El Enfoque Multimodal - A. Lazarus - 1999

EL ENFOQUE MULTIMODAL UNA PSICOTERAPIA BREVE PERO COMPLETA

ARNOLD A. LAZARUS

EL ENFOQUE MULTIMODAL UNA PSICOTERAPIA BREVE PERO COMPLETA

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER

Título de la edición original: BRIEF BUT COMPREHENSIVE PSYCHOTERAPY. THE MULTIMODAL WAY © 1997, Springer Publishing Company, Inc.

Traducción: Jasone Aldekoa

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 1999 Henao, 6 - 48009 Bilbao www.edesclee.com [email protected]

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Índice

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1. ¡Vayamos al grano! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2. Elucidar la razón fundamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3. ¿En qué consiste el modelo multimodal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4. Teorías y técnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5. Procedimientos de evaluación multimodal: Puenteo y rastreo . . . . . . .

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6. Procedimientos de evaluación multimodal: Basic I.D. de Segundo Orden y Perfiles Estructurales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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7. Algunos elementos de la brevedad efectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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8. Actividad y Serendipity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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9. Dos aplicaciones específicas: trastornos del deseo sexual y distimia . . .

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10. Terapia de pareja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 11. Algunos elementos que habitualmente nos hacen perder tiempo . . . . 123

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Epílogo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Apéndice 1: Cuestionario multimodal de historia de vida . . . . . . . . . . . . . 135 Apéndice 2: Inventario de perfil estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Apéndice 3: Perfil estructural ampliado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Apéndice 4: Cuestionario de satisfacción marital. (revisado) . . . . . . . . . . . 157 Índice de Materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Prefacio

“Para sanar las dolencias psíquicas que hemos contraído por efecto de la desgracia o de nuestros propios errores, la comprensión no aporta nada, el razonamiento poco, el tiempo mucho, y la acción firme todo.” -Goethe Arnold Lazarus y yo somos amigos desde hace treinta años. Hemos compartido la nevera del despacho, hemos paseado y conversado juntos, hemos visto crecer a nuestros hijos, casarse y volverse a casar, y hemos mantenido acalorados debates intelectuales. Quienes nos conocen, sobre todo a través de nuestras publicaciones, están seguros de que nuestras frecuentes diferencias en los intercambios escritos deben creer que somos auténticos enemigos. Todo lo contrario, en Lazarus tengo a un colega profesional cuya compañía aprecio mucho. Pero ninguna de estas circunstancias explica por qué me agrada tanto escribir este prefacio. La verdadera razón que me motiva a hacerlo es mi respeto hacia sus logros. Según Mario Puzo, cuyas sagas de la Mafia siciliana están de moda otra vez, un “hombre con barriga” es alguien de quien uno se puede fiar, alguien que impone, con peso, que es importante; un hombre que ha dejado su huella en el mundo para que todos puedan verlo y reconocerlo. Y esto mismo sucede con la terapia conductual. A la terapia conductual le ha crecido la barriga y se ha convertido en influyente e importante por derecho propio. La pregunta que se nos formula ahora es: ¿Han logrado un estatus similar Arnold Lazarus y la terapia multimodal y es un prefacio el lugar apropiado para plantear esta duda? Se supone que todos los profesionales de la salud mental responderían con un rotundo “Sí” a la primera parte de la pregunta, pero muchos insistirían en que el prefacio

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no es el lugar idóneo para proceder a evaluar objetiva o críticamente la terapia multimodal ni la contribución profesional de Lazarus. Algunos defenderían que el prefacio debe reflejar la aceptación incondicional. Mi postura es clara y no deja espacio a la ambigüedad. El respeto hacia Lazarus y sus logros exige una consideración meditada tanto del hombre como profesional, como de su trabajo. Como creo firmemente que a la terapia multimodal –y no a Lazarus– le ha crecido la barriga, el prefacio debería de ser el lugar para contemplar esta cuestión y, supuestamente, concluir con una nota positiva. Como mínimo de cara a un futuro previsible, para lo bueno y para lo malo, el sistema atencional va a seguir funcionando, y la terapia multimodal deberá medirse en base a esta norma, entre otros criterios. Como es lógico, el sistema asistencial exige intervenciones demostrablemente efectivas que sean válidas, de tiempo limitado, al mínimo coste y al alcance del consumidor. La mayoría de los procedimientos contemplados bajo la amplia denominación de terapia conductual parecen satisfacer estos criterios. ¿Puede decirse lo mismo sobre la terapia multimodal? ¿De qué forma, si es que lo hace, coincide la terapia multimodal en la configuración global de la terapia conductual? La introducción a este libro comienza cuestionándose la necesidad, o el lugar, de otro libro más sobre psicoterapia breve. La respuesta de Lazarus es una afirmación contundente, siempre que los procedimientos descritos sean breves, comprensivos y válidos, y no hayan sido publicados en formato de libro en ningún otro lugar. El resto de la obra ofrece una elaboración detallada de la terapia multimodal y el modo en que satisface los criterios de la demanda. La terapia multimodal, manifiesta Lazarus, subraya la eficiencia, la eficacia y las respuestas de manejo efectivas frente a las “curas” poco claras de problemas emocionales supuestamente muy profundos cuya autenticidad es cuestionable. Ante la aparente contradicción entre las nociones de “breve” y “comprensiva”, se manifiesta que es posible ser breve y comprensivo al mismo tiempo, siempre que el espectro BASIC I.D. que constituye el núcleo de la terapia multimodal, sea completado plena y conscientemente por un terapeuta experimentado que se oriente en su aplicación. Para entender mejor tales aspectos, el lector podría pensar en cuatro factores claves durante la lectura del texto. Formulados a modo de preguntas, dichos aspectos son: 1. ¿En términos teóricos, es la terapia multimodal un nuevo modelo teórico que presenta conceptos radicalmente diferentes? 2. ¿Aporta la terapia multimodal una innovación metodológica significativa? ¿En caso afirmativo, cuáles son sus puntos fuertes? 3. ¿Es la terapia multimodal realmente una terapia conductual multimodal, y como tal, parte de la principal corriente de terapia conductual? ¿Es algo que va “más allá” de la terapia conductual, como declara Lazarus aquí y en sus publicaciones anteriores? 4. ¿En qué medida satisface la terapia multimodal breve las necesidades de la demanda? ¿Es probable que sea considerada por los terapeutas y por los administradores de los servicios asistenciales?

PREFACIO

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Para concluir, en relación a la primera pregunta, opino, en base a mi conocimiento durante los últimos años de la terapia conductual y la multimodal, que ésta última no ofrece nuevas teorías ni postulados. Se basa firme y sistemáticamente en la teoría del aprendizaje social y en otros conceptos de la terapia conductual. Como tal, es sensible a los nuevos avances y horizontes en evolución propios de la terapia conductual, que de este modo se incorpora al núcleo de la terapia multimodal, el BASIC I.D. Lo curioso es que el propio Arnold Lazarus ha manifestado esto mismo en múltiples ocasiones y no defiende ninguna otra nueva teoría. La segunda pregunta es más significativa y ciertamente preocupa a la mayoría de los terapeutas. El BASIC I.D. y sus derivados ofrecen un sistema de evaluación e intervención que no tienen igual, que yo sepa. Es un compendio único de procedimientos y estrategias terapéuticas. Si se aplica consciente y sistemáticamente, el BASIC I.D. cubre las siete modalidades claves que, individual e interactivamente, determinan cómo nos movemos, sentimos, imaginamos, pensamos y nos relacionamos con los demás. Aunque permita la creatividad y la iniciativa por parte del terapeuta, la metodología es más efectiva si se aplica sistemáticamente, con la secuencia y formato precisos dependiendo de las necesidades de la situación. Reconociendo que, fundamentalmente, todos los seres humanos somos entidades bioquímicas-neurológicas, la modalidad “D” de Lazarus incluye más factores que las drogas y fármacos. Cubre en sí misma la matriz completa de determinantes médicos y biológicos, entre ellos la nutrición, el ejercicio, la medicación prescrita, las drogas ilegales, el tabaco, los estimulantes y depresores legales como la cafeína o el alcohol. Más importante aún, Lazarus ofrece un sistema efectivo de bajo coste que puede ser enseñado y que carece de jerga mística o innecesaria. La tercera cuestión puede conducir a más equívocos, y es aquí donde Lazarus y yo parecemos presentar más desacuerdos. Conceptualizada como “terapia conductual y más aún” el sistema de Lazarus evolucionó hasta la terapia conductual multimodal, para convertirse finalmente en terapia multimodal. Pero, en lo que a mí me concierne, y sospecho que puede ocurrirles también a otros terapeutas conductuales, por las razones previamente comentadas, la terapia multimodal podría considerarse como una terapia conductual en una de las expresiones metodológicamente más sofisticadas, hasta la fecha. Arnold Lazarus practica una terapia conductual sobresaliente pero no la denomina así. Debería considerar la idea de devolver la terapia multimodal al campo de la terapia conductual al que pertenece, reconociendo así su herencia y su contribución a dicha terapia. Incluyo esto, sobre todo para reafirmar mi convicción de que Lazarus debería volver a incluir la término “conductual” en la terapia multimodal. Todo esto son pequeñeces. Lo realmente importante es la contribución de Lazarus a la práctica de la psicoterapia y la compatibilidad de la terapia multimodal breve con los objetivos y aspiraciones de los sistemas asistenciales. La terapia multimodal breve es terapia conductual en uno de sus formatos más avanza-

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dos. Es eficiente, efectiva, enseñable, demostrablemente válida y comprensiva sin ser rígida. Independientemente del nombre que atribuye a su sistema, Lazarus ha contribuido probablemente más que ningún otro a las necesidades clínicas de los terapeutas individuales y administradores del sistema asistencial. Arnold Lazarus se ha ganado la posición reconocida de liderazgo en la saga de la psicoterapia. Para mí ha sido un gran un placer escribir el prólogo de este libro. Cyril M. Franks Universidad de Rutges

Introducción

¿Se necesita o queda aún espacio para otro libro más sobre psicoterapia breve? Sí, pero sólo si ofrece estrategias e ideas que no aparezcan en otras obras, monografías, informes, textos, manuales, tesis y discursos sobre el tema. El actual sistema asistencial hace uso de un amplio número de libros sobre psicoterapia breve, a corto plazo, de tiempo limitado y efectiva. Los términos anteriores no son sinónimos, pero parecen tener dos características en común. Subrayan la eficiencia y la eficacia y normalmente acentúan las virtudes de las respuestas de manejo efectivas frente a las “curas” profundamente emocionales. Su mensaje central es “no se ha de perder tiempo”. ¿Cómo se puede ser breve y también exhaustivo? ¿No estamos ante dos términos contradictorios? No, si se cubre lo que se viene denominando el “espectro BASIC I.D.” –un concepto que se describe en los Capítulos 1 y 3 y se amplía en otros apartados del libro. Los principales factores que han posibilitado la brevedad en la psicoterapia son los enfoques basados en el aprendizaje, centrados en los problemas y orientados a las soluciones, y la evolución de técnicas sofisticadas y efectivas de evaluación e intervención biológica. Aunque muchos terapeutas desarrollan la terapia conductual con su énfasis en la actividad, en la atribución de tareas para casa y en el mantenimiento de focos específicos, los procedimientos de este tipo se han convertido en frecuentes entre una amplia gama de terapias breves. El presente libro emplea y amplía los métodos habituales de diagnóstico e incluye múltiples recomendaciones. En mi opinión, a lo largo de las siguientes páginas se expresan bastantes ideas poco comunes que potencialmente podrían aumentar y fomentar las destrezas y el repertorio clínico de los lectores.

