EMSB 2013

Emergency Management of Severe Burns THE EDUCATION COMMITTEE OF AUSTRALIA AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION LTD

Published by : KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA Translated by : DR Yefta Moenadjat, dr, SpBP(K)

The Education Committee of The Australian and New Zealand Burn Association Limited ACN 054 089 520

Emergency Management of Severe Burns (EMSB)

COURSE MANUAL 17th edition Feb 2013 ISBN 0-9775182-0-5

ãAustralia and New Zealand Burn Association Ltd 1996 This manual is copyright. No part of the publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without the express written permission of the Australian and New Zealand Burn Association Limited.

ANZBA, PO Box 550, Albany Creek, Qld 4035. Ph: 0011 61 7 3325 1030 / Email: [email protected]

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 2

CONTENTS Prologue and Acknowledgements....................................................................... 5 Course Program - Outline and Timeline .............................................................. 7 Chapter 1: Introduction - Epidemiology and Aetiology ...................................... 8 Chapter 2: Emergency Examination and Treatment ......................................... 15 Chapter 3: Local and General Response to Burn Injury .................................... 24 Chapter 4: Inhalation Injury ............................................................................. 28 Chapter 5: Burn Wound Assessment ................................................................ 36 Chapter 6: Burns Shock and Fluid Resuscitation ............................................... 43 Chapter 7: Management of the Burn Wound ................................................... 48 Chapter 8: Indications and Procedures for Referral .......................................... 54 Chapter 9: Burns in Children ............................................................................ 59 Chapter 10: Electrical Injuries .......................................................................... 67 Chapter 11: Chemical Burns ............................................................................. 75 Chapter 12: Management of the Burn Patient After the First 24 Hours ............ 81 Chapter 13: The Outpatient Management of the Minor Burn........................... 91 References ....................................................................................................... 97 Appendices: Neurological Assessments .............................................................................. 101 Tetanus Protocol ............................................................................................ 102 Escharotomy Diagrams ................................................................................... 103 Selecting an Appropriate Dressing .................................................................. 104

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 3

Daftar Isi Bab 1: Introduksi: Epidemiologi dan Etiologi .................................................. 107 Bab 2: Penilaian dan Tatalaksana Emergensi .................................................. 115 Bab 3: Respon Lokal dan Sistemik pada Luka Bakar ....................................... 125 Bab 4: Cedera Inhalasi ................................................................................... 129 Bab 5: Asesmen Luka ..................................................................................... 138 Bab 6: Syok Luka Bakar dan Resusitasi Cairan ................................................ 144 Bab 7: Tatalaksana Luka................................................................................. 150 Bab 8: Indikasi dan Prosedur Rujukan ............................................................ 156 Bab 9: Luka Bakar pada Anak ......................................................................... 161 Bab 10: Luka Bakar Listrik .............................................................................. 171 Bab 11: Luka Bakar Kimia ............................................................................... 180 Bab 12: Manajemen Penderita Luka Bakar setelah 24 Jam Pertama ............... 187 Bab 13: Manajemen Rawat Jalan pada Luka Bakar Ringan.............................. 199 Referensi ........................................................................................................ 197 Lampiran: Penilaian Neurologik ...................................................................................... 210 Tetanus Protocol ............................................................................................ 211 Rekomendasi untuk Sayatan Eskarotomi ........................................................ 212 Selecting an Appropriate Dressing .................................................................. 213

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 2

PROLOGUE

The Australian and New Zealand Burn Association Limited The Association was formed in 1976 by a group of medical and nursing staff who were drawn together by their common interest in improving the quality of care that their burn patients received. Since then this group has expanded to now include a truly multidisciplinary group of burn care professionals who are interested in teaching, care, research, and prevention of burn related problems. The multidisciplinary nature of the Association is an extension of every day burn care philosophy, as practiced in burn units throughout Australia and New Zealand. The Association has an important role in the promotion of the Minimum Standards of Burn Care in Australia and New Zealand and it is in this context that this publication and the related EMSB course have been developed. It is hoped that this initiative will improve standards of burn care for the severely burnt patient.

Contributors to this Manual The following, who are members of the Education Committee of the Australian and New Zealand Burns Association, have generously given of their time and expertise in the initial creation and development of this course: Lynne Brodie, New South Wales Robert K. Brodribb, Tasmania Diana Dickson, New South Wales Norman Farey, Victoria Di Mandeno, New Zealand Ian Leitch, South Australia Hugh C.O. Martin, New South Wales Michael M. Muller, Queensland Fiona Wood, Western Australia. Peter Hodgkinson, South Australia. Mark Magnusson, Queensland. Mrs Jill Martin, New South Wales George Skowronski, New South Wales. Mrs Diedre Stone, South Australia Peter Widdowson, New Zealand Jill Clausen, South Australia

A special thanks is owed to Mani M. Mani, M.D., Kansas USA The Course was reviewed and updated in 2012, and thanks is extended to: © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 3

Lynne Brodie, New South Wales Peter Campbell, New South Wales Nicholas Cheng¸ New South Wales Siobhan Connolly, New South Wales Anne Darton, New South Wales Diane Elfleet, New South Wales John Harvey, New South Wales Andrew Ives, Victoria Simon Jensen, Queensland Chris Johnstone, Queensland Peter Maitz, New South Wales Hugh Martin, New South Wales David Milliss, New South Wales Alison Mustapha, Northern Territory Stephen O’Donaghue, Queensland Melinda Pacquola, Victoria Chris Parker, New South Wales Kelly Waddell, New South Wales Alwena Willis, Western Australia Richard Wong She, New Zealand

The EMSB Course has now been established in the following countries: Australia, New Zealand, Great Britain, The Netherlands, South Africa and Bangladesh. Each of these countries has a license to provide the EMSB Providers’ Courses and the EMSB Instructors Course in their area under supervision of ANZBA. The course is also taught by a mixture of visiting and local faculty in Papua New Guinea, The Pacific Islands, Malaysia, Hong Kong, India and Sri Lanka. The EMSB Manuals and Courses have been adapted to address country specific circumstances, whilst retaining standardized examination processes and pass marks throughout the world. In addition, ANZBA has organised several courses in differing countries with a multinational faculty and ANZBA will endeavour to continue this approach. An EMSB certificate is therefore valid worldwide and is an expression that the recipient is knowledgeable in the initial treatment of burn injuries. Since the original course was written and in accordance with this being a consensus course, repeated updates and refinements have been made by numerous members of the teaching faculty, and some candidates. For suggestions please contact : The Chairman of the Education Committee Prof. Peter Maitz via the Secretariat of the Australian & New Zealand Burns Association [email protected]

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 4

Kata Pengantar Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberi kesempatan terselenggaranya kursus manajemen awal luka bakar kritis (Early Management of Severe Burn, EMSB) yang merupakan kerjasama Kolegium Ilmu Bedah Indonesia dengan Australian–New Zealand Burn Association (ANZBA) setelah diinisiasi lebih sepuluh tahun lamanya. Kursus ini memuat pengetahuan dasar dan tatalaksana luka bakar kritis pada kesempatan awal yang perlu diketahui oleh setiap tenaga medik yang dihadapkan pada kasus luka bakar; khususnya luka bakar kritis. Di negara maju seperti Amerika Serikat, tatalaksana awal luka bakar diterapkan secara konsisten mengacu pada petunjuk praktis (practice guidelines) yang ditetapkan oleh American Burn Association (ABA). Di negara tetangga kita, di Australia dan New Zealand, tidak berbeda halnya. Para tenaga medis dididik untuk menangani kasus sejak awal melalui kursus dimaksud. Di Amerika Serikat, kursus ini disebut Advanced Burn Life Support (ABLS) yang serupa dengan Advanced Trauma Life Support (ATLS), sedang di Australia disebut Early Management of Severe Burn, EMSB. Penyelenggaraan kursus–kursus ini, sebagaimana halnya ATLS tercatat telah membawa dampak penurunan angka mortalitas luka bakar di dunia internasional. Kursus ini memberi dampak melalui tertatanya sistem penanganan kasus luka bakar fase akut, bukan hanya prioritas ABC traumatologi, namun dalam suatu sistem penanganan emergensi (emergency medical system, EMS) yang baik. EMS yang tertata baik dan dilaksanakan oleh berbagai pihak membawa kasus luka bakar pada penanganan definitif yang tepat sehingga angka mortalitas dapat ditekan. Berbeda halnya dengan situasi di Indonesia. Pengetahuan mengenai luka bakar dirasakan minim, khususnya pengetahuan mengenai tatalaksana awal. Pengetahuan mengenai hal ini kurang disosialisasikan sehingga banyak petugas medis tidak mengetahui prioritas dan urgensi merujuk penderita kritis. Disamping kondisi geografis yang tidak mendukung, kondisi sosial– budaya dan ekonomi masyarakat belum memungkinkan terujudnya suatu tatanan yang baik dalam manajemen kasus luka bakar sebagaimana diselenggarakan di negara–negara maju. Penatalaksanaan kasus luka bakar kritis di Indonesia selama ini mengacu pada protokol kaku berdasarkan pengetahuan yang diperoleh selama masa pendidikan untuk selanjutnya diwarnai pengetahuan otodidak dan pengalaman klinis individu–individu yang bervariasi dan mengacu pada kondisi di lapangan.

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 5

Namun, di era kemajuan zaman ini, untuk mendapatkan hasil optimal di tingkat nasional kiranya masih terlalu banyak hal perlu dibenahi, terutama konsep tatalaksana awal. Karenanya, pada kesempatan ini perkenankan kami menyelenggarakan kursus Early Management of Severe Burn yang diharapkan agar setiap insan yang dihadapkan pada penatalaksanaan kasus luka bakar kritis memiliki kompetensi standar internasional. Untuk mempermudah pengertian dan menghindari salah persepsi, kami berusaha menerjemahkan buku pegangan kursus ini ke dalam bahasa Indonesia yang dihadirkan mendampingi bahasa aslinya; tanpa mengurangi rasa hormat kami pada mereka yang fasih dalam berbahasa Inggris.

Selamat mengikuti kursus.

DR Yefta Moenadjat, dr, SpBP(K)

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 6

COURSE PROGRAM

EMSB Course - Outline and Timeline Part One – Lectures 08:00–08:10 08:10–08:20 08:20–08:45 08:45–08:50 08:50–09:05 09:05–09:20 09:20–09:35 09:35–09:40 09:40–09:55 09:55–10:05

Welcome & Introduction Local & General Response to Burn Injury Emergency Examination & Treatment Short Break Airway Management & Inhalation Injury Burn Wound Assessment Shock & Fluids Short Break Burn Wound Management Documentation & Transfer / Review

(10 min) (10 min) (25 min) ( 5 min) (15 min) (15 min) (15 min) ( 5 min) (15 min) (10 min)

10:05–10:20

Morning Tea

(15 min)

10:20–10:40 10:42–11:02 11:04–11:24 11:26–11:46 11:48–12:08 12:10–12:40

ROTATE ROOMS

Part Two – Skill Stations(20 min + 2 min turnover)

14:10–14:45

(20 min) (20 min) (20 min) (20 min) (20 min)

Lunch

ROTATE ROOMS

Faculty Faculty Faculty Faculty Faculty

Timekeeper:Faculty

Burn Area & Fluid Requirements Documentation & Transfer Escharotomy Wound Assessment &Mx Airway Management

Faculty Faculty Faculty Faculty Faculty

(30 min)

Part Three – Interactive Discussion Groups(20 min + 2 min turnover) 12:40–13:00 13:02–13:22 13:24–13:44 13:46–14:06

Faculty Faculty Faculty

Paediatric Chemical Electrical Multiple Injuries

(20 min) (20 min) (20 min) (20 min)

Demonstration of Simulation + Break

Timekeeper:Faculty Faculty Faculty Faculty Faculty

(20 + 15 min)

Part Four – Multiple Choice Exam & Simulations

Timekeeper: Faculty

14:45–15:50

Group A MCQ Exam Group B Simulations

14:45–15:00 15:02–15:14 15:16–15:26 15:28–15:38 15:40–15:50

– simulation practice 1 – simulation practice 2 – simulation test 1 – simulation test 2 – simulation test 3

15:50–16:00

Break & Turnover

16:00–17:05 16:00–16:15 16:17–16:29 16:31–16:41 16:43–16:53 16:55–17:05

Group B MCQ Exam Group A Simulations – simulation practice 1 – simulation practice 2 – simulation test 1 – simulation test 2 – simulation test 3

17:05–

Re-sits of Simulations if required (with 4 Patient individually as required)

–18:00

Faculty st

(1 Patient as a Group) nd (2 Patient as a Group) rd (3 Patient Individually) (3rd Patient Individually) rd (3 Patient Individually)

(15 min) (12 min) (10 min) (10 min) (10 min)

Pt A Pt B Pt C Pt D

Faculty / Faculty Faculty /Faculty Faculty / Faculty Faculty / Faculty

(10 min)

st

(1 Patient as a Group) nd (2 Patient as a Group) rd (3 Patient Individually) rd (3 Patient Individually) rd (3 Patient Individually)

(15 min) (12 min) (10 min) (10 min) (10 min)

th

Summation and Presentations

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 7

CHAPTER 1

Introduction Epidemiology and Aetiology Introduction The patient with burns presents a difficult challenge to most health care personnel. Apart from the serious nature of the injury and immediate discomfort, there are also potentially permanent changes to appearance, function and independence, loss of income and compromise of their employment futureas well as a general uncertainty about the future. All of this is distressing not only for the patient, but also for their families and for those caring for them. The well known surgical maxim that the trauma patient who is seen, assessed and treated early by skilled personnel heals more quickly than the patient whose treatment is delayed, is as true for the burn victim as it is for any other trauma patient[1]. It is important that the right treatment is instigated quickly not only to save a person’s life, but also their future. This course is based on the principle that timely emergency assessment, resuscitation and transfer provide the best chance of recovery[2]. Ultimately, the patient that we will be called upon to manage with burns, and perhaps with associated severe injuries, willbenefit from this course. The aim of this course is to provide sufficient factual information regarding the presentation, diagnosis and initial management of the patient with severe burns, to enable medical and nursing practitioners to deal competently with this urgent and often life threatening problem. This course was written by members of the ANZBA Education Committee, with each individual chapter being written from members’ personal (and considerable) experience in different areas of burn care. All the contained material is original material that has not been published in this form before. The course follows the trauma management protocols as taught by the Royal Australasian College of Surgeons in their Emergency Management of Severe Trauma course (EMST), as this course is the accepted trauma management teaching system for medical practitioners in Australia and New Zealand. The Emergency Management of Severe Burns (EMSB) course provides trauma management guidelines and protocols specific to burns, that are additive in content to EMST. While EMSB is designed to be a “Stand Alone Course”, which provides sufficient information to define the Minimum Standards of Emergency Burn Care (of the Australian and New Zealand Burn Association), the course can also be taught in conjunction with the EMST, providing extra information specific to the management of burns. EMSB covers the principles of the emergency management of severe burns in Australia and New Zealand. The course is appropriate for medical and nursing practitioners working anywhere in the © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 8

field of burn care, from members of the burn unit, to medical and nursing staff in isolated areas. Apart from teaching the material contained, the course seeks to emphasise the benefits of all emergency care givers having knowledge of the same protocols of emergency burn care, as this facilitates primary care and appropriate referral; the ultimate beneficiary of this approach being our patient with burns. The information is taught in six separate and complimentary sections:

1.

Course Manual

This manual contains the complete syllabus and is sent to all students before each course. Students are expected to read the manual, twice if possible, before attending the course. The ‘Structure of the EMSB’image (page 15) is included to assist in the recognition of the most important aspects of the course.

2.

Formal Lectures

These take place at the beginning of the course. They will outline the course proper, and will reinforce your reading of the manual. They are not a substitute for the manual, and will vary to include the individual clinical experience of the lecturers.

3.

Skill Stations

These will teach important practical aspects of the course and provide students with the opportunity to apply the knowledge they have gained from the manual and lectures.

4.

Interactive Discussion Groups

This section will teach special areas of burn management in an interactive small group environment to maximise the opportunities for students to discuss these topics, and to use their own clinical experience, at their own level, to explore these topics.

5.

Simulated Burn Cases

In this section, volunteers who have been moulaged to simulate clinical cases of burns will be used to give students some practical experience of management of the severe burn. This section will tie the course together, and make it clinically relevant.

6.

Examination and Clinical Test

At the end of the course, students will be asked to take a multiple choice exam paper, as well as a clinical case test, (using a moulaged simulated burn case), to test students level of knowledge and the effectiveness of our teaching. Successful students will receive an official certificate from the Australian and New Zealand Burn Association. © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 9

The Team Concept of Burn Care Since the Second World War, significant advances in burn care have resulted in the gradual decrease in mortality and morbidity from severe burns[2]. Intravenous resuscitation, improved nutrition, the introduction of topical antimicrobials, and the introduction of protocols for surgery that promote early closure of the burn wound have all contributed to this remarkable improvement in survival[2].

Burn Units With these improvements in burn management has come the realisation that specially trained staff are able to operate more effectively within a purpose built acute facility[2]. These facilities allow higher quality care to be available even for minor burns than is available outside a burn unit. The concentration of specialist team members within one facility has the added advantage of being more cost effective, and the sharing of knowledge in a team environment allows the development of high levels of expertise by individual team members[2]. This ensures that patients receive the best care possible. The support that team members give each other during times of stress contributes to staff morale, and maximises staff retention.

Burn Team The Burn Team consists of a multidisciplinary group whose individual skills are complementary to each other. Team members recognise the benefits of interdisciplinary cooperation in providing the best quality care to the patient with burns[2, 3].

Pre-hospital Clinicians Ambulance personnel and Retrieval services provide essential pre-hospital care for burn patients by establishing fluid resuscitation, airway stabilisation and transferring the patient. The early management provided pre-hospital assists the burn patients’ chance of survival and optimal outcome.

Emergency Department Many burn patients will be assessed and receive their initial treatment in an Emergency Department, whether in a burn unit hospital, or rural or metropolitan hospital. A high quality working relationship between the burn unit and Emergency Department is essential to provide top quality care.

Surgeons Burn Surgery has become a sub-specialty of Plastic Surgery, General Surgery, and Paediatric Surgery. Burn Surgeons have a particular interest in the management of the seriously injured burn patient, in wound healing, rehabilitation, and related research[2]. © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 10

Nurses The Burn Nurse is the lynch pin of the team, providing day to day continuity of care. Burn nurses have specialist expertise in wound care, skin graft care, intensive care of the severely burnt patient, psychiatric nursing and discharge planning[2].

Anaesthesia Burn surgery requires specialised anaesthetic techniques to assist the surgeon in treating the severely ill patient, managing severe blood loss, and maximising the area of burn wound surgery that can be treated at any one time[2]. This contributes to early burn wound closure.

Intensive Care Many severely burnt patients will be cared for at some stage of their hospitalisation in Intensive Care. A high quality working relationship between the Burn and Intensive Care units is essential to provide top quality care.

Physiotherapist, Occupational Therapist Therapists play an indispensable role in the care and rehabilitation of the burn patient[2]. This begins at the time of admission to the burn unit, and continues well into the outpatient treatment after discharge. Burn therapy is a specialised sub-discipline and is not usually available to patients outside burn units.

Speech Pathologist The burn unit Speech Pathologist provides comprehensive clinical assessment and management of severe burn patients with swallowing, voice and communication disorders as a result of the burn injury or secondary complications including sepsis, debility, oro-facial contractures or presence of a tracheostomy

Dietitians Optimal nutrition is necessary to counteract the extreme catabolic response that occurs with burns[2]. For this reason burn units have specialised dietetic staff.

Psychosocial Social Workers, Psychiatrists, Psychologists and Chaplains form part of the burn team, providing necessary support and treatment for the wide variety of psychosocial problems that burn patients commonly have. Special expertise is required to manage these difficult problems[2]. The patient’s ability to function in society in the long term is as dependent on this psycho-social adjustment as it is on the quality of the physical result.

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 11

Rehabilitation Post burn rehabilitation begins at the time of admission[2], and in the minor burn can usually be managed as part of outpatient care. Severely burnt patients may require much more intensive rehabilitation to enable the attainment of maximum function, allowing return to daily living activities and employment. A close relationship with rehabilitation personnel facilitates this. The burn team provides optimal quality of care utilising shared management protocols which provide individual support for team members, optimise professional attainment, and provide the highest quality of care for the patient with burns[2].

The Epidemiology and Aetiology of Burns A.

Epidemiology

Burns are a common form of trauma [2, 4-6]. Some burns occur as genuine accidents, but most are caused by carelessness or inattention, pre-existing medical conditions (the presentation of which may be a collapse), or they may follow alcohol or drug abuse. (See Table 1) Approximately 1% of the population of Australia and New Zealand (220,000) suffer a burn requiring medical treatment each year. Of those, 10% will require hospitalisation, and 10% of those hospitalised will be burnt sufficiently severely for their life to be threatened. 50% of all those burnt will suffer some daily living activity restriction. (Source 2001 Australian National Health Survey) A 70% TBSA burn may cost $700,000 for acute hospital treatment, to this figure must also be added the additional costs of rehabilitation, time off work, and loss of earning represent a substantial cost to the community. In both adults and children, the commonest place to be burned is the home [1, 7]. In children, over 80% of accidents occur in the home. The most dangerous places in the home are the kitchen and the bathroom, as most scalds in children and the elderly occur in these two rooms. In addition, the laundry contains dangerous chemicals, and the garage or of accidents occur in the home. The most dangerous places in the home are the kitchen and the bathroom, as most scalds in children and the elderly occur in these two rooms. In addition, the laundry contains dangerous chemicals, and the garage or garden shed contains chemicals and dangerous flammable liquids. TABLE 1 Children’s Place of Burning (%) Home 82% Outdoors 12% Roadway 3% Work 1% Institutions/School 1% Other 1% (ANZBA Bi-NBR Annual Report 2011[8]) © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 12

TABLE 2 Adult’s Place of Burning (%) Home 56% Work 17% Roadway 11% Outdoors 11% Institutions 3% Other 2% (ANZBA Bi-NBR Annual Report 2011[8])

Injuries caused at work often involve carelessness, and are caused occasionally by unsafe work practices, particularly the careless handling of flammable liquids. Attention to occupational health and safety policies has the potential to make these become less frequent.

