiento o VOLUNTAD («no pueda actuar conforme a esa comprensión»). Es decir, lo realmente importante desde el punto de vista médico-legal es el grado de afectación de estas dos funciones psíquicas en el momento de la comisión del delito («al tiempo de cometer el delito»). — Criterio cuantitativo: es necesario que la afectación sea completa y absoluta. Es decir, el sujeto se ha de hallar privado de modo total y completo de la inteligencia y de la voluntad. Lógicamente, cuando la anomalía o alteración psíquica no cumple los dos criterios señalados o lo hace de modo insuficiente, pasaría a constituir una circunstancia atenuante de la pena y no eximente, como señala el artículo 21, apartado 1.° («las causas expresadas en el Capítulo anterior, cuando no concurrieren todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos»). Esto plantea el problema de la SEMI-IMPUTABILIDAD, que aunque es un término psicológicamente inadecuado, constituye una realidad jurídica: la eximente incompleta. Trastorno mental transitorio El término de trastorno mental transitorio fue introducido por el psiquiatra Sanchis Banus en la reforma del Código Penal de 1932. Esta figura se ha mantenido vigente sin cambios hasta nuestros días. El artículo 20, apartado 1.° del Código Penal establece que «El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el

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sujeto con el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión». Esto nos obliga a definir el concepto y la extensión del trastorno mental transitorio. Ha sido la jurisprudencia la que poco a poco ha ido definiendo los requisitos para que una perturbación mental pueda ser considerada como trastorno mental transitorio y son: 1. Que haya sido desencadenado por una causa inmediata y fácilmente evidenciable. 2. Que su aparición haya sido brusca o al menos rápida, y que previamente el sujeto esté «sano». 3. Que su duración haya sido breve. 4. Que cure de forma igualmente rápida, por una curación completa, sin secuelas y sin probabilidades de repetición. 5. Que incida sobre el psiquismo de tal manera que sea origen de una anulación completa del libre albedrío, no bastando la mera ofuscación. Además, es necesaria la exploración psiquiátrica rápida para poder captar cerca de los hechos el ambiente que pudiera haber acaecido en los mismos. La ley, delimita con sus condiciones, dos tipos de trastorno mental transitorio: el completo (artículo 20, Código Penal) y el incompleto (artículo 21, Código Penal). Es decir, lo que define de forma característica el trastorno mental transitorio es la posibilidad de que la perturbación mental que lo constituye pueda ser delimitada claramente entre dos momentos, el de comienzo y el de terminación, constituyendo un episodio pasajero tras el cual el sujeto vuelve a ser el que era antes sin que sea previsible una posible reaparición espontánea sin nuevo estímulo externo. Son ejemplos típicos de trastorno mental transitorio: el delirio febril, la fiebre puerperal, el estado psíquico producido por la anestesia, intoxicaciones, etc. Para que el trastorno mental transitorio cause efecto eximente es preciso que no haya sido provocado por el sujeto con el propósito de cometer el delito o que éste no hubiera previsto o debido prever su comisión. Estado de intoxicación plena. Síndrome de abstinencia El artículo 20, apartado 2.° del Código Penal exime de responsabilidad criminal «al que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de

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intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión». El artículo 21, apartado 2.° del Código Penal establece como circunstancia atenuante de la responsabilidad criminal la de actuar el culpable a causa de su grave adicción a las sustancias mencionadas en el número 2.° del artículo anterior. El perito forense deberá valorar si, en el momento de la comisión del delito, el sujeto se encontraba en alguno de los tres siguientes supuestos: — En estado de intoxicación plena. — Bajo la influencia de un síndrome de abstinencia. — Actuando a causa de su grave adicción. Todo ello, en relación a bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras de efectos análogos. a) Intoxicación plena: es necesario valorar, a través de la entrevista psiquiátrica, el grado de intoxicación existente en el momento de la comisión del delito y si el sujeto, a causa de la misma, pudo comprender la ilicitud del hecho delictivo (capacidad intelectiva) o actuar conforme a esa comprensión (capacidad volitiva). El Código Penal exige que la intoxicación plena, para eximir de responsabilidad criminal, no debe ser buscada con el propósito de cometer la infracción penal, ni se debía haber previsto o debido prever su comisión. La CIE-10, recoge, en la intoxicación aguda (F1x.0), una alteración del nivel de conciencia, de la cognición, etc., mientras que el DSM-IV-TR, dentro de sus criterios para la intoxicación por sustancias, recoge que se produce, entre otros, un deterioro cognoscitivo y de la capacidad de juicio durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después. Desde un punto de vista médico-legal, la intoxicación plena podrá ser: Fortuita: no ha sido ni querida ni prevista, pues el sujeto ignora los efectos del tóxico. Reúne los requisitos del artículo 20, 2.°: exime de responsabilidad criminal. Voluntaria: se conocen los efectos de la droga y se consume voluntariamente, aunque no se desea que den origen a conflictos judiciales. Para que exima de responsabilidad criminal se requieren dos condiciones:

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— que la intoxicación no haya sido buscada con el propósito de cometer la infracción penal, — que no se hubiese previsto o debido prever su comisión. Intencional: se llega a ella intencionalmente para cometer un delito bajo su influencia, buscando la acción facilitadora de la droga tóxica o la anulación de las inhibiciones. No exime de responsabilidad criminal. Tanto la fortuita como la voluntaria cuando no reúnen todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad, pueden atenuarla (art. 21,1.o). b) Síndrome de abstinencia: ha de ser, en el momento de la comisión del delito, de tal intensidad, que produzca una abolición total de la capacidad intelectiva (le impida comprender la ilicitud del hecho) o de la capacidad volitiva (le impida actuar conforme a esa comprensión). c) Grave adicción: es una circunstancia atenuante de responsabilidad criminal. El perito médico debe valorar, con las dificultades que esto conlleva, el grado de adicción, del sujeto (cuando comete el delito), a bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras de efectos análogos. Alteraciones de la percepción El artículo 20, apartado 3.° del Código Penal, establece que está exento de responsabilidad criminal: «el que por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad.»

El legislador se refiere a aquellas personas que por padecer una alteración importante (desde el nacimiento o desde la infancia) de sus facultades para la percepción, fundamentalmente visual y auditiva, no han tenido el necesario proceso de socialización, teniendo como resultado un erróneo conocimiento y representación de la realidad, del mundo exterior y de las relaciones sociales (Carrasco y Maza, 2005). Para que ambas den lugar a inimputabilidad se requieren dos circunstancias: 1. Que lo sean desde el nacimiento o desde la infancia. 2. Que tengan gravemente alterada la conciencia de la realidad.

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4 EL INTERNAMIENTO DE LOS ENFERMOS PSÍQUICOS Fernando Rodes Lloret

INTRODUCCIÓN Por afectar el internamiento de los enfermos psíquicos al «derecho a la libertad» que reconoce y proclama el artículo 17 de la Constitución Española de 1978, la regulación del mismo dejó de regirse por un Decreto de 3 de julio de 1931, establecedor de un control meramente administrativo, para quedar sometido primero, al régimen del Código Civil (concretamente, a la disposición de su artículo 211, según la redacción que le dio la Ley 13/1983, luego modificada por la Ley 1/1996, de 15 de enero) y posteriormente, de la Ley 1/2000 de 7 de enero de Enjuiciamiento Civil (artículo 763). Con esta disposición legal, se trata de subvenir a la problemática que plantea la situación de quienes padecen un «trastorno psíquico» (hayan sido, o no, ya declarados incapaces), y precisan de dicha medida, sin que sean capaces de tomar esa decisión por sí mismos, para proporcionarles la asistencia sanitaria que necesitan (prescindiendo de su voluntad) y para dispensar también a su familia y a la sociedad en general la protección conveniente frente a los riesgos presentes o futuros, de la conducta de ellos en situación de libertad. Y como, tal disposición legal no solo exige que esa medida de privación de libertad se produzca —previa o inmediatamente después— con «autorización judicial», sino que, antes de ésta, se haya emitido «dictamen» por un «facultativo», es claro que también para la adopción de dicha medida de internamiento —como para la posible continuación de la misma— tendrá singular valor —con su preceptivo carácter— el correspondiente informe médico. 21

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LEGISLACIÓN La Ley 1/2000, de 7 de enero de 2000, de Enjuiciamiento Civil, en su Libro IV «De los procesos especiales», Título I «De los procesos sobre capacidad, filiación, matrimonio y menores», Capítulo II «De los procesos sobre la capacidad de las personas», establece: Artículo 763. Internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico 1. El internamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condiciones de decidirlo por sí, aunque esté sometida a la patria potestad o a tutela, requerirá autorización judicial, que será recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización será previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieren necesaria la inmediata adopción de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiere producido el internamiento deberá dar cuenta de éste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse en el plazo máximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal. En los casos de internamientos urgentes, la competencia para la ratificación de la medida corresponderá al tribunal del lugar en que radique el centro donde se haya producido el internamiento. Dicho tribunal deberá actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el apartado 3 del artículo 757 de la presente Ley. 2. El internamiento de menores se realizará siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor. 3. Antes de conceder la autorización o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oirá a la persona afectada por la decisión, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deberá examinar por sí mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oír el dictamen de un facultativo por él designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podrá disponer de representación y defensa en los términos señalados en el artículo 758 de la presente Ley. En todo caso, la decisión que el tribunal adopte en relación con el internamiento será susceptible de recurso de apelación. 4. En la misma resolución que acuerde el internamiento se expresará la obligación de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar periódicamente al tribunal sobre la necesidad de mantener la medida, sin perjuicio de los demás informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente.

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Los informes periódicos serán emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motivó el internamiento, señale un plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la práctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordará lo procedente sobre la continuación o no del internamiento. Sin perjuicio de lo dispuesto en los párrafos anteriores, cuando los facultativos que atiendan a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darán el alta al enfermo, y lo comunicarán inmediatamente al tribunal competente.

El internamiento contra la voluntad de una persona solo es posible legalmente, si su capacidad para otorgar su consentimiento de forma libre y consciente está alterada. El artículo 763 de la ley de Enjuiciamiento Civil regula los internamientos de aquellas personas que, por padecer un «trastorno psíquico», no poseen la capacidad de decidir por si mismos si precisan tratamiento en régimen de internamiento. Son internamientos involuntarios, en los que la ley exige siempre autorización judicial, incluso en personas sometidas a la patria potestad o a tutela. Esta autorización ha de ser previa al internamiento y el juez debe examinar directamente a la persona necesitada de internamiento y oír el dictamen de un facultativo, por él designado, para formar un juicio válido sobre la necesidad del mismo. Sin embargo, pueden existir «razones de urgencia» que hagan necesario el inmediato ingreso del enfermo. En tales casos, éste se hará, aun, sin la autorización judicial, pero dándose cuenta lo antes posible al juez, siempre dentro del plazo de veinticuatro horas, disponiendo éste de setenta y dos horas para ratificar el internamiento. Los médicos psiquiatras responsables del enfermo internado, deben informar periódicamente al tribunal (como mínimo, cada seis meses) de la necesidad de proseguir con la medida del internamiento. La ley expresa claramente que el alta del enfermo es competencia exclusiva de los facultativos, teniendo estos que comunicar esta circunstancia de forma inmediata, al tribunal competente. TIPOS DE INTERNAMIENTO PSIQUIÁTRICO Podemos diferenciar dos tipos de internamientos psiquiátricos:

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— Voluntarios Son aquellos que se establecen por contrato entre el paciente y el médico o la institución. El alta hospitalaria se produce por acuerdo mutuo entre el enfermo y el médico psiquiatra que le ha tratado. Si no existe acuerdo, prevalece la voluntad del paciente. En este tipo de internamiento, no se plantea la intervención judicial. Sin embargo, puede ocurrir que, durante el ingreso hospitalario, el paciente empeore de tal forma que se alteren las condiciones para otorgar su consentimiento, de forma libre y consciente, al ingreso hospitalario. En este caso, si el paciente pide el alta, el facultativo no puede dársela y además deberá proceder a notificarlo a la autoridad judicial como si se tratara de un «ingreso involuntario urgente», solicitando, en el plazo de veinticuatro horas la autorización judicial. — Involuntarios Es importante señalar, en el caso de los internamientos involuntarios, que el juez no ordena el ingreso, sino que lo autoriza. Aunque la existencia de una autorización judicial no obliga al facultativo a ingresar al enfermo, si se diera esta circunstancia, es aconsejable asesorar a los familiares de posibles alternativas, así como comunicar a la autoridad judicial que ha autorizado el internamiento de la improcedencia del mismo. El alta de los ingresados de forma involuntaria responderá a razones sanitarias, debiendo la institución sanitaria informar al juez que autorizó el ingreso, acerca de esta situación cuando se produzca. En función de la urgencia que exista de adoptar la medida del internamiento, la ley prevé dos situaciones: a) Internamientos involuntarios urgentes. Son aquellas situaciones en las que no se puede retrasar el internamiento sin que se deriven graves perjuicios para el propio enfermo o su entorno familiar y/o social. En este caso no se precisa la previa autorización del juez, pero debe comunicársele el ingreso dentro de las veinticuatro horas siguientes. La comunicación la realizará el facultativo que ha acordado el ingreso del enfermo o el director del centro hospitalario y debe recoger las circunstancias que han motivado el ingreso, el diagnóstico provisional, el tratamiento administrado y el que se prevé administrar. b) Internamientos involuntarios no urgentes. Siempre se requerirá la previa autorización judicial, sin la cual ningún centro debe admitir a estos pacientes psiquiátricos.

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Si durante el transcurso del internamiento involuntario, el paciente recupera la capacidad de decisión acerca de su situación hospitalaria, debe convertirse el ingreso en «voluntario», devolviéndole la posibilidad de pedir el alta voluntaria. Además, se comunicará esta situación a la autoridad judicial.

CAPÍTULO

5 EL RECONOCIMIENTO E INFORME PSIQUIÁTRICO-FORENSE Fernando Rodes Lloret

Previamente al inicio de la entrevista, el perito médico debe informar al entrevistado, tanto si éste acude voluntariamente como si no es así (por ejemplo, cuando la prueba es acordada por el juez) de lo siguiente: quién es el perito, quién le ha nombrado, a propuesta de quién y para qué cometido, quién solicita y autoriza la prueba, de qué procedimiento viene derivada, así como cuáles son los hechos que la motivan, objetivo, alcance, relevancia y uso de la información que se obtenga, la no finalidad terapéutica de la entrevista, que el entrevistador no está obligado a guardar secreto profesional, al menos hacia la autoridad que ha encargado la prueba y que la información que se obtenga podrá constar en el informe y ser expuesta en el acto del juicio oral. Aunque lo correcto éticamente es guardar secreto de todo aquello que tenga conocimiento y que no tenga relación con el tema de la pericia (Carrasco y Maza, 2005). Además, el Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Médica Colegial, recoge, en su artículo 41, apartado 2, que el médico perito tiene el deber deontológico de comunicar previamente al entrevistado, el título en virtud del cual actúa, la misión que le ha sido encargada y por quién. Además, si por cualquier motivo, el paciente se niega a ser examinado, el médico debe renunciar a hacerlo y limitarse a poner tal extremo en conocimiento del mandante. La entrevista y el posterior informe psiquiátrico-forense debe abarcar los siguientes apartados:

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MOTIVO DEL RECONOCIMIENTO Datos de filiación Se trata de un/a ............... de ...... años de edad, de estado civil ............, con .... hijos. Es natural de ................................., vecino de ..................... y de profesión ...................

ANTECEDENTES FAMILIARES Padre:

Vive o ha fallecido, estado de salud en el primer caso. Edad actual o al fallecimiento y causa del mismo. Personalidad y ocupación.

Madre:

Recabar los mismos datos.

Hermanos: Enumerados por orden de edad. Nombre, estado civil, personalidad, ocupación, enfermedades... Abortos o fallecidos. Familia:

Posición social. Enfermedades familiares, alcoholismo, personalidades anormales, trastornos mentales, epilepsia, etc. Ambiente familiar: relación emocional con los padres, hermanos, convivencia...

ANTECEDENTES PERSONALES Nacimiento y 1.a infancia • Estado de la madre durante el embarazo. • Parto normal o con problemas. • Dificultades alimenticias. • Estado de salud. • Desarrollo evolutivo. • Dificultad en la adquisición de hábitos: andar, hablar...

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• Terrores nocturnos, sonambulismo, enuresis, succión del pulgar, onicofagia, tartamudez, etc. • Historia médica: enfermedades, intervenciones quirúrgicas, traumatismos, etc. Escolaridad • Tipo de estudios realizados: edad de comienzo y finalización. • Grado de rendimiento: — ¿Sabe leer? — ¿Sabe escribir? — Diga las cuatro reglas aritméticas: — Otras preguntas: – ¿Cómo se llama el Rey de España? – ¿Dónde está Nueva York? – ¿Cual es la capital de España, Francia, ...? – ¿Quién fue Franco, Hitler, Cristóbal Colón,...? – Diga los cinco continentes del mundo. – ¿Qué es más grande España o África? Adolescencia • Desarrollo sexual: — Aparición de la menarquia/poluciones. — ¿Cómo reaccionó? — ¿Masturbación? — ¿Mantiene relaciones sexuales: cuando fueron las primeras, homo o heterosexuales ...? • Vida social: — ¿Era sociable, tímido, solitario, retraído...? • ¿Consumió drogas?, ¿tipo, edad de inicio y dosis diaria?, ¿por qué?

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Edad adulta • ¿Consume drogas?, Tipo, edad de inicio y dosis diaria. ¿Porqué? • ¿Consume alcohol, tabaco? Dosis diaria. • ¿Hizo el Servicio Militar? ¿Sufrió arrestos?, motivo. • Si está casado, cómo funciona su matrimonio, es feliz,... • Creencias religiosas. • Trabajo: ¿tiene?, en qué trabaja y en qué ha trabajado. • Antecedentes penales: ¿ha estado detenido alguna vez?, motivo. • ¿Ha estado ingresado en hospital psiquiátrico alguna vez?, motivo. Personalidad previa • Carácter: tímido, suspicaz, resentido, querulante, irritable, impulsivo, egoísta, egocéntrico, reservado ... • Patrón moral, religioso, social... • Relaciones sociales con: — Familia (afecto, dependencia). — Amigos (grupos, sociedades). — Compañeros de trabajo (líder, seguidor del grupo). • Hábitos: comida, sueño... Estado actual • ¿Se siente Ud. enfermo? • ¿Le pasa algo? ¿Tiene problemas? • ¿Desde cuándo? ¿Cómo empezó? • ¿Siente en su cuerpo algo extraño?, ¿se nota cambiado últimamente? • ¿Le dan crisis nerviosas, ataques, convulsiones? • ¿Se encuentra actualmente bajo algún tratamiento médico, psiquiátrico o de desintoxicación de drogas? • Explicación coherente y detallada, en orden cronológico, de las enfermedades o síntomas a partir del primer momento en que se observó un

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cambio. Dar fechas que permitan observar la sucesión de varios síntomas. EXPLORACIÓN FÍSICA • Tipo constitucional: leptosomático, pícnico, atlético. • Talla. • Peso. • Estado de nutrición. • Coloración de piel y mucosas. • Tatuajes. • Estigmas de adicción a drogas. • Expresión de la cara. • Rasgos fisonómicos más importantes. • Malformaciones congénitas. • Síntomas o signos de «deterioro físico». EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA 1. Observación del sujeto • Dónde se realiza la exploración: juzgado, hospital, domicilio... • Acude sólo o acompañado (de familia o de fuerza pública). • Forma de presentarse: correcto, incorrecto, corresponde o no al saludo... • Aspecto: limpio, aseado, sucio, descuidado... • Vestido: ropas, objetos personales: collares, cadenas, pulseras... • Expresión facial. • Actitud: tranquilo, comedido, abatido, decaído, inquieto, nervioso, exaltado, impulsivo, violento, amenazador, con tics, gestos, movimientos incesantes, razonante, expresándose firmemente y lleno de convicción, no colabora, se niega a hablar... • Temperamento: esquizotímico, ciclotímico, enequético, • Síntomas o signos de «deterioro psíquico».

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2. Conciencia • Lúcido, consciente, somnoliento, obnubilado, confuso, precomatoso, comatoso... 3. Atención y concentración • Atento, atención lábil (es fácil pasar de un tema a otro), atención escasa, distraído, fácilmente distraíble, preocupado, aislado, ausente, dominado por la idea del delito... 4. Percepción • Alucinaciones visuales: ¿ve cosas extrañas, lucecillas, nubes, dinero, figuras, animales...? • Alucinaciones auditivas: ¿oye voces o ruidos extraños? • Alucinaciones gustativas y olfatorias: ¿percibe sabores u olores extraños en la comida, bebida o en la atmósfera? • Alucinaciones táctiles: ¿nota que le tocan animales repugnantes?, ¿siente descargas eléctricas?, ¿siente sensaciones coporales extrañas o irreales? • Ilusiones: ¿se deforman los objetos? 5. Orientación Autopsíquica: —Nombre, dónde vive, edad, etc. Alopsíquica: — en el TIEMPO:

– Día de la semana. – Día del mes. – En qué mes estamos. – En qué año estamos. – En qué estación nos encontramos. – ¿Hay algo anómalo respecto a la forma con que le parece que transcurre el tiempo?

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— en el ESPACIO: — orientación de lugar: – En qué ciudad estamos, país... – Dónde se encuentra en estos momentos. – Quién cree que soy yo. – Qué clase de gente trabaja aquí. — orientación espacial: – Idea sobre las proporciones. 6. Memoria De FIJACIÓN (anterógrada o reciente), (no recuerda hechos recientes): • Repita los números: 4618, 947362

Al revés: 7253, 705731

• Repita las palabras: casa-perro-coche-árbol. bombilla-reloj-pared-tren-río. (también al revés). • Diga los objetos de esta habitación con los ojos cerrados. • Diga los días de la semana (y al revés). • Diga los meses del año (y al revés). • Diga los días del mes (y al revés). • Diga qué comió ayer, qué hizo el fin de semana pasado... De EVOCACIÓN (retrógrada o antigua), (no recuerda hechos antiguos): • Cuándo hizo la Primera Comunión. • Dónde y cuándo hizo la mili. • Investigar la existencia de lagunas en la memoria. • Si existe amnesia, detectar posible actitud confabulatoria. 7. Fenómenos compulsivos • Pensamiento obsesivo, impulsos... • Si los hay, ¿constituyen una barrera total o parcial en su vida cotidiana?

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• ¿Realiza de forma repetida e innecesaria acciones tales como lavarse las manos repetidamente, etc.? 8. Afectividad • Cómo se encuentra de ánimo: deprimido, abatido, triste, pesimista, acorde con las circunstancias, impasible, apático, alegre, desalentado, ansioso, inquieto, optimista, satisfecho, estable, fluctuante, etc... • ¿Considera justa o injusta su reclusión?, ¿porqué? • ¿Qué opina de sus familiares?, ¿les tiene afecto? 9. Imaginación • ¿Qué haría si fuera rey, millonario?, ¿y si le tocara la lotería...? • ¿Le gusta el cine, la TV, los cuentos, las novelas...? • ¿Qué preferencias tiene? 10. Pensamiento — TRASTORNOS CUANTITATIVOS: • Bradipsiquia: retardo de la asociación de ideas y del curso del pensamiento. • Taquipsiquia: aceleración del pensamiento, que se expresa como verborrea. • Fuga de ideas: aceleración del pensamiento, paso de una idea a otra, suele acompañar a un estado general de excitación. — TRASTORNOS CUALITATIVOS: • Incoherencia: pensamiento incomprensible, vago, confuso... • Pararrespuestas: respuestas inadecuadas a la pregunta. • Embolofrasias: muletillas de relleno sin sentido. • Perseverancia patológica: repetición de ideas. • Proligidad: incapacidad para discriminar entre lo esencial y lo accesorio. • Rigidez del pensamiento: dificultad para pensar.

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• Interceptación del pensamiento. • Robo del pensamiento. • Bloqueo del pensamiento. • Sonorización del pensamiento, etc. — PENSAMIENTO PATOLÓGICO: «IDEAS DELIRANTES». Para Vallejo Nágera (1981), una idea delirante es: «toda idea equivocada, sobrevenida por vía patológica y resistente a la argumentación lógica». Según el DSM-IV-TR, las ideas delirantes se considerarán: — EXTRAÑAS: si son claramente improbables, incomprensibles y no se derivan de experiencias de la vida cotidiana (por ejemplo, un sujeto que cree que otra persona le ha extraído sus órganos y los ha sustituido por otros sin dejar ninguna herida o cicatriz). — NO EXTRAÑAS: si se refieren a situaciones que es posible se den en la vida real (por ejemplo: ser seguido, envenenado, amado en secreto o engañado por el cónyuge, etc.). • Delirio de PERSECUCIÓN: ¿le acechan o persiguen?, ¿tiene enemigos?, ¿cree que todos le miran, le critican, se burlan de Ud.? • Delirio de GRANDEZA: ¿se siente importante, un genio, una personalidad...? • Delirio de CELOS: ¿le engaña su cónyuge?, ¿qué le hace sospechar? En caso de existir estos u otros trastornos, conviene describirlos con detalle y, a ser posible, utilizar las descripciones del propio enfermo. 11. Lenguaje, mímica y motórica Con ello se manifiesta y expresa el pensamiento durante la exploración psíquica. LENGUAJE: afasia, disartria, dislalia... • Coherencia: ¿son comprensibles las frases del enfermo? • Facilidad de expresión: ¿se entiende lo que habla? • Abordabilidad: ¿contesta a las preguntas? • Grado de rapidez del lenguaje: rápido, lento (viscoso). • Lenguaje musitado: habla en voz baja, entre dientes.

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• ¿Cambia de tema con frecuencia? • ¿Tiene silencios súbitos? • ¿Cuál es el tema principal de la conversación? • ¿Es el contenido apropiado o parece patológico? MÍMICA: (movimientos de expresión de la cara): pobre, lenta, inexpresiva, inerte, de esfinge, exaltada... MOTÓRICA: (movimientos de expresión del resto del cuerpo): pobre, lenta, inquieta, agitada... 12. Juicio y raciocinio PRUEBA DE LAS «DIFERENCIACIONES»: • Niño - Enano. • Pequeño - Corto. • Agua - Hielo. • Cristal - Madera. • Antiguo - Viejo. • Rey - Sultán - Zar - Presidente. PRUEBA DE LA «COMPLEMENTACIÓN»: • Dime ...... ....... andas, y te ...... ........ eres. • Ojos que no ven ....... ...... ....... ........ PRUEBA DE LAS «SITUACIONES COMPLEJAS»: • ¿Qué haría Ud. si se perdiera en una ciudad extranjera? Suponga que Ud. viaja con un amigo por un país extranjero cuyo idioma desconoce. Por ello, su amigo es el que lleva los pasaportes, el dinero y el nombre del hotel. Ud. se pierde, nadie le entiende, ¿QUÉ HARÍA UD.? • ¿Qué haría si se encontrara una cartera? Suponga que encuentra una cartera con seis mil euros y una carta que dice: soy el propietario de la cartera, regalo su contenido a la persona que la encuentre con una condición: que no explique a nadie la procedencia del dinero. ¿CÓMO HARÍA UD. PARA DISFRUTAR EL DINERO SIN LEVANTAR SOSPECHAS?

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• Suponga que dos burros cruzan un río, uno lleva una carga de sal y el otro una de esponjas. Antes de entrar en el agua, el que lleva la carga de sal se va quejando del peso que acarrea, mientras que el de las esponjas no. Una vez que salen del agua, el que lleva la sal ya no se queja, mientras que ahora lo hace el de las esponjas. ¿POR QUÉ? 13. Inteligencia Se puede realizar un test de inteligencia para la valoración del coeficiente de inteligencia. 14. Voluntad Describir si se detectan alteraciones o anomalías en la capacidad volitiva.

