Emociones y Salud PDF

 

EMOCIONES Y SALUD

 Enrique G. Fernández-Abascal   y  Francesc Palmero

 

I.- LAS EMOCIONES Y LA SALUD 1.- Emociones y salud  Enrique G. Fernández-Abascal Fernández-Abascal y Francesc Palmero 2.- Medición en ciencias de la salud  Pilar Jara y Jesús Rosel  3.- Desarrollo emocional y salud familiar   Rosa Ana Clemente Estevan y Lidón Villanueva Badenes 4.- Control, defensa y expresión de las emociones: Relaciones con la salud y la enfermedad  Antonio Cano Vindel, Agustina Sirgo y María Benigna Benigna Díaz Ovejero II.- LA ANSIEDAD 5.- Ansiedad: aspectos básicos y de intervención  Juan José Miguel Tobal y María Isabel Casado 6.- Técnicas para reducir la ansiedad en pacientes quirúrgicos  Jenny Moix Queraltó 7.- Ansiedad y sexualidad. Una revisión conceptual y empírica  José Cáceres Carrasco 8.- Trastornos de sueño y ansiedad  Mariano Chóliz Montañés III.- LA IRA Y LA HOSTILIDAD 9.- Ira y hostilidad: aspectos básicos y de intervención  Enrique G. Fernández-Abascal Fernández-Abascal y Francesc Palmero 10.- Trastornos cardiovasculares y factores emocionales  Enrique G. Fernández-Abascal y María Dolores Martín Díaz 11.- Ira y hostilidad: Evaluación e implicaciones en el tratamiento psicológico de pacientes infectados por VIH  Manuel S. Moscoso y María Paz Bermúdez

IV.- LA TRISTEZA Y LA DEPRESIÓN 12.- Tristeza y depresión: aspectos básicos y de intervención  Elena Ibañez, Francesc Palmero, Francisco Martínez y E.G. Fernández-Abascal  Fernández-Abascal  13.- Aspectos emocionales del proceso de morir   Ramón Bayés y Joaquín T. Limonero 14.- Depresión, ansiedad y dolor crónico  Miguel A. Vallejo Pareja y María Isabel Comeche Moreno 15.- Respuestas emocionales, enfermedad crónica y familia  F. Javier Pérez Pareja V.- EL ESTRÉS 16.- El estrés: aspectos básicos y de intervención  Enrique G. Fernández-Abascal  17.- Mecanismos cognitivo-conductuales en la ansiedad y el estrés César Avila y María Antonia Parcer  18.- Control percibido y estrategias para afrontar el estrés: Influencias sobre la salud  Jordi Fernández Castro Castro 19.- La alexitimia, un factor de riesgo para el padecimiento de los efectos patógenos del estrés  Francisco Martínez Sánchez

 

Relación de participantes Agustina Sirgo (Universidad Complutense de Madrid)

Antonio Cano Vindel (Universidad Complutense de Madrid) César Avila (Universidad Jaume I de Castellón) Elena Ibañez (Universidad de Valencia) Enrique G. Fernández-Abascal (Universidad Nacional de Educación a Distancia) F. Javier Pérez Pareja (Universidad de las Islas Baleares) Francesc Palmero Cantero (Universidad Jaume I de Castellón) Francisco Martínez Sánchez (Universidad de Murcia) Jenny Moix Queraltó (Universidad Autónoma de Barcelona) Jesús Rosel (Universidad Jaume I de Castellón) Joaquín T. Limonero (Universidad Autónoma de Barcelona) Jordi Fernández Castro (Universidad Autónoma de Barcelona) José Cáceres Carrasco (Universidad de Deusto y Servicio Navarro de Salud) Juan José Miguel Tobal (Universidad Complutense de Madrid) Lidón Villanueva Badenes (Universidad Jaume I de Castellón) Manuel S. Moscoso (University of South Florida, EEUU) María Antonia Parcer (Universidad Jaume I de Castellón) María Benigna Díaz Ovejero (Universidad Complutense de Madrid) María Dolores Martín Díaz (Universidad Complutense de Madrid) María Isabel Casado (Universidad Complutense de Madrid) María Isabel Comeche Moreno (Universidad Nacional de Educación a Distancia) María Paz Bermúdez (Universidad de Granada) MarianoPareja Chóliz(Universidad Montañés (Universidad Valencia)a Distancia) Miguel A. Vallejo Nacional de de Educación Pilar Jara (Universidad Jaume I de Castellón) Ramón Bayés (Universidad Autónoma de Barcelona) Rosa Ana Clemente Estevan (Universidad Jaume I de Castellón)

 

Índice PRESENTACIÓN

I.- LAS EMOCIONES Y LA SALUD Capítulo 1. Emociones y salud 1. INTRODUCCIÓN

2. PROCESO EMOCIONAL 3. DESENCADENAMIENTO DESENCADENAMIENTO EMOCIONAL 4. EMOCIONAL 5. ACTIVACIÓN MANIFESTACIÓN EMOCIONAL 6. CONCLUSIONES Capítulo 2. MEDICIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Indicadores subjetivos de salud 1.2. Estado de salud 2. NECESIDAD DE MEDICIÓN DE LA SALUD 3. CARACTERÍSTICAS QUE DEBE REUNIR LA MEDICIÓN 3.1. Fiabilidad 3.2. Validez 4. ESTRATEGIAS DE MEDICIÓN 4.1. Los autorregistros 4.2. Las escalas 4.3. La entrevista 4.4. La observación 5. CUESTIONARIOS ESTANDARIZADOS EN MEDICIÓN DE SALUD 5.1. Medición del bienestar físico 5.2. Medición del bienestar psicológico 5.3. Medición del bienestar social 6. NUEVAS PERSPECTIVAS EN MEDICIÓN DE LA SALUD Capítulo 3. DESARROLLO EMOCIONAL Y SALUD FAMILIAR  1. CAMBIOS EMOCIONALES CON EL DESARROLLO. DIFERENCIAS INTERINDIVIDUALES 2. LA RELACIÓN DE APEGO Y SUS MANIFESTACIONES EMOCIONALES 3. EL TEMPERAMENTO COMO FUNDAMENTO DE LA CONDUCTA EMOCIONAL 4. LA COMUNICACIÓN, EL LENGUAJE Y LA AUTOCONCIENCIA EMOCIONAL 5. EMOCIONES Y PROBLEMAS INFANTILES 6. A MODO DE RESUMEN Capítulo 4.

CONTROL, DEFENSA Y EXPRESIÓN DE EMOCIONES: RELACIO RELACIONES NES CON SALUD Y ENFERMEDAD i

 

1. INTRODUCCIÓN 2. ESTILO REPRESIVO DE AFRONTAMIENTO 3. REPRESIÓN DE EMOCIONES Y ÁREAS ESPECÍFICAS DE SALUD 3.1. Represión de las emociones y actividad autonómica 3.2. Represión de emociones y trastornos cardíacos 3.3. Represión de emociones y nivel de cortisol 3.4. Represión de emociones y sistema inmune 3.5. Represión de emociones y cáncer 

II.- LA ANSIEDAD Capítulo 5. ANSIEDAD: ASPECTOS BÁSICOS Y DE INTERVENCIÓN 1. LA ANSIEDAD: SIMILITUDES Y DIFERENCIAS CON OTROS CONCEPTOS 2. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA ANSIEDAD

2.1. Enfoque psicodinámico y humanista 2.2. El conductismo clásico y el enfoque experimental-motivacional 2.3. Primeras teorías rasgo-estado desde el enfoque de la personalidad 2.4. Aportaciones desde el enfoque de la personalidad a partir de los años 60 2.5. Introducción de las variables cognitivas 2.6. Modificación de la concepción unitaria de la ansiedad 3. ANSIEDAD Y PATOLOGÍA 3.1. Ansiedad y trastornos psicofisiológicos 3.2. Los trastornos de ansiedad 4. EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD 4.1. Registro psicofisiológico 4.2. Técnicas de observación 4.3. Autoinforme 5. TÉCNICAS DE REDUCCIÓN ANSIEDAD 5.1. Técnicas dirigidas a la DE reducción de la activación 5.2. Técnicas basadas en la exposición 5.3. Técnicas cognitivas 5.4. Programas terapéuticos o tratamientos combinados

TÉCNICAS PARA REDUCIR LA ANSIEDAD EN PACIENTES QUIRÚRGICOS 1. ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD Y FACILITACIÓN DE LA RECUPERACIÓN EN PACIENTES ADULTOS 1.1. Infraestructura 1.2. Rutina hospitalaria 1.3. Técnicas psicológicas 2. ESTRATEGIAS DIRIGIDAS A DISMINUIR LA ANSIEDAD Y FACILITAR LA

Capítulo 6.

RECUPERACIÓN DE PACIENTES PEDIÁTRICOS 2.1. Infraestructura 2.2. Rutina hospitalaria 2.3. Técnicas psicológicas Capítulo 7.

ANSIEDAD Y SEXUALIDAD: UNA U NA REVISIÓN REVISIÓ N CONCEPTUAL CONCEPT UAL Y ii

 

EMPÍRICA 1. INTRODUCCIÓN 2. REVISIÓN DE CONCEPTOS 2.1. Ansiedad 2.2. Sexualidad 3. REVISIÓN DE RESULTADOS 3.1. La ansiedad como inhibidora de las respuestas sexuales 3.2. La ansiedad como aumentadora de la excitación sexual 3.3. Estudios clínicos 4. INTEGRACIÓN Y CONCLUSIONES Capítulo 8. ANSIEDAD Y TRASTORNOS DEL SUEÑO 1. PREÁMBULOS 2. EL SUEÑO Y SUS TRASTORNOS 2.1. acercamiento a la experiencia dormida 2.2. Un Losbreve problemas del dormir  3. SUEÑO Y ACTIVACIÓN 3.1. Arousal fisiológico y dificultades del dormir  3.2. Activación cognitiva 3.3. Sobre la relevancia de la distinción entre activación fisiológica y cognitiva

4. ANSIEDAD E INSOMNIO 5. ANSIEDAD Y OTROS DESÓRDENES DEL SUEÑO 6. EL SUEÑO DE LAS EMOCIONES

III.- LA IRA Y LA HOSTILIDAD Capítulo 9. IRA Y HOSTILIDAD: ASPECTOS BÁSICOS Y DE INTERVENCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 2. CARACTERÍSTICAS DE LA emocionales IRA Y LA HOSTILIDAD 2.1. Los desencadenantes 2.2. La activación fisiológica 2.3. El afrontamiento 3. EL SÍNDROME AHI 3.1. La agresión 3.2. La hostilidad 3.3. La ira 3.4. El proceso emocional de la ira 3.5. Modelos explicativos de la unión entre el síndrome AHI y la salud 4. LA EVALUACIÓN DE LA IRA Y LA HOSTILIDAD 5. LA INTERVENCIÓN EN LA IRA Y LA HOSTILIDAD 5.1. Estrategias específicas de intervención 6. CONCLUSIONES Capítulo 10. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES CARDIOVASCULARES Y FACTORES FACTORES EMOCIONALES EMOCIONALE S 1. DEFINICIÓN Y DELIMITACIÓN 2. INCIDENCIA Y PREVALENCIA 3. SINTOMATOLOGÍA SINTOMATOLOGÍA iii

 

4. FACTORES DE RIESGO DE LOS TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 4.1. El patrón de conducta Tipo A 4.2. Ira y hostilidad. El síndrome AHI 4.3. Reactividad cardiovascular  5. INTERVENCIÓN EN LOS FACTORES EMOCIONALES 5.1. Intervención preventiva 5.2. Tratamiento de la enfermedad coronaria Capítulo 11. IRA Y HOSTILIDAD: EVALUACIÓN E IMPLICACIONES I MPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE PACIENTES INFECTADOS POR  VIH 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Diferencias conceptuales entre la ira y la hostilidad 1.2. Importancia del estudio de la ira y la hostilidad en la salud 2. LA IRA COMO UNA RESPUESTA EMOCIONAL BAJO CONDICIONES DE ESTRÉS 2.1. Evaluación cognitiva 2.2. La experiencia y la expresión de la ira 2.3. Relación entre la ira, la hostilidad y la infección por VIH 3. EVALUACIÓN DE LA IRA Y LA HOSTILIDAD 3.1. La distinción estado-rasgo 3.2. La expresión de la ira: ira contenida e ira manifiesta 4. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE PERSONAS INFECTADAS POR EL VIH 4.1. La ira dentro del proceso de contratransferencia 4.2. La ira y la hostilidad como reacción al diagnóstico positivo de infección por 

VIH 5. RESUMEN Y CONCLUSIONES

IV.- LA TRISTEZA Y LA DEPRESIÓN Capítulo 12. TRISTEZA Y DEPRESIÓN: ASPECTOS INTERVENCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 2. APORTACIONES DE LA PSICOLOGÍA A LA SALUD 3. EVALUACIÓN DE LA TRISTEZA Y LA DEPRESIÓN 4. INTERVENCIÓN EN LA TRISTEZA Y LA DEPRESIÓN

BÁSICOS

Y DE

Capítulo 13. ASPECTOS EMOCIONALES DEL PROCESO DE MORIR  1. EL MIEDO A LA MUERTE 2. LOS CUIDADOS PALIATIVOS 3. MIEDO, DOLOR Y SUFRIMIENTO 4. EVALUACIÓN DEL SUFRIMIENTO 5. EL PROBLEMA DE LA MUERTE HOSPITALARIA EN EL MUNDO OCCIDENTAL 6. CONCLUSIONES Capítulo 14. DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y DOLOR CRÓNICO iv

 

1. EL PROBLEMA DEL DOLOR CRÓNICO 1.1. Definición y delimitación del problema 1.2. y prevalencia de losenproblemas de dolor crónico 1.3. Incidencia Sintomatología y alteraciones los trastornos de dolor crónico 2. RELACIONES ENTRE EMOCIÓN Y DOLOR  2.1. Modelo explicativo 2.2. Efectos de la emoción sobre el dolor  3. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS ASPECTOS EMOCIONALES IMPLICADOS EN LOS PROBLEMAS DE DOLOR CRÓNICO 3.1. Evaluación de los aspectos emocionales 3.2. Tratamiento de los aspectos emocionales Capítulo 15. RESPUESTAS EMOCIONALES, EMOCIONALES, ENFERMEDAD CRÓNICA CRÓNICA Y FAMILIA 1. INTRODUCCIÓN 2. ALGUNAS VARIABLES RELEVANTES EN EL ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS 2.1. La enfermedad considerada como variable experimental 2.2. Tipo de enfermedad crónica 2.3. La edad. El momento del ciclo vital 3. ENFERMEDAD CRÓNICA Y APOYO SOCIAL 3.1. Apoyo social y adaptación a la enfermedad 3.2. La familia del paciente 3.3. La pareja 3.4. Los amigos, compañeros de estudios y/o compañeros de trabajo 3.5. Relación entre el enfermo crónico y el personal sanitario. Cumplimiento de las prescripciones terapéuticas 4. LA HOSPITALIZACIÓN 5. PROPUESTA DE UN PROGRAMA SEMIESTRUCTURADO DE APOYO A FAMILIARES DE NIÑOS/AS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS 6. A MODO DE CONCLUSIONES

V.- EL ESTRÉS Capítulo 16. EL ESTRÉS: ASPECTOS BÁSICOS Y DE INTERVENCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 2. CARACTERÍSTICAS DEL ESTRÉS 2.1. Los desencadenantes del estrés 2.2. El proceso 2.3. El afrontamiento 2.4. La activación fisiológica 3. RELACIÓN ENTRE ESTRÉS Y SALUD 4. EVALUACIÓN DEL ESTRÉS 5. INTERVENCIÓN EN EL ESTRÉS Capítulo 17. MECANISMOS COGNITIVO-CONDUCTUALES COGNITIVO-CONDUCTUALES EN LA ANSIEDAD Y EL ESTRÉS 1. MECANISMOS PSICOLÓGICOS EN EL ESTRÉS v

 

2. EL MODELO DE PERSONALIDAD Y EMOCIÓN DE GRAY 3. ESTRÉS A PARTIR DE UNA ELEVADA ACTIVACIÓN DEL SISTEMA DE INHIBICIÓN CONDUCTUAL 3.1. e incertidumbre 3.2. Inhibición Sensibilidad al castigo 3.3. Conclusiones 4. ESTRÉS A PARTIR DE UNA ELEVADA ACTIVACIÓN DEL SISTEMA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL 5. CONCLUSIONES Capítulo 18. LAS ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR EL ESTRÉS Y LA COMPETENCIA PERCIBIDA: INFLUENCIAS SOBRE LA SALUD 1. PRIMERA TESIS: SER O NO SER... 2. SEGUNDA TESIS: UNA ORACIÓN PARA NO ABRIR LA BOTELLA 3. TERCERA TESIS: EL IDEAL ESTOICO 4. CONCLUSIÓN: Y A MÍ... ¿QUÉ ME CUENTAS? Capítulo 19. LA ALEXITIMIA, UN FACTOR DE RIESGO PARA EL PADECIMIENTO DE LOS EFECTOS PATÓGENOS DEL ESTRÉS 1. INTRODUCCIÓN 2. LA ALEXITIMIA 2.1. Revisión histórica del concepto 2.2. Característica Característicass 2.3. Etiología 2.4. Evaluación 2.5. El procesamiento de estímulos emocionales en la alexitimia 3. ALEXITIMIA Y ESTRÉS 3.1. Respuestas al estrés en alexitímicos 3.2. Reactividad fisiológica al estrés en la alexitimia 4. CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA ÍNDICE DE MATERIAS

vi

 

CAPÍTULO 1

EMOCIÓN Y SALUD  Enrique G. Fernández-Abascal Fernández-Abascal y Francisco Palmero

1.- INTRODUCCIÓN Las emociones son procesos que se activan cada vez que el organismo detecta algún  peligro o amenaza amenaza a su equ equilibr ilibrio io (Palmero y Fernández-Abascal,1998); son, por lo tanto,  procesos adaptativos, adaptativos, qque ue ponen en ma marcha rcha program programas as de acción gen genéticame éticamente nte determinados determinados,, que se activan súbitamente y que movilizan una importante cantidad de recursos psicológicos. Pero las emociones, como tales procesos adaptativos adapta tivos que son, no son estáti estáticas, cas, sino que cambian cambian en función de las demandas del entorno, por acción de la experiencia. La principal función de la emoción es la organización. Organización de una actividad compleja en un lapso de tiempo muy breve, con la finalidad de anticiparse a las consecuencias. Así, las emociones alteran otros procesos psicológicos como la percepción, la atención, activan la memoria, movilizan cambios fisiológicos, planificación planificación de acciones, comunicación verbal y no verbal, motivan a la acción, etc. Y las emociones son precisamente las que coordinan todos estos recursos psicológicos en un momento dado, para dar una repuesta rápida y puntual a una situación. 2.- PROCESO EMOCIONAL Veamos esquemáticamente los rasgos fundamentales de este proceso emocional, que  pueden verse representados en la Figura 1.1. Co Como mo puede apreciarse, apreciarse, el el proceso se desencaden desencadenaa  por la percepción de unas condiciones internas y externas, externas, que llegan a un primer filtro que FIGURA 1.1  Representación del proceso emocional 

-1-

 

suponemos formado por un proceso dual de evaluación valorativa. Como consecuencia de esta evaluación tiene lugar la activación emocional, que se compone de una experiencia subjetiva o sentimiento, una expresión corporal o comunicación no verbal, una tendencia a la acción o afrontamiento y unos cambios fisiológicos que dan sopor soporte te a todas toda s las actividades anteriores. anterior es. Sin embargo, las manifestaciones externas de la emoción o los efectos observables de la misma, son fruto de un segundo filtro que tamiza las mismas. Así, la cultura y el aprendizaje hacen que las manifestacioness emocionales se vean sensiblemente modificada manifestacione modificadas, s, de esta manera, las experiencias subjetivas que recogemos mediante autoinformes pueden ser una exageración, minimización o incluso negación de las mismas, lo mismo ocurre con lo que observamos mediante la comunicación no verbal, la observación de la conducta manifiesta o, incluso, en las respuestas fisiológicas.

3.- DESENCADENAMIENTO EMOCIONAL La conceptualización multinivel del proceso de valoración emocional tiene una larga tradición y constatación en el estudio de la emoción. Lo único que ha ido cambiando con el tiempo son las diversas formas de denominación que se les ha aplicado, en función de la orientación utilizada en su estudio (vease el trabajo trabaj o de Robinson, 1998, ppara ara una amplia revisión sobre el tema).  Nosotros pres presumimo umimoss que el proceso de eval evaluació uaciónn valoración valoración actúa como un primer primer filtro en el desencadenamiento desencadenamiento emocional. Est Estee filtro cumple un doble papel, por una parte, par te, realiza una evaluación de la situación en función función de características característ icas afectivas y, por ootra, tra, realiza una valoración de la situación en función de su significación. Scherer (1984) establece una diferenciación entre el estadio afectivo subjetivo y el proceso de valoración cognitiva de estímulos, fundamentada en la diferenciación que existe en sus mecanismos de regulación. Así, el estado afectivo subjetivo estaría regulado por el sistema de registro, mientras que el proceso de valoración cognitiva lo estaría por el sistema de información. A su vez, estos dos componentes emocionales tendrían funciones distintas: el primero permitiría evaluar el ambiente, mientras que el segundo lleva a cabo la reflexión y el registro. El primer componente o filtro afectivo de este doble proceso se compondría, según Scherer (1988, 1990), de una valoración de la novedad  de  de la situación, es decir, se determina si hay un cambio cambio en eell patró patrónn de estímulo externo o interno, parti particularmente cularmente si ocurre una situación nueva o esperada esper ada (probabilidad y predecibilidad). Y de una valoración del agrado intrínseco, intrínseco, es decir, una determinación de si una situación es agradable, incluyendo tendencias de acercamiento, o desagradable, incluyendo tendencias de evitación/huida; basado en rasgos innatos o en asociaciones aprendidas. primera evaluación se realizaría de forma automática mediante  procesos preatencionales preatencio nales Esta (Öhma (Öhman, n, 1994). El segundo componente o filtro de significado se compondría, también según Scherer  (1988, 1990), de una valoración de la  significación  significación,, en la que se valora si la situación es  pertinente a metas importante importantess o nece necesidad sidades es del organis organismo mo (relevancia), (relevancia), si el resultado es consistente o discordante con las metas esperadas o planes de acción (expectativa), y si es conducente u obstructivo para alcanzar las metas respectivas o satisfacer las necesidades  pertinentess (tendenc  pertinente (tendencia). ia). Así mismo mismo se valora valoraría ría el afrontamiento afrontamiento,, es decir, se determina la causalidad de un evento del estímulo (causalidad) y el afrontamiento potencial disponible al organismo, particularmente el grado de control sobre la situación (control), el poder relativo del organismo para cambiar o evitar las consecuencias a través de lucha o huida (poder/capacidad),

y el potencial para el ajuste al resultado final vía la reestructuración interior (ajuste). Y, por  último, las normas normas que  que determinan si la situación, particularmente una acción, es conforme a las -2-

 

normas sociales, convenciones culturales, o expectat expectativas ivas de otr otros os significantes significantes (normas externas), y si es consistente con normas interiorizadas o con las normas que forman parte de su autoimagen (normas interiores). Este segundo component componentee o filtro fil tro de significado, desde la perspectiva de Smith y Lazarus (1993), estaría formado por la valoración cognitiva de los componentes de la valoración y valoración y del núcleo de temas relacionados. relacionados. Consiguientemente el significado subyacente a cada emoción tendría tres niveles de análisis, que representarían complementariamente las vías de la conceptualización, de la valoración del significado y las l as características individuales específicas. ! El primer nivel de análisis, que es de tipo molecular, recoge los componentes de la  propia valoración y describe describe los juicios juicios específicos específicos hechos por una persona para evaluar una situación de daño o beneficio particular.

TABLA 1.1  Núcleo de temas relacionados para cada emoción emoción EMOCIÓN

NÚCLEO DE TEMAS RELACIONADOS

Aliv Alivio io

Co Cond ndic ició iónn pe peno nosa sa o inco incong ngru ruen ente te que que ha ca camb mbia iado do pa para ra mejo mejorr o ha de desa sapa pare reci cido do..

Amor Am or

Dese Desear ar o par parti tici cipa parr en en un un aafe fect cto, o, au aunq nque ue no sea sea nnec eces esar aria iame ment ntee ccor orre resp spon ondi dido do o rec recip ipro roco co..

Ansi Ansied edad ad

Enfr Enfren enta tami mien ento to a una una am amen enaz azaa inci incier erta ta,, ex exis iste tenc ncia ial. l.

Asc Asco

Toma Tomarr o esta estarr de dema masi siad adoo cer cerca ca de un obje objeto to o ide ideaa ““in indi dige gest sta” a” (met (metaf afór óric icam amen ente te ha habl blan ando do). ).

Celos

Resentimiento contra una tercera persona por la perdida o el miedo a perder el apoyo o afecto de otro.

Compas Com pasión ión

Ser conmov conmovido ido por el sufr sufrimi imient entoo de otro, otro, con con el el deseo deseo de ayud ayudar arle. le.

Culpa Culpabil bilida idadd

Haber Haber tran transgr sgredi edido do un imper imperati ativo vo moral moral..

Envidia

Desear lo que otra persona tiene.

Esper Esperanz anzaa

Teme Temers rsee lo lo peo peor, r, pero pero es espe pera rand ndoo que que mejor mejoree llaa situ situac ació ión. n.

Fe Feli lici cida dadd

Hace Hacerr prog progre reso soss raz razon onab able less haci haciaa la co cons nsec ecuc ució iónn de un unaa meta meta..

Ira

Una ofensa degradante en contra mía o de los míos.

Miedo

Un peligro físic icoo, inm inmediato, concreto y abrumador. Intensificación del auto-concepto por ganar méritos para conseguir un objeto o meta

Orgullo

valiosos, identifica.bien por uno mismo, o bien por alguna persona o grupo con quien uno se

Tr Tris iste teza za

Habe Haberr ex expe peri rim men enta tado do un unaa pé pérd rdid idaa irr irrev evoc ocab able le..

Verg Vergüe üenz nzaa

Fr Frac acas asoo eenn aalc lcan anza zarr uunn ““yo yo idea ideal” l”..

 El segundo nivel de análisis, que es molar, recoge el núcleo de temas relacionados y combina los componentes de la valoración individual dentro de “resúmenes”, o quizá más adecuadamente, configuraciones organizadas de significados relacionados denominados núcleo de tema relacionado. U Unn núcleo de tema relacionado es simpleme simplemente nte el daño o beneficio central que subraya cada una de las emociones negativas y positivas, es decir, cada tipo de emoción tiene un núcleo de tema relacionado propio. Así, por ejemplo, el núcleo de tema relacionado de la ira !

-3-

 

es “una ofensa degradante contra mí o los míos”, o para el caso del miedo “un peligro físico, inmediato, concreto concret o y abrumador”. En la Tabla 1.1 se recogen los núcleos de temas relacionados de las principales emociones (Lazarus, 1994). ! Por último, habría que añadir un tercer nivel de análisis, que recogería el componente individual de valoración, en el cual se recogen las cuestiones específicas evaluadas en la valoración, el núcleo de temas relacionados captura eficientemente la relación central de significadoo derivada de la configuración de respuestas a esa valoración de cuestiones, significad c uestiones, que qu e difiere  para cada emoció emoción. n. Este úúltimo ltimo niv nivel el ddee anális análisis is nnos os explic explicaría aría los sesgos en las valoraciones, valoraciones, es decir, las actitudes cognitivas que preparan a una persona en particular para par a dar preferentem preferentemente ente una respuesta emocional en concreto y no otras. En la Tabla 1.2 se presentan presen tan los componentes que intervienen eenn el proceso de valoración cognitiva según Lazarus.

TABLA 1.2 Componentes de la valoración Primera valoración Relevancia motivacional Congruencia motivacional

Segunda valoración Responsabilidad Potencial de afrontamiento enfocado al problema Potencial de afrontamiento enfocado a la emoción Expectativas futuras

Los componentes componen tes implicados en la valoración primaria son el de la relevancia motivacional y el de la congruencia o incongruencia motivacional.  es una evaluación que alude a los compromisos personales ! La relevancia motivacional  es y al grado en que la situación es relevante para la persona. Es el primer responsable de que se  produzcan respuestas respuestas emocio emocionales nales -que pueden pueden ser tanto positivas positivas como negativas-, negativas-, cuando cuando la situación implica relevancia motivacional. Por contra, si la situación es motivacionalmente irrelevante no se producirá ninguna respuesta emocional. se refiere a si la situación es consistente o inconsistente ! La congruencia motivacional   se con los deseos y las metas de la persona. Cuando la situación es motivacionalmente congruente el resultado será una respuesta emocional positiva, mientras que si la situación es incongruente el resultado es una respuesta emocional negativa. Por su parte, p arte, los componentes de la segunda valoración son la responsabilidad, el potencial de afrontamiento enfocado al problema, el potencial de afrontamiento enfocado a la emoción y las expectativas futuras.  Laa responsabilidad  determina  determina quién o qué (uno mismo, otr otraa persona o alguna cosa) es ! L el responsable del mérito (si es congruente motivacionalmente) o de la culpa (si es motivacionalmente incongruente) en función de los resultados de la situación y, por lo tanto, quién o qué podría ser objeto del esfuerzo para enfrentarse a la situación. afrontami ento se corresponden con los dos tipos ! Los dos componentes de potencial de afrontamiento de recursos o medios para reducir las discrepancias entre las circunstancias y, los deseos y motivaciones que uno tiene. El potencial El potencial de afrontamiento enfocado al problema problema o  o capacidad de enfrentarse al problema, implic implicaa evaluaciones acerca de la habilidad de la persona para act actuar  uar  directamente sobre la situación y solucionarla o para llegar a un acuerdo con los deseos de la  persona. -4-

 

emoción,, se refiere a las perspectivas   El potencial El  potencial de afrontamiento enfocado a la emoción  percibidas  perci bidas de ajustarse psico psicológica lógicamente mente a la situac situación ión modi modifican ficando do la interpretación interpretación de la misma, misma, los deseos o las propias creencias. futuras  se refieren a las posibilidades, de realizar cambios en la !  Las expectativas futuras  situación actual o psicológica, que podrían hacer que la situación pareciese más o menos congruente motivacionalmente. Por otra ot ra part parte, e, dentr dentroo de este primer filtro también hhabría abría que considerar las disposicion disposiciones es relativamente estables en el tono emocional proporcionadas proporciona das por los rasgos de personalidad y que explicarían parte de las diferencias individuales. Tradicionalmente se ha venido considerando y !

sosteniendo que determinados deter minados rasgos de personalidad influencian directamente el procesamiento emocional; sin embargo, la revisión actual de la evidencia existente no avala tal propuesta y, por  p or  contra, se acerca más a una consideración de los rasgos de personalidad como variables mediadoras o moderadoras del procesamiento emocional (ver Rusting, 1998). No obstante, una excepción a estos hechos viene marcada por los estilos emocionales  emocionales de represión y sensibilización, sensibilización, y su efecto sobre el procesamiento de la información emocional emocional (Krohne, 1993); 1993) ; así, las personas represoras represo ras son las que intentan evitar o rretirar etirar la atención de los estímulos amenazantes, mientras que las personas sensibles son las que continuamente supervisan el entorno para detectar la  presencia  prese ncia de tales estímulos estímulos.. Tales estilos parecen guardar una alta relación con los rasgos de ansiedad y de deseabilidad social (Weinberger, Schwartz y Davidson, 1979). Así pues, en su conjunto el primer filtro de evaluación valorativa es el responsable del reajuste de las emociones a nuevas condiciones adaptativas o demandas del entorno, pero pe ro también es el responsable de que las emociones pierdan en un determinado momento su carácter  adaptativo y se tornen perjudiciales para la salud. Y, es precisamente el segundo componente de este filtro oemocionales que filtro de significado, el quelahace que determinadas desarrollen actitudes cognitivas emocionales  que favorecen aparición de un tipo de personas emoción sobre otras. Así, estas actitudes emocionales funcionan reduciendo los umbrales necesarios para producir un tipo de respuesta emocional concreto (Ekman, 1994). 1994) . De este modo, las actitudes se comportarían como estados de hipervigila hipervigilancia, ncia, que permitirían un alto grado de exploración del medio ambiente, pero que al mismo tiempo conllevarían una atención selectiva y una amplificación de determinadas informaciones del entorno, lo cual facilitará que se disparen respuestas emocionales ante situaciones que en caso contrario serían consideradas como neutras y no conllevarían respuesta emocional. Por lo tanto, tant o, estas aactitudes ctitudes cognitivas produce producenn una foca focalización lización de la atención hacia hacia ciertos estímulos considerados como relevantes, dando prioridad a su procesamiento y  prejuzgando  prejuzgan do el entorno, lo cual prima la aparición de un tipo de respuesta emocional frente a otras. De igual forma, la actitud cognitiva emocional produce también sesgos en los procesos de aprendizaje, los cuales facilitan una mayor retención de hechos relacionados con la emoción implicada, que la que se produce con otras situaciones emocionales de diferente tono. Sesgos en la activación de la memoria, que producen una recuperación selectiva de la misma, caracterizada  por el recuerdo de info informac rmación ión asocia asociada da ccon on llaa ccondic ondición ión emociona emocionall rrespon esponsable sable de la actitud. Y sesgos interpretativos, interpr etativos, que hace que situaciones ambiguas sean procesadas precisamente dándoles una significación emocional, que en el caso de no existir tal actitud raramente se producirían. Estas actitudes cognitivas emocionales parecen producirse preferentemente ante emociones de tono to no negati negativo vo frente a las positivas. Posiblemente por la ley de asimetría hedónica (Frijda, 1988) que q ue hace que las emociones de tono negativo tengan una mayor duración temporal que las positivas y por lo tanto esto facilite su desarrollo. Las actitudes cognitivas emocionales comparten muchos elementos comunes con las -5-

 

emociones, especialmente en lo que se refiere al tono o la valencia (ver Tabla 1.3) pero p ero tienen una

duración temporal mayor; así, mientras que las emociones son respuestas puntuales y sus efectos son fásicos, las actitudes son estados más mantenidos en el tiempo y sus efectos son tónicos. La especificidadd de la reacción es alta en el caso de la emoción y está pr especificida producida oducida po porr unas situaciones  bienn defi  bie definida nidass y discretas discretas,, frente a las actitudes que tiene tienenn una especific especificidad idad más baja o iinterm ntermedia edia y que están producidas por po r unas situaciones contextuales. El origen de las emociones es inmediato en el tiempo y el espacio, mientras que la de la actitud es próxima pero más vago. Por último, y quizás la más importante de las diferencias se encuentra en el umbral de disparo, que se ve sensiblemente reducido en las actitudes frente a las emociones.

TABLA 1.3 Características de las emociones y sus actitudes cognitivas Características

Emoción

To n o Duración

Actitud cognitiva

Valencia positiva o negativa Fásica

Tónica

Discreta

Contextual

Origen

Inmediato

Próximo

Umbral

Medio

Bajo

Especificidad

Así, en uno de los casos que nos interesan, el verse sometido en un lapso relativamente  breve de tiempo a repetidas situaciones situaciones que pproducen roducen la respuesta emocional de miedo, daría lugar al desarrollo de una actitud cognitiva de ansiedad (Rosen y Schulkin, Schulkin, 1998). De este est e modo, el miedo que está producido por un peligro presente e inminente, por lo que se encuentra muy ligado al estímulo que lo genera, pasa a desarrollar un estado mantenido de ansiedad, caracterizado caracteri zado por una agitación, inquietud y zozobra parecidas a la producida por el miedo, pero per o carente de un estímulo desencadenante concreto. También se ha definido la ansiedad como un miedo sin objeto, aunque esto no siempre se cumple ya que a veces está asociada a estímulos concretos, concre tos, com comoo ocurr ocurree en caso de la ansiedad social. La distinción entre ansiedad y miedo podría concretarse en que la reacción de miedo se produce ante un peligro real y la reacción es  proporcionada a éste, mientr mientras as que la ansie ansiedad dad es desproporcionadamen desproporcionadamente te intensa intensa con la supuesta  peligrosidad  peligro sidad del estimulo, estimulo, es una respuesta mantenid mantenidaa en el tiempo y que se dispara con gran facilidad. En lo que se refiere a la respuesta emocional de ira, su continua repetición en cortos  periodos de tiempo da lugar al desarrollo de su actitud cognitiva cognitiva que es la hostilidad. hostilidad. La respuesta de ira se produce puntualmente cuando un organismo se ve bloqueado en la consecución de una meta o en la satisfacción de una necesidad; mientras que la hostilidad implica una actitud social mantenida de resentimiento, que conlleva respuestas verbales o motoras implícitas mezcla de indignación, desprecio y resentimiento. Por último, en lo que se refiere a la respuesta emocional de tristeza y el desarrollo de actitudes emocionales de depresión subclínica. La tristeza es una respuesta emocional que se  produce como consecuenc consecuencia ia de sucesos que son considera considerados dos como no placentero placenteross y que denota  pesadumbre  pesad umbre o melanco melancolía; lía; y, por su su parte, llaa depresió depresiónn conl conlleva leva pensamiento pensamientoss irracio irracionales nales de tipo negativo, dado que el contenido del pensamiento tiene una carga emocional negativa para el -6-

 

sujeto, y errores en el procesamiento de la información que le llevan a percibirse como una  persona poco poco valio valiosa sa y poco eeficaz. ficaz.

4.- ACTIVACIÓN EMOCIONAL En lo referente a la activación emocional, como ya se ha expuesto anteriormente, la respuesta emocional es de carácter multifactorial e implica diversos efectos. Así, se produce una

experiencia o efecto subjetivo, una expresión corporal o efecto social, un afrontamiento o efecto funcional y un soporte fisiológico. La experiencia subjetiva se refiere a las sensaciones o sentimientos que produce la respuesta emocional, cuya principal temática es el placer o displacer que se desprende de la situación. Así, en el caso del miedo se genera aprensión, desasosiego y malestar, su característica  prin  principa cipall eess la sens sensación ación de tensión, preocupación recelo por propia En seguridad segurid ad o de porlala ira salud, habitualmente acompañada por la preocupac sensaciónión de ypérdida de la control. el caso se  producen sentim sentimiento ientoss de irritación, irritación, enojo, furia y rabia rabia;; también también suele ir acompañada de obnubilación, incapacidad o dificultad para la ejecución eficaz de los procesos cognitivos y focalización de la atención. Por su parte, la tristeza produce sentimientos de desánimo, melancolía, desaliento y pérdida de energía; focaliza la atención en las consecuencias de la situación en el ámbito interno y es una aflicción aflicción o una pena que da lugar a estados est ados de desconsuelo, desconsuel o,  pesimismo  pesimis mo y des desespera esperación ción qu quee dese desencade ncadenan nan sentimient sentimientos os de autocomp autocompasión asión.. La expresión corporal se refiere a la comunicación y exteriorización de las emociones mediante la expresión facial y otra serie de procesos de comunicación no verbal tales como los cambios posturales o la entonación. Además, la expresión emocional cumple otras funciones como la de controlar la conducta del recept receptor, or, ya que permite a est estee anticipar las reacciones emoc emocionales ionales y adecuar su comportamiento a tal situación. La expresión facial de la respuesta emocional de miedo se caracteriza por la elevación y contracción de cejas, de párpados tanto superior como inferior y tensión en los labios. En el caso de la ira, su expresión facial se caracteriza por unas cejas bajas, contraídas y en disposición oblicua, tensión del párpado inferior y una mirada  prominente.  prominen te. Por úúltimo, ltimo, en el caso de la tristeza, su expresión expresión facial facial esta caracteriza caracterizada da por ángulos ángulos inferiores de los ojos hacia abajo, piel de las cejas en forma de triángulo y descenso de las comisuras de los labios. El afrontamiento se refiere a los cambios comportamentales que prod producen ucen las emociones y que hacen que las personas se preparen para la acción, es decir, al conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales, que están en un constante cambio para adaptarse a las condiciones desencadenantes, y que se desarrollan para manejar las las demandas, tanto inter internas nas como externas, que son valoradas como excedentes o desbordantes para los recursos de la persona (Lazarus y Folkman, 1984). El afrontamiento es, por lo tanto, tant o, un proceso psicológico que se pone en marcha cuando en el entorno se producen cambios no deseados o estresantes, estr esantes, o cuando las consecuencias consecuencias de estos sucesos no son las deseables. La principal preparación para la acción de la respuesta emocional de miedo es la facilitación de respuestas de escape o evitación ante situaciones  peligrosas;  peligro sas; si la huida no es posible posible o no es deseada, el miedo miedo también motiva a afrontar afrontar los  peligros;  peligro s; en cualquier cualquier caso es una respues respuesta ta funci funcional onal que in intenta tenta fomentar la protección de la  persona.  person a. El afro afrontamien ntamiento to de la ira cumple cumple a uuna na varie variedad dad de funcion funciones es adaptati adaptativas, vas, incluyend incluyendoo la organización y regulación de procesos internos, psicológicos y fisiológicos, relacionados con la autodefensa, así como para la regulación de conductas sociales e interpersonales; su principal  preparación  prepara ción para llaa acción es un im impuls pulsoo para at atacar acar ccon on la fina finalidad lidad de de eliminar eliminar los obstác obstáculos ulos que impiden la consecución de los objetivos deseados y que generan frustración. La mayor part partee de los trabajos sobre sobr e las consecuencias consecuencias de la tristeza, parecen indicar que esta red reduce uce la actividad -7-

 

de la persona por focalizarla hacia uno mismo y para prevenir así el que se produzcan traumas y se facilita la restauración de energía; también se ha considerado que prepara para la realización de autoexámenes constructivos, con lo que la reducción de la actividad se vería facilitado (Cunningham, 1988); por último, cumpliría funciones de cohesión con otras personas, comunicandolas que no se encuentra bien y reclamando de esa forma ayuda (Averill, 1979). Por último, el soporte fisiológico se refiere a los cambios y alteraciones que se producen en el sistema nervioso central, periférico y endocrino. De todos tod os estos cambios, los más estudiados son los que refieren a los sistemas somático y autónomo (Cacioppo, Klein, Berntson y Hatfield, 1993). Los principales cambios fisiológicos de la respuesta emocional de miedo tiene su efecto sobre el sistema nervioso autónomo, en forma de respuestas respuest as fásicas, y se concretan en importantes important es elevaciones de la frecuencia cardiaca, las mayores de todas cuantas se producen en respuesta a

una situación emocional; de la presión arterial arteri al sistólica y diastólica, también de una gran magnitud; de cardiaca; de la fuerzadedelacontracción del corazón; de la conductancia de la piel que es la unsalida indicador de descargas rama simpática del sistema nervioso autónomo, con incrementos tanto en su nivel general, como en el número de fluctuaciones espontáneas. Reducciones muy marcadas en el volumen sanguíneo y la temperatura periférica, como indicadores de una importante vasoconstricción, lo que es especialmente evidente en la palidez de la cara, produciendo prod uciendo la típica reacción de miedo de quedarse “helado” o “frío”. Así mismo, se  producen efectos sobre el siste sistema ma somático tales como elevacio elevaciones nes fási fásicas cas en la tensión muscular, muscular, que generalmente afecta a todo el cuerpo, y aumentos de la frecuencia respiratoria, que son acompañados de reducciones en su amplitud, es decir, se produce una respiración superficial e irregular. Todo ello favorece en un primer instante la sensación de “paralización” o “agarrotamiento”, “agarrotam iento”, y seguidamente proporciona el ton tonoo muscular adecuado para iniciar una huida o evitación de la situación desencadenante. Por último, el miedo puede desembocar en ataques de pánico que son condiciones extremas de “bloqueo” o de miedo profundo, que se muestran acompañadas de una actividad fisiológica inusual que implica implica hiperventilación, temblores, mareos y taquicardias, así como sentimientos altamente catastrofistas y de pérdida total del control de la situación. Los cambios fisiológicos que acompañan a la respuesta emocional de ira se producen sobre el sistema nervioso autónomo y se concretan en importantes elevaciones de la frecuencia cardiaca; de la presión arterial arteri al sistólica y diastólica; de la salida cardiaca, aunque en menor ggrado rado que el visto en el caso del miedo; y de la fuerza de contracción del corazón. Elevaciones de la conductancia de la piel, con incrementos en su nivel y especialmente marcados para el caso del número de fluctuaciones espontáneas, siendo la emoción que más fluctuaciones produce. Así mismo, produce reducciones tanto en el volumen sanguíneo como en la temperatura periférica, como consecuencia de una importante vasoconstri vasoconstricción. cción. En lo referente a los efectos pro producidos ducidos sobre el sistema somático, aparecen elevaciones en la tensión muscular general y aumentos de la frecuencia respiratoria, sin que se manifiesten cambios en la amplitud. La ira también produce aumentos en las secreciones hormonales, especialmente en la noradrenalina, lo que proporciona un incremento de la energía y posibilita el acometer acciones enérgicas. Por último, se produce una elevación en la actividad neuronal, caracterizada por una elevada y persistente tasa de descarga neuronal. Por último, los efectos fisiológicos de la tristeza se producen sobre el sistema nervioso autónomo y se concretan en moderadas elevaciones de la frecuencia cardiaca, ligeros aumentos de la presión arterial tanto sistólica como diastólica, incrementos en la resistencia vascular, elevaciones de la conductancia de la piel (con incrementos en el nivel mayores de los que se  producen en el caso del del miedo o la ira) y reduccio reducciones nes en la salida salida cardiaca, cardiaca, eell vvolum olumen en sanguíneo sanguíneo -8-

 

y moderados descensos de la temperatura temperatur a periférica (vasoconstricción). (vasoconstricción) . Así mismo, mismo, se producen efectos sobre sobr e el sistema somático tales como elevaciones en la tensión muscular muscular general y cambios cambios en la amplitud de la respiración sin alteraciones en su frecuencia. También, se produce una elevación en la actividad neurológica, que se mantiene de forma prolongada.

5.- MANIFESTACIÓN EMOCIONAL El segundo filtro, que controla la manifestación de las emociones, está basado en el aprendizaje y la cultura, y es el responsable del control emocional mediante la inhibición, exacerbación o distorsión que puede manifestar la respuesta emocional (Levenson, 1994). Este filtro ha sido denominado de formas diversas a lo largo de la literatura antropológica, donde ha sido ampliamente estudiado; así, Levy (1973) lo denomino “reglas regulativas” para referirse a cómo se debe manifestar o expresar exp resar una emoción como consecuencia de la influenc influencia ia cultural en la persona, y Heider (1991) usó el término de “reglas de despliegue” para referirse a este mismo  proceso. En cualquie cualquier caso, parece pareceyque del externo proceso sobre de so socializ cialización y madura maduración ción incl incluye uye la adquisición de unr autocontrol un parte control comoación pueden manifestarse las emociones, y que actúa en dos direcciones, bien controla controlando ndo ciertos ciert os efectos emocionales para que

se produzca un incremento en la manifestación emocional, o bien un déficit en determinados componentes de la respuesta emocional. Estos mecanismos socioculturales de cont control rol emocional actúan sobre tod todos os los elementos que configuran la respuesta respues ta emocional; así, las experiencias subjetivas que observamos mediante técnicas de autoinforme autoinform e son influenciadas influenciadas o filt filtradas radas por diferentes sesgos e incluso por los estilos emocionales de represión y sensibilizació sensibilización. n. De tal manera que en det determinados erminados contestos cont estos se van a reprimir estas manifestaciones emocionales, emocionales, no siendo sinceros en los autoinformes, y en otr otros os se van a exagerar para pedir ayuda, apoyo o por deseabilidad social. Estas distorsiones pueden ser tanto tant o controladas co como mo involuntarias, pero en cualquier caso ejercen un control emocional que es aprendido, como puede observarse en los cambios que se produce en la manifestación emocional a lo largo del desarrollo desde un recién nacido hasta una persona madura. Mediante el control emocional, la expresión corporal corpora l de las emociones adquiere un papel funcionall o social en lo que podemo funciona podemoss observar mediante la comunicación no verbal. La expresión de las emociones es en su origen una respuesta no instrumental, puesto que es respondiente, es decir, se produce pr oduce de forma involuntaria. No obst obstante, ante, bajo los efectos del aprendizaje y llaa cultura, este papel puede alterarse adquiriendo un carácter instrumental, cuando con ello se produce una función comunicativa de las emociones. Acercándose en ese momento en su funcionamiento al  propio afrontamiento afrontamiento (Camras, 19 1994). 94). En lo referente a la conducta motora que podemos observar como manifestación del afrontamiento, el filtro del aprendizaje y la cultura también ejercen importantes modificaciones. De tal manera que se produce un paso del afrontamiento automático u original, propio y característico de cada una de las emociones, a un afrontamiento extendido, más cercano a una solución de problemas que a un patrón de conducta automático. La base de este cambio está en que el afrontamiento no garantiza la solución de la situación problemática que lo desencadenó,  por lo tanto t anto ttodo odo afrontamiento tie tiene ne que ad adaptarse aptarse a las condiciones condiciones del del entorno entorno en las que que se desarrolla. Pero los procesos de afrontamiento extendidos así desarrollados tienden a sobregeneralizarse, es decir, todo afrontamiento quecon ha sido utilizadodespués con éxitodeendesaparecer la resolución de una situación emocional, tiende a ser utilizado persistencia el  problema  proble ma que originó su mov moviliz ilizació aciónn e incluso incluso se mantiene mantiene ante nuevas nuevas situaciones situaciones en las que no es funcional su utilización. De forma equivalente, si un afrontamiento fracasa, la sobregeneralización puede llevar a dejar de utilizarlo ante situaciones frente a los que sí sería -9-

 

funcional su uso, llegar incluso ancia generar situaciones de indefensión. Es se precisamente  por este hecho delpudiendo afrontamiento, afrontamie nto, su tende tendencia a la sobre sobregenera generalizació lización, n, por lo que desarrollan desarrollan los estilos de afrontamiento, afrontamiento, es decir, formas personales características de afrontamiento. De tal modo que todas las personas desarrollan sesgos o formas preferidas en su manera de responder  ante las emociones. Las dimensiones a lo largo de las cuales se desarrollan estas formas de afrontamiento extendido (Fernández-Abascal, 1997) son, en primer lugar, el método uti utilizado lizado en el afrontamiento, dentro de los cuales tendríamos los estilos de afrontamiento activo activo,, que movilizan moviliz an esfuerzos para la solución de la situación; los estilos pasivo estilos pasivo,, que se basa en inhibir inhibir toda actuación; y los estilos de evitación evitación,, que intentar evitar o huir de la situación o de sus consecuencias. En segundo lugar tenemos la focalización del afrontamiento, que da lugar a los estilos de afrontamiento dirigidos al problema al problema,, que intentan controlar las condiciones responsables del problema; los afrontamientos dirigidos a la respuesta emocional , que pretenden controlar la  propia respuesta respuesta em emocio ocional; nal; y los los afrontamien afrontamientos tos enfo enfocados cados a modifica modificarr la evaluación evaluación inicial  inicial de la situación, que focalizan el esfuerzo en obtener más información para analizar con más  profundidad  profund idad la situación. situación. Por último último tenemos el tipo de de actividad actividad moviliza movilizada da en el afrontamiento, afrontamiento, que puede ser actividad cognitiva cognitiva o  o actividad conductual . En el Tabla 1.4 se recogen las estrategias concretas de afrontamiento, fruto de la combinación de los diferentes estilos de afrontami afrontamiento ento posibles. En el capítul capítuloo 16 de eesta sta misma obra se tratan todos estos aspectos con un detalle mayor.

TABLA 1.4

 Relación entre estrategias y estilos de afrontamiento COGNITIVO  ACTI  AC TI VO

PASI PA SI VO

E VI TACI TA CI ÓN 

EVALUACIÓN 

Reevaluación positiva

Reacción depresiva

Negación

TAREA

Planificación

Conformismo

Desconexión mental

EMOCIÓN 

Desarrollo personal

Control emocional

Distanciamiento

CONDUCTUAL  ACTI  AC TI VO

PASI PA SI VO

E VI TACI TA CI ÓN 

EVALUACIÓN 

Sup upre resi sióón aact ctiv ivid idad adees dis distr trac acto tora rass

Refr Re freena narr eell aafr fron onta tami mien ento to

Evit Evitar ar el aafr fron onta tami mien ento to

TAREA

Resolver el el pprroblema

Apoyo social al problema

Desconexión comportamental

EMOCIÓN 

Expresión emocional

Apoyo social emocional

Respuesta paliativa

Por último, en referencia al soporte sopor te fisiológico que podemos observar mediante el registro de respuestas respuest as fisiológicas, se pensó durante mucho tiempo qu quee éste se modificaría de igual igual manera y sentido que los sesgos, que como hemos visto, se producen en las otras manifestaciones emocionales. Así, se llega a desarrollar el concepto conce pto de “especific “especificidades idades individuales individuales de respuesta”, que hace referencia a formas características y personales en la activación fisiológica emocional, una especie de estilo o patrón de respuesta propio de cada persona. Los estudios recientes de Marwitz y Stemmler (1998), ponen de manifiesto la debilidad de este concepto ya que la especificidad individual de respuesta aparece tan sólo en un 33% de las personas y, además, su estabilidad temporal sólo afecta a un 15% de las mismas. La mayoría de los datos existentes  parece seña señalar lar que esta actividad actividad depende depende más de la intensidad intensidad emocional emocional y del tipo de -10-

 

afrontamiento movilizado, que de la propia emoción o los sesgos a ella asociados.

6.- CONCLUSIONES Desde esta conceptualización del proceso emocional, los dos filtros que producen modificaciones modificacion es sobre el patrón proto prototípic típicoo de las emociones, emociones, son los responsables de la adaptación de éstas a nuevas condiciones, pero también son responsables de la disfuncionalidad de las mismas. Así, estos filtros pueden actuar de forma funcional, es decir, modificando el patrón de respuesta emocional para adaptarlo adecuadamente a nuevas condiciones; de forma no funcional, es decir, no adaptando la respuesta emocional a las nuevas condiciones del entorno; y de forma disfuncional, es decir, produciendo respuestas desadaptativas y perjudiciales para la salud de la  persona. Cuando el primer filtro de evaluación valorativa actúa de forma disfuncional disfuncional y el segundo filtro de aprendizaje y cultura actúa de forma no funcional, se dan las condiciones responsables de que se produzcan múltiples problemas clínicos, en el sentido amplio del término; es decir, cuando el primer filtro produce respuestas desadaptativas y el segundo filtro no controla su manifestación, se originan problemas clínicos clínicos debidos a causas emocionales. Mientras que cuando c uando el primer filtro actúa de modo no funcional y el segundo filtro actúa de modo disfuncional, es cuando se producen problemas de salud. Estas respuestas emocionales desadaptativas pueden ser las desencadenantes de crisis o coadyuvantes de las mismas, responsables de las recaídas y también, de forma inversa, las propias emociones desadaptativas pueden ser consecuencia de la perdida de la salud.  No podemos dejar de menc menciona ionarr que las emocio emociones, nes, espe especialm cialmente ente las de valenc valencia ia positiva, positiva, también pueden jugar un importante papel en el mantenimiento de la salud, por una parte ejerciendo cambios fisiológicos fisiológicos saludables y contrar contrarios ios a los ejercidos ppor or las emociones negativas (Fredrickson y Levenson, 1998); y, por otra parte, porque en función del “proceso oponente” cambian el tono emocional y eliminan las influencias perniciosas de las emociones negativas.

Sin duda, las emociones más estudiadas en el contexto cont exto de la salud son el miedo/ansiedad, la ira/hostilidad y la tristeza/depresión. tristeza/depresi ón. Pero Pero,, a la hora de hablar de problemas de salud, es preciso también mencionar otro proceso adaptativo como es el estrés, que guarda una alta relación con los procesos emocionales. La relación entre estrés y emociones es compleja y bidireccional. En  primer luga  primer lugar, r, eell estrés en su fase de valoración valoración da lugar lugar a respuestas emocionale emocionales, s, tanto positivas positivas como negativas, y por lo tanto se entremezcla con éstas. Y, en segundo lugar, en el proceso emocional cuando no se dispone de forma de afrontamiento adecuada se produce una respuesta de estrés. Así pues, el estrés y las emociones se entremezclan entre sí y esto es especialmente crítico cuando se ve afectada la salud. Por lo tanto es imposible abordar el estudio de la relación entre emociones y salud sin tener en cuenta el estrés. En los siguientes capítulos se pretende pasar revisión a los tópicos más importantes de la intersección entre emociones y salud, organizando esta revisión precisamente en función de los  procesos  proces os emoc emocionale ionaless implicados. implicados.

-11-

 

CAPÍTULO 2

MEDICIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD1  Pilar Jara y Jesús Rosel 

1. INTRODUCCIÓN La consideración de la salud como objetivo de estudio ha permitido la evolución del concepto desde perspectivas puramente biológicas hacia planteamientos más globalizadores (Ballester, 1996). En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1948) define la salud como el “...total “...to tal bienestar bi enestar social, psicológico y físico”. De esta definición definición podrían resaltarse fundamentalmente dos aspectos: aspect os: por un lado, la consideración de la salud en tanto que con constru structo cto tridimensional, con lo cual, si el objetivo es medir dicho constructo, debería tenerse en cuenta cada uno de los componentes, así como su interacción; por otro lado, la OMS enfatiza la consideración de la salud desde una perspectiva positiva, posi tiva, como indica el enfoque del “bienestar”, y no como la simple ausencia de enfermedad. En efecto, esta segunda parte alude al término de salud desde una perspectiva que se enmarca puramente en la dimensión de de salud  salud positiva, hecho que implica la sustitución de la clásica acepción de “salud hace referencia a ausencia de enfermedad”, por la representación de la eficacia total de la mente, el cuerpo y el ajuste social. Por tanto, ta nto, la anter anterior ior definición represent representaa un intento para super superar ar la tradicional tendencia del modelo biomédico en favor de la consideración consideración de la salud desde una perspectiva positi positiva, va, en la que se enfatiza el estado est ado de bienestar del individuo, que incluy incluyee aspectos emocionales, sociales y de adecuación de lo que puede considerarse la conducta habitual del individuo. Este salto desde el planteamiento puramente objetivo (consideración de la presencia de una determinada sintomatología asociada a alguna enfermedad física, morbilidad, mortalidad, limitaciónn para realizar la actividad habitual, etc. limitació etc.)) hacia una perspectiva subjetiva, en la que resalta la importancia de conocer y/o medir cuál es la percepción que el propio individuo tiene de su salud en cada uno de los diversos estados estado s de bienestar, y por ende de lo que se deno denomina mina la propia calidad de vida, provoca la necesidad de delimitar algunos conceptos que han ido apareciendo. Tal es el caso de los “indicadores subjetivos de salud”, o el “estado de salud”. 1.1. Indicadores subjetivos de salud Si preguntásemos a distintos individuos acerca de su estado de salud, posiblemente

encontraríamos que q ue hay sujetos que, aun gozando de una salud objetivamente buena, manif manifiestan iestan no encontrarse bien, pudiéndose apreciar incluso, como señalan Blazer y Houpt (1979), que ese sentimiento no tan positivo que experimentan puede interferir apreciablemente en su actividad habitual. En contraposición, también encontraríamos otros sujetos que, a pesar de sufrir  aparentemente ciertos problemas físicos, manifiestan encontrarse satisfechos con su calidad de vida (Goldstein y Hurwicz, 1989). Afirmaciones como las que acabamos de enumerar ponen de relieve cuán incompletos son los informes sobre salud cuando cua ndo vienen basados exclusivamente exclusivamente en medidas objetivas (morbilidad, mortalidad, etc.). etc.) . Esta manifiest manifiestaa carencia de la medición objetiva se complementa incluyendo una perspectiva subjetiva de medición de la salud, desde la que se  pide al indi individu viduoo que expl explique ique cómo expe experimenta rimenta su estado ddee bienestar bienestar y de salud, esto es, cómo siente la dimensión psíquica; cómo nota no ta la dimensión física; física; cómo percibe la dimensión social. La consecuencia de esta evaluación da como resultado una valoración personal del estado de ajuste 1

Algunos datos e ideas expuestos en este capítulo han sido obtenidos de la ayuda de la Dirección General de Investigación Científica y Técnica PB93-0660, y de la ayuda del Fondo de Investigaciones Sanitarias 94/1536. -12-

 

y funcionamiento global. Este enfoque está basado en la experiencia subjetiva del dolor, asumiendo que la experiencia individual del malestar no puede medirse por medio de test objetivos, y que esas percepciones, así como los sentimientos que suscitan, no influyen en la manifestación de la enfermedad (Fitzpatrick y cols., 1984). Por lo tanto, es obvio que este enfoque hace que el sujeto participe activamente en la toma de decisiones clínicas en las que quedan reflejadas las necesidades reales de cada individuo (Wennberg, 1990). Para ello, se pide información sobre la sintomatología experimentada, su estado est ado funcional, la autopercepción de su estado de salud, así como los sentimientos que experimenta en relación con su estado. En definitiva, el el sujeto a quien se pre pretende tende at atender ender part participa icipa activamente en la confección de un plan terapéutico, partiendo del presupuesto de la importancia de la “psique” como una contribución a las manifestaciones fisiológicas, así como del hecho de que cada individuo tiene su propia experiencia y su particular reacción al dolor. Una definición definición del enfoque subjetivo podría ser ser:: ““la la percepción que posee cada c ada individuo en relación con la gravedad de su enfermedad, o la propia sensibilidad hacia ésta ” (Becker, 1974). Por P or tan tanto, to, es la op operativización erativización del concepto de salud desde la perspectiva del autoinforme.

1.2. Estado de salud Este concepto hace referencia a cómo se encuentra la salud de un sujeto cuando se considera en conjunto su situación de bienestar físico, psíquico y social. En este sentido, una observación longitudinal de la combinación de los tres aspectos enumerados daría como consecuencia el conocimiento del nivel basal del estado de salud del sujeto, en tanto que la observación transversal de las citadas áreas permitiría establecer el estado de salud de los individuos en un momento concreto que pudiera interesar particularmente al investigador. Obviamente, cada una de las tres áreas de salud deberá considerarse conformada por un número determinado de componentes, cuya observación dependerá en cada caso de los objetivos de medición, pero que, en definitiva, nos conducirá al conocimiento del estado de salud, ya sea general o particular.

2. NECESIDAD DE MEDICIÓN DE LA SALUD Cualquier profesional del campo de la salud debería tener entre sus competencias la observación sistemática de los aspectos implicados en la salud de sus pacientes, ya sea desde  perspectivas  perspec tivas glob globales, ales, yyaa desde parcelas parcelas partic particulares ulares propias de cad cadaa especialista. especialista. Para ello, es necesario partir de distintas estrategias de observación que permitan acercarse tanto como sea  posible  posi ble a la realid realidad ad que se pretende estudiar, sin perder de vista que el fin último es el establecimiento de conclusiones para acceder al mejor conocimiento del campo en cuestión. Es decir, que permitan intervenciones con mayores perspectivas de éxito cuando sea posible, o la

mejora hasta donde se pueda de la calidad de vida de individuos en situaciones extremas. En la distancia que media entre la observación y la intervención adecuada se podrían establecer una serie de escalones que convendría considerar. Precisamente, la medición es el  primerr escalón a tener en cuenta  prime cuenta,, dado que, como indica Stevens (1951), en la l a medición de la salud los investigadores y los clínicos deben asignar números para que representen propiedades de presencia o ausencia de salud, de modo que permitan evaluar aquellas dimensiones de la salud del paciente que en cada momento pudieran trazarse. En cualquiera de los casos, sea cual fuere la estrategia o los objetivos perseguidos con la medición, se pueden establecer al menos tres aspectos que la hacen necesaria: a) Desde la perspectiva del científico y/o del clínico: si una de las actividades fundamentales de la ciencia es la medición de los dominios conceptuales, sin una posibilidad de -13-

 

medición de la salud sería prácticamente inviable la obtención de estrategias que pusieran de manifiesto lo acertado o equivocado de los planteamientos teóricos.  b) Desde la perspectiva del paciente: paciente: el hecho de que el sujeto que se encuentra en un determinado estado esta do de salud sea un sujeto activo, participando en la medición del mismo mismo,, permite en algunos casos que su colaboración le ofrezca la posibilidad posibilidad de conocer y “controlar” “contr olar” el proceso  por el que está atravesando. En según qué casos, esta posibili posibilidad dad implic implicaa una motivación motivación especial especial del sujeto hacia aspectos positivos de conducta. c) Desde la perspectiva económico-social: el hecho de contar con estrategias estr ategias cada vez más sofisticadas para la medición y análisis de datos en relación con algunas áreas de salud, permite avanzar en el conocimiento y la predicción de determinados aspectos, asp ectos, de tal modo que qu e la inversión en campañas preventivas será siempre menos onerosa que el hecho de abordar el tratamiento.

3. CARACTERÍSTICAS QUE DEBE REUNIR LA MEDICIÓN 3.1. Fiabilidad Cuando cualquier intento por obtener información acerca de alguna variable pasa por el  proceso de medición medición,, hay que tener en cuenta determinadas consideraciones, entre las cuales existen algunas que tienen que ver básicamente con el instrumento de medida que pueda utilizarse. Así pues, si se considera que la/s variable/s a medir no se ha/n modificado de forma diferencial entre los individuos que debe conforman la muestr muestra, es decir,sesiproduce se asumeestabilidad la estabilidad estabilidad la variable en distintos momentos, asegurarse que a,también entredelos valores obtenidos en la medición. Esta característica, que se debe dar en cualquier medición, se conoce con el nombre de fiabilidad  de fiabilidad , y está basada en la coherencia observada en ciertos supu supuestos, estos, como  pudiera ser el hecho de que si hoy se mide mide la inteli inteligen gencia cia de un individuo individuo con un determinado instrumento, la medida que ese mismo individuo obtenga mañana con el mismo instrumento deberá ser aproximadamente la misma. La obtención de la fiabilidad de un instrumento de medida se realiza a través del coeficiente de fiabilidad, que, de modo muy genérico, podría definirse como la correlación entre ent re las puntuaciones obtenidas por los mismos in individuos dividuos en dos formas paralelas (X y X’) de un test. test . Si bien, no es absolutamente necesario obtener ob tener el coeficiente de fiabilidad fiabilidad partiendo de estrategias estr ategias  paralelas,  parale las, dado que exist existen en otros métodos (test-retest, dos mitades) mitades) que tambi también én hacen hacen viabl viablee su obtención (un estudio más detallado de aspectos aspect os que pueden resultar interesantes int eresantes en relación con este concepto pueden encontrarse en Muñiz, 1992).

