Encuesta Familia

 

 

ENCUEST ENCUESTA A SOBRE CALIFICACION DE RIESGO EN LA FAMILIA

I.- FICHA N°

NOMBRE:

DIRECCION:

II.- DETERMI DETERMINANTES NANTES DE LA SAL SALUD UD : MARCAR CON UNA ( X ) EN LA COLUMNA RESPECTIVA 1.- Cons!o "# T$%$&o' $&oo o $*n$ "+o*$, A*n$ #+son$ #n s $!//$ &ons!# 0$%$&o'' $&oo o $*n$ "+o*$, Con # +#&#n&/$, 0$%$&o a.-Consumo constante b.-Consumo semanal, y/ o eventual

( (

) )

c.-No consume

(

)

2.-FAMILIA 3S# #n&#n0+$n n/"os os $"+#s' #4/s0#n "/s&s/on#s 5/o#n0$s #n0+# os !/#!%+os "# $ $!//$, a.-Pareja Separada ó divorciada ó sin pareja b.-Conficto amiliar c.-amilia !r"ani#ada y sin confictos

( ( (

) ) )

6.- ACTIVIDAD FISICA 3 R#$/7$ Us0#" 89o os /n0 /n0#*+$n0#s #*+$n0#s "# s $!//$ $&5/"$" ;s/&$' # &ons/s? s $!#+7o "+$n0# os !os 6 "/$s, a.-Consume ocasionalmente ocasionalme nte carnes, rutas, verduras y l*cteos ( b.-Consume carnes, rutas, verduras y l*cteos menos de + veces a la semana ( c.-Consume carnes, ruta, verduras verduras y l*cteos por lo menos + veces a la semana (

) ) )

 

@.- HIGIENE 3C$#s son $s +$&&$s "# /*/#n# # +#$/7$ s0#" 89o $!//$ "/$+/$!#n0#, a.-Realiza mínimas medidas de higiene b.-Baño diario + cepillado de dientes después de las comidas c.-Baño diario + cepillado de dientes después de las comidas + lavado

( ( (

) ) )

.- ACCESO O SERVICIOS DE SALUD 3Us0#" 89o s $!//$ &$n"o s# #n#+!$ $&"#n $ n #s0$%#&/!/#n0o "# s$" 3 a.-No cude b.-!casionalmente acude c.-cude

( ( (

) ) )

.- VIVIENDA VIVIENDA 3S &$s$ #n# : %#n$ 5#n$&/on' /!/n$&/on' 8 $+#$s 5#+"#s, a.-No cuenta con nin"una de los criterios mencionados

(

)

b. b.-iene -iene por lo menos  criterios se0alados c.-iene 1en%lacion iluminación iluminaci ón y areas verdes

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)

III.-FACTORES III.-FACT ORES DE RIESGO : PREGUNT PREGUNTAR AR POR : 2.- Ni0os con usencia de 3actancia 4aterna e5clusiva 7.- 1iolencia 1iolenci a amiliar (maltrato emocional, emocional , a"resion sica, etc) 8.-1acunas 8.-1 acunas incompletas en ni0os menores de 9 a0os 88.- :estantes sin control pre-natal 8.- :estante adolescente o a0osa 8+.- lmacenamiento lmacenami ento de a"ua sin tapa 8;.-- 4anipulacion inadecuada de alimentos 8;.

S6 (  ) S6 (  ) S6 (  ) S6 (  ) S6 (  ) S6 (  ) S6 (  )

N!(  ) N!(  ) N!(  ) N!(  ) N! (  ) N! (  ) N! (  )

S6 (  ) S6 (  ) S6 (  ) S6 (  ) S6 (  ) S6 (  )

N! (  ) N! (  ) N! (  ) N!(  ) N!(  ) N! (  )

DAO : EN LA CASA HA ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA CON < 89.- =C 89.8>.- 6S/16?/S6@ 6S/16?/ S6@ 8A.-- 4alnutricion (sobrepeso, 8A. (sobrepeso, obesidad, desnutrición) 82.- Salud 4ental (depresion, ansiedad, adicciones, adiccione s, etc ) 87.-- Cancer :inecolo"ico 87. .-- !tros < @iabetes, ?ipertension rterial .