Emociones y Salud - Fernandez Abascal

EMOCIONES Y SALUD

Enrique G. Fernández-Abascal y Francesc Palmero

I.- LAS EMOCIONES Y LA SALUD 1.- Emociones y salud Enrique G. Fernández-Abascal y Francesc Palmero 2.- Medición en ciencias de la salud Pilar Jara y Jesús Rosel 3.- Desarrollo emocional y salud familiar Rosa Ana Clemente Estevan y Lidón Villanueva Badenes 4.- Control, defensa y expresión de las emociones: Relaciones con la salud y la enfermedad Antonio Cano Vindel, Agustina Sirgo y María Benigna Díaz Ovejero II.- LA ANSIEDAD 5.- Ansiedad: aspectos básicos y de intervención Juan José Miguel Tobal y María Isabel Casado 6.- Técnicas para reducir la ansiedad en pacientes quirúrgicos Jenny Moix Queraltó 7.- Ansiedad y sexualidad. Una revisión conceptual y empírica José Cáceres Carrasco 8.- Trastornos de sueño y ansiedad Mariano Chóliz Montañés III.- LA IRA Y LA HOSTILIDAD 9.- Ira y hostilidad: aspectos básicos y de intervención Enrique G. Fernández-Abascal y Francesc Palmero 10.- Trastornos cardiovasculares y factores emocionales Enrique G. Fernández-Abascal y María Dolores Martín Díaz 11.- Ira y hostilidad: Evaluación e implicaciones en el tratamiento psicológico de pacientes infectados por VIH Manuel S. Moscoso y María Paz Bermúdez IV.- LA TRISTEZA Y LA DEPRESIÓN 12.- Tristeza y depresión: aspectos básicos y de intervención Elena Ibañez, Francesc Palmero, Francisco Martínez y E.G. Fernández-Abascal 13.- Aspectos emocionales del proceso de morir Ramón Bayés y Joaquín T. Limonero 14.- Depresión, ansiedad y dolor crónico Miguel A. Vallejo Pareja y María Isabel Comeche Moreno 15.- Respuestas emocionales, enfermedad crónica y familia F. Javier Pérez Pareja V.- EL ESTRÉS 16.- El estrés: aspectos básicos y de intervención Enrique G. Fernández-Abascal 17.- Mecanismos cognitivo-conductuales en la ansiedad y el estrés César Avila y María Antonia Parcer 18.- Control percibido y estrategias para afrontar el estrés: Influencias sobre la salud Jordi Fernández Castro 19.- La alexitimia, un factor de riesgo para el padecimiento de los efectos patógenos del estrés Francisco Martínez Sánchez

Relación de participantes

Agustina Sirgo (Universidad Complutense de Madrid) Antonio Cano Vindel (Universidad Complutense de Madrid) César Avila (Universidad Jaume I de Castellón) Elena Ibañez (Universidad de Valencia) Enrique G. Fernández-Abascal (Universidad Nacional de Educación a Distancia) F. Javier Pérez Pareja (Universidad de las Islas Baleares) Francesc Palmero Cantero (Universidad Jaume I de Castellón) Francisco Martínez Sánchez (Universidad de Murcia) Jenny Moix Queraltó (Universidad Autónoma de Barcelona) Jesús Rosel (Universidad Jaume I de Castellón) Joaquín T. Limonero (Universidad Autónoma de Barcelona) Jordi Fernández Castro (Universidad Autónoma de Barcelona) José Cáceres Carrasco (Universidad de Deusto y Servicio Navarro de Salud) Juan José Miguel Tobal (Universidad Complutense de Madrid) Lidón Villanueva Badenes (Universidad Jaume I de Castellón) Manuel S. Moscoso (University of South Florida, EEUU) María Antonia Parcer (Universidad Jaume I de Castellón) María Benigna Díaz Ovejero (Universidad Complutense de Madrid) María Dolores Martín Díaz (Universidad Complutense de Madrid) María Isabel Casado (Universidad Complutense de Madrid) María Isabel Comeche Moreno (Universidad Nacional de Educación a Distancia) María Paz Bermúdez (Universidad de Granada) Mariano Chóliz Montañés (Universidad de Valencia) Miguel A. Vallejo Pareja (Universidad Nacional de Educación a Distancia) Pilar Jara (Universidad Jaume I de Castellón) Ramón Bayés (Universidad Autónoma de Barcelona) Rosa Ana Clemente Estevan (Universidad Jaume I de Castellón)

Índice PRESENTACIÓN

I.- LAS EMOCIONES Y LA SALUD Capítulo 1. Emociones y salud 1. INTRODUCCIÓN 2. PROCESO EMOCIONAL 3. DESENCADENAMIENTO EMOCIONAL 4. ACTIVACIÓN EMOCIONAL 5. MANIFESTACIÓN EMOCIONAL 6. CONCLUSIONES Capítulo 2. MEDICIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Indicadores subjetivos de salud 1.2. Estado de salud 2. NECESIDAD DE MEDICIÓN DE LA SALUD 3. CARACTERÍSTICAS QUE DEBE REUNIR LA MEDICIÓN 3.1. Fiabilidad 3.2. Validez 4. ESTRATEGIAS DE MEDICIÓN 4.1. Los autorregistros 4.2. Las escalas 4.3. La entrevista 4.4. La observación 5. CUESTIONARIOS ESTANDARIZADOS EN MEDICIÓN DE SALUD 5.1. Medición del bienestar físico 5.2. Medición del bienestar psicológico 5.3. Medición del bienestar social 6. NUEVAS PERSPECTIVAS EN MEDICIÓN DE LA SALUD Capítulo 3. DESARROLLO EMOCIONAL Y SALUD FAMILIAR 1. CAMBIOS EMOCIONALES CON EL DESARROLLO. DIFERENCIAS INTERINDIVIDUALES 2. LA RELACIÓN DE APEGO Y SUS MANIFESTACIONES EMOCIONALES 3. EL TEMPERAMENTO COMO FUNDAMENTO DE LA CONDUCTA EMOCIONAL 4. LA COMUNICACIÓN, EL LENGUAJE Y LA AUTOCONCIENCIA EMOCIONAL 5. EMOCIONES Y PROBLEMAS INFANTILES 6. A MODO DE RESUMEN Capítulo 4.

CONTROL, DEFENSA Y EXPRESIÓN DE EMOCIONES: RELACIONES CON SALUD Y ENFERMEDAD i

1. INTRODUCCIÓN 2. ESTILO REPRESIVO DE AFRONTAMIENTO 3. REPRESIÓN DE EMOCIONES Y ÁREAS ESPECÍFICAS DE SALUD 3.1. Represión de las emociones y actividad autonómica 3.2. Represión de emociones y trastornos cardíacos 3.3. Represión de emociones y nivel de cortisol 3.4. Represión de emociones y sistema inmune 3.5. Represión de emociones y cáncer

II.- LA ANSIEDAD Capítulo 5. ANSIEDAD: ASPECTOS BÁSICOS Y DE INTERVENCIÓN 1. LA ANSIEDAD: SIMILITUDES Y DIFERENCIAS CON OTROS CONCEPTOS 2. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA ANSIEDAD 2.1. Enfoque psicodinámico y humanista 2.2. El conductismo clásico y el enfoque experimental-motivacional 2.3. Primeras teorías rasgo-estado desde el enfoque de la personalidad 2.4. Aportaciones desde el enfoque de la personalidad a partir de los años 60 2.5. Introducción de las variables cognitivas 2.6. Modificación de la concepción unitaria de la ansiedad 3. ANSIEDAD Y PATOLOGÍA 3.1. Ansiedad y trastornos psicofisiológicos 3.2. Los trastornos de ansiedad 4. EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD 4.1. Registro psicofisiológico 4.2. Técnicas de observación 4.3. Autoinforme 5. TÉCNICAS DE REDUCCIÓN DE ANSIEDAD 5.1. Técnicas dirigidas a la reducción de la activación 5.2. Técnicas basadas en la exposición 5.3. Técnicas cognitivas 5.4. Programas terapéuticos o tratamientos combinados Capítulo 6.

TÉCNICAS PARA REDUCIR LA ANSIEDAD EN PACIENTES QUIRÚRGICOS 1. ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD Y FACILITACIÓN DE LA RECUPERACIÓN EN PACIENTES ADULTOS 1.1. Infraestructura 1.2. Rutina hospitalaria 1.3. Técnicas psicológicas 2. ESTRATEGIAS DIRIGIDAS A DISMINUIR LA ANSIEDAD Y FACILITAR LA RECUPERACIÓN DE PACIENTES PEDIÁTRICOS 2.1. Infraestructura 2.2. Rutina hospitalaria 2.3. Técnicas psicológicas

Capítulo 7.

ANSIEDAD Y SEXUALIDAD: UNA REVISIÓN CONCEPTUAL Y ii

EMPÍRICA 1. INTRODUCCIÓN 2. REVISIÓN DE CONCEPTOS 2.1. Ansiedad 2.2. Sexualidad 3. REVISIÓN DE RESULTADOS 3.1. La ansiedad como inhibidora de las respuestas sexuales 3.2. La ansiedad como aumentadora de la excitación sexual 3.3. Estudios clínicos 4. INTEGRACIÓN Y CONCLUSIONES Capítulo 8. ANSIEDAD Y TRASTORNOS DEL SUEÑO 1. PREÁMBULOS 2. EL SUEÑO Y SUS TRASTORNOS 2.1. Un breve acercamiento a la experiencia dormida 2.2. Los problemas del dormir 3. SUEÑO Y ACTIVACIÓN 3.1. Arousal fisiológico y dificultades del dormir 3.2. Activación cognitiva 3.3. Sobre la relevancia de la distinción entre activación fisiológica y cognitiva 4. ANSIEDAD E INSOMNIO 5. ANSIEDAD Y OTROS DESÓRDENES DEL SUEÑO 6. EL SUEÑO DE LAS EMOCIONES

III.- LA IRA Y LA HOSTILIDAD Capítulo 9. IRA Y HOSTILIDAD: ASPECTOS BÁSICOS Y DE INTERVENCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 2. CARACTERÍSTICAS DE LA IRA Y LA HOSTILIDAD 2.1. Los desencadenantes emocionales 2.2. La activación fisiológica 2.3. El afrontamiento 3. EL SÍNDROME AHI 3.1. La agresión 3.2. La hostilidad 3.3. La ira 3.4. El proceso emocional de la ira 3.5. Modelos explicativos de la unión entre el síndrome AHI y la salud 4. LA EVALUACIÓN DE LA IRA Y LA HOSTILIDAD 5. LA INTERVENCIÓN EN LA IRA Y LA HOSTILIDAD 5.1. Estrategias específicas de intervención 6. CONCLUSIONES Capítulo 10. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES Y FACTORES EMOCIONALES 1. DEFINICIÓN Y DELIMITACIÓN 2. INCIDENCIA Y PREVALENCIA 3. SINTOMATOLOGÍA iii

4. FACTORES DE RIESGO DE LOS TRASTORNOS CARDIOVASCULARES 4.1. El patrón de conducta Tipo A 4.2. Ira y hostilidad. El síndrome AHI 4.3. Reactividad cardiovascular 5. INTERVENCIÓN EN LOS FACTORES EMOCIONALES 5.1. Intervención preventiva 5.2. Tratamiento de la enfermedad coronaria Capítulo 11.

IRA Y HOSTILIDAD: EVALUACIÓN E IMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE PACIENTES INFECTADOS POR VIH 1. INTRODUCCIÓN 1.1. Diferencias conceptuales entre la ira y la hostilidad 1.2. Importancia del estudio de la ira y la hostilidad en la salud 2. LA IRA COMO UNA RESPUESTA EMOCIONAL BAJO CONDICIONES DE ESTRÉS 2.1. Evaluación cognitiva 2.2. La experiencia y la expresión de la ira 2.3. Relación entre la ira, la hostilidad y la infección por VIH 3. EVALUACIÓN DE LA IRA Y LA HOSTILIDAD 3.1. La distinción estado-rasgo 3.2. La expresión de la ira: ira contenida e ira manifiesta 4. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE PERSONAS INFECTADAS POR EL VIH 4.1. La ira dentro del proceso de contratransferencia 4.2. La ira y la hostilidad como reacción al diagnóstico positivo de infección por VIH 5. RESUMEN Y CONCLUSIONES

IV.- LA TRISTEZA Y LA DEPRESIÓN Capítulo 12.

TRISTEZA Y DEPRESIÓN: ASPECTOS INTERVENCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 2. APORTACIONES DE LA PSICOLOGÍA A LA SALUD 3. EVALUACIÓN DE LA TRISTEZA Y LA DEPRESIÓN 4. INTERVENCIÓN EN LA TRISTEZA Y LA DEPRESIÓN

BÁSICOS

Y DE

Capítulo 13. ASPECTOS EMOCIONALES DEL PROCESO DE MORIR 1. EL MIEDO A LA MUERTE 2. LOS CUIDADOS PALIATIVOS 3. MIEDO, DOLOR Y SUFRIMIENTO 4. EVALUACIÓN DEL SUFRIMIENTO 5. EL PROBLEMA DE LA MUERTE HOSPITALARIA EN EL MUNDO OCCIDENTAL 6. CONCLUSIONES Capítulo 14.

DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y DOLOR CRÓNICO iv

1. EL PROBLEMA DEL DOLOR CRÓNICO 1.1. Definición y delimitación del problema 1.2. Incidencia y prevalencia de los problemas de dolor crónico 1.3. Sintomatología y alteraciones en los trastornos de dolor crónico 2. RELACIONES ENTRE EMOCIÓN Y DOLOR 2.1. Modelo explicativo 2.2. Efectos de la emoción sobre el dolor 3. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS ASPECTOS EMOCIONALES IMPLICADOS EN LOS PROBLEMAS DE DOLOR CRÓNICO 3.1. Evaluación de los aspectos emocionales 3.2. Tratamiento de los aspectos emocionales Capítulo 15. RESPUESTAS EMOCIONALES, ENFERMEDAD CRÓNICA Y FAMILIA 1. INTRODUCCIÓN 2. ALGUNAS VARIABLES RELEVANTES EN EL ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS 2.1. La enfermedad considerada como variable experimental 2.2. Tipo de enfermedad crónica 2.3. La edad. El momento del ciclo vital 3. ENFERMEDAD CRÓNICA Y APOYO SOCIAL 3.1. Apoyo social y adaptación a la enfermedad 3.2. La familia del paciente 3.3. La pareja 3.4. Los amigos, compañeros de estudios y/o compañeros de trabajo 3.5. Relación entre el enfermo crónico y el personal sanitario. Cumplimiento de las prescripciones terapéuticas 4. LA HOSPITALIZACIÓN 5. PROPUESTA DE UN PROGRAMA SEMIESTRUCTURADO DE APOYO A FAMILIARES DE NIÑOS/AS CON ENFERMEDADES CRÓNICAS 6. A MODO DE CONCLUSIONES

V.- EL ESTRÉS Capítulo 16. EL ESTRÉS: ASPECTOS BÁSICOS Y DE INTERVENCIÓN 1. INTRODUCCIÓN 2. CARACTERÍSTICAS DEL ESTRÉS 2.1. Los desencadenantes del estrés 2.2. El proceso 2.3. El afrontamiento 2.4. La activación fisiológica 3. RELACIÓN ENTRE ESTRÉS Y SALUD 4. EVALUACIÓN DEL ESTRÉS 5. INTERVENCIÓN EN EL ESTRÉS Capítulo 17.

MECANISMOS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN LA ANSIEDAD Y EL ESTRÉS 1. MECANISMOS PSICOLÓGICOS EN EL ESTRÉS v

2. EL MODELO DE PERSONALIDAD Y EMOCIÓN DE GRAY 3. ESTRÉS A PARTIR DE UNA ELEVADA ACTIVACIÓN DEL SISTEMA DE INHIBICIÓN CONDUCTUAL 3.1. Inhibición e incertidumbre 3.2. Sensibilidad al castigo 3.3. Conclusiones 4. ESTRÉS A PARTIR DE UNA ELEVADA ACTIVACIÓN DEL SISTEMA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL 5. CONCLUSIONES Capítulo 18.

LAS ESTRATEGIAS PARA AFRONTAR EL ESTRÉS Y LA COMPETENCIA PERCIBIDA: INFLUENCIAS SOBRE LA SALUD 1. PRIMERA TESIS: SER O NO SER... 2. SEGUNDA TESIS: UNA ORACIÓN PARA NO ABRIR LA BOTELLA 3. TERCERA TESIS: EL IDEAL ESTOICO 4. CONCLUSIÓN: Y A MÍ... ¿QUÉ ME CUENTAS?

Capítulo 19.

LA ALEXITIMIA, UN FACTOR DE RIESGO PARA EL PADECIMIENTO DE LOS EFECTOS PATÓGENOS DEL ESTRÉS 1. INTRODUCCIÓN 2. LA ALEXITIMIA 2.1. Revisión histórica del concepto 2.2. Características 2.3. Etiología 2.4. Evaluación 2.5. El procesamiento de estímulos emocionales en la alexitimia 3. ALEXITIMIA Y ESTRÉS 3.1. Respuestas al estrés en alexitímicos 3.2. Reactividad fisiológica al estrés en la alexitimia 4. CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA ÍNDICE DE MATERIAS

vi

CAPÍTULO 1

EMOCIÓN Y SALUD Enrique G. Fernández-Abascal y Francisco Palmero 1.- INTRODUCCIÓN Las emociones son procesos que se activan cada vez que el organismo detecta algún peligro o amenaza a su equilibrio (Palmero y Fernández-Abascal,1998); son, por lo tanto, procesos adaptativos, que ponen en marcha programas de acción genéticamente determinados, que se activan súbitamente y que movilizan una importante cantidad de recursos psicológicos. Pero las emociones, como tales procesos adaptativos que son, no son estáticas, sino que cambian en función de las demandas del entorno, por acción de la experiencia. La principal función de la emoción es la organización. Organización de una actividad compleja en un lapso de tiempo muy breve, con la finalidad de anticiparse a las consecuencias. Así, las emociones alteran otros procesos psicológicos como la percepción, la atención, activan la memoria, movilizan cambios fisiológicos, planificación de acciones, comunicación verbal y no verbal, motivan a la acción, etc. Y las emociones son precisamente las que coordinan todos estos recursos psicológicos en un momento dado, para dar una repuesta rápida y puntual a una situación. 2.- PROCESO EMOCIONAL Veamos esquemáticamente los rasgos fundamentales de este proceso emocional, que pueden verse representados en la Figura 1.1. Como puede apreciarse, el proceso se desencadena por la percepción de unas condiciones internas y externas, que llegan a un primer filtro que FIGURA 1.1 Representación del proceso emocional

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suponemos formado por un proceso dual de evaluación valorativa. Como consecuencia de esta evaluación tiene lugar la activación emocional, que se compone de una experiencia subjetiva o sentimiento, una expresión corporal o comunicación no verbal, una tendencia a la acción o afrontamiento y unos cambios fisiológicos que dan soporte a todas las actividades anteriores. Sin embargo, las manifestaciones externas de la emoción o los efectos observables de la misma, son fruto de un segundo filtro que tamiza las mismas. Así, la cultura y el aprendizaje hacen que las manifestaciones emocionales se vean sensiblemente modificadas, de esta manera, las experiencias subjetivas que recogemos mediante autoinformes pueden ser una exageración, minimización o incluso negación de las mismas, lo mismo ocurre con lo que observamos mediante la comunicación no verbal, la observación de la conducta manifiesta o, incluso, en las respuestas fisiológicas. 3.- DESENCADENAMIENTO EMOCIONAL La conceptualización multinivel del proceso de valoración emocional tiene una larga tradición y constatación en el estudio de la emoción. Lo único que ha ido cambiando con el tiempo son las diversas formas de denominación que se les ha aplicado, en función de la orientación utilizada en su estudio (vease el trabajo de Robinson, 1998, para una amplia revisión sobre el tema). Nosotros presumimos que el proceso de evaluación valoración actúa como un primer filtro en el desencadenamiento emocional. Este filtro cumple un doble papel, por una parte, realiza una evaluación de la situación en función de características afectivas y, por otra, realiza una valoración de la situación en función de su significación. Scherer (1984) establece una diferenciación entre el estadio afectivo subjetivo y el proceso de valoración cognitiva de estímulos, fundamentada en la diferenciación que existe en sus mecanismos de regulación. Así, el estado afectivo subjetivo estaría regulado por el sistema de registro, mientras que el proceso de valoración cognitiva lo estaría por el sistema de información. A su vez, estos dos componentes emocionales tendrían funciones distintas: el primero permitiría evaluar el ambiente, mientras que el segundo lleva a cabo la reflexión y el registro. El primer componente o filtro afectivo de este doble proceso se compondría, según Scherer (1988, 1990), de una valoración de la novedad de la situación, es decir, se determina si hay un cambio en el patrón de estímulo externo o interno, particularmente si ocurre una situación nueva o esperada (probabilidad y predecibilidad). Y de una valoración del agrado intrínseco, es decir, una determinación de si una situación es agradable, incluyendo tendencias de acercamiento, o desagradable, incluyendo tendencias de evitación/huida; basado en rasgos innatos o en asociaciones aprendidas. Esta primera evaluación se realizaría de forma automática mediante procesos preatencionales (Öhman, 1994). El segundo componente o filtro de significado se compondría, también según Scherer (1988, 1990), de una valoración de la significación, en la que se valora si la situación es pertinente a metas importantes o necesidades del organismo (relevancia), si el resultado es consistente o discordante con las metas esperadas o planes de acción (expectativa), y si es conducente u obstructivo para alcanzar las metas respectivas o satisfacer las necesidades pertinentes (tendencia). Así mismo se valoraría el afrontamiento, es decir, se determina la causalidad de un evento del estímulo (causalidad) y el afrontamiento potencial disponible al organismo, particularmente el grado de control sobre la situación (control), el poder relativo del organismo para cambiar o evitar las consecuencias a través de lucha o huida (poder/capacidad), y el potencial para el ajuste al resultado final vía la reestructuración interior (ajuste). Y, por último, las normas que determinan si la situación, particularmente una acción, es conforme a las -2-

normas sociales, convenciones culturales, o expectativas de otros significantes (normas externas), y si es consistente con normas interiorizadas o con las normas que forman parte de su autoimagen (normas interiores). Este segundo componente o filtro de significado, desde la perspectiva de Smith y Lazarus (1993), estaría formado por la valoración cognitiva de los componentes de la valoración y del núcleo de temas relacionados. Consiguientemente el significado subyacente a cada emoción tendría tres niveles de análisis, que representarían complementariamente las vías de la conceptualización, de la valoración del significado y las características individuales específicas. ! El primer nivel de análisis, que es de tipo molecular, recoge los componentes de la propia valoración y describe los juicios específicos hechos por una persona para evaluar una situación de daño o beneficio particular. TABLA 1.1 Núcleo de temas relacionados para cada emoción EMOCIÓN

NÚCLEO DE TEMAS RELACIONADOS

Alivio

Condición penosa o incongruente que ha cambiado para mejor o ha desaparecido.

Amor

Desear o participar en un afecto, aunque no sea necesariamente correspondido o reciproco.

Ansiedad

Enfrentamiento a una amenaza incierta, existencial.

Asco

Tomar o estar demasiado cerca de un objeto o idea “indigesta” (metafóricamente hablando).

Celos

Resentimiento contra una tercera persona por la perdida o el miedo a perder el apoyo o afecto de otro.

Compasión

Ser conmovido por el sufrimiento de otro, con el deseo de ayudarle.

Culpabilidad

Haber transgredido un imperativo moral.

Envidia

Desear lo que otra persona tiene.

Esperanza

Temerse lo peor, pero esperando que mejore la situación.

Felicidad

Hacer progresos razonables hacia la consecución de una meta.

Ira

Una ofensa degradante en contra mía o de los míos.

Miedo

Un peligro físico, inmediato, concreto y abrumador.

Orgullo

Intensificación del auto-concepto por ganar méritos para conseguir un objeto o meta valiosos, bien por uno mismo, o bien por alguna persona o grupo con quien uno se identifica.

Tristeza

Haber experimentado una pérdida irrevocable.

Vergüenza

Fracaso en alcanzar un “yo ideal”.

! El segundo nivel de análisis, que es molar, recoge el núcleo de temas relacionados y combina los componentes de la valoración individual dentro de “resúmenes”, o quizá más adecuadamente, configuraciones organizadas de significados relacionados denominados núcleo de tema relacionado. Un núcleo de tema relacionado es simplemente el daño o beneficio central que subraya cada una de las emociones negativas y positivas, es decir, cada tipo de emoción tiene un núcleo de tema relacionado propio. Así, por ejemplo, el núcleo de tema relacionado de la ira -3-

es “una ofensa degradante contra mí o los míos”, o para el caso del miedo “un peligro físico, inmediato, concreto y abrumador”. En la Tabla 1.1 se recogen los núcleos de temas relacionados de las principales emociones (Lazarus, 1994). ! Por último, habría que añadir un tercer nivel de análisis, que recogería el componente individual de valoración, en el cual se recogen las cuestiones específicas evaluadas en la valoración, el núcleo de temas relacionados captura eficientemente la relación central de significado derivada de la configuración de respuestas a esa valoración de cuestiones, que difiere para cada emoción. Este último nivel de análisis nos explicaría los sesgos en las valoraciones, es decir, las actitudes cognitivas que preparan a una persona en particular para dar preferentemente una respuesta emocional en concreto y no otras. En la Tabla 1.2 se presentan los componentes que intervienen en el proceso de valoración cognitiva según Lazarus. TABLA 1.2 Componentes de la valoración Primera valoración Relevancia motivacional Congruencia motivacional

Segunda valoración Responsabilidad Potencial de afrontamiento enfocado al problema Potencial de afrontamiento enfocado a la emoción Expectativas futuras

Los componentes implicados en la valoración primaria son el de la relevancia motivacional y el de la congruencia o incongruencia motivacional. ! La relevancia motivacional es una evaluación que alude a los compromisos personales y al grado en que la situación es relevante para la persona. Es el primer responsable de que se produzcan respuestas emocionales -que pueden ser tanto positivas como negativas-, cuando la situación implica relevancia motivacional. Por contra, si la situación es motivacionalmente irrelevante no se producirá ninguna respuesta emocional. ! La congruencia motivacional se refiere a si la situación es consistente o inconsistente con los deseos y las metas de la persona. Cuando la situación es motivacionalmente congruente el resultado será una respuesta emocional positiva, mientras que si la situación es incongruente el resultado es una respuesta emocional negativa. Por su parte, los componentes de la segunda valoración son la responsabilidad, el potencial de afrontamiento enfocado al problema, el potencial de afrontamiento enfocado a la emoción y las expectativas futuras. ! La responsabilidad determina quién o qué (uno mismo, otra persona o alguna cosa) es el responsable del mérito (si es congruente motivacionalmente) o de la culpa (si es motivacionalmente incongruente) en función de los resultados de la situación y, por lo tanto, quién o qué podría ser objeto del esfuerzo para enfrentarse a la situación. ! Los dos componentes de potencial de afrontamiento se corresponden con los dos tipos de recursos o medios para reducir las discrepancias entre las circunstancias y, los deseos y motivaciones que uno tiene. El potencial de afrontamiento enfocado al problema o capacidad de enfrentarse al problema, implica evaluaciones acerca de la habilidad de la persona para actuar directamente sobre la situación y solucionarla o para llegar a un acuerdo con los deseos de la persona. -4-

! El potencial de afrontamiento enfocado a la emoción, se refiere a las perspectivas percibidas de ajustarse psicológicamente a la situación modificando la interpretación de la misma, los deseos o las propias creencias. ! Las expectativas futuras se refieren a las posibilidades, de realizar cambios en la situación actual o psicológica, que podrían hacer que la situación pareciese más o menos congruente motivacionalmente. Por otra parte, dentro de este primer filtro también habría que considerar las disposiciones relativamente estables en el tono emocional proporcionadas por los rasgos de personalidad y que explicarían parte de las diferencias individuales. Tradicionalmente se ha venido considerando y sosteniendo que determinados rasgos de personalidad influencian directamente el procesamiento emocional; sin embargo, la revisión actual de la evidencia existente no avala tal propuesta y, por contra, se acerca más a una consideración de los rasgos de personalidad como variables mediadoras o moderadoras del procesamiento emocional (ver Rusting, 1998). No obstante, una excepción a estos hechos viene marcada por los estilos emocionales de represión y sensibilización, y su efecto sobre el procesamiento de la información emocional (Krohne, 1993); así, las personas represoras son las que intentan evitar o retirar la atención de los estímulos amenazantes, mientras que las personas sensibles son las que continuamente supervisan el entorno para detectar la presencia de tales estímulos. Tales estilos parecen guardar una alta relación con los rasgos de ansiedad y de deseabilidad social (Weinberger, Schwartz y Davidson, 1979). Así pues, en su conjunto el primer filtro de evaluación valorativa es el responsable del reajuste de las emociones a nuevas condiciones adaptativas o demandas del entorno, pero también es el responsable de que las emociones pierdan en un determinado momento su carácter adaptativo y se tornen perjudiciales para la salud. Y, es precisamente el segundo componente de este filtro o filtro de significado, el que hace que determinadas personas desarrollen actitudes cognitivas emocionales que favorecen la aparición de un tipo de emoción sobre otras. Así, estas actitudes emocionales funcionan reduciendo los umbrales necesarios para producir un tipo de respuesta emocional concreto (Ekman, 1994). De este modo, las actitudes se comportarían como estados de hipervigilancia, que permitirían un alto grado de exploración del medio ambiente, pero que al mismo tiempo conllevarían una atención selectiva y una amplificación de determinadas informaciones del entorno, lo cual facilitará que se disparen respuestas emocionales ante situaciones que en caso contrario serían consideradas como neutras y no conllevarían respuesta emocional. Por lo tanto, estas actitudes cognitivas producen una focalización de la atención hacia ciertos estímulos considerados como relevantes, dando prioridad a su procesamiento y prejuzgando el entorno, lo cual prima la aparición de un tipo de respuesta emocional frente a otras. De igual forma, la actitud cognitiva emocional produce también sesgos en los procesos de aprendizaje, los cuales facilitan una mayor retención de hechos relacionados con la emoción implicada, que la que se produce con otras situaciones emocionales de diferente tono. Sesgos en la activación de la memoria, que producen una recuperación selectiva de la misma, caracterizada por el recuerdo de información asociada con la condición emocional responsable de la actitud. Y sesgos interpretativos, que hace que situaciones ambiguas sean procesadas precisamente dándoles una significación emocional, que en el caso de no existir tal actitud raramente se producirían. Estas actitudes cognitivas emocionales parecen producirse preferentemente ante emociones de tono negativo frente a las positivas. Posiblemente por la ley de asimetría hedónica (Frijda, 1988) que hace que las emociones de tono negativo tengan una mayor duración temporal que las positivas y por lo tanto esto facilite su desarrollo. Las actitudes cognitivas emocionales comparten muchos elementos comunes con las -5-

emociones, especialmente en lo que se refiere al tono o la valencia (ver Tabla 1.3) pero tienen una duración temporal mayor; así, mientras que las emociones son respuestas puntuales y sus efectos son fásicos, las actitudes son estados más mantenidos en el tiempo y sus efectos son tónicos. La especificidad de la reacción es alta en el caso de la emoción y está producida por unas situaciones bien definidas y discretas, frente a las actitudes que tienen una especificidad más baja o intermedia y que están producidas por unas situaciones contextuales. El origen de las emociones es inmediato en el tiempo y el espacio, mientras que la de la actitud es próxima pero más vago. Por último, y quizás la más importante de las diferencias se encuentra en el umbral de disparo, que se ve sensiblemente reducido en las actitudes frente a las emociones. TABLA 1.3 Características de las emociones y sus actitudes cognitivas Características

Emoción

Tono Duración

Actitud cognitiva

Valencia positiva o negativa Fásica

Tónica

Discreta

Contextual

Origen

Inmediato

Próximo

Umbral

Medio

Bajo

Especificidad

Así, en uno de los casos que nos interesan, el verse sometido en un lapso relativamente breve de tiempo a repetidas situaciones que producen la respuesta emocional de miedo, daría lugar al desarrollo de una actitud cognitiva de ansiedad (Rosen y Schulkin, 1998). De este modo, el miedo que está producido por un peligro presente e inminente, por lo que se encuentra muy ligado al estímulo que lo genera, pasa a desarrollar un estado mantenido de ansiedad, caracterizado por una agitación, inquietud y zozobra parecidas a la producida por el miedo, pero carente de un estímulo desencadenante concreto. También se ha definido la ansiedad como un miedo sin objeto, aunque esto no siempre se cumple ya que a veces está asociada a estímulos concretos, como ocurre en caso de la ansiedad social. La distinción entre ansiedad y miedo podría concretarse en que la reacción de miedo se produce ante un peligro real y la reacción es proporcionada a éste, mientras que la ansiedad es desproporcionadamente intensa con la supuesta peligrosidad del estimulo, es una respuesta mantenida en el tiempo y que se dispara con gran facilidad. En lo que se refiere a la respuesta emocional de ira, su continua repetición en cortos periodos de tiempo da lugar al desarrollo de su actitud cognitiva que es la hostilidad. La respuesta de ira se produce puntualmente cuando un organismo se ve bloqueado en la consecución de una meta o en la satisfacción de una necesidad; mientras que la hostilidad implica una actitud social mantenida de resentimiento, que conlleva respuestas verbales o motoras implícitas mezcla de indignación, desprecio y resentimiento. Por último, en lo que se refiere a la respuesta emocional de tristeza y el desarrollo de actitudes emocionales de depresión subclínica. La tristeza es una respuesta emocional que se produce como consecuencia de sucesos que son considerados como no placenteros y que denota pesadumbre o melancolía; y, por su parte, la depresión conlleva pensamientos irracionales de tipo negativo, dado que el contenido del pensamiento tiene una carga emocional negativa para el -6-

sujeto, y errores en el procesamiento de la información que le llevan a percibirse como una persona poco valiosa y poco eficaz. 4.- ACTIVACIÓN EMOCIONAL En lo referente a la activación emocional, como ya se ha expuesto anteriormente, la respuesta emocional es de carácter multifactorial e implica diversos efectos. Así, se produce una experiencia o efecto subjetivo, una expresión corporal o efecto social, un afrontamiento o efecto funcional y un soporte fisiológico. La experiencia subjetiva se refiere a las sensaciones o sentimientos que produce la respuesta emocional, cuya principal temática es el placer o displacer que se desprende de la situación. Así, en el caso del miedo se genera aprensión, desasosiego y malestar, su característica principal es la sensación de tensión, preocupación y recelo por la propia seguridad o por la salud, habitualmente acompañada por la sensación de pérdida de control. En el caso de la ira se producen sentimientos de irritación, enojo, furia y rabia; también suele ir acompañada de obnubilación, incapacidad o dificultad para la ejecución eficaz de los procesos cognitivos y focalización de la atención. Por su parte, la tristeza produce sentimientos de desánimo, melancolía, desaliento y pérdida de energía; focaliza la atención en las consecuencias de la situación en el ámbito interno y es una aflicción o una pena que da lugar a estados de desconsuelo, pesimismo y desesperación que desencadenan sentimientos de autocompasión. La expresión corporal se refiere a la comunicación y exteriorización de las emociones mediante la expresión facial y otra serie de procesos de comunicación no verbal tales como los cambios posturales o la entonación. Además, la expresión emocional cumple otras funciones como la de controlar la conducta del receptor, ya que permite a este anticipar las reacciones emocionales y adecuar su comportamiento a tal situación. La expresión facial de la respuesta emocional de miedo se caracteriza por la elevación y contracción de cejas, de párpados tanto superior como inferior y tensión en los labios. En el caso de la ira, su expresión facial se caracteriza por unas cejas bajas, contraídas y en disposición oblicua, tensión del párpado inferior y una mirada prominente. Por último, en el caso de la tristeza, su expresión facial esta caracterizada por ángulos inferiores de los ojos hacia abajo, piel de las cejas en forma de triángulo y descenso de las comisuras de los labios. El afrontamiento se refiere a los cambios comportamentales que producen las emociones y que hacen que las personas se preparen para la acción, es decir, al conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales, que están en un constante cambio para adaptarse a las condiciones desencadenantes, y que se desarrollan para manejar las demandas, tanto internas como externas, que son valoradas como excedentes o desbordantes para los recursos de la persona (Lazarus y Folkman, 1984). El afrontamiento es, por lo tanto, un proceso psicológico que se pone en marcha cuando en el entorno se producen cambios no deseados o estresantes, o cuando las consecuencias de estos sucesos no son las deseables. La principal preparación para la acción de la respuesta emocional de miedo es la facilitación de respuestas de escape o evitación ante situaciones peligrosas; si la huida no es posible o no es deseada, el miedo también motiva a afrontar los peligros; en cualquier caso es una respuesta funcional que intenta fomentar la protección de la persona. El afrontamiento de la ira cumple a una variedad de funciones adaptativas, incluyendo la organización y regulación de procesos internos, psicológicos y fisiológicos, relacionados con la autodefensa, así como para la regulación de conductas sociales e interpersonales; su principal preparación para la acción es un impulso para atacar con la finalidad de eliminar los obstáculos que impiden la consecución de los objetivos deseados y que generan frustración. La mayor parte de los trabajos sobre las consecuencias de la tristeza, parecen indicar que esta reduce la actividad -7-

de la persona por focalizarla hacia uno mismo y para prevenir así el que se produzcan traumas y se facilita la restauración de energía; también se ha considerado que prepara para la realización de autoexámenes constructivos, con lo que la reducción de la actividad se vería facilitado (Cunningham, 1988); por último, cumpliría funciones de cohesión con otras personas, comunicandolas que no se encuentra bien y reclamando de esa forma ayuda (Averill, 1979). Por último, el soporte fisiológico se refiere a los cambios y alteraciones que se producen en el sistema nervioso central, periférico y endocrino. De todos estos cambios, los más estudiados son los que refieren a los sistemas somático y autónomo (Cacioppo, Klein, Berntson y Hatfield, 1993). Los principales cambios fisiológicos de la respuesta emocional de miedo tiene su efecto sobre el sistema nervioso autónomo, en forma de respuestas fásicas, y se concretan en importantes elevaciones de la frecuencia cardiaca, las mayores de todas cuantas se producen en respuesta a una situación emocional; de la presión arterial sistólica y diastólica, también de una gran magnitud; de la salida cardiaca; de la fuerza de contracción del corazón; de la conductancia de la piel que es un indicador de descargas de la rama simpática del sistema nervioso autónomo, con incrementos tanto en su nivel general, como en el número de fluctuaciones espontáneas. Reducciones muy marcadas en el volumen sanguíneo y la temperatura periférica, como indicadores de una importante vasoconstricción, lo que es especialmente evidente en la palidez de la cara, produciendo la típica reacción de miedo de quedarse “helado” o “frío”. Así mismo, se producen efectos sobre el sistema somático tales como elevaciones fásicas en la tensión muscular, que generalmente afecta a todo el cuerpo, y aumentos de la frecuencia respiratoria, que son acompañados de reducciones en su amplitud, es decir, se produce una respiración superficial e irregular. Todo ello favorece en un primer instante la sensación de “paralización” o “agarrotamiento”, y seguidamente proporciona el tono muscular adecuado para iniciar una huida o evitación de la situación desencadenante. Por último, el miedo puede desembocar en ataques de pánico que son condiciones extremas de “bloqueo” o de miedo profundo, que se muestran acompañadas de una actividad fisiológica inusual que implica hiperventilación, temblores, mareos y taquicardias, así como sentimientos altamente catastrofistas y de pérdida total del control de la situación. Los cambios fisiológicos que acompañan a la respuesta emocional de ira se producen sobre el sistema nervioso autónomo y se concretan en importantes elevaciones de la frecuencia cardiaca; de la presión arterial sistólica y diastólica; de la salida cardiaca, aunque en menor grado que el visto en el caso del miedo; y de la fuerza de contracción del corazón. Elevaciones de la conductancia de la piel, con incrementos en su nivel y especialmente marcados para el caso del número de fluctuaciones espontáneas, siendo la emoción que más fluctuaciones produce. Así mismo, produce reducciones tanto en el volumen sanguíneo como en la temperatura periférica, como consecuencia de una importante vasoconstricción. En lo referente a los efectos producidos sobre el sistema somático, aparecen elevaciones en la tensión muscular general y aumentos de la frecuencia respiratoria, sin que se manifiesten cambios en la amplitud. La ira también produce aumentos en las secreciones hormonales, especialmente en la noradrenalina, lo que proporciona un incremento de la energía y posibilita el acometer acciones enérgicas. Por último, se produce una elevación en la actividad neuronal, caracterizada por una elevada y persistente tasa de descarga neuronal. Por último, los efectos fisiológicos de la tristeza se producen sobre el sistema nervioso autónomo y se concretan en moderadas elevaciones de la frecuencia cardiaca, ligeros aumentos de la presión arterial tanto sistólica como diastólica, incrementos en la resistencia vascular, elevaciones de la conductancia de la piel (con incrementos en el nivel mayores de los que se producen en el caso del miedo o la ira) y reducciones en la salida cardiaca, el volumen sanguíneo -8-

y moderados descensos de la temperatura periférica (vasoconstricción). Así mismo, se producen efectos sobre el sistema somático tales como elevaciones en la tensión muscular general y cambios en la amplitud de la respiración sin alteraciones en su frecuencia. También, se produce una elevación en la actividad neurológica, que se mantiene de forma prolongada. 5.- MANIFESTACIÓN EMOCIONAL El segundo filtro, que controla la manifestación de las emociones, está basado en el aprendizaje y la cultura, y es el responsable del control emocional mediante la inhibición, exacerbación o distorsión que puede manifestar la respuesta emocional (Levenson, 1994). Este filtro ha sido denominado de formas diversas a lo largo de la literatura antropológica, donde ha sido ampliamente estudiado; así, Levy (1973) lo denomino “reglas regulativas” para referirse a cómo se debe manifestar o expresar una emoción como consecuencia de la influencia cultural en la persona, y Heider (1991) usó el término de “reglas de despliegue” para referirse a este mismo proceso. En cualquier caso, parece que parte del proceso de socialización y maduración incluye la adquisición de un autocontrol y un control externo sobre como pueden manifestarse las emociones, y que actúa en dos direcciones, bien controlando ciertos efectos emocionales para que se produzca un incremento en la manifestación emocional, o bien un déficit en determinados componentes de la respuesta emocional. Estos mecanismos socioculturales de control emocional actúan sobre todos los elementos que configuran la respuesta emocional; así, las experiencias subjetivas que observamos mediante técnicas de autoinforme son influenciadas o filtradas por diferentes sesgos e incluso por los estilos emocionales de represión y sensibilización. De tal manera que en determinados contestos se van a reprimir estas manifestaciones emocionales, no siendo sinceros en los autoinformes, y en otros se van a exagerar para pedir ayuda, apoyo o por deseabilidad social. Estas distorsiones pueden ser tanto controladas como involuntarias, pero en cualquier caso ejercen un control emocional que es aprendido, como puede observarse en los cambios que se produce en la manifestación emocional a lo largo del desarrollo desde un recién nacido hasta una persona madura. Mediante el control emocional, la expresión corporal de las emociones adquiere un papel funcional o social en lo que podemos observar mediante la comunicación no verbal. La expresión de las emociones es en su origen una respuesta no instrumental, puesto que es respondiente, es decir, se produce de forma involuntaria. No obstante, bajo los efectos del aprendizaje y la cultura, este papel puede alterarse adquiriendo un carácter instrumental, cuando con ello se produce una función comunicativa de las emociones. Acercándose en ese momento en su funcionamiento al propio afrontamiento (Camras, 1994). En lo referente a la conducta motora que podemos observar como manifestación del afrontamiento, el filtro del aprendizaje y la cultura también ejercen importantes modificaciones. De tal manera que se produce un paso del afrontamiento automático u original, propio y característico de cada una de las emociones, a un afrontamiento extendido, más cercano a una solución de problemas que a un patrón de conducta automático. La base de este cambio está en que el afrontamiento no garantiza la solución de la situación problemática que lo desencadenó, por lo tanto todo afrontamiento tiene que adaptarse a las condiciones del entorno en las que se desarrolla. Pero los procesos de afrontamiento extendidos así desarrollados tienden a sobregeneralizarse, es decir, todo afrontamiento que ha sido utilizado con éxito en la resolución de una situación emocional, tiende a ser utilizado con persistencia después de desaparecer el problema que originó su movilización e incluso se mantiene ante nuevas situaciones en las que no es funcional su utilización. De forma equivalente, si un afrontamiento fracasa, la sobregeneralización puede llevar a dejar de utilizarlo ante situaciones frente a los que sí sería -9-

funcional su uso, pudiendo llegar incluso a generar situaciones de indefensión. Es precisamente por este hecho del afrontamiento, su tendencia a la sobregeneralización, por lo que se desarrollan los estilos de afrontamiento, es decir, formas personales características de afrontamiento. De tal modo que todas las personas desarrollan sesgos o formas preferidas en su manera de responder ante las emociones. Las dimensiones a lo largo de las cuales se desarrollan estas formas de afrontamiento extendido (Fernández-Abascal, 1997) son, en primer lugar, el método utilizado en el afrontamiento, dentro de los cuales tendríamos los estilos de afrontamiento activo, que movilizan esfuerzos para la solución de la situación; los estilos pasivo, que se basa en inhibir toda actuación; y los estilos de evitación, que intentar evitar o huir de la situación o de sus consecuencias. En segundo lugar tenemos la focalización del afrontamiento, que da lugar a los estilos de afrontamiento dirigidos al problema, que intentan controlar las condiciones responsables del problema; los afrontamientos dirigidos a la respuesta emocional, que pretenden controlar la propia respuesta emocional; y los afrontamientos enfocados a modificar la evaluación inicial de la situación, que focalizan el esfuerzo en obtener más información para analizar con más profundidad la situación. Por último tenemos el tipo de actividad movilizada en el afrontamiento, que puede ser actividad cognitiva o actividad conductual. En el Tabla 1.4 se recogen las estrategias concretas de afrontamiento, fruto de la combinación de los diferentes estilos de afrontamiento posibles. En el capítulo 16 de esta misma obra se tratan todos estos aspectos con un detalle mayor. TABLA 1.4 Relación entre estrategias y estilos de afrontamiento COGNITIVO ACTIVO

PASIVO

EVITACIÓN

EVALUACIÓN

Reevaluación positiva

Reacción depresiva

Negación

TAREA

Planificación

Conformismo

Desconexión mental

EMOCIÓN

Desarrollo personal

Control emocional

Distanciamiento

CONDUCTUAL ACTIVO

PASIVO

EVITACIÓN

EVALUACIÓN

Supresión actividades distractoras

Refrenar el afrontamiento

Evitar el afrontamiento

TAREA

Resolver el problema

Apoyo social al problema

Desconexión comportamental

EMOCIÓN

Expresión emocional

Apoyo social emocional

Respuesta paliativa

Por último, en referencia al soporte fisiológico que podemos observar mediante el registro de respuestas fisiológicas, se pensó durante mucho tiempo que éste se modificaría de igual manera y sentido que los sesgos, que como hemos visto, se producen en las otras manifestaciones emocionales. Así, se llega a desarrollar el concepto de “especificidades individuales de respuesta”, que hace referencia a formas características y personales en la activación fisiológica emocional, una especie de estilo o patrón de respuesta propio de cada persona. Los estudios recientes de Marwitz y Stemmler (1998), ponen de manifiesto la debilidad de este concepto ya que la especificidad individual de respuesta aparece tan sólo en un 33% de las personas y, además, su estabilidad temporal sólo afecta a un 15% de las mismas. La mayoría de los datos existentes parece señalar que esta actividad depende más de la intensidad emocional y del tipo de -10-

afrontamiento movilizado, que de la propia emoción o los sesgos a ella asociados. 6.- CONCLUSIONES Desde esta conceptualización del proceso emocional, los dos filtros que producen modificaciones sobre el patrón prototípico de las emociones, son los responsables de la adaptación de éstas a nuevas condiciones, pero también son responsables de la disfuncionalidad de las mismas. Así, estos filtros pueden actuar de forma funcional, es decir, modificando el patrón de respuesta emocional para adaptarlo adecuadamente a nuevas condiciones; de forma no funcional, es decir, no adaptando la respuesta emocional a las nuevas condiciones del entorno; y de forma disfuncional, es decir, produciendo respuestas desadaptativas y perjudiciales para la salud de la persona. Cuando el primer filtro de evaluación valorativa actúa de forma disfuncional y el segundo filtro de aprendizaje y cultura actúa de forma no funcional, se dan las condiciones responsables de que se produzcan múltiples problemas clínicos, en el sentido amplio del término; es decir, cuando el primer filtro produce respuestas desadaptativas y el segundo filtro no controla su manifestación, se originan problemas clínicos debidos a causas emocionales. Mientras que cuando el primer filtro actúa de modo no funcional y el segundo filtro actúa de modo disfuncional, es cuando se producen problemas de salud. Estas respuestas emocionales desadaptativas pueden ser las desencadenantes de crisis o coadyuvantes de las mismas, responsables de las recaídas y también, de forma inversa, las propias emociones desadaptativas pueden ser consecuencia de la perdida de la salud. No podemos dejar de mencionar que las emociones, especialmente las de valencia positiva, también pueden jugar un importante papel en el mantenimiento de la salud, por una parte ejerciendo cambios fisiológicos saludables y contrarios a los ejercidos por las emociones negativas (Fredrickson y Levenson, 1998); y, por otra parte, porque en función del “proceso oponente” cambian el tono emocional y eliminan las influencias perniciosas de las emociones negativas. Sin duda, las emociones más estudiadas en el contexto de la salud son el miedo/ansiedad, la ira/hostilidad y la tristeza/depresión. Pero, a la hora de hablar de problemas de salud, es preciso también mencionar otro proceso adaptativo como es el estrés, que guarda una alta relación con los procesos emocionales. La relación entre estrés y emociones es compleja y bidireccional. En primer lugar, el estrés en su fase de valoración da lugar a respuestas emocionales, tanto positivas como negativas, y por lo tanto se entremezcla con éstas. Y, en segundo lugar, en el proceso emocional cuando no se dispone de forma de afrontamiento adecuada se produce una respuesta de estrés. Así pues, el estrés y las emociones se entremezclan entre sí y esto es especialmente crítico cuando se ve afectada la salud. Por lo tanto es imposible abordar el estudio de la relación entre emociones y salud sin tener en cuenta el estrés. En los siguientes capítulos se pretende pasar revisión a los tópicos más importantes de la intersección entre emociones y salud, organizando esta revisión precisamente en función de los procesos emocionales implicados.