CONSIDERACIONES MÉDICO-LEGALES

CONCLUSIONES MÉDICO-LEGALES

CAPÍTULO

6 CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES Fernando Rodes Lloret

Como se recoge en la introducción del DSM-IV-TR, a lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad de confeccionar una clasificación de los trastornos mentales, pero siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían incluirse y sobre cuál sería el método óptimo para su organización. En Estados Unidos, el impulso inicial para llevar a cabo una clasificación de los trastornos mentales fue la necesidad de recoger información de tipo estadístico. Podría considerarse como el primer intento oficial de reunir información sobre los trastornos mentales el registro de la frecuencia de una categoría, «idiocia/locura», en el censo de 1840. En el de 1880, se diferenciaron siete categorías de trastorno mental: manía, melancolía, monomanía, paresia, demencia, dipsomanía y epilepsia. En la actualidad son dos los sistemas de clasificación de las enfermedades mentales más utilizados: — El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, IV edición, texto revisado (DSM-IV-TR), elaborado por la Asociación Psiquiátrica Americana. — La Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10), de la Organización Mundial de la Salud. Todas las personas que han confeccionado la CIE-10 y el DSM-IV-TR han trabajado en estrecho contacto para coordinar sus esfuerzos, lo cual ha dado lugar a una recíproca influencia. Los códigos y los términos del DSMIV-TR son totalmente compatibles con los de la CIE-10 (así viene recogido en el DSM-IV-TR). De hecho, el DSM-IV-TR recoge en un capítulo, su propia 39

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clasificación con los códigos CIE-10. La enorme cantidad de consultas entre los autores de ambos sistemas clasificatorios ha sido muy útil a la hora de aumentar la congruencia y reducir las diferencias, poco significativas, entre los términos de los dos sistemas. Se recogen a continuación ambas clasificaciones, con las características más importantes de cada una de ellas. DSM-IV-TR Como el propio manual lo define, se trata de una clasificación multiaxial, que facilita la evaluación completa y sistemática de los distintos trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales y del nivel de actividad. Incluye cinco ejes: — — — — —

Eje I: Trastornos clínicos. Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental. Eje III: Enfermedades médicas. Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Eje V: Evaluación de la actividad global.

El que exista un eje aparte para los trastornos de la personalidad y el retraso mental, asegura que, en la evaluación, se preste atención a la posible presencia de trastornos que podrían pasar inadvertidos cuando la atención se dirige a los trastornos generalmente más floridos del Eje I. El Eje III sirve para indicar todos los estados somáticos actuales que el médico considere relevantes para la comprensión o tratamiento del caso. En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que puedan afectar al diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad mental. El Eje V resume la actividad global del enfermo, a través de la valoración de su rendimiento en las áreas psicológica, social y laboral. El manual, en su introducción, hace referencia al uso del DSM-IV-TR en medicina forense, que, por su interés, reproducimos a continuación: «Cuando las categorías, los criterios y las definiciones contenidas en el DSM-IV-TR se emplean en medicina forense, existe el riesgo de que la información se malinterprete o se emplee de manera incorrecta. Este peligro se produce por la discrepancia existente entre las cuestiones legales y el tipo de información contenida en el diagnóstico clínico. En la mayoría de las situa-

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ciones el diagnóstico clínico de un trastorno mental según el DSM-IV-TR no basta para establecer la existencia, a nivel legal, de un «trastorno, discapacidad, enfermedad o defecto mentales». Para determinar si un individuo cumple un criterio legal específico (por ejemplo, competencia, responsabilidad criminal o discapacidad) se requiere información adicional, más allá de la contenida en el DSM-IV-TR: debe incluir información sobre el deterioro funcional de la persona y cómo este deterioro afecta las capacidades particulares en cuestión. Es precisamente debido a la gran variabilidad que puede existir en el deterioro, las capacidades y las incapacidades correspondientes a cada categoría diagnóstica por lo que la asignación de un diagnóstico concreto no denota un grado específico de deterioro o discapacidad. Las personas que toman decisiones de tipo no clínico deben saber que un diagnóstico determinado no conlleva implicaciones que tengan que ver con las causas del trastorno mental o con el deterioro asociado. La inclusión de un trastorno en la clasificación (como sucede generalmente en medicina) no requiere la existencia de una etiología conocida. Además, el hecho de que un individuo cumpla criterios del DSM-IV-TR no conlleva implicación alguna respecto al grado de control que pueda tener sobre los comportamientos asociados al trastorno. Incluso cuando la falta de control sobre el comportamiento sea uno de los síntomas del trastorno, ello no supone que el individuo diagnosticado como tal sea (o fue) incapaz de controlarse en un momento determinado... El uso del DSM-IV-TR en medicina forense debe realizarse teniendo en cuenta los riesgos y las limitaciones explicitadas anteriormente. Si se hace un uso correcto, el diagnóstico y la información diagnóstica pueden ser útiles para quienes hayan de tomar decisiones. Por ejemplo, cuando la presencia de un trastorno mental sea el motivo de un dictamen legal (por ejemplo, procesamiento civil involuntario), el uso de un sistema de diagnóstico determinado aumentará el valor y la fiabilidad de este dictamen. Por ser un compendio basado en la revisión de la literatura clínica y de investigación, el DSM-IV-TR puede facilitar el correcto entendimiento de los rasgos relevantes de los trastornos mentales a las personas que toman decisiones legales. La literatura de este tipo sirve también de control sobre las especulaciones no fundamentadas de los trastornos mentales y del modo de actuar del individuo. Por último, la información diagnóstica de tipo longitudinal puede mejorar la toma de decisiones cuando el problema legal concierne al funcionamiento mental de la persona, bien en el pasado o en el futuro». A continuación, se recogen las categorías diagnósticas de los ejes I y II.

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TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA Retraso mental F70.9 Retraso mental leve F71.9 Retraso mental moderado F72.9 Retraso mental grave F73.9 Retraso mental profundo F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada Trastornos del aprendizaje F81.0 Trastorno de la lectura F81.2 Trastorno del cálculo F81.8 Trastorno de la expresión escrita F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado Trastorno de las habilidades motoras F82 Trastorno del desarrollo de la coordinación. Trastornos de la comunicación F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo F80.0 Trastorno fonológico F98.5 Tartamudeo F80.9 Trastorno de la comunicación no especificado Trastornos generalizados del desarrollo F84.0 Trastorno autista F84.2 Trastorno de Rett F84.3 Trastorno desintegrativo infantil F84.5 Trastorno de Asperger F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Trastorno por déficit de atención con hiperactividad F90.0 Tipo combinado F98.8 Tipo con predominio del déficit de atención F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo F90.9 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado F91.8 Trastorno disocial Tipo de inicio infantil Tipo de inicio adolescente Inicio no especificado

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F91.3 Trastorno negativista desafiante F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez F98.3 Pica F98.2 Trastorno de rumiación F98.2 Trastornos de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez Trastornos de tics F95.2 Trastorno de la Tourette F95.1 Trastorno de tics motores o vocales crónicos F95.0 Trastorno de tics transitorios F95.9 Trastorno de tics no especificado Trastornos de la eliminación Encopresis R15 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento F98.0 Enuresis (no debida a una enfermedad médica) Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia F93.0 Trastorno de ansiedad por separación F94.0 Mutismo selectivo F94.x Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez .1 Tipo inhibido .2 Tipo desinhibido F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados F98.9 Trastorno de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificado DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS Delirium F05.0 Delirium debido a...(indicar enfermedad médica) Delirium inducido por sustancias Delirium por abstinencia de sustancias Delirium debido a múltiples etiologías Delirium no especificado Demencia F00.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano Sin alteración del comportamiento Con alteración del comportamiento

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F00.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío Sin alteración del comportamiento Con alteración del comportamiento F01.xx Demencia vascular .80 No complicada Con delirium .81 Con ideas delirantes .83 Con estado de ánimo depresivo F02.4 Demencia debida a enfermedad por VIH F02.8 Demencia debida a traumatismo craneal F02.3 Demencia debida a enfermedad de Parkinson F02.2 Demencia debida a enfermedad de Huntington F02.0 Demencia debida a enfermedad de Pick F02.1 Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob F02.8 Demencia debida a ...(indicar enfermedad médica no enumerada antes) Demencia persistente inducida por sustancias F02.8 Demencia debida a múltiples etiologías F03 Demencia no especificada Trastornos amnésicos F04 Trastorno amnésico debido a ...(indicar enfermedad médica) Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias R41.3 Trastorno amnésico no especificado Otros trastornos cognoscitivos F06.9 Trastorno cognoscitivo no especificado TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MÉDICA, NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS F06.1 Trastorno catatónico debido a ...(indicar enfermedad médica) F07.0 Cambio de personalidad debido a ...(indicar enfermedad médica) F09 Trastorno mental no especificado debido a ...(indicar enfermedad médica) TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Trastornos relacionados con el alcohol Trastornos por consumo de alcohol F10.2x Dependencia del alcohol F10.1 Abuso del alcohol Trastornos inducidos por alcohol F10.00 Intoxicación por alcohol F10.3 Abstinencia de alcohol

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F10.03 Delirium por intoxicación por alcohol F10.4 Delirium por abstinencia por alcohol F10.73 Demencia persistente inducida por alcohol F10.6 Trastorno amnésico persistente inducido por alcohol F10.xx Trastorno psicótico inducido por alcohol .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F10.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol F10.8 Trastorno de ansiedad inducido por alcohol F10.8 Trastorno sexual inducido por alcohol F10.8 Trastorno del sueño inducido por alcohol F10.9 Trastorno relacionado con el alcohol no especificado Trastornos relacionados con alucinógenos Trastornos por consumo de alucinógenos F16.2x Dependencia de alucinógenos F16.1 Abuso de alucinógenos Trastornos inducidos por alucinógenos F16.00 Intoxicación por alucinógenos F16.70 Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos F16.03 Delirium por intoxicación por alucinógenos F16.xx Trastorno psicótico inducido por alucinógenos .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F16.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por alucinógenos F16.8 Trastorno de ansiedad inducido por alucinógenos F16.9 Trastorno relacionado con alucinógenos no especificado Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de acción similar) Trastornos por consumo de anfetaminas F15.2x Dependencia de anfetaminas F15.1 Abuso de anfetaminas Trastornos inducidos por anfetaminas F15.00 Intoxicación por anfetamina F15.04 Intoxicación por anfetamina, con alteraciones perceptivas F15.3 Abstinencia de anfetamina F15.03 Delirium por intoxicación por anfetamina F15.xx Trastorno psicótico inducido por anfetamina .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F15.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por anfetamina F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por anfetamina F15.8 Trastorno sexual inducido por anfetamina F15.8 Trastorno del sueño inducido por anfetamina F15.9 Trastorno relacionado con anfetamina no especificado

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Trastornos relacionados con cafeína F15.00 Intoxicación por cafeína F15.8 Trastorno de ansiedad inducido por cafeína F15.8 Trastorno del sueño inducido por cafeína F15.9 Trastorno relacionado con cafeína no especificado Trastornos relacionados con el Cannabis Trastornos por consumo de Cannabis F12.2x Dependencia de Cannabis F12.1 Abuso de Cannabis Trastornos inducidos por Cannabis F12.00 Intoxicación por Cannabis F12.04 Intoxicación por Cannabis, con alteraciones perceptivas F12.03 Delirium por intoxicación por Cannabis F12.xx Trastorno psicótico inducido por Cannabis .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F12.8 Trastorno de ansiedad inducido por Cannabis F12.9 Trastorno relacionado con Cannabis no especificado Trastornos relacionados con cocaína Trastornos por consumo de cocaína F14.2x Dependencia de cocaína F14.1 Abuso de cocaína Trastornos inducidos por cocaína F14.00 Intoxicación por cocaína F14.04 Intoxicación por cocaína, con alteraciones perceptivas F14.3 Abstinencia de cocaína F14.03 Delirium por intoxicación por cocaína F14.xx Trastorno psicótico inducido por cocaína .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F14.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por cocaína F14.8 Trastorno de ansiedad inducido por cocaína F14.8 Trastorno sexual inducido por cocaína F14.8 Trastorno del sueño inducido por cocaína F14.9 Trastorno relacionado con cocaína no especificado Trastornos relacionados con fenciclidina (o sustancias de acción similar) Trastornos por consumo de fenciclidina F19.2x Dependencia de fenciclidina F19.1 Abuso de fenciclidina Trastornos inducidos por fenciclidina

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F19.00 Intoxicación por fenciclidina F19.04 Intoxicación por fenciclidina, con alteraciones perceptivas F19.03 Delirium por intoxicación por fenciclidina F19.xx Trastorno psicótico inducido por fenciclidina .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F19.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por fenciclidina F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina F19.9 Trastorno relacionado con fenciclidina no especificado Trastornos relacionados con inhalantes Trastornos por consumo de inhalantes F18.2x Dependencia de inhalantes F18.1 Abuso de inhalantes Trastornos inducidos por inhalantes F18.00 Intoxicación por inhalantes F18.03 Delirium por intoxicación por inhalantes F18.73 Demencia persistente inducida por inhalantes F18.xx Trastorno psicótico inducido por inhalantes .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F18.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por inhalantes F18.8 Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes F18.9 Trastorno relacionado con inhalantes no especificado Trastornos relacionados con nicotina Trastornos por consumo de nicotina F17.2x Dependencia de nicotina Trastornos inducidos por nicotina F17.3 Abstinencia de nicotina F17.9 Trastorno relacionado con nicotina no especificado Trastornos relacionados con opiáceos Trastornos por consumo de opiáceos F11.2x Dependencia de opiáceos F11.1 Abuso de opiáceos Trastornos inducidos por opiáceos F11.00 Intoxicación por opiáceos F11.04 Intoxicación por opiáceos, con alteraciones perceptivas F11.3 Abstinencia de opiáceos F11.03 Delirium por intoxicación por opiáceos F11.xx Trastorno psicótico inducido por opiáceos .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones

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F11.8 F11.8 F11.8 F11.9

Trastorno del estado de ánimo inducido por opiáceos Trastorno sexual inducido por opiáceos Trastorno del sueño inducido por opiáceos Trastorno relacionado con opiáceos no especificado

Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Trastornos por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.2x Dependencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.1 Abuso de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos Trastornos inducidos por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.00 Intoxicación por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.3 Abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.03 Delirium por intoxicación de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.4 Delirium por abstinencia de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.73 Demencia persistente inducida por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.6 Trastorno amnésico persistente inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.xx Trastorno psicótico inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F13.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.8 Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.8 Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.8 Trastorno del sueño inducido por sedantes, hipnóticos o ansiolíticos F13.9 Trastorno relacionado con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos no especificado Trastornos relacionados con varias sustancias F19.2x Dependencia de varias sustancias Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas) Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas) F19.2x Dependencia de otras sustancias (o desconocidas) F19.1 Abuso de otras sustancias (o desconocidas) Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas) F19.00 Intoxicación por otras sustancias (o desconocidas) F19.04 Intoxicación por otras sustancias (o desconocidas) con alteraciones perceptivas F19.3 Abstinencia de otras sustancias (o desconocidas) F19.03 Delirium inducido por otras sustancias (o desconocidas)

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F19.73 Demencia persistente inducida por otras sustancias (o desconocidas) F19.6 Trastorno amnésico persistente inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.xx Trastorno psicótico inducido por otras sustancias (o desconocidas) .51 Con ideas delirantes .52 Con alucinaciones F19.8 Trastorno del estado de ánimo inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.8 Trastorno de ansiedad inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.8 Trastorno sexual inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.8 Trastorno del sueño inducido por otras sustancias (o desconocidas) F19.9 Trastorno relacionado con otras sustancias (o desconocidas) no especificado ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS F20.xx Esquizofrenia F20.0x Tipo paranoide F20.1x Tipo desorganizado F20.2x Tipo catatónico F20.3x Tipo indiferenciado F20.5x Tipo residual F20.8 Trastorno esquizofreniforme F25.x Trastorno esquizoafectivo F25.0 Tipo bipolar F25.1 Tipo depresivo F22.0 Trastorno delirante F23.xx Trastorno psicótico breve F23.81 Con desencadenante (s) grave (s) F23.80 Sin desencadenante (s) grave (s) F24 Trastorno psicótico compartido F06.x Trastorno psicótico debido a...(indicar enfermedad médica) F06.2 Con ideas delirantes F06.0 Con alucinaciones Trastorno psicótico inducido por sustancias F29 Trastorno psicótico no especificado

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TRASTORNOS DEL ESTADO DEL ÁNIMO Trastornos depresivos F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio único F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante F34.1 Trastorno distímico F32.9 Trastorno depresivo no especificado Trastornos bipolares F30.x Trastorno bipolar I, episodio maníaco único F31.0 Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco F31.6 Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto F31.x Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo F31.9 Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado F31.8 Trastorno bipolar II F34.0 Trastorno ciclotímico F31.9 Trastorno bipolar no especificado F06.xx Trastorno del estado de ánimo debido a ...(indicar enfermedad médica) .32 Con síntomas depresivos .32 Con síntomas de depresión mayor .30 Con síntomas maníacos .33 Con síntomas mixtos Trastornos del estado de ánimo inducido por sustancias F39 Trastorno del estado de ánimo no especificado TRASTORNOS DE ANSIEDAD F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia F40.2 Fobia específica F40.1 Fobia social F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo F43.1 Trastorno por estrés postraumático F43.0 Trastorno por estrés agudo F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada F06.4 Trastorno de ansiedad debido a...(indicar enfermedad médica) Trastorno de ansiedad inducido por sustancias F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado TRASTORNOS SOMATOMORFOS F45.0 Trastorno de somatización F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado

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F44.x Trastorno de conversión .4 Con síntomas o déficit motores .5 Con crisis o convulsiones .6 Con síntomas o déficit sensoriales .7 Con presentación mixta F45.4 Trastorno por dolor F45.2 Hipocondría F45.2 Trastorno dismórfico corporal F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado TRASTORNOS FACTICIOS F68.1 Trastorno facticio F68.1 Trastorno facticio no especificado TRASTORNOS DISOCIATIVOS F44.0 Amnesia disociativa F44.1 Fuga disociativa F44.81 Trastorno de identidad disociativo F48.1 Trastorno de despersonalización F44.9 Trastorno disociativo no especificado TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL Trastornos sexuales Trastornos del deseo sexual F52.0 Deseo sexual hipoactivo F52.10 Trastorno por aversión al sexo Trastornos de la excitación sexual F52.2 Trastornos de la excitación sexual en la mujer F52.2 Trastornos de la erección en el hombre Trastornos orgásmicos F52.3 Trastorno orgásmico femenino F52.3 Trastorno orgásmico masculino F52.4 Eyaculación precoz Trastornos sexuales por dolor F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad médica) F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad médica) Trastorno sexual debido a una enfermedad médica N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... (indicar enfermedad médica) N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el hombre debido a... (indicar enfermedad médica)

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N48.4 Trastorno de la erección en el hombre debido a... (indicar enfermedad médica) N94.1 Dispareunia femenina debido a... (indicar enfermedad médica) N50.8 Dispareunia masculina debida a... (indicar enfermedad médica) N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... (indicar enfermedad médica) N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... (indicar enfermedad médica) Trastorno sexual inducido por sustancias F52.9 Trastorno sexual no especificado Parafilias F65.2 Exhibicionismo F65.0 Fetichismo F65.8 Frotteurismo F65.4 Pedofilia F65.5 Masoquismo sexual F65.5 Sadismo sexual F65.1 Fetichismo transvestista F65.3 Voyeurismo F65.9 Parafilia no especificada Trastornos de la identidad sexual F64.x Trastorno de la identidad sexual .2 En la niñez .0 En la adolescencia o en la vida adulta F64.9 Trastorno de la identidad sexual no especificado F52.9 Trastorno sexual no especificado TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA F50.0 Anorexia nerviosa F50.2 Bulimia nerviosa F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado TRASTORNOS DEL SUEÑO Disomnias F51.0 Insomnio primario F51.1 Hipersomnia primaria G47.4 Narcolepsia G47.3 Trastorno del sueño relacionado con la respiración F51.2 Trastorno del ritmo circadiano F51.9 Disomnia no especificada

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Parasomnias F51.9 Pesadillas F51.4 Terrores nocturnos F51.3 Sonambulismo F51.8 Parasomnia no especificada Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental F51.0 Insomnio relacionado con... F51.1 Hipersomnia relacionada con... Otros trastornos del sueño G47.x Trastorno del sueño debido a ...(indicar enfermedad médica) .0 Tipo insomnio .1 Tipo hipersomnia .8 Tipo parasomnia .8 Tipo mixto Trastorno del sueño inducido por sustancias TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS F63.8 Trastorno explosivo intermitente F63.2 Cleptomanía F63.1 Piromanía F63.0 Juego patológico F63.3 Tricotilomanía F63.9 Trastorno del control de los impulsos no especificado TRASTORNOS ADAPTATIVOS F43.xx Trastorno adaptativo .20 Con estado de ánimo depresivo .28 Con ansiedad .22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo .24 Con trastorno de comportamiento .25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento .9 No especificado TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad F21 Trastorno esquizotípico de la personalidad F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad F60.31 Trastorno límite de la personalidad

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F60.4 F60.8 F60.6 F60.7 F60.5 F60.9

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Trastorno histriónico de la personalidad Trastorno narcisista de la personalidad Trastorno de la personalidad por evitación Trastorno de la personalidad por dependencia Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Trastorno de la personalidad no especificado

CIE-10 La décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades, elaborada por la Organización Mundial de la Salud, recoge, en su capítulo V los «Trastornos mentales y del comportamiento». Como recoge en su introducción, cada trastorno, se acompaña de la descripción de sus características clínicas principales, así como de las características secundarias que, aunque menos específicas, son sin embargo relevantes. Después aparecen unas «pautas para el diagnóstico». En la mayoría de los casos indican el número y los síntomas específicos que suelen requerirse para un diagnóstico fiable. A continuación, se recogen las categorías principales de esta clasificación. F00-F09. TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS, INCLUIDOS LOS SINTOMÁTICOS F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer F00.0 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz. F00.1 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. F00.2 Demencia en la enfermedad de Alzheimer atípica o mixta. F00.9 Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificación. F01 Demencia vascular F01.0 Demencia vascular de inicio agudo. F01.1 Demencia multiinfarto. F01.2 Demencia vascular subcortical. F01.3 Demencia vascular mixta cortical y subcortical. F01.8 Otras demencias vasculares. F01.9 Demencia vascular sin especificación. F02 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar F02.0 Demencia en la enfermedad de Pick. F02.1 Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.

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F02.2 Demencia en la enfermedad de Huntington. F02.3 Demencia en la enfermedad de Parkinson. F02.4 Demencia en la infección por VIH. F02.8 Demencia en enfermedades específicas clasificadas en otro lugar. F03 Demencia sin especificación F04 Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F05.0 Delirium no superpuesto a demencia. F05.1 Delirium superpuesto a demencia. F05.8 Otro delirium no inducido por alcohol o droga. F05.9 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación. F06 Otros trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática F06.0 Alucinosis orgánica. F06.1 Trastorno catatónico orgánico. F06.2 Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico. F06.3 Trastornos del humor (afectivos) orgánicos. F06.4 Trastorno de ansiedad orgánico. F06.5 Trastorno disociativo orgánico. F06.6 Trastorno de labilidad emocional (asténico) orgánico. F06.7 Trastorno cognoscitivo leve. F06.8 Otro trastorno mental especificado debido a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática. F06.9 Otro trastorno mental debido a lesión o disfunción cerebral o a enfermedad somática sin especificación. F07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral F07.0 Trastorno orgánico de la personalidad. F07.1 Síndrome post-encefalítico. F07.2 Síndrome post-conmocional. F07.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral. F07.9 Trastorno de la personalidad y del comportamiento debido a enfermedad, lesión o disfunción cerebral sin especificación. F09 Trastorno mental orgánico o sintomático sin especificación

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F10-19 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol. F11 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides. F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides. F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnóticos. F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína. F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafeína). F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos. F17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco. F18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes volátiles. F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas. F1x.0 Intoxicación aguda. F1x.1 Consumo perjudicial. F1x.2 Síndrome de dependencia. F1x.3 Síndrome de abstinencia. F1x.4 Síndrome de abstinencia con delirium. F1x.5 Trastorno psicótico. F1x.6 Síndrome amnésico inducido por alcohol o drogas. F1x.7 Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas. F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducidos por alcohol u otras sustancias psicotropas. F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación. F20-29 ESQUIZOFRENIA, TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO Y TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES F20 Esquizofrenia. F20.0 Esquizofrenia paranoide. F20.1 Esquizofrenia hebefrénica. F20.2 Esquizofrenia catatónica. F20.3 Esquizofrenia indiferenciada. F20.4 Depresión post-esquizofrénica.

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F20.5 Esquizofrenia residual. F20.6 Esquizofrenia simple. F20.8 Otras esquizofrenias. F20.9 Esquizofrenia sin especificación. F21 Trastorno esquizotípico F22 Trastornos de ideas delirantes persistentes F22.0 Trastorno de ideas delirantes. F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes. F22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificación. F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios F23.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia. F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia. F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico. F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes. F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos transitorios. F23.9 Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación. F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas F25 Trastornos esquizoafectivos F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco. F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo. F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto. F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos. F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificación. F28 Otros trastornos psicóticos no orgánicos F29 Psicosis no orgánica sin especificación F30-39 TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) F30 Episodio maníaco F30.0 Hipomanía. F30.1 Manía sin síntomas psicóticos. F30.2 Manía con síntomas psicóticos. F30.8 Otros episodios maníacos. F30.9 Episodio maníaco sin especificación. F31 Trastorno bipolar F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco. F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos. F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado. F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos. F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con síntomas psicóticos. F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto. F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisión. F31.8 Otros trastornos bipolares. F31.9 Trastorno bipolar sin especificación. F32 Episodios depresivos F32.0 Episodio depresivo leve. F32.1 Episodio depresivo moderado. F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos. F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. F32.8 Otros episodios depresivos. F32.9 Episodio depresivo sin especificación. F33 Trastorno depresivo recurrente F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve. F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos. F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos. F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión. F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes. F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación. F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.0 Ciclotimia. F34.1 Distimia. F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes. F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificación. F38 Otros trastornos del humor (afectivos) F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados. F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes. F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos). F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

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F40-49 TRASTORNOS NEURÓTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS F40 Trastornos de ansiedad fóbica F40.0 Agorafobia. F40.1 Fobias sociales. F40.2 Fobias específicas (aisladas). F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica. F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación. F41 Otros trastornos de ansiedad F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica). F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada. F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo. F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad. F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados. F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación. F42 Trastorno obsesivo-compulsivo F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas. F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos). F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos. F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos. F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación. F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación F43.0 Reacción a estrés agudo. F43.1 Trastorno de estrés post-traumático. F43.2 Trastornos de adaptación. F43.8 Otras reacciones a estrés grave. F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación. F44 Trastornos disociativos (de conversión) F44.0 Amnesia disociativa. F44.1 Fuga disociativa. F44.2 Estupor disociativo. F44.3 Trastornos de trance y de posesión. F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad. F44.5 Convulsiones disociativas. F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas. F44.7 Trastornos disociativos (de conversión) mixtos. F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversión). F44.9 Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

F45 Trastornos somatomorfos F45.0 Trastorno de somatización. F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado. F45.2 Trastorno hipocondríaco. F45.3 Disfunción vegetativa somatomorfa. F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo. F45.8 Otros trastornos somatomorfos. F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificación. F48 Otros trastornos neuróticos F48.0 Neurastenia. F48.1 Trastorno de despersonalización-desrealización. F48.8 Otros trastornos neuróticos especificados. F48.9 Trastorno neurótico sin especificación. F50-59 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ASOCIADOS A DISFUNCIONES FISIOLÓGICAS Y A FACTORES SOMÁTICOS F50 Trastornos de la conducta alimentaria F50.0 Anorexia nerviosa. F50.1 Anorexia nerviosa atípica. F50.2 Bulimia nerviosa. F50.3 Bulimia nerviosa atípica. F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas. F50.5 Vómitos en otras alteraciones psicológicas. F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria. F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación. F51 Trastornos no orgánicos del sueño F51.0 Insomnio no orgánico. F51.1 Hipersomnio no orgánico. F51.2 Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia. F51.3 Sonambulismo. F51.4 Terrores nocturnos. F51.5 Pesadillas. F51.8 Otros trastornos no orgánicos del sueño. F51.9 Trastorno no orgánico del sueño de origen sin especificación. F52 Disfunción sexual no orgánica F52.0 Ausencia o pérdida del deseo sexual. F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual. F52.2 Fracaso de la respuesta genital. F52.3 Disfunción orgásmica. F52.4 Eyaculación precoz. F52.5 Vaginismo no orgánico.

