Endodontie - Cours 3 - 6

[ENDODONTIE  –  COURS  3  -­‐  6]    

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Endodontie     Cours  3  à  6               2014  -­‐  2015

   

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  Plan  du  cours      

I. II.

III.

IV. V.

VI.

 Définition  

 Objectifs  de  la  cavité  d'accès   1) ablation  du  plafond  et  élimination  en  totalité  du  contenu  de  la  chambre  pulpaire   2) localisation  de  toutes  les  entrées  canalaires   3) permettre  un  libre  accès  des  instruments  endodontiques  aux  tiers  apical  des  canaux   4) constituer  un  réservoir  pour  les  solutions  d'irrigation   5) permettre  la  mise  en  place  d'une  obturation  temporaire    Les  étapes  de  la  réalisation   1) Le  dessin  de  la  cavité  d e  délinéation  (forme  de  contour)   2) L’approfondissement  de  la  cavité  de  délinéation  en  suivant  le  grand  axe  de  la  couronne   3) Trépanation  du  plafond  pulpaire   4) Ablation  totale  du  plafond  pulpaire   5) Nettoyage  d e  la  chambre  pulpaire   6) Repérage  des  entrées  canalaires   7) Elargissement  des  entrées  canalaires     Classification  de  W eine   Forme  et  situation  des  cavités  d'accès  suivant  le  type  de  dent   1) Anatomie  Dentaire   2) Dessin  de  la  cavité  d’accès  idéale   a. Les  Incisives     b. Les  Canines   c. Les  prémolaires  Maxillaires   d. Les  prémolaires  Mandibulaire   e. Les  Molaires  Maxillaires     f. Les  Molaires  Mandibulaires     3) Approfondissement  de  la  cavité   a. Incisives  et  Canines   b. Les  Prémolaires     c. Les  Molaires    Maxillaires     d. Les  Molaires  Mandibulaires   4) Suppression  du  plafond  pulpaire  et  du  triangle  palatin   5) Les  erreurs  à  ne  pas  commettre  :   a. Incisives  et  Canines   b. Prémolaires  Maxillaires     c. Prémolaires  Mandibulaires   d. Les  Molaires  Maxillaires     e. Les  Molaires  Mandibulaires   Le  Cathétérisme     1) Définition   2) Les  instruments  du  Cathétérisme   3) Principes  Opératoires    

  VII.

   

Détermination  de  la  longueur  de  Travail   1) Anatomie  Apicale   2) Choix  d e  la  limite  apicale  de  préparation  par  l’approche  «  Schilderienne  »   3) Méthode  de  détermination  de  la  longueur  apicale   a. Méthode  Radiographique    

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[ENDODONTIE  –  COURS  3  -­‐  6]     VIII.

IX.

b. Méthode  Electrique   La  mise  en  forme  canalaire   1) La  technique  StepBack  de  Schilder     2) Protocole  opératoire  de  la  mise  en  forme   3) Erreurs  de  préparation   a. Buté   b. Stripping   c. Déplacement  du  Foramen     d. Ovalisation  et  perforation     e. Fractures  Instrumentales   Les  solutions  d’irrigation     1) Préparation  Canalaire     a. Laver  et  Nettoyer  le  système  canalaire   b. Eliminer  les  bactéries     c. Supprimer  la  couche  d ’enduit  pariétal  :  Smear  Layer     d. Respect  des  tissus  de  soutien   e. Mouillabilité  et  Lubrification     2) Produits  utilisés   a. Sérum  Physiologique     b. Eau  O xygénée   c. Hypochlorite  de  Sodium     d. Chlorhexidine   e. Acide  Ethylène  Diamine  Tétracétique  :  EDTA   f. MTAD   g. Conclusion   3) Matériel  d’irrigation     a. Protocole  clinique  d’irrigation     b. Précaution  d’emploi  clinique.    

 

   

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  La  qualité  de  la  cavité  d’accès  conditionne  le  succès  du  traitement  endodontique  !       Rappel  :   • La  chambre  pulpaire  est  la  cavité  dans  laquelle  est  contenu  la  pulpe  dentaire,   délimitée  au  niveau  occlusal  par  le  plafond  pulpaire.     • La  portion  cuspidienne  la  plus  haute  de  cette  chambre  est  appelée  la  corne   pulpaire.     • La  limite  radiculaire  est  le  plancher,  il  est  orienté  vers  la  ou  les  racines.  les  canaux   radiculaires  sont  situés  au  niveau  de  celui-­‐ci.   • Les  canaux  radiculaires  sont  des  espaces  contenant  le  tissu  pulpaire  et  lui-­‐même   communiquant  avec  le  desmodonte  par  le  foramen  apical,  et  par  les  canaux   accessoires  et  latéraux.       I. Définition     Ouverture  de  la  chambre  (la  cavité  d’accès)  aménagée  aux  dépens  des    tissus  durs   et/ou  restaurations  coronaires  d’une  dent  pour  accéder  au  réseau  canalaire  dans  le  but   de  le  nettoyer,  le  mettre  en  forme  et  l’obturer.     Le  but  est  d’avoir  un  accès  direct  à  la  chambre  pulpaire  et  bien  sur  aux  canaux   radiculaires.        Elle  doit  répondre  à  des  critères  précis  :   • D’emplacement  (exposition  de  la  chambre  pulpaire,  y  compris  les  cornes   pulpaires,  et  visualisation  des  entrées  canalaires)   • De  forme     • De  volume  définis  selon  le  type  de  dent           II.  Objectifs  de  la  cavité  d'accès       1. Ablation  du  plafond  et  élimination  en  totalité  du  contenu  de  la  chambre  pulpaire     Ablation  du  plafond  et  élimination  en  totalité  du  contenu  de  la  chambre  pulpaire   puis  il  faut  chercher  les  entrées  canalaires.  Il  faut  avoir  un  accès  libre  afin  d’éviter     • La  contamination  des  canaux     • une  coloration  ultérieure  de  la  couronne     L’instrument  pour  vérifier  l’élimination  du  plafond  est  la  sonde  rigide  17.    Il   faut  enlever  tous  les  éléments  de  la  chambre  pulpaire  pour  éviter  l’infection.       Les  débris  pulpaires  non  éliminés,  représentent  une  source  d’hémorragie  empêchant   l’accès  visuel  et  déterminent  une  dyschromie  dentaire  par  imprégnation  des  tubules   dentinaire  avec  des  produits  de  dégradation  sanguine.       2. Localisation  de  toutes  les  entrées  canalaires     La  localisation  de  toutes  les  entrées  canalaires  a  l’aide  de  la  sonde  DG16.        

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Accessibilité  visuelle  et  instrumentale  aux  entrées  canalaires  maximale  

 

Il  est  interdit  de  réaliser  un  accès  s’arrêtant  à  la  trépanation  de  la  chambre  pulpaire.   Lors  de  la  réalisation  de  cette  cavité,  on  peut  voir  directement  cette  entrée  canalaire,  il   faut  néanmoins  éliminer  la  totalité  du  toit  pulpaire.     3. Elaboration  d’un  libre  accès  des  instruments  endodontiques  aux  tiers  apical  des   canaux     Il  faut  permettre  un  libre  accès  des  instruments  endodontiques  aux  tiers  apical  des   canaux  depuis  les  orifices  canalaires  jusqu'à  la  limite  apicale  de  préparation.    

         

Ce qu’il ne faut pas faire  

Ce qu’il faut faire

 

  Les  instruments  endodontiques  travaillent  sur  les  parois  canalaires  sans  aucune   interférence  avec  les  parois  coronaires.       On  prépare  la  cavité  d’accès,  le  contenu  est  déjà  éliminé,  ensuite  on  procède  au   cathétérisme  (première  pénétration  d’une  lime  dans  le  canal),  on  remarque  que  la  lime   est  inclinée,  on  a  donc  une  contrainte.  Celle-­‐ci  peut  se  situer  soit  au  niveau  coronaire   soit  au  niveau  des  entrées  canalaires.     Si  la  première  lime  possède  un  angle  d’insertion,  on  le  rectifie  par  l’élimination  des   dépouilles  avec  les  fraises  Foret  Gates  Glidden  au  niveau  des  entrées  canalaires.  Ce   travail  est  toujours  orienté  vers  la  paroi  externe  du  canal.  Si  cette  fraise  est  utilisée  vers   la  paroi  interne  du  canal,  il  y  a  un  risque  de  perforation  au  niveau  du  plancher.     4. Constituer  un  réservoir  pour  les  solutions  d'irrigation  :     Utilisation  de  l’eau  de  javel  pour  désinfecter.  L’eau  de  javel  contient  du  chlore  qu’il   faut  renouveler  pendant  tout  le  traitement  endodontique,  après  chaque  instrument   utilisé.  Pour  ce  faire,  il  faut  un  entonnoir  où  l’irriguant  canalaire  est  déposé.       Reconstitution  des  parois  coronaires  délabrées  de  la  façon  la  plus  étanche  possible  :   CVI  /  composite.       5. Procurer  une  assise  convenable  au  pansement  temporaire.     Permettre  la  mise  en  place  d'une  obturation  temporaire  entre  deux  séances  mais  elle   doit  toujours  être  étanche.        

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    Obturation  de  la  dent  dans  la  même  séance.  Entre  deux  séances,  on  place  une   boulette  de  coton  au  niveau  de  la  cavité  d’accès  et  le  reste  est  reconstitué  à  l’aide  de   matériaux  de  restauration  temporaire  (Oxyde  de  zinc,  Eugénol,  Zoey,  Cavite)  ou  d’un   ciment  de  verre  ionomère.       Le  choix  du  matériau  dépend  :   -­‐ La  perte  de  substance     -­‐ La  durée  inter-­‐séance  de  traitement      

Situation de la dent à traiter  

Analyse du cliché radiographique pré-opératoire  

Eviction   complète  du   tissu  carieux  

Evaluer  la  distance   entre  la    chambre   Position de la dent sur l’arcade*  

pulpaire  et  la  face   occlusale  

Eviter un ensemencement bactérien  

Evaluer  le    volume   pulpaire  

Axe coronoradiculaire  

 

Détecter  le  nombre,   la  morphologie:     de  racines,     de  canaux  

 

Fraise  boule/CA  

 

  Il  faut  analyser  la  position  de  la  dent  à  traiter.  Le  grand  axe  de  la  dent  doit   toujours  guider  l’utilisation  des  instruments  avant  de  commencer  chaque  traitement.   Pour  cela,  il  faut  réaliser  une  radio  pré-­‐opératoire.  Avec  celle-­‐ci,  on  repère  la  position  du   plafond  pulpaire,  car  l’entrée  dans  la  chambre  pulpaire  est  primordiale.  La  position  du   toit  oriente  la  fraise.       Les  dents  ne  sont  pas  toutes  droites,  elles  peuvent  être  inclinées.  La  fraise  est   orientée  en  fonction  de  l’axe  long  de  la  dent.       Si  la  couronne  présente  un  axe  différent  de  la  racine,  en  particulier  pour  les   racines  mandibulaires,  le  traitement  endodontique  s’élabore  en  deux  étapes.  Il  faut   orienter  d’abord  en  fonction  du  toit  puis  changer  d’orientation  en  fonction  des   racines.      

   

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La  radio  permet  de  calculer  la  distance  entre  la  chambre  pulpaire  et  la  face   occlusale.  Lors  de  la  réalisation  de  la  cavité  d’entrée,  on  marquait  sur  la  fraise  un  repère   à  2  mm  pour  limiter  la  profondeur.    A  l’aide  de  la  radio,  on  réalise  la  même  technique,  cependant,  on  place  la  fraise   parallèlement  à  la  radio  et  on  marque  une  limite  sur  la  fraise  de  la  distance  entre  la   chambre  pulpaire  et  la  surface  occlusale.  Ensuite,  on  entreprend  le  traitement.       Evaluer  le  volume  pulpaire  :  parfois  il  y  a  des  calcifications  diminuant  le  volume   de  la  pulpe  ou  suite  à  des  variations  morphologique,  déterminant  une  diminution  du   volume  de  la  pulpe.         A  la  radio  pré-­‐op,  il  faut  regarder  :   • Le  nombre  et  la  morphologie  des  racines  et  des  canaux  radiculaire.     • L’espace  canalaire  est  important  :     o Etroit   o Large   • La  trajectoire  du  canal,     o Rectiligne,     o Courbé,   o En  baïonnette     o Double  courbure  (comme  la  lettre  S).     • L’emplacement  de  la  courbure   o coronaire,     o médian,     o apical   • le  rayon  de  courbure   o grande,   o petite     Il  ne  faut  jamais  commencer  un  travail  même  dans  la  chambre  pulpaire  avant   d’écarter  toutes  les  bactéries  !  Il  faut  éliminer  en  totalité  la  carie  avant  de  commencer  la   préparation  de  la  cavité  d’accès  (utilisation  de  la  fraise  boule  montée  sur  contre  angle).       La  cavité  d’accès  se  fait  toujours  sur  des  zones  cachées,  pour  les  dents   antérieures,  elle  se  fait  sur  la  surface  palatine  et  pour  les  dents  postérieures,  sur  les   surfaces  occlusales.       Cas  Pratique  :     Si  la  carie  est  localisée  sur  la  face  proximale,  on  prépare  une  cavité  étendue   jusqu'à  rentrer  dans  l’axe  long  de  la  dent.  Il  ne  faut  pas  préparer  un  accès  seulement  sur   les  bords  proximaux,  même  avec  la  crête  préservée.  La  première  entrée  dans  le  canal   doit  se  faire  par  l’axe  long  de  la  dent.     Si  la  cavité  carieuse  est  située  en  vestibulaire  d’une  11,  au  niveau  du  collet,  on   réalise  une  cavité  d’accès  sans  l’obturer  et  on  procède  au  traitement  endodontique  sur  la   surface  palatine.  Il  faut  les  traiter  d’une  manière  séparée.      