3.2. Validez En otro otr o orden ddee cosas, y siguiendo con el planteamiento de las consideraciones que han de guiar cualquier proceso de medición, ha de tenerse en cuenta, además de lo fiable del instrumento de medida, su validez validez.. Desde una perspectiva muy general, este hecho implicaría considerar el grado grad o de confianza que se puede deposit depositar ar en las in inferencias ferencias extraídas a partir de una estrategia determinada de medición. Los métodos de validación utilizados generalmente en ciencias de la conducta son la

validez de contenido, la validez de constructo y la validez predictiva, si bien existen otras  posibilidad  posib ilidades, es, ccomo omo pu pudieran dieran ser: la vvalide alidezz factorial factorial y la vvalidez alidez discriminan discriminante-con te-converge vergente. nte.   La validez de contenido hace referencia a la necesidad de considerar que el instrumento de medición esté compuesto por una muestra adecuada y representativa de ítems que cubran todos los aspectos del contenido de aquello que se pretende medir. Por tanto, a ser posible, convendría que cualquier instrumento de medición tuviese en cuenta todas las áreas de contenido -14-

 

que pudieran ser importantes, considerando, además, que el número de ítems de cada área estudiada sea un reflejo de la importancia de dicha área. Algunos investigadores investi gadores (Friedman, 1983; Mosier, 1947; Nevo, N evo, 1985; Tur Turner, ner, 1979) recomiendan que los manua manuales les den información de un tipo particular de validez de contenido, que se conoce como validez aparente, aparente, y que no es más que el hecho de que el instrumento de medida dé la impresión de que sirve para lo que se le considera. Un fundamento consistente para tener en cuenta este tipo de validez se basa en el hecho de que la motivación del sujeto para cumplimentar un cuestionario se incrementa si el contenido del mismo refleja exactamente lo que se pretende observar. Si este hecho no se  produce, es decir, si se utiliz utilizaa un cuestionario con escasa val validez idez aparente, los individuos que deben responderlo pueden encontrar el instrumento como algo innecesario o poco relacionado con sus metas, con lo cual su participación suele ser, en el mejor de los casos, pobre. La validez de constructo hace constructo hace referencia a la necesidad de que un instrumento instr umento de medición sirva para captar la evidencia empírica de la existencia de un determinado constructo que  previamente  previa mente ha sido bie bienn deli delimita mitado do en el plano teórico. Clásicamente, se ha recurrido a los  procedimientos  proced imientos de aanál nálisis isis factorial factorial y al empleo empleo de la m matriz atriz multirrasgo-multimét multirrasgo-multimétodo odo como vías vías metodológicas para poner de relieve la validez de constructos psicológicos. El primer procedimiento, análisis factorial, permite obtener la validez factorial . Esta técnica de análisis análisis multivariado de datos consiste básicamente en obtener un número de factores fac tores que agrupe a un número mayor de variables teniendo en cuenta su grado de correlación. De este modo, se consigue explicar el comportamiento de lo observado desde planteamientos más  parsimoEl  parsimoniosos niosos. . segundo procedimiento, el uso de la matriz multirrasgo-multimétodo, multirrasgo-multimét odo, permite obtener  la validez convergente-discriminante. convergente-discriminante. Esta estrategia de análisis parte de una matriz de correlaciones para distintos constructos, construc tos, que han sido medidos medidos con distintos métodos. Si aparece un alto grado de correlación para un mismo const constructo ructo observado obs ervado desde distintos métodos podría concluirse que existe validez convergente, convergente, en tanto tant o que, si la correlación entre las medidas de un constructo tomadas desde métodos distintos es baja se hablaría de validez discriminante. discriminante. La validez predictiva indica predictiva indica en qué grado un instrumento de medida puede utilizarse como estrategia para predecir el comportamiento de una variable determinada, a la que se toma como criterio. criteri o. Generalmente, este titipo po de validez se obtiene mediante eell cálculo de la correlación entre las puntuaciones obtenidas con el instrumento de medida y el criterio, siendo este último el que  plantea probl problemas emas en mucho muchoss casos, debi debido do a la dificulta dificultadd que supone supone su definició definiciónn y su traducción en ítems concretos. A su vez, este tipo de validez puede dar lugar a lo que se conoce como  como  validez concurrente,, cuando se registran al mismo tiempo la medición mediante el instrumento concurrente considerado y el criterio; validez de pronóstico, pronóstico, cuando las medidas del criterio se realizan algún tiempo después de la medición mediante el instrumento elegido; validez retrospectiva, retrospectiva, cuando se aplica antes la medición del criterio que la medición con el instrumento seleccionado.

4. ESTRATEGIAS DE MEDICIÓN La adecuada elección del instrumento a utilizar como estrategia para aprehender la realidad de un estado de salud es una condición necesaria para conseguir que dicha empresa se realice con éxito. Así, previamente convendría considerar algunos detalles, como pudieran ser,  por destacar algunos algunos,, eell hhecho echo de tratar de ddefin efinir ir ssii lo que se pretende medir medir es un aspecto muy muy concreto de salud o si el objetivo es contar con un instrumento que abarque un amplio espectro de posibilidades. Además, Además, deberíamos conocer en qué tipo ti po de medidas se basa cada instrumento, inst rumento, deberíamos conocer también la sensibilidad del mismo para con el constructo que pretenda

-15-

 

medirse y para con la población objeto de estudio, considerando, conside rando, además, en qué escala de medida va a llevarse a efecto la medición (nominal, ordinal, de intervalo o de razón). Esta variedad de consideraciones que podrían darse dar se en la medición de salud nos conduce a plantear al menos cuatro estrategias a seguir: el autorregistro, el uso de cuestionarios (a la medida o estandarizados), estandari zados), la entrevista y la observación en ambientes naturales. Cada una de ellas cubrirá una parcela de las distintas necesida necesidades des de medición que en cada caso pudieran precisarse, en tanto que el uso combinado de algunas de ellas podría permitir un detalle exhaustivo del tema en estudio; en cualquier caso, como plantean Webb, Campbell y Schwarzt (1966), la estrategia óptima de medida consiste en medir el mismo fenómeno desde distintos planteamientos. En las líneas que siguen se hará un recorrido por las cuatro estrategias de medición aludidas; no obstante, se profundizará un poco más en el apartado de escalas debido a que, por  sus características, puede ser un sistema de recogida de información especialmente interesante.

4.1. Los autorregistros Esta estrategia estr ategia consiste en la anotación del estado de salud por parte part e del propio individuo, es decir, el sujeto es observador y observado al mismo tiempo. Posee la ventaja de ser fácil de aplicar y requerir muy poca interpretación por parte del investigador; en contrapartida, cuando se requiere de mucho tiempo para llevar a cabo la auto-observación se puede producir el abandono por parte del sujeto.  El uso de esta estrategia debería considerarse cuando ocurra alguna de las siguientes circunstancias: en primer lugar, cuando el investigador necesite obtener evaluaciones subjetivas de experiencias, como por pudieran para ser las sensaciones que de experimenta un determinadas individuo durante la convalecencia deejemplo una enfermedad, conocer su estado bienestar; en segundo lugar, cuando el investigador desee medir los cambios que se producen en el estado de salud, bien debidos a la propia evolución de lo observado, bien debidos al efecto que pudiera  producir un determinado determinado tra tratamiento tamiento ap aplicado licado con aanterioridad nterioridad.. La medición de la salud por medio de autorregistros puede abordarse desde distintas consideraciones: a) El investigador trata de medir el concepto de interés mediante un solo ítem; de este modo, se le pide al sujeto que describa su estado de salud a través de una sola pregunta como,  por ejemplo, “¿Cómo describiría su estado de salud?”: “muy bueno, bueno, normal, malo o muy malo”. malo”. Si deseásemos medir medir el cambio en en el tiempo podríamos pregunt preguntar ar al sujeto acerca de su evolución o deterioro, dándole alternativas como: “mucho mejor, ligeramente mejor, igual, ligeramente peor, mucho peor”.  peor”.  Esta estrategia de medición puede ser útil para valorar  globalmente algunas manifestaciones manifestaciones de la salud, como pudiera ser la evaluación de intervenciones específicas que se hayan realizado (Doll, Black, Flood y McPherson, 1993). Sin embargo, no deberían considerarse cuando se desea valorar condiciones más complejas, dado que en estos casos puede suceder que mientras determinados aspectos aspect os pueden haber mejorado, es posible que existan otros que se hayan deteriorado. Por tanto, si utilizamos esta estrategia como valoración de un cambio en el estado de salud, deberíamos considerarla cuando existan variaciones en un solo síntoma, por ejemplo el dolor.  b) El investig investigador ador trata de medir medir un concepto determina determinado do por me medio dio de varias varias preguntas  para que el sujeto sujeto realic realicee su autoinfo autoinforme; rme; si la lass respuestas em emitida itidass acerca del del mismo concepto concepto no se utilizan de modo aditivo o ponderadamente, nos encontraríamos ante lo que se conoce como una batería una batería de  de medidas de autoinforme, mientras que, si las respuestas pueden ponder ponderarse arse o sumarse, estaríamos ante una escala escala de  de autoinforme. Las baterías y las escalas generalmente  permiten  permi ten al paciente paciente informa informarr de sus av avances ances o sus retro retrocesos cesos en en distintas distintas variables variables que pueden pueden -16-

 

considerarse de interés. De este modo, el paciente puede expresar el desarrollo de su salud con mayor precisión, a la vez que podría registrar su sintomatología estableciendo una línea base si utiliza esta estrategia repetidamente; así, podría pedirse a un paciente en rehabilitación que indique, por ejemplo, diariamente: ¿Cuánta dificultad ha tenido para?:  Levantarse

ninguna 9

alguna 9

mucha 9

total 9

 Acostarse

ninguna 9

alguna 9

mucha 9

total 9

Subir escaleras

ninguna 9

alguna 9

mucha 9

total 9

 Bajar escaleras

ninguna 9

alguna 9

mucha 9

total 9

Este tipo t ipo de est estrategia rategia titiene ene algunas ventajas, como son su rápida y fácil fácil cumplimentación cumplimentación y, sobre todo, el hecho de permitir que se haga una representación de los cambios que se van  produciendo  producie ndo en el eestado stado de ssalud alud que ssee esté midie midiendo. ndo.

4.2. Las escalas Podríamos definir una escala escala como  como un conjunto conjunt o de ítems que miden una variab variable, le, mientras que por  ítem se  ítem se hace referencia a cada una de las preguntas planteadas. Así, generalmente, se trata trat a de medir la misma misma varia variable ble mediante distintos ítems (que post posteriorment eriormentee se suman o se ponderan) con el fin de garantizar el menor error posible en la medición de la variable. Las fuentes en las que basarnos para elaborar ítems y escalas pueden, y deben ser, múltiples; podríamos destacar: a) Los objetivos propios de la investigación.- Es preciso tener claro qué se desea medir  y con qué motivo. Para ello, es recomendable definir la/s variable/s a estudiar y hacer un listado con los objetivos (y si es posible, con las hipótesis) de la medición a realizar.  b) Escalas confeccionadas por otros investigadores investigadores..- Hemos de considerar que otros  profesionale  profes ionaless han abordado con anterioridad el ttrabajo rabajo que nosotros tratamos de realizar, por  tanto, tant o, conviene buscar escalas que ya hayan hayan sido elaboradas, para, de este mo modo, do, comprobar qqué ué ítems se ajustan mejor a las necesidades y al propio objetivo de estudio. c) La observación (ya sea de origen clínico o de campo).- Las escalas sistematizan las observaciones comprobadas por el investigador. Muchos teóricos teór icos e investigadores (Moos, 1984; Kruis y cols., 1984) han sido buenos observadores de la realidad, transformando sus observaciones en investigaciones, hipótesis o teorías que posteriormente han puesto a prueba. d) Entrevistas con otros expertos.- La relación con profesionales puede ser de lo más valioso, porque su conocimiento orientará de forma rápida acerca de los avances recientes e importantes aspecto aspectos s teóricos teóri cosfue y nte metodológic metodológicos os del campo de investigación. Además, Adeamás, el experto  puede considenerarse considerarse como una fuente de conocim conocimientos ientos cola colaterales terales sobre el tema tem de trabajo, de manera que aclare dudas, redefina conceptos y ayude en la logística de la elaboración o de la aplicación de la escala de medición. En este apartado es conveniente considerar a cuántos expertos se pretende consultar, en qué orden, y cómo filtrará la información recibida, de manera que todo ello pueda mejorar la escala final, actualizando los epígrafes de la escala pensada inicialmente. La secuenciación de las distintas fuentes en las que podemos basarnos para la elaboración de una escala no es óbice para pensar que cada alternativa sea excluyente del uso de las demás. Más bien, la adecuada integración de todas ellas supone un buen procedimiento para asegurar a segurar que los ítems incluidos en la escala constituyen una muestra fidedigna del comportamiento a medir. -17-

 

Esta estrategi estrategiaa de medición es una de las más utilizadas como mecanismo mecanismo de recopilación de datos en las ciencias de la salud debido, entre otras cosas, a que puede ser un sistema económico si se tiene en cuenta la razón entre la obtención de datos y el tiempo invertido. No obstante, obstant e, la elaboración de cuestionarios a la medida requiere un considerable esfuerzo previo por   parte del del iinvesti nvestigador; gador; en este sentido, conv conviene iene aclarar el mecanism mecanismoo qu quee puede puede o debe seguirse seguirse  para confe confecciona ccionarr un cuestiona cuestionario rio a la medid medida. a. En lín líneas eas generales podríamos indicar los siguientes pasos: 1.- Acotar A cotar exactamente cuáles son los objetivos que subyacen a las hipótesis del investigador, para definir el /las área/s en las que pretendemos medir la salud. 2.- Elaborar un conjunto de ítems que pueden ser representativos del área seleccionada en el  punto anterior. 3.- Elaborar un primer borrador del cuestionario, redactando los ítems y sus correspondientes alternativas de respuesta, respu esta, par paraa evitar posibles “sesgos” de respuesta; para ello, se pon pondrá drá especial cuidado en la forma y el contenido de cada ítem. 4.- Realizar un ensayo a modo de pre-test pre- test en el que se tratará trata rá de comprobar comprobar,, por un lado, que los sujetos que responden entienden lo que se les pregunta, que los ítems no poseen ambigüedad, y que no hay preguntas mal formuladas; por otro lado, comprobar qué preguntas planteadas se responden por casi todos los sujetos, o cuáles no responde casi nadie, para observar si resultan discriminativas. Este primer ensayo debería llevarse a cabo preferiblemente en una pequeña muestra de sujetos que pertenezcan a la población que más tarde se pretende pret ende medir, aunque en muchos casos se recurre a otros colegas que pueden ayudarnos a encontrar algunos matices a considerar. 5.- Corrección Cor rección del primer ensayo teniendo en cuenta todas to das las eventualidades que se desprendan del apartado anterior, suprimiendo o reformulando los ítems que no cumplan los criterios marcados; de este modo, se estructura el cuestionario nuevamente y, caso de ser necesario, se realiza una segunda prueba que permita asegurar que los problemas detectad detectados os anteriormente han desaparecido. 6.- Se administra el cuestionario a una muestra de la población que trata de medirse y, una vez obtenidos los datos, es aconsejable considerar una serie de propiedades psicométricas que  permitirán  permit irán utiliz utilizar ar dicho dicho cuestionario cuestionario aadecuad decuadamente amente;; tale taless conside consideracion raciones es serán serán llas as siguientes: siguientes: a) Comprobar la consistencia interna de la escala. Para ello, se puede recurrir a la correlación ítem-escala, í tem-escala, y/o a los coeficientes métricos, tales como el alfa ( ") de Cronbach, o los de Kuder-Richardson, entre otros.  b) Comprobar el poder discriminato discriminatorio rio de la esca escala. la. En este caso se puede utilizar, por  ejemplo, el coeficiente delta (*). c) Para el caso de considerar encuestas multiescala, sería conveniente comprobar que cada ítem está en su correcta escala; para ello, se puede realizar un análisis factorial de los ítems (exploratorio o confirmatorio), teniendo en cuenta además que la consistencia interna de cada ítem es más elevada con su escala que con cualquiera de las demás. d) Comprobar Comp robar la fiabilida fiabilidad, d, validez y la función de información de cada escala. Si la escala no cumple alguno de los anteriores requisitos debería reelaborarse. 7.- Una vez comprobado que los pasos anteriores dan resultados satisfactorios, administraremos el cuestionario, cuantificaremos la escala total, y baremaremos el test. El seguimiento de los apartados apartado s anteriores anteri ores puede considerarse com comoo el mecanismo mecanismo general  para la confe confección cción de eescala scalass o cuestion cuestionarios arios tendentes a llaa medición medición de la salud; salud; sin embargo, es  preciso detenernos mom momentáneamen entáneamente te en el modo de abordar alguno de los apartados anteriormente citados. -18-

 

Así, en lo referente a la elaboración de ítems, ha de tenerse e cuenta que la formulación adecuada de preguntas es la premisa necesaria si se desea obtener respuestas válidas. Existen

algunas consideraciones que deben ser reseñadas. En primer lugar, hay que hacer preguntas sobre un solo tema, evitando preguntas con “doble contenido”, dado dad o que cuando se preguntan preg untan dos cosas simultáneamente cabe la po posibilidad sibilidad de que, supuesta la aseveración “Me siento cansado y desanimado”, el desanimado”, el hecho de indicar que se está de acuerdo con la aseveración, no dé información acerca de si sólo está cansado, si sólo está desanimado o si se encuentra en ambos estados. La planificación adecuada del anterior ejemplo consistiría en formular dos preguntas: preguntas: “Me siento cansado”  cansado” y “Me siento desanimado”. Este desanimado”. Este tipo de cuestiones dobles en las que se difumina el contenido de la respuesta es una amenaza para la fiabilidad para la validez deltiene ítem.que controlar la utilización de “jerga técnica”, puesto que el Enysegundo lugar, se contenido de estos términos, común a los profesionales, suele, en unas ocasiones, ser  incomprensible incompren sible para la gente en general, mientras que, en ootras tras ocasiones, no significa significa lo mismo (p. ej.: una persona “hipertensa” en el contexto médico será una persona con alta presión arterial, arterial , en tanto que en otros contextos puede hacer referencia a que se encuentre tensa físicamente o incluso con conflictos de tipo psicológico. En ocasiones se utilizan eufemismos para evitar  términos no deseados (p. ej.: “exitus” en la jerga médica significa fallecimiento). En cualquiera de estas situaciones procede reformular el ítem de modo que se utilice un lenguaje común que  permita comprender comprender exac exactamente tamente lo que ssee pretende ppreguntar. reguntar. En tercer lugar, hay que evitar la ambigüedad de términos que pueden tener significados distintos para diferentes personas. También conviene precisar los términos espaciales o temporales; en el siguiente ejemplo: ejemplo: “¿Cuántas veces ha ido a la consulta de un psicólogo este año?”,, puede entenderse como desde hace un año o como desde el primer día de enero. año?” En cuarto cuart o lugar, se aconseja utiliza utilizarr palabras neutras, evitándose pregunt preguntas as que contengan términos con carga afectiva. Las palabras referidas a cualificación imp implican lican aspectos valorativos sobre el contenido que se plantee. También deberían evitarse términos valorativos en cuestiones sobre dinero, relaciones familiares, relaciones sexuales, etc. En quinto lugar, es preferible el uso de expresiones afirmativas, antes que negativas. Siempre que sea posible, las frases deberían enunciarse desde una perspectiva positiva, evitando términos como “no”, “nunca”, “jamás”, “raramente”, o prefijos como “in-”. Por ejemplo, en la cuestión “El trasplante no es una buena terapia para quien no le funciona un órgano” , la respuesta en desacuerdo desacue rdo producir produciráá desconcierto en cuanto a la consideración del desacuerdo con que el transplante no sea una buena terapia; en tanto que la formulación en sentido positivo como “ El transplante es una terapia adecuada para quien necesita un órgano órgano”” da lugar a menor  confusión para responderla. En sexto lugar, es aconsejable la utilización de ítems de corta longitud, a ser posible formulados a partir de una sola frase lo más corta posible, pues parece probado que se incrementa la comprensión por parte p arte del respondiente, y que también produ produce ce un incremento en la fiabilid fiabilidad ad del ítem, mientras que una frase larga implica un esfuerzo de memoria por parte de quien responde, dificultando de este modo su comprensión. Los ítems más fidedignos son los que  poseen una una longitud m menor enor de 20 le letras tras (Holde (Holdenn y cols., 1985). 1985). En séptimo lugar, hay que hacer un intento por formular la pregunta del modo más comprensible que se pueda. La tradición psicométrica aconseja que el texto de los ítems esté redactado para un nivel lector de doce años, aunque en ocasiones resulta difícil prescindir de términos concretos relacionados con aquello que se pretende medir -p. ej. “marcapasos”-, por lo que, en estos casos, previamente ha de definirse del modo más claro posible el significado de -19-

 

dichos términos. En octavo lugar, lugar , convendría tener en cuenta alguna estrategi estrategiaa que evitase sesgos por parte del respondiente. En este sentido, ha de considerarse: pregunt as socialmente no dese deseables. ables. Éstas son preguntas ! El efecto que pueden producir preguntas en las que los individuos tienden a simular su comportamiento comportamient o real, disminuyendo disminuyendo o aumentando la frecuencia y/o la intensidad del comportamiento por el que se les pregunta. Algunos autores (Sudman y Bradburn, 1982; Lee y Renzetti, 1990) han encontrado que las preguntas pregunt as no deseables

socialmente guardan relación con temas sobre enfermedad (cáncer, de transmisión sexual, etc.), conducta ilegal o desadaptativa (evasión de impuestos, consumo de drogas, etc.) y situación económica del respondiente (ingresos, propiedad propiedades, es, ahorros, et etc.). c.). En definitiva, aspectos que un individuo puede considerar como parcelas privadas. No obstante, obstant e, también cabe la posibilidad posibilidad de encontrar el sesgo en la dirección contraria cuando aparece la tendencia a dar respuestas más favorables de lo que en realidad se produce. En esta ocasión podrían nombrase aspectos como el cumplimiento cumplimiento ciudadano, conocimientos culturales, compromisos morales y responsabilidades sociales. pregunt as con efectos “de techo” tec ho” y “suelo”. Hay ocasiones en la lass que el ! El impacto de preguntas  planteamient  plante amientoo de una pregunta (porque es muy fácil o muy difícil, difícil, porque porque presenta presenta gran deseabilidad o indeseabilidad social, etc.) hace que la mayoría de los entrevistados respondan a este ítem posicionándose en uno cualquiera de los extremos de la escala de respuesta. Así, si se  pregunta a una persona: persona: ¿Cuál es su opinión sobre la donación de órganos, ¿está usted a favor o en contra?: 9

9

9

9

9

9

9

Completamente en contra

En contra

Ligeramente en contra

 Ni a favor   ni en contra

Ligeramente a favor 

A favo vorr

Com Compl plet etam amen ente te a favor 

Muchas personas tienden a responder “Completamente a favor” (el 68%), mientras que muy pocas personas r esponden “en contra” (el 4% 4%), ), con lo cual el ítem no resulta discriminativo (Rosel y cols., 1996).responden Una solución a este problema puede consistir en desplazar la respuesta “neutra” hacia el lado de la escala de respuesta en el que aparecen menos frecuencias de respuesta: | 9 9 9 En contra

 Ni a favor   ni en contra

Completamente a favor 

Dejando que la persona se posicione dentro de la escala, advirtiéndole dónde está el centro. Otra posible solución sería utilizar utilizar una respuesta fuera fuer a de la escala, pero po porr el lado en el que aparece la mayor frecuencia: 9

9

Completament

En

e en contra

9

9

9

Ligerament Ligerament

e en contra contr  a

e a favor 

A favor 

... Completament ... 9

e a favor 

 

9

Sin duda:

... ¡Absolutame nte a favor!

Si bien esta solución puede presentar problemas de posterior medición (¿qué puntuación asignar a la respuesta “Sin duda: ¡Absolutamente a favor!”?), favor!”?), es un buen procedimiento para ubicar a las personas a lo largo del continuo de una escala, disminuyendo el efecto “de techo” o “de suelo” en su caso. Afortunadamente, es posible aminorar el efecto de estos sesgos, -20-

 

formulando varias preguntas que incluyan incluyan diferentes compromisos de respuesta (en nuestro nuestr o caso: “¿Donaría usted sus propios órganos?”, órganos?”, y “Si “Si falleciera un familiar suyo muy próximo y se lo  solicitasen, ¿donaría los órganos de este familiar?”), familiar?”), haciendo posteriormente un “análisis de clases latentes” (Rosel y cols., 1995; Ato y López, 1996) o un “análisis factorial”, reubicando a cada persona en una escala única que incluye a las de las preguntas planteadas. Hay otros riesgos de sesgo de respuesta respuest a muy tratados en la literatura: el efecto del “halo”,  por el que si se pregunta sobre una persona, cuando destaca en un aspecto importante para el interrogado, hay una tendencia a impregnar los demás aspectos de su comportamiento con la valoración del aspecto importante; la tendencia hacia la media; el efecto de aquiescencia o tendencia a responder con el “sí señor”; el efecto de respuestas “de eco”, muy frecuente en los niños, por el que se tiende a dar la última categorí categoríaa de respuest respuestaa planteada; etc. En cualquier caso, los lectores interesados en profundizar en estos temas pueden consultar algún manual clásico de

 psicodiagnósticoo en el que podrá constatar formas de comprobar estos posi  psicodiagnóstic posibles bles sesgos y de poner  los correspondientes sistemas de control. En cuanto a la elaboración de posibles alternativas de respuesta, respuest a, hemos de considerar qué formato es el más adecuado según los objetivos trazados. En líneas generales, existen dos formatos de respuesta: el formato de preguntas abiertas y el formato de preguntas cerradas. Las preguntas abiertas son aquellas en las que se deja al individuo la posibilidad de responder detalladamente a una cuestión. Un ejemplo de pregunta de est estee tipo sería: “¿Qué opina del trato que ha recibido durante el parto por parte de su ginecóloga?............”. ginecóloga?........... .”. Las  Las respuestas así obtenidas exigen un esfuerzo particular de codificación y, normalmente, tienden a dar lugar  a escalas de categorías cualitativas. cualitat ivas. Además, en la mayoría de los casos c asos se necesita mucho tiempo  para responder y para codificar codificar este tipo de cuestionarios. cuestionarios. Todas estas razones hacen que este formato de respuesta sea poco aconsejable, abogando en favor del de preguntas cerradas. Las preguntas cerradas son aquellas en las que existe un sistema preestablecido de opciones de respuesta, respue sta, el cual se aconseja sea extenso para que pue pueda da incluirse el mayor número  posible  posi ble de respuestas. Esta alternat alternativa iva plantea distintas posibil posibilidades idades que se aborda abordarán rán a continuación:  Escalas categóricas; son categóricas; son aquéllas en las que se ofrecen varias alternativas cerradas de respuesta. Pertenece a esta categoría el siguiente ejemplo: “Si duermo menos de seis horas me duele la cabeza”. Las respuestas pueden ser: “En desacuerdo”   9 “De acuerdo” 9 o bien, 9

9

9

9

9

9

Completamente en desacuerdo

 En desacuerdo

Ligeramente en desacuerdo

 Ligeramente de acuerdo

 De acuerdo

Completamente de acuerdo

Las críticas a esta modalidad de alternativas de respuesta son fundamentalmente de tipo metodológico y conceptual. Las críticas metodológicas cuestionan el uso de categorías en lugar  de un continuo, cont inuo,categorizadas. argumentandoEn qque uecuanto muchasa de variables que se miden mideéstas n sonsecontinuas artificialmente laslas críticas conceptuales, focalizany han haciasido el errorr de medición cuando una persona se sitúa en el límite entre dos opciones, dado que apuntan erro hacia el desconocimiento de la ubicación de los límites entre las opciones de las escalas. La categorización se realiza para simplificar la medición, y serán los valores de fiabilidad fiabilidad y validez de cada ítem, así como los de la escala, los que determinarán la adecuación o inadecuación del -21-

 

instrumento.  Escalas continuas; son continuas; son aquellas en las que las alternativas de respuesta se pueden ubicar  a lo largo de un continuo que puede ir de cero (completamente en desacuerdo) a diez (completamente de acuerdo), de modo que el respondiente evalúa su posición entre ambos extremos. Las respuestas en escalas continuas se pueden dar verbalmente o mediante papel y lápiz en escalas de analogía visual, como las que a continuación se muestran: “Atender bien a la familia exige mucho tiempo” 9

9

0 Completamente  en desacuerdo

10 Completamente  de acuerdo

El respondiente ha de poner una señal (como una línea vertical, o una “x”) en el punto de la línea horizontal donde se ubique su situación personal respecto de la pregunta. Selapueden analogías visuales que faciliten al respondiente su respuesta, p. ej.: partir línea enbuscar un número de segmentos iguales (normalmente 10 segmentos) con como el fin de facilitar al respondiente la ubicación de su respuesta. Con personas de bajo nivel cultural (o incluso con niños) se pueden buscar analogías simples, como una escalera o un termómetro

(orienta das verticalmente), o una serie de caras (Katz, 1944). (orientadas 1944) . Por ejemplo, en el caso de personas con dolor: “Su dolor de estómago hoy ha sido”: sido”: 9

9

 Insoportable

 No he sentido ningún dolor 

Este tipo de escalas ha sido criticado ppor or su falta de fiabilidad, ssii bien la fiabilidad fiabilidad aumenta cuando se utilizan múltiples indicadores, es decir, varios ítems, y su fiabilid fiabilidad ad se podría com comprobar  probar  mediante una matriz multirrasgo-multimétodo. En cualquier caso, resultan de fácil comprensión  para el encuestado, y son son útile útiless en el ca caso so de aaplicar plicarse se a una muestra que in inclu cluya ya personas personas con  bajo nivel nivel ccultura ultural.l. Por último, dentro del apartado correspondiente a las escalas, nos parece interesante dedicar una líneas líneas a conocer algunos procedimientos para medir actitudes. actit udes. Ttales procedimientos  podrían agruparse en tres posi posibilid bilidades ades:: las escalas Likert, las escalas escalas Guttman y las escala escalass Thurstone.  Escalas Likert (1932). Son aquellas en las que cada persona responde indicando su  posición  posic ión entre el “comp “completame letamente nte en desacuerdo” hasta el “completamente de acuerdo” (el segundo ejemplo propuesto en el apartado de escalas categóricas es una escala Likert). La  principa  prin cipall venta ventaja ja de este tipo de escalas escalas es la de su fle flexi xibilidad, bilidad, dado que permiten dejar un término central neutro. Además, admiten desde un mínimo de tres niveles de respuesta hasta cuantos se desee, recomendándose que la escala sea simétrica.  Escalas Guttman (1941). Son un tipo de escala en la que las alternativas de respuesta están representadas por una escala unidimensional, llamada escalograma, conformada por los ítems jerarquizados de mayor a menor intensidad. Sirva como ejemplo el supuesto en el que se desea elaborar escalade sobre los efectos del en la actividad del paciente: 1) ¿Siente usteduna dolores cabeza? Sí 9 {  {1 1}dolor de Nocabeza 9 {0}. 2)  2)  Cuando siente dolor de cabeza, si está realizando una actividad física simple (caminar, comprar, etc.) ¿ puede continuar realizándola? Sí 9 {  {00} No 9 {1}. -22-

 

3) Cuando siente dolor de cabeza, ¿puede realizar tareas simples si mples de tipo cotidiano? Sí 9 {  {00} No 9 {1}. 4) Cuando siente dolor de cabeza, ¿puede seguir con su ritmo habitual de trabajo? Sí 9 {  {00} No 9 {1}. 5) Cuando siente dolor de cabeza, ¿puede continuar la actividad que esté realizando en ese momento sin necesidad de tumbarse o relajarse? Sí 9 {  {00} No 9 {1}. La escala así elaborada se organiza en un cuadro de doble entrada en el que las filas representan los ítems y las columnas las personas que han sido encuestadas. Ha de notarse que,  para evitar errores, se marca con un cero (0) la falta de síntomas síntomas perjudic perjudiciales iales para el encuestado, mientras que se marca con un uno (1) la presencia del síntoma disruptivo para el encuestado. Supóngase que en nuestro nuestr o caso sobre el dolor de cabeza se tuviesen las personas personas A,  A, B, C,  D, E  y F   y F , que dan las siguientes respuestas:  Personas  Ítems 1) 2) 3) 4) 5)

(A0) (0) (0) (0) (0)

(B1) (0) (0) (0) (0)

(C 1) ( 1) ( 0) ( 0) ( 0)

(D 1) (1) (1) (0) (0)

(E 1) ( 1) ( 1) ( 1) ( 0)

(F  1) ( 1) ( 1) ( 1) ( 1)

En esta escala, la persona con más gravedad de síntomas sería la  F , mientras que quien

 presenta menos menos síntomas síntomas es es la persona A persona A.. La idea de la jerarquización de la escala implica que si una persona afirma padecer el síntoma al que se refiere un ítem, también responderá en el mismo sentido a los ítems en los que se hace referencia a síntomas más leves. En la práctica, se crea un “banco de ítems”, y se disponen los ítems y las personas en el cuadro de doble entrada semejante al anterior, sumándose luego los síntomas presentados por las  personas. Así, si “n” es el número de personas pers onas y “ p”  p” el número de ítems, el ítem que tenga mayor  suma de síntomas el queestará más gente lo padece, y lasumados personalos quesíntomas, tenga mayor número los de síntomas es la que, será en teoría, más grave. Una vez se organizan sujetos según el número de síntomas. Así, en nuestro caso, se pondría a las personas que  presentan “ p”  p” síntomas, después a las que presentan “ p-1  p-1”, ”, hasta llegar a “0 “0” síntomas. Las  preguntas que no sigan sigan una disposici disposición ón jerárq jerárquica uica sserían erían elimina eliminadas, das, hasta hasta ddejar ejar una una escala escala con menos de “6"  jerarquías  jerarquías (normalmente con cuatro jerarquías es suficiente). Este sistema de escalograma de Guttman puede servir a los efectos diagnósticos y terapéuticos, puesto que, si se administra una escala Guttman con contenidos referidos al síndrome que se desea escalar en un grupo de person personas, as, el orden de intensidad de la escala puede servir como referencia terapéutica para iniciar el tratamiento de una persona determinada, desde el ítem más simple que es capaz de modificar, hasta el más complicado para dicha persona.  Escalas Thurstone Thurstone (Thurstone  (Thurstone y Chave, 1929). Se elaboran seleccionando un elevado número de aseveraciones (entre 100 y 200) sobre el tema a investigar. Estas aseveraciones son escritas en tarjetas fácilmente manejables; una vez elaboradas las tarjetas, se decide cuántos niveles de respuesta de actitud (desde “completamente de acuerdo” hasta “completamente en desacuerdo”) tendrá cada aseveración. Después se encuesta individualmente a un conjunto de  juecess que colocan cada tarjeta en uno de los niv  juece nivele eless ddee respuesta. respuesta. Una Una vez vez que que se se ha encuestado a los jueces, el investigador ha de decidir qué q ué aseveraciones son representat representativas ivas de cada nivel de -23-

 

actitud; para pa ra ello se utiliza eell métod métodoo de la “concordancia ddee respuestas” respuestas”,, seleccionándose aquellas aquellas aseveraciones (normalmente entre 15 y 20) que han sido colocadas col ocadas en el mismo niv nivel el de respuesta respuest a  por la la mayoría mayoría de los juece jueces, s, y que además además hayan hayan tenido escasa variabil variabilidad idad de respuesta entre los  jueces.. Así, ca  jueces cada da asev aseveració eraciónn es pun puntuada tuada co conforme nforme al oorden rden en la escala. escala. Una vez elaborada la escala escala con el conjunto de aseveraciones, se presenta a los sujetos con quienes se va a realizar la investigación, y la instrucción de respuesta es que elijan dos o tres aseveraciones con las que estén de acuerdo. acuerdo . Cada sujeto es valorado val orado con la puntuación media de sus elecciones, la cual denota su posicionamiento relativo respecto al tema de investigación. Por último, dentro del apartado de escalas, es conveniente que el lector conozca cómo  puede cuantifi cuantificar car una eescala scala a ppartir artir de los ítems. Una vez elaborada la escala y aplicada aplicada a una muestra representat representativa iva de la población, surge la duda sobre cómo cuantificar el total de la escala en función de las respuestas ofrecidas a cada ítem. Existen varias aproximaciones, entre las cuales destacaremos las siguientes: ítems. En este sistema se realiza la suma simple del número de respuestas dadas; a) Suma de los ítems. es el procedimiento más utilizado, pero también es el más impreciso desde un planteamiento  psicométrico.  psicométr ico. ítems. Mediante este sistema, se pide a varios expertos que cuantifiquen b ) Ponderación de los ítems. la importancia de cada ítem respecto al peso total que ese ítem puede tener en la escala. En los casos de temas complejos que requieren la discriminación de expertos, así como en los temas sobre los que no hay investigación previa o criterios externos claros, puede ser un buen  procedimiento  proced imiento ddee cuantificació cuantificaciónn de la esc escala ala total. c) Regresión sobre un criterio externo. externo. En el caso de aplicar una escala a una muestra de la qque ue se conoce cuál es su puntuación en el campo objeto de medición, se puede hacer una ecuación de regresión con el fin de ponderar cada ítem en función del correspondiente coeficiente obtenido: b0 + b1 x1 + b2 x2 + ... + b j x j = y, en esta ecuación, b0 es la constante de la ecuación, b1, b2, ..., b j son los distintos coeficientes ..., x j, los valores de los coeficientes asociados a la correspondiente valoración de cada ítem x ítem x1, x2, ..., x b , b , b , ..., b  han de ser estimados, y sirven como elementos de ponderación para sucesivas

0

1

2

 j

aplicaciones de la escala. d) Ponderación  Ponderación mediante coeficientes factoriales. factoriales. Un  Un sistema estadísticamente correcto corr ecto consiste en realizar el análisis factorial los ítemssedepuede la escala, en elelque se ha de factorial comprobar ellos componen un solo factor.deAdemás, calcular coeficiente de que cadatodos ítem respectoo del factor, y obtener la puntuación factorial de cada persona; de este modo, el coeficiente respect factorial es la ponderación del ítem respecto de la puntuación total de la escala. El sistema de extracción factorial más adecuado para la obtención de la puntuación final es el de “análisis de componentes principales”. Si se transforma cada valor de los ítems ( x ( x1,  x2, ...,  x j) en sus  z1, z2, ..., z correspondientes puntuaciones tipificadas ( z ..., z j, teniendo cada z cada z una  una media igual a cero y una desviación típica igual igual a la unidad), se pueden obtener unos coeficientes asociad asociados os a cada ítem (c1, c2, ..., c j), mediante los que se calcula la puntuación factorial ( f  ( f ) de cada persona: c1 z1 + c2 z2 + ... + c j z j = f Si bien cada sistema de cuantificación puede tener sus inconvenientes, es preciso decidir  el procedimiento más adecuado con relación a la cuantificación final final de cada persona en la escala elaborada. De esta manera, se pueden preparar los datos adecuadamente para su baremación respecto de la población. La medición en las ciencias de la salud (sobre todo cuando se desea comprobar cómo se comporta la población respecto a un tema, o cuál es la posición relativa de una persona en una  puntuación  puntuac ión determi determinada) nada) es un ámbito de trab trabajo ajo y de iinves nvestigac tigación ión que requiere requiere la colaboración colaboración -24-

 

de expertos expert os en cienc ciencias ias de la salud y de expertos en psicometrí psicometría. a. A partir de esta colaboración ha de asentarse la investigación y el el desarrollo de nuestra materia. materi a. Precisamente, fruto de algunas de estas colaboraciones son los cuestionarios estandarizados que actualmente existen circulando entre los profesionales de la salud. Debido a la importancia que puede tener el conocimiento de dichos cuestionarios, más adelante dedicamos un apartado para tratar sucintamente algunos de los que más relevancia tienen en nuestros días.

4.3. La entrevista Esta estrategia de recogida de datos está basada en la conversación del investigador con el sujeto del que se va a recabar el estado de salud. La estructura, el contenido y la forma en que se obtengan los datos dependerá de la pauta de entrevista que hayamos definido en cada caso. Si atendemos a la estructura de la entrevista, ésta puede ser categorizada entre dos extremos: estructurada y no estructurada. El uso de una u otra estrategia dependerá de los objetivos que en cada momento se haya trazado el investigador. La entrevista estructurada,  estructurada,  en sentido estricto, consiste en leer al entrevistado las  preguntas que se hayan hayan diseña diseñado do para obtener llaa iinfor nformaci mación ón que se se precisa precisa y anotar cada cada una de las respuestas que emita el entrevistado. En esta variedad de entrevista, tanto ta nto las preguntas como com o las respuestas deben sertiene lo más ajustadasdealpoder guiónrecabar que se la utiliza. Esta estrategia las ventajas información precisa en poco tiempo y, además, se es absolutamente absolut amente uniforme en la información información recogida en ttodos odos los individuos. Sin embargo, entre entr e los inconvenien inconvenientes tes deberíamos citar el hecho de que la dirección ejercida a lo largo de la entrevista puede sesgar la información, entre otras cosas porque el entrevistado no siempre utiliza sus “propias palabras” para expresarse. La entrevista no estructurada, en estructurada, en su acepción más amplia, consiste en dar las mínimas orientaciones por parte del entrevistador para que el entrevistado manifieste ampliamente cuáles son sus problemas. El hecho de que sea el propio ent entrevistado revistado quien exprese sus problemas hace que este tipo de entrevista, en términos generales, no facilite información sesgada. Sin embargo, es una estrategiaa que requi estrategi requiere ere mucho tiempo, y no se obtiene siempre la misma misma información en todos los casos. Es obvio que las dos definiciones que se han apuntado marcan los dos extremos de un continuo en el que podría darse cualquier entrevista con diferentes grados de estructuración. Dicha estructuración podría venir definida por matices como los que se apuntan a continuación:

1.- La existencia o no de una serie de preguntas. 2.- Cómo se lleve a cabo el registro de la información. 3.- Cómo sean las preguntas. 4.- La clase de control que ejerza el entrevistador. Si atendemos a la forma de realizar la entrevista, ésta puede ser “cara a cara” o mediante comunicación a distancia (p.ej.: telefónicamente). Las entrevistas “cara a cara” tienen la ventaja de que el entrevistador puede captar un amplio abanico de expresiones no verbales y de este modo completar com pletar las manifestaciones verbales.  No obstante, en la otra cara de la moneda moneda se encuen encuentra tra el hecho de qu quee este tipo de entrevistas entrevistas suele ser, en general, costosa en medios y tiempo, debido a la necesidad de desplazamientos del entrevistador o del entrevistado, y, en ocasiones, el hecho de tener al entrevistador delante  producee en los in  produc individuo dividuoss la tende tendencia ncia a re reservar servar in informació formaciónn que pueden pueden conside considerar rar personal. personal. Las entrevistas a distancia pueden resultar un método más barato que el anterior para recabar información, pero tiene sobre todo una desventaja fundamental, y es que el -25-

 

desconocimiento del entrevistador puede invalidar las respuestas que se le ofrecen, por lo que resulta de sumo interés que en estos casos el entrevistador se identifique tanto personal como institucionalmente, facilitando al al entrevistado ccuantos uantos da datos tos desee con obj objeto eto de que se elimin eliminen en las reservas que puedan tener a la hora de responder. En cuanto a cómo registrar la información de la entrevista, puede adoptar formas tan variopintas como se desee, desde tomar anotacion anotaciones, es, hasta el registro magnético o en vídeo. Estas últimas tienen una ventaja común, y es que la interpretación que extraiga un investigador después de su estudio puede estar abierta a otros profesionales; no obstante, cada una de las alternativas tiene sus propias ventajas e inconvenientes, por lo que, dependiendo de los objetivos de la medición, se habrá de considerar una forma u otra. El registro en notas libres puede dar lugar a datos sesgados, puesto que el entrevistador  es quien establece suposiciones sobre lo que ha escuchado, y no existe manera de que otros  profesionale  profes ionaless accedan accedan a la inform información ación de “pri “primera mera ma mano”. no”. El registro en notas estructuradas permite registrar la información en áreas establecidas; además, si aquéllas están tomadas en registro regi stro inmediato, la credibilidad de las anotaciones es alta y, por tanto, incrementa la validez de la entrevista. Aunque, nuevamente, el entrevistado puede considerar algún grado de intromisión y afectar a sus respuestas. El registro en vídeo es una estrategia con la que se obtiene gran cantidad de información entrevista, de tallamodo que facilitade observación de auditivas actitudes no verbales de comunicación, adelalavez que permite reconstrucción dla e transcripciones de interacción. Además, en la actualidad es un sistema relativamente adaptable a los presupuestos de la investigación. Sin embargo, en el polo opuesto permanece el hecho de que la cámara puede producir en determinados casos la coacción sobre el individuo, lo que, en el peor de los casos, puede llevar  a la negación a participar en la investigación, o a la alteración del desarrollo normal de la entrevista. El registro en cinta magnética favorece la posibilidad de una transcripción detallada del contenido de la entrevista, pero, como sucedía con el vídeo, los entrevistados pueden limitar sus expresiones por temor al uso posterior que pueda darse a su contenido.

4.4. La observación La observación es una estrategia de obtención de datos relativos a la salud en la cual se requiere que un observador se sitúe en la posición posición adecuada para captar y anot anotar ar directamente los hechos que se producen en relación con el objetivo de estudio. Existe en la actualidad una gran cantidad de mecanismos para abordar la observación (Anguera, 1987). Entre los distintos enfoques desde los que se puede abordar esta estrategia de medición de la salud salud se pueden encontrar: quién realiza la observación, cuál es la situación en la que se lleva a cabo y cuáles son los recursos que se utilizan. Atendiendo a quién realiza la observación, podemos encontrar que sea el mismo individuo individuo

quien la lleve a efecto, o que sea un observador externo quien realice las tareas de observación. En el primer caso, es decir, cuando es el mismo individuo quien realiza la observación, ya comentamos anteriormente, anteriorm ente, en el punto dedicado a los autoi autoinformes, nformes, las ventajas e inconvenientes inconvenientes derivados de esta posibilidad. En el segundo caso, es una segunda persona quien realiza el registro, regist ro, con lo que se pproduce roduce un mayor nive nivell de objetividad, y sobre tod todoo tiene la ventaja de que la posibilidad de realizar las observaciones tal como se diseñan es mucho mayor que en la autoobservación. En cualquiera de los casos, si hay una segunda persona registrando aspectos relativos a la salud, debe considerarse cuál será la postura que dicho observador tomará en relación con el -26-

 

entorno de la observación. En este sentido, distinguiremos cuatro posibilidades: 1.- Que el observador participe part icipe en la situación de estudio sin dar a conoce conocerr sus intenciones de observación, de este modo se reduce la posibilidad de cambio de comportamiento por parte del sujeto observado. Este supuesto se encuentra en el límite de la ética. 2.- Que el observador participe en la situación de estudio dando a conocer su identidad y sus pretensiones. 3.- Que el observador no participe, pero sí interactúe con el resto de participantes. 4.- Que el observador no interactúe en absoluto con el resto de participantes. Si fijamos la atención en las situaciones de observación, encontramos la posibilidad de hacerlo en su situación natural o en el laboratorio; tanto una como otra son apropiadas para el estudio del estado estad o de salud, dependiendo, como siempre, de los objetivos diseñados en en cada caso. En líneas generales, la principal ventaja de la observación en laboratorio estriba en la  posibili  pos ibilidad dad que éste brind brindaa para estable establecer cer un riguroso control sobre variable variabless externas que  pudierann inf  pudiera influi luirr en las observaciones observaciones,, además además de la pos posibili ibilidad dad de la disposició disposiciónn de infraestructura infraestructura que facilite los registros observacionales, con lo que se consigue una gran validez interna. Sin embargo, como era previsible esta situación observacional puede inducir a que el fenómeno observado se modifique precisamente por lo artificial del entorno, lo cual deriva en verdaderos  problemas  proble mas de vvalidez alidez eecológ cológica. ica. En cuanto a la utilización de recursos para la observación, debe distinguirse aquellas situaciones en ser las la que lo observable tan patente que no requiere de determinadas ninguna instrumentación, como pudiera observación en elescambio de color de la piel ante alteraciones hepáticas o determinados aspectos del comportamiento humano. Ahora bien, hay ocasiones en las que la observación es bastante complicada si no se cuenta con determinado instrumental (p. ej.: un sistema de vídeo), lo que hace que este tipo de observaciones no sólo sól o sea posible sino que además permita aprehender determinados detalles, aunque ha de tenerse en cuenta que el uso de este material distorsionará en mayor o menor medida lo observado si el sujeto es conocedor de dicha circunstancia. En contrapartida, contrapartida , si no se utiliza utiliza instrumental, se producirá menor distorsión en lo observado, lo cual es especialmente ventajoso cuando se trata de observar el comportamiento humano, aunque a veces es menos distorsionante un magnetófono o un vídeo que un observador tomando notas. A continuación se presentan esquemáticamente algunas ventajas e inconvenientes que se dan en las cuatro estrategias a las que nos acabamos de referir. VENTAJAS INCONVENIENTES - Acceso directo a las experiencias subjetivas. - Puede dar medidas sesgadas. AUTO-REGISTROS - Es económico. - El registro puede ser impreciso. - Hay poca intromisión. - No se pueden perfilar las respuestas. - Puede haber un alto grado de - Acceso rápido a la información. - Puede recogerse información de sujetos no abstención. CUESTIONARIOS - Se requiere un determinado nivel conocidos (uso de correo/teléfono). correo/teléfono). cultural para responder. - El entrevistador controla las abstenciones. - Es un sistema caro. - Deben realizarla expertos. - Se pueden perfilar las respuestas. ENTREVISTA

Se controla la estrategia de recogida de El entrevistador puede influir en las información. respuestas.

-27-

 

OBSERVACIÓN

- Da medidas objetivas. - Acceso indirecto a experiencias del - Los registros suelen ser precisos. sujeto. - Hay ajuste entre lo planificado y lo - Intromisión en el ambiente del sujeto. observado. - Es caro en medios y tiempo.

5. CUESTIONARIOS ESTANDARIZADOS EN MEDICIÓN DE SALUD La cantidad de aspectos a observar cuando se trata de la salud permite que cada investigador ajuste a sus necesidades particulares y confeccione “a la medida” diferentes cuestionarios con los que pueda abordar los objetivos de su estudio; para ello, podrían considerarse los aspectos enunciados en el apartado 4.2. Sin embargo, existen escalas ya confeccionadas para distintos fines. En las siguientes líneas se intentará exponer varios cuestionarios que pueden utilizarse en el ámbito de la medición de la salud. Si bien algunos no están todavía adaptado adaptadoss a nuestra lengua, pueden servir como guía para determinadas medicio mediciones. nes. Teniendo en cuenta las áreas que abarca la definición de salud, pueden considerarse las mismas como criterio para clasificar los cuestionarios ya elaborados. 5.1. Medición del bienestar físico Los instrumentos que qu e a continuación se comentan están básicamente referidos a aspectos físicos, aunque en algunos casos se consideran otras posibilidades conjuntamente. 5.1.1. Index of A  A ctivities of  D aily L iving  AD (  L )  ),, desarrollado por Katz, Ford, Moskowitz, Jackson y Jaffe Jaffe (1963), y perfecciona perfeccionado do posteriormente por Katz, Ford y Chinn (1966), Katz, Vignos y Moskowit Moskowitzz (1968), Katz Katz,, Dows y Cash (1970), Katz, Akpom y Papsidero (197 (1973), 3), Katz y Akpon (1976), está dirigido a personas adultas, especialmente ancianos y enfermos crónicos. Trata de describir su estado de salud a partir de un índice en el que se recogen distintos aspectos  básicos  básic os de llaa vida vida cotidiana cotidiana (alimentarse, (alimentarse, vestirse vestirse,, bañarse, bañarse, etc.), así así como como el el grado de neces necesidad idad de cuidados requeridos (categori ( categorizado zado en cinco puntos, desde ninguna necesidad necesidad hasta necesidad necesidad de atención en cama) por el paciente. En cuanto a las propiedades psicométricas, ha de resaltarse que, aun siendo una escala ampliamente utilizada entre los clínicos, debe realizarse más investigación respecto a su validez y fiabilidad, si bien, hay evidencia de su validez predictiva (Katz y Akpom, 1976; Brorsson y Asberg, 1984). 5.1.2.  Í ndice  de B arthel ,  desarrollado por Mahoney y Barthel (1965), está dirigido  principalm  princ ipalmente ente a pacientes pacientes hospitalizado hospitalizadoss por alteracione alteracioness neuromu neuromusculares sculares,, muscu musculares lares u óseas. Trat Trata a de medir la hab habilidad ilidad fun funcional cional de los pacientes antes yydespués del trata tratamiento. miento.deSecuidado, basa en una escala de razón que completa el clínico o el observador, cubre aspectos básicos como movilidad de la cama a la silla, alimentación, incontinencia, aseo personal, etc. En cuanto a su fiabilidad, mediante el procedimiento test-retest,Granger, Albrecht y Hamilton (1979) obtienen un valor de 0.89 en adultos adul tos incapacitados. Respect Respectoo a la validez, validez, Wylie Wylie y White (1964) encuentran que es un buen predictor de la mortalidad entre pacientes con apoplejía, así como del periodo de convalecencia y progresos en el hospital. Granger, Albrecht y Hamilton (1979) obtienen correlaciones entre -0.74 y -0.90 con su escala “PULSES”. Se pueden encontrar algunas amplia ampliaciones ciones de este índice en Granger, Albrecht y Hamilton (1979), en Fortinsky, Granger y Selzer (1981), y en Granger y McNamara (1984). 5.1.3. Quality of W ellell-B eing Scale ( QWBS  ), desarrollada para operativizar un modelo QWBS ), de política de salud general, está basada en la consideración de cuatro aspectos: sintomatología,

-28-

 

movilidad, actividad física física y actividad social. P Puede uede utili utilizarse zarse en la población general y aplicarse a cualquier tipo de alteración (Toevs, Kaplan y Atkins, 1984; Bush, 1984; Bombardier, Ware, Russell y otros, 1986). En líneas generales, combina la mortalidad con estimaciones de calidad de vida;  precisamente,  precisa mente, es este te aspec aspecto to es la principal principal nove novedad dad de es esta ta escal escalaa comparada comparada con las anteriores, anteriores, dado que incluye la muerte y considera este dato para mejorar las estimaciones y pronósticos acerca del estado de salud de la población. Por cont contra, ra, posee la desventaja de ser un instrumento de medida muy complejo que requiere un 1982; determinado formación aplicarlo. Algunos autores (Kaplan y Bush, Kaplan,grado Bush,deBerry, 1976para y Bush, 1982) han encontrado encontr ado índices de fiabili fiabilidad dad de 0.90, 0.93 y 0.98 respecti respectivamente. vamente. En relación con la validez validez de contenido, Kaplan, Bush y Berry (1976) encuentran una correlación de -0.75 entre QWBS y número de síntomas informados, en tanto que obtienen una correlación de 0.96 entre QWBS y el número de problemas crónicos de salud. 5.1.4. S  Sickness I mpact P rofile  SI (  P ),  ), que, según Deyo, Inui, Lininger y otros (1982), es uno de los mejores instrumentos desarrollados para medir el estado de salud percibido, está dirigido a amplios grupos demográficos y culturales en los que se desee conocer el impacto de la enfermedad en la actividad diaria (Bergner, Bobitt, Carter y Gilson, 1981). Se trata de un instrumento para par a medir la sa salud lud general, y está diseñado para percibir diferencias en el estado de salud, enfatizando la propia percepción de la enfermedad sobre la alteración alteraci ón en sí misma. En este instrumento se consideran preguntas sobre funcionamiento físico del individuo, bienestar  emocional y funcionamiento ssocial. ocial. Concretam Concretamente, ente, hace referencia a doce áreas: sueñ sueño, o, reposo, repos o, conducta de comer, deambulación, movilidad, emociones, afectos, vida familiar, interacción social, comunicación, trabajo y tiempo de ocio. Se ha aplicado en distintos lugares del mundo, Estados Unidos, Reino Unido, Australia, etc., así como en muestras con distintas enfermedades: pacientes con problemas cardíacos (Fletcher, McLoone y Bulpitt, 1988), en evolución de las personas con trasplante de corazón, en  pacientes  pacien tes con artritis reumatoide (Platto, O Connell, Hicks y Gerber, 1991), en sujetos con hipotiroidismo. Esta variedad de aplicaciones permite la obtención de un amplio conjunto de medidas con las que realizar muchas comparaciones entre grupos. La fiabilidad fiabilidad test test-ret -retest est es alta, oscilando ent entre re 0.88 y 0.92; la consistencia interna también es alta, y se encuentra encuentra entre 0.81 y 0.97 ((Bergner, Bergner, Bobitt, Carter Car ter y Gilson, 1981). Los autores que acaban de citarse encuentran también resultados satisfactorios satisfactor ios en cuanto a la validez validez convergente y discriminante. '

Además de los citados, existe una amplia gama de cuestionarios que miden aspectos similares a los que acaban de indicarse. Sin ánimo de ser exhaustivos, podrían nombrarse además similares los siguientes:   El Nottingham Health Profile (NHP), que mide el estado de salud percibido por el  paciente  pacien te antes y despué despuéss de interv intervencion enciones es quirú quirúrgicas, rgicas, abarca abarca seis seis áreas para la me medici dición ón de la salud: movilidad física, física, dolor, sueño, s ueño, energía, reacciones emocionales y aisla aislamiento miento social. Hunt, McKenna y Willia Williams ms (1981) y Hunt (1986) encuentran un índice de fiabil fiabilidad idad entre 0.71 y 0.88. En relación con la validez, existen estudios que permiten hablar de la existencia de validez de contenido y de criterio (Hunt, McEwan y Mckenna, 1986) El Health Assessment Questionnaire (HAQ), que mide las consecuencias de la enfermedad, clasificándolas clasificándolas en cinco posibilidades: mortalidad, incapacidad, malestar, tratamiento tóxico y coste cost e económico. Trat Trataa de medir la habi habilidad lidad func funcional ional de los enfermos a través de nueve -29-

 

componentes: vestirse/arreglarse, levantarse, comer, andar, higiene, logros, control, actividad externa y actividad sexual. Es un buen cuestionario para medir el nivel funciona funcionall de los l os individuos, y han sido ampliamente comprobadas su fiabil fiabilidad idad y valid validez ez (Fries, Spitz, S pitz, Kraines y Holman,1980; Fitzpatrick, Newman, Lamb y Shipley, 1989). Hay dos adaptaciones a la población española, realizadas por Esteve-Vives Esteve- Vives y Battle (1991) y por Campos, Navarro, Prieto y Toyos (1992).   5.2. Medición del bienestar psicológico 5.2.1.  M ontgomery-A sberg D epression R ating   Scale  M (  AD R S )  ),,  desarrollada por   MAD Montgomery y Asberg (1979), (1 979), tiene la ventaja de su brevedad de administración, y trata trat a de medir  aspectos psicológicos como: tristeza manifiesta, tristeza percibida, incapacidad para sentir, dificultad para concentrarse, concentrarse , tensión interna, pesimismo, ide ideas as de suicidio, lasitud, sueño y apetit apetitoo reducido. En cuanto a las propiedades psicométricas de la escala, no existe unanimidad, dado que, aunque los autores encuentran encuentr an buenos resultados en su fiabilidad, otros autores aut ores (Williams (Williams,, 1984; Cooper y Fairburn, 1986) consideran que los ítems y el procedimiento de puntuación ponen en entredicho la fiabilidad de la escala. Respecto a la validez, también hay opiniones discrepantes, en el sentido de que los autores encuentran una correlación corr elación de 0. 0.70 70 con el Hamilton Rating Scale, mientras que Cooper y Fairburn (1986) encuentran medidas parecidas entre gru grupos pos de bulímicos y de depresivos, entre los que, obviamente, se dan síntomas diferentes. 5.2.2.   H amilton amilton  D epresion  Scale ( H D S ),  ), desarrollada por Hamilton (1959, 1967), requiere cierta experiencia para su aplicación, y es especialmente completa para la medición de aspectos somáticos, si bien no debe utilizarse para diagnosticar, por sí sola, la depresión. En general, cubre los siguientes aspectos: agitación, insomnio, enlentencimiento, ansiedad (psíquica y/o somática), sintomatología (gastro-intestinal, somática en general, de carácter sexual alteraciones menstruales-), humor deprimido, sentimientos de culpa, ideas suicidas, trabajo y actividad, intuición, hipocondría y bajo peso. La valoración psicométrica del instrumento pone de relieve que, a pesar de ser una escala muy popular, debería utilizarse con cautela, debido a la cantidad de ítems que miden problemas somáticos (Williams, 1984). A pesar de lo cual, Hamilton (1967) y Rhem (1981) encuentran un coeficiente de fiabilidad fiabilidad que oscila oscila entre 0. 0.80 80 y 0.90. En rrelación elación con la validez validez,, se ha encontrado encontrad o una validez concurrente de 0.70, 0.7 0, especialmente con la escala de Beck. Además, Hamilton (1967) encuentra que la escala discrimina entre hombres y mujeres, en el sentido de que las mujeres obtienen mayores valores en depresión que los hombres. 5.2.3. ( B Den  ), una diseñado Beck, Ward, Mendelson,  B eck su D epression I  ), y Erbaugh (1961), confecciónI nventory está basada escalapor Guttman, y, como en el casoMock  de la anterior escala, no debe utilizarse para diagnosticar, por sí sola, la depresión. Los síntomas y actitudes que parece medir hacen referencia a los siguientes aspectos: pesimismo/desaliento, tristeza, trist eza, insatisfacción, sensa sensación ción de fracaso, culpa, ideas de suicidio, sensación de esperar castigo, retractación retract ación social, llanto, irritabilidad, indecisión, distorsión de la propia propi a imagen, enlentecimiento enlentecimiento en la actividad, preocupación somática, baja libido, bajo peso, anorexia, fatiga, insomnio. Beck, Steer y Garbin (1988) sugieren que esta escala pone de relieve un síndrome general de depresión compuesto por tres factores intercorrelacionados: actitudes negativas hacia uno mismo, comportamiento deteriorado y alteraciones somáticas. -30-

 

Distintos análisis de fiabilidad (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961; Beck, 1970; Gallagher, Nies y Thompson, 1982; Beck, Steer y Garbin, 1988) ponen de manifiesto la  bondad de este instrumen instrumento. to. En cuanto a la valid validez, ez, diversos diversos estudios estudios enfatiz enfatizan an su validez validez discriminante y su validez concurrente; además, correlaciona con otras escalas, como la de Hamilton (Carroll, Fielding, y Blash, 1973) y el Minnessota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Es una escala que puede utilizarse tanto en ambientes clínicos como entre la población general. 5.2.4. G eneral  H ealth ealth Questionnaire ( G H Q ),  ), está formado por una amplia gama de ítems referidos a enfermedades psiquiátricas (particularmente ansiedad y depresión), teniendo la ventaja de que el propio paciente puede completarlo. Permite la detección de muchas enfermedades  psiquiátricas,  psiquiá tricas, aunque, por sí solo, no debe usarse para realizar diagnósticos diagnósticos clínicos clínicos.. Hay evidencia de relaciones directas entre el número de síntomas reseñados por el sujeto en el GHQ y la severidad de enfermedades psiquiátricas psiquiátricas (Goldb (Goldberg erg y Huxley, 1980); también hay estudios que evidencian la validez predictiva de la escala (Goldberg, 1985; Williams, 1987). En relación con la fiabilidad, se observan buenos resultados, tanto por el método de mitades (0.95), como por el  procedimiento test-retest test-retest (0.51-0.90 (0.51-0.90). ). Hay algunos estu estudios dios en lo loss que, a partir partir de la obtención obtención de correlaciones que q ue oscilan entre 0.77 y -0.93, se pone de relieve su consistencia interna a partir  del a de Cronbach. Además de los citados, y de otros otr os ya clásicos (como el STAI de Spielberger, que se rreseña eseña más pormenorizadamente en el capítulo dedicado a la emoción de Ansiedad), hay otros cuestionarios con los que se puede medir también la depresión y la ansiedad. Entre ellos podría citarse el Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) y el Symptoms of Anxiety and Depression Scale (SAD).   Existe, además, una serie de cuestionarios que están orientados específicamente hacia  personas de llaa tercera edad, concretame concretamente nte po podría dría cit citarse arse el Geriatric Mental State (GMS), que se encuentra traducido al español. El Mental Status Questionnaire (MSQ), con el que puede medirse la orientación espacial y la memoria. Una forma reducida del anterior da lugar al A bbrev  bbreviated iated Mental Test (AMT).

