Elementos Técnicos de La Psicoterapia Psicoanalítica Clase 7

ELEMENTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA Texto complementario “Teoría y Técnica de la Psicoterapia Psicoanalítica”. (autor J. Cordech)

INICIO DEL TRATAMIENTO LA RECEPCIÓN DEL PACIENTE -El instrumento de curación es la relación terapeuta-paciente. -Relación que se inicia antes de conocerse en la mente del paciente. (Figura imaginaria) -Objeto bueno /objeto persecutorio (fantasías). - Evitar evaluaciones psicodiagnósticas (evaluaciones de personalidad, evaluaciones de inteligencia, etc.). Pueden ser invasivos, sobrevalorados y despertar expectativas difíciles de abandonar por el paciente. EL ESTILO Y EL MARCO DE LA RECEPCIÓN -Ha de prevalecer el más absoluto respeto por la persona del paciente. -

El trato entre paciente y terapeuta debe ser directo e inmediato (sin intermediarios). - Se debe dejar en claro que se atiende al paciente por que éste lo ha querido. (Vías de derivación, presiones externas) LAS ENTREVISTAS INICIALES  Objetivos generales Puede ser más de una. -

Establecer un diagnóstico psicodinámico (rel. objetales, ansiedades, fantasías, etc.)

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Fundar un pronóstico.

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Posibilidades de prestar ayuda

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Estructurar una relación de trabajo.

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Neutralidad, sencillez y afabilidad del terapeuta.

LA FINALIDAD DE LA ENTREVISTA -

Establecer el propósito de la entrevista: consulta orientativa, si sigue el tratamiento o si se deriva, etc.

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Acuerdo terapeuta-paciente

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Ser consciente de los límites como terapeuta.

 ENTREVISTA LIBRE Y ENTREVISTA DIRIGIDA -

Opción del terapeuta.

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Al ser dirigida se puede perder información

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De acuerdo a Cordech, lo mejor es dejar que el paciente se exprese de forma libre y él organice la entrevista al principio.

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Se debe tener un adecuado encuadre (ritmo de trabajo, oportunidad que se debe aprovechar)

FORMULACIÓN DIAGNÓSTICA EL MUNDO INTERNO DEL PACIENTE -

Terapeuta en actitud de escucha receptiva.

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Va reconstruyendo en su mente el mundo interno del paciente, procurando observar la estructura neurótica, perversa, borderline o psicótica, como también:

a) La fuerza y el funcionamiento del Yo. b) Las relaciones que mantiene el Yo con los objetos internos y las relaciones de éstos entre sí. c) Las ansiedades predominantes y los mecanismos con los que se defiende de ellas; como también las pulsiones eróticas y destructivas. d)

La manera como el Yo satisface los impulsos, deseos y necesidades; cómo el Yo se adapta a las presiones y demandas externas.

e)

La severidad o dureza; o tolerancia y benevolencia del Super Yo.

f)

Los sentimientos de culpa.

g)

Las necesidades de castigo.

h)

Tipo de sexualidad.

i)

La capacidad del paciente para fantasear y verbalizar sus fantasías.

j) Locus de control interno o externo. k) Tipo de relación que intenta establecer con el terapeuta, reflejo de sus relaciones con objetos internos. l) Capacidad de insight. m) Trato con los otros, hasta que punto predomina la realidad externa. n) Existencia de deseo de comunicar con el terapeuta. ñ)

tipo de fantasías cc o icc, acerca del tratamiento.

 LAS DEFENSAS CONTRA LA ANSIEDAD -

La ansiedad sirve para la adaptación

-

Wolberg,L (1967) describe cuatro niveles de defensa contra la ansiedad:

1. Esfuerzos por mantener el control 2. Defensas caracterológicas 3. Defensas represivas 4. Defensas regresivas

 ESFUERZOS POR MANTENER EL CONTROL -

Primera línea defensiva, constituida por esfuerzos (cc,icc y precc) para manejar las circunstancias externas o modificar el comportamiento.

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Son las defensas normales como:

a) Evitación del estimulo o situación que desencadena la ansiedad. b) Sustitución de una satisfacción pulsional por otra. c) Desplazamiento. d) Gratificación por fantasías diurnas.

e) Racionalización. f) Utilizar ideologías políticas, sociales, religión para trasladar conflictos internos al exterior. g) Comportamiento impulsivo, no razonado, como forma de descargar la tensión interna. h) Actitud de rígido autocontrol para evitar la exteriorización de los conflictos. i) Dedicación compulsiva al trabajo, diversiones, etc. Para favorecer la represión de los conflictos internos no resueltos y sentidos como peligrosos.

 DEFENSAS CARACTEROLÓGICAS -

Segunda línea de defensa, son las resistencias*.

