ENDOCRINOLOGIA Dra. Carla Figueroa Mercado MÉDICO ENDOCRINÓLOGO Hospital Nacional de la PNP Docente URP – USJB - UNMSM
EJES HIPOTALAMO-HIPOFISARIOPERIFÉRICOS
(-)
(-)
(-)
LESION
TERCIARIA
SECUNDARIA
PRIMARIA
S. N. C.
-
Estímulo o inhibición (neurotransmisores)
Hipotálamo
-
Hormonas liberadoras
Hipófisis
-
Hormonas tróficas
Glándula Periférica Hormonas
Acciones Fisiológicas
ENFERMEDADES ADENOHIPOFISIS
HIPOPITUITARISMO (DISMINUCION)
ADENOMAS
MiCROADENOMA < 10mm
MACROADENOMA > 10mm
FUNCIONANTES (HIPERSECRECION)
NO FUNCIONANTES
PARCIAL
TOTAL
PANHIPOPITUITARISMO
ALTERACION POR COMPRESION ORGANOS VECINOS: QUIASMA OPTICO SENOS CAVERNOSOS
PROLACTINOMA
PRL
ACROMEGALIA GIGANTISMO
GH
ACTH
ENFERMEDAD DE CUSHING
TSH
HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO
GH
TALLA BAJA
ACTH
INSUFICIENCIA
SUPRARRENAL SECUNDARIA
TSH
FSH LH
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓPICO
HIPOPITUITARISMO • Deficiencia en la producción de las hormonas de la hipófisis. • Puede ser: – Parcial (una o más hormonas) – Total (todas las hormonas): Panhipopituitarismo: • El compromiso hormonal suele ser sucesivo: FSH y LH, luego GH, TSH; PRL y finalmente ACTH
HIPOPITUITARISMO Deficiencia de ACTH
Insuficiencia suprarrenal secundaria
Deficiencia de gonadotrofinas (LH y FSH)
Hipogonadismo hipogonadotrófico
Deficiencia de TSH
Hipotiroidismo secundario
Deficiencia de GH
Talla baja (niños) o DGHA
Deficiencia de ADH
Diabetes Insípida
Deficiencia de PRL
Agalactia
Causas (1) • Adenomas Hipofisarios • Apoplejia hipofisaria: – Hemorragia intratumoral hipofisaria – Síndrome de Seehan: hemorragia postparto
• Tumor paraselar : Meningioma • Tumor hipotalámico supraselar — Craneofaringioma — Meningioma — Germinoma — Quiste del tercer ventrículo — Glioma nervio óptico — Cordoma
Causas (2) • Radioterapia postoperatoria – Hipofisaria – Nasofaríngea – Craneal
• Procesos infiltrativos (hipotalámico o hipofisario) – Enfermedades Granulomatosas: Sarcoidosis, Granuloma eosinófilo, Granuloma de células gigantes, granulomatosis de Wegener, Hipofisitis linfocítica, Hemocromatosis, Amiloidosis – Infecciones: Tuberculosis, Micosis – Tumores metastásicos: Pulmón, mama, colon, próstata, otros...
Causas (3) • Miscelánea — Síndrome de la Silla turca vacía — Traumatismos — Aneurisma de arteria carótida interna — Cirugía — Sección del tallo hipofisario
Características clínicas
Tratamiento • TRATAMIENTO DE LA CAUSA – Adenomas o tumores: cirugía
• TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL: Por orden de administración: (Depende de las deficiencias hormonales) 1. Sustitución suprarrenal: hidrocortisona o Prednisona. No es necesario un mineralcorticoide. 2. Sustitución de ADH: Vasopresina (Desmopresina) 3. Sustitución tiroidea: levotiroxina de forma lenta y progresiva.
Tratamiento 4. Sustitución gonadal: • • • •
Varón que no desea ser fértil: enantato de testosterona Mujer no fértil: no se sustituye Mujer joven que no desea fertilidad: preparados secuenciales con etinilestradiol, añadiendo medroxiprogesterona los días 21 a 25 del ciclo Mujer joven o varón joven que desean fertilidad: LH-RH o FSH/LH dependiendo del nivel de la lesión.
5. Sustitución con Hormona de crecimiento: • Adultos: dosis pequeñas • NIÑOS: dosis altas
Seguimiento • Eje suprarrenal: – Sintomatología – Presión arterial – Electrolitos
• • • •
Eje tiroideo: T4 libre Eje gonadal: Depende del objetivo Eje somamotropico: signos de acromegalia Eje ADH: – Control de diuresis – Natremia – Osmolaridad sanguínea y urinaria
SINDROME DE SHEEHAN • Isquemia de hipófisis por hemorragia postparto • Panhipopituitarismo: – No hay lactancia (dism. PRL) – Amenorrea secundaria (dism. FSH y LH) – Hipotiroidismo secundario (dism. TSH) – Insuficiencia suprarrenal secundaria (dism. ACTH) – Deficiencia de hormona de crecimiento
• Tratamiento: reemplazo hormonal
SÍNDROME DE SILLA TURCA VACIA • Ensanchamiento de la silla turca. • El espacio subaracnoideo supraselar se hernia a través del diafragma selar incompleto y la silla turca se rellena de LCR dentro de un saco revestido por aracnoides; desplazándose entonces la hipófisis que es aplastada hacia un lado.
SÍNDROME DE SILLA TURCA VACIA • El defecto del diafragma de la silla turca puede ser congénito o tras cirugía o radioterapia. • Se visualiza con TC o RNM • La función de la hipófisis puede ser normal o presenta hipopituitarismo (parcial o total) • Tratamiento: solo si hay hipopituitarismo
• 1. En el panhipopituitarismo existe un déficit de secreción de todas excepto de una de las siguientes hormonas: – – – – –
A) Aldosterona. B) Cortisol. C) Estradiol. D) Testosterona. E) Tiroxina
Respuesta: A
• 2. En los procesos hipofisarios lentamente destructivos, ¿qué fallo hormonal suele ocurrir en primer lugar?: – A) TSH. – B) GH y Gonadotropinas. – C) ACTH. – D) Prolactina. – E) Ocurren todos simultáneamente.
Respuesta: B
• 3. El panhipopituitarismo se puede acompañar de todo lo siguiente, excepto: – A) Amenorrea. – B) Aumento de la diuresis. – C) Disminución del vello corporal. – D) Disminución de la intolerancia al frío. – E) Diabetes mellitus.
Respuesta: E
• 4. En el síndrome de silla turca vacía, es falso que: – A) Es frecuente en mujeres obesas, hipertensas y multíparas. – B) En la mayoría de los casos existe panhipopituitarismo. – C) Con frecuencia se asocia a hipertensión intracraneal. – D) Puede atribuirse a un diafragma selar incompetente. – E) Se asocia a cefaleas y ocasionalmente a defectos del campo visual
Respuesta: B
ADENOMAS HIPOFISARIOS
ADENOMAS HIPOFISARIOS • 10-15% de los tumores intracraneales. • 75% funcionales. – 60%: microadenomas (< 10mm), microprolactinoma y enfermedad de Cushing (aumento ACTH). – 40%: macroadenomas (>10 mm): productores de hormona de crecimiento y macroprolactinomas
• 25% no funcionales.
CLASIFICACION ADENOMAS HIPOFISARIOS Clasificación histológica
Clasificación funcional
• Adenomas atípicos. • Adenomas típicos: Tasa de recurrencia mayor o conducta agresiva (invasión), con tasas mitóticas altas.
