El Final de La Vida. Sobre Eutanasia, Ensañamiento Terapéutico y Cuidados Paliativos PDF

 

Roberto Germán Zurriaráin

El final de la vida Sobre eutanasia, ensañamiento terapéutico cuidados paliativos

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© Roberto Germán Zurriaráin, 2018 © Ediciones Palabra, S.A. 2018 Paseo de la Castellana, 210 - 28046 MADRID (España) Telf.: (34) 91 350 77 20 - (34) 91 350 77 39 www.palabra.es  [email protected] Diseño y maquetación: Antonio Larrad Diseño de ePub: Rodrigo Pérez Fernández ISBN: 978-84-9061-nnn-n

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Í NDICE

 – INTR ODUCCIÓN –  ODUCCIÓN –  Capítulo Capít ulo I– LA EUTANASIA –  1.1. Sus denominaciones 1.2. Eutanasia Eutanasia y Dignidad Humana 1.3. Eutanasia Eutanasia y «Calidad de Vida» 1.4.. Eutanasia y «Derecho a Morir» 1.4 1.5. Eutanasia Eutanasia y Petición del del paciente Capítulo Capít ulo II– LA OBSTINACIÓN TERAPÉUTICA Y LOS CUIDADOS CUIDADOS BÁSICOS  – 

2.1. La Obstinación La Obstinación Terapéutica 2.2. Los Los Cuidados Básicos Capítulo III –  – LOS CUIDADOS PALIATIVOS PALIATIVOS –  3.1. Br eve eve historia de los Cuidados Paliativos 3.2.. Eutanasia y Sedación 3.2 Sedación paliativa 3.3. Los Cuidados Paliativos: solución ética acorde con la dignidad humana Capítulo IV– FINAL DE LA VIDA Y DOCUMENTOS DE VOLUNTADES ANTICIPADAS –   – Conclusión –   – Bibliografía –  ANEXO Modelo de Testamento Vital

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 – INTRODUCCIÓN – 

El tema de la muerte es espinoso. De ella no suele hablarse. La cultura contemporánea ha superado muchos tabúes, sin embargo, e mbargo, persisten aquellos relacionados con la muerte. En concreto, la muerte sigue siendo un tabú social que solo sale a debate cuando se habla de la eutanasia. Por consiguiente, se puede afirmar que el tema de la muerte es una cuestión evitada. Tanto es así que hablar del final de la vida humana no vende bien en una sociedad consumista, productivista y hedonista. Vende lo eternamente joven, lo sano, lo útil… Pero ante la muerte comparece con más claridad la verdad y los límites de la cultura contemporánea, que no sabe exactamente qué hacer con ella. Como mucho, ocultarla o intentar retrasar al máximo su llegada inevitable. Pero por mucho que nos empeñemos, antes o después, en nosotros mismos, o en personas cercanas a nosotros, la muerte nos visita. Ante ella comparecen no solo los límites de la cultura contemporánea, sino también nuestra propia identidad. Por este motivo, intentar evitar la muerte o retrasarla no tiene sentido. La muerte es una de las dimensiones de la realidad vital humana. Forma parte del ser humano. Que nuestra vida sea vulnerable y que se acaba, aparte de indudable, es algo que nos ocurre y a todos nos afecta. La pérdida de facultades es un proceso natural que es preciso aceptar. En este sentido, se advierte que para todo ser vivo es tan natural nacer como morir. Ciertamente, la muerte es un hecho, la cual nos llega inexorablemente a todos (incluso a los que huyen de ella), ya sea de manera anticipada para algunos, o después de haber cumplido una serie de años para otros. Sea de una forma o de otra, la muerte siempre nos «sorprende». Justamente, la limitación y la fragilidad nos recuerdan que los seres humanos no somos inmortales. Así es, nacemos, vivimos y morimos, y con la muerte terminan o quedan inacabados nuestros proyectos. La muerte nos sitúa en la realidad de lo que constitutivamente somos: seres limitados, finitos, seres frágiles. La enfermedad y la muerte son signos evidentes de esta fragilidad y limitación. La muerte, por lo tanto, es constitutiva a la naturaleza humana. se quisiera «evitar» la muerte de forma natural, se ser persona. Aun así, hay Sitres formas de «evitarla»: 1) con la eutanasia; 2)dejaría con ladeausencia de Cuidados 5

 

Básicos; 3) con la obstinación terapéutica. Como veremos a continuación, estas tres opciones son comprensiones erróneas de la naturaleza y dignidad humanas al final de la vida.

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CAPÍTULO I  – LA EUT EUTANASIA ANASIA – 

1.1. Sus denominaciones En el discurso a favor de la eutanasia hay muchos conceptos y términos incompletos y, a veces, tergiversaciones. En concreto, cuando se habla de la propia eutanasia, de cuidados paliativos, de cuidados básicos, de calidad de vida, de autonomía del paciente, de libertad, de indicaciones previas sobre la muerte, de vida digna, del derecho a la vida, de la dignidad de la persona, de la toma de decisiones relacionada con la muerte, del límite en el esfuerzo terapéutico, de la autonomía del paciente, de sus necesidades… Por eso, lo primero de todo es definir eutanasia. Etimológicamente hablando, el término eutanasia procede del griego eu = bueno y thanatos = muerte. No obstante, aunque la gente tiene una idea aproximada de la misma, no es del todo exacta o completa. Una definición de eutanasia que puede ser admitida por todos es aquella que la define como:

«Conducta (acción u omisión) intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad grave e irreversible, por razones compasivas (esto es, con el fin de minimizar el sufrimiento) y en un contexto médico»[1] médico» [1].. En este mismo sentido, la Asociación Médica Mundial   afirmó que: Mundial  afirmó

«El acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente, aunque sea por  voluntad propia o a petición de sus familiares, es contraria a la ética. Ello no impide al médico respetar el deseo del paciente de dejar que el proceso natural de la muerte siga su curso en la fase terminal de su enfermedad» enfermedad»[2] [2].. Esta última afirmación habla de  fase terminal de la enfermedad. Por eso, antes de 7

 

continuar con las distintas denominaciones de eutanasia y las diferentes vulneraciones que atentan contra la dignidad humana al final de su vida, la Guía de la Sociedad de Cuidados Paliativos propone los siguientes criterios que determinan la situación de enfermedad terminal:

1. Padecimiento de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. 3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la consideración, explícita o no, de la muerte. 5. Pronóstico de vida inferior a 6 meses. Algunos denominan a la eutanasia como suicidio médicamente asistido[3] asistido [3].. Sin embargo, ambos conceptos no son exactamente iguales[4] iguales[4].. Difieren en que en el suicidio médicamente asistido es el propio paciente quien activa el mecanismo que termina con su vida, aunque necesite de otro o de otros para llevar a cabo su propósito. La diferencia estriba entonces en que, en el suicidio médicamente asistido, el  paciente es el sujeto activo, aconsejado por un médico; en cambio, en la eutanasia,  permanece como un sujeto pasivo, es decir, otra persona (la mayoría de las veces, un médico) sería el agente activo. Luego se puede definir el suicidio médicamente asistido como la ayuda médica para la realización de un suicidio ante la solicitud de un enfermo, proporcionándole el médico los fármacos necesarios para que él mismo se los administre.  No obstante, el suicidio médicamente asistido y la eutanasia son acciones muy  parecidas, porque tienen la clara intención intención de causar la muerte a un enfermo. De ahí que se diga que la aceptación legal del suicidio médicamente asistido sea el  primer paso hacia la legalización de la eutanasia. eutanasia. Realizada esta distinción terminológica, hay que apuntar que los promotores de la eutanasia no suelen utilizar el término de suicidio médicamente asistido, sino que se refieren a ella poniéndole otros nombres «más suaves», «eufemísticos», como «muerte digna», «ayudar a morir» a quien lo pide o solicita, «derecho a morir» con dignidad. No obstante, suavizar las palabras no maquilla la tremenda realidad. En la actualidad, el uso de todas estas denominaciones tiene como finalidad despenalizar la eutanasia, justificándola como manera de evitar el sufrimiento físico o moral de las personas. Ahora bien, estas denominaciones o sobrenombres de eutanasia nos llevan a  plantearnos las siguientes preguntas clave: ¿Es o no correcto terminar con la vida de 8

 

quien quiere morir y además lo ha pedido o lo está pidiendo? ¿La vida humana puede llegar a ser indigna? ¿No es una contradicción calificar la muerte como una realidad digna? ¿Existe un «derecho a morir»? ¿Cada enfermo tiene derecho a decidir si quiere seguir viviendo?, más concretamente, ¿Existe el derecho de cada cual a disponer de su  propia vida en el uso de su libertad y autonomía individuales? ¿La petición del enfermo  para morir se convierte automáticamente en derecho del individuo? ¿Es éticamente aceptable que, a las personas enfermas, dementes, en estado vegetativo…se les «ayude» a morir? o, por el contrario, ¿tiene que acontecer la muerte de forma natural? ¿Tiene sentido seguir vivo cuando se padece una enfermedad incurable; cuando una demencia senil o un Alzheimer limita o anula nuestra capacidad de autodeterminación; cuando la enfermedad o la parálisis restringen nuestra autonomía? Como puede comprobarse, muchas son las preguntas que el tema de la eutanasia suscita. Las distintas denominaciones, que se utilizan como sinónimos del término eutanasia, tienen en común, al menos, dos cosas: 1) hacen referencia a un mismo concepto del final de la vida; 2) tanto los defensores de la eutanasia como sus detractores aluden al concepto de dignidad.

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1.2. Eutanasia y Dignidad Humana Algunos asocian la eutanasia con el término dignidad. Pero ¿puede traducirse la eutanasia por una «muerte digna» propia del ser humano? Resulta al menos contradictorio que el concepto dignidad se utilice tanto para defender la legitimidad de la eutanasia, como para negarla, por lo que es urgente clarificar qué queremos decir cuando se utiliza dicho término. Ocurre, con con mucha frecuencia, que, cuando se utiliza el término «dignidad», se hace un uso equívoco o meramente formal del mismo, haciéndolo depender de la finalidad que su usuario, en cada caso, decida otorgarle. Por eso, se plantea en este libro un uso operativo de tal concepto, y en este sentido planteamos la siguiente pregunta clave: ¿es digno el ser humano al final de su vida? De manera concisa, para el pensamiento clásico, la dignidad de la persona humana radica en su individualidad única y original (acto de ser). Para esta corriente, la dignidad humana no es una preeminencia adquirida por razón de alguna actividad o característica, sino que lo que se expresa con este concepto es la excelencia del ser humano por el solo hecho de serlo. El ser humano es un fin y no un medio. Y siempre tiene que ser tratado como tal. La dignidad corresponde a cada uno de los seres humanos. El ser humano es digno  por lo que es, no porque lo sabe o siente. Su ser es su dignidad, esto es, su excelencia radica en su ser. No se es más o menos humano, más o menos digno, dependiendo del cumplimiento de una serie de propiedades o de características. Existe una unidad entre naturaleza y dignidad humanas. Esta es una cualidad inherente a aquella. Nunca se  pierde. De ahí que el ser humano pueda ser considerado como un ser «querido por sí  [5]. mismo»[5]. Por eso que esque errónea, y de la de que lase persona derivan falsas conclusiones,  postura quepienso considera la dignidad humana no radica aquella en su individualidad única y original, sino que lo que le determina es su conciencia, su memoria, su capacidad mental, su capacidad de autodeterminación o el disfrute de una calidad de vida… Estos argumentos vulneran la dignidad humana al final de la vida. Entre otros motivos, porque sabemos que, aunque los bebés carezcan de conciencia y no sean, entre otras cosas, capaces de razonar…, nadie duda en considerarlos y tratarlos como lo que son, seres humanos. Muchos adultos, que han perdido sus capacidades físicas o mentales o las han visto mermadas…, no por ello dejan de ser personas y, como tales, han de ser tratadas. Porpropiedades… lo tanto, la dignidad de cualquier humano es elcomo sustrato de sus características, de sus y por eso se calificaser a esa dignidad intrínseca. Uno posee esa 10