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Evité imponer a mis familiares, amigos o colegas las revisiones del primer manuscrito, pero el Dr. Jeffrey A. Rudolph, un antiguo estudiante y en la actualidad gran amigo y colega mío, insistió en leer el manuscrito completo. Sus incisivos comentarios me permitieron clarificar y ampliar muchos de los aspectos que de otro modo hubieran sido pasados por alto, en consecuencia le estoy muy agradecido. Debería mencionar también que ha sido un privilegio y motivo de placer trabajar con la Dra. Ursula Springer y su eficiente y atento equipo. Arnold A. Lazarus

Nota del Traductor: A lo largo de todo el texto se emplea el acrónimo BASIC I.D. que se corresponde con las iniciales de los conceptos ingleses Behaviour, Affect, Sensation, Imaginery, Cognition, Interpersonal y Drugs-Biology, que en castellano se traducirán como Conducta, Afecto, Sensación, Imaginación, Cognición, Interpersonal y Drogas (Fármacos)- Biología.

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¡Vayamos al Grano!

Cualquiera puede ofertar psicoterapia breve, pero ¿es posible impartir un curso sobre psicoterapia exhaustiva breve? Mi respuesta es “A menudo, sí”. En las siguientes páginas describiré cómo puede lograrse este objetivo.

BASIC I.D.

En esencia, los humanos somos organismos biológicos (entidades neurofisiológicas-bioquímicas) que (1) se comportan (actúan y reaccionan), (2) tienen emociones (experimentan respuestas afectivas), (3) sienten (responden a estímulos táctiles, olfativos, gustativos, visuales y auditivos), (4) imaginan (evocan imágenes, sonidos y otros sucesos en nuestro ojo mental), (5) piensan (mantienen creencias, opiniones, valores y actitudes) y (6) interactúan entre sí (disfrutan, toleran o sufren varias relaciones interpersonales). Mediante la referencia de estas siete dimensiones o modalidades discretas pero interactivas Conducta, Afecto, Sensación, Imaginación, Cognición, Interpersonal y Drogas-Biología se obtiene el acrónimo inglés BASIC I.D. Muchos enfoques psicoterapéuticos son trimodales, incluyendo el afecto, la conducta y la cognición. El enfoque multimodal aporta a los terapeutas unos cimientos comprensivos que les permiten extraer los problemas sobresalientes a ser corregidos. Diferenciando las sensaciones de las emociones, las imágenes de las cogniciones, subrayando las conductas intraindividuales y las interpersonales y prestando atención al substrato biológico, la orientación multimodal es mucho

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más avanzada. La evaluación del BASIC I.D. de un cliente permite “no dejar títere sin cabeza.” Los elementos de una evaluación rápida pero exhaustiva conllevan la siguiente serie de preguntas: B: (Behaviour) Conducta. ¿Qué hace el individuo que esté interfiriendo en su camino hacia la felicidad o hacia la satisfacción personal (acciones contraproducentes, conductas maladaptativas)? ¿Qué conducta debe aumentar o reducir el cliente? ¿Qué debería dejar de hacer o empezar a hacer? A: Afecto. ¿Qué emociones (reacciones afectivas) son predominantes? ¿Estamos tratando con ira, ansiedad, depresión o combinaciones de los anteriores y en qué grado (e.g., irritación versus ira; tristeza versus melancolía profunda)? ¿Qué parece generar estos afectos negativos –ciertas cogniciones, imágenes, conflictos interpersonales? ¿Cómo responde la persona (se comporta) cuando siente de ese modo? Es importante buscar los procesos interactivos– ¿qué impacto tienen diversas conductas sobre el afecto de la persona y vice versa? ¿Cómo influye esto sobre las restantes modalidades? S: Sensación. ¿Existen molestias específicas (e.g., tensión, dolor crónico, temblores)? ¿Qué sentimientos, pensamientos y conductas están vinculadas a estas sensaciones negativas? ¿Qué sensaciones positivas (e.g., visuales, táctiles, olfatorias y gustativas) manifiesta la persona? En este apartado se incluye al individuo como ser sensual y sexual. Cuando se solicita, el fomento o cultivo del placer erótico es un objetivo terapéutico viable (Rosen & Leiblum, 1995). I: Imaginación. ¿Qué fantasías e imágenes son predominantes? ¿Cuál es la “auto-imagen de la persona”? ¿Hay imágenes específicas de éxito o de fracaso? ¿Existen imágenes negativas e intrusivas ( e.g., recuerdos de experiencias tristes o traumáticas)? ¿Cómo se relacionan estas imágenes con cogniciones, conductas, reacciones afectivas, etc.? C: Cognición. ¿Podemos determinar las principales actitudes, valores, creencias y opiniones del individuo? ¿Cuáles son los debes/deberías predominantes del individuo? ¿Existe alguna creencia disfuncional o idea irracional? ¿Se puede detectar algún pensamiento automático que debilite su funcionamiento? I: Interpersonal. ¿Cuáles son los otros significativos en la vida del individuo desde la perspectiva interpersonal? ¿Qué quiere, desea, espera y recibe de ellos, y qué les da o hace por ellos a cambio? ¿Qué relaciones le producen un placer o un dolor específico? D: Drogas/biología. ¿Está la persona sana desde el punto de vista biológico y es consciente de su salud? ¿Presenta molestias o dolencias físicas? ¿Qué detalles relevantes presenta con relación a la dieta, peso, sueño, ejercicio y consumo de alcohol y drogas? Podría obtenerse una identificación más exhaustiva del problema si se pide a los clientes que cumplimenten el Cuestionario Multimodal de su Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991). Este cuestionario de 15 páginas (véase Apéndice 1) facilita el tratamiento:

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• Motivando a los clientes a centrarse en problemas específicos, sus fuentes y las soluciones probadas. • Ofreciendo antecedentes, problemas presentes y datos históricos relevantes. • Generando una perspectiva muy valiosa sobre el estilo y expectativas de tratamiento del cliente. Los clientes reciben este cuestionario a modo de tarea para casa, normalmente tras la sesión inicial. Como puede suponerse, los clientes con trastornos graves (e.g., con depresión severa, mucha agitación, etc.) no siempre cumplen con la tarea, pero la mayoría de los pacientes psiquiátricos externos con una capacidad verbal razonable suelen valorar el ejercicio como útil para poder hacer referencia oral a dichos datos, para ofrecer al terapeuta un análisis BASIC I.D. inmediato y para generar un plan viable de tratamiento. EL BASIC I.D.

En la evaluación multimodal, el BASIC I.D. sirve para recordarnos que hemos de examinar cada una de las siete modalidades y sus efectos interactivos. Implica que somos seres sociales que se mueven, sienten, imaginan y piensan y que, en esencia, somos entidades biomecánicas-neuropsicológicas. Los estudiantes y colegas me preguntan con frecuencia si algún área particular es más significativa, se le concede más peso, que a las restantes. Para elaborar una evaluación completa, las siete requieren mucha atención, pero quizá las modalidades biológica e interpersonal son especialmente significativas. La modalidad biológica ejerce una profunda influencia sobre todas las restantes modalidades. Las reacciones sensoriales desagradables pueden ser señal de alguna dolencia física; el exceso de reacciones emocionales (ansiedad, depresión e ira) puede estar biológicamente determinado; de los desequilibrios químicos pueden derivarse el pensamiento erróneo y las imágenes borrosas, oscuras y el terror puede ser el resultado de desequilibrios químicos y las conductas personales e interpersonales no directas pueden estar determinadas por muchas reacciones somáticas que podrían ir desde las toxinas (e.g., drogas o alcohol) hasta lesiones intracraneales. En consecuencia, ante cualquier indicio de probable implicación de los factores biológicos, es imprescindible investigarlos plenamente. Una persona que no presente problemas médicos o físicos directos y que disfrute de las relaciones cercanas, significativas y afectivas, puede contemplar la vida como personal e interpersonalmente satisfactoria. Por lo tanto, la modalidad biológica nos sirve como base y la modalidad interpersonal es probablemente el ápice. Las siete modalidades no son estáticas o lineales sino que existen en un estado de transacción recíproca. Un paciente que solicite terapia puede inclinarse hacia las siete modalidades en el momento de la recepción. Afecto: “Padezco ansiedad y depresión.” Conducta: “Mis hábitos compulsivos pueden conmigo.” Interpersonal: “Mi esposa y yo no nos arreglamos.” Sensorial: “Sufro dolores de cabeza tensionales y molestias

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en la mandíbula.” Imaginación: “No puedo librarme de la imagen del funeral de mi abuela y a menudo tengo pesadillas.” Cognitivo: “Sé que me establezco metas irreales para mí mismo y que espero demasiado de los demás, pero parece que no puedo evitarlo.” Biológicas: “Estoy bien siempre que siga tomando litio, pero necesito que alguien controle mis niveles sanguíneos.” Sin embargo, es más frecuente que las personas acudan a terapia con problemas explícitos en dos o más modalidades –“Sufro todo tipo de dolores y molestias que mi médico atribuye a la tensión. También me preocupo demasiado y me siento frustrado todo el tiempo. Y estoy muy furioso con mi padre.” Inicialmente, suele ser recomendable ayudar al paciente a centrarse en los temas, modalidades o áreas de preocupación que presente. Si se derivara la atención con excesiva premura, hacia otros aspectos que nos puedan parecer más importantes, el paciente podría sentirse incómodo. Una vez establecido el rapport, por el contrario, suele ser fácil dirigir la atención a los problemas significativos.

