Electrorretinograma

Universidad N. Andrés Bello Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Tecnología Médica Especialidad Oftalmología

Seminario Nº1

Electrorretinograma

Integrantes: Débora Astudillo Katheryn Maina Claudio Osses Fabiola Ramírez Francisco Reyes Docentes: T.M Claudia Leiva T.M Patricia Pinto Asignatura: Exámenes funcionales II

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INDICE INDICE .................................................................................................................................... 2 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 3 CONCEPTOS FISIOLÓGICOS Y ELÉCTRICOS ................................................................. 4 ESTRUCTURAS DE TRANSMISIÓN........................................................................................... 4 ESTRUCTURAS DE PERCEPCIÓN: .......................................................................................... 4 ELECTRORRETINOGRAFÍA ................................................................................................ 5 TIPOS DE ELECTRORRETINOGRAMA: ..................................................................................... 5 ELECTRORRETINOGRAMA DE PATTERN. ....................................................................... 5 PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES EN QUE SE UTILIZA: .............................................................. 6 ELECTRORRETINOGRAMA FLASH ................................................................................... 6 PATOLOGÍAS EN QUE SE PUEDE UTILIZAR: ............................................................................. 7 ELECTRORRETINOGRAMA MULTIFOCAL. ...................................................................... 7 APLICACIONES CLÍNICAS .................................................................................................. 8 PROTOCOLO DE EXAMEN .................................................................................................. 8 TÉCNICA DE EXAMEN ERG- M. ............................................................................................. 8 TECNICA DE EXAMEN ERG- P ............................................................................................... 8 EJEMPLOS DE APLICACIONES CLÍNICAS ....................................................................... 9 CONCLUSIÓN ..................................................................................................................... 11 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................... 12

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Introducción Existen diversos estudios los cuales se orientan a la electrofisiología de la retina ayudando así a neurólogos, neurofisiologos y principalmente a oftalmólogos en la búsqueda de nuevas técnicas orientadas a las distintas patologías. Como sabemos la retina es una membrana neuronal que tapiza la parte posterior de la cámara del ojo y que está formada por varias capas, su función se puede sintetizar como la traducción de la luz a impulsos nerviosos en el nervio óptico. Dentro de estas capas encontramos a los fotorreceptores, las cuales irán a excitar a las células bipolares y así ir creando una cadena de impulsos neuronales, que finalmente serán interpretados en la corteza visual. Es por esto que para explorar de una manera más clara y precisa estos impulsos neuronales se creó el electrorretinograma, entre otros exámenes. El electrorretinograma (ERG) es el registro de los cambios de potencial eléctrico en la retina tras un estímulo luminoso. Se describen diferentes tipos de estimuladores, especialmente flash, pattern y multifocal que son los más utilizados en las exploraciones clínicas.

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Conceptos fisiológicos y eléctricos Es de suma importancia tener presente que la excitación de las células visuales retinianas provoca reacciones bioquímicas, las cuales desencadenan fenómenos eléctricos que propagan los influjos sensoriales a lo largo de la vía óptica hasta la corteza occipital. Podemos clasificar la vía óptica en 2 grandes estructuras. Estructuras de transmisión Se encuentra conformado por tres neuronas:   

Primera neurona (célula bipolar). Segunda neurona (célula ganglionar). Tercera neurona (cuerpo geniculado lateral.)

Estructuras de Percepción: Donde tenemos las células visuales, como son los conos y bastones. Además podemos dividir la retina visual en dos partes:  

Retina macular o central que contiene una gran densidad de conos. Retina periférica, esta contiene un número de bastones mucho mayor que el de conos; la densidad de estos últimos va disminuyendo desde el centro hacia la periferia.

La mácula se proyecta en el polo occipital del córtex y ocupa una superficie aproximadamente 10.000 veces mayor a la que ocupa en la retina, es prácticamente igual que la superficie ocupada por la retina periférica. La estimulación monocular desencadena potenciales de acción en los dos lóbulos occipitales. El ojo humano ve las longitudes de onda comprendidas entre 400 y 750 nanómetros. La máxima sensibilidad del ojo es variable según esté adaptado a la luz o a la oscuridad, es por esto que se habla de visión fotópica, visión escotópica y visión mesópica. Los conos son responsables de la visión fotópica, responsable de la visión de colores y de los detalles. Los bastones son responsables de la visión escotópica, acromática y muy sensible a bajos niveles luminosos. Para provocar respuestas eléctricas de la retina y en la vía óptica utilizamos básicamente 2 tipos de estímulos:  

Los estímulos luminosos con flash, que generan destellos de corta duración, podemos utilizar luz blanca o filtros de color rojo, azul o naranja. Los estímulos estructurados o pattern son dameros, generalmente en blanco y negro.