5.3. Medición del bienestar social 5.3.1. I nventory of Social Supportive B ehaviours ( ISSB I SSB ) ),, diseñado por Barrera (1981), está dirigido a un gran número de sectores s ectores poblacionales. Esta escala tr trata ata de medir la ayuda que un individuo ha recibido durante el mes anterior. Para ello, mide cuatro tipos de apoyo: emocional, instrumental, valoración informacional del apoyo y socializante. Uno de los problemas detectados en este cuestionario es que, en ocasiones, algunos ítems pueden medir o no sucesos reales de la vida inmediata de quienes responden, y, en otros casos, más que el apoyo de los que responden, midetrabajos los recursos disponiblesuna de quienes se supone del apoyan al individuo. Existen que evidencian buena fiabilidad cuestionario (Barrera, 1981; Barrera y Ainlay, 1983; Valdenegro y Barrera, 1983). Sin embargo, debido a determinados  problemas  proble mas re relaciona lacionados dos con la interpretaci interpretación ón de llaa es escala, cala, convendría convendría realizar realizar más más inv investig estigació aciónn en relación a la fiabilidad del cuestionario. Con respecto a su validez, Barrera (1981) y Sandler  y Barrera (1983) defienden la existencia de validez de constructo a partir de correlaciones que oscilan entre 0.38 y 0.41, encontradas encontr adas entre la escala y una medición medición de sucesos cotidianos. Otros Otr os estudios (Barrera y Ainlay, 1983 y Stokes y Wilson, 1984), utilizando un análisis factorial exploratorio, llegan a la misma conclusión, encontrando tres factores: guía, apoyo emocional y -31-

 

apoyo tangible. 5.3.2. Social  Support  Questionnaire (   SSQ ),  ), desarrollado por Sarason, Levine, Basham y Sarason (1983), trata de medir dos aspectos: por un lado, la disponibilidad de apoyo social,

entendida como la percepción que tiene un sujeto sujet o de la existencia de un nnúmero úmero de personas con las que contar cuando sea necesario; por otro lado, la satisfacción que cada sujeto experimenta con dicho apoyo. La idea en la que se basa este cuesti cuestionario onario plantea que la salud de los individ individuos uos se encuentra directamente relacionada con el grado de ajuste que éste tenga con su medio ambiente. Desde esta perspectiva interactiva sujeto-ambiente, la adaptación o capacidad del individuo frente a situaciones estresantes que se le planteen o que él mismo pueda crearse tiene una especial relevancia para su salud. Algunos estudios sobre la fiabilidad del cuestionario encuentran coeficientes a de 0.97  para la la ddisp isponib onibilida ilidadd ddee apo apoyo yo y de 0.94 para la satisfacción con el apoyo social. En cuanto a su validez, los autores encuentran validez de constructo, y obtienen valores moderados para la validez predictiva (Sarason, Levine, Basham y Sarason, 1983). 5.3.3.  Social  N   N etwork  etwork   SS cale  SN  SNS (  S ),  ), basada en un trabajo de Hirsch (1980), ha sido  posteriormente desarrollada desarrollada por Stoke Stokess (1983). Hirsch (198 (1980) 0) consi consideraba deraba que el apoyo apoyo estaba estaba  basado en la interacción interacción que afecta a la habilid habilidad ad de relación: relación: guía, refuerzo refuerzo social, social, ayuda ayuda,, socialización y apoyo emocional. Por su parte parte,, Stoke Stokess (1983) basó la escala en cuatro cuatr o dimensiones dimensiones de redes que juzgó importantes: tamaño de la red, número de personas cercanas al respondiente, número de familiares en la red y densidad de la misma. La medición se realiza realiza pidiendo al sujeto que especifique el conjunto de interacciones con los miembros de la red en cinco áreas de actividad mantenida, así como el grado de satisfacción que conllevan dichas interacciones. Además, debe indicarse qué personas son familiares, y a quiénes pediría ayuda en caso de emergencia.  No se han realiza realizado do anális análisis is completos completos de fiabilid fiabilidad ad y validez. validez. Entre los proble problemas mas destacables de esta escala se encuentra el hecho de que no se considere un índice de la proximidad geográfica, o la frecuencia de contactos con los miembros de la red, y que no distinga entre diversos tipos de familiares o la naturaleza de los contactos (instrumental, etc.). 5.3.4. F amily R elationship I ndex ( F R I  ),  ), desarrollado por po r Moos y Moos (1981) ( 1981) y Billing Billingss y Moos (1982), que trata de medir el apoyo intra-familiar. Está conformado desde tres aspectos: cohesión, mide en qué medida están comprometidos, ayudan y sustentan unos miembros de la familia fami lia a otros; expresividad, que mide hasta qué punto los miembros fa familiare miliaress están motivados  para expresar directam directamente ente sus sent sentimient imientos; os; y conflicto, conflicto, que mide mide hasta qué punto los los miembros miembros de la familia expresan agresión, conflicto o ira. Billings y Moos (1981) y Holahan y Moos (1981) encuentran un valor alto para la consistencia interna del cuestionario (0.89). En fiabilidad test-retest, Moos y Moos (1981) y Caldwell encuentran valores entre 0.52 completa, y 0.89. En lo relativo validez, noenhay referencias(1985) de su validez predictiva para la escala si bien B Billin illings gsay su Moos (1982), (198 2), un estudio longitudinal, ofrecen resultados de validez predictiva para la subescala de relaciones familiares. Otras escalas que pueden ser reseñadas a la hora de medir el bienestar social son las siguientes:   Interpersonal  S upport Evaluation L ist (ISEL), desarrollada desarrollada por Cohen, Mermelstein, Karmach y otros (1985), trata de medir la disponibilidad percibida de apoyo en cuatro áreas: -32-

 

ayuda material, hablar de los problemas con los demás, comparaciones con los demás, personas con las que se colabora. Los autores indican la existencia de fiabilidad y validez. Self --S Steem S cale (SSS), desarrollada por Rosenberg (1965), está basada en una escala Guttman, y trata de medir autoestima. El autor indica la existencia de buena fiabilidad para la escala, además de validez predictiva para la depresión, y validez de constructo.

6. NUEVAS PERSPECTIVAS EN MEDICIÓN DE LA SALUD En líneas generales, cada una de las estrategias que se han expuesto permite aprehender  el estado de salud de un individuo en un momento concreto de su vida. Este hecho permite

organizar las observaciones en diferentes grupos a los que se supone en distintas graduaciones evolutivas del estado de salud que se pretende observar. Desde esta perspectiva, la observación se inicia inicia cuando el estado de salud ya se encuentra alterado, alt erado, de tal forma que se trata tra ta de encontrar  enc ontrar  retrospectivamente cuál pudo ser la causa que motivó este estado. En sí mismas, estas premisas  producen distorsione distorsioness cu cuando ando se se trata de observar relaci relaciones ones entre causas causas y efectos. Así, es muy muy fácil que se produzcan sesgos, ya sea cuando se trata de identificar la ocurrencia de un acontecimiento (posible cambio en el estado de salud), ya cuando se trata de evaluar la propia  percepción,  percepció n, tanto de di dicho cho aacontecim contecimiento, iento, co como mo de las pro propias pias res respuestas puestas (posibl (posibles es síntomas). síntomas). Un procedimiento que puede resolver problemas como el que acabamos de enunciar es la focalización focalización hacia los estudios longitudinales, en los que se procede al estudio de la salud desde una perspectiva secuencial que permite anclar el punto de partida en individuos sanos desde ese  buen estado estado de salud aactual ctual hacia hacia la va valoració loraciónn de pos posibles ibles mo modificac dificaciones iones de de dicho estado estado a lo largo del tiempo. Desde este enfoque, enf oque, se registra/n la/s variable/s tomando sus valores en unidades temporales constantes y equiespaciadas, dando lugar a series de tiempo cuyo análisis puede abordarse en función de cuál sea el objetivo que guíe los intereses del profesional. Al respecto,  pueden resaltarse resaltarse ddistintas istintas raz razones: ones: descripción de a) Cuando el objetivo es simplemente conseguir una descripción  de las características que envuelven al proceso en determinada). estudio (p.e. observar cómoseespretende la evolución del estado salud de un sujeto con una patología En este nivel comprobar cuál de es la dinámica interna que subyace a cualquier proceso de salud, así como el funcionamiento de una sintomatología particular. Por tanto, se trata, de un estadio meramente descriptivo en el que las diferentes mediciones permiten permiten acercarse al conocimiento objetivo del desarrollo desarr ollo del proceso proce so que se pretende medir.  b) Cuando el objetivo objetivo de aná análisi lisiss pretende construir modelos modelos causales que expliquen expliquen la  la conducta de una determinada sintomatología en relación con otro/s síntoma/s, así como el desarrollo de modelos estructurales estr ucturales de conduc conducta ta de salud que, tomado como hipótesis, justifique las observaciones. c) Cuando las pretensiones de la medición vienen orientadas hacia el  pronóstico  pronóstico   del comportamiento comportami ento de los síntomas eenn relación con algún proceso de salud. En este orden orde n de cosas, se considera que, tanto en el caso de la descripción de la conducta, como en el caso de la construcción de modelos causales, el comportamiento de la sintomatología en el futuro fut uro se basará en el conocimiento que se tenga del comportamiento de ésta en el pasado. d) Por Po r último, cuando el profesional pretende el control  del  del proceso de salud que generan las observaciones. Este control contro l del proceso de salud puede ser planteado desde dos perspectivas: perspect ivas:  por un lado, observar las posibles modifi modificac cacione ioness que aparecen aparecen en la sintomatología, sintomatología, tomada secuencialmente, cuando se alteran algunas condiciones, p.e. cuando se aplica algún tratamiento; y, por otro o tro lado, establecer sistemas de intervención dirigidos a regular el proceso de salud hacia metas preestablecidas. -33-

 

En líneas generales, la medición de la salud desde la perspectiva secuencial hace necesario considerar que qu e la información recogida conllev conllevaa determinadas características que han de tenerse t enerse en cuenta, como pudiera ser el hecho de que se están recabando datos del mismo individuo a lo largo del tiempo, hecho que plantea la no independencia entre las observaciones y, por ende, seguramente un alto grado de correlación entre los valores medidos. Este hecho orienta la medición hacia hacia estrategias de anális análisis is particulares que consideren tales aspect aspectos. os. Así pues, cuando alguno de los cuatro cuatr o objetivos que se han enumerado en líneas precedentes guían la medició mediciónn de la salud, los procedimientos mediante los que abordar la medición y el análisis de los datos así derivados se encuentran recogidos en diferentes estrategias analíticas, como pudieran ser los modelos ARIMA modelos  ARIMA (Box  (Box y Jenkins Jenkins ,1970, 1976 1976), ), el mecan mecanismo ismo de cointegración ((Johansen, Johansen, 1988), o los análisis de supervivencia. Esta estrategi estrategiaa de medición, ampliamente demandada, tanto desde una perspe perspectiva ctiva general, general, como en el área de la salud en particular (McCain y McCleary, 1979; Hartman, Gottman, Jones, Gardner, Kazdin y Vaught, 1980; Kasl, 1987; Kobasa, 1988; DeFrank, DeFr ank, 1988; Frese Fr ese y Zapf, 1988;

Arnau, 1981,1986,1995; Vallejo, 1986, 1996; Bono, 1994, Jara, 1995; Rosel y Jara, 1996),  permite  permi te ide identific ntificar ar la presencia presencia de fa factores ctores de rie riesgo sgo para la ssalud alud o, en su su caso, la aparición aparición de de algunos trastornos, así como las relaciones existentes entre factores de riesgo y trastornos o enfermedades; pero, además, permite también obtener conclusiones bastante fidedignas en torno a los estudios que puedan plantearse en el terreno de la salud, donde en ocasiones es bastante difícil establecer relaciones causales a partir de situaciones no experimentales, debido a la imposibilidad, en muchos casos por pura ética, de llevar a cabo experimentación. En definitiva, la medición de la salud desde la perspectiva longitudinal permite hipotetizar hipot etizar con mayor fiabilidad y validez determinadas relaciones causales en su ámbito, por lo que parece pertinente animar a los distintos profesionales implicados en esta parcela del conocimiento hacia su utilización.

-34-

 

CAPÍTULO 3

DESARROLLO EMOCIONAL Y SALUD FAMILIAR   Rosa Ana Clemente Estevan y Lidón Villanueva Badenes El cambio emocional desarrollado durante las épocas infantiles afecta al bienestar de la familia en la medida en que los miembros miembros de ésta se comprometen, también emocionalmente, al crecimiento humano de los niños nacidos en su seno. Los miembros adultos de los grupos familiares familia res se responsabilizan, como individuos de una especie, de socializar a sus recién nacidos dentroo del grupo de los humanos. Este compromiso lleva acarreado el de acoger las características dentr innatas de los recién nacidos, entre ent re ellas las manifesta manifestaciones ciones emocionales, y conducirlas de forma adaptada,, económica y con garantías de éxito, de acuerdo con las exigencias adaptada exigencias de la sociedad adulta en la que la familia desea socializar al nuevo bebé. De cómo se produce esta adaptación, de los  procesos cognitivos cognitivos,, soc sociales iales y afectiv afectivos os que la acompa acompañan, ñan, así como de sus sus consec consecuenci uencias as para para la salud psicológica del niño y del resto de los miembros familiares, familiares, tratarán trat arán las próximas líneas. Para un mejor desarrollo de este capítulo se ha creído conveniente organizarlo en dos subapartados. subaparta dos. El primero de ellos, compuest compuestoo a su vez por cuatro epígrafes, trata de introducir  al lector en algunos de los planteamientos que subyacen al desarrollo emocional. Se han considerado especialmente los cambios emocionales que experimenta el niño en su desarrollo y las referencias al apego como manifestación emoc emocional ional que capitaliza las relaciones afectivas entre

adultos y niños. Asimismo, Asimismo, se han tenido en cuenta las características de estilo de compor comportamiento tamiento infantil que se reconocerían como temperamentales o de personalidad, y la socialización de las emociones mediante su comunicación a terceros. La segunda parte del capítulo se corresponde con las implicaciones implicaciones problemáticas asociadas a la regulación emocional. En este sentido, se han tenido en cuenta los trast trastornos ornos deri derivados vados de una exce excesiva siva e inadaptada expresión de las emociones (externalizantes), los trastornos relacionados con la inhibición emocional (internalizantes), y los  problemas  proble mas procedentes de sentimien sentimientos tos de soledad en el niño que impid impiden en la comunicac comunicación ión de emociones a los demás.

1. CAMBIOS EMOCIONALES CON EL DESARROLLO. DIFERENCIAS INTERINDIVIDUALES Si bien Darwin propuso que la expresión de las emociones era innata y universal, resulta  paradójicoo comprobar cómo las prime  paradójic primeras ras propuestas emo emocion cionales ales no tenían tenían formu formulaci lación ón evolutiv evolutiva. a. Sólo más tarde, en años relativamente recientes, los científicos se han sentido interesados por  estudiar el cambio emocional infantil, espec especialmente ialmente si hacemos referencia a su investigación más molecular y detallada. Se podrían resumir en dos las propuesta propuestass teóricas existentes en la actualidad para explicar  explicar  las emociones infantiles y su desarrollo. La primera es la llamada teoría de las emociones las emociones diferenciales, diferenciales, cuyos representantes más conocidos son Izard y Malatesta (1987). Esta opción teórica propugna la existencia en el inicio de la vida de algunas emociones básicas de carácter innato. A medida que el niño crece, estas emociones fundamentales se van modificando y diferenciando, de forma que el resto de las emociones culturalmente conocidas van siendo progresivamente ejercidas y reconocidas a lo largo del segundo y tercer año de vida. Este enfoque teórico, en la medida en que hace hincapié en la emocionalidad innata, orienta al estudioso de las emociones infantiles, hacia aspectos maduracionales y estructurales. La segunda propuesta teórica es la conocida como de los sistemas dinámicos, dinámicos, en la cual las principales aportaciones proceden de Fogel y sus colaboradores (Fogel, Nwokah, Dedo, -35-

 

Messinger, Dickison, Matusov y Holt, 1992). Según sugiere esta teoría, la emociones no están  provocadas por programas innatos propios, sino que una serie de componentes componentes innatos se desencadenan como resultado de los modos de interacción de unas personas con otras. Las emociones surgirían, por tanto, fruto de la interacción entre el niño y su ambiente. Como puede observarse tanto para una opción como para la otra, las experiencias emocionales humanas humanas se enraizan en procesos más o menos ggenerales enerales e interactivos, pero ligadas siempre a tiempos previos al nacimiento. Descriptivamente, las emociones se desarrollan a lo largo de los tres primeros años de vida. No parece posible describir emociones concretas en los primeros momentos tras el nacimiento, sin embargo se sabe que en momentos muy próximos al nacimiento los bebés demuestran sentir interés, disgusto y felicidad o contento. Otras emociones primarias que aparecen entre dos/tres meses y seis meses son la cólera, la tristeza, la sorpresa, la angustia y el miedo. Está demostrado empíricamente cómo desde el nacimiento los bebés muestran interés mirando fijamente fijamente a un estímulo que atrae atr ae su atención. Además, se sabe que el interés de un niño hacia un objeto estímulo,Estas desciende concansancio el paso del tiempo y se cuando un nuevo estímulo entra eno acción. fases de y activación hanrecupera sido y están siendo muy  productivas  product ivas de ccara ara a lanz lanzar ar nueva nuevass hipótes hipótesis is sobre eell desarrol desarrollo lo sensorial sensorial y perceptivo. perceptivo. En lo que respecta al disgusto disgusto,, éste puede provocarse como respuesta a sabores agrios u olores desagradables (Rosenstein y Oster, 1988). Sin embargo, las expresiones emocionales negativas no están bien diferenciadas en los primeros momentos de vida infantil. No hay una asociación clara entre estímulos y expresiones emocionales, de forma que el disgusto, el miedo, la cólera o la angustia, etc., no son claramente observables en respuesta a elicitadores concretos. La sonrisa La sonrisa es  es la prueba expresiva de los estados emocionales positivos. Como señal de

felicidad y contento no tiene elicitadores claros y, como es bien conocido, en los primeros momentos se sonríe incluso durante el sueño. A los tres meses, la sonrisa tiene claramente valor  social y, por tanto, tant o, de respu respuesta esta y provocación a las otra otrass personas del entorno. En cualquiera de ambos casos, también en los primeros momentos, la sonrisa es siempre un facilitador de las interacciones positivas con los demás. El miedo miedo   suele provocarse experimentalmente con algún objeto amenazante, ruidos, abismos visuales visuales o la presencia de un extraño. Según dat datos os de Scar Scarrr y Salapatek (1970), (197 0), los niños apenas muestran miedo antes de los siete meses a ninguno de estos elicitadores; sin embargo, a  partir de los los siet sietee mes meses, es, llos os me mejores jores elicitad elicitadores ores fueron la desaparición desaparición de su madre y el el abismo abismo visual. Los niños de más de dos años y durante toda la infancia tienen miedo a la oscuridad, los monstruos, los malos sueños y a los peligros físicos. En la pubertad, el sentimiento de miedo y temor es prácticamente semejante al de los adultos. La interpretación de las expresiones emocionales de los otros, también es, si no innata como pensaba Darwin, sí sí muy muy precoz. Casi todos los autores auto res están de acuerdo en aceptar acept ar que con mucha rapidez los niños copian o imitan tempranamente las expresiones emocionales básicas expresadas con la cara (especialmente de su adulto cuidador), cui dador), de forma que demuestran tener un cierto grado de comprensión intermodal de las expresiones de los otros (Field, Woodson, Greenberg y Cohen, 1982). Por ejemplo, Sorce, Emde, Campos y Klinnert (1985), realizaron un experimento usando “un abismo visual superable” mediante el que comprobaron cómo niños de doce meses capaces de superarlo no se animaban a hacerlo si sus madres al otro lado mostraban expresiones de miedo, mientras que la mayor parte de los niños cuyas madres mostraban rostro feliz se animaron a cruzar. Otras emociones reconocidas recon ocidas como secundarias están est án ligadas al desarrollo cognitivo y no -36-

 

aparecen de forma incipiente hasta el segundo año de vida, por ejemplo: la vergüenza, la pena, la culpa o el orgullo. Estas emociones secundarias exigen el reconocimiento de sí mismo, así como de las reglas conducta permitencarácter autoevaluarse Dadodepues el casique innegable innatocognitivamente. de las emociones tempranas o de sus componentes y su valor fundamental para la interacción interpersonal, inter personal, las diferencias indiv individuale idualess surgen de las posibilidades que los niños y sus compañeros de vida familiar tienen de regularlas y controlarlas, de socializarlas, en definitiva, en un sentido más adaptado y aceptable para la convivencia. Varios factores intervienen en esta posibilidad de regulación. Sin duda, son la edad, el género y las variables educativas del medio familiar las más importantes de entre ellas.  La edad demuestra ser un buen elemento para predecir la mejora de las posibilidades del control emocional infantil. Tanto los gritos, como los llantos o las rabietas son mucho más frecuentes en niños pequeños que entre mayores. Actualmente ya no es tan frecuente, pero las viejas descripciones descripciones de los cambios evolutivos hacían referencia a épocas en la temprana tempr ana infancia infancia de negativismo, disrupción, conflictividad, como evolutivamente normativas, normati vas, que un nuevo ciclo de edad contribuía a suavizar (Gesell e Igl, 1972). Porenotro emocionales normativos parahacia una son de índice de  patología otra.lado, Estoalgunos ocurre, desarrollos por ejemplo, ejemplo, con llaa afectiv afectividad idad extrema hac ia edad el el adulto adulto apego; de tal forma que estar enmadrado podría ser un buen síntoma de apego seguro a los dieciocho meses, pero sería indicativo de sobredependencia emocional si el niño tuviera seis años. Muchos sucesos evolutivos tienen valor por las repercusiones funcionales que plantean  para el control del exceso emoc emocional ional y para la soci socializa alización ción de la expresión expresión de las emociones. emociones. Así, comenzar a gatear, controlar la posición de sentado y, por supuesto, caminar, permiten al bebé conseguir objetos por sí mismo, desplazarse hacia donde está su juguete preferido o ir hacia su madre, sin necesidad de llorar o gritar para conseguir los mismos resultados. De forma todavía más relevante, llegar a desenvolverse aceptablemente en la lengua de su medio, como se verá más adelante, es sin duda el instrumento más importante de los que se producen con el cambio evolutivo, que conlleva la posibilidad de modificar la forma de expresión de las emociones. Si son capaces de comprender y expresarse, aunque sea de forma poco fluida o incipiente, los niños

descubren la posibilidad funcional funcional de regular la acción de los otr otros os mediante el uuso so de enunciados lingüísticos. La edad no sólo suaviza y so socializa cializa los procesos emocionales, sino que, en muchos casos, contribuye a variarlos y, si existen problemas en el medio, colabora a su empeoramiento. De esta forma, los problemas de carácter oposicional, en general más frecuentes en los niños pequeños (su prevalencia patológica es de entre 6-9 %), se van trasformando en casos especiales, en problemas más graves de conducta, a medida que los niños se van haciendo mayores. De la misma forma, la agresión, la expresión de la cólera y el ejercicio externo de una emocionalidad descontrolada se pueden ir afianzando con la edad si las circunstancias del del medio son adversas. Por otra parte, la ansiedad y las manifestaciones emocionales de tristeza y angustia aumentan con la edad. Según datos de Achenbach, McConaughy y Howell (1987) se registran aumentos de la preocupación paterna por estos problemas problemas entre tres y ocho años. Por su parte, los preadolescentes informan de una mayor ansiedad social que los niños más pequeños, y esto  parece relaciona relacionarse rse con el hhecho echo de qque ue los preadole preadolescentes scentes se preocu preocupan pan más por los factores de auto-representación típicamente asociados con la ansiedad social, por ejemplo, la evaluación de la propia conducta por los demás (Crick y Ladd, 1993). Otros autores destacan su aumento hasta la adolescencia o incluso hasta edades adultas. -37-

 

Únicamente los problemas de ansiedad o angustia por la separación son más frecuentes en los niños pequeños, los propios procesos p rocesos evolutivos explican estas variaciones variaciones con la edad. La angustia de separación debe estar superada, tal como co mo comentaremos en páginas posteriores posteriores,, a los cinco años; En edad en la queresulta la socialización infantil pasa porysolucionar estos de separación. la práctica, frecuente que los monitores responsables de problemas campamentos o colonias informen de algunos niños que sienten en exceso la ansiedad por la separación y el reencuentro, sin embargo, este tipo de ansiedades (estar triste después de finalizar una visita  paterna, necesitar llamar llamar por teléfono, etc.) demuestra temor ante la pérdida de la protección  paterna, pero pero es cad cadaa vez más ra raro ro a medida qque ue se ace acerca rca el niño a la pubertad. pubertad. Empíricamente muchos investigadores encuentran diferencias entre las experiencias emocionales descritas por po r niños y niñas, es decir diferencias en función del género del género (Brody  (Brody y Hall, 1993). Creemos que en buena medida las diferencias son atribuibles a diferencias en la socialización y crianza que ambos géneros reciben culturalmente. Los datos dat os indican que las niñas tienen tendencia a expresarse con más frecuencia emocionalmente, son más propensas a demostrar  demo strar  sus estados emocionales, tanto facial como verbalmente. Los niños por el contrario, tienen tendencia a ser menos expresivos y a ejecutar acciones como desahogo emocional. Probablemente, por razones educativas, o por la adaptación de los géneros a los estereotipos, el ejercicio de formas de expresión externalizantes es muy permeable a las diferencias de género, de forma que las niñas registran significativamente muchos meno menoss procesos proces os agresivos que los niños en cualquiera de los ambientes en los que han sido evaluados. En realidad, existen pocos ttrabajos rabajos que hayan estudiado las manifestaciones de la agresión en las chicas, la mayoría mayoría de los estudios sobre conductas externalizantes externali zantes escogen exclusivamente muestras de género masculino (Pope, Bierman y Mumma, 1991; Bierman, Smoot y Aumiller, 1993). La explicación de esta escasa inciden incidencia cia o reconoci reconocimiento miento de la agresión en las niñas puede deberse a que éstas presentan un tipo de agresión más sutil e indirecta, difícilmente observable (French, 1990). Por otra parte, la expresión de cólera por parte de las chicas no parece estar muy acorde con las expectativas de expresión del afecto de nuestra cultura, y esto se refleja en la manifestación diferencia diferenciall que de la agresión hacen chicos y chicas. En un estudi estudioo reciente, recient e, Crick  y Grotpeter (1995) han probado empíricamente la diferenciación entre la agresión exhibida por  el género masculino (de tipo abierto: ab ierto: agresión física, verbal), y la mostrada por p or el género femenino (de tipo relacional). rel acional). Esta agresión de tipo relacional consiste consiste fundamentalmen fundamentalmente te en atentar contra cont ra las amistades y sentimientos de pertenencia al grupo de otras personas. Por ejemplo, negándole la palabra, aislándola, extendiendo rumores sobre ella, etc. Sin embargo, respecto a la ansiedad son las niñas las que claramente presentan mayores

niveles, acentuándose las diferencias a medida medida que aumenta la edad. C Como omo en otr otras as experiencias emocionales, las diferencias podrían explicarse por las diferentes expectativas que las convenciones sociales, tienen de ambos sexos. Así, probablemente los chicos se sientan igual de ansiosos en situaciones sociales, sin embargo son más reacios a admitirlo y a mostrarlo que las chicas. Finalmente, el propio control externo, así como las técnicas educativas que educativas que ejercen los adultos que cuidan a los niños, contribuye a que estos vayan interiorizando y asumiendo la adecuación social entre los sucesos y la expresión emocional manifiesta. Esta socializació socializaciónn de las emociones viene dada por diversos mecanismos que tienen lugar  en el contexto famil familiar iar y en el contexto de los iguales: la imitación de un modelo, el refuerzo, eetc. tc. Por ejemplo, los bebés de madres deprimidas muestran más expresiones de tristeza,  probablemen  probab lemente te porque imitan imitan aquello qu quee ven con más fre frecuen cuencia cia (Pickens (Pickens y Field, 1993). 1993). Las diferentes técnicas de aprendizaje explicarían, como ya explicó Watson, Wat son, la expresión diferencial -38-

 

de algunas emociones. Así, el miedo desproporcionado a los animales o a la oscuridad, que demuestran tener algunos niños (Genovard, 1982), sólo se explicaría por condicionamientos indeseables que, dada la edad del niño, se han producido en el seno familiar. Por otro lado, también parece un hecho comprobado el que las madres refuerzan con mayor frecuencia lasTodas expresiones de placer encotidianas sus bebés, dolor (Keller y Scholmerich, 1987). estas es tas experiencias sonque laslas quemuestras ayudan aldeniño a identificar  y a etiquetar las emociones, a través de expresiones faciales y del lenguaje empleado por los  padres: “Pareces “Pareces enfada enfadado”, do”, “!Qué co contento ntento estás hoy!”... hoy!”... Por todo esto, las características ambientales que rodean al niño son otro factor de regulación de la expresión emocional. Intentando Int entando pprobar robar las razones de las diferencias individuales individuales respecto al temperamento, algunos autores han encontrado cambios en los niños en función del ambiente familiar. El estudio más serio, en este sentido, es el llevado a cabo por Belsky, Fish e lsabella (1991), los cuales encontraron cambios en las expresiones emocionales positivas y negativas en niños de entre tres y nueve meses a partir del examen de una serie de variables  paternas. En particular, particular, encontraron que los niñ niños os que em empeoraron peoraron en el grado de de expresión expresión de su emocionalidad tenían padres que demostraron demostr aron estar menos positivamente orientados hacia sus matrimonios antes de que los niños hubieran nacido, así como hacia el propio hecho de tener  hijos. A la inversa, los niños que mejoraron pertenecían a grupos familiares más afectuosos, con madres que demostraban ser más responsivas y armoniosas. En otro estudio (Cummings, 1987), se demostró cómo la exposición a demostraciones emocionales diferentes variaba variaba el comportamien comportamiento to interacti interactivo-agresivo vo-agresivo de dos d os niños que estaban  jugando juntos, de forma que los compo comportamiento rtamiento agresiv agresivos os aumenta aumentaban ban en los niños que inmediatamente antes habían sido testigos de argumentos de enfado y cólera de un adulto. La interacción agresiva aumentaba en las parejas de niños que habían observado varias veces la expresión emocional negativa negativa del adulto. Si bien este experimento se realizó con adultos extraños, extr años, todo hace suponer que algo semejante pueda ocurrir si los adultos son familiares. Mediante el modelado los niños pueden aprender que la agresión es una buena vía para solucionar conflictos, además pueden aprender a interpretar como aceptables propuestas que, en otros niños de otras familias menos emocionales, tienen carácter neutral. Por supuesto, las convenciones del ambiente extra familiar también contribuyen a la socialización de las emociones. En un principio, las emociones del bebé se corresponden co rresponden fielmente fielmente con la realidad, pero con el tiempo aprenden a controlar los sentimientos. Según Vasta, Haith y Miller (1996), estos intentos de encubrir las emociones provienen de una comprensión creciente de las reglas de expresión emocionales de su cultura. Por ejemplo, los chicos pueden percibir  como expectativas de su cultura el que no es muy adecuado que exhiban sus sentimientos, mientras que en las chicas la expresión emocional sí es aceptable. Estos argumentos se ven claramente afianzados si añadimos las aportaciones que se derivan de las diferencias culturales en la expresión de la emocionalidad. Así, por po r ejemplo, se suele describir a los niños y adultos orientales orient ales como más inhibidos y controlad controlados os que los niños y adultos

occidentales. Sus diferencias se atribuyen a la valoración positiva que la cultura cultur a oriental hace del autocontrol y de la inhibición conductual (Chen, Rubin y Sun, 1992). Los propios padres se muestran más preocupados cuando el comportamiento indeseable de sus hijos coincide con áreas valoradas por la cultura en la que viven. Así, los padres de los niños de Kenia parecen estar más preocupados por los problemas de ansiedad o miedo en sus hijos, mientras que los padres padr es de los niños americanos describen fundame fundamentalmente ntalmente problemas de desobediencia o contestaciones (Weisz, Sigman, Weiss y Mosk, 199 1993). 3). La interpretación interpret ación de estas diferencias es, a juicio de los autores, la combinación entre los comportamientos infantiles y las -39-

 

expectativas paternas entre las dos sociedades, así mientras los niños americanos crecen en ambientes permisivos, los niños de Kenia sufren una crianza mucho más estricta y controlada.

2. LA RELACIÓN DE APEGO Y SUS MANIFESTACIONES EMOCIONALES El apego, como relación afectiva que conecta biológicamente a las criaturas con sus cuidadores, es el sentimiento fundamental que proporciona proporci ona la base segura sobre la que desarrollar  desarroll ar  emociones positivas y controlar y socializar las emociones negativas. Bajo la relación de apego ape go subyacen, probablemente, las emociones más ppositivas ositivas e intensas que los humanos sentimos durante toda nuestra vida. La afirmación anterior, que parece exagerada, no lo es tanto si pensamos que es el tipo de vínculo que mantiene apegadosrelacionados a los recién nacidos con los adultos (especialmente con uno) que le rodean. Estos, a cambio, se ocupan de su alimentación, cuidado y crianza; sin embargo, a pesar de que estas funciones son fundamentales resultan, con toda probabilidad, las menos importantes de los  beneficio  ben eficioss que el apego genera para la criatura. El apego exige exige el contacto corporal, el intercambio de emociones y de recursos simbólicos. El amor entre individuos que se desarrolla es la base sobre la que se asientan las diferencias diferencias entre el mundo de objetos y el mundo humano (Trevarthen, 1993), también los inicios de la comunicación y posteriormente el propio lenguaje de la comunidad (Bloom, 1989). En definitiva, el apego es el sentimiento que mantiene y da energía a la relación entre las criaturas y los adultos próximos y que, por tanto, contribuye a apoyar la transformación de los primeros en individuos socializados. Como es bien conocido, Bowlby usó este término para explicar la tendencia de las criaturas humanas, así como la de los mamíferos en general, a relacionarse emocionalmente con sus adultos próximos. Los autores que tras Bowlby han investigado sobre este tema se han interesado especialmente en las imp implicacion licaciones es que las relaciones de ap apego ego tempranas tempr anas tienen en el  posterior desarrollo desarrollo eemocio mocional, nal, especialm especialmente ente en lo que hace refencia refencia a la separación separación de la figura de apego, a las tipologías de la vinculación y a los problemas de la carencia o la escasa vinculación. Según describe la teoría del apego, esta relación se ocupa de mantener el necesario contacto con la persona de apego para con conseguir seguir su protección y cuida cuidados, dos, es por esto por lo que la separación la  separación de la l a figura de apego apego activa  activa las manifestaciones emocionales de alarma (gritos, llantos, etc.), la conocida habitualmente como angustia de separación o emoción cuya ejecución conductual busca conseguir restaurar rest aurar la proximidad de la figura de apego. Además, por la relación que liga el subsistema emocional con el subsistema de exploración, la separación provoca un descenso de la exploración y en general general de tod todoo tipo de actividad cognitiva (el juego espontáneo odelas vocalizaciones, por ejemplo). niños necesitan necesitan estar seg seguros uros de proximidad de su figura apego para desarrollar to das susLos todas competencias activo-cognitivas. Enlanumerosas ocasiones los niños son separados de forma traumática de sus figuras de apego: hospitalizaciones, internamientos, escolaridad, etc. En general, siempre que se trate de niños que se encuentran en la segunda mitad de su primer año de vida, y hasta que la edad infantil permite la construcción y utilización cognitiva del llamado llamado “modelo interno acti activo” vo” (Goicoeche (Goicoechea, a, 1991), 1991) , las consecuencias de la separación serán la explosión emocional, la búsqueda activa de su figura de d e apego y el cese de las conductas exploratorias. Basándose en las consecuencias de la separación, Mary Ainsworth, una de las seguidoras de Bowlby, ha investigado acerca de las correlaciones entre la calidad de la relación que el adulto dispensa al niño o niña y el tipo de vinculación que como resultado se establece. Así las madres

que responden a que responden  a las propuestas infantiles, que son sensibles son  sensibles a sus demandas, accesibles accesibles a  a sus necesidades y cooperadoras cooperadoras en  en las actividades conjuntas, durante el primer año de vida de un -40-

 

niño, tienen más probabilidades de que su hijo desarrolle una relación de apego seguro (Lamb, Thompson, Gardner y Charnov, 1985); mientras que adultos menos atentos, sensibles y cooperadores podrían contribuir a desarrollar en sus hijos vinculaciones inseguras, bien sean ansiosas u hostiles. Según los datos que aporta la literatura, el apego el apego seguro (aproximadamente un 65% de los bebés reacciona de esta forma) se caracteriza por la confianza en la persona de apego; la tolerancia a medios extraños y la exploración libre y confiada siempre que su cuidador/a esté  presente; así como las las reacciones reacciones angustiosas angustiosas cuando su fig figura ura ddee apego desaparece desaparece y de alegría alegría cuando la recuperan. Por el contrario, los contrario,  los apegos inseguros parecen inseguros parecen trasformar a los niños en  personas más indiferen indiferentes tes a la prese presencia ncia o aus ausencia encia de su cuidador/a, no dan dan muestras muestras de tristez tristezaa cuando su madre se va, ni de alegría al recuperarla (Clemente y Goicoechea, 1996). Las implicaciones implicac iones clíni clínicas cas y patológicas que se derivan de estas diferencias en la vinculación han sido numerosas. Exponemos a continuación las relacionadas con la depresión infantil infantil y el maltrato. En  páginas  págin as posteriores, y relacio relacionándo nándolas las co conn el temperamento temperamento infa infantil, ntil, se se comprobar comprobaráá el efecto efecto de la relación vincular en la interacción con los iguales. Desde la teoría del apego, la relación padres-hijo constituye un factor de riesgo para la depresión. Por ejemplo, un niño que desarrolle una relación de apego inseguro tiene mayor   probabilida  proba bilidadd de ppercib ercibir ir el mundo co como mo impred impredecible ecible o aamenaz menazante, ante, y por por lo tanto mostrar mostrar una menor competencia, una menor exploración del medio y una mayor indefensión (Armsden, McCauley, Greenberg, Burke Burk e y Mitchell, 1990). Esta desesperanza puede generalizarse a la vida en general, lo cual produce una pérdida de la autoestima del sujeto y propicia la aparición de depresión clínica. Este hecho puede verse agravado por dificultades con los iguales, ya que se ha comprobado cómo los niños depresivos desarrollan una menor actividad social y expresan en menor medida emociones y afectos (Kazdin, Esveldt-Dawson, Sherick y Colbus, 1985). Ahora bien, ¿qué vinculación hacia sus adultos desarrollan los niños con contactos interpersonales difíciles y escasos?, escasos?, ¿qué ocurre con aquellos niños que viven en hogares caót caóticos icos donde las interacciones interpersonales no existen o son agresivas? Si analizamos analizamos los escas escasos os vínculos que se establecen entr entree padres e hijos, en los casos de maltrato, éstos se pueden clasificar en al menos tres diferentes patrones de relaciones de apego. Según Díaz Aguado (1996), existen, en primer lugar, niños sin vínculos estables, es decir, niños que son o han sido abandonados por sus adultos, han vivido en instituciones o han cambiado muchas veces a lo largo de sus cortas vidas de adultos protectores; en segundo lugar, niños que viven en familias caóticas e imprevisibles en las que no existe organización ni ningún tipo de relación pautada (por ejemplo, niños en hogares en los que existen problemas de drogodependencia); y finalmente finalmente niños niños que mantiene mantienenn relaciones con los adultos, pero p ero que éstas se producen forma violenta. Cabedecomentar, en respuesta a las interrogantes anteriores, uno de los casos más dramáticos relacionado rel acionado con la escasa vinculación paterno-filial: la violencia en el seno famili familiar ar que da como resultado los niños maltratados. Estos casos se manifiestan a través de omisiones por   parte de los los padres en cubr cubrir ir neces necesidades idades bbásicas ásicas (alimento (alimento,, aseo físico físico), ), as asíí como omisiones omisiones en satisfaccer necesidades superiores (afecto, protección), llegando incluso en algunos casos al maltratoo físico activo. La negación, el ocul maltrat ocultamiento tamiento de esta estass situaciones (la llamada conspiración del silencio), así como la nula expresión emocional de los sentimientos que atraviesan todos los miembros familiares, son algunas de las características básicas de esta situación. Si se piensa, tal como nosotros mantenemos, que las emociones son instrumento de expresión de los humanos y por tanto funcionales en la interacción interpersonal, se entenderá cómo es posible reconocer que ciertas emociones atípicas surgen y se mantienen en ambientes -41-

 

atípicos, donde son funcionalmente útiles para la interacción. Una de las propuestas más repetidas por los autores es aceptar que las personas que expresan cólera en sus interacciones con los demás suelen obtener provecho del ejercicio de esa emoción, por ejemplo, consiguen imponer sus opiniones a los miembros más débiles débiles de su familia o de su grupo de amigos. Los niños que son agresivos, con frecuencia se han criado en hogares con padres agresivos donde los gritos, la agresión y las propuestas coléricas son funcionales. En estos hogares hogar es la expresión fuerte e incontrolada de los deseos deseo s y sentimientos suele ser lo habitual y además llega a convertirse en la herramienta aprendida por el niño que después tiende ti ende a utilizar  en otros ambientes. El niño considera la violencia como un patrón común de relación, y en ocasiones como la única forma de llamar la atención de sus padres.

3. EL TEMPERAMENTO COMO FUNDAMENTO DE LA CONDUCTA EMOCIONAL A pesar de la variabilidad de opiniones respecto al significado del temperamento en la explicación del cambio infantil, así como la falta de unanimidad en definir sus características y efectos (Goldsmith y Alansky, 1987), analizamos su valor como elemento personal que permite entender el estilo de respuesta infantil ante la estimulación del entorno. Suele ser más explícito reconocer en el temperamento infantil el estilo de acción: cómo se actua o cómo se responde a algo. Sería por po r tant tantoo uno de los constru constructos ctos psicológicos que más contribuye a la unicidad unicidad del ser  humano. Campos, Barret, Barret , Lamb, Goldsmith, y Stenberg (1983) aseguran que el temperamento está  basadoo en las m  basad mismas ismas eestructu structuras ras innatas innatas que organizan organizan la ex expresió presiónn de las emocion emociones. es. El modelo de temperamento que más se aproxima a este tipo de sugerencias innatistas es el propuesto por Buss y Plomin (1975). Este modelo, de concepción biologicista, considera el temperamento como aquellos rasgos de la personalidad que se manifiestan tempranamente. Muestra además, una de las relaciones más conocidas entre las manifestaciones del temperamento y la emocionalidad. Según estos autores el temperamento de un bebé puede evaluarse,  básicamen  básic amente te observando observando sus reaccio reacciones nes emotiv emotivas as y activas activas a partir de cuatro dimensiones: dimensiones: emocionalidad, sociabilidad, sociabilidad, actividad e impulsividad. La primera dimensión, hace referencia explícita a la relación que nos ocupa, especialmente en referencia a las emociones negativas. Los niños con fuerte temperamento serían aquellos que muestren excesivas reacciones de llanto, cólera o intranquilidad. La sociabilidad también también está próxima al compor comportamiento tamiento emocional, en la medida en que evalúa el grado de deseo interactivo que muestra el bebé, así como la frecuencia de iniciativas y respuestas a situaciones de contacto con otros. La actividad hace referencia a la activación general del sistema motor. La relación con la emocionalidad se establece por las referencias a la ejecución motriz con que suelen finalizar los  procesoFinalmente,  procesos s emocion emocionales. ales. la impulsiv impulsividad idad evalúa eell tiempo de reacción, la rapidez con que se responde (mediante acciones y emociones) a los estímulos del medio. El papel del temperamento infantil infantil se considera una primera aportación que puede p uede resultar  decisiva si algunos factores ambientales contribuyen a acrecentar sus efectos en un sentido indeseable. En general, los temperamentos difíciles de los niños se transforman en muy  problemáticos  problem áticos cuando éstos viv viven en en hogares con proble problemas mas económ económicos, icos, con estrés socia social,l, lo que a su vez se alía con la mala relación familiar. En ocasiones los padres no tienen suficiente tranquilidad emocional como para controlar a sus hijos de forma sistemática, organizada y con  propuestas de modelo modeloss correctos, puesto puesto que la propia situac situación ión socio-económica socio-económica que ellos ellos viven viven les impide ocuparse ddee sus hijos y por ttanto anto afrontar el problema de un temperamento difícil difícil con -42-

 

unas mínimas garantías de éxito. Se han encontrado algunas evidencias que relacionan temperamento infantil con las  prácticas educativas educativas paternas, ddee forma que se produce inte interacción racción recíproca recíproca entre un actuante y otro. Es bastante probable que bebés muy llorones y con tendencia al desconsuelo pongan a  prueba en cada momento las capacidades capacidades de in interacc teracción ión de su su adulto cuidador, de de manera manera que si si éstos son rígidos, rí gidos, y poco recepti receptivos, vos, podrían desarrollar apego inseguro insegur o con más probabilidad probabilidad que otras madres más flexibles, capaces de activar comportamientos positivos en sus hijos (Mangelsdorf, Gunnar, Kestenbaum, Lang y Andrews, 1990). De cualquier forma, y generalizando contextos interactivos, i nteractivos, el temp temperamento eramento infantil y el tipo de lazo afectivo que se establece con los padres, constituye a su vez una variable predictora del tipo de relaciones que el sujeto establece con sus iguales. La interacción del niño con los  padres molde moldeaa llas as expectativas expectativas que po posee see sobre sobre los los ddemás emás sujetos con los que puede interactuar. Por lo tanto t anto,, un niño que posea una relación de apego segura desarrollará un “modelo operativo” o imagen responsiva de sus padres, que hará que desarrolle expectativas positivas sobre los demás, las cuales a su vez elicitarán con más probabilidad respuestas respuest as positivas de los demás hacia él (Elicker, Englund y Sroufe, 1992). 1992 ). Por ot otra ra part parte, e, una relación de apego negativa se transferirá a las relaciones con los demás, ya que incluso se ha comprobado cómo los altos niveles de afecto negativo entre padres e hijos se asocian con una menor habilidad para manejar las emociones negativas. Se puede decir que el niño aprende patrones específicos de emociones en el seno familiar, que luego utiliza en las interacciones con los iguales (Calkins, 1994). A este respecto, Rubin y Coplan (1992) explican en un modelo teórico no comprobado empíricamente, el desarrollo en el niño de problemas problemas de adaptación con sus iguales. Estos autores au tores establecen dos vías que conducen al aislamiento y al rechazo entre los iguales: la vía del apego hostil y La la vía del apego inseguro y ansioso.cuando los padres perciben a su bebé como molesto, primera de estas vías comienza hiperactivo y de carácter carácte r difícil difícil.. Estos bebés normalmente de desarrollan sarrollan relaciones agresivas y poco responsivas con sus padres, marcadas por un afecto negativo en comparación con los bebés sin  problemas.  proble mas. Y esto es precisame precisamente nte lo que predomina en sus posteriores interacciones interacciones con los iguales: hostilidad, ira, agresión, impulsividad, etc. Si tenemos en cuenta que la agresión es una de las principales causas de rechazo entre los iguales, no es de extrañar que este niño agresivo acabe siendo rechazado. Este Est e rechaz rechazoo implica como consecuencia una exclusión, un aislamiento del grupo, cuyo pronóstico a largo plazo sería la aparición de trastornos externalizantes. Respecto a la segunda vía de aislamiento aislamiento y rechazo, est estaa comenzaría a partir parti r de bebés con  predisposic  predis posición ión bioló biológica gica para presentar un umbral umbral de activación activación especialm especialmente ente bajo ante diversos diversos estímulos sociales o no sociales. Las reacciones de los bebés ante los estímulos, los cambios o novedades, pueden molestar a los padres, quienes reaccionarían de forma insens insensible, ible, no responsiva y poco afectuosa. afectuosa . Esto cr crearía earía unas relaciones inseguras, ansiosas y de inhibición inhibición con los padres, que posteriormente se extenderán al contexto de los iguales, mostrando una conducta aislada frente al grupo. La secuencia posterior sería la siguiente: el niño se aísla de dell mundo de los iguales,  pierde oportunidades para des desarrollar arrollar las las hhabil abilida idades des derivadas derivadas de de la interacción interacción con los los iguale iguales, s, y por tanto continúa reforzando su aislamiento. El niño aislado acaba siendo rechazado, con  pronóstico de trastornos trastornos interna internalizantes lizantes a largo pplazo. lazo. Como puede comprobarse, a pesar de que Rubin y C Coplan oplan (1992) consideran principal la influencia continua del temperamento infantil en las relaciones futuras que el niño establece, también es evidente la importancia del lazo padres-hijo (apego) como prototipo de posteriores relaciones.

-43-

 

4. LA COMUNICACIÓN, EL LENGUAJE Y LA AUTOCONCIENCIA EMOCIONAL EMOCIONAL Según la mayoría de los autores, la expresión de algunas emociones es uno de los primeros pri meros sistemas de comunicación utilizados por los bebés con sus cuidadores. Así, la necesidad de comida, cuidado, limpieza o amor, o al menos las señales señales interpretadas interpret adas de alguna de estas e stas formas  por los adultos-as cuidadores cuidadores,, están están func funciona ionalmen lmente te expresa expresadas das por unidades unidades comun comunicativ icativas as que los niños son capaces de emitir y los adultos de interpretar. Los estudios empíricos han demostrado cómo los llantos, gritos, eructos, arrullos, movimientos de la boca, ojos o frente, es decir un buen repertorio repert orio de conductas expresivas orales o gestual gestuales, es, tienen emisión emisión universal universal -por   parte de los recién nacidosnacidos- e interpretac interpretación ión universal universal rápida y eficaz por el lado del adulto interlocutor. Así, según informan Izard, Heubner, Risser, Mc Guinnes y Dougherty (1980) los escolares son ya capaces de identificar con porcentajes que rondan el 70% de éxito las expresiones de felicidad, felicidad, tristeza y sorpresa sorpresa,, y con porcentajes algo menores, pero per o significativos, la cólera y el disgusto. Ahora bien, es evidente que, dada la escasa diferenciación de los comportamientos infantiles, el valor interpretativo de estas expresiones emocionales tiene significado funcional o  pragmático, es decir decir sirven para ser atendidos atendidos,, escuchados escuchados o jaleados, y sin duda, tienen extraordinario valor adaptativo para la supervivencia de la especie. Cuando el niño, aproximadamente durante su segundo año de vida, empieza a ser capaz de adentrarse en la lengua de su comunidad, la posibilidad de comunicar más exactamente su emocionalidad, así así como de interpretar inter pretar co conn mayor diferenc diferenciación iación las de los demás, mejora. Pueden hablar acerca de lo que les ha producido miedo o alegría sin tener que expresarlo únicamente mediante movimientos faciales. faciales. Algunas de las primeras palabras frecuentes entre nuestros nu estros niños tratan trat an de adentr adentrarse arse en este mundo emocional, ofreciendo posibilidades a los niños niños de decir lo que sienten, y a los padres de mejorar los instrumentos para el control de los excesos emocionales. Así, “susto”, “pupa”, diferentes “tonto”, “feo”, son holofrases que se expresar utilizan como instrumento paramejorar y diferenciar emociones que es necesario de forma socializada hablando acerca de ello- cuanto antes. Dunn y Brown (1991) comentan en qué medida cuando se es capaz de expresarse verbalmente, aunque sea de forma muy sencilla y pobre, los padres consiguen evitar pataletas, rabietas, gritos y llantos a base de la apropiación que el niño hace del significado de las palabras que va aprendiendo. Según algunos autores (Johnson, 1988), los niños en edad preescolar ya son conscientes de sus estados mentales: saben saben cuándo están tristes, cuándo cuá ndo quieren algo o cuándo han cometido un error. Generalmente poseen estas emociones mucho antes de poder expresarlas verbalmente. Sin embargo, es con el lenguaje como se ofrecen pruebas evidentes de autoconciencia emocional. Hacia los dos años, casi todos los niños emplean palabras para los estados perceptivos “veo”, “oigo”, y volitivos “quiero”; sin embargo, las referencias a estados estad os emocionales son más escasas. Principalmente los términos se refieren a emociones básicas como felicidad, tristeza, enfado y miedo, tal como se ha comentado en el párrafo anterior (Wellman, Harris, Banerjee y Sinclair, 1995). También parecen ser más frecuentes las referencias al “yo” que las referencias a los demás. Esto es importante puesto p uesto qque ue signifi significa ca que los niños, al principio, son conscientes de sus estados emocionales, y posteriormente, interpretan la conducta de los demás proyectando sus propios estados mentales en los otros (Harris, 1992). Progresivamente los términos t érminos emocionales se amplí amplían an a conceptos como sor sorpresa presa y odio, y se atribuyen a muñecas, dibujos, etc., en el juego simbólico (Wolf, Rygh y Altshuler, 1984). Además, los niños comienzan a hablar sobre sobr e las causas y las consecuencias de la emoción, lo cual refuerza la hipótesis de que los niños a partir de 2-2.5 años poseen una concepción de la emoción -44-

 

como experiencia subjetiva (Wellman et al., 1995). Es decir, no poseen únicamente una concepción objetiva de la emoción (apoyada en expresiones faciales faciales,, situaciones, conductas, conduct as, et etc.), c.), sino que se refieren también a los sentimientos subjetivos y emocionales de ellos mismos y de los demás. Asimismo, parece ser que estas referencias a las emociones preceden a las referencias cognitivas de pensamientos y creencias: creer, pensar, saber, las cuales constituyen el cuerpo de

la teoría de la mente. En muchas ocasiones, esta autoconciencia emocional, así como el reconocimiento reconocimient o de las emociones de los demás, se encuentran alterados alterad os a la par que las relaciones sociales del niño. Esto se debe precisamente al hecho de que una buena interpretación interpretaci ón de las emociones de los demás en una situación social concreta, o una adecuada expresión de nuestros sentimientos ante los demás, constituyen condiciones básicas para un equilibrado desarrollo de las relaciones sociales. Cuando estas capacidades encontramos niñosdeque no adaptativa saben reconocer no son empáticos, que no fallan, expresan sus emociones forma y que, pistas por lo sociales, t anto,, vanque tanto sufriendo un importante deterior det erioroo en su vida social. Por ejemplo, Casey y Schlosser (1994) encuentr encuentran an que los niños con desórdenes externalizantes (agresivos, propensos pr opensos a las rabietas) son menos capaces de entender sus emociones que los niños sin trastornos. Generalmente dan razones menos sofisticadas y menos precisas respecto a sus propios sentimientos y son menos capaces de recordar los sucesos que han provocado las emociones. También Goldman, Corsini y deUrioste (1980) hallaron diferencias en tareas de emparejamiento de fotografías con diferentes emociones (asustado, contento, conten to, etc.), et c.), en función del estatuss sociométri estatu sociométrico co del niño. Aquellos nniños iños con pobres relaciones con los igua iguales les (rechazados) ejecutaban peor la tarea que aquellos niños con buenas relaciones con sus iguales (populares y  bienn adaptados). Pero no solo eexiste  bie xiste un escaso reconoc reconocimiento imiento de las las emoci emociones ones propias y de los demás por parte del sujeto rechazado, sino que incluso, cuando existe, este reconocimiento está sesgado, ya que atribuyen emociones negativas e intenciones hostiles a los demás con mayor  frecuencia de la esperada. 5. EMOCIONES Y PROBLEMAS INFANTILES La relación entre cambios emocionales y trastornos psicopatológicos es un tema de investigación reciente, si bien siempre han existido referencias globales a la relación entre expresión emocional y conducta problemática. Una de las hipótesis con más posibilidades, lanzada  por Tomkins en 1970, es la que considera considera la asociación entre una emoción y un desorden, desorden , de forma que cuando un niño tenga un problema, una emoción se convierte en prominente. Esta  propuesta podría podría ser operac operacionaliz ionalizada ada como que un niño depresivo depresivo expe experiment rimentaa más tristeza que otras emociones, o que experimenta más tristeza que otras personas. Tomkins usó un ejemplo muy frecuente, el que hace referencia a la ansiedad por la separación que sufren los niños que son hospitalizados y separados de sus figuras de apego durante la época de construcción de estos vínculos. Esos sujetos habitualmente asocian las batas blancas del personal sanitario que les atendió cuando no estaban sus padres con personas indeseables y que provocan miedo, incluso cuando los episodios de separación ya han pasado. Los niños mantienen un recuerdo de temor  asociado a estímulos del medio que habitualmente no deberían provocar respuestas tan fuertes. Una segunda propuesta propue sta menos exclusiva establece que los niños con problemas reaccionan ante los sucesos con  con  respuestas emocionales desviadas de forma que sus reacciones no se  parecerían  parece rían a las de otros sujetos no problemátic problemáticos. os. Esta opción mantiene que las asociaciones asociaciones entre estímulos desencadenantes y emociones respondidas son inusuales y no apropiadas. Finalmente, una última opción, que parecería ser la más aceptada, especula sobre la  posibili  pos ibilidad dad de que los niños con trastornos psicopatológicos no regulen satisfactoriamente su -45-

 

 sistema emocional, de emocional, de forma que sus respuestas son más intensas, fuertes y largas que las de la  población  pobla ción med media, ia, de forma que sus com comportamientos portamientos y aaccione ccioness resultan resultan desmesurados desmesurados para la mayor parte de los que conviven con ellos. Así, sus enfados son excesivamente fuertes y desajustados a la elicitación. La conexión entre emociones y trastornos se basa en la premisa básica de considerar las emociones como instrumentos de intercambio para la vida social. Así, la sonrisa es, además de un signo de emoción positiva o de felicidad, una señal de cooperación; la cólera suele ser una emoción negativa que puede expresar conflictos interpersonales; el miedo es una emoción que se interpreta conductualmente como signo de evitación de la interacción y puede generar ansiedad y angustia. Por lo tanto, tal como comentábamos en el apartado 4, la propia autoconciencia

emocional, así como el reconocimiento de las emociones emociones de los demás, son capacidades prácticas prácti cas necesarias para unas adecuadas relaciones sociales. Precisamente los niños con problemas carecen de esto. Muestran en la decodificación y en la regulación de emociones, interpretaciones dedificultades éstas poco precisas y en ocasiones sesgadas, y emplean mucho másrealizan tiempo en estas tareas que otros niños sin problemas. Y precisamente si algo caracteriza a las emociones y a los intercambios sociales diarios es la rapidez con que se llevan a cabo. En general se tarda entre 0 y 4 segundos en manifestar las emociones, a más largo tiempo solemos hablar de “humor” como un estado emocional más  permanente  perman ente y fina finalmen lmente te de accion acciones es y conductas que se ejercen ejercen hacia hacia los demá demáss o ha hacia cia nosotros mismos. Estas acciones resumen y finalizan finalizan el proceso emocional. Por P or ejemplo, los niños suelen consolarse y hacerse daño los unos a los otros. Ambas acciones contrarias son resultado de  procesos emoci emocionale onales: s: sentir piedad o tener deseos de desahogarse desahogarse llevando llevando a cabo acciones molestas para manifestar un estado de ánimo. El hecho de hacer daño a los demás, de intentar  llamar su atención, así como la lass tendencias contrarias: aislarse, int intentar entar pasar desapercibido, etc., constituyen la manifestación conductual de dos grupos grup os de problemas relacionados principalmente con la regulación emocional, los cuales trataremos a continuación. Actualmente, las dificultades infantiles se conceptualizan en dos grandes grupos de manifestaciones conductuales: trastornos internalizantes y externalizantes  externalizantes  (Achenbach y Edelbrock, 1984). De forma muy semejante, en años anteriores se solía hablar de dos grupos de trastornos del comportamiento: el neurótico temeroso, emocional, y el antisocial agresivo, mentiroso y desobediente. Una de las primeras expresiones teóricas sobre esto estoss dos grandes grupos de tras trastorn tornos os es la que aparece en el trabajo neopsicoanalítico de Horney de 1954 (citada por Newcomb, Bukowski y Pattee, Patte e, 1993 1993), ), y que refleja muy bien la significac significación ión de cada uno de ellos. Según esta autora, auto ra, existen tr tres es formas de reacción del niño ante el ambiente que se reflejan conductualmente en la manifestación manifestación de agresión, de aislamiento y de conduct conductaa prosocial prosocial.. Estas formas de reacción r eacción o estrategias pueden desembocar en armonía con el ambiente (conducta prosocial), en conflicto con éste (agresión o trastornos externalizantes) o en aislamiento (trastornos internalizantes). Las distintas reacciones o emociones se denominan conductas “hacia”, “en contra” y “de huida”, respectivamente. En primer lugar, los trastornos los trastornos externalizantes representarían externalizantes representarían una expresión inadaptada y desmesurada de emociones emociones de cólera, hostilidad y afecto negati negativo, vo, a través travé s de conductas conduct as como la agresión, el robo, rob o, las mentiras, etc. et c. Es decir, la emoción se externaliza principalmen principalmente te a través del “movimiento”, “movimiento”, ya sea físic físicoo (pegar, hacer el payaso, no estarse quieto), quie to), como com o verbal o gestual (gritar, insultar, quejarse, exagerar, etc.). Es por esto por lo que diversos autores se refieren a ellos utilizando denominaciones denominaciones diferen diferentes, tes, co como mo problemas de conduc conducta, ta, agresión no socializada, conductas no controladas, o conductas externalizantes, (Serbin, Schwartzman, Moskowitz y -46-

 

Ledingham, 1991). T Todos odos estos es tos nombres subrayan la falta de regulación emocional. Por ejemplo, un niño agresivo que no controla sus emociones y no sabe expresarlas de forma adecuada, ante la regañina de su profesor, en vez de intentar hacerlo mejor, puede descargar su cólera estropeando el trabajo de su compañero. Bajo todos estos nombres se agrupan conductas como la agresión física, la disruptividad y la búsqueda de atención (Achenback y Edelbrock, 1984). Otros autores conceptualizan las mismas conductas bajo nombres diferentes; así Pope, Bierman y Mumma (1991), señalan la agresión, la hiperactividad y la inatención-inmadurez, como componentes de las conductas no controladas. Según estos autores, la agresión consistiría en conductas arrogantes y crueles, la hiperactividad  la  hiperactividad , en un pobre control de los impulsos y en conductas disruptivas en clase, y la inatención-inmadurez, inatención-inmadurez, en  en un pobre control de las emociones, que da lugar a labilidad emocional (ponerse como loco fácilmente, portarse como un niño  pequeño, etc.). No obstante, todos estos términos de los distin distintos tos autores pueden equipararse: equipararse: la agresión, la hiperactividad (o disruptividad), y la inatención-inmadurez (o búsqueda de atención). En segundo lugar, los trastornos internalizantes están basados en emociones de tristeza, ansiedad y temor, las cuales se reflejan en conductas de evitación, de aislamiento y de reclusión

(Rubin y Mills, 1988). Este grupo de trastornos se ha denominado problemas de personalidad, conductas internalizantes o hipercontroladas. En este caso, y a diferencia de los trastornos externalizantes, las emociones negativas no se expresan a través del “movimiento” ni a través de una manifestación desmesurada, sino que el sistema de regulación emocional funciona “al máximo”, es decir, regula las emociones inhibiendo cualquier tipo de manifestación conductual externa que no sea la de evitación de todo contacto social. Este tipo de respuestas constituye lo que Asendorf (1991) llamó “inh “inhibición” ibición”,, la cual parec parecee predecir dificultades con los iguales debido a la ausencia de interacción y, por lo tanto, a la ausencia de los beneficios que de ella se desprenden. También Kagan (1989) ha estudiado a llos os niños in inhibidos hibidos o cohibidos, y sostiene el hecho de que la inhib inhibición ición es un rasgo temperamental innato que se hace evidente únicamente en ciertas situaciones. Continuando con el término más amplio de trastornos internalizantes se han establecido distintos subtipos de éste (al igual que ocurre con los trastornos externalizantes). En concreto,  parecenn existir ddos  parece os tipos ddee aislami aislamiento ento que eess neces necesario ario difer diferenciar enciar (ver (ver 3.1). Younger y Daniels (1992) se refieren a ambos tipos de aislamiento de la siguiente siguiente forma: el aislamiento pasivo  pasivo  consiste en la propia tendencia del niño (debido a sus características  personales)  persona les) a aislarse del grupo de iguale iguales, s, a pesar de la oportunidad de interactuar con ellos. Estas características personales incluyen tristeza, hipersensibilidad, timidez y autopercepciones negativas sobre la competencia social. El sujeto aislado es infeliz, demasiado tímido, sus sentimientos son heridos fácilmente, etc. Este aislamiento pasivo sería la expresión pura de la “hiperregulación” de las emociones, típica en los trastornos internalizantes. Por otra parte, el aislamiento activo consiste activo consiste en la tendencia del grupo de iguales a rechazar al niño, a pesar del  posible  posi ble deseo de éste/a de interactuar con el grupo. E Enn este caso, no hablamos hablamos tanto de emociones emociones individuales ni de características personales, sino del sentimiento de aceptación del grupo hacia el niño, con lo cual este aislamiento activo sería comparable al fenómeno del rechazo entre iguales.