Military burns Approximately two thirds of military burns are non battle related casualties[2]. These occur in the same manner as they do in civilian life. Burns as battle casualties comprise 10% of total battle related casualties. Military burns with a blast component have a high risk of producing an inhalation injury as well as a skin injury. Multiple trauma is likely to coexist. The contingencies of battle, the evacuation plan and the casualty holding policy at the time, together with the logistics of re-supply, may impose very different management protocols on burns in wartime compared with the optimal treatment in peacetime. 70% TBSA

B.

Aetiology

Tables3 and 4 lists those factors that caused burns in both children and adult patients admitted to a burn unit in Australia or New Zealand from 2009 to 2010. TABLE 3 Causes of Children’s Burns (%) Scalds 55% Contact 21% Flame 13% Friction 8% Electrical 1% Chemical 1% Other 1% (ANZBA Bi-NBR Annual Report 2011[8]) TABLE 4 Causes of Adult’s Burns (%)

Flame

44% © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 13

Scald Contract Chemical Friction Electrical Other

28% 13% 5% 5% 2% 3%

(ANZBA Bi-NBR Annual Report 2011[8])

The causes of burns in adults and children differ in that fire is the most common cause in adults, and scalds are the most common cause in children. As children become older so their patterns of burn causation become more like the adult. As adults age, their patterns of injury also change. The elderly are particularly at risk of injury from scalds at home, or as residents of care institutions. All age groups are likely to be injured in conditions of social disharmony or disruption. This is particularly true of children, especially infants and toddlers, who are dependent on surrounding adults for care and security. Injuries from carelessness, inattention, poor parenting, and unfortunately from assault (burning is a common method of child abuse) occur frequently, and need investigation when suspected.

Summary ·

Burns requiring medical attention affect 1% of the population per year.

·

Burns are frequently caused by carelessness and inattention, and the influence of intoxicating drugs is common.

·

The majority of burn injuries in all age groups occur in the home.

·

Burning can be a method of assault in adults, and a method of child abuse. The correct diagnosis of these injuries requires vigilance, and accurate reporting can ensure that appropriate help is given to patiens and relatives

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 14

CHAPTER 2

Emergency Examination And Treatment Introduction When the survivor of a burn injury is first seen by medical personnel, rapid assessment and treatment can be life saving [9]. While most patients with minor burns will not have associated injuries, such injuries are more likely in patients with major burns. Whatever the size of the burn, the patient will fall into one of two categories; those whose non-burn injuries are obvious, and those whose other injuries are concealed. Patients who have minor burns with non-burn injuries usually fall into the first category. However, it is common for life-threatening injuries to be missed when a significant burn is present because the obvious burn injury catches the attention of the treating doctor [9]. The history should alert the medical personnel to the possibility of co-existing injuries [9]: · · · ·

road traffic accident, particularly with ejection or at high speed blast or explosion electrical injury, especially high voltage jump or fall while escaping

Non-communicative patients, whether unconscious, intubated, psychotic, or under the influence of substances, should be regarded as potentially multiply injured and treated accordingly. After immediate first aid has been given, the principles of primary and secondary survey and simultaneous resuscitation should be followed[2]. Staff should don personal protective equipment (PPE) such as gloves, goggles and gowns prior to attending any patient [2].

First Aid First aid consists of : · stopping the burning process · cooling the burn wound It is effective within the first threehours from the time of burn (see Chapter 7).

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 15

Structure of EMSB L O O K

D O

A

B

C

D

E

I R W A Y

R E A T H I N G

I R C U L A T I O N

I S A B I L I T Y

X P O S U R E

AVPU & Pupils

Environmental Control

C spine

O2

Haemorrhage control I.V.

FLUIDS ANALGESIA TESTS TUBES

Primary Survey©EMSB

A.M.P.L.E. History Head to Toe Examina on Tetanus Documenta on and Transfer Support

First Aid

Secondary Survey

Primary Survey Immediately life threatening conditions are identified and emergency management begun [9, 10]. Do not get distracted by the obvious burn injury. A. Airway maintenance with cervical spine control B. Breathing and ventilation C. Circulation with haemorrhage control D. Disability - neurological status E. Exposure + environmental control

A.

Airway Maintenance with Cervical Spine Control

· Check for a patent airway, easiest by speaking to the patient. If the airway is not patent, clear the airway of foreign material and open the airway with chin lift/jaw thrust. Keep movement of the cervical spine to a minimum and never hyperflex or hyperextend the head and neck[2, 9]. · Control cervical spine (best with rigid collar). Injuries above the clavicle, such as facial injuries or unconsciousness, are often associated with cervical fractures.

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 16

B. · · · · · ·

C.

Breathing and Ventilation Expose the chest and ensure that chest expansion is adequate and equal[2]. Always provide supplemental oxygen –100% high flow(15 l/min) via a non-rebreather mask[2, 9]. If required ventilate via a bag and mask or intubate the patient if necessary. Carbon monoxide poisoning may give a cherry pink, non-breathing patient. Beware a respiratory rate 30 per minute. Beware circumferential chest burns - is an escharotomy required?

Circulation with Haemorrhage Control

· Apply pressure to point of haemorrhage - Pallor occurs with 30% loss of blood volume. - Mental obtundation occurs with loss of 50% of blood volume. · Check the central pulse – is it strong or weak? · Check blood pressure · Capillary refill (centrally and peripherally)– normal return is ≤2 seconds. Longer indicates hypovolaemia or need for escharotomy on that limb; check another limb. · Insert 2 large bore, IV lines preferably through unburned tissue · Take blood for FBC/U&E/LFT/Coags/β-hCG/Cross Match /Carboxyhaemoglobin[2, 9]. · If the patient is shocked commence fluid resuscitation with Hartmann’s boluses to attain a radial pulse. The early appearance of clinical signs of shock is usually due to another cause. Find it and treat it.

D. ·

Disability: Neurological Status Establish level of consciousness: AVPU-

· ·

E. · · · ·

Alert Response to Vocal stimuli Responds to Painful stimuli Unresponsive

Examine the pupil’s response to light. They should be brisk and equal. Be aware that hypoxaemia and shock can cause restlessness and decreased level of consciousness[9].

Exposure with Environmental Control Remove all clothing and jewellery including piercings and watches[2] Log roll the patient to visualise posterior surfaces Keep the patient warm[7, 9] Area burned is estimated by using the Rule of Nines or palmar (Rule of One’s) methods

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 17

Fluids, Analgesia, Tests and Tubes The ‘FATT’ between the primary and secondary survey.

Fluid Resuscitation (See Chapter 6)

·

· · · · ·

·

Fluids are given initially as per Modified Parkland formula [7, 11-19]: 3–4mls x weight (kg) x % burn TBSA + maintenance for children. Crystalloids (e.g. Hartmann's solution) are the recommended fluid Half of the calculated fluid is given in the first eight hours; the rest is given over the next sixteen hours [3, 12, 15, 19]. The time of injury marks the start of fluid resuscitation [7]. If haemorrhage or non-burn shock treat as per trauma guidelines. Monitor adequacy of resuscitation with [3, 7, 11, 14, 18, 20]: - Urinary catheter with hourly output measured - ECG, pulse, blood pressure, respiratory rate, pulse oximetry and arterial blood gas analysis as appropriate Adjust resuscitation fluids as indicated.

Analgesia[9] · ·

Burns hurt – give intravenous morphine 0.05–0.1mg/kg Titrate to effect – smaller frequent doses are safer.

Tests ·

X-Ray -

Lateral cervical spine Chest Pelvis Other imaging as clinically indicated

Tubes ·

Nasogastric tube Insert nasogastric tube for larger burns (>10% in children; >20% in adults), if associated injuries, or to decompress stomach for air transfer. Gastroparesis is common.

Secondary Survey This is a comprehensive, head to toe examination that commences after life threatening conditions have been excluded or treated[2]. History:

A – Allergies M – Medications © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 18

P – Past illnesses L – Last meal E – Events / Environment related to injury

Mechanism of Injury As much information regarding the interaction between the person and their environment should be obtained: Burn[9] Duration of exposure Type of clothing worn Temperature and nature of fluid if a scald Adequacy of first aid measures. Penetrating Velocity of missile Proximity Direction of travel Length of knife blade, distance inserted, direction Blunt Speed of travel and angle of impact Use of restraints Amount of damage to passenger compartment Ejection? Height of fall Type of explosion or blast and distance thrown Examination Head Eyes… penetrating injuries are often missed check visual acuity Scalp… lacerations, boggy masses Face Stability of mid-face Check for missing teeth / malocclusion CSF leak from nose, ears or mouth Soot, blisters, oedema of the tongue or pharynx Neck Inspect, palpate, x-ray. Always suspect cervical fracture Lacerations deep to platysma– operating theatre or angiography Chest Examine whole chest – front and back © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 19

Ribs, clavicles and sternum Check breath sounds and heart sounds Circumferential burns may need escharotomy if restricting ventilation Cough productive of soot Altered voice or brassy cough Abdomen Requires frequent re-evaluation especially for increasing tenderness and distension If there is a seat belt bruise, assume intra-abdominal pathology such as ruptured viscus If assessment of the abdomen is unreliable, equivocal or impractical, for example in the presence of an extensive abdominal burn, then further investigation with a CT scan, or Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) scan is mandatory in multiply injured patients. Perineum Bruising, meatal blood Rectal Blood, lacerations, sphincter tone, high riding prostate Vaginal Foreign bodies, lacerations Limbs Contusion, deformity, tenderness, crepitus Assess extremity pulses regularly. In constricting circumferential extremity burns with developing oedema, the eschar initially obstructs venous return which in turn embarrasses arterial inflow producing tissue ischaemia. This may produce the classic signs of decreasing limb perfusion of pain, paraesthesia (or numbness), pulselessnessand paralysis. When venous return from an extremity is obstructed by oedema, an escharotomy is indicated to restore adequate circulation. (see Chapter 7) Pelvis Rapid access to radiology in most emergency departments/trauma units precludes the need to test pelvic stability by springing the pelvis with the heel of the hand on the symphysis pubis and the wings of the ilium anteriorly. If radiology not readily available this should be done once only by a senior clinician. Neurological Glasgow Coma Scale (see appendix) Motor and sensory assessment of all limbs Paralysis or paresis indicates a major injury and immobilisation with spinal boards and semi-rigid collars is indicated. Note: In burned patients, paresis of a limb may be due to vascular insufficiency caused by rigid eschar for which escharotomy is necessary. Decreased level of consciousness could be due to: - hypovolaemia from undiagnosed bleeding or under resuscitated burn shock - hypoxaemia © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 20

- intracranial expanding space occupying lesion.

Documentation Take notes Seek consent for photography and procedures Give tetanus prophylaxis if required (see appendix) [21]

Re-evaluate Re-evaluate Primary Survey – particularly respiratory compromise peripheral circulation insufficiency neurological deterioration adequate fluid resuscitation review imaging Note urine colour for haemochromogens Laboratory investigations: Haemoglobin / haematocrit Urea / creatinine Electrolytes Urine microscopy Arterial blood gases Carboxyhaemoglobin (if available) Blood sugar level Drug screen (may be required by Police) Chest x-ray Electrocardiogram

Emergency Burn Wound Care (see Chapter 7)

As most burn wounds are sterilised at the time of burning, extensive burn wound care involving complicated dressings is unnecessary and causes unwarranted delays. The appropriate treatment of the burn is to cover the wound with plastic cling wrap or a clean sheet and arrange for evacuation [22]. If the referral of the patient is delayed more than 8 hours, or if the wound has been extensively contaminated with polluted water or industrial waste, then a topical antimicrobial should be used. Clean the wound and contact the receiving burn unit regarding advice on which dressing to apply. They will often recommend an antimicrobial dressing such as a silver or Silver Sulphadiazine cream. Do not constrict limbs with compromised circulation by using tight dressings. Dressings should be checked frequently to exclude constriction.

Electrical Injuries © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 21

(see Chapter 10)

Conduction of electrical current through the chest may cause transient cardiac arrhythmias or cardiac arrest, though this is rare in low voltage injuries ( 60

Death

Patients with an altered state of consciousness after burns have CO intoxication unless proven otherwise. Cyanide Poisoning (HCN) This may occur because of the production of hydrogen cyanide from burning plastics[2] or glue used in furniture. It is absorbed through the lungs, and binds readily to the cytochrome system, inhibiting its function resulting in anaerobic metabolism. It causes loss of consciousness, neurotoxicity and convulsions. It is gradually metabolised by the liver enzyme rhodenase. Blood cyanide levels are not readily available and their usefulness is debated. Smokers will often have levels of 0.1mg/L, while lethal levels are 1.0 mg/L. In practice, pure HCN poisoning is rare, most patients suffering mixed HCN and CO poisoning.

Diagnosis of Inhalation Injury All cases of burns should be examined with a view to excluding the diagnosisof inhalation injury. As the clinical signs and symptoms may evolve over a period of time, as with all traumas, the patient must be repeatedly re-evaluated. This is a potentially fatal injury[41, 42, 47, 48]. Patients with severe inhalation injury may present early with severe respiratory distress or obtundation at the scene of the fire. Early death may occur and emergency resuscitation at the scene may be required to save life [42]. The respiratory distress seen at the scene of the fire may be due to anoxia, as oxygen is consumed by the fire itself. CO intoxication is however thought to be responsible for the majority of deaths occurring at the scene of the fire, the scenario of “being overcome by the fumes”. A common presentation of inhalation injury is one of increasing respiratory obstruction, occurring over several hours. This requires ongoing vigilance to detect and is due to thermal injury above the larynx. Increasing abnormalities in oxygenation as shown by increasing restlessness and confusion suggest injury below the larynx.

History A history of burns in an enclosed space, such as a house, a motor vehicle, an aeroplane or an armoured vehicle, or burns with an associated explosion resulting from a petrol or gas fire, from shells or bombs, should alert medical personnel to the likelihood of an associated inhalation injury [42].

Examination The following clinical findings are the signs suggestive of inhalation injury [2, 24, 42, 55]: Observe for…

Listen for…

Burns to Mouth, Nose and Change of Voice, Pharynx, Singed Nasal Hairs Hoarse Brassy Cough © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 31

Sputum containing Soot Croup -like Breathing Flaring of Nostrils Inspiratory Stridor Respiratory Difficulty Productive Cough Tracheal Tug In-drawing of Supraclavicular Fossae Rib Retraction

The symptoms and signs of an inhalation injury change or evolve over time according to the particular site and type of the injury. An indication of this change is given in Table 4.2.

After the initial assessment the subsequent clinical course can be altered by the onset of the known complications of inhalation injury.

Table 4.2 Change in Clinical Presentation of Inhalational Injury Over Time Type of Inhalation

Timing

Signs/Symptoms

1. Above the Larynx

4 to 24 hours

Increasing Stridor Hoarseness or Weak Voice Brassy Cough Restlessness Respiratory Difficulty Respiratory Obstruction DEATH

2. Below the Larynx

(i) Immediate

Restlessness Life Threatening Anoxia DEATH Increasing Hypoxia Pulmonary Oedema/ARDS Respiratory Failure

(ii) Gradual Onset 12 hrs to 5 days 3. Intoxication

Death At Scene Worse Initially

Obtundation/Unconsciousness Stupor Confusion Drowsiness Poor Mentation Visual Disturbances Headache

Improves with Time

Diagnosis of Intoxication

Inhalation

Injury

Producing

Systemic

Diagnosis of systemic intoxication is made initially by clinical suspicion [48]. Any patient, who is confused or has an altered state of consciousness after being burned, or inhaling products of combustion, is deemed to have carbon monoxide intoxication until proven otherwise. © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 32

The diagnosis is confirmed by the presence of COHb in the blood [48]. CO levels estimated on arrival in hospital may not correlate well with the severity of the CNS symptoms of CO intoxication. They may appear to be too low. This is due to the washout of CO from the blood between exposure and arrival in hospital, and although the COHb level may appear to be low, the value of the test is that it confirms that this type of inhalation injury has occurred.

Treatment of Inhalation Injury The management of inhalational injury is focussed on the following priorities: · Ensure a patent airway · High flow oxygen · Frequent monitoring for respiratory deterioration · Discuss suspected systemic intoxication (CO, HCN) with a toxicologist by calling Poisons Information (Australia – 13 11 26, New Zealand – 0800 764 766) During initial assessment (The Primary Survey), it is important that all patients with burns be given high flow oxygen by non re-breathing mask at 15 litres per minute [9]. This will facilitate maximum tissue oxygenation while emergency assessment and management continues. Remember a patent airway is required to deliver oxygen to the lungs.

1.

Treatment of Inhalation Injury above the Larynx

All patients with suspected inhalation injury should be under close observation. Because early and rapidly progressive respiratory obstruction is likely (particularly in children who have relatively small airways), the equipment for emergency intubation should be readily available [55]. Frequent reassessment of the patient’s clinical condition is vital. As soon as increasing airway obstruction is detected the airway must be secured by endotracheal intubation. Cervical spine protection is mandatory. The endotracheal intubation should be performed as soon as possible. Delay may allow further airway oedema to occur and make subsequent intubation impossible. Stridor and respiratory distress are definite indications for intubation. The indications for intubation include: · -

Need to maintain a patent / protect airway impending airway obstruction impaired level of consciousness to facilitate safe transport

· -

Need for ventilation deteriorating oxygenation

If in doubt, intubate.

2.

Treatment of Inhalation Injury below the Larynx © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 33

Treatment in this category is primarilythat of Respiratory Support: (i) High Flow Oxygen All burn patients should receive high flow oxygen at 15 litres per minute via a non-re-breathing mask. This is made even more necessary in the face of parenchymal lung injury. (ii) Intubation[9, 55] Endotracheal intubation may be necessary to perform bronchial toilet to clear secretions, or to allow higher oxygen concentrations to be given (iii) Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) This may become necessary if a patient’s oxygenation is not responding to the administration of oxygen and simple securing of the airway. This can be achieved by manual ventilation with a bag attached to the endotracheal tube and the oxygen supply, or by a mechanical ventilator.

3.

Treatment of Inhalation Injury Producing Systemic Intoxication

(i) Respiratory Support As above, it is important to ensure that burnt tissue is perfused with as much oxygen as possible. High flow oxygen by mask should be administered [9]. (ii) Protection of the Unconscious Patient As a result of systemic intoxication patients may be unconscious. Emergency treatment consists of rolling the patient into the left lateral coma position and administration of oxygen. Cervical spine protection should occur at all times. The airway should be secured, firstly by chin lift,then an oropharyngeal airway, but in most instances endotracheal intubation will be necessary. (iii) Natural Washout Effect with Time Carbon monoxide (CO) is gradually removed from the blood by diffusion in the alveoli. The time taken for this to occur is slowest breathing room air at atmospheric pressure but can be reduced by increasing the concentration of the oxygen administered. When available, hyperbaric administration of high oxygen concentrations will also increase the speed of washout of carbon monoxide[2] although the evidence is conflicting as to whether their results in improved neurological outcomes. Logistics may be complicated in a critically ill patient with major burns. (iv) Oxygen The standard emergency treatment is breathing 100% oxygen by mask [2, 9]. This should be continued until COHb levels return to normal. The secondary washout of CO that occurs from the cytochrome binding may cause a smaller secondary rise of COHb 24 hours later, and oxygen should be continued. (v) Oxygen + IPPV May be necessary in the unconscious patient, or in the patient who has other types of inhalation injury apart from systemic intoxication. (vi)

Cyanide Intoxication © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 34

Cyanide intoxication is often fatal.Washout of cyanide from the blood by metabolism in the liver is slow. Whilst formulations containing hydroxycobolamin for injection have been advocated, this treatment requires large doses and is not readily available in most emergency departments. (vii) Hydrogen Fluoride Intoxication HF when absorbed systemically in significant amounts efficiently binds serum calcium. Hypocalcaemia is likely to develop. Infusion fluids should contain added calcium to counteract this. Seek advice for inhaled substances such as cyanide, hydrofluoric acid, etc from Poisons Information Australia (13 11 26) or New Zealand National Poisons Centre (0800 764 766).

Summary ·

Inhalation Injury and the related Systemic Intoxication are potentially fatal injuries.

· Their diagnosis depends upon the clinical suspicion of their occurrence, and the recognition of their signs from the history and examination. · Emergency treatment consists of providing respiratory support with oxygen and securing of the airway, undertaking endotracheal intubation if necessary. · Patients with an inhalation injury or suspected inhalation injury should be referred to a burn unit for ongoing care after initial emergency stabilisation.

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 35

CHAPTER 5

Burn Wound Assessment Introduction Whatever the cause of burns, whether they be thermal, chemical or electrical, the amount of tissue damage and particularly the depth of burning, is related to the temperature or strength of the injuring agent, and the length of time that the agent has been in contact with the skin[2, 10][21, 56] Temperature above 50°C will produce tissue necrosis, particularly when the skin is thin as in children and the elderly.

1.

