Endometriosis

ENDOMETRIOSIS PENDAHULUAN Endometriosis adalah satu keadaan di mana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini yang terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma, terdapat di dalam miometrium atau pun di luar uterus. Bila jaringan endometrium terdapat di dalam miomet miometri rium um disebut disebut adenomi adenomiosi osis, s, dan bila bila di luar luar uterus uterus disebut disebut endomet endometrio riosis sis.. Pada Pada endometriosis jaringan endometrium ditemukan di luar kavum uteri dan di luar miometrium. Daerah yang paling sering terkena adalah organ pelvis dan peritoneum, walaupun organ lain seperti paru-paru juga ikut terkena meskipun jarang. Penyakit ini berkembang dari lesi yang kecil dan sedikit sedikit pada organ pelvis yang normal kemudian kemudian menjadi menjadi massa keras infiltrat infiltrat dan kista kista endometriosi endometriosiss ovarium ovarium (endometri (endometrioma). oma). Perlangsung Perlangsungan an endometriosi endometriosiss sering sering disertai disertai  pembentukan fibrosis dan perlekatan luas menyebabkan gangguan anatomi pelvis.1,2,3,4

EPIDEMIOLOGI

Gambar 1. Lokasi anatomis implantasi endometriosis yang ditemukan melalui laparaskopi 5

Endome Endometri triosi osiss merupak merupakan an salah salah satu satu masala masalah h kesehat kesehatan an pada pada wanita wanita yang yang cukup cukup  penting. Endometriosis diperkirakan terjadi sebanyak 3-10% pada wanita usia reproduktif (usia 1

15-44 tahun), 25-35% pada wanita infertil, 1-2% pada wanita yang menjalani sterilisasi, 10%  pada operasi histerektomi, 16-31% pada laparoskopi, dan 53% terjadi pada wainta dengan nyeri  pelvis berat yang memerluka evaluasi pembedahan.5

SISTEM KLASIFIKASI The American Society for Reproductive Medicine merupakan pedoman yang digunakan untuk klasifikasi endometriosis. Pembagian ini berdasarkan permukaan, ukuran, dan kedalaman implantas implantasii ovarium ovarium dan peritoneum. peritoneum. Meskipun tidak berhubungan berhubungan dengan beratnya beratnya nyeri,  pembagian ini dapat memprediksikan kemungkinan untuk hamil.2,5,6 The American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis2,5-6 PeritoEndometriosis < 1 cm 1–3 cm > 3 cm neum Superficial 1 2 4 Ovary

Deep

2

4

6

Su Superficial

1

2

4

Deep

4

16

20

Superficial

1

2

4

Deep

4

16

20

Posterior  Cul-de-sac Obliteration

Partial

Complete

-

4

40

-

Adhesions

< 1/3 Enclosure

1/3–2/3 Enclosure

> 2/3 Enclosure

R

Filmy

1

2

4

Dense

4

8

16

Filmy

1

2

4

Dense

4

8

16

Filmy

1

2

4

Dense

41

81

16

Filmy

1

2

4

Dense

41

81

16

R L

Ovary

L Tube

R

L

Tabel 1. American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis. 1Jika ujung fimbria tuba Fallopii tertutup sempurna, penilaian densitas menjadi 16. Stadium: Stadium I (minimal): 1-5; Stadium II (ringan): 6-15; Stadium III (moderat): 16-40; Stadium IV (berat): >40. Dalam hal ini, permukaan uterus disebut peritoneum.

2

Gambar 2. American Society for Reproductive Medicine Revised Classification of Endometriosis 6

3

Evaluasi lengkap penilaian endometriosis dilakukan searah jarum jam atau berlawanan arah jarum jam. Saat melakukan melakukan pemeriksaan pemeriksaan panggul, perhatikan perhatikan penomoran, penomoran, ukuran, lokasi implan implantas tasii endomet endometrio riosis sis,, plak, plak, endome endometri trioma oma,, dan/at dan/atau au perlek perlekata atan. n. Misaln Misalnya, ya, terdapa terdapatt 5 implantasi superfisial peritoneum berukuran 0,5 cm (total 2,5 cm) maka penilaiannya adalah 2.6

