El Hijo de Madre Diabética

Dra. Mónica Savorani Médica Pediatra Neonatóloga, Hospital Municipal de Morón Coordinadora Coordinadora,, Curs Curso o Supe Superior rior de Ne N eonat onatología CMPBA CM PBA D III III

Doctora Graciela Baron Lic. Mónica Paz Sandra Diseño didáctico

La diabe diabetes en el embarazo barazo es una situación única debido a la diversidad de problemas que pueden afectar al embrión brión y al feto desde el el comienzo comienzo de la la gesDoctora Sandra Graciela Baron tación. Se han han dedicado considera considerabl bles es es esfuerzos para ente entender nder la la fisiopatolo fisiopatología gía de los los efectos de la diabetes materna sobre el feto y el recién nacido.

El control de la glucosa materna, con un manejo dietético correcto o con insulina, ha sido identificado como un avance importante que mejora la tasa de morbimortalidad perinatal de los hijos de mujeres con diabetes mellitus Doctora Sandra Graciela Baron o gesta estaci cional. onal.

La mayoría de las evidencias indican que un control rig riguroso de la gl glucosareduce cosa reduce la frecuen frecuencia cia de las anomalías alías congénitas nitasocurridas antes de las nueve semanas de gestación y los efectos relacionados con el hiperinsulinismo fetal si el control ontrol se extiende extiende durante toda la gestación tación. Algunos de estos efectos son: Doctora Sandra Graciela Baron

• macrosomía • síndrome de dificultad respiratoria (SDR) • hipoglucemia neonatal • hipocalcemia • hipomagnesemia

Doctora Sandra Graciela Baron Si bien este buen control y mantenimiento de la normoglucemia materna ha sido un factor clave para la mejoría de los resultados neonatales, éstos no han logrado ig igualar a los los de la poblaci población ón general. Por otra parte, existen situaciones en las cuales no se logra conseguir uir un control control adecuado de la diabetes materna o madresque no real realizan ning ningún control prenatal. 93

Por todas estas causas, debemos estar alertas sobre las posibles complicaciones del hijo de madre diabética y anticiparnos a ellas para poder brindar una atención neonatal óptima.

Esperamos que Sandra el estudio de esta Unidad didáctica le posibilite: Doctora Graciela Baron

• Reconocer los factores factores de ries riesgo prenatales que ayudan al diagnóstico de los problemas o trastornos que afectan al hijo de madre diabética. Comprender prender la fisiopatología de estos trastornos. • Com

• Determinar las posibles intervenciones nciones prenata prenatales para disminuir la morbimortalidad en el hijo de madre diabética.

• Efectuar una evaluación correcta del recién nacido y determinar la conduc-

el control y manejoGraciela de las patologías que suelen presenta adecuada para Doctora Sandra Baron tarse en el período período neonata neonatal inmediato.

Doctora Sandra Graciela Baron

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Por todas estas causas, debemos estar alertas sobre las posibles complicaciones del hijo de madre diabética y anticiparnos a ellas para poder brindar una atención neonatal óptima.

Esperamos que Sandra el estudio de esta Unidad didáctica le posibilite: Doctora Graciela Baron

• Reconocer los factores factores de ries riesgo prenatales que ayudan al diagnóstico de los problemas o trastornos que afectan al hijo de madre diabética. Comprender prender la fisiopatología de estos trastornos. • Com

• Determinar las posibles intervenciones nciones prenata prenatales para disminuir la morbimortalidad en el hijo de madre diabética.

• Efectuar una evaluación correcta del recién nacido y determinar la conduc-

el control y manejoGraciela de las patologías que suelen presenta adecuada para Doctora Sandra Baron tarse en el período período neonata neonatal inmediato.

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Como neonatólogos debemos conocer los factores de riesgo que favorecen las posibil posibi lidades dades de des desarroll arrollo de diabe di abete tes s en el el embara embarazo zo,, denomi denominada comúncomúnmente gestacional. Muchas veces, frente a una madre con mal control prenatal, debemos saber buscar con con el interroga interrogatorio torio los los factor factores es de ries riesgo que nos permitan Doctora Sandra Graciela Baron sospechar, y así poder antici anticiparnos a alguna patolog ología del recién recién naci nacido. do. Puede ocurrir que debamos hacer el diag diagnóstico tico retrospectivam ctivamente a partir de las características del neonato (cuadro 1).

Cuadro 1. Factores tores de ries riesgo de la diabetes gestacional tacional Antecedente Antecedentes genético néticos s

• Presencia de diabetes en familiares de primer grado: - padres - hermanos - hijos

Doctora Sandra Graciela Baron Antecedentesobstétricos tricos

• Muertes perinatales sin causa conocida • Abortos es espontáneos pontáneos a repet repetic iciión sin causa causa conocida conoci da • Gestosis (hipertensión inducida por el embarazo) • Antecedent Antecedentes es de poli polihidramnios • Gran multiparidad multiparidad

Doctora Sandra Graciela Baron Factores ctores fetales

- Macrosomía (un hijo de más de 4.000 g) - Malformaciones fetales

Factores ctoresmetabóli bólicos

• Obesidad al inicio del embarazo (índice de masa corporal > 26) • Ganancia excesiva de peso durante el embarazo • Diabetes gestacional en embarazos anteriores • Glucemias mayores de 90 mg/dL, en ayunas y en plasma venoso • Glucosuria en la primera orina

Doctora Sandra Graciela Baron Edad materna terna

• Mayor de 35 años

Doctora Sandra Graciela Baron  To  Todavía no se se ha definid inido o clar claramente ning ningún mecanis canismo patogénico énico único único para explicar los diversos problemas observados en el hij hijo de madre diabé diabética. tica. 95

No obstante, como sabemos, muchos de los efectos pueden atribuirse al control metabólico materno (glucosa).

En la figura 1 puede apreciarse, de manera esquemática, la hipótesis de Pedersen que enfatiza la relación de la hiperglucemia y el hiperinsulinismo con la Doctora Sandra Graciela Baron morbilidad neonatal.

Doctora Sandra Graciela Baron β

↑ ↑ Doctora Sandra Graciela Baron

↑

Doctora Sandra Graciela Baron

Fig. 1. Relación entre hiperglucemia e hiperinsulinismo con la morbilidad neonatal. RCIU: retardo del crecimiento intrauterino.