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CAPÍTULO 2

MEDICIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD1 Pilar Jara y Jesús Rosel 1. INTRODUCCIÓN La consideración de la salud como objetivo de estudio ha permitido la evolución del concepto desde perspectivas puramente biológicas hacia planteamientos más globalizadores (Ballester, 1996). En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1948) define la salud como el “...total bienestar social, psicológico y físico”. De esta definición podrían resaltarse fundamentalmente dos aspectos: por un lado, la consideración de la salud en tanto que constructo tridimensional, con lo cual, si el objetivo es medir dicho constructo, debería tenerse en cuenta cada uno de los componentes, así como su interacción; por otro lado, la OMS enfatiza la consideración de la salud desde una perspectiva positiva, como indica el enfoque del “bienestar”, y no como la simple ausencia de enfermedad. En efecto, esta segunda parte alude al término de salud desde una perspectiva que se enmarca puramente en la dimensión de salud positiva, hecho que implica la sustitución de la clásica acepción de “salud hace referencia a ausencia de enfermedad”, por la representación de la eficacia total de la mente, el cuerpo y el ajuste social. Por tanto, la anterior definición representa un intento para superar la tradicional tendencia del modelo biomédico en favor de la consideración de la salud desde una perspectiva positiva, en la que se enfatiza el estado de bienestar del individuo, que incluye aspectos emocionales, sociales y de adecuación de lo que puede considerarse la conducta habitual del individuo. Este salto desde el planteamiento puramente objetivo (consideración de la presencia de una determinada sintomatología asociada a alguna enfermedad física, morbilidad, mortalidad, limitación para realizar la actividad habitual, etc.) hacia una perspectiva subjetiva, en la que resalta la importancia de conocer y/o medir cuál es la percepción que el propio individuo tiene de su salud en cada uno de los diversos estados de bienestar, y por ende de lo que se denomina la propia calidad de vida, provoca la necesidad de delimitar algunos conceptos que han ido apareciendo. Tal es el caso de los “indicadores subjetivos de salud”, o el “estado de salud”. 1.1. Indicadores subjetivos de salud Si preguntásemos a distintos individuos acerca de su estado de salud, posiblemente encontraríamos que hay sujetos que, aun gozando de una salud objetivamente buena, manifiestan no encontrarse bien, pudiéndose apreciar incluso, como señalan Blazer y Houpt (1979), que ese sentimiento no tan positivo que experimentan puede interferir apreciablemente en su actividad habitual. En contraposición, también encontraríamos otros sujetos que, a pesar de sufrir aparentemente ciertos problemas físicos, manifiestan encontrarse satisfechos con su calidad de vida (Goldstein y Hurwicz, 1989). Afirmaciones como las que acabamos de enumerar ponen de relieve cuán incompletos son los informes sobre salud cuando vienen basados exclusivamente en medidas objetivas (morbilidad, mortalidad, etc.). Esta manifiesta carencia de la medición objetiva se complementa incluyendo una perspectiva subjetiva de medición de la salud, desde la que se pide al individuo que explique cómo experimenta su estado de bienestar y de salud, esto es, cómo siente la dimensión psíquica; cómo nota la dimensión física; cómo percibe la dimensión social. La consecuencia de esta evaluación da como resultado una valoración personal del estado de ajuste 1

Algunos datos e ideas expuestos en este capítulo han sido obtenidos de la ayuda de la Dirección General de Investigación Científica y Técnica PB93-0660, y de la ayuda del Fondo de Investigaciones Sanitarias 94/1536. -12-

y funcionamiento global. Este enfoque está basado en la experiencia subjetiva del dolor, asumiendo que la experiencia individual del malestar no puede medirse por medio de test objetivos, y que esas percepciones, así como los sentimientos que suscitan, no influyen en la manifestación de la enfermedad (Fitzpatrick y cols., 1984). Por lo tanto, es obvio que este enfoque hace que el sujeto participe activamente en la toma de decisiones clínicas en las que quedan reflejadas las necesidades reales de cada individuo (Wennberg, 1990). Para ello, se pide información sobre la sintomatología experimentada, su estado funcional, la autopercepción de su estado de salud, así como los sentimientos que experimenta en relación con su estado. En definitiva, el sujeto a quien se pretende atender participa activamente en la confección de un plan terapéutico, partiendo del presupuesto de la importancia de la “psique” como una contribución a las manifestaciones fisiológicas, así como del hecho de que cada individuo tiene su propia experiencia y su particular reacción al dolor. Una definición del enfoque subjetivo podría ser: “la percepción que posee cada individuo en relación con la gravedad de su enfermedad, o la propia sensibilidad hacia ésta” (Becker, 1974). Por tanto, es la operativización del concepto de salud desde la perspectiva del autoinforme. 1.2. Estado de salud Este concepto hace referencia a cómo se encuentra la salud de un sujeto cuando se considera en conjunto su situación de bienestar físico, psíquico y social. En este sentido, una observación longitudinal de la combinación de los tres aspectos enumerados daría como consecuencia el conocimiento del nivel basal del estado de salud del sujeto, en tanto que la observación transversal de las citadas áreas permitiría establecer el estado de salud de los individuos en un momento concreto que pudiera interesar particularmente al investigador. Obviamente, cada una de las tres áreas de salud deberá considerarse conformada por un número determinado de componentes, cuya observación dependerá en cada caso de los objetivos de medición, pero que, en definitiva, nos conducirá al conocimiento del estado de salud, ya sea general o particular. 2. NECESIDAD DE MEDICIÓN DE LA SALUD Cualquier profesional del campo de la salud debería tener entre sus competencias la observación sistemática de los aspectos implicados en la salud de sus pacientes, ya sea desde perspectivas globales, ya desde parcelas particulares propias de cada especialista. Para ello, es necesario partir de distintas estrategias de observación que permitan acercarse tanto como sea posible a la realidad que se pretende estudiar, sin perder de vista que el fin último es el establecimiento de conclusiones para acceder al mejor conocimiento del campo en cuestión. Es decir, que permitan intervenciones con mayores perspectivas de éxito cuando sea posible, o la mejora hasta donde se pueda de la calidad de vida de individuos en situaciones extremas. En la distancia que media entre la observación y la intervención adecuada se podrían establecer una serie de escalones que convendría considerar. Precisamente, la medición es el primer escalón a tener en cuenta, dado que, como indica Stevens (1951), en la medición de la salud los investigadores y los clínicos deben asignar números para que representen propiedades de presencia o ausencia de salud, de modo que permitan evaluar aquellas dimensiones de la salud del paciente que en cada momento pudieran trazarse. En cualquiera de los casos, sea cual fuere la estrategia o los objetivos perseguidos con la medición, se pueden establecer al menos tres aspectos que la hacen necesaria: a) Desde la perspectiva del científico y/o del clínico: si una de las actividades fundamentales de la ciencia es la medición de los dominios conceptuales, sin una posibilidad de -13-

medición de la salud sería prácticamente inviable la obtención de estrategias que pusieran de manifiesto lo acertado o equivocado de los planteamientos teóricos. b) Desde la perspectiva del paciente: el hecho de que el sujeto que se encuentra en un determinado estado de salud sea un sujeto activo, participando en la medición del mismo, permite en algunos casos que su colaboración le ofrezca la posibilidad de conocer y “controlar” el proceso por el que está atravesando. En según qué casos, esta posibilidad implica una motivación especial del sujeto hacia aspectos positivos de conducta. c) Desde la perspectiva económico-social: el hecho de contar con estrategias cada vez más sofisticadas para la medición y análisis de datos en relación con algunas áreas de salud, permite avanzar en el conocimiento y la predicción de determinados aspectos, de tal modo que la inversión en campañas preventivas será siempre menos onerosa que el hecho de abordar el tratamiento. 3. CARACTERÍSTICAS QUE DEBE REUNIR LA MEDICIÓN 3.1. Fiabilidad Cuando cualquier intento por obtener información acerca de alguna variable pasa por el proceso de medición, hay que tener en cuenta determinadas consideraciones, entre las cuales existen algunas que tienen que ver básicamente con el instrumento de medida que pueda utilizarse. Así pues, si se considera que la/s variable/s a medir no se ha/n modificado de forma diferencial entre los individuos que conforman la muestra, es decir, si se asume la estabilidad de la variable en distintos momentos, debe asegurarse que también se produce estabilidad entre los valores obtenidos en la medición. Esta característica, que se debe dar en cualquier medición, se conoce con el nombre de fiabilidad, y está basada en la coherencia observada en ciertos supuestos, como pudiera ser el hecho de que si hoy se mide la inteligencia de un individuo con un determinado instrumento, la medida que ese mismo individuo obtenga mañana con el mismo instrumento deberá ser aproximadamente la misma. La obtención de la fiabilidad de un instrumento de medida se realiza a través del coeficiente de fiabilidad, que, de modo muy genérico, podría definirse como la correlación entre las puntuaciones obtenidas por los mismos individuos en dos formas paralelas (X y X’) de un test. Si bien, no es absolutamente necesario obtener el coeficiente de fiabilidad partiendo de estrategias paralelas, dado que existen otros métodos (test-retest, dos mitades) que también hacen viable su obtención (un estudio más detallado de aspectos que pueden resultar interesantes en relación con este concepto pueden encontrarse en Muñiz, 1992). 3.2. Validez En otro orden de cosas, y siguiendo con el planteamiento de las consideraciones que han de guiar cualquier proceso de medición, ha de tenerse en cuenta, además de lo fiable del instrumento de medida, su validez. Desde una perspectiva muy general, este hecho implicaría considerar el grado de confianza que se puede depositar en las inferencias extraídas a partir de una estrategia determinada de medición. Los métodos de validación utilizados generalmente en ciencias de la conducta son la validez de contenido, la validez de constructo y la validez predictiva, si bien existen otras posibilidades, como pudieran ser: la validez factorial y la validez discriminante-convergente. La validez de contenido hace referencia a la necesidad de considerar que el instrumento de medición esté compuesto por una muestra adecuada y representativa de ítems que cubran todos los aspectos del contenido de aquello que se pretende medir. Por tanto, a ser posible, convendría que cualquier instrumento de medición tuviese en cuenta todas las áreas de contenido -14-

que pudieran ser importantes, considerando, además, que el número de ítems de cada área estudiada sea un reflejo de la importancia de dicha área. Algunos investigadores (Friedman, 1983; Mosier, 1947; Nevo, 1985; Turner, 1979) recomiendan que los manuales den información de un tipo particular de validez de contenido, que se conoce como validez aparente, y que no es más que el hecho de que el instrumento de medida dé la impresión de que sirve para lo que se le considera. Un fundamento consistente para tener en cuenta este tipo de validez se basa en el hecho de que la motivación del sujeto para cumplimentar un cuestionario se incrementa si el contenido del mismo refleja exactamente lo que se pretende observar. Si este hecho no se produce, es decir, si se utiliza un cuestionario con escasa validez aparente, los individuos que deben responderlo pueden encontrar el instrumento como algo innecesario o poco relacionado con sus metas, con lo cual su participación suele ser, en el mejor de los casos, pobre. La validez de constructo hace referencia a la necesidad de que un instrumento de medición sirva para captar la evidencia empírica de la existencia de un determinado constructo que previamente ha sido bien delimitado en el plano teórico. Clásicamente, se ha recurrido a los procedimientos de análisis factorial y al empleo de la matriz multirrasgo-multimétodo como vías metodológicas para poner de relieve la validez de constructos psicológicos. El primer procedimiento, análisis factorial, permite obtener la validez factorial. Esta técnica de análisis multivariado de datos consiste básicamente en obtener un número de factores que agrupe a un número mayor de variables teniendo en cuenta su grado de correlación. De este modo, se consigue explicar el comportamiento de lo observado desde planteamientos más parsimoniosos. El segundo procedimiento, el uso de la matriz multirrasgo-multimétodo, permite obtener la validez convergente-discriminante. Esta estrategia de análisis parte de una matriz de correlaciones para distintos constructos, que han sido medidos con distintos métodos. Si aparece un alto grado de correlación para un mismo constructo observado desde distintos métodos podría concluirse que existe validez convergente, en tanto que, si la correlación entre las medidas de un constructo tomadas desde métodos distintos es baja se hablaría de validez discriminante. La validez predictiva indica en qué grado un instrumento de medida puede utilizarse como estrategia para predecir el comportamiento de una variable determinada, a la que se toma como criterio. Generalmente, este tipo de validez se obtiene mediante el cálculo de la correlación entre las puntuaciones obtenidas con el instrumento de medida y el criterio, siendo este último el que plantea problemas en muchos casos, debido a la dificultad que supone su definición y su traducción en ítems concretos. A su vez, este tipo de validez puede dar lugar a lo que se conoce como validez concurrente, cuando se registran al mismo tiempo la medición mediante el instrumento considerado y el criterio; validez de pronóstico, cuando las medidas del criterio se realizan algún tiempo después de la medición mediante el instrumento elegido; validez retrospectiva, cuando se aplica antes la medición del criterio que la medición con el instrumento seleccionado. 4. ESTRATEGIAS DE MEDICIÓN La adecuada elección del instrumento a utilizar como estrategia para aprehender la realidad de un estado de salud es una condición necesaria para conseguir que dicha empresa se realice con éxito. Así, previamente convendría considerar algunos detalles, como pudieran ser, por destacar algunos, el hecho de tratar de definir si lo que se pretende medir es un aspecto muy concreto de salud o si el objetivo es contar con un instrumento que abarque un amplio espectro de posibilidades. Además, deberíamos conocer en qué tipo de medidas se basa cada instrumento, deberíamos conocer también la sensibilidad del mismo para con el constructo que pretenda -15-

medirse y para con la población objeto de estudio, considerando, además, en qué escala de medida va a llevarse a efecto la medición (nominal, ordinal, de intervalo o de razón). Esta variedad de consideraciones que podrían darse en la medición de salud nos conduce a plantear al menos cuatro estrategias a seguir: el autorregistro, el uso de cuestionarios (a la medida o estandarizados), la entrevista y la observación en ambientes naturales. Cada una de ellas cubrirá una parcela de las distintas necesidades de medición que en cada caso pudieran precisarse, en tanto que el uso combinado de algunas de ellas podría permitir un detalle exhaustivo del tema en estudio; en cualquier caso, como plantean Webb, Campbell y Schwarzt (1966), la estrategia óptima de medida consiste en medir el mismo fenómeno desde distintos planteamientos. En las líneas que siguen se hará un recorrido por las cuatro estrategias de medición aludidas; no obstante, se profundizará un poco más en el apartado de escalas debido a que, por sus características, puede ser un sistema de recogida de información especialmente interesante. 4.1. Los autorregistros Esta estrategia consiste en la anotación del estado de salud por parte del propio individuo, es decir, el sujeto es observador y observado al mismo tiempo. Posee la ventaja de ser fácil de aplicar y requerir muy poca interpretación por parte del investigador; en contrapartida, cuando se requiere de mucho tiempo para llevar a cabo la auto-observación se puede producir el abandono por parte del sujeto. El uso de esta estrategia debería considerarse cuando ocurra alguna de las siguientes circunstancias: en primer lugar, cuando el investigador necesite obtener evaluaciones subjetivas de determinadas experiencias, como por ejemplo pudieran ser las sensaciones que experimenta un individuo durante la convalecencia de una enfermedad, para conocer su estado de bienestar; en segundo lugar, cuando el investigador desee medir los cambios que se producen en el estado de salud, bien debidos a la propia evolución de lo observado, bien debidos al efecto que pudiera producir un determinado tratamiento aplicado con anterioridad. La medición de la salud por medio de autorregistros puede abordarse desde distintas consideraciones: a) El investigador trata de medir el concepto de interés mediante un solo ítem; de este modo, se le pide al sujeto que describa su estado de salud a través de una sola pregunta como, por ejemplo, “¿Cómo describiría su estado de salud?”: “muy bueno, bueno, normal, malo o muy malo”. Si deseásemos medir el cambio en el tiempo podríamos preguntar al sujeto acerca de su evolución o deterioro, dándole alternativas como: “mucho mejor, ligeramente mejor, igual, ligeramente peor, mucho peor”. Esta estrategia de medición puede ser útil para valorar globalmente algunas manifestaciones de la salud, como pudiera ser la evaluación de intervenciones específicas que se hayan realizado (Doll, Black, Flood y McPherson, 1993). Sin embargo, no deberían considerarse cuando se desea valorar condiciones más complejas, dado que en estos casos puede suceder que mientras determinados aspectos pueden haber mejorado, es posible que existan otros que se hayan deteriorado. Por tanto, si utilizamos esta estrategia como valoración de un cambio en el estado de salud, deberíamos considerarla cuando existan variaciones en un solo síntoma, por ejemplo el dolor. b) El investigador trata de medir un concepto determinado por medio de varias preguntas para que el sujeto realice su autoinforme; si las respuestas emitidas acerca del mismo concepto no se utilizan de modo aditivo o ponderadamente, nos encontraríamos ante lo que se conoce como una batería de medidas de autoinforme, mientras que, si las respuestas pueden ponderarse o sumarse, estaríamos ante una escala de autoinforme. Las baterías y las escalas generalmente permiten al paciente informar de sus avances o sus retrocesos en distintas variables que pueden -16-

considerarse de interés. De este modo, el paciente puede expresar el desarrollo de su salud con mayor precisión, a la vez que podría registrar su sintomatología estableciendo una línea base si utiliza esta estrategia repetidamente; así, podría pedirse a un paciente en rehabilitación que indique, por ejemplo, diariamente: ¿Cuánta dificultad ha tenido para?: Levantarse

ninguna 9

alguna 9

mucha 9

total 9

Acostarse

ninguna 9

alguna 9

mucha 9

total 9

Subir escaleras

ninguna 9

alguna 9

mucha 9

total 9

Bajar escaleras

ninguna 9

alguna 9

mucha 9

total 9

Este tipo de estrategia tiene algunas ventajas, como son su rápida y fácil cumplimentación y, sobre todo, el hecho de permitir que se haga una representación de los cambios que se van produciendo en el estado de salud que se esté midiendo. 4.2. Las escalas Podríamos definir una escala como un conjunto de ítems que miden una variable, mientras que por ítem se hace referencia a cada una de las preguntas planteadas. Así, generalmente, se trata de medir la misma variable mediante distintos ítems (que posteriormente se suman o se ponderan) con el fin de garantizar el menor error posible en la medición de la variable. Las fuentes en las que basarnos para elaborar ítems y escalas pueden, y deben ser, múltiples; podríamos destacar: a) Los objetivos propios de la investigación.- Es preciso tener claro qué se desea medir y con qué motivo. Para ello, es recomendable definir la/s variable/s a estudiar y hacer un listado con los objetivos (y si es posible, con las hipótesis) de la medición a realizar. b) Escalas confeccionadas por otros investigadores.- Hemos de considerar que otros profesionales han abordado con anterioridad el trabajo que nosotros tratamos de realizar, por tanto, conviene buscar escalas que ya hayan sido elaboradas, para, de este modo, comprobar qué ítems se ajustan mejor a las necesidades y al propio objetivo de estudio. c) La observación (ya sea de origen clínico o de campo).- Las escalas sistematizan las observaciones comprobadas por el investigador. Muchos teóricos e investigadores (Moos, 1984; Kruis y cols., 1984) han sido buenos observadores de la realidad, transformando sus observaciones en investigaciones, hipótesis o teorías que posteriormente han puesto a prueba. d) Entrevistas con otros expertos.- La relación con profesionales puede ser de lo más valioso, porque su conocimiento orientará de forma rápida acerca de los avances recientes e importantes en aspectos teóricos y metodológicos del campo de investigación. Además, el experto puede considerarse como una fuente de conocimientos colaterales sobre el tema de trabajo, de manera que aclare dudas, redefina conceptos y ayude en la logística de la elaboración o de la aplicación de la escala de medición. En este apartado es conveniente considerar a cuántos expertos se pretende consultar, en qué orden, y cómo filtrará la información recibida, de manera que todo ello pueda mejorar la escala final, actualizando los epígrafes de la escala pensada inicialmente. La secuenciación de las distintas fuentes en las que podemos basarnos para la elaboración de una escala no es óbice para pensar que cada alternativa sea excluyente del uso de las demás. Más bien, la adecuada integración de todas ellas supone un buen procedimiento para asegurar que los ítems incluidos en la escala constituyen una muestra fidedigna del comportamiento a medir. -17-

Esta estrategia de medición es una de las más utilizadas como mecanismo de recopilación de datos en las ciencias de la salud debido, entre otras cosas, a que puede ser un sistema económico si se tiene en cuenta la razón entre la obtención de datos y el tiempo invertido. No obstante, la elaboración de cuestionarios a la medida requiere un considerable esfuerzo previo por parte del investigador; en este sentido, conviene aclarar el mecanismo que puede o debe seguirse para confeccionar un cuestionario a la medida. En líneas generales podríamos indicar los siguientes pasos: 1.- Acotar exactamente cuáles son los objetivos que subyacen a las hipótesis del investigador, para definir el /las área/s en las que pretendemos medir la salud. 2.- Elaborar un conjunto de ítems que pueden ser representativos del área seleccionada en el punto anterior. 3.- Elaborar un primer borrador del cuestionario, redactando los ítems y sus correspondientes alternativas de respuesta, para evitar posibles “sesgos” de respuesta; para ello, se pondrá especial cuidado en la forma y el contenido de cada ítem. 4.- Realizar un ensayo a modo de pre-test en el que se tratará de comprobar, por un lado, que los sujetos que responden entienden lo que se les pregunta, que los ítems no poseen ambigüedad, y que no hay preguntas mal formuladas; por otro lado, comprobar qué preguntas planteadas se responden por casi todos los sujetos, o cuáles no responde casi nadie, para observar si resultan discriminativas. Este primer ensayo debería llevarse a cabo preferiblemente en una pequeña muestra de sujetos que pertenezcan a la población que más tarde se pretende medir, aunque en muchos casos se recurre a otros colegas que pueden ayudarnos a encontrar algunos matices a considerar. 5.- Corrección del primer ensayo teniendo en cuenta todas las eventualidades que se desprendan del apartado anterior, suprimiendo o reformulando los ítems que no cumplan los criterios marcados; de este modo, se estructura el cuestionario nuevamente y, caso de ser necesario, se realiza una segunda prueba que permita asegurar que los problemas detectados anteriormente han desaparecido. 6.- Se administra el cuestionario a una muestra de la población que trata de medirse y, una vez obtenidos los datos, es aconsejable considerar una serie de propiedades psicométricas que permitirán utilizar dicho cuestionario adecuadamente; tales consideraciones serán las siguientes: a) Comprobar la consistencia interna de la escala. Para ello, se puede recurrir a la correlación ítem-escala, y/o a los coeficientes métricos, tales como el alfa (") de Cronbach, o los de Kuder-Richardson, entre otros. b) Comprobar el poder discriminatorio de la escala. En este caso se puede utilizar, por ejemplo, el coeficiente delta (*). c) Para el caso de considerar encuestas multiescala, sería conveniente comprobar que cada ítem está en su correcta escala; para ello, se puede realizar un análisis factorial de los ítems (exploratorio o confirmatorio), teniendo en cuenta además que la consistencia interna de cada ítem es más elevada con su escala que con cualquiera de las demás. d) Comprobar la fiabilidad, validez y la función de información de cada escala. Si la escala no cumple alguno de los anteriores requisitos debería reelaborarse. 7.- Una vez comprobado que los pasos anteriores dan resultados satisfactorios, administraremos el cuestionario, cuantificaremos la escala total, y baremaremos el test. El seguimiento de los apartados anteriores puede considerarse como el mecanismo general para la confección de escalas o cuestionarios tendentes a la medición de la salud; sin embargo, es preciso detenernos momentáneamente en el modo de abordar alguno de los apartados anteriormente citados. -18-

Así, en lo referente a la elaboración de ítems, ha de tenerse e cuenta que la formulación adecuada de preguntas es la premisa necesaria si se desea obtener respuestas válidas. Existen algunas consideraciones que deben ser reseñadas. En primer lugar, hay que hacer preguntas sobre un solo tema, evitando preguntas con “doble contenido”, dado que cuando se preguntan dos cosas simultáneamente cabe la posibilidad de que, supuesta la aseveración “Me siento cansado y desanimado”, el hecho de indicar que se está de acuerdo con la aseveración, no dé información acerca de si sólo está cansado, si sólo está desanimado o si se encuentra en ambos estados. La planificación adecuada del anterior ejemplo consistiría en formular dos preguntas: “Me siento cansado” y “Me siento desanimado”. Este tipo de cuestiones dobles en las que se difumina el contenido de la respuesta es una amenaza para la fiabilidad y para la validez del ítem. En segundo lugar, se tiene que controlar la utilización de “jerga técnica”, puesto que el contenido de estos términos, común a los profesionales, suele, en unas ocasiones, ser incomprensible para la gente en general, mientras que, en otras ocasiones, no significa lo mismo (p. ej.: una persona “hipertensa” en el contexto médico será una persona con alta presión arterial, en tanto que en otros contextos puede hacer referencia a que se encuentre tensa físicamente o incluso con conflictos de tipo psicológico. En ocasiones se utilizan eufemismos para evitar términos no deseados (p. ej.: “exitus” en la jerga médica significa fallecimiento). En cualquiera de estas situaciones procede reformular el ítem de modo que se utilice un lenguaje común que permita comprender exactamente lo que se pretende preguntar. En tercer lugar, hay que evitar la ambigüedad de términos que pueden tener significados distintos para diferentes personas. También conviene precisar los términos espaciales o temporales; en el siguiente ejemplo: “¿Cuántas veces ha ido a la consulta de un psicólogo este año?”, puede entenderse como desde hace un año o como desde el primer día de enero. En cuarto lugar, se aconseja utilizar palabras neutras, evitándose preguntas que contengan términos con carga afectiva. Las palabras referidas a cualificación implican aspectos valorativos sobre el contenido que se plantee. También deberían evitarse términos valorativos en cuestiones sobre dinero, relaciones familiares, relaciones sexuales, etc. En quinto lugar, es preferible el uso de expresiones afirmativas, antes que negativas. Siempre que sea posible, las frases deberían enunciarse desde una perspectiva positiva, evitando términos como “no”, “nunca”, “jamás”, “raramente”, o prefijos como “in-”. Por ejemplo, en la cuestión “El trasplante no es una buena terapia para quien no le funciona un órgano”, la respuesta en desacuerdo producirá desconcierto en cuanto a la consideración del desacuerdo con que el transplante no sea una buena terapia; en tanto que la formulación en sentido positivo como “El transplante es una terapia adecuada para quien necesita un órgano” da lugar a menor confusión para responderla. En sexto lugar, es aconsejable la utilización de ítems de corta longitud, a ser posible formulados a partir de una sola frase lo más corta posible, pues parece probado que se incrementa la comprensión por parte del respondiente, y que también produce un incremento en la fiabilidad del ítem, mientras que una frase larga implica un esfuerzo de memoria por parte de quien responde, dificultando de este modo su comprensión. Los ítems más fidedignos son los que poseen una longitud menor de 20 letras (Holden y cols., 1985). En séptimo lugar, hay que hacer un intento por formular la pregunta del modo más comprensible que se pueda. La tradición psicométrica aconseja que el texto de los ítems esté redactado para un nivel lector de doce años, aunque en ocasiones resulta difícil prescindir de términos concretos relacionados con aquello que se pretende medir -p. ej. “marcapasos”-, por lo que, en estos casos, previamente ha de definirse del modo más claro posible el significado de -19-

dichos términos. En octavo lugar, convendría tener en cuenta alguna estrategia que evitase sesgos por parte del respondiente. En este sentido, ha de considerarse: ! El efecto que pueden producir preguntas socialmente no deseables. Éstas son preguntas en las que los individuos tienden a simular su comportamiento real, disminuyendo o aumentando la frecuencia y/o la intensidad del comportamiento por el que se les pregunta. Algunos autores (Sudman y Bradburn, 1982; Lee y Renzetti, 1990) han encontrado que las preguntas no deseables socialmente guardan relación con temas sobre enfermedad (cáncer, de transmisión sexual, etc.), conducta ilegal o desadaptativa (evasión de impuestos, consumo de drogas, etc.) y situación económica del respondiente (ingresos, propiedades, ahorros, etc.). En definitiva, aspectos que un individuo puede considerar como parcelas privadas. No obstante, también cabe la posibilidad de encontrar el sesgo en la dirección contraria cuando aparece la tendencia a dar respuestas más favorables de lo que en realidad se produce. En esta ocasión podrían nombrase aspectos como el cumplimiento ciudadano, conocimientos culturales, compromisos morales y responsabilidades sociales. ! El impacto de preguntas con efectos “de techo” y “suelo”. Hay ocasiones en las que el planteamiento de una pregunta (porque es muy fácil o muy difícil, porque presenta gran deseabilidad o indeseabilidad social, etc.) hace que la mayoría de los entrevistados respondan a este ítem posicionándose en uno cualquiera de los extremos de la escala de respuesta. Así, si se pregunta a una persona: ¿Cuál es su opinión sobre la donación de órganos, ¿está usted a favor o en contra?:

9

9

9

9

9

9

9

Completamente en contra

En contra

Ligeramente en contra

Ni a favor ni en contra

Ligeramente a favor

A favor

Completamente a favor

Muchas personas tienden a responder “Completamente a favor” (el 68%), mientras que muy pocas personas responden “en contra” (el 4%), con lo cual el ítem no resulta discriminativo (Rosel y cols., 1996). Una solución a este problema puede consistir en desplazar la respuesta “neutra” hacia el lado de la escala de respuesta en el que aparecen menos frecuencias de respuesta: 9 9| 9 En contra

Ni a favor ni en contra

Completamente a favor

Dejando que la persona se posicione dentro de la escala, advirtiéndole dónde está el centro. Otra posible solución sería utilizar una respuesta fuera de la escala, pero por el lado en el que aparece la mayor frecuencia:

9

9

9

9

9

Completament En Ligerament Ligerament e en contra contr e en contra e a favor a

9 ... 9 A Completament ... Sin duda: favor e a favor ... ¡Absolutame nte a favor!

Si bien esta solución puede presentar problemas de posterior medición (¿qué puntuación asignar a la respuesta “Sin duda: ¡Absolutamente a favor!”?), es un buen procedimiento para ubicar a las personas a lo largo del continuo de una escala, disminuyendo el efecto “de techo” o “de suelo” en su caso. Afortunadamente, es posible aminorar el efecto de estos sesgos, -20-

formulando varias preguntas que incluyan diferentes compromisos de respuesta (en nuestro caso: “¿Donaría usted sus propios órganos?”, y “Si falleciera un familiar suyo muy próximo y se lo solicitasen, ¿donaría los órganos de este familiar?”), haciendo posteriormente un “análisis de clases latentes” (Rosel y cols., 1995; Ato y López, 1996) o un “análisis factorial”, reubicando a cada persona en una escala única que incluye a las de las preguntas planteadas. Hay otros riesgos de sesgo de respuesta muy tratados en la literatura: el efecto del “halo”, por el que si se pregunta sobre una persona, cuando destaca en un aspecto importante para el interrogado, hay una tendencia a impregnar los demás aspectos de su comportamiento con la valoración del aspecto importante; la tendencia hacia la media; el efecto de aquiescencia o tendencia a responder con el “sí señor”; el efecto de respuestas “de eco”, muy frecuente en los niños, por el que se tiende a dar la última categoría de respuesta planteada; etc. En cualquier caso, los lectores interesados en profundizar en estos temas pueden consultar algún manual clásico de psicodiagnóstico en el que podrá constatar formas de comprobar estos posibles sesgos y de poner los correspondientes sistemas de control. En cuanto a la elaboración de posibles alternativas de respuesta, hemos de considerar qué formato es el más adecuado según los objetivos trazados. En líneas generales, existen dos formatos de respuesta: el formato de preguntas abiertas y el formato de preguntas cerradas. Las preguntas abiertas son aquellas en las que se deja al individuo la posibilidad de responder detalladamente a una cuestión. Un ejemplo de pregunta de este tipo sería: “¿Qué opina del trato que ha recibido durante el parto por parte de su ginecóloga?............”. Las respuestas así obtenidas exigen un esfuerzo particular de codificación y, normalmente, tienden a dar lugar a escalas de categorías cualitativas. Además, en la mayoría de los casos se necesita mucho tiempo para responder y para codificar este tipo de cuestionarios. Todas estas razones hacen que este formato de respuesta sea poco aconsejable, abogando en favor del de preguntas cerradas. Las preguntas cerradas son aquellas en las que existe un sistema preestablecido de opciones de respuesta, el cual se aconseja sea extenso para que pueda incluirse el mayor número posible de respuestas. Esta alternativa plantea distintas posibilidades que se abordarán a continuación: Escalas categóricas; son aquéllas en las que se ofrecen varias alternativas cerradas de respuesta. Pertenece a esta categoría el siguiente ejemplo: “Si duermo menos de seis horas me duele la cabeza”. Las respuestas pueden ser: “En desacuerdo”

9

“De acuerdo”

9

o bien,

9

9

9

9

9

9

Completamente en desacuerdo

En desacuerdo

Ligeramente en desacuerdo

Ligeramente de acuerdo

De acuerdo

Completamente de acuerdo

Las críticas a esta modalidad de alternativas de respuesta son fundamentalmente de tipo metodológico y conceptual. Las críticas metodológicas cuestionan el uso de categorías en lugar de un continuo, argumentando que muchas de las variables que se miden son continuas y han sido artificialmente categorizadas. En cuanto a las críticas conceptuales, éstas se focalizan hacia el error de medición cuando una persona se sitúa en el límite entre dos opciones, dado que apuntan hacia el desconocimiento de la ubicación de los límites entre las opciones de las escalas. La categorización se realiza para simplificar la medición, y serán los valores de fiabilidad y validez de cada ítem, así como los de la escala, los que determinarán la adecuación o inadecuación del -21-

instrumento. Escalas continuas; son aquellas en las que las alternativas de respuesta se pueden ubicar a lo largo de un continuo que puede ir de cero (completamente en desacuerdo) a diez (completamente de acuerdo), de modo que el respondiente evalúa su posición entre ambos extremos. Las respuestas en escalas continuas se pueden dar verbalmente o mediante papel y lápiz en escalas de analogía visual, como las que a continuación se muestran: “Atender bien a la familia exige mucho tiempo”

9

9

0 Completamente en desacuerdo

10 Completamente de acuerdo

El respondiente ha de poner una señal (como una línea vertical, o una “x”) en el punto de la línea horizontal donde se ubique su situación personal respecto de la pregunta. Se pueden buscar analogías visuales que faciliten al respondiente su respuesta, como p. ej.: partir la línea en un número de segmentos iguales (normalmente 10 segmentos) con el fin de facilitar al respondiente la ubicación de su respuesta. Con personas de bajo nivel cultural (o incluso con niños) se pueden buscar analogías simples, como una escalera o un termómetro (orientadas verticalmente), o una serie de caras (Katz, 1944). Por ejemplo, en el caso de personas con dolor: “Su dolor de estómago hoy ha sido”:

9

9

Insoportable

No he sentido ningún dolor

Este tipo de escalas ha sido criticado por su falta de fiabilidad, si bien la fiabilidad aumenta cuando se utilizan múltiples indicadores, es decir, varios ítems, y su fiabilidad se podría comprobar mediante una matriz multirrasgo-multimétodo. En cualquier caso, resultan de fácil comprensión para el encuestado, y son útiles en el caso de aplicarse a una muestra que incluya personas con bajo nivel cultural. Por último, dentro del apartado correspondiente a las escalas, nos parece interesante dedicar una líneas a conocer algunos procedimientos para medir actitudes. Ttales procedimientos podrían agruparse en tres posibilidades: las escalas Likert, las escalas Guttman y las escalas Thurstone. Escalas Likert (1932). Son aquellas en las que cada persona responde indicando su posición entre el “completamente en desacuerdo” hasta el “completamente de acuerdo” (el segundo ejemplo propuesto en el apartado de escalas categóricas es una escala Likert). La principal ventaja de este tipo de escalas es la de su flexibilidad, dado que permiten dejar un término central neutro. Además, admiten desde un mínimo de tres niveles de respuesta hasta cuantos se desee, recomendándose que la escala sea simétrica. Escalas Guttman (1941). Son un tipo de escala en la que las alternativas de respuesta están representadas por una escala unidimensional, llamada escalograma, conformada por los ítems jerarquizados de mayor a menor intensidad. Sirva como ejemplo el supuesto en el que se desea elaborar una escala sobre los efectos del dolor de cabeza en la actividad del paciente: 1) ¿Siente usted dolores de cabeza? Sí 9 {1} No 9 {0}. 2) Cuando siente dolor de cabeza, si está realizando una actividad física simple (caminar, comprar, etc.) ¿ puede continuar realizándola? Sí 9 {0} No 9 {1}. -22-

3) Cuando siente dolor de cabeza, ¿puede realizar tareas simples de tipo cotidiano? Sí 9 {0} No 9 {1}. 4) Cuando siente dolor de cabeza, ¿puede seguir con su ritmo habitual de trabajo? Sí 9 {0} No 9 {1}. 5) Cuando siente dolor de cabeza, ¿puede continuar la actividad que esté realizando en ese momento sin necesidad de tumbarse o relajarse? Sí 9 {0} No 9 {1}. La escala así elaborada se organiza en un cuadro de doble entrada en el que las filas representan los ítems y las columnas las personas que han sido encuestadas. Ha de notarse que, para evitar errores, se marca con un cero (0) la falta de síntomas perjudiciales para el encuestado, mientras que se marca con un uno (1) la presencia del síntoma disruptivo para el encuestado. Supóngase que en nuestro caso sobre el dolor de cabeza se tuviesen las personas A, B, C, D, E y F, que dan las siguientes respuestas: Personas Ítems 1) 2) 3) 4) 5)

A (0) (0) (0) (0) (0)

B (1) (0) (0) (0) (0)

C (1) (1) (0) (0) (0)

D (1) (1) (1) (0) (0)

E (1) (1) (1) (1) (0)

F (1) (1) (1) (1) (1)

En esta escala, la persona con más gravedad de síntomas sería la F, mientras que quien presenta menos síntomas es la persona A. La idea de la jerarquización de la escala implica que si una persona afirma padecer el síntoma al que se refiere un ítem, también responderá en el mismo sentido a los ítems en los que se hace referencia a síntomas más leves. En la práctica, se crea un “banco de ítems”, y se disponen los ítems y las personas en el cuadro de doble entrada semejante al anterior, sumándose luego los síntomas presentados por las personas. Así, si “n” es el número de personas y “p” el número de ítems, el ítem que tenga mayor suma de síntomas será el que más gente lo padece, y la persona que tenga mayor número de síntomas es la que, en teoría, estará más grave. Una vez sumados los síntomas, se organizan los sujetos según el número de síntomas. Así, en nuestro caso, se pondría a las personas que presentan “p” síntomas, después a las que presentan “p-1”, hasta llegar a “0” síntomas. Las preguntas que no sigan una disposición jerárquica serían eliminadas, hasta dejar una escala con menos de “6" jerarquías (normalmente con cuatro jerarquías es suficiente). Este sistema de escalograma de Guttman puede servir a los efectos diagnósticos y terapéuticos, puesto que, si se administra una escala Guttman con contenidos referidos al síndrome que se desea escalar en un grupo de personas, el orden de intensidad de la escala puede servir como referencia terapéutica para iniciar el tratamiento de una persona determinada, desde el ítem más simple que es capaz de modificar, hasta el más complicado para dicha persona. Escalas Thurstone (Thurstone y Chave, 1929). Se elaboran seleccionando un elevado número de aseveraciones (entre 100 y 200) sobre el tema a investigar. Estas aseveraciones son escritas en tarjetas fácilmente manejables; una vez elaboradas las tarjetas, se decide cuántos niveles de respuesta de actitud (desde “completamente de acuerdo” hasta “completamente en desacuerdo”) tendrá cada aseveración. Después se encuesta individualmente a un conjunto de jueces que colocan cada tarjeta en uno de los niveles de respuesta. Una vez que se ha encuestado a los jueces, el investigador ha de decidir qué aseveraciones son representativas de cada nivel de -23-

actitud; para ello se utiliza el método de la “concordancia de respuestas”, seleccionándose aquellas aseveraciones (normalmente entre 15 y 20) que han sido colocadas en el mismo nivel de respuesta por la mayoría de los jueces, y que además hayan tenido escasa variabilidad de respuesta entre los jueces. Así, cada aseveración es puntuada conforme al orden en la escala. Una vez elaborada la escala con el conjunto de aseveraciones, se presenta a los sujetos con quienes se va a realizar la investigación, y la instrucción de respuesta es que elijan dos o tres aseveraciones con las que estén de acuerdo. Cada sujeto es valorado con la puntuación media de sus elecciones, la cual denota su posicionamiento relativo respecto al tema de investigación. Por último, dentro del apartado de escalas, es conveniente que el lector conozca cómo puede cuantificar una escala a partir de los ítems. Una vez elaborada la escala y aplicada a una muestra representativa de la población, surge la duda sobre cómo cuantificar el total de la escala en función de las respuestas ofrecidas a cada ítem. Existen varias aproximaciones, entre las cuales destacaremos las siguientes: a) Suma de los ítems. En este sistema se realiza la suma simple del número de respuestas dadas; es el procedimiento más utilizado, pero también es el más impreciso desde un planteamiento psicométrico. b) Ponderación de los ítems. Mediante este sistema, se pide a varios expertos que cuantifiquen la importancia de cada ítem respecto al peso total que ese ítem puede tener en la escala. En los casos de temas complejos que requieren la discriminación de expertos, así como en los temas sobre los que no hay investigación previa o criterios externos claros, puede ser un buen procedimiento de cuantificación de la escala total. c) Regresión sobre un criterio externo. En el caso de aplicar una escala a una muestra de la que se conoce cuál es su puntuación en el campo objeto de medición, se puede hacer una ecuación de regresión con el fin de ponderar cada ítem en función del correspondiente coeficiente obtenido: b0 + b1x1 + b2x2 + ... + bjxj = y, en esta ecuación, b0 es la constante de la ecuación, b1, b2, ..., bj son los distintos coeficientes asociados a la correspondiente valoración de cada ítem x1, x2, ..., xj, los valores de los coeficientes b0, b1, b2, ..., bj han de ser estimados, y sirven como elementos de ponderación para sucesivas aplicaciones de la escala. d) Ponderación mediante coeficientes factoriales. Un sistema estadísticamente correcto consiste en realizar el análisis factorial de los ítems de la escala, en el que se ha de comprobar que todos ellos componen un solo factor. Además, se puede calcular el coeficiente factorial de cada ítem respecto del factor, y obtener la puntuación factorial de cada persona; de este modo, el coeficiente factorial es la ponderación del ítem respecto de la puntuación total de la escala. El sistema de extracción factorial más adecuado para la obtención de la puntuación final es el de “análisis de componentes principales”. Si se transforma cada valor de los ítems (x1, x2, ..., xj) en sus correspondientes puntuaciones tipificadas (z1, z2, ..., zj, teniendo cada z una media igual a cero y una desviación típica igual a la unidad), se pueden obtener unos coeficientes asociados a cada ítem (c1, c2, ..., cj), mediante los que se calcula la puntuación factorial (f) de cada persona: c1z1 + c2z2 + ... + cjzj = f Si bien cada sistema de cuantificación puede tener sus inconvenientes, es preciso decidir el procedimiento más adecuado con relación a la cuantificación final de cada persona en la escala elaborada. De esta manera, se pueden preparar los datos adecuadamente para su baremación respecto de la población. La medición en las ciencias de la salud (sobre todo cuando se desea comprobar cómo se comporta la población respecto a un tema, o cuál es la posición relativa de una persona en una puntuación determinada) es un ámbito de trabajo y de investigación que requiere la colaboración -24-

de expertos en ciencias de la salud y de expertos en psicometría. A partir de esta colaboración ha de asentarse la investigación y el desarrollo de nuestra materia. Precisamente, fruto de algunas de estas colaboraciones son los cuestionarios estandarizados que actualmente existen circulando entre los profesionales de la salud. Debido a la importancia que puede tener el conocimiento de dichos cuestionarios, más adelante dedicamos un apartado para tratar sucintamente algunos de los que más relevancia tienen en nuestros días. 4.3. La entrevista Esta estrategia de recogida de datos está basada en la conversación del investigador con el sujeto del que se va a recabar el estado de salud. La estructura, el contenido y la forma en que se obtengan los datos dependerá de la pauta de entrevista que hayamos definido en cada caso. Si atendemos a la estructura de la entrevista, ésta puede ser categorizada entre dos extremos: estructurada y no estructurada. El uso de una u otra estrategia dependerá de los objetivos que en cada momento se haya trazado el investigador. La entrevista estructurada, en sentido estricto, consiste en leer al entrevistado las preguntas que se hayan diseñado para obtener la información que se precisa y anotar cada una de las respuestas que emita el entrevistado. En esta variedad de entrevista, tanto las preguntas como las respuestas deben ser lo más ajustadas al guión que se utiliza. Esta estrategia tiene las ventajas de poder recabar la información precisa en poco tiempo y, además, se es absolutamente uniforme en la información recogida en todos los individuos. Sin embargo, entre los inconvenientes deberíamos citar el hecho de que la dirección ejercida a lo largo de la entrevista puede sesgar la información, entre otras cosas porque el entrevistado no siempre utiliza sus “propias palabras” para expresarse. La entrevista no estructurada, en su acepción más amplia, consiste en dar las mínimas orientaciones por parte del entrevistador para que el entrevistado manifieste ampliamente cuáles son sus problemas. El hecho de que sea el propio entrevistado quien exprese sus problemas hace que este tipo de entrevista, en términos generales, no facilite información sesgada. Sin embargo, es una estrategia que requiere mucho tiempo, y no se obtiene siempre la misma información en todos los casos. Es obvio que las dos definiciones que se han apuntado marcan los dos extremos de un continuo en el que podría darse cualquier entrevista con diferentes grados de estructuración. Dicha estructuración podría venir definida por matices como los que se apuntan a continuación: 1.- La existencia o no de una serie de preguntas. 2.- Cómo se lleve a cabo el registro de la información. 3.- Cómo sean las preguntas. 4.- La clase de control que ejerza el entrevistador. Si atendemos a la forma de realizar la entrevista, ésta puede ser “cara a cara” o mediante comunicación a distancia (p.ej.: telefónicamente). Las entrevistas “cara a cara” tienen la ventaja de que el entrevistador puede captar un amplio abanico de expresiones no verbales y de este modo completar las manifestaciones verbales. No obstante, en la otra cara de la moneda se encuentra el hecho de que este tipo de entrevistas suele ser, en general, costosa en medios y tiempo, debido a la necesidad de desplazamientos del entrevistador o del entrevistado, y, en ocasiones, el hecho de tener al entrevistador delante produce en los individuos la tendencia a reservar información que pueden considerar personal. Las entrevistas a distancia pueden resultar un método más barato que el anterior para recabar información, pero tiene sobre todo una desventaja fundamental, y es que el -25-

desconocimiento del entrevistador puede invalidar las respuestas que se le ofrecen, por lo que resulta de sumo interés que en estos casos el entrevistador se identifique tanto personal como institucionalmente, facilitando al entrevistado cuantos datos desee con objeto de que se eliminen las reservas que puedan tener a la hora de responder. En cuanto a cómo registrar la información de la entrevista, puede adoptar formas tan variopintas como se desee, desde tomar anotaciones, hasta el registro magnético o en vídeo. Estas últimas tienen una ventaja común, y es que la interpretación que extraiga un investigador después de su estudio puede estar abierta a otros profesionales; no obstante, cada una de las alternativas tiene sus propias ventajas e inconvenientes, por lo que, dependiendo de los objetivos de la medición, se habrá de considerar una forma u otra. El registro en notas libres puede dar lugar a datos sesgados, puesto que el entrevistador es quien establece suposiciones sobre lo que ha escuchado, y no existe manera de que otros profesionales accedan a la información de “primera mano”. El registro en notas estructuradas permite registrar la información en áreas establecidas; además, si aquéllas están tomadas en registro inmediato, la credibilidad de las anotaciones es alta y, por tanto, incrementa la validez de la entrevista. Aunque, nuevamente, el entrevistado puede considerar algún grado de intromisión y afectar a sus respuestas. El registro en vídeo es una estrategia con la que se obtiene gran cantidad de información de la entrevista, de tal modo que facilita la observación de actitudes no verbales de comunicación, a la vez que permite la reconstrucción de transcripciones auditivas de interacción. Además, en la actualidad es un sistema relativamente adaptable a los presupuestos de la investigación. Sin embargo, en el polo opuesto permanece el hecho de que la cámara puede producir en determinados casos la coacción sobre el individuo, lo que, en el peor de los casos, puede llevar a la negación a participar en la investigación, o a la alteración del desarrollo normal de la entrevista. El registro en cinta magnética favorece la posibilidad de una transcripción detallada del contenido de la entrevista, pero, como sucedía con el vídeo, los entrevistados pueden limitar sus expresiones por temor al uso posterior que pueda darse a su contenido. 4.4. La observación La observación es una estrategia de obtención de datos relativos a la salud en la cual se requiere que un observador se sitúe en la posición adecuada para captar y anotar directamente los hechos que se producen en relación con el objetivo de estudio. Existe en la actualidad una gran cantidad de mecanismos para abordar la observación (Anguera, 1987). Entre los distintos enfoques desde los que se puede abordar esta estrategia de medición de la salud se pueden encontrar: quién realiza la observación, cuál es la situación en la que se lleva a cabo y cuáles son los recursos que se utilizan. Atendiendo a quién realiza la observación, podemos encontrar que sea el mismo individuo quien la lleve a efecto, o que sea un observador externo quien realice las tareas de observación. En el primer caso, es decir, cuando es el mismo individuo quien realiza la observación, ya comentamos anteriormente, en el punto dedicado a los autoinformes, las ventajas e inconvenientes derivados de esta posibilidad. En el segundo caso, es una segunda persona quien realiza el registro, con lo que se produce un mayor nivel de objetividad, y sobre todo tiene la ventaja de que la posibilidad de realizar las observaciones tal como se diseñan es mucho mayor que en la autoobservación. En cualquiera de los casos, si hay una segunda persona registrando aspectos relativos a la salud, debe considerarse cuál será la postura que dicho observador tomará en relación con el -26-

entorno de la observación. En este sentido, distinguiremos cuatro posibilidades: 1.- Que el observador participe en la situación de estudio sin dar a conocer sus intenciones de observación, de este modo se reduce la posibilidad de cambio de comportamiento por parte del sujeto observado. Este supuesto se encuentra en el límite de la ética. 2.- Que el observador participe en la situación de estudio dando a conocer su identidad y sus pretensiones. 3.- Que el observador no participe, pero sí interactúe con el resto de participantes. 4.- Que el observador no interactúe en absoluto con el resto de participantes. Si fijamos la atención en las situaciones de observación, encontramos la posibilidad de hacerlo en su situación natural o en el laboratorio; tanto una como otra son apropiadas para el estudio del estado de salud, dependiendo, como siempre, de los objetivos diseñados en cada caso. En líneas generales, la principal ventaja de la observación en laboratorio estriba en la posibilidad que éste brinda para establecer un riguroso control sobre variables externas que pudieran influir en las observaciones, además de la posibilidad de la disposición de infraestructura que facilite los registros observacionales, con lo que se consigue una gran validez interna. Sin embargo, como era previsible esta situación observacional puede inducir a que el fenómeno observado se modifique precisamente por lo artificial del entorno, lo cual deriva en verdaderos problemas de validez ecológica. En cuanto a la utilización de recursos para la observación, debe distinguirse aquellas situaciones en las que lo observable es tan patente que no requiere de ninguna instrumentación, como pudiera ser la observación en el cambio de color de la piel ante determinadas alteraciones hepáticas o determinados aspectos del comportamiento humano. Ahora bien, hay ocasiones en las que la observación es bastante complicada si no se cuenta con determinado instrumental (p. ej.: un sistema de vídeo), lo que hace que este tipo de observaciones no sólo sea posible sino que además permita aprehender determinados detalles, aunque ha de tenerse en cuenta que el uso de este material distorsionará en mayor o menor medida lo observado si el sujeto es conocedor de dicha circunstancia. En contrapartida, si no se utiliza instrumental, se producirá menor distorsión en lo observado, lo cual es especialmente ventajoso cuando se trata de observar el comportamiento humano, aunque a veces es menos distorsionante un magnetófono o un vídeo que un observador tomando notas. A continuación se presentan esquemáticamente algunas ventajas e inconvenientes que se dan en las cuatro estrategias a las que nos acabamos de referir. VENTAJAS INCONVENIENTES - Acceso directo a las experiencias subjetivas. - Puede dar medidas sesgadas. AUTO-REGISTROS - Es económico. - El registro puede ser impreciso. - Hay poca intromisión. - No se pueden perfilar las respuestas. - Acceso rápido a la información. - Puede haber un alto grado de - Puede recogerse información de sujetos no abstención. CUESTIONARIOS conocidos (uso de correo/teléfono). - Se requiere un determinado nivel cultural para responder. - El entrevistador controla las abstenciones. - Es un sistema caro. - Se pueden perfilar las respuestas. - Deben realizarla expertos. ENTREVISTA - Se controla la estrategia de recogida de - El entrevistador puede influir en las información. respuestas.

-27-

OBSERVACIÓN

- Da medidas objetivas. - Acceso indirecto a experiencias del - Los registros suelen ser precisos. sujeto. - Hay ajuste entre lo planificado y lo - Intromisión en el ambiente del sujeto. observado. - Es caro en medios y tiempo.

5. CUESTIONARIOS ESTANDARIZADOS EN MEDICIÓN DE SALUD La cantidad de aspectos a observar cuando se trata de la salud permite que cada investigador ajuste a sus necesidades particulares y confeccione “a la medida” diferentes cuestionarios con los que pueda abordar los objetivos de su estudio; para ello, podrían considerarse los aspectos enunciados en el apartado 4.2. Sin embargo, existen escalas ya confeccionadas para distintos fines. En las siguientes líneas se intentará exponer varios cuestionarios que pueden utilizarse en el ámbito de la medición de la salud. Si bien algunos no están todavía adaptados a nuestra lengua, pueden servir como guía para determinadas mediciones. Teniendo en cuenta las áreas que abarca la definición de salud, pueden considerarse las mismas como criterio para clasificar los cuestionarios ya elaborados. 5.1. Medición del bienestar físico Los instrumentos que a continuación se comentan están básicamente referidos a aspectos físicos, aunque en algunos casos se consideran otras posibilidades conjuntamente. 5.1.1. Index of Activities of Daily Living (ADL), desarrollado por Katz, Ford, Moskowitz, Jackson y Jaffe (1963), y perfeccionado posteriormente por Katz, Ford y Chinn (1966), Katz, Vignos y Moskowitz (1968), Katz, Dows y Cash (1970), Katz, Akpom y Papsidero (1973), Katz y Akpon (1976), está dirigido a personas adultas, especialmente ancianos y enfermos crónicos. Trata de describir su estado de salud a partir de un índice en el que se recogen distintos aspectos básicos de la vida cotidiana (alimentarse, vestirse, bañarse, etc.), así como el grado de necesidad de cuidados requeridos (categorizado en cinco puntos, desde ninguna necesidad hasta necesidad de atención en cama) por el paciente. En cuanto a las propiedades psicométricas, ha de resaltarse que, aun siendo una escala ampliamente utilizada entre los clínicos, debe realizarse más investigación respecto a su validez y fiabilidad, si bien, hay evidencia de su validez predictiva (Katz y Akpom, 1976; Brorsson y Asberg, 1984). 5.1.2. Índice de Barthel, desarrollado por Mahoney y Barthel (1965), está dirigido principalmente a pacientes hospitalizados por alteraciones neuromusculares, musculares u óseas. Trata de medir la habilidad funcional de los pacientes antes y después del tratamiento. Se basa en una escala de razón que completa el clínico o el observador, y cubre aspectos básicos de cuidado, como movilidad de la cama a la silla, alimentación, incontinencia, aseo personal, etc. En cuanto a su fiabilidad, mediante el procedimiento test-retest,Granger, Albrecht y Hamilton (1979) obtienen un valor de 0.89 en adultos incapacitados. Respecto a la validez, Wylie y White (1964) encuentran que es un buen predictor de la mortalidad entre pacientes con apoplejía, así como del periodo de convalecencia y progresos en el hospital. Granger, Albrecht y Hamilton (1979) obtienen correlaciones entre -0.74 y -0.90 con su escala “PULSES”. Se pueden encontrar algunas ampliaciones de este índice en Granger, Albrecht y Hamilton (1979), en Fortinsky, Granger y Selzer (1981), y en Granger y McNamara (1984). 5.1.3. Quality of Well-Being Scale (QWBS), desarrollada para operativizar un modelo de política de salud general, está basada en la consideración de cuatro aspectos: sintomatología, -28-

movilidad, actividad física y actividad social. Puede utilizarse en la población general y aplicarse a cualquier tipo de alteración (Toevs, Kaplan y Atkins, 1984; Bush, 1984; Bombardier, Ware, Russell y otros, 1986). En líneas generales, combina la mortalidad con estimaciones de calidad de vida; precisamente, este aspecto es la principal novedad de esta escala comparada con las anteriores, dado que incluye la muerte y considera este dato para mejorar las estimaciones y pronósticos acerca del estado de salud de la población. Por contra, posee la desventaja de ser un instrumento de medida muy complejo que requiere un determinado grado de formación para aplicarlo. Algunos autores (Kaplan y Bush, 1982; Kaplan, Bush, Berry, 1976 y Bush, 1982) han encontrado índices de fiabilidad de 0.90, 0.93 y 0.98 respectivamente. En relación con la validez de contenido, Kaplan, Bush y Berry (1976) encuentran una correlación de -0.75 entre QWBS y número de síntomas informados, en tanto que obtienen una correlación de 0.96 entre QWBS y el número de problemas crónicos de salud. 5.1.4. Sickness Impact Profile (SIP), que, según Deyo, Inui, Lininger y otros (1982), es uno de los mejores instrumentos desarrollados para medir el estado de salud percibido, está dirigido a amplios grupos demográficos y culturales en los que se desee conocer el impacto de la enfermedad en la actividad diaria (Bergner, Bobitt, Carter y Gilson, 1981). Se trata de un instrumento para medir la salud general, y está diseñado para percibir diferencias en el estado de salud, enfatizando la propia percepción de la enfermedad sobre la alteración en sí misma. En este instrumento se consideran preguntas sobre funcionamiento físico del individuo, bienestar emocional y funcionamiento social. Concretamente, hace referencia a doce áreas: sueño, reposo, conducta de comer, deambulación, movilidad, emociones, afectos, vida familiar, interacción social, comunicación, trabajo y tiempo de ocio. Se ha aplicado en distintos lugares del mundo, Estados Unidos, Reino Unido, Australia, etc., así como en muestras con distintas enfermedades: pacientes con problemas cardíacos (Fletcher, McLoone y Bulpitt, 1988), en evolución de las personas con trasplante de corazón, en pacientes con artritis reumatoide (Platto, O'Connell, Hicks y Gerber, 1991), en sujetos con hipotiroidismo. Esta variedad de aplicaciones permite la obtención de un amplio conjunto de medidas con las que realizar muchas comparaciones entre grupos. La fiabilidad test-retest es alta, oscilando entre 0.88 y 0.92; la consistencia interna también es alta, y se encuentra entre 0.81 y 0.97 (Bergner, Bobitt, Carter y Gilson, 1981). Los autores que acaban de citarse encuentran también resultados satisfactorios en cuanto a la validez convergente y discriminante. Además de los citados, existe una amplia gama de cuestionarios que miden aspectos similares a los que acaban de indicarse. Sin ánimo de ser exhaustivos, podrían nombrarse además los siguientes: El Nottingham Health Profile (NHP), que mide el estado de salud percibido por el paciente antes y después de intervenciones quirúrgicas, abarca seis áreas para la medición de la salud: movilidad física, dolor, sueño, energía, reacciones emocionales y aislamiento social. Hunt, McKenna y Williams (1981) y Hunt (1986) encuentran un índice de fiabilidad entre 0.71 y 0.88. En relación con la validez, existen estudios que permiten hablar de la existencia de validez de contenido y de criterio (Hunt, McEwan y Mckenna, 1986) El Health Assessment Questionnaire (HAQ), que mide las consecuencias de la enfermedad, clasificándolas en cinco posibilidades: mortalidad, incapacidad, malestar, tratamiento tóxico y coste económico. Trata de medir la habilidad funcional de los enfermos a través de nueve -29-

componentes: vestirse/arreglarse, levantarse, comer, andar, higiene, logros, control, actividad externa y actividad sexual. Es un buen cuestionario para medir el nivel funcional de los individuos, y han sido ampliamente comprobadas su fiabilidad y validez (Fries, Spitz, Kraines y Holman,1980; Fitzpatrick, Newman, Lamb y Shipley, 1989). Hay dos adaptaciones a la población española, realizadas por Esteve-Vives y Battle (1991) y por Campos, Navarro, Prieto y Toyos (1992). 5.2. Medición del bienestar psicológico 5.2.1. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS), desarrollada por Montgomery y Asberg (1979), tiene la ventaja de su brevedad de administración, y trata de medir aspectos psicológicos como: tristeza manifiesta, tristeza percibida, incapacidad para sentir, dificultad para concentrarse, tensión interna, pesimismo, ideas de suicidio, lasitud, sueño y apetito reducido. En cuanto a las propiedades psicométricas de la escala, no existe unanimidad, dado que, aunque los autores encuentran buenos resultados en su fiabilidad, otros autores (Williams, 1984; Cooper y Fairburn, 1986) consideran que los ítems y el procedimiento de puntuación ponen en entredicho la fiabilidad de la escala. Respecto a la validez, también hay opiniones discrepantes, en el sentido de que los autores encuentran una correlación de 0.70 con el Hamilton Rating Scale, mientras que Cooper y Fairburn (1986) encuentran medidas parecidas entre grupos de bulímicos y de depresivos, entre los que, obviamente, se dan síntomas diferentes. 5.2.2. Hamilton Depresion Scale (HDS), desarrollada por Hamilton (1959, 1967), requiere cierta experiencia para su aplicación, y es especialmente completa para la medición de aspectos somáticos, si bien no debe utilizarse para diagnosticar, por sí sola, la depresión. En general, cubre los siguientes aspectos: agitación, insomnio, enlentencimiento, ansiedad (psíquica y/o somática), sintomatología (gastro-intestinal, somática en general, de carácter sexual alteraciones menstruales-), humor deprimido, sentimientos de culpa, ideas suicidas, trabajo y actividad, intuición, hipocondría y bajo peso. La valoración psicométrica del instrumento pone de relieve que, a pesar de ser una escala muy popular, debería utilizarse con cautela, debido a la cantidad de ítems que miden problemas somáticos (Williams, 1984). A pesar de lo cual, Hamilton (1967) y Rhem (1981) encuentran un coeficiente de fiabilidad que oscila entre 0.80 y 0.90. En relación con la validez, se ha encontrado una validez concurrente de 0.70, especialmente con la escala de Beck. Además, Hamilton (1967) encuentra que la escala discrimina entre hombres y mujeres, en el sentido de que las mujeres obtienen mayores valores en depresión que los hombres. 5.2.3. Beck Depression Inventory (BDI), diseñado por Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh (1961), su confección está basada en una escala Guttman, y, como en el caso de la anterior escala, no debe utilizarse para diagnosticar, por sí sola, la depresión. Los síntomas y actitudes que parece medir hacen referencia a los siguientes aspectos: pesimismo/desaliento, tristeza, insatisfacción, sensación de fracaso, culpa, ideas de suicidio, sensación de esperar castigo, retractación social, llanto, irritabilidad, indecisión, distorsión de la propia imagen, enlentecimiento en la actividad, preocupación somática, baja libido, bajo peso, anorexia, fatiga, insomnio. Beck, Steer y Garbin (1988) sugieren que esta escala pone de relieve un síndrome general de depresión compuesto por tres factores intercorrelacionados: actitudes negativas hacia uno mismo, comportamiento deteriorado y alteraciones somáticas. -30-

