ENCERAMENTO PROGRESSIVO

ENCERAMENTO PROGRESSIVO Alfredo Julio Fernandes Neto & Marlete Ribeiro da Silva - Univ. Fed. Uberlândia - 2006

Os critérios para o sucesso de uma reabilitação oral incluem, além das habili-dades técnicas clínicas e laboratoriais, o conhecimento da harmonia entre os componentes fisiológicos do aparelho estomatognático - AE: ATMs, oclusão dentária (morfologia oclusal), sistema neuromuscular e periodonto. A morfologia oclusal em harmonia com os demais componentes do aparelho estomatognático, promove um estímulo fisiológico ao periodonto imprescindível na manutenção da estabilidade oclusal. Para isto, a superfície oclusal deve: 1. Apreender e triturar alimentos; 2. Estar em harmonia com os tecidos adjacentes; 3. Direcionar as forças no longo eixo do dente; 4. Promover conforto e, 5. Ausência de interferência oclusal. 1. Apreensão e corte dos alimentos. As estruturas que compõem a superfície oclusal dos dentes posteriores são: cúspides (ponta, vertentes triturantes e lisas, arestas longitudinais mesial e distal), sulcos, fossas e cristas marginais mesial e distal. As cúspides vestibulares superiores e linguais inferiores (cúspides não funcionais ou de não contenção cêntrica), exercem a função de apreensão e corte dos alimentos. As cúspides palatinas superiores e vestibulares inferiores (cúspides

funcionais ou de contenção cêntrica), ocluem nas fossas dos antagonistas triturando o alimento que escapa pelo trajeto dos sulcos principais e secundários, (fig. 01).

Fig. 01 - Apresentação esquemática da trituração e escape do alimento, pelo dentes posteriores. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)

2. Harmonia com os tecidos adjacentes. O movimento articular implica em movimento mandibular. Este movimento apresenta vários padrões de diferenças individuais, entre eles, a configuração de ambas as fossas condilares, o relacionamento vertical dos dentes anteriores e o relacionamento da mandíbula com o crânio através do sistema neuromuscular, (fig. 02). O relacionamento ideal dos elementos da oclusão deve ser tal que os dentes posteriores nunca se contatem durante o movimento mandibular, e este inicie e termine na posição fisiológica inicial dos movimentos mandibulares, relação cêntrica - RC. O contato dos dentes posteriores durante os movimentos mandibulares

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poderá resultar ao sistema neuromuscular uma situação de estresse, uma desordem no periodonto de sustentação, um desgaste dentário e ou desordem nas ATMs.

Fig. 02 - Harmonia dos elementos da oclusão, e entre estes e o sistema neuromuscular. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)

3. Direcionamento das forças oclusais no longo eixo dos dentes. A força lateral que incide sobre os dentes é sempre destrutiva ao periodonto. Quando os dentes naturais ocluem em uma relação cúspide-fossa, os contatos devem ser do tipo tripoidismo, (fig. 03). Fig.. 03 - Côntatos de tripoidismo na oclusão dentária. desenho modificado de THOMAS, P.K.)

Dessa maneira, quando os dentes posteriores ocluem numa relação cúspidefossa, a força é direcionada no longo eixo do dente (fig. 04). Assim, a força não será deflectiva, seja no sentido vestíbulolingual ou mesio-distal.

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Fig. 04 - Direcionamento das forças oclusais no longo eixo dos dentes posteriores. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)

4. Promover conforto. Uma restauração fisiológica é aquela cujo paciente não tem consciência da mesma, seja em função ou não, não causando nenhum desconforto ao paciente. Dessa maneira, a superfície oclusal de uma restauração deve estar em harmonia com os movimentos mandibulares, não induzindo nenhum estresse ao sistema neuromuscular, (fig. 05).

Fig. 05 - Representação esquemática da estabilidade condilar e oclusal, proporcionando conforto ao sistema neuromuscular. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)

5. Ausência de interferência oclusal. Assim que se inicia o movimento mandibular os dentes posteriores são separados devido à função harmoniosa entre os dentes anteriores (guia anterior) e a fossa condilar. Os dentes posteriores antagônicos não podem contatar durante os movimentos mandibulares, essa

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relação é chamada de desoclusão, (fig. 06B). Já o contato das cúspides dos dentes posteriores durante os movimentos mandibulares são referidos como interferência oclusal, (fig. 06C).

A

B

C

Fig. 06 - Relacionamento oclusal, A: ORC, B: desoclusão durantes os movimentos mandibulares, C: interferência oclusal durante os movimentos mandibulares. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)

Oclusão orgânica O homem adquire no decorrer da vida vários tipos de oclusão. No entanto, estas relações oclusais nem sempre são ideais para os dentes naturais, periodonto, ATMs e demais componentes do aparelho estomatognático. Na busca de uma oclusão harmônica com a biologia dos tecidos e a fisiologia do aparelho estomatognático, Stallard, Stuart e Thomas baseados nos trabalhos de McCollum, que a princípio acreditava na oclusão balanceada, estabeleceram os requisitos da oclusão orgânica para dentes naturais. Sendo aplicada pelos gnatologistas na prática da reabilitação oral e no tratamento da oclusão patológica, a oclusão orgânica é também largamente reconhecida pelos periodontistas. A oclusão orgânica é o arranjo fisiológico da dentição. Requisitos de uma oclusão orgânica: 1. Oclusão em relação cêntrica - ORC. 2. Estabilidade oclusal - EO. 3. Relacionamento oclusal.

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4. 5. 6. 7.

Força oclusal vertical. Tripoidismo. Guia anterior - GA. Limitação da mesa oclusal. 1. Oclusão em relação cêntrica é a coincidência da relação cêntrica com a intercuspidação bilateral simultânea e uniforme, na oclusão dentária. 2- Estabilidade oclusal é obtida através dos contatos dentários bilaterais simultâneos, em RC e com a mesma intensidade quando da oclusão dentária. Pequenos movimentos mandibulares desocluem os dentes posteriores. 3- Relacionamento oclusal: 3.1- cúspide x fossa: é a relação de um dente contra um dente, através da oclusão das cúspides funcionais dos dentes inferiores (vestibulares) ocluindo nas fossas dos dentes superiores (fig. 07A e 07C) e as cúspides funcionais dos dentes superiores (palatinas) nas fossas dos inferiores, (fig. 07B).

A

B

C

Fig. 07 - Relacionamento oclusal cúspide x fossa: A oclusão das cúspides funcionais dos dentes inferiores (vestibulares) nas fossas dos dentes superiores; B - oclusão das cúspides funcionais

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dos dentes superiores (palatinas) nas fossas dos inferiores; C- relação cúspide x fossa em OCR.

A oclusão cúspide-fossa direciona as forças para o longo eixo dos dentes e é fisiológica (Fig. 08).

Fig. 08 - Direcionamento das forças para o longo eixo do dente em uma relação cúspide x fossa. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)

3.2- Cúspide x crista marginal: Este tipo de oclusão é freqüentemente encontrado nos dentes naturais (fig. 09A). Ao contrário da oclusão cúspide x fossa, que é estável com o tripoidismo, na oclusão cúspide x crista marginal tanto a cúspide de contenção, como as cristas marginais tendem a se desgastar e a impactar alimentos no espaço interproximal (fig. 09B), sendo potencialmente destrutiva ao periodonto.

A

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No quadro 01 observa-se a comparação dos relacionamentos oclusais, cúspide versus fossa e cúspide vesus crista marginal: Quadro comparativo dos tipos de oclusão CúspideCúspide-crista fossa marginal Localização Somente nas Cristas dos contatos fossas marginais e oclusais nos oclusais fossas oclusais antagonistas Relação entre Um dente Um dente os dentes contra um contra dois antagonistas dente dentes Vantagens Forças Encontra-se oclusais no em 95% dos eixo médio adultos longitudinal do dente Desvantagens Raramente é Impacções encontrada alimentares e em dentes deslocamento naturais de dentes Aplicações Em Na maioria reabilitações das orais restaurações completas na prática diária Quadro 01- Comparação dos relacionamentos oclusais.

4- Força oclusal vertical na oclusão dentária, é o contatar uniforme dos dentes posteriores quando ocluem numa relação cúspide fossa (Fig 10). Este relacionamento objetiva direcionar a força oclusal no longo eixo médio do dente, evitando sobrecarga lateral e produzindo uma relação fisiológica.