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Recordemos que la hiperglucemia fetal, secundaria a la materna, estimula el páncreas del feto y produce hipertrofia e hiperplasia de las célulasβ con incremento de la secreción de insulina. Esta hiperinsulinemia intraútero afecta diversos órganos incluida la placenta. La insulina actúa como la principal hormona anabólica que estimula el crecimiento fetal y, junto con un aumento en la disponibilidad de nutrientes, se desarrollan la visceromegalia (especialmente corazón e hígado) y la macrosomía. Hay un incremento de la grasa corporal y de los niveles de eritropoyetinaen Doctora Sandra Graciela Baron plasma. La hiperinsulinemia continúa después del nacimiento y provoca hipoglucemia neonatal, ayudada por una escasa respuesta al glucagón y disminución de la somatostatina. La hipótesis simplificada de hiperglucemia/hiperinsulinemia fue ampliada por Freinkel, Milner y Hille e incluye como factores intervinientes otros sustratos metabólicos de la madre: aminoácidos (prolina, lisina, treonina, arginina), lípiácidos grasos libres) yGraciela dos (triglicéridos y cetonas que, junto con factores de creDoctora Sandra Baron cimiento fetal insulinosímiles, serían los responsables del desarrollo de la macrosomía.

Las posibles complicacionesdel hijo de madre diabética que debemos reconocer son: - macrosomía - daño perinatal (sufrimiento fetal crónico y agudo, distocia en el parto) Doctora Sandra Graciela Baron - hipoglucemia - hipocalcemia - hipomagnesemia - policitemia / hiperviscosidad - síndrome de dificultad respiratoria - miocardiopatía - anomalías congénitas - retardo del crecimiento intrauterino

Doctora Sandra Graciela Baron

Según R. Schwartz y K. Teramo, la mortalidad perinatal ha disminuido de un 30% a un 2 a 4% en embarazos de madres diabéticas insulinodependientes. Doctora Graciela Baron La base para laSandra disminución en la mortalidad perinatal ha sido el mejor control de la diabetes antes y durante la gestación, como también el mejor cuidado obstétrico y neonatal.

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Sin embargo, la mortalidad perinatal es aún tres a seis veces mayor que la de la población general, en centros de tercer nivel, especializados en la atención de madres diabéticas y es aún mayor en centros de baja complejidad.

Se realizaron estudios que comparaban resultados de mortalidad en dos grupos:

Doctora Sandra Graciela Baron • un grupo de embarazadas controlado durante todo el embarazo en centros terciarios

• otro grupo, controlado en centros periféricos y derivado posteriormente a un centro de alta complejidad Los resultados variaron de 2,6 a 7,5% respectivamente.

Doctora Sandra Graciela Baron Esto nos da clara evidencia de las ventajas de centralizar el cuidado continuo de las embarazadas con diabetestipo I cuando éste se comienza en etapas tempranas del embarazo, preferiblemente antes de la concepción.

Las principales causas de mortalidad perinatal son:

• Malformacionescongénitas: 30-40% Doctora Sandra Graciela Baron • Prematurez: 20-30% • Asfixia intrauterina: 20-30%

a. Elabore una síntesis que exprese la hipótesis sobre los mecanismos fisiopaDoctora Sandra Graciela Baron tológicos en la producción de la macrosomía. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... b. Justifique las razones de la importante disminución de la mortalidad prenatal en el hijo de madre diabética. Doctora Sandra Graciela Baron ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

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c. De acuerdo con su práctica asistencial, ¿cuáles son los trastornos que observa con mayor frecuencia en el hijo de madre diabética? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Podrá cotejar sus respuestas en la página 125.

Doctora Sandra Graciela Baron  A partir de aquí nos dedicaremos a describir y analizar las distintas patologías que puede presentar el hijo de madre diabética.

La incidencia de asfixia perinatal está aumentada en el hijo de madre diabéDoctora Graciela Baron a menudo en los embarazos mal controlados con un control tica y ocurre másSandra deficiente de la glucemia en el último trimestre.

Las concentraciones de eritropoyetina fetal están aumentadas, lo que sugiere una frecuencia mayor de hipoxia fetal crónica.  También los hallazgos en las necropsias de fetos fallecidos sugieren que la hipoxia crónica precede a la muerte fetal.

Doctora Sandra Graciela Baron Si bien los mecanismos patogénicos de la asfixia fetal no se conocen por completo, los factores que pueden comprometer la oxigenación son:

• maternos • placentarios

• fetales Doctora Sandra Graciela Baron En el cuadro 2 presentamos los factores vinculados a los problemas de oxigenación del feto.

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Cuadro 2. Factores vinculados a los problemas de oxigenación del feto Factores Maternos Hiperglucemia ↑ Hemoglobina glucosilada  Tabaco (madres fumadoras)

Placentarios Cambios morfológicos en las vellosidades coriónicas ↓ Flujo sanguíneo en la arteria uterina Cambios patológicos en las arterias espiraladas

Fetales Hiperglucemia Hiperinsulinismo ↑ Consumo O 2

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Los fetos macrosómicos tienen el mayor riesgo de hipoxia fetal crónica y de muerte.Sandra Graciela Baron Doctora

Es necesario: - vigilar la vitalidad fetal Doctora Sandra Graciela Baron - efectuar controles - programar el nacimiento entre las 37 a 39 semanas

No hay acuerdo sobre el mejor método para evaluar el bienestar fetal en los embarazos de mujeres diabéticas. Las variaciones de frecuencia cardíaca, ecoDoppler y perfil biofísico tienen un valor clínico limitado.

Doctora Sandra Graciela Se ha sugerido que la pruebasin estrés (non stress test ) efectuada Baron dos veces por semana es un control seguro en las embarazadas sin complicaciones y con buen control de la glucemia, pero no está claro si es eficaz en los embarazos con mal control metabólico o con macrosomía fetal.

Doctora Baron Hablamos deSandra macrosomía cuando elGraciela peso al nacer está dos desviaciones estándar por encima del percentil 50 para la edad gestacional.

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El recién nacido, hijo de una embarazada con diabetes mal controlada e hiperglucemia, a menudo es macrosómico. La macrosomía es secundaria a hiperinsulinismo. Sus características principales son:

• hay un estímulo del crecimiento de los tejidos sensibles a la insulina (adiposo, muscular y conectivo)

• hiperplasia eSandra hipertrofia de los adipocitos Doctora Graciela Baron • el hígado y el corazón están aumentados de tamaño ( visceromegalia selectiva)

• hay un incremento del músculo esquelético • este tejido en exceso se localiza más en los hombros y el área interescapular

• el crecimiento cerebral es normal; esto se traduce en una desproporción en-

Doctora Graciela Baron tre la cabezaSandra y el tamaño de los hombros, por lo que aumenta el riesgo de distocias de hombro El exceso de grasa en los hijos de madre diabética se desarrolla durante el tercer trimestre. Los nacidos antes de las 30 semanas rara vez son grandes para la edad gestacional. Además del control inadecuado de la glucemia materna, otros factores relacionados con la macrosomía fetal son: Doctora Sandra Graciela Baron

• multiparidad • haber dado a luz previamente un niño macrosómico • incremento ponderal excesivo durante el embarazo

Doctora Sandra Graciela Baron El retardo del crecimiento es otra complicación conocida del hijo de madre diabética. Ha sido atribuido a enfermedad vascular materna que causa insuficiencia placentaria. Datos recientes sugieren que el retardo podría ser el resultado de alteraciones en la disponibilidad de los nutrientes metabólicos maternos.