• No funcionantes • Funcionantes – Prolactinomas (hiperprolactinemia) – Productor de hormona de crecimiento (acromegalia/gigantismo) – Productor de ACTH (Enfermedad de cushing) – Productores de TSH (hipertiroidismo secundario)
ADENOMAS HIPOFISARIOS
CARACTERISTICAS CLINICAS ADENOMAS HIPOFISARIOS • Asintomático (incidentaloma) • Síntomas de hipersecreción hipofisaria o Síntomas de hiposecreción hipofisaria • Síntomas neurológicos
HIPERSECRECION • Hipersecreción de GH: Acromegalia/gigantismo • Hipersecreción de ACTH: Enfermedad de Cushing • Hipersecreción de PRL: AmenorreaGalactorrea • Hipersecreción de TSH: Hipertiroidismo secundario
HIPOSECRECION • Hipopituitarismo parcial o total – – – –
Insuficiencia suprarrenal secundaria Hipogonadismo hipogonadotrófico Hipotiroidismo secundario Deficiencia de hormona de crecimiento.
• Se asocia con macroadenomas que comprimen el tejido hipofisario sano adyacente. • El compromiso hormonal es sucesivo: FSH y LH, luego GH, TSH; PRL y finalmente ACTH.
SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS: • Cefalea: (75%) precoz y es por estiramiento de la duramadre (diafragma selar). • Pérdida de visión: compresión de los nervios ópticos o del quiasma óptico. – El patrón clásico es una hemianopsia bitemporal con disminución de la agudeza visual. Posteriormente puede haber una ceguera completa de uno o ambos ojos.
Manifestaciones hipotalámicas • • • • •
Alteraciones del sueño Alteraciones de la atención Alteraciones de la conducta Alteración de la alimentación Alteración de las emociones
Hidrocefalia obstructiva • Debido a la infiltración de las láminas terminales que hace que el tumor penetre en la región del III ventrículo, ocasionando obstrucción a la salida de LCR.
Compromiso de nervios craneales • Debido a la extensión lateral del tumor hacia el seno cavernoso, por donde transcurren los nervios craneanos: • Ptosis: Por compromiso del III nervio craneal (motor ocular común). • Dolor o alteraciones sensitivas faciales. Por compromisos de las ramas oftálmica y maxilar superior del Nervio Trigémino. • Diplopia: Por compromiso del III, IV y VI nervios craneales.
TRATAMIENTO TUMORES HIPOFISARIOS
CABERGOLINA BROMOCRIPTINA
Cirugia transesfenoidal
TRASTORNOS DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO
EJE DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO
Exceso de hormona de crecimiento GIGANTISMO (ANTES CIERRE CARTÍLAGOS CRECIMIENTO)
ACROMEGALIA (DESPUÉS CIERRE CARTÍLAGOS CRECIMIENTO)
ACROMEGALIA • Crecimiento somático exagerado debido a hipersecreción de hormona del crecimiento (GH) y de factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1 o “somatomedina C”). • Un 20% se asocia con hiperprolactinemia. • Incidencia: 3-4 casos/millón de habitantes/año • Prevalencia: 69 casos/millón de habitantes • Edad de manifestación alrededor de los 45 años y no hay predilección por género
ACROMEGALIA • Reducción de la expectativa de vida • Tasa de mortalidad 2-3 veces mayor que la población general: enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, síndrome metabólico, neoplasias (cáncer de colon) • El retraso en el diagnóstico, es de cuatro a diez años y contribuye a mayor morbilidad y mortalidad.
ACROMEGALIA - causas • Adenoma hipofisario (95% de los casos): 60-70% son macroadenomas. • Raros casos: – Hipersecreción extrahipofisaria de GH en tumores de los islotes pancreáticos. – Hipersecreción de hormona liberadora de hormona del crecimiento (GHRH) en el hipotálamo
Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1 • MEN1 (40 años): PPP – HiperParatiroidismo (85%) – Tumor enteroPancreático: Gastrinoma(35%): – Tumor Pituritario: Prolactinoma, tumor productor de hormona de crecimiento (25%) – Otros tumores menos frecuentes
• Causa: Mutación inactivante de gen MEN1 de herencia AD
Exámenes auxiliares • IGF-1/Hormona de crecimiento aumentados • Resonancia magnética de hipófisis • Test de estimulación con sobrecarga oral de Glucosa: – – – –
GH basal Administrar 100 g de glucosa VO GH a los 30 y 60 minutos Respuesta normal (test negativo): la hiperglicemia disminuye los valores de GH (< 1ng/dL) – Test positivo: la hiperglicemia no disminuye los valores de GH (> 1 ng /dL)
TU
TRATAMIENTO ACROMEGALIA • CIRUGIA (Elección): – Transesfenoidal – Transcraneal
• FARMACOS: – AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS: POCA RESPUESTA • Cabergolina • Bromocriptina
– ANALOGOS SOMATOSTATINA: BUENA RESPUESTA • Octreótide (SC o de liberación prolongada)
– AGONISTA RECEPTORES DE GH • Pegvisomant
• RADIOTERAPIA – Convencional – Radiocirugía
DEFICIENCIA DE HORMONA DE CRECIMIENTO EN EL ADULTO (DGHA)
DEFICIENCIA DE HORMONA DE CRECIMIENTO EN EL ADULTO (DGHA) • Puede ser aislada o asociada a otras deficiencias hipofisarias (hipopituitarismo)
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE GH • Congénito – Defectos del factor de transcripción (PIT-1, prop-1, LHX3 / 4, HESX-1, PITX-2) – Defectos del gen del receptor GH – Síndrome de Prader-Willi – Defectos estructurales del cerebro: • • • • • • • •
Agenesia del cuerpo calloso Displasia septo-óptica Síndrome de la silla vacía Holoprosencefalia Encefalocele Hidrocefalia Quiste aracnoideo Defectos faciales asociados a la línea media: Único incisivo, central Labio / paladar hendido
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE GH • Adquirido – Trauma Perinatal – Infección del sistema nervioso central – Tumores del hipotálamo o la hipófisis: • • • • •
Adenoma hipofisario Craneofaringioma Quiste de la hendidura de Rathke Glioma / astrocitoma Germinoma Metastásico
– Enfermedad granulomatosa: Histiocitosis de células de Langerhans; Sarcoidosis, Tuberculosis; Hipofisitis – Irradiación craneal – Cirugía – Idiopática
CARACTERÍSTICAS DE DGHA
DIAGNOSTICO DE DGHA Test de estimulación con Insulina: Bases fisiológicas: Insulina Hipoglicemia Aumento de GH
Resultados: • Positivo: si GH aumenta menos de 5 ng/dL a los 30 ó 60 minutos • Negativo: (paciente sano): si GH aumenta más de 5 ng/dL a los 30 o 60 minutos.
TRATAMIENTO DE DGHA • Hormona de crecimiento SC a dosis bajas (en relación a niños), diario o interdiario
EJE DE LA PROLACTINA
HIPERPROLACTINEMIA • Es el desorden endocrino más común del eje hipotálamo-hipofisiario. • Produce hipogonadismo secundario (FSH-LH bajos) • Más frecuente en mujeres. – Prevalencia de 9-17% en mujeres con alteraciones reproductivas; – 10% en mujeres con amenorrea secundaria y – 17% en mujeres con sindrome de ovario poliquístico. – Se presenta amenorrea y galactorrea juntas en el 3040% de mujeres con hiperprolactinemia.