   

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  L’accès  au  niveau  des  canaux  se  fait  toujours  sur  les  surfaces  palatines  et  occlusales  car   la  lime  doit  toujours  être  droite  !     III. Les  étapes  de  la  réalisation  de  la  cavité  d'accès         1. Cavité  de  délinéation  :  forme  de  contour  de  la  cavité  idéale     La  cavité  de  délinéation  est  une  forme  de  contour  qu’on  dessine  sur  la  surface  à   préparer  (occlusal  ou  palatin),  elle  est  identique  à  la  forme  de  la  chambre  pulpaire.     Sur  l’image,  le  contour  a  une  forme  triangulaire,  il  réuni  les  canaux  mésio   vestibulaire,  disto-­‐vestibulaire  et  palatin.  Il  délimite  les  entrées  canalaires.  C’est  la   réunion  des  corps  pulpaires.     Cette  cavité  doit  toujours  répondre  au  mieux  à  la  configuration  du  contour  externe   de  la  dent.  C’est  un  schéma  de  3  mm  de  profondeur,  préparée  à  l’aide  d’une  fraise  boule   diamantée  montée  sur  turbine  avec  un  contour  correspondant  à  la  projection  réduite   du  plafond  de  la  chambre.       On  prépare  une  cavité  de  première  classe     Forme  de  contour  :   • Pour  les  incisives  :  triangulaire     • Pour  les  canines  et  prémolaires  :  ovale  orienté  vestibulo-­‐lingual     • Pour  les  molaires  maxillaires  avec  racine  mésio  vestibulaire  (avec  deux   canaux),  disto-­‐vestibulaire  et  palatin  :  losange,  rhomboïde,  quadrilatère.     • Pour  les  molaires  inférieures  avec  deux  racines  en  mésiale  et  distale   (possède  le  plus  large  canal)  :  Trapèze    

 

 

   

           

       

                 

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2. L’approfondissement  de  la  cavité  de  délinéation  en  suivant  le  grand  axe  de  la   couronne  

Le  grand  axe  de  la  couronne  est  le  repère  afin  de  toucher  le  toit  pulpaire.  En   perforant,  on  tombe  sur  la  corne  pulpaire  la  plus  haute  (en  palatin  pour  les  molaires).   On  aura  une  sensation  de  tomber  dans  le  vide.    La  limite  de  cette  perforation  est  la   première  trépanation.       La  forme  de  contour  de  la  dent  doit  représenter  le  toit  pulpaire.       3. Trépanation  du  plafond  pulpaire             Effraction  ponctuelle  du  plafond  et  création  d'un  tunnel  débouchant  à   l'intérieur  de  la  chambre   Utilisation  de  la  fraise  boule  montée  sur  turbine.       Lorsqu’on  écarte  en  totalité  le  plafond,  on  a  fini  la  préparation  de  la   cavité  d’accès.             4. Ablation  totale  du  plafond  pulpaire       Elimination  par  traction  du  plafond  pulpaire  pour  mettre  les  parois  de  la  chambre  dans   le  prolongement  des  parois  canalaires.   On  le  fait  soit  avec  la  fraise  boule  diamantée  montée  sur  turbine  soit  une   fraise  Endo-­‐Z.       Si  on  utilise  la  même  fraise  boule,  celle-­‐ci  sera  placée  sous  le  plafond  de  la   cavité,  on  élabore  exclusivement  des  mouvements  de  retraits,  jamais  en   poussant.  Afin  d’éviter  la  perforation  du  plancher.       A  l’aide  de  la  sonde  17,  on  vérifie  l’élimination  totale  du  plafond.      

     

5. Nettoyage  de  la  chambre  pulpaire  

Le  nettoyage  peut  être  réalisé  avec  une  fraise  Endo-­‐Z  ou  avec  un  excavateur  en   s’appuyant  sur  les  parois  de  la  cavité  d’accès.  Car  les  parois  doivent  être  divergentes   vers  la  surface  occlusale.  Lors  du  travail  sur  les  parois,  la  fraise  doit  être  inclinée.     Le  rinçage  avec  de  l’eau  de  javel  ou  de  l'hypochlorite  de  Na  permet  l'élimination  de  la   pulpe  de  la  chambre.        

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10  /  56   [ENDODONTIE  –  COURS  3  -­‐  6]     Le    séchage  met  en  évidence  les  différentes  couleurs.    

 

   

 

6. Repérage  des  entrées  canalaires  

  Pour  trouver  les  entrées,  il  faut  élargir  le  contour  de  la  délinéation  pour  avoir  une   meilleure  visibilité.       Elle  se  fait  à  l’aide  de  la  sonde  DG16.       Les  entrées  canalaires  présentent  une  couleur  très  foncée  (brun,  gris  foncé)  par   rapport  au  plancher  dentinaire  et  ils  sont  reliés  par  des  sillons  se  présentant  comme  des   filets  sombres.     Cas  rare  :  Prémolaire  avec  3  canaux.         7. Elargissement  des  entrées  canalaires       Elargissement  des  entrées  canalaires  :  à  la  jonction  de  la  cavité  d’accès  et  de  l’entrée   du  canal.       Cette  étape  à  toujours  lieu  après  le  cathétérisme  initial,  afin  de  vérifier  si  la  lime   est  dans  l’axe  du  canal  et  d’éliminer  les  contraintes  des  entrées  canalaires  avec  la  fraise   Foret  Gates  Glidden.     L’élargissement  des  entrées  canalaires  se  réalise  pour  redresser  l’axe  des  limes   endodontiques  insérées  pendant  le  cathétérisme  et  pour  replacer  l’orifice  canalaire   vers  sa  position  originale,  avant  de  l’apposition  dentinaire.         Lors  du  cathétérisme,  la  lime  est  courbée  car  dans  la  partie  coronaire  du  canal,  au   niveau  des  entrées  canalaires,  il  y  a  un  surplomb  dentinaire  de  la  forme  d’un  triangle.  Ce   surplomb  est  créé  par  des  dépôts  dentinaires  tout  au  long  de  la  vie,  de  l’extérieur  vers  le   centre  de  la  dent.  Elle  réduit  donc  l’entrée  canalaire  et  donc  modifie  l’axe  d’insertion  de   la  première  lime.     L’élimination  de  la  dentine  se  fait  à  l’aide  du  foret.  Pour  les  personnes  âgées,  c’est   très  difficile  de  repérer  ces  entrées,  car  la  déposition  dentinaire  est  importante.     On  peut  également  utiliser  l’acide  orthophosphorique  pour  éliminer  les  calcifications   aux  entrées  canalaires.  Mais  parfois  l’utilisation  d’inserts  ultrasonique  est  obligatoire.    

   

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IV. Classification  de  Weine     Classification  en  4  types  différents  :   • Type  1  :  il  y  aura  toujours  un  seul  canal  partant  de  la  chambre  pulpaire   jusqu’à  l’apex   • Type  2  :  configuration  de  deux  canaux  partant  de  la  chambre  pulpaire  et   se  réunissant  au  niveau  de  l’apex.     • Type  3  :  Sur  la  même  racine,  deux  canaux  complètement  séparés  de  la   chambre  pulpaire  jusqu’au  niveau  de  l’apex.     • Type  4  :  Sur  la  même  racine,  un  seul  canal  part  de  la  chambre  pulpaire,  et   celui-­‐ci  se  divise  en  deux  canaux  séparés  et  distincts.          

   

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V.

  Forme  et  situation  des  cavités  d'accès  suivant  le  type  de  dent  

 

    Règle  d’or  :       La  chambre  pulpaire  est  au  centre  de  la  couronne  et  le  canal  est  au  centre  de  la   racine.  Si  celui-­‐ci  n’est  pas  centré,  il  faut  alors  procéder  a  des  examens   supplémentaires  (radio  excentrée)  car  c’est  un  cas  anormal.     1. Anatomie  Dentaire     v LES  INCISIVES  CENTRALES  MAXILLAIRES       • Dent  Monoradiculée,  inclinée  en  linguo-­‐axial   • Axe  de  la  racine  légèrement  incliné  en  distale   • Parfois,  la  couronne  possède  un  axe  différent  de  l’axe  de  la  racine,  couronne   fortement  lingualée   • La  cavité  d’accès  préparée  est  très  près  du  bord  incisif  de  la  couronne.     • la  chambre  pulpaire  :     o En  coupe  vestibulo  palatin  :  Forme  punctiforme,  près  du  bord  incisal,  elle   s’élargi  vers  la  zone  cervical  avec  un  surplomb  lingual.     o En  coupe  longitudinal  :  la  chambre  pulpaire  est  lâche,  avec  deux  cornes   pulpaires,  mésiale  et  distale  et  se  rétrécie  vers  le  collet.   o En  coupe  transversale  :  un  seul  orifice  canalaire,  dont  la  forme  de  contour   est  triangulaire  a  sommet  orienté  en  palatin  et  la  base  en  vestibulaire.       • l’anatomie  canalaire  type  I    

   

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                  v INCISIVE  LATERALE  MAXILLAIRE     • Monoradiculée   • Même  inclinaison  linguo-­‐axial,  mais  la  racine  est  moins  massive.     • De  section  ovalaire.   • Extrémité  de  la  dent  est  souvent  inconstant.     • La  racine  disto-­‐palatin  rend  la  préparation  difficile.     • la  chambre  pulpaire  :   o En  coupe  longitudinale  :  identique  à  l’incisive  centrale     o En  coupe  transversale  :  au  niveau  cervical,  canal  ovalaire  allongé  dans  le   sens  vestibulo-­‐palatin.       • l’anatomie  canalaire  type  I     v INCISIVES  MANDIBULAIRES     • Monoradiculée  avec  une  racine  aplatie  dans  le  sens  mésio-­‐distal,  large  vestibulo-­‐ palatin  et  courbée  distalement  ou  vestibulairement     • Inclinaison  linguo-­‐axial   • la  chambre  pulpaire   o En  coupe  transversale,  au  niveau  cervical,  on  a  un  orifice  ovalaire  avec   l’axe  long  vestibulopalatin     • l’anatomie  canalaire     o 1  canal  type  I  (fréquent)   o 2  canaux  type  II  (moins  fréquent),  type  III  (peux  fréquent)     Attention  ;  le  deuxième  canal  lingual  reste  inaperçu  car  la  cavité  d’accès  ne   possède  pas  une  bonne  ouverture.      

   

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                            v LES  CANINES     • Maxillaire   o Monoradiculée,  inclinée  linguo-­‐axiale,  avec  une  racine  longue,  ovalaire  sur   section   o Exceptionnellement,  elle  présente  deux  racines  coalissantes  ;  avec   chacune  un  canal.     o la  chambre  pulpaire  :   § punctiforme     § près  du  point  de  canine     § s’élargie  vers  la  zone  cervicale  avec  un  surplomb  lingual   § En  coupe  longitudinal  :  étroite  et  présente  des  dépressions  en   mésiale  et  distal  à  l’image  de  la  racine   § En  coupe  transversale  :  canal  unique  ovalaire  allongé  dans  le  sens   vestibulo  palatin.       o l’anatomie  canalaire  type  I    

       

    •

   

 

Mandibulaire   o Monoradiculée,  racine  ovalaire  a  grand  diamètre  vestibulo-­‐palatin     o Exceptionnellement  la  canine  peut  présenter  deux  racines  distinctes   comportant  chacune  un  canal  ;  l’inclinaison  reste  inchangé  (linguo-­‐axial)   o En  coupe  transversale  ;  orifice  canalaire  unique,  très  lâche  en  vestibulo-­‐ lingual  et  étroit  en  mésio-­‐distal     o la  chambre  pulpaire     o l’anatomie  canalaire  type    

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[ENDODONTIE  –  COURS  3  -­‐  6]   15    /  56     § § §

I  (TF)  (très  souvent)   II  (MF)  (peu  fréquent)   III  (PF)  (rare)  

   

           

 

 

v LES  PREMOLAIRES  MAXILLAIRES     • Première   o Le  plus  souvent  biradiculée,  parfois  1  racine,  exceptionnellement  3   racines  (2  Vestibulaire  et  1  Palatine)   o La  chambre  pulpaire     § Coupe  longitudinale  :     • Vestibulo-­‐palatin  :  bifurcation  canalaire,  effectuée  a   différents  niveaux,  donnant  des  variations  au  niveau  de  la   hauteur  de  la  chambre  pulpaire.     • Mésio-­‐distal  :  Les  racines  sont  aplaties  et  présentent  très   souvent  une  partie  très  étroite  au  niveau  cervical.     § Coupe  transversale     • Au  niveau  du  plancher  :  2  canaux  à  distance  l’une  de  l’autre   (vestibulaire  et  palatin).  Pour  voir  le  nombre  de  canaux,  il   faut  examiner  les  entrées  canalaires.  Il  ne  faut  jamais   introduire  un  instrument  endodontique  sans  savoir  la   longueur  des  canaux  et  leur  forme.     • Si  2  canaux,  l’orifice  de  la  cavité  d’accès  est  aplati  dans  le   sens  mésio-­‐distal  et  les  deux  canaux  sont  situés  à  distance   l’un  de  l’autre,  dont  la  forme  s’apparente  au  chiffre  «  8  ».   • S’il  y  a  un  seul  canal,  il  est  toujours  centré.   • S’il  y  a  trois  canaux,  (dans  le  cas,  où  3  racines  sont   présentes)  ils  sont  disposés  en  triangle  dont  le  sommet  est   en  palatin  et  la  base  en  vestibulaire.       o L’anatomie  canalaire:     § 2  racines  (type  I)     § 1  racine  (type  III  TF,  II  MF,  I  R)     § 3  racines  (type  I)      

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Deuxième     o En  général  une  racine,  parfois  2  racines  (vestibulaire  et  palatin)  avec  un   canal  pour  chacune  d’entre  elles.  A  l’image  d’une  première  prémolaire.     o Possibilité  d’avoir  2  canaux  superposés,  en  ayant  une  racine.  Il  faut   généralement  chercher  deux  canaux  sur  chaque  prémolaire.     o La  chambre  pulpaire  est  semblable  a  celle  de  la  première  prémolaire   o L’anatomie  canalaire:   § 1  racine  (type  ITF,  IIMF,  III,  IV  PF)   § 2  racines  (type  I)  

 

         

   

 

     

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[ENDODONTIE  –  COURS  3  -­‐  6]   17    /  56       v LES  PREMOLAIRES  MANDIBULAIRES     • Première   o Généralement  1  racine;  parfois  2  racines.  Le  canal  peut  se  diviser  en  deux   ou  trois  canaux  à  tous  les  niveaux  (moyen,  coronaire  et  apical).     o Si  le  canal,  à  la  radio,  est  large,  alors  il  a  de  grandes  chances  de  se  diviser   dans  cette  racine.  Lorsque  la  lime  se  bloque  alors  une  grande  probabilité   d’une  bifurcation  de  canaux.     o Dans  certain  cas,  on  peut  avoir  deux  racines,  orientées  comme  les   prémolaires  maxillaires  (vestibulaire  et  orale).  Sur  chaque  racine,  nous   avons  un  canal.     o Cuspide  vestibulaire  plus  grande  que  la  cuspide  linguale.   o Elle  est  inclinée  dans  le  sens  linguo-­‐axiale   o La  chambre  pulpaire   § Forme  ovalaire   § Le  corps  vestibulaire  est  lus  développé  que  le  corps  lingual   § Coupe  transversale  :  orifice  ovalaire  est  allongé  dans  le  sens   vestibulo-­‐orale.     o L’anatomie  canalaire:     § S’il  existe  1  racine  (type  I  TF,  II  MF,  IV  PF)   § S’il  existe  2  racines  (type  I)  

       

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Deuxième     o Monoradiculée  avec  un  seul  canal   o Grande  similitude  avec  la  première  prémolaire  mais  la  différence  sur  la   section  vestibulo-­‐orale,  dans  la  partie  coronaire  de  la  dent,  les  deux   cuspides  sont  pratiquement  égales.     o La  chambre  pulpaire   o L’anatomie  canalaire   § 1  racine  (type  I  TF,  II,  III,  IV  rare)  

  v LES  MOLAIRES  MAXILLAIRES     Première  :     • 3  racines     o Palatin  :  la  plus  massive  et  la  plus  longue,  avec  une  courbure  V  et    possède   un  seul  canal  large  ovalaire  mésio-­‐distal.  