Estimation of the Area of the Burn

The two important determinants of the seriousness of the burn injury are the area and depth of the burn [32]. The likelihood of mortality following burns is a function of the · Age of the Patient · Percentage of the Total Body Surface Area Burnt (% TBSA) The greater the surface area of the body injured, the greater the mortality rate. Accurate assessment of the area of the burn requires a method that allows easy estimation of the size of the burn as a percentage of the body surface area. This is readily accomplished using the “Rule Of Nines” (See Figure 5.1)[21, 25]. The “Rule of Nines” divides the body surface into areas of nine percent or multiples of nine percent, with the exception that the perineum is estimated at one percent[21, 25, 27, 56-58]. This allows the extent of the burn to be estimated with reproducible accuracy. In addition to calculating the area burnt, it is useful to calculate the area not burnt, and to check whether both calculations add up to 100%. A method of estimating small burns is to use the area of the palmar surface (fingers and palm) of the patient’s hand, which approximates to 1% TBSA [7, 21, 56-58]. This method is useful in smaller, scattered burns that do not lend themselves to a “Rule of Nines” method. (see Fig 5.2) The Rule of Nines is relatively accurate in adults, but may be inaccurate in small children [21]. This is because the child has different body surface area proportions than the adult. Children have proportionately smaller hips and legs and larger shoulders and heads than adults. Using the “Adult Rule of Nines” may seriously under or over estimate the size of the burn wound of a child, and lead to inaccurate intravenous fluid resuscitation. For these reasons the Paediatric Rule of Nines should be used. (see Fig 5.3) This can be modified for different ages to enable accurate surface area calculations. (see Chapter 9) [2, 21].As the child ages © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 36

the percentages are adjusted. For every year of life after 12 months 1% is taken from the head and 0.5% is added to each leg. Once the child reaches 10 years old their body is proportional to an adult

Figure 5.1

Figure 5.2

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 37

Figure 5.3

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 38

2.

Estimation of the Depth of the Burn

The Structure and Function of the Skin The skin consists of two parts, the epidermis and the dermis[2, 57, 59-62]. The epidermis is the superficial thinner layer that is responsible for limiting the evaporation of water from the body, and is constantly being reproduced by division of the basal layers of the epidermis [63, 64]. (See Figure 5.3). Figure 5.3 – Cross-section of normal skin

The dermis is the deeper, thicker layer that provides the strength and durability of the skin [63]. The dermis contains the blood supply and the sensory nerves of the skin. The dermis also contains the epidermal adnexal structures: hair follicles and their epidermal lining, sebaceous glands, and sweat glands with their ducts [63][32, 64]. These reservoirs of epithelial cells under the control of growth factors will undergo mitosis and can produce an epithelial covering that will heal a superficial-dermal to middermal thickness wound [26]. This process is called epithelialisation.

Underneath the dermis lie the padding layers of subcutaneous fat [63] and fascia that separate the skin from the deeper muscular and bony structures. These layers provide important cushioning from trauma and their damage in burns means inevitable tethering of skin to deeper structures. The anatomy of the skin of the nose and external ears is different from elsewhere in the body, as here the skin is very closely applied to the underlying cartilage with little subcutaneous fat. The blood supply for both the skin and cartilage runs between the two. Burns to the nose and pinna may therefore produce damage to the blood supply of the skin and cartilage. Skin and cartilage loss may cause significant deformity, particularly if bacterial chondritis supervenes.

Depth of Burn Injury Depending upon the depth of tissue damage, burns may be grouped in 3 main classifications as superficial, mid and deep burns. They are then further defined as epidermal, superficial dermal, middermal, deep dermal or full thickness (see Figure 5.4 and Table 5.1). In practise all burns are a mixture of areas of different depth [7, 9, 21]. © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 39

Depth of Burn Burn Wound Healing = re-epithelisation

Epidermis

Epidermal

Dermis

Superficial Dermal

- capillaries - nerves - collagen & elastin fibres

Mid Dermal

Sebaceous gland

Deep Dermal

Hair follicle Sweat gland

Full Thickness

Subdermal fat

Figure 5.4

Table 5.1 Diagnosis Of Burn Depth[10]

Depth

Colour

Blisters

Capillary Refill

Sensati on

Heal ing

Epiderma l

Red

No

Present

Present

Yes

Superficia l Dermal

Pale Pink

Small

Present

Painful

Yes

Mid Dermal

Dark Pink

Present

Sluggish

+/-

Usu ally

Deep Dermal

Blotchy Red

+/-

Absent

Absent

No

Full Thickness

White

No

Absent

Absent

No

A.

Superficial Burns

Superficial burns are those that have the ability to heal themselves spontaneously by epithelialisation. These superficial burns may either be epidermal or superficial dermal in depth.

1.

Epidermal Burns

Epidermal burns include only the epidermis. Common causes of this type of burn are the sun and minor flash injuries from explosions. The stratified layers of the epidermis are burnt © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 40

away and healing occurs by regeneration of the epidermis from the basal layer. Due to the production of inflammatory mediators, hyperaemia is produced so these burns are red in colour and may be quite painful (see Table 5.1)[10]. This could be difficult to assess in dark skin individuals as erythema is often masked by the dark pigment of the skin. They heal quickly (within seven days), leaving no cosmetic blemish [59]. Hospital admission may be required for pain relief [21]. Pure erythema (epidermal burn) is not included in estimations of the total body surface area burnt[10]. Differentiation between pure erythema and superficial dermal burn may be difficult in the first few hours after injury.

2.

Superficial Dermal Burns

Superficial dermal burns include the epidermis and the superficial part of the dermis - the papillary dermis. The hallmark of this type of burn is the blister[2]. The skin covering the blister is dead and is separated from the viable base by the outpouring of inflammatory oedema. This oedema tents up the necrotic roof forming a blister. This blister may burst exposing the dermis which, following exposure, may desiccate and die. This causes increased depth of tissue loss. The exposed papillary dermis is pink. Because sensory nerves are exposed, the burn is usually extremely painful [21]. Under suitable conditions epithelium will spread outwards from the adnexal structures (hair follicles, sebaceous glands and the ducts of sweat glands) and join neighbouring islands of epithelium to cover the dermis (epithelialisation). Superficial dermal burns should heal spontaneously by epithelialisation within 14 days leaving only a colour match defect. No scarring should be produced in this type of burn. If healing is delayed it means that the burn is deeper than originally diagnosed.

B.

Mid-dermal Burns

A mid-dermal burn, as its name suggests, is a burn injury that lies between a superficial dermal burn (described above) which will heal relatively rapidly, and a deep dermal burn (described below) which will not. At the mid-dermal level, the number of surviving epithelial cells capable of reepithelialisation is less due to the deeper burn wound and so rapid spontaneous burn wound healing does not always occur. Clinically, the appearance is determined by damage to the dermal vascular plexus of varying degrees. Capillary refill may be sluggish, and tissue oedema and blistering will be present. The burned area is usually a darker pink than that of a superficial dermal burn’s light pink, but not as dark as a deep dermal burn’s blotchy red[10]. Sensation to light touch may be decreased, but pain persists, reflecting the damage to the dermal plexus of cutaneous nerves.

C.

Deep Burns

Deep burns are more severe. They will either not heal spontaneously by epithelialisation, or only heal after a prolonged period with subsequent significant scarring. They may be either deep dermal or full thickness. © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 41

1.

Deep Dermal Burns

Deep dermal burns may have some blistering, but the base of the blister demonstrates the character of the deeper, reticular dermis often showing an appearance of a blotchy red colouration[2, 10]. This red blotchy colouration is due to the extravasation of haemoglobin from destroyed red cells leaking from ruptured blood vessels. The important hallmark of these burns is the loss of the capillary blush phenomenon. This demonstrates that the burn has destroyed the dermal vascular plexus. The dermal nerve endings are also situated at this level and so in these burns sensation to pinprick will be lost. 2.

Full Thickness Burns Full thickness burns destroy both layers of skin (epidermis and dermis), and may penetrate more deeply into underlying structures[2]. These burns have a dense white, waxy, or even a charred appearance. The sensory nerves in the dermis are destroyed in a full thickness burn, and so sensation to pinprick is lost[2, 10]. The coagulated dead skin of a full thickness burn, which has a leathery appearance, is called eschar.

Summary ·

The seriousness of a burn is determined by the area of patient burnt, and the depth of the burn.

·

The mortality from burns is related to the age of the patient and to the extent of the burns.

·

The Adult and the Paediatric Rule of Nines enable a reproducible assessment of burn extent to be calculated.

·

By clinical examination of the burn wound it may be possible to diagnose the depth of the burn.

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 42

CHAPTER 6

Burns Shock and Fluid Resuscitation Burn injury precipitates a large amount of fluid sequestration into the area of injury and when the size of greater than 20% TBSA this process becomes generalised [32, 35]. Oedema is formed in great quantity and when combined with ongoing evaporative loss from the moist burn surface results in significantly decreased plasma volume. This in turn leads to intravascular hypovolaemia which, if not corrected, precipitates organ system failure, especially renal failure [16]. This chapter will expand on the pathogenesis of oedema formation and post-burn hypovolaemic shock, fluid resuscitation and its monitoring. Thermal injury causes marked changes in the microcirculation both locally at the site of injury and elsewhere [16]. A burn develops three zones of decreasing injury (see Figure 3.1 Jackson’s Burn Wound Model p23): 1) 2) 3)

Central zone of coagulative necrosis. Intermediate zone of injury characterised by stasis of blood flow. An outer, peripheral zone showing vasodilatation, increased blood flow and hyperaemia.

Mediators are produced and released at the burned site that alter vascular membrane integrity and so increase permeability[2]. These mediators include histamine, serotonin, prostaglandins, bradykinin and potent vasoconstrictors such as thromboxanes and angiotensin. In large burns (20–30% TBSA), the quantity of these mediators produced at the burn site is so great that they induce widespread increased vascular permeability which leads to generalised oedema formation [18]. Hypovolaemic shock soon follows. In addition to this, an anatomical derangement of the endothelial lining of the microvasculature can be detected on electron microscopy. Evidence in favour of one resuscitation fluid in comparison with another is conflicting [19, 65]. From a practical point of view, however, the ready availability of crystalloid solutions such as Hartmann’s Solution (Lactated Ringers) have made them the internationally accepted choice for initiation of resuscitation [2, 66]. Children have limited physiological reserve and greater surface area to mass ratio compared to adults. The threshold at which fluid resuscitation is required in children is lower than for adults (approximately 10%) and they tend to need a higher volume per kilogram [3, 18]. In fact, this increased need for fluids equates with the volume of normal maintenance requirements over that calculated by fluid resuscitation formulae. Inhalation injury further increases fluid requirements. Oedema formation ceases between 18–30 hours post-burn. Therefore, the duration of resuscitation is variable but can be recognised when the volume needed to maintain adequate urine output is equal to maintenance requirements.

Estimation of Fluid Needs © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 43

The extent of the burn is calculated using the ‘rule of nines’ or a burn body chart if available. If possible the patient is weighed or weight obtained during history taking. These data are then used in a fluid resuscitation formula [3, 12, 13, 15, 17, 18, 35, 67, 68]: Adults: 3–4ml crystalloid x kg body weight x percent (%) burn Children:3–4ml crystalloid x kg body weight x percent (%) burn plus maintenance with 5% Glucosein 0.45% (½ normal) saline2 100 ml/kg up to 10 kg + 50 ml/kg from 10–20 kg +

20 ml/kg for each kg over 20 kg NOTE: The calculation of fluid requirements commences at the time of burn, not from the time of presentation. Fluid Should Be Administered Via Two Large Cannulae (at least 16g in adults), preferably inserted through unburned skin. Consider intra-osseous (IO) access if needed. The calculated volume is that estimated for the first 24 hours [12]. As oedema formation is greatest soon after injury: · Half the calculated volume is given in the first 8 hours [3] and the remaining half given over the subsequent 16 hours [12, 15, 19, 67]. ·

Maintenance fluid for children is given at a constant rate over 24 hours.

This step-down does not match the gradual decrease in oedema formation and emphasises that these formulae are only guidelines that may need to be altered to match individual requirements [15]. If urine output is not adequate, give extra fluid: ·

Boluses of 5–10 ml/kg or increase the next hour’s fluids to 150% of planned volume.

In the second 24 hours post burn, colloid fluids can be used to help restore circulating volume using the formula [66, 69]: ·

0.5ml of 5% albumin x kg body weight x % burn.

2

Some half-normal saline is packaged with 2.5% dextrose: to this add a further 25ml of 50% dextrose to each 500ml bag. If the solution in the pack is half-normal saline without any glucose, add 50 ml of 50% dextrose to each 500ml bag.Whenever possible use pre-prepared 5% glucose in 0.45% saline.

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 44

In addition, electrolyte solution should be provided to account for evaporative loss and normal maintenance requirements. Vomiting is commonplace and such losses should also be replaced. A commonly used solution is: ·

Normal Saline + Potassium (+ Dextrose for children)

Monitoring adequacy of fluid resuscitation The best, easiest and most reliable method of monitoring fluid resuscitation is by following urine output [3, 7, 11, 14, 18, 20, 35]: Adults… Children (< 30kg)…

0.5ml/kg/hr = 30–50ml/hour 1.0ml/kg/hr (range 0.5–2ml/kg/hr) [66, 68-71]

If urine output is kept near these levels then adequate organ perfusion is being maintained [20]. Large urine output indicates excessive fluid resuscitation with unnecessary oedema formation; low urine output indicates poor tissue perfusion and likely cellular injury. Clearly, a urinary catheter is vital for accurate monitoring and should be inserted for burns · >10% TBSA in children · >20% TBSA in adults Central invasive haemodynamic monitoring is only occasionally indicated and is used for those with pre-morbid cardiac disease or coexistent injuries causing blood loss such as multiple fractures. Significant acidaemia (pH £7.35) detected on arterial blood gas analysis commonly indicates inadequate tissue perfusion and is usually due to lactic acidosis. Increased fluid resuscitation is indicated. If unsuccessful in restoring pH or if haemochromogens are present in the urine, consider bicarbonate after discussion with the intensive care unit. Acidosis may also indicate the need for, or inadequacy of, escharotomy. Blood pressure readings with a sphygmomanometer are notoriously inaccurate due to oedema formation and accurate measurements can only be obtained via an arterial line. These are recommended in large burns. The heart rate is usually raised in burn patients due to pain and emotion and so is a poor indicator of adequacy of fluid resuscitation. Serum electrolytes should be measured initially and at regular intervals. Mild hyponatraemia is common due to dilution by the infusion depending on the sodium concentrate of the crystalloid solution used (Hartmann’s solution NaCl is only 130 meq/l.). Hyperkalaemia commonly occurs with tissue injury in electrocution. Bicarbonate and glucose plus insulin may be required to correct this problem. Restlessness, mental obtundation, and anxiety are often indicators of hypovolaemia and the first response should be to look to the adequacy of fluid resuscitation. © ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 45

Haemoglobinuria Tissue injury, particularly muscle tissue, from electrocution, blunt trauma or ischaemia causes release of myoglobin and haemoglobin. Strongly consider performing a fasciotomy (as opposed to an escharotomy which doesn’t release deep muscle fascia). These haemochromogens colour the urine a dirty red. Acute renal failure will soon ensue as a result of deposition of these haemochromogens in the proximal tubules, and prompt treatment is required [23]: · ·

Increase urine output to 2 ml / kg / hr Consider a single dose of Mannitol 12.5g over 1 hour and observe response

Problems with Resuscitation Formulae only estimate requirements and the individual patient must be closely monitored.

Oliguria Low urine output indicates inadequate fluid resuscitation. The appropriate first response is to increase the rate of infusion. Diuretics are rarely necessary and should not be considered until after consultation with a burn unit. They are used in patients with haemochromogens in the urine and occasionally in patients with very large burns. The following patient groups routinely require extra fluid resuscitation [15]: · Children · Inhalation Injury [19] · Electrical Injury · Delayed Resuscitation · Dehydration - firefighters, intoxicated patients Infants, elderly and those with cardiac disease should be monitored closely as fluid overload may be precipitated. Fortunately, pulmonary oedema is uncommon due to disproportionately greater increase in pulmonary vascular resistance than systemic vascular resistance. It occurs in those with myocardial hypokinesia and often requires invasive monitoring, inotropic support, ventilation and difficult alterations in fluid management.

Children Children are prone to hypoglycaemia, fluid overload and dilutional hyponatraemia due to limited glycogen stores, higher surface area to weight and intravascular volume ratios. Blood glucose and electrolyte levels should be measured regularly. Free water should be limited and a source of carbohydrate instituted early. This could be enteral feeding or addition of dextrose to the electrolyte solution.

© ANZBA 2013AUSTRALIAN AND NEW ZEALAND BURN ASSOCIATION Ltd. www.anzba.org.au 46

Abdominal Compartment Syndrome This rare but serious secondary complication can occur in large burns in adults as well as children especially when the calculated fluid requirements have been exceeded to achieve adequate urine output [15, 16, 72]. It is suggested that if the presence or development of Abdominal Compartment Syndrome is being considered that bladder pressure monitoring can give valuable information.

Summary Fluid resuscitation is necessary for survival. ·

Intravenous fluids for:

children >10% TBSA adults >20% TBSA

Two large bore peripheral cannulae ·

Calculation fluids commences at time of injury:

· ·

Child ( 20% pada dewasa) bila dijumpai cedera penyerta, atau untuk melakukan dekompresi saluran cerna. Gastroparesis merupakan hal yang umum terjadi.

Survei Sekunder Merupakan pemeriksaan menyeluruh mulai dari kepala sampai kaki. Pemeriksaan dilaksanakan setelah kondisi mengancam nyawa diyakini tidak ada atau telah diatasi [2]. Riwayat Penyakit: A – Alergy M – Medicine (obat–obatan yang baru dikonsumsi) P – Past illness (penyakit sebelum terjadi trauma) L – Last meal (makan terakhir) E – Event (peristiwa yang terjadi saat trauma)

Mekanisme trauma Informasi yang harus didapatkan mengenai interaksi antara pasien dengan lingkungan: Luka bakar [9] - Durasi paparan - Jenis pakaian yang dikenakan - Suhu dan kondisi air, jika penyebab luka bakar adalah air panas - Kecukupan tindakan pertolongan pertama. Trauma tajam - Kecepatan proyektil - Jarak - Arah gerakan pasien saat terjadi trauma - Panjang pisau, jarak dimasukkan, arah Trauma tumpul - Kecepatan dan arah benturan - Penggunaan sabuk pengaman - Jumlah kerusakan kompartemen penumpang - Ejeksi (terlontar)? - Jatuh dari ketinggian - Jenis letupan atau ledakan dan jarak terhempas

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 119

Pemeriksaan Kepala - Mata . . . luka tembus kerap terlewatkan – Cek ketajaman penglihatan - Kulit kepala . . . luka tidak beraturan, benda asing Wajah - Stabilitas tulang – tulang wajah 1/3 tengah - Periksa adanya gigi yang hilang /maloklusi - Kebocoran cairan serebrospinal melalui hidung, telinga atau mulut - Jelaga, lepuh, edema lidah atau faring Leher - Inspeksi, palpasi, pemeriksaan radiologi. Selalu curigai adanya fraktur servikal - Luka menembusmuskulus platisma – ruang operasi atau pemeriksaan angiografi Dada - Periksa seluruh dada–depan dan belakang - Tulang iga, klavikula dan tulang dada - Periksa bising napas dan suara jantung - Luka bakar melingkar mungkin perlu eskarotomibila menyebabkan restriksi ventilasi - Batuk yang produktif - Perubahan suara, parau Abdomen - Memperlukan evaluasi berulang untuk menilai nyeri dan distensi abdomen - Bila dijumpai memar terutama jejas sabuk pengaman, curiga adanya kelainan intra– abdomen seperti ruptur viskus - Bila penilaian abdomen tidak dapat jelas, samar atau tidak praktis, misalnya pada luka bakar di daerah abdomen yang luas, maka investigasi lebih lanjut menggunakann CT scan, atau Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) merupakan pemeriksaan mandatorik. Perineum - Jejas, hematoma, darah keluar melalui meatus uretra eksterna Rektum - Darah, laserasi, tonus sfingter, prostat mengambang Vagina - Benda asing, laserasi

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 120

Tungkai - Kontusio, deformitas, nyeri, krepitus - Lakukan penilaian pulsasi ekstremitas secara reguler. Pada luka bakar melingkar diikuti perkembangan edema, awalnya eskar mengnyebabkan terhambatnya aliran balik vena diikuti terhambatnya aliran arteri yang mengakibatkan iskemia jaringan. Hal ini mengakibatkan penurunan perfusi ekstremitas diikuti nyeri, parestesia, tidak ada denyut dan paralisis. Eskarotomi merupakan indikasi saat aliran balik vena ekstremitas terhambat oleh edema; untuk mengembalikan kecukupan sirkulasi (Lihat Bab 7) Pelvis - Diperlukan akses cepat pemeriksaan radiologi di unit gawat darurat untuk menilai stabilitas tulang pelvis. Bila pemeriksaan raadiologi tidak dimungkinkan, pemeriksaan stabilitas dengan menekan simfisis dan ilium anterior harus dilakukan. Manuver ini hanya dapat dilakukan satu kali saja oleh seorang senior. Pemeriksaan Neurologik - Pemeriksaan Glasgow Coma Scale (lihat lampiran) - Penilaian sensorik dan motorik semua tungkai - Paralisis atau paresis menunjukkan adanya cedera berat, segera lakukan imobilisasi menggunakan papan spinal dan semi–rigid collars. Catatan: 1) Pada pasien luka bakar, paresis tungkai mungkin disebabkan oleh insufisiensi vaskular akibat eskar yang kaku. Pada kondisi ini, eskarotomi merupakan indikasi. 2) Penurunan tingkat kesadaran bisa disebabkan: - Hipovolemia akibat pendarahan tak terdiagnosis atau resusitasi yang inadekuat. - Hipoksemia - Lesi yang menyebabkan pendesakan ruang intrakranial.

