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FÉDÉRATION DES DENTISTES SPÉCIALISTES DU QUÉBEC ENDODONTIE

Définitions Afin de permettre une meilleure compréhension de la spécialité dentaire de l’endodontie, il est important de définir certains termes et de clarifier certaines conceptions du public face à cet aspect de la dentisterie. Voici une radiographie d’une dent normale et la description de différents termes inhérents aux énoncés subséquents : Ligament péri -dentaire

Émail

Dentine

Couronne clinique : portion de la dent présente dans la bouche. Chambre pulpaire : contient la plus grosse portion de la pulpe ou ‘’nerf’’ de la dent. La pulpe est un tissu qui contient des fibres nerveuses et des vaisseaux sanguins. Elle a des fonctions de formation et de nutrition de la dent, de protection contre un irritant (carie, fêlure…) et des fonctions sensorielles.

Apex : bout de la racine et fin du canal.

Les tissus péri-radiculaires sont les tissus de support de la dent soit l’os et la gencive (recouvre l’os).

Vue de la chambre pulpaire et de l’entrée des canaux(4)

Racine : portion de la dent assurant la rétention dans l’os. A l’intérieur de la racine on trouve la pulpe canalaire, qui sera retirée lors d’un traitement de canal. Différentes dents renferment un nombre différents de canaux.

Thérapie endodontique : connu sous l’appellation ‘’traitement de canal’’, consiste à retirer la pulpe du système interne de la dent (chambre pulpaire et canaux), à la mise forme et au scellement étanche de ce système.

Lésion d’origine endodontique : lésion dans la zone apicale (bout de la dent) suite à la détérioration de la pulpe pour différentes raisons ( exposition pulpaire par carie ou restauration profonde, fêlure coronaire joignant la pulpe, traumatisme, etc…) Abcès : Collection de pus dans un tissu ou espace confiné. (péri-radiculaire aigu) : réaction à une infection de la pulpe et caractérisé par un développement rapide d’une douleur spontanée, sensibilité à la palpation et pression de la dent et formation de pus dans la zone périradiculaire : (péri-radiculaire chronique) : réaction à une infection de la pulpe caractérisé par un développement graduel, avec peu de douleur, et un déversement purulent par la gencive.

Abcès péri-radiculaire chronique de la canine supérieure gauche avec drainage purulent par l'intermédiaire d'une fistule muco-gingivale.

ENDODONTIE L’endodontie est la discipline de la médecine dentaire qui s’adresse à la morphologie, la physiologie et la pathologie de la pulpe dentaire et des tissus péri-radiculaires. Son étude et sa pratique couvrent les sciences cliniques de base comprenant la biologie de la pulpe normale, l’étiologie, le diagnostic, la prévention et le traitement des lésions et maladies de la pulpe et des tissus péri-radiculaires qui y sont associés. Son objectif est la conservation des dents atteintes de ces pathologies, après leur avoir redonné préalablement un état de santé biologiquement, cliniquement et radiologiquement contrôlable, ainsi qu’une fonction normale.

ENDODONTISTE L’endodontiste est un dentiste spécialiste dont le champ d’action est réservé à la pratique de l’endodontie. Suite à l’obtention de son doctorat en médecine dentaire, et dans plusieurs cas quelques années dédiées à la pratique générale, il a poursuivi des études supérieures postgraduées visant l’obtention d’un certificat (2 ans) ou d’une maîtrise (3 ans) en endodontie. Ces études sont obligatoires pour la reconnaissance de son statut de spécialiste. Il travaille de concert avec les dentistes et les spécialistes dentaires de différentes disciplines, qui lui réfèrent des patients s’ils ne veulent ou ne peuvent s’impliquer dans ce type de traitement, ou pour des cas dont la complexité est plus importante. Une prescription de traitement sera soumise par le dentiste référent et suite à la réalisation du traitement, l’endodontiste fera parvenir un rapport de l’intervention complétant ainsi la communication qui doit exister entre les partis impliqués. Cependant, à la différence du système médical québécois, ou un patient doit être référé par son médecin pour pouvoir consulter un spécialiste, un patient au fait de sa condition, pourra contacter directement un cabinet d’endodontie pour une consultation.

PORTÉE DE LA PRATIQUE EN ENDODONTIE La portée de la pratique en endodontie est définie par les exigences éducationnelles requises dans la formation d’un spécialiste de cette discipline. Elle inclut, mais n’est pas limitée au :

1-Diagnostic et traitement des douleurs buccales d’origine pulpaire et/ou péri-radiculaire L’endodontiste est principalement consulté pour ses capacités diagnostiques des douleurs d’origine buccale et dentaire et leur traitement. Des tests spécifiques d’évaluation de la condition pulpaire permettront d’établir un diagnostic et un plan de traitement approprié à la condition pulpaire. La pratique de l’endodontie a été révolutionnée avec l’usage de la

magnification par l’entremise de lentilles de grossissement et du microscope opératoire, instrumentation permettant un examen beaucoup plus précis des structures dentaires, pulpaires et péri-radiculaires. Examen dentaire au microscope opératoire

Fêlure coronaire horizontale

Fêlure coronaire verticale joignant le canal

Fracture au plancher pulpaire

2- Diagnostic différentiel des douleurs faciales Toutes les douleurs de la région buccale ne sont pas d’origine dentaire; l’endodontiste pourra établir le diagnostic différentiel par une série de tests et examens cliniques et radiographiques pouvant aller jusqu’à une tomodensitométrie volumique (scan) qui permet au clinicien de pouvoir examiner les structures du maxillaire supérieur et inférieur en trois dimensions, de déterminer l’influence d’une lésion sur certaines structures anatomiques ( ex. nerf dentaire inférieur,) etc..

