ENFEN 1

,

IN D IC E DE FIGURAS

lÉcnrcn

12 13

. ENFEN:UN NUEVOINSTRUMENTOPARAEVALUAREL DESARROLLOMADURATIVODEL NINO EJECUTIVAS APARTIRDE LAS FUNCIONES

IÓN TEÓRIGA E-LÓBULO FRONTALYLAS FUNCIONES EJECUTIVAS 2-1,1.E1lóbulo frontal:centrode la cogniciónhumana á.1.3.Desarrollo del lóbulofrontaly lasfuncionesejecutivas 2.1.4.Evaluación de lasfuncioneseiecutivas

MTOLOGíANEUROPSICOLÓGICA DELÁREAPREFRONTAL ..................

...................13

15 ................... 15 ......15

...................23 ..................... 25

.............. 30

2.2.2.Traslornoscognitivosasociadosal síndromedisejecutivo

.............31

2-2.3.Trastornosemocionalesy de personalidad en el síndromedisejecutivo

..............33

2- 2. 4. E 1s í n d ro me d i s e j e c u ti veon l a i n fa n c i a

PROCESODE CONSTRUCCIÓN DE LA ENFEN

GENERAL

.;.........,..............,.....34 .......... g7 .............

41

3.3.CONTENIDO Y ESTRU

4. NORMAS DE APLICAqÓN Y CORRECCIÓN .............. 45 ....

ES N E R A L ES ............. 4 . 1.RE CO M E ND AC IO N GE S O B R ELA E V A LU A C IÓN y buenasprácticas 4.1.2. Procedimientos básicosrecomendados

.........45

........46

DE APLTCACTÓN .............. 4.2. NORMASESPECíFTCAS

............ . . . . 54

4 .3. P RO CE DT M T EN TDOESC OR R E C C T Ó....... N .... 4.3.1.Obtenciónde laspuntuaciones directasde laspruebas s i c a s.. ......... 4. 3. 2.O bt enc i ó d n e l a sp u n tu a c i o n etíp

............... 54 ....1................

.........60 ..

4.3.3.Obtenc 5. FUNDAMENTAC¡ÓNESTADíSTICA................. 5. 1. 1.O bt enc i ó d n e l a mu e s tran o rma ti v a

63 ....................63 .,...

6" NORMAS DE INTERPRETACION 6. 1.S I G NI F I C A DN OE U R O P SIC O L OGIC DO E LA S P R U E B A SD E LA E N FE N

6 . 2.T NT E RP R E T AC TDÓ EN L AS PU N T U AC T O N E............. S

6.3. CASOSPRÁCTICOS DE PATOGRAFíAS EVALUADAS CON LA ENFEN 6. 3. 2.T r as t o rnpoo r d é fi c idt e a te n c i ó n e h i p eracti vi dad ..,.,....,.......

7. tA ENFENCOMO INSTRUMENTODE REHABILITACIÓN COGNITIVA...

7 . 3.E J E RCI T A C IÓN C OGN IT IVA B AS AD AEN L A E N FE N 7. 3. 1.Consi d e ra c i o nte e sra p é u ti c agse n e ra l es prácticosparala estimulación 7 .3.2.Ejercicios cognitiva de lasfuncionesejecutivas paramejorarlasfuncionesejecutivas 7,3.3.Otrosejercicios B3I-IOGRAFIA

.... . . . . 87 ......... . . 87 ...

................. . . . . . . . . 91

.................. 93

.... . . .95 .

.... . . . . 99

..............,....101 ..... .............101 ... ..,................... 102 ....,............ 106

109

INDICEDETABLAS 18

Tabla 2.1. Divisionesanatómicasv funcionalesdel lóbulofrontal

21 21 Tabla 2.4. Significadofuncionalde las principalespruebasempleadaspara evaluarlas funcionesejecutivas

28

Tabla 2.5. Principalescuadrosclínicoscon manifestacionesde tipo disejecutivo

31

Tabla2.6. Principales manifestaciones del síndromedisejecutivo..........................

32

Tabla2.7. Principalesmanifestacionesdel síndromedisejecutivoen la infancia

36

Tabla 2.9. Contribuciónfactorialde las pruebasde la ENFENa cada uno

Tabla 5.1. Distribuciónde los sujetosde la muestranormativasegún su edad ..............

.......... 64

Tabla 5.2. Estadísticosdescriptivosde las puntuacionesde Fluidezfonológicasegún el sexo y la edad .......................... 66 'llabla5.3. Estadísticosdescriptivosde las puntuacionesde FluidezSemánticasegún el sexo y la edad .......................... 67 Tabla5.4. Frecuencia de los errorespor sustituciónde númerosen Senderogris .................

...............:............ 69

Tabla5.5. Frecuencia de los errorespor omisiónde númerosen Senderogris .....................:1..................... ....... 69 Tabla 5.6. Estadísticosdescriptivosde los tiempos de ejecuciónde Senderogris en función del sexo y la edad .........70 Tabla 5.7. Estadísticosdescriptivosde las puntuacionesdirectasde Senderogris en funciónde la edad y el sexo ....72 Tabla 5.8. Frecuenciade los errorespor sustituciónde númerosen Senderoa color

........ . . . .7.4: . . . .

