ENARM 6a PARTE

ENARM 6ª PARTE by JD-MD ENARM 6ª PARTE by JD-MD 501.- La alimentación complementarse con: a) b) c) d) e)

al

seno

materno

en

el

lactante

debe

Vitamina A Calcio Zinc Magnesio Vitamina E

Los lactantes nacidos a término alimentados al pecho requieren un suplemento de vitamina K al nacer; necesitan vitamina D, y después de los 6 meses de edad, fluoruro. A los 4 ó 6 meses de vida debe añadirse hierro o una fórmula enriquecida con hierro. Se debe aportar B12 si la madre es vegetariana estricta. La comida más apropiada para añadir a las dietas de los lactantes que sólo reciben lactancia natural puede consistir en los cereales enriquecidos con hierro (arroz). Los Ac protectores frente a las bacterias y virus en la leche materna son del tipo IgA.

502.- Una mujer de 37 años G-0, P-0, con antecedente de haber tenido múltiples parejas sexuales, acude a consulta por presentar sangrado transvaginal intermestrual y postcoital. El diagnóstico más probable es: a) b) c) d) e)

Vaginosis bacteriana Adenomiosis Cáncer cervico-uterino Miomatosis uterina Cáncer del endometrio

El síntoma más frecuente en el CaCu es un exudado sanguinolento que se presenta como una hemorragia postcoital, intermenstrual o menorrágica. Los síntomas de enfermedad más avanzada incluyen dolor de espalda y pierna, edema de la pierna y hematuria. Los factores de riesgo son: IVSA a temprana edad, múltiples compañeros sexuales, estado socioeconómico bajo, infección por VPH. Para el diagnóstico es necesario tomar biopsia de todas las lesiones cervicales, sin importar el frotis de papanicolaou. Este último y las biopsias dirigidas por colposcopia se usan para lesiones microscópicas (ocultas). Una biopsia cervical compatible con microinvasión requiere biopsia de cono para descartar un carcinoma invasivo. El cáncer endometrial ocurre principalmente en pacientes posmenopáusicas, con una edad promedio cuando se diagnóstica de 61 años. El 90% de pacientes con cáncer endometrial tienen sangrado uterinos anormales. Cualquier hemorragia en una paciente posmenopáusica supone sospechas. Las mujeres premenopáusicas pueden tener oligomenorrea, amenorrea, hemorragia intermestrual o patrones de hemorragia que sugieren ciclos anovulatorios. Las perimenopáusicas puedes presentar menopausia sanguinolenta. JD-MD Medicine and Technology

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503.- El medicamento de elección para tratar a una niña de 9 años que tiene corea de Sydenham es: a) b) c) d) e)

Diazepam Difenilhidantoina Ácido valproico Fenobarbital Midazolam

Sydenham chorea is characterized by an acute onset of choreiform movements and variable degrees of psychological disturbance. It is frequently associated with rheumatic endocarditis and arthritis. There is no specific treatment. Dopamine blockers such as haloperidol or pimozide have been used. A variety of other drugs have been used with success in individual cases, such as the anticonvulsant sodium valproate or prednosine. 504.- Si un escolar presenta anorexia, debilidad, eritema generalizado, descamación en las manos y el cuello, irritabilidad y glositis, el diagnóstico clínico más probable es: a) b) c) d) e)

Pelagra Beriberi Escorbuto Marasmo Deficiencia de Zinc

El déficit de niacina o Pelagra se caracteriza por debilidad, lasitud, dermatitis, inflamación de las mucosas, diarrea, vómitos, disfagia y, en casos graves demencia. El beriberi infantil es resultado de una deficiencia de tiamina o vitamina B1, aparece en el 1er y 4to mes de vida de los niños alimentados con leche materna y cuyas madres tienen un déficit de tiamina. Predominan los signos y síntomas cardiológicos agudos; se observa anorexia, apatía, vómitos, nerviosismo y palidez, con progresión a disnea, cianosis y muerte por insuficiencia cardíaca congestiva. Los niños tienen un llanto afónico (parece que están llorando, pero no emiten ningún sonido). El escorbuto es debido a un déficit de ácido ascórbico y se manifiesta por irritabilidad, hipersensibilidad ósea con tumefacción y pseudoparálisis de las piernas; puede producirse si se alimenta a los lactantes con leche no suplementada durante el primer año de vida. La progresión de la enfermedad se caracteriza por hemorragias subperiósticas, hiperqueratosis de los folículos pilosos y una serie de trastornos mentales. En el escorbuto crónico también se observa una anemia, secundaria a una disminución de la absorción de hierro, o a un metabolismo anómalo del ácido fólico. La arriboflavinosis o deficiencia de riboflavina o vitamina B2, se caracteriza por estomatitis angular, glositis, queilosis, dermatitis seborreica alrededor de la nariz y de la boca, así como alteraciones oculares como disminución del lagrimeo, fotofobia, vascularización corneal y formación de cataratas. 505.- El precursor de la vitamina D presente en la piel y que reacciona con la radiación ultravioleta es el: a) b) c) d) e)

Calciferol Colecalciferol Ergocalciferol 1, 25-dehidrocolecalciferol 7-dehidrocolesterol

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD El colecalciferol (D3) es la forma de la vitamina D en los mamíferos y se produce por acción de la radiación UV sobre precursores inactivos localizados en la piel (7-dihidrocolesterol). El ergocalciferol (D2) deriva de las plantas. La vitamina D se metaboliza en el hígado a calcidiol o 25-(OH)-D, un metabolito poco activo, en el riñón se convierte en calcitriol o 1, 25-(OH)-D, que es el metabolito más activo. 506.- Un hombre de 25 años refiere alteración de sus hábitos intestinales, acompañada de dolor abdominal crónico y estreñimiento. En la exploración física no se encuentran signos patológicos. El diagnóstico más probable es: a) b) c) d) e)

Colitis ulcerosa Enfermedad diverticular Síndrome de intestino irritable Colitis amibiana Polipomatosis familiar

Common chronic functional disorder characterized by abdominal pain or discomfort with alterations in bowel habits. Limited evaluation to exclude organic causes of symptoms, physical examination usually is normal. Diagnosis is established with compatible symptoms and exclusion of organic disease. 507.- Los mecanismos primarios de producción de la diarrea en lactantes son: a) b) c) d) e)

Efecto osmótico, hipermotilidad y citotoxicidad Inflamación, efecto secretor y citotoxicidad Efecto osmótico, hipersecretor e hipermotilidad Lesión de la mucosa, invasión bacteriana y efecto secretor Disminución de la absorción, efecto osmótico y citotoxicidad

La diarrea se puede dividir en diarrea osmótica, secretora, inflamatoria, por alteración de la motilidad o facticia. La diarrea es una modificación abrupta del hábito intestinal con aumento en el volumen (efecto osmótico) y frecuencia (hipermotilidad) de las deposiciones, con aumento acuoso de las mismas (hipersecreción). Fisiopatología: Disminución en la absorción de líquidos y electrolitos 1. Absorción inhibida o disminuida de líquidos y electrolitos 2. Presencia de agentes osmóticos 3. Motilidad aumentada Aumento en la secreción de líquidos y electrolitos 1. Aumento en la secreción de aniones 2. Secreción de las criptas Datos clave: La toxina del virus del cólera se une a receptores de membrana específicos (Receptor de toxina GM1-gangliósido), y activa la adenilato ciclasa. La toxina A de C. difficile estimula la secreción neta y causa diarrea por varios mecanismos. Mecanismos de acción: 1). Secreción paracelular. 2) Estimula secreción directa de aniones. 3) Estimula la secreción por liberación de mediadores inmunes e inflamatorios. La diarrea en el diabético es de origen neuropático con alteración en la motilidad y el transporte de electrolitos.

508.- El medicamento de elección para tratar una infección pulmonar por Haemophilus influenzae en pacientes que sufren enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la:

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD a) b) c) d) e)

Vancomicina Clindamicina Amikacina Eritromicina Amoxicilina-clavulanato

Examination of the sputum in COPD may reveal Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, or Moraxella catarrhalis. Antibiotics are commonly prescribed to outpatients with COPD for the following indications: 1) to treat an acute exacerbation, 2) to treat acute bronchitis, and 3) to prevent acute exacerbations of chronic bronchitis (prophylactic antibiotics). Common agents include TMP-SMX, amocicillin or amoxicillin-clavulanate, or doxycycline. 509.- El medicamento de elección para el tratamiento de la meningitis por Haemophilus influenzae en un niño de un año es: a) b) c) d) e)

Cefepime Cefuroxima Meropenem Ceftazidima Cefotaxima

Meningitis is the most common and serious form of invasive H influenzae type-b disease. In recent years, the third-generation cephalosporins have become the treatment of choice for H influenzae meningitis. Both cefotaxime and ceftriaxona have potent activity against H influenzae (including ampicillin-resistant isolates). 510.- Un hombre de 19 años se presenta a consulta con lesiones pruriginosas en los pliegues de los codos el cuello y los huecos poplíteos, constituidas por placas eccematosas y liquenificadas. El diagnóstico más probable es: a) b) c) d) e)

Dermatitis por contacto Liquen plano Dermatitis atópica Psoriasis Neurodermatitis

Criterios diagnósticos de la dermatitis atópica CRITERIOS MAYORES 1. Prurito 2. Liquenificación en flexuras en adultos 3. Afectación cara, flexuras y superficies de extensión en niños y jóvenes 4. Combinación de estos patrones en niños y adultos 5. Carácter crónica y recidivante 6. Historia personal o familiar de atópia CRITERIOS MENORES 1. Xerosis 2. Ictiosis/exageración pliegues palmares/queratoris pilar 3. Reactividad cutánea inmediata (tipo I) a los test cutáneos 4. Elevación valores séricos de IgE 5. Edad precoz de comienzo 6. Tendencia a infecciones cutáneas y déficit de la inmunidad celular 7. Tendencia a dermatitis inespecificas de pies y manos 8. Eczema de pezón 9. Queilitis 10. Conjuntivitis recidivante 11. Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD 12. Queratocono 13. Catarata subcapsular anterior 14. Ojeras u oscurecimiento periocular 15. Palidez facial o eritema en cara 16. Pitiriasis alba 17. Pliegues en parte anterior de cuello 18. Prurito provocado por sudoración 19. Intolerancia a la lana y los solventes de las grasas 20. Acentuación perifolicular 21. Intolerancia a algunos alimentos 22. Evolución influenciada por factores ambientales y emocionales 23. Dermografismo blanco

511.- El daño hepático secundario al uso de acetaminofen en lactantes preponderantemente se debe a: a) b) c) d) e)

Idiosincrasia Metabolitos Colestasis Deficiencia enzimática Necrosis hepática

Recommended maximum dose of acetaminophen is 4 g/d. After absorption, it is metabolized mainly by glucuronidation and sulfation, with a small fraction metabolized via the P450 mixed –function oxidase system to a highly toxic reactive intermediate. This toxic intermediate is normally detoxified by cellular glutathione. With acute acetaminophen overdose (> 140 mg/dL, or 7 gr in average adult), hepatocellular glutathione is rapidly depleted and the reactive intermediate attacks other cell proteins, causing necrosis. Patients with enhanced p450 activity, such as chronic alcoholics and patients taking acticonvulsants, are at increased risk of developing hepatotoxicity. With severe poisoning, fulminant hepatic necrosis may occur, resulting in jaundice, hepatic encephalopathy, renal failure, and death. 512.- Una mujer de 26 años presenta disfagia crónica, dolor polimuscular, telangiectasias en la cara y despigmentación de la piel. A la exploración física se encuentra perdida de los pliegues de las palmas de las manos, ulceración de las yemas de los dedos y fenómeno de Raynaud. El diagnóstico clínico más probable es: a) b) c) d) e)

Lupus eritematoso sistémico Dermatomiositis Poliarteritis nodosa Esclerosis sistémica progresiva Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

Scleroderma (systemic sclerosis): polyarthralgia and Raynaud´s phenomenon (present in 90%) are early manifestations. With time the skin JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD becomes thickened and hidebound, with loss of normal folds. Telangiectasia, pigmentation, and depigmentation are characteristic. Ulceration about the fingertips and subcutaneous calcification are seen. Dysphagia from esophageal dysfunction (abnormalities in motility and later from fibrosis) is common. Diffusse pulmonary fibrosis and pulmonary vascular disease are reflected in low diffusing capacity and decreased lung compliance. SLE: fever, anorexia, malaise, and weight loss, “butterfly” rash, alopecia, Raynaud ´s phenomenon, 90% of patients have joint symptoms with or without synovitis, the arthritis is seldom deforming, conjunctivitis, photophobia, monocular blindness, and blurring vision, pleurisy, pleural effusion, bronchopneumonia, pneumonitis, and restrictive lung disease. Pericarditis, myocarditis, cardiac arrhythmias, verrucous endocarditis. Mesenteric vasculitis, psycosis, organic brain syndrome, seizures, peripheral and cranial neuropathies, transverse myelitis, and strokes. Glomerulonephritis may occurs, including mesangial, focal proliferative, diffuse proliferative, and membranous. Myopathies: dermatomyositis and polymyositis: Bilateral proximal muscle weakness, Gottron´s papules, heliotrope rash, elevated creatine kinase and other muscle enzymes. Peak incidence: fifth and sixth decades.