B

Fig. 09 - A: Relacionamento oclusal cúspide x crista marginal; B: relação de um dente contra dois dentes, resultando em impacção alimentar e injúrias ao periodonto. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)

Fig. 10 - Força oclusal vertical na oclusão dentária. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)

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5- Tripoidismo é o contato tipo tripé entre as cúspides funcionais e as fossas antagonistas dos dentes em uma relação cúspide-fossa, (Fig. 11). Fig 11 - Desenho esquematico do tripé na fossa. (desenho modificado de THOMAS, P.K.).

A fossa é uma depressão criada por três elevações e a cúspide toma a forma de uma esfera. O contato entre estas é similar ao de uma bola suportada por três dedos, criando um tripé. Naturalmente, a cúspide nunca toca o fundo da fossa, fig. 12.

Fig. 12 - Representação esquemática do relacionamento cúspide fossa (desenho modificado de THOMAS, P.K.).

Esse relacionamento produz o máximo de estabilidade no sentido vestíbulo-lingual e mesio-distal, com o mínimo contato o que evita a abrasão de ponta de cúspide funcional, (fig. 13).

Fig. 13: Representação esquemática do tripoidismo, (desenho modificado de THOMAS, P.K.).

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Numa vista vestíbulo lingual, na figura 14.A, os contatos na oclusão cúspide-fossa são denominados A, B, C. Sem o contato A ou C, a força oclusal pode ser direcionada próxima ao longo eixo do dente com grau de tolerância. No entanto sem o contato B, a força oclusal é aplicada lateralmente, criando uma oclusão patológica, logo o contato B é extremamente importante (fig. 14.B). A B C

A B Fig. 14 - Conatos na oclusão cúspide fossa, A: pontos de contatos A, B e C; B: ausência do contato B. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)

Onde ocorrer pontos de contato versus superfície de contato, haverá um aumento na eficiência de corte das restaurações e proporcionará uma desoclusão imediata, fazendo com que as restaurações se tornem mais duradouras. Já o contato entre duas superfícies desgastadas tem o perigo potencial de incluir força oclusal lateral, e são sempre deteriorantes. 6- Guia anterior, ocorre durante os movimentos mandibulares, quando todos os dentes posteriores se afastam, não contatando, até que entrem em oclusão no final do ciclo mastigatório. Na oclusão orgânica os dentes anteriores protegem os posteriores e os posteriores, os anteriores. É a chamada oclusão mutuamente protegida. O termo desoclusão, significando separação, é utilizado em contraste com o termo oclusão. Especificamente, desoclusão significa que os dentes posteriores (que ocluem por meio das faces oclusais) são separados durante os movimentos

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mandibulares pelos anteriores (que incisam por meio das faces incisais) e que os anteriores são separados quando os dentes posteriores ocluem. Por tanto em condições anatomo fisiológicas o indivíduo não oclui e incisa ao mesmo tempo. O fato dos posteriores não contatarem nos movimentos mandibulares, mantém a superfície oclusal dos posteriores sem facetas, conservando a oclusão estável, (fig. 15).

Fig. - 15 Representação esquemática da desoclusão dos dentes posteriores pela ação da guia anterior. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)

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vez, o SNC envia uma mensagem ao músculo, e este desvia a mandíbula de sua trajetória fisiológica. Esta tendência é particularmente aparente, no movimento que antecede o retorno da mandíbula para a posição fisiológica de fechamento. 7-Limitação da mesa oclusal, em uma restauração, a mesa oclusal não deve ser maior que a dimensão original do dente natural, diretamente relacionada ao dente antagonista, pois seu aumento resulta em uma maior dificuldade em direcionar a força oclusal no longo eixo do dente, (Fig. 17).

6 10

Qualquer contato nos dentes posteriores feito durante o movimento mandibular, é chamado interferência oclusal. Quando esta interferência existe, a força oclusal é aplicada lateralmente ao dente sendo destrutiva ao periodonto, Fig. 16. Fig. 17 - Limitação da mesa oclusal para melhor direcionamento das forças oclusais no longo eixo do dente. (desenho modificado de THOMAS, P.K.) Fig. 16 - Interferência oclusal durante movimento mandibular. (desenho modificado de THOMAS, P.K.)

Quando ocorre uma interferência oclusal durante o ciclo mastigatório, esta é reconhecida pelos sensores proprioceptivos do periodonto (aferentes), e a mensagem é transmitida ao SNC. Por sua

Na superfície oclusal, cúspide, fossa e sulcos definidos proporcionam uma mastigação e desoclusão mais efetivas. Para o melhor entendimento de todos estes fundamentos se faz necessário o exercício de escultura pela técnica de enceramento progressivo, para o que deve-se primeiramente obter um modelo de trabalho a partir da moldagem com alginato de um modelo padrão e montá-lo em um articulador semi-ajustável. Modelo de trabalho

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Para a obtenção de restaurações adequadas é fundamental um modelo de trabalho de boa qualidade. Requisitos de um modelo de trabalho: 1. Abranger toda a arcada dentária. 2. Ausência de bolhas, principalmente no término cervical dos preparos. 3. Inexistência de distorções. 4. Permitir a obtenção de troqueis removíveis e recortados, que facilite o acesso á área cervical dos preparos dentários, durante os procedimentos laboratoriais de enceramento e selamento de borbo. Troquel é a reprodução positiva da forma do dente preparado em material adequado, (figs. 18 e 19). Este material é o gesso, pois possui: resistência, compatibilidade com todos os materiais de moldagem, fácil vazamento, excelente tempo de trabalho (pode ser trabalhado em questão de horas), cor contrastante com a cera e o metal, fácil recorte e precisão dimensional (expansão aproximada de 0,1%).

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Fig. 19 - Modelo de trabalho do arco dentário superior, com troquel recortado do dente 21.

Moldagem do modelo padrão Material e instrumental necessários, (fig. 20): - Modelos padrão da arcada dentária - Alginato (hidrocolóide irreversível) - Proporcionadores para o alginato - Jogo de moldeiras com retenção - Cubeta de borracha - Espátula para alginato

Fig. 20 - Material e instrumental necessários para moldagem do modelo padrão.

As moldeiras utilizadas necessitam de retenções para o material de moldagem (fig. 21).

Fig. 18 - Modelo de trabalho do arco dentário superior. Fig. 21 - Moldeiras metálicas com retenção

o

O material de moldagem utilizado é alginato na proporção água/pó

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recomendada pelo fabricante, manipulado manualmente por 45 a 60 seg. A estabilidade dimensional do modelo de trabalho está diretamente relacionada ao tempo de contato da superfície do gesso com o molde, e à expansão de presa do gesso, cujo controle está no uso da correta proporção água/pó recomendada pelo fabricante.

Fig. 22 - Colocação da água proporcionada na cubeta de borracha, antes da colocação do pó de alginato.

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Fig. 25 - Carregamento da moldeira previamente selecionada com alginato.

Fig. 26 - posicionamento do modelo padrão sobre a moldeira carregada com alginato, para a obtenção do molde.

Vazamento do modelo de trabalho

Fig. 23 - Manipulação do alginato por 45 seg., até adquirir consistência cremosa.

Fig. 24 - Colocação do alginato sobre os dentes pilares com o dedo indicador.

Material e instrumental necessários: - Gesso pedra especial, tipo IV - Gesso pedra, Tipo III - Pinos metálicos para troquel (um médio para pré-molar e um grande para molar) - Alfinetes de cabeça (quatro) - Vaselina - Pincel nº 02 - Lâmpada a álcool com pavio - Cera pegajosa (um bastão) - Cubeta de borracha - Espátula e faca para gesso - Gotejador de cera. 1- Lavagem e secagem do molde. 2- Posicionamento e estabilização dos pinos para troquel no molde: centralizar o pino no molde do preparo com o chanfrado voltado para a proximal, tendo a extremidade inferior do pino em nível do término cervical. Em caso de

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preparos múltiplos, os pinos devem ser paralelos entre si, para facilitar a remoção dos troqueis. As opções de fixação dos pinos são: aparelho posicionador de pinos para troquel, cera pegajosa, cola superbond e alfinetes (figs. 27 e 28).

Fig. 27 - Posicionamento e estabilização dos pinos para troquel sobre o molde dos dentes preparados por meio de alfinetes.

Fig. 28 - Centralização e posicionamento - altura do pino no molde em relação à margem cervical.

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proporção recomendada pelo fabricante (qualquer alteração pode influenciar no tempo de presa, porosidade, expansão de presa e dureza final), (fig. 30).