ETIOLOGI Penyebab endometriosis masih belum diketahui. Beberapa teori muncul menyangkut faktor anatomis, imunologis, hormonal, dan genetik.2,4,5,6,7 1. Mens Menstr truas uasii retr retrog ogad ad.. Menurut Sampson, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi) melalui melalui tuba ke dalam rongga pelvis. pelvis. Sudah dibuktika dibuktikan n bahwa dalam darah haid didapati didapati sel-se sel-sell endome endometri trium um yang yang masih masih hidup. hidup. Sel-se Sel-sell endomet endometriu rium m yang yang masih masih hidup hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis. 2. Fakt Faktor or imu imuno nolo logi giss Faktor imunologis spesifik yang berperan dalam implantasi endometriosis seperti VEGF vascular endothelial endothelial growth factor  factor ), ion inhibitory inhibitory factor  factor ), (vascular ) , MIF (migrat (migration ), dan mediat mediator  or  radang (interleukin, TNF) diduga mengalami peningkatan pada situs endometriosis. 3. Fakt Faktor or horm hormon onal al Arom Aromat atas ase, e, enzim enzim penc pencet etus us produ produks ksii estr estrog ogen, en, tela telah h dite ditemu muka kan n

pada pada impl implan anta tasi si

endometriosi endometriosis, s, walaupun walaupun belum ditemukan data bahwa aromatase juga ditemukan ditemukan pada endometrium endometrium normal. PGE2 (prostaglandin (prostaglandin E2) berperan sebagai sebagai induksi induksi terkuat terkuat produksi produksi aromatase pada implantasi endometriosis. end ometriosis. 4. Meta Metapl plas asia ia selo selomi mik  k  Teori mengemukakan sel potensial pada ovarium dan peritoneum bertransformasi menjadi lesi endometriosis akibat stimulasi hormon dan paparan hormonal berulang. Robert Meyer  mengemukakan bahwa endometriosis terjadi karena ransangan pada sel-sel epitel berasal dari dari selo selom m yang yang dapat dapat memp memper erta tahan hanka kan n hidu hidupn pnya ya di daera daerah h pelvi pelvis. s. Rans Ransang angan an ini ini menyebabkan metaplasi dari sel-sel epitel itu, sehingga terbentuk jaringan endometrium

4

5. Peny Penyeba ebara ran n limf limfat atis is Sebuah studi menunjukkan dari otopsi otopsi bahwa sel endometrio endometriosis sis ditemukan dalam kelenjar  kelenjar  limfa pelvis pada 29% wanita. Hal ini dapat menjelaskan mengapa endometriosis pernah ditemukan di daerah paru-paru. 6. Faktor genetik 

Wanita yang memiliki riwayat keluarga menderita endometriosis berisiko tujuh kali lipat menderita endometriosis. Belum ditemukan defek genetik pada endometriosis.

FAKTOR RISIKO Faktor risiko termasuk usia, peningkatan jumlah lemak tubuh perifer, dan gangguan haid (poli (polimen menore ore,, menora menoragi, gi, dan berkur berkurang angnya nya parita paritas). s). Kebias Kebiasaan aan meroko merokok, k, olahra olahraga, ga, dan   penggunaan penggunaan kontrasepsi kontrasepsi oral dapat bersifat bersifat protektif. protektif. Belum ada bukti yang menunjukkan menunjukkan  bahwa mengendalikan faktor risiko dapat mencegah munculnya endometriosis. Faktor genetik   berperan 6-9 kali lebih banyak dengan riwayat keluarga terdekat menderita endometriosis.2,7

GEJALA KLINIK  Gejala-gejala yang sering ditemukan pada penyakit ini adalah:1,2,4,5,6,7 1) nyer nyerii peru perutt bawa bawah h yang yang progre progresi siff dan dekat dekat paha paha yang yang terj terjad adii pada pada dan dan sela selama ma haid haid (dismenore); 2) disp dispar aren enun unia ia;; 3) nyeri waktu defekas defekasi, i, khususnya khususnya pada waktu waktu defekasi defekasi;; 4) polipoli- dan dan hipe hiperm rmen enor ore; e; 5) infertilitas.

