Elemente de Chirurgie Intestinala - Simici

!

1

P. SIMlel

i

I

I

;

j

ELEMENTE DE

CHIRURGIE..., INTESTINALA

Coperta

şi

sUpracoperta: VIOLETA

COMŞA

PREFATĂ , ~

I

incerc o bucurie deosebită prezentînd, reţelei noastre chirurgicale, monografia lui P. Simici intitulată "Elemente de chirurgie intestinală", care ohnrdează probleme importante ridicate astăzi de acest domeniu al chirurgiei. 5azatrJ pe experienţa proprie Îndelungată a unui cadru de Înaltă pregătire teoretică şi profesională, pe informaţia ştiinţificrJ ţinută la zi, această vastă lucrare reflectă simţul observaţiei clinice şi spiritul critic deosebit pe care le posedă autorul. Colaborator apropiat mie de (oarte mulţi ani, la Începutul carierei sale P. Simici a avut şansa de a se fi format /Je UngrJ unul dintre marii noştri şefi de şcoală profesorul Traian Nasta -, care şi-a dedicat activitatea sa, cu precădere, patologiei chirurgicale digestive. De la acest magistru a deprins principiile unei tactici şi tehnici operatorii deosebite, proprii fiecărei leziuni patologice, şi execuţia unanim admirată ca măiestrie. Format Într-o disci/)/ină de mare răs/);mdere, care necesită o activitate continuă şi o prezenţă constantă pe lîngă bolnavul of)erat, P. Simici a reuşit să rezolve, cu deosebită competenţă, probleme dificile şi complexe ridicate de patologia chirurgicală a aparatului digestiv, prin Însuşirea permanentă şi selectivrJ o ceea ce Înseamnă progres tehnic, şi nu o modă. Această temeinicrJ pregătire de bază i-a permis să stăpînească şi pe aceea urologică - disciplină chirurgicală care implică o astfel de formaţie, deoarece multe tehnici de chirurgie urinară impun atît utilizarea căii de obord intraabdominale, CÎt şi a segmentelor intestinale În scop plastic. Prin pregătirea sa complexă, autorul merită din plin locul de răspun­ dere pe core ÎI ocupă În ierarhia universitară şi spitalicească, ceea ce-i conferă autoritatea de a redacta o astfel de monografie. Aceasta reprezintă, În realitate, un vademecum de chirurgie digestivă, scris cu claritate şi foarte bogat ilustrat: cititorul va şti ce trebuie să facă, cum să execute diferitele tehnici, core sînt indicaţiile lor şi, moi ales, ce nu trebuie să facă In domeniul unei chirurgii radicale sau funcţio­ na le, . reconstructive. Trebuie să subliniez existenţa ideii de respect faţă de fiinţa umană care se degajă din această monografie, abordarea leziunilor patolo-

Prcfaţ" vădind atît competenţa tehnică dobîndită printr-o practică Îndelungată pe lîngă omul suferind, cît şi blîndeţea şi calda omenie ce caracterizează personalitatea autorului. Fără respectarea principiilor

gice

de etic6

profesională,

activitatea

chirurgicală

nu poate fi

sortită

SUMAR

decit

eşecului. digestivă implică o more precizie În ceea ce priveşte inditehnica; cînd acestea nu sînt corespunzătoare, conduc, cu siguranţă, lu upariţia unei alte boli, postoperatorii, chinuitoare pentru bolnav şi nu rareori cu consecinţe grave. Cartea lui P. Simici nu se adresează În exclusivitate chirurgului generol, ci şi urologului, şi ginecologului, deoarece multe din intervenţiile intestinale şi colice comportă riscuri legate de apariţia unor leziuni ole aparatului urinar sau ole aparatului genital feminin. Urmărind cele expuse În această carte, chirurgul general va şti să evite aceste ris~uri, nelăsÎnd În urmările unei intervenţii pe aparatul digestiv o infirmitate, core nu rareori este greu de corectat. De remorcat că În monografie se subliniază importanţa faptului că prevenirea complicaţiilor de orice gen În chirurgia digestivă nu se face prin recurgerea la antibiotice, ci prin respectarea riguroasă o regulilor clasice de asepsie şi antisepsie şi folosirea unor tehnici chirurgicale corecte În toate detaliile. Autoritatcu autorului În această materie, cursivitatea şi concizia prezentării, bogăţia şi claritatea iconografiei constituie calităţi certe ale monografiei, pe care om ţinut să le subliniez cu căldură.