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El hijo de madre diabética presenta mayor riesgo de distintos cuadros de dificultad respiratoria, entre ellos el síndrome de dificultad respiratoria, vinculado al nacimiento prematuro y a una madurez retrasada del sistema de surfactante pulmonar.

Doctora Sandra Graciela Baron El hiperinsulinismo desempeña un papel en este retraso en la maduración pulmonar, dado que la insulina bloquea el desarrollo de las enzimas necesarias para que los neumonocitos tipo II sinteticen lecitina (fosfolípido presente en el surfactante). La tendencia actual a que el parto de las embarazadas diabéticas llegue al término (a partir de los mejores métodos de evaluación del bienestar fetal) ha generado Sandra una sensible disminución de la incidencia del síndrome de Doctora Graciela Baron dificultad respiratoria. La interrupción del embarazo antes de las 38 semanasrequiere documentar la madurez pulmonar por amniocentesis.  También observamos un mayor riesgo de hipertensión pulmonar relacionado con asfixia perinatal y en ocasiones, con el síndrome de hiperviscosidad. Existe un cuadroSandra de dificultad respiratoria que no encuadra en ninguna de Doctora Graciela Baron las clasificaciones típicas. La radiografía muestra un aumento del líquido pulmonar con imágenes de broncograma aéreo y que suele acompañarse por alteraciones miocárdicas. Se lo puede denominar cardioneumopatía diabética y probablemente se deba a edema pulmonar producido por el mismo trastorno cardíaco.

A la vez, hay que tener en cuenta otros diagnósticos diferenciales de dificultad respiratoria. Las causas de dificultad respiratoria del recién naciDoctora Sandra Graciela , distintas del síndrome de dificultad respiratoria, Baron son: do de madre diabética

• taquipnea transitoria • enfermedad cardíaca • parálisis diafragmática • aspiración de meconio • neumomediastino

Doctora Sandra Graciela Baron • neumotórax

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La miocardiopatía del hijo de madre diabética puede ser:

• congestiva • hipertrófica La miocardiopatía hipertrófica ha sido asociada con el mal control de la diaDoctora Sandra Graciela Baron betes materna y con hipoglucemia neona tal. El hiperinsulinismo fetal puede ser un factor contribuyente directo en la hipertrofia del tabique interventricular. Muchos hijos de madre diabética presentan engrosamiento del tabique y de la pared de ambos ventrículos. La mayoría de estos niños son asintomáticos y este engrosamiento se detecta por electrocardiograma o ecocardiograma. En otros niños se encuentra un soploSandra sistólico de eyección pGraciela araesternal izquierdo y, en ocasiones, Doctora Baron existe el cuadro de dificultad respiratoria asociada ya mencionado. En un escaso número de hijos de madre diabética la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo puede ocasionar insuficiencia cardíaca izquierda. Este es el cuadro de hipertrofia septal asimétrica severa o miocardiopatía obstructiva hipertrófica del hijo de madre diabética, cuadro similar a la estenosis hipertrófica subaórtica idiopática de los adultos. En estas situaciones suele auscultarse un soplo de regurgitación debido a la insuficiencia mitral.

Doctora Sandra Graciela Baron Luego del manejo neonatal correcto, el trastorno desaparece clínicamente en forma espontánea en un período de semanas o meses (3 a 6 meses), con corrección de las alteraciones ecocardiográficas.

Doctora Sandra Graciela Baron  A fin de sintetizar algunos de los conceptos relevantes vistos hasta aquí, le  proponemos: a. Mencione cuatro mecanismos que pueden comprometer la oxigenación fetal. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Doctora Sandra Graciela Baron .........................................................................................................................

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b. Señale las diferencias clínicas entre un recién nacido macrosómico hijo de madre diabética y un recién nacido grande para la edad gestacional. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Le sugerimos analizar las siguientes situaciones:

Doctora Sandra Graciela Baron c. En la maternidad donde desempeña su actividad profesional se plantea la necesidad de interrumpir el embarazo de una madre con diabetes gestacional a las 36 semanas. - ¿Qué datos de la madre y del feto necesita conocer si es el neonatólogo de guardia? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Doctora Sandra Graciela Baron ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... - Dada la interrupción de la gestación a las 36 semanas, ¿qué recomendación daría? ¿Por qué? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Doctora Sandra Graciela Baron c. Se trata de un recién nacido de 37 semanas, con alto peso al nacer y taquicardia. - Se sospecha síndrome de dificultad respiratoria. ¿Por qué? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Doctora Sandra Graciela Baron ......................................................................................................................... - ¿Cuál/es es/son el/los diagnóstico/s diferencial/es que se debe plantear? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... - ¿Qué estudios complementarios solicita? Doctora Sandra Graciela Baron ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Podrá cotejar sus respuestas en la página 126. 104

 Aquí nos detendremos en:

• hipoglucemia • hipocalcemia • hipomagnesemia • hiperbilirrubinemia Doctora Sandra •  policitemia/hiperviscosidad

Graciela Baron

Se considera hipoglucemia al nivel de glucosa en sangre menor de 40 mg/dL en un recién nacido de pretérmino o de término.

Doctora Sandra Graciela Baron Está presente en un 40% de los hijos de madre diabética, con mayor frecuencia en los macrosómicos, ya que el hiperinsulinismo se mantiene durante el período neonatal y aumenta las posibilidades de hipoglucemia. También intervienen la sensibilidad aumentada de las células β a la estimulación y defectos en la contrarregulación por las catecolaminas y el glucagón.

Doctora Sandra Graciela Baron La hiperglucemia materna mayor de 125 mg/dL durante el trabajo de parto podría exagerar la caída de la concentración plasmática deglucosa en el nacimiento. La hipoglucemia en estos recién nacidos suele ser temprana y puede ocurrir ya a los 30 minutos de pinzar los vasos umbilicales. Es necesario tener en cuenta que:

Doctora Baron • El hijo de maSandra dre diabética puede peGraciela rmanecer asintomático aun con glucemias bajas. Esto podría estar relacionado con depósitos cerebrales de glucógeno adecuados.

