Electroacupuntura y dolor articular.compressed.pdf

Dr. P. Marco Barcelona 27 febrero 2016

Definición

De forma amplia se utiliza este término para identificar todos los procedimientos o medidas terapéuticas derivadas de la acupuntura que utilizan medios electrónicos

Definición

Algunos consideran la EA en un sentido estricto, como el estímulo eléctrico de los puntos de acupuntura exclusivamente a través de las agujas

Jean Baptiste Sarlandier

• La onda que emiten tanto el T.E.N.S. convencional como la de los aparatos de electroacupuntura (T.E.N.S. de acupuntura), es cuadrada, equilibrada y bifásica (simétrica o asimétrica).

─

+

─

ONDA ELECTRICA. CONCEPTOS

+

II. Onda eléctrica • Los impulsos bifásicos, generan una corriente continua y no producen ninguna polarización. Por tanto las dos agujas reciben el mismo tipo de estímulo, así ambos electrodos generan potenciales de acción sobre el nervio

II. Onda eléctrica

La frecuencia : nº de ciclos por segundo

II. Onda eléctrica

•

Los pulsos consisten en fases bipolares que pueden seguir sin un descanso, o separarse por un intervalo corto. Para los pulsos rectangulares el tiempo total para un pulso completo se llama la duración del pulso , y el tiempo entre cada pulso es el intervalo del interpulso

II. Onda eléctrica

Simétricas

II. Onda eléctrica

Asimétricas con carga equilibrada

II. Onda eléctrica

Asimétricas con carga desequilibrada

II. Onda eléctrica

II. Onda eléctrica

II. Onda eléctrica

II. Onda eléctrica

II. Onda eléctrica Aparato chino

II. Onda eléctrica Aparato chino

II. Onda eléctrica ES - 160

II. Onda eléctrica ES - 160

II. Onda eléctrica IC 1107

II. Onda eléctrica Tens

II. Onda eléctrica Tens

II. Onda eléctrica Tens

II. Onda eléctrica Tens

¿Cuáles son las características energéticas de la EA?

¿Qué características tiene el estimulo de EA?

Yang Yin

¿Qué características tiene el estimulo de EA?

Yang Yin

Dolor Yin

EA

Sordo

Impreciso

Continuo

Profundo

Crónico

Exacerbación nocturna

Dolores degenerativos (artrosis) en fase no inflamatoria.

Los efectos periféricos y centrales de la EA difieren de los de los de la acupuntura manual. Esto es evidente tanto a nivel neuroquímico como neuroeléctrico. Hay muchos informes de especifican que los efectos de la EA son diferentes de los de la AM implicando manipulación.

Los cambios en las endorfinas tanto centrales como periféricas (plasma), así como con otros neurotransmisores son más importantes para la EA que para la AM

Los cambios en el EEG también difieren entre la EA y la AM, los potenciales corticales evocados son más marcados con EA.

EA puede elevar el umbral de dolor más que la AM, y la analgesia resultante de la EA es más pronunciada, prolongada y amplia que la debida a la AM

La EA tiende a mejorar la reparación de tejidos – incluyendo los tejidos nerviosos – más que la AM. Sus efectos sobre el sistema inmunológico, acidez gástrica, espasticidad muscular e incluso picor inducido experimentalmente son también mayores.

EA puede reducir la duración de la arritmia cardiaca experimental más que la AM

Sin embargo, hay estudios, sobre oxigenación cerebral, liberación de encimas pituitarias, umbral de dolor y analgesia, donde los efectos de EA y MA han sido mostrados como comparables

Hay también estudios donde los efectos de la AM son superiores a los de la EA.

Las sensaciones del Deqi transmitidas por las fibras nerviosas más finas (tipos III y IV) pueden ser producidas más fácilmente con AM que con EA

En algunos estudios animales, los cambios en la progesterona o el peso corporal fueron mayores con AM

En otros estudios, AM tuvo mayores efectos en el umbral de dolor, cambios de temperatura (incluso fiebre), infección y flujo salival. Varias de estas diferencias parecen estar debidas a la activación simpática por AM más fuerte, aunque el daño en tejidos resultante de AM vigorosa puede ser responsable de algunas de las diferencias.