Chirurgia caţiile şi

Praf. TH. BURGHELE

'\

Pag.

rug.

1. Jnt"stinul sllblir"

9

1.1. Anatomia jejunoileonului

11

1.2. Caleu de acces. Explorarea 1.2.1. Ccliotomia mediană 1.2.2. E\'iseeraţia postoperatorie

22 23 :18

I.:l. Enterotomia

-t1

1. 3.1. Enterotomia de golire 1.3.2. Enterotomia efectuată in scopul extragcrii unu i corp str,tin intraintestinal 1. :J. 3. Enlcrotomia explorato,,!'c

1. '1. Enlerorafia 1.'1.1. Materialul de cusături, IA.1.1. Acele 1.4.1.2. Firul cle cusiiturii 1.,1.2. Enterorafia unui bonl intestinal 1.4.2.1. Enterol'Dfin prin Infundare 1.'1.2.2. Enterora[ja "aseptică" IA.3. Enterorafia pentru perforaţie in testinală I.4.3.1. Fistula intestinală postopcr" torie exter-

I.4.3.2.

I. 6.1.1. Anaslomoza cu buton 1. 6.1. 2. Anastomoza cu aparat de cusătură metalieă I.6.2. Anastomozn prin cusi\tură

nă Pcrfomţiile

manuală

1. 6.2.1. Anastomoza terminoterminall! 1.6.2.2. Anastomozn latcrolaterală

41 47

"o

5t 54 .14 ;,7 59 59 (i0

64

64 patolo-

gice

72

I. 5. Enterectom ia 1.5.1. Exereza primei anSe jejunale 1.5.2. Exereza ultimei anse ileale

77

1. 6. Enteroanastomoza 1. 6.1. Anastomoza prin mij loace mecanice

92

85 89

93

1.6.2.:1. Anastomozn terminoIntern 1" l. 7. Enteroplastia I. 7.1. Enteroplastia in chirurgia esorngului I. 7.2. Enteroplastia in chirnrgia stomaeului 1. 7.3. Enteroplastia in chirlll'gin colonului 1. 7.'1. Enteroplastia in ehirurgia hepa tob il iopancl'eatică I. 7. 5. Enteroplastia In traumatismele duodenului I. 7.6. Enteroplastin In urologie I. 7. 7. Enteroplastia In chirurgin gineco 1 ogică

I. 7.&. Tehnici particulare I. 8. Enteroexcluderea I. 9. Enterostomia 1.10. Enteroproctia 1.11. Entcroplicatura 1.11.1. Enteroplicatura după procedenl Noble 1.11.2. Enteroplicatura după procedeul Reymond 1.11. 3. MC7.0plicatura ChildsPhillpps

93 95

96 96 102 109 121 121 122

123 123

124 124 125

128 154

163 171

186 187

193 194

Sumar

1;

1.11.'1. Procedeul Taldta 1.12. Chirurgia eliverliculului lVI~ckd (divort iClllectom ia)

II. Int.estinul !Iros 11.1. i\ualOIllia apendicelui. Cnl"a dl' :";c"s. Apcndiccctom in [L 1.1. Cfllcu de acce' 11.1.2. Apcndicedomia 11.2. Anfltomia colonului 11.3. Pregătirea colonului. Calea ele acces. Explorarea II. :l.1. Pregătirea preoperatorie a colonulu i 11.:1.1.1. Colopatin prin ant ibiotice II.3.2. Calea ele acces asupra colonului 11.3.:3. Explorarea colonului II.4. Colotomia 11.4.1. Cololomia de golire 11.1.2. Colotomia exploratoare !IA.3. Colotomia pentru cIerivaţie urinnrti 11.5. Colorafio II. (1. Coleetomia II. 6.1. Coleclomia segmentară 11.G.1.1. Colectomia segmen. tară pc eolouul sigmoicI

Png.

ln7

200 20r,

:l07 :lO!)