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F52.6 Dispareunia no orgánica. F52.7 Impulso sexual excesivo. F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgánicos. F52.9 Disfunción sexual no debida a enfermedad o trastorno orgánico. F53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar F53.0 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar leves. F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar graves. F53.8 Otros trastornos mentales en el puerperio no clasificados en otro lugar. F53.9 Otro trastorno mental o del comportamiento del puerperio, sin especificación. F54 Factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar F55 Abuso de sustancias que no producen dependencia F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos sin especificación F60-69 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO DEL ADULTO F60 Trastornos específicos de la personalidad F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad. F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad. F60.2 Trastorno disocial de la personalidad. F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad. F60.5 Trastorno anancástico de la personalidad. F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad. F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad. F60.8 Otros trastornos específicos de la personalidad. F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificación. F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad. F61.1 Variaciones problemáticas de la personalidad no clasificables en F60 ó F62.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

F62 Transformación persistente de la personalidad no atribuible a lesión o enfermedad cerebral F62.0 Transformación persistente de la personalidad tras experiencia catastrófica. F62.1 Transformación persistente de la personalidad tras enfermedad psiquiátrica. F62.8 Otras transformaciones persistentes de la personalidad. F62.9 Transformación persistente de la personalidad sin especificación. F63 Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos F63.0 Ludopatía. F63.1 Piromanía. F63.2 Cleptomanía. F63.3 Tricotilomanía. F63.8 Otros trastornos de los hábitos y del control de los impulsos. F63.9 Trastorno de los hábitos y del control de los impulsos sin especificación. F64 Trastornos de la identidad sexual F64.0 Transexualismo. F64.1 Transvestismo no fetichista. F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia. F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual. F64.9 Trastorno de la identidad sexual sin especificación. F65 Trastornos de la inclinación sexual F65.0 Fetichismo. F65.1 Transvestismo fetichista. F65.2 Exhibicionismo. F65.3 Escoptofilia (voyeurismo). F65.4 Paidofilia. F65.5 Sadomasoquismo. F65.6 Trastornos múltiples de la inclinación sexual. F65.8 Otros trastornos de la inclinación sexual. F65.9 Trastorno de la inclinación sexual sin especificación. F66 Trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexuales F66.0 Trastorno de la maduración sexual. F66.1 Orientación sexual egodistónica. F66.2 Trastorno de la relación sexual. F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual. F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificación.

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F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F68.0 Elaboración psicológica de síntomas somáticos. F68.1 Producción intencionada o fingimiento de síntomas o invalideces somáticas o psicológicas (trastorno ficticio). F68.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto especificados. F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificación F70-79 RETRASO MENTAL F70 Retraso mental leve F71 Retraso mental moderado F72 Retraso mental grave F73 Retraso mental profundo F78 Otros retrasos mentales F79 Retraso mental sin especificación F80-89 TRASTORNOS DEL DESARROLLO PSICOLÓGICO F80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.0 Trastorno específico de la pronunciación. F80.1 Trastorno de la expresión del lenguaje. F80.2 Trastorno de la comprensión del lenguaje. F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (síndrome de Landau-Kleffner). F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje. F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificación. F81 Trastornos específicos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.0 Trastorno específico de la lectura. F81.1 Trastorno específico de la ortografía. F81.2 Trastorno específico del cálculo. F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar. F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar. F81.9 Trastorno del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificación. F82 Trastorno específico del desarrollo psicomotor F83 Trastorno específico del desarrollo mixto F84 Trastornos generalizados del desarrollo F84.0 Autismo infantil. F84.1 Autismo atípico. F84.2 Síndrome de Rett. F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

F84.4 Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados. F84.5 Síndrome de Asperger. F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo. F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación. F88 Otros trastornos del desarrollo psicológico F89 Trastorno del desarrollo psicológico sin especificación F90-98 TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DE LAS EMOCIONES DE COMIENZO HABITUAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA. F90 Trastornos hipercinéticos F90.0 Trastorno de la actividad y de la atención. F90.1 Trastorno hipercinético disocial. F90.8 Otros trastornos hipercinéticos. F90.9 Trastorno hipercinético sin especificación. F91 Trastornos disociales F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar. F91.1 Trastorno disocial en niños no socializados. F91.2 Trastorno disocial en niños socializados. F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista. F91.8 Otros trastornos disociales. F91.9 Trastorno disocial sin especificación. F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos F92.0 Trastorno disocial depresivo. F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos. F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación. F93 Trastornos de las emociones de comienzo habitual en la infancia F93.0 Trastorno de ansiedad de separación de la infancia. F93.1 Trastorno de ansiedad fóbica de la infancia. F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia. F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos. F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia. F93.9 Trastorno de las emociones en la infancia sin especificación. F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F94.0 Mutismo selectivo. F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia reactivo.

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F94.2 Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido. F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia. F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificación. F95 Trastornos de tics F95.0 Trastorno de tics transitorios. F95.1 Trastorno de tics crónicos motores o fonatorios. F95.2 Trastorno de tics múltiples motores y fonatorios combinados (síndrome de Gilles de la Tourette). F95.8 Otros trastornos de tics. F95.9 Trastorno de tics sin especificación. F98 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98.0 Enuresis no orgánica. F98.1 Encopresis no orgánica. F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia. F98.3 Pica en la infancia. F98.4 Trastorno de estereotipias motrices. F98.5 Tartamudeo (espasmofemia). F98.6 Farfulleo. F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia especificados. F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin especificación. F99 Trastorno mental sin especificación

CAPÍTULO

7 RETRASO MENTAL Fernando Rodes Lloret

CONCEPTO Para la CIE-10, el retraso mental (RM) es un trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización. El retraso mental puede acompañarse de cualquier otro trastorno somático o mental. La adaptación al ambiente está siempre afectada, pero en un entorno social protegido, con el adecuado apoyo, puede no ser significativa en enfermos con retraso mental leve. Pautas para el diagnóstico de retraso mental (CIE-10) ... La determinación del grado de desarrollo del nivel intelectual debe basarse en toda la información disponible, incluyendo las manifestaciones clínicas, el comportamiento adaptativo propio al medio cultural del individuo y los hallazgos psicométricos. Para un diagnóstico definitivo debe estar presente un deterioro del rendimiento intelectual, que da lugar a una disminución de la capacidad de adaptarse a las exigencias cotidianas del entorno social normal. Los trastornos somáticos o mentales asociados tienen una gran repercusión en el cuadro clínico y en el rendimiento. La categoría diagnóstica elegida debe, por 67

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tanto, basarse en la evaluación de la capacidad global, al margen de cualquier déficit de un área o de una capacidad concreta. El CI debe determinarse mediante la aplicación individual de tests de inteligencia estandarizados y adaptados a la cultura del enfermo...

Para el DSM-IV-TR el retraso mental se caracteriza por una capacidad intelectual significativamente por debajo del promedio, con una edad de inicio anterior a los 18 años y déficit o insuficiencias concurrentes en la actividad adaptativa. Según Hales, Yudofsky y Talbott (2000), el diagnóstico de retraso mental abarca más que la «poca inteligencia» e incluye también el deterioro de la conducta adaptativa. El DSM-IV-TR establece tres criterios para el diagnóstico del retraso mental, e incluye éste dentro del Eje II: «Trastornos de la personalidad. Retraso mental», por lo que puede coexistir con otros estados psicopatológicos diagnosticables en el Eje I. Criterios para el diagnóstico del retraso mental (DSM-IV-TR) A) Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el caso de niños pequeños, un juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio). B) Déficit o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual (esto es, la eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y por su grupo cultural), en por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación, cuidado personal, vida doméstica, habilidades sociales/interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad. C) El inicio es anterior a los 18 años.

La capacidad intelectual se define por el coeficiente de inteligencia (CI) obtenido por evaluación mediante uno o más tests de inteligencia normalizados, administrados individualmente. La capacidad adaptativa se refiere a cómo afrontan los sujetos efectivamente las exigencias de la vida cotidiana y cómo cumplen las normas de autonomía personal esperables de alguien situado en su grupo de edad, origen sociocultural y ubicación comunitaria particulares y puede ser valorada de di-

RETRASO MENTAL

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ferentes maneras, incluyendo los instrumentos estandarizados para valorar la maduración social y las habilidades adaptativas. CLASIFICACIÓN Tanto la CIE-10 como el DSM-IV-TR, establecen cuatro niveles de gravedad del retraso mental: profundo, grave, moderado y leve. Aunque los métodos utilizados para definirlos difieren ligeramente entre uno y otro sistema: — La CIE-10 define estos niveles con puntos de corte exactos (profundo: inferior a 20, grave: entre 20 y 34, moderado: entre 35 y 49 y leve: entre 50 y 69). — El DSM-IV-TR tiene una mayor flexibilidad al relacionar la gravedad del trastorno con la puntuación del CI, formando un espectro solapado y teniendo en cuenta a su vez el nivel de adaptación del individuo. Señala que al evaluar un CI, hay que tener en cuenta que se produce un error de medida de aproximadamente cinco puntos. Existen cuatro niveles de gravedad que reflejan el grado de deterioro intelectual: Código CI (DSM-IV-TR)

CI(CIE-10)

Edad mental

Frecuencia

Profundo

F73

inf 20-25

inf 20

inf 3 años

1-2%

Grave

F72

20-25 a 35-40

20-34

3-6 años

3-4%

Moderado

F71

35-40 a 50-55

35-49

6-9 años

10%

Leve

F70

50-55 a 70

50-69

9-12 años

85%

ETIOLOGÍA La etiología depende, en parte, del nivel del retraso mental. Los leves son, generalmente, idiopáticos o familiares, mientras que los graves y los profundos, son normalmente genéticos o están relacionados con una lesión cerebral. El abanico etiológico es muy amplio. BUENO (citado por Gisbert Calabuig) establece 10 categorías (sobre una muestra de 1.072 niños con retraso mental). 1. Infecciones: (4,57%). Prenatal (rubéola, toxoplasmosis...) o postnatal (meningitis, encefalitis, absceso cerebral...).

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

2. Agentes tóxicos: (1,11%). Encefalopatía bilirrubínica, intoxicaciones por envenenamientos específicos, hijos de madres diabéticas... 3. Traumatismos: (20,89%). Prenatales (tentativa de aborto, RX), intranatales (18,84 % del total) (anoxia fetal, hemorragia...), postnatales (distress respiratorio, traumatismos cerebrales...). 4. Trastornos metabólicos: (3,91%). Hipotiroidismo, hipercalcemia idiopática, trastornos del metabolismo de los aminoácidos (fenilcetonuria, homocistinuria), de los lípidos (gangliosidosis de Tay Sachs, degeneración hepatolenticular de Wilson) y de los glúcidos (galactosemia). 5. Aberraciones cromosómicas: (13,99%). Sdr Down (11,66 % del total), Sdr de Turner, Sdr de Klinefelter... 6. Neoformaciones: (0,93%). Neoplasias cerebrales, facomatosis. 7. Influencias prenatales desconocidas: (7,55%). Defectos cerebrales congénitos: anencefalia, hidrocefalia, microcefalia, mielomeningocele... 8. Causa desconocida con signos neurológicos: (18,09%). Epilepsia (12,96 % del total), leucodistrofia y otras alteraciones debidas a causa desconocida pero con disfunción cerebral estructural. 9. Causa desconocida sin signos neurológicos: (25,46%). Incluye el denominado «Retraso mental familiar cultural», las condiciones asociadas con ambientes desfavorables, las secuelas de psicosis infantiles o trastornos graves de la personalidad... 10. Más de una causa probable. CLÍNICA Por definición, para el DSM-IV-TR, el retraso mental requiere que su comienzo tenga lugar antes de los 18 años. Cuando un cuadro clínico similar aparece por primera vez después de los 18 años, el síndrome constituye una demencia y no un retraso mental; por ejemplo: un joven de 19 años de CI normal que desarrolla un cuadro clínico de retraso mental después de una lesión cerebral prolongada tras un accidente de tráfico. Sin embargo, la CIE-10 no hace referencia a la edad de inicio del cuadro. El curso del retraso mental está influido por la evolución de las enfermedades médicas subyacentes con valor etiológico y por factores ambientales como nivel y oportunidades educativas, estimulación ambiental, trato que se le dispense, etc.

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Por ello, se pueden plantear dos casos: A) Si la enfermedad médica subyacente es estática (Sdr. Down), el curso del RM es variable dependiendo de factores ambientales: con una influencia ambiental óptima el funcionamiento puede mejorar, pero con una influencia ambiental nociva se puede deteriorar. B) Si la anomalía orgánica es progresiva (como en el trastorno por depósito de lípidos), el funcionamiento tenderá a deteriorarse, independientemente de la influencia ambiental, aunque si ésta es óptima, el deterioro puede avanzar más lentamente. Prevalencia Se estima en un 1% (DSM-IV-TR). Niveles de gravedad Como hemos señalado antes, existen cuatro niveles de gravedad que reflejan el grado de deterioro intelectual: profundo, grave, moderado y leve. • RM PROFUNDO. [F73] CI: inferior a 20-25 según el DSM-IV-TR y a 20 para la CIE-10. Frecuencia: 1-2 %. Este grupo, no supera nunca una edad mental de 3 años. Hay ausencia de lenguaje o éste está muy poco desarrollado. El retraso en la evolución psicomotriz (gateo, marcha...) se presenta muy precozmente. Suelen presentar una movilidad muy restringida o totalmente inexistente. Con frecuencia existen malformaciones congénitas importantes. La mayoría presentan una enfermedad neurológica identificada que explica su retraso mental. Es frecuente la incontinencia de esfínteres. Pueden ejecutar actos impulsivos elementales, necesitando la ayuda continua de otra persona. Están totalmente incapacitados para comprender instrucciones o para actuar de acuerdo con ellas. • RM GRAVE. [F72] CI: 20-25 a 35-40 para el DSM-IV-TR y entre 20-34 para la CIE-10. Frecuencia: 3-4 %. Edad mental de 3 a 6 años. Existe un enlentecimiento en el desarrollo psicomotor y en el aprendizaje del lenguaje. Sometidos a una educación especial son capaces de aprender algunas tareas elementales, así como

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los mínimos actos de higiene. Siempre necesitan una supervisión y son incapaces de ganarse la vida por sí mismos.

• RM MODERADO. [F71] CI: 35-40 a 50-55 para el DSM-IV-TR y entre 35-49 para la CIE-10. Frecuencia: 10 %. Edad mental de 6 a 9 años. Este nivel equivale a la categoría pedagógica de «adiestrable». Junto con el RM leve integran lo que se ha venido conociendo como «debilidad mental». Los niños pueden desarrollar el lenguaje oral, aunque siempre con retraso y dificultades. Pueden beneficiarse de un entrenamiento profesional y con una supervisión moderada pueden cuidarse de sí mismos. A partir de la adolescencia se hace más patente el fracaso de la capacidad de conceptuación, por lo que tienen graves dificultades para comprender las normas sociales y los hábitos de convivencia, lo que repercute en las relaciones interpersonales. Rara vez pueden conseguir una vida completamente independiente en la edad adulta. Sin embargo, por lo general, estos enfermos son físicamente activos y tienen una total capacidad de movimientos.

• RM LEVE. [F70] CI: 50-55 a 70 según el DSM-IV-TR y entre 50-69 para la CIE-10. Frecuencia: 85%. Edad mental entre 9 y 12 años. Comprende la categoría pedagógica de «educable». Los niños con este nivel de retraso mental pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicación durante el periodo preescolar (0-5 años) y tienen un deterioro mínimo en las áreas sensoriomotrices, lo que a menudo hace difícil distinguirlos de otros niños sin retraso mental hasta edades posteriores. Por ello, no suelen ser diagnosticados hasta la etapa escolar. Son capaces de aprender a leer y a escribir, pero conforme van progresando las dificultades en los aprendizajes escolares, se va haciendo más evidente su déficit mental. La mayoría llegan a alcanzar una independencia completa para el cuidado de su persona (comer, lavarse, vestirse, controlar esfínteres), para actividades prácticas y para las propias de la vida doméstica, aunque el desarrollo tenga lugar de un modo considerablemente más lento de lo normal. Los trastornos intelectuales afectan sobre todo a la capacidad de abstracción y comprensión. La personalidad suele estar mal estructurada, existiendo una tolerancia a la frustración muy baja, tendencia al egocentrismo, intensa credulidad, sugestibilidad o influenciabilidad, dato éste de gran importancia

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médico-legal, por cuanto pueden ser fácilmente inducidos por otros a la comisión de actos delictivos, cuyo alcance comprenden mal. Si son convenientemente educados pueden estabilizarse laboral y económicamente, y a veces logran independizarse y mantenerse con un apoyo o supervisión ligeros. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos La posibilidad de que un retrasado mental cometa actos delictivos y por lo tanto, entre en conflicto con la ley, depende de la profundidad de su déficit intelectivo y de la modalidad clínica. — Profundidad del déficit intelectivo: a mayor grado de retraso mental, menor será la capacidad delictiva, y por lo tanto menor la peligrosidad. — Modalidad clínica: la forma erética (intranquila, irritable o activa) da lugar a mayor conflictividad que la forma tórpida (apática, tranquila o pasiva) cuya peligrosidad es mínima. Aunque los delitos que pueden cometer los retrasados mentales pueden ser de diversos y variados tipos, los más frecuentes son: delitos contra la libertad sexual, contra el patrimonio, de lesiones y homicidio. Delitos contra la libertad sexual Consisten en agresiones sexuales, abusos sexuales, exhibicionismo, etc. Asimismo, pueden realizar determinadas perversiones sexuales como la zoofilia y la necrofilia. Delitos contra el patrimonio Robos, hurtos, etc. Suelen tener la característica de ser burdos, de objetos de escaso valor. El sujeto cuando es detenido niega repetidamente ser el autor del delito, a pesar de que existan pruebas irrefutables de su autoría. No es capaz de «inventar» una coartada lógica. Delitos de lesiones y homicidio Agresiones, homicidios, etc. Se caracterizan por la impulsividad, irreflexión y ausencia de planificación previa.

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Hay que destacar la gran influenciabilidad existente en estos sujetos, por lo que pueden ser inducidos con facilidad a delinquir por otros individuos. Su afectividad es lábil y su voluntad débil, pudiendo ser manejados por personas sin escrúpulos que les inducen a realizar actos incorrectos e incluso delictivos. Es asimismo frecuente que el retrasado mental sea víctima de delitos como agresiones, abusos sexuales, timos callejeros, etc., en los que se abusa de su deficiente capacidad intelectiva. La propia CIE-10 establece que estos enfermos tienen un mayor riesgo de sufrir explotación o abusos físicos y sexuales. Imputabilidad penal La valoración médico-forense de la afectación de las bases psicológicas de la imputabilidad penal, se hará siempre teniendo en cuenta, por un lado, la profundidad del retraso intelectivo y por otro, las características del delito que se le atribuye al retrasado. Como norma general, Gisbert Calabuig (1998), establece lo siguiente: — El retraso mental cuyo CI no rebasa el valor de 50 (profundo y grave), da lugar a una incapacidad para discernir y conocer el alcance de sus acciones. Aunque, en el caso de delitos de elemental moralidad, si el CI oscila alrededor de 50, pueden llegar a conocer, en mayor o menor grado, la maldad de la acción ejecutada y poseen frenos inhibitorios para cesar la acción lectiva. — El retraso mental cuyo CI oscila entre 50 y 70 (moderado y leve) ocasiona una disminución de la capacidad para discernir entre lo lícito y lo ilícito, así como para actuar conforme a esa comprensión. Esta afectación de la capacidad de discernimiento es mayor o menor según el grado de retraso mental y el tipo de delito cometido. Dada la diversa gradación que ofrece el déficit intelectivo de estos retrasados mentales, las influencias ambientales, el recidivismo, los variados tipos de delitos, etc., para valorar la imputabilidad hay que individualizar cada caso, pues si bien el CI es un importante dato objetivo, no es capaz por sí solo de darnos la pauta fija y matemática de la imputabilidad. Capacidad civil Retraso mental profundo y grave No son capaces de gobernarse por sí mismos y de administrar sus bienes, por tanto, susceptibles de incapacitación y del establecimiento de medidas tutelares.

RETRASO MENTAL

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Retraso mental moderado Ya hemos señalado que tienen graves dificultades para comprender las normas sociales y los hábitos de convivencia, por lo que se debe realizar una exacta valoración de sus condiciones de vida, para determinar si es necesario recurrir a medidas tutelares. Retraso mental leve Hay que individualizar, estudiar cada caso con detenimiento, dado el amplio espectro de posibilidades. Valorar además del deterioro intelectivo y volitivo, la capacidad adaptativa de la persona a la sociedad y determinar si todo ello le impide en algún grado gobernarse por sí mismo. No siempre se precisará una incapacitación total. El juez fijará en la sentencia la extensión y los límites de la incapacitación.

CAPÍTULO

8 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Mar Pastor Bravo

CONCEPTO La personalidad podría definirse como el modo en que los individuos aprenden de la experiencia y a partir de este aprendizaje adaptan sus emociones, pensamientos y acciones. Podría entenderse como la organización dinámica dentro del individuo de los sistemas psicobiológicos que modulan la adaptación a los cambios en el ambiente, sistemas que regulan los procesos cognitivos, el ánimo, el control de los impulsos y las relaciones sociales. Para realizar el diagnóstico de trastorno de la personalidad se requiere que los sujetos presenten dificultades crónicas y persistentes en su capacidad para trabajar y para mantener relaciones interpersonales. Además, la mayor parte de los pacientes con trastornos de personalidad suelen tener baja autoestima y escasos o inadecuados mecanismos de afrontamiento de estrés (Vallejo y Leal, 2005). Para la CIE-10, los trastornos específicos de la personalidad incluyen trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompañan de alteraciones personales y sociales considerables. Tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. Para el DSM-IV-TR, los trastornos de la personalidad se definen como agrupaciones de rasgos o pautas persistentes, estables en el tiempo, que tienen un inicio en la adolescencia o en la edad adulta temprana y causan deterioro importante del funcionamiento social o laboral o ambos. Estos rasgos también deben estar acusadamente desviados de las expectativas y normas culturales aceptadas y dicha desviación debe manifestarse por lo menos en 77

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

dos de las siguientes áreas: cognitiva, afectiva, funcionamiento interpersonal o control de los impulsos. CLASIFICACIÓN El DSM-IV-TR incluye los «trastornos de la personalidad» en el Eje II junto al retraso mental. Presenta una lista de 10 categorías que pueden agruparse en tres grupos según las similitudes descriptivas. Grupo A «excéntricos»: paranoide, esquizoide, esquizotípico. Grupo B «dramático, emocional o errático»: límite, antisocial, histriónico, narcisista. Grupo C «ansioso o temeroso»: por evitación, por dependencia, obsesivocompulsivo. La CIE-10 clasifica los trastornos de la personalidad en la categoría de «trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto». Estos trastornos se agrupan en tres módulos: a) Trastornos específicos de la personalidad. b) Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad. c) Transformaciones persistentes de la personalidad, no atribuibles a lesión o enfermedad cerebral.

DSM-IV-TR Trastornos de la personalidad

CIE-10 Trastornos específicos de la personalidad

Trastorno paranoide de la personalidad

Trastorno paranoide de la personalidad

Trastorno esquizoide de la personalidad

Trastorno esquizoide de la personalidad

Trastorno esquizotípico de la personalidad

Trastorno disocial de la personalidad

Trastorno antisocial de la personalidad

Trast. de inestab. emocional de la personalidad

Trastorno límite de la perosnalidad

Trastorno histriónico de la personalidad

Trastorno histriónico de la personalidad

Trastorno anacástico de la personalidad

Trastorno narcisista de la personalidad

Trastorno ansioso de la personalidad

Trastorno de la personalidad por evitación

Trastorno dependiente de la personalidad

Trastorno de la personalidad por dependencia

Otros trastornos específicos de la personalidad

Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

Trastorno de la personalidad sin especificación

Trastorno de la personalidad no especificado

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

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Tradicionalmente, al diagnosticar los trastornos de la personalidad, el clínico suele ir en busca de un trastorno único y específico que describa adecuadamente la anomalía de la personalidad del sujeto. Lo habitual es que sea difícil establecer un diagnóstico sencillo, puesto que muchos individuos presentan rasgos que no se limitan solo a un trastorno de la personalidad. En el DSM-IV-TR pueden hacerse diagnósticos de más de un trastorno de la personalidad cuando el individuo reúne los criterios para cada uno de ellos. Para la CIE-10, cada una de las alteraciones incluidas en este grupo debe ser clasificada de acuerdo con la forma de expresión comportamental predominante. No obstante, la clasificación de esta área no puede, por el momento, ir más allá de la descripción de una serie de tipos o subtipos que no son mutuamente excluyentes y que tienen entre ellos características que se solapan. CUADRO CLÍNICO El DSM-IV-TR establece, a efectos prácticos, una clasificación de los trastornos de la personalidad en tres grupos: Grupo

Trastornos de la personalidad

Características

Paranoide Esquizoide Esquizotípico

Raros o excéntricos

A

B

Antisocial Límite Histriónico Narcicista

Dramáticos, emotivos o inestables

Por evitación Por dependencia Obsesivo-compulsivo

Ansiosos o temerosos

C

Los tipos que tiene una mayor relevancia médico forense son el paranoide, esquizoide, esquizotípico, antisocial y límite. Es por ello por lo que se exponen de forma mas detallada. Trastorno paranoide de la personalidad Existe un patrón de desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás. Se trata de personas con las que

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

generalmente es difícil mantener un buen contacto, y por lo tanto, acostumbran a tener problemas en sus relaciones personales. Se muestran hipersensibles a las críticas, y como consecuencia de ello son hipervigilantes y están siempre a la defensiva. Su excesiva suspicacia y hostilidad suele manifestarse a través de protestas, quejas o distanciamiento hostil. Debido a su excesiva atención a posibles amenazas, se suelen comportar de forma cautelosa, reservada o tortuosa, y aparentan ser fríos y no tener sentimientos de compasión. Su capacidad de autocrítica es muy limitada, ya que se trata de sujetos que suelen interpretar sus problemas como consecuencia de actos ajenos. Pautas para el diagnóstico de trastorno paranoide de la personalidad (CIE-10). [F60.0] a) Sensibilidad excesiva a los contratiempos y desaires. b) Incapacidad para perdonar agravios o perjuicios y predisposición a rencores persistentes. c) Suspicacia y tendencia generalizada a distorsionar las experiencias propias interpretando las manifestaciones neutrales o amistosas de los demás como hostiles o despectivas. d) Sentido combativo y tenaz de los propios derechos al margen de la realidad. e) Predisposición a los celos patológicos. f) Predisposición a sentirse excesivamente importante, puesta de manifiesto por una actitud autorreferencial constante. g) Preocupación por «conspiraciones» sin fundamento de acontecimientos del entorno inmediato o del mundo en general.

