El expediente clínico
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l expediente clínico
JOSÉ MANUEL ORNELAS AGUIRRE Médico cirujano, Universidad Autónoma de Nayarit. Maestría en Ciencias Médicas, Universidad de Colima. Posgrado en Anatomía Patológica, Universidad de Guadalajara. Investigador Asociado “B”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Profesor de carrera Asociado “A”, Instituto Mexicano del Seguro Social. Profesor de asignatura, Universidad de Sonora.
Editores responsables: M.C. Marianna Lyubaret Lyubaretss Universidad de Sonora Dr. Carlos Mendoza Murillo Editorial El Manual Moderno
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@ El expediente clínico
ISBN: 978-607-518-009-0 ISBN: 978-607-518-010-6 Versión electrónica
ISBN: 978-607-448-313-0 ISBN: 978-607-448-314-7 Versión electrónica
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Ornelas Aguirre, José Manuel. El expediente clínico / José Manuel Ornelas Aguirre. -- 1ª. edición. –- Hermosillo, Sonora : Universidad de Sonora ; México : Editorial El Manual Moderno, 2013. ix, 117 páginas : ilust raciones ; 18 cm. Incluye índice ISBN 978-607-518-009-0 (Universidad de Sonora) ISBN 978-607-518-010-6 (Universidad de Sonora, versión elect róni rónica) ISBN 978-607-448-313-0 (Editorial El Manual Moderno) ISBN 978-607-448-314-7 (Editorial El Manual Moderno versión elect róni rónica) 1. Regist ros médicos. 2. Regist ros de hospitales. 3. Médico y paciente. I. título.
616.09-scdd21
Biblioteca Nacional de México
Director editorial y de producción: Dr. José Luis Morales Saavedra
Editora asociada: Lic. Vanessa Berenice Torres Rodríguez Portada: DP. Cynthia Karina Oropeza Heredia
Dedicatoria
A cada uno de nuestros pacientes... A todos lo médicos del mundo...
...La Medicina, es la ciencia de la humanidad...
Anónimo
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Presentación
El expediente clínico es una obra que muestra a los estudiantes de
medicina, médicos y otros profesionales de la salud, información necesaria para comprender y utilizar mejor el expediente clínico en beneficio de sus pacientes. Incluye guías sencillas para redactar los apartados incluidos en un expediente clínico, tales como: historia clínica, nota de evolución, nota de alta, nota de revisión, entre otros. La finalidad de este texto es proporcionar un método sencillo de comprender la importancia del expediente clínico como una herramienta fundamental del clínico en el cuidado del paciente, además de analizar otros aspectos asociados con la relación entre el médico y el paciente, la calidad de la atención y la queja médica donde el expediente clínico cobra gran importancia.
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Prólogo
El mejor método para evaluar en forma retrospectiva la calidad con que se otorga la atención médica sigue siendo el expediente clínico. A pesar del uso de nuevos y mejores tecnologías en su elaboración persiste en los médicos una resistencia a su uso adecuado, principalmente por una tendencia cada vez más marcada a sustituir la clínica por la tecnología. Con mucha frecuencia, un expediente clínico elaborado de acuerdo a la lex artis es el único elemento que permite la defensa de un médico; no debe de olvidarse que la información médica no registrada en las páginas de un expediente clínico, desde el punto de vista de las leyes es equivalente a una omisión de hechos. Muy a pesar de la trascendencia que puede presentar el contar con un expediente clínico bien elaborado, cada vez más se le considera como un mal necesario, del cual hay que salir al paso lo más pronto posible, llegándose a registrar información rutinaria, insuficiente y algunas veces equivocada. Como lo dice el Dr. Héctor Gerardo Aguirre Aguirre Gas, incansable luchador de la calidad de la atención médica...“Muy frecuentemente sucede en los hospitales que los responsables de los servicios no asumen el compromiso de lograr su correcto llenado por los médicos a su cargo, en una época en que la sindicalización mal entendida del personal y la presión ejercida sobre las autoridades, con manifestaciones de protesta avaladas por intereses políticos, han generado un deterioro importante en el cumplimiento de las instrucciones dadas a los médicos y en la exigencia de las autoridades, el expediente clínico se vuelve más un enemigo para el médico” ... ... Es
necesario entonces, que el médico desde su formación entienda que la relación existente entre su nuevo amigo “el expediente clínico”, es una necesidad mutua donde ambos entes pueden verse beneficiados si en vez de sufrir esa relación la llevan en paz y armonía. Para ello, tendrá el médico que conocer los fundamentos y procedimientos necesarios para cumplir con su nuevo amigo, quien siempre en agradecimiento será su mejor aliado en la atención de sus pacientes.
Dr. José Manuel Ornelas Aguirre
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Contenido
Dedicatoria............................................ Dedicatoria............. ............................................................... ...............................................V ...............V Presentación........................ Presenta ción........................................................ ...............................................................V ...............................VII Prólogo................................................... Prólogo................... ............................................................... ............................................VII .............VII
1. La historia clínica en el expediente clínico.................... clínico.................................................... .................................................1 .................1 2. El médico y su responsabilidad profesional........................................... profesional........... ............................................................... ........................................14 .........14 3. Calidad de la atención médica................................................... médica...................................................21 21 4. Relación medico-p medico-paciente.............. aciente.......................................... ............................................28 ................28 5. Registro de la conducta medica en el expediente clínico..............................................................3 clínico..............................................................377 6. Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-004-SSA3-2012)....................... (NOM-004-SSA3-20 12)................................................... ..........................................49 ..............49 7. La propiedad del expediente clínico.........................................68 clínico.........................................68 8. El expediente clínico en la educación e investigación.... investigación................................ .................................................72 .....................72 9. Consentimiento informado.........................................................79 informado.........................................................79
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Contenido
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10. Expediente clínico electrónico........... electrónico....................................... ........................................87 ............87 11. Queja médica.................. médica.................................................. ..............................................................9 ..............................900 Glosario de términos................ términos............................................ .......................................................1 ...........................101 01 Esquemas de apoyo en la elaboración del expediente clínico........................................... clínico.............. ..............................103 .103 Abreviaturas más comunes en medicina............... medicina............................................... ............................................................... .......................................1 ........112 12 Índice................................................... Índice.................... ............................................................... ..............................................1 ..............118 18
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La historia clínica en el expediente clínico
El médico competente, antes de dar una medicina a su paciente, se familiariza no sólo con la enfermedad que desea curar, sino también con los hábitos y la constitución del enfermo.
Cicerón
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La historia clínica es una herramienta del médico que se utiliza para realizar un registro ordenado de datos, síntomas, signos y otros elementos que permitan plantear un diagnóstico sindromático y nosológico, que al inicio puede ser provisional, y será confirmado mediante el análisis ordenado del resultado de las pruebas de laboratorio clínico, rayos X, o de otro tipo. Se considera como el documento básico en todas las etapas de la atención médica y deberá de mantenerse en todo momento como una guía para la identificación integral de los problemas de salud de cada persona; también se emplea para la planeación, ejecución y control de las acciones destinadas a la recuperación y rehabilitación del enfermo.
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La historia debe ser única, integrada y acumulativa para cada paciente enclínica el hospital. Aunque Aunq ue se se ha defi definid nido o más como un “expe “expedien diente te clínico clínico”” que como o n r historia clínica, debido a que el documento no sólo recoge una exposi e d ción sistemática de acontecimientos clínicos pasados y presentes, sino o m además puede reunir información de índole variada. La principal fun l a u ción de la historia clínica es la asistencial, ya que permite la atención n a continua a los pacientes por diversos médicos. Otras funciones inclu m l E yen: la docencia, realización de estudios de investigación y epidemiolo l a gía, la evaluación de la calidad asistencial, la planificación y gestión de i r o t i salud, así como su utilización en casos legales en aquellas situaciones d E jurídicas en que se requiera. ©
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El expediente clínico
Este documento en algunos aspectos puede ser comparado con la libreta de notas del investigador, pero a diferencia de éste, el tipo de anotaciones e información almacenada deben cumplir determinadas exigencias metodológicas que lo convierten en un documento científico. Así como, el científico en su laboratorio observa, anota y tabula utilizando un lenguaje fundamentalmente simbólico y a la hora del informe final, convierte estos símbolos en lenguaje expresivo y comprensible para todos. El médico también observa, anota y tabula, pero su lengua je tiene que ser menos simbólico, debido debido a que a diferencia del científicientífico, su objeto de estudio es a la vez sujeto, por tanto, en este documento se deben de reflejar las interacciones recíprocas que se establecen con cada enfermo durante su cuidado.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS Desde finales del siglo pasado y la primera mitad del presente, existieron intentos de organizar la información procedente de los pacientes. Así, A. Codman creó la historiayllamada “de resultado final”,E.que estableció(1869-1940) las raíces de la auditoría supervisión actuales, pues se trataba de definir si un mal resultado quirúrgico se debía a fallas diagnósticas, terapéuticas o al curso de la enfermedad. Más tarde, en 1931 P. D. White (1886-1973) planteaba en sus escritos que los datos a obtener del enfermo debían determinarse con anterioridad, estableció qué tipo de información debe de obtenerse mediante el interrogatorio, la exploración física y los estudios de laboratorio; además indicaba cómo y cuándo iba a ver de nuevo al enfermo, y recogía las características que revelaban la personalidad del paciente.
CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
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En la mayoría de los hospitales, la conservación del expediente clínico es responsabilidad del departamento de archivo clínico quién establece las normas para el acceso de los profesionales de la salud a dicha información. Este departamento debe de establecer todos aquellos procedimientos para la recuperación de la información que sean rápidos, eficientes y seguros. El archivo clínico, será el área responsable en algunos casos de administrar la información estadística relacionada con su manejo, verificación de los derechos de vigencia para cada paciente, analizar la información estadística del hospital y verificar el cumplimiento y apego de los médicos con las normas aplicables al manejo del expe-
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diente clínico. En la actualidad, es posible identificar dos tipos de historia clínica: la “estructurada” según las fuentes de información y según los “problemas de salud”.
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1. Estructurada según las fuentes de información. También conocida como historia clínica tradicional o de viejo estilo. En este tipo los datos se registran en secuencia cronológica. Cada una de sus secciones se titulan según las normas de cada institución: identificación, antecedentes heredo-familiares, antecedentes no heredo-familiares, antecedentes psicosociales, padecimiento actual, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física, reporte de exámenes complementarios y notas administrativas. En este formato se refieren los datos y problemas del enfermo de índole diversa, como anotaciones en orden cronológico de muchas personas del equipo de salud que deben ser sintetizadas por el médico, quien a su vez hará una evaluación integral de las dificultades encontradas y planificará, coordinara y preparará sus decisiones y todos aquellos eventos por realizar que serán recogidos mas tarde como notas de evolución. Este tipo de historia clínica se critica por lo siguiente: a) No relaciona con claridad los problemas individuales con los pla-
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apropiados darlesdel solución. b) nes La lógica de laspara acciones equipo de salud no se manifiesta de manera continua. c) Lo anterior podría traer como consecuencia una ruptura de la retroalimentación retroaliment ación que debe existir entre las Ciencias Básicas y la Medicina Clínica, de modo que los principios teóricos y la práctica médica concurran separadamente.
2. Estructurada por problemas de salud. Denominada de nuevo estilo, este tipo de historia clínica está estructurada por problemas de salud conservando la secuencia cronológica y cada uno de los datos están organizados dentro de problemas diversos, identificados por las diferentes fuentes. Las notas de evolución estarán incluidas dentro de cada problema identificado y se confeccionan siguiendo la cronología ya especificada. Su autor, Lawrence L. Weed, postuló que el médico debía organizar sus historias, de forma que quede constancia permanente de la información básica obtenida en todos los enfermos. En éstos quedan identificados problemas de salud que reciben un título, código y número, y a cada uno de ellos se les realizan planes de tipo diagnóstico, terapéutico y de educación para el paciente. En este formato, los principales componentes incluyen; Información básica y datos administrativos, listado de problemas (lista maestra), discusión diagnóstica y plan inicial, notas de evolución y consulta, indicaciones médicas, anotaciones de enfermería y un resumen de alta al egreso del paciente.
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a) Información básica y datos administrativos. Se fundamenta en la historia clínica completa, la exploración física y estudios paraclínicos. La historia clínica comprende principalmente el padecimiento actual y el interrogatorio de rutina. b) Listado de problemas. Se describen los problemas encontrados en el paciente, numerados y listados por orden de importancia. diagnóstica plan uno inicial. elaborar plac) Discusión nes por separado paraycada de Se los recomienda problemas descritos que requieran de un manejo médico, anotando claramente las indicaciones y actualizándolas a diario. d) Notas de evolución y consulta. Las notas de evolución serán de dos tipos: narrativas y hojas de seguimiento. En el primer tipo se utilizará la nemotecnia SOAP (S: subjetivo, subjetivo, O: objetivo, A: análisis, P: plan de tratamiento) que permite la sistematización y ordenamiento de su contenido. Las hojas de seguimiento, constituyen formatos preelaborados que son una herramienta para registrar y comparar datos, tales como: resultados de laboratorio, variables antropométricas (peso, talla, temperatura) o evolución clínica. e) Indicaciones médicas y anotaciones de enfermería. Se recomienda colocarlas en una hoja por separado, las cuales deberán de ser actualizadas diariamente. f) Resumen de alta. Documento que se elabora al momento que el paciente es egresado de la institución de salud, posterior a haber estado hospitalizado y sujeto a atenciones médicas y de enfermería. Este apartado facilita la retroaliment retroalimentación, ación, revisión y análisis de la hospitalización del paciente. A este tipo de historia clínica se le reconocen las siguientes ventajas: • Señala específicamente los problemas que plantea el paciente. • Permite el establecimiento de un plan preciso para el manejo de cada problema. • Es congruente con el método clínico y su lógica. • Facilita el acceso a la información del expediente. • Puede ser comprendido por el enfermo y el personal médico. • Facilita la comunicación entre los miembros del equipo de salud. • Facilita el empleo de las técnicas de control de la calidad. • Facilita la aplicación de las técnicas de computadorización. Al igual que a la historia clínica tradicional tradicional se le han dirigido las siguientes críticas: • El término término “problema” “problema” no es posible estandarizarlo. estandarizarlo. • Se le dedica más tiempo a la historia clínica que al paciente. • No resuelve las situaciones apremiantes de la medicina clínica: la
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validez, calidad y uniformidad del dato clínico que se obtiene del paciente. • Las deficiencias en el procesamiento de los datos para realizar el diagnóstico, la toma de decisión y el juicio clínico. En general, se considera que en ambos formatos existe una “orientación” hacia la solución de problemas y las diferencias esenciales radican en cómo se estructuran y disponen los datos básicos. Aún en nuestro nuestross días, const constituye ituye un desafío la creac creación ión de una historia clínica que se ajuste a las concepciones más actualizadas del trabajo médico y que obligatoriamente debe reflejar la esencia del complejo integral salud-enfermedad-entorno, en estrecha relación e interacción con la no menos compleja dimensión bio-psicosocial del ser humano. La historia clínica determina la calidad de la atención médica. La experiencia ha demostrado que mediante este documento es posible seguir paso a paso la conducta del médico, y si bien es cierto que
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puede existirlolahabitual situaciónesdeque quemediante una buena no se refleje ense el expediente, el atención análisis crítico de éste puedan determinar fallas en la atención general del paciente. La historia clínica como un documento propio del médico, que ejerce una doble función de profesional y científico de la ciencia clínica, debe ser expresión fiel de las concepciones ya expuestas con anterioridad. Para evitar contradicciones estériles, es necesario definir, precisar y conciliar las diferencias de objetivos que existen entre la confección de la historia clínica y la educación del estudiante: por un lado, enseñarle cómo hacerla adecuadamente, y por el otro, tomar el papel del médico práctico, que debe recoger la información básica esencial para llegar a un diagnóstico integral, establecer la terapéutica y pronóstico de la situación clínica de sus pacientes y brindar distintos niveles de solución. En la práctica medica actual, resulta casi imposible la realización de una historia clínica completa debido a que el número de preguntas, técnicas de exploración física y maniobras, seria agotador y muchas veces innecesarias para un caso particular. Por consiguiente, se hace indispensable llegar a un compromiso práctico y definir en los diferentes estratos académicos y hospitalarios, la cantidad y calidad de la información básica a obtener en cada paciente adulto y pediátrico.
APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA a) Motivo del ingreso: se inicia describiendo describiendo el síntoma principal que aque ja al al pac pacien iente te,, sus sus prin princip cipal ales es car caract acterí erísti sticas cas y la du durac ració ión n del del mism mismo. o.
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b) Antecedentes familiares: familiares: antecedentes antecedentes patológicos patológicos y no patológicos patológicos de la familia, edades y enfermedades de los hijos si los hay, enfermedades importantes, causas de fallecimiento de los parientes más cercanos, enfermedades hereditaria hereditarias. s. c) Características socio-demográficas: ambiente de vida y de trabajo, condiciones higiénicas, hábitos, dieta, alcoholismo, tabaquismo, ejercicio, convivencia con enfermos de afecciones infecto-contagiosas. patológicos: cos: enfermedades importantes d) Antecedentes personales patológi padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las de la infancia), alergias, intervenciones quirúrgicas que se le han practicado, complicaciones, afecciones actuales y tratamientos médicos. e) Padecimiento actual: historia de la enfermedad actual descrita por el propio paciente desde el principio. Se registra cómo se siente el paciente según lo que él explica o lo que el profesional sanitario observa. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. f) Revisión por sistemas: el médico realiza una serie de preguntas al paciente funcionamiento de Los los diferentes organismoacerca desdedel la cabeza a los pies. diferentes sistemas sistemas del del organismo se agrupan en: cabeza y cuello (incluidos ojos, garganta, nariz y oído), sistema respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, piel, huesos y articulaciones, músculos, sistema endocrino y nervioso. El médico debe registrar los síntomas que describe el paciente y realizar una serie de preguntas, anotando anotando los síntomas tanto presentes como ausentes. g) Exploración física: es en esta fase donde se evidencia y verifica la información obtenida mediante la revisión por sistemas. En la exploración física hay una parte general y una por sistemas. En la primera se hace una breve descripción general y mental del paciente. Registrándose el peso, la talla, el pulso, la temperatura, la respiración así como estado de las mucosas, piel, boca, uñas, pelo, glándula tiroides, ganglios linfáticos, huesos y articulaciones.
Revisión por sistemas 1. Sistema cardiovascular: auscultación cardiaca, observación de las venas del cuello y de las arterias, presión arterial, electrocardiograma o ecocardiograma. 2. Sistema respiratorio: ritmo y tipo de respiración, posición de la tráquea, palpación, percusión y auscultación, radiografía de tórax, observación de esputos si los hay, hay, determinación de pruebas de función pulmonar. distensión, peristaltismo, peristaltismo, palpación, palpación, hígado, bazo, 3. Abdomen: forma, distensión, riñones, otras masas abdominales, ascítis, hernias.
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4. Sistema nervioso: salvo que la dolencia que presenta el paciente tenga una relación neurológica, la evaluación neurológica que se realiza normalmente es un examen superficial para descartar deficiencias motoras focales. 5. Resultados de los estudios de laboratorio: examen general de orina, heces, vómitos, esputo (si procede), sangre, orina, entre otros, radiografías u otras pruebas diagnósticas.
Análisis final
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• Datos Datos subje subjetivos tivos (S): se registra cómo se siente el paciente según lo que explique o lo que el médico observa. Son datos descriptivos que no pueden confirmarse mediante pruebas. Estos datos se obtienen observando cómo se comporta el paciente, escuchando cómo describe sus síntomas y mediante las respuestas a las preguntas que se le hacen durante la revisión por sistemas. • Datos objetivos (O): estos datos incluyen los signos vitales, los resultados de la exploración física, de las pruebas diagnósticas, entre otros. • Análi Análisi siss (A (A): ): Los datos subjetivos y objetivos deben utilizarse para evaluar el estado del paciente mediante un análisis de la información obtenida y las posibilidades diagnósticas que puedan contemplarse, es en este apartado donde el médico puede discutir las relaciones existentes entre síntomas, signos, síndromes y tratamientos. La elaboración de una lista de problemas es una forma habitual de hacerlo. Los problemas deben enumerarse en orden de importancia. Debe describirse la fecha en que se identifica el problema, el problema que se ha detectado así como las acciones o intervenciones que se piensan hacer para resolverlo o evitarlo y el resultado de las mismas. • Plan de trat tratamie amiento nto (P): Una vez que se han evaluado los datos sub jetivos y objetivos se debe establecer un plan de tratamiento a seguir en el paciente.
Valores de la historia clínica A la historia clínica se le reconocen los valores siguientes:
1. Científico. Relacionado con la información contenida en ella y que puede generar conocimiento científico válido. 2. Docente. Los médicos aprenden a partir de las experiencias de otros colegas y guardan para ese conocimiento en la historia clínica. 3. Investigativo. Es posible protocolizar el manejo de un paciente, incluir evidencia científica, solicitar apoyo a otros colegas y seguir el historial de un paciente. administración hospitalaria al incluirincluir4. Administrativo. Contribuye a la administración se los registros documentales del proceso asistencial, económico y legal del enfermo.
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5. Legal. Funciona como la mejor evidencia de lo sucedido en la atención de un enfermo.
Calidad de la historia clínica En cuanto al control de calidad de las historias clínicas, durante largo tiempo ha prevalecido el criterio de que una historia clínica “completa” es sinónimo de buena atención médica, pero si se toman en cuenta los diferentes valores del expediente clínico, es posible observar de que el asunto rebasa la aparente sencillez y entonces la evaluación integral del documento casi constituye una especialidad, donde deben conjugarse con sabiduría los criterios científicos, docentes, investigativo, administrativo, legal, ético e inclusive económico. En los hospitales, el trabajo en equipos interdisciplinarios obliga a que la información obtenida de cada paciente sea igualmente comprensible para todos sus miembros, sobre todo para el personal no médico que lo compone. De aquí se deduce la notable importancia que tiene el hecho de que los médicos hagan buenas historias clínicas, sin embargo, la realidad se aleja de estos objetivos. del deficiencias conocimientoenque en numerosos centros hospitalarios existen Es serias la calidad de las historias clínicas. Este fenómeno ha adquirido dimensiones alarmantes, hasta el extremo de que muchos docentes plantean que las historias clínicas actuales carecen de valor científico. Estas deficiencias han sido divididas en dos grandes grupos:
a) Administrativas, por incumplimiento de las normas para el registro de los datos. b) Médicas, que se relacionan con el procesamiento de los datos, congruencia clínico-diagnóstica, aplicación del juicio clínico y la toma de decisión médica (diagnóstica, terapéutica y/o pronostica). Dentro de las causas que se consideran afectan la calidad de una historia clínica se encuentran:
a) La concepción puramente biomédica de la medicina con su tecnología sofisticada y su farmacología compleja. b) El crecimiento exponencial de los conocimientos y la información a emplear por el equipo de salud y la no utilización de métodos administrativos apropiados para la organización de éstos en el expediente clínico. c) La subestimación de gran parte de los médicos y profesores de la tecnología cognoscitiva y del método clínico. d) Sobrevaloración de los datos de las investigaciones médicas en detrimento de la relación médico-paciente, anamnesis y exploración física.
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e) Falta de supervisión y control de las historias clínicas en forma diaria y permanente. f) Aumento de de las especialidades y la fragmentación no coordinada coordinada de de la atención médica individual. g) Deficiencias organizativas y de dirección en muchos de los servicios médicos. Hasta el momento, han sido referidos los problemas prácticos de la teoría de la historia clínica como documento, a continuación se exponen de manera breve los problemas teóricos de la práctica en la confección de la historia clínica:
a) Deficiente utilización del lenguaje médico con su terminología y errores gramaticales graves. b) Empleo de formas puramente descriptivas con ausencia total y reiterada de pensamiento médico y juicio clínico. c) Presencia de información no válida abundante. d) La concepción del expediente clínico como un elemento estático. e) Ausencia total del carácter explícito de las decisiones médicas.
Evaluación de la historia clínica
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La evaluación de la calidad es un juicio sobre si un caso específico de atención médica tiene dicha propiedad y, de ser así, en qué medida sucede esto. El objetivo general que se persigue con la evaluación de la atención en salud es proporcionar proporcionar,, a todos los niveles, la información necesaria para actuar, en el sentido de mejorar y/o mantener la buena calidad de la atención. Los intentos actuales de una evaluación cuantitativa y cualitativa de las historias clínicas obedecen más a requerimientos administrativos administrativos
que otra incompleta índole y evalúan la labor del médico y importantes su equipo decomo traba jo dede forma con ausencia de aspectos la eficacia y presencia o no de sentido analítico. La verdadera auditoría debe realizarse diariamente al pie de la cama del enfermo. Otro criterio que debe prevalecer es que la audito o ría médica no es para reprimir o castigar a los médicos, sino que cons n r e tituye un elemento educativo insustituible en manos hábiles y en d o momentos en que la sobrecarga de trabajo del médico limita sobrema m l a nera sus posibilidades de superación. u n Una forma de evaluación de la historia clínica puede ser la siguiente: a n i s r a i p o c o t o F
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1. Contar con una plantilla de referencia que nos permita analizar cada uno de los apartados de la historia clínica (cuadro 1-1). 2. Apl Aplica icarr la cal califi ificaci cación ón prev previam iament ente e defin definida ida pa para ra cada cada uno de los los pará pará-metros siendo prudente en la ponderación aplicada (cuadro 1-2).
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El expediente clínico
Cuadro 1-1. Plantilla de referencia para analizar la historia clínica Indicador
Calificación (1 a 4)
Ponderación
Identificación del paciente
0.07
Interrogatorio por aparatos y sistemas
0.10
Antecedente Anteced entess personales y familiares
0.02
Exploración física
0.05
Impresión diagnóstica
0.08
Conducta clínica
0.06
Signos vitales
0.02
Estudios auxiliares de diagnóstico
0.05
Órdenes médicas
0.08
Tratamiento-hoja de indicaciones médicas
0.05
Evolución
0.06
Solicitud de interconsultas
0.05
Notas posquirúrgicas
0.09
Nota poasanestésica – general general o regiona regiona Balance de líquidos
0.08
Identificación del médico responsable Total
0.07
Resultado ponderado
0.07
1.00
3. En la columna de resultado ponderado, se multiplica la calificación por la ponderación y así se tiene un valor para cada indicador evaluado (ver cuadro 1-3). 4. Posteriormente se suman los resultados ponderados y se obtiene la calificación final que aplica a esta historia clínica (cuadro 1-3). 5. Aplica Aplicarr una regla de tres para para obtener obtener el porcent porcentaje aje de cumplimi cumplimient ento o de la historia clínica con los parámetros técnico-médicos definidos en
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Cuadro 1-2. Plantilla de referencia con calificación realizada para analizar la historia clínica Indicador
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Calificación (1 a 4)
Ponderación
Identificación del paciente
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Interrogatorio por aparatos y sistemas
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0.10
Antecedentes Antecede ntes personales y familiares
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0.02 0.0 2
Exploración física
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Impresión diagnóstica
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Conducta clínica
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Signos vitales
4
0.02
Estudios auxiliares de diagnóstico
4
0.05
Órdenes médicas
3
0.08
Tratamiento-hoja de indicaciones médicas
2
0.05
Evolución
3
0.06
Solicitud de interconsultas
1
0.05
Notas posquirúrgicas
2
0.09
Nota poasanestésica – genera generall o region regiona a
4
0.08
Balance de líquidos
3
0.07
Identificación del médico responsable Total
4
0.07
Resultado ponderado
1.00
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la lex artis de la medicina (cuadro 1-4). Para la interpretación de esta metodología se dice que el grado de adecuación es excelente, cuando está entre 90 a 100%, bueno, cuando está entre 80 a 89%, regular cuando está entre 60 a 79% y malo cuando está entre 60% y menos.
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El expediente clínico
Cuadro 1-3. Plantilla de referencia con resultado ponderado para analizar la historia clínica Indicador
Calificación (1 a 4)
Ponderación
Resultado ponderado
Identificación del paciente
2
0.07
0.14
Interrogatorio por aparatos y sistemas
3
0.10
0.30
Antecedente Anteced entess personales y familiares
4
0.02
0.08
Exploración física
1
0.05
0.05
Impresión diagnóstica
2
0.08
0.16
Conducta clínica
3
0.06
0.18
Signos vitales Estudios auxiliares de diagnóstico
4 4
0.02 0.05
0.08 0.20
Órdenes médicas
3
0.08
0.24
Tratamiento-hoja de indicaciones médicas
2
0.05
0.10
Evolución
3
0.06
0.18
Solicitud de interconsultas
1
0.05
0.05
Notas posquirúrgicas
2
0.09
0.18
Nogeneral ta peral oasoanregiona estiona ésica – gen reg
4
0.08
0.32
Balance de líquidos
3
0.07
0.21
Identificación del médico responsable Total
4
0.07
0.28
1.00
2.75
Porcentaje de cumplimiento de la historia clínica con los parámetros técnico-médicos
Se puede concluir con este ejemplo que el porcentaje de cumplimiento es regular debido a que se encuentra entre 60 a 79%
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Cuadro 1-4.
4 2.7–5100% – X X = 68.75% : 69%
. o t i l e d
Para gía seladinterpretación ice que el gradde o desta e admetodoloecuación es excelente, cuando está entre 90100%, bueno, cuando está entre 80 a 89%, regular cuando está entre 60 a 79% y malo cuando está entre 60% y menos
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La historia clínica en el expediente clínico
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• BIBLIOGRAFÍA • Feinstein AR: The problems of the Problem-Oriented Medical Record. Annals of Internal Medicina 1973;78:751-762. Delgado G: Nacimiento y desarrollo histórico de la clínica. Bol Ateneo Juan Cesar García 1996;4:1-6. Moreno MA: Deficiencias en la entrevista medica. Un aspecto del método clínico. Rev Cubana Med 2000;39(2):106-114. Barreto-Penié J: La historia Clínica: documento científico del médico. Ateneo 2000;1(1):50-55. History and physical examination. En: Beers MH, Berkow R, (eds.). The Merck Manual of Geriatrics. Third Edition. Merck Research Laboratories. New Jersey, 2000:24-38. Borrell F, Bosh JM: Entrevista clínica. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, JF, (eds.). Atención Primaria: conceptos conceptos,, organizació organización n y práctica clínica . Elsevier España S.A. Madrid; 2003:437-452. Romero-Cabrera AJ, Rivero-Berovides JD, Olascoaga-Pérez F et al .: .: Aproximación a la historia clínica: una guía. Medisur 2005;3(3)Supl1:1-36. Garduño-Espinoza J: Funciones del expediente clínico. CONAMED 2006;1 2006;11:27-28. 1:27-28.