21R 2:15

Png.

II. 6.1.2. Colectomia scgmenlad, pc colol1ul lrullsvers I1.6.1.:!. ColeclolTlin inlermedi:lrll II.fi.1.4. ]{ezectia segmelltului t.erruirwl ni sigJlloidlllll i

[LI;.2. Colec1.o/ll ia scclorin 1ntart>a, dupii proiecţia ombi- Fig. [-2-7. Celiotomic mCtlian'1 suboll1!JilicaIă: degetele operatorului licului, ciitn~ partea ,5i ale ajutorului ridică perele]e ventral, penlru a uşura secţionarea In sens distal a seroasd. către 'care trebuie dirijată decolarea muşrhiului prezent în plagii, pentru a se ajunge care 0lwratorul îşi introduce indexul, la marginea lui ml'dianrt. în [elul acesta in scopulexplorării zouei parietale din se găseşte interstiţiu!. putîndu-se decola jurul desehiderii şi descoperirii even[usul muscular pînă deasupra pubelui tualelor aderenLe viscerale în zona de ~i pune În evidenţIt o suprafal,[l sufiproiecţ.ie a in~iziei (fig. i~2-7). La cientă elin Leaca jlosLrrioarii, pentru a bolnavii indemni de o altă celiotomie, permiLe deschiderea e[tvitălji peritone- astfel (Jp aelerenţe lipsesc şi, în aceste ale [iir~t incidente. condiţii, dupii Îndepărtarea prin decoSecţionarea tecii posLerioare se face lare a gr{\simii properitoneale, se secpractic o daUI eu [ascia mllşchiullli ţioneaz{\ peritoneul în sens eaudal lransvers şi, ce I mai adesea, cu peri- pină căI re pull('. toneul care-i este acolal (fig. 1-2-(j), coCrltre polul inferior al plăgii, secrespunzînd eleei cu deschiderea cavi- ţionarea seroasei trebuie făcută cu Uiţii peritolleall'. Pentru a se evita aten ţ,ie, sub control vizual, pentru a orice risc de lezare a unei anse intes- discerne zona de r{\s[rÎngere a seroasei tinale în momentul secţion[lrii peri- pnriela le pe caloLa vezicală, care poate toneului, este bine ca peretele v\'ntral fi ascensionaLrt, prezentînd în acest caz să fie îndepărtaL de viscere, prin 1 racrisculleziirii vezicii. Pentru ca această ţ.ionarea ascendentă a aponevrozei dispozi pe anatom iell să nu limiteze (fig. 1-2-6)_ intinderea caudală a celiotomiei, inciDeschiderea calJiLc1 tii peritoneale co- zia seroasei va ocoli ca Iota vezicală respunde iniţial unei butoniere prin elttre dreapta sau elltre stînga. Dacă se

j

\

\'

--

\\

"

l

""""'''''''"." 1

Fig. [-2-6. CelioLOInic mediani't subombilieală: trac ţiunea d ivrrgellttt-ascendentă u apOne\lf07C j, penlru a uşura (]esch idercn per ilollculu i.

.:;', ,,~

,

,,\ {'

'.

\

\ -'''=:t\~

1 "

~4f/\'J'

Intestinul

C"lea de acces, Lxplortlrc'l

subţire

ceri a contin uită ţii sale În pentru a se evita evenLualul risc de angajare a anselor subţiri în ochiurile create prin spărturile PXiSl:Pl1 Le pe suprafaţa omen[ului. în cazul in carp 11('("l'silăţill: de explorare sau cele operatorii impun rniirirea celiotorniei În sens cranial, operatorul introduce degelde ariiU\!or ~i mediu În cavitatl'a abdorninaJ[l, ridicind peretele, iar cu bisturiul prl'llIngpşt.