Dokumentasi -

Buatcatatan Mintakan persetujuan untuk dokumentasi fotografi dan persetujuan prosedur Berikan profilaksis tetanus jika diperlukan (lihat lampiran) [21]

Re–evaluasi Re–evaluasi Survei Primer – khususnya untuk: - Gangguan pernapasan - Insufisiensi sirkulasi perifer - Gangguan neurologis - Kecukupan resusitasi cairan - Penilaian radiologi: foto radiologi toraks

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 121

-

-

Warna urine untuk deteksi haemochromogens Pemeriksaan laboratorium: - Hemoglobin / hematokrit - Urea / kreatinin - Elektrolit - Urine mikroskopik - Analisis gas darah - Karboksihaemoglobin (jika tersedia) - Kadar gula darah - Skrining obat (mungkin diperlukan oleh Polisi) Elektrokardiogram

Perawatan Emergensi Luka (Lihat Bab 7) Umumnya, luka bakar steril saat luka bakar terjadi. Perawatan luka bakar berlebihan menggunakan balutan modern tidak diperlukan bahkan hal ini menyebabkan penanganan yang memerlukan prioritas tertunda. Tindakan yang tepat untuk penatalaksanaan luka adalah menutupinya dengan penutup plastik atau kain bersih dan mengatur prosedur evakuasi [22]. Bila rujukan pasien tertunda lebih dari 8 jam, atau pada luka telah terkontaminasi air tercemar atau limbah industri, maka antimikroba topikal harus digunakan. Bersihkan luka dan konsultasi ke unit luka bakar rujukan untuk balutan yang dianjurkan. Umumnya direkomendasikan pembalut antimikroba antimikroba yang mengandung silver atau krim silver sulfadiazin. Jangan menggunakan balut tekan yang memperberat gangguan sirkulasi pada tungkai yang sebelumnya memang sudah terganggu. Balutan harus sesering mungkin dibuka untuk menghilangkan konstriksi.

Luka Bakar Listrik (Lihat Bab 10) Konduksi arus listrik melalui dada menyebabkan aritmia jantung sepintas atau henti jantung; meski hal ini jarang terjadi pada tegangan rendah ( 60

Gejala Tidak ada – (Perokok, pekerja tambang) Nyeri kepala, Confusion Nausea, Fatigue, Disorientasi, Iritabel Halusinasi, Ataksia, Sinkop, konvulsi, koma Meninggal

Pasien luka bakar dengan perubahan status kesadaran harus dianggap mengalami intoksikasi CO hinggaterbukti tidak. Keracunan sianida (HCN) Terjadi karena produksi hidrogen sianida akibat terbakarnya plastik [2] atau lem yang digunakan untuk furnitur. Zat ini diabsorbsi melalui paru dan berikatan dengan sistem cytochrome. Fungsi cytochrome terhambat mengakibatkan berlangsungnya metabolisme anaerob. Secara bertahap dimetabolisme oleh enzim hati (rhodenase). Kadar sianida dalam darah hampir tidak dapat dideteksi dan maknanya masih diperdebatkan. Pada perokok kadarnya mencapai 0. 1mg/L, dan diketahui bahwa kadar letal mencapai 1. 0 mg/L. Gejala yang ditimbulkannya antara lain hilangnya kesadaran, neurotoksitas dan konvulsi. Pada praktek sehari–hari, keracunan sianida termasuk jarang terjadi, kerap dijumpai bersama intoksikasi CO.

Diagnosis cedera inhalasi Semua kasus luka bakar harus menjalani pemeriksaan untuk menyingkirkan adanya cedera inhalasi. Karena gejala dan tanda mungkin baru dijumpai setelah suatu kurun waktu tertentu, sebagaimana pada semua trauma, harus dilakukan evaluasi ulang setiap saat karena memiliki potensi berakhir fatal [41, 42, 47, 48]. Pasien dengan cedera inhalasi mungkin mengalami distres pernapasan berat pada fase awal di tempat kejadian. Kematian awal dapat terjadi dan dalam kondisi seperti ini resusitasi jalan napas sangat diperlukan sebagai prosedur penyelamatan jiwa [42]. Distres pernapasan di tempat kejadian dapat terjadi karena anoksia, hal ini disebabkan karena oksigen terpakai pada proses pembakaran. Intoksikasi harus dicurigai kaerna merupakan penyebab utama kematian di tempat kejadian; dengan skenario terselubung oleh sisa pembakaran (toxic fumes). Gambaran umum pada cedera inhalasi adalah obstruksi jalan napas yang semakin hebat dan terjadi dalam beberapa jam. Untuk itu, dibutuhkan kewaspadaan penuh dalam deteksi. Hal ini umumnya dijumpai pada obstruksi di atas laring. Sedangkan kecurigaan adanya obstruksi di bawah laring timbul bila dijumpai pasien gelisah dan confusion.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 132

Anamnesis Riwayat terbakar di ruang tertutup atau adanya ledakan bahan bakar (bensin, gas), ledakan bom harus dicurigai adanya cedera inhalasi. [42].

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan berikut menunjukkan adanya kecurigaan cedera inhalasi[2, 24, 42, 55]: Hal yang diobservasi Luka bakar di rongga mulut, hidung dan faring, Bulu hidung terbakar Sputum mengandung sisa karbon Nostril datar Kesulitan bernapas Tracheal Tug Fosa supraklavikula mendatar Retraksi iga

Yang didengar Perubahan suara Suara parau berdahak Napas pendek Stridor Inspirasi Batuk produktif

dengan

batuk

Gejala dan tanda dapat berubah dengan berjalannya waktu tergantung letak cedera. Indikasi adanya perubahan dimaksud terlihat pada tabel 4. 2 berikut.

Tabel 4. 2 Perubahan gambaran klinik cedera inhalasi sesuai perubahan waktu Jenis inhalasi 1. Di atas laring

2. Di laring

Periode waktu 4 –24 jam

bawah i.

ii.

Segera

Timbul bertahap 12 jam – 5 hari

Gejala dan tanda Bertambahnya stridor Suara parau atau melemah Batuk basah Gelisah Kesulitan bernapas Obstruksi jalan napas Kematian Gelisah Anoksia yang mengancam jiwa Kematian Bertambahnya hipoksia Edema paru /ARDS Gagal pernapasan

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 133

3. Intoksikasi

Meninggal di tempat Perburukan awal Perbaikan dengan berjalannya waktu

Penurunan kesadaran Stupor Confusion Drowsiness Poor Mentation Gangguan visual Nyeri kepala

Cedera inhalasi dan intoksikasi sistemik Intoksikasi sistemik dicurigai secara klinis sejak awal [48]. Setiap penderita dengan confusionatau penurunan kesadaran pasca trauma termal atau inhalasi produk pembakaran dianggap mengalami intoksikasi CO sampai terbukti tidak. Diagnosis dikonfirmasi oleh adanya COHb di dalam darah [48]. Kadar CO yang diestimasi saat datang mungkin tidak memiliki korelasi dengan gejala pada susunan saraf pusat akibat intoksikasi CO. Mungkin dijumpai kadarnya demikian rendah karena terjadi pembersihan CO dari darah saat masuk rumah sakit. Meski demikian pemeriksaan dapat menunjukkan bahwa intoksikasitelah terjadi.

Tatalaksana Tatalaksana cedera inhalasi terfokus pada prioritas sebagai berikut: - Patensi jalan napas - Oksigen tinggi - Pemantauan gangguan respirasi secara frekuen - Diskusikan kecurigaan adanya intoksikasi sistemik (CO, HCN) dengan ahli toksikologidi Poisons Information (Australia – 13 11 26, New Zealand – 0800 764 766) Pada asesmen awal (survei primer), berikan oksigen dosis tinggi (15L/menit) menggunakan non re–breathing mask [9]. Hal ini akan memfasilitasi oksigenasi jaringan selama asesmen dan tatalaksana berikutnya. Patensi jalan napas mutlak diperlukan untuk sampainya oksigen ke paru.

1. Tatalaksana cedera inhalasi di atas laring Proteksi tulang belakang servikal bersifat mandatorik. Semua penderita dengan kecurigaan cedera inhalasi harus diobservasi secara ketat. Karena obstruksi yang berlangsung progresif

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 134

dan cepat sangat mungkin terjadi (terutama pada anak–anak dimana jalan napas relatif pendek dan kecil), maka peralatan emergensi untuk prosedur intubasi harus disiapkan [55]. Asesmen mengenai kondidi klinik penderita secara frekuen menjadi sangat penting karenanya. Bila dijumpai obstruksi, segera amankan jalan napas dengan intubasi endotrakea. Intubasi harus dikerjakan segera. Keterlambatan akan diikuti edema jalan napas semakin berat yang menyebabkan kesulitan dalam prosedur intubasi. Stridor dan distres pernapasan merupakan indikasi intubasi. Indikasi intubasi: - Kebutuhan mempertahankan patensi jalan napas / proteksi jalan napas - Obstruksi mengancam - Penurunan tingkat kesadaran - Fasilitasi transpor penderita - Kebutuhan untuk penggunaan ventilator - Oksigenasi terganggu Bila dijumpai keraguan, intubasi.

2.

Tatalaksana cedera inhalasi di bawah laring

Tatalaksana ditujukan sebagai penopang respirasi: a. Oksgen dosis tinggi Pada semua penderita luka bakar harus diberikan oksigen dosis tinggi (15 L/menit) menggunakannon–re–breathing mask. Hal ini terutama diperlukan pada kecurigaan mengenai parenkim paru. b. Intubasi[9, 55] Intubasi endotrakea diperlukan untuk memfasilitasi pencucian brokus (bronchialtoilet) untuk mengatasi hipersekresi, sehingga pemberian oksigen efektif c. Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV) Hal ini menjadi penting bila oksigenasi pada penderita tidak menunjukkan respon pada pemberian oksigen melalui prosedur sederhana sebagaimana diuraikan sebelumnya. Karena itu diperlukan ventilasi manual menggunakan bag yang terpasang pada pipa endotrakea dan pasokan oksigen, atau menggunakan ventilator mekanik.

3. Tatalaksana pada cedera inhalasi dengan intoksikasi sistemik a.

b.

Topangan respirasi Penting untuk meyakinkan bahwa jaringan mendapatkan perfusi oksigen sebayak mungkin. Untuk itu dilakukan pemberian oksigen dosis tinggi (15 L/menit) menggunakan non–re–breathing mask. [9]. Proteksi pada penderita tidak sadar

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 135

c.

d.

e.

f.

g.

Penurunan kesadaran terjadi akibat respon intoksikasi sistemik. Tatalaksana emergensi termasuk mengupayakan posisi penderita miring ke sisi kiri diikuti pemberian oksigen. Proteksi tulang belakang servikal jangan pernah dilupakan. Jalan napas diamankan, mulanya dengan prosedur chin lift, dilanjutkan dengan pemasangan oropharyngeal airway, namun yang terpenting adalah pemasangan intubasi endotrakea. Efek pencucianalamidengan berjalannya waktu CO dieliminasi bertahap dari darah melalui difusi di alveoli. Waktu yang diperlukan adalah saat bernapas lambat pada suhu ruangan dengan tekanan atmosfir, namun akan berkurang dengan meningkatkan konsentrasi oksigen. Bila tersedia, berikan oksigen dengan tekanan hiperbarik untuk tujuan pencucian CO [2] meski masih dijumpai keraguan evidencedalam perbaikan neurologik. Oksigen Tatalaksana emergensi standar adalah menghembuskan oksigen 100% menggunakan sungkup (mask) [2, 9]. Proedur ini dilanjutkan hingga kadar COHb kembali normal. Prosedur pencucian COsekunderpada ikatannya dengancytochrome hanya akan menyebabkan peningkatan kecil kadar COHb dalam 24 jam berikutnya, dan pemberian oksigen dalam hal ini harus dilanjutkan Oksigen + IPPV Modalitas ini diperlukan pada penderita tidak sadar, atau cedera inhalasi dengan respon intoksikasi sistemik. Intoksikasi sianida Intoksikasi sianida kerap bersifat fatal. Prosedur eliminasi sianida di hepar berlangsung sangat lambat. Meski pemberian hydroxycobolamindosis tinggi dalam bentuk injeksi dianjurkan, namun pada umumnya tidak tersedia di instalasi gawat darurat. Intoksikasi Hidrogen Fluorida (HF) Bila HF diabsorbsi sistemik, akan memengaruhi efisiensi kalsium serum. Hal ini akan mengakibatkan hipokalsaemia. Pemberian cairan yang ditambahkan kalsium akan melawan efek negatif HF.

HubungiPoisons Information Australia (13 11 26) atau New Zealand National Poisons Centre (0800 764 766) untuk informasi mengenai intoksikasi sianida, hydrofluoric acid, dan lainnya.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 136

Ringkasan -

Cedera inhalasi dan respon intoksikasi sistemik merupakan suatu keadaan berpotensi fatal. Diagnosis tergantung adanya kecurigaan klinik yang diperoleh dari anamnesis dan deteksi gejala serta tanda pada pemeriksaan. Tatalaksana emergensi terdiri dari upaya menopang respirasi dengan pemberian oksigen dan pengamanan jalan napas, disertai insersi pipa endotrakea bila diperlukan. Penderita dengan cedera inhalasi atai dengan kecurigaan cedera inhalasi harus dirujuk ke unit luka bakar untuk memperoleh tindakan sesuai setelah stabilisasi.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 137

Bab 5

Asesmen Luka Introduksi Apapun penyebabnya (termal, kimiawi atau listrik), kerusakan jaringan khususnya kedalaman luka berhubungan dengan suhu dan kekuatan agen penyebab dan lamanya kontak [2, 10][21, 56] Suhu di atas 50°C menyebabkan nekrosis jaringan, terutama pada anak–anak dan usia lanjut.

1. Estimasi luas luka bakar Terdapat dua faktor yang menentukan beratnya luka bakar, luas dan kedalaman luka [32]. Mortalitas dihubungkan dengan kedua faktor tersebut, yaitu: · Usia penderita · Luas luka bakar Semakin luas luka bakar, semakin tinggi angka mortalitas Asesmen yang tepat dalam estimasi luas luka bakar diperoleh dengan melakukan perhitungan berdsarkan Rule Of Nines (gambar 5. 1) [21, 25]. Rule of Ninesmembagi permukaan tubuh ke area seluas 9 atau kelipatan 9%, dengan pengecualian perineum yang diestimasikan seluas 1% [21, 25, 27, 56–58]. Dengan menerapkan perhitungan berdasrkan metode ini, diperoleh estimasi luas dengan akurasi yang dapat dipertanggungjawabkan. Namun, selain melakukan perhitungan luas luka bakar, perlu pula diperhitungkan area yang tidak mengalami luka bakar; kemudian menggabungkan keduanya hingga mencapai 100% [7, 21, 56–58]. Cara ini bermanfaat pada luka bakar yang tidak luas, luka tersebar, atau mereka yang tidak berkenan menggunakan metode estimasi menurut Rule of Nines (gambar 5. 2) Perhitungan menggunakan Rule of Nines relatif akurat pada dewasa, namun tidak demikian halnya pada anak–anak [21]. Hal ini disebabkan karena perbedaan proporsi luas permukaan tubuh dibandingkan dewasa. Anak–anak secara proporsional memiliki panggul dan tungkai lebih kecil, namun memiliki kepala dan bahu lebih besar dibandingkan dewasa. Penerapan Rule of Nines dewasa pada anak–anak akan menyebabkan kekurangan atau kelebihan estimasi ukuran, dan diikuti konsekuensi ketidaktepatan dalam perhitungan kebutuhan cairan resusitasi.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 138

Atas dasar hal ini, digunakan Rule of Nines pediatrik (gambar 5. 3) Pada metode ini, perhitungan dimodifiaksi pada berbagai kelompok usia untuk memperoleh akurasi perhitungan (lihat bab 9) [2, 21].

Struktur dan fungsi kulit Kulit terdiri dari dua lapis, yaitu epidermis dan dermis[2, 57, 59–62]. Epidermis merupakan lapisan tipissuperfisial yang ebrperan mengendalikan evaporasi cairan tubuh, dan secara teratur diproduksi oleh proses divisi lamina basalis epidermis [63, 64]. (gambar 5. 3).

Dibawah epidermis, terdapat lapis dermis yang membatasi kulit dengan lapis lemak subkutis [63] dan fasia yang memisahkan kulit dari lapisan muskular dan struktur tulang. Lapis ini memberi bantalan dan pelindung terhadap trauma. Pada luka bakar, kerusakan lapis ini menyebabkan kerusakan jaringan yang lebih dalam.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 139

Anatomi kulit hidung dan telinga memiliki perbedaan dengan kulit di bagian tubuh lainnya, karena kulit melekat dengan kartilago dan hanya dibatasi oleh lapisan lemak subkutis yang tipis. Suplai darah pada kulit maupun kartilago berjalan di antara kedua lapisan tersebut. Luka bakar yang mengenai hidung dan telinga menyebabkan kerusakan pembuluh darah sehingga menimbulkan deformitas yang nyata; terutama saat terdapat infeksi bakterial.

Kedalaman luka bakar Tergantung kedalamannya, dibedakan luka bakar superfisial, sedang dan dalam. Ketiganya masing–masing disebut luka bakar epidermal, mid–dermal dan deep dermal atau seluruh ketebalan kulit (gambar 5. 4 dantabel 5. 1). Pada praktek dilapangan, umumnya dijumpai dalam bentuk gabungan [7, 9, 21].

A. Luka bakar superfisial Disebut juga luka bakar dangkal. Merupakan bentuk luka bakar yang memiliki potensi mengalami proses epitelialisasi spontan. Termasuk ke dalam kategori ini adalah luka bakar epidermal dan dermal bagian superfisial. 1. Luka bakar epidermal Luka bakar ini hanya melibatkan lapis epidermis. Penyebab tersering adalah paparan sinar matahari atau flash injury minor (percikan api). Lapis permukaan mengalami kerusakan dan proses penyembuhan berlangsung melalui regenerasi epidermis yang berasal dari lamina basalis. Dengan adanya produksi mediator inflamasi, didapatkan hiperemia yang menyebabkan luka yang kemerahan dan nyeri (tabel 5. 1)[10]. Adanya eritema, kerap sulitan dinilai pada seorang yang bewarna kulit gelap. Luka bakar jenis ini mengalami

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 140

epitelialisai dalam waktu singkat (dalam 7 hari) tanpa parut maupun perubahan warna. [59]. Kadang diperlukan perawatan di rumah askit untuk manajemen nyeri [21]. Eritema (luka bakar epidermal) tidak diperhitungkan pada kalkulasi luas luka bakar [10]. Memang untuk membedakan eritema (luka bakar epidermal) dengan luka bakar superfisial (dermal) adalah sulit dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar. Tabel 5. 1 Diagnosis kedalaman luka bakar [10]

Kedalaman Epidermal Dermal–superfisial (dangkal) Mid–dermal Dermal dalam Seluruh ketebalan

Warna Merah Merah muda Pucat Merah mudagelap Merah Bernoda Putih

Bula

Pengisian Kapiler

Sensasi

Penyembu han

Tidak

Cepat

Nyeri

Ya

Kecil

Cepat

Nyeri

Ya

Awal

Lambat

+/–

Biasanya

+/–

Tidak ada

Tidak ada

Tidak

Tidak

Tidak ada

Tidak ada

Tidak

2. Luka bakar dermal–superfisial Luka bakar dermal–superfisial mengenai epidermis dan lapis dermis bagian superfisial, yaitu dermal papilae. Ciri khas luka bakar jenis ini yaitu lepuh (blister, bula) [2]. Lapis kulit di atas bula (non–vital) terlepas dari lapis dermis (vital) karena edema. Edema menyebabkan terlepasnya epidermis dari lapisan dermis dan proses eksudasi menyebabkan akumulasi cairan dan mendorong epidermis; lapis epidermis mengalami kematian. Cairan tersebut selnjutnya menyebabkan kerusakan dermis berlanjut sehingga luka bertambah dalam. Terpaparnya dermal pailae memberikan warna merah muda dan karena ujung–ujung saraf sensorik terpapar, maka hal ini diikuti nyeri yang ekstrim[21]. Dengan suasana kondusif, epitel akan menyebar dari struktur adneksa kulit (folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat) dan menutupi dermis (proses epitelialisasi). Proses tersebut berlangsung dalam waktu maksimal 14 hari dengan bekas luka yang menunjukkan perbedaan warna. Tidak ada skar yang dibentuk pada luka bakar dermal–superfisial ini. Bila proses epitelialisasi mengalami keterlambatan, hal ini menunjukkan bahwa kedalaman luka lebih dalam dibandingkan saat diagnosis ditegakkan.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 141

B.

Luka bakar mid–dermal

Luka bakar mid–dermal sebagaimana namanya, melibatkan kedalaman di antara luka bakar superfisial dan luka bakar dalam. Lebih cepat mengalami epitelialisasi dibandingkan luka bakar dalam. Secara klinis, terlihat adanya variasi derajat kerusakan pleksus dermal. Trombosis kapiler dan keterlambatan pengisian kapiler disertai edema dan pembentukan bula dapat diamati. Jaringan bewarna merah muda lebih gelap dibandingkan luka bakar superfisial.

C.

Luka bakar dalam

Luka bakar dalam lebih berat dibandingkan dua jenis luka bakar yang dijelaskan sebelumnya. Proses epitelialisasi spontan tidak terjadi, atau terjadi dalam waktu relatif panjang dengan skar yang nyata. Luka bakar ini terdiri dari dermal–dalam dan seluruh ketebalan kulit. 1.