HIPERPROLACTINEMIA: causas
HIPERPROLACTINEMIA
HIPERPROLACTINEMIA: Tratamiento • Suspender fármacos que aumentan la prolactina • Medicamentos: (Elección) agonistas dopaminérgicos: – Bromocriptina (diario) – Cabergolina (semanal)
• Cirugía: tumores (prolactinomas) si: – Compromiso de estructuras vecinas
• Radioterapia – Complemento para pacientes que no responden satisfactoriamente a tratamiento médico o quirúrgico. – Efecto es lento (hasta 10 años) – Crecimiento de tumor después de radioterapia es raro.
• 5. Cual de las siguientes sustancias inducen hiperprolactinemia? – A) Metoclopramida – B) Levotiroxina – C) Glucocorticoides – D) Propranolol – E) Tabaquismo
Respuesta: A
• 6. ¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos no cursa con hiperprolactinemia?: – – – – –
A) Síndrome de Sheehan. B) Síndrome de ovario poliquístico. C) Tratamiento con estrógenos. D) Sarcoidosis hipotalámica. E) Hipotiroidismo primario
Respuesta: A
• 7. El tratamiento de elección en macroprolactinoma es: – A) Radioterapia. – B) Carbamazepina – C) Cirugía en todos los casos. – D) Agonistas dopaminérgicos. – E) Octreótide de liberación prolongada
Respuesta: D
• 8. En un paciente con un adenoma hipofisario, no esperaría encontrar: – A) Hemianopsia bitemporal. – B) Afectación de los pares craneales: III, IV, VI y VII. – C) Cefalea. – D) Hiperfagia. – E) Crisis parciales complejas.
Respuesta: E
• 9. Respecto a los adenomas hipofisarios es falso: – A) Los más frecuentes son los lactotropos o productores de prolactina. – B) Los adenomas plurihormonales producen, además de otras hormonas, prolactina de forma casi constante. – C) Los incidentolamas hipofisarios no suelen tener tendencia al crecimiento. – D) A veces se asocian al MEN I. – E) El método de imagen de elección es la TAC o la RNM.
Respuesta: B
• 10. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la acromegalia no es cierta?: – A) Existe hipertensión arterial con mayor frecuencia que en la población general. – B) Existe diabetes mellitus con mayor frecuencia que en la población general. – C) Podría esperarse una mayor frecuencia de neoplasias, sobre todo intestinales. – D) En mujeres excepcionalmente produce alteraciones menstruales. – E) Puede producir galactorrea.
Respuesta: D
• 11. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones es más frecuente en el acromegálico?: – A) Galactorrea – B) Disminución en la libido e impotencia. – C) Sed. – D) Cefaleas. – E) Complicaciones cardíacas.
Respuesta: D
• 12. En la acromegalia es frecuente observar: – A) Hiperfosfatemia. – B) Hipofosfatemia. – C) Hipercalcemia. – D) Hipocalcemia. – E) Hipernatremia.
Respuesta: A
• 13. Para el diagnóstico de acromegalia no es útil: – A) La sobrecarga oral de glucosa. – B) El estímulo con TRH. – C) La determinación de somatomedina C. – D) El estímulo con GHRH. – E) La prueba de la L-dopa.
Respuesta: D
• 14. La prueba de mayor valor para la confirmación de acromegalia es: – A) Determinación de somatomedina C. – B) Respuesta de GH al test de estímulo con TRH. – C) Respuesta de GH a una sobrecarga oral de glucosa. – D) Dos o tres determinaciones de GH al azar elevadas. – E) Respuesta de GH al test de estímulo con GHRH.
Respuesta: C
• 15. El síndrome de Nelson cursa con: – A) Producción ectópica de ACTH. – B) Producción ectópica de MSH. – C) Adenoma hipofisario productor de ACTH. – D) Enfermedad de Addison compensada. – E) Enfermedad de Cushing con pigmentación de piel y mucosas
Respuesta: C
• 16. ¿Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas forma parte del síndrome de déficit de hormona de crecimiento en la edad adulta?: – A) Aumento de la grasa abdominal. – B) Aumento de la masa magra. – C) Disminución del índice cintura-cadera. – D) Piel áspera y descamativa. – E) Disminución de las concentraciones de colesterol total y LDL-colesterol.
Respuesta: A
• 17. En relación a la Hiperprolactinemia, señalar la opción correcta: – A) La causa más frecuente es la medicamentosa. – B) El tratamiento de elección en el prolactinoma es la resección transesfenoidal. – C) No afecta a pacientes varones. – D) Dentro de los tumores hipofisarios, el prolactinoma es una afectación poco frecuente. – E) Los anticonceptivos orales no alteran los niveles de prolactina en sangre.
Respuesta: A
• 18. ¿Cuál de los siguientes cuadros clínicos no cursa con hiperprolactinemia?: – A) Síndrome de Sheehan. – B) Síndrome de ovario poliquístico. – C) Tratamiento con estrógenos. – D) Sarcoidosis hipotalámica. – E) Hipotiroidismo primario.
Respuesta: A
NEUROHIPÓFISIS
HORMONA ANTIDIURÉTICA (ADH) O VASOPRESINA • Función: • Regulación osmótica del plasma (285-295 mOsm/kg de agua). • Un ligero aumento de 1% en la osmolaridad es capaz de estimular su secreción
ENFERMEDADES NEUROHIPÓFISIS
AUMENTO DE SECRECIÓN ADH
SIHAD
DISMINUCION de la SECRECION O de la ACCION de ADH
DIABETES INSIPIDA PARCIAL O TOTAL
HIPONATREMIA EUVOLEMICA
OSMOLARIDAD URINARIA AUMENTADA SODIO URINARIO AUMENTADO
DISMINUCION SECRECION: CENTRAL O HIPOTALAMICA
DISMINUCION DE LA ACCION: PERIFERICA O NEFROGÉNICA
Diabetes insípida
DEFINICIÓN • La Diabetes Insípida (DI) se caracteriza por la falta de secreción (hipotálamo) o de acción (renal) de la ADH (hormona antidiurética) • Eliminación de un gran volumen de orina (diabetes) hipotónica, diluida y sin sabor (insípida) • El volumen urinario suele ser muy alto (mayor a 4000 ml/24 horas), lo que genera polidipsia y deshidratación.
EPIDEMIOLOGIA • Déficit parcial o total de ADH. • Es necesario perder cerca del 85% de la capacidad secretoria de ADH • La causa principal es luego de cirugía de la región selar o paraselar o como consecuencia del trauma craneoencefálico • Incidencia: 6.7% en pacientes neuroquirúrgicos, generalmente luego de cirugía de tumores. • En el trauma cráneo es frecuente cuando hay trazos de fractura sobre la base del cráneo
CLASIFICACIÓN • DI HIPOTALAMICA O CENTRAL O NEURÓGENA: – No se produce ADH en el hipotálamo
• DI NEFROGÉNICA: – Los receptores renales no responden a la ADH
• DI TRANSITORIA DEL EMBARAZO: – Aumento del metabolismo de la ADH (aumento de vasopresinasas en placenta)
• POLIDIPSIA PRIMARIA: – Trastorno psiquiátrico: primero existe una ingesta excesiva de líquidos, generando gran excreción de volumen urinario
CAUSAS CAUSAS DE DI CENTRAL – – – – – – – – – – –
Hipofisectomía parcial o total Cirugía de tumores supraselares TEC Idiopática Familiar Tumores hipofisarios Histiocitosis Granulomas Infecciones Isquemia Autoinmune
CAUSAS CAUSAS DE DI NEFRÓGENA – – – – – – – – –
Enfermedad renal crónica Hipopotasemia Inanición proteica Hipercalcemia Anemia células falciformes Sindrome de Sjögren Medicamentos: litio, fluor, metoxifluorano, colchicina Defecto congénito Familiares
DIAGNOSTICO • Poliuria >30 cc/kg/hora o una diuresis mayor de 200 cc/hora, por dos horas consecutivas mínimo. (>4000cc/24h) • Densidad urinaria 145 mEq/L • Osmolalidad sérica sobre 300 mOsm/kg.
