El Libro Conciso de Los Puntos Gatillo: Manual Profesional y de Autoayuda
April 8, 2023 | Author: Anonymous | Category: N/A
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El libro conciso de los puntos gatillo Manual profesional y de autoayuda Segunda edición revisada y aumentada
SIMEON NIEL-ASHER
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Autocuración mediante técnicas de autoayuda
Una historia real .............................................11 .............................................11 Breves comentarios antes de empezar...........12 Autotratamiento .......................... ............................................14 ..................14 ¿Cuál es mi punto? ........................... .........................................17 ..............17 Técnicas de autoayuda para la liberación de los puntos gatillo .............................. ..................................20 ....20
Una historia real Vamos a empezar con una historia real. La madre de John F. Kennedy contaba que él había sido un niño muy enfermizo. Estuvo a punto de morir por la escarlatina poco antes de su tercer cumpleaños. A los cinco años tuvo la tosferina y la varicela, que le dejaron con una salud muy precaria. En la adolescencia, pese a practicar mucho deporte e intentar mantenerse sano, John desarrolló problemas digestivos y a los 14 años sólo pesaba 43 kilogramos. Finalmente se le diagnosticó una colitis y una celiaquía. También sufría de dolores de espalda. A los 17 años su padre estaba tan preocupado que le envió a la clínica Mayo en Rochester (Minnesota), donde le diagnosticaron la enfermedad de Addison de las glándulas suprarrenales (hipotiroidism (hipotiroidismo). o). Con el tiempo, John desarrolló dolores musculares. musculares. Sus pro blemas empezaron empezaron después de que durante durante el servi ci cioo mil miliitar sufriera un accidente en la columna, a consecuencia del cual tuvo que someterse someterse a cirugía cirugía mayor. mayor. Dado que que la interve nció nciónn fue sólo parcialm parcialmente ente exitos exitosa, a, tuvo que recibir un tratamiento medico y lleva r un corsé corsé ortopé ortopédico dico,, pero pero sus dolores iban de mal en peor; según su hermano, la espalda era «una «una fuente constante de dicultades». dicultades». Confo Conforme rme ava nzaba el tiempo, ya no podía tocarse los dedos de los pies y ni siquiera podía atarse atarse los cordones de los zapatos. En ocasiones teníapermanente. que anente. utilizar muletas, y debía tomarlemedicación de manera perm Estos medicamentos medica mentos ayudaron duayudaron rante un tiempo, pero dejaron efectos secundarios indeseados, como depresión, osteoporosis, dolor muscular crónico y espasmos musculares.
Janet y John Cuando ya se encontraba en la treintena, un amigo le presentó a una médica «controv e rtid rtida, a, pero brill brillante ante», », la doctodoctora Janet Trave ll, pion pionera era en en un nuev nuevo tipo de tratamiento denominado terapia miofascial de los puntos gatillo. Le trató con regularidad y le recomendó utilizar taloneras y una mecedora para alivi ar su dolo dolor. r. Desp Después ués de de unas unas pocas pocas sesemanas, John empezó a encontrarse mejor; por primera ve z en su vi da podía podía control controlar ar y reducir reducir el el dolor dolor. De hecho, hecho, el tratamiento de la doctora tuvo un «éxito tan profundo» que ayudó a John a conseguir y a mantener su maravi ll llos osaa carr carreera: ¡una carrera que cambió el mundo!
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El libro conciso de los puntos gatillo
Finalmente, John logró aliviar su dolor, que se había resistido a los médicos más eminentes; sus problemas eran mecánicos: sus músculos habían desarrollado puntos gatillo. El tratamiento de la doctora Travell era «natural», mecánico y simple; ha bía sabido encontra encontrarr la form formaa de liber liberar ar los códigos ocultos ocultos del dolor dentro del sistema muscular. John agradeció públicamente el trabajo de la doctora Travell. Poco tiempo después de que se convirtiera en el presidente de Estados Unidos, nombró a Janet su «médica personal», la primera mujer y una de los pocos civiles que han ostentado este puesto. Hasta su
Breves comentarios antes de empezar
muerte en 1987, ay la edad de 95 años, la doctora nuó explorando desarrollando sus teorías y laTravell cienciacontien la que se basan los puntos gatillo. A lo largo del tiempo, su legado se ha ido investigando, perfeccionando y validando. Ahora ha llegado el momento de que nosotros podamos beneciar nos de estas técnicas tan simples, pero tan potentes.
dico cualicado o un sioterapeuta con experiencia establez can un diagnóstico correcto de la patología.
Puede haber muchos motivos por los cuales tenemos puntos gatillo, por lo que es importante considerar nuestros puntos gatillo en el contexto del resto del organismo. Hay que destacar que las técnicas presentadas en esta obra no sustituyen el tratamiento de d e un médico cualicado; pese a que las molestias y los dolodolores de los puntos gatillo son comunes, en ocasiones puede haber una patología subyacente. Siempre es recomendable que un mé-
Dolor agudo y crónico Los expertos estiman que los puntos gatillo miofasciales son la causa principal ¡en el 755- 95 por cien ciento to de los los casos casos de dodolor muscular Por ello, si sabemos lo que signican los punpun tos gatillo y aprendemos a «apagarlos», es muy probable que podamos superar el dolor. Los puntos gatillo se presentan por diferentes motivos; algunos de los factores más comunes que hay que tener en cuenta son:
Figura 1.1 : Mapa (posible) del del dolor de John F. F. Kennedy. Kennedy. Erector inferior de la columna bilateral, glú t eo ma mayo yorr, menor o mínimo y medio a ambos lados; tensor de la fascia lata a ambos lados; gastrocne gastrocnemio mio a ambos lados.
Postura con la cabeza en anteversión (patrón cruzado superior). Hombros redondeados (patrón cruzado superior). Ladear la cabeza (postura cuando hablamos por teléfono). Estrés por factores ocupacional ocupacionales/ergonómicos. es/ergonómicos. Estar de pie encorvado (patrón cruzado inferior). Sentarse encorvado (p. ej., delante de la pantalla del ordenador/ergonomía). Sentarse con las piernas cruzadas. Postura habitual y/o hábitos. Postura al conducir. Escoliosis. Hipermovilidad articular. Levantar/cargar pesos. Síndrome de la ATM. Síndrome del latigazo cervical. Acortamiento primario de la extremidad inferior (APEI). Actividad o deporte repetidos. Deciencia crónica de vitaminas y/o minerales. Deciencia de hierro e hipotiroidismo hipotiroidismo.. Factores iatrogénicos (inducidos por la medicación).
En caso de dolor crónico o de larga duración se producirán compensaciones y adaptaciones en una serie de músculos de forma local e incluso en zonas alejadas de donde se localiza el dolor. Los puntos gatillo pueden ser activos (dolorosos) o inactivos (latentes). También También se pueden manifestar en músculos secunda-
Figura 1.2: Fotografía Fotografí a de Janet Travell y John F. F. Kennedy; su historia de éxito más famosa. http://www.janettravellmd.org.
riosmario. o io. como satélites enpat y ología alrededor de la vecindad dels, dolor pri primar Pueden Pue den imi imitar tar patolo gíass como como angina ang ina,, burs bursiti itis, prospro statitis, apendicitis, cistitis, artritis, esofagitis, síndrome del túnel carpiano, enfermedad inamatoria pélvica, diverticulosis, coscostocondritis, ciática y dolor por ataque cardíaco o biliar.
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Autocuración mediante técnicas de autoayuda
Puntos gatillo 101 El término punto gatillo fue acuñado en 1942 por la doctora Janet Travell para describir zonas o nódulos dolorosos que se sienten como bandas tensas en el músculo. músculo. To Todos dos los puntos gatillo parecen tener las siguientes características:
Dolor, a menudo especial, presente en un determinadoo punto. determinad Nódulo sumergido en una banda tensa en el músculo. La presión reproduce los síntomas de dolor, con irradiaciones irradiacion es en una distribución especíca y reproducible (mapa). El dolor no puede explicarse con los hallazgos obtenidos en un examen neurológico.
Una de las características más importantes de los puntos gatillo es que pueden encontrarse sumergidos en los músculos alejados de donde se siente el dolor. dolor. En parte, éste es el motivo del fracaso de muchos tratamie tratamientos. ntos. Con mucha frecuencia, en lugar de buscar el origen del dolor, los terapeutas y los médicos consideran consideran el lugar donde duele. duele. El punto gatillo acorta y engrosa el músculo que lo alberga y reduce su ecacia; esto puede dar lugar a una presión sobre nervios y av sos sanguín sanguíneos. eos. Cono Conocer cer los puntos puntos gatill gatilloo y sus mapas nos ayudará a encontrar la fuente del dolor.
productos químicos químicos y de otras sustancias por el organismo. Cuando hablamos de «puntos gatillo miofasciales», nos referimos a un punto gatillo en un músculo especíco y su fascia envol ol ve nte. Las mio miofasc fascias ias cone conectan ctan much muchas as zonas zonas del organismo, por lo que, en ocasiones, se denomina tejido conectivo. ¿Qué es el tratamiento de los puntos gatillo?
El tratamiento de los puntos gatillo cubre una serie de técnicas destinadas a desactiva r estos estos nódu nódulos los dolo doloroso rosos. s. Much Muchos os métodos soncompañero, manuales oy cuando prácticos; pueden realizarse en casa con un estamos solos, utilizando «herramientas» «herramien tas» para los puntos gatillo. En combinación con algunos cambios sencillos, mediante el tratamiento de los puntos gatillo gatillo es posible posible obtener obtener resultados resultados drásticos, drásticos, inmediatos y sostenidos. sostenidos. Los objetiv objetivo s de este este trata tratamie miento nto son son simples:
La presión en los puntos gatillo:
¿Cuáles son las características físicas de los puntos gatillo?
Nuestro idioma no es sucientem sucientemente ente sosticado sosticado como para para describir las sensaciones: lamentablemente, todaví a no no he hemos desarrollado un vocabulario idóneo para clasicar lo que sentimos con nuestras nuestras manos. Te Teniendo niendo en cuenta esta limitación, intentaremos clasicar los puntos gatillo según lo que sentimos:
Nódulos pequeños del tamaño de una cabeza de aller. Nódulos del tamaño de un guisante. Bultos grandes. Varios bultos grandes unos cerca de los otros. Puntos sensibles sumergidos en bandas tensas de un músculo semiduro que sentimos como una cuerda. Bandas como cuerdas situadas una cerca de la la otra otra como espaguetis parcialmente cocidos. La piel piel por encima de un punto punto gatillo está ligeramente más caliente que la piel circundante (debido a un aumento de la actividad metabólica/ autonómica).