Luka bakardermal–dalam Pada luka bakar dermal–dalam mungkin dapat dijumpai bula, namun di dasar bula ditunjukkan karakteristik luka bakar dalam, retikulum dermis menunjukkan warna merah berbercak [2, 10]. Hal ini disebabkan karena ekstrapasasi hemoglobin dari sel–sel darah merah yang rusak dan keluar dari pembuluh darah. Pertanda khas pada luka bakar ini adalah suatu tampilan yang disebut fenomena hilangnya capillary blush. Ini menunjukkan kerusakan pleksus dermal. Ujung–ujung saraf di lapis dermis juga mengalami nasib yang sama, karenanya akan diikuti hilang sensasi terutama saat dilakukan uji pinprick.

2.

Seluruh ketebalan kulit (Full Thickness Burns) Full thickness burns menyebabkan kerusakan lapis epidermis dan dermis dan dapat menyebabkan kerusakan struktur jaringan yang lebih dalam [2]. Pada penampilan klinik dijumpai kulit bewarna putih (dense white, waxy, dancharredappearance). Ujung saraf sensorik di dermis rusak sehingga hilang sensasi. [2, 10]. Kulit yang mengalami koagulasi menunjukkan konsistensi seperti kulit ini disebut eskar.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 142

Ringkasan – – – –

Masalah pada luka bakar dikaitkan pada beratnya luka bakar. Mortalitas pada luka bakar berhubungan dengan usia dan beratnya luka bakar. Rule of Ninespada dewasa dan anak–anak dapat diterapkan untuk memperhitungkan luas luka bakar. Pemeriksaan klinik luka sangat penting dalam menentukan kedalaman luka.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 143

Bab 6

Syok Luka Bakar dan Resusitasi Cairan Pada luka bakar, terjadi sekuestrasi cairan ke daerah cedera dan saat mencapai atau melebihi 20–30%, akan bersifat masif (sistemik) [32, 35]. Edema dalam jumlah besar ditambah adanya evaporative loss pada luka akan menyebabkan defisit volume plasma. Hal ini akan menyebabkan hipovolemia yang manakala tidak dikoreksi, akan memicu terjadinya gagal organ yang bersifat sistemik, khususnya acute kidney injury [16]. Dalam bab ini akan dijelaskan patogenesis edema dan syok hipovolemia pasca luka bakar, resusitasi dan pemantauannya. Cedera termal menyebabkan perubahan nyata pada mikrosirkulasi baik di daerah luka bakar maupun di daerah non–luka bakar (sistemik). Tiga zona terbentuk pada suatu cedera termal (gambar 3. 1 Model Jackson): 1) Zone sentral,nekrosis koagulatif. 2) Zona intermediate atau zonastasis, tidak ada aliran darah. 3) Zona perifer, menunjukkan vasodilatasi, peningkatan aliran darah dan hiperemia. Mediator inflamasi yang dilepaskan dari daerah cedera menyebabkan perubahan integritas dinding vaskular diikuti peningkatan permeabilitas [2]. Mediator–mediator ini diantaranya adalah histamin, serotonin, prostaglandin, bradikinin dan vasokonstriktor poten seperti tromboksan dan angiotensin. Pada luka bakar luas (>20––30% luas permukaan tubuh), jumlah mediator yang diproduksi demikian banyak diikuti peningkatan permeabilitas yang berlangsung luas hingga dijumpai pembentukan edema yang masif dan sistemik [18]. Hal ini menyebabkan terjadinya syok hipovolemia dalam waktu singkat. Hal ini ditunjang adanya kerusakan anatomik endothelial lining sistem mikrovaskulatur yang terdeteksi pada pemeriksaan mikroskop elektron. Dijumpai berbagai metode resusitasi cairan yang masing–masing menunjukkan hasil berbeda. [19, 65]. Secara praktis, bagaimanapun, larutan kristaloid misalnya larutan Hartmann (Lactated Ringers) atau Plasmalyte diakui secara luas untuk digunakan sebagai inisiasi prosedur resusitasi [2, 66]. Pada kasus anak, dijumpai keterbatasan sistem cadangan fisiologik dan besarnya rasio luas permukaan tubuh terhadap massa tubuh dibandingkan dengan dewasa. Dengan demikian, ambang cairan resusitasi yang perlu diberikan pada anak lebih rendah dibandingkan dewasa

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 144

(kurang lebih 10%) dan cenderung memerlukan volume yang lebih tinggi untuk tiap kilogram [3, 18]. Karenanya, diperlukan cairan lebih banyak untuk menyeimbangkan kebutuhan cairan yang diperoleh melalui perhitungan formula resusitasi. Pada cedera inhalasi dibutuhkan lebih banyak cairan. Pembentukan edema semakin berkurang dalam 18–30 jam pasca luka bakar. Dengan demikian, durasi resusitasi merupakan suatu variabel dan jumlah cairan yang dibutuhkan untuk maintenance dapat diketahui dari mengetahui jumlah cairan yang diperlukan untuk mempertahankan jumlah produksi urin adekuat.

Estimasi kebutuhan cairan Luas luka bakar dihitung menggunakan rule of nines atau burn body chart bila tersedia. Timbang berat badan pasien bila mungkin, atau peroleh informasi data tersebut pada anamnesis. Data ini diperlukan dalam memperhitungkan formula resusitasi [3, 12, 13, 15, 17, 18, 35, 67, 68]: Dewasa

:

Anak–anak

:

3–4 mL kristaloid (larutan Hartman atau Plasmalyte) / berat badan / luas luka bakar (%) 3–4 mL kristaloid (larutan Hartman atau Plasmalyte) / berat badan / luas luka bakar (%) di tambah maintenance glukosa 5% + 20 mmol Kcl dalam larutan salin 0. 45% – Untuk 10 kg pertama 100 mL/kg – 10–20 kg 50 mL/kg

Catatan: Kalkulasi kebutuhan cairan dimulai sejak saat terjadi cedera, bukan terhitung sejak masuk rumah sakit. Cairan diberikan melalui dua buah kanul berdiameter besar (pada dewasa 16G) sedapat mungkin di daerah non–luka bakar. Pertimbangkan akses intra–osseous (IO) bila diperlukan. Larutan salin normal umumnya dikemas bersama dekstrosa 2.5%: untuk kemasan ini, tambahkan 25mL dekstrosa 50% ke dalam kantong berisi 500 mL cairan. Bila larutan tersedia merupakan larutan salin hipotonik tanpa glukosa, tambahkan 50 mL dekstrosa 50% ke dalam kantong berisi 500mL cairan) Kalkulasi volume yang diestimasi dalam 24 jam pertama [12] saat edema terbentuk beberapa saat pasca luka bakar: – Separuh kebutuhan berdasarkan kalkulasi volume diberikan dalam 8 hours [3] dan separuh sisanya diberikan dalam16 jam berikutnya [12, 15, 19, 67]. – Cairan maintenance bagi anak–anak dibagi dalam 24 jam secara merata. Pengurangan cairan tidak sebanding dengan berkurangnya pembentukan edema; formula ini hanya merupakan petunjuk (panduan, guidelines) yang harus disesuaikan sesuai kebutuhan individu [15].

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 145

Bila produksi urine tidak mencukupi, berikan cairan ekstra: – Bolus cairan 5–10 mL/kg dan / atau tingkatkan jumlah cairan berikutnya sejumlah 150% volume sebelumnya. Dalam 24 jam kedua pasca luka bakar, larutan koloid dapat diberikan untuk restorasi volume sirkulasi menggunakan formula [66, 69]: – 0. 5mL albumin 5% x kg berat badan x % luas luka bakar. Disamping itu, larutan elektrolit harus diberikan untuk kebutuhan evaporative lossdan kebutuhan maintenance normal. Untuk tujuan ini, larutan yang umum digunakan adalah larutan salin normal Kcl (+ dekstrosa untuk anak–anak)

Pemantauan kecukupan resusitasi cairan Metode terbaik dan termudah adalah melakukan pemantauan jumlah produksi urine [3, 7, 11, 14, 18, 20, 35]: – Dewasa : 0. 5mL/kg/jam = 30–50mL/jam – Anak (< 30kg): 1. 0mL/kg/jam (rentang 0. 5–2mL/kg/jam) [66, 68–71] Bila jumlah produksi urine berkisar pada nilai ini, maka kecukupan perfusi ke organ akan terpelihara [20]. Produksi urine yang berlebih menunjukkan pemberian cairan berlebihan dan akan menyebabkan terbentuknya edema masif; produksi urine yang rendah menunjukkan perfusi ke jaringan yang buruk yang diikuti kerusakan sel Terlihat bahwa pemasangan kateter urine menjadi sangat penting pada pemantauan dan menjadi suatu keharusan dilakukan pada: • Luka bakar >10% pada anak–anak dan • Luka bakar >20% pada dewasa. Pemantauan hemodinamik invasif sentral diperlukan pada luka bakar dengan kondisi pre– morbid seperti adanya penyakit jantung atau cedera penyerta yang disertai kehilangan darah seperti adanya fraktur multipel. Asidosis yang nyata (pH10% dan dewasa dengan luka bakar >20% Dua buah kanula perifer berdiameter besar Kalkulasi cairan dihitung berdasarkan saat terjadinya trauma: - Anak–anak ( 10% luas permukaan tubuh pada dewasa dan >5% pada anak–anak - Luka bakar seluruh ketebalan kulit (luka bakar dalam, full thickness burns)> 5% - Luka bakar mengenai area khusus, termasuk wajah, tangan, kaki, genitalia dan perineum, persendian serta luka bakar melingkar pada dada dan tungkai - Luka bakar dengan cedera inhalasi - Luka bakar listrik - Luka bakar kimia - Luka bakar dengan penyakit pre–morbid - Luka bakar dengan trauma berat lainnya - Luka bakar pada usia tertentu: anak–anak dan usia lanjut - Luka bakar pada wanita hamil - Luka bakar bukan karena kecelakaan Bila penderita memiliki kelainan yang menyebabkan tatalaksana menjadi sulit dengan risiko yang semakin besar, diperlukan penatalaksanaan oleh tenaga dalam tim spesialis yang akan memberi kesempatan sebesar mungkin untuk mendapatkan hasil optimal. Penderita–penderita dengan trauma penyerta harus dibawa ke unit trauma atau unit luka bakar sesuai dengan beratnya trauma. Harus ada pertimbangan antara temuan klinik saat asesmen emergensi dan diskusikan dengan pengelola petugas di unit luka bakar rujukan. Pada trauma berat yang memiliki risiko besar, maka perlu prioritas penaganan dan stabilisasi sebelum dirujuk. Perawatan luka bakar dilaksanakan dan prosedur rujukan direncanakan segera setelah penderita berhasil menjalani prosedur emergensi yang diperlukan. Bila luka bakar merupakan kondisi yang dominan dalam hal mortalitas dan morbiditas, maka prosedur rujukan ke unit luka bakar merupakan tindakan yang tepat. Prioritas merupakan suatu pertimbangan klinik yang didiskusikan oleh dokter yang merujuk, ahli luka bakar dan tim trauma serta ahli intensivis; dengan mempertimbangkan usiapenderita yang memiliki mortalitas tinggi. Hal ini disebabkan respon pada kelompok usia tertentu yang tidak dapat diprediksi sehingga mereka memerlukan penanganan spesialistik oleh tim multidisipliner.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 157

Pendekatan tim menunjukkan banyak kelebihan dalam penatalaksanaan luka bakar [2].

Persiapan rujukan Dalam keadaan stabil secara fisiologik, penderita luka bakar masif dapat dan aman ditransfer meski dalam waktu yang relatif lama. Namun untuk dapat ditransfer, penderita harus stabil. Stabilisasi mencakup semua aspek yang diuraikan sebelumnya.

1. Sistem respirasi -

-

Semua penderita cedera berat diberi oksigen 15L/menit. Karena obstruksi jalan napas bagian atas dapat mengalami progres dengan cepat dan mencapai puncaknya saat penderita ditransfer, maka pentiing untuk mempertimbangkan intubasi endotrakea sebelum penderita di rujuk. Cedera inhalasi dengan kerusakan infraglotik kerap menimbulkan masalah saat transportasi berlangsung.

2. Sistem sirkulasi Prinsip tatalaksana gangguan sirkulasi akibat perpindahan cairan dan elektrolit sebagaimana diuraikan sebelumnya diberikan untuk stabilisasi penderita sebelum proses transfer. - Bila insersi 2 kanul (16G pada dewasa, 20G pada anak–anak) tidak dimungkinkan, ambil rute lain untuk pemberian cairan, dan diskusikan sebelumnya dengan unit luka bakar rujukan. - Metode akses vaskular umumnya tergantung pengalaman tim baik di perifer maupun di unit luka bakar rujukan. - Rute yang dapat digunakan antaralain adalah jalur vena sentral perkutan (femoral, subklavia, atau jugularinterna), intra–osseous atauvena seksi (ankleatausiku) [3, 7, 9]. - Regimen pemberian cairan dibahas pada diskusi di bab 6. Ringkasnya, mulai resusitasi cairan - 3–4mLkrstaloid (misal, larutan Hartmann atau Plasmalyte) /kg / % luas luka bakar dalam 24 jam, 50% diberikan dalam 8 jam pertama - Tambahkan cairan maintenancepada anak–anak [3, 12, 15, 17]. - Kecukupan resusitasi ditentukan berdasarkan observasi penderita, dalam hal ini terutama jumlah produksi urine (yang dipantau melalui kateter) bertujuan mencapai 30–50 mL/jampada dewasa, dan 1 mL/kg/jam (0. 5–2 mL/kg/jam) pada anak sampaidengan 30 kg [3, 11, 14, 20].

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 158

-

Bila dijumpai haemochromogenuria sebagaimana kerap dijumpai pada luka bakar listrik, kebutuhan cairan ditujukan untuk menghasilkan urine 75–100 mL/jam pada dewasa, dan> 2 mL/kg/jam pada anak–anak.

3. Luka Luka dicuci dengan air mengandung larutan klorheksidin 0. 1% atausalin normal dan dibungkus dengan plastik atau kain kering bila prosedur transfer harus disegerakan. Plasticwrapyang kerap digunakan untuk membungkus makanan sangat bermanfaat digunakan untuk mencegah evaporasi, mempertahankan panas dan mencegah desikasi (luka mengering) [22]. Hanya bila prosedur transfer tertunda, gunakan balutan atau pembalut formal (misalnya, slow–release silver dressings, krim antibakteri atau chlorhexidine impregnated vaseline gauze; dan bahan penutup absorben). Hal ini dikerjakan setelah melakukan konsultasi dengan unit luka bakar.

4. Manajemen nyeri Luka bakar diikuti nyeri yang ekstrim. Meski sensasi kulit hilang pada luka bakar dalam, area sekitar luka dirasakan sangat nyeri; karenanya pemberian analgetika sangat diperlukan [9]. Pada semua kasus, kecuali luka bakar ringan, pemberisan analgetika diberikan secara intra vena. Dosis awal diberikan relatif kecil selang waktu tiap 3–5 menit, dan dosis akhir sangat tergantung respon penderita. Trauma penyerta maupun kelainan yang ada sebelumnya harus diperhitungkan dalam menetapkan dosis, umumnya diberikan morfin dengan dosis awal 0. 05– 0. 1 miligram per kilogram berat badan.

5. Sistem gastrointestinal Bila dimungkinkan, segera memulai pemberian nutrisi enteral dini melalui akses pipa oro– atau naso–gastrik. Selama proses transfer, umumnya lebih aman lambung dalam keadaan kosong untuk memperkecil risiko aspirasi saat terjadi muntah. Untuk tujuan ini, pipa oro– atau naso– gastrik secara reguler diaspirasi dan dilakukan drenase terbuka. Hal ini diterapkan pada kasus dewasa dengan luka bakar>20% atau anak–anak dengan luka bakar >10%.

6. Tetanus Profilaksis tetanus diberikan pada kesempatan pertama. Detilnya dapat dilihat dalam lampiran 1. Untuk mendapatkan hasil optimal, lakukan kontak secara berkesinambungan dengan unit luka bakar rujukan, lengkapi semua dokumentasi termasuk hal–hal yang diuraikan di atas.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 159

Mekanisme Transfer Hubungan telefon dengan unit luka bakar rujukan saat penderita memerlukan prosedur rujukan. Bila keputusan untuk rujukan telah ditetapkan, unit luka bakar rujukan berkewajiban menyiapkan tempat dan unit luka bakar rujukan bertanggungjawab mengatur prosedur transportasi. Prosedur transpor mengikuti protokol yang ada. Pusat pelayanan yang melakukan rujukan bertanggungjawab pada stabilisasi penderita dan membuat dokumentasi asesmen awal (survei primer dan sekunder) serta tatalaksana yang sudah dilakukan; termasuk saat melakukan pemeriksaan, balans cairan, terapi termasuk dosis obat yang diberikan. Pada saat transfer, sertakan dokumentasi ini. Metode pengiriman ditentukan oleh pusat pelayanan yang melakukan rujukan beserta tim dan petugas yang selanjutnya mengambil alih tugas dalam asesmen dan tindakan selama pengiriman.

Ringkasan -

-

Penderita luka bakar listrik, kimia, cedera termal yang memenuhi kriteria rujukan yang ditetapkan dalam ANZBA Criteria for Burn Unit Referral (Tabel 7. 1) harus memperoleh asesmen dan dilakukan stabilisasi saat dirujuk ke unit luka bakar rujukan. Prosedur pengiriman merupakan tanggungjawab unit rujukan. Tim yang ikut dalam proses rujukan bertugas melakukan stabilisasi penderita selama proses transfer. Dokumentasi merupakan hal yang sangat penting untuk suatu mekanisme transfer pelayanan dari unit pelayanan pertama ke unit luka bakar.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 160

Bab 9

Luka Bakar pada Anak Introduksi Demikian banyak konsep emergensi penatalaksanaan luka bakar pada dewasa berlaku pula pada anak–anak. Kasus anak dengan luka bakar harus dinilai dengan pola yang sama sebagaimana asesmen pada kasus dewasa. Pada survei primer, harus terdeteksi adanya kondisi mengancam jiwa. Prosedur tersebut dilanjutkan dengan melakukan pengamanan jalan napas dan kecukupan sirkulasi yang perlu dipantau secara berkesinambungan berdasarkan produksi urine. Perbedaan bermakna antara anak–anak dengan dewasa adalah sebagaimana diuraikan berikut: - Ukuran dan proporsi tubuh pada anak [2] - Dinamika cairan - Ketebalan kulit - Perbedaan sosial dan perkembangan emosional.

Epidemiologi Insiden luka bakar pada populasi anak jauh lebih tinggi dibandingkan dewasa [3], dengan penyebab yang berbeda sebagaimana terlihat pada tabel 9. 1 Tabel 9. 1 Penyebab luka bakar pada anak (%) Air panas 55% Kontak 21% Api 13% Friksi 8% Listrik l 1% Kimia 1% Lainnya 1% (ANZBA Bi-NBR Annual Report 2011[8])

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 161

PAda anak yang usianya lebih kecil, insiden luka bakar karena air panas menempati urutan pertama, sementara luka bakar akrena api lebih umum dijumpai pada anak yang usianya lebih besar [84, 85].

Riwayat Sebagai pada luka bakar pada umumnya, anamnesis merupakan hal yang sangat penting [21]. Pada anamnesis harus diperoleh informasi mengenai modus dan waktu terjadinya cedera. Catatan khusus harus diperoleh dari anamnesis tersebut adalah adanya inkonsistensi dari riwayat dengan dengan temuan pada pemeriksaan fisik atau keterlambatan karena ada kemungkinan berhubungan dengan luka bakar yang bukan terjadi karena kecelakaan. Masalah jalan napas yang tidak nyata tampak seperti sleep apnoea atau asma harus teridentifikasi, demikian pula halnya dengan hubungan psikologik anak dengan keluarganya. Informasi penting lainnya yang perlu diperoleh adalah pertolongan yang sudah diberikan. Pada kasus air panas, berapa suhu air, termasuk jenis pakaian yang dikenakan saat terjadi cedera. Hal ini akan membantu memperkirakan kedalaman luka bakar dan perlunya diberikan edukasi lebih lanjut.

Ukuran dan proporsi tubuh Anak berbeda dengan dewasa dalam hal rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan dan dalam hal ukuran relatif bagian tubuh tertentu dengan bagian tubuh lainya [7]. Dengan besarnya rasio luas permukaan tubuh terhadap berat badan maka [21]: - Rasio metabolisme besar - Proses evaporasi tinggi - Proses kehilangan panas lebih besar Kesemuanya memiliki relevansi dengan penatalaksanaan luka bakar pada anak, karena pemebrian cairan resusitasi didasarkan pada berat badan ketimbang luas permukaan. Penerapan formula karenanya menjadi kompleks, sehingga sulit untuk diterapkan secara universal. Namun, pada prakteknya, kasus luka bakar pada anak memerlukan lebih banyak variasi kalkulasi volume cairan dibandingkan pada dewasa. Pada anak, kepala dan leher merupakan bagian yang secara komparatif lebih besar dibandingkan dewasa; demikian pula ukuran tungkai yang secara komparatif lebih kecil dibandingkan dewasa (gambar 5. 2) [21]. Bayi berusia sampai satu tahun, luas permukaan kepala dan leher berkisar 18% luas permukaan tubuh dan tungkai berkisar 14%. Dalam masa pertumbuhannya, setiap tahun di atas usia satu tahun, maka ukuran kepala berkurang sekitar 1% dan ukuran tungkai bertambah 0. 5% dibandingkan luas permukaan tubuh [3]. Dengan modifikasi kasar dari rule of nines terlihat untuk kepentingan klinik bahwa proporsi dewasa tercapai saat seorang anak mencapai usia sepuluh tahun. Karenanya, dapat terjadi kesalahan kalkulasi perhitungan laus luka bakar dan perhitungan kebutuhan cairanresusitasi.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 162

Kedalaman Luka Bakar Kedalaman luka bakar sebanding dengan suhu, durasi penggunaan dan berbanding terbalik dengan faktor–faktor yang merusak jaringan. Salah satu faktor adalah ketebalan kulit. Pada anak–anak, kulit lebih tipis dibanding dewasa. Atas dasar ini, cedera termal menyebabkan kerusakan deep–dermal atau bahkan seluruh ketebalan kulit; dibandingkan suhu dan durasi yang sama pada dewasa. Pada bayi, air dengan 60°C akan menyebabkan - Luka bakar seluruh ketebalan kulit dalam waktu kurang dari satu detik - Anak yang sudah besar mampu bertahan sampai lima detik pada suhu ini. - Dewasa hanya mendapat luka bakar yang dalam setelah 20 detik.