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Electrorretinografía El ERG es reflejo del estado funcional de capas medias y externas de la retina y su alteración suele ser debida a daño funcional o histológico de esa estructura, por lo que es muy útil en el estudio de las enfermedades que la afectan. Es una respuesta global de la retina que no se correlaciona con la agudeza visual (A.V.), ya que esta en función de la fóvea. Del ERG se describen dos respuestas fundamentales; las ondas A y B que aparecen en el orden de 15 a 80 ms y reflejan la actividad funcional de capas externas y medias de la retina.

Tipos de Electrorretinograma: -

ERG Flash. ERG Pattern ERG Multifocal.

Electrorretinograma de Pattern. Electrorretinograma-patrón (ERG-P) es la respuesta obtenida al estimular la retina central con un patrón geométrico, tipo damero o a rayas, reversible, blanco y negro, con características de contraste y luminancia controladas, con un punto de fijación central. Cuya finalidad es estudiar la función de las células ganglionares en las capas internas de la retina. La respuesta consta de un componente positivo a unos 50 ms (P50) seguido de un negativo a 95 milisegundo (ms) (N95) y precedido de un pequeño negativo a 30-35 ms (N35). (fig.1).

Fig. 1. Formato de examen ERG- P; Ondas negativas (N95, N35), ondas positivas (P50).

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Hay varios tipos de electrodos de registro: laminilla de oro «gold foil», de fibra en el borde palpebral «DTL» o para colgar del párpado, hay que colocarlos cuidadosamente de forma que no degraden la imagen visual, motivo por el cual no sirve la lentilla; la referencia en el canto externo del ojo. Los electrodos externos no son útiles. Se estimula 15-18 grados de visión, con cuadrícula de 0,6-1 grado. Hay que realizar el registro con la mejor corrección óptica posible, sin dilatación pupilar para preservar la acomodación, se precisa una adecuada fijación en el centro. Es necesario promediar al menos 300 estímulos debido a la baja amplitud de la respuesta.

Patologías más frecuentes en que se utiliza:   

Atrofia óptica hereditaria. Glaucoma. Neuropatía Óptica isquémica anterior (NOIA)

Electrorretinograma Flash El Electrorretinograma flash (ERG) es el registro de la respuesta eléctrica en masa de los fotorreceptores y células no neuronales de la retina inducida por estímulos luminosos difusos. La respuesta eléctrica retiniana se manifiesta como una onda cuyos principales componentes por orden de aparición son: la onda A (negativa), que se origina en los fotorreceptores: conos y bastones; las ondas B1 y B2 (positivas) que representa la respuesta de las células de Müller y las células bipolares. Los potenciales oscilatorios aparecen en la cresta ascendente de la onda B, se forman en las capas medias de la retina (células amacrinas) y se correlacionan con la irrigación de esta zona. Las células ganglionares no participan en el ERG flash. Mediremos la amplitud de las ondas A y B expresada en micro voltios y distinguiremos entre los tiempos de latencia y culminación en milisegundos. A la hora de valorar la morfología de las ondas hablaremos de trazado normal, hipernormal, subnormal, apagado o no detectable. También podemos comparar las ondas A, B y distinguiremos entre trazado negativo-positivo, negativo-negativo y electronegativo.

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Patologías en que se puede utilizar:   

Distrofias de conos y bastones. Alteraciones estacionarias de conos. Distrofias de Coro-retinianas y vítreo – retinianas.

Electrorretinograma Multifocal. El electrorretinograma-multifocal (ERGMF) permite registrar la respuesta global de los conos dividida topográficamente en respuestas focales, en condiciones de adaptación a la luz. El estimulo consiste en 61 ó 103 hexágonos de distintos tamaños según la zona de la retina que van a estimular, calculados para producir respuestas de amplitud similar y se activan en una secuencia pseudoaleatoria. El programa, mediante un algoritmo matemático complejo, extrae la respuesta asociada a cada uno de los hexágonos. Hay que tener en cuenta que no son potenciales directos obtenidos de cada zona de la retina sino un cálculo matemático. El método de registro es similar al ERGF de luz, pero precisa del estimulador y analizador correspondientes y de una adecuada fijación por parte del paciente.

Fig. 2 mfERG normal. Mapa de ondas (A), área central en rojo y mancha ciega en azul y representación tridimensional (C) de la densidad de la onda P1. Análisis por anillos (B: rings) y cuadrantes (D: quadrants) de las ondas N1 y P1.