Tabfa5.9. Frecuencia de los erroresoor omisiónde númerosen Senderoa color

..................74

Tabla 5.10. Estadísticosdescriptivosdel tiempo de ejecuciónde Senderoa color en función de la edad y el sexo .....75 Tabla 5.11. Estadísticosdescriptivosde las puntuacionesdirectasde Senderoa color en función

Tabla 5.12. Estadísticosdescriptivosdel númerode movimientospromedioutilizados en cada uno de los modelosde Anillas Tabla 5.13. Tiempo promedio(en segundos)empleadoen cada uno de los 14 ensayosde la pruebaAnillas

77 78

Tabla 5.14. Estadísticosdescriptivosdel tiempo de ejecucióntotal (en segundos) de Anillasen función del sexo v la edad Tabla 5.15. índicesde correlaciónítem-totE!yalfa de los tiempos de ejecuciónde los 14 ensayos

79 80

Tabla 5.16. Estadísticosdescriptivosdel tiempo de ejecución(en segundos) de la prueba Intederenciaen función del sexo y la edad Tabla 5.17. Estadísticosdescriptivosde las puntuacionesdirectasde la prueba

83 Tabla 5.18. Correlacionesentre las puntuacionesde las pruebasde la ENFEN

84

Tabla 5.19. Matrizfactorialde la ENFEN

85

Tabla 6.1. Interpretaciónneuropsicológicade las pruebasde la ENFEN

88

INDICEDEFIGURAS Figrra 4.1. Ejemplode correcciónde la pruebaFluidez...

55

Figrra 4.2. Ejemplode correcciónde la pruebaSenderos Fftpra 4.3. Ejemplode correcciónde la pruebaAnillas

58

Frg¡ra 4.4. Ejemplode correcciónde la prueba Interferencia

59

Fq¡ra 4.5. Ejemplodel perfilde resultadosde la ENFEN

ol

Fhg;ra 5.1. Distribuciónconjuntade los sujetosde la muestranormativapor sexo y edad

o4

FüS¡ra5.2. Evoluciónde las puntuacionesde Fluidezfonológicaen funciónde la edad y el sexo .....

oo

Fqi¡ra 5.3. Evoluciónde las puntuaciones de Fluidezsemánticaen funciónde la edad y el sexo .....

68

ñgura 5.4. Evoluciónde los tiempos de ejecuciónde Senderogris en función.dela edad y el sexo

70

Fq|ra 5.5. Evoluciónde las puntuacionesdirectasde Senderogris en función de la edad y el sexo

72

figl.ra 5.6. Evoluciónde los tiempos de ejecuciónde Senderoa color en función de la edad v el sexo

75

Fgtra 5.7. Evoluciónde las puntuacionesdirectasde Senderoa color en función de la edad y el sexo

76 79

Fqtra 5.9. Evoluciónde los tiempos empleados(en segundos)en la prueba Interferencia en función de la edad v el sexo Fgra

' .." " ' .---. .82 --...

5.10. Evoluciónde las puntuacionesdirectasde la prueba Interferencla en función de la edad y el sexo

83

Fq¡ra 6.1. Resultadosen la ENFENen un caso de traumatismocraneoencefálico(TCE): E v alua c i óinn i c i a l............. Fq¡ra 6.2. Resultadosen la ENFENen un caso de traumatismocraneoencefálicoffCB: f.q¡.ra 6.3. Resultadosen la ENFEN:varón de g años, con trastornopor

Fqrra 6.4. Resultadosen la ENFEN:niñade 10 años con fracasoescolar

............................. 97

AGRADECIiMIENTOS Queremosdar las graciasa todas las personasque directao indirectamentehan facilitadoesta investigación:centros escolares,orientadores,profesores,padres,evaluadoresy, especialmente,a los niñosy niñasparticipantes.A todos ellos nuestromás sinceroagradecimientopor haber.contribuidoa que la ENFENsea una realidad.