Refleks menghindar pada anak–anak Adanya rangsang menyakitkan tidak menimbulkan respon dalam waktu cepat dan konsisten sebagaimana pada dewasa. Seorang balita yang berdiri di air panas atau api tidak akan berusaha menjauh, hal ini menyebabkan luka bakar dalam.

Asesmen kedalaman luka bakar Pemeriksaan kedalaman luka bakar pada anak–anak lebih sulit dibanding pada dewasa. Pada anak–anak, luka bakar superfisial (dengan lepuh) lebih umum dibandingkan luka bakar api dan kedalamannya sangat sulit dinilai. Kulit tipis pada anak–anak menyebabkan kesulitan dalam asesmen kedalaman luka bakar[7]. Perubahan warna kulit yang terbakar pada anak tidak selalu sama dengan dewasa. Warna merah tua dengan sedikit bintik pada anak merupakan indikasi dari deep–dermal atau seluruh ketebalan kulitdan beberapa hari berikutnya akan berubah suram bahkan kekuningan yang menunjukkan kerusakan seluruh ketebalan kulit.

Pertolongan pertama dan transpor Prinsip dari pertolongan pertama hentikan kontak dengan sumber panas, hentikan proses pembakaran dan gunakan air dingin adalah sama sebagaimana pada dewasa. Namun, harus diingat bahwa risiko hipotermia lebih besar pada anak dibandingkan dengan dewasa. Hipotermia pada anak dikarenakan beberapa faktor. Besar rasio luas permukaan tubuh terhadap massa tubuh merupakan hal yang sangat penting. Anak di bawah usia 1 tahun tidak memiliki refleks mengigil. Anak yang lebih besar mungkin memiliki refleks mengigil, namun

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 163

massa otot mereka jauh lebih kecil; dengan demikian, rasio total massa tubuh dan konten suhu jauh lebih kecil. Risiko hipotermia harus diperhatikan saat melakukan pertolongan pertama dan selama transportasi. Pertolongan pertama yang baik dan beanr harus diterapkan sebagaimana pada dewasa namun harus benar–benar diaplikasikan pada daerah luka dan menjaga agar tubuh anak tetap hangat. Pada luka bakar ekstensif, waktu penggunaan air dingin optimal dibatasi hanya selama 20 menit guna menghindari hipotermia. Jangan menggunakan es Selama stabilisasi dan selama transportasi, selimut sangat sangat berguna mencegah kehilangan panas tubuhmelalui evaporasi dan konveksi.Bagian tubuh yang terpapar harus ditutup, sebaiknya gunakan lembaran yang menjaga kelembabansemacam plastik.

Jalan napas Obstruksi jalannapas atas pada anak–anak merupakan hal umum. Pembesaran kelenjar gondok, amandel dan laryngomalacia mungkin ada sebelum cedera termal (3) dan menurut anamnesis terdeteksi adanya sleep apnoea seperti mendengkur atau melindur, mengantuk di siang hari atau pernapasan bising. Narkosis mungkin tidak hanya akan menyebabkan depresi respirasi namun juga menyebabkan relaksasi otot–otot faring dan meningkatkan kemungkinan obstruksi. Adanya pembengkakan pada obstruksi dapat menimbulkan masalah. Diameter saluran napas bagian bawah memiliki ukuran absolut lebih kecil pada anak dibandingkan dewasa (2,3). Karenanya, adanya pembengkakan di mukosa bronkus atau akumulasi sekret di bronkus menyebabkan jauh berkurangnya penampang dearah permukaan mukosa sehingga menganggu aliran udara (2). Atas dasar ini, pipa tanpa cuff digunakan pada anak dengan usia di bawah 10 tahun. Reaksi hiperaktivitas bronkus (asma) merupakan kondisi umum dijumpai pada anak–anak yang ditandai adanya riwayat batuk malam hari terutama dimusim dingin atau setelah suatu infeksi pada sistem respirasi. Inhalasi asap sering menyebabkan bronkopasme pada anak–anak yang rentan terhadap reaksi ini. Teknik intubasi endotrakea sedikit berbeda pada anak dibandingkan dewasa. Laring lebih tinggi ke arah sefalad dibanding dengan dewasa. Dengan pipayang berdiameter lebih kecil, maka frekuensi suction harus ditingkatkan untuk pembersihan sekret. Stabilisasi pipa lebih sulit khususnya bila wajah terbakar; pengunaan 2 buah pengikat, satu di atas telinga dan satu dibawahnya (dandapat dipanjangkan saat edema bertambah) akan sangat berguna. Posisi ujung pipa harus diperiksa melalui auskultasi sebelum memperbaiki posisi pipa diikuti pemeriksaan foto toraksuntuk konfirmasi posisi pipa. Intubasi endotrakea pada anak hanya dilakukan oleh praktisi yang terlatih dan berpengalaman.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 164

Jika terjadi obstruksi jalan napas dan intubasi endotrakea tidak dimungkinkan, lakukan krikotiroidotomi. Jarum berdiameter besar (14G) melalui membran krikotiroid ditembuskan dan berperan sebagai cricothyroidotomy. Ini merupakan solusi sementara dan mungkin diperlukan trakeostomi emergensi.

Manajemen Cairan 1. Perbedaan antara anak dan dewasa Dinamika cairan dan ukuran tubuh berbeda antara anak dan dewasa. Pada anak, proporsi terbesar cairan tubuh adalah pada ekstra sel. Pada anak volume darah 80mL/kg, sedangkan pada dewasa 60–70mL/kg [2]. Kapasitas konsentrasi tubulus renalis pada anak lebih kecil dibanding dewasa. Berdasarkan hal ini, kehilangan cairan pada anak lebih besar dan mungkin lebih cepat dibandingkan dewasa [2, 3] dan asupan cairan berlebihan sulit ditangani. Disisi lain, depresi fungsi kardio–respirasi dan cadangan renal yang dijumpai pada dewasa tidak terjadi pada anak–anak. Oleh karenanya, kecuali ada penyakit pre–morbid, fisiologi anak dapat diandalkan untuk mengatasi beban cairan dengan cepat, meskipun ekses cairan dalam jumlah besar kurang mudah ditangani seperti yang disebutkan di atas. Edema serebri lebih mungkin dijumpai pada anak dengan kelebihan cairan terutama disertai hiponatremia. Risiko ini dapat dikurangi dengan meninggikan posisi kepala dalam 24 jam pertama. Atas dasar perbedaan ini, resusitasi cairan dimulai pada anak dengan luka bakar 10% bukan 20% seperti dewasa.

2. Asesmen status cairan Mekanisme kompensasi yang baik pada anak menunjukkan sirkulasi yang terpelihara baik pada kondisi dijumpai kekurangan cairan. Dengan demikian, sangat minim informasi yang dapat menunjukkan gagal sirkulasi hingga dijumpainya tanda syok yang nyata. Pertanda syok dan hipoksia yang umum dijumpai pada dewasa seperti agitasi dan takikardia kurang bermakna karena kondisi ini dipengaruhi faktor lain. Misalnya, takikardia dapat disebabkan stres atau respon hipermetabolik pada luka bakar dan agitasi akibat nyeri atau ansietas [7]. Hipotensi merupakan tanda lanjut dari suatu hipovolemia dan menunjukkan adanya dekompensasi homeostasis: dan bila hal ini terjadi, penderita dengan sangat cepat jatuh ke syok ireversibel. Pertanda yang memberikan informasi ketidakcukupan sirkulasi merupakan indikator yang direkomendasikan pada kursus Advanced Paediatric Life Support (APLS):

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 165

-

Takikardia(sesuai usia) Waktu pengisian ulangkapiler >2 detik Suhu perifer (akral)dingin, pucat atau berbintik Disfungsi organ,takipnu, perubahan status mental

3. Produksi urin Parameter yang dapat diandalkan untuk mengukur kecukupan resusitasi adalah produksi urin[3, 7, 11, 14, 18, 20, 35]. Namun, pengukuran ini sangat sulit pada anak karena obstruksi mekanik pada kateter urin yang berdiameter kecil sangat mudah terjadi; dan terkumpulnya beberapa mililiter urin dalam pipa berdiameter besar dapat menyebabkan kekeliruan dalam penilaian. Upayakan produksi urin 1mL / kg / jam sedapat mungkin dalam rentang 0. 5–2mL / kg / jam [3, 7]. Saat penambahan cairan diperlukan, berikan 5 sampai 10 mL/kg dengan cepat. Penambahan cairan juga dapat dilakukan dengan meningkatkan kebutuhan cairan berikutnya hingga 150% dari volume kalkulasi. Kedua metode ini mungkin diperlukan saat status cairan mengalami deplesi. Penilaian berulang tiap 15–30 menit diperlukan untuk menentukan apakah perlu diberikan bolus cairan kembali.

4. Kanula intravena Sebagaimana pada dewasa, pilihan utama pada pemberian cairan adalah kanulasi vena perkutan; di daerah yang tidak terbakar [2]. Di tangan yang ahli, insersi perkutan dengan kateter berdiameter besar pada vena utama seeprti femoralis akan sangat bermanfaat. Bagi yang belum berpengalaman, teknik ini sangat berbahaya dilakukan pada anak–anak. Kanulasi vena perifer perkutan pada daerah terbakar dapat dibenarkan meski lebih sulit [2]. Prosedur vena sksi memerlukan keahlian, lebih lamban dan memisahkan vena secara permanen hingga tidak direkomendasikan lagi. Pemberian cairan intra–osseousrelatif lebih aman [2, 3, 7, 9, 72]dan cepat; kini merupakan teknik pilihan untuk akses vena darurat.

5. Maintenance cairan Pada anak–anak, kebutuhan cairan maintenance berhubungan dengan jumlah cairan resusitasi [3]. Perhitungan kebutuhan cairan maintenance: - 100mL/kg untuk 10kg pertama - 50mL/kg untuk berat badan 10 kg–20kg - 20mL/kg untuk berat badan di atas 20kg

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 166

-

5% glukosa dalam0. 45% salin (½normal) [3].

Cairan harus mengandung glukosa yang dapat ditambahkan ke dalam volume cairan resusitasi pada anak–anak dengan berat badannya sampai dengan 30 kg. Tambahan glukosa ini sangat diperlukan karena terjadi penurunan glikogen pada anak dan hipoglikemia terjadi dengan cepat dan khususnya berkaitan dengan hipotermia. Estimasi kadar glukosa darah secara reguler sangat diperlukan selama stabilisasi dan transportasi.

Eskarotomi Eskarotomi ekstremitas pada anak sangat diperlukan sebagaimana pada dewasa [2]. Eskarotomi pada trunkus lebih sering diperlukan pada anak dibandingkan dewasa, karena anak bernapas secara diafragmatik; adanya kekakuan dinding abdomen lebih mungkin menyebabkan keterbatasan volume tidal. Untuk alasan ini, gangguan gerakan gas dapat terjadi pada trunkus yang terbakar tanpa harus melingkar. Karenanya, pada luka bakar di sekitar dada anterior, lateral dan bagian atas abdomen, eskarotomi harus dipertimbangkan. Pada situasi ini, prosedur tambahan disamping prosedur yang dijelaskan pada bab 7 eskarotomi; diperlukan sayatan melintas bagian atas abdomen sejajar tepi iga untuk memungkinkan gerakan dinding abdomen terpisah dari gerakan dinding dada.

Saluran cerna Anak–anak lebih rentan terhadap dilatasi lambung dibandingkan dewasa dan cenderung menelan udara saat menangis. Diperlukan insersi pipa nasogastrik pada fase awal pemeriksaan dan selama transportasi khususnya jika diperlukan evakuasi udara. Namun, tingkat metabolisme anak–anak yang tinggi dan kebutuhan gizi mereka untuk pertumbuhan berarti bahwa mereka memiliki toleransi yang sedikit atas kekurangan gizi. Makanan utama yang dini harus diberikan secepat mungkin saat mereka tiba di rumah sakit karena ini dapat mengurangi hilangnya fungsi usus dan menjaga nutrisi mereka.

Penilaian Progresivitas Luka Penilaiankedalaman luka pada anak sulit dalam 7–10 hari pertama. Bagaimanapun, luka bakar pada anak yang tidak mengalami epitelialisasi dalam 10 hari harus dilakukan skin grafting.

Aspek Emosional Patologi psikososial sebelum traumamerupakan hal umum dijumpai pada luka bakar anak sebagaimana dijumpai padadewasa, namun dengan patologi berbeda. Kekurangan dalam berbagai hal, kurangnya bimbingan sosial dan asuhan menyebabkan kekurangan berlanjut

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 167

dalam hal perlindungan anak. Orang tua kerap bermuatan dan terlibat dalam kesibukan masing–masing (masalah sosial dan emosional mereka) dan tak jarang membuat keputusan yang berisiko bagi anaknya. Anak–anak remaja dari keluarga dengan orang tua seperti ini sering melakukan pengambilan keputusan berisiko tanpa peran orang tua. Perubahan emosional dan sosial pada anak sangat berbeda dengan dewasa. Bermain merupakan bagian terpenting pada aktivas normal anak sehari–hari. Sosialisasi dalam kelompok sebaya dan pemisahan merupakan aspek yang sangat penting dalam kehidupan emosional seorang anak. Interaksi antar individu berbeda dan bahasa yang digunakan harus sesuai dengan usia anak bersangkutan. Pentingnya menempatkan kepercayaan dalam hubungan anak, menuntut seorang dewasa jujur terhadap anak mereka setiap saat. Pernyataan tegas dan menakutkan harus dihindari. Bila seorang anak mengalami luka bakar, maka seluruh keluarga mengalami gangguan emosional; merasa bersalah dan saling menyalahkan adalah suatu keadaan yang paling menonjol. Saudara sering sangat terpengaruh. Teman bermain, kelompok sebaya (misalnya sekolah) juga terlibat. Semua aspek pada anak ini harus ditangani dan mendapat perhatian sejak awal. Perubahan emosional jangka panjang seorang anak pasca luka bakar tergantung peran / bantuan emosional seluruh anggota keluarga;berbeda dengan dewasa yang terkonsentrasi pada pasien itu sendiri. Oleh karena itu, dukungan keluarga sangat penting dan dimulai sejak awal.

Cedera bukan kecelakaan Faktor emosional yang sering memberi kontribusi pada penyebab luka bakar pada anak terdiri darisuatu spektrum yang bervariasi dari kurang–pengawasan sesaat, hingga suatu kondisi psikopatologik jangka panjang berupa tindak kekerasan pda anak [7]. Untuk menetapkan cedera bukan kecelakaan ini berada di titik mana pada spektrum adalah sulit. Namun, menentukan bahwa seorang anak “memiliki risiko” di masa depan akan lebih mudah. Di sisi lain, petugas medik memiliki kewajiban hukum (yang bervariasi antar di setiap negara) untuk melaporkan cedera yang dicurigai disengaja. Laporan mengenai hal ini dilakukan oleh unit rujukan[7]. Bila terdapat kecurigaan adanya tindak kekerasan anak, maka rujukan ke unit luka bakar diperlukan. Selama proses transfer ini, hal–hal yang menimbulkan kecurigaan didokumentasikan dengan jelas dan dilaporkan. Tiap rumah sakit harus memiliki protokol dalam penanganan hal ini dengan penekanan komunikasi antar–lembaga untuk memberikan perlindungan anak. Dugaan cedera bukan kecelakaan dapat dikemukakan bila [1, 10]:

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 168

-

Penderita tidak segera dibawa ke rumah sakit Informasi pada anamnesis tidak konsisten dengan pemeriksaan fisik Informasi pada anamnesistidak sesuai dengan pola cedera Adanya tanda–tanda trauma lainnya Pola cedera tertentu (misalnya tanda rokok atau luka bakar melepuh pada “sepatu dan kaos kaki”

Harus diingat bahwa tuduhan yang tidak benar atas cedera bukan kecelakaan sangat merusak reputasi keluarga.Tampilan luka bakar yang tidak lazim dapat saja disebabkan oleh kecelakaan dan jangan secara otomatis diasumsikan sebagai sesuatu yang disengaja. Anak–anak ini harus ditransfer ke unit luka bakar anakdan mendapatkan penilaian dengan teknik sebagaimana mestinya. Dalam prakteknya, perbedaan antara ‘kecelakaan’ dan ‘bukan karena kecelakaan’ kurang penting secara medis dibanding sosial. Semua anggota keluarga memerlukan bantuan selama jangka waktu panjang dan yang terpenting adalah hasil akhir jangka panjang yang terbaik secara fungsional.

Kriteria transfer Pada anak–anak, batas kebutuhan untuk prosedur transfer lebih kecil dibandingkan dewasa. Anak dengan luka bakar > 5%, prosedur transfer harus dipertimbangkan. Pada beberapa kasus, alasan prosedur transfer mungkin demikian sederhana, misanya untuk manajemen nyeri, karena pemberian opioid perkontinum tidak tersedia. Pada beberapa kasus lain, prosedur transfer timbul pada kasus bukan kecelakaan yang memerlukan konsultasi dini dengan unit luka bakar dan transfer secepat mungkin. Kriteria lainnya yang berlaku pada dewasa, seperti luka bakar di area khusus (tangan, wajah, kaki dan perineum), dan diketahui atau diduga cedera inhalasi, luka bakar disertai trauma berat lain, luka bakar pada pasien dengan kondisi pre–morbid, juga berlaku pada kasus anak.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 169

Ringkasan Semua prinsip pelayanan luka bakar yang berlaku pada dewasajuga berlaku pada kasus anak. Faktor–faktor yang membedakan fokus pelayanan pada anak adalah: - Perbedaan proporsi tubuh - Perbedaan dinamika cairan - Kulit yang tipis - Perbedaan keperluan psikososial Perbedaan fisikpada anak: - Tendensi hipotermia - Kedalaman luka bakar - Tingginya kebutuhan cairan Latar belakang psikososial dan kebutuhan emosional pada anak yang menderita luka bakar beserta keluarganya berbeda dengan pasien dewasa.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 170

Bab 10

Luka Bakar Listrik Introduksi Luka bakar listrik terdiri dari tiga bagian, yaitu listrik tegangan rendah, tegangan tinggi dan sengatan petir. Setiap kelompok memiliki gambaran tersendiri yang patut dipertimbangkan. Gamabaran umum dari masing–masing adalah panas yang dihasilkan dapat berakibat pada luka bakar. Tabel 10. 1 Luka bakar listrik Tegangan

Kulit

Kedalaman jaringan

Gangguan irama jantung

Tegangan Rendah (1000V)

Luka bakar percikan apidengan luka masuk dan keluar mencapai seluruh ketebalan kulit (full thickness)

Kerusakan otot dan rabdomiolisisdan sindroma kompartemen,

Aliran melalui toraks dapat menyebabkan kerusakanmiokardial dan gangguan ritmik yang timbul lambat

Sambaran Petir

Luka bakar percikan apisuperfisial atau sedalam dermal. Luka bakar keluar di kaki

Perforasi gendang telinga dan kerusakan kornea

Henti napasdan resusitasiberkepanjangan

Tegangan listrik masuk ke dalam kategori rendah bila berada di bawah 1000 volt. Termasuk suplai listrik satu–fase sebesar 240 volt alternating current (AC) dengan 50 siklus (50Hz) per detik yang digunakan untuk perumahan di Australia dan Selandia Baru. Pasokan listrik pada industri umumnya tiga fase dengan tegangan 415 volt. Kecelakaan listrik tegangan rendah dapat terjadi pula pada arus satu arah (direct current, DC) yang digunakan pada industri pelapisan logam, purifikasi elektrolit dan beberapa sistem transportasi. Aki mobil umumnya menghasilkan arus dengan tegangan 12 volt yang menyebabkan luka bakar ketika terjadi sirkuit / hubungan pendek dengan logam (misal, cincin

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 171

dan perhiasan). Prosedur hemostasis menggunakan diatermi merupakan penerapan efek kauter direct current (DC). Tegangan listrik masuk ke dalam kategori tinggi bila berada di atas 1000 volt.[10] Arus sebesar 11000 atau 33000 volt dalam kabel transmisi tegangan tinggi merupakan arus yang paling umum digunakan. Tegangan lebih tinggi dijumpai pada pembangkit tenaga listrik maupun gardu listrik. Sambaran petir merupakan tegangan tinggi yang ekstrim, amplitude (amper) yang tinggi, aliran listrik DC yang menghasilkan durasi sangat pendek dan dapat menyebabkan pola cedera yang tidak lazim.

Patofisiologi Kerusakan jaringan pada luka bakar listrik terjadi karena dihasilkannya panas akibat adanya: - Resistensi jaringan - Durasi kontak - Besar arus listrik [86]. Setiap jaringan menunjukkan perbedaan karakteristik resistensi listrik sesuai dengan isi elektrolitnya. Dalam rangka penurunan resistensi, berbagai jaringan terdaftar dibawah ini -

Tulang Kulit Lemak Saraf Otot Darah dan cairan tubuh.