12 . .J

li

var a r . .

11 ,1 rl

11

1c s

C li

D.-

ChimrlJill (TlIlC.), HHi9, 18, 1, [,1-52.

1:1. .J \1 V a l' al.., Ne,·" II 1 a T r., 1\1 1\ r g 1., L!l(Jn chir., Hl74, '10, J, 52-55.

ti

1-I .. I\1\'''l'lI I.,Nccnla Tr., Murgll 1. '-- Chirllr,qia (BUl'.), 1971, 23, :3, 267-

27:1.

120

IlItestÎnul

15 .. 1 u v li t· [j E. - Despre slIlurile inleslinale, [,do Socec, Bucureşti, 1S!J8. 1(;' L C) Y glie .r., D Il boi s F. - J-lim. fI caii. Chir., I!Hi2, 88, 0-7, 2:1'1 -2:m. li. ~-r" llt i s i ' It ...• JUm. ..\('(/d. (:hil'., HJlil) , IN, 12-1:1, .111-·,112. 18. ill C) u 1 () n glie t P. - J\.lCm. Acad. Chir., lH59, 8,), 1-:1, 64-G6. II). Ne eul aTI'. - Sludiul IIIol'fofuncţio­ ilai al sulurilor intestinale, Tez:1 de doelorut, I.M.F., Bucureşti, 11)7:1. :20. Ne C Il 1 li TI'., .J 11 val' a 1., 1 o 11 e seu N. - Chimrgill (Duc.), 11l72, .ZI, 6, .'527-5:36. 21. Q n c· It 11 .1., Per o l i Il .1. - Tra i te de lcehnique chirurgicale, voI. VI, l\lasson el Cic, Paris, 1!)55, p. :119-:15'[' 22. P o p e s C \1- Uri u C II i 1\1. , M Il el l' i c 11'1., O II ţ 11 1\. - Arc". Mal. ,\Pl'ar. dig., l(Hi'J, ;j,J, t-2, '!fi-5a.

subţire

23. p o p 1%8, 21. P O P 1'. -

c s c n-U rin e ni \\1. - Luol1 chir., 6;/, 6, 942-947. e S C \I-(T r 1 \1 e n i M., Si 111 ici

Chirmgia inleslinului, Ed. ITIcdknl,1, llllcllreşli, Infi8, fl. 71·-%. 25. P () I:h .1. E. - Sllry. (;!llIl'('. Oii"!,,,., Hi50, 91, 6, !iG7-(j59. 26. P r i ITI o G. - lIcIa chir. bel?, In:;;;, 54, li, 772-7R9. . 27. It o ITI a e It () v F. 0l. - I'Nssc 1111'd., 196·1, 7~, 5, 227-:2H2. 28. H o mall ~ l. - ]>(('ss(' med., HHl2, 70, 56, :2 1l00-280'1. 2!1. Seylan H. -[ftem.elead. Cflir., lU57, 83, 12-1:l, :l99-404. :lO. Se Il C q II e .r. - Mem. Ac"d. Chir., 1U::'\), 80, 11-12, :lH-:l1:l. :11. 'Trys~cn .1., Zacho A. -- Aria chil'. scand., ln55, 10.9, 5, :350-:l51. :12. V CI n J; e III 111 e I ;\1. -. f.l!()l1 chir., 1\17.1, 70, 5, 3:39-:l'I:1.