• Los síntomas no se correlacionan con el grado de hipoglucemia. Pueden observarse:  temblores  letargia moderada  convulsiones francas

Doctora Sandra Graciela Baron Otras manifestaciones son:  apneas  cianosis  hipotermia 105

• La hipoglucemia puede persistir durante 48 horas o más y aparecer después de las 24 horas de vida. El diagnóstico y tratamiento tempranos han reducido la incidencia de secuelas. Ninguna secuela neurológica específica ha sido atribuida a la hipoglucemia de hijo de madre diabética por sí misma.

Doctora Sandra Graciela Baron Se considera hipocalcemia a los niveles de calcio sérico menores de 7 mg/dL asociados con síntomas o menores de 6 mg/dL sin síntomas, o un nivel de calcio iónico menor de 3 mg/dL. Después de la hipoglucemia, la hipocalcemia es el principal trastorno Doctora Sandra Graciela Baron metabólico del hijo de madre diabética. Aproximadamente 50% de los recién nacidos hijos de mujeres con diabetes tipo 1 desarrollarán hipocalcemia dentro de los primeros 3 días de vida. La frecuencia y severidad de la hipocalcemia se relacionan directamente con la gravedad de la diabetes materna y se potencian si se agrega asfixia neonatal.

Doctora Sandra Graciela Baron Se ha planteado que el mecanismo responsable, al menos en parte, de la hipocalcemia es la hiperfosfatemia, que aparece durante las primeras 48 horas de vida. El hijo de madre diabética no logra aumentar adecuadamente la concentración de parathormona en respuesta a la hipocalcemia. Existen datos que indican que la diabetesmaterna ocasiona una inhibición de la función paratiroidea neonatal probablemente asociada con un hiperparatiroidismo materno en la gestación.

Doctora Sandra Graciela Baron

Se considera hipomagnesemia cuando los niveles de magnesio séricos son menores de 1,5 mg/dL.

Doctora Sandra Graciela Baron Alrededor del 30% de los hijos de madre diabética manifiestan hipomagnesemia. Se cree que el factor determinante es la hipomagnesemia materna por las pérdidas renales de magnesio que ocurren en los pacientes diabéticos. 106

La frecuencia y severidad de las manifestaciones clínicas están correlacionadas con el estado metabólico materno.

Hay que tener en cuenta que:

Doctora Sandra Graciela Baron • La hipomagnesemia puede suprimir la actividad de la paratiroides y producir hipocalcemia.

• Los síntomasclínicosde hipocalcemia e hipomagnesemia pueden ser similares a los de la hipoglucemia y deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Estas alteraciones metabólicas producen:  irritabilidad  temblores Doctora Sandra Graciela Baron musculares  contracciones  convulsiones generalizadas  arritmias

De un 20 a 30% de los hijos de madre diabética tienen bilirrubina indirecta elevada entre las Sandra más alta que en la población 48-72 horas de vida, frecuencia Doctora Graciela Baron general y relacionada con la macrosomía. Ciertos estudios observaron que en los hijos de madre diabética no macrosómicos la frecuencia de hiperbilirrubinemia era similar a la de los recién nacidos de madres no diabéticas. Igualmente la patogenia de la hiperbilirrubinemia en el hijo de madre diabética no está del todo clara. Se propuso:

• mayor catabolismo de la hemoglobina • macrosomía Doctora Sandra Graciela Baron • policitemia

Entre el 20 al 40% de los hijos de madre diabética tienen un hematocrito mayor de 65% durante los primeros días de vida.

Doctora Esto se debe a:Sandra Graciela Baron • aumento de la eritropoyesis fetal • mayor transfusión placentofetal • concentracioneselevadas de fibrinógeno plasmático 107

La eritropoyesis fetal está elevada por las altas concentraciones de hemoglobina glucosilada de la madre. Esta hemoglobina tiene la curva de disociación desviada a la izquierda, por lo que libera menos oxígeno a los tejidos y ocasiona hipoxia tisular crónica. Se describió una complicación en el hijo de madre diabética que es la trombosis de la vena renal. Su causa se desconoce, pero se especula que puede estar relacionada con la hiperviscosidad, aunque esta patología puede ocurrir en Doctora Sandra Graciela Baron un hijo de madre diabética con hematocrito normal. Los síntomas son:

• hematuria • aumento del tamaño renal Las secuelas que se pueden presentar son:

• hipertensión arterial Doctora túbulos renales • defectos en losSandra

Graciela Baron

Para organizar y sintetizar la información sobre las alteraciones metabólicas, complete el siguiente cuadro:

Doctora Sandra Graciela Baron Causas

Síntomas/consecuencias

Hipoglucemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Policitemia

Doctora Sandra Graciela Baron Podrá cotejar su respuesta en la página 127.

El aumento del líquido amniótico afecta aproximadamente al 20% de los embarazos de madres diabéticas.

Doctora Sandra Graciela Baron Las teorías sobre su producción son:

• mal control de la glucemia • balance osmótico materno y fetal anormal 108

• efectos de la insulina sobre el balance de sodio renal con un aumento de la diuresis fetal

• presencia de anomalías congénitas, especialmente del SNC y del tubo digestivo

Doctora Sandra Graciela Baron Los hijos de madre diabética tienen una incidencia de malformaciones congénitas dos a cuatro veces mayor que la población general. Sin embargo, las anomalías estructurales mayores, los defectos fatales o que requieren cirugía, son siete a diez veces más frecuentes que en la población general. Las malformaciones típicas del hijo de madre diabética son:

Doctora • cardíacas Sandra Graciela Baron • del SNC • renales • musculoesqueléticas En el cuadro 3 detallamos las principales malformaciones congénitas.

Doctora Sandra Graciela Baron Cuadro 3. Anoma lías congénitas del hijo de madre diabética Esqueléticas y del SNC

- Síndrome de regresión caudal - Defectos del tubo neural - Anencefalia con herniación o sin ella - Microcefalia

Cardíacas

- Transposición de los grandes vasos - Defectos del septum ventricular - Coartación de la aorta - Defectos del septum auricular - Cardiomegalia

Renales

- Hidronefrosis - Agenesia renal - Duplicación ureteral

Doctora Sandra Graciela Baron

GastrointestinalesSandra - Atresia duodenal Doctora Graciela Baron - Atresia anorrectal - Síndrome del microcolon izquierdo Otras

- Arteria umbilical única

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Existe una anomalía transitoria que se observa en el hijo de madre diabética: es el síndrome del microcolon izquierdo neonatal. Se presenta como una obstrucción intestinal baja, y los estudios contrastados muestran un colon descendente pequeño que sugiere un megacolon aganglionar congénito; pero estos niños tienen una inervación normal del intestino y adquirirán una función normal sin tratamiento. La conducta debe ser expectante; no se debe indicar cirugía.