Fig. 30 - Material e instrumental necessário para o vazamento do modelo.

A manipulação do gesso é manual por 45 seg. O vazamento do gesso sobre o molde inicia-se no lado próximo aos dentes preparados, fazendo com que o gesso escoe de distal para mesial sempre num único sentido. Utilizando-se de um pincel, com a moldeira inclinada sobre um vibrador, para auxiliar o escoamento do gesso e evitar a inclusão de bolhas de ar, que deverá apresentar ao final, aproximadamente 2,0 cm de altura. O gesso especial não deve ser estendido em direção ao palato ou região lingual, (figs. 31 e 32).

Fig. 29 - Fixação dos pinos aos alfinetes suportes com cera pegajosa.

3- Vazamento da primeira camada de gesso pedra do tipo IV. Proporção água/pó: pesar 30 g. de gesso pedra tipo IV e manipular na

Fig. 31 - Início do vazamento do gesso sobre o molde pelo lado próximo aos dentes preparados.

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Fig. 32 - Conclusão do vazamento da primeira camada de gesso.

Fig. 34 - Cera utilidade na extremidade dos pinos

Retenções com o próprio gesso ou com alças metálicas devem ser confeccionadas com a finalidade de fixar a segunda camada de gesso a ser vazada. Estas devem ser posicionadas antes da presa final do gesso, na mesial e na distal dos pinos metálicos, assim como entre eles. 4- Isolamento dos pinos e gesso adjacente: após a presa inicial da primeira camada de gesso (30 min.), com vaselina sólida e auxílio de um pincel isola-se os pinos e o gesso na área correspondente aos dentes preparados. Nesta etapa removem-se os alfinetes, (fig. 33).

6- Vazamento da segunda camada de gesso tipo III. Proporção água/pó: pesar 100 g. de gesso pedra tipo III e manipular na proporção recomendada pelo fabricante, por 45 seg.

Fig. 35 - Conclusão do vazamento da segunda camada de gesso.

Fig. 33 - Isolamento dos pinos e gesso adjacente, observar as retenções com gesso.

5- Cera utilidade na extremidade dos pinos: coloca-se uma porção de cera utilidade nas extremidades dos pinos para possibilitar a posterior localização e acesso aos mesmos, (fig. 34).

Faz-se o vazamento do gesso sobre a primeira camada, não cobrindo a cera utilidade nas extremidades dos pinos metálicos para facilitar a remoção dos troquéis do modelo, (fig. 35). 7- Separação do modelo/molde e recorte: após uma hora remove-se o modelo do molde, na direção do longo eixo dos dentes, evitando movimentos laterais, o que levaria a possíveis fraturas dos mesmos, (fig. 36).

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Fig. 36 - Após a separação do molde e modelo, o modelo padrão e o modelo trabalho em gesso.

As características desejáveis de um modelo de trabalho em relação aos troquéis são: 1- a superfície do gesso deve estar lisa e resistente; 2inexistência de bolhas, distorções ou partes ausentes; 3- nítida separação entre o término cervical do preparo e os tecidos adjacentes, permitindo visualização da margem cervical do prepara a ser recortada. Montagem dos modelos de trabalho em articulador: Material e instrumental necessários: - Articulador semi-ajustável - Modelos de gesso - Cubeta de borracha - Espátula e faca para gesso - Espátula nº 7 ou 31 - Pincel nº 02 - Quatro palitos de madeira ou hastes metálicas - Lâmpada a álcool com pavio - Gesso pedra - Vaselina sólida - Cera pegajosa ou cola superbond - Cera utilidade. Ajuste do articulador: 9 Controle posterior (guias condilares) -parede mediana: 15º, (fig. 37) e parede superior: 30º, (fig. 38).

9

Fig. 37 - Ajuste das guias condilares -parede mediana: 15º

9

Fig. 38 - Ajuste das guias condilares - parede superior: 30º.

9 Controle anterior (guia incisal) - o pino guia deve ser posicionado em relação ao ramo superior do articulador no ponto zero, e em relação ao ramo inferior do articulador centralizado na mesa incisal, obtendo-se assim o paralelismo entre os ramos do ASA (fig. 39).

Fig. 39 - Ajuste do pino guia.

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As placas de montagem devem ser fixas nos ramos superior e inferior do articulador, vaselinando as retenções das mesmas com o uso de pincel e vaselina sólida, (fig. 40).

Fig. 41 - remoção da porção de cera e recorte do modelo, criando acesso lateral.

Fig. 40 Fixação das placas de montagem dos modelos.

Na montagem dos modelos de trabalho de um caso clínico, faz-se inicialmente a montagem do modelo superior na posição determinada pela transferência com o arco facial, e em seguida o modelo inferior, por meio do registro maxilo-mandibular. Em se tratando da montagem de um modelo simulando uma condição clínica para o desenvolvimento do exercício de enceramento progressivo, monta-se inicialmente o modelo inferior e, em seguida, o superior. Preparo dos modelos de trabalho para a montagem: 1- Remover a porção de cera utilidade posicionada na extremidade dos pinos para troquéis no modelo inferior; 2- Recortar o gesso, criando um acesso lateral às extremidades dos pinos cobrindo-os com uma camada de cera utilidade para preservá-los após a completa montagem dos modelos, (fig. 41);

3- Fazer retenções nas bases dos modelos superior e inferior (utilizando faca para gesso ou disco cortante), e em seguida, hidratá-los somente na região da base, o que permitirá uma fixação efetiva com o gesso da montagem, (fig. 42).

Fig. 42 - Colocação de camada de cera sobre o acesso lateral e confecção de retenções na base do modelo.

Montagem do modelo inferior 1- Pesar 100 g. de gesso pedra na proporção água/pó recomendada pelo fabricante, manipular por 45 seg., e colocar sobre a placa de montagem inferior e na base do modelo (figs 43 e 44).

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Fig. 43 - Proporcionamento do gesso e água.

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Fig. 46 - Colocação do gesso sobre a placa de montagem do modelo no articulador.

3- Com o auxílio de duas placas metálicas, posicionar o modelo no sentido antero-posterior, fazendo com que as pontas das cúspides do terceiro molar e do canino, toquem bilateralmente na superfície da placa, que deve estar com sua base devidamente apoiada na mesa de trabalho, (fig. 47). Fig. 44 - Manipulação do gesso e água em cubeta de borracha.

2- Quando o escoamento do gesso diminuir o suficiente para suportar o peso do modelo, este deve ser centralizado, isto é, sua linha média coincide com a posição do pino guia incisal. Deve ser colocado exatamente sobre a placa de montagem, não tomando posição anterior ou posterior, o que poderá dificultar a montagem do modelo superior, (figs. 45 e 46.

Fig. 47 - Posicionamento das placas para auxílio na montagem do modelo inferior.

4- Regularização (acabamento) do contorno do gesso, deixando visível lateralmente a cera utilidade que cobre a extremidade dos pinos para troquéis. Montagem do modelo superior

Fig. 45 - Colocação do gesso sobre a base do modelo.

1- Após a montagem do modelo inferior, deve-se ocluir o modelo superior da melhor forma possível, particularmente do lado a ser encerado. Observar a relação do canino do lado em questão, para que seja possível uma desoclusão imediata.

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2- Verificar a existência do espaço para a colocação do gesso de fixação entre o modelo e a placa de montagem do articulador, (fig. 48).

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4- Proporcionar o gesso pedra na quantidade suficiente, na proporção água/pó recomendada pelo fabricante e manipular por 45 seg., colocar sobre a base do modelo e fechar, em seguida o ramo superior do articulador. Neste momento, é importante estabilizar os côndilos nas paredes superior, posterior e mediana das guias condilares, (figs. 51 e 52).

Fig. 48 - Verificação da relação dos caninos e do espaço entre o modelo superior e a placa de montagem, para colocação do gesso de fixação.

3- Fixar os modelos entre si com palitos de madeira e cera pegajosa e hidratar a base do modelo, (fig. 49 e 50).

Fig. 51 - Colocação do gesso sobre o modelo e a placa de montagem.

Fig. 49 - Fixação dos modelos. Fig. 52 - posicionamento e contenção do ramo superior do articulador sobre o gesso de fixação, observando o contato do pino guia na mesa incisal.

Fig. 50 - Colocação de algodão molhado para umedecer a base do modelo superior.