   

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o Mésio-­‐vestibulaire  :  étroite,  avec  une  courbure  distale,  soit  avec  1   canal  aplati  mésio-­‐distal,  soit  avec  2  canaux  (type  II,  III).  Elle   peut  être  orientée  en  distale.   o Disto-­‐Vestibulaire  =  ronde,  rectiligne,  avec  un  orientation  distal  et   un  seul  canal  rond.  Le  canal  disto-­‐vestibulaire.       La  chambre  pulpaire   • Ressemble  à  la  morphologie  de  la  dent   • Forme  :  triangle,  réunion  des  trois  corps  pulpaires.     • La  chambre  pulpaire  possède  une  forme  rhomboïde  ou  losange    

                      Deuxième  :   • Soit  3  racines  (P,  MV  et  DV  qui  tend  a  se  rapprocher),  les  deux  racines  mésiales   ont  la  tendance  de  se  rapprocher.    Parfois  ils  peuvent  fusionner.     • Soit  2  racines  (Palatin  et  Vestibulaire)   • Le  deuxième  canal  mésio-­‐vestibulaire  est  moins  fréquent.   • Le  canal  disto-­‐vestibulaire  se  rapproche  de  l’axe  réunissant  les  canaux  mésio-­‐ vestibulaire  et  palatin.  Parfois  les  trois  canaux  sont  dans  le  même  axe.       v LES  MOLAIRES  MANDIBULAIRES     Première  :   • 2  racines  aplaties  dans  le  sens  mésio-­‐distal   • La  racine  mésiale   o Assez  large  en  VO.     o 2  corps  pulpaire,  MV  et  ML   o Aplatie  en  MD   o Forme  de  croissant  (MD).     o Elle  a  2  canaux  (type  III  souvent,  II    MF)   o 2  canaux  individuels  dont  l’un  orienté  en  vestibulaire  et   l’autre  orienté  en  palatin.       • La  racine  D     o 1  corps  pulpaire   o Plus  étroite  en  VO.     o Elle  est  rectiligne  avec  une  direction  D  /  courbée  M.     o Elle  a  un  canal  large  VO,  étranglé  en  son  milieu  (type  I).     o On  peut    avoir  aussi  de  configuration  canalaires  type  II  (MF),  III  (PF)  

   

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o En  son  milieu,  elle  ressemble  à  une  prémolaire     la  chambre  pulpaire*   o Forme  de  trapèze     o 4  cornes  pulpaires,  deux  en  mésiale  et  deux  en  distal    

               

 

Deuxième  :   • Elle  possède  les  mêmes  caractéristiques  que  la  première  molaire  mandibulaire.   La  seule  différence  est  que  la  chambre  pulpaire  est  plus  étroite.   • Racine  M  (type  III  TF,  type  II  MF)   • racine  D  (type  I  TF,  type  II,  III  rare)   • Parfois  on  parle  d’une  coalescence  entre  les  2  racines,  la  configuration  canalaire   ressemble  à  la  lettre  «  C  »  car  les  canaux  ont  la  tendance  de  se  rapprocher  et   parfois  de  fusionner.    

   

 

                     

 

2. Dessin  de  la  cavité  d’accès  idéale     Elle  s’élabore  sur  la  face  orale.  Le  contour  de  la  cavité  d’accès  est  à  l’image  du   contour  de  la  dent.     a. Les  incisives       Pour  les  incisives,  la  forme  de  contour  est  triangulaire  à  base  incisale  et  le  sommet  au   niveau  du  cingulum.  On  partage  la  dent  en  trois  parties,  dans  le  sens  vertical  et   horizontal.  Au  milieu  de  la  surface  orale,  se  situe  la  cavité  d’accès.       b. Les  canines    

   

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Pour  la  canine  la  forme  de  contour  est  ovalaire,  allongée  dans  le  sens  Vestibulo-­‐ Palatin,  localisée  entre  la  partie  haute  du  cingulum  et  l’arrière  du  bord  incisif.  Il  ne   touche  jamais  le  bord  incisal.       c. Les  prémolaires  maxillaires     Pour  les  Prémolaires  maxillaires,  le  dessin  idéal  de  la  cavité  d’accès  :    

                                                           

 

  Cette  forme  s’identifie  au  contour  morphologique  de  la  dent,  elle  est  toujours   ovalaire,  dans  le  sens  vestibulo-­‐palatin.  Très  étroit  dans  le  sens  mésio-­‐distal.       La  chambre  pulpaire  possède  deux  cornes,  une  en  vestibulaire  et  l’autre  en   palatin.  La  cuspide  de  plus  grande  taille  est  vestibulaire,  le  sillon  central  ne  sépare  pas   d’une  manière  égale  les  deux  cuspides.  Les  deux  cornes  pulpaires  se  situent  l’une   sous  le  sillon  et  l’autre  sur  la  cuspide  palatine.  La  corne  pulpaire  palatin  est  très   proche  du  sillon  central,  et  le  corps  pulpaire  vestibulaire  est  éloigné  de  ce  sillon  très   souvent  sous  la  cuspide  vestibulaire.       A  l’aide  de  la  fraise,  on  touche  la  surface  occlusale  à  proximité  du  canal  palatin  (le   plus  grand),  la  pénétration  initiale  se  fait  au  milieu  du  sillon  central.  La  fraise  est   toujours  perpendiculaire  à  la  surface  occlusale.  On  procède  à  la  perforation  jusqu’à  la   chute  dans  le  corps  pulpaire.  On  progresse  dans  la  direction  vestibulaire,       d. Les  prémolaires  mandibulaires       Pour  les  prémolaires  mandibulaires,  le  dessin  idéal  de  la  cavité  d’accès  :    

   

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    La  forme  sera  de  forme  ovalaire,  elle  se  continue  dans  l’axe  long  vestibulo-­‐oral.        

e. Molaires  Maxillaires    

  Le  canal  palatin  se  trouve  au  niveau  de  la  fosse  centrale.  Le  canal  mésio-­‐vestibulaire   1  est  sous  le  point  cuspidien  du  même  nom  ;  la  progression  à  l’aide  de  la  fraise  se  fait  en   direction  de  la  cuspide  MV2,  pour  trouver  le  canal  attaché.     Le  canal  disto-­‐vestibulaire  se  situe  à  l’intersection  de  deux  lignes,  une  passant  le  MV1   et  parallèle  à  la  surface  vestibulaire  et  l’autre  passant  par  le  canal  palatin  et  parallèle  à  la   face  mésiale.     Rechercher  de  façon  systématique  de  l’entrée  du  canal  MV2.    S’il  existe,  il  est  situé  en   direction  palatine  à  1-­‐2  mm  du  canal  MV1  et  en  mésiale  par  rapport  à  l’axe  MV1-­‐P.       Pour  vérifier  la  position  du  canal  disto-­‐vestibulaire  ;  les  canaux  palatin,  mésio-­‐ vestibulaire  1  et  Disto-­‐vestibulaire  forment  un  triangle  dont  la  hauteur  de  celui-­‐ci  par   rapport  à  l’axe  MV1  –  P  passe  par  le  canal  Disto-­‐vestibulaire.  

  f. Les  Molaires  Mandibulaires     La  forme  de  la  cavité  d’accès  est  un  trapèze  orienté,  dont  la  base  la  plus  grande  est   orientée  en  mésiale.  Car  du  point  de  vue  des  racines,  l’entrée  canalaire  distal  est  plus   étroit  dans  le  sens  vestibulorale.       De  plus,  la  morphologie  occlusale  de  la  molaire,  se  présente  sous  forme  de  3  cuspides   en  vestibulaire  et  2  linguale.  Les  cuspides  vestibulaire  et  linguale  ne  sont  pas  sur  le   même  axe.    La  zone  délimitée  entre  les  sillons  intercuspidiens  vestibulaire  et   lingual  est  la  zone  neutre.      

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    Le  point  d'élection  se  fait  au  niveau  du  centre  du  sillon  principal  qui  correspond  à  la   position  du  canal  distal.  Ce  canal  se  trouve  dans  la  zone  neutre.  Le  canal  mésio-­‐lingual   se  situe  derrière  le  sillon  central  et  proche  de  la  fossette  mésiale.  Le  canal  mésio-­‐ vestibulaire  se  trouve  en  dessous  de  la  cuspide  qui  s’y  rapporte.     Afin  de  vérifier  la  position  du  canal  mésio-­‐vestibulaire,  on  trace  une  droite  parallèle   à  la  surface  mésiale  et  passant  par  le  canal  mésio-­‐lingual,  puis  on  avance  en  direction   vestibulaire.    

    Il  est  possible  la  racine  distale  possède  deux  canaux.  Le  canal  distal  présente  un   orifice  très  petit,  orienté  en  vestibulaire  ou  lingual,  il  faut  alors  chercher  un  deuxième   canal  distal.       3. Approfondissement  de  la  cavité   a. Incisives  et  Canines     Le  point  d'impact  de  la  pénétration  initiale  est  légèrement  coronaire  par  rapport  au   cingulum.  L’Axe  de  la  pénétration  est  perpendiculaire  à  la  face  orale.   L’approfondissement  se  fait  jusqu’à  l’effraction  pulpaire.       Lors  du  travail  de  la  chambre  pulpaire  de  l’incisive  maxillaire,  le  but  est  de   trouver  directement  l’extrémité  de  la  racine.  Ensuite  il  est  impossible  d’y   entrer  directement,  il  faut  procéder  à  l’élimination  des  deux  triangles,   vestibulaire  amélo-­‐dentinaire  et  palatin  dentinaire.     A  ce  stade,  l’accès  primaire  détermine  avec  les    sommets  des  cornes   pulpaires,  2  triangles  qu’il  faut  éliminer.     • Il  faut  éliminer  les  deux  triangle  afin  d’avoir  un  accès  direct  au   niveau  du  canal.  

   

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Un  triangle  amélo-­‐dentinaire  et  vestibulaire  créent  toujours  des  contraintes  pour   les  instruments.      

   

     

   

 

b. Les  Prémolaires      

La  pénétration  initiale  s’effectue  au  milieu  du  sillon  central  de  la  dent  à  l’aide  de   la  fraise  boule  montée  sur  turbine  et  orientée  selon  le  grand  axe  de  la  dent  jusqu’à   atteindre  le  vide  pulpaire.  Il  est  important  de  commencer,  par  la  corne  vestibulaire       L’élimination  du  plafond  (l’élargissement)  se  fait  dans  l’axe  réunissant  les  deux   cuspides  vestibulaire  et  palatin,  dont  l’avancée  est  vestibulaire.  On  sent  les  cornes   pulpaires,  ils  provoquent  un  deuxième  vide  lors  de  l’élargissement.  Ce  processus  se  fait  à   l’aide  de  la  fraise  boule  long  col  montée  sur  contre-­‐angle/  Endo  Z.    On  doit  toujours   commencer  par  la  corne  pulpaire  en  vestibulaire,  afin  de  pouvoir  élaborer  son   élargissement  dans  la  bonne  direction.     L’axe  de  la  couronne  est  différent  de  l’axe  de  la  racine.  On  entre  dans  la  dent,  de   manière  perpendiculaire  à  la  surface  occlusale  de  la  dent.  Le  point  d’effraction  sera  en   vestibulaire  du  centre  du  sillon  principal.  Progression  de  la  fraise  jusqu’au  contact   pulpaire.  La  cuspide  vestibulaire  est  plus  grande  que  la  cuspide  linguale.  La  fraise   travaille  plus  en  vestibulaire  qu’en  orale.       c. Les  Molaires  Maxillaires     Le  point  d'élection  se  fait  sur  la  fosse  centrale  correspondant  à  la   position  du  canal  palatin  (le  plus  large),  selon  un  axe  perpendiculaire  à  la   face  occlusale.  La  pénétration  initiale  s’effectue  à  l’aide  de  la  fraise  boule   monté  sur  turbine  selon  le  grand  axe  de  la  dent  jusqu'à  atteindre  la  chambre   pulpaire.       Le  travail  continu  en  direction  de  la  cuspide  mésio-­‐vestibulaire,  afin  de   trouver  le  canal  s’y  rapportant.  Puis  on  continue  vers  le  canal  disto-­‐ vestibulaire.      

   

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Le  test  de  bulles  de  champagne  ;  On  rempli  la  cavité  d’accès  avec  de  l’eau  javel,  si   présence  de  bulles,  alors  il  y  a  encore  des  tissus  organiques,  donc  présence  d’un  autre   canal.  Le  canal  MV2  est  présent  et  n’est  pas  encore  trouvé.     d. Les  Molaires  Mandibulaires     La  pénétration  initiale  s’effectue  à  l’aide  de  la  fraise  boule  montée  sur  turbine  selon   le  grand  axe  de  la  dent  jusqu’à  atteindre  la  chambre  pulpaire     • Le  canal  Distal  :  large  (la  lime  flotte  dans  le  canal)  et  au  centre,  réniforme;  la   découverte  d’un  orifice  distal  petit  et  excentré  doit  faire  rechercher  un  second   canal  distal.   •  Le  canal  ML  et  le  canal  MV      

 

                                         

 

4. Suppression  du  plafond  pulpaire  et  approfondissement     a. Incisives  et  Canines       L’élimination  se  fait  par  le  changement  de  l’axe  de  la  fraise.  Le  triangle  amélo-­‐ dentinaire  est  éliminé  en  redressant  la  fraise  boule  diamantée  montée  sur  turbine  par   des  mouvements  de  retraits  selon  le  grand  axe  de  la  dent.       Le  triangle  incisif,  composé  d’émail  est  éliminé  à  l’aide  de  la  fraise  boule  long  col   montée  sur  turbine/  Endo  Z  par  un  mouvement  de  traction  selon  le  grand  axe  de  la  dent.     Le  triangle  lingual  correspond  au  bombé  sous-­‐cingulaire,  il  est  éliminé  à  l’aide  d’une   fraise  boule  diamantée  col  long  en  acier  de  plus  petit  calibre  montée  sur  contre-­‐angle.       Le  passage  en  retrait  de  foret  Gates  Glidden  de  diamètre  croissant  2,  3,  4,  5  permet   aussi  l’élimination  rapide  du  triangle  palatin.  Lorsque  l’instrument  entre  dans  l’axe  de  la   dent  sans  difficulté  alors  la  préparation  est  de  bonne  qualité.       Exceptionnellement  pour  les  incisives  mandibulaires  avec  une  forte  abrasion,   l  ‘élimination  du  triangle  amélo-­‐dentinaire  vestibulaire  étend  la  cavité  d’accès  au   bord  libre  de  la  dent.  Sinon,  on  ne  touche  jamais  au  bord  incisif.  Le  but  de  cet   élargissement  est  de  trouver  le  canal  caché  (très  souvent  le  canal  lingual).       Il  faut  élargir  la  cavité  d’accès  en  lingual.      