Doctora Graciela Baron Los mecanismosSandra provocan la mayor incidencia de teratogénicos exactos que malformaciones congénitas se ignoran. Los trastornos metabólicos maternos: hiperglucemia, hipoglucemia, hipercetonemia, alteraciones del ácido araquidónico y del metabolismo de las prostaglandinas, y la gran alteración en la concentración de sustancias energéticas disponibles para el feto en el período crítico de la organogénesis, pueden ocasionar malformaciones.

Doctora Sandra Graciela Baron Varios estudios demuestran una correlación directa entre el incremento de la frecuencia de malformaciones congénitas y la hiperglucemia materna indicada por una elevación de la hemoglobina glucosilada (Hb A 1C) en la concepción o en las primeras 7 a 9 semanas de la gestación.

Algunas recomendaciones para prevenir las anomalías congénitas en el hijo de madre diabética son:

Doctora Sandra Graciela Baron • Al existir claras evidencias de que el buen control de la glucemia preconcepcional disminuye la frecuencia de las malformaciones, es necesario educar a las madres diabéticas, o a las que tienen factores de riesgo, para planificar sus embarazos con un control metabólico estricto desde la etapa preconcepcional (entre los 2 a 6 meses anteriores).

• Es aconsejable la administración de ácido fólico (1 mg/día), 2 a 3 meses antes del inicio de la gestación y hasta el final del tercer trimestre para la

Doctora Baron prevención deSandra las anomalías del tuboGraciela neural. • Las pacientes que reciben hipoglucemiantes orales deberán suspenderlos 3 meses antes del embarazo programado y deben recibir insulinoterapia hasta el final de la lactancia.

Doctora Sandra Graciela Baron

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Le sugerimos que se detenga a analizar estas situaciones: a. El obstetra le informa que ingresa una paciente con diabetes gestacional de 38 semanas. El feto es macrosómico y presenta polihidramnios. ¿Cuáles son, según estos datos, las posibilidades diagnósticas que usted se  plantea? Doctora Sandra Graciela Baron ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... b. Si usted es el médico de cabecera de un recién nacido que requirió internación en neonatología con varias patologías secundarias a una diabetes gestacional mal controlada, ¿cuál es su recomendación a la madre para futuros embarazos? Doctora Sandra Graciela Baron ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Podrá cotejar sus respuestas en la página 127. Hasta aquí describimos las posibles patologías del feto y del recién nacido de Doctora Sandra Graciela Baron madre diabética. Ahora, profundizaremos sobre pautas de atención para su control y manejo.

El médico responsable de la atención del parto de una paciente diabética debe informar al neona cargo de la atención del recién nacido tólogo que esté a Graciela Doctora Sandra Baron acerca de la condición de la madre mucho antes del parto, para asegurar la atención neonatal óptima.

Los factores que es necesario conocer sobre la madre son: - tipo de diabetes - grado de control de la enfermedad - antecedentesSandra de embarazos Doctora Graciela - complicaciones del embarazo actual - estudios al feto para determinar tamaño y maduración fetal

Baron

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Esta información le permitirá anticipar muchas de las posibles complicaciones en el parto y después del nacimiento. Hanson y cols. investigaron los factores que afectaban la morbilidad del embarazo asociado con diabetes. Entre 92 embarazadas de clase B a Fde la clasificación de White, las que padecieron complicaciones graves fueron aquellas con: más prolongada • diabetes de evolución Doctora Sandra Graciela Baron

• embarazos de menor edad gestacional en el momento del parto • tasas más elevadas de partos por cesárea • frecuencia más alta de hipertensión arterial materna El factor aislado más significativo fue la edad gestacional en el momento del parto.

Doctora Sandra Graciela Baron  A continuación, presentamos un caso clínico con el objeto de integrar y aplicar los conceptos trabajados hasta aquí.

Nace una niña en un hospital público de mediana complejidad del conurbano bonaerense, fruto de un embarazo no controlado , mediante cesárea porBaron doble Doctora Sandra Graciela cesárea anterior. Se trata de una madre:

• obesa • hipertensa • con glucemias altas en ayunas

Doctora Sandra Graciela Baron La recién nacida tiene:

• Edad gestacional: 37 semanas. • Peso al nacer: 3.500 gramos. • Puntaje de Apgar: 9/10. Cuadro clínico Aspecto pletórico y con facies “cushingoide”. Doctora Sandra Graciela Presenta:

Baron

• síndrome de dificultad respiratoria: taquipnea y requerimiento de O 2 • soplo sistólico en el mesocardio • masa abdominal palpable en el flanco izquierdo 112

• macrohematuria • hipoglucemia temprana • hipocalcemia asintomática a las 48 horas de vida • plaquetopenia

Doctora Sandra Graciela Baron a. ¿Qué datos sobre la historia clínica de la madre necesita conocer? ¿Por  qué? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

Doctora Sandra Graciela Baron b. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

c. ¿Qué estudios complementarios solicita? ......................................................................................................................... Doctora Sandra Graciela Baron ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Podrá cotejar sus respuestas a las preguntas b. y c. en la página 127.

Doctora Sandra Graciela Baron Como cualquier recién nacido de alto riesgo, el hijo de madre diabética puede requerir reanimación y estabilización inmediatadespués del parto. Para ello, es necesario guiarse por los estándares descritos en el Manual del Programa de Reanimación Neonatal de la Academia Americana de Pediatría. La evaluación del recién nacido requiere investigar múltiples aspectos.

Doctora Sandra Graciela Baron

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En la sala de recepción se debe observar: - asfixia - traumatismo de parto - malformación congénita - signos de macrosomía - dificultad respiratoria

Doctora Sandra Graciela Baron Es de utilidad conocer la glucemia de sangre del cordón. Si es mayor de 130140 mg/dL, el riesgo de hipoglucemia posterior es mayor. La falta de la detección de la macrosomía fetal puede llevar a un parto vaginal dificultoso por distocia de hombros con traumatismo de parto, asfixia o ambos.

Doctora Sandra Graciela Baron recién nacido de madre diabética Los posibles traum atismos de parto del son:

• lesión de órganos abdominales • lesión del plexo braquial • cefalohematoma • fractura de clavícula Doctora Sandra ática • parálisis diafragm

Graciela Baron

• hemorragia en los genitales externos • parálisis facial • hemorragia ocular • hemorragia subdural

Doctora Sandra Baron La diabetes materna incrementa tres oGraciela cuatro veces el riesgo de distocia de hombros en comparación con los fetos del mismo peso de madres no diabéticas.

La lesión del plexo braquial causa una alteración prematura de la función del brazo en un 5 a 10% de los recién nacidos.

Doctora Sandra Graciela Baron En los últimos años disminuyó más del 50% la incidencia de distocia de hombros (2,4 a 1,1%) con el uso de ecografías y cesárea electiva cuando el feto pesaba más de 4.250 gramos en madres diabéticas.