5- Fazer a regularização do contorno do gesso de fixação. 6- Após a presa do gesso, remover os palitos de madeira que fixavam os modelos. Certifique-se de que a montagem esteja correta. Isto implica na estabilidade da oclusão dos modelos, com contatos bilaterais simultâneos e sem

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existência de discrepâncias laterais, e com os côndilos estáveis na cavidade condilar do articulador. Desta maneira, os modelos estarão prontos para o início do exercício de enceramento progressivo, (figs. 53, 54 e 55).

Fig. 53 - remoção dos palitos de fixação.

Fig. 54 - Vista oclusal dos modelos montados em ASA.

Fig. 55 - Verificação do espaço entre os dentes antagonistas, no modelo de trabalho montado em oclusão em relação cêntrica.

Padrão de cera O padrão de cera é o precursor da restauração fundida que será instalada no preparo dentário. Essa restauração, obtida no processo de inclusão e fundição, é a

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duplicação exata do padrão de cera. Portanto, qualquer erro cometido nesse padrão, será transferido à restauração fundida. Há duas formas de se confeccionar um padrão de cera: Técnica Direta onde o padrão é obtido diretamente no preparo dentário, na boca do paciente. Técnica Indireta onde o padrão é obtido em laboratório sobre um troquel. A vantagem desta técnica é ter fácil acesso a todos os bordos marginais do preparo, facilitando a obtenção de um enceramento de boa qualidade. Cera para fundições odontológicas Composição: parafina, goma dammar, cera carnaúba, excipientes, corantes. Classificação quanto ao grau de dureza (especificação Nº 4 da ANSI/ADA): 9 Tipo I ou média - empregada na técnica indireta. 9 Tipo II ou macia - utilizada em técnicas indiretas para a confecção de restaurações fundidas. Características desejáveis: Estabilidade dimensional, reprodução fiel de detalhes, ausência de resíduos após sua eliminação no processo de fundição e cor contrastante com o troquel. Durante a confecção do padrão de cera aparecem tensões internas na cera devido ao aquecimento e à manipulação. Quando essas tensões são liberadas, o resultado é a distorção que se traduz em ajuste deficiente da restauração. Para manter o mínimo de distorção deve-se: 9 plastificar a cera na menor temperatura possível; 9 acrescentá-la em finas camadas circundando o troquel;

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9 obtido o padrão, incluir tão rápido quanto possível. Fases de transição da cera do estado líquido para o estado sólido: 1ª- Líquida de 57ºC a 45º C. 2ª- Líquida /plástica. 3ª- Plástica: de 45ª a 25ª C (contração). 4ª- Plástica /sólida. 5ª- Sólida (temperatura ambiente): 20ºC a 23º C.

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2. Utilizando a técnica de Nylon (pincel), adiciona-se resina acrílica nas paredes oclusal ou incisal e axiais dos dentes a serem encerados com uma espessura uniforme de 0,5mm (não estendendo sobre o término cervical do preparo), (figs. 57 e 58).

Confecção do casquete O primeiro passo na obtenção de um padrão de cera é a confecção de um fino casquete de resina sobre o troquel. O casquete de resina acrílica fornece uma base para a escultura do padrão de cera, evitando a distorção, facilitando o manuseio pelo aumento da resistência e simplificando a escavação. Material e instrumental necessários: - 02 Pincéis (nº 0 e nº 1) - 02 Potes dappen - Lapiseira - Micromotor e peça reta - Mandril longo - Discos de lixa - Vaselina - Resina acrílica ativada quimicamente (duralay ou similar). Técnica: 1. Isolar com vaselina os troquéis e estruturas adjacentes dos dentes a serem encerados, (fig. 56).

Fig. 56 - Isolando o troquel com vaselina.

Fig.57 - Potes dappen com resina para confecção dos casquetes.

Fig. 58 - Confecção dos casquetes em resina.

3. O casquete deve ser removido dos troqueis antes da polimerização completa da resina, evitando assim uma retenção indesejada. 4. Acabamento do casquete com discos de lixa, (fig. 59).

Fig. 59 - Casquetes em resina concluídos, com limite aquém do término cervical do preparo.

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5. Verificar a existência de espaço entre o casquete e o antagonista para o enceramento da superfície oclusal. Contornos axiais Serão estabelecidos os contornos vestibular, lingual e proximais do padrão de cera. Material e instrumental necessários: - Instrumental P.K.T. - Lâmpada a álcool com pavio - Espátula Lecron - Cera pegajosa - Cera para escultura (4 cores) - Lapiseira - Pincel - Talco - Vaselina - Meia de seda - Esmalte incolor. Técnica: Inicialmente, remover o casquete de resina e isolar o troquel e as áreas adjacentes com vaselina. Reposicioná-lo e iniciar a adição de cera sobre o mesmo, estabelecendo os contornos axiais. A cera deve estar entre a lâmpada a álcool e o modelo a ser encerado. Desta maneira o instrumento virá da fonte de calor para a cera e daí mais eficientemente para o modelo. Nos dentes posteriores, o ponto mais proeminente da face vestibular está situado no terço cervical; e na face lingual essa proeminência está localizada no terço cervical nos superiores e no terço médio nos inferiores. Os contatos proximais dos dentes posteriores se localizam no terço oclusal da coroa, ligeiramente desviados para a vestibular, com exceção do contato entre o primeiro e o segundo molar superior que está no terço médio e centralizado. O contato não deve ser de um ponto e nem tão extenso para a cervical, pois desta

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maneira ocupará o espaço da papila gengival. A superfície axial da coroa, da cervical ao ponto de contato, deve ser plana ou ligeiramente côncava, com o objetivo de não diminuir o espaço da papila. Os contatos proximais entre os dentes atuam como estabilizadores, sendo responsáveis pela continuidade do arco dental e pela prevenção de movimentação dentária individual. Quando os dentes ocluem durante a função há sempre um leve movimento, porém, o contato contínuo mantém os dentes em suas posições próprias, auxiliando assim a manutenção da oclusão fisiológica corretamente estabelecida. Outra função da relação de contato é a proteção da papila interdental contra o trauma mastigatório, função que é mantida pela continuidade do arco dental. Quando não existe essa relação harmônica de continuidade, os alimentos além de serem desviados para as faces vestibular e lingual, são forçados em grande parte entre os dentes ocasionando um trans-torno denominado impacção alimentar. Em 1979, THOMAS, P.K. numa análise clínica, detectou uma maior profundidade na sondagem dos dentes restaurados com coroas completas, comparando aos dentes naturais. Isto foi atribuído a uma tendência de se dar contorno excessivo às restaurações, além de má higiene e maloclusão. Para a adição de cera referente ao contorno dental, deve-se ter em mente que os instrumentos PKT se aquecem e se resfriam rapidamente. Desta forma devese aquecer o instrumento (PKT 1 ou 2) através da chama, concentrando o calor a aproximadamente 1 cm da extremidade, (Fig. 60).

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Fig.60 Posicionamento do instrumento na chama

Em seguida, encosta-se a parte convexa e aquecida do instrumento na cera de cor azul, a qual formará uma gota que será depositada no devido local pela aplicação correta da ponta não aquecida do instrumento (se esta for aquecida diretamente, a cera tende a escoar para a haste e não para a extremidade). Pode ser necessário passar o instrumento através da chama antes de aplicar nova porção de cera no modelo, (fig. 61).

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Técnica de confecção do pôntico: Após a conclusão do enceramento do terço médio-cervical dos dentes pilares, isolar com vaselina a área do rebordo alveolar do modelo correspondente ao dente ausente. Plastificar uma das extremidades do bastão de cera, evitando o contato direto do mesmo com a chama da lâmpada a álcool, o que causaria alteração dos componentes da cera. Pressionar a cera plastificada sobre o rebordo alveolar do modelo previamente isolado, (fig. 62).

Fig. 62 - Pressionando a cera plastificada sobre rebordo alveolar do modelo.

Fig. 61 - Acréscimo de cera sobre o casquete de resina, até atingir o término cervical do preparo.

Uma forma confiável para julgar o adequado contorno axial, vestibular e lingual do padrão de cera, é a observação das superfícies correspondentes dos dentes adjacentes e do lado oposto. Ou ainda, quando o operador observar o dente encerado no modelo por uma vista oclusal não se deve visualizar a gengiva marginal livre que o contorna, quando houver excesso, este deve ser retirado com o instrumento PKT 4.