 

dignidad solo por el hecho de existir, por el hecho exclusivo de ser persona. Luego la vida humana es un nombre propio, no un adjetivo. La dignidad de toda persona no depende de una serie de adjetivos, por lo que la vida humana «vale» por sí misma.  Nadie debería arrogarse la potestad de poder decidir sobre la vida de uno mismo y la de los demás, porque toda vida humana siempre es digna. Admitir lo contrario es abrir una puerta donde la vida humana deja de ser un valor   por sí misma y sobre la que se podría disponer. Además, la dignidad del ser humano se convertiría en objeto de ponderación respecto de otro valor, que, en un hipotético conflicto, podría ser pospuesto por otro. Por consiguiente, la dignidad, que abarca toda la vida de un individuo humano, debería ser el límite absoluto de carácter ético anterior a cualquier tipo de ponderación o cálculo. Como afirma Montero: «Dar un paso en pro de la eutanasia significa, en realidad, consagrar la idea del valor relativo y subjetivo de la dignidad humana»[6]. Asimismo, la dignidad del ser humano ha sido destacada en el pensamiento moderno  por E. Kant, que considera al ser humano como el que se propone fines a sí mismo. El término «dignidad», según él, hace referencia a aquellas realidades que, por su intrínseco y«dignidad», singular valor, pueden Por ser sustituidas, ya que aquello que sepero puede tiene sino no «precio». eso, las cosas tienen un precio, lassustituir personasnotienen dignidad, puesto que no pueden ser reemplazadas por nada ni por nadie, tienen valor por  sí mismas y no son nunca un medio para otra cosa[7] cosa[7].. Las personas no se usan, se respetan, se aman; son siempre fines en sí mismos. Luego también para Kant el ser humano posee una dignidad por ser exclusivamente lo que es, entendida esta como valor intrínseco, inviolable, indisponible, incondicional, que no depende de consideraciones subjetivas. El pensador contemporáneo Robert Spaemann sostiene que, si la determinación de la dignidad del ser humano viene dada por la aparición de alguna determinación cualitativa, entonces, se desprende la posibilidad a la vida humana humana[8] [8]..principio ético La dignidad humana, entendida de en poner estos precio términos, no solo es un  personal por excelencia, sino también social. Por un lado, se subraya la dignidad humana como principio ético personal, porque el concepto de autonomía del individuo o tiene su referente en la dignidad de todos los seres humanos, independientemente de sus circunstancias, de sus capacidades, de su estado de salud física o mental, o simplemente está vacío de contenido[9] contenido[9].. Si en la práctica se sostiene lo contrario, se corre el riesgo de considerar que una  persona humana que ha perdido o ha visto disminuida su autonomía física o mental, carece de una vida digna y se le puede despojar de la dignidad intrínseca que posee por  el hecho de ser humano. Indudablemente, la dignidad de la vida de un ser humano es invariable desde que 11

 

comienza a existir hasta su muerte, e independiente de las condiciones cambiantes que  puedan darse a lo largo de su existencia. existencia. Por otro, se subraya también la dignidad humana como principio social en cuanto que nuestro vivir en sociedad se rige por ella, luego la sociedad está obligada a  protegerla. El ser humano no es un ser aislado; no es una isla, sino que es un ser que vive en sociedad, en convivencia con los demás. «Estamos interconectados». Sus acciones repercuten en uno mismo y en los demás. La vida de cada uno y, por lo tanto, también su manera de morir afecta a todos. Tal y como Ortega y Gasset afirmaba: «Yo soy yo y mi circunstancia».  Nadie, ni uno mismo, puede erigirse en dueño absoluto de su vida, como si la vida humana fuese exclusivamente autorreferencial o como si la vida de cada uno no significase nada para los demás. Tenemos que saber que nuestra vida «vale» para los demás.  No somos independientes de los demás, como si no tuviésemos relación con los otros. Por el contrario, es el otro quien nos define y nos da forma como ser humano. No nos Por podemos sin elhumana, otro. como principio básico personal y social del que se tanto,entender la dignidad tiene que partir en cualquier diálogo, evita que cualquier ser humano se convierta c onvierta en juez  para decidir si otro carece o no de ella. Bajando al terreno práctico, la dignidad del ser humano, que sufre y enferma, reclama una relación determinada que se concreta en una actitud de respeto hacia la  persona. Esta actitud de respeto se traduce en una acción positiva sobre el otro, una acción de ayuda y de cuidado. El cuidado es una actitud cotidiana y permanente, desde el inicio hasta el final de la vida humana,sino que de implica el acompañamiento aplicación no solamente recursos asistenciales, un cuidado integral de caday una de las dimensiones de de la persona: física, psicológica, social, religiosa y espiritual. En concreto, el enfermo necesita, no solo que el médico y que el resto del personal sanitario intenten aliviar su dolor físico mediante sus conocimientos técnicos, sino, sobre todo, sentirse acompañado, querido y respetado hasta el final de su vida. Por consiguiente, la sociedad tiene que interiorizar urgentemente este mensaje: es un desafío para hoy día acompañar, estar, querer, respetar y valorar al enfermo que padece tales dificultades. El cuidado, como hábito social y personal, se encuentra en la base de la existencia humana y es una actitud moral que promueve el compromiso y la solidaridad. Esta  perspectiva supone preguntarnos si mis acciones y las de los demás responden a la 12

 

dignidad que reclama mi propia existencia y la del otro. El cuidado del otro (enfermo o no, haya perdido o no su conciencia) es un buen indicador de nuestra «salud humana», de tal manera que se convierte en una «oportunidad» para humanizarse o deshumanizarse, para mostrar el rostro más humano tanto de uno mismo como de los demás. En efecto, el cuidado se traduce en una solidaridad con el ser humano débil y frágil. Este cuidado, consecuencia de la dignidad del ser humano, tiene que ser proporcionado sobre todo por los más cercanos, por la familia del enfermo. Es esencial que la persona no se vea como alguien que, al final de su vida, es un estorbo y resulta incómodo, es decir, que no tenga la sensación de «problema» o de «abandono». Al hilo de estas reflexiones, transcribo una historia conocida, que refleja muy bien lo dicho. Cuando la leí por vez primera me emocionó y cada vez que la leo me sigue emocionando. Dice así:

«Sobre las 8.30 de la mañana llegó un señor mayor, como de unos 80 años, a Urgencias para que le suturaran una pequeña herida que se había hecho en uno de  sus dedos. Estaba un poco nervioso y pidió por favor que le atendieran lo antes  posible, ya que tenía una cita a las 9.30. Una de las enfermeras, viéndole mirar el  reloj con cierta ansiedad, avisó al médico de guardia para que le echase un vistazo.  Al llegar este y al verle tan apurado, apurado, le dijo:  —Qué pasa, hombre, la herida no tiene mucha importancia, no se preocupe. ¿Tiene usted otra consulta?  —No, respondió el anciano, pero tengo que ir al geriátrico para desayunar con mi mujer.  —¿Y qué le pasa, está enferma?, preguntó el doctor. doctor.  —No más de lo habitual, contestó el anciano. Hace tiempo que está allí porque  padece de Alzheimer. Fíjese que desde hace dos años no me conoce ya; ni siquiera  sabe quién soy.  —¿Y usted sigue yendo cada mañana, aunque ni siquiera le conozca, y ni sepa que es su marido?  El anciano sonrió y contestó: contestó: 13

 

 —Ella no sabe quién soy, es verdad, pero yo sí sé quién es ella y aún la amo…  La respuesta emocionó al médico de tal manera que, a duras penas, pudo contener sus lágrimas. Cuando comentó la historia con la enfermera, no pudo por  menos de confesar:  —Ese es el tipo de amor con el que he soñado toda mi vida. El que pervive a través del tiempo, acepta lo que venga y actúa con total generosidad». Esta historia narra perfectamente cómo el cuidado por el otro se encuentra en la base de la existencia humana y es una actitud moral que promueve el compromiso. Además, si al final de su existencia los seres humanos han de ser tratados conforme a su dignidad, esta comienza por el respeto de sus cuerpos que pueden estar dañados o muy dañados por una enfermedad genética o adquirida. El respeto por la dignidad de todo ser humano comienza por el respeto y cuidado de su corporalidad, pues lo corporal no le viene a la persona desde fuera, como un complemento del que se pueda prescindir o un elemento que no lo defina, sino que le es intrínseco. El cuerpo humano no es una «cosa» externa a la persona y la relación con su cuerpo no es la misma que se tiene con las cosas. Dejar de lado la dignidad de la persona, por la visión dramática, por ejemplo, de minusvalías profundas, de un estado de inconsciencia… conduce inexorablemente a hacer depender la vida humana de la calidad de esta, lo que abre la posibilidad de colocar la frontera de la misma con arreglo a «controles de calidad». Al final, estos controles dependerán de la decisión del Estado, de los poderosos, de la sociedad… y el contenido de estos controles va cambiando, dependiendo de lo que el Estado, la sociedad… entienda, en cada momento, por «calidad de vida». Parece un gran error sostener que provocar o acelerar la muerte, como ocurre con la eutanasia, conduce a una muerte digna. Se pone de manifiesto que la eutanasia y la dignidad humana son dos conceptos contrapuestos. La eutanasia va en contra de la dignidad de la persona.

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1.3. Eutanasia y «Calidad de Vida» Es verdad que hoy mucha gente y en muchos medios de comunicación social hablan de la «calidad de vida», refiriéndose especialmente a la gente mayor, a los enfermos… Dicho esto, nos planteamos las siguientes cuestiones: si algunos enfermos han nacido o viven con una serie de limitaciones, ¿dónde queda su «calidad de vida»? Además, ¿qué se entiende por la misma? ¿Qué componentes la integran? ¿Quiénes pueden hablar de ella? Si hay grados de «calidad de vida», ¿quién determina su contenido? Estas  preguntas y otras muchas significan que el término «calidad de vida» resulta, por lo menos, problemático.  No hay que identificar ni confundir el término «calidad de vida» con la dignidad humana. Son conceptos diferentes. En caso contrario, si estos dos conceptos se identifican y confunden, caemos en el error. Que le hablen de «calidad de vida» a los que padecen deficiencias psíquicas o físicas graves de nacimiento, a los «postrados» en una cama, a los que padecen enfermedades degradantes del organismo, a los que sufren una ancianidad prematura o Alzheimer grave, una demencia seria (sea o no senil), un rápido deterioro físico, una enfermedad terminal… Hablar de «calidad de vida» en estas vidas humanas parece una  broma de mal gusto. ¿Acaso se puede hablar de ella cuando se está refiriendo a la vida de alguien que siempre ha estado enfermo, padece alguna deficiencia o síndrome?… ¿Qué se hace con los que nunca han gozado de la misma? O, por el contrario, ¿solo  pueden hablar de «calidad de vida» quienes gozan actualmente de salud o han disfrutado de salud y, en este momento, no la tienen o saben que, en un futuro, carecerán de ella? Parece que los que están a favor de la eutanasia hacen depender la dignidad humana de su «calidad de vida». Si el enfermo carece de la misma, parece ser, entonces, que esa vidaHay no «merece la pena». verdad. que recordar que Yla esto vidanodeles ser humano es inviolable  per se  y no puede ser  entendida con grados de mayor o menor calidad que produjeran un déficit en su dignidad o entrar en el juego de las ponderaciones. La vida del ser humano no se pondera ni se valora, sino que se acepta y se respeta.

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1.4. Eutanasia y «Derecho a Morir» Otro término que se suele utilizar para referirse a la eutanasia y querer legalizarla es el derecho del enfermo a morir con dignidad. La dignidad humana del enfermo se traduciría en el derecho a elegir libremente el momento de la propia muerte. Pero, a este respecto, hay que puntualizar: 1) No existe un «derecho a morir». Si los médicos actuasen olvidando su compromiso ético profesional y poniendo su ciencia médica al servicio de la obtención de un fin contrario al actual ordenamiento jurídico, su actuación sería antijurídica, y, por  supuesto, estaría en contra de la ética médica. No existe un derecho para cometer un mal, como es solicitar que otro te quite la vida. 2) Lo que existe es el derecho a la vida, que es, por otra parte, un derecho irrenunciable y fundamental, por lo tanto, anterior a cualquier concesión legislativa, y, como tal, intrínseco a la dignidad humana, que no se basa en determinaciones de las mayorías. Precisamente, la vida humana es el sustrato de los derechos. El derecho a la vida se deriva directamente de la dignidad de la persona. Por otra parte, abandonar la idea de que la persona constituye y crea la sociedad es obviar que el ser humano es la razón de ser de la sociedad. Y esta, a su vez, da lugar al Estado. De ahí que la persona humana sea la causa y el fin de la sociedad y del Estado, de tal modo que la afirmación del supuesto derecho de la persona a la muerte va en contra del propio ser humano y contradice la existencia misma de la sociedad. Por ende, esta aseveración priva también de legitimidad a aquel Estado que propugne y ampare, mediante la promulgación de una ley, la eutanasia. Apuntado esto último, hay que denunciar que nuestra sociedad vive inmersa en una gran incoherencia al subrayar, por un lado, como paradigma de justicia la protección y el respeto universal de los derechos la igual dignidad de el todo hombre, por  otro, justificar al mismo tiempo lahumanos violaciónydel primero de ellos, derecho a lay,vida, «eliminando» a los que resultan o pueden resultar una «carga», o lo solicitan. Si la dignidad y el derecho a la vida no se reconocen a todo ser humano, independientemente de su estado de salud, de su utilidad… la atención a enfermos incurables y terminales, que colapsa determinados servicios sociales sanitarios y que supone una gran inversión económica y de personal, quedaría en el aire. Solo se puede hablar de «derecho a morir» partiendo de un concepto de libertad individualista y solipsista, esto es, cerrado en sí mismo. Esta concepción erigiría la  propia libertad eenn fuente del derecho y, en consecuencia, los deseos individuales serían los creadores de derechos. Este modo entender la libertad la reduciría a un simple   (capacidad de elegir entre de varias opciones). Desde estas equivocadas choice 16