LA FÓRMULA

Con ánimo de ser breve y conciso, a continuación presento mi fórmula de la psicoterapia breve pero exhaustiva. Mi enfoque se ha ido formando, fundamentalmente, sobre la base de los resultados y los seguimientos que he realizado durante los últimos 40 años: • Primero: Determinar si existen problemas significativos en cada una de las siguientes modalidades: 1) Conducta 2) Afecto 3) Sensación 4) Imaginación 5) Cognición 6) Relaciones interpersonales 7) Drogas-Biología • Segundo: De acuerdo con el cliente, seleccionar tres o cuatro problemas claves que requieran atención específica. • Tercero: Si así se indica, asegurar que el paciente se somete a un examen médico y, si fuera necesario, administrar medicación o fármacos psicotrópicos. • Cuarto: Siempre que sea posible, aplicar empíricamente métodos validados de tratamiento específicos para los problemas presentados. A menudo, en la práctica, es innecesario analizar el BASIC I.D. completo. Cuando un problema significativo de una modalidad se modifica satisfactoriamente, el efecto rebote podría mitigar ciertas dificultades de otras modalidades. Si se alcanza un cambio constructivo en cada dimensión del BASIC I.D., el impacto dinámico y sinergístico tiende a producir efectos más expandidos. De

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este modo, en muchos individuos, cuando se modifica satisfactoriamente un problema de una modalidad, por efecto de rebote pueden mitigarse ciertas dificultades de otras modalidades, haciendo así innecesario el análisis del BASIC I.D. completo. Una vez más, debo subrayar que aunque sea clínicamente conveniente dividir el flujo interactivo recíproco que caracteriza a los sucesos vitales reales en dimensiones aparentemente diferentes del BASIC I.D., en realidad siempre estamos confrontados por un proceso vital continuo, recurrente y de múltiples niveles. El BASIC I.D. no es una representación lineal, estática y uniforme de la experiencia humana. La primera denominación fue terapia conductual multimodal de evaluación y tratamiento sistemático (Lazarus, 1973, 1976), posteriormente fue modificada por terapia multimodal (Lazarus, 1981, 1989). En esencia la postura multimodal comprende los siguientes cuatro principios: 1) Los seres humanos actúan e interactúan a lo largo de siete modalidades del BASIC I.D. 2) Estas modalidades están vinculadas entre sí por complejas cadenas de conducta y otros sucesos psicofisiológicos, y existen en un estado de transacción recíproca. 3) La evaluación (diagnóstico) preciso se desarrolla mediante el análisis de cada modalidad y su interacción con las demás. 4) La terapia exhaustiva exige la corrección específica de los problemas significativos hallados en el BASIC I.D. En el enfoque multimodal se cuestiona: (1) ¿Cuáles son los problemas específicos e interrelacionados a lo largo del BASIC I.D.? (2) ¿Qué o quién parece estar provocando y manteniendo estos problemas? (3) ¿Cuál parece ser el mejor modo que emplea cada individuo para resolver estos problemas? (4) ¿Se han identificado métodos validados de cambio o posibles tratamientos específicos para tratar algunos de estos aspectos? Las respuestas a las preguntas anteriores procuran una estructura sistemática que garantiza la total exhaustividad y que también aporta métodos específicos para identificar las reacciones idiosincrásicas. El lector interesado podrá hallar estrategias y modos de aplicación para la implementación del proceso multimodal.

SIGNIFICADO DE PSICOTERAPIA BREVE

¿Hace referencia el término “breve” al factor temporal? ¿Existe alguna metodología específica que se califique como “terapia breve”? ¿Son las técnicas particularmente intensivas? ¿Se define la brevedad por el alcance y foco de los problemas contemplados? ¿Son los objetivos modestos? ¿Es la terapia breve mejor que la terapia a largo plazo, o simplemente es más práctica aunque no más óptima?

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Formulo estas cuestiones con el único fin de manifestar que la psicoterapia breve está mal definida y recibe diferentes significados de diferentes terapeutas. Es probable que la mayoría estaría de acuerdo en que la terapia efectiva depende bastante menos de las horas que uno invierta en ella que de lo que uno incluya en dichas horas. Cooper (1995) señala que los terapeutas que practican terapia breve no tratan de alcanzar menos; se esfuerzan por “conseguir más con menos” –lo que exige al terapeuta “adoptar con rapidez muchas decisiones importantes y difíciles sin acelerar la terapia” (pp. 85-86). Existen muchas consideraciones temporales. Además del número de sesiones que debiera recibir un cliente, podríamos preguntarnos cuál debería ser la duración de cada sesión. Durante los años sesenta (Dreiblatt & Weatherly, 1965; Koegler & Cannon, 1966) se contempló “la terapia breve de contacto” con sesiones que duran entre 10 y 20 minutos. Hoyt (1989) se pregunta si la sesión única maratoniana de 10 horas de Berenbaum (1969) es una forma de terapia breve prolongada o una terapia prolongada breve. Desafortunadamente, incluso aunque el terapeuta determine que un cliente dado se beneficiará con sesiones de entre 15 y 20 minutos, establecer este tipo de distribución horaria podría ser posteriormente motivo de conflicto económico con el cliente o con el organismo que haya contratado dichos servicios. El intervalo entre las sesiones es otro importante factor temporal. Budman (1994) se preguntaba si 10 sesiones durante un período de 2 años constituyen una terapia breve. ¿Para quién pueden ser más útiles seis sesiones diferentes de 10 minutos cada una en un mismo día que una sesión continua de 60 minutos? ¿Quién ha de ser atendido dos veces al día, tres veces por semana o en intervalos superiores a 6 meses? Budman (1994) subraya que “la terapia efectiva en relación al tiempo” no debería basarse en un número predeterminado de sesiones. Señala también que no se ha comprobado que la psicoterapia semanal obtenga resultados mágicos y que las sesiones pueden distribuirse en base a las necesidades del individuo. Sin embargo, son muchos los terapeutas que se manifiestan favorables a las psicoterapias que duran entre 6 y 12 sesiones. Dryden (1995) establecía la cifra de 11 sesiones. Hace muchos años, en uno de los primeros libros que leí sobre terapia breve (Small, 1971) se decía que “la cifra de sesiones de contacto definida como psicoterapia breve oscilaba entre 1 y 217 sesiones” (p. 21). Small seguía citando a numerosas autoridades que consideraban que la terapia breve oscilaba entre 1 y 6 sesiones, otros que defendían el intervalo entre 10 y 24 sesiones y un tercer grupo que se decantaba por un número de sesiones entre 3 y 36. Otra variable que añade confusión es que algunos terapeutas tratan a sus clientes semanalmente en sesiones cuya duración oscila entre 50 y 60 minutos, mientras que otros atienden a sus clientes durante intervalos de entre 15 y 30 minutos varias veces por semana o incluso en diferentes momentos del día. Basta decir que yo considero la terapia breve como aquélla cuyo número de sesiones oscila entre 1 y 15 y cuya duración es de 60 minutos por sesión, que pueden producirse con cierta proximidad temporal o que pueden extenderse durante algunos meses.

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La mente titubea ante la vasta variedad de ideas heterogéneas que se han comentado bajo el encabezamiento de “terapia breve”. En la obra de Budman Formas de Terapia Breve (1981, 1995), se destinan 17 capítulos a las diferencias ideológicas y técnicas. Del mismo modo, el Manual de Psicoterapias Breves de Wells y Gianetti (1990) y el libro Terapia Breve: Mitos, Métodos y Metáforas de Zeig y Gilligan (1990) con 490 páginas, añaden aspectos adicionales. De todos modos, tal como afirma Budman en su edición de 1995: “Cuando los terapeutas son evaluados por los organismos asistenciales, una de las primeras preguntas formuladas es, ‘¿Se ha formado y tiene experiencia en la terapia breve?’” (p. 464). En este orden, puede revisarse el libro de Hoyt (1995) como referencia y vademécum. CRITERIOS DE SELECCIÓN

Antes de seguir ahondando en el tema, es necesario comentar para quién puede ser apropiada o inapropiada la terapia breve. Es obvio que los clientes JAVIA (Joven, Atractivo, Verbal, Inteligente y Afortunado) son los mejores candidatos para cualquier tipo de terapia. Algunos teóricos (e.g., Davanloo, 1978; Sifneos, 1992), establecen criterios muy restrictivos mientras que otros no son tan precisos (e.g., Budman & Gurman, 1988). En dos estudios detallados, uno de ellos de Howard, Kopta, Krause y Orlinsky (1986), y el otro de Kopta, Howard, Lowry y Beutler (1994) se observaba que entre el 48 % y el 58 % de los clientes ansiosos y depresivos mejoraban visiblemente tras ocho sesiones y entre el 75 % y el 80 % mejoraban notoriamente al final de los 6 meses (26 sesiones). Sin embargo, los pacientes límites se beneficiaron en una proporción muy inferior (el 38 %) con las 26 sesiones. Las personas que presentaban “síntomas caracteriales” (e.g., admitían que sentían urgencia de herir a otras personas, eran manifiestamente desconfiadas y creían que padecían anormalidades mentales) a menudo mostraban poco índice de cambio incluso tras 100 sesiones. Desde la perspectiva multimodal, hemos observado que los clientes cuyos Perfiles de Modalidad (véase Capítulo 3) presentan más de dos docenas de problemas interrelacionados requieren más de 15 sesiones para obtener beneficios sustanciales del tratamiento. Las personas que pueden denominarse “precontempladores” (véase Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994) no son candidatos apropiados de la terapia breve, o quizá de ningún tipo de terapia, para dicho problema. Éstos son individuos que se resisten al cambio y que se niegan a reconocer que necesiten ayuda. Tales personas necesitan mimos y modulación elaborada para lograr, en primer lugar, que se muestren abiertos a la ayuda significativa. También es extremadamente difícil trabajar con personas que describen sus problemas en términos vagos y en consecuencia, la definición de sus objetivos suele ser poco clara y confusa. Aunque algunos puedan estar en desacuerdo, considero que no son apropiados para la terapia breve los toxicómanos crónicos y los clientes que revelan una evaluación global del funcionamiento diario de 50 o menos en el Eje V del DSM-IV. Tales pacientes presentan habitualmente idea-