Remover o excesso do bastão de cera ao nível do plano oclusal dos padrões de cera dos dentes adjacentes. Conformar os contornos vestibular e lingual à semelhança dos padrões de cera dos dentes adjacentes, (fig. 63).

Fig. 63 - Vista oclusal do contorno do pôntico e dentes pilares (terço médio-cervical).

no

O longo eixo axial do pôntico, tanto sentido mesio-distal quanto no

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vestíbulo- lingual, deve ser paralelo ao eixo axial dos dentes adjacentes. Deve ser observado entre o enceramento até aqui realizado e a superfície oclusal antagonista, um espaço interoclusal de aproximadamente 2 mm, o que permitirá a conformação da morfologia oclusal do enceramento, (fig. 64).

Fig. 64 - Observação do espaço interoclusal.

Evitar o fechamento do espaço inter-proximal, deixando que ocorra a união da cera apenas na região dos contatos proximais dos dentes. Esse espaço livre abaixo do contato dentário é imprescindível em qualquer trabalho restaurador, para acomodar a papila gengival sem compressão e também para permitir a higienização pelo paciente, evitando o acúmulo de placa em região de difícil limpeza (área de “col”), o que pode trazer como conseqüência a instalação da doença periodontal. Normas gerais A disposição das estruturas oclusais é de fundamental importância na manutenção da função. A cúspide é a porção mais alta do dente e a fossa é a mais baixa. A crista marginal encontra-se entre estas duas estruturas. Os sulcos de desenvolvimento vestibulares e linguais terminam em um nível abaixo das cristas marginais.

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Durante todo o exercício manter o pino guia incisal em contato com a mesa guia anterior. Acrescenta-se uma quantidade míni-ma de cera para cada passo, e sempre conferindo as excursões proporcionadas pelo articulador. Ao se acrescentar cera para formar as cúspides procurar sempre formar superfícies convexas. Objetivando um melhor aprendizado dos componentes da superfície oclusal dos dentes, a escultura é feita com ceras de cores diferentes. Enceramento da superfície oclusal dos dentes inferiores: Antes de se iniciar o enceramento oclusal propriamente dito, deve-se observar o espaço existente entre a superfície da cera onde se localizará a fossa do inferior, e a cúspide funcional (contenção cêntrica) palatina superior, quando os modelos estão ocluídos. Este espaço deve ser de 2 mm, o ideal para permitir o levantamento correto dos cones e uma escultura adequada, a fim de que não haja possibilidade de perfurações dos elementos fundidos durante os ajustes oclusais. No enceramento de casos clínicos aceita-se como mínimo indispensável, a distância de 1,5 mm entre dentes preparados e antagonistas, para que seja possível a obtenção das relações oclusais corretas. Observa-se na figura 65, que os contatos oclusais das cúspides funcionais (vestibulares inferiores e palatinas superiores) são correspondentes às demarcações anotadas nas respectivas fossas oclusais antagonistas.

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Fig. 65 - ilustração do tripoidismo obtido no relacionamento cúspide-fossa dos dentes antagonistas.

Após o entendimento correto das relações cúspide-fossa, localizar no modelo superior antagonista ao enceramento, as fossas que receberão as cúspides funcionais inferiores e demarcálas com uma gota de cera azul. Em seguida, com lápis de ponta fina e com base na figura 65 delimitar os contatos de cada fossa, assim como de cada cúspide funcional superior. Depois de certificar-se do posicionamento correto dos pontos, pincela-se uma fina camada de esmalte incolor sobre a superfície destes e dos demais dentes íntegros dos modelos, evitando assim o desgaste dos mesmos pelo contato, durante os vários movimentos funcionais a serem realizados com o articulador.

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do cone é feito utilizando-se o instrumento PKT 1 ou 2 (gotejador), sempre procurando um apoio efetivo da mão sobre os dentes próximos, (fig. 66 A e B e 67). O cone deve ser dirigido para o fundo da fossa antagonista. Nesta fase, a ponta do cone deve tocar a cera azul que identifica a fossa superior e é terminado com o instrumento PKT 4, estabelecendo sua forma final, (fig. 66B).

Fig. 66 - Ilustração: A: levantamento e B: acabamento do cone vestibular do 2º pré-molar inferior.

Fig. 67 - Levantamento do cone.

Levantamento dos cones Antes de se iniciar o levantamento dos cones propriamente dito, é conveniente aplicar uma fina camada de cera pegajosa, sobre as superfícies onde eles serão colocados, para evitar que se soltem posteriormente, utiliza-se para isso a espátula Lecron. Cones vestibulares inferiores: O levantamento dos cones é iniciado pela cúspide vestibular do segundo pré-molar inferior, utilizando cera marfim ou amarela. O levantamento

Fig. 68 - Direcionamento do cone para o funda da fossa antagonista.

Nas relações laterais de trabalho, a ponta do cone deve descrever uma trajetória mesial à ponta da cúspide do

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segundo pré-molar superior sem interferência. Também não deve haver contato no movimento protrusivo. Os cones vestibulares do primeiro molar inferior são erguidos em seguida, ocluindo nas suas respectivas fossas. Durante a protrusão e latero-protrusão, deverá haver espaço adequado em relação aos antagonistas. Na lateralidade, a ponta da cúspide mesio-vestibular do primeiro molar superior deve passar eqüidistante dos cones mesio-vestibular e vestíbulomediano do primeiro molar inferior. Da mesma forma, a ponta da cúspide distovestibular do primeiro molar superior deve passar entre os cones vestíbulomediano e disto-vestibular do primeiro molar inferior. Os cones vestibulares do segundo molar inferior seguem as mesmas diretrizes observadas para o primeiro molar. Os cones correspondentes às cúspides disto-vestibulares dos molares inferiores geralmente têm uma inclinação para distal mais acentuada que as demais, a fim de que se consiga estabelecer satisfatoriamente a relação cúspide-fossa desejada. A figura 69 mostra a posição dos cones que formarão as cúspides funcionais inferiores.

Fig. 69 - Desenho esquemático dos cones vestibulares inferiores.

Estes mesmos cones são mostrados nas figuras 70 e 71, em relação aos antagonistas.

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Fig. 70 - Desenho esquemático dos cones vestibulares inferiores ocluídos.

Fig. 71 - Cones vestibulares inferiores ocluídos.

Observa-se que todos os cones estão colocados ligeiramente para distal, para permitir a relação dente a dente e o contato cúspide-fossa. Ao final do levantamento dos cones correspondentes às cúspides funcionais dos dentes inferiores, estes deverão estar direcionados para as suas respectivas fossas antagonistas, de acordo com o quadro 2: CÚSPIDE FOSSA Vestibular do 2º pré- Mesial do 2º pré-molar molar inferior superior Mesio-vestibular do Mesial do 1º molar 1º molar inferior superior Vestibulo-mediana Central do 1º molar do 1º molar inferior superior Disto-vestibular do 1º Distal do 1º molar molar inferior superior Mesio-vestibular do Mesial do 2º molar 2º molar inferior superior Vestibulo-mediana Central do 2º molar do 2º molar inferior superior Disto-vestibular do 2º Distal do 2º molar molar inferior superior Quadro 2 - Relacionamento cúspide-fossa dos cones vestibulares.

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Sempre que possível, deve-se fazer com que as cúspides funcionais (vestibulares inferiores e palatinas superiores) ocluam nas fossas dos dentes antagonistas. Desta maneira, se estabelece os contatos do tripoidismo com os vértices das vertentes triturantes repousando sobre os sulcos, sem tocá-los o que evita a abrasão. As relações cúspide-fossa permitem o direcionamento das forças oclusais no sentido do longo eixo dos dentes, evitando sobrecarga no sentido lateral e permitindo ainda um travamento vestíbulo-lingual e mésiodistal que dará estabilidade à oclusão nessas direções. No enceramento de um caso clínico ocorre freqüentemente a dificuldade de se obter a relação ideal, cúspide ocluindo na fossa. Nestas ocasiões, procura-se obter uma relação cúspide embrasura, estabelecendo-se dois pontos de contato, um em cada crista marginal (mesial e distal), sempre que o elemento antagonista for uma prótese fixa onde esta união é soldada. Quando os antagonistas forem dentes naturais ou mesmo peças protéticas unitárias, o cone deve ser desviado o suficiente para ocluir em fossa, mesmo que isto seja obtido às custas de uma modificação na anatomia dentária, pois na mastigação de alimentos fibrosos a cúspide pode agir como cunha, causando sua impacção no espaço interproximal. Outra situação que ocorre com relativa freqüência, consiste na dificuldade de colocação do cone correspondente à cúspide disto-vestibular dos molares, nos enceramentos de casos clínicos. Isto ocorre geralmente pela falta de espaço mesio-distal, sendo aconselhável a colocação de apenas duas cúspides vestibulares. Após o levantamento de todos os cones vestibulares, são feitos os

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movimentos de lateralidade direita e esquerda, protrusão e latero-protrusão, (fig. 72).