Dismenore pada endometriosis biasanya merupakan rasa nyeri waktu haid yang semakin lama lama semaki semakin n menghe menghebat bat.. Sebab Sebab dari dari dismen dismenore ore ini tidak tidak diketa diketahui hui,, tetapi tetapi mungki mungkin n ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas, sebaiknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang keras. Dispareunia yang merupakan gejala yang sering dijumpai, disebabkan oleh karena adanya endometriosis di kavum Douglasi. Defekasi yang sukar dan sakit terutama pada waktu haid, disebabkan oleh karena adanya endometrio endometriosis sis pada dinding dinding rektosigmo rektosigmoid. id. Kadang-kadang Kadang-kadang bisa terjadi terjadi stenosis stenosis 5

dari lumen lumen usus besar tersebut. tersebut. Endometriosi Endometriosiss

kandung kencing kencing jarang terdapat, terdapat, gejala-

gejalanya gejalanya ialah gangguan miksi dan hematuria hematuria pada waktu haid. Gangguan Gangguan haid dan siklusnya siklusnya dapat terjadi pada endometriosis apabila kelainan pada ovarium demikian luasnya sehingga fungsi ovarium terganggu. Ada korelasi yang nyata antara endometriosis dan infertilitas. 30-40  persen wanita dengan endometriosis menderita infertilitas. Menurut Rubin, kemungkinan untuk  hamil pada wanita dengan endometriosis ialah kurang lebih separoh dari wanita biasa. Faktor    penti penting ng yang yang menyeb menyebabka abkan n infert infertili ilitas tas pada pada endomet endometrio riosis sis ialah ialah apabila apabila mobili mobilitas tas tuba tuba terganggu karena fibrosis dan perlekatan jaringan di sekitarnya. Pada pemeriksaan ginekologik, khususnya pada pemeriksaan vagino-rekto-abdominal, ditemukan pada endometriosis ringan   bendabenda-bend bendaa padat padat sebesa sebesarr butir butir beras beras sampai sampai butir butir jagung jagung di kavum kavum Dougla Douglasi si dan pada ligamentum sakrouterinum dengan uterus dalam retrofleksi dan terfiksasi. Ovarium mula-mula dapat dapat diraba diraba sebagai sebagai tumor tumor kecil, kecil, akan akan tetapi tetapi bisa bisa membes membesar ar sampai sampai sebesa sebesarr tinju tinju.. Tumor  Tumor  ovarium seringkali terdapat bilateral dan sukar digerakkan.

DIAGNOSIS Diagno Diagnosis sis biasan biasanya ya dibuat dibuat atas atas dasar dasar anamnes anamnesis is dan pemeri pemeriksa ksaan an fisis, fisis, dipast dipastika ikan n dengan pemeriksaan laparoskopi. Kuldoskopi kurang bermanfaat terutama jika kavum Douglasi ikut serta dalam endometriosis. Pada endometriosis yang ditemukan pada lokasi seperti forniks vagina posterior, perineum, parut laparotomi, dan sebagainya, biopsi dapat memberi kepastian mengenai diagnosis. Pemeriksaan laboratorium pada endometriosis tidak memberi tanda yang khas, hanya apabila ada darah dalam tinja atau air kencing pada waktu haid yang menjadi   pet petun unju juk k

tent tentan ang g

adan adanya ya

endo endome metr trio iosi siss

pada pada

rekt rektos osig igmo moid id

atau atau

kand kandun ung g

kenc kencin ing. g.

Sigmo Sigmoido idosko skopi pi dan sisto sistoskop skopii dapat dapat memper memperlih lihatk atkan an tempat tempat perdar perdaraha ahan n pada pada waktu waktu haid. haid. Pembua Pembuatan tan foto foto polos polos dengan dengan memasu memasukkan kkan barium barium dalam dalam kolon kolon dapat dapat member memberii gambar gambaran an   filling filling defect  pada pada rektos rektosigm igmoid oid dengan dengan batasbatas-bat batas as yang yang jelas jelas dan mukosa mukosa yang yang utuh. utuh. Laparoskopi merupakan pemeriksaan yang sangat berguna untuk membedakan endometriosis dari kelainan-kelainan di pelvis.1,2,3,4,7