DIAGNOSTICO • Medir el volumen urinario durante 24 horas • Descartar otras causas de poliuria: – Diabetes mellitus – Uso de agentes osmóticos – Hipercalcemia – Nefropatías intrínsecas
• Prueba de deprivación de agua
DIAGNOSTICO • PRUEBA DE LA DESHIDRATACIÓN o DEPRIVACIÓN DE AGUA – Fundamento • En condiciones normales, cuando existe deshidratación, aumenta la ADH para “Ahorrar” agua, y el riñón elimina muy poco volumen de orina • En la DI, cuando existe deshidratación, debido a la falta de producción o acción de la ADH, el riñón continúa eliminando grandes cantidades de volumen
DIAGNOSTICO • PRUEBA DE LA DESHIDRATACIÓN o DEPRIVACIÓN DE AGUA – Metodología • Se realiza desde las primeras horas de la mañana • El paciente no debe ingerir ningún alimento ni líquidos durante la prueba (se deshidrata) • La duración de la prueba es variable • Registrar los datos en una tabla • Administrar ADH (desmopresina) para demostrar deficiencia
PRUEBA DE LA DESHIDRATACIÓN o DEPRIVACIÓN DE AGUA • DI central – Osmolalidad urinaria < osmolalidad plasmática con la deprivación de agua – Osmolalidad urinaria aumentará al menos un 50% tras la inyección de vasopresina.
• DI nefrogénica – Osmolalidad urinaria < osmolalidad plasmática – No aumenta la osmolalidad urinaria con la inyección de vasopresina.
PRUEBA DE LA DESHIDRATACIÓN o DEPRIVACIÓN DE AGUA • Polidipsia primaria – Concentran la orina solo ligeramente tras la deprivación de agua debido al lavado del intersticio medular renal, – La osmolalidad urinaria no aumentará tras la inyección de vasopresina.
• Déficits parciales de ADH – Osmolalidad urinaria inicial > osmolalidad plasmática – Osmolalidad urinaria tras la inyección de vasopreína aumenta de 40-50%.
PRUEBA DE LA DESHIDRATACIÓN o DEPRIVACIÓN DE AGUA • Sujetos normales – Osmolaridad urinaria es alta en respuesta a la deshidratación – No muestran incremento posterior a la inyección de vasopresina. – Los pacientes con polidipsia primaria son capaces de concentrar la orina solo ligeramente tras la deprivación de agua debido al lavado del intersticio medular renal, sin embargo aunque han estimulado máximamente la secreción endógena de ADH la osmolalidad urinaria no aumentará tras la inyección de vasopresina
DIAGNOSTICO
Osmolalidad plasmática
Osmolalidad urinaria Osmolalidad urinaria en deshidratación Osmolalidad urinaria después de add vasopresina Vasopresina plasmática
DI CENTRAL
DI NEFRÓGENA
POLIDIPSIA PSICÓGENA
AUM
AUM
DIS
DIS
DIS
DIS
N
N
AUM
AUM
N
AUM
DIS
AUM
DIS
TRATAMIENTO • DI CENTRAL – Acetato de Desmopresina o vasopresina: Elección (DI central completa) • Vía intranasal: 100 ug/mL. Elección • Vía subcutánea o Vía oral (respuesta inadecuada)
– Carbamazepina: (DI central parcial): estimula liberación de ADH • Control de la osmolalidad urinaria y sodio sérico cada tres meses
TRATAMIENTO DI NEFROGENA • Diuréticos: – Diuréticos tiazídicos o Amilorida – Es una respuesta no conocida, se plantea que al reducir la carga de solutos en el riñón, aumenta la resorción en el túbulo proximal, reduciendo el flujo de TCD y permite que ocurra cierta concentración de sodio y minimiza la pérdida de agua
• Clorpropamida • Clofibrato
Sihad (síndrome de secreción inadecuada-mente alta – de hormona antidiurética)
CAUSAS SIHAD • Tumores o neoplasias cerebrales • Enfermedades neurológicas: síndrome de Guillain-Barré, esclerosis múltiple, meningitis, etc. • Traumatismos craneoencefálicos. • Enf pulmonares: tuberculosis, absceso de pulmón, neumonías, asma, neoplasias . • Algunos fármacos : nicotina, la clorpropamida, la carbamacepina, fármacos antidepresivos y algunos fármacos utilizados en el tratamiento del cáncer.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SIHAD /Bartter y Schwartz) • Disminución de Osmolaridad plasmática < 175 mOsm/kg H2O (excluir pseudohiponatremia e hiperglicemia), HIPONATREMIA. • Aumento de la osmolalidad urinaria >100 mOsm/kg H2O, con función renal normal • Euvolemia clínica: – Ausencia de signos de hipovolemia – Ausencia de signos de hipervolemia
• Excreción aumentada de sodio por la orina con ingesta normal de sal y agua • Ausencia de otras causas de hipoosmolaridad con euvolemia: hipotiroidismo, hipocorticismo y tratamiento con diuréticos.
TRATAMIENTO SIHAD • Restricción de líquidos. BALANCE NEGATIVO DE AGUA: Dieta: 500 -1000 cc/d • Corrección de hiponatremia grave – Aumento de sodio debe ser lento – Requerimientos de Sodio: Necesidad Na = (125-Na medido) x 0.6 x peso (kg)
• Terapia farmacológica: – – – –
Cuando no responde a los anteriores. Demeclociclina Fluorocortisona Furosemida a dosis bajas
HORMONA ANTIDIURÉTICA (ADH) O VASOPRESINA Si ADH AUMENTA
Si ADH DISMINUYE
VOLUMEN URINARIO DISMINUYE
VOLUMEN URINARIO AUMENTA
AUMENTA EL VOLUMEN PLASMÁTICO
DISMINUYE VOLUMEN PLASMÁTICO
DISMINUYE EL SODIO PLASMÀTICO
AUMENTA EL SODIO PLASMÀTICO
SIHAD
DIABETES INSIPIDA
Diabetes insípida ADH insuficiente
SIADH ADH excesiva
Poliuria (> 30 ml/kg/d) Deshidratación Convulsiones SNC
Confusión, letargia, convulsiones, coma
Densidad o < 1010 Osm o < 300 mOsm/kg
Osm o > 200 mOsm/kg Nao > 30 mEq/l Aumento Natriurética o supresión aldosterona
HiperNaemia HiperCaemia HipoKemia Osm p > 300 mOsm/kg Prueba deprivacion de Agua (+)
Na p < 130 mEq/l Osmp < 280 mOsm/kg BUN disminuida o Normal creatinina Normal AC úrico disminuido
• 19. Las siguientes sustancias estimulan la secreción de ADH, excepto una: – A) Nicotina. – B) Etanol. – C) Morfina. – D) Barbitúricos. – E) Vincristina.