PRóLOGO El rendimientoescolar siemprees la consecuenciade múltiplesaspectos ambientalesy personalesque inciden de forma variableen cada niño' Diversascausas de tipo familiar,cultural, social o pedagógicopuedengenerardeficiencias de aprendizajeimputablesa factoresexógenosal niño. Perocon frecuencia el éxito y el fracasoescolartambiéndependen de factores neurobiológicos,pues no hay que olvidarque la base de todes los aprendizajessiempreestá mediaoa por el funcionamientodel sistemanerviosocomo principalresponsable del comportamientohumano.Todaslas actividades cognitivasque realizamosdependenen últimainstanciadel adecuado funcionamientodel sistemanervioso. El procesomadurativodurantela infanciase encuentraestrechamenterelacionado con el desarrollodel cerebro,siendo la maduraciónneurológicay neuropsicológicael principal"termómetro" de la eficienciacognitivay por tanto de los aprendizajesescolares.El incrementoy la consolidaciónde las redes y circuitosneuronalesdurantela infanciaguardan w|a relacióndirectamenteproporcionalcon el desarrollode los procesos cognitivosy de la inteligencia.una deficienre maduraciónneurológicao la presenciade alteracionesen determinadas áreas del sistema neryiosose traduce, casi sbnpre, en la apariciónde problemasde aprendizajeo de conducta en er niño. Los déficits cognitivosse producen como consecuenciade lesiones moderadaso severasen el sistema nervioso, pen¡ también se pueden dar en niños con inteligencianormal que presentanretrasomadurativoo disfuncióncerebral tgera' La neuropsicologíainfantil enfatizala necesidadde que el niño disponga de un adecuado nivel de maduración rnuropsicológicacomo cimiento necesariopara lograr un aprendizaje escolar exitoso. Este hecho nunca deberíaser dtridado por los distintosprofesionalesque participanen el procesoeducativo de los niños duranteel periodoescolar. La ENFEN(EvaluaciónNeuropsicológicade las Funciones Eiecutivas en Nrrios)es una nueva batería para evaluar el desanollomadurativoglobalde los niñosentre6 y 12 años de edad, incidiendo especialmenteen las funcionesejecutivas FB controladaspor el área prefrontal.La ENFENpermiteevaluarla madurezneuropsicológica del niño mediantecuatro ruebas: Fluidez, Senderos, Anillase lnterferencra.Todas ellas miden diferentes componentes de las FE que forman la esenciade la actividadmentalsuperiordel ser humano.Por esta razón, eltérminomás parecidoa la palabra,,int6igencia", sin duda, es el de ,,funcionamiento ejecutivo',. [a actividadintelectivay los procesoscognitivosmás relevantes están estrechamentevinculadosal funcionamiento é fas áreasde asociación,que constituyenla mayor parte de la cortezacerebral en la especiehumana.El áreaprefrontal süola a las restantesáreasdel cerebroy es la sede de las funciones ejecutivas.Estasson un s¡stemamultimodalque, grrc¡as a su capacidadpara coordinarlos procesosmentales superiores,permitenprogramarla conducta,resolverprobbnas complejosy tomar decisiones.Las FEson -en definitiva-el órgano rectorde la inteligenciahumana,responsables G planificar,dirigir,iniciar,supervisary dar fluideza todos los procesos cognitivos. En el mercado editorialen lengua españolano se dispone de suficientes pruebas neuropsicológicaspara evaluar decr¡adamente las FE en la etapa escolar,a pesarde su gran impodancia.por este motivo,la ENFENes un instrumento G evaluaciónque nace con la voluntadde llenarun hueco dentro del marco de la neuropsicologíainfantily contribuira rrrtrar el diagnósticoy la intervenciónneuropsicológica,tanto en niños sanos como en los que presentanretrasomaürativo o alteracionescognitivaso emocionalesderivadasdel daño o la disfuncióncerebral,especialmenteen las áreas frfrontales.

La filosofíaque subyacea la ENFENes nuestrapreocupaciónpor contribuira mejorarla calidadde vida de los niños, profundizandoen el conocimientode las relacionesconducta-cerebroen la infancia,ya que la neuropsicologíase preocupa de enlazarla conducta humanacon el sistemanervioso,como centro reguladorde nuestraactividadmental. Tradicionalmente ha existido una escisiónentre las concepcionesbiomédicasy psicosocialesdel ser humanocomo consecuenciadel sesgo dualistaque dividíael binomio mente-cerebroen dos realidadesdiferentes.Este hecho ha provocado que muchasveces se hayanmantenidoconcepcionesmuy diferentes,cuando no antagónicas,sobre cuálesson los determinantesde los problemasdel aprendizajeinfantil. Graciasal marco integradorde la neurocienciacognitivahoy es posibleque los diferentesprofesionalesque intervienen en la atenciónal niño desde el ámbito educativo,médico, psicológicoo social puedan utilizarun lenguajecomún, asumiendoque el cerebroes el órgano reguladorde todos los procesosde aprendizajedel ser humanoy que no debe ser excluido en ningunainterpretaciónde los fenómenosdel comportamiento.La actividadmental y la conducta no se puedenentenderal margendel funcionamientodel sistemanervioso,sino que son su resultado,tal y como ha confirmado sobradamentela modernaneurociencia(Damasio,2007).Resultaimportanteresaltareste hecho,ya que solamentesi se asume que el cerebroes el último responsablede nuestraconductatiene sentido la evaluaciónneuropsicológica. La ENFENes el resultadode la observación,la reflexión,la investigacióny la experienciaclínicaacumuladasdurante más de 30 años de trabajo con niños que, a pesar de tener una inteligencianormal,presentabanproblemascognitivos, psicomotoreso comportamentalesmuchasveces asociadosa algún tipo de disfunciónen su sistemanervioso.La fructífera experiencia acumulada previamente con el Cuestionariode Madurez Neuropsicológicalnfantit (CQMANIN),publicado también por TEA Ediciones(Portellano,Mateosy MartínezArias,2000),nos ha permitidodesarrollarla ENFENpara que pueda ser utilizadapor los psicólogosy otros profesionalescualificadosespañolesy del ámbito hispanoamericano, llenandoasí el vacío existente. Como paso previoal desarrollodefinitivode la ENFENse llevó a cabo un estudio piloto con 223 niños que permitió depurarlas pruebasy mejorarsus cualidadestécnicas.La versióndefinitivade la ENFEN,que ahora presentamos,se ha realizadoutilizandolos datos procedentesde una muestrade 837 niños (con edadescomprendidasentre los 6 y los 12 años),suficientementerepresentativade la poblaciónescolarespañola.Aunque el estudiose realizóen diferentescolegios de la ComunidadAutónomade Madridse incluyeronniñosde diferentesestratossocioculturalesy procedencias,en proporciónsuficientepara que la ENFENpueda ser consideradauna prueba de evaluaciónneuropsicológicasuficientemente representativade la realidadsocioculturalespañolaactual. Al tratarsede una prueba para la evaluaciónneuropsicológicainfantilhemos querido incluiruna ampliajustificación teórica y prácticaque facilitey enriquezcala interpretación.En primer lugar hemos dedicado un capítuloa explicar los fundamentosconceptualesdel lóbulofrontaly de las funcionesejecutivas,que son la base de la ENFEN,con el objetivo de que los profesionalesque la utilicendisfongan de una sólida base de conocimientossobre estos aspectos.En segundo lugar hemos dedicado otro capítuloa la interpretacónneuropsicológicade la ENFEN,el cual permitiráconocer más a fondo el significadode los resultadosobtenidospor el niño e identificarlos puntos fuertesy débilesde su perfil.Como aspecto más novedoso,también hemos dedicado un capítulo a la rehabilitacióncognitivade las funcionesejecutivas, incluyendoun amplio repertoriode ejerciciosparala estimulacióncognitivaque permiteutilizarlas pruebasde la ENFEN no solo como instrumentode evaluación,sino también como tareas de rehabilitacióncognitivadurante el proceso de intervención.