Resistensi kulit bervariasi berdasarkan ketebalan, serta basah atau keringnya kulit. Kulit tebal dan kering memiliki resistensi yang tinggi dibandingkan kulit yang tipis dan lembab (misal berkeringat). Tingginya suhu yang dihasilkan konduktor tergantung pada panas yang melampaui konduktor melalui proses konduksi, konveksi dan radiasi. Listrik melampaui tulang sebagai suatu konduktor buruk menyebabkan kenaikan suhu bermakna karena panas diserap. Kenaikan suhu tulang berkelanjutan bahkan setelah arus listrik berhenti, menyebabkan kerusakan sekunder. Fenomena ini dikenal sebagai the joule effect. Karena kedalaman tulang, panas dilepas perlahan dan menyebabkan kerusakan pada periosteum, otot dan saraf di sekitarnya. Tingginya arus pada titik kontak dan resistensi kulit yang tinggi menyebabkan panas tinggi yang menyebabkan kulit hangus. Pada cedera tegangan tinggi, terjadi proses arcing (locatan arus listrik, red.) pada sendi seperti pergelangan tangan dan siku, menyebabkan gosongnya kulit

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 172

dan luka dalam. Kulit hangus dengan luka serupa merupakan luka keluar yang terdapat di kaki atau telapak tangan karena resistensi tinggi dan ketebalan kulit yang menghasilkan panas tinggi.

Jenis luka Pada listrik dengan arus tegangan rendah, terjadi kerusakan lokal yang signifikan di tempat kontak, luka masuk dan luka keluar [10, 87] mungkin dijumpai kelainan jantung tetapi tidak terjadi kerusakan jaringan dalam. Pada arus listrik di perumahan (50 Hz) terjadi kejang otot atau tetani dan menyebabkan penderita tidak dapat lepas dari kontak dengan benda beraliran listrik [2][23]. Pada arus tegangan tinggi ada dua kemungkinan mekanisme cedera. Pertama, luka akibat letupan listrik yang menimbulkan bunga api. Pada luka jenis ini, dijumpai luka bakar di kulit tanpa kerusakan jaringan dalam karena arus tidak melalui tubuh penderita. Adanya letupan menyebabkan pakaian terbakar dan mengakibatkan luka bakar kulit tanpa luka kontak, luka masuk dan luka keluar[10]. Transmisi arus tegangan tinggi umumnya menghasilkan kerusakan jaringan di titik kontak berupa kerusakan seluruh ketebalan kulit (full thickness) dan kerusakan jaringan dalam [23]. Kerusakan organ tubuh adalah hal yang tidak umum, lebih mungkin disenbabkan karena jatuh dari ketunggian (tiang atau menara listrik). Kerusakan otot terjadi dibawah kulit yang kadang terlihat normal mungkin terjadi sangat hebat melibatkan keseluruhan kompartemen di ekstremitas [88]. Pembengkakan ekstremitas akibat kerusakan otot menyebabkan kondisi menyerupai crushed syndrome. Ekstremitas tegang pada perabaan, disertai gejalanyeri hebat, dan kondisi ini menyebabkan penurunan sirkulasi ke distal, hilangnya pulsasi. Kondisi ini memerlukan fasiotomi dan mungkin diperlukan anestesi umum. Kerusakan dan nekrosis otot diikuti pelepasan mioglobin dari sel otot ke sirkulasi. Pigmen ini bersama hemoglobin yang berasal dari hemolisis sel darah merah menyebabkan gangguan ginjal karena kedua jenis haemochromogens tersebut mengendap di tubulus ginjal diikuti gagal ginjal akut [10]. Sambaran petir diakibatkan tegangan yang sangat tinggi, dengan amplitudo (ampere) tinggi dan sirkuit / hubungan pendek arus satu arah (direct current, DC). Bentuk cedera ini kurang populer di Australia dan Selandia Baru. Tiap tahun 5 sampai 10 orang Australia, 90 di Amerika Serikat, 10,000 orang di dunia mengalami kematian yang disebabkan oleh sambaran petir. Pola cederanya sangat bervariasi [2]. Sengatan / sambaran langsung mengenai korban memiliki risiko kematian tinggi. Yang umum terjadi adalah sambaran dalam bentuk kilatan atau

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 173

percikan, ketika petir menyambar sebuah obyek dengan resistensi tinggi seperti pohon. Sengatan listrik selanjutnya mengenai tungkai penderita setelah sampai di tanah. Kekhasannya adalah arus mengalir di permukaan tubuh penderita menyebabkan luka bakar superfisial hingga ketebalan dermis. Juga dijumpai luka bakar keluar di tungkai atau kaki. Durasi singkat sambaran petir umumnya tidak diikuti kerusakan jaringan dalam yang nyatanamun kerap terjadi hentinapas henti jantung [2]. Gangguan napas terjadi awal akibat dari dampak arus pada pada pusat napas di medula. Kondisi ini biasanya bersifat reversibel dan memerlukan tindakan resusitasi yang panjang. Organ lain yang dapat mengalami kerusakan adalah telinga. Perforasi membran timpani mungkin dijumpai akibat ledakan dan harus diperiksa [2]. Kerusakan kornea juga dapat terjadi dan ini mungkin dalam bentuk akut atau sekuel jangka panjang. Sambaran petir juga dapat mengakibatkan kerusakan kulit yang tidak biasa, penampilan arborescent atausplashedyang disebut Lichtenberg flowers dan patognomonik suatu sambaran petir [2].

Manajemen Prosedur penyelamatan korban kecelakaan listrik menghadapkan penyelamat pada risiko nasib yang sama[24]. Hal yang harus diperhatikan adalah, pertama putuskan hubungan dengan sumber arus listrik atau singkirkan kabel beraliran dari korban [24]. Jika hal ini tidak dimungkinkan, pindahkan korban dari sumber arus listrik menggunakan sebuah non– konduktor. Harus diingat bahwa listrik bahwa tegangan tinggi akan dialirkan melalui udara; tegangan listrik 1.000 volt hanya akan menimbulkan loncatan beberapa milimeter saja, 5.000 volt akan menyeberang sampai satu sentimeter, dan 40.000 volt hingga 13 sentimeter. Setelah terbebas dari arus listrik, survei primer dapat dilakukan pada tiap cedera luka bakar. Jalan napas harus bebas dan tulang belakang servikal terlindungi. Henti napas dapat terjadi dampak arus listrik pada medula, dan henti jantung akibat efek arus listrik pada miokardium. Sehingga resusitasi jantung–paru sangat penting pada tatalaksana korban luka bakar listrik. Intubasi endotrakea mungkin diindikasikan untuk mempertahankan patensi jalan napas. Proteksi tulang belakang servikal sangat penting karena trauma daerah ini sangat mungkin terjadi bersamaan dengan luka bakar listrik [24]. Kejang otot hebat dapat terjadi pada arus listrik di rumah tangga dan menyebabkan fraktur tulang. Petugas listrik mungkin jatuh dari ketinggian seperti tiang, menara atau peralatan tinggi lainnya). Kemungkinan fraktur pada tulang belakang servikal harus disingkirkan melalui pemeriksaan pencitraan dengan metode khusus (penggunaan meja khusus untuk foto tulang belakang). Sebelum menanggalkan imobilisan (hard collar) saat pemeriksaan radiologik, gunakan kantong

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 174

pasir atau fiksasi kepala dengan cara memegangnya. Gunakan papan tulang belakang atau kantong pasir untuk melindungi tulang belakang torasik dan lumbal sampai kemungkinan fraktur di daerah ini tersingkirkan.

Riwayat trauma Selesai melakukansurvei primer, dapatkan riwayat trauma baik dengan melakukan anamnesis pada pasien, saksi atau paramedis. - Bagaimana terjadinya kecelakaan? - Kapan terjadinya? - Apakah pasien pinsan, bila ya, berapa lama? - Apakah terjadi amnesia pada saat itu? - Apakah terdapat trauma yang terkait? - Apakah terjadi serangan jantung atau apakah terdapat gangguan aritmia?

Survei Sekunder -

Pertama, lepaskan semua pakaian dan barang–barang seperti jam tangan dan perhiasan. Lakukan pemeriksaan luka masuk atau kontak luka dengan perhatian khusus pada kulit kepala, tangan dan kaki. Memperkirakan total area luka bakar dan kedalaman luka bakar tersebut. Lakukan pemeriksaan neurologik dengan fokus khusus pada susunan saraf pusat dan perifer. Dokumentasikan semua temuan klinis.

Resusitasi Jika pada saat penyelesaian survei sekunder, cedera yang ada memerlukan resusitasi cairan, gunakan dua jalur intravena kanula besar seperti pada luka bakar luas lainnya. Kebutuhan cairan pada luka bakar listrik cenderung volumenya lebih besar dibandingkan jumlah yang diantisipasi pada luka bakar kulit saja. Kerusakan otot yang tidak tampak pada ekstremitas mengakibatkan kehilangan cairan yang tidak diperhitungkan menggunakan rumus standar. Pada pasien dengan kerusakan jaringan yang dalam, haemochromogenuria harus diantisipasi [2, 23]. Kateter urin harus dimasukkan untuk deteksi gejala dini perubahan warna urin dan untuk memantau produksi urin. Jika terlihat pigmen pada urin, laju infus cairan harus ditingkatkan guna mempertahankan produksi urin 75–100 mL/jam bagi dewasa dan 2 mL/kg/jam pada anak–anak.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 175

Bila produksi urin tidak tercapai dengan pemberian cairan yang sesuai, tambahkan 12.5 g mannitol ke setiap liter cairan untuk tujuan dieresis osmotik. Alkalisasi urin [23] dengan penambahan natrium bikarbonat secara tradisional telah digunakan untuk meningkatkan larutan haemochromogens pada urin. Namun rasionalnya kini dipertanyakan. Jika diperlukan penggantian cairan yang lebih dari sederhana untuk membersihkan pigmen urin, diusulkan untuk meminta saran ke unit luka bakar. Bila haemochromogens tidak dijumpai lagi di urine, jumlah cairan harus dikurangi hingga produksi urine dapat dipertahankan 30–50 mL/jam pada dewasa, atau pada anak–anak < 30kg 1 mL/kg/jam.

Gangguan aritimia Konduksi arus listrik melalui dada dapat menyebabkan gangguan ritmik jantung mulai dari aritmia yang bersifat temporer hingga henti jantung; meskipun hal ini jarang terjadi pada cedera tegangan listrik rendah (10% pada anak–anak,>20% pada dewasa) kerap dijumpai ileus, terutama pada keterlambatan resusitasi cairan dan syok yang nyata. Pipa naso– gastrik harus dimasukkan untuk mengosongkan lambung, menghindari aspirasi bila muntah. Nutrisi segera diberikan bila terdengar bising usus atau memang bising usus terdengar sejak penderita masuk rumah sakit. Kurang lebih dua kali jumlah energi yang dibutuhkan per hari pada keadaan normal (biasa). Pada penderita luka bakar kritis, nutrisi diberikan dalam bentuk suplemen diet yang tersedia. Bila ini tidak, produk susu akan sangat bermanfaat. Penderita dapat mengonsumsi diet normal. Komposisi diet harus kaya akan protein dan kalori yang mencukupi. Penambahan susu bubuk skim ke dalam susu biasa (200 gram per liter) secara signifikan meningkatkan kadar protein. Pemberian protein tinggi dengan penambahan telur sering kali dapat ditolerir.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 196

Penderita luka bakar berat sering tidak dapat mengonsumsi cukup nutrisi. Pada kondisi ini, pipa naso–gastrik atau naso–jejunal dimasukkan untuk pemberian nutrisi. Kepala ditinggikan 30° saat pemberian. Pemberian dimulai dengan jumlah kecil dan ditingkatkan secara bertahap. Dengan cara ini masalah diare dapat dicegah. Penderita harus ditimbang setiap hari, peristaltik usus didokumentasikan, demikian pula setiap perubahan dan bila penderita makan secara spontan, berikan waktu ekstra untuk menghabiskan makanan. Makanan ekstra dapat diberikan berupa makanan kecil diantara waktu makan biasa bila penderita tidak mampu menghabiskan makanannya. Penderita luka bakar pada tangan mungkin memerlukan bantuan. Karena risiko ulserasi lambung akut pasca luka bakar kritis demikian tinggi, perlindungan dengan pemberian inhibitor pompa proton, H2 antagonis, dan yang paling penting, pemberian nutrisi enteral.

F. Fisioterapi dan Terapi Okupasional Karena luka bakar dalam cenderung diikuti kontraktur, maka sangat penting menjaga semua sendi berada pada posisi yang tepat. Pencegahan kontraktur dimulai sejak awal (pada hari–hari pertama). Penderita tidak diperbolehkan mengikuti posisi kontraktur karena posisi yang nyaman adalah posisi kontraktur. Posisi yang tepat tergantung pada aspek sendi yang terlibat. Biasanya posisi yang benar adalah: - leher – ekstensi - ketiak – abduksi - siku – ekstensi - pergelangan tangan – netral atau ekstensi - sendi metakarpofalangeal – fleksi - sendi jari interfalangeal – ekstensi - lutut – ekstensi - pergelangan kaki – 90o dorsofleksi Bidai diperlukan dan setidaknya sekali dalam sehari semua sendi harus digerakkan dalam rentang gerak (range of movement, ROM) sejauh nyeri dapat ditolerir. Penderita dengan cedera inhalasi dan dalam keadaan sadar atau yang eskar dinding dada harus menjalani latihan bernapas dan batuk untuk memastikan ekspansi paru. Pada penggunaan bidai, hindari balutan yang ketat dan menekan saraf di sekitar sendi. Saraf ulnaris di siku dihadapkan risiko mengalami cedera pada penggunaan bidai atau tekanan tepi tempat tidur dan meja operasi. Demikian pula saraf peroneal komunis di sekitar kaput fibula dihadapkan pada risiko drop foot.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 197

Selama perawatan di ICU, imobilisasi penderita luka bakar berat dihadapkan risiko ulkus dekubitus sehingga perawatan area tekanan sangat penting, terutama di daerah sakrum, oksipital dan kalkaneus. Penekanan di daerah lain juga mungkin terjadi. Posisi penderita harus diatur setiap dua jam. Penggunaan kasur anti dekubitus menjadi suatu kebutuhan.

G. Pengendalian Infeksi ·

· · ·

Semua peralatan harus dibersihkan secara efektif, terutama alat yang digunakan untuk beberapa penderita. Pencucian tangan sebelum dan sesudah menangani penderita adalah cara yang paling efektif untuk mencegah penularan infeksi. Pembersihan selama tiga menit harus dilakukan sebelum mengawali setiap prosedur. Ketika melakukan perawatan penderita secara langsung, gaun isolasi berbeda harus dipakai untuk setiap penderita. Kasur penderita dan daerah disampingnya harus dibersihkan tiap hari menggunakan antiseptik.

Ringkasan -

-

Penderita harus dirujuk ke unit luka bakar dalam waktu 24 jam untuk memaksimalkan pertolongan penderita. Bila hal ini tidak mungkin, manajemen perawatan intensif diperlukan untuk menjaga penderita dalam keadaan terbaik untuk dirujuk. Perhatian untuk alat penopang respirasi dan sirkulasi, perawatan luka, manajemen nyeri, nutrisi, fisioterapi, dan pengendalian infeksi. Hubungi unit luka bakar atau ICU diperlukan.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 198

Bab 13

Manajemen Rawat Jalan pada Luka Bakar Ringan Introduksi Sekitar 1% warga Australia memerlukan pengobatan setelah mengalami luka bakar setiap tahun. Dari 220.000 penderita setiap tahun, sekitar 10% (22.000) memerlukan perawatan rumah sakit dan 100 orang meninggal akibat luka bakar (Sumber: Survei Kesehatan Nasional Australia 2001 2001) Cukup banyak penderita luka bakar akut pergi ke unit gawat darurat rumah sakit di perifer atau perkotaan dan cukup banyak penderita mendapat perawatan pertama dari dokter umum.

A. Penilaian 1. Riwayat penyakit dan anamnesis Riwayat/ terjadinya kecelakaan sangat penting [21]. Penyebab dan pertolongan yang sudah dilakukan memberi petunjuk dalam menentukan kedalaman luka. Luka bakar akibat air panas yang mendapat pertolongan sesuai dengan rekomendasi cenderung tidak terlalu dalam seperti luka bakar api. Namun pada anak dan orang tua, luka bakar akibat air panas seringkali dijumpai lebih dalam dibandingkan pemeriksaan awal. Informasi mengenai seberapa panas air yang menyebabkan cedera harus diperoleh. Luka bakar api biasanya dalam, terutama bila menggunakan bahan bakar, atau bahan pakaian yang terbakar. Kecurigaan mengenai cedera bukan karena kecelakaan pada anak maupun dewasa seringkali terpandu oleh adanya inkonsistensi antara pemeriksaan fisik dengan anamnesis yang diperoleh. Adanya kecurigaan ini menimbulkan keharusan segera merujuk ke unit luka bakar untuk penyelidikan lebih lanjut.

2. Pemeriksaan fisik Lakukan pemeriksaan dan lakukan pencatatan dengan teliti [2] hal–hal sebagai berikut. 1) Warna 2) Adanya bula

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 199

3) 4) 5) 6)

Waktu pengisian kapiler Neyri (luka bakar dangkal lebih nyeri dibandingkan luka bakar dalam) Kondisi eksudat (yang dapat mengindikasikan risiko infeksi bila terjadi penundaan) Adanya inflamasi sekitar yang menunjukkan sepsis.

Umumnya kedalaman luka dapat ditentukan berdasarkan temuan butir–butir di atas; lihat lebih rinci pada Bab 7 Manajemen Luka. Untuk luka bakar tidak luas, dan bila dijumpai kendala rujukan (lihat kriteria di Bab 10), maka kasus ini dapat dikelola oleh ahli bedah untuk prosedur eksisi dan prosedur skin graft. Bila ada keraguan mengenai kedalaman atau tatalaksana, hubungi unit luka bakar.

3. Penilaian luas Luka Bakar Terapkan rule of nines dari Wallace sebagaimana dibahas pada Bab 5 dan dapatkan informasi akurat luas luka bakar [21, 25, 27, 56–58]. Sebagai alternatif, gunakan permukaan telapak tangan (1% dari luas permukaan tubuh) sebagai panduan menilai luas luka bakar [21, 56–58]. Pada penderita dengan luka bakar superfisial dan mid–dengan luas kurang dari 10% pada dewasa atau kurang dari 5% pada anak dapat menjalani rawat jalan. Dengan tersedianya balutan biologis modern yang sesuai, diungkinkan untuk melindungi, mengobati dan memfasilitasi proses penyembuhan alami. Namun, pada luka mendekati 10% dan perawatan yang memerlukan pergantian balutan secara frekuen dengan metode di luar kompetensi dokter umum atau rumah sakit daerah, pertimbangkan untuk merujuk ke rumah sakit yang telah menjalin kerjasama dengan unit luka bakar untuk pelaksanaan rawat jalan.

B. Manajemen Nyeri Pada luka bakar tidak luas, dengan pembalutan yang baik dapat diberikan parasetamol digabung dengan kodein peroral, intranasal atau inhalasi untuk penderita rawat jalan. Pada prosedur pembalutan, kerap dijumpai kesulitan dan nyeri, terutama pada anak–anak. Untuk tujuan ini, pemebrian sedatif dan analgesik oral dapat diberikan 30–45 menit sebelum pembalutan. Opioid intranasal memiliki onset yang lebih cepat dan masa kerja yang cocok untuk lingkungan rawat jalan. Sekali lagi, bila tidak mungkin untuk memberikan analgesia yang memadai dalam kondisi rawat jalan atau perawatan primer, maka perlu untuk dilakukannya rawat inap.

C. Manajemen Luka Setelah pertolongan pertama (Bab 2), manajemen luka harus mengacu pada prinsip yang berlaku untuk penanganan luka apapun. Teknik aseptik harus diterapkan dalam memperkecil

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 200

risiko kontaminasi, dan setiap upaya perawatan harus ditujukan mencegah kerusakan jaringan lebih lanjut. Pada tahap akut, luka dicuci menggunakan antibakteri. Cairan mengandung klorheksidin 0,1 atau 0,2% umum digunakan, tetapi bila ini tidak tersedia, gunakan sabun dan air [10]. Selama prosedur pembersihan, harus diperoleh dasar luka yang bersih, sehingga kulit yang terkelupas harus dibuang menggunakan gunting steril. Bula kecil dapat dibiarkan, sedangkan bula berukuran besar maupun pecah dan kulit melipat, maka kulit terkelupas harus dibuang [10]. Setelah luka bersih, pemeriksaan lebih lanjut diperlukan untuk menilai kedalaman luka bakar.

Luka bakar Epidermal Luka bakar bewarna merah muda cerah ke merahan, sangat nyeri tanpa bula menunjukkan kedalaman hanya mencapai epidermis [2]. Contoh yang khas adalah sengatan matahari atau percikan api. Luka kedalaman initidak memerlukan pengobatan spesifik, tapi mungkin sangat nyeri dan membutuhkan analgetik. Krim pelembab mungkin diperlukan tanpa balutan.

