Endocardite Infectieuse 1

ENDOCARDITE INFECTIEUSE •

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80 Mod 7

Diagnostiquer une endocardite infectieuse  Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

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Préciser le diagnostic : endocardite infectieuse bactérienne subaiguë/aiguë, sur valves natives/prothèses, aortique/mitrale, compliqué/non compliquée, sur porte d’entrée dentaire/digestive probablement à streptocoque/staphylocoque Clinique : fièvre, signes cardiaques (souffle cardiaque), signes extra-cardiaques (AVC, anévrysmes mycotiques…), porte d’entrée, complications Paraclinique : hémocultures, ETT-ETO Traitement : antibiothérapie, discuter la chirurgie, prise en charge de la porte d’entrée, mesures préventives en cas de va lvulopathie

1 MODE DE REVELATIONS 1-Endocardite subaiguë (d’Osler) Terrain : cardiopathie à risque :  Risque élevé (groupe A) : prothèses valvulaires, antécédent d’endocardite infectieuse, cardiopathie congénitale cyanogènes non opérées  Risque modéré (groupe B) : valvulopathie (IA > IM > RA) Mode de début : progressif  Evolution sur plusieurs semaines Clinique :  Syndrome infectieux modéré : Fièvre prolongée +++, frissons, altération de l’état général  Signes cardiaques +++ :  Apparition d’un souffle +++ ou modification d’un souffle connu, aortique ou mitral Risque de complications : OAP, état de choc cardiogénique, trouble du rythme ou de la conduction  Signes extra-cardiaques : neurologiques, cutanés… Porte d’entrée : dentaire, digestif, urinaire •

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2-Endocardite aiguë Terrain : toxicomanie +++, +++, porte d’entrée cutanée Début brutal • •

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Clinique :  Syndrome infectieux sévère +++ : Fièvre élevée, sepsis grave, état de choc septique  Signes cardiaques :  Apparition d’un souffle tricuspidien  Signes extracardiaques : embolies pulmonaires septiques 

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2 MICROBIOLOGIE Germes responsables : Streptocoques : origine dentaire le plus souvent Streptocoques D et entérocoques : origine digestive Staphylocoques : porte d’entée cutanée (iatrogénie ou toxicomanie) BGN : immunodéprimé, dialysé ou toxicomane Endocardites à hémocultures négatives :  Infection décapitée par antibiothérapie  Streptocoque déficient à culture négative  Germes intracellulaires  Germes du groupe HACEK  Endocardite fungique • • •

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3 COMPLICATIONS •

Cardiaques :  OAP cardiogénique, choc cardiogénique : Par fuite valvulaire massive Par trouble du rythme secondaire à des abcès myocardiques Par trouble de la conduction secondaire à un abcès septal  Trouble du rythme par abcès myocardiques  Trouble de la conduction lié à un abcès septal  Péricardites et myocardites : mécanisme immunologique  

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Infectieuses et emboliques :  Sepsis grave, choc septique  Emboliques : abcès myocardiques, septal, spléniques, rénaux, cérébrales

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Immunologiques :  Anévrysmes mycotiques +++ : Localisations cérébrales, aortiques… Risque hémorragique +++ Leur présence contre-indique les anticoagulants  Complications cutanées, ophtalmologiques, articulaires, rénales Neurologiques :  AVC ischémique par embolies septiques cérébrales  Abcès cérébrales, méningés  AVC hémorragique par rupture d’anévrysmes mycotiques : mécanisme immunologique Cutanées :  Purpura vasculaire  Faux panaris d’Osler   Placard érythémateux palmo-plantaires de Janeway Rénales :  Infarctus rénal par embolies septiques  Glomérulonéphrite rapidement progressive, syndrome néphrotique par mécanisme immunologique Spléniques :  Abcès spléniques, rupture de rate, splénomégalie Articulaires :  Arthrites inflammatoires ou septiques Vasculaires :  Ischémie aiguë des membres inférieurs Ophtalmologiques :  Nodules de Roth Récidive Décès   

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4 EXAMEN CLINIQUE •

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Recherche de signes de gravité +++ :  Choc cardiogénique ou septique : hypotension, tachycardie, polypnée, cyanose, oligurie Recherche de complications :  Cardiaques : Signes d’OAP ECG : troubles du rythme ou de la conduction  

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 Neurologiques : Signes de localisations en faveur  d’un AVC ischémique ou hémorragique Syndrome méningé  Vasculaires : Palpation des pouls : ischémie aiguë des membres inférieurs  Cutanées : examen cutané  Rénales : BU : hématurie, protéinurie  Ophtalmologique : fond d’œil Diagnostic étiologique :  Auscultation cardiaque à la recherche d’un souffle +++ Recherche d’une porte d’entrée +++ :  Cutané, digestif, dentaire 