Respuesta: B
• 20. ¿Cuál de lo siguiente es cierto respecto a ADH?: – A) Se transporta a neurohipófisis vía porta. – B) Disminuye la permeabilidad de túbulos colectores para el agua. – C) Un exceso de producción puede ocasionar una anuria casi completa. – D) La disminución de la osmolaridad sanguínea a nivel hipotalámico estimula su secreción., – E) Una disminución en el volumen sanguíneo produce un aumento de su secreción.
Respuesta: E
• 21. ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de diabetes insípida central?: – A) Traumatismo craneal. – B) Cirugía hipotálamo-hipofisaria. – C) Meningitis. – D) Tumores hipotálamo-hipofisarios. – E) Síndrome de Sheehan.
Respuesta: D
• 22. Ante un paciente con un Na en plasma de 125 mEq/l, con una Osmolaridad (OSM) en plasma disminuida, una OSM urinaria superior a 100 mOSM/kg, un sodio en orina elevado de 50 mEq/l y un ácido úrico en sangre de 2 mg/dl, debemos sospechar: – A) Diabetes insípida. – B) Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. – C) Hiperglucemia. – D) Nefropatía Pierde-Sal. – E) Uso de diuréticos
Respuesta: B
• 23. El medicamento más útil para tratar la diabetes insípida central es: – A) Vasopresina – B) Clorotiazida – C) Azetazolamida – D) Furosemida – E) ácido etacrínico
Respuesta: A
• 24. De los siguientes datos, cuál no suele estar presente en un SIADH (síndrome de secreción inadecuada de ADH): – A) Edemas. – B) Hiponatremia dilucional. – C) Incapacidad para secretar agua libre. – D) Secreción de renina suprimida. – E) Función renal normal.
Respuesta: A
• 25. ¿Cuál es el tumor que sintetiza con más frecuencia ADH ectópico?: – A) Carcinoma gástrico. – B) Carcinoma bronquial de células en avena. – C) Carcinoma de colon. – D) Carcinoma de páncreas. – E) Carcinoma bronquial epidermoide.
Respuesta: B
• 26. ¿Cuál de las siguientes es la causa más frecuente de diabetes insípida central?: – A) Traumatismo craneal. – B) Cirugía hipotálamo-hipofisaria. – C) Meningitis. – D) Tumores hipotálamo-hipofisarios. – E) Síndrome de Sheehan.
Respuesta: D
EJE HIPOTALAMO HIPOFISARIO SUPRARRENAL
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
ESTEROIDOGENESIS
ENFERMEDADES SUPRARRENALES TUMORES NO FUNCIONANTES TUMORES FUNCIONANTES
CORTEZA
GLOMERULAR
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO (ENFERMEDAD DE CONN) HIPOALDOSTERONISMO
FASCICULAR
DISMINUCIÓN DE CORTISOL (INSUFICIENCIA SUPRARRENAL)
AUMENTO DE CORTISOL (SINDROME DE CUSHING)
MEDULA
RETICULAR
HIPERANDROGENISMO
FEOCROMOCITOMA
SINDROME DE CUSHING: exceso de glucocorticoides AUMENTO DE ACTH (HIPOFISIS) (ENFERMEDAD DE CUSHING)
AUMENTO DE ACTH (TUMOR ECTOPICO: BRONQUIAL)
AUMENTO DE CRH (TUMOR ECTOPICO)
AUMENTO DE CORTISOL (SUPRARRENAL)
INGESTA EXOGENA DE GLUCOCORTICOIDES
ACTH: BAJA CORTISOL: BAJO DIAGNOSTICO: •ANTECEDENTE DE INGESTA •CLINICA
ACTH: ALTA CORTISOL: ALTO
ACTH: ALTA CORTISOL: ALTO
ACTH: ALTA CORTISOL: ALTO
ACTH: BAJA CORTISOL: ALTO
CAUSA MAS FRECUENTE
SINDROME DE CUSHING Alteraciones emocionales Crecimiento silla turca Cara de luna llena Osteoporosis Hipertrofia cardiaca (hipertensión) Joroba de búfalo Obesidad Tumor o hiperplasia suprarrenal Piel delgada y arrugada Estrías violáceoas Amenorrea Debilidad muscular Púrpura Úlceras en la piel Otras Enlentecimiento del crecimiento Hirsutismo, acné Intolerancia a glucosa o DM Alcalosis hipocalémica Poliglobulia, leucocitosis Linfopenia
SINDROME DE CUSHING
SINDROME DE CUSHING
• Cushing exógeno: Supresión progresiva de la administración de corticoides
• 27. La liberación de ACTH por la hipófisis no está controlada por: – A) CRH. – B) ADH. – C) Cortisol plasmático. – D) Ciclo sueño-vigilia. – E) Renina.
Respuesta: E
• 28. Los mineralocorticoides son hormonas esteroideas que se producen en la glándula suprarrenal: – A) Fundamentalmente en la capa glomerular. – B) Fundamentalmente en la capa reticular. – C) Fundamentalmente en la capa fascicular. – D) En la médula suprarrenal. – E) Fundamentalmente en la capa reticular y fascicular.
Respuesta: A
• 29. La causa más frecuente de síndrome de Cushing es: – A) Adenoma hipofisario secretor de ACTH. – B) Adenoma suprarrenal. – C) Hiperplasia suprarrenal. – D) Producción de ACTH ectópico. – E) Administración exógeno de corticoides
Respuesta: E
• 30. Las alteraciones analíticas características en un enfermo con síndrome de Cushing incluyen: – A) Anemia, leucocitosis y linfocitosis. – B) Poliglobulia, leucocitosis y linfopenia. – C) Leucocitosis, linfocitosis y eosinopenia. – D) Neutropenia, linfopenia y eosinofilia. – E) Poliglobulia, linfocitosis y eosinopenia.
Respuesta: B
• 31. Debe sospecharse síndrome de Cushing en un niño obeso que además presenta: – A) Anorexia. – B) Pubertad precoz. – C) Detención del crecimiento. – D) Leucopenia. – E) Anemia.
Respuesta: C
• 32. Para hacer el diagnóstico diferencial entre síndrome de Cushing y obesidad, cuál de las siguientes determinaciones elegiría: – A) Cortisol plasmático tras administración de ACTH. – B) Cortisol plasmático tras administración de dexametasona. – C) Cortisol plasmático basal. – D) Cortisol libre en orina de 24 horas. – E) Cortisol en orina tras administración de dexametasona.
Respuesta: D
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA (ENFERMEDAD DE ADDISON): SUPRARRENALES • 1. Destrucción glándula – Autoinmune (PRINCIPAL) – Infecciosa: TBC, histoplasmosis – Neoplásicas: primarias y metastásicas – Amiloidosis – Sarcoidosis – Hemorragia – Quirúrgica
• 2. Falla metabólica – Hiperplasia suprarrenal congénita – Drogas: aminoglutetimida, ketoconazol
SECUNDARIA: HIPOFISIS • 1. Hipopituitarismo – Radiación – Cirugía – Neoplasias
• 2. Suspensión súbita de esteroides
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL Tratamiento • Glucocorticoides. – Elección: Hidrocortisona oral – Prednisona (dosis fisiológica) – Dexametasona
• Mineralocorticoides: – Fluorhidrocortisona
• En mujeres: – DHEA (dihidroepidandrosterona)
CRISIS ADRENAL AGUDA • Disminución brusca de cortisol • Emergencia: hipotensión, deshidratación, hiponatremia, hipoglicemia. • Tratamiento – Suero salino intravenoso durante 24 a 48 horas. – Hidrocortisona EV a dosis altas, luego disminuir una vez resuelta la crisis hasta obtener las dosis de mantenimiento.
