Emdr y Duelo j Spiers (1)

EMDR Y DUELO Dr. Joany Spierings Traducción: María Cervera Paloma Perlado Leticia Vázquez

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El proceso normal de Duelo: Definición Fases Tareas

El proceso patológico del Duelo: Indicadores clínicos Factores de Riesgo Patrones y Síndromes Principios generales de Tratamiento Técnicas de Tratamiento Protocolos

Factores del Terapeuta Problemas de Actitud Autocuidado

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En este documento sobre EMDR y duelo hablaré sobre material básico en el duelo, ya que esto nos da un punto de arranque para hablar más adelante del duelo patológico o complicado. En todo el documento hablaré de su propia relación como terapeuta hacia el dolor y el duelo. Aunque hablaré de muchas técnicas de tratamiento ademas del EMDR y mezclas de EMDR con otras técnicas más tradicionales, recomendaría que no se viera el tratamiento del duelo como un problema técnico. Estoy convencida que más del 80% de los resultados de la terapia de duelo depende de la actitud del terapeuta, y es por eso que emplearé mucho tiempo en ese tema. Además, si se tiene un claro sentido de lo que el duelo significa, cada uno puede desarrollar sus propias técnicas terapéuticas. Primero empezaré con el proceso de duelo normal, para ver cómo se desarrolla un duelo sano. Esto nos dará una base para hablar sobre el duelo patológico en la segunda parte de este documento. Mucho de lo que aquí desarrollo esta basado en el libro de Therese Rando "El Tratamiento del Duelo Patológico", es el libro que más claramente expone, según mi opinión, la temática del duelo. Desarrollaré algunos conceptos para empezar: Pérdida: la muerte es la más cruel, irreversible e irremediable pérdida. Pero puede haber pérdidas sin muerte: no tener hijos, perder alguna parte de tu cuerpo, o tu salud, tu juventud, tus ilusiones, una buena relación, tu 3

trabajo. Hay un dicho que dice " en cada perdida hay un trauma, en cada trauma hay una pérdida" la pérdida también nos ofrece una oportunidad de crecer: hay un libro maravilloso de Judith Viorst sobre las perdidas que todos sufrimos a lo largo de la vida, "Perdidas necesarias". Nos sensibiliza a la dinámica de la pérdida y como señala el tituló sin pérdida no puede haber crecimiento. Una pérdida nunca puede ser única, con cada pérdida se sufren varias pérdidas y debes hacer un duelo por cada una de ellas. Dejame darte una idea de lo que suponen las pérdidas secundarias si pierdes, por ejemplo, a tu marido: pierdes al padre de tus hijos, al abuelo de tus nietos, nacidos y por nacer, a tu amante, a tu amigo más fiel y antiguo, el que te acompaña cuando estás enferma o cansada, el que debería cojerte la mano en tu lecho de muerte, el que conoce todas tus historias, tus canciones y platos favoritos, tus deseos, miedos y pequeños secretos, el que estaba presente en los momentos importantes de tu vida, que comparte tus recuerdos. Tu compañero de cartas, jardinero, carpintero y muchas cosas más. Dolor: el dolor es la reacción natural a la pérdida . Es un proceso con aspectos psicológicos, conductuales, sociales y físicos. Su forma depende de la percepción individual de pérdida. Tiene que ver con pena, tristeza y sufrimiento. El dolor es la primera parte necesaria en el duelo, la parte que tiene que ver con el reconocimiento de la pérdida. Sin dolor no puede haber duelo, pero el duelo es mucho más que sólo el dolor.

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Duelo: el duelo es el proceso de adaptación a la pérdida. El duelo procesado se caracteriza por: 1. Reafirmacion del objeto perdido de una forma diferente (que significa una nueva relación con el difunto) 2. Reconstrucción del nuevo Yo ( que significa un nuevo Yo) 3. Renovación al volverse hacia afuera (que significa una nueva relación con el mundo) El duelo es la creación de una auténtica nueva identidad, no volver a una identidad pasada. Uno no volverá a ser nunca "el viejo Yo", hay una ruptura para siempre en la historia vital. La vida se organiza en "vida antes" y "vida después”. La vieja identidad se destruye por la pérdida. Como en el trauma, la creencia sobre Dios, la vida y el mundo se trastoca. Las actitudes básicas de salud psicológica que se tenían adquiridas parcial o completamente han de ser desarrolladas de nuevo. Los dolores pasados, las pérdidas y las crisis sufridas aparecen de nuevo y deben ser resueltas otra vez, muchas veces sufriendo el doliente el terror y la desesperación. Esto añade peso a lo que el doliente tiene que sobrellevar, y es muy importante que el terapeuta esté alerta a esto y se lo pueda explicar al cliente cuando esté sucediendo Como en el trauma, la psicoeducacion es muy útil en el duelo. El duelo encierra muchas tareas y hay que poner en practica todas las habilidades y recursos y hacer visibles tanto las fortalezas como las debilidades

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Las "6 R" de los Procesos del Duelo en relación a las 3 Fases del Dolor y el Duelo I. Fase de Evitacion 1. Reconocer la Perdida - Aceptar la muerte - Comprender la muerte

II. Fase de Afrontamiento 2. Reaccionar a la separación -Experimentar el dolor -Sentir, identificar, aceptar y dar algun tipo de expresion a todas las reacciones psicologicas de la pérdida -Identificar y hacer duelo de todas las pérdidas secundarias

3. Recordar y reexperimentar al deudo y la relación que mantenían - Revisar y recordar de forma realista - Revisar y re-experimentar los sentimientos

4. Relegar/abandonar el antiguo apego al deudo y la forma de asumir el mundo anterior III. Fase de Acomodación 5. Reajustarse para moverse de forma 6

adaptativa en el Nuevo Mundo sin olvidar el antiguo - Revisar la concepción del mundo - Desarrollar una nueva relación con el difunto - Adaptar nuevas formas de estar en el mundo - Formar una nueva identidad

6. Reinvestir (de

Theresa Rnado, 1993 Tratamiento del Duelo Complicado “los 6 Procesos del Duelo)

Fase de Evitación 1. Reconocer la Perdida • DARSE CUENTA DE LA MUERTE Esto se refiere a aceptar la muerte como un hecho. Darse cuenta de cuántas personas reaccionan ante el anuncio de una muerte diciendo NO, NO ES VERDAD. La tarea para la persona es aceptar el hecho de la muerte: no estoy soñando, es real. No es otra persona, es él. No está durmiendo, está muerto. Hay generalmente una negación protectora ante el hecho de admitir la muerte. Es casi imposible darse cuenta del impacto tremendo al principio, sería demasiado abrumador. Lo que generalmente se ve es negación alternando con darse cuenta. En los antiguos rituales de duelo el cuerpo permanecía en la casa y todo el mundo venía a presentar sus respetos, a 7

ofrecer sus condolencias y con cada visitante el doliente debía afrontar lo que había pasado. Para aceptar la muerte como un hecho, es importante ver el cuerpo del muerto como una parte de la misma, incluso cuando está dañado como en un accidente o en algunos suicidios. Es importante ver con tus propios ojos que la persona está realmente muerta. Uno de los horrors de las familias de personas desaparecidas es no ser capaces de declarar: “ Si, es cierto, está muerta”. • COMPRENDER LA MUERTE Hablamos aquí de desarrollar una narrativa: así fue como pasó, la historia de su muerte Lo que típicamente se ve es la historia que se va construyendo por toda la familia durante los días previos al funeral, con un sentido provisional: por ejemplo: esta es la forma que le hubiera gustado a Papá; Mama murió de la misma manera que vivió; es bueno porque no ha habido sufrimiento; fue bueno porque hubo mucho sufrimiento; tuvo que morir sola, no podía irse mientras había alguien alrededor; esperó a que todo el mundo llegara para morir …. Esta narrativa se contará una y otra vez, con cada visitante que viene a ofrecer sus condolencias Lo que se puede ver con gente que está en la Fase de Evitación: Shock emocional, incredulidad, negación, insensibilidad, disociación. En esta fase la disociación es funcional: ayuda a cortar el sufrimiento en pequeños trozos y trabajarlos uno a uno. Funciona como una absorción del shock.