• CUESTIONARIO • 1. Defina brevemente, ¿qué es una historia clínica? 2. La historia clínica se considera como el documento básico en todas las etapas de la atención médica. Falso ( ) Verdadero ( ) . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F
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3. Es una de las causas que favorecen el contar con historias clínicas deficientes. • Concepción puramente biomédica de la medicina. • Interés adecuado por médicos y profesores en su elaboración. • Relación médico-pacien médico-paciente te adecuada. • Supervisión adecuada en la elaboración de historias clínicas. • Utilización de métodos administrativos adecuados para su organización.
4. Mencione dos valores que tiene la historia clínica en la actividad médica: 1. 2. 5. Mencione brevemente dos problemas teóricos de la práctica en la confección de la historia clínica: 1. 2.
2
El médico y su responsabilidad profesional No hay hombre más digno de estimación que el médico que, habiendo estudiado la naturaleza desde su juventud, conoce las propiedades del cuerpo humano, las enfermedades que le atacan y los remedios que pueden beneficiarle y que ejerce su arte con prudencia, concediendo igual atención al rico que al pobre
Voltaire
En la actualidad la sociedad se mueve sustentada en conocimientos, caracterizada por una gran riqueza en información, avances científicos, proliferación de la tecnología y una orientación corporativa. Sin embargo, hasta la fecha el perfil de formación de un médico continúa estructurado alrededor del conocimiento y aprendizaje de las destrezas indispensables de diagnóstico y tratamiento, cuyo objetivo fundamental sirva para ayudar al individuo a recuperar su salud y a prevenirle de enfermar,, así como brindar el apoyo espiritual y moral, tanto a él como a sus mar seres queridos. La palabra profesión proviene del vocablo latín professio que significa hacer una declaración pública, declaración que además implica la fuerza promesa.que A eso debe quedelasmanera profesiones estén gradasde poruna individuos hanse declarado pública que intesus miembros actuarán de cierta manera y que tanto la propia agrupación como la sociedad podrán disciplinar a quien así no lo hiciera. A la profesión médica m édica le corresponde, primero, ser s er el custodio de un cúmulo de conocimientos que siendo en su origen intelectual se complementan con la experiencia de la práctica diaria. Conocimientos y experiencias que deberán ser difundidos a las siguientes generaciones como parte del privilegio de ser sus maestros; en segundo lugar, para poder mantener su integridad, es preciso establecer estándares para la enseñanza, el entrenamiento de posgrado y la certificación del mismo; a la profesión incumbe, finalmente, valorar el desempeño y el
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El médico y su responsabilidad profesional
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servicio que se otorga por encima de la recompensa personal, este estilo de vida deberá ser transmitido a los alumnos y a todos los médicos jóvenes a través del comportamiento de cada uno. La esencia del profesionalismo debe residir en el autogobierno y en la rendición de cuentas por la conducta entre sus miembros, ya que de no hacerlo así, nos arriesgamos a entregar su control en manos ajenas. Por eso, en beneficio de la sociedad a la que servimos, los médicos tenemos la obligación de actuar como nuestros propios “vigilantes”. De acuerdo al Consejo de Medicina Interna de los Estados Unidos de Norteamérica, dentro de los componentes tradicionales que conforman la esencia de los conocimientos y destrezas clínicas, y que hoy se consideran parte del requisito necesario para acreditar la personalidad del médico, se encuentran todas aquellas actitudes y comportamiento que permitan mantener el interés del paciente por encima del interés personal de médico y debe por tanto incluir las siguientes cualidades: • • • . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F
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• • • •
implica que elpor médico esté Altruismo: interés de los pacientes, encima delcomprometido suyo propio. a actuar en el Rendición de cuentas: significa que deberá responder ante los pacientes y la sociedad en temas que conciernen a la salud pública. Excelencia: a la cual se aspira con el compromiso a toda una vida de constante aprendizaje. Representación de los intereses del paciente: que tiene que ver con el deber fiduciario del médico hacia su paciente, ya que su relación está basada en la confianza. Deber: por el que se obliga a estar disponible y responder cuando se encuentre de guardia, aceptando el compromiso de servir a su profesión y a la comunidad. Honor e integridad: significan que el médico se compromete a su interacción con los pacientes y sus colegas a actuar con honestidad, franqueza y justicia. Respeto hacia los demás: demostrándolo a los pacientes y a sus familiares, así como a los otros colegas c olegas y miembros de su equipo de trabajo, incluyendo a las enfermeras, los médicos residentes, internos y estudiantes de medicina.
Todas ellas al ser adoptadas por los preceptores y maestros pasarán a formar parte integral de sus actitudes, comportamiento y destrezas en la atención a los pacientes. La excelencia técnica y las pericias clínicas son aspectos claves del profesionalismo médico, pero no son más importantes que las cualidades cruciales de integridad, honestidad, respeto, compasión, honor y altruismo.
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El expediente clínico
Para el buen funcionamiento de estos principios se requieren adicionalmente tres elementos fundamentales: la devoción al servicio, la profesión pública de sus valores y el equilibrio de los valores profesionales en relación con los de la sociedad. Junto con las actividades del sector privado, del público o del gobierno, el profesionalismo constituye la piedra angular de cualquier sociedad estable, a ello se debe que sea considerado como una fuerza estabilizadora y de protección moral en las sociedades. Sin embargo, debido a los cambios que se están generando en la atención a la salud es preciso tomar en cuenta algunos otros aspectos que han sido omitidos y que podrán complementar el esfuerzo de un profesionalismo que sea relevante para la práctica actual de la medicina, por ejemplo: •
Los col colegi egios, os, las aso asocia ciacio ciones nes y los con consej sejos, os, debi debiera eran n reque requerir rir del médico, más que recomendar, el servicio gratuito a los grupos más vulnerables de la población como uno de los requisitos para mantener su acreditación.
•
Las asociac asoc iones es profesio profe sional nales es podrí po drían an formarr metas forma alianzas alianz as enninguno entre tre ella ellass mismas yiacion con grupos sociales para alcanzar que lograría por separado. s eparado. El curr curricu iculum lum de ense enseñan ñanza za en en las las escue escuelas las de medi medicin cina a debie debiera ra de de incluir conferencias sobre profesionalismo y proveer además de las destrezas diagnósticas y terapéuticas tan importantes, aquellas relacionadas con la representación y defensa de los intereses de la comunidad. La pro profesi fesión ón médi médica ca orga organiza nizada da debi debiese ese ale alenta ntarr y pro proteg teger er entr entre e sus sus propios miembros la conducta de la denuncia, para impedir la innecesaria y potencialmente nociva participación de individuos ajenos. Por últi último, mo, las las organ organiza izacio ciones nes prof profesi esiona onales les podr podrían ían ser ser persu persuadi adi-das a expandir su agenda de actividades para dedicar tiempo y recursos al cabildeo, participando en grupos de presión a los legisladores y a las autoridades, en representación de los intereses de los pacientes y los de la profesión médica. Habría que imaginar la respuesta del público si nosotros actuáramos en defensa de sus intereses, movidos por una amplia visión profesional, desinteresada pero preocupada por su bienestar. Las aso asocia ciacio ciones nes,, socie sociedad dades, es, cole colegio gios, s, facul faculta tades des y esc escuel uelas, as, así así como los hospitales de enseñanza, debieran de adoptar políticas que tiendan a minimizar la influencia de la industria farmacéutica y la de sus representantes.
•
• •
•
De una u otra manera, el profesionalismo implica que el médico debe hacerse presente en las tareas políticas de la atención a la salud en
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México, ya que de no participar en estas actividades, corre el riesgo de convertirse en “mercader” carente de alguna filosofía; no parece haber alternativa, o el comportamiento va acorde con los principios de la profesión, o se pone en riesgo el tradicional contrato social con el público. Solo así, este ejercicio podrá merecer el respeto y la autonomía que la sociedad otorga. Del mismo modo, la participación del capital privado en la atención a la salud no tendría porque ser objetada por los integrantes de la profesión médica, en tanto y que éstas se llevase a cabo como un compromiso de solidaridad social, en armonía con los objetivos del profesionalismo médico y respetando los derechos de los pacientes. Sin embargo, para alcanzar esta meta más que una regulación, requeriría de una reestructuración que implique la rehabilitación de su finalidad real, en donde su objetivo principal no es el de distribuir los beneficios más elevados a sus inversionistas, sino el de innovar, crear riquezas y ofrecer productos y servicios que la sociedad necesite. Dentro de este contexto, es necesario recordar que todo hecho y
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acto deltrae ser como humano implica un vínculo de obligación responsabilidad, lo que consecuencia el surgimiento de unydeber de reparación en el supuesto de haber cometido una falta; de acuerdo con esta lógica, la norma jurídica esclarece el principio moral que prohíbe causar daño a otro. Por otra parte, la responsabilidad implica la aceptación de las consecuencias de un acto realizado con capacidad, voluntad y dentro de un marco de libertad. En términos generales, los elementos de la responsabilidad son, en primer lugar, el tipo de conducta y la antijuricidad. Efectivamente, para que pueda argumentarse que la responsabilidad existe, debe haber una acción u omisión, voluntaria o involuntaria, que produzca como consecuencia un daño. El carácter involuntario de la acción no anula el deber de responder, ya que, aunque el sujeto no hubiera querido realizar ciertos actos, o aún queriéndolo, no hubiera previsto sus consecuencias, esta situación no lo exime de la reparación de los daños ocasionados. En resumen, la responsabilidad implica un deber de conducta que consiste en reparar el daño causado, sin importar la vía generadora de la relación, ya sea directa entre las partes y como consecuencia del incumplimiento de una obligación anterior, o bien sin vínculo previo. Por otro lado, también se ha hecho referencia a la no responsabilidad profesional del médico, cuando obra de buena fe, su mala praxis no es punible, en tanto que la medicina no es una ciencia exacta y, por lo tanto, quienes la ejercen, se exponen a la comisión de errores y a enfrentarse a los riesgos que le son inherentes.
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El expediente clínico
La responsabilidad médica se encuentra hoy en día incluida en las disposiciones previstas para la responsabilidad profesional y se pone en marcha a partir de dos líneas:
1. El secreto médico: constituye una institución jurídica que refleja la evolución de las costumbres y hábitos de una sociedad, ya que refleja con precisión la idea que uno tiene del hombre y su devenir. En una comunidad, el respeto al secreto individual está ligado al progreso y al respeto de los derechos del hombre. En este sentido, la sociedad médica reconoce que en todos los países democráticos tiene el derecho de imponer a sus miembros la obligación de respetar los secretos que les son confiados y garantizar a todos los pacientes el respeto necesario de sus confidencias. 2. La responsabilidad profesional del médico: según Gisbert Calabuig, la responsabilidad médica implica la obligación que tiene el médico de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios, dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión.
ASPECTOS CRÍTICOS EN RESPONSABILIDAD MÉDICA La gran mayoría de las reclamaciones por responsabilidad médica se vincula a un inadecuado manejo de unos pocos aspectos del acto médico. Dentro de éstos aspectos se encuentran; médico-paciente: en la actualidad la relación entre el média) Relación médico-paciente: co y su paciente se ha visto afectada por las transformaciones experimentadas en los aspectos organizativos de la asistencia médica, así como por profundos cambios culturales en los actores del proceso asistencial y sus relaciones recíprocas. Así el trato adecuado, la buena comunicación, la información suficiente, el consentimiento médico y el respeto al conjunto de los derechos del paciente son elementos claves en la prevención de los reclamos por responsabilidad médica. b) Lex artis (ley del arte): constituye el criterio clave para determinar la existencia o no de responsabilidad médica, se refiere a la correcta ejecución del acto médico en el marco de los criterios y procederes admitidos en un determinado tiempo y lugar, es decir, en una situación históricamente concreta (lex artis ad hoc ). ). Sin embargo, para el cumplimiento de la lex artis no basta el cumplimiento de los aspectos estrictamente técnico-médicos de la atención. Así por ejemplo, un procedimiento quirúrgico indicado de manera adecuada, oportuna y técnicamente bien ejecutado, no se
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ajustará a lex artis si no se cumplió con el deber de la información (consentimiento informado). Como tampoco se podrá afirmar que se actuó de acuerdo a lex artis si no se registró debidamente el procedimiento en el expediente clínico o si infringió el principio ético y jurídico de la confidencialidad. c) Expediente clínico: ostenta un valor fundamental a la hora de juzgar la actuación del médico, en el se refleja no sólo el acto médico en sí, sino el cumplimiento de ineludibles deberes del médico como asistir,, informar o recabar el consentimiento. asistir c onsentimiento.
• BIBLIOGRAFÍA • Hall MA: Ethical practice in managed care: a dose of realism. Ann Int Med 1998; 128:395-402. Zinder L: Medical ethics, professionalism and the changing practice environment. Ethics and Human Rights Committee American College of Physicians. January, 1999. society.. NEJM 1999;341:1612-1616. Wynia MK: Medical professionalism in society Rothman DJ: Medical Professionalism-focusing in the real issues. NEJM 2000; 342:1284- 1286. Sámano Guerra AFJ: Los derechos de los pacientes en los nuevos modelos de atención a la salud. An Med Asoc Med Hosp ABC 2000;43:93-95.
• CUESTIONARIO • . o t i l e d
1. Defina brevemente, ¿qué es el altruismo?
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2. Mencione dos cualidades de la profesión médica: 1. 2. 3. Son aspectos claves para el buen profesionalismo médico: • Contar con recursos económicos suficientes. • Equipo de cómputo en el consultorio. • Excelencia y pericia técnico-medica. • Reconocimiento de colegas y amigos. • Una estructura hospitalaria adecuada. 4. El secreto médico es una institución jurídica que refleja la evolución de las costumbres y hábitos de una sociedad: Falso ( ) Verdadero ( )
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El expediente clínico
5. La responsabilidad nunca implicará la obligación de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores cometidos en el ejercicio de su profesión: Falso ( ) Verdadero ( )
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Calidad de la atención médica
La ética es la esencia de una atención médico-quirúrgica de alta calidad
Anónimo
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El médico desde su formación, busca relacionar los conocimientos adquiridos en el aula con la práctica en el paciente en una simbiosis benéfica para ambas partes. En consecuencia, éste es un tanto teórico y muy práctico en su relación con el paciente. Dentro de las tareas que el médico debe de realizar se encuentran: • • • • •
Entablar Entab lar la la relaci relación ón con con el paci pacien ente te dent dentro ro de un un clima clima afect afectivo ivo adeadecuado para favorecer la comunicación que caracteriza a este vínculo. Aplica Apl icarr sus sus conoc conocimi imient entos os y dest destrez rezas as clíni clínicas cas,, inclu incluyen yendo do su su capa capa-cidad intuitiva, para realizar un buen diagnóstico. Comuni Com unicar car al al pacie paciente nte las las hipót hipótesi esiss diagn diagnóst óstica icass y lo rela relacio cionad nado o con las opciones de tratamiento disponibles. Analiz Ana lizar ar en conju conjunto nto con con el paci pacien ente te las las opcion opciones es terap terapéut éutica icas, s, hast hasta a elegir la que ambos consideren la más adecuada para el paciente. Acomp Aco mpaña añarlo rlo dur durant ante e el pro proces ceso o de tra trata tamie miento nto,, más más que que el uso de medicamentos e intervenciones técnicas.
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En la actualidad, el rápido desarrollo de la ciencia médica se acompaña de un deterioro simultáneo de los principios éticos y morales de la m l E profesión; cada vez se escuchan más casos de médicos acusados de l a una práctica equivocada. Como resultado de lo anterior, i anterior, se ha observa r o t i do un aumento en demandas, quejas y conflictos entre médicos y d E pacientes en numerosos países, entre ellos México. ©
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El expediente clínico
En congresos médicos y reuniones han tomado un gran auge la asistencia de expertos en ética, bioética o deontología médica que son invitados para recordar a los asistentes la importancia de aplicar estos principios en su práctica cotidiana. Es decir que, la ética es la conciencia del ejercicio médico y como resultado de su aplicación se espera una atención de calidad.
ANTECEDENTES Posterior a la Segunda Guerra Mundial, el contexto mundial cambió. Fue así como en 1947, el Tribunal Internacional de Nüremberg, emitió el código con el mismo nombre. Este documento, precisa los lineamientos que deben llevarse a cabo siempre que se realice investigación clínica en seres humanos. Más tarde, la Asamblea Médica Mundial, reunida en Helsinki emitió la “Declaración “Dec laración de Helsinki”, que agregó a la anterior, precisiones adicionales que han sido actualizadas en ocasiones oc asiones posteriores en Tokio (1975), Venecia (1983) y Hong Kong (1989). American 1998, el Comité delde editó En la cuarta edición dede su Ética Manual Ética, enCollege la cual of sePhysicians describen las ideas que rigen las normas de la “praxis médica”. Dentro de los aspectos considerados en este manual se mencionan el manejo confidencial de la información, el conflicto de intereses, la relación entre médico y paciente, así como los principios éticos de la medicina. Más tarde en 2001, la Comisión Nacional de Bioética editó y difundió el código guía “Bioética de Conducta Profesional”, para médicos, enfermeras, y otros trabajadores de la salud, en el cual se agrupan los antecedentes en esta disciplina con una revisión actualizada de la mayoría de los conceptos vigentes en la ética médica. Como resultado de lo anterior, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico presentó siete recomendaciones para mejorar la práctica de la medicina, todas ellas con un profundo sentido ético, mismas que se resumen de la siguiente forma:
1. Relación médico-paciente respetuosa con oportunidad en la atención, comunicación adecuada, confidencialidad e información sobre el pronóstico. 2. Consentimiento informado antes de una intervención con riesgo o para ser sujeto de un proyecto de investigación. 3. Contar con registros en su expediente clínico. 4. Actuar en en congruencia congruencia con los conocimientos conocimientos médicos médicos vigentes, vigentes, evitando la medicina defensiva. 5. Atender pacientes solamente cuando se esté facultado para ello, mediante el título o diploma de la especialidad que se trate; no par-
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Calidad de la atención médica
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ticipar en prácticas delictivas como: aborto, eutanasia y falsos certificados médicos. 6. Referir al paciente cuando no cuente con los recursos para su atención. 7. Atender las urgencias; no abandonar al paciente, inclusive en casos de: huelga, catástrofe o epidemia, inclusive con riesgo para el médico. A la postre, en diciembre del del año 2001, la propia Comisión Comisión Nacional de Arbitraje Médico emitió y difundió la “Carta de los Derechos Generales de los Pacientes”, integrada mediante la coordinación de los trabajos para su elaboración, a través de la revisión y análisis de los antecedentes y bibliografía publicados a nivel mundial, con la participación de las principales instituciones de salud y organizaciones médicas. En general, esta carta hace mención a 10 derechos que a continuación se mencionan:
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médica adecuada. 1. 2. Recibir Recibir atención trato digno y respetuoso. 3. Recibir información suficiente, clara, óptima y veraz. 4. Decidir libremente sobre su atención. 5. Otorgar o no un consentimiento válidamente informado. confidencialidad. d. 6. Ser tratado con confidencialida 7. Contar con facilidades para tener una segunda opinión. 8. Recibir atención médica en caso de urgencia. 9. Contar con un expediente clínico. 10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.
OBSTÁCULOS QUE SE IMPONEN AL QUEHACER DEL MÉDICO El desarrollo de un enfoque cada vez más administrativo, sindicalista o económico en el mundo de la medicina ha venido a distorsionar la visión del médico y amenazan con desmantelar la base terapéutica de su quehacer. El médico ha sido preparado para hacerse cargo del cuidado de su paciente, para ser confiable y ofrecerle la ayuda que requiere. En consecuencia, no es él quien deberá de racionarle al paciente los recursos o cuidados necesarios para recuperar la salud, ni menos aún para negarle la atención bajo el argumento de que es demasiado costosa para ofrecérsela. Su función es exactamente la contraria, debido a que el médico y el paciente no se encuentran en una posición simétrica. El segundo requiere de la ayuda del primero, y el primero ha de poder
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El expediente clínico
prestársela y la disposición a aceptar la enorme responsabilidad que ello implica. Tradicionalmente, la idea de una relación medico-paciente paternalista donde el médico decide sobre los cuidados del enfermo y la toma de decisiones sobre el tratamiento, ha sido modificada por una participación particip ación cada vez más activa del paciente o sus familiares en este proceso. Para ello, los pacientes o sus familiares requieren cada vez más de información clara, precisa y actualizada acerca de la enfermedad, en consecuencia el médico ha sido obligado a extremar en mucho los cuidados en la información que proporciona al paciente con la intención de no ser objeto de quejas en la atención. No hay que olvidar que los pacientes son muy sensibles y observadores de la comunicación no verbal de sus médicos. La enfermedad por lo general implica emociones como temor, ansiedad e incertidumbre. Por ende, los pacientes buscarán los más sutiles mensajes o inconsistencias entre la comunicación verbal y no verbal para averiguar lo que deberían estar sintiendo y/ó pensando sus médicos. Un término administrativo muy utilizado utilizado es llamardel al paciente como “el cliente”, similar al calificativo dentro comercio, sin embargo, no debe de olvidarse que este “cliente” en realidad es una persona enferma. Luego entonces, el médico preocupado por la satisfacción del cliente, se olvida de la cura del enfermo, que es el verdadero propósito de la relación medico-paciente. Mas aún, en esta relación el desenlace puede llegar a ser mortal, incluso muy a pesar de la mejor calidad del trabajo del médico, algunas experiencias previas han demostrado lo siguiente:
a) Los pacientes más sanos están más satisfechos con sus médicos que los que se encuentran menos saludables. b) Los pacientes enfermos pueden comportarse menos apreciativamente hacia los cuidados del médico porque no sienten que están siendo curados. c) Los pacientes que no se sienten bien pueden comportarse en forma poco amable e irritable. El efecto podría ser que cuanto menos sano esté el paciente reciba más reacciones negativas por parte de su médico, lo cual a su vez lleva a la insatisfacción.
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Sin embargo, ante la última aseveración se puede mencionar que un médico con principios ético-morales firmes, estará plenamente capacitado para tener una actitud de tolerancia y comprensión hacia el sufrimiento de su paciente mucho mayor que la que tendría un “proveedor” de cualquier otro servicio. No hay que olvidar que los médicos necesitan a los pacientes y viceversa.
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Calidad de la atención médica
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CALIDAD DE LA ATENCIÓN Desde el punto de vista de la práctica médica, el paciente tiene derecho a una atención conforme a los conceptos vigentes de la calidad y complementado por el respeto a los principios éticos vigentes que incluyen: primum, non nocere”: máximo beneficio 1. Primero, no hacer daño “ primum, con mínimo riesgo. 2. Equidad sin preferencias ni privilegios. 3. Otorgar atención médica con calidad al paciente en cuanto a oportunidad, sobre todo en casos de urgencia; conforme a los conocimientos médicos vigentes, satisfacción de sus necesidades de salud y de sus expectativas, con opción de una segunda opinión cuando el paciente lo solicite y con registros completos en el expediente clínico. 4. Relación medico-paciente mutuamente benéfica y cordial:
5.
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•• T rato ra indi in divi izad y am amab able Info In forto rma maci ció óvidu ndual caliz cla lara raado y oopo oport rtu una na. .le.. Respeto a la autonomía del paciente: • Lib Libert ertad ad del del paci pacient ente e en dec decidi idirr libre libremen mente te sobr sobre e su pers persona ona y a la atención de su padecimiento. • Con Consen sentim timien iento to info informa rmado do para para la reali realizac zación ión de proc procedi edimie miento ntoss diagnósticos o terapéuticos, participación participación en proyectos de investigación o donación de órganos. Confidencialidad: • Re Resp spet eto o al se secr cret eto o pr prof ofes esio iona nal.l. • Privacidad. Respeto a la dignidad de la persona: • Trato hu humanitario. • Respeto al al pu pudor. • Muerte digna. Respeto a los principios culturales, morales y religiosos.
Sin embargo, lo anterior no es suficiente si el médico no cumple con oportunidad, conocimientos conocimientos médicos vigentes, satisfacción de las necesidades de salud, satisfacción de las expectativas del paciente y un expediente clínico que cumpla con lo dispuesto en la lex artis y las normas vigentes relacionadas. Por último, no debe de olvidarse que la infraestructura del sistema de salud puede tomar diversos matices, de acuerdo al contexto en que se encuentre. Algunos de los aspectos antes mencionados podrán ser aplicables o no de acuerdo a esta interpretación. Estas
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El expediente clínico
reflexiones, en consecuencia no hacen sino apuntar hacia lo mucho que habría que ajustar para reorientar la búsqueda hacia caminos que pudieran conducir a una verdadera mejoría de la calidad de la atención médica.
• BIBLIOGRAFÍA • Maqueo OP, Pérez-Álvarez JJ, Lee-Ramos AF, González-Montesinos F: Observaciones a través de la evaluación del expediente clínico en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Primera parte. Bol Med IMSS 1976;18:18. Ley P: Satisfaction, compliance and communication. Br J Clin Psychol 1982;21: 241- 254. Ruiz ChM, Martínez NG, Calvo RJM, Aguirre GH et al .: .: Bases para la evaluación de la calidad de la atención en las unidades médicas del Sector Salud. Salud Pública Mex 1990;32:158-169. Ong L, de Haes J, Hoos A, Lammes F: Doctor-patient communication: A review of the literature. Soc Sci Med 1995;40:903-918. American College College of Physicians. Physicians. Manual Manual de ética. ética. Ann Int Med Med 1998;128:576-594. Comisión Nacional de Bioética: Secretaría de Salud. Código-guía. Bioética de Conducta Profesional. México; 2001. Comisión de Arbitraje tica deNacional la medicina. México; Médico: 2001. Recomendaciones para mejorar la prácAguirre-Gas Héctor: La ética y la calidad de la atención médica. Cir Ciruj 2002; 70:50- 54. Martinez C, Leal G: Sobre la calidad clínica de la atención: el problema de la relación médico-paciente. An Med Asoc Med Hosp ABC 2003;48:242-254. Kessels R: Patient s memory for medical information. J R Soc Med 2003;96:219222. ´
• CUESTIONARIO • 1. Mencione brevemente dos recomendaciones de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico para mejorar la práctica de la medicina: 1. 2. 2. Mencione dos derechos fundamentales de un paciente que recibe atención médica. 1. 2. 3. Una de las siguientes aseveraciones no es verdadera con relación a la experiencia de atención médica con los pacientes: • Los pacientes más sanos están más satisfechos con sus médicos que los que se encuentran menos saludables. • Los pacientes enfermos pueden apreciar mejor los cuidados del médico porque no sienten que están siendo curados.
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• Los pacientes que no se sienten bien pueden comportarse en forma poco amable e irritable.
4. ¿Cómo se puede interpretar a la frase “ primum, non nocere”?
5. Mencione brevemente dos derechos fundamentales de los pacientes: 1. 2.
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Yo era un médico, ahora soy un empleado Solía tener pacientes, ahora tengo clientes Solía tener sentimientos, ahora tengo una actitud Solía tener una práctica exitosa entre la gente, ahora no Solía practicar medicina, ahora funciono en un sistema gerencial Solía realizar diagnósticos, ahora me aprueban para otorgar una consulta Solía dar tratamientos, ahora tengo que esperar la autorización para hacerlo Solía escuchar a mis pacientes, ahora utilizo el tiempo para justificarme Ahora no sé bien lo que soy s oy
Anónimo
Desde hace más de 100 años, la medicina ocupa un lugar relevante dentro de la sociedad. Sin embargo, su presencia ha sido el resultado de una existencia que va más atrás en el tiempo. Hace por lo menos 2500 años existen médicos en la humanidad, los cuales han curado a la sociedad, pero también que la han escuchado, tranquilizado, proporcionado esperanza y consejos. Esta relación ha ido variando de acuerdo a los cambios que ha experimentado a través de los tiempos la conciencia de los hombres, comenzando por la mentalidad mágica dominante en las sociedades primitivas, y hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales. Esta simbiosis entre la sociedad y el médico no hubiera sido posible sin una relación precisa y mutuamente benéfica denominada: relación médico-paciente. Se sustenta en una serie de principios y valores que comparten ambos participantes, como son: confidencialidad, veracidad, fidelidad, privacidad y en las habilidades del médico para comunicarse con el paciente y generarle confianza. Sin embargo, cualquier c ualquier sociedad evoluciona, cambia y se transforma; en este contexto, la relación médicopaciente no ha sido la excepción y evolucionó para adaptarse a los nuevos estándares de las sociedades occidentales.
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De acuerdo a lo mencionado por el Dr Dr.. Bernard Lown: “difícilmente pasa día sin un avance científico importante. Muchas de las enfermedades anteriormente letales son ahora curables. La gente vive más tiempo y es más saludable que nunca. Sin embargo, la insatisfacción de los pacientes con los médicos nunca ha sido tan importante. Aun cuando éstos son cada vez más capaces de curar las enfermedades y prolongar la vida, el público se ha vuelto sospechoso, desconfiado, receloso e inclusive antagónico a la profesión. La profunda crisis de la medicina, está relacionada sólo parcialmente con los costos excesivos, ya que el problema trasciende lo económico. Desde mi punto de vista, la razón básica es que la medicina ha perdido su rumbo, si no es que su alma. Un pacto implícito entre médico y paciente, santificado por milenios, está rompiéndose”.
IMAGEN TRADICIONAL DEL MÉDICO
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El modelo hipocrático de la medicina se sustenta en el principio de beneficencia y es ejercido a través de un paternalismo, a veces dócil y en otras autoritario. Se mueve entre la capacidad del paciente para obedecer indicaciones del médico (cumplimiento terapéutico) como su cualidad más preciada; el enfermo deposita absolutamente su confianza en el médico en tanto que se limita a obedecer las instrucciones que éste le señale. El médico toma las decisiones en nombre del paciente y siempre por su bien, partiendo de la idea de que el enfermo no tiene capacidad de hacerlo, ya sea en razón de su falta de conocimientos médicos o de las limitaciones que le impone su enfermedad. Al margen de la eficacia de este modelo de atención, y debido a la apertura de la tecnología e información libre en Internet se ha generado un nuevo tipo de paciente y de médico.
NUEVO MODELO DE PACIENTE De acuerdo al Dr Dr.. Alberto Alberto Lifshitz “los pacientes de hoy no son como los de antes”, han surgido conductas nuevas que no son aplicables al modelo tradicional hipocrático de relación médico-paciente. En este nuevo modelo, el paciente va adquiriendo cada vez más comportamientos de un ávido consumidor, de tal modo que selecciona entre varias ofertas, busca paquetes, compara precios, servicios, y elige dentro de una gran cantidad de opciones disponibles en el mercado. Sumado a lo anterior, ha surgido una variedad de pacientes críticos, desconfiados y beligerantes, en respuesta seguramente a experiencias insatisfactorias, propias o de sus conocidos. Es muy común encontrar pacientes que piden una segunda, tercera o cuarta opinión y
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que cuestionan cada una de las indicaciones del médico. En otras ocasiones, se organizan en agrupaciones para exigir mejor trato por parte del personal médico de una institución. Lo anterior se ha traducido en una sobre regulación social de la práctica médica en la que ya los médicos no son tan libres como antes para tomar sus decisiones.