   

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b. Prémolaires  Maxillaires    

 

On  vide  le  contenu  de  la  chambre,  puis  on  sèche  et  rinçage  avec  l’hydrochlorure   de  calcium.  Entre  les  deux  entrées  canalaire,  on  remarque  un  sillon  foncé  les  reliant.   Cette  particularité  nous  permet  de  confirmer  l’élimination  du  toit  pulpaire.  Le  sillon  est   repérable  avec  la  sonde  17.     Avec  une  lime  K,  de  diamètre  fin,  on  repère  la  forme  des  canaux,  ainsi  on  peut   savoir  si  l’axe  de  la  lime  est  dans  l’axe  long  de  la  dent.  Dans  le  cas  ou  la  lime  n’est  pas   dans  l’axe  de  la  dent,  la  correction  se  fera  à  l’aide  d’un  Foret  Gates  Glidden.  Toujours   s’appuyer  sur  les  parois  externes  de  la  préparation.       Le  repérage  et  l’élargissement  des  entrées  canalaires  (les  forets  Gates-­‐Glidden)     c. Prémolaires  Mandibulaires     Pour  les  prémolaires  mandibulaires,  Point  d'élection  en  vestibulaire  de  centre  du   sillon  principal  :    

           

    Puis  élaboration  de  l’approfondissement  de  la  cavité  et  finition  de  la  cavité.     L’axe  de  la  couronne  et  l’axe  de  la  racine  sont  différents.  On  entre  dans  la  dent   perpendiculairement  à  la  face  orale.  On  avance  jusqu'à  toucher  la  chambre  pulpaire.   L’effraction  du  corps  pulpaire  se  fait  par  le  redressement  de  l’axe.  L’approfondissement   de  la  cavité  d’accès  se  fait  dans  le  grand  axe  de  la  dent  afin  d’éliminer  la  totalité  du   plafond  de  la  chambre  pulpaire.    Réalisation  de  l’élargissement  de  l’entrée  canalaire  avec  les  forets  Gates  Glidden.          

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5. Les  erreurs  à  ne  pas  commettre  :     a. Incisives  et  Canines     La  cavité  d’accès  doit  rester  entièrement  palatine,  elle  ne  doit  toucher  à  aucun   moment  le  bord  incisif  de  la  dent  en  traitement.  (à  l’exception  des  incisives   abrasées)   La  cavité  doit  être  économe  du  tissu  dentaire.   Les  triangles  ne  sont  pas  éliminés.     Les  erreurs  d’axe  lors  de  l’approfondissement  sont  les  plus  fréquentes.  Si  l’axe  choisi   est  erroné,  la  perforation  de  la  face  vestibulaire  est  inévitable.  

 

 

 

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b. Prémolaires  Maxillaires       Persistance  du  plafond  inter-­‐cornes  (pas  de  déplafonnement)   Echec  d’exploration  du  second  orifice  canalaire  (2ème  PM)   Perforation  du  plancher  pulpaire  !!  il  faut  mesurer  à  la  radio  avant  de  continuer  le   traitement.   Il  ne  faut  jamais  faire  deux  orifices.  Il  faut  trouver  l’isthme  

                    c. Prémolaires  Mandibulaires   • • •

   

 

  Fausse  route  linguale   Il  faut  suivre  l’axe  long  de  la  dent.     Perforation  de  la  face  vestibulaire  (P1)    

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d. Les  Molaires  Maxillaires       Lors  du  travail  de  la  cavité  d’accès  de  la  deuxième  molaire  maxillaire,  lorsqu’elle   est  orientée  en  vestibulaire,  si  on  ne  respecte  pas  l’axe  long  de  la  dent,  il  y  a  donc  le   risque  de  perforation.  Cet  axe  peut  être  aussi  mésiale,  il  y  a  donc  le  risque  de   perforer  en  mésiale.           Lors  de  l’élimination  du  toit  pulpaire,  les  entrées  canalaires  devraient  être  reliées   par  des  sillons  foncés,  c’est  le  meilleur  moyen  de  vérifier  l’élimination  totale  du  toit   pulpaire.         En  résumé  :   • Omission  du  canal  MV2;     • Plafond  pulpaire  persistant;     • Perforation  du  plancher  pulpaire     • Perforation  V  :  version  V  occlusalement   • Perforation  M:  version  M  occlusalement    

e. Les  Molaires  Mandibulaires  

 

 

  Omission  du  2ème  canal  D.  Si  le  canal  distal  est  centré  et  très  large  alors  on  est  sur   qu’il  n’y  a  qu’un  seul  canal,  alors  que  s’il  est  petit  et  excentré,  alors  on  cherche  le   deuxième     Le  plafond  pulpaire  peut  être  persistant  et  la  perforation  du  plancher  pulpaire  sont  à   éviter.    

   

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  Par  rapport  aux  deuxièmes  molaires  mandibulaires,  la  direction  est  orientée  en   lingual,  si  on  ne  respecte  pas  la  forme  de  la  dent,  et  qu’on  avance  selon  un  axe  rectiligne,   le  risque  est  de  réaliser  une  perforation  en  lingual.       Les  entrées  canalaires  doivent  être  reliées  par  des  sillons  sombres,  il  ne  faut  jamais   faire  4  orifices.  La  chambre  pulpaire  n’est  pas  assez  haute,  il  y  a  la  possibilité  de  réaliser   la  perforation  du  plancher.  Il  faut  toujours  mesurer  la  taille  des  canaux  !     En  plus  :   • Perforation  L  :  version  L    occlusalement   • Perforation  M:  version  M  occlusalement    

 

   

VI.

Le  Cathétérisme    

 

1. Définition  :     C’est  l’exploration  initiale  du  canal  (première  entrée  dans  le  canal),  généralement   effectuée  avec  une  lime  manuelle,  de  type  K,  toujours  en  acier  dont  la  pointe  est  de  faible   diamètre.  Elle  se  fait  après  la  mesure  de  LL  estimative.       L'objectif  principal  est  d'atteindre  la  jonction  cémento-­‐dentinaire,  se   situant  dans  la  partie  coronaire,  tout  en  respectant  la  trajectoire  naturelle  du   canal.       2. Instruments  Du  Cathétérisme  :     Après  repérage  des  entrées  canalaires  avec  la  sonde  DG  16,  utilisation  des  Limes   K  006  à  15/100  :   • 0.6/0.8  :  Canaux  fins  et    courbes;     • 010  :  Canaux  courbes;     • 015  :  Canaux  larges  et    rectilignes     Utilisation  des  instruments  adaptés  à  la  longueur  (mesure  sur  la  radio  pré-­‐op)  et   au  diamètre  du  canal  pré-­‐courber.  L’ordre  d’utilisation  des  limes  se  fait  du  plus  petit  au   plus  large.  Il  ne  faut  jamais  forcer  l'instrument  en  cas  de  blocage  pendant  la   progression.  Il  faut  alors  prendre  une  lime  de  plus  petit  diamètre.  Sinon  la  lime  peut   se  casser  et  le  résidu  sera  impossible  à  récupérer  donc  la  dent  finira  à  la  poubelle…  La   lime  peut  également  créer  des  butés  au  niveau  du  canal,  la  préparation  sera  alors  un  

   

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[ENDODONTIE  –  COURS  3  -­‐  6]   29    /  56     échec.  Le  Travail  se  fait  toujours  sous  une  irrigation  permanente  avec  notamment   l'emploi  de  gel  à  base  d'EDTA.       Le  mouvement  du  travail  se  fait  en  douceur,  par  des  quarts  de  rotation  à  droite   puis  à  gauche  en  finissant  par  des  tractions.         Si  les  racines  sont  courbées,  les  limes  K  sont  en  acier,  on  tort  la  lime  à  l’aide  de  la   précelle,  car  il  faut  absolument  respecter  la  morphologie  canalaire.     La  finalité  du  travail  se  fait  avec  une  lime  015  puis  une  réalisation  d’une  radio  post-­‐ op  afin  d’être  sure  de  toucher  l’extrémité  de  la  racine.         3. Principes  Opératoires     Analyse  du  cliché  radiographique  pré-­‐opératoire*  (vérifier  le  volume,  la  forme  et  la   trajectoire  du  canal)     Détermination  de  la  limite  apicale  de  la  préparation  et  estimation  de  la   longueur  de  travail.  La  longueur  de  travail  estimée  est  la  longueur  limite  de   préparation  des  instruments.  Elle  se  calcule  en  mm,  correspondant  à  la  distance  entre   un  repère  coronaire  fixe  (point  cuspidien,  crête  marginale  ou  bord  incisal)  et    la  limite   marginale  choisie  (toujours  de  0,5  mm  de  l’apex  radiographique).     Dans  un  premier  temps,  l’estimation  de  la  longueur  de  travail  est  évaluée  à  l’aide  de   lime  de  cathétérisme  sur  le  cliché  pré  opératoire.  La  longueur  de  travail  estimative  est  la   longueur  d’enfoncement  des  instruments  et  elle  est  matérialisée  par  le  réglage  du  stop   en  silicone.       Passage  de  la  première  lime  de  pénétration  initiale  jusqu'à  la  limite  calculée.  Parfois   il  est  possible  de  l’insérer  jusqu’a  bout  mais  parfois  non,  dans  ce  cas  là,  on  extrait  la  lime   et  on  procède  a  une  nouvelle  irrigation.  Puis  on  ajoute  du  gel  et  on  recommence  en   douceur  le  processus  avec  un  diamètre  plus  petit  de  la  lime  tout  en  gardant  la  longueur   estimative.         Une  fois  cette  étape  réalisée,  on  procède  au  choix  de  la  séquence  instrumentale.  C’est   à  dire,  le  passages  des  différentes  limes  dans  le  canal  selon  un  ordre  croissant.       La  technique  de  radiographie  est  le  plus  souvent  parallèle  mais  dans  certaines   situation  comme  pour  les  molaires,  la  technique  bissectrice  est  recommandée.     VII. Détermination  de  la  longueur  de  travail     Elle  représente  la  distance  entre  un  repère  coronaire  (bord,  sommet  cuspidien)  et  la   limite  apicale  de  l’endodonte.  Ces  deux  points  sont  toujours  stables.  Cette  mesure  va  être   essentielle  tout  au  long  du  traitement  pour  guider  les  instruments  et  les  matériaux   d’obturation.   La  préparation  réalisée  sera  toujours  conique,  car  la  forme  de  traitement  respectera   la  forme  du  canal  initial.  Une  préparation  conique  assure  un  nettoyage  canalaire  alors   l’antisepsie  à  ce  niveau  après  une  obturation  du  réseau  canalaire  en  préservant  les  

   

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30  /  56   [ENDODONTIE  –  COURS  3  -­‐  6]     cellules  du  péri-­‐apex.  On  s’arrête  avant  le  cône  cémentaire,  c’est  la  partie  du  canal   contenant  les  cellules  du  péri-­‐  apex.  Ces  cellules  nous  aident  à  la  guérison.  A  partir  de   l’apex  il  se  forme  le  cément,  et  donc  la  guérison  de  l’endodonte  se  fait.         1. Anatomie  Apicale     Le  canal  à  la  forme  de  deux  cônes,  un  sablier,  dans  la  partie  apicale  du  canal,  il  y  a  un   cône  dentinaire,  dont  la  base  est  orientée  en  coronaire  et  le  sommet  vers  la  jonction   cémento-­‐dentinaire.  Cette  jonction  est  le  lieu  de  confluence  de  la  dentine  et  le   cément  sur  les  parois  canalaires.  Plus  précisément,  c’est  le  lieu  où  finit   l’endodonte  et  commence  le  parodonte.       Le  cône  dentinaire  contient  la  pulpe  et  le  tissu  pulpaire,  il  se  rétréci  par   l’apposition  de  la  dentine  avec  l’âge.       Schéma  de  Kuttler,  opposition  de  deux  cônes  :    

    Le  deuxième  cône,  le  cône  cémentaire  est  orienté  par  son  sommet  vers  la  jonction   cémento-­‐dentinaire,  et  sa  base  est  orientée  vers  le  foramen  apical.  Il  est  formé   uniquement  par  le  cément.  Le  pont  cémentaire  contient  un  paquet  vasculo-­‐nerveux  et   des  fibres  desmodontales.  C’est  le  site  de  réparation  tissulaire  qu’on  ne  touche  jamais   pendant  la  préparation  du  canal,  ni  pendant  l’obturation.      

   

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La  constriction  apicale  est  la  zone  la  plus  rétrécie  du  canal,  la  limite  apicale  de   la  préparation,  en  générale  elle  correspond  a  la  jonction  cémento-­‐dentinaire.  

    D’un  point  de  vue  clinique  cette  jonction  est  impossible  à  trouver,  de  plus  la  limité  de   cette  jonction  n’est  pas  rectiligne,  elle  peut  être  a  différent  niveau  d’une  paroi  à  l’autre   du  canal.  C’est  pourquoi  le  choix  de  la  limite  au  niveau  de  la  constriction  a  été  établi.       L’apex  radio  est  la  projection  sur  un  cliché  radiographique  de  la  limite  radiculaire  la   plus  éloignée  de  la  couronne  ;  selon  la  technique  parallèle.  L’apex  radio  diffère  de  l’apex   anatomique  dans  tous  les  cas  dans  lequel  les  racines  présentent  une  courbure  apicale.       La  distance  entre  la  constriction  apicale  et  le  foramen  apical  est  en  général  de  0,5  -­‐  1   mm,  mais  cette  distance  est  variable,  elle  dépend  de  l’apposition  cémentaire.  Pendant  la   vie,  la  dentine  et  le  cément  se  déposent,  donc  le  pont  cémentaire  diminue,  et  par   l’apposition  du  cément  la  distance  entre  la  constriction  apicale  et  le  foramen  apicale   s’agrandi  (maximum  :  1  mm).       A  savoir  !  (Sinon  elle  nous  tue  !!)  :   La  différence  entre  la  constriction  apicale  et  le  foramen  apical  est  que  le   foramen  est  l’extrémité  du  canal  alors  que  la  constriction  est  la  partie  la  plus   rétrécie  de  tout  le  canal  !      