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II. FASE DE AFRONTAMIENTO 2. REACCIONAR A LA SEPARACIÓN • EXPERIMENTAR EL DOLOR La anestesia del primer momento se acaba, ahora hay dolor. Se hace peor después del funeral. Esta es la fase del trabajo de duelo continuo: al principio no hay sitio o no tiene sentido ninguna otra actividad. A cada sitio que miras, cada cosa que piensas, tiene que ver con el fallecido. Todo lo que ves y todo lo que piensas termina en dolor, y no hay escapatoria. La única salida es procesando. Freud defIine el trabajo del duelo como: "Lo que era 'nosotros' debe volverse 'Yo'.” Los lazos deben unirse, uno a uno, y esto duele. Lo que ves en la gente en esta fase: Brotes de dolor agudo, a veces descritos como cuchillos, pánico, desorganización, sentimientos de depresión, problemas de sueño, intranquilidad. Hay protestas y deseos, una añoranza dolorosa, seguido de oleadas de tristeza cuando una vez más se da cuenta que el muerto no volverá nunca para satisfacer ese deseo.

SENTIR, IDENTIFICAR, ACEPTAR Y EXPRESAR TODAS LAS REACCIONES A LA PÉRDIDA •

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Lo que se ve en las personas es una intensidad y estar completamente metido en recuerdos. Algunas personas juegan "el video de la muerte" una y otra vez. Se observa un comportamiento de búsqueda continua, buscar en los álbunes de fotos, buscar en los lugares donde el fallecido solía ir, ir a la tumba para comprobar que el fallecido está allí, hablar con las personas que le conocieron para encontrar su huella. Todo este comportamiento de búsqueda le lleva a aprender una y otra vez que el fallecido no se va a encontrar, que se ha ido. La identificación es otra forma de reaccionar a la pérdida. Ayuda a aferrarse al fallecido: poner su música, llevar su ropa, comer su comida favorita, hacer lo que hacía siempre Hablar sobre los síntomas de su enfermedad es algo muy común. Todo este comportamiento de aferrarse nos lleva a la inevitable y dolorosa conclusion: el fallecido se ha ido. Y desde “Se ha ido ahora” a “Se ha ido para siempre” es un camino largo, muy largo. Para algunas personas sus propias reacciones a la pérdida pueden causarles mucho miedo, incluso ser inaceptables. Para algunas personas, la rabia puede ser amenazante, para otras puede ser una liberación Hay cuestiones de culpa que pueden ser muy difíciles para algunos. Trataré esto en la sección de duelo complicado.

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IDENTIFICAR Y HACER DUELO DE LAS PÉRDIDAS SECUNDARIAS: 10

Esto significa, no solo darse cuenta de que el fallecido ha muerto, sino lo que significa que el fallecido haya muerto. El impacto total en cada aspecto de la vida, la extension real de la pérdida. Permitirse sentir y procesar todas estas pérdidas es la esencia del proceso de duelo. Aquí es donde tiene lugar la mayor parte de este proceso. Algunos autores se refieren a esto cómo el “darse cuenta subjetivamente”. Hablamos aquí del vacío de la soledad, punto sin retorno, un agujero negro entre el pasado que se ha ido para siempre y un futuro que no está aquí. Uno de los puntos elegidos entre el duelo crónico y la integración se ubica en este punto. Para algunas personas el dolor del duelo es preferable al vacío que ven en el futuro.

3. RECORDAR Y REEXPERIMENTR AL DEUDO Y LA RELACIÓN QUE MANTENÍAN. REVISAR REALISTA: -

Y

RECORDAR

DE

FORMA

Los recuerdos deben ser revividos, las historias contadas una y otra vez: “Recuerdas cuando Papá...?. las lágrimas se han de vertir. Hay un dicho en holandés: “Solo se dice lo bueno del muerto”, que prohibe decir nada negativo del fallecido. Esto nos indica que habrá problemas en el futuro.

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Lo que se ve típicamente en las personas es una idealización del fallecido al principio, seguido de un recuerdo más realista después.

REVIVIR Y SENTIMIENTOS -

RE-EXPERIMENTAR

LOS

Desatar los lazos procesando los sentimientos que encierra Therese Rando ve esto como el proceso inverso al de la formación de las relaciones. Ella dice: Todas las necesidades, pensamientos, memorias, deseos, esperanzas, fantasias, sueños y asunciones, expectativas y creencias –junto con las emociones que acompañan- deben revisarse y re-experimentarse para poder perder la carga emocional que llevan. Deben ser desensibilizadas para poder reprocesarlas, como nosotros terapeutas de EMDR diríamos.

4. RELEGAR/ABANDONAR EL ANTIGUO APEGO AL DEUDO Y LA FORMA ANTERIOR DE ASUMIR EL MUNDO Para aquellos que trabajamos con trauma la destrucción de nuestras creencias sobre la vida y el mundo es un fenómeno habitual. Conocemos cuales son los efectos devastadores que esto tiene en las personas, cuando su confianza en la vida se trunca de forma temporal. En el duelo no sólo estamos hablando de la creencias globales como: Tengo control sobre mi vida; la vida es predecible; la vida es buena y justa y tiene sentido; la vida me dará lo que merezco; las cosas malas pasan a la gente

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mala, las cosas buenas suceden a las personas buenas; soy invulnerable. Estamos hablando de otro conjunto de expectativas y creencias específicas sobre lo que la vida con esta persona se suponía que iba a ser. La muerte de alguien a quien quieres es un shock profundo a muchas de las cosas en las que has fundado tu vida, y con las que contabas. Tu mundo como lo conocías se ha roto. El doliente debe renunciar a este mundo interno que ha roto sus promesas. Harold Kushner, un rabbi judío, cuyo hijo murió de una enfermedad incurable, escribió un libro precioso sobre el conflicto con Dios, La Vida y la Humanidad después de una tragedia como esta: “Cuando cosas malas suceden a personas buenas”. -

FASE DE ACOMODACIÓN

5. REAJUSTARSE PARA MOVERSE DE FORMA ADAPTATIVA EN EL NUEVO MUNDO SIN OLVIDAR EL ANTIGUO -REVISAR LA CONCEPCIÓN DEL MUNDO Cuanto más fundamental y extenso sea el rol jugado por el difunto, más reconstrucción se necesita del mundo interno. Los elementos de la concepción antigua del mundo encontrarán un lugar en el Nuevo, por ejemplo: no tengo control sobre mi vida, pero sí tengo control sobre el modo de sobrellevarla. La vida es impredecible, pero puedo confiar en que reaccionará a las cosas

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- DESARROLLAR UNA NUEVA RELACIÓN CON EL DIFUNTO Para algunos clientes y TERAPEUTAS la idea de construir una nueva relación con el difunto es difícil de aceptar, mientras que otros lo aceptan como un escape que les permite llevar consigo a su ser querido durante toda la vida sin tener que destruirlo. Cuando la idea de una relación con el difunto sea rara para el cliente o el terapeuta, esto impide al cliente tener un recurso maravilloso que podría ser muy beneficioso en el proceso de duelo. Los humanos son criaturas de símbolos. No necesitamos una presencia concreta para tener una relación. Muchos clientes le contarán de sus interacciones constantes con sus seres queridos, una vez que han comprobado que ud. como terapeuta no va a pensar que están locos o son raros, o va a tratar de quitárselo de la cabeza. Utilizan palabras como: está siempre conmigo, lo llevo junto a mi en mi corazón. O: viene cuando lo necesito. Los terapeutas que nunca han sufrido una pérdida grave no están familiarizados con esta interacción simbólica, y lo ven como algo “patológico al estar enganchados” Los dos criterios importantes para diferenciar una dependencia patológica y una relación simbólica sana: - Se da cuenta el doliente que la persona ha fallecido? - Está el doliente avanzando en su duelo y adaptándose a una nueva vida? Una sana y nueva relación es un amor abstracto hacia un ser querido ausente (en vez de un amor concreto hacia alguien que está físicamente presente).