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ción suicida, muestran deterioro social y ocupacional y algunas veces son incoherentes y violentos. Todos los problemas son parte de un continuo que oscila entre el suave y el extremo. De este modo, los clientes con ansiedad generalizada no parecen ser buenos candidatos para la terapia breve en comparación con los que reciben la denominación de “neuróticos ansiosos” cuyos miedos son menos extremos y más limitados. En este mismo orden, los individuos que son invasivos caracterizados por la frecuente auto-mutilación, las actuaciones extremas, las tácticas manipulativas indebidas, las repetidas amenazas y las continuas molestias hacia sus terapeutas no son candidatos idóneos de la terapia breve. Sin embargo, existen muchos pacientes diagnosticados con trastornos de personalidad borderline que pueden contener suficientemente su ansiedad para respetar los límites y que pueden mejorar a partir de entre 10 y 15 sesiones de terapia multimodal breve. No es tanto la clasificación diagnóstica la que determina si alguien es apropiado o inapropiado para la terapia de tiempo limitado sino más bien el grado de trastorno o el grado de su desorganización emocional. Así, algunos clientes con trastorno de estrés postraumático o con un trastorno obsesivo compulsivo, o aquellos que presentan frecuentes crisis de angustia, son buenos candidatos de la terapia breve, mientras que otros no lo son. En relación al trastorno de estrés postraumático, recomiendo la lectura del manual informativo de Meichenbaum (1994) para la evaluación y tratamiento de este trastorno. En este manual puede hallarse una gran cantidad de información para los terapeutas que deseen entender en profundidad los problemas que están vinculados a los sucesos traumáticos en las vidas de las personas.

OCHO FACTORES

Reconozco que si un terapeuta quiere ser efectivo, conservar un foco de atención constructivo, alcanzar soluciones creativas y ofrecer al mismo tiempo una terapia breve y exhaustiva, deberá contemplar y analizar los siguientes ocho factores cada vez que sea necesario: 1. Sentimientos o reacciones conflictivas o ambivalentes. 2. Conductas maladaptativas. 3. Información errónea (especialmente las creencias disfuncionales). 4. La información incompleta (e.g., déficits de destrezas, ignorancia o ingenuidad). 5. Presiones y demandas interpersonales. 6. Disfunciones biológicas. 7. Estresores externos fuera de la red interpersonal inmediata (e.g., condiciones vitales pobres, entorno inseguro). 8. Experiencias traumáticas (e.g., abuso sexual o abandono y desatención durante la infancia).

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Rara vez he tratado a algún cliente que no haya manifestado los primeros cinco factores. Todos sienten algún conflicto sobre algo y presentan como mínimo uno o dos hábitos desafortunados. Pocas cosas son concretas y específicas y la ambivalencia suele ser lo más habitual. Igualmente, todos tenemos errores de información sobre algunos temas o factores y, en mayor o menor medida, todos carecemos de ciertas destrezas y piezas significativas de información (i.e., falta de información). En lo que respecta a las presiones y demandas interpersonales, sólo un ermitaño podría eludir estas realidades, pero el alejamiento social completo y total no suele ser habitualmente una solución sana; por lo tanto, es fundamental la adquisición y el dominio de habilidades sociales. Si hay presentes o se sospecha que puedan existir disfunciones biológicas, es necesario recurrir a la atención médica. En mi experiencia, cuando parte de la varianza está compuesta por estresores externos o experiencias traumáticas graves, normalmente suele ser necesario hacer uso de recursos y agencias externas y la intervención efectiva y significativa de tiempo limitado se hace menos probable. Así por ejemplo, los individuos con serios problemas económicos se beneficiarán más de los servicios del asistente social que pueda orientarles sobre los organismos a través de los que puedan recibir ayudas. Las víctimas de sucesos extremadamente traumáticos suelen necesitar el apoyo social y comunitario además de las intervenciones psicoterapéuticas específicas. LA ENTREVISTA INICIAL EN LA TERAPIA BREVE

Con el fin de mantener el centro de atención, la entrevista inicial debería tratar de contemplar cada uno de los siguientes aspectos: 1. ¿Cuáles fueron las quejas presentadas y los principales sucesos precipitadores de las mismas? 2. ¿Cuáles parecen ser los factores antecedentes significativos? 3. ¿Quién y qué parece estar manteniendo las conductas maladaptativas del cliente? 4. ¿Qué es relativamente evidente que el cliente quiera extraer de la terapia? 5. ¿Cuáles son los puntos fuertes y atributos positivos del cliente? 6. ¿Por qué solicita ayuda terapéutica en este preciso momento? 7. ¿Qué aspecto presentaba el cliente en lo que respecta a su aspecto físico, forma de hablar y actitud? 8. ¿Había alguna señal de “psicosis” (e.g., trastornos del pensamiento, alucinaciones, incongruencia en el afecto, conductas extrañas o inapropiadas)? 9. ¿Había pruebas de auto-recriminación, depresión o tendencias homicidas o suicidas? 10. ¿Parecía posible establecer una relación mutuamente satisfactoria o debería ser derivado el paciente a algún otro terapeuta?

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11. ¿Había algún indicador o contradicción para la adopción de un ritmo y estilo terapéutico particular (e.g.. frío, cercano, formal, informal, de apoyo, confrontador, duro, blando)? 12. ¿Mostraba el cliente alguna base legítima para tener esperanza? Obviamente, una entrevista inicial con alguien que se encuentre gravemente incapacitado, no sea verbal o se muestre esquivo, no arrojará mucha luz sobre los aspectos anteriores. Las 12 preguntas anteriores tienen por finalidad que la entrevista inicial sirva no sólo para identificar tendencias significativas, problemas y conexiones funcionales, sino también que aporte un marco de trabajo para evaluar la temporalización y la cadencia de cada interacción. CINCO MITOS PREVALENTES SOBRE LA PSICOTERAPIA

El campo de la psicoterapia está envuelto de mitos y supersticiones. A continuación se presentan cinco de ellos cuyo efecto suele debilitar la efectividad de la terapia breve: • Mito 1: La profundidad de la terapia es más importante que la amplitud de la terapia. • Mito 2: Todo depende de la relación. • Mito 3: Los cambios se generalizan automáticamente. • Mito 4: No conviene sobrepasar los límites terapéuticos. • Mito 5: El incumplimiento o la no-adherencia a las recomendaciones del tratamiento es una señal de “resistencia”. Cada uno de estos mitos será comentado brevemente. Amplitud versus profundidad Mis seguimientos sugieren que si un terapeuta se centra en una única dimensión, es probable que los logros del tratamiento no sean duraderos. La importancia de la amplitud nunca puede exagerarse. Aquellos que subrayan el valor de la profundidad pueden demostrar elementos específicos de los procesos inconscientes de sus pacientes. De este modo, algunos terapeutas que emplean terapia psicodinámica breve se centran exclusivamente en los conflictos preedípicos y edípicos; otros se centran en la ansiedad de separación de sus clientes o se limitan a analizar y trabajar los conflictos de los roles interpersonales. Ciertos terapeutas cognitivos sólo prestan atención a las distorsiones cognitivas o a las creencias irracionales. En mi opinión, tales tácticas pasan por alto aspectos significativos que requieren ser remediados. He atendido a muchos pacientes que manifestaban haber alcanzado un profundo nivel de insight tras pasar varios años en una terapia orientada al insight pero que siguen defendiendo filosofías de vida disfuncionales (probablemente porque nadie ha confrontado sus ideas irracionales), que seguían mostrándose tensos (en parte porque nunca han aprendido a relajarse) y

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que, en consecuencia, sufren ineptitud interpersonal (porque nunca han adquirido las habilidades sociales necesarias). La relación cliente-terapeuta En este caso nos hallamos ante un sentimiento típico erróneo: “Lo que un terapeuta es llega más allá de lo que él hace” (Gookin, 1981, p. 6). Es obvio que la personalidad del terapeuta, su grado de interés, capacidad para comunicar y habilidad para empatizar, y las restantes características personales, son esenciales, pero en y por sí mismo, incluso el terapeuta más interesado, amable y cercano no sería de gran utilidad para ayudar a la mayoría de los clientes obsesivo-compulsivos, fóbicos, depresivos bipolares, clientes con graves trastornos de angustia o individuos con determinadas disfunciones sexuales (por mencionar sólo unos pocos casos) salvo que sepa administrar los tratamientos específicos para dichos casos. “La relación terapéutica es la tierra sobre la que enraízan las técnicas” (Lazarus & Fay, 1984). Ocasionalmente, la relación puede aportar el grado de facilitación adecuada que es necesaria y suficiente (una idea que Rogers, 1957, ha defendido y que siguen haciéndolo sus seguidores), pero en la mayoría de los casos una buena alianza terapéutica es normalmente necesaria pero no suficiente (Fay & Lazarus, 1993). En esencia, la terapia efectiva requiere de técnicas apropiadas, correctamente administradas, dentro del contexto de una relación de interés y confianza. La relación sirve para educar, motivar, generar, formular y separar los problemas de las soluciones. Generalización Es sorprendente que muchos sigan creyendo que un cambio en el despacho del terapeuta se generalice automáticamente al entorno cotidiano del cliente. Recientemente manifestaba un terapeuta: “La primera vez que Charlie acudió a mi grupo, se mostraba tan reticente que casi no pronunció ninguna palabra. Tres o cuatro sesiones sirvieron para que se mostrara cooperador y activo.” Le pregunté: “¿Ha comprobado usted que tales logros se hayan extendido fuera de los confines de su grupo particular?” El terapeuta replicó: “¡Por supuesto que se han generalizado!” No se puede dar por hecho, conozco muchos individuos que en terapia grupal se muestran extremadamente participativos pero que siguen siendo taciturnos y poco comunicativos en otros entornos. A menudo se necesitan tareas para casa y otras excursiones in vivo para garantizar que los cambios logrados en el despacho del terapeuta se amplían al hogar, al entorno laboral y al social de los clientes. El control atento de las tareas entre sesiones sirve para validar si el insight y el conocimiento han conducido al cambio basado en la actuación. Sobrepasar los límites Es considerable la cantidad de literatura existente que recomienda a los terapeutas ser conscientes y respetar los límites. Algunos de estos volúmenes inclu-