   

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          Le  vertex  apical  est  la  partie  la  plus  apicale  de  la  racine.  Le  vertex  (partie  la   plus  apicale  du  canal)  n’est  pas  situé  au  même  niveau  que  le  foramen  apicale  de  la   racine,  est  du  à  la  courbure  de  la  racine.  Si  cette  courbure  est  nulle  alors  les  deux   éléments  sont  sur  la  même  zone  (20%  des  cas)  mais  si  la  courbure  est  importante   (80%  des  cas)  alors  le  vertex  apical  est  bien  plus  bas  que  le  foramen  apical.  Dans   la  majorité  des  cas,  le  foramen  apical  est  dévié  distalement  par  rapport  à  l’apex   anatomique.  La  superposition  de  ces  notions  est  seulement  possible  pour  les   dents  monoradiculées.     Dans  l’ordre,  il  y  a  :     o Constriction  apicale   o Foramen  apical   o Vertex  apical     En  général  l’emplacement  du  foramen  apical  ne  corresponde  pas  a  l’apex   anatomique  (=  vertex    apical  de  la  racine  ⇒  c’est  l’extrémité  de  la  racine),  mais   apparait  excentre.       Choix  de  la  limite  apicale  de  préparation  de  l’approche  ‘’schilderienne’’     L’apex  radiographique  est  la  projection  sur  un  cliché  radiographique  de  la  limite   radiculaire,  la  plus  éloignée  de  la  couronne  selon  la  technique  parallèle.  L’apex   radiographique  diffère  de  l’apex  anatomique  lorsque  les  racines  présentent  une   courbure  apicale.  Par  contre  si  la  courbure  est  dans  le  sens  vestibulaire  ou  oral,  alors  elle   ne  se  voit  pas,  car  la  radio  est  une  image  en  2D.      

   

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2. Choix  de  la  limite  apicale  de  préparation  l’approche  ‘’schilderienne’’  

 

La  préparation  conique  continue  réalisée  lors  de  la  mise  en  forme  canalaire  va   préserver  les  cellules  du  péri-­‐apex  participant  à  la  cicatrisation.  La  limite  apicale  de  la   mise  en  forme  =la  constriction  apicale  qui  est  généralement  située  à  0,5  mm  de  l'apex   radiographique     Une  préparation  coronaire  assure,  une  obturation  du  réseau  canalaire  en  préservant   les  cellules  du  péri-­‐apex.  On  ne  touche  jamais  le  cône  cémentaire.  Le  cément  du  péri   apex  doit  etre  préservé,  il  est  nécessaire  à  la  guérison.       D’un  point  de  vu  théorique,  on  entre  dans  le  canal  jusqu’à  la  JCD,  mais  elle  est   purement  théorique  car  c’est  une  limite  histologique.  En  pratique,  on  a  besoin  d’une   barrière  anatomique  stable,  le  coin  d’arrêt.  Permet  l’arrêt  des  matériaux  canalaires.   Cette  limite  se  trouve  au  niveau  de  la  constriction.  Elle  se  trouve  en  général  à  0,5  mm  de   l’apex  radiographique.  Mais  si  la  racine  est  courbée  alors  l’apex  radiographique  n’est  pas   associé  à  l’apex  apical.        

   

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3. Méthode  de  Détermination  de  la  Longueur  de  Travail  

 

  Les  méthodes  :     o La  perception  de  la  douleur  par  le  patient  :  à  proscrire   o La  sensibilité  tactile:  méthode  non  fiable  car  :   § Il  est  possible  de  sentir  la  position  apicale,  la  lime  s’arrête   naturellement  à  0,5  mm  de  l’apex.  C’est  pourquoi  il  ne  faut  pas  forcer  le   mouvement  de  la  lime.     § On  ressent  au  bout  du  canal,  la  constriction.     § Si  le  canal  est  lâche,  qu’il  a  une  résorption  apical  ou  une  ouverture   canalaire  etc  …  Alors  on  peut  passer  sans  sentir  cette  limite.     § Lorsqu’on  a  une  dent  calcifiée,  on  sent  la  partie  précédente  de  l’apex.     § Pour  une  dent  anesthésiée,  on  ne  sent  pas  cette  limite.     § Pour  un  retraitement  canalaire  (traitement  endo  sur  une  dent  mal   préparée),  les  éléments  anatomiques  peuvent  être  différents  (débris).     § S’il  y  a  une  nécrose  pulpaire,  on  ne  sent  pas  la  constriction  apicale.       Il  est  possible  de  sentir  la  constriction  apicale.  Le  travail  à  l’aide  des  limes  se   fait  au  bout  des  doigts,  en  douceur.       o La  méthode  radiographique   &   o La  méthode  électronique     Les  deux  méthodes  réunies  nous  permettent  d’obtenir  des  résultats  plus  précis  et   plus  reproductible.     a. Méthode  radiographique     En  fin  de  pénétration  initiale,  on  réalise  une  radiographie  pré-­‐opératoire  de  la   dent  avec  une  lime  K  15  placée  dans  le  canal  à  la  LT  estimée  afin  de  valider  la  longueur  de   travail  estimée.    Si  l’extrémité  de  la  lime  15  se  situe  à  la  limite  apicale  choisie,  la   longueur  de  travail  estimée  devient  la  longueur  de  travail  définitive.       Si  l'extrémité  de  la  lime  se  situe  à  la  limite  apicale  choisie,  la  LT  estimée  devient  la   LT  définitive.      

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[ENDODONTIE  –  COURS  3  -­‐  6]   35    /  56       SI  l’instrument  K15  est  entre  1  et  2  mm  de  l’Apex  Radiographique  au  dessus  ou   en  dessous  alors  REAJUSTEMENT    de  la  longueur  de  travail.      

      Si  l’instrument  est  à  plus  de  2  mm  de  l’Apex  Radiographique  (trop  court  ou  trop   long)  alors  REAJUSTEMENT  de  la  longueur  de  travail  et  refaire  un  cliché.      

 

 

  Une  radio  est  une  image  en  deux  dimensions,  on  a  besoin  de  déterminer  la   longueur  de  travail  dans  les  3  dimensions.     Les  inconvénients  :   • Subjectivité  de  l’interprétation   • Problèmes  liés  au  développement  ou  réglage  du  contraste   • Les  phénomènes  de  distorsion,  à  l’aide  des  angulateurs,  on  peut  éliminer  ces   phénomènes.     • Les  superpositions  anatomiques  (processus  zygomatique  et  canalaire),  obligation   d’une  radio  excentrée.     • Projection  sur  un  plan  d’une  image  tridimensionnelle   • Propriétés  cumulatives  des  Radiations  ionisantes   • Perte  de  temps  mais  avec  une  radio  numérique,  gain  de  temps.   • Pas  de  localisation  de  la  constriction  sur  la  radio  !!!!   • Ajustement  arbitraire  en  fonction  du  foramen  apical,  de  0,5  -­‐  1mm   • L’inconvénient  majeur  est  seulement  dans  20%  des  cas,  le  foramen  apical  et   l’apex  radiographique  sont  dans  le  même  plan.     Souvent  la  racine  palatin  est  courbée  en  vestibulaire,  on  fait  une  radio,  on  voit   l’apex  radio  se  trouve  à  moins  de  0,5  –  1  mm  de  l’entrée  coronaire.  Alors  qu’en   réalité  le  foramen  apicale  se  trouve  au  niveau  de  la  racine  mais  courbée  en   vestibulaire.  Voici  l’inconvénient  d’une  vue  en  2D.     Les  solutions  :     • Moyens  de  grossissement   • Respect  des  temps  de  développement   • Utiliser  un  angulateur   • Varier  les  incidences  

   

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Varier  les  incidences   Radio  Numérique   Radio  Numérique     FIABILITÉ  ?  

    b. Méthode  Electronique    

 

Les  appareils  et  localisateurs  d’apex  ne  montrent  jamais  la  longueur  du   canal,  cet  appareil  nous  montre  seulement  si  la  lime  choisie  est  au  niveau  du   foramen  apical.       Pourquoi  utilise  t  on  un  localisateur  d’apex  électronique  ?     • Très  précis   • Evite  les  erreurs  de  lecture,  d‘interprétation  des  clichés  radios   • Mesure  et  lecture  instantanées  :  Gain  de  temps.  On  mesure  ou  se  trouve  la   lime  dans  le  canal.     • Confort  du  patient     • Pas  d‘exposition  aux  rayons  X    

     

   

 

 

   

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  En  1962,  première  mesure  de  la  résistance  des  tissus  durs,  elle  était  de  6,2  Ω.  Les   appareils  actuels  utilisent  le  courant  alternatif,  ils  mesurent  l’impédance  des  tissus.  En   fonction  de  cette  impédance,  on  peut  trouver  la  position  du  foramen  apical.    On  mesure   également  le  passage  électrique  entre  l’endodonte  et  le  parodonte.       Le  canal  radiculaire  est  entouré  de  dentine,  le  rôle  de  celle-­‐ci,  d’un  point  de  vue   électrique,  est  d’isoler.  Tous  les  tissus  durs  ont  un  rôle  d’isolant.  Si  on  introduit  une  lime   dans  le  canal  jusqu’au  foramen  apical,  l’épaisseur  des  tissus  durs  isolant  diminue.     Principe  de  fonctionnement  des  appareils  à  ratio  d’impédance  :     L'impédance  est  une  grandeur  qui  caractérise  la  manière  dont  le  circuit   électrique  formé  de  l’endodonte  et  du  parodonte  freine  le  passage  d'un  courant   alternatif.  Lorsqu'un  courant  alternatif  est  appliqué  à  une  intensité  et  une  fréquence   données  entre  un  électrode  situé  à  l’intérieur  du  canal  et  un  électrode  sur  la  commissure   buccale  (Pro  labiale).  Lorsqu’on  rapproche  l'électrode  canalaire  du  foramen  apical,   l'impédance  mesurée  diminue  d'abord  progressivement,  puis  plus  franchement  dans   les  deux  derniers  millimètres,  en  raison  de  la  proximité  du  foramen  et  de  la  plus  faible   épaisseur  des  parois  dans  la  région  apicale.  Cette  diminution  de  l’impédance  est   détectée  par  un  appareil,  dont  le  signal  sonore  ou  acoustique  indique  ce  changement.  La   mesure,  la  plus  basse,  est  trouvée  à  1  mm  du  foramen  apical.     Les  appareils  fonctionnant  sur  ce  principe  délivrent  entre  les  électrodes  un   courant  comportant  au  moins  deux  fréquences  différentes.  À  la  sortie  du  circuit,  les  deux   fréquences  sont  isolées  et  le  ratio  de  leurs  impédances  est  mesuré.  Ce  ratio  est   sensiblement  constant  jusqu'à  1  mm  du  foramen.  À  l'approche  du  foramen,  l'impédance   provoque  une  chute  du  ratio.  Cette  chute  du  ratio,  qui  se  poursuit  jusqu'au   franchissement  du  foramen,  est  détectée  par  l'appareil  et  est  traduite  à  l'écran.       Ecran  présentant  un  écran  digital,  avec  un  signal  sonore,  on  lit  la  taille  du   foramen  apical.  L’électrode  labial  est  mis  au  niveau  des  commissures  buccales,  sous  la   digue  en  caoutchouc.  L’électrode  canalaire  est  toujours  fixé  d’une  lime  endodontique   sous  le  manche  de  l’instrument.  La  cavité  d’accès  doit  toujours  être  vidée  de  son   contenu,  mais  il  n’est  pas  nécessaire  de  sécher  les  canaux  radiculaires  car  la  localisation   est  fiable  uniquement  en  milieu  humide.  On  vide  la  cavité  d’accès,  si  elle  est  remplie  par   l’irriguant,  le  courant  alternatif  est  dévié  en  reliant  tous  les  canaux  entre  eux.       Sur  cet  écran  digital,  on  voit  des  lignes  bleu  ou  on  entend  un  signal  sonore.  Sur   cette  échelle,  la  mesure  0  représente  la  position  au  foramen  apical.    L’échelle  de  l’écran   de  l’apex  locateur,  ne  nous  donne  jamais  une  longueur  de  travail  mesurée  en   millimètre,  il  nous  montre  seulement  si  la  lime  endodontique  se  trouve  au  niveau   du  foramen  apical  (Bon  petites  répétitions  mais  au  moins  ça  rentre  mieux  !).      

   

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38  /  56   [ENDODONTIE  –  COURS  3  -­‐  6]     Position  dans  le   canal  

Distance  avec   l’apex  

Indicateur  du   volume  

Fil   Indicateur  de   batterie  

Le  boitier  

Electrode  lime   Electrode  pour   la  lèvre         Le  canal  radiculaire  d’une  dent  est  entouré  de  dentine  et  cément  jouant  un  rôle   d’isolants  électriques.  Si  on  introduit  une  lime  dans  le  canal,  les  tissus  isolant   diminuent  vers  l’apex.  Au  niveau  de  l’apex,  en  1962,  première  résistance  canalaire.   Mesure  à  l’aide  d’un  courant  alternatif,  appelé  l’impédance.     Le  ligament  parodontal  est  un  conducteur  de  courant  électrique  qui  est  relié  aux   éléments  conducteurs  contenus  dans  le  canal  radiculaire  (tissus  pulpaires,  fluides,..)  par   la  constriction  apicale.  Ainsi  lorsqu’une  lime  endodontique  (conducteur)  progresse  dans   un  canal,  la  valeur  de  résistance  des  éléments  la  séparant  du  foramen  diminue  à  mesure   que  cette  dernière  se  rapproche  du  foramen.     Description  de  la  mise  en  œuvre  :     1) Après  la  mise  en  place  de  l’électrode  labiale  et  la  mise  sous  tension  du   localisateur,  la  deuxième  électrode  est  mise  au  contact  de  l’instrument,  qui  est   avancé  dans  le  canal  jusqu’au  signal  qui  indique  le  foramen.  Introduction  de  la   lime  endodontique  à  l’intérieur  du  canal.  Sur  l’écran  des  lignes  bleu  et  des  chiffres   apparaît.  Au  niveau  du  foramen  apical,  sur  l’écran,  il  est  indiqué  0,  l’appareil   commence  à  sonner  avec  un  bip  répétitif.  Il  nous  indique  la  zone  du  foramen   apical.     2) Le  stop  silicone  est  ajusté  par  rapport  à  un  repère  coronaire  horizontal  stable  et   la  longueur  indiquée  est  mesurée  en  utilisant  une  réglette  millimétrée.  Cette   longueur  mesurée  correspond  à  celle  du  foramen.   3) Vérifier  la  reproductibilité  et  la  stabilité  de  la  mesure  en  variant  la  position  de  la   lime  dans  le  canal.    