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-ADOPTAR NUEVAS FORMAS DE ESTAR EN EL MUNDO Se debe diseñar un nuevo modo de vivir para cumplir con aquellos roles que el difundo hacía. Todas las demás relaciones que una persona tiene cambiarán también: las amistades seran más cercanas. O se romperán, cuando el otro no pueda tolerar el sufrimiento. Otros miembros de la familia tomarán los roles y tareas del difunto. Las cartas se están barajando. Se deberán aprender nuevas habilidades, como rellenar la Declaración de Hacienda o arreglar la ropa. Algunas veces de forma inesperada esto conlleva nueva vida a una persona: encontrarse siendo capaz de hacer todas esas nuevas cosas puede mejorar la autoestima. También se pueden desarrollar partes reprimidas del Yo que no tenían cabida en la relación, algunas veces acompañadas de culpa: ¿cómo puedo disfrutar de esto? - FORMAR UNA NUEVA IDENTIDAD: El doliente no es ya la persona que fué. Cuando muere tu padre, también muere esa parte tuya que es la hija. Cuantas más formas de apego tenías, más partes de tu Yo pierdes. Los clientes usan la palabra “amputación” de forma típica para referirse a la destrucción de su identidad. Se ha de crear una nueva identidad, una nueva imagen del Yo. Algunos de los cambios reflejan un beneficio, por ejemplo muchos clientes te dirán que han aprendido mucho del amor, de la vida, y sobre los sentimientos durante todo el proceso del duelo; que ha enriquecido sus vidas, aunque fue muy difícil, que pueden ayudar a gente ahora con esta nueva experiencia en su vida que es una parte importante 15

de su nueva identidad.

6. REINVESTIR La energía emocional que estaba invertida en la relación debe ser reinvertida de forma que aporte nuevas gratificaciones. Reinvertir no significa que tienes que tener una nueva relación. Significa que estás tomando parte en la vida, que tienes una “persona emocionalmente gratificante”, objeto, creencia o actividad en la que poner tu energía y de la que recibir satisfacción como retorno.

LAS TAREAS DEL DUELO EN LOS TRES CAMPOS Ahora que hemos visto el proceso por el que transcurre el duelo, vamos a ver las áreas que debe realizar. Al enfrentarse a la pérdida, siempre nos encontramos con tres facetas: el difunto, el yo y el mundo externo. Un duelo exitoso lleva implícito nuevos desarrollos en estos 3 campos: una nueva relación con el difunto, un Nuevo Yo, una nueva relación con el mundo. Así que en cada uno de estos campos se ha de realizar un trabajo por el doliente. Empezamos con el Yo, porque es la parte más fundamental LAS TAREAS DEL DUELO RELACIONADOS CON EL YO Una de las más esenciales verdades sobre el duelo es: “LA PÉRDIDA MÁS DOLOROSA NO ES PERDER A LA PERSONA QUE QUERÍAS, ES PERDER A LA PERSONA QUE ERES” 16

Un libro maravilloso sobre el dolor del duelo se llama: “Llorando por el Yo perdido”. 1.

Alterar los patrones de necesidades, sentimientos, pensamientos, comportamientos e interacciones, deseos, esperanzas, fantasias, sueños, creencias, expectativas y asunciones que se han predicado en presencia del ser querido.

2.

Afrontar con las defensas y comportamientos usados para mitigar el dolor de la pérdida, minimizando y finalmente abandonando aquellas que interfieren con la finalización del proceso de duelo Hay una dosificación típica natural de la pena, regulada por lo que se puede tolerar. Cuando los clientes están terriblemente atemorizados de sus emociones o de la pérdida de control se verá mucha represión. Muchos clientes te dirán que aprendieron a dejar salir la pena como una ola

3.

Encontrar formas e incorporar la pérdida en el marco filosófico de la propia vida e integrar la pérdida con otros sentidos y sistemas de creencias en la asunción del mundo; encontrando formas de eliminar, reducir o acomodar la disonancia cognitiva.

4.

Sostener el significado frente a pérdidas mayores – que pueden desestabilizar el significado- y crear algún sentido del “sin sentido” de la pérdida. De forma típica el primer trabajo para esto se hace en la preparación del funeral, por los que vienen al sepelio que vienen a compartir. Lo que ves es la construcción colectiva de la narrativa, 17

que contiene partes del fallecido, partes de la forma en que murió, con todo tipo de símbolos y conexiones en el. Las decisions sobre el funeral, la esquela en los periódicos, etc todo ayuda a crear la narrativa. Es importante para los deudos, las palabras que se usan que tienen sentido profundo y proven apoyo. 5.

Desarrollar un nuevo sentido de identidad para reflejar e incorporar los muchos cambios y reajustes que ocurren como consecuencia de la muerte. Para algunos clientes esta nueva identidad es la identidad del deudo. Ser una viuda puede ser un trabajo a tiempo completo, y dar derecho a multiples atenciones, no tener obligaciones hacia los demás, etc.

6.

Decidir si la pérdida se superará y, si la decision es sobrevivir, escoger cómo hacerlo. Es común en parejas que han permanecido juntas casi toda su vida morir unos meses después de la muerte del otro. Esto tiene que ver con una negación a un nivel muy profundo de seguir viviendo sin la pareja.

TAREAS DE DUELO RELACIONADAS CON EL FALLECIDO 1.

Aceptar la realidad de la pérdida dándose cuenta poco a poco y comprendiendo la muerte y sus implicaciones y por ultimo abandonar la esperanza de que la pérdida se puede revertir 2. Reaccionar a la separación del que se ha perdido 18

(dolor agudo) y encontrar maneras de experimentar, expresar y canalizar el dolor y otras reacciones psicológicas 3. Revisar y re-experimentar las ataduras psicosociales con el fallecido (memorias, pensamientos, sentimientos, deseos y necesidades) modificándolas y reaccionando a los cambios en ellos. 4. Hacer algo con las tareas inacabadas con el fallecido que pugnan por finalizarse. Aquí estamos hablando sobre decir adios, hablar de los sentmientos que permanecen innombrados, perdonar y ser perdonados 5. Transformar el apego al fallecido de uno anclado en la presencia física a otro de interacción simbólica, cambiar la relación para reconocer la muerte y desarrollar nuevas formas apropiadas para relacionarse con el muerto.

TAREAS DE DUELO RELACIONADAS CON EL MUNDO EXTERIOR Y se puede incluir a Dios aquí. Como en el trauma, las creencias sobre la vida y el mundo se violan, la vida nos ha traicionado y el mundo nos ha probado que es un lugar no seguro. También la vida cambiará de muchas formas que requieren nuevas respuestas.

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A veces los clientes diseñan sus propios rituales espontáneamente durante una sesión de EMDR: piensan en un gesto que simboliza sus sentimientos o el significado que descubrieron. Entre sesiones llevan a cabo su plan. - Otra posibilidad es realizar un ritual en forma de actividad encubierta - Otra posibilidad es trabajar con un objeto transicional (un objeto que tiene un fuerte valor simbólico). Éste puede ser una representación del fallecido, como una foto o carta, o un objeto que expresa algún aspecto importante del fallecido o de la relación con éste (algo que perteneció al fallecido como un anillo o ropa preferida).

EL USO DEL EMDR EN EL DUELO NORMAL El proceso normal de duelo es un proceso natural de autosanación. Este proceso implica una gran cantidad de dolor y emociones negativas, pero no requiere intervención terapéutica. Cuando tú ya has pasado por un proceso de duelo es más fácil para ti, como terapeuta confiar en este proceso. Aunque no es necesario intervenir per se, a veces EMDR puede utilizarse para ayudar al cliente con una parte o un aspecto específicos, del proceso. Puede ayudar facilitando el proceso normal de duelo. Posibles aplicaciones: - Siempre hay algunos aspectos que son particularmente dolorosos. Por ejemplo, las imágenes del sufrimiento en el hospital durante los últimos días o una discusión justo

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antes de una muerte inesperada, o la decisión de desconectar la máquina de respiración asistida AHORA. Aquí EMDR puede ser útil. - Los asuntos pendientes, es otra posible aplicación de EMDR. - Lo que típicamente se ve trabajando con EMDR en los temas relacionados con dolor emocional profundo (pena) es una fuerte y espontánea tendencia a descubrir y atribuir significado. El significado tiene el efecto de la reconciliación, de dar consuelo. En el duelo no complicado, con en el Trauma Tipo I, el protocolo básico de EMDR es suficiente. En el duelo complicado, como en el Trauma Tipo II, estamos hablando de preparación, ritmo y tiempo oportunos, y entretejido cognitivo y de otros tipos. EMDR entonces se convierte más en un arte que en una técnica.