1.7, ENTEROPLASTIA

Enlerop[as/ia (gr. cnlcron = intestin = a forma) este actul chirurgical prin can~ s(' reface un segment al intestinulu i sllh~ire, pentru a-i reda ('.ondi\.iile lIlorfo[ulleţionale normale. Practic Însă, orice defect sau deformare a jejunoilconului se rezolv{t mai simplu şi IlIai sigur prin enterectomie segmentarii, astfel ert actualmente, prin lărgirea scnsului etimologic al cuvîntu· lui, în uzanţa ehirurgicală termenul de cntcroplasLic defineşte folosirea unui segment de intestin subţ.ire, împreună cu pediculul său mezenteric, pentru refacerC'a, scurLcircuitarea sau chiar înlocuirea parţ.ialft sau totală a unui organ cavitar abdominal intra- sau extraperitolleal. Obiectiv. Lungimea şi posibilitflţile de mobilizare, calibrul regulat, vasculariza(ja bogat{t alcătuiesc un ansamblu de calităţi care permit, practic, utilizarea intestinului subţire în scop plastic. pentru înlocuirea parţială sau totnlfl a esofagului, pentru refacerea conlinuităţ.ii digestive după rezecţia paq.ialii sau t.olal{t a stomacului, pentru deriv;l\:ia sau reconstruc ţia b il iopancreaticiL IH'ntru Înlocuirea segmentarft a colollulu i, ca~i pentru corectarea un!)r defecte parieta le duodenale. In urologie ent.croplastia şi-a găsit o largă utilizan', atît pt'nlru înlocuirea conductului uretral, cît şi pentru deri-

+ plassein

a minii sau rH'ntrll m[lrirea ca pacit{t\ ii val'is), 193:3, 4,Z. 1.1. G el' o ta D. - Chirllrrlia (B11c.), 195'1, J, rl, 50-Gl. 1,11-48. :31. QlIenll 1.. -.1. Urol. (Paris), 1957, 12. G"" el w i Il W, E., W i Il tel' C. C., 63, tl-5, 2:37-25r>. Tur li c r R. D. - .r, Ural. (Rallimorc), 1959, 81, 3, 10G-'l1H. 32. Pa n d ele A. - Chirurgie ginecologic,l, Ed. medicalfl, nuc-ul'eşti, 1957, p. :3:30-:3:18. 1:3. G a va c r t s 1., Cal a r asta să fie fixată prin transfixic cu un fir cu resorbţie

întîrziatfl, pentru a preîntimpina riscul ieşirii ei (repunerea acesteia prin canalul indirect creat prin tunelizare fiind imposibilă). Spre deosebire de situarea clasică a sondei aplicatii de Witzei în gastrostomie, în jejunostomia cu traiect indirect orientarea sondei se face de jos in sus şi este înfundată într-un repliu seromuscular, pe o întindrre de '1-5 cm, cu ajutorul unor puncte separate de cusătură cu fir neresorbabil (fig. I-9-4). Rezultatul nedorit, dar inevitabil, al acestei tunelizări c0l1st5 Într-o diminuare a ealibrului intestinal şi, implicit, în apariţia unor tulburări de tranzit. (Pentru a diminua cît mai mult efectul acestora, cusătura trebuie să prindrl din peretele intestinal numai

FiI). l-!i-,I. JejuJlo,tomie Ei,elsllerg: .îJl~lI~lllu­

I"l-';

orificiului de p:1truJld{;rI; '~. sonde l ~l pere-a tllJlellZUrll.