Criterios para el diagnóstico de trastorno paranoide de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro o mas de los siguientes puntos: — Sospecha, sin base suficiente, de que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar. — Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

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— Reticiencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra. — En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores. — Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios. — Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar. — Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

La prevalencia de este trastorno está entre el 0,5 y 2,5 % (según el DSMIV-TR). Trastorno esquizoide de la personalidad Hay un patrón de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional. Hay escasa o nula sociabilidad, sin el menor interés por las relaciones sociales. No tiene relaciones de amistad y la afectividad es nula incluso con la familia. Es muy importante la presencia de anhedonia. Estos sujetos tienen interés en actividades solitarias.

Pautas para el diagnóstico de trastorno esquizoide de la personalidad (CIE-10). [F60.1] a) Incapacidad para sentir placer (anhedonia). b) Frialdad emocional, despego o embotamiento afectivo. c) Incapacidad para expresar sentimientos de simpatía y ternura o de ira a los demás. d) Respuesta pobre a los elogios o las críticas. e) Poco interés por relaciones sexuales con otras personas (teniendo en cuenta la edad).

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

f) Actividades solitarias acompañadas de una actitud de reserva. g) Marcada preferencia por devaneos fantásticos, por actividades solitarias acompañada de una actitud de reserva y de introspección. h) Ausencia de relaciones personales íntimas y de mutua confianza, las que se limitan a una sola persona o el deseo de poder tenerlas. i) Marcada dificultad para reconocer y cumplir las normas sociales, lo que da lugar a un comportamiento excéntrico.

Criterios para el diagnóstico de trastorno esquizoide de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: — Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia. — Escoge casi siempre actividades solitarias. — Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona. — Disfruta con pocas o ninguna actividad. — No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. — Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás. — Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

La prevalencia esta entre el 0,5 y el 7% (Vallejo y Leal, 2005). Trastorno esquizotípico de la personalidad Es un patrón de malestar intenso en las relaciones personales, distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento. La

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

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característica básica es la excentricidad o extravagancia. El aspecto de estas personas suele ser extraño, con vestimentas estrafalarias. Cognitivamente presentan una distorsión en la capacidad de diferenciar lo fundamental de lo accesorio e interpretan la realidad de forma diferente al resto de las personas. Pueden presentar ideas de referencia y también ideas mágicas o de poderes paranormales. Pueden presentar alteraciones en la percepción, como la existencia de seres que les guían o ilusiones corporales. Son personas solitarias con gran dificultad para adquirir habilidades sociales. Este cuadro, que en el DSM-IV-TR, aparece en el capítulo de los trastornos de la personalidad, en la CIE-10 no se considera como un verdadero trastorno de la personalidad y se incluye en la sección donde se recogen la esquizofrenia, el trastorno esquizotípico y el trastorno delirante.

Pautas para el diagnóstico de trastorno esquizotípico de la personalidad (CIE-10). [F21] Trastorno caracterizado por un comportamiento excéntrico y por anomalías del pensamiento y de la afectividad que se asemejan a las de la esquizofrenia, a pesar de que no se presentan, ni se han presentado, las anomalías características y definidas de este trastorno. No hay síntomas predominantes o característicos, pero pueden aparecer algunos de los siguientes rasgos: a) La afectividad es fría y vacía de contenido, y a menudo se acompaña de anhedonia. b) El comportamiento o la apariencia son extraños, excéntricos o peculiares. c) Empobrecimiento de las relaciones personales y una tendencia al retraimiento social. d) Ideas de referencia, ideas paranoides o extravagantes, creencias fantásticas y preocupaciones autísticas que no conforman claras ideas delirantes. e) Ideas paranoides o suspicacia. f) Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna, a menudo sobre contenidos dismórficos, sexuales o agresivos. g) Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones corporales somato-sensoriales u otras ilusiones o manifestaciones de despersonalización o desrealización ocasionales. h) Pensamiento y lenguaje vagos, circunstanciales, metafóricos, extraordinariamente elaborados y a menudo estereotipados, sin llegar a una clara incoherencia o divagación del pensamiento.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

i) Episodios, casi psicóticos, ocasionales y transitorios, con alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas pseudo-delirantes, que normalmente se desencadenan sin provocación externa.

Criterios para el diagnóstico de trastorno esquizotípico de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos: — Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia). — Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (por ejemplo, superstición, creer en la clarividencia, telepatía o «sexto sentido»; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas). — Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales. — Pensamiento y lenguaje raros (por ejemplo, vago, circunstancial, metafórico, sobrevalorado o estereotipado) — Suspicacia o ideación paranoide. — Afectividad inapropiada o restringida. — Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar. — Falta de amigos íntimos o de confianza aparte de los familiares de primer grado. — Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo. B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.

La prevalencia es del 3% (según el DSM-IV-TR). Trastorno antisocial de la personalidad La impulsividad es una de las principales características de este cuadro, y se manifiesta por una baja tolerancia a la frustración. Estos sujetos actúan sin

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valorar las consecuencias de sus acciones, no pueden posponer la obtención inmediata de placer y se aburren con facilidad, no resistiendo la rutina. Son poco fiables, irresponsables, y por ello fracasan en sus obligaciones personales y laborales. Experimentan placer transgrediendo las normas sociales y participando en actos ilegales. Estos sujetos no tienen alterada su capacidad de juicio, sino sus criterios éticos, ya que no son capaces de ponerse en el lugar de los demás. Tienden a interpretar los comportamientos más casuales como si fuesen ataques de otros y son incapaces de sentir compasión, consideración social o remordimiento. Por todo ello, tienden a tener conductas de riesgo. Pautas para el diagnóstico de trastorno disocial de la personalidad (CIE10). [F60.2] a) Cruel despreocupación por los sentimientos de los demás y falta de capacidad de empatía. b) Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupación por las normas, reglas y obligaciones sociales. c) Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas. d) Muy baja tolerancia a la frustración o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un comportamiento violento. e) Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo. f) Marcada predisposición a culpar a los demás o a ofrecer racionalizaciones verosímiles del comportamiento conflictivo.

Criterios para el diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad (DSM-IV-TR) A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: — Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención. — Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.

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— Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. — Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones. — Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás. — Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas. — Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros. B. El sujeto tiene al menos 18 años. C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años. D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco.

La prevalencia es del 3% en hombres y del 1% en mujeres (según el DSM-IV-TR). Dentro de este trastorno hay que considerar el grupo de psicópatas. Estos sujetos son egocéntricos, manipuladores, mentirosos y crueles. Tienen un estilo de vida antisocial, agresivo, donde lo importante es sentir excitación, con un comportamiento impulsivo y dictado por el capricho o los arrebatos. Según Hare (2000), la actitud y el comportamiento del psicópata tiene un carácter depredador, estos sujetos ven al resto como presas emocionales, físicas o económicas. La sensación de poder, placer o satisfacción personal, se anteponen al remordimiento o a la preocupación por lo que han hecho. Se puede resumir de la siguiente forma el cuadro clínico de los psicópatas: — Pobreza general de reacciones afectivas: sus actos antisociales no le provocan sentimientos de ansiedad, nerviosismo, culpabilidad... — Incapacidad de aprender por la experiencia: a pesar de que su actuación contraria a las normas suele llevarle a frecuentísimos desastres y frustraciones, el psicópata persiste en la repetición de tales actos. — Impulsividad: actos en cortocircuito. Inmediatamente después de aparecer una tendencia la convierte en acto. — Falta de autocrítica: notoria incapacidad para ver y juzgar su comportamiento a través del punto de apreciación de los demás y de la sociedad. — Superficialidad en sus relaciones interpersonales: no logra relaciones maduras ni duraderas con otras personas.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

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— Desprecio a la verdad: es mentiroso sin necesidad y lo hace con una sorprendente tranquilidad de mímica y gestos. — Inteligencia técnicamente inalterada: no hay alteración de su capacidad intelectiva. Los individuos con personalidades psicopáticas tienen niveles de activación psiofisiológica mas bajos que los sujetos no psicopáticos, y por lo tanto para activarse necesitan «emociones fuertes». Esto supone: Ausencia de miedo. Esto predispone a conductas violentas ya que estos sujetos se involucran en ellas por no tener el factor inhibidor del miedo. Esto también explica el bajo condicionamiento al castigo que presentan. Búsqueda de estimulación. La baja activación representa un estado fisiológico vacío, y la conducta antisocial sería un recurso para recuperar el nivel óptimo de activación. Por lo tanto la extroversión, la impulsividad, el deseo de sensaciones relacionadas con bajos niveles de activación y que llevan al sujeto a la búsqueda de intensa y variada estimulación externa, unido a una menor reactividad al castigo, son características de estos sujetos. El patrón sería el de una personalidad desinhibida, definido por una fuerte sensibilidad a las experiencias de recompensa y una reducida actividad de los mecanismos de inhibición de la conducta ante situaciones peligrosas que pueden dar lugar a castigos. Trastorno límite de la personalidad Hay un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y una notable impulsividad. Son sujetos excesivamente dependientes, necesitan que los demás les proporciones protección y seguridad para poder mantener su equilibrio. Carecen de las estrategias necesarias para poder vivir con independencia. Se caracterizan por la intensidad de su estado de ánimo y la frecuencia con la que cambian sus comportamientos. Son imprevisibles e impulsivos. Presentan cambios rápidos, fluctuaciones y percepciones o pensamientos opuestos en relación con sujetos y acontecimientos del pasado, mostrándose ambivalentes hacia sí mismos y hacia los demás. Todo ello, hace que se trate de personalidades con tendencia a cometer acciones delictivas. La prevalencia es del 2% (según el DSM-IV-TR).

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Pautas para el diagnóstico de trastorno de la personalidad por inestabilidad emocional, tipo límite (CIE-10). [F60.31] a) Existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. b) La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. c) La imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. d) La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque estos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes).

Criterios para el diagnóstico de trastorno límite de la personalidad (DSM-IV-TR) Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: — Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. — Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. — Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. — Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (por ejemplo, gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida...). — Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación. — Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ejemplo, episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). — Sentimientos crónicos de vacío. — Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ejemplo, muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes...). — Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

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Trastorno histriónico de la personalidad Se caracteriza por la emotividad excesiva y el comportamiento de búsqueda de atención. Trastorno narcisista de la personalidad Hay un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía. Trastorno de la personalidad por evitación Existe un patrón general de inhibición social, sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa. Trastorno de la personalidad por dependencia Hay una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Es un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia. Trastornos de personalidad no especificados Esta categoría se reserva para aquellos trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un trastorno específico de la personalidad.

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos Los sujetos que presentan un trastorno paranoide de la personalidad, con frecuencia se ven inmersos en problemas legales. Son personas que no suelen quedar contentas con acciones de otros y con frecuencia plantean denuncias y reclamaciones, llegando a convertirse en verdaderos pleitistas y querulantes. Son frecuentes, en sus relaciones de pareja, las ideas de celos, pudiendo llegar a vigilarle, controlar el teléfono, el correo, e incluso a lesiones por agresión y homicidio. También, con frecuencia, tienen problemas con vecinos, en forma de amenazas, insultos o agresiones, daños o robos por venganza.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

En el caso del trastorno esquizoide de la personalidad, son típicos los comportamientos excéntricos, conductas extravagantes, insultos a la autoridad, hurtos, robos, fugas de casa e inmersión en grupos marginados socialmente y sectas peligrosas. También es muy frecuente el consumo y tráfico de drogas. De todos los trastornos de la personalidad, el de mayor interés desde el punto de vista médico forense, es sin lugar a dudas el trastorno antisocial de la personalidad, dentro del cual se incluye el concepto de psicópata. El psicópata, por su propia naturaleza, es un delincuente en potencia. Sin embargo, no todos los psicópatas llegan a infringir la ley. Así como no todos los delincuentes son psicópatas. La imagen del psicópata como un depredador en busca de presa, para torturar y dar muerte a su víctima a sangre fría, sin remordimientos, afecta sólo a una parte de estos sujetos, de hecho, hay muchos psicópatas que nunca llegan a delinquir. Aunque, en cada tipo de psicopatía hay una predilección por determinados delitos, existen unas características generales a todos ellos: — Diversidad de los delitos realizados. — Reiteración de los hechos delictivos. — Comprensibilidad de los mismos. Con frecuencia, estas personas caen en el alcoholismo y en las toxicomanías, con lo que aumenta su conflictividad. Las conductas delictivas que se producen son de todo tipo: delitos de lesiones, homicidios, delitos contra la libertad sexual, hurtos, robos y estafas. También aparecen conductas delictivas derivadas de conflictos familiares como malos tratos o abandono de obligaciones familiares. Son frecuentes el tráfico de drogas, conducción temeraria, explotación sexual de otras personas, etc. En el trastorno límite de la personalidad, la impulsividad característica del cuadro, puede llevar al sujeto a despilfarros económicos, actividades sexuales agresivas, uso de sustancias de abuso, robos, conducción temeraria y delitos de lesiones. Imputabilidad penal La imputabilidad del psicópata plantea siempre un gran número de problemas jurídicos, puesto que aunque no son enfermos mentales, tampoco son personas normales. Como norma general, en estos trastornos no existen alteraciones cognitivas importantes, ni déficit en la inteligencia, ni en la forma y contenido del pen-

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

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samiento, ni en la percepción. Son personas que comprenden y razonan bien y que tienen un sentido claro de la realidad. Por lo tanto, no presentan alteración alguna en su capacidad de conocer y comprender el alcance de sus actos. A pesar de esto, la valoración de la imputabilidad en los trastornos de la personalidad es muy compleja y deberá hacerse de forma individual para cada caso concreto. Habrá que valorar la identidad del trastorno, las cualidades psíquicas más afectadas, la intensidad de las mismas, si va asociado al consumo de sustancias, así como las circunstancias sociales que rodean la vida del sujeto. Capacidad civil En principio, la capacidad de autogobierno en los trastornos de la personalidad, en cualquiera de sus subtipos no está afectada. Son sujetos que pueden realizar toda clase de actos civiles con plena validez, y únicamente cuando hay otros trastornos asociados puede tener cabida una anulación parcial de dicha capacidad.

CAPÍTULO

9 DELIRIUM Fernando Rodes Lloret

CONCEPTO El delirium (o síndrome confusional) se define como: una afección frecuentemente reversible y transitoria, del metabolismo cerebral, que tiene un inicio agudo o subagudo y se manifiesta clínicamente por la presencia de un amplio número de anomalías neuropsiquiátricas. Es un cuadro que aparece siempre de forma secundaria a una noxa patógena que actúa directamente sobre el sistema nervioso central, o de forma indirecta a partir de una afección sistémica. Tiene las siguientes características: inicio brusco, duración corta y reversible y puede presentarse como un estado de hiperactividad (por ejemplo, aumento del nivel de vigilancia y de la actividad psicomotriz), un estado de hipoactividad (por ejemplo, reducción del nivel de vigilancia y de la actividad psicomotriz) o de forma mixta con fluctuaciones entre la hiperactividad y la hipoactividad. Para la CIE-10 el delirium se trata de «un síndrome cerebral orgánico que carece de una etiología específica, caracterizado por la presencia simultánea de trastornos de la conciencia y atención, de la percepción, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotilidad, de las emociones y del ciclo sueño-vigilia». Este manual recoge en la categoría «F05. Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas», los siguientes tipos de delirium: — F05.0 Delirium no superpuesto a demencia. — F05.1 Delirium superpuesto a demencia. 93

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

— F05.8 Otro delirium no inducido por alcohol o droga. — F05.9 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación. Pautas para el diagnóstico de delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas (CIE-10). [F05] A.— Deterioro de la conciencia y de la atención (que abarca un espectro que va desde la obnubilación al coma y una disminución de la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o desplazar la atención). B.— Trastorno cognoscitivo global (distorsiones de la percepción, alucinaciones, e ilusiones, sobre todo visuales, deterioro del pensamiento abstracto y de la capacidad de comprensión, con o sin ideas delirantes pasajeras, pero de un modo característico con algún grado de incoherencia, deterioro de la memoria inmediata y reciente, pero con la memoria remota relativamente intacta, desorientación en el tiempo y, en la mayoría de los casos graves, en el espacio y para las personas). C.— Trastornos psicomotores (hipo o hiperactividad y cambios imprevistos de un estado a otro, aumento del tiempo de reacción, incremento o disminución del flujo del habla, acentuación de las reacciones de sorpresa). D.— Trastornos del ciclo sueño-vigilia (insomnio o, en los casos graves, pérdida total del sueño o inversión de las fases del ciclo del sueño-vigilia, somnolencia diurna, empeoramiento vespertino de los síntomas, ensueños desagradables o pesadillas que pueden prolongarse durante la vigilia en la forma de alucinaciones o ilusiones). E.— Trastornos emocionales, por ejemplo, depresión, ansiedad o miedo, irritabilidad, euforia, apatía o perplejidad. El comienzo del cuadro suele ser rápido, en su curso deben presentarse fluctuaciones diurnas de los síntomas y la duración total del trastorno debe ser inferior a los seis meses.

Para el DSM-IV-TR la característica esencial de un delirium consiste en una «alteración de la conciencia que se acompaña de un cambio de las cogniciones que se desarrollan a lo largo de un breve periodo de tiempo». En este manual, dentro de la sección «Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos» el apartado correspondiente al delirium incluye diversos trastornos, los cuales tienen en común la alteración de la conciencia y de las funciones cognoscitivas, diferenciándose en su etiología: — Delirium debido a enfermedad médica. — Delirium inducido por sustancias:

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• Delirium por intoxicación por sustancias. • Delirium por abstinencia de sustancias. — Delirium debido a múltiples etiologias. — Delirium no especificado. Criterios para el diagnóstico de delirium debido a enfermedad médica (DSM-IV-TR) A.— Alteración de la conciencia (por ejemplo, disminución de la capacidad de atención al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención. B.— Cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en desarrollo. C.— La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. D.— Demostración a través de la historia, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.

Para el resto de tipos de delirium, los criterios A, B y C permanecen iguales, y el D es el que cambia, exigiendo la demostración del factor etiológico del delirium: intoxicación, abstinencia o más de una etiología. El delirium no especificado se diagnosticará cuando no cumpla los criterios de ninguno de los descritos. CLÍNICA El síntoma principal del delirium es el trastorno de la conciencia con la correspondiente alteración de la atención, que no puede ser adecuadamente focalizada ni mantenida. Esta incapacidad para mantener la atención tiene una implicación importante en las dificultades de memoria y orientación que presentan estos pacientes. El sujeto se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes y es incapaz de atender a estímulos nuevos. Hay que repetirle las preguntas muchas veces debido a su incapacidad para fijar la atención y puede resultar difícil o imposible mantener una conversación con él, ya que se distrae o se extiende en respuestas relacionadas con preguntas anteriores.

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No puede mantener un curso del pensamiento coherente debido a las dificultades para dirigir la atención y mantener la claridad de conciencia, de forma que el pensamiento aparece desorganizado, fragmentado, inconexo. Esto se refleja en un lenguaje vago, irrelevante o incoherente, con saltos imprevistos de unos temas a otros. Cuando el síndrome se agrava aparecen alteraciones más profundas de la percepción: ilusiones (las arrugas de las sábanas pueden parecer objetos animales), falsas interpretaciones (el ruido de una puerta puede ser tomado como un disparo) y alucinaciones que suelen ser visuales (ven personas volando en la habitación cuando en realidad no hay nadie). También puede haber alteración del ciclo sueño-vigilia, aumento o disminución de la actividad psicomotora, desorientación alopsíquica en cuanto al tiempo y el espacio (es menos frecuente la desorientación autopsíquica) dificultad para el reconocimiento de personas, deterioro de la memoria... El delirium puede presentarse a cualquier edad, pero a medida que ésta avanza, aumenta el riesgo de padecerlo, siendo la edad superior a 60 años la que se ha señalado como de riesgo más elevado. Se han señalado seis grupos de pacientes con un riesgo elevado de desarrollar un estado de delirium: — Enfermos de edad avanzada. — Pacientes intervenidos de corazón. — Pacientes con quemaduras. — Pacientes con lesión cerebral previa (por ejemplo, demencia, lesiones focales). — Drogodependientes en periodo de abstinencia. — Pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Su curso depende de la causa orgánica que lo produce. Lo habitual es que sea de comienzo brusco y duración breve (horas o días). Si se corrige pronto el factor etiológico subyacente, es más probable que la recuperación sea completa. La mayoría de los casos se recuperan en cuatro semanas o menos. Siguiendo el DSM-IV-TR, las enfermedades médicas asociadas a delirium son: — Trastornos del sistema nervioso central (por ejemplo, traumatismo craneoencefálico, estados ictales y postictales, enfermedades vasculares —accidente vascular cerebral y encefalopatía hipertensiva— enfermedades degenerativas —enfermedad de Pick— infecciones, tumores cerebrales).

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— Trastornos metabólicos (por ejemplo, enfermedad hepática o renal, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico o de fluidos, como las provocadas por la deshidratación, alteraciones del equilibrio del sodio o del potasio, anemia, hipoxia, hipercarbia, hipoglucemia, déficit de tiamina, hipoalbuminemia, endocrinopatías, alteraciones del equilibrio ácido-base). — Alteraciones cardiopulmonares (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias cardíacas, shock, insuficiencia respiratoria). — Enfermedad sistémica o efectos sistémicos (por ejemplo, infección del tipo septicemia, neumonía, infección del aparato urinario, neoplasias, traumatismos graves, deprivación sensorial con alteraciones visuales o auditivas, alteraciones de la regulación de la temperatura, estados postoperatorios). Prevalencia El DSM-IV-TR recoge las siguientes prevalencias para el delirium: — Población general: es del 0,4% en adultos de edad igual o superior a 18 años y del 1,1% en individuos de edad igual o superior a 55 años. — Pacientes hospitalizados: oscila entre el 10% y el 30%. — Ancianos hospitalizados: un 10-15% presentan delirium al ingreso en el hospital, y un 10-40% durante el mismo. — Ancianos de 65 años o más que viven en residencias: hasta el 60% pueden presentar estados confusionales. — Pacientes con cáncer hospitalizados: hasta el 25%. — Pacientes con SIDA hospitalizados: entre el 30 y 40%. — Enfermos terminales: hasta el 80%. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos Por el factor confusión se hallan entorpecidas y apagadas todas las funciones psíquicas superiores, a la vez que, en libertad, todos los automatismos. Es decir, faltan los frenos de la crítica y del conocer, lo que sitúa a estos enfermos en las mejores situaciones para toda clase de reacciones impulsivas, o lo que es lo mismo, para todas las infracciones.

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Es muy frecuente el miedo, y en ocasiones es el resultado de alucinaciones amenazadoras o ideas delirantes pobremente sistematizadas. Si el sujeto presenta miedo acusado puede agredir a las personas que considera amenazadoras. Puede autolesionarse en su intento de levantarse de la cama y liberarse de los medios terapéuticos: sondas, catéteres, etc. Sin embargo, la misma confusión mental conduce a un estado de desorientación y apatía que limita el campo de acción de estos enfermos. Además, suelen ser sujetos que padecen otra patología grave, por lo que a menudo están ingresados. Los estados hipoactivos no suelen dar lugar a delitos, el enfermo está encamado, obnubilado e inactivo. En los estados hiperactivos los posibles delitos son el resultado de acciones desgraciadas o accidentes fortuitos. En la alucinosis pueden cometer delitos de sangre al intentar defenderse de enemigos imaginarios. Imputabilidad penal El delirium constituye una de las pocas veces en que está justificada la eximente del trastorno mental transitorio. Es un cuadro clínico que reúne, a efectos penales, los elementos suficientes para considerar que la persona, en ese estado, tiene alteradas las bases psicológicas de la imputabilidad, lo que le impide conocer la ilicitud del hecho delictivo. Pero aún en los casos en que por su duración o cualquiera otras circunstancias se discuta su inclusión en el trastorno mental transitorio, la valoración penal es la misma: un confuso mental, obnubilado, agitado, no puede comprender la ilicitud de la infracción penal ni por lo tanto actuar conforme a esa comprensión. Se trataría en este caso de una circunstancia eximente que podría incluirse en el artículo 20, apartado 1.° del CP. Esta patología plantea al perito médico la problemática de que, en ocasiones, la exploración psiquiátrica tendrá lugar cuando haya desaparecido el cuadro del delirium y el sujeto se encuentre «normal», teniendo que hacer un diagnóstico retrospectivo. Capacidad civil Por tratarse de cuadros transitorios, no está justificado plantearse la incapacitación.

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Sin embargo, desde el punto de vista civil, puede presentarse la conveniencia de disolver algún acto contractual por haberse celebrado con vicio de nulidad, por ejemplo, en un estado confusional.

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CONCEPTO Según la CIE-10, la demencia es un síndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crónica o progresiva, en la que hay déficit de múltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia permanece clara. La demencia produce un deterioro intelectual apreciable que repercute en la actividad cotidiana del enfermo, por ejemplo, en el aseo personal, en el vestirse, en el comer, o en las funciones excretoras. Para el DSM-IV-TR, la característica esencial de la demencia consiste en el desarrollo de múltiples déficits cognoscitivos que incluyen un deterioro de la memoria y al menos, una de las siguientes alteraciones cognoscitivas: afasia, apraxia, agnosia o una alteración de la capacidad de ejecución. La alteración es lo suficientemente grave como para interferir de forma significativa las actividades laborales y sociales y puede representar un déficit respecto al mayor nivel previo de actividad del sujeto. Podría también definirse la demencia, como un debilitamiento psíquico profundo, global y progresivo, que altera las funciones intelectuales basales y desintegra las conductas sociales. La CIE-10 da unas pautas para el diagnóstico general de demencia y a continuación, las de cada tipo particular: enfermedad de Alzheimer [F00], vascular [F01], demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar [F02] (enf de Pick, de Creutzfeldt-Jakob, de Huntington, de Parkinson, por infección de VIH y en enfermedades específicas clasificadas en otro lugar) y demencia sin especificación [F03]. 101

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Pautas para el diagnóstico de demencia (CIE-10) El requisito primordial para el diagnóstico es el deterioro tanto de la memoria como del pensamiento, suficiente como para interferir con la actividad cotidiana. Es característico que el deterioro de la memoria afecte a la capacidad para registrar, almacenar y recuperar información nueva. En estadios avanzados pueden también perderse contenidos familiares y material aprendido en el pasado. La demencia es más que una dismnesia. En ella hay además un deterioro del pensamiento y de la capacidad de razonamiento, una reducción en el flujo de ideas y un deterioro del proceso de almacenar información. Hay dificultad para prestar atención a más de un estímulo a la vez y para cambiar el foco de atención de un tema a otro. Se requiere una conciencia clara para que la demencia sea un único diagnóstico. Para poder hacer un diagnóstico claro de demencia, los síntomas expuestos y el deterioro han de estar presentes por lo menos durante seis meses.