Miofascia Imaginemos que somos una naranja. Nuestra piel es la fascia (supercial), repleta de pelos y receptores; la parte blanca y dura debajo de la piel es la fascia; las bolsas que rodean cada segmento son fascias (profundas), y si miramos muy detenidamente,, el zumo de la naranja se engloba en bolsas de detenidamente fascias incluso más pequeñas. pequeñas. En cierta medida, algo similar similar ocurre en nosotros: nuestra fascia está por todas partes. Envue lve y soporta los los órganos, órganos, los huesos huesos y los tendones. Cuando rodea los músculos, se denomina miofascia o fascia muscular . La fascia es un tejido v i vo y tiene memoria; también contribuye al transporte y desplazamiento de
Identicar el(los) punto(s) gatillo correcto(s). Determinar cómo o por qué se maniestan. Utilizar las técnicas apropiadas para desactivar el (los) punto(s). Desarrollar estrategias para prevenir que se reproduzcan.
entumece y alivia alivia el dolor en la zona tratada tratada y en la zona del dolor percibido; atenúa las vías de retroalimentac retroalimentación ión del dolor; interrumpe el ciclo vicioso de dolor y espasmo; estira las estructura estructurass tensas, tensas, lo que tendrá un efecto directo en otros tejidos; abre la bolsa miofascial que es como una envoltura de plástico que rodea, revi ste y sopor soporta ta los los músculos; estimula el suministro de sangre y elimina el detritus y las toxinas; incrementa la liberación de los potentes agentes analgésicos, las denominadas endornas; afecta el sistema nervioso vegetativo/a vegetativo/autónomo. utónomo.
¿Qué es un mapa de dolor referido?
¡Atención! El dolor referido del punto gatillo no es lo mismo que un dolor referido al hombro por apendicitis o el dolor en maxilar/brazo asociado a un ataque cardíaco. Cuando mantenemos la presión en un punto gatillo doloroso durante 5-6 segundos, debe activa rse parte parte del mapa mapa o todo todo el mapa: mapa: de este modo, se deben reproducir nuestros síntomas (a menudo, en un lugar remoto a la zona presionada).
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El libro conciso de los puntos gatillo
A lo largo de este libro, basándome en mis largos años de experiencia, he ido indicando las técnicas de autoayuda y los estiramientos más ecaces. ¿Qué equipo necesitamos?
Debemos disponer de una cama (o camilla), aunque a ev ces es suciente una tabla acolchada. Necesitaremos una crema o loción para la técnica de masaje de roce. Tam También bién precisaremos algunas «herramientas de presión» para proteger dedos y manos. ¿Cómo sabremos que se trata de un punto gatillo?
Debemos buscar: Rigidez en el músculo afectado/hué afectado/huésped. sped. Sensibilidad puntual (dolor preciso). Nódulo o banda tensa palpable. Presencia de dolor referido. Reproducció Reproducciónn (precisa) de los síntomas. Posible pérdida de la elasticidad cutánea en la región del punto gatillo. La zona afectada puede ser más húmeda o más caliente (o más fría) que los tejidos circundantes y puede asemejarse un poco al papel de lija. ¿Qué debemos utilizar (véaseprocedimiento la fgura 4.1 en el capítulo 4) para la palpación?
Figura 1.3 : Patr Patrones ones de de dolor referi referido do del ECM. ECM.
¿Qué es el sistema nervioso vegetativo (SNV)?
Nuestro SNV se ocupa ocupa de las funciones funciones vegetativas vegetativas,, como como el sudor, la digestión digestión y la respiración. respiración. Los puntos gatillo pueden causar o contribuir a muchos síntomas desconcertantes del SNV como sudor, palidez de la piel, frialdad, piel de gagallina, enrojecimiento, hipersudoración, mareo, dismenorrea, disfunción de la eva cuación, otalgia (dolor de oído), oído), congescongestión nasal y dicultades respiratorias.
Autotratamiento El simple hecho de conocer lo que son los puntos gatillo y cómo pueden desencadenar desencadenar el dolor resulta resulta terapéutico. La reproducción de nuestro dolor en el contexto terapéutico prueba que no estamos estamos «locos» y nos nos procura una poderosa poderosa herramienta herramien ta de autoayuda. En mi opinión, es esencial reforzar a mis pacientes para que mejoren por sus propios recursos, ya que «el conocimiento es poder». Antes de empezar, debemos estudiar los músculos, conocer el proceso terapéutico y orientarnos orientarnos..
Yema de los dedos: no olvidar tener las uñas cortadas (cuanto más cortas, mejor). Dedos planos: utilizar la punta de los dedos para desplazarlas por encima de la piel sobre las bras musculares. Palpación en pinza: pinzado del cuerpo del músculo entre el pulgar y los restantes dedos, haciendo rodar las bras musculares hacia delante y hacia atrás. Palpación con mano plana: útil en la región abdominal (ví sc scer eras as). ). Codo: permite una palanca más potente y más más corta, lo que puede ser una ve nt ntaj ajaa clar clara. a.
¿Cómo debemos presionar/autotratar un punto gatillo?
Aquellos que ya han trabajado antes con los puntos gatillo, conocerán estas técnicas técnicas a la perfección. perfección. Los demás deben saber que hay dos técnicas muy sencillas, seguras y ecaces: 1) técnica de compresión isquémica (TCI), y 2) masaje de roce profundo (MRP). ¿Cuánta presión debemos aplicar?
Esto es algo que ave rigu riguarem aremos os con la experien experiencia, cia, pero pero como regla principal, cuanto más doloroso sea el tejido, más lenta y más profunda deberá deberá ser la presión. En cualquier caso, las palabras clave son trabajar lentamente y a fondo. fondo. El masaje de roce profundo debe ser como apretar con suavi dad un tubo tubo de dentífrico dentífrico para extraer extraer la pasta.
El autotratamiento nos ayudará a conocer, gestionar y con-
Otro factor que determina la cantidad de fuerza que debe-
trolar nuestro propio proapio dolor, en casacon y sin terapeuta. terapeuta. ve z que empezamos familiarizarnos el trabajo en Una los puntos gatillo, incluso podemos encontrar amigos, familiares o ve cino cinoss que quieran quieran tratar tratarse. se. ¡Qui ¡Quién én sabe, sabe, algún algún día quizá quizá llegamos a conve rtir rtirnos nos en tera terapeut peutas! as!
mos aplicar es el tipo de morfología. musculatura Estos (brasaspectos fásicas tipo tónicas tipo II) y nuestra inuiI/inuirán en la profundidad profundidad del tratamiento. tratamiento. Si nuestra constituconstitución es «fuerte», debemos trabajar con bastante vi go gorr, sob sobre re todo en los músculos posturales. posturales. Si es más delgada, no nece-
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Autocuración mediante técnicas de autoayuda
sitaremos aplicar tanta fuerza para provoc oc ar camb cambios ios en los los tejidos (véase el capítulo 2). ¿Cuál es la dirección de la presión o la fuerza?
Es deseable aplicar una presión directa, constante y profunda en el nódulo o el punto gatillo gatillo tipo guisante. He intentado representar esto con la idea de una zona caliente; el núc leo del punto gatillo se encuentra en algún lugar dentro de esta zona. Siempre que sea posible, posible, debemos encontrar la direcdirección de la presión que reproduzca el dolor exacto del que se queja paciente paciente. . A menudo menud o me sorprendo lev e cambioel en la dirección de la presión cause de un que doloruntotalmente diferente diferente en otro lugar. lugar. Te Tenemos nemos que indicar al paciente que nos avi se cuando cuando hayam hayamos os «llega «llegado». do».
que el músculo genere más fuerza o una fuerza más especíespecíca. Por ello, la localización localización de un punto gatillo central central av riará en función de la disposición de las bras musculares en un determinado músculo. músculo. Por ejemplo, en el caso de una dis posición multipenn multipennada ada de de las las bras bras musculares, musculares, puede haber va rios puntos gatillo en el centro de cada uno de los compocomponentes funcionales. ¿Qué cremas o lociones podemos utilizar?
En general, es mejor evi tar el uso de aceit aceites es que puede puedenn hacernos resbalar unalavecrema z queclásica hemosdel hemos enco encontra ntrado do elazul pundetoNipunto de presión. Yo utilizo utilizo crema recipiente recipiente Ni vea. Alternativamente, es suciente utilizar crema de árnica o cremas acuosas naturales mezcladas con esencia de vi tamina E (con cuchara de madera). Ta También mbién se pueden utilizar geles de Petroleum, polvos os de talco talco o esencia esenciass para masa masaje je si el paciente tiene alergia a la lanolina. ¿Cuál es la frecuencia del tratamiento?
Figura .4 .14 :
Zona Zo nass ca cali lien ente tess.
En mi experiencia, la terapia manual de autoayuda debe efectuarse en tres sesiones suave s no má máss de un unaa ev z al al día día y preferiblemente preferible mente con un interva lo de de tres tres a cua cuatro tro día días. s. Las pelotas, los rodillos rodillos o los ganchos deben utilizarse utilizarse hasta 10 minutos por sesión y hasta seis ve ce cess al al día día..
¿Cómo podemos saber que hemos aplicado presión sufciente?
Hay que mantener el punto gatillo durante 6 segundos: Si el dolor disminuye con rapidez, continuar hasta que el punto gatillo se ablande o se eva po pore re deb debaj ajoo de la presión. Si el dolor se mantiene o empeora, retirar la presión durante 15 segundos y vol ol ve r a int intent entar ar.. Repetir tres veces si es necesario. Si tras la tercera repetición no se desactiva el punto gatillo, tomamos nota de ello, dado que puede ser un punto secundario secundario o satélite. satélite.
Herramientas Pese a que los dedos, los codos y los pulgares siguen siendo los instrumentos terapéuticos más utilizados, se han desarrollado una serie de herramientas de autoayuda para la mani pulación de los puntos gatillo, como:
¿Qué debemos hacer después de haber liberado el punto?
Cada una de estas herramientas tiene efectos terapéuticos diferentes. En general, están diseñados diseñados para aplicar aplicar presión sobre un punto gatillo especíco o para el estiramiento de los músculos después del tratamiento. tratamiento. Se comercializan comercializan muchas herramientas y cada una de ellas tiene sus ve nt ntaj ajas as y sus inconve ni nien ente tes. s.
Todo trabajo profundo debe seguirse de un masaje de roce supercial generalizado generalizado y suave. La zona en la que realizarealizamos el trabajo profundo todaví a puede puede seguir seguir siend siendoo dolorodolorosa, pero no debemos evi tarl tarla. a. Esto ayud ayudaa a elimin eliminar ar las las toxitoxinas inductoras del dolor de la zona y a estimular la reparación repara ción de la fascia. ¿Los puntos gatillo y los patrones de dolor referido son iguales en todas las personas?