* Todas aquellas fuerzas que en el interior del paciente se oponen al proceso terapéutico, es decir, al descubrimiento de su inconsciente (no sólo se oponen a los intentos del terapeuta, si no que también a sus propios deseos) - Desde el punto de vista fenomenológico se pueden distinguir: a) Carácter obsesivo. b) Carácter fóbico. c) Utilización de técnicas de dominio y sadismo para las relaciones con los otros. d) Actitudes de dependencia, pasividad y sumisión. e) Actitudes autopunitivas y expiatorias, austeridad extremada, ascetismo, etc. f) Técnicas de distanciamiento, desinterés y frialdad. g) Ambición compulsiva. h) Tendencia a la grandiosidad y al perfeccionismo.

 DEFENSAS REPRESIVAS Tercera línea de defensa, es lo que clínicamente llamamos síntomas neuróticos: a) Síntomas de disociación. b) Síntomas de conversión

c) Ansiedad de fondo y crisis de ansiedad. d) Síntomas fóbicos e) Formaciones reactivas f) Aislamiento. g) Anulación. h) Rituales obsesivos.

 DEFENSAS REGRESIVAS Cuarta línea de defensa, son aquellas que expresan el fracaso del Yo en llevar a término su triple cometido (satisfacer necesidades internas +respetando la realidad externa + ajustarse a los mandatos del Súper Yo). a) Negación de la realidad y otras defensas psicóticas: síntomas psicóticos como alucinaciones y delirios, control omnipotente, defensas maníacas, disociación e identificación proyectiva, desaparece el principio de realidad, se rompe la represión y se expresa libremente el inconsciente. b) Versión hacia el Yo de la agresividad dirigida contra el objeto: perdida del objeto genera sentimiento de odio e impulsos destructivos contra éste. c) Perversiones: negación de la realidad que se focaliza en el rechazo de la sexualidad de los padres y engrandecer la sexualidad infantil a través del acto perverso. d) Utilización de alcohol y drogas: expresión peculiar de la relación con los objetos internos, que tiene como consecuencia la búsqueda de apartarse de la realidad.

HASTA AQUÍ 1º SOLEMNE LA FASE MEDIA DEL TRATAMIENTO Cada sesión es particular, como cada paciente y cada terapeuta. Sin embargo , es importante que el terapeuta tenga un esquema con el cual guiarse, el cual debe ser flexible y adaptable a las necesidades de lada momento del dialogo.  Estructura (modelo) de cada entrevista 1. La apertura de la sesión

Breve y conciso saludo. Luego de eso es el paciente quien debe iniciar el diálogo, aun cuando se muestre reticente a hablar (silencio). Si el terapeuta impone el tema con el cual abrir el diálogo, puede ser sentido por el paciente en sus fantasías icc o cc, de las siguientes maneras: -

Como la prohibición tácita de referirse a aquello que, de una u otra forma ocupa su mente.

-

Como el temor del terapeuta a la espontaneidad.

-

Como la prueba de que aquello que libremente hubiera manifestado es algo indeseable, vedado o peligroso.

-

Como la negativa del terapeuta a escucharle.

-

Como la necesidad del terapeuta de ser escuchado.

-

Como indicio de la ansiedad del terapeuta.

-

Como la señal de que lo qué él pueda decir carece de valor.

-

Como advertencia de que es mejor reprimir y ocultar aquellos conflictos que le preocupan.

El paciente es el protagonista de la entrevista y goza de plena libertad para plantear ésta en los términos que deseen. Si el paciente se mantiene en silencio, se pueden hacer dos cosas:  

Que el terapeuta rompa el silencio, sin introducir un tema por sí mismo. Si el terapeuta toma la palabra que quede claro que es por el silencio del paciente.

Algunas veces el terapeuta debe informar respecto a elementos de la realidad (cambio de hora, vacaciones, etc.), lo cual es adecuado hacer durante la sesión, en un silencio o espacio para esto. 2. La comunicación verbal y no verbal El terapeuta debe adaptar el lenguaje verbal al del paciente. Es importante durante la entrevista tener en cuenta a la comunicación no verbal del paciente, la cual ayuda a una comprensión global del paciente.

Pero sólo una vez establecida firmemente la relación de trabajo y calibrado la susceptibilidad, deseo de conocimiento y la capacidad de insight del paciente, es técnicamente correcto involucrar a esta comunicación en una intervención. El lenguaje no verbal del terapeuta nunca debe gozar de autonomía.

3. La continuidad y secuencia de la comunicación verbal Se aconseja que el terapeuta deje al paciente realizar una libre expresión de sus sentimientos. Si se desvía del tema, el terapeuta con sus intervenciones debe centrar y dirigir su atención a temas relevantes de su vida estado psíquico. Cuando existen los silencios, el terapeuta debe evaluar la significación de éstos (ansiedad, ataque a la relación con el terapeuta, anulación, inhibición de un conflicto doloroso, etc.) Debe ser considerado como una manifestación de las resistencias. Si no se desea utilizar una intervención de tipo interpretativo, clarificador o confrontador, se puede limitar a sintetizar lo dicho. 4. El final de la sesión Es importante como terapeuta respetar el tiempo de sesión. No es conveniente plantear cuestiones complejas o dolorosas a pocos minutos de finalizar la sesión. Evitar el tono de “asunto concluido”. Resumir el asunto que se esta tratando. El terapeuta debe cuidar de no finalizar la sesión de forma abrupta o brusca. Si se esta en medio de un tema importante para el paciente, es conveniente hacerle saber que es consciente da la situación, y utilizar alguna frase que indique la necesidad de dejar pendiente , por el momento el tema, pero que existe la posibilidad de reanudarlo la proxima sesión, si lo desea.  Las intervenciones del terapeuta

Son intervenciones verbales del terapeuta que engendran nuevos pensamientos, ideas y perspectivas en la mente del paciente, son el instrumento primordial del que disponemos: I.