Neurotransmisores

La actividad de la EA se inicia y es posible a partir de las terminaciones nerviosas (receptores) del SNP

Fibra nerviosa

Fibra nerviosa Tipo I-IV

Aβ

II

Aδ

III

C

IV

LOCALMENTE

LOCALMENTE

SMALL WOUND Macrophages

Proenkephalin processing

CNS activation

Endogenous opiod peptides: Methionine enkephalin (ME) Beta-endorphins Enkelytin (antibacterial)

CGRP

ME-Arg-Phe Immune activation(immunocyte activating and chemotaxic properties) Analgesia

Bradiquinina Sustancia P Protaglandinas CGRP (calcitonine gene-related peptide)  Endorfinas

Incremento de la perfusión sanguínea

Sustancia P y CGRP

( Vasodilatadores)

Estimulo del sistema autonómico simpático dérmico

Transmisión purinérgica

Transmisión purinérgica ( 2009.Burnstock) • Esta hipótesis sugiere que la deformación mecánica de la piel por agujas, conduce a la liberación de grandes cantidades de ATP procedentes de los queratinocitos y otras células de la piel

El mensaje de señalización se transmite a través de vías interneuronales y a los centros de recepción de dolor de la corteza

La inserción de la aguja de acupuntura deforman macánicamente la piel, dándo lugar a la liberación de ATP por los queratinocitos de la piel

El ATP se une a receptores especificos localizados en las terminaciones nerviosas sensoriales de la piel P2X2 y P2X3

EN EL ASTA POSTERIOR DE LA MÉDULA

Representación esquemática de un circuito

facilitador del dolor

a nivel del asta posterior de la médula

D C

C

IV

Aδ

II I

Fibras nociceptivas tipo III y IV sinaptan con una neurona C , cuyo axón D cruza la línea media para incorporarse al haz espinotalámico.

Representación esquemática de un

circuito modulador a nivel del asta posterior de la médula F

D C IV

E

II I

II

Una neurona intercalar E recibe sinapsis de fibras periféricas tipo II y de fibras supraespinales F , que provoca una inhibición sináptica tanto presináptica como postsináptica sobre la fibra noniceptiva aferente

Fibra nerviosa

Fibra nerviosa Tipo I-IV

Diametro Velocidad µm m/s

Función

Aβ

II

5-12

30-70

Activación neuronas intercalares

Aδ

III

2-5

12-30

Facilitación impulsos nociceptivos

C

IV

0,4-1,2

0.5-2

Facilitación impulsos nociceptivos

Representación esquemática de un circuito modulador a nivel del asta posterior de la médula

D C IV

E

Encefalinas Dinorfinas

II I

II

Una neurona intercalar E recibe sinapsis de fibras periféricas tipo II , que provoca una inhibición sináptica tanto presináptica como postsináptica sobre la fibra noniceptiva aferente

Encefalinas

Están directamente relacionadas con la EA

La EA aumenta los niveles de encefalinas en varias partes del cerebro

En la columna vertebral a nivel de asta posterior, la metencefalina es primordial en los mecanismos de la EA.

Dinorfinas

EA de alta frecuencia (100 Hz) promueve la liberación de dinorfina en la médula espinal

La liberación de Dinorfina a nivel espinal responde bien a las frecuencias de 15Hz y de 100Hz

EN EL ENCÉFALO

Representación esquemática de un circuito modulador a nivel del asta posterior de la médula F

D C

E

5 - HT

NR

Una neurona intercalar E recibe sinapsis de fibras supraespinales F , que provoca una inhibición sináptica tanto presináptica como postsináptica sobre la fibra noniceptiva aferente

Los impulsos antinociceptivos generados en estos centros troncoencefálicos y diencefálicos , actúan por via descendente, inhibiendo presinápticamente las fibras nociceptivas primarias o través del estimulos de neuronas intercalares

SEROTONINA

5-HT

Noradrenalina (NR)

EN EL TÁLAMO Y CORTEX

Tálamo-Cortex

Tálamo-Cortex

Tálamo-Cortex

β-Endorfinas

β-Endorfinas

Localmente • Incremento de la perfusión sanguínea • Transmisión purinérgica

Asta posterior de la médula • Aβ • Encefalinas/Dinorfinas

Encefalo • Circuito descendente • Serotonina y noradrenalina

Tálamo-Cortex • Inhibición receptores • β-Endorfinas

Hombro EA

IG 15

..

Hombro Local PC Jianniling

SJ 14 IG 16

..

IG 16

Jianniling IG 15

SJ 14

IG16 SJ 14

IG15

PC Jianniling

pmarco

Hombro Distal

. IG 4

SJ 5

.