• 33. ¿Cuál de los siguientes datos analíticos de la sangre es característico tanto de la insuficiencia adrenal aguda de origen adrenal como de la insuficiencia adrenal aguda de origen hipotálamo-hipofisario?: – A) Elevación de la ACTH. – B) Hipopotasemia. – C) Hiperglucemia. – D) Hiponatremia. – E) Descenso de la aldosterona.
Respuesta: D
• 34. Un paciente consulta por vómitos de repetición. La analítica muestra BUN elevado, hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica e hipocloremia. El sodio en orina es de 40 mEq/l. Usted debe sospechar: – A) Estenosis pilórica. – B) Vómitos de origen central con secreción inadecuada de ADH. – C) Insuficiencia suprarrenal. – D) Diabetes insípida. – E) Ingesta de paraquat.
Respuesta: C
• 35. El tratamiento de la insuficiencia suprarrenal secundaria incluye: – A) Hidrocortisona. – B) 9 alfa fludrocortisona. – C) Sales de potasio. – D) Dieta sin sal. – E) Resinas de intercambio catiónico.
Respuesta: A
• 36. Respecto a la insuficiencia suprarrenal primaria, una de las siguientes es cierta: – A) Los niveles de ACTH y cortisol están disminuidos. – B) Los niveles de cortisol están disminuidos y la ACTH está elevada. – C) Los niveles de cortisol están disminuidos pero aumentan tras estímulo con ACTH. – D) Los niveles de cortisol están aumentados y los de ACTH disminuidos. – E) Los niveles de ACTH y cortisol están aumentados.
Respuesta: B
• 37. Todas las siguientes son características de la insuficiencia suprarrenal, salvo una: – A) Astenia y anorexia. – B) Náuseas y vómitos. – C) Hipopotasemia. – D) Hipoglucemia. – E) Hipotensión.
Respuesta: C
MINERALOCORTICOIDES
HIPERALDOSTERONISMO • PRIMARIO • Produccción autónoma y excesiva de aldosterona en la suprarrenal
• SECUNDARIO • Producción excesiva de aldosterona en respuesta al descenso de volumen plasmático
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO • Producción excesiva de aldosterona • Causa aproximada del 0,05 al 2,2 % de hipertensión no seleccionada. • 75% adenomas pequeños < 3 cm, tres veces más en mujeres.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO • Etiología – Adenoma suprarrenal (65%): Síndrome de Conn – Hiperaldosteronismo idiopático: hiperplasia adrenal primaria (20-30 %) – Hiperaldosteronismo suprimible con glucocorticoides (1-3%) – Hiperplasia micronodular – Carcinoma suprarrenal.
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO • HIPERTENSIÓN CON HIPOPOTASEMIA. • HTA moderada a severa, mantenida pese a la medicación antihipertensiva. • Descartar otras causas de hipopotasemia: vómitos, diuréticos, laxantes. • También normopotasemia o hipopotasemia ( si son extra-adrenales) 10% son malignos ( > si son extra-adrenales) 10% familiares 10% son incidentalmente descubiertos
FEOCROMOCITOMA • Feocromocitoma familiar: 5% • Los bilaterales se asocian a síndromes familiares, siendo éstos más metastásicos • MEN IIa : S. de Sipple: – Carcinoma medular de tiroides – Hiperparatiroidismo primario – Feocromocitoma
• MEN IIb • Carcinoma medular de tiroides • Feocromocitoma • Neuromas fibrosos múltiples
FEOCROMOCITOMA • Producen: norepinefrina y epinefrina • También almacenan y segregan una variedad de péptidos: opioides endógenos, incluyendo somatostatina, polipéptido intestinal, calcitonina y ACTH.
FEOCROMOCITOMA
FEOCROMOCITOMA
FEOCROMOCITOMA
FEOCROMOCITOMA
TRATAMIENTO CIRUGÍA: ELECCION
• 40. Una mujer de 41 años con obesidad troncular, hipertensión e intolerancia a la glucosa, presenta una excreción urinaria de cortisol sérico a dosis elevadas de dexametasona y ACTH sérico no detectable. La prueba de localización de esta lesión más adecuada es: – A) RMN de hipófisis. – B) TAC torácico. – C) TAC abdominal. – D) Ecografía suprarrenal. – E) Broncoscopia
Respuesta: C
• 41. Una paciente con aspecto cushingoide presenta niveles mínimos de ACTH, cortisol sérico y cortisol libre urinario elevados, sin descenso de estos últimos tras la administración de 0.5 mg/6h ni de 2 mg/6h de dexametasona. Entre los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico más probable?: – – – –
A) Adenoma hipofisario secretor de ACTH. B) Bloqueo adrenal congénito. C) Adenoma adrenal. D) Tumor secretor de hormona liberadora de corticotropina (CRH). – E) Secreción ectópica de ACTH
Respuesta: C
• 42. En la preparación preoperatoria de un paciente se está empleando fenoxibenzamina. La patología que presenta es: – A) Adenoma suprarrenal. – B) Estenosis de arteria renal. – C) Aneurisma carotídeo. – D) Feocromocitoma. – E) Carcinoma medular de tiroides.
Respuesta: D
• 43. La hormona producida de forma preferente por los feocromocitomas extraadrenales es: – A) Adrenalina. – B) Noradrenalina. – C) Dopamina. – D) ACTH. – E) Somatostatina.
Respuesta: B
• 44. Respecto al feocromocitoma indique la alternativa correcta: – A) Todos los pacientes presentan siempre hipertensión. – B) La hipertensión puede alternar con hipotensión. – C) Las crisis hipertensivas se producen sólo en feocromocitomas malignos. – D) Las crisis hipertensivas nunca se producen en feocromocitomas malignos. – E) La hipertensión mantenida es rara.
Respuesta: B
• 45. Todos los siguientes factores pueden desencadenar crisis hipertensivas en feocromocitomas, salvo: – A) Estrés. – B) Anestésicos. – C) Hiperventilación. – D) Nicotina. – E) Alcohol.
Respuesta: A
• 46. En el diagnóstico de feocromocitoma: – A) Las catecolaminas plasmáticas siempre están elevadas. – B) Las catecolaminas libres y metanefrinas en orina están elevadas. – C) Es siempre necesario realizar test de provocación. – D) El ácido vanilmandélico en orina está disminuido. – E) Se debe confirmar el diagnóstico con aspiración percutánea con aguja fina.
Respuesta: B
• 47. En hipertensos con sospecha clínica de feocromocitoma, ¿cuál de los siguientes grupos de hipotensores está CONTRAINDICADO en el tratamiento inicial del paciente?: – A) Antagonistas del calcio. – B) Betabloqueantes. – C) Diuréticos. – D) Alfabloqueantes. – E) Inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA).
Respuesta: B
• 48. Respecto al feocromocitoma, señale lo falso: – A) 10% son extraadrenales. – B) 10% aparecen en la infancia. – C) 10% son malignos. – D) 10% presentan hipertensión. – E) 10% son familiares.
