El Maquinista

DATOS DE IDENTIFICACIÓN: Nombre: Trevor Sexo: Masculino Domicilio: Estados unidos Teléfono: 666666666 Fecha de nacimiento: 14/08/60 Escolaridad: Bachillerato Ocupación: Maquinista Estado civil: Soltero Lugar de nacimiento: Estado unidos Religión: SDS Nombre del Examinador: Sinuhe Garcia. Criterio Diagnóstico según DSM IV Eje 1: F43.1 Trastorno por estrés postraumático Eje 2: Rasgos paranoides de la personalidad Eje 3: El paciente no está bajo ningún tratamiento medico Eje 4: Se ha visto un severo deterioro en su contexto social laboral desde la aparición de la sintomatología Eje 5: EEAG= 30-21 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el  juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos). Ultima evaluación 03/09/2016

INSTRUMENTOS UTILIZADOS: Observación Entrevista

SÍNTESIS ANALÍTICA: Con la información recabada, se puede plantear como motivo principal de consulta trastorno de stress postraumático manifestando a su vez estados de insomnio crítico , así como problemas de atención y memoria ,encontrado rasgos paranoides en el evaluado, se observa también en el sujeto pocas habilidades sociales no tiene pareja ,familia ,amigos, su única interacción social es con una sexoservidora con la que intimida regularmente ,además manifiesta problemas de desorientación en sus 3 esferas tiempo espacio, persona ,vinculando pasado presente de manera errónea además presenta un inadecuado contacto con la realidad De acuerdo a un análisis profundo podemos determinar un accidente automovilístico de tal magnitud que provoco el evaluado reprimiera completamente el evento manifestando fuga disociativa provocando retoños en forma de síntomas que se manifiesta de manera simbólica, además de un sentimiento de culpa que alimento una severa neurosis generando en el evaluado problemas para conciliar el sueño, mermando su sensación de seguridad, control y autoconfianza provocando problemas de atención ,irritabilidad ,agresividad, posiblemente la neurosis el estrés postraumático así como el insomnio critico dieron lugar a una mutación de la sintomatología generando alucinaciones proyectivas que el paciente ha logrado hacer consiente durante el proceso terapéutico

La capacidad de análisis comprensión, e interpretación se han visto seriamente afectadas, También existe despersonalización el evaluado no se reconoce en una fotografía y se percibe como Iván. ASPECTOS EVALUADOS:

CONCIENCIA: manifiesta problemas de atención, concentración, manifestando problemas en sus tres esferas tiempo, espacio, presenta dificultades para distinguir fantasía de realidad.  ASPECTO el sujeto manifiesta un deteriorado estado físico, así como un estado desarreglado y sucio.  ACTITUD: En los episodios psicóticos más graves el sujeto se manifiesta perturbado, desconfiado, agresivo, ansioso  ATENCION: el sujeto manifiesta problemas de atención y orientación

CONDUCTA : presenta compulsiones a lavarse las manos con cloro, a limpiar de manera compulsiva los pisos, y a escribir notas sobre su peso y las compras que tiene que realizar también se presenta actos impulsivos como aventarse para que un coche lo atropelle para poder investigar las placas del coche que tiene Iván, resultado de una alucinación y delirio

 AFECTIVIDAD: presenta una reacción emocional anormal debido a la ansiedad que siente ante las alucinaciones y delirios, tanto de persecución como de culpa, se siente ansioso e inseguro lo que posiblemente provoco un deterioro gradual en sus habilidades sociales y vínculos emocionales quedando en un estado de aislamiento LENGUAJE: Existe alteraciones del lenguaje debido al mutismo selectivo que presenta tanto en el trabajo como en su vida social MEMORIA: Sufre de Amnesia disociativa y fuga disociativa

SENSOPERCEPCION: Presenta alucinaciones PENSAMIENTO: el sujeto manifiesta ideas delirantes e alucinaciones lo que provoca un desconexión de la realidad

CURSO: No puede abandonar la idea de que alguien le quiere hacer daño menciona a un hombre de nombre Iván presumiblemente un proyección de su alter ego CONTENIDO: Busca comprobar que Iván es real y lo intenta dañar constantemente JUICIO: piensa que Iván lo intenta dañar por alguna rencilla personal o venganza de algún tipo Se recomiendo seguir con el proceso terapéutico así como un diagnóstico de personal de farmacología y asesoramiento legal.

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