DONDE TERMINA EL DUELO NORMAL Y COMIENZA EL DUELO COMPLICADO No hay un límite claro entre el duelo normal y el complicado. A veces la imagen clínica es engañosa: el cliente no lo muestra o no expresa en toda su extensión su mundo interno, por ejemplo, en casos de vergüenza o culpa. O el terapeuta ve patología donde sólo hay intensidad, o un estilo personal. Frecuentemente, las complicaciones se manifiestan con respecto a unos aspectos específicos limitados, mientras otros permanecen en un nivel no problemático. La persona que ha sufrido la pérdida parece estar “atascada” o “bloqueada” en algún aspecto del duelo. 21

SÍNTOMAS QUE SE CONFUNDEN CON SIGNOS DE DUELO COMPLICADO 1. Experimentar un resurgimiento de temas de pérdidas del pasado que pudieran estar o no resueltas con éxito. 2. Experimentar sentimientos distintos de la tristeza (por ejemplo culpa o enfado), o reaccionar a la pérdida en formas distintas de las psicológicas (físicamente, socialmente). 3. Sentir que parte de la persona que ha sufrido la pérdida ha muerto con el ser querido. 4. Continuar la relación con el fallecido. 5. Mantener partes del entorno para estimular el recuerdo del fallecido. 6. Realizar acciones para que los demás no olviden al fallecido. 7. Sentir un incremento en la vulnerabilidad sobre la posibilidad de morir uno mismo o de la muerte de otros seres queridos. 8. Sentirse reacio a cambiar las cosas si el fallecido había formado parte de ellas. (No querer cambiar a un nuevo año/casa/trabajo). 9. Experimentar que algunos aspectos del duelo continúan a lo largo de muchos años, si no para siempre. 10. Sentir resentimiento porque otros continúen viviendo mientras que el ser querido ha muerto. 11. Experimentar períodos transitorios de intenso dolor (pena) mucho después del fallecimiento. Aumento posterior transitorio del dolor (pena). (En inglés, “STUG reactions”: Subsequent Temporary Upsurge of Grief) 22

DUELO COMPLICADO: FACTORES DE ALTO RIESGO A – FACTORES ASOCIADOS ESPECÍFICAMENTE CON LA MUERTE 1. Muerte repentina e inesperada, especialmente cuando es traumática, violenta, con mutilación o azarosa. 2. Muerte después de una enfermedad muy larga. 3. Pérdida de un hijo. 4. Muerte percibida por la persona en duelo como evitable. B – FACTORES QUE INCLUYEN LAS VARIABLES ANTECEDENTES Y POSTERIORES 1. Notablemente enfadado o ambivalente, o con una relación de gran dependencia con el fallecido. 2. Cargas previas o simultáneas de la persona en duelo. 3. La persona percibe falta de soporte social. A – FACTORES ASOCIADOS ESPECÍFICAMENTE CON LA MUERTE 1. Muerte repentina e inesperada, especialmente cuando es traumática, violenta, con mutilación o azarosa El riesgo de complicaciones tiene que ver con cosas como: no hay tiempo de preparación, ni posibilidad de decir adiós. Las circunstancias dramáticas, las impresiones sensoriales fuertes y/o las fantasías aportan una consternación adicional. Los supuestos acerca del mundo son cuestionados o destrozados. El mundo se ha vuelto un lugar inseguro.

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El aspecto traumático incrementa la posibilidad de reacciones más intensas, reacciones retardadas y desarrollo de TEPT. Incluso puede ser muy difícil permitirse a uno mismo estar enfadado con alguien que ha muerto por causa violenta. 2. Muerte después de una enfermedad muy larga Esto a menudo significa: un largo período de estrés con muchos períodos críticos. Incertidumbre, inseguridad; la experiencia de un ser querido cada vez más débil, y teniendo que ser testigo del sufrimiento y/o el dolor. Hay una pena anticipada, diciendo adiós demasiado pronto o varias veces. Habrá tensiones en la familia, conflictos, reparto desigual de las cargas. Tensión emocional, social y física. Los miembros de la familia al final están exhaustos. Ha habido deseos secretos que podrían haber terminado y culpa por esos deseos. 3. Pérdida de un hijo La pérdida más difícil de todas. Viola todas las leyes, el orden fundamental de la vida. Cuando hay un aspecto de culpa, es extremadamente difícil de perdonar. Es importante comprender que por ejemplo, nonatos, nacidos muertos o – en el otro extremo – hijos mayores, pueden provocar la mismas reacciones en los padres. A menudo hay problemas por la decepción con el sistema de soporte social: otras personas se resisten a compartir y dar respuesta, ya que representa su peor temor. Típicamente se ve mucho resentimiento. 24

Hay también problemas relacionales después de la muerte de un hijo: diferencias en el estilo de duelo, problemas en la forma de compartir y comunicar, queriendo protegerse el uno al otro, al que se recurre en busca de consuelo está sufriendo también. 4. Muerte percibida por la persona en duelo como evitable Normalmente hay quejas y mucha más ira y/o culpa. El encuentro de significado es mucho más difícil. B – FACTORES QUE INCLUYEN LAS VARIABLES ANTECEDENTES Y POSTERIORES 1. Notablemente enfadado o ambivalente, o con una relación de gran dependencia con el fallecido Más información acerca de esto en relación con el duelo disfuncional, como uno de los patrones de duelo complicado. 2. Cargas previas o simultáneas de la persona en duelo Se trata de pérdidas previas u otros estresores simultáneos. Las personas que sufren muchas pérdidas pueden sentirse responsables mágicamente, como si ellos atrajeran al demonio. 3. La persona percibe falta de soporte social Como se puede ver estos factores no son mutuamente excluyentes, pueden combinarse hasta llegar casi con certeza al duelo complicado.

INDICADORES COMPLICADO

CLÍNICOS

DE

DUELO

1. Un patrón de sobre-reacción a experiencias de pérdida y de separación.

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2. Inquietud extrema, excitación, hipersensibilidad, con la necesidad de estar siempre ocupado, como si el cese del movimiento pudiera permitir la salida a la superficie del material que provoca ansiedad. 3. Excepcionalmente alta ansiedad de muerte centrada en uno mismo o en los seres queridos. 4. Excesiva y persistente sobreidealización del fallecido o de la relación con él. 5. Conductas rígidas, compulsivas o rituales, que interfieren con la vida normal. 6. Persistentes pensamientos obsesivos y preocupación por la pérdida. 7. Incapacidad para experimentar las diferentes reacciones emocionales a la pérdida y/o atípico estrechamiento afectivo. 8. Incapacidad para expresar los sentimientos y los pensamientos acerca del fallecido y de la pérdida. 9. Relaciones con los demás marcadas por el miedo a la intimidad y la evitación de otras pérdidas en el futuro. 10. Patrón de relaciones autodestructivas comenzando o intensificándose después de la muerte, incluyendo prestación compulsiva de cuidados y relaciones de sustitución. 11. Comienzo o intensificación tras la muerte de comportamientos contraproducentes, autodestructivos o “acting-out” (arrebatos, salidas de tono), incluyendo el abuso de sustancias. 12. Padecimiento crónico de entumecimiento, enajenación, despersonalización, u otras emociones que aíslan a la persona que está en duelo de los demás. 13. Ira crónica o una combinación de ira y depresión.