513.- Una mujer de 27 años consulta al médico por presentar desde hace tres semanas disnea progresiva hasta llegar a la de medianos esfuerzos, en la última semana se agrego dolor torácico exacerbado por la respiración y dolor articular en el codo derecho y la rodilla izquierda. La biometría hemática mostró anemia microcitica y 1,500 leucocitos totales. En el padecimiento de esta paciente, la lesión básica ha sido causada por: a) b) c) d) e)

Hipersensibilidad mediada por linfocitos T Deposito de complejos inmunes Reacción de hipersensibilidad tipo I Reacción de hipersensibilidad tipo II Anticuerpos contra la topoisomerasa

SLE: many of its clinical manifestations are secondary to the trapping of antigen-antibody complexes in capillaries of visceral structures or to autoantibody-mediated destruction of host cells (eg, thrombocytopenia). Criteria for the classification of SLE (a patient is classified as having SLE if any 4 or more of 11 criteria are met). 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Malar rash Discoid rash Photosensitivity Oral ulcer Arthritis Serositis Renal disease a. > 0.5 g/d proteinuria or JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD b. > 3+ dipstick proteinuria or c. Cellular cast 8. Neurological disease a. Seizures, or b. Psychosis 9. Hematologic disorders a. Hemolytic anemia or b. Leukopenia (< 4000/microL) or c. Lymphopenia (< 1500/microL) or d. Thrombocytopenia (< 100,000/microL) 10.Immunologic abnormalities a. Positive LE cell preparation or b. Antibody to native DNA, or c. Antibody to Sm, or d. False-positive serologic test for syphilis 11.Positive ANA 514.- El medicamento que incrementa la presión del colédoco por la contracción del esfínter de Oddi es: a) b) c) d) e)

Buprenorfina Meperidina Alfentanil Fentanil Ketorolaco

Para el tratamiento del dolor en las pancreatitis agudas se utiliza la meperidina, 100-150 mg IM cada 3-4 hrs, como sea necesario. La morfina se piensa que puede causar espasmo del esfínter de Oddi, aunque algunos centros lo utilizan como una alternativa. La meperidina, fentanil, butorfanol y nalbufina producen menos incrementos pronunciados de la presión biliar. Todos los derivados opioides producen en mayor o menor grado el incremento del tono del esfínter de Oddi.

515.- La intoxicación por codeína utilizada como antitusígeno en niños puede ser revertida mediante la administración de: a) b) c) d) e)

Clorpromacina Naloxona Piridoxina Flumazenilo N-acetilcisteina

En el caso de intoxicación por opioides el tratamiento de elección es la naloxona (0.4 mg) IV lentamente. Si no se observa reacción a la primera dosis, se podrán usar dosis adicionales. JD-MD Medicine and Technology

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516.- La exposición prenatal al humo del tabaco se asocial con la presencia de: a) b) c) d) e)

Peso bajo al nacimiento Microcefalia Aumento del perímetro cefálico Anencefalia Macrosomia

Fumar durante el embarazo provoca, entre 20 o 30% de los casos de bajo peso en los recién nacidos; 14% de los prematuros y cerca de 10% de las defunciones infantiles. 517.- El procedimiento que tiene mayor especificidad para establecer el diagnóstico de pericarditis es: a) b) c) d) e)

Electrocardiograma Gammagrama cardíaco Vectocardiograma Tomografía cardíaca Ecocardiografía

En la pericarditis se utiliza de primera instancia el electrocardiograma que puede tener datos sugerentes, aunque inespecíficos, la ecocardiografia es más especifica para los derrames que ocasionan las pericarditis de cualquier etiologia, aunque no siempre están presentes. Chest x-ray can suggest effusion by an enlarged cardiac silhouette with globular configuration but may appear normal. The ECG often reveals nonspecific T wave changes and low QRS voltage. Electrical alternans is present uncommonly but is pathognomonic. Echocardiography is the primary method for demonstrating pericardial effusion. The echocardiogram readily discriminates pericardial effusion from congestive heart failure. La causa principal de la pericarditis aguda es la infección por Coxackie B. 518.- CASO CLÍNICO SERIADO. Un hombre de 70 años presenta astenia, perdida de siete kilogramos de peso, hematoquesia, anemia y una masa palpable, no dolorosa, en la fosa iliaca derecha. Primer enunciado. El diagnóstico clínico más probable es: a) b) c) d) e)

Polipomatosis familiar Ameboma Colitis ulcerativa crónica inespecífica Cáncer de colon Diverticulitis

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD 519.- Segundo enunciado. El estudio de elección para confirmar el diagnóstico en este caso es: a) b) c) d) e)

Determinación de antígeno carcinoembrionario Colon por enema Ultrasonido abdominal Determinación de alfa-fetoproteína Colonoscopia

Cáncer en colon proximal, hay sangre oculta en heces, anemia. Cáncer en colon distal, cambio en los hábitos intestinales, HEMATOQUESIA. El diagnóstico definitivo se establece mediante la colonoscopia con toma de biopsia. 520.- Al abandonar el torrente circulatorio, los monocitos: a) b) c) d) e)

Se transforman en células plasmáticas Se convierten en macrófagos tisulares Inhiben el mecanismo retroalimentador de la medula Se transforman en células presentadoras de alergenos Producen aumento de neutrofilos

Los monocitos son de origen medular, se forman a partir del promielocito y constituyen la estirpe del sistema mononuclear fagocítico, primero se forma el monoblasto, le sigue el promonocito y finalmente el monocito, del cual derivan los histiocitos y macrófagos que forman parte de este sistema en los tejidos. 521.- Después de su liberación en la hendidura presinaptica, la acetilcolina se elimina primordialmente por medio de: a) b) c) d) e)

Difusión pasiva hacia el líquido cefalorraquideo Penetración de la membrana postsinaptica por pinocitosis Retorno a la terminación presinaptica por difusión pasiva Hidrólisis enzimática con captación presinaptica de colina Unión prolongada a la superficie presinaptica

La acetilcolina debe removerse con rapidez de la sinapsis para que se produzca la repolarización. Esa extracción se debe a la hidrólisis de la acetilcolina hasta colina y acetato, reacción catalizada por la enzima acetilcolinesterasa. La colina es captada por la terminación presináptica para formar nuevamente acetilcolina a partir de colina + acetato. El acetato activo (acetilcoenzima A, acetilCoA) y la colina son catalizados por una enzima, la acetiltransferasa de colina, para formar acetilcolina. 522.- Las manifestaciones clínicas de la acalasia son secundarias a la presencia de:

a) Alteraciones de la motilidad esofágica de carácter espástico e incoordinado b) c) d) e)

Peristalsis esofágica retrograda Estenosis por reflujo a nivel de la unión esófago-gástrica Membrana mucosa en la unión esófago-gástrica Relajación incompleta del esfínter esofágico inferior

La acalasia es una dilatación del esófago (megaesófago) puede ser congénita o consecutiva a una estrechez crónica del cardias, ya sea por espasmo o por relajación deficiente de este esfínter (acalasia del cardias). 523.- La forma más segura y eficaz de rehidratar a un niño con diarrea y deshidratación moderada es con:

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD a) b) c) d) e)

Cargas rápidas de solución Hartmann Plan B de hidratación con vida suero oral Plan B con soluciones caseras Plan C con suero glucosado Carga de solución pizarro

El plan A se utiliza en pacientes bien hidratados, el plan B se utiliza pacientes deshidratados, el plan C se utiliza para pacientes en choque por deshidratación. En el plan B se utiliza VSO 100 ml/kg cada 4 hrs distribuidas en dosis cada 30 minutos con vaso o taza y cucharita. Si mejora pasa a plan A, si continúa deshidratado, repetir plan B. Si empeora pasa a plan C. 524.- En la piel la regulación térmica se lleva a cabo por intervención de: a) b) c) d) e)

Hipotálamo Corteza cerebral Tálamo Cerebelo Protuberancia

Las señales que activan los centros hipotálamicos reguladores de la temperatura provienen de dos fuentes: las células en la porción anterior del hipotálamo, y los receptores cutáneos para la temperatura, en especial los que perciben el frio. 525.- Un recién nacido postérmino, con antecedente de sufrimiento fetal y que presenta insuficiencia respiratoria grave, el diagnóstico más probable es: a) b) c) d) e)

Neumotórax espontáneo Aneurisma intrauterino Síndrome de dificultad respiratoria Hemorragia pulmonar Síndrome de aspiración de líquido amniótico meconial

Aspiration syndromes: The infant is typically term or near term, frequently with some fetal distress prior to delivery or depression at delivery. Blood or meconium is usually present in the amniotic fluid, but occasionally the fluid is clear. Respiratory distress is present from birth, in many cases manifested by a barrel chest appearance and coarse breath sounds. An increasing O2 need from pneumonitis may require intubation and ventilation. Chest x-ray shows coarse irregular infiltrates, hyperexpansion, and, in the worst cases, lobar consolidation. When amniotic fluid contains meconium or blood, suctioning of the infant´s mouth and nose as the head is delivered and before delivery of the chest is recommended to prevent aspiration of these secretions with the onset of breathing. Babies with aspiration are at risk of air leak (pneumotorax) because of uneven aeration with segmental overdistention and are at risk for persistent pulmonary hypertension. 526.- Un hombre de 65 años acude a consulta porque desde hace cuatro meses presenta debilidad distal asimétrica, contracturas musculares que acompañan a los movimientos voluntarios y fasciculaciones. En la exploración física predomina la debilidad extensora de las manos y se aprecia dificultad para mover la cara y la lengua e hiperactividad de los reflejos de estiramiento muscular. La sensibilidad y las funciones mentales están intactas. El diagnóstico clínico más probable es: a) b) c) d) e)

Mielitis transversa Síndrome de Guillain-Barre Esclerosis lateral amiotrófica Esclerosis múltiple Esclerosis en placas JD-MD Medicine and Technology

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Síndrome del cuerno anterior y tracto corticospinal lateral (enfermedad de neurona motora). Este síndrome se conoce en la clínica como enfermedad de neurona motora o esclerosis lateral amiotrófica, es un proceso degenerativo que afecta el cuerno anterior y el tracto corticospinal bilateralmente. Por esta razón se manifiesta como una combinación de signos de neurona motora inferior y superior, incluyendo parálisis, atrofia muscular, fasciculaciones y fibrilaciones, reflejos miotáticos exagerados y signo de Babinski. 527.- El cáncer que con mayor frecuencia se asocia con un alto consumo de grasas es de: a) b) c) d) e)

Páncreas Hígado Estomago Colon Vesícula biliar

In case-control studies, diets rich in fats and red meat are associated with an increased risk of colorectal cancer adenomas and cancer, whereas diets high in fruits, vegetables, and fiber are associated with a decreased risk. 528.- La prueba más útil para establecer el diagnóstico de fiebre tifoidea durante la primera semana de su evolución en adolescentes es: a) b) c) d) e)