Distintos análisis de fiabilidad (Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961; Beck, 1970; Gallagher, Nies y Thompson, 1982; Beck, Steer y Garbin, 1988) ponen de manifiesto la bondad de este instrumento. En cuanto a la validez, diversos estudios enfatizan su validez discriminante y su validez concurrente; además, correlaciona con otras escalas, como la de Hamilton (Carroll, Fielding, y Blash, 1973) y el Minnessota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Es una escala que puede utilizarse tanto en ambientes clínicos como entre la población general. 5.2.4. General Health Questionnaire (GHQ), está formado por una amplia gama de ítems referidos a enfermedades psiquiátricas (particularmente ansiedad y depresión), teniendo la ventaja de que el propio paciente puede completarlo. Permite la detección de muchas enfermedades psiquiátricas, aunque, por sí solo, no debe usarse para realizar diagnósticos clínicos. Hay evidencia de relaciones directas entre el número de síntomas reseñados por el sujeto en el GHQ y la severidad de enfermedades psiquiátricas (Goldberg y Huxley, 1980); también hay estudios que evidencian la validez predictiva de la escala (Goldberg, 1985; Williams, 1987). En relación con la fiabilidad, se observan buenos resultados, tanto por el método de mitades (0.95), como por el procedimiento test-retest (0.51-0.90). Hay algunos estudios en los que, a partir de la obtención de correlaciones que oscilan entre 0.77 y -0.93, se pone de relieve su consistencia interna a partir del a de Cronbach. Además de los citados, y de otros ya clásicos (como el STAI de Spielberger, que se reseña más pormenorizadamente en el capítulo dedicado a la emoción de Ansiedad), hay otros cuestionarios con los que se puede medir también la depresión y la ansiedad. Entre ellos podría citarse el Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) y el Symptoms of Anxiety and Depression Scale (SAD). Existe, además, una serie de cuestionarios que están orientados específicamente hacia personas de la tercera edad, concretamente podría citarse el Geriatric Mental State (GMS), que se encuentra traducido al español. El Mental Status Questionnaire (MSQ), con el que puede medirse la orientación espacial y la memoria. Una forma reducida del anterior da lugar al Abbreviated Mental Test (AMT). 5.3. Medición del bienestar social 5.3.1. Inventory of Social Supportive Behaviours (ISSB), diseñado por Barrera (1981), está dirigido a un gran número de sectores poblacionales. Esta escala trata de medir la ayuda que un individuo ha recibido durante el mes anterior. Para ello, mide cuatro tipos de apoyo: emocional, instrumental, valoración informacional del apoyo y socializante. Uno de los problemas detectados en este cuestionario es que, en ocasiones, algunos ítems pueden medir o no sucesos reales de la vida inmediata de quienes responden, y, en otros casos, más que el apoyo de los que responden, mide los recursos disponibles de quienes se supone apoyan al individuo. Existen trabajos que evidencian una buena fiabilidad del cuestionario (Barrera, 1981; Barrera y Ainlay, 1983; Valdenegro y Barrera, 1983). Sin embargo, debido a determinados problemas relacionados con la interpretación de la escala, convendría realizar más investigación en relación a la fiabilidad del cuestionario. Con respecto a su validez, Barrera (1981) y Sandler y Barrera (1983) defienden la existencia de validez de constructo a partir de correlaciones que oscilan entre 0.38 y 0.41, encontradas entre la escala y una medición de sucesos cotidianos. Otros estudios (Barrera y Ainlay, 1983 y Stokes y Wilson, 1984), utilizando un análisis factorial exploratorio, llegan a la misma conclusión, encontrando tres factores: guía, apoyo emocional y -31-

apoyo tangible. 5.3.2. Social Support Questionnaire (SSQ), desarrollado por Sarason, Levine, Basham y Sarason (1983), trata de medir dos aspectos: por un lado, la disponibilidad de apoyo social, entendida como la percepción que tiene un sujeto de la existencia de un número de personas con las que contar cuando sea necesario; por otro lado, la satisfacción que cada sujeto experimenta con dicho apoyo. La idea en la que se basa este cuestionario plantea que la salud de los individuos se encuentra directamente relacionada con el grado de ajuste que éste tenga con su medio ambiente. Desde esta perspectiva interactiva sujeto-ambiente, la adaptación o capacidad del individuo frente a situaciones estresantes que se le planteen o que él mismo pueda crearse tiene una especial relevancia para su salud. Algunos estudios sobre la fiabilidad del cuestionario encuentran coeficientes a de 0.97 para la disponibilidad de apoyo y de 0.94 para la satisfacción con el apoyo social. En cuanto a su validez, los autores encuentran validez de constructo, y obtienen valores moderados para la validez predictiva (Sarason, Levine, Basham y Sarason, 1983). 5.3.3. Social Network Scale (SNS), basada en un trabajo de Hirsch (1980), ha sido posteriormente desarrollada por Stokes (1983). Hirsch (1980) consideraba que el apoyo estaba basado en la interacción que afecta a la habilidad de relación: guía, refuerzo social, ayuda, socialización y apoyo emocional. Por su parte, Stokes (1983) basó la escala en cuatro dimensiones de redes que juzgó importantes: tamaño de la red, número de personas cercanas al respondiente, número de familiares en la red y densidad de la misma. La medición se realiza pidiendo al sujeto que especifique el conjunto de interacciones con los miembros de la red en cinco áreas de actividad mantenida, así como el grado de satisfacción que conllevan dichas interacciones. Además, debe indicarse qué personas son familiares, y a quiénes pediría ayuda en caso de emergencia. No se han realizado análisis completos de fiabilidad y validez. Entre los problemas destacables de esta escala se encuentra el hecho de que no se considere un índice de la proximidad geográfica, o la frecuencia de contactos con los miembros de la red, y que no distinga entre diversos tipos de familiares o la naturaleza de los contactos (instrumental, etc.). 5.3.4. Family Relationship Index (FRI), desarrollado por Moos y Moos (1981) y Billings y Moos (1982), que trata de medir el apoyo intra-familiar. Está conformado desde tres aspectos: cohesión, mide en qué medida están comprometidos, ayudan y sustentan unos miembros de la familia a otros; expresividad, que mide hasta qué punto los miembros familiares están motivados para expresar directamente sus sentimientos; y conflicto, que mide hasta qué punto los miembros de la familia expresan agresión, conflicto o ira. Billings y Moos (1981) y Holahan y Moos (1981) encuentran un valor alto para la consistencia interna del cuestionario (0.89). En fiabilidad test-retest, Moos y Moos (1981) y Caldwell (1985) encuentran valores entre 0.52 y 0.89. En lo relativo a su validez, no hay referencias de su validez predictiva para la escala completa, si bien Billings y Moos (1982), en un estudio longitudinal, ofrecen resultados de validez predictiva para la subescala de relaciones familiares. Otras escalas que pueden ser reseñadas a la hora de medir el bienestar social son las siguientes: Interpersonal Support Evaluation List (ISEL), desarrollada por Cohen, Mermelstein, Karmach y otros (1985), trata de medir la disponibilidad percibida de apoyo en cuatro áreas: -32-

ayuda material, hablar de los problemas con los demás, comparaciones con los demás, personas con las que se colabora. Los autores indican la existencia de fiabilidad y validez. Self-Steem Scale (SSS), desarrollada por Rosenberg (1965), está basada en una escala Guttman, y trata de medir autoestima. El autor indica la existencia de buena fiabilidad para la escala, además de validez predictiva para la depresión, y validez de constructo. 6. NUEVAS PERSPECTIVAS EN MEDICIÓN DE LA SALUD En líneas generales, cada una de las estrategias que se han expuesto permite aprehender el estado de salud de un individuo en un momento concreto de su vida. Este hecho permite organizar las observaciones en diferentes grupos a los que se supone en distintas graduaciones evolutivas del estado de salud que se pretende observar. Desde esta perspectiva, la observación se inicia cuando el estado de salud ya se encuentra alterado, de tal forma que se trata de encontrar retrospectivamente cuál pudo ser la causa que motivó este estado. En sí mismas, estas premisas producen distorsiones cuando se trata de observar relaciones entre causas y efectos. Así, es muy fácil que se produzcan sesgos, ya sea cuando se trata de identificar la ocurrencia de un acontecimiento (posible cambio en el estado de salud), ya cuando se trata de evaluar la propia percepción, tanto de dicho acontecimiento, como de las propias respuestas (posibles síntomas). Un procedimiento que puede resolver problemas como el que acabamos de enunciar es la focalización hacia los estudios longitudinales, en los que se procede al estudio de la salud desde una perspectiva secuencial que permite anclar el punto de partida en individuos sanos desde ese buen estado de salud actual hacia la valoración de posibles modificaciones de dicho estado a lo largo del tiempo. Desde este enfoque, se registra/n la/s variable/s tomando sus valores en unidades temporales constantes y equiespaciadas, dando lugar a series de tiempo cuyo análisis puede abordarse en función de cuál sea el objetivo que guíe los intereses del profesional. Al respecto, pueden resaltarse distintas razones: a) Cuando el objetivo es simplemente conseguir una descripción de las características que envuelven al proceso en estudio (p.e. observar cómo es la evolución del estado de salud de un sujeto con una patología determinada). En este nivel se pretende comprobar cuál es la dinámica interna que subyace a cualquier proceso de salud, así como el funcionamiento de una sintomatología particular. Por tanto, se trata, de un estadio meramente descriptivo en el que las diferentes mediciones permiten acercarse al conocimiento objetivo del desarrollo del proceso que se pretende medir. b) Cuando el objetivo de análisis pretende construir modelos causales que expliquen la conducta de una determinada sintomatología en relación con otro/s síntoma/s, así como el desarrollo de modelos estructurales de conducta de salud que, tomado como hipótesis, justifique las observaciones. c) Cuando las pretensiones de la medición vienen orientadas hacia el pronóstico del comportamiento de los síntomas en relación con algún proceso de salud. En este orden de cosas, se considera que, tanto en el caso de la descripción de la conducta, como en el caso de la construcción de modelos causales, el comportamiento de la sintomatología en el futuro se basará en el conocimiento que se tenga del comportamiento de ésta en el pasado. d) Por último, cuando el profesional pretende el control del proceso de salud que generan las observaciones. Este control del proceso de salud puede ser planteado desde dos perspectivas: por un lado, observar las posibles modificaciones que aparecen en la sintomatología, tomada secuencialmente, cuando se alteran algunas condiciones, p.e. cuando se aplica algún tratamiento; y, por otro lado, establecer sistemas de intervención dirigidos a regular el proceso de salud hacia metas preestablecidas. -33-

En líneas generales, la medición de la salud desde la perspectiva secuencial hace necesario considerar que la información recogida conlleva determinadas características que han de tenerse en cuenta, como pudiera ser el hecho de que se están recabando datos del mismo individuo a lo largo del tiempo, hecho que plantea la no independencia entre las observaciones y, por ende, seguramente un alto grado de correlación entre los valores medidos. Este hecho orienta la medición hacia estrategias de análisis particulares que consideren tales aspectos. Así pues, cuando alguno de los cuatro objetivos que se han enumerado en líneas precedentes guían la medición de la salud, los procedimientos mediante los que abordar la medición y el análisis de los datos así derivados se encuentran recogidos en diferentes estrategias analíticas, como pudieran ser los modelos ARIMA (Box y Jenkins ,1970, 1976), el mecanismo de cointegración (Johansen, 1988), o los análisis de supervivencia. Esta estrategia de medición, ampliamente demandada, tanto desde una perspectiva general, como en el área de la salud en particular (McCain y McCleary, 1979; Hartman, Gottman, Jones, Gardner, Kazdin y Vaught, 1980; Kasl, 1987; Kobasa, 1988; DeFrank, 1988; Frese y Zapf, 1988; Arnau, 1981,1986,1995; Vallejo, 1986, 1996; Bono, 1994, Jara, 1995; Rosel y Jara, 1996), permite identificar la presencia de factores de riesgo para la salud o, en su caso, la aparición de algunos trastornos, así como las relaciones existentes entre factores de riesgo y trastornos o enfermedades; pero, además, permite también obtener conclusiones bastante fidedignas en torno a los estudios que puedan plantearse en el terreno de la salud, donde en ocasiones es bastante difícil establecer relaciones causales a partir de situaciones no experimentales, debido a la imposibilidad, en muchos casos por pura ética, de llevar a cabo experimentación. En definitiva, la medición de la salud desde la perspectiva longitudinal permite hipotetizar con mayor fiabilidad y validez determinadas relaciones causales en su ámbito, por lo que parece pertinente animar a los distintos profesionales implicados en esta parcela del conocimiento hacia su utilización.

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CAPÍTULO 3

DESARROLLO EMOCIONAL Y SALUD FAMILIAR Rosa Ana Clemente Estevan y Lidón Villanueva Badenes El cambio emocional desarrollado durante las épocas infantiles afecta al bienestar de la familia en la medida en que los miembros de ésta se comprometen, también emocionalmente, al crecimiento humano de los niños nacidos en su seno. Los miembros adultos de los grupos familiares se responsabilizan, como individuos de una especie, de socializar a sus recién nacidos dentro del grupo de los humanos. Este compromiso lleva acarreado el de acoger las características innatas de los recién nacidos, entre ellas las manifestaciones emocionales, y conducirlas de forma adaptada, económica y con garantías de éxito, de acuerdo con las exigencias de la sociedad adulta en la que la familia desea socializar al nuevo bebé. De cómo se produce esta adaptación, de los procesos cognitivos, sociales y afectivos que la acompañan, así como de sus consecuencias para la salud psicológica del niño y del resto de los miembros familiares, tratarán las próximas líneas. Para un mejor desarrollo de este capítulo se ha creído conveniente organizarlo en dos subapartados. El primero de ellos, compuesto a su vez por cuatro epígrafes, trata de introducir al lector en algunos de los planteamientos que subyacen al desarrollo emocional. Se han considerado especialmente los cambios emocionales que experimenta el niño en su desarrollo y las referencias al apego como manifestación emocional que capitaliza las relaciones afectivas entre adultos y niños. Asimismo, se han tenido en cuenta las características de estilo de comportamiento infantil que se reconocerían como temperamentales o de personalidad, y la socialización de las emociones mediante su comunicación a terceros. La segunda parte del capítulo se corresponde con las implicaciones problemáticas asociadas a la regulación emocional. En este sentido, se han tenido en cuenta los trastornos derivados de una excesiva e inadaptada expresión de las emociones (externalizantes), los trastornos relacionados con la inhibición emocional (internalizantes), y los problemas procedentes de sentimientos de soledad en el niño que impiden la comunicación de emociones a los demás. 1. CAMBIOS EMOCIONALES CON EL DESARROLLO. DIFERENCIAS INTERINDIVIDUALES Si bien Darwin propuso que la expresión de las emociones era innata y universal, resulta paradójico comprobar cómo las primeras propuestas emocionales no tenían formulación evolutiva. Sólo más tarde, en años relativamente recientes, los científicos se han sentido interesados por estudiar el cambio emocional infantil, especialmente si hacemos referencia a su investigación más molecular y detallada. Se podrían resumir en dos las propuestas teóricas existentes en la actualidad para explicar las emociones infantiles y su desarrollo. La primera es la llamada teoría de las emociones diferenciales, cuyos representantes más conocidos son Izard y Malatesta (1987). Esta opción teórica propugna la existencia en el inicio de la vida de algunas emociones básicas de carácter innato. A medida que el niño crece, estas emociones fundamentales se van modificando y diferenciando, de forma que el resto de las emociones culturalmente conocidas van siendo progresivamente ejercidas y reconocidas a lo largo del segundo y tercer año de vida. Este enfoque teórico, en la medida en que hace hincapié en la emocionalidad innata, orienta al estudioso de las emociones infantiles, hacia aspectos maduracionales y estructurales. La segunda propuesta teórica es la conocida como de los sistemas dinámicos, en la cual las principales aportaciones proceden de Fogel y sus colaboradores (Fogel, Nwokah, Dedo, -35-

Messinger, Dickison, Matusov y Holt, 1992). Según sugiere esta teoría, la emociones no están provocadas por programas innatos propios, sino que una serie de componentes innatos se desencadenan como resultado de los modos de interacción de unas personas con otras. Las emociones surgirían, por tanto, fruto de la interacción entre el niño y su ambiente. Como puede observarse tanto para una opción como para la otra, las experiencias emocionales humanas se enraizan en procesos más o menos generales e interactivos, pero ligadas siempre a tiempos previos al nacimiento. Descriptivamente, las emociones se desarrollan a lo largo de los tres primeros años de vida. No parece posible describir emociones concretas en los primeros momentos tras el nacimiento, sin embargo se sabe que en momentos muy próximos al nacimiento los bebés demuestran sentir interés, disgusto y felicidad o contento. Otras emociones primarias que aparecen entre dos/tres meses y seis meses son la cólera, la tristeza, la sorpresa, la angustia y el miedo. Está demostrado empíricamente cómo desde el nacimiento los bebés muestran interés mirando fijamente a un estímulo que atrae su atención. Además, se sabe que el interés de un niño hacia un objeto o estímulo, desciende con el paso del tiempo y se recupera cuando un nuevo estímulo entra en acción. Estas fases de cansancio y activación han sido y están siendo muy productivas de cara a lanzar nuevas hipótesis sobre el desarrollo sensorial y perceptivo. En lo que respecta al disgusto, éste puede provocarse como respuesta a sabores agrios u olores desagradables (Rosenstein y Oster, 1988). Sin embargo, las expresiones emocionales negativas no están bien diferenciadas en los primeros momentos de vida infantil. No hay una asociación clara entre estímulos y expresiones emocionales, de forma que el disgusto, el miedo, la cólera o la angustia, etc., no son claramente observables en respuesta a elicitadores concretos. La sonrisa es la prueba expresiva de los estados emocionales positivos. Como señal de felicidad y contento no tiene elicitadores claros y, como es bien conocido, en los primeros momentos se sonríe incluso durante el sueño. A los tres meses, la sonrisa tiene claramente valor social y, por tanto, de respuesta y provocación a las otras personas del entorno. En cualquiera de ambos casos, también en los primeros momentos, la sonrisa es siempre un facilitador de las interacciones positivas con los demás. El miedo suele provocarse experimentalmente con algún objeto amenazante, ruidos, abismos visuales o la presencia de un extraño. Según datos de Scarr y Salapatek (1970), los niños apenas muestran miedo antes de los siete meses a ninguno de estos elicitadores; sin embargo, a partir de los siete meses, los mejores elicitadores fueron la desaparición de su madre y el abismo visual. Los niños de más de dos años y durante toda la infancia tienen miedo a la oscuridad, los monstruos, los malos sueños y a los peligros físicos. En la pubertad, el sentimiento de miedo y temor es prácticamente semejante al de los adultos. La interpretación de las expresiones emocionales de los otros, también es, si no innata como pensaba Darwin, sí muy precoz. Casi todos los autores están de acuerdo en aceptar que con mucha rapidez los niños copian o imitan tempranamente las expresiones emocionales básicas expresadas con la cara (especialmente de su adulto cuidador), de forma que demuestran tener un cierto grado de comprensión intermodal de las expresiones de los otros (Field, Woodson, Greenberg y Cohen, 1982). Por ejemplo, Sorce, Emde, Campos y Klinnert (1985), realizaron un experimento usando “un abismo visual superable” mediante el que comprobaron cómo niños de doce meses capaces de superarlo no se animaban a hacerlo si sus madres al otro lado mostraban expresiones de miedo, mientras que la mayor parte de los niños cuyas madres mostraban rostro feliz se animaron a cruzar. Otras emociones reconocidas como secundarias están ligadas al desarrollo cognitivo y no -36-

aparecen de forma incipiente hasta el segundo año de vida, por ejemplo: la vergüenza, la pena, la culpa o el orgullo. Estas emociones secundarias exigen el reconocimiento de sí mismo, así como de las reglas de conducta que permiten autoevaluarse cognitivamente. Dado pues el casi innegable carácter innato de las emociones tempranas o de sus componentes y su valor fundamental para la interacción interpersonal, las diferencias individuales surgen de las posibilidades que los niños y sus compañeros de vida familiar tienen de regularlas y controlarlas, de socializarlas, en definitiva, en un sentido más adaptado y aceptable para la convivencia. Varios factores intervienen en esta posibilidad de regulación. Sin duda, son la edad, el género y las variables educativas del medio familiar las más importantes de entre ellas. La edad demuestra ser un buen elemento para predecir la mejora de las posibilidades del control emocional infantil. Tanto los gritos, como los llantos o las rabietas son mucho más frecuentes en niños pequeños que entre mayores. Actualmente ya no es tan frecuente, pero las viejas descripciones de los cambios evolutivos hacían referencia a épocas en la temprana infancia de negativismo, disrupción, conflictividad, como evolutivamente normativas, que un nuevo ciclo de edad contribuía a suavizar (Gesell e Igl, 1972). Por otro lado, algunos desarrollos emocionales normativos para una edad son índice de patología en otra. Esto ocurre, por ejemplo, con la afectividad extrema hacia el adulto de apego; de tal forma que estar enmadrado podría ser un buen síntoma de apego seguro a los dieciocho meses, pero sería indicativo de sobredependencia emocional si el niño tuviera seis años. Muchos sucesos evolutivos tienen valor por las repercusiones funcionales que plantean para el control del exceso emocional y para la socialización de la expresión de las emociones. Así, comenzar a gatear, controlar la posición de sentado y, por supuesto, caminar, permiten al bebé conseguir objetos por sí mismo, desplazarse hacia donde está su juguete preferido o ir hacia su madre, sin necesidad de llorar o gritar para conseguir los mismos resultados. De forma todavía más relevante, llegar a desenvolverse aceptablemente en la lengua de su medio, como se verá más adelante, es sin duda el instrumento más importante de los que se producen con el cambio evolutivo, que conlleva la posibilidad de modificar la forma de expresión de las emociones. Si son capaces de comprender y expresarse, aunque sea de forma poco fluida o incipiente, los niños descubren la posibilidad funcional de regular la acción de los otros mediante el uso de enunciados lingüísticos. La edad no sólo suaviza y socializa los procesos emocionales, sino que, en muchos casos, contribuye a variarlos y, si existen problemas en el medio, colabora a su empeoramiento. De esta forma, los problemas de carácter oposicional, en general más frecuentes en los niños pequeños (su prevalencia patológica es de entre 6-9 %), se van trasformando en casos especiales, en problemas más graves de conducta, a medida que los niños se van haciendo mayores. De la misma forma, la agresión, la expresión de la cólera y el ejercicio externo de una emocionalidad descontrolada se pueden ir afianzando con la edad si las circunstancias del medio son adversas. Por otra parte, la ansiedad y las manifestaciones emocionales de tristeza y angustia aumentan con la edad. Según datos de Achenbach, McConaughy y Howell (1987) se registran aumentos de la preocupación paterna por estos problemas entre tres y ocho años. Por su parte, los preadolescentes informan de una mayor ansiedad social que los niños más pequeños, y esto parece relacionarse con el hecho de que los preadolescentes se preocupan más por los factores de auto-representación típicamente asociados con la ansiedad social, por ejemplo, la evaluación de la propia conducta por los demás (Crick y Ladd, 1993). Otros autores destacan su aumento hasta la adolescencia o incluso hasta edades adultas. -37-

Únicamente los problemas de ansiedad o angustia por la separación son más frecuentes en los niños pequeños, los propios procesos evolutivos explican estas variaciones con la edad. La angustia de separación debe estar superada, tal como comentaremos en páginas posteriores, a los cinco años; edad en la que la socialización infantil pasa por solucionar estos problemas de separación. En la práctica, resulta frecuente que los monitores y responsables de campamentos o colonias informen de algunos niños que sienten en exceso la ansiedad por la separación y el reencuentro, sin embargo, este tipo de ansiedades (estar triste después de finalizar una visita paterna, necesitar llamar por teléfono, etc.) demuestra temor ante la pérdida de la protección paterna, pero es cada vez más raro a medida que se acerca el niño a la pubertad. Empíricamente muchos investigadores encuentran diferencias entre las experiencias emocionales descritas por niños y niñas, es decir diferencias en función del género (Brody y Hall, 1993). Creemos que en buena medida las diferencias son atribuibles a diferencias en la socialización y crianza que ambos géneros reciben culturalmente. Los datos indican que las niñas tienen tendencia a expresarse con más frecuencia emocionalmente, son más propensas a demostrar sus estados emocionales, tanto facial como verbalmente. Los niños por el contrario, tienen tendencia a ser menos expresivos y a ejecutar acciones como desahogo emocional. Probablemente, por razones educativas, o por la adaptación de los géneros a los estereotipos, el ejercicio de formas de expresión externalizantes es muy permeable a las diferencias de género, de forma que las niñas registran significativamente muchos menos procesos agresivos que los niños en cualquiera de los ambientes en los que han sido evaluados. En realidad, existen pocos trabajos que hayan estudiado las manifestaciones de la agresión en las chicas, la mayoría de los estudios sobre conductas externalizantes escogen exclusivamente muestras de género masculino (Pope, Bierman y Mumma, 1991; Bierman, Smoot y Aumiller, 1993). La explicación de esta escasa incidencia o reconocimiento de la agresión en las niñas puede deberse a que éstas presentan un tipo de agresión más sutil e indirecta, difícilmente observable (French, 1990). Por otra parte, la expresión de cólera por parte de las chicas no parece estar muy acorde con las expectativas de expresión del afecto de nuestra cultura, y esto se refleja en la manifestación diferencial que de la agresión hacen chicos y chicas. En un estudio reciente, Crick y Grotpeter (1995) han probado empíricamente la diferenciación entre la agresión exhibida por el género masculino (de tipo abierto: agresión física, verbal), y la mostrada por el género femenino (de tipo relacional). Esta agresión de tipo relacional consiste fundamentalmente en atentar contra las amistades y sentimientos de pertenencia al grupo de otras personas. Por ejemplo, negándole la palabra, aislándola, extendiendo rumores sobre ella, etc. Sin embargo, respecto a la ansiedad son las niñas las que claramente presentan mayores niveles, acentuándose las diferencias a medida que aumenta la edad. Como en otras experiencias emocionales, las diferencias podrían explicarse por las diferentes expectativas que las convenciones sociales, tienen de ambos sexos. Así, probablemente los chicos se sientan igual de ansiosos en situaciones sociales, sin embargo son más reacios a admitirlo y a mostrarlo que las chicas. Finalmente, el propio control externo, así como las técnicas educativas que ejercen los adultos que cuidan a los niños, contribuye a que estos vayan interiorizando y asumiendo la adecuación social entre los sucesos y la expresión emocional manifiesta. Esta socialización de las emociones viene dada por diversos mecanismos que tienen lugar en el contexto familiar y en el contexto de los iguales: la imitación de un modelo, el refuerzo, etc. Por ejemplo, los bebés de madres deprimidas muestran más expresiones de tristeza, probablemente porque imitan aquello que ven con más frecuencia (Pickens y Field, 1993). Las diferentes técnicas de aprendizaje explicarían, como ya explicó Watson, la expresión diferencial -38-

de algunas emociones. Así, el miedo desproporcionado a los animales o a la oscuridad, que demuestran tener algunos niños (Genovard, 1982), sólo se explicaría por condicionamientos indeseables que, dada la edad del niño, se han producido en el seno familiar. Por otro lado, también parece un hecho comprobado el que las madres refuerzan con mayor frecuencia las expresiones de placer en sus bebés, que las muestras de dolor (Keller y Scholmerich, 1987). Todas estas experiencias cotidianas son las que ayudan al niño a identificar y a etiquetar las emociones, a través de expresiones faciales y del lenguaje empleado por los padres: “Pareces enfadado”, “!Qué contento estás hoy!”... Por todo esto, las características ambientales que rodean al niño son otro factor de regulación de la expresión emocional. Intentando probar las razones de las diferencias individuales respecto al temperamento, algunos autores han encontrado cambios en los niños en función del ambiente familiar. El estudio más serio, en este sentido, es el llevado a cabo por Belsky, Fish e lsabella (1991), los cuales encontraron cambios en las expresiones emocionales positivas y negativas en niños de entre tres y nueve meses a partir del examen de una serie de variables paternas. En particular, encontraron que los niños que empeoraron en el grado de expresión de su emocionalidad tenían padres que demostraron estar menos positivamente orientados hacia sus matrimonios antes de que los niños hubieran nacido, así como hacia el propio hecho de tener hijos. A la inversa, los niños que mejoraron pertenecían a grupos familiares más afectuosos, con madres que demostraban ser más responsivas y armoniosas. En otro estudio (Cummings, 1987), se demostró cómo la exposición a demostraciones emocionales diferentes variaba el comportamiento interactivo-agresivo de dos niños que estaban jugando juntos, de forma que los comportamiento agresivos aumentaban en los niños que inmediatamente antes habían sido testigos de argumentos de enfado y cólera de un adulto. La interacción agresiva aumentaba en las parejas de niños que habían observado varias veces la expresión emocional negativa del adulto. Si bien este experimento se realizó con adultos extraños, todo hace suponer que algo semejante pueda ocurrir si los adultos son familiares. Mediante el modelado los niños pueden aprender que la agresión es una buena vía para solucionar conflictos, además pueden aprender a interpretar como aceptables propuestas que, en otros niños de otras familias menos emocionales, tienen carácter neutral. Por supuesto, las convenciones del ambiente extra familiar también contribuyen a la socialización de las emociones. En un principio, las emociones del bebé se corresponden fielmente con la realidad, pero con el tiempo aprenden a controlar los sentimientos. Según Vasta, Haith y Miller (1996), estos intentos de encubrir las emociones provienen de una comprensión creciente de las reglas de expresión emocionales de su cultura. Por ejemplo, los chicos pueden percibir como expectativas de su cultura el que no es muy adecuado que exhiban sus sentimientos, mientras que en las chicas la expresión emocional sí es aceptable. Estos argumentos se ven claramente afianzados si añadimos las aportaciones que se derivan de las diferencias culturales en la expresión de la emocionalidad. Así, por ejemplo, se suele describir a los niños y adultos orientales como más inhibidos y controlados que los niños y adultos occidentales. Sus diferencias se atribuyen a la valoración positiva que la cultura oriental hace del autocontrol y de la inhibición conductual (Chen, Rubin y Sun, 1992). Los propios padres se muestran más preocupados cuando el comportamiento indeseable de sus hijos coincide con áreas valoradas por la cultura en la que viven. Así, los padres de los niños de Kenia parecen estar más preocupados por los problemas de ansiedad o miedo en sus hijos, mientras que los padres de los niños americanos describen fundamentalmente problemas de desobediencia o contestaciones (Weisz, Sigman, Weiss y Mosk, 1993). La interpretación de estas diferencias es, a juicio de los autores, la combinación entre los comportamientos infantiles y las -39-

expectativas paternas entre las dos sociedades, así mientras los niños americanos crecen en ambientes permisivos, los niños de Kenia sufren una crianza mucho más estricta y controlada. 2. LA RELACIÓN DE APEGO Y SUS MANIFESTACIONES EMOCIONALES El apego, como relación afectiva que conecta biológicamente a las criaturas con sus cuidadores, es el sentimiento fundamental que proporciona la base segura sobre la que desarrollar emociones positivas y controlar y socializar las emociones negativas. Bajo la relación de apego subyacen, probablemente, las emociones más positivas e intensas que los humanos sentimos durante toda nuestra vida. La afirmación anterior, que parece exagerada, no lo es tanto si pensamos que es el tipo de vínculo que mantiene apegadosrelacionados a los recién nacidos con los adultos (especialmente con uno) que le rodean. Estos, a cambio, se ocupan de su alimentación, cuidado y crianza; sin embargo, a pesar de que estas funciones son fundamentales resultan, con toda probabilidad, las menos importantes de los beneficios que el apego genera para la criatura. El apego exige el contacto corporal, el intercambio de emociones y de recursos simbólicos. El amor entre individuos que se desarrolla es la base sobre la que se asientan las diferencias entre el mundo de objetos y el mundo humano (Trevarthen, 1993), también los inicios de la comunicación y posteriormente el propio lenguaje de la comunidad (Bloom, 1989). En definitiva, el apego es el sentimiento que mantiene y da energía a la relación entre las criaturas y los adultos próximos y que, por tanto, contribuye a apoyar la transformación de los primeros en individuos socializados. Como es bien conocido, Bowlby usó este término para explicar la tendencia de las criaturas humanas, así como la de los mamíferos en general, a relacionarse emocionalmente con sus adultos próximos. Los autores que tras Bowlby han investigado sobre este tema se han interesado especialmente en las implicaciones que las relaciones de apego tempranas tienen en el posterior desarrollo emocional, especialmente en lo que hace refencia a la separación de la figura de apego, a las tipologías de la vinculación y a los problemas de la carencia o la escasa vinculación. Según describe la teoría del apego, esta relación se ocupa de mantener el necesario contacto con la persona de apego para conseguir su protección y cuidados, es por esto por lo que la separación de la figura de apego activa las manifestaciones emocionales de alarma (gritos, llantos, etc.), la conocida habitualmente como angustia de separación o emoción cuya ejecución conductual busca conseguir restaurar la proximidad de la figura de apego. Además, por la relación que liga el subsistema emocional con el subsistema de exploración, la separación provoca un descenso de la exploración y en general de todo tipo de actividad cognitiva (el juego espontáneo o las vocalizaciones, por ejemplo). Los niños necesitan estar seguros de la proximidad de su figura de apego para desarrollar todas sus competencias activo-cognitivas. En numerosas ocasiones los niños son separados de forma traumática de sus figuras de apego: hospitalizaciones, internamientos, escolaridad, etc. En general, siempre que se trate de niños que se encuentran en la segunda mitad de su primer año de vida, y hasta que la edad infantil permite la construcción y utilización cognitiva del llamado “modelo interno activo” (Goicoechea, 1991), las consecuencias de la separación serán la explosión emocional, la búsqueda activa de su figura de apego y el cese de las conductas exploratorias. Basándose en las consecuencias de la separación, Mary Ainsworth, una de las seguidoras de Bowlby, ha investigado acerca de las correlaciones entre la calidad de la relación que el adulto dispensa al niño o niña y el tipo de vinculación que como resultado se establece. Así las madres que responden a las propuestas infantiles, que son sensibles a sus demandas, accesibles a sus necesidades y cooperadoras en las actividades conjuntas, durante el primer año de vida de un -40-

niño, tienen más probabilidades de que su hijo desarrolle una relación de apego seguro (Lamb, Thompson, Gardner y Charnov, 1985); mientras que adultos menos atentos, sensibles y cooperadores podrían contribuir a desarrollar en sus hijos vinculaciones inseguras, bien sean ansiosas u hostiles. Según los datos que aporta la literatura, el apego seguro (aproximadamente un 65% de los bebés reacciona de esta forma) se caracteriza por la confianza en la persona de apego; la tolerancia a medios extraños y la exploración libre y confiada siempre que su cuidador/a esté presente; así como las reacciones angustiosas cuando su figura de apego desaparece y de alegría cuando la recuperan. Por el contrario, los apegos inseguros parecen trasformar a los niños en personas más indiferentes a la presencia o ausencia de su cuidador/a, no dan muestras de tristeza cuando su madre se va, ni de alegría al recuperarla (Clemente y Goicoechea, 1996). Las implicaciones clínicas y patológicas que se derivan de estas diferencias en la vinculación han sido numerosas. Exponemos a continuación las relacionadas con la depresión infantil y el maltrato. En páginas posteriores, y relacionándolas con el temperamento infantil, se comprobará el efecto de la relación vincular en la interacción con los iguales. Desde la teoría del apego, la relación padres-hijo constituye un factor de riesgo para la depresión. Por ejemplo, un niño que desarrolle una relación de apego inseguro tiene mayor probabilidad de percibir el mundo como impredecible o amenazante, y por lo tanto mostrar una menor competencia, una menor exploración del medio y una mayor indefensión (Armsden, McCauley, Greenberg, Burke y Mitchell, 1990). Esta desesperanza puede generalizarse a la vida en general, lo cual produce una pérdida de la autoestima del sujeto y propicia la aparición de depresión clínica. Este hecho puede verse agravado por dificultades con los iguales, ya que se ha comprobado cómo los niños depresivos desarrollan una menor actividad social y expresan en menor medida emociones y afectos (Kazdin, Esveldt-Dawson, Sherick y Colbus, 1985). Ahora bien, ¿qué vinculación hacia sus adultos desarrollan los niños con contactos interpersonales difíciles y escasos?, ¿qué ocurre con aquellos niños que viven en hogares caóticos donde las interacciones interpersonales no existen o son agresivas? Si analizamos los escasos vínculos que se establecen entre padres e hijos, en los casos de maltrato, éstos se pueden clasificar en al menos tres diferentes patrones de relaciones de apego. Según Díaz Aguado (1996), existen, en primer lugar, niños sin vínculos estables, es decir, niños que son o han sido abandonados por sus adultos, han vivido en instituciones o han cambiado muchas veces a lo largo de sus cortas vidas de adultos protectores; en segundo lugar, niños que viven en familias caóticas e imprevisibles en las que no existe organización ni ningún tipo de relación pautada (por ejemplo, niños en hogares en los que existen problemas de drogodependencia); y finalmente niños que mantienen relaciones con los adultos, pero que éstas se producen de forma violenta. Cabe comentar, en respuesta a las interrogantes anteriores, uno de los casos más dramáticos relacionado con la escasa vinculación paterno-filial: la violencia en el seno familiar que da como resultado los niños maltratados. Estos casos se manifiestan a través de omisiones por parte de los padres en cubrir necesidades básicas (alimento, aseo físico), así como omisiones en satisfaccer necesidades superiores (afecto, protección), llegando incluso en algunos casos al maltrato físico activo. La negación, el ocultamiento de estas situaciones (la llamada conspiración del silencio), así como la nula expresión emocional de los sentimientos que atraviesan todos los miembros familiares, son algunas de las características básicas de esta situación. Si se piensa, tal como nosotros mantenemos, que las emociones son instrumento de expresión de los humanos y por tanto funcionales en la interacción interpersonal, se entenderá cómo es posible reconocer que ciertas emociones atípicas surgen y se mantienen en ambientes -41-

atípicos, donde son funcionalmente útiles para la interacción. Una de las propuestas más repetidas por los autores es aceptar que las personas que expresan cólera en sus interacciones con los demás suelen obtener provecho del ejercicio de esa emoción, por ejemplo, consiguen imponer sus opiniones a los miembros más débiles de su familia o de su grupo de amigos. Los niños que son agresivos, con frecuencia se han criado en hogares con padres agresivos donde los gritos, la agresión y las propuestas coléricas son funcionales. En estos hogares la expresión fuerte e incontrolada de los deseos y sentimientos suele ser lo habitual y además llega a convertirse en la herramienta aprendida por el niño que después tiende a utilizar en otros ambientes. El niño considera la violencia como un patrón común de relación, y en ocasiones como la única forma de llamar la atención de sus padres. 3. EL TEMPERAMENTO COMO FUNDAMENTO DE LA CONDUCTA EMOCIONAL A pesar de la variabilidad de opiniones respecto al significado del temperamento en la explicación del cambio infantil, así como la falta de unanimidad en definir sus características y efectos (Goldsmith y Alansky, 1987), analizamos su valor como elemento personal que permite entender el estilo de respuesta infantil ante la estimulación del entorno. Suele ser más explícito reconocer en el temperamento infantil el estilo de acción: cómo se actua o cómo se responde a algo. Sería por tanto uno de los constructos psicológicos que más contribuye a la unicidad del ser humano. Campos, Barret, Lamb, Goldsmith, y Stenberg (1983) aseguran que el temperamento está basado en las mismas estructuras innatas que organizan la expresión de las emociones. El modelo de temperamento que más se aproxima a este tipo de sugerencias innatistas es el propuesto por Buss y Plomin (1975). Este modelo, de concepción biologicista, considera el temperamento como aquellos rasgos de la personalidad que se manifiestan tempranamente. Muestra además, una de las relaciones más conocidas entre las manifestaciones del temperamento y la emocionalidad. Según estos autores el temperamento de un bebé puede evaluarse, básicamente observando sus reacciones emotivas y activas a partir de cuatro dimensiones: emocionalidad, sociabilidad, actividad e impulsividad. La primera dimensión, hace referencia explícita a la relación que nos ocupa, especialmente en referencia a las emociones negativas. Los niños con fuerte temperamento serían aquellos que muestren excesivas reacciones de llanto, cólera o intranquilidad. La sociabilidad también está próxima al comportamiento emocional, en la medida en que evalúa el grado de deseo interactivo que muestra el bebé, así como la frecuencia de iniciativas y respuestas a situaciones de contacto con otros. La actividad hace referencia a la activación general del sistema motor. La relación con la emocionalidad se establece por las referencias a la ejecución motriz con que suelen finalizar los procesos emocionales. Finalmente, la impulsividad evalúa el tiempo de reacción, la rapidez con que se responde (mediante acciones y emociones) a los estímulos del medio. El papel del temperamento infantil se considera una primera aportación que puede resultar decisiva si algunos factores ambientales contribuyen a acrecentar sus efectos en un sentido indeseable. En general, los temperamentos difíciles de los niños se transforman en muy problemáticos cuando éstos viven en hogares con problemas económicos, con estrés social, lo que a su vez se alía con la mala relación familiar. En ocasiones los padres no tienen suficiente tranquilidad emocional como para controlar a sus hijos de forma sistemática, organizada y con propuestas de modelos correctos, puesto que la propia situación socio-económica que ellos viven les impide ocuparse de sus hijos y por tanto afrontar el problema de un temperamento difícil con -42-

unas mínimas garantías de éxito. Se han encontrado algunas evidencias que relacionan temperamento infantil con las prácticas educativas paternas, de forma que se produce interacción recíproca entre un actuante y otro. Es bastante probable que bebés muy llorones y con tendencia al desconsuelo pongan a prueba en cada momento las capacidades de interacción de su adulto cuidador, de manera que si éstos son rígidos, y poco receptivos, podrían desarrollar apego inseguro con más probabilidad que otras madres más flexibles, capaces de activar comportamientos positivos en sus hijos (Mangelsdorf, Gunnar, Kestenbaum, Lang y Andrews, 1990). De cualquier forma, y generalizando contextos interactivos, el temperamento infantil y el tipo de lazo afectivo que se establece con los padres, constituye a su vez una variable predictora del tipo de relaciones que el sujeto establece con sus iguales. La interacción del niño con los padres moldea las expectativas que posee sobre los demás sujetos con los que puede interactuar. Por lo tanto, un niño que posea una relación de apego segura desarrollará un “modelo operativo” o imagen responsiva de sus padres, que hará que desarrolle expectativas positivas sobre los demás, las cuales a su vez elicitarán con más probabilidad respuestas positivas de los demás hacia él (Elicker, Englund y Sroufe, 1992). Por otra parte, una relación de apego negativa se transferirá a las relaciones con los demás, ya que incluso se ha comprobado cómo los altos niveles de afecto negativo entre padres e hijos se asocian con una menor habilidad para manejar las emociones negativas. Se puede decir que el niño aprende patrones específicos de emociones en el seno familiar, que luego utiliza en las interacciones con los iguales (Calkins, 1994). A este respecto, Rubin y Coplan (1992) explican en un modelo teórico no comprobado empíricamente, el desarrollo en el niño de problemas de adaptación con sus iguales. Estos autores establecen dos vías que conducen al aislamiento y al rechazo entre los iguales: la vía del apego hostil y la vía del apego inseguro y ansioso. La primera de estas vías comienza cuando los padres perciben a su bebé como molesto, hiperactivo y de carácter difícil. Estos bebés normalmente desarrollan relaciones agresivas y poco responsivas con sus padres, marcadas por un afecto negativo en comparación con los bebés sin problemas. Y esto es precisamente lo que predomina en sus posteriores interacciones con los iguales: hostilidad, ira, agresión, impulsividad, etc. Si tenemos en cuenta que la agresión es una de las principales causas de rechazo entre los iguales, no es de extrañar que este niño agresivo acabe siendo rechazado. Este rechazo implica como consecuencia una exclusión, un aislamiento del grupo, cuyo pronóstico a largo plazo sería la aparición de trastornos externalizantes. Respecto a la segunda vía de aislamiento y rechazo, esta comenzaría a partir de bebés con predisposición biológica para presentar un umbral de activación especialmente bajo ante diversos estímulos sociales o no sociales. Las reacciones de los bebés ante los estímulos, los cambios o novedades, pueden molestar a los padres, quienes reaccionarían de forma insensible, no responsiva y poco afectuosa. Esto crearía unas relaciones inseguras, ansiosas y de inhibición con los padres, que posteriormente se extenderán al contexto de los iguales, mostrando una conducta aislada frente al grupo. La secuencia posterior sería la siguiente: el niño se aísla del mundo de los iguales, pierde oportunidades para desarrollar las habilidades derivadas de la interacción con los iguales, y por tanto continúa reforzando su aislamiento. El niño aislado acaba siendo rechazado, con pronóstico de trastornos internalizantes a largo plazo. Como puede comprobarse, a pesar de que Rubin y Coplan (1992) consideran principal la influencia continua del temperamento infantil en las relaciones futuras que el niño establece, también es evidente la importancia del lazo padres-hijo (apego) como prototipo de posteriores relaciones.

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4. LA COMUNICACIÓN, EL LENGUAJE Y LA AUTOCONCIENCIA EMOCIONAL Según la mayoría de los autores, la expresión de algunas emociones es uno de los primeros sistemas de comunicación utilizados por los bebés con sus cuidadores. Así, la necesidad de comida, cuidado, limpieza o amor, o al menos las señales interpretadas de alguna de estas formas por los adultos-as cuidadores, están funcionalmente expresadas por unidades comunicativas que los niños son capaces de emitir y los adultos de interpretar. Los estudios empíricos han demostrado cómo los llantos, gritos, eructos, arrullos, movimientos de la boca, ojos o frente, es decir un buen repertorio de conductas expresivas orales o gestuales, tienen emisión universal -por parte de los recién nacidos- e interpretación universal rápida y eficaz por el lado del adulto interlocutor. Así, según informan Izard, Heubner, Risser, Mc Guinnes y Dougherty (1980) los escolares son ya capaces de identificar con porcentajes que rondan el 70% de éxito las expresiones de felicidad, tristeza y sorpresa, y con porcentajes algo menores, pero significativos, la cólera y el disgusto. Ahora bien, es evidente que, dada la escasa diferenciación de los comportamientos infantiles, el valor interpretativo de estas expresiones emocionales tiene significado funcional o pragmático, es decir sirven para ser atendidos, escuchados o jaleados, y sin duda, tienen extraordinario valor adaptativo para la supervivencia de la especie. Cuando el niño, aproximadamente durante su segundo año de vida, empieza a ser capaz de adentrarse en la lengua de su comunidad, la posibilidad de comunicar más exactamente su emocionalidad, así como de interpretar con mayor diferenciación las de los demás, mejora. Pueden hablar acerca de lo que les ha producido miedo o alegría sin tener que expresarlo únicamente mediante movimientos faciales. Algunas de las primeras palabras frecuentes entre nuestros niños tratan de adentrarse en este mundo emocional, ofreciendo posibilidades a los niños de decir lo que sienten, y a los padres de mejorar los instrumentos para el control de los excesos emocionales. Así, “susto”, “pupa”, “tonto”, “feo”, son holofrases que se utilizan como instrumento para mejorar y diferenciar diferentes emociones que es necesario expresar de forma socializada hablando acerca de ello- cuanto antes. Dunn y Brown (1991) comentan en qué medida cuando se es capaz de expresarse verbalmente, aunque sea de forma muy sencilla y pobre, los padres consiguen evitar pataletas, rabietas, gritos y llantos a base de la apropiación que el niño hace del significado de las palabras que va aprendiendo. Según algunos autores (Johnson, 1988), los niños en edad preescolar ya son conscientes de sus estados mentales: saben cuándo están tristes, cuándo quieren algo o cuándo han cometido un error. Generalmente poseen estas emociones mucho antes de poder expresarlas verbalmente. Sin embargo, es con el lenguaje como se ofrecen pruebas evidentes de autoconciencia emocional. Hacia los dos años, casi todos los niños emplean palabras para los estados perceptivos “veo”, “oigo”, y volitivos “quiero”; sin embargo, las referencias a estados emocionales son más escasas. Principalmente los términos se refieren a emociones básicas como felicidad, tristeza, enfado y miedo, tal como se ha comentado en el párrafo anterior (Wellman, Harris, Banerjee y Sinclair, 1995). También parecen ser más frecuentes las referencias al “yo” que las referencias a los demás. Esto es importante puesto que significa que los niños, al principio, son conscientes de sus estados emocionales, y posteriormente, interpretan la conducta de los demás proyectando sus propios estados mentales en los otros (Harris, 1992). Progresivamente los términos emocionales se amplían a conceptos como sorpresa y odio, y se atribuyen a muñecas, dibujos, etc., en el juego simbólico (Wolf, Rygh y Altshuler, 1984). Además, los niños comienzan a hablar sobre las causas y las consecuencias de la emoción, lo cual refuerza la hipótesis de que los niños a partir de 2-2.5 años poseen una concepción de la emoción -44-

como experiencia subjetiva (Wellman et al., 1995). Es decir, no poseen únicamente una concepción objetiva de la emoción (apoyada en expresiones faciales, situaciones, conductas, etc.), sino que se refieren también a los sentimientos subjetivos y emocionales de ellos mismos y de los demás. Asimismo, parece ser que estas referencias a las emociones preceden a las referencias cognitivas de pensamientos y creencias: creer, pensar, saber, las cuales constituyen el cuerpo de la teoría de la mente. En muchas ocasiones, esta autoconciencia emocional, así como el reconocimiento de las emociones de los demás, se encuentran alterados a la par que las relaciones sociales del niño. Esto se debe precisamente al hecho de que una buena interpretación de las emociones de los demás en una situación social concreta, o una adecuada expresión de nuestros sentimientos ante los demás, constituyen condiciones básicas para un equilibrado desarrollo de las relaciones sociales. Cuando estas capacidades fallan, encontramos niños que no saben reconocer pistas sociales, que no son empáticos, que no expresan sus emociones de forma adaptativa y que, por lo tanto, van sufriendo un importante deterioro en su vida social. Por ejemplo, Casey y Schlosser (1994) encuentran que los niños con desórdenes externalizantes (agresivos, propensos a las rabietas) son menos capaces de entender sus emociones que los niños sin trastornos. Generalmente dan razones menos sofisticadas y menos precisas respecto a sus propios sentimientos y son menos capaces de recordar los sucesos que han provocado las emociones. También Goldman, Corsini y deUrioste (1980) hallaron diferencias en tareas de emparejamiento de fotografías con diferentes emociones (asustado, contento, etc.), en función del estatus sociométrico del niño. Aquellos niños con pobres relaciones con los iguales (rechazados) ejecutaban peor la tarea que aquellos niños con buenas relaciones con sus iguales (populares y bien adaptados). Pero no solo existe un escaso reconocimiento de las emociones propias y de los demás por parte del sujeto rechazado, sino que incluso, cuando existe, este reconocimiento está sesgado, ya que atribuyen emociones negativas e intenciones hostiles a los demás con mayor frecuencia de la esperada. 5. EMOCIONES Y PROBLEMAS INFANTILES La relación entre cambios emocionales y trastornos psicopatológicos es un tema de investigación reciente, si bien siempre han existido referencias globales a la relación entre expresión emocional y conducta problemática. Una de las hipótesis con más posibilidades, lanzada por Tomkins en 1970, es la que considera la asociación entre una emoción y un desorden, de forma que cuando un niño tenga un problema, una emoción se convierte en prominente. Esta propuesta podría ser operacionalizada como que un niño depresivo experimenta más tristeza que otras emociones, o que experimenta más tristeza que otras personas. Tomkins usó un ejemplo muy frecuente, el que hace referencia a la ansiedad por la separación que sufren los niños que son hospitalizados y separados de sus figuras de apego durante la época de construcción de estos vínculos. Esos sujetos habitualmente asocian las batas blancas del personal sanitario que les atendió cuando no estaban sus padres con personas indeseables y que provocan miedo, incluso cuando los episodios de separación ya han pasado. Los niños mantienen un recuerdo de temor asociado a estímulos del medio que habitualmente no deberían provocar respuestas tan fuertes. Una segunda propuesta menos exclusiva establece que los niños con problemas reaccionan ante los sucesos con respuestas emocionales desviadas de forma que sus reacciones no se parecerían a las de otros sujetos no problemáticos. Esta opción mantiene que las asociaciones entre estímulos desencadenantes y emociones respondidas son inusuales y no apropiadas. Finalmente, una última opción, que parecería ser la más aceptada, especula sobre la posibilidad de que los niños con trastornos psicopatológicos no regulen satisfactoriamente su -45-

sistema emocional, de forma que sus respuestas son más intensas, fuertes y largas que las de la población media, de forma que sus comportamientos y acciones resultan desmesurados para la mayor parte de los que conviven con ellos. Así, sus enfados son excesivamente fuertes y desajustados a la elicitación. La conexión entre emociones y trastornos se basa en la premisa básica de considerar las emociones como instrumentos de intercambio para la vida social. Así, la sonrisa es, además de un signo de emoción positiva o de felicidad, una señal de cooperación; la cólera suele ser una emoción negativa que puede expresar conflictos interpersonales; el miedo es una emoción que se interpreta conductualmente como signo de evitación de la interacción y puede generar ansiedad y angustia. Por lo tanto, tal como comentábamos en el apartado 4, la propia autoconciencia emocional, así como el reconocimiento de las emociones de los demás, son capacidades prácticas necesarias para unas adecuadas relaciones sociales. Precisamente los niños con problemas carecen de esto. Muestran dificultades en la decodificación y en la regulación de emociones, realizan interpretaciones de éstas poco precisas y en ocasiones sesgadas, y emplean mucho más tiempo en estas tareas que otros niños sin problemas. Y precisamente si algo caracteriza a las emociones y a los intercambios sociales diarios es la rapidez con que se llevan a cabo. En general se tarda entre 0 y 4 segundos en manifestar las emociones, a más largo tiempo solemos hablar de “humor” como un estado emocional más permanente y finalmente de acciones y conductas que se ejercen hacia los demás o hacia nosotros mismos. Estas acciones resumen y finalizan el proceso emocional. Por ejemplo, los niños suelen consolarse y hacerse daño los unos a los otros. Ambas acciones contrarias son resultado de procesos emocionales: sentir piedad o tener deseos de desahogarse llevando a cabo acciones molestas para manifestar un estado de ánimo. El hecho de hacer daño a los demás, de intentar llamar su atención, así como las tendencias contrarias: aislarse, intentar pasar desapercibido, etc., constituyen la manifestación conductual de dos grupos de problemas relacionados principalmente con la regulación emocional, los cuales trataremos a continuación. Actualmente, las dificultades infantiles se conceptualizan en dos grandes grupos de manifestaciones conductuales: trastornos internalizantes y externalizantes (Achenbach y Edelbrock, 1984). De forma muy semejante, en años anteriores se solía hablar de dos grupos de trastornos del comportamiento: el neurótico temeroso, emocional, y el antisocial agresivo, mentiroso y desobediente. Una de las primeras expresiones teóricas sobre estos dos grandes grupos de trastornos es la que aparece en el trabajo neopsicoanalítico de Horney de 1954 (citada por Newcomb, Bukowski y Pattee, 1993), y que refleja muy bien la significación de cada uno de ellos. Según esta autora, existen tres formas de reacción del niño ante el ambiente que se reflejan conductualmente en la manifestación de agresión, de aislamiento y de conducta prosocial. Estas formas de reacción o estrategias pueden desembocar en armonía con el ambiente (conducta prosocial), en conflicto con éste (agresión o trastornos externalizantes) o en aislamiento (trastornos internalizantes). Las distintas reacciones o emociones se denominan conductas “hacia”, “en contra” y “de huida”, respectivamente. En primer lugar, los trastornos externalizantes representarían una expresión inadaptada y desmesurada de emociones de cólera, hostilidad y afecto negativo, a través de conductas como la agresión, el robo, las mentiras, etc. Es decir, la emoción se externaliza principalmente a través del “movimiento”, ya sea físico (pegar, hacer el payaso, no estarse quieto), como verbal o gestual (gritar, insultar, quejarse, exagerar, etc.). Es por esto por lo que diversos autores se refieren a ellos utilizando denominaciones diferentes, como problemas de conducta, agresión no socializada, conductas no controladas, o conductas externalizantes, (Serbin, Schwartzman, Moskowitz y -46-

Ledingham, 1991). Todos estos nombres subrayan la falta de regulación emocional. Por ejemplo, un niño agresivo que no controla sus emociones y no sabe expresarlas de forma adecuada, ante la regañina de su profesor, en vez de intentar hacerlo mejor, puede descargar su cólera estropeando el trabajo de su compañero. Bajo todos estos nombres se agrupan conductas como la agresión física, la disruptividad y la búsqueda de atención (Achenback y Edelbrock, 1984). Otros autores conceptualizan las mismas conductas bajo nombres diferentes; así Pope, Bierman y Mumma (1991), señalan la agresión, la hiperactividad y la inatención-inmadurez, como componentes de las conductas no controladas. Según estos autores, la agresión consistiría en conductas arrogantes y crueles, la hiperactividad, en un pobre control de los impulsos y en conductas disruptivas en clase, y la inatención-inmadurez, en un pobre control de las emociones, que da lugar a labilidad emocional (ponerse como loco fácilmente, portarse como un niño pequeño, etc.). No obstante, todos estos términos de los distintos autores pueden equipararse: la agresión, la hiperactividad (o disruptividad), y la inatención-inmadurez (o búsqueda de atención). En segundo lugar, los trastornos internalizantes están basados en emociones de tristeza, ansiedad y temor, las cuales se reflejan en conductas de evitación, de aislamiento y de reclusión (Rubin y Mills, 1988). Este grupo de trastornos se ha denominado problemas de personalidad, conductas internalizantes o hipercontroladas. En este caso, y a diferencia de los trastornos externalizantes, las emociones negativas no se expresan a través del “movimiento” ni a través de una manifestación desmesurada, sino que el sistema de regulación emocional funciona “al máximo”, es decir, regula las emociones inhibiendo cualquier tipo de manifestación conductual externa que no sea la de evitación de todo contacto social. Este tipo de respuestas constituye lo que Asendorf (1991) llamó “inhibición”, la cual parece predecir dificultades con los iguales debido a la ausencia de interacción y, por lo tanto, a la ausencia de los beneficios que de ella se desprenden. También Kagan (1989) ha estudiado a los niños inhibidos o cohibidos, y sostiene el hecho de que la inhibición es un rasgo temperamental innato que se hace evidente únicamente en ciertas situaciones. Continuando con el término más amplio de trastornos internalizantes se han establecido distintos subtipos de éste (al igual que ocurre con los trastornos externalizantes). En concreto, parecen existir dos tipos de aislamiento que es necesario diferenciar (ver 3.1). Younger y Daniels (1992) se refieren a ambos tipos de aislamiento de la siguiente forma: el aislamiento pasivo consiste en la propia tendencia del niño (debido a sus características personales) a aislarse del grupo de iguales, a pesar de la oportunidad de interactuar con ellos. Estas características personales incluyen tristeza, hipersensibilidad, timidez y autopercepciones negativas sobre la competencia social. El sujeto aislado es infeliz, demasiado tímido, sus sentimientos son heridos fácilmente, etc. Este aislamiento pasivo sería la expresión pura de la “hiperregulación” de las emociones, típica en los trastornos internalizantes. Por otra parte, el aislamiento activo consiste en la tendencia del grupo de iguales a rechazar al niño, a pesar del posible deseo de éste/a de interactuar con el grupo. En este caso, no hablamos tanto de emociones individuales ni de características personales, sino del sentimiento de aceptación del grupo hacia el niño, con lo cual este aislamiento activo sería comparable al fenómeno del rechazo entre iguales.