SEGMENTARIO MIOTOMAS

SEGMENTARIO MIOTOMAS

SEGMENTARIO DERMATOMAS

SEGMENTARIO AUTONOMICO

Extremidad superior: Simpático paravertebral: T1/T2------T5/T6….T9 Parasimpático: Nada

pmarco

Codo

Codo

. IG 4

IG 11

IG 11

.

IG 4

pmarco

pmarco

pmarco

Codo Distal

IG 5

SJ 5

..

pmarco

pmarco

Muñeca-Mano EA

Muñeca-mano Local

IG 4 IG 5

SJ 5 ID 5

.. . .

SJ 5 IG 5

ID 5

IG 4

IG 5 IG 4

SJ 5

ID 5

pmarco

Cadera EA

Cadera Local

V 29 VB 29

VB 29 V 29 VB 30 A’SHI

VB 30 A’ SHI

V 29 VB 30

A’ shi

VB 29

pmarco

Cadera Distal

.

VB 34

V 60 (VB 38) 34

VB V B 38 V 60

.

.

pmarco

SEGMENTARIO MIOTOMAS

SEGMENTARIO MIOTOMAS

SEGMENTARIO DERMATOMAS

SEGMENTARIO AUTONOMICO

Extremidad inferior: Simpático paravertebral: T10------L2…..L5 Parasimpático: Nada

Miembro inferior

Rodilla EA

Rodilla

VB 33

B 10 B9

B 10

E 36 VB 33 E 36

B9

Rodilla Distal

R 3 (B 6)

H3

pmarco

Rodilla Local

B 9 Xiyan

E 36 E35

E 35 E 36

XIYAN B9

pmarco

pmarco

Tobillo- pie EA

Tobillo-pie Local

B5 R7

VB 37 VB 40 VB 37 R7 VB 40

B5

VB 37

R7

VB 40

B5

pmarco

pmarco

pmarco

Tobillo-pie Distal

B6

E 36

E 36

B6

pmarco

Columna cervical EA

ID 10 VB 21 ID 14

ID 14

V 10

VB 21

A’shi

A’shi

.. .

ID 10 A’shi ID 14

VB 21

C. V. Cervical Distal

. IG 4

SJ 5

.

Columna CERVICO-DORSAL EA

.. .

Columna DORSAL EA

.. .

Columna lumbar EA

C. V. lumbar Axial

50-100Hz

Programa nº 3

Columna axial

• • • •

Columna

C. V. lumbar Distal V 40

V40

V57

.

V 57

.

C. V. lumbar Distal VB 34

. V 60

VB 34

. V 60

V 29 VB 30

A’ shi

VB 29

pmarco

¿Qué tipos de aparataje existen?

¿ Qué parametros son imprescindibles conocer? ¿Cómo utilizarlos?

Parámetros • Frecuencia • Ancho de pulso • Intensidad

Frecuencias

Criterios de consideración • Vcias bajas < 10 Hz • Vcias medias 10Hz – 50Hz • Vcias altas 50hz – 200Hz

Frecuencias

• Parece ser un parámetro clave

• La metencefalina es liberada en ratas en la c.v. a 2Hz. • La endorfina descubierta más recientemente la Endomorfina 1 tb. Parece que es liberada a nivel espinal a una frecuencia de 2Hz.

Frecuencias • En el cerebro la síntesis de encefalina en el hipotalamo es importante para la EA de baja frecuencia • Una frecuencia de 15Hz aumenta significativamente la dinorfina espinal en ratones.

(Goldstein 1975)

a nivel

Frecuencias • La liberación de Dinorfina a nivel espinal responde bien a las frecuencias de 15Hz y de 100Hz

Frecuencias

• La 5HT no parece tener efectos de Frecuencia específicos

Frecuencias • Una diferencia importante entre la EA de baja Vcia y la de alta Vcia es que la primera tiene una acción analgésica generalizada, mientras que la segunda es especialmente local.

Frecuencias • A manos que se conozca la frecuencia idonea la combinación 2Hz-15Hz. o 2Hz – 100Hz. Pueden ser interesantes por su sinergia en la liberación de metancefalina y dinorfina.

Frecuencias • Las fibras nerviosas delgadas periféricas (fibras C) pueden responder solo a frecuencias bajas. Estas fibras pueden fatigarse incluso a 5 Hz. Y las señales de dolor pueden ser bloqueadas a 15-20Hz. Las frecuencias altas no consiguen este efecto

Frecuencias • Las frecuencias bajas parecen modular la actividad en algunas regiones del cerebro mejor que las frecuencias altas.