Reacción en cadena de la polimerasa Hemocultivo Coprocultivo Cultivo de la roseola Urocultivo

Thyphoid bacilli can be isolated from many sites, including blood, stool, urine, and bone marrow. Blood cultures are positive in 50-80% of cases during the first weeks and less often later in the illness. Stool cultures are positive in about 50% of cases after the first weeks. Urine and bone marrow cultures are also valuable. Most patients will have negative cultures (including stool) by the end of a 6-week period. Serologic tests (Widal reaction) are not as useful as cultures because both false-positive and false-negative results occur. A fourfold rise in titer of O (somatic) agglutinins is suggestive but not diagnostic of infection. 529.- Para encontrar:

establecer

el

diagnóstico

de

artritis

reumatoide

basta

a) Factor reumatoide positivo, artritis asimétrica, erosiones articulares y proteína C reactiva positiva b) HLA-B27 positivo, proteína C reactiva alta, nódulo reumatoide y antiestreptolisinas altas c) Nódulo reumatoide, rigidez matinal, factor reumatoide positivo y artritis en más de tres articulaciones d) Derrame sinovial, rigidez nocturna, anticuerpos antinucleares positivos y sedimentación globular elevada e) Sedimentación globular elevada, proteína C reactiva alta, factor reumatoide positivo y antígeno HLA-B27 positivo In RA there is characteristically symmetric joint swelling with associated stiffness, warmth, tenderness, and pain. Stiffness persisting for over 30 minutes is prominent in the morning and subsides during the day. Twenty percent of patients have subcutaneous nodules, most commonly situated over bony prominences but also observed in the bursas and tendons sheaths. Deformities are JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD common, like, ulnar deviation of the fingers, boutonniere deformity, swan-neck deformity, and valgus deformity of the knee. Rheumatoid factor, an IgM antibody directed against the Fc fragment of IgG, is present in sera of more than 75% of patients. A moderate hypocromic normocytic anemia is common. 530.- El tratamiento medico de la sinusitis paranasal bacteriana se debe llevar a cabo mediante la administración de: a) b) c) d) e)

Clindamicina Cefotaxima Norfloxacina Vancomicina Amoxicilina/clavulanato

The typical pathogens of bacterial sinusitis are the same as those that cause acute otitis media: S pneumoniae, other streptococci, H influenzae, and less commonly, S aureus and M catarrhalis. Treatment. Double-blinded studies exist to support any of the following antibiotics choices: Amoxicillin, with or without clavulanate, TMPSMX, cephalexin, cefuroxime, cefaclor, cefixime, quinolones (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, and sparfloxacin), macrolides (azithromicina, or clarithromicina). Usually, amoxicillin or TMP-SMX is adequate and most costeffective and covers the common pathogens. 531.- El beriberi puede producir aumento del gasto cardíaco debido a que provoca: a) b) c) d) e)

Aumento de la producción de catecolaminas Disminución del retorno venoso Estimulación directa del nodo sinusal Incremento de la renina plasmática Vasodilatación periférica

Thiamin (B1) deficiency. Wet beriberi is characterized by marked peripheral vasodilation resulting in high-output heart failure with dyspnea, tachycardia, cardiomegaly, and pulmonary and peripheral edema, with warm extremities mimicking cellulites. Dry beriberi involves both the peripheral and the central nervous systems. Peripheral nerve involvement is typically a symmetric motor and sensory neuropathy with pain, paresthesias, and loss of reflexes. The legs are affected more than the arms. Central nervous system involvement results in Wernicke-Korsakoff syndrome. Wernicke´s encephalopathy consists of nystagmus progressing to ophtalmoplegia, truncal ataxia, and confusion. Korsakoff´s syndrome includes amnesia, confabulation, and impaired learning. Otros ejemplos de insuficiencia cardíaca de gasto alto: anemia, enfermedad de Paget, tirotoxicosis, beriberi, derivación arterio-venosa, embarazo. 532.- El medicamento de elección para el tratamiento de las crisis convulsivas febriles recurrentes en los pacientes preescolares es: a) b) c) d) e)

Fenobarbital Fenitoina Diazepam Clonazepam Ácido valproico

Treat underlying illness, fever. Diazepam orally or rectally as needed, 0.3-0.5 mg/kg three times daily during illness. Prophylaxis with phenobarbital rarely needed (valproic acid if phenobarbital not tolerated), with neurologic deficits, prolonged seizures, family anxiety.

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD 533.- La adición que se presenta con mayor frecuencia en los adolescentes es el consumo de: a) b) c) d) e)

Alcohol Cocaina Marihuana Metanfetaminas Heroina

Alcohol is the most frequently abused substance in USA. Experimentation with alcohol typically begins in or before middle school; is more among boys than girls; and is most common among whites, less common among Hispanics and Native Americans, and least common among blacks and Asians. Use of tobacco, marijuana, and other mood-altering substances is less common. Marijuana is the most commonly used illicit drug in the United States. 534.- El tumor maligno de la vejiga más frecuente es el: a) b) c) d) e)

Adenocarcinoma Carcinoma de células transicionales Carcinoma de células pequeñas Carcinoma epidermoide Carcinoma escamoso

Ninety-eight percent of primary bladder cancers are epithelial malignancies, with the majority being transitional cell carcinomas (90%). 535.- Para efectuar la detección temprana de la diabetes mellitus en personas que tienen factores de riesgo se debe practicar: a) b) c) d) e)

Determinación anual de hemoglobina glucosilada Curva de tolerancia a la glucosa cada seis meses Vigilancia anual mediante la determinación de la glicemia en ayuno Determinación de la glucemia con carga oral cada dos años Control dietético y la cuantificación de la glucemia en ayuno cada semestre

Al identificar factores de riego se debe recomendar la glicemia en ayuno, que si es negativa se debe realizar cada año, se recomienda el cambio de los hábitos dietéticos + actividad física. 536.- Ante la sospecha de enterocolitis necrosante neonatal se debe iniciar el tratamiento con:

a) Ayuno, descompresión por sonda nasogástrica e hidratación b) c) d) e)

parenteral Alimentación por sonda, antibióticos e hidratación parenteral Ayuno, nutrición parenteral y antibióticos Alimentación con leche materna, hidratación parenteral y antibióticos Hidratación oral, antibióticos y nutrición parenteral

Necrotizing enterocolitis is managed by decompression of the gut by nasogastric tube, maintenance of oxygenation, mechanical ventilation if necessary, and intravenous fluids (normal saline) to replace third-space gastrointestinal losses. Enough fluid should be given to restore a good urine output. Other measures consist of broad-spectrum antibiotics (including anaerobic coverage), close monitoring of vital signs, physical examination, and laboratory studies (blood gases, white blood cell count, platelet count, and x-rays). El Nelson dice que el tratamiento de inicio es con antibióticoterapia de amplio espectro, descompresión con sonda nasogásrica y nutrición parenteral. La JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD opción A es lo que realmente se hace al inicio, y la nutrición parenteral y la aplicación de antibióticos vienen después. 537.- El tumor del sistema nervioso central más frecuente en los preescolares es el: a) b) c) d) e)

Glioblastoma Meduloblastoma Astrocitoma Craneofaringioma Ependimoma

Astrocytoma is the most common brain tumor of childhood. Most are lowgrade tumors found in the posterior fossa with a bland cellular morphology and few or no mitotic figures. Low grade astrocytomas are in many cases curable by complete surgical excision alone. Medulloblastoma and related primitive neuroectodermal tumors are the most common high-grade brain tumors in children. These tumors usually occur in the first decade of life, with a peak incidence between ages 5 and 10 years. 538.- Un hombre de 35 años fue herido en el abdomen por un proyectil de arma de fuego. En la exploración física se encuentra presión arterial de 80/50 mmHg, frecuencia cardíaca de 120 por minuto y frecuencia respiratoria de 25 por minuto. Inicialmente a este paciente se le debe: a) b) c) d) e)

Transfundir sangre total Infundir soluciones cristaloides Realizar laparotomía exploradora Realizar lavado peritoneal Transfundir plasma fresco congelado

Lo primero que debemos hacer ante este paciente es tratar la hipotensión y el choque hipovolemico en el que seguramente se encuentra con expansores del plasma como las soluciones cristaloides. 539.- Un escolar de 6 años padece sinusitis maxilar bilateral. El antibiótico de primera elección en este caso es: a) b) c) d) e)

Claritromicina Amoxicilina con clavulanato Penicilina benzatinica Cefadroxil Amikacina

The typical pathogens of bacterial sinusitis are the same as those that cause acute otitis media: S pneumoniae, other streptococci, H influenzae, and less commonly, S aureus and M catarrhalis. Treatment. Double-blinded studies exist to support any of the following antibiotics choices: Amoxicillin, with or without clavulanate, TMPSMX, cephalexin, cefuroxime, cefaclor, cefixime, quinolones (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, and sparfloxacin), macrolides (azithromicina, or clarithromicina). Usually, amoxicillin or TMP-SMX is adequate and most costeffective and covers the common pathogens. 540.- El sitio más comúnmente afectado por la tuberculosis ósea es: a) b) c) d) e)

Rodilla Cadera Tobillo Columna Hombro JD-MD Medicine and Technology

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One third of cases of skeletal tuberculosis involve the spine, as a result of past hematogenous foci, contiguous disease, or lymphatic spread from pleural disease. The earliest focus is the anterior superior or inferior angle of the vertebral body. This usually spreads to the intervertebral disk and adjacent vertebra, producing the classic roentgenographic picture of anterior wedging of two adjacent vertebral bodies with destruction of the intervening disk and the physical finding of a tender spine prominence or gibbus. The lower thoracic spine is involved most frequently, the lumbar next, and the cervical and sacral least. 541.- Un lactante de 16 meses presenta dolor abdominal tipo cólico, paroxístico e intenso y llanto aparatoso. A la exploración física se palpa una masa en el cuadrante superior derecho del abdomen y se observan heces sanguinolentas. El diagnóstico clínico más probable es: a) b) c) d) e)

Absceso hepático amibiano Shigelosis Amibiasis intestinal Invaginación intestinal Diverticulo de Meckel

Intussusception is the most frequent cause of intestinal obstruction in the first 2 years of life. Characteristically, a thriving aged 3-12 months develops paroxysmal abdominal pain with screaming and drawing of the knees. Vomiting and diarrhea occurs soon afterward (90% of cases), and bloody bowel movements with mucus appear within the next 12 hours (50%). Prostration and fever supervene. The abdomen is tender and becomes distended. On palpation, a sausage-shaped mass may be found usually in the upper mid abdomen. 542.- El estancamiento de la sangre venosa puede propiciar el desarrollo de una trombosis si inicialmente se presenta: a) b) c) d) e)

Lesión hipoxemica del endotelio Formación de un nido de trombos Oclusión parcial de la luz venosa Incremento de la presión venosa Hipercoagulabilidad sanguínea

La trombosis representa la hemostasia en el sistema cardiovascular intacto. En ella están implicados tres factores (triada de Virchow). 1. Lesión endotelial (el más importante). Por si mismo es capaz de inducir trombosis. 2. Alteración del flujo normal de la sangre. 3. Hipercoagulabilidad. En las situaciones en las que están presentes los dos últimos factores, no es necesaria la participación del primero. 543.- La prueba específica para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional es la: a) b) c) d) e)

Glucemia postprandial Glucemia postrcarga de 50 g Glucemia en ayuno Determinación de hemoglobina glucosilada Curva de tolerancia a la glucosa

Se recomienda la selección selectiva de mujeres de 30 años de edad y mayores con una carga oral de glucosa de 50 g entre las 24 y 28 semanas de la gestación. Las enfermas cuyos valores de glucemia son de 140 mg/dL o mayores deben valorarse con una prueba de tolerancia a la glucosa oral diagnóstica de tres horas. JD-MD Medicine and Technology

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544.- Un Hombre de 36 años, que en su trabajo esta expuesto a benceno y otros hidrocarburos, inicia su padecimiento hace tres meses con palidez, fiebre, petequias, equimosis, hematomas y hemorragia de las mucosas. Los exámenes de laboratorio informan trombocitopenia, granulocitopenia y cuerpos de Auer. El diagnóstico más probable es de leucemia: a) b) c) d) e)