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yen recomendaciones específicas como: mantener la neutralidad del terapeuta, proteger la confidencialidad, evitar cualquier relación terapéutica con los pacientes, obtener el consentimiento informado antes de implementar tratamientos específicos, prescindir del contacto físico, evitar las relaciones duales y minimizar la auto-apertura del terapeuta. La intención que se esconde tras las formulaciones de límites es la de salvaguardar el bienestar y evitar el dolor, la explotación o las molestias del paciente. La finalidad es garantizar que los clientes sean tratados con el mayor respeto, dignidad e integridad. Sin embargo, como he manifestado previamente (Lazarus, 1994) cuando se extreman, estas pautas bien intencionadas pueden ser contraproducentes. De este modo, muchos terapeutas nunca se plantearían comentar determinados temas con sus clientes en un restaurante porque esto podría contemplarse como una “relación dual”, se negarían a aceptar el más simple de los regalos porque insisten en que el terapeuta nada debe recibir del cliente salvo los honorarios correspondientes al servicio prestado y declinarían una invitación para acudir a la boda de un cliente porque podría ser extremadamente perjudicial aventurarse a ir más allá del entorno profesional y privado (Borys, 1994). En este punto, es suficiente señalar que la práctica de la psicoterapia breve pero exhaustiva defiende la voluntad del terapeuta para ofrecer métodos más robustos que la pura conversación y su disposición a adoptar ciertos riesgos calculados. En el Capítulo 2 se comentan en profundidad las diferencias entre la violación de límites y el acto de sobrepasarlos ocasionalmente. Incumplimiento y “resistencia” En lugar de atribuir la falta del progreso terapéutico a la “resistencia” del paciente, es preferible adscribir la mayoría de los fracasos del tratamiento a las limitaciones de nuestro conocimiento y de nuestras personalidades. Los impases del tratamiento suelen estar ocasionados muchas veces por factores tales como la combinación inapropiada del terapeuta, la ausencia de rapport, el uso de técnicas incorrectas por parte del terapeuta o la aplicación inapropiada de los procedimientos debidos y el fracaso en la identificación apropiada de las situaciones que mantienen o refuerzan los problemas del cliente (Lazarus & Fay, 1982). Los terapeutas que postulan un agente interno –“resistencia”– son menos tendentes a buscar fuentes extrínsecas que minen el progreso. La manifestación más obvia del incumplimiento es el fracaso del cliente para realizar una tarea cuya ejecución se haya acordado previamente. En lugar de asumir que alguna “resistencia” inespecífica reside bajo la mayoría de los casos de incumplimiento, es más provechoso considerar una serie de posibilidades concretas: • ¿Se expresó la tarea con suficiente detalle y claridad para poder ser comprendida? • ¿Era la tarea irrelevante o no especialmente pertinente? • ¿Era demasiado amenazante? • ¿Requería demasiado tiempo o no era equilibrada en la relación “coste-efectividad”?

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¿Conocía el paciente la importancia, razones y valor de las tareas para casa? ¿Se oponía el paciente a las tareas de auto-ayuda? ¿Era la relación terapéutica limitada o defectuosa? ¿Hay alguien de la red social del paciente que intente sabotear la terapia? ¿Logra el paciente muchos beneficios secundarios que le impulsen a ceder a sus conductas maladaptativas?

ESTILOS DE RELACIÓN

Hay un último aspecto que debe ser subrayado en esta revisión sucinta. La terapia realmente breve pero efectiva dependerá de dos factores fundamentales: (1) la implementación de las técnicas correctas de la forma apropiada y (2) la capacidad del terapeuta de ser un auténtico camaleón. Es fundamental determinar si el cliente responderá mejor ante alguien que es directivo, colaborador, reflexivo, frío, cercano, formal o informal. El estilo del terapeuta es tan significativo como sus métodos (Lazarus, 1993). De este modo, la esencia de la terapia breve subraya la idea de que el tratamiento debería de estar “hecho a medida” para el cliente. Las necesidades del cliente se anteponen al marco teórico del terapeuta. En lugar de colocar a los clientes en el diván, y tratarlos a todos de forma similar, los terapeutas multimodales buscan una serie de técnicas efectivas que sean adaptables a cada cliente y que permitan acceder al problema. Los métodos se aplican con extrema cautela dentro del contexto apropiado y son presentados según un estilo o un modo que probablemente mejor impacto vayan a producir. ¿Cómo determina el terapeuta las relaciones específicas a seleccionar? Observando atentamente las reacciones del cliente ante varias afirmaciones, tácticas y estrategias. Uno comienza neutralmente ofreciendo las condiciones facilitadoras habituales –el terapeuta escucha atentamente, expresa interés y muestra empatía– y observa las reacciones del cliente. Si se producen señales claras de progreso, se ofrece más de lo mismo; si no, el terapeuta puede adoptar una postura más activa o directiva y observar si este cambio parece ser efectivo. En resumen, para lograr un impacto clínico significativo, centrado y exhaustivo se recomienda: 1. Completar el BASIC I.D. 2. Analizar los ocho factores descritos anteriormente en el capítulo. 3. Tratar de contemplar los 12 factores de la entrevista inicial. 4. Evitar los 5 mitos prevalentes. 5. Determinar las “posibles relaciones” específicas. Son muchas las personas que han leído la obra clásica Los Elementos del Estilo donde E.B. White hace referencia a la belleza de la brevedad en el uso del inglés: La escritura vigorosa es concisa. Una frase no debería contener palabras innecesarias, un párrafo ninguna frase innecesaria, por la misma razón que un dibujo no debería tener líneas innecesarias ni una máquina piezas innecesarias. Esto no

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significa que el escritor haga que todas sus frases sean cortas, ni que evite todos los detalles y trate el tema por encima, sino que todas las palabras digan algo. (Strunk & White, 1979, p. 23) Estableciendo una analogía entre los elementos del estilo literario con los fundamentos de la psicoterapia breve y efectiva, manifiesto que: La buena terapia es precisa. Una sesión no debería contener tests psicológicos innecesarios, ni métodos redundantes, ni técnicas prescindibles, ni silencios prolongados y debería presentar tan poca retórica dilatoria como sea posible. Esto no requiere que el terapeuta reste importancia a los detalles importantes, ni que pase por alto la totalidad en aras de la brevedad, sino que cada intervención diga algo. A lo largo de los siguientes capítulos nos referiremos a los puntos anteriores desde la perspectiva y elaboración de numerosos otros factores y procesos que fomentan la práctica de la psicoterapia breve pero exhaustiva.

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Elucidar la razón fundamental

Formulé la siguiente pregunta a un psiquiatra famoso: Cuando alguien acude a su consulta solicitando terapia, ¿cómo le trata habitualmente? “Soy terapeuta de familia”, me respondió, “por lo tanto, cuando el paciente llama para establecer una cita, trato de persuadirlo para que en nuestra primera cita y durante las subsiguientes sesiones acudan a terapia junto con él tantos miembros de su familia como sea posible.” Otro terapeuta respondió del siguiente modo a la misma pregunta: “Yo no trato a personas. El tratamiento implica un modelo médico, que en mi opinión, conduce a errores... Me esfuerzo por ayudar a las personas a entenderse a sí mismas.” Un tercer terapeuta respondió: “Ofrezco una relación cercana, empática, sin juicios de valor; una relación que facilite la apertura y el crecimiento emocional.” Si me fuera formulada esta pregunta, respondería que mi método de tratamiento dependería, por lo menos, de las necesidades, contexto, expectativas, personalidad y problemas de la persona que solicita ayuda. En algunos casos, es recomendable y más eficaz trabajar con la familia completa. En otros casos, es preferible la terapia individual. Algunas personas se benefician de un tipo de terapia que les permite alcanzar insight y comprensión de sí mismas; otros requieren un programa de entrenamiento activo en habilidades sociales. Algunas personas florecen en una atmósfera de cercanía y empatía terapéutica; otras prefieren una relación más formal y profesional. En mi opinión, tenemos que “cortar a medida” la terapia e, independientemente de lo que hagamos, no podemos permitirnos el lujo de perder tiempo.

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DOS CASOS PUNTUALES

Pensemos en María, una niña hispana de 10 años de edad, descendiente de puertorriqueño y dominicana que fue descrita como no cumplidora en casa ni en la escuela. Era levemente retardada, con retraso en las habilidades lingüísticas; presentaba trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y le habían sido prescritos 10 mg de Ritalín pero a menudo se mostraba reacia a tomar la medicación. Cuando tomaba la medicación prescrita, se la veía como significativamente menos hiperactiva y distraible, menos inclinada a pelearse con sus hermanos y más capaz de concentrarse en sus tareas escolares. Una evaluación preliminar sugería que las conductas problemáticas de María se reducirían si su madre –que sólo hablaba español– pudiera adquirir las destrezas necesarias para llevar a cabo un programa de refuerzo positivo. ¿Qué tipo de terapia y de terapeuta sería el más eficaz para María? ¿Cuán efectivo sería el así denominado terapeuta centrado en la persona que ofreciera cercanía, empatía, genuinidad y otras condiciones facilitadoras a la niña? ¿Y un terapeuta orientado al insight? ¿Obtendría María algún beneficio significativo si alcanzara una mayor conciencia de sí misma –incluso con su CI limitado? Estimo que ninguno de estos terapeutas aportarían la combinación ni los ingredientes necesarios para resolver los problemas de María. La terapeuta seleccionada para tratar a esta niña fue la Dra. Anna AbenisCitron, miembro del equipo de la clínica infantil en el Sur del Bronx. A medida que se desarrollaba la terapia, se comprobó que la fluidez en español de la terapeuta, su dominio de los principios conductuales y su familiaridad con la cultura hispana fueron factores esenciales. Como señalaba la Dra. Cintron: “los latinos tienden a agradecer un alto grado de formalidad y respeto hacia la autoridad. Los profesionales deben ser sensibles a la vulnerabilidad de los latinos ante la autoridad. Esto exigía por mi parte permanecer vigilante al exceso de cumplimiento. La madre podía empezar a mostrarse excesivamente cumplidora por efecto de su creencia de que no tenía un estatus semejante y no tenía derecho a poner objeciones a mis directrices. Yo debía ser consciente de que estaba restringiendo las alternativas y manipulando el entorno de un cliente voluntario que sería menos asertivo, en parte, debido a sus creencias culturales. Debía aprovechar cualquier oportunidad para transferir poder y limitar la dependencia de la madre.” Aunque el padre fue visto en una ocasión y fue incluido debidamente en la terapia, no parecía ser necesaria una “terapia familiar” formal, y había fuertes indicadores de que la implicación activa de los hermanos hubiera minado el proceso terapéutico. Una vez más, pensemos si un enfoque centrado exclusivamente en la comprensión de uno mismo o en el insight, o un enfoque basado solamente en la relación terapéutica facilitadora (escaso entrenamiento en habilidades específicas) hubiera sido de gran utilidad. Lo dudo, porque es fundamental la combinación apropiada entre el terapeuta y el paciente así como el uso de las técnicas apropia-