Confrontación

II.

Clarificación

III.

Interpretación I. CONFRONTACIÓN

El terapeuta intenta dirigir la atención del paciente hacia situaciones, conflictos y alternativas que puede no tener en cuenta o pasa por alto con excesiva rapidez. También se usa para focalizar la consciencia del paciente hacia determinadas circunstancias que merecen una reflexión mas detenida y cuidadosa. Se utiliza para mostrar al paciente sus contradicciones. 

Se dirige la atención del paciente hacia sus propias palabras o su comportamiento, promoviendo la capacidad para disociar una parte de su Yo a fin de que, distanciándose de la vivencia inmediata, sea capaz de observar y enjuiciar con cierto grado de objetividad.

Se preocupa del contenido pre consciente o consciente, por lo que no se le revela al paciente algo que desconozca por completo. En la practica se utiliza para dirigir la atención del paciente hacia aspectos de su comportamiento o verbalizaciones de los que no se ha percatado, pero que pueden reconocer por sí mismos. Es para que profundice su pensamiento en torno a algo de lo que en realidad es consciente, pero que necesita reflexionar. La confrontación debe utilizarse como preparación para facilitar y preparar el camino para la clarificación e interpretación. Si bien es útil, tiene sus limitantes:  Es directiva (el terapeuta decide de lo que se va a hablar).  Tiene un carácter de diagnóstico y juicio de valor. II. CLARIFICACIÓN

El terapeuta resume de una forma más exacta e inteligible lo que considera esencial del material ofrecido por el paciente, tanto en lo que se refiere al aspecto descriptivo como a los sentimientos que le acompañan, devolviéndoselo al paciente con palabras más comprensibles.

En esta devolución se dejan de lado todos aquellos elementos que contribuyen a enmascarar y obscurecer el verdadero sentido o significado. Se refiere a sentimientos pre conscientes y conscientes, no suficientemente conocidos por el paciente, pero que puede, por sí mismo, experimentar como propios cuando dirige su atención a ellos. Lo que la clarificación intenta hacer es delimitar lo que se percibe borroso, perfilar aquello que se encuentra indiferenciado, ligar, conexionar lo que se presenta aislado. La clarificación se caracteriza por: No se introduce con ella ninguna idea o sentimiento que el paciente no haya expresado. Lo que hace es estimular y apremia la libertad y autonomía del propio pensamiento. Esto tiene como ventajas no promover complicaciones transferenciales, ser fácilmente tolerada por los pacientes y no producir intensificaciones de la ansiedad. El autor plantea tres modalidades de clarificación: 1. Síntesis  La que se dirige al contenido explicito de la comunicación, a lo dicho verbalmente. 2. El retorno del sentimiento  Su objetivo es detectar el sentimiento y la actitud implícitos en las palabras del paciente, quien es libre de aceptar o rechazar dicha explicación.

3. Elucidación o clarificación propiamente dicha  Se intenta informar al paciente de sentimientos, deseos o ideas, que sin ser explícitamente expresados en la comunicación la infiltran y configuran.

III. INTERPRETACIÓN Es el instrumento específico del terapeuta. El terapeuta trata de explicar al paciente los procesos psíquicos inconscientes que se expresan en la comunicación y que son el verdadero motor de su comportamiento, de los síntomas clínicos y de sus dificultades personales. INSIGHT “ver hacia adentro”, es el conocimiento de los propios procesos psíquicos obtenidos a través de la interpretación. La interpretación es mucho más compleja y puede reactivar la resistencia. Sin embargo ayuda, ya que al reconocer lo que se encontraba oculto se produce una reorganización de la experiencia inmediata. FASE FINAL DEL TRATAMIENTO El terapeuta debe tener claro cuáles son los objetivos del tratamiento y evaluar hasta dónde éstos han sido alcanzados, para poder dar un tratamiento por finalizado. O evaluar cuando debe interrumpirse por no cumplir con un mínimo de metas propuestas. La meta última del tratamiento debe ser que se constituya como un proceso “interminable”, en el sentido que de que “llegue un momento en el cual el paciente puede continuarlo por sí mismo a través de todas las experiencias de su vida”. La relación en entre el analista y el analizado termina cuando el proceso psicoanalítico ha sido incorporado por el analizado.