Mieloide crónica Linfoide aguda Granulocitica crónica Linfoide crónica Mieloide aguda

Leucemias agudas. Se caracterizan por su marcha rápidamente fatal. Como las crónicas, se pueden distribuir en dos grupos: las mieloides y las linfoides; pero esta división es menos clara en las agudas, pues la rapidez del proceso impide que se haga la diferenciación de las células inmaduras, que se forman en tropel. Las leucemias agudas, sobre todo las linfocíticas, pueden aparecer, a diferencia de las crónicas, en la edad infantil o juvenil y en la extrema vejez (casos de ochenta años). La enfermedad suele empezar bruscamente, con el aspecto clínico de una infección grave: escalofríos, gran hipertermia, dolor de garganta, amigdalitis, rápida esplenomegalia y linfadenia, que en ciertos casos puede ser muy discreta. En pocos días o semanas, el curso se precipita, con fiebre alta, de aspecto tífico, que acentúan las precoces y graves fuliginosidades bucales. Otras veces, el proceso se inicia insidiosamente, pero de repente se torna hiperpirético y maligno; aparecen hemorragias cutáneas, mucosas, viscerales (éstas con los síndromes correspondientes: hemiplejía, vértigo, amaurosis, hematuria, etc.); estomatitis ulcerosa; rara vez hepatomegalia. Este cuadro se parece mucho al de las infecciones, principalmente al de las septicemias graves; y también al de la agranulocitosis. Téngase en cuenta que existen reacciones leucemoides, con cifras de hasta 100.000 leucocitos, en la fase de curación de las agranulocitosis: su aparición fugaz y espontáneamente reversible permite diferenciarlas de las leucosis verdaderas. Otras veces domina el cuadro, inicialmente, una anemia grave con los caracteres de aplástica. Existen formas «leucémicas» —con aparición en sangre periférica de los elementos inmaduros— y formas «aleucémicas», sólo reconocibles por la punción medular. La caracterización de la leucemia aguda se hace por el análisis de la sangre, que suele dar, más o menos claramente, las dos variedades hematológicas: A) Leucemia aguda mieloide: leucocitosis, quizá algo tardía, pero de rápida ascensión (100.000, 200.000 leucocitos); estos leucocitos son, en su totalidad, células inmaduras y de tipo mieloblástico —en realidad «paramieloblastos», es decir, atípicos—, promielocítico (que pueden hacer pensar, cuando son muy numerosas, en una leucemia linfocítica aguda) y polinucleares neutrófilos de aspecto normal; suelen faltar los polinucleares eosinófilos y basófilos y los mielocitos: esta ausencia de las formas intermedias, característico de la leucemia mieloide aguda, se llama hiatus leucémico; rápida anemia, de tipo hipercrómico, con normoblastos y megaloblastos de aspecto, a la vez, netamente pernicioso; disminución considerable de las plaquetas. La reacción de las peroxidasas (Þ) puede ser positiva, típica de esta forma mieloide; pero no es constante. El glucógeno es positivo difuso y los lípidos son positivos. El hallazgo de bastoncillos de Auer en el citoplasma de las células o del cromosoma Filadelfia permite identificar como mieloides unas células dudosas en la leucemia aguda. El diagnóstico se asegura, generalmente, con la punción esternal. Actualmente, según la clasificación FAB, se distinguen distintas formas: la mieloblástica con blastos indiferenciados (M1), la mieloblástica bien diferenciada (M2), la promielocítica (M3) y la mielomonocítica (M4) con características citomorfológicas y citoquímicas distintas y pronóstico diferente, pero para el tratamiento suelen englobarse, incluyendo las de estirpe monocitaria, en un solo grupo: leucemias agudas no linfoblásticas (LANL).

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD B) Leucemia aguda linfoide: gran número de leucocitos, predominando los linfoblastos, con linfocitos pequeños en menor cantidad; gran escasez o ausencia de elementos mieloideos: sólo, a veces, algún raro mielocito; anemia intensa, hipercrómica, con normoblastos y, quizá, megaloblastos; disminución de las plaquetas. Reacción de peroxidasas, negativa, glucógeno positivo con forma granular y lípidos negativos. Comprende dos tipos: la linfoblástica común y la linfoblástica de células T, diferenciables citoquímicamente. Este último tiene peor pronóstico ya que no suele responder a la quimioterapia; representa un 25 por 100 de las leucemias agudas linfoblásticas (LAL). La mononucleosis infecciosa puede simular una leucosis linfática aguda, pero un examen atento de la citología hemática y medular permite diferenciar enseguida ambos procesos. C) Además de las anteriores, existen leucemias agudas monoblásticas (tipo M5) y otras indiferenciadas que también se identifican por los rasgos citológicos y citoquímicos. 545.- Un hombre de 80 años, con antecedente de tabaquismo desde su juventud y que actualmente fuma 20 cigarros diariamente. Inicia su padecimiento actual hace tres días con disnea, tos en accesos, expectoración purulenta, fiebre y dolor torácico. La radiografía de tórax muestra infiltrado lobular y broncograma aéreo. El agente etiológico más probable en este caso es: a) b) c) d) e)

Klebsiella pneumoniae Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophyla Staphylococcus aureus

Initial empirical treatment of pneumonia Hospital setting Antibiotic therapy General inpatient - 3rd generation cephalosporin + ward macrolide or doxycycline

Intensive care unit - No risk of P. aeruginosa

At risk of aeruginosa

P.

- 3rd generation cephalosporin + antipneumococcal fluoroquinolone or macrolide Beta-lactam-beta-lactamase inhibitor + antipneumococcal fluoroquinolone or macrolide - Antipseudomonal beta-lactam + aminoglucoside + antipenumococcal fluoroquinolone or maccrolide - Antipseudomonal beta-lactam + ciprofloxacin

Common organism Typical: S pneumoniae, H influenzae Atypical: Mycoplasma pneumoniae, Legionella, Chlamydia penumoniae Same as above + S aureus, drug resistant S pneumoniae, other G + rods Same as above aeruginosa, resistant G - rods

+ P other

3rd generation cephalosporins • Ceftriaxona • Ceftizoxime • Cefotaxime Antipneumococcal fluoroquinolones • Levofloxacin • Gatifloxacin • Moxifloxacin Macrolide JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD • • •

Azithromycin Erythromycin Clarithromycin

Beta-lactam-beta-lactamase inhibitor • Ampicillin-sulbactam Antipseduomonal beta-lactams • Piperacillin-tazobactam • Cefepime 546.- La hipertensión arterial causada por la estenosis de la arteria renal es secundaria a: a) b) c) d) e)

Activación del eje renina-angiotensina-aldosterona Daño del parénquima Formación de fibrosis intersticial Aumento de catecolaminas Disfunción endotelial

Renal artery stenosis is present in 1-2% of hypertensive patients. Its cause in the most young individuals if fibromuscular hyperplasia, which is most common in women under 50 years of age. The remainder of renal vascular disease is due to atherosclerotic stenoses of the proximal renal arteries. The mechanism of hypertension is excessive rennin release due to reduction in renal blood flow and perfusion pressure. 547.- La conducta terapéutica de elección para los pacientes hipertensos sin factores de riesgo cardiovascular consiste en administrarles: a) b) c) d) e)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Dihidropiridinas de acción prolongada Beta-bloqueadores no selectivos Beta-bloqueadores selectivos Diuréticos tiazidicos

Antihypertensive therapy with diuretics and beta-blockers has a major beneficial effect on a broad spectrum of cardiovascular outcomes. 548.- La función metabólica de la somatotropina consiste en: a) b) c) d) e)

Disminuir la utilización celular de glucosa Disminuir la liberación de ácidos grasos hacia la sangre Incrementar el volumen de los depositos corporales de tejido adiposo Aumentar la síntesis celular de proteínas Promover la utilización de glucosa por las células

La hormona del crecimiento moviliza los FFA del tejido adiposo, lo que favorece la cetogénesis. Disminuye la captación de glucosa dentro de ciertos tejidos (acción antiinsulínica), aumenta la salida de glucosa hepática y puede disminuir la unión de la insulina a los tejidos. 549.- El tabaquismo causa en el embarazo: a) b) c) d) e)

Parto pretermino Bajo peso en el feto Displasia pulmonar Macrosomia Embarazo postérmino JD-MD Medicine and Technology

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Fumar durante el embarazo provoca, entre 20 o 30% de los casos de bajo peso en los recién nacidos; 14% de los prematuros y cerca de 10% de las defunciones infantiles. 550.- El tratamiento médico de las mujeres que cursan con esclerodermia se debe llevar a cabo mediante la administración de: a) b) c) d) e)

Prednisona Indometacina D-penicilamina Ciclofosfamida Cloroquina

Treatment of systemic sclerosis is symptomatic and supportive. There is currently no medication that is known to alter the underlying disease process. Prednisone has little or no role in the treatment of scleroderma. Cyclophosphamide, a drug with many important side effects, may improve severe interstitial lung disease. Bosetan, an endothelin receptor antagonist, improves exercise capacity and cardiopulmonary hemodynamics in patients with pulmonary hypertension. 551.- El flujo de la bilis hacia el duodeno depende de la: a) b) c) d) e)

Relajación de la vesícula y del esfínter de Oddi Contracción de la vesícula y del esfínter de Oddi Contracción de la vesícula y relajación del esfínter de Oddi Relajación de la vesícula y la contracción del esfínter de Oddi Relajación del esfínter de Oddi y del coledoco

Cuando se inicia la digestión de los alimentos en la porción superior del aparato gastrointestinal, la vesícula comienza a vaciarse, sobre todo en el momento en que los alimentos grasos penetran en el duodeno, alrededor de 30 minutos después de su ingestión. La causa fundamental del vaciamiento vesicular son las contracciones rítmicas de su pared, aunque para que el vaciamiento sea eficaz también es necesaria la relajación simultánea del esfínter de Oddi, que ocluye la desembocadura del colédoco en el duodeno. 552.- Para corroborar el diagnóstico de gastritis secundaria a infección por Helicobacter pylori se debe practicar: a) b) c) d) e)

Determinación de anticuerpos séricos Prueba de la ureasa Prueba de utilización de carbohidrato Tinción de Gramm de contenido gástrico Cultivo de la secreción gástrica

El diagnóstico de Helicobacter pylori mediante una biopsia es el estándar de oro. Biopsia por Sensibili Especificid endoscopia dad ad Cultivo 60-90% 100% Histología 95% 98% Ureasa rápida 90% 95-100% Sensibili Especificid Pruebas no invasivas dad ad Serologicas (Ac IgG) 80-95% 80-95% Aliento (13C o 14C) 95% 95% 553.- En el recién nacido la acetazolamida puede producir: JD-MD Medicine and Technology

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a) b) c) d) e)

Alcalosis respiratoria Alcalosis metabólica Acidosis metabólica Acidosis mixta Acidosis respiratoria

Acetazolamide (Diamox- cabonic acid inhibitors diuretic): Prevents the reabsortion of bicarbonate at the proximal convoluted tubule. Na+ increases in urine because H+ is no longer being excreted to combine with HCO3-. Clinical uses: Glaucoma (carbonic anhydrase is important in the production of aqueous humor), metabolic acidosis, altitude sickness. Side effects: Paresthesias, tinnitus, GI upset, hyperchloremic metabolic acidosis, neuropathy, ammonia toxicity, sulfa drug allergy

554.- Un hombre de 38 años acude a consulta porque ha experimentado varios episodios de perdida del estado de alerta en forma súbita, sin otra sintomatología. El electrocardiograma en reposo es normal. El procedimiento más útil para precisar el diagnóstico es: a) b) c) d) e)

Monitoreo Holter Ecocardiograma Prueba de esfuerzo Ecocardiograma transesofágico Gammagrama con dipiridamol