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das. A lo largo del presente libro insistiré una y otra vez en que los terapeutas que enfocan a sus pacientes con una perspectiva predeterminada o a priori, no podrán ser de utilidad para muchas personas que acuden a ellos solicitando ayuda. Muchos pacientes que podrían beneficiarse de la terapia obtienen escasa mejoría, sólo porque la “terapia correcta” administrada por el terapeuta apropiado no ha sido ofrecida. En este sentido, Don de 40 años, que en muchos aspectos podría considerarse como la antítesis de María, presentaba una agenda interesante y unas ideas bastante definidas sobre las credenciales que exigía a un terapeuta para poder acudir a él en solicitud de ayuda. Don, un científico extremadamente brillante, urbano, bien articulado y sofisticado, que había aprovechado sus credenciales académicas en su propio negocio lucrativo. Buscaba ayuda a consecuencia de la serie de fracasos afectivos. Los fracasos de Don parecían derivarse de su inapropiado estilo personal debido, sobre todo, al pobre modelo y ejemplo parental que había observado, y parecía que podría beneficiarse de un programa intensivo centrado en el desarrollo de habilidades sociales. Pero había un problema. Como persona nombrada en la relación de personalidades importantes, insistía en que la camaradería necesaria para una relación terapéutica efectiva sería posible sólo si el terapeuta también perteneciera a dicha relación. Este tipo de pensamiento elitista transmitía una postura esnobista y enjuiciadora que requería ser corregida en sí misma, pero no al comienzo de la terapia. La combinación entre el paciente y el terapeuta es, a menudo, una condición sine que non para alcanzar un resultado efectivo y como mínimo fomentará el efecto placebo. Como ya se ha comentado en el Capítulo 1, los terapeutas efectivos deben ser “auténticos camaleones” (Lazarus, 1993) que puedan adaptarse a las expectativas de diferentes individuos y situaciones. Pero existe un límite, el punto máximo de pericia individual. El listado específico de contenidos de la clasificación de trastornos mentales del DSM-IV abarca 12 páginas impresas y cita más de 400 aflicciones diferentes. Es obvio que no hay terapeuta capaz de manejar todos y cada uno de los trastornos psiquiátricos. Quizá el primer axioma para una terapia efectiva y eficiente es: “Conozca sus limitaciones; trate de estar en contacto con los profesionales que posean conocimientos y destrezas que usted desconoce y no dude en hacer las derivaciones oportunas.” DESDE UNA PERSPECTIVA UNIMODAL A LA MULTIMODAL

Entre las décadas de los cincuenta y los sesenta predominaban las soluciones “unimodales” para las aflicciones mentales y emocionales. “¡Convertir en consciente el inconsciente!” “¡Modificar las conductas maladaptativas!” “¡Modificar las falsas cogniciones!” Hacia 1956, mientras trabajaba como estudiante graduado en el centro de tratamiento para el abuso del alcohol en Johannesburgo, Sudáfrica, los psiquiatras tenían dos trucos bajo su manga: Antabus (un producto químico que producía efectos secundarios desagradables y potencialmente

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peligrosos si alguien ingería alcohol durante el proceso de medicación) y lo que denominaban “terapia de reflejo condicionado” (administraban a los pacientes fármacos vomitivos y les servían alcohol, suponiendo que asociarían para siempre la nausea violenta y el vómito que se producía con la ingestión del alcohol). Mi insatisfacción ante este enfoque bimodal abrió el camino a mi primera publicación profesional (Lazarus, 1956) en la que presentaba algunos estudios que había dirigido y que conducían a la siguiente conclusión: El énfasis en la rehabilitación del alcohólico debe estar, en esencia, en una síntesis que integre medidas activas combinadas con procedimientos educativos, procedimientos psicoterapéuticos y socioeconómicos, así como innumerables medidas colaterales como la terapia farmacológica, terapia vitamínica y similares. (p. 710) De este modo, se estableció la base para la práctica de una terapia de “amplio espectro” para el tratamiento de pacientes alcohólicos (Lazarus, 1965) o de cualquier otro trastorno (Lazarus, 1969; 1971). La importancia de la amplitud sin sacrificar la profundidad se convirtió en el principal centro de atención y culminó con la orientación multimodal (Lazarus, 1976; 1971). Pero en la actualidad, que estamos sujetos a los servicios sociales asistenciales y a otras restricciones para la psicoterapia prolongada han surgido nuevos elementos que habrán de ser tenidos en cuenta. Uno de los problemas fundamentales es si se puede practicar terapia breve o de tiempo limitado sin que eso empobrezca los beneficios del paciente. Y éste es precisamente el objetivo del presente libro. Desde sus orígenes, la terapia multimodal (TMM) ha crecido visiblemente. Por ejemplo, los métodos comentados en los Capítulos 5 y 6 fueron añadidos y perfeccionados y presentan procedimientos únicos de evaluación empleados exclusivamente por terapeutas TMM. A lo largo del libro el lector hallará numerosos ejemplos de tácticas y métodos que fueron añadidos al repertorio esencial durante los siguientes años. Por eso, es sorprendente que Beutler, Consoli y Williams (1995) se refirieran a la naturaleza relativamente estática de la TMM “desde su formulación en 1976” (p. 275). Como comprobará el lector, la orientación multimodal ofrece una rica gama de métodos para elaborar diagnósticos detallados y rápidos de los principales problemas, sus elementos interactivos y de las estrategias para la selección de los posibles tratamientos. La TMM, en general, y este libro, en particular, coinciden con lo que Peterson (1995) denomina educación para la práctica y que él manifiesta que “no es ni ciencia ni arte, sino una profesión en sí misma” (p. 975) MÁS SOBRE LOS LÍMITES

Aunque el tema de los límites en la psicoterapia no es específico de la terapia breve o de tiempo limitado, es un factor extremadamente importante que a menudo puede interferir con el proceso de un tratamiento efectivo, minando de este modo las soluciones temporales en muchas situaciones. Se ha sugerido que

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los límites específicos protegen a los pacientes de la explotación y de cualquier molestia o discriminación y que subrayan el significado del respeto, la integridad, la confidencialidad y del consentimiento informado (véase American Psychologist, 1992, Vol. 47, nº 12). En muchos círculos, estas pautas bien intencionadas han alcanzado el punto del absurdo y se han convertido en camisas de fuerza rígidas que obligan a los terapeutas a adoptar una postura remota y fría. Quizá la violación más grave de límites se produce cuando un terapeuta abandona sus responsabilidades fiduciarias iniciando una relación sexual con un paciente. Sin embargo, algunas autoridades parecen tener el sexo en el cerebro y consideran que sobrepasar cualquier límite es un “terreno resbaladizo” que probablemente culminará en relaciones sexuales (e.g., Gabbard & Nadelson, 1995a; Gutheil, 1989, 1994). Es cierto que algún terapeuta carente de ética y con intenciones sexuales puede iniciar el camino citando a los pacientes a horas en las que no esté presente ninguna otra persona, prolongando las sesiones terapéuticas, haciendo revelaciones personales inapropiadas, utilizando un lenguaje sugerente, estableciendo encuentros fuera del despacho, ofreciendo servicios ajenos a los que se incluyen en su deber, ofreciendo regalos, reduciendo sus honorarios y estableciendo contactos físicos aparentemente inocentes. Sin embargo, en las manos de los terapeutas profesionales, con un elevado sentido ético, muchas de las acciones anteriores pueden facilitar y fomentar el tratamiento. Así, la auto-apertura selectiva, la voluntad de ver al cliente a horas que no sean las habituales, la disponibilidad ocasional fuera de los confines del despacho y algunos ajustes en los honorarios pueden fomentar el rapport y aumentar la probabilidad de los resultados positivos del tratamiento. Sin embargo, Gabbard y Nadelson (1995b) manifiestan y previenen que los terapeutas benévolos, honestos, éticos y bien intencionados “son eliminados por los sentimientos de amor hacia el paciente o la necesidad de los mismos en momentos de estrés personal en sus vidas” (p. 1346). En su opinión sólo la conciencia y adherencia plena a límites muy estrictos puede evitar la tendencia de los terapeutas a caer en sus agendas personales. La aceptación de la idea omnipresente del “terreno resbaladizo” sólo puede favorecer la desconfianza de que el juicio clínico será impedido y la capacidad para ayudar a muchos individuos será minada. Fay (1995) señalaba el error esencial existente en la lógica del argumento del “terreno resbaladizo”. “El abuso sexual de los pacientes por parte de los terapeutas va normalmente precedido por otras conductas (e.g., auto-apertura); por lo tanto los terapeutas que inicien tales ‘violaciones de límites’ no sexuales pueden concluir abusando sexualmente de sus pacientes” (p. 1345). En mi opinión, cualquier terapeuta debería estar formado y entrenado para apreciar la importancia de los límites esenciales, para comprender en qué consisten las violaciones de límites y para entender las potenciales repercusiones que se derivan de las mismas. Siempre debemos respetar la dignidad del paciente mientras le protegemos de cualquier daño, especialmente las indiscreciones iatrogénicas. Así, el contacto sexual, el abuso de cualquier tipo y el uso indebido de los diferenciales de poder debería ser evitado a toda costa. Un aspecto que a menudo