Con la ENFENdeseamoscontribuira mejorarla comprensiónde las relacionescerebro-conductaen el niño, entendiendo que tanto su actividadmentalcomo los resultadosescolaresno solo son procesosdependientesde factoresambientales(escolares,emocionales,culturaleso familiares),sino que también son el resultadofinal del cerebroen acción. José Antonio PortellanoPérez Director de la investigación Madrid.diciembre de 2008

FICHATECNICA . Nombre: ENFEN,EvaluaciónNeuropsicológica en Niños. de las FuncionesEjecutivas r Autores: José Antonio PortellanoPérez,RosarioMartínezAriasy LuciaZumárragaAstorqui. . Procedencia: TEA Ediciones,S. A. (2009). . Aplicación:Individual. . Ámbito de aplicación:Niñosentrelos 6 y los 12 años,ambos inclusive. . Duración: Variable,aproximadamente20 minutos. o Finalidad: Evaluacióndel nivelde madurezy del rendimientocognitivoen actividadesrelacionadascon las funcionesejecutivas. o Baremación: Puntuacionesdirectasy decatipospor grupos de edad entre los 6 y los 12 años, ambos inclusive. . Material:Manual,cuadernillode anotación,ejemplarde Senderos,cuadernode estímulosy tablerocon anillas.

12ITNFEN

1. INTRODUCCION 1.1.ENFEN:UN NUEVOINSTRUMENTOPARAEVALUAREL DESARROLLO MADURATIVODEL NIÑO A PARTIRDE LAS FUNCIONESEJECUTIVAS El desarrollocognitivo durante la etapa escolar se lleva a cabo gracias al extraordinariocrecimientocuantitativoy cualitativodel cerebro,especialmentedurante los primerosaños de vida. La evolucióndel peso del cerebroes un buen El peso mediodel cerebrode un niñoal naceres de 350 gramos,peroal finaldel primeraño ejemplode estecrecimiento. esta cifra se triplicasituándoseen torno a los 1.000gramos.En este procesode crecimientocobra especialimportancia el intensodesarrollode la corteza cerebralasociativa.Este tipo de corteza supone el SOVode la superficieexternadel cerebrohumanoy es nuestroauténtico"cerebropensante",ya que en ella tienen lugar los procesosmás complejosdel pensamiento. El modelamientodel cerebrono es un procesocerradoen el momentodel nacimiento,sino que -por el contrario-es a padir de ese momento,y gracias al crecimientocuantitativoy cualitativodel encéfalo,cuando se activa más intensamente el desarrollode los procesosde pensamiento.Dicho en otros términos:el avancede las funcionescognitivasse producegraciasal crecienteprocesode neurogénesiscerebralduranteel periodoinfantil,marcadopor el incrementode las conexionesnerviosas,el aumentode la mielinizacióny la actividadcada vez más fluiday eficazde la neurotransmisión cerebral. En este amplioterritorio"pensante"que es la codeza de asociación,existeun líderindlscutiblesobretodos los procesos cognitivos:el área prefrontal.Más de la mitad de la superficieanteriordel lóbulofrontales responsablede planificar, coordinar,ejecutary supervisarlos procesosde pensamientomás abstractosy complejos.El área prefrontalconstituye la esenciade los procesoscognitivosde la especiehumana,el auténtico"cogito, ergo sum" cartesiano. han consideradoal lóbulofrontaly sus funciones Durantemuchotiempo,tanto la Psicologíacomo las neurociencias que podía no se abordarcon lastécnicasdisponibles.Hastala apariciónde lastécnicas como una asignaturapendiente de neuroimagenfuncionalno ha sido posible comprendercuál era su verdaderafunción y comprobar,por fin, la excepcional importanciaque tiene el área prefrontalcomo órgano directorde la actividadmental. La moderna Neurocienciaha asumido plenamenteel término funcionesejecutivaspara referirseal conjunto de actiüdades que desarrollael área prefrontal,de tal forma que ambos términos,área prefrontaly funcionamientoejecutivo, resultanfácilmenteintercambiablesentre sí. La conducta humanaviene reguladadesde el área prefrontal,que actúa a modo de disco duro de nuestra"computadora"cerebral.Una lesiónen el área prefrontalpuede afectarde un modo sutil o dramáticoa nuestracapacidadpara programarel comportamiento,especialmenteen sus nivelesmás complejos,simbólicosy abstractos,provocandoel denominadoSíndromedisejecutivo. Durantela infanciase desarrollanactivamentelos circuitos neuroquímicosque permitenel modelamientoy ensamt¡ladodefinitivode la cortezacerebraly, más concretamente,del lóbulofrontaly de las funcionesejecutivas.La madurez que hayaadquiridola corteza ner-rropsicológica de cualquierniñodependeen últimainstanciadel gradode consolidación aociativa y, de un modo más específico,del nivelde desarrolloadquiridoen su área prefrontal. La ENFENes una bateríaque permitevalorarel desarrollomadurativoglobal del niño duranteel periodoescolar,porÍ$do un mayorénfasisen la evaluaciónde las funcionesejecutivas(FE),como expresiónmás depuradade la inteligencia