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Aplicaciones clínicas Al tratarse de una técnica reciente sus aplicaciones clínicas están en estudio. Con el mfERG puede valorarse la función de todas las capas de la retina, si se consideran las ondas de primer y segundo orden; por otra parte nos ofrece la posibilidad de realizar un estudio objetivo del campo visual. Se ha propuesto su uso en el diagnóstico y seguimiento de diversas patologías como maculopatías, enfermedades de la capa externa e interna retinianas, afecciones de las células ganglionares y de la vía óptica.

Protocolo de Examen Técnica de examen ERG- M. Según investigaciones, ya que no hay una técnica de examen descrita fielmente, la técnica de examen es la siguiente:   

Se dilatan las pupilas con colirio de Tropicamida al 1%, intentando obtener diámetros pupilares superiores a 7 mm . Se instilan gotas de colirio Anestésico en cada ojo y se utiliza metilcelulosa al 0,5% para proteger la córnea de los electrodos tipo lente de contacto ERG-jet. Se coloca un electrodo de referencia en el borde orbitario temporal de cada ojo así como un electrodo masa en la frente tras limpiar la piel mediante un jabón abrasivo cutáneo y se coloca una pasta conductora.

Tecnica de examen ERG- P  

  

Se recomienda realizar la prueba binocularmente, sin midriasis y con la refracción adecuada a la distancia de la pantalla. Se colocan 2 electrodos en la córnea o en la conjuntiva bulbar inferior de manera que no interfieran con el eje visual, se fijan 2 electrodos de referencia en el canto externo de cada ojo y un electrodo masa en la frente. Se sitúa al paciente frente a la pantalla de estimulación que contará con un punto de fijación central. Se recomienda obtener unas 150 a 200 respuestas para aumentar la relación señal-ruido. La duración de la prueba es de unos 30 minutos a 70min. Se trabaja con valores unas 100 veces inferiores a los del ERG convencional, por lo que es especialmente importante minimizar y filtrar los artefactos relacionados con movimientos oculares y parpadeos del paciente.

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Fig 4. Colocación de los electrodos para el registro del mfERG (A). Paciente preparado para realizar la prueba. Se observan los electrodos cutáneos de masa y referencia (B).

Ejemplos de aplicaciones clínicas ERG multifocal es clínicamente útil en un gran número de patologías de la mácula o paramacular, ya que puede indicar alteraciones locales o islas normales de visión que no pueden ser detectadas por exámenes estándar ERG.

Fig 5. Retinografia en una retinitis pigmentosa (A). Electroretinograma de Retinitis pigmentosa (B)

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Fig 6. Retinografia en una disfrofia de conos (A). Electroretinograma de una distrofia de conos (B).

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Conclusión Cuando nos planteamos la realización de pruebas electrofisiológicas en un paciente, es importante dar información clínica sobre este, por otra parte, es necesaria una orientación sobre lo qué se quiere confirmar o descartar con la prueba solicitada. Debemos ser conscientes de las limitaciones de estas pruebas tanto por necesidades de colaboración de los pacientes como por la imposibilidad de establecer diagnósticos concretos basándonos exclusivamente en la electrofisiología. Los valores del ERG pueden cambiar según la metodología de registro y parámetros del equipo que se use, por ejemplo la pre adaptación a la luz o a la oscuridad, intensidad, tipo de foto estimulador, de electrodo, parámetros de registro, entre otros. Para establecer el estado de anormalidad del ERG hay que hacer comparaciones con los valores en sujetos sanos, según edad. El conjunto de todos los estudios electrofisiológicos puede valorar la integridad de toda la vía visual. Por otra parte, en algunos casos es necesario combinar varias pruebas para poder establecer conclusiones.

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Bibliografía 1. Retina, American Medical Association; David A. Quillen, Barbara A. Blodi; Ed. Marban; pag. 35 – 38. 2. Pruebas electrofisiológicas, Manual de instrucciones, tomo 41; Jaume Catala Mora, Marta Castany Aregall; Ed. Thea Innovacion; Barcelona 2005; Pag. 2-3; 729. 3. Pruebas electrofisiológicas Parte 1 y Parte 2; J. Catala Mora; M Castany Aregall;

Annals d’Oftalmologia; Barcelona, 2005; pag. 12- 26; 77- 78; 87. 88. 4. Paul L. Kaufman,Albert Alm, Fisiología del ojo: aplicación clínica, Edición: 10 – 2003 Pág. 415-420.

5. Electrorretinograma y sus aplicaciones clínicas. Pdf. Autores: C. Vilela; B. Cortez; M.vallet. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital La Fe. Valencia, España. Año: 1998. 6. Tests electrofisiológicos en el estudio de la patología visual. Pdf. Autor: M.I. Iragui-Madoz. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Año 2009.

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