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TABLA 3.1 Tipos de aislamiento y sus características diferenciales ORIGEN EJEMPLOS CONSECUENCIAS AISLAMIENTO C a r a c t e r í s t i c a s No quiere jugar, Problemas internalizantes: depresión, ansiedad. PASIVO específicas del sujeto está triste... (timidez, ansiedad) AISLAMIENTO Conductas de evitación Le eligen el último Dificultades académicas, ACTIVO del grupo para los juegos... delincuencia, etc. Según Rubin y Mills (1988), la necesidad de diferenciar ambos tipos de aislamiento proviene fundamentalmente de las diferentes consecuencias que implica cada uno de ellos. El aislamiento activo está asociado a desajustes a largo plazo, como dificultades académicas, delincuencia, posibles psicopatologías adultas. Sin embargo, el aislamiento pasivo no predice este tipo de consecuencias, sino más bien problemas internalizantes, como depresión y ansiedad. Otra de las manifestaciones problemáticas relacionadas con las emociones consiste en los sentimientos de soledad expresados por el niño. Esta situación incluye vivencia de emociones negativas, y sentimientos de soledad y de insatisfacción social frecuentemente anlizados con respecto a las relaciones con los iguales. Generalmente más de un 10 % de los niños en edad escolar manifiesta mediante autoinforme tener sentimientos de soledad (Asher, Hymel y Renshaw, 1984). El niño puede quejarse de que se encuentra sólo, de que no tiene a nadie con quien hablar, etc. Pero siempre desde una perspectiva subjetiva, ya que estos sentimientos no tienen porqué corresponderse con la realidad objetiva, por ejemplo con el número real de amigos que tiene un niño, sino más bien se corresponde con variables como la calidad o intimidad de esas amistades, el estilo atribucional que impere en las relaciones sociales, etc. En un principio, se encontraron estos sentimientos de soledad e insatisfacción social de forma más notoria en aquellos niños que eran rechazados por sus iguales. Sin embargo, estudios posteriores (Crick y Ladd, 1993) han demostrado que estos sentimientos también están presentes en niños bien adaptados, o incluso populares dentro de su grupo de iguales. Este dato resulta muy significativo, ya que de este modo la aceptación social dentro del grupo de iguales se descarta como variable única y determinante en el sentimiento de soledad. Diversos autores han intentado explicar el desarrollo de la soledad. Así Rubin, LeMare y Lollis (1990) afirman que las dificultades sociales relacionadas con el aislamiento y una inhibición a nivel social pueden crear las condiciones que llevan a la soledad. Por otro lado, Asher, Parkhurst, Hymel y Williams (1990) han propuesto un modelo en el que se combina mayor variedad de elementos que conducen al sentimiento de soledad: una conducta aislada socialmente, una escasa aceptación del grupo de iguales, escasos amigos y un estilo atribucional desadaptativo, es decir, atribución del éxito a causas externas y atribución del fracaso a causas internas. Desde esta última formulación se explica el hecho de que tampoco los niños bien adaptados o los niños populares (pero con un estilo atribucional desadaptado o con numerosas relaciones poco satisfactorias) “estén a salvo” de estos sentimientos de soledad. Sin embargo, en este problema no hay que olvidar que los padres y los hermanos del niño pueden actuar de “amortiguadores” emociales cuando las cosas no van muy bien con el grupo de iguales. Este apoyo familiar ayudaría a mitigar esa sensación subjetiva de soledad e insatisfacción social. 6. A MODO DE RESUMEN En las páginas que preceden, hemos pretendido esbozar una posible relación entre temas -48-

que, hoy por hoy, fluyen desde ríos paralelos aunque se ve, en la lejanía, su probable confluencia futura. Las características personales infantiles que conforman los elementos constitucionales de las primeras relaciones interpersonales son, sin duda, materia decisiva para establecer las condiciones de las primeras pautas de interacción. A partir de ellas, los adultos en los contextos de crianza, ejercen sus funciones educadoras intentando socializar a los pequeños en las condiciones más aceptables para su posterior vida como adultos adaptados. La interacción interpersonal entre niño y adulto, o del niño con sus iguales, deviene en instrumento que consigue modificar las características infantiles hacia el control de la emocionalidad inmadura y poco aceptable socialmente. El capítulo se detiene especialmente en describir algunos de los problemas más específicos que plantea la ejecución motriz (exteriorización) de las emociones negativas, así como los conflictos que la interiorización de algunas manifestaciones emocionales ocasionan a los niños que las padecen y a los miembros familiares que conviven con ellos. Por último, y para acabar este capítulo sobre desarrollo emocional y salud familiar, simplemente queremos señalar el gran empuje que actualmente experimenta el tema del desarrollo emocional del niño. El incremento de publicaciones específicas es constante, así como las referencias socioemocionales que se apuntan sobre temas que en décadas pasadas se consideraban ajenos a estos contenidos, baste citar, a título de ejemplo, las nuevas aportaciones sobre las implicaciones de los conflictos emocionales en el desarrollo de la memoria, del lenguaje, o de la inteligencia. La necesaria interconexión entre temáticas cognitivas y emocionales empieza a ser moneda corriente en los tratados sobre desarrollo y cabe esperar que en un futuro próximo muchos de los temas hoy todavía inconexos empiecen a estar sólidamente relacionados entre sí por el bien de la explicación global del funcionamiento humano.

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CAPÍTULO 4

CONTROL, DEFENSA Y EXPRESIÓN DE EMOCIONES: RELACIONES CON SALUD Y ENFERMEDAD Antonio Cano-Vindel, Agustina Sirgo y Mª Benigna Díaz-Ovejero 1. INTRODUCCIÓN Vamos a comenzar a desarrollar este capítulo recordando algunos fenómenos elementales sobre las emociones, que nos van a servir para introducirnos en uno de los campos hoy más estudiados sobre las relaciones entre “emociones y salud”: el control o represión de emociones y enfermedad (Cano-Vindel, Sirgo y Pérez Manga, 1994; Miguel-Tobal, Casado, Cano-Vindel y Spielberger, 1997; Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1997). La alegría, el miedo, o la ira son emociones naturales que se dan en todos los individuos de las más diversas culturas. Poseen un sustrato biológico considerable. Son esencialmente agradables o desagradables, nos activan y forman parte de la comunicación con los demás. A su vez, las emociones pueden actuar como poderosos motivos de la conducta. Además de ser importantes para el bienestar/malestar de los individuos y cumplir una función social en la comunicación, las emociones están íntimamente relacionadas con diversos sistemas fisiológicos que forman parte del proceso que podríamos denominar “salud-enfermedad”. Por otro lado, las emociones influyen sobre la salud y la enfermedad a través de sus propiedades motivacionales, por su capacidad para modificar las conductas “saludables” (ejercicio físico moderado, dieta equilibrada, descanso, ocio, etc.) y “no saludables” (abuso de alcohol, tabaco, sedentarismo, etc.) Pero, veamos qué son las emociones. Las emociones son reacciones que surgen ante determinadas situaciones y que vivimos como una fuerte conmoción del estado de ánimo o de los afectos (Cano-Vindel, 1989). Esta vivencia suele tener un marcado acento placentero o displacentero (desagradable), y va acompañada por la percepción de cambios orgánicos, a veces intensos. Por lo general, estos cambios orgánicos se caracterizan por una elevada activación fisiológica, especialmente del sistema nervioso autónomo y del sistema nervioso somático; pero afectan también a otros sistemas, como el endocrino o el inmune. Al mismo tiempo, esta reacción puede reflejarse en expresiones faciales características, por ejemplo de alegría, tristeza, o miedo, así como en otras conductas motoras observables, tales como movimiento, posturas, voz, etc. (Cano-Vindel, 1995, 1997). Por lo tanto, hay tres tipos de manifestaciones en una reacción emocional, que es lo mismo que decir que las emociones se muestran a través de un triple canal de respuesta (Lang, 1968): (1) subjetivo o experiencial, (2) fisiológico o somático y (3) motor o expresivo. A pesar de que, por lo general, se alcanza un alto índice de covariación entre los tres sistemas de respuesta (cognitivo, fisiológico y motor), hay ocasiones en las que las manifestaciones emocionales a través de los mismos no son concordantes, de manera que no siempre se encuentran respuestas de intensidad similar en los tres en una determinada reacción emocional, de ahí que se piense que se trata de tres sistemas parcialmente independientes. Veamos un ejemplo. Un individuo que se encuentra en una situación fóbica -para él-, y responde con una intensa reacción de miedo, mostrará en general respuestas de gran intensidad en los tres sistemas; pero, por ejemplo, si se encuentra en una situación social, es posible que quiera inhibir sus respuestas observables, y quizá pueda conseguirlo, en cuyo caso se producirá una discordancia entre las manifestaciones en los tres sistemas de respuesta, pues encontraremos miedo subjetivo, alta activación fisiológica, pero no respuestas observables. -50-

Esta discordancia entre los tres sistemas de respuesta tiene importantes implicaciones para el estudio de la emoción, así como para la evaluación y modificación de reacciones o desórdenes emocionales. La experiencia emocional, lo que pensamos y sentimos durante una reacción emocional, se suele clasificar según tres ejes o dimensiones fundamentales: placer-desagrado, intensidad y grado de control (Schmidt-Atzert, 1985). En otras palabras, las emociones suelen provocar sensaciones muy agradables o muy desagradables, pueden ser más o menos intensas y el grado de control que tenemos sobre ellas es también variable (Cano-Vindel, 1989). El término “emociones negativas” ha cobrado mucha fuerza en los últimos años, y se refiere a las emociones que producen una experiencia emocional desagradable, como son la ansiedad, la ira y la depresión, las tres emociones negativas más importantes. Por el contrario, el término “emociones positivas” se refiere a aquellos procesos emocionales que generan una experiencia agradable, como la alegría, la felicidad o el amor. Hoy en día hay datos suficientes para afirmar que las emociones positivas potencian la salud, mientras que las emociones negativas tienden a disminuirla (Martínez-Sánchez y Fernández Castro, 1994). Por ejemplo, en periodos de estrés en los que tenemos que responder a una alta demanda de nuestro ambiente desarrollamos muchas reacciones emocionales negativas y, cuando nos encontramos bajo estos estados emocionales negativos, es más probable desarrollar ciertas enfermedades relacionadas con el Sistema Inmune (como la gripe, u otras infecciones ocasionadas por virus oportunistas), o adquirir determinados hábitos poco saludables que a la larga pueden minar la salud (Cano-Vindel, Miguel-Tobal, González e Iruarrizaga, 1994). En cambio, el buen humor, la risa, la felicidad, ayudan a mantener e incluso recuperar la salud (Lefcourt y Martin, 1986; Nezu, Nezu y Blissett, 1988). Se han estudiado mucho más las emociones negativas (y sus relaciones con trastornos de salud) que las positivas. Dentro de las primeras, una de las reacciones emocionales que más se ha estudiado es, sin duda, la ansiedad (Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1994), considerada como estado emocional asociado a múltiples trastornos, especialmente los trastornos de ansiedad (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1995) y los trastornos psicofisiológicos (Miguel-Tobal y Casado, 1994). Una segunda emoción negativa que está siendo ahora más estudiada es la ira, por su relación con los trastornos cardiovasculares (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1992; Miguel-Tobal y cols., 1997). Por último, la tristeza-depresión, como emoción natural, se considera que es precursora de la depresión como patología, la cual cursa por lo general con niveles altos de ansiedad (Sanz, 1991). Para preservar a la conciencia del malestar producido por una emoción desagradable, las personas cuentan con diversos mecanismos de control emocional (Cano-Vindel, Díaz-Ovejero y Miguel-Tobal, en prensa); así, por ejemplo, podemos usar estrategias de afrontamiento que cambien la situación que provoca la emoción, o bien podemos usar otras tácticas que reduzcan la intensidad de esa reacción emocional. Estas estrategias de afrontamiento son actividades, unas veces de tipo cognitivo y otras de tipo conductual, que podemos desarrollar y pueden ir encaminadas a modificar la situación que provoca la emoción o a reducir la intensidad de la reacción emocional (Lazarus y Folkman, 1986). Existen muchas clasificaciones y tipos de afrontamiento (cognitivo vs. conductual, dirigido a cambiar la situación vs. dirigido a reducir la emoción, activo vs. pasivo, etc.-Lazarus y Folkman, 1986), pero no vamos a entrar en ellas, pues aquí sólo nos interesa el que se ha dado en llamar “estilo represivo de afrontamiento” (Weinberger, Schwartz y Davidson, 1979; Cano-Vindel y cols., 1994). El control o represión de experiencias emocionales desagradables, para eliminar un -51-

malestar importante, puede tener consecuencias peligrosas para el individuo. Por un lado, puede estar relacionado con cambios en el Sistema Inmune y, por tanto, influir sobre el proceso saludenfermedad. Existen algunos datos, que analizaremos después, que apuntan hacia una cierta inmunodepresión por parte de los sujetos represores que intentan eliminar las experiencias emocionales desagradables. Por otro lado, si se eliminan algunas emociones negativas, se están eliminando también poderosos motivos de la conducta de una persona, pues las emociones pueden actuar como motivos de la conducta (en general, tendemos a buscar emociones positivas y huimos de las emociones negativas). Así, por ejemplo, una persona puede no reconocer que tiene cáncer, con lo cual se evita el distrés y el malestar que produce pensar en su salud, su futuro, las consecuencias de su enfermedad, etc.; pero, como contrapunto, esta persona no seguirá las prescripciones médicas, porque no está preocupada por algo que no ha procesado: los datos que apuntan claramente hacia un diagnóstico de cáncer y que él no quiere ver. Existen algunos datos de investigaciones que señalan que los sujetos con un estilo represivo de afrontamiento no aceptan el diagnóstico de cáncer (es “como si no se lo quisieran creer”), no siguen las prescripciones médicas, reciben dosis menores de quimioterapia, y esto puede afectar negativamente a su esperanza de vida (Bonadonna y Valagussa, 1981). Pero, veamos en qué consiste eso que se dado en llamar “estilo represivo de respuesta” o “estilo represivo de afrontamiento”. 2. ESTILO REPRESIVO DE AFRONTAMIENTO La formulación inicial de Freud de 1915 sobre defensas inconscientes se centró en la represión de sucesos específicos en la memoria. Sin embargo, en formulaciones posteriores el concepto de represión se refiere a la inhibición de la capacidad para experimentar emociones (Weinberger, 1990). El estudio científico de la represión comenzó hace ya más de sesenta años como recuerdo diferencial de sucesos agradables y desagradables (Jerslid, 1931), pero a lo largo de esos años ha sido estudiado también como defensa perceptual (Bruner y Postman, 1947a, 1947b), rasgo de personalidad (Page y Markowitz, 1955; Gordon, 1959), estilo de afrontamiento (Weinberger y cols., 1979), etc. Los principales intentos de medida y evaluación de este constructo como dimensión de personalidad no comenzaron hasta los años cincuenta y sesenta (Eriksen, 1954; Carlson, 1954; Page y Markowitz, 1955; Gordon, 1959), con la combinación de ciertas escalas del MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). La combinación de estas escalas dio lugar al solapamiento de ciertos ítems, con lo que las puntuaciones aparecían infladas; por este motivo, Byrne (1961) estableció un nuevo sistema de puntuación, con lo que quedó establecida la escala R-S, que evaluaba individuos situados en los dos polos del continuo represión-sensibilización, describiéndose a los individuos represores como aquellos que bloquean cualquier información amenazante o estresante y los sensibilizadores como los que dirigen su atención hacia esa información. El empleo de esta escala presentó algunos problemas, ya que aparecía una correlación muy alta (.87) con el rasgo de ansiedad (Golin, Herron, Lakota, y Reineck, 1967), lo que proporcionó dudas sobre su capacidad para distinguir sujetos con un estilo represivo de afrontamiento y los verdaderamente bajos en ansiedad. Para resolver este problema, Weinberger y cols. (1979) propusieron la combinación de dos escalas: la Escala de Ansiedad Manifiesta de Taylor (1953) y la Escala de Deseabilidad Social de Marlowe y Crowne (1961). A partir de las puntuaciones obtenidas en ambas escalas, se forman cuatro grupos de sujetos: a) altos en Ansiedad y altos en Deseabilidad Social (ansiosos y defensivos) -52-

b) altos en Ansiedad y bajos en Deseabilidad Social (verdaderamente ansiosos) c) bajos en Ansiedad y bajos en Deseabilidad Social (verdaderamente no ansiosos) d) bajos en Ansiedad y altos en Deseabilidad Social (represores) Cuando se realizan registros psicofisiológicos con los cuatro grupos de sujetos se observa que, comparados con los tres grupos restantes, los sujetos represores aparecen con una mayor activación fisiológica, a pesar de estar informando de una menor experiencia de ansiedad. Así pues, los sujetos represores quedan definidos como personas con altas puntuaciones en deseabilidad social y bajas puntuaciones en ansiedad auto-informada, pero con altas puntuaciones en registros psicofisiológicos de medida (Weinberger y cols., 1979; Asendorpf y Scherer, 1983; Kreitler y Kreitler, 1990). Cabe preguntarse si estos sujetos represores intentan engañar al evaluador en los autoinformes y se les “detecta” con una escala de mentiras (medidas éstas como deseabilidad social) y mediante registros psicofisiológicos, o si, por el contrario, resulta que no tienen conciencia de su ansiedad, pero, para eliminar de su experiencia emocional los sentimientos, sensaciones y pensamientos desagradables, tienen que hacer un esfuerzo que se traduce en una alta activación fisiológica. Hasta la fecha, los datos acumulados apuntan sin ninguna duda hacia la segunda hipótesis, más que hacia la primera (Weinberger, 1990). Estos datos podríamos resumirlos en los siguientes puntos: El sujeto represor procesa la información de manera diferente a como lo hacen los sujetos verdaderamente bajos y los verdaderamente altos en ansiedad, manteniendo un patrón atencional automático evitativo respecto de estímulos ansiógenos; por el contrario, los sujetos verdaderamente ansiosos mantienen un patrón de aproximación al estímulo ansiógeno; mientras que los sujetos verdaderamente bajos en ansiedad no mantienen un patrón atencional fijo (Fox, 1993). El sujeto represor presenta tiempos de reacción más largos para estímulos emocionales y sexuales en tareas de asociación de palabras (Weinberger y cols., 1979). De manera consistente, el sujeto represor ha demostrado tener una peor memoria para sucesos estresantes o desagradables que el resto de los grupos (Davis y Schwartz, 1987); además, su primeros recuerdos suelen ser más tardíos; sin embargo, a veces, recuerda sucesos más tempranos, que ha vivido como altamente traumáticos. Cuando algún sujeto represor llega a la consulta del psicólogo clínico, no lo hace para ser atendido por un problema personal, sino para ayudar a otra persona (generalmente su pareja). A lo largo de las sesiones, claramente se manifiestan tres cosas: a) la escasez de experiencias emocionales negativas, aun en situaciones estresantes o emotivas; b) el esfuerzo por no experimentar emociones negativas, como la ira en situaciones de ofensa, la ansiedad en situaciones de amenaza, o la tristeza en situaciones de pérdida; y c) cuando al sujeto se le describe el estilo represivo de afrontamiento, manifiesta cierta sorpresa, aunque pronto reconoce este estilo como característico de su personalidad desde su infancia, y encuentra una explicación para su origen, explicación que suele coincidir con alguna experiencia emocional intensa y prolongada, para la que el citado estilo era una forma bastante adaptativa de afrontamiento. En 1989, formulamos una hipótesis explicativa sobre el comportamiento emocional del sujeto represor en los tres sistemas de respuesta (Cano-Vindel, 1989). Esta hipótesis se basa en el concepto de control de respuesta, así como en el concepto jamesiano de voluntariedad, y viene a afirmar que el sujeto represor intenta controlar todas y cada una de las respuestas que componen una emoción negativa. No obstante, el grado de control voluntario que posee sobre cada respuesta es muy diferente, con lo que conseguirá reducir unas pero no otras, lo que originará una alta discordancia entre los tres sistemas de respuesta. Así, se predice que el sujeto mostrará una -53-

alta activación fisiológica (que será mayor en las respuestas más involuntarias: primero las respuestas electrodérmicas, después la tasa cardíaca, respiración y tensión muscular), pero, en cambio, podrá controlar bien la experiencia emocional y la expresión abierta, observable, de su reacción emocional. Desde entonces, en todos los estudios realizados (Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1992; Cano-Vindel y cols., 1994; Cano-Vindel, Díaz-Ovejero y Miguel-Tobal, en preparación), se ha comprobado la hipótesis propuesta, encontrando que los sujetos represores presentan niveles más altos que los otros tres grupos en control emocional percibido, medido por el Inventario de Control, I.C. (Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1992), así como en rasgo de control, como variable de personalidad vs. neuroticismo, medido por el Cuestionario de Personalidad, C.E.P., de Pinillos (1964). Según Lazarus y Folkman (1986), en los individuos con estilo represivo de afrontamiento se viene observando una tendencia a la evitación defensiva de la experiencia de ansiedad, así como de otras experiencias relacionadas con emociones negativas. Creemos que, siguiendo el modelo de Lazarus y Folkman (1986), esta evitación de la experiencia de ansiedad debería estar producida por una tendencia de los sujetos represores a valorar las situaciones estresantes o ansiógenas de una manera poco amenazante, a la vez que deberían mostrar buenas estrategias de afrontamiento ante tales situaciones. Pusimos a prueba esta hipótesis con una muestra de 585 estudiantes de Psicología (CanoVindel y Miguel-Tobal, 1995), seleccionando los cuatro grupos habituales en este tipo de estudios: altos-bajos en ansiedad por altos-bajos en deseabilidad social (Weinberger el al., 1979). Llevamos a cabo una selección de sujetos extremos o puros, quedándonos con los más altos o los más bajos, tanto en ansiedad como en deseabilidad social, usando el criterio de corte de la media más 0.5 desviaciones típicas para los altos, y la media menos 0.5 desviaciones típicas para los bajos. De este modo, la muestra quedó reducida a 285 sujetos, de los que 68 eran sujetos verdaderamente bajos en ansiedad, 91 eran sujetos con potencial estilo represivo de afrontamiento, 82 eran sujetos verdaderamente altos en ansiedad, y 44 eran sujetos altos en ansiedad y en deseabilidad social. Los resultados confirmaron las hipótesis, pues encontramos que los sujetos represores presentaban una valoración menos amenazante de la situación de hablar en público, a la vez que indicaban un mayor uso de estrategias de afrontamiento activo y un menor uso de estrategias de afrontamiento evitativo. Estos resultados estaban en consonancia con el mayor grado de control percibido de la ansiedad en dicha situación por parte de los sujetos represores, quienes, así mismo, se autoevaluaban mostrando un rasgo de personalidad sobresaliente frente a los otros grupos en lo que se refiere a control o estabilidad emocional. De otro lado, algunos autores se han interesado por el tema de la inhibición o represión de las emociones y los pensamientos y sus repercusiones sobre la salud en general, aunque evaluando a los sujetos de un modo diferente. Pennebaker (1989, 1990, 1993) y Pennebaker y cols. (Pennebaker & Susman, 1988; Pennebaker, Kietcolt-Glaser & Glaser, 1988; Pennebaker, Barger, & Tiebout, 1989; Pennebaker, Colder, & Sharp, 1990; Pennebaker & Harber, 1993) definen a los sujetos represores como aquellos que fracasan al intentar expresar sus emociones y pensamientos o se fuerzan a contener una emoción fuerte, un pensamiento o una conducta. Por tanto, mediante el que evalúan a los sujetos se deriva de la expresión o no expresión de tales contenidos, con lo que la tarea consiste en analizar el contenido emocional de las divulgaciones o revelaciones de los sujetos. Para ello, el grupo de Pennebaker emplea dos métodos diferentes: uno consiste en hablar brevemente delante de un micrófono sobre eventos amenazantes o traumas, así como sobre un tema superficial, el otro método consiste en escribir acerca de experiencias -54-

traumáticas o temas superficiales durante 15-20 minutos diarios a lo largo de 3 ó 4 días consecutivos. Los sujetos que son evaluados como altos divulgadores presentan marcadores psicofisiológicos más bajos cuando están hablando de sucesos traumáticos que cuando hablan de temas superficiales, y, a largo plazo, presentan menos visitas a consultas médicas por enfermedad a lo largo del periodo comprendido entre los 2-6 meses siguientes. Como se puede observar, se están usando distintos términos y distintas concepciones para referirse a un mismo fenómeno: la falta de expresión y de experiencia emocionales que sufren algunos individuos, especialmente con las emociones negativas de ansiedad e ira. Pero, también se podrá observar el alto interés mostrado en el estudio de este fenómeno, debido a sus implicaciones teóricas, relacionadas con el estudio de la emoción, como prácticas, por sus repercusiones sobre la salud (Singer, 1990; Páez-Rovira, 1993). 3. REPRESIÓN DE EMOCIONES Y ÁREAS ESPECÍFICAS DE SALUD Una extensa literatura sugiere que los individuos se diferencian ampliamente en el grado de expresividad emocional. Si seleccionamos dos grupos extremos, unos serán emocionalmente expresivos y otros emocionalmente inexpresivos. Cincuenta años de investigación siguiendo este marco teórico han demostrado que los sujetos emocionalmente inexpresivos son fisiológicamente más reactivos a un variado número de estímulos que los sujetos expresivos. A su vez, algunos autores proponen que el vínculo de unión entre la inhibición emocional y el estado final de enfermedad podría ser esta intensificada reactividad fisiológica (Gross y Levenson, 1993). Esta correlación negativa entre las respuestas conductuales-observables y las respuestas fisiológicas se ha venido explicando, en algunos casos, a través de un modelo hidráulico que sugiere que cuando una emoción no es expresada externamente y es inhibida por el sujeto, será liberada por otra vía o canal no externo, teniendo, así, repercusiones físicas para el sujeto. La inhibición y el control de emociones están asociados a un gran número de problemas de salud (Ibáñez, 1991; Sandín, Chorot, Santed y Jiménez, 1995). Así, en los sujetos represores, se observa una mayor incidencia de determinados tipos de enfermedades, un número mayor de ausencias al trabajo propiciadas por motivos de salud, o un mayor número de asistencias a los Servicios de Salud con quejas por problemas reales. Aquí revisaremos algunos estudios que evidencian las repercusiones fisiológicas del estilo represivo de afrontamiento en algunas áreas concretas de salud. 3.1. Represión de las emociones y actividad autonómica Ya hemos mencionado cómo los sujetos represores muestran altos niveles de activación psicofisiológica, aun cuando informan de bajos niveles de ansiedad, medida a través de cuestionarios (Newton y Contrada, 1992). Cuando los sujetos represores son confrontados a un estímulo emocional muestran mayores niveles de conductancia de la piel y aumento de la tasa cardíaca. Según algunos autores, sucede todo lo contrario que en los sujetos expresivos, a quienes algunos llaman también sensibilizadores (Berry y Pennebaker, 1993). Muchos estudios sugieren que esta activación puede reflejar el trabajo de la inhibición conductual, es decir, los sujetos represores trabajan activamente para suprimir la expresión emocional. Así, Fowles (1980) hace una revisión de estudios en los que consistentemente se demuestra que cuando los individuos son forzados a suprimir o inhibir su conducta emocional aparecen aumentos específicos en la actividad electrodérmica. Este autor concluye diciendo que la actividad electrodérmica puede ser un buen marcador de la inhibición conductual. La inhibición activa, tanto verbal como no-verbal, de emociones requiere un esfuerzo, y -55-

éste produce un incremento en los niveles de la línea base de la activación fisiológica y del estrés físico. Así, algunos autores (Levenson, Carstensen, Friesen y Ekman, 1991; Gross y Levenson, 1993) vuelven a encontrar el mismo patrón de aumento en la conductancia de la piel y cambios cardiovasculares entre los sujetos que suprimen sus emociones. Del mismo modo, la inducción experimental de la supresión de pensamientos específicos se asocia con un incremento en la conductancia de la piel (Wegner, Shortt, Blake, y Page, 1990; Wegner, 1992). Véase un resumen sobre este tipo de estudios en la Tabla 4.1. [INSERTAR TABLA 4.1] Otro tipo de estudios trata de relacionar el fraccionamiento direccional de la respuesta cardíaca (Lacey, 1967) con la represión. Lacey (1967) manifestó que la deceleración de la tasa cardíaca está asociada con atención o "absorción ambiental" y la aceleración con "rechazo ambiental". Hill y Gardner (1976) interpretan esta diferenciación en las transacciones que un individuo hace con su ambiente en relación con los dos polos de la escala R-S de Byrne (1961). Los sujetos que se sitúan en el polo represor se caracterizan, no sólo por represión de la experiencia emocional, sino también, como ya hemos mencionado, por mecanismos de evitación, negación y racionalización de las experiencias amenazantes. Por su parte, los sujetos sensibilizadores se caracterizan por mecanismos de aproximación, intelectualización y rumiación. Así, los sujetos represores estarían asociados con una aceleración de la tasa cardíaca, mientras que los sensibilizadores lo estarían con un decremento de la misma. Hill y Gardner (1976) trataron de comprobar esta hipótesis, sometiendo a un grupo de sujetos sanos a la visualización de un vídeo con contenido amenazante. La hipótesis planteaba que los sujetos sensibilizadores mostrarían un patrón de aproximación a la información que el ambiente les ofrece, mientras que los represores mostrarían un patrón de evitación de esa información y negación de su existencia. El criterio empleado para conformar los grupos de sujetos fue un corte por la mediana de las puntuaciones obtenidas en la escala R-S de Byrne (1961). Los resultados confirman la hipótesis de que el estilo defensivo evaluado por esta escala está asociado con la dirección del cambio cardíaco en respuesta a un estímulo amenazante. La importancia e interés de este estudio radica en el hecho de que los resultados relacionan una dimensión de personalidad, evaluada mediante autoinforme, con la respuesta autonómica a una situación amenazante. 3.2. Represión de emociones y trastornos cardíacos Desde hace más de dos décadas, un buen número de estudios centrados en la influencia de los factores psicológicos, y en especial las emociones, sobre los trastornos cardiovasculares ha intentado demostrar que los sujetos con este tipo de problemas tienden a ser individuos competitivos, impacientes y hostiles. Es lo que se ha denominado patrón de Conducta Tipo A (Sánchez Elvira y Bermúdez, 1990). De todas estas variables, la que hoy en día mantiene más interés es la ira-hostilidad. Se ha observado que los sujetos con trastornos cardiovasculares reaccionan con ira ante las situaciones que valoran como una amenaza externa. Sin embargo, en muchas ocasiones esta ira no llega a manifestarse, sino que su expresión externa es controlada por el individuo. Existen muchos estudios que demuestran que en estos sujetos se encuentra un cierto estilo represivo de control de emociones (Miguel-Tobal y cols., 1997). Una de las teorías que se barajan para aclarar cómo los factores psicológicos afectan al desarrollo y progresión de los trastornos cardiovasculares es a través de la activación del Eje Neuroendocrino, Eje II (Valdés y De Flores, 1985; Labrador, 1992). Según esto, la respuesta fisiológica de un sujeto ante una situación de estrés sería una intensa y prolongada activación -56-

simpática, que produciría una importante liberación de catecolaminas, que sería la consecuencia más importante en la prolongada activación provocada por este eje, y se encontraría relacionada con los trastornos cardiovasculares. En estado de reposo, los sujetos represores muestran una presión sistólica más elevada que los sujetos no represores (Warrenburg, Levine y Schwartz, 1989). También se ha encontrado una mayor presión sistólica y un mayor aumento de la reactividad cardíaca como respuesta a una tarea de laboratorio que suponga reto o desafío mental (King, Taylor, Albright y Haskell, 1990). A partir de estos argumentos, puede deducirse el hecho de que la represión puede estar relacionada con el riesgo de trastornos cardiovasculares y coronarios, debido a los efectos que tiene sobre el Sistema Nervioso a través del incremento en la actividad del Sistema Nervioso Simpático como respuesta a las situaciones de estrés. Véase la Tabla 4.2. [INSERTAR TABLA 4.2] Otros autores están interesados en estudiar la relación entre estilo represivo y lípidos en sangre. Consideran que esta asociación puede representar un mecanismo más que explique la relación de la represión con los trastornos cardiovasculares. En concreto, hipotetizan que, comparados con los no represores, los sujetos represores presentarán un patrón lipoproteínico anormal (Niaura, Herbert, McMahon y Sommerville, 1992). Estos autores argumentan que su hipótesis se cumple, ya que se observa que el aumento en las lipoproteínas totales, lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos está asociado con un aumento de la responsividad del Sistema Nervioso Simpático en las situaciones de estrés, la cual es característica de los sujetos represores. Con estas premisas, realizaron un estudio en el que controlaron las variables que pudieran tener efectos sobre el nivel de lípidos en sangre (lípidos totales, de baja densidad, de alta densidad y triglicéridos) en un grupo de sujetos sanos en quienes se consideraron las siguientes variables: edad, sexo, estilo de afrontamiento represivo, educación, ingresos, índice de masa corporal, consumo de tabaco, dieta y, en el caso de las mujeres, ingesta de anticonceptivos orales. Los sujetos fueron agrupados según las cuatro categorías propuestas por Weinberger y cols. (1979), después de aplicar las pruebas clásicas que definen el estilo represivo (cuestionarios de deseabilidad social y ansiedad). Los resultados indican que los sujetos masculinos represores muestran unos niveles más elevados de colesterol total en comparación con los otros tres grupos (sujetos verdaderamente no ansiosos, sujetos realmente ansiosos y sujetos ansiosos y defensivos a la vez), mientras que en las mujeres represoras aparecía el patrón opuesto, es decir mostraban niveles más bajos de colesterol que las de los otros tres grupos. Por lo tanto, si se toman los niveles de colesterol como medida de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, parece que los hombres represores presentan mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares que los otros tres grupos. Otra cuestión a tener en cuenta aquí sería saber si el estilo represivo estaría ejerciendo alguna función protectora en las mujeres, ya que hemos visto que muestran el patrón opuesto a los hombres. Algunos autores (Frankenhaeuser, 1991) sugieren que el coste fisiológico de la adaptación a las demandas tiene que ser menor para las mujeres que para los hombres. De hecho, en comparación con los hombres, las mujeres muestran una respuesta diminuida de catecolaminas en este tipo de tareas. Por lo tanto, el estilo represivo de afrontamiento parece estar asociado con el nivel total de lípidos en sangre, pero este efecto parece estar mediado por la variable sexo. 3.3. Represión de emociones y nivel de cortisol Las hormonas glucocorticoides median o modulan un importante número de procesos. Por ejemplo, los glucocorticoides facilitan el afrontamiento óptimo ante la amenaza (Takahashi y -57-

Rubin, 1993); así mismo, tienen efectos moduladores sobre la percepción, el aprendizaje y la memoria (McEwen, Angulo, Cameron, Chao, Daniels, Gannon, Gould, Mendelson, Sakai, Spencer, y Woolley, 1992), y sobre las funciones inmunológicas, cardiovasculares y metabólicas (McEwen, y cols., 1992). Los altos niveles de glucocorticoides producidos por anormalidades en la función del eje hipotalámico-pituitario-adrenal también se han visto implicados en la depresión y en otros desajustes emocionales (Murphy, 1991). Así, numerosas investigaciones se han centrado en estudiar la relación entre cortisol (el glucocorticoide primario en humanos), ansiedad, distrés y otros indicadores de emociones negativas. Teniendo en cuenta las diferencias en la actividad autonómica que ya venimos apuntando entre sujetos represores y no represores, algunos autores sugieren que los sujetos represores deberían mostrar diferencias paralelas en la activación del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, y predicen que los sujetos represores deberían presentar niveles basales más altos de cortisol que los sujetos no ansiosos y los verdaderamente ansiosos (Brown , Tomarken, Orth, Loosen, Kalin, y Davidson, 1996). Basan sus hipótesis en estudios anteriores que demuestran cómo los sujetos que usan estrategias flexibles de afrontamiento tienen niveles más bajos de cortisol que los que usan un estilo más rígido y menos adaptable (Brändtstädter, Baltes-Götz, Kirshbaum y Hellhammer, 1991; Ursin y Olff, 1993), características estas últimas de sujetos represores (Weinberger, 1990). Otros estudios han indicado la existencia de una asociación entre la tendencia a usar estrategias evitativas de afrontamiento y los altos niveles de cortisol (Ursin, 1987). Aunque estos efectos no han sido encontrados en todos los estudios, son relevantes, ya que los sujetos represores muestran un estilo represivo de afrontamiento que puede inhibir la experiencia de emociones negativas (Weinberger, 1990). Pues bien, en un reciente estudio, Brown y cols. (1996) investigaron esta hipótesis, evaluando los niveles de cortisol basal en un grupo de sujetos represores, un grupo de sujetos verdaderamente bajos ansiedad y un grupo de sujetos altos en ansiedad. Los resultados obtenidos vienen a corroborar la hipótesis: los sujetos represores y los sujetos altos en ansiedad tienen niveles de cortisol basal más altos que los sujetos bajos en ansiedad, siendo los niveles más altos para el grupo represor. La importancia de estos resultados radica en la relación del cortisol con el sistema inmune, pues se considera inmunosupresivo, actuando también como mediador en los altos niveles de glucosa (Jamner, Schwartz y Leigh, 1988), colesterol (Weinberger, 1990) y presión sanguínea (King y cols., 1990) de los sujetos represores. Del mismo modo, algunos autores (Dimsdale, Herd y Hartley, 1983) argumentan que, debido a su asociación con un desorden en la activación simpática, la represión puede aumentar el nivel de catecolaminas y cortisol circulantes, los cuales, a su vez, podrían contribuir a la movilización de ácidos grasos libres, disminuir la evacuación de triglicéridos y aumentar la síntesis de colesterol que realiza el hígado. Todo ello aumentaría el riesgo cardiovascular. 3.4. Represión de emociones y sistema inmune El estilo represivo ha sido asociado con un mal funcionamiento del Sistema Inmune (Sandín y cols., 1995), hecho éste que, a largo plazo, podría favorecer un aumento del riesgo de padecer algunas enfermedades como el cáncer, y, a medio plazo, un empeoramiento del diagnóstico de los trastornos por cáncer ya establecidos. Generalmente, esta inhabilidad para expresar emociones ha sido un predictor muy fuerte del empeoramiento del curso del cáncer. Pero, a partir de estos resultados no se puede generalizar, sin más, que la represión de emociones está de algún modo implicada en el mal funcionamiento crónico del Sistema Inmune. Además, como es bien sabido, no en todos los tipos de cáncer el Sistema Inmune actúa del mismo modo, -58-

ni tiene la misma función en su control y desarrollo; en algunos tipos de cáncer es el Sistema Hormonal el que juega el papel más importante, o, en cualquier caso, la interrelación ente el Sistema Inmune y el Sistema Hormonal (léase aquí, por ejemplo, cáncer de mama). Existe un problema metodológico importante a la hora de determinar si existe algún tipo de relación causal entre represión de emociones y cáncer, pues el estilo represivo de afrontamiento podría muy bien ser una consecuencia del diagnóstico de cáncer, más que un factor potencialmente cancerígeno. Se ha llevado a cabo ya algún estudio prospectivo que viene a señalar la ausencia de un perfil psicológico previo en mujeres que posteriormente desarrollarán un cáncer de mama, si bien se apunta ya una cierta tendencia a la racionalización de emociones y una clara antiemocionalidad (Bleiker, van der Ploeg, Hendriks y Ader, 1996). No obstante, al margen de estas aclaraciones y estos datos, de los que hablaremos con más detalle en el correspondiente apartado, también se han hecho hallazgos que relacionan el estilo represivo de respuesta con algunas variables del Sistema Inmune. Así, Esterling, Antoni, Kumar, y Schneiderman (1990) llevaron a cabo un estudio para comprobar la relación entre diferentes estilos emocionales y control del virus de Epstein-Barr. Hipotetizaron que los sujetos represores tendrían peor control sobre el virus, y, por lo tanto, mostrarían el mayor número de antígenos. Para ello, y siguiendo el modo de trabajo de Pennebaker y cols. (1988, 1989, 1993), se pidió a sujetos sanos que escribieran a un amigo cercano, y durante un período de 30 minutos, una carta sobre un suceso altamente estresante que les hubiera acontecido y que no hubieran relatado a mucha gente. En función del contenido emocional de estas cartas, que fue medido considerando el número de palabras con carga emocional que contenían los escritos, catalogaron a los sujetos como: altos reveladores de contenido emocional (sensibilizadores), reveladores medios de contenido emocional y bajos reveladores de contenido emocional (represores). Al mismo tiempo, los sujetos tenían que cumplimentar un cuestionario de personalidad (Millon Behavioral Health Inventory -Millon, Green y Meagher, 1982), que evalúa diferencias individuales en estilos de afrontamiento interpersonal. Según este cuestionario, los sujetos con puntuaciones elevadas en el estilo represivo muestran una necesidad interna de negar sentimientos negativos a sí mismos y a los demás, tienden a aparecer contentos de cara a los problemas, y pueden intentar complacer a los otros con conductas de auto-sacrificio, características todas ellas que, como hemos venido observando, definen a los sujetos represores. Por su parte, los sujetos con altas puntuaciones en el estilo sensibilizador aparecen como agresivos, dominantes, competitivos, seguros, tienden a tener un bajo nivel de tolerancia a la frustración y son rápidos en la expresión de sus sentimientos negativos. Los resultados mostraron que los sujetos altamente reveladores del contenido emocional negativo (sensibilizadores) tienen niveles más bajos de antígeno del virus de Epstein-Barr que los sujetos bajos reveladores de contenido emocional negativo (represores), siendo significativa esta diferencia. Los resultados nos señalan también que los sujetos represores, pero definidos así ahora a través del cuestionario de personalidad, muestran un nivel de antígenos del virus de Epstein-Barr significativamente más alto que el grupo de sensibilizadores. Del mismo modo, investigando la relación entre los sujetos represores-sensibilizadores (según el cuestionario de personalidad) y los “bajos reveladores”-“altos reveladores” de emociones negativas, se encontró, como era de esperar, un mayor número de sujetos bajos reveladores de emociones negativas en el grupo de sujetos represores, y un mayor número de sujetos altos reveladores de emociones negativas en el grupo de sujetos sensibilizadores. Ambas diferencias fueron significativas, con lo que se corrobora aún más la definición previamente ofrecida de estilo de afrontamiento interpersonal, evaluado éste a través del cuestionario de personalidad. -59-

Estudiando la interacción entre la medida de personalidad y la medida conductual (revelación de contenido emocional), se observó que, dentro del grupo de sujetos represores, no hubo diferencias en el número de antígenos en función de si eran altos o bajos reveladores de emociones negativas (como ya ha sido mencionado, hemos de tener en cuenta que, aunque dentro de este grupo la gran mayoría eran bajos reveladores de emociones negativas, también había algunos que pertenecían al grupo de altos reveladores de emociones negativas). Por otra parte, dentro del grupo de sujetos sensibilizadores, aquellos que aparecían como bajos reveladores de emociones negativas mostraban mayor número de antígenos, y los altos reveladores de emociones negativas menor número, diferencia que sí era significativa. Por lo tanto, se ve aquí una interacción "revelación de emociones negativas X estilo de afrontamiento interpersonal", pero que parece estar afectando sólo al grupo de sujetos sensibilizadores. Otros estudios de la misma índole demuestran que la revelación de contenidos emocionales negativos tiene efectos positivos en la respuesta blastogénica de los linfocitos-T a los mitógenos (Pennebaker y cols., 1988). La blastogénesis es la medida de proliferación de los linfocitos (células blancas) en respuesta a la estimulación provocada por sustancias ajenas al cuerpo (mitógenos). En este estudio se examinaron los efectos que tiene el hecho de revelar emociones negativas sobre la proliferación de los linfocitos T (tanto cooperadores como supresores) ante la presencia de Fitohemaglutinina (PHA) y Concavalina A (ConA), dos tipos de mitógenos diferentes: mientras que la PHA estimula la proliferación de linfocitos T-cooperadores, la ConA estimula tanto la proliferación de linfocitos T-supresores como linfocitos Tcooperadores. Los resultados demuestran que los sujetos bajos reveladores de emociones negativas (represores) tienen una respuesta linfocitaria menor ante la estimulación producida por la PHA y la ConA. Otros autores (Jamner y Schwartz, 1986) han propuesto una hipótesis que postula que la represión de emociones está asociada a una mayor actividad de los opioides endógenos en el sistema nervioso central. Así mismo, se sabe que los opioides endógenos y los corticoesteroides modulan la función inmune, de esto se sigue que, en presencia de niveles altos de opioides endógenos, los niveles altos de corticoesteroides podrían tener un efecto aditivo o sinérgico para reducir la inmunocompetencia, hecho que vendría indicado por una gran reducción en el nivel de monocitos (Janmer y cols., 1988). Ver resumen en la Tabla 4.3. [INSERTAR TABLA 4.3] 3.5. Represión de emociones y cáncer Desde hace ya más de una veintena de años, éste parece ser el campo más estudiado y en el que se están encontrando conclusiones más estables en lo que respecta a la influencia de la expresión de emociones y los problemas de salud. Revisando estudios sobre el impacto de los factores psicosociales en el cáncer -tanto en lo que se refiere al inicio como a la progresión de la enfermedad-, se llega a la conclusión de que es la inhabilidad para expresar emociones (especialmente ansiedad e ira), o el control emocional, el dato más característico entre los sujetos que padecen esta enfermedad (Stavraky, Buck, Lott, y Wanklin, 1968; Cox y MacKay, 1982; Greer y Watson, 1985; Temoshok, 1987). Otros autores cuestionan esta argumentación apelando a la heterogeneidad de los diferentes tipos de cáncer estudiados y a la evidencia de una cierta predisposición genética en algunos de ellos (Kiecolt-Glaser y Glaser, 1986). Se ha intentado acuñar la denominación de patrón de conducta Tipo C (por oposición al Tipo A y Tipo B) para definir las características que serían propias de los sujetos que padecen cáncer. Temoshok (1987) avanzó un modelo explicativo para integrar todos los factores -60-

psicosociales que venían encontrándose en sujetos que padecen cáncer. Según esta autora, éste sería un estilo de personalidad que se desarrolla a lo largo del tiempo como forma de afrontamiento, y se caracteriza por variables que definen a la persona como: cooperativa y apaciguada, no asertiva, paciente, sumisa a la autoridad externa y no expresiva de emociones negativas. En multitud de estudios se está encontrado que los sujetos con cáncer presentan un patrón de estilo represivo de afrontamiento. Veamos algunas conclusiones de los estudios llevados a cabo por nuestro grupo de investigación, en las que se dibuja el perfil psicológico del paciente con cáncer. Cano-Vindel y cols. (1994) encontraron que los sujetos con diversos tipos de cáncer, al ser comparados con un grupo control de sujetos sanos, equiparados en edad, sexo y nivel cultural, presentaban como grupo un patrón típico de potencial estilo represivo de afrontamiento, con baja ansiedad y alta deseabilidad social, resultando ser más altos en rasgo de control emocional (como variable de personalidad), así como en la variable control de la ansiedad ante las revisiones médicas, más bajos en la expresión de ira, y más altos en racionalización y anti-emocionalidad. Aproximadamente la mitad de los sujetos con cáncer presentaban un marcado potencial estilo represivo de afrontamiento (baja ansiedad autoinformada y alta deseabilidad social), y una cuarta parte de los sujetos presentaba un estilo defensivo de afrontamiento con alta ansiedad (alta ansiedad y alta deseabilidad social). Más recientemente (Sirgo, Díaz-Ovejero, Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1996), hemos encontrado que existe mayor incidencia de un potencial estilo represivo de respuesta en un grupo de mujeres con cáncer de mama al ser comparadas con un grupo control de mujeres sanas, emparejadas en edad y otra serie de variables socio-demográficas. Así mismo, en este estudio, el grupo de mujeres con cáncer presenta mayores puntuaciones en expresión y control de ira y en expresión de ira "hacia adentro", así como en racionalización de emociones y armonía (búsqueda de relaciones armónicas). Todos estos resultados son acordes con resultados previos (CanoVindel y cols., 1994), y manifiestan una preocupación constante por evitar quejas para no preocupar a familiares y personas allegadas. En otro estudio, Cano-Vindel, Sirgo, Díaz-Ovejero y Pérez-Manga (1997) compararon a un grupo de mujeres con cáncer de mama (N=34) con un grupo control (N=32), equiparando a ambos en edad y nivel cultural. Los resultados indican que las pacientes con cáncer presentan niveles más bajos de ansiedad en las ocho variables medidas por el I.S.R.A. (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986, 1988, 1994): ansiedad en los tres sistemas de respuesta -cognitivo, fisiológico y motor-, nivel general de ansiedad, y ansiedad ante cuatro tipos de situaciones o rasgos específicos -situaciones de evaluación, situaciones interpersonales, situaciones fóbicas y situaciones cotidianas. A su vez, las mujeres con cáncer de mama racionalizan más sus emociones, buscan más las relaciones armónicas (siendo más altruistas y auto-sacrificadas), y presentan un nivel igual de optimismo que el grupo control. Este perfil psicológico del grupo de mujeres con cáncer de mama supone una especie de estilo represivo de afrontamiento si tenemos en cuenta que muestra un nivel menor de ansiedad en las ocho variables estudiadas, aunque no se evaluó la deseabilidad social. En una investigación reciente, llevada a cabo con población española por FernándezBallesteros, Zamarrón, Ruiz, Sebastián y Spielberger (1997), también aparecen diferencias en el uso de la racionalidad y defensividad emocional. Las mujeres con cáncer de mama son más racionales y presentan una mayor defensividad emocional que un grupo control o que otro grupo de mujeres con lesiones benignas. Además de encontrar un patrón de respuesta emocional específico en los pacientes con -61-

cáncer, también se ha podido constatar en varios estudios que los pacientes menos expresivos, más defensivos, más racionales, presentan un peor pronóstico, con una menor esperanza de vida. Así, Jensen (1987), en un estudio prospectivo con 52 mujeres con historia de carcinoma de mama, trató de estudiar la incidencia y progresión del cáncer, y comparar estos datos con los de un grupo de 34 mujeres sanas. Dividió a los sujetos en tres grupos diferentes: mujeres que habían sido mastectomizadas y tratadas con quimioterapia y radioterapia, y que habían sufrido una recurrencia o metástasis del cáncer; mujeres con cáncer, pero sin recurrencia, que habían estado en período de remisión más largo que el grupo anteriormente mencionado; y, finalmente, un grupo de mujeres sanas sin historia de cáncer de mama. A estos grupos de mujeres se les aplicó una batería de pruebas, incluyendo las que iban destinadas a evaluar el estilo represivo de afrontamiento: deseabilidad social y ansiedad. Los resultados muestran que la combinación de altas puntuaciones en deseabilidad social y bajas puntuaciones en ansiedad aparecía de modo significativamente más frecuente entre el grupo de mujeres con cáncer que en el grupo de mujeres sanas, y, así mismo, de forma más consistente entre el grupo de mujeres con cáncer más avanzado, con recurrencias y metástasis. Este grupo de mujeres represoras presentó períodos más cortos de remisión; es decir, libres de tumor después del diagnóstico y tratamiento inicial, y en el período de seguimiento fue más probable encontrar que habían desarrollado una metástasis, o que habían sufrido un deterioro físico que incluso las llevaba a la muerte. En este marco de referencia, hay otros trabajos en los que también se observa que la represión de emociones aparece relacionada con el tiempo de supervivencia al cáncer de mama (Derogatis, Abelhoff y Melisaratos, 1979; Grossarth-Maticek, Bastiaans y Kanaziv, 1985; Temoshok, Heller, Sagebiel, Blois, Sweet, Di Clemente y Gold, 1985). Ver resumen en Tabla 4.4. [INSERTAR TABLA 4.4] Todas estas características se están encontrando en estudios comparativos. Es decir, hay una mayor incidencia de personas represoras de emociones en el grupo de sujetos con cáncer que en los grupos control. Además, dentro del grupo de sujetos con cáncer, los represores son los que tienen peor pronóstico en su enfermedad. Este estilo de afrontamiento tendría ciertas implicaciones de cara al desarrollo de la enfermedad, no sólo en el ámbito fisiológico, sino que podría ocurrir que los represores actuasen de modo tal que rechazasen o hiciesen inefectivos los beneficios de la ayuda profesional. De hecho, estos sujetos son descritos como más pasivos, presentan menos quejas, y parecen tener un umbral más alto para la percepción de la experiencia dolorosa que los sujetos no represores, con lo que, incluso necesitándola, no van a demandar ayuda profesional en la misma medida que lo hace el resto de sujetos. Del mismo modo, acudirán más tarde a las revisiones médicas, por lo que el estadío en el que se encuentre el cáncer cuando sea diagnosticado será más avanzado que el del grupo de sujetos no represores. Es indudable que la quimioterapia y el resto de los tratamientos médicos han conseguido importantes avances contra el cáncer, aumentando la supervivencia. Bonadonna y Valagussa (1981) encontraron tasas diferenciales de supervivencia para mujeres que recibían más del 85%, entre el 84% y el 65%, o menos del 65% de las dosis de ciclofosfamida y metotrexate recomendadas en su tratamiento para el cáncer de mama. Los sujetos represores corren el riesgo de no recibir el tratamiento médico en las dosis recomendadas. Para finalizar, nos queda referirnos de nuevo al valor causal que se le ha dado a la represión de emociones y cómo se ha entendido ésta. De un lado, y en función del tipo de estudios que tomemos en consideración, algunas variables relacionadas con la represión emocional -62-

aparecen como causa o factor causal del desarrollo del cáncer (en los pocos estudios prospectivos llevados a cabo), al encontrarse en mayor grado en sujetos que vemos cómo posteriormente desarrollan cáncer; de otro lado, este estilo represivo aparece como forma de afrontamiento ante un diagnóstico de una enfermedad que es altamente estresante, una amenaza a la que se ven sometidos los sujetos que desarrollan tal enfermedad (estudios retrospectivos), ya que no se puede deducir que estos sujetos presenten este tipo de estilo de personalidad antes de haber desarrollado el cáncer, sino que, más bien, puede entenderse como consecuencia del diagnóstico. De algún modo, la controversia entre los estudiosos del tema se centra en este punto, en tanto que, en función de la postura que se adopte, las implicaciones en el ámbito aplicado serán diferentes. Parece inapropiado aseverar que el estilo represivo sea el causante del desarrollo del cáncer, pues las relaciones que existen entre el Sistema Inmune, el Sistema Hormonal y el Sistema Nervioso están aún por descubrir, pero sí se sabe que estos sistemas están incidiendo de alguna manera en el desarrollo del cáncer. En cualquier caso, debemos adoptar una aproximación multicausal al desarrollo del cáncer, y de modo general a todos los problemas de salud en los que hemos visto que la represión y supresión de emociones está implicada. Dentro de esas causas que propiciarían su desarrollo se encontrarían, entre otros, los factores genéticos, los factores medioambientales y también los factores psicológicos. La forma represiva de afrontamiento sería un factor de riesgo que, de modo aditivo, estaría aumentando el poder acumulativo del resto de factores. Ya hemos dado algunas pinceladas sobre los efectos que parece producir un estilo represivo de afrontamiento en el Sistema Inmune o al nivel de la actividad autonómica. Es decir, que sí se puede hablar de un estilo de personalidad que propicie el desarrollo del cáncer y otros trastornos de salud, pero sumado a más factores de riesgo. En cualquier caso, y refiriéndonos ahora específicamente al cáncer, la importancia de los factores psicológicos será diferente para los distintos tipos de cáncer. Así, el cáncer de tipo hormonal, como el de mama, se verá más influido por variables de tipo psicológico que otros de otra índole. De otro lado, el hecho de que en los estudios retrospectivos aparezcan consistentemente más sujetos represores entre las personas con cáncer bien pudiera ser debido, como hemos mencionado, a una respuesta de afrontamiento lógica ante el diagnóstico. En ese caso, el estilo represivo es una consecuencia del diagnóstico, consecuencia entendida en el sentido de que es el resorte de afrontamiento que se activa en el sujeto al encontrarse en esa situación de amenaza extrema, aunque otro sujeto podría responder de un modo diferente en esa misma tesitura. Al mismo tiempo, esa forma de afrontamiento es parte de un círculo vicioso, en tanto que las repercusiones fisiológicas serían todas las que ya hemos comentado, y ya vimos cómo dichas repercusiones propiciarían un agravamiento y progresión del cáncer.