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PATRONES DE DUELO COMPLICADO 1. AUSENCIA O NEGACIÓN DEL DUELO No hay reconocimiento de la muerte, sólo hay que sobrellevar la separación. Cuanto no ha habido confirmación de la muerte, sin contacto con el cuerpo del fallecido, por ejemplo. El principal problema es empezar a sentir el dolor. 2. DUELO RETARDADO El doliente decide consciente o inconscientemente posponer el dolor, por razones más o menos racionales, por ejemplo, razones familiares. El principal problema es empezar a sentir el dolor una vez que ha pasado el tiempo. 3. DUELO CRÓNICO O PROLONGADO El doliente permanece en un estado de profundo dolor: intensa tristeza, rumiación, quejas, depresión y ansiedad. Este patrón se ve a menudo después de una relación que fue muy dependiente o en un sistema que no permite la recuperación. El principal problema es acabar con el dolor. 4. DUELO DISFUNCIONAL Se distinguen 2 subtipos: Duelo disfuncional del tipo extremadamente enfadado. Duelo disfuncional del tipo extremadamente culpable. Ambos pueden seguir a una relación notoriamente ambivalente con muchos conflictos y asuntos inacabados. Otras reacciones del duelo como tristeza o anhelo están ausentes en el duelo disfuncional.

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El principal problema es tener acceso al espectro completo de reacciones. 5. DUELO TRAUMATIZADO El doliente permanece atrapado en el estrés postraumático, afrontando el trauma todavía y sin entrar en el proceso de duelo. El trauma permanece en el primer plano. El principal problema es resolver el trauma y seguir con la pérdida. 6. DUELO SOMATIZADO Los síntomas somáticos y las quejas, frecuentemente por identificación con los síntomas del fallecido, toman el lugar de los sentimientos y las reacciones del duelo. El principal problema es ayudar a traducir esos síntomas a las reacciones de duelo de nuevo.

PRINCIPIOS TRATAMIENTO

GENERALES

DEL

PERSPECTIVA CLÍNICA En todos los aspectos del duelo complicado hay básicamente dos intentos: 1. Aferrarse y eludir la renuncia al ser perdido. 2. Negar, reprimir o evitar aspectos de la pérdida, su dolor y el darse cuenta completamente de sus implicaciones. Por lo tanto, el duelo disfuncional realmente consiste en el intento de manejar o afrontar la pérdida, pero de una forma insana. El término “complicado”, a diferencia de “patológico”, implica que algo ha ido mal pero que se puede corregir.

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El objetivo del terapeuta es des-complicar el duelo, trabajando a través de los bloqueos, las resistencias y las defensas, y la eliminación de los factores complicadores. El material disfuncionalmente almacenado puede moverse hacia la adaptación. Esta perspectiva del duelo complicado combina muy bien con la conceptualización subyacente en EMDR. REGLAS BÁSICAS • Reconocer todas las pérdidas involucradas. El reconocimiento es el bálsamo para la herida de la pérdida. Aportando reconocimiento tú como terapeuta dices: sí, entiendo tu pérdida; sí, entiendo tu sufrimiento; estás pasando por momento muy difícil. Es una forma de contención. Ser capaz de dar un reconocimiento honesto y no sólo usar una frase técnica, tu propia tolerancia a las emociones negativas y el nivel de contención del que eres capaz, juegan un importante papel. • Dar permiso a todos los sentimientos implicados. Es importante dar permiso explícitamente a todos los sentimientos, tanto los negativos como los positivos. Estar preparado para tolerar cualquier reacción, incluyendo la hostilidad. • Dar psicoeducación, hacer frente a los mitos, enseñar sobre el dolor (la pena) y el duelo. Los clientes a menudo temen hacer algo mal, y no recuperarse nunca, o sus propias reacciones les asustan a ellos mismos. • Identificar, etiquetar, diferenciar, verbalizar. • Mantenerse alejado de la patología que no esté interfiriendo en el proceso de duelo. Estás ayudando a

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la persona a hacer el duelo, no a convertirse en mejor persona. Siempre está la vieja regla: “si no está roto, no lo arregles”. Mantener una perspectiva de la familia como sistema al tratar con el doliente. El cliente decide sobre el significado de la pérdida. Mirar la pérdida desde la única perspectiva de la persona que ha sufrido la pérdida. Cada uno tiene derecho a su propio proceso de duelo, a atribuir su propio significado y hacer sus propios gestos simbólicos es curativo por sí mismo. No intentar explicar la pérdida en términos religiosos o filosóficos demasiado pronto. El momento (la temporización) en el que se hacen las intervenciones es un aspecto muy importante de las mismas, una intervención en un momento inoportuno arruina el efecto. No intentar o tener la esperanza de quitar el dolor de la persona que ha sufrido la pérdida. Aquí, de nuevo, tu propia tolerancia a la frustración es importante. A veces es incluso decisivo NO quitar el dolor, ya que puede servir para muchos propósitos funcionales. No olvidar plantar las semillas de la esperanza. Trabajar desde la expectativa de que el doliente en última instancia se adaptará satisfactoriamente a la pérdida y el dolor remitirá al final. No aceptar forzosamente lo que está en la superficie, explorar las cuestiones subyacentes. Cuando una emoción, normal y esperable, está ausente, tratar la omisión. Reaccionar a lo que está ahí pero también a lo que no está.

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• Reconocer que la reiteración es una parte inherente al tratamiento, pero asegurarse de que forma parte del trabajo de procesamiento. • Therese Rando sintetiza cinco importantes variables no específicamente terapéuticas, las cinco Ps de la actitud: 1. Presencia: voy a estar aquí para ti. 2. Permiso: está bien. 3. Paciencia: puedo tomar el tiempo que necesites. 4. Previsibilidad: puedes contar conmigo. 5. Perseverancia: voy a estar aquí mientras me necesites. • Estar ahí con tu cliente: demostrar auténtico interés y comprensión. Reconocer el valor crítico terapéutico de tu presencia. • No tratar de minimizar la situación, como autodefensa frente a la desesperación del cliente. No dejar que tu propia sensación de impotencia impida que le tiendas la mano a la persona afligida. • No dejar que tus necesidades personales condicionen la experiencia del cliente. • Como terapeuta, sabes que tu dolor y duelo, resonará. Cuida de ti mismo, después de sesiones intensas. No subestimes la reactivación de tu propia pérdida. LITERATURA RECOMENDADA PARA LOS CLIENTES Elisabeth Kübler-Ross, “On death and life thereafter” (“Sobre la muerte y la vida después de la muerte”), 1985 (Otros “La muerte: un amanecer” “Vivir hasta despedirnos”. “La rueda de la vida”.“Una vida plena”….) Un pequeño libro, conmovedor que da una idea de lo que puede sucederte después de morir; ayuda a las personas a desarrollar alguna forma de contacto con el fallecido. 31

Harold Kushner, “Cuando a la gente buena le suceden cosas malas” (When bad things happen to good people). Escrito por un rabino judío después de morir su hijo; ayuda a los clientes que están luchando contra supuestos demoledores (se suponía que esto no iba a pasar) y con quejas: ¿por qué a mí?, ¿dónde está Dios?, ¿Cómo ha podido Él dejar que pase esto?

PSICO-EDUCACIÓN EN DOLOR Y DUELO Es importante normalizar y legitimizar las emociones, cogniciones, deseos, miedos, conductas y síntomas, adecuados. Lo típico es que los clientes teman tanto sentir demasiado el duelo y no superarlo nunca, como sentirlo demasiado poco y ser castigados con síntomas más adelante. El nacimiento y la muerte son sucesos misteriosos en la vida humana, poderosos arquetipos, así las personas se acercan a ellos con sobrecogimiento y los mitos influyen mucho. Éstos juegan a menudo un papel importante provocando vergüenza, culpa y ansiedad. Esta es la tarea del terapeuta en psico-educación: preparar, explicar e interpretar, enseñar y enfrentarse a los mitos.

PREPARAR PARA: - Las emociones y los pensamientos que pueden venir, ayuda a crear expectativas razonables.