Fig. 72 - Verificação da desoclusão dos cones vestibulares durante os movimentos excursivos.

Durante o movimento de lateralidade, deve-se observar o trajeto em relação aos sulcos dos dentes antagonistas. Neste movimento ocorre a desoclusão pelos caninos, sendo estes os únicos dentes a tocarem, e as pontas dos cones deverão estar a uma distância de 0,5 mm a 1,0 mm dos antagonistas, e devem sempre passar à mesial das pontas das cúspides superiores. No movimento protrusivo a desoclusão é efetuada pelos dentes anteriores, de tal forma que somente eles se tocam, devendo os posteriores estar separados cerca de 0,5 mm a 1,0 mm, onde é verificada a curva de Spee, (fig. 73).

Fig. 73 - Desenho esquemático dos cones vestibulares acompanhando a curva de Spee

Cones linguais inferiores:

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O passo seguinte consiste no levantamento dos cones correspondentes às cúspides linguais inferiores, utilizando-se os mesmos instrumentos. Inicia-se o levantamento dos cones pelo 2º pré-molar que dependendo de sua forma, pode ter uma ou duas cúspides linguais. Justifica-se a presença de duas cúspides linguais quando elas forem necessárias para a obtenção de uma contenção efetiva. As cúspides do 2º prémolar são mais altas do que as do 1º prémolar e menores do que as dos molares. O que se percebe é que as cúspides vestibulares inferiores são mais altas que as linguais nos pré-molares e que esta diferença vai diminuindo gradativamente à medida que se dirige para os molares, devido à menor inclinação para lingual que estes dentes apresentam no arco dentário, (fig. 74).

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cúspides linguais inferiores, dividindo a distância entre elas. A ponta da cúspide disto-palatina do 1º molar superior deve passar distalmente à ponta do cone correspondente à cúspide disto-lingual do 1º molar inferior. Os cones do 2º molar inferior são colocados na mesma posição e nas mesmas relações que os do 1º molar inferior, (fig. 74). Observa-se que os cones linguais inferiores sempre estão localizados à mesial das cúspides palatinas superiores. Este posicionamento garante a liberdade de movimentos laterais em trabalho e balanceio, sem que haja interferências oclusais. Após o levantamento de todos os cones, e mantidas as relações citadas, executa-se novamente os movimentos de lateralidade e protrusão observando a passagem dos cones que devem estar cerca de 1 mm de distância dos antagonistas, (fig. 75).

Fig. 74 - Desenho esquemático dos cones linguais e seu posicionamento em relação aos vestibulares.

Na verificação das relações protrusiva e lateroprotrusiva deve haver um bom espaçamento sob a ponta da cúspide palatina do 2º pré-molar superior. Durante a lateralidade, a ponta da cúspide palatina do segundo pré-molar superior deve passar sobre ou por distal das pontas das cúspides linguais do 2º pré-molar inferior. Os cones para as cúspides linguais do 1º molar inferior são agora colocados, de tal forma que haja espaço entre eles e as pontas de cúspides palatinas superiores, durante os movimentos protrusivo e lateroprotrusivo. No movimento lateral de trabalho, a ponta da cúspide mesio-palatina do 1º molar superior deve passar entre os cones das

Fig. 75 - Desenho esquemático do relacionamento dos cones durante os movimentos excursivos, A: lateralidade e B: protrusão.

Quando todos os cones estiverem devidamente colocados, pode-se notar que os cones linguais dos molares inferiores são ligeiramente mais curtos do que os vestibulares, caracterizando a curva lateral de Wilson, (fig. 76).

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Fig. 76 - Desenho esquemático da curva de Wilson (desenho modificado de THOMAS, P.K.).

O estudo das posições dos cones, e conseqüentemente das cúspides, é importante na confecção de núcleos intrarradiculares seja na clínica ou no laboratório, pelo conhecimento que propicia ao profissional no que diz respeito ao direcionamento dos núcleos, em função das fossas dos dentes antagonistas. Planeja-se assim, a oclusão ainda na fase de preparo dos retentores, objetivando uma função efetiva. Perímetro oclusal A colocação das arestas longitudinais que determinarão o perímetro oclusal, ou seja, a superfície mastigatória de cada dente, é iniciada pela ponta do cone correspondente à cúspide vestibular do 2º pré-molar inferior esquerdo, em direção mesial (sentido horário), reconstituindo a crista marginal e o contato proximal com o 1º pré-molar, seguindo até atingir o cone correspondente à cúspide lingual do mesmo dente. Isto é feito utilizando o instrumento PKT 2 (gotejador), com cera azul, (fig. 77). Fig. 77 - Desenho esquemático do posicionamento do gotejador para o início do enceramento do perímetro oclusal.

Nesta fase, a aresta longitudinal mesial da cúspide vestibular do 2º pré-

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molar inferior deverá estabelecer um ponto de contato (1) com a crista marginal mesial do 2º pré-molar superior. Este e os demais pontos devem ser mantidos em destaque em baixo relevo, para uma melhor visualização e desenvolvimento do enceramento. Em seguida, partindo do cone correspondente à cúspide lingual, faz-se a aresta longitudinal distal e a crista marginal distal que deverá corresponder posteriormente, à área de contato proximal com o dente vizinho. Nesta fase, deve-se dar atenção quanto à existência ou não de duas cúspides linguais. Em caso afirmativo, esculpir distintamente as arestas longitudinais de cada uma. A crista marginal distal do 2º pré-molar inferior estabelece um ponto de contato oclusal (2) com a aresta longitudinal distal da cúspide palatina do 2º pré-molar superior. Ainda a aresta longitudinal distal da cúspide vestibular do 2º pré-molar inferior oclui (3) com a vertente triturante mesial da cúspide vestibular do 2º pré-molar superior. A figura 78 mostra a superposição esquemática do dente superior e dente inferior, e as respectivas correspondências dos contatos obtidos. Fig. 78 - superposição do esquema correspondente ao dente superior e dente inferior, (desenho modificado de THOMAS, P.K.)

Deve ser dada atenção especial a esta fase para que não ocorra inadvertidamente o aumento, pela deposição de cera, ou a diminuição, pelo aquecimento excessivo do instrumento, da altura dos cones. A ponta do cone em

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cera marfim ou amarela deverá estar sempre visível entre as arestas longitudinais em cera azul. É importante observar que os pontos de contatos oclusais das arestas longitudinais, ocorrem geralmente a pouca distância do vértice da cúspide vestibular inferior (cúspide funcional), enquanto o contato da crista marginal ocorre geralmente na direção do sulco principal mesio-distal. Estas observações estabelecem de início os pontos de contatos oclusais necessários para se conseguir o tripoidismo ao final do trabalho de enceramento. Com isto, se consegue de forma precisa, o perímetro oclusal dos dentes, sem a necessidade de alterar posteriormente a morfologia oclusal, em busca dos contatos. É prática freqüente dos iniciantes em enceramento progressivo a tendência de diminuir o perímetro oclusal, por não terem ainda uma visão completa do trabalho concluído. Iniciando pela aresta longitudinal mesial da cúspide mesio-vestibular do 1º molar inferior, repete-se o mesmo procedimento executado para o 2º prémolar, obtendo-se para cada cúspide funcional inferior (vestibular) dois pontos de contato, um em cada aresta longitudinal, e um em cada crista marginal distal. Deve-se numerá-los seguindo o mesmo critério anterior, a partir da cúspide mesio-vestibular. Repetir o mesmo procedimento para o 2º molar. Os pontos de contatos oclusais das arestas longitudinais distais das cúspides disto-vestibulares dos 1º e 2º molares inferiores, são difíceis de serem obtidos nesta fase, devendo ser conseguidos no final, quando as cúspides estiverem compostas de todas as suas estruturas.

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No final desta fase, os dentes deverão estar individualizados e apresentar 17 pontos de contatos oclusais já estabelecidos, delimitando assim, a superfície triturante dos dentes esculpidos, (fig.79).

Fig 89 - Desenho esquemático das arestas longitudinais e cristas marginais delimitando o perímetro oclusal.