El DSM-IV-TR establece criterios para el diagnóstico de diferentes formas de demencia: tipo Alzheimer, vascular, debida a enfermedad por VIH, a traumatismo craneal, a enfermedad de Parkinson, a enfermedad de Huntington, a enfermedad de Pick, a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, a otras enfermedades médicas, inducida por el consumo persistente de sustancias y debida a múltiples etiologías. Solo nos referiremos a los criterios para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer. Criterios para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer (DSM-IV-TR) A.— La presencia de los múltiples déficits cognoscitivos se manifiesta por: 1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente). 2. Una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas: a) Afasia (alteración del lenguaje). b) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta). c) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar de que la función sensorial está intacta). d) Alteración de la ejecución (por ejemplo, planificación, organización, secuenciación y abstracción.)

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B.— Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C.— El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo. D.— Los déficits cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los siguientes factores: 1. Otras enfermedades del S.N.C que provocan déficit de memoria y cognoscitivo (por ejemplo, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de Huntigton, hematoma subdural, hidrocefalia normoensiva, tumor cerebral). 2. Enfermedades sistémicas que pueden provocar demencia (por ejemplo, hipotiroidismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina B12 y niacina, hipercalcemia, neurosífilis, infección por VIH). 3. Enfermedades inducidas por sustancias. E.— Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. F.— La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).

CLÍNICA La sintomatología esencial de la demencia consiste en un deterioro de la memoria a corto y largo plazo. Primero, existe una amnesia anterógrada o de fijación: el sujeto no recuerda lo sucedido unos minutos antes. Pronto, el trastorno de la memoria avanza y se produce una amnesia retrógrada o de evocación (de hechos antiguos). Esta grave amnesia ántero-retrógrada deteriora intensamente la vida del sujeto, que sufre desorientación, incapacidad para adquirir nuevos conocimientos y olvido progresivo de lo que aprendió en el pasado. En la demencia no existe el trastorno de la conciencia y de la atención propio del delirium, pero hay que señalar que este síndrome puede superponerse en cualquier momento a una evolución demencial. La gravedad y el curso de una demencia dependen de la etiología subyacente. Existen formas progresivas, formas estacionarias (postraumáticas) y cuadros reversibles parcial o totalmente (demencias de causa infecciosa, carencial, por hidrocefalia normotensiva, etc.). Todo lo expresado llega a afectar profundamente la personalidad en el conocimiento, juicio crítico, el sistema de valores y la capacidad de adaptación a la vida social.

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El grado de discapacidad depende no solo de la gravedad de los deterioros cognoscitivos, sino también de la posibilidad de acceder a una ayuda por parte de la sociedad. En los casos de demencia avanzados, los enfermos pueden llegar a estar totalmente ausentes de su entorno y precisar cuidados de forma permanente. Las causas de la demencia son numerosas. El tipo más frecuente es la demencia primaria degenerativa o enfermedad de Alzheimer, tanto de comienzo senil como presenil (más frecuente el primero, pasados los 65 años). Se estima que el 2-4% de la población mayor de 65 años padece demencia tipo Alzheimer. Las otras demencias son menos frecuentes. Otras causas de demencia son: enfermedades vasculares cerebrales, infecciones del SNC, traumatismos craneales (especialmente el hematoma subdural crónico), trastornos tóxico-metabólicos (anemia perniciosa, hipotiroidismo), enfermedades neurológicas (Corea de Huntington), etc. Prevalencia La prevalencia de la demencia, especialmente la de tipo Alzheimer, aumenta con la edad. Según el DSM-IV-TR las cifras de prevalencia oscilan entre el 1,4 y el 1,6% en individuos de 65 a 69 años, aumentando del 16 al 25% en los de edad superior a 85 años.

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos Es ya clásico hablar de un periodo médico-legal de las demencias. Corresponde a los primeros momentos del proceso demencial. A medida que progresa la demencia son cada vez menos peligrosos. Los problemas médico-forenses surgen en esta fases iniciales: son frecuentes los atentados sexuales, con predilección sobre los niños, debido a la mayor facilidad de convicción de estos. Suelen ser delitos sexuales sin violencia: exhibicionismo, atentados leves al pudor, tocamientos, etc. También cometen delitos contra el patrimonio: hurtos disparatados en los que no toman precauciones para no ser descubiertos. El trastorno de la memoria es causa, muchas veces, de infracciones: olvidos, omisiones. Los delitos de sangre son raros.

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En la primera fase o periodo médico-legal de las demencias realizan, además de hechos delictivos, muchos otros actos que sin serlo, son antisociales. Las características del delito del demente senil son: — Carácter absurdo. — Ningún beneficio. — Existencia de trastornos de la memoria. — Contraste llamativo entre la manera de ser anterior del sujeto y su conducta actual. Imputabilidad penal Cuando el síndrome demencial ha evolucionado y es ostensible, el sujeto tiene una grave afectación de sus capacidades intelectivas y volitivas. El problema se plantea en el «periodo médico-legal», precisamente en el que la actividad delictiva es más alta. En estos momentos, podría tener parcialmente afectadas la bases psicológicas de la imputabilidad. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la demencia tiene un curso progresivo casi siempre, por lo que pronto el enfermo no será capaz de comprender la sanción penal y esto es importante hacerlo constar en el informe pericial. Capacidad civil Cuando el proceso demencial ha evolucionado hacia un importante deterioro mental, el individuo es totalmente incapaz de gobernarse por sí mismo y de administrar sus bienes.

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11 ESQUIZOFRENIA Mar Pastor Bravo

CONCEPTO En 1887 Kraepelin definió la demencia precoz como «una serie de síndromes clínicos cuya común característica la constituye la destrucción de la correlación o armonía interna de la personalidad, con preferente partición de la afectividad y voluntad». En 1911 Bleuler introdujo el término esquizofrenia (mente dividida), ya que consideraba que el síntoma nuclear a todos estos trastornos es la «disgregación o escisión mental». La OMS define los trastornos esquizofrénicos, como aquellos en los que la persona, sin motivo aparente, presenta una conducta anómala que dura más de un mes ininterrumpidamente y que se caracteriza por distorsión de la percepción, del pensamiento y de las emociones, creyéndose el sujeto afectado por esta situación, que sus sentimientos, pensamientos y actos mas íntimos son compartidos por las demás personas, llegando a sentirse de forma enfermiza el centro de todo cuanto ocurre. Según la CIE-10, los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad y dominio de sí misma. Para el DSM-IV-TR, los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen 107

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la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la motivación y la atención. Ningún síntoma aislado es patognomónico de la esquizofrenia; el diagnóstico exige una serie de signos y síntomas, así como un deterioro de la actividad laboral o social. Para este manual los síntomas característicos (Criterio A) pueden conceptualizarse como pertenecientes a dos amplias categorías: los positivos y los negativos. • Los síntomas POSITIVOS parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales. Incluyen dos dimensiones distintas: la dimensión psicótica: ideas delirantes y alucinaciones y la dimensión de desorganización: lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado (Criterios A1-A4). • Los síntomas NEGATIVOS parecen reflejar una disminución o pérdida de las funciones normales. Incluyen: restricciones del ámbito y la intensidad de la expresión emocional (aplanamiento afectivo), de la fluidez y la productividad del pensamiento y del lenguaje (alogia) y del inicio del comportamiento dirigido a un objetivo (abulia) (Criterio A5). Esta clasificación es importante desde el punto de vista pronóstico, ya que la existencia de síntomas positivos, conlleva que éste sea mejor, con buena respuesta a los tratamientos y mayor adaptación social del sujeto en los periodos interepisódicos, todo lo cual condiciona un mejor funcionamiento social del sujeto. Pautas para el diagnóstico de esquizofrenia (CIE-10). [F20] El requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es: — la presencia como mínimo de un síntoma muy evidente, o dos o más si son menos evidentes, de cualquiera de los grupos 1 a 4, o, — síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre el 5 y el 8, — han de estar presentes durante un periodo mínimo de un mes. (1) Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento. (2) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad claramente referidas al cuerpo o a pensamientos. (3) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otro tipo de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.

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(4) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, ser capaz de controlar el clima, de estar en comunicación con seres de otros mundos). (5) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas o cuando se presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente. (6) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. (7) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor. (8) Síntomas «negativos», tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional. Hay que excluir que esto se deba a una depresión. (9) Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal, que se manifiesta como pérdida de interés, falta de objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social. (Se aplica sólo a la esquizofrenia simple).

Criterios para el diagnóstico de esquizofrenia (DSM-IV-TR) A. Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un periodo de un mes (o menos si ha sido tratado con éxito): 1. ideas delirantes, 2. alucinaciones, 3. lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia), 4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado, 5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia. Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente

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por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este periodo de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los periodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos periodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los periodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: el trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos un mes (o menos si se han tratado con éxito).

CLÍNICA Trastornos perceptivos Las alucinaciones constituyen un síntoma casi constante en la esquizofrenia. Suelen ser acústicas (fonemas): refieren «oír voces» que suelen ser insultos o comentarios sobre lo que el enfermo hace o dice. Pueden ser fonemas dialogados: el sujeto oye cómo dos o tres personas hablan entre sí sobre él. También se dan los fonemas imperativos: órdenes. Otra peculiar forma de alucinación es la «sonorización o eco del pensamiento»: el enfermo oye resonar en la habitación o en la calle todo cuanto va pensando, lo que suele ocasionarle una intensa angustia. Son menos frecuentes las alucinaciones visuales, olfato-gustativas, etc. Trastornos del curso del pensamiento Va desde el pensamiento debilitado (falto de vigor, desordenado, enmarañado), hasta la disgregación y la incoherencia. Aparece asociación inconexa,

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que da lugar a pensamiento desencarrilado o a ensalada de palabras. Hay fenómenos de bloqueo, empobrecimiento del pensamiento y capacidad disminuida para abstraer y generalizar. Trastornos de la vivencia de propiedad del pensamiento El paciente siente que es incapaz de regir sus propios pensamientos: — Vivencia del pensamiento impuesto: se queja de que cuando piensa no es él quien piensa, sino que otros (gente, enemigos...) le obligan a pensar unas cosas determinadas. — Vivencia del robo del pensamiento: se queja de que se apropian de lo que él piensa. — Vivencia de divulgación del pensamiento: cree que lo que piensa ya es conocido por todo el mundo. Trastornos del contenido del pensamiento Son las ideas delirantes. «Se llama idea delirante toda idea equivocada, sobrevenida por vía patológica y resistente a la argumentación lógica» (Vallejo Nágera, 1981). Son ideas incorrectas o poco razonables, que surgen en una base patológica y a las que se les da el valor de absoluta verdad por parte del paciente, no pudiendo ser corregidas de una manera lógica o por la experiencia. En el caso de la esquizofrenia, las ideas delirantes son, con frecuencia, incomprensibles psicológicamente, extrañas, insistematizadas y no derivadas de otros síntomas o vivencias, por ejemplo, ve volar una golondrina y el paciente sabe que éste es el anuncio del fin del mundo, no puede explicar porqué, simplemente lo sabe. El hecho de que las ideas delirantes sean extrañas lo diferencia de los delirios paranoicos, ya que en estos la naturaleza de la ideación delirante es siempre no extraña. Tal es así, que incluso el DSM-IV-TR cuando establece los criterios diagnósticos para que se cumpla el criterio A de la esquizofrenia, señala que es suficiente que aparezcan ideas delirantes, si éstas son extrañas, mientras que si no lo son, se requiere la existencia de, al menos, un síntoma más. Las temáticas delirantes son muy variadas: de referencia, de persecución, de perjuicio, de influencia: «se siente manejado», de despersonalización: «se mira al espejo y se siente extraño», etc.

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El DSM-IV-TR establece que si bien las ideas delirantes extrañas son consideradas especialmente típicas de la esquizofrenia, la rareza puede ser difícil de juzgar, especialmente entre diferentes culturas. Según este manual las ideas delirantes se considerarán: — Extrañas: si son claramente improbables e incomprensibles y no se derivan de experiencias de la vida cotidiana (por ejemplo, un sujeto que cree que fuerzas extrañas le han implantado bajo la piel un microchip, y con eso controlan todos sus movimientos). — No extrañas: si se refieren a situaciones que es posible se den en la vida real (por ejemplo, ser seguido, envenenado, amado en secreto o engañado por el cónyuge, etc.). Generalmente se consideran extrañas las ideas delirantes que expresan una pérdida del control sobre la mente o el cuerpo. Trastornos del lenguaje y de la escritura Neologismos: inventa palabras. Pararrespuestas: contesta con respuestas que no tienen nada que ver con lo que le hemos preguntado. Neografías: repetición de ciertos signos que poseen una significación delirante. Ecolalia: repetición de las palabras que el sujeto oye. Prosodia: faltan los gestos expresivos que acompañan al habla. Trastornos de la afectividad Destaca el «embotamiento afectivo», que se manifiesta por desapego e impenetrabilidad, aunque a veces el sujeto puede presentar incontinencia afectiva (por motivos mínimos a veces) o incluso arrebatos afectivos. Un síntoma característico es la ambivalencia: es capaz de sentir simultáneamente dos afectos contrapuestos (por ejemplo, amor y odio). Anhedonia: incapacidad para experimentar placer. Trastornos de los impulsos y de la voluntad Ambitendencia: el sujeto siente la necesidad de realizar dos acciones opuestas en el mismo instante.

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Actos impulsivos carentes de sentido: fugas, atentados sexuales... Es más frecuente que exista abulia, negativismo (se niega a hacer cualquier cosa que se le diga), oposicionismo (hace lo contrario de lo que se le dice). Trastornos psicomotores Pueden existir: — Amaneramientos o manierismos. — Paranimias (expresiones paradójicas: ríe cuando dice estar triste). — Estereotipias: persiste durante horas en la misma postura o repite el mismo movimiento: balanceo de cabeza, frunce los labios,... — Ecopraxia: imitación del movimiento de otra persona. — Catalepsia (flexibilidad cérea): deja que se le coloque en una determinada postura y se mantiene así durante horas. — Agitación catatónica: gran agitación que se suele acompañar de alucinaciones. — Estupor catatónico: inmóvil, autista. Edad de comienzo La edad media de inicio del primer episodio psicótico de la esquizofrenia es entre mitad (hombres) y finales (mujeres) de la tercera década de la vida. El inicio puede ser brusco o insidioso, pero la mayoría de los sujetos muestran algún tipo de fase prodrómica (por ejemplo, aislamiento social, pérdida de interés por los estudios o el trabajo, comportamiento extraño, etc). La edad de comienzo es importante desde el punto de vista pronóstico, así, los sujetos con un inicio a edad más temprana, generalmente hombres, tiene un mayor deterioro cognoscitivo y peor evolución, mientras que los que tienen un inicio más tardío presentan un menor deterioro y mejor evolución. Curso El curso es variable, con exacerbaciones y remisiones en algunos enfermos, mientras que otros permanecen crónicamente enfermos. La remisión completa no es habitual.

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En el curso de la enfermedad hay una serie de factores que son indicadores de mejor pronóstico. Estos son: buen ajuste premórbido, inicio agudo, edad de inicio más avanzada, sexo femenino, acontecimientos precipitantes, alteraciones del estado de ánimo asociadas, tratamiento con medicación antipsicótica poco tiempo después del inicio de la enfermedad, buen cumplimiento terapéutico, duración breve de los síntomas de la fase activa, buen funcionamiento entre episodios, síntomas residuales mínimos y ausencia de anormalidades cerebrales estructurales. Para diagnosticar una esquizofrenia se requiere que los signos de la enfermedad estén presentes durante un periodo ininterrumpido de seis meses como mínimo para el DSM-IV-TR y de un mes como mínimo para la CIE-10. Generalmente existe: — Fase prodrómica: claro deterioro del nivel previo de actividad: retraimiento social, descuido personal... — Fase activa: predominan los síntomas psicóticos. — Fase residual: similar a la fase prodrómica, aunque el embotamiento afectivo y el deterioro de la afectividad es mayor. Pueden persistir algunos síntomas psicóticos: ideas delirantes, alucinaciones, pero ya no se acompañan de una vivencia afectiva intensa. Prevalencia Se estima entre el 0,5% y el 1,5% (según el DSM-IV-TR). FORMAS CLÍNICAS DSM-IV

CIE-10

Paranoide

Paranoide

Desorganizado

Hebefrénica

Catatónico

Catatónica

Indiferenciado

Indiferenciada

Residual

Depresión post-esquizofrenia Residual Simple Otra esquizofrenia Sin especificación

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Abordaremos los subtipos de esquizofrenia, siguiendo el DSM-IV-TR. Esquizofrenia paranoide La característica principal consiste en la presencia de claras ideas delirantes o alucinaciones generalmente auditivas, en el contexto de una conservación relativa de la capacidad cognoscitiva y de la afectividad. Los síntomas característicos de los tipos desorganizado y catatónico no son muy acusados (por ejemplo: lenguaje desorganizado, afectividad aplanada o inapropiada, comportamiento catatónico o desorganizado). Es la forma típica. Es la más frecuente y la de mejor pronóstico, pero también la de mayor importancia médico-legal, pues en ella la agresión se asocia a menudo con delirios de persecución, perjuicio, celos, etc. Esquizofrenia desorganizada o hebefrénica Las características principales son el lenguaje desorganizado, el comportamiento desorganizado y la afectividad aplanada o inapropiada. El lenguaje desorganizado puede ir acompañado de tonterías y risas que no tienen una clara conexión con el contenido del discurso. La desorganización comportamental (por ejemplo, falta de orientación hacia un objetivo) puede acarrear una grave disrupción de la capacidad para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana (ducharse, vestirse o preparar la comida). Las características asociadas incluyen muecas, manierismos y otras rarezas del comportamiento. Es una forma de comienzo precoz y de mal pronóstico, con tendencia a la cronicidad y mala respuesta a los tratamientos. Esquizofrenia catatónica La característica principal es una marcada alteración psicomotora que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia (repetición patológica de una palabra o frase que acaba de decir otra persona) o ecopraxia (imitación repetitiva de los movimientos de otra persona). Esquizofrenia indiferenciada La característica principal es la presencia de síntomas que cumplen el Criterio A de esquizofrenia, pero que no cumplen los criterios para los tipos paranoide, desorganizado o catatónico.

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Esquizofrenia residual Este tipo debe utilizarse cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia, pero en el cuadro clínico actual no es patente la existencia de síntomas psicóticos positivos (por ejemplo, ideas delirantes, alucinaciones, comportamiento o lenguaje desorganizados). Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de síntomas negativos (afectividad aplanada, pobreza del lenguaje o abulia) o dos o más síntomas positivos atenuados (comportamiento excéntrico, lenguaje levemente desorganizado o creencias raras). También se denomina «Estado de defecto esquizofrénico». Si existen ideas delirantes o alucinaciones, no son muy acusadas y no se acompañan de una carga afectiva fuerte. El curso de este tipo residual puede ser limitado en el tiempo y representar una transición entre un episodio florido y la remisión completa. Aunque también puede persistir durante muchos años, con o sin exacerbaciones agudas. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos La esquizofrenia es la psicosis menos unitaria de toda la psiquiatría. Ni en su sintomatología, ni en su esencia y etiología, ni en su curso hay nada unívoco. Hay casos en los que lo que destacan son las alucinaciones o las ideas delirantes, y en otros lo más característico son los síntomas catatónicos o los trastornos de la afectividad. Ello hace que, en la esquizofrenia, no haya predilección por ningún tipo de delitos, ya que todos caben en este cuadro patológico. A pesar de esto, algunas de las características que presenta la enfermedad, hacen que determinadas acciones delictivas sean más frecuentes. Los delitos tienen como características fundamentales: — Delitos inesperados, incomprensibles e inmotivados. — Es característico la falta de móvil y la inutilidad del hecho delictivo. Los delitos que con más frecuencia cometen los esquizofrénicos son: — Fugas y comportamiento vagabundo: sobre todo al comienzo y en fases residuales, no hay motivos aparentes para la fuga. — Delito de lesiones y homicidio: son frecuentes, sin motivo. — Robos: realizados de una manera absurda. — Delitos contra la libertad sexual: agresiones, abusos sexuales, exhibicionismo.

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Las impulsiones esquizofrénicas son de las más violentas que pueden observarse en enfermos psíquicos y los actos de violencia cometidos en tales condiciones tienen un carácter brusco y repentino. No es raro que conduzcan a homicidios brutales fríamente realizados, quedando el esquizofrénico después con total indiferencia: no justifican nunca su acción y no les interesan lo más mínimo las consecuencias de sus acciones. También se producen en estos enfermos: — Tentativas suicidas: que en ocasiones llegan a ser consumadas. Casi siempre de forma impulsiva. — Conductas automutilantes: sección de miembros. Cada forma clínica de esquizofrenia reúne unas características delictivas: Paranoide: es la que con más frecuencia plantea problemas médico-legales. Son enfermos muy peligrosos, porque a su agresividad, hostilidad y convicción delirante se une que conservan la capacidad intelectiva. Muestran tranquilidad y frialdad ante los delitos que comenten, sin arrepentimiento, sino más bien lo contrario, satisfacción por haber hecho justicia. En este subtipo, puede no aparecer impulsividad sino todo lo contrario, la actividad delictiva puede ser premeditada. Así, estos enfermos antes de pasar a la acción, están un tiempo, que puede ser incluso de años, calculando, pensando cómo hacerlo y buscando el mejor momento para ejecutarlo. Existe, por lo tanto, premeditación, pero es una premeditación patológica. Pueden cometer cualquier delito, pero los más importantes son los de sangre: delitos de lesiones y homicidio. Desorganizada o hebefrénica: en esta forma se origina una pérdida progresiva de la iniciativa, de los intereses, de las motivaciones, falta de voluntad, empobrecimiento y frialdad afectiva y pueden cometer cualquier delito: exhibicionismo, contra la propiedad (robos, hurtos), incendios, agresiones, altercados o alteraciones del orden público, etc. Todos ellos, con las características de ausencia de motivo y posterior indiferencia. Catatónica: si existe estupor es difícil la actividad delictiva (delitos por omisión). Aunque en los restantes casos puede haber actos impulsivos que den lugar a delitos contra las personas, caracterizándose por la irrupción brusca e inesperada de la actitud violenta y una frialdad posterior. Residual: pueden cometer delitos de estafa, impulsados o controlados por otros, debido a que su personalidad queda empobrecida. Generalmente manipulados por otros pueden llevar acabo actos contra la libertad sexual: agresiones, abusos sexuales, exhibicionismo y delitos contra la propiedad.

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Imputabilidad penal La naturaleza de la esquizofrenia, la afectación de tan variadas y transcendentes funciones psíquicas, la profunda modificación que imprimen a la personalidad del enfermo y el pronóstico, en ocasiones tan sombrío, hace que el esquizofrénico deba ser considerado a los efectos penales como afecto de una anomalía o alteración psíquica que le impide comprender la ilicitud del hecho delictivo. Casi todos los fenómenos psicopatológicos que surgen tienen naturaleza e intensidad suficiente como para alterar de forma profunda el mundo cognitivo y condicionar la voluntad. Son alteraciones que impiden a la persona que las padece conocer la realidad; el pensamiento desorganizado, el error de los sentidos, el delirio, la alucinación, la alteración de la afectividad, etc., suponen la percepción equivocada de la realidad, y consiguientemente, llevan a conductas conformes a esa percepción distorsionada de la realidad. Hay que hacer siempre un estudio individualizado, en el que es necesario valorar la naturaleza del hecho delictivo y la de la enfermedad. Por ello siempre habrá que informar no solo de la existencia de esta enfermedad mental, sino también de en qué medida se afecta la conciencia, la voluntad, la inteligencia y la afectividad. Como norma general se puede considerar: — En los brotes y periodos de actividad hay afectación total de las bases psicológicas que determinan la imputabilidad. Esto es asi, porque aún poseyendo el sujeto alguna capacidad para conocer el valor de sus actos (lo cual es poco probable porque su conocimiento está siempre viciado por su trastorno), presenta un fallo total en la esfera volitiva, por lo que es incapaz de inhibirlos. No puede, por lo tanto, actuar libremente. — En las esquizofrenias residuales, la imputabilidad estará en razón inversa al grado de deterioro producido, oscilando entre una anulación total o parcial de la capacidad volitiva e intelectiva del sujeto. — En los estados demenciales esquizofrénicos, la profunda disgregación que se produce, viviendo el sujeto fuera de su vida real, siendo incapaz de conocer el valor de sus acciones, justifica que se considere que sus conductas están totalmente mediatizadas por su enfermedad, estando plenamente anulada su capacidad de decidir libremente. — En los casos de remisión sintomática, la leve afectación de la voluntariedad justificaría una anulación parcial de la misma, y en ocasiones incluso la nula afectación. Es el caso de sujetos que cometen un hecho delictivo, que hace muchos años habían sido diagnosticados de una es-

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quizofrenia paranoide, que han tenido un buen control de la enfermedad, con un espaciamiento entre brotes cada vez mayor, y que llevan años sin presentar ningún síntoma del trastorno y con una perfecta adaptación social, laboral y personal. Capacidad civil La pérdida de la capacidad de obrar es directamente proporcional a la profundidad del trastorno esquizofrénico. Sin duda alguna, este trastorno compromete el autogobierno y la autonomía personal y social, si bien no siempre de la misma manera. — En los brotes esquizofrénicos activos y en las esquizofrenias residuales importantes, la incapacidad del sujeto para gobernar su persona y sus bienes es la norma, pero hay que hacer una clara diferenciación: cuando se habla de un brote activo, hay que tener en cuenta que los hechos llevados a cabo durante éste, no tienen validez, ya que el sujeto actúa totalmente mediatizado por su trastorno, pero puede que no sea susceptible de incapacitación definitiva. Así, hay que tener en cuenta el tipo de esquizofrenia, su curso y su pronóstico, ya que hay enfermos con buena respuesta al tratamiento, con brotes muy espaciados, sin sintomatología interepisódica, que, o no son susceptibles de incapacitación o lo son de incapacitación parcial. Por el contrario, las esquizofrenias residuales, por definición, conllevan la existencia de sintomatología de manera permanente y por lo tanto sí justifican la incapacitación. — En las esquizofrenias larvadas, de curso solapado e insidioso con escasa sintomatología, puede resultar excesivo declarar al sujeto incapaz de gobernar su persona y sus bienes. En estos casos, debe considerarse la incapacidad del sujeto para gobernarse, únicamente para aquellos actos que expresamente imponga la sentencia judicial.