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TABLA 4.1 Represión emocional y actividad autonómica ESTUDIOS ! Berry y Pennebaker (1993) sujetos confrontados a estímulo emocional ! Fowles (1980) sujetos forzados a suprimir su conducta ! Levenson y cols. (1991)

AUMENTO EN SUJETOS REPRESORES conductancia de la piel tasa cardiaca actividad electrodérmica conductancia de la piel tasa cardiaca conductancia de la piel tasa cardiaca conductancia de la piel conductancia de la piel

! Gross y Levenson (1993) sujetos que suprimen emociones ! Wegner y cols. (1990) ! Wegner (1992) inducción experimental de supresión pensamientos específicos

de

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TABLA 4.2 Represión emocional y trastornos cardiacos ESTUDIOS ! Warrenburg y cols. (1989) ! King y cols. (1990) tarea de laboratorio que suponga reto ! Niaura y cols. (1992) ! Dimsdale y cols. (1983)

! Hill y Gardner (1976)

AUMENTO EN SUJETOS REPRESORES Presión sistólica en reposo reactividad cardíaca presión sistólica nivel de colesterol (decremento en mujeres) niveles de cortisol niveles de catecolaminas (ácidos grasos, triglicéridos, síntesis de colesterol en el hígado) tasa cardíaca

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TABLA 4.3 Represión de emociones y sistema inmune ESTUDIOS ! Esterling y cols. (1990) ! Pennebaker y cols. (1988) ! Jamner y Schwartz (1986) ! Jamner y cols. (1988)

CARACTERÍSTICAS EN SUJETOS REPRESORES mayores niveles de antígeno del virus de Epstein-Barr disminución de linfocitos T ante ConA y PHA (mitógenos) hipótesis de opioides endógenos decremento del nivel de monocitos

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TABLA 4.4 Represión emocional y cáncer ESTUDIOS ! Stavraky y cols. (1968) ! Cox y McKay (1982) ! Greer y Watson (1988) ! Temoshok (1987) ! Jensen (1987) ! Derogatis y cols. (1979) ! Grossarth-Maticek (1985) ! Temoshok (1985) ! Cano-Vindel y cols. (1994)

SUJETOS REPRESORES inhibición en la expresión de emociones, especialmente ira (y ansiedad, por definición) acuña patrón Tipo-C más represores entre grupo con cáncer de mama más avanzado menor supervivencia de los sujetos con estilo represivo

grupo cáncer: más represores, más control, racionalización, antiemocionalidad, menos expresión de ira (y ansiedad)

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CAPÍTULO 5

ANSIEDAD: ASPECTOS BÁSICOS Y DE INTERVENCIÓN Juan José Miguel-Tobal y María Isabel Casado 1. LA ANSIEDAD: SIMILITUDES Y DIFERENCIAS CON OTROS CONCEPTOS Desde las primeras décadas de este siglo, la ansiedad ha ocupado un lugar destacado en la literatura psicológica, debido fundamentalmente a que la ansiedad es considerada como una respuesta emocional paradigmática que ha facilitado la investigación básica en el campo de las emociones en general, permitiendo el desarrollo de técnicas aplicadas a prácticamente la totalidad de los ámbitos de la psicología actual (Miguel-Tobal, 1990). Sin embargo, las investigaciones en el área de la ansiedad se han encontrado a lo largo de su historia con dos grandes problemas: por una parte, la ambigüedad conceptual del constructo “ansiedad”, y, por otra, los problemas metodológicos para abordar la ansiedad de forma operativa. Desde el punto de vista del marco teórico, todas las escuelas psicológicas se han preocupado en mayor o menor grado por el estudio de la ansiedad, encontrando formulaciones desde líneas psicodinámicas, humanistas, existenciales, conductistas, psicométricas, hasta las más recientes teorías cognitivas y cognitivo-conductuales. Toda esta diversidad de enfoques hace muy difícil definir qué es la “ansiedad” de forma unánime, agravándose, aún más, el problema si consideramos que ésta ha sido abordada en múltiples facetas: como reacción emocional, respuesta, experiencia interna, rasgo de personalidad, estado, síntoma, etc., sin que se establezca un límite claro entre los distintos planteamientos. A su vez, existe una gran confusión terminológica, ya que, bajo la etiqueta de ansiedad, la literatura científica ha englobado otros términos que en muchos casos se han utilizado de forma indistinta con el término ansiedad, como es el caso de angustia, estrés, temor, miedo, amenaza, frustración, tensión, arousal. En esta línea, son muchos los autores que han tratado de clarificar las diferencias entre los distintos conceptos (Lazarus, 1966; Cattell, 1973; Borkovek, Weerts y Berstein, 1977; Bermúdez y Luna, 1980; Ansorena, Cobo y Romero, 1983; Miguel-Tobal, 1985; Casado, 1994), pero, en la práctica, se han empleado y se siguen utilizando frecuentemente como términos intercambiables. Señalemos, no obstante, las diferencias entre ansiedad y alguno de estos términos. Ansiedad y miedo Habitualmente se ha definido la ansiedad como una emoción cercana al miedo o como un subtipo de miedo. El miedo es considerado tradicionalmente como una reacción emocional producida por un peligro presente e inminente, encontrándose por lo tanto ligado al estímulo que lo genera, mientras que la ansiedad es más bien una respuesta de anticipación de un peligro futuro, indefinible e imprevisible, siendo la causa más vaga y menos comprensible que en el miedo (Marks, 1986). Según esta concepción, el miedo puede ser definido como la ansiedad ante un estímulo determinado, y, a su vez, la ansiedad se definiría como el miedo sin objeto. Sin embargo, esta diferenciación, no puede ser mantenida en el caso, entre otros, de la fobia. El trastorno fóbico o fobia específica es clasificada en el DSM-IV como un trastorno de ansiedad, y es definido como “... un miedo intenso y persistente a objetos o situaciones claramente discernibles y circunscritos, ante cuya exposición se provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad que puede adquirir la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. El diagnóstico es correcto sólo si este comportamiento de evitación, miedo o ansiedad de anticipación en relación con el estímulo fóbico...”. Por tanto, vemos cómo en la propia definición del trastorno de fobia específica ambos -68-

términos se solapan, haciendo imposible mantener la diferenciación propuesta. Podemos recurrir entonces a otro elemento diferenciador entre miedo y ansiedad: la proporcionalidad, esto es, el miedo sería más bien una reacción proporcionada al peligro real u objetivo, mientras que la ansiedad reflejaría una reacción desproporcionadamente intensa (Bermúdez y Luna, 1980). Según este criterio, la clave diferenciadora podría ser la concordancia en intensidad entre la reacción emocional y la amenaza real que para el organismo supone el objeto o la situación. Así, si el estímulo no representa un peligro real proporcional a la reacción, podríamos hablar de ansiedad (desproporcionadamente intensa), mientras que, si el peligro es real y proporcional a la reacción, podríamos hablar de miedo. Sin embargo, esta diferenciación clásica entre miedo y ansiedad referida al peligro real u objetivo que supone el estímulo no es fácil de mantener en nuestros días. En la actualidad, existe un acuerdo generalizado en entender el miedo y/o la ansiedad como resultante del peligro percibido y por tanto subjetivo. Así, por ejemplo, un perro podría ser interpretado por algunos individuos como un peligro real y por otros, como un estímulo neutro en el sentido de no amenazante. Si variamos características objetivas del estímulo (el perro), como el tamaño, la proximidad de éste, o ciertos movimientos o conductas, habría un mayor número de sujetos que podrían percibirlo como amenazante (perro grande, cercano, gruñendo, etc), o como no amenazante (pequeño, lejano, moviendo la cola, etc). En cualquier caso, no existiría una reacción común a todos los sujetos, ni podríamos decir si el estímulo es objetivamente amenazante o no. Nos parece que diferenciar constructos psicológicos en función de características como el tamaño del perro no es especialmente acertado (Casado, 1994). Concluyendo sobre este punto, miedo y ansiedad pueden ser considerados como sinónimos en la mayor parte de los casos, aunque siga existiendo una preferencia por el empleo de un término u otro en función de la “peligrosidad real del estímulo”, distinción que sólo puede mantenerse en los extremos de un continuo, pero que no daría explicación de la reacción a una gran parte de estímulos. Como ya hemos señalado, no es la peligrosidad objetiva, sino la percepción subjetiva la desencadenante de la reacción, coincidiendo en este punto la práctica totalidad de las orientaciones actuales (Casado, 1994). Ansiedad y angustia La utilización de ambos términos ha generado gran confusión a lo largo de nuestro siglo, utilizándose en muchos casos como sinónimos y en otros muchos como conceptos diferentes. López Ibor (1969) intentó hacer una distinción entre ambos conceptos, ansiedad y angustia, teniendo en cuenta distintos elementos: En la angustia: (1) predominan los síntomas físicos, (2) la reacción del organismo es de paralización, de sobrecogimiento y (3) el grado de nitidez de captación del fenómeno se encuentra atenuado. En la ansiedad: (1) predominan los síntomas psíquicos, sensación de catástrofe, de peligro inminente, (2) es una reacción de sobresalto, tratando de buscar soluciones al peligro, siendo más eficaz que la de la angustia, y (3) el fenómeno se percibe con mayor nitidez. Pero, desde este intento han pasado casi tres décadas, y en la actualidad se torna imposible mantener dichas diferencias. En nuestros días, dentro del concepto de ansiedad, se hace referencia a patrones de respuesta en los que se incluyen tanto los síntomas psíquicos o cognitivos como los conductuales y físicos, que en principio pudieron ser atribuidos con preferencia a la angustia. Volviendo a hacer referencia al DSM-IV, el trastorno de ansiedad denominado trastorno de angustia (entre cuyas características esenciales destaca la presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas) es traducido al castellano del término inglés “panic disorder”, hecho que, lejos de ayudar a distinguir entre ambos conceptos, lo complica enormemente. De hecho, los -69-

problemas derivados de la traducción de términos, o el desdoblamiento de un término por traducción a otra u otras lenguas, han sido señalados por distintos autores como una de las causas de la confusión terminológica del concepto ansiedad. El término alemán “Angst”, utilizado por Freud para describir un afecto negativo y una activación fisiológica desagradable, es traducido al inglés como “anxiety”, mientras que en español y en francés tuvo una doble acepción, ansiedad y angustia en el primer caso y anxiété y angoisse en el segundo. Con el desarrollo de la psicología, y la aparición de las distintas escuelas y enfoques, ambos conceptos se fueron separando al ser utilizados con preferencia por distintas orientaciones. Así, en la actualidad, el término ansiedad es utilizado con preferencia por la psicología científica, y el término angustia por las orientaciones psicoanalíticas y humanistas. Es decir, en último extremo, nos estaríamos refiriendo a la misma reacción desde perspectivas teóricas diferentes (véase Miguel-Tobal, 1985, 1990). Ansiedad y arousal Según Epstein (1967), el arousal es considerado como un componente común a toda motivación y estimulación. Un incremento de arousal puede ser producido por estimulaciones no relacionadas con la ansiedad. El arousal sería una reacción del organismo ante cualquier forma de estimulación intensa, habiendo sido definido generalmente como nivel general de activación, que sería común a las distintas emociones y no específico de la ansiedad. Bajo un estado emocional elevado, la reacción fisiológica estaría causada por la activación general, mientras que la experiencia subjetiva del individuo etiquetaría cognitivamente la emoción específica que se esté sintiendo. Desde este punto de vista, la ansiedad podría definirse como el arousal provocado específicamente por una percepción de peligro. Ansiedad y estrés La distinción más compleja en la actualidad, y a la vez la más importante por la frecuencia de utilización de ambos términos, es la que se puede establecer entre ansiedad y estrés. Ambos términos son tratados con frecuencia como procesos intercambiables, incluso en la literatura especializada, debido principalmente al gran número de elementos comunes. Para Endler (1988), el concepto de estrés se superpone al de ansiedad, y los dos términos se han utilizado frecuentemente de forma intercambiable. Lazarus y Folkman (1984), más partidarios del uso del término estrés, señalan: “...Los libros continúan apareciendo con títulos en los que el término ansiedad sustituye al de estrés, o bien se utilizan ambos términos, reflejando así la tendencia a confundirlos... “. Y son estos mismos autores quienes, al hacer un recorrido histórico por el concepto de estrés, señalan que autores como Freud, Dollar, Miller, May, Taylor, Spence o Spielberger, entre otros, utilizaron, según su punto de vista, el término ansiedad en lugar de estrés (Lazarus y Folkman, 1984, pág. 29). De esta forma, y aunque en su origen pudieron ser términos más diferenciados, un gran número de elementos característicos del concepto de ansiedad van a ser integrados bajo el concepto de estrés. Esto es, en muchas ocasiones nos vamos a encontrar con el mismo elemento de estudio conceptualizado de forma diferente y proveniente de campos distintos, aunque, en última instancia, sigue refiriéndose al mismo hecho. Sin embargo, no faltan voces que, desde distintas líneas, buscan las fronteras que separen ambos términos. Desde la psicofisiología, rama que ha venido utilizando preferentemente el término estrés, se ha puesto un especial énfasis en los aspectos fisiológicos de la respuesta de estrés, considerando la ansiedad como el puro sentimiento subjetivo asociado al distrés, junto con otros como intranquilidad y agresividad. Para autores como Taylor (1986), el término estrés haría referencia principalmente a la situación, mientras que la ansiedad, junto con otras reacciones -70-

emocionales como ira o depresión, se consideraría una reacción ante eventos estresantes. En esta misma línea, Lazarus (1966) conceptualiza la ansiedad como una emoción de estrés, en oposición a emociones de tono positivo como el amor o la alegría. Otras emociones de estrés podrían ser la ira, la depresión, la culpa y los celos. Bensabat (1987) describe la ansiedad como una expresión corriente del estrés. Sostiene, así mismo, que la ansiedad y el estado de estrés crónico se confunden. Así, para este autor, “la ansiedad es una causa de estrés y el estrés crónico es una causa de la ansiedad” (pág. 56). Spielberger (1972) sugiere que los conceptos de estrés y miedo pueden utilizarse para indicar fases temporales diferentes de un proceso que lleva a la evocación de una reacción de ansiedad. Para Spielberger (1976), el término estrés debería denotar las propiedades objetivas de los estímulos de una situación, y el término miedo debería referirse a la percepción que realiza la persona de una situación como peligrosa para ella. Ambos elementos llevarían finalmente a la reacción de ansiedad. En todos estos intentos por diferenciar ambos términos aparece un déficit común: no tomar en consideración todos los elementos que ambos conceptos han ido integrando a lo largo de su historia, o, dicho de otro modo, en todos los casos se parcelan los conceptos de ansiedad y estrés, y algunos aspectos que en la práctica podrían ser considerados como intersección entre ambos conceptos pasan a ser característicos de uno u otro conjunto. El hecho de hacer hincapié en la respuesta fisiológica del estrés no debe suponer que la ansiedad no conlleve dicho elemento. Así, desde la perspectiva actual de la ansiedad, tal y como ya puntualizaron hace más de diez años Ansorena y cols. (1983), debemos considerar que todas aquellas alteraciones asociadas al distrés forman parte del componente fisiológico y motor de la respuesta ansiosa, junto con el componente cognitivo (ideas, expectativas, sentimientos de carácter negativo o disfórico, etc.). E incluso, de acuerdo con el propio Lazarus (1966), las emociones de estrés incluyen tres grandes componentes: afecto subjetivo o experimentado, acción o impulso hacia la acción, y cambios fisiológicos. Y, en el sentido opuesto, tampoco sería correcto intentar diferenciarlos limitando el término estrés exclusivamente al estímulo externo o a las características objetivas de la situación. Este hecho implicaría olvidar que, cuando Selye introduce en 1936 el concepto de estrés en el ámbito de la salud, hace referencia a una respuesta inespecífica del organismo. En resumen, podríamos decir que los términos de ansiedad y estrés pueden distinguirse o ser términos diferenciados cuando se trabaja de forma parcelada con ellos, poniendo especial énfasis en determinados elementos que son considerados como parte de uno o de otro de forma puntual. Ahora bien, considerados de forma global, podemos decir que ambos términos han ido integrando elementos que pudieron ser en principio más definitorios de uno que de otro, pero que en la actualidad son compartidos por ambos. En definitiva, creemos que los términos de ansiedad y estrés están abocados en su desarrollo a seguir líneas paralelas con innumerables entrecruzamientos. 2. CONCEPTUALIZACIÓN DE LA ANSIEDAD Tras esta primera aproximación al término de ansiedad y su diferenciación con otros términos, realizaremos un breve recorrido por la evolución paulatina que ha experimentado este constructo a la hora de ajustarse a los sucesivos cambios teóricos. Para exponer la evolución sufrida por el concepto de ansiedad, hemos llevado a cabo una separación en dos períodos, cuya línea divisoria se sitúa en la década de los años 60. El primer período se extiende hasta los años 60, destacando tres grandes líneas: el enfoque psicodinámico y humanista, el conductismo clásico y el enfoque experimental-motivacional, y las primeras teorías rasgo-estado desde el enfoque de la personalidad. A partir de los años 60, el estudio de la ansiedad cobrará un nuevo y espectacular auge con la incorporación de una serie de cambios que revolucionarán el concepto. -71-

Fundamentalmente, serán tres: las aportaciones desde el enfoque de la personalidad, la introducción de las variables cognitivas, y la modificación de la concepción unitaria de la ansiedad. 2.1. Enfoque psicodinámico y humanista Freud elabora a lo largo de su vida tres teorías de la ansiedad. En su última formulación, Freud (1926) diferencia tres tipos de ansiedad: Ansiedad real, que es la ansiedad que aparece en las relaciones del yo con el mundo exterior. Es una señal de advertencia de un peligro real situado fuera del sujeto que experimenta la ansiedad. Ansiedad neurótica, que ocurre cuando el yo intenta satisfacer los instintos del ello, pero las exigencias de los mismos le hacen sentirse amenazado, temiendo que el ello se escape del control del yo. Ansiedad moral, que ocurre cuando el super-yo presiona al sujeto ante la amenaza de que el yo pierda el control sobre los impulsos, apareciendo una ansiedad en forma de vergüenza. Las teorías de Freud tuvieron una gran repercusión en su momento, siendo seguidas por autores que, aunque compartían la mayoría de las ideas básicas, diferían en el papel asignado a la libido, al inconsciente y a los mecanismos de defensa. Las escuelas humanistas y existenciales también otorgarán un papel central al constructo de ansiedad, cuyo elemento común es la consideración de la misma en tanto que resultado de la percepción de peligro por parte del organismo. 2.2. El conductismo clásico y el enfoque experimental-motivacional Frente al discurso psicoanálítico y humanista aparecen nuevos modelos que intentarán un acercamiento más experimental y operativo. El estudio de la ansiedad se enriquece con las nuevas teorías aparecidas en el campo del aprendizaje. Desde esta línea, la ansiedad será conceptualizada básicamente de dos formas: como una respuesta clásicamente condicionada y como un impulso (drive) que motiva la conducta del organismo. Partiendo de una concepción ambientalista, y utilizando preferentemente los términos de miedo y temor, Watson y la escuela conductista en general conceptualizan la ansiedad como una respuesta conductual y fisiológica a una estimulación o situación externa al sujeto. La ansiedad será definida principalmente como un subtipo de miedo, un impulso o drive aprendido. Desde este tipo de planteamientos, Hull (1921, 1943, 1952) considera la ansiedad como un impulso motivacional responsable de la capacidad del sujeto para emitir respuestas ante una estimulación. En años sucesivos, muchos autores estudian la ansiedad siguiendo los principios del condicionamiento clásico o instrumental. 2.3. Primeras teorías rasgo-estado desde el enfoque de la personalidad Partiendo del estudio de la ansiedad como una característica de personalidad surgen las primeras teorías rasgo-estado, destacando las formulaciones de Cattell y Scheier (1961). Las primeras formulaciones, que encontrarán su pleno desarrollo a partir de los años 60, defienden la necesidad de diferenciar dos elementos en el concepto de ansiedad. De esta forma, entienden la ansiedad como un rasgo o característica de personalidad, definida como la tendencia individual a reaccionar de forma ansiosa, o como un estado, definido como un estado emocional transitorio que fluctúa en el tiempo. Desde esta perspectiva, es digno de ser destacado el énfasis otorgado a la psicometría como instrumento para poder identificar y medir el constructo de ansiedad. 2.4. Aportaciones desde el enfoque de la personalidad a partir de los años 60 El primer gran cambio proviene del estudio de la ansiedad en el campo de la personalidad, distinguiéndose tres aportaciones relevantes: a) Desarrollo en plenitud de las teorías rasgo-estado de la mano de Spielberger. -72-

Spielberger (1966a, 1972) pone especial énfasis en la distinción entre estado y rasgo de ansiedad. Para él, toda teoría de la ansiedad debe partir de esta diferenciación, tanto desde un punto de vista conceptual como operativo. Considera el estado de ansiedad como un estado emocional transitorio, o condición del organismo humano, que varía en intensidad y fluctúa en el tiempo. Esta condición se caracteriza por ser subjetiva, por la percepción consciente de sentimientos de tensión y aprensión, y por una intensa activación del sistema nervioso autónomo (Spielberger, 1966b). El nivel de un estado de ansiedad deberá ser alto en circunstancias que sean percibidas por el individuo como amenazantes, independientemente del peligro objetivo. La intensidad de un estado de ansiedad sería baja en situaciones no estresantes, o en circunstancias en las que, aun existiendo peligro, éste no sea percibido como amenazante. El rasgo de ansiedad es definido como una característica diferencial individual relativamente estable en cuanto a la propensión a la ansiedad. En función de esa característica idiosincrásica individual habrá diferencias en la disposición para percibir estímulos situacionales como peligrosos o amenazantes y en la tendencia a responder ante tales amenazas con reacciones de estados de ansiedad. En suma, el rasgo de ansiedad puede ser considerado como el reflejo de las diferencias individuales en cuanto a la frecuencia y la intensidad con las que los estados de ansiedad se han manifestado en el pasado, y en cuanto a la probabilidad de que tales estados sean experimentados en el futuro. b) Las aportaciones de las teorías situacionistas. Frente a las teorías rasgo-estado aparece un grupo de autores, entre los que destaca Mischel, quien, en su obra “Personalidad y evaluación” (1968), argumenta que la respuesta de ansiedad depende directamente de las características de la situación, más que de las variables de personalidad del sujeto. Para este enfoque, dentro de la línea conductual a la que hicimos referencia en el período anterior a los años 60, la conducta es principalmente aprendida, siendo el aprendizaje (por condicionamiento clásico, por condicionamiento operante, o por aprendizaje vicario) el responsable del desarrollo y mantenimiento de las mismas. Así, el enfoque situacionista propone el estudio de las variables ambientales como determinantes de la conducta, defendiendo que ésta sólo se puede predecir y explicar a través de las condiciones antecedentes y consecuentes que se dan en la situación en la que se emite dicha conducta. c) La aparición de las teorías interactivas. De la mano de autores como Bowers (1972, 1973), Endler (1973) o Endler y Magnusson (1974, 1976), las teorías interactivas vienen a conjugar las aportaciones de los dos enfoques anteriores. Desde esta nueva aproximación, la conducta ansiosa se explica a partir de la interacción entre las características de personalidad y las condiciones situacionales. Por sí solos, ningún factor personal ni situacional determinan la conducta de forma aislada. Surge así un acercamiento de posturas enfrentadas que aceptarán puntos comunes. Pero, además, desde este prisma, la ansiedad pasa desde la consideración de rasgo de personalidad unitario a ser entendida de forma multidimensional, defendiendo la existencia de áreas situacionales específicas ligadas a diferencias en cuanto al rasgo de ansiedad. Se formula entonces la Teoría Interactiva Multidimensional de la ansiedad, en la que el rasgo es concebido de forma multidimensional (Endler y Okada, 1975; Endler, Magnuson, Ekehammar y Okada, 1976; Endler y Magnusson, 1976a, 1976b). Esta teoría encuentra el complemento perfecto en la Hipótesis de la Congruencia, formulada por el propio Endler en 1977, y que afirma que, para que la interacción rasgo x situación provoque un estado de ansiedad, es necesario que el rasgo sea congruente con la situación amenazante. 2.5. Introducción de las variables cognitivas -73-

Como segundo elemento del cambio que, a partir de los años 60, revolucionará el concepto de ansiedad destaca el papel prioritario que tomarán las variables cognitivas, dando lugar a la aparición del enfoque cognitivo-conductual. Aunque con anterioridad a los años 60 surgieron autores como Tolman (1932), que destacaron la importancia de las variables cognitivas, hasta esta década no se imponen de forma generalizada y contundente. En esta década, aparecen formulaciones como la de Lazarus (1966), centrada en el concepto de estrés y los procesos de afrontamiento, o las de Beck (1976) y Meichenbaum (1977), en los años 70, que enfatizarán la relevancia de los procesos cognitivos, no sólo en sus formulaciones teóricas, sino especialmente en sus programas terapéuticos. Sin duda, la mayor contribución del enfoque cognitivo ha consistido en desafiar el paradigma E-R que se utilizaba para entender la ansiedad. Este paradigma estaba asentado en una argumentación mecanicista de causa-efecto. Desde el enfoque cognitivo se afirma que los procesos cognitivos intervienen entre el reconocimiento de una señal aversiva y la respuesta ansiosa. 2.6. Modificación de la concepción unitaria de la ansiedad El tercer elemento de cambio introducido a partir de los años 60 se refiere a la modificación de la concepción unitaria de la ansiedad, y al desarrollo de la idea de un triple sistema de respuesta. La concepción de activación general había sido el sustento de casi todas las líneas teóricas y experimentales desarrolladas hasta entonces. Bajo este prisma, la ansiedad fue considerada como un constructo unitario. A partir de la década de los 60, este constructo unitario se revela inapropiado e ineficaz para dar explicación a los nuevos hallazgos. Se va delineando entonces con claridad el concepto de especificidad, que será clave para el desarrollo y proyección de las teorías multidimensionales. Así, una de las teorías que con más fuerza se impone es la teoría tridimensional de Lang (1971). Con ella, desde el punto de vista de respuesta emocional, la ansiedad va a ser considerada, no como un patrón unitario de respuesta, sino como un triple sistema, en el que interactúan las respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras, respuestas que pueden mostrar una escasa correlación entre ellas. Respecto a esa escasa correlación, incluso entre los distintos índices de un mismo sistema de respuesta, se acuñan términos como desincronía o fraccionamiento de respuesta. En este orden de cosas, hay que reseñar el año 1967 como uno de los hitos históricos, ya que aparece el trabajo de Lacey. Dentro de la concepción multidimensional de la activación, que sugiere la existencia de patrones diferentes de respuesta, este autor (Lacey, 1967) defiende el fraccionamiento direccional de respuesta. A partir de estos cambios, se definen conceptos como la estereotipia situacional, que hace referencia a la capacidad que tienen algunos estímulos o situaciones específicas para producir patrones específicos de respuesta, y estereotipia individual, que se refiere al hecho de que los sujetos difieren entre sí en sus respuestas fisiológicas, y que el patrón de respuesta de cada sujeto permanece relativamente estable a través de distintas situaciones. Recogiendo las distintas orientaciones propuestas, la ansiedad puede ser definida como “una respuesta emocional, o patrón de respuestas, que engloba aspectos cognitivos, displacenteros, de tensión y aprensión; aspectos fisiológicos, caracterizados por un alto grado de activación del sistema nervioso autónomo y aspectos motores, que suelen implicar comportamientos poco ajustados y escasamente adaptativos. La respuesta de ansiedad puede ser elicitada, tanto por estímulos externos o situacionales, como por estímulos internos al sujeto, tales -74-

como pensamientos, ideas, imágenes, etc., que son percibidos por el individuo como peligrosos y amenazantes. El tipo de estímulo capaz de evocar la respuesta de ansiedad vendrá determinado en gran medida por las características del sujeto (Miguel-Tobal, 1990). En la Tabla 5.1 se recogen los síntomas característicos del estado de ansiedad, manteniendo la diferenciación según el triple sistema de respuesta ------------------------INSERTAR TABLA 5.1 -------------------------3. ANSIEDAD Y PATOLOGÍA El estudio de la relación entre emociones y enfermedad es un área de investigación relativamente reciente, si nos referimos a la utilización de una metodología rigurosa y al desarrollo y puesta en marcha de programas combinados y efectivos de tratamiento. Sin embargo, la idea de interrelación entre lo mental y lo corporal ha estado presente a lo largo de la historia de la humanidad, aunque es a partir del siglo XIX cuando tiene lugar una investigación continuada. En las últimas décadas, y de la mano de disciplinas como la medicina psicosomática, la medicina conductual, la psicología de la salud y la psicofisiología, se ha ido acumulando una gran cantidad de datos que explican y matizan la relación entre los factores psicológicos y la salud y la enfermedad físicas. Dentro de estos factores psicológicos, cobran especial importancia las emociones. Las reacciones emocionales, tales como la ansiedad, presentan correlatos fisiológicos que, bajo la influencia del sistema nervioso, son el resultado de complejos mecanismos que afectan a las secreciones glandulares, a los órganos y tejidos, a los músculos y a la sangre. Cada vez son más los estudios que muestran la relación entre la ansiedad y diversos trastornos, como los cardiovasculares, los digestivos, e incluso los derivados de un mal funcionamiento del sistema inmunológico. Las distintas orientaciones desde las que se ha trabajado y se trabaja en este campo mantienen un denominador común, sosteniendo que la ansiedad puede influir sobre las funciones fisiológicas, y contribuir a la aparición o exacerbación de numerosos trastornos. Desde todas estas orientaciones se argumenta que la ansiedad influye negativamente sobre la salud, favoreciendo los procesos de enfermedad de formas muy diversas. Hay que señalar, no obstante, que en esta hipótesis de trabajo ha actuado de trampolín la transformación del concepto de enfermedad y las propias enfermedades en sí mismas. A mediados del siglo pasado, aproximadamente tres quintas partes de las muertes en los países desarrollados eran causadas por enfermedades infecciosas: tuberculosis, disentería, cólera, diarreas, malaria, neumonía, etc. Todas ellas debidas a las precarias condiciones de vida. De modo progresivo, en su mayor parte, estas enfermedades fueron adecuadamente controladas mediante el tratamiento de aguas, alimentos, programas públicos de inmunización, prevención y control ambiental (Terris, 1980). Sin embargo, otras enfermedades vinieron a sustituir a las anteriores en el impacto sobre la mortalidad. Enfermedades como las cancerígenas, las cardiovasculares, y más recientemente las llamadas enfermedades inmunológicas y degenerativas crónicas, como el Alzheimer, que en gran medida podrían ser consideradas como enfermedades relacionadas con la forma de vida o la conducta de los individuos, son las que en la actualidad tienen mayor repercusión sobre la población. De esta forma, en la década de los 60 se comienza a tomar conciencia de la necesidad de intervenir en la prevención de dichas enfermedades, y con ello de la necesidad de trasformar el modelo médico tradicional en un modelo biopsicosocial que tenga en cuenta, no sólo los factores -75-

biológicos, sino también los psicológicos, los sociales y los conductuales en la génesis y mantenimiento de las enfermedades. Independientemente del modelo del que se parta, las emociones tildadas de negativas, como la ansiedad, se han ido considerando de forma indiscutible como una de las variables a tratar y controlar en el nuevo concepto de salud, estando cada vez más asentado el papel o los distintos papeles que juegan como factores de riesgo de enfermedad (Fernández Castro, 1993; Fernández Castro y Edo, 1994a; Martínez Sánchez y Fernández Castro, 1994). Veamos los más importantes: En primer lugar, cada vez de forma más tajante, la investigación remarca a las emociones que sistemáticamente han sido consideradas, como la ansiedad, el estrés, la ira, como factores de riesgo capaces de desencadenar una enfermedad. Desde Selye (1936), pionero en investigar la implicación del estrés en la etiología de numerosas enfermedades, hasta autores como Lazarus y Folkman (1984), que introducen la importancia de variables cognitivas tales como la forma de interpretar y afrontar las situaciones problemáticas, muchos autores inciden en la importancia del estado emocional como factor de riesgo para la génesis de la enfermedad somática. Pero, en segundo lugar, un paso aún más importante ha sido el hecho de considerar que el papel de las emociones no quede restringido a un simple –que no menos importante- factor precipitador o causante de la enfermedad, sino también como variable responsable del desarrollo, agravamiento y cronificación de la misma. Muchos son los estudios que así lo confirman en enfermedades como el asma (Isenberg y col. 1992), el dolor de cabeza (Martínez-Sánchez y cols. 1992), las enfermedades cardiovasculares (Rosenman y cols. 1976), la hipertensión (Fernández Abascal y Calvo, 1987), la úlcera (Casado, 1994), el cáncer (Spiegel y cols. 1989), distintas enfermedades de carácter inmunológico (Ader y cols. 1991), o incluso en procesos como la recuperación postquirúrquica (Moix, 1994). En tercer lugar, la ansiedad va a representar un factor de riesgo muy especial cuando se torna crónica, ya que en este caso afecta además a la salud de un modo indirecto, ya que induce a la ejecución de hábitos conductuales poco saludables, tales como el consumo de alcohol, el consumo de tabaco, una dieta rápida, poco variada y con exceso de grasas, la falta de ejercicio físico, etc. En cuarto lugar, se está comenzando a asumir que la ansiedad puede ser considerada como un nuevo factor de riesgo en otros ámbitos, ya que puede distorsionar la conducta del paciente en cuanto a su trato con el personal sanitario y con su propia familia, e incluso influir negativamente en el cumplimiento de las prescripciones médicas. El paciente puede tomar decisiones y actitudes que interfieren en su proceso de curación (Martínez Sánchez y Fernández Castro, 1994). Diversos estudios señalan, por ejemplo, cómo pacientes oncológicos muestran una gran ansiedad ante los síntomas derivados del tratamiento, llegando incluso al abandono del mismo (Blasco, 1992). La adhesión al tratamiento se torna también clave en trastornos como la hipertensión, las úlceras, los trastornos dermatológicos, y en todas aquellas enfermedades en las que la sintomatología no es estable, y el abandono del tratamiento se incrementa cuando la sintomatología decrece. 3.1. Ansiedad y trastornos psicofisiológicos Sin duda alguna, en esta relación entre ansiedad y enfermedad, el mejor campo de estudio ha sido, y sigue siendo, el de los denominados clásicamente trastornos psicosomáticos o psicofisiológicos (Miguel-Tobal y Casado, 1994). Las primeras formulaciones psicológicas de los trastornos psicosomáticos partieron de planteamientos psicodinámicos. Uno de los pioneros en resaltar la relación entre determinadas enfermedades y características particulares de personalidad fue Dumbar (1943). Desde ese momento, surgen numerosos intentos por delimitar los rasgos de -76-

personalidad asociados a determinados trastornos psicofisiológicos. Así, podemos señalar la popular y reiterada idea de que la úlcera péptica es típica de sujetos ambiciosos, trabajadores, y que poseen una alta motivación de logro. En una de las primeras formulaciones psicológicas sobre alteraciones psicosomáticas, elaborada por Alexander (1950), se defiende la relación entre distintos rasgos de personalidad y ciertos trastornos somáticos. Posteriormente, otros investigadores interesados en el papel de los distintos factores psicológicos y de personalidad en los trastornos psicofisiológicos, no satisfechos con las formulaciones psicodinámicas, comienzan a trabajar centrando su atención en variables que puedan ser medidas de forma más precisa y objetiva. Desde planteamientos situacionistas, se defendió la existencia de variables no específicas, destacando especialmente los llamados sucesos vitales (Holmes y Rahe, 1967). Ya en la década de los ochenta, diversos autores (Friedman y Booth-Kewley, 1987; Holroyd y Coyne, 1987) reelaboran la relación entre procesos psicológicos y trastornos somáticos. Y, con la inclusión de las variables cognitivas, muchos han sido los autores que han ido trabajando en la relación entre características cognitivas y salud. Esta suma y posterior interacción de elementos ha dado como resultado el hecho de que una de las características básicas de los trastornos psicofisiológicos sea el carácter múltiple de su etiología. Este hecho dificulta el estudio de dichos trastornos, si tenemos en cuenta que los distintos y variados factores desencadenantes pueden adoptar múltiples combinaciones, haciendo que el peso específico de cada factor sea diferente en cada caso, así como la interacción resultante. Junto a este hecho, no debemos olvidar que dichas combinaciones pueden variar a su vez en función del estadio evolutivo en que se encuentre el trastorno. El interés por los factores determinantes ha potenciado su investigación. Se ha hecho hincapié principalmente en los factores genéticos, los factores fisiológicos, los factores psicológicos o rasgos de personalidad y los factores ambientales. Todos ellos, y principalmente el peso de la interacción como elemento de predisposición del individuo a padecer una determinada enfermedad, han de ser tomados en consideración si se quiere obtener una comprensión global de estos trastornos. Dicha multidimensionalidad es el gran mérito de la investigación psicológica actual en este campo. 1. Los factores genéticos: El papel de la herencia o factores genéticos en la predisposición a padecer una enfermedad ha sido considerado como uno de los elementos importantes en los trastornos psicofisiológicos. La investigación centrada en resaltar la importancia de los factores genéticos se ha llevado acabo principalmente con sujetos biológicamente relacionados (familias, gemelos), con poblaciones consideradas de alto riesgo por presentar antecedentes familiares de enfermedad, con poblaciones infantiles en las que la contribución ambiental es mínima, y con sujetos que, aunque genéticamente no relacionados, comparten un mismo ambiente. 2. Los factores fisiológicos: Existe un amplio número de investigaciones y de modelos explicativos de los trastornos psicofisiológicos que consideran que las consecuencias derivadas de la respuesta fisiológica a las situaciones de ansiedad y/o estrés son la causa principal que incide en el desarrollo de dichos trastornos. El desarrollo de la experimentación biomédica y los avances en psicofisiología han permitido, en parte, el progresivo desarrollo de esta línea de investigación. Estos modelos, basados en general en las consecuencias que puede provocar la exposición a situaciones de estrés, parten de un presupuesto común: el organismo, para realizar su actividad diaria, necesita cierto grado de activación fisiológica. Por lo tanto, estaríamos ante una respuesta positiva y adaptativa. No obstante, el panorama cambia cuando se introducen dos nuevos elementos: por una parte, el organismo no puede mantener de forma constante un ritmo de activación por encima de sus posibilidades; por otra parte, en el medio en el que se desarrolla el hombre actual se va perdiendo ese sentido de adaptación, ya que es poco probable que un evento -77-

capaz de desencadenar tal reacción desaparezca mediante una acción de ataque o huida, en el sentido planteado por Cannon (Cardona y Santacreu, 1984). En el mundo actual, la forma habitual de responder ante el evento ansiógeno o estresante es mediante la respuesta cognitiva de afrontamiento. Estas respuestas cognitivas no consumen el incremento de energía movilizada, generándose de esta forma el problema de la acumulación excesiva de energía o tensión no empleada. Estos dos factores pueden dar lugar a la sobrecarga de determinados órganos, pudiendo desencadenar trastornos diversos. Por lo tanto, la probabilidad de que un trastorno psicofisiológico se desarrolle aumentará con el incremento de la frecuencia o la duración de la respuesta de activación provocada por la propia situación ansiógena, o por la situación considerada como tal por el sujeto. 3. El papel de las variables psicológicas: Esa evaluación subjetiva de amenaza a la que acabamos de hacer referencia será la clave que una los factores fisiológicos y los psicológicos. La forma en la que el sujeto interprete y valore una situación determinará, en parte, la frecuencia, la duración y la intensidad de la respuesta fisiológica. Es aquí donde entran en juego los factores psicológicos y/o emocionales, entre los que la ansiedad ha jugado siempre un papel pionero y paradigmático. La hipótesis básica que relaciona la ansiedad y los trastornos psicofisiológicos parte del hecho de que los sujetos con altos niveles en rasgo de ansiedad interpretarán un mayor número de situaciones como amenazantes, por lo que se verán expuestos con mayor frecuencia a situaciones que les generen estados de ansiedad. En última instancia, este hecho implica una mayor y más frecuente activación fisiológica, y por lo tanto mayor probabilidad de desarrollar trastornos psicofisiológicos. La consideración conjunta de todos los elementos descritos ha potenciado una interesante y fructífera investigación básica desde la orientación psicológica, permitiendo que en los últimos años se diseñen tratamientos efectivos para la modificación de las consecuencias negativas derivadas de la relación entre la ansiedad y la enfermedad. En esta línea, es de destacar la puesta en marcha de programas terapéuticos combinados de intervención en distintos trastornos, en los que se compaginan técnicas médicas tradicionales con distintas técnicas psicológicas, con resultados altamente positivos (Casado, 1994; Miguel-Tobal y cols. 1994; Miguel-Tobal y Casado, 1996). 3.2. Los trastornos de ansiedad Por todo lo señalado hasta el momento, podemos afirmar que la ansiedad es un elemento central en buena parte de otros problemas relacionados con la salud, dando lugar a que las personas con problemas de ansiedad llenen las consultas de atención primaria en los hospitales y centros de salud. Pero, centrándonos ahora más directamente en el campo de la psicopatología, la ansiedad no sólo va a constituir la base de los denominados trastornos de ansiedad, sino que va a estar asociada frecuentemente a la depresión, y en general a los distintos trastornos considerados como neuróticos, a buena parte de los trastornos psicóticos, y, como hemos visto, a una amplia variedad de trastornos psicofisiológicos. A ello hay que añadir el papel destacado que la ansiedad juega en los trastornos sexuales, en las conductas adictivas, en los trastornos de alimentación, etc., y los recientes hallazgos acerca de su influencia sobre el sistema inmunitario, potenciando su debilitamiento. En última instancia, la ansiedad patológica se va a manifestar de distintas formas: en crisis bruscas y episódicas, de forma persistente y continua, como consecuencia de una fuerte situación de estrés, ante estímulos temidos, como consecuencia de ideas recurrentes y/o rituales, asociada -78-

a otro tipo de trastornos (depresión, trastornos psicofisiológicos, psicóticos, sexuales, conductas adictivas, trastornos de alimentación, etc.) En las páginas siguientes nos centraremos exclusivamente en los denominados trastornos de ansiedad, trastornos que suponen por sí mismos la patología más frecuente. La clasificación de dichos trastornos ha sufrido múltiples variaciones en los últimos años. En la DSM-III (APA, 1980) se recogían siete trastornos agrupados en tres categorías: 1) trastornos fóbicos, que incluían la fobia simple, la fobia social y la agorafobia; 2) estados de ansiedad, donde se agrupaban la ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y el trastorno obsesivo-compulsivo; 3) estrés postraumático, caracterizado por una ansiedad excesiva como consecuencia de un hecho traumático. Posteriormente, en la DSM-III-R (APA, 1987), o la CIE-10 (OMS, 1992), y mas reciente mente en la DSM-IV (APA, 1994), los trastornos de ansiedad son sometidos a distintas clasificaciones en las que se observan sucesivos cambios. El número de trastornos se amplía, en algunos casos por desdoblamiento de anteriores epígrafes, o por la adopción de nuevos criterios diagnósticos que confieren entidad propia a nuevos trastornos. Como cambios más notables en la DSM-IV, podemos señalar los siguientes: la fobia simple pasa a denominarse fobia específica como en la CIE-10; la fobia social incluye el trastorno por evitación de la infancia del DSM-III-R; se clarifica la distinción entre obsesión y compulsión; se diferencian los criterios diagnósticos del ataque de pánico y de la agorafobia, presentándose por separado al principio de la sección; el trastorno de ansiedad generalizada incluye al de ansiedad excesiva en la infancia del DSM-III-R; el trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica, denominado trastorno de ansiedad orgánica en la DSM-III-R, es ahora recogido en esta sección; y, por último, el trastorno de ansiedad inducido por sustancias, que era recogido dentro del trastorno de ansiedad orgánica en la DSM-III-R, cobra ahora entidad propia, variando su código en función del tipo de sustancia. Siguiendo la DSM-IV, se diferencian o describen doce trastornos de ansiedad (ver Tabla 5.2). Pero, dado que en el contexto de todos ellos pueden aparecer ataques de pánico (crisis de angustia) y agorafobia, los criterios para el diagnóstico de estas dos entidades se exponen por separado al principio de la sección. Pasemos a realizar una breve descripción de estas dos entidades y de los trastornos de ansiedad propiamente denominados. ! Ataque de pánico o crisis de angustia: Se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo intenso o terror, acompañados habitualmente de sensación de muerte inminente. Aparecen también durante estos ataques otros síntomas, como falta de aliento, palpitaciones, opresión torácica, sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a perder el control o volverse loco. ! Agorafobia: Se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil o embarazoso, o bien donde sea imposible buscar ayuda en el caso de que aparezca un ataque de pánico o síntomas similares. ! Trastorno de pánico sin agorafobia: Se caracteriza por ataques de pánico repetidos e inesperados que causan un estado de ansiedad permanente en el paciente. ! Trastorno de pánico con agorafobia: Se caracteriza por ataques de pánico y agorafobia de carácter recidivante e inesperado. ! Agorafobia sin historia de trastorno de pánico: Se caracteriza por la presencia de agorafobia y síntomas similares en un individuo sin antecedentes de ataques inesperados de pánico. ! Fobia específica: Se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a la exposición a situaciones u objetos temidos, pudiendo dar lugar a -79-

comportamientos de evitación. ! Fobia social: Se caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a situaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que, también en este caso, suele dar lugar a comportamientos de evitación. ! Trastorno obsesivo-compulsivo: Se caracteriza por la aparición de obsesiones (ideas recurrentes, persistentes, absurdas y generalmente desagradables, que aparecen con gran frecuencia sin que el individuo pueda evitarlas) que causan ansiedad y malestar, provocando compulsiones (comportamientos repetitivos y estereotipados que se realizan en forma de rituales), cuya finalidad es neutralizar dicha ansiedad. ! Trastorno por estrés postraumático: Se caracteriza por la reexperimentación de acontecimientos traumáticos, síntomas debidos al aumento de activación o arousal, y comportamientos de evitación de los estímulos relacionados con la situación traumática. ! Trastorno por estrés agudo: Se caracteriza por la aparición de síntomas similares al trastorno por estrés postraumático, que aparecen inmediatamente después de un acontecimiento altamente estresante. ! Trastorno por ansiedad generalizada: Se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocupaciones de carácter excesivo y persistente durante al menos seis meses. ! Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica: Se caracteriza por síntomas de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad subyacente. ! Trastorno de ansiedad inducido por sustancias: se caracteriza por síntomas de ansiedad secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco o tóxico. ! Trastorno de ansiedad no especifica: Acoge a aquellos trastornos que se caracterizan por la ansiedad o evitación fóbica que no reúnen los criterios diagnósticos para ser clasificados en alguno de los apartados anteriores. ---------------------------INSERTAR TABLA 5.2 --------------------------Los trastornos de ansiedad suponen la patología más frecuente entre la población. Tomados en su conjunto, son mucho más frecuentes en las mujeres que en los varones, presentando las primeras una tasa de prevalencia-vida aproximadamente 2’5 veces superior a la de los varones. Robins, Helzer y Weissman (1984) indican una tasa de prevalencia-vida del 19’5% para las mujeres y del 8% para los varones. Solamente la fobia social y el trastorno obsesivocompulsivo parecen presentar tasas de prevalencia similares en ambos sexos. Aunque existe un acuerdo bastante consistente sobre cuáles son los trastornos de ansiedad y sus características definitorias, en muchos casos no existe una clara línea divisoria entre unos y otros, solapándose frecuentemente los distintos trastornos, y, en ocasiones, éstos con la depresión. De hecho, la tasa de prevalencia de comorbilidad en los trastornos de ansiedad es del 68%, según el Munich Follow-up Study (Wittchen, 1987), lo que implica que dos de cada tres afectados por un trastorno de ansiedad presentan, además, algún otro cuadro clínico. Todos estos datos ponen de manifiesto la importancia de la relación entre ansiedad y salud, relación que se extiende mucho más allá de los denominados trastornos de ansiedad. 4. EVALUACIÓN DE LA ANSIEDAD La ansiedad precisa para su evaluación de diversos métodos, los cuales pueden ser agrupados en tres categorías capaces de reflejar su naturaleza tridimensional: cognitiva, fisiológica y motora. Esta tridimensionalidad se traduce en el empleo de técnicas de autoinforme, técnicas -80-

de registro fisiológico y técnicas de observación. Estas medidas no deben ser consideradas como equivalentes, ya que los resultados obtenidos mediante uno de dichos métodos no han de reflejarse necesariamente con el uso cualquiera de los otros. El método más utilizado es el autoinforme, debido principalmente al alto coste y a las limitaciones de aplicación que supone el uso de la observación y del registro fisiológico. Así, la observación sólo permite la evaluación de la respuesta motora y el registro fisiológico, por su parte, proporciona exclusivamente medidas de naturaleza fisiológica. Por el contrario, el autoinforme facilita la medida directa de la respuesta cognitiva y la medida indirecta de algunos tipos o categorías de respuestas motoras y fisiológicas. Pero veamos de forma más detallada cada uno de estos tres métodos. 4.1. Registro psicofisiológico La evaluación psicofisiológica es un procedimiento de observación que permite obtener información sobre procesos psicofisiológicos y procesos psicológicos encubiertos, que difícilmente pueden ser evaluados de otra forma. Es decir, se trata de un conjunto de técnicas que valiéndose del registro de la actividad fisiológica nos permite recoger información relevante en la búsqueda de la relación existente entre determinadas condiciones psicológicas y la actividad fisiológica. La evaluación directa de las respuestas fisiológicas supone el uso de los registros psicofisiológicos. El registro de las respuestas fisiológicas pasa por cinco fases: detección de la señal que proviene del organismo, transformación de la señal en señales eléctricas, amplificación de las mismas, registro y conversión de la señal registrada en formas que facilitan su análisis e interpretación (Fernández-Ballesteros y Calero, 1993). Se han utilizado registros muy diversos en la evaluación psicofisiológica de la ansiedad: frecuencia cardiaca, respuesta electrodérmica, frecuencia respiratoria, tensión muscular, presión arterial, etc., siendo los más utilizados la frecuencia cardiaca y la respuesta electrodérmica. Con respecto a la frecuencia cardiaca, parece bastante comprobado que ante estímulos generadores de ansiedad se produce un aumento, lo que la ha llevado a ser una de las respuestas fisiológicas de la ansiedad más fiables. Sin embargo, como con cualquier otro índice fisiológico para su correcta evaluación hay que tener en cuenta varios elementos: ! Su relación con variables cognitivas o perceptuales no controladas por el evaluador ! La especificidad individual que hace que algunos sujetos muestren decrementos en su frecuencia cardiaca ante estímulos ansiógenos ! La especificidad situacional ante alguna situación ansiógena que provoca respuestas de desaceleración Un conocido ejemplo en el que interactúan la especificidad individual y situacional es la reducción de tasa cardiaca con que muchos individuos reaccionan ante la presencia de estímulos tales como la sangre, heridas abiertas, inyecciones y otros estímulos relacionados. Con respecto a las respuestas electrodérmicas se han utilizado registros de potencial, resistencia y conductancia. De manera muy simplificada podemos resumir que cuando se produce un aumento de ansiedad se incrementa la conductancia o disminuye la resistencia. En la actualidad existe una acusada tendencia a utilizar prioritariamente registros de conductancia electrodérmica, siendo casi inexistentes en la investigación de los últimos años las medidas de potencial. Las medidas fisiológicas presentan, como método de medida en general y como evaluación de la respuesta fisiológica de la ansiedad en particular, varias ventajas: ! Es una medida relativamente libre de la influencia voluntaria del sujeto, debido a la naturaleza involuntaria de buena parte de las respuestas fisiológicas. -81-

! Su medida a través de métodos objetivos la convierten en un sistema de evaluación altamente fiable. Pero también es de señalar algunos de sus inconvenientes: ! La influencia de posibles variables intermedias dificulta la atribución de los datos obtenidos a las condiciones experimentales empleadas. ! La discordancia entre distintas medidas del sistema de respuesta fisiológico puede ser tan alta como la existente entre los tres sistemas de respuesta. ! La necesidad de personas especializadas en psicofisiológía y de una instrumentación adecuada, generalmente costosa. ! Las limitaciones para llevar a cabo registros que permitan la medida en ambiente natural o in vivo. En resumen, los registros psicofisiológicos constituyen el instrumento directo de medida de la respuesta fisiológica de ansiedad. Sin embargo, pese a su “naturaleza objetiva y fiable” comparten muchos de los problemas de las medidas de autoinforme y observación: especificidad de los estímulos, influencia de las características de la demanda, estereotipia de respuesta, especificidad situacional, etc. Estos problemas hacen necesario emplear siempre estas técnicas de forma controlada, con la utilización de varios índices de respuesta, y sin perder de vista sus ventajas y limitaciones. Una revisión más extensa sobre este tema puede verse en Fernández-Abascal y Roa (1993), o Fernández-Abascal y Palmero (1995). 4.2. Técnicas de observación El método observacional constituye el mejor modo de evaluar las conductas motoras de ansiedad. Para evaluar dichas respuestas se han desarrollado técnicas de observación conductual que pueden clasificarse en directas e indirectas (Borkovec, Weerts y Berstein, 1977; Rowan y Eayrs, 1987; Miguel-Tobal, 1995b): Respecto a las medidas directas, el método más recomendable es la observación y el registro directo de las conductas manifiestas de ansiedad en el ambiente o contexto natural en el que éstas se presentan. Sin embargo, la falta de control sobre la situación por parte del observador se presenta como una de las limitaciones más frecuentes de este método, al impedir la comparación válida entre los sujetos. Para evitar este problema, se han desarrollado escalas de observación que se utilizan ante situaciones estandarizadas de laboratorio, en las que jueces cualificados registran las conductas mediante la observación directa. La situación ansiógena se genera mediante instrucciones, con estímulos temidos en vivo, o a través de medios audiovisuales. Las medidas indirectas se han centrado principalmente en el componente de evitación y escape característico del comportamiento fóbico. Estos procedimientos han sido ampliamente empleados ante un gran número de estímulos fóbicos específicos, como arañas (Taylor, 1977), gatos (Whitehead, Robinson, Blackwell y Stutz, 1978), alturas (Ritter, 1970), claustrofobia y agorafobia (Emmelkamp y Emmelkamp-Brenner, 1975; Emmelkamp y Wessels, 1975; Emmelkamp, Kulpers y Eggeraat, 1978). Sin embargo, pese a la utilización de estos métodos indirectos para la observación de la conducta motora de ansiedad, no deben ser considerados más que como una medida aditiva a la evaluación directa del componente motor (Miguel-Tobal, 1995a). 4.3. Autoinforme El autoinforme puede ser considerado como una derivación de la auto-observación (Fernández-Ballesteros, 1980), ya que se refiere a la información verbal que un individuo -82-

proporciona sobre sí mismo o sobre su comportamiento. Mediante el método de autoinforme podemos evaluar los tres sistemas de respuesta: de forma directa -y única- el sistema cognitivo, y de forma indirecta los sistemas fisiológico y motor, pudiendo ser estas dos últimas medidas contrastadas con los datos obtenidos mediante el registro fisiológico y la observación. Con respecto a la forma de clasificación de los autoinformes, si bien no existe un acuerdo unánime, se tiende a incluir bajo este rótulo aquellas técnicas e instrumentos mediante los cuales el sujeto proporciona información sobre sí mismo: la entrevista, el autorregistro y los cuestionarios, inventarios y escalas. La entrevista supone un intercambio, cara a cara, entre dos personas, una de las cuales pide información y la otra se la brinda (Fernández-Ballesteros, 1993). Según su grado de estructuración, la entrevista puede ser clasificada en: no estructurada (se intenta ir al hilo de la exposición del cliente, limitándose el entrevistador a reflejar sus verbalizaciones, y tratando de ser lo menos directivo posible), semiestructurada (preguntas abiertas, o pautas e informaciones a cubrir, que han sido fijadas previamente), y estructurada (lista de preguntas con una frecuencia y orden prefijado). La entrevista suele ser la técnica guía de evaluación, obteniéndose con ella los datos necesarios para decidir qué instrumentos utilizar a la hora de obtener más y mejor información. A través del autorregistro, es el propio sujeto quien recoge y registra la información referida a su conducta, una vez ésta ha ocurrido. Cada vez con más frecuencia, se utilizan autorregistros que contemplan la evaluación de los tres componentes de la respuesta de ansiedad (cognitivo, fisiológico y motor). Por último, y con respecto a los cuestionarios, inventarios y escalas, hay que señalar que, en conjunto, son términos referidos a autoinformes estructurados que se presentan de forma impresa. La distinción entre los tres conceptos es muy confusa. Se ha señalado que los cuestionarios conllevan respuestas dicotómicas (si/no, verdadero/falso), mientras que las escalas suponen una forma de respuesta en la que hay que anotar el grado de conformidad según una escala ordinal o de intervalo, pudiendo presentar los inventarios ambas posibilidades de respuesta (nominal u ordinal) (Fernández-Ballesteros, 1993). Sin embargo, en la práctica, la denominación de los instrumentos no se acoge a estos requisitos, siendo utilizados los tres términos como sinónimos. En adelante utilizaremos el término cuestionario para referirnos de forma genérica a las tres modalidades. Los cuestionarios son el método de medida más frecuente en la evaluación de la ansiedad. Podemos dividirlos en diferentes categorías, según el enfoque a partir del cual son construidos: ! Enfoque de rasgos: desde este enfoque, se evalúa la ansiedad como una variable intrapsíquica y relativamente estable, que explica y predice el comportamiento del individuo. Los ítems hacen referencia a respuestas del sujeto, sin tener en cuenta los aspectos situacionales, e interpretando la respuesta a los mismos como manifestación del rasgo de ansiedad. Han sido los cuestionarios más criticados, especialmente desde el modelo conductual, debido a la naturaleza asituacional que supone la concepción del rasgo, o a las características internas relativamente estables que explican el comportamiento del sujeto. Cuestionarios representativos de este enfoque son la Escala de Ansiedad Manifiesta -MAS- de Taylor (1953) y el Inventario Estado-Rasgo de Ansiedad -STAI- (Spielberger, Gorsuch, y Lushene, 1970). ! Enfoque conductual: se hace especial hincapié en los aspectos situacionales para explicar y predecir la conducta de un sujeto. Los ítems incluyen situaciones o estímulos que el sujeto debe valorar, señalando en qué medida le producen una determinada respuesta de miedo, temor o ansiedad, o la frecuencia o intensidad con las que el sujeto responde ante situaciones o estímulos concretos. Cuestionarios representativos de este enfoque son los denominados en -83-

nuestro país Inventarios de Miedos o de Temores (Fear Survey Schedule -FSS-), como el FSS I, de Lang y Lazovik (1963), el FSS II, de Geer (1965), y el FSS III, de Wolpe y Lang (1964). En este tipo de cuestionarios, las respuestas de los sujetos son consideradas como muestras de conducta, y no como signo de una disposición interna o rasgo. Este aspecto, que se supone que es el postulado básico de la evaluación conductual mediante autoinforme, con frecuencia no se cumple. Así, no es extraño encontrar que se aconseje sumar las puntuaciones en un FSS (lo que implica la suma de una misma respuesta ante distintas situaciones o estímulos), o valorar la severidad de una patología sumando la frecuencia de aparición de distintos síntomas (como sucede en los repertorios clínicos) y comparar el resultado con los valores obtenidos en distintas muestras. No creemos recomendable este modo de proceder, al menos desde el modelo conductual, ya que el resultado no deja de ser la valoración de una tendencia general transituacional. En definitiva, existe una marcada divergencia entre los principios teóricos que rigen la utilización de los cuestionarios conductuales y el empleo que se hace de éstos. (MiguelTobal, 1993). ! El enfoque interactivo: generalmente utiliza cuestionarios denominados S-R (situaciónrespuesta), en los que los elementos describen una serie de situaciones y respuestas a las que el sujeto debe contestar señalando la frecuencia o intensidad con las que dichas respuestas aparecen ante las situaciones propuestas. Por tanto, este tipo de cuestionarios permite la evaluación, tanto de las respuestas, como de las situaciones, y especialmente de la interacción entre ambas. Este enfoque supone la integración de los dos enfoques anteriores, asumiendo que la conducta viene determinada por la interacción de ambos elementos, situación y características internas del sujeto. La información obtenida por este tipo de cuestionarios es de gran valor para el análisis funcional, ya que aporta datos del componente situacional, del componente de respuesta, y específicamente de la interacción entre ambos. Cuestionarios representativos de este enfoque son el S-R Inventory of General Trait Anxiousness, de Endler y Okada (1975) y el Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad -ISRA-, de Miguel-Tobal y Cano (1986, 1988, 1994), si bien, este último, además del modelo teórico interactivo (en cuanto al formato y áreas situacionales), considera el modelo tridimensional o de los tres sistemas de respuesta propuesto por Lang (1968), lo que permite evaluar por separado la frecuencia de respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras ante distintas situaciones, y obtener un perfil de reactividad individual. Por último, quisiéramos hacer referencia a algunos autoinformes que, desde los distintos enfoques, han sido elaborados para su utilización específica en la evaluación de distintos trastornos de ansiedad. Entre ellos se encuentran los siguientes: la Social Avoidance and Distress Scale, y la Fear of Negative Evaluación Scale (Watson y Fiend, 1969), para la evaluación de la fobia social y la ansiedad ante la evaluación; el Maudsley Obsessional-Compulsive Inventory (Hodgson y Rachman, 1977), creado para la evaluación del trastorno obsesivo-compulsivo; la Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised -ADIS-R (Di Nardo, Barlow, Cerny, Vermilyea, Himadi, y Waddell, 1985), entrevista estructurada cuya finalidad es el establecimiento del diagnóstico diferencial entre distintos trastornos de ansiedad siguiendo los criterios del DSM-III y el DSM-III R. Una información más extensa sobre evaluación de la ansiedad a través de autoinforme puede consultarse en Miguel-Tobal (1993, 1995b). Relación entre métodos y respuestas evaluadas Al hablar de evaluación de la ansiedad, y tras la descripción de los tres métodos empleados, es conveniente enfatizar el hecho de que no deben ser nunca considerados como equivalentes, ya que los resultados mostrados por un método no se reflejan necesariamente con -84-