PENGOBATAN Bila Bila diagnos diagnosis is endome endometri triosi osiss sudah sudah ditega ditegakka kkan, n, piliha pilihan n terapi terapi diambi diambill berdas berdasark arkan an luasny luasnyaa endomet endometrio riosis sis dan kebutu kebutuhan han pasien pasien.. Regimen Regimen pengoba pengobatan tan oral oral dan pembeda pembedahan han

6

ditentukan berdasarkan usia, status fertilitas, beratnya penyakit, pengobatan sebelumnya, biaya, risiko pengobatan, dan lama pengobatan. Tujuan dari pengobatan ini adalah:1,2,3,4,5,6,7  –  Apa yang diobati (penyakit, gejala, atau keduanya)?

 –

Meng Mengap apaa dibe diberi rika kan n tera terapi pi??

 –  Alasan memberikan terapi: mengembalikan fertilitas, meredakan nyeri sebagai alternatif 

  pembedahan, pembedahan, meredakan meredakan nyeri sambil menunggu menunggu pembedahan, pembedahan, profilaksi profilaksiss mencegah mencegah rekurensi penyakit. 1. Terapi konservatif 

Implan Implantas tasii endomet endometrio riosis sis memili memiliki ki sifat sifat dan reaksi reaksi yang yang sama sama dengan dengan endomet endometri rium um terutama dalam produksi estrogen. Terapi konservatif bertujuan menekan stimulasi estrogen ovarium ovarium dengan memotong memotong jalur hipotalamus-hipof hipotalamus-hipofisis isis-ovar -ovarium. ium. Inhibisi Inhibisi ovulasi ovulasi dengan gonadotropin melalui siklus seks steroid dapat menghalangi pemben tukan endometriosis.4,,6 Tabel 2. Manajemen terapi dari endometriosis 5 Drug Gonadotropinreleasing hormone analogs

Mechanism Dosage Down-regulation of  Leuprolide acetate pituitary receptors, (Lupron): 3.75-7.5 mg inhibition of the IM 1-6 mo hypothalamicpituitary-ovarian pituitary-ovarian axis leading to ovarian suppression Nafarelin acetate

Side effects Hot flashes, vaginal dryness, bone demineralization, insomnia, libido changes, fatigue

(Synarel): 200-400 µg intranasally intranasally 1-6 mo Goserelin acetate (Zoladex): 3.6-mg implant SC 28d 10.8-mg implant SC q12wks 1-6 mo Oral Anovulation, atrophy Monophasic pill Weight gain, contraceptives and decidualization of  breakthrough bleeding, endometrial tissue breast tenderness, bloating, nausea Progestins Atrophy and Medroxyprogesterone Weight gain, fluid decidualization of  acetate: 150 mg IM retention, endometrial tissue, 3mo-4 breakthrough bleeding, suppression of  depression gonadotropins, inhibition of ovulation, amenorrhea 30 mg PO 1-90 days Megestrol acetate: 40 Possible bone mg PO 1-6 mo demineralization with 7

Danazol

Anovulation by decreasing the midcycle luteinizing hormone surge

400-800 mg PO 1-6 mo

long-term use Amenorrhea, virilization, acne, hirsutism, atrophic vaginitis, decrease in breast size, hot flashes, deepening of  voice

Inhibition of  steroidogenesis, creation of highandrogen and lowestrogen environment

a. Inhi Inhibi bisi si aro aroma mata tase se Anastrozole 1 mg atau Letrozole 2,5 md setiap hari merupakan generasi ketiga inhibitor  aromatase yang berperan menghambat perubahan androgen menjadi estrogen sebanyak  50%. Efek samping obat ini adalah penurunan densitas tulang, namun hal ini dapat dicegah dengan konsumsi vitamin D dan kalsium.6,7  b.  b. Kont ontrol rol nyer nyerii Obat anti inflamasi inflamasi non steroid steroid (NSAID) (NSAID) menghambat menghambat prostagland prostaglandin in yang dikeluarkan dikeluarkan oleh oleh endome endometri triosi osis. s. NSAID NSAID merupak merupakan an obat obat lini lini pertam pertamaa yang yang digunak digunakan an ketika ketika diagnosa endometriosis belum ditegakkan. 1,3 1. Terapi be bedah dah Terapi konservatif merupakan modalitas untuk pasien yang hanya ingin meredakan nyeri atau meredakan nyeri dengan kondisi fertil. Bagi pasien yang infertil, atau pasien yang tidak   berespon dengan terapi konservatif, terapi bedah merupakan pilihan. Pembedahan terbagi atas terapi bedah definitif dan koservatif. 4,5,6,7 1. Terapi bedah definitif meliputi histerektomi total dengan salfingo-ooferektomi bilateral.