Por lo general, general, sí. Sin embargo, embargo, alguna ev z se des despla plazan zan en función del tamaño, tamaño, la forma, forma, el peso, etc. etc. Estos factores factores modicarán la relación de grasa/músculo y moverán la posiposición de los puntos gatillo. gatillo. Asimismo Asimismo,, tendrán un efecto en los planos de la fascia y, en consecuencia, en la localización de los puntos gatillo. De forma similar, similar, los tejidos cicatriciales o queloides pueden provoc o c ar un unaa des desvvi aci ación ón del del patr patrón ón de tensiones miofasciales y, por ende, de la localización del punto gatillo. gatillo. ¿Qué ocurre con el tipo de fbra muscular o su orientación?
Dependiendo de cuál es su localización en el cuerpo y cuál es su función, las bras musculares se disponen en diferendiferen tes estructuras (véase la gura 2.4, capítulo 2). Esto permite
Pelotas. Bastones o cañas. Knobbles. Sistema TOLA. Rodillos (espuma).
En lugar de las manos o los codos, podemos utilizar herramientas como las pelotas y el knobble para aumentar la presión y reducir el el estrés de los dedos. Otras herramientas, herramientas, como el Theracane y el sistema TOLA, nos permiten llegar llega r a puntos de de difícil difícil acceso. acceso. Las herramientas se pueden utilizar de pie, sentados, acostados o acostados lateralmente lateralmente.. Dado que es fácil sobreestisobreestimular un punto gatillo activo, o, debemos presionar con lentitud y suavi dad hasta hasta encontrar encontrar la presión presión correct correcta. a. Debe Debemos mos mantener el punto hasta que se ablande o hasta que el dolor remita. Las herramientas herramientas de presión pueden utilizarse utilizarse hasta seis ve ces al día, día, en función función de en dónde se localiza localiza el pro blema crónico.
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El libro conciso de los puntos gatillo ¿Pueden presentarse dolores o efectos secundarios después del del tratamiento?
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Figura 1.5 : Herr Herramien amientas tas de autoa autoayuda yuda para para la manipulación de los puntos gatillos, a) backnobb backnobber er,, b) pelota, c) rodillo de espuma, d) arañ a, e) knobble, f) a, rodillo, g) theracane, h) tola.
Para más información, vi sita la página página web: www www.ni .ni elas elasher her.. com. ¿Con qué frecuencia debemos tratar un punto gatillo con pelotas o ganchos? ganchos?
No es raro que durante 24 a 36 horas horas después después del tratamien tratamien-to sintamos dolores o molestias, aunque no está claro si esto se debe a los efectos del tratamiento o a efectos secundarios. Las reacciones al tratamiento tratamiento son frecuentes frecuentes y más fuertes tras la manipulación cervi ca cal. l. Si bie bienn es bas basta tant ntee controve rtido, estas reacciones están proporcional proporcionalmente mente relacionadas con la ecacia del tratamiento. Dichas reacreacciones pueden incluir otros síntomas asociados, como fatiga o sensación de «gripe», aumento de la micción, letargo y aumento de la somnolencia.
Estiramiento Es recomendable efectuar estiramientos en el momento, cada hora, en el día del tratamiento y después tres ve ces al al día durante va ria riass sem semana anass a va ri rios os mes meses es.. En don donde de cocorresponde, se presentan los diagramas de estiramientos de cada músculo.
Esto depende de lo agudo agudo o crónico que sea el problema. problema. En un punto gatillo crónico, podemos trabajar hasta seis ve ces al día: la constancia se ve rá reco recomp mpens ensada ada.. Un prob problem lemaa agudo puede requerir requerir menos menos trabajo que uno crónico. crónico. Si consultamos con un médico experimentado, esto cambia. Sin embargo, quiero destacar que debido a una serie de factores, la frecuencia puede va ri riar ar de un un caso caso a otro. otro. ¿Nos podemos lesionar?
Si identicamos el punto correcto y lo desactivamos con cuidado, la la respuesta respuesta es: probablemente probablemente no. Puede haber cierto dolorimiento hasta 48 hor horas as tr tras as el tr trata atami mient ento. o. Si el dolorimiento se mantiene o empeora, hay que interrumpir de inmediato el tratamiento y consultar con el médico. ¿Pueden producirse hematomas?
Si seguimos las instrucciones, no deben producirse hematomas, aunque si estamos en tratamiento con anticoagulantes, sí pueden presentarse. presentarse. Con el tiempo y la experiencia, experiencia, los hematomas son cada ve z más raro raros. s. En mi expe experie rienci ncia, a, no es la profundidad (fuerza) del tratamiento lo que provoc a hematomas, sino trabajar con demasiada rapidez (ve locidad). Debemos intentar intentar sentir los músculos músculos y los nódulos nódulos dolorosos debajo de la piel. Las cremas y los comprimidos de árnica pueden reducir la incidencia y grave da dadd de de los los hehematomas. Lamentable Lamentablemente, mente, hay personas que tienden más que otras a desarrollar hematomas.
Recomendación Debemos intentar sentir los músculos y los nódulos dolorosos debajo de la piel e ir aumentando con lentitud la presión; no proceder con demasiada celeridad.
Figura .6 .16 : Eje Ejerc rcicio icioss de est estira iramie miento nto del ECM ECM..
Estilo de vida y dieta Los estudios han demostrado que existen temas de salud subyacentes (como la deciencia de ácido fólico, hierro, vivi taminas y/o minerales) que pueden contribuir y perpetuar la activi dad de los puntos puntos gatil gatillo. lo. Cabe desta destacar car que que en prepresencia de nicotina los tendones tendones no se reparan. Además, los estudios recientes han indicado que el estilo de iv da mo mode derrno tiende a «infracargar» los músculos y los tendones, dando lugar a cambios grasos internos y a un aumento de la vul nera ul nerabili bilidad dad a lesio lesiones. nes. Tambi ambién én hay hay otros otros factore factores, s, como los alimentos grasos y la exposición a radicales li bres, que pueden pueden tener un efecto efecto nociv o en los tejidos blandos. La recuperación recuperación puede puede acelerarse acelerarse con suplementos como, por ejemplo, omega-3, zinc, magnesio, hierro y las vitaminas K, B12 y C, así como el ácido fólico.
Protocolos NAT de autoayuda Al nal de cada sección muscular (capítulos 7-12) he inin cluido mis protocolos NAT estándar y añadido los «super puntos gatillo». gatillo». Si bien no hay hay un «modelo único» que sirsirva para todas las zonas del cuerpo, cuerpo, he incorporado incorporado los protocolos que han ayudado ayudado a miles miles de pacientes pacientes a lo largo de los años. Para más información información sobre sobre los superpuntos superpuntos gatillo y sobre sob re NAT, NAT, véase el capítulo ca pítulo 6.
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Músculo esquelético, mecánica muscular y exibilidad
Músculo esquelético ................................. .......................................21 ......21 Fisiología de la contracción muscular ............24 Mecánica musculoesquelética........................25 Flexibilidad ............................ .....................................................28 .........................28 Desarrollo embriológico de la fascia ..............28 ..............28
Músculo esquelético Encontramos los puntos gatillo en los músculos esqueléticos. El cuerpo humano humano posee 215 pares pares de músculos músculos esqueléticos que suponen alrededor del 40 po porr cie cient ntoo de de su su peso. Los músculos se denominan esqueléticos porque la mayor parte se inserta en y mueve el esquel esqueleto, eto, por lo lo que son responsables del movi mi mient entoo del cuer cuerpo. po. Los músculos esqueléticos poseen un abundante suministro de av sos sang sanguín uíneos eos y nerv nerv i os, los cuales cuales están están directam directamente ente relacionados con la contracción, función co primaria delmúsculo esquelético. esquelético. Cada músculo múscullao esquelético esqueléti suele popo seer una arteria principal que aporta los nutrientes a travé s de la sangre y va rias ve na nass que que se ll llev eva n el detr detritus itus meta metabóbólico. En general, el suministro suministro de sangre y la inerv inerva ci ción ón en en-tran por el centro del músculo, aunque en ocasiones lo hacen a travé s de uno de los extremos, extremos, penetrando por último último en el endomisio que rodea cada bra muscular.
Fibras musculares El músculo esquelético posee tres tipos de bras: bras rojas de contracción lenta, bras de contracción rápida intermedia y bras blancas de contracción rápida. rápida. La mioglobina es caca paz de aumentar la tasa de difusión de oxígeno, de forma que las bras rojas (de contracción lenta) pueden mantener mantener la contracción períodos más largos, lo que Las son muy útiles en durante situaciones situaciones de resistencia resistencia o deporaguante. aguante. bras blancas de contracción rápida tienen un menor contecontenido en mioglobina; se pueden contraer con mayor rapidez, porque se abastecen abastecen de las reserv reserva s de glucó glucógeno geno (ener (energía) gía),, pero se cansan con mayor rapidez. La proporción de este tipo de bras es superior en atletas de alta velocidad o en los deportistas que practican modalidades que exigen movi mientos breve s y rápido rápidos, s, como como el el lev a nta ntamie miento nto de de peso. peso. Se ha indicado que los corredores de maratón de primer orden poseen en el músculo gastrocnemio (pantorrilla) un 93-99 por ciento de fibras de contracción lenta, mientras que los ve locistas de clase mundial poseen en el mismo mismo músculo sólo alrededor de un 25 por ciento (Wilmore y Costill, 1994) . Cada bra muscular esquelética es una única célula muscumuscular esquelética cilíndrica (gura 2.1) rodeada por una memmem brana plasmática denominada denominada sarcolema. El sarcol sarcolema ema poposee aberturas especícas que llevan a tubos que se conocen como túbul b ul os trans transver versos sos (o T). (El sarcolema sarcolema mantiene mantiene un potencial de membrana que permite permite que los impulsos, diri-
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El libro conciso de los puntos gatillo
gidos especícamente al retículo sarcoplásmico [RS], genegene ren o inhiban las contracciones.) Retículo sarcoplásmico
Túbulo transverso (T) Abertura en el túbulo T Miofibrillas
Miofilamentos Sarcolema Figura . ada ada bra de de los msculos msculos esquelticos es una célula muscular cilíndrica núi ca.
Cada bra muscular está compuesta por pequeñas estructuestructu brillas muscular musculares es miobrillas ras denominadas o (mio- en latín signica ‘músculo’). Dado que están compuestas por miolamentos alineados con regularidad, estas miobrillas se sitúan paralelas y procuran el aspecto estriado del músculo. Los miolamentos son cadenas de moléculas de proteíproteínas que bajo el microscopio forman bandas alternadas claras y oscuras. Las bandas claras isotrópicas isotrópicas (I) están están compuestas por la proteína actina, mientras que las bandas oscuras anisotrópicas (A) están compuestas por la proteína miosina (se ha identicado una tercera proteína, la titina, que supone alrededor del 11 por ciento del contenido combinado de proteínas musculares). Cuando se contrae un músculo, los lala mentos de actina se mueven entre los lamentos de miosina, formando puentes que provoc oc an el acortam acortamient ientoo y engrosaengrosamiento de las miobrillas (véase «Fisiología de la contraccontrac ción muscular»).