   

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4) La  limite  apicale  se  fait  en  fonction  de  la  constriction  (distance  entre  le  foramen   apical  et  la  constriction  =  0,5  mm).  Pour  déterminer  la  vraie  longueur  de  travail,  il   faut  alors  diminuer  de  0.5  mm.      

 

  FA/CA  

  Trop  Long  

Trop  Court  

     

 

 

Cet  appareil  n’est  pas  utilisé  pour  réaliser  des  mesures  directes,  mais  pour  savoir   si  la  longueur  estimée  sera  trop  courte  ou  trop  longue.       Au  fur  et  à  mesure  que  la  lime  progresse  la  fréquence  du  bip  augmente,  la  ligne   associée  à  la  valeur  0,5  indique  la  constriction  apicale.  La  ligne  verte  est  aussi  un   indicateur  de  cette  limite.  La  valeur  0  est  la  position  du  foramen  apical.     Lorsque  l’apex  est  franchi,  une  indication  supplémentaire  commence  à  clignoter   (ligne  rouge)  et  le  bip  devient  continu.  On  retire  la  lime  alors  pour  retrouver  la  valeur  0.   Puis  on  tire  de  nouveau  (1  –  2  mm)  pour  atteindre  la  zone  bleue.  On  est  alors  dans  la   partie  coronaire.         Contre-­‐indications  et  précautions  :   • Isolation  de  la  dent  indispensable  (Digue)  sinon  déviation  du  courant   • Déposer  les  anciennes  obturations  (couronnes,  amalgames,  caries),  provoque  des   fausses  mesures.     • Irrigation  pas  trop  abondante  (possibilité  de  déviation),  on  les  garde  seulement   humide.      

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Prendre  contact  avec  le  cardiologue  pour  patients  porteurs  de  pacemakers.  Ce   système  fonctionne  avec  le  courant,  possibilité  d’interférences.     Le  retraitement  canalaire  endodontique,  car  il  y  a  le  risque  que  l’appareil  nous   montre  aucune  valeur.     Une  mesure  anormalement  courte  (bip  prématuré)  confirme  la  présence   d’une  perforation  /d’une  résorption  entre  le  canal  principal  et  le   parodonte.   On  ne  mesure  jamais  des  canaux  en  même  temps,  seulement  un  par  un.     Mesure  des  canaux,  un  par  an  !  

  Les  étapes  de  la  Longueur  de  Travail  :   • Analyse  la  radio  pré-­‐opératoire  è  Longueur  de  Travail  Estimative   • Elimination  des  interférences  coronaires  se  fait  avec  les  forets  gates  glidden.  Mais   ne  jamais  utiliser  les  limes  avant.     • Radio  lime  en  place  et  mesure  électronique  è  Longueur  de  Travail  estimé  par   Radio.  Les  instruments  utilisés  doivent  être  les  même.     • Mesure  de  la  distance  de  la  lime  par  rapport  au  foramen  apical,  on  diminue  de  0,5   mm  et  on  obtient  la  longueur  définitive.   • Les  deux  mesures  (Avec  apex  locateur  et  sur  la  radio)  doivent  être  les  mêmes.   • Conversion  en  millimètres     • Mémorisation  sur  la  fiche     • Transfert  des  autres  instruments  de  la  séquence     La  longueur  de  travail  implique  le  diamètre  de  la  lime  utilisée.  Le  canal  doit  avoir  un   diamètre  défini  selon  la  longueur  de  travail.       VIII. La  mise  en  forme  canalaire       Elargissement  d’un  canal  a  l’aide  des  limes  endo,  utilisées  successivement  selon   un  ordre  codifié.     Ce  tableau  doit  être  rempli  avant  les  vacances,       LAM    

Canal  (le  nom)  

LT  

Repere  occlusal  établi  

 

 

 

 

 

 

 

 

          Cette  mise  en  forme  appelle  à  deux  objectifs  :       Objectif  biologique  :     • Eliminer     o tout  le  tissu  pulpaire  vivant  ou  nécrosé   o les  bactéries   o de  la  dentine  infectée   • Le  barrage  est  réalisé  mécaniquement  toujours  en  respectant  les   cellules  du  péri  apex        

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o On  ne  dépasse  pas  le  foramen  apical  avec  les  limes  endo   utilisées,  de  ce  fait,  pas  d’irritation  mécanique.   o Pas  d’irritation  toxique  par  propulsion  de  débris  nécrotiques   au  delà  du  foramen     o Pas  d’irritation  mécanique  en  confinant  à  l’endodonte  notre   instrumentation     o Pas  d’irritation  chimique  par  l’utilisation  de  médicaments   agressifs.  

  Objectifs  Mécaniques   • Le  canal  doit  s’évaser  de  l’orifice  apical,  vers  l’orifice  coronaire  dans  tous   les  plans  de  l’espace.  C’est  la  préparation  conique.     • Donner  une  forme  continument  conique  à  la  préparation*   • Respecter  :   o La  forme  initiale  du  canal  (pas  de  changement  de  trajectoire)   o La  position  (maintien  de  la  courbure  apicale)   o Le  diamètre  (le  plus  petit  possible  pour  éviter  le  dépassement   par  obturation)   • La  mise  en  forme  optimise  le  nettoyage  par  l’irrigation  canalaire  et   permet  de  faciliter  la  réalisation  d’une  obturation  dense  et  étanche.    

1. La  technique  "Step  Back"  de  Schilder      

 

La  mise  en  forme  commence  à  l'apex  et  remonte  progressivement  vers  la  portion   coronaire.  Elle  se  réalise  par  des  instruments  manuels,  de  diamètre  croissant  sans   sauter  de  lime  avec  une  irrigation  continue,  2  ml  entre  chaque  lime.  Le  passage  au   diamètre  supérieur  ne  se  fait  pas  que  si  l’instrument  précédent  est  libre  ou  flotte  dans  le   canal  à  la  longueur  de  travail  établie.  Si  la  lime  ne  flotte  pas  dans  le  canal,  à  la  longueur   établie,  on  a  besoin  d’un  retour  à  un  instrument  de  diamètre  inférieur.  Il  ne  faut  jamais   forcer  un  instrument  dans  le  canal,  pour  le  faire  progresser  en  direction  apicale.    

 

 

   

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Il  est  important  de  respecter  la  constriction.  La  seule  lime  dépassant,  sera  une   lime  de  perméabilisation  de  type  K,  de  diamètre  10  ou  15.  Elle  permet  de  vérifier  la   perméabilité.    Il  faut  finir  le  canal  dans  la  même  séance  car  l’ordre  des  limes  utilisées   risque  d’être  perturbé  lors  de  la  prochaine  séance.  Le  bouchon  est  le  dépôt  de  dentine   déposé  dans  le  canal.     Les  limes  K  s'utilisent   avec  un  mouvement  de   va-­‐et-­‐vient  tout  en   réalisant  une  rotation   horaire  d'un  1/8  ou   1/4  ème  de  tour.      

permettent  ainsi  de   progresser  dans  le   canal  et  de  détacher   des  copeaux   dentinaires.  

La  lime  de  récapitulation  ou   lime  de  perméabilité   (K10/15)  entre  chaque  lime,   elle  est  utilisée  avec  un   mouvement  de  va-­‐et-­‐vient  dans   un  canal  rempli  d'irrigant  au   delà  de  la  LT  (LT+0,5mm)  

permet  de  véri€ier   l'absence  de  bouchon   et  de  mettre  en   suspension  les  débris   dans  la  solution   d'irrigation.  

 permettent  de   racler  les  parois   pour  élargir  le   canal.  

Les  limes  H  s'utilisent   avec  des  mouvements   de  va-­‐et-­‐vient  le  long   de  toutes  les  parois  

 

 

2. Protocole  opératoire  de  la  mise  en  forme       La  mise  en  forme  consiste,  après  la  validation  radiographique  de  la   longueur  de  travail  définie,  à  la  préparation  de  la  partie  apicale  du  canal.    Les   types  K  et  H  de  lime  sont  utilisés  successivement  pour  chaque  diamètre  de  lime.   On  utilise  sur  la  longueur  de  travail  des  limes  de  diamètre  apical  croissant  du  n°   20  à  un  numéro  variable  en  fonction  du  volume  initial  du  canal  et  égal  à  30  au   minimum.    

 

   

                     

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La  mise  en  forme  se  termine  par  la  prise  d'un  cliché  radiographique  avec  la   dernière  lime  de  préparation  (Lime  Apicale  Maîtresse)  à  la  Longueur  de  Travail   définitive.  Elle  débute  après  la  validation  de  la  longueur  de  travail  définitive  par  la   préparation  de  la  partie  apicale  du  canal.  Avec  la  dernière  lime  utilisée  pour  la  mise  en   forme,  est  appelée  la  lime  maitresse,  on  élabore  alors  une  nouvelle  radio  pour  vérifier   que  la  lime  est  à  0,5  de  l’apex  radiographique.     Le  step-­‐back     Préparation  apicale  en  step-­‐back  («  pas  en  arrière  »)    favorise  la  pénétration   plus  apicale  des  solutions  d'irrigation  et  facilite  l'obturation.  Elle  augmente  la  conicité   apicale  par  le  passage  des  limes  de  diamètre  croissant,  à  une  distance  de  plus  en  plus   éloignée  de  la  longueur  de  travail.       La  dernière  lime  utilisée  est  la  lime  H  30  le  long  de  la  longueur  définitive.   L’avancement  de  la  longueur  de  travail  se  fait  par  l’irrigation  entre  les  étapes,  ainsi  que   de  la  perméabilisation.      

 

 

Ordre  du  travail  :   Passage  de  la  lime  35/100ème  à  la  LT-­‐  0,5  mm.   Passage  de  la  lime  40/100ème  à  la  LT-­‐  1  mm.   Passage  de  la  lime  45/100ème  à  la  LT-­‐  1,5  mm.   Passage  de  la  lime  50/100ème  à  la  LT-­‐  2  mm.     Conicité  apicale  10%               Agrandissement  du  canal  de  0,5  mm,  par  le  passage  des  limes  de  diamètre  de   plus  en  plus  grand  de  5/100  ème  de  mm.  La  conicité  est  de  10%.  La  conicité  signifie  un   agrandissement  de  diamètre  du  canal  par  le  passage  de  limes  successives  avec  un   diamètre  de  0,05  centième  de  millimètre  en  diminuant  avec  0,5  mm  la  longueur  de   travail  établie.         Si  on  diminue  la  longueur  de  travail  de  1  mm  à  chaque  étape,  la  conicité  apicale   est  alors  de  5%.          

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44  /  56   [ENDODONTIE  –  COURS  3  -­‐  6]       Il  nous  faut  une  conicité  de  minimum  6%  dans  la  partie  apicale  pour  être  sur   d’avoir  bien  nettoyé  le  canal.  On  a  alors  la  possibilité  de  réaliser  une  obturation  étanche   par  l’élimination  de  bactérie,  l’irrigation  et  l’asséchement  de  la  zone.       3. Les  erreurs  de  la  préparation  apicale     a. Butée     Elle  peut  être  due  à  :   o une  calcification  coronaire  d’un  canal  étroit   o une  courbure  apicale  importante   o une  bifurcation  canalaire     o un  bouchon  dentinaire  par  manque  d’irrigation.       o Un  manque  de  l’utilisation  de  la  lime  de  perméabilité     La  solution  pour  retrouver  la  perméabilité  apicale  est  :   o Remplissage  de  la  cavité  d’accès  par  un  irriguant,  enduire  la  lime  de  gel  afin   de  bien  lubrifier  le  canal.     o L’emploi  d’une  lime  K  (6,  8/100),  pré-­‐courbée  au  niveau  des  3  mm  extrêmes,   et  manipulée  de  façon  passive  (sans  forcer  en  direction  apicale)  en  rotation,   de  façon  à  ce  que  la  pointe  de  l’instrument  décrive  un  cercle  et  puisse   s’engager  dans  la  portion  canalaire  apicale.   o Dès  que  l’instrument  est  engagé,  on  réalisera  de  petits  mouvements  de  va  et   vient  verticaux  de  faible  amplitude  jusqu’à  la  butée,  tout  en  vérifiant  la   longueur  canalaire  avec  un  localisateur.  Cette  opération  se  fera  à  l’aide  d’un   gel  lubrifiant  EDTA  (type  Glyde).  Le  but  de  celle-­‐ci  est  de  perméabiliser  le   canal  au  niveau  du  bouchon.     (Fin  du  cours  5)     b. Stripping     o La  prévention  de  ce  risque  reste  la  meilleure  solution  :   En  aménageant  au  mieux,  la  cavité  d’accès  en  cas  de  courbure  sévère,  afin   d’éviter  cette  sur-­‐instrumentation,  et  de  permettre  un  accès  le  plus  direct   possible  aux  instruments.   o Sur  la  photo,  la  racine  est  courbée  en  distal,  du  a  une  mauvaise  élaboration  de   l’ouverture  d’accès  du  canal.  D’où  l’intérêt  d’avoir  un  accès  direct  au  canal.  Il   est  important  de  bien  éliminer  les   contrainte  dans  l’a  cavité  d’accès  afin   d  ‘éviter  ce  genre  de  risque.     o S’il  y  a  perforation,  la  solution  consiste  à   obturer  le  canal  au  MTA.  Le  MTA  est   également  utilisé  dans  le  coiffage  direct,   ainsi  que  lors  de  chirurgie  péri-­‐apicale  par   voies  rétrogrades.   o Si  une  perforation  se  produit  au  niveau  du   canal  radiculaire,  alors  on  réalise  une   obturation  très  étanche  a  l’aide  du  cément,  

   