1- A aresta longitudinal mesial da cúspide vestibular do 2º pré-molar inferior oclui com a crista marginal mesial do 2º pré-molar superior. 2- A crista marginal distal do 2º pré-molar inferior oclui com a aresta longitudinal distal da cúspide palatina do 2º pré-molar superior. 3- A aresta longitudinal distal da cúspide vestibular do 2º pré-molar inferior oclui com a vertente triturante mesial da cúspide vestibular do 2º prémolar superior. 4- A aresta longitudinal mesial da cúspide mésio-vestibular do 1º molar inferior oclui com a crista marginal mesial do 1º molar superior. 5- A crista marginal distal do 1º molar inferior oclui com a aresta longitudinal distal da cúspide distopalatina do 1º molar superior. 6- A aresta longitudinal distal da cúspide disto-vestibular do 1º molar inferior oclui com a crista marginal distal do 1º molar superior. 7- A aresta longitudinal mesial da cúspide disto-vestibular do 1º molar inferior oclui com a vertente triturante distal da cúspide disto-vestibular do 1º molar superior.

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8- A aresta longitudinal distal da cúspide vestíbulo-mediana do 1º molar inferior oclui com a vertente triturante mesial da cúspide disto-vestibular do 1º molar superior. 9- A aresta longitudinal mesial da cúspide vestíbulo-mediana do 1º molar inferior oclui com a vertente triturante distal da cúspide mésio-vestibular do 1º molar superior. 10- A aresta longitudinal distal da cúspide mésio-vestibular do 1º molar infe-rior oclui com a vertente triturante mesial da cúspide mésio-vestibular do 1º molar superior. 11- 12- 13- 14- 15- 16- 17correspondem respectivamente a 4- 5- 67- 8- 9- e 10 só que obtidos no 2º molar inferior. Deve-se confirmar a obtenção de todos estes pontos com o uso de estearato de zinco ou talco. Pincela-se cuidadosamente o pó sobre as superfícies oclusais fecha-se em seguida o articulador suavemente até atingir a dimensão vertical de oclusão préestabelecida para este enceramento, pelo contato entre o pino guia do articulador com a mesa guia anterior do mesmo. Deve-se encontrar todos os pontos desejados, visíveis pela remoção do pó utilizado na região do contato. Onde isto não ocorrer, acrescentar uma pequena porção de cera até que se consiga o contato. O contato em excesso apresentará amassamento da área, devendo a mesma ser retocada, até a centralização do ponto pela remoção da cera excedente. Nesta fase, em todos os movimentos excêntricos da mandíbula, o vértice de cada cúspide deverá passar sem contatar as arestas longitudinais antagonistas. As cristas marginais e arestas longitudinais que delimitam o perímetro

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das superfícies oclusais, são importantes por serem as principais lâminas de corte dos dentes. Vertentes lisas das cúspides O passo seguinte consiste em formar as vertentes lisas, vestibulares e linguais das cúspides. Começando pela vertente lisa vestibular do 2º pré-molar, deposita-se cera vermelha sobre a superfície vestibular do cone. Utiliza-se o instrumento PKT 2 de tal forma que a cera preencha aproximadamente 1/3 da dimensão mésio-distal do dente (Fig. 80).

Fig. - 80 - Desenho esquematico da formação da vertente lisa pela deposição de cera.

Utilizando o instrumento PKT 4, todo cuidado deve ser tomado, para não derreter o cone original à medida que a cera é esculpida uniformemente com a superfície da cera, (Fig. 81). Fig. - 81 Desenho esquematico do acabamento da vertente lisa, (desenho modificado de THOMAS, P.K.).

Segue-se esculpindo a vertente lisa lingual do 2º pré-molar, e a mesma seqüência deve ser obedecida para os molares.

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É interessante observar que as vertentes lisas linguais são sempre menores que as vestibulares, (fig. 82).

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Convém lembrar que no enceramento progressivo as características anatômicas do 1º molar inferior são em tudo semelhantes às do 2º molar inferior, sempre valendo como referência os dentes homônimos do lado oposto. Cristas transversais oblíquas e vertentes triturantes

Fig .82 - Desenho esquemático das vertentes lisas concluídas.

Nesta fase, não há nenhum contato a ser obtido, mas muito cuidado deve ser tomado para que os contatos já existentes sejam mantidos. Nas posições excêntricas, não deve haver nenhum contato. O contorno externo de cada dente deverá ser completado com cera verde, iniciando-se pela face vestibular do 2º pré-molar, seguida da face lingual do mesmo dente e assim por diante, utilizando para isso o instrumento PKT 2. Neste momento é preciso dedicar especial atenção ao espaço interproximal, onde as ameias linguais devem ser mais amplas do que as vestibulares. O contorno externo deve ser devidamente regularizado com o instrumento PKT 4, seguindo as inclinações próprias de cada dente. Utiliza-se sempre como termo de comparação, os dentes semelhantes do lado oposto do arco. Notar que sempre existe um sulco de direção vestibular ou lingual entre duas cúspides, que deve ser devidamente esculpido. Quando esta fase estiver terminada sem nenhum toque nos movimentos excêntricos e com todos os pontos anteriormente obtidos, têm-se a denominada “boca de peixe”, ou seja, todo o contorno externo de cada dente.

São elevações que se estendem das pontas das cúspides aos sulcos principais mésio-distais. Possuem forma triangular com o vértice na ponta da cúspide e a base no sulco projetado, tendo a forma arredondada ou convexa em todos os sentidos. São também conhecidas por cristas triangulares e compõem-se de duas vertentes uma mesial e outra distal. Utiliza-se o instrumento PKT 2 e cera vermelha para a sua formação. Inicia-se a escultura pela crista transversal correspondente à cúspide vestibular do 2º pré-molar inferior, sendo que suas bordas mesial e distal delimitarão, num passo posterior, os sulcos secundários. Esta vertente triturante vestibular deverá estabelecer um ponto de contato com a crista secundária mesial da cúspide palatina do 2º pré-molar superior. Segue-se, esculpindo a crista transversal da cúspide mesio-lingual, que não apresenta nenhum contato, e a cúspide disto-lingual que irá estabelecer um ponto de contato com a aresta longitudinal mesial da cúspide palatina do 2º prémolar superior. Quando a cúspide distolingual não existe, a situação é transferida para a cúspide lingual presente, tal como ocorre no 1º pré-molar. Devido ao pequeno tamanho da cúspide disto-lingual do 2º pré-molar, o seu ponto de contato não tem uma posição definida, podendo ser obtido às

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custas da vertente triturante mesial ou distal dessa cúspide. As bases destas vertentes triturantes se encontram, deixando nitidamente delimitado o sulco principal mésio-distal na região. A sistemática a ser desenvolvida para os molares é bastante semelhante àquela desenvolvida para os pré-molares. Como orientação para o direcionamento dessas cristas, deve-se analisar as estruturas nos dentes do lado oposto, podendo inclusive delimitá-las com lápis de ponta fina para melhor visualização. Nos molares inicia-se a escultura pela crista oblíqua da cúspide mesiovestibular seguida da mesio-lingual, da vestíbulo-mediana, da disto-lingual e da disto-vestibular. As vertentes triturantes das cúspides mesio-vestibular, mesio-lingual e disto-vestibular terão cada uma apenas um ponto de contato. A crista da cúspide vestíbulo-mediana deverá ter dois pontos de contato: um correspondendo ao terceiro ponto de contenção desta cúspide, e o outro pertencente à cúspide mesio-palatino superior. Estes dois pontos são obtidos através da individualização de uma superfície de contato. Em determinados casos os pontos coincidem, tornando-se um ponto comum para as duas cúspides, a superior e a inferior. A vertente triturante da cúspide DV possui também dois pontos de contato: um para a cúspide MP e outro para a DP do 1º molar superior. O ponto existente na vertente triturante da cúspide DV é considerado comum tanto para esta quanto para a DP superior, em virtude do seu pequeno tamanho que dificulta a obtenção de dois pontos independentes, (fig. 83).