Composición del músculo esquelético Un músculo esquelético indivi dual puede tene tenerr cientos cientos o incluso miles de haces de bras musculares envueltas por una va ina de tejid tejidoo conect conectiv ivo, o, el denominado e pimisio. El ep epiimisio da forma al músculo y proporciona una supercie contra la que los músculos circundantes se pueden move r. La fascia, el tejido conectivo externo al epimisio, rodea y separa los músculos. Las porciones del epimisio se proyectan hacia el interior para divi dir el múscul músculoo en compartim compartimento entos. s. Cada compar compartitimento contiene un haz de bras musculares: cada uno de estos haces se denomina fascículo (en latín, fasiculus = haz pequeño de ramas) y está rodeado por una capa de tejido conectivo denominada perimisio. Cada fascículo consiste en una serie de células células musculares. Dentro del fascículo, fascículo, cada célula muscular indivi dual está está rodeada rodeada por el endomi endomisio, sio, una vaina lineal de tejido conectivo no. En general, el epimisio, el perimisio y el endomisio se extienden más allá de la parte carnosa del músculo, el cuerpo, para formar un tendón tipo cuerda gruesa, que es ancho y plano y está está formado formado por tejido conectiv o en forma de hoja o sábana, la denominada aponeurosis. El tendón y la aponeurosis forman las inserciones indirectas de los músculos en el periostio los huesos los huesos o en el tejido tejido o dejos otros músculos. Sindeembargo, embarg o, los múscul músculos os conectiv más complejos comple pueden presentar múltiples múltiples inserciones, inserciones, como el cuádriceps (cuatro (cuatro inserciones).. Por ello, un músculo suele cubrir inserciones) cubrir una articulación e insertarse en los huesos a travé s de los los tend tendone oness en ambos extremos. extremos. Uno de los huesos permanece relativ relativa mente jo o estable, mientras que el otro extremo se mueve como resultado de la contracción muscular. Endomisio Periostio Músculo Hueso
Perimisio
Haz de fibras musculares Tejido conectivo
Sarcómero Banda I
Banda I
Tendón
Banda A Zona H Línea M
Epimisio Fibra muscular Sarcolema Capilares
Seudozona H Línea Z
Zona H
Línea
Figura . iolamentos iolamentos en un sarcómero. sarcómero. n sarcómero sarcómero unido en ambos extremos por la línea Z; la línea M es el centro del sarcómero. sarcómero. La banda I está compuesta por actina y la banda A está compuesta por miosina.
Figura .3 .23 : Sec Secció ción n transv transvers ersal al del del tejido tejido muscu muscular lar esquelético.
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Músculo esquelético, mecánica muscular y exibilidad
Tipos de músculo esquelético
Unidades motoras
Debido a la disposición de sus fascículos, los músculos esqueléticos presentan presentan una serie de formas dependiendo de la función del músculo en relación con su posición y acción. Los músculos paralelos tienen fascículos de dirección paralela con respecto al eje largo del músculo como, por ejem plo, el sartorio. Los músculos pennados poseen fascículos cortos que se insertan oblicuamente en el tendón y adoptan forma de pluma, por por ejemplo, el recto recto femoral. Los músculos conve rgentes (triangular (triangulares) es) tienen tienen un amplio amplio origen, origen, con
Cada bra muscular está inervada por una célula nervi osa motora única que termina cerca de enmedio de la bra musmus cularr. La unidad motora está formada por una bra nerviosa cula motora única junto con todas las bras musculares que iner va. El número de bras musculares inervadas por una bra nervi osa única única depende depende del del tipo tipo de mov i mi mient entoo requeri requerido. do.
fascículos que conve rge rgenn hacia un único único tendón, tendón, por por ejemejem plo, el pectoral mayor. mayor. En los músculos circulares (esfínte(esfínteres), los fascículos se disponen en anillos concéntricos alrededor de una oquedad, por ejemplo, el orbicular del ojo.
Cuando se precisan movimientos namente regulados/caliregulados/cali brados, como los del globo ocular ocular o los de los dedos, dedos, el número de bras musculares suministrado por una única célula nervi osa es reducid reducido. o. Por otra otra parte, parte, cuando cuando se precisan precisan movi mientos toscos, toscos, como en los músculos músculos de la extremidad extremidad inferi inf erior or (p. ej., el glúteo mayor), mayor), cada neurona neurona cubre una unidad motora de varios cientos de bras. Las bras individuales de los músculos esqueléticos trabatraba jan según según «el principio principio de todo todo o nada». En otras otras palabras, palabras, la estimulación de las bras da lugar a una contracción comcom pleta de esta bra o la no contracción contracción de ninguna; ninguna; una bra no puede contraerse «un poquito». poquito». La contracción global global de un determinado músculo implica la contracción en un determinado momento de una proporción de sus bras, mientras que las otras se mantienen relajadas.
a
b
Médula espinal
Neurona motora
c
Placa motora terminal
d
Figura .4 .24 : Fo Form rmas as mu musc scul ular ares es:: a) paralela, b) pennada, c) convergente y d) circular.
Figura . nidad nidad motora de de un msculo msculo esqueltico.
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El libro conciso de los puntos gatillo
Fisiología de la contracción muscular Los impulsos nerviosos provocan la contracción de las bras del músculo esquelético, esquelético, en donde terminan. La unión entre la bra muscular y el nervio motor se conoce como unión neuromuscular. A este niv e l, se se produce produce la comuni comunicacación entre el nervi o y el múscu músculo. lo. Un impul impulso so nerv nervi os osoo ll lleg egaa a los extremos del nervi o, den denom omina inados dos terminales siná pt icos delrepletas sarcolema. sarcolema. terminalesisor terminales contienen miles miles de ve, cerca sículas con Estos un neurotransm neurotransmisor denominado denominado acetilcolina (ACh).
Cuandoo un impulso Cuand impulso nerv nervi os osoo lle llega ga al al terminal sináptico, cientos de ve sí sícul culas as libe liberan ran la ACh ACh.. La ACh abre los canales que permiten que entren por difusión los iones de sodio (Na). Una bra muscular inactiva tiene un potencial de reposo de alrededor de – 95 mV mV.. La entrada de los iones de sodio reduce la carga, creando un potencial de placa terminal. Si el potencial de la placa terminal alcanza el vol ol taje umbral umbral (aprox (aproximad imadamen amente te de – 50 mV mV), ), en entr tran an los iones de sodio y dentro de la bra se crea un potencial de acción. Impulso nervioso
Reflejos musculares Los músculos esqueléticos contienen unidades sensoriales especializadas que son sensibles al alargamiento muscular (estiramiento). (estiramie nto). Estas unidades sensoriales se denominan husos musculares y órganos tendinosos de Golgi (O (OTG TG). ). Su importancia reside en la detección, respuesta y modulación de los cambios en el alargamiento del músculo. Los husos musculares están formados por tiras espirales, denominadas bras intrafusales, y por terminales nervi osos, ambos sumergidos en una va ina de tejid tejidoo conect conectiv ivo. En con junto, controlan controlan la ev loci locidad dad con la que que se alarga alarga el múscu múscu-lo. Si un músculo se alarga con con ve loci locidad, dad, las señal señales es de las las bras intrafusales enviarán ráfagas de información a través de la médula espinal hacia el sistema nervi oso oso,, de for forma ma que que se reenví a un im impul pulso so nerv nerv i os osoo que que pr prov ov oc a que oc que el ala alarg rgaamiento muscular muscular se contraiga. Las señales proporcionan proporcionan una información continuada a y desde el músculo en cuanto a la posición y la fuerza (propiocepci (propiocepción). ón). Músculo
Periostio Hueso
Potencial de acción muscular
Tendón Figura .6 .26 : El impuls impulso o nervio nervioso so desen desencad cadena ena un un potenc potencial ial de acción para la contracción muscular.
Huso muscular
Célula de fibra muscular Fibra muscular extrafusal Fibras intrafusales Fibra sensora nerviosa primaria
En la bra muscular no se produce ningún cambio visible durante (ni inmediatamente después) el potencial de acción. Este período, denominado per íodo de latencia, dura de 3 a 10 ms. Antes de que transcurra transcurra el período período de latencia, latencia, la enzima acetilcolinesterasa desdobla la ACh en la unión neuromuscular, cierrande losotro canales de sodio y o. el El campo está listo para lasellegada impulso nervi os oso. pote po tenc ncia iall de reposo de la bra se restaura por la salida de iones de po tasio. tas io. El brev breve tiempo necesario para restaurar restaurar el potencial potencial de reposo se denomina período refractario refractario.
Acortamiento de la fibra muscular muscular Este fenómeno ha quedado perfectamente descrito en la teoría del «lamento deslizante» (Huxley y Niedergerke, 1954). Las bras del músculo reciben un impulso nervioso (vé ase arriba) arriba) que da lugar a la liberación liberación de los los iones de calcio almacenados almacenados en el retículo sarcoplásmico sarcoplásmico (RS). Para trabajar con ecacia, los músculos requieren energía, la cual se obtiene por el desdoblamiento de la adenosina trifosfato (ATP). (A TP). Esta energía permite permite que los iones de calcio se unan a los lamentos actinaprovoca y miosina para formar un magnético. Estedeenlace el acortamiento de enlace las bras, dando dando lugar a su contracción. contracción. La acción acción muscular muscular continúa hasta que se agota el calcio, momento en el cual éste vue lve a bombearse bombearse al RS, en donde quedará almacenado almacenado hasta que llega un nuevo impulso nervi oso.
Órgano tendinoso de Golgi Figura .7 .27 : Ana Anatom tomía ía del del huso huso muscu muscular lar y del del órgan órgano o tendinoso de Golgi (OTG).
Además, cuando un músculo se alarga y se mantiene así, continuará con la respuesta contráctil siempre que el músculo se mantenga estirado: esto se conoce como arco reeo de estiramiento. Mientras continúe continúe el estiramient estiramiento, o, los husos musculares se mantendrán estimulados. El ejemplo clínico clásico de reejo de estiramiento es la prueba del reejo reejo rotuliano que implica la activación activación de los receptores de estiramiento del tendón que, a su ve z, ca caus usaa una contracción reeja del músculo insertado; es decir, del
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Músculo esquelético, mecánica muscular y exibilidad
cuádriceps. Mientras que los husos musculares musculares controlan la longitud del músculo, los OTG del tendón muscular son tan sensibles a la tensión en el complejo de músculo que pueden responder a la contracción de una única bra muscular. Los OTG son inhibidores y realizan una función de protección reduciendo el riesgo riesgo de lesiones. Cuando se estimulan, estimulan, los OTG inhiben los músculos en contracción (agonistas) y estimulan los músculos antagonistas.