el empleo de otro. Nos estamos refiriendo aquí a la baja concordancia entre distintos métodos de medida, a la que habría que añadir la escasa correlación entre los tres sistemas de respuesta, fenómeno denominado desincronía y/o fraccionamiento. Pero, si bien son ya clásicos los numerosos estudios que confirman la escasa correlación entre los tres sistemas de respuesta (Paul y Berstein, 1973; Rachman y Hodgson, 1974; Borkovec, Weerts y Bernstein, 1977; Lombardo y Bellack, 1978; Rachman, 1978; Hugdahl, 1981; Himadi, Boice y Barlow, 1985, 1986; etc.), es necesario señalar que generalmente en la mayor parte de ellos se realiza la comparación simultánea de diferentes conductas evaluadas por distintos métodos, confundiéndose, de este modo, método y conducta. Por ejemplo, si contrastamos los datos obtenidos por un sujeto en un autoinforme de ansiedad (de contenido cognitivo) con los datos de registro fisiológico (tasa cardiaca o respuesta electrodérmica) y obtenemos una baja correlación entre ambos, no es posible determinar si dicho fenómeno se debe a que las respuestas están poco relacionadas, a que los métodos empleados no son equivalentes, o a ambas cosas a la vez. De hecho, en investigaciones como la de Martín-Javato (1986), en la que, a través de distintos métodos, se evalúan las mismas conductas, los resultados demuestran que las correlaciones aumentan. En cualquier caso, y debido a los problemas de la desincronía de respuesta, consideramos que, para evaluar correctamente una variable de naturaleza tridimensional como la ansiedad, es imprescindible la medida de las tres respuestas (cognitiva, fisiológica y motora) mediante los tres métodos señalados: autoinforme, registro fisiológico y observación. No obstante, siendo realistas, hemos de admitir que es una práctica muy poco utilizada, debido al coste, tanto económico como de tiempo, que implica. Por ello, siempre que no sea posible la alternativa anterior, creemos que lo más acertado es la evaluación directa de las respuestas cognitivas e indirecta de las respuestas motoras y fisiológicas a través de medidas de autoinforme, aunque hay que tener en cuenta que el número de respuestas fisiológicas y motoras evaluables mediante autoinforme es limitado, pues se circunscribe a aquellas de las que el sujeto tiene clara percepción (por ejemplo, no tendría sentido tratar de evaluar mediante autoinforme las fluctuaciones de la presión sanguínea ante una determinada situación). Por otro lado, se debe tener en cuenta que tanto el registro fisiológico como la observación conductual solamente pueden ser utilizados para un tipo de respuestas: fisiológicas y motoras respectivamente. Una amplia revisión sobre estos aspectos puede encontrarse en Miguel-Tobal (1993). 5. TÉCNICAS DE REDUCCIÓN DE ANSIEDAD Existen numerosas técnicas, e incluso variantes de éstas, de características muy diferentes, hecho que hace difícil su exacta clasificación. Tratando de simplificar, podemos agruparlas en función de su objetivo principal, dando lugar a tres categorías: ! Técnicas dirigidas a la reducción del nivel de activación. Entre ellas se encuentran las técnicas de relajación, el entrenamiento en el control de la respiración y las técnicas de biofeedback. ! Técnicas basadas en la exposición. Aquí se enmarcarían un conjunto amplio de procedimientos dirigidos a exponer al paciente (de forma imaginada o real, gradual o intensa) a los estímulos o situaciones provocadores de ansiedad. Aquí se incluyen la desensibilización sistemática, las distintas formas de exposición, la implosión e inundación y el modelado. ! Técnicas cognitivas. Agrupan un conjunto muy variado de procedimientos que tienen como finalidad la modificación del comportamiento a partir del cambio de las cogniciones. Se incluyen en esta categoría, entre otras, la terapia cognitiva de Beck y la inoculación de -85-

estrés. Debemos señalar que, a pesar de que hemos incluido las distintas técnicas en una u otra categoría, éstas no son incompatibles ni excluyentes, de forma que una técnica cognitiva puede facilitar la exposición y actuar eficazmente en la reducción de la activación; así mismo, la relajación, por ejemplo, puede facilitar el cambio cognitivo y hacer la exposición más fácil. Por otro lado, existen técnicas de difícil clasificación, como, por ejemplo, el entrenamiento en habilidades sociales. Es preciso también puntualizar que, debido a la propia naturaleza multidimensional de la ansiedad, actualmente los tratamientos dirigidos a los denominados trastornos de ansiedad, así como a cualquier otro trastorno que curse con síntomatología de ansiedad, se basan en programas terapéuticos que combinan distintas técnicas. 5.1. Técnicas dirigidas a la reducción de la activación Las técnicas incluidas en esta categoría tienen como objetivo común enseñar al paciente a conseguir estados de relajación que le sirvan para combatir la activación psicofisiológica o excitación excesiva característica de los estados de ansiedad. Entre ellas, podemos destacar las técnicas de relajación, las técnicas de control de la respiración y las técnicas de biofeedback. Técnicas de relajación Se puede considerar técnica de relajación a cualquier procedimiento cuyo objetivo es enseñar a una persona a controlar su propio nivel de activación sin ayuda de recursos externos. La utilización de la relajación se basa en el hecho de considerarla como una respuesta incompatible o antagónica con los efectos fisiológicos producidos por la ansiedad y la activación mantenida. Estas técnicas surgieron en el ámbito clínico como procedimientos adecuados para el tratamiento de problemas con una base de ansiedad, pero posteriormente su ámbito de actuación se ha extendido, permitiendo que, además de por su eficacia terapéutica, sean valoradas por su papel preventivo o de mejora de la calidad de vida. Los efectos producidos por la relajación han sido constatados en repetidas ocasiones, siendo contrarios a los efectos de la tensión o activación mantenida (Lehrer, Woolfolk, Rooney, McCann y Carrington, 1983). Entre los cambios psicofisiológicos destacan: aumento de la vasodilatación arterial; disminución de la frecuencia respiratoria y aumento en la intensidad y la regularidad del ritmo respiratorio; disminución de la actividad simpática general; disminución de los niveles de secreción de adrenalina y noradrenalina; disminución del metabolismo basal; disminución de los índices de colesterol y ácidos grasos en plasma; incremento del nivel de leucocitos, con mejora en el funcionamiento del sistema inmunitario; incremento en los ritmos alfa y theta cerebrales (Labrador, Cruzado y Muñoz, 1993). Por supuesto, algunos de los cambios más importantes, rápidos y perceptibles para el sujeto son los cambios subjetivo-cognitivos. En esta línea, queremos resaltar que mediante la relajación se produce, además de los efectos directos sobre las respuestas fisiológicas, un efecto positivo sobre el estado de ánimo del sujeto. La relajación favorece la aparición de un estado de ánimo más positivo, tranquilo y estable. A su vez, este estado subjetivo puede influir considerablemente en el procesamiento de la información y en los procesos de memoria. Es decir, un sujeto “relajado” tenderá a percibir con más frecuencia las distintas situaciones con un menor grado de amenaza subjetiva, lo que le permitirá enfrentarse a ellas de una forma más ordenada y efectiva. Las técnicas de relajación constituyen una pieza fundamental del arsenal terapéutico, tanto por su frecuencia de uso, como por los óptimos resultados que proporcionan. En la actualidad se -86-

dispone de un amplio espectro de técnicas de relajación que abarca, desde las que están basadas en la meditación, hasta las que instruyen al individuo para tensar y relajar sus músculos mediante ejercicios simples, pasando por las técnicas de hipnosis y de imaginación dirigida. En lo referente a la utilidad diferencial de las distintas técnicas de relajación, los resultados ponen de relieve que no existen diferencias en cuanto al efecto conseguido. Las técnicas más utilizadas en la actualidad son la relajación muscular progresiva de Jacobson (1929) y el entrenamiento autógeno de Schultz (1932) en sus distintas versiones abreviadas (Wolpe, 1958; Berstein y Borkovec, 1973; Lehrer, Woolfolk y Golman, 1986; Lichstein, 1988), que permiten un aprendizaje más rápido. También existen distintas combinaciones a partir de ellas. Técnicas de control de la respiración. La respiración es una función involuntaria y automática de la que habitualmente no somos conscientes. Mediante la respiración llevamos oxígeno a todas las células del organismo y eliminamos el dióxido de carbono, de forma que una respiración inadecuada producirá una oxigenación defectuosa de los tejidos, dando lugar a un mayor gasto cardíaco y al aumento de la tensión muscular, lo que facilitará la aparición de sensaciones de ansiedad. La respiración lenta y profunda favorece la ocurrencia de la relajación, y puede contrarrestar los efectos nocivos de la hiperventilación y de sus consecuencias. La mayoría de las técnicas actuales de control de la respiración tienen su origen en el yoga, a partir del cual se desarrollan diversos procedimientos simplificados. La técnica completa del yoga para controlar la respiración engloba tres ciclos, que deben reducirse a un sólo movimiento lento, rítmico y continuo. Estos son: la respiración abdominal o diafragmática, la respiración costal o torácica y la respiración clavicular. La respiración abdominal o diafragmática es la más profunda y la que proporciona una mayor oxigenación, siendo la más utilizada en los entrenamientos de control de respiración. Las técnicas de respiración son de gran utilidad para el tratamiento de los distintos trastornos de ansiedad, siendo especialmente indicado su uso en aquellos trastornos, como el ataque de pánico, en los que la respiración (o la hiperventilación) tiene un papel fundamental. Biofeedback Se considera como procedimiento de biofeedback cualquier técnica que utilice instrumentación para proveer información inmediata, precisa y directa a una persona sobre la actividad de sus funciones fisiológicas, de este modo se facilita la percepción de las mismas con el fin de someterlas a control voluntario. Habitualmente se proporciona información sobre funciones fisiológicas de las que el individuo no tiene una clara percepción (respuestas vasculares, ondas cerebrales, actividad de los músculos lisos, etc.). Por lo tanto, es una técnica de intervención dirigida a identificar ciertos procesos y/o respuestas fisiológicas con el objetivo de conseguir su control voluntario, inicialmente con la ayuda de instrumentación pertinente, y posteriormente sin el uso de dicha instrumentación, cuando y donde sea necesario. En definitiva, con las técnicas de biofeedback se pretende enseñar al paciente a ejercer un mayor control y autodominio sobre sus respuestas fisiológicas. Entre los tipos de biofeedback más utilizados destacan los centrados en la percepción de la actividad muscular (electromiograma –EMG-), de la actividad electrodérmica, de la frecuencia cardíaca, del volumen sanguíneo, de la presión sanguínea y de la temperatura periférica. Estas técnicas se han utilizado preferentemente en el tratamiento de diversos trastornos psicofisiológicos (por ejemplo, cefaleas o dolores tensionales de cabeza), facilitando al paciente -87-

información inmediata sobre los cambios fisiológicos que están teniendo lugar (siguiendo con el ejemplo de las cefaleas, se utilizaría biofeedback de la actividad electromiográfica o tensión muscular en el músculo frontal), y enseñándole a controlarlos. En el tratamiento de la ansiedad se ha utilizado principalmente biofeedback de la conductancia electrodérmica, de la frecuencia cardíaca y de la tensión muscular, enseñando al paciente a reducir su actividad y facilitando así la relajación. 5.2. Técnicas basadas en la exposición Son un conjunto de técnicas que tienen como denominador común el hecho de enfrentar al paciente con la situación temida y habitualmente evitada. Dicha exposición puede llevarse a cabo de forma gradual o brusca, con el paciente acompañado por el terapeuta o solo, previamente relajado o sin relajación, ante estímulos y situaciones imaginarios/as o reales. La combinación de estas variables dará lugar a distintas técnicas o procedimientos. Es importante resaltar que el empleo de las distintas técnicas de exposición debe contar con el total acuerdo por parte del paciente. Esto es especialmente importante en el caso de las técnicas en las que se lleva a cabo una exposición prolongada, sin evitación o retirada, a situaciones generadoras de altos niveles de ansiedad. Sin este acuerdo y convencimiento previo, la aplicación de las técnicas sería probablemente percibida como un castigo, más que como un procedimiento útil para resolver sus problemas. Como fase previa al empleo de cualquiera de las técnicas comentadas, se deben explicar de forma clara los objetivos de la técnica, sus características y los pasos a seguir, informando también de las posibles técnicas alternativas. Generalmente, existe una preferencia por parte del paciente hacia las técnicas que suponen una exposición gradual y hacia los procedimientos que incluyen la relajación entre sus elementos. Consiguientemente, son éstas las más utilizadas en la práctica clínica. En conjunto, las técnicas de exposición son altamente eficaces en aquellos trastornos, como la fobia específica, la fobia social, la agorafobia, o incluso el trastorno obsesivo compulsivo, en los que el paciente responde con altos niveles de ansiedad ante estímulos identificables, mostrando conductas de escape o evitación que le ayuden a reducir su ansiedad momentáneamente. La desensibilización sistemática. Es una de las técnicas más clásicas y representativas de la terapia de conducta dirigida a reducir la ansiedad y eliminar las conductas de evitación. Puede ser considerada como una de las técnicas que más tempranamente se incorporaron a los procedimientos terapéuticos de la modificación de conducta (Wolpe, 1958), especialmente dirigida al tratamiento de las fobias específicas. Hemos clasificado esta técnica entre las de exposición, ya que, bien de forma imaginaria, bien ante estímulos reales, la desensibilización sistemática implica la exposición a los estímulos temidos. El procedimiento es el siguiente: (1) entrenamiento en relajación, (2) elaboración de una jerarquía en la que se ordenan de forma gradual los estímulos generadores de ansiedad, comenzando por los más suaves y finalizando por los más intensos, (3) fase de desensibilización propiamente dicha, que, en esencia, consiste en relajar al sujeto y presentarle sucesivamente los elementos de la jerarquía, hasta que es capaz de imaginarlos sin que se produzca respuesta de ansiedad. Para una descripción detallada sobre esta técnica y su procedimiento de aplicación, puede consultarse Cruzado, Labrador y Muñoz (1993). Actualmente, existen distintas variantes de esta técnica, como, por ejemplo, compaginar -88-

la desensibilización imaginada con una lista de situaciones reales a las que el paciente debe exponerse por sí mismo a medida que vaya superando los distintos elementos de la jerarquía. También es más frecuente cada vez la utilización de algún instrumento de registro psicofisiológico (generalmente una medida de conductancia electrodérmica) que nos suministre información sobre los cambios fisiológicos mientras el paciente imagina los elementos de la jerarquía. Exposición in vivo Se expone al paciente a situaciones reales sin relajación previa. Puede realizarse de forma gradual o exponiéndole directamente a situaciones que generan una gran ansiedad. En la exposición in vivo gradual se afronta, por etapas, la situación real temida, siguiendo un orden de dificultad creciente. Como puede observarse, este procedimiento es muy similar a la desensibilización in vivo; la diferencia estriba en que aquí el individuo no está relajado, y debe mantener la exposición durante períodos largos de tiempo hasta que las manifestaciones de ansiedad se extingan. En la exposición in vivo no gradual, el paciente se enfrenta a una situación real provocadora de un alto nivel de ansiedad, eliminando los comportamientos de evitación y permaneciendo en ella largos períodos de tiempo. En este orden de cosas, la investigación actual ha puesto de manifiesto que la exposición prolongada a los estímulos temidos es más efectiva que la exposición breve, recomendándose sesiones de aproximadamente 2 horas de duración. La exposición in vivo ha sido considerada por algunos autores como el método de elección en el tratamiento de las fobias (Crowe, Marks, Agras y Leitenberg, 1978), observándose resultados muy superiores a la desensibilización sistemática en el caso de la agorafobia (Zitrin, Klein, Woerner y Ross, 1983). Implosión e Inundación En la implosión se enfrenta al paciente de forma imaginaria, y sin relajación, con la situación generadora de ansiedad, hasta que la ansiedad se extingue. La situación debe ser altamente provocadora de ansiedad, no siendo necesario el realismo en su descripción. La duración de la exposición imaginaria debe ser prolongada (como mínimo una hora). La inundación consiste en una exposición prolongada al estímulo o situación real, siendo su procedimiento idéntico al de la exposición in vivo que hemos descrito anteriormente. Modelado Cuando se emplea esta técnica, el terapeuta precede al paciente en la exposición a la situación real, mostrándole cómo debe actuar, sirviéndole de guía y modelo, y reforzando posteriormente la actuación del paciente. Para poner en marcha esta técnica, se elabora previamente una jerarquía graduada de situaciones generadoras de ansiedad, procediendo desde las menos intensas hasta las más intensas. Existen dos variantes: el modelado participante, en el que el terapeuta se expone a la situación ansiógena real, mostrando al paciente el comportamiento adecuado; y el modelado encubierto, en el que se realiza una representación imaginada de la conducta deseada, suministrando el terapeuta las instrucciones adecuadas. Entrenamiento en habilidades sociales Aunque esta técnica es de difícil clasificación, la hemos encuadrado entre las técnicas basadas en la exposición, ya que de una manera u otra se incluyen formas de actuación que suponen afrontar y exponerse a las situaciones temidas. -89-

Este entrenamiento se utiliza especialmente en los casos de fobia social, y en aquellos otros en los que el paciente muestra un pobre repertorio de habilidades en las situaciones de tipo social. Supone la combinación de una serie de técnicas, entre las que destaca el modelado, que tienen como finalidad dotar al individuo de un conjunto de habilidades adecuadas que le permitan exponerse con éxito a las situaciones interpersonales y sociales. Existen multitud de variantes, pero todas ellas incluyen: el modelado, el ensayo conductual, el feedback y el refuerzo. Además de estos elementos, se combinan distintas estrategias (por ejemplo, afrontar situaciones múltiples, emplear interlocutores diferentes, realizar el entrenamiento en grupo, etc.) dirigidas a facilitar el empleo de las habilidades aprendidas en la consulta en contextos sociales más amplios. Para una revisión más completa de las técnicas de exposición, puede consultarse Labrador, Cruzado y Muñoz (1993). 5.3. Técnicas cognitivas Bajo el rótulo de técnicas cognitivas se agrupan actualmente un gran número de procedimientos terapéuticos, de procedencia muy diversa, que tienen como común objetivo la modificación de las cogniciones (pensamientos, expectativas, creencias, esquemas mentales, etc.). Parten del supuesto de que las distorsiones cognitivas están en la base de la mayor parte de los trastornos psicológicos, siendo, por tanto, necesaria su modificación para el tratamiento del trastorno. Está bien demostrado que los pensamientos pueden guiar la conducta e influir de forma importante en las emociones, ocasionando los pensamientos negativos (por ejemplo, las ideas catastróficas de las personas con ansiedad generalizada), un notable malestar psicológico y la aparición de comportamientos poco adaptativos. Entre las técnicas de mayor repercusión se encuentran la terapia cognitiva de Beck (1976), la solución de problemas (D'Zurilla y Goldfried, 1971; D'Zurilla y Nezu, 1982; D'Zurilla, 1986; D'Zurilla, 1988), y el entrenamiento en inoculación de estrés (Meichenbaum y Cameron, 1972). La terapia cognitiva de Beck Beck (1976) considera que los trastornos emocionales aparecen como consecuencia de deficiencias o fallos cognitivos, que conducen al individuo a interpretar la realidad de una forma errónea o desajustada. Su trabajo inicial se centró en la depresión, haciéndose célebre su expresión “tríada cognitiva”, para referirse a los fallos o errores cognitivos más importantes de estos pacientes: pensamientos negativos sobre uno mismo, visión negativa del presente, pesimismo sobre el futuro. Posteriormente, la terapia ha sido adaptada para su empleo en los trastornos de ansiedad, destacando la importancia de los pensamientos automáticos de carácter negativista, los esquemas y los pensamientos deformados. La terapia cognitiva de Beck se estructura en dos fases. En la primera, se trata de identificar los pensamientos negativos, entrenando al paciente en diversas estrategias para conseguirlo. En la segunda, la actividad del terapeuta se centra en la modificación de los pensamientos negativos previamente identificados. Durante muchos años, esta terapia ha dado magníficos resultados en el tratamiento de la depresión, convirtiéndose en el procedimiento terapéutico más utilizado en ese campo. Su adaptación para ser aplicada a los trastornos de ansiedad es relativamente reciente; sin embargo, los resultados obtenidos hasta el momento le auguran un futuro prometedor. Solución de problemas Solución de problemas en el contexto social de la vida real se refiere al proceso cognitivo-90-

afectivo-conductual a través del cual un individuo identifica o descubre medios efectivos para enfrentarse con los problemas que se encuentra en su vida diaria. Por lo tanto, puede ser considerada como una técnica general de afrontamiento. El entrenamiento en solución de problemas tiene como finalidad enseñar al paciente a hacer frente a los momentos o situaciones que le resultan problemáticos. Se han desarrollado diversos programas de entrenamiento que abarcan distintas etapas, pero básicamente coinciden en la inclusión de cinco fases para la solución de problemas (D'Zurilla y Goldfried, 1971; D'Zurilla y Nezu, 1982; D'Zurilla, 1986; D'Zurilla, 1988): 1. Orientación general u orientación hacia el problema 2. Definición y formulación del problema 3. Generación de alternativas 4. Toma de decisiones 5. Ejecución de la solución y verificación Cada componente o fase del proceso tiene un determinado propósito o función. Se espera que, cuando se apliquen los cinco componentes de una forma eficaz a un problema, maximicen la probabilidad de descubrir y llevar a cabo la solución más adaptativa. El orden de las cinco etapas representa una secuencia lógica y práctica para el entrenamiento y para una aplicación sistemática y adecuada. El entrenamiento en inoculación de estrés Donald Meichenbaum, creador de esta técnica, es uno de los autores que más relevancia ha tenido en el desarrollo de la terapia cognitivo-conductual, debido fundamentalmente al éxito y difusión alcanzados por la técnica que aquí comentamos, y por la técnica de autoinstrucciones, de la que también es autor. La primera descripción de la técnica se produce a principios de la década de los setenta (Meichenbaum y Cameron, 1972); desde entonces, Meichenbaum ha seguido trabajando en el perfeccionamiento y la aplicación de la misma (Meichenbaum, 1975, 1977, 1985). La inoculación de estrés consiste en un plan de entrenamiento en el que se combinan distintas técnicas, tales como relajación, modelado, autoinstrucciones, etc. La idea base o punto de partida consiste en dotar al individuo de una mayor resistencia y capacidad para afrontar situaciones aversivas. Al igual que con la vacuna en el contexto médico, con esta técnica se pretende inocular al individuo para crear, en palabras de Meichembaum, “anticuerpos psicológicos”, que le permitan manejarse de forma más efectiva ante situaciones ansiógenas o estresantes. La inoculación de estrés es útil para la prevención y el tratamiento de numerosos problemas clínicos y no clínicos. El procedimiento consta de tres fases o momentos que, en un principio, se denominaron fase educativa, fase de ensayo y fase de aplicación, pero que actualmente han pasado a denominarse: fase de conceptualización, fase de adquisición de habilidades y ensayo, y fase de aplicación y consolidación. En cuanto a las técnicas a emplear, éstas varían de un caso a otro, utilizando aquellas que mejor se ajusten al individuo concreto. Este hecho permite considerar la inoculación de estrés como un tratamiento altamente individualizado. El entrenamiento en inoculación de estrés se ha empleado con éxito en un gran número de problemas, entre los que se incluyen los siguientes: ansiedad interpersonal, ansiedad ante exámenes, ansiedad a hablar en público, diversas fobias (volar, fobias múltiples, etc.), temores infantiles, dolor, cefaleas, etc.; y en muy diversas poblaciones: enfermos de cáncer, pacientes con dismenorrea, víctimas de violaciones y ataques terroristas, grupos profesionales (personal de -91-

enfermería, maestros, policías, militares, atletas, etc.), mostrando en todos los casos una alta efectividad. La inoculación de estrés se ha convertido en un instrumento terapéutico de gran interés, ocupando un lugar destacado en el arsenal terapéutico de la psicología científica. 5.4. Programas terapéuticos o tratamientos combinados En los tratamientos psicológicos en general, y en los dirigidos a los trastornos de ansiedad en particular, se ha observado en los últimos años una creciente tendencia a combinar de forma ordenada las distintas técnicas, formando programas terapéuticos que han puesto de manifiesto su superioridad sobre la utilización individual de cada una de las técnicas. En la elección de las técnicas a combinar para la elaboración de los programas terapéuticos juega un papel fundamental la naturaleza multidimensional de la ansiedad, ya que en la programación de un tratamiento no debemos olvidar cuál es el perfil de ansiedad que presenta el paciente con respecto al triple sistema de respuestas. Dicho de otro modo, cuál es su sistema de respuesta (cognitivo, fisiológico o motor) más alterado. Así, cuando existe un predominio del sistema cognitivo, deben utilizarse por su eficacia técnicas como la terapia cognitiva o el entrenamiento en inoculación de estrés. Cuando el predominio es del sistema fisiológico, la relajación y la desensibilización sistemática muestran una mayor eficacia. Por último, si el sistema más alterado es el motor, aparecen como más eficaces las técnicas de exposición in vivo y el entrenamiento en habilidades sociales (Miguel-Tobal y Cano, 1994). Estos descubrimientos han dado lugar a que en la actualidad se realicen tratamientos “a medida”, adecuados a las características de cada individuo, que pueden servir de guía a la hora de combinar distintas técnicas con el objetivo de elaborar un programa terapéutico eficaz. En la misma línea, cuando se trata de elaborar un programa terapéutico dirigido a un número amplio de personas, lo mejor es combinar o agrupar técnicas de alta efectividad sobre cada uno de los sistemas de respuesta; por ejemplo, terapia cognitiva con relajación y exposición in vivo. De esta forma, se potencian los efectos de cada una de ellas y se cubren todas las posibilidades de las diferentes formas de reacción individual.

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TABLA 5.1 Síntomas cognitivos, fisiológicos y motores del estado de ansiedad (Miguel-Tobal, 1996) SÍNTOMAS COGNITIVOS DEL ESTADO DE ANSIEDAD Se refieren a pensamientos, ideas e imágenes de carácter subjetivo, así como a su influencia sobre las funciones superiores: - preocupación - inseguridad - miedo o temor - aprensión - pensamientos negativos: inferioridad, incapacidad - anticipación de peligro o amenaza - dificultad para concentrarse - dificultad para tomar decisiones - sensación general de desorganización o pérdida de control sobre el ambiente, acompañada de dificultad para pensar con claridad SÍNTOMAS FISIOLÓGICOS DEL ESTADO DE ANSIEDAD Son consecuencia de la actividad de los distintos sistemas orgánicos del cuerpo humano - síntomas cardiovasculares: palpitaciones, pulso rápido, tensión arterial elevada, accesos de calor - síntomas respiratorios: sensación de sofoco, ahogo, respiración rápida y superficial, opresión torácica - síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, aerofagia, molestias digestivas - síntomas genitourinarios: micciones frecuentes, enuresis, eyaculación precoz, frigidez, impotencia - síntomas neuromusculares: tensión muscular, temblores, hormigueo, dolor de cabeza tensional, fatiga excesiva - síntomas neurovegetativos: sequedad de boca, sudoración excesiva, mareo, lipotimia SÍNTOMAS MOTORES DEL ESTADO DE ANSIEDAD Se refieren a comportamientos observables consecuencia de la actividad subjetiva y fisiológica: - hiperactividad - paralización motora - movimientos repetitivos - movimientos torpes y desorganizados - tartamudeo y otras dificultades de expresión verbal - conductas de evitación

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TABLA 5.2 Clasificación de los trastronos de ansiedad en la DSM-IV 300.01 300.21 300.22 300.29 300.23 300.3 309.81 308.3 300.02 393.89 300

Trastorno de pánico sin agorafobia Trastorno de pánico con agorafobia Agorafobia sin ataque de pánico Fobia específica Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrés postraumático Trastorno por estrés agudo Trastorno por ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Variable Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno no especificado de ansiedad

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CAPÍTULO 6

TÉCNICAS PARA REDUCIR LA ANSIEDAD EN PACIENTES QUIRÚRGICOS Jenny Moix Queraltó2 Someterse a una intervención quirúrgica es, sin duda, una situación muy distinta al resto de acontecimientos que solemos vivir a lo largo de nuestra vida, por el alto grado de incontrolabilidad que supone. De hecho, dejamos en manos de otras personas, a menudo desconocidas, nuestro cuerpo, nuestra salud y en última instancia nuestra vida. Por ello, no es de extrañar que la ansiedad sea la emoción más común que sufren los pacientes quirúrgicos. Reducir la ansiedad que padecen las personas que deben ser intervenidas quirúrgicamente debe convertirse en uno de los principales objetivos de los profesionales de la salud, no sólo porque experimentar esta emoción es algo negativo en sí mismo sino porque dicha ansiedad afecta negativamente a la recuperación postquirúrgica. Cada día son más numerosos los estudios que apuntan que los pacientes que sufren más ansiedad antes de la operación son los que se recuperan con más dificultad. En general, se ha mostrado que la ansiedad puede afectar a diferentes indicadores de recuperación como: el dolor, la toma de analgésicos y sedantes, la adaptación psicológica, las náuseas, las complicaciones, la fiebre, la presión sanguínea y la duración de la estancia hospitalaria. Dado que, como se ha demostrado en varios estudios, la disminución de la ansiedad implica la disminución de la estancia hospitalaria, y teniendo en cuenta el elevado coste que supone un día en el hospital, otro de los motivos por los que la reducción de la ansiedad se debe convertir en un objetivo primordial es el econónomico (Devine y Cook, 1986; Johnston y Vögele, 1993; Sobel, 1995). La conveniencia de la redución de la ansiedad en pacientes quirúrgicos se convierte todavía en más patente si pensamos que la disminución de la estancia hospitalaria podría contribuir a solucionar el problema de las largas listas de espera que se producen en los hospitales de nuestro país. Asimismo, como comentan Martínez y Valiente (1994), el tratamiento psicológico del paciente quirúrgico (que se basa en gran medida en proporcionarle información) es también necesario por motivos judiciales dado que el consentimiento informado se ha convertido en un derecho del paciente. Así pues, tras constatar que reducir la ansiedad ante la cirugía comporta grandes beneficios, tanto de tipo humano como económico, en las siguientes páginas describiremos las principales estrategias que se han demostrado eficaces para conseguir dicho objetivo. La descripción de estas técnicas se dividirá en dos grandes apartados. En el primero describiremos las estrategias para disminuir la ansiedad en pacientes adultos, y en el segundo haremos referencia a las técnicas dirigidas a los pacientes pediátricos. 1. ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCIÓN DE LA ANSIEDAD Y FACILITACIÓN DE LA RECUPERACIÓN EN PACIENTES ADULTOS Las estrategias que se pueden emplear para reducir la ansiedad se pueden catalogar en tres distintos niveles de actuación:

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Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda PB94-0700 de la Dirección General de Investigación Científica y Técnica (DGICYT). -95-

1.- Infraestructura 2.- Rutina hospitalaria 3.- Técnicas psicológicas 1.1. Infraestructura La infraestructura se refiere sobretodo a la arquitectura y a la decoración del hospital. Diversos estudios nos sugieren que algunas estrategias para disminuir la ansiedad podrían consistir en realizar cambios en el contexto físico del hospital. Uno de estos trabajos es el realizado por Ulrich (1984). Este autor, estudiando un grupo de 46 pacientes que debían someterse a una colecistectomía, comprobó que aquéllos que se encontraban en una habitación con vistas a un paisaje natural necesitaron menos analgésicos y menos días para ser dados de alta. Probablemente el hecho de tener una ventana distraía y relajaba a los pacientes. Por tanto, este estudio sugiere la conveniencia de tener en cuenta en el diseño del hospital la construcción de ventanas, pero no por un motivo estético sino porque se traduce en una mejoría y redución de la estancia hospitalaria. Otro de los estudios que indirectamente nos sugiere ideas respecto a la infraestructura del hospital es el realizado por un grupo de especialistas de salud mental de Chicago. Según esta investigación, las mujeres de edad avanzada que poseen una fuerte convicción religiosa, comparadas con aquellas que carecen de fe, tienen una recuperación más rápida y una menor tendencia a la depresión tras ser sometidas a cirugía por una fractura de cadera (Vanguardia, 18/1/91). La idea que nos sugiere este estudio es la de crear un espacio para prácticas religiosas dado que, como queda demostrado, la religión es una técnica de afrontamiento que consigue buenos resultados en personas muy creyentes. Aunque en algunos hospitales antiguos ya existe este espacio, se prescinde del mismo cada vez más. Los dos trabajos expuestos solamente son dos ejemplos de la importancia que puede tener el contexto físico en el estado emocional y la recuperación. Sin embargo, existen muchos otros aspectos que deberían tenerse en cuenta en el diseño de los hospitales con el fin de conseguir la tranquilidad y distracción de los pacientes. 1.2. Rutina hospitalaria La rutina hospitalaria se refiere a asuntos como la organización interna o los horarios. Son muchos los estudios que nos sugieren la conveniencia de realizar cambios en la rutina hospitalaria para mejorar el estado emocional y la recuperación de los pacientes. Dos investigaciones han puesto de relieve que los sujetos que comparten la habitación con una persona ya operada disfrutan de una más fácil recuperación que aquéllos que la comparten con alguien que todavía no ha sido intervenido (Kulik y Mahler, 1987; Kulik, Moore y Mahler, 1993). Normalmente, las razones por las que se asignan las habitaciones a los enfermos suelen ser meramente burocráticas, sin embargo este estudio apunta la necesidad de tener en cuenta las características de los enfermos para llevar a cabo esta asignación. Se ha comprobado que el apoyo social, evaluado a partir del número de visitas por parte de la pareja del paciente, reduce el dolor y la estancia hospitalaria (Kulik y Mahler, 1989). Teniendo en cuenta estos hallazgos, se deberían modificar los regímenes de visitas de algunos hospitales. En un estudio realizado con pacientes quirúrgicos, Leske (1996) comprobó que si los familiares de los mismos eran informados en repetidas ocasiones del curso de la intervención quirúrgica mientras ésta se estaba llevando a cabo, se encontraban menos ansiosos y presentaban una presión sanguínea y frecuencia cardíaca menor. Esta práctica desgraciadamente no es usual -96-

en la gran mayoría de hospitales. En vista de estos resultados parece claro que una mayor información durante la operación resulta una práctica muy conveniente. Además de estas tres sugerencias indicadas en el presente apartado existen muchas otras modificaciones que se deberían introducir en las rutinas hospitalarias, las cuales deberían ser el resultado de un detallado análisis del hospital teniendo en cuenta siempre las necesidades de los pacientes 1.3. Técnicas psicológicas Uno de los primeros trabajos, ya clásico, en el que se observó la importancia del “tratamiento psicológico” para facilitar la recuperación fue el realizado por Egbert, Battit, Welch y Bartlett en 1964. En este estudio se comprobó que un grupo de pacientes que había recibido la visita del anestesista el día anterior a la operación, comparado con un grupo al que sólo se le habían administrado barbitúricos, necesitó menos días para recuperarse, menos analgésicos y sufrió menos ansiedad. Desde el estudio de Egbert y colaboradores, las investigaciones que se han realizado con el fin de comprobar la eficacia de las técnicas psicológicas para reducir la ansiedad y facilitar la convalecencia han sido numerosas (véase, López-Roig, Pastor y Rodríguez-Marín, 1993). Las técnicas psicológicas empleadas son muy variadas. En este apartado intentaremos describirlas agrupándolas en cinco grandes grupos. Técnicas cognitivas: En este apartado incluiremos aquellas técnicas cuyo principal objetivo ha consistido en alejar los pensamientos negativos respecto a la operación. ! Apoyo psicológico. Llamamos técnica de apoyo psicológico a aquélla que se basa principalmente en crear un clima de confianza para poder hablar con el paciente de forma distendida sobre sus preocupaciones acerca de la operación. Aunque de todas la técnicas que describiremos ésta es la menos estructurada, su aplicación también facilita la recuperación (Moix, Casas, López, Quintana, Ribera y Gil, 1993; Shindler, Shook y Schwartz, 1989; Viney, Clarke, Bunn y Benjamin, 1985) ! Distracción cognitiva. Esta técnica fue usada en el estudio de Pickett y Clum (1982). Según la descripción de estos autores, la técnica consistió en la asociación de 10 imágenes de la operación seguidas de 10 imágenes que dirigían la atención del paciente a una situación relajante. Los efectos conseguidos fueron: la reducción de la ansiedad y del dolor. ! Reestructuración cognitiva. Esta técnica se basa en la sustitución de los pensamientos negativos respecto a la intervención y hospitalización por otros positivos. Esto es, consiste en mostrar al sujeto los aspectos positivos de la intervención, como “aprovecharé para descansar, leer,...” (del Barrio, 1994; Lozano, 1996). ! Recordar. Esta técnica se utilizó en la investigación de Rybarczyk y Auerbach (1990) con personas mayores de 65 años y consistió, o bien en recordar acontecimientos positivos pasados; o bien en recordar ocasiones en las que gracias a la habilidad del sujeto se había superado con éxito algún obstáculo. Ambos procedimientos se mostraron efectivos. Los beneficios consistieron en la disminución de la presión sanguínea y de la ansiedad. ! Imaginación guiada. Durante la imaginación guiada, el paciente ha de realizar un viaje mental por todo el cuerpo hasta la herida y una vez allí imaginarse el proceso normal de curación. Esta técnica, junto con la relajación, se utilizó en el estudio de Holden-Lund (1988). Los resultados indicaron que los pacientes a los que se les aplicó esta terapia sufrieron menos ansiedad, liberaron menos cortisol y presentaron menos eritemas en la herida. -97-

! Hipnosis. La hipnosis es otra de las técnicas que se ha utilizado en el ámbito de la cirugía. En este campo se utiliza sobre todo con el fin de tranquilizar al paciente antes de la operación, y también para sugestionarlo de que va a ser un éxito y que la recuperación será fácil y rápida. Esta técnica se ha utilizado también con el fin de disminuir la cantidad de anestesia necesaria para la intervención (Rauscher, 1985). Los beneficios conseguidos mediante la hipnosis son muchos, por ejemplo la disminución de la ansiedad, de los analgésicos, de los días de estancia hospitalaria, de las complicaciones, etc. (Véase la revisión de Blankfield, 1991). Técnicas conductuales El objetivo de las técnicas conductuales es la colaboración activa del paciente en su recuperación. ! Relajación. Habitualmente se entrena al paciente en técnicas de relajación antes de la intervención quirúrgica y se le anima a que las practique diariamente durante su convalecencia. Como señalan diversos autores (Leserman, Stuart, Mamish y Benson, 1989; Lozano, 1996; Manyande, Chayen, Priyakumar, Smith, Hayes, Higgins, Kee, Phillips y Salmon, 1992; Markland y Hardy, 1993), los beneficios conseguidos mediante esta técnica son muchos: disminución de la ansiedad, reducción de la ingesta de analgésicos, disminución de la presión sanguínea y de la frecuencia cardíaca, etc. ! Desensibilización sistemática. Esta técnica se basa en la relajación pero además el paciente debe visualizar los aspectos que le producen ansiedad de forma ordenada. Esto es, primero debe imaginarse la situación menos estresante. Cuando logra encontrarse relajado imaginando esta situación, debe visualizar la segunda que más le amenaza, y así sucesivamente (del Barrio, 1994). ! Modelamiento. Consiste en la visualización de un vídeo donde se muestra a un paciente afrontando correctamente las diferentes etapas de la hospitalización. Dado que se utilitza principalmente con niños lo describiremos en el apartado dedicado a éstos. ! Suministro de instrucciones conductuales específicas para facilitar la recuperación. Las instrucciones conductuales que se facilitan a los pacientes dependen mucho del tipo de operación a la que han de someterse. Sin embargo, en general podríamos decir que éstas suelen hacer referencia a cómo debe moverse, toser, y respirar profundamente el paciente después de la intervención. Aunque muchos de estos consejos ya suelen darse por parte de las enfermeras o médicos, éstos no suelen facilitar de forma tan sistemática ni prestan tanta atención al factor motivación para llevarlas a cabo como cuando estas instrucciones forman parte de técnicas psicológicas. Los beneficios que se obtienen al suminstrar estas instrucciones son difíciles de evaluar puesto que normalmente dichas instrucciones forman parte de técnicas paquete donde se combinan diferentes métodos para facilitar la recuperación. Técnicas informativas La técnica más utilizada con pacientes quirúrgicos se basa en informar a los pacientes acerca de la operación y la hospitalización. Esta técnica posee diferentes modalidades que vienen determinadas por cómo y qué tipo de información se facilita. Respecto a la forma de suministrar información, se pueden utilizar folletos, cassettes, vídeos, o hacerlo mediante la simple conversación. En cuanto al contenido, existen dos clases de información. Una es la que hace referencia al procedimiento, es decir, se informa al paciente sobre la naturaleza de las diferentes fases: pre, intra y postquirúrgica. El segundo tipo de información se centra en las sensaciones que probablemente el paciente sentirá, como son: dolor, somnolencia, rigideces, etc. Evidentemente, -98-

en muchos casos la información hace referencia tanto al procedimiento como a las sensaciones. La eficacia de las técnicas informativas depende en gran medida del estilo de afrontamiento de los pacientes. Diversas investigaciones (Auerbach, Martinelli y Mercuri, 1983; Greene, Zeichner, Roberts, Callahan y Granados, 1989; Ludwick-Rosental y Neufeld, 1993; Miller y Mangan, 1983; Shipley, Butt, Horwith y Fabry, 1978; Shipley, Butt y Horwitz, 1979) demuestran que la información produce efectos beneficiosos a los pacientes “vigilantes” (sujetos que normalmente intentan superar las situaciones estresantes obteniendo la máxima información sobre ellas), mientras que incluso puede provocar efectos contraproducentes en personas “evitadoras” (sujetos que no suelen querer ningún tipo de información, e intentan superar la ansiedad sin pensar en el problema). Técnicas combinadas En los apartados anteriores hemos comentado técnicas de un sólo componente, pero en muchos casos estos componentes se combinan. Así podemos utilizar por ejemplo la relajación junto con técnicas informativas, apoyo psicológico más intrucciones conductuales, etc. Una técnica que podemos considerar combinada ya que incluye tanto elementos cognitivos como conductuales, es la de la “Inoculación al estrés” que, igual que en otros ámbitos, también se aplica en cirugía, y se muestra efectiva (Amir, Zlotogorski y Isac, 1990; Wells, Howard, Nowlin y Vargas, 1986). Técnicas intraoperatorias Dentro de esta categoría encontramos técnicas muy distintas a las descritas hasta el momento, puesto que éstas se aplican durante el periodo intraoperatorio, mientras el paciente se encuentra totalmente anestesiado. Estas técnicas se basan en la idea de que es posible el procesamiento de la información durante la anestesia general. De hecho, varios estudios confirman esta hipótesis (véase la recopilación de Bonke, Fitch y Millar, 1990). Uno de los estudios realizados a este respecto es el de Jelicic, Wolters, Bonke y Phaf (1992). Esta investigación se llevó a cabo con 81 pacientes que debían ser sometidos a una intervención bajo anestesia general. Estos pacientes fueron distribuidos al azar en dos grupos: el experimental, al cual, durante la anestesia, se le repitió frecuentemente a través de auriculares dos nombres de frutas (pera y banana) y dos nombres de colores (amarillo y verde); el control, al que sólo se le administraron sonidos del mar. Una vez despertados de la anestesia, se les preguntó si recordaban algo de lo sucedido durante la intervención. Como podemos suponer, ningún paciente recordaba nada de lo ocurrido. Cuando se les pidió que dijeran los primeros nombres de frutas y colores que “les vinieran a la cabeza”, el grupo experimental señaló, de forma significativa, un mayor número de veces los nombres reiterados durante la anestesia que el grupo control. Si, como parece indicar el estudio anterior, existe algún tipo de procesamiento de la información durante la anestesia, es lógico que se hayan diseñado técnicas terapéuticas basadas en este descubrimiento. Estas técnicas consisten en sugestionar al paciente, normalmente mediante auriculares, mientras el paciente está anestesiado, con que tendrá una fácil y rápida recuperación. Uno de los trabajos en los que se comprueba que este tipo de técnicas es eficaz es el de Evans y Richardson (1988). Estos autores utilizaron el método de las sugestiones intraoperatorias con 39 mujeres que debían someterse a una histerectomía. Estas mujeres fueron repartidas al azar en dos grupos: al grupo experimental se le facilitó sugestiones terapéuticas a través de auriculares; al grupo control también se le colocaron auriculares pero el cassette no contenía ningún mensaje. Los resultados indicaron que las mujeres del grupo experimental estuvieron menos días en el -99-

hospital, tuvieron menos fiebre, sufrieron menos trastornos intestinales y fueron evaluadas como más recuperadas por parte de las enfermeras. Todavía son pocas las investigaciones realizadas en esta línea y, en algunos casos, los resultados son contradictorios. Por ello, aunque aún es pronto para sugerir que se incorporen estas técnicas en la rutina hospitalaria, los resultados son suficientemente alentadores como para proseguir los estudios en este campo. 2. ESTRATEGIAS DIRIGIDAS A DISMINUIR LA ANSIEDAD Y FACILITAR LA RECUPERACIÓN DE PACIENTES PEDIÁTRICOS Durante los últimos días tus familiares están algo nerviosos, sabes que es por algo relacionado contigo pero no te imaginas exactamente por qué. Sin darte muchas explicaciones te llevan a un edificio en el que nunca habías entrado antes, te resulta totalmente extraño, la gente que trabaja en este lugar va corriendo de un lado para otro, vestidos de una forma rarísima, además está todo lleno de aparatos que no sabes para qué sirven. Lo único que sabes es que vas a estar algunos días en este lugar, que en muchas ocasiones estarás solo entre estos desconocidos y, que por lo que te imaginas, te van hacer algo desagradable, muy doloroso. Te han dicho que te someterán a una intervención para arreglarte los ojos, y por lo que te han explicado, interpretas que te los deberán extraer para poder arreglarlos. El pánico se apodera de tí, sin duda alguna tus familiares quieren castigarte por algo que has hecho mal. Salvando todas las distancias que puedan existir, algunos niños experimentan de esta forma su primera experiencia de hospitalización. No es de extrañar, pues, que algunos pacientes pediátricos intenten escaparse antes de la operación. Son muchos los aspectos de la hospitalización y la intervención que preocupan a los niños. Evidentemente, estas preocupaciones difieren mucho según la edad de los niños, como puede observarse en la siguiente tabla (Ziegler y Prior, 1994). Edad 0-12 meses 1-3 años

4-5 años

6-12 años

13-18 años

Estresores Ansiedad por separación Ansiedad por lo desconocido Ansiedad por separación Ansiedad por lo desconocido Falta de ambiente y rutinas familiares Ansiedad por separación Miedo a la mutilación y al dolor Hospitalización como castigo Miedo a la mutiliación y al dolor Hospitalización como castigo Miedo a la muerte Preocupación por la imagen corporal Pérdida del control y la independencia Amenaza de cambio en la imagen corporal Limitación de las actividades físicas Miedo al rechazo de los amigos Miedo a la muerte

En muchos de los casos las preocupaciones de los niños no son reales sino simplemente producto de su imaginación. Por ejemplo algunos niños que deben ser sometidos a intervenciones oftalmológicas creen que se les “sacarán” los ojos, o pacientes que deben ser operados de fimosis imaginan que se les “cortará” todo el pene. Ante este hecho, es evidente que informar a los niños -100-

correctamente para evitar este tipo de interpretaciones no es algo solamente recomendable sino que se convierte en un asusto urgente y totalmente necesario. Otro motivo que convierte a la preparación psicológica de los niños en una cuestión imprescindible es la necesidad de paliar las graves consecuencias de la post-hospitalización. La ansiedad de los niños antes de la operación afecta negativamente a su recuperación, los niños que sufren más ansiedad prequirúrgica son los que, una vez dados de alta, sufren más trastornos emocionales y conductuales (agresividad, depresión, eneuresis, encopresis, conductas regresivas, etc.) trastornos en los habitos de alimentación y sueño, y más problemas de tipo somático (dolor, infecciones, cicatrización lenta, etc.) (Lumley, Melamed y Abeles, 1993; Valdés y Flórez, 1995). Incluso existen casos de niños que sufren crisis de ansiedad caraterizada por ataques de pánico, sudor, palpitaciones, rasgos catalépticos y en algunas ocasiones alucinaciones visuales (Valdés y Flórez, 1995). Evitar la ansiedad de los niños durante su hospitalización y prevenir los posibles trastornos posteriores son dos motivos que confirman la conveniencia de la preparación psicólogica, pero existe un tercer motivo no menos importante: sus experiencias médicas futuras. Esto es, según sea la experiencia de la hospitalización que viva el niño, así será su futuro en cuanto a las situaciones médicas se refiere (Breitkopf, 1986; Lumley, Melamed y Abeles, 1993), pues una experiencia negativa puede provocar en el niño miedo permanente hacia los médicos y enfermeras. Por tanto, preparar psicológicamente al niño no sólo le ayudará a afrontar lo mejor posible la hospitalización presente sino futuras situaciones parecidas. La preparación psicológica no sólo supone ventajas para el paciente y sus familiares, sino también para el personal sanitario. Es mucho más fácill y agradable trabajar con personas tranquilas y colaboradoras que con pacientes nerviosos. Ante la necesidad de preparar psicológicamente a los niños y sus progenitores para afrontar la operación y la hospitalización, la pregunta que se formulan muchos profesionales de la salud es: ¿cómo conseguirlo? Como en el caso de los pacientes adultos, existen tres niveles distintos de actuación para conseguir que el niño viva la experiencia de la hospitalización e intervención lo mejor posible: 1.- Infraestructura 2.- Rutina hospitalaria 3.- Técnicas psicológicas 2.1. Infraestructura La infraestructura se refiere, como ya hemos comentado, sobretodo a la arquitectura y a la decoración del hospital. Es evidente que el contexto físico en el que se encuentra el niño influye en cómo vive la experiencia. No es lo mismo para un niño encontrarse en un edificio oscuro y lleno de imágenes religiosas que en un lugar donde entra el sol y las paredes están cubiertas con dibujos de Mikey Mouse. Otro aspecto de la “decoración” del hospital que se debe tener muy en cuenta es la colocación de ciertos utensilios (como agujas, por ejemplo) que pueden aumentar la ansiedad de los niños. Estos utensilios se deben intentar colocar en lugares que estén fuera de su campo de visión. Los aspectos de la infraestructura que deben tenerse en cuenta para que el niño esté a gusto son muchos, pero requiere una especial atención el espacio donde el niño espera para entrar en el quirófano, dado que aquí vivirá uno de los momentos más estresantes de toda su hospitalización. Existen hospitales en los que los niños que esperan para entrar en el quirófano ven a los que salen del mismo, la mayoría de la veces con manchas de sangre, tiritando o quejumbrosos. No es difícil imaginarse que esta situación es del todo desagradable y muy angustiosa para el niño que se encuentra esperando. Por tanto, se debería evitar que los niños que -101-

esperan puedan ver a los que salen del quirófano, ya sea mediante modificaciones en la arquitectura del lugar o, ya que en muchos casos ello no es posible, mediante biombos o soluciones más factibles. 2.2. Rutina hospitalaria Como ya hemos indicado anteriormente, la rutina hospitalaria se refiere a asuntos como la organización del personal sanitario o los horarios. En muchos casos los horarios, por ejemplo, se establecen atendiendo en mayor medida a las necesidades de organización interna que pensando en el paciente. Muchas madres se quejan, no sin razón, que cuando el niño está dormindo después de haberle costado mucho tiempo conseguirlo debido al dolor, la enfermera lo despierta para tomarle la temperatura. Éste es sólo un ejemplo de lo poco que se tienen en cuenta, para según qué tipo de rutinas, las necesidades del paciente. Estas necesidades fueron estudiadas en la investigación de Kristjánsdollir (1995), en la que se interrogó al respecto a 34 progenitores de niños hospitalizados. Muchas de las necesidades expresadas hacían referencia a asuntos referentes a la rutina hospitalaria, como por ejemplo: posibilidad de permanecer con el niño las 24 horas, participar en los cuidados del niño (limpieza, temperatura, etc.), facilidad para poder contactar con los médicos una vez en casa, posibilidad de dormir en el hospital y preferencia de una sóla persona (siempre la misma) cuidando al niño. Respecto al deseo de los padres de cooperar en el cuidado de los niños, se han realizado varios estudios que apuntan la conveniencia de que esto se lleve a cabo. Según estas investigaciones el hecho de que los padres colaboren (previamente entrenados) comporta beneficios tanto de tipo sanitario como económico, ya que se reduce el riesgo de problemas psicológicos, la estancia sanitaria y el coste de la misma (véase: Valdés y Flórez, 1995). Aunque la colaboración de los padres no está excenta de inconvenientes (interfiere en la organización del servicio, puede aumentar la ansiedad de los padres en algunos momentos, etc.), éstos pueden disminuir con una correcta preparación. Es conveniente que los padres formen parte de la rutina hospitalaria no sólo realizando tareas de enfermería, sino estando presentes durante los procedimientos dolorosos o estresantes intentado calmar y distraer a sus hijos. Uno de los momentos en los que se recomienda que los padres estén presentes es durante la inducción de la anestesia (Glazebrook, Lim, Sheard y Standen, 1994), aunque respecto a este punto las opiniones son controvertidas ya que depende mucho del tipo de organización del hospital y sobre todo del “tipo” de padres. Por tanto, se requieren estudios donde se investigue qué tipo de entrenamiento deberían recibir los padres al respecto o qué soluciones alternativas podrían existir. Una solución alternativa podría radicar en que una enfermera que conociera al niño fuera la encargada de acompañarlo. No es necesario decir que una mejora muy importante en este sentido consistiría en disminuir al máximo posible el tiempo de espera antes de entrar al quirófano, aunque desgraciadamente en la mayoría de los casos no es factible por motivos de tipo práctico. También es aconsejable que los padres estén presenten cuando el niño se despierta, en el estudio de Bru, Carmody, Donohue-Sword y Bookbinder (1993) comprobaron que los padres que se encontraban con el niño al despertar sufrían menos ansiedad que aquellos que no se encontraban presentes en ese momento. 2.3. Técnicas psicológicas Además de cambios en la infraestructura y en la rutina hospitalaria, se debería incluir la aplicación de algunas técnicas psicológicas con el fin de disminuir la ansiedad de los niños y también la de sus padres. Las técnicas psicológicas que se han demostrado efectivas son muchas, a continuación describiremos las más estudiadas. -102-

Transmitir información a los pacientes pediátricos. Ante la información sobre la operación y la hospitalización, no todos los pacientes muestran las mismas actitudes. En el caso de los pacientes quirúrgicos adultos nos encontramos, en un extremo, con pacientes que muestran una actitud denominada “evitadora”, que no quieren ningún tipo de información, ya que ésta les produce ansiedad, y, en el otro extremo, con pacientes con actitud “vigilante”, que buscan constantemente información para tranquilizarse. Con los pacientes pediátricos sucede lo mismo. Por tanto, dado que es difícil aconsejar la cantidad idónea de información que se debe transmitir, la mejor solución consitiría en dar la oportunidad al paciente para que solicite la información que desee, y darle la que pida, ni más ni menos, para lo cual es aconsejable crear un ambiente de confianza con el paciente a fin de que nos pueda preguntar todo lo que le preocupa. La información a los niños se puede suministrar de diversas formas: medios audiovisuales, folletos informativos, cuentos, libros para colorear, etc. En el caso de los pacientes pediátricos, en algunas ocasiones y dependiendo fundamentalmente de la edad de los niños, lo más adecuado es dar la información a los padres puesto que ellos son los que mejor se la pueden transmitir. De todas formas, y como más tarde explicaremos, no sólo es necesario indicar a los padres sobre qué aspectos deben informar a sus hijos, sino también sobre cómo deben hacerlo. En el estudio de Kristjánsdollir (1995) los padres entrevistados expresaron que la información que querían recibir era la referente a: - Los procedimientos a los que se sometería al niño - Estado de la enfermedad del niño y pronóstico - Cómo cuidar al niño una vez dado de alta - Conocer rápidamente los resultados de las pruebas - Conocer el día del alta y los posibles cambios Por tanto, éstos son los puntos esenciales que se deben tener en cuenta cuando se informe a los padres. En este estudio se puso también de manifiesto que los padres no sólo querían que la información fuera trasmitida oralmente sino también por escrito. Otro punto importante que se debe tener en cuenta respecto a la información es que, aunque en muchos casos se oculta información o incluso se engaña a los niños con la intención de tranquilizarlos, esta forma de actuación, en algunas ocasiones, puede tener consecuencias muy negativas. Esto es, no es aconsejable utilizar frases como “no te va a pasar nada” o “no te va a doler”. Si engañamos al niño, nunca más va a confiar en nuestras palabras, por lo que estará constantemente en tensión. Derrickson, Neef y Cataldo (1993) llevaron a cabo un estudio de carácter experimental en el que mostraron que lo más apropiado es “señalizar” al niño los momentos de “peligro”. Este trabajo se realizó con un bebé de 9 meses. En la cuna de este paciente se incorporaron un timbre y un foco. Se realizó un diseño que constó de cuatro fases o tiempos (diseño ABAB). En la segunda y cuarta fase (fases B) cada vez que se le iba a practicar al niño un procedimiento doloroso (succión nasal, oral y traqueal, inyecciones y administración de medicación) se le señalizaba previamente mediante la emisión de un sonido y mediante una luz roja. En las fases primera y tercera (fases A) no se señalizaban los procedimientos dolorosos. Mediante la observación del niño, se pudo comprobar que en las fases en las que los procedimientos dolorosos eran señalizados (fases B), éste emitía más comportamientos positivos (sonreir, mirar al cuidador,...) y menos negativos (chillar, llorar,...) que en las otras fases (A). Los autores sostienen la hipótesis de que estos resultados se deben a que, en las fases en las que el peligro está señalizado, cuando no existe señal alguna el niño puede relajarse, mientras que, en las fases en las que nunca se señaliza el peligro, el bebé está constantemente en tensión, porque no sabe qué le va a suceder. Si generalizamos los resultados de este experimento, llegaremos a -103-

la conclusión de que es más apropiado indicar a los niños cuándo van a sentir dolor, porque de esta forma confiarán más en nosotros y podrán estar relajados cuando no se les indica ningún “peligro”. Es usual que los niños reaccionen del mismo modo (gritos, llantos, etc.) ante procedimientos dolorosos (inyección) y no dolorosos (radiografia, electrocardiograma); si avisamos sobre el momento en que el niño va a sentir dolor, los ayudaremos a distinguir entre ambos tipos de procedimiento. Cuando le indiquemos la posibilidad de sufrir dolor al niño, debemos tener en cuenta que la palabra “dolor” posee connotaciones muy negativas y, por tanto, será más apropiado hablar de sensaciones. Es decir, en lugar de decirle al paciente “vas a notar dolor” es más conveniente decirle al niño: “vas a notar una sensación de calor” o “como si te pellizcara”, etc. Modelado El modelado es sin duda la técnica más utilizada para preparar a los pacientes pediátricos. Esta técnica consiste en que el niño, y en algunos casos también los padres, deben contemplar una cinta de vídeo o diapositivas en las que se muestra cómo un niño y sus padres afrontan correctamente todas la etapas de la hospitalización. Se trata de que los niños y sus padres aprendan por imitación cómo deben actuar en los momentos más difíciles de la hospitalización: el ingreso, la sepación padres-niño, las inyecciones, el dolor, etc. En estas películas nunca se plasma ninguna imagen que pueda impresionar demasiado, como son los procedimientos propiamente quirúrgicos. El modelado puede ser de dos formas: pasivo y activo. En el modelado pasivo, niños y padres se limitan a visualizar la película, mientras que en el modelado activo los niños deben imitar el comportamiento del protagonista en el mismo momento en que ven la película. Un ejemplo de comportamiento que imitan los niños es el de relajación o formas de respiración profunda para disminuir la ansiedad y calmar el dolor. Aunque varios estudios muestran la efectividad de ambas formas de modelado para reducir la ansiedad de padres e hijos, y para aumentar los comportamientos cooperativos (Ellerton y Merriam, 1994; Faust, Olson, y Rodríguez, 1984; Melamed y Siegel, 1975; Pinto y Hollandsworth, 1989; Campbell, Berry y Lamberti, 1995), el modelado activo parece ser más eficaz (Klingman, Melamed, Cuther y Hermecz, 1984). El juego médico Otra de las técnicas que incluyen muchos programas de preparación para la cirugía consiste en jugar con el niño. Para llevar a cabo estos juegos se suele utilizar material inofensivo propio del hospital (máscaras, jeringuillas, etc.) y muñecos anatómicos. Estos juegos permiten que los niños expresen sus emociones a través de los muñecos de una forma socialmente más admitida. Durante el juego el adulto indica al niño que señale la parte del muñeco que le van a operar, con lo que se puede conocer en muchos casos las ideas erróneas de los niños y modificarlas. Por ejemplo, muchos niños indican cómo va a ser la cicatriz señalando un área exageradamente extensa del muñeco, en este caso la utilización del muñeco nos puede ayudar para corregir al niño e indicarle exactamente el tamaño y el lugar de la cicatriz. Los muñecos también pueden ser utilizados para explicar a los niños algunos procedimientos médicos, como las inyecciones o la inducción de la anestesia. Otra ventaja que presentan estos juegos es que permiten al niño familiarizarse con muchos de los objetos que verá durante su hospitalización, lo cual es sumamente importante si pensamos en lo nuevo y extraño que resulta el ambiente hospitalario para la mayoría de los niños. La eficacia de estos juegos se ha demostrado en varios estudios (Edwinson, Arnbjornsson y Ekman, 1988; Ellerton y Merriam, 1994; Twardosz, Weddle, Borden y Stevens, 1986). -104-