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12 TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES Mar Pastor Bravo

CONCEPTO Este trastorno, antes llamado paranoide, comprende un grupo pequeño, pero importante, de manifestaciones caracterizadas por la presencia de ideas delirantes bien sistematizadas y no bizarras, acompañadas de un afecto apropiado a la ideación, produciéndose en personalidades relativamente bien conservadas. La sintomatología esencial consiste en la presencia de ideas delirantes no extrañas, pero persistentes, que no se deben a ningún otro trastorno mental como una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme o un trastorno del estado de ánimo. Es necesario excluir que una causa orgánica haya iniciado y mantenido la alteración. Para Vallejo Nágera (1981), «la paranoia es una enfermedad mental caracterizada por la presentación de un delirio crónico sistematizado, irrebatible a la argumentación lógica. El individuo conserva íntegras su inteligencia, memoria, lucidez de conciencia y capacidades de juicio y raciocinio, siempre que su aplicación no afecte al tema del delirio». El paranoico será pues un sujeto de apariencia normal y su comportamiento razonable, mientras no se afecte al tema delirante. Kraepelin separó el concepto de «demencia precoz» de la «paranoia», reservando éste último a las ideas delirantes sistematizadas, en ausencia se alucinaciones y de curso prolongado sin remisión, pero en general sin deterioro mental. Así, la definió como: «el desarrollo insidioso de un sistema delirante persistente e inconmovible, hallándose al mismo tiempo conservados la claridad y el orden del pensamiento, la voluntad y la acción». 121

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En la actualidad, tanto la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), como la Organización Mundial de la Salud (OMS) proponen cambiar el nombre de «paranoia» por el de «trastorno delirante» (DSM-IV-TR) o «trastorno de ideas delirantes» (CIE-10). El DSM-IV-TR exige para establecer el diagnóstico de trastorno delirante que se trate de ideas delirantes no extrañas, ya que el hecho de que aparezcan ideas extrañas excluye el diagnóstico. Asimismo, reconoce que la determinación del concepto de «extrañeza o rareza» puede ser difícil, sobre todo entre diferentes culturas. Según este manual, las ideas delirantes se considerarán: — Extrañas: si son claramente improbables, incomprensibles y no se derivan de experiencias de la vida cotidiana (por ejemplo, un sujeto que cree que otra persona le ha extraído sus órganos y los ha sustituido por otros sin dejar ninguna herida o cicatriz). — No extrañas: si se refieren a situaciones que es posible se den en la vida real (por ejemplo, ser seguido, envenenado, amado en secreto o engañado por el cónyuge, etc.). Para la CIE-10 el trastorno de ideas delirantes se trata de un grupo de trastornos de un único tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre sí que normalmente son muy persistentes y que incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. El contenido del tema o conjunto de ideas delirantes es muy variable: de persecución, hipocondríaco, de grandeza, de celos...

Criterios para el diagnóstico de trastorno delirante (DSM-IV-TR) A. Ideas delirantes no extrañas (por ejemplo, que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos un mes de duración. B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante. C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño.

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D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los periodos delirantes. E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (por ejemplo, una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.

Pautas para el diagnóstico de trastorno de ideas delirantes (CIE-10). [F22] El tema o conjunto de ideas delirantes deben ser la manifestación clínica única o la más destacada y deben estar presentes durante por lo menos tres meses y ser claramente propias del enfermo, es decir, no depender de factores culturales... ... No hay evidencia de lesión cerebral, de voces alucinatorias ocasionales y de antecedentes de síntomas esquizofrénicos (ideas delirantes de ser controlado, difusión del pensamiento, etc.).

CLÍNICA El síntoma fundamental es el delirio, que se va desarrollando de modo paulatino y bien sistematizado, en ausencia de otros signos psicopatológicos. A partir de algunas ideas sobrevaloradas, el sujeto va haciendo conjeturas e interpretando anormalmente la realidad. El DSM-IV-TR exige que las ideas delirantes duren un mes como mínimo, mientras que la CIE-10 establece una duración mínima de tres meses. Estos enfermos llevan a cabo un verdadero «trabajo de sistematización lógica» de sus ideas delirantes, lo que presta una aparente coherencia al delirio en su conjunto. El sujeto es capaz de disimular sus creencias delirantes, lo que hace que su apariencia sea normal, salvo cuando pasa a la acción. Este hecho tiene una enorme importancia médico-legal: un enfermo puede sentirse engañado por su mujer, y puede pasar varios años intentando descifrar las «señales» de este engaño y recopilando «pruebas», sin decir nada a nadie y llevando una vida absolutamente normal, hasta que un día, inesperadamente, asesina a su esposa de forma brutal, constituyendo esta acción el primer síntoma observado de su trastorno. No es frecuente el deterioro en la actividad diaria. Una característica habitual de estos sujetos es la aparente normalidad de su comportamiento y de su aspecto cuando sus ideas delirantes no se discuten ni cuestionan. Es más fácil que se deteriore la actividad social y conyugal que la intelectual y labo-

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ral. Aunque, en algunos casos, dependiendo del contenido de las ideas delirantes, la actividad laboral puede verse seriamente afectada. Las voces alucinatorias, los síntomas esquizofrénicos tales como las ideas delirantes de ser controlado, el embotamiento afectivo y la presencia de una enfermedad cerebral son incompatibles para la CIE-10 con el diagnóstico de trastorno de ideas delirantes. La edad de comienzo oscila entre la adolescencia y la edad avanzada. El curso es variable: puede ser crónico (sobre todo los de tipo persecutorio) aún con oscilaciones en la intensidad del delirio y puede ocurrir que el trastorno remita a los pocos meses sin recaídas posteriores o con sucesivas recaídas. Factores predisponentes: los déficit auditivos, el estatus socioeconómico bajo y los estresores psicosociales graves pueden predisponer al trastorno. Estos últimos son especialmente importantes como factores desencadenantes del cuadro. Así por ejemplo, el trastorno delirante compartido se presenta por inducción de ideas delirantes de un individuo en otro. La persona más dominante en la relación es la que desarrolla el delirio, y posteriormente es secundado, de forma pasiva, por el otro miembro. Las psicosis por inmigración, frecuentemente de naturaleza persecutoria, se describen en personas que emigran de un país a otro. Prevalencia La prevalencia es de un 0,03% (según el DSM-IV-TR). Es algo más frecuente en mujeres que en hombres. FORMAS CLÍNICAS El DSM-IV-TR establece los siguientes subtipos o formas clínicas de acuerdo al tema delirante que predomina: Tipo erotomaníaco El tema central de la idea delirante es que otra persona está enamorada del sujeto (con frecuencia se trata de alguien de mayor rango social: el rey, un artista, un político, etc.). Como intento de conectar con esta persona son frecuentes las cartas, llamadas telefónicas, contactos vía correo electrónico, regalos e incluso llegan a realizar visitas para vigilar a la persona objeto de la ideación delirante.

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Tipo de grandiosidad El tema central de la idea delirante es la convicción de tener algún talento extraordinario (aunque no reconocido). Existe una exageración de la propia capacidad, poder, conocimientos, etc. Tipo celotípico El tema central de la idea delirante es el convencimiento de que su pareja le es infiel. Esta creencia aparece sin motivo alguno y se basa en deducciones equivocadas a partir de algunas «pruebas» como manchas o cabellos en ropas, llamadas telefónicas de desconocidos, etc. Tipo persecutorio El tema central de la idea delirante es la creencia de sentirse perseguido, engañado, envenenado, etc. El sujeto siente que es objeto de una conspiración y pequeñas trivialidades son exageradas y convertidas en el núcleo de su ideación paranoide. Es frecuente que su delirio, de forma progresiva, incluya cada vez a más personas, haciendo el complot contra él, progresivamente mayor. Tipo somático El tema central de la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones corporales. Por ejemplo: la creencia de que se emite un olor insoportable por la piel, boca, ano, vagina..., o que tiene un parásito en su interior, etc. Tipo mixto Cuando no predomina ningún tema delirante. Tipo no especificado Cuando la idea delirante dominante no puede ser determinada con claridad o cuando no está descrita en los tipos específicos (por ejemplo, autorreferencia). ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos Para algunos autores, el paranoico es el más peligroso de los enfermos mentales.

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Las acciones delictivas en muchas ocasiones se dan en un momento en el que todavía no se ha diagnosticado la enfermedad, siendo en ocasiones, el primer síntoma de la misma. Los delirantes cometen delitos cuya preparación concienzuda y meticulosa exige tan despiertas actividades, que choca a la gente cómo pueden ser fruto de un enfermo mental. Lo que hace realmente peligrosos a los paranoicos es que aunque presentan un desarrollo insidioso de un sistema delirante tienen conservadas la inteligencia, memoria, lucidez de conciencia y capacidades de juicio y raciocinio. Los delitos que comete el paranoico están en relación directa al contenido de sus ideas delirantes y comprenden prácticamente todas las infracciones tipificadas en el Código Penal, aunque los más frecuentes y peligrosos son los delitos de lesiones (incluyendo el homicidio): — Delirio de persecución: son sujetos con frecuencia resentidos e irritables y pueden reaccionar de forma violenta contra aquellos que creen que les están perjudicando. Es peligrosa la transformación de perseguido en perseguidor, siendo los delitos más frecuentes: falsas denuncias, escritos con amenazas, injurias, calumnias, hasta llegar a agresiones contra personas. — Delirio de celos: homicidio, delitos de lesiones. — Delirio de reivindicación: insultos a jueces, atentados e incluso incendios y destrucción como venganza. Las características de los delitos, según Carrasco y Maza (2005) son: — Preparación de los hechos, a veces durante mucho tiempo, de forma tan cuidadosa que se puede interpretar como premeditación y que indudablemente lo es, si bien es patológica. — Actuar de forma individual. — No huir del lugar de los hechos. — Llamar ellos mismos a la policía o entregarse voluntariamente. — Reconocer los hechos. — Relatarlos con tranquilidad y fiabilidad. — No mostrar arrepentimiento, sino más bien satisfacción por haber hecho lo que ellos consideran que deberían hacer y que, por supuesto y si se dieran las circunstancias, repetirán de igual forma. Resumiendo, el delirante es un criminal en potencia. Está convencido firmemente de su delirio y es imposible razonarle y convencerle de su error, por lo que para él el delito es una necesidad y el cumplimiento de un deber.

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Estos enfermos saben y conocen lo que hacen; saben que es un hecho delictivo y que por ello han de ser sancionados. Demoran su ejecución y meditan y premeditan el hecho hasta que al fin su convencimiento les crea el «estado de necesidad delictiva». No les queda, según la visión deformada que les da su delirio, otro camino que el de la infracción legal. Suelen ser delincuentes solitarios, no se fían de nadie. Jamás se arrepienten de lo hecho, sino que se entregan y confiesan su delito o esperan fríamente que los detengan, firmemente convencidos de la necesidad que tenían de cometer el delito.

Imputabilidad penal Siempre que se va a valorar la imputabilidad de un individuo hay que hacer un estudio, no sólo del sujeto y su posible patología mental, sino también del hecho delictivo. Esto adquiere una importancia básica en los delitos llevados a cabo por un sujeto con un trastorno delirante. El delito en estos sujetos es conocido y querido. En estos están presentes todos los elementos para que el delito les sea atribuible. Incluso se acompaña de agravantes como intencionalidad, premeditación y cuidadosa preparación. El delirante sabe lo que va a hacer y conoce que es una infracción, que no debe hacerse, que es un acto delictivo según la justicia de la sociedad (pero no según la suya). Cree que la sociedad está equivocada, que su forma de pensar es la correcta. Por ello toma toda clase de precauciones para que no le falle el acto delictivo. Pero a pesar de ello, es un delirante y un enfermo mental. El paranoico tiene una visión torcida y equivocada de la realidad y ajusta su conducta a esa concepción anómala que su enfermedad forjó en él. Por ello, es muy importante que el perito médico establezca la relación que existe entre el contenido del sistema delirante y el acto delictivo. Si el delito está vinculado a su trama delirante, será consecuencia de esas ideas patológicas, y en consecuencia tan patológico como ellas. Si se demuestra la recta adecuación del delito al contenido del delirio, habrá que considerar que el sujeto tiene totalmente anuladas sus capacidades volitivas e intelectivas, y que actúa totalmente mediatizado por su realidad, que es delirante. Si tenemos en cuenta que el sujeto con un cuadro delirante, fuera de su temática delirante, tiene conservada su voluntad, pensamiento y actividad, podemos deducir que habrá ocasiones en las que puedan cometer cualquier tipo de acciones, incluidas las delictivas, fuera de su ideación patológica. En estos casos, sería posible considerar que el sujeto no presenta ninguna alteración en sus capacidades volitivas e intelectivas y que actúa libremente, para esos hechos concretos. Es el caso de una persona con un delirio celotípico que comete

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una estafa en su empresa para comprarse un coche de lujo al que aspiraba desde hace años. En este caso, no hay ninguna conexión con la idea de que el cónyuge le es infiel (Carrasco y Maza, 2005). Capacidad civil Aquí más que nunca es necesario individualizar y no se pueden dar normas generales. Siempre a la hora de pronunciarse hay que tener en cuenta la intensidad del trastorno, la afectación de los diversos componentes de la personalidad psíquica, su influencia en la conducta del sujeto, la cuantía de los intereses que hay que salvaguardar y su peligrosidad. Estos sujetos suelen proceder con bastante normalidad fuera de la temática de su delirio, y en consecuencia, será la naturaleza y la entidad de éste lo que condicionará su capacidad civil. Un enfermo, cuya ideación delirante sea de grandiosidad, que piense que tiene una gran capacidad para inventar cosas, y que malgaste todo su patrimonio familiar, sería susceptible de una incapacitación, pero no absoluta, ya que va a ser incapaz de gobernar sus bienes aunque no su persona, por lo que fuera de esta ideación delirante será un sujeto que funcione socialmente con normalidad. En general, la capacidad civil suele estar respetada, y únicamente son susceptibles de limitaciones parciales. Pero hay casos en los que la temática delirante adquiere una dimensión tal que llega a invadir toda la conducta del sujeto, de forma que toda su vida gira en torno a esa idea equivocada. Estos casos, que, aunque son excepcionales, existen, sí anulan la capacidad de autogobierno del sujeto, tanto en lo que hace referencia a su persona como a sus bienes.

CAPÍTULO

13 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO Fernando Rodes Lloret

CONCEPTO Según la CIE-10, la alteración fundamental en estos trastornos es una alteración del humor o de la afectividad, por lo general en el sentido de la depresión o en el de la euforia. Este cambio suele acompañarse de uno del nivel general de actividad (vitalidad). La mayoría del resto de los síntomas son secundarios a estas alteraciones del humor y de la vitalidad o son comprensibles en su contexto. Para el DSM-IV-TR, los trastornos del estado de ánimo son aquellos que tienen como característica principal una alteración del humor. Fue Kraepelin quien, en 1899, describió la «psicosis maníaco-depresiva» como entidad diferenciable de la «demencia precoz» (esquizofrenia) por el curso clínico, que sería en la primera fásico: periodos de enfermedad seguidos de periodos de normalidad, cosa que no ocurría en la esquizofrenia. CLASIFICACIÓN La CIE-10 los recoge como «Trastornos del humor (afectivos)» y los clasifica de la siguiente manera: F30. Episodio maníaco. F31. Trastorno bipolar. F32. Episodios depresivos. F33. Trastorno depresivo recurrente. 129

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F34. Trastornos del humor (afectivos) persistentes. F38. Otros trastornos del humor (afectivos). F39. Trastorno del humor (afectivo) sin especificación. El DSM-IV-TR, los recoge en la sección correspondiente a los «Trastornos del estado del ánimo» que divide en tres partes: La primera, describe los episodios afectivos: — Episodio depresivo mayor. — Episodio maníaco. — Episodio mixto. — Episodio hipomaníaco. Señala este manual que, estos episodios no tienen asignados códigos diagnósticos y no pueden diagnosticarse como entidades independientes, sin embargo sirven como fundamento al diagnóstico de los trastornos. La segunda parte describe los trastornos del estado del ánimo: — Trastornos depresivos: • Trastorno depresivo mayor. • Trastorno distímico. • Trastorno depresivo no especificado. — Trastornos bipolares: • Trastorno bipolar I. • Trastorno bipolar II. • Trastorno ciclotímico. • Trastorno bipolar no especificado. — Otros trastornos del estado de ánimo: • Trastorno del estado de ánimo debido a... (indicar enfermedad médica). • Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. • Trastorno del estado de ánimo no especificado. La tercera parte incluye las especificaciones que describen el episodio afectivo más reciente o el curso de los episodios recidivantes.

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CLÍNICA Hales, Yudofsky y Talbott (2000), recogen las características clínicas de la manía y de la depresión: MANÍA Estado de ánimo: expansivo, elevado, alegre, eufórico, irritable. Cognición: pensamientos acelerados, fuga de ideas, aumento de la autoestima, grandiosidad, distraibilidad, delirios, alucinaciones. Conducta: aumento de la actividad, exceso de compromiso, gastos excesivos, aumento de la sociabilidad, exceso de locuacidad, indiscreciones sexuales, mala capacidad de juicio. Somático: disminución de la necesidad de sueño, aumento de la energía, disminución de las molestias físicas. DEPRESIÓN Estado de ánimo: triste, melancólico, infeliz, hundido, vacío, preocupado, irritable. Cognición: pérdida de interés, dificultad en la concentración, baja autoestima, pensamientos negativos, indecisión, culpa, ideas suicidas, alucinaciones, delirio. Conducta: retraso o agitación psicomotriz, llantos, abstinencia social, dependencia, suicidio. Somático: trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia), fatiga, aumento o disminución del apetito, pérdida o aumento de peso, dolor, molestias gastrointestinales, disminución de la líbido. Prevalencia Las tasas de prevalencia (según el DSM-IV-TR) son para el trastorno depresivo mayor entre el 5 y el 9% para las mujeres y entre el 2 y el 3% para los hombres, para el trastorno distímico del 3%, para el trastorno bipolar I entre el 0,4 y el 1,6%, para el trastorno bipolar II del 0,5% y para el trastorno ciclotímico entre el 0,4 y el 1%. Dada la amplitud y diversidad de las clasificaciones, referiremos los criterios diagnósticos utilizados por el DSM-IV-TR para el episodio depresivo mayor, el episodio maníaco y el episodio mixto.

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Criterios para el diagnóstico de episodio depresivo mayor (DSM-IV-TR) A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un periodo de dos semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa, uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de la capacidad para el placer. (1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (por ejemplo, se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (por ejemplo, llanto). Nota: en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable. (2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás). (3) Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes) o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: en niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. (4) Insomnio o hipersomnia casi cada día. (5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido). (6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día. (7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo). (8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observación ajena). (9) Pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse. B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo). E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ejemplo, después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de dos meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

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Criterios para el diagnóstico de episodio maníaco (DSM-IV-TR) A. Un periodo diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). B. Durante el periodo de alteración del estado de ánimo han persistido tres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable) y ha habido en un grado significativo: (1) Autoestima exagerada o grandiosidad. (2) Disminución de la necesidad de dormir (por ejemplo, se siente descansado tras sólo tres horas de sueño). (3) Más hablador de lo habitual o verborréico. (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado. (5) Distraibilidad (la atención se desvía demasiado fácilmente hacia estímulos externos banales oirrelevantes). (6) Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitación psicomotora. (7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (por ejemplo, enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas). C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos. E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (hipertiroidismo).

Criterios para el diagnóstico de episodio mixto (DSM-IV-TR) A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos un periodo de una semana. B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

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C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (hipertiroidismo).

ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos Manía: el maníaco furioso, agitado y colérico, pronto es recluido y sus posibilidades delictivas quedan restringidas al mínimo. Es decir, a mayor grado de excitación, mayor es la gravedad de los delitos que pueden cometer, aunque menor es la posibilidad de cometerlos. Existe más posibilidad delictógena al inicio de la fase maníaca o cuando la misma no alcanza suficiente intensidad para provocar el internamiento del sujeto. En los cuadros leves pueden cometer: abusos alcohólicos, despilfarro económico, delitos sexuales, exhibicionismo, estafas, malversaciones, quiebras fraudulentas, bancarrotas, etc. En la manía franca pueden llegar a cometer delitos de sangre. Depresión: no existen reacciones delictivas activas. Aunque, puede haberlas por omisión: negligencias profesionales. Es muy frecuente el suicidio. Imputabilidad penal La repercusión de un trastorno del estado del ánimo sobre las bases psicológicas de la imputabilidad penal es compleja y exige al perito por un lado, el diagnóstico exacto del tipo de trastorno padecido en el momento de la comisión del delito, y por otro, la determinación del estado evolutivo del mismo, ya que la afectación puede oscilar entre la máxima, en un episodio maníaco, a ninguna, en un periodo intercrítico: — Durante los episodios «depresivo mayor» y «maníaco», hay que plantearse siempre la posible existencia de una afectación de la capacidad de comprender la ilicitud del hecho delictivo y de la capacidad de adecuar su conducta a ese conocimiento. — Si el delito tiene lugar durante un periodo libre de síntomas, no va a haber afectación de dichas capacidades, pudiendo el sujeto actuar de forma libre y consciente.

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— En las formas atenuadas, la valoración médico-forense se hará atendiendo a la intensidad del trastorno y a su relación con el hecho delictivo concreto. Existe una gran dificultad para el diagnóstico retrospectivo y habrá que analizar las circunstancias en que tuvo lugar la acción delictiva por si de ellas se desprenden «estigmas» que indiquen anormalidad, y sobre todo se tratará de precisar la situación psíquica del infractor en el momento del hecho. Esto, además de no ser tarea fácil, solo permite a menudo concluir en una probabilidad. Capacidad civil Es necesario individualizar cada caso. En general, la incapacitación solo está indicada en estos enfermos cuando los accesos son prolongados o muy frecuentes, peligrando así los intereses del enfermo y su familia. De no ser así, no suele plantearse la incapacitación, pues, aunque estuviera justificada por su trastorno, dado el tiempo que requiere el procedimiento jurídico, cuando se llegan a tomar las medidas tutelares ha pasado la fase patológica y entonces hay que proceder lógicamente a incoar un nuevo expediente, esta vez de rehabilitación o recapacitación.

CAPÍTULO

14 TRASTORNOS DE ANSIEDAD Mar Pastor Bravo

CONCEPTO Los trastornos de ansiedad, clásicamente, se han encuadro dentro de las llamadas neurosis. Éstas se podían definir, como «enfermedades de la personalidad caracterizadas por conflictos intrapsíquicos que inhiben las conductas sociales». Freud, en 1894 describió la neurosis de angustia como la expresión más simple del trastorno neurótico. Le dio este nombre por tratarse de un complejo de síntomas, que podían ser agrupados, todos ellos, en torno a uno principal, la angustia. Hoy en día, el concepto de neurosis está en desuso. CLASIFICACIÓN La CIE-10 incluye los trastornos de ansiedad en un grupo general en el que se encuentran los trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos, debido a su relación histórica con el concepto de «neurosis». En esta clasificación, el concepto de «neurosis» no se ha mantenido como un principio fundamental de organización, pero se ha cuidado el permitir la identificación fácil de trastornos que algunos usuarios pueden aún querer considerar como neuróticos, en un sentido particular del término.

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F40-49 TRASTORNOS NEURÓTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS F40 Trastornos de ansiedad fóbica F40.0 Agorafobia. F40.1 Fobias sociales. F40.2 Fobias específicas (aisladas). F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica. F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación. F41 Otros trastornos de ansiedad F41.0 Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica). F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada. F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo. F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad. F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados. F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación. F42 Trastorno obsesivo-compulsivo F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas. F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos). F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos. F42.8 Otros trastornos obsesivo-compulsivos. F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificación. F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación F43.0 Reacción a estrés agudo. F43.1 Trastorno de estrés postraumático. F43.2 Trastornos de adaptación. F43.8 Otras reacciones a estrés grave. F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación. El DSM-IV-TR, no menciona el término de «neurosis» y los trastornos de ansiedad se recogen en un capítulo independiente. Éste incluye un elevado número de cuadros clínicos:

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— Trastorno de angustia sin agorafobia. — Trastorno de angustia con agorafobia. — Agorafobia sin historia de trastorno de angustia. — Fobia específica. — Fobia social. — Trastorno obsesivo-compulsivo. — Trastorno por estrés postraumático. — Trastorno por estrés agudo. — Trastorno de ansiedad generalizada. — Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. — Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. — Trastorno de ansiedad no especificado. Todos ellos tienen como característica común, que pueden aparecer crisis de angustia y/o agorafobia. La crisis de angustia o ataque de angustia, es un episodio de angustia intolerable, de comienzo brusco e inopinado, de breve duración y carácter espontáneo, no ligado a sucesos claramente identificados en el entorno. Los síntomas característicos están constituidos por combinaciones variadas de sentimientos de aprensión, miedo o terror, junto con manifestaciones físicas que van desde síntomas cardiovasculares y respiratorios, hasta molestias abdominales, pasando por sensación de mareo, sudoración, temblor, hormigueos y escalofríos. Criterios para el diagnóstico de crisis de angustia (panic attack) (DSM-IV-TR) Nota: no se registran las crisis de angustia en código aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno específico en que aparece la crisis de angustia (por ejemplo, F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia. Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos: 1. Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca. 2. Sudación.

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3. Temblores o sacudidas. 4. Sensación de ahogo o falta de aliento. 5. Sensación de atragantarse. 6. Opresión o malestar torácico. 7. Náuseas o molestias abdominales. 8. Inestabilidad, mareo o desmayo. 9. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo). 10. Miedo a perder el control o volverse loco. 11. Miedo a morir. 12. Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo). 13. Escalofríos o sofocaciones.

La agorafobia tiene como característica fundamental la aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar resulta difícil, o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia, no se dispone de ayuda. Como consecuencia, el sujeto de forma habitual lleva a cabo comportamientos de evitación de múltiples situaciones.

Pautas para el diagnóstico de agorafobia (CIE-10). [F40.0] a) Se incluyen no sólo temores a lugares abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro. b) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. c) Esta ansiedad se limita o predomina en al menos dos de las siguientes situaciones: multitudes, lugares públicos, viajar lejos de casa o viajar solo. d) La evitación de la situación fóbica es, o ha sido, una característica destacada.

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Criterios para el diagnóstico de agorafobia (DSM-IV-TR) Nota: no se registra la agorafobia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del trastorno específico en que aparece la agorafobia (por ejemplo, F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21] o F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]). A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil. Nota: considerar el diagnóstico de fobia específica si el comportamiento de evitación se limita a una o pocas situaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se relaciona con acontecimientos de carácter social. B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo, se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas. C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social (evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (evitación de abandonar el hogar o la familia).

FORMAS CLÍNICAS Se exponen únicamente aquellas que tiene una mayor relevancia desde el punto de vista médico forense. — Trastorno de angustia. — Trastornos fóbicos. — Trastorno obsesivo compulsivo. — Trastorno de estrés postraumático.

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TRASTORNO DE ANGUSTIA La forma típica de aparición sería un sujeto que está ocupado en cualquier aspecto de su vida cotidiana y de repente su corazón «empieza a palpitar», tiene sensación de ahogo, de mareo, de que la cabeza «se le va» y de que se va a desmayar, está convencido de que se va a morir. Con cierta frecuencia, este cuadro puede acontecer en el contexto de una enfermedad que amenaza la vida o de un accidente, en la pérdida de una relación interpersonal estrecha o al separarse de la familia. Para el DSM-IV-TR la característica esencial del trastorno de angustia es la presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparición, durante un periodo mínimo de un mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus posibles implicaciones o consecuencias, o bien de un cambio comportamental significativo relacionado con estas crisis. Dependiendo de si se reúnen o no los criterios de la agorafobia, el diagnóstico será trastorno de angustia con agorafobia o sin agorafobia. Criterios para el diagnóstico de trastorno de angustia sin agorafobia (DSM-IV-TR) A. Se cumplen 1 y 2: 1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes. 2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: (a) Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis. (b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ejemplo, perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco»). (c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis. B. Ausencia de agorafobia. C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o una enfermedad médica (hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (por ejemplo, aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (por ejemplo, en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separación (al estar lejos de casa o de los seres queridos).

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Criterios para el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia (DSM-IV-TR) A. Se cumplen 1 y 2: 1. Crisis de angustia inesperadas recidivantes. 2. Al menos una de las crisis se ha seguido durante un mes (o más) de uno (o más) de los siguientes síntomas: (a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis. (b) Preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ejemplo, perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco»). (c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis. B. Presencia de agorafobia. C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o una enfermedad médica (hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad por separación (al estar lejos de casa o de los seres queridos).