Deltoides (fijador, estabiliza el brazo) Bíceps braquial
Mecánica musculoesquelética La mayor parte del movi mien miento to coordina coordinado do implica implica que que una inserción de un músculo esquelético se mantenga relativa mente estable, mientras que la inserción en el otro extremo se mueve. La inserción proximal más ja se conoce como origen, mientras que la que se sitúa a un nive l más más dist distal al y se mueve se con conoce oce com comoo inserción (sin embargo, en la actualidad se utiliza el término inserción tanto para el origen como para la «inserción», dado que se sabe que a menudo los músculos trabajan de forma que cualquiera de los extremos se puede mantener jo mientras el otro se mueve).
Agonistas, antagonistas antagonistas y sinergistas La de los mov i mien mientos requieren requier endeben la aplicaci apli cación ón los de unamayoría fuerza muscular, la cual tos a menudo realizar agonistas, los los antagonistas antagonistas y los sinergistas. sinergistas. Los agonistas (o motores primarios) son los principales responsables del movi miento y aportan aportan la mayor mayor parte de la fuerza fuerza necesaria necesaria para el mov i mi mien ento to.. Lo Loss antagonistas deben elongarse para permitir que los motores motores primarios desarrolle desarrollenn el movi miento pretendido; además, desempeñan un papel protector. Los sinergistas ayudan a los motores primarios y a ve ces participan en el ajuste no de la dirección del movimiento. movimiento. También impiden los movi mie mientos ntos indese indeseados ados que que puedan puedan producirse conforme el motor primario se va co cont ntra raye yend ndo. o. neutralizado En este contexto, los sinergistas actúan como res. Esto es en especial importante cuando un motor primario cruza dos articulaciones, dado que cuando se contrae, causará el movi miento en en ambas articulac articulaciones, iones, a no ser que interve ngan otros otros músculos músculos para para estabili estabilizar zar una de ellas. ellas. Por ejemplo, los músculos que exionan los dedos no sólo crucru zan las articulaciones digitales, sino también la muñeca, con lo que, en potencia, provoc o c an el mo movvi mien miento to de de ambas ambas arti arti-culaciones. Sin embargo, al disponer disponer de otros músculos músculos que actúan sinérgicamente para estabilizar la muñeca, podemos exionar los dedos para formar un puño sin que se exione al mismo tiempo la muñeca.
Tríceps braquial (antagonista, relaja el brazo)
y(movilizadores braquial primarios que trabajan juntos) Braquiorradial
Figura . Flexión Flexión del codo, codo, en la que que el braquial braquial y el bceps actan como agonistas (movilizadores primarios), el tríceps braquial como antagonista, y el braquiorradial como sinergista.
Fijadores De forma más especíca, se hablará de jadores o estabiliestabili zadores cuando los sinergistas inmovicon lizan liza el hues hueso o del una origen de un músculo motor primario, lon que ofrecen base estable para la acción de dicho músculo. Son buenos ejemplos de ello los músculos que estabilizan (jan) la escáescá pula durante los movi mien mientos tos de la extremid extremidad ad superior superior.. Otro ejemplo es el ejercicio de abdominales, o sit-ups. Los músculos abdominales se insertan tanto en la caja torácica como en la pelvi s. Cuand Cuandoo estos estos múscul músculos os se cont contraen raen para permitirnos permitirn os hacer el ejercicio de abdominales abdominales,, los exores de la cadera se contraerán sinérgicamente como jadores que impiden la inclinación de la pelvi s, posib posibilit ilitando ando que la la parte superior superior del cuerpo se exione hacia hacia delante, delante, mientras mientras que la pelvis se mantiene ja.
Estabilizadores y movilizador movilizadores es Los músculos esqueléticos pueden clasicarse generalmengeneralmen te en dos tipos:
Un ejemplo simple de la función de agonistas, antagonistas y sinergistas es la exión del codo, que requiere la contraccontracción (acortamiento) del braquial y del bíceps braquial (agonistas), así como la relajación del tríceps braquial (antagonista). Sin embargo, embargo, la línea línea de tracción de los agonistas agonistas
Estabilizadoress, que en esencia estabiliz 1. Estabilizadore estabilizan an una articulación. Están formados por bras de contracción lenta para la resistencia y contribuyen al mantenimiento de la postura. Además, pueden subdivi di dirs rsee en en estabilizador estabilizadores es primarios, que poseen inserciones muy profundas, situadas cerca del estabilizadoress secuneje de rotación de la la articulación. articulación. Los estabilizadore darios, que son músculos potentes, tienen la capacidad de absorber una gran gran cantidad de de fuerza. Los estabilizadores estabilizadores trabajan en contra de la fuerza de la grave dad y, con con el tiem tiem- po, tienden a debilitarse y elongarse (Norris, 1998). Son ejemplos el multído, el transverso abdominal (primario) y el glúteo mayor y el aductor mayor (secundarios).
(motores también supinaráSielqueremos antebrazoque (girar antebrazo,primarios) como al jar un tornillo). la eeelxión se produzca sin supinación, otros músculos deben contraerse para impedir esta supinación. supinación. El braquiorradial braquiorradial actúa como sinergista, ayudando al braquial y al bíceps braquial.
2. ovilizadores, que son responsables del movi mien ento to.. Aunque menos potentes que los estabilizadores, tienden a ser más superciales, y tienen una mayor amplitud de movimovi miento. Tiende Tiendenn a cruzar dos articulaciones articulaciones y están forma-
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Puntos gatillo y formación de los puntos gatillo
Definición de los puntos gatillo ..................... .....................31 31 Acupuntura o acupresión y puntos gatillo gatillo ..... .....33 33 Fibromialgiaa .......................... Fibromialgi ...................................................33 .........................33 Puntos reflejos de Chapman (puntos sensibles) frente a puntos gatillo. 34 Factores nutricionales y bioquímicos ............. .............34 34 Implicación del sistema nervioso vegetativo (SNV) o autónomo ........................... ..................................... ..........34 34 Diagnóstico diferencial .................................. ..................................35 35 Puntos gatillo y tipo de fibra muscular .......... ..........35 35 Formación de los puntos gatillo y postura ..... .....36 36 Puntos gatillo posturales y «patrones cruzados»...................................................36 Puntos gatillo en sarcómeros .........................37 Fisiopatología de los puntos gatillo ...............37 Sensibilización periférica y central .................39 Clasificación de los puntos gatillo..................40 Síntomas de los puntos gatillo.......................41 Hallazgos físicos ............................................. .............................................42 42 Recomendaciones al paciente ........................ ........................43 43
Definición de los puntos gatillo Los doctores Janet Trave ll y Da Davi d Simons Simons (199 (1992) 2) descr descrii bieron los puntos gatillo como: «Un punto localizado altamente irritable, de dolor muy intenso en un nódulo en una banda tensa tensa palpable palpable del del músculo músculo (esquelético)». (esquelético)». Estos «puntos» localizados pueden va riar en dimen dimensión sión desde un «pequeño grumo o guisante» hasta un «bulto grande», y se pueden sentir debajo de la supercie alojados dentro de la bra muscular. Si son dolorosos o sensibles a la presión, perfectamente pueden ser «puntos gatillo». El tamaño del perfectamente nódulo de un punto gatillo va ría confo conforme rme a sus dimen dimensiosiones, su forma y el tipo tipo de músculo en que se se genera. La característica constante de todos ellos es que son dolorosos o sensibles a la presión. presión. De hecho, llegan a ser tan dolorosos dolorosos (hiperalgesia) que cuando se presionan a menudo el paciente maniesta dolor; esto se ha denominado «s ig igno no del del sal salto to» .» Los puntos gatillo miofasciales pueden estar implicados en todos los tipos de dolor musculoesquelético o muscular mecánico. Su presencia se se ha demostrado demostrado incluso en niños niños y bebés. El dolor o los los síntomas síntomas pueden deberse deberse directamente directamente a puntos gatillo activos os o el dolor dolor puede puede irse «forma «formando» ndo» a lo largo del tiempo a partir de puntos gatillo latentes o inactivos os . Los est estudi udios os y las las inv e stig stigacio aciones nes en pobla poblacion ciones es de pacientes seleccionados seleccionados se han realizado realizado en varias regiones regiones del cuerpo. cuerpo. Cada ev z se disp dispone one de más más ev evi de denc ncia iass de inv inve stigación que vi nculan directame directamente nte el el dolor dolor musculoesmusculoesquelético con los puntos gatillo. Se ha conrmado que la preva lencia del del dolor en los puntos gatillo está está directamente directamente asociada al dolor miofascial, a la disfunción somática, a trastornos psicológicos y a la restricción del rendimiento cotidiano.
Etiología (Dommerholt y otros, 2006) Se han planteado diferentes mecanismos posibles de punto gatillo como, por ejemplo:
Contraccion es musculares de bajo nivel. Contracciones Distribuciónn irregular de la presión intramuscular. Distribució Traumatismo directo. Contracciones Contraccion es excéntricas inhabituales. Contraccioness excéntricas en músculos no Contraccione ejercitados. Contraccioness concéntricas máximas o Contraccione submáximas.
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El libro conciso de los puntos gatillo
Embriogénesis Existen algunos indicios de que en niños y bebés puede ha ber puntos gatillo miofasciales (Davi es, 204) . Incluso se han demostrado en tejido muscular después de la muerte. Los puntos gatillo se desarrollan en la miofascia (por ello se denominan puntos gatillo miofasciales o PGM), principalmente en el centro del cuerpo muscular por donde entra la placa motora terminal (primaria o central). Sin embargo, a menudo los puntos gatillo secundarios o satélite se forman en respuesta al punto gatillo gatillo primario. Con frecuencia estos estos puntos satélites satélites se desarrollan desarrollan a lo largo de las las líneas de estrés de la fascia. fascia. Como se ha descrito descrito antes, estas líneas líneas de estrés pueden irse «formando» durante el tiempo de la em briogénesis.. Los factores externos como enve jec briogénesis jecim imien iento, to, morfología del cuerpo, postura, aumento de peso o malformaciones congénitas también desempeñan un papel crucial en la manifestación manifestación y génesis de los puntos gatillo. Se ha indicado que los puntos gatillo miofasciales están entretejidos en la madeja de la fábrica miofascial, como receptores polimodales; esto ya puede producirse incluso en la divi si sión ón de la notocorda o las somitas.