3- Maintien de la vitalité pulpaire Certaines conditions pulpaires sont réversibles lorsque bien diagnostiquées, et traitées adéquatement. Une investigation dentaire est souvent requise pour localiser et visualiser la cause de cette condition et permettre une correction qui pourra prévenir la thérapie endodontique. Certains cas de trauma comme les fractures dentaires avec exposition pulpaire chez des patients en bas âge dont le développement radiculaire est incomplet, doivent être gérés afin de permettre à la pulpe d’assurer la maturation radiculaire et prolonger à tout prix le maintien de la dent dans l’arcade jusqu’à l’âge adulte. Nous sommes maintenant capable, chez de jeunes individus qui présente une infection dentaire d’origine pulpaire, de stimuler les cellules ‘souches’ de la zone apicale afin de redémarrer la formation radiculaire, par un processus que l’on appelle la ‘’revascularisation’’. Suite à une fracture dentaire avec exposition de la pulpe vivante, une petite portion de celle-ci sera retirée et remplacée par un ciment qui stimulera la pulpe à continuer la formation de la racine. 03/09

6 mo.

18 mo.

Procédure de revascularisation d’une jeune dent avec apex immature. La dent présente un abcès apical. Suite à la désinfection canalaire avec une pâte antibiotique, les cellules souches de la zone apicale seront stimulées afin de permettre la reprise de la formation radiculaire résultant en une dent plus solide qui peut être utile jusqu‘à l’âge adulte. ( N.B. :porter attention aux parois radiculaires plus épaisses)

4- Thérapie endodontique conventionnelle Après avoir administré une anesthésie locale, l’endodontiste installe une digue (champ opératoire obligatoire ); il taillera une cavité dans la dent pour gagner accès au système canalaire et avec ses instruments procèdera à la phase de nettoyage et mise en forme des canaux ainsi qu’à la désinfection de ce système lorsqu’exigé. Le scellement permanent des canaux sera réalisé à l’aide d’un matériau bio-compatible, la gutta percha. Une obturation de la cavité d’accès sera réalisée et le patient reverra son dentiste pour la restauration finale appropriée.

Radiographie préopératoire

Mesure de longueur des canaux Vue de la chambre pulpaire et entrée des canaux

Scellement final du système canalaire d’une molaire à 5 canaux vue de deux angles différents

5- Chirurgie péri-radiculaire La chirurgie endodontique est nécessaire dans les cas où la thérapie canalaire ne permet pas d’éliminer l’inflammation ou l’infection dans les tissus péri-radiculaires. On la pratique lorsqu’il n’y a aucune autre façon de négocier le système canalaire, soit dans les cas d’une obstruction comme la présence d’un pivot radiculaire, un problème irrécupérable du traitement de canal, (ex. : déviation ou perforation du canal, fragment d’instrument endodontique sectionné dans le canal) et dans les cas nécessitant l’inspection de la racine pour des raisons diagnostiques ( ex. : confirmation de fêlure radiculaire). La procédure nécessite l’incision de la gencive sous anesthésie locale, afin d’accéder à la zone enflammée ou infectée pour procéder au curettage de ce tissu. Dans la majorité des cas, il y aura résection de la racine à son extrémité et mise en place d’une obturation ‘’rétrograde’’ ( au bout de la racine) pour compléter le scellement canalaire. Le site sera refermé à l’aide de sutures, les recommandations post-opératoires expliquées au patient et la guérison sera supervisée au cours des mois suivant l’intervention. Cette procédure requiert un examen et une évaluation radiologique complète, une connaissance approfondie de l’anatomie régionale, de la morphologie dentaire et canalaire, une instrumentation particulière et une préparation tissulaire délicate et appropriée favorisant la réalisation et le succès de l’intervention ainsi qu’une guérison limitant le risque de cicatrice. L’endodontiste est la personne la plus qualifié pour réaliser ce type d’intervention.

Localisation de fêlure radiculaire lors du curetage chirurgical

Pré-opératoire

Résection /scellement apical

Guérison 6 mois

Perte osseuse sur la surface radiculaire causé par un canal accessoire qui sera préparé et scellé avec un ciment particulier, le MTA.