humana.Como se ha señaladoen el prólogo,Ias FE son una funciónsupramodalque incluyedistintassubfuncionescomo la atenciónsostenida,Ia flexibilidadmental,la resistenciaa la interferencia, laorganizacióndel pensamientoy la memoria operativa.Además, el éxito o el fracaso escolar en la infancia vienen dados, en buena medida, por el grado de madurez alcanzadoen el desarrollode las funciones ejecutivas,ya que desde el área prefrontalse dirigen los restantes procesos cognitivoscomo el razonamiento, el lenguaje,la memoria,la visopercepción,la lectura,el cálculoo la escritura. Duranteel periodo prenatal,perinatalo durante los primerosaños de vida se pueden producir lesionescerebrales como consecuenciade accidentestraumáticos,metabólicos,infecciososo de otra índole. Muchas veces las lesiones cerebralesson sutilesy no pueden ser diagnosticadasmediantelas pruebas médicas convencionales,ya que ofrecen falsos negativos.Sin embargo,los profesionalesimplicadosen la educacióninfantilson conscientesde que existeun determinadoporcentajede niños cuyos problemasde aprendizajey conducta no dependende factoresexternos,sino que son imputablesa la falta de madurezcerebralo a la existenciade alteracionesneuropsicológicasde gravedadvariable que habitualmentese englobanbajo la denominación"Disfuncióncerebralmínimainfantil"(Portellano,2007). Dado que el área prefrontales la zona más importantede la cortezacerebralpara dirigir los procesosmentalessuperiores,es frecuenteque su lesióno disfunciónprovoquenalteracionesmuy variadasen la capacidadde aprendizaje, como se comenta en el capítulo2. Como tambiénse ha comentadoen el prólogo,el repertoriode pruebasneuropsicológicaspara evaluarlas funciones del área prefrontalen niños es escaso,al contrariode lo que ocurre con los adultos. Este hecho es más significativosi se tiene en cuenta que son numerosaslas patologíasque pueden estar asociadasa la disfuncióndel lóbulo frontal en la infancia:trastornos perinatales,dificultadesde aprendizaje,alteracionesdel lenguaje,trastornosdel espectro autista, trastornopor déficit de atencióncon hiperactividad,traumatismoscraneoencefálicos, deficienciamental,trastornos gravesdel desarrollo,etc. El objetivode la ENFENes aportar una nuevaherramientapara evaluarel desarrolloneuropsicológico global de los niños de 6 a 12 años. Dado que el área prefrontaly las funcionesejecutivasson responsablesde activary supervisarel desarrollomadurativodel cerebrohumano,así como los procesoscognitivosmás importantes,la ENFENse centra en su evaluación,ya que las FE son el termómetromás sensibledel grado de madurezo de disfunción de nuestraactividadmentalsuperior.