Respuesta: D
PARATIROIDES
Función de la PTH • PTH aumenta la concentración de calcio en la sangre: regula el flujo de Ca a través de hueso, riñones e intestino: – Hueso: reabsorción de calcio, remodelado óseo – Intestino: absorción del calcio – Riñón: • Inhibe reabsorción tubular de fosfato • Estimula Secreción de 1,25(OH)2D • Reabsorción tubular de Ca y Mg
Eje de la PTH
HIPERPARATIROIDISMO • Hiperparatiroidismo primario: Aumento de la secreción de PTH por las glándulas paratiroideas por alteraciones en sus células que condiciona hipercalcemia • Hiperparatiroidismo secundario: Aumento de la secreción de PTH por las glándulas paratiroideas con células normales, en respuesta a diferentes situaciones: IRC, hipocalcemia, déficit Vit D, hiperfosfatemia.
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO • Desorden hipercalcémico que resulta de una secreción excesiva de PTH por una anormalidad primaria en el tejido paratiroideo. • Incidencia: 42/10000 • Prevalencia: 4/1000 mujeres 60 años • 1/1500 ingresos hospitalarios • Sexo: F:M = 2-3:1 • Edad de presentación promedio:55 años
Causas • Adenoma Paratiroideo (80-85%) • Hiperfunción en glándulas paratiroideas múltiples (hiperplasia, adenomas múltiples e hiperfunción policlonal) (12-14%) • Carcinoma Paratiroideo (1-2%) • Otros: – NEM 1 – NEM 2 – Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
Manifestaciones clínicas • Asintomática. Generalmente progreso lento o no progresa • 25% tiene enfermedad progresiva • Palpación tumor cuello 1% • Manifestaciones renales: – – – –
Nefrolitiasis Nefrocalcinosis Disminución del filtrado glomerular Diversas anomalías tubulares (acidosis tubular)
Manifestaciones clínicas • Manifestaciones óseas: – Osteítis fibrosa quística: rara • • • •
Dolor óseo Deformidad Quistes óseos Susceptibilidad fracturas
– Osteopenia/osteoporosis difusa: fracturas patológica
Manifestaciones clínicas • Signos y síntomas de Hiperclacemia crónica: – Neuromusculares: debilidad muscular proximal, fatiga, atrofia – Poliuria. polidipsia – Psiquiátricas: depresión, cambios de la personalidad, psicosis – Digestiva: úlcera, estreñimiento, pancreatitis. – Articulares: condrocalcinosis, gota, ostoartritis – Calcificaciones metastátasicas – HTA.
Rx de mano de paciente con HPP severo
Diagnóstico • • • •
Hipercalcemia Hipercalciuria Hipofosfatemia Aumento PTH
Estudios de localización – Gammagrafía con Tc99m-sestamibi – TAC – RMN – Ecografía cuello
Gammagrafía de cuello y tórax de paciente con HPP obtenida con Tc99m-sestamibi
Tratamiento Quirúrgico • Definitivo: Paratiroidectomía quirúrgica: Indicaciones (National Institutes of Health) – Manifestaciones clínicas de hiperparatiroidismo primario: • • • • • •
– – – – –
Litiasis renal documentada Disminución de depuración de creatinina (sin otra causa) Enfermedad ósea radiográficamente visible Enfermedad neuromuscular hiperparatiroidea clásica Síntomas atribuibles a hipercalcemia Episodios previos de hipercalcemia grave (>14 mg/dL)
Calcio (>12 mg/dL) Excreción urinaria de calcio mayor 400mg/día Disminución de la Densidad mineral ósea Menor de 50 años Dificultad para seguimiento médico: • Paciente que desee cirugía • Escasa posibilidad de seguimiento • Enfermedad coexistente que puede confundir con el seguimiento
Tratamiento Quirúrgico – Exploración quirúrgica: • Una Glándula agrandada: Extirparla + Bx de las restantes • Múltiples Glándulas agrandadas: Hiperplasia PT paratiroidectomía 3 ½ Glándulas. Paratiroides remanente puede implantarse en el antebrazo
– Tasa de curación: • Adenoma: 95% • Hiperplasia: Menor
Tratamiento médico • No hay tratamiento médico definitivo • Indicaciones: – Calcio 10.5 a 11.5 (normal 8.5 – 10.5 mg/dL) – Ausencia de síntomas. – Contraindicación de cirugía
• Tratamiento de Hipercalcemia Severa (> 14 mg/dl) – Aumentar la ingesta hídrica – Reducir el calcio de la dieta 1000 mg/día – Suprimir diuréticos tiazídicos o carbonato de litio (disminuyen la eliminación del calcio)
• Corregir otras alteraciones: insuficiencia renal, hipomagnesemia, hipopotasemia
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO • Enfermedad caracterizada por Aumento de la secreción de PTH por las glándulas paratiroideas con células normales, en respuesta a diferentes situaciones: IRC, hipocalcemia, déficit Vit D, hiperfosfatemia • Causa principal: IRC
Causas
Fisiopatología FG
IRC
Nº nefronas funcionantes y su rpta. a PTH
Uremia
Hiperfosforemia Infrarregulación de Rs esqueléticos de PTH
Formacion 1,25(OH)2D
Resistencia esquelética a la PTH
Absorción intestinal de Ca
HIPOCALCEMIA
Desviación de curva Ca PTH hacia derecha
Nº Rs VIT D en glándulas PT SECRECIÓN DE PTH
Diagnóstico • PTH 450 pg/mL: • Calcio: Normal o bajo • Fósforo: Normal o alto
Tratamiento • Prevención: – Fase inicial de IRC: Dieta : • Ingesta de Proteínas 1,2 g/kg/d
– IRC moderada (Dep. Cr 50 ml/min): • Calcitriol en dosis baja (controversial)
– Dep. Cr 25 ml/min: • Calcitriol
Tratamiento • Tratamiento médico: – Objetivo: • Mantener el calcio de 10-10,5 mg/dL (11 en diálisis) • Fósforo: 4-6 mg/Dl
– Dieta: restricción de fósforo – Quelantes de Fósforo: Hidróxido de Aluminio, carbonato y acetato de Calcio
HIPOPARATIROIDISMO Disminución en los efectos biológicos de la PTH
Disminución en la producción y concentración sérica de la PTH
Resistencia a nivel de los órganos diana a la acción de la PTH (seudohipoparatiroidismo)
ETIOLOGIA • I.- Alteraciones en el desarrollo de las paratiroides (agenesia o hipoplasia) – Aislada (AR o ligada a X) – Síndrome de Di George (displasia paratiroidea, hipoplasia tímica, deficiencia inmune, defectos cardiacos, malformaciones craneofaciales y retraso mental) – Síndrome de Kenny-Caffey: retraso crecimiento, estenosis medular de huesos largos – Síndrome de Kearns-Sayre: Neuromiopatías mitocondriales – Síndrome Schprintzen (Velofacial delación del brazo largo del cromosoma 22) – Síndrome de Barakat: sordera neurológica, síndrome nefrótico
ETIOLOGIA • II. Destrucción de la Paratiroides (frecuente) – – – – –
Cirugía de tiroides y paratiroides (causa más frecuente) Radiación cervical o mediastínica Tratamiento con I131 de patología tiroidea Fármacos antineoplásicos: asparaginasa, citocina Enfermedades de depósito (hemocromatosis, enfermedad de Wilson, talasemia) – Neoplasias, sepsis, infiltración granulomatosa (sarcoidosis, amioidosis) – Sínd. Poliglandular Autoinmune tipo I: mutación del gen regulador en el cromosoma 21 de herencia autonómica recesiva, asociado a Enf. de Addison y Candidiasis mucocutánea.