-47-

 

3.1 Tipos de aislamiento TABLA y sus características diferenciales ORIGEN EJEMPLOS CONSECUENCIAS AISLAMIENTO C a r a c t e r í s t i c a s  No quiere jugar, Problemas internalizantes: PASIVO específicas del sujeto está triste... depresión, ansiedad. (timidez, ansiedad) AISLAMIENTO Conductas de evitación Le eligen el último Dificultades académicas, ACTIVO del grupo  para los juegos... juegos... delincuencia, etc. Según Rubin y Mills (1988), la necesidad de diferenciar ambos tipos de aislamiento  provienee fundamen  provien fundamentalme talmente nte de las diferen diferentes tes consecu consecuencias encias que impli implica ca cada uno de ellos. El aislamiento activo está asociado a desajustes a largo plazo, como dificultades académicas, delincuencia,, posibles psicopatologías adultas. Sin embargo, el aislamiento pasivo no predice est delincuencia estee tipo de consecuencias, sino más bien problemas internalizantes, como depresión y ansiedad. Otra de manifestacione manifestaciones s problemáticas relacionadas las emociones en los  sentimientos delas soledad    expresados expresados por el niño. Esta situacióncon incluye vivencia consiste de emociones negativas, y sentimientos de soledad y de insatisfacción social frecuentemente anlizados con respecto a las relaciones con los iguales. Generalmente más de un 10 % de los niños en edad escolar manifiesta mediante autoinforme tener sentimientos de soledad (Asher, Hyme Hymell y Renshaw, 1984). El niño puede quejarse de que se encuentra sólo, de d e que no tiene a nadie con quien hablar,

etc. Pero siempre desde una perspectiva una  perspectiva subjetiva, subjetiva, ya que estos sentimientos no tienen porqué corresponderse con la realidad objetiva, por ejemplo con el número real de amigos que tiene un niño, sino más bien bien se corres corresponde ponde con variables como la calidad o intimidad de esas amistades, el estilo atribucional que impere en las relaciones sociales, etc. En un principio, se encontraron estos sentimientos de soledad e insatisfacción social de forma más notoria en aquellos niños que eran rechazados por sus iguales. Sin embargo, estudios estudi os  posteriores (Crick y Ladd, 1993) han demostrado que estos senti sentimiento mientoss tamb también ién están presentes en niños bien bien adaptados, o incluso populares dentro de su grupo de iguales. Este dato resulta r esulta muy significativo, que ydedeterminante este modo laenaceptación socialdedentro del grupo de iguales se descarta como variableyaúnica el sentimiento soledad. Diversos autores han intentado explicar el desarrollo de la soledad. Así Rubin, LeMare y Lollis (1990) afirman que las dificultades sociales relacionadas con el aislamiento y una inhibición inhib ición a nivel so social cial pueden crear las condiciones que lleva llevann a la soledad. Por otro otr o lado, Asher, Parkhurst, Hymel y Williams (1990) han propuesto un modelo en el que se combina mayor  variedad de elementos que conducen al sentimiento de soledad: una conducta aislada socialmente, una escasa aceptación del grupo de iguales, escasos amigos y un estilo atribucional  desadaptativo,, es decir, atribución del éxito a causas externas y atribución del fracaso a causas desadaptativo internas. Desde esta última formulación se explica el hecho de que tampoco los niños bien adaptados o los niños populares (pero con un estilo atribucional desadaptado o con numerosas relaciones poco satisfactorias) “estén a salvo” de estos sentimientos de soledad. Sin embargo, en este es te problema no hay que olvidar que los padres y los hermanos del niño  pueden actuar ddee “amortiguad “amortiguadores” ores” emoc emociale ialess cuando cuando las cosas no van van muy muy bien bien con el grupo de iguales. Este apoyo ap oyo familiar ayud ayudaría aría a mitigar esa sensación subjetiva de soledad e insatisfacción social.

6. A MODO DE RESUMEN En las páginas que preceden, hemos pretendido esbozar una posible relación entre temas -48-

 

que, hoy por hoy, fluyen desde ríos paralelos aunque se ve, en la lejanía, su probable conflu confluencia encia futura. Las características personales per sonales infantiles infantiles que conforman los elementos constituci constitucionales onales de las primeras relaciones interpersonales son, sin duda, materia decisiva para establecer las condiciones de las primeras pautas de interacción. A partir de ellas, los adultos en los contextos de crianza, ejercen sus funciones educadoras intentando socializar a los pequeños en las condiciones más aceptables para su posterior vida como adultos adaptados. La interacción interpersonal entre entr e niño y adulto, adulto , o del niño con sus iguales, deviene en instrumento que consigue modificar las características infantiles hacia el control de la emocionalidad inmadura y poco aceptable socialmente. El capítulo se detiene especialmente en describir algunos de los problemas más específicos que plantea la ejecución motriz (exteriorización) de las emociones negativas, así como los conflictos que la interiorización de algunas manifestaciones emocionales ocasionan a los niños que las padecen y a los miembros familiares que conviven con ellos. Por último, y para acabar este capítulo sobre desarrollo emocional y salud familiar, simplemente simplemen te queremos señalar el gran empuje que actualmente experimenta el tema del desarrollo emocional del niño. El incremento de publicaciones específicas es constante, así como las referencias socioemocionales que se apuntan sobre temas que en décadas pasadas se consideraban ajenos a estos contenidos, baste citar, a título de ejemplo, las nuevas aportaciones sobre las implicaciones implicac iones de los conflictos emocionales en eell desarrollo ddee la memoria, del lenguaje, o de la inteligencia. La necesaria interconexión entre temáticas cognitivas y emocionales empieza a ser  moneda corriente en los tratados sobre desarrollo y cabe esperar que en un futuro próximo muchos de los temas hoy todavía inconexos empiecen a estar sólidamente relacionados entre sí  por el bien bien de la exp explicac licación ión gl global obal ddel el funcionam funcionamiento iento hhuman umano. o.

-49-

 

CAPÍTULO 4

CONTROL, DEFENSA Y EXPRESIÓN DE EMOCIONES: RELACIONES SALUD Y Benigna ENFERMEDAD  Antonio Cano-Vindel,CON Agustina Sirgo y Mª Díaz-Ovejero 1. INTRODUCCIÓN Vamos a comenzar a desarrollar este capítulo capítul o recordando recordand o algunos fenómenos elementales sobre las emociones, que nos van a servir para introducirnos en uno de los campos hoy más estudiados sobre las relaciones entre “emociones y salud”: el control o represión de emociones y enfermedad (Cano-Vindel, Sirgo y Pérez Manga, 1994; Miguel-Tobal, Casado, Cano-Vindel y Spielberger, 1997; Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1997). La alegría, el miedo, o la ira son emociones naturales que se dan en todos los individuos de las más diversas culturas. Poseen un sustrato biológico considerable. Son esencialmente agradables o desagradables, nos activan y forman parte de la comunicación con los demás. A su vez, las emociones pueden actuar como poderosos motivos de la conducta. Además de ser importantes para el bienestar/malestar de los individuos y cumplir una función en la comunicación, emociones están íntimamente relacionadas con diversos sistemassocial fisiológicos que forman partelasdel proces procesoo que podríamos denominar “salud-enferme “salud-enfermedad” dad”.. Por otr o troo lado, las emociones influ influyen yen sobre la salud y la enfermedad a través de sus propiedades motivacionales, por su capacidad para modificar las conductas “saludables” (ejercicio físico moderado, dieta equilibrada, descanso, ocio, etc.) y “no saludables” (abuso de alcohol, tabaco, sedentarismo,, etc.) sedentarismo Pero, veamos qué son las emociones. Las emociones son reacciones que surgen ante determinadas situaciones y que vivimos como una fuerte conmoción del estado es tado de ánimo o de los afectos (Cano-Vindel, 1989). Esta vivencia  suele tener un marcado acento placentero o displacentero (desagradable), (desagradabl e), y va acompañada por la percepción de cambios orgánicos, a veces intensos. Por lo general, estos cambios orgánicos se caracterizan por una elevada activación fisiológica, especialmente del sistema nervioso autónomo y del sistema nervioso somático; pero afectan también a otros otr os sistemas, como com o el endocrino o el inmu inmune. ne. Al mismo tiempo, esta reacción  puede refle reflejarse jarse en expresiones faciales características, por po r ejemplo de alegría, tristeza, o miedo,

así como en otras conductas (Cano-Vindel, 1995, 1997). motoras observables, tales como movimiento, posturas, voz, etc. Por lo tan tanto, to, hay tres tip tipos os de manifestacione manifestacioness en una reacción emocion emocional, al, que es lo mismo que decir que las emociones se muestran a través de un triple canal de respuesta (Lang, 1968): (1) subjetivo o experiencial, (2) fisiológico o somático y (3) motor o expresivo expresivo.. A pesar de que, por lo general, se alcanza un alto índice de covariación entre los tres sistemas de respuesta (cognitivo, fisiológico y motor), hay ocasiones en las que las manifestaciones emocionales a través de los mismos no son concordantes, de manera que no siempre se encuentran respuestas de intensidad similar en los tres en una determinada reacción emocional, de ahí que se piense que se trata trat a de tr tres es sistemas parcialmente independientes. Veamos un ejemplo. Un individuo que se encuentra en una situación fóbica -para él él-, -, y responde con una intensa reacción de miedo, mostrará mos trará en general respuestas de gran intensidad en los tres sistemas;  pero, por ejemplo ejemplo,, si se encue encuentra ntra en una situaci situación ón social social,, es posible que quiera inhibir sus respuestas observables, y quizá pueda conseguirlo, en cuyo caso se producirá una discordancia entre las manifestaciones en los tres sistemas de respuesta, pues encontraremos en contraremos miedo subjetivo, alta activación fisiológica, pero no respuestas observables. -50-

 

Esta discordancia entre los tres tr es sistemas de respuesta tiene importantes importan tes implicaciones implicaciones para el estudio de la emoción, así como para p ara la evaluación y modificación modificación de reacciones o desórdenes emocionales. La experiencia emocional, lo que pensamos y sentimos sentimos durante una reacción emocional, se suele clasificar según tres ejes o dimensiones fundamentales: placer-desagrado, intensidad y grado de control (Schmidt-Atzert, 1985). En otras palabras, las emociones suelen provocar  sensaciones muy agradables o muy desagradables, pueden ser más o menos intensas y el grado de control que tenemos sobre ellas es también variable (Cano-Vindel, 1989). El término “emociones negativas” ha cobrado mucha fuerza en los últimos años, y se refiere a las emociones que producen una experiencia emocional desagradable, como son la ansiedad, la ira y la depresión, las tres emociones negativas más importantes. Por el contrario, el término “emociones positivas” se refiere a aquellos procesos emocionales que generan una experiencia agradable, como la alegría, la felicidad o el amor. Hoy en día hay datos suficientes para afirmar que las emociones positivas potencian la salud, mientras que las emociones negativas tienden a disminuirla (Martínez-Sánchez y Fernández Castro, 1994). Por ejemplo, en periodos de estrés en los que tenemos que responder a una alta demanda de nuestro ambiente desarrollamos muchas reacciones emocionales negativas y, cuando nos encontramos bajo estos estados emocionales negativos, es más probable desarrollar ciertas enfermedades relacionadas con el Sistema Inmune (como la gripe, u otras otra s infecciones ocasionadas  por virus oportunistas), o adqui adquirir rir determina determinados dos hábito hábitoss poco saludables saludables que a la larga pueden pueden minar la salud (Cano-Vindel, Miguel-Tobal, González e Iruarrizaga, 1994). En cambio, el buen humor, la risa, la felicidad, ayudan a mantener e incluso recuperar la salud (Lefcourt y Martin, 1986; Nezu, Nezu y Blissett, 1988). Se han estudiado mucho más las emociones emociones negativas (y sus relaciones con tras trastorn tornos os de salud) que las positivas. Dentro Dentr o de las primeras, una de las reacciones emocionales que más se ha estudiado es, sin duda, la ansiedad (Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1994), considerada como estado emocional asociado a múltiples trastornos, especialmente los trastornos de ansiedad (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1995) y los trast trastornos ornos psicofisiológicos (Miguel-Tobal y Casado, 1994). Una segunda emoción negativa que está siendo ahora más estudiada es la ira, por su relación con los trastornos cardiovasculares (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1992; Miguel-Tobal y cols., 1997). Por último, la tristeza-depresión, como emoción natural, se considera que es  precursora de la depresión como patología, la cual cursa por lo general con niveles altos de ansiedadPara (Sanz, 1991). preser preservar var a la conciencia del males malestar tar produci producido do por una emoción desagradable, las  personas cuentan con ddiversos iversos meca mecanism nismos os de co control ntrol emo emociona cionall (Cano-Vin (Cano-Vindel, del, Díaz-Ovejero Díaz-Ovejero y Miguel-Tobal, en prensa); así, por ejemplo, podemos usar estrategias de afrontamiento que

cambien la situación que provoca la emoción, o bien podemos usar otras tácticas que reduzcan la intensidad de esa reacción emocional. Estas estrategias de afront afrontamiento amiento son actividades, unas veces de tipo cognitivo y otras de tipo conductual, que podemos desarrollar y pueden ir  encaminadas a modificar la situación que provoca la emoción o a reducir la intensidad de la reacción emocional (Lazarus y Folkman, 1986). Existen muchas clasificaciones clasificaciones y tipos de afrontamiento afrontami ento (cognitivo (cogni tivo vs. conductual, dirigido a cambiar la situación vs. dirigido a reducir la emoción, activo vs. pasivo, etc.-Lazaru et c.-Lazaruss y Folkman, 1986), pero no vamos a entrar en ellas, pues aquí sólo nos interesa el que se ha dado en llamar  “estilo represivo de afrontamiento” (Weinberger, Schwartz y Davidson, 1979; Cano-Vindel y cols., 1994). El control o represión de experiencias emocionales desagradables, para eliminar un -51-

 

malestar importante, puede tener consecuencias peligrosas para el individuo. Por un lado, puede estar relacionado con cambios en el Sistema Inmune y, por tanto, influir sobre el proceso saludenfermedad. Existen algunos datos, que analizaremos después, que apuntan hacia una cierta inmunodepresión por parte de los sujetos represores que intentan eliminar las experiencias emocionales desagradables. Por otro lado, si se eliminan algunas emociones negativas, se están eliminando eliminan do también poderosos motivos de la conducta con ducta de una persona persona,, pues las emociones pueden actuar como motivos de la conducta (en general, tendemos a buscar emociones positivas y huimos huimos de las emociones negativas). Así, por ejemplo, una persona puede no reconocer rec onocer que tiene cáncer, con lo cual se evita el distrés y el malestar que produce pensar en su salud, su futuro, las consecuencias de su enfermedad, etc.; pero, como contrapunto, esta persona no seguirá las  prescripcione  prescri pcioness mé médicas dicas,, porque no está preocupada por alg algoo que que no ha ha procesado: procesado: los datos que apuntan claramente hacia un diagnóstico de cáncer y que él no quiere ver. Existen algunos datos de investigaciones que señalan señalan que los sujetos con un estilo represivo de afrontamiento no aceptan acept an el diagnóstico de cáncer (es “como si no se lo quisieran creer”), no siguen las prescripciones médicas, reciben dosis menores de quimioterapia, y esto puede afectar negativamente a su esperanza de vida (Bonadonna y Valagussa, 1981). Pero, veamos en qué consiste eso que se dado en llamar “estilo represivo de respuesta” o “estilo represivo de afrontamiento”.

2. ESTILO REPRESIVO DE AFRONTAMIENTO La formulación inicial de Freud de 1915 sobre defensas inconscientes se centró en la represión de sucesos específicos en la memoria. Sin embargo, en formulaciones posteriores el concepto de represión se refiere a la inhibición de la capacidad para experimentar emociones (Weinberger, 1990). El estudio científico de la represión comenzó hace ya ya más de sesenta años como rrecuerdo ecuerdo diferencial diferenci al de sucesos agradables y desagradables (Jerslid, 193 1931), 1), pero per o a lo largo de esos años ha sido estudiado también como defensa perceptual (Bruner y Postman, 1947a, 1947b), rasgo de  personalidad  person alidad (Page y Markowitz Markowitz,, 1955; Gordon, 1959), 1959), estilo de afrontamiento afrontamiento (Weinberger (Weinberger y cols., 1979), etc. Los principales intentos de medida y evaluación de este constructo como dimensión de  personalidad  persona lidad no ccomenza omenzaron ron hasta lo loss años cinc cincuenta uenta y ssesenta esenta (Erikse (Eriksen, n, 1954; Carlson, Carlson, 1954; Page y Markowitz, 1955; Gordon, 1959), con la combinación de ciertas escalas del MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). La combinación de estas escalas dio lugar al solapamiento de ciertos ítems, consistema lo que las puntuacionescon aparecían infladas; por este lamotivo, Byrne (1961) estableció un nuevo de puntuación, lo que quedó establecida escala R-S, que evaluaba individuos situados en los dos polos del continuo represión-sensibilización, describiéndose a los individuos represores como aquellos que bloquean cualquier información amenazante o estresante y los sensibilizadores como los que dirigen su atención hacia esa información. El empleo de esta escala presentó algunos problemas, ya que aparecía una correlación muy muy alta (.87) con el rasgo de ansiedad (Golin, Herron, Herron , Lakota, y Reineck, 1967), lo que proporci proporcionó onó

dudas sobre su capacidad para distinguir sujetos con un estilo represivo de afrontamiento y los verdaderamente bajos en ansiedad. Para resolver este problema, Weinberger y cols. (1979)  propusieron la combi combinaci nación ón de dos escala escalas: s: la Esca Escala la de Ansieda Ansiedadd Manifiesta Manifiesta de de Taylor Taylor (1953) y la Escala de Deseabilidad Social de Marlowe y Crowne (1961). A partir de las puntuaciones obtenidas en ambas escalas, se forman cuatro grupos de sujetos: a) altos en Ansiedad y altos en Deseabilidad Social (ansiosos y defensivos) -52-

 

 b) altos en Ansi Ansiedad edad y bbajos ajos en Deseabilida Deseabilidadd Socia Sociall (verdaderame (verdaderamente nte ansiosos ansiosos)) c) bajos en Ansiedad y bajos en Deseabilidad Social (verdaderamente no ansiosos) d) bajos en Ansiedad y altos en Deseabilidad Social (represores) Cuando se realizan registros psicofisiológicos con los cuatro grupos g rupos de sujetos se observa que, comparados con los tres grupos restantes, los sujetos represores aparecen con una mayor  activación fisiológica, a pesar de estar informando de una menor experiencia de ansiedad. Así  pues, los sujetos represores quedan defi definido nidoss como personas con altas puntuaciones puntuaciones en deseabilidadd social y bajas puntuaciones en an deseabilida ansiedad siedad auto-informada, pe pero ro con altas alt as puntuaciones en registros psicofisiológicos de medida (Weinberger y cols., 1979; Asendorpf y Scherer, 1983; Kreitler y Kreitler, 1990). Cabe preguntarse si estos sujetos represores intentan engañar al evaluador en los autoinformes y se les “detecta” con una escala de mentiras (medidas éstas como deseabilidad social) y mediante registros psicofisiológicos, o si, por el contrario, resulta que no tienen conciencia de su ansiedad, pero, para eliminar de su experiencia emocional los sentimientos, sensaciones y pensamientos desagradables, tienen que hacer un esfuerzo que se traduce en una alta activación fisiológica. Hasta la fecha, los datos acumulados apuntan sin ninguna duda hacia la segunda hipótesis, más que hacia la primera (Weinberger, 1990). Estos datos podríamos resumirlos en los siguientes puntos: El sujeto represor repr esor proces procesaa la in información formación de manera diferente a como lo hacen los sujetos verdaderamente bajos y los verdaderamente altos en ansiedad, manteniendo un patrón atencional automático evitativo respecto de unestímulos el contrario, los mientras sujetos verdaderamente ansiosos mantienen patrón de ansiógenos; aproximaciónpor al estímulo ansiógeno; que los sujetos verdaderamente bajos en ansiedad no mantienen un patrón atencional fijo (Fox, 1993). El sujeto represor presenta tiempos de reacción más largos para estímulos emocionales y sexuales en tareas de asociación de palabras (Weinberger y cols., 1979). De manera consistente, el sujeto represor ha demostrado tener una peor memoria para sucesos estresantes o desagradables que el resto de los grupos grup os (Davis y Schwartz, 1987); además, su primeros recuerdos suelen ser más tardíos; sin embargo, a veces, recuerda sucesos más tempranos, que ha vivido como altamente traumáticos. Cuando algún sujeto suje to repr represor esor llega a la consulta del psicólogo clínico, no lo hace para ser  atendido por un problema personal, sino para ayudar a otra persona (generalmente su pareja). A lo largo de las sesiones, claramente se manifiestan tres cosas: a) la escasez de experiencias emocionales negativas, aun en situaciones estresantes o emotivas; b) el esfuerzo por no experimentar comode la pérdida; ira en situaciones de ofensa, ofalensa, la ansiedad en situaciones de amenaza, oemociones la tristezanegativas, en situaciones y c) cuando sujeto se le describe el estilo represivo de afrontamiento, manifiesta cierta sorpresa, aunque pronto reconoce este estilo como característico de su personalidad desde su infancia, y encuentra una explicación para su origen, explicación que suele coincidir con alguna experiencia emocional intensa y prolongada, para la que el citado estilo era una forma bastante adaptativa de afrontamiento. En 1989, formulamos una hipótesis explicativa sobre el comportamiento emocional del sujeto represor en los tres sistemas de respuesta (Cano-Vindel, 1989). Esta hipótesis se basa en el concepto de control de respuest respuesta, a, así como en el concepto jamesiano de voluntariedad, y viene a afirmar que el sujeto represor iintenta ntenta controlar control ar todas y cada una de las respuestas que componen una emoción negativa. No obstante, el grado de control voluntario que posee sobre cada respuesta es muy diferente, con lo que conseguirá reducir unas pero per o no otras, otr as, lo que originará una

alta discordancia entre los tres sistemas de respuesta. Así, se predice que el sujeto mostrará una -53-

 

alta activación fisiológica (que será mayor en las respuestas más involuntarias: primero las respuestas electrodérmicas, después la tasa cardíaca, respiración y tensión muscular), pero, en cambio, podrá controlar bien la experiencia emocional y la expresión abierta, observable, de su reacción emocional. Desde entonces, en todos los estudios realizados (Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1992; Cano-Vindel y cols., 1994; Cano-Vindel, Díaz-Ovejero y Miguel-Tobal, en preparación), se ha comprobadoo la hipótesis propuesta comprobad propuesta,, encontrando que los sujetos represores represor es presentan nivele niveless más altos que los otros tres grupos en control emocional percibido, medido por el Inventario de Control, I.C. (Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1992), así como en rasgo de control, como variable de personalidad vs. neuroticismo, medido por el Cuestionario de Personalidad, C.E.P. C .E.P.,, de Pinillos (1964). Según Lazarus y Folkman Folkman (1986), en los individuos con estilo represivo de afrontamiento se viene observando una tendencia a la evitación defensiv defensivaa de la experiencia de ansiedad, así com comoo de otras experiencias relacionadas con emociones negativas. Creemos que, siguiendo el modelo de Lazarus y Folkman (1986), esta evitación de la experien experiencia cia de ansiedad debería debería estar pr producida oducida  por una tendenc tendencia ia de los su sujetos jetos represores a valora valorarr las situac situaciones iones estresantes o ansiógena ansiógenass de una manera poco amenazante, a la vez que deberían mostrar buenas estrategias de afrontamiento afr ontamiento ante tales situaciones. Pusimos a prueba esta hipótesis con una muestra de 585 estudiantes de Psicología (CanoVindel y Miguel-Tobal, 1995), seleccionando los cuatro grupos habituales en este tipo de estudios: altos-bajos al tos-bajos en ansiedad por altos-bajos en deseabilidad social (Weinberger el al., 1979). Llevamos caboen unaansiedad selecc selección ión de sujetos extr extremos emos social, o pur puros, os,usando quedándonos quedándon os con másdealtos o los más bajos,atanto como en deseabilidad el criterio delos ccorte orte la media más 0.5 desviaciones típicas para los altos, y la media menos 0.5 desviaciones típicas para los  bajos. De este modo, la muestra quedó reducid reducidaa a 285 sujetos, de los que 68 eran sujetos verdaderamente bajos en ansiedad, 91 eran sujetos con potencial estilo represivo de afrontamiento, 82 eran sujetos verdaderamente altos en ansiedad, y 44 eran sujetos altos en ansiedad y en deseabilidad social. Los resultados confirmaron las hipótesis, pues encontramos que los sujetos represores  presentaban  presenta ban uuna na valoraci valoración ón me menos nos amena amenazante zante de la situac situación ión de hablar hablar en en público, público, a la vez que indicaban un mayor uso de estrategias de afrontamiento activo y un menor uso de estrategias de afrontamiento evitativo. Estos resultados estaban en consonancia con el mayor grado de control  percibido  percib ido de la ansie ansiedad dad en dich dichaa situación situación por parte de los sujetos represores, quienes, quienes, así mism mismo, o, se autoevaluaban mostrando un rasgo de personalidad sobresaliente frente a los otros grupos en lo que se refiere a control o estabilidad emocional. De otro lado, algunos autores se han interesado por el tema de la inhibición o represión de las emociones y los pensamientos y sus repercusiones sobre la salud en general, aunque evaluando a los sujetos de un modo diferente. Pennebaker (1989, 1990, 1993) y Pennebaker y cols. (Pennebaker & Susman, 1988; Pennebaker, Kietcolt-Glaser & Glaser, 1988; Pennebaker, Barger, & Tiebout, 1989; Pennebaker, Colder, & Sharp, 1990; Pennebaker & Harber, 1993) definen a los sujetos represores como aquellos que fracasan al intentar expresar sus emociones y pensamientos pensamientos o se fuerzan a con contener tener una emoción fuerte, un pensamiento o una conducta. P Por  or  tanto, mediante el que evalúan a los sujetos se deriva de la expresión o no expresión de tales contenidos, con lo que la tarea consiste en analizar el contenido emocional de las divulgaciones o revelaciones de los sujetos. Para ello, el grupo de Pennebaker emplea dos métodos diferentes: uno consiste en hablar brevemente delante de un micrófono sobre eve eventos ntos amenazantes o trau traumas, mas, así como sobre un tema superficial, el otro método consiste en escribir acerca de experiencias -54-

 

traumáticas o temas superficiales durante 15-20 minutos diarios a lo largo de 3 ó 4 días consecutivos. Los sujetos que son evaluados como altos divulgadores presentan marcadores  psicofisio  psico fisiológico lógicoss más bajos cuando están habla hablando ndo de su sucesos cesos traumáticos que cuando hablan hablan de temas superficiales, y, a largo plazo, presentan menos visitas a consultas médicas por enfermedad a lo largo del periodo comprendido entre los 2-6 meses siguientes. Como se puede observar, obser var, se están usando distintos términos y distintas concepciones para referirse a un mismo fenómeno: la falta de expresión y de experiencia emocionales que sufren algunos especialmente las emociones negativas ansiedad e ira. Pero, se podráindividuos, observar el alto interés con mostrado en el estudio de deeste fenómeno, debidotambién a sus implicaciones teóricas, relacionadas con el estudio de la emoción, como prácticas, por sus repercusiones sobre la salud (Singer, 1990; Páez-Rovira, 1993).

3. REPRESIÓN DE EMOCIONES Y ÁREAS ESPECÍFICAS DE SALUD Una extensa literatura lit eratura sugiere que los individuos se diferen diferencian cian ampliamente ampliamente en el grado de expresividad emocional. Si seleccionamos dos grupos extremos, unos serán emocionalmente expresivos y otros emocionalmente inexpresivos. Cincuenta años de investigación siguiendo este marco teórico teór ico han demostra demostrado do que los sujetos emocionalmente inexpresivos son fisiológicamente más reactivos a un variado número de estímulos que los sujetos expresivos. A su vez, algunos autores proponen que el vínculo de unión entre la inhibición emocional y el estado final de enfermedad podría ser esta intensificada reactividad fisiológica (Gross y Levenson, 1993). Esta correlación negativa entre las respuestas conductuales-observables y las respuestas fisiológicas se ha venido explicando, algunos externamente casos, a travésy de un modelo que liberada sugiere que cuando una emoción no esenexpresada es inhibida porhidráulico el sujeto, será por  otra vía o canal no externo, teniendo, así, repercusiones físicas para el sujeto. La inhibición y el control de emociones están asociados a un gran número de problemas de salud (Ibáñez, 1991; Sandín, Chorot, Santed y Jiménez, 1995). Así, en los sujetos represores, se observa una mayor incidencia de determinados tipos de enfermedades, un número mayor de ausencias al trabajo propiciadas por motivos de salud, o un mayor número de asistencias a los Servicios de Salud con quejas por problemas reales. Aquí revisaremos algunos estudios que evidencian las repercusiones fisiológicas del estilo represivo de afrontamiento en algunas áreas concretas de salud.

3.1. Represión de las emociones y actividad autonómica Ya hemos mencionado cómo los sujetos represores muestran altos niveles de activación  psicofisiol  psico fisiológica ógica,, aun cuando info informan rman de bajos niveles de ansiedad, ansiedad, medida a través de cuestionarios cuestion arios (Newton y Contrada, 1992). Cuando los sujetos represores son confrontados a un estímulo emocional muestran mayores niveles de conductancia de la piel y aumento de la tasa cardíaca. Según algunos autores, autores , sucede todo to do lo contra contrario rio que en los sujetos expresivos, a quien quienes es algunos llaman también también sensibiliz sensibilizadores adores (Berry y Pennebaker, 19 1993). 93). Muchos estudios sugieren que esta activación puede reflejar el trabajo de la inhibición conductual, es decir, los sujetos represores trabajan activamente para suprimir la expresión emocional. Así, Fowles (1980) hace una revisión de estudios en los que consistentemente se demuestra qque ue cuando los individuos son forzados a suprimir o inhibir su conducta emocional aparecen aumentos aum entos específicos en la actividad electrodérmica. Este autor concluye diciendo que la actividad electrodérmica puede ser un buen marcador de la inhibición conductual. La inhibición activa, tanto verbal como no-verbal, de emociones requiere un esfuerzo, y -55-

 

éste produce un incremento en los niveles de la lílínea nea base de la activación fisio fisiológica lógica y del estrés físico. Así, algunos autores (Levenson, Carstensen, Friesen y Ekman, 1991; Gross y Levenson, 1993) vuelven a encontrar el mismo patrón de aumento en la conductancia de la piel y cambios cardiovasculares entre los sujetos que suprimen sus emociones. Del mismo modo, la inducción experimental de la supresión de pensamientos específicos se asocia con un incremento en la conductancia de la piel (Wegner, Shortt, Short t, Blake, y Page, 1990; Wegner, 1992). Véase un resumen sobre este tipo de estudios en la Tabla 4.1. [INSERTAR TABLA 4.1] Otro tipo de estudios trata de relacionar el fraccionamien fraccionamiento to direccional de la respuesta cardíaca (Lacey, 1967) con la represión. Lacey (1967) manifestó que la deceleración de la tasa cardíaca está asociada con atención o "absorción ambiental" y la aceleración con "rechazo ambiental". Hill y Gardner (1976) interpretan esta diferenciación en las transacciones que un individuo hace con su ambiente en relación con los dos polos de la escala R-S de Byrne (1961). Los sujetos que se sitúan en el polo represor se caracterizan, no sólo por represión de la experiencia emocional, sino también, como ya hemos mencionado, por mecanismos mecanismos de evitación, negación y racionalización de las experiencias amenazantes. Por su parte, los sujetos sensibilizadores sensibilizado res se caracterizan por mecanismos mecanismos de aproximación, intelectualización y rumiación. Así, los sujetos represores represor es estarían asociados con una aceleración de la tasa cardíaca, mientras que los sensibilizadores sensibilizadores lo estarían con un decremento de la mism misma. a. Hill Hill y Gardner (1976) (197 6) trataro tr ataronn de comprobar esta hipótesis, sometiendo a un grupo de sujetos sanos a la visualización de un vídeo con contenido amenazante. La hipótesis planteaba que qu e los sujetos sensibilizadores sensibilizadores mostrarían un  patrón de aproxima aproximación ción a la infor informaci mación ón qu quee el ambi ambiente ente les ofrece, mi mientra entrass que los repres represores ores mostrarían un patrón de evitación de esa información y negación de su existencia. El criterio empleado para conformar los grupos de sujetos fue un corte por la mediana de las puntuaciones obtenidas en la escala R-S de Byrne (1961) (1961).. Los resul resultados tados confirman la hipótesis de que el estilo defensivo evaluado por esta escala está asociado con la dirección del cambio cardíaco en respuesta a un estímulo amenazante. La importancia e interés de este estudio radica en el hecho de que los resultados r esultados relacionan una dime dimensión nsión de personalidad, evaluada mediante autoinforme, con la respuesta autonómica a una situación amenazante.

3.2. Represión de emociones y trastornos cardíacos Desde hace más de dos décadas, un buen número de estudios centrados en la influencia de los factores psicológicos, y en especial las emociones, sobre los trastornos cardiovasculares ha intentado demostrar que los sujetos con este tipo de problemas tienden a ser individuos competitivos, impacientes y hostiles. Es lo que se ha denominado patrón de Conducta Tipo A (Sánchez Elvira y Bermúdez, 1990). De todas estas variables, la que hoy en día mantiene más interés es la ira-hostilidad. Se ha observado que los sujetos con trastornos cardiovasculares reaccionan con ira ante las situaciones que valoran como una amenaza externa. Sin embargo, en muchas ocasiones esta ira no llega a manifestarse, sino que su expresión externa es contr controlada olada por  po r  el individuo. individuo. Existen muchos estudios que demuestran que en estos sujetos suj etos se encuentra encuentr a un cierto ciert o estilo represivo de control de emociones (Miguel-Tobal y cols., 1997). Una de las teorías que se barajan para aclarar cómo los factores psicológicos afectan al desarrollo y progresión de los trastornos cardiovasculares es a través de la activación del Eje  Neuroendocrino, Eje II (Valdés ( Valdés y De Flores, 1985; Labrador, 1992). Según esto, la respuesta fisiológica de un sujeto ante una situación de estrés sería una intensa y prolongada activación -56-

 

simpática, que produciría una importante liberación de catecolaminas, que sería la consecuencia más importante en la prolongada activación provocada por este eje, y se encontraría relacionada

con los trastornos cardiovasculares. En estado de reposo, los sujetos represores muestran una presión sistólica más elevada que los sujetos no represores represore s (Warrenburg, Levine y Schwartz Schwartz,, 1989). También se ha encontrado una mayor presión sistólica y un mayor aumento de la reactividad cardíaca cardí aca como respuesta respuest a a una tarea de laboratorio que suponga reto o desafío mental (King, Taylor, Albright y Haskell, 1990). A partir de estos argumentos, puede deducirse el hecho de que la represión puede estar  relacionada con el riesgo de trastornos cardiovasculares y coronarios, debido a los efectos que tiene sobre el Sistema Nervioso a través del incremento en la actividad del Sistema Nervioso Simpático como respuesta a las situaciones de estrés. Véase la Tabla 4.2. [INSERTAR TABLA 4.2] Otros autores están interesados en estudiar la relación entre estilo represivo y lípidos en sangre. Consideran que esta asociación puede representar un mecanismo más que explique la relación de la represión con los trastornos cardiovasculares. En concreto, hipotetizan que, comparados con los no represores, los sujetos represores presentarán un patrón lipoproteínico anormal (Niaura, Herbert, McMahon y Sommerville, 1992). Estos autores argumentan que su hipótesis se cumple, ya que se observa que el aumento en las lipoproteínas totales, lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos está asociado con un aumento de la responsividad del Sistema  Nervioso Simpático Simpático en las situaciones situaciones de estrés, la cual es característica característica de los sujetos represores. Con estas premisas, realizaron un estudio en el que controlaron las variables que pudieran tener  efectos sobre el nivel de lípidos en sangre (lípidos totales, de baja densidad, de alta densidad y triglicéridos) en un grupo de sujetos sanos en quienes se consideraron las siguientes variables: edad, sexo, estilo de afrontamiento represivo, educación, ingresos, índice de masa corporal, consumo de tabaco, dieta y, en el caso de las mujeres, ingesta de anticonceptivos orales. Los sujetos fueron agrupados según las cuatro categorías propuestas por Weinberger y cols. (1979), después de aplicar las pruebas clásicas que definen el estilo represivo (cuestionarios de deseabilidad social y ansiedad). Los resultados indican que los sujetos masculinos represores muestran unos niveles niveles más elevados de colesterol ttotal otal en comparación con los otros otr os tres grupos gr upos (sujetos verdaderamente no ansiosos, su sujetos jetos realmente ansiosos y sujetos ansiosos y defensivos defensivos a la vez), mientras que en las mujeres represoras aparecía el patrón opuesto, es decir mostraban niveles más bajos de colesterol que las de los otros tres grupos. Por lo tanto, si se toman los niveles de colesterol como medida de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, parece que los hombres represores presentan mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares que los otros tres grupos. gr upos. Ot Otra ra cuestión a tener en cuenta aquí sería saber ssii el estilo represivo estaría ejerciendo alguna función protectora en las mujeres, ya que hemos visto que muestran el patrón opuesto a los hombres. Algunos autores (Frankenhaeuser, 1991) sugieren que el coste fisiológico de la adaptación a las demandas tiene que ser menor para las mujeres que para los hombres. De hecho, en comparación con los hombres, las mujeres muestran una respuesta diminuida de catecolaminas en este tipo de tareas. Por lo tanto, el estilo repre represivo sivo de afron afrontamiento tamiento parece estar asociado con el nivel total de lípidos en sangre, pero este efecto parece estar mediado por la variable sexo.

3.3. Represión de emociones y nivel de cortisol Las hormonas glucocorticoides median o modulan un importante número de procesos. Por  ejemplo, los glucocorticoides facilitan el afrontamiento óptimo ante la amenaza (Takahashi y -57-

 

Rubin, 1993); así mismo, tienen efectos moduladores sobre la percepción, el aprendizaje y la memoria (McEwen, Angulo, Cameron, Chao, Daniels, Gannon, Gould, Mendelson, Sakai, Spencer, y Woolley, 1992), y sobre las funciones inmunoló inmunológicas, gicas, cardiovasculares y metabólicas (McEwen, y cols., 1992). Los L os altos niveles de glucocorticoides produc producidos idos por anormalidades en la función del eje hipotalámico-pituitario-adrenal también se han visto implicados en la depresión y en otros desajustes emocionales (Murphy, 1991). Así, numerosas investigaciones se han centrado centra do en estudiar la relación entre cortisol (el glucocorticoide glucocor ticoide primario en humanos), ansiedad,

distrés y otros indicadores de emociones negativas. Teniendo en cuenta cuent a las diferencias en la actividad autonómica que ya venimos apuntando entre sujetos represores y no represores, algunos autores sugieren que los sujetos represores deberían mostrar diferencias paralelas en la activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, y  predice  predicen n que sujetos sujetosy rrepreso epresores res deb deberían erían ansiosos pre presentar sentar(Brown nniveles iveles ,basales bTomarken, asales más altos de cortisol que los sujetos no los ansiosos los verdaderamente Tomarke n, Orth, Loosen, Kalin, y Davidson, 1996). Basan sus hipótesis en estudios anteriores que demuestran cómo los sujetos que usan estrategias flexibles de afrontamiento tienen niveles más bajos de cortisol que los que usan un estilo más rígido y menos adaptable (Brändtstädter, Baltes-Götz, Kirshbaum y Hellhammer, 1991; Ursin y Olff, 1993), características estas últimas de sujetos represores (Weinberger, 1990). Otros O tros estudios es tudios han indicado la existenc existencia ia de una asociación entre la tendencia a usar estrategias evitativas de afrontamiento afrontami ento y los altos niveles niveles de cortisol (Ursin, 1987). 1987) . Aunque estos efectos no han sido encontrados en todos los estudios, son relevantes, ya que los sujetos represores muestran un estilo represivo de afrontamiento que puede inhibir la experiencia de emociones negativas (Weinberger, 1990). Pues bien, en un reciente estudio, Brown y cols. (1996) investigaron esta hipótesis, evaluando los niveles de cortisol basal en un grupo de sujetos represores, un grupo de sujetos verdaderamente bajos ansiedad y uunn grupo de suj sujetos etos altos en ansiedad. Los resultados obtenidos obteni dos vienen a corroborar la hipótesis: los sujetos represores y los sujetos altos en ansiedad tienen niveless de cort nivele cortisol isol basal más altos que los suj sujetos etos bajos en ansiedad, siendo los niveles más más altos  para el grupo represor. La importancia de estos es tos result resultados ados radica en la relación del cortisol con el sistema inmune,  pues se consid considera era inmunosu inmunosupresiv presivo, o, actuando tambié tambiénn como mediador mediador en los altos niveles de glucosa (Jamner, Schwartz y Leigh, 1988), colesterol (Weinberger, 1990) y presión sanguínea (King y cols., 1990) de los sujetos represores. Del mismo modo, algunos autores (Dimsdale, Herd y Hartley, 1983) argumentan que, debido a su asociación con un desorden en la activación simpática, la represión puede aumentar  el nivel de catecolaminas y cortisol circulantes, los cuales, a su vez, podrían contribuir a la movilización moviliza ción de ácidos ggrasos rasos libres, dismin disminuir uir la evacuación de triglicéridos y aumentar la síntesis de colesterol que realiza el hígado. Todo ello aumentaría el riesgo cardiovascular.

3.4. Represión de emociones y sistema inmune El estilo represivo ha sido asociado con un mal funcionamiento del Sistema Inmune (Sandín yalgu cols., hecho éstecomo que, aellargo plazo,y,podría favorecer del riesgo de  padecer algunas nas1995), enferm enfermedad edades es cáncer, a medio medi o plazo,ununaumento empeoramien empeoramiento to del diagnóstico de los trastornos por cáncer ya establecidos. Generalmente, esta inhabilidad para expresar emociones ha sido un predictor muy fuerte del empeoramiento del curso del cáncer. Pero,, a partir de estos Pero est os resultad resultados os no se puede generalizar, sin más más,, que la represión de emociones está de algún modo implicada en el mal funcionamiento crónico del Sistema Inmune. Además, como es bien sabido, no en todos los tipos de cáncer el Sistema Inmune actúa del mismo modo, -58-

 

ni tiene la misma función en su control y desarrollo; en algunos tipos de cáncer es el Sistema Hormonal el que juega el papel más importante, o, en cualquier caso, la interrelación ente el Sistema Inmune y el Sistema Hormonal (léase aquí, por ejemplo, cáncer de mama). Existe un problema metodológico importante a la hora de determinar si existe algún tipo de relación causal entre represión de emociones y cáncer, pues el estilo represivo de d e afrontamiento  podría mu muyy bie bienn ser una consecuenc consecuencia ia del diagnóstico diagnóstico de cáncer, más que un factor   potencialment  potenc ialmentee canc cancerígeno erígeno.. Se ha llevado a cabo ya algún estudio prospectivo que viene a señalar la ausencia de un perfil psicológico previo en mujeres que posteriormente desarrollarán un cáncer de mama, si bien se apunta ya una cierta tendencia a la racionalización de emociones y una clara antiemocionalidad (Bleiker, van der Ploeg, Hendriks y Ader, 1996).  No obstante, al marge margenn de estas aclaraciones aclaraciones y estos datos, de los que hablaremos hablaremos con más detalle en el correspondiente apartado, también se han hecho hallazgos que relacionan el estilo

represivo de respuesta re spuesta con algunas variables del Sistema Inmune. Así, Esterling, Antoni, Kumar, y Schneiderman (1990) llevaron a cabo un estudio para comprobar la relación entre diferentes estilos emocionales y control del virus de Epstein-Barr. Hipotetizaron que los sujetos represores tendrían peor control sobre el virus, y, por lo tanto, mostrarían el mayor número de antígenos. Para ello, y siguiendo el modo de trabajo de Pennebaker y cols. (1988, 1989, 1993), se pidió a sujetos sanos que escribieran a un amigo cercano, y durante durant e un período ddee 30 minutos, una carta cart a sobre un suceso altamente estresante que les hubiera acontecido y que no hubieran relatado a mucha gente. En función del contenido emocional de estas cartas, que fue medido considerando el número de palabras con carga emocional que contenían los escritos, catalogaron a los sujetos como: altos reveladores de contenido emocional (sensibilizadores), reveladores medios de contenido emocional y bajos bajos reveladores de contenido emocional (repre (represores) sores).. Al mism mismoo tiempo, los sujetos tenían que cumplimentar un cuestionario de personalidad (Millon Behavioral Health Inventory -Millon, Green y Meagher, 1982), que evalúa diferencias individuales en estilos de afrontamiento interpersonal. Según este cuestionario, los sujetos con puntuaciones elevadas en el estilo represivo muestran una necesidad interna de negar sentimientos negativos a sí mismos y a los demás, tienden a aparecer content contentos os de cara a los problemas, y pueden intentar complacer  a los otros con conductas de auto-sacrificio, características todas ellas que, como hemos venido observando, definen a los sujetos represores. Por su parte, los sujetos con altas puntuaciones en el estilo sensibilizador aparecen como agresivos, dominantes, competitivos, seguros, tienden a tener un bajo nivel de tolerancia a la frustración frustr ación y son rápidos rápi dos en la expresión de sus sentimientos negativos. Los resultados mostraron que los sujetos altamente reveladores del contenido emocional negativo (sensibilizadores) tienen niveles niveles más bajos de antígeno del virus de Epstein-Barr Epstein-B arr que los sujetos bajos reveladores de contenido emocional negativo (represores) (repr esores),, siendo significativa significativa esta diferencia. Los resultados resulta dos nos señalan también también que los sujetos represor represores, es, pero definidos así así ahora a través del cuestionario cuestionari o de personalidad, muestran un nivel de antígenos del virus de Epstein-Barr  significativamente más alto que el grupo de sensibilizadores. Del mismo modo, investigando la relación entre los sujetos represores-sensibilizadores (según el cuestionario de personalidad) y los “bajos reveladores”-“altos reveladores” de emociones se encontró, de de esperar, mayor número de sujetos bajos reveladores negativas, de emociones negativascomo en el era grupo sujetosunrepresores, y un mayor número de sujetos altos al tos revel reveladores adores de emociones negativas en el grupo de suj sujetos etos sensibilizadores. A Ambas mbas diferencias fueron significativas, con lo que se corrobora aún más la definición previamente ofrecida de estilo de afrontamiento interpersonal, evaluado éste a través del cuestionario de  personalidad.  person alidad. -59-

 

Estudiando la interacción entre la medida de personalidad y la medida conductual (revelación de contenido emocional), se observó que, dentro del grupo de sujetos represores, no hubo diferencias en el número de antígenos en función de si eran altos o bajos reveladores de emociones negativas (como ya ha sido mencionado, hemos de tener en cuenta que, aunque dentro dent ro de este grupo la gran mayoría eran bajos reveladores de emociones negativas, también había algunos que pertenecían al grupo de altos reveladores de emociones negativas). Por otra parte, dentro del grupo de sujetos sensibilizadores, aquellos que aparecían como bajos reveladores de emociones negativas mostraban mayor número de antígenos, y los altos reveladores revel adores de emociones negativas menor número, diferencia que sí era significativa. Por lo tanto, se ve aquí una interacción "revelación de emociones negativas X estilo de afrontamiento interpersonal", pero que  parece estar estar afecta afectando ndo sólo al grupo grupo de suje sujetos tos sens sensibilizador ibilizadores. es. Otros estudios de la misma índole demuestran que la revelación de contenidos emocionales negativos tiene efectos positivos en la respuesta blastogénica de los linfocitos-T a los mitógenos (Pennebaker y cols., 1988). La blastogénesis es la medida de proliferación de los linfocitos (células blancas) en respuesta a la estimulación provocada por sustancias ajenas al cuerpo (mitógenos). En este estudio se examinaron los efectos que tiene el hecho de revelar  emociones negativas sobre la proliferación de los linfocitos T (tanto cooperadores como

supresor es) ante la presencia de Fitohemaglutinina supresores) Fitohemaglutinina (PHA) y Concavalina Concavalina A (ConA), dos ttipos ipos de mitógenos diferentes: mientras que la PHA estimula la proliferación de linfocitos T-cooperado T-coop eradores, res, la ConA estimula tanto la proliferación de linfocitos T-supresores como linfocitos Tcooperadores. Los resultados demuestran que los sujetos bajos reveladores de emociones negativas (represores) (represor es) tienen una respuesta linfocitaria menor ante la eestimulación stimulación producida por  la PHA y la ConA. Otros autores (Jamner y Schwartz, 1986) ha hann propuesto una hipótesis que postula que la represión de emociones está asociada a una mayor actividad de los opioides endógenos en el sistema nervioso central. Así mismo, se sabe que los opioides endógenos y los corticoesteroides modulan la función inmune, de esto se sigue que, en presencia de niveles altos de opioides endógenos, los niveles altos de corticoesteroides corticoester oides podrían tener un efecto aditivo o sinérgico para reducir la inmunocompetencia, hecho que vendría indicado por una gran reducción en el nivel de monocitos (Janmer y cols., 1988). Ver resumen en la Tabla 4.3. [INSERTAR TABLA 4.3]

3.5. Represión de emociones y cáncer Desde hace ya más de una veintena de años, éste ést e parece ser el campo más estudiado y en el que se están encontrando conclusiones más estables en lo que respecta a la influencia de la expresión de emociones y los problemas de salud. Revisando estudios sobre el impacto de los factores psicosociales en el cáncer -tanto en lo que se refiere al inicio como a la progresión de la enfermedad-, se llega a la conclusión de que es la inhabilidad para expresar emociones (especialmente ansiedad e ira), o el control emocional, el dato más característico característ ico entre los sujetos que padecen esta enfermedad (Stavraky, Buck, Lott, y Wanklin, 1968; Cox y MacKay, 1982; Greer y Watson, 1985; Temoshok, 1987). Otros Otr os autor autores es cuestionan esta argumentación apelando a la heterogeneidad de diferentes cáncer estudiados a la198 evidencia de una cierta  predisp  predisposició osiciónn genét genética icalos en alg algunos unos detipos ellosde (Kie (Kiecolt-Gla colt-Glaser ser y Glaser, Glayser, 1986). 6). Se ha intentado acuñar la denominación de patrón de conducta Tipo C (por oposición al Tipo A y Tipo B) para definir las características que serían propias de los sujetos que padecen cáncer. Temoshok (1987) avanzó un modelo explicativo para integrar todos los factores -60-

 

 psicosociales  psicosocia les qu quee venían en encontrándos contrándosee en sujetos qque ue padece padecenn cáncer. Según Según esta autora, autora, éste sería un estilo de personalidad que se desarrolla a lo largo del tiempo como forma de afrontamiento, y se caracteriza por variables que definen a la persona como: cooperativa y apaciguada, no asertiva, paciente, sumisa a la autoridad externa y no expresiva de emociones negativas. En multitud de estudios se está encontrado encontr ado que los sujetos con cáncer presentan un patrón de estilo represivo de afrontamiento. Veamos algunas conclusiones de los estudios llevados a cabo  por nuestro grupo de investiga investigación, ción, en las que se dibuja el perfil psicológic psicológicoo del paciente con cáncer. Cano-Vindel y cols. (1994) encontraron que los sujetos con diversos tipos de cáncer, al ser comparados con co n un grupo cont control rol de sujetos sanos, equiparad equiparados os en edad, sexo y nivel nivel cultural,  presentaban  presenta ban como grupo un patrón típico de potenc potencial ial estilo represivo de afrontamiento, afrontamiento, con baja baja ansiedad y alta deseabilidad social, resultando ser más altos en rasgo de control emocional (como variable de personalidad), así como en la variable control de la ansiedad ante las revisiones médicas, más bajos en la expresión de ira, y más altos en racionalización y anti-emocionalidad. Aproximadamente la mitad de los sujetos con cáncer presentaban un marcado potencial estilo represivo de afrontamiento afront amiento (baja ansiedad autoinformada y alta deseabilidad deseabilidad social), y una cuarta  parte de los sujetos presentaba presentaba un estilo defensivo defensivo de afrontamien afrontamiento to con alta ansiedad (alta ansiedad y alta deseabilidad social). Más recientemente (Sirgo, Díaz-Ovejero, Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1996), hemos encontrado encontr ado que existe mayor incidenc incidencia ia de un potencial estilo represivo de respuesta en un grupo gru po de mujeres con cáncer de mama al ser comparadas con un grupo control de mujeres sanas,

emparejadas en edad y otra serie de variables socio-demográficas. Así mismo, mismo, en este estudio, estudi o, el grupo de mujeres con cáncer presenta mayores puntuaciones en expresión y control de ira y en expresión de ira "hacia adentro", así como en racionalización de emociones y armonía (búsqueda de relaciones armónicas). Todos estos resultados son acordes con resultados previos (CanoVindel y cols., 1994), y manifiestan una preocupación constante por evitar quejas para no  preocupar  preoc upar a fa familiare miliaress y pers personas onas allegad allegadas. as. En otro estudio, Cano-Vindel, Sirgo, Díaz-Ovejero y Pérez-Manga (1997) compararon aa ambos un grupo mujeres cáncerLos de mama (N=34) con un control (N=32), equiparando en de edad y nivelcon cultural. resultados indican quegrupo las pacientes con cáncer presentan niveles más bajos de ansiedad en las ocho variables medidas por el I.S.R.A. (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986, 1988, 1994): ansiedad en los tres sistemas de respuesta --cognitivo, cognitivo, fisiológico y motor-, nivel general de ansiedad, y ansiedad ante cuatro tipos de situaciones o rasgos específicos -situaciones de evaluación, situaciones interpersonales, situaciones fóbicas y situaciones cotidianas. A su vez, las mujeres con cáncer de mama racionalizan racionalizan más sus emociones,  buscann más la  busca lass relaci relaciones ones arm armónica ónicass (siendo má máss altruistas y auto-sacrificad auto-sacrificadas), as), y presentan presentan un nivel igual de optimismo que el grupo control. Este perfil psicológico del grupo de mujeres con cáncer de mama supone una especie especie de estilo represivo de afront afrontamiento amiento si tenemos en cuenta que muestra un nivel menor de ansiedad en las ocho variables estudiadas, aunque no se evaluó la deseabilidad social. En una investigación reciente, llevada a cabo con población española por FernándezBallesteros, Zamarrón, Ruiz, Sebastián y Spielberger (1997), también aparecen diferencias en el uso de la racionalidad y defensividad emocional. Las mujeres con cáncer deomama songrupo más racionales y presentan una mayor defen defensividad sividad eemocional mocional que un grupo cont control rol que otro o tro de mujeres con lesiones benignas. Además de encontrar un patrón de respuesta emocional específico en los pacientes con -61-

 

cáncer, también se ha podido constatar en varios estudios que los pacientes menos expresivos, más defensivos, más más racionales, presentan un peor pronóst pronóstico, ico, con una menor esperanza esper anza de vida. Así, Jensen Jensen (1987), en un estudio prospect prospectivo ivo con 52 mujeres con historia de carcinoma de mama, trató tra tó de estudi estudiar ar la incid incidencia encia y progresión del cáncer, y comparar est estos os datos dato s con los de un grupo de 34 mujeres sanas. Dividió a los sujetos en tres grupos diferentes: mujeres que habían sido mastectomizadas y tratadas trata das con quimioterapia y radiot radioterapia, erapia, y que hab habían ían sufrido una recurrencia o metástasis del cáncer; mujeres con cáncer, pero sin recurrencia, que habían estado en período de remisión más largo que el grupo anteriormente anter iormente mencionado; y, finalmente, un grupo de mujeres sanas sin historia de cáncer de mama. A estos grupos de mujeres se les aplicó una batería de  pruebas,  prueba s, incluye incluyendo ndo las que iban destina destinadas das a evalua evaluarr el estilo repres represivo ivo de afrontamiento: afrontamiento: deseabilidadd social y ansiedad. Los result deseabilida resultados ados muestran qu quee la combinación de altas puntuaciones en deseabilidad social y bajas puntuaciones en ansiedad aparecía de modo significativamente significativamente más frecuente entre el grupo de mujeres con cáncer que en el grupo de mujeres sanas, y, así mismo, de forma más consistente entre el grupo de mujeres con cáncer más avanzado, con recurrencias y metástasis. Este grupo de mujeres represoras presentó períodos más cortos de remisión; es decir, libres de tumor después del diagnóstico y tratami tratamiento ento inicial, y en en el período de seguimiento fue más probable encontrar que habían desarrollado una metástasis, o que habían sufrido un deterioro deter ioro físico que incluso las las llev llevaba aba a la muerte. En este mar marco co de referencia, hay otros otro s trabajos en los que también se observa que la represión de emociones aparece relacionada con el tiempo de supervivencia al cáncer de mama mama (Derogatis, (Derogat is, Abelhoff y Melisaratos, 1979; Grossarth-Maticek, Bastiaans y Kanaziv, 1985; Temoshok, Heller, Sagebiel, Blois, Sweet, Di Clemente y Gold, 1985). Ver resumen en Tabla 4.4. [INSERTAR TABLA 4.4] Todas estas características se están encontrando en estudios comparativos. Es decir, hay una mayor incidencia incidencia de personas represor represoras as de emociones en el grupo de sujetos suj etos con cáncer que

en los grupos control. control . Además, dentro del grupo de sujetos con cáncer, los represores represor es son los que tienen peor pronóstico en su enfermedad. Este estilo de afrontamiento tendría ciertas implicaciones de cara al desarrollo de la enfermedad, en el ámbito fisiológico, sino quelospodría ocurrirdeque q ue represores represore s actuasen de modo tal no quesólo rechazasen o hiciesen inefectivos beneficios la los ayuda profesional. De hecho, estos esto s sujetos son descritos como más pasivos, presentan menos quejas, y parecen tener un umbral más alto para la percepción de la experiencia dolorosa que los sujetos no represores, con lo que, incluso necesitándola, no van a demandar ayuda profesional en la misma medida que lo hace el resto de sujetos. Del mismo modo, acudirán más tarde a las revisiones médicas, por lo que el estadío en el que se encuentre el cáncer cuando sea diagnosticado diagnost icado será más avanzado que el del grupo de sujetos no represores. Es indudable que la quimioterapia y el rest restoo de los tratam tratamientos ientos médicos han conseguido importantes avances contra el cáncer, aumentando la supervivencia. Bonadonna y Valagussa (1981) encontraron encontrar on tasas diferencia diferenciales les de supervivencia para mujeres que recibían más más del 85%, entre el 84% y el 65%, o menos del 65% de las dosis de ciclofosfamida y metotrexate recomendadas en su tratamiento para el cáncer de mama. Los sujetos represores corren el riesgo de no recibir el tratamiento médico en las dosis recomendadas. Para finalizar, nos queda referirnos de nuevo al valor causal que se le ha dado a la represión de emociones y cómo se ha entendido ésta. é sta. De un lado, la do, y en función función del tipo de estudios estud ios que tomemos en consideración, algunas variables relacionadas con la represión emocional -62-

 

aparecen como causa o factor facto r causal del desarrollo del cáncer (en los pocos estudi estudios os prospectivos prospectiv os llevados a cabo), al encontrarse en mayor grado en sujetos que vemos cómo posteriormente desarrollan cáncer; de otro lado, este estilo represivo aparece como forma de afrontamiento ante un diagnóstico de una enfermedad que es altamente estresante, una amenaza a la que se ven sometidos los sujetos que desarrollan tal enfermedad enfermedad (estudios retrospectiv retr ospectivos), os), ya que no se puede deducir que estos sujetos su jetos presenten este tip tipoo de estilo de personalidad antes de haber desarrollado el cáncer, sino que, más bien, puede entenderse como consecuencia del diagnóstico. De algún modo, la controversia entre los estudiosos del tema se centra en este punto, en tanto que, en función de la postura que se adopte, las implicaciones en el ámbito aplicado serán diferentes. Parece inapropiado aseverar que el estilo represivo sea el causante del desarrollo del cáncer, pues las relaciones que existen entre el Sistema Inmune, el Sistema Hormonal y el Sistema  Nervioso están están aún por descubrir, descubrir, pero ssíí se ssabe abe qque ue est estos os sistemas sistemas es están tán incidiendo incidiendo de alguna alguna manera en el desarrollo del cáncer. En cualquier caso, debemos adoptar una aproximación multicausal al desarrollo del cáncer, y de modo general a todos to dos los problemas de salud en los que hemos visto que la represión y supresión de emociones está implicada. Dentro de esas causas que propiciarían su desarrollo se encontrarían, entre otros, los factores genéticos, los factores medioambientales y también los factores estaría psicológicos. La forma represiva de afrontamiento un factorYa de d ehemos riesgo dado que, de modo aditivo, aumentando el poder acumulativo del restosería de factores. algunas  pincelada  pinc eladass sobre los efectos que parece producir un estilo represivo de afrontamiento en el Sistema Inmune o al nivel de la actividad autonómica. auton ómica. Es decir, deci r, que sí se puede hablar de un estilo de personalidad que propicie el desarrollo del cáncer y otros trastornos de salud, pero sumado a más factores de riesgo. En cualquier caso, y refiriéndonos ahora específicamente al al cáncer, la importancia de los factores psicológicos será diferente para los distintos tipos de cáncer. Así, el cáncer de tipo hormonal, como el de mama, se verá más influido por variables de tipo psicológico que otros de otra índole. De otro lado, el hecho de que en los estudios retrospectivos aparezcan consistentemente más sujetos represores entre las personas con cáncer bien pudiera ser debido, como hemos mencionado, a una respuesta de afrontamiento lógica ante el diagnóstico. En ese caso, el estilo represivo es una consecuencia del diagnóstico, diagnósti co, consecuencia entendida en el sentido de que es el resorte de afrontamiento que se activa en el sujeto al encontrarse en esa situación de amenaza

extrema, aunque otro sujeto podría responder de un modo diferente en esa misma tesitura. Al mismo tiempo, esa forma de afrontamiento es parte de un círculo vicioso, en tanto que las repercusiones fisiológicas serían todas las que ya hemos comentado, y ya vimos cómo dichas repercusiones propiciarían un agravamiento y progresión del cáncer.

-63-

 

TABLA 4.1  Represión emocional y actividad autonómica ESTUDIOS ! Berry y Pennebaker (1993) sujetos confrontados a estímulo emocional ! Fowles (1980) sujetos forzados a suprimir su conducta ! Le  Levenson y cols. (1991)  Gross y Levenson (1993) sujetos que suprimen emociones  Wegner y cols. (1990) ! We ! Wegner (1992) inducción experimental de supresión de  pensamientos específicos específicos !

AUMENTO EN SUJETOS REPRESORES conductancia de la piel tasa cardiaca actividad electrodérmica conductancia de la piel tasa cardiaca conductancia de la piel tasa cardiaca conductancia de la piel conductancia de la piel

-64-

 

TABLA 4.2  Represión emocional y trastornos cardiacos cardiacos ESTUDIOS  Waarrenburg y cols. (1989) ! W

AUMENTO EN SUJETOS REPRESORES Presión sistólica en reposo

 King y cols. (1990) tarea de laboratorio que suponga reto ! N  Niiaura y cols. (1992)  Diimsdale y cols. (1983) ! D

reactividad cardíaca  presión sistólica nivel de colesterol (decremento en mujeres) niveles de cortisol niveles de catecolaminas (ácidos grasos, triglicéridos, síntesis de colesterol en el hígado) tasa cardíaca

!

 H  Hiill y Gardner (1976)

!

-65-

 

TABLA 4.3  Represión de emociones y sistema inmune ESTUDIOS  Ester erli ling ng y col cols. s. (19 1990 90)) ! Est  Penn nneb ebak aker er y col cols. s. (198 (1988) 8) ! Pe  Ja  Jam mnne ner chwa 1986  J  Ja am err yy cSoch lswar . (1r9tz88(19 ) 86))

! !

CARACTERÍSTICAS EN SUJETOS REPRESORES may ayor ores es nive nivele less de an antí tíge geno no de dell vvir irus us de Ep Epst stei einn-Ba Barr  rr  dism dismin inuc ució iónn de de lin linfo foci cito toss T ant antee Con ConA A y PHA PHA (mit (mitóg ógen enos os)) hiepcótes ót oepioi endó enos dhip reesis mis endtoe dopi l oide nides vesl en dedóg mgoen noos citos

-66-

 

TABLA 4.4  Represión emocional y cáncer  ESTUDIOS SUJETOS REPRESORES inhibición en la expresión de emociones, especialmente ira (y ansiedad, ! Stavraky y cols. (1968)  por definición) ! Cox y McKay (1982) ! Greer y Watson (1988)  Teemoshok (1987) acuña patrón Tipo-C ! T ! Je  Jensen (1987) más represores entre grupo con cáncer de mama más avanzado menor supervivencia de los sujetos con estilo represivo ! Derogatis y cols. (1979)  Grossarth-Maticek (1985) ! ! Temoshok (1985)  Cano-Vind -Vindel el y cols. (1994) grupo cáncer: más represor represores, es, más más control, control, racionalización, racionalización, anti! Cano emocionalidad, menos expresión de ira (y ansiedad)

-67-

 

CAPÍTULO 5

ANSIEDAD: ASPECTOS BÁSICOS Y DE INTERVENCIÓN  Juan José Miguel-Tobal y María Isabel Casado

1. LA ANSIEDAD: SIMILITUDES Y DIFERENCIAS CON OTROS CONCEPTOS Desde las primeras décadas de este siglo, la ansiedad ha ocupado un lugar destacado en la literatura psicológica, debido fundamentalmente a que la ansiedad es considerada como una respuesta emocional paradigmática que ha facilitado la investigación básica en el campo de las emociones en general, permitiendo el desarrollo de técnicas aplicadas a prácticamente la totalidad totali dad de los ámbitos de la psicología actual (Miguel-Tobal, 1990). Sin embargo, las investigaciones en el área de la ansiedad se han encontrado encontr ado a lo largo de su historia con dos grandes problemas: por una parte, la ambigüedad conceptual del constructo “ansiedad”, y, y, por ot otra, ra, los problemas metodol metodológicos ógicos para abordar la ansiedad de forma operativa. Desde el punto de vista del marco teórico, todas las escuelas psicológicas se han  preocupado en en mayor o menor grado ppor or el estudio de la ansiedad, ansiedad, encontrando encontrando formulacio formulaciones nes desde líneas psicodinámicas, psicodinámicas, huma humanistas, nistas, existenciales, conductistas, psicométricas, hast hastaa las más recientes teorías cognitivas y cognitivo-conductuales. Toda esta diversidad de enfoques hace muy difícil definir qué es la “ansiedad” de forma unánime, agravándose, aún más, el problema si consideramos que ésta ha sido abordada en múltiples facetas: como reacción emocional, respuesta, experiencia interna, rasgo de personalidad, personali dad, estado, síntoma, etc., sin que se establezca un límite claro entre los distintos planteamientos. A su vez, existe una gran confusión terminológica, ya que, bajo la etiqueta de ansiedad, la literaturacon científica ha englobado otros términos muchosestrés, casos se han utilizado de forma indistinta el término ansiedad, como es el casoque deen angustia, temor, miedo, amenaza, frustración, tensión, arousal. En esta línea, son muchos los autores que han tratado de clarificar  las diferencias entre los distintos conceptos (Lazarus, 1966; Cattell, 1973; Borkovek, Weerts y Berstein, 1977; Bermúdez y Luna, 1980; Ansorena, Cobo y Romero, 1983; Miguel-Tobal, 1985; Casado, 1994), 19 94), pe pero, ro, en la práctica, se han empleado y se siguen siguen utilizando frecuentemente como términos intercambiables. Señalemos, no obst obstante, ante, las diferencias entre ansiedad y alguno de estos términos.