MÉDICO DOMÉSTICO Junto con un crecimiento en la oferta médica y una demanda social amparada en instituciones públicas de atención, surge un modelo de médico contractualmente acogido a un marco institucional de atención en donde ahora es identificado como “prestador de servicios” y al paciente como un “cliente”, se observa entonces un tipo de relación que si bien es acorde con las necesidades inherentes a la sociedad, también es cierto que vulnera los lazos afectivos que tradicionalmente han caracterizado a los vínculos entre médico y paciente. Uno es empleado sujeto a las normas y procedimientos de su empleador y el otro es un cliente que exige dentro de un marco de derechos y obligaciones que alguien definió.
MÉDICO CIENTÍFICO En este modelo es común ver al paciente más como un sujeto de estudio apto para el trabajo de investigación y docencia, constituye un modelo contemporáneo que relega las cualidades del enfermo como persona. Esta visión se fundamenta más en un trabajo técnico y no médico-social de la imagen que guarda el paciente como persona.
MÉDICO COMO PERSONA La idea tradicional de que la medicina es un apostolado que le niega al médico la satisfacción de necesidades personales es un mito. Actualmente, se habla de que los médicos tienen derechos y que no sería necesaria su existencia sin la complejidad del entramado social en que en este momento laboran. Estos derechos, sin duda son una respuesta al nuevo modelo de relación médico-paciente, son además una necesidad en el contexto actual y mencionan lo siguiente:
1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de ninguna naturaleza. 2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras, que garanticen su práctica profesional. 3. Tener a disposición los recursos que requiere su práctica profesional. 4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica.
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5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del profesional relacionado con su trabajo. 6. Tener acceso a educación continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional. 7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión. Asociarse para promover sus intereses profesionales. 8. Asociarse 9. Salvaguardar su prestigio profesional. 10. Recibir remuneración por los servicios prestados. La relación médico-paciente es interpersonal y la comunicación se da de manera verbal y no verbal. El lenguaje de los síntomas y signos tiene que ser leído por el clínico, interpretado interpretado y traducido en acciones y recomendaciones. Pero además, existe una relación afectiva, empática y cálida que, a más de su efecto terapéutico, contribuye contribuye a la eficacia de la comunicación. Dentro de este contexto, acecha este modelo una relación médico-máquina-paciente, médico-institución-paciente, médico-administración-paciente, médico-normas-paciente, etc. En consecuencia, la relación médico-paciente se ve afectada por la intromisión de un tercero cada vez con mayor frecuencia y que puede distorsionar este proceso. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F
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EL PACIENTE “DIFÍCIL” Todo médico en su actuar se ha enfrentado a pacientes de éste tipo. Se caracteriza por una relación que exige poner en práctica habilidades que no suelen ser necesarias en sus acciones cotidianas. Un paciente puede resultar difícil cuando su diagnóstico no es evidente, porque su tratamiento es difícil, costoso complejo, o bien porque las características personales hacen que lay/ó relación se muestre difícil o complicada. En este contexto, un diagnóstico puede ser difícil en enfermedades poco comunes, mas aún cuando el médico no la sospecha o desconoce por no estar relacionada a su especialidad. Algo similar ocurre cuando la enfermedad se presenta en una fase muy temprana de su historia natural, con síntomas poco característicos o atípicos. Una causa muy común de diagnóstico difícil se ubica en las deficiencias de información. Si el interrogatorio es insuficiente o alejado de la realidad, la exploración es incompleta o técnicamente mal realizada o se carece de los estudios complementarios necesarios, va a resultar difícil integrar un diagnóstico nosológico y actuar en consecuencia. Existen además prototipos que vuelven difícil la relación médicopaciente. El paciente contradictorio, evasivo, vago e impreciso, se suma al hostil y crítico. El desconfiado que percibe que el médico está
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experimentando con él, el que tiene expectativas irreales, el que habla otro idioma o pertenece a una subcultura que el médico no comprende. Pero ninguno tan difícil de atender como lo es el “propio médico”, ya que la cultura y actitud los vuelve pacientes difíciles. Los hay indolentes e hipocondríacos, autosuficientes y demandantes. La solución es solicitarles que asuman de manera integra su papel de enfermos, en tanto que el médico tratante (su colega), tendrá que mantener su rol profesional que le corresponde. No se trata de negarle participación en las decisiones, por el contrario, de ofrecerle información objetiva que ayude a tomar mejor estas decisiones.
LIMITACIONES DEL PACIENTE Problemas como hipoacusia, demencia, psicosis, afasia y otras deficiencias físicas constituyen dificultades para establecer una relación médico-paciente, la que en la mayoría de las ocasiones tiene que ser indirecta a través de los familiares, tal y como sucede con los niños pequeños. Con frecuencia parapara resolver estos problemas, el médico tiene que acercarse a la familia obtener la información necesaria y será en cada caso responsabilidad del médico adaptarse a las circunstancias de su paciente. También suele ser difícil comunicarse con pacientes analfabetos o lejanos a una cultura moderna de la salud, que también requieren poner en juego todas las habilidades del clínico para mantener el respeto de la autonomía del paciente, aunque de paso sea difícil proporcionales información que puedan comprender y asimilar asimilar..
ACTO MÉDICO De acuerdo a la Ley General de Salud de México, se entiende por acto médico al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud, el cual deberá de tener las siguientes características: • • • •
Profesionalidad. Sólo puede ser realizado por personal de salud debidamente entrenado. Ejecución estanda estandarizada rizada. En términos de la lex artis, el personal de salud sólo puede realizar las acciones que expresamente han sido tenidas por válidas a la luz de la literatura médica aceptada. Finalidad. No es otra que proteger la salud. Licitud. El acto médico es legítimo cuando se realiza en apego a la ley, la lex artis y se ha recabado en debida forma el consentimiento del paciente o su representan representante te legal.
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No formalidad. Bajo esta característica, la regla es que el acto médico no requiere de la forma escrita para la contratación de servicios. Sin perjuicio de lo anterior, la documentación del acto médico es obligatoria en el expediente clínico, en términos de lo previsto en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica y en la Norma Oficial Mexicana del expediente clínico (NOM-004-SSA3-2012).
El ejercicio de la medicina exige la observancia no sólo de disposiciones de tipo general de la profesión, sino cumplir las normas aplicables, ya sean técnicas, metodológicas o jurídicas. En suma el médico asume no sólo responsabilidades éticas y sociales, sino también de tipo legal. Ejercer un acto médico inadecuado puede traer consigo responsabilidades jurídicas, así lo han reconocido distinguidos juristas. Adicionalmente, en una época en la que está de moda el sistema ISO, así como los de gestión de calidad y en la que se ha establecido un esquema que promueve la certificación de las organizaciones y de las
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instituciones prestadoras servicios médicos; el gremio médico está obligado a realizar el acto de médico con calidad. Algunos autores reconocen que la atención médica al paciente debe otorgarse con oportunidad, competencia profesional y pleno respeto a los principios éticos de la práctica médica y, fundamentalmente, orientada a satisfacer las necesidades de salud y las expectativas de los pacientes. Cada uno de ellos con elementos indispensables para un acto médico de calidad. Cuando se habla de oportunidad, refiere a que la atención debe de otorgarse en el momento en que el paciente la requiere, no necesariamente en el momento en que el paciente la demanda, sino cuando es oportuno en función de las características y situación de su padecimiento. Oportunidad es también que no haya tiempos de espera prolongados, diferimientos, retrasos o interrupciones para la práctica del acto médico. Cuando se habla de competencia profesional, el médico debe de estar actualizado, contar con los conocimientos vigentes, así como las habilidades y destrezas necesarias, es decir, apto y competente profesionalmente. De mismo modo, es muy importante considerar que con el tiempo y la práctica cotidiana se desarrolla la experiencia. Ésta le va a permitir al médico responder de manera automática, ordenada y focalizada a los principales problemas, así como también, resolver situaciones imprevistas. En la gran mayoría de los casos, c asos, el acto médico es impredecible y esto coloca al médico en una situación de incertidumbre que muchas veces lo obliga a no respetar de una manera estricta las normas aplicables. En otras situaciones las decisiones son producto de la iniciativa y
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creatividad que aplica el médico con el objeto de sacar adelante al paciente. Por ello, es muy importante que se mantenga debidamente actualizado y sólo a través de los procesos de certificación de conocimientos, habilidades y destrezas, aplicado por los Consejos de las especialidades médicas, se puede asegurar una práctica médica idónea. En relación a los principios éticos de la práctica médica, el concepto de acto médico lo define como una disciplina que debe procurar buenas prácticas lo que se debe reflejar mediante un desempeño caracterizado por la honestidad y la búsqueda del beneficio del paciente con el propósito de preservar su salud, dignidad y vida. Existen múltiples propuestas respecto de los principios éticos de la práctica médica, dentro de éstos, los más relevantes son los siguientes:
1. Beneficencia. Todos los elementos del acto médico están dirigidos a beneficiar al paciente, en ningún momento a perjudicarlo. “Primero es no hacer daño”. 2. Equidad. Otorgar la atención médica sin privilegios y sin preferen3. 4. 5. 6.
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cias, de género, raza, edad, condiciones políticas yindependientemente sociales. Autonomía. Faculta al paciente para decidir lo que ha de hacerse con su persona, aceptar o no la práctica de estudios, participar en investigaciones, entre otros. Confidencialidad. El acto médico es una actividad que debe guardar un respeto irrestricto entre el médico y su paciente. Dignidad. El respecto como persona y fundamentalmente como paciente, situación que la coloca en una posición de particular desventaja y que requiere una mayor consideración. Solidaridad. Con los pacientes y sus familiares directos cuando no están en condiciones de retribuirnos, y también con todos los compañeros médicos para transmitirles nuestros conocimientos y experiencias, sean médicos residentes en proceso de formación o compañeros en dificultades durante su práctica médica. Honestidad. Principio que lleva al comportamiento y desempeño con apego a la ética, moral, normas y leyes. Justicia. Parte de la base que la protección de la salud es un derecho por ley y que hay que otorgarla en las mejores condiciones, con la mayor calidad posible.
La relación médico-paciente es la puerta de entrada para la realización de la historia clínica, siendo el interrogatorio la oportunidad más importante que tiene el médico para conocer el padecer de su paciente, dado que éste es el único que sabe lo que siente, aunque no sea capaz de expresarlo con un lenguaje técnico que lleve directamente al signo que
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el médico más tarde identificará y correlacionará con algún trastorno de la función. La entrevista es el principal medio para la atención médica. En la mayoría de los casos, la mayor parte del tiempo que pasan juntos médicos y pacientes es en la entrevista, que delimita los problemas considerados por el médico, además de determinar si todo el rango de los problemas presentes será detectado. La entrevista señala la precisión y totalidad de los datos históricos; crea las expectativas necesarias para el médico y el paciente; tiene una fuerte influencia sobre las aproximaciones de diagnóstico y las soluciones terapéuticas que el médico considerará y, en dado caso, el paciente aceptará. El examen físico resulta también de suma importancia; debe tener un orden sistemático, en privacidad, respetar el pudor del enfermo y, por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u órgano que se sospeche sea el más afectado. El tocar el cuerpo, independientemente de su valor diagnóstico, refuerza la relación. Es obligación del médico explicar las investigaciones complemen-
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tarias a realizaraly,comunicar en caso delosposibles riesgos, to. Igualmente, resultados debepedir cuidarsulaconsentimienforma en que lo dice, para evitar que puedan ocasionar daño psicológico al paciente. El último paso lo constituye la información al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunión al alta en el caso del hospitalizado, donde debe explicársele con detalle cuál fue el diagnóstico, tratamiento proporcionado y cual será el seguimiento evolutivo de su problema de salud.
• BIBLIOGRAFÍA • Clark NM, Gong M: Management of chronic disease by practitioners: are we tea-
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México: CAM. Primera edición 2008:99-106.
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• CUESTIONARIO • 1. Mencione brevemente dos valores que el médico debe de tener para comunicarse con el paciente y generarle confianza: 1. 2. 2. Mencione dos derechos fundamentales del médico: 1. 2. 3. De acuerdo con la Ley General de Salud de México, se entiende por acto médico a: • Servicios que se proporcionan con el fin de proteger, promover y restaurar su salud. • Actividades que se proporcionan con el fin de proporcionarle un seguro médico. •
Procedimientos que determinado. se proporcionan con el fin de prolongar su salud por un tiempo
4. ¿Cuál de las siguientes no corresponde a una característica del acto médico? • Ejecución al azar. • Finalidad. • Licitud. • No formalidad. • Profesionalismo. 5. Mencione brevemente dos principios éticos de la práctica médica: 1. 2.
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Registro de la conducta medica en el expediente clínico
En la biografía patológica de una persona más vale una tinta borrosa que una mente brillante
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Se habla de registro de la conducta médica, en virtud de que existe un grupo de documentos, que los profesionales de la salud (y no solamente el médico) deben de elaborar como evidencia y memoria del actuar con los pacientes. Todos estos registros se denominan expediente clínico que constituye la piedra angular del manejo de la información de un paciente. De acuerdo con la definición de expediente clínico, se puede definir como el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el médico (o personal de salud) consigna registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a la intervención sobre una persona, de acuerdo a las disposiciones
y reglamentaciones existentes, y que describe una conducta dirigida a restituir la salud de un paciente o salvaguardar su vida. El expediente clínico existe como tal a partir de 1824, cuando el o n Santa María en Massach Massachuset usetts ts en los Estados Estados Unidos Unidos de r hospital de Santa e d Norteamerica, empezó a registrar de manera sistemática las acciones o m que se hacían en los pacientes. Nació para auxiliar al médico en su tarea l a u de servir y sus funciones son claramente tres: la primera es ayudar a n a organizar las ideas que tiene el médico respecto a la situación del pacien m l E te en términos del diagnóstico y del tratamiento, y lo ayuda a organizar al l a hacerlas explícitas; en segundo lugar, el expediente sirve para intercomu i r o t i nicarse entre distintos profesionales de la salud que atienden de manera d E
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concurrente al paciente; en tercer lugar y último, el expediente nació para
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darle continuidad y seguimiento a la salud de las personas, es decir, seguirlo a lo largo de su vida, para conocimiento de otros médicos. En la actualidad, el expediente clínico tiene que ver tanto con el médico como con el paciente. Pero además, con muchos otros profesionales de la atención a la salud. Tiene que ver con médicos especialistas que son consultados, con interconsultantes, médicos en formación, residentes, internos, estudiantes; tiene que ver con otros profesionales de la salud, enfermeras, técnicos, nutricionistas, terapeutas, entre otros. Tiene que ver incluso con personal administrativo y personas ajenas al acto médico.
DOCUMENTACIÓN QUE FORMA PARTE DEL EXPEDIENTE CLÍNICO El expediente clínico consta de diferentes apartados de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en carpetas identificadas con el nombre, número de afiliación, edad, todos domicilio paciente, etc. Dentro de dicho expedientegénero, se archivan los del documentos de información acerca del estado de salud de una persona. Algunos ejemplos de los documentos mínimos de que consta un expediente clínico son:
1. Identificación del hospital: nombre, dirección, teléfono, médico responsable del alta. 2. Datos de identificación de la persona: nombre y apellidos, número de afiliación, fecha de nacimiento y sexo. 3. Diagnósticos de ingreso, de egreso, complicaciones, procedimientos y/o obstétricos, estado de gravedad, fecha de admisiónquirúrgicos y alta. 4. Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, complementaria s, curso clínico y recomendaciones terapéuticas).
CONDUCTA MÉDICA La conducta médica es un proceso intelectual en el cual intervienen los conocimientos, experiencia, juicio y capacidades para interpretar, así como de manejar la información de todos los que intervienen en beneficio del paciente. Así, el adecuado adecuado registro pasa pasa a formar parte parte del acto médico, por ello, se constituye en un criterio de lex artis ad hoc . En este sentido, la cantidad y calidad de lo registrado informa sobre la calidad del acto médico.
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La integración del expediente clínico y su conservación es una obligación de cada uno de los profesionales de la salud, así como de las instituciones que los albergan, e involucra a todos los sectores del sistema de salud, donde dichos profesionales laboran, independientemente de cómo estén contratados. Los objetivos generales del expediente clínico son:
1. 2. 3. 4.
Permitir la comunicación adecuada entre los profesionales de la salud. Proporciona continuidad a la atención médica. Mejorar la seguridad del paciente. Ayudar a la toma de decisiones por el personal de salud.
El expediente clínico es entonces un documento medicolegal complejo, que refleja los cambios ocurridos en las diferentes formas del proceso asistencial y, en su condición de medio de comunicación, constituye una condición necesaria para la asistencia médica, criterio de lex artis ad hoc y aspecto crítico de la responsabilidad médica.
ASPECTOS LEGALES
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El expediente clínico es el “estándar de oro” en los casos medico legales, de acuerdo con los abogados. Debe de conservarse como mínimo por cinco años, los cuales son contados a partir de la última consulta o acto médico. Contiene información confidencial, por lo tanto debe de manejarse con sumo cuidado, atendiendo a los principios científicos y éticos que sustentan la práctica médica. Sólo podrá darse a conocer a terceros mediante orden de un juez o de las comisiones de arbitraje médico. Posee autoria intelectual, pues se elabora mediante una metodología clínica específica y cada notade lleva la firma de su autor. propiedad institución del prestador servicios médicos que lo Es conforman, pordelo la cual no existey una obligación legal de entregarlos a los pacientes si así lo solicitan. En cambio, la información ahí contenida si pertenece al paciente ya que habla de su vida y en consecuencia tendría que dar su autorización para ser utilizada, copiada y transcrita; situación que con frecuencia no ocurre.
MANEJO DE LA INFORMACIÓN La forma en que cada institución trata la información y documentación en salud es variable. El tratamiento involucra todas aquellas acciones, operaciones y procedimientos físicos o automatizados que permiten recabar, registrar, reproducir, conservar, organizar, modificar, transmitir y cancelar datos de salud. Todas estas etapas desde la recolección del dato hasta su cancelación o destrucción, deben estar documentados.
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En cualquier institución de salud, las medidas a tomar en cuenta para el manejo de la documentación en salud y sobre el tratamiento de datos personales deberán prever, prever, al menos, los siguientes supuestos:
a) Disposición para la integración, el manejo, acceso y custodia del expediente clínico, sea éste físico o electrónico; estableciendo los responsables en cada caso, tanto de la aplicación de medidas de seguridad, así como de medidas organizativas, de conservación y/o baja documental de dicho expediente. b) Establecer las reglas para llevar a cabo la disociación de información, que permitan que terceras personas con finalidades judiciales, epidemiológicas, de seguridad o de salud pública, y de investigación o docencia, tengan acceso a la misma, garantizando en todo caso el derecho del paciente a su intimidad familiar y personal, por lo que deben preservarse los datos de identificación personal del paciente, paciente, separados de los de carácter técnico asistencial para asegurar el anonimato. Lo anterior debe prever excepciones como lo son en casos de investigación por parte de las autoridades judiciales o lo dispuesto por otras leyes. La disociación es central para lograr un equilibrio entre el derecho a la intimidad de una persona y los avances en la ciencia médica. Una operación de disociación consiste en el procedimiento por el cual los datos personales no pueden asociarse al titular de estos, ni permitir por su estructura, contenido o grado de desagregación, la identificación individual del mismo. c) Prever las reglas para la confidencialidad de la información (no sólo del paciente), sino de los datos de terceras personas que constan en el expediente y que fueron recabados con un interés terapéutico en el paciente. los casos que proceden de informad) Señalar ción contenida en laenhistoria clínica y las las transferencias medidas de seguridad. e) Establecer el tratamiento de la información de personas fallecidas, de manera tal que un archivo pueda darse a conocer luego de un cierto número de años y convertirse, en su caso, en histórico.
TIPOS DE EXPEDIENTES En general se aceptan tres tipos de expedientes, que se relacionan con los servicios en los cuales se ofrece el primer contacto con un paciente, y que son:
1. Consulta externa. 2. Urgencias médicas. 3. Hospitalización.
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En los cuadros 5-1, 5-2 y 5-3 se describen las características de cada tipo de expediente. Además de los documentos mencionados pueden existir otros de ámbito ambulatorio u hospitalario, elaborados por personal médico, técnico, auxiliar o administrativo. En seguida se refieren los que sobresalen por su frecuencia:
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Desde 1948, la Declaración Universal de los Derechos Humanos establece el reconocimiento de los derechos de los pacientes a ser partícipes de las decisiones con relación a su salud. Por tal motivo, se diseñó el consentimiento informado como un documento mediante el cual se Cuadro 5-1. Documentos y registros que integran un expediente clínico de consulta externa
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Deberá de contar con: historia clínica. Elaborado siempre por el médico y constará de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente: a) Inte Interro rrogato gatorio rio.. Deberá Deberá tener como como mínimo: mínimo: ficha ficha de identific identificaci ación, ón, anteced antecedente entess heredofamiliares, personales patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas b) Explora Exploración ción física. física. Deberá tener como mínimo: habitus exteri exterior or,, signos signos vitales vitales (pulso, temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales c) Res Result ultados ados prev previos ios y actual actuales es de estudi estudios os de labora laboratori torio, o, gabinet gabinete e y otros otros d) Tera erapéut péutica ica empl empleada eada y resu resulta ltados dos obte obtenido nidoss e) Dia Diagn gnós óstic ticos os o pro proble blema mass clín clínic icos os f) Not Nota a de evoluc evolución ión.. Deberá Deberá elabor elaborarl arla a el médico médico cada cada vez vez que prop proporc orciona iona aten atenció ción, n, de acuerdo con el estado clínico del paciente. describirá lo siguiente: 1. Evol Evolució ución n y actualiz actualizació ación n del cuadro cuadro clínico clínico (incl (incluido uido tabaq tabaquism uismo, o, alcoholi alcoholismo smo y otras adicciones) 2. Signos vi vitales 3. Res Result ultado ado de auxi auxiliar liares es de diagn diagnóst óstico ico y trat tratamie amiento nto 4. Diagnósticos 5. Tr Trata atamien miento to e indicacio indicaciones nes médica médicas, s, en el caso caso de medicamen medicamentos, tos, señal señalando ando como como mínimo: dosis, vía y periodicidad. En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas. g) Nota de intercons interconsulta. ulta. La solicitud solicitud deberá elabora elaborarla rla el médico cuando se requiera requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La elabora el médico consultado, y deberá contar con: 1. Cr Crititer erio ioss diagn diagnós óstitico coss 2. Plan de de es estudios 3. Sug Suger erenc encia iass diagn diagnós óstic ticas as y tr trat atam amien iento to h) Nota de referenci referencia a o traslad traslado. o. De requeri requerirse, rse, deberá elabora elaborarla rla el médico y anexarse anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de: 1. Es Esta tabl blec ecim imie ient nto o qu que e en enví vía a 2. Es Esta tabl blec ecim imie ient nto o re rece cept ptor or 3. Resum Resumen en clíni clínico, co, que inclu incluirá irá como mínim mínimo: o: motivo motivo de envío envío,, impresi impresión ón diagnóstica diagnós tica y terapéutica terapéutica empleada, si si la hubo
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El expediente clínico
Cuadro 5-2. Documentos y registros que integran un expediente clínico de urgencias Inicial. Deberá elaborarla el médico y contendrá lo siguiente: a) Fe Fech cha a y hor hora a en que que se se otorg otorga a el ser servi vici cio o b) Sig ign nos vitita ale less c) Mo Motitivo vo de la co cons nsul ultta d) Res Resumen umen del del interroga interrogator torio, io, explor exploració ación n física física y estado estado mental mental en su caso caso e) Di Diagn agnós óstic ticos os o pro proble blemas mas cl clíni ínico coss f) Res Result ultados ados de estudi estudios os de los los servi servicio cioss auxilia auxiliares res de de diagnós diagnóstico tico y tra tratam tamient iento o g) Tratamiento h) Pronóstico Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención, de acuerdo con el estado clínico del paciente, describirá lo siguiente: a) Evoluci Evolución ón y actualiz actualización ación del cuadro cuadro clínico (incluid (incluido o tabaquismo tabaquismo,, alcoholismo alcoholismo y otras otras adicciones) b) Sig ign nos vitita ale less c) Result Resultados ados de los estudio estudioss de los servicio servicioss auxiliares auxiliares de diagnóstic diagnóstico o y trata tratamiento miento d) Diagnósticos e) Tr Tratamien atamiento to e indicac indicaciones iones médicas médicas,, en el caso caso de medicam medicamentos, entos, señalan señalando do como como mínimínimo: dosis, vía y periodicidad En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, la cual realizará el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizarla el médico especialista. En el caso de referencia o traslado, deberá de apegarse en lo dispuesto para tal efecto en el cuadro 5-2
busca proporcionar a cada paciente información suficiente en cantidad y calidad, para que pueda tomar decisiones bien fundamentadas con respecto a la atención médica. Dentro de los procedimientos mínimos que requieren una carta de consentimiento bajo información, es posible mencionar:
a) b) c) d) e) f) g) h) i)
Ingresos hospitalari hospitalarios. os. Procedimientos de cirugía mayor mayor.. Procedimientos que requieren de anestesia general. Salpingoclasia y vasectomía. Transplantes. Investigación clínica en seres humanos. Necropsia hospitalari hospitalaria. a. Procedimientoss diagnósticos y terapéuticos considerados de alto riesgo. Procedimiento Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.
El consentimiento informado, es decir la expresión del derecho de autonomía de la persona a decidir libremente sobre la atención médica que
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Cuadro 5-3. Documentos y registros que integran un expediente clínico de hospitalización Notas médicas de hospitalización. Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y contendrá como mínimo los datos siguientes: a) Signos vitales b) Res Resumen umen del del interr interrogat ogatorio orio,, explora exploració ción n física física y estado estado menta mental,l, en su caso caso c) Res Result ultados ados de estudi estudios os auxili auxiliare aress de diagn diagnóst óstico ico y trat tratamie amiento nto d) Tratamiento e) Pronóstico Historia clínica. Conforme a lo previsto en la NOM-004-SSA3-2012 Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo referido en el cuadro 5-1 Nota de referencia o traslado. Deberá elaborarla el médico que otorga la atención conforme a lo referido en el cuadro 5-1 Nota preoperatoria. Deberá de elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente incluyendo a los cirujanos dentistas, y deberá contener como mínimo: a) Fecha de de la la cir cirug ugíía b) Diagnóstico c) Plan qu quirúrgico d) Tipo de in inter terve venc nció ión n qui quirú rúrg rgica ica e) Ries Riesgo go quirúrg quirúrgico ico (inclu (incluido ido tabaqu tabaquismo ismo,, alcoholi alcoholismo smo y otras otras adiccio adicciones nes)) f) Cu Cuida idado doss y pla plan n ter terap apéut éutic ico o pre preope opera rator torio ioss g) Pronóstico . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F
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Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico. Se realizará bajo los lineamientos de la norma oficial mexicana en materia de anestesiología y demás aplicables Nota posoperatoria. La redacta el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada, y deberá contener como mínimo: a) Di Diag agnó nóst stic ico o pre preop oper erat ator orio io b) Operación pl plan ane eada c) Op Oper erac ació ión n rea ealiliza zada da d) Di Diag agnó nóst stic ico o pos posop oper erat ator orio io e) De Desc scri ripc pción ión de la téc técnic nica a quir quirúrg úrgic ica a f) Ha Hallllaz azgo goss tran transsop oper erat ator orio ioss g) Re Repo port rte e de de gra grasa sass y com compr pres esas as h) In Inccid iden ente tess y acci accide dent ntes es i) Cu Cuan antitififica caci ción ón de sa sang ngra rado do,, si si lo hu hubo bo j) Est Estudio udioss de serv servicio icioss auxilia auxiliares res de diagnó diagnóstic stico o y trata tratamien miento to transo transoper perator atorios ios k) Ayu Ayudant dantes, es, instru instrument mentist istas, as, aneste anestesiól siólogo, ogo, y enfermer enfermera(o) a(o) circu circulant lante e l) Es Esta tado do po posq squi uirú rúrg rgic ico o in inme medi diat ato o m) Plan de mane manejo jo y tratam tratamient iento o postope postoperato ratorio rio inmedi inmediato ato n) Pronóstico o) Envío de piezas piezas o biopsi biopsias as quirúrgic quirúrgicas as para para examen macros macroscópico cópico e histopatol histopatológico ógico p) Otros hallazgo hallazgoss de import importancia ancia para el paciente paciente relacio relacionados nados con el quehacer quehacer médico q) Nomb Nombre re complet completo, o, número número de cédula cédula profes profesiona ionall y firma del del respons responsable able de la cirugí cirugía a Nota de egreso. La redacta el médico y deberá contener como mínimo: a) Fe cha ingr gres reso so b) Fech Mot oti ivao de delin egr eg reso/ eso/eg o egre c) Diagnósticos finales
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El expediente clínico
Cuadro 5-3. Documentos y registros que integran un expediente clínico de hospitalización (continuación) d) Resume Resumen n de la evoluc evolución ión y el estad estado o actua actuall del pac pacient iente e e) Ma Manej nejo o durant durante e la esta estanc ncia ia hosp hospititala alari ria a f) g) h) i) j) k)
Pro Problem clínico clín pendiente pendi entes serir aten atendido didoss ó resu resuelto eltoss Plan Pla nblemas de as de manejo mane joicos ystr trat atami amient ento osade segu se guir Recomen Rec omendac dacione ioness par para a vig vigilan ilancia cia ambu ambulato latoria ria Atenció Aten ción n de facto factores res de riesg riesgo o (taba (tabaquis quismo, mo, alco alcoholi holismo smo y otr otras as adicc adiccione iones) s) Pronós Pro nóstico tico En caso de defunción, las causas de la muerte acorde al certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria
acepta o no recibir, se encuentra descrito en la Carta de Derechos Generales de los pacientes (cuadro 5-4). Dentro de sus características se encuentran:
1. Ser libre, personal, claro y específico. El paciente debe de ser libre de tomar sus propias decisiones con respecto a cada procedimiento que se realizará y expresarlas preferentemente por escrito. Las excepciones son: a) urgencias médicas, b) pacientes incapaces de tomar una decisión por sí mismos (menores de edad, débiles mentales, pacientes en coma, etc.), donde quien tomará la decisión es el tutor, familiar de linea directa ó responsable legal. 2. Revocable hasta iniciar el procedimiento. El paciente podrá retirarse o negarse a realizar el procedimiento o tratamiento que previamente había autorizado, sin afectar su atención médica m édica posterior. posterior.
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Cuadro 5-4.
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Carta de los derechos de los pacientes
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1.
Recibir at atención mé médica ad adecuada
2.
Recibir trato digno y respetuoso
3.
Reci Re cibi birr inf infor orma maci ción ón su sufifici cien ente te,, cla clarra, op opor ortu tuna na y ver veraz az
4.
Decidir libremente sobre su atención
5.
Oto torg rgar ar o no no su su con conse sent ntim imie ient nto o vál válid idam amen ente te in info form rmad ado o
6.
Ser trtratado co con co confidencialidad
7.