Frecuencias • Las frecuencias medias 10hz 20hz hasta 50Hz parece que involucran mecanismos no opioides – efecto analgésico de actuación segmentaria. Activación de las interneuronas intercalares o neuronas G (Teoría del Gate Control System). Se ejerce una inhibición presinaptica por modificación de los campos eléctricos y la activación de las fibras de grueso calibre

Frecuencias • Las frecuencias altas 80-200 Hz – Sus efectos son solamente parcialmente bloqueadas por la Naloxona (antagonista de los receptores opioides).

– Tienen un efecto a corto plazo y posiblemente a nivel local o segmentario sobre el umbral de dolor.

Frecuencias • Sin embargo hay trabajos que describen: – EA de alta frecuencia (100 Hz) promueve la liberación de dinorfina en la médula espinal que interacciona con receptores kappa (receptores opiodes de la dinorfina) en el asta posterior. – Estimulaciones de 2 y de 100 Hz, alternadas, de tres segundos de duración cada una, promueven la liberación simultánea de los tres tipos de péptidos opioides( Endorfinas, encefalinas, dinorfinas)

• En general, hay consenso en que la EA con baja frecuencia ( 38ºC, especialmente si no hay diagnóstico previo. El tratamiento durante las infecciones virales puede agravar temporalmente los síntomas, aunque según algunos autores también puede acelerar la recuperación.

Contraindicaciones absolutas

Niños • No debe aplicarse EA en niños menores de 12 años.

Contraindicaciones absolutas

Área del pecho • No deben colocarse electrodos sobre la pared anterior del pecho en paciente con historias en problemas de corazón, ni en pacientes con una historia de problemas cardiacos serios o inestables (ej. arritmias)

Contraindicaciones absolutas

Fracturas • La EA se debe utilizar cautelosamente en casos de evidente de fracturas o fisuras óseas. De hecho se puede sospechar una lesión de este tipo si la EA agrava el cuadro de dolor, después de la estimulación

Contraindicaciones absolutas

Marcapasos • La EA no debe utilizarse en el primer mes de su implantación. El estímulo se debe evitar en las áreas torácicas, cervicales, del hombro y del pecho. Puede ser interesante en caso de duda y de necesidad , obtener el permiso del cardiólogo.

Contraindicaciones absolutas

Condiciones venosas agudas • El estimulo puede desalojar un trombo y provocar embolias ( precaución en hemorragias recientes, hemofilias

RELATIVAS

Contraindicaciones relativas

Dolor y actividad • Siempre es interesante valorar la posibilidad de que los efectos analgésicos de la EA pueden provocar enmascaramientos de la causa que provoca el proceso doloroso

Contraindicaciones relativas

HTA • Los estímulos especialmente muy intensos deberían ser evitados en paciente con HTA.

Contraindicaciones relativas

Epilepsia • Evitar estímulos fuertes, sobre todo a nivel de la cabeza, al menos inicialmente y sobre en epilepsias inestables.

Contraindicaciones relativas

Cáncer (activo) • la Organización Mundial de la Salud ha recomendado que la acupuntura no se debe utilizar para tratar tumores malignos. Robert Becker en su libro “el cuerpo eléctrico” (1985) concluye , que determinadas corrientes , pueden aumentar el crecimiento celular , si existe algún tumor en la trayectoria eléctrica. Desafortunadamente, sin evidencia adicional, esto ha sido tomado como criterio a favor de la Acupuntura manual en relación a la EA. Por otra parte, la electroestimulación de baja frecuencia, con sus efectos documentados sobre la circulación, puede animar de hecho la metástasis

Contraindicaciones relativas

Espina dorsal inestable • Si esto es debido a traumatismo, malignización o infección, eliminar el espasmo muscular secundario podría desestabilizar el equilibrio establecido

Contraindicaciones relativas

Debilidad • Con una constitución débil , propensa a la impresión de la aguja o claramente hipotensa, la mejor estrategia es empezar con acupuntura manual inicialmente, para luego pasar a EA si la situación y la respuesta la permite.

Contraindicaciones relativas

Paciente hipertensos, con antecedentes de AVC ( meningioma o aneurismas), o propenso a los ataques isquémicos transitorios.