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- Afrontar y manejar recordatorios traumáticos, reacciones en los aniversarios, y los aumentos posteriores transitorios del dolor (pena). (En inglés, “STUG reactions”: Subsequent Temporary Upsurge of Grief) - Regresar a los lugares o actividades que causan dolor. - Experiencias sobrenaturales, especialmente con personas de otras culturas. - Las reacciones de la red social, tanto positivas como negativas. - Cambios de valores. EXPLICAR E INTERPRETAR: - La lógica de las reacciones inmediatas. - El trauma y el dolor, lo demoledor de las suposiciones. - Dinámicas familiares: Cambios de rol Asincronía, diferencias en la regulación de las emociones Culpabilización (autoculpabilizándose o culpabilizando a la pareja) y culpa Preocupación y sobreprotección Descenso de la capacidad de cuidar Competición en el dolor y la propiedad del dolor Secretos de familia - Diferencias de género: Diferencias en la velocidad de recuperación y en el tipo de reacciones Anticipación de conflictos potenciales y áreas de conflicto Interpretación de la conducta de la pareja

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ENSEÑAR: - Estrategias y técnicas de auto-ayuda: Poner palabras a lo que siente, llevar un diario, escribir cartas Salir a buscar a otros en quienes confiar, unirse a un grupo de duelo Tratarse a sí mismo con cuidado, bajar las expectativas en el trabajo Intentar reestablecer las rutinas diarias tan pronto como sea posible Participar en actividades físicas - Estrategias para tomar (o relajar) el control - Estrategias de afrontamiento ENFRENTARSE A LOS MITOS: - El dolor va bajando con el tiempo. - Todo el mundo hace el duelo de la misma forma. - El duelo se termina en un año. - La intensidad y la duración del duelo son una demostración del amor por el fallecido. - Para estar sano después de la muerte de un ser querido, debes quitarte de la cabeza a esa persona. - Si no estás triste 24 horas al día, prueba que no le querías. - Si sigues llorando por ello a veces después de muchos años, significa que no lo has procesado en absoluto. - Si todavía sigues en contacto con tu ser querido, estás loco/a y te van a encerrar en un hospital psiquiátrico.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO Hablaré primero sobre algunos protocolos EMDR especialmente diseñados para trabajar con duelo, después

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de otras técnicas de tratamiento útiles, y combinaciones de técnicas EMDR y no-EMDR. En el siguiente capítulo revisaremos los patrones de duelo complicado y trataremos los temas y las técnicas específicas de tratamiento para cada patrón.

PROTOCOLOS EMDR Y APLICACIONES EMDR no cura; elimina los bloqueos que impiden que las personas se curen por sí mismas. Ayuda a la persona a hacer su duelo, no lo elimina. La persona puede elaborar su duelo con menos ansiedad y culpa, con más paz interior. Puede ser necesario trabajar con EMDR inmediatamente después de una pérdida: - Para prevenir el suicidio o las conductas extremadamente disfuncionales. - Para reducir impresiones sensoriales intrusivas, imágenes, recuerdos o fantasías. - Para contrarrestar la evitación generalizada. Steve Lazarove diseñó un protocolo de duelo sencillo pero bonito. Él hacía al cliente esta pregunta: ¿De lo que ha sucedido, qué necesitas retener y que quieres soltar? - Puede haber aspectos del trauma que, aunque dolorosos, conllevan un significado esencial (imprescindible) y deben ser retenidos. Se da el permiso para hacerlo. - Sugiere que no todos los aspectos dolorosos son imprescindibles, y que este cambio es posible. Sitúa

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completamente en el cliente el control sobre la decisión. - La pregunta es autorreflexiva: para contestarla, el cliente debe volver a la experiencia, lo que reanuda el procesamiento. Cuando da una respuesta, el terapeuta responde: “Ve con eso” y continua como en el protocolo estándar. Esta intervención puede repetirse si es necesario. Protocolo de Francine Shapiro para el duelo excesivo: Dianas: - Situaciones actuales, incluyendo el sufrimiento y/o la muerte. - Imágenes intrusivas. - Pesadillas. - Disparadores del presente o recordatorios traumáticos. - Temas relacionados con la responsabilidad personal, la muerte, o pérdidas anteriores no resueltas. Roger Solomon y Atle Dyregrov proponen utilizar EMDR también para: - Culpa y auto-reproche, tanto imaginarios como reales. - Relaciones ambivalentes. - Sentimientos ambivalentes cuando se retoman actividades placenteras. - Incapacidad de expresar reacciones. - Desesperanza sobre el futuro o sobre la reorientación hacia el mismo. - Enfados mal encauzados. - Ausencia de soporte social. En general, trabajando con EMDR, esperar un SUD mínimo más elevado. 36

OTRAS TÉCNICAS DE TRATAMIENTO RITUALES: - Rituales de separación (despedida) - Rituales de transición (entrar en una nueva fase, purificar) - Rituales de incorporación (re-unir, reforzar lazos) Un ritual es una conducta o actividad concreta que brinda una expresión simbólica a determinados sentimientos y pensamientos del actor individualmente o como grupo. Los rituales tienen efectos terapéuticos muy profundos, y suponen ciertas propiedades específicas de curación: proporcionan una exteriorización (acting out) beneficiosa, una legitimación de la ventilación emocional, ayudan a centrarse por el aporte de símbolos, aumentan la sensación de control, dan seguridad. Los rituales ofrecen contención, protección frente a los sentimientos intensos y un asidero cognitivo. Un ritual tiene un comienzo, una mitad y un final, y un foco claro; así, ayuda a canalizar las emociones y cogniciones globales, indiferenciadas, ambivalentes o poco definidas. Un ritual también da permiso para hacer un cierre psicológico. Algunas personas en duelo necesitan una estructura o autoridad externa que les libere de la necesidad de demostrar sus sentimientos incesantemente. Un ritual grupal refuerza la identidad, la cohesión y la solidaridad del grupo. Reafirma las relaciones entre los vivos, y ayuda a expresar y reflexionar sobre el significado compartido. Las sesiones de EMDR tienen una significado ritual para muchos clientes.

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TAREAS ESCRITAS: - Llevar un diario. - Escribir (una serie de) cartas al fallecido. - Escribir cartas a otros, en momentos de tristeza. Algunos clientes encuentran formas de expresar sus sentimientos escribiendo poesía, y lo encuentran útil. Escribir refuerza el ego por sí mismo, canaliza la expresión y pone cierta distancia. TÉCNICAS GESTALT PARA ASUNTOS PENDIENTES: Pueden ser un monólogo (técnica de la silla vacía) o un diálogo: - Perdonar o pedir perdón. - Despedirse explícitamente o decir adiós. - Decir ahora lo que no se pudo decir entonces. - Decir ahora lo que necesita ser dicho, y escuchar lo que el/ella te dicen a ti.

EMDR Y TRABAJOS ESCRITOS La única experiencia que tengo es la mía propia: Pongo mi walkman con música bilateralizada cuando escribo. Es algo que os recomiendo; se tienen mejores ideas, aunque no doy esta música a mis pacientes.

EMDR Y TÉCNICAS GESTÁLTICAS PARA ASUNTOS INCONCLUSOS

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Las técnicas gestálticas son muy poderosas por sí mismas, pero en combinación con EMDR tienen más poder aún. El impacto aumenta e impide abreacciones fuertes. Una diferencia importante es que EMDR permite un trabajo interno en silencio. Muchos clientes se sienten ridículos y avergonzados cuando se les pide hablar a una silla vacía, y la vergüenza bloquea el procesamiento. Durante EMDR pueden decir cosas en voz alta internamente, beneficiándose de este proceso.

EMDR Y DIÁLOGO FALLECIDO

INTERNO

CON

EL

En muchos casos, el diálogo con el fallecido se produce espontáneamente durante EMDR. En mi experiencia es casi siempre el mejor recurso. Al igual que con el entretejido cognitivo: ¿“Cómo lo verías si fuera tu hijo”? , puedes estar seguro de que la respuesta será dada con amor: será de aceptación, perdón, crecimiento, suave, cálida, reconfortante, etc. Así ocurre con el fallecido como recurso: siempre responde desde la perspectiva de aceptación y actitud de ayuda. Otras aplicaciones: Decir al fallecido todas las cosas que echarás de menos acerca de él/ella utilizando afirmaciones del tipo: No seré capaz de… Nunca haremos… Te has ido para siempre y yo…

EMDR Y TÉCNICAS DE VISUALIZACIÓN 39

Posibles aplicaciones: Sugerencias de visualización durante EMDR (“Podrías pensar acerca de… Sólo imagina…”) Imaginación guiada: revisitando escenas de la pérdida Diferentes finales para las pesadillas Visualizar el suceso: rellenar las lagunas de memoria Dibujar la escena de la muerte, con más detalles cada vez Desarrollo de recursos, lugar seguro, etc.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO ESPECÍFICO PARA LOS PATRONES DE DUELO COMPLEJO Para todos los tipos de duelo complejo primero averigua con el cliente el motivo por el que reacciona así, para encontrar creencias limitantes, cogniciones nucleares, material traumático no resuelto, etc. Utiliza psicoeducación cuando sea necesario.