Cont Co ntar ar co con n fac facililid idad ades es par ara a obt obten ener er un una a seg segun unda da op opin inió ión n
8. 9. 10.. 10
Recibir at ate ención médic ica a en en caso de de ur urgenc ncia ia Contar con un expediente clínico Serr ate Se atend ndid ido o cua cuand ndo o se se inc incon onfo form rme e por por la at aten enci ción ón mé médi dica ca re reci cibi bida da
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3. Deberá siempre ser otorgado sin amenaza, engaño, coerción o violencia. 4. Información suficiente para el paciente. El lenguaje, calidad y cantidad de la información deben ser apropiados para el nivel cultural del paciente. Una carta de consentimiento bajo información firmada por el paciente, no justific justi fica a expo expone nerlo rlo a riesg riesgos os inne innece cesar sario ioss (cuad (cuadro ro 5-5) 5-5).. Así por por eje ejempl mplo; o; el el hecho de que una complicación esté descrita en el consentimiento consentimiento informado, no exime de responsabilidad al profesional de la salud si es que esa complicación fue provocada por una acción u omisión a la lex artis médica. Dentro de los datos a ser incluidos en una carta de consentimiento bajo información se encuentran presentados en el cuadro 5-5.
HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO Utilizada cuando el paciente o sus familiares deciden no continuar con el tratamiento hospitalario hospitalario en una institución, aún antes de la alta por el médico. Deberá contener como mínimo:
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Nombre y dirección del establecimiento. Fecha y hora de alta. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita la alta. Resumen clínico que cumpla con los requisitos de la norma NOM004-SSA3-2012. e) Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo. f) En su caso, nombre completo, número de cédula profesional y firma del médico que otorgue la responsiva, cuando las condiciones del paciente lo merezca. Cuadro 5-5. Datos a incluir en una carta de consentimiento bajo información 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nombre de la la institución institución a la que pertenezc pertenezca a el establecimient establecimiento o de salud, en en su caso Nombre, razón o denominación denominación social del establecim establecimiento iento de salud Título Tít ulo o encabe encabezad zado o del del docum documento ento Lugar Lug ar y fe fech cha a en que que se se emit emite e Impresión Impresi ón diagnóstica diagnóstica que que sustenta sustenta la necesid necesidad ad del procedimie procedimiento nto propuesto propuesto Acto Ac to au auto tori riza zado do Señalamiento Señalamie nto de los riesgos y beneficios beneficios esperados esperados del acto médico autoriz autorizado ado Autorización Autoriz ación al personal personal de salud salud para para la atención atención de contingencias contingencias y urgenc urgencias ias derivadas del acto autorizado 9. Nomb Nombre re compl completo eto y firma firma del pac pacient iente e 10. Nombre complet completo o y firma firma de por lo menos dos testigos testigos 11. Nombre completo, número de cédula profesional y firma del médico que elabora el documento. Es necesario además incluir información donde pueda contactarse al médico en caso de ser necesario
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El expediente clínico
g) Nombre completo, número de cédula profesional y firma del médico que emite la hoja. h) Nombre completo y firma de los testigos. Es frecuente que los pacientes o los familiares deseen irse de las unidades médicas, especialmente de los servicios públicos, porque perciben falta de información suficiente o desean una segunda opinión en relación con la atención del paciente. Para disminuir la posibilidad de estos acontecimientos o incluso demandas, se recomienda informar al paciente o sus familiares, al momento de su internamiento, en qué consiste el manejo o el tratamiento que se les va realizar, detallando estudios e intervenciones, así como los tiempos y movimientos más relevantes, para que el paciente tenga una visión mas clara sobre lo que deben esperar en realidad.
HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO En caso en que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener:
a) Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador. b) Fecha de elaboración. c) Identificación del paciente. d) Acto notificado. e) Reporte de lesiones del paciente, en su caso. f) Agencia del Ministerio Público a la que se notifica. g) Nombre completo, número de cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación. Alguno Algu noss ev even ento toss qu que e de debe ben n no notitififica cars rse e so son: n: pac acie ient ntes es qu que e su sufr frie iero ron n ac acci cide denntes automovilísticos, heridas por armas punzo cortantes o de fuego, agresiones por otras personas, y siempre que se sospeche la comisión de un delito.
REPORTE DE CAUSA DE MUERTE SUJETA A VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA La realizará el médico conforme a los lineamientos que en su caso se expidan para la vigilancia epidemiológica, tales como la Norma Oficial Mexicana para la Vigilancia Epidemiológica (NOM-017-SSA2-1994). En el cuadro 5-6, se describen los padecimientos clasificados como caso probable, confirmado y compatible, sujeto a vigilancia de notificación semanal.
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NOTAS DE DEFUNCIÓN Y MUERTE FETAL
Deberán ser elaboradas por el personal médico, certificando c ertificando la pérdida de la vida con los signos de muerte que se mencionan en la Ley
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Cuadro 5-6. Padecimientos clasificados como caso probable, caso confirmado y compatibles, sujetos a vigilancia de notificación semanal 1. Enfe Enfermed rmedades ades prev previsib isibles les por por vacunac vacunación ión 2. Enfermed Enfermedades ades infeccio infecciosas sas y paras parasitaria itariass del aparat aparato o digestivo digestivo 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.. 10 11. 12.. 12 13.
Enfermed Enfermedades ades infecciosas osas del aparato respiratorio orio Enfermed Enfe rmedades ades infecci de trans transmisi misión ón aparat sexual sexu alo respirat Enfermed Enfe rmedades ades tra transm nsmitid itidas as por por vector vector Zoonosis Otras Otr as enfe enfermed rmedades ades exa exantem ntemátic áticas as Enfer Enf ermed medad ades es tr trans ansmis misib ibles les Otras Otr as enfer enfermeda medades des no no transm transmisib isibles les Desn De snut utri rici ción ón Neop Ne opla lassia iass Acci Ac cide dent ntes es Otras que se consideren de interés local
General de Salud y de acuerdo a los diagnósticos establecidos en el certificado de defunción.
USO CORRECTO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
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El manejo del expediente clínico produce durante la práctica clínica conflictos de interés y derechos entre pacientes y trabajadores de la salud o entre éstos y otros tipos de instituciones o personas. A este respecto, es recomendable que todo trabajador de la salud deje constancia de su actuación en un expediente clínico y cumpla al menos con los siguientes requisitos:
De forma: Escribir legible y pulcramente. Redactar sin faltas de ortografía. Escribir con tinta azul o negra. Utilizar sólo las abreviaturas autorizadas. No dejar ningún espacio en blanco en las hojas de registro. Evitar anotaciones al margen fuera de contexto. De fondo: Anotar la conducta del paciente, la que sea relevante. Registrar los exámenes clínicos realizados. Anot An otar ar in info form rmac ació ión n ace acerc rca a de de los los me medi dica came ment ntos os qu que e rec recib ibe e el el pac pacie ient nte. e. Transcribir Tran scribir detalladamente las prescripciones médicas. Nunca utilizar calificaciones peyorativas u ofensivas acerca del paciente o su conducta. No utilizar los registros como documentos personales o acusatorios trabajadorcomo de lainstrumento salud o la institución. No contra utilizar otro los registros de comunicación a otras personas a quienes no les debe interesar o conocer acerca de la vida o de los asuntos privados del paciente.
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El expediente clínico
No debe guardar secretos de encubrimientos de errores por parte de los miembros del equipo de salud. Los documentos médicos deben indicar la verdad real de los hechos y no debe nunca ocultar actuaciones que riñan con la ley, la moral o las buenas costumbres.
• BIBLIOGRAFÍA • Normal Oficial del Expediente Clínico. NOM-168-SSA2. México: Secretaría de Salud; 1998. Ugalde-Lobo JG: El derecho del paciente al uso correcto del expediente clínico. Rev Latinoam Der Med Medic 1998;2/3:15-21. Garduño-Espinoza J: Funciones del expediente clínico. CONAMED 2006;11:27-28. Narro-Robles J: Las consecuencias del acceso: ¿Medicina defensiva o medicina asertiva?. CONAMED 2006;11:32-34. 2006;11:32-34. Porfirio-Cervantes A: Registro de la conducta médica en el expediente clínico. CONAMED 2006;11:35-36. Ornelas L: Manejo de la información de salud: derecho de acceso y protección de datos personales. CONAMED 2007;12:31-34. Claussen-Iberri O, Campos-Castolo M: Documentación del acto clínico. En: Primer Informe de Trabajo de la Comisión de Arbitraje Médico-Sonora. México: CAM. Primera edición 2008:47-65.
• CUESTIONARIO • 1. Constituye la piedra angular del manejo de la información de un paciente. • El expediente clínico. • La enfermera. • Los estudios de laboratorio. • Los familiares. • La opinión de otro médico. 2. Mencione brevemente la definición de expediente clínico: 3. Mencione dos objetivos que tiene el expediente clínico en la práctica médica: 1. 2. 4. De acuerdo con la Norma Oficial del Expediente Clínico (NOM168-SSA1-1998), ¿cuáles son los tipos de expediente clínico reconocidos en el primer nivel de atención? 5. El consentimiento informado es la expresión del derecho de autonomía de la persona a decidir libremente sobre la atención médica que se acepta o no recibir: Falso ( ) Verdadero ( )
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Norma Oficial Mexicana del expediente clínico (NOM-004-SSA3-2012)
Durante el año 2012, el gobierno de México establece la Norma Oficial O ficial Mexicana del Expediente Clínico, con la cual se busca uniformar los requisitos y características mínimas indispensables que las instituciones de salud deberán de seguir para el manejo de la información clínica de un paciente. Posteriormente, con fecha 5 de octubre de 2010, fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el Proyecto de Modificación de esta norma, que terminó por ser aprobado el 15 de octubre de 2012. A continuación continuación se describen los apartados más importantes de este documento: Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud. GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI, Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3o. fracción XI, 38 fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 47 fracciones III y IV de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 3o. fracciones I, II y VII, 13 o n apartado o A fracciones I y IX, 34, 45 y 48 de la Ley General de Salud; 28 r apartad e d o y 34 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y m Normalización; 1o., 7o., 8o., 9o., 10o. fracciones I, II, III, IV y VI, 28, 29, l a u 32, 37, 62 y 134 del Reglamento de la Ley General de Salud en mate n a m ria de prestación de servicios de atención médica; 2o. apartado A frac l E ción I, 8o. fracción V y 9o. fracción IV Bis del Reglamento Interior de la l a i r Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación, en el Diario o t i d Oficial de la Federación, de la Norma Oficial Mexicana NOM-004 . o t i l e d n u s e
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SSA3-2012, Del expediente clínico.
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CONSIDERANDO Que con fecha 5 de octubre de 2010, fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el Proyecto de Modificación de esta norma, en cumplimiento a la aprobación del mismo por parte del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud; de conformidad con lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, a efecto de que en los siguientes 60 días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios ante el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud. Que durante el periodo de Consulta Pública de 60 días, que concluyó el 4 de diciembre del 2010, fueron recibidos en la sede del mencionado Comité, comentarios respecto del Proyecto de Modificación de Norma Oficial Mexicana, razón por la que con fecha previa fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federación las respuestas a los comentarios recibidos mencionado Comité, en los ytérminos del artículo 47 fracción III depor la el Ley Federal sobre Metrología Normalización. Que en atención a las anteriores consideraciones, contando contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, se expide la siguiente:
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO PREFACIO
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En la elaboración de esta norma participaron: CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL SECRETARIA DE SALUD Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General de Epidemiología Dirección General de Información en Salud Dirección General de Evaluación del Desempeño Dirección General de Planeación y Desarrollo Dirección General de Coordinación de los Hospitales Federales de Referencia Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
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Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Cancerología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
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Norma Oficial Mexicana del expediente . . .
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Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Instituto Nacional de Neurología Neurocirugía Manuel Velasco Suárez Instituto Nacional de Pediatría Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez Hospital Psiquiátrico Dr. Samuel Ramírez Moreno Hospital General Dr. Manuel Gea González Hospital General de México, O.D. Hospital Infantil de México Federico Gómez Secretariado Técnico del Consejo Nacional contra las Adicciones Secretariado Técnico del Consejo Nacional de Salud Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Comisión Nacional de Arbitraje Médico SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE AGUASCALIENTES SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE COAHUILA DE ZARAGOZA SERVICIOS DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGO SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE JALISCO SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE NUEVO LEON . o t i SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE SONORA l e d SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO n u HOSPITAL DE ALTA ALTA ESPECIA ESPECIALIDAD LIDAD DR. GRAHAM GRAHAM CASASUS, CASASUS, TABASCO, TABASCO s e SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA n ó i LLAVE c a z i INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL r t o u Dirección de Prestaciones Médicas a INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADO n i s r RES DEL ESTADO a i p Dirección Médica o c o Centro Médico Nacional 20 de Noviembre t o F PETROLEOS MEXICANOS o n Subdirección de Servicios de Salud r e d SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL o m Dirección General de Sanidad MiIitar l a SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA u n Dirección de Rehabilitación y Asistencia Asistencia Social a m UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO l E
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Facultad de Medicina INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL Escuela Superior de Medicina Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía
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UNIVERSIDAD ANAHUAC Escuela de Medicina ACADEMIA MEXICANA MEXICANA DE CIRUGIA, A.C. ASOCIACION MEXICANA DE FACULT FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C. A.C. ASOCIACION NACIONAL DE HOSPITALES HOSPITALES PRIVADOS, PRIVADOS, A.C. COLEGIO DE POSTGRADUADOS EN CIRUGIA GENERAL, A.C. SOCIEDAD MEXICANABRITISH DE MEDICINA DE EMERGENCIA, A.C. HOSPITAL AMERICAN COWDRAY, COWDRAY , I.A.P I.A.P.. HOSPITAL DE LA BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P. HOSPITAL MEDICA SUR, S.A. DE C.V.
INDICE 0. Introducción 1. Objetivo 2. Campo de aplicación 3. Referencias 4. Definiciones 5. Generalidades 6. Del expediente clínico en consulta general y de especialidad 7. De las notas médicas en urgencias 8. De las notas médicas en hospitalización 9. De los reportes del personal profesional y técnico 10. Otros documentos 11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 12. Bibliografía 13. Vigilancia 14. Vigencia 15. Apéndice A (Informativo)
0. Introducción
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La revisión actualización de esta norma, tiene comoy propósito establecer con precisión losy criterios científicos, éticos, tecnológicos administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable. El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de
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información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las
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diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo. Se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la atención médica, en los que el uso del expediente clínico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se considera de la mayor relevancia para su correcta integración, buscando que en el proceso de atención se generen los mayores beneficios. En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados. Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional.
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igualacciones manera,desediagnóstico, reconoce latratamiento intervención del personal del de la salud De en las y rehabilitación, queárea se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también se brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad. Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación a los esfuerzos y procesos de integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente. Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma se tomarán en cuenta invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios.
1. Objetivo
Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conserva m ción, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. l a u n a
2. Campo de aplicación
Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los m establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores públi l E
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co, social y privado, incluidos los consultorios. 3. Referencias Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan:
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3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, NOM-003-SSA2-1993, Para la la disposición disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. 3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, NOM-005-SSA2-1993, De los servicios servicios de planificaplanificación familiar. 3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. 3.4 Ofici al Mexicana NOM-0 06-SSA3-201 -2011, 1,93, Para la práctic práctica a de anestesiolog ía. 3.5 Norma Norma Oficial Oficial MexicanaNOM-006-SSA3 Mexicana NOM-007-SSA2-19 NOM-007-SSA2-1993, Atención de la aneste mujer siología. mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién r ecién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales. 3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 3.9 Norma Oficial Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para Para la prevención, prevención, tratamientratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria. 3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica. 3.11 Norma Oficial Mexicana Mexica na NOM-025-SSA2-199 NOM-025- SSA2-1994, 4, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica. médico-psiquiátrica. 3.12Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones. 3.13Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño. 3.14Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud. 3.15Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención. 3.16Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.
4. Definiciones
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Para los efectos de esta norma, se entenderá por: 4.1 Ate Atenci nción ón médica, médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 4.2 Cart Cartas as de de consentimient consentimiento o informado, informado, a los documentos escritos, signados por o el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, median- n r e te los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnós- d o ticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se l m a ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente. u 4.3 Est Establec ablecimient imiento o para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil, públi- n a m co, social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea l ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios. 4.4 Exped Expediente iente clínic clínico, o, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la
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atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. al servicio de internamiento pacientes su diagnósti4.5 Hos Hospit pitali alizac zación, ión, co, tratamiento o rehabilitación, así como, paradelos cuidadospara paliativos. 4.6 Int Interc ercons onsult ulta, a, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante. 4.77 Pa 4. Paci cien ente te,, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica. 4.8 Pro Pronóst nóstico ico,, al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad. 4.9 Refer Referenciaencia-contra contrarrefe rreferenci rencia, a, al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos establecimien tos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad. 4.10Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual, se
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registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete. 4.11 Urg Urgenc encia, ia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata. 4.12Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica.
5. Generalidades 5.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables
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respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte personal te sus servicios en los mismos, independientemente dedel la forma en que que presfuere n i contratado dicho personal. s r 5.2 Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: a i p o 5.2.1Tipo, 5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la c o t institución a la que pertenece; o F En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario; 5.2.2En 5.2.2 o n r Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y 5.2.3Nombre, 5.2.3 e d 5.2.4Los 5.2.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias. o m 5.3 El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan l a en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones u n a de esta norma, en forma ética y profesional. m 5.4 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de l E
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servicios médicos que los genera, cuando éste,además no dependa una institución. En caso de instituciones del sector público, de lo de establecido en esta norma, deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la infor-
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mación y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, cona partirdedemanejo la fecha último acto médico. 5.5 tados Para efectos de del información, bajo los principios señalados en el numeral anterior, dentro del expediente clínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente: Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación identificació n del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, 5.5.1Datos 5.5.1 mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesionalpodrán y demás nes jurídicas que resulten aplicables. Únicamente ser disposicioproporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal; 5.6 Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. 5.7 En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo personal dellaestablecimiento, principios científicos éticoselque orientan práctica médica,atendiendo así como, alaslosdisposiciones estableci-y das en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables. Sólo será dada a conocer a las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. 5.8 Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de esta norma, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso. 5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nom5.10T 5.10 bre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
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5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. 5.12De 5.12 De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones juríaplicables. de servicios de atención médica de los sectores público, 5.13 dicas 5.13Los Los prestadores social y privado, podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma. El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de con5.14El 5.14 sulta general, de especialidad, urgencias y hospitalización, debiendo observar,, además de los requisitos mínimos señalados en esta norma, los establevar cidos en las Normas Oficiales Mexicanas, referidas en los numerales 3.2, 3.3, 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.11, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 de esta norma, respectivamente. Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica, se proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atención. El expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la aten5.15El 5.15 ción médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimi establecimiento ento hospitalario, se ajustará a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.7 de esta norma. 5.16Para 5.16 Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, hospitalario, tanto la his . o t i l toria clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los e d servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orien n u tan la práctica médica. s e 5.17El 5.17 El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se n ó i c llevará a cabo de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial a z i r Mexicana, referida en el numeral 3.1 de esta norma. t o u Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, 5.18 Además 5.18 a n se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de tra i s r bajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para a i p complementar la información sobre la atención del paciente. o c o En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la presta t 5.19En 5.19 o F ción de servicios de atención médica, invariablemente deberá existir una o n copia de dicho contrato en el expediente clínico. r e d 5.20 Al interior de los establecimientos establecimientos para para la atención atención médica ambulatoria ambulatoria y hoshos5.20 Al o pitalaria del Sistema Nacional de Salud, se podrá evaluar la calidad del expe m l a diente clínico, a través de organismos colegiados internos o externos. Para tal u n efecto, podrán utilizar el Modelo de Evaluación del Expediente Clínico a m Integrado y de Calidad, incorporado en esta norma como Apéndice A l E
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5.21 (Informativo). 5.21Las Las personas físicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, en los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria de los sectores público, social y privado, en su caso, podrán solicitar
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la evaluación de la conformidad respecto de esta norma, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho propósito.
6. Del expediente clínico en consulta general y de especialidad Deberá contar con: 6.1 Historia Clínica. Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes: 6.1.1Interrogatorio.6.1.1 Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas; 6.1.2Exploración 6.1.2 Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud; 6.1.3Resultados 6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; 6.1.4Diagnósticos 6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos; 6.1.5Pronóstico; 6.1.5 Pronóstico; Indicación terapéutica. 6.1.6Indicación 6.1.6 6.2 Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente: Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y 6.2.1Evolución 6.2.1 dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); Signos vitales, según se necesario. 6.2.2Signos 6.2.2 Resultados relevantes deconsidere los estudios de los servicios auxiliares de diag6.2.3 6.2.3Resultados nóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; 6.2.4Diagnósticos 6.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos; 6.2.5Pronóstico; 6.2.5 Pronóstico; Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, seña6.2.6Tratamiento 6.2.6 lando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad. 6.3 Nota de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con: 6.3.1Criterios 6.3.1 Criterios diagnósticos; 6.3.2Plan 6.3.2 Plan de estudios; Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y 6.3.3Sugerencias 6.3.3 que marca el De numeral 7.1 dedeberá esta norma. 6.3.4Los 6.46.3.4 NotaLos de demás referencia/traslado. requerirse, elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de:
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nto que envía; 6.4.1 Establecimiento 6.4.1Establecimie 6.4.2Establecimie 6.4.2 Establecimiento nto receptor; Resumen clínico, que incluirá como mínimo: 6.4.3Resumen 6.4.3 6.4.3.1 Motivo de envío; 6.4.3.2 Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); psicoactivas); Terapéutica empleada, si la hubo. 6.4.3.3 7. De las notas médicas en urgencias
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7.1 Inicial. Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente: 7.1.1Fecha 7.1.1 Fecha y hora en que se otorga el servicio; 7.1.2Signos 7.1.2 Signos vitales; 7.1.3Motivo 7.1.3 Motivo de la atención; 7.1.4Resumen 7.1.4 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; 7.1.5Resultados 7.1.5 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; 7.1.6Diagnósticos 7.1.6 Diagnósticos o problemas clínicos; 7.1.7Tratami 7.1.7 Tratamiento ento y pronóstico. 7.2 Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma; 7.2.1En 7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialist especialista. a. 7.3 De referencia/traslado. Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma.
8. De las notas médicas en hospitalización 8.1 De ingreso. Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes: 8.1.1Signos 8.1.1 Signos vitales;
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del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su 8.1.2 Resumen 8.1.2Resumen caso; n i 8.1.3Resultados 8.1.3 Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y trata s r miento; a i p o Tratamiento ento y pronóstico. 8.1.4Tratami 8.1.4 c o t 8.2 Historia clínica. o F 8.3 Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al o n r paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto con e d forme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma. o m 8.4 Nota de referencia/traslado. Las notas se llevarán a efecto conforme a lo pre l a visto en el numeral 6.4, de esta norma. u n a 8.5 Nota Preoperatoria. Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al m paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para l E
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estos últimos) y deberá contener como mínimo: 8.5.1 Fecha de la cirugía; 8.5.1Fecha 8.5.2Diagnóstico; 8.5.2 Diagnóstico; Plan quirúrgico; 8.5.3Plan 8.5.3
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8.5.4 Tipo de intervención quirúrgica; 8.5.4Tipo 8.5.5Riesgo 8.5.5 Riesgo quirúrgico; Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y 8.5.6Cuidados 8.5.6 8.5.7Pronóstico. 8.5.7 Pronóstico. 8.6 Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la cirugía, en su caso, podrá utilizar la lista Organización de la Salud en esta materia paraanestésico. dicho propósito. 8.7 Mundial Nota preanestésica, vigilancia y registro Se elaborará de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.4 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables. 8.8 Nota postoperatoria. Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo: 8.8.1Diagnóstico 8.8.1 Diagnóstico preoperatorio; Operación planeada; 8.8.2Operación 8.8.2 8.8.3Operación 8.8.3 Operación realizada; Diagnóstico postoperatorio; 8.8.4Diagnóstico 8.8.4 8.8.5Descripción 8.8.5 Descripción de la técnica quirúrgica; Hallazgos transoperatorios; 8.8.6Hallazgos 8.8.6 8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico; 8.8.7Reporte Incidentes y accidentes; 8.8.8Incidentes 8.8.8 8.8.9Cuantificación 8.8.9 Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transopera8.8.10Estudios 8.8.10 torios; Ayudantes, instrumentistas, instrumentistas, anestesiólogo y circulante; 8.8.11 Ayudantes, 8.8.11 8.8.12Estado 8.8.12 Estado post-quirúrgico inmediato; Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; 8.8.13Plan 8.8.13 8.8.14Pronóstico; 8.8.14 Pronóstico; Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e his8.8.15Envío 8.8.15 topatológico; Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el que8.8.16Otros 8.8.16 hacer médico; 8.8.17Nombre 8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. 8.9 Nota de egreso. Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: Fecha de ingreso/egreso; 8.9.1Fecha 8.9.1 8.9.2Motivo 8.9.2 Motivo del egreso; 8.9.3Diagnósticos 8.9.3 Diagnósticos finales; Resumen de la evolución y el estado actual; 8.9.4Resumen 8.9.4 Manejo durante la estancia hospitalaria; 8.9.5Manejo 8.9.5 8.9.6Problemas 8.9.6 Problemas clínicos pendientes; 8.9.7Plan 8.9.7 Plan de manejo y tratamiento; Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; 8.9.8Recomendaciones 8.9.8 8.9.9 Atención 8.9.9 Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); psicoactivas); 8.9.10 8.9.10Pronóstico; En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la infor8.9.11 Pronóstico; mación contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria.
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9. De los reportes del personal profesional y técnico 9.1 Hoja de enfermería. Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo: Habitus exterior; 9.1.1Habitus 9.1.1 9.1.2Gráfica 9.1.2 Gráfica de signos vitales; Ministración de medicamentos, 9.1.3 9.1.3Ministración 9.1.4Procedimientos 9.1.4 Procedimientos realizados; y fecha, hora, cantidad y vía prescrita; Observaciones. 9.1.5Observaciones. 9.1.5 9.2 De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo: 9.2.1Fecha 9.2.1 Fecha y hora del estudio; Identificación del solicitante; 9.2.2Identificación 9.2.2 9.2.3Estudio 9.2.3 Estudio solicitado; Problema clínico en estudio; 9.2.4Problema 9.2.4 9.2.5Resultados 9.2.5 Resultados del estudio; Incidentes y accidentes, si los hubo; 9.2.6Incidentes 9.2.6 9.2.7Identificación 9.2.7 Identificación del personal que realizó el estudio; Nombre completo y firma del personal que informa. 9.2.8Nombre 9.2.8
10. Otros documentos
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Además de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del ámbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal médico, técnico o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del expediente clínico: Cartas de consentimiento informado. 10.1Cartas 10.1 10.1.1 Deberán contener como mínimo: 10.1.1.1 Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; 10.1.1.2 Nombre, razón o denominación social del establecimiento; 10.1.1.3 Título del documento; 10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite; autorizado;de los riesgos y beneficios esperados del acto 10.1.1.5 10.1.1.5 Acto 10.1.1.6 Acto Señalamiento médico autorizado; Autorización al personal de salud para la atención de contingen10.1.1.7 Autorización 10.1.1.7 cias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y 10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal; 10.1.1.9 Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue su caso, se asentarán los datos del médico tratante. Nombre en completo y firma de dos testigos. 10.1.1.10otorgado, 10.1.2 Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán:
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El expediente clínico
10.1.2.1 Ingreso hospitalario; 10.1.2.2 Procedimientos de cirugía mayor; 10.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional; 10.1.2.4 Salpingoclasia y vasectomía; 10.1.2.5 Donación de órganos, tejidos y trasplantes; 10.1.2.6 Investigación clínica en seres humanos; hospitalaria; 10.1.2.7 10.1.2.8 Necropsia Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo; 10.1.2.9 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación. 10.1.3 El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento informado adicionales a las previstas en el numeral 10.1.2, cuando lo estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. 10.1.4 En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. 10.2 Hoja de egreso voluntario. 10.2.1 Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar; 10.2.2 Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica, la hoja se elaborará conforme a lo dispuesto en el artículo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica y relevará de responsabilidad al establecimienestablecimiento y al médico tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para la atención médica, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza. 10.2.3 Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo los siguientes datos: 10.2.3.1 Nombre y domicilio del establecimiento; 10.2.3.2 Fecha y hora del egreso; 10.2.3.3 Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso; 10.2.3.4 Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apartado 6.4.3 de esta norma; 10.2.3.5 Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo; 10.2.3.6 En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva; 10.2.3.7 Nombre completo y firma del médico que emite la hoja; y 10.2.3.8 Nombre completo y firma de dos testigos. 10.3 Hoja de notificación al Ministerio Público. En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener: o denominación social del establecimiento notificador; 10.3.1 10.3.2 Nombre, Fecha derazón elaboración; 10.3.3 Identificación del paciente; 10.3.4 Acto 10.3.4 Acto notificado;
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10.3.5 Reporte de lesiones del paciente, en su caso; 10.3.6 Agencia 10.3.6 Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y 10.3.7 Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. 10.4 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. La realizará el médico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.10, de esta norma. 10.5 Notas de defunción y de muerte fetal. Deberá elaborarla el médico facultado para ello. 10.6 Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán contener: 10.6.1 Un encabezado con fecha y hora; 10.6.2 El nombre completo y firma de quien la elabora.
11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta norma concuerda con normas internacionales ni mexicanas.
12. Bibliografía 12.1 Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Cirugía Segura Salva Vidas, WHO/IER/PSP/, Francia, 2008. 12.2 Aguirre 12.2 Aguirre Gas Héctor Héctor.. Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, México. 1997. 12.3 Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Comisión Nacional de
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Arbitraje Médico. 12.4 Consentimiento Válidamente Informado, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 1a. Edición, México, D.F. 2004. 12.5 Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of patient entry rates and physician documentation errors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg. Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997. 12.6 Estudio analítico del expediente clínico, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma Autónoma de México, 1997. 12.7 La Historia Clínica, en Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario. Asocia Aso ciaci ción ón Esp Españo añola la de de Derec Derecho ho Sani Sanita tario rio.. Madri Madrid, d, Esp España aña.. 2000. 2000. Pág Pág.. 11 11 y s.s s.s 12.8 Ley General de Salud. 12.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. Dirección General de Regulación de Servicios de Salud, 1995. 12.10 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. 12.11 Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. 12.12 Tabak-N, Ben-Or-T. Juridic and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82.
13. Vigilancia La vigilancia de la aplicación de esta norma, corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias. 14. Vigencia Esta norma, entrará en vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial de la Federación. TRANSITORIO.- La entrada en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clíni-
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El expediente clínico
co, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 1999 y su modificación publicada el 22 de agosto de 2003 en el mismo órgano oficial de difusión.
Sufragio Efectivo. No Reelección. México, D.F., a 29 de junio de 2012.- El Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, Germán Enrique Fajardo Dolci.- Rúbrica.
APENDICE A (Informativo) Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO DI 1. 2. 3.