 

concepciones de libertad se justifica la vinculación de ese falso «derecho a morir» con la solicitud o petición del paciente. Suprimir la vida significa destruir las raíces mismas de la libertad. Por lo tanto, es un error pensar que existe una libertad individualista todopoderosa y egocéntrica fuera de cualquier límite racional. En efecto, la libertad solo es totalmente libre y humana si se traduce en el compromiso individual para hacer el bien. Este inexistente derecho también se defiende en aras de una falsa comprensión de la autonomía humana. Hay que recordar que esta solo es posible si se cuenta con el  presupuesto de estar vivos y de saber que nuestra vida es una vida dada dada por y para otros. Justamente, la responsabilidad individual y social consiste en hacerse cargo de la vida humana débil y frágil de quien ya no tiene capacidad de cuidar de sí mismo. De ahí que la «exigencia» sobre la vida de uno mismo y sobre las vidas de los demás no se identifique ni se traduzca en términos de dominio o propiedad. Por tanto, la autonomía no significa aceptar como válida cualquier decisión. Ciertamente, nuestra sociedad ha hecho suyos como pilares básicos los derechos humanos de tal forma que debe proteger a los ciudadanos para que puedan ser respetadas sus Ahora actuaciones el ámbito de estos derechos.también a proteger al individuo incluso bien,enesta protección se extiende frente a sí mismo, cuando pretenda vulnerar sus propios derechos humanos. Por eso  puede entenderse que la exigencia de tratar a las personas respetando su dignidad podrá significar, en ocasiones, limitar sus decisiones que vayan en contra de su dignidad, aunque se lleven a cabo autónomamente. Si se aceptara y legalizara la eutanasia, ¿dónde quedaría la autonomía del médico, su identidad profesional y su libre decisión? ¿Dónde quedaría la lex artis  del médico llamada siempre a sostener la vida y a curar o paliar el dolor, y jamás a dar muerte «ni siquiera movido por las apremiantes solicitudes de cualquiera» (Juramento espacio quedaría a la ocuparía autonomíael del médico, el cumplimiento  Hipocrático) responsable ?de¿Qué su profesión? ¿Qué lugar diálogo y laenconfianza entre el médico y el paciente, si se supedita la opinión particular del médico y la lex artis de su  profesión a los deseos del enfermo? Martínez Otero plantea otros interrogantes de lo que pasaría si el médico tuviese que cumplir los deseos del enfermo o sus familiares:

«¿Estaría obligado el médico a retirar medidas de soporte vital si el paciente o  sus familiares se lo solicitan? ¿Se extendería esta obligación a cuidados considerados como debidos u ordinarios, tales como la hidratación o la higiene? ¿Podría exigirse a un facultativo que aplique una sedación contraindicada, a  petición del paciente, aunque la misma pueda resultar letal? ¿Debería un enfermo terminal declarado incapaz confiar en que el médico va a cumplir siempre las 17

 

exigencias de la lex artis? ¿O podría temer que la misma fuera sustituida por la voluntad de sus familiares, o del propio médico en ausencia de aquellos? ¿El  criterio médico tiene que estar supeditado a la decisión del paciente?» paciente?»[10] [10].. Estas preguntas permiten vislumbrar un horizonte incierto para la profesión médica y la relación médico-paciente. De ahí que este mismo autor advierta:

«El diálogo y la confianza pretenden sustituirse por la obediencia del médico al   paciente (lo que pasaría si se legalizase la eutanasia en España), lo que llevará a la desconfianza mutua. Frente a la naturaleza dependiente del ser humano, y el  carácter transitivo de la profesión médica, se quiere imponer por vía normativa el  encastillamiento de la autonomía personal»[11] personal»[11].. Los interrogantes anteriores y estas afirmaciones nos plantean, entre otras cosas, que, si se legaliza la eutanasia, en aras de un supuesto derecho a la autonomía del paciente, solo existiría el mismo para algunos ciudadanos, otros carecerían de ese derecho, es decir, la autonomía del médico quedaría en entredicho o, mejor dicho, desaparecería. Me parece que los que están a favor de la eutanasia hacen una exacerbación de la autonomía del paciente, cuya única limitación sería, en todo caso, la del ordenamiento urídico sin hacer mención de la lex artis del médico. En este punto hay que recordar lo que la Ley 41/2002 dispone (art . 11.3):

«No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento  jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas». Por eso, si no seenentiende debida y correctamente autonomía del del acto paciente, se convierte al médico, la acción eutanásica, en el únicolaresponsable médico, relegando al personal sanitario a un ejecutor mecánico. La «Guía del Consejo de Europa para el proceso de toma de decisiones relativas al [12]:: tratamiento médico en situaciones del final de la vida» dice dice[12]

«“Autonomía” no implica el derecho del paciente a recibir los tratamientos que  pueda solicitar. De hecho, las decisiones médicas son el resultado de una relación equilibrada entre la voluntad del paciente y la evaluación de la situación por un  profesional, que está sujeto sujeto a sus obligaciones profesionales». profesionales». La priorización de la autonomía del paciente obligaría a los profesionales de la salud 18

 

a realizar acciones, aunque estas fueran contrarias a su lex artis  y a los principios deontológicos de su profesión. Desde esta perspectiva, los médicos deberían ceñirse exclusivamente «al ordenamiento jurídico», rompiendo la relación médico-paciente  basada en la confianza. Ya se ha dicho más arriba: no somos una isla, ni vivimos solos. Las acciones de los demás nos afectan y lo que hacemos cada uno de nosotros es pauta para otros. Su vida, y  por lo tanto también su muerte, afecta a todos. todos. De este modo:

«La autonomía personal no es un absoluto. Uno no puede querer la libertad   solo para sí mismo, ya que no hay ser humano sin los demás. Nuestra libertad   personal queda siempre conectada a la responsabilidad por todos aquellos que nos rodean y por la humanidad entera»[13] entera»[13].. Si se debilita el compromiso médico de preservar la vida, los «médicos» se dedicarían también a provocar la muerte, entonces la naturaleza misma de la medicina y la propia identidad del médico sufrirían una profunda transformación. El «médico» adoptaría el papel de un técnico amoral, que tanto puede poner fin a una vida humana como salvarla. Dados estos argumentos, se puede afirmar que la eutanasia es una práctica antimédica, pues no es el fin de la profesión médica causar la muerte, sino todo lo contrario. La aceptación de la eutanasia, en los países que la han permitido, ha infligido una seria herida en la profesión médica. Tradicionalmente, los médicos se dedicaban a curar  si podían, y, si no podían, a aliviar el dolor. Su relación con el paciente descansaba en la confianza. En cambio, si la eutanasia fuese admitida legalmente, esa relación de confianza quedaría es, existiría miedo a rompería que los médicos pudieran una decisión sobre mi rota, vida. esto De este modo, laeleutanasia de manera trágicatomar esa relación, en la que las dos voluntades (la del médico y la del paciente), a través del diálogo y del respeto, contribuyen a lograr la mejoría del enfermo. Además, esta desconfianza y miedo se extendería también a los familiares. En definitiva, la muerte no es un derecho, porque supone anulación de la vida humana, es decir, del ser. El derecho a una «muerte digna» es un contrasentido, un eufemismo de la palabra eutanasia para fomentar un supuesto derecho a matarse.

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1.5. Eutanasia y Petición del paciente La eutanasia viene unida también a la petición o solicitud del paciente. Los que están a favor de la eutanasia tampoco suelen utilizar la expresión de «matar  dignamente», sino que utilizan otra, que podríamos tildar como «más aceptable»: «ayudar» a quien lo pide o solicita. Vinculan directamente la petición del paciente al concepto concepto de dignidad humana. Invocando (los defensores de la eutanasia) el término de dignidad humana se expresa la demanda de reconocimiento al derecho a una muerte digna, el cual se enmarca en el ámbito de la intimidad personal. Los valedores de la eutanasia sostienen que la decisión se sitúa en ese ámbito y que los demás deben respetarla y actuar conforme a lo que uno ha decidido sobre sí mismo. Esta petición, que los que están en contra de la eutanasia la denominan «eutanasia solicitada», parece que se ha convertido en un elemento esencial en la justificación filosófica, política y jurídica de la misma. Sin embargo, adviértase que esta triple ustificación no está exenta de polémica. Pero, cuando se solicita la eutanasia y se vincula al concepto de dignidad humana, ¿acaso se está pensando en la dignidad de la otra persona imprescindible (sea o no un  profesional sanitario) para llevar a cabo cabo una eutanasia?  No hay que olvidar que, en el caso de que esa ayuda se solicitara a un médico, se dinamitaría la base de la confianza del mismo en el cuidado de su paciente, afectando esta nueva situación a toda la sociedad. En este sentido, Montero afirma:

«La legalización de la eutanasia a petición del paciente, lejos de remitir pura y  simplemente de implica la autonomía afecta a[14]. los fundamentos mismos de la sociedadaly,ámbito por ello, a todospersonal, los ciudadanos» ciudadanos»[14] . A esto hay que añadir que no se puede dar muerte a otra persona porque haya  perdido la salud física, ni por nada, aunque te lo pida, porque, de lo contrario, sería incitar a matar, que es lo mismo que decir implícitamente que la vida humana merece la  pena vivirse si se da una serie de de condiciones.  No se puede pedir a otra persona que nos «ayude» o participe en esa muerte, aunque sea con «ayuda» médica, porque se está pidiendo que otra persona cometa un mal. Morir  no es un bien. Por tanto, nadie puede exigir u obligar a nadie a cometer un mal, porque una cosaesestener queunlapapel muerte de un humano acontezca de forma natural, y otra muy distinta activo en ser la misma. 20

 

La vida, como la libertad, es un bien de la humanidad, por eso no pueden eliminarse ni siquiera a petición propia. Nadie puede pedir la muerte, como nadie puede entregarse como esclavo voluntariamente[15] voluntariamente[15].. Para defender la eutanasia como libre elección del paciente se suele argumentar  diciendo que hay que permitirla legalmente si alguien la solicita. Pero esta «permisión» elude la cuestión clave y central de este asunto, o, lo que es lo mismo, el objeto de la acción: la eutanasia supone matar al enfermo terminal, al anciano, al tetrapléjico… lo  pida él mismo, sus familiares o un representante del paciente. Lo que tienen en común las personas que solicitan adelantar su final es considerar sin sentido seguir viviendo. Prefieren morir a seguir viviendo aquejados por una enfermedad grave, postrados todo el día en una cama, o sentados en una silla de ruedas… Estas  personas solicitan la muerte y prefieren morir a tener que vivir así. Eso sí, necesitan de otros para llevar a cabo sus intenciones, pero esta colaboración es un atentado gravísimo no solo contra la conciencia del llamado a colaborar en tal práctica, sino contra el estado de derecho. Se entiende, por tanto, que la colaboración directa en un acto tan grave desde la perspectiva moral, como es la eutanasia, debería producir la resistencia de todos los llamados a participar en él. por el verdadero contenido de la petición: E. Montero se pregunta

«¿Quién no ve que una petición de eutanasia, lejos de ser la pretendida afirmación lúcida de una voluntad libre y autónoma, traduce por lo general el  deseo ambivalente de escapar a determinados sufrimientos, salvo que se trate, con mayor razón aún, de una señal de angustia o de una petición de amor?»[16] amor?»[16].. Por su parte, la Asociación Médica Mundial (WMA, The World Medical Association) es contraria a esta solicitud:

«La eutanasia, que es el acto de poner fin deliberadamente a la vida de un  paciente, aun a petición del propio paciente o a petición de familiares cercanos, no es ética»[17] ética»[17].. En esta misma dirección, la Associació Catalana D’estudis D’estudis Bioètics (Aceb) afirma:

«En los casos en los que la eutanasia es solicitada por el enfermo, existe un  grave problema ético porque se trata de una derrota social y profesional ante el   problema de la enfermedad y de la muerte… Legalizar la eutanasia es una declaración de derrota social, política y médica ante el enfermo», en «Razones del  “sí” a la vida y del “no” a la eutanasia»[18] eutanasia»[18].. 21

 

En caso de que se admitiese la eutanasia por petición del paciente, tendría consecuencias terribles a nivel social:

1. Los ancianos y enfermos sufrirían una gran presión moral. Estos sentirían una enorme inseguridad, y podrían sentirse inducidos a pedir su desaparición para no ser molestos[19] molestos[19].. 2. Asimismo, podría existir y permitirse las muertes humanas impuestas por otros, que se producirían cuando la voluntariedad del «enfermo» no se diera. No se  sabe si otros (los familiares, el aumento del gasto público, los que tienen una responsabilidad directa sobre el hospital…) tendrían algún interés sobre esa muerte. 3. Desconfianza en las familias y en las instituciones sanitarias, que, con la legalización de la eutanasia, podría llevar a una situación de auténtico temor en ancianos, enfermos y discapacitados. 4. Depreciación institucionalizada de la vida humana, que sería valorada más por   su capacidad de hacer o producir producir que por su mismo ser. 5. Interceptación del proceso de aceptación de la propia muerte, proceso  psicológico natural del individuo que podría quedar privado en alguna de sus  fases por el acto eutanásico eutanásico[20] [20].. En resumidas cuentas, una eutanasia promovida y permitida crearía desconfianza en los ciudadanos, en sus familiares y en los hospitales. Otro «concepto», vinculado estrechamente con la petición del paciente que también utilizan los que están a favor de la eutanasia, es el de «ayudar a morir». Los que piensan así, en el fondo, están diciendo: estos enfermos, estas personas que viven en condiciones de «fragilidad»: ¿Para qué seguir viviendo así? ¿No sería mejor  que se les «ayudase» a morir? ¿No se podría hacer nada para evitarles o «ahorrarles» el trance de la muerte? Los que están a favor de la eutanasia consideran que esta no es matar a una persona que sufre una enfermedad grave e irreversible, sino «ayudar a morir» por razones compasivas a aquellos que sufren una enfermedad, que no conocen c onocen a nadie, personas que  permanecen en estado vegetativo… Los que promueven la eutanasia abogan por elegir el momento de la propia muerte y se aseguran de que van a contar con quien esté dispuesto a ayudar o a realizar las acciones necesarias para que la muerte se produzca. Yendo al núcleo del problema: aunque para la justificación de la eutanasia se abogue  por «ayudar a morir» al enfermo por razones compasivas, el uso de estos eufemismos (una comprensión errónea del término «compasión») no la convierte en una opción ética 22

 

correcta. Nunca hay que olvidar que la intención o fin bueno que se busca no hace bueno el medio empleado. El término «compasión», para el tema de la eutanasia, está mal utilizado, porque se hace caso omiso de su significado real. Compadecerse de alguien no significa «ayudarle» a que cesen todos sus padecimientos, sino justamente lo contrario, «padecer  con» significa compartir la enfermedad y el sufrimiento ajenos, sentirlos, dolerse de ellos. En definitiva, «padecer con» es izar la bandera del valor del ser humano por el exclusivo hecho de serlo.  No hay compasión que lleve a la muerte, sino que esta siempre lleva a la vida. La auténtica compasión no considera como algo bueno la muerte de las personas «enfermas». Al contrario, la compasión es la actitud humana y respuesta adecuada del otro respecto a un ser humano que enferma. Y en su desvalimiento brilla, con más resplandor, si cabe, su «valor». García-Sánchez afirma que el término «compasión» adquiere su sentido pleno si se une al de dignidad humana:

«La compasión con todas sentimentales condición necesaria pero no suficiente parasus quemanifestaciones el trato y el cuidado del enfermoessean éticos, es decir, respetuoso con su dignidad… La auténtica compasión –eficaz y ética–, cuando se dispensa de verdad, tiene el poder de contrarrestar las buenas intenciones o las eufemísticas razones humanitarias para consentir una muerte digna o una buena muerte: la eutanasia»[21] eutanasia»[21].. A esto se suma que los médicos, si quieren seguir siendo médicos, no tendrían que ceder a la tentación funcionalista de aplicar soluciones rápidas, movidos por una falsa compasión o por meros criterios de eficiencia y ahorro económico. Asimismo, por unaajeno, muerte por compasión parece toleran convivirlos conque el abogan padecimiento porque les enfrenta(eutanasia) con el propio. Lesque traenoa la evidencia que la enfermedad también les afecta a ellos, y les acabará «salpicando» de una u otra manera, antes o después. En definitiva, solo si se entiende mal el término compasión, se puede unir esta con la eutanasia. Igualmente, si se admitiese una «eutanasia por compasión», se abriría una puerta que sería muy difícil volver a cerrarla. Una vez abierta, no tardarían en colarse siniestras ampliaciones. Por ejemplo, ¿qué impediría aplicar la muerte, por una mala comprensión de la compasión, a los más débiles, a los deficientes, a los considerados socialmente no útiles, a los que no pudieran manifestar su voluntad? ¿Cuál sería el impedimento para suprimir la vida de los deficientes psíquicos profundos? ¿No sería una manifestación de solidaridad social la «eliminación de vidas sin sentido», que constituyen una dura carga 23

 

 para los familiares y para la propia sociedad, de tal manera, que a esta última se le ahorraría gastos innecesarios y costosos? Aceptar la eutanasia sería apostar inconscientemente por el fracaso de la sociedad. Así es, una sociedad que acepta la terminación de la vida de algunas personas, en razón de la precariedad de su salud y por la actuación de terceros, se inflige a sí misma la ofensa que supone considerar indigna la vida de algunas personas enfermas o intensamente disminuidas. En este sentido, algunos autores afirman:

«Una sociedad que acepta la eutanasia abre un camino en el que para muchos  ya no hay retorno posible. La inversión del valor del curar o aliviar –al enfermo terminal también, por supuesto– como principio esencial de la Medicina,  sustituyéndolo por el de provocar la muerte, puede abrir vías cuyos límites son impredecibles»[22] impredecibles» [22].. Cuando un enfermo pide que le ayuden a morir, lo que está solicitando es que le quiten el sufrimiento, humano y más cariño. Si se le¡Lo concede la muerte y el cumplimiento de acompañamiento su deseo, se le está diciendo indirectamente: sentimos, nada más podemos hacer por ti![23] ti![23].. La eutanasia, en pocas palabras, es fruto de la impotencia. Abogar por ella sería una claudicación de la sociedad. En definitiva, nadie tiene derecho a provocar la muerte de otro, a aniquilarlo para que deje de ser, aunque el «enfermo» lo pida. Y nadie (el «enfermo») puede tener el derecho de exigirle a otra persona que cometa una maldad.

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CAPÍTULO II  – LA OBSTINACIÓN T TERAPÉUTICA ERAPÉUTICA Y LOS CUIDADOS BÁSICOS – 

2.1. La Obstinación Terapéutica Estar en contra de la eutanasia no significa estar a favor de prolonga prolo ngarr la agonía del enfermo. De forma similar, estar a favor de que la muerte suceda de forma natural no significa estar en contra de la administración de una medicación que mitigue o palie el dolor. La obstinación terapéutica consiste en la instauración de tratamientos con la intención de evitar la muerte, a pesar de que no haya esperanza alguna de curación[24] curación [24].. El médico, que auxilia al enfermo en el trance de su muerte, tiene que evitar esa forma de «sobreactuación» conocida como ensañamiento o encarnizamiento terapéutico,  (procede de las palabras griegas dis  y thanatos obstinación terapéutica, «distanasia»[25] «distanasia»[25] (procede que significan etimológicamente prolongar la muerte), es decir, el empleo de todas las medidas desproporcionadas o extraordinarias para prolongar artificialmente la vida (medios inútiles). Si se aplican los tratamientos intentados por el médico, que se muestran ineficaces, acabarán siendo un grave daño en términos de angustia o de tensión para él o para sus familiares. En este caso, el enfermo puede solicitar con toda legitimidad moral la suspensión de dichos tratamientos. La enfermedad terminal produce a quien la padece, a su familia y a la sociedad unos gastos desmesurados. Pero esto no quiere decir que se esté en contra de la obstinación terapéutica por criterios exclusivamente de índole económica. Solo una concepción de la vida basada en el pragmatismo utilitarista puede ver a estos enfermos no como seres humanos, sino como fuentes de gastos que no aportan ingresos; no como pacientes, sino como sobrecarga absurda de trabajo sin sentido. Por tanto, la reflexión sobre la obstinación terapéutica exige establecer unos límites,  porque entran e ntran en conflicto dos imperativos: el técnico (hacer todo lo posible) y el ético (no todo lo que se puede hacer se debe hacer ya). Pero no hacer todo lo técnicamente 25

 

 posible es muy diferente a concluir que ya nada hay que hacer. Todo lo contrario; comienzan ahora una serie de cuidados bien concretos que hay que prestar al enfermo y a su familia. ¿Cuáles serían estos límites?

• Criterio sanitario: si el procedimiento o tratamiento es objetivamente ineficaz, es decir, que no procure al enfermo ninguna mejoría física, no debe ser aplicado. • Criterio del paciente (o de los familiares cuando este no sea capaz de decidir por   sí mismo): si el procedimiento o tratamiento es rechazado, tras una información veraz y comprensible, no debe ser aplicado. • Criterio de justicia: si el coste no es asumible por el sistema o entorno, el   procedimiento no debe ser aplicado aplicado[26] [26].. En este contexto, la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es acorde con la ética  profesional sanitaria. Conforme al análisis del caso individual de cada paciente, atendiendo a los tres criterios expuestos, la limitación del esfuerzo terapéutico es una decisión quepersonal se toma,ypara unycaso concreto, una vez ponderadas la información clínica, la situación social los factores socioeconómicos y sanitarios. Por consiguiente, cuando se suspende un tratamiento calificado por el equipo médico como fútil o desproporcionado y sin expectativas terapéuticas, no supone eutanasia, ni activa ni pasiva, sino que se trata de una acción bioética correcta. Por ello, la eutanasia y la obstinación terapéutica constituyen una mala práctica médica y una falta deontológica. Ni un extremo ni otro: ni la eutanasia entendida como el derecho a morir con dignidad de forma que implique el deber, por parte del médico, de matar «dignamente», ni la obstinación terapéutica, esto es, intentar evitar que uno muera «cuando es su momento». Ambas opciones no son acordes con el trato debido a un ser  humano.  No obstante, estar en contra también de la obstinación terapéutica no se traduce en interrumpir los cuidados básicos que se deben al enfermo en casos semejantes. En efecto, la voluntad del paciente o de su familia tienen un límite: no pueden obligar al médico a aplicar tratamientos no indicados (como una sedación contraindicada), pero tampoco el médico puede retirar la alimentación e hidratación al enfermo cuando se le estén facilitando cuidados que son básicos.

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2.2. Los Cuidados Básicos La alimentación y la hidratación al final de la vida suelen convertirse en un motivo de controversia y discusión. Es recomendable mantenerlas si contribuyen al control de síntomas; de lo contrario, puede que produzcan más inconvenientes que beneficios, como puede ser en casos de insuficiencia cardiaca, anasarca (derrame o acumulación del líquido seroso en el tejido celular que produce una hinchazón generalizada del cuerpo y de los miembros y se manifiesta con fiebre), anemia, diarrea y secreciones bronquiales. Desde el punto de vista ético, uno de los problemas que subyacen a la cesación de la hidratación y nutrición del enfermo, sea terminal o no, radica en que dicha práctica  pueda convertirse en una eutanasia por por omisión. Lo que no se puede hacer es provocar la muerte de un ser humano por hambre y sed. La alimentación y la hidratación (aunque sean artificiales, son, en principio, medios ordinarios y proporcionados que evitan el sufrimiento y la muerte derivados del hambre y de la deshidratación) son un soporte vital y básico. La «causa» de la muerte no debe ser nunca la falta de alimentación y de hidratación, sino, en todo caso, el propio curso de la enfermedad. Hay que ofrecer el soporte necesario (medios proporcionados) a cualquier vida humana hasta el final con hidratación, analgesia, higiene, alimentación y evitando el ahogamiento. Quienes apuestan por la retirada de la alimentación y de cualquier otro cuidado  básico se confunden. Estas no tienen nada que ver con la invocación a la limitación del esfuerzo terapéutico del personal sanitario. El enfermo que está muy grave «tiene que morir» de muerte natural. «Tiene que morir» por el propio curso de su enfermedad degenerativa, incurable… no de hambre, de sed o por falta de higiene. Es moralmente aceptable –e incluso obligatoria desde la ética de las profesiones sanitarias– la cesación de unos cuidados con la intención de prestarle el mejor cuidado  permitiendo la llegada de la muerte. Es cierto que algunos casos serán relativamente sencillos de calificar; otros, en cambio, pueden plantear más dudas. Por esta razón, una información actualizada y el criterio ético anteriormente expuesto pueden darnos una orientación clara para el justo equilibrio de permitir la muerte, aliviando al enfermo.