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La asfixia puede tener diversas consecuencias; en ocasiones, afecta la función de los aparatos:

• respiratorio • urinario • digestivo y del sistema nervioso central

Doctora Sandra Graciela Baron El manejo es similar al de todo recién nacido asfixiado.

Luego de la estabilización y evaluación inicial de los trastornos específicos del hijo de madre diabética ya analizados, se requiere la atención especializada. Se deben investigar las posibles alteraciones metabólicas:

• hipoglucemia • hipocalcemia

Doctora Sandra Graciela Baron • hipomagnesemia • poliglobulia

Usted deberá decidir, de acuerdo con el cuadro clínico, dónde controlar al hijo de madre diabética: en una sala de cuidados intermedios, de cuidados intensivos o de cuidados habituales. Si la madre haSandra sido bien controlada yGraciela el recién nacido es de término y tiene Doctora Baron peso adecuado, pueden permanecer en internación conjunta, aconsejando a la madre la puesta al pecho temprana y frecuentepara evitar una posible hipoglucemia que deberá ser controlada, como veremos enseguida. Si se detectan algunos de los siguientes factores, el recién nacido requerirá atención en una sala de cuidados intermedios o en una unidad de terapia intensiva neonatal:

• mal control de la diabetes maternaGraciela Baron Doctora Sandra • asfixia • traumatismo de parto • malformación congénita • antecedentes maternos de administración de insulina • hipoglucemia

Doctora Sandra Baron • peso de nacim iento alto o bajo paraGraciela la edad gestacional • síndrome de dificultad respiratoria

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¿Qué requisitos debe reunir un servicio para recibir a un hijo de madre diabética de alto riesgo? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Doctora Sandra Graciela Baron Podrá cotejar su respuesta en la página 128.

Dada la alta frecuencia de hipoglucemia asintomática, su control debe ser estricto. Doctora Sandra Graciela Baron El período de mayor riesgo para desarrollar hipoglucemia son las primeras 4 a 6 horas después del nacimiento, porque como se sabe, al pinzar el cordón umbilical cesa abruptamente el aporte de glucosa materna y continúa el hiperinsulinismo neonatal. Hay que recordar que el riesgo se extiende hasta las primeras 48 horas o más.

Doctora Sandra El hijo de madre diabética debe ser Graciela monitorizado a las 2 horas deBaron vida y a las 4, 6, 12, 24 y 48 horas o toda vez que aparezcan síntomas compatibles con hipoglucemia.

Se pueden utilizar tirillasde papel como método de pesquisa; pero cuando se detectan valores bajos, deben confirmarse con dos determinacionesde laboratorio.

Doctora Sandra Graciela Baron En la figura 2 se presenta el algoritmo para el manejo de la glucemia en el hi jo de madre diabética.

Doctora Sandra Graciela Baron

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→ →

Doctora Sandra Graciela Baron

∅

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↓ ↑

Doctora Sandra Graciela Baron ↑∅

↑∅ Doctora Sandra Graciela Baron ∅:

Doctora Sandra Graciela Baron Fig. 2. Algoritmo para el cuidado del recién nacido de madre diabética.

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La concentración de calcio plasmático o iónico debe determinarse 2 horas después del nacimiento y durante los primeros días de vida en todos los hijos de madre diabética.

Doctora Sandra Graciela Baron Recuerde que: • Si presenta asfixia o síndrome de dificultad respiratoria que aumenta el riesgo de hipocalcemia debe recibir gluconato de calcio al 10% (9 mg de calcio elemental por mililitro de solución) junto con la infusión de los líquidos parenterales. Dosis: 20-40 mg/kg/día.

• Si tolera la alimentación, se debe proveer calcio por vía oral además del

Doctora Sandra Graciela calcio que proporcionan los alimentos. La absorción del calcio por elBaron intestino es insuficiente en los primeros días y sólo alcanza el 50-60% de la ingesta. Las dosis son: 100 a 200 mg/kg/día.

Para el tratamiento inicial de la hipocalcemia sintomática se indica:

• infusión de 1 a 2 mL/kg de gluconato de calcio al 10% en 10-15 minutos diluido al medio con agua destilada y administrado en forma de infusión

Doctora Sandra Graciela Baron • terapia de mantenimiento por vía intravenosa u oral: 50 mg/kg/día • controlar frecuencia cardíaca y calcemia

Para el tratamiento de la hipomagnes emia sintomática se indica:Baron Doctora Sandra Graciela

• inyección intramuscular o intravenosa de 0,1-0,2 mL/kgde solución de magnesio al 50%

• controlar la frecuencia cardíaca y la magnesemia • repetir cada 6-12 horas  Tenga en cuenta que la hipocalcemia asociada con hipomagnesemia no se corregiráSandra hasta que las concentraciones de magnesio sean las adeDoctora Graciela Baron cuadas.

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El síndrome de dificultad respiratoriadeberá ser manejado con las medidas habituales, surfactante y asistencia respiratoria mecánica de ser necesario. Hay que prestar particular atención a: - administración de líquidos - corrección de la acidosis - trastornos metabólicos Doctora Sandra Graciela Baron

En el cuadro de insuficiencia cardiorrespiratoria es necesario corregir: - hipoglucemia - hipocalcemia - hiperviscosidad: hematocrito > 65% realizar recambio sanguíneo parcial con solución fisiológica Doctora Sandra Graciela Baron - hipoxia - acidosis - insuficiencia respiratoria con aumento del líquido pulmonar

Hay que recordar que en los casos de hipertrofia septal asimétrica grave con obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo no se debe utilizar dopamina ni otros agentes inotrópicos, ya que agravarían el cuadro.

Doctora Sandra Graciela Baron La indicación es:

• Propranolol Dosis: 0,05 a 0,15 mg/kg.  Administración: vía intravenosa en 10 minutos.  Por vía oral: 0,5 a 1 mg/kg/día en 4 dosis (0,25 mg/kg/dosis cada 6 horas). 

Doctora Sandra Graciela Baron El propranolol puede ocasionar:  bradicardia  hipotensión  broncoespasmo

• Utilizar atropina en el caso de bradicardia extrema.

Doctora Sandra Graciela Baron

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a. Retome el caso clínico 1 y, de acuerdo con la información recibida, ¿cuál es el tratamiento inicial que indica para la paciente? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .........................................................................................................................

Doctora Sandra Graciela Baron b. Le proponemos completar este cuadro a modo de resumen, teniendo en cuenta las intervenciones necesarias (durante la gestación y los primeros días de vida) para reducir o anticipar las complicaciones más frecuentes del hijo de madre diabética.  x...........