Luka bakar Dermal Luka bakar dengan bula biasanya mencapai kedalaman dermis. Dasar luka dengan pengembalian kapiler dengan sensasi menunjukkan luka bakar dangkal dan akan mengalami penyembuhan spontan [2]. Setelah dibersihkan, luka dengan kedalaman dermis dan epidermis superfisial dihadapkan terpaparnya papilae dermis. Bila dibiarkan mengering atau terinfeksi, unsur–unsur epidermis yang berepran untuk proses epitelialisasi akan mati dan luka akan bertambah dalam. Akibatnya penyembuhan spontan tidak dimungkinkan dan memerlukan skin graft. Pengobatan yang tepat untuk luka jenis ini adalah pembalut biologis atau balutan silikon hidro–koloid balutan perak atau film. Beberapa balutan dapat di lihat dalam tabel pada Lampiran 4. Pembalut seperti Biobrane, kulit babi atau kulit kadaver yang diawetkan juga ideal. Namun, sangat mahal dan umumnya hanya dipakai di unit luka bakar. Luka bakar dangkal terus mengeluarkan eksudat sebagai reaksi inflamasi. Balutan mengalami kejenuhan akibat produksi cairan dan harus lebih sering diganti. Balutan hidrokoloid memerlukan penggantian setiap 3–5 hari, atau lebih sering bila eksudat berlebihan atau bau yang menusuk. Balutan yang melekat pada luka seperti Biobrane atau kulit manusia yang diawetkan harus dikelupas secara bertahap (mulai di tepi) setelah epitelialisasi berlangsung. Pada luka bakar, inspeksi luka berulang direkomendasikan setiap 3 hari untuk memastikan bahwa penilaian awal kedalaman luka bakar benar dan komplikasi dari luka (terutama infeksi)

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 201

tidak terjadi. Perubahan manajemen mungkin diperlukan bila pada penilaian ulang menunjukkan luka bakar dalam atau terinfeksi.

Luka terinfeksi Sepsis luka mungkin terjadi pada luka yang terkontaminasi saat cedera, atau luka yang dirawat dengan balutan yang tidak mengandung antibakteri. Luka yang terinfeksi di saat awal, atau diduga terkontaminasi saat cedera, harus ditatalaksanai lebih dini menggunakan antimikroba topikal. Produk yang paling tepat di Australia dan Selandia Baru adalah balutan silver slow–release. Setelah menerapkan balutan utama, penting untuk mengamankan balutan dengan perban atau perekat. Silver sulfadiazin dapat digunakan, namun preparat ini sering menyebabkan perubahan luka menjadi luka lembab bewarna kuning kecoklatan yang menyebabkan penilaian dasar luka lebih sulit. Tanda peradangan di sekitar atau tanda–tanda infeksi sistemik menunjukkan sepsis. Bila hal ini dijumpai, maka prosedur rujukan disegerakan karena luka bakar dermal sejenis ini berubah menjadi luka lebih dalam. Dengan perawatan terbuka, luka mengering dan berubah menjadi luka bakar dalam, karenanya perawatan terbuka kecuali untuk luka bakar epidermal sangat tidak tepat. Bila pada penilaian ulang, atau diagnosis awal tidak benar, maka rujukan untuk prosedur operasi harus dilaksanakan.

D. Tindak Lanjut / Follow Up Tergantung pembalut yang digunakan, umumnya penilaian dilakukan dalam 2–3 hari setelah balutan pertama untuk kemudian dilakukan dalam interval 3–7 hari. Pada setiap kesempatan, penting diperoleh informasi apakah lingkungan rumah penderita memenuhi syarat dalam penerapaan manajemen rawat jalan. Dalam situasi dimana penderita tidak mampu mengatasi, maka rawat inap diperlukan. Misalnya orang tua, penderita yang tinggal sendiri, atau anak dengan orang tua yang bekerja, yang kelanjutan rawat jalannya sulit dilanjutkan karena kurang dukungan dari keluarga. Komorbiditas penderita juga memengaruhi manajemen rawat jalan. Penderita dengan inkontinensia atau gangguan mental mungkin memerlukan pergantian balutan lebih sering dan manajemen luka.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 202

Pelayanan keperawatan rawat jalan di rumah bermanfaat dalam esktensi pelayanan rawat jalan primer dan membantu dalam pelaksanaan penggantian balutan luka, terutama pada penderita yang sulit datang ke klinik rawat jalan atau operasi.

1. Fisioterapi / Terapi Okupasi Luka bakar ringan pada tangan, ekstremitas dan di sekitar sendi yang tidak sesuai kriteria rawat unit luka bakar membutuhkan terapi. Pada luka bakar yang memerlukan waktu penyembuhan lebih lama dari 2 minggu atau mereka yang membutuhkan operasi, kerap terjadi parut hipertrofik. Fisioterapi dan terapi okupasi mungkin diperlukan dalam manajemen parut menggunakan garmen elastis, media kontak atau plester [2]. Dokter umum dapat melakukan koordinasi manajemen, dan unit luka bakar dapat memberikan saran fisioterapi dan terapi okupasi untuk perawatan ini.

2. Edukasi pada proses penyembuhan Luka yang baru mengalami penyembuhan (epitelialisasi) memerlukan perlindungan dari sengatan matahari menggunakan pelindung sinar matahari 30+ dan pakaian yang sesuai. Luka yang baru mengalami penyembuhan jangan terlalu banyak dibebani untuk bekerja, dan diperlukan istirahat untuk memungkinkan penebalan normal. Pemakaian krim pelembab yang berkelanjutan untuk mengatasi kurangnya kelembaban alami kulit akibat kerusakan kelenjar sebasea selama beberapa waktu pasca luka bakar. Gatal merupakan masalah pada luka bakar yang baru mengalami penyembuhan. Aplikasi krim pelembab, pijatan dan tekanan sangat membantu mengatasi hal ini. Antihistamin dan kompres dingin dapat meringankan. Mandi air hangat mengandung solusi seperti Pinetarsal, gandum atau aloe vera dapat membantu, terutama pada luka bakar akibat air panas.

3. Penurunan fungsi pasca Luka Bakar Beberapa luka bakar yang memerlukan waktu penyembuhanlebih lama dari 14 hari akan diikuti terbentuknya jaringan parut hipertrofik dan kontraktur. Bila terjadi di sekitar sendi maka akan diikuti gangguan fungsi sekunder. Kehilangan fungsi dan tidak respon terhadap manajemen parut disertai fisioterapi memerlukan rujukan ke unit luka bakar untuk rekonstruksi dalam mengatasi masalah fungsi ini. Pada luka bakar minor dengan kontraktur ringan dapat dirawat oleh terapis dan umumnya dengan terapi yang baik tidak memerlukan operasi.

4. Masalah estetik pasca Luka Bakar

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 203

Luka bakar menyebabkan kecacadan yang nyata, baik masalah warna defek pada penyembuhan spontan maupun masalah parut hipertrofik. Beberapa penderita tidak mempedulikan, namun sebagian lainnya mengalami depresi menghadapi hal ini. Ganguan body image pasca luka bakar kadang melebihi proporsi ukuran luka bakar itu sendiri. Konseling pada awal perawatan yang difasilitasi oleh psikolog atau psikiater dapat membantu manajemen. Mungkin ada permintaan tidak masuk akal untuk perbaikan estetik pada cacat ini. Operasi revisi dengan eksisi parut dan skin graft selalu meninggalkan bekas yang tidak lebih baik dibandingkan bentuk awal. Dalam kasus ini, dukungan psikoterapi dengan konseling berulang merupakan manajemen yang tepat. Selain masalah estetik, banyak penderita dan keluarga mungkin dihadapkan pada amarah yang tak kunjung reda atau rasa bersalah terkait dan mungkin memerlukan penanganan yang merupakan bagian dari pengobatan.

Ringkasan -

-

-

Banyak luka bakar ringan dapat ditangani secara memuaskan di tingkat perawatan primer. Karena sebagian besar luka bakar di Australia dan Selandia Baru masuk ke dalam kategori ini, tepat bagi praktisi lokal untuk mengembangkan keahlian dalam manajemen luka bakar ringan dan unit luka bakar tersedia untuk memberi nasihat atau pengobatan yang diperlukan. Pengelolaan penderita luka bakar meliputi perhatian yang cermat pada luka bakar untuk memfasilitasi penyembuhan normal dan mencegah komplikasi. Banyak produk yang tidak disebutkan dalam bab ini yang sama efektifnya. Daftar produk yang dicantumkan pada tabel tidak semuanya termasuk. Rujukan sekunder dari luka bakar ringan yang telah sembuh mungkin diperlukan untuk operasi rekonstruktif, manajemen luka, fisioterapi, terapi okupasi atau psikoterapi.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 204

Referensi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16. 17. 18. 19. 20.

Peck M. Epidemiology of burn injuries globally. www. uptodate. com/contents/epidemiology–of–burn–injuries–globally 2011. Herndon DN.ed. Total Burn Care. 3rd ed. 2007, Saunders: London. Holland AJ. Pediatric burns: the forgotten trauma of childhood. Canadian J Surg, 2006. 49(4):6. Singer AJ, et al. The association between hypothermia, prehospital cooling, and mortality in burn victims. Acad Emerg Med. 2010. 17(4):456–9. Gurfinkel R, et al. Development of a novel animal burn model using radiant heat in rats and swine. Acad Emerg Med. 2010. 17(5):514–20. Taira BR, et al. Rates of compliance with first aid recommendations in burn patients. J Burn Care Res. 2010.31(1):121–4. Williams C. Assessment and management of paediatric burn injuries. Nurs Stand. 2011. 25(25):60–4,66,68. ANZBA, Bi–National Burns Registry: Annual Report 1st July 2009 – 30th June 2010. 2011, Autralian and New Zealand Burn Association: Melbourne. Hettiaratchy S, Papini R. Initial management of a major burn: II––assessment and resuscitation. BMJ. 2004. 329(7457):101–3. Benson A, Dickson WA, Boyce DE. ABC of wound healing: burns. Bri Med J, 2006. 332:649– 652. Blumetti J, et al. The Parkland formula under fire: is the criticism justified? J Burn Care Res, 2008. 29(1):180–6. Kahn SA, Schoemann M, Lentz CW. Burn resuscitation index: a simple method for calculating fluid resuscitation in the burn patient. J Burn Care Res, 2010. 31(4):616–23. Greenhalgh DG. Burn resuscitation. J Burn Care Res, 2007. 28(4):555–65. Jaskille AD, et al. Repetitive ischemia–reperfusion injury: a plausible mechanism for documented clinical burn–depth progression after thermal injury. J Burn Care Res, 2007. 28(1):13–20. Saffle JI. The phenomenon of "fluid creep" in acute burn resuscitation. J Burn Care Res, 2007. 28(3): 382–95. Ipaktchi K, Arbabi S. Advances in burn critical care. Crit Care Med, 2006. 34(9 Suppl):S239– 44. Freiburg C et al. Effects of differences in percent total body surface area estimation on fluid resuscitation of transferred burn patients. J Burn Care Res, 2007. 28(1):42–8. Ansermino JM, Vandebeek CA, Myers D. An allometric model to estimate fluid requirements in children following burn injury. Paediatr Anaesth. 2010. 20(4):305–12. Maybauer,DM, Maybauer MO, and Traber DL. Resuscitation with hypertonic saline in burn shock and sepsis. Crit Care Med. 2006. 34(6):1849–50. Jeng JC, et al. Improved markers for burn wound perfusion in the severely burned patient: the role for tissue and gastric PCO2. J Burn Care Res. 2008. 29(1):49–55.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 205

21. Moss LS. Treatment of the burn patient in primary care. Adv Skin Wound Care, 2010. 23(11): 517–24;quiz 525–6. 22. Hudspith J, Rayatt S. First aid and treatment of minor burns. BMJ, 2004. 328(7454):1487– 9. 23. Maghsoudi H, Adyani Y, Ahmadian N. Electrical and lightning injuries. J Burn Care Res, 2007. 28(2):255–61. 24. Laskowski–Jones L. First aid for burns. Nursing. 2006. 36(1):41–3. 25. Evers LH, Bhavsar D, Mailander P. The biology of burn injury. Exp Dermatol. 2010. 19(9):777–83. 26. Jackson DM. The diagnosis of the depth of burning. Br J Surg. 1953. 40(164):588–96. 27. KaganRJ,. Smith SC. Evaluation and treatment of thermal injuries. Dermatol Nurs. 2000. 12(5): 334–5,338–44,347–50. 28. Devgan L, et al. Modalities for the assessment of burn wound depth. J Burns Wounds. 2006. 5:e2. 29. Singh V, et al. The pathogenesis of burn wound conversion. Ann Plast Surg. 2007. 59(1):109–15. 30. Loos MS, Freeman BG, Lorenzetti A. Zone of injury: a critical review of the literature. Ann Plast Surg. 2010. 65(6):573–7. 31. Demling RH. The burn edema process: current concepts. J Burn Care Rehabil. 2005. 26(3): 207–27. 32. Shupp JW, et al. A review of the local pathophysiologic bases of burn wound progression. J Burn Care Res. 2010. 31(6):849–73. 33. Jackson DM. Second thoughts on the burn wound. J Trauma. 1969. 9(10):839–62. 34. Merz J, et al. Wound care of the pediatric burn patient. AACN Clin Issues. 2003. 14(4):429–41. 35. Bak Z, et al. Hemodynamic changes during resuscitation after burns using the Parkland formula. J Trauma. 2009. 66(2):329–36. 36. Fodor, L. , et al. , Controversies in fluid resuscitation for burn management: literature review and our experience. Injury, 2006. 37(5): p. 374–9. 37. Kramer G, Lund T, Beckum O. Pathophysiology of burn shock and burn edema, in Total Burn Care, Herndon DN, Editor. 2007, Saunders: London. p. 93–106. 38. Latenser BA. Critical care of the burn patient: the first 48 hours. Crit Care Med. 2009. 37(10): 2819–26. 39. Pham TN, Cancio LC,. Gibran NS. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res. 2008. 29(1): 257–66. 40. Sheridan RL. Burns. Crit Care Med, 2002. 30(11 Suppl):S500–14. 41. Palmieri TL. Use of beta–agonists in inhalation injury. J Burn Care Res. 2009. 30(1): 156–9. 42. Fidkowski CW, et al. Inhalation burn injury in children. Paediatr Anaesth. 2009. 19 Suppl 1: 147–54. 43. Shirani KZ. , B. A. Pruitt, and A. D. J. Mason, The influenece of inhalation injury and pneumonia on burn mortality. Ann Surg. 1987. 205(1):82–87.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 206

44. Maybauer MO,. Maybauer DM, Herndon D. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med. 2006. 353(16):1685–93. 45. Kimmel EC, Still KR. Acute lung injury, acute respiratory distress syndrome and inhalation injury: an overview. Drug Chem Toxicol. 1999. 22(1):91–128. 46. Smith DL, et al. Effect of inhalation injury, burn size, and age on mortality: a study of 1447 consecutive burn patients. J Trauma, 1994. 37(4):655–9. 47. Finnerty CC,. Herndon DN,. Jeschke MG. Inhalation injury in severely burned children does not augment the systemic inflammatory response. Crit Care. 2007. 11(1):R22. 48. Palmieri TL, et al. Inhalation injury in children: a 10 year experience at Shriners Hospitals for Children. J Burn Care Res. 2009. 30(1):206–8. 49. Fraser JF, Venkatesh B. (2005) Recent advances in the management of burns. Australasian Anaesthesia. 23–32. 50. Endorf FW, Gamelli R. Inhalation injury, pulmonary pertubations, and fluid resuscitation. J Burn Care Res. 2007. 28(1):80–3. 51. Mlcak RP, Suman OE, Herndon DN. Respiratory management of inhalation injury. Burns. 2007. 33(1):2–13. 52. Toon MH, Maybauer MO, Fraser JF. Management of acute smoke inhalation injury. Crit Care Resusc. 2010. 12:53–61. 53. Bartlett D. Tricky toxic presentation at triage. H J Emerg Nurs. 2005. 31(4):403–404. 54. Kealey GP, Barillo DJ, Wells SM. Study proposals for inhaled gases. J Burn Care Res. 2009. 30(1): 154–155. 55. Cochran A. Inhalation injury and endotracheal intubation. J Burn Care Res. 2009. 30(1): 190–1. 56. Robb BWK, et al. Outpatient and emergency department management of thermal injuries. Problems in General Surgery. 2003. 20(1):7–15. 57. Reed JL, Pomerantz, WJ. Emergency management of pediatric burns. Pediatr Emerg Care. 2005. 21(2):118–29. 58. Johnson RM, Richard R. Partial–thickness burns: identification and management. Adv Skin Wound Care. 2003. 16(4):178–87; quiz 188–9. 59. Harris PNS, Vardaxis N, ed. Mosby's Dictionary Of Medicine, Nursing & Health Professionals. 2nd ed. 2010, Elsevier: Sydney. 60. Bensouilah JBP. Aromadermatology: Aromatherapy in the treatment and care of common skin conditions. 2006: Radcliffe Publishing. 61. Brown DEH. Lewis's Medical Surgical Nursing. 2nd ed. 2008, Marrickville: Mosby. 62. Copstead–Kirkhorn LCBJL. Pathophysiology. 4th ed. 2009: WB Saunders. 63. MacNeal RJ. Structure and function: biology of the skin: Merck Manual Home Edition. http://do3. jcsb. org/jde/2011/6th_Grade_Science/5_Organization_Dev_Living_Organisms/resources_orga nization_organisms/BODY_SYSTEMS/Structure_and_Function_Skin. pdf 2006. 64. Brannon H. Skin anatomy. In About.com Dermatology. 2007. 65. Chen LSM, Chen P, Liu W, Hsu C. Hypertonic saline enhances host defence and reduces apoptosis in burn mice by increasing toll–like receptors. Shock. 2010. 35(1):59–66.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 207

66. Lawrence A, et al. Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates "fluid creep". J Burn Care Res. 2010. 31(1): 40–7. 67. Mitra B, et al. Fluid resuscitation in major burns. ANZ J Surg. 2006. 76(1–2):35–8. 68. Foldi V, et al. Effects of fluid resuscitation methods on burn trauma–induced oxidative stress. J Burn Care Res. 2009. 30(6):957–66. 69. Cartotto R, Zhou A. Fluid creep: the pendulum hasn't swung back yet! J Burn Care Res. 2010. 31(4):551–8. 70. Mosier, M. J. , et al. , Early acute kidney injury predicts progressive renal dysfunction and higher mortality in severely burned adults. J Burn Care Res, 2010. 31(1): p. 83–92. 71. Kahn SA, Beers RJ, Lentz CW. Resuscitation after severe burn injury using high–dose ascorbic acid: a retrospective review. J Burn Care Res. 2011. 32(1):110–7. 72. Marshall WB. Resuscitation of combat casualties. AACN Advanced Critical Care. 2010. 21(3):279–287. 73. Yuan J, et al. Assessment of cooling on an acute scald burn injury in a porcine model. J Burn Care Res. 2007. 28(3):514–20. 74. Bartlett N, et al. Optimal duration of cooling for an acute scald contact burn injury in a porcine model. J Burn Care Res. 2008. 29(5):828–34. 75. Rajan V, et al. Delayed cooling of an acute scald contact burn injury in a porcine model: is it worthwhile? J Burn Care Res. 2009. 30(4):729–34. 76. Cuttle L, et al. The optimal temperature of first aid treatment for partial thickness burn injuries. Wound Repair Regen. 2008. 16(5):626–34. 77. Cuttle L, et al. The optimal duration and delay of first aid treatment for deep partial thickness burn injuries. Burns. 2010. 36(5):673–9. 78. Cuttle, L. , et al. , A review of first aid treatments for burn injuries. Burns. 2009. 35(6): p. 768–75. 79. Jandera V, et al. Cooling the burn wound: evaluation of different modalites. Burns. 2000. 26(3):265–70. 80. Cuttle L, et al. An audit of first–aid treatment of pediatric burns patients and their clinical outcome. J Burn Care Res. 2009. 30(6):1028–34. 81. Cuttle, L. , et al. , The efficacy of Aloe vera, tea tree oil and saliva as first aid treatment for partial thickness burn injuries. Burns, 2008. 34(8): p. 1176–82. 82. Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J Burn Care Res. 2009. 30(5):59–68. 83. Feldmann ME, Evans J. Early management of the burned pediatric hand. J Craniofac Surg. 2008. 19(4):942–50. 84. Spallek M, et al. Scald prevention campaigns: do they work? J Burn Care Res. 2007. 28(2):328–33. 85. Abeyasundara SL, et al. The changing pattern of pediatric burns. J Burn Care Res. 2011. 32(2): 178–84. 86. Ogilvie MP, Panthaki ZJ. Electrical burns of the upper extremity in the pediatric population. J Craniofac Surg 2008. 19(4):1040–6.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 208

87. Vierhapper MF, et al. Electrical injury: a long–term analysis with review of regional differences. Ann Plast Surg. 2011. 66(1):43–6. 88. Li YY, et al. Successful treatment of a case of severe electrical burns with heart and lung injuries. J Burn Care Res. 2007. 28(5): p. 762–6. 89. Yeroshalmi F, et al. Oral electrical burns in children–a model of multidisciplinary care. J Burn Care Res. 2011. 32(2):e25–30. 90. Roblin I, et al. Topical treatment of experimental hydrofluoric acid skin burns by 2.5% calcium gluconate. J Burn Care Res. 2006. 27(6):889–94.

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 209

LAMPIRAN 1

Penilaian Neurologik Skoring Coma dari Glasgow Pembukaan mata

Tanggapan verbal terbaik

Tanggapan motor yang terbaik

Respon Spontan Untuk Nama Untuk nyeri Tidak ada Berorientasi Bingung Tidak tepat Tidak dimengerti Tidak ada Mematuhi Melokalisir Penarikan Abnormal Fleksi Perpanjangan Tidak ada

Skor 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 15

Gambar 2. 1

Cedera Kepala Kategori Berat Sedang Ringan Gambar 2. 2

GCS < 9 9 – 12 13 – 15

KOLEGIUM ILMU BEDAH INDONESIA 210

LAMPIRAN 2

Protokol Tetanus TabeL 3. 21. 1: Panduan untuk tetanus profilaksis dalam manajemen luka Riwayat vaksinasi tetanus

Waktu sejak Jenis luka dosis terakhir

DTPa, DTPa– Tetanus kombinasi, dT, DTPA, immunoglobulin* yang sesuai (TIG)

≥3 dosis

10 tahun

luka Ya

Tidak

Semua luka

Ya

Tidak