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CAPÍTULO III  – LOS CUIDADOS PALIA PALIATIVOS TIVOS – 

3.1. Breve historia de los Cuidados Paliativos Los Cuidados Paliativos nacieron en los hospices  británicos en los años 60 de la mano de la enfermera Cecily Mary Saunders[27]: [27]: organizaciones de carácter no lucrativo a la búsqueda de soluciones específicas para cubrir las necesidades básicas de los  pacientes en fase terminal y sus familiares. familiares. Estos hospices  consiguieron desarrollar un modelo de atención integral y de organización interna, con un trabajo interdisciplinar, innovador y con resultados excepcionales de efectividad y satisfacción, centrados en las últimas semanas de vida de los enfermos, con cobertura pública relativamente escasa. e scasa. C.M. Saunders, una de las pioneras mundiales de la medicina paliativa, revolucionó los conceptos de tratamiento y cuidados al paciente terminal, los cuales iban encaminados a satisfacer sus necesidades básicas, integralmente, esto es, atendiendo no solo las necesidades físicas, sino también las psíquicas, sociales, emocionales, religiosas y espirituales, con el fin de que pudiesen llevar una vida plena, ayudar a obtener el mayor grado de confort y bienestar posible dentro del contexto de la enfermedad terminal. Desde los años 90, los servicios, equipos y programas de Cuidados Paliativos se han extendido rápidamente en los países desarrollados con referentes de todo tipo y en todos los ámbitos de los Sistemas de Salud. Este proceso de expansión constituye el hecho cualitativamente más relevante en la evolución del Sistema Sanitario Español, convirtiéndose en una consolidada área médica. El desarrollo en la red del Sistema de Salud de Unidades de Cuidados Paliativos suficientes está provocando un descenso de las peticiones de eutanasia o de suicidio asistido[28] asistido[28].. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) definió los Cuidados Paliativos en el 2002: «Como el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familiares que 28

 

 se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros  problemas físicos, psicológicos psicológicos y espirituales». La definición de la O.M.S . subraya que los Cuidados Paliativos no deben limitarse a los últimos días de vida, sino aplicarse progresivamente a medida que avanza la enfermedad grave y en función de las necesidades de pacientes y familias. Por esta razón, la medicina paliativa se va extendiendo paulatinamente no solamente a los enfermos terminales oncológicos, sino también a los enfermos afectados por otras enfermedades no curables. Así también, la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), en el 2002, define los Cuidados Paliativos de la siguiente manera:

«Consisten en la atención integral, individualizada y continuada de personas y  sus familias con una enfermedad avanzada, progresiva o terminal, que tiene  síntomas múltiples, multifactoriales y cambiantes, con alto impacto emocional,  social y espiritual, y alta necesidad y demanda de atención. Estas necesidades deben ser atendidas de manera competente, con los objetivos de mejora del confort   y la calidad de vida, definida definida por enfermos y familias, familias, y de acuerdo con sus valores,  preferencias y creencias». En efecto, el servicio médico de Cuidados Paliativos atiende al ser humano de manera integral con el objetivo de proporcionar bienestar físico, psicológico, social y espiritual al enfermo terminal y no solo la ausencia de enfermedad física. Por tanto, es fundamental tener en cuenta que cada una de estas dimensiones, interrelacionadas entre sí, influye decisivamente en el estado de salud general del  paciente, de tal modo que una alteración en el estado de cualquiera de ellas repercutirá, indudablemente, en las restantes. Habiendo presentado esta «nueva» área médica, hay que afirmar que la solicitud de atención profesional cálida y respetuosa con los derechos del enfermo en situación de enfermedad terminal encuentra una respuesta comprometida en los Cuidados Paliativos. Por eso y conforme a estas definiciones sobre los Cuidados Paliativos, una comprensión antropológica correcta sería aquella que considera que el ser humano, cuando enferma, enferma no únicamente en su dimensión biológica, sino el ser humano integral. Ciertamente, la enfermedad el dolor,puramente como expresión de Por la fragilidad y limitación de los seres humanos, no sony asuntos físicos. consiguiente, no es 29

 

suficiente una medicina que luche exclusivamente contra la enfermedad física, sino que se precisa una medicina que trate la enfermedad desde la realidad humana en toda su integridad: y a esto es a lo que se dedica el área médica de los Cuidados Paliativos. En este sentido,  Eric Cassell   condensa perfectamente en una frase lo que acaba de afirmarse: «Los que sufren no son los cuerpos, son las personas»[29]. [29]. Por lo tanto, entre la eutanasia, el suicidio médicamente asistido y los cuidados  paliativos, estos últimos son la forma más humana de morir, porque establecen  principios y valores en e n el e l sistema sanitario centrados en las necesidades y demandas de los enfermos y sus familias. Además, esta «nueva» área médica se fundamenta en la toma de decisiones basada en la ética clínica, en el respeto por los valores y la dignidad en la atención. En cambio, la eutanasia y el suicidio médicamente asistido son realidades opuestas a los cuidados paliativos.

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3.2. Eutanasia y Sedación paliativa Antes de seguir con el desarrollo del tema de los cuidados paliativos, se va a tratar la diferencia entre eutanasia y sedación paliativa. Este tema es importante porque, aunque hoy día la eutanasia no está permitida en España, mucha gente opina que la sedación  paliativa es una forma solapada de eutanasia. No es de extrañar que un mal uso y abuso de la sedación paliativa pueda ser interpretada como una eutanasia encubierta o «razonable»[30] «razonable» [30].. Habitualmente, no siempre, suele suceder que, cuando se inicia una sedación  paliativa, a las pocas horas se produzca la muerte del enfermo. Entonces se piensa que, como se ha sedado al enfermo, se le ha practicado una eutanasia. Es verdad que la sedación paliativa deteriora el nivel de conciencia; pero esto no quiere decir que provoque intencionadamente la muerte, sino que esta es consecuencia del curso natural de la enfermedad grave. La sedación paliativa, bien entendida y bien aplicada, no es eutanasia. No va en contra de la dignidad humana. Todo lo contrario. Cuando se inicia una sedación paliativa prescrita por el médico, lo más frecuente es que el paciente fallezca, y la familia tiene derecho a saber que el médico la ha prescrito,  pero no es la sedación paliativa la causa del fallecimiento, sino que, gracias a este tratamiento, se impide una muerte con sufrimiento y/o dolor. El paciente muere fruto del transcurso de su enfermedad grave. La sedación paliativa tiene, como efecto accidental, y no querido, la posib posible le aceleración de la muerte del enfermo. Cuando se aplica una sedación paliativa, no se busca, ni como fin ni como medio, la muerte del enfermo, sino la administración a dministración de un fármaco sedante, no letal, que tiene por  finalidad paliar el dolor o/y el sufrimiento del enfermo. Provocar la muerte no es lo mismo que permitir la muerte. A mi parecer, para evitar, de algún modo, estos equívocos, se tienen que explicar, en  primer lugar, qué se entiende por sedación paliativa y, después, exponer los distintos tipos de la misma. Para esta primera cuestión se sigue la definición dada por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos como:

«La disminución del nivel de conciencia del paciente de manera deliberada, una vez obtenido el oportuno consentimiento, mediante la administración de los  fármacos indicados y a las dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un  sufrimiento insostenible insostenible causado por un síntoma síntoma o síntomas refractarios» refractarios»[31] [31].. La segunda consideración es subrayar que hay varios tipos de sedación. La sedación 31

 

aliativa  es distinta de la temporal   o transitoria, indicada para un diagnóstico de sufrimiento ocasional que va a revertir (sedación de respiro). En cambio, la sedación paliativa es continua, y puede ser superficial   oo profunda. Esta última no significa que no haya vuelta atrás. No obstante, la que se administra en la agonía será previsiblemente irreversible, porque se le aplica a un paciente cuya muerte se  prevé muy próxima. Ahora bien, estos tipos de sedación paliativa no son ni pueden convertirse en la «solución» al «estrés» de la familia o del equipo sanitario sanitario[32] [32].. El proceso de la sedación paliativa debe ser siempre progresivo y tiene que cumplir  dos condiciones principales:  — El incremento de la dosis de los medicamentos debe realizarse poco a poco hasta conseguir disminuir la percepción del síntoma refractario e intolerable para el enfermo.  — Una vez aliviado el sufrimiento, el nivel de sedación ha de ser el menor posible  para mantener el máximo alivio del sufrimiento; es decir, el nivel de sedación (superficial o profunda) tiene que adaptarse de manera proporcionada a la intensidad del sufrimiento del enfermo. Lo que es claro en todo esto es que los médicos deben utilizar la dosis mínima de agentes sedantes necesaria para alcanzar un alivio aceptable del sufrimiento. Ello minimiza el riesgo de eventos adversos y maximiza la posibilidad de mantener una capacidad de interacción con la familia y con los profesionales de los cuidados médicos durante la sedación paliativa. Debe existir un equilibrio entre el nivel de sedación, la eficacia en cuanto al alivio del síntoma pertinente y los efectos adversos derivados del tratamiento, incluyendo la capacidad de interacción disminuida o ausente.  No obstante, aun con los niveles más profundos profundos de sedación, no se puede afirmar que no persista algún tipo de conciencia en el enfermo que le permita sentir la presencia y el contacto de personas conocidas, o percibir sonidos u olores que le resulten familiares. Realizadas estas aclaraciones terminológicas, hay que advertir que también a nivel médico la diferencia entre paliativa y eutanasia es muy En sentido médico, se sedación aplica una eutanasia cuando algo se grande. hace o se deja de hacer  con la intención directa de producir o acelerar la muerte del enfermo, sea este terminal o no. En la eutanasia, la muerte del paciente ha de ser el objetivo buscado. Esta puede  producirse por acción (administración de sustancias, etc.) o por omisión (no asistir  médicamente). En cambio, la sedación paliativa no tiene como intención la muerte del  paciente, sino el alivio de un síntoma intolerable. Es una maniobra terapéutica[33] terapéutica[33].. Como sostiene el doctor Herranz:

«La sedación paliativa ajusta su dosis a las necesidades sintomáticas, no así la eutanasia, el suicidio asistido u otras formas de actuación que buscan la muerte deliberadamente y que quedan excluidas de la Medicina Paliativa» Paliativa»[34] [34].. 32

 

Por consiguiente, ante una situación clínica objetivamente conflictiva, no es lo mismo acelerar y provocar directamente la muerte del enfermo con la finalidad de terminar con sus sufrimientos y posibles dolores físicos, que llevar a cabo un tratamiento cuyo objetivo es el alivio de esos sufrimientos y posibles dolores físicos sin intención de  provocar la muerte (sedación paliativa), aunque es posible que se acelere la muerte natural, debido a los fármacos suministrados. Esta última acción no es una eutanasia directa, pero tampoco indirecta, pues no hay intención de provocar la muerte, sino que la muerte no buscada del paciente acontece en el curso de un correcto tratamiento. Por lo tanto, la sedación paliativa tiene una finalidad terapéutica, científica y legítima. Es un procedimiento dinámico que debe adaptarse a las necesidades individuales para mitigar el sufrimiento del enfermo. El objetivo principal es aliviar el sufrimiento al máximo con el menor nivel de sedación posible. Hago hincapié en este tema, porque suele suponer un malentendido: equiparar la sedación paliativa con la eutanasia. Creo que esta confusión también obedece a la relación errónea que se establece de causa-efecto. Parece como si la sedación paliativa, que se le aplica al enfermo terminal, fuera una manera de adelantarle la muerte sin sufrimiento y sin dolor, es decir, como si se le hubiera aplicado una eutanasia. La sedación paliativa es una práctica médica que, realizada correctamente, no solo es lícita, sino acorde con la dignidad humana. Si no se explica bien, es normal que algún familiar piense que, al aplicar al enfermo una sedación paliativa, se le ha practicado una eutanasia. El equipo sanitario y especialmente el médico tienen la obligación de hacer el esfuerzo educacional de aclarar conceptos tanto al paciente (si está consciente) como a la familia, lo cual previene posibles remordimientos posteriores de los familiares, si han sido estos los que han tenido que dar su consentimiento y podría ayudar a prevenir  además la idea de que hay una eutanasia «light», encubierta o «razonable», o que se está cometiendo un acto ilegal parte del médico. La documentación delpor procedimiento de la sedación paliativa se debe incluir de manera clara y explícita en la historia clínica del paciente. Para el trato debido a la dignidad de todo ser humano y distinguir la sedación  paliativa de la eutanasia, y no caer en ella, tiene suma importancia distinguir la acción de «dejar morir» (no en el sentido de dejación de los deberes de asistencia hacia el enfermo, sino cuando no hay terapia y la enfermedad es irreversible) de la acción de «matar»[35] «matar» [35].. El médico no debe pretender la muerte del paciente, sino que deja de intervenir en un  proceso abocado a la muerte. El médico, que «deja morir» al paciente, no persigue su muerte directa, sino que le deja en situación de que muera de muerte natural. Cuando paliativa), se administran fármacos en laesdosis necesaria para controlar los síntomas (en la sedación el efecto deseado el alivio del sufrimiento, el efecto indeseado 33