ETIOLOGIA • III. Alteraciones funcionales paratiroideas – Hipoparatiroidismo primario (familiar o esporádico) • AD, AR o ligado a X
– Hipoparatiroidismo secundario: • • • •
Neonatal (hiperparatiroidismo materno) Postcirugía adenoma paratiroideo o hipertiroidismo Hipomagnesemia o hipermagnesemia Alcalosis respiratoria
ETIOLOGIA • IV. Defecto de la acción de la PTH • Pseudohipoparatiroidismo tipo IA: hipocalcemia, aumento de los niveles séricos de PTH, y/o trastornos fenotípicos • Pseudohipoparatiroidismo tipo IB: sin características fenotípicas
CUADRO CLÍNICO HIPOCALCEMIA AGUDA: 1. MANIFESTACIONES NEUROMUSCULARES • TETANIA: – Contracción muscular tónica espontánea dolorosa – Precedida de hormigueos dedos y boca – Espasmo carpopedal: “Mano de comadrón” – Otros grupos musculares: Laringoespasmo, brocoespasmo
• También en: – Hipomagnesemia, – Alcalosis metabólica, – Alcalosis respiratoria por hiperventilación (frecuente)
CUADRO CLÍNICO • Signo de Trousseau: insuflado del manguito esfingomanómetro a 20 mmHG menos de PS por tres minutos: espasmo carpopedal: más específico (1-4% población normal) • Convulsiones focales o generalizadas.
CUADRO CLÍNICO • Signo de Chvostek: estímulo nervio facial (2 cm delante lóbulo oreja abajo arco cigomático): fruncimiento del ángulo bucal hasta contracciones hemifaciales (25% población normal).
CUADRO CLÍNICO 2. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: • Prolongación del intervalo QT • ICC resistente al tratamiento con digital
CUADRO CLÍNICO HIPOCALCEMIA CRÓNICA: • SNC: Papiledema: pseudotumor cerebral o manifestaciones extrapiramidales (calcificación de núcleos cerebrales). Trastornos de la personalidad, Retardo mental, psicosis. • Ocular: Cataratas subcapsulares • Piel: sequedad, eczema, pelo frágil, alopecía • Alteraciones dentales: hipoplasia esmalte, erupción retrasada • Calcificación de las partes blandas y exostosis, con depósitos Periarticulares. • Anemia Macrocítica Megaloblastica por deficiente unión de vitamina B12 al factor intrínseco
HIPOPARATIROIDISMO AUTOINMUNE • Síndrome poliglandular autoinmune tipo I: – Insuficiencia suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison) – Hipoparatiroidismo – Candidiasis mucocutánea
• Inicio 5-9 años • Presencia de anticuerpos. • Puede ser aislado
DIAGNÓSTICO HIPOCALCEMIA E HIPERFOSFATEMIA
PTH MUY BAJA O INDETECTABLE
Excepto en la resistencia periférica donde la PTH está aumentada (seudohipoparatiroidismo)
TRATAMIENTO • Hipocalcemia leve asintomática: – Incremento de la ingesta de calcio > 1500 mg/día.
• Hipocalcemia severa aguda: – Administración calcio por vía intravenosa lenta – Seguido por una administración en infusión
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO • Trastorno heredable • Resistencia del receptor a la PTH
HIPOCALCEMIA E HIPERFOSFATEMIA
PTH ELEVADA
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO • SEUDOHIPOPARATIROIDISMO TIPO 1A: AD – Característica bioquímicas de IB (hipocalcemia, hiperfosfatemia y PTH elevada); y – Fenotipo somático: Osteoditrofia hereditaria de Albright: estatura corta, braquidactilia (4º y 5º MTC), cara redondeada, cuello corto, calcificaciones subcutáneas, obesidad, Retardo mental, hipogonadismo e hipotiroidismo. – Defecto molecular se localiza en las proteínas G del receptor de PTH – Seudoseudohipoparatiroidismo: fenotipo somático de Osteoditrofia hereditaria de Albright sin alteraciones en el metabolismo del calcio
SEUDOHIPOPARATIROIDISMO • SEUDOHIPOPARATIROIDISMO TIPO1B: – Resistencia aislada a la PTH – Hipocalcemia – Hiperfosfatemia – Aumento de PTH
Fenotipo de osteodistrofia de Albright
Fenotipo de osteodistrofia de Albright
• 49. EL seudoseudohipoparatiroidismo se caracteriza por todo lo siguiente, excepto: – A) Braquidactilia – B) Retardo mental – C) Disminución de la expresión de la proteína Gs alfa en la membrana celular – D) Hipocalcemia – E) Es transmitida genéticamente
Respuesta: D
• 50. Una mujer de 41 años, previamente sana, acude por náuseas y vómitos. El calcio es alto (11.7 mg/dL). Se diagnostica hiperparatiroidismo. La exploración de las glándulas paratiroideas revela un gran tumor paratiroideo, que se extirpa. Un día después de la cirugía presenta parestesias en manos y alrededor de la boca, el calcio es bajo (7.3 mg/dL) y el fósforo es bajo. Cuatro meses después continúa necesitando suplementos abundantes de calcio y Vitamina D. La causa más probable de la hipocalcemia es: – A) Hipoparatiroidismo secundario a la extirpación quirúrgica inadvertida de las 4 glándulas paratiroideas – B) Hipoparatiroidismo secundario a a atrofia de las restante tres glándulas paratiroideas – C) Síndrome del hueso hambriento – D) Cáncer paratiroideo – E) Déficit de magnesio
Respuesta: C
• 51. La neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo 1, se caracteriza por: • • • • •
1. Hiperparatiroidismo 2. Cáncer Medular de tiroides 3. Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) 4. Prolactinoma 5. Feocromocitoma
– A) 1, 2, 3 – B) 2, 3, 4 – C) 3, 4, 5 – D) 1, 3, 4 – E) 1, 2, 4
Respuesta: D
• 52. Son manifestaciones de hipercalcemia crónica, excepto: – A) Psiquiátricas: depresión, cambios de la personalidad, psicosis – B) Neuromusculares: debilidad muscular proximal, fatiga, atrofia – C) Poliuria. Polidipsia – D) Digestiva: úlcera, estreñimiento, pancreatitis – E) Alteraciones metabolismo glucosa.
Respuesta: E
• 53. La principal causa de hiperparatiroidismo primarios es: – A) Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 – B) Adenoma paratiroideo – C) Carcinoma paratiroideo – D) Hiperplasia paratiroidea – E) Ninguna.
Respuesta: B
• 54. El hiperparatiroidismo es la causa más frecuente de hipercalcemia y su etiología más frecuente es: – A) Adenoma paratiroideo único. – B) Adenoma paratiroideo múltiple. – C) Carcinoma paratiroideo. – D) Hiperplasia paratiroidea. – E) Todas tienen una frecuencia similar.
Respuesta: A
• 55. ¿Qué hallazgo, de los siguientes, esperaría encontrar en la bioquímica sanguínea de un paciente con hipoparatiroidismo secundario a cirugía de tiroides?: – A) Calcio bajo y fósforo elevado. – B) Calcio y fósforo bajos. – C) Calcio normal y fósforo elevado. – D) Calcio alto y fósforo disminuido. – E) Calcio normal y fósforo disminuido.
Respuesta: A
GRACIAS POR LA ATENCIÓN
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