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2. FUNDAMENTACION TEORICA

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2.1. EL LOBULO FRONTALY LAS FUNCIONESEJECUTIVAS 2.1.1.El lóbulo frontal:centro de la cognición humana f

El lóbulo frontales la expresiónmás depuradadel elevadogrado de desarrollomentalalcanzadopor el ser humano a lo largodel procesoevolutivo.Su territorio,situadodelantede la cisuracentraly por encima de la cisura lateral,ocupa s terceraparte de la superficietotal del cerebro. El lóbulofrontalsupervisala actividadde las restantesáreascerebrales,programandoy regulandotodos los procesos cognitivosy, de modo especial,aquellosde mayorcomplejidad.Su principalcompetenciaes el funcionamiento ejecu¡tro, que permite programar,desarrollar,secuenciar,ejecutary supervisarcuálquierplan de actuacióndirigido al logro de objetivosespecíficosy a la toma de decisiones.La regulaciónde los procesos atencionalestambién depende -en uftimainstancia-del buen funcionamientodel lóbulofrontal,permitiendoel control de la atenciónsosteniday evitandola clstracciónante los estímulosirrelevantesprocedentesdel entorno(Stussy Benson,1984;Stuss y Benson,1986;Stuss, ."995;Portellano, 2005a).El lóbulofrontales un sistemaneuropsicológico muy complejoque desarrollasu actividadgrac¡asa las conexionesrecíprocasque establececon otras áreasdel sistemanerviosocentralcomo el tálamo,los ganglios Erasales, el sistemalímbico,la formaciónreticulary las áreasasociativasdel resto de la cortezacerebral. L-a.realizaciónde actividadesmentalescomplejasdepende del área prefrontal,pero cuando una determinadatarea se aprendey sistematizarequiereun menor grado de activacióndel sistemaejecutivoya que otras áreas del encéfalo, s¡tuadasen el subcórtexo en el cerebelo,se encargande realizary supervisardichas tareas.Por esta razón el sistema gecutivo solo intervienecuandoes necesariorealizaractividadescognitivasnovedosaso cuandoéstasson más compleps fl-irapu,2006).El lóbulofrontalse divideen dos zonasfuncionalesdiferenciadas:la corlezamotoray el área prefrontal tabla 2.1).

tA GORTEZA MOTORA La corteza motora diseña y planificalas actividadesmotoras voluntarias.Tambiénse encargade adquiri¡ archivar, Frogramar,secuenciary ejecutarlos movimientosintencionados,incluyendolos requeridosen el lenguajeexpresivoy la escritura.Se encuentradivididaen tres áreasanatomofuncionales diferentes:el área motora orimaria.la cortezaoremoy el área de Broca.

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rnEAmoronn PRIMARIA El área motora primaria(AMP)está situadaen la circunvoluciónfrontal ascendente,inmediatamentepor delantede a cisura de Rolando,correspondienteal área 4 de Brodmann.Es el origen del fascículocórtico-espinalo vía piramidd- que inicia los movimientosvoluntariosdel lado opuesto del cuerpo,tras hacer sinapsisen las neuronasdel tronco ;erebraly de la médula espinal.El AMP tiene un mayor control sobre la actividadde los dedos de las manos y de los pes. los músculosfacialesy los fonatorios.Tambiénalbergael homúnculomotor de Penfield(HMP),que es el centro de rwesentación de las eferenciasmotoras de los órganosdel cuerpo. El HMP tiene la peculiaridadde que al ser mayor s repertoriode movimientosque se realizancon las manos,con los músculosde la cara y con los músculosfonatorios, wrbién_disponede una mayorsuperficiede representaciónen el área motora primariapara dichas estructuras.La lesión

ENNIÑOS TJECUT|VAS üELAsFUNCIOhIES ilVALUACIOT'I T'¡EI"JRÜPsITÜLéGiüA

con pérdidade la movilidadintencionalde la zona afectadacorrespondiente, del AMP provocaparálisiscontralateral, y bihemisférica. manos, con la excepción de la cara,que tienerepresentación en las especialmente

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PREMOTORA CORTEZA La corteza premotoraestá situada delantedel área motora primariay es responsablede programarlas secuencias y archivar que componencada una de las accionesmotorasintencionales. Su funciónconsisteen generar,automatizar aunque programasmotores,facilitandola ejecuciónfluidade los movimientosvoluntarios. Su lesiónno provocaparálisis, puedecausardesorganización de los movimientosaprendidos,pérdidade la fluidezmotriz,torpezaen la ejecuciónde el córtexpremotor,el área movimientosy apraxias.Dentrode la codezapremotorase distinguentres áreasfuncionales: (AMS) y visuales de los los campos ojos. motorasuplementaria

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El córtex premotor se localizaen la caraexternade la zonaanteriorde los lóbulosfrontales,mientrasque el AMS se sitúaen las caras internasde ambos lóbulosfrontales,por encimadel cínguloanterior.Ambos centrosestánespecializados en la preparaciónde los programasmotoresque permitenrealizarlos movimientosvoluntariosde forma ordenada y fluida.La neuroimagen funcionalha puestode manifiestouna relativadisociaciónfuncional,ya que el cóftex premotor externo se muestra más activo durante el aprendizajey la ejecuciónde patronesmotores aprendidos,mientrasque el et al.,2OO4). motoresimplícitos(Peigneux AMS tienemayoractivacióncuandose realizaevocaciónmentaly aprendizajes Por último,los campos visualesde los ojos se sitúanen la carainternade la zonaanteriorde los lóbulosfrontalesy son binocular(reflejosacádico),así como de los movimientosvisualesvoluntarios del reflejode convergencia responsables necesariosparael seguimientoy la búsquedavisualde objetos.