 

es la disminución de la conciencia, pero la muerte no puede considerarse como el efecto indeseado, ya que el paciente fallecerá a consecuencia de su enfermedad. Esto no es óbice para la existencia de aplicaciones médicas imprudentes de la sedación paliativa por debajo de los estándares recomendados, abusos en su aplicación, o un uso inadecuado o inapropiado de la misma (sedación paliativa por incompetencia del  profesional). Se pueden denominar usos inadecuados de la sedación paliativa cuando se administran sedantes a un paciente con la intención de aliviar síntomas, pero en circunstancias clínicamente inapropiadas, como, por ejemplo, cuando no se ha realizado una cuidadosa evaluación clínica del paciente y se consideran como refractarios (aquellos que no pueden ser controlados con los tratamientos disponibles) síntomas que en realidad no lo son; cuando no se toman en cuenta factores reversibles que podrían corregirse para aliviar esos síntomas sin necesidad de recurrir a la sedación paliativa; o cuando el médico dilata innecesariamente la decisión de iniciar la sedación, por temor a sus efectos adversos o a los riesgos que lleva aparejados.  No es apropiado ni adecuado usar la sedación paliativa para acelerar la muerte del enfermo terminal como primera intención, ya que, al administrar dosis de sedantes más altas que las que el enfermo necesita médicamente, se causa la muerte del paciente. Un médico abusa de la sedación paliativa al indicar dosis de sedantes ostensiblemente más altas de las que se necesitarían para un adecuado control de síntomas, con la intención encubierta de acelerar la muerte del enfermo; o cuando recurre a una sedación profunda en caso de pacientes que no presentan síntomas refractarios, con el objetivo oculto de afectar negativamente sus funciones vitales y causarle una muerte anticipada. Por eso es importante que los equipos que atienden a enfermos en fase terminal tengan una probada competencia en los aspectos clínicos y éticos de la sedación  paliativa, a no fincorrectas. de que esta sea indicada y aplicada adecuadamente y evitar así indicaciones Hay que percatarse de que las únicas «alternativas» a la sedación paliativa serían o «matar» al paciente, esto es, abogar por la eutanasia, o mantenerlo con suero sin sedarlo, que conduce a prolongar la agonía. Estas dos «alternativas» son actividades contrarias a la lex artis del médico y a cualquier ser humano. Esta ley (la lex artis) remite al derecho que tienen los médicos a establecer los criterios para decir lo que es indicado para cada paciente en cada circunstancia. En este punto, lo que está en juego no solo es la dignidad de la vida del paciente, sino también la de la vocación médica. De la misma manera, se suele decir: se puede matar mosca a cañonazos. Traduciendo este dicho a nuestro tema: no no se puede acabar conuna el sufrimiento y el dolor  34

 

del enfermo, matándolo, y esto es lo que se hace cuando se le aplica una eutanasia. Hay que eliminar el sufrimiento humano, no al ser humano que sufre. La eutanasia se propone, entre otros motivos, como «solución» para suprimir el sufrimiento y el dolor del paciente. Pero, claro, a costa de su eliminación. Pero, sobre todo, la eutanasia se propone como dominio absoluto de cada uno sobre su vida, sin ninguna referencia de esta también como bien común. Por lo tanto, la sedación paliativa es una maniobra terapéutica destinada al alivio de síntomas y no una eutanasia encubierta o «razonable». La sedación paliativa, en sí misma, es un recurso terapéutico éticamente neutro; lo que puede hacerla aceptable o reprobable es el fin o intención que con ella se desea conseguir y las circunstancias en las que se aplica. La sedación paliativa del enfermo no supone ningún problema ético, sino que es un deber para el médico proceder a la misma, con el consentimiento previo del enfermo, cuando se llega a la conclusión de que es el único recurso para controlar algún síntoma físico o psíquico (disnea, dolor, delirium o distrés emocional) que no responda a otros tratamientos. El recurso a la sedación al final de la vida será aceptable éticamente cuando sirva a los mejores intereses del paciente que está en etapa de muerte inminente, cuando exista una indicación médica correcta, tras deliberación y reflexión compartida por el equipo sanitario, autorizada por el enfermo (en su defecto, por la familia) y cuando otros recursos terapéuticos que no reducen el nivel de conciencia para el control de los síntomas hayan demostrado su ineficacia. Lo que se trata es que la sedación paliativa no se convierta en un recurso que, en vez de servir a los mejores intereses del enfermo, sirva para reducir el esfuerzo del equipo médico que le atiende, el propio sufrimiento de la familia, o se le aplique atendiendo a criterios meramente economicistas. La sedación paliativa paciente descarga al equipo de básicos la dignidad intrínseca del paciente, de del la ética de la no propia profesión y de losmédico cuidados que todo enfermo precisa (de los que se tratará más adelante). Otro punto imprescindible en el tema de la sedación paliativa es la atención a la familia del enfermo[36] enfermo[36].. Esta atención se hace más urgente cuando el enfermo se encuentre en una fase avanzada de su enfermedad. No hay que esperar, para prestar esa atención, a que la medicina curativa deje paso a la paliativa (de una medicina que ya no  puede curar a otra que alivia y conforta), sino que desde el principio de la enfermedad grave del paciente se tiene que dar esa atención a la familia. Esta atención se intensificará cuando el enfermo se encuentre en esa fase avanzada de la enfermedad. Así,  poco a poco irá aumentando el grado de laque relación entre el médico, el enfermo y la familia. Esa relación, al final, será tan fluida permitirá hablar de la sedación paliativa 35

 

de una forma tan clara que, en el momento en que el médico decida que hay que aplicarla al enfermo, su entorno sabrá a qué atenerse. En caso contrario, esto es, que a los miembros de la familia no se les informe del estado del enfermo, la sedación paliativa y sus consecuencias, puede conllevar a desconsuelos y tristezas posteriores innecesarios. Si se da esta amarga situación, se deberá a que las decisiones médicas empezaron a tomarse en las fases de agonía del paciente y a que la información y la comunicación dadas a la familia fueron insuficientes. De ahí que sea muy relevante que los profesionales sanitarios, y, sobre todo, el médico esté, desde el comienzo de la enfermedad, en contacto con la familia. Día a día se debe ir hablando de los temores que tienen el paciente y su familia, las dudas, y, cuando se aplique la sedación paliativa al enfermo, hay que informar al paciente y a la familia de los síntomas que pueden aparecer. En este tema no hay que olvidar que la muerte y el proceso de morir provocan en los cuidadores reacciones psicológicas que llevan, directa o indirectamente, a eludir la comunicación con el paciente y su familia. También para conseguir una comunicación adecuada del equipo sanitario, es necesario vencer la ansiedad que en los cuidadores genera el dar malas noticias, así como el miedo a provocar en el interlocutor reacciones emocionales no controlables, y el desconocimiento de algunas cuestiones que el paciente puede suscitar [[37]. 37]. Por lo tanto, la comunicación es una herramienta terapéutica esencial para hacer  efectiva la imprescindible coordinación entre el equipo cuidador, la familia y el paciente. Así es:

«Una familia que recibe información clara y fiable, sobre lo que acontece, es más eficaz en el desempeño de su papel de ayuda y apoyo al enfermo»[38] enfermo»[38].. De esta forma, el enfermo y su familia, conjuntamente, constituyen una unidad a considerar en el tratamiento del enfermo terminal, sabiendo además que la tranquilidad de la familia repercute directamente sobre el bienestar del enfermo. Dicho esto, la primera intervención del equipo médico será la de valorar si la familia  puede, emocional y prácticamente, atender de forma adecuada al enfermo. En este sentido, desde el comienzo debe identificarse a la persona que llevará el peso de la atención para reforzar sus actuaciones y revisar las vivencias y el impacto que se vayan produciendo. Otro punto a tener en cuenta al final de la vida humana es el tema del duelo:

«Debe prestarse la adecuada atención al proceso de duelo, el cual puede ser  definido como el estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce 36

 

como consecuencia de la pérdida de una persona amada, asociándose a síntomas  físicos y emocionales. La pérdida es psicológicamente traumática en la misma medida que una herida o quemadura, por lo cual siempre es dolorosa. Necesita un tiempo y un proceso para volver al equilibrio normal, que es lo que constituye el  [39].. duelo»[39] duelo»

37

 

3.3. Los Cuidado s P aaliativos: liativos:  solución ética acorde con la dignidad humana Habiendo señalado que una buena práctica de sedación paliativa no es nunca una eutanasia encubierta, la solución correcta, entonces, y más acorde con la dignidad del ser  humano, que todos dicen querer salvaguardar, se encuentra en la medicina paliativa. Lo que también hay que indicar es que los Cuidados Paliativos solo son aplicables en aquellos supuestos en que una persona presenta un cuadro clínico irreversible, debido a enfermedades incurables, o a situaciones que traen consigo sufrimientos físicos o  psíquicos insoportables insoportables para el paciente. Por su parte, el Grupo de Trabajo de Atención Médica al Final de la Vida de la Organización Médica Colegial (OMC)  y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos han elaborado la Declaración « Atención Médica al final de la vida: conceptos y definiciones» (refrendada por la Asamblea General de la Corporación Médica el 19 de septiembre de 2015) donde consideran que morir con dignidad supone vivir dignamente hasta el último momento. Afirman también que ello requiere la consideración del enfermo como ser humano hasta el momento de la muerte, el respeto a sus creencias y valores, así como su participación en la toma de decisiones mediante una relación cercana y sincera con el equipo asistencial. Pero, para que haya una verdadera toma de decisiones, es imprescindible, entre otros factores y como ya se ha comentado, la comunicación con la familia, la cual es un instrumento terapéutico fundamental, pero también es indispensable que haya comunicación entre los miembros del equipo sanitario. En este último sentido:

«La acomunicación y elprocesos trabajo finales en equipo de la Medicina Paliativa es un aspecto destacar en los de vida donde la toma de decisiones adquiere una importancia vital. Es crucial ser capaces de consensuar objetivos entre los profesionales, ya que es el primer paso para poder transmitir al paciente  y familia una información clara, asequible y coherente que les permita hacerles  partícipes en esa toma de decisiones. Así de una manera armónica (médico,  paciente y familia) se pueden ir adaptando conjuntamente los objetivos de tratamiento a cada etapa de la enfermedad y a la circunstancia particular de cada  paciente. Esta armonía evitará numerosos conflictos en las decisiones clínicas»[40] clínicas» [40].. Por todos estos motivos, los Cuidados Paliativos nos introducen en un contexto 38

 

antropológico y ético. Nos sumergen en la reflexión antropológica de nuestra propia limitación y fragilidad, ya que el respeto a la vida humana y la asistencia paliativa dignifican el proceso del morir. Solo la Medicina Paliativa da sentido real a las necesidades de los pacientes. Por eso  podemos afirmar claramente que la Medicina Paliativa es la verdadera solución ética ante la situación terminal. En consecuencia, el derecho a la asistencia sanitaria debe incluir el cuidado de la vida del paciente que llega a su fin, aliviando su sufrimiento y proporcionando los medios para una muerte tolerable. Paliar es mitigar el sufrimiento, reafirmando la importancia de la vida, pero aceptando que la muerte es una realidad humana. Un cuidado integral requiere la estrecha cooperación de equipos multidisciplinares, que pueden englobar a profesionales sanitarios (médicos, enfermeras, asistentes sociales, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, psicólogos…), a expertos en ética, a asesores espirituales, a abogados y a voluntarios. En pocas palabras, la Medicina Paliativa no pretende ni causar la muerte ni retrasarla, sino que constituye la opción asistencial compatible con morir dignamente en un contexto humanizado. Los Cuidados Paliativos son la mejor manera de ayudar a morir al enfermo, no «ayudándolo» a terminar con él. Dicho esto, cuando la medicina curativa dice «ya no hay nada que hacer» es ustamente cuando hay más que hacer, la medicina curativa deja paso a la medicina  paliativa, o, mejor, a la medicina cuidativa, cuidativa, del cuidado. Parafraseando la frase célebre de E.L. Trudeau: una medicina integral que no otorga la inmortalidad pero que cura a veces, conforta a menudo, cuida siempre. Precisamente uno de los objetivos centrales de los Cuidados Paliativos, como ya se ha dicho, es aliviar los síntomas que producen dolor y sufrimiento en una persona que  presenta una enfermedad la que sabemos que no sedevalas a curar. Conyesta áreaequipos médica quedan garantizados los de derechos de los enfermos, familias de los asistenciales. La opción por los Cuidados Paliativos es precisamente lo que éticamente el médico  puede hacer como médico. En efecto, los Cuidados Paliativos representan la única opción moralmente aceptable ante el final natural de los seres humanos. Así también, los médicos y su equipo tienen la «oportunidad» de presentar su rostro más humano frente al paciente que vive una dramática situación próxima a la muerte. De ahí que la responsabilidad del equipo médico sea mayor, nunca olvidando que están atendiendo a un ser humano y no a una cosa. Para llevar a cabo esa responsabilidad, imprescindibles: es necesario que ese equipo médico posea, como mínimo, dos actitudes 39

 