lIlCC-

lIal poate. prezenta, totuşi, riscul .i~~ aLit cit este necesar pentru a.[i ac(~­ continl'll\l'i, rdluxului şi ~l deZU!1l~ll Jleritrl sOl1da de jcjllno~tomie.' Iar calI~ cutanate, dac[l jejullostOll1W este pasilru 1 aC('steia să nn fle mal mar: de t.raUI mai lllUlt. timp. nI". 10--12 Charril~re.) Prin Clte.va Pentru a preîlltÎllljl inu aeestc net~­ puncte de cusătnrrl separate seromnsCl~­ junsuri, se recurgc la procedeul ~. E.. loaponeNrotice sc fixeaz[l ansa stOlUl1 maIlll (5), proccdcu cu dl~b_Ia "7 = zaUI la IlrTctele ventral al abdomenu~ -" C'all'a de 'lcces este o mica cello . .'- ~aptrl, pentru a corespunde obiectivelor oncologiee, se preconizeazfl li'1atura vaseulară înaintea oricăror mat> • 1 ncvrc exercitate asupra zonel tumora e. Amintim că acest ll10d de a proceda nu poate fi aplicat decît dup~ o atent.ă explorare, astfel încît să eXlste cerhtudinea că exereza respectivrl va putea fi Săvîrşit;\. Proccdînd asa, în funcţie de tactica aleasll, urmeaz'ă să se lege iniţial venn mczenterică inferioară, la punetul de vărsare a acesteia în vena sp lenică. Pentru aceasta, pe marginea inferioarr\ a pancreasului se incizeaz{\ transversal peritoneul dorsal, ·cleseo]Jer~ndu~se vena pe marginea stîngfl a ungluuluI (~uod~­ nojejnnal (fig. II-G-2G). Atel:ţl?, Il1 cursul aeestei manevre, la proxllllitatea ureterului stîng l Lioatura artcrei mezenteriee inferimlI~ se faee la nivelul emergenţ.ei sale din aortll, aproximativ la marginea inferioarrl a lui D3 sau la 2-3 cm de bifurcaţ.ia aortei; trebuie Sti fie preeedattl de inspeeţ.ia distribuţ.iei vaseulare, în speeial la nivelul segmentelor ce vor fi anastomozate. Sfcduarea ligaturilor vasculare în teritoriul arterei mezcntericc' inferioare trebuie precedatfl de inspee~ia elemen~ tclor vasculare şi În t~.ritoriul arterel mezentericc superioare. Scleroza a lhă maroinalii a rieatului, paloarea gastroelltc~aIă, vl'lH'stazia ml'Zl'uterică, (liminuarca sali absen~a ]1nlsului marginal etc. sînt [aetori care indicr\ o ischemie cronică În teritoriul arterei mezenterice superioare, cu risc de ischemie acută în urma colcctomiei stîngi - risc prezent îndeosebi la subiecţii trecuţi de 60 de ani, hipertensivi şi aterosclerotici (5). Linaturarea ~i secţionarea vascularl\ de callcerul colant/lui. În,'primul rînd, o datt\ stahilitr\ ope- sînt urmate de eliberarea proprIU-Zlsa rabilitatea, se trece la mobilizarea co- a colollului, îneepîndu-se eu reflexiu-

exeeuta tiI pentru tra tamen tu 1 constipatiei rebele. O astfd de interventie a fost efectuată de Finsterer (cit. d~ 35) pc 75 de bolnavc, în tr-o perioad[1 de 35 de ani. Rezultatele obţ.innte, superioare celor prin v iscerolizll sau diverse pcxii. fac el in acest proct'deu o metoMI terapnltic[1 dicienUl în cazul cOllstipaţiilor rebele, dar care, datoriEI riscurilor chirurgiei coliee în general, IlU trehuie folosiU\ decît atunci cînd tulburarea de tranz it sc accen tueazii, astfel încît Sfl compromiEl marcat starea generală a bolnavului (~14). Telmicll. Calea de acces pentru realizarea Iwmieolectomiei stîngi, chiar sub forma sa Iărgitll, trebuie să asigure in special un abord lesnicios asupra unghiului sjllenic. Folosim întotdeauna incizia preeonizaU\ de M. Popescu-Urlueni (23), cu porţjunea superioar[\ branşată către stînga (coastele a 8-a - a Il-a). Îu explorarea care se efrctueazfl dupfl celiotomie se va aprecia localizarea tuIl](;rii, a aspectului său, se va controla ficatul, în vederea dep istării eventualelor metastaze, ca şi zonele limfatice, elemente care justificfl o interventie radicală sau ulla paliativă, ceea ce în cazul neoplasmelor sigmoidiene, mai al(,5 al celor jos situate, este () eventu~­ litate destul de frecvl'nt nccesarfl. In acest context este îns[l de amintit c{1 tumorile inflamatorii sigmoidiene de origine divertieulară pot cllp{lta v(:lull1 si fixitate, care stI includ! apreCIerea incxtirpabiliUl\.ii; în realitate, planul de cliva.i poatc~ t'i gflsit, clar exereza trebuie conc!IlS[1 CIl mu!ttl atell ţie, pentru a se ocoli anumite structuri anatomice si, mai ales, ureterul ~i vasele iliac(' 'stîngi. A. Tipul de hemicoleclomie stÎng(1 clasic ~i frecvent folosit este acela (lic/al