 A  Ans nsie ied dad y mi edo Habitualmente se ha definido la ansiedad ansiedad como una emoción cercana al miedo o como un subtipo de miedo. El miedo es considerado tradicionalmente como una reacción emocional  producida por un peligro presente e inmi inminent nente, e, encontrándose encontrándose por lo tanto ligado ligado al estímulo estímulo que lo genera, mientras que la ansiedad es más bien una respuesta de anticipación de un peligro futuro, fut uro, indefinible e imprevisible, siendo la causa más vaga y menos comprensible que en el miedo (Marks, 1986). Según esta concepción, el miedo puede ser definido como la ansiedad ante un estímulo determinado, y, a su vez, la ansiedad se definiría como el miedo sin objeto. Sin embargo, esta diferenciación, no puede ser mantenida en el caso, entre otros, de la fobia. El trastorno fóbico o fobia específica es clasificada en el DSM-IV como un trastorno de ansiedad, y es definido definido como “. “..... un miedo intenso y persistente a objet objetos os o situaciones claramente discernibless y circunscritos, ant discernible antee cuya exposición se provoca casi invariablemente invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad que puede adquirir la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. El diagnóstico es correcto sólo si este comportamiento de evitación, miedo o ansiedad de anticipación en relación con el estímulo fóbico...”. Por tanto, vemos cómo en la propia definición del trastorno de fobia específica ambos -68-

 

términos se solapan, haciendo imposible mantener la diferenciación propuesta. Podemos recurrir entonces a otro elemento diferenciador entre miedo y ansiedad: la  proporcionalid  proporc ionalidad, ad, es esto to es, el mi miedo edo ser sería ía más bie bienn una reacción reacción proporcionada proporcionada al peligro real real u objetivo, mientras que la ansiedad reflejaría una reacción desproporcionadamente intensa (Bermúdez y Luna, 1980). Según este criterio, cri terio, la clave diferenciadora podría ser la concordancia en intensidad entre la reacción emocional y la amenaza real que para el organismo supone el objeto o la situación. Así, si el estímulo no representa un peligro real proporcional a la reacción,  podríamoss habl  podríamo hablar ar de ansie ansiedad dad (desproporc (desproporcionadamen ionadamente te intensa), intensa), mientras mientras que, si el peligro es real y proporcional a la reacción, podríamos hablar de miedo. Sin embargo, esta est a diferenciación clásic clásicaa entre miedo y ansiedad referida al peligro real u objetivo que supone el estímulo no es fácil de mantener en nuestros días. En la actualidad, existe un acuerdo generalizado en entender el miedo y/o la ansiedad como resultante del peligro  percibido  percib ido y por tanto subje subjetivo. tivo. Así, por eejemplo, jemplo, un pe perro rro podría se serr interpretado por algunos algunos individuos como un peligro real y por otros, como un estímulo neutro en el sentido de no amenazante. Si variamos características objetivas del estímulo (el perro), como el tamaño, la  proximidad  proxi midad de éste, o ciertos movi movimien mientos tos o conductas, hab habría ría un mayor mayor nú número mero de sujetos sujetos que  podrían perci percibirlo birlo como amena amenazante zante (perro grande, cercano, gruñendo, etc), o como no amenazante (pequeño, lejano, moviendo la cola, etc). En cualquier caso, cas o, no existiría una reacción común a todos los sujetos, ni podríamos decir si el estímulo es objetivamente amenazante o no.  Nos parece que difere diferencia nciarr constructos psicol psicológicos ógicos en func función ión de características características como el tamaño del perro no es especialme especialmente nte acertado (Casado, 1994). Concluyendo sobre este punto, miedo y ansiedad pueden ser considerados como sinónimos en la mayor parte de los casos, aunque siga existiendo una preferencia por el empleo de un término u otro en función de la “peligrosidad real del estímulo”, distinción que sólo puede mantenerse en los extremos de un continuo, pero que no daría explicación de la reacción a una gran parte de estímulos. Como ya hemos señalado, no es la peligrosidad objetiva, sino la  percepción  percepc ión subjetiv subjetivaa la desen desencadena cadenante nte de la reacción, coincidiendo en este punto la práctica totalidad de las orientaciones actuales (Casado, 1994).

 A  Ans nsie ied dad y angust ngustia La utilización de ambos términos ha generado gran confusión a lo largo de nuestro nu estro siglo, utilizándose en muchos casos como sinónimos y en otros muchos como conceptos diferentes. López Ibor (1969) intentó hacer una distinción entre ambos conceptos, ansiedad y angustia, teniendo en cuenta distintos elementos: En la angustia: (1) predominan los síntomas físicos, (2) la reacción del organismo es de  paralizació  parali zación, n, de sobreco sobrecogimiento gimiento y (3) el grado de nitide nitidezz de captación captación del fenómeno fenómeno se encuentra atenuado. En la ansiedad: ansiedad: (1) predominan los síntomas psíquicos, sensación de catástrofe catástrofe,, de peligro inminente, (2) es una reacción de sobresalto, ttratan ratando do de buscar soluciones al peligro, siendo más eficaz que la, de la angustia, y (3) el pasado fenómeno percibe conymayor nitidez. se torna imposible Pero, Pero desde este intento han casisetr tres es décadas, en la actualidad mantener dichas diferencias. En nuestros días, dentro den tro del concepto concep to de ansiedad, se hace referencia a patrones patron es de respuest respuestaa en los que se inclu incluyen yen tanto los síntomas psíquicos o cognitivos como los conductuales y físicos, que en principio pudieron ser atribuidos con preferencia a la angustia. Volviendo a hacer referencia al DSM-IV, el trastorno de ansiedad denominado trastorno de angustia (entre cuyas características esenciales destaca la presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas) es traducido al castellano del término inglés “panic disorder”, hecho que, lejos de ayudar a distinguir entre ambos conceptos, lo l o complica enormemente. De hecho, los -69-

 

 problemas derivad  problemas derivados os de la traducción de términos términos,, o el desdoblamie desdoblamiento nto de un término por  traducción a otr otraa u otras lenguas, han sido señalados señalados por distintos aut autores ores como una de las causas de la confusión terminológica del concepto ansiedad. El término alemán “Angst”, utilizado por 

Freud para describir un afecto negativo y una activación fisiológica fisiológica desagradable, es traducido al inglés como “anxiety”, mientras que en español y en francés tuvo una doble acepción, ansiedad y angustia en el primer caso y anxiété y angoisse en el segundo. Con el desarrollo de la psicología, y la aparición de las distintas escuelas y enfoques, ambos conceptos se fueron separando separ ando al ser utilizados con preferencia por distintas orientaciones. Así, en la actualidad, el término ansiedad es utilizado con co n preferencia po porr la psicología científica, y el término angustia por las orientaciones psicoanalíticas y humanistas. Es decir, en último extremo, nos estaríamos refiriendo a la misma reacción desde perspectivas teóricas diferentes (véase Miguel-Tobal, 1985, 1990).

 A  Ans nsied ieda ad y ar ous usa al

Según Epstein (1967), el arousal es considerado como un componente común a toda motivación y estimulación. estimulación. Un incremento de arousal puede ser pr producido oducido por estimulaciones no relacionadas con la ansiedad. El arousal sería una reacción del organismo ante cualquier forma de estimulación intensa, habiendo sido definido generalmente como nive nivell general de activación, que sería común a las distintas emociones y no específico de la ansiedad. Bajo un estado emocional elevado, la reacción fisiológica estaría causada por po r la activación general, mientras que la experiencia subjetiva del individuo individuo etiquetaría cognitivamente la emoción específica que se esté sintiendo. Desde este punto de vista, la ansiedad podría definirse como el arousal provocado específicamente por una percepción de peligro.

 Ansied  Ansie dad y estré stréss La distinción más compleja compleja en la actualidad, y a la vez la más importante important e por la frecuencia de utilización de ambos términos, es la que se puede establecer entre ansiedad y estrés. Ambos términos son tratados con frecuencia como procesos intercambiables, incluso en la literatura especializada, debido principalmente al gran número de elementos comunes. Para Endler (1988), (198 8), el concept conceptoo de estrés se superpone al de an ansiedad, siedad, y los dos términos se han utilizado frecuentemente de forma intercambiable. Lazarus y Folkman (1984), más  partidarios del del uso del término estrés, se señala ñalan: n: “...Los libro libross continúan continúan apareciendo apareciendo con títulos en los que el término ansiedad sustituye al de estrés, o bien se utilizan ambos términos, reflejando así la tendencia a confundirlos... “. Y son estos mismos autores quienes, al hacer un recorrido histórico por po r el concept conceptoo de estrés, señalan que autores como Fre Freud, ud, Dollar, Miller, May May,, Taylor, Spence o Spielberger, entre otros ot ros,, utilizaron, según su punto de vista, el término ansiedad en lugar  de estrés (Lazarus y Folkman, 1984, pág. 29). De esta forma, y aunque en su origen pudieron ser términos más diferenciados, un gran número de elementos característicos del concepto de ansiedad van a ser integrados bajo el concepto de estrés. Esto es, en muchas ocasiones nos vamos a encontrar con el mismo elemento de estudio conceptualizado de forma diferente y proveniente de campos distintos, aunque, en última instancia, sigue refiriéndose al mismo hecho. Sin embargo, no faltan voces que, desde distintas líneas, buscan las fronteras fronte ras que separen ambos términos. Desde la psicofisiología, rama que ha venido utilizando preferentemente el término estrés, se ha puesto un especial énfasis en los aspectos fisiológicos de la respuesta de estrés, considerando la ansiedad como el puro sentimiento subjetivo asociado al distrés, junto con otros otr os como intranquilidad y agresividad. Para autores com comoo Taylor (1986) (1986),, el término estrés haría referencia principalmente a la situación, mientras que la ansiedad, junto con otras reacciones -70-

 

emocionales como ira o depresión, se consideraría una reacción ante eventos estresantes. En esta mismaa línea, Lazarus (1966) conceptual mism conceptualiza iza la ansiedad como una emoción de estrés, en oposición a emociones de tono positivo como el amor o la alegría. Otras emociones de estrés podrían ser  la ira, la depresión, la culpa y los celos. Bensabat (1987) (1 987) describe la ansiedad como una expresión corriente del estrés. Sostiene, así mismo, que la ansiedad y el estado de estrés crónico se confunden. Así, para este autor, “la ansiedad es una causa de estrés y el estrés crónico es una causa de la ansiedad” (pág. 56). Spielberger (1972) sugiere que los conceptos de estrés y miedo  pueden utiliza utilizarse rse para in indica dicarr fa fases ses temporales temporales dife diferentes rentes de un proceso que lle lleva va a llaa evocación evocación de una reacción de ansiedad. Para Spielberger (1976), el término estrés debería denotar las

 propiedades oobjetiv  propiedades bjetivas as de los los es estímulo tímuloss de una situación situación,, y el término miedo miedo de debería bería referirse referirse a la  percepción  percep ción qu quee realiza la ppersona ersona de una situa situación ción como pelig peligrosa rosa para ella. ella. Ambos elemen elementos tos llevarían finalmente a la reacción de ansiedad. En todos estos intentos por diferenciar ambos términos aparece un déficit común: no tomar en consideración todos los elementos que ambos conceptos han ido integrando a lo largo de su historia, o, dicho de otro modo, en todos los casos se parcelan los conceptos de ansiedad y estrés, y algunos aspectos que en la práctica podrían ser considerados como intersección entre ambos conceptos pasan a ser característicos de uno u otro conjunto. El hecho de hacer hincapié en la respuesta fisiológica del estrés no debe supon suponer er que la ansiedad no conlleve dicho elemento. Así, desde la perspectiva actual de la ansiedad, tal y como ya puntualizaron hace más de diez años Ansorena y cols. (1983), (1983) , debemos considerar que toda todass aquellas alteraciones asociadas al al distrés forman parte del componente fisiológico y motor de la respuesta ansiosa, junto con el componente cognitivo (ideas, expectativas, sentimientos de carácter negativo o disfórico, etc.). E incluso, de acuerdo con el propio Lazarus (1966), las emociones de estrés incluyen tres grandes componentes: afecto subjetivo o experimentado, acción o impulso hacia la acción, y cambios fisiológicos. Y, en el sentido opuesto, tampoco sería correcto intentar diferenciarlos limitando el término estrés estré s exclusivame exclusivamente nte al estímulo externo o a las características caracter ísticas objetivas de la situación. Este hecho olvidar que, acuando Selye introduce en 1936 el concepto de estrés en el ámbito de laimplicaría salud, hace referencia una respuesta inespecífica del organismo. En resumen, podríamos decir que los términos de ansiedad y estrés pueden distinguirse o ser términos diferenciados cuando se trabaja de forma parcelada con ellos, poniendo especial énfasis en determinados elementos que son considerados como parte de uno o de otro de forma  puntual. Ahora bbien, ien, considera considerados dos de fo forma rma glob global, al, pod podemos emos decir decir que ambos ambos términos términos hhan an ido ido integrando elementos que pudieron ser en principio principio más definitorios de uno que de otr otro, o, pero pe ro que en la actualidad son compartidos por ambos. En definitiva, creemos que los términos de ansiedad y estrés están abocados en su desarrollo a seguir líneas paralelas con innumerables entrecruzamientos.

2. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA ANSIEDAD Tras esta primera aproximación al término de ansiedad y su diferenciación con otros términos, realizaremos un breve recorrido por la evolución paulatina que ha experimentado este constructo hora dede ajustarse a los sucesivos teóricos. Para exponer la evolución sufrida por aellaconcepto ansiedad, hemos llevadocambios a cabo una separación en dos períodos, cuya línea divisoria se sitúa en la década de los años 60. El primer período se extiende hasta los años 60, destacando dest acando tr tres es grandes líneas: el enfoque psicodinámico y humanista, el el conductismo clásico y el enfoque experimental-motivacional, y las primeras teorías rasgo-esta rasg o-estado do desde el enfoque de la personalidad. A partir parti r de los años 60, el estudio de la ansiedad cobrará un nuevo y espectacular  auge con la incorporación de una serie de cambios que revolucionarán el concepto. -71-

 

Fundamentalmente, serán tres: las aportaciones desde el enfoque de la personalidad, la introducción de las variables cognitivas, y la modificació modificaciónn de la concepción unitaria de la ansiedad.

2.1. Enfoque psicodinámico y humanista Freud elabora a lo largo de su vida tres teorías de la ansiedad. En su última formulación, Freud (1926) diferencia tres tipos de ansiedad: Ansiedad ansiedad: Ansiedad real  real , que es la ansiedad que aparece en las relaciones del yo del yo con  con el mundo exterior. Es una señal de advertencia de un peligro real situado fuera del sujeto que experimenta la ansiedad. Ansiedad ansiedad. Ansiedad neurótica, neurótica, que ocurre ocur re cuando el yo el yo intenta  intenta satisfacer los instintos del ello ello,, pero las exigencias de los mismos le hacen sentirse amenazado, temiendo que el ello ello se  se escape del control del yo del yo.. Ansiedad moral , que ocurre cuando cuand o el el super-yo  super-yo  presionaa al sujeto an  presion ante te la amenaza amenaza de que el el yo  yo pierda  pierda el control sobre s obre los impulsos, apareciendo una ansiedad en forma de vergüenza. Las teorías de Freud tuvieron una gran repercusión en su momento, siendo seguidas por 

autores que, aunque compartían la mayoría de las ideas básicas, diferían en el papel asignado a la libido, al inconsciente y a los mecanismos de defensa. Las escuelas humanistas y existenciales existenciales también otorgarán un papel central al constructo constru cto de ansiedad, cuyo elemento común es la consideración de la misma en tanto que resultado de la  percepciónn de peligro ppor  percepció or parte del orga organismo. nismo.

2.2. El conductismo clásico y el enfoque experimental-motivacional Frente al discurso psicoanálítico y humanista aparecen nuevos modelos que intentarán un acercamiento más experimental y operativo. operati vo. El estudi estudioo de la ansiedad se enriquece con las nuevas teorías aparecidas en el campo del aprendizaje. Desde esta línea, la ansiedad será conceptualizada  básicamen  básic amente te de dos forma formas: s: co como mo una re respue spuesta sta clásicame clásicamente nte condicion condicionada ada y como como un impulso impulso (drive) que motiva la conducta del organismo. Partiendo de una concepción ambientalista, y utilizando preferentemente los términos de miedo y temor, Watson y la escuela conductista en general conceptualizan la ansiedad como una respuesta r espuesta condu conductual ctual y fisiológica a una estimulación ounsituación exter na al aprendido. sujeto. La ansiedad será tipo definida principalmente principalmente como subtipo de miedo, impulsoexterna o drive Desde este de planteamientos, Hull un (1921, 1943, 1952) considera la ansiedad como un impulso motivacional motivacional responsable de la capacidad del sujeto pa para ra emitir respuestas ante una estimulación. En años sucesivos, muchos autores estudian la ansiedad siguiendo los principios del condicionamiento clásico o instrumental.

2.3. Primeras teorías rasgo-estado desde el enfoque de la personalidad Partiendo del estudio de la ansiedad como una característica de personalidad surgen las  primeras  primer as teorías rasgo-estado, destacando las formulacione formulacioness de Cattell y Scheier Scheier (1961). Las  primerass formu  primera formulacion laciones, es, que que encontrarán su plen plenoo desarrollo a partir de los años 60, defien defienden den la necesidad de diferenciar dos elementos en el concepto de ansiedad. De esta forma, entienden la ansiedad como un rasgo o característica car acterística de personalidad, definida como la tendencia ind individua ividuall a reaccionar de forma ansiosa, o como un estado, estad o, definido como uunn estado emocional transitorio que fluctúa en el tiempo. Desde esta perspectiva, es digno de ser destacado el énfasis otorgado a la psicometría como instrumento para poder identificar y medir el constructo de ansiedad. 2.4. Aportaciones desde el enfoque de la personalidad a partir de los años 60 El primer gran cambio proviene del estudio de la ansiedad en el el campo de la personalidad, distinguiéndose tres aportaciones relevantes: a) Desarrollo a) Desarrollo en plenitud de las teorías rasgo-estado de la mano de Spielberger. Spielberger. -72-

 

Spielberger (1966a, (1966 a, 1972) pone especial én énfasis fasis en la distinción entre estado estad o y rasgo de ansiedad. Para él, toda teoría te oría de la ansieda ansiedadd debe partir de esta est a diferenciación, tanto tant o desde un punto de vista conceptual como operativo. Considera el estado de ansiedad como un estado emocional transitorio, o condición del organismo humano, que varía en intensidad y fluctúa en el tiempo. Esta condición se caracteriza por ser subjetiva, por la percepción consciente de sentimientos de tensión y aprensión, y por una intensa activación del sistema nervioso autónomo (Spielberger, 1966b). El nivel de un estado de ansiedad deberá ser alto en circunstancias que sean percibidas  por el individuo individuo com comoo amenaz amenazantes, antes, ind indepen ependient dientement ementee del peligro peligro objetivo. La intensid intensidad ad de un estado de d e ansiedad sería baja en situaciones no estresant estresantes, es, o en circunstancias en las que, aun existiendo peligro, éste no sea percibido como amenazante. El rrasgo asgo de ansiedad es definido como una característica diferencial individual relativamente estable en cuanto a la propensión a la ansiedad. En función de esa característica idiosincrásica individual habrá diferencias en la disposición para percibir estímulos situacionales como peligrosos o amenazantes y en la tendencia a responder ante tales amenazas con reacciones de estados de ansiedad. En suma, el rasgo de ansiedad puede ser considerado como el reflejo de las diferencias individuales en cuanto a la frecuencia y la intensidad con las que los estados de ansiedad se han manifestado en el pasado, y en cuanto a la probabilidad de que tales estados sean experimentados en el futuro.  b) Las  b)  Las aportaciones de las teorías situacionistas. Frente a las teorías rasgo-estado aparece un grupo de autores, entre los que destaca

Mischel, quien, en su obra “Personalidad y evaluación” (1968), argumenta que la respuesta de ansiedad depende directamente de las características de la situación, más que de las variables de  personalidad  person alidad de dell sujeto. Para este enfoque, dentro dent ro de la línea conductual a la que hi hicimos cimos referencia en el período anterior a los años 60, la conducta es principalmente aprendida, siendo el aprendizaje (por  condicionamiento clásico, por condicionamiento operante, o por aprendizaje vicario) el responsable del desarrollo y mantenimiento de las mismas. mismas. Así, el enfoque situacionista propone p ropone el estudio de las variab variables les ambientale ambientaless como determinantes de la conducta, defendiendo que ésta sólo se puede predecir y explicar a través de las condiciones antecedentes y consecuentes que se dan en la situación en lade quelasseteorías emite dicha conducta. c) La c) La aparición interactivas. De la mano mano de autores como Bower Bowerss (1972, 1973) 1973),, Endler (1973) o Endler y Magnusson (1974, 1976), las teorías interactivas vienen a conjugar las aportaciones de los dos enfoques anteriores. Desde esta nueva aproximación, la conducta ansiosa se explica a partir de la interacción entre las características de personalidad y las condiciones situacionales. Por sí solos, ningún factor personal ni situacional determinan la conducta de forma aislada. Surge así un acercamiento de posturas enfrentadas que aceptarán puntos comunes. Pero, además, desde este prisma, la ansiedad pasa desde la consideración de rasgo de  personalidad  person alidad unita unitario rio a ser entendida de forma multidim multidimensio ensional, nal, defen defendiend diendoo la exist existencia encia de áreas situacionales específicas ligadas a diferencias en cuanto al rasgo de ansiedad. Se formula entonces la Teoría Interactiva Multidimensional de la ansiedad, en la que el rasgo es concebido de forma multidimensional (Endler y Okada, 1975; Endler, Magnuson, Ekehammar y Okada, 1976; Endler y Magnusson, 1976a, 1976b). Esta teoría encuentra el complemento perfecto en la Hipótesis de la Congruencia, formulada por po r el propio Endler en 1977, y que afirma que, para que la interacción rasgo x situación provoque un estado de ansiedad, es necesario que el rasgo sea congruente con la situación amenazante.

2.5. Introducción de las variables cognitivas -73-

 

Como segundo elemento del cambio que, a partir de los años 60, revolucionará el concepto de ansiedad destaca el papel prioritario que tomarán las variables cognitivas, dando lugar a la aparición del enfoque cognitivo-conductual. Aunque con anterioridad a los años 60 surgieron autores como Tolman (1932), que destacaron la importancia de las variables cognitivas, hasta esta década no se imponen de forma generalizada y contundent contundente. e. En esta década, aparecen formulaciones como la de Lazarus (1966 (1966), ), centrada en el concepto de estrés y los procesos de afrontamiento, o las de Beck (1976) y Meichenbaum (1977), en los años 70, que enfatizarán la relevancia de los procesos cognitivos, no sólo en sus formulaciones teóricas, sino especialmente en sus programas terapéuticos. Sin duda, la mayor contribución del enfoque cognitivo ha consistido en desafiar el  paradigma  parad igma E-R que se utilizaba utilizaba para entender la ansie ansiedad. dad. Este paradigma paradigma estaba asentado en una argumentación mecanicista de causa-efecto. Desde el enfoque cognitivo se afirma que los  procesos cognitiv cognitivos os inter intervien vienen en entre el reconocimiento de una señal señal aversiva aversiva y la respuesta respuesta ansiosa.

2.6. Modificación de la concepción unitaria de la ansiedad El tercer elemento de cambio introducido a partir de los años 60 se refiere a la modificación de la concepción unitaria de la ansiedad, y al desarrollo de la idea de un triple sistema de respuesta. La concepción de activación general había sido el sustento de casi todas las líneas teóricas y experimentales experimentales desarrolladas hasta eentonces. ntonces. Bajo este e ste prisma, la ansiedad fue considerada como un constructo unitario. A partir de la década de los 60, este constructo unitario se revela inapropiado e ineficaz para dar explicació explicaciónn a los nuevos hallazgos. Se va delineando entonces con claridad el concepto de especificidad, que será clave para el desarrollo y proyección de las teorías

multidimensionales. Así, una de las teorías que con más fuerza se impone es la teoría tridimensional de Lang (1971).. Con ella, desde el punto de vista de respuesta emocional, la ansiedad va a ser considerada, (1971) no como un patrón unitario de respuesta, sino como un triple sistema, en el que interactúan las respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras, respuestas que pueden mostrar una escasa correlación entre ellas. Respecto a esa escasa correlación, incluso entre los distintos índices de un mismo sistema de respuesta, se acuñan términos como desincronía o fraccionamiento de respuesta. En este orden de cosas, hay que reseñar el año 1967 como uno de los hitos históricos, ya que aparece el trabajo tr abajo de Lacey. Dent Dentro ro de la concepción multidimen multidimensional sional de la la activación, que sugiere la existencia de patrones diferentes de respuesta, este autor (Lacey, 1967) defiende el fraccionamiento direccional de respuesta. A partir de estos cambios, se definen conceptos como la estereotipia situacional , que hace referencia a la capacidad que tienen algunos estímulos o situaciones específicas específicas para producir pat patrones rones específicos de respuesta, y estereotipia individual , que se refiere al hecho de que los sujetos difieren entre sí en sus respuestas fisiológicas, y que el  patrón de respuesta de cada sujeto perman permanece ece relativamente relativamente estable a través de distintas situaciones. Recogiendo las distintas orientaciones propuestas, la ansiedad puede ser definida como “una respuesta emocional, o patrón de respuestas, que engloba aspectos cognitivos, cognitivos, displacenteros, de tensión y aprensión; aspectos fisiológicos, fisiológicos, caracterizados por un alto grado de activación del sistema nervioso autónomo y aspectos motores, motores, que suelen implicar  comportamientos comportamien tos poco ajustado ajustadoss y escasamente adaptativos. La respuest respuestaa de ansiedad ansiedad puede ser  elicitada, tanto por po r estímulos externos o situacionales, como por estímulos internos al sujeto, tales -74-

 

como pensamientos, ideas, imágenes, etc., que son percibidos por el individuo como peligrosos y amenazantes. El tipo de estímulo capaz de evocar la respuesta respuest a de ansiedad vendrá determinado en gran medida por las características del sujeto (Miguel-Tobal, 1990). En la Tabla 5.1 se recogen los síntomas característicos del estado de ansiedad, manteniendo la diferenciación según el triple sistema de respuesta ------------------------ INSERTAR TABLA 5.1 --------------------------

3. ANSIEDAD Y PATOLOGÍA El estudio de la relación entre emociones y enfermedad es un área de investigación relativamente reciente, si nos referimos a la utilización de una metodología metodolog ía rigurosa riguros a y al desarrollo y puesta en marcha de programas combinados y efectivos de tratamiento. Sin embargo, la idea de interrelación entre lo mental y lo corporal ha estado presente a lo largo de la historia de la humanidad, aunque es a partir del siglo XIX cuando tiene lugar una investigación continuada. En las últimas décadas, y de la mano de disciplinas como la medicina psicosomática, la medicinaa de medicin conductual, psicología de la salud y la psicofisiología, se ha ido acumulando gran cantidad datos quelaexplican y matizan la relación entre los factores psicológicos y launa salud y la enfermedad físicas. Dentro de estos factores psicológicos, cobran especial importancia las emociones. Las reacciones emocionales, tales como la ansiedad, presentan correlatos correl atos fisiológicos que,  bajo la iinflu nfluenc encia ia ddel el sistema sistema nerv nervioso, ioso, so sonn el resultado resultado de ccomplejo omplejoss mecani mecanismo smoss que afectan a las secreciones glandulares, a los órganos y tejidos, a los músculos y a la sangre. Cada vez son más los estudios que muestran la relación entre la ansiedad y diversos trastornos, como los cardiovasculares, los digestivos, e incluso los derivados de un mal funcionamiento del sistema inmunológico. Las distintas orientaciones desde las que se ha trabajado y se trabaja en este campo mantienen un denominador común, sosteniendo que la ansiedad pued puedee influir sobre las funcione funcioness fisiológicas, y contribuir a la aparición o exacerbación de numerosos trast trastornos ornos.. Desde todas estas

orientaciones se argumenta argument a que la ansiedad influye negativamente sobre la salud, favoreciendo los  procesos de enfermedad enfermedad de formas muy diversas. Hay que señalar, no obstante, que en esta hipótesis de trabajo ha actuado act uado de trampolín la transformación del conce concepto pto de enfermedad y las  propias  propi as en enferme fermedade dadess en sí m misma ismas. s. A mediados del siglo pasado, aproximadamente tres quintas partes de las muertes en los  paísess desarrolla  paíse desarrollados dos eran causad causadas as por enferme enfermedades dades infeccios infecciosas: as: tuberculosis, tuberculosis, disen disentería, tería, cólera, diarreas, malaria, neumonía, etc. Todas To das ellas debidas a las precarias condiciones de vida. De modo mod o  progresivo, en en ssuu ma mayor yor parte, estas enferm enfermedad edades es fueron adecua adecuadamente damente controladas median mediante te el tratamiento de aguas, alimentos, programas públicos de inmunización, prevención y control ambientall (Terris, 1980). Sin embargo, otras enfermedades vinieron a sustituir a las anteriores en ambienta el impacto sobre la mortalidad. mortali dad. Enfermedades como las cancerígenas, las cardiovasculares, y más más recientemente las llamadas enfermedades inmunológicas y degenerativas crónicas, como el Alzheimer, que en gran medida podrían ser consideradas como enfermedades relacionadas con la forma de vida o la conducta de los individuos, son las que en la actualidad tienen mayor  repercusión sobre la población. De esta forma, en la década de los 60 se comienza a tomar conciencia de la necesidad de intervenir en la prevención de dichas enfermedades, y con ello de la necesidad de trasformar el modelo médico tradicional en un modelo biopsicosocial biopsicosocial que tenga en cuenta, cuent a, no sólo los factores f actores -75-

 

 biológicos, sino tambié  biológicos, tambiénn los psico psicológic lógicos, os, los socia sociales les y los cond conductua uctuales les en la génesis génesis y mantenimiento de las enfermedades. Independientemente del modelo del que se parta, las emociones tildadas de negativas, la ansiedad, se hanconcepto ido considerando conside derando de forma indiscutible una de las las variables a trata tratar  r  ycomo controlar en el nuevo salud, estando esta ndo cada vez máscomo asentado el papel o los distintos  papeles  papel es qque ue juegan juegan como fac factores tores de riesgo de eenferme nfermedad dad (Fernández (Fernández Castro, 1993; Fernández Fernández Castroo y Edo, 1994a; Martínez Sánchez y Fernández Castro Castr Castro,, 1994). Veamos los más importantes: En primer lugar, cada vez de forma más taj tajante, ante, la investigación remarca a las emociones que sistemáticamente han sido consideradas, como la ansiedad, el estrés, la ira, como fa factores ctores de riesgo capaces de desencadenar una enfermedad. Desde Selye (1936), pionero en investigar la implicación implica ción del estrés en la etiología de numerosas enfermedades, hasta autores auto res como Lazarus y Folkman (1984), que introducen la importancia de variables cognitivas tales como la forma de interpretar interpr etar y afrontar afront ar las situaciones problemáticas, muchos autores inciden en la importancia del del estado emocional como factor de riesgo para la génesis de la enfermedad somática. Pero, en segundo lugar, un paso aún más importante ha sido el hecho de considerar que el papel de las emociones no quede restringido a un simple –que no menos importante- factor   precipitador o ccausante ausante de la enfermedad, enfermedad, sino tamb también ién como variable variable responsable responsable del desarrollo, agravamiento y cronificación de la misma. Muchos sonorlos que así loSánchez confirman en enfermedades como el asma (Isenberg y col. 1992), el dolor dol deestudios cabeza (Martínez-Sánchez (Martínezy cols. 1992), las enfermedades cardiovasculares (Rosenman y cols. 1976), la hipertensión (Fernández Abascal y Calvo, 1987), la úlcera (Casado, 1994), el cáncer (Spiegel y cols. 1989), distintas enfermedades de carácter inmunológico (Ader y cols. 1991), o incluso en procesos como la recuperaciónn postquirúrqu recuperació postquirúrquica ica (Moix, 1994). En tercer lugar, la ansiedad va a representar un factor de riesgo muy especial cuando se torna crónica, ya que en este caso afecta además a la salud de un modo indirecto, ya que induce a la ejecución de hábitos conductuales poco saludables, tales como el consumo de alcohol, el consumo de tabaco, una dieta rápida, poco variada y con exceso de grasas, la falta de ejercicio físico, etc. En cuarto cuart o lugar, se está comenzando a asumir que la ansiedad puede ser considerada como un nuevo factor de riesgo en otros ámbitos, ya que puede distorsionar la conducta del paciente en cuanto a su trato con el personal sanitario y con su propia familia, e incluso influir  negativamente en el cumplimiento de las prescripciones médicas. El paciente puede tomar  decisiones y actitudes que interfieren en su proceso de curación (Martínez Sánchez y Fernández Castro, Castr o, 1994). Diversos Diver sos estudios señalan, por ejemplo, cómo pacientes oncológicos muestran una

gran ansiedad ante los síntomas derivados del tratamiento, llegando incluso al abandono del mismo (Blasco, 1992). La adhesión al tratamiento se torna también clave en trastornos como la hipertensión, las úlceras, los trastornos dermatológicos, y en todas aquellas enfermedades en las que la sintomatología no es estable, y el abandono del tratamiento se incrementa cuando la sintomatología decrece.

3.1. Ansiedad y trastornos psicofisiológicos Sin duda alguna, en esta relación ent entre re ansiedad y enfermedad, el mejor campo de estudi estudioo ha sido, y sigue siendo, el de los denominados clásicamente trastornos psicosomáticos o  psicofisio  psico fisiológico lógicoss (Migue (Miguel-Toba l-Toball y Casado, 1994). Las primer primeras as formu formulacio laciones nes psico psicológica lógicass de los trastornos psicosomáticos partieron de planteamientos psicodinámicos. Uno de los pioneros en resaltar la relación entre determinadas enfermedades y características particulares part iculares de personalidad fue Dumbar (1943). Desde ese momento, surgen numerosos intentos por delimitar los rasgos de -76-

 

 personalidadd asociados  personalida asociados a determina determinados dos trastornos psicofisiológicos. psicofisiológicos. Así, podemos señalar la  popularr y reiterada idea de que la úlcera péptica  popula péptica es ttípica ípica de sujetos sujetos ambicioso ambiciosos, s, trabajadores, trabajadores, y que poseen una alta motivación de logro. En una de las primeras formulaciones psicológicas sobre alteraciones psicosomáticas, elaborada por Alexander (1950), se defiende laot relación entre distintos rasgos y ciertos trastornos somáticos somáticos. . Posteriormente, otros ros investig investigadores adores interesados interes adosde enpersonalidad el papel de los distintos factores factor es psicológicos y de personalidad en los tras trastorno tornoss psicofisiológicos, no satisfechos con las formulaciones psicodinámicas, comienzan a trabajar centrando su atención en variables que puedan ser medidas de forma más precisa y objetiva. Desde planteamientos situacionistas, se defendió la existencia de variables no específicas, específicas, destacando especialmente los llamados sucesos vitales (Holmes y Rahe, 1967). Ya en la década de los ochenta, diversos autores (Friedman y Booth-Kewley, 1987; Holroyd y Coyne, 1987) reelaboran la relación entre procesos proceso s psicológicos y trastornos somáticos. Y, con la inclusión de las variables cognitivas, muchos han sido los autores que han ido trabajando en la relación entre características cognitivas y salud. Esta suma y posterior interacción de elementos ha dado como resultado el hecho de que una de las características característi cas básicas de los trasto trastornos rnos psicofisiológicos sea el carácter múltiple de su etiología. Este hecho dificulta el estudio de dichos trastornos, si tenemos en cuenta que los distintos y variados factores factor es desencadenantes pueden adoptar adopta r múltiples combinaciones, combinaciones, haciendo que el peso específico de cada factor sea diferente en cada caso, así como la interacción resultante. Junto a este hecho, no debemos olvidar que dichas combinaciones pueden variar a su vez en función del estadio evolutivo en que se encuentre el trastorno. El interés por los factores determinantes ha potenciado su investigación. Se ha hecho hincapié principalmente en los factores genéticos, los factores fisiológicos, los factores  psicológicos  psicoló gicos o rasgo rasgoss de per personalid sonalidad ad y los fa factores ctores aambient mbientales. ales. Todos Todos ellos, ellos, y principalme principalmente nte el peso de la interacción como elemento de predisposición del individuo a padecer una determinada enfermedad, han de ser tomados en consideración si se quiere obtener una comprensión global de estos trastornos. Dicha multidimensionalidad es el gran mérito de la investigación psicológica actual en este campo. 1. Los 1. Los factores genéticos genéticos:: El papel de la herencia o factores genéticos genéti cos en la predisposición a padecer una enfermedad ha sido considerado como uno de los elementos importantes en los trastornos psicofisiológicos. La investigación centrada en resaltar la importancia de los factores genéticos se ha llevado acabo principalmente con suj sujetos etos biológicamente relacionados (familias, gemelos), con poblaciones consideradas de alto riesgo por presentar antecedentes familiares de enfermedad, con poblaciones infantiles en las que la contribución ambiental es mínima, y con sujetos que, aunque genéticamente no relacionados, comparten un mismo ambiente. 2. Los 2.  Los factores fisiológicos fis iológicos:: Existe un amplio número de investigaciones y de modelos explicativos de los trastornos psicofisiológicos que consideran que las consecuencias derivadas de la respuesta fisiológica a las situaciones de ansiedad y/o estrés son la causa principal que incide en el desarrollo de dichos trastorn tras tornos. os. El desarrol desarrollo lo de la experimentación bioméd biomédica ica y los avances avances

en psicofisiología psicofisiología han permitido, en parte parte,, el progresivo progresi vo desarrol desarrollo lo de esta e sta línea de investigación. investigación. Estos modelos, basados en general en las consecuencias que puede provocar la exposición a situaciones de estrés, parten de un presupuesto común: el organismo, para realizar su actividad diaria, necesita cierto grado de activación fisiológica. Por lo tanto, tan to, estaríamos ante una respuesta respuest a  positiva y adaptativ adaptativa. a. No obstante, obstante, el panorama cambia cuando se introducen introducen dos nuevos elementos: por una parte, el organismo no puede mantener de forma constante un ritmo de activación por encima de sus posibilidades; por otra parte, en el medio en el que se desarrolla el hombre actual se va perdiendo ese sentido de adaptación, ya que es poco probable que un evento event o -77-

 

capaz de desencadenar tal reacción desaparezca mediante una acción de ataque o huida, en el sentido planteado por p or Cannon (Cardon (Cardonaa y Santacreu, 1984). En el mundo actual, la forma habitual de responder ante el evento ansiógeno o estresante es mediante la respuesta cognitiva de afrontamiento. Estas respuestas cognitivas no consumen el incremento de energía movilizada, generándose de esta forma el problema de la acumulación excesiva de energía o tensión no empleada. Estos dos factores pueden dar lugar a la sobrecarga de determinados órganos, pudiendo desencadenar trastornos diversos. Por lo tanto, la probabilidad de que un trastorno  psicofisioló  psico fisiológico gico se des desarrolle arrolle aume aumentará ntará con el incr incremento emento de la fr frecue ecuencia ncia o la duración de la respuesta de activación provocada por la propia situación ansiógena, o por la situación considerada como tal por el sujeto. 3. El 3. El papel de las variables psicológicas: psicológicas: Esa evaluación subjetiva de amenaza a la que acabamos de hacer referencia será la clav clavee que una los factores fisiológicos y los psicológicos. La forma en la que el sujeto interprete y valore una situación determinará, en parte, la frecuencia, la duración y la intensidad de la respuesta fisiológica. Es aquí donde entran en juego los factores  psicológicos  psicoló gicos y/o emocio emocionales nales,, entre los que la ansieda ansiedadd ha jugado siempre un papel pionero y  paradigmático.  paradigm ático. La hipótesis básica que relaciona la ansiedad y los trastornos psicofisiológicos parte del hecho de que los sujetos con altos niveles en rasgo de ansiedad interpretarán un mayor número de situaciones como amenazantes, por lo que se verán expuestos con mayor frecuencia a situaciones que les generen estados de ansiedad. En última instancia, este hecho implica una mayor y más frecuente activación fisiológica, y por lo tanto mayor probabilidad de desarrollar  trastornos psicofisiológicos. La consideración conjunta de todos los elementos descritos ha potenciado potenc iado una interesante y fructífera investigación básica básica desde la orientación psicológica, psicológi ca, permitiendo que en los últimos años se diseñen tratamientos efectivos para la modificación de las consecuencias negativas derivadas de la relación entre ent re la ansiedad y la la enfermedad. En esta línea, es de destacar la puesta en marcha de programas terapéuticos combinados de intervención en distintos trastornos, en los que se compaginan técnicas médicas tradicionales con distintas técnicas psicológicas, con resultados altamente positivos (Casado, 1994; Miguel-Tobal y cols. 1994; Miguel-Tobal y Casado, 1996).

3.2. Los trastornos de ansiedad Por todo t odo lo señalado hasta el momento, podemos afirmar que la ansiedad ansiedad es un elemento central en buena parte de otros problemas relacionados con la salud, dando lugar a que las  personas con pproblem roblemas as de ansied ansiedad ad lllen lenen en las consult consultas as de atención atención primaria primaria en los hospi hospitales tales y centros de salud. Pero, centrándonos ahora más directamente en el campo de la psicopatología, la ansiedad no sólo va a constituir la base de los denominados trastornos de ansiedad, sino que va a estar asociada frecuentemente a la depresión, y en general a los distintos trastornos considerados como neuróticos, a buena parte de los trastornos psicóticos, y, como hemos visto, a una amplia variedad de trastornos psicofisiológicos. A ello hay que añadir el papel destacado que la ansiedad juega en los trastornos sexuales, en las conductas adictivas, en los trastornos de alimentación, etc., y los recientes hallazgos acerca de su influencia sobre el sistema inmunitario, inmunitario,  potenciando  potenc iando ssuu debilit debilitamiento amiento..

En última instancia, la ansiedad patológica se va a manifestar de distintas formas: en crisis  bruscas y episód episódicas, icas, de forma persistente y continua, como consecuenc consecuencia ia de una fuerte situación situación de estrés, ante estímulos temidos, como consecuencia de ideas recurrentes y/o rituales, asociada -78-

 

a otro ot ro tipo de trastornos (depresión (depresión,, trastornos tr astornos psico psicofisioló fisiológicos gicos,, psicóticos, sexuales, sexuales, conductas conductas adictivas, trastornos de alimentación, etc.) En las páginas siguientes nos centraremos exclusivamente en los denominados trastornos trastor nos de ansiedad, trastornos que suponen por sí mismos la patología más frecuente. La clasificación de dichos trastornos ha sufrido múltiples variaciones en los últimos años. En la DSM-III (APA, 1980) se recogían siete trastornos trastor nos agrupados agrupado s en tres categorí categorías: as: 1) trastornos trastorn os fóbicos, que incluían incluían la fobia simple, la fobia social y la agorafobia; 2) estados de ansiedad, donde se agrupaban la ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y el trastorno obsesivo-compulsivo; 3) estrés  postraumático, caracterizad caracterizadoo por una ansied ansiedad ad excesi excesiva va como consecuencia consecuencia de un hecho traumático. Posteriormente, en la DSM-III-R (APA, 1987), o la CIE-10 (OMS, 1992), y mas reciente reciente mente en la DSM-IV (APA, 1994), los trastornos de ansiedad son sometidos a distintas clasificaciones clasificac iones en las que se observan sucesivos cambios. E Ell número de trastornos trastor nos se amplía, en algunos casos por desdoblamiento de anteriores epígrafes, o por la adopción de nuevos criterios diagnósticos que confieren entidad propia a nuevos trastornos. Como cambios más notables en la DSM-IV, podemos señalar los siguientes: la fobia simple pasa a denominarse denominarse fobia específica como en la CIECIE-10; 10; la fobia social incluye el trasto trastorno rno  por evitació evitaciónn de la infanc infancia ia del DSM-III-R; se clarific clarificaa la distinció distinciónn entre obsesión obsesión y compulsió compulsión; n; se diferencian los criterios diagnósticos del ataque de pánico y de la agorafobia, presentándose  por separado al princ principio ipio de la secc sección; ión; el trastor trastorno no de ansiedad ansiedad generalizad generalizadaa incluye incluye al de ansiedad excesiva en la infancia del DSM-III-R; el trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, denominado trastorno de ansiedad orgánica en la DSM-III-R, es ahora recogido en esta sección; y, por último, el trastorno de ansiedad inducido por sustancias, que era recogido dentro del trastorno de ansiedad orgánica en la DSM-III-R, cobra ahora entidad propia, variando su código en función del tipo de sustancia. Siguiendo la DSM-IV, se diferencian o describen doce trastorno tras tornoss de ansiedad (ver Tabla 5.2). Pero, dado que en el contexto de todos ellos pueden aparecer ataques de pánico (crisis de angustia) y agorafobia, los criterios para el diagnóstico de estas dos entidades se exponen por  separado al principio de la sección. Pasemos a realizar una breve descripción de estas dos entidades y de los trastornos de ansiedad propiamente denominados. angustia:: Se caracteriza por la aparición súbita de !  Ataque de pánico o crisis de angustia síntomas de aprensión, miedo intenso o terror, acompañados habitualmente de sensación de muerte inminente. Aparecen también también durante estos at ataques aques otr otros os síntomas, como falta de aliento,  palpitaciones  palpita ciones,, opresión torácica, sens sensación ación de atragantamie atragantamiento nto o asfixi asfixiaa y miedo miedo a perder el control o volverse loco.  Agorafobia : Sedonde caracteriza por puede la aparición de ansiedad o comportamiento evitación en lugares Agorafobia: o situaciones escapar resultar difícil o embarazoso, o biendedonde sea imposible buscar ayuda en el caso de que aparezca un ataque de pánico o síntomas similares. agorafobia: Se caracteriza por ataques de pánico repetidos e ! Trastorno de pánico sin agorafobia: inesperados que causan un estado de ansiedad permanente en el paciente. agorafobia: Se caracteriza por po r ataques de pánico y agorafobia ! Trastorno de pánico con agorafobia: de carácter recidivante e inesperado. Agorafobia sin historia de trastorno de pánico pánico:: Se caracteriza por la presencia de !  Agorafobia agorafobia y síntomas similares en un individuo sin antecedentes de ataques inesperados de  pánico.  Fobia específica específica:: Se caracteriza caract eriza por la presencia de ansiedad clínicamente si significativ gnificativaa ! Fobia como respuesta a la exposición a situaciones u objetos temidos, pudiendo dar lugar a !

-79-

 

comportamientos de evitación. Fobia social : Se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa !  Fobia como respuesta a situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que, también en este caso, suele dar lugar a comportamientos de evitación. obsesivo-compulsivo: Se caracteriza por la aparición de obsesiones (ideas !  Trastorno obsesivo-compulsivo: recurrentes, persistentes, absurdas y generalmente desagradables, que aparecen con gran frecuencia sin que el individuo pueda evitarlas) que causan ansiedad y malestar, provocando compulsiones (comportamientos repetitivos rep etitivos y estereotipad ester eotipados os que se realizan realizan en forma de rituales), cuya finalidad es neutralizar dicha ansiedad. postraumático: Se caracteriza por la reexperimentación de !  Trastorno por estrés postraumático: acontecimientos traumáticos, síntomas debidos al aumento de activación o arousal, y comportamientos de evitación de los estímulos relacionados con la situación traumática. agudo: Se caracteriza por la aparición de síntomas similares al !  Trastorno por estrés agudo: trastorno por estrés postraumático, que aparecen inmediatamente después de un acontecimiento altamente estresante. generalizada: Se caracteriza por la presencia de ansiedad y !  Trastorno por ansiedad generalizada:  preocupacione  preocup acioness de cará carácter cter exce excesivo sivo y pe persistente rsistente durante aall menos seis seis meses meses.. médica: Se caracteriza por síntomas de ! Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica: ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente. sustancias: se caracteriza por síntomas de ansiedad ansiedad ! Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco o tóxico. ! Trastorno de ansiedad no especifica: especifica : Acoge a aquellos trastornos que se caracterizan  por la ansiedad ansiedad o evitac evitación ión fóbi fóbica ca que no reún reúnen en los crit criterios erios diagnóstic diagnósticos os para ser ser clasificados clasificados en alguno de los apartados anteriores anteriores.. --------------------------- INSERTAR TABLA 5.2 --------------------------Los trastornos de ansiedad suponen la patología más frecuente entre la población. Tomados en su conjunto, son mucho más frecuentes en las mujeres que en los varones,  presentando  presenta ndo las prim primeras eras una ta tasa sa de ppreval revalenci encia-vid a-vidaa ap aproximad roximadamente amente 2’5 veces veces superior superior a la de los varones. Robins, Helzer y Weissman (1984) indican una tasa de prevalencia-vida del del 19’5%  para las mujeres y del 8% para los varones. Solamente la fobia social y el trastorn trastornoo obsesivocompulsivo parecen presentar tasas de prevalencia similares en ambos sexos. Aunque existe un acuerdo bastante consistent consistentee sobre cuáles son los trastornos trast ornos de ansiedad y sus características definitorias, en muchos casos no existe una clara línea divisoria entre unos

ydepresión. otros, solapándose los distintos trastornos, y, trastornos en ocasiones, éstos con la De hecho, lafrecuentemente tasa de prevalencia de comorbilidad en los de ansiedad es del 68%, según el Munich Follow-up Study (Wittchen, 1987), lo que implica que dos de cada tres afectados por un trastorno t rastorno de ansieda ansiedadd presentan, además, alg algún ún otr otroo cuadro clínico. clínico. Todos estos datos ponen de manifiesto la importancia de la relación entre ansiedad y salud, relación que se extiende mucho más allá de los denominados trastornos de ansiedad.

4. EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD La ansiedad precisa para su evaluación de diversos métodos, los cuales pueden ser  agrupadoss en tres categor agrupado categorías ías capaces de reflejar su naturaleza tridimensional: cognitiva, cognitiva, fisiológica fisiológica y motora. Esta tridimensionalidad se traduce en el empleo de técnicas de autoinforme, técnicas -80-

 

de registro registr o fisiológico y técnicas de observación. Est Estas as medidas no deben ser consideradas como equivalentes, ya que los resultados obtenidos mediante uno de dichos métodos no han de reflejarse necesariamente con el uso cualquiera de los otros. El método más utilizado es el autoinforme, debido principalmente al alto coste y a las limitaciones de aplicación que supone el uso de la observación y del registro fisiológico. Así, la observación sólo permite la evaluación de la respuesta motora y el registro fisiológico, por su  parte, proporciona exclu exclusivam sivamente ente medidas medidas de naturale naturaleza za fisiológic fisiológica. a. Por el contrario, el autoinforme facilita la medida directa de la respuesta cognitiva y la medida indirecta de algunos tipos o categorías categor ías de respuestas moto motoras ras y fisiológ fisiológicas. icas. Pero veamos de forma más detallada cada uno de estos tres métodos.

4.1. Registro psicofisiológic psicofisiológicoo La evaluación psicofisiológica es un procedimiento de observación que permite obtener  información sobre procesos psicofisiológicos y procesos psicológicos encubiertos, que difícilmente difícilm ente pueden ser evaluados de otra forma. Es decir, se tr trata ata de un conjunto conj unto de técnicas que valiéndose del registro de la actividad fisiológica nos permite recoger información relevante en la búsqueda de la relación existente entre determinadas condiciones psicológicas y la actividad fisiológica. La evaluación directa de las respuestas fisiológicas supone el uso de los registros  psicofisioló  psico fisiológicos gicos.. El registro de las respu respuestas estas fis fisiológica iológicass pasa por por cinco fases: fases: detección detección de la señal que proviene del organismo, transformación de la señal en señales eléctricas, amplificación amplificación de las mismas, registro y conversión de la señal registrada en formas que facilitan su análisis e interpretación (Fernández-Ballesteros y Calero, 1993). Se han utilizado registros muy diversosfrecuencia en la evaluación psicofisiológica de la ansiedad: frecuencia cardiaca, respuesta electrodérmica, respiratoria, tensión muscular, presión arterial, etc., siendo los más utilizados la frecuencia cardiaca y la respuesta electrodérmica. Con respecto a la frecuencia cardiaca, parece bastante comprobado que ante estímulos generadores de ansiedad se produce un aumento, lo que la ha llevado a ser una de las respuestas fisiológicas de la ansiedad más fiables. Sin embargo, como con cualquier otro índice fisiológico para su correcta evaluación hay que tener en cuenta varios elementos: ! Su relación con variables cognitivas o perceptuales no controladas por el evaluador individual que hace que algunos sujetos muestren decremen decrementos tos en su ! La especificidad individual frecuencia cardiaca ante estímulos ansiógenos especificidad situacional ante alguna situación ansiógena que pr provoca ovoca respuestas resp uestas de ! La especificidad desaceleración Un conocido ejemplo en el que interactúan la especificidad individual y situacio situacional nal es la reducción de tasa cardiaca con que muchos individuos reaccionan ante la presencia de estímulos tales como sangre, heridas abiertas, inyecciones y otros estímulos relacionados. Conlarespecto a las respuestas electrodérmicas se han utilizado registros de potencial, resistencia y conductancia. De manera muy simplificada simplificada podemos resumir que cuando se produce pr oduce un aumento de ansiedad se incrementa la conductancia cond uctancia o dismin disminuye uye la resistencia. En la actualidad existe una acusada tendencia a utilizar utilizar prioritariamente registros regis tros de conductancia electrodérmi electrodérmica, ca, siendo casi inexistentes en la investigación de los últimos años las medidas de potencial. Las medidas fisiológicas fisiológicas presentan, como método de medida en general y como evaluación evaluación de la respuesta fisiológica de la ansiedad en particular, varias ventajas: ! Es una medida relativamente libre de la influencia voluntaria del sujeto, debido a la naturaleza involuntaria de buena parte de las respuestas fisiológicas. -81-

 

 Su medida a través de métodos objetivos la convierten en un sistema de evaluación altamente fiable. Pero también es de señalar algunos de sus inconvenientes: !  La influencia de posibles variables intermedias dificulta la atribución de los datos obtenidos a las condiciones experimentales empleadas. ! La discordancia entre distintas medidas del sistema de respuesta fisiológico puede ser  tan alta como la existente entre los tres sistemas de respuesta. ! La necesidad de personas especializadas en psicofisiológía y de una instrumentación adecuada, generalmente costosa. registro s que permitan la medida en ambiente natural ! Las limitaciones para llevar a cabo registros o in vivo. En resumen, los registros psicofisiológicos constituyen el instrumento directo de medida de la respuesta fisiológica de ansiedad. Sin embargo, pese a su “naturaleza objetiva y fiable” comparten muchos de los problemas de las medidas de autoinf autoinforme orme y observación: especificidad de los estímulos, influencia de las características de la demanda, estereotipia de respuesta, especificidadd situacional, et especificida etc. c. Es Estos tos problemas hacen necesario emplear siempre estas técnicas de forma controlada, con la utilización de varios índices de respuesta, y sin perder de vista sus ventajas y limitaciones. Una revisión más extensa sobre este tema puede verse en Fernández-Abascal y Roa (1993), o Fernández-Abascal y Palmero (1995). !

4.2. Técnicas de observación El método observacional constituye el mejor modo de evaluar las conductas motoras de ansiedad. Para evaluar dichas respuestas se han desarrollado técnicas de d e observación conductual que pueden en directas Eayrs, 1987;clasificarse Miguel-Tobal, 1995b):e indirectas (Borkovec, Weerts y Berstein, 1977; Rowan y Respecto a las medidas directas, el método más recomendable es la observación y el registro directo de las conductas manifiestas de ansiedad en el ambiente o contexto natural en el que éstas se presentan. Sin embargo, la falta de control sobre so bre la situación por parte par te del observador  se presenta como una de las limitaciones más frecuentes de este método, al impedir la comparación válida entre los sujetos. Para evitar este problema, se han desarrollado escalas de observación que se utilizan ante situaciones estandarizadas de laboratorio, en las que jueces cualificados registran las conductas mediante la observación directa. La situación ansiógena se genera mediante instrucciones, con estímulos temidos en vivo, o a través de medios audiovisuales. Las medidas indirectas se han centrado principalmente en el componente de evitación y escape característico del comportamiento fóbico. Estos procedimientos han sido ampliamente empleados ante un gran número de estímulos fóbicos específicos, como arañas (Taylor, 1977), gatos (Whitehead, Robinson, Blackwell y Stutz, 1978), alturas (Ritter, 1970), claustrofobia y agorafobia (Emmelkamp y Emmelkamp-Brenner, 1975; Emmelkamp y Wessels, 1975; Emmelkamp, Kulpers y Eggeraat, 1978). Sin embargo, pese a la utilización de estos métodos indirectos para la observación de la conducta motora moto ra de ansiedad, no deben ser considerados más que como una medida aditiva a la evaluación directa del componente motor (Miguel-Tobal, 1995a).

4.3. Autoinforme El autoinforme puede ser considerado como una derivación de la auto-observación (Fernández-Ballesteros, 1980), ya que se refiere a la información verbal que un individuo -82-

 

 proporciona sobre sí mism mismoo o sobre su comportamiento comportamiento.. Mediante Mediante el método de autoinforme  podemos evaluar evaluar los tre tress sistema sistemass de respuesta: respuesta: de forma directa -y únicaúnica- el sistema sistema co cognitivo, gnitivo, y de forma indirecta los sistemas fisiológico y motor, pudiendo ser estas dos últimas medidas contrastadas con los datos obtenidos mediante el registro fisiológico y la observación. Con respecto respe cto a la forma de clasificaci clasificación ón de los autoinformes, si bien no existe un acuerdo

unánime, se tiende a incluir bajo este rótulo rótul o aquellas técnicas e instrumentos mediante los cuales el sujeto proporciona información sobre sí mismo: la entrevista, el autorregistro y los cuestionarios, inventarios y escalas. La entrevista supone un intercambio, cara a cara, entre dos personas, una de las cuales  pide infor informaci mación ón y la otra se la brinda (Fernández-Balle (Fernández-Ballesteros, steros, 1993). Según su grado de estructuración, la entrevista puede ser clasificada en: no estructurada (se intenta ir al hilo de la exposición del cliente, limitándose el entrevistador a reflejar sus verbalizaciones, y tratando trat ando de ser  lo menos directivo posible), semiestructurada (preguntas abiertas, o pautas e informaciones a cubrir, que han sido fijadas previamente), y estructurada (lista de preguntas con una frecuencia y orden prefijado). La entrevista suele ser la técnica guía de evaluación, obteniéndose con ella los datos necesarios para decidir qué instrumentos utilizar a la hora de obtener más y mejor  información. A través del autorregistro, es el propio sujeto quien recoge y registra la información referida a su conducta, una vez ésta ha ocurrido. Cada vez con más frecuencia, se utilizan autorregistr autorr egistros os que contemplan la evaluación de los tres componentes de la respuesta de ansiedad (cognitivo, fisiológico y motor). Por último, últi mo, y con respecto a los cuestionarios, cuestionari os, inventarios y escalas, hay que señalar que, en conjunto, son términos referidos a autoinformes estructurados que se presentan de forma impresa. La distinción entre los tres conceptos es muy confusa. Se ha señalado que los cuestionarios conllevan respuestas dicotómicas (si/no, verdadero/falso), verdadero /falso), mientras que las escalas suponen una forma de respuesta en lapresentar hay que anotar el grado conformidad una escala ordinal o de intervalo, pudiendo prque esentar los inventarios ambasdepos posibilidades ibilidades desegún respuesta (nominal u ordinal) (Fernández-Bal (Fernández-Ballesteros, lesteros, 199 1993). 3). Sin embargo, en la práctica, la denominación denominación de los instrumentos no se acoge a estos requisitos, siendo utilizados los tres términos como sinónimos. En adelante utilizaremos el término cuestionario cuestionario para  para referirnos de forma genérica a las tres modalidades. Los cuestionarios cuestionari os son el método ddee medida más frecuente en la evaluación de la ansiedad. Podemos dividirlos en diferentes categorías, según el enfoque a partir del cual son construidos: !  Enfoque de rasgos: desde este enfoque, se evalúa la ansiedad como una variable intrapsíquica y relativamente estable, que explica y predice el comportamiento del individuo. Los ítems hacen referencia a respuestas del sujeto, sin tener en cuenta los aspectos situacionales, e interpretando la respuesta a los mismos como manifestación del rasgo de ansiedad. Han sido los cuestionarios más criticados, especialmente desde el modelo conductual, debido a la naturaleza asituacional que supone la concepción del rasgo, o a las características internas relativamente estables que explican explican el comportamiento del sujeto. Cuestionarios re representativ presentativos os de este enfoque son la Escala de Ansiedad Manifiesta -MAS- de Taylor (1953) y el Inventario Estado-Rasgo de Ansiedad -STAI- (Spielberger, Gorsuch, y Lushene, 1970). !  Enfoque conductual: se hace especial hincapié en los aspectos situacionales para explicar y predecir la conducta de un sujeto. Los ítems incluyen situaciones o estímulos que el sujeto debe valorar, señalando en qué medida le producen una determinada respuesta de miedo, temor o ansiedad, o la frecuencia o intensidad con las que el sujeto responde ante situaciones o estímulos concretos. Cuestionarios representativos de este enfoque son los denominados en -83-

 

nuestro país Inventarios de Miedos o de Temores (Fear Survey Schedule -FSS-), como el FSS I, de Lang y Lazovik (1963), el FSS II, de Geer (1965), y el FSS III, de Wolpe y Lang (1964). En este tipo de cuestionarios, las respuestas de los sujetos son consideradas como muestras de conducta, y no como signo de una disposición interna o rasgo. Este aspecto, que se supone que es el postulado básico de la evaluación conductual mediante autoinforme, con frecuencia no se cumple. Así, no es extraño encontrar que se aconseje sumar las puntuaciones en un FSS (lo que implica la suma de una misma respuesta ante distintas situaciones o estímulos), o valorar la severidad de una patología sumando la frecuencia de aparición de distintos síntomas (como sucede en los repertorios clínicos) y comparar el resultado con los valores obtenidos en distintas muestras. No creemos recomendable este modo de proceder, al menos desde el modelo

conductual, ya que el resultado no deja de ser la valoración de una tendencia general transituacional. En definitiva, existe una marcada divergencia entre los principios teóricos que rigen utilización de los cuestionarios conductuales y el empleo que se hace de éstos. (MiguelTobal,la1993). interacti vo: generalmente utiliza cuestionarios denominados S-R (situación! El enfoque interactivo: respuesta), en los que los elementos describen una serie de situaciones y respuestas a las que el sujeto debe contest c ontestar ar señalando la frecuencia o intensidad con las que dichas respuestas aparecen ante las situaciones propuestas. Por tanto, este tipo de cuestionarios permite la evaluación, tanto de las respuestas, como de las situaciones, y especialmente de la interacción entre ambas. Este enfoque supone la integración de los dos enfoques anteriores, asumiendo que la conducta viene determinada por la interacción de ambos elementos, situación y características internas del sujeto. sujeto . La información obtenida por este tipo t ipo de cuest cuestionarios ionarios es de gran val valor or para el análisis análisis funcional, ya que aporta datos dat os del componente situacional, del componente de respuesta, y específicamente de la interacción entre ambos. Cuestionarios representativos represent ativos de este enfoque son el S-R Inventory of General Trait Anxiousness, de Endler y Okada (1975) y el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad -ISRA-, de Miguel-Tobal y Cano (1986, 1988, 1994), si bien, este último, además del tridimensiona modelo teórico interactivo (en cuanto al formato y áreas considera el modelo trid imensional l o de los tres sistemas de respuesta propuesto propue sto porsituacionales), Lang (1968), lo que permite evaluar por separado separ ado la frecuencia de respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras motora s ante distintas situaciones, y obtener un perfil de reactividad individual. Por último, quisiéramos hacer referencia a algunos autoinformes que, desde los distintos enfoques, han sido elaborados para su utilización específica en la evaluación de distintos trastorno tras tornoss de ansiedad. Entre ellos se encuentran los siguientes: la Social Avoidanc Avoidancee and Distress Scale, y la Fear of Negative Evaluación Scale (Watson y Fiend, 1969), para la evaluación de la fobia social y la ansiedad ante la evaluación; el Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory (Hodgson y Rachman, 1977), creado para la evaluación del trastorno obsesivo-compulsivo; la Anxiety Disorders Intervi Interview ew Schedule-Revised -ADIS-R (Di Nard Nardo, o, Barlow, Cerny, Vermilyea, Vermilyea, Himadi, y Waddell, 1985), entrevista estructurada cuya finalidad es el establecimiento del diagnóstico diferencial entre distintos trastornos de ansiedad siguiendo los criterios del DSM-III y el DSM-III R. Una información más extensa sobre evaluación de la ansiedad a través de autoinforme  puede consultarse consultarse eenn Miguel-Tob Miguel-Tobal al (1993, 19 1995b). 95b).  Relación entre métodos y respuestas evaluadas Al hablar de evaluación de la ansiedad, y tras la descripción de los tres métodos empleados, es conveniente enfatizar el hecho de que no deben ser nunca considerados como equivalentes, ya que los resultados mostrados por un método no se reflejan necesariamente con -84-

 

el empleo de otro. Nos No s estamos refiriendo aquí a la baja concordancia entre distintos distint os métodos de medida, a la que habría que añadir la escasa correlación entre los tres sistemas de respuesta, fenómeno denominado desincronía y/o fraccionamiento. Pero, si bien son ya clásicos los numerosos estudios que confirman la escasa correlación entre los tres tr es sistemas de respuesta (Paul y Berstein, 1973; Rachman y Hodgson, 1974; B Borkovec, orkovec, Weerts y Bernstein, 1977; Lombardo y Bellack, 1978; Rachman, 1978; Hugdahl, 1981; Himadi, Boice y Barlow, 1985, 1986; etc.), es necesario señalar que generalmente en la mayor parte de ellos se realiza la comparación simultánea de diferentes conductas evaluadas por distintos métodos, confundiéndose, de este modo, método y conducta. Por ejemplo, si contrastamos los datos obtenidos por un sujeto en un autoinforme de ansiedad (de contenido cognitivo) con los datos de registro fisiológico (tasa cardiaca o respuesta electrodérmica) y obtenemos una baja correlación entre entr e ambos, no es posible determinar si dicho fenómeno se debe a que las respuestas están poco poc o relacionadas, a que los métod métodos os empleados no son equivalentes, o a ambas cosas a la vez. De hecho, en investigaciones la de Martín-Javato (1986), endemuestran la que, a través de distintos métodos, se evalúan las como mismas conductas, los resultados que las

correlaciones aumentan. En cualquier caso, y debido a los problemas de la desincronía de respuesta, consideramos que, para evaluar correctamente una variable de naturaleza tridimensional como la ansiedad, es imprescindible impresc indible llaa medida de las tres re respuestas spuestas (cogniti (cognitiva, va, fisiológica y motora) mediante los tres métodos señalados: autoinforme, registro regi stro fisiológico y observación. No obs obstante, tante, siendo realistas, hemos de admitir admitir que es una práctica muy poco utili utilizada, zada, debido al coste, tan tanto to económico como de tiempo, que implica. Por ello, siempre que no sea posible la alternativa anterior, creemos que lo más acertado es la evaluación directa de las respuestas res puestas cognitivas e indirecta de las respuestas respuest as motoras y fisiológicas a través de medidas de autoinforme, aunque hay que tener en cuenta que el número de respuestas respuest as fisiológicas y motoras evaluables mediante autoinforme es limitado, pues se circunscribe a aquellas de las que el sujeto tiene clara percepción (por ejemplo, no tendría sentido tratar tr atar de evaluar mediante autoinforme las fluctuaciones de la presión ssanguínea anguínea ante una determinada situación). Por otro lado, se debe tener en cuenta que tanto el registro fisiológico como la observación conductual solamente pueden ser utilizados para un tipo de respuestas: fisiológicas y motoras respectivamente. Una amplia revisión sobre estos aspectos puede encontrarse en Miguel-Tobal (1993).