«La primera actitud ética… es la de la admiración puramente existencial ante ese ser humano debilitado que reclama una protección y un cuidado respetuosos…  Mirar humanamente el rostro de un moribundo constituye no solo en el tiempo una acción previa a todas las demás, sino que todas las subsiguientes intervenciones deberían verse moduladas por esos encuentros visuales que exigen penetración y detenimiento y que reprochan la rutina y la superficialidad. Esta primera condición o característica paliativa es del todo clave para que no se pervierta desde el inicio el pleno reconocimiento de lo verdaderamente humano presente en esa vida  paupérrima de un valor inapreciable. La mirada natural explicita sin error el   primero de los datos: el enfermo es un ser humano vivo, v ivo, y este dato se actualiza en cada encuentro, en cada visita, convirtiéndose en una exigencia a la libertad  humana para que actúe con dignidad sobre él»[41] él» [41].. La segunda actitud necesaria del equipo médico en Cuidados Paliativos es saber  escuchar: el tiempo real de dedicación del médico a escuchar al enfermo terminal. Este no solo reclama del equipo médico una solución para sus dolores físicos, sino que se le dedique tiempo para escucharle. Estas dos actitudes han de estar presentes en todos los miembros que integran el equipo sanitario de la medicina paliativa. Por estos motivos, me parece un error plantearnos la posibilidad de despenalizar la eutanasia cuando todavía hay muchos enfermos en nuestro país que no tienen acceso ac ceso real a unos Cuidados Paliativos de calidad. Finalmente, y a modo de resumen, se enumeran las principales características de los Cuidados Paliativos[42] Paliativos[42]::

«1. Proporcionan alivio al dolor y a otros síntomas; 2. Defienden la vida (son vitalistas) contemplan la muerte 4. como un proceso natural; 3. No intentan acelerar nipero posponer el fallecimiento; Incorporan los aspectos psicológicos y espirituales en la atención al paciente; 5. Proporcionan un apoyo para ayudar a los pacientes a mantener hasta el fallecimiento, dentro de sus limitaciones, el  mayor nivel de actividad: 6. Ofrecen su ayuda a la familia a lo largo del proceso de la enfermedad y, luego, en el duelo; 7. Trabajan en equipo para resolver las necesidades del paciente y de sus familiares, incluido, cuando es preciso, el apoyo en el duelo; 9. No solo pretenden mejorar la calidad de vida, sino que pueden influir también de manera positiva en el curso de la enfermedad; 10. Se pueden aplicar de manera temprana en la evolución de la enfermedad asociados a otros tratamientos, como la quimioterapia la radioterapia, dirigidos a prolongary laa  supervivencia, y abarcan también losy estudios encaminados a comprender tratar de manera más adecuada las complicaciones que puedan afectar al  40

 

 paciente». De aquí se concluye que, existiendo el área médica de los Cuidados Paliativos, aunque no se hayan extendido totalmente, no tiene sentido seguir hablando ni de muerte compasiva ni de eutanasia. Termino este epígrafe con unas palabras de C. M.  Saunders, que resumen a la  perfección lo que son los cuidados paliativos y en qué consisten: «Tú importas porque eres tú, y tú importas hasta el último momento de tu vida. Nosotros haremos todo lo que odamos, no solo para ayudarte a morir apaciblemente, sino también para ayudarte a vivir hasta que mueras».

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CAPÍTULO IV  – FINAL DE LA VIDA Y DOCUMENTOS DE VOLUNTADES ANTICIPADAS ANTICIP ADAS – 

Los escritos (Testamentos Vitales, Documentos de Instrucciones Previas o de Voluntades Vitales Anticipadas o solamente de Voluntades Anticipadas) son documentos en los que una persona manifiesta de forma anticipada los deseos o instrucciones que, sobre las actuaciones médicas, se deberán tener en cuenta en caso de encontrarse en una situación en la que las circunstancias no le permitieran expresar libremente su voluntad: disminución de la conciencia (por ejemplo, un coma, sea transitorio o indefinido) o alteración patológica del juicio (demencias, psicosis). En definitiva, son expresión del consentimiento informado de los individuos. Fue en Estados Unidos donde, para solventar la duda («¿qué hubiese elegido el  aciente actualmente incapacitado de hallarse en esta situación?») se crearon los llamados «Testamentos Vitales». En Europa (y, por tanto, en España), estos testamentos se convirtieron en los «Documentos de Voluntades Anticipadas» (DVA), similares, pero no equivalentes (los DVA añaden disposiciones sobre donación de órganos y cuerpo para transplante o estudio y otras variables secundarias). Exactamente, la ley vigente en España sobre esta materia[43] materia[43]   regula estos documentos por los que un individuo, mayor de edad, capaz y libre, explicita la voluntad o los procedimientos que deberán tenerse en cuenta en caso de padecer una enfermedad irreversible o terminal, que le haya llevado a un estado de salud que le impide expresarse  por sí mismo, especialmente en lo relativo a los cuidados y a los tratamientos médicos que él precisa o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de sus órganos. Por tanto, la existencia del documento evita la amplitud de interpretaciones que  pudieran darse tanto por los profesionales médicos como los familiares y hace valer la  posición única del signatario. signatario. Estos documentos también indican que se puede designar un representante que, llegado el momento si dicha persona enferma no estuviese consciente o con facultades suficientes para una correcta comunicación, sea el interlocutor con el equipo médico para 42

 

 procurar el cumplimiento de esas instrucciones. instrucciones. Hay que tener en cuenta que solo algunos pocos (0,3% de los españoles) ya habían dejado por escrito qué hacer con ellos en caso de que se encontrasen gravemente enfermos y estuviese cercana su muerte. Otros, que actualmente padecen una enfermedad grave, rellenan esos documentos (también pocos). Existen varias versiones o modelos en España de estos Documentos de Voluntades Anticipadas. Aquí nos referimos a aquellos escritos que rechazan dos extremos: por un lado, la eutanasia y, por otro, el llamado encarnizamiento terapéutico. Para que estos documentos sean siempre efectivos, deben incorporarse a la historia clínica del paciente, tanto para facilitar su acceso a los profesionales médicos, como para que se pueda efectuar su revocación o modificación. Estos escritos pueden subrayar también, atendiendo a algunos aspectos de su contenido, que la vida no se mantenga por medio de tratamientos desproporcionados; que a los enfermos no se les aplique ningún acto u omisión que, por su naturaleza y por  su intención, cause la muerte; y que se les administren los tratamientos adecuados para  paliar los sufrimientos. A este respecto hay que advertir que no hay ninguna norma legal en España que acepte la solicitud de eutanasia o de suicidio asistido. Estas opciones aparecen en escritos de determinados grupos o asociaciones a favor de las mismas. Conviene precisar que estos impresos no sustituyen la comunicación continua y adecuada del médico con su paciente, siempre y cuando este conserve la capacidad para tomar decisiones. Igualmente, estos documentos pueden revocarse libremente en cualquier momento, dejando constancia por escrito.  No pueden aplicarse estos escritos si cualquier indicación de los mismos es contraria al ordenamiento jurídico vigente y a la « lex artis» del médico (la aplicación de las reglas generales comunes a la profesión médica). Así es, personas queesrellenan estos formularios lado, le apliquen lo hay que propiamente una eutanasia, sea esta delpara tipoque, que por sea, un pero, porno otro, que tampoco se les mantenga con vida por medio de tratamientos desproporcionados o extraordinarios. Es decir, que, por una parte, solicitan que no se les administren «fármacos» para adelantar la muerte, sino los tratamientos adecuados para paliar sus dolores; pero, por otra, que tampoco se les prolongue abusiva e irracionalmente el  proceso de muerte. En general, hay que subrayar que estos documentos: 1. Están regulados jurídicamente. 2. Deben armonizar la atención a las preferencias del paciente, con la garantía de la legalidad, así como con las exigencias de la lex artis, los derechos y deberes del equipo sanitario. 43

 

 No obstante, estos escritos llevan consigo el siguiente interrogante: ¿Cómo saber en el presente lo que una persona decidirá en el futuro acerca de un problema serio de salud que le afectará directamente? Es decir, algunas personas, que habían expuesto su parecer  sobre lo que debería hacerse con ellos cuando perdiesen la salud, lo manifestaron estando sanas. Hoy día padecen una enfermedad crónica o grave, o no se encuentran en condiciones de ratificar dicha decisión. Estas personas ¿no podrían haber cambiado su  parecer?

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 – CONCLUSIÓN – 

La muerte es constitutiva a la naturaleza humana y por ello tiene que acontecer de forma natural. Pero hay dos realidades que, principalmente, la falsifican: la eutanasia (ya sea de forma activa o por ausencia a usencia de cuidados básicos) y la obstinación terapéutica. Dos opciones erróneas que no aceptan la realidad humana de la muerte (la primera adelantándola y la otra retrasándola). Desde el punto de vista filosófico y ético de la  propia medicina, ambas son rechazadas, porque atentan contra la dignidad humana al final de la vida. Hay que tener en mente dos elementos: respetar la vida y aceptar la muerte. Por un lado, respetar la vida significa que toda persona debe ser valorada como tal mientras viva. Una implicación de esto (y más todavía en un contexto médico) es que la muerte nunca debe ser el propósito de nuestra acción o inacción. Nunca debemos intentar provocar o acelerar la muerte. Por otro, aceptar la muerte significa que deberíamos prepararnos apropiadamente  para la muerte de las otras personas, pero también para la nuestra. Por P or consiguiente, no deberíamos negar la realidad de la situación inminente de la muerte o huir de lo inevitable buscando, obstinadamente, toda intervención posible, sin importar cuán desproporcionada sea. Por eso, es un error considerar la eutanasia (se haya o no solicitado) como un derecho de la autonomía individual. Además, no existe tal derecho. Si se considerara la eutanasia como una decisión que exclusivamente pertenece a uno mismo, se perdería su incidencia en la protección del bien común. Aparte de esta consideración, se rechazan también en este libro las distintas denominaciones que recibe la eutanasia y que van, igualmente, en contra de la dignidad humana al final de la vida de este. En esta breve reflexión sobre la eutanasia se hace una mención especial a la relación que se hace de eutanasia y sedación paliativa. Es un error confundirlas. Como se ha dicho, son conceptos muy distintos. Los dos tienen como objetivo común evitar que el enfermo sufra y padezca dolor, pero difieren y mucho en los medios empleados. Efectivamente, para este objetivo tanto la eutanasia como la sedación paliativa suministran «fármacos» al enfermo. Pero con la diferencia nada desdeñable que la 45

 

aplicación de «fármacos» en la eutanasia implica acabar con la vida del enfermo, en cambio, la administración de los mismos en la sedación paliativa pretende que la muerte del paciente acontezca, de igual forma, sin sufrimiento, pero de forma natural. También se trata brevemente los cuidados básicos necesarios o atención básica al final de la vida de un ser humano. La privación de los cuidados básicos podría convertirse en una eutanasia disfrazada. El enfermo tiene que morir por su enfermedad, nunca por la falta de cuidados de este tipo. Finalmente, y es por lo que se apuesta en este libro, hay que abogar por unos cuidados que sean manifestación de nuestra humanidad. Y justamente los Cuidados Paliativos responden, de forma plena, a esta situación inevitable de la vida del hombre: morir. Luego el Servicio Médico de Cuidados Paliativos rescata lo humano en el  paciente terminal. Por tanto, una sociedad realmente solidaria debería centrar sus esfuerzos para ayudar  a morir con dignidad a quien está llegando al final de su vida: cuidándolo, de tal manera que no tenga sufrimientos de ningún tipo y que no le quepa la menor duda de que, aunque físicamente esté muy deteriorado por la enfermedad que padece, no ha perdido ni un ápice de su dignidad. Afirmado esto, creo que los que están a favor de la eutanasia cometen, en mi opinión, entre otros, dos errores: el primero, identificar vida digna y salud, o incluso bienestar, y, el segundo, identificar indignidad y enfermedad. Se olvidan, por tanto, de dos cosas: 1) que uno es perfectamente digno si se carece de salud. Hay que advertir en este punto que la salud es un valor importante, pero no determina el valor de una persona. La falta de salud o una minusvalía no son una buena razón para excluir y aún menos para eliminar una persona; 2) que la enfermedad forma  parte de la naturaleza humana y esta nunca hace indigno indigno a un ser humano.  No obstante, la clave, en esta cuestión, se encuentra en cambiar de mentalidad y  perspectiva, esto es, no hay que focalizar los argumentos en uno mismo, en mi decisión, en mi derecho… sino en el otro que está enfermo, dependiente… Nos empobrecemos, nos deshumaniza si cada uno vive encerrado en sí mismo. Nuestra estructura antropológica se va desarrollando en relación con los demás. Desde este punto de vista, hay que pensar si mis acciones están a la altura de mi dignidad o, por el contrario, actúo por debajo de ella. No hay que poner el foco en el yo, sino en el tú. Pensar que el otro, que es también un ser humano (enfermo, dependiente…), me está interpelando. Tú, como persona humana, tu ser (te encuentres como te encuentres: ya sea inconsciente, en coma, estés enfermo, sufras de falta de memoria, o padezcas un deterioro cognitivo leve o severo,cognitiva…) o vives en una del desarrollo en la que todavía careces de la capacidad me etapa interrogas, y exige humano que me comporte 46

 

contigo conforme a mi dignidad. En efecto, todas mis acciones (la eutanasia, la sedación, la obstinación terapéutica, los cuidados básicos y paliativos) han de ser expresión y manifestación de la dignidad humana.