AUSENCIA O NEGACIÓN DE DUELO El principal problema es empezar el duelo *Primero explora con tu cliente por qué no puede experimentar el duelo *A veces, el problema es la ausencia de un cuerpo, o sólo hay confirmación negativa (por ejemplo no hay indicios de que la persona esté con vida).

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*Pide al cliente que concrete el punto inicial: “¿Cuándo lo sabrás?”. *Utiliza visualización y técnicas gestálticas: el cliente podría imaginar a la persona enfrente y pedirle permiso para dejar de considerarla con vida. *Utiliza palabras para ayudar a liberar sentimientos, que el cliente diga “era o estaba” en lugar de “es o está”. *Pide al cliente que sujete una foto del fallecido y que diga “Estás muerto y no te veré nunca más”. *Trabajo del cliente para permitir reacciones (combina con EMDR): Repetir con detalle lo que pasó Exposición a determinados recuerdos, como fotos, vídeos, objetos con valor emocional, lugares conectados con el fallecido *El cliente escribe una carta a la persona fallecida *Sesión en la escena del suceso *A veces el problema es el miedo a perder control, o la creencia de que la herida es demasiado grande y devastadora. Dar psicoeducación primero sobre el control de los mecanismos; si esto no es suficiente, trata la creencia como lo harías con una creencia limitante (¿dónde aprendiste eso?). “Si me permito darme cuenta de que mi ser querido está muerto… Estoy solo” “…Me volveré loco”. Estas creencias disfuncionales pueden ser dianas para EMDR. *Otras técnicas que reducen el miedo a perder el control: Pide a tu cliente que se tome el tiempo necesario Dosifica: una cosa a la vez

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Redefinir “perder el control” como “expresión necesaria de sentimientos” (etiquetación positiva)

2. DUELO DIFERIDO El principal problema es empezar el duelo una vez que ha llegado el momento. *Explorar los motivos por los que el cliente está posponiendo el duelo. Motivos racionales del tipo responsabilidad por niños pequeños, ausencia de seguridad, falta de apoyo, pueden ser pasos para crear la oportunidad de duelo. *Pedir al cliente que especifique las condiciones para empezar el duelo: Qué necesita para sentirse seguro, cómo puede encontrar apoyo. *El duelo diferido está acompañado a menudo de preocupación por el bienestar de otros. Esto puede incluirse en la formulación de las condiciones. *Motivos emocionales como: miedo de emociones intensas o temor a la pérdida de control pueden enfocarse con EMDR. (entretejido cognitivo: “¿has visto alguna vez a alguien que no podía parar de llorar?”) *Quizás tengan que desarrollarse algunos recursos primero: qué cualidades necesita el cliente tener más presente.

3. DUELO CRÓNICO O PROLONGADO El principal problema es terminar el duelo. *A veces mitos del tipo “si termino el duelo, mis seres queridos mueren una vez más”, o “mi duelo es una prueba

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de mi amor” hacen imposible terminar el duelo y se necesita psicoeducación. *A veces puede haber una competición de duelo en la familia. Para parar este proceso destructivo puede ser necesaria una persona externa con autoridad, para que dé permiso de terminación del duelo. *En relaciones muy dependientes la creencia disfuncional negativa puede ser “no puedo vivir sola”. Puede ser útil combinar EMDR y entrenamiento conductual de nuevos comportamientos. *Especialmente con duelo cronificado es muy importante que como terapeuta no intentes hacer desaparecer el dolor. Mejor, formula metas de tratamiento del tipo “hacer que el cliente se sienta más fuerte para llevar su dolor más adecuadamente” o “calmar el dolor, hacerlo más llevadero”. El dolor puede tener funciones importantes para los familiares del fallecido: Dolor como curación: mitiga la herida y facilita la sanación Dolor como enseñanza: el dolor muestra una y otra vez que el ser querido ya no está Dolor como conector: como una unión o vínculo con el ser querido fallecido Dolor como testimonio: la cantidad de dolor prueba la cantidad de amor Dolor como castigo: por pecados de omisión o comisión Dolor como redención: el dolor ayuda a expiar la culpa Dolor como señal: que algo requiere atención Dolor como una entrada a cosas positivas Dolor como igualador de personas, nadie escapa a él, no importa si se es rico o pobre y es indiferente a la raza o religión. 43

Dolor como símbolo de fuerza: la persona que soporta el dolor, especialmente la que lo hace estoicamente, es fuerte, competente y valiente Encuentra el significado del dolor antes de querer erradicarlo. *El duelo permite al cliente cuidar a otros y tener la atención de personas cercanas. Para algunos clientes, la identidad de persona en duelo es la fuente principal de recursos psicológicos: les da toda clase de derechos y les libera de responsabilidades. *Entretejido cognitivo: La balanza de Joany. Decir al cliente que su vida tiene muchas tragedias que no pueden ser cambiadas (simbolizar con las manos una balanza dando mucho peso a los sufrimientos del cliente). Lo único que se puede hacer y tiene que hacerse para restablecer la justicia, es poner peso en el otro lado de la balanza, buscando las cosas positivas de la vida. La justicia necesita que se recojan las experiencias de alegría, amor, etc. para contrarrestar la tristeza y el sufrimiento.

4.

DUELO DISTORSIONADO

El principal problema es tener acceso al espectro completo de reacciones. *Dar psicoeducación acerca de la ambivalencia y del derecho al duelo sobre lo que no había en la relación. *Identificar las emociones que faltan, explorando por qué no están. Averiguar y enfocar lo que está bloqueando. *Con duelo distorsionado por ira o culpabilidad extremas enfoca la raíz con EMDR. La culpa puede ser una defensa

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contra la ira subyacente, la ira puede ser una defensa contra la tristeza subyacente, etc. *Termina con asuntos inconclusos combinando Gestalt y EMDR. *A veces un ritual puede ser curativo. *No intentar erradicar la culpa del que hace duelo como suele intentar la gente cercana. La culpa puede tener una función importante como en el trauma. *Ayudar a los clientes a confrontar su culpa y no evitarla para que pueda procesarse. *Dar psicoeducación acerca de la distinción entre culpa y sentimientos de culpa: “Si has cometido algún error, sentir culpa es adecuado y tienes que asumir la responsabilidad y reconocer tu culpa. A partir de ahí puedes intentar reparar tu error con la persona involucrada; si no es posible, puedes intentar hacer algo por otra persona. Entonces, puedes pedir perdón a la persona en cuestión, a otra persona, a ti mismo o a Dios”. “Si realmente no has hecho nada malo, sentir culpa no es apropiado” *Entretejido cognitivo: “¿Qué necesitas para perdonarte?”.

5.

DUELO TRAUMÁTICO

El principal problema es resolver el trauma y asumir la pérdida (Atle Dyregrov) *Imágenes y pensamientos traumáticos: EMDR Técnicas de visualización (manipulaciones de pantalla) Distracción y otras técnicas de control Parada del pensamiento

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*Reacciones de evitación: Aproximaciones sucesivas de recuerdos y pensamientos incómodos Exposición planificada de escena, suceso, o lugar donde está enterrado Reexposición imaginada a los sucesos Música, danza Escribir cartas o diarios Rituales

*Síntomas de ansiedad y activación elevada: EMDR Técnicas de relajación, lugar seguro Imaginación positiva Sugestiones hipnóticas Medicación.

6.

DUELO SOMATIZADO

El principal problema es traducir los síntomas a reacciones de duelo Para algunos clientes la única forma aceptable de expresar emociones es desarrollando síntomas físicos, especialmente personas mayores y en otras culturas. *Preguntar al cliente: “Si este dolor pudiera hablar, qué diría?”; “Si este dolor intentara decirte o enseñarte algo, qué sería?”