5. TÉCNICAS DE REDUCCIÓN DE ANSIEDAD Existen numerosas técnicas, e incluso variantes de éstas, de características característ icas muy diferentes, diferentes, hecho que hace difícil su exacta clasificación. Tratando de simplificar, podemos agruparlas en función de su objetivo principal, dando lugar a tres categorías: ! Técnicas dirigidas a la reducción del nivel de activación. Entre ellas se encuentran las técnicas de relajación, el entrenamiento en el control de la respiración y las técnicas de  biofeedback  biofee dback.. !  Técnicas basadas en la exposición. Aquí se enmarcarían un conjunto amplio de  procedimientos  proced imientos dirigido dirigidoss a exponer al pacien paciente te (de forma imaginada o real, gradual o intensa) a los estímulos o situaciones provocadores de ansiedad. Aquí se incluyen la desensibilizació desens ibilizaciónn sistemática, las distintas formas de exposición, la implosión e inundación y el modelado. ! Técnicas cognitivas. Agrupan un conjunto muy variado de procedimientos que tienen como finalidad la modificación modificación del comportamiento a partir del cambio de las cogniciones. Se incluyen en esta categor categoría, ía, entr entree otr otras, as, la terapia cognitiva de Be Beck ck y la inoculación inoculación de -85-

 

estrés. Debemos señalar que, a pesar de que hemos incluido las distintas técnicas en una u otra categoría, éstas no son incompatibles ni excluyentes, de forma que una técnica cognitiva puede facilitar la exposición y actuar eficazmente en la reducción de la activación; así mismo, la relajación, por ejemplo, puede facilitar el cambio cognitivo y hacer la exposición más fácil. Por  otro lado, existen técnicas de difícil clasificación, como, por ejemplo, el entrenamiento en habilidades sociales. Es preciso también puntualizar que, debido a la propia natural naturaleza eza multidimensiona multidimensionall de la ansiedad, actualmente los tratamientos dirigidos a los denominados trastornos de ansiedad, así como a cualquier otro trast t rastorno orno que curse con síntomatología de ansiedad, se basa basann en programas terapéuticos que combinan distintas técnicas.

5.1. Técnicas dirigidas a la reducción de la activación Las técnicas incluidas en esta categoría tienen como objetivo común enseñar al paciente a conseguirexcesiva estados característica de relajación de quelosleestados sirvan para combatirEntre la activación psicofisiológica excitación de ansiedad. ellas, podemos destacar laso técnicas de relajación, las técnicas de control de la respiración y las técnicas de biofeedback. Técnicas de relajación Se puede considerar técnica de relajación a cualquier procedimiento cuyo objetivo es

enseñar a una persona a controlar su propio nivel de activación sin ayuda de recursos externos. La utilización de la relajación se basa en el hecho de considerarla como una respuesta incompatible o antagónica con los efectos efec tos fisiológicos producidos por la ansiedad y la activación mantenida. Estas técnicas surgieron en el ámbito clínico clínico como procedimientos adecuados para pa ra el tratamiento tratami ento de problemas con uuna na base de ansiedad, pero posteriormente poster iormente su ámbito de actuación se ha extendido, permitiendo que, además de por su eficacia terapéutica, sean valoradas por su  papel preven preventivo tivo o de m mejora ejora de la calid calidad ad de vid vida. a. Los efectos producidos por la relajación han sido constatados en repetidas ocasiones, siendo contrarios a los efectos de la tensión o activación mantenida (Lehrer, Woolfolk, Rooney, McCann y Carrington, 1983). Entre los cambios psicofisiológicos destacan: aumento de la vasodilatación arterial; disminución de la frecuencia respiratoria y aumento en la intensidad y la regularidad del ritmo ri tmo respi respiratorio; ratorio; disminu disminución ción de la actividad simpática general; disminución disminución de los niveles de secreción de adrenalina y noradrenalina; disminución del metabolismo basal; disminución de los índices de colesterol y ácidos grasos en plasma; incremento del nivel de leucocitos, con mejora en el funcionamiento ddel el sistema inmunitario inmunitario;; incremento en los ritmos alfa y theta cerebrales (Labrador, Cruzado y Muñoz, 1993). Por supuesto, algunos de los cambios más importantes, rápidos y perceptibles para el sujeto son los cambios subjetivo-cognitivos. En esta línea, queremos resaltar que mediante la relajación se produce, además de los efectos directos sobre las respuestas fisiológicas, un efecto  positivo sobre eell estado de ánim ánimoo ddel el su sujeto. jeto. La rrelaja elajación ción favorece la aparic aparición ión de un estado de de ánimo más positivo, tranquilo y estable. A su vez, este estado subjetivo puede influir  considerablemente en el procesamiento de la información información y en los procesos de memoria. Es decir, un sujeto “relajado” tenderá a percibir con más frecuencia las distintas situaciones con un menor  grado de amenaza subjetiva, lo que le permitirá enfrentarse a ellas de una forma más ordenada y efectiva. Las técnicas de relajación constituyen una pieza fundamental fundamental del arsenal terapéutic terapéutico, o, tanto tan to  por su frecu frecuencia encia de uso, como como por los óptimos resultados que proporcionan. En la la actualidad actualidad se -86-

 

dispone de un amplio espectro de técnicas de relajación que abarca, desde las que están basadas en la meditación, las que al individuo para tensar y relajarddirigida. sus músculos ejercicios simpleshasta simples, , pasando po porrinstruyen las técnicas de hipnosis y de imaginación irigida. En lo mediante refer referente ente a la utilidad diferencial diferencial de las distintas técnicas de relajación, los resultados r esultados ponen de relieve que no existen diferencias en cuanto al efecto conseguido. Las técnicas más utilizadas en la actualidad son la relajación muscular progresiva de Jacobson (1929) y el entrenamiento autógeno de Schultz (1932) en sus distintas versiones abreviadas (Wolpe, 1958; Berstein y Borkovec, 1973; Lehrer, Woolfolk y Golman, 1986; Lichstein, 1988), que permiten un aprendizaje más rápido. También existen distintas combinaciones a partir de ellas. Técnicas de control de la respiración. respiración . La respiración es una función involuntaria y automática de la que habitualmente no somos conscientes. Mediante la respiración llevamos oxígeno a todas las células del organismo y eliminamos el dióxido de carbono, de forma que una respiración inadecuada producirá una oxigenación defectuosa de los tejidos, dando dan do lugar a un mayor gasto cardíaco car díaco y al aumento de la tensión muscular, lo que facilitará la aparición de sensaciones de ansiedad. La respiración lenta y profunda favorece la ocurrencia de la relajación, y puede contrarrestar los efectos nocivos de la hiperventilación y de sus consecuencias. La mayoría de las técnicas actuales de control co ntrol de la respiración tienen su origen en eell yoga, a partir del cual se desarrollan diversos procedimientos simplificados. La técnica completa del yoga para controlar contr olar la respiración engloba tres ciclos, que deben reducirse a un sólo movimiento lento, rítmico y continuo. Estos son: la respiración abdominal o diafragmática, la respiración costal o torácica y la respiración clavicular. La respiración abdominal o diafragmática es la más  profunda y la que proporciona una mayo mayorr oxige oxigenación nación,, siendo siendo la más utilizada en los

entrenamientos de control de respiración. Las técnicas de respiración son de gran utilidad para el tratamiento de los distintos trastornos de ansiedad, siendo especialmente indicado su uso en aquellos trastornos, como el ataque de pánico, en los que la respiración (o la hiperventilación) tiene un papel fundamental.  Biofeedback  Se considera como procedimiento de biofeedback cualquier técnica que utilice instrumentación para proveer información inmediata, precisa y directa a una persona sobre la actividad de sus funciones fisiológicas, fisiológicas, de este modo se facilita la percepción de las mismas con el fin de someterlas a control voluntario. Habitualmente se proporciona información sobre funciones fisiológicas fisiológicas de las que el individuo no ttiene iene una clara percepción (resp (respuestas uestas vasculares, ondas cerebrales, actividad de los músculos lisos, etc.). Por lo tanto, es una técnica de intervención dirigida a identificar ciertos procesos y/o respuestas fisiológicas con el objetivo de conseguir su control voluntario, inicialmente con la ayuda de instrumentación pertinente, y  posteriormente sin el uso de dicha dicha in instrume strumentación ntación,, cuando cuando y donde sea necesa necesario. rio. En defi definitiv nitiva, a, con las técnicas de biofeedback se pretende enseñar al paciente a ejercer un mayor control y autodominio sobre sus respuestas fisiológicas. Entre los tipos de biofeedback más utilizados destacan los centrados en la percepción de la actividad muscular (electromiograma –EMG-), –EM G-), de la actividad electrodérmica, de la frecuen frecuencia cia cardíaca,Estas del volumen sanguíneo, de lapreferentemente presión sanguínea la temperatura periférica. técnicas se han utilizado enyeldetratamiento de diversos trastornos  psicofisio  psico fisiológico lógicoss (por ejem ejemplo, plo, cefa cefaleas leas o dolores te tensionale nsionaless de cabeza), cabeza), facilitand facilitandoo al paciente paciente -87-

 

información inmediata inmediata sobre los cambios fisiológicos que están teni teniendo endo lugar (siguiendo con c on el ejemplo de las cefaleas, se utilizaría biofeedback de la actividad electromiográfica o tensión muscular en el principalmente músculo frontal), y enseñándole controlarlos. En el tratamientodedelalafrecuencia ansiedad se ha utilizado biofeedback de laaconductancia electrodérmica, cardíaca y de la tensión muscular, enseñando al paciente a reducir su actividad y facilitando así la relajación.

5.2. Técnicas basadas en la exposición Son un conjunto de técnicas que tienen como denominador común el hecho de enfrentar  al paciente con la situación temida y habitualmente evitada. Dicha exposición puede llevarse a cabo de forma gradual o brusca, con el paciente acompañado por el terapeuta tera peuta o solo, previamente relajado o sin relajación, ante estímulos y situaciones imaginarios/as o reales. La combinación de estas variables dará lugar a distintas técnicas o procedimientos. Es importante resaltar que el empleo de las distintas técnicas de exposición debe contar  con el total acuerdo por parte del paciente. Esto es especialmente importante en el caso de las técnicas en las que se lleva a cabo una exposición prolongada, sin evitación o retirada, a situaciones generadoras de altos niveles de ansiedad. Sin este acuerdo y convencimiento previo, la aplicación de las técnicas sería probablemente percibida como un castigo, más que como un  procedimiento  proced imiento út útil il para reso resolver lver sus pproblema roblemas. s. Como fase previa al empleo de cualquiera de las técnicas comentadas, se deben explicar  de forma clara los objetivos de la técnica, sus características y los pasos a seguir, informando también de las posibles técnicas alternativas. Generalmente, existe una preferencia por parte del  paciente  pacien te hacia llas as técn técnicas icas qu quee suponen suponen una eexposic xposición ión gradu gradual al y hacia hacia los procedimiento procedimientoss que incluyen la relajación relajación entre sus elementos. Consiguientemente, son éstas las más utilizadas en la  práctica  práct ica clín clínica. ica. En conjunto, las técnicas de exposición son altamente eficaces en aquellos trastornos, como la fobia específica, específica, la fob fobia ia social, la agorafobia, o incluso el trastor trastorno no obsesivo compulsivo, en los que el paciente responde con altos niveles de ansiedad ante estímulos identificables, mostrando conductas de escape o evitación que le ayuden a reducir su ansiedad momentáneamente.

 La desensibilización sistemática. sistemática. Es una de las técnicas más clásicas y representativas de la terapia de conducta dirigida a reducir la ansiedad y eliminar eliminar las conductas de evitación. Puede Pued e ser considerada como una de las técnicas que más tempranamente se incorporaron a los procedimientos terapéuticos de la modificación de conducta (Wolpe, 1958), especialmente dirigida al tratamiento de las fobias específicas. Hemos clasificado esta técnica entre las de exposición, ya que, bien de forma imaginaria,, bien ante estímulos reales, la desensibilizació imaginaria desensibilizaciónn sistemática implica la exposición a los estímulos temidos. El procedimiento es el siguiente: (1) entrenamiento en relajación, (2) elaboración de una  jerarquía  jerarqu ía en la que se ordenan de forma gradual los estímulos estímulos generadores de ansie ansiedad, dad, comenzando por los más suaves y finalizando por los más intensos, (3) fase de desensibilización desensibilización  propiamente  propiam ente dich dicha, a, que, eenn esenc esencia, ia, cons consiste iste en en relajar relajar aall sujeto y presentarle presentarle sucesivame sucesivamente nte los elementos de la jerarquía, hasta que es capaz de imaginarlos sin que se produzca respuesta de ansiedad. Para una descripción detallada sobre esta técnica y su procedimiento de aplicación,  puede consultarse consu ltarse Cruzado, Labrador brador variantes y Muñozde (1993). (1993 Actualmente, existenLa distintas esta).técnica, como, por ejemplo, compaginar  -88-

 

la desensibilización imaginada con una lista de situaciones reales a las que el paciente debe exponerse por sí mismo a medida que vaya superando los distintos elementos de la jerarquía. También es es más frecuente cada vez la utilización de algún instrumento de registro r egistro psicofisiológico (generalmente una medida de conductancia electrodérmica) que nos suministre información información sobre los cambios fisiológicos mientras el paciente imagina los elementos de la jerarquía.  Exposición in vivo Se expone al paciente a situaciones si tuaciones reales sin relajación previa. Puede realizarse de forma gradual o exponiéndole directamente a situaciones que generan una gran ansiedad. En la exposición in vivo gradual vivo gradual se afronta, por po r etapas etapas,, la situación real temida, siguiendo siguiendo un orden de dificultad creciente. Como puede obser observarse, varse, este est e procedimiento es muy simila similarr a la desensibilización in vivo; vivo; la diferencia estriba en que aquí el individuo no está relajado, y debe mantener la exposición durante períodos largos de tiempo hasta que las manifestaciones de ansiedad se extingan. En la exposición in vivo  vivo  no gradual, el paciente se enfrenta a una situación real  provocadora de un alto niv nivel el de ansied ansiedad, ad, elim eliminan inando do los compo comportamiento rtamientoss de evitación evitación y  permaneciend  perman eciendoo eenn ella ella largos períodos de tiempo. tiempo. E Enn este orden de cosas, la investigac investigación ión actual ha puesto de manifiesto que la expo exposición sición prolongada a los estímulos temidos es más efectiva que la exposición breve, recomendándose sesiones de aproximadamente 2 horas de duración. La exposición in vivo  vivo  ha sido considerada por algunos autores como el método de elección en el tratamient tratamientoo de las fobias (Crowe, Marks, Agras y Leitenberg, 1978), observándose resultados muy superiores a la desensibilización sistemática en el caso de la agorafobia (Zitrin, Klein, Woerner y Ross, 1983).  Implosión e Inundación En la implosión se enfrenta al paciente de forma imaginaria, y sin relajación, con la situación generadora de ansiedad, hasta que la ansiedad se extingue. La situación debe ser  altamente provocadora de ansiedad, no siendo necesario el realismo en su descripción. La duración de la exposición imaginaria debe ser prolongada (como mínimo una hora). La inundación consiste en una exposición prolongada al estímulo o situación real, siendo su procedimiento idéntico al de la exposición in vivo que vivo que hemos descrito anteriormente.  Modelado Cuando se emplea esta técnica, el terapeuta precede al paciente en la exposición a la situación real, mostrándole cómo debe actuar, sirviéndole de guía y modelo, y reforzando  posteriormente la actuación actuación del paciente paciente.. Para poner en march marchaa esta técnica técnica,, se elabora

 previamente una jerarquía  previamente jerarquía ggraduada raduada de ssituacio ituaciones nes generadoras de ansiedad ansiedad,, procediendo procediendo desde desde las menos intensas hasta las más intensas. Existen dos variantes: el modelado participante, en el que el terapeuta se expone a la situación ansiógena real, mostrando al paciente el comportamiento adecuado; y el modelado encubierto, en el que se realiza una representación imaginada de la conducta deseada, suministrando el terapeuta las instrucciones adecuadas.  Entrenamiento en habilidades sociales Aunque esta técnica es de difícil clasificación, la hemos encuadrado entre las técnicas  basadas  basad as en la exposición, ya que de una manera manera u otra se incluy incluyen en formas de actuación actuación que suponen afrontar y exponerse a las situaciones temidas. -89-

 

Este entrenamiento se utiliza especialmente en los casos de fobia social, y en aquellos otros en los que el paciente muestra un pobre repertorio de habilidades en las situaciones de tipo social. Supone la combinación de una serie de técnicas, entre las que destaca el modelado, que tienen como finalidad dotar al individuo de un conjunto de habilidades adecuadas que le permitan exponerse con éxito a las situaciones interpersonales y sociales. Existen multitud de variantes, pero todas ellas incluyen: el modelado, el ensayo conductual, el feedback y el refuerzo. Además de estos elementos, se combinan distintas estrategias estrategi as (por ejemplo, afrontar situaciones múltiples, eemplear mplear interlocuto interlocutores res diferentes, realizar  el entrenamiento en grupo, gru po, et etc.) c.) dirigidas a facilitar el empleo de las habilid habilidades ades aprendidas en la consulta en contextos sociales más amplios. Para una revisión más completa de las técnicas de exposición, puede consultarse Labrador, Cruzado y Muñoz (1993).

5.3. Técnicas cognitivas Bajo el rótulo de técnicas cognitivas se agrupan actualmente un gran número de  procedimientos  proced imientos terapéuticos, de procedencia mu muyy diversa, que tienen tienen como común objetivo la modificaciónn de las cogniciones (pensamientos, expectativas, creencias, esquemas mentales, etc modificació etc.). .). Parten del supuesto de que las distorsiones cognitivas están en la base de la mayor parte de los trastornos psicológicos, siendo, por tanto, necesaria su modificación para el tratamiento del trastorno. Está bien demostrado que los pensamientos pueden guiar la conducta e influir de forma importante en las emociones, ocasionando los pensamientos negativos (por ejemplo, las ideas catastróficas de las personas con ansiedad generalizada), un notable malestar psicológico y la aparición de comportamientos poco adaptativos. Entre las técnicas de mayor repercusión se encuentran la terapia cognitiva de Beck (1976), la solución de problemas (D'Zurilla y Goldfried, 1971; D'Zurilla y Nezu, 1982; D'Zurilla, 1986; D'Zurilla, 1988), y el entrenamiento en inoculación de estrés (Meichenbaum y Cameron, 1972).  La terapia cognitiva de Beck  Beck (1976) considera que los trastornos emocionales aparecen como consecuencia de deficiencias deficien cias o fallos cognitivos, qu quee conducen al individuo a interpretar la realidad de una forma errónea o desajustada desajustada.. Su trabaj trabajoo inici inicial al se centró en la depresión, haciéndose célebre su expresión “tríada cognitiva”, para referirse a los fallos o errores cognitivos más importantes de estos  pacientes:  pacien tes: pens pensamien amientos tos negativos sobre uno mism mismo, o, visión negativa negativa del presente, pesimis pesimismo mo sobre el futuro. Posteriormente, la terapia ha sido adaptada para su empleo en losnegativista, trastornos los de ansiedad, destacando la importancia de los pensamientos los pensamientos automáticos automáticos de  de carácter esquemas y esquemas  y los pensamientos los pensamientos deformados. deformados. La terapia cognitiva de Beck se estructura en dos fases. En la primera, se trata de identificar los pensamientos negativos, entrenando al paciente en diversas estrategias para conseguirlo. En la segunda, la actividad del terapeuta se centra en la modificación de los  pensamiento  pensa mientoss negativo negativoss previam previamente ente iidentificados dentificados.. Durante muchos años, esta terapia ha dado magníficos resultados en el tratamiento de la depresión, convirtiéndose en el procedimiento

terapéutico más utilizado en ese campo. Su adaptación para ser aplicada a los trastornos de ansiedad es relativamente reciente; sin embargo, los resultados obtenidos hasta el momento le auguran un futuro prometedor. Solución de problemas Solución de problemas en el contexto context o social de la vida real se refiere al proceso cogni cognitivotivo-90-

 

afectivo-conductual a través del cual un individuo identifica o descubre medios efectivos para enfrentarse con los problemas que se encuentra en su vida diaria. Por lo tanto, puede ser  considerada como una técnica general de afrontamiento. El entrenamiento en solución de problemas tiene como finalidad enseñar al paciente a hacer frente a los momentos o situaciones que le resultan problemáticos. Se han desarrollado diversos programas de entrenamiento que abarcan distintas etapas, pero básicamente coinciden en la inclusión de cinco fases para la solución de problemas (D'Zurilla y Goldfried, 1971; D'Zurilla y Nezu, 1982; D'Zurilla, 1986; D'Zurilla, 1988): 1. Orientación general u orientación hacia el problema 2. Definición y formulación f ormulación del problema 3. Generación de alternativas 4. Toma de decisiones 5. Ejecución de la solución y verificación Cada componente o fase del proces procesoo tiene un determinado propósit propósitoo o función. Se espera que, cuando se apliquen los cinco componentes de una forma eficaz a un problema, maximicen la probabilidad de descubrir y llevar a cabo la solución más adaptativa. El orden de las cinco etapas representa una secuencia lógica y práctica para el entrenamiento y para una aplicación sistemática y adecuada.  El entrenamiento en inoculación de estrés Donald Meichenbaum, creador de esta técnica, es uno de los autores que más relevancia ha tenido en el desarrollo de la terapia cognitivo-conductual, debido fundamentalmente al éxito y difusión difusión alcanzados por la técnica que aquí comentamos, y por la técnica de autoinstruccione autoinstrucciones, s, de la que también es autor. La primera descripción de la técnica se produce a principios de la década de los setenta (Meichenbaum y Cameron, 1972); desde entonces, Meichenbaum ha seguido trabajando en el perfeccionamiento y la aplicación de la misma (Meichenbaum, 1975, 1977, 1985). La inoculación de estrés consiste en un plan de entrenamiento en el que se combinan distintas técnicas, tales como relajación, modelado, autoinstrucciones, etc. La idea base o punto de partida consiste en dotar al individuo de una mayor resistencia y capacidad para afrontar  situaciones aversivas. Al igual que con la vacuna en el contexto médico, con esta técnica se  pretende inocu inocular lar al individu individuoo para crear, en palab palabras ras de Meichemb Meichembaum, aum, “anticue “anticuerpos rpos  psicológicos”,  psicológ icos”, que le permita permitann manejarse manejarse de forma más efectiva ante situacio situaciones nes ansiógenas ansiógenas o estresantes. La inoculación de estrés es útil para la prevención y el tratamiento de numerosos  problemas  problema clínicos clínicos y no cl clínic ínicos. os.de tres fases o momentos que, en un principio, se denominaron Els procedimiento consta  fase educativa educativa,,  fase de ensa ensayo yo   y  fase de aplicación aplicación,, pero que actualmente han pasado a denominarse: fase de conceptualización conceptualización,, fase de adquisición de habilidades y ensayo, ensayo, y fase de aplicación y consolidación. En cuanto a las técnicas a emplear, éstas varían de un caso a otr otro, o, utilizando uti lizando aquellas que mejor se ajusten al individuo concreto. Este hecho permite considerar la inoculación de estrés como un tratamiento altamente individualizado. El entrenamiento en inoculación de estrés se ha empleado con éxito en un gran número de problemas, entre los que se incluyen los siguientes: ansiedad interpersonal, ansiedad ante exámenes, ansiedad a hablar en público, diversas fobias (volar, fobias múltiples, etc.), temores infantiles, dolor dolor,, cefaleas, etc.; y en muy diversas poblaciones: enfermos de cáncer, pacientes con c on

dismenorrea, víctimas de violaciones y ataques terroristas, grupos profesionales (personal de -91-

 

enfermería, maestros, policías, militares, atletas, etc.), mostrando en todos los casos una alta efectividad. La inoculación de estrés se ha convertido en un instrumento terapéutico de gran interés, ocupando un lugar destacado en el arsenal terapéutico de la psicología científica.

5.4. Programas terapéuticos o tratamientos combinados En los tratamientos tratamient os psicológicos en general, y en los dirigidos a los trastorn trastornos os de ansiedad en particular, se ha observado en los últimos años una creciente tendencia a combinar de forma ordenada las distintas técnicas, formando programas terapéuticos que han puesto de manifiesto su superioridad sobre la utilización individual de cada una de las técnicas. En la elección de las técnicas a combinar para la elaboración de los programas ter terapéutico apéuticoss  juega un pape papell funda fundamenta mentall la naturalez naturalezaa multidimens multidimensiona ionall de la ansiedad, ansiedad, ya que en la  programación  programac ión de un tratam tratamiento iento no ddebemo ebemoss oolvida lvidarr cu cuál ál eess el el pperfi erfill de ansiedad ansiedad que presenta presenta el  paciente  pacien te con respecto al triple sistem sistemaa de respuestas. Dicho de otro modo, cuál es su siste sistema ma de respuesta (cognitivo, fisiológico o motor) más alterado. Así, cuando existe un predominio del sistema cognitivo, deben utilizarse por su eficacia técnicas como la terapia cognitiva o el entrenamiento en inoculación de estrés. Cuando el predominio es del sistema fisiológico, la relajación y la desensib desensibilización ilización sistemática muestran una mayor eficacia. Por último, si el sistema más alterado es el motor, aparecen como más eficaces las técnicas de exposición in vivo  vivo  y el entrenamiento en habilidades sociales (Miguel-Tobal y Cano, 1994). Estos descubrimientos han dado lugar a que en la actualidad se realicen tratamientos “a medida”, adecuados las características de cada puedenterapéutico servir de guía a la hora de combinar distintasatécnicas con el objetivo de individuo, elaborar unque programa eficaz. En la misma línea, cuando se trata de elaborar un programa terapéutico dirigido a un número amplio de personas, lo mejor es combinar o agrupar técnicas de alta efectividad sobre cada uno de los sistemas de respuesta; re spuesta; ppor or ejemplo, terapia cognitiva con relajación y exposición in vivo. vivo. De esta forma, se potencian los efectos de cada una de ellas y se cubren todas las  posibilidad  posib ilidades es de la lass dife diferente rentess forma formass de rea reacció cciónn indiv individua idual.l.

-92-

 

TABLA 5.1 Síntomas cognitivos, fisiológicos y motores del estado de ansiedad (Miguel-Tobal, 1996) SÍNTOMAS COGNITIVOS DEL ESTADO DE ANSIEDAD Se refieren a pensamientos, ideas e imágenes de carácter subjetivo, así como a su influencia sobre las funciones superiores: - preocupación - inseguridad - miedo o temor - aprensión - pensamientos pensamientos nnegativ egativos: os: inferioridad inferioridad,, incapa incapacidad cidad - anticipa anticipación ción de peligro peligro o amenaza amenaza - dificultad para concentrarse - dificultad para tomar decisiones - sensación general de desorganización o pérdida de control sobre el ambiente, acompañada de dificultad para pensar con claridad SÍNTOMAS FISIOLÓGICOS DEL ESTADO DE ANSIEDAD Son consecuencia de la actividad de los distintos sistemas orgánicos del cuerpo humano - síntomas cardiovasculares: palpitaciones, pulso rápido, tensión arterial elevada, accesos de  calor  - síntomas respiratorios: respirator ios: sensación de sofoco, ahogo, ahogo , respiración rápida y ssuperficial, uperficial, opresión  torácica - síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, aerofagia, molestias digestivas - síntomas genitourinarios: micciones frecuentes, enuresis, eyaculación precoz, frigidez,   impotencia - síntomas neuromusculares: tensión muscular, temblores, hormigueo, dolor de cabeza   tensional, fatiga excesiva - síntomas neurovegetativos: sequedad de boca, sudoración excesiva, mareo, lipotimia SÍNTOMAS MOTORES DEL ESTADO DE ANSIEDAD Se refieren a comportamientos comport amientos observables consecuencia de la actividad subjetiva y fisiológica: fisiológica: - hiperactividad - paralización motora - movimientos repetitivos - movimientos torpes y desorganizados - tar tarta tamu muddeo y ootr tras as di difi ficu cult ltad ades es de expr expres esió iónn vveerbal rbal - ccon ondu duct ctas as de ev evit itac ació iónn

-93-

 

TABLA 5.2 Clasificación de los trastronos de ansiedad en la DSM-IV  300. 300.001 300. 300.221 300. 300.222 300.29 300.23 300.3 309. 309.881 308.3 308 .3 300. 300.002 393. 393.89 89 300

Tra Trastorno orno de pánic icoo sin agora rafo fobbia Tra Trastorn tornoo de pá pánnic icoo co conn agor oraafo fobi biaa Agoraf rafobia sin ata taqque de pánic icoo Fobia específica Fobia social Trastorn Trastornoo obs obsesiv esivo-co o-compu mpulsiv lsivoo Tra Trast stor ornno por estr estrés és po posstr trau aumá máti tico co Trasto Trastorno rno por est estrés rés agu agudo do Tra Trastorn tornoo por ansie ieddad genera ralliz izaada Tras Trasto torn rnoo de an ansi sied edad ad de debi bido do a en enfe ferm rmed edad ad mé médi dica ca Variable Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno no especificado de ansiedad

-94-

 

CAPÍTULO 6

TÉCNICAS PARA REDUCIR LA ANSIEDAD EN PACIENTES QUIRÚRGICOS  Jenny Moix Queraltó2 Someterse a una intervención quirúrgica es, sin duda, una situación muy distinta al resto de acontecimientos que solemos vivir a lo largo de nuestra vida, por el alto grado de incontrolabilidad que supone. De hecho, dejamos en manos de otras personas, a menudo desconocidas, nuestro nuestr o cuerpo, cuerpo , nuestra salud y en última insta instancia ncia nuestra vida. Por ello, no es de extrañar que la ansiedad sea la emoción más común que sufren los pacientes quirúrgicos. Reducir la ansiedad que padecen las personas que deben ser intervenidas quirúrgicamente debe convertirse en uno de los principales objetivos de los profesionales de la salud, no sólo  porque experi experimentar mentar esta emoció emociónn es algo negativ negativoo en sí mis mismo mo sino porque dicha dicha ansiedad ansiedad afecta negativamente a la recuperación postquirúrgica. Cada día son más numerosos los estudios que apuntan que los pacientes que sufren más ansiedad ansiedad antes de la operación oper ación son los que se recuperan recuper an con más dificultad. En general, se ha mostrado que la ansiedad puede afectar a diferentes indicadores de recuperación como: el dolor, la toma de analgésicos y sedantes, la adaptación  psicológica,  psicoló gica, las náus náuseas, eas, las compl complicaci icaciones ones,, la fiebre, la presión sanguíne sanguíneaa y la duración duración de la estancia hospitalaria. Dado que, como se ha demostrado en varios estudios, la disminución de la ansiedad implica la disminución de la estancia hospitalaria, y teniendo en cuenta el elevado coste que supone un día en el hospital, otro de los motivos por los que la reducción de la ansiedad se debe convertir en un objetivo primordial es el econónomico (Devine y Cook, 1986; Johnston y Vögele, 1993; Sobel, 1995). La conveniencia de la redución de la ansiedad en pacientes quirúrgicos se convierte todavía en más patente si pensamos que la disminución de la estancia hospitalaria podría contribuir a solucionar el problema de las largas listas de espera que se producen en los hospitales de nuestro país. Asimismo, como comentan Martínez y Valiente (1994), el tratamiento psicológico del  paciente  pacien te quirúrgico (que se basa en gran medi medida da en proporcionarle información) información) es también necesario por motivos judiciales dado que el consentimiento informado se ha convertido en un derecho del paciente. Así pues, tras constatar que reducir la ansiedad ante la cirugía comporta grandes  beneficio  bene ficios, s, tanto de tipo humano com comoo económico, en las siguiente siguientess páginas páginas describiremos describiremos las  principale  princ ipaless estrategias que se han demostrado eficaces para conseguir conseguir dicho objetivo. La descripción de estas técnicas se dividirá en dos grandes apartados. En el primero describiremos las estrategias para disminuir la ansieda ansiedadd en pacientes adult adultos, os, y en el segundo haremos referencia a las técnicas dirigidas a los pacientes pediátricos.

1. ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN REDUCCIÓ N DE LA ANSIEDAD Y FACILITACIÓN DE LA RECUPERACIÓN EN PACIENTES ADULTOS Las estrategias que se pueden emplear para reducir la aansiedad nsiedad se pueden catalogar en tres distintos niveles de actuación: 2

 Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda PB94-0700 de la Dirección General de Investigación Científica y Técnica (DGICYT). -95-

 

1.- Infraestructura 2.- Rutina hospitalaria 3.- Técnicas psicológicas

1.1. Infraestructura La infraestructura se refiere sobretodo a la arquitectura y a la decoración del hospital. Diversos estudios nos sugieren que algunas estrategias estrat egias para dismin disminuir uir la ansiedad podrían consistir 

en realizar cambios en el contexto físico del hospital. Uno de estos trabajos es el realizado por  Ulrich (1984). Este autor, estudiando un grupo de 46 pacientes que debían someterse a una colecistectomía, comprobó que aquéllos que se encontraban en una habitación con vistas a un  paisaje  pais aje natural necesit necesitaron aron meno menoss analg analgésico ésicoss y menos días para ser dados de alta. Probablemen Probablemente te el hecho de tenerdeuna ventana distraía relajabadela hospital los pacientes. Por tanto,de este estudio pero sugiere la conveniencia tener en cuenta en ely diseño la construcción ventanas, no  por un motivo estético sino porque se traduce en una mejoría mejoría y redución redución de la estancia estancia hospitalaria. Otroo de los estudios que indirectamente nos sugiere ideas respecto a la infraestructura Otr infraestr uctura del hospital es el realizado por un grupo de especialistas de salud mental de Chicago. Según esta investigación, las mujeres de edad avanzada que poseen una fuerte convicción religiosa, comparadas con aquellas que carecen de fe, tienen una recuperación más rápida y una menor  tendencia a la depresión tras ser sometidas a cirugía por una fractura de cadera (Vanguardia, 18/1/91). La idea que nos sugiere este estudio es la de crear un espacio para prácticas religiosas dado que, como queda demostrado, la religión es una técnica de afrontamiento que consigue  buenoss resultados  bueno resultados en ppersona ersonass muy cre creyentes yentes.. Aunque Aunque en algu algunos nos hospitales hospitales antiguos antiguos ya existe existe este espacio, se prescinde del mismo cada vez más. Los dos trabajos trabaj os expuestos solamente son dos ejemplos de la importancia que puede tener  el contexto físico en el estado emocional y la recuperación. Sin embargo, existen muchos otros aspectos que deberían tenerse en cuenta en el diseño de los hospitales con el fin de conseguir la tranquilidad y distracción de los pacientes.

1.2. Rutina hospitalaria La rutina hospitalaria se refiere a asuntos como la organización interna o los horarios. Son S on muchos los estudios que nos sugieren la conveniencia de realizar cambios en la rutina hospitalaria  para mejorar mejorar el esta estado do emoc emocional ional y la rrecuper ecuperación ación de los paci pacientes. entes. Dos investigaciones han puesto de relieve que los sujetos que comparten comp arten la habitación con una persona ya operada disfrutan de una más fácil recuperación que aquéllos que la comparten con alguien que todavía no ha sido intervenido (Kulik y Mahler, 1987; Kulik, Moore y Mahler, 1993). Normalmente, las razones por las que se asignan las habitaciones a los enfermos suelen ser  meramente burocráticas, sin embargo este estudio apunta la necesidad de tener en cuenta las características de los enfermos para llevar a cabo esta asignación. Se ha comprobado que el apoyo social, evaluado a partir del número de visitas por parte de la pareja del paciente, reduce el dolor y la estancia hospitalaria (Kulik y Mahler, 1989). Teniendo en cuenta estos hallazgos, se deberían modificar los regímenes de visitas de algunos hospitales. En un estudio realizado con pacientes quirúrgicos, Leske (1996) comprobó que si los familiares de los mismos eran informados en repetidas ocasiones del curso de la intervención quirúrgica mientras ésta se estaba llevando ll evando a cabo, se encontraban menos ansiosos y presentaban una presión sanguínea y frecuencia cardíaca menor. Esta práctica desgraciadamente no es usual -96-

 

en la gran mayoría de hospitales. En vista de estos resultados parece claro que una mayor  información durante la operación resulta una práctica muy conveniente. Además de estas tres sugerencias indicadas en el presente apartado existen muchas otras modificaciones que se deberían introducir en las rutinas hospitalarias, las cuales deberían ser el resultadoo de un detal resultad detallado lado anális análisis is del hospital teniendo en cuenta siempre llas as necesidades de los  pacientes  pacien tes

1.3. Técnicas psicológicas Uno de los primeros trabajos, ya clásico, en el que se observó la importancia del “tratamientoo psicológico” para facilitar la recuperación fue el realizado por Egbert, “tratamient Egber t, Battit, Batt it, Welch y Bartlett en 1964. En este estudio se comprobó que un grupo de pacientes que había recibido la visita del anestesista el día anterior a la operación, comparado con un grupo al que sólo se le

habían administrado barbitúricos, necesitó menos días para recuperarse, menos analgésicos y sufrió menos ansiedad. Desde el estudio de Egbert Egbe rt y colaboradores, colaborado res, las investigaciones que se ha hann realizado con el fin de comprobar la eficacia de las técnicas psicológicas para reducir la ansiedad y facilitar la convalecencia han sido numerosas (véase, López-Roig, Pastor y Rodríguez-Marín, 1993). Las técnicas psicológicas empleadas son muy variadas. En este apartado intentaremos describirlas agrupándolas en cinco grandes grupos. Técnicas cognitivas: En este apartado incluiremos aquellas técnicas cuyo principal objetivo ha consistido en alejar los pensamientos negativos respecto a la operación. Apoyo psicoló sicológi gico co. Llamamos técnica de apoyo psicológico a aquélla que se basa !  Apoy  principalm  princ ipalmente ente en crear un clima clima de confia confianza nza para poder hablar con el paciente paciente de forma distendida sobre sus preocupaciones acerca de la operación. Aunque de todas la técnicas que describiremos ésta es la menos estructurada, estructu rada, su aplicación ta también mbién facilita facilita la recuperación (Moix, Casas, López, Quintana, Ribera y Gil, 1993; Shindler, Shook y Schwartz, 1989; Viney, Clarke, Bunn y Benjamin, 1985) str acción cción cogni cognitti va. Esta técnica fue usada en el estudio de Pickett y Clum (1982). ! D i str Según la descripción de estos autores, la técnica consistió en la asociación de 10 imágenes de la operación seguidas de 10 imágenes que dirig dirigían ían la atención del paciente a una situación relajante. Los efectos conseguidos fueron: la reducción de la ansiedad y del dolor. str uctur uctura aci ció ón cog cog ni nitiva tiva. Esta técnica se basa en la sustitución de los pensamientos ! R eestr negativos negativ os respecto a la interv intervenció enciónn y hospi hospitaliza talización ción por otr otros os positivos. posit ivos. Esto es, consiste en mostrar al sujeto los aspectos positivos de la intervención, como “aprovecharé para descansar, leer,...” (del Barrio, 1994; Lozano, 1996). ! Recordar . Esta técnica se utilizó en la investigación de Rybarczyk y Auerbach (1990) con personas mayores de 65 años y consistió, o bien en recordar acontecimientos positivos  pasados;; o bie  pasados bienn en recordar ocasio ocasiones nes en las que gracia graciass a la habilidad habilidad del sujeto se había superado con éxito algún obstáculo. Ambos procedimientos se mostraron efectivos. Los  beneficio  bene ficioss consistie consistieron ron en la dism disminuci inución ón de llaa pres presión ión sa sanguí nguínea nea y de de la ansied ansiedad. ad. Dur ante la imaginación guiada, el paciente ha de realizar un viaje gi nación ción gui guia ada. Durante ! I magina mental por todo t odo el cuerpo hhasta asta la herida y una vez al allílí imaginarse imaginarse el proceso normal de curación. cu ración. Esta técnica, junto con la relajación, se utilizó en el estudio de Holden-Lund (1988). Los resultados indicaron que los pacientes a los que se les aplicó esta terapia sufrieron menos ansiedad, liberaron menos cortisol y presentaron menos eritemas en la herida. -97-

 

  Hipnosis. La hipnosis es otra de las técnicas que se ha utilizado en el ámbito de la cirugía. En este campo se utiliza sobre todo con el fin de tranquilizar al paciente antes de la operación, y también para sugestionarlo de que va a ser un éxito y que la recuperación será fácil y rápida. Esta técnica se ha utilizado también con el fin de disminuir la cantidad de anestesia necesaria para la intervención (Rauscher, (Rauscher , 1985). Los beneficios conseguidos mediante la hipnosis hipnosis son muchos, por ejemplo la di disminució sminuciónn de la ansiedad, de los analgésicos, de los días de estancia hospitalaria, de las complicaciones, etc. (Véase la revisión de Blankfield, 1991). !

Técnicas conductuales El objetivo de las técnicas conductuales es la colaboración activa del paciente en su recuperación. r elajación antes de la ! Relajación. Habitualmente se entrena al paciente en técnicas de relajación intervención quirúrgica y se le anima a que las practique diariamente durante su convalecencia. Como señalan diversos autores (Leserman, Stuart, Mamish y Benson, 1989; Lozano, 1996; Manyande, Chayen, Priyakumar, Smith, Hayes, Higgins, Kee, Phillips Phillips y Salmon, 1992; Markland y Hardy, 1993), los beneficio beneficioss conseguidos mediante es esta ta técnica son muchos: disminución de la ansiedad, reducción de la ingesta de analgésicos, disminución de la presión sanguínea y de la

frecuencia cardíaca, etc. !  Desensibilización sistemática. Esta técnica se basa en la relajación pero además el  paciente  pacien te debe visualizar visualizar los aspectos que le producen ansi ansiedad edad de forma ordenada. Esto es,  primero debe imag imaginar inarse se la situac situación ión meno menoss estresante. Cuando logra encontrarse relajado imaginando esta situación, debe visualizar la segunda que más le amenaza, y así sucesivamente (del Barrio, 1994).   odela  Mo lam mi ent nto o. Consiste en la visualización de un vídeo donde se muestra a un paciente ! M afrontando correctamente las diferentes etapas de la hospitalización. Dado que se utilitza  principalmente  principa lmente co conn niños lo describ describiremos iremos en el aparta apartado do dedicado dedicado a éstos. éstos. ! Sumi  Sumi nistro nistro de instr instr uccio uccione ness cond conduc ucttuale ualess específicas para facilitar la recuperación. Las instrucciones conductuales que se facilitan a los pacientes dependen mucho del tipo de operación a la que han de someterse. Sin embargo, en general podríamos decir que éstas suelen hacer referencia a cómo debe moverse, toser, tos er, y respirar profundamente prof undamente el paciente después de la intervención. Aunque muchos de estos consejos ya suelen darse por parte de las enfermeras o médicos, éstos no suelen facilitar de forma tan sistemática ni prestan tanta atención al factor  motivación para llevarlas a cabo como cuando estas instrucciones forman parte de técnicas  psicológicas.  psicoló gicas. Los bene benefici ficios os que se obtienen obtienen al sumin suminstrar strar estas instrucciones instrucciones son difíciles difíciles de evaluar puesto que normalmente dichas instrucciones forman parte de técnicas paquete donde se combinan diferentes métodos para facilitar la recuperación. Técnicas informativas La técnica más utilizada con pacientes quirúrgicos se basa en informar a los pacientes acerca de la operación operaci ón y la hospitalización. hospitalización. Esta técnica po posee see diferentes modalidades que viene vienenn determinadas por cómo y qué tipo de información se facilita. Respecto a la forma de suministrar información, se pueden utilizar folletos, cassettes, vídeos, En o hacerlo la simple conversación. cuantomediante al contenido, existen dos clases de información. Una es la que hace referencia al procedimiento, es decir, se informa al paciente sobre la naturaleza de las diferentes fases: pre, intra y postquirúrgica. El segundo tipo de información se centra en las sensaciones que  probablemen  probab lemente te el pacien paciente te se sentirá, ntirá, como sson: on: dolor, somno somnolenci lencia, a, rigideces, rigideces, etc. Evidentem Evidentemente, ente, -98-

 

en muchos la información hace referencia tantodepende al procedimiento a lasdel sensaciones. La casos eficacia de las técnicas informativas en gran como medida estilo de afrontamiento de los pacientes. Diversas investigaciones (Auerbach, Martinelli y Mercuri, 1983; Greene, Zeichner, Roberts, Callahan y Granados, 1989; Ludwick-Rosental y Neufeld, 1993; Miller y Mangan, 1983; Shipley, Butt, Horwith y Fabry, 1978; Shipley, Butt y Horwitz, 1979) demuestran que la información produce prod uce efe efectos ctos beneficiosos a los pacientes “vigilantes “vigilantes”” (sujetos que normalmente intentan superar super ar las situaciones estresant estresantes es obteniendo la máxima información sobre ellas), mientras que incluso puede provocar efectos contraproducentes en personas “evitadoras” (sujetos que no suelen querer ningún tipo de información, e intentan superar la ansiedad sin pensar en el problema). Técnicas combinadas En los apartados anteriores hemos comentado técnicas de un sólo componente, pero en muchos casos estos componentes se combinan. Así podemos utilizar por ejemplo la relajación  junto con técnic técnicas as inform informativa ativas, s, apoyo psicológico más intrucciones conductuales, conductuales, etc. Una técnica que podemos considerar combinada ya que incluye tanto elementos cognitivos como conductuales, es la de la “Inoculación al estrés” que, igual que en otros ámbitos, también se aplica en cirugía, y se muestra efectiva (Amir, Zlotogorski Zlotogor ski y Isac, 1990; Wells, Howard, Howar d, Nowlin y Vargas, 1986). Técnicas intraoperatorias Dentro de esta categoría encontramos técnicas muy distintas a las descritas hasta el

momento, puesto que éstas se aplican durante el periodo intraoperatorio, mientras el paciente se encuentra totalmente anestesiado. Estas técnicas se basan en la idea de que es posible el procesamiento de la información durante la anestesia general. De hecho, varios estudios confirman esta hipótesis (véase la recopilación de Bonke, Fitch y Millar, 1990). Uno de los estudios realizados a este respecto es el de Jelicic, Wolters, Bonke y Phaf  (1992). Esta investigación se llevó a cabo con 81 pacientes que debían ser sometidos a una intervención bajo anestesia general. Estos pacientes fueron distribuidos al azar en dos grupos: el experimental, al cual, cual, durante la anestesia, se le repitió frecuentemente a trav través és de auriculares dos nombres de frutas (pera y banana) y dos nombres de colores col ores (amarillo y verde); el control, al que sólo se le administraron sonidos del mar. Una vez despertados de la anestesia, se les preguntó si recordaban algo de lo sucedido durante la intervención. Como podemos suponer, ningún paciente recordaba nada de lo ocurrido. Cuando se les pidió que dijeran los primeros nombres de frutas y colores que “les vini vinieran eran a la cabeza”, el gru grupo po experimental señaló, de fforma orma significativa, significativa, un mayor número de veces los nombres reiterados durante la anestesia que el grupo control. Si, como parece indicar el estudio anterior, existe algún tipo de procesamiento de la información durante la anestesia, es lógico que se hayan diseñado técnicas terapéuticas basadas en este descubrimiento. Estas Est as técnicas consisten en sugestionar al paciente, normalmente mediante auriculares, mientras el paciente está anestesiado, anestesiado , con que tendrá una fácil y rápida recuperación. Uno de los trabajos en los que se comprueba que este tipo de técnicas es eficaz es el de Evans y Richardson (1988). Est Estos os autore autoress utilizaron el método de las sugestiones intraoperatorias intraoperatori as con 39grupos: mujeres: alque debían sometersese a una histerect histerectomía. omía. Estas reparti repartidas das al azar  en dos grupos grupo experimental le fac facilitó ilitó sugestiones terapéuticas ter mujeres apéuticasfueron a tr través avés de auriculares; al grupo control contr ol también se le colocaron auriculares pero el cassette casset te no contenía ningún mens mensaje. aje. Los resultados indicaron que las mujeres del grupo experimental estuvieron menos días en el -99-

 

hospital, tuvieron menos fiebre, sufrieron menos trastornos trast ornos intestinales y fueron evaluadas evaluadas como más recuperadas por parte de las enfermeras. Todavía son pocas las investigaciones realizadas en esta línea y, en algunos casos, los resultados son contradictorios. Por ello, aunque aún es pronto para sugerir que se incorporen estas técnicas en la rutina hospitalaria, los resultados result ados son suficientemen suficientemente te alentadores como para  proseguir los estudios estudios en es este te campo.

2. ESTRATEGIAS DIRIGIDAS A DISMINUIR LA ANSIEDAD Y FACILITAR LA RECUPERACIÓN DE PACIENTES PEDIÁTRICOS Durante los últimos días tus familiares están algo nerviosos, sabes que es por algo relacionado contigo conti go pero no n o te imaginas exactamente por qu qué. é. Sin darte muchas explicaciones te llevan a un edificio en el que nunca habías entrado antes, te resulta totalmente extraño, la gente que trabaja en este lugar va corriendo de un lado para otro, vestidos de una forma rarísima, además está todo lleno de aparatos que no sabes para qué sirven. Lo único que sabes es que vas a estar algunos días en este lugar, que en muchas ocasiones estarás solo entre estos est os desconocidos y, que por lo que te imaginas, te van hacer algo desagradable, muy doloroso. Te han dicho que te someterán somet erán a una intervención para arregl arreglarte arte los ojos, y por lo que te han explicado, interpretas interpr etas que te los deberán extraer para poder arreglarlos. El pánico se apodera de tí, sin duda alguna tus familiares quieren castigarte por algo que has hecho mal. Salvando todas las distancias que puedan existir, algunos niños experimentan de esta forma su primera experiencia de hospitalización. No es de extrañar, pues, que algunos pacientes  pediátricoss intenten eescapars  pediátrico scaparsee antes de la operació operación. n. Son muchos los aspectos de la hospitalización y la intervención intervención que preocupan preocup an a los niños. Evidentemente, estas preocupaciones difieren mucho según la edad de los niños, como puede observarse en la siguiente tabla (Ziegler y Prior, 1994). Edad

Estresores

0-12 meses 1-3 años 4-5 años

6-12 años

13-18 años

Ansiedad por separación Ansiedad por lo desconocido Ansiedad por separación Ansiedad por lo desconocido Falta de ambiente y rutinas familiares Ansiedad por separación Miedo a la mutilación y al dolor  Hospitalización como castigo Miedo a la mutiliación y al dolor   Hospitalización como castigo Miedo a la muerte Preocupación por la imagen corporal Pérdida del control y la independencia Amenaza de cambio en la imagen corporal Limitación de las actividades físicas Miedo al rechazo de los amigos Miedo a la muerte

En muchos de los casos las preocupaciones de los niños no son reales sino simplemente  producto de su imag imaginac inación. ión. Por ejemp ejemplo lo alguno algunoss niño niñoss que deben ser sometidos a intervencio intervenciones nes oftalmológicas creen que se les “sacarán” los ojos, o pacientes que deben ser operados operado s de fimosis imaginan imagin an que se les “cortará” “cortar á” to todo do el pene. Ante este hhecho, echo, es evidente que informar a los niños niños -100-

 

correctamente para evitar este tipo de interpretaciones no es algo solamente recomendable sino que se convierte en un asusto urgente y totalmente necesario. Otro motivo que convierte a la preparación psicológica de los niños en una cuestión imprescindible es la necesidad de paliar las graves consecuencias de la post-hospitalización. La ansiedad de los niños antes de la operación afecta negativamente a su recuperación, los niños que sufren más ansiedad prequirúrgica son los que, una vez dados de alta, sufren más trastornos emocionales y conductuales (agresividad, depresión, eneuresis, encopresis, conductas conducta s regresivas, etc.) tras trastorno tornoss en los habitos de alime alimentación ntación y sueño, y más problemas de tipo somático (dolor, (dolo r, infecciones, cicatrización lenta, etc.) etc .) (Lumley, Melamed y Abeles, 1993; Valdés y Flórez, 1995 1995). ). Incluso existen casos de niños que sufren crisis de ansiedad caraterizada por ataques de pánico, sudor, palpitaciones, rasgos catalépticos y en algunas ocasiones alucinaciones visuales (Valdés y Flórez, 1995). Evitar la ansiedad de los niños durante su hospitalización y prevenir los posibles trastornos trastor nos  posteriores son dos motivos motivos qu quee confi confirman rman la cconve onvenienc niencia ia de la prepara preparación ción psicólogic psicólogica, a, pero existe un tercer motivo no menos importante: sus experiencias médicas futuras. Esto es, según sea la experiencia de la hospitalización que viva el niño, así será su futuro en cuanto a las situaciones médicas se refiere (Breitkopf, 1986; Lumley, Melamed y Abeles, 1993), pues una experiencia negativa puede provocar en el niño miedo permanente hacia los médicos y enfermeras. Por tanto, preparar psicológicamente al niño no sólo le ayudará a afrontar lo mejor posible la hospitalización presente sino futuras situaciones parecidas. La preparación psicológica no sólo supone ventajas para el paciente y sus familiares, familiares, sino también para el personal sanitario. Es mucho más fácill y agradable trabajar con personas tranquilas y colaboradoras que con pacientes nerviosos. Ante la necesidad de preparar psicológicamente a los niños y sus progenitores para afrontar la operación y la hospitalización, la pregunta que se formulan muchos profesionales de la salud es: ¿cómo conseguirlo? Como en el caso de los pacientes adultos, existen tres niveles distintos de actuación para conseguir que el niño viva la experiencia de la hospitalización e intervención lo mejor posible: 1.- Infraestructura 2.- Rutina hospitalaria 3.- Técnicas psicológicas

2.1. Infraestructura La infraestructura se refiere, como ya hemos comentado, sobretodo a la arquitectura y a la decoración del hospital. Es E s evidente que el contexto context o físico en el que se encuentra el niño influye influye en cómo vive la experiencia. No es lo mismo para un niño encontrarse en un edificio oscuro y lleno de imágenes imágenes religiosas que en un lugar donde entra ent ra el sol y las paredes están cubiertas con dibujos de Mikey Mikey Mouse. Ot Otro ro as aspecto pecto de la “decoración” del hospital que se debe te tener ner muy en cuenta es la colocación de ciertos utensilios (como agujas, por ejemplo) que pueden aumentar la ansiedad de los niños. Estos utensilios se deben intentar colocar en lugares que estén fuera de su campo de visión. visión. Los aspectos de la infr infraestructura aestructura que deben tenerse en cuenta para qu quee el niño niño esté a gusto son muchos, pero requiere una especial atención el espacio donde el niño espera para entrar en el quirófano, dado que aquí vivirá uno de los momentos más estresantes de toda su hospitalización. Existen hospitales en los que los niños que esperan para entrar en el quirófano ven a los que salen del mismo, la mayoría de la veces con manchas de sangre, tiritando o quejumbrosos. No es difícil imaginarse que esta situación es del todo desagradable y muy angustiosa para el niño que se encuentra esperando. Por tant tanto, o, se debería evitar que los niños que -101-

 

esperan puedan ver a los que salen del quirófano, ya sea mediante modificaciones en la arquitectura del lugar o, ya que en muchos casos ello no es posible, mediante biombos o soluciones más factibles.

2.2. Rutina hospitalaria Como ya hemos indicado anteriormente, la rutina hospitalaria se refiere a asuntos como la organización del personal sanitario o los horarios. horari os. En muchos casos los horarios, por po r ejemplo, se establecen atendiendo en mayor medida a las necesidades de organización interna que pensando en el paciente. Muchas madres se quejan, no sin razón, que cuando cuand o el niño está dormindo después de haberle costado mucho tiempo conseguirlo debido al dolor, la enfermera lo despierta para tomarle la temperatura. Éste es sólo un ejemplo de lo poco que se tienen en cuenta, para según qué tipo de rutinas, las necesidades del paciente. Estas necesidades fueron estudiadas en la investigación de Kristjánsdollir (1995), en la que se interrogó al respecto a 34 progenitores de niños hospitalizados. Muchas de las necesidades expresadas hacían referencia a asuntos referentes ref erentes a la rutina hospitalaria, como por ejemplo: posibilidad de permanecer con el niño las 24 horas,  participarr en los cuidados de  participa dell niño (limpiez (limpieza, a, temperatu temperatura, ra, etc.), fac facilid ilidad ad para poder contactar  con los médicos una vez en casa, posibilidad de dormir en el hospital y preferencia de una sóla  persona  perso na (si (siempre empre la la misma misma)) cuida cuidando ndo aall niño.  Respectoque al deseo de loslapadres de cooperar los niños, se han realizado varios estudios apuntan conveniencia de en queel cuidado esto se de lleve a cabo. Según estas investigaciones el hecho de que los padres colaboren (previamente entrenados) comporta  beneficios tanto de tipo sanitario como económic económico, o, ya que se reduce el riesgo de problemas  psicológicos,  psicológ icos, la estanc estancia ia ssanitar anitaria ia y el coste de la mis misma ma (véase: Valdés Valdés y Flórez, 1995). Aunque Aunque la colaboración de los padres no está est á excenta de inconvenientes (interfiere en la organización del servicio, puede aumentar la ansiedad de los padres en algunos momentos, etc.), éstos pueden disminuir con una correcta preparación. Es conveniente que los padres formen parte de la rutina hospitalaria no sólo realizando tareas de enfermería, sino estando presentes durante los procedimientos dolorosos o estresantes intentado calmar y distraer a sus hijos. Uno de los momentos en los que se recomienda que los  padres estén presentes es durante la induc inducción ción de la anestesia anestesia (Glazebrook, Lim Lim,, Sheard y Standen, 1994), aunque respecto a este punto las opiniones son controvertidas ya que depende mucho del tipo de organización del hospital y sobre todo del “tipo” de padres. Por tanto, se requieren donde se investiguepodrían qué tipoexistir. de entrenamiento recibir losradicar padres en al respecto oestudios qué soluciones alternativas Una solucióndeberían alternativa podría que una enfermera que conociera al niño fuera la encargada de acompañarlo. No es necesario decir que una mejora muy importante en este sentido consistiría en disminuir al m máximo áximo po posible sible el tiempo de espera antes de entrar al quirófano, aunque desgraciadamente en la mayoría de los

casos no es factible por motivos de tipo práctico. También es aconsejable que los padres estén  presenten cuando el niño se despierta, en el estudio de Bru, Carmody, Donohue-Sword Donohue-Sword y Bookbinder (1993) comprobaron que los padres que se encontraban con el niño al despertar  sufrían menos ansiedad que aquellos que no se encontraban presentes en ese momento.

2.3. Técnicas psicológicas Además de cambios en la infraestructura y en la rutina hospitalaria, se debería incluir la aplicación de algunas técnicas psicológicas con el fin de disminuir la ansiedad de los niños y también la de sus padres. Las técnicas psicológicas que se han demost demostrado rado efectivas son muchas, a continuación describiremos las más estudiadas. -102-

 

Transmitir información a los pacientes pediátricos. Ante la información sobre la operación y la hospitalización, no todos los pacientes muestran las mismas mismas actitudes. En el caso de los pacientes quirúrgi quirúrgicos cos adultos nos encontramos, encontramos , en un extremo, con pacientes que muestran una actitud denominada “evitadora”, que no quieren ningún tipo ddee información, ya que ésta les produce ansiedad, y, en el otro ext extremo, remo, con pacientes con actitud “vigilante”, que buscan constantemente información para tranquilizarse. Con los  pacientes  pacien tes pediátricos pediátricos sucede lo mism mismo. o. Por tanto, dado que es difíci difícill aconsejar aconsejar la cantidad cantidad idónea de información que se debe transmitir, la mejor solución consitiría en dar la oportunidad al  paciente  pacien te para qque ue solicite solicite la infor informaci mación ón que dese desee, e, y darle la que que pida, pida, ni más ni menos, menos, para lo cual es aconsejable crear un ambiente de confianza con el paciente a fin de que nos pueda  preguntar todo lo que le preocupa. La información a los niños se puede suministrar de diversas formas: medios audiovisuales, folletos informativos, cuentos, libros para colorear, etc. En el caso de los pacientes pediátricos, en algunas ocasiones y dependiendo fundamentalmente de la edad de los niños, lo más adecuado es dar la información a los padres  puesto que ellos ellos son los que mejor se la ppueden ueden transmitir. transmitir. De todas formas, formas, y como como más tard tardee explicaremos, no sólo es necesario indicar a los padres sobre qué aspectos deben informar a sus hijos, sino también sobre cómo deben hacerlo. En el estudio de Kristjánsdollir (1995) los padres entrevistados expresaron que la información que querían recibir era la referente a: -- Los procedimientos a los del queniño se sometería al niño Estado de la enfermedad y pronóstico - Cómo cuidar al niño una vez dado de alta - Conocer rápidamente los resultados de las pruebas - Conocer el día del alta y los posibles cambios   Por tant tanto, o, éstos son los puntos esenciales que se deben tener en cuenta cuando se informe a los padres. En este estudio se puso también de manifiesto que los padres no sólo querían que la información fuera trasmitida oralmente sino también por escrito. Otro punto importante que se debe tener en cuenta respecto a la información es que, aunque en muchos casos se oculta información o incluso se engaña a los niños con la intención de tranquilizarlos, esta est a forma de actuación, en algunas ocasiones, puede tener consecuencias muy negativas. Esto es, no es aconsejable utilizar frases como “no te va a pasar nada” o “no te va a doler”. Si engañamos al niño, nunca más va a confiar en nuestras palabras, por lo que estará constantemente en tensión. Derrickson, Neef y Cataldo (1993) llevaron a cabo un estudio de carácter experimental en el que mostraron que lo más apropiado es “señalizar” al niño los momentos de “peligro”. Este trabajo se realizó con un bebé de 9 meses. En la cuna de este  paciente  pacien te se incorporaron un un tim timbre bre y un foc foco. o. Se realizó un di diseño seño que constó de cuatro fases o tiempos (diseño ABAB). En la segunda y cuarta fase (fases B) cada vez que se le iba a practicar  al niño un procedimiento doloroso (succión nasal, oral y traqueal, inyecciones y administración de medicación) se le señalizaba previamente mediante la emisión de un sonido y mediante una luz roja. En las fases primera y tercera (fases A) no se señalizaban los procedimientos dolorosos. Mediante la observación del niño, se pudo comprobar que en las fases en las que los  procedimientos  proced imientos dolorosos eran seña señalizado lizadoss (fases B), éste emi emitía tía más comportamien comportamientos tos positivo positivoss

(sonreir , mirar al cuidador,. (sonreir, cuidador,...) ..) y menos negativos (chilla (chillar, r, llorar,. llorar,...) ..) que en las otras otra s fases (A). Los autores sostienen la hipótesis de que estos resultados se deben a que, en las fases en las que el  peligro está señalizad señalizado, o, cuando no eexiste xiste seña señall algun algunaa el niñ niñoo puede relajarse, relajarse, mientras mientras que, en las fases en las que nunca se señaliza el peligro, el bebé está constantemente en tensión, porque no sabe qué le va a suceder. Si generalizamos los resultados de este experimento, llegaremos a -103-

 

la conclusión de que es más apropiado indicar a los niños cuándo van a sentir dolor, porque de esta forma confiarán más en nosotros y podrán estar relajados cuando no se les indica ningún “peligro”. Es usual que los niños reaccionen del mismo modo (gritos, llantos, etc.) ante  procedimientos  proced imientos dolorosos (inyecc (inyección) ión) y no doloroso dolorososs (radiogra (radiografia, fia, electrocardiogra electrocardiograma); ma); si avisamos sobre el momento en que el niño va a sentir dolor, los ayudaremos a distinguir entre ambos tipos de procedimiento. Cuando le indiquemos la posibilidad posibilidad de sufrir dolor al niño, debemos tener en cuenta cue nta que la palabra “dolor” posee connotaciones muy negativas y, por tan tanto, to, será más apropiado apropiad o hablar de sensaciones. Es decir, en lugar de decirle al paciente “vas a notar dolor” es más conveniente decirle al niño: “vas a notar una sensación de calor” o “como si te pellizcara”, etc.  Modelado El modelado es sin duda la técnica más utilizada para preparar prepa rar a los pacientes pediátricos. pediátri cos. Esta técnica consiste consi ste en que el niño, y en algunos casos tambié tambiénn los padres, deben contemplar una cinta de vídeo o diapositivas en las que se muestra cómo un niño y sus padres afrontan correctamente todas la etapas de la hospitalización. Se trata de que los niños y sus padres aprendan por imitación cómo deben actuar en los momentos más difíciles de la hospitalización: el ingreso, la sepación padres-niño, las inyecciones, el dolor, etc. En estas películas nunca se  plasma  plas ma ning ninguna una imagen imagen que pueda impres impresionar ionar demas demasiado, iado, como son los procedimientos  propiamente  propiame nte qquirúrgicos uirúrgicos.. El modelad modeladoo puede puede ser de dos formas formas:: ppasivo asivo y activo. En el modelado modelado  pasiv  pasivo, niñosimitar y padre padres se limi limitan tan a visualiza visualizar la pelí película, cula, mientras mientr as que en el modelad modelado activo activ o los niñoso,deben els comportamiento del rprotagonista en el mismo momento en oque ven la  película.  pelíc ula. Un ejemplo ejemplo de comporta comportamiento miento que imitan los niños es el de relajación o formas de respiración profunda para disminuir la ansiedad y calmar el dolor. Aunque varios estudios muestran la efectividad de ambas formas de modelado para reducir la ansiedad de padres e hijos, y para aumentar los comportamientos cooperativos (Ellerton y Merriam, 1994; Faust, Olson, y Rodríguez, 1984; Melamed y Siegel, 1975; Pinto y Hollandsworth, 1989; Campbell, Berry y Lamberti, 1995), el modelado activo parece ser más eficaz (Klingman, Melamed, Cuther y Hermecz, 1984).  El juego médico Otra de las técnicas que incluyen muchos programas de preparación para la cirugía consiste en jugar con el niño. Par Paraa llevar a cabo estos juegos se suele utilizar material inofensivo  propio del hospi hospital tal (máscaras, (máscaras, jerin jeringuil guillas, las, etc.) y muñecos muñecos anatómicos. anatómicos. Estos juegos permiten permiten que los niños expresen sus emociones a través de los muñecos de una forma socialmente más admitida. Durante el juego el adulto indica al niño que señale la parte del muñeco que le van a operar, con lo que se puede conocer en muchos casos las ideas erróneas de los niños y modificarlas. Por ejemplo, muchos niños indican cómo va a ser la cicatriz señalando un área exageradamente extensa del muñeco, en este caso la utilización del muñeco nos puede ayudar para corregir al niño e indicarle exactamente el tamaño y el lugar de la cicatriz. Los muñecos también  pueden ser utiliz utilizados ados para explic explicar ar a los niños algun algunos os proced procedimiento imientoss médicos, médicos, como las inyecciones o la inducción de la anestesia. Otra ventaja que presentan estos juegos es que  permitenn aall nniño  permite iño fami familiar liariza izarse rse con m mucho uchoss de los objetos que verá verá durante durante su hospitaliza hospitalización, ción, lo cual es sumamente importante si pensamos en lo nuevo y extraño que resulta el ambiente hospitalario para la mayoría de los niños. La eficacia de estos juegos se ha demostrad demostradoo en varios estudios (Edwinson, (Edw inson, Arnbjornsson y Ekma Ekman, n, 1988; Ellerton y Merriam, 1994; Twardosz, Weddle, Borden y Stevens, 1986).