Evidencias de los puntos gatillo A lo largo de la última década se han realizado estudios en puntos gatillo pornes imágenes (Sidlos k a que r, 208; se han Shamostrado h, 25) 05) .los Median Med iante te las imáge im ágenes funci fun ciona onales les por resonancia magnética (Niddam, 2007) se han han presentado presentado los efectos de su activación sobre el SNC, demostrando una actividad electrosiológica en el punto gatillo (Hong, 1998). También se han vi sto cambios cambios bioquí bioquímico micoss en la zona del del punto gatillo gatillo (Shah, 205) 05) . Otr Otros os est estudi udios os han mos mostra trado do que la manipulación del punto gatillo modula la función muscular (Lucas, 2010 1)0 , e indu induce ce un un dolor dolor local local y referi referido do (W (Wang, 2012) . Estí Es tímu mulo lo a 1 cm de dell pun punto to ga gati till llo o
Estí Es tímu mulo lo a 0,5 0,5 cm de dell pun punto to ga gati till llo o
V m 1
Registro BVG Estímulo en el punto gatillo Banda tensa
Punto gatillo
En 1957, la doctora Janet Trave ll descub descubrió rió que que los los puntos puntos gatillo «generan y reciben» diminutas corrientes eléctricas. Determinó experimentalmente que la activi da dadd de lo loss pun pun-tos gatillo puede cuanticarse con exactitud midiendo estas señales en un electromiograma (EMG). Demostró que con la misma técnica un punto gatillo puede localizarse de manera exacta y able. Esto se debe a que en su estado de reposo, la activi dad mus us-cular es «silente». «silente». Cuando una pequeña pequeña parte del músculo músculo pasa a contracció contracción, como ocurre caso deen llo, prov o ca una n,pequeña puntaen locelalizada localizada enunlapunto activigatiactiv dad eléctrica. Se ha demostrado que cuando se punciona punciona con una aguja monopolar de EMG cubierta con teón, los puntos gagatillo presentan presentan una respuesta de de espasmo local (REL). (REL). Las REL son descargas polifásicas de amplitud ancha anch a en el EMG (Hong, 1994; Wang y Aud Audett ette, e, 20 0) . Mediante imágenes por resonancia magnética (RM) se ha podido demostrar demostrar de forma able able la presencia presencia de puntos ga ga-tillo. Asimismo, hay hay numerosos estudios estudios que muestran muestran su ecacia. De hecho, sólo quedan unas cuantas preguntas por responder:
Qué efecto ejerce la aguja para que el músculo se contraiga? Por qué es dolorosa la contracción? Por qué el dolor desaparece con rapidez?
Otras evidencias Shah y otros (203) 03) real realizar izaron on un expe experim rimento ento de mic microdi rodiáálisis, en el que se insertaron dos nos microtúbulos (dentro de una aguja de acupuntura hueca) en el punto gatillo del músculo trapecio superior. superior. A travé s de uno uno de los túbul túbulos os se inyectó solución salina, mientras que el otro aspiraba el exudado del líquido tisular. Estos microtúbulos se posicionaron posicionaron y manipularon con precisión bajo guía ultrasónica desde la zona exterior del punto gatillo hacia el centro. Tipo de punto gatillo
Hallazgos
Activo
Umbrales de dolor más bajos, aumento de la irritabilidad, hipoxia moderada, pH más bajo y niveles máximos de sustancia P, bradicinina, noradrenalina e interleucina 1
Latente
Aumento moderado de los niveles de sustancia P, bradicinina, noradrenalina e interleucina 1
Grup Gr upo o de co con ntr tro ol
Niv ivel elees ba bajo joss de su sust staanc ncia ia P, bradicinina, noradrenalina e
Estímulo en el punto gatillo
Estímulo a 3 cm del punto gatillo V V m m 1 1
Estímulo a 0,5 cm del punto gatillo mseg
mseg
Figura . espuestas espuestas locales locales de contracción contracción (L) en en un punto de dolor dolor de coneo. coneo. Las L L solo se evidencian cuando la aguja se coloca con precisión en el punto gatillo (adaptado de Hong, 6 6 )9 1 .
interleucina 1; pH normal abla . allazgos de microdilisis.
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gatill o Puntos gatillo y formación de los puntos gatillo
Tres de los nueve indivi duos selecc selecciona ionados dos para el estud estudio io indicaron manifestar puntos gatillo activos, otros tres reriererieron puntos gatillo latentes y los últimos tres no presentaron puntos gatillo (grupo de control). Para localizar los puntos gatillo se efectuó primero una palpación manual de los indivi duos y después después se utilizó utilizó un algiómetro algiómetro (medidor (medidor de la presión) a n de medir la cantidad de de presión necesaria para generar síntomas. síntomas. En cada uno uno de los nueve indivi du duos os se aspiró en la misma zona del trapecio trapecio superior. superior. Los resultados han ofrecido más información sobre la siopatología
En acupuntura se conocen perfectamente los puntos dolorosos o puntos «Ashi», que a menudo se sitúan fuera de un meridiano especíco. Algunos expertos opinan que se trata de los puntos gatillo. gatillo. Se ha sugerido que la teoría general general de los puntos de acupuntura puede haber sido desarrollada por la medicina china antigua como una «explicación» de la presencia demostrable y palpable de puntos gatillo en los tejidos miofasciales (Simons y otros, 1998) . Al Algu guno noss au auto tore ress expertos (Chaitow, 1996) va n más lejos lejos,, declaran declarando do que existe una correlación de un 70 por cie ciento nto ent entre re los los punt puntos os
interna de los puntos gatillo, indicando una hipoxia tisular localizada, un aumento de la cascada inamatoria aguda y un descenso del pH (acidosis; vé ase la tab tabla la 3.1) 1) .
gatillo y los puntos de acupuntura. Además, existe alguna evi denc dencia ia que demues demuestra tra un aumen aumento to de la ecacia en mitigar el dolor cuando el punto gatillo está presente en el lugar de un punto de acupuntura durante el tratamiento.
Dolor radicular referido y mapas de los puntos gatillo Al igual que el dolor por un nervio lesionado, la estimulación de un punto gatillo causa causa un dolor referido. Sin embargo, tal como se aprecia en la tabla 3.2, 2, existen diferencias clave . Es recom recomenda endable ble efect efectuar uar un examen examen neur neurológ ológico ico para excluir excluir cualquier cualquier implicaci implicación ón neural. neural. Dolor referido neural (radicular)
Dolor referido de los puntos gatillo
Patrón dermatómico específico
El mapa puede extenderse por varios dermatomas
Pérdida de sensibilidad en dermatomas
Ninguna pérdida de sensibilidad
Pérdida de la fuerza motriz, al punto de la parálisis
Debilidad, pero ninguna pérdida de motricidad en las pruebas
No inducido por presión de ningún tejido muscular localizado
Inducido por presión de tejido muscular localizado
Pérdida de reflejo de tendón profundo
Ninguna pérdida de reflejo de tendón profundo
abla . iferencias entre el dolor referido neural y el de los puntos gatillo.
El dolor referido de los puntos gatillo es diferente al dolor referido en el hombro por una apendicitis o al dolor maxilar/ de brazo por un ataque cardíaco. Cuando se sostiene un punto gatillo durante 5-6 segundos, debe activa rs rsee part partee del del mapa o el mapa entero.
Acupuntura o acupresión y puntos gatillo Si bien puede haber un cierto solapamiento de los puntos gatillo y los puntos de acupuntura, no son equiva le lent ntes es.. Lo Loss puntos de acupuntura acupuntura son considerados concentraciones concentraciones lolocalizadas de «energía» que se desarrollan a lo largo de las líneas electromagnéticas electromagnéticas (meridianos). (meridianos). Por su parte, los puntos gatillo son discretas cadenas nodulares en los tejidos miofasciales que, cuando se estimulan, causan un patrón es pecíco y reproducible reproducible de dolor referido.
La teoría planteada del «campo energético especíco» ha sido promulgada por los partidarios del rolng (Hunt, (Hunt, 1997; Myers, 2001; Oschman, 23) 03) com comoo un un cam campo po bio bioene energ rgéti éti-co generado por la propia propia fascia. Algunos autores autores indican que los puntos gatillo se desarrollan a lo largo de líneas de activi dad energética energética alterada alterada o, como mínimo, con con un patrón de tensión alterado.
Fibromialgia «La bromialgia es un síndrome complejo caracterizado por amplicación del dolor, malestar musculoesquelético y sínsín tomas sistémicos» (Starlanyl y Copeland, 2001). La brobro mialgia signica dolor en los tejidos brosos, conectivos y tendinosos del organismo, mientras que el síndrome de bromialgia se caracteriza por dolor musculoesq musculoesquelético uelético difuso generalizado generalizado y fatiga. Se trata de un trastorno cuya causa sigue siendo desconocida desconocida.. Al igual que los puntos gatillo miofasciales, el dolor brobromiálgico surge de los tejidos conectivos os , los músc músculo ulos, s, los los tendones y los ligamentos. De forma similar, la bromialgia tampoco implica implica a las articulaciones. articulaciones. Ambas patologías se confunden con frecuencia; sin embargo, sona entidades diferentes. Y ambas pueden estar vinculadas una depresión psicológica.. A diferencia de la manifestac psicológica manifestación ión del punto gatigatillo, la bromialgia se considera de origen sistémico (SNC). Starlanyl y Sharkey (2013) revi sa saro ronn las las evi den dencia ciass actual actuales es y armaron que si bien la bromialgia y los PGM son entientidades diferentes, ambos se mantienen por una sensibilización central y/o periférica (véase la página 39). A diferencia de los puntos gatillo que causan un patrón de referencia especíco y reproducible, los pacientes con brobromialgia describen que les «duele todo» (si bien algunos describen determinados puntos de dolor localizado). Los pacientes con bromialgia describen sus músculos como si se hubieran «traccionado» o sobreesforzado. En ocasiones, los músculos se contraen y, en otras, queman. La bromialgia afecta más a mujeres que a hombres, pero no hay un perl de edades. A diferencia de los puntos bromiálgicos, los puntos gatillo se han fotograado con éxito utilizando mimicroscopía electrónica. En la tabla 3.3 se enumeran las diferencias básicas.
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El libro conciso de los puntos gatillo
Punt Pu nto o gat gatilillo lo
Localización del dolor
Tipo de dolor
Calidad muscular a la palpación
Especí Espe cífic fico oy discreto
Referido según un patrón específico
Tenso y rígido, caliente
Mediado localmente en la región de la placa terminal motora del sistema nervioso periférico (SNP) Fibr bro omi miaalgia
General Mediado por el sistema nervioso central (SNC)
Vago, dolorido, ardiente, difuso, diseminado
Pastoso y blando
Gerwin y otros (2004) ampliaron estos conceptos armando que los factores nutricionales y bioquímicos pueden precipitar y mantener el dolor miofascial crónico y «deben ser» considerados en el tratamiento. Factor
Influencia
Alérgico/ hipersensibilidad
Puede tener un efecto de potenciación (Brostoff, 1992).
Hormonal
Luahormonas deficienciatiroideas de estrópuede genos tener influencia en el ambiente citoplásmico, dando lugar a un aumento del desarrollo y/o perpetuación de los puntos gatillo (Lowe y Honeyman-Lowe, 1998).
Infección crónica por virus, hongos y/o parásitos
Puede aumentar la frecuencia de la formación de puntos gatillo (Ferguson y Gerwin, 2004).
Deficiencia de vitamina C
Puede perpetuar la longevidad de los puntos gatillo.