INTEGR INTE GRAC ACIÓ IÓN N DEL DEL EXP EXPED EDIE IENT NTE E Exis Ex iste te el el exped expedien iente te clí clínic nico o solic solicititad ado o Tien iene e un núme número ro úni único co de de ident identifific icac ació ión n Se inco incorp rpor ora a un índi índice ce guía guía en en las car carpe peta tass
4. 5. 6. 7. D2 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Los docu documen mentos tos está están n secuen secuencia cialmen lmente te ordena ordenados dos y compl completos etos Escrit Esc rito o con con letra letra leg legible ible en leng lenguaje uaje téc técnic nico o médic médico o Sin abr abrevi eviatu aturas ras,, tach tachadu aduras ras y enme enmendad ndadura urass Se anexa anexa la lista lista de verif verifica icació ción n para para las interv intervenc encione ioness quirúrg quirúrgica icass HIST HI STOR ORIA IA CL CLÍN ÍNIC ICA A Ficha Fic ha de de Ident Identific ificaci ación ón Antece Ant eceden dentes tes heredo heredo familiar familiares es Antecedentes Antece dentes perso personales nales no patológic patológicos os Antecedentes Antece dentes perso personales nales patol patológicos ógicos Padeci Pad ecimien miento to act actual ual Interrogatori Interr ogatorio o por apara aparatos tos y siste sistemas mas Exploración Explor ación física física (habitus exterior exterior,, signos vitales, vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, tórax, abdomen, extremidades y genitales) Resultados Result ados previos previos y actuales actuales de estudios de laborator laboratorio, io, gabinete gabinete y otros Terapéutica empleada y resultados resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad) Diagnóstico(s Diagnós tico(s)) o problema problemass clínic clínicos os Nombre complet completo, o, cédula cédula profesional profesional y firma del del médico EN GENER GENERAL AL DE LAS LAS NOT NOTAS MEDIC MEDICAS AS NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A Nombre Nom bre del pac pacien iente te Fecha Fec ha y hora hora de elab elabora oració ción n Edad Ed ad y sex sexo o Signos vitales vitales (Peso, talla, tensión tensión arterial, frecuencia frecuencia cardíaca, cardíaca, frecuencia frecuencia respiratoria, respiratoria, temperatura) Resumen Res umen del del interr interrogat ogatori orio o Explor Exp loraci ación ón fís física ica Resultado Result ado de estudios de los servicios servicios auxiliares auxiliares de diagnóstico diagnóstico y tratamiento tratamiento Diagnóstico(s Diagnós tico(s)) o proble problemas mas clínic clínicos os Plan de estudio y/o Tratamiento Tratamiento (indicaciones (indicaciones médicas, médicas, vía, dosis, periodicidad) periodicidad) Pron Pr onós óstitico co ESPECIFICA ESPE CIFICACIONE CIONES S DE LAS NOT NOTAS MEDICAS MEDICAS (D4-D1 (D4-D11)x 1)x NOTAS DE URGENCIAS (NU) Motivo Mot ivo de la con consul sulta ta Estado Est ado ment mental al del pac pacient iente e
8. 9. 10. 11. D3 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.. 10 D4 12. 13.
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14. 15. D5 12. 13. D6 12.. 12
Se menciona menciona destino destino de paciente paciente después después de la atención atención de urgencias urgencias Se precisan precisan los proced procedimiento imientoss en el área área de urgencias urgencias NOTAS NOT AS DE DE EVOL EVOLUCI UCION ON (NE) (NE) Existe Exi stenci ncia a de nota nota médica médica por turno turno Evolución Evoluc ión y actual actualizació ización n de cuadro cuadro clínic clínico o NOTAS NOT AS DE REFER REFERENCIA ENCIA/TRAS /TRASLADO LADO (NT) Motiv Mo tivo o de de env envío ío
13. 14. D7 12. 13. 14. D8 12. 13. 14.. 14 15.. 15 16. D9 12.
Establecimiento Establecimie nto que envía envía y estable establecimient cimiento o receptor receptor Nombre del del médico respons responsable able de la recepc recepción ión del paciente paciente en en caso de de urgencia urgencia NOTAS NOT AS DE INTER INTERCON CONSUL SULT TA Criter Cri terio io dia diagnós gnóstic tico o Sugerencias Sugeren cias diagnós diagnósticas ticas y de trat tratamiento amiento Motivo Mot ivo de la con consul sulta ta NOTA NOT A PRE-O PRE-OPERA PERATOR TORIA IA (NPE (NPE-O) -O) Fecha Fec ha de la la cirugía cirugía a realiza realizarr Diagnós Dia gnóstic tico o pre-oper pre-operator atorio io Plan Pla n quir quirúr úrgic gico o Ries Ri esgo go quir quirúr úrgic gico o Cuidadoss y plan terapé Cuidado terapéutico utico preope preoperatori ratorio o NOTA NOT A PRE-AN PRE-ANEST ESTES ESICA ICA (NPE(NPE-A) A) Evaluac Eva luación ión clínic clínica a del pacient paciente e
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13 13. ipo ip o go de anest aneste anes tesi sia ao 14... T 14 Ries Ri esgo ane stés ésic ico D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q) 12.. Op 12 Oper erac ació ión n pl plane anead ada a 13. Ope Operac ración ión rea realiz lizada ada 14. Dia Diagnós gnóstic tico o post-oper post-operator atorio io 15. Descr Descripción ipción de la técnica técnica quirúr quirúrgica gica 16. Hal Hallazg lazgos os transo transoper perato atorios rios 17. Rep Report orte e de gasas gasas y compre compresas sas 18. Inc Incide identes ntes y accid accident entes es 19. Cua Cuantif ntifica icació ción n de sangr sangrado ado 20. Result Resultados ados e interpretación interpretación de estudios estudios de servicios servicios auxiliares auxiliares de diagnóstico diagnóstico transoperatorios transoperatorios 21. Est Estado ado post-qu post-quirú irúrgic rgico o inm inmedia ediato to 22. Plan manejo manejo y tratam tratamiento iento post-op post-operator eratorio io inmediato inmediato
23. piezas y biopsias piezas biopsias quirúrgica quir úrgicass para examen examen macroscóp macroscópico ico D11 Envío NOTAde POST-ANESTESICA (NPO-A) 12. Med Medica icament mentos os util utiliza izados dos n i s 13. Dur Duraci ación ón de de la ane aneste stesia sia r a i 14. Incide Incidentes ntes y accid accidentes entes atribui atribuibles bles a la la anestesia anestesia p o c 15. Cantida Cantidad d de sangr sangre e o soluci soluciones ones aplica aplicadas das o t o 16. Estad Estado o clínico clínico del enferm enfermo o a su egreso egreso de quirófano quirófano F manejo o y tratami tratamiento ento inmed inmediato iato o 17. Plan manej n r e D12 NOTA DE EGRESO d 1. No Nomb mbre re de dell pac acie ient nte e o m 2. Edad y sexo l a 3. Fe Fech cha a y hor hora a de de ela elabo bora raci ción ón u n 4. Signos vitale vitaless (peso, (peso, talla, talla, tensión tensión arterial, arterial, frecue frecuencia ncia cardiac cardiaca, a, frecuenci frecuencia a respirator respiratoria, ia, a temperatura) m l Fecha ha y hora hora del ingr ingreso eso/eg /egres reso o hosp hospita italar lario io E 5. Fec l a 6. Dí Días as de es esta tanc ncia ia en la un unid idad ad i r identific ifica a si es es reing reingres reso o por la misma misma afec afecció ción n en el el año o 7. Se ident t i d 8. Diagnós Diagnóstico(s tico(s)) de ingres ingreso. o. Contiene Contiene diagnós diagnóstico tico princi principal pal y diagnós diagnósticos ticos secun secundarios darios E Resu sume men n de la la evolu evoluci ción ón y el el esta estado do act actua uall © 9. Re t o u a
66 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
El expediente clínico
Manejo durant durante e la esta estancia ncia hospit hospitalaria alaria Diagnós Dia gnóstic tico(s o(s)) final(e final(es) s) Fecha y hora de proced procedimientos imientos realiz realizados ados en su su caso Motivo de egreso egreso (máximo (máximo beneficio, beneficio, por mejoría, mejoría, alta voluntaria voluntaria,, exitus) Problem Pro blemas as clínic clínicos os pendien pendientes tes Plan de manejo manejo y trata tratamien miento to Recomendacio Recom endaciones nes para para la vigilan vigilancia cia ambulator ambulatoria ia
17. Nombre complet completo, o, cédula cédula profesional profesional y firma del del médico D13 HOJA DE ENFERMERIA 1. Id Iden entitififica caci ción ón del del pac pacie ient nte e 2. Hábitus ex extterior 3. Gr Gráf áfic ica a de de sig signo noss vit vital ales es 4. Minist Ministración ración de medicamen medicamentos tos (fecha, (fecha, hora, vía, dosis dosis,, nombre nombre de quien aplica el medicamedicamento) 5. Pr Proc oced edim imie ient ntos os rea realiliza zado doss 6. Valor aloraci ación ón del del dolor dolor (lo (local caliza izació ción n y esc escala ala)) 7. Ni Nive vell de de rie riesg sgo o de de caí caída dass 8. Observaciones 9. No Nomb mbre re com comple pleto to y fir firma ma de de quie quien n elabo elabora ra D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRAT TRATAMEINTO AMEINTO 1. Fe Fech cha a y ho hora ra de dell est estud udio io 2. 3. 4. 5.
Es Estu tudi dio oma sol olic icit itad ado Prob Pr oble lema clín cl ínic ico ooen es estu tudi dio o Espe Es peci cififica ca inc incide ident ntes es o ac acci ciden dente tess Descripción Descr ipción de resultado resultadoss e interpr interpretació etación n por el médico médico tratante tratante (excep (excepto to estudios estudios histopatológicos) 6. No Nomb mbre re co comp mplet leto o y fir firma ma de dell méd médic ico o D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES 1. Cantida Cantidad d de unidade unidades, s, volumen, volumen, número de identific identificación ación de las unidade unidadess de sangr sangre e o de de sus componentes transfundidos 2. Fec Fecha ha y hora hora de inicio inicio y finaliz finalizaci ación ón de la trans transfus fusión ión 3. Contro Controll de signos signos vitale vitaless y estad estado o general general del pacie paciente, nte, antes, antes, durant durante e y después después de la transfusión 4. En caso caso de reaccio reacciones nes adversa adversass a la transf transfusión usión indicar indicar su tipo y manejo, manejo, así como, los los procedimientos para demédico la investigación correspondiente Nombre comple completo to y firma fefecto irma del del médi co que indicó la transfusi transfusión, ón, así así como del personal personal de salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO) 1. Se integra integra copia copia en el expediente expediente clínic clínico o del estudi estudio o socioecon socioeconómico ómico de trabajo trabajo social social 2. No Nomb mbre re co comp mplet leto o y fir firma ma de dell méd médic ico o D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO* 1. Nom Nombre bre de de la Instit Instituci ución ón a la que pert pertene enece ce el estab establec lecimie imiento nto médic médico o 2. Nom Nombre bre o razó razón n soci social al del del esta establec blecimie imiento nto méd médico ico 3. Tít ítul ulo o del del do docu cume ment nto o 4. Lugar y fecha 5. Acto auto torriz iza ado 6. Señalam Señalamiento iento de los riesg riesgos os y benefic beneficios ios espera esperados dos del acto acto médico autoriz autorizado ado 7. Autori Autorización zación al personal personal de salud para la atención atención de contin contingencias gencias y urgencias urgencias deriv derivadas adas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva* 8. Nom Nombre bre y firma firma de la perso persona na que que otorga otorga la autor autoriza izació ción* n* 9. Nombre y firma firma de los testigos testigos** (en caso de amputaci amputación, ón, mutilación mutilación o extirpac extirpación ión orgánica orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente) 5.
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10. Nombre completo completo y firma de quien quien realiza realiza el acto acto autorizado autorizado 11. Se elaboran elaboran tantos consen consentimient timientos os como eventos eventos médicos médicos lo ameritan ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico. D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO 1. No Nomb mbre re y dire direcc cció ión n del est establ ablec ecim imien iento to 2. No Nomb mbre re de dell pac acie ient nte e 3. Fe Fech cha a y ho hora ra de dell alt alta a hos hospi pita talar laria ia 4. Nombre comple completo, to, edad, edad, parente parentesco sco y firma firma de quien solici solicita ta el alta volunt voluntaria aria 5. Resumen clíni nicco 6. Medidas recom recomendadas endadas para la protección protección de la salud salud del pacie paciente nte y para la atención atención de factores de riesgo 7. En su su caso, caso, nomb nombre re com comple pleto to y fir firma ma del del médic médico o 8. No Nomb mbre re com comple pleto to y fir firma ma de de los los test testigo igoss D19 HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO 1. Nom Nombre bre,, razón razón o denomina denominació ción n social social del estab establec lecimie imiento nto notifi notificad cador or 2. Fe Feccha de el elab abor orac ació ión n 3. Id Iden entitififica caci ción ón del del pac pacie ient nte e
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4 ctport o nrte oetide fic ica ales oiones 5.. A Repo Re ldesion es del del pac pacie ient nte e en su su caso caso 6. Agen Agencia cia del mini ministe sterio rio púb públic lico o a la la que que se noti notific fica a 7. Nombre comple completo, to, cédula cédula profes profesional ional y firma firma del médico médico que realiza realiza la notificac notificación ión 8. Rep Report orte e de causa causa de de muerte muerte sujet sujeta a a vigilan vigilancia cia epide epidemiol miológic ógica a D20 NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL 1. Se inte integr gra a copi copia a en el el Expe Expedie dient nte e Clín Clínic ico o 2. Nom Nombre bre comp completo leto,, cédula cédula profes profesiona ionall y firma firma de quien quien lo elabor elabora a 3. Fe Fech cha a y hor hora a de de ela elabo bora raci ción ón D21 ANALISIS CLINICO 1. Ex Exis iste te congr congrue uenc ncia ia clíni clínico co-d -dia iagn gnós óstitica ca 2. Exi Existe ste con congru gruenc encia ia dia diagnós gnóstic tico-t o-tera erapéu péutic tica a 3. Exi Existe ste con congru gruenc encia ia dia diagnós gnóstic tico-p o-pron ronóst óstico ico
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La propiedad del expediente clínico
El único deber del Estado consiste en proteger la libertad y la propiedad personales del individuo... como la imagen del policía, cuyo único deber teóricamente es impedir el robo
Ferdinand Lassalle
La principal justificación de la existencia del expediente clínico está inserta en el principio de beneficencia. Si el médico lleva un registro de los datos que conciernen al paciente y anota todo aquello que le pueda ser útil para obtener un diagnóstico correcto, un pronóstico lo más certero posible y un tratamiento adecuado, es porque persigue el bien del paciente. Principio que ha guiado a la medicina desde siempre. Le interesa al médico no olvidar ningún detalle que le permita cumplir de forma adecuada con este objetivo y dejar constancia de ello, le facilita volver continuamente a analizarlos, buscando claridad o explicaciones para lo que está observando en el presente. También es cierto que cuando se invocan los derechos de los pacientes, un argumento escuchado de manera frecuente a favor de entregar expediente clínico es el derechoaldel paciente la información, queelestá asociado indudablemente principio dea autonomía. Frente a ello, se esgrimen dos argumentaciones:
1. Tener acceso al expediente clínico es diferente a tener acceso a la información contenida en él. Nadie puede objetar el derecho del paciente a acceder a la información y la obligación que tiene el médico de suministrarla. 2. No se puede afirmar que el acceso al expediente clínico esté inserto dentro del derecho a la información, porque este derecho, y su contrapartida, el deber de información que el médico tiene, forma parte de un proceso que se debe ir desarrollando en forma gradual dentro de la relación médico-paciente.
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La propiedad del expediente clínico
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Entonces, ¿quién tiene el mayor derecho sobre el expediente clínico?, ¿quién tiene la responsabilidad de cuidar lo allí contenido?, ¿debe el paciente tener acceso a su expediente?, ¿tiene algún derecho la institución sobre el expediente clínico? A continuación se tratará de dar respuesta a estos cuestionamientos. En busca de proteger la información contenida en un expediente clínico y fundamentado en la actual universalidad de los derechos humanos, ha obligado a las instituciones públicas y privadas a actuar en una doble vertiente; por un lado, deben de impedir injerencias de todo tipo, por otro, debe asegurar que toda persona pueda verificar qué información de sí misma se encuentra en cualquier archivo, para obtener una versión inteligible de ésta, conocer la finalidad para la cual fue recabada y, en su caso, poder corregirla o actualizarla. No cabe duda de que el expediente clínico es un instrumento que debe ser resguardado bajo la más estricta confidencialidad. En respuesta a esta máxima, la mayoría de las clínicas y hospitales públicos hacen francamente difícil para el titular de esa información (el paciente)
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el hecho que se le reconozca el derecho que tiene a acceder directamente a su expediente médico. En México, contrario al principio establecido en la Ley, en el sentido de que los individuos tienen derecho de acceder a sus propios expedientes, la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-004-SSA32012), considera que los expedientes clínicos son propiedad de la institución que presta el servicio, considerando solamente la posibilidad de que el titular de los datos clínicos tenga acceso a un resumen de éstos. Detrás de las dudas suscitadas sobre la titularidad de los expedientes de historiales clínicos, subyacen sin duda, y esto es de una gran relevancia, los fundamentos éticos y deontológicos sobre cómo resolver losderecho aspectos plantea consultaa diaria en la prácticade clínica. Así, el delque acceso delsupaciente la documentación su historial clínico tendrá como límite el derecho de terceras personas a la intimidad y a la confidencialidad de los datos que se hacen constar en los expedientes. Hablar de información en posición de los entes públicos tampoco significa que el propietario de la información sea precisamente quien la tiene en su poder, al contrario, significa que, si bien, todo propietario puede ser posesionario, no todo posesionario es forzosamente propietario de algo. Y para el caso que nos ocupa, el ciudadano ha delegado en el estado, o un hospital privado, facultades que le confieren c onfieren cualidades de representante o mandatario, pero jamás lo han transformado en propietario, que por naturaleza no le corresponde. El problema que se presenta en torno al expediente clínico no es sencillo de resolver, resolver, si bien es cierto que el expediente clínico contiene
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una serie de datos: la historia clínica del paciente que naturalmente está engarzada por una serie de apreciaciones de los médicos y de los resultados de pruebas y referencias estrictamente médicas, que no son del paciente, aunque se refieran a él deben de manejarse con cuidado, ya que de hacerse públicos podrían generar una serie de conflictos a la fama de los médicos que los hicieron, debido al manejo de opiniones propias de la ciencia médica que en algunas ocasiones no son diagnósticos ni el sustento de una terapia aplicada sino la huella especulativa que asienta el médico para no perder de vista datos que le permitirán en su caso, ir adelante o retroceder, en su labor paralela a la del caso concreto, es decir, hacer ciencia médica. Por lo anterior, se deduce que la información contenida en un expediente clínico no pertenece a nadie, sino en todo caso, c aso, a la institución médica y/o al lugar en el que obra el expediente. Y no como un patrimonio arbitrario, sino como un bien difuso, en parte inherente al paciente, en parte, exclusivo de la institución médica. La protección de la información se encuentra respaldada en la Ley General de Salud, donde se establecen tres tipos de derechos; el primero de ellos, es el derecho a recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz, así como toda la información necesaria para la atención de la salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos, terapéuticos y quirúrgicos; el segundo establece el derecho a contar con un expediente clínico, de cuya redacción se entiende que la titularidad sobre estos documentos corresponde a los beneficiarios del sistema de protección de la salud, y no estrictamente al profesional médico. Por último, el tercero de ellos, es el derecho a ser tratado con confidencialidad. No se trata con esto, intentar siquiera eludir la responsabilidad médica de nadie, sino sólo, reconocer que el expediente clínico es un bien que concreto, merece depor unellado confidencialidad cuanto a los datos paciente otro, es parte de un en acervo institucional dedel la clínica o consultorio médico, que se debe proteger bajo sigilo, inclusive, a veces y en algunos de sus componentes respecto del mismo paciente. Queda claro que el paciente se encuentra legitimado por la ley a tener acceso a la información que le concierne a él mismo, trátese de su expediente personal médico, clínico u otro, sin s in distingo del ramo, de la institución y en beneficio de su dignidad y derecho a la protección a la salud y a la vida. Sin embargo, esta información deberá de proporcionarse en una versión que sea asequible al paciente, consultado por éste para cerciorarse de cuanto pueda y deba saber sobre su estado de salud, mas no de esa otra gama de cuestiones (especulaciones médicas) que incluso serían incomprensibles al paciente, salvo que fuera médico y especialista del mal que padece y que no son en si mismas, esas anotaciones, datos de valor directamente aplicables al paciente.
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• BIBLIOGRAFÍA • Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NOM-168-SSA1). Para la elaboración, integración y uso del expediente clínico; SSA. 1989. Serrano LA, Ramirez OF, OF, Arce AE, Rivapalacio CS: Evaluación de la calidad de la atención médica por medio del expediente clínico y la satisfacción del usuario en una clínica de medicina familiar de la ciudad de México. Arch Med Fam 2002;4:56-62. Vacarezza R, Nuñez ME: ¿A quién pertenece la ficha clínica?. Rev Med Chile 2003;131:111-114. 2006;11:11-12. Robledo-Verduzco AG: La propiedad del expediente clínico. CONAMED 2006;11:11-12. de Lorenzo y Montero R: La propiedad de las historias clínicas. CONAMED 2006; 11:13-14. Roldan-Xopa J: El derecho de propiedad del expediente clinico. CONAMED 2006; 11:15-16. Sánchez-González JM, Ramirez-Barba EJ: El expediente clínico en México; reflexiones sobre un tema en debate. Rev Mex Patol Clin 2006;53:166-173. Tena-T ena-Tamayo amayo C, Ramírez-Ramírez A: Regulación Jurídica de los datos clínicos en México. CONAMED 2006;11(6):4-13. 2006;11(6):4-13. Acuña-Llamas FJ: El expediente clínico: un patrimonio difuso, un tanto dato personal y un tanto dato institucional. Entre la insuficiencia médica y la indefensión del paciente. CONAMED 2007;12:35-40.
• CUESTIONARIO •
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1. La principal justificación de la existencia del expediente clínico está inserta en el principio de... • Autonomía. • Beneficencia. • Confidencialidad. • Libertad. • Justicia. 2. De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico, éstos son propiedad de la institución que presta el servicio y no del paciente: Falso ( ) Verdadero ( ) 3. El derecho del acceso del paciente a la documentación de su historial clínico tendrá como límite la intimidad y confidencialidad de terceras personas: Falso ( ) Verdadero ( )
4. En México, ¿quién es el posesionario del expediente clínico? 5. ¿Cuál de los siguientes enunciados no corresponde a un derecho descrito en la Ley General en materia de acceso a la información de un expediente clínico? • Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz. •• • •
Contar con un clínico. Ser tratado conexpediente confidencialidad. confidencialidad . Todos los anteriores. Ninguno de los anteriores.
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El expediente clínico en la educación e investigación
Siempre existe alguien tan inteligente que aprende de la experiencia de los demás
Voltaire
El uso de los datos que se encuentran en un expediente clínico, por parte de los cuerpos colegiados e institucionales, es el mayor tesoro en el ejercicio de la medicina, es la discusión intelectual del problema médico con todas las conjeturas que lleva el uso de los datos sólidos que obtenemos de un paciente sufriendo. Si bien, el expediente clínico no nació como una herramienta de investigación, esta función de hacer investigación sobre el expediente clínico se agregó con otra función, la de ser un instrumento educativo, ya que los alumnos de medicina, los residentes médicos aprenden a través de estudiar los expedientes de los pacientes. Mas aún, la información clínica almacenada en registros de diverso tipo ha constituido una herramienta fundamental para la investigación biomédica, y en particular para la investigación epidemiológica, habiendo sido innumerables las aportaciones que el uso juicioso de la misma ha realizado a la medicina clínica. La realidad, es que la investigación en expedientes ha sido tradicionalmente una investigación de segunda clase en el mundo de las ciencias médicas, principalmente por influencias científicas, históricas y filosóficas del siglo XX que han privilegiado una visión del mundo de la salud desde una perspectiva muy reduccionista. En el decenio de 1950 a 1959 surge una tendencia dentro de la medicina interna que comenzó a publicar artículos en donde se estimulaba decisivamente el desarrollo de la metodología científica que
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permitía utilizar los expedientes médicos como una herramienta válida de investigación. En el siguiente decenio, gracias a la experiencia por un grupo canadiense encabezado por el Dr. David Sackett, nace la epidemiología clínica que en su parte científica se orienta justamente al estudio de las personas con un punto de vista clínico y de manera integral. Esta misma escuela termina en 1999 por consolidarse con lo que ahora se conoce como la medicina basada en evidencias. Sin embargo, la investigación clínica y epidemiológica a partir de expedientes clínicos, es poco confiable, quizá por los problemas en la calidad de la información, donde el subregistro de eventos, la pérdida de documentos y la ilegibilidad de los mismos es el común. México no es la excepción a este hecho, en parte puede explicarse por la destrucción de los expedientes clínicos por alguna clase de regulación en los hospitales donde después de cierto tiempo sin movimiento (dos a cinco años) es destruido argumentando falta de espacio para contenerlo. No hay que olvidar que los expedientes clínicos en la mayoría de nuestros hospitales tienen deficiencias, de hecho no se elaboran con la idea de que algún día puedan servir para la investigación. Por fortuna, existen algunas (muy pocas) instituciones que tienen una larga tradición de contar con expedientes clínicos de excelencia, en donde la revisión de a literatura médica está fundamentad fundamentada a en cada una de las notas médicas que se escriben, son éstos nosocomios los de mayor éxito asistencial, de mayor tradición médica en nuestro país y en los cuales los procesos de educación, investigación y calidad de la atención se dan como un hecho, lo cual no es coincidencia, sino la consecuencia de contar con expedientes clínicos de calidad. Sin embargo, no debe de olvidarse, que el expediente clínico no es un documento meramente descriptivo, como si elEn médico se limitara a sólo describir características de una persona. realidad, es un documento de reflexión intelectual del cual se transforma la subjetividad a un nivel de implicación racional sobre un paciente. Es aquí donde nace un derecho de propiedad intelectual del médico hacia con el expediente clínico, quien con su participación forja página a página su contenido. En consecuencia, la investigación que se realiza en expedientes clínicos no sólo esta bien que se realice, debe alentarse sin requerir de la autorización expresa del paciente para utilizar su información como materia de investigación. La implicación que tiene esta afirmación y que se encuentra sustentada en lo descrito con anterioridad, es que el expediente no le pertenece al paciente; porque si le perteneciera tendríamos que pedirle permiso para revisarla, eso implicaría que en cada una de las investigaciones que se hiciera sobre expedientes clínicos
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habría que solicitar ese consentimiento. Con esto, no quiere decir que el investigador no adquiere alguna responsabilidad. De hecho, es su deber salvaguardar la información obtenida a partir del expediente y mantener la confidencialidad de los pacientes en cualquier publicación o exposición de sus resultados. Desde hace 2500 años, cuando un paciente solicita ayuda para curarse y depositar su confianza en el médico, deposita también, de manera altruista la información acerca de su persona, la cual va a permitir avanzar en el conocimiento para el bien de los futuros enfermos. No hay que olvidar, que ésta ha sido la forma profundamente humana en que ha sido posible avanzar en el terreno de los conocimientos clínicos. Aunque, el marco legal es muy explíc explícito ito respec respecto to al uso de la información clínica, hay un cierto espacio para la deliberación ética y el consejo prudente, al objeto de realizar con dicha información una investigación válida y útil, que, al mismo tiempo, respete los derechos de los pacientes, así como la legalidad vigente. Conviene no olvidar que lo ámbitos de la ética y de la legislación son complementarios, pero no se superponen ni son excluidos. A continuación se hará mención de algunos de los principale principaless usos de los registros clínicos en la investigación y docencia:
1. La finalidad de la historia clínica es la de ayudar en la atención sanitaria del paciente. El paciente no otorga un consentimiento explícito para que sus datos sean obtenidos, dado que se da por hecho que existe un consentimiento implícito basado en la confianza entre el paciente y el médico, así como entre el paciente y la institución que custodia la información. Sin embargo, las historias clínicas de los pacientes son utilizadas frecuencia para estudios de planificación de la salud pública y,con en especial, para la investigación clínica y epidemiológica, por ejemplo en el análisis de factores de riesgo. 2. En la sociedad actual, es muy frecuente que los expedientes clínicos contengan registros administrativos, tales como certificados de nacimiento, de alta hospitalaria, de defunción, de prescripción médica, etc. Muchos de estos registros tienen una finalidad primariamente administrativa o se utilizan para la gestión o planificación sanitaria, pero también pueden ser utilizados para la investigación, económica o en servicios de salud. El consentimiento informado no es preciso para la creación y mantenimiento de algunos de estos registros porque su necesidad está determinada por la ley. El problema ético y legal surge cuando el uso que se realiza de estos registros no es el que se establece como justificación para su creación.
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3. Un tercer tipo lo representan los registros epidemiológicos que se crean ad hoc en los que todos o la mayoría de los sujetos pertenecientes a un área geográfica o administrativa concreta, y que presentan una enfermedad, condición de salud o característica, son incluidos y seguidos en el tiempo. En este caso, la identificación de los sujetos es necesaria para poder realizar dicho seguimiento y evitar la duplicación de la información. Algo similar sucede cuando es necesario llevar un registro de enfermedades poco comunes como pudieran ser las genéticas, por ejemplo. Lo habitual en estos casos es solicitar un consentimiento informado específico a los sujetos cuyos datos se pretende recoger, o a sus tutores legales, lo cual legitima ética y legalmente su registro. Los expedientes clínicos constituyen también una herramienta fundamental para la investigación biomédica y debe estimularse tanto la creación como su uso para este fin. Sin embargo, cualquier investigador que utilice expedientes para algún estudio clínico deberá de seguir algunos principios éticos fundamentales, como expresión del respeto a la dignidad del ser humano, y cumplir con las obligaciones legales vigentes. Algunos Algunos de estos principios pueden resumirse de la siguiente forma: . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F
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a) La creación de un registro con fines de investigación biomédica debe estar justificada en términos de pertinencia científica y de utilidad social. b) Los datos que se obtengan de los pacientes o de expedientes debe de estar justificados según los fines de la investigación. Los investigadores deben de ser cuidadosos de la utilidad de los datos a recolectar, especialmente si pertenecen a poblaciones marginadas o especialmente vulnerables (grupos étnicos, creencias religiosas, inclinaciones sexuales, entre otros). c) Toda aquella información sensible que no esté plenamente justificada en el protocolo de investigación no deberá de ser recolectada. d) Todo registro de información obtenido a partir de expedientes clínicos debe tener un responsable y una institución pública o privada que lo acoja y custodie. Es obligación del responsable de archivo clínico estar enterado de cualquier proyecto de investigación que se realiza a partir de la información contenida en expedientes clínicos y deberá de exigir al investigador la aprobación por escrito del Comité de Ética e Investigación para su realización. e) Cada proyecto de investigación debe tener un protocolo donde conste el fundamento del mismo, el método a seguir, la fuente de información, los datos que se van a recoger, el procedimiento de
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análisis, así como la identificación y definición de responsabilida responsabilidades des del investigador principal y del resto del equipo investigador. investigador. El investigador deberá de asegurar la confidencialida confidencialidad d y el buen uso de la información. Los investigadores deben asegurarse que las medidas de seguridad puestas en marcha son suficientes para evitar fallas de la confidencialidad en la información obtenida en los expedientes. La investigación que se realice debe estar bien fundamentada, se debe hacer con una metodología correcta, por equipos competentes y debe de tener utilidad social. Los datos anónimos pueden ser utilizados y cedidos sin el consentimiento informado de los sujetos, en virtud de haber sido sometidos s ometidos a un procedimiento de disociación de tal manera que la identidad del sujeto queda definitivamente desligada de los datos de carácter personal. Siempre que se busque obtener datos a partir de expedientes clínicos con fines de investigación, que contiene información de carácter personal se requiere una justificación adecuada y clara de su necesidad.