The evaluation for syncope depends on findings from the history and physical examination (especially orthostatic blood pressure evaluation, examination of carotid and other arteries, cardiac examination, and, if appropriate, carotid sinus massage). The resting ECG may reveal arrhytmias, evidence of accessory pathways, prolonged QT interval, and signs of the heart disease (such infarction or hypertrophy). If the history is consistent with syncope, ambulatory electrocardiographic monitoring is essential. This may need to be repeated several times, since yields increase with longer periods of monitoring, at least up to 3 days. 555.- La reacción sistémica a la lesión es un conjunto de cambios orgánicos destinados a: a) b) c) d) e)

Suprimir la liberación de catecolaminas Mantener el equilibrio ácido-base Estimular la defensa inmunológica Suprimir la reacción de alarma Mantener el equilibrio hidroelectrolitico

El organismo ante la agresión responde no sólo de forma local para restablecer la lesión, sino de forma generalizada, dando lugar a una serie de modificaciones endocrino-metabólicas, cuyo objeto es conservar la integridad del medio interno. La respuesta, en esquema, se produce de la siguiente manera: JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD Estímulo lesivo, alteración de la homeostasis, receptores centrales o periféricos, señal aferente por vía periférica, integración en el SNC, impulsos eferentes, activación o inhibición de hormonas, cambio fisiológico, corrección de las alteraciones de la homeostasis. 1. FASE DE REACCION Estímulos que desencadenan la respuesta — Alteración del volumen circulante eficaz. — Alteración de la concentración de O2, CO2 y H+ en sangre y tejidos. — Dolor, angustia. — Alteración de la disponibilidad de sustratos (glucosa). — Alteración de la temperatura. — Sepsis. Siendo la alteración del volumen y el dolor los más importantes. Respuesta endocrino efectora La respuesta es variable, en función del tipo de estímulos desencadenantes. Lesión grave, sepsis y ayuno prolongado aumentan el número de estímulos y la intensidad de la respuesta. La respuesta va orientada fundamentalmente a: — Recuperar la estabilidad cardiovascular. — Conservar el aporte de O2 a las células. — Movilizar los sustratos de energía. — Mejorar el aporte de sustratos al lugar de la lesión. — Disminuir el dolor. Se consideran moduladores de respuesta a: — La existencia de enfermedades asociadas. — La calidad y el volumen de los líquidos repuestos. — Los fármacos empleados. — El tipo de anestesia — La edad de sujeto. La respuesta se suele traducir en un aumento de la presión arterial, aumento del rendimiento cardiaco, disminución de la diuresis, dilatación bronquial e inhibición de la motilidad intestinal. Alteraciones metabólicas postraumáticas Metabolismo hidroelectrolítico. El primer objetivo homeostático postraumático es el mantenimiento del volumen circulatorio. Se retiene agua, sodio y cloro y se elimina potasio, tanto a nivel del riñón (oliguria) como del intestino y glándulas sudoríparas. El volumen extracelular (intersticial y plasmático) aumenta a expensas del intracelular. Metabolismo de los hidratos de carbono. Glucogenólisis hepática y muscular (catecolaminas). Neoglucogénesis (corticoides) a partir de lípidos y proteínas. Finalidad: obtener la glucosa necesaria como fuente de energía, ya que la ingesta en el período postraumático suele estar disminuida. Metabolismo proteico. Proteólisis muscular con balance nitrogenado negativo, aumento de la eliminación de potasio, aumento de la creatinina en orina. Aminoácidos, gluconeogénesis. Pérdida ponderal. Metabolismo de las grasas. Lipólisis. Ácidos grasos se orientan a la gluconeogénesis. Aumento del agua endógena producida -> aumento del volumen extracelular. Pérdida ponderal. Otras modificaciones Modificación de la temperatura corporal. Por aumento del metabolismo. Modificaciones sanguíneas. Alteraciones de la coagulación-fibrinólisis. Alteración de la fórmula sanguínea: desaparición de eosinófilos, disminución de linfocitos y aumento de neutrófilos. Aumento de leucocitos y plaquetas. Modificaciones enzimáticas. Aumento de CPK y LDH por destrucción muscular y proteólisis. Aumento de GOT y GPT por afectación muscular y hepática. 2. FASE DE CRISIS O DE RETIRADA CORTICOIDEA. Tras una agresión de mediana intensidad, se suele instaurar entre el tercer y séptimo día. Cesa la liberación de catecolaminas, corticoides y aldosterona, que se suele traducir en un aumento de la diuresis y una disminución de la eliminación de potasio y de nitrógeno. Suelen aparecer los eosinófilos que habían desaparecido de la fórmula JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD sanguínea. En esta fase se debe proporcionar el material energético suficiente para que cese el catabolismo proteico y se inicie la fase anabólica. 3. FASE ANABOLICA. Considerando una agresión de mediana intensidad, comienza sobre los ocho o diez días y persiste entre las dos y seis semanas (en ausencia de complicaciones). Se produce una normalización de las hormonas anabolizantes (insulina, tiroxina, GH, andrógenos...). Se reponen los depósitos de glucógeno en hígado y músculo y se inicia la síntesis de proteínas y grasas. Balance nitrogenado positivo si la ingesta o el aporte es adecuado. Se normaliza el potasio. Se gana peso (a expensas fundamentalmente de músculo). 4. FASE DE DEPÓSITO DE GRASA. Suele durar varios meses. Aumento del peso corporal por acúmulo de grasa. Aumento de la función de las hormonas sexuales. En resumen: En toda lesión significativa se produce: catabolismo generalizado, hiperglucemia, gluconeogénesis, producción de calor y disminución ponderal. Gran parte de la energía en el período postraumático se deriva de la oxidación de lípidos. La catabolia neta de 300-500 gr./día de masa celular de tejidos magros se precisa como fuente de aminoácidos para la gluconeogénesis. 556.- La principal acción terapéutica del citrato de clomifeno consiste en: a) b) c) d) e)

Estimular la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas Inhibir la acción de la serotonina Regular la producción de la hormona foliculoestimulante Bloquear el pico de la hormona luteinizante Inhibir la acción de la prolactina

Estrogen receptor agonist in CNS and GU organs (endometrium, vagina, cervix and ovary), causes preovulatory gonadotropin surge, fertility drug that induces ovulation in anovulatory conditions, blocks estrogen´s inhibitory effect on the hypothalamus and pituitary leading to increased FSH/LH levels, increases LH/FSH levels produce ovulation. Se han descrito dos mecanismos por los que el clomifeno actúa; en primer lugar actúa en gran parte a nivel hipofisiario para bloquear los efectos inhibidores de los estrógenos sobre la liberación de gonadotropina a partir de la glándula, o de alguna manera en segundo lugar hace que el hipotálamo libere cantidades mayores de hormona liberadora de gonadotropinas por impulso. Por lo que la respuesta correcta más probable es el mecanismo de acción que se describe como principal, ósea la opción C. 557.- Entre los factores que contribuyen al desarrollo de la enterocolitis necrosante neonatal se encuentran: a) Nacimiento postérmino, embarazo gemelar y asfixia neonatal b) Trauma quirúrgico por cesárea, y el uso de esteroides y antibióticos en la madre c) Asfixia, prematurez y cateterismo umbilical d) Reflujo gastroesófagico, neumonía y prematurez e) Hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y el uso de surfactante Necrotizing enterocolitis is the most common acquired gastrointestinal emergency in the newborn infant. It most often affects preterm infants, with an incidence of 10% in infants of birth weight less than 1500 g. In term infants, it occurs in association with polycythemia, congenital heart disease, and birth asphyxia. The pathogenesis of the disease is a multifactorial interaction between and immature gastrointestinal tract, mucosal injury, and potentially injurious factors in the lumen. Previous intestinal ischemia, bacterial or viral infection, and immunologic immaturity of the gut are thought to play a role in the genesis of the disorder. In up to 20% of affected infants, the only risk factor is prematurity. 558.- Para el tratamiento de la endocarditis bacteriana en válvula nativa que se presenta en un niño de ocho años se debe utilizar: JD-MD Medicine and Technology

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a) b) c) d) e)

Penicilina y gentamicina Penicilina y cefotaxime Penicilina y ciprofloxacina Dicloxacilina y ceftriaxona Amikacina y levofloxacina

Clues in endocarditis: preexisting organic heart murmur, persistent fever, increasing symptoms of heart disease (ranging from easy fatigability to heart failure), splenomegaly (70%), embolic phenomena (50%), leukocytosis, elevated erythrocyte sedimentation rate, hematuria, positive blood culture. Organisms causing endocarditis include viridians streptococci (about 50%), Staphylococcus aureus (30%), and fungal agents (10%). Empirical regimens while culture results are pending should include agents active against staphylococci, streptococci, and enterococci. Nafcillin or oxacillin, 1.5 g every 4 hours plus penicillin, 2-3 million units every 4 hours (or ampicillin, 1.5 g every 4 hours), plus gentamicin, 1 mg/kg every 8 hours, is such regimen. Vancomicyn, 15 mg/kg every 12 hours, may be used instead of the penicillins in the penicillin-allergic patient or infection by methicillin resistant staphylococci is suspected. Tratamiento de la endocarditis S viridians Penicilina G + gentamicina 2-4 semanas Enterococo Ampicilina + gentamicina 4-6 semanas S aureus Meticilin-sensible; cloxacilina + gentamicina Meticilin-resistente; vancomicina + gentamicina HACEK Cefalosporina 3ª + aminoglucósido P aeruginosa Ceftazidima + aminoglucósido Hongos Anfotericina B + 5-fluocitosina Brucella Doxiciclina + rifampicina + cotrimazol (3 meses) + estreptomicina (1er mes) Coxiella Doxiciclina + rifampicina u ofloxacino Válvula protésica Vancomicina + gentamicina + Precoz (S rifampicina epidermidis) Válvula protésica Igual que nativa Tardía (igual que nativa) 559.- El diagnóstico más probable en un hombre de 32 años qué sufrió un traumatismo toracoabdominal contuso y después de dos horas desarrolla pulso paradójico, cianosis y aumento de la presión venosa central es: a) b) c) d) e)

Contusión pulmonar Taponamiento cardíaco Hemotórax bilateral Tórax inestable Contusión cardíaca

El taponamiento cardiaco es una compresión de las cavidades cardiacas debida a un acúmulo, generalmente agudo y cuantioso, de líquido en la cavidad pericárdica. Provoca una importante limitación al llenado cardiaco y, por tanto, cursa con una disminución del gasto cardiaco efectivo y shock cardiogénico. Suele ser debido a trastornos neoplásicos, infecciosos, traumatismos o enfermedades del tejido JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD conectivo. Constituye una urgencia médica cuyo tratamiento inmediato es la pericardiocentesis. 560.- El medicamento profiláctico de elección para una mujer embarazada, seropositiva para VIH y con recuento de células CD4 mayor de 500 es: a) b) c) d) e)

Ritonavir Didanosina Zalcitabina Saquinavir Zidovudina

La administración de AZT durante el embarazo, el trabajo de parto, así como al recién nacido por seis semanas, reduce la posibilidad de transmisión del VIH hasta 70%. Por ello, su utilización debe ser recomendada en toda mujer embarazada infectada por el VIH. Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa Zidovudina, Inhibe la transcriptasa reversa de VIH-1 y VIH-2 Didanosina, Inhibe la transcriptasa reversa y causa la terminación de la cadena Zalcitabine, Inhibe la transcriptasa reversa Lamivudina, Inhibe la transcriptasa reversa Estavudina, Inhibe la transcriptasa reversa Abacavir, Los metabólitos activos se incorporan al DNA viral y previenen la elongación del mismo, inhibe la actividad de la transcriptasa reversa Inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa reversa Nevirapine, Inhibe la transcriptasa reversa Delavirdine, Inhibe la transcriptasa reversa Efavirenz, Inhibe la transcriptasa reversa Proteasa inhibidores Indinavir, Inhibe la protesa viral Saquinavir, Inhibe la proteasa viral Ritonavir, Inhibe la proteasa viral Amprenavir, Inhibe la proteasa viral Análogos nucleosidos El aciclovir, trifosforilado y es incorporado al DNA viral causando una prematura terminación. Valaciclovir, trifosforilado y es incorporado al DNA viral causando una prematura terminación. Ganciclovir, trifosfolilado inhibe la DNA-polimerasa del CMV y HSV. Trifluride, inhibe la DNA polimerasa Vidarabina, inhibe la DNA polimerasa viral 561.- El tratamiento definitivo de la colitis ulcerativa es la: a) b) c) d) e)

Ileostomia Colectomia subtotal Hemicolectomia Proctocolectomia Ileocolectomia

Surgery is indicated in 25% of patients. Severe hemorrhage, perforation, and documented carcinoma are absolute indications for surgery. Surgery is indicated also in patients with fulminant colitis or toxic megacolon that does not improve within 48-72 hours, in patients with dysplasia on surveillance colonoscopy, and in patients with refractory disease requiring chronic steroids to control symptoms.