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même  s’il  se  produit  un  saignement  au  niveau  de  la  perforation.  C’est  le  seul   cément  durcissant  en  présence  de  sang.     Si  on  a  une  perforation,  on  utilise  alors  le  MTA.       c. Déplacement  du  Foramen     o Le  pronostic  est  défavorable  et  bien  souvent,  dans  la  mesure  ou   les  indications  sont  posées,  il  faudra  faire  appel  à  la  chirurgie   apicale  lors  de  lésion.     o Ce  déplacement  est  causé  par  l’utilisation  d’instruments  en   acier  de  gros  diamètre  amené  à  la  partie  apicale  du  canal,  non   pré-­‐courbée.     o Bouchon  dentinaire  formé  dans  la  partie  apicale  (pas   d’utilisation  de  la  lime  de  perméabilité,  et  irrigation  suffisante).     o Le  bout  de  la  lime  a  été  déplacé  du  coté  distal  par  rapport  au   foramen  initial.     o Le  but  d’un  traitement  endodontique  est  l’élimination  de  toutes   les  bactéries.  Si  on  emprunte  un  mauvais  passage,  nous  n’avons   aucune  chance  de  bien  réaliser  ce  travail.  Dans  ce  cas,  le   traitement  chirurgical  s’impose.  On  entreprend  alors  une   chirurgie  apicale  afin  d’éliminer  l’infection  de  cette  partie  du  canal.       d. Ovalisation  et  perforation       o Cette  erreur  se  produit  lors  d’une  mauvaise  évaluation  de  la  longueur  de   travail  (sur  évaluation).  La  préparation  se  finit  au  niveau  de  la  constriction   apicale.  Il  faut  pré-­‐courber  les  limes  utilisées  sinon  il  y  a  le  risque  de   perforation.     o Le  but  d’un  traitement  canalaire  est  de  maintenir  la  forme  et  la  position  du   foramen  apical.  Il  faut  ainsi  garder  le  diamètre  de  ce  canal  le  plus  étroit   possible.     o Dans  le  cas,  où  la  préparation  apicale  est  réalisée  par  des  instruments  non   pré-­‐courbées  avec  un  diamètre  plus  grand,  on  provoque  alors  une  déchirure   dans  la  forme  ovalaire.  Cette  déchirure  transforme  la  forme  ronde  du  canal  en   forme  ovalaire,  il  est  alors  plus  difficile  à  obturer.     o Si  on  peut  obturer  cette  partie  alors  on  peut  réparer  cette  erreur  sinon  la   seule  solution  est  l’opération  chirurgicale.     o Le  pronostic  dépend  de  l’état  pathologique  initial  et  surtout  de  la  capacité  de   l’opérateur  à  réaliser  une  obturation  canalaire  de  bonne  qualité,  sans   dépassement,  limité  a  l’endodonte.    

     

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e. Fractures  instrumentales       o Arrive  le  plus  souvent  sur  les  limes  K  (ou  H  de  15)  de  petit  diamètre,   forcées  en  direction  apicale,  sans  irrigation.     o Les  limes  en  06  à  10  sont  en  générale,  à  usage  unique.  S’il  y  a  la  moindre   déformation  de  ces  limes  alors  elles  sont  inutilisables.     o Prévention  de  fractures  instrumentales  en  acier  :     § Usage  unique  des  instruments  de  petit  diamètre.     § Instrument  passif,     § Une  bonne  irrigation     § Aménagement  de  la  cavité  d’accès  

   

 

  IX.

Les  solutions  d’irrigation    

   

   

1. La  préparation  canalaires    

Cette  étape  est  très  importante,  elle  assure  la  conicité  du  canal,  mais  seul   l’irrigation  canalaire  assure  le  nettoyage  du  canal.     On  réalise  une  préparation  canalaire  bio-­‐chimio-­‐mécanique.    On  réalise  une  mise   en  forme  par  l’action  mécanique  des  instruments  mais  également  par  l’action  chimique   des  irrigants  canalaires  tout  en  gardant  les  limites  apicales  intactes.  Aucun  instrument   ne  touche  le  cône  cémentaire.  La  seule  lime  atteignant  cette  limite  est  la  lime  de   perméabilité.       La  mise  en  forme  sans  irrigation  n’a  aucune  utilité  car  les  bactéries  y  sont   toujours  présentes.  Cependant  l’irrigation  se  fait  dans  les  canaux  dont  la  réalisation  de  la   mise  en  forme  est  impossible.  La  partie  apicale  du  canal  présente  plusieurs  canaux   accessoires  inatteignable  par  les  instrument,  seulement  l’irriguant  nettoie  ces   canaux.       Objectifs  des  solutions  :   1. Laver  et  nettoyer  le  système  canalaire   2. Eliminer  les  bactéries     3. Supprimer  les  couches  d’enduit  pariétal,  les  compos  dentinaires  détachés  lors  de   l’expiation        

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4. Respecter  les  tissus  de  soutien   5. Rôle  de  lubrifiant  facilitant  le  passage  des  instruments  sans  être  agressif  pour  les   cellules  de  péri  apex.    

  Les  solutions  d’irrigation  agissent  selon  deux  modes  d’action  :   o Une  action  mécanique,  liée  à  la  quantité  et  au  volume  de  la  solution  délivrée  dans   le  canal  et  à  la  mise  en  suspension  des  débris     o Une  action  chimique  liée  à  la  qualité  et  à  la  nature  de  la  solution  (antiseptique,   solvant  et  biocompatibilité)     a. Laver  et  nettoyer  le  système  canalaire     Ce  procédé  consiste  à  éliminer  tout  le  contenu  canalaire  ;  le  tissu  pulpaire,  l’obturation   provisoire  a  l’hydroxyde  de  calcium  ou  l’obturation  définitive  (sillon  de  scellement  et  la   gutta-­‐percha)  par  le  flux  de  l’irrigant.     • Si  le  tissu  pulpaire  est  nécrosé,  peu  de  problèmes;   • Si  le  tissu  pulpaire  est  vivant,  il  est  lié  à  la  dentine  par  des  fibres  de  collagène  et  il   faut  alors  une  solution  qui  ait  une  action  protéolytique  pour  compléter  l’action   des  instruments  pour  l’élimination  du  conjonctif  pulpaire  (liaison  entre  la  pulpe   et  la  dentine).   • Le  lavage  consiste  aussi  à  éliminer  un  matériau  de  comblement  canalaire  comme:   - une  obturation  provisoire  à  l’hydroxyde  de  calcium  en  médication  temporaire     - un  matériau  d’obturation  définitive  lors  d’une  reprise  de  traitement.     b. Eliminer  les  bactéries    

le  tissu   conjonctif   nécrose  

les  parois   canalaires  

les  canaux   accessoires  

les  tubuli   dentinaires    

 

Toutes  les  bactéries  sont  liées  entre  elles.  Une  grande  partie  des  bactéries  est   éliminée.  Elles  se  trouvent  dans  la  pulpe,  le  tissu  conjonctif  vivant  ou  nécrosé,  dans  les   parois  des  canalicules  principales  et  accessoires,  ainsi  que  dans  les  tubulis  dentinaires.       Présence  de  bactéries  responsables  de  la  contamination  pulpaire,  apicale  et  péri-­‐ apicale.  Elles  se  présentent  sous  la  forme  d’un  biofilm  (liaison  forte  entre  elles  et  les   parois  des  canaux  radiculaires)  difficiles  à  éliminer.       L’infection  primaire,  présente  dans  le  canal  principal,  est  déterminée  par  des   anaérobies  (actinomycel,  lactobacilles,  streptocoques).  L’infection  secondaire,  présent   généralement  dans  les  canaux  (principal,  accessoire  et  souvent  au  delà  de  l’apex),  est   formée  par  des  aérobies  (entérocoque  fæcalis)  et  des  anaérobies  facultatifs  (candida   albicans).            

   

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c. Supprimer  la  couche  d’enduit  pariétal=smear  layer**  

  les  bactéries  qui   contaminent  cet  enduit   peuvent  y  trouver  des   réserves  nutritionnelles  

les  bactéries  peuvent   passer  dans  les  canaux   accessoires  et  les  tubuli  et   elles  seront  hors  d’atteinte   des  solutions  d’irrigation  

la  présence  de  l’enduit   pariétal  diminue  l’action   des  médications   temporaires  

l’adhésion  des  bactéries   est  plus  importante  sur  les   parois  canalaires  quand   cet  enduit  est  présent,  

l’enduit  empêche  une   bonne  adhésion  du  ciment   d’obturation  

      Lors  du  cathétérisme,  en  particulier  lors  de  la  préparation  mécanique  du  canal,   l’action  coupante  des  instruments  détache  des  compos  de  dentines,  infiltrés  de  bactéries   ou  de  débris  organique  d’origine  pulpaire  plaqués  contre  les  parois  canalaires.  Ce   système  constitue  le  bout  dentinaire,  le  smear  layer  ou  l’enduit  pariétal.       Sur  section  au  microscope  électronique  :  Au  niveau  d’un  canal  radiculaire,  il  y  a   un  grand  nombre  de  bactéries  tassés  par  l’action  de  l’instrument.  Le  smear  layer  est   éliminé  laissant  des  tubulis  dentinaires  ouvertes  permettant  ainsi  l’adhésion  au  cément.       Il  faut  toujours  éliminer  le  smear  layer  sinon  les  bactéries  persistantes   empêchent  le  passage  des  irrigants  canalaires,  l’action  de  médication  temporaire     (l’hydroxyde  de  calcium)  et  l’adhésion  du  ciment  canalaire  d’obturation.         d. Respecter  les  tissus  de  soutien     La  solution  devra  être  antiseptique  tout  en  limitant  sa  cytotoxicité.  Il  y  a  une   proportionnalité  entre  le  pouvoir  antiseptique  et  la  cytotoxicité  d’un  irrigant,  il  est   inversement  proportionnel  avec  la  biocompatibilité.  La  meilleure  solution  est  de   toujours  trouver  un  compromis  entre  antisepsie  et  biocompatibilité.     Il  faut  éviter  d’agresser  les  cellules  du  péri  apex  par  des  solutions  trop  concentrées   provoquant  une  irritation  périe  apicale.  La  conséquence  sera  l’apparition  de  la  douleur   et  le  retardement  de  la  mise  en  place  de  la  cicatrisation  apicale       e. Mouillabilité  et  lubrification     Une  mouillabilité  élevée  de  la  solution  permet  un  abaissement  de  la  tension   superficielle  du  contenu  canalaire  et  produit  donc  une  meilleure  pénétration  de  la   solution  sur  les  parois  et  dans  les  tubulis  dentinaires.     Une  lubrification  des  instruments  facilite  leur  nettoyage  et  maintient  leur  efficacité   de  coupe.  L’irriguant  canalaire  doit  faciliter  le  passage  des  instruments  dans  le  canal  en   limitant  les  forces  de  frottement.        

   

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[ENDODONTIE  –  COURS  3  -­‐  6]   49    /  56     L’irrigant  idéal  :    

antiseptique  

biocomp atible  

protéoly tique  

chélatante         Il  doit  répondre  aux  critères  suivants  :   o Antiseptique  ;  élimination  des  bactéries     o Protéolytique  ;  éliminer  la  partie  organique,     o Chélatante  ;  l’irriguant  doit  éliminer  la  partie  minérale  du  canal   o Biocompatible       Malheureusement  aucun  produit  sur  le  marché  ne  réuni  ces  quatre  critères  …     2. Produits  utilisés     a. Sérum  φ     Caractéristique  :   o Pas  d’action  mécanique     o Pas  d’action  solvante  ni  action  antiseptique   o Biocompatible     A  utiliser  pour  le  rinçage  final  avant  l’obturation,  pour  neutraliser  l’irrigant.     b. Eau  Oxygénée     Caractéristique  :   o Antiseptique  efficace  sur  les  germes  anaérobies,  inefficace  sur  les  aérobies     o Utilisé  parfois  associé  à  d’autres  produits  tels  que  l’hypochlorite  à  5  %     o Effet  effervescent  (physique)  :  élimination  mécaniquement  des  débris   o  Son  action  solvante  est  nulle  mais  elle  présente  une  bonne  action  hémostatique   o  Biocompatibilité  mauvaise,  car  entraîne  des  réactions  apicales    inflammatoires   o l’action  est  brève,  elle  est  rapidement  neutralisée  par  les  débris  organiques.        

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50  /  56   [ENDODONTIE  –  COURS  3  -­‐  6]           Son  utilisation  n’est  plus  préconisée  actuellement  en  tant  que  solution  d’irrigation   canalaire.     c. Hypochlorite  de  sodium       L’eau  de  javel  est  la  solution  de  choix  dans  l’endodontie.       Lors  de  la  Iere  Guerre  mondiale  le  chimiste  americain   Dakin  a  utilisé  pour  lavage  des  plaies  (1915)     • Solution  de  ClONa  à  0,5  %  pH  9  :  bactéricide  mais  effet  de   dissolution  organique  faible    

Son  introduction  en  endodontie  en  1936  par  Walker   • l’hypochlorite  de  sodium3%  solvant  pour  la  partie  organique    

    Sel  de  sodium  de  l’acide  hypochloreux  =  eau  de  Javel     Obtenue  par  dissolution  de  dichlore  gazeux  dans  une  solution  aqueuse   d’hydroxyde  de  sodium,     𝐶𝑙!   +  2  𝑁𝑎𝑂𝐻 =  𝑁𝑎𝑂𝐶𝑙   +   𝐻! 0   𝑁𝑎𝑂𝐶𝑙   +  𝐻2𝑂   ⇌    𝑁𝑎𝑂𝐻   +  𝐻𝐶𝑙𝑂                                            𝑁𝑎𝑂𝐻   +  𝐻𝐶𝑙𝑂 ⇌ 𝑁𝑎! + 𝑂𝐻! +   𝑂𝐶𝑙  ! +   𝐻!     Ce  sel  obtenu  est  dilué  avec  de  l’eau,  on  obtient  la  soude  et  l’acide  hypochlorite.   C’est  un  produit  instable  qu’il  faut  renouveler  et  conserver  à  l’abri  de  la  lumière.   L’effet  des  bulles  de  champagne  est  du  à  la  décomposition  des  matières  organiques.       La  soude  réagie  avec  l’acide  hypochlorite,  donnant  alors  des  ions  hydroxyle,  de   sodium,  d’hydrogène  (explique  le  pouvoir  antibactérien  de  l’eau  de  javel).  L’action   antibactérienne  est  liée  au  pH  élevé  de  la  solution,  permettant  une  libération  important   d’ions  hydroxyle.     L’eau  de  javel  se  détruit  par  la  carbonatation  par  le  contact  avec  le  dioxyde  de   carbone  de  l’aire,  provoque  alors  une  diminution  du  pH.       Propriété  :     o ACTION  DISSOLVANTE  :  C’est  le  produit  possédant  la  meilleure  action   dissolvante  parmi  les  produits  sur  le  marché.  Cette  puissante  action   dissolvante  sur  les  matières  organiques  (débris,  dentine)  est  en  rapport  avec   la  présence  de  molécules  non  dissociées  d’acide  hypochloreux  (HClO)  qui   réagissent  rapidement  avec  les  matières  organiques,  mais  qui  sont  aussi   rapidement  fixées  par  celles  ci.       Elle  a  une  action  protéolytique  permettant  ainsi  la  dissolution  du  tissu   pulpaire.        