• BIBLIOGRAFÍA • Crombie DL: Research and Confidentiality in General Practice. Journal of the Royal College of General Practitioners 1973;23:863-879. Welch C: Sacred secrets the privacy of medical records. N Eng J Med 2001;345:371-372. De Abajo FJ. La declaración de Helsinki VI: una revisión necesaria, pero ¿suficiente?. Rev Esp Salud Pública 2001;75:407-420. Kulyinch J, Korn D. The effect of the new federal medical-privacy rule on research. N Engl J Med 2002;346:201-203. Tu J, Willinson DJ,ofSilver FL, Fang J, Richards JA, Laupacis A, Japral MK: Impracticability informed consent in the registry of the Canadian Stroke Network. N Engl J Med 2004;350:1414-1421. Sotelo-Morales J: El expediente clínico y la investigación médica. CONAMED 2006;11:25-26. Garduño-Espinoza J: Funciones del expediente clínico. CONAMED 2006;11:27-28. Arceo-Díaz JL, Domínguez-Salcido S, Morán-Vázquez JO, Ornelas-Aguirre JM: Medicina Basada en Evidencias. En Diagnóstico y tratamiento en pediatría. México: El Manual Moderno. Primera edición 2008:65-66. de Abajo-Iglesias FJ, Feito-Grande L, Júdez-Gutiérrez J, Martín-Arribas MC, Terracini B, Pámpols-Ros T: Directrices éticas sobre la creación y uso de registros con fines de investigación biomédica. Rev Esp Salud Pública 2008;82:21-24.
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• ACTIVIDAD • Seleccione cinco expedientes clínicos del archivo de su hospital, a continuación revise de la última nota clínica los siguientes aspectos...
a) Al margen izquierdo de la nota se encuentra descrito el peso, la talla, presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria del paciente Sí ( ) No ( ) b) La nota deja ver el padecimiento actual que motivó la consulta médica Sí ( ) No ( ) c) ¿Se encuentra descrito el diagnóstico al que llega el médico? Sí ( ) No ( ) d) ¿Es posible analizar el plan terapéutico establecido? Sí ( ) No ( ) e) En el siguiente cuadro marque una “X” donde la información estuvo presente y fue lo suficientemente clara para ser analizada: . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F
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Expediente Signos clínico vitales completos
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Padecimiento actual
Diagnóstico Di
Plan terapéutico
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• CUESTIONARIO • Ahora responda lo siguiente;
1. ¿En qué porcentaje se pudo contar son signos vitales completos en la nota médica? 2. ¿En qué porcentaje se pudo contar con una descripción clara del padecimiento actual en la nota médica? 3. ¿En qué porcentaje se pudo contar con un diagnóstico en la nota médica? 4. ¿En qué porcentaje es claro un plan terapéutico en la nota médica? 5. ¿Podrán se útiles para realizar investigación clínica los expedientes evaluados? 6. ¿Por qué?
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Consentimiento informado
... no me trates como a un boyero ni como a uno que cava la tierra, sino que, después de ilustrarme primero la causa, me tendrás presto para obedecer...
Aristóteles
El profesional de la medicina toma continuamente decisiones que influyen en mayor o menor grado en la calidad y en la duración de la vida de los pacientes, por lo tanto es importante mantener siempre una buena comunicación con ellos. Uno de los medios por los cuales un médico hace constar que se efectuó adecuadamente esta comunicación es sin duda el “Consentimiento informado”. Por consentimiento informado se entiende a la aceptación libre por parte del paciente para realizar pruebas que permitan establecer un diagnóstico o proporcionar un tratamiento indicado por el médico. Sin embargo, puede también ser utilizado para aceptar participar como sujeto de investigación en algún protocolo previamente autorizado y registrado por el médico ante un comité de ética institucional. Si bien, el paciente es responsable de su vida y de su salud, pero moralmente no tiene la facultad de manejarlas en forma arbitraria, sino o n r que su deber es salvaguardar su propia vida y promover su salud. Por e d o su parte, el médico es el profesionista aceptado por el paciente para m ayudarlo a cumplir con dichos fines. El contrato que se establece en l a u consecuencia, requiere de un diálogo para unir las dos conciencias n a m frente a un bien que trasciende a ambos: la vida y sus valores. l Este diálogo tiene una triple finalidad: informativa, terapéutica y E l a i r decisoria. La primera obliga a informar al paciente sobre las verdaderas o t i d condiciones de su salud, pero preservando la confidencialidad. La fina . o t i l e d n u s e
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lidad terapéutica, propone los medios para lograr la curación, y a su
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vez, incluye el efecto terapéutico que el mismo diálogo tiene para el paciente. Por último, el diálogo, alcanza un significado ético y legal en la toma de decisiones y es precisamente en este ámbito que se plantea el problema del consentimiento, ya sea implícito o explícito según las circunstancias y el marco ético-legal. En la mayoría de los casos, el consentimiento informado se otorga por escrito en un documento oficial, diseñado de acuerdo con las necesidades específicas de cada institución, deberá siempre de contener la firma de al menos dos testigos que bien pueden ser familiares o acompañantes. El médico y el paciente firmarán obligadamente, y en caso de que el paciente no sea capaz de hacerlo, será un representante legalmente autorizado o familiar de línea directa para el caso de adultos mayores incapaces de hacerlo, enfermos mentales, niños, etc. Dentro de las situaciones que frecuentemente requieren de la firma de un consentimiento informado se encuentran diversos procedimientos que se mencionan en el cuadro 9-1. Existen algunas excepciones a realizar un consentimiento informado, dentro de las cuales es posible mencionar a las urgencias médicas, donde la autorización se encuentra implícita, a menos que el paciente exprese lo contrario. Otra condición será cuando el paciente rechace cualquier tratamiento dirigido a prolongar artificialmente su vida, ya que no es posible realizar algún procedimiento diagnóstico o terapéutico en contra de su voluntad, aún cuando la opinión de familiares directos sea la contraria.
ANTECEDENTES Los antecedentes del derecho a la decisión terapéutica y del consentimiento bajo información se encuentran en la declaración de Filadelfia Cuadro 9-1. Se requiere de un consentimiento informado en los siguientes casos 1. Cualqui Cualquier er interna internamien miento to hospita hospitalar lario io 2. Previo a la realiza realización ción de una interve intervención nción quirúrgi quirúrgica ca 3. La amputación, amputación, mutilación mutilación o extirpació extirpación n orgánica que que produzca produzca modificación modificación permanente permanente de la persona 4. La fert fertili iliza zaci ción ón asis asistid tida a 5. Práctic Práctica a de cualquier cualquier procedimie procedimiento nto para para control control de la fertilidad fertilidad 6. Cua Cualqui lquier er proc procedim edimient iento o invasi invasivo vo 7. Partici Participación pación en proyectos proyectos de de investigación investigación,, aún con con riesgo mínimo 8. disposición disposi ción de órgan ór ganos, os, tejidos tej idosdiagnóstico y cadáv caóstico dávere eres 9. La Durante cualquier cualquier procedimiento procedim iento diagn os terapéuti terapéutico co que ponga ponga en riesgo al al paciente 10. La necropsia hospitalaria
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(1773), donde se establece “el derecho de las personas a la vida, a la libertad y a la propiedad” ; en 1803 la Ética Médica de Thomas Percival, señala que el médico debe asegurarse de que el paciente y sus allegados tengan la información suficiente sobre el estado del enfermo, a fin de proteger los mejores intereses del mismo. Después de la Segunda Guerra Mundial, se inició un gran movimiento a favor de los derechos fundamentales del hombre que, en el campo de la medicina tuvo dos grandes fuentes de contribución: la Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU, 1948); y el Código de Nüremberg (1947). Posteriormente, la Declaración de Helsinki (1964), revisada revis ada en Tokio Tokio (1975), Trieste (1983) y Hong Kong (1989), dan relevancia al sujeto humano como agente autónomo, libre y responsable para decidir su participación en experimentos médicos. Siguiendo este principio, en el seno de la Asamblea Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, se aprobaron: El Código Internacional de Ética Médica (Londres 1949, Sidney 1968); la Declaración de Ginebra relativa al Juramento de Fidelidad Profesional del Médico (Ginebra 1948, Sidney 1968); y la Declaración sobre los Derechos del Paciente (Lisboa 1981, Bali 1995) que, de acuerdo a su vinculación con el tema tratado, se resume a continuación: • . o t i l e d n u s e
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El derecho a la libre elección. El paciente puede elegir y cambiar su médico y/ó unidad médica; y tiene la libertad de pedir una segunda opinión a otro médico. El derecho a la autodeterminación. El paciente puede autorizar o rechazar someterse a procedimientos médico-quirúrgicos en cualquier momento (libertad terapéutica), basado en información clara y suficiente sobre su padecimiento, la intervención propuesta y el pronóstico. Así mismo, el paciente puede decidir participar o no en la investigación o enseñanza de la medicina. En casos excepcionales se pueden hacer procedimientos en contra de la voluntad del paciente, cuando el médico lo juzgue indispensable, siempre y cuando esté permitido por la ley ley,, siguiendo siempre los principios de la ética médica. El derecho del paciente inconsciente. Cuando el paciente no pueda expresar su voluntad, se debe obtener el consentimiento de un representante legal. En ausencia de éste y en caso de urgencia, se debe considerar las expresiones o convicciones previas del paciente, y no obstante el médico debe tratar de salvar siempre la vida del paciente. El derecho del paciente legalmente incompetente. Si el paciente es un menor de edad o un adulto incompetente por otra razón, es necesario el permiso de un representante legal. No obstante, el
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médico debe involucrar al paciente en la decisión brindándole explicación de acuerdo a su capacidad. Cuando el paciente legalmente incompetente sea capaz de tomar decisiones racionales, se debe respetar sus decisiones, o si el representante legal prohíbe la intervención que según el médico es en el interés del paciente, el médico puede desafiar tal determinación. El derecho a la información. El paciente debe recibir información sobre su estado de salud, de manera apropiada para que pueda ser comprendida. Excepcionalmente se puede denegar información al paciente, cuando se considere que el conocerla puede poner en peligro su salud o su vida. El derecho a la confidencialidad. Toda la información sobre el paciente debe de ser confidencial, incluso después de la muerte. Esta información sólo se puede proporcionar a otros profesionales de la salud que intervengan en la atención, pero sin dejar de proteger los datos personales e identificables. También se puede facilitar la información confidencial si el paciente da su permiso, o cuando por ley se exija expresamente. El derecho a la educación para la salud. Considerando que cada uno es responsable de su salud, es necesaria la educación sobre hábitos y estilos de vida saludables, métodos para prevenir y detectar enfermedades, así como en la utilización de los servicios de salud. El derecho a la dignidad. Deben ser respetadas la dignidad e intimidad del paciente, al igual que la cultura y los valores de la persona. El derecho a la asistencia religiosa. El paciente tiene derecho a recibir o negar la ayuda espiritual y moral incluso la de un ministro de la religión que profese.
El principal requisito para dar cumplimiento al consentimiento informado es el respeto a la autodeterminación que el individuo tiene en relación con la protección de su dignidad y autonomía, siempre y cuando tenga el poder de ejercerla con plenitud. En caso contrario, un médico podrá tomar esta decisión en lugar del paciente cuando este último se encuentre incapacitado para hacerlo y se encuentre en riesgo su vida (caso de urgencia), a lo cual; el médico tendrá que ser muy cuidadoso en anotar lo sucedido en el expediente clínico, justificando plenamente sus decisiones y siempre con la firma de algún testigo (directivo ó jefe inmediato). En algunos casos Comité de Ética Hospitalaria podrá auxiliar al médico en la toma deeldecisiones. Dentro de la firma de un consentimiento informado para que un acto sea considerado libre debe de reunir las condiciones siguientes:
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1. Verdadera intención de realizar dicha acción. para tomar una decisión por sí mismo. Si no 2. Capacidad del paciente para es posible hacerlo, tendrá que ser tomada por alguien que jurídicamente sea capaz de realizarlo (padres, hermanos, cónyuge, hijos, etc). 3. Ausencia de presiones externas que obliguen a tomar la decisión (coerción). 4. Proporcionar la información adecuada y oportuna, mediante un lenguaje claro, sencillo y comprensible para el paciente. 5. Otorgar al paciente y familiares el tiempo suficiente s uficiente para deliberar y tomar una decisión al respecto. 6. Evitar el condicionar la atención médica del paciente a su decisión, como podría suceder en el caso de la invitación a participar en un estudio de investigación.
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Cabe señalar que el consentimiento informado es un documento revocable, ya que es temporal y sin sujeción a formalidad alguna en los siguientes supuestos: tratamientos médicos obligados por la ley ley,, urgencias médicas, incapacidad declarada del paciente para la toma de una decisión terapéutica. Debe de existir la convicción de que el consentimiento informado no debe de ser supuesto, sino público y manifiesto, de que no debe de quedar implícito, sino clara y abiertamente explícito, explícito, con posibilidad para el sujeto de retirar su anuencia, optar por rechazar el procedimiento diagnóstico o terapéutico, estar en posibilidad de retirarse en cualquier momento, retractarse y arrepentirse de participar como sujeto de alguna investigación. En México, la Ley General de Salud establece que “En todo hospital...deberá pital...deb erá recabarse al ingreso del paciente la autorización escrita y firmada para practicarle, con fines de diagnóstico o terapéuticos los procedimientos médico-quirúrgicos necesarios... debiendo informarle claramente el tipo de documento que deberá firmar...”. El formato final de consentimiento informado, deberá entonces de contener; nombre de la institución a la que pertenece el hospital, nombre, razón o denominación social del hospital, título del documento, lugar y fecha, nombre y firma de la persona que otorga la autorización y nombre con firma de los testigos (cuadro 9-2). Dentro de las características de un consentimiento informado, deberá estar impreso, redactado en forma clara, sin abreviaturas, enmiendas o tachaduras. El médico debe tener presente que el consentimiento informado consta de tres elementos principales: la información, la libertad y la competencia. El deber de información del médico, tiene que incluir contenidos tanto subjetivos como objetivos: entre los primeros se debe ponderar el
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Cuadro 9-2. Ejemplo de consentimiento informado para paciente adulto INSTITUTO PARA LA SALUD DE LOS TRABAJADORES HOSPITAL “BENITO JUÁREZ” FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha____________________________ Yo___________________________________en pleno uso de mis facultades mentales declaro que he sido informado por el Dr. _________________________________acerca de mi enfermedad, los estudios y tratamientos que ella requiere. Asimismo, Asimism o, quier quiero o expres expresar ar que que padez padezco co de ____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ______ __ y el tratamiento o procedimiento propuesto consiste en (descripción en términos sencillos) ________ ____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ _____ _ ________ ____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ _____ _ ________ ____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ _____ _ Me ha informado de los riesgos, ventajas y beneficios del procedimiento, así como sobre la posibilidad de tratamientos alternativos__________________________________ y se ha referido a las consecuencias del no tratamiento __________________________________ He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido resueltas y con repuestas que considero suficientes y aceptables por el personal de salud del hospital. Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se me realice ________ ____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ _____ _ ________ ____ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ ________ _______ _______ ________ ________ _____ _
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Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que
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podrían desprenderse de dicho acto. ________ ____ ________ ________ ________ ________ ________ ____ Firma del paciente o responsable legal ________ ____ ________ ________ ________ ________ ________ ____ Firma del médico ________ ____ ________ ________ ________ ________ ________ ____ Firma de testigo (1) ________ ____ ________ ________ ________ ________ ________ ____ Firma de testigo (2) ________ ____ ________ ________ ________ ________ ________ ____
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Consentimiento informado
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nivel cultural, la edad y situación personal, familiar y social del paciente, con el fin de que pueda comprender el acto médico y sea capaz de tomar los riesgos inherentes a su decisión; en lo segundo, se debe evaluar la urgencia y gravedad de de la enfermedad, enfermedad, la necesidad del tratamiento, la peligrosidad o novedad del procedimiento, y la posible resistencia del paciente a recibir información. La libertad de aceptar o rechazar el tratamiento, se puede ejercer en cualquier momento del proceso de la atención. En cuanto a la competencia, es necesario valorar si el paciente es capaz de ejercer sus derechos, o requiere hacerlo a través de un tercero. En este último caso, también se debe valorar si el representante actúa en el interés y beneficio del paciente. En conclusión, el consentimiento informado ha pasado de ser una forma de ejercer el principio de autonomía del paciente, para convertirse en un elemento de la lex artis de la medicina, que también ha sido incorporado en el sistema jurídico mexicano; es un mecanismo para proteger el derecho fundamental de libertad del paciente, pero sólo será válido cuando el paciente fue debidamente informado y esté libre de coacción para aceptar o rechazar el tratamiento; y, también es un medio para evitar o resolver conflictos de interés entre el médico y el paciente, o entre el paciente y su representante. No olvidar que siempre que se requiera la carta de consentimiento informado, el médico responsable de la atención del paciente, debe elaborar el documento señalando los requisitos básicos y específicos de acuerdo al objeto de la intervención, y obtener la autorización ya sea del paciente o de su representante, previa información clara y comprensible de su contenido.
• BIBLIOGRAFÍA •
López-de la Peña XA: El consentimiento informado en la legislación de salud de México. Gac Med Méx 1996;132(5):551-557. n i s Normal Oficial del Expediente Clínico. NOM-168-SSA2. México: Secretaría de r a i Salud; 1998. p o Varela-Mejía HF, Sotelo-Monroy GE: El consentimiento mediante información. c o t Rev Fac Med UNAM 2000;43(1):6-11. o F o Garduño EA, Reyes LC, Ortíz G: Consentimiento informado en pediatría. La n r autonomía del niño en discusión. Revista Mexicana de Pediatría 2001; e d 68(3):108-111. o m Amor VA, Sánchez GP: El consentimiento válidamente informado en investiga l ción clínica y pruebas terapéuticas. Rev Sanid Milit 2003;52(2):76-79. a u n Consentimiento válidamente informado. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. a Tena TC, Manuell LG, Casa-Madrid MO, Eds. México D.F.; 2004. m l E Robling MR, Hood K, Houston H, Pill R, fray J, Evans HM: Public attitudes l towards the use of primary care patient record data in medical research wit a i r hout consent: a qualitative study. study. J Med Ethics 2004;30:104-109. o t i d Fernández-Lara D, Soberanes-Gutiérrez E, Díaz-Jouanen E: Consentimiento E informado en Medicina. Acta Médica Grupo Ángeles 2005;3(1):59-61.
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El expediente clínico
Rodríguez JJ: El Expediente Clínico. En Bioética. México: Universidad Nacional Autónoma de México. Primera edición 2007:159-170.
• CUESTIONARIO • 1. ¿Cuál de los siguientes enunciados no corresponde a la Declaración sobre los Derechos del Paciente? • Alimentación. • Confidencialida Confidencialidad. d. • Derecho a la libre elección. • Dignidad. • Educación para la salud. 2. El derecho a la información establece que el paciente debe recibir información sobre su estado de salud, de manera apropiada para que pueda ser comprendida. Falso ( ) Verdadero ( ) 3. El derecho a la dignidad de los pacientes menciona que deben ser respetadas la intimidad, la cultura y los valores de la persona. Falso ( ) Verdadero ( ) 4. Mencione dos condiciones para que la firma de un consentimiento informado sea considerado válido: 1. 2. 5. ¿Cuál de los siguientes enunciados no corresponde a una de las características que debe de contener un consentimiento informado? • Pliego testamentario anexo. • Nombre, razón o denominación social del hospital. • Título del documento. • Lugar y fecha. • Nombre y firma de la persona que otorga la autorización. • Nombre y firma de los testigos.
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Expediente clínico electrónico
La necesidad de almacenar y manejar la información generada en los servicios de salud, tanto de índole administrativo como clínica ha sido un requerimiento básico de los hospitales. Es un hecho que el proceso de la información se fue complicando conforme se iban desarrollando los grandes centros de atención médica que conllevan una generación progresivamente creciente de información. Con la intención de capturar, almacenar, recuperar, analizar y utilizarla para la toma de decisiones, se dio paso a la integración de la tecnología informática como parte esencial para constituir el expediente clínico electrónico y que funcionara tanto a nivel de consulta particular como el de un hospital. En un principio las tecnologías de la información se aplicaron a los equipos auxiliares y de laboratorio con fines diagnósticos. El empleo de la tecnología en lo relacionado con la información administrativa de los hospitales ha tenido un desarrollo más lento, ya que se ha tenido que realizar paulatinamente el vencimiento de los paradigmas del empleo o n y a sea en forma aislada en r de las tecnologías por parte de los médicos, ya e d consultorios, como en áreas de hospitalización. o m Actualmente, es común escuchar dentro dentro de los consultorios o plá l a u ticas entre médicos, pacientes o personal de salud, términos como n a www, medline, bases de datos, telemedicina, internet, intranet, e m l E mail, educación a distancia, etc. Queda claro que el desarrollo cre l a ciente y vertiginoso de la teleinformática y biomedicina han colocado al i r o t i personal de salud en una incertidumbre “o se adaptan a los nuevos d . o t i l e d n u s e
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cambios informáticos o estarán condenados al olvido”.
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El expediente clínico
EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO Un expediente clínico electrónico es un archivo digitalizado de la historia médica que incluye; antecedentes clínicos relevantes, notas médicas, estudios de laboratorio, información administrativa, y del resto de la información necesaria para tener un perfil completo del paciente. Dentro de las ventajas que tiene un expediente clínico electrónico podemos mencionar las siguientes:
1. Velocidad. Es indudable que en un mundo donde la información se mueve a velocidades estrepitosas, la práctica médica no es la excepción ya que la velocidad con que se maneja la información puede mejorar la atención del usuario al reducir tiempos y movimientos innecesarios. 2. Almacenaje. Un expediente médico electrónico es una base de datos electrónica de la información capaz de llevar mucho más información que los sistemas tradicionales. Nos proporciona además facilidades para reducir espacio, personal, papelería y manejar expedientes en oficinas múltiples al mismo tiempo. Puede ser consultado por el usuario las 24 horas del día o desde terminales localizadas fuera del sitio de almacenamiento. 3. Seguridad. Un sistema de registro médico electrónico asegura expedientes donde sólo los usuarios autorizados pueden tener acceso, mejorando la capacidad de la institución para la protección y resguardo de la información. 4. Accesibilidad. Es posible que los usuarios consulten información sea descargada directamente sobre un dispositivo móvil o un computador localizado en el consultorio c onsultorio médico. uso de un expediente clínico electrónico permi5. Infraestructura. te utilizar mejor laElinfraestructura de los hospitales y democratizar la información que sólo estaba disponible para el médico. 6. Eficacia. La eficacia no es igual a velocidad. En este sentido, esta tecnología nos vuelve más eficientes en nuestro trabajo al disminuir el tiempo en el manejo de la información y reducir los costos de un archivo clínico tradicional. 7. Flexibilidad. Dentro de las características más relevantes de esta tecnología se encuentra la capacidad de ser flexible en su diseño y adaptación a las necesidades del usuario o la institución que lo requiere. El expediente clínico electrónico representa un instrumento de trabajo singular. A los beneficios organizativos ya mencionados, se unen otros mucho más trascendentes como la posibilidad de nuevas formas de organización y de prestación de los servicios. Mas aún, en relación con la gestión del conocimiento, el expedien-
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Expediente clínico electrónico
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te clínico electrónico facilita el transito desde la historia clínica narrativa tradicional a la historia clínica estructurada en un formato documental mucho más robusto en términos del potencial de explotación científica. No se debe olvidar que, es posible organizar mejor los tiempos y movimientos de los consultorios médicos, la agenda de citas, el acceso a estudios de laboratorio y principalmente al transporte de la información médica en medios magnéticos más ecológicos con el ambiente.
• BIBLIOGRAFÍA • Rivera-Resendiz C: El expediente clínico electrónico. Experiencia de siete años en las Unidades de Especialidades Médicas y Odontológicas. Rev Sanid Milit Mex 2004;58:154-162. Páez-Borda A, Redondo-González E, Sáenz-Medina J, FernándezMontarroso L, Marín- Valero M, Juárez-Ruperto N et al .: .: Nuevas posibilidades organizativas en la historia clínica electrónica. Actas Urol Esp 2009;33:1046-1049. Morrow JB, Dobbie A: Using the electronic health record to enhance student learning. Fam Med 2010;42:14-15. Stewart RF, Kroth PJ, Schuyler M, Bailey R: Do electronic health records affect the patient-psychiatrist relationship? a before & after study of psychiatric outpatients. BMC Psychiatry 2010;10:3-9. Neil-Sarkar I: Biomedical informatics and translational medicine. Journal of Translational Translatio nal Medicine 2010;8:22. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F
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Queja médica
Las quejas son parte de los resultados del sistema de salud, pueden deberse a errores en el componente estructural, o asociados al proceso de atención
Anónimo
A partir de la publicación del informe del Instituto de Medicina de Estados Unidos en 1999 en el que se mostró que entre 44 mil y 98 mil americanos mueren cada año por errores prevenibles en la atención médica, existe una preocupación internacional cada vez mayor respecto al incremento en los errores médicos y eventos adversos, así como su efecto negativo sobre la morbilidad, mortalidad, discapacidad y exceso de tiempo en los hospitales. La interposición de quejas contra los médicos en los servicios públicos y privados de salud, los juicios por negligencia o mala práctica y el reclamo para rembolso de gastos efectuados por los pacientes inconformes con la atención recibida, han sido una práctica común en los países industrializados, y en México comienza a observarse cada vez con mayor frecuencia. El error médico se puede definir como el fracaso de una acción prevista o utilización de un plan equivocado para alcanzar un objetivo en la atención clínica. Si el error perjudica al paciente, se le conoce como un evento adverso. En consecuencia, una queja médica es una alegación formulada por los pacientes o sus familiares sobre presuntas irregularidades irregularidad es en la atención médica. Estadísticas de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico reportan que la principal causa de la queja médica se asocia con tratamientos quirúrgicos hasta en un 35% de los casos, siendo las especialidades de Ginecología y Ortopedia las que con mayor frecuencia reciben inconfor-
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midades de los pacientes. Detrás de la razón principal para la denuncia se encuentra la falta de comunicación entre el médico y el paciente hasta en un 80% de los casos. Más aún, se ha informado en algunos estudios, que los pacientes que reciben atención médica en el primer nivel de atención, y aquellos que se someten a una tienen un riesgo mayor de sufrir un evento adverso a causa de cirugía, negligencia médica. Dentro de la práctica inadecuada de la medicina se ha mencionado a la falta de experiencia como la causa más frecuente de queja en rangos que van de un 25% hasta un 37% de los casos. Lo anterior, obliga a analizar las posibles causas determinantes que exponen al médico a un mayor riesgo de presentar un error médico que de lugar a un evento adverso y a una sanción laboral o legal, dentro de los cuales podemos mencionar las siguientes: • • • • •
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Actuar sin sab Actuar saber: er: car carece ecerr del del dip diplom loma a de de espe especia cialis lista ta.. Actuar Act uar sin esta estarr autor autoriza izado: do: car carece ecerr del del certif certifica icado do del del cons consejo ejo de la la especialidad. Hacer Hac er lo que no se sabe sabe que no se debe debe hac hacer: er: ign ignora oranci ncia. a. No hac hacer er lo que se sabe sabe que se deb debe e hace hacer: r: neg neglig ligenc encia. ia. Hace Ha cerr lo lo que que se sab sabe e que que no se de debe be ha hace cer: r: do dolo lo..
Cabe señalar que no se justifican los errores médicos derivados de ignorancia, impericia, imprudencia, negligencia, falta de experiencia o exceso de confianza. El paciente no tiene porque asumir los costos de la curva de aprendizaje de los médicos ni, aún menos, la mala práctica. Una justificación frecuente a los errores médicos que originaron una queja tiene que ver con una mayor complejidad en los procesos asistenciales, que traen como consecuencia un aumento en el número de errores. Una proporción significativa (hasta un 10%) de los pacientes hospitalizados puede llegar a experimentar un incidente de seguridad y casi la mitad de estos se pueden prevenir. En términos numéricos, esto se traduce a algo menos de 100 000 muertes prevenibles de pacientes por año. Entre los motivos específicos de la atención quirúrgica asociados a una queja médica aparecen el diferimiento del tratamiento quirúrgico, secuelas del tratamiento, complicaciones posquirúrgicas, técnica quirúrgica inadecuada y complicaciones transoperatorias. Es necesario tener en cuenta que en la mayoría de los casos, los promoventes de las quejas carecen de los conocimientos profesionales necesarios para emitir un juicio sobre una técnica quirúrgica inadecuada, juicio que habitualmente espacientes asesoradopara por quejarse un tercero, médico que alienta a los en generalmente contra de sus otro colegas. Cabe señalar que la afirmación de que un tratamiento fue no satisfactorio como motivo para presentar una queja es un juicio eminente-
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mente subjetivo, sustentado en las expectativas propias del paciente o de sus familiares, mismas que podrían ser superiores a las expectativas factibles de alcanzar o que un procedimiento puede ofrecer, como consecuencia de una comunicación médico-paciente insuficiente. Más aún, es necesario tener en cuenta que en la mayoría de los casos, promoventes las quejas de los conocimientos sionaleslosnecesarios parade emitir un juiciocarecen sobre una técnica quirúrgica,profejuicio que habitualmente es asesorado por un tercero, generalmente otro médico que alienta a los pacientes para quejarse en contra de sus colegas.