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD Total proctocolectomy (with complete cure of the disease.

placement

of

and

ileostomy)

provides

562.- En los mecanismos cerebrales que determinan la ansiedad el neurotransmisor que principalmente actúa es: a) b) c) d) e)

Ácido gamma-aminobutirico Noradrenalina Histamina Dopamina Serotonina

Los trastornos de ansiedad generalizada se creen debidos a aberraciones de la regulación del receptor de benzodiazepinas. Los modelos animales de ansiedad permiten identificar varios agentes ansiógenos de distinta estructura pero que comparten un efecto fisiológico similar, consistente en alterar la unión de las benzodiazepinas al complejo canal del ion cloro/receptor A del ácido gammaamminobutírico (GABA) y quizá en regular un ligando natural. Se piensa que las benzodiazepinas se unen a dos receptores GABA A diferentes: el tipo I, ampliamente distribuido en la neuroanatomía, y el tipo II, concentrado en el hipocampo, el estriado y la neocorteza. Las diferencias farmacológicas de la sensibilidad a los subtipos de receptores de benzodiazepinas guardan relación con los diferentes efectos de los medicamentos en lo que se refiere a sedación, alteración de la memoria y eficacia antiansiedad. Parece qué también la serotonina interviene en la neurobiología de la ansiedad. 563.- La anovulación crónica hipotalamica funcional es consecuencia de:

a) Reducción de la secreción de hormona liberadora de gonadotropinas b) c) d) e)

Niveles séricos bajos de estradiol Concentraciones séricas aumentadas de hormona luteinizante Descenso del tono dopaminergico Niveles séricos elevados de hormona fóliculoestimulante

La anovulación puede deberse a disfunción en cualquier nivel del eje hipotálamohipófisis-ovario. Las aberraciones de la liberación intermitente de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) del hipotálamo dan por resultado una deficiencia de la secreción hipofisiaria de hormona estimulante del folículo (FSH) y hormona luteinizante (LH). Sin la estimulación apropiada por las gonadotropinas, no se lleva a cabo la foliculogénesis ovárica ni la ovulación. Una interrupción de esta secuencia de fenómenos en cualquier etapa inhibe la ovulación. 564.- Un hombre de 52 años que padece cirrosis hepática es llevado a urgencias por presentar hematemesis masiva y datos de choque hipovolemico. Se le instala una sonda de Sengstaken-Blakemore y se inicia la reposición de líquidos. Seis horas más tarde se aprecia que persiste el sangrado por lo que se debe proceder a la: a) b) c) d) e)

Administración de vasopresina Administración de propanolol Administración de noradrenalina Escleroterapia por endoscopia Cirugía derivativa

Lo más probable es que se trate de un sagrado por varices esofágicas. La endoscopia se realiza en este tipo de pacientes cuando se ha estabilizado hemodinamicamente. En los pacientes con sangrado activo se realiza una intubación endotraqueal para proteger contra una aspiración durante la endoscopia. JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD El tratamiento endoscopico se realiza mediante ligamiento o escleroterapia, que detienen el sangrado hasta en un 80-90% de los casos. El ligamiento tiene un menor índice de complicaciones por lo que debería ser considerado el tratamiento de opción, aunque la escleroterapia sigue siendo favorita de algunos endoscopistas en el tratamiento del sagrado activo, en el que la visualización y realización de ligaduras con bandas es difícil. Después de la endoscopia viene la aplicación de antibióticos profilácticos (norfloxacin). La somatostatina y el octreotide disminuyen el flujo hepático y esplacnico mediante mecanismos no conocidos, se pueden usar en combinación con la terapia endoscopica. La sonsa Minnesota se usa solo en pacientes con sangrado activo que no son controlados con endoscopia ni medicamentos. Como el caso de nuestro paciente. El siguiente paso es los procedimientos de descompresión portal (TIPS). Para la prevención de resangrados se usan la terapia endoscopica en varias sesiones, beta-bloqueadores no selectivos (propanolol y nadolol) así como nitratos, tambien se utilizan los TIPS (transvenous intrahepatic postosystemic shunt). La respuesta correcta según el algoritmo es la opción E.

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Dato importante: El edema de la cirrosis hepática es de predominio abdominal (ascitis), suele identificarse con pruebas de funcionamiento hepático y se distingue de la insuficiencia cardíaca porque, en general, no hay aumento de la presión venosa yugular, ni reflujo hepatoyugular. 565.- La destrucción del núcleo supraóptico puede dar lugar a: a) b) c) d) e)

Incremento del volumen urinario y disminución de la densidad Aumento del volumen urinario y orina concentrada Orina escasa e hipotenurica Disminución del volumen urinario y orina muy diluida Disminución del volumen urinario y orina concentrada

La hormona antidiurética, llamada también vasopresina, se sintetiza en el núcleo supraóptico, por lo que la eventual destrucción del mismo causaría aumento en la diuresis y disminución de la densidad urinaria. Como dato adicional la oxitocina se sintetiza en el núcleo paraventricular. 566.- Caso clínico seriado. Un hombre alcohólico de 63 años es llevado al hospital debido a que presento perdida del estado de alerta y dificultad respiratoria. A la exploración física se encuentra matidez, aumento de las vibraciones vocales, rudeza respiratoria y soplo tubario en el hemotórax derecho. Primer enunciado. El diagnóstico más probable es: a) b) c) d) e)

Absceso pulmonar Neumonía por aspiración Bronquiectasias infectadas Neumonía lobar Neumonía de focos múltiples

567.- Segundo enunciado. El tratamiento médico en este paciente se debe iniciar con el uso de: a) Lomefloxacina b) Claritromicina c) Ceftriaxona JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD d) Clindamicina e) Imipenem Se trata de una neumonía por aspiración, por el antecedente de perdida de la conciencia, es causada por anaerobios y flora mixta. Se puede complicar con una neumonía necrotizante, un absceso o un empiema. El tratamiento de elección es con clindamicina (50s), beta-lactamicos/inhibidores de beta-lactamasa, o imipenem. 568.- El mecanismo determinante para que ocurra el llenado de la vesícula biliar durante el ayuno es: a) b) c) d) e)

Activación del peptido vasoactivo intestinal Secreción duodenal de colecistocinina-pancreocinina Retardo del vaciamiento gástrico Sostenimiento de la tonicidad del esfínter de Oddi Continuidad del flujo biliar hepático

En individuos normales, la bilis fluye al interior de la vesícula biliar cuando se cierra el esfínter de Oddi. 569.- El medicamento cuyo efecto inmunosupresor es más eficaz para el tratamiento de la artritis reumatoide es: a) b) c) d) e)

Primaquina Cloroquina Metotrexate D-penicilamina Sulfasalazina

El metotrexate es el tratamiento de opción en los pacientes con AR que no responden a los AINEs. 570.- Un hombre de 21 años se presenta a consulta con lesiones pruriginosas en los pliegues de flexión de los codos, el cuello y huecos popliteos, constituidas por placas eccematosas y liquenificadas. El diagnóstico más probable es: a) b) c) d) e)

Dermatitis por contacto Liquen plano Dermatitis atópica Psoriasis Prurigo por insectos

Criterios diagnósticos de la dermatitis atópica CRITERIOS MAYORES • Prurito • Liquenificación en flexuras en adultos • Afectación cara, flexuras y superficies de extensión en niños y jóvenes • Combinación de estos patrones en niños y adultos • Carácter crónica y recidivante • Historia personal o familiar de atópia CRITERIOS MENORES • Xerosis • Ictiosis/exageración pliegues palmares/queratoris pilar • Reactividad cutánea inmediata (tipo I) a los test cutáneos • Elevación valores séricos de IgE • Edad precoz de comienzo JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Tendencia a infecciones cutáneas y déficit de la inmunidad celular Tendencia a dermatitis inespecificas de pies y manos Eczema de pezón Queilitis Conjuntivitis recidivante Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan Queratocono Catarata subcapsular anterior Ojeras u oscurecimiento periocular Palidez facial o eritema en cara Pitiriasis alba Pliegues en parte anterior de cuello Prurito provocado por sudoración Intolerancia a la lana y los solventes de las grasas Acentuación perifolicular Intolerancia a algunos alimentos Evolución influenciada por factores ambientales y emocionales Dermografismo blanco

571.- Caso clínico seriado. Un hombre de 56 años que padece disfunción eréctil refiere que desde hace 4 meses ha presentado un dolor que progresa desde las piernas hasta los glúteos, aparece cuando camina y desaparece con el reposo. El primer enunciado. El diagnóstico clínico más probable es: a) b) c) d) e)

Aneurisma de la aorta abdominal Enfermedad aorto-iliaca Trombosis venosa profunda Insuficiencia arterial crónica Trombangeitis obliterante

572.- Segundo enunciado. En este caso, el diagnóstico de certeza se puede establecer mediante: a) b) c) d) e)

Ultrasonido abdominal Examen histopatológico de la pared arterial Ultrasonido doppler Angiografía Tomografía axial computada

Peripheral vascular disease is a manifestation of systemic atherosclerosis that leads to significant narrowing of arteries distal to the arch of the aorta. The most common symptom of peripheral vascular disease is intermittent claudication. At other times, peripheral vascular disease leads to acute or critical limb ischemia. Intermittent claudication manifests as pain in the muscles of the legs with exercise; it is experienced by 2% of persons older than 65 years. Physical findings include abnormal pedal pulses, femoral artery bruit, delayed venous filling time, cool skin, and abnormal skin color. The standard office-based test to determine the presence of peripheral vascular disease is calculation of the ankle-brachial index. Magnetic resonance arteriography, duplex scanning, and hemodynamic localization are noninvasive methods for lesion localization and may be helpful when symptoms or findings do not correlated with the ankle-brachial index. Contrast arteriography is used for definitive localization before intervention. 573.- Una mujer de 35 años seropositiva para VIH-1 y cuya última determinación de CD4 mostró 145 células y 263,000 copias por mm cúbico de carga viral, presenta fiebre, tos y disnea de pequeños esfuerzos. La frecuencia respiratoria es de 35 por minuto y no se auscultan estertores. JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD La radiografía de tórax revela infiltrados intersticiales bilaterales. El diagnóstico más probable es el de neumonía por: a) b) c) d)

e)

Citomegalovirus Histoplasma capsulatum Mycoplasma pneumoniae Candida albicans Pneumocystis carinii

Esta pregunta describe un caso de PCP, los síntomas de presentación más comunes son tos, fiebre, y disnea de esfuerzo. En general la tos no es productiva o produce cantidades escasas de esputo blanquecino. Sensación de ensanchamiento del tórax o incapacidad para realizar inspiración profunda y completa, perdida de peso, diaforesis nocturna y malestar son síntomas menos frecuentes. Hipoxemia con gradiente elevado PA-aO2. Los niveles de deshidrogenasa láctica en suero están elevados. La Rx de tórax muestra un infiltrado bilateral difuso, a menudo más pronunciado en la región hiliar (distribución en alas de mariposa). 574.- Una mujer de 18 años, que padece diabetes mellitus tipo I, a pesar del tratamiento local que se le ha aplicado, presenta repetidamente prurito vulvar y escurrimiento vaginal cremoso, fétido y de aspecto grumoso. El tratamiento de elección consiste en administrar por vía oral: a) b) c) d) e)