• Supervisar cuidadosamente al estimular la región. cervical principal o superior. La acupuntura puede tener efectos vasodilatadores, los pacientes con hemorragia cerebral reciente deben ser tratados cautelosamente. Después de una serie de tratamientos con EA y debido a su efecto vasodilatador es posible que tenga que ajustarse la dosificación de la medicación habitual en un paciente con HTA

Contraindicaciones relativas

Esclerosis Múltiple • La EA ha sido postulada como una contraindicación en la EM, posiblemente debido a un aumento de la sensibilidad en los puntos de acupuntura , que pueden conducir a un aumento del espasmo muscular o incluso a contracciones tónico-clónicas. Sin embargo la EA se ha utilizado con buenos efectos en la EM según algunos autores

Contraindicaciones relativas

Artritis reumatoide • Algunas escuelas consideran que el AR activa es una contraindicación al EA. Al parecer la respuesta de la AR en fase activa es menor y por tanto se acepta evitarla en estas fases.

Contraindicaciones relativas

Circulación periférica • Se debe de utilizar con precaución la EA en caso de linfedema, debido sobre todo al riesgo de infección La Organización Mundial de la Salud considera el EA como contraindicación las alteraciones arteriales severas.

Contraindicaciones relativas

Desordenes psiquiátricos severos • Aconsejable tener precaución en estos casos

Contraindicaciones relativas

Condiciones • Como con acupuntura tradicional, el EA está contraindicada si el paciente está , ebrio, indebidamente hambriento, enojado, muy cansado, o después de una comida copiosa.

Efectos secundarios

Resultados • Si alguna intervención agrava constantemente un problema, o está no genera ninguna ventaja , se ha de plantear la posibilidad de cambiar de estrategia de tratamiento.

Efectos secundarios

Cansancio después sesión • Si un paciente tiende a experimentar somnolencia o euforia después del tratamiento, se debe recomendar las actividades posteriores en función del efecto provocado (conducir)

Efectos secundarios

Las reacciones de intensidad de los síntomas • son habituales después de la primera sesión de tratamiento • Si se repiten después de cada sesión se debe reconsiderar la estrategia o modalidad del tratamiento en relación a los beneficios del mismo ej. Aparición de dolor de cabeza después de cada tratamiento

Efectos secundarios Listado de efectos no deseados al aplicar EA en caso de hipersensibilidad eléctrica según Simón Best • Ansiedad, depresión • Problemas de la concentración, vértigos y pérdida de memoria • Problemas del sueño • Tendencia a desmayarse • Dolores de cabeza • Problemas oculares (ojos doloridos, disturbios visuales) • Dificultades en la audición • Sequedad de la zona respiratoria superior • Hinchazón de la nariz, garganta, oído • Dolor dental • Palpitaciones cardiacas • Náusea y problemas digestivos • Problemas menstruales • Piel, problemas irritativos Exceso de transpiración • Alergias • Susceptibilidad a las descargas eléctricas • Problemas inusuales ( gripe, dolor muscular, articular) • Parestesias inusuales, calor o dolores ardientes en la cara o a otra parte.

Efectos secundarios

Personas con dolor constante, Con trastornos de ansiedad o trastornos depresivos severos • Suelen responder peor al tratamiento con EA

Efectos secundarios

Los pacientes que obtienen ganancia secundario de su condición pueden no responder al EA. • En particular, hasta que finalice el pleito puede reducir la eficacia de cualquier tratamiento.

Limitaciones EA

La acupuntura puede ser más eficaz contra dolor en pacientes más jóvenes que en los ancianos • Aunque esto puede que sea el resultado de tener dolor de muchos años, más bien que de la edad como tal. Los receptores de opioides de las ratas parecen disminuir con el envejecimiento.

Limitaciones EA

La enfermedad de Parkinson • Disminuye niveles cerebrales de 5HT, puede reducir la eficacia del EA

Limitaciones EA

La cirugía anterior, particularmente operaciones múltiples para el dolor • Puede conducir a un resultado menos positivo, al igual que la exposición anterior a una variedad de otras modalidades de la reducción del dolor

Limitaciones EA

Neuropatías periféricas • Cualquier afectación en dónde exista afectación del tejido nervioso , puede disminuir su conducción y disminuir los efectos de la EA.

Limitaciones EA

Dolor de origen neurogénico • El estímulo eléctrico local puede agravar o reproducir dolor de origen neurogénico como neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino • Es interesante que un número de estas alteraciones, como epilepsia y AVC agudo, están consideradas a veces en MTC como debido a la invasión del Viento. Puede ser que por lo tanto sea sensible proceder cautelosomente con el EA al tratar cualquier síndrome que implique la invasión de Viento