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 – BIBLIOGRAFÍA – 

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48  

en bioética? Cuadernos de Bioética, 2006, 61: 401-409.  —Rodríguez, E., «La eutanasia y sus argumentos: reflexión crítica»,  Ars Médica, 2000, 2.  —Russo, M. T.,  El cuerpo del paciente, sujeto de la asistencia integral. Hacia una medicina Body-centred , en Roqué, M.V. (ed.), El sentido del vivir en el morir, Thomson Reuters-Aranzadi, Navarra 2013.  —Serrano-Ruiz Calderón, J. M., «Sobre la injusticia de la eutanasia. El uso de la compasión como máscara moral. Referencia a nuevos documentos bioéticos europeos», Persona y Bioética, 2013, 17: 168-186. *«Testamentos vitales», Persona y Derecho, 2007.

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ANEXO MODELO DE TESTAMENTO VITAL

A mi familia, a mi médico, a mi sacerdote, a mi notario: Si me llega el momento en que no pueda expresar mi voluntad acerca de los tratamientos médicos que se me vayan a aplicar, deseo y pido que esta Declaración sea considerada como expresión formal de mi voluntad, asumida de forma consciente, responsable y libre, y que sea respetada como si se tratara de un testamento. Considero que la vida en este mundo es un don y una bendición de Dios, pero no es el valor supremo absoluto. Sé que la muerte es inevitable y pone fin a mi existencia terrena, pero desde la fe creo que me abre el camino a la vida que no se acaba, junto a Dios. Por ello, yo, el que suscribe… pido que, si por mi enfermedad llegara a estar en situación crítica irrecuperable, no se me mantenga en vida por medio de tratamientos desproporcionados o extraordinarios; que no se me aplique la eutanasia activa, ni que se me prolongue abusiva e irracionalmente mi proceso de muerte; que se me administren los tratamientos adecuados para paliar los sufrimientos. Pido igualmente ayuda para asumir cristiana y humanamente mi propia muerte. Deseo poder prepararme para este acontecimiento final de mi existencia, en paz, con la compañía de mis seres queridos y el consuelo de mi fe cristiana. Suscribo esta declaración después de una madura reflexión. Y pido que los que tengáis que cuidarme respetéis mi voluntad. Designo para velar por el cumplimiento de esta voluntad, cuando yo mismo no pueda hacerlo, a………………………… Faculto a esta misma persona para que, en este supuesto, pueda tomar, en mi nombre, las decisiones pertinentes. Para atenuaros cualquier posible sentimiento de culpa, he redactado y firmo esta declaración.

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 Nombre y apellidos: Firma: Lugar y fecha:

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 – NOTAS NOTAS – 

[1] [1] Sociedad  Sociedad Española de Cuidados C uidados Paliativos (SECPAL), 2002. [2] Asociación [2] Asociación Médica Mundial, 1987. [3]  Para  [3]  Para  entender la diferencia de estos términos, ver la definición, dada en 1992, sobre suicidio médicamente asistido asistido de la Asociación Médica Mundial. [4]  Júdez, J., «Suicidio médicamente asistido en el final de la vida»,  Medicina [4] 

Clínica, 2005, 125(13): 498-503. [5]   Tomás de Aquino, Suma contra Gentiles III , cap. 112, texto-sangradoBAC, [5] Madrid 1968. 1968. [6]   Montero, E., «¿Hacia una legalización de la eutanasia voluntaria? Reflexiones [6] acerca de la la tesis de la autonomía».  La Ley, Revista Jurídica Española de Doctrina, urisprudencia y Bibliografía, 1999, 2: 1722-1729. [7] [7] Kant,  Kant, I., Fundamentación de la Metafísica de las Costumbres, Tecnos, Madrid 2005. [8]  Spaemann, R.,  Límites. Acerca de la dimensión ética del actuar,  texto[8]  sangradoEiunsa, Madrid 2003, 411. [9] Martínez [9] Martínez Otero, J., «afirma: «Un acento excesivo o exclusivo en la autonomía de las personas, que se olvida del objeto de la decisión y de otras realidades y circunstancias concurrentes, puede resultar claramente perjudicial para las personas, y justificar  situaciones de dominio de unos seres humanos sobre otros». «La hipertrofia del principio de autonomía en el debate bioético», Cuadernos de Bioética, 2017, 94: 330. [10]  [10]  Martínez Otero, J., «Autonomía e información de los pacientes: del reconocimiento de derechos a la pérdida de confianza. Reflexiones con motivo de la aparición de nuevas normas sobre los derechos de los pacientes al final de la vida»,

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Cuadernos de Bioética, 2012, 77: 165. [11]   Ídem [11] Ídem, 165. [12]   Consejo de Europa, Guía para el proceso de toma de decisiones relativas al [12] tratamiento médico en situaciones del final de la vida, 2014: 11. [13] [13] Associació  Associació Catalana D’estudis Bioètics, «Razones del “sí” a la vida y del “no” a la eutanasia», Cuadernos de Bioética, 2006, 60: 251. [14] Montero,  Montero, E., «¿Hacia una legalización de la eutanasia voluntaria? Reflexiones [14] acerca de la tesis de la autonomía»,  La Ley, Revista Jurídica Española de Doctrina, urisprudencia y Bibliografía, 1999, 2: 1722-1729. [15]   Cfr. Rodríguez, E., «La eutanasia y sus argumentos: reflexión crítica»,  Ars [15] édica, 2000, 2: 45-57. [16] [16] Montero,  Montero, «¿Hacia una legalización de la eutanasia Reflexiones acerca de la tesis E., de la autonomía»,  La Ley, Revista Jurídica voluntaria? Española de Doctrina, urisprudencia y Bibliografía, 1999, 2: 1722-1729. [17] [17] Asociación  Asociación Médica Mundial, 1987, reafirmada en 2005 y 2015. [18] [18]  Associació  Associació Catalana D’estudis D’estudis Bioètics, «Razones del “sí” a la vida y del “no” a la eutanasia», Cuadernos de Bioética, 2006, 60: 249. [19] Como  Como afirma Martínez Otero: « Desde el momento en el que se reconociera el  [19] derecho a pedir la eutanasia, el enfermo que decidiera seguir viviendo pasaría

automáticamente a ser responsable de los trabajos y sufrimientos (gastos, añado yo) que enera a su alrededor. Y ello porque, si él quisiera, podría decidir quitarse de en medio», «La hipertrofia del principio de autonomía en el debate bioético», Cuadernos de  Bioética, 2017, 94: 336. En esta misma línea, como sostiene Ballesteros: « Es innegable que la despenalización de la eutanasia implica, de suyo, una fuerte presión psicológica sobre los enfermos más vulnerables, que se sienten obligados a pedirla para ellos, para no  seguir causando molestias molestias». Ballesteros, J., «Comparecencia en la Comisión Especial de Estudio sobre la Eutanasia en el Senado»,  Diario de Sesiones del Senado,  29 de septiembre de 1999, VI Legislatura, Comisiones, núm. 481: 10. [20] Ver Blázquez, N., Bioética y Biotanasia, Visión Libros 2010. [20] Ver

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[21] García-Sánchez, E.,  Despertar la compasión. El cuidado ético [21] García-Sánchez, é tico de los enfermos raves, Astrolabio, Pamplona 2017. [22] Serrano  Serrano Ruiz-Calderón, JM., Nombela, C., Postigo Solana, E., Abellán Salort, [22] J., López Timoneda, F., y Prensa Sepúlveda, L., La eutanasia: perspectiva perspectiva ética, jurídica http://www.defensamuertenatural.org/?page_id=193.  médica, 2008, http://www.defensamuertenatural.org/?page_id=193. [23] [23] Rodríguez,  Rodríguez, E., «La eutanasia y sus argumentos: reflexión crítica»,  Ars Médica, 2000, 2: 56. [24] La  La Sociedad Española de Cuidados Paliativos define la obstinación terapéutica [24] como aquella práctica médica con pretensión diagnóstica o terapéutica que no beneficia realmente al enfermo y le provoca un sufrimiento innecesario, generalmente en ausencia de una adecuada información. [25] [25]   Todas ellas son diferentes nomenclaturas para referirse a un modo de prestar  cuidados frontalmente contrarios a la filosofía y objetivos de los cuidados paliativos. El término «encarnizamiento terapéutico» es utilizado solo en Italia y España. En el mundo anglosajón se usa el «principio de futilidad»: un determinado tratamiento terapéutico es útil/fútil respecto al objetivo que se quiere alcanzar. Además, decir que es  preferible evitar el término «encarnizamiento» porque presupone una cierta intencionalidad negativa por parte de quien lo efectúa. efec túa. [26]   Nótese que los tres criterios son igualmente importantes. No existe una [26] erarquización entre ellos. Tampoco es necesario que concurran todos en cada caso en  particular. [27]   Du Boulay, S., Cicely Saunders. Fundadora del movimiento de Hospice de [27] Cuidados Paliativos, Palabra, Madrid 2011. [28] [28]   Ver Martínez-Selles, M.,  La muerte. Reflexiones desde la Bioética,  Colegio Oficial de Médicos de Madrid, Octubre 2009: 38. [29] Cassel,  Cassel, E. J., The nature of suffering and the goals of medicine  (2ª ed.), Nueva [29] York: Oxford University Press, 2014. [30] [30] Cfr.  Cfr. Taboada, P., «El Derecho a morir con dignidad», Acta Bioethica, 2000, 1. [31] [31] Sociedad  Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), 2015.

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[32] Cfr. Porta, J., Rodríguez, D., Sala, C., «Dolor» en Manual control de síntomas [32] Cfr. en pacientes con cáncer avanzado y terminal, Arán Ediciones, Madrid 2008: 45-106. [33]   Bátiz, J., «¿Derecho a la sedación? Médicos y Pacientes». [33] http://www.medicosypacientes.com/articulo/dr http://www.medi cosypacientes.com/articulo/dr-jacinto-batiz-derecho-la-sedaci -jacinto-batiz-derecho-la-sedacion on. 2015. [Consulta: 11-07-2017]. [34] [34]   Herranz, G., « Life-sustaining interventions and terminal patients: the integration of palliative and intensive care medicine». In: Sgreccia, E., Laffitte, J., eds. Alongside the Incurably Sick and Dying Person: Ethical and Practical Aspects. Proceedings of the Fourteenth Assembly of the Pontifical Academy for Life, Vatican City, 25-27 February 2008. Città del Vaticano: Libreria Editrice Vaticana 2009. [35] Spaemann,  Spaemann, R., «¿Matar o dejar morir?», Cuadernos de Bioética, 2007, 62: 107[35] 116. [36] Astudillo,  Astudillo, W., Mendinueta, C., Astudillo, E.,  Medicina paliativa. Cuidados del  [36] enfermo en el final de la vida y atención a su familia, texto-sangradoEunsa, Pamplona 2008. [37] [37] Serrano  Serrano Ruiz-Calderón, JM., Nombela, C., Postigo Solana, E., Abellán Salort, J., López Timoneda, F., y Prensa Sepúlveda, L., La eutanasia: perspectiva perspectiva ética, jurídica  médica, 2008, http://www.defensamuertenatural.org/?page_id=193. [38]   Ídem [38] Ídem. [39]   Ídem [39] Ídem. [40] [40]   Girbau Campo, M. B., Monedero Rodríguez, L., Centeno Cortés, C., «Integración de los principios de cuidados paliativos en cuidados intensivos», Cuadernos de Bioética, 2016, 24: 179. [41]  [41]  García Sánchez, E., «El rescate de lo humano en el enfermo que se muere», Cuadernos de Bioética, 2012, 77: 144. [42] Centeno, [42] Centeno, C., Gómez, M., Nabal, M., Pascual, A.,  Manual de medicina paliativa, Eunsa, Pamplona 2009: 20. [43] [43] Ver  Ver  Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del  aciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, concretamente, el artículo 11, véase también en este mismo sentido el  Real 

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 Decreto 124/2007 , de 2 de febrero, por el que se regula el Registro nacional de instrucciones previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carácter   personal y la Orden SCO/2823/2007 , de 14 de septiembre, de creación del fichero nacional, por la que se amplía la Orden de 21 de julio de 1994, por la que se regulan los ficheros con datos de carácter personal gestionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo y se crea el fichero automatizado de datos de carácter personal denominado Registro Nacional de Instrucciones Previas.

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Índice Introducción Capítulo I. La eutanasia 1.1. Sus denominaciones 1.2. Eutanasia y Dignidad Humana 1.3. Eutanasia y «Calidad de Vida» 1.4. Eutanasia y «Derecho a Morir» 1.5. Eutanasia y Petición del paciente

Capítulo II. La obstinación terapéutica y los cuidados básicos 2.1. La Obstinación Terapéutica 2.2. Los Cuidados Básicos

Capítulo III. Los cuidados paliativos 3.1. Breve historia de los Cuidados Paliativos 3.2. Eutanasia y Sedación paliativa 3.3 3.3. L Loos Cui Cuiddados ados Pal Paliati iativo voss: so soluci lución ón étic éticaa aaco cord rdee co con la la dig dignnidad idad huma humana na

Capítulo IV. Final de la vida y documentos de voluntades anticipadas Conclusión Bibliografía Anexo. Modelo de testamento vital  Notas

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