-104-

 

 El dibujo Como ya hemos apuntado a puntado,, la gran imagina imaginación ción que poseen los niños les lleva en muchos casos a imaginar la operación como un acto totalmente cruel. Animar a los niños a que dibujen cómo creen que será la operación es una forma sumamente útil para conocer cómo imagina el niño la operación, para, a partir de aquí, modificar sus ideas erróneas (Jover, Ponce, Viladoms y Admetlla, 1983). En muchos de los dibujos se pueden apreciar jeringuillas jeringuillas de tamaños exagerados, cicatrices que casi abarcan todo el cuerpo, y otras distorsiones parecidas. Visita al hospital. En algunos programas de preparación también se incluye la visita al hospital (Ellerton y Merriam, 1994; Lizasoain y Polaino, 1995). A los niños se les muestran las diferentes secciones, comentando la rutina hospitalaria con el fin de familiarizarles con el hospital.  Distracción Las personas no somos capaces de procesar, de forma consciente, dos informaciones al mismo tiempo. Est Estoo es, no podemos pre prestar star atención a dos estímulos diferentes paralelamente en el mismo instante. Partiendo de esta evidencia, si cuando sentimos dolor logramos que nuestra atención se dirija a otra información diferente al dolor, la experiencia consciente de dolor  disminuirá o incluso desaparecerá. Por tanto, es conveniente entrenar a los niños a distraerse, es decir; a prestar atención a algo diferente al dolor. Existen varias técnicas basadas en la distracción: - Ejercicios de respiración. Se debe entrenar al niño a respirar profundamente, para ello, y según la edad del niño, se pueden utilizar diferentes metáforas (por ej: “imagínate “imagínate que eres una rueda y te están hinchando, ahora la rueda se desincha haciendo un pitido”). Es muy útil hacerle respirar profundamente o soplar durant durantee las inye inyecciones cciones dado que de esta forma no está tan atento atent o a las sensaciones que produce la inyección. Igualmente, se ha comprobado que puede resultar  sumamente provechoso para distraer al niño y conseguir que llore menos y se encuentre más tranquilo, animarle a que hinche un globo antes y durante las inyecciones (Blount, Bachans, Powers,, Cot Powers Cotter, ter, Franlkin y Chaplin, 1992; Manne, Bake Bakeman, man, Jacobsen, Gorkinkle y Redd, 1994). Ponemos como ejemplo las in inyeccione yeccioness como procedimient procedimientoo doloroso dolo roso en el que se deben utilizar  ejercicios de respiración ya que, sin duda, es uno de los acontecimientos más estresantes para el niño. Como afirma Palomo (1995), este acontecimient acontecimiento, o, relativamente sencillo, simboliz simbolizaa para el niño su estancia en el hospital. En un estudio realizado por Moix y colaboradores (1996) se comprobó que el miedo a las inyecciones predecía la ansiedad del niño en la antesala del quirófano. Esto es, los niños que normalmente tienen más miedo a las inyecciones eran aquellos que se encontraban más nerviosos antes de entrar al quirófano. Por tanto, si queremos reducir la ansiedad en un momento tan importante deberemos primero tratar el miedo a las inyecciones. - Centrar la atención en objetos de la habitación (por ejemplo, “mientras te pongo la inyección cuenta las baldosas que hay en aquella pared”). - Libros con actividades (por ejemplo, “encuentra donde está el gato en este libro”). - Cuentos. Otra forma de distracción consiste en contar cuentos mientras los niños son sometidos a procedimientos dolorosos doloro sos de larga duración. Es conveniente describir detalles como: olores, colores, sabores y sensaciones en general, para que el niño logre “sumergirse” en la historia y olvidar el dolor. Esta técnica se investigó en el estudio de Smith, Barabasz y Barabasz (1996), en donde se la denominó hipnosis. En esta investigación se comprobó que los niños hipnotizables conseguían grandes logros con esta técnica. Concretamente disminuía su dolor y -105-

 

ansiedad ante procedimientos médicos dolorosos. - Actividad verbal. Para que el niño se distraiga, también es útil hacerle contar, aumentando la dificultad según la edad (por ejemplo, de dos en dos, de tres tr es en tres, al revés). Para P ara lograr la distracción del niño también podemos anima animarle rle a que nos explique temas de su interés, como su programa de televisión favorito. - Intentar que el niño tenga un rol activo en las situaciones en las que sea posible. Si el niño participa, además de distraerse, sentirá que tiene más control sobre la situación.  Relajación La técnica de relajación es útil por sí mism mismaa y también para ayudar a potenciar los efect efectos os de la distracción. En otras palabras, es más fácil que el niño preste atención a nuestras palabras si se encuentra relajado que si está agitado. Por tanto, en algunos casos, antes de aplicar las técnicas de distracción anteriormente descritas, será conveniente utilizar la relajación. Para que la relajación sea óptima se debe disponer de 10 a 20 minutos. El niño debe encontrarse en una posición cómoda y se deben evitar las interrupciones. Esto es, el ambiente debe favorecer la relajación. Con voz tranquila y suave se debe ir indicando al niño que tense un grupo de músculos hasta su grado máximo y seguidamente que los relaje saboreando esta sensación. Se puede empezar por pies, piernas, brazos... hasta llegar a los músculos de la cara. Los ejercicios de respiración antes descritos le ayudarán a relajarse. Tal y como nos aconseja Palomo (1995), si el niño tiene menos de 7 u 8 años, se puede utilizar la técnica “Robot-muñeco de trapo”. En primer lugar, el niño debe actuar como un robot de forma rígida y tensa, y a continuación como un muñeco de trapo de forma floja y relajada.  Entrenamiento a los padres En el caso de los pacientes pediátr pediátricos, icos, los padr padres es juegan un pape papell primordial. La ansiedad de los niños es, la mayoría mayoría de las veces, el reflejo de la ansiedad que sienten sus padres. Por ello, una técnica de algunos programas de preparación para par a niños consiste en entrenar a sus padres en relajación u otras técnicas de control del estrés (Zastowny, Kirschenbaum y Meng, 1986) . Es muy importante que los padres sean conscientes de que la ansiedad de sus hijos depende en buena medida de su comportamiento. A los padres no solamente se les debe dar  información sobre todos los puntos sobre los que pregunten, sino que también se les debe aconsejar sobre cómo transmitir esta información a sus hijos. A continuación vamos a enumerar  algunos de los consejos que es conveniente dar a los padres: respect o a ningún punto para no pe perder rder su confianza. Hay padres ! No engañar a su hijo respecto que incluso mantienen en secreto la noticia de la hospitalización hasta el mismo momento del ingreso. No es necesario decir que, en este ccaso, aso, a los niños les cuesta volver a cree creerr en la palabra de sus padres. sob re los aspectos aspecto s ! Dedicar un tiempo al hijo para que éste formule todas las preguntas sobre que le preocupan. preocupa n. No dar más informac información ión que la que eell niño solicita. Recordemos qque, ue, como en el caso de los l os adultos, existen niños evitadores a los que la informació informaciónn no les calma sino que les  produce ansie ansiedad. dad. Por consig consiguiente, uiente, tampoco es conve conveniente niente abrumar abrumar a los niños niños con informaci información ón que no desean. !  Cuidado con el vocabulario y con excesivos detalles que producen confusión y ansiedad. Por ejemplo, si le indicamos al niño que le van a practicar “una extracción de sangre”, él se puede llegar a imaginar, imaginar, como ya ha sucedido en algunos casos, que le van a extr extraer aer toda to da la sangre del cuerpo. -106-

 

  Dejar expresar los sentimientos. Evitar frases como “los valientes no lloran”. Es convieniente comentar con el niño, una vez concluida la fase quirúrgica, cómo ha vivido la experiencia, así se puede ayudar al niño a que interiorice la experiencia de forma positiva y a modificar todos los “fantasmas” asociados con la intervención. ! Acompañarlo el mayor tiempo posible durante la hospitalización. d e separación. Durante Du rante la hospitalización existen momentos en ! Suavizar los momentos de que los padres deben separarse de sus hijos, como cuando el niño debe dirigirse al quirófano. Muchos padres dan fuertes fuert es abrazos y besos a sus hijos como si no los l os fueran a ver nunca más, lo cual, evidentemente, debe evitarse. Se debe procurar procura r no actuar actu ar de una forma demasiado especial. !

Una buenacosa forma actuarpara es decirle niñodel que tenemosdecirle preparado cuento, un juego o cualquier que de le gusta cuandoalsalga quirófano, esto un implica suponer que el niño va a volver, cosa que, en algunos casos y según la edad, los niños no ven como totalmente segura. ! Confeccionar la maleta adecuada. Es aconsejable llevar el muñeco preferido del niño o juegos que puedan distraerle. ! Traer algún regalo que pueda distraerle es aconsejable, pero no es necesario traerle un regalo cada día ya que se convertiría en una situación demasiado especial. aspecto s positivos de la intervención. Los padres deben explicar a sus hijos ! Resaltar los aspectos las ventajas de ser operados y sobre todo vigilar que sus hijos no vivan la experiencia quirúrgica como un castigo, un sentimiento muy común en los niños. En algunos casos, estas creencias  pueden derivar derivarse se de de alguna algunass referenc referencias ias anteriores al hospi hospital tal (por ejemplo, ejemplo, “s “sii no te portas bien, bien, irás al hospital”). ! Aumentar la confianza en los médicos y personal sanitario en general. En muchos casos los niños pueden contemplar a los médicos más como técnicos que como personas. Intentar  cambiar esta imagen. Igualmente intentar int entar ddar ar a los niños una imagen más fa familia miliarr y menos técnica del hospital, por ejemplo presentándoselo como una gran casa (con cocina, lavabos, camas, etc.). etc .). !  Juegos, cuentos, dibujos sobre el hospital y la operación pueden ayudar al niño a expresar sus preocupaciones y a los padres a conocer las ideas de los niños, y así tener la oportunidad de modificarlas. También es conveniente explicar a los padres que, en muchos casos, después de la hospitalización se producen conductas problemáticas en el niño como: trastornos en el sueño o en la alimentación, alimentación, comportamient comportamientos os regresivos (p (por or ejemplo, el niño se vuelv vuelvee a chupar el dedo), dedo) , enuresis, ansiedad, depresión, etc. Es importante indicar a los padres que no se preocupen en exceso en el caso de que el niño presente alguno de estos trastornos, ya que en la mayoría de los casos son pasajeros, y sólo si perduran durante mucho tiempo requieren la consulta a un especialista. Habitualmente, cuando los padres hablan con los médicos de la operación de su hijo se encuentran tensos y esta tensión provoca que no puedan asimilar toda la información que se les trasmite pose por r simple que ésta sea. Porcon estelosmotivo es aconsejable al terminar con los padres les facilite un folleto consejos citados paraque que, una vez la enentrevista casa, puedan leerlos con tranquilidad. Teniendo en cuenta que cada día se practica, en mayor medida, la cirugía ambulatoria, entrenar a los padres como hemos descrito adquirirá más importancia cada vez, ya que la recuperación de sus hijos dependerá en gran parte de los cuidados que les den.  Programas de educación extrahospitalaria extrahospitalaria La preparación psicológica para la hospitalización no sólo se puede pue de llevar a cabo con niños -107-

 

que deben ser o están hospitalizados, sino también con aquellos que quienes no está previsto ningún tipo de hospitalización. Elkins y Roberts (1984) comprobaron la efectividad de un  programa extrahos extrahospitalario. pitalario. Este pro programa grama cons consistía istía en que los niño niñoss iba ibann a un hospital hospital simulado simulado

e interactuaban con el personal y los equipos médicos. Asimismo tenían la oportunidad de  preguntar todas sus dudas. Comparando Comparando a llos os niño niñoss que habían habían participado participado en en este programa con niños de un grupo control, pudieron comprobar cómo los primeros tenían más concociemientos médicos y obtenían menos puntos en una escala de miedos relacionados con asuntos médicos. Este estudio demuestra que sería del todo recomendable que en los ayuntamientos o en los colegios se programaran actividades de este tipo.

-108-

 

CAPÍTULO 7

ANSIEDAD Y SEXUALIDAD: UNA REVISIÓN CONCEPTUAL Y EMPÍRICA  José Cáceres Carrasco

1. INTRODUCCIÓN Muchos autores autor es (por ejemplo, Master Masterss y Johnson, 1970) consideran la ansiedad ansiedad como un elemento determinante en la etiología de las diversas disfunciones sexuales, tanto masculinas

como femeninas. Sin embargo, por lo que sabemos hoy en día, la relación existente entre la ansiedad y la disfunción sexual es, cuando menos, ambigua. Algunos clínicos, y también investigadores, mantienen queOtros, los niveles de ansiedad generalizada con la vivencia placentera la sexualidad. por elaltos contrario, piensan que no es interfieren tanto la ansiedad generalizada como de la ansiedad específicamente relacionada con temas sexuales la responsable de las dificultades sexuales (Cooper, 1969). Además del contencioso ansiedad generalizada Vs ansiedad específica, otra cuestión a tener en cuenta es la de si es la ansiedad la responsable de las disfunciones sexuales, o, al contrario, ésta sería secundaria a las disfunciones sexuales y el consiguiente trastoque experimentado en el contexto relacional. Algunos investigadores se preguntan si la ansiedad y la disfunción sexual se encuentran necesariamente asociadas en la misma misma persona oo,, po porr el cont contrario rario,, existen diferencias individuale individualess al respecto (Kockoctt y cols., 1980). Parte de esta confusión podría estar motivada por lo complejo y ambiguo de los conceptos de ansiedad y sexualidad. Lang (1979) ha argumentado que la ansiedad puede tener implicaciones diversas (subjetivo-cognitivas, fisiológicas y comportamentales) que no necesariamente covarían. Las reacciones de cada uno de estos componentes podrían encontrarse en contrarse bajo el control de mecanismos  biológicos  biológ icos diferentes, o podrían haber sido adquirido adquiridoss a través de diferentes diferentes mecanismos mecanismos de aprendizaje. Así mismo, el concepto de sexualidad impl implica ica mecanism mecanismos os diferentes. Tradicionalmente, se ha venido englobando bajo el concepto de sexualidad aspectos-fases diferentes (deseo, excitación, orgasmo-eyaculación,...). orgasmo-eyaculaci ón,...). Probablemente, cada una de estas fases esté también siendo controlada por mecanismos subyacentes diferentes.  No debemos olvidar, así así mismo, que el propio concepto de emoción no deja de ser un constructo hipotético que intenta explicar, más o menos globalmente, un conjunto de reacciones generadas en un sujeto en sus intentos por adaptarse al entorno cambiante, y a veces adverso, en que le toca vivir, y que no se trata de compartimentos estancos. El objetivo de este capítulo es revisar, en un intento de clarificación, cada uno de estos conceptos, así como revisar los resultados de diversos estudios empíricos que nos permitan clarificar lo complejo de esta interacción.

2. REVISIÓN DE CONCEPTOS 2.1. Ansiedad La ansiedad se puede definir como un sistema biológico de alarma que se activa en momentos de peligros potenciales. Se convierte en anormal cuando el conjunto de respuesta es demasiado fuerte, dura un tiempo excesivo, o llega a aparecer en situaciones que se saben no  peligrosas  peligro sas o incluso incluso si sinn provocación provocación aalguna. lguna. -109-

 

La ansiedad se acompaña de síntomas que implican hiperactividad somática autonómica aut onómica y cognitiva. A pesar de la existencia de considerables diferencias individuales, se ha identificado un  patrón consistente consistente de re respuesta spuestass fisiológica fisiológicass (Gray, 198 1982). 2). En el miedo intenso, la primera respuesta está dominada por el sistema nervioso  parasimpático:  parasim pático: la persona nota que el corazón ““ se  se le para”, para”, y puede sentir desvanecimiento y flojedad. Sin embargo, pronto predomina el tono simpático: aparece sudoración, el corazón se acelera, los miembros se agitan, y la respiración se hace más profunda (Gellhorn, 1965). En situaciones de menos temor, las respuestas autonómicas se derivan de las influencias mezcladas de los sistemas simpático y parasimpático: se experimenta un aumento de la actividad de las glándulas sudoríparas, por p or la estimulación de los nervios simpáticos cutáneos; la frecuencia cardíaca y la presión arterial se activan, como consecuencia de la activación simpática y/o la inhibición parasimpática; parasimpática; los síntomas gastrointestinales y relacionados con la micción, como la

necesidad de orinar, las molestias abdominales abdominales y retortijon retortijones, es, y el deseo de defecar están causados cau sados  por la activación activación para parasimpática simpática (Marks, 19 1987). 87). Durante las situaciones de estrés, el individuo tiende también a hiperventilar, y la hipocapnia resultante puede dar lugar a vasoespasmos cerebrales, lo que provoca mareo, sentimientos de despersonalización, y a veces desvanecimientos. En ocasiones, la alcalosis respiratoria produce espasmos musculares e hiperestesias. El miedo agudo se asocia también con un incremento en la secreción de hormonas específicas. Así, Así, el cortisol se libera merced a la influe influencia ncia de la hormona adrenocort adre nocorticotr icotropa. opa. Las terminaciones nerviosas simpáticas liberan noradrenalina, y se produce adrenalina por la activación simpática de la médula suprarrenal. Se sabe, también, que la adrenalina responde más que la noradrenalina a la estimulación psicológica. Sin embargo, la secreción aumentada de estas dos hormonas no es específica de la reacción de ansiedad, sino que se da en todas t odas las condiciones de alerta aumentada, incluyendo la alegría y felicidad (Frankenhauser, 1979). Algunos GABAérgica efectos ansiolíticos las benzociacepinas se suelen explicar por ellímbico. incremento de la inhibición de las de neuronas diana serotoninérgicas en el sistema Así  pues, diverso diversoss datos directos e indirec indirectos tos indi indican can el posible posible papel de los mecanismos mecanismos serotoninérgicos en la patogenia de la ansiedad (Coplan y cols. 1992; Muller, 1988). Quizá sea éste el mecanismo mediante mediante el cual se produce un aumento de las disfunciones sexuales durante el tratamiento con antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Al respecto, Balon y cols. (1993) manifiestan que un 48,4 % de los pacientes con trastornos de ansiedad y un 37 % de los pacientes con trastornos afectivos, que incluyen los antidepresivos en su tratamiento, demuestran un importante grado de disfunción sexual. Stein y cols. (1992) (1992 ) llegan a recomendar medicació medicaciónn serotoninérgica en el tratam tratamiento iento de las obsesiones sexuales, de las adicciones sexuales y de las parafilias. Experimentos en animales y algunos datos limitados de estudios con seres humanos indican que la activación de las neuronas noradrenérgicas del locus ceruleus se asocia a manifestaciones comportamentales relacionadas con el miedo y la ansiedad (Norman y cols., 1990). Por lo que a la ansiedad sexual se refiere, éstas son algunas de las acepciones que suelen incluirse al referirse a la misma: 1.- Temor a no reaccionar adecuadamente. 2.- Distracción de las señales sexuales al fijarse en las demandas de la pareja o en la  producción  producc ión propi propiaa de seña señales les asex asexuales uales (falt (faltaa de erecc erección, ión, lubri lubricación, cación,...). ...). -110-

 

3.- Más genéricamente, proceso pro ceso cognitivo que incluye estilos personales de procesamiento de la información, del contenido de los pensamientos propios, y de la percepción del comportamiento y de la reacción fisiológica propios. 4.- Rasgo pervasivo de personalidad, o forma peculiar de reacción de un individuo, limitado a contextos sexuales. 5.- Una reacción r eacción psicobiológica que potencia las dificultades, especialmente en las fases erectivas y orgásmicas, a través de su intervención en los mecanismos autonómicos periféricos. Grupos de investigadores diferentes en laboratorios laboratorio s diferentes han abordado abordad o cada uno de estos componentes, quizá creyendo, con ello, referirse al proceso total de ansiedad. A nuestro entender, esta confusión terminológica es en gran medida responsable de la contradicción existente en algunos de los resultados obtenidos.

2.2. Sexualidad

Deseo Sexual Aunque el público en general seguramente entienda lo que se quiere decir al hablar de “estar caliente o cachondo/a”, cach ondo/a”, muy pocos serán conscientes de las dificultades que impli implica ca definir  definir  qué sea el deseo sexual. ¿Hemos de entender por deseo sexual la facilidad-predisposición para iniciar o invitar un

conta cto sexual, o la preparación de un individuo para aceptar las propuest contacto propuestas as sexuales que reciba de los demás, mecanismos, ambos, bien diferentes entre sí? Son muy pocos los autores que han intentado medir esta dimensión separadamente del resto de la secuencia sexual (erección, excitación, orgasmo, eyaculación,...). Quizá, una de las excepciones la representa Wilson (1988), quien operativiza el deseo sexual en la dimensión de fantasías-pensamientos sexuales libres, independientes de estímulos externos o asociado asociadoss con otro tipo de activi actividad dad sexual sexual (masturbadora, coital,...), subagrupándo subagrupándolas las en cuatro apartad a partados os (explorator (exploratorias, ias, íntimas, impersonales y sadomasoquistas). Mantiene que esta dimensiónn tiene una alta correl dimensió correlación ación con la frecuencia orgásmica y el impulso sexual sexual general. Por  Po r  su parte, Smith y Over (1991), tras proponer pr oponer un cuestionario de fantasías sexuales sexuales para hombres, mantienen que posiblemente las de fantasías sexuales estén mediadas aquellos implicados en otro tipo fantasías o ensoñaciones diurnas.por procesos diferentes de

Bases biológicas Si el concepto de deseo sexual está pobremente definido, cabe esperar que la fisiología subyacente al mismo sea también pobremente entendida (Riley y cols., 1986; Bancroft, 1988). Los andrógenos andrógen os parecen estimular el deseo sex sexual, ual, la prolactina, inhibirlo inhibirlo.. Los estrógenos, estr ógenos, aunque es probable que no tengan un efecto directo sobre el deseo sexual femenino, podrían, indirectamente, aumentar en la mujer deficitaria en estrógeno es trógenoss el sentimiento de femineidad. No sabemoss muy bien qué neurotransmi sabemo neurotransmisores sores centrales aumentan el deseo, aunque sí se sabe que el 5-HT (hidroxitriptamina), o serotonina, seguramente lo inhibe. La hiperprolactinemia se ha asociado típicamente con un deseo sexual inhibido. La  prolactina,, que se encuentra bajo el control del siste  prolactina sistema ma dopam dopaminérgic inérgico, o, aumenta cuando la actividad dopaminérgica dopaminérgica es insuficiente. Suele ser difícil distinguir hasta qué punto la inhibición del deseo sexual es el resultado de la prolactina en sí misma o de la actividad dopaminérgica subyacente. Bancroft y Wu (1982), (198 2), tras tra s analizar la responsividad sexual de sujetos hipogonádicos ante estímulos visuales visuales y ante fantasías, y compararla con la de suj sujetos etos normagonádicos, normagonádi cos, descubren que aquéllos reaccionan menos sólo ante la estimulación fantaseada, ligando así el posible papel -111-

 

 jugado por las hormonas en la responsivid responsividad ad sexual normal, y el posible posible desligamien desligamiento to de la reactividad sexual ante estímulos sexuales visuales de la acción hormonal.

E xcita xci taci ció ón sexual sexual Aunque el término excitación sexual se utiliza ampliamente, y también parece ser  comprensible para cualquiera, su sentido preciso no está tan claro, tendiendo a cubrir una gran variedad de mecanismos fisiológicos y psicológicos que se organizan en fases diferentes. La analogía con el hambre puede facilitarnos la comprensión de su complejidad. Ambos mecanismos dependen de procesos bioquímicos (hipoglucemia en el caso del hambre),  psicológicos  psicoló gicos (aprendem (aprendemos os a tener hambre hambre y a excitarno excitarnos) s) y externos, pues ambos ambos procesos pueden activarse e incrementarse por la influencia de los estímulos externos (vista, olfato y otros,...).

 Meecanism  M canismo os sub subyace cent ntees Los mecanismos subyacentes a la excitación sexual, especialmente en lo que a los cambios genitales se refiere, tienen que ver con importantes fluctuaciones cardiovasculares y hemodinámicas, que facilitan eluno, flujomediante de sangre a la se zona pélvica. En este las proceso parecen colaborar dos submecanismos: el cual dilatan activamente arterias, y un segundo, por p or el que, también activamente, se cierran las válvulas venosas. Estr Estructura ucturass semejantes se han descrito en la pared vaginal. Hay estudios en los que, al analizar los resultados obtenidos tras la implantación de electrodos en el cerebro cerebr o de monos, se pon ponee de relieve que existen lugares excitadores e inhibidores en el cerebro implicados en el control neural de estos mecanismos vasculares.

E ya yaculaci culación/ ón/o or g asmo smo De todas las fases sexuales, el orgasmo sigue siendo la más misteriosa y la menos entendida. Implica toda una serie de cambios genitales y extragenitales (musculares, cardiovasculares, respiratorios y sensaciones somáticas,...), así como un estado alterado de conciencia.

 Meecanism  M canismo os sub sub ace cent ntees (1938) ya planteaban la existencia de un centro de la eyaculación Seaman yyLangworthy en la médula espinal lumbar, que produce la emisión a través del influjo simpático de las dos  primerass raíces lumbare  primera lumbares, s, y la eyacu eyaculación lación a través de impuls impulsos os parasimpático parasimpáticoss de la vía sacra (niveles 2-4). Posiblemente, también participan en el proceso de la eyaculación las contracciones ischio y vulbocavernosas y el contractor de la uretra.  No está claro hasta qué punto estos estos mecanism mecanismos os medulares medulares dependen dependen de acontecimiento acontecimientoss centrales. En algunos primates existen lugares en el sistema límbico cuya estimulación produce erección y eyaculación, seguida de un estado de quietud. Al respecto, Heath (1972) registró con electrodos implantados en un hombre y una mujer, ambos epilépticos, descargas localizadas en el área septal, asociadas con el orgasmo. En cuanto a los mecanismos neurales implicados en el orgasmo, Geer y Quartaro (1976) hipotetizan la existencia de una marcada activación parasimpática durante dur ante la fase vasocongestiva, y un incremento en la activación simpática al comienzo de la fase orgásmica, incremento que remedaría la descarga simpática durante la fase de eyaculación en el caso del varón. Varias sustancias, especialmente los antiandrógenos y algunos tranquilizantes, pueden  provocar  provoc ar el fraca fracaso so en la ey eyacula aculación. ción.

-112-

 

B ases ases hhor orm monales onales Hace muchos años, Ford y Beach (1951) ya señalaron que en los animales más evolucionados biológicamente la conducta sexual está menos determinada por los factores hormonales, teniendo más importancia los factores de aprendizaje y los factores ambientales.  No obstante, la conducta sexu sexual al de la mayoría mayoría de los subp subprimates rimates está controlada controlada en en gran gran medida por factores hormonales. En la hembra, la conducta sexual parece depender de las hormonas ováricas, y el patrón de hormonas implicadas parece variar de una especie a otra. En las hembras hembras carnívoras (perras y gatas) se requi requiere ere la presencia de los estrógenos. estróg enos. En los roedores roed ores se requieren estrógenos y cambios progestagénicos. En el macho, los determinantes hormonales son mucho menos variados que en la hembra, dependiendo casi exclusivamente de los andrógenos, fundamentalmente de la testosterona, y ello independientemente de la especie. En el macho, los lugares de acción de los andrógenos an drógenos pueden ser fundamentalmente tres: ! El sistema límbico del cerebro, especialmente el hipotálamo anterior. ! La médula espinal, que facilita los reflejos que provocan la erección y la eyaculación, reflejos que dependen de los andrógenos. animaless posee derivaciones nerviosas que aumentan ! El pene, que en la mayoría de los animale su sensibilidad, derivaciones dependientes también de los andrógenos.

I nter nter r elación laci ón de de eeste sterr oi oide dess y am amii nas cer cer ebr ebr ales ales y conducta sexual Los dos principales tipos de aminas cerebrales son: las indolaminas, de las cuales la serotonina o 55-HT HT es la principal, y las catecolaminas, de las cuales la dopamina, la noradrenalina y la adrenalina adrenalina son los principales ejemplos. La interacción de estas hor hormonas monas es compleja, y los datos conocidos hoy en día están lejos de ser concluyentes. Bancroft (1983) mantiene que, en las especies subhumanas, la 5-HT inhibe la conducta sexual en el macho y en la hembra. La adrenalina inhibe la conducta sexual en la hembra y tiene efectos inciertos en el macho. La noradrenalina aumenta la actividad sexual en la hembra y  posiblemen  posib lemente te no afecte al macho macho.. La dopamina dopamina parece inh inhibi ibirr la conducta sexual sexual fem femeni enina na y excitar la masculina. La relevancia de estos datos y su extrapolación a los primates, incluyendo

al hombre, no está clara. El hecho de que mujeres adictas a las anfetaminas anfetaminas tengan un mayor grado de disfuncione disfuncioness sexuales es consistente con el hecho de que existan influen influencias cias diferenciales diferenciales de la dopamina en el hombre y en la mujer, dado que la anfetamina es un agonista dopaminérgico. El estudio de la prolactina ha recibido mucha atención en los últimos años. La hiperprolactinemia se ha reconocido como co mo una de las causas de las disfunciones erectivas y de la falta de interés sexual en el varón. La prolactina podría afectar af ectar el funcionamiento sexual a través de varios mecanismos. En  primerr lugar, los niv  prime nivele eless altos de prolactina prolactina podrían tener un efecto inhibidor en los centros sexuales; en segundo lugar, el incremento en los niveles de prolactina podría afectar de manera adversa el funcionamiento sexual sexual a través de un efecto secundario, consistente consist ente en la reducción de los niveles de testosterona testoste rona en plasma. A todo ello ha hayy que añadir que un incremento eenn los niveles niveles centrales de 5-HT aumentará la secreción de prolactina. Esta revisión breve de los mecanismos biológicos subyacentes a ambas emociones (ansiedad y excitación sexual), lógicamente, nos induce a pensar en una cierta semejanza y también en algunas incompatibilidades incompatibilidades entre ambas. Como señalan Heiman y LoPiccolo (1989), (198 9), determinados programas de tratamiento incluyen estrategias de entrenamiento para incrementar  la activación fisiológica (por ejemplo, a las mujeres preorgásmicas se les enseña a “engañar “engañar a su  propioo orga  propi organismo nismo”, ”, incrementando su tensión muscular, aumentando el ritmo respiratorio,... respirator io,...)) para -113-

 

facilitar el el salto orgásmico, prov provocando ocando reacciones comunes (po (porr ejemplo el “mareo” orgásmico y la “despersonalización” del ansioso). (¡Ni que decir tiene que una y otro vivirán experiencias fisiológicas posiblemente semejantes de manera muy diferente!). Desde planteamientos empíricos y conceptuales, los estudios y modelos de emoción  propuestos por divers diversos os investigadores investigadores y teóricos teóricos podrían ayudarnos ayudarnos a clarificar clarificar y explicar la naturaleza de la interacción de ambas emociones en un sentido o en otro. Así, según Schachter y Singer (1962), en último extremo, sería la etiquetación cognitiva final de un proceso de activación fisiológica indiferenciada y común en algunos aspectos la que determinaría la reacción emocional resultante, bien como ansiedad, bien como excitación sexual. Por su parte, part e, Lang (1995), ppor or lo que a la exp expresión resión emociona emocionall se refiere, integrando datos dato s de Konorsky (1967) y Dickinson y Dearing (1979), propone la existencia de dos sistemas motivacionales opuestos, aversivo y atractivo, cada uno de ellos activado por un número diferente, pero igualmente amplio, de estímulos incondicionados. Estos subsistemas supuestamente tendrían “conexiones inhibitorias recíprocas”, que modularían nuevas respuestas a inputs de estímulos incondicionados, y tendrían como base diferentes circuitos neurofisiológicos en el cerebro, fundamentalmente subcorticales. La activación no tendría un sustrato separado, sino que, más bien, reflejaría variaciones en cuanto o neural del de ambos subsistemas: apetitivolosy aversivo. Asía actividad pues, las metabólica demandas tácticas contexto podrían moldear diferentes estados emocionales. Todos estos estados emocionales se organizarían en función de una base motivacional. En este est e sentid sentido, o, la valencia afectiva y el sistema de activación serían las dimensiones estratégicas existentes tras el mundo emocional. Las dimensiones apetitiva (de acercamiento) y aversiva (de evitación) competirían por los procesadores de salida del cerebro. Pero, dado que una configuración estimular podría tener un valor evocador  multidimensional y doble (un varón podría percibir a una mujer como especialmente atractiva,  pero a la vez amenazante-dema amenazante-demandante), ndante), po podrían drían producirse “c “conflicto onflictos”, s”, según según la terminología terminología de Neal Miller (1944), en los cuales la resolución conductual vendría determinada por la fuerza relativa de la activación correspondiente a cada una de las valencias motivacionales. La sexualidad y el miedo alcanzarían niveles semejantes en el eje de activación. Sin embargo, ambas emociones ocuparían cuadrantes cuadrant es diferentes en el eje apetitivo, encontrándose encontrá ndose el sexo en el lado placentero y el miedo o la ansiedad en el lado desagradable. De ahí la supuesta conexión de inhibición recíproca. De hecho, los primeros proponentes de sistemas terapéuticos, tales como la desensibilización desensibilizac ión sistemática, que defienden un modelo de inhibic inhibición ión recíproca, proponían, pr oponían, bien

la relajación, bien la adopción de respuestas consumatorias, bien la evocación de respuestas sexuales, como comportamientos “naturales” inhibidores de la ansiedad.

3. REVISIÓN DE RESULTADOS 3.1. La ansiedad como inhibidora de las respuestas sexuales  Numerosos investig investigadores adores han intentado vali validar dar la interacción interacción existente existente entre el concepto de ansiedad, el concepto de estrés, y la reactividad sexual. Uno de los primeros en investigar la relación causal existente entre aspectos cognitivos y la excitación sexual fisiológica fue Geer  (Geer y Fuhr, 1976). Estos autores intentan estudiar y verificar la afirmación propuesta por  Masters y Johnson en 1966 en el sentido de que “la erección peneana puede verse interferida cuando se introducen estímulos asexuales, aunque se continúe simultáneamente la estimulación sexual externa directa sobre los genitales”. -114-

 

En un estudio ingenioso, evalúan el papel de la distracción en la responsividad sexual, sugiriendo que este fenómeno -la distracción- podría representar r epresentar otra otr a explicación tan plausible plausible del éxito de determinadas estrategias terapéuticas como la técnica de la pinza, en el tratamiento de los eyaculadores precoces, o la de subyacer, en el caso de los individuos con dificultades dificultades erectivas que se concentran demasiado al en ser evaluar su ausencia de respuesta la ejecución sexual. y Estos pensamientos, no eróticos, actuarían comodurante interferencia-distracción, reducirían tal erección. La inversa de la distracción, la atención, el grado con el que un individuo  puede fijarse eenn determinado determinadoss estímu estímulos, los, es es igu igualmen almente te importante, importante, asumien asumiendo do que, para que se se  produzca la excita excitación ción sexual sexual ante eestímu stímulos los no ge genitale nitaless (visua (visuales, les, auditivos,...), debiera debiera ocurrir  un complejo proceso atencional. Si este complejo proceso atencional se ve interferido, la respuesta fisiológica sexual se verá también disminuida y abortada. En un experimento elegantemente diseñado en el que participaron 31 sujetos varones voluntarios, Geer y Fuhr (1976) demostraron que el grado de distracción presentada correlacionaba perfectamente con el grado de respuesta fisiológica genital ante una serie de grabaciones auditivas eróticas. Estos autores concluyen que cuanto mayor es el grado de distracción o de interferencia menor es el nivel de excitación. Farkas y cols. (1979), utilizando como sujetos a 32 varones funcionales, dirigen sus investigaciones a dilucidar los efectos del foco atencional sobre algunos de los apartados señalados más arriba: demandas de ejecución y efectos de la distracción. Sus Su s result resultados ados indican, también, los potentes efectos de la distracción durante el proceso pr oceso de la tumescencia, aunque dicha distracción no pareció tener efectos en la apreciación subjetiva del individuo. Las demandas de ejecución no son importantes a la hora hor a de dist distraer raer la erección; sin embargo, sí lo es la combinación combinación de las demandas demandas de ejecución y la distracción. Por ot otra ra par parte, te, estos esto s autores autore s señalan señalan que el tipo de estímulos utilizados -películas explícitamente sexuales-, así como el grado de claridad sexual, tienen un marcado efecto en la apreciación subjetiva, sin que ello repercuta en la tumescencia fisiológica. Lange, Wincze y cols. (1981) dirigen sus objetivos hacia la clarificación de los efectos de las demandas de ejecución, de la distracción y de la activación autonómica del sistema simpático. Los sujetos fueron 24 varones voluntarios, todos ellos estudiantes, y sus resultados indican que las demandas de ejecución, la focalización atencional y la automonición de respuestas erectivas no limitan ni influyen en la magnitud de tales respuestas. El incremento de la activación autonómica simpática, provocada pr ovocada mediante la inyección inyección de una solución de adrenalina, pareció facilitar el proceso de detumescencia tras haber reaccionado a los estímulos presentados, aunque no inhibió el proceso de tumescencia ante estos estímulos. Otros autores (Barlow y cols., 1983; Beck y cols., 1983, 1987; Beck y Barlow, 1986a, 1986b) han estudiado los efectos del foco atencional en la pareja o en uno mismo a la hora de reaccionar sexualmente, y ello tanto en sujetos funcionales como disfuncionales. Sus resultados, aunque especialmente complejos, son muy reveladores. De manera esquemática, se pueden resumir del siguiente modo:

 Focalizar la atención en las reacciones sexuales propias sexuales propias disminuye  disminuye la reactividad reactivid ad sexual, aunque este hecho sólo ocurre si los estímulos ante los que se supone reaccionamos son poco excitantes, pero no cuando los estímulos poseen una elevada intensidad erótica. Así, ambos grupos,, funcionales y disfunciona grupos disfuncionales, les, al focalizar la atención en su reacción genital, reaccionan con una mayor tumescencia sólo cuando su pareja demuestra un alto nivel de excitación. ! Cuando se les pide que se fijen en el nivel de excitación de la pareja, cuando éste es ambiguo se produce el nivel más alto de tumescencia. ! Si se les pide que se fijen en la excitación de la pareja, y ésta exhibe un nivel alto de !

-115-

 

excitación, los sujetos excitación, sujet os funcionales consiguen sus ni niveles veles má máss altos de tumescencia, t umescencia, mientras que los sujetos suj etos disfuncionales consiguen los niveles más altos de tumescencia si se les pide que se fijen fijen en su propia excitación, tal como hemos señalado más arriba. Cuando estos sujetos -los disfuncionalesdisfuncionale s- no se fijan en su propio nivel de excitación, y sólo prestan atención at ención a la excitación de su pareja, un alto nivel de excitación de la misma parece inhibir la excitación del sujeto y su  propia tumescen tum escencia. cia. y cols. (1985), trabajando con sujetos normales y disfuncionales, valoraron Abrahanson los efectos de la distracción en el proce proceso so de tumescencia ante películas de alto y bajo contenido erótico. Sus resultados sugieren que un elemento distractor neutro reduce la tumescencia en los sujetos normales, pero no afecta a los sujetos disfuncionales. Estos autores sugieren que sus resultados debieran interpretar interpretarse se como denotadores deno tadores de la ex existencia istencia de diferencias diferencias cualitativas en las respuestas cognitivas de los sujetos normales y disfuncionales. Otros investigadores (Heiman y Rowland, 1983; Heiman, 1980; Morokoff y Heiman, 1980) estudian la interacción de varios de estos aspectos aspect os en una muestra de mujeres mujeres,, incluyendo, también, mujeres funcionales y disfuncionales, y a éstas antes y después de un tratamiento. Su  principa  prin cipall objetiv objetivoo es estudiar la interac interacción ción entre aspectos fisiológico fisiológicos, s, “afectivos “afectivos negativos” (culpa, ansiedad, vergüenza,...), y “afectivos positivos”, y su influencia en la reacción subjetiva y fisiológica ante fantasías eróticas, películas y audiograbaciones. Sus resultados incluyen los siguientes: !  Las mujeres casadas fueron menos responsivas ante estímulos eróticos que las no casadas, al menos en la primera presentación de los mismos. !  Se observó menor responsividad sexual, tanto fisiológica como subjetiva, ante las fantasías que ante los estímulos eróticos externos. ! Los niveles altos de excitación fisiológica correlacionaban mejor con la apreciación subjetiva de excitación, y eran más tendentes a ocurrir en un contexto afectivo positivo. ! El contexto pareció ser un componente importante a la hora de determinar tanto la reacción fisiológica como la afectiva. Estos autores estudian también los mismos aspectos en una muestra de hombres hombres,, considerando igualmente las respuestas de los funcionales y las de los disfuncionales. Intentan, de nuevo, estudiar de una manera integrada los aspectos afectivos y los fisiológicos en los  patrones de respuesta sexu sexual al de estos hombre hombres. s. Así, treinta hombres, hombres, divid divididos idos en dos grupos: uno de funcionales y otro de disfuncionales, que presentaban dificultades erectivas fundamentalmente, fueron instruidos para crear cr ear dos sets mentales: por una parte, part e, se intentaba crear un set de demanda de ejecución en uno de ellos, mientras que en el otro no se planteaba dicha demanda; por otra  parte, se se instru instruía ía para que focaliza focalizasen sen la atención atención en sus propias sensacion sensaciones es positivas, positivas, o para que adoptasen un papel de espectador de su propia reacción o ausencia de la misma. Consecuente con lo expuesto hasta ahora, se esperaba que, en el grupo de sujetos disfuncionales, las demandas de ejecución inhibiesen las respuestas de excitación, mientras que las instrucciones para focalizar la atención en sus propias reacciones aumentarían tal reacción fisiológica. Los estímulos presentados fueron dos cintas audiograbadas con voz femenin femenina, a, en las que se describía, de manera explícita, actividades heterosexuales o instrucciones para generar  fantasías propias. Los resultados para la muestra de sujetos disfuncionales indican lo siguiente: ! Demostró menos excitación genital ante fantasías autogeneradas. ! Demostró menos excitación sexual subjetiva ante las cintas audiograbadas y ante las

fantasías propias.  Captóó un mayor número de señales corporales y genitales asociadas con la tumescencia ! Capt  peneana.  penean a. -116-

 

 Informó haber experimentado menos afectos positivos (confortable, relajado curioso,...) y más afectos negativos (nervioso, enfadado, agresivo,...). !  Obtuvo puntuaciones más altas en ansiedad, depresión, sensibilidad interpersonal, reacciones paranoides, psicoticismo,... ! Su reacción sexual se vio inhibida por las instrucciones generadoras de demanda de ejecución, al contrario de d e lo que ocurr ocurrió ió en el grupo de suj sujetos etos normales, en el que las dema demandas ndas !

de ejecución el aumento su reacción fisiológica. Estos posibilitaron autor autores es sugieren que susde resultados indican que las intervenciones clínicas clínicas ddebieran ebieran orientarse, orientar se, no sólo a hacer qu quee el hombre deje de atender y de focalizar la atención en su falta de erección, sino también a desarrollar una receptividad externa orientada hacia el estímulo y hacia la pareja, hechos que implican la consideración de los aspectos interactivos de la pareja. Plantean que, en el caso de un contexto con texto sexual, cuando a un me mensaje nsaje vverbal erbal determinado, sea éste cual fuere, se responde con curiosidad, relajación, o interés, la situación se vivirá como facilitadora de la excitación sexual. Sin embargo, si el mensaje se responde con nerviosismo, enfado, o ansiedad, la situación será vivida como inhibidora de toda excitación sexual. Por lo tanto, en último extremo, será el procesamiento de determinadas señales y mensajes dentro del contexto sexual lo que determine el valor erótico o no erótico de dicho contexto para una  persona. Hale y cols. (1990) midieron las respuestas peneanas de 54 varones ante grabaciones de vídeo de naturaleza erótica mientras recibían información de la siguiente naturaleza: ! Feedback neutro. ! Feedback que señalaba la posibilidad de recibir una descarga eléctrica, descarga que, en realidad, nunca recibieron. ! Feedback que señalaba que su nivel de excitación sexual durante la línea base había sido inferior al normal. Estos autore a utoress concluyen que en aquellos sujetos a quienes se indujo a preocupar preocuparse se por su  bienestar  bienes tar fís físico ico (amenaza (amenaza ddee shock), o por su propia “ho “hombría mbría”” (feedback (feedback negativo), se observó observó un menor nivel de excitación. Sugieren que las diferencias de sus resultados frente a los obtenidos en experimentos  parecidos realiza realizados dos por Barlow y cols. (1983) -sección posterior-, pudo deberse fundamentalmente a la edad de los sujetos: más jóvenes los de Barlow y cols. (1983) y adultos de la comunidad en el estudio de Hale y cols. (1990). De cualquier forma, no queda claro en qué medida sus efectos inhibidores se deben a la “ansiedad provocada”, o a la “distracción” obligada de los estímulos eróticos. De modo resumido, todos estos datos sugieren varios temas importantes: 1.- Las altas demandas de ejecución no tienen por qué ser necesariamente antisexuales. Su valor vendrá determinado por la reacción emocional ante estas demandas y el sentido que  puedan tener para quien quien las recibe. recibe. Así pues, podría ser que no fuesen "las demandas de ejecución" las que diferencian a los sujetos funcionales de los disfuncionales, sino los diferentes estilos cognitivos que cognitivos que les llevan a percibir acontecimientos ambientales como "amenazas", y la forma en la que estos estilos cognitivos influyen y determinan la posterior reacción fisiológica. 2.- Los hombres disfuncionales podrían beneficiarse más al focalizar su atención en la receptividad de su pareja, y no tanto al intentar ignorar pasivamente su ausencia de respuestas genitales. 3.- Las respuestas genitales, las reacciones cognitivo-afectivas, y el funcionamiento  psicológico  psicoló gico general son factores que interactúan en la expresió expresiónn de la sexualidad sexualidad humana. humana. La comprensión de cómo se pueden facilitar facilitar o inhibi inhibirr tales respuesta respuestass dependerá de los esfuerzos esfuer zos que

117

 

hagamos para evaluar e integrar todos estos factores.

3.2. La ansiedad como aumentadora de la excitación sexual El sistemático análisis experimental de los efectos de los diversos componentes del concepto genérico de ansiedad ha proporcionado una serie de resultados reveladores y quizá contraintuitivos con algunas situaciones clínicas: que la ansiedad, no sólo no inhibe, sino que  puede llegar a aaumenta umentarr la responsiv responsividad idad se sexual. xual. Así, Hoon y cols. (1977) demostraron que, tras haber presenciado películas sobrecogedoras y evocadoras de ansiedad, un grupo de mujeres sexualmente funcionales reaccionaba más (mayor vasocongestión vaginal) ante subsiguientes estímulos eróticos que si la  película  pelí cula que se les hab había ía presentado previament previamentee era de naturaleza neutra y no evocadora de ansiedad. Wolchik y cols. (1980) replicaron parcialmente el estudio anterior con una muestra de sujetos varones, obteniendo resultados similares. Para poner a prueba las críticas críticas planteadas por Wolpe (1978) a este tipo de resul resultados, tados, en el sentido de que la mayor responsividad sexual observada podría podrí a entenderse como consecuencia de los efectos efecto s de alivio de la tensión, y no argumentando que la ansiedad activamente aumentaba tal reacción, Barlow y cols. (1983) diseñaron un experimento en el que se intentaba provocar la ansiedad mediante la amenaza de una descarga eléctrica presentada de manera simultánea, que no anteriormente, a la estimulación erótica. Esta amenaza, independientemente de que fuera contingente o no a la producción de un cierto nivel de erección, produjo un mayor grado de tumescencia que en los sujetos de un grupo de control que no habían experimentado tales amenazas. En estudios subsiguientes de este equipo de investigadores (Beck y cols., 1987, 1986a, 1986b) se examinaron los efectos que producía la amenaza de shocks de intensidad variab variable le (por  encima o por debajo del nivel de tolerancia del propio sujeto), y los resultados sugieren que los efectos de la ansiedad están en función de su intensidad , de manera que un nivel medio limitaría el grado de tumescencia, algo que no ocurriría con niveles bajos o altos. En este estudio emplearon también una una serie de tareas cognitivas para determinar si los efectos observados de la ansiedad venían venían mediatizados por el hecho de que el sujeto se viera for forzado zado a focalizar su atención fuera de los estímulos erótic e róticos. os. Las implicac implicaciones iones del estudio sugieren que los niveles medios de ansiedad producen un incremento de la ejecución en tareas cognitivas, algo que ya sugerían Yerkes Dodson en 1908, pero que esto ocurre a expensas de la reactividad sexual únicamente si se dan dos tipos de demandas cognitivas al sujeto: sexuales y no sexuales Al estudiar los efectos efect os de la ansiedad y ddel el foco atencional sob sobre re la reactividad fisiológica de hombres disfuncionales y de un grupo funcional de control, Beck y Barlow (1986a, 1986b) concluyen lo siguiente: !  Que, en el caso de los sujetos funcionales, la amenaza de una descarga eléctrica contingente con un nivel predeterminado de erección disminuye el grado de erección. !  Que, en el caso de sujetos disfuncionales, la ansiedad así generada, así como las demandas de ejecución, provocan los niveles más altos de tumescencia. Aunque estos resultados parezcan contrarios a la “lógica clínica”, sí serían concordantes con las argumentaciones fisiológico-cognitivas de la emoción (Schachter y Singer, 1962), en el sentido de que lo que cualifica un determinado estado emocional, en este caso la excitación sexual, sería un nivel de activación fisiológica indiferenciada y una etiquetación cognitiva. Beggs y cols. (1987) indican que, para remedar la situación clínica, clínica, lo importante en este est e tipo de estudios debiera ser la naturaleza de los estímulos ansiógenos. Ellos utilizaron como estímulos ansiógenos eventos de naturaleza sexual, considerados como tales por sus sujetos, 19

-118-

 

mujeres funcionales. Concluyen Concluyen que el grad gradoo de vasocongestión vasoc ongestión vaginal de las mismas aumentó en presencia, tanto de estímulos ansiógenos (apresuramiento, dolor, ausencia de control propio sobre la situación, ira y desengaño en relación con la pareja), como de estímulos placenteros (besos, caricias bucogenitales, estimulación del pecho,...), pero este aumento fue menor ante los estímulos “ansiógenos”.

3.3. Estudios clínicos En el ámbito de la clínica, Norton Norto n y Jehu (1984) (19 84) hacen una excelente revisión de estudios relacionados con el tema de d e la interacción entre la ansiedad y la respon responsividad sividad sexual. Revisan un gran número de artículos, en su gran mayoría estudios de casos únicos o estudios más sistemáticos que no incluyen los oportunos grupos de control, que han utilizado procedimientos de relajación o desensibilización sistemática en el tratamiento de las diversas disfunciones sexuales. Sus conclusiones generales indican que estos programas de tratamiento parecen ser  eficaces a la hora de reducir los componentes asociados a la ansiedad relacionada con la disfunción sexual, pero tal reducción no supone una mejoría en el funcionamiento sexual del sujeto. Ello fue especialmente cierto en lo que a las disfunciones orgásmicas orgásmicas femenin femeninas as se refiere.  No mejore mejoress resultados han obtenido aque aquellos llos autores y clínicos clínicos que han intentado mejorar  sus programas de tratamiento con la inclusión de ansiolíticos en los mismos, tal es el caso de Carney, Bancroft y Mathews (1978). Muy al contrario, Riley y Riley (1986), en un estudio doble ciego con mujeres como sujetos, ponen de relieve que dosis relativamente bajas (2, 5 y 10 mgs.) de diazepam (Valium ( Valium), ), un ansiolítico usado por un alto porcentaje de la población, administradas poco antes de la actividad sexual, inhiben la respuesta orgásmica (tanto la apreciación subjetiva de placer como su latencia, llegando, incluso, a interferir totalmente con su aparición en las dos dosis is más altas). Algo semejante ocurre en el caso del alcohol, una sustancia razonablemente ansiolítica. Niveles de concentración en sangre mayores de 0,05 mgs./ml. suprimen la respuesta erectiva en muchos sujetos, y posponen o eliminan eliminan la respuesta eyaculadora en otros. otros . (Farkas y Rosen, 1976; Wilson, 1977). Por lo l o que a la eyaculación precoz se ref refiere, iere, se había de defendido fendido de forma recurrente recurre nte que los sujetos considerados eyaculadores precoces poseían una excesiva sensibilidad frente a la estimulación erótica, no siendo capaces de percibir las sensaciones que anteceden al orgasmo, quizá debido a procesos distr distractivos activos o de ansiedad. Sin embargo, Strassberg y cols. (1987, 11990) 990)  proponen un modelo causal causal psico psicofisiol fisiológico ógico,, defend defendiendo iendo que los sujetos que presentan presentan la eyaculación precoz suelen tener, por p or una part parte, e, un reflejo eyaculador anormalmente alto; es decir, eyacularían ante niveles má máss bajos de excitación que los sujetos normales, y, por otra o tra parte, parte , tienen  períodos  períod os más la largos rgos de abstin abstinencia encia ssexual. exual. Estos precoces autores (Strassberg y cols., 1990) noniveles encontraron ninguna diferencia entre eyaculadores y no precoces en cuanto a los de ansiedad -medida a través de escalas “likert”- ante situaciones sexuales de masturbación o coitales, poniendo de relieve que ambos grupos exhiben un grado moderado de ansiedad. En otro orden de cosas, tal como hemos planteado anteriormente (Cáceres, 1997), diversos pacientes, especialmente determinados sujetos parafílicos (por ejemplo realizadores de llamadass obscenas), ttienden llamada ienden a aumentar la frecuencia de su conducta problemática precisamente en fases de ansiedad aumentada. Otros sujetos (por ejemplo, algunos exhibicionistas) no llegan a transgredir, a no ser que en su contexto se encuentren determinados factores de riesgo (por  ejemplo el coche patrulla de la policía munic municipal). ipal). Es más, algunos sujetos parafílicos (por ejemplo -119-

 

los masoquistas) llegan a investir con características erógenas ciertos mecanismos fisiológicos internos   supuestamente inhibidores (mecanismos de dolor), mientras que otros transgresores internos sexuales (por ejemplo, los violadores) llegan a convertir señales externas externas de  de dolor y de ansiedad en estímulos de excitación sexual.

4. INTEGRACIÓN Y CONCLUSIONES En un intento de integrar int egrar algunos de los resultados de los estudios descr descritos itos en secciones anteriores, Barlow (1986) propone un modelo de trabajo (ver la Figura 7.1), del cual se pueden derivar importantes impor tantes implicacion implicaciones es clínic clínicas as en el caso de los l os varones disfuncionales, pero que, q ue, en cierta medida, se podría también extender al caso de la mujer. -------------------------Insertar la Figura 7.1 -------------------------En resumen, los datos conseguidos hasta el presente, aunque no nos permitan presentar  un cuadro comprensivo definitivo de la situación, sí nos animan a cuestionar algunas ideas  preconcebidas,  preconc ebidas, y a redefinir las diversas diversas teorías propuestas propuestas hasta el presente presente acerca del funcionamiento sexual, tanto en su dimensión adaptativa como en la disfuncional. Diversos aspectos relacionados con la reacción de ansiedad no tienen por qué inhibir la reactividad sexual. El componente cognitivo distractivo a la hora de procesar señales fisiológicas sexualmente activadoras parece ser el componente con mayor capacidad de interferencia. Los estudios que se diseñen en el futuro para clarificar este cuestionamiento debieran considerar los siguientes aspectos: ! Ser especialmente cuidadosos en la selección de los sujetos. !  Asegurarse de que entre los parámetros que se evalúan se incluyen, siguiendo la terminología Bancroft (1988), por unalas parte, “ la ventana “la cognitiva preguntándoles a los sujetos lo quedepiensan, cómo interpretan señales sexuales,cognitiva”, y cómo”,generan sus imágenes mentales menta les inte internas; rnas; por otra parte, “la ventana afectiva”, afectiva”, preguntándoles preguntándol es cómo se sienten, cuál es su estado de ánimo; por último, “la “ la ventana psicofisiológica” psicofisiológica” (Cáceres, 1990). Quizá, todo ello nos ayude a perfilar mejores modelos neurofisiológicos de los sistemas cerebrales apetitivo y aversivo, y cómo ambos se relacionan con los mecanismos básicos de atención (Lang, 1995).

-120-

 

FIGURA 7.1 FUNCIONALES (feedback positivo)

DISFUNCIONALES (feedback negativo)

Demandas de ejecución sexual implicitas o explícitas (por ejemplo pareja “animada” u otros contextos) nos lleva a una expectativa general de ejecución (erección). Expectativas y afecto positivo

Expectativas y afecto negativo

Percepción de control e informe correcto del nivel de erección

 No percibe percibe existenci existenciaa de control sobre erección. Infraestima el nivel de erección

Foco atencional en señales eróticas

Foco atencional en consecuencias de "no funcionar" u otros temas no eróticos

Aumento de la Activación autonómica

Aumento de la Activación autonómica

Cada vez más foco foc o atencional eficaz en señales eróticas

Mayor foco atencional en consecuencias de no funcionar 

reacción adecuada

reacción inadecuada

ACERCAMIENTO

EVITACIÓN

-121-

 

CAPÍTULO 8

ANSIEDAD Y TRASTORNOS DEL SUEÑO  Mariano Chóliz Montañés

1. PREÁMBULOS En ocasiones, tant tantoo la conciliación y mantenimiento mantenimiento del sueño, como la calidad de éste y la ausencia de fenómenos que lo perturben se convierte en una empresa de difícil conclusión, habida cuenta de los múltiples eventos que pueden perjudicarlo. Y es que el sueño, motivo básico  por lo impr impresc escindi indible, ble, necesario para el buen orden de tan gran número número de funciones tanto

 psicológicass como orgánica  psicológica orgánicas, s, se ve afectado y aún disminuido disminuido,, cuando no alterado, por la  presencia  prese ncia de numerosas numerosas mani manifesta festacione cioness de diversa diversa índole. índole. Es evide evidente nte que las reacciones reacciones emocionales, en cuanto experiencia que afecta al individuo en un tan amplio espectro de su existencia, van a influir y condicionar el dormir en sus más amplias manifestaciones. De entre todas ellas, la ansiedad posiblemente sea una de las más perturbadoras, tanto para conseguir  dormir, como para mantener un sueño repara reparador. dor. A la difíc difícilil relación entre ansiedad y sueño nos vamos a referir especialmente en nuestra exposición, si bien debemos hacer constar sobre la inconveniencia, por inviable, de desligar absolutamente las reacciones de ansiedad de otras experiencias afectivas como depresión por ejemplo. En estos preámbulos previos a la exposición en los que nos encontramos, bueno nos  parece detenernos siqui siquiera era someram someramente ente en la descr descripción ipción de algunas algunas de las características  principales  principa les del su sueño eño alte alterado rado que pueda puedann enmarc enmarcar ar nuestro trab trabajo. ajo. Omitimo Omitimoss hacer hacer referencia referencia a las propias de la ansiedad, por cuanto han sido abordadas con profundidad en este mismo manual.

2. EL SUEÑO Y SUS TRASTORNOS 2.1. UnCon breve acercamiento a la experiencia dormida la excepción de las etapas evolutivas correspondientes a la primera infancia y con frecuencia en la vejez, los estados de sueño y vigilia vigilia acontecen en el ser humano caracterizándose caracteri zándose como un ciclo bifásico marcadamente circadiano. Si bien parece que el ritmo endógeno correspondería corresponder ía a un periodo de veinticinc veinticincoo horas (en lugar de veinticuatro), veinticuatr o), diferentes zeitgebers, es decir, sincronizadores externos, de los que la luz es el más significativo (aunque no debemos olvidar la presencia de otros indicadores ambientales) se encargan de ajustar el periodo de este ciclo al tiempo que le cuesta a la Tierra girar en torno al astro solar. Sabido es que el sueño no es un fenómeno homogéneo, sino que transcurre a lo largo de diferentes etapas de mayor o menor activación que cumplen cada una de ellas una función diferente en la recuperación biológica o de las propias funciones mentales. Podemos distinguir dos tipos de sueño: el sueño lento (también denominado NoREM, o sincronizado) caracterizado por   presentar una dism disminuc inución ión armónica armónica de la mayo mayorr parte de funcione funcioness fisio fisiológi lógicas cas en diferente diferente grado de profundidad (fases 1 a 4, según el grado de activación sea mayor o menor) y el sueño  paradójic  paradójico o (tamb (también denom denominado REM, o ddesincro esincronizado), en el que existemayor una actividad activ cerebral cereb ral característica de ién estados deinado vigilia, al tiempo que nizado), una hipotonía mucho queidad en las fases lentas, aparición de ensoñaciones, etc. La deprivación de sueño, bien sea total (impedir que alguien duerma nada), o selectiva (imposibilitar que aparezca alguna etapa característica) tiene una serie de consecuencias molestas y perjudiciales para el sujeto, lo que daría cuenta de la relevancia de las mismas mismas en el bu buen en orden del funcionamiento orgánico y psicológico. Cuando se  priva totalmente de su sueño eño la la necesidad necesidad de éste ssee hac hacee cada vez más urgente cuanto más tiempo -122-

 

transcurra sin dormir (si bien existen variables moduladoras como la temperatura corporal), al tiempo que se presenta una alteración de funciones perceptivas, cognitivas (memoria y atención  principalm  princ ipalmente ente)) y de psicom psicomotricida otricidadd fina fina.. Si es la fase 4 la que se priva, lo habitual habitual es la presencia presencia de malestar vago e impreciso, al tiempo que un característico efecto rebote, en el que durante el sueño cada vez aparece apar ece antes la fase que hemos hemos impedido su aparición. Por último, cuando lo que se pretende es que no se presente la fase REM, lo más relevante son las reacciones afectivas que ello provoca, provoca , especialmente de ansiedad e irritabilidad, así como dificultad de concentración y un claro efecto rebote, lo que, de nuevo, es significativo de la necesidad de esta etapa para el buen funcionamiento psicológico y orgánico (ver Palmero, 1995 para una revisión sobre función y  privación  privaci ón del su sueño). eño). A pesar de lo evidente del efecto producido sobre las reacciones afectivas como consecuencia de la privación de sueño, el grado en que éstas se ven afectadas depende también de otras variables como los propios ritmos circadianos, la actividad manifestada, presencia de eventos ambientales y otras otra s como la ingestión de alimentos, por ejemplo (Smith y Maben, 1993 1993). ).