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5 EXAMENS COMPLEMENTAIRES En urgence +++ : Hémocultures +++ :  En urgence, avant antibiothérapie, multiples, répétées au moment pics fébriles ou frissons, aérobies et anaérobies pour examen direct, culture, antibiogramme, détermination CMI et CMB  Laboratoire informé de la suspicion d’endocardite  Les hémocultures négatives n’écartent pas le diagnostic Echographie doppler cardiaque (transthoracique et transœsophagienne) +++ :  Diagnostic positif : végétations (image mobile appendue aux valves)  Retentissement : FEVG, appareil sous-valvulaire (piliers, cordages), fuite (à quantifier au doppler), mutilations valvulaires  Complications : abcès septal, annulaire, myocardique et épanchement péricardique, rupture de cordage  L’échographie normale n’écarte pas le diagnostic, et doit être répété +++ •

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Bilan du retentissement :  Cardiaque : ECG : trouble du rythme ou de la conduction Troponine : souffrance myocardique Radiographie du thorax : OAP cardiogénique  Infectieux : NFS, VS, CRP à la recherche d’un syndrome inflammatoire  Hémodynamique : Lactate : Hypoperfusion tissulaire Hémostase : CIVD Bilan hépatique : foie de choc Bilan rénal : insuffisance rénale aiguë  Embolique : TDM cérébral : AVC ischémique ou hémorragique TDM thoraco-abdomino-pelvien : embolies septiques rénales, spléniques…  Immunologique : protéinurie des 24 h, ECBU (hématurie) Recherche d’une porte d’entrée :  Consultation ORL, TDM des sinus, panoramique dentaire  ECBU, coloscopie si streptocoque D ou entérocoque   

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6 TRAITEMENT 1-Traitement général Hospitalisation en urgence en USIC Mise en condition :  Repos au lit  Monitorage cardio-tensionnel  Voie veineuse périphérique Antibiothérapie +++ :  En urgence, débutée après les prélèvements  Parentérale IV  A fortes doses  En l’absence d’allergie  Probabiliste, active sur les germes suspectés  Secondairement adaptée à l’antibiogramme, CMI et CMB  Prolongée (4 à 6 semaines) sans relai  per os : -lactamine en l’absence d’allergie + Aminosides Prévenir l’équipe chirurgicale et discuter d’une éventuelle indication • •

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Prise en charge des complications : traitement OAP, trouble du rythme, AVC… Prise en charge de la porte d’entrée Contre-indication aux anticoagulants +++ à dose curative Prévention des complications de décubitus : nursing Surveillance :  Efficacité : Clinique : température, PA, fréquence cardiaque, diurèse, ECG, signes de complications cardiaques et extracardiaques Paraclinique : négativation des hémocultures, dosage des antibiotiques (CMB et CMB), diminution du syndrome inflammatoire, des lactates  Tolérance (aminosides) : pic résiduel, fonction rénale, audiogramme Information des risques de récidives (groupe A) 

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2-Antibiothérapie Germes

Antibiotiques

Durée

Streptocoque ou entérocoque

Pénicilline G ou Amoxiciline + Gentamicine

4 semaines (si valves natives) ou 6 semaines (si valves prothétiques) dont 2 semaines de bithérapie

Staphylocoque meti S

Oxaciline + Gentamicine Si valves prothétique trithérapie avec ajout de Rifampicine

6 semaines dont 2 semaines de bithérapie.

Staphylocoque méti R

Vancomycine + Gentamicine Si valves prothétiques trithérapie avec ajout de rifampicine

6 semaines dont 2 semaines de bithérapie

Si allergie aux -lactamine, remplacement par de la Vancomycine 3-Traitement chirurgical En urgence :  Après stabilisation hémodynamique, anesthésique  Sous circulation extra-corporelle •

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consultation

 Traitement des complications : Drainage d’un abcès, mise en place d’une valve prothétique, +/- d’un Pacemaker   Examen bactériologique, fungique et anatomopathologique  Indications : Hémodynamiques : insuffisance cardiaque aiguë, choc cardiogénique, fuite massive mal tolérée Infectieuses : abcès septal (souvent responsable de BAV) En semi-urgence :  Indications : Persistance du syndrome infectieux sous antibiotiques Végétations mobiles ou volumineuses Selon germes : fungique, staphylocoque doré sur  prothèse 

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6 PREVENTION • •

Conditions : valvulopathie ou valves prothétique Moyens :  Education du patient : consulter en cas de fièvre  Carte, carnet de suivi (niveau de risque : groupe A ou B)  Prévention d’éventuelles portes d’entrées : Hygiène bucco dentaire et cutanée Eradication des foyers infectieux  Antibioprophylaxie avant geste à risque :   

Soins

Antibioprophylaxie

Soins  Amoxiciline en une prise per os 1 h avant le geste dentaires (pristinamycine si allergie) ambulatoires Soins  Amoxiciline IV dans l’heure avant le geste puis per  dentaires sous os 6 h après (vancomycine IV avant le geste si  AG allergie) Soins urodigestifs

 Amoxiciline + gentamycine IV dans l’heure avant le geste puis amoxiciline per os 6h après (si allergie vancomycine + gentamycine IV 1h avant le geste)

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DOSSIERS

TOMBES

PROBABILITE +++ DOSSIER TOMBABLE

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+++

ET

TOMBABLES

CONTENU Endocardite aiguë chez un toxicomane en sepsis grave avec signe droit Endocardite subaiguë avec porte d’entrée Prise en charge OAP, BAV

++

Indications chirurgicales

+++

Mesures préventives