Encuesta Infeccion Urinaria

Nombre …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Edad …………………………… Estado Civil……………………………………………………. Nª de hijos………………. 1. La vivienda donde vive es : a) Propia b) Alquiler c) Anticrético d) ninguno 2. Donde acudes cuando vas al baño a) Baño en domicilio b) Baños públicos c) Letrinas d) En el campo 3. Cuantas veces utilizas baños públicos al día a) 1 vez al dia b) 2 veces al dia c) 3 o mas veces dia d) ninguno 4. Cuantas veces realiza su aseo personal en región vaginal a la semana a) 1 ves por semana b) 2 veces por semana c) 3 o más veces por semana d) ninguno 5. Con qué realiza su aseo personal en región vaginal a) Solo agua b) Agua con jabón c) Agua y shampoo d) ninguno 6. Tu orina es frecuente SI NO 7.

Tu orina presenta un olor fétido SI NO

8. Te duele al orinar SI

NO

9. Que color es tu orina a) Claras b) Oscuras c) Tienen gotas de sangre