Setela Setelah h pembed pembedaha ahan n defini definitiv tivee dilakuk dilakukan, an, pasien pasien diberi diberikan kan terapi terapi sulih sulih hormon hormonee ( Hormone  Hormone Replacement Theraphy). Theraphy). 2. Terapi Terapi bedah konserva konservati tiff bertuj bertujuan uan untuk mengemba mengembalik likan an posisi posisi anatomi anatomi panggul panggul dan mengangkat semua lesi endometriosis yang terlihat.

KOMPLIKASI Bila implantasi terjadi di usus atau ureter dapat mengakibatkan obstruksi dan gangguan fungsi fungsi ginjal. ginjal. Distorsi Distorsi pelvis mengakibatk mengakibatkan an gangguan gangguan fertilit fertilitas, as, penggunaan penggunaan kontrasepsi kontrasepsi oral

8

 berakibat  berakibat troboembolisme troboembolisme dan efek hipoetrogen hipoetrogen GnRH analog jangka panjang mengakibatka mengakibatkan n osteoporosis.1,7

PENCEGAHAN Meig Meigss berpe berpenda ndapa patt bahwa bahwa keha kehami mila lan n adal adalah ah cara cara pence pencega gahan han pali paling ng baik baik untu untuk  k  endometrio endometriosis. sis. Gejala-gejala Gejala-gejala endometrios endometriosis is memang memang berkurang berkurang atau hilang pada waktu dan sesudah kehamilan karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Oleh sebab itu hendaknya perkawinan jangan ditunda terlalu lama, dan sesudah perkawinan hendaknya diusahakan supaya mendapat anak-anak yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama. Sikap Sikap demiki demikian an itu tidak tidak hanya hanya merupak merupakan an profil profilaks aksis is yang yang baik baik terhad terhadap ap endome endometri triosi osis, s, melainkan menghindari terjadinya infertilitas sesudah endometriosis timbul. Selain itu jangan melakukan melakukan pemeriksaan pemeriksaan yang kasar atau melakukan melakukan kerokan sewaktu sewaktu haid, oleh karena hal itu dapat menyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus ke tuba dan ke rongga panggul.1,4,6

9

DAFTAR PUSTAKA 1. Pernoll ML, 10th ed. Benson ed.  Benson & Pernoll’s Handbook of Obstetrics & Gynecology. Gynecology. USA:

McGraw-Hill; 2001.p.755-66. 2. Edmo Edmond ndss DK, DK, 7th ed.   Dewhu Dewhurst’ rst’ss Textboo Textbookk of Obstet Obstetric ricss & Gyneco Gynecolog logyy. London: London:

Blackwell; 2007.p.430-9. 3. Lewis V. Reproductive V. Reproductive Endocrinology & Infertility. Infertility. Texas: Landes; 2007.p.84-8. 4. Wiknjosastro H, edisi kedua. Ilmu kedua. Ilmu Kandungan. Kandungan. Jakarta: YBP-SP; 1999.p.314-27. 5. Fort Fortner ner KB eds, eds, 3rd ed. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Obstetrics.

Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.chap.34. 6. DeCherney AH eds, 10th ed. Current Diagnostic & Treatment Obstetrics & Gynecology. Gynecology .

USA: McGraw-Hill; 2007.chap.43. 7. Hohenhaus MH. Endometriosis In: McGarry KA, Tong IL, 1st ed. The 5 Minute Consult 

clinic clinical al Compani Companion on to Women’s Women’s Healt Health h. USA: USA: Lipp Lippinc incot ottt Will Willia iams ms & Wilk Wilkin ins; s; 2007.chap.40.

10