El dibujo Como ya hemos apuntado, la gran imaginación que poseen los niños les lleva en muchos casos a imaginar la operación como un acto totalmente cruel. Animar a los niños a que dibujen cómo creen que será la operación es una forma sumamente útil para conocer cómo imagina el niño la operación, para, a partir de aquí, modificar sus ideas erróneas (Jover, Ponce, Viladoms y Admetlla, 1983). En muchos de los dibujos se pueden apreciar jeringuillas de tamaños exagerados, cicatrices que casi abarcan todo el cuerpo, y otras distorsiones parecidas. Visita al hospital. En algunos programas de preparación también se incluye la visita al hospital (Ellerton y Merriam, 1994; Lizasoain y Polaino, 1995). A los niños se les muestran las diferentes secciones, comentando la rutina hospitalaria con el fin de familiarizarles con el hospital. Distracción Las personas no somos capaces de procesar, de forma consciente, dos informaciones al mismo tiempo. Esto es, no podemos prestar atención a dos estímulos diferentes paralelamente en el mismo instante. Partiendo de esta evidencia, si cuando sentimos dolor logramos que nuestra atención se dirija a otra información diferente al dolor, la experiencia consciente de dolor disminuirá o incluso desaparecerá. Por tanto, es conveniente entrenar a los niños a distraerse, es decir; a prestar atención a algo diferente al dolor. Existen varias técnicas basadas en la distracción: - Ejercicios de respiración. Se debe entrenar al niño a respirar profundamente, para ello, y según la edad del niño, se pueden utilizar diferentes metáforas (por ej: “imagínate que eres una rueda y te están hinchando, ahora la rueda se desincha haciendo un pitido”). Es muy útil hacerle respirar profundamente o soplar durante las inyecciones dado que de esta forma no está tan atento a las sensaciones que produce la inyección. Igualmente, se ha comprobado que puede resultar sumamente provechoso para distraer al niño y conseguir que llore menos y se encuentre más tranquilo, animarle a que hinche un globo antes y durante las inyecciones (Blount, Bachans, Powers, Cotter, Franlkin y Chaplin, 1992; Manne, Bakeman, Jacobsen, Gorkinkle y Redd, 1994). Ponemos como ejemplo las inyecciones como procedimiento doloroso en el que se deben utilizar ejercicios de respiración ya que, sin duda, es uno de los acontecimientos más estresantes para el niño. Como afirma Palomo (1995), este acontecimiento, relativamente sencillo, simboliza para el niño su estancia en el hospital. En un estudio realizado por Moix y colaboradores (1996) se comprobó que el miedo a las inyecciones predecía la ansiedad del niño en la antesala del quirófano. Esto es, los niños que normalmente tienen más miedo a las inyecciones eran aquellos que se encontraban más nerviosos antes de entrar al quirófano. Por tanto, si queremos reducir la ansiedad en un momento tan importante deberemos primero tratar el miedo a las inyecciones. - Centrar la atención en objetos de la habitación (por ejemplo, “mientras te pongo la inyección cuenta las baldosas que hay en aquella pared”). - Libros con actividades (por ejemplo, “encuentra donde está el gato en este libro”). - Cuentos. Otra forma de distracción consiste en contar cuentos mientras los niños son sometidos a procedimientos dolorosos de larga duración. Es conveniente describir detalles como: olores, colores, sabores y sensaciones en general, para que el niño logre “sumergirse” en la historia y olvidar el dolor. Esta técnica se investigó en el estudio de Smith, Barabasz y Barabasz (1996), en donde se la denominó hipnosis. En esta investigación se comprobó que los niños hipnotizables conseguían grandes logros con esta técnica. Concretamente disminuía su dolor y -105-

ansiedad ante procedimientos médicos dolorosos. - Actividad verbal. Para que el niño se distraiga, también es útil hacerle contar, aumentando la dificultad según la edad (por ejemplo, de dos en dos, de tres en tres, al revés). Para lograr la distracción del niño también podemos animarle a que nos explique temas de su interés, como su programa de televisión favorito. - Intentar que el niño tenga un rol activo en las situaciones en las que sea posible. Si el niño participa, además de distraerse, sentirá que tiene más control sobre la situación. Relajación La técnica de relajación es útil por sí misma y también para ayudar a potenciar los efectos de la distracción. En otras palabras, es más fácil que el niño preste atención a nuestras palabras si se encuentra relajado que si está agitado. Por tanto, en algunos casos, antes de aplicar las técnicas de distracción anteriormente descritas, será conveniente utilizar la relajación. Para que la relajación sea óptima se debe disponer de 10 a 20 minutos. El niño debe encontrarse en una posición cómoda y se deben evitar las interrupciones. Esto es, el ambiente debe favorecer la relajación. Con voz tranquila y suave se debe ir indicando al niño que tense un grupo de músculos hasta su grado máximo y seguidamente que los relaje saboreando esta sensación. Se puede empezar por pies, piernas, brazos... hasta llegar a los músculos de la cara. Los ejercicios de respiración antes descritos le ayudarán a relajarse. Tal y como nos aconseja Palomo (1995), si el niño tiene menos de 7 u 8 años, se puede utilizar la técnica “Robot-muñeco de trapo”. En primer lugar, el niño debe actuar como un robot de forma rígida y tensa, y a continuación como un muñeco de trapo de forma floja y relajada. Entrenamiento a los padres En el caso de los pacientes pediátricos, los padres juegan un papel primordial. La ansiedad de los niños es, la mayoría de las veces, el reflejo de la ansiedad que sienten sus padres. Por ello, una técnica de algunos programas de preparación para niños consiste en entrenar a sus padres en relajación u otras técnicas de control del estrés (Zastowny, Kirschenbaum y Meng, 1986) . Es muy importante que los padres sean conscientes de que la ansiedad de sus hijos depende en buena medida de su comportamiento. A los padres no solamente se les debe dar información sobre todos los puntos sobre los que pregunten, sino que también se les debe aconsejar sobre cómo transmitir esta información a sus hijos. A continuación vamos a enumerar algunos de los consejos que es conveniente dar a los padres: ! No engañar a su hijo respecto a ningún punto para no perder su confianza. Hay padres que incluso mantienen en secreto la noticia de la hospitalización hasta el mismo momento del ingreso. No es necesario decir que, en este caso, a los niños les cuesta volver a creer en la palabra de sus padres. ! Dedicar un tiempo al hijo para que éste formule todas las preguntas sobre los aspectos que le preocupan. No dar más información que la que el niño solicita. Recordemos que, como en el caso de los adultos, existen niños evitadores a los que la información no les calma sino que les produce ansiedad. Por consiguiente, tampoco es conveniente abrumar a los niños con información que no desean. ! Cuidado con el vocabulario y con excesivos detalles que producen confusión y ansiedad. Por ejemplo, si le indicamos al niño que le van a practicar “una extracción de sangre”, él se puede llegar a imaginar, como ya ha sucedido en algunos casos, que le van a extraer toda la sangre del cuerpo. -106-

! Dejar expresar los sentimientos. Evitar frases como “los valientes no lloran”. Es convieniente comentar con el niño, una vez concluida la fase quirúrgica, cómo ha vivido la experiencia, así se puede ayudar al niño a que interiorice la experiencia de forma positiva y a modificar todos los “fantasmas” asociados con la intervención. ! Acompañarlo el mayor tiempo posible durante la hospitalización. ! Suavizar los momentos de separación. Durante la hospitalización existen momentos en que los padres deben separarse de sus hijos, como cuando el niño debe dirigirse al quirófano. Muchos padres dan fuertes abrazos y besos a sus hijos como si no los fueran a ver nunca más, lo cual, evidentemente, debe evitarse. Se debe procurar no actuar de una forma demasiado especial. Una buena forma de actuar es decirle al niño que tenemos preparado un cuento, un juego o cualquier cosa que le gusta para cuando salga del quirófano, decirle esto implica suponer que el niño va a volver, cosa que, en algunos casos y según la edad, los niños no ven como totalmente segura. ! Confeccionar la maleta adecuada. Es aconsejable llevar el muñeco preferido del niño o juegos que puedan distraerle. ! Traer algún regalo que pueda distraerle es aconsejable, pero no es necesario traerle un regalo cada día ya que se convertiría en una situación demasiado especial. ! Resaltar los aspectos positivos de la intervención. Los padres deben explicar a sus hijos las ventajas de ser operados y sobre todo vigilar que sus hijos no vivan la experiencia quirúrgica como un castigo, un sentimiento muy común en los niños. En algunos casos, estas creencias pueden derivarse de algunas referencias anteriores al hospital (por ejemplo, “si no te portas bien, irás al hospital”). ! Aumentar la confianza en los médicos y personal sanitario en general. En muchos casos los niños pueden contemplar a los médicos más como técnicos que como personas. Intentar cambiar esta imagen. Igualmente intentar dar a los niños una imagen más familiar y menos técnica del hospital, por ejemplo presentándoselo como una gran casa (con cocina, lavabos, camas, etc.). ! Juegos, cuentos, dibujos sobre el hospital y la operación pueden ayudar al niño a expresar sus preocupaciones y a los padres a conocer las ideas de los niños, y así tener la oportunidad de modificarlas. También es conveniente explicar a los padres que, en muchos casos, después de la hospitalización se producen conductas problemáticas en el niño como: trastornos en el sueño o en la alimentación, comportamientos regresivos (por ejemplo, el niño se vuelve a chupar el dedo), enuresis, ansiedad, depresión, etc. Es importante indicar a los padres que no se preocupen en exceso en el caso de que el niño presente alguno de estos trastornos, ya que en la mayoría de los casos son pasajeros, y sólo si perduran durante mucho tiempo requieren la consulta a un especialista. Habitualmente, cuando los padres hablan con los médicos de la operación de su hijo se encuentran tensos y esta tensión provoca que no puedan asimilar toda la información que se les trasmite por simple que ésta sea. Por este motivo es aconsejable que al terminar la entrevista con los padres se les facilite un folleto con los consejos citados para que, una vez en casa, puedan leerlos con tranquilidad. Teniendo en cuenta que cada día se practica, en mayor medida, la cirugía ambulatoria, entrenar a los padres como hemos descrito adquirirá más importancia cada vez, ya que la recuperación de sus hijos dependerá en gran parte de los cuidados que les den. Programas de educación extrahospitalaria La preparación psicológica para la hospitalización no sólo se puede llevar a cabo con niños -107-

que deben ser o están hospitalizados, sino también con aquellos que quienes no está previsto ningún tipo de hospitalización. Elkins y Roberts (1984) comprobaron la efectividad de un programa extrahospitalario. Este programa consistía en que los niños iban a un hospital simulado e interactuaban con el personal y los equipos médicos. Asimismo tenían la oportunidad de preguntar todas sus dudas. Comparando a los niños que habían participado en este programa con niños de un grupo control, pudieron comprobar cómo los primeros tenían más concociemientos médicos y obtenían menos puntos en una escala de miedos relacionados con asuntos médicos. Este estudio demuestra que sería del todo recomendable que en los ayuntamientos o en los colegios se programaran actividades de este tipo.

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CAPÍTULO 7

ANSIEDAD Y SEXUALIDAD: UNA REVISIÓN CONCEPTUAL Y EMPÍRICA José Cáceres Carrasco 1. INTRODUCCIÓN Muchos autores (por ejemplo, Masters y Johnson, 1970) consideran la ansiedad como un elemento determinante en la etiología de las diversas disfunciones sexuales, tanto masculinas como femeninas. Sin embargo, por lo que sabemos hoy en día, la relación existente entre la ansiedad y la disfunción sexual es, cuando menos, ambigua. Algunos clínicos, y también investigadores, mantienen que los niveles altos de ansiedad generalizada interfieren con la vivencia placentera de la sexualidad. Otros, por el contrario, piensan que no es tanto la ansiedad generalizada como la ansiedad específicamente relacionada con temas sexuales la responsable de las dificultades sexuales (Cooper, 1969). Además del contencioso ansiedad generalizada Vs ansiedad específica, otra cuestión a tener en cuenta es la de si es la ansiedad la responsable de las disfunciones sexuales, o, al contrario, ésta sería secundaria a las disfunciones sexuales y el consiguiente trastoque experimentado en el contexto relacional. Algunos investigadores se preguntan si la ansiedad y la disfunción sexual se encuentran necesariamente asociadas en la misma persona o, por el contrario, existen diferencias individuales al respecto (Kockoctt y cols., 1980). Parte de esta confusión podría estar motivada por lo complejo y ambiguo de los conceptos de ansiedad y sexualidad. Lang (1979) ha argumentado que la ansiedad puede tener implicaciones diversas (subjetivo-cognitivas, fisiológicas y comportamentales) que no necesariamente covarían. Las reacciones de cada uno de estos componentes podrían encontrarse bajo el control de mecanismos biológicos diferentes, o podrían haber sido adquiridos a través de diferentes mecanismos de aprendizaje. Así mismo, el concepto de sexualidad implica mecanismos diferentes. Tradicionalmente, se ha venido englobando bajo el concepto de sexualidad aspectos-fases diferentes (deseo, excitación, orgasmo-eyaculación,...). Probablemente, cada una de estas fases esté también siendo controlada por mecanismos subyacentes diferentes. No debemos olvidar, así mismo, que el propio concepto de emoción no deja de ser un constructo hipotético que intenta explicar, más o menos globalmente, un conjunto de reacciones generadas en un sujeto en sus intentos por adaptarse al entorno cambiante, y a veces adverso, en que le toca vivir, y que no se trata de compartimentos estancos. El objetivo de este capítulo es revisar, en un intento de clarificación, cada uno de estos conceptos, así como revisar los resultados de diversos estudios empíricos que nos permitan clarificar lo complejo de esta interacción. 2. REVISIÓN DE CONCEPTOS 2.1. Ansiedad La ansiedad se puede definir como un sistema biológico de alarma que se activa en momentos de peligros potenciales. Se convierte en anormal cuando el conjunto de respuesta es demasiado fuerte, dura un tiempo excesivo, o llega a aparecer en situaciones que se saben no peligrosas o incluso sin provocación alguna. -109-

La ansiedad se acompaña de síntomas que implican hiperactividad somática autonómica y cognitiva. A pesar de la existencia de considerables diferencias individuales, se ha identificado un patrón consistente de respuestas fisiológicas (Gray, 1982). En el miedo intenso, la primera respuesta está dominada por el sistema nervioso parasimpático: la persona nota que el corazón “se le para”, y puede sentir desvanecimiento y flojedad. Sin embargo, pronto predomina el tono simpático: aparece sudoración, el corazón se acelera, los miembros se agitan, y la respiración se hace más profunda (Gellhorn, 1965). En situaciones de menos temor, las respuestas autonómicas se derivan de las influencias mezcladas de los sistemas simpático y parasimpático: se experimenta un aumento de la actividad de las glándulas sudoríparas, por la estimulación de los nervios simpáticos cutáneos; la frecuencia cardíaca y la presión arterial se activan, como consecuencia de la activación simpática y/o la inhibición parasimpática; los síntomas gastrointestinales y relacionados con la micción, como la necesidad de orinar, las molestias abdominales y retortijones, y el deseo de defecar están causados por la activación parasimpática (Marks, 1987). Durante las situaciones de estrés, el individuo tiende también a hiperventilar, y la hipocapnia resultante puede dar lugar a vasoespasmos cerebrales, lo que provoca mareo, sentimientos de despersonalización, y a veces desvanecimientos. En ocasiones, la alcalosis respiratoria produce espasmos musculares e hiperestesias. El miedo agudo se asocia también con un incremento en la secreción de hormonas específicas. Así, el cortisol se libera merced a la influencia de la hormona adrenocorticotropa. Las terminaciones nerviosas simpáticas liberan noradrenalina, y se produce adrenalina por la activación simpática de la médula suprarrenal. Se sabe, también, que la adrenalina responde más que la noradrenalina a la estimulación psicológica. Sin embargo, la secreción aumentada de estas dos hormonas no es específica de la reacción de ansiedad, sino que se da en todas las condiciones de alerta aumentada, incluyendo la alegría y felicidad (Frankenhauser, 1979). Algunos efectos ansiolíticos de las benzociacepinas se suelen explicar por el incremento de la inhibición GABAérgica de las neuronas diana serotoninérgicas en el sistema límbico. Así pues, diversos datos directos e indirectos indican el posible papel de los mecanismos serotoninérgicos en la patogenia de la ansiedad (Coplan y cols. 1992; Muller, 1988). Quizá sea éste el mecanismo mediante el cual se produce un aumento de las disfunciones sexuales durante el tratamiento con antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Al respecto, Balon y cols. (1993) manifiestan que un 48,4 % de los pacientes con trastornos de ansiedad y un 37 % de los pacientes con trastornos afectivos, que incluyen los antidepresivos en su tratamiento, demuestran un importante grado de disfunción sexual. Stein y cols. (1992) llegan a recomendar medicación serotoninérgica en el tratamiento de las obsesiones sexuales, de las adicciones sexuales y de las parafilias. Experimentos en animales y algunos datos limitados de estudios con seres humanos indican que la activación de las neuronas noradrenérgicas del locus ceruleus se asocia a manifestaciones comportamentales relacionadas con el miedo y la ansiedad (Norman y cols., 1990). Por lo que a la ansiedad sexual se refiere, éstas son algunas de las acepciones que suelen incluirse al referirse a la misma: 1.- Temor a no reaccionar adecuadamente. 2.- Distracción de las señales sexuales al fijarse en las demandas de la pareja o en la producción propia de señales asexuales (falta de erección, lubricación,...). -110-

3.- Más genéricamente, proceso cognitivo que incluye estilos personales de procesamiento de la información, del contenido de los pensamientos propios, y de la percepción del comportamiento y de la reacción fisiológica propios. 4.- Rasgo pervasivo de personalidad, o forma peculiar de reacción de un individuo, limitado a contextos sexuales. 5.- Una reacción psicobiológica que potencia las dificultades, especialmente en las fases erectivas y orgásmicas, a través de su intervención en los mecanismos autonómicos periféricos. Grupos de investigadores diferentes en laboratorios diferentes han abordado cada uno de estos componentes, quizá creyendo, con ello, referirse al proceso total de ansiedad. A nuestro entender, esta confusión terminológica es en gran medida responsable de la contradicción existente en algunos de los resultados obtenidos. 2.2. Sexualidad Deseo Sexual Aunque el público en general seguramente entienda lo que se quiere decir al hablar de “estar caliente o cachondo/a”, muy pocos serán conscientes de las dificultades que implica definir qué sea el deseo sexual. ¿Hemos de entender por deseo sexual la facilidad-predisposición para iniciar o invitar un contacto sexual, o la preparación de un individuo para aceptar las propuestas sexuales que reciba de los demás, mecanismos, ambos, bien diferentes entre sí? Son muy pocos los autores que han intentado medir esta dimensión separadamente del resto de la secuencia sexual (erección, excitación, orgasmo, eyaculación,...). Quizá, una de las excepciones la representa Wilson (1988), quien operativiza el deseo sexual en la dimensión de fantasías-pensamientos sexuales libres, independientes de estímulos externos o asociados con otro tipo de actividad sexual (masturbadora, coital,...), subagrupándolas en cuatro apartados (exploratorias, íntimas, impersonales y sadomasoquistas). Mantiene que esta dimensión tiene una alta correlación con la frecuencia orgásmica y el impulso sexual general. Por su parte, Smith y Over (1991), tras proponer un cuestionario de fantasías sexuales para hombres, mantienen que posiblemente las fantasías sexuales estén mediadas por procesos diferentes de aquellos implicados en otro tipo de fantasías o ensoñaciones diurnas. Bases biológicas Si el concepto de deseo sexual está pobremente definido, cabe esperar que la fisiología subyacente al mismo sea también pobremente entendida (Riley y cols., 1986; Bancroft, 1988). Los andrógenos parecen estimular el deseo sexual, la prolactina, inhibirlo. Los estrógenos, aunque es probable que no tengan un efecto directo sobre el deseo sexual femenino, podrían, indirectamente, aumentar en la mujer deficitaria en estrógenos el sentimiento de femineidad. No sabemos muy bien qué neurotransmisores centrales aumentan el deseo, aunque sí se sabe que el 5-HT (hidroxitriptamina), o serotonina, seguramente lo inhibe. La hiperprolactinemia se ha asociado típicamente con un deseo sexual inhibido. La prolactina, que se encuentra bajo el control del sistema dopaminérgico, aumenta cuando la actividad dopaminérgica es insuficiente. Suele ser difícil distinguir hasta qué punto la inhibición del deseo sexual es el resultado de la prolactina en sí misma o de la actividad dopaminérgica subyacente. Bancroft y Wu (1982), tras analizar la responsividad sexual de sujetos hipogonádicos ante estímulos visuales y ante fantasías, y compararla con la de sujetos normagonádicos, descubren que aquéllos reaccionan menos sólo ante la estimulación fantaseada, ligando así el posible papel -111-

jugado por las hormonas en la responsividad sexual normal, y el posible desligamiento de la reactividad sexual ante estímulos sexuales visuales de la acción hormonal. Excitación sexual Aunque el término excitación sexual se utiliza ampliamente, y también parece ser comprensible para cualquiera, su sentido preciso no está tan claro, tendiendo a cubrir una gran variedad de mecanismos fisiológicos y psicológicos que se organizan en fases diferentes. La analogía con el hambre puede facilitarnos la comprensión de su complejidad. Ambos mecanismos dependen de procesos bioquímicos (hipoglucemia en el caso del hambre), psicológicos (aprendemos a tener hambre y a excitarnos) y externos, pues ambos procesos pueden activarse e incrementarse por la influencia de los estímulos externos (vista, olfato y otros,...). Mecanismos subyacentes Los mecanismos subyacentes a la excitación sexual, especialmente en lo que a los cambios genitales se refiere, tienen que ver con importantes fluctuaciones cardiovasculares y hemodinámicas, que facilitan el flujo de sangre a la zona pélvica. En este proceso parecen colaborar dos submecanismos: uno, mediante el cual se dilatan activamente las arterias, y un segundo, por el que, también activamente, se cierran las válvulas venosas. Estructuras semejantes se han descrito en la pared vaginal. Hay estudios en los que, al analizar los resultados obtenidos tras la implantación de electrodos en el cerebro de monos, se pone de relieve que existen lugares excitadores e inhibidores en el cerebro implicados en el control neural de estos mecanismos vasculares. Eyaculación/orgasmo De todas las fases sexuales, el orgasmo sigue siendo la más misteriosa y la menos entendida. Implica toda una serie de cambios genitales y extragenitales (musculares, cardiovasculares, respiratorios y sensaciones somáticas,...), así como un estado alterado de conciencia. Mecanismos subyacentes Seaman y Langworthy (1938) ya planteaban la existencia de un centro de la eyaculación en la médula espinal lumbar, que produce la emisión a través del influjo simpático de las dos primeras raíces lumbares, y la eyaculación a través de impulsos parasimpáticos de la vía sacra (niveles 2-4). Posiblemente, también participan en el proceso de la eyaculación las contracciones ischio y vulbocavernosas y el contractor de la uretra. No está claro hasta qué punto estos mecanismos medulares dependen de acontecimientos centrales. En algunos primates existen lugares en el sistema límbico cuya estimulación produce erección y eyaculación, seguida de un estado de quietud. Al respecto, Heath (1972) registró con electrodos implantados en un hombre y una mujer, ambos epilépticos, descargas localizadas en el área septal, asociadas con el orgasmo. En cuanto a los mecanismos neurales implicados en el orgasmo, Geer y Quartaro (1976) hipotetizan la existencia de una marcada activación parasimpática durante la fase vasocongestiva, y un incremento en la activación simpática al comienzo de la fase orgásmica, incremento que remedaría la descarga simpática durante la fase de eyaculación en el caso del varón. Varias sustancias, especialmente los antiandrógenos y algunos tranquilizantes, pueden provocar el fracaso en la eyaculación.

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Bases hormonales Hace muchos años, Ford y Beach (1951) ya señalaron que en los animales más evolucionados biológicamente la conducta sexual está menos determinada por los factores hormonales, teniendo más importancia los factores de aprendizaje y los factores ambientales. No obstante, la conducta sexual de la mayoría de los subprimates está controlada en gran medida por factores hormonales. En la hembra, la conducta sexual parece depender de las hormonas ováricas, y el patrón de hormonas implicadas parece variar de una especie a otra. En las hembras carnívoras (perras y gatas) se requiere la presencia de los estrógenos. En los roedores se requieren estrógenos y cambios progestagénicos. En el macho, los determinantes hormonales son mucho menos variados que en la hembra, dependiendo casi exclusivamente de los andrógenos, fundamentalmente de la testosterona, y ello independientemente de la especie. En el macho, los lugares de acción de los andrógenos pueden ser fundamentalmente tres: ! El sistema límbico del cerebro, especialmente el hipotálamo anterior. ! La médula espinal, que facilita los reflejos que provocan la erección y la eyaculación, reflejos que dependen de los andrógenos. ! El pene, que en la mayoría de los animales posee derivaciones nerviosas que aumentan su sensibilidad, derivaciones dependientes también de los andrógenos. Interrelación de esteroides y aminas cerebrales y conducta sexual Los dos principales tipos de aminas cerebrales son: las indolaminas, de las cuales la serotonina o 5-HT es la principal, y las catecolaminas, de las cuales la dopamina, la noradrenalina y la adrenalina son los principales ejemplos. La interacción de estas hormonas es compleja, y los datos conocidos hoy en día están lejos de ser concluyentes. Bancroft (1983) mantiene que, en las especies subhumanas, la 5-HT inhibe la conducta sexual en el macho y en la hembra. La adrenalina inhibe la conducta sexual en la hembra y tiene efectos inciertos en el macho. La noradrenalina aumenta la actividad sexual en la hembra y posiblemente no afecte al macho. La dopamina parece inhibir la conducta sexual femenina y excitar la masculina. La relevancia de estos datos y su extrapolación a los primates, incluyendo al hombre, no está clara. El hecho de que mujeres adictas a las anfetaminas tengan un mayor grado de disfunciones sexuales es consistente con el hecho de que existan influencias diferenciales de la dopamina en el hombre y en la mujer, dado que la anfetamina es un agonista dopaminérgico. El estudio de la prolactina ha recibido mucha atención en los últimos años. La hiperprolactinemia se ha reconocido como una de las causas de las disfunciones erectivas y de la falta de interés sexual en el varón. La prolactina podría afectar el funcionamiento sexual a través de varios mecanismos. En primer lugar, los niveles altos de prolactina podrían tener un efecto inhibidor en los centros sexuales; en segundo lugar, el incremento en los niveles de prolactina podría afectar de manera adversa el funcionamiento sexual a través de un efecto secundario, consistente en la reducción de los niveles de testosterona en plasma. A todo ello hay que añadir que un incremento en los niveles centrales de 5-HT aumentará la secreción de prolactina. Esta revisión breve de los mecanismos biológicos subyacentes a ambas emociones (ansiedad y excitación sexual), lógicamente, nos induce a pensar en una cierta semejanza y también en algunas incompatibilidades entre ambas. Como señalan Heiman y LoPiccolo (1989), determinados programas de tratamiento incluyen estrategias de entrenamiento para incrementar la activación fisiológica (por ejemplo, a las mujeres preorgásmicas se les enseña a “engañar a su propio organismo”, incrementando su tensión muscular, aumentando el ritmo respiratorio,...) para -113-

facilitar el salto orgásmico, provocando reacciones comunes (por ejemplo el “mareo” orgásmico y la “despersonalización” del ansioso). (¡Ni que decir tiene que una y otro vivirán experiencias fisiológicas posiblemente semejantes de manera muy diferente!). Desde planteamientos empíricos y conceptuales, los estudios y modelos de emoción propuestos por diversos investigadores y teóricos podrían ayudarnos a clarificar y explicar la naturaleza de la interacción de ambas emociones en un sentido o en otro. Así, según Schachter y Singer (1962), en último extremo, sería la etiquetación cognitiva final de un proceso de activación fisiológica indiferenciada y común en algunos aspectos la que determinaría la reacción emocional resultante, bien como ansiedad, bien como excitación sexual. Por su parte, Lang (1995), por lo que a la expresión emocional se refiere, integrando datos de Konorsky (1967) y Dickinson y Dearing (1979), propone la existencia de dos sistemas motivacionales opuestos, aversivo y atractivo, cada uno de ellos activado por un número diferente, pero igualmente amplio, de estímulos incondicionados. Estos subsistemas supuestamente tendrían “conexiones inhibitorias recíprocas”, que modularían nuevas respuestas a inputs de estímulos incondicionados, y tendrían como base diferentes circuitos neurofisiológicos en el cerebro, fundamentalmente subcorticales. La activación no tendría un sustrato separado, sino que, más bien, reflejaría variaciones en cuanto a actividad metabólica o neural de ambos subsistemas: apetitivo y aversivo. Así pues, las demandas tácticas del contexto podrían moldear los diferentes estados emocionales. Todos estos estados emocionales se organizarían en función de una base motivacional. En este sentido, la valencia afectiva y el sistema de activación serían las dimensiones estratégicas existentes tras el mundo emocional. Las dimensiones apetitiva (de acercamiento) y aversiva (de evitación) competirían por los procesadores de salida del cerebro. Pero, dado que una configuración estimular podría tener un valor evocador multidimensional y doble (un varón podría percibir a una mujer como especialmente atractiva, pero a la vez amenazante-demandante), podrían producirse “conflictos”, según la terminología de Neal Miller (1944), en los cuales la resolución conductual vendría determinada por la fuerza relativa de la activación correspondiente a cada una de las valencias motivacionales. La sexualidad y el miedo alcanzarían niveles semejantes en el eje de activación. Sin embargo, ambas emociones ocuparían cuadrantes diferentes en el eje apetitivo, encontrándose el sexo en el lado placentero y el miedo o la ansiedad en el lado desagradable. De ahí la supuesta conexión de inhibición recíproca. De hecho, los primeros proponentes de sistemas terapéuticos, tales como la desensibilización sistemática, que defienden un modelo de inhibición recíproca, proponían, bien la relajación, bien la adopción de respuestas consumatorias, bien la evocación de respuestas sexuales, como comportamientos “naturales” inhibidores de la ansiedad. 3. REVISIÓN DE RESULTADOS 3.1. La ansiedad como inhibidora de las respuestas sexuales Numerosos investigadores han intentado validar la interacción existente entre el concepto de ansiedad, el concepto de estrés, y la reactividad sexual. Uno de los primeros en investigar la relación causal existente entre aspectos cognitivos y la excitación sexual fisiológica fue Geer (Geer y Fuhr, 1976). Estos autores intentan estudiar y verificar la afirmación propuesta por Masters y Johnson en 1966 en el sentido de que “la erección peneana puede verse interferida cuando se introducen estímulos asexuales, aunque se continúe simultáneamente la estimulación sexual externa directa sobre los genitales”. -114-

En un estudio ingenioso, evalúan el papel de la distracción en la responsividad sexual, sugiriendo que este fenómeno -la distracción- podría representar otra explicación tan plausible del éxito de determinadas estrategias terapéuticas como la técnica de la pinza, en el tratamiento de los eyaculadores precoces, o la de subyacer, en el caso de los individuos con dificultades erectivas que se concentran demasiado en evaluar su ausencia de respuesta durante la ejecución sexual. Estos pensamientos, al ser no eróticos, actuarían como interferencia-distracción, y reducirían tal erección. La inversa de la distracción, la atención, el grado con el que un individuo puede fijarse en determinados estímulos, es igualmente importante, asumiendo que, para que se produzca la excitación sexual ante estímulos no genitales (visuales, auditivos,...), debiera ocurrir un complejo proceso atencional. Si este complejo proceso atencional se ve interferido, la respuesta fisiológica sexual se verá también disminuida y abortada. En un experimento elegantemente diseñado en el que participaron 31 sujetos varones voluntarios, Geer y Fuhr (1976) demostraron que el grado de distracción presentada correlacionaba perfectamente con el grado de respuesta fisiológica genital ante una serie de grabaciones auditivas eróticas. Estos autores concluyen que cuanto mayor es el grado de distracción o de interferencia menor es el nivel de excitación. Farkas y cols. (1979), utilizando como sujetos a 32 varones funcionales, dirigen sus investigaciones a dilucidar los efectos del foco atencional sobre algunos de los apartados señalados más arriba: demandas de ejecución y efectos de la distracción. Sus resultados indican, también, los potentes efectos de la distracción durante el proceso de la tumescencia, aunque dicha distracción no pareció tener efectos en la apreciación subjetiva del individuo. Las demandas de ejecución no son importantes a la hora de distraer la erección; sin embargo, sí lo es la combinación de las demandas de ejecución y la distracción. Por otra parte, estos autores señalan que el tipo de estímulos utilizados -películas explícitamente sexuales-, así como el grado de claridad sexual, tienen un marcado efecto en la apreciación subjetiva, sin que ello repercuta en la tumescencia fisiológica. Lange, Wincze y cols. (1981) dirigen sus objetivos hacia la clarificación de los efectos de las demandas de ejecución, de la distracción y de la activación autonómica del sistema simpático. Los sujetos fueron 24 varones voluntarios, todos ellos estudiantes, y sus resultados indican que las demandas de ejecución, la focalización atencional y la automonición de respuestas erectivas no limitan ni influyen en la magnitud de tales respuestas. El incremento de la activación autonómica simpática, provocada mediante la inyección de una solución de adrenalina, pareció facilitar el proceso de detumescencia tras haber reaccionado a los estímulos presentados, aunque no inhibió el proceso de tumescencia ante estos estímulos. Otros autores (Barlow y cols., 1983; Beck y cols., 1983, 1987; Beck y Barlow, 1986a, 1986b) han estudiado los efectos del foco atencional en la pareja o en uno mismo a la hora de reaccionar sexualmente, y ello tanto en sujetos funcionales como disfuncionales. Sus resultados, aunque especialmente complejos, son muy reveladores. De manera esquemática, se pueden resumir del siguiente modo: ! Focalizar la atención en las reacciones sexuales propias disminuye la reactividad sexual, aunque este hecho sólo ocurre si los estímulos ante los que se supone reaccionamos son poco excitantes, pero no cuando los estímulos poseen una elevada intensidad erótica. Así, ambos grupos, funcionales y disfuncionales, al focalizar la atención en su reacción genital, reaccionan con una mayor tumescencia sólo cuando su pareja demuestra un alto nivel de excitación. ! Cuando se les pide que se fijen en el nivel de excitación de la pareja, cuando éste es ambiguo se produce el nivel más alto de tumescencia. ! Si se les pide que se fijen en la excitación de la pareja, y ésta exhibe un nivel alto de -115-

excitación, los sujetos funcionales consiguen sus niveles más altos de tumescencia, mientras que los sujetos disfuncionales consiguen los niveles más altos de tumescencia si se les pide que se fijen en su propia excitación, tal como hemos señalado más arriba. Cuando estos sujetos -los disfuncionales- no se fijan en su propio nivel de excitación, y sólo prestan atención a la excitación de su pareja, un alto nivel de excitación de la misma parece inhibir la excitación del sujeto y su propia tumescencia. Abrahanson y cols. (1985), trabajando con sujetos normales y disfuncionales, valoraron los efectos de la distracción en el proceso de tumescencia ante películas de alto y bajo contenido erótico. Sus resultados sugieren que un elemento distractor neutro reduce la tumescencia en los sujetos normales, pero no afecta a los sujetos disfuncionales. Estos autores sugieren que sus resultados debieran interpretarse como denotadores de la existencia de diferencias cualitativas en las respuestas cognitivas de los sujetos normales y disfuncionales. Otros investigadores (Heiman y Rowland, 1983; Heiman, 1980; Morokoff y Heiman, 1980) estudian la interacción de varios de estos aspectos en una muestra de mujeres, incluyendo, también, mujeres funcionales y disfuncionales, y a éstas antes y después de un tratamiento. Su principal objetivo es estudiar la interacción entre aspectos fisiológicos, “afectivos negativos” (culpa, ansiedad, vergüenza,...), y “afectivos positivos”, y su influencia en la reacción subjetiva y fisiológica ante fantasías eróticas, películas y audiograbaciones. Sus resultados incluyen los siguientes: ! Las mujeres casadas fueron menos responsivas ante estímulos eróticos que las no casadas, al menos en la primera presentación de los mismos. ! Se observó menor responsividad sexual, tanto fisiológica como subjetiva, ante las fantasías que ante los estímulos eróticos externos. ! Los niveles altos de excitación fisiológica correlacionaban mejor con la apreciación subjetiva de excitación, y eran más tendentes a ocurrir en un contexto afectivo positivo. ! El contexto pareció ser un componente importante a la hora de determinar tanto la reacción fisiológica como la afectiva. Estos autores estudian también los mismos aspectos en una muestra de hombres, considerando igualmente las respuestas de los funcionales y las de los disfuncionales. Intentan, de nuevo, estudiar de una manera integrada los aspectos afectivos y los fisiológicos en los patrones de respuesta sexual de estos hombres. Así, treinta hombres, divididos en dos grupos: uno de funcionales y otro de disfuncionales, que presentaban dificultades erectivas fundamentalmente, fueron instruidos para crear dos sets mentales: por una parte, se intentaba crear un set de demanda de ejecución en uno de ellos, mientras que en el otro no se planteaba dicha demanda; por otra parte, se instruía para que focalizasen la atención en sus propias sensaciones positivas, o para que adoptasen un papel de espectador de su propia reacción o ausencia de la misma. Consecuente con lo expuesto hasta ahora, se esperaba que, en el grupo de sujetos disfuncionales, las demandas de ejecución inhibiesen las respuestas de excitación, mientras que las instrucciones para focalizar la atención en sus propias reacciones aumentarían tal reacción fisiológica. Los estímulos presentados fueron dos cintas audiograbadas con voz femenina, en las que se describía, de manera explícita, actividades heterosexuales o instrucciones para generar fantasías propias. Los resultados para la muestra de sujetos disfuncionales indican lo siguiente: ! Demostró menos excitación genital ante fantasías autogeneradas. ! Demostró menos excitación sexual subjetiva ante las cintas audiograbadas y ante las fantasías propias. ! Captó un mayor número de señales corporales y genitales asociadas con la tumescencia peneana. -116-

! Informó haber experimentado menos afectos positivos (confortable, relajado curioso,...) y más afectos negativos (nervioso, enfadado, agresivo,...). ! Obtuvo puntuaciones más altas en ansiedad, depresión, sensibilidad interpersonal, reacciones paranoides, psicoticismo,... ! Su reacción sexual se vio inhibida por las instrucciones generadoras de demanda de ejecución, al contrario de lo que ocurrió en el grupo de sujetos normales, en el que las demandas de ejecución posibilitaron el aumento de su reacción fisiológica. Estos autores sugieren que sus resultados indican que las intervenciones clínicas debieran orientarse, no sólo a hacer que el hombre deje de atender y de focalizar la atención en su falta de erección, sino también a desarrollar una receptividad externa orientada hacia el estímulo y hacia la pareja, hechos que implican la consideración de los aspectos interactivos de la pareja. Plantean que, en el caso de un contexto sexual, cuando a un mensaje verbal determinado, sea éste cual fuere, se responde con curiosidad, relajación, o interés, la situación se vivirá como facilitadora de la excitación sexual. Sin embargo, si el mensaje se responde con nerviosismo, enfado, o ansiedad, la situación será vivida como inhibidora de toda excitación sexual. Por lo tanto, en último extremo, será el procesamiento de determinadas señales y mensajes dentro del contexto sexual lo que determine el valor erótico o no erótico de dicho contexto para una persona. Hale y cols. (1990) midieron las respuestas peneanas de 54 varones ante grabaciones de vídeo de naturaleza erótica mientras recibían información de la siguiente naturaleza: ! Feedback neutro. ! Feedback que señalaba la posibilidad de recibir una descarga eléctrica, descarga que, en realidad, nunca recibieron. ! Feedback que señalaba que su nivel de excitación sexual durante la línea base había sido inferior al normal. Estos autores concluyen que en aquellos sujetos a quienes se indujo a preocuparse por su bienestar físico (amenaza de shock), o por su propia “hombría” (feedback negativo), se observó un menor nivel de excitación. Sugieren que las diferencias de sus resultados frente a los obtenidos en experimentos parecidos realizados por Barlow y cols. (1983) -sección posterior-, pudo deberse fundamentalmente a la edad de los sujetos: más jóvenes los de Barlow y cols. (1983) y adultos de la comunidad en el estudio de Hale y cols. (1990). De cualquier forma, no queda claro en qué medida sus efectos inhibidores se deben a la “ansiedad provocada”, o a la “distracción” obligada de los estímulos eróticos. De modo resumido, todos estos datos sugieren varios temas importantes: 1.- Las altas demandas de ejecución no tienen por qué ser necesariamente antisexuales. Su valor vendrá determinado por la reacción emocional ante estas demandas y el sentido que puedan tener para quien las recibe. Así pues, podría ser que no fuesen "las demandas de ejecución" las que diferencian a los sujetos funcionales de los disfuncionales, sino los diferentes estilos cognitivos que les llevan a percibir acontecimientos ambientales como "amenazas", y la forma en la que estos estilos cognitivos influyen y determinan la posterior reacción fisiológica. 2.- Los hombres disfuncionales podrían beneficiarse más al focalizar su atención en la receptividad de su pareja, y no tanto al intentar ignorar pasivamente su ausencia de respuestas genitales. 3.- Las respuestas genitales, las reacciones cognitivo-afectivas, y el funcionamiento psicológico general son factores que interactúan en la expresión de la sexualidad humana. La comprensión de cómo se pueden facilitar o inhibir tales respuestas dependerá de los esfuerzos que -117-

hagamos para evaluar e integrar todos estos factores. 3.2. La ansiedad como aumentadora de la excitación sexual El sistemático análisis experimental de los efectos de los diversos componentes del concepto genérico de ansiedad ha proporcionado una serie de resultados reveladores y quizá contraintuitivos con algunas situaciones clínicas: que la ansiedad, no sólo no inhibe, sino que puede llegar a aumentar la responsividad sexual. Así, Hoon y cols. (1977) demostraron que, tras haber presenciado películas sobrecogedoras y evocadoras de ansiedad, un grupo de mujeres sexualmente funcionales reaccionaba más (mayor vasocongestión vaginal) ante subsiguientes estímulos eróticos que si la película que se les había presentado previamente era de naturaleza neutra y no evocadora de ansiedad. Wolchik y cols. (1980) replicaron parcialmente el estudio anterior con una muestra de sujetos varones, obteniendo resultados similares. Para poner a prueba las críticas planteadas por Wolpe (1978) a este tipo de resultados, en el sentido de que la mayor responsividad sexual observada podría entenderse como consecuencia de los efectos de alivio de la tensión, y no argumentando que la ansiedad activamente aumentaba tal reacción, Barlow y cols. (1983) diseñaron un experimento en el que se intentaba provocar la ansiedad mediante la amenaza de una descarga eléctrica presentada de manera simultánea, que no anteriormente, a la estimulación erótica. Esta amenaza, independientemente de que fuera contingente o no a la producción de un cierto nivel de erección, produjo un mayor grado de tumescencia que en los sujetos de un grupo de control que no habían experimentado tales amenazas. En estudios subsiguientes de este equipo de investigadores (Beck y cols., 1987, 1986a, 1986b) se examinaron los efectos que producía la amenaza de shocks de intensidad variable (por encima o por debajo del nivel de tolerancia del propio sujeto), y los resultados sugieren que los efectos de la ansiedad están en función de su intensidad, de manera que un nivel medio limitaría el grado de tumescencia, algo que no ocurriría con niveles bajos o altos. En este estudio emplearon también una serie de tareas cognitivas para determinar si los efectos observados de la ansiedad venían mediatizados por el hecho de que el sujeto se viera forzado a focalizar su atención fuera de los estímulos eróticos. Las implicaciones del estudio sugieren que los niveles medios de ansiedad producen un incremento de la ejecución en tareas cognitivas, algo que ya sugerían Yerkes Dodson en 1908, pero que esto ocurre a expensas de la reactividad sexual únicamente si se dan dos tipos de demandas cognitivas al sujeto: sexuales y no sexuales Al estudiar los efectos de la ansiedad y del foco atencional sobre la reactividad fisiológica de hombres disfuncionales y de un grupo funcional de control, Beck y Barlow (1986a, 1986b) concluyen lo siguiente: ! Que, en el caso de los sujetos funcionales, la amenaza de una descarga eléctrica contingente con un nivel predeterminado de erección disminuye el grado de erección. ! Que, en el caso de sujetos disfuncionales, la ansiedad así generada, así como las demandas de ejecución, provocan los niveles más altos de tumescencia. Aunque estos resultados parezcan contrarios a la “lógica clínica”, sí serían concordantes con las argumentaciones fisiológico-cognitivas de la emoción (Schachter y Singer, 1962), en el sentido de que lo que cualifica un determinado estado emocional, en este caso la excitación sexual, sería un nivel de activación fisiológica indiferenciada y una etiquetación cognitiva. Beggs y cols. (1987) indican que, para remedar la situación clínica, lo importante en este tipo de estudios debiera ser la naturaleza de los estímulos ansiógenos. Ellos utilizaron como estímulos ansiógenos eventos de naturaleza sexual, considerados como tales por sus sujetos, 19 -118-

mujeres funcionales. Concluyen que el grado de vasocongestión vaginal de las mismas aumentó en presencia, tanto de estímulos ansiógenos (apresuramiento, dolor, ausencia de control propio sobre la situación, ira y desengaño en relación con la pareja), como de estímulos placenteros (besos, caricias bucogenitales, estimulación del pecho,...), pero este aumento fue menor ante los estímulos “ansiógenos”. 3.3. Estudios clínicos En el ámbito de la clínica, Norton y Jehu (1984) hacen una excelente revisión de estudios relacionados con el tema de la interacción entre la ansiedad y la responsividad sexual. Revisan un gran número de artículos, en su gran mayoría estudios de casos únicos o estudios más sistemáticos que no incluyen los oportunos grupos de control, que han utilizado procedimientos de relajación o desensibilización sistemática en el tratamiento de las diversas disfunciones sexuales. Sus conclusiones generales indican que estos programas de tratamiento parecen ser eficaces a la hora de reducir los componentes asociados a la ansiedad relacionada con la disfunción sexual, pero tal reducción no supone una mejoría en el funcionamiento sexual del sujeto. Ello fue especialmente cierto en lo que a las disfunciones orgásmicas femeninas se refiere. No mejores resultados han obtenido aquellos autores y clínicos que han intentado mejorar sus programas de tratamiento con la inclusión de ansiolíticos en los mismos, tal es el caso de Carney, Bancroft y Mathews (1978). Muy al contrario, Riley y Riley (1986), en un estudio doble ciego con mujeres como sujetos, ponen de relieve que dosis relativamente bajas (2, 5 y 10 mgs.) de diazepam (Valium), un ansiolítico usado por un alto porcentaje de la población, administradas poco antes de la actividad sexual, inhiben la respuesta orgásmica (tanto la apreciación subjetiva de placer como su latencia, llegando, incluso, a interferir totalmente con su aparición en las dosis más altas). Algo semejante ocurre en el caso del alcohol, una sustancia razonablemente ansiolítica. Niveles de concentración en sangre mayores de 0,05 mgs./ml. suprimen la respuesta erectiva en muchos sujetos, y posponen o eliminan la respuesta eyaculadora en otros. (Farkas y Rosen, 1976; Wilson, 1977). Por lo que a la eyaculación precoz se refiere, se había defendido de forma recurrente que los sujetos considerados eyaculadores precoces poseían una excesiva sensibilidad frente a la estimulación erótica, no siendo capaces de percibir las sensaciones que anteceden al orgasmo, quizá debido a procesos distractivos o de ansiedad. Sin embargo, Strassberg y cols. (1987, 1990) proponen un modelo causal psicofisiológico, defendiendo que los sujetos que presentan la eyaculación precoz suelen tener, por una parte, un reflejo eyaculador anormalmente alto; es decir, eyacularían ante niveles más bajos de excitación que los sujetos normales, y, por otra parte, tienen períodos más largos de abstinencia sexual. Estos autores (Strassberg y cols., 1990) no encontraron ninguna diferencia entre eyaculadores precoces y no precoces en cuanto a los niveles de ansiedad -medida a través de escalas “likert”- ante situaciones sexuales de masturbación o coitales, poniendo de relieve que ambos grupos exhiben un grado moderado de ansiedad. En otro orden de cosas, tal como hemos planteado anteriormente (Cáceres, 1997), diversos pacientes, especialmente determinados sujetos parafílicos (por ejemplo realizadores de llamadas obscenas), tienden a aumentar la frecuencia de su conducta problemática precisamente en fases de ansiedad aumentada. Otros sujetos (por ejemplo, algunos exhibicionistas) no llegan a transgredir, a no ser que en su contexto se encuentren determinados factores de riesgo (por ejemplo el coche patrulla de la policía municipal). Es más, algunos sujetos parafílicos (por ejemplo -119-

los masoquistas) llegan a investir con características erógenas ciertos mecanismos fisiológicos internos supuestamente inhibidores (mecanismos de dolor), mientras que otros transgresores sexuales (por ejemplo, los violadores) llegan a convertir señales externas de dolor y de ansiedad en estímulos de excitación sexual. 4. INTEGRACIÓN Y CONCLUSIONES En un intento de integrar algunos de los resultados de los estudios descritos en secciones anteriores, Barlow (1986) propone un modelo de trabajo (ver la Figura 7.1), del cual se pueden derivar importantes implicaciones clínicas en el caso de los varones disfuncionales, pero que, en cierta medida, se podría también extender al caso de la mujer. -------------------------Insertar la Figura 7.1 -------------------------En resumen, los datos conseguidos hasta el presente, aunque no nos permitan presentar un cuadro comprensivo definitivo de la situación, sí nos animan a cuestionar algunas ideas preconcebidas, y a redefinir las diversas teorías propuestas hasta el presente acerca del funcionamiento sexual, tanto en su dimensión adaptativa como en la disfuncional. Diversos aspectos relacionados con la reacción de ansiedad no tienen por qué inhibir la reactividad sexual. El componente cognitivo distractivo a la hora de procesar señales fisiológicas sexualmente activadoras parece ser el componente con mayor capacidad de interferencia. Los estudios que se diseñen en el futuro para clarificar este cuestionamiento debieran considerar los siguientes aspectos: ! Ser especialmente cuidadosos en la selección de los sujetos. ! Asegurarse de que entre los parámetros que se evalúan se incluyen, siguiendo la terminología de Bancroft (1988), por una parte, “la ventana cognitiva”, preguntándoles a los sujetos lo que piensan, cómo interpretan las señales sexuales, y cómo generan sus imágenes mentales internas; por otra parte, “la ventana afectiva”, preguntándoles cómo se sienten, cuál es su estado de ánimo; por último, “la ventana psicofisiológica” (Cáceres, 1990). Quizá, todo ello nos ayude a perfilar mejores modelos neurofisiológicos de los sistemas cerebrales apetitivo y aversivo, y cómo ambos se relacionan con los mecanismos básicos de atención (Lang, 1995).