La edad de inicio del trastorno es muy variable, pero lo más típico es que tenga lugar entre el final de la adolescencia y la mitad de la cuarta década de la vida. El curso de la enfermedad es de carácter crónico, con altas y bajas. La prevalencia es del 1-2% (según el DSM-IV-TR). TRASTORNOS FÓBICOS La primera descripción de fobia fue hecha por Celso en la antigua Grecia, en la que denominaba «hidrofobia» en el caso del miedo intenso e invencible que sufrían algunas personas ante la posibilidad de un contacto con el agua. Las fobias pueden definirse como la ansiedad o el malestar, ilógico y desproporcionado, ante determinados estímulos, que se acompaña de la tendencia a la evitación. Es el miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación específicos que provoca, en el individuo, la necesidad imperiosa de

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evitar dicho objeto, actividad o situación (estímulo fóbico). El sujeto reconoce que el miedo es exagerado o irracional, desproporcionado respecto al perjuicio real que puede ocasionar el objeto, actividad o situación. Las características esenciales del miedo fóbico serían: — La desproporción respecto a la situación desencadenante. — La percepción por parte del paciente como un miedo ilógico, no razonable. — La imposibilidad de controlarlo por parte del sujeto. — La tendencia a la evitación de estímulos fobógenos. Formas clínicas Hay varios tipos de trastornos fóbicos, pero los de mayor interés son la fobia social y la fobia específica. Fobia social La definición de fobia social es análoga en los dos sistemas de clasificación. La CIE-10 señala, como lo más característico, el miedo acentuado a ser el foco de atención o el miedo a comportarse de manera embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitación. En el DSM-IV-TR destaca el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o a actuaciones en público, por temor a que resulten embarazosas. Pautas para el diagnóstico de fobia social (CIE-10). [F40.1] a) Las fobias sociales giran en torno al miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo comparativamente pequeño (a diferencia de las multitudes) y suelen llevar a evitar situaciones sociales determinadas. b) Los síntomas psicológicos, comportamentales o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas, como por ejemplo ideas delirantes u obsesivas. c) Esta ansiedad se limita o predomina en situaciones sociales concretas y determinadas. d) La situación fóbica es evitada, cuando ello es posible.

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Criterios para el diagnóstico de fobia social (DSM-IV-TR) A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. Nota: en los niños es necesario haber demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece en las reuniones con individuos de su misma edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto. B. La exposición a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación. Nota: en los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al marco familiar. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: en los niños puede faltar este reconocimiento. D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situación(es) social(es) o actuación(es) en público temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien producen un malestar clínicamente significativo. F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomático debe prolongarse como mínimo seis meses. G. El miedo o el comportamiento de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, fármacos) o de una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (por ejemplo, trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separación, trastorno dismórfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). H. Si hay una enfermedad médica u otro trastorno mental, el temor descrito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (por ejemplo, el miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la exhibición de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).

En cuanto a la clínica, la fobia social puede ser generalizada cuando los temores incluyen casi todos los contactos sociales, y no generalizada, cuando se refieren a la realización de una tarea concreta. Estos pacientes experimentan síntomas somáticos de ansiedad que pueden llegar a cumplir criterios de crisis

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de angustia. Las conductas de evitación pueden ser tan acusadas y extremas que lleven al paciente a un aislamiento social casi total, lo que contribuye a un elevado índice de suicidios. Son fobias sociales el temor a hablar, comer o escribir en público. Suele aparecer a mediados de la edad adulta, y el curso del trastorno suele ser crónico. La prevalencia oscila entre el 3-13% (según el DSM-IV-TR). Fobia específica Se puede definir como la presencia de miedo intenso, persistente, excesivo e irracional a objetos, actividades o determinadas situaciones que provocan una respuesta inmediata de ansiedad y que produce una alteración importante en la vida del sujeto. En ocasiones la reacción ansiosa aparece con anticipación a la situación temida (ansiedad anticipatoria). Hay una gran cantidad de fobias específicas en función del estímulo que las desencadena, como la hidrofobia, ofidiofobia (temor a las serpientes), aracnofobia, misofobia (temor al contagio), pirofobia, etc. El DSM-IV-TR ha clasificado la fobia específica en cinco tipos: — Tipo animal: temor hacia animales e insectos. — Tipo ambiental: temor a situaciones relacionadas con la naturaleza y con los fenómenos atmosféricos. — Tipo sangre-inyecciones-daño: temor a la visión de sangre o a recibir determinadas intervenciones médicas invasivas. — Tipo situacional: temor a situaciones específicas, como transportes públicos, ascensores, coches o recintos cerrados. — Otros tipos: temor a otros estímulos, como el vómito, adquirir enfermedades, etc. Pautas para el diagnostico de fobia específica (CIE 10). [F40.2] Fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas. a) Los síntomas, psicológicos o vegetativos, son manifestaciones primarias de la ansiedad y no secundarias a otros síntomas como, por ejemplo, ideas delirantes u obsesivas.

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b) Esta ansiedad se limita a la presencia de objetos o situaciones fóbicas específicos. c) Estas situaciones son evitadas, en la medida de lo posible.

Criterios para el diagnóstico de fobia específica (DSM-IV-TR) A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos (por ejemplo, volar, precipicios, animales, administración de inyecciones, visión de sangre). B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. Nota: en los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibición o abrazos. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: en los niños este reconocimiento puede faltar. D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar. E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar provocados por la(s) situación(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o académicas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo. F. En los menores de 18 años la duración de estos síntomas debe haber sido de seis meses como mínimo. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitación fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo, miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (evitación de estímulos relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (evitación de ir a la escuela), fobia social (evitación de situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

La clínica se caracteriza por el aumento de la ansiedad ante la exposición al objeto o circunstancia que la provoca (estímulo fóbico). Este incremento de la ansiedad se da también, previamente a la exposición, incluso sin que el objeto o circunstancia esté presente, y puede presentarse como una auténtica cri-

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sis de angustia. La ansiedad causada por el estímulo fóbico provocará una tendencia a la evitación del estímulo o un afrontamiento que condicionará un incremento de la ansiedad o del malestar. La prevalencia oscila entre el 7,2 y el 11,3% (según el DSM-IV-TR).

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Según Vallejo y Leal (2005), el trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de dos fenómenos clínicos íntimamente relacionados: obsesiones y compulsiones. Las obsesiones se definen como ideas, imágenes, temores, representaciones o impulsos de carácter recurrente e intruso, egodístónicos y generadores de intensa ansiedad. Las ideas obsesivas son pensamientos repetitivos que interrumpen el curso normal del pensamiento. Las compulsiones son todos aquellos actos, mentales o manifiestos, habitualmente de carácter repetitivo y estereotipado, dirigidos a reducir el malestar generado por el pensamiento obsesivo. El ritual compulsivo consiste en una conducta que habitualmente disminuye el malestar del paciente, pero que es llevada a cabo bajo una sensación de presión. Pautas para el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo (CIE-10). [F42] Para un diagnóstico definitivo deben estar presentes y ser una fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días al menos durante dos semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Los síntomas obsesivos deben tener las características siguientes: a) Son reconocidos como pensamientos o impulsos propios. b) Se presenta una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estén presentes otros a los que el enfermo ya no se resista. c) La idea o la realización del acto no deben ser en sí mismas placenteras (el simple alivio de la tensión o ansiedad no debe considerarse placentero en este sentido). d) Los pensamientos, imágenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.

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Criterios para el diagnóstico de trastorno obsesivo-compulsivo (DSM-IV-TR) A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4: 1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos. 2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. 3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos. 4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción del pensamiento). Las compulsiones se definen por 1 y 2: 1. Comportamientos (lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. 2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: este punto no es aplicable en los niños. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, representan una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o académicas) o su vida social. D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a él (por ejemplo, preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomanía, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupación por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupación por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.

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Las obsesiones más frecuentes implican el temor a la contaminación, la duda patológica, la densidad de orden y simetría y los pensamientos de contenido sexual y religioso. Entre las conductas compulsivas hay rituales de limpieza, comprobaciones, repeticiones, evitación, lucha por la precisión y meticulosidad. La edad de inicio es en la adolescencia o a principios de la edad adulta. El curso de la enfermedad tiende a la cronicidad, con altas y bajas, con exacerbación de los síntomas que podrían estar relacionadas con acontecimientos estresantes. La prevalencia ES DEL 2,5% (según el DSM-IV-TR). TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO El trastorno de estrés postraumático apareció por primera vez como tal en el año 1980 en la 3.a edición del Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III). Surgió como consecuencia de la necesidad de los psiquiatras de EE UU de encontrar un diagnóstico que explicase una parte sustancial de las conductas anormales observadas en los soldados que volvieron de la guerra de Vietnam. Para el DSM-IV-TR la característica esencial del trastorno por estrés postraumático es la aparición de síntomas característicos que sigue a la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumático, y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida o cualquier otra amenaza para su integridad física. En esto difiere la CIE10 ya que ésta propone un criterio distinto para valorar el carácter estresante de una situación o acontecimiento determinado: estos deben tener una naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrófica, susceptible de provocar un malestar permanente en prácticamente cualquier individuo. Pautas para el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático (CIE-10). [F43.1] a) Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un diagnóstico «probable» podría aún ser posible si el lapso entre el hecho y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo).

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b) Además del trauma, deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. c) También suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico, desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma. Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico, pero no son de importancia capital para el mismo.

Criterios para el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático (DSM-IV-TR) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2: 1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás. 2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas: 1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: en los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma. 2. Sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: en los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible. 3. El individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico. 4. Malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático. 5. Respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático. 2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma. 3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma. 4. Reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas. 5. Sensación de desapego o enajenación frente a los demás. 6. Restricción de la vida afectiva (por ejemplo, incapacidad para tener sentimientos de amor). 7. Sensación de un futuro desolador (por ejemplo, no esperar obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal). D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. Dificultades para conciliar o mantener el sueño. 2. Irritabilidad o ataques de ira. 3. Dificultades para concentrarse. 4. Hipervigilancia. 5. Respuestas exageradas de sobresalto. E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de un mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

En la clínica de este trastorno hay que distinguir formas agudas y formas crónicas. El DSM-IV-TR diferencia entre la forma aguda, si el cuadro dura menos de tres meses, y la crónica, si dura más de seis meses. La CIE-10 considera que el trastorno ha de comenzar dentro de los seis primeros meses siguientes al acontecimiento traumático, e introduce un nuevo concepto para aquellos casos en los que la secuela de una experiencia devastadora se manifiesta incluso décadas después de conocerla. Este cuadro se engloba dentro del llamado «cambio permanente de la personalidad tras experiencias catastróficas». Según el DSM-IV-TR las características esenciales del trastorno que pueden desarrollarse tras una experiencia traumática abarcan embotamiento psí-

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

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quico, reexperimentación del acontecimiento traumático y aumento de la activación autonómica. El suceso traumático se reexperimenta a través del recuerdo doloroso invasivo y recurrente, durante episódicos de ensoñación diurna en forma de pesadillas. También se producen estados disociativos que duran desde pocos minutos a días, durante los cuales el individuo revive el suceso. El embotamiento psíquico o la anestesia emocional consiste en una disminución de la capacidad de respuesta al mundo externo, con sensación de distanciamiento respecto a la otra gente, pérdida de interés en actividades habituales e incapacidad para sentir emociones tales como intimidad, ternura o interés sexual. Los síntomas de aumento de activación autonómica incluyen la hiperactividad e irritabilidad, exageración de la respuesta de alerta, dificultad de concentración y alteraciones del sueño. En el curso de la enfermedad se distinguen tres estadios: Estadio I: corresponde a la respuesta al suceso traumático. Hay un alto nivel de ansiedad, una respuesta exagerada al trauma y una preocupación excesiva en torno al mismo. Si los síntomas se mantienen al cabo de 4-6 semanas, el paciente entra en el siguiente estadio. Estadio II o trastorno de estrés postraumático agudo: aparecen sentimientos de indefensión y pérdida de control, los síntomas de activación autonómica, el revivir el trauma y diversos síntomas somáticos. La vida del paciente gira entorno al agente estresor, por lo que hay cambios en el estilo de vida, la personalidad y el funcionamiento social. Puede aparecer evitación fóbica, respuestas de alarma y crisis de ira. Estadio III: se desarrolla el trastorno de estrés postraumático crónico, caracterizado por incapacitación, desmoralización y pesimismo. El paciente pasa de preocuparse por el acontecimiento traumático a hacerlo por la incapacitación física resultante del mismo. La prevalencia es del 8% (según el DSM-IV-TR). ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos Todos los cuadros descritos tienen escasa trascendencia médico-legal. La frecuencia con que delinquen es similar a la del resto de la población. No existen delitos «típicos» de estos procesos patológicos. Únicamente en el cuadro de los trastornos obsesivos-compulsivos, los sujetos pueden cometer delitos de robo, de agresión sexual o de exhibicionismo.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

Imputabilidad penal En general, los sujetos que presentan alguno de los cuadros citados no presentan ninguna alteración en sus capacidades intelectivas y volitivas, y son personas capaces de comprender la ilicitud de la actividad delictiva y de actuar conforme a esa comprensión. En alguna ocasión, en un estado de ansiedad o de estrés postraumático puede cometerse algún delito, y podría tener cabida una afectación parcial de los elementos integrantes de la imputabilidad penal. En personas con trastornos obsesivos-compulsivos, la naturaleza misma del trastorno tiene, entre alguna de sus características, la de ofrecer tendencias, impulsiones o compulsiones a realizar actos de forma irrefrenable. Y ello, a pesar de estar convencido de lo absurdo de los mismos, de lo irracional e incluso de la ilicitud. Este carácter irrefrenable justificaría que se plantease una modificación, al menos parcial, de la responsabilidad del sujeto. Capacidad Las repercusiones sobre la capacidad en estos cuadros es escasa, ya que no inciden en la capacidad de obrar, salvo en casos muy graves de trastorno obsesivo-compulsivo, que pueden llegar a originar una incapacidad total del sujeto para gobernarse. Esta puede afectar tanto a la capacidad de gobernar su persona como sus bienes, pero lo más habitual es que solo produzca una afectación parcial de la capacidad de autogobierno.

CAPÍTULO

15 TRASTORNOS DISOCIATIVOS Mar Pastor Bravo

CONCEPTO Los trastornos disociativos se caracterizan por alteraciones en la organización integrada de la identidad, la memoria, la percepción o la conciencia. Situaciones que normalmente se experimentan como una sucesión continua, se aíslan del resto de procesos mentales con los que normalmente se asocian. Estos trastornos son más una alteración en la organización y estructura de la mente, que de su contenido. Lo habitual es que la vida psíquica normal constituya una unidad, como resultado de la integración de las distintas funciones. Si esta unidad resulta alterada, se produce una ruptura de los procesos psíquicos y nos encontramos ante un fenómeno común a todos estos trastornos: la disociación. Según Vallejo y Leal (2005), la disociación se puede entender como un proceso psicobiológico que subyace en una variedad de fenómenos psicológicos normales y patológicos merced al cual se disgregan, y en su caso, manifiestan separadamente, diversas funciones mentales y físicas habitualmente integradas en la experiencia humana. En la génesis de estos trastornos se ha evidenciado la relación existente entre trauma y disociación. La disociación surge como un mecanismo de defensa ante un acontecimiento traumático. Un ejemplo lo tenemos en el siguiente caso: una paciente explicó que caminaba por una pradera llena de flores silvestres mientras su padre abusaba sexualmente de ella. En este caso, la niña intentaba concentrarse en lo placentera y bella que era la escena imaginaria, para intentar desligarse de la experiencia traumática de terror, dolor e impotencia (Hales, Yudofsky y Talbott, 2000). 155

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

Estos individuos, con frecuencia, intentan conseguir un consuelo a partir de compañeros o protectores imaginarios. CLASIFICACIÓN La CIE-10 incluye los trastornos disociativos dentro del grupo general de los «trastornos neuróticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos» [F40-49], debido a su relación histórica con el concepto de «neurosis» y porque muchos de ellos están en relación con motivos psicológicos, e incluye los siguientes: F44–Trastornos disociativos (de conversión). • F44.0 Amnesia disociativa. • F44.1 Fuga disociativa. • F44.2 Estupor disociativo. • F44.3 Trastornos de trance y de posesión. • F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad. • F44.5 Convulsiones disociativas. • F44.6 Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas. • F44.7 Trastornos disociativos (de conversión) mixtos. • F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversión). • F44.9 Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación. En el DSM-IV-TR los trastornos disociativos constituyen un capítulo aparte, en el que se incluyen: — Amnesia disociativa. — Fuga disociativa. — Trastorno de identidad disociativo. — Trastorno de despersonalización. — Trastorno disociativo no especificado. En este manual se hace constar que hay síntomas disociativos en los criterios establecidos para el trastorno de estrés agudo, el trastorno de estrés postraumático y el trastorno de somatización, pero todos ellos se consideran a efectos de clasificación como entidades aparte.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

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Pautas para el diagnóstico de trastorno disociativo (CIE-10). [F44] a) Pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales. b) Ausencia después de las exploraciones clínicas complementarias de un trastorno somático que pudiera explicar los síntomas. c) Evidencia de una génesis psicógena, en la forma de una clara relación temporal con acontecimientos biográficos estresantes y problemas o relaciones personales alterados (aunque sean negados por el enfermo).

FORMAS CLÍNICAS AMNESIA DISOCIATIVA Se trata de un cuadro de amnesia típicamente retrógrada y reversible que no puede atribuirse a enfermedades neurológicas u otras, al efecto de drogas o al olvido normal, en el cual el paciente olvida información personal importante. Los olvidos se refieren a episodios biográficos implícitamente relacionados con la aparición de los síntomas y suelen acompañarse de ideas intrusas, imágenes oníricas o emociones inesperadas tras estímulos aparentemente neutros que delatan su naturaleza traumática. La amnesia suele afectar a un acontecimiento traumático, estresante o displacentero, y el paciente suele referir de modo vago un olvido previo de días o semanas. También puede experimentar sensaciones de extrañeza y de pérdida de familiaridad y no encontrar explicación para algunos acontecimientos o cambios interpersonales relevantes acaecidos durante esos días. Pautas para el diagnóstico de amnesia disociativa (CIE-10)[F44.0] — Deben cumplirse los criterios generales de los trastornos disociativos. — La presencia de amnesia, parcial o completa, para hechos recientes de naturaleza traumática o estresante (lo cual a veces sólo pueden ponerse de manifiesto a través de información de terceros). — La amnesia es demasiado extensa y persistente para que pueda ser explicada por un olvido habitual, o por una simulación intencionada.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

Criterios para el diagnóstico de amnesia disociativa (DSM-IV-TR) A. La alteración predominante consiste en uno o más episodios de incapacidad para recordar información personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumática o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. B. La alteración no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrés postraumático, en el trastorno por estrés agudo o en el trastorno de somatización, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas o fármacos) o a una enfermedad médica o neurológica (por ejemplo, trastorno amnésico por traumatismo craneal). C. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

La manifestación primordial en la mayoría de los individuos es la presencia de lagunas de memoria retrospectivas. La duración de los episodios de amnesia puede comprender desde minutos hasta años. Quienes han padecido un episodio de amnesia disociativa pueden presentar una mayor predisposición a sufrir más episodios después de vivir acontecimientos traumáticos. La amnesia de tipo agudo desaparece a veces espontáneamente después de apartar al individuo de la situación que ha originado el trastorno. Quienes padecen una amnesia crónica recobran en ocasiones la memoria gradualmente. FUGA DISOCIATIVA En la fuga disociativa, una persona aparentemente bien integrada hasta ese momento, desaparece repentinamente de su hogar o lugar de trabajo y, sin saber adónde o por qué, se dirige a otro lugar, en el cual permanece a veces meses o años. Si lo reconoce, no sabe explicar el porqué fue allí, aunque su conducta parece intencional y suele estar adaptada a las nuevas circunstancias. Pautas para el diagnóstico de fuga disociativa (CIE-10). [F44.1] a) Las características de la amnesia disociativa b) Un desplazamiento intencionado más allá del ámbito cotidiano (el límite entre vagabundeo y desplazamiento depende del conocimiento de las circunstancias locales).

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

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c) El mantenimiento del cuidado básico de sí mismo (en la comida, aseo, etc.) y de la interacción simple con extraños (como el comprar billetes o gasolina, preguntar por direcciones o encargar una comida).

Criterios para el diagnóstico de fuga disociativa (DSM-IV-TR) A. La alteración esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo. B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva identidad (parcial o completa). C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiológicos de una sustancia (drogas o fármacos) o de una enfermedad médica (por ejemplo, epilepsia del lóbulo temporal). D. Los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

El inicio de la fuga disociativa se encuentra normalmente asociado a acontecimientos traumáticos o estresantes. La mayoría de los casos afectan a adultos y, en general, se documentan con más frecuencia episodios únicos, que pueden durar desde horas hasta meses. La recuperación suele ser rápida. La prevalencia es del 0,2% (según el DSM-IV-TR), pero este porcentaje puede aumentar en situaciones de guerra o desastres naturales. TRASTORNO POR DESPERSONALIZACIÓN Y DESREALIZACIÓN La despersonalización es una experiencia de extrañamiento del propio cuerpo o de uno mismo, con conservación del juicio de realidad. La desrealización es una experiencia de extrañamiento respecto del ambiente. Ambas experiencias pueden presentarse juntas o por separado y son difíciles de describir por quien las padece. Con frecuencia el paciente puede referir sus propias acciones como automáticas o, verse a sí mismo como un observador externo, o sentir que el mundo le resulta extraño y sin la familiaridad acostumbrada. El trastorno de despersonalización consiste en una alteración primaria, persistente o recurrente, de la percepción del yo y/o sentido de realidad, a la que suele añadirse aturdimiento, síntomas somatomorfos, vértigo, pérdida de la claridad perceptiva y, más raramente, distorsiones del esquema corporal.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

El DSM-IV-TR incluye un trastorno por despersonalización disociativa en el capítulo de trastornos disociativos, mientras que la CIE-10 consigna el trastorno por despersonalización en un apartado dedicado a otros trastornos psiquiátricos, que refleja la frecuencia con que los síntomas por despersonalización se relacionan con otras patologías mentales, en las cuales la base disociativa no es tan evidente. Pautas para el diagnóstico de trastorno de despersonalización (CIE-10). [F48.1] Para hacer un diagnóstico preciso deben estar presentes al menos una de las características 1 y 2, además de la 3 y la 4: a) Síntomas de despersonalización tales como que el enfermo siente que sus propias sensaciones o vivencias se han desvinculado de sí mismo, son distantes o ajenas, se han perdido, etc. b) Síntomas de desrealización tales como que los objetos, las personas o el entorno parecen irreales, distantes, artificiales, desvaídos, desvitalizados, etc. c) El reconocimiento de que se trata de un cambio espontáneo y subjetivo y no ha sido impuesto por fuerzas externas o por otras personas (persiste una adecuada conciencia de enfermedad). d) Claridad del sensorio y evidencia de que no se trata de un estado tóxico confusional o de una epilepsia.

Criterios para el diagnóstico de trastorno de despersonalización (DSM-IV-TR) A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (por ejemplo, sentirse como si se estuviera en un sueño). B. Durante el episodio de despersonalización, el sentido de la realidad permanece intacto. C. La despersonalización provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. El episodio de despersonalización aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas o fármacos) o a una enfermedad médica (por ejemplo, epilepsia del lóbulo temporal).

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El curso del cuadro habitualmente es crónico, con exacerbaciones y remisiones. En la mayoría de los casos, las exacerbaciones están relacionadas con acontecimientos estresantes. No se conoce su prevalencia, pero sí se sabe que el 50% de la población adulta ha sufrido alguna vez un trastorno de despersonalización (breve y único), en general, causado por un acontecimiento estresante grave.

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (O DE PERSONALIDAD MÚLTIPLE) Se trata de un estado disociativo patológico, crónico y complejo, que cursa con alteraciones de la memoria y de la identidad, y que se caracteriza por la existencia, en un mismo sujeto, de diferentes identidades, que se expresan de modo independiente, alternativo y consistente, con amnesia completa o casi completa. El elemento clínico característico de este trastorno es la presencia de distintas identidades. Cada una de ellas tiene una existencia y un curso independiente, se expresa en un estado de conciencia distinto, organizado en torno a un afecto o percepción de uno mismo y tiene su propio repertorio de conducta y de memoria asociadas.

Pautas para el diagnóstico de trastorno de personalidad múltiple (CIE-10). [F44.81] — El hecho esencial es la existencia aparente de dos o más personalidades distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se manifiesta sólo una de ellas. — Cada personalidad es completa, con sus propios recuerdos, comportamiento y preferencias, que pueden ser muy diferentes a los de la personalidad premórbida única. En la forma común de dos personalidades, una personalidad domina pero nunca una tiene acceso a los recuerdos de la otra, y casi siempre cada una ignora la existencia de la otra. Los cambios de una personalidad a la otra en la primera ocasión son súbitos, y están estrechamente relacionados con acontecimientos traumáticos.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

Criterios para el diagnóstico de trastorno de identidad disociativo (DSM-IV-TR) A. Presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo). B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo. C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, comportamiento automático o caótico por intoxicación alcohólica) o a una enfermedad médica (crisis parciales complejas). Nota: en los niños los síntomas no deben confundirse con juego fantasiosos o compañeros de juego imaginarios.

Las características clínicas del trastorno de identidad disociativo son: — Los pacientes se expresan y relacionan con los demás a través de dos o más identidades diferentes; con frecuencia una de ellas está en el centro del control volitivo y ejecutivo, y otra, u otras, en una posición de antagonistas, observadores o consejeros. — Cada identidad tiene un conjunto de características completas o casi completas diferentes, y con frecuencia opuestas a las otras. — Los tránsitos de una a otra identidad pueden ocurrir brusca o gradualmente. — Entre las identidades existen barreras amnésicas de diferente calado, por ejemplo: una identidad puede saber de la otra y no al revés. — Cada identidad tiene lapsos de expresión temporal característicos en los que asume y protagoniza el control de la conducta. Este trastorno tiene un curso clínico fluctuante, con tendencia a ser crónico y recidivante. Se desconoce la prevalencia, pero sí se sabe que se ha producido un aumento en el número de casos en los últimos años.

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ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos En los casos de fuga disociativa la actividad delictiva viene derivada de las dificultades para realizar desplazamientos, conseguir alimentos, pagar estancias en hoteles, el cambio o suplantación de la identidad, el no poder aportar datos personales a las fuerzas de seguridad si es requerido para ello, el no poder explicar por qué se encuentra a cientos de kilómetros de su domicilio, agresiones, robos o accidentes en los que se puedan ver inmersos, y denuncias por abandono de familia. En los trastornos de identidad disociativa la actividad delictiva alcanza a muchos tipos de delitos, tales como robos, conducción temeraria o bajo el efecto de sustancias, lesiones e incluso homicidios. En los trastornos de despersonalización, las conductas delictivas son del tipo de conducta de huída, agresividad, accidentes de tráfico, etc. Imputabilidad penal Según Carrasco y Maza (2005), en todas las formas del trastorno disociativo, a pesar de que la conciencia de la realidad no llega a perderse, las vivencias pueden generar ansiedad, perplejidad, miedo, etc., que afectan al control racional del acto voluntario. Por ello las conductas que surjan en ese estado son patológicas y debe plantearse una valoración cuidadosa de cómo y con qué intensidad resultaron condicionadas, siempre en relación causal con unos hechos determinados, siendo susceptibles en algunos casos de modificaciones parciales y a veces, hasta totales, de las bases psicológicas que determinan la imputabilidad. Capacidad Estos cuadros, generalmente, no permanecen mucho tiempo con sintomatología florida, y por este motivo, no suelen dar lugar a procesos de incapacitación. Lo que puede ocurrir es que bajo un cuadro activo, el sujeto lleve a cabo algún acto jurídico que sí sería susceptible de anulación, por la incapacidad puntual del sujeto para gobernar su persona y/o sus bienes.