Nistatina Clindamicina Ketoconazol Metronidazol Nitrofurantoina

El síntoma más común de las vaginitis por levadura es el prurito vaginal y vulvar. También puede haber cierta disuria. El exudado es casi siempre blanco y de aspecto de queso cottage. El frotis en KOH revela pseudohifas. En general el tratamiento se basa en preparados tópicos de imidazoles, pero si la infección es refractaria a este tratamiento, se usa ketoconazol VO 200 mg/día. 575.- La paratohormona estimula la absorción de calcio en: a) b) c) d) e)

Porción ascendente del asa de Henle Porción descendente del asa de Henle Túbulo contorneado proximal Túbulo contorneado distal Túbulo colector

La PTH actúa de modo directo en el hueso aumentando su resorción y movilizando Ca+. Además de incrementar el calcio y deprimir el fosfato plasmáticos, la PTH aumenta la excreción de fosfato en la orina; esta acción fosfatúrica se debe a una disminución en la resorción d fosfato en los túbulos proximales. La PTH también incrementa la resorción de calcio en los túbulos dístales aunque la excreción de calcio frecuentemente está elevada en el hiperparatiroidismo debido a que el aumento en la cantidad filtrada sobrepasa a los efectos sobre la reabsorción. La PTH también incrementa la formación de 1,25 dihidrocolecalciferol, qué a su vez aumenta la absorción intestinal de calcio. En una escala de tiempo más prolongada, la PTH estimula a los osteoclastos y a los osteoblastos predominando el efecto sobre los osteoclastos de tal modo que hay una mayor movilización de calcio desde el hueso. 576.- Una mujer de 20 años acude a consulta por presentar un cuadro de clínico de un mes de evolución que incluye fiebre vespertina, mialgias y artralgias de las rodillas y manos, dificultad respiratoria, taquicardia JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD ocasional y exantema malar. Para establecer el diagnóstico en este caso se debe solicitar la determinación de: a) b) c) d) e)

Enzimas musculares Factor reumatoide Anticuerpos antinucleares Anticuerpos anti-DNA-DS Antígeno HLA-B27

El cuadro clínico hace sospechar de LES. Los anticuerpos antinucleares (ANA) están presentes en casi el 100% de los pacientes. Los anti-DNA se presentan solo en 2/3 de los pacientes. 577.- En términos directamente sobre: a) b) c) d) e)

fisiológicos

la

paratohormona

ejerce

su

efecto

Plaquetas, médula ósea y eritrocitos Plaquetas, sistema nervioso central y tejido muscular Tejido óseo, mucosa intestinal y tejido renal Cerebro, músculo estriado y músculo cardíaco Tejido hepático, estomago y eritrocito

La PTH actúa de modo directo en el hueso aumentando su resorción y movilizando Ca+. Además de incrementar el calcio y deprimir el fosfato plasmáticos, la PTH aumenta la excreción de fosfato en la orina; esta acción fosfatúrica se debe a una disminución en la resorción d fosfato en los túbulos proximales. La PTH también incrementa la resorción de calcio en los túbulos dístales aunque la excreción de calcio frecuentemente está elevada en el hiperparatiroidismo debido a que el aumento en la cantidad filtrada sobrepasa a los efectos sobre la reabsorción. La PTH también incrementa la formación de 1,25 dihidrocolecalciferol, qué a su vez aumenta la absorción intestinal de calcio. En una escala de tiempo más prolongada, la PTH estimula a los osteoclastos y a los osteoblastos predominando el efecto sobre los osteoclastos de tal modo que hay una mayor movilización de calcio desde el hueso. 578.- El trastorno adquirido de la membrana eritrocitaria que se manifiesta principalmente por orina de color café-rojizo y suele asociarse con trombosis de las arterias hepáticas es: a) b) c) d) e)

Esferocitosis Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa Anemia de células falciformes Hemoglobinuria paroxistica nocturna Talasemia beta

La hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) es un trastorno clonal de la célula madre. Los eritrocitos, leucocitos y plaquetas tienen una sensibilidad anormalmente mayor que la activación común del complemento. El defecto abarca las membranas celulares: no existen proteínas que llevan un anclaje glucosilfosfatidilinositol y que usualmente inactivan al complemento activado. En consecuencia, el eritrocito es más sensible a hemólisis después de la activación del complemento. Debe sospecharse de este diagnóstico en pacientes con un antecedente de hemólisis inexplicable, pancitopenia, aplasia medular y fenómenos trombóticos. Estos pacientes son propensos a sufrir trombosis venosas en sitios poco comunes. La mayoría muere por anormalidades de la coagulación en zonas como las venas mesentéricas y hepáticas y los senos venosos del cerebro (no en las arterias como lo marca la pregunta). Usualmente el episodio de hemoglobinuria se presenta como una orina café-rojizo por la mañana.

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD 579.- El tratamiento quirúrgico del megacolon tóxico que se presenta como una complicación de la colitis ulcerativa fulminante consiste en practicar la: a) b) c) d) e)

Colostomia transversa Hemicolectomia Colectomia transversa Colectomia total Proctocolectomia total.

El tratamiento que ofrece una cura completa de la colitis ulcerativa es la proctocolectomia total, que también esta indicada en los pacientes con colitis fulminante o megacolon tóxico qué no mejoran dentro de las 48-72 hrs con tratamiento médico, así como en colitis refractarias. 580.- El fármaco que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la fibromialgia reumática es: a) b) c) d) e)

Sertralina Alprazolam Fluoxetina Paroxetina Amitriptilina

Essentials of diagnosis: Most frequent in women aged 20-50, chronic widespread musculoskeletal pain syndrome with multiple tender points, fatigue, headaches, numbness common, objective signs of inflammation absent, laboratory studies normal, partially responsive to exercise, tricyclic antidepressants. There is modest efficacy of amitriptyline, fluoxetine, chlorpromazine, or cyclobenzaprine. Amitriptyline is initiated at a dosage of 10 mg at bedtime and gradually increased to 40-50 mg depending on efficacy amt toxicity. 581.- Durante el embarazo, una mujer con hipertensión arterial sistémica se puede agravar debido a que: a) b) c) d) e)

Incrementa el volumen sanguíneo Aumentan las resistencias periféricas Aumenta la presión coloidosmotica Disminuye la filtración glomerular Disminuye el gasto cardíaco

Entre los cambios fisiológicos de adaptación en el sistema cardiovascular durante el embarazo se encuentran: • Aumento del volumen plasmático • Aumento de la masa eritrocitaria • Aumento de la Hb total • Aumento de leucocitos y plaquetas • Aumento del gasto cardíaco en un 30 a 50% • Incremento de la frecuencia cardíaca en 15% • Disminución de la resistencia periférica • Distensión de territorio venoso de extremidades inferiores 582.- Para efectuar la detección temprana de la diabetes mellitus tipo en personas que tienen factores de riesgo se debe practicar: a) b) c) d)

Determinación semestral de hemoglobina glucosilada Curva de tolerancia a la glucosa cada 6 meses Vigilancia anual mediante la determinación de la glucemia en ayuno Medición de péptido C cada seis meses JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD e) Control dietético y la cuantificación de glucemia en ayuno cada semestre La pesquisa debe realizarse en todos los individuos hispanos con o sin factores de riesgo para DM, si es normal y no hay factores de riesgo se debe realizar cada 3 años, si la prueba es negativa pero tiene factores de riesgo debe realizarse la pesquisa de forma anual con una glucemia plasmática en ayunas o una glucemia capilar en ayunas. 583.- La hernia inguinal indirecta se produce como consecuencia de: a) b) c) d) e)

Incremento persistente de la presión intraabdominal Debilidad de los musculos de la pared Permeabilidad del conducto peritoneo vaginal Ruptura de la fascia transversales Debilidad del piso del canal

Hernia inguinal indirecta: • Proceso vaginal persistente dilatado • Pasa a través del anillo profundo, se encuentra dentro del cordón espermático y sigue su trayecto hacia el escroto • Hernias por deslizamiento: se deslizan al interior del saco indirecto órganos retroperitoneales (colon sigmoides, ciego, vejiga, uréteres) Hernia inguinal directa • El saco se origina a través del piso del conducto inguinal (triángulo de Hesselbach) • Al saco lo retiene la aponeurósis del músculo oblicuo mayor. • No siguen al cordón espermático. • La vejiga se puede deslizar 584.- Entre las causas de insuficiencia cardíaca con gasto elevado se encuentra la: a) b) c) d) e)

Cardiopatía isquémica Miocardiopatia dilatada Estenosis aortica Pericarditis Crisis tiroidea

Cardiac pump function may be supranormal but nonetheless inadequate when metabolic demands or requirement for blood flow are excessive. This situation is termed high-output heart failure and, though uncommon, tends to be specifically treatable. Causes of high output include thyrotoxicosis, severe anemia, arteriovenous shunting (including dialysis fistulas), Paget´s disease of bone, and thiamin deficiency (beriberi). 585.- El tumor benigno más frecuente de la parotida es el: a) b) c) d) e)

Cistadenoma papilar linfomatoso Adenoma de células acinares Adenoma monomorfico Adenoma pleomorfico Adenoma de células basales

El adenoma pleomorfo tiene una frecuencia de 65% de todas las neoplasias de las glándulas salivales, es mas frecuente en la parotida, de características: suave, lobulado y encapsulado.

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El tumor de Warthin es la segunda neoplasia más común en parotida. 586.- Una mujer de 25 años consulta debido a que desde hace 4 semanas presenta disnea progresiva hasta llegar a la de medianos esfuerzos. En la última semana se agrego dolor torácico exacerbado por la respiración y dolor articular en el codo izquierdo y la rodilla derecha. La citología hemática mostró anemia microcitica y 1,500 leucocitos totales. En el padecimiento de esta paciente, la lesión básica ha sido causada por: a) b) c) d) e)

Hipersensibilidad mediada por linfocitos T Depósito de complejos inmunes Reacción de hipersensibilidad tipo I Reacción de hipersensibilidad tipo II Presencia de anticuerpos contra la topoisomerasa

LES: es una enfermedad crónica, de causa desconocida, autoinmune, caracterizada por la producción de anticuerpos anormales en contra de componentes de los núcleos de las células, que producen alteraciones en diversos órganos, originando una gran variedad de manifestaciones clínicas. La mayoría de las manifestaciones clínicas en LES se deben al asentamiento de los complejos inmunes en tejidos sanos, los cuales son destruidos por el sistema inmune del paciente.

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD 587.- El estancamiento de la sangre venosa puede propiciar el desarrollo de trombosis si inicialmente se presenta: a) b) c) d) e)

Lesión hipoxemica del endotelio Formación de un nido de trombos Aumento de endotelina vascular Aumento del factor de necrosis tumoral Aumento de la viscosidad

TRIADA DE RUDOLPH VIRCHOW PARA LA GÉNESIS DE TROMBOSIS (1846): - ALTERACIÓN EN EL FLUJO SANGUÍNEO. - ALTERACIÓN EN LOS COMPONENTES DE LA SANGRE. - ALTERACIONES EN LA PARED VASCULAR. TRATAMIENTO TROMBOLÍTICOS. • Estreptoquinasa. • Activador tisular del plasminógeno. • Complejo activador estreptoquinasa-plasminógeno anisoilatado. ANTICOAGULANTES HEPARINAS. • No fraccionada: Acción antitrombina, anti F VIII y V. Tiempo de acción 4 – 6 hs. Control con TTPa. • Heparina de bajo PM: Anti F Xa. T. Acción 12 –24 hs. COUMARINAS. • Warfarina bloquea Vit. K (F II,VII,IX,X) en 72 a 96 hs. Control TP, obligado hacer INR debe estar en 2 – 4. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS. • Aspirina. Dipiridamol. Ticlopidina. Dextranos 588.- El uso de imipramina esta indicada en niños que padecen: a) b) c) d) e)

Depresión mayor Enuresis Déficit de atención Trastornos del sueño Hiperactividad

Desmopressin acetate (DDAVP), administered intranasally at bedtime, can result in complete remission of nocturnal enuresis in 50 % of children as long as they continue the treatment. For others, a trial of imipramine is worthwhile, at dosages of 25-50 mg at bedtime for children under age 12 years, and 50-70 mg for older children. 589.- En un recién nacido de 24 horas de vida muestra a la exploración física pulsos periféricos amplios, precordio hiperdinámico y taquicardia, el diagnóstico más probable es: a) b) c) d) e)

Comunicación interauricular Ventrículo izquierdo hipoplasico Persistencia del conducto arterioso Estenosis de la arteria pulmonar Transposición de los grandes vasos

The signs of patent ductus arteriosus include a hyperdynamic precordium, increased peripheral pulses, and a widened pulse pressure with or without a systolic heart murmur.