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FIGURA 7.1 FUNCIONALES (feedback positivo)

DISFUNCIONALES (feedback negativo)

Demandas de ejecución sexual implicitas o explícitas (por ejemplo pareja “animada” u otros contextos) nos lleva a una expectativa general de ejecución (erección). Expectativas y afecto positivo

Expectativas y afecto negativo

Percepción de control e informe correcto del nivel de erección

No percibe existencia de control sobre erección. Infraestima el nivel de erección

Foco atencional en señales eróticas

Foco atencional en consecuencias de "no funcionar" u otros temas no eróticos

Aumento de la Activación autonómica

Aumento de la Activación autonómica

Cada vez más foco atencional eficaz en señales eróticas

Mayor foco atencional en consecuencias de no funcionar

reacción adecuada

reacción inadecuada

ACERCAMIENTO

EVITACIÓN

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CAPÍTULO 8

ANSIEDAD Y TRASTORNOS DEL SUEÑO Mariano Chóliz Montañés 1. PREÁMBULOS En ocasiones, tanto la conciliación y mantenimiento del sueño, como la calidad de éste y la ausencia de fenómenos que lo perturben se convierte en una empresa de difícil conclusión, habida cuenta de los múltiples eventos que pueden perjudicarlo. Y es que el sueño, motivo básico por lo imprescindible, necesario para el buen orden de tan gran número de funciones tanto psicológicas como orgánicas, se ve afectado y aún disminuido, cuando no alterado, por la presencia de numerosas manifestaciones de diversa índole. Es evidente que las reacciones emocionales, en cuanto experiencia que afecta al individuo en un tan amplio espectro de su existencia, van a influir y condicionar el dormir en sus más amplias manifestaciones. De entre todas ellas, la ansiedad posiblemente sea una de las más perturbadoras, tanto para conseguir dormir, como para mantener un sueño reparador. A la difícil relación entre ansiedad y sueño nos vamos a referir especialmente en nuestra exposición, si bien debemos hacer constar sobre la inconveniencia, por inviable, de desligar absolutamente las reacciones de ansiedad de otras experiencias afectivas como depresión por ejemplo. En estos preámbulos previos a la exposición en los que nos encontramos, bueno nos parece detenernos siquiera someramente en la descripción de algunas de las características principales del sueño alterado que puedan enmarcar nuestro trabajo. Omitimos hacer referencia a las propias de la ansiedad, por cuanto han sido abordadas con profundidad en este mismo manual. 2. EL SUEÑO Y SUS TRASTORNOS 2.1. Un breve acercamiento a la experiencia dormida Con la excepción de las etapas evolutivas correspondientes a la primera infancia y con frecuencia en la vejez, los estados de sueño y vigilia acontecen en el ser humano caracterizándose como un ciclo bifásico marcadamente circadiano. Si bien parece que el ritmo endógeno correspondería a un periodo de veinticinco horas (en lugar de veinticuatro), diferentes zeitgebers, es decir, sincronizadores externos, de los que la luz es el más significativo (aunque no debemos olvidar la presencia de otros indicadores ambientales) se encargan de ajustar el periodo de este ciclo al tiempo que le cuesta a la Tierra girar en torno al astro solar. Sabido es que el sueño no es un fenómeno homogéneo, sino que transcurre a lo largo de diferentes etapas de mayor o menor activación que cumplen cada una de ellas una función diferente en la recuperación biológica o de las propias funciones mentales. Podemos distinguir dos tipos de sueño: el sueño lento (también denominado NoREM, o sincronizado) caracterizado por presentar una disminución armónica de la mayor parte de funciones fisiológicas en diferente grado de profundidad (fases 1 a 4, según el grado de activación sea mayor o menor) y el sueño paradójico (también denominado REM, o desincronizado), en el que existe una actividad cerebral característica de estados de vigilia, al tiempo que una hipotonía mucho mayor que en las fases lentas, aparición de ensoñaciones, etc. La deprivación de sueño, bien sea total (impedir que alguien duerma nada), o selectiva (imposibilitar que aparezca alguna etapa característica) tiene una serie de consecuencias molestas y perjudiciales para el sujeto, lo que daría cuenta de la relevancia de las mismas en el buen orden del funcionamiento orgánico y psicológico. Cuando se priva totalmente de sueño la necesidad de éste se hace cada vez más urgente cuanto más tiempo -122-

transcurra sin dormir (si bien existen variables moduladoras como la temperatura corporal), al tiempo que se presenta una alteración de funciones perceptivas, cognitivas (memoria y atención principalmente) y de psicomotricidad fina. Si es la fase 4 la que se priva, lo habitual es la presencia de malestar vago e impreciso, al tiempo que un característico efecto rebote, en el que durante el sueño cada vez aparece antes la fase que hemos impedido su aparición. Por último, cuando lo que se pretende es que no se presente la fase REM, lo más relevante son las reacciones afectivas que ello provoca, especialmente de ansiedad e irritabilidad, así como dificultad de concentración y un claro efecto rebote, lo que, de nuevo, es significativo de la necesidad de esta etapa para el buen funcionamiento psicológico y orgánico (ver Palmero, 1995 para una revisión sobre función y privación del sueño). A pesar de lo evidente del efecto producido sobre las reacciones afectivas como consecuencia de la privación de sueño, el grado en que éstas se ven afectadas depende también de otras variables como los propios ritmos circadianos, la actividad manifestada, presencia de eventos ambientales y otras como la ingestión de alimentos, por ejemplo (Smith y Maben, 1993). 2.2. Los problemas del dormir El objeto del trabajo que presentamos es mostrar la relación entre problemas de sueño y reacciones emocionales, de ansiedad principalmente. Bueno será, entonces, que previo a desarrollar nuestra exposición, nos detengamos simplemente en enumerar las principales disfunciones que ocurren en el periodo de dormir para, a continuación, centrarnos en las que consideramos que pueden tener una relación más significada con dichas reacciones afectivas. Resulta paradójico el hecho de que el sueño, siendo como es tan necesario para la supervivencia y el buen orden del funcionamiento psicológico y orgánico, y habida cuenta de los más que perniciosos efectos que tiene el mal dormir, presente un abanico tan amplio de trastornos y disfunciones como el que vamos a reseñar, y que pueda ser afectado por tan gran número de eventos (físicos, biológicos, emocionales, cognitivos, conductuales, o de cualquier otra índole). Por lo general, el proceder taxonómico de los trastornos del sueño se ha construido en función de si se trata de alteraciones en la propia actividad del dormir (disomnias), o si se caracteriza por la aparición de fenómenos más o menos perturbadores que acontecen durante el sueño (parasomnias). Las disomnias principales son: a) trastornos en el inicio o mantenimiento del sueño (TIMS), tradicionalmente definidos como insomnio; b) hipersomnias y c) trastornos del ciclo de vigilia-sueño. Por su parte, las parasomnias se clasifican en primarias y secundarias, según sean fenómenos que aparecen únicamente durante el sueño, o se trate de manifestaciones que, pese a no ser exclusivas de este periodo, se facilita su presentación durante el dormir. La Tabla 8.1 resumen la clasificación más aceptada de los trastornos del sueño, que fue realizada en 1979 por la Asociación de Centros de Trastornos del Sueño (Association of Sleep Disorders Centers). --------------------Insertar Tabla 8.1 ---------------------3. SUEÑO Y ACTIVACIÓN 3.1. Arousal fisiológico y dificultades del dormir Habida cuenta de la relación entre activación (tanto fisiológica como cognitiva) y ansiedad, bueno es que nos detengamos sobre alguno de los temas más relevantes en la investigación sobre el sueño, como es el de la relación entre activación y problemas de sueño. Uno -123-

de los argumentos comúnmente asumidos es el hecho de que un exceso en el nivel de activación perjudica considerablemente la calidad del sueño y dificulta tanto la conciliación como el mantenimiento del mismo. Así, la conocida “hipótesis de Monroe” (Monroe, 1967) defiende el que los insomnes se caracterizan por un grado de activación simpática más elevado que quienes duermen con normalidad, hasta el punto de que sería posible distinguir entre ambos por las diferencias presentadas en su patrón de arousal fisiológico. Un argumento lógico y parsimonioso como el descrito fue bien recibido en los ambientes científicos de la época, debido a que el hecho de que los insomnes presenten mayor arousal fisiológico parece coincidir con la evidencia de que las deficiencias en la conciliación del sueño son agravadas por una activación somática excesiva. Del mismo modo, el que procedimientos terapéuticos cuya finalidad sea la de reducir el nivel de activación (tales como la relajación o biofeedback) hayan demostrado su eficacia en el tratamiento del insomnio, (Hauri, 1981; Hauri y cols., 1982; Rickers y cols., 1986; Sanavio, 1988), no parecía sino corroborar este aserto. Según Monroe (1967) los insomnes se caracterizarían especialmente por presentar en vigilia tasas más elevadas de conductancia de la piel, temperatura rectal, y frecuencia respiratoria, a la vez que una cantidad de movimientos mayor. Esta diferencia sería especialmente marcada al final del día (precisamente cuando el arousal debe ser menor para facilitar la conciliación del sueño), debido a que los insomnes carecerían de mecanismos eficaces para reducir los niveles de activación tan elevados que los caracterizan. A pesar de la lógica de estos argumentos, no se ha podido evidenciar con semejante claridad un patrón psicofisiológico característico de los trastornos en inicio y mantenimiento de sueño, ni siquiera en lo que se refiere a la cualidad del mismo. El hecho de que la relajación y otros procedimientos sean terapéuticamente eficaces para favorecer el sueño, no demuestra que sus beneficios se deban exclusivamente a la reducción de la activación fisiológica. Así, técnicas como la relajación, cuyo supuesto mecanismo de acción en la intervención en insomnio es la reducción de la activación excesiva, son eficaces en favorecer el sueño, a pesar de que los insomnes no manifiesten un estado de arousal autonómico elevado en el momento de disponerse a dormir (Lichstein y Rosenthal, 1980). No obstante, es bien cierto (y ello se ha confirmado experimentalmente en diversas ocasiones) que la dificultad en conciliar el sueño produce aumentos significativos de los índices de activación simpática incluso en personas que no padecen insomnio habitualmente (Hauri, 1979). Quienes sufren de tan incómodo padecimiento como el que estamos reseñando, tampoco manifiestan un grado mayor de activación simpática durante los periodos de vigilia que aquéllos que suelen dormir plácidamente, por lo que antes de utilizar procedimientos destinados a la reducción de la activación general durante el día con la finalidad de dormir bien por la noche debería demostrarse que efectivamente el sujeto presenta un grado de arousal fisiológico más elevado de lo normal. Más concretamente, uno de los aspectos más significativos es que los insomnes son más reactivos fisiológicamente ante las amenazas y tienen menos capacidad para eliminar los pensamientos intrusivos, que a su vez producirán mayor activación somática. Este arousal fisiológico impedirá la aparición del sueño y facilitará el que el sujeto se preocupe por su incapacidad de dormir, lo que hará aumentar todavía más la activación simpática y así sucesivamente.... Lichstein y Fannning (1990) confirmaron este postulado en un estudio muy agudo. Se trataba de una investigación sobre polisomnografía, en la que se comunicó a los sujetos que iban a disponerse a dormir en el laboratorio que el polígrafo al que estaban conectados los electrodos es posible que tuviera algún tipo de cortocircuito y se produjera una descarga eléctrica durante el sueño. Quienes padecían insomnio habitualmente manifestaron mayor reactividad fisiológica evaluada mediante el registro de la conductancia de la piel, así como mayor número -124-

de movimientos musculares, mientras que quienes no padecían trastornos del sueño consiguieron relajarse más fácilmente Uno de los indicadores fisiológicos más característicos, útiles a su vez para discriminar entre los periodos de sueño y vigilia, son los cambios en ventilación que se producen durante las fases inciales y previas al dormir. Muy sugerente es el hecho de que los propios cambios en ventilación como consecuencia de las reacciones de ansiedad son los contrarios a los que aparecen en el inicio del sueño. El inicio de este periodo coincide con un incremento en la resistencia de las vías respiratorias, hipoventilación y elevación de la presión arterial de CO2 (Dempsey y Skatrud, 1988; Phillipson y Bowes, 1986). Por contra, la hiperventilación no solamente forma parte de la sintomatología de la ansiedad, sino que puede ser la causa de ataques de pánico impelidos por la alcalosis producida al disminuir la pCO2 (Bonn, Readhead y Timmons, 1984; Ley, 1985, 1987). A su vez, la acidosis, reflejada en un aumento de pCO2, redunda en depresión del snc, por lo que producirá disminución de la ansiedad y aumentará la somnolencia. Los niveles bajos de pCO2 no solamente están relacionados con ataques de pánico, sino que además sirven de feedback que induce a retención de la respiración, reducción de pH, vuelta a niveles normales de CO2 y finalización del propio ataque de pánico (Ley, 1992). Este tipo de evidencia sería relevante a la hora de la intervención en insomnio si integramos dentro de un procedimiento terapéutico algún tipo de estrategia conductual (tal como ejercicios de respiración) que facilite el incremento de la presión parcial de dióxido de carbono, con la consiguiente reducción de la activación fisiológica en los momentos previos al dormir (Chóliz, 1995). Siguiendo con los procedimientos de intervención basados en reducción de la activación, Espie (1991) recoge en un ya clásico estudio, los resultados de treinta y dos investigaciones en los que se compara la eficacia de diferentes procedimientos basados en la relajación, tales como desensibilización sistemática, condicionamiento clásico, biofeedback y técnicas de relajación muscular progresiva y autógena. La mayoría de tratamientos coinciden en que todos los procedimientos son más eficaces para facilitar el sueño que el grupo control o la lista de espera, pero no hay diferencias significativas en los resultados terapéuticos entre ellos. Las principales conclusiones a las que llega refiriéndose a los procedimientos basados en relajación son las siguientes: ! Los tratamientos basados en reducción de la activación son más eficaces que el placebo o los grupos control sin tratamiento en la intervención en el insomnio. Estos resultados son corroborados tanto mediante autorregistro del sueño, como mediante evaluación de la actividad electroencefalográfica. ! No se han encontrado diferencias significativas en la eficacia terapéutica entre los principales procedimientos basados en reducción de la activación. ! Los resultados obtenidos son estadísticamente significativos, pero clínicamente modestos. Se requieren investigaciones más rigurosas. Por regla general, los tratamientos basados en reducción de la activación suelen estar acompañados por otras técnicas conductuales destinadas a modificar hábitos y cogniciones que afectan al sueño, lo que incrementa la eficacia terapéutica, aunque a nivel experimental confunde sobre el porcentaje de varianza explicada por parte de los diversos ingredientes de la terapia. Los procedimientos así descritos suelen ser considerablemente eficaces y más apropiados en muchos casos que el tratamiento farmacológico convencional que, pese a mostrar un efecto más rápido que las técnicas psicológicas, dichos beneficios terapéuticos desaparecen antes, no se consolidan en periodos de seguimiento posterior (McClusky, Milby, Switzer, y Williams, 1991) y, por contra, suelen presentarse efectos secundarios indeseables tales como dependencia, tolerancia, perturbación de las fases de sueño y alteraciones considerables en la actividad diurna. -125-

3.2. Activación cognitiva Como hemos puesto de manifiesto, si bien es cierto que una activación fisiológica excesiva dificulta la conciliación del sueño, no parece que quienes padecen insomnio de forma crónica manifiesten un arousal más elevado, o que éste sea la única causa de su trastorno de sueño. Incluso los tratamientos destinados a disminuir tal excitación fisiológica no obtienen los beneficios terapéuticos exclusivamente por la reducción de los parámetros de activación simpática. En este sentido, es preciso tener en cuenta otra de las variables implicadas en el concepto de activación, como es la activación cognitiva, es decir, la presencia de pensamientos recurrentes intrusivos que aparecen en la situación relacionada con el sueño y cuyo contenido hace referencia directamente a la dificultad en conseguir conciliar el sueño, a la deficiente calidad de éste, o a las consecuencias desagradables de este patrón desarreglado. Tales pensamientos intrusivos están directamente relacionados con la dificultad de aparición del sueño. Para Coren (1988) es precisamente la activación cognitiva la responsable de la dificultad en conciliar el sueño, de forma que si se pudiera evaluar independientemente de la fisiológica, ello tendría un valor muy sugerente en el tratamiento del insomnio. No obstante, según este autor, dado que el insomnio es un problema recurrente y de larga duración, no sería descabellado asumir que el problema que lo genera no estaría relacionado con la actividad inmediata predormital, sino con la hiperactividad cognitiva como una predisposición conductual estable. Siguiendo esta lógica desarrolló el cuestionario APS (Arousal Predisposition Scale) (Coren, 1988) para evaluar la activación cognitiva, con el propósito de diferenciar entre quienes tienen problemas de sueño de los que duermen con normalidad y que sirviera, a su vez, no solamente como instrumento de evaluación de disfunciones de sueño, sino también del arousal cognitivo. Con este procedimiento de autoevaluación (de formato de contestación tipo “Lickert”) se pretendería distinguir entre los diferentes tipos de insomnio a quienes padecen este trastorno debido a un problema de hiperarousal cognitivo (ver Tabla 8.2). --------------------Insertar Tabla 8.2 ---------------------Los resultados obtenidos de los diferentes análisis estadísticos en el desarrollo de la prueba y en un estudio de validación posterior hacen pensar que se trata de un instrumento con un buen valor predictivo de algunos trastornos del sueño, tal y como puede verse en la Tabla 8.3. --------------------Insertar Tabla 8.3 ---------------------No obstante, se trata de un cuestionario que todavía no ha superado diferentes corroboraciones experimentales por parte de investigaciones externas a las del propio autor de la prueba, por lo que los resultados deben ser tomados con la debida cautela, máxime cuando otros investigadores han puesto de manifiesto que lo que caracteriza a quienes padecen insomnio es la presencia de pensamientos intrusivos en el momento de disponerse a dormir y no tanto un estilo de pensamiento peculiar de los insomnes que se manifieste habitualmente. Según estos últimos planteamientos, en los momentos previos al sueño los insomnes estarían ocupados por pensamientos intrusivos difíciles de evitar, pensamientos que aparecerían con mayor frecuencia en esta población que en quienes no padecen este trastorno y que también concurrirían con alteraciones en el estado de ánimo (Borkovec, Lane y Van Oot, 1981; Levey y cols., 1991). De acuerdo con estos postulados, Espie, Brooks y Lindsay (1989) realizaron, a su vez, la factorización de un instrumento para determinar las variables que perturban el sueño y obtuvieron un primer factor de “ansiedad mental” que explicaría un 40% de la varianza. Tal factor estaba -126-

formado por ítems tales como: “soy incapaz de mantener la mente en blanco”, o “mi mente no puede dejar de dar vueltas al mismo pensamiento”. Estos autores concluyen, en general, que las cogniciones presentes en los momentos anteriores al sueño son más negativas e inquietantes en las personas que padecen insomnio que en quienes duermen bien. Así pues, y en lo que se refiere a la relevancia de los pensamientos intrusivos en la dificultad de dormir, dicho trastorno no se produciría por el hecho de que se presente una actividad mental intensa en sí, sino por la cualidad subjetiva de los pensamientos que aparecen, lo que vendría corroborado por trabajos como los de. Haynes, Adams y Franzen (1981), en el que se puso de manifiesto que la implicación en tareas aritméticas complejas en los momentos previos al sueño no interfería en su conciliación. Es en estos postulados en los que se fundamentan las técnicas cognitivas de intervención del insomnio, tales como la supresión articulatoria, uno de los procedimientos que han mostrado su eficacia en combatir el insomnio, y cuyo mecanismo de acción es impedir la aparición de pensamientos intrusivos (Levey, Aldaz, Watts y Coyle, 1991). Basada en el modelo de memoria de Baddeley, en concreto en la limitación funcional de la memoria de trabajo, esta técnica ha demostrado su eficacia para bloquear la aparición de pensamientos intrusivos que dificultan el sueño. Tal procedimiento consiste en la repetición de una serie de fonemas con una frecuencia de tres o cuatro por segundo, con la finalidad de que acaparen completamente la memoria de trabajo e impidan la aparición de cualquier otro proceso de pensamiento. El ritmo de repetición de los fonemas es importante, habida cuenta de que una frecuencia demasiado lenta puede posibilitar la aparición de pensamientos intrusivos, pero si la repetición acontece de forma excesivamente rápida es posible que se produzca un exceso de activación. Para convencer al paciente de que con este procedimiento se impide la aparición de pensamientos intrusivos es conveniente hacer una demostración consistente en realizar esta tarea al tiempo que se intenta resolver una operación sencilla, tal como descontar de tres en tres desde un número dado. La tarea aritmética por sencilla que ésta sea se convierte en una empresa dificultosa, o incluso imposible, evidencia que puede esgrimirse en favor del argumento de que tampoco será posible ningún otro tipo de actividad mental, como la aparición de pensamientos intrusivos que impidan dormir, que son los que se presentan con frecuencia en insomnes. Con independencia de la implicación ideológica, la lógica del control de los procesos psicológicos implicados es la misma que la de los mantras utilizados en meditación para el control mental, una de cuyas aplicaciones características es, precisamente, el optimizar la calidad del sueño. Este tipo de control de pensamiento estaría especialmente indicado para conciliar el sueño a lo largo de la noche, con posterioridad a un despertar nocturno, habida cuenta de que en ese momento los pensamientos intrusivos que puedan aparecer son menos coherentes y más fáciles de bloquear con este tipo de técnicas que si la activación es elevada, como en el momento de acostarse. Respecto al procedimiento de la supresión articulatoria en sí, y si bien es preciso un mayor número de trabajos experimentales, algunas de las indicaciones a tener en cuenta son las siguientes (Levey y cols., 1991): a) es preferible repetir las sílabas que escucharlas en una grabación, b) deben tener alguna vocal, c) deben emitirse sin un ritmo fijo (para evitar automatización) y d) deben carecer de significado. 3.3. Sobre la relevancia de la distinción entre activación fisiológica y cognitiva Los argumentos postulados acerca de la conveniencia de distinguir entre activación fisiológica y cognitiva en referencia a la etiología del insomnio estriban en su posible utilidad a la hora de determinar el procedimiento de intervención más apropiado en cada caso. El tipo de activación determinaría las características del tratamiento. En concreto, para quienes presenten pensamientos intrusivos se recomendarían técnicas cognitivas (supresión articulatoria, intención paradójica, detención de pensamiento o reestructuración cognitiva), mientras que quienes se -127-

caractericen por un arousal autonómico más elevado deberían mejorar su problema con técnicas psicofisiológicas como la relajación o el biofeedback. No obstante, a nuestro entender esto induce a pensar que se ha pasado de una hipótesis en la explicación del insomnio basada en un exceso de activación psicofisiológica (“hipótesis de Monroe”) a una predisposición causada por un patrón de hiperactivación cognitiva, o al menos que ciertos tipos de insomnio se caracterizarían por un excesivo arousal somático, mientras que en otros la variable principal sería un flujo de pensamientos intrusivos. Y hay que destacar que el hecho de que no se haya demostrado que unas técnicas sean superiores a otras puede reflejar el que, o bien no se han distinguido correctamente los diferentes tipos de insomnio en función de su patrón de activación, o bien que en realidad dicho patrón no sea un factor con un poder de discriminación, ni a nivel etiológico, ni terapéutico. No es que los diferentes procedimientos de intervención no muestren diferencias en el grado de eficacia terapéutica, sino que técnicas supuestamente indicadas para la reducción de la activación fisiológica, como las de biofeedback, también modifican la actividad cognitiva, por ejemplo. En trabajos como los de Sanavio (1988) en los que se distinguieron diferentes tipos de insomnio en función del grado de activación (fisiológica o cognitiva) y se aplicaron técnicas específicas para reducir cada tipo de arousal, la conclusión principal va en la línea de que no solamente todos los procedimientos fueron eficaces en los dos tipos de insomnio, sino que incluso los insomnes que presentaban pensamientos intrusivos más frecuentes y amenazadores se beneficiaron más de las técnicas de biofeedback que de las propiamente cognitivas, técnicas éstas que fueron especialmente eficaces cuando la dificultad para conciliar el sueño dependía de la aparición de pensamientos ansiógenos no muy intensos en los momentos previos al dormir. Para estos autores, a pesar de la especificidad en los resultados que se producen mediante ambos tipos de intervención (fisiológicos unos, cognitivos otros), no podemos decir que un tratamiento sea más eficaz que otro en el tratamiento del insomnio, ni siquiera en los casos en los que el retardo en la conciliación del sueño se deba especialmente a excesiva activación fisiológica y utilicemos técnicas de biofeedback o relajación, o por contra, se deba a la aparición de múltiples pensamientos intrusivos ansiógenos y elijamos como intervención intención paradójica o supresión articulatoria. Así, según las conclusiones de autores como Sanavio (1988), no parece adecuado, entonces, dividir a los pacientes previamente en función de su tipo de activación (cognitivo o fisiológico) a la hora de elegir un tratamiento específico para el insomnio, ya que ambos procedimientos reducen el nivel de hiperactivación general. En ambos casos el sujeto percibe que domina la situación y ello reduce la magnitud de las consecuencias catastróficas del problema, con lo que se reduce aún más la ansiedad (y por lo tanto la activación) que le genera el no poder conciliar el sueño. Quizá haga falta el análisis de variables moduladoras tan relevantes como los efectos del condicionamiento en la conciliación del sueño, habida cuenta tanto del hecho de que activación y somnolencia pueden tratarse como una respuesta condicionada, como por la evidencia de la eficacia de las técnicas conductuales en el tratamiento del insomnio. 4. ANSIEDAD E INSOMNIO Una vez que nos hemos detenido suficientemente en la descripción de los estrechos vínculos entre activación y problemas de sueño, vamos a centrarnos más específicamente ahora en la relación entre ansiedad e insomnio ya que, de entre todos los trastornos del sueño, posiblemente sea en éste donde la ansiedad ejerce una influencia más evidente. Podemos llegar a asegurar que un estado de ansiedad de una intensidad moderada produce casi invariablemente dificultad para conciliar el sueño. Al mismo tiempo, el retardo en conseguir dormir puede favorecer la aparición de pensamientos intrusivos referentes a las consecuencias perniciosas que -128-

conlleva una deficiente calidad o cantidad del sueño y sobre lo necesario del dormir para la propia salud o para encontrarse bien al día siguiente. Tales pensamientos no hacen sino generar un estado de activación más elevado, tanto fisiológica como emocionalmente, incrementando la respuesta de ansiedad y cerrando un círculo vicioso que empeora las condiciones para conciliar el sueño. La relación expuesta entre ansiedad y dificultad para conseguir dormir todavía es más patente para quienes padecen insomnio crónico, y ello no es debido a que los insomnes presenten niveles de ansiedad diurna mayores que quienes no tienen este padecimiento, sino porque en realidad las reacciones de ansiedad les perjudican más a la hora de disponerse a dormir (Chambers y Kim, 1993). Cuando aparecen conjuntamente insomnio crónico y ansiedad estado no solamente se agrava la dificultad del inicio y mantenimiento del sueño, sino que se empeora la calidad de éste, favoreciéndose los efectos indeseables asociados al insomnio. De hecho, parece que el cansancio diurno característico de los insomnes tiene mucha más relación con la ansiedad sufrida por el individuo que por la propia ausencia de sueño (Chambers y Kim, 1993). De la misma forma, y para completar el lamentable círculo vicioso, el insomnio es uno de los síntomas comunes en la mayor parte de los trastornos por ansiedad (trastorno por angustia, trastorno por ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático, trastorno por ansiedad excesiva, etc.), de manera que quienes padecen alguna de estas alteraciones ven afectada seriamente su capacidad para conciliar el sueño. En lo que se refiere a la relación entre trastornos por ansiedad e insomnio, mención aparte merece el caso del trastorno por estrés postraumático, habida cuenta de las marcadas consecuencias que tiene sobre el sueño. Caracterizado por la aparición de síntomas psicológicos como consecuencia de un evento estresante intenso, que no aparece con frecuencia, pero que tiene un poder ansiógeno para cualquiera que lo sufre (lo que se denomina evento vital estresante), quienes lo han padecido pueden tener sueños recurrentes desagradables sobre dicho evento, o cualquier otra forma de rememorarlo. El sueño puede verse alterado y aparecer dificultades en la conciliación o mantenimiento del mismo. Del mismo modo, los insomnes que además sufren trastorno por estrés postraumático presentan patrones de sueño más alterados, movimientos corporales, mayores síntomas de ansiedad y fatiga diurna que quienes padecen insomnio pero no sufren trastorno por estrés postraumático (Innan, Silver y Doghramji, 1990). Para constatar la relevancia de la ansiedad en los trastornos en inicio o mantenimiento del sueño, con la finalidad adicional de establecer qué tipo de factores serían los más relevantes y en qué orden de importancia, Moffitt y cols. (1991) realizaron cinco análisis de regresión múltiple de acuerdo con las cinco quejas más importantes sobre el sueño. Como puede verse en la Tabla 8.4, donde se indican las variables principales implicadas en cada una de dichas quejas, así como el orden de importancia de las mismas, la ansiedad es la más relevante, ya que no solamente es la única variable que aparece implicada en las cinco quejas, sino que, además, es la principal en tres de ellas, en otra está en segundo lugar y solamente en lo que se refiere al consumo de pastillas figura en un tercer lugar. Su significación está por encima de cualquiera otra somática o psicológica (dolor, problemas de salud, depresión, o edad) y explica mayor porcentaje de varianza que las demás respecto a la pérdida de sueño, o a la deficiente calidad de éste. --------------------Insertar Tabla 8.4 ---------------------No obstante, si bien se trata de resultados acordes con la literatura y el hecho de señalarlos aquí se justifica porque es un interesante análisis de regresión múltiple, el procedimiento seguido en la evaluación de la ansiedad es deficiente, en el sentido que en este estudio no se utilizó una prueba de evaluación adecuada, sino que se trataba simplemente de una encuesta general que -129-

constaba de dieciocho ítems en los que se reflejaban los diferentes problemas físicos y psicológicos que se introdujeron en el análisis de regresión. Así pues, los resultados de este trabajo no deben ser tomados como definitivos, sino simplemente como ilustrativos de la relevancia que puede tener la ansiedad en los problemas de sueño que, en cualquier caso sería preciso demostrar experimentalmente, a pesar de que se trate de una hipótesis coherente con los postulados teóricos en que nos basamos y que posea una evidencia empírica muy amplia. Existe un amplio consenso en considerar que tanto la capacidad de predicción como de control de las consecuencias perniciosas de los eventos ambientales o del propio comportamiento son dos de las variables principales en el estudio de la ansiedad, responsables en alguna medida de la aparición o exacerbación de los problemas que conlleva este fenómeno. Relacionado con ambas, es preciso señalar que los insomnes no suelen padecer problemas en retardo del sueño todos los días, sino que lo sufren en una proporción determinada (si bien ésta puede ser extraordinariamente elevada). No obstante, lo más común es que no tengan posibilidad de predecir cuándo van a poder dormir bien o qué noche van a padecer los inconvenientes de tan molesto trastorno. Carecen de predictibilidad sobre la aparición de su problema. Por otro lado, cuando intentan obstinada y firmemente conciliar el sueño se produce un grado de activación mayor que dificulta el dormir, a pesar de los denodados intentos por conseguirlo, lo que no es sino evidencia de la carencia de controlabilidad sobre su trastorno. Pero la relación entre ansiedad y problemas de sueño no solamente se manifiesta en la dificultad de conciliar y mantener un sueño de calidad cuando el sujeto es prisionero de su angustia, sino que el mal dormir puede ser la principal causa de los problemas emocionales del día siguiente y ésta es la queja capital de los pacientes que con frecuencia no pueden caer plácidamente en los brazos de Morfeo. Las quejas y malestar subjetivo se extienden al día siguiente a esferas como dificultad para mantener la concentración y atención, alteraciones en el estado de ánimo, o cansancio (Hauri, 1979). El círculo se cierra de nuevo, al constatarse que estas molestias dolientes se emiten con mayor vehemencia por quienes manifiestan características de personalidad neuróticas o preocupaciones excesivas lo que, según algunos autores, favorecería que aparecieran en estos individuos las consiguientes disfunciones del sueño. A su vez, y para que el problema quede redondo, las alteraciones emocionales del día siguiente son una de las variables más relevantes en la dificultad de conciliar el sueño para las personas que alternan periodos de insomnio con los de dormir normal (Coyle y Watts, 1991). Para finalizar y reforzar todavía más si cabe la evidencia de la relación tan consistente entre ansiedad e insomnio, únicamente haremos referencia a un apunte, cual es el hecho de que la mayoría de procedimientos de intervención del insomnio tienen que ver con el manejo y control de la ansiedad y ello tanto los que se refieren a técnicas farmacológicas como de psicoterapia. Prácticamente todos los hipnóticos especialmente las benzodiacepinas, que son los fármacos más utilizados durante muchos años en el tratamiento del insomnio, tienen tanto efectos sedantes como ansiolíticos. Por lo general, la curva dosis-efecto de estos productos se caracteriza porque a dosis bajas ejercen acción ansiolítica y son utilizados en algunos trastornos por ansiedad, mientras que cuando la concentración de sustancia es elevada se produce sedación, por lo que son prescritos para los problemas de sueño (Smirne, 1993; Pagot, 1993; Lavoisy, 1992; Declerck, 1992; Post, 1991). Por su parte, los procedimientos conductuales tradicionales de reducción del estrés suelen ser las técnicas de elección indicadas para recuperación del sueño. De hecho, y como ya hemos puesto de manifiesto anteriormente, han demostrado eficacia en el tratamiento del insomnio procedimientos tales como técnicas de relajación (por sí mismas, o integradas en un paquete terapéutico) (Gustafson, 1992; Jacobs, 1993), técnicas de modificación de conducta (Lacks, 1987; Espie, 1991; Chóliz, 1994), o procedimientos de biofeedback (Hauri, 1981; Hauri, Percy, -130-

Hellekson, Hartmann y Russ, 1982; Naifeh, Kamiya y Sweet, 1982) 5. ANSIEDAD Y OTROS DESÓRDENES DEL SUEÑO Si bien en el tema que nos ocupa, la relación entre ansiedad e insomnio ha sido el tópico más estudiado, no deja de ser cierto que muchas otras disfunciones del sueño tienen un vínculo más que relevante con las reacciones de ansiedad, y a ello nos vamos a referir a continuación, tomando como ejemplo algunas de las parasomnias más significativas Las parasomnias se caracterizan por ser fenómenos atípicos que acontecen durante el sueño y de los cuales el sujeto no suele ser consciente al despertar. Pueden tratarse de eventos que solamente ocurren durante el periodo de dormir (parasomnias primarias), o de fenómenos que, si bien pueden suceder también en vigilia, es durante el sueño cuando se favorece su aparición (parasomnias secundarias) (Miquel, Pérez, Mesejo, Cases y López, 1995). Con independencia de que sea cierto el que todavía se precisa más investigación experimental acerca de la relación entre los procesos emocionales y estos fenómenos, una hipótesis plausible es que reacciones como la ansiedad favorecen la aparición de algunos de los más característicos, como pesadillas, sonambulismo, terrores nocturnos, o enuresis. a. Pesadillas. Las pesadillas consisten en ensoñaciones de contenido terrorífico y, de cualquier manera, ansiógeno, que cursan con un incremento moderado en la activación fisiológica (taquicardia, taquipnea y diaforesis) (Mahowald y Ettinger, 1990). Es habitual que estos sueños altamente emotivos sean recurrentes y que el contenido aterrador se repita en diversas ocasiones (Kales y Soldatos, 1980). A diferencia de los terrores nocturnos y de los ataques de pánico, las pesadillas suelen aparecer en la fase REM y, en concreto, alrededor de tres horas después del inicio del sueño. Se trata de una experiencia que se recuerda mejor que los terrores nocturnos y que los propios sueños normales y afectan más que éstos al estado emocional del día siguiente (Kales, Soldatos, Caldwell, Charney, Kales, Markel y Cadieux, 1980). Son un problema relativamente frecuente, con inicio en la infancia, generalmente antes de los diez años. Tradicionalmente se acepta que existe una marcada relación entre pesadillas y ansiedad, si bien los estudios adolecen de dificultades metodológicas que obligan a ser cautos en estas conclusiones. Lo que sí puede afirmarse es que los procedimientos terapéuticos más eficaces son los que se basan en la reducción de la ansiedad que generan estas ensoñaciones terroríficas. A pesar de que no existe mucha evidencia experimental en lo que se refiere al tratamiento de las pesadillas y, de cualquier manera, el número de trabajos es mucho menor que los dedicados a trastornos como el insomnio, parece que existe una cierta evidencia en que los procedimientos más apropiados se basan en el principio terapéutico de la exposición a los eventos ansiógenos, en concreto, desensibilización sistemática y escenificación (rehearsal relief). Mediante la desensibilización sistemática se pretende que el sujeto describa pormenorizadamente los contenidos, sensaciones y reacciones afectivas que le generan las pesadillas más comunes, de manera que dicha descripción detallada sea la base para el establecimiento de la jerarquía de situaciones ansiógenas, de forma similar a la forma de proceder terapéuticamente con esta técnica ante cualquier otro trastorno por ansiedad. La relación entre ansiedad y esta parasomnia se manifiesta por el hecho de que cuando el contenido terrorífico de la pesadilla está relacionado con alguna fobia, la resolución de ésta suele suponer la desaparición de estas ensoñaciones aterradoras (Marks, 1986). No obstante, el procedimiento más característico de la intervención en pesadillas es la escenificación, que consiste en recordar y relatar el contenido de la pesadilla de forma completa varias veces, siguiendo fielmente la trama argumental, pero finalizando de forma agradable. La escenificación es una de las formas tradicionales de entrenamiento en el control de los sueños, -131-

utilizada desde antiguo en diferentes civilizaciones para modificar el contenido de las ensoñaciones y, de cualquier manera, para intervenir sobre la carga emocional que suponen. Asumimos que los principios en los que se basa este procedimiento serían exposición, asociación y sensación de competencia. Mediante la exposición, uno de los principios fundamentales a la base de múltiples técnicas de control de la ansiedad, se favorece el que el contenido de la pesadilla se convierta en menos terrorífico, disminuyendo su componente ansiógeno característico, que es la variable más relevante en esta parasomnia y la que suele desencadenar el resto de sintomatología. La asociación favorece que durante el sueño aparezcan una cadena de pensamientos, imágenes o sensaciones menos disruptivas, o que incluso lleguen a ser placenteras. Es una suerte de entrenamiento en control del pensamiento que favorezca que durante el sueño aparezcan con facilidad contenidos, imágenes o sensaciones agradables (o al menos no displacenteras), en lugar de los propios y desagradables de las pesadillas. Por último, la sensación de competencia, que también es uno de los componentes responsables del éxito terapéutico de los trastornos por ansiedad, favorece que el sujeto presente menos ansiedad anticipatoria y no perciba la situación de forma amenazadora. Dicha sensación de competencia, que se consigue al entrenar a que la ensoñación tenga un buen final, es para algunos autores el componente terapéutico principal en este caso (Bishay, 1985), si bien, nosotros entendemos que estos tres principios son los más relevantes en el éxito de la intervención y que se precisa investigación experimental que determine el porcentaje de varianza explicada por cada uno de ellos. b. Terrores nocturnos. Los terrores nocturnos se caracterizan por la emisión de un grito acompañado de un más que elevado grado de activación simpática, verbalizaciones, pánico y actividad motora. El sujeto se encuentra en un estado confusional del que no suele despertar y que no recuerda al día siguiente. A diferencia de las pesadillas, suele presentarse en fase NoREM (generalmente fases profundas del primer tercio de la noche) y no aparecen ensoñaciones, en todo caso alguna imagen repentina y momentánea. La etiología del trastorno no está claramente establecida, si bien se presentan con mayor frecuencia en la infancia que en la edad adulta, siendo, por lo general, una parasomnia que desaparece con la edad. Conviene distinguirla de alguna forma de crisis epiléptica temporal, u otra forma de epilepsia atípica, así como de un estado confusional de origen farmacológico. Como hemos comentado, si bien la etiología no está claramente establecida, parece que quienes presentan tendencia al padecimiento de terrores nocturnos, éstos se exacerban en los momentos de estrés. c. Ataques de pánico durante el sueño. Muy relacionado con las parasomnias que acabamos de comentar está el hecho reportado en diferentes estudios de que “no es infrecuente” el que aparezcan episodios de ataques de pánico durante la noche en pacientes que padecen crisis de angustia habitualmente (Uhde y cols., 1984; Taylor y cols., 1986) (En Mellman y Uhde, 1989). Los ataques de pánico durante la noche representan una manifestación común pero escasamente entendida de ataques de pánico “espontáneos”. (Mellman y Uhde, 1989) , que suele venir acompañado con la presencia de insomnio y sueño intranquilo. El hecho de que los ataques de pánico durante el sueño sean un concomitante de las propias crisis de angustia diurnas los define como una parasomnia secundaria, donde el dormir facilita la aparición de una sintomatología similar a la que tiene el propio sujeto en horas de vigilia y que provoca el despertar durante el sueño, merced a una intensa actividad fisiológica que no tiene relación con eventos ambientales o cognitivos. El que se presente especialmente durante las fases 2 y 3 (es decir, durante sueño NoREM) lo distingue de pesadillas y terrores nocturnos, si bien el aspecto principal es su relación con la presencia de síntomas de agorafobia, depresión mayor, trastornos funcionales y buena respuesta a los tricíclicos, lo que condujo a sospechar que -132-

se tratara de un subgrupo de los trastornos de pánico. El análisis del hipnograma durante los ataques de pánico nocturnos confirma no sólo que suelen aparecer en fase NoREM (en concreto, durante la fase 3), sino que en la mayoría de los casos el momento crítico se produce en una etapa de descenso en profundidad hacia sueño delta, lo que da pie a algunos autores a mantener que la explicación causal de estos ataques de pánico debe ser fisiológica, no cognitiva (Mellman y Uhde, 1989). Se trata ésta de una relación paradójica, habida cuenta de que la aparición de ataques de pánico diurnos viene precedida por un incremento en arousal basal y ello tanto en los que se producen de forma espontánea, como los inducidos experimentalmente por inyección de lactato sódico. No obstante, el hecho de que inducción en relajación pueda instigar ataques de pánico diurnos ya ha sido puesto de manifiesto en algunos casos de propensión a crisis de angustia (Heide y Borkovec, 1983)(En Mellman y Uhde). Mellman y Uhde (1989), aunque de forma tentativa, hipotetizan que puede existir una relación entre el incremento de latencia de la primera fase REM y los ataques de pánico durante el sueño, incluso que es posible que dichos ataques aparezcan poco después de dicha fase REM. Esto sería congruente con el hecho de la relación manifestada entre la propensión a sufrir ataques de pánico y algunas formas de depresión, que también se presentan con incrementos en latencia REM. Por último, no hay que desdeñar el supuesto de que los ataques de pánico durante el sueño estén relacionados con actividad ansiosa diurna, e incluso con presencia diurna de ataques de pánico. En la Tabla 8.5 se presenta la comparación de algunos de los parámetros de sueño más relevantes en un mismo sujeto entre una noche normal y otra en la que se ha sufrido algún ataque de pánico. --------------------Insertar Tabla 8.5 ---------------------Como puede observarse, los parámetros de sueño más relevantes son normales, excepción hecha de la latencia de la fase REM, que es más breve en las noches de pánico. Ni siquiera la frecuencia más elevada de movimientos presenta diferencias significativas. Se trata de unos resultados interesantes, habida cuenta de los escasos trabajos en los que se han realizado polisomnografías durante los episodios de ataques de pánico. Una de las hipótesis más extendidas es la que defiende que quienes manifiestan habitualmente ataques de pánico nocturnos también se caracterizan por una predisposición a trastornos de pánico durante la vigilia y presentan con mayor frecuencia a lo largo de su vida sintomatología ansiosa, así como vulnerabilidad a enfermedades crónicas fruto de disfunciones, tanto simpáticas como límbicas o centrales, trastornos por ansiedad y otros trastornos afectivos (Labbate y cols, 1994; Rosenbaum y cols., 1988(en Labbate)). No obstante, ésta se trata de una hipótesis a confirmar, habida cuenta de que los estudios en los que se presenta son trabajos en los que se evaluó de forma retrospectiva la presencia de estas crisis de pánico durante el sueño y no se midieron de forma objetiva en laboratorios de sueño. El análisis de trastornos de ansiedad durante la infancia también suele ser retrospectivo. Bajo dichas premisas, se hipotetiza que la presencia de ataques de pánico durante el sueño sería un indicador de diathesis constitucional para trastornos por ansiedad, lo que indicaría que dichas disfunciones serían más severas si se presenta este trastorno. No obstante, como acabamos de comentar, habida cuenta de que este tipo de conclusiones se basan en estudios retrospectivos y sobre los que no existe hasta el momento suficiente literatura que lo confirme (Labbate y cols., 1994), estas formulaciones, por sugerentes que parezcan, deberán corroborarse -133-

experimentalmente antes afirmar categóricamente postulados de este tipo, con independencia de que la idea de poder presentar factores predisponentes a trastornos psicosomáticos sea una empresa coherente con el modelo diathesis para los trastornos de pánico. d. Sonambulismo. El sonambulismo se caracteriza por la realización de actos motores diversos, que incluyen desde incorporarse en la cama y caminar por la casa, hasta actuaciones de mayor complejidad, si bien no suele haber despertar ni conciencia o recuerdo posterior. Se estima que el sonambulismo afecta en torno a un 15% de la población infantil y a un 2% de los adultos, pudiéndose distinguir dos tipos. Una de las manifestaciones, la más frecuente, se caracteriza por aparición en infancia, con una posible predisposición familiar y desaparición posterior en la pubertad. La otra forma, menos común, es la aparición a partir de los diez años de este tipo de manifestaciones cuando no habían estado presentes anteriormente. En este último caso suelen ser reactivas, o venir inducidas por algún tipo de alteración y es habitual la presencia concomitante de manifestaciones psicopatológicas (Gaillard, 1990). Al igual que los terrores nocturnos, los episodios de sonambulismo aparecen en las fases más profundas del sueño. Respecto a la relación con las reacciones emocionales, el sonambulismo en la infancia no es indicativo de la presencia de alteraciones afectivas, si bien los episodios de estrés exacerban su aparición y ello es especialmente cierto en los adultos. Los factores que incrementan la proporción de estadios 3 y 4, tales como procesos febriles intercurrentes, deprivación de sueño y administración de psicotropos pueden inducir a la aparición de episodios de sonambulismo (Huepaya, 1979). Muy relacionado con esto, el procedimiento de intervención más común, como es la administración de benzodiacepinas, se fundamenta en que, aparte de los efectos ansiolíticos que pueden mitigar las reacciones de estrés que induzcan los episodios de sonambulismo, suelen tener como efectos secundarios la reducción de la fase 4 de sueño, con la consecuente minimización de los episodios de sonambulismo. No obstante, nos parece ésta una medida excesivamente desproporcionada en la intervención terapéutica, habida cuenta de los efectos indeseables que el consumo de benzodiacepinas tiene a medio plazo. En su lugar deberemos atender a medidas de control ambiental para evitar posibles accidentes (poner barreras en escaleras u otros lugares peligrosos, cerrar ventanas y puertas con dispositivos costosos de abrir, etc.) y utilizar otros procedimientos conductuales menos intrusivos. Uno de los procedimientos que estamos estudiando en la actualidad (Chóliz, en preparación) se basa en los efectos que tiene la siesta sobre la profundidad del sueño nocturno. Sabido es desde hace tiempo que determinado tipo de siestas contienen una proporción muy elevada de sueño lento (Webb, 1975) y que es menester tener en consideración este hecho en los casos de insomnio, ya que dicha práctica puede dificultar el dormir en estos pacientes (Chóliz, 1994), al no precisarse de forma tan inmediata las fases de sueño profundo. Éste es, precisamente, el fundamento de una posible técnica de tratamiento del sonambulismo, que se basa, por un lado en que esta parasomnia aparece generalmente en las primeras fases de sueño lento y, por otra, en que el efecto terapéutico de las benzodiacepinas es debido fundamentalmente a que tienen como uno de sus múltiples efectos secundarios la alteración de las fases más profundas de sueño. Ante la evidencia de que algún tipo de siestas producen un sueño nocturno más superficial, al menos en las primeras etapas, es de suponer que, dado que el sonambulismo aparece especialmente en las primeras fases profundas del sueño nocturno, una práctica pautada de siestas controladas terapéuticamente puede mitigar, o al menos reducir la frecuencia de los episodios de sonambulismo (Chóliz, en preparación). En cualquier caso, y en el supuesto de que pudieran acontecer alguno de estos durante el periodo de siesta, siempre es más fácil de controlar y prevenir sus efectos indeseables si otras personas pueden estar alertas. Este mismo argumento ha sido sugerido para la intervención en terrores nocturnos (Ferber, 1985) que, como hemos indicado, aparecen en periodos de sueño similares al -134-

sonambulismo. En definitiva, y para concluir este apartado, que a pesar de que desde diferentes posiciones teóricas se asume que los eventos traumáticos, potencial o realmente peligrosos afectan tanto a la conciliación del sueño como a la aparición de alteraciones en el mismo (tales como pesadillas), no hay mucha investigación experimental al respecto. Se trata habitualmente de estudios correlacionales y argumentos basados en la evidencia clínica. Una de las explicaciones comunes es que los problemas cotidianos (preocupaciones habituales, miedos concretos, etc.) son uno de los factores que más influyen en los trastornos del sueño Dollinger y cols, 1988). Eventos traumáticos, tales como la muerte por un rayo de un compañero mientras jugaban a fútbol, no sólo puede incrementar los miedos específicos ante inclemencias de la naturaleza, sino que también dificulta la conciliación del sueño y facilita la aparición de pesadillas recurrentes (Dollinger, 1986). La cuestión a dilucidar, no obstante, es el hecho de si hay susceptibilidad individual diferencial a verse afectado por este tipo de eventos en función de características como el neuroticismo, por ejemplo. 6. EL SUEÑO DE LAS EMOCIONES El registro psicofisiológico de la actividad del durmiente es útil no sólo para conocer posibles patrones alterados de sueño, o para constatar de qué forma afectan las reacciones emocionales al buen dormir, sino que se convierte también en una técnica oportuna para la evaluación de las propias disfunciones afectivas. Así, el hipnograma se convierte en un instrumento útil tanto para la evaluación de los problemas de sueño como en el propio psicodiagnóstico clínico, ya que pueden establecerse perfiles diferenciales de diversos síndromes en base a las características que manifiestan en algunos de los parámetros del sueño más relevantes. Mediante el hipnograma se suministra información rápida y fiable de la organización, estructura y calidad del sueño mediante el análisis de variables tales como la cantidad: total de minutos de sueño, número de despertares nocturnos y eficiencia del sueño (tiempo dedicado a dormir dividido por el tiempo que pasa en la cama). A pesar de la utilidad de estas variables, que son, por otra parte, las más utilizadas en la intervención psicológica de problemas de sueño, es preciso analizar otras propiamente psicofisiológicas para obtener una información adecuada sobre las características del periodo de dormir, especialmente en lo que hace referencia a su continuidad. Las más utilizadas en la investigación experimental son las siguientes: ! Latencia de la primera fase REM (tiempo que le cuesta aparecer una vez que el sujeto se ha dormido). ! Número de cambios a diferentes fases. ! Duración de los episodios REM. ! Eficiencia de los episodios REM. ! Fragmentación de los episodios REM. ! Eficiencia de las etapas NoREM. ! Fragmentación de las etapas NoREM. Y de entre las aplicaciones más relevantes de los estudios de polisomnografía debemos reseñar el intento de categorizar como entidades nosológicas diferentes a distintas formas de trastornos por ansiedad y diversas formas de depresión, en función del patrón psicofisiológico diferenciado del hipnograma. Una de las evidencias más firmemente constatadas a lo largo en la literatura es el hecho de que en la depresión endógena la latencia de la primera fase REM es mucho menor que en sujetos normales, o que en quienes padecen otra patología (Thase y cols., 1984)(en Lund y cols). Incluso que cuanto mayor sea la reducción en la latencia de aparición de la fase REM, más severas -135-

serán las reacciones depresivas que se constatan. Esta relación así establecida no aparece ni en quienes no manifiestan ninguna patología, ni en algunas otros disfunciones de ansiedad (Hauri y cols., 1989) (en Lund y cols). Es más, en los estudios polisomnográficos, quienes manifiestan ansiedad generalizada presentan una latencia de primera fase REM no solamente mayor que los depresivos, sino incluso más larga que los normales, latencia que va disminuyendo posteriormente en noches sucesivas. Son estas diferencias las que para algunos autores revelan la diferencia a nivel biológico entre los síndromes ansioso y depresivo (Lund y cols, 1991) , que se corrobora por el hecho de que los pacientes que manifiestan un trastorno de ansiedad primaria no presentan latencia REM corta aunque también se vean afectados simultáneamente por un trastorno por depresión mayor. Si bien las diferencias en latencia de primera fase REM es la evidencia constatada en un mayor número de trabajos para distinguir diferentes síndromes, podemos destacar otras diferencias entre ansiedad y depresión primaria endógena, por ejemplo, por el hecho de que en esta última se caracteriza por una densidad mayor de movimientos oculares en la primera fase REM (Sitaram y cols., 1984), o una frecuencia más elevada de despertares tempranos (Matthew y cols., 1982). Respecto a las diferencias entre depresivos y no depresivos, parece que no solamente se ciñen a las constatadas en el histograma, sino que son de relevancia otras como el hecho que los depresivos suelen tardar más tiempo en conciliar el sueño, se despiertan antes por la mañana y con mayor frecuencia durante la noche. En condiciones normales los despertares nocturnos suelen acontecer en periodos NoREM, pero durante los episodios depresivos no es inusual despertares en periodos REM, lo que hace disminuir la eficiencia de esta fase del sueño, llegando a verse afectada el triple que en condiciones normales (Merica, Blois, Bovier y Gaillard, 1993). La fragmentación de la etapa NoREM, sin embargo, no sufre modificaciones. Además, durante los periodos de depresión suele aparecer un ciclo NoREM-REM adicional a los normales, ciclo adicional que no se presenta siquiera en los insomnes, por ejemplo. Para evidenciar la íntima relación entre trastornos afectivos y sueño solamente haremos mención de la existencia de una serie de trabajos antiguos sobre el tratamiento de depresión endógena con deprivación de sueño y sin fármacos antidepresivos, tratamiento que, sin embargo no resulta tan eficaz (o por lo menos los resultados son equívocos) respecto a depresión neurótica (Pflug y Tölle, 1971) ((En Larsen y cols, 1976) ); Larsen y cols, 1976). Alrededor del 25% de los pacientes con depresión endógena mejoran después de tres a seis noches de privación total de sueño, si bien nunca se produjeron más de dos privaciones en una misma semana. Los resultados todavía resultarían conservadores, habida cuenta de que solamente se suele privar de sueño durante más de una noche en los casos en los que hubiera mejoría después de la primera deprivación, o en quienes, a pesar de no tener éxito en la primera noche en vela, manifestaban su deseo de continuar con esta práctica. En los estudios a los que nos referimos, el éxito terapéutico se produjo en depresión bipolar y unipolar y tanto si se trataba de depresiones recurrentes como de un primer acceso de este trastorno. Parece que los resultados son más esperanzadores si el cuadro clínico aparece con afecto depresivo, retardo psicomotor y ansiedad y algo menos si se presenta agitación (Pflug y Tölle, 1971). Si analizamos las disfunciones de sueño características de algunos de los trastornos específicos de ansiedad, podemos observar, por ejemplo, que tanto en la ansiedad generalizada como en la agorafobia con ataques de pánico son comunes las disfunciones del sueño y una característica disminución de la proporción de ondas lentas, si bien no aparecen las variaciones en REM que caracterizan la depresión endógena (Mellman y cols, 1989) (en Arriaga y Paiva, 1990). La mayor parte de distímicos tienen el mismo patrón de disfunciones en EEG durante el -136-

sueño que los ansiosos: tienen fases REM similares, incluída la latencia REM y porcentaje de la misma, pero hay diferencias en eficiencia del sueño, tiempo total de sueño, porcentaje en fases 3, 4, 3+4 y despertares. Los ansiosos se diferencian de los normales en que tienen menor eficiencia del sueño, mayores porcentajes en fase 2 y despertares y menores porcentajes en fases 4 y 3+4. Tienen peor cualidad del sueño los ansiosos y depresivos que los normales, pero no se diferencian entre sí. En general, y respecto a las características del sueño en los trastornos por ansiedad, los resultados más significativos son los siguientes (Arriaga y Paiva, 1990): ! Aparecen con frecuencia quejas relativas a la calidad del sueño, quejas que también son comunes en otras alteraciones afectivas, como en depresión. ! Los trastornos por ansiedad cursan con dificultades tanto en conciliar como en mantener el sueño (frecuentes despertares), presentándose diferentes formas de insomnio, si bien la más común es el retardo en el inicio del sueño. ! La arquitectura del sueño está sensiblemente alterada, concretada por una disminución de las etapas de sueño lento en beneficio de un incremento en la proporción de fase 2. ! A pesar de que algunas de las disfunciones por ansiedad más características (ataques de pánico, agorafobia, etc.) presenten patrones electroencefalográficos similares durante el sueño, no todos los trastornos por ansiedad manifiestan una respuesta EEG similar. Así, como hemos visto anteriormente, los ataques de pánico se caracterizan por latencias REM más cortas, menor densidad REM, presencia de movimientos durante el sueño y retardo más acusado en conciliar el sueño que los normales (Uhde y cols., 1984; Dubé y cols., 1986) (En Papadimitriou). ! En quienes padecen un trastorno obsesivo-compulsivo es frecuente la disminución del tiempo dedicado a dormir, así como la presencia de despertares tempranos y de menor latencia REM que normales, pero similar a la dilación característica de la depresión primaria (Insel y cols., 1982) (En Papadimitriou). ! Por último, por los datos obtenidos en el hipnograma, parece que los ansiosos se acomodan con mayor facilidad a las condiciones del laboratorio de sueño que los depresivos (Papadimitriou y cols., 1988). En resumen, por lo general no hay muchas diferencias en arquitectura del sueño y disfunciones en el mismo entre ansiedad y depresión, excepción hecha de la latencia de sueño REM entre depresión y algunos tipos de trastornos de ansiedad.

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TABLA 8.1 Principales disomnias A.- TRASTORNOS DEL CICLO VIGILIA-SUEÑO 1.- Transitorio: a.- Síndrome del cambio rápido del huso horario (jet-lag). b.- Modificación del ritmo vigilia-sueño habitual. 2.- Persistente: a.- Cambios frecuentes del ciclo vigilia-sueño. b.- Síndrome de fase de sueño atrasada. c.- Síndrome de fase de sueño adelantada. d.- Síndrome de ciclo vigilia-sueño no circadiano. e.- Ciclo vigilia sueño irregular. f.- Otras.

B.- TRASTORNOS POR EXCESIVA SOMNOLENCIA (HIPERSOMNIAS) 1.- Psicofisiológica: a.- Transitoria y situacional. b.- Persistente. 2.- Asociada a trastornos fisiológicos: a.- Trastornos afectivos. b.- Otros trastornos. 3.- Asociada al consumo de alcohol y drogas: a.- Tolerancia o abstinencia de estimulantes del s.n.c. b.- Consumo de depresores del s.n.c. 4.- Asociada a dificultades respiratorias durante el sueño: a.- Apnea de sueño. b.- Síndrome de hiperventilación alveolar. 5.- Asociada a mioclono nocturno y síndrome de piernas inquietas: a.- Mioclono nocturno. b.- Síndrome de piernas inquietas. 6.- Narcolepsia. 7.- Hipersomnolencia idiopática. 8.- Asociada a otras condiciones médicas, tóxicas o ambientales. 9.- Asociada a otras condiciones: a.- Síndrome de somnolencia intermitente: ! Síndrome de Kleine-Levin. ! Síndrome asociado al ciclo menstrual. b.- Sueño insuficiente. c.- Borrachera de sueño. d.- Otras. 10.- Sin anormalidades: a.- Sueño duradero. b.- Quejas subjetivas, sin datos objetivos. c.- Otras.

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C.- TRASTORNOS DEL INICIO Y MANTENIMIENTO DEL SUEÑO (INSOMNIO) 1.- Psicofisiológico: a.- Transitorio y situacional. b.- Persistente. 2.- Asociado a trastornos psiquiátricos: a.- Trastornos de la personalidad. b.- Trastornos afectivos. c.- Otras psicosis funcionales. 3.- Asociado a uso de drogas y alcohol: a.- Retirada de depresores del s.n.c. b.- Uso continuado de estimulantes del s.n.c. c.- Uso continuado o retirada de otras drogas. d.- Alcoholismo crónico. 4.- Asociado a trastornos respiratorios: a.- Apnea de sueño. b.- Hipoventilación alveolar. 5.- Asociado a mioclonía y síndrome de “piernas inquietas”: a.- Insomnio producido por mioclonía nocturna. b.- Insomnio producido por “síndrome de piernas inquietas”. 6.- Asociado a otras condiciones médicas, tóxicas, ambientales. 7.- Insomnio de inicio en la infancia. 8.- Asociado a otras condiciones de insomnio: a.- Interrupciones de la fase REM. b.- Registros polisomnográficos atípicos. c.- Inespecíficos. 9.- Pseudoinsomnio: a.- Periodo corto de sueño. b.- Quejas subjetivas de insomnio, sin fundamento real. c.- Inespecíficos.

D.- DISFUNCIONES APARECIDAS DURANTE EL SUEÑO (PARASOMNIAS)

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1.- Fenómenos primarios del sueño: parasomnias primarias: a.- Asociados al sueño NoREM: ! Sonambulismo. ! Terrores nocturnos. b.- Asociados al sueño REM: ! Pesadillas. ! Parálisis de sueño. ! Alucinaciones hipnagógicas. ! Trastorno de conducta asociado al REM. c.- Miscelánea: ! Bruxismo. ! Enuresis. ! Movimientos periódicos del sueño. ! Somniloquia. ! Movimientos rítmicos del sueño. 2.- Fenómenos secundarios al sueño: parasomnias secundarias: a.- Del sistema nervioso central: ! Crisis epilépticas convencionales. ! Fenómenos paroxísticos nocturnos de difícil clasificación. ! Paseos nocturnos episódicos. ! Distonía hipnogénica paroxística. ! Despertar paroxístico aislado. ! Cefaleas. b.- Fenomenos cardiopulmonares: ! Arritmias cardiacas. ! Angina de pecho nocturna. ! Asma bronquial nocturno. c.- Fenómenos gastrointestinales: ! Reflujo gastroesofágico. ! Espasmo esofágico difuso. ! Deglución anormal. d.- Miscelánea: ! Ataques de pánico. ! Calambres musculares nocturnos. ! Hemoglobinuria paroxística nocturna.

TABLA 8.2 Elementos del APS (Arousal Predisposition Scale) 1. Soy una persona tranquila. 2. Me pongo nervioso cuando tengo que hacer varias cosas a la vez. 3. Los cambios repentinos de cualquier índole me producen una reacción emocional inmediata. 4. La reacción emocional perdura incluso dos o tres horas después de que ha desaparecido la causa que las ha provocado. 5. Soy una persona nerviosa e intranquila. 6. Mi estado de ánimo se ve fuertemente influenciado al acceder a un lugar nuevo. 7. Me excito fácilmente. 8. Mi corazón late con fuerza durante un tiempo después de que algo me haya conmovido. 9. Me afectan emocionalmente eventos que otras personas consideran neutros. 10. Me asusto fácilmente. 11. Me siento frustrado fácilmente. 12. Sigo conmovido o impresionado durante un tiempo después de ver una buena película.

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TABLA 8.3 Datos de los estudios de validación del APS (datos tomados de Corel, 1988) Trastornos de sueño

Estudio inicial (n=196)

Valoración posterior (n=693)

Retraso en la conciliación del sueño

0,35**

0,31**

Despertares nocturnos

0,40**

0,32**

Despertar temprano

0,16*

0,17**

Pesadillas

0,38**

0,32**

Inquietud

0,36**

0,29**

Cansancio diurno

0,35**

0,31*

Alteración global del sueño

0,51**

0,45**

0,84

0,83

Coeficiente alpha

** *

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