Évaluation /préparation du site

Examen apical

Scellement apical et fermeture du site

6-Traitement des dommages dento-alvéolaire L’endodontiste et le pédodontiste (spécialiste dentaire pour enfants) sont les professionnels dentaires les plus habilités à gérer les cas de traumatismes bucco-dentaires. Dans tous ces cas, une intervention rapide est primordiale suite à l’accident et un suivi post-traumatique est nécessaire afin de maximiser les chances de maintenir la ou les dents dans l’arcade tout en minimisant les conditions propices à des phénomènes de rejet de/ des dents.

Patient présente une fracture radiculaire des deux antérieures supérieures avec déplacement vers le palais et lacération tissulaire.

Le repositionnement et la stabilisation immédiate des dents sont nécessaires. Une intervention rapide présente un meilleur pronostic de maintien des dents et ce pour tous les cas de trauma. Les cas de traumatismes nécessitent un suivi radiologique régulier et des tests diagnostiques pulpaires afin de déterminer si les dents adjacentes démontrent des séquelles possibles du trauma initial.

La radiographie de contrôle démontre une excellente guérison de la fracture radiculaire.

Dans la catégorie du traitement des dommages dento-alvéolaires, le spécialiste en endodontie sera souvent confronté aux problèmes de résorption dentaire. La résorption est une condition associée à une perte (physiologique ou pathologique) de structure dentaire (dentine,cément et/ou os). Les causes exactes sont encore mal identifiées mais ces conditions sont souvent associés avec un traumatisme, ou certains traitements dentaires. Le diagnostic et une intervention rapide augmenteront les chances de maintien de la dent. C’est un processus invasif qui peut progresser rapidement chez certains patients.

La résorption peut être interne (forme la plus rare) ou externe (beaucoup plus fréquente).

7- Blanchiment intra-coronaire Une dent ayant subi un traumatisme pourra décolorer progressivement, indiquant une détérioration de la condition pulpaire (hémorragie causant une teinte grisâtre ou calcification produisant une coloration plus ‘’jaune’’). Suite à la thérapie canalaire, l’endodontiste peut procéder au blanchiment interne de la dent. Cette intervention sera réalisée en deux séances; la mise en place d’une pâte de perborate de sodium à l’intérieur de la chambre pulpaire pour une durée de 7-10 jours devrait permettre de retrouver une couleur plus naturelle et sera suivi par la restauration de la cavité d’accès.

Décoloration coronaire – Thérapie canalaire pour traiter l’infection périapicale et isolement canalaire avant la mise en place de la pâte de blanchiment. Après une période de 7-10 jours, la dent devrait retrouver une couleur plus naturelle.

8- Retraitement endodontique Un retraitement endodontique peut s’avérer nécessaire si la guérison de la dent traitée antérieurement par un traitement de canal est incomplète ou inadéquate. Les raisons les plus fréquentes sont : -Scellement canalaire initial déficient. Retraitement d'une molaire dont les canaux ont été antérieurement scellés avec des tiges d'argent .La mise en forme des canaux et l'obturation finale démontre un espace canalaire plus important et bien scellé. Pré-opératoire

Post-opératoire

-Anatomie canalaire complexe non négociée lors de la thérapie initiale. -Récurrence de carie ou de contamination du système canalaire causé par une restauration coronaire défectueuse.

Si suite à une consultation il s’avère nécessaire de procéder au retraitement endodontique, l’endodontiste devra retirer le matériau obturateur des canaux, et dans plusieurs cas le pivot et la couronne devront être éliminés pour avoir accès aux canaux. La mise en forme canalaire sera corrigée et à l’aide d’une magnification importante, la chambre pulpaire sera examinée pour localiser des canaux supplémentaires; la désinfection à nouveau du système canalaire sera obtenue par la mise en place d’une pâte anti-microbienne (1-2 sem) avant de procéder au scellement permanent du système canalaire.

Retraitement endodontique d'une molaire présentant des fragments d'instruments coincés au niveau canalaire. Suite au retrait des pivots radiculaires, l'endodontiste tentera de retirer les obstructions afin de sceller la totalité du système canalaire.

9- Procédures de traitement reliées à la restauration coronaire et/ou mise en place d’un pivot radiculaire 10- Mise en place d’implant osséo-intégré et procédures de ‘’regénération tissulaire guidée’’ là où ces traitements sont complémentaires à un traitement d’endodontie. Comme dans toutes les spécialités du domaine médical, il y a une recherche constante pour trouver des solutions aux conditions mal comprises du domaine qui nous concerne. L’endodontiste a une obligation professionnelle face au maintien à jour de ses connaissances et l’application de nouvelles techniques dans sa sphère d’intérêt; son patient bénéficiera de ses acquis afin de lui rendre un service de qualité supérieure dont le pronostic est plus prévisible. Il est important pour le patient de comprendre que son dentiste est qualifié pour gérer sa condition dentaire générale; cependant plusieurs conditions pourront, au cours d’une vie, nécessiter les services d’un spécialiste et l'obligation d’éthique professionnelle fera en sorte que le dentiste pourra ou devra requérir les services d’un spécialiste du domaine de la médecine dentaire.