EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES

EMERG\u00caNCIAS CARDIOVASCULARES JOS\u00c9 LU\u00cdS DA COSTA PINTO BRAND\u00c3O SERVI\u00c7O DE CUIDADOS INTENSIVOS

EMERG\u00caNCIAS CARDIOVASCULARES

CARDIOPATIA ISQU\u00c9MICA E TROMB\u00d3LISE

CARDIOPATIA ISQU\u00c9MI \ue000

OBJECTIVOS:

Abordagem da dor tor\u00e1cica \ue001 Diagn\u00f3stico dos s\u00edndrome \ue001 Papel do ECG no diagn\u00f3stico dos coron\u00e1rios agudos \ue001 Tratamento dos s\u00edndromes co \ue001

CARDIOPATIA ISQUÉMICA INTRODUÇÃO A doença coronária constitui a pri de mortalidade nos países desenvolvid A mortalidade global é de 30% ( doentes não chega ao hospital ) Os doentes com idade > 75 anos o maior grupo de risco.

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ANATOMIA Coronária esquerda

Descendente anterior: irriga a maior parede anterior e septo Circunflexa fl : irriga parte da parede parede lateral.

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ANATOMIA Coronária direita

Descendente posterior : irriga a p direita do coração e parede infer ventrículo esquerdo Responsável pela irrigação tecido de condução cardíaco

CARDIOPATIA ISQUÉMICA FISIOPATOLOGIA

Desequilibrio entre necessidades de fornecimento de oxigénio Fornecimento de oxigénio dependente conteúdo de oxigénio no sangue e do flu artérias coronárias

CARDIOPATIA ISQUÉMICA FISIOPATOLOGIA

Os síndromes coronários agudos resul diminuição súbita da perfusão do miocár oclusão de uma artéria por um trombo A isquemia do miocárdio provoca alte contractilidade e consequente falência ve esquerda

CARDIOPATIA ISQUÉMICA FISIOPATOLOGIA

Classificação dos síndromes coronários

1- Enfarte agudo do miocárdio com ele de ST 2-Enfarte agudo do miocárdio sem eleva de ST 3-Angina instável

CARDIOPATIA ISQUÉMICA FACTORES DE RISCO Id a d e Sexo História familiar Tabaco Hipertensão arterial Hipercolesterolemia Diabetes Mellitus Obesidade

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA

20% dos doentes que recorrem ao serviço Urgência com dor torácica apresentam en miocárdio ou angina instável

Uma menor percentagem apresenta patolog exige cuidados imediatos

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA Isquemia miocárdio Pericardite Dissecção aórtica

CARDIOPATIA ISQUÉMICA CAUSAS DE DOR TORÁCICA Patologia pulmonar

Patologia gastrointestinal Patologia músculo-esquelética

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA AVALIAÇÃO INICIAL

História clínica e exame físico ECG (10 mn após admissão ) Análises:

Mioglobina: proteína presente nas células musculares Eleva-se ao fim de 3 horas Pico entre as 4 e 9 horas Inespecífica

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA AVALIAÇÃO INICIAL Análises

Troponina I e T: proteínas específicas do músculo cardíaco Elevam-se ao fim de 6 horas Pico às 12 horas Mantêm-se elevadas durante 7 a 10 dias

CARDIOPATIA ISQUÉMICA ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST

CARDIOPATIA ISQUÉMICA SINTOMATOLOGIA

Dor torácica muito intensa Opressiva ou constritiva Retro esternal ou pré-cordial Duração > 30 mn Irradiação para membro superior esquer pescoço ou região inter escapular Por vezes dor epigástrica

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST SINTOMATOLOGIA

Náuseas e vómitos Palpitações, tonturas Dispneia Síncope Sintomas neurológicos

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST EXAME FÍSICO

Normal Ansiedade Palidez Pele fria e húmida Dispneia Tosse com expectoração mucosa rósea

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST EXAME FÍSICO

Bradicardia Crepitações na auscultação pulmonar Má perfusão periférica

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTIC ECG Elevação persistente de ST em duas derivações contíguas

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTIC Localização:

Anterior: V1-V4 Lateral: DI, aVL e V5-V6 Inferior: DII, DIII e aVF Ventrículo direito: V3R-V4R

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST TRAÇADO EAM ANTERIOR

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST TRAÇADO EAM INFERIOR

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTIC Análise:

Mioglobina Troponina Análises seriadas apresentam maior sensibilid detectar enfarte do miocárdio

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTIC Ecocardiograma

Sensibilidade elevada baseada nas alterações motilidade das paredes ventriculares Dependente do operador e doente Avalia a função ventricular Permite a identificação de complicações me

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST -

TRATAMENTO -

Opções de reperfusão

1- Fibrinolítico: degradação da fibrin trombo 2- Angioplastia

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST FIBRINÓLISE Vantagens

Acessível Rapidez de administração ( porta-agulha < 30 Maior benefício se administrado precocement