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suele pasarse por alto es la enorme diferencia existente entre la violación de límites y el cruce de los mismos bajo ciertas circunstancias. Por ejemplo, un terapeuta estaba tratando a un adolescente y quería establecer una cita con la madre del joven, una profesional muy ocupada. El programa de la madre era tal que la hora más apropiada para establecer dicha cita era el mediodía y la madre del joven sugirió que se reunieran en un restaurante local. Comer con un cliente en un restaurante podría ser visto por muchos como una relación dual y, en consecuencia, como una transgresión de límites. Por supuesto, si el terapeuta, por ejemplo, sospechara que la madre del paciente tenía intenciones románticas, yo le recomendaría que los encuentros se confinaran al entorno profesional. Sin embargo, si a priori no existen razones para sospechar de ulteriores motivos, ¿por qué no hacer las cosas más fáciles y comentar los asuntos relacionados con el joven en un lugar que sea conveniente para ambas partes, bien sea en el despacho de la madre, en el hall de un hotel, en un parque o en algún otro lugar? En caso de que surgieran dificultades imprevistas, entonces podrán ser debidamente manejadas. Normalmente, yo no suelo sugerir este cruce de límites. A algunos pacientes les mortifica la idea de ser vistos en público con un terapeuta. Pero si el cliente hace alguna sugerencia, se pueden considerar inmediatamente los pros y contras y actuar en consecuencia. ¿En qué consiste exactamente una relación dual? ¿Son todas las relaciones duales inherentemente perjudiciales para la terapia satisfactoria? Los clientes o terapeutas que desarrollan un negocio compartido mientras transcurre la terapia inician una relación dual. A mi parecer, esto puede comprobarse positivo, neutro o negativo dependiendo de las circunstancias individuales, pero es una práctica que yo desaconsejaría porque parece tener demasiados riesgos potenciales. Hace algunos años, mientras leía un libro de Kellermann (1992) sobre el psicodrama, me impresionó particularmente la descripción de una cliente que había sido tratada por Zerka Moreno, una de las cofundadoras del psicodrama. Al preguntar a la paciente qué le había resultado más útil, la cliente afirmaba: Lo más importante para mí fue que establecí una relación cercana con Zerka, un tipo de amistad que iba más allá de la relación ordinaria paciente-cliente. Me llevaba a restaurantes y de excursión y me trataba como mi propia madre nunca lo había hecho. Tal amistad tuvo tal impacto sobre mí que puedo seguir sintiendo su efecto hasta hoy en día. (p. 133) ¿Qué puede inferirse de esta revelación? ¿Qué todos nuestros clientes deberían ser llevados a restaurantes o de excursión? ¡En absoluto! La cuestión reside en si el terapeuta tiene la voluntad y puede cruzar ciertos límites en esas raras circunstancias en las que hacerlo parece que va a producir un efecto beneficioso. Como ya he comentado previamente (Lazarus, 1995), es desaconsejable no respetar los límites en presencia de una psicopatología grave. Entre estos casos se hallan además de las psicosis, las características de personalidad límite, pasivaagresiva, antisocial, histriónica, paranoide, narcisista o esquizoide. En tales casos se recomienda la estricta adherencia a límites previamente establecidos. Pero los

ELUCIDAR LA RAZÓN FUNDAMENTAL

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terapeutas (y desafortunadamente no son pocos) que imponen límites rígidos no lograrán ayudar a personas que podrían beneficiarse de sus servicios. Por ejemplo, uno de mis clientes, un corredor de bolsa con mucho éxito en su trabajo, que acudió a consulta solicitando tratamiento por su extrema tendencia hacia la auto-crítica y por problemas de falta de confianza en sí mismo trabajó conmigo durante tres meses y mejoró considerablemente. Hacia el final de una sesión manifestó, “¿Querría venir con su esposa a cenar a nuestra casa?” Los terapeutas cuentan con milésimas de segundos para decidir cuál será la mejor forma de reaccionar a la mayoría de las intervenciones de los clientes. Inmediatamente sentí que ésta era una prueba. Si dudaba, se sentiría rechazado. En su caso, me parecía que la metacomunicación tras su invitación era: “Veamos si son genuinos los cimientos sobre los que hemos construido nuestra relación terapéutica. Usted ha subrayado la equidad como filosofía de vida y ha afirmado que yo soy su compañero. Por lo tanto, salvo que tenga razones específicas para rechazar mi invitación, su rechazo implicaría que todo lo que ha estado afirmando no es auténtico.” Si yo hubiera contestado, “Hablaremos de ello una vez concluida la terapia”, es probable que hubiera sentido mucho más que rechazo personal, y probablemente hubiera concluido, irrevocablemente, que le había estado mintiendo. Respondí de inmediato, “No puedo responder por mi esposa, pero para mí sería un honor.” Nosotros cenamos en su casa, conocimos a algunos amigos suyos que conocían la situación y disfrutamos de una agradable velada. Unos meses más tarde, ateniéndonos a los cánones sociales, el cliente y su esposa fueron invitados a nuestra casa. Esta “relación dual” temporal aportó al cliente la afirmación que deseaba. Creo firmemente que si me hubiera atenido a las normas y me hubiera negado a participar en estos intercambios sociales, sus logros terapéuticos no se hubieran sostenido del mismo modo. ¿Cuántas veces he aceptado invitaciones de los clientes? En unos 40 años de experiencia, dudo que el número haya excedido de la media docena. Con toda honestidad, ha habido muchos clientes con quienes cualquier forma de socialización incluso aunque no estuviera clínicamente contraindicada, hubiera supuesto un trabajo tedioso. Normalmente se pueden manejar constructivamente los sentimientos de rechazo cuando tales invitaciones son correctamente declinadas. El caso anterior, sin embargo, fue una excepción vinculada al tema que comentábamos. Son demasiados los terapeutas que parecen tener como su razón de ser la necesidad de verse a sí mismos como curanderos extraordinariamente poderosos. En consecuencia, tienden a infantilizar y patologizar excesivamente a sus pacientes, viéndolos como extremadamente frágiles. Un ejemplo de este caso se halla en Anderson (1992). El autor describe a todos sus pacientes de psicoterapia como auténticos niños, incapaces de adoptar decisiones maduras o autónomas e incapaces de establecer relaciones consensuales. Son pocos los terapeutas tan extremos como Anderson, pero su gama de proscripciones es aún amplia. Por ejemplo, evitan cautelosamente revelar cualquier información personal; se niegan a aceptar cualquier regalo, por nimio que sea, de sus clientes; evitan cualquier respuesta que pudiera parecer informal o casual y no estrictamente formal y defienden pos-

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

turas absolutistas con relación a la idea de que en ningún caso es aceptable recibir nada de sus clientes que no sean los honorarios acordados por el servicio. He extraído estas conclusiones, en su mayoría, de las recomendaciones que han recibido de otros supervisores los terapeutas a quienes superviso. Es significativo que Milton H. Erickson, de quien se puede decir que es uno de los terapeutas más creativos y efectivos de nuestro tiempo, no siguiera las prescripciones de otras personas –“Haría visitas domiciliarias... invitaría a alguien a un restaurante o trabajaría en la oficina del paciente” (Haley, 1993, p. 88). A muchos terapeutas les sorprendería saber que la sala de espera de Erickson era el salón de su propia casa, donde sus jóvenes hijos entretenían a los pacientes mientras éstos esperaban el turno. “Y pensar que sus hijos jugaban con sus pacientes, algunos de los cuales él mismo describía como realmente trastornados... con el perro ladrando fuera, y su esposa corriendo tras los niños” (Haley, 1993, pp. 82-83). Me parece que la cuestión de sobrepasar los límites debería determinarse de forma individual. Siempre que un terapeuta que esté a punto de traspasar un límite, sienta la necesidad de examinar sus propios motivos y calcular los pros y contras, probablemente es mejor que se abstenga de hacerlo. En este mismo orden, en una ocasión estuve a punto de pedir a un paciente que recogiera mi raqueta de tenis de una tienda que estaba cerca de su lugar de trabajo. Lo pensé un momento y me abstuve de pedirle ese favor. Probablemente lo hubiera evaluado como un abuso por mi parte, aunque eso no le exigiera desviarse de su camino. Podía verle sintiendo que le usaba como un mozo de entrega. En consecuencia, abandoné la idea y conduje los 20 kilómetros para recoger mi raqueta. Con alguna otra persona quizá no lo hubiera dudado, sabiendo que el cliente estaría encantado de hacerme un favor: “Oye, Charlie, ¿serías tan amable de recoger mi raqueta de la tienda?” Se ha discutido que los terapeutas competentes pueden hacer uso de su juicio clínico y no limitarse a las recetas de los libros de texto al ayudar a sus clientes. Sin embargo, es recomendable que los terapeutas menos experimentados, o aquellos cuyo juicio es cuestionable respeten todas las prohibiciones reconocidas. Pero si un cliente muestra la decencia de traerle una bebida caliente un día frío de invierno, tenga la cortesía de aceptarla amablemente, ¡salvo que sospeche con certeza que ha podido ser envenenada!

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¿En qué consiste el modelo multimodal?