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD 590.- Un factor de riesgo para la recurrencia de crisis convulsivas febriles en un niño de 3 años es el antecedente de: a) b) c) d) e)

Primera crisis antes del año de edad Crisis parciales simples Infección de vías respiratorias superiores Fiebre mayor de 39 grados Hipocalcemia

Criteria for febrile seizures are (1) ages 3 months to 5 years (most occur between ages 6 and 18 months), (2) fever of greater than 38.8 grades C, and (3) non-CNS infection. More than 90% of febrile seizures are generalized. Acute respiratory illnesses are most commonly associated with febrile seizures. The chance of later epilepsy is higher if febrile seizures have complex features, such as a duration of over 15 minutes, more than one seizure in the same day, or focal features. Other adverse factors are an abnormal neurologic status preceding the seizures (eg, cerebral palsy or mental retardation), early onset of febrile seizure (before age 1 year), and a family history of epilepsy. 591.- El efecto de la adrenalina sobre el árbol bronquial se manifiesta como: a) b) c) d) e)

Disminución de la resistencia vascular pulmonar Incremento del trabajo respiratorio Disminución de la resistencia muscular Incremento de la descarga de mediadores Incremento de la secreción bronquial

La epinefrina es una agonista alfa-1, alfa-2, beta -1 y beta -2. Sus uso clínicos incluyen la disminución de la presión intraocular en el glaucoma de ángulo abierto, se combina con anestesicos locales para prolongar su acción, se utiliza en la hemostasis tópica, tratamiento en la parada cardíaca, broncodilatador en el asma, tratamiento para el choque anafiláctico. 592.- El raquitismo secundario a deficiencia de vitamina D es consecuencia de: a) b) c) d) e)

Disminución de la absorción de calcio en el intestino Disminución de la producción de hormona paratiroidea Menor movilización de calcio y fósforo del hueso Aumento de la actividad de la calcitonina Disminución de la actividad osteoblastica

Vitamin D requirements are normally met primarily from ultraviolet radiation of dehidrocholesterol in the skin with the formation of cholecalciferol (vitamin D3). Vitamin D2, or ergocalciferol, is derived from radiation of ergosterol. Vitamins D2 and D3 undergo 25-hydroxylation in the liver and then 1-alfa-hiydroxylation in kidney proximal tubules to yield 25-hydroxycholecalciferol (calcifediol) and calcitriol respectively. PTH activates the 1-alfa-hydroxylasa enzyme in the kidney. Calcifediol is the major circulating form of vitamin D. Calcitriol stimulates the intestinal absorption of calcium and phosphate, the renal reabsorption of filtered calcium, and the mobilization of calcium from bone. Vitamin D deficiency results from lack of adequate sunlight coupled with a low dietary intake. Vitamin D deficiency also occurs in fat malabsorption syndromes, including small intestinal disease, cholestasis, and lymphatic obstruction. 593.- Un preescolar de tres años qué muestra mineralización deficiente del hueso en fase de crecimiento probablemente padece: a) Avitaminosis A JD-MD Medicine and Technology

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD b) c) d) e)

Deficiencia de piridoxina Escorbuto Pelagra Raquitismo

The clinical effects of vitamin D deficiency are osteomalacia (adults) or rickets (children), in which there is an accumulation in bone of osteoid (matrix) with reduced calcification. Cartilage fails to mature and calcify. The effects include craniotabes, rachitic rosary, pigeon breast, bowed legs, delayed eruption of teeth and enamel defects, Harrison groove, scoliosis, kyphosis, dwarfarism, painful bones, fractures, anorexia, and weakness. X-ray finding include cupping, fraying and flaring of metaphyses; the loss of sharp definition of bone trabeculae accounts for the general decrease in skeletal radiodensity. The diagnosis is supported by characteristic radiologic abnormalities of the skeleton, low serum phosphorus levels, high serum alkaline phosphatase levels, and high PTH levels. The diagnosis can be confirmed by a low level of serum calcifediol. 594.- El tratamiento más adecuado para evitar recaídas a corto plazo en un escolar qué presenta una crisis asmática consiste en administrar: a) b) c) d) e)

f)

Esteroides y estabilizador Esteroides y expectorante Esteroides y broncodilatador Broncodilatador y expectorante Nebulizaciones y expectorante Neubulizaciones frías y broncodilatador

Lo mas recomendable cuando el paciente ha sido atendido por una crisis de asma, cuando es dado de alta se ofrece un plan para el manejo de síntomas recurrentes o exacerbaciones a base de beta-2 agonistas inhalados y corticosteroides orales por una lapso de 3-10 días. 595.- El efecto adverso más frecuente qué se presenta como consecuencia del tratamiento crónico con fenitoina es la: a) b) c) d) e)

Decoloración de los dientes Aparición de hirsutismo Anemia hipocromica Hiperplasia gingival Hipoacusia

Los efectos tóxicos vinculados con la medicación prolongada son también, primordialmente, efectos cerebelosos y vestibulares relacionados con la dosis, pero incluyen otras acciones en el SNC, cambios de la conducta, incremento de la frecuencia de las convulsiones, síntomas gastrointestinales, hiperplasia gingival, osteomalacia y anemia megaloblástica. El hirsutismo es un efecto adverso muy preocupante en mujeres jóvenes. Se produce hiperplasia gingival en casi 20% de todos los sujetos durante el tratamiento crónico, y tal vez sea la manifestación más frecuente de la intoxicación por fenilhidantína en niños y adolescentes jóvenes. 596.- En un lactante con crisis convulsivas contraindicada la aplicación de la vacuna: a) b) c) d) e)

no

controladas

está

Contra virus de la influenza Conjugada con neumococo DPT BCG Contra Haemophilus influenzae B

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD La DPT no se administrará en menores con reacción anafiláctica a una aplicación previa, encefalopatía dentro de los ocho días posteriores a una aplicación previa, enfermedad grave, con o sin fiebre, fiebre mayor de 38º C, menores de edad najo tratamiento con corticosteroides, convulsiones o alteraciones neurológicas sin tratamiento o en progresión. 597.- Un hombre alcohólico de 52 años es llevado al hospital debido a que presento perdida del estado de alerta y dificultad respiratoria. A la exploración física se encuentra matidez, aumento de las vibraciones vocales, rudeza respiratoria y soplo tubario en el hemotórax derecho. El tratamiento médico de este paciente se debe iniciar con el uso de: a) b) c) d) e)

Levofloxacina Cefepime Ceftriaxona Clindamicina Telitromicina

For patients with no underlying risk factors who develop mild to moderate nosocomial and aspiration pneumonia (NAP) early or late during hospitalization or for patients with severe early onset NAP, the guidelines recommend that therapy should be directed against nonpseudomonal enteric gram-negative bacilli, S penumoniae, H influenzae, or methilcillin-susceptible S aureus. Appropriate empiric antibiotic therapy for these patients includes a third (cefotaxime or ceftriaxona) or fourth-generation (cefepime) cephalosporin, a beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combination, or a fluoroquinolone. Patients with multiple risk factors, such as mechanical ventilation, coexisting underlying disease, or impaired consciousness, who develop moderate or severe NAP should receive empiric antimicrobial therapy directed against P aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp., K penumoniae, and S aureus. Empiric antimicrobial therapy for such patients should include an antipseudomonal cephalosporin such as ceftazidime or cefepime or an extended-spectrum antipseudomonal beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combination such as piperacillin/tazobactam or ticarcillin/clavulanate, or a carbapenem such as imipenem or meropenem. For patients with beta-lactam allergy, aztreonam may be used as an alternative antipseudomonal drug. Patients with suspected or witnessed aspiration should receive therapy active against anaerobic microorganisms such as clindamycin, metronidazole, a beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combination, or a carbapenem. Dato importante. Las neumonías ocasionadas por Klebsiella pneumoniae prácticamente solo se presentan en alcohólicos. 598.- Un escolar de 6 años que presenta temperatura de 39º C., movimientos tónicos del miembro superior derecho, midriasis y pérdida del estado de alerta tiene una crisis convulsiva tipo: a) b) c) d) e)

Tónico Mioclonico Parcial simple Parcial compleja Febril compleja

Este paciente cumple con criterios para clasificarse como una convulsión por fiebre, que comúnmente son crisis generalizadas. Las crisis parciales simples no tienen alteración de la conciencia, las parciales complejas tienen alteración de la conciencia, las crisis generalizadas incluyen: las de ausencia, tónico-clónicas, atónicas, mioclónicas, tónicas, clónicas. 599.- Una lactante de 16 meses de presenta diaforesis profusa, palidez, debilidad muscular y retardo en la dentición y deambulación. En el

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ENARM 6ª PARTE by JD-MD examen físico se encuentra rosario condrocostal y craneotabes. El tratamiento de esta niña debe llevarse a cabo con: a) b) c) d) e)

Ácido ascórbico Dehidrocolecalciferol Riboflavina Hidroxicobalamina Alfa-tocoferol

Vitamin D requirements are normally met primarily from ultraviolet radiation of dehidrocholesterol in the skin with the formation of cholecalciferol (vitamin D3). Vitamin D2, or ergocalciferol, is derived from radiation of ergosterol. Vitamins D2 and D3 undergo 25-hydroxylation in the liver and then 1-alfa-hiydroxylation in kidney proximal tubules to yield 25-hydroxycholecalciferol (calcifediol) and calcitriol respectively. PTH activates the 1-alfa-hydroxylasa enzyme in the kidney. Calcifediol is the major circulating form of vitamin D. Calcitriol stimulates the intestinal absorption of calcium and phosphate, the renal reabsorption of filtered calcium, and the mobilization of calcium from bone. Vitamin D deficiency results from lack of adequate sunlight coupled with a low dietary intake. Vitamin D deficiency also occurs in fat malabsorption syndromes, including small intestinal disease, cholestasis, and lymphatic obstruction. The clinical effects of vitamin D deficiency are osteomalacia (adults) or rickets (children), in which there is an accumulation in bone of osteoid (matrix) with reduced calcification. Cartilage fails to mature and calcify. The effects include craniotabes, rachitic rosary, pigeon breast, bowed legs, delayed eruption of teeth and enamel defects, Harrison groove, scoliosis, kyphosis, dwarfarism, painful bones, fractures, anorexia, and weakness. X-ray finding include cupping, fraying and flaring of metaphyses; the loss of sharp definition of bone trabeculae accounts for the general decrease in skeletal radiodensity. The diagnosis is supported by characteristic radiologic abnormalities of the skeleton, low serum phosphorus levels, high serum alkaline phosphatase levels, and high PTH levels. The diagnosis can be confirmed by a low level of serum calcifediol. Rickets is treated with 1600-5000 IU/d of vitamin D3 (cholecalciferol). Use calcifediol or calcitriol if vitamin D3 is poorly absorbed. Renal osteodystrophy is treated with calcitriol. 600.- Para prevenir la tomboembolia pulmonar en pacientes quirúrgicos con riesgo trombótico elevado se debe administrar: a) b) c) d) e)

Heparina de bajo peso molecular Heparina no fraccionada Warfarina Dipiridamol Ácido acetilsalicilico

En los pacientes con riesgo moderado y cirugía se puede utilizar heparina estándar 5000 U SC cada 12 h o HBPM cada 24 h, en enfermos de alto riesgo heparina estándar cada 12 h o HBPM cada 24 h más método mecánico. Se ha señalado con respecto a la heparina estándar contra la HBPM, de acuerdo a la opinión de expertos, es superior esta última en pacientes con estabilidad hemodinámica y con la ventaja de que no requiere monitoreo de la anticoagulación. El antídoto de la heparina en caso de hemorragia importante es el sulfato de protamina, 1 mg de protamina antagoniza 100 U de heparina recién administrada.

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