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*Pedir al cliente que dibuje su dolor *Empezar un diálogo con el dolor *Pedir al cliente que ponga su mano en el dolor *Pedir al cliente que respire, que dé aire al dolor *Pedir al cliente que dé luz a su dolor *Combinar todas estas técnicas con EMDR

CASO: SRA G. La Sra. G. es una mujer índica de 55 años, casada y madre de 4 hijos ya adultos. Su marido se jubiló pronto. Después de que su primer hijo naciera, viajaron de Surinam a Holanda, donde viven desde hace treinta años. Hace dos años la hija pequeña fue estrangulada por su marido con quien estaba felizmente casada. Las semanas precedentes él había estado comportándose de forma más y más extraña, inquieto y hablando de enemigos y peligros. Los miembros de la familia hablaron con él para ayudarle y pidieron asistencia profesional: le vio un psiquiatra de la RIAGG (Servicio de Salud Mental). Según su criterio no era necesario el ingreso hospitalario. La situación empeoró y otra vez pidieron asistencia sin que se decidiera ingresarle. Al día siguiente, estranguló a su hija por parecerle una representación del diablo. Veo a la madre por primera vez seis meses después de la muerte de su hija. Ha acogido a su nieto de un año para que viva con ella y su marido; lo mejor que puede ofrecer a su hija es criarle como si fuera su propio hijo. Esta imagen intrusiva es la que utilizamos como diana para EMDR muy pronto en la intervención. La cara de su hija no

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desaparece, pero entonces viene otra imagen: su hija sonriéndole y diciendo “está bien, mamá, estoy bien”. Las semanas siguientes a la sesión tiene ambas imágenes y la cara sonriente está cada vez más en primer plano. A su memoria vuelven más imágenes. Desarrolla una forma de diálogo interno con su hija, quien la consuela. Los meses posteriores, encuentra la forma de crear momento de duelo, permitiendo que le embargue la tristeza y concentrándose en los recuerdos. Empieza a sentirlos como momentos valiosos de dedicación. Entretanto, la relación entre ella y su marido empeora. El no quiere ayuda profesional, sigue con ira que alterna con negación. El se resiente de su rol de padre y ha planeado disfrutar de su jubilación volviendo a Surinam. Hay mucha pérdida secundaria y sufrimiento en los nuevos roles; el peso de la balanza empieza a cambiar, ya que ella está afrontando mejor que él y los viejos patrones no sirven ya.

FANTASMAS MUERTE

Y

VIDA

DESPUÉS

DE

LA

Si te asustan los fantasmas o no estás preparado para ir al cielo con tus clientes, no hagas EMDR con personas en duelo. Un ejemplo es el caso de un hombre indonesio de 50 años que había perdido a tres de sus mejores amigos en el plazo de un año, el último de ellos por suicidio. Una semana después del funeral está agotado y muy ansioso: no puede dormir a causa de una presencia en su dormitorio que le aterroriza. Después de cierta vacilación, me cuenta que es una mujer fantasma, que amenaza con 48

matarlo si se duerme. Además, hay alguien más en la casa. Él cree firmemente en el “poder silencioso”, la magia de los indonesios, y el amigo que murió había estado experimentando con magia negra. La magia blanca está relacionada con amor y protección contra el mal; la magia negra está relacionada con la adquisición de poder y hacer que las cosas ocurran. Con la magia negra siempre hay un precio a pagar. Probablemente, el cliente estuvo haciendo magia negra con su amigo, aunque no aclara esto. Hacemos EMDR con la diana del funeral, y la ansiedad empieza aquí. Entonces, durante algunos sets ve tres fantasmas que han salido de sus tumbas y se van con él porque era el único amigo que quedaba vivo. Después de algunos sets en los que habló con estos fantasmas para convencerles de sus buenas intenciones, termina negociando un ritual de limpieza y de ayuno y pidiéndoles que le dejen en paz. En ese momento el SUD baja a cero. La semana siguiente realizó los rituales y empieza a dormir mejor. Esos fantasmas podrían ser Culpa, Ira y Su Propia Mortalidad, pero no hay necesidad de interpretación. Otra mujer que perdió cuatro miembros de su familia en un año y que entró en una fuerte depresión, durante EMDR vio a sus parientes fallecidos rodeados de luz dorada, volviéndose ellos mismos luz. Para ella, ésta fue una imagen reconfortante y la depresión desapareció en una semana. El siguiente caso es un ejemplo de duelo prolongado, con aspectos de dependencia y culpa. La cliente es una mujer joven de unos treinta años, cuya madre falleció dos años atrás en un accidente de coche cuando iba a visitarla. El conductor era el cuñado, que la llevaba a menudo cuando 49

iba a casa de su hija y fue el responsable del accidente, ya que no dejó paso a un camión que venía de la derecha. El accidente ocurrió muy cerca de la casa de mi cliente y ver este lugar le resultaba aún muy difícil. Se sentía muy culpable y estaba casi obsesionada con el pensamiento de que si no hubiera pedido a su madre que viniese ese día, el accidente no habría ocurrido. Está deprimida, echa mucho de menos a su madre y llora frecuentemente; se niega a aceptar la muerte de la madre y se rebela. El contacto entre madre e hija había sido muy estrecho, se veían casi todos los días y la cliente le pedía consejos acerca de la crianza de sus hijos. Ella se niega a “ACEPTAR LA MUERTE DE SU MADRE”, lo que todos le piden que haga. Pero “SUAVIZAR EL DOLOR” es un objetivo de tratamiento que puede aceptar. ESTE ES UN TEMA MUY IMPORTANTE PARA ELLA. Hacemos una sesión de EMDR con la imagen del lugar del accidente, la creencia negativa “soy culpable”, una (no demasiado) creencia positiva “No es mi culpa”, VOC=3, y SUD 8/9. Afloran muchos temas: Primero se desensibiliza el aspecto traumático Entonces, ella se da cuenta de que había sido buena madre sin la ayuda diaria de su madre durante los últimos dos años. Entonces, se da cuenta de que el cuñado llevó a la madre a casa de su hija cientos de veces. “No hice nada malo; sólo ocurrió”, concluyó. El SUD bajó a 1.

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Como ejemplo del protocolo para duelo excesivo, puedo contarte una sesión de EMDR que tuve hace dos años con una mujer de 49 años cuyo hijo de dos años se había ahogado hacía 17 años. Ella tenía la misma pesadilla todas las noches durante más de cinco años: cada noche se encontraba a su niño flotando en el agua detrás de su casa, exactamente como ocurrió. Tenía muy pocas oportunidades para hablar acerca de sus sentimientos, ya que su marido se enorgullecía de ser del tipo práctico y no quejica. Ella describe su duelo así: mi vida es como una casa y después de todos estos años mi casa está limpia y ordenada… excepto por un armario donde guardo mi duelo. Y ahora este armario está vibrando y tengo miedo de que explote si no lo abro. Trabajamos con la imagen del niño flotando en el agua con su cuerpo frío y su cara pálida. La creencia negativa fue “he fallado, soy culpable”. La creencia positiva que desarrolló fue “está bien como soy” con un VOC 1. La emoción fue angustia y la sentía por todo su cuerpo. El SUD era para ella 11. En la sesión EMDR revive toda la secuencia de cómo ocurrió; pudo oler el agua, sintió su cuerpo flojear, intentó el boca a boca, estuvo otra vez en el hospital decidiendo otra vez finalizar el coma y revivió la incineración. Y entonces me dijo “¡Él está aquí!”. Se sentó con su niño en brazos durante un rato largo mientras continuaron los sonidos bilaterales. Entonces, vino una imagen de su abuela, a quien quería mucho, con el niño en sus brazos; los dos la miran y le dicen que todo está bien. Después de esto, informa de recuerdos muy queridos, imágenes y sensaciones muy claras.

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En la sesión de cierre encuentra muy difícil definir el SUD, ya que el sentimiento ha cambiado mucho. Decide un 7 u 8 y se siente agradecida por la experiencia.

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