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Fig 83 - Desenho esquemático das cristas transversais oblíquas e vertentes triturantes concluídas

Procede-se da mesma maneira para com o 2º molar. Todos os contatos assinalados na figura 83 devem ser obtidos, embora não necessariamente na mesma posição. O que interessa realmente é que se obtenha sempre o maior número possível de contatos, que fornecerão no final do trabalho uma estabilidade definida da R.C. com contatos trípodes e uma maior eficiência mastigatória. Numera-se todos os contatos na seqüência em que forem sendo obtidos. No final desta fase o número de contatos obtidos total de 35, deverá ser devidamente verificado com a aplicação de estearato de zinco (talco). Será possível observar que as cúspides vestibulares inferiores possuem três contatos cada uma, o tripoidismo. Notase também, que as cúspides vestíbulomedianas dos molares possuem dois pontos de contatos nas suas cristas transversais, o quais são difíceis de serem estabelecidos e podem, para a facilidade do profissional ou do técnico, serem modificados para outras posições, contanto que mantenham a estabilidade que se procura enfatizar durante todo o desenvolvimento do trabalho. Devem ser testados os movimentos excêntricos, que devem ocorrer sem contatos, havendo uma desoclusão imediata pela guia canino. Como estes testes são realizados constantemente, é comum o desgaste da superfície palatina dos caninos propiciando uma condição de

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maior aproximação e contato das estruturas que estão sendo enceradas.Caso isso ocorra, deve-se restituir nos caninos sua forma original, utilizando a mesma cera da escultura. Idealmente, este desgaste é evitado pela confecção de uma guia anterior personalizada, (fig, 84).

Fig. 84 - Relação das vertentes triturantes postero inferiores com as guias articular e canina.

Para melhor entendimento e visuali-zação dos contatos já estabelecidos, estudar o quadro que se segue, identi-ficando cada contato com a respectiva correspondência no modelo superior: 18- a vertente triturante distal (ou crista oblíqua) da cúspide disto-lingual do 2º pré-molar inferior, oclui com aresta longitudinal mesial da cúspide palatina do 2º pré-molar superior. 19- a vertente triturante distal da cúspide mésio-vestibular do 1º molar inferior, oclui com a crista secundária mesial da cúspide mésio-palatina do 1º molar superior. 20- a vertente triturante mesial da cúspide vestíbulo-mediana do 1º molar inferior, oclui com a crista transversal da cúspide mésio-palatina do 1º molar superior. 21- a vertente triturante distal da cúspide mésio-lingual do 1º molar inferior, oclui com a aresta longitudinal mesial da cúspide mésio-palatina do 1º molar superior.

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22- a crista transversal da cúspide vestíbulo-mediana do 1º molar inferior, oclui com a crista transversal da cúspide mésio-palatina do 1º molar superior. 23- a crista transversal da cúspide disto-vestibular do 1º molar inferior, oclui com a crista transversal da cúspide disto-palatina do 1º molar superior. 24- a vertente triturante mesial da cúspide disto-lingual do 1º molar inferior, oclui com a aresta longitudinal distal da cúspide mésio-palatina do 1º molar superior. 25- a vertente triturante distal da cúspide disto-lingual do 1º molar inferior oclui com a aresta longitudinal mesial da cúspide disto-palatina do 1º molar superior. 26- a vertente triturante mesial da cúspide disto-vestibular do 1º molar inferior oclui com a vertente triturante distal da cúspide disto-palatina do 1º molar superior. 27- 28- 29- 30- 31- 32- e 33 são iguais respectivamente aos contatos 2021- 22- 23- 24- 25- e 26, a diferença é que são no 2º molar. Preenchimento dos espaços oclusais Após o enceramento das cristas transversais oblíquas inicia-se a fase do preenchimento dos espaços oclusais pela adição de cera e o acabamento das fossas. Olhando as superfícies oclusais nesta etapa, notam-se espaços vazios entre as cristas que devem ser cuidadosamente preenchidos, utilizando para isso cera verde e o instrumento PKT 2 para fazer a sua colocação, e a cada acréscimo de cera, o articulador deve ser fechado para verificação dos contatos. Se houver algum excesso, deverá ser removido com um instrumento de escultura (PKT 4), sendo ao mesmo tempo esculpidas as cristas secundárias e os sulcos, em cujo

Enceramento progressivo

fundo as pontas de cúspides não devem tocar. O preenchimento oclusal é iniciado a partir da fossa mesial do 2 º pré-molar, dando-lhe as características próprias e tendo como parâmetro o dente do lado oposto. A seguir são esculpidas as estruturas oclusais distais desse dente, cuja fossa recebe a cúspide funcional superior. Esta cúspide já possui dois pontos de contato anteriormente estabelecidos, devendo receber agora o 3º que lhe conferirá estabilidade, e está localizado na crista secundária distal da cúspide vestibular. Nesta fase o dente já deve ter sua forma oclusal definida e regularizada, com os sulcos nitidamente delimitados. A figura 85 mostra a delimitação dos sulcos principais, tanto no sentido mésio-distal quanto vestíbulo-lingual, e apresenta também a direção dos sulcos secundários. A colocação e a direção dos sulcos podem ser modificadas quando necessário, para se obter os pontos de contato. Os sulcos secundários na maioria das vezes limitam as cristas transversas oblíquas e secundárias, dando nitidez à anatomia oclusal, que é traduzida em eficiência mastigatória.

Fig. 85 - Desenho esquemático da delimitação dos sulcos A: principais e B: secundários.

O contato nº 34 em relação às estruturas antagonistas, crista secundária distal da

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cúspide vestibular do 2º pré-molar inferior, oclui com a vertente triturante mesial da cúspide palatina do 2º prémolar superior. Nos molares o procedimento é o mesmo. Para se obter o tripoidismo para a cúspide disto-palatina do molar superior, que é de menor tamanho, pode haver pontos de contato comuns, isto é, pontos que são válidos para a estabilidade da cúspide funcional superior e inferior ou pontos diferentes, obtidos às custas de cristas secundárias. Por exemplo: o ponto 26 e o 33 (vertentes triturantes das cúspides DV molares) são pontos comuns às cúspides disto-vestibulares inferiores e disto-palatinas superiores, que são cúspides de pequeno porte. Da mesma forma os pontos 22-23 e 29-30 podem também ser pontos comuns. Quando isto não ocorre, pode-se ter o 3º ponto localizado numa crista secundária. Porém, vale salientar novamente que o importante é a obtenção da estabilidade cêntrica através do tripoidismo. Deve-se verificar novamente todos os contatos utilizando estearato de zinco, e reconstituir aqueles que por qualquer motivo se perderam. Ao término desta primeira etapa do exercício consegue-se uma superfície oclusal com cúspides e fossas harmoniosamente relacionadas de acordo com a dinâmica do sistema mastigatório, figura 86 e 87, de tal forma que se obtém desoclusão dos dentes posteriores durante o movimento lateral, e movimento protrusivo. Esta desoclusão mantém a escultura protegida dos desgastes pelos movimentos mandibulares, pois os dentes posteriores não sofrem contato durante esses movimentos.

Enceramento progressivo

Fig. 86 - Enceramento concluído -esquemático.

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4. As cúspides linguais são menores do que as vestibulares. 5. Os contatos cêntricos devem estar em ambos os lados do arco dentário. O enceramento não deve estar em supraoclusão, pois impedirá a oclusão do lado oposto. 6. Todas as estruturas posteriores devem desocluir nos movimentos excursivos da mandíbula. Bibliografia Consultada

Fig. 87 - Enceramento concluído

Agora as figuras devem ser convenientemente estudadas e todos os pontos de contato identificados com aqueles obtidos pelo aluno no exercício. Características finais do enceramento progressivo 1. As pontas de cúspides são os pontos mais altos, a partir de onde todas as vertentes se inclinam para baixo. 2. As pontas de cúspides funcionais são projetadas precisamente na fossa do antagonista. 3. As pontas de cúspide funcionais não contactam no fundo da fossa (e sim no perímetro adjacente).

01- ASH, M. M., RAMFJORD, S. P. Introdução à oclusão funcional.Traduzido por José dos Santos Jr. Guarulhos S.P.: Parma, 1987. 276 p. 02- GUICHET, N. F. Occlusion. Anaheim, California: Denar Corp., 1977. 117 p. 03- JANSON, W. A. et al. Introdução ao estudo da oclusão, enceramento das superfícies oclusais. Bauru - S.P.: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia de Bauru, 1977. 78 p. 04- RAMFJORD, S. P. & ASH, M. M. Oclusão. 3. edição, Trad. Dioracy Fonterrada Vieira. Rio de Janeiro: Interamericana, 1984. 05- THOMAS. P. K.,TATENO, G. Gnathological Occlusion. Tokyo: Shorin, 1979. 235p.