Deficiencia de hierro (ferritina)
El 10-15 % de las personas con síndromes de dolor miofascial crónico pueden tener una deficiencia
abla . Algunas diferencias bsicas entre la bromialgia y los puntos puntos gatillo (uhan, ).
Puntos reflejos de Chapman (puntos sensibles) frente a puntos gatillo Estos puntos fueron descritos por primera vez en 1920 por el doctor en osteopatía Frank Chapman. Chapman denió sus hallazgos de palpación como «pequeñas perlas de tapioca que son rmes, están parcialmente jos y se localizan debajo de la piel en la fasci fasciaa profun profunda». da». Los punt puntos os puede puedenn ser útil útiles es como ayuda diagnóstica para relacionar el dolor interno con una patología especíca. En medicina de manipulación osteopática (MMO), estos puntos se han utilizado para el diagnóstico. Los puntos reejos de Chapman son entidades diferentes de los puntos gatillo. A diferencia diferencia de estos (que dan lugar a un mapa de referencia especíco), los puntos de Chapman siempre son pequeños y discretos, se acompañan de cam bios de la textura textura de los tejidos tejidos locales locales y se sitúan justo en la profundidad de la piel. Los clínicos arman arman que se trata de la representación física externa de una disfunción interna o de la patología de un sistema sistema orgánico. orgánico. La hipótesis actual actual es que se deben a la sobreestimulación del sistema nervi oso simpático (SNS), la cual da lugar a una concentración de uido ionizado. Sin embargo, todavía es necesario estableestablecer una base histológica para esta hipótesis.
Factores nutricionales y bioquímicos Simons y otros (1999) indicaron que los cambios en las entradas bioquímicas pueden tener inuencia en la formación y/o perpetuación de los puntos gatillo (véase la tabla 3.4).
de hierro (Simons otros, 1999). Los valores séricosyde 15-20 ng/ml indican una deficiencia, aunque los valores por debajo de 50 ng/ml ya pueden ser significativos (Gerwin y otros, 2004). Deficiencia de vitaminas B1, B6, B12
Puede aumentar el cansancio, la fatiga y la formación crónica de puntos gatillo.
Deficiencia de magnesio y zinc
Los valores en la zona inferior de la normalidad pueden ser bajos para algunas personas.
Deficiencia de vitamina D
Está implicada en casi un 90 % de los pacientes con dolores musculoesqueléticos crónicos (Plotnikoff, 2003).
Citocromo oxidasa
El descenso de los valores es habitual en pacientes con mialgias. Se asocia a cansancio, frío, fatiga extrema con ejercicio y dolores musculares.
Ácid Ác ido o fól fólic ico o
Pued edee alte tera rarr lo su sufi fici cieente el ambiente citoplásmico interno como para aumentar el desarrollo y/o la perpetuación de los puntos gatillo.
Tabla .4 .34 : Fa Fact ctor ores es bi biom omec ecá n ni ái co coss (se (segú gú n Simons y otros [1 ] 9 y Gerwin [0 2 0 ] ). 4
Implicación del sistema nervioso vegetativo (SNV) o autónomo
Otra característica importante de la activi dad de los los punt puntos os gatillo es un cambio o una modulación del SNV local. Tal como se ha comentado arriba, diferentes productos químicos inamatorios ejercen un efecto en el SNV. Hubberd (1996) indicó que los efectos ve ge geta tati tivos vos se debe debenn a camcam-
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gatill o Puntos gatillo y formación de los puntos gatillo
bios disfunciona disfuncionales les en en el huso muscular muscular.. Gerwin y DommerDommerholt (206) 06) plan plantear tearon on un posi posible ble mecan mecanismo ismo que impl implica ica a los receptores alfa y beta de la placa motora terminal. El ambiente químico alterado alrededor de los puntos gatillo activos os , menciona mencionado do antes antes (Shah y otros, otros, 20 03) , tambi bién én es una fórmula de la facilitación simpática y la sensibilización mecánica. Se sabe que estas sustancias químicas aumentan la va soconstric soconstricción, ción, la liberación simpática de noradrenalinoradrenalina y la sensibilización sensibilización a la noradrenalina. noradrenalina. Además, la pre-
Deltoides
Pectoral mayor
senciapuede de la participar interleucina ILen el caldo local bién enIL-8 la 8actividad delquímico SNV. La IL-8tamha demostrado inducir una hipernocicepción mecánica que es inhibida por los antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos (Shah y otros, 205) 05) . Los síntomas conocidos incluyen:
Hipersalivación (aumento de la producción de Hipersalivación saliva ). Epífora (ujo excesivo anormal de lágrimas). Conjuntivitis Conjuntivit is (enrojecimient (enrojecimientoo de los ojos). Ptosis palpebral (caída de los párpados). Visión borrosa. Aumento de la secreción nasal. Piel de gallina.
Diagnóstico diferencial
Tensor de la fascia lata
Recto femoral
a
Existen muchas otras patologías que se caracterizan por dolor muscular y puntos gatillo como, por ejemplo (Dommerholt e Issa, 203) 03) : Trapecio superior Dorsal ancho
Hipotiroidismo. Lupus eritematoso sistémico (LES). Enfermedad de Lyme. Ehrliquiosis. Infecciones por Candida albicans. Deciencia de la mioadenilato desaminasa. Hipoglucemia. Parasitosis (fascioliasis, giardia, amebiasis).
Elevador de la escápula Sacroespinal Cuadrado lumbar
Puntos gatillo y tipo de fibra muscular Todos los músculos contienen una mezcla de bras muscumusculares de tipo 1 y tipo 2 (Janda, 205; 05 ; Le Lewi wit, t, 19 1999 99). ). Es Esto to es está tá directamente correlacionado con cómo se desarrollan los síntomas crónicos si no se tratan.
Bíceps femoral Semitendinoso Semimembranoso Gastrocnemio Tibial posterior
1. Las bras de tipo 1 son posturales y tienden a responder a la tensión o al uso excesivo bien con un acortamiento, bien pasando a ser hipertónicas. hipertónicas. Un punto gatillo en un músculo músculo con un elevado porcentaje de bras de tipo 1 también puede tardar más en responder al tratamiento. 2. Las bras de tipo 2 están diseñadas para una actividad exex plosiva de corto plaz plosiva plazoo y tiend tienden en a debil debilitar itarse, se, atro atroarse arse y a ser hipertónicas bajo resistencias crónicas o mantenidas. Un punto gatillo en un músculo con un elevado porcentaje de bras de tipo 2 puede responder con más rapidez al tratamiento.
Piriforme Aductor mayor Sóleo
b Figura .2 .32 : Pr Prin inci cipa pale less mú s culos postu posturales rales del cuerp cuerpo: o: a) vista anterior, b) vista posterior.
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El libro conciso de los puntos gatillo
Formación de los puntos gatillo y postura
Puntos gatillo posturales y «patrones cruzados»
La mala postura es un potente «activa dor y perpet perpetuador uador»» de los puntos gatillo miofasciales (Simons y otros, 1998) y siempre hay que tenerla en cuenta en los síndromes crónicos de puntos gatillo. Los músculos posturales tienden a presentar un mayor porcentaje de bras de tipo 1; tal como se ha comentado, esta característica puede dar lugar a un tipo de
La osteopatía, la quiropráctica y otras modalidades sioterasiotera péuticas han observa do las relacio relaciones nes de «patrón «patrón cruzado cruzado»» en el cuerpo de craneal a caudal y de la izquierda a la derecha. Janda (1996) registró registró los dos patrones más más habituales de tensión postural postural «cruzada»: «cruzada»: superior e inferior. inferior. Myers (201) 01) ha seguid seguidoo exploran explorando do y desar desarroll rollando ando estas estas obse obserr-
puntos más resistentes resistentes. . Los humanos somos animalesgatillo cuadrúpedos y, al igual queseres nuestros parientes de especie, estamos diseñados para move rnos y salir salir a cazar cazar la la comida. Estoy seguro de que que si sentáramos sentáramos a un gorila en una silla durante todo el día, ¡tendría dolor de espalda!
Trains. Esto va cion ciones en su su miofascial libro esencial libro esencial, , Anatomy Estoss patr patrones de es tensión poseen un efecto profundo en ola patogénesis y la cronicidad del desarrollo desarrollo de los puntos gatillo. Los puntos gatillo gatillo pueden encontrarse encontrarse en los músculos músculos enumerados más abajo.
De hecho, en el mundo industrializado, muchos trabajos im plican estar sentados durante un tiempo prolongado, a menudo delante de la pantalla del ordenador ordenador.. La ergonomía ergonomía es una industria al alza, ya que se centra en las interacciones de las personas y su entorno laboral; sin embargo, no es posible implementar interve ncio nciones nes ergonóm ergonómicas icas adecua adecuadas das en todos los lugares de trabajo. trabajo. Para muchas personas, personas, pasarse los días largos y monótonos delante del ordenador lleva con frecuencia a posturas posturas crónicas y mal adaptadas. Siempre que sea posible, es imprescindible identicar las anomalías posposturales y saber de qué modo inuyen en los síntomas del papa ciente para poder remediar la situación con consejos ergonómicos, tratamiento y/o ejercicio.
Síndrome del patrón cruzado superior
Las malas adaptaciones mecánicas más frecuentes son:
Postura con la cabeza hacia delante (patrón cruzado superior, Janda). Hombros redondeados (patrón cruzado superior, Janda). Cabeza a un lado, postura al teléfono. Estresantes ocupacionale ocupacionales/ergonómicos. s/ergonómicos. Estar de pie con postura encorvada (patrón cruzado inferior, Janda). Sedestación con postura encorvada (p. ej., delante del ordenador/ergonomía). Sedestación con piernas cruzadas. Posturas habituales. Postura de espalda arqueada hacia atrás, «hiperlordosis lumbar» (patrón cruzado inferior, Janda). Postura al conducir. Escoliosis. Hipermovilidadd articular. Hipermovilida Levantar/llevar Levantar/ll evar peso. Acortamiento primario de la extremidad inferior (APEI).
Los puntos gatillo son frecuentes en las siguientes estructuras posturales: trapecio superior, eleva dor de de la escáp escápula ula,, esternocleidomastoideo (ECM), erector de la columna, aparato musculoligamentoso de la columna lumbar, glúteo medio y complejo de gastrocnemio/sóleo.
Este se puede observa r en la postura postura «con «con hombros hombros redonredondeados y encorva dos y barbilla hacia abajo», abajo», y compromet comprometee también la respiración respiración normal. A menudo, en estos casos el dolor se maniesta en la nuca, los hombros, el tórax y la cocolumna dorsal (con frecuencia, estas zonas están restringidas). Se puede trazar una cruz cruz oblicua a trav é s de la art articu iculalación glenohumeral, indicando los cambios funcionales «cruzados» en las relaciones musculares. musculares. En la gura 3.3 se presentan los principales principales músculos músculos en el patrón patrón cruzado su perior.. perior
TENSO Trapecio superior y elevador de la escápula
DÉBIL Flexores profundos del cuello
DÉBIL Trapecio inferior y serrato anterior
TENSO Pectorales
Figura . Sndrome Sndrome del patrón patrón cruzado superior superior..