Intervenciones

Muerte fetal Doctora Sandra Graciela Baron Trastorno obstétrico Hipoglucemia Hipocalcemia Síndrome de dificultad respiratoria  Asfixia Cardiopatía

Doctora Sandra Graciela Baron Podrá cotejar su respuesta a la pregunta a. en la página 128.

¿Cuáles son los efectos a largo plazo de la diabetes materna sobre el crecimiento y desarrollo,Sandra las capacidades intelectuales y el riesgo posterior deBaron diabeDoctora Graciela tes del recién nacido?

Estudios prospectivos sobre crecimiento y desarrollo del hijo de madre diabética sugieren que en estos niños el exceso de peso es diez veces más frecuente.

Doctora Sandra Graciela Baron Vohr y cols. muestran que la macrosomía de los hijos de madre diabética es un factor predisponente de obesidad a largo plazo porque a los 7 años el 42% que habían tenido alto peso de nacimiento para la edad gestacional eran obesos. 120

Se ha visto que esta situación se extiende luego de la niñez ya que el hijo de una mujer con diabetes gestacional está expuesto a mayor riesgo de desarrollar obesidad en la adolescencia e intolerancia a la glucosa en la adultez temprana. Del 2 al 6% de los nacidos de madres o padres diabéticos presentan diabetes. Recientemente, en un trabajo prospectivo y observacional, Vohr y cols. demostraron la asociación de exposición a diabetes intrauterina con el peso del nacimiento y el síndrome de resistencia a la insulina en la infancia (definidos Doctora Graciela con dos o más deSandra los cuatro componentes: obesidad, hipertensión, TABaron > Pc90, dislipidemia e intolerancia a la glucosa). Un dato llamativo es la clara diferencia, según sexo, en la transmisión de la diabetes; si la madre tiene diabetes el riesgo de transmisión es del 2%, pero si es el padre el riesgo es del 6%. En el pasado, los hijos de madre diabética tenían un riesgo muy grande de daño cerebral y de desarrollo psicomotor anormal atribuidos, en parte, a la asfixia y a episodios de cetosis materna duranteGraciela el embarazo. Doctora Sandra Baron Varios estudios clínicos han demostrado que la corrección adecuada de los factores metabólicos maternos que afectan el desarrollo fetal en combinación con el cuidado neonatal apropiado han reducido significativamente el riesgo de estas situaciones, mejorando así el pronóstico a largo plazo de los hijos de madre diabética.

Doctora Sandra Graciela Baron Mayores handicap neurológicos se hallaron en pacientes con malformacionescongénitasy en aquellos que presentan alguna de las siguientes situaciones:

• edades maternas extremas • severidad de la diabetes • bajo peso para la edad gestacional

Doctora Sandra Graciela Baron Para concluir, presentamos el cierre del caso clínico 1 y le proponemos analizar los casos 2 y 3.

A la paciente se le efectúa:

Doctora • radiografía Sandra Graciela Baron • ecocardiograma con Doppler • ecografía abdominal

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El ecocardiograma con Doppler confirma la hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo que no genera obstrucción al tracto de salida e hipertensión pulmonar moderada. La ecografía abdominal presenta situs solitus abdominal; hígado, vesícula, vías biliares y páncreas sin alteraciones ecoestructurales; bazo normal, riñón derecho normal, riñón izquierdo impresiona tumoral, llega hasta la fosa ilíaca izquierda, sin la estructuración habitual.

Doctora Sandra Graciela Baron Frente a la tríada diagnóstica de masa abdominal palpable, macrohematuria y trombocitopenia, se realiza el diagnóstico presuntivo de trombosis venosa renal.

Al tercer día de vida se deriva a la recién nacida a un centro de mayor complejidad para su diagnóstico y tratamiento. Se realiza una ecografía Doppler renal, que confirma el diagnóstico presuntivo. Se interconsultaSandra con el servicio de hem atología, dado que hasta el presente Doctora Graciela Baron no hay un esquema terapéutico aceptado universalmente. A esta recién nacida se le realizó tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular subcutánea (Clexane®) No presentó complicaciones durante el tratamiento ni desarrolló hipertensión arterial. Fue dada de alta con tratamiento anticoagulante por vía oral y continúa en Doctora Sandra Graciela Baron seguimiento.

a. ¿Considera que el estado y la evolución de la paciente hubiesen sido diferentes si hubiera recibido atención en un centro de mayor complejidad? Justifique su respuesta. Sandra Graciela Baron Doctora ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... b. ¿Cuál es su pronóstico? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Doctora Sandra Graciela Baron ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Podrá cotejar su respuesta a la pregunta b. en la página 128.

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En la sala de internación conjunta se recibe a un recién nacido:

• De 39 semanas. • Con peso adecuado para la edad gestacional: 3.850 g. • Sexo: masculino.

Doctora Sandra Graciela Baron No se realizó control durante el embarazo. Presenta temblores a las 6 horas de vida.

a. ¿Qué otros datos de la historia clínica necesita recabar? ......................................................................................................................... Doctora Sandra Graciela Baron ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... b. Se solicita, como medida inicial, hematocrito, glucemia y calcemia. Justifique la decisión, especifique si está de acuerdo con ella y determine, de ser necesario, qué otros estudios indica. ......................................................................................................................... Doctora Sandra Graciela Baron ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... c. Los resultados son: hematocrito 59% - Glucemia 0,69 g/dL– Calcemia 7 mg/dL. ¿Cuál es su indicación? ......................................................................................................................... Doctora Sandra Graciela Baron ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Podrá cotejar sus respuestas en la página 128.

Doctora Sandra Graciela Baron

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Se trata de un recién nacido:

• Edad gestacional: 38 semanas. • Peso de nacimiento: 4.090 g. • Forma de alimentación: con pecho exclusivo.

Doctora Sandra Graciela Baron La madre presenta antecedentes de embarazo y parto normal. A las 24 horas se constata glucemia de 35 mg/dL, solicitada por la presencia de temblores. A las 48 horas de vida presenta hiperbilirrubinemia de 14,7 mg/dL.

Doctora Sandra Graciela Baron a. ¿Cuáles son sus indicaciones a las primeras 24 horas de vida? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Frente a los datos que tiene de este paciente: Doctora Sandra Graciela Baron b. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... c. ¿Qué conducta adopta? ......................................................................................................................... Doctora Sandra Graciela Baron ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Podrá cotejar sus respuestas en la página 129.

Doctora Sandra Graciela Baron Dado el alto numero de recién nacidos fruto de embarazos sin control o con mal control prenatal, los neonatólogos debemos estar preparados para el manejo perinatal correcto del hijo de madre diabética.

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Para mantener los logros de los últimos años y aun mejorarlos, disponemos de elementos fundamentales: el diagnóstico, seguimiento y tratamiento con un equipo de trabajo multidisciplinario (diabetólogo, obstetra, neonatólogo, etc.) con una activa participación de la embarazada y el apoyo de una infraestructura de complejidad adecuada.