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en honoral neuroanaEl áreade Broca(AB)es el principalcentrodel lenguajeexpresivoy recibedichadenominación primera lenguaje expresivo.Broca que por del cuál era la zonadel cerebroencargada identificó vez tomistaPaulBroca, puso de manifiestoque la lesiónde dicha áreaproducíaafasiaexpresiva,es decir,pérdidade capacidadparaarticular frontalinferiorizquierda. palabrasy oraciones.ElAB se localizaen el territoriodel opérculofrontal,sobrela circunvolución de controlarlos aspectosfonológicosdel habla,así como de coordinarlos movimientosbucofonatorios Es responsable de los zurdos)el AB implicadosen el lenguajeoral.En más del 95o/ode las personas(lamayoríade los diestrosy el7O%;o el hemisferioderecho, (Portellano, Broca, situada en zona homóloga de 1992). La hemisferio izquierdo en el estásituada de tanta importanciacomo Ia del hemisferioizquierdo,pero aportael componente no tiene competenciaslingüísticas prosódicoal lenguajeexpresivo,permitiendola correctaentonacióndel lenguajeoral,asi como la expresiónde los aspecfuncionalha puestode manifiestoque las tareasde lenguaje tos emocionalesy pragmáticosdel habla.La neuroimagen no solo dependen expresivode mayorcomplejidad(laasociaciónde palabraso la formaciónde categoríassemánticas), del áreade Brocasino que tambiénactivanlas áreascinguladasde ambos lóbulosfrontales.

ELÁREAPREFRONTAL

.,

de Lazona anteriordel lóbulofrontalse denominaárea prefrontaly es el centromás importantepara la regulaciÓn pero no los procesoscognitivosdel ser humano.Mantieneestrechasconexionesrecíprocascon el resto del cerebro, parálisis provocan primarias, por que lesiones no lo sus o motoras con áreas sensoriales establececonexionesdirectas graves. ni trastornossensoperceptivos

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Las conexionescórtico-frontalespermitenal áreaprefrontalrecibirinformaciónde los restanteslóbuloscerebrales,inbgrándola y facilitandoel plan de actuacióna seguir.Las conexionescórtico-subcorticalesse establecencon el tálamo, sistema límbico y los ganglios basales.Las conexionesfronto-talámicasregulandeterminadosprocesoscognitivos la memoriao el lenguaje.Las conexionesfronto-límbicasse realizana través de las áreas orbitariasy permiten de un adecuadocomponenteemocionala los procesoscognitivos.De este modo, las relacionesque se establecen el sistema límbicoy el áreaprefrontalpermitenintegrarla informacióninternay externa,facilitandola emisiónde y afectivasadecuadasa cada contexto.Por últim6,las conexionesfronto-basalesse establecen emocional'es la cortezaprefrontaly los gangliosbasalesy están implicadasen la preparación,la ejecucióny el controlde los moLos gangliosbasalesadquierenun mayor protagonismoen la realizaciónde los movimientosvoluntariosuna que el área premotoralos ha aprendidosuficientemente.Aunque no mantieneconexionesdirectascon el cerebelo, al tálamoy a los gangliosbasales,el córtexfrontaltambiéninteractúacon éste,facilitandoque el cerebelorealice de precisiónen los procesosde aprendizajemotor. El área prefrontales la máxima expresiónde la inteligenciahumana,yá qr" asume la responsabilidadde coordinar procesoscognitivos,así como de programarla conducta para lograr la toma de decisiones.Se distinguenen él tres funcionales:dorsolateral, cingulada y orbitaria (tabla2.1).Todasellastienenen común el controlde lasfunciones aunquecada una tiene competenciasespecíficas.Mientrasque las áreasdorsolateralesy cinguladasguardan relacióncon los procesoscognitivosy la actividadmentalsuperior,el área orbitariatiene mayoresimplicacionesen y la regulaciónde los procesosemocionales.

ñrcnooRsor-nr¡nnrE área dorsolateralse localizaen la zona rostralexternadel lóbulo frontal, bajo el hueso frontal. Se especializaen siguientesfunciones:memoria operativa,organizacióntemporal del comportamiento,razonamiento,formación de , generaciónde acciones voluntariasy flexibilidadmental. La realizaciónde actividadesduales de manera tiene mayor dificultady activa las áreas dorsolateralesde un modo más intenso. El áreadorsolaterales la de la cortezaprefrontalque más se activa cuando se realizanactividadesmentalesde mayor complejidad(Rypma I OOO'I

Tabla2.l. Divisiones anatómicasy funcionales del lóbulo frontal

Iniciode las accionesmotorasintencionalesen el lado opueslo del cueroo.

Area motora orimaria

del homúnculomotor. Zona de representación Aprendizaje,programacióny archivode las secuenciasque intervienenen la realizaciónde movimientosvoluntarios. Está más especializadoen el aprendizajemotor explícito. Aprendizaje,programacióny archivode las secuenciasque intervienenen la realizaciónde los movimientosvoluntarios.