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L’eau  de  javel  a  une  action  protéolytique  et  permet  la  dissolution  du  tissu   pulpaire.  La  vitesse  d’élimination  de  la  pulpe  nécrosée  est  plus  rapide  que  la   vitesse  dissolution  de  la  pulpe  vivante.       Elle  dépend  de  :   Ø Concentration,  varie  entre  0,5%  -­‐  5,25%,  Un  agent  bactérien  de  5,25  %   possède  la  même  efficacité  qu’une  solution  de  0,5  %  à  la  condition   d’augmenter  le  volume  utilisé  et  le  temps  de  contact  avec  les  parois   canalaires.  La  plus  utilisée  est  la  concentration  de  2,5%  renouvelée  et   toujours  utilisée  pendant  un  temps  de  contact  plus  long  afin  d’avoir  la   même  efficacité  avec  une  solution  de  5,25%  et  de  maintenir  une   concentration  élevée  de  chlore  actif  dans  le  canal.   Ø Température,  La  température  utilisée  est  de  37°,  l’action  de  l’eau  de  javel   est  plus  rapide  lorsque  le  produit  est  chauffé.  Une  solution  de  1%   chauffée  à  45°  a  une  efficacité  identique  avec  une  solution  de  5,25  %   chauffé  à  20°.   Ø Le  temps  de  contact  :  5  –  10  min  par  canal.  Il  faut  introduire  doucement   l’eau  de  javel  dans  le  canal   Ø Le  volume  :  au  minimum  10  ml.  Il  faut  en  introduire  minimum  2  ml  entre   chaque  action  du  traitement.  Ne  jamais  lésiner  sur  l’irriguant.     Petite  comparaison  :  un  canal  sans  irrigant  est  comme  des  mains  sans  savon,   on  ne  peut  pas  manger  !   On  parle  de  solvant  pour  la  partie  organique,  l’eau  de  javel  a  une  action   protéolytique.  Il  n’y  a  pas  d’action  solvant  sur  la  partie  minérale.     o ACTION  ANTISEPTIQUE  :  dépend  de  la  formation  d’acide  hypochloreux  (HOCL)   et  de  la  libération  de  chlore  actif  qui  est  un  puissant  agent  oxydent  mais  qui  peut   être  rapidement  fixé  par  les  protéines.  NaOCl  est  antiseptique  à  des   concentrations  variant  de  0,5%  à  5,25%.  Il  faut  alors  le  renouveler.     Elle  ne  tue  pas  Enterococcus  faecalis  !       o ACTION  CYTOTOXIQUE  :  Elle  augmente  avec  la  concentration  de  la  javel.  Mais   l’eau  de  javel  est  aussi  toxique       Ne  jamais  bloquer  l’aiguille  ni  injecter  en  force  !  DOUCEMENT  !!  le  risque  de   dépasser  le  foramen  apical  est  grand.     d. Chlorexidine  

  Propriétés:   o Elle  se  présente  sous  forme  de  gluconate  de  Chlorhexidine   o Concentration  :  0,2  –  2  %   o l’activité  antibactérienne.  Elle  est  active  sur  les  anaérobies  Gram  négatif  qui   sont  les  bactéries  les  plus  fréquentes  et  les  plus  pathogènes  de  la  flore   endodontique.   o Pas  d’action  protéolytique  !  

   

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o Si  on  l’utilise  après  l’eau  de  javel,  elle  agit  en  formant  un  précipité  brunâtre   qui  est  carcinogène  et  mutagène.     o Bien  que  présentant  de  bonnes  propriétés  antibactériennes,  du  fait  de  son   absence  de  dissolution  du  tissu  pulpaire,  l’usage  de  la  Chlorhexidine  est  limité   aux  :     - Cas  de  foramen  très  ouvert  ou  de  perforation  canalaire  où  le  risque  d’éjection   de  la  solution  d’hypochlorite  de  sodium  dans  l’espace  péricanalaire  serait   préjudiciable  (Cytotoxique  comme  le  ClONa  mais  pas  caustique)     - Lors  d’allergie  à  l’hypochlorite  de  sodium.   e. Acide  Ethylène  Diamine  Tétracétique  :  EDTA  

  La  Chélation,  d’origine  grecque  «  kele  »  pince  de  crabe,  est  un  processus   physico-­‐chimique  de  «  captation  »  d’ions  positifs  Ca2+  par  des  composés   organiques  appelés  séquestrant  ou  chélatants  (composé  organique).  Il  y  a   formation  d’un  complexe  soluble,  stable,  non  ionisé  et  non  toxique  =  le   chélate.     Les  caractéristiques  de  l’EDTA  sont  proche  de  l’acide  othophosphorique.  Il   permet  l’élimination  chimique  de  la  partie  minérale,  la  boue  dentinaire  (smear  layer)*      

 

     

 

Après  l’utilisation  d’EDTA  les  parois  dentinaire  sont  plus  molles,  l’élimination  du   contenu  des  parois  dentinaires  est  plus  facile  (déminéralisation).  Capture  des  ions  de   calcium  par  les  composées  organiques,  les  chelatants.  Le  résultat  est  la  formation  d’un   complexe  stable  chélate.       L’action  principale  est  l  ‘élimination  de  la  dentine,  élargissant  le   canal.  On  peut  également  supprimer  les  bouchons  dentinaires.       Type  :   o Chélateurs  sous  forme  de  pâte  15  –  19  %   Ø Effet  moussant  au  contact  de  l’hypochlorite  de  sodium   Ø Ex  :     § GlydePrep®  Mélange  EDTA  avec  peroxyde  de  carbamide  et  methyl   cellulose   § Canal+®      Mélange  EDTA  avec  excipient  de  glycérine  et  peroxyde   d’urée     Ø utilisé  en  pré-­‐opératoire  (lorsqu’on  commence  le   cathétérisme  car  il  est  difficile  de  l’éliminer  du  canal).   Ø Le  produit  est  déposé  a  l’entrée  canalaire  et  avancé  par  des   mouvements  de  serpent  tout  au  long  du  canal      

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o Chélateurs  sous  forme  liquide  17%   Ø Associé  à  un  produit  tensioactif,  améliorant  la  mouillabilité  du   liquide  (type  Cétavlon,  Cétrimide,  chlorure  de  Benzalkonium)  et  donc   augmentant  sa  pénétration  dans  les  tubulis  dentinaires   Ø Ex  :  Salvizol®  Largal-­‐Ultra(Septodont),  contient  de  l’EDTA  à  17  %         Ø Il  s’utilise  à  la  fin  de  l’irrigation  (dernière  action   endodontique),  avant  l’obturation,  pour  élaborer  un   mordançage.       On  ne  laisse  jamais  un  acide  dans  le  canal  !     o Rinçage  final  au  ClONa  pour  neutraliser  l’acide  et  éliminer  les   cristaux   • Pas  d’action  antiseptique  propre   • Pas  d’action  protéolytique     N’oubliez  pas  d’utiliser  l’eau  de  javel  !     f. Le  MTAD  

 

Développée  par  M.  Torabinejad,  le  Mineral  Tetracycline  isomer  Acid  Detergent,   introduit  dans  sa  composition  :   o un  antibiotique  (La  tetracycline)  pour  prolonger  l’action  antibactérienne   o un  antibactérien  pour  agir  sur  les  bactéries  et  avoir  un  effet  prolongé  :  la   Doxycycline  qui  est  un  isomère  des  tétracyclines   o Un  chélatant  :  l’acide  citrique     o Un  détergent  tensioactif  :  le  Tween  80  qui  augmente  la  mouillabilité  et  donc  la   pénétration  de  l’irrigant.     Ce  n’est  pas  protéolytique,  mais  il  élimine  le  smear-­‐layer  par  l’acide  citrique.       Action  antibactérienne  :  MTAD  seul  est  plus  efficace  que  NaOCl  5,25%  pour   désinfecter  un  canal  contaminé  par  la  salive.  Cependant  avec  l’antibiotique,  il  peut  se   développer  une  antibio-­‐résistance  à  l’usage  local.  On  le  nettoie  alors  avec  le  sérum   physiologique.       Dissolution  du  tissu  pulpaire  :  MTAD  dissout  49%  du  poids  pulpaire  après  2H   alors  que  NaOCl  dissout  90%     MTAD  est  moins  cytotoxique  que  NaOCl  5,25%  mais  plus  que  NAOCl  de  2,5  %  et   équivalent  à  l’EDTA  17%            

   

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g. Conclusion  

  L’eau  de  javel,  la  plus  concentrée  à  5%,  mais  se  trouve  sur  le  marché  entre  2,5  –  5%.   Lors  de  l’utilisation  du  produit  avec  la  concentration  de  5%,  on  réduit  le  temps  de   contact  et  le  réchauffement.  On  l’utilise  toujours  avec  l’EDTA  gel  et  solution.       IRRIGATION     Y  compris  dans  les    diverticules  inaccessibles  aux  instruments     DISSOUDRE     o hypochlorite  de  sodium  ClONa  à  5%   o le  tissu  conjonctif  pulpaire  vivant  ou  nécrosé   o tue  les  bactéries     LUBRIFIER   o EDTA  17%  è  Lubrification  pour  éliminer  :   o les  pulpolithes   o Les  calcosphérites  de  la  prédentine   o La  partie  minérale,  la  boue  canalaire     3. Matériel  d’irrigation     • Seringue  de  10  cc,  réservoir  de  produit   • Fine  sans  risqué  d’expulsion  de  débris  et  d’irrigant  en  direction  apicale    

 

  •

Aiguilles:     • Flexible   • Vissage  des  aiguilles  afin  d’éviter  l’expulsion   • Possibilité  de  perforation  latérale  (orifice  latéral  de  l’aiguille)   • à  extrémité  borgne,  elle  ne  pique  pas  ;  Ø=  0,4mm  

 

   

  a. Protocole  clinique  d’irrigation  

  Une  irrigation  n’a  aucun  effet  si  la  préparation  est  mal  faite  ou  sans  digue.  Même   si  l’eau  de  javel  est  très  antiseptique,  elle  est  caustique  (corrosive).  L’étanchéité  du  site   opératoire  est  garantie  par  la  reconstitution  des  dents  délabrées,  puis  la  pose  du  champ   opératoire.  

   

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Le  protocole  se  fait  par  plusieurs  étapes.  La  méthode  est  basée  sur  le  principe  du   Contact  –  Retrait  –  Ejection  :     • L’aiguille  est  insérée  dans  le  canal  jusqu’à  son  arrêt  par  les  parois   canalaires.     • Retirer  de  1  –  2  mm  pour  aménager  un  espace  de  reflux  pour  la   solution,  l’aiguille  peut  avancer  au  maximum  jusqu’à  3  mm  de  l’apex.     • Injection  lente  (2  mL  en  20  secondes)  du  produit  d’irrigation  (avec  des   mouvements  de  va  et  vient  de  faible  amplitude)   • Aspiration  chirurgicale   • Injection  régulière  entre  chaque  instrument  de  2ml  et  pour  chaque   canal  10  ml  minimum  jusqu’à  la  fin  de  la  mise  en  forme.     • Rinçage  terminal  avec  la  solution  de  l’EDTA  17%  2ml,  2min   • Neutralisation  de  l’EDTA  avec  NaOCl  3ml  en  4min   • Nettoyage  final  avec  du  sérum  φ    

 

           

 

b. Précautions  d’emploi  Clinique     Importance  du  respect  du  protocole  et  des  précautions  opératoires→  Éviter  les   complications  liées  à  une  faute  technique.  Déterminer  précisément  la  longueur  de   travail  et  à  la  toxicité  du  produit   – Injection  d’irrigant  au-­‐delà  de  l’apex  :  risque  de  réaction  inflammatoire   importante,  conséquences  pathologiques  tissulaires  et  neurologiques.  La   toxicité  du  produit  peut  provoquer  des  brulures  sur  le  tissu  cutané  ou   muqueux.     – Absence  d’étanchéité  du  site  opératoire  :  réactions  liées  au  contact   muqueux  ou  cutané  prolonge.     Il  ne  faut  jamais  bloquer  l’aiguille  dans  le  canal,  vérifier  l’existence  d’un  reflux,  et   utiliser  des  aiguilles  fines  a  ouverture  latérale  montée  sur  des  seringues  vissantes.       Cas  pratique  d’une  réaction  inflammatoire  :  Au  premier  jour,  il  y  aura  une   paresthésie  du  nerf  infra  orbitaire,  car  injection  au  niveau  d’un  traitement  de  canine.   Trente  jours  après,  la  paresthésie  est  diminuée  mais  toujours  présente.       Que  faire  en  cas  d'injection  accidentelle  d'hypochlorite  de  sodium  dans  le   péri-­‐apex  ?   • Arrêt  du  traitement   • Aspiration  maximale,   • laisser  la  dent  ouverte,   • instaurer  une  antibiothérapie  (amoxicilline  3g/j),   • instaurer  une  corticothérapie  (prednisolone  1mg/Kg)      

Dadoo  DinCluj  

   

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prescrire  des  antalgiques                 1ère  protection  =  digue  

    Références  :   v Endodontie  Stéphane  Simon,  Pierre  Machtou,  Wilhelm-­‐Joseph  Pertot  CDP  RELIÉ   PARU  LE  :  23/11/2012   v «  Pathways  of  the  pulp  »  8e  edition  Stephen  Cohen,  Richard  Burns  Mosby,  St  Louis   Missouri,  2002   v «  Le  traitement  endodontique  »  Wilhem  Pertot,  Stéphane  Simon  Quintessence   International,  Paris,  2004   v «  Préparation  de  la  cavité  d'accès  endodontique  »  EtienneMédioni,GérardV  ené   Odontologie  EMC  [23-­‐045-­‐A-­‐05]  1994   v Acces  cavity  end  endodontic  anatomy-­‐A.  Castelluci   v Choix  de  la  limite  apicale  et  de  la  longueur  de  travail,  Perard  M,Le  Goff  A,Hingant   B,Le  Clerc  J,Dautel  A,Perez  F,Vulcain  J,  EMC,  Medecine  buccale,  23-­‐050-­‐A-­‐ 03,Odontologie  2010   v Simon  S,  Endodontie  Vol  1,  Traitements,Paris  cdP  2008   v Détermination  de  la  longueur  de  travail,  Sandrine  Dahan,  L’INFORMATION   DENTAIRE  n°  42  -­‐  6  décembre  2006            

   

Dadoo  DinCluj