EXPEDIENTE CLÍNICO EN LA QUEJA MÉDICA Una buena práctica clínica para prevenir un error médico y en consecuencia, un evento adverso, perdería su utilidad si no se hubiera documentado en el expediente clínico lo ocurrido, a pesar de la aplicación de las guías clínicas, la utilización adecuada de las evidencias disponibles, sobre las cuales sustentamos la elección de un criterio determinado o los razonamientos fundamentados en los conocimientos médicos vigentes. Cualquier acción médica que hubiera ocurrido, cualquier decisión que se hubiera tomado o cualquier criterio que se hubiera aplicado, serían legalmente inexistentes si no hubieran sido documentadas en el expediente clínico. Los registros en el expediente clínico son, además, el medio de comunicación por excelencia para otorgar una atención coordinada con otros médicos que tengan que intervenir en la atención de un paciente: para comunicar las prescripciones al personal de enfermería y para la evaluación de la calidad de la atención médica. A este respecto, la Organización Mundial de la Salud en conjunto con la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente ha propuesto una serieintervención de lineamientos que deben de11-1). cuidarse antes, durante y posterior a una quirúrgica (cuadro Corresponde al personal médico asignado por un juez o departamento de quejas de un hospital y de los expertos externos convocados, dilucidar acerca de la procedencia o improcedencia de una queja. Ningún médico está exento de que sus pacientes tengan complicaciones en el trans o posoperatorio, situación que podría ser justificable si se cumplió con la lex artis médica; esto deberá ser analizado a través del expediente clínico, durante la evaluación y dictamen de la existencia o no de mala práctica médica.
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PROBLEMAS DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE Una preocupación constante a nivel mundial se centra en la seguridad del paciente. Dentro de las recomendaciones que se han establecido
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Cuadro 11-1. Lista de verificación de la seguridad quirúrgica (Organización Mundial de la Salud/Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente) Antes de la inducción de la anestesia El paciente ha confirmado: 1. Identificación 2. Si Sititio o de la cir iru ugía 3. Procedimiento 4. Consentimiento informado Sitio de la cirugía marcado/No aplicable Se completó la verificación de la seguridad anestésica Oxímetro de pulso del paciente funcionando El paciente tiene: ¿Alergias conocidas?
Sí
No No
Sí
No
Sí
No
Sí Sí
No No
¿Dificultad en la vía aérea/riesgo de broncoaspiración y el equipo y la asistencia están disponibles? ¿Riesgo de sangrado > 500 mL (7 mL/kg en niños)? y se tiene un acceso intravenoso adecuado y fluidos planeados disponibles
Antes de la incisión de la piel Preoperatorio: . o t i l e d n u s e
Se confirma que todos los miembros del equipo quirúrgico se han presentado por nombre y papel a desempeñar El cirujano, el anestesiólogo y la enfermera confirman verbalmente: Nombre del paciente
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Sitio de la cirugía
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Se anticipó a los eventos críticos:
Procedimiento
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El cirujano revisó ¿cuáles son los eventos críticos o inesperados, duración de la cirugía, pérdida sanguínea prevista?
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¿Se administró la profilaxis con antibióticos dentro de los 60 minutos previos? ¿Es indispensable mostrar un estudio de imagen?
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El equipo de anestesiólogos revisó ¿hay algo específico concerniente al paciente? El equipo de enfermería revisó ¿se confirmó la esterilidad quirúrgica, (incluyendo los indicadores de resultados)?, ¿se cuenta con cualquier equipo que se requiera?
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Cuadro 11-1. Lista de verificación de la seguridad quirúrgica (Organización Mundial de la Salud/Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente) (cont.) Antes de que el paciente abandone la sala de operaciones Al egreso: La enfermera confirma verbalmente con el equipo quirúrgico: El nombre del procedimiento registrado Que la cuenta de instrumentos, gasas y agujas está completa (o no aplicable) Que el espécimen quirúrgico está identificado (incluyendo el nombre del paciente) Si hubo algún problema con el equipo que deba ser informado El cirujano, el anestesiólogo y la enfermera revisan las indicaciones concernientes a la recuperación y manejo del paciente
para dar cumplimiento a este aspecto de la calidad que permite evitar quejas e inconformidades de pacientes y familiares, es posible:
a) Aceptar los errores errores cometidos por los profesionales profesionales de salud, salud, tratarlos abiertamente sin temor al litigio y usarlos en beneficio del aprendizaje y la seguridad del paciente. b) Enfocar los esfuerzos no sólo en mantener altos estándares de desempeño de los profesionales de salud, sino en mejorar la organización de los sistemas y el medioambiente en los servicios de salud. c) Inversión hospitalaria para asegurar las mejoras necesarias en seguridad que beneficien al paciente. d) Buscar disminuir la medicina defensiva y practicar más una medicina preventiva centrada en la seguridad del paciente. e) Mantener una actitud ética y crítica de los profesionales de la salud, para reconocer, registrar, analizar y prevenir los errores. Dentro de los principales problemas de seguridad que se han abordado en los sistemas de salud mexicanos se encuentran:
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1. Las infecciones hospitalarias, con programas intensivos dirigidos a promover la mejora en el lavado de manos del personal que atiena los pacientes. 2. de La identificación correcta del paciente, particularmente del que será sometido a procedimientos que impliquen riesgo o a la práctica de
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cirugía, con el propósito de que se lleve a cabo el procedimiento o
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la cirugía correcta, en el sitio correcto, empleando métodos anestésicos seguros y con prevención de las infecciones intrahospitalarias. 3. La prescripción y administración correcta de medicamentos, particularmente en cuanto a soluciones hipertónicas y medicamentos con nombres o envases parecidos. caída de pacientes. 4. La 5. El desarrollo de úlceras por presión. 6. Los errores en el cambio de turno.
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El Dr. Haynes et al ., ., demostraron que el uso de una simple lista de verificación puede reducir sustancialmente el riesgo de morbilidad y mortalidad asociadas con c on procedimientos quirúrgicos (cuadro 11-1). 11-1). Mas aún, los conceptos expresados por el Dr. Donabedian, sobre la evaluación de los servicios de salud y la calidad de la atención médica siguen vigentes y resultan imprescindibles para ubicar los factores sistémicos que generan la queja médica. Los servicios de salud son un sistema que puede estudiarse bajo tres componentes básicos: estructura, proceso y resultado. Para proporcionar una atención médica se requiere de una estructura, la cual se entiende como las características más estables de los proveedores de servicios de salud y la forma como éstos organizan los recursos. La estructura es un factor fundamental para el desempeño; Donabedian decía: “ Creo Creo que una buena estructura...es probablemente el medio más importante para proteger y promover la calidad de la atención ” . La relación entre profesional y paciente constituye el eje del proceso de atención, el cual tiene en esencia dos dimensiones: una técnica y otra interpersonal. El proceso se puede evaluar de acuerdo con su comportamiento normativo, es decir, el apego a las normas vigentes tanto científicas como éticas. El tercer componente, denominado resultado, se refiere al cambio en la salud del paciente que puede ser atribuido a la atención médica, en el cual se incluyen las actitudes y conductas del paciente, así como su satisfacción por la atención. Este componente c omponente no sólo considera los efectos individuales y curativos, sino también los sociales y la promoción, prevención y rehabilitación, por lo que, también se agrega dentro de los resultados el concepto de impacto. Es dentro de este componente donde se ubica la queja médica, como un resultado desfavorable o no satisfactorio en cualquier etapa de atención del paciente. De acuerdo con este enfoque sistémico, las quejas son parte de los resultados del sistema de servicios de salud,o que pueden asociados deberse a errores en factores del componente estructural de factores al proceso de atención. Luego entonces, el método que se utilice para
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estudiar las quejas médicas, en el marco de un proceso de arbitraje
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médico, debe buscar evidencias no sólo de posibles fallas ocurridas en el proceso de atención, sino también de los factores estructurales que las pudieran estar condicionando. Una consecuencia ineludible de la queja médica cada vez más frecuente en la atención de los servicios de salud es la generación de una medicina defensiva, que si bien puede proteger al médico presenta algunos aspectos negativos, como prescribir medicamentos innecesarios, indicar estudios no indispensables para el diagnóstico, citar repetida e innecesariamente al paciente, incrementar la referencia a centros de especialidad o seleccionar pacientes e incluso evitar a los que tienen padecimientos graves o con complicaciones. Desde la perspectiva de la satisfacción de los usuarios, en opinión de Seclén-Palacín y Darras, existen tres tipos de factores que influyen en dicha satisfacción. Dos de ellos se refieren a situaciones personales, familiares y sociales que no son controlables directamente por un sistema de atención médica, pero el tercero de ellos sí, ya que involucra aspectos directamente relacionados con la estructura y el proceso de atención. • •
•
Los factores que sugieren estos autores son: Facto Fa ctores res indi individ vidua uales les como como la la edad edad y el sexo, sexo, est estad ado o marit marital al,, nivel nivel educacional, económico, cultural, expectativas, experiencia con el servicio (desenlace del contacto previo entre el usuario y el servicio). Factor Fac tores es famil familiar iares es o soci sociale aless como como expe experie rienci ncias as con con el ser servici vicio o de parte de amigos, familiares, características de la red social circundante, conducta y concepción del entorno familiar sobre el proceso salud-enfermedad; dinámica organizacional organizacional de la comunidad, redes de participación social; concepciones culturales sobre los servicios de salud y el proceso salud-riesgo-enfermedad. Facto Fa ctores res del del servi servicio cio de de salud salud como como la acce accesib sibililida idad d geogr geográfi áfica ca (distancia al servicio de salud) y otros dependientes de la propia organización del servicio de salud (comunicación interpersonal, capacidad de respuesta del servicio, tiempo tiem po de espera para la atención, eficacia de las acciones, trato y cordialidad del personal, disponibilidad de medicamentos, comodidades del local, privacidad, etc.)
Lo anterior amplia la comprensión de que las quejas pueden generarse no sólo de insatisfacción con factores de estructura y proceso de un sistema de atención médica, sino también de expectativas no cubiertas en el plano individual, familiar y social. En el cuadro 11-2, se presenta un modelo quejapueden médica.estar relacionadas o no con un evento adverLasdequejas so en salud, pero en todo caso, son quejas sobre la atención médica
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recibida y ello involucra no sólo los servicios del médico, m édico, sino que inclu-
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Cuadro 11-2. Formato para presentar una queja médica FORMATO DE QUEJA
No. De queja:
Datos generales del paciente Nombre: Número de afiliación:
Unidad de adscripción
No. Consultorio:
C.P.
Teléfono
Domicilio particular: Colonia:
Empresa en que labora: Teléfono/fax:
Correo electrónico (email):
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Datos del agraviado Nombre: Marque con una X el parentesco: Concubina □ Esposo (a) □
Hijo (a) □
Datos del hospital Hospitales involucrados: Servicio involucrado: . o t i l e d n u s e
Personal involucrado: Fecha y hora en que ocurrieron los hechos:
Peticiones concretas
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Documentos que se anexan
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Uso exclusivo del hospital
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Cuadro 11-2. Formato para presentar una queja médica (continuación) Exposición de los hechos Favor de enumerar en orden cronológico, como sucedieron los acontecimientos señalando fechas, horas, lugares, unidades medicas, servicios y personal involucrado
Paciente Nombre:
Firma:
Fecha:
ye de otrosorganizacionales profesionales, técnicos y auxiliares de salud, como los los aspectos del sistema de atención queasíincluye medio ambiente, insumos y equipos, que por si mismos pueden ser factores de riesgo para la salud de las personas. No debe de olvidarse que gran parte de las quejas son ocasionadas por una comunicación y una relación médico-paciente distante o inexistente, y que para que no existieran estas quejas bastaría con que los pacientes y sus familiares fueran suficientemente informados por sus médicos. La importancia del estudio de las quejas médicas radica en que son una manifestación explícita explícita de la mala calidad de atención, percibida desde el punto de vista de los usuarios o sus familiares y por lo tanto, son uno de los referentes que permite valorar una dimensión fundamental de la calidad de la atención médica: la satisfacción de los usuarios. Por otra parte, la revisión de la documentación médica, registros y declaraciones relacionados con la queja, constituyen elementos de valoración de la dimensión técnica de la calidad en salud. Si se acepta que la queja médica m édica se relaciona con la calidad c alidad de la atención en salud, su análisis constituye un mecanismo indirecto para aproximarse al conocimiento de los eventos adversos y generar recomendaciones que contribuyan a mejorar la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes. En conclusión, un paciente puede mostrarse solo insatisfecho por la atención recibida, percibir además maltrato ó más aún, haber recibido algún daño consecuencia de su sun u atención. consecuencia, la seguridad del como paciente será siempre factor deEn preocupación para otorgar una atención de calidad. El análisis de las quejas médicas a
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partir del expediente clínico deberá siempre de orientarse hacia una
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cultura de mayor seguridad para el paciente, principalmente evitando controversias en el fortalecimiento de la calidad de los servicios que presta una institución de salud.
• BIBLIOGRAFÍA • Valle-González A: resolución de quejas médicas por arbitraje: análisis de 140 casos. Gac Méd Mex 2000;136(4):405-414. Vázquez-Valdés E, Vázquez-Rossainz E, Barradas-Guevara MC: Iatrogenia ¿error individual?, ¿falla de sistema?. Cir Ciruj 2003;71:397-401. Peña-Viveros R, Rodríguez-Moctezuma JR, López-Carmona JM: Factores asociados a la gestión de quejas contra médicos que laboran en hospitales del Instituto Mexicano del Seguro Social. Salud Publica Mex 2004;46:210-215. Sánchez-González JM, Tena-Tamayo C, Campos-Castolo EM, HernándezGamboa LE, Rivera-Cisneros AE: Medicina defensiva en México: una encuesta exploratoria para su caracterización. Cir Ciruj 2005;3:199-206. Jimenez-Corona ME, Ponce de León-Rosales S, Rangel-Frausto S, MoharBetancourt A: Epidemiology of medical complaints in México: identifying a general profile. International Journal for Quality in Health Care 2006;18(3):220-223. Aguirre-Gas HG, HG, Vázquez-Estupiñán F: El error médico. Eventos adversos. Cir
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Ciruj 2006;74:495-503. Hernández-Torres F, Santacruz-Varela J, Gómez-Bernal E, Aguilar-Romero MT, Fajardo-Dolci G: La queja médica: elemento para el fortalecimiento de la seguridad de los pacientes. CONAMED 2008;13:30-38. Ruelas-Barajas E, Tena-Tamayo C, Sánchez-González J, Sarabia-González O, Hernández-Gamboa E, Campos-Castolo EM: Eventos adversos identificables en las quejas médicas. Cir Ciruj 2008;76:153-160. Fajardo-Dolci G, Rodríguez-Suárez FJ, Campos-Castolo EM, Carrillo-Jaimes derivadas de las A, Zavala-Suárez E, Aguirre-Gas HG: Análisis HG: Análisis de las quejas derivadas prácticas quirúrgicas. Cir Ciruj 2009;77:207-215. Fajardo-Dolci G, Hernández-Torres F, Santacruz-Varela J, Hernández-Ávila M, Kuri-Morales P, Gómez-Bernal E: Perfil epidemiológico general de las quejas médicas atendidas en la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.19962007. Salud Publica Mex 2009;51(2):119-125. 2009;51(2):119-125.
• CUESTIONARIO • 1. ¿Cuál de los siguientes enunciados no corresponde a una causa de error médico? • Actuar sin saber: carecer del diploma de especialista. • Actuar sin estar autorizado: carecer del certificado del consejo de la especialidad. • Hacer lo que se sabe que debe de hacerse. • No hacer lo que se sabe que se debe hacer. • Hacer lo que se sabe que no se debe hacer.
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2. El error médico se puede definir el fracaso dealcanzar una acción prevista o utilización de un plancomo equivocado para un objetivo en la atención clínica:
Falso ( )
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Verdadero ( )
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3. ¿Cuál de las siguientes aseveraciones contribuye a mejorar la calidad de la atención médica? • Asegurar las mejoras necesarias en seguridad. • Disminuir la medicina defensiva. • Mejorar la organización de los sistemas. •• Prevenir errores. Todas laslos anteriores.
4. Mencione dos condiciones que atentan contra la seguridad de un paciente hospitalizado: 1. 2. 5. ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor el concepto de queja médica? • Alegación formulada por los pacientes o sus familiares sobre presuntas irregularidades en la atención médica. • Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria. • Falta de un deber de cuidado, diligencia, esmero o preocupación. • Falta de pericia, conocimientos, destrezas o habilidad. • Incidente que produce daño al paciente. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F
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Glosario de términos
•
Calidad: grado en que los servicios de salud prestados a personas yefectos poblaciones aumentan la probabilidad de quecon selos produzcan los buscados en la salud y son coherentes conocimientos profesionales del momento.
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•
Daño: alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado de aquella y que puede originar una discapacidad temporal, permanente o muerte.
•
Daño relacionado con la atención sanitaria: daño que se deriva de los planes o acciones de un profesional sanitario durante la prestación de asistencia sanitaria o que se asocia a ellos, y no el que se debe a una enfermedad o lesión subyacente.
•
Dolo: maquinación o artificio para engañar al paciente o afectar su salud (por ejemplo; aborto provocado).
•
Error médico: no realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o aplicación de un plan incorrecto.
• •
Evento adverso: incidente que produce daño al paciente.
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Evento centinela: hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad, que produce la muerte del paciente, una lesión física o psicológica grave o el riesgo de sufrirlas a futuro.
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•
Evidencia de mala práctica médica: es un juicio del personal que atiende la queja médica sobre la existencia o no de errores en la atención del paciente, basado en la evidencia científica y la lex artis o buena práctica médica.
• •
Impericia: falta de pericia, conocimientos, destrezas o habilidad.
•
Medicina defensiva: aplicación de tratamientos, pruebas y procedimientos con el propósito explícito principal de defender al médico de la crítica, contar con evidencias documentales ante una demanda y evitar controversias, por encima del diagnóstico o el tratamiento del paciente.
•
Motivo de la queja: es el tipo de atención con el que se relaciona la queja, que puede ser de diagnóstico, tratamiento médico, tratamiento quirúrgico, atención de parto y puerperio y auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
•
Negligencia: falta de un deber de cuidado, c uidado, diligencia, esmero o preocupación; la dejadez o descuido.
• • • •
Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado o podría haber ocasionado un daño innecesario a un paciente.
Prevenible: aceptado generalmente como algo evitable en las circunstancias particulares del caso. Queja médica: alegación formulada por los pacientes o sus familiares sobre presuntas irregularidades en la atención médica. Riesgo: probabilidad de que se produzca un incidente. Seguridad del pacien paciente: te: ausencia, para un paciente, de daño innecesario o daño potencial asociado a la atención sanitaria.
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Filiación Datos generales 1.
Tipo, nombre Tipo, nombre y domicili domicilio o del esta establecimi blecimiento ento y en su caso nombre de la instit institución ución a la que pertenece
2.
Nomb No mbre re,, sexo sexo,, edad edad y domi domici cilio lio de dell usua usuari rio o
3.
Fecha Fec ha y hor hora a de la elab elabora oració ción n de toda doc docume umenta ntació ción n
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El expediente clínico
Hoja frontal 1. Tipo, Tipo, nombre y domicilio domicilio del establecimie establecimiento nto y en su caso nombre nombre de la institución institución a la que pertenece 2. Fecha y hora de elabora elaboración ción de toda toda documenta documentación ción 3. Nú Núme mero ro de de cama cama 4. No Nomb mbre re del del paci pacient ente e 5. Núm Número ero de afi afiliac liación ión 6. Cédula única de de registro registro de de población población (CURP) (CURP) 7. Sexo 8. Edad 9. Gru Grupo po sanguí sanguíneo neo y Fact Factor or Rh 10.. Es 10 Esta tado do ci civi vill 11. Es Esco cola lari rida dad d 12.. Re 12 Reliligi gión ón 13. Ofi Oficio cio (empr (empresa esa y puest puesto o de trabajo) trabajo) 14.. Lu 14 Luga garr de or orig igen en 15. Domici Domicilio lio (con código código postal), postal), teléfono teléfono y dirección dirección electrón electrónica. ica. 16. Unidad médica y servic servicio io de proce procedencia dencia 17. Aclara Aclararr si si requiere requiere de incapac incapacidad idad médica médica 18. Alergia Alergiass (alimentos, (alimentos, medicam medicamentos entos ó material material de de curación) curación) 19. Diagnós Diagnóstico tico de ingres ingreso o (pres (presuntivo untivo)) 20.. Pr 20 Pron onós óstitico co 21. Ser Servic vicio io tratant tratante e (especia (especialida lidad) d) 22. Méd Médico ico asigna asignado: do: nombr nombre e completo completo
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Nota de ingreso Todas las notas deberán contener lenguaje técnico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado 1.
Signos vitales
2.
Resume Res umen n del inter interrog rogato atorio rio,, explora exploració ción n física física y esta estado do mental mental
3.
Resultado Result ado de de estudios estudios en los los servici servicios os auxiliar auxiliares es de de diagnóstic diagnóstico o y trata tratamiento miento
4.
Diagnós Diag nóstic tico o de ing ingres reso o (pres (presunt untivo ivo o defin definitiv itivo) o)
5. Trat atam amie ient ntos os pr prev evio ioss 6.
Plan de manejo
7.
Pronóstico
8.
Nombre Nom bre y cédu cédula la prof profesi esiona onall del del médic médico o que que elabo elaboró ró
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Expediente en la consulta externa Historia clínica: 1.
Interrogatorio Interrogator io (direct (directo/Indir o/Indirecto) ecto).. Deberá Deberá conten contener er como como mínimo: mínimo: ficha de identific identificaación, antecedentes heredo-familiares, personales patológicos, no patológicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), e interrogatorio por aparatos y sistemas
2.
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Exploración física Exploración física.. Deberá Deberá tener tener como como mínimo: mínimo: Habitus Habitus exter exterior ior,, signos signos vitales vitales,, (pulso, (pulso, temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), así como datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales
3.
Estado mental
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4.
Result Res ultado adoss previos previos y actua actuales les de estud estudios ios de labor laborato atorio rio,, gabinete gabinete y otros otros
5.
Tera erapéut péutica ica empl empleada eada y resu resulta ltados dos obt obtenid enidos os
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6.
Diagn Di agnós óstic ticos os o pro probl blema emass clín clínic icos os
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7.
Nombre Nom bre y cédu cédula la prof profesi esiona onall del del médic médico o que que elabo elaboró ró
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Notas de evolución 1.
Evolución y actual Evolución actualizació ización n del cuadro clínic clínico o (incluido (incluido tabaqu tabaquismo, ismo, alcoho alcoholismo lismo y otras otras adicciones)
2.
Signos vitales
3.
Comentar los Comentar los últimos últimos resu resultad ltados os de estu estudios dios de de auxiliare auxiliaress de diagnós diagnóstico tico y tratamiento (laboratorio, rayos X, etc.)
4.
Diagnósticos
5.
Tratamiento Tratamie nto e indicac indicaciones iones médica médicas, s, en el caso caso de medica medicamentos mentos,, señalando señalando dosis, periodicidad y vía de administración, (además de anotarlos en la hoja de indicaciones, en caso de pacientes hospitalizados)
6.
Nota Not a de revis revisión ión cada cada siete siete día díass y de actu actualiz alizaci ación ón cada cada diez diez días días
7.
Nombre Nom bre y cédul cédula a profes profesiona ionall del del médic médico o que que elabo elaboró ró
Notas de interconsulta I.
Asentarr y susten Asenta sustentar tar el el motivo motivo de la la interco interconsu nsulta lta en en el expedie expediente nte clíni clínico co por por parte parte del médico tratante Nota. Registrarla en la hoja de indicaciones
II.
El formato formato de solicit solicitud ud de interc interconsult onsulta a debe conta contarr con: letra legible, fecha y hora de elaboración, número de cama, edad y sexo, impresión diagnóstica y motivo de interconsulta, antecedentes de importancia para el padecimiento actual, así como la presencia de patologías concomitantes, terapéutica empleada y actual, estado de salud, así como nombre y cédula profesional del médico que elaboró
III. Nota del del medico que que realizó realizó la intercons interconsulta, ulta, debe debe contar contar con: fecha fecha y hora hora en que se se otorga el servicio, signos signos vitales, motivo de la consulta, consulta, resumen del interrogatorio, interrogatorio, explo explo-ración física y estado mental, diagnósticos y problemas clínicos, resultado de estudios en los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, tratamiento actual, criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias para diagnóstico y tratamiento, pronóstico, nombre, firma y matrícula en forma clara del médico responsable * Antes de solicitar la interconsulta verificar la existencia de exámenes de laboratorio y gabinete actualizados (en caso de considerarse necesario)
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Nota de referencia o traslado
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1.
Establecimiento Establecimie nto que que envía envía (Unidad (Unidad médica y lugar lugar de origen, así como como especial especialidad idad y/o servicio solicitante)
2.
Establ Est ablecim ecimien iento to rece receptor ptor y espec especiali ialidad dad sol solici icitad tada a
3.
Resumen clínico Resumen clínico que incluirá incluirá como mínimo: Motivo de envío, envío, impresi impresión ón diagnóstic diagnóstica a (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), terapéutica empleada, si la hubo (explicando clara y detalladamente el mismo), patologías concomitantes, condiciones clínicas actuales del paciente al momento de solicitar el envío, atención de factores de riesgo
4.
Dire Di recc cción ión y telé teléfo fono no de dell pac pacien iente te
5.
Nombre, especial Nombre, especialidad idad y cédula cédula profes profesional ional del médico médico que elaboró elaboró,, así así como como del del directivo que autoriza el traslado del paciente
6.
Firma Fir ma legibl legible e del médic médico o y direct directivo ivo que que solic solicita itan n la atenc atención ión
Nota médica en urgencias 1.
Fech Fe cha a y hor hora a en qu que e se ot otor orga ga el el serv servic icio io
2.
Signos vitales
3. Moti Motivvo de de la co cons nsul ultta 4. Res Resume umen n del inter interrog rogato atorio rio,, explora exploració ción n física física y esta estado do mental mental 5.
Diagn Di agnós óstic ticos os o pro probl blema emass clín clínic icos os
6.
Resultado Result ado de de estudios estudios de los los servici servicios os auxiliar auxiliares es de de diagnóstic diagnóstico o y trata tratamiento miento
7.
Tratamiento
8.
Pronóstico
9.
Nombre Nom bre y cédu cédula la prof profesi esiona onall del del médic médico o que que elabo elaboró ró
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Nota preoperatoria 1. Fe Fech cha a de la la ciru cirugí gía a 2. Di Diag agnó nóst stic ico o 3. Pl Plan an qu quir irúr úrgic gico o 4. Tip Tipo o de de interv intervención ención quirúr quirúrgica gica 5. Riesgo quirúrgico quirúrgico (incluido (incluido tabaquismo, tabaquismo, alcoholism alcoholismo o y otras adicciones, adicciones, además de obesidad). 6. Cuidado Cuidadoss y plan terapéu terapéutico tico preoper preoperatorio atorio 7. Pr Pron onós óstitico co 8. Hoja quirúrgica quirúrgica firmada firmada por el paciente paciente y médico tratante tratante (deberá (deberá contener además: además: lugar de procedencia y teléfono del paciente, grupo sanguíneo y factor Rh, presencia de alguna enfermedad infecto-contagiosa, necesidad de algún insumo especial) 9. Hoja de consentimient consentimiento o informado para para el procedimiento procedimiento quirúrgico, quirúrgico, bien requisada requisada y firmada por todos los implicados 10. Nombre y cédula cédula profesional profesional del médico médico que que elaboró elaboró (cirujano) (cirujano)
Nota posoperatoria 1. Dia Diagnós gnóstic tico o prepara preparator torio io 2. Op Oper erac ació ión n planead planeada a 3. Ope Operac ración ión rea realiz lizada ada 4. Dia Diagnós gnóstic tico o postoper postoperator atorio io 5. Descr Descripción ipción de la técnic técnica a quirúrgic quirúrgica a 6. Esq Esquem uema a (dibujo) (dibujo) de de la cirugí cirugía a 7. Tiempo Tiempo (duraci (duración) ón) de de la interv intervención ención 8. Hal Hallaz lazgos gos transo transoper perato atorio rioss 9. Otros hallazgos hallazgos de importancia importancia para el paciente relacionados con con el quehacer médico 10. Rep Report orte e de gasas gasas y com compre presas sas 11. Inc Inciden identes tes y acci acciden dentes tes 12. Cuantif Cuantificació icación n de hemorr hemorragia, agia, si la hubo 13. Estudi Estudios os de servicios servicios auxiliares auxiliares de diagnóstico diagnóstico y tratamiento tratamiento transoperatorios transoperatorios 14. Envío de piezas o biopsias biopsias quirúrgicas quirúrgicas para para estudio macroscópic macroscópico o e histopatológico histopatológico 15. Result Resultado ado de la interv intervención ención quirúr quirúrgica gica 16. Est Estado ado posquir posquirúrg úrgico ico inmedia inmediato to
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17. Plan de manejo y tratamiento tratamiento posope posoperator ratorio io inmediato inmediato 18.. Pr 18 Pron onós óstitico co 19. Nombre de los ayudantes ayudantes,, instrumentist instrumentistas, as, anestesiólo anestesiólogo go y circulante circulante
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20. Nombre y cédula cédula profesional profesional del médico médico que que elaboró elaboró (cirujano) (cirujano)
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Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico
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1.
Evaluación clínica Evaluación clínica del pacient paciente, e, señalando señalando los datos datos fundame fundamentales ntales en relación relación con la anestesia
2.
Tipo de anestes Tipo anestesia ia que se aplicará aplicará de acuerdo acuerdo a las condic condiciones iones del paciente paciente y a la intervención quirúrgica planeada
3.
Ries esg go an anestésic ico o
4.
Medi Me dica caci ción ón pr prea eane nest stés ésic ica a
5.
Hoja de consenti consentimiento miento inform informado ado para para el procedimi procedimiento ento anesté anestésico, sico, bien requisad requisada a y firmada por todos los implicados
6.
Nombre Nom bre y cédu cédula la prof profesi esiona onall del del médic médico o que que elabo elaboró ró
Nota de manejo anestésico y egreso de sala de recuperación* I.
Hoja Ho ja de reg egis istr tro o ane anest stés ésic ico o
II.
Nota Not a postan postanest estési ésica ca en el expe expedie diente nte clínic clínico, o, debe debe de incluir incluir:: 1.
Tipo de anestes Tipo anestesia ia aplicada aplicada de de acuerdo acuerdo a las condicio condiciones nes del del paciente paciente y a la intervención quirúrgica
2.
Medi Me dica caci ción ón po posa sane nest stés ésic ica a
3.
Cuan Cu antif tific icac ación ión de hemo hemorr rrag agia, ia, si la la hubo hubo
4.
Repo Re port rte e de de inc incide ident ntes es y acc accide ident ntes es
5.
Nombre Nombr e y cédu cédula la profes profesional ional del médic médico o que que elaboró elaboró (anes (anestesi tesiólogo ólogo))
*Las notas deberán de asentarse en el expediente clínico y observar estricto orden cronológico.
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Nota de egreso I.