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST FIBRINÓLISE

Desvantagens

Menor taxa de reperfusão Risco de hemorragia cerebral não desprezível Factores preditivos de maior risco hemorrágic anos e HTA na admissão

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST FIBRINÓLISE

CONTRA INDICAÇÕES ABSOLUTAS Hemorragia/Tumor cerebral AVC isquémico < 3 meses Dissecção aorta TCE < 3 meses Hemorragia digestiva

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST FIBRINÓLISE

CONTRA INDICAÇÕES RELATIVAS

HTA não controlada ( TAS > 180 ou TAD > 1 Cirurgia major < 3 semanas Hipocoagulação oral Ùlcera péptica activa Gravidez

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST ANGIOPLASTIA

Promove dilatação das artérias atrav destruição das placas de ateroma Vantagens: Maior taxa de reperfusão Permite identificar complicações mecânicas Diminui o tempo de internamento

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST ANGIOPLASTIA

Desvantagens: menos acessível e ne equipas bem treinadas

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST ANGIOPLASTIA

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST OPÇÕES DE REPERFUSÃO 1º PASSO

Avaliar tempo desde início dos sintomas Riscos inerentes ao fibrinolítico Tempo até ao laboratório de hemodinâmica

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST OPÇÕES DE REPERFUSÃO 2º PASSO

Determinar qual é preferível; fibrinolítico ou angio

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST OPÇÕES DE REPERFUSÃO 3º PASSO Fibrinolítico preferível se :

< 3 horas de evolução e demora a chegar a Lab. Hemodinâmica Lab.Hemodinâmica não disponível, falta de acess vascular Atraso no transporte até Lab. Hemodinâmica Tempo porta-balão > 90 mn

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST OPÇÕES DE REPERFUSÃO 3º PASSO Angioplastia preferível se:

Lab.Hemodinâmica experiente ( > 75 angioplastias/ano) EAM de alto risco Atraso no transporte até Lab. Hemodinâmica Tempo porta-balão < 90 mn Contra indicação para fibrinólise > 3 horas de evolução

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

O2 2-4 L/mn Morfina fi 2-4 mg ev bólus AAS 160-325 mg pos Clopidogrel dose de carga 300 mg e dep pos Enoxaparina 1 mg/Kg 12/12 sc

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Estatinas Beta bloqueantes: acção anti-isquémica, anti diminuem consumo de oxigénio e mortalidade Nitratos: relaxam músculo liso vascular, prom vasodilatação Inibidores da enzima de conversão: redução ventricular esquerda, diminuem a mortalidade

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST COMPLICAÇÕES

Isquemia recorrente Insuficiência cardíaca Choque cardiogénico Arritmias

Bloqueio auriculoventricular Taquicardia e fibrilação ventricular

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO COM ELEVAÇÃO DE ST COMPLICAÇÕES MECÂNICAS

Ruptura da parede livre do ventrículo esquerd ocorre em 10% dos casos de enfarte, provoca tamponamento e mortalidade de 90% Ruptura do septo interventricular que é mais f nos enfartes da parede anterior Ruptura dos músculos papilares que ocorre em doentes e é mais frequente nos enfartes inferio

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGIN INSTÁVEL

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL Representam ¾ dos doentes com isquémica Estão associados a oclusão grave total das artérias coronárias

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL ANGINA INSTÁVEL

Duração 15-20 mn Dor torácica em repouso Início há menos de 1 mês Em crescendo

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL ENFARTE SEM ELEVAÇÃO DE ST

Dor com as mesmas características repouso) Elevação dos marcadores de necrose miocárdio

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL

As mulheres apresentam mais freq angina instável Maior probabilidade de história de prévio ou cirurgia de revascularização 80% apresentam factores de risco cardiovascular

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTIC

ECG: depressão do segmento ST e a onda T Análises

- Elevação da troponina e mioglobina EAM

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL INDICADORES DE MAIOR RISCO > 75 ANOS Diabetes mellitus Dor pós enfarte Antecedentes de AVC

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL APRESENTAÇÃO CLÍNICA Dor em repouso ICC Arritmias ventriculares

ECG

Infra ST > 1 mm

Elevação dos marcadores de necro miocárdica

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL TRATAMENTO OBJECTIVOS

Estabilização da placa Tratar isquemia residual Iniciar prevenção secundária

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL TRATAMENTO

O2 2-4 L/mn Morfina fi 2-4 mg ev bólus AAS 160-325 mg pos Clopidogrel dose de carga 300 mg e dep Enoxaparina 1 mg/Kg 12/12 sc

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL TRATAMENTO

Estatinas Beta bloqueantes: acção anti-isquémica, an diminuem consumo de oxigénio e mortalidade Nitratos: relaxam músculo liso vascular, pr vasodilatação Inibidores da enzima de conversão: reduçã disfunção ventricular esquerda, diminuem a m

ENFARTE AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM ELEVAÇÃO DE ST e ANGINA INSTÁVEL TRATAMENTO

Nos doentes com risco elevado a ang constitui um meio eficaz para reduzir a coronária e melhorar a função ventricul esquerda