2.2. Los problemas del dormir El objeto del trabajo que presentamos es mostrar la relación entre problemas de sueño y reacciones emocionales, de ansiedad principalmente. Bueno será, entonces, que previo a desarrollar nuestra exposición, nos detengamos simplemente en enumerar las principales disfunciones que ocurren en el periodo de dormir para, a continuación, centrarnos en las que consideramos que pueden tener una relación más significada con dichas reacciones afectivas. Resulta paradójico el hecho de que el sueño, siendo como es tan necesario para la supervivencia y el buen orden del funcionamiento psicológico y orgánico, y habida cuenta de los más que perniciosos efectos que tiene el mal mal dormir, presente pr esente un abanico tan amplio de trast trastornos ornos y disfunciones como el que vamos a reseñar, y que pueda ser afectado por tan gran número de eventos (físicos, biológicos, emocionales, cognitivos, conductuales, o de cualquier otra índole). Por lo general, el proceder taxonómico de los trastornos del sueño se ha construido en función de si se trata de alteraciones en la propia actividad del dormir (disomnias), o si se caracteriza por  la aparición de fenómenos más o menos perturbadores que acontecen durante el sueño (parasomnias). Las disomnias principales son: a) trastornos en el inicio o mantenimiento del sueño (TIMS), tradicionalmente definidos como insomnio; b) hipersomnias y c) trastornos del ciclo de vigilia-sueño. Por su parte, las parasomnias se clasifican en primarias y secundarias, según sean fenómenos que aparecen únicamente durante el sueño, o se trate de manifestaciones que, pese a no ser exclusivas de este periodo, se facilita su presentación durante el dormir. La Tabla 8.1 resumen la clasificaci clasificación ón más aceptada de los trast trastornos ornos del sueño, que fue realizada en 1979 por  la Asociación de Centros de Trastornos del Sueño (Association of Sleep Disorders Centers). --------------------Insertar Tabla 8.1 ---------------------3. SUEÑO Y ACTIVACIÓN 3.1. Arousal fisiológico y dificultades del dormir Habida cuenta de la relación entre activación (tanto fisiológica como cognitiva) y ansiedad, bueno es que nos detengamos sobre alguno de los temas más relevantes en la investigación sobre el sueño, como es el de la relación entre activación y problemas de sueño. su eño. Uno -123-

 

de los argumentos arg umentos comúnmente asumidos es el hecho de que un exceso en el nive nivell de activación  perjudica consi  perjudica considerab derablemen lemente te la calid calidad ad del sueño y dificulta dificulta tanto la conciliación conciliación como el mantenimiento del mismo. Así, la conocida “hipótesis de Monroe” (Monroe, 1967) defiende el que los insomnes se caracterizan por un grado de activación simpática más elevado que quienes duermen con normalidad, hasta el punto de que sería posible distinguir entre ambos por las diferencias presentadas en su patrón de arousal fisiológico. Un argumento lógico y parsimonioso como el descrito descrit o fue bien recibido en los ambiente ambientess científicos de la época, debido a que el hecho de que los insomnes presenten mayor arousal fisiológico parece coincidir con la evidencia de que las deficiencias en la conciliación del sueño son agravadas por una activación somática excesiva. Del mismo modo, el que procedimientos terapéuticos cuya finalidad sea la de reducir el nivel de activación (tales como la relajación o  biofeedback  biofee dback)) hayan ddemostra emostrado do su ef eficacia icacia eenn el tratam tratamiento iento de dell insomnio, insomnio, (Hau (Hauri, ri, 1981; 1981; Hauri y cols., 1982; Rickers y cols., 1986; Sanavio, 1988), no parecía sino corrobora corr oborarr este aserto. asert o. Según Monroe (1967) los insomnes se caracterizarían especialmente por presentar en vigilia tasas más elevadas la piel, piel,Esta temperatura re rectal, ctal, frecuencia respiratoria, vez que cantidad de de conductancia movimientos de mayor. diferencia seríayespecialmente marcada aallafinal del una día (precisamente cuando el arousal debe ser menor para facilitar la conciliación del sueño), debido a que los insomnes carecerían de mecanismos eficaces para reducir los niveles de activación tan elevados que los caracterizan. A pesar de la lógica de estos argumentos, no se ha podido evidenciar con semejante

claridad un patrón psicofisiológico característico de los trastornos en inicio y mantenimiento de sueño, ni siquiera en lo que se refiere a la cualidad del mismo. El hecho de que la relajación y otros procedimientos sean terapéuticamente eficaces para favorecer el sueño, no demuestra que sus beneficios se deban exclusivamente a la reducción de la activación fisiológica. Así, técnicas como la relajación, cuyo supuesto mecanismo de acción en la intervención en insomnio es la reducción de la activación excesiva, son eficaces en favorecer el sueño, a pesar de que los insomnes no manifiesten manifiesten un estado de arousal autonómico elevado en el momento de disponerse a dormir (Lichstein y Rosenthal, 1980). No obstante, es bien cierto (y ello se ha confirmado experimentalmente en diversas ocasiones) que la dificultad en conciliar el sueño produce produ ce aumentos significativos significativ os de llos os índices de activación simpática incluso en personas que no padecen insomnio habitualmente (Hauri, 1979). Quienes sufren de tan incómodo padecimiento como el que estamos rreseñando, eseñando, tampoco ta mpoco manifiestan manifies tan un grado mayor de activación simpática durante dur ante los periodos de vigilia que aquéllos que suelen dormir plácidamente, por lo que antes de utilizar procedimientos destinados a la reducción de la activación general durante el día con la finalidad de dormir bien por la noche debería demostrarse que efectivamente el sujeto presenta un grado de arousal fisiológico más elevado de lo normal. Más concretamente, uno de los aspectos más significativos es que los insomnes son más reactivos fisiológicamente ante las amenazas y tienen menos capacidad para eliminar los pensamientos intrusivos, que a su vez producirán mayor activación somática. Este arousal fisiológico impedirá la aparición del sueño y facilitará el el que el sujeto se preocupe preocup e por su incapacidad de dormir, lo que hará aumentar todavía más la activación simpática y así sucesivamente.... Lichstein y Fannning (1990) confirmaron este postulado en un estudio muy agudo. Se trataba trat aba de una investigación sobre polisomnografía, en la que se comunicó a los sujetos que iban a disponerse a dormir en el laboratorio que el polígrafo al que estaban conectados los electrodos electr odos es posible que tuviera algún tipo de cortoci cortocircuit rcuitoo y se produjera una descarga eléctrica durante el sueño. Quienes padecían insomnio habitualmente manifestaron mayor reactividad fisiológica evaluada mediante el registro de la conductancia de la piel, así como mayor número -124-

 

de movimientos musculares, musculares, mientras que quienes no padecían trastornos trasto rnos del sueño consiguieron relajarseUno másde fácilmente los indicadores fisiológicos más característicos, útiles a su vez para discriminar  entre los periodos per iodos de sueño y vigilia, son los cambio cambioss en ventilac ventilación ión que se producen durante dur ante las fases inciales y previas al dormir. Muy sugerente es el hecho de que los propios cambios en ventilación como consecuencia de las reacciones de ansiedad son los contrarios contrario s a los que aparecen en el inicio del del sueño. El inicio de este periodo coincide con un incremento en la resistencia de las vías respiratorias, hipoventilación y elevación elevación de la presión arterial ar terial de CO2 (Dempsey y Skatrud Skatrud,, 1988; Phillipson y Bowes, 1986). Por contra, la hiperventilación no solamente forma parte de la sintomatología de la ansiedad, sino que puede ser la causa de ataques ataque s de pánico impelidos por la alcalosis producida al disminuir la pCO2 (Bonn, Readhead y Timmons, 1984; Ley, 1985, 1987). A su vez, la acidosis, reflejada en un aumento de pCO2, redunda en depresión del snc, por lo que  producirá dis disminu minución ción de la ansiedad ansiedad y aumenta aumentará rá llaa somn somnolenc olencia. ia. Los nive niveles les bajos de pCO2 no solamente están relacionados con ataques de pánico, sino que además sirven de feedback que induce a retención de la respiración, reducción de pH, vuelta a niveles normales de CO2 y finalización del propio ataque de pánico (Ley, 1992). Estedetipo de evidencia sería relevantealgún a la hora de la intervención en insomnio si integramos dentro un procedimiento terapéutico tipo de estrategia conductual (tal como ejercicios de respiración) que facilite el incremento de la  presión parc parcial ial de dióxido dióxido de carbono, carbono, con la consig consiguiente uiente reducción reducción de la activación activación fisiológi fisiológica ca en los momentos previos al dormir (Chóliz, 1995). Siguiendo con los procedimientos de intervención basados en reducción de la activación, Espie (1991) recoge en un ya clásico estudio, los resultados de treinta y dos investigaciones en los que se compara la eficacia eficacia de diferentes procedimientos basados en la relajación, tales como desensibilización sistemática, condicionamiento clásico, biofeedback y técnicas de relajación muscular progresiva y autógena. La mayoría de tratamientos coinciden en que todos los

 procedimientos son más  procedimientos más eeficac ficaces es para faci facilitar litar el sueño sueño que el grup grupoo control o la lista de espera,  pero no hay diferenc diferencias ias significativ significativas as en los resultados resultados terap terapéutico éuticoss entre ellos. Las Las principales principales conclusiones a las que llega refiriéndose a los procedimientos basados en relajación son las siguientes: trat amientos basados en reducción de la activación son más eeficaces ficaces que el placebo ! Los tratamientos o los grupos control sin tratamiento en la intervención en el insomnio. Estos resultados son corroborados tanto mediante autorregistro del sueño, como mediante evaluación de la actividad electroencefalográfica. !  No se han encontrado diferencias significativas en la eficacia terapéutica entre los  principales  princip ales procedimie procedimientos ntos ba basados sados en redu reducción cción ddee la activ activación ación.. !  Los resultados obtenidos son estadísticamente significativos, pero clínicamente modestos. Se requieren investigaciones más rigurosas. Por regla general, los tratamientos basados en reducción de la activación suelen estar  acompañados por otras técnicas conductuales destinadas a modificar hábitos y cogniciones que afectan al sueño, lo que incrementa la eficacia terapéutica, aunque a nivel eexperimental xperimental confunde sobre el porcentaje de varianza explicada por parte par te de los diversos ingredientes de la terapia. Los Lo s  procedimientos  proced imientos así descritos suelen suelen ser consid considerable erablemente mente eficaces eficaces y m más ás apropiados en muchos muchos casos que el tratamiento farmacológico convencional que, pese a mostrar un efecto más rápido que las técnicas psicológicas, dichos beneficios beneficios terapéuti terapéuticos cos desaparecen antes, no se consolidan en periodos de seguimiento posterior poster ior (McClusky, Milby, Switzer, y William Williams, s, 1991) y, por cont contra, ra, suelen presentarse efectos secundarios indeseables tales como dependencia, tolerancia,  perturbación  perturb ación ddee las fas fases es de su sueño eño y alteracio alteraciones nes co conside nsiderables rables en la actividad actividad diurna. diurna. -125-

 

3.2. Activación cognitiva Como hemos puesto pue sto de manifiesto, ssii bien es cierto que una activación fisiológica excesiva excesiva dificulta la conciliación del sueño, no oparece quesea quienes padecen de forma manifiesten un arousal más elevado, que éste la única causainsomnio de su trastorno de crónica sueño. Incluso los tratamientos tr atamientos destinados a disminuir tal excitación fisiológica no obtienen los benefic beneficios ios terapéuticos exclusivamente por la reducción de los parámetros de activación simpática. En este sentido, es preciso tener en cuenta otra de las variables implicadas en el concepto de activación, como es la activación cognitiva, es decir, la presencia de pensamientos recurrentes intrusivos que q ue aparecen en la situación relacionada con el sueño y cuyo contenido hace referencia directamente direct amente a la dificultad en conseguir conciliar el sueño, a la deficiente deficiente calidad de éste, o a las consecuencias desagradables de este patrón desarreglado. Tales pensamientos intrusivos están directamente relacionados con la dificultad de aparición del sueño. Para Coren (1988) es precisamente la activación cognitiva la responsable de la dificultad en conciliar el sueño, de forma que si se  pudiera evaluar evaluar ind indepen ependiente dientemente mente de la fisioló fisiológica gica,, ello tend tendría ría un valor muy muy sugerente en el el tratamiento del insomnio. No obstante, según este autor, dado que el insomnio es un problema recurrente y de larga duración, no sería descabellado asumir que el problema que lo genera no estaría relacionado con la actividad inmediata predormital, sino con la hiperactividad cognitiva como una predisposición conductual estable. Siguiendo esta lógica desarrolló el cuestionari cuestionarioo APS (Arousal Predisposition Scale) (Coren, 1988) para evaluar la activación cognitiva, con el  propósito de difer diferenci enciar ar entre quiene quieness tienen problema problemass de sueño de los que duermen con normalidad y que sirviera, a su vez, no solamente como instrumento de evaluación de disfunciones disfunciones de sueño, sino también del arousal cognitivo. Con este procedimiento de autoevaluación (de formato de contestación tipo “Lickert”) se pretendería distinguir entre los diferentes tipos de insomnio a quienes padecen este trastorno debido a un problema de hiperarousal cognitivo (ver  Tabla 8.2). --------------------Insertar Tabla 8.2 ---------------------Los resultados resultado s obtenidos de los diferentes análisis estadísticos en el desarroll desarrolloo de la prueba y en un estudio de validación posterior hacen pensar que se trata de un instrumento con un buen

valor predictivo de algunos trastornos del sueño, tal y como puede verse en la Tabla 8.3. --------------------Insertar Tabla 8.3 --------------------- No obstante, se trata de un cuestionario que todavía no ha superado diferentes corroboraciones experimentales por parte de investigaciones externas a las del propio autor de la prueba, por lo que los resultados deben ser tomados con la debida cautela, máxime cuando otros otr os investigadores han puesto puest o de manifiesto que lo que caracteriza a quienes padecen inso insomnio mnio es la presencia de pensamientos intrusivos en el momento de disponerse a dormir y no tanto un estilo de pensamiento peculiar de los insomnes que se manifieste habitualmente. Según estos últimos planteamientos, en los momentos previos al sueño los insomnes estarían ocupados por   pensamien  pens amientos tos intrusivo intrusivoss difíci difíciles les de eevitar, vitar, ppensa ensamiento mientoss que aparecerí aparecerían an con mayor mayor frecuencia frecuencia en esta población que en quienes no padecen este trastorno y que también concurrirían con alteraciones en el estado de ánimo (Borkovec, Lane y Van Oot, 1981; Levey y cols., 1991). De acuerdo con estos postulados, Espie, Brooks y Lindsay (1989) realizaron, a su vez, la factorización de un para determinar determi nar las variables variable s quedeperturban perturba n el sueño y obtuvieron un primer factor deinstrumento “ansiedad mental” que explicaría un 40% la varianza. Tal factor estaba -126-

 

formado por ítems tales como: “soy incapaz de mantener la mente en blanco”, o “mi mente no  puede dejar dejar de dar vueltas vueltas aall mismo mismo pensa pensamiento” miento”.. Estos autores con concluye cluyen, n, en en general, general, que que las las cogniciones presentes en los momentos anteriores al sueño son más negativas e inquietantes en las quedepadecen insomnio que en quienes bien. pues,dicho y en lo que se refiere a lapersonas relevancia los pensamientos intrusivos en laduermen dificultad de Así dormir, trastorno no se  produciría por el el hecho de qque ue se presente una activi actividad dad mental mental intensa intensa en sí, sino por la cualidad cualidad subjetiva de los pensamientos que aparecen, lo que vendría corroborado por trabajos como los de. Haynes, Adams y Franzen (1981), (198 1), en el que se puso de manifiesto que la implicación implicación en tareas aritméticas complejas en los momentos previos al sueño no interfería en su conciliación. Es en estos postulados po stulados en los que se fundamentan las técnicas cognitivas de intervención del insomnio, tales como la supresión articulatoria, uuno no de los procedimientos que han mostr mostrado ado su eficacia en combatir el insomnio, y cuyo mecanismo de acción es impedir la aparición de  pensamiento  pensa mientoss intru intrusivos sivos (Levey, (Levey, Al Aldaz, daz, Watts y Coyle Coyle,, 1991). Basada en el el modelo modelo de memoria memoria de Baddeley, en concreto en la limitación funcional de la memoria de trabajo, esta técnica ha demostrado su eficacia para bloquear la aparición de pensamientos intrusivos que dificultan el sueño. Tal procedimiento consiste consi ste en la repetición de una serie de fonemas con una frecuencia de tres o cuatr cuatroo por segundo, con la finalidad finalidad de que acaparen completamente la memoria de trabajo e impidan la aparición de cualquier otro proceso de pensamiento. El ritmo de repetición de los fonemas es importante, habida cuenta de que una frecuencia demasiado lenta puede posibilitar la aparición de pensamientos intrusivos, pero si la repetición acontece de forma excesivamente rápida es posible que se produzca un exceso de activación. Para Par a convencer al paciente de que qu e con este procedimiento se impide la aparición de pensamientos intrusivos es conveniente hacer una demostración consistente en realizar esta tarea al tiempo que se intenta resolver una operación sencilla,, tal como desco sencilla descontar ntar de tr tres es en tres desde un número dado. La tarea aritmética por sencilla que ésta sea se convierte en una empresa dificultosa, o incluso imposible, evidencia que puede esgrimirse en favor del argumento de que tampoco será posible ningún otro tipo de actividad mental, como la aparición de pensamientos intrusivos que impidan dormir, que son los que se  presentan con ffrecue recuencia ncia en insomnes insomnes.. Co Conn in indepe dependen ndencia cia de la la implica implicació ciónn ideológi ideológica, ca, la lógica lógica del control de los procesos psicol psicológicos ógicos implicados eess la mism mismaa que la de los mantras utilizados en meditación para el control mental, una de cuyas aplicac aplicaciones iones características es, precisamente, el optimizar la calidad del sueño. Este tipo de control de pensamiento estaría especialmente indicado para conciliar conciliar el sueño a lo largo de la noche, con post posteriori erioridad dad a un despertar nocturno, noctu rno, habida cuenta de que en ese momento los pensamientos intrusivos que puedan aparecer son menos coherentes y más fáciles de bloquear con este tipo de técnicas que si la activación es elevada, como en el momento de acostarse. Respecto al procedimiento de la supresión

articulatoria en sí, y si bien es preciso un mayor número de trabajos experimentales, algunas de las indicaciones indicaciones a tener en cuenta son las siguientes (Levey y cols., 1991): a) a ) es preferible repetir  las sílabas que escucharlas en una grabación, b) deben tener alguna vocal, c) deben emitirse sin un ritmo fijo (para evitar automatización) y d) deben carecer de significado.

3.3. Sobre la relevancia de la distinción entre activación fisiológica y cognitiva Los argumentos postulados acerca de la conveniencia de distinguir entre activación fisiológica y cognitiva cognitiva en referencia a la etiol etiología ogía del insomnio estriban en su posible utilidad a la hora de determinar el procedimiento de intervención más apropiado en cada caso. El tipo de activación determinaría las características del tratamiento. En concreto, para quienes presenten  pensamiento  pensa mientoss in intrusivo trusivoss se recomendarí recomendarían an ttécnica écnicass cogniti cognitivas vas (supresió (supresiónn articulatoria, articulatoria, intención intención  paradójica,  paradójic a, detenc detención ión de pensamient pensamientoo o reestructuración cognitiva), mientras mientras que quienes se -127-

 

caractericen por un arousal autonómico más elevado deberían mejorar su problema con técnicas  psicofisiol  psico fisiológica ógicass como llaa relaj relajación ación o el bio biofeedb feedback. ack.  No obstante, a nuestro nuestro entender entender esto indu induce ce a pensar qu quee se ha pasado pasado de una hipótesis hipótesis en la explicación del insomnio basada en un exceso de activación psicofisiológica (“hipótesis de Monroe”) a una predisposición causada por un patrón de hiperactivación cognitiva, o al menos que ciertos tipos de insomnio se caracterizarían por un excesivo arousal somático, mientras que en otros la variable principal sería un flujo de pensamientos intrusivos. Y hay que destacar que el hecho de que no se haya demostrado que unas técnicas sean superiores a otras puede reflejar  el que, o bien no se han distinguido correctamente correc tamente los l os diferentes tipos de insomnio en función función de su patrón de activación, o bien que en realidad dicho patrón no sea un factor con un poder de discriminación, ni a nivel etiológico, ni terapéutico. No es que los diferentes procedimientos de intervención no muestren diferencias en el grado de eficacia terapéutica, sino que técnicas supuestamente indicadas para la reducción de la activación fisiológica, como las de biofeedback, también modifican la actividad cognitiva, por ejemplo. En trabajos como los de Sanavio (1988) en los que se distinguieron diferentes tipos de insomnio en función del grado de activación (fisiológica o cognitiva) y se aplicaron técnicas específicas para reducir cada tipo de arousal, la conclusión principal principal va en la línea de que no solamente todo todoss los procedimientos fueron eficaces en los dos tipos de insomnio, sino que incluso los insomnes que presentaban pensamientos intrusivos más frecuentes y amenazadores se beneficiaron más de las técnicas de biofeedback que de las propiamente cognitivas, técnicas éstas que fueron especialmente eficaces cuando la dificultad para conciliar el sueño dependía de la aparición de pensamientos ansiógenos no muy intensos en los momentos previos al al dormir. P Para ara est estos os aut autores, ores, a pesar de la especificidad especificidad en los resultados que se producen mediante ambos tipos de intervención (fisiológicos unos, cognitivos otros), no podemos decir que un tratamiento sea más eficaz que otro en el tratamiento del insomnio, ni siquiera en los casos en los que el retardo en la conciliación del sueño se deba especialmente a excesiva activación fisiológica fisiológica y utilicemos técnicas de biofeedback o relajación, o por contra, se deba a la aparición de múltiples pensamientos intrusivos ansiógenos y elijamos como intervención intención paradójica o supresión articulato articulatoria. ria. Así, según las conclusiones de autores autor es como Sanavio (1988) (1988),, no parece adecua adecuado, do, entonces, dividir a los pacientes previamente en función de su tipo de activación (cognitivo o fisiológico) a la hora de elegir un tratamiento específico para el insomnio, ya que ambos procedimientos reducen el nivel de hiperactivación general. En ambos casos el sujeto percibe que domina la situación y ello reduce la magnitud de las consecuencias catastróficas del problema, con lo que se reduce aún más la ansiedad (y por lo tanto la activación) quetan le genera el nocomo poder el sueño. Quizá haga falta análisis de variables moduladoras relevantes losconciliar efectos del condicionamiento en laelconciliación del sueño, habida cuenta tanto del hecho de que activación y somnolencia pueden tratarse como una respuesta condicionada, condici onada, como por la evide evidencia ncia de la eeficacia ficacia de las técnicas conductuales en el tratamiento del insomnio.

4. ANSIEDAD E INSOMNIO

Una vez que nos hemos detenido suficientemente en la descripción de los estrechos vínculos entre activación y problemas de sueño, vamos a centrarnos más específicamente ahora en la relación entre ansiedad e insomnio ya que, de entre todos los trastornos del sueño,  posiblemen  posib lemente te sea en éste donde la ansieda ansiedadd ejerce una una influ influencia encia más eviden evidente. te. Podemo Podemoss llega llegar  r  a asegurar que un estado de ansiedad de una intensidad moderada produce casi invariablemente dificultad para conciliar el sueño. Al mismo tiempo, el retardo en conseguir dormir puede favorecer la aparición de pensamientos intrusivos refer referentes entes a las consecuencias perniciosas que -128-

 

conlleva una deficiente calidad o cantidad del sueño y sobre lo necesario del dormir para la propi propiaa salud o para encontrarse encon trarse bien al día siguiente. Tales pensamientos no hacen sino generar un estado de activación más elevado, tanto fisiológica como emocionalmente, incrementando la respuesta de ansiedad y cerrando un círculo vicioso que empeora las condiciones para conciliar el sueño. La relación expuesta entre ansiedad y dificultad para conseguir dormir todavía es más  patente para quien quienes es padecen padecen inso insomnio mnio crónico, y ello no es debido a que los inso insomne mness presente presentenn niveles de ansiedad diurna mayores que quienes no tienen este padecimiento, sino porque en realidad las reacciones de ansiedad les perjudican más a la hora de disponerse a dormir (Chambers y Kim, Kim, 1993). C Cuando uando aparecen conjuntamente insomnio crónico y ansiedad estado no solamente se agrava la dificultad del inicio y mantenimiento del sueño, sino que se empeora la calidad de éste, favoreciéndose los efectos indeseables asociados al insomnio. De hecho, parece que el cansancio diurno característico caracter ístico de los insomnes tiene mucha más relación con la ansiedad sufrida  por el individ individuo uo que por la propia ausen ausencia cia de sueñ sueñoo (Chambers (Chambers y Kim, 1993). De la misma forma, y para completar el lamenta lamentable ble círculo vicioso, el insomn insomnio io es uno de los síntomas comunes en la mayor mayor parte de los trastornos por ansie ansiedad dad (trastorno por angustia, trastorno por ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático, trastorno por ansiedad excesiva, etc.), de manera que quienes padecen alguna de estas alteraciones ven afectada seriamente su capacidad  para conciliar conciliar eell sueño sueño.. En lo que se refiere a la relación entre trastor tra stornos nos por po r ansiedad e insomnio, mención aparte merece el caso del trastorno por estrés postraumático, habida cuenta de las marcadas consecuencias que tiene sobre el sueño. Caracterizado por la aparición de síntomas psicológicos como consecuencia de un evento estresante intenso, que no aparece con frecuencia, pero que tiene un poder ansiógeno para cualquiera que lo sufre (lo que se denomina evento vital estresante), quienes lo han padecido pueden tener sueños recurrentes desagradables sobre dicho evento, o cualquier otra forma de rememorarlo. El sueño puede verse alterado y aparecer  dificultades en la conciliación o mantenimiento del mismo. Del mismo modo, los insomnes que además sufren trastorno por estrés postraumático presentan patrones de sueño más alterados, movimientos corporales, mayores síntomas de ansiedad y fatiga diurna que quienes padecen insomnio pero no sufren trastorno por estrés postraumático (Innan, Silver y Doghramji, 1990). Para constatar cons tatar la relevanc relevancia ia de la ansiedad en los trastorno trastornoss en inicio o mantenim mantenimiento iento del sueño, con la fina finalidad lidad aadicional dicional de establecer qué tipo de factores fact ores serían los más relevantes y en qué orden de importancia, Moffitt y cols. (1991) realizaron cinco análisis de regresión múltiple de acuerdo con las cinco quejas más importantes sobre el sueño. Como puede verse en la Tabla 8.4, donde se indican las variables variables principales principales implica implicadas das en cada una de dichas quejas, así como el orden de importancia i mportancia de implicada las mismas, ansiedad es la más ya que noprincipal solamente la única variable que aparece enlalasansied cincoadquejas, sinorelevante, que, además, es la enestres de ellas, en otra está en segundo lugar y solamente en lo que se refiere al consumo de pastillas figura en un tercer lugar. Su significación está por encima de cualquiera otra somática o  psicológica  psico lógica (dolor, pproble roblemas mas de salud, depresión depresión,, o edad) y explica explica mayor mayor porcentaje de varianza varianza que las demás respecto a la pérdida de sueño, o a la deficiente calidad de éste. --------------------Insertar Tabla 8.4 --------------------- No obstante, si bie bienn se trata de resultados acordes con la literatura y el hecho de señalarlos señalarlos aquí se justifica porque es un interesante interesant e análi análisis sis de regresión múltiple, el procedimiento seguido

en la evaluación de la ansiedad es deficiente, en el sentido que en este estudio no se utilizó una  prueba de evaluación evaluación adecuad adecuada, a, sino que se trataba simplemente de una encuesta general que -129-

 

constaba de dieciocho ítems en los que se reflejaban los diferentes problemas físicos y  psicológicos  psicoló gicos que se introdujero introdujeronn en el aná anális lisis is de regresión. Así pues, los resultados de este trabajo no deben ser tomados como definitivos, sino simplemente como ilustrativos de la relevancia que puede tener la ansiedad en los problemas de sueño que, en cualquier caso sería  preciso demostrar eexperi xperimenta mentalmente lmente,, a pesar de qu quee se trate de un unaa hipótes hipótesis is coherente coherente co conn los  postulados  postul ados te teóricos óricos en que nos nos bas basamos amos y qque ue pos posea ea una evidencia evidencia empírica empírica muy muy amplia. amplia. Existe un amplio consenso en considerar que tanto la capacidad de predicción como de control de las consecue consecuencias ncias perniciosas de los eventos ambie ambientales ntales o del propio comportami comportamiento ento son dos de las variables principales en el estudio de la ansiedad, responsables en alguna medida de la aparición o exacerbación de los problemas que conlleva este fenómeno. Relacionado con ambas, es preciso señalar que los insomnes no suelen padecer problemas en retardo del sueño todos los días, sino que lo sufren en una proporción determinada (si bien ésta puede ser  extraordinariamente elevada). No obstante, lo más común es que no tengan posibilidad de  predecir cuándo cuándo van a poder dormir bien o qué noche van a padecer padecer los inconvenien inconvenientes tes de tan molesto trastorno. Carecen de predictibilidad sobre la aparición de su problema. Por otro lado, cuando intentan obstinada y firmemente conciliar el sueño se produce un grado de activación mayor que dificulta el dormir, a pesar de los denodados intentos por conseguirlo, lo que no es sino evidencia de la carencia de controlabilidad sobre su trastorno. Pero la relación entre ansiedad y problemas de sueño no solamente se manifiesta en la dificultad de conciliar y mantener un sueño de calidad cuando el sujeto es prisionero de su angustia, sino que el mal dormir puede ser la principal causa de los problemas emocionales del día siguiente y ésta es la queja capital de los pacientes que con frecuencia no pueden caer   plácidamente  plácidame nte en los brazos de Morfeo. Las queja quejass y malestar malestar subjetivo subjetivo se extienden al día siguiente a esferas como dificultad para mantener la concentración y atención, alteraciones en el estado de ánimo, o cansancio (Hauri, 1979). El círculo se cierra de nuevo, al constatarse constat arse que estas molestias dolientes se emiten con mayor vehemencia por quienes manifiestan características de  personalidad  persona lidad neu neuróticas róticas o preocupac preocupaciones iones exces excesivas ivas lo que que,, según algunos algunos autores, autores, favorecerí favoreceríaa que aparecieran en estos e stos individuos las consiguientes disfunciones del sueño. A su vez, y para que q ue el problema quede redondo, red ondo, las alteraciones emocionales del día siguiente son una de las variables más relevantes en la dificultad de conciliar el sueño para las personas que alternan periodos de insomnio con los de dormir normal (Coyle y Watts, 1991). Para finalizar y reforzar todavía más si cabe la evidencia de la relación tan consistente entre ansiedad e insomnio, únicamente haremos referencia a un apunte, cual es el hecho de que la mayoría de procedimientos de intervención del insomnio tienen que ver con el manejo y control de la ansiedad y ello tanto los que se refieren a técnicas farmacológicas como de psicoterapia. Prácticamente t odos todos los hipnóticos benzodiacepinas, benzodiacepinas , queefectos son lossedantes fármacos más utilizados durante muchos años en elespecialmente tratamiento dellasinsomnio, tien tienen en tanto sedant es como ansiolíticos. Por lo general, la curva dosis-efecto de estos productos pro ductos se caracteriza caracteri za porque a dosis  bajass eejerce  baja jercenn acción acción ans ansiolíti iolítica ca y son uutilizad tilizados os en algunos algunos trastornos por ansiedad, ansiedad, mientras mientras que cuando la concentración de sustancia es elevada se produce sedación, por lo que son prescritos  para los problem problemas as de su sueño eño (Smirne, (Smirne, 1993; Pagot, 199 1993; 3; Lav Lavoisy, oisy, 1992; De Declerck, clerck, 1992; Post, 1991). Por Po r su parte, llos os procedimientos conductuales tradicionales de reducción del estrés suelen ser las técnicas de elección indicadas para recuperación del sueño. De hecho, y como ya hemos  puesto de mani manifies fiesto to anteriormente, anteriormente, han demostrado demostrado eficacia eficacia en el tratamiento tratamiento del insomnio insomnio  procedimientos  proced imientos tales como técnic técnicas as de relaja relajación ción (por sí mismas, o integradas en un paquete terapéutico) terapé utico) ((Gustafson, Gustafson, 1992; Jacobs, 1993), técnicas de modificación de conducta (Lacks, 1987; Espie, 1991; Chóliz, 1994), o procedimientos de biofeedback (Hauri, 1981; Hauri, Percy, -130-

 

Hellekson, Hartmann y Russ, 1982; Naifeh, Kamiya y Sweet, 1982)

5. ANSIEDAD Y OTROS DESÓRDENES DEL SUEÑO Si bien en el el tema que nos ocupa, llaa relación entre ansiedad e insomnio ha sido el tópico más estudiado, no deja de ser cierto que muchas otras disfunciones del sueño tienen un vínculo más que relevante con las reacciones de ansiedad, y a ello nos vamos a referir a continuación, tomando como ejemplo algunas de las parasomnias más significativas Las parasomnias se caracterizan por ser fenómenos atípicos que acontecen durante el sueño y de los cuales el sujeto no suele ser consciente al al desperta despertar. r. Pueden tratarse tra tarse de eventos que solamente ocurren durante el periodo de dormir (parasomnias primarias), o de fenómenos que, si bien pueden suceder también en vigilia, es durante el sueño cuando se favorece su aparición (parasomnias secundarias) (Miquel, Pérez, Mesejo, Cases y López, 1995). Con independencia independencia de que sea cierto cier to el que todav todavía ía se precisa más investigación eexperimental xperimental acerca de la relación entre los procesos emocionales y estos fenómenos, una hipótesis plausible es que reacciones como la ansiedad favorecen la aparición de algunos de los más característicos, como pesadillas, sonambulismo, terrores nocturnos, o enuresis. a. Pesadillas. Las pesadillas consisten en ensoñaciones de contenido terrorífico y, de cualquier manera, ansiógeno, que cursan cur san con un incremento moderado modera do en la activación fisiológica (taquicardia, taquipnea y diaforesis) (Mahowald y Ettinger, 1990). Es habitual que estos sueños altamente emotivos sean recurrentes y que el contenido aterrador ater rador se repita en diversas ocasiones (Kales y Soldatos, 1980). A diferencia de los terrores nocturnos y de los ataques de pánico, las  pesadilla  pesa dillass suele suelenn aparecer en la fase REM y, en concreto, alrededor de tres horas después del inicio sueño.sueños Se tratanormales de una experiencia queque se recuerda mejor que los terrores nocturnos que losdel propios y afectan más éstos al estado emocional del día siguientey (Kales, Soldatos, Caldwell, Charney, Kales, Markel y Cadieux, 1980). Son un problema relativamente frecuente, con inicio en la infancia, generalmente antes de los diez años. Tradicionalmente se acepta que existe una marcada relación entre pesadillas y ansiedad, si bien los estudios adolecen de dificultades metodológicas que obligan a ser cautos en estas conclusiones. Lo que sí puede afirmarse es que los procedimientos procedimient os terapéuticos terap éuticos más eficaces eficaces son los que se basan en la reducción de la ansiedad que generan estas ensoñaciones terroríficas. A  pesar de que no existe mucha mucha evid evidenc encia ia expe experimen rimental tal en lo que se refiere al tratamiento de las  pesadilla  pesa dillass y, de cualquie cualquierr manera, el número de trabajos es mucho menor que los dedicados a trastornos como el insomnio, parece que existe una cierta evidencia en que los procedimientos más apropiados se basan en el principio terapéu terapéutico tico de la exposición a los eventos ansi ansiógenos, ógenos, en concreto, desensibilización sistemática y escenificación (rehearsal relief). Mediante la desensibilización sistemática se pretende que el sujeto describa  pormenorizadam  pormeno rizadamente ente los contenidos contenidos,, sensacione sensacioness y reacciones reacciones afectivas afectivas que le generan generan las  pesadilla  pesa dillass más comune comunes, s, de manera que dicha descripción descripción detallada detallada sea la base para el establecimiento de la jerarquía de situaciones ansiógenas, de forma similar similar a la forma de proceder  procede r  terapéuticamente terapéutica mente con esta técnica ante cualquier otr otroo trastorno por ansiedad. ansiedad. La relación entre ansiedad y esta parasomnia se manifiesta por el hecho de que cuando el contenido terrorífico de la pesadilla pesadilla está relacionado con alguna fobia, la resolución de ésta suele suponer la desaparición de estas ensoñacion ensoñaciones es aterradoras (Marks, 1986).  No obstante, el proced procedimiento imiento más caracte característico rístico de la intervención intervención en pesadillas pesadillas es la escenificación, que consiste en recordar y relatar el contenido de la pesadilla de forma completa varias veces, siguiendo fielmente la trama argumental, pero finalizando de forma agradable. La escenificación es una de las formas tradicionales de entrenamiento en el control de los sueños, -131-

 

utilizada desde antiguo en diferentes civilizaci civilizaciones ones para modificar el contenido de las ensoñaciones y, de cualquier manera, para intervenir sobre la carga emocional que suponen. Asumimos que los principios en los que se basa este procedimiento serían exposición, asociación y sensación de competencia. Mediante la exposición, uno de los principios fundamentales a la base de múltiples técnicas de control de la ansiedad, se favorece el que el contenido de la pesadilla se convierta en menos terrorífico, disminuyendo su componente ansiógeno característico, que es la variable más relevante en esta parasomnia y la que suele desencadenar el resto de sintomatología. La asociación favorece que durante el sueño aparezcan una cadena de pensamientos, imágenes o sensaciones menos disruptivas, o que incluso lleguen a ser placenteras. Es una suerte de entrenamiento en control del pensamiento que favorezca que durante el sueño aparezcan con facilidad contenidos, imágenes o sensaciones agradables (o al menos no displacenteras), en lugar de los propios y desagradables de las pesadillas. Por último, la sensación de competencia, que también es uno de los componentes responsables del éxito terapéutico de los trastornos por ansiedad, favorece que el sujeto presente menos ansiedad anticipatoria y no perciba la situación de forma amenazadora. Dicha sensación de competencia, que se consigue al entrenar a que la ensoñación tenga un buen final, es para algunos autores el componente terapéutico principal en este caso (Bishay, 1985), si bien, nosotros entendemos que estos tres principios son los más relevantes en el éxito de la intervención y que se precisa investigación experimental que determine el porcentaje de varianza explicada por cada uno de ellos.  b. Terrores nocturnos. Los Los terrores nocturnos se caracterizan caracterizan por la emis emisión ión de un grito acompañado de un más que elevado grado de activación simpática, verbalizaciones, pánico y actividad motora. motor a. El sujeto se encuentra en un esta estado do confusional del que no suele despertar y que no recuerda al fases día siguiente. diferencia de las presentarse en fase NoREM (generalmente profundasAdel primer tercio de pesadillas, la noche) y suele no aparecen ensoñaciones, en todo tod o caso alguna imagen repentina y momentánea. La etiología del trastorno no está claramente establecida, si bien se presentan con c on mayor frecuencia en la infanc infancia ia que en la edad adulta, siendo,  por lo genera general,l, una paras parasomnia omnia que desaparec desaparecee con la edad. Conviene Conviene distingui distinguirla rla de alguna alguna forma de crisis epiléptica temporal, u otra ot ra forma de epilepsia atípica, atípica, así como de un estado confusional de origen farmacológico. Como hemos comentado, si bien la etiología no está claramente establecida, parece que quienes presentan tendencia al padecimiento de terrores terr ores nocturnos, noct urnos, éstos ést os se exacerban en los momentos de estrés. c. Ataques de pánico durante el sueño. Muy relacionado con las parasomnias que acabamos de comentar está el hecho reportado en diferentes estudios de que “no es infrecuente” el que aparezcan episodios de ataques ataque s de pánico durante la noche en pacientes que padecen crisis de angustia habitualmente (Uhde y cols., 1984; Taylor y cols., 1986) 198 6) (En Mellman y Uhde, 1989). 1989) . Los ataques de pánico durante la noche represent representan an una manifestació manifestaciónn común pero escasamente entendida de ataques de pánico “espontáneos”. (Mellman y Uhde, 1989) , que suele venir  acompañado con la presencia de insomnio y sueño intranquilo. El hecho de que los ataques de pánico durante el sueño sean un concomitante de las  propias crisis crisis de aangustia ngustia diurnas lo loss defin definee como una para parasomnia somnia secunda secundaria, ria, donde el dormir  dormir  facilita la aparición de una sintomatología sintomatol ogía similar a la que tiene el propio sujeto en horas de vigilia vigilia y que provoca el despertar durante el sueño, merced a una intensa actividad fisiológica que no tiene relación con eventos ambientales o cognitivos. El que se presente especialmente durante las fases 2 y 3 (es decir, durante sueño NoREM) lo distingue de pesadillas y terrores nocturnos, si  bienn el aspecto prin  bie principa cipall es su relación con la presencia presencia de síntomas síntomas de agorafobia, agorafobia, depresión mayor, trastorno tras tornoss funcionale funcionaless y buena respuesta a los tricíclicos, lo que condujo a sospechar sosp echar que -132-

 

se tratara de un subgrupo de los trastornos de pánico.

El análisis análisis del hipnograma durante los ataques de pánico nocturnos noct urnos confirma no sólo sól o que suelen aparecer en fase NoREM (en concreto, durante la fase 3), sino que en la mayoría de los casos el momento crítico se produce en una etapa de descenso en profundidad hacia sueño delta, lo que da pie a algunos autores a mantener que la explicación causal de estos ataques de pánico debe ser fisiológica, no cognitiva (Mellman y Uhde, 1989). Se trata ésta de una relación  paradójica,  paradó jica, ha habida bida cu cuenta enta de qque ue la apa aparición rición de ataques ddee pánico diurnos diurnos viene viene precedida precedida por  un incremento en arousal basal y ello tanto en los que se producen de forma espontánea, como los inducidos experimentalmente por inyección de lactato sódico. No obstante, el hecho de que inducción en relajación relajación pueda instigar ataques ata ques de pánico diur diurnos nos ya ha sido puesto de manifiesto en algunos casos de propensión a crisis de angustia (Heide y Borkovec, 1983)(En Mellman y Uhde). Mellman y Uhde (1989), aunque de forma tentativa, hipotetizan que puede existir una relación entre el incremento de latencia de la primera fase REM y los ataques de pánico durante el sueño, incluso que es posible que dichos ataques aparezcan poco p oco después de dicha fase REM. Esto sería congruente con el hecho de la relación manifestada manifestada entre la propensión a sufrir ataq ataques ues de pánico y algunas formas de depresión, que también se presentan con incrementos en latencia REM. Por último, últ imo, no hhay ay que desdeñar el supuesto de que qu e los ataques de pánico durante el sueño estén relacionados con actividad ansiosa diurna, e incluso con presencia diurna de ataques de  pánico. En la Tabla 8.5 se presenta la comparación de algunos de los parámetros de sueño más relevantes en un mismo mismo sujeto entre una noche normal y otra otr a en la que se ha sufrido algún ataque de pánico. --------------------Insertar Tabla 8.5 ---------------------Como puede observarse, observar se, los parámetros de sueño más relevantes son normales, excepc excepción ión hecha de la latencia de la fase REM, que es más breve en las noches de pánico. Ni siquiera la frecuencia más elevada de movimientos presenta diferencias significativas. Se trata de unos resultados interesantes, habida cuenta de los escasos trabajos en los que se han realizado  polisomnografías  polisomn ografías ddurante urante los eepisodio pisodioss de ataques ataques de pá pánico. nico. Una de las hipótesis más extendidas es la que defiende que quienes manifiestan habitualmente ataques de pánico nocturnos también se caracterizan por una predisposición a trastornos de pánico durante la vigilia y presentan con mayor frecuencia a lo largo de su vida sintomatología ansiosa, así como vulnerabilidad a enfermedades crónicas fruto de disfunciones, tanto simpáticas como límbicas o centrales, trastornos por ansiedad y otros trastornos afectivos (Labbate y cols, 1994; Rosenbaum y cols., 1988(en Labbate)). No obstante, ésta se trata de una hipótesis a confirmar, habida cuenta de que los estudios en los que se presenta pr esenta son trabajos trabaj os en los que se evaluó de forma retrospectiva la presencia de estas crisis de pánico durante el sueño y no se midieron de forma objetiva en laboratorios de sueño. El análisis de trastornos de ansiedad durante la infancia también suele ser retrospectivo. Bajo dichas premisas, premisas, se hipotetiza que la presencia de ataques de pánico durante duran te el sueño sería un indicador de diathesis constitucional para trastornos por ansiedad, lo que indicaría que dichas disfunciones serían más severas si se presenta este tra trastor storno. no. No obstante o bstante,, como acabamos de comentar, habida cuenta de que este tipo de conclusiones se basan en estudios retrospectivos y sobre los que no existe hasta el momento suficiente literatura literatur a que lo confirme (Labbate y cols., 1994), estas formulaciones, por sugerentes que parezcan, deberán corroborarse -133-

 

experimentalmente antes afirmar categóricamente postulados postulado s de este tipo, ti po, con independencia independencia de que la idea de poder presentar factores predisponentes a trastornos psicosomáticos sea una empresa coherente con el modelo diathesis para los trastornos de pánico. d. Sonambulismo. El sonambulismo se caracteriza por la realización de actos motores diversos, que incluyen desde incorporarse en la cama y caminar caminar por la casa, hast hastaa actuaciones de mayor complejidad, si bien bien no suele haber despertar ni concien conciencia cia o recuer recuerdo do posterior. poster ior. Se estima

que el sonambulismo afecta en torno a un 15% de la población infantil y a un 2% de los adultos,  pudiéndose  pudiénd ose distinguir distinguir dos tipos. Un Unaa de las manif manifesta estacione ciones, s, la más frecuente, se caracteriza por  aparición en infancia, con una posible predisposición familiar y desaparición posterior en la  pubertad.. La otra forma  pubertad forma,, menos co común, mún, es la aaparición parición a partir de los diez años de este tipo de manifestacioness cuando no habían estado presentes anteriormente. manifestacione anter iormente. En est estee último caso suelen ser  reactivas, o venir inducidas por algún (Gaillard, tipo de alteración y es habitual la presencia concomitante de manifestaciones psicopatológicas 1990). Al igual que los terrores nocturnos, los episodios de sonambulismo aparecen en las fases más profundas del sueño. Respecto a la relación con las rreacciones eacciones emocionales, el sonambulis sonambulismo mo en la infanc infancia ia no es indicativo de la presencia de alteraciones afectivas, si bien los episodios de estrés exacerban su aparición y ello ello es especialme especialmente nte cierto en los adultos adultos.. Los factor factores es que incrementan la proporción proporc ión de estadios 3 y 4, tales como procesos febriles intercurrentes, deprivación de sueño y administración de psicotropos pueden inducir a la aparición de episodios de sonambulismo (Huepaya, 1979). 1979) . Muy relacionado con est esto, o, el procedimiento de intervención más común, común, como es la administración de benzodiacepinas, benzodiacepinas, se fundamenta en que, aparte de los efectos ansiolíticos que pueden mitigar las reacciones de estrés que induzcan los episodios de sonambulismo, suelen tener como efectos secundarios la reducción de la fase 4 de sueño, con la consecuente minimización de los episodios de sonambulismo. No obstante, nos parece ésta una medida excesivamente desproporcionada en la intervención terapéutica, habida cuenta de los efectos indeseables que el consumo de benzodiacepinas tiene a medio plazo. En su lugar deberemos atender a medidas de control ambiental para evitar posibles accidentes (poner barreras en escaleras u otros lugares peligrosos, peligros os, cerrar ventanas y puerta puertass con dispositivos costosos de abrir, etc.) y utilizar otros procedimientos conductuales menos intrusivos. Uno de los procedimientos que estamos estudiando est udiando en la actualidad (Chóliz, en preparación) se basa en los efectos que q ue tiene la siesta sobre la profundidad del sueño nocturno. noctur no. Sabido es desde hace tiempo que determinado tipo de siestas contienen una proporción muy elevada de sueño lento (Webb, 1975) y que es menester tener en consideración este hecho en los casos de insomnio, ya que dicha práctica puede dificultar el dormir en estos pacientes (Chóliz, 1994), 1994) , al no precisarse de forma tan inmediata las fases de sueño profundo. Éste es, precisamente, el fundamento de una posible técnica de tratamiento del sonambulismo, que se basa, por un lado en que esta parasomnia aparece generalmente en las primeras fases de sueño lento y, por otra, en que el efecto terapéutico de las  benzodiac  benz odiacepina epinass es debido fundame fundamentalm ntalmente ente a que tienen como uno de sus múltiples efectos secundarios la alteración de las fases más profundas de sueño. Ante la evidencia evidencia de que algún tipo de siestas producen un sueño nocturno más superficial, al menos en las primeras etapas, es de suponer que, dado que el sonambulismo aparece especialmente en las primeras fases profundas del sueño nocturno, una práctica pautada de siestas controladas terapéuticamente puede mitigar, o al menos reducir la frecuencia de los episodios de sonambulismo (Chóliz, en preparación). En cualquier caso, y en el supuest supuestoo de que pudieran acontecer alguno de estos est os durante durant e el periodo de siesta, siempre es más fácil de controlar y prevenir sus efectos indeseables si otras personas  pueden estar alertas. Este Est e mismo argumento argumento ha sido sugerido para la intervenció intervenciónn en ter terror rores es nocturnos noctur nos (Ferber (Ferber,, 1985) qu que, e, como hemos indicado, aparecen en periodos de sueño simi similares lares al al -134-

 

sonambulismo. En definitiva, y para concluir este apa apartado rtado,, que a pesar de que desde diferentes posiciones teóricas se asume que los eventos traumáticos, potencial o realmente peligrosos afectan tanto a la conciliación conciliación del sueño como a la aparición de alteraciones en el mismo (tales como pesadillas), no hay mucha investigación experimental al respecto. Se trata habitualmente de estudios correlacionales y argumentos basados en la evidenc evidencia ia clínica. Una de las explicacio explicaciones nes comunes es que los problemas cotidianos (preocupaciones habituales, miedos concretos, etc.) son uno de los factores que más influyen en los trastornos del sueño Dollinger y cols, 1988). Eventos traumáticos, tales como la muerte por un rayo de un compañero mientras jugaban a fútbol, no sólo puede incrementar los miedos específicos ante inclemencias de la naturaleza, sino que también dificulta la conciliación del sueño y facilita la aparición de pesadillas recurrentes

(Dollinger, 1986). La cuestión a dilucidar, no obstante, es el hecho de si hay susceptibilidad individ individual ual dif diferencial erencial a verse afectado por este tipo ti po de event eventos os en función de características como el neuroticismo, por ejemplo.

6. EL SUEÑO DE LAS EMOCIONES El registro psicofisiológico de la actividad del durmiente es útil no sólo para conocer   posibles  posi bles patrones alterados de sueño, o para constatar de qué forma afectan las reaccione reaccioness emocionales al buen dormir, sino que se convierte también en una técnica oportuna para la evaluación de las propias disfunciones afectivas. Así, el hipnograma se convierte en un instrumento útil tanto para la evaluación de los problemas de sueño como en el propio  psicodiagnóstic  psicodia gnósticoo clíni clínico, co, ya que ppueden ueden estable establecerse cerse perf perfiles iles diferenc diferenciale ialess de diversos diversos síndromes síndromes en base a las características que manifiestan en algunos de los parámetros del sueño más relevantes. Mediante el hipnograma se suministra información rápida y fiable fiable de la organización, estructura y calidad del sueño mediante el análisis de variables tales como la cantidad: total de minutos de sueño, número de despertares nocturnos y eficiencia del sueño (tiempo dedicado a dormir dividido por el tiempo que pasa en la cama). A pesar de la utilidad de estas variables, que son, por otra parte, las más utilizadas en la intervención psicológica de problemas de sueño, es  preciso anal analizar izar otras propiamente propiamente psic psicofisio ofisiológic lógicas as para obtener una informac información ión adecuada adecuada sobre las características del periodo de dormir, dor mir, especialmente en lo que hace referencia referencia a su continuidad. Las más utilizadas en la investigación experimental experimental son las siguientes: ! Latencia de la primera fase REM (tiempo que le cuesta aparecer una vez que el sujeto se ha dormido). ! Número de cambios a diferentes fases. ! Duración de los episodios REM. ! Eficiencia de los episodios REM. ! Fragmentación de los episodios REM. ! Eficiencia de las etapas NoREM. ! Fragmentación de las etapas NoREM. Y de entre las aplicaciones más relevantes de los estudios de polisomnografía debemos reseñar el intento de categorizar como entidades nosológicas diferentes a distintas formas de trastornos por ansiedad y diversas formas de depresión, en función del patrón psicofisiológico diferenciado del hipnograma. Una de las evidencias más firmemente constatadas a lo largo en la literatura es el hecho de que en la depresión endógena la latencia de la primera fase REM es mucho menor que en sujetos normales, o que en quienes padecen otra patología pat ología (Thase y cols., 1984)(en Lund y cols). Incluso que cuanto cu anto mayor sea la reducción en la latencia de aparición de la fase REM, más severas -135-

 

serán las reacciones depresivas que se constatan. Esta relación así establecida no aparece ni en quienes no manifiestan manifiestan ninguna patología, ni en algunas otros otr os disfunciones de ansiedad (Hauri y cols., 1989) (en Lund y cols). Es más, en los estudios polisomnográficos, quienes manifiestan ansiedad generalizada presentan una latencia de primera fase REM no solamente mayor que los depresivos, sino incluso más larga que los l os normales, latencia que va disminuyendo posteriormente en noches sucesivas. Son estas diferencias las que para algunos autores revelan la diferencia a nivel biológico entre los síndromes ansioso y depresivo (Lund y cols, 1991) , que se corrobora  por el hecho de que los pacien pacientes tes que manif manifiest iestan an un trastorno de ansiedad ansiedad primaria primaria no presentan presentan latencia REM corta aunque también se vean afectados simultáneamente por un trastorno por  depresión mayor. Si bien las diferencias en latencia de primera fase REM es la evidencia constatada en un mayor número de trabajos para distinguir diferentes síndromes, podemos destacar otras diferencias entre ansiedad y depresión primaria endógena, por ejemplo, por el hecho de que en esta última se caracteriza por una densidad mayor de movimientos oculares en la primera fase REM (Sitaram y cols., 1984), o una frecuencia más elevada de despertares tempranos (Matthew y cols., 1982).

Respecto a las diferencias entre depresivos y no depresivos, parece que no solamente se ciñen a las constatadas en el histograma, sino que son de relevancia otras como el hecho que los depresivos suelen tardar más tiempo en conciliar el sueño, se despiertan antes po porr la mañana y con mayor frecuencia durante la noche. En condiciones normales los despertares nocturnos suelen acontecer en periodos NoREM, pero durante los episodios depresivos no es inusual despertares en periodos REM, lo que hace disminuir la eficiencia de esta fase del sueño, llegando a verse afectada el triple que en condiciones normales (Merica, Blois, Bovier y Gaillard, 1993). La fragmentación de la etapa NoREM, sin embargo, no sufre modificaciones. Además, durante los  periodos de depresión depresión suele aparecer un ciclo NoREM-REM adici adicional onal a los normales, normales, ciclo adicional que no se presenta siquiera en los insomnes, por ejemplo. Para evidenciar la íntima relación entre trastornos afectivos y sueño solamente haremos mención de la existencia de una serie de trabajos antiguos sobre el tratamiento de depresión endógena con deprivación de sueño y sin fármacos fármacos antidepresivos, tratami tratamiento ento que, sin embargo no resulta tan eficaz (o por lo menos los resultados son equívocos) respecto respect o a depresión neurótica (Pflug y Tölle, 1971) ((En Larsen Lar sen y cols, 1976) ); Larsen y cols, 1976). Alrededor Al rededor del 25% de los  pacientes con depresión depresión endógen endógenaa mejoran después de tres a seis noches de privación total de sueño, si bien nunca nunca se produjeron produj eron más de dos privaciones en una misma semana. Los resultados result ados todavía resultarían conservadores, habida cuenta de que solamente se suele privar de sueño durante más de una noche en los casos en los que hubiera mejoría después de la primera deprivación, o en quienes, a pesar pes ar de no ttener ener éxi éxito to en la primera noche en vela, manifestaba manifestabann su deseo de continuar con esta práctica. práct ica. En los estudios a los que nos referimos, el éxito terapéutico terapé utico se produjo en depresión bipolar y unipolar y tanto si se trataba de depresiones recurrentes como de un primer acceso de este trastorno. Parece que los resultados son más esperanzadores si el cuadro clínico aparece con afecto depresivo, retardo psicomotor y ansiedad y algo menos si se  presentaa agitació  present agitaciónn (Pflug y Tö Tölle, lle, 1971 1971). ). Si analizamos las disfunciones de sueño características de algunos de los trastornos específicos ansiedad,con podemos porson ejemplo, que las tanto en la ansiedad como en la de agorafobia ataquesobservar, de pánico comunes disfunciones del generalizada sueño y una característica disminución de la proporción de ondas lentas, si bien no aparecen las variaciones en REM que caracterizan la depresión endógena (Mellman y cols, 1989) (en Arriaga y Paiva, 1990). La mayor parte de distímicos tienen el mismo patrón de disfunciones en EEG durante el -136-

 

sueño loshay ansiosos: tienen REM similares, inclu incluída ída la latencia REM y porcentaje de 3, la misma,que pero diferencias diferencias en fases efi eficienci ciencia a del sueño, tiempo ttotal otal de sueño, porcentaje en fases 4, 3+4 y despertares. desperta res. Los ansiosos se diferencian de los normales en que tienen menor eficiencia eficiencia del sueño, mayores porcentajes en fase 2 y despertares y menores porcentajes en fases 4 y 3+4. Tienen peor cualidad del sueño los ansiosos y depresivos que los normales, pero per o no se diferencian entre sí. En general, y respecto a las características del sueño en los trastornos por ansiedad, los resultados más significativos son los siguientes (Arriaga y Paiva, 1990): ! Aparecen con frecuencia quejas relativas a la calidad del sueño, quejas que también son comunes en otras alteraciones afectivas, como en depresión. !  Los trastornos por ansiedad cursan con dificultades tanto en conciliar como en mantener el sueño (frecuentes despertar des pertares), es), present presentándose ándose diferentes formas de insomnio, si bien la más común es el retardo en el inicio del sueño. arquitect ura del sueño está sensibleme sensiblemente nte alterada, concretada concr etada por una disminución disminución ! La arquitectura de las etapas de sueño lento en beneficio de un incremento en la proporción de fase 2. ! A pesar de que algunas de las disfunciones por ansiedad más características (ataques de pánico, agorafobia, etc.) presenten pr esenten patrones electroencefalogr electroencefalográficos áficos similares similares durante el sueño, no todos los trastornos por ansiedad manifiestan una respuesta EEG similar. Así, como hemos visto anteriormente, los ataques de pánico se caracterizan por latencias REM más cortas, menor  densidad REM, presencia de movimientos durante el sueño y retardo más acusado en conciliar  el sueño que los normales (Uhde y cols., 1984; Dubé y cols., 1986) (En Papadimitriou).

 En quienes padecen un trastorn tras tornoo obsesivo compulsivo es frecuente la dismin disminución ución de dell tiempo dedicado a dormir, así como la presencia de despertares tempranos y de menor latencia REM que normales, pero per o simila similarr a la dilación característica de la depresión primaria (Insel y cols., 1982) (En Papadimitrio Papadimitriou). u). ! Por último, por los datos obtenidos en el hipnograma, parece que los ansiosos se acomodan con mayor facilidad a las condiciones del laboratorio de sueño que los depresivos (Papadimitriou y cols., 1988). En resumen, por lo general no hay muchas diferencias en arquitectura del sueño y !

disfunciones en el mismo entre ansiedad y depresión, excepción hecha de la latencia de sueño REM entre depresión y algunos tipos de trastornos de ansiedad.

-137-

 

TABLA 8.1  Principales disomnias A.- TRASTORNOS DEL CICLO VIGILIA-SUEÑO 1.- Transitorio: a.- Síndrome del cambio rápido del huso horario (jet-lag).  b.- Modificación del ritmo vigilia-sueño habitual. 2.- Persistente: a.- Cambios frecuentes del ciclo vigilia-sueño.  b.- Síndrome de fase de sueño atrasada. c.- Síndrome de fase de sueño adelantada. d.- Síndrome de ciclo vigilia-sueño no circadiano. e.- Ciclo vigilia sueño irregular. f.- Otras.

B.- TRASTORNOS POR EXCESIVA SOMNOLENCIA (HIPERSOMNIAS) 1.- Psicofisiológica: a.- Transitoria y situacional.  b.- Persistente. 2.- Asociada a trastornos fisiológicos: a.- Trastornos afectivos.  b.- Otros trastornos. 3.- Asociada al consumo de alcohol y drogas: a.- Tolerancia o abstinencia de estimulantes del s.n.c.  b.- Consumo de depresores del s.n.c. 4.- Asociada a dificultades respiratorias durante el sueño: a.- Apnea de sueño.  b.- Síndrome de hiperventilación alveolar. 5.- Asociada a mioclono nocturno y síndrome de piernas inquietas: a.- Mioclono nocturno.  b.- Síndrome de piernas inquietas.

6.- Narcolepsia. 7.- Hipersomnolencia idiopática. 8.- Asociada a otras condiciones médicas, tóxicas o ambientales. 9.- Asociada a otras condiciones: a.- Síndrome de somnolencia intermitente: ! Síndrome de Kleine-Levin. ! Síndrome asociado al ciclo menstrual.  b.- Sueño insuficiente. c.- Borrachera de sueño. d.- Otras. 10.- Sin anormalidades: a.- Sueño duradero.  b.- Quejas subjetivas, sin datos objetivos. c.- Otras.

-138-

 

C.- TRASTORNOS DEL INICIO Y MANTENIMIENTO DEL SUEÑO (INSOMNIO) 1.- Psicofisiológico: a.- Transitorio  b.Persistente.y situacional. 2.- Asociado a trastornos psiquiátricos: a.- Trastornos de la personalidad.  b.- Trastornos afectivos. c.- Otras psicosis funcionales. 3.- Asociado a uso de drogas y alcohol: a.- Retirada de depresores del s.n.c.  b.- Uso continuado de estimulantes del s.n.c. c.- Uso continuado o retirada de otras drogas. d.- Alcoholismo crónico. 4.- Asociado a trastornos respiratorios: a.- Apnea de sueño.  b.- Hipoventilación alveolar. 5.- Asociado a mioclonía y síndrome de “piernas inquietas”: a.- Insomnio producido por mioclonía nocturna.  b.- Insomnio producido por “síndrome “síndrome de piernas inquietas”. 6.- Asociado a otras condiciones médicas, tóxicas, ambientales. 7.- Insomnio de inicio en la infancia. 8.- Asociado a otras condiciones de insomnio: a.- Interrupciones de la fase REM.  b.- Registros polisomnográficos polisomnográficos atípicos. atípicos. c.- Inespecíficos. 9.- Pseudoinsomnio: a.- Periodo corto de sueño.  b.- Quejas subjetivas de insomnio, sin fundamento real. c.- Inespecíficos.

D.- DISFUNCIONES APARECIDAS DURANTE EL SUEÑO (PARASOMNIAS)

-139-

 

1.- Fenómenos primarios del sueño: parasomnias primarias: a.- Asociados al sueño NoREM: ! Sonambulismo. Sonambulismo. ! Terrores nocturnos.  b.- Asociados Asociados al sueño REM: ! Pesadillas. ! Parálisis de sueño. ! Alucinaciones Alucinaciones hipnagógicas. hipnagógicas. ! Trastorno de conducta asociado al REM. c.- Miscelánea: ! Bruxismo. ! Enuresis. ! Movimientos periódicos del sueño. ! Somniloquia. ! Movimientos rítmicos del sueño. 2.- Fenómenos secundarios al sueño: parasomnias secundarias: a.- Del sistema nervioso central: ! Crisis epilépticas convencionales. ! Fenómenos paroxísticos nocturnos de difícil clasificación. ! Paseos nocturnos episódicos. ! Distonía hipnogénica paroxística. ! Despertar paroxístico aislado. ! Cefaleas.  b.- Fenomenos Fenomeno s cardiopulmonares: cardiopulmon ! Arritmias cardiacas. ares: ! Angina de pecho nocturna. ! Asma bronquial nocturno. c.- Fenómenos gastrointestinales: ! Reflujo gastroesofágico. ! Espasmo esofágico difuso. ! Deglución anormal. d.- Miscelánea: ! Ataques de pánico. ! Calambres musculares nocturnos. ! Hemoglobinuria paroxística nocturna.

TABLA 8.2  Elementos del APS (Arousal Predisposition Scale) 1. Soy una persona tranquila. 2. Me pongo nervioso cuando tengo que hacer varias cosas a la vez. 3. Los cambios repentinos de cualquier índole me producen una reacción emocional inmediata. 4. La reacción emocional perdura incluso dos o tres horas después de que ha desaparecido la causa que las ha  provocado.  provo cado. 5. Soy una persona nerviosa e intranquila. i ntranquila. 6. Mi estado de ánimo se ve fuertemente influenciado al acceder a un lugar nuevo. 7. Me excito fácilmente. 8. Mi corazón late con fuerza durante un tiempo después de que algo me haya conmovido.

9. Me afectan emocionalmente eventos que otras personas consideran neutros. 10. Me asusto fácilmente. 11. Me siento frustrado fácilmente. 12. Sigo conmovido o impresionado durante un tiempo después de ver una buena película.

-140-

 

TABLA 8.3  Datos de los estudios de validación del APS (datos tomados tomados de Corel, 1988) Trastornos de sueño

Estudio inicial (n=196)

Valoración posterior (n=693)

Retraso en la conciliación del sueño Despertares nocturnos

0,35** 0,40**

0,31** 0,32**

Despertar temprano

0,16*

0,17**

Pesadillas

0,38**

0,32**

Inquietud

0,36**

0,29**

Cansancio diurno

0,35**

0,31*

Alteración global del sueño

0,51**

0,45**

0,84

0,83

Coeficiente alpha

** *

p