t-,

•

•

'"

296

Intestin"l gros

Colectomia Fig. 1I-6-26. Hemicolectomiesl1n_ gă: ligatura venei mezenterice inferioare la nivelul marginii inferioare a pancreasului, la stlnga unghiului duodenojejunal.

Fig. [[-6-27. Hemicolectomie stingă: mobilizarea colonului descendent prin decolare coloparietală.

29i

Fig. II-6-28. HemicolectoInÎe stîngă: lTIobilizarea CQlonulu i sigmoid prin secţionarea foiţelor mezocolonnlui şi mezoreclului.

nea coloparietală· stlngă, de jos îIi-sus, la 1-2 cm de ma-rginea externă a psoasului, la nivelul strîmtorii superioare (fig. II-6-27). Secţionarea coloparietală este continuată prin decolarea către linia mediană, urmărindu-se planul de aderenţă a fasciei Toldt, respectîndu-se pe planul profund, dinspre lateral către medial, vasele spermatice şi ureterul stîng (fig. II-o-27). După mobilizarea segmentului colic tumoral, acesta va fi învelit Într-un cîmp izolant şi se ligaturează supra- şi subiacent. Decolarea se opreşte cranial la nivelul polului inferior al rinichiului stîng, iar caudal se continuă pe foiţa stîngă

a mezosigmoidului şi mezorectului, ajimgindu-se- - pîn-ă la - planul median (fig. II-o-28). Decolarea spaţiului presacrat va fi numai începută în acest moment, urmînd a fi completată ulterior, după necesitatea anastomozei (33). Împlinirea decolării descendentului şi sigmoidului se continuă cu liberarea porţiunii stîngi a transversului, pă­ trunzÎndu-se iniţial printr-o spărtură făcută în ligamentul gastrocolic (fig. II-6-29), însoţită sau nu de decolare coloepiplooică.

Izolarea mezocolonului transvers se face atît cît este necesar pentru a fi evidenţiate, cît mai bine, resursele

{nl'sliHtI/ liros

299

Co/ectomi"

Fig. II-6-29. Hemicol~ctomie stingă: secţionarea ligamentului gastrocolic; linia de secţionare a mezocolonulUl transvers; pUnerea in evidenţă a ligamentului suspensor sting.

vascuJare ale porţiunii respective de colon; în aecst scop sînt necesare hascularea ascendentă a marii curhuri gastnce şi tracţionarea în sens caudal a col_onului transvers (fig. II-6-29}. ln urma acestor manevre de decolarc, eolonul rămîne prins numai în ligamentul suspensor, format şi la acest nivel elin trei planuri: frenocolic, splenocolic şi parietocolic. Prin insinuarea indexului stîni" înapoia ligamentului şi prin tracţi~~area

concomitentă

pe cele două segmcnte colice, elementele ligamentului vor fi identificate, legate şi secţionate comod (fig. II-6-29). Aceasta se va face totdeauna sub controlul vederii (13), intrucît în grosimea ligamentului se gă­ sesc două arteriole, a căror liga tura re cste greu de realizat după secţionare; da t fiind retracţia lor profundă (19, 23). în acest moment al mobilizării colice trebuie acordată mare atenţie protecţiei

Fig. //-6-.10. Hemicoleclolllie sling