Corleza oremotora

Está más especializadaen el aprendizaiemotor implícito. Camposvisualesde los o!os (internos)

Controlde los movimientosreflejosy voluntariosde los ojos.

Articulacióny fonaciónde palabras. Escritura.

Area dorsolateral

Área cingulada

Funcionesejecutivas: . Flexibilidadmental. . Formaciónde conceptos. . Planificaciónde tareas. . Organizacióntemporal. . Razonamiento. . Memoriaoperativa. . Capacidadpara inhibir. . Ejecucióndual de tareas. Funcionesejecutivas: . Motivación. r lntencionalidadpara iniciaractividades. o Atenciónsostenida. Funcionesejecutivas: . Regulación emociona.. . Sentidoético. . Autoconciencia.

Ánrn crrucuuon El área cinguladase localizaen las caras internasde las áreas prefrontales,sobre la mitad anteriordel fascículocingulado. Su función se centra especialmenteen los procesosmotivacionales,el inicio de la actividady el control de la atenciónsostenida.Es un área de especialrelevanciaen los procesosvolitivose intencionalesdel ser humano,incluido el lenguaje.

@ ffiAffiBITARIA

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; 3Ea orbitariase sitúaen la base de ambos lóbulosfrontales,por encimade las órbitasde los ojos. EstáimplicaL@ffii'¡3"nsoteen la selecciónde objetivosy especialmenteen el control de los procesosemocionales,gracias a las \miletr€s conexionesque establececon el sistema límbico.También está activamenteimplicadaen la regulaciónde ummmcr:a¡ientoético y la autoconciencia.

Ll2

Las funciones e¡ecut¡vas

--F "-r'6is¡ss ejecutivasson la esenciade nuestraconducta,son la base de los procesoscogn¡tivosy constituyenel 'ffimflns*f:: 3on mayor valor diferencialentre el ser humanoy las restantesespecies(portellano, 2005b). lLr€

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E rsarrollo de las cienciascognitivas(especialmentela Neuropsicología y la Neurociencia)y ta crecienteutilización iür;m-e;rprmagenfuncionalha aumentadoel interéspor el estudio de lasfuncionesejecutivasy del lóbulofrontal.Duran'ü'mrutrc : empo los esfuerzosde los grupos investigadores se han centradoprioritariamenteen el estudiodel lenguaje, rd'@Ísc:aie o la memoria,lo que ha provocadoque otros procesos, como et pensamientoo las funcioneseiecutivas 3,:'c nsuf¡cientemente comprendidoshastafechas recientes.Posiblemente,este fenómenose ha producidoporffi a:eraclonesneuropsicológicas causadaspor una lesiónen el áreaprefrontal(déficitsejecutivos)no eran tan oa=ro los que se producentras una lesiónen otras partes del cerebro(p. ej., pérdida de memoriao del lenguaje). r ¡ecadasla regiónanteriordel lóbulofrontalha sido erróneamente consideradauna ,,zonamuda,,,ya que muchas E€|cnesque se producenen esta área no ocasionantrastornossensorialesni motores.Sin embargo,la capacidad a-mregular nuestrasconductas,especialmente las de mayorcomplejidad,solo se puedellevara cabo graciasal to eJecutivoreguladopor el área prefrontal.Una lesiónen esta zona del cerebropuede alterargravemente paradecidiry programarla actividadvoluntaria, especialmente en sus nivelesmás simbólicosy abstractos, esie!'lpreservadaslas funcionessensorlalesy motoras.Tambiénes habitualque dichas lesionesprovoquendi3a'a el controly sostenimiento de la atención,por lo que el binomioformadopor disfunciónejecutivay déficit :''¡edeconvertira los lesionadosfrontalesen personassumamentedependientes, ya que son rncapacesde acciones,fijar metas y autorregularsu comporlamiento. E ma:e de referenciapredominanteen la Neuropsicologíahasta ahora ha sido el estudio del procesamrentocoguu '{ 3 =-ectode las lesionescerebralesen los adultos, lo que ha provocadoque el conocimientodisponiblesobre t'':al y las funcionesejecutivasen estossea mucho mayorque en el caso de los niños.Aunque,a priori,las *o.e la actividadfuncionaldel área prefrontalson tambiénaplicablesa los niños, hay que tener en cuenta un nrEcf.a'lte:el modeladode la codeza cerebralse produce a lo largo de la infanciay en sentido postero-anterior. :r"¡ero se consolidael procesode maduraciónneuropsicológica del lóbulooccipitaly progreslvamente dicha se expande hacia zonas anterioresde la codeza, siendo el área prefrontal la última región cerebralen la m :!rc eta el desarrolloneuromadurativodel cerebrohumano,no alcanzándose la maduracióndefinitivahasta el rc a 3c,oiescencia (Reynay Farley,2OeT). r: funcionesejecutivasfue introducidopor Muriel Lezak,aunque fue AlexanderLuria qu¡en resaltópor vez a rsortancia del área prefrontalcomo superestructuracapaz de controlar las restantesactividadesdel cerebro. ¡-=