CAPÍTULO

16 TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS Mar Pastor Bravo

CONCEPTO El elemento característico de estos trastornos, es la impulsividad, entendiendo como tal la presencia de impulsos irresistibles a realizar un acto a la vez gratificante y perjudicial. Los aspectos que caracterizan estos trastornos del control de los impulsos serían los siguientes: — Dificultad recurrente para controlar un impulso, deseo de llevar a cabo algún acto que es dañino para el individuo o para los demás. — El individuo puede o no resistir conscientemente el impulso. — Sensación de tensión creciente en forma de malestar emocional inmediatamente antes de ejecutar la acción. — Bienestar y liberación tras realizar la conducta impulsiva. — Existencia o no de sentimientos negativos, como remordimientos, autorreproches, culpa y vergüenza, cuando se valoran las consecuencias del acto impulsivo. Tanto en las clasificaciones de la OMS (CIE-10), como de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV-TR), los trastornos del control de los impulsos constituyen una categoría «residual» de cuadros psicopatológicos, que no pueden ser incluidos en ninguna otra clase. Este descontrol impulsivo puede ir vinculado a diversas enfermedades psíquicas: trastornos mentales orgánicos, trastornos psicóticos (esquizofrenia, 165

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

depresión, manía), trastornos de la personalidad y trastornos neuróticos (neurosis obsesivo-compulsiva). Pero también existen cuadros en los que el trastorno del control de los impulsos parece confinado a un sector muy circunscrito de la conducta. La CIE-10 especifica que estos trastornos se caracterizan por la ejecución de actos repetidos sin una clara motivación racional y que dañan los intereses del paciente, sus allegados y la sociedad. El paciente suele manifestar que es incapaz de controlar el impulso que le lleva a cometer la acción. La etiología de estos trastornos no está clara. Los clasifica dentro del apartado «Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos»: — F63.0 Ludopatía. — F63.1 Piromanía. — F63.2 Cleptomanía. — F63.3 Tricotilomanía. — F63.8 Otros trastornos de los hábitos y del control de los impulsos. — F63.9 Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos sin especificación. El DSM-IV-TR los incluye en el apartado «Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados», y afirma que la característica esencial de los mismos es la dificultad para resistir un impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás. En la mayoría de estos trastornos, el sujeto percibe una sensación de tensión antes de cometer el acto y en el momento de llevarlo a cabo experimenta placer, gratificación o liberación. Tras el acto, puede o no haber arrepentimiento. Este manual los clasifica de la siguiente forma: — Trastorno explosivo intermitente. — Cleptomanía. — Piromanía. — Juego patológico. — Tricotilomanía. — Trastorno del control de los impulsos no especificado.

TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

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TIPOS CLÍNICOS TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE Este trastorno se define por la presencia de explosiones recurrentes de violencia, no debidas a otro trastorno mental, que se producen como una respuesta violenta exagerada al factor estresante que las ha desencadenado, y tras las cuales suele aparecer sentimiento de culpabilidad. Los episodios explosivos pueden asociarse a síntomas de tipo afectivo (rabia, pensamiento acelerado...) durante los impulsos y actos agresivos, tras los cuales aparecer un estado de ánimo deprimido y de fatiga. La CIE-10 no incluye criterios diagnósticos para el trastorno explosivo intermitente, apareciendo integrado en la categoría de «otros trastornos de los hábitos y del control de los impulsos». Criterios para el diagnóstico de trastorno explosivo intermitente (DSM-IV-TR) A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a destrucción de la propiedad. B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante. C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, trastorno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (drogas, medicamentos) o a una enfermedad médica (por ejemplo, traumatismo craneal, enfermedad de Alzheimer).

No hay datos sobre la prevalencia, pero el cuadro es poco frecuente. CLEPTOMANÍA La cleptomanía se define como un trastorno en el que hay fracasos reiterados del individuo para resistir el impulso de robar objetos que no utiliza y que no tienen finalidad lucrativa. En general, estos objetos son tirados, regalados, devueltos de manera secreta o guardados y escondidos. Casi invariablemente, el sujeto tiene dinero suficiente para poder comprar los objetos robados.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

El individuo suele describir una sensación de tensión emocional antes de cometer el acto y de gratificación o alivio durante e inmediatamente después. Entre los episodios de robar, el enfermo puede sentir ansiedad, abatimiento y culpabilidad, lo cual no impide que vuelva a hacerlo. Pautas para el diagnostico de cleptomanía (CIE-10). [F63.2] — Trastorno que se caracteriza porque el individuo reiteradamente fracasa en el intento de resistir los impulsos de robar objetos que no se utilizan para un uso personal o por fines lucrativos. — El enfermo suele describir una sensación de tensión emocional antes del acto y una sensación de gratificación durante e inmediatamente después. — El robar es un acto solitario, que no se lleva a cabo con cómplices. — El enfermo puede presentar entre los episodios de robar en las tiendas (u otros locales) ansiedad, abatimiento y culpabilidad, lo que no impide su repetición.

Criterios para el diagnóstico de cleptomanía (DSM-IV-TR) A. Dificultad recurrente para controlar los impulsos de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o por su valor económico. B. Sensación de tensión creciente inmediatamente antes de cometer el robo. C. Bienestar, gratificación o liberación en el momento de cometer el robo. D. El robo no se comete para expresar cólera o por venganza, y no es en respuesta a una idea delirante o a una alucinación. E. El robo no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco o un trastorno antisocial de la personalidad.

En cuanto a la prevalencia, es poco frecuente. Según el DSM-IV-TR, menos del 5% de los arrestados por robos en tiendas manifiestan una historia congruente con la cleptomanía.

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PIROMANÍA Se caracteriza por la provocación deliberada de incendios, planeada y sin motivo aparente, en más de una ocasión. Existe una tensión o activación afectiva antes del acto, y un placer intenso o alivio cuando se lleva a cabo el incendio, cuando se observa o cuando se participa en sus consecuencias. Estos sujetos pueden realizar múltiples preparativos antes de realizar el incendio, como dar falsas alarmas de fuego e incluso trabajar como bomberos. Pautas para el diagnóstico de piromanía (CIE-10). [F63.1] a) Prender fuego repetidamente sin motivo aparente, tal como sería obtener una ganancia monetaria, venganza o extremismo político. b) Intenso interés en observar la combustión del fuego. c) La referencia a sentimientos de aumento de tensión antes del acto y de una excitación emocional intensa inmediatamente después de que se ha llevado a cabo.

Criterios para el diagnóstico de piromanía (DSM-IV-TR) A. Provocación deliberada e intencionada de un incendio en más de una ocasión. B. Tensión o activación emocional antes del acto. C. Fascinación por, interés en, curiosidad acerca de o atracción por el fuego y su contexto situacional. D. Bienestar, gratificación o liberación cuando se inicia el fuego, o cuando se observa o se participa en sus consecuencias. E. El incendio no se provoca por móviles económicos, como expresión de una ideología sociopolítica, para ocultar una actividad criminal, para expresar cólera o venganza, para mejorar las propias circunstancias de la vida, en respuesta a una idea delirante o a una alucinación, o como resultado de una alteración del juicio (por ejemplo, en la demencia, retraso mental, intoxicación por sustancias). F. La provocación del incendio no se explica por la presencia de un trastorno disocial, un episodio maníaco, o un trastorno antisocial de la personalidad.

No hay datos sobre la prevalencia, siendo el cuadro poco frecuente.

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ENFERMEDAD MENTAL: ASPECTOS MÉDICO-FORENSES

LUDOMANÍA O JUEGO PATOLÓGICO El paciente refiere que se ve compelido a participar en juegos de azar donde la recompensa suele ser inmediata (máquinas tragaperras, bingo, ruleta, etc.). Los enfermos describen la presencia de un deseo imperioso e intenso a jugar que es difícil de controlar (CIE-10). La característica esencial del juego patológico es un comportamiento de juego, desadaptativo, persistente y recurrente, que altera la continuidad de la vida familiar, personal o profesional (DSM-IV-TR). El juego está presente en la sociedad, y para la mayoría es simplemente una forma de entretenimiento. Las características que diferencian el juego normal del patológico o por necesidad son las siguientes: exceso, depravación creciente, reiteración de estados de ansiedad y tensión, pérdida de control, incapacidad para abstenerse, disminución de la satisfacción y aumento de la frecuencia del juego y trastornos sociales y familiares derivados del mismo. En este trastorno se distinguen cuatro fases: La primera o de ganancia, se caracteriza porque se ha producido una ganancia relevante. Tras esta fase se pasa a la de pérdida, en la cual se van acumulando pérdidas, con intentos continuos de recuperar lo perdido. Esto lleva a la fase de apresamiento, en la que el paciente juega cantidades cada vez mayores, como intento de recuperar las pérdidas, también cada vez mayores. Finalmente se llega a la fase de desesperación, en la que los problemas sociales y personales llevan al sujeto a demandar ayuda médica (Vallejo y Leal, 2005). Pautas para el diagnóstico de ludopatía (CIE-10) [F63.0] El rasgo esencial es la presencia de: un jugar apostando de un modo constante y reiterado que persiste y a menudo se incrementa a pesar de sus consecuencias sociales adversas tales como pérdida de la fortuna personal, deterioro de las relaciones familiares y situaciones personales críticas.

Criterios para el diagnóstico de juego patológico (DSM-IV-TR). A. Comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente, como indican por lo menos cinco (o más) de los siguientes ítems:

TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS

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1. Preocupación por el juego (por ejemplo, preocupación por revivir experiencias pasadas de juego, compensar ventajas entre competidores o planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir dinero con el que jugar). 2. Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación deseado. 3. Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego. 4. Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego. 5. El juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas o para aliviar la disforia (por ejemplo, sentimientos de desesperanza, culpa, ansiedad, depresión). 6. Después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para intentar recuperarlo (tratando de «cazar» las propias pérdidas). 7. Se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego. 8. Se cometen actos ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abuso de confianza, para financiar el juego. 9. Se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego. 10. Se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la desesperada situación financiera causada por el juego. B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un episodio maníaco.

La prevalencia oscila entre un 0,4-3,4% (según el DSM-IV-TR). ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos En el trastorno explosivo intermitente, durante el episodio explosivo los sujetos pueden romper objetos, dañar propiedades, causar incendios, y producir lesiones físicas e incluso homicidios. En la cleptomanía y la piromanía, los delitos están en relación directa con la conducta que los definen, es decir, el robo y la provocación de incendios, respectivamente. En el caso del jugador patológico, la actividad delictiva viene dada, por una parte, por el abandono de obligaciones como consecuencia del hecho de

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jugar, y por otra, de la necesidad de obtener dinero para continuar jugando, una vez que se ha gastado el patrimonio familiar. En este caso, se dan conductas tales como robos, estafas, falsificación de cheques, malversación de fondos públicos, etc. Imputabilidad penal En todos los casos expuestos, el sujeto tiene una tensión interior, vivida como irresistible, que da paso a un acto impulsivo. Ahora bien, durante el mismo no se pierde la conciencia de lo que se está haciendo, sabiendo en todo momento lo que está bien y lo que está mal. Para poder establecer la afectación del cuadro, sobre las capacidades volitivas e intelectivas que rigen la imputabilidad, habrá que tener en cuenta la intensidad de los síntomas, así como, si existe, de forma asociada, consumo de sustancias de abuso. En el caso del juego patológico, cuando éste es de carácter grave, es el impulso patológico el que materialmente empuja al sujeto a cometer actos delictivos como robos, hurtos, falsificaciones o aquellos mediante los cuales pueda obtener dinero para financiar la impulsión, el juego. En estos casos, el juego tiene la suficiente intensidad como para dirigir la conducta de la persona, tanto en lo que se refiere a jugar como a las conductas delictivas, que, encaminadas a la obtención de medios económicos para financiarlo, generan. El sujeto es perfectamente capaz de diferenciar lo correcto de lo incorrecto, pero es incapaz de adecuar su conducta a lo socialmente aprobado. El impulso que mueve al sujeto mediatiza su conducta notablemente, llevando a cabo actividades ilícitas para obtener dinero y continuar jugando, pero no se ve afectada la capacidad intelectiva, ya que conoce perfectamente que su conducta es reprobable. Por ello en estos casos es aceptado el considerar que se produce una afectación parcial de las bases psicológicas que determinan la imputabilidad. Capacidad civil Como norma general en estos trastornos no se producen alteraciones que tengan repercusión sobre la capacidad de autogobierno de las personas que los padecen. Únicamente, en el caso del juego patológico, se puede plantear una incapacidad para el autogobierno, en lo que hace referencia al manejo de los bienes, debido al enorme gasto que se puede producir en el patrimonio familiar.

CAPÍTULO

17 DROGODEPENDENCIAS Fernando Rodes Lloret

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN La CIE-10 incluye en su sección «Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas (F10-F19)» diversos tipos de trastornos cuya gravedad va desde la intoxicación aguda no complicada y el consumo perjudicial hasta cuadros psicóticos y de demencia manifiestos. Todos ellos secundarios al consumo de una o más sustancias psicotropas. Los dos primeros dígitos numéricos de la clasificación indican la sustancia responsable y los dos siguientes codifican los cuadros clínicos concretos. F10. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol. F11. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides. F12. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides. F13. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnóticos. F14. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocaína. F15. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafeína). F16. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucinógenos. 173

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F17. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco. F18. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes volátiles. F19. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas. F1x.0 Intoxicación aguda. .00 No complicada. .01 Con traumatismo o lesión corporal. .02 Con otra complicación de índole médica. .03 Con delirium. .04 Con distorsiones de la percepción. .05 Con coma. .06 Con convulsiones. .07 Intoxicación patológica. F1x.1 Consumo perjudicial. F1x.2 Síndrome de dependencia. .20 En la actualidad en abstinencia. .21 En la actualidad en abstinencia en un medio protegido. .22 En la actualidad en un régimen clínico de mantenimiento o sustitución supervisado. .23 En la actualidad en abstinencia en tratamiento con sustancias aversivas o bloqueantes. .24 Con consumo actual de la sustancia. .25 Con consumo continuo. .26 Con consumo episódico (dipsomanía). F1x.3 Síndrome de abstinencia. .30 No complicado. .31 Con convulsiones. F1x.4 Síndrome de abstinencia con delirium. .40 Sin convulsiones. .41 Con convulsiones.

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F1x.5 Trastorno psicótico. .50 Esquizofreniforme. .51 Con predominio de ideas delirantes. .52 Con predominio de alucinaciones. .53 Con predominio de síntomas polimorfos. .54 Con predominio de síntomas depresivos. .55 Con predominio de síntomas maníacos. .56 Trastorno psicótico mixto. F1x.6 Síndrome amnésico. F1x.7 Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas. .70 Con reviviscencias («flashbacks»). .71 Trastorno de la personalidad o del comportamiento. .72 Trastorno afectivo residual. .73 Demencia inducida por alcohol u otras sustancias psicotropas. .74 Otro deterioro cognoscitivo persistente. .75 Trastorno psicótico de comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas. F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento. F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento sin especificación. Entre las pautas generales para el diagnóstico de los trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas», la CIE-10 establece lo siguiente: «Muchos de los que consumen sustancias psicotropas no se limitan a una sola. No obstante, la clasificación diagnóstica del trastorno debe hacerse, cuando sea posible, de acuerdo con las sustancias (o de la clase de sustancias) consumidas más importantes. Por ello, en caso de duda, hay que tener en cuenta la sustancia o el tipo de sustancia que causa el trastorno presente en el momento y aquella que se consume con más frecuencia, en especial cuando se trata de un consumo continuo o cotidiano. Únicamente en los casos en los que el consumo es errático e indiscriminado o en los que se recurre a una mezcla inseparable de diferentes sustancias, debería codificarse en F19, trastornos mentales y del comportamiento

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debidos al consumo de múltiples sustancias psicotropas o de otras sustancias psicotropas. Si se hubiera identificado el consumo de varias sustancias concretas, todas ellas deben ser codificadas». Recogemos a continuación, siguiendo la CIE-10, cuatro de los cuadros más relevantes: intoxicación aguda, consumo perjudicial, síndrome de dependencia y síndrome de abstinencia. Intoxicación aguda (CIE-10). [F1x.0] Se trata de un estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o psicológicas...

Consumo perjudicial (CIE-10). [F1x.1] El diagnóstico de consumo perjudicial requiere que haya afectación de la salud física (por ejemplo: hepatitis por la administración intravenosa de drogas de abuso) o de la salud mental (episodios de trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol) del sujeto que consume la sustancia...

Síndrome de dependencia (CIE-10). [F1x.2] Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo. Este diagnóstico solo debe hacerse si durante en algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más de los rasgos siguientes: a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia. b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol. c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese. d) Tolerancia: se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas.

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e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de la sustancia. f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales.

Síndrome de abstinencia (CIE-10). [F1x.3] Se trata de un conjunto de síntomas que se agrupan según diferentes modos y niveles de gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. Es uno de los indicadores de la presencia de síndrome de dependencia...

El DSM-IV-TR recoge en la sección «Trastornos relacionados con sustancias» aquellos relacionados con la ingesta de una droga de abuso (incluyendo el alcohol), los efectos secundarios de un medicamento y la exposición a tóxicos y aclara que, el término sustancia puede referirse a una droga de abuso, a un medicamento o a un tóxico. Esta sección recoge los trastornos relacionados con las siguientes sustancias: — Trastornos relacionados con el alcohol. — Trastornos relacionados con alucinógenos. — Trastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de acción similar). — Trastornos relacionados con cafeína. — Trastornos relacionados con cannabis. — Trastornos relacionados con cocaína. — Trastornos relacionados con fenciclidina (o sustancias de acción similar). — Trastornos relacionados con inhalantes. — Trastornos relacionados con nicotina. — Trastornos relacionados con opiáceos. — Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. — Trastornos relacionados con varias sustancias. — Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas).

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Los trastornos relacionados con cada una de las sustancias mencionadas se dividen en dos grupos: 1) Trastornos por consumo de sustancias: — Dependencia. — Abuso. 2) Trastornos inducidos por sustancias: — Intoxicación. — Abstinencia. — Delirium inducido por sustancias. — Demencia persistente inducida por sustancias. — Trastorno amnésico inducido por sustancias. — Trastorno psicótico inducido por sustancias. — Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias. — Ansiedad inducida por sustancias. — Disfunción sexual inducida por sustancias — Trastornos del sueño inducido por sustancias. Esta sección establece, en primer lugar, los criterios diagnósticos para la dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia de sustancias. Estos criterios se aplicarán a todas las clases de sustancias y los recogemos más adelante. La sección continúa luego con los comentarios generales referidos a los síntomas asociados; síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo; curso; deterioro y complicaciones; patrón familiar; diagnóstico diferencial y procedimiento de tipificación aplicable a todas las clases de sustancias. El resto de la sección está organizada por clases de sustancias y describe los aspectos específicos de dependencia, abuso, intoxicación y abstinencia para cada una de las once clases. Criterios para la dependencia de sustancias (DSM-IV-TR) Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un periodo continuado de doce meses:

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(1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: (a) Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. (b) El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. (2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: (a) El síndrome de abstinencia característico para la sustancia. (b) Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. (3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía. (4) Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. (5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ejemplo: visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (fumar un cigarro tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia. (6) Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. (7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (consumo de la cocaína, a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera). Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito: 0 Remisión total temprana. 0 Remisión parcial temprana. 0 Remisión total sostenida. 0 Remisión parcial sostenida. 2 En terapéutica con agonistas. 1 En entorno controlado. 4 Leve/moderado/grave. Especificar si: Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2). Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o abstinencia (por ejemplo, si no se cumplen los puntos 1 y 2).

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El DSM-IV-TR, recoge seis especificaciones de curso para la dependencia de sustancias. Las cuatro especificaciones de remisión (total temprana, parcial temprana, total sostenida y parcial sostenida) son aplicables únicamente cuando no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia de sustancias o el abuso de sustancias durante un mes como mínimo. La definición de estos cuatro tipos de remisión se basa en el intervalo de tiempo transcurrido desde el fin de la dependencia (remisión temprana versus remisión sostenida) y en función de la continuada presencia de uno o más de los síntomas incluidos en los criterios establecidos para la dependencia y el abuso de sustancias (remisión parcial versus remisión total). Debido a que los primeros doce meses siguientes a la dependencia son de especial riesgo para la recaída, este periodo se designa remisión temprana. Pasados doce meses de remisión temprana sin recaer en la dependencia, se habla de remisión sostenida. Tanto para la remisión temprana como para la sostenida se emplea la designación adicional de remisión completa si no se cumple ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante el periodo de remisión. Se especifica como remisión parcial cuando durante el periodo de remisión se observa, al menos, uno de los criterios para la dependencia o el abuso, sea de manera continuada o intermitente. La diferenciación entre remisión sostenida total y recuperación (sin ningún trastorno por consumo de sustancias) requiere considerar el tiempo transcurrido desde la última alteración, la duración total de esta alteración y la necesidad de evaluación continuada. Si después de un periodo de remisión o recuperación, el sujeto vuelve a la dependencia, la aplicación de la consideración «remisión temprana» requiere otra vez un mes de tiempo sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. Resumiendo: las especificaciones de remisión son aplicables únicamente tras un mes sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso y no son aplicables si el sujeto se halla bajo terapéutica con agonistas o en un entorno controlado. — Remisión total temprana: esta especificación se usa si no se cumplen los criterios de dependencia o abuso durante uno a doce meses. — Remisión parcial temprana: esta especificación se usa si se han cumplido entre 1 y 12 meses uno o más criterios de dependencia o abuso (sin que se cumplan todos los criterios para la dependencia).

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— Remisión total sostenida: esta especificación se usa si no se cumple ninguno de los criterios de dependencia o abuso en ningún momento durante un periodo de doce meses o más. — Remisión parcial sostenida: esta especificación se usa si no se cumplen todos los criterios para la dependencia durante un periodo de doce meses o más; se cumplen, sin embargo, uno o más criterios de dependencia o abuso. Existen dos especificaciones adicionales: en terapéutica con agonistas y en entorno controlado. Para calificar un individuo con la especificación remisión temprana después del cese de una terapéutica con agonistas o de la liberación de un entorno controlado debe pasar un periodo de tiempo de un mes sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso. — En terapéutica con agonistas: esta especificación se utiliza cuando el individuo está bajo medicación con agonistas prescrita, como la metadona, sin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependencia o abuso de ese medicamento durante un mes (exceptuando la tolerancia o la abstinencia al agonista). Esta categoría es también aplicable a los sujetos tratados de su dependencia con un agonista parcial o un agonista/antagonista. — En un entorno controlado: esta especificación se utiliza si el sujeto se encuentra en un entorno donde el acceso al alcohol y a la sustancia controlada es restringido y no se observa ninguno de los criterios para la dependencia o el abuso durante un mes. Ejemplos de estos ambientes son las cárceles estrechamente vigiladas y libres de sustancias, las comunidades terapéuticas o las unidades hospitalarias cerradas.

Criterios para el abuso de sustancias (DSM-IV-TR) A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un periodo de doce meses: (1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (por ejemplo: ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa). (2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (como conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia).

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(3) Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia). (4) Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física). B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.

Criterios para la intoxicación por sustancias (DSM-IV-TR) A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénticos o similares. B. Cambios psicológicos o de comportamiento desadaptativos clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (como irritabilidad, labilidad emocional, deterioro cognoscitivo, deterioro de la capacidad de juicio, de la actividad laboral o social), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después. C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Criterios para la abstinencia de sustancias (DSM-IV-TR) A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental.

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ASPECTOS MÉDICO-LEGALES Delitos Los delitos que con mayor frecuencia cometen los drogodependientes son aquellos dirigidos a conseguir el tóxico: hurtos, robos y estafas. Pero también tienen lugar delitos de carácter sexual, falsas denuncias, asesinatos, etc. Imputabilidad penal La valoración penal de las reacciones delictivas de los drogodependientes presenta grandes dificultades en la práctica y no admite reglas generales, sino que, en cada caso, se debe realizar un estudio individualizado. El apartado 2.° del artículo 20 del Código Penal, exime de responsabilidad criminal: 2.° El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por el consumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras que produzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.

El apartado 2.° del artículo 21 del Código Penal establece como circunstancia atenuante de responsabilidad criminal: 2.° La de actuar el culpable a causa de su grave adicción a las sustancias mencionadas en el número 2.° del artículo anterior.

Una de las mayores problemáticas que plantea el peritaje psiquiátrico de un drogodependiente, para determinar sus facultades intelectivas y volitivas en el momento de cometer el delito, es el tiempo transcurrido entre éste y el reconocimiento psiquiátrico, que obligará en muchas ocasiones al perito a hacer un diagnóstico retrospectivo, con las consiguientes dificultades que eso entraña. Por ello, es importante el reconocimiento médico de forma inmediata al hecho delictivo. El perito forense deberá valorar si, en el momento de la comisión del delito, el sujeto se encontraba en alguno de los tres siguientes supuestos:

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— En estado de intoxicación plena. — Bajo la influencia de un síndrome de abstinencia. — Actuando a causa de su grave adicción. Todo ello, en relación a bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras de efectos análogos. a) Intoxicación plena: es necesario valorar, a través de la entrevista psiquiátrica, el grado de intoxicación existente en el momento de la comisión del delito y si el sujeto, a causa de la misma, pudo comprender la ilicitud del hecho delictivo (capacidad intelectiva) o actuar conforme a esa comprensión (capacidad volitiva). El Código Penal exige que la intoxicación plena, para eximir de responsabilidad criminal, no debe de ser buscada con el propósito de cometer la infracción penal, ni se debía de haber previsto o debido prever su comisión. La CIE-10, recoge, en la Intoxicación aguda (F1x.0), una alteración del nivel de conciencia, de la cognición, etc., mientras que el DSM-IV-TR, dentro de sus criterios para la Intoxicación por sustancias, recoge que se produce, entre otros, un deterioro cognoscitivo y de la capacidad de juicio durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después. Desde un punto de vista médico-legal, la intoxicación plena podrá ser: Fortuita: no ha sido ni querida ni prevista, pues el sujeto ignora los efectos del tóxico. Reúne los requisitos del artículo 20, 2.°: exime de responsabilidad criminal. Voluntaria: se conocen los efectos de la droga y se consume voluntariamente, aunque no se desea que den origen a conflictos judiciales. Para que exima de responsabilidad criminal se requieren dos condiciones: — que la intoxicación no haya sido buscada con el propósito de cometer la infracción penal, — que no se hubiese previsto o debido prever su comisión. Intencional: se llega a ella intencionalmente para cometer un delito bajo su influencia, buscando la acción facilitadora de la droga tóxica o la anulación de las inhibiciones. No exime de responsabilidad criminal. Tanto la fortuita como la voluntaria, cuando no reúnen todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad, pueden atenuarla (artículo 21,1.o). b) Síndrome de abstinencia: ha de ser, en el momento de la comisión del delito, de tal intensidad que produzca una abolición total de la capacidad intelectiva (le impida comprender la ilicitud del hecho) o de la capacidad volitiva (le impida actuar conforme a esa comprensión).

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c) Grave adicción: es una circunstancia atenuante de responsabilidad criminal. El perito médico debe valorar, con las dificultades que esto conlleva, el grado de adicción del sujeto (cuando comete el delito), a bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras de efectos análogos. Capacidad civil Solo será necesaria la incapacitación (parcial o total), en aquellos casos en que los toxicómanos no puedan gobernarse por sí mismos. Hay que hacer una valoración individual de la capacidad de autogobierno del toxicómano.

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