Doctora Sandra Graciela Los deficientes resultados perinatales son la consecuencia de unBaron mal cuidado médico y social. Las nuevas teorías plantean que, además de la glucemia, otros nutrientesmetabólicos pueden ser responsables de los mecanismos patogénicos de las malformaciones congénitas. Es totalmente imaginable que de la mano del clásico manejo del control estricto de la glucemia, otras manipulaciones dietarias con suplementación o Doctora Sandra Graciela Baron reemplazo de sustratos deficientessea un camino promisorio para el futuro cercano.

Actividad 1 a. La hipótesis es la siguiente: Doctora Sandra Graciela Baron Hiperglucemia materna e hiperglucemia fetal → Hiperinsulinismo → Estímulo del crecimiento fetal. Sustratos metabólicos maternos: aminoácidos, lípidos, cetonas junto con factores de crecimiento fetal insulinosímiles. b. La importante disminución de la mortalidad prenatal en el hijo de madre diabética se debe al mejor control de la diabetes antes y durante la gestación con dieta e insulina, además del mejor cuidado obstétrico con adelantos en la Doctora Sandra Graciela Baron evaluación del bienestar fetal. c. Algunos datos que pueden orientar en el diagnóstico de diabetes gestacional son:

• muertes perinatales o abortos espontáneos sin causa conocida • hijos anteriores de más de 4.000 g • diabetes gestacional en embarazos previos • obesidad Sandra Graciela Doctora • ganancia excesiva de peso • hipertensión inducida por el embarazo

Baron

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• polihidramnios • gran multiparidad • edad materna avanzada Actividad 2 a. Los mecanismos que pueden comprometer la oxigenación fetal son:

• cambios morfológicos en las vellosidades coriónicas Doctora Sandra flujo sanguíneo en laGraciela arteria uterina • disminución del • aumento del consumo de oxígeno • hiperglucemia, hiperinsulinismo

Baron

b. El recién nacido, hijo de madre diabética macrosómico, presenta exceso de tejido adiposo localizado en los hombros y el área interescapular (aspecto “cushingoide”), visceromegalia selectiva (hígado y corazón) y desproporción entre la cabeza y el tamaño de los hombros.

Doctora Sandra Graciela Baron c. - Es importante conocer las causas que motivan la interrupción del embarazo. Los antecedentes obstétricos: si el embarazo fue controlado, grado de control de la enfermedad, complicaciones del embarazo actual. Estudios fetales para determinar tamaño y maduración o sospecha de malformaciones. - En los embarazos menores de 38 semanas se recomienda documentar la Doctora Sandra maduración pulmonar por amniocentesis. Graciela Baron d. - La primera sospecha diagnóstica por las características de este recién nacido, prematuro, macrosómico es el de síndrome de dificultad respiratoria por retraso en la maduración pulmonar; hipertensión pulmonar, taquipnea transitoria. - Se debe descartar también disfunción miocárdica, miocardiopatía hipertrófica del hijo de madre diabética. - Por estas razones, se deben solicitar radiografía de tórax y ecocardiograma. Doctora Sandra Graciela Baron

Doctora Sandra Graciela Baron

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Actividad 3 Causas Hipoglucemia

Doctora

Hipocalcemia

Síntomas/consecuencias

Hiperinsulinismo Asintomático Sensibilidad aument. Cél B o temblores Defectos en la contrarregulación Letargia por las catecolaminas Convulsiones Sandra Graciela y el glucagón Apneas + Concentración glucosa Cianosis en plasma Hiperfosfatemia

Doctora Sandra

Irritabilidad  Temblores Contracciones musculares Convulsiones Arritmias Graciela Baron

Hipomagnesemia Por hipomagnesemia materna Por aumento de la pérdida renal

Policitemia

Doctora

Baron

Similares a la hipocalcemia Suprimir la actividad de la paratiroides = Hipocalcemia

Aumento eritropoyesis fetal Hipotermia Aumento transfusión placenta fetal  Temblores Sandra Graciela Baron Aumento fibrinógeno plasmático Hipoglucemia Succión débil Intolerancia alimentaria

Actividad 4 a. Este bebé por sus antecedentes podría tener: asfixia perinatal, dificultad respiratoria por hipertensión pulmonar, edema, miocardiopatía, alteraciones metaDoctora Sandra Baron bólicas: hipoglucemia e hipocalcemia, Graciela poliglobulia. Debido a su polihidramnios, descartar atresia duodenal, anorrectal o defectos del tubo neural. b. El consejo debería ser que planifique futuros embarazos para realizar control de glucemia preconcepcional, que reciba ácido fólico y que siga con un estricto control metabólico durante toda la gestación para disminuir los riesgos de malformaciones congénitas y macrosomía. Actividad 5 Sandra Graciela Baron Doctora b. Los diagnósticos planteados son: • Hijo de madre diabética. • Síndrome de dificultad respiratoria → Hipertensión pulmonar

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• Cardiopatía: defectos del septum - CIV - CIA • Miocardiopatía hipertrófica. • Masa abdominal, a descartar  malformación  hidronefrosis Doctora Sandra  trombosis de vena renal • Hipoglucemia. • Hipocalcemia. • Sospecha de sepsis. 

c. Los estudios solicitados son: tórax • radiografía de Sandra Doctora • ecocardiograma Doppler • ecografía abdominal

Graciela Baron

Graciela Baron

Actividad 6 Debe contar con un sector de recepción/reanimación equipado para recibir a un recién nacido con probable asfixia neonatal, con una unidad de cuidados intensivos equipada para manejar pacientes que reciben asistencia respiratoria mecánica, con la posibilidad de acceder a Graciela interconsultas con cardiología Baron u otras Doctora Sandra especialidades según tenga malformaciones asociadas. Actividad 7 El tratamiento inicial indicado fue: • Servocuna. • VCL = 60/0/0 - ∅ 4,8 mg/kg/min. • Halo c/O 2 para mantener una SO 2 > 95% Doctora Sandra Graciela Baron • Se aumenta el flujo de glucosa a 12 mg/kg/min por vía central, requiriendo una corrección de la glucemia de 200 mg/kg con dextrosa al 10% administrada lentamente por vía intravenosa. • Hipocalcemia asintomática: calcio elemental 50 mg/kg/día preferentemente por vía gástrica. Actividad 8 continuar con un seguimiento dadas las altas probabilib. La paciente debe Doctora Sandra Graciela Baron dades de desarrollar atrofia renal o secuelas funcionales que incluyen insuficiencia renal, disfunción tubular e hipertensión arterial en un 30% de los casos.

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