Debe De berá rá elab elabor orar arse se por por tri tripli plica cado do y co cont nten endr drá: á: 1. Tipo, Tipo, nombre y domicilio domicilio del establecimie establecimiento nto y en su caso nombre de la instituinstitución a la que pertenece 2. Sig Signo noss vi vita tale less 3. Fec Fecha ha de ingr ingreso eso y/o y/o egres egreso o 4. Dia Diagnós gnóstic tico o de ingr ingreso eso 5. Mot Motivo ivo del del ingre ingreso so y/o y/o egreso egreso 6. Dia Diagnós gnóstic ticos os fina finales les 7. Resum Resumen en de la evoluc evolución ión y el el estado estado actual actual 8. Manejo durante durante la estancia hospitala hospitalaria ria (incluidos (incluidos todos los procedimient procedimientos os diagnóstico-terapéuticos) 9. Problemas Problemas clínicos clínicos pendientes pendientes de resolución resolución o seguimiento seguimiento en su clínica clínica de adscripción 10. Plan de manejo y tratamiento tratamiento pendien pendiente te (en su caso) caso) 11. Recome Recomendacio ndaciones nes para vigilanci vigilancia a ambulatoria ambulatoria (retiro (retiro de puntos, etc.) etc.) 12. Atenció Atención n de factores de riesgo riesgo (incluido (incluido tabaquismo, tabaquismo, alcoholismo alcoholismo y otras otras adicciones) adicciones) 13. Datos generales generales de alarma alarma (fiebre, (fiebre, inflamación, inflamación, dolor intenso intenso o sensibilidad sensibilidad anormal a la presión) 14. Precisar Precisar cuidados cuidados generales generales a seguir por por el paciente, paciente, así como lugares lugares a visitar visitar en presencia de datos de alarma 15.. Pr 15 Pron onós óstitico co 16. Ano Anotar tar fech fecha a y hora de de nueva nueva cita cita 17. Tratamie Tratamiento nto e indicaciones indicaciones médicas, médicas, registrar cantidad cantidad y presentación presentación del medicamento suministrado, con respecto al mismo señalar dosis, vía y periodicidad 18. Elaborar el certificado médico para para pasajeros pasajeros enfermos, enfermos, en caso de que requiera realizar vuelo aéreo 19. En caso de defunción defunción,, las causas causas de la muerte muerte acorde al certific certificado ado de defunción defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria 20. Nombre y cédula cédula profesiona profesionall del médico médico que que elaboró elaboró
Hoja de registro clínico de enfermería 1.
Habitus exterior
2.
Gráf Gr áfic ica a de de sig signo noss vi vita tale less
3.
Administració Adminis tración n de medica medicamentos mentos,, fecha, fecha, hora, hora, cantid cantidad ad y vía de administ administración ración
4. 5.
Procedimie Proced imiento ntoss realiz realizados ados (inc (incluid luidas as las inte interco rconsu nsulta ltas) s) Observaciones
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6.
Nombre Nom bre y firma firma legi legibles bles de la la enfer enfermer mera a respo responsa nsable ble
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Carta de consentimiento bajo información 1. Nombre de la instituc institución ión a la que pertenece pertenece el establecim establecimiento iento 2. Nombre Nombre,, razón o denominación denominación social social del estab establecimie lecimiento nto 3. Tí Títu tulo lo del del docum documen ento to 4. Lug Lugar ar y fech fecha a en que que se se emite emite 5. Ac Acto to aut autor oriz izado ado 6. Señalam Señalamiento iento de los riesgos riesgos y beneficios beneficios esperados esperados del acto médico médico autorizado autorizado . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a
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7. Autorización Autorización al personal personal de salud para para la atención de contingenci contingencias as y urgencias urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva 8. Nombre comple completo to y firma de los testig testigos os 9. Nombre comple completo to y firma firma del del sujeto sujeto a intervenir intervenirse se 10. Nombre completo completo,, cédula profesio profesional nal y firma del del médico tratante tratante
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Abreviaturas más comunes en medicina
AA- Abdomen agudo AA- Abdomen AAR- Alcohol AAR Alcohol ácido resistente AAS- Acido AAS Acido acetilsalicílico acetilsalicílico AB- Antibiótico AB Antibiótico AC- Auscultación AC Auscultación cardiaca ACP- Fosfatasa ácida ACTH- Hormona adrenocorticotropa ACTP- Angioplastia ACTP Angioplastia coronaria transluminal percutánea ACVA- Ac ACVA Acci cide dent nte e cer cereb ebro rova vasc scul ular ar ag agud udo o AD- Aurícula AD Aurícula derecha ADA- Adenosín-deaminasa ADA Adenosín-deaminasa ADE- Acción ADE Acción dinámico específica ADH- Hormona antidiurética ADN- Acido ADN Acido desoxirribonucleico ADO- Antidiabéticos ADO Antidiabéticos orales AE- Angioedema AE Angioedema
ANCA- Anticuerpos anticitoplasma de ANCA- Anticuerpos neutrófilo AP- Auscultació AP Auscultación n pulmonar o Abruptio
AF- Actividad física AF- Actividad AFP- Alfa-fetoproteína AFP Alfa-fetoproteína AG- Anión AG Anión gap AI- Aurícula AI Aurícula izquierda AINE- Antiinflamatorios AINE Antiinflamatorios no esteroideos AIT- Accidente AIT Accidente isquémico transitorio ALA- Acido ALA Acido δ-aminolevulínico ALP- Fosfatasa alcalina ALS- Aldolasa ALS Aldolasa ALT- Alanin-amino-transferasa ALT Alanin-amino-transferasa AMA- Ant AMA Antic icuer uerpos pos ant antimi imitoc tocond ondria riales les A2MG- Alfa-2-macroglobulina A2MG Alfa-2-macroglobulina AMP- Adenosínmonofosfato AMP Adenosínmonofosfato Anticuerpos antinucleares ANA- Anticuerpos ANA-
r a Agud udeza eza vis visual ual i culo love vent ntriricu cula larr o Ag AV- Auriricu AV- Au p BAL- Dimercaprol o c o BAR- Bacilos ácido-resistentes t o F BAS- Broncoaspirado o n BCG- Bacilo de Calmette-Guerin r e d BGN- Bacilos gramnegativos o BGP- Bacilos grampositivos m l a BHE- Barrera hematoencefálica u BIA- Aná BIA Anális lisis is de imp impedan edancia cia bio bioeléc eléctric trica a n a m BMI- Body mass index l E BRD- Bloqueo de rama derecha l a i r BRI- Bloqueo de rama izquierda o t i BTB- Biopsia transbronquial d E BUN- Nitrógeno ureico sanguíneo ©
placentae
Apo- Apoproteína Apo- Apoproteína APTT- Tiempo parcial de tromboplastina activada ARA-II- Antagonistas de los receptores de la angiotensina II ARN- Acido ARN Acido ribonucleico ARP- Act ARP Activi ividad dad de reni renina na plas plasmát mátic ica a AS- Agar AS Agar sangre ASMA- Anticuerpos ASMA Anticuerpos anti-fibra lisa ASO- Anticuerpos ASO Anticuerpos antiestreptolisina AST- Aspartato-amin AST Aspartato-amino-transferasa o-transferasa ATM- Articulación ATM Articulación temporomandibular Adenosíntrifosfato ATP- Adenosíntrifosfato ATP-
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Abreviaturas más comunes en medicina
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cAMP- AMP cíclico cAMP- AMP CAD- Cetoacidosis diabética CAE- Conducto auditivo externo CBCT- Cepillo bronquial con catéter telescopado CBGN- Cocobacilos gramnegativos
DHEA- Dehidroepiandrosterona DI- Diabetes insípida DLCO- Capacidad de difusión de monóxido de carb carbono ono DM- Diabetes mellitus DMC- Diclorodifenil carbinol
CDC- Centers for Disease Control CDVP- Consumidores de droga por vía parenteral CE- Cuerpo extraño Antígeno carcinoembrionario CEA- Antígeno CEACFC- Célula germinal pluripotencial CFU- Unidades formadoras de colonias CGP- Cocos grampositivos CID- Coagulación intravascular diseminada CIV- Comunicación interventricular CK- Creatincinasa CK-BB- Creatincinasa cerebral CK-MB- Creatincinasa cardíaca CK-MM- Creatincinasa del músculo esquelético ClCr: Aclaramiento o depuración de creatinina CLED- Cistina lactosa electrolito-deficiente Cmax- Concentración máxima CMI- Concentración mínima inhibitoria CMV- Citomegalovirus CP- Crisis parcial CPAP- Respiración continua con pre-
DOCA- Desoxicorticosterona DP- Derrame pleural DPC- Derrame pericárdico crónico DPN- Disnea paroxística nocturna DSM-IV-TR- Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Mentales DV- Ductus venoso EAo- Estenosis aórtica EAP- Edema agudo de pulmón EB- Exceso de bases EC- Enfermedad de Crohn ECA- Enzima convertidora de la angiotensina Ácido etilendiaminotetraacético EDTA- Ácido EDTAEE- Espasmo esofágico o Embarazo
positiva Creatinina Cr- sión COX- Ciclooxigenasa n i s r CPC- Crisis parciales complejas a i p CPS- Crisis parciales simples o c o CRH- Hormona liberadora de cortico t o F tropina o n CTF- Capacidad total de fijación de r e d hierro o m CU- Colitis ulcerosa l a CYP- Citocromo P-450 u n a DA- Déficit de agua m DD- Dicloro 1,3 propeno l E DDT- Dicloro-difenil-tricloroetano l a i r o DEM- Disociación electromecánica t i DEXA- Absorciometría Absorciometría de rayos X de d DEXA-
enzimática EPOCEnfermedad pulmonar obstructiva crónica ERCP (CPRE)- Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica ESV- Extrasístoles ventriculares ETB- Etambutol ETS- Enfermedad de transmisión sexual FA- Fibrilación auricular FC- Frecuencia cardiaca FDA- Food and Drug Administration FEV1- Volumen respiratorio máximo en el primer segundo
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ectópico
EII- Enfermedad intestinal inflamatoria EF- Exploración física EG- Ecografía EGF- Factor de crecimiento epidérmico EH- Emergencia hipertensiva EHP- Estenosis hipertrófica del píloro ELISA- Ensayo inmunoadsorbente ligado a enzima EMIT- Inmunoanálisis de multiplicación
FG- Filtración glomerular FGF- Factor de crecimiento de los fibroblastos
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energía dual
FID- Fosa ilíaca derecha
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El expediente clínico
FII- Fosa ilíaca izquierda FIO2- Fracción respiratoria de oxígeno FOD- Fiebre de origen desconocido FR- Frecuencia respiratoria FSH- Hormona foliculoestimulan foliculoestimulante te FTA- Absorción de anticuerpos fluo-
HTP- Hipertensión pulmonar HVA- Acido HVA Acido homovanílico HZ- Herpes zóster Acido indolacético IAA- Acido IAAIAM- Infarto agudo de miocardio IC- Insuficiencia cardíaca
rescentes FUR- Fecha de la última regla FV- Fibrilación ventricular FVC- Capacidad vital forzada GAB- Gasometría arterial basal GC- Gasto cardiaco G-CSF- Factor estimulante de colonias de granulocitos GEA- Gastroenteritis aguda GGT- Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa GH- Hormona del crecimiento GM-CSF- Factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos GN- Glomerulonefritis GOT- Glutámico-oxalacético-transaminasa (véase AST) GPT- Glutámico-pirúvico-transaminasa (véase ALT) G-6PD- Glucosa 6-fosfato deshidrogenada GUNA- Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda Hb- Hemoglobina HbA1c- Glucohemoglobina o hemo-
ICC- Insuficiencia cardiaca congestiva IDL- Lipoproteínas de densidad intermedia IECA- Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina IF- Inmunofluoresecencia IFI- Inmunofluorescencia indirecta Ig- Inmunoglobulina IGF- Factor de crecimiento insulínico IGFBP-3- Proteína transportadora de IGF-I IL- Interleucina IMA- Isquemia mesentérica aguda IMAO- Inhibidores de la monoaminooxidasa IMC- Índice de masa corporal INH- Isoniacida INR- Internacional Normalized Ratio IOT- Intubación orotraqueal IPLV- Intolerancia a proteínas de leche de vaca IR- Insuficiencia respiratoria o renal IRA- Insuficiencia respiratoria aguda o
globina glucosilada HBPMHeparina de bajo peso molecular HCH- Hexacloro-ciclohexano HCM- Hemoglobina corpuscular media hCG- Gonadotropina coriónica humana HD- Hemorragia digestiva HDA- Hemorragia digestiva alta HDB- Hemorragia digestiva baja HDL- Lipoproteínas de alta densidad HIIA- Acido HIIA Acido 5-hidroxiindolacético HPLC- Cromatografía líquida de alta presión HRB- Hiperreactividad bronquial
Electrodo ión-selectivo ISEISI- International Sensitivity Index ISRS- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ISRSN- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina IST- Índice de saturación de transferrina ITU- Infección del tracto urinario IVG- Interrupción voluntaria de la gestación Ka- Constante de absorción Ke- Constante de eliminación
HSA- Hemorragia subaracnoidea HTA- Hipertensión arterial Htco- Hematocrito
LAB- Lavado bronquioalveolar LAMG- Lesiones agudas de mucosa gástrica
insuficiencia renal aguda
ISA- Insuficiencia suprarrenal aguda
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HTIC- Hipertensión intracraneal
LAP- Leucín-aminopeptidasa
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Abreviaturas más comunes en medicina
LCR- Líquido cefalorraquídeo LDH- Lactato-deshidrogenasa LDL- Lipoproteínas de baja densidad LH- Hormona luteinizante LHRH- Hormona liberadora de gonadotropinas
OMS- Organización Mundial de la Salud OP- Osmolaridad plasmática ORL- Otorrinolaringología OU- Osmolaridad urinaria OVF- Onda de velocidad de flujo Pa- Presión parcial
LKM- Anticuerpos antimicrosomal de hígado y riñón LPA- Lesión pulmonar aguda Lp(a)- Lipoproteína a LPH- Lipotropina lpm- Latidos por minuto LSD- Dietilamida de ácido lisérgico MA- Meningitis aguda MAB- Meningitis aguda bacteriana MAMA- Mid-arm muscle area MAO- Débito ácido máximo ó Monoaminooxidasa MAV- Meningitis aguda vírica MB- Metabolismo basal MC- Meningitis crónica M-CSF- Factor estimulante de colonias macrocitarias MHA-Tp- Microhemaglutinación de
PA- Presión parcial alveolar, Pericarditis aguda o Pancreatitis aguda PAAF- Punción aspiración con aguja fina PABA- Acido PABA Acido paraaminobenzóico PAI-1- Inhibidor fisiológico del activador tisular de plasminógeno PAO- Débito ácido superior PAP- Fosfatasa ácida prostática PAPP-A- Proteína A plasmática asociada al embarazo PB- Presión barométrica PBE- Peritonitis bacteriana espontánea PBG- Porfobilinógeno PBI- Yodo unido a proteína PBP- Proteínas fijadoras de proteínas PC- Pericarditis constrictiva PCNA- Antígeno celular de proliferación nuclear PCNB- Pentacloronitrobenceno PCP- Parálisis facial central PCR- Proteína C reactiva o paro cardiorrespiratorio PDF- Productos de degradación del fibrinógeno PDB- Paraclorobenceno PEF- Flujo espiratorio máximo PEL- Protoporfirina eritrocitaria libre PI- Peso ideal PDF- Productos de degradación del fibrinógeno PFP- Parálisis facial periférica PK- Piruvato-quinasa PL- Punción lumbar PM- Peso molecular PMN- Polimorfonuclear PNA- Pielonefritis aguda POMC- Proopiomelanocortina PPD- Tuberculina PR- Tiempo de protrombina Antígen ígeno o espec específi ífico co de de la prós próstat tata a PSA- Ant PSAPTI- Púrpura trombopénica idiopática PTC- Colangiografía percutánea trans-
Treponema pallidum . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a
MIA- Activi MIA- Act ividad dad inhi inhibit bitoria oria de melan melanoma oma MMII- Miembros inferiores MMSS- Miembros superiores MO- Médula ósea MSA- Meningitis subaguda MT- Marcadores tumorales
Neumonía adquirida de la comuNACnidad NADH- Nicotinamida adenina dinucle n i s ótido r a i p NADP- Nicotinamida adenina dinucle o c ótido fosfato o t o NET- Necrolisis epidérmica tóxica F o NMP22- Proteína de matriz nuclear 22 n r e NPH- Neuralgia postherpética d o m NT- Neumotórax l a nPAP- Fosfatasa ácida no prostática u n NSE- Enolasa específica neuronal a m NTG- Nitroglicerina l
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NYHA- New York Heart Association OCD- Oxígeno crónico domiciliario OI- Oído interno
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OM- Oído medio
parietohepática
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El expediente clínico
PTH- Paratohormona PTHrP- Proteína relacionada con la hormona paratiroidea PTU- Propiltiouracilo PVC- Presión venosa central PVY- Presión venosa yugular
SVB- Soporte vital básico SVG- Globulina transportadora de esteroides sexuales T3- Triyodotironina T4- Tiroxina Ta- Temperatura
PZN- Pirazinamida Q- Perfusión R- Cociente de intercambio respiratorio RCP- Resucitación cardiopulmonar RDNB- Tiocianato de 2,4 diclorodenitrofenilo RDW- Red cell distribution width RGE- Reflujo gastroesofágico RIA- Radioinmunoanálisis RIF- Rifampicina RIND- Déficit isquémico neurológico reversible RNM- Resonancia nuclear magnética rpm- Respiraciones por minuto RPR- Detección rápida de reaginas plasmáticas Triyodotironina na reversa rT3- Triyodotironi Rx-Radiografía RxRadiografía SAMR- Staphyl Staphylococcus ococcus aureus meticilina resistente SB- Situación basal SCA- Síndrome coronario agudo SCF- Stem cell factor SDRA- Síndrome de distrés respiratorio del adulto SHBG- Proteína transportadora de hormonas sexuales SIADH- Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética SIDA- Síndrome de inmunodeficiencia adquirida SM- Síndrome meníngeo SN- Sonoluscencia nucal SNC- Sistema nervioso central SNG- Sonda nasogástrica SO2- Saturación de oxígeno SRIS- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica SS- Sistemático de sangre Stevens-Johnson ens-Johnson SSJ- Síndrome de Stev ST- Secreción tubular
Tomografía axial computarizada TACTA- Tensión arterial TAS- Tensión arterial sistólica TBC- Tuberculosis TBG- Globulina transportadora portadora de tiroxina TBII- Anticuerpos TBII Anticuerpos antirreceptores TC- Taponamiento cardiaco TCDD- 2,3,7,8 tetraclorodibenzo, paradioxina TCE- Traumatismo craneoencefálico TCNB- Tetracloronitrobenceno TCDNB- Triclorodinitrobenceno Triclorotrinitrobenceno TCTNBTDE- Tetraclorodifenil etano TEP- Tromboembol Tromboembolismo ismo pulmonar TFP- Tasa de falsos positivos TGF- Factor de crecimiento tumoral TLC- Capacidad total Tmax.. Tiempo en alcanzar la Cmax Tmax TMP-SMX- Trimetoprima con sulfametoxazol TNF- Factor de necrosis tumoral Activador tisular tisular de plasminógeno tPA- Activador tPATPHA- Hemaglutinación de Treponema pallidum
TPO- Anticuerpos antiperoxidasa TPO- Anticuerpos TRH- Hormona liberadora de tirotropina TSH- Hormona estimulante de tiroides TV- Taquicardia ventricular TVP- Trombosis venosa profunda TVSP- Taquicardia ventricular sin pulso Activador del plasminógeno de U-AP- Activador U-APtipo uroquinasa UCIP- Unidad de cuidados intensivos pediátricos UIV- Urografía intravenosa UO- Uropatía obstructiva UVI- Unidad de vigilancia intensiva V- Ventilación VA- Volumen alveolar VC- Capacidad vital VCM- Volumen corpuscular medio
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STTF Síndrome de transfusión feto fetal SVA- Soporte vital avanzado
VD- Ventrículo derecho
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Abreviaturas más comunes en medicina
VEB- Virus de Epstein-Barr VEC- Volumen extracelular VEMS- Volumen respiratorio máximo en el primer segundo
VM- Ventilación mecánica VMA- Ácido VMA Ácido vanililmandélico VMI- Ventilación mecánica invasiva VMNI- Ventilación mecánica no invasiva v.o.- Vía oral VR- Volumen residual
VHA- Virus de la hepatitis A VHB- Virus de la hepatitis B VHC- Virus de la hepatitis C VHS- Virus del herpes simple Ventrículo ntrículo izquierdo VI- Ve VIH- Virus de inmunodeficiencia humana VIP- Péptido intestinal vasoactivo VLDL- Lipoproteínas de muy baja densidad
Volumen dereserva reservainspiratoria espiratoria VREVolumen lumen de VRI- Vo VRS- Virus respiratorio sincitial VSG- Velocidad de sedimentación globular Vt- Volumen corriente VVZ- Virus varicela-zóster WC- Agar WC Agar de Wilkins-Chalgren WPW- Wolff-Parkinson-White ZP- Zinc protoporfirina
VDRL- Venereal disease research laboratory
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Índice NOTA:
Los números de página en negritas indican cuadros y en cursivas corresponden a figuras
A Abdomen, 6 Acto médico, 32, 38 de calidad, 33 inadecuado, 33 Afasia, 32 Altruismo, 15 Analisis clinico, 67 Anotaciones de enfermería, 4 Antecedente(s) familiares, 6 heredo-familiares, 3 no heredo-familiares, 3 personales patológicos, 6 psicosociales, psicosocial es, 3 Apoyo espiritual, 14 Archivo clínico, 2 Atención médica, 5, 8, 39, 42, 54 a la salud, 17 calidad de la, 21, 25 establecimiento establecimient o para, 54 individual, 9 Atención médico-quirúrgica, 21 Auditoría médica, 9 Autonomía, 34
B Bases de datos, Beneficencia, 34 87 Bioética, 22 de conducta profesional, 22
C Calidad, 101 Características socio-demográficas, socio-demográficas, 6 Carta de consentimiento bajo información, 112 informado, 41, 54, 66 datos a incluir en, 45 Carta de derechos generales de pacientes, 23, 44 Ciencia médica, 70
Comisiones de arbitraje médico, 39 Comunicación médico-paciente, 92 Conducta medica, 37, 38 Confidencialidad, 25, 28, 34 Consentimiento informado, 19, 22, 25, 41, 79 carta de, 41 marco ético-legal, 80 para paciente adulto, 84 se requiere en los siguientes casos, 80 Consulta, 4 externa, 40 Cumplimiento terapéutico, 29
D Daño, 101 relacionado con la atención sanitaria, 101 Declaración de Helsinki, 81 Universal de los Derechos Humanos, 81 Demencia, 32 Deontología médica, 22 Derecho a la asistencia religiosa, 82 a la autodeterminación, 81 a 82 a la la confidencialidad, dignidad, 82 a la educación para la salud, 82 a la información, 82 a la libre elección, 81 del paciente, inconsciente, 81 legalmente incompetente, 81 Dignidad, 34 Discusión diagnóstica, 4 Documento científico, 2 Dolo, 101
E Educaciónestandarizada, a distancia, 8732 Ejecución
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Enfermedad/Indicaciones
Enfermedad actual, 6 Equidad, 34 Equipo de salud, 3 Error médico, 90, 101 Estado de salud, 38 Ética, 21, 22 médica, 22 Evaluación integral, 3 Evento adverso, 101 centinela, 101 Evidencia de mala práctica médica, 102 Evolución clínica, 4 Examen físico, 35 Expediente clínico, 1, 2, 19, 54, 57 análisis final, 7 aspectos legales, 39 calidad de los criterios, 64 confidencialidad de información, 40 cumplimiento normativo de integración del, 64 datos,
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en la consulta externa, 105 médico, 69 odontológico, 57 Exploración física, 3, 5, 6, 41
F Farmacología Fidelidad, 28 compleja, 8 Filiación, 103 Finalidad, 32
ta un, 38 87, 88 electrónico, en consulta general, 58 en la educación e investigación, 72 en la queja médica, 92 esquemas de apoyo en la elaboración del, 103 historia clínica, 1 información básica, 3 integración, manejo, acceso y custodia del, 40 manejo de la información, 39 norma Oficial Mexicana del, 49 objetivos generales del, 39 propiedad del, 68
H Hipoacusia, 32 Historia clínica, 43 43,, 64 apartados de, 5 calidad de la, 8 completa, 8 confección de, 5 conservación de la, 2 de viejo estilo, 3 estructurada, 2 evaluación de la, 9 cualitativa, 9 cuantitativa, 9 finalidad de la, 74 motivo del ingreso, 5 parámetros técnico-médicos para, 12 plantilla de referencia, con calificación realizada para analizar, 11 con resultado ponderado para analizar, 12 para analizar la, 10 porcentaje de cumplimiento de la, 12 principal función, 1 tradicional, 3 valores de la, 7 administrativo, 7 científico, 7 docente, 7 investigativo, 7 legal, 8 Hoja(s) de egreso voluntario, 45 45,, 67 de enfermeria, 61, 66 de notificación al ministerio público, 46, 67 de registro clínico de enfermería, 111 frontal, 104 Hospital, información estadística del, 2 Hospitalización, Hospitalizac ión, 40, 55
registro tipos de,de 40conducta medica en, 37 uso correcto, 47
I
objetivos subjetivos(O), (S),77 de consulta externa, 40 documentos y registros que integran un, 41 de especialidad, 58 de hospitalización, 40 documentos y registros que integran un, 43 de urgencias médicas, 40 documentos y registros que integran un, 42 documentación que forma parte del, 38 documentos mínimos de que cons-
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Expediente de atención psicológica, 57
Impericia, 102 Indicaciones médicas, 4
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Información/Padecimiento
Información, fuentes de, 3 Institución de salud, 4 médica, 70 Interconsulta, 55 Internet, 87 Interrogatorio, 41 por aparatos, 3 Intranet, 87 Investigación biomédica, 75 clínica y epidemiológica, 73
J Juicio clínico, 5, 9 Justicia, 34 L Lenguaje médico, 9 técnico-médico, 57 Lex artis, 18 Libertad terapéutica, 81 Licitud, 32 Lista de verificación de la seguridad quirúrgica, 93 M Mala práctica médica, 102 Medicina, 28 basada en evidencias, 73 clínica, 3, 72 defensiva, 22, 102 lex artis de la, 11 modelo hipocrático de, 29 profesional de la, 79 Médico, 2, 14 altruismo y, 15 científico, 30 como persona, 30 conducta del, 5 deber del, 15 doméstico, 30 esencia del profesionalismo, 15 excelencia y, 15 honor e integridad del, 15 imagen tradicional del, 29 obstáculos que se imponen al quehacer del, 23 personalidad del, 15 profesionalismo del, 16 rendición de cuentas y, 15
respeto hacia los demás, 15 responsabilidad profesional del, 14 Medline, 87 Modelo de paciente, 29
N Negligencia, 90, 102 médica, 91 Norma Oficial Mexicana del expediente clínico, 49 Nota(s) administrativas, 3 de defuncion y de muerte fetal, 46, 67 de egreso, 43 43,, 65, 110 de evolución, 3, 4, 41 41,, 42 42,, 43, 65, 106 de ingreso, 105 de interconsulta, 41 41,, 65, 106 de manejo anestésico y egreso de sala de recuperación, 109 de muerte fetal, 46 de referencia o traslado, 41 41,, 43 43,, 107 de referencia/traslado, 65 de urgencias, 64 médicas, en hospitalizac hospitalización, ión, 43 43,, 60 en urgencias, 59, 107 posanestesica, 65 posoperatoria, 43 43,, 60, 65, 108 preanestésica, 60, 65, 109 vigilancia y registro anestésico, 43 preoperatoria, 43 43,, 65, 108
O Oferta médica, 30 P Paciente(s), 55 analfabetos, 32 contradictorio, 31 difícil, 31 evasivo, 31 incidente relacionado con la seguridad del, 102 inconsciente, 81 legalmente incompetente, 81 lejanos, 32 limitaciones del, 32 nuevo modelo de, 29 problemas de seguridad para el, 92 seguridad del, 102 vago e impreciso, 31 Padecimiento(s)
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representación de intereses del paciente, 15
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actual, 3, 6 caso,
Pensamiento/Vigilancia
confirmado y compatibles, 47 probable, 47 sujetos a vigilancia de notificación semanal, 47 Pensamiento médico, 9 Personal de salud, 56 médico, 4, 30 Plan de tratamiento, 7 Práctica medica actual, 5 idónea, 34 Praxis médica, 22 Prestador de servicios, 30 Prevenible, 102 Problemas de salud, 2 Procedimientos médico-quirúrgicos, médico-quirúrgicos, 81 Profesión médica, 14, 16 Profesionales de la salud, 39 Profesionalidad, 32 Profesionalismo médico, 17 Pronóstico, 55 Psicosis, 32
Q Queja médica, 90, 102 formato para presentar una, 97 motivo de la, 102 . o t i l e d
R Referencia-contrarreferencia, 55 n u Registro de transfusion de unidades s e de sangre, 66 n ó Relación i c a médico-administración-paciente, médico-administración-p aciente, 31 z i r o médico-institución-paciente, médico-institución-p aciente, 31 t u médico-máquina-paciente, médico-máquina-paci ente, 31 a n médico-normas-paciente, médico-normas-pacie nte, 31 i s Relación médico-paciente, 8, 18, 28, 31 r a i distante o inexistente, 98 p o c paternalista, 24 o t respetuosa, 22 o F o Reporte(s) n de causa de muerte sujeta a vigi r e lancia epidemiológica, 46 d o de exámenes complementarios, 3 m l del personal profesional y técnico, 61 a u Responsabilidad n a médica, 18, 39 m aspectos críticos en, 18 l E l a i r o t i
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reclamaciones por, 18 profesional del médico, 18 Resumen clínico, 55 de alta, 4 Revisión por sistemas, 6 Riesgo, 102
S Salud estructurada por problemas de, 3 problemas de, 2 Salud-enfermedad-entorno, 5 Secreto médico, 18 Seguridad quirúrgica, 93 Servicio(s) auxiliares de diagnostico y tratameinto, 66 de salud, 95 Signos vitales, 41 Sistema cardiovascular, 6 de registro médico electrónico, 88 de salud, 25, 39, 90 nervioso, 7 respiratorio, 6 SOAP (S: subjetivo, O: objetivo, A: análisis, P: plan de tratamiento), 4 Solidaridad, 34 T Telemedicina, 87 Toma de decisión médica, 8 diagnóstica, 8 terapéutica y/o pronostica, 8 Trabajo médico, 5 social, 66 U Urgencia(s), 55 médicas, 40 V Variables antropométricas, 4 Veracidad, 28 Vigilancia y registro anestésico, 109
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Esta obra ha sido publicada por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.,
se han terminado los trabajos de la primera edición el 28 de febrero de 2013 en los talleres de Fuentes Impresores, S.A. de C.V., Centeno 109, Col. Granjas Esmeralda, Del. Iztapalapa, C.P. 09810, México, D. F.
1a edición, 2013