Síndrome del patrón cruzado inferior Este se puede observa r en la postura postura de «hiperlo «hiperlordos rdosis is lum bar» (espalda arqueada) con debilidad de los músculos abdominales y glúteos, y sobretensión del erector de la columna, cuadrado lumbar, TFL, piriforme y psoas mayor (vé ase la gura 3.4).
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gatill o Puntos gatillo y formación de los puntos gatillo
Fisiopatología de los puntos gatillo Hipótesis de los puntos gatillo integrados (HPGI) DÉBIL Abdomen
TENSO Erector de la columna
DÉBILES Glúteos
TENSO Psoas
Figura . Sndrome Sndrome del patrón cruzado cruzado inferior.
Puntos gatillo en sarcómeros La contracción músculo2). se produce de los cómeros (véasedel el capítulo Incluso ela nivel más leve desarlos movimientos toscos requiere la contracción coordinada de cientos de sarcómeros. El proceso de deslizamiento requiere: a) un estímulo o un impulso inicial de un nervio motor local; b) energía y c) iones calcio.
Fisiología del movimiento Cuando el cerebro quiere mover un músculo, manda un mensaje a través de un nervio motor. Los nervios motores terminales locales traducen este impulso químicamente produciendo la acetilcolina (ACh). La ACh desencadena un aumento de la actividad del sarcómero. Las mitocondrias (centros energéticos) en las células liberan la energía necesaria para este proceso. Los iones calcio se encuentran en el retículo sarcoplásmico, que se sitúa en el sarcoplasma del músculo esquelético.
Estimulación de inicialización o impulso de un nervio motor local
Iones calcio
Energía Figura .5 .35 : Or Organ ganigr igrama ama del del impuls impulso o nervio nervioso so que que causa causa la contracción del mú s culo.
La HPGI es la teoría actual/hipótesis de trabajo; explica la mayoría de los fenómenos de los puntos gatillo y se basa en las mejores evi dencias electrodia electrodiagnósticas gnósticas e histopatoló histopatológigicas obtenidas hasta la fecha. fecha. Fue introducida introducida por primera primera ve z por por Tra ravve ll y Simo Simons ns en en 198 1981 como la «teoría de la crisis de energía» (Simons y otros, 1998) . La HPG HPGII ha si sido do amam pliada a lo largo de los años por muchos otros expertos expertos en en la materia. Los puntos gatillo se maniestan en la región en la que se hiperactiva n los sarcómeros sarcómeros y las placas motoras terminales terminales extrafusales. extrafusale s. Por microscopía, microscopía, se ha demostrado demostrado que los los miolamentos de actina y miosina (incorporados en una banda tensa) tensa) dejan dejan de deslizarse uno sobre otro y se atascan. atascan. Reitinger y otros (1996) documentaron «alteraciones patológicas» en las mitocondrias de estos miolamentos, así como un aumento de la anchura de las bandas A y un descenso de la anchura anchura de las las bandas I. El(los) sarcómero(s) sarcómero(s) afectado(s) pasan a un modo on permanente, lo que provoc a una contracción y un windup (hiperexcitación). ación). debido a las moléculas de titina (hiperexcit tipo gel que frenanDe lashecho, bras en el lugar e impiden la separación, los miolamentos de actina y miosina contraídos e hinchados pueden atascarse en la banda Z (Dommerholt y otros, 206) 06) . Las investigaciones electrosiológicas recientes han revelarevelado que la activi dad eléctrica eléctrica de los «puntos gatillo activos » surge más bien de las zonas de placa motora terminal extrahusal disfuncional y no de los husos musculares (tal como se creía antes). En caballos, conejos conejos y seres humanos, se han demostrado frecuencias de descargas eléctricas de 10100 ve ces lo normal en en la «zona «zona de la placa terminal» terminal» (Simons y otros, 200 2; Domme Dommerhol rholtt y otros, otros, 206) 06) . Las inve stig stigacio aciones nes histológ histológicas icas indican indican nive les ano anorma rmales les de calcio y ACh, y un acortamiento del ATP en la ve cind ndaad del punto gatillo. Cabe destacar que Grinnel y otros (203) 03) demostraron que el estiramiento y/o la hipertonicidad de los músculos causan un tirón de las glucoproteínas integrinas en el terminal de la motoneurona, desencadenando una liberación excesiva de ACh sin sin la necesid necesidad ad de calcio calcio.. Otra Otrass sustancias químicas anómalas presentes en el ambiente de los puntos gatillo gatillo «activos os » son (Sha (Shahh y otros, otros, 20 23) 03) : Prostaglandinas. Sustancia P. Citocinas. Bradicinina (BC). Hidrógeno (H). Péptido relacionado con el gen de la calcitonina gene related peptide ). a). (CGRP, Factor decalcitonin necrosis tumoral (TNF Interleucin Interleucinas as IL-1 beta, IL-6 e IL-8. Serotonina. Noradrenalina.
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4
Protocolos de técnicas terapéuticas
Palpación .......................... ........................................................ ..............................45 45 Inyecciones y punción seca ............................46 ............................46 Punción seca ............................................. ...................................................47 ......47 Rociado y estiramiento...................................51 estiramiento...................................51 Protocolos de liberación de los puntos gatillo (LPG) con terapia manual ..........................52 ..........................52 Técnicas manuales: detalles ...........................53 ...........................53 Técnicas de estiramiento y relajación.............54 Preguntas frecuentes (PF) de los profesionales .............................. .............................................59 ...............59
Palpación La palpación es en parte parte un arte y en parte una ciencia. ciencia. Al principio debemos relajar al paciente lo suciente como para que acceda a que realicemos realicemos un tratamiento tratamiento potencialmente doloroso. doloroso. Es esencial conocer toda toda la historia del paciente mediante preguntas especícas y bien planteadas. Hay que acercarse al paciente respetuosamente, hablar con él y explicarle los procedimientos. procedimientos. De este modo se reduce su nive l de ansiedad ansiedad y se logra logra que participe participe en el proceso de tratamiento. tratamien to. La implicación implicación del paciente es un paso paso clave , ya que debemos basarnos en su feedback para localizar el centro exacto del punto gatillo. ¿Cómo reconocer un punto gatillo?
Debemos buscar:
Rigidez en el músculo afectado/m afectado/músculo úsculo huésped. Sensibilidadd del punto (dolor localizado). Sensibilida Nódulo o banda tensa palpable. Presencia de dolor referido. Reproducción (exacta) de los síntomas del paciente. Región más pálida (o fría) que los tejidos adyacentes. Región más húmeda que los tejidos adyacentes. rea que da la sensación como de papel de lija.
Posibledel pérdida la elasticidad cutánea en la región puntode gatillo.
STAR/TART En medicina osteopática se ha reconocido desde hace mucho la presencia y la releva nci nciaa clí clínic nicaa de de los los PGM PGM.. En 1998, Dowling propuso el acrónimo STAR STAR o TAR TART T para describir las disfunciones somáticas asociadas a los PGM: Sensibilidad. Cambios en la textura tisular. Asimetría. Reducción de la amplitud de movimiento. ¿Qué procedimiento debemos utilizar para la palpación?
Palpación con la yema de los los dedos: dedos: no olvidar tener las uñas cortadas (cuanto más cortas, mejor). Palpación plana: utilización de la punta de los dedos para desplazarla desplazarla sobre la la piel del paciente paciente por por encima de las bras musculares. Palpación en pinza: pinzado del cuerpo del músculo entre el pulgar y los restantes dedos, haciendo rodar las bras musculares hacia delante y hacia atrás.
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El libro conciso de los puntos gatillo
Palpación con mano plana: útil en la región abdominal (ví sc scer eras as). ). Codo: permite una palanca más potente, lo que puede ser ser una ve ntaja.
Figura .2 .42 :
Técn Té cnic icas as te tera rapé péut utic icas as..
Inyecciones y punción seca a
Cuando se trata de mitigar los síntomas del punto gatillo, la punción seca seca es igual igual de ecaz que la inyección, inyección, pero pero puede dejar un período de dolor postinyección postinyección más prolongado. La tabla 4.1 presenta posibilidade posibilidadess de cuándo puede considerarse la inyección y cuándo los métodos manuales. Inyección
Métodos manuales
Terapeuta sin experiencia
No recomendado
No recomendado
Invasivo
Sí
No
Respuesta rápida al tratamiento
Sí
No
Precisaremos un dermómetro para medir exactamente la reducción de la resistencia cutánea (debe ser calibrado), así como un algiómetro para medir la sensibilidad del punto punt o y el dolor generado por presión.
Permite autotratamiento
No
Sí
Punto siempre accesible
No
Sí
Signos de espasmo local (jump and twitch)
Paciente con umbral de dolor
Sí
No
bajo Paciente con miedo a agujas
No
Sí
Contex Con texto to cró crónic nico o
Sí
Puede req Puede requer uerir ir varias sesiones
b Figura 4.1 : a) Palpación de presa plana, b) palpación de presa en pinza.
Estas reacciones se describieron por primera ve z en en 19 1949 , , (Good, 1949; 9 ; Kr Kraf aftt y otr otros os 1968) . En pri primer mer lug lugar ar,, debe debe-mos darnos cuenta de que así resulta más sencillo localizar un punto gatillo central. La presión rme genera un dolor intenso que a menudo prov oc a que el pacien oc paciente te realic realicee maniobras de retirada. Si utilizamos utilizamos una palpación de pinzado pinzado brusco rápido o insertamos una aguja aguj a (más fuerte) en el punto gatillo, lo habitual es que se produzca una respuesta de espasmo local en el músculo (Simons y otros, 1998) . Es Este espasmo puede deberse a un aumento de la irritabilidad de las bras dolorosas (véase el capítulo 3). El 3). El dolor en un punto gatillo central activo suele causar un patrón de dolor referido especíco. Se trata de un patrón diferente alejado del punto de presión. En el contexto terapéutico, es frecuente que este patrón reproduzca el dolor sentido por el paciente. En los capítulos 7 a 12 se describirán los patrones patrones de dolor referido.
Tabla .1 .41 :
Inyección/ Inyec ción/punc punción ión fre frente nte a método métodoss manua manuales. les.
Existen tres diferentes procedimientos de inyección (Simons y otros, 1998): 1. Inyección de un anestésico local (solo). 2. Inyección de la toxina botulínica A. 3. Punción seca con una aguja aguja de acupuntura. En general se precisarán va rias inyeccion inyec ciones, es, si bien bien en oca-ocasiones una es suciente. Se recomienda administrar peque pequeñas cantidades (
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