Algunos de los aspectos que más ardientemente se debatían en mi época de estudiante, hace más de 40 años han caído ya en el olvido. Otros siguen estando presentes, y unos pocos han sido revisados o modificados. Por ejemplo, durante la licenciatura aprendí que la psicología es “la ciencia de la conducta” y que todo lo que sepamos o podamos inferir sobre una persona se deriva exclusivamente de sus acciones o conducta. Por supuesto, hay mucha verdad en esto. ¿Cómo podemos saber cómo se siente una persona? Por el modo en que actúa. “¡Qué tensa está Charleen, sus manos tiemblan, toda ella parece estar en tensión y parece estar empapada en sudor!” “Boby parece estar muy deprimido, mira hacia el suelo, no puede andar, nunca sonríe y muchas veces está al límite de las lágrimas.” O las personas verbalizan (aportan información verbalmente) sus sentimientos, otra forma de conducta. “Tengo pocas expectativas de futuro, sólo puedo ver imágenes problemáticas ante a mí.” Los instrumentos de medida recogen algunas veces conductas involuntarias que revelan las emociones de una persona (e.g., el uso de los polígrafos). Entre los años 1950 y 1970 era frecuente oír la siguiente opinión: “Si no puede observarlo o medirlo, probablemente no existe.” Durante ese período, muchos de mis colegas conductistas hablaron mucho sobre pensamientos, sentimientos, actitudes, opiniones, valores, imágenes y creencias, quitándoles valor sólo porque los consideraban como una submuestra de diferentes formas de conducta cubierta. Evidentemente, en algunos círculos, el empleo del término “conducta” tras cualquier descripción, era considerado como algo que ayudaba a que el resultado fuera más medible y en consecuencia más científico. Ya no comíamos, iniciábamos la “conducta de comer”; no pensábamos, ejecutábamos “con-

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

ductas de pensamiento” y se nos hablaba de la “conducta de sueño”, la “conducta del lloro” o las “conductas de rabieta” de un niño. En mi libro Terapia conductista (1971), incluía un apartado sobre la “reestructuración cognitiva” que llevó a muchos terapeutas de la conducta a acusarme de caer en el “mentalismo”, de invocar al “dualismo cartesiano” o de tirar por tierra la pureza tan a pulso ganada por el conductismo. Recientemente, en una edición ampliada de su libro Clinical Behaviour Therapy (1976), Goldfried y Davison (1994) afirmaban: “Ya no se necesita discutir por la admisibilidad de las variables cognitivas en la práctica clínica de la terapia de la conducta. La mayoría de los terapeutas que usan rutinariamente intervenciones conductuales hacen uso de la cognición en su evaluación e intervenciones” (p. 282). Y citan a Craighead (1990) para afirmar que más de dos tercios de los miembros de la Asociación de la Terapia Conductual Avanzada se ven a sí mismos como terapeutas cognitivoconductuales. En muchos círculos se ha evidenciado el cambio de una postura “limitada” a la orientación de un “espectro amplio”. Albert Ellis, el fundador de la terapia racional emotiva, es el primer ejemplo. Inicialmente llamaba a su enfoque psicoterapéutico “terapia racional” (RT); pronto cambió la denominación por “terapia racional-emotiva” (RET) y más recientemente la ha ampliado a “terapia conductual racional emotiva” (REBT). Pero el énfasis de muchos documentos en la “terapia cognitivo-conductual” o la “terapia conductual racional emotiva” es sobre todo trimodal (se refieren al formato A-B-C: Afecto, Conducta y Cognición). Aunque se empleen algunas técnicas (e.g., métodos de relajación) y procedimientos de imaginación (e.g., visualización de determinadas imágenes) (Ellis, 1994, 1996), los terapeutas REBT no prestan ninguna atención especial a la amplia gama de procedimientos sensoriales e imaginarios específicos y a menudo muy efectivos, disponibles en la actualidad (e.g., Lazarus, 1984; Zilbergeld & Lazarus, 1987). Esto, en mi opinión, es motivo de graves descuidos. Describirnos como individuos que sólo sentimos, actuamos y pensamos deja de lado el hecho de que nosotros también tenemos cinco sentidos que contribuyen significativamente a nuestro bienestar (a lo que me refiero como modalidad sensorial). Y además de pensar, planificar, verbalizar, conocer y entender, las personas también formamos imágenes (la modalidad imaginaria) de acontecimientos pasados, presentes y futuros que influyen profundamente sobre lo que hacemos, lo que sentimos y nuestra forma de pensar. Por lo tanto, es necesario ampliar el modelo A-B-C en BASIC (conducta, afecto, sensación, imaginación, cognición). Pero el paradigma global es aún incompleto. Nuestras conductas, respuestas afectivas, sensaciones, imágenes y cogniciones no se producen en el vacío. En esencia somos seres sociales. Nuestras relaciones interpersonales subyacen a muchas de nuestras alegrías y tristezas y en consecuencia contribuyen de forma tan básica sobre nuestras satisfacciones vitales (o sobre su carencia) que se merecen un lugar específico en nuestro esquema. Por lo tanto, añadimos la modalidad interpersonal, contando así con seis modalidades diferentes pero interactivas

¿EN QUÉ CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL?

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(BASIC I.). Por último, como en esencia somos entidades bioquímicas-neurofisiológicas, es crucial incluir la modalidad biológica, de donde extraemos la letra D derivada de las drogas o fármacos, porque las intervenciones biológicas conllevan el uso de medicaciones psicotrópicas. Así configuramos el acrónimo BASIC I.D. Pero debe recordarse que la modalidad “D” se refiere a toda la gama de elementos médicos y biológicos: nutrición, ejercicio, molestias somáticas, drogas recreativas o fármacos prescritos, etc.

PERSPECTIVA DEL BASIC I.D.

En la evaluación multimodal, el BASIC I.D. nos sirve para recordar que se han de examinar cada una de las siete modalidades así como sus efectos interactivos. Implica que somos seres sociales que se mueven, sienten, reciben sensaciones, imaginan y piensan y que en esencia somos entidades bioquímicas-neurofisiológicas. El esquema multimodal podría representarse del siguiente modo:

Figura 3.1. La jerarquía multimodal

Interpersonal Conducta Cognición/Imaginación Afecto Sensaciones Modalidad biológica

La base está constituida por la biología y el ápice por la modalidad interpersonal. ¿Por qué? Por que, como se comentaba en el Capítulo 1, una persona que no sufra problemas médicos o físicos graves y que disfrute de relaciones afectivas cercanas y significativas, puede disfrutar de la vida. Aunque las siete modalidades no son estáticas ni lineales sino que están en transacción recíproca continua, la modalidad biológica produce un efecto más profundo sobre todas las restantes. Permítaseme repetir que las reacciones sensoriales desagradables pueden ser señal de dolencias médicas subyacentes; las reacciones emocionales excesivas (ansiedad, depresión e ira) pueden tener determinantes biológicos; los problemas de pensamiento y las imágenes tenebrosas o terroríficas pueden derivarse de los desequilibrios químicos y las conductas personales e interpersonales adversas pueden

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brotar de reacciones somáticas que se pueden derivar de toxinas químicas o de lesiones intracraneales. Por lo tanto, cuando surge alguna duda sobre la posible implicación de los factores biológicos, es imprescindible investigarlos con detenimiento. Pensemos en un paciente que se queja de dolores, molestias, tensión, preocupaciones, frustración y problemas en la relación con su padre. Un terapeuta de orientación sistémica, que considere que estas molestias son secundarias a las tensiones familiares subyacentes, podría comenzar a elaborar un genograma, y podría perder al paciente en el proceso. Igualmente el paciente podría no sentirse suficientemente satisfecho si el terapeuta se centra en la molestia de la tensión y limita su intervención al entrenamiento en relajación. ¿Se comportaría algún terapeuta de este modo? Probablemente no aquellos que cuenten con cierta experiencia, pero los menos experimentados suelen errar en esta dirección. Por lo tanto, cualquier terapeuta bueno contemplaría e investigaría en primer lugar los problemas presentados. “Por favor cuénteme más detalles sobre los dolores y molestias que está experimentando.” “¿Siente tensión en alguna zona específica de su cuerpo?” “Ha mencionado preocupaciones y sentimientos de frustración. ¿Podríamos hablar un poco más sobre ellos?” “¿Cuáles son algunos de los puntos de fricción entre usted y su padre?” Cualquier terapeuta competente trataría de obtener el mayor número de detalles. Sin embargo, el terapeuta multimodal va más allá. Anotará las modalidades específicas del BASIC I.D. que están siendo comentadas y las que son omitidas. Las áreas que se omiten o que se olvidan suelen ser a menudo, fuente de datos importantes si se pregunta por ellas. Y cuando se examina un aspecto particular, el BASIC I.D. suele revisarlo rápidamente. Veamos un ejemplo: TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA:

Es decir, le preocupa mucho la posibilidad de perder su trabajo. Me impide dormir. Cuando se preocupa tanto por su trabajo, ¿qué suele estar haciendo normalmente? Preocuparme. Eso es lo que suelo estar haciendo. Le pregunto por saber si se preocupa más o menos estando con amigos, viendo la televisión, durante la cena. No, no pienso en ello mientras me mantengo activo. Suele pasarme sobre todo cuando voy a la cama y trato de dormirme. ¿Cómo se siente cuando piensa en ello? ¿Le deprime, siente miedo, se desanima...? Todo junto. ¿Y se tensa su cuerpo? Aprieto mis mandíbulas. Mi dentista le da un nombre a eso. ¿Qué imágenes le vienen a la cabeza cuando contempla la posibilidad de perder su empleo?

¿EN QUÉ CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL?

PACIENTE: TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA:

PACIENTE:

TERAPEUTA: PACIENTE: TERAPEUTA: PACIENTE:

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Me veo como un mendigo, un tipo al hombre del saco. Y puedo oír a mi padre que dice, “¡Siempre te dije que eras un perdedor!” ¡Un perdedor que se dirige al centro para mendigos! Por lo tanto, usted se dice que si pierde su empleo acabará en la pobreza absoluta, cumpliendo así la profecía de su padre. No, no cuando pienso en ello racionalmente. Está bien saberlo. Una de las cosas sobre las que debemos trabajar es el modo de evitar que sus pensamientos racionales sean solapados por los irracionales. Pero dígame, ¿quiénes son las personas que desearían despedirle y por qué querrían hacerlo? El hijo de mi jefe. Es un incompetente, pero su papá es el propietario de la compañía y él es su hijo preferido. Y por ello se supone que yo debo transmitirle a él todos los movimientos, y se pone furioso cuando voy directamente a su padre. Entonces, quizá debemos trabajar algunas estrategias en este sentido. Pero dígame, ¿qué hace cuando no consigue dormirse y sigue preocupándose? No sé lo que hago. Me explico, ¿recurre usted a tranquilizantes o al alcohol? Si me siento realmente mal tomo 0.5 mg de Xanax que me ha prescrito el médico.

Comentario: El empleo sistemático del BASIC I.D. nos ayuda a mantenernos “sobre el blanco”. Esta breve formulación de preguntas relacionadas con las preocupaciones del cliente con relación a su trabajo reveló rápidamente centros de interés para el subsiguiente tratamiento. • Conducta: Teniendo presente el hecho de que el paciente parece rumiar sobre sus preocupaciones sólo mientras permanece acostado, mientras trata de conciliar el sueño, se pueden sugerir muchas intervenciones conductuales. (1) Se le podría inducir a emplear “períodos de tiempo prescritos para preocuparse” durante los que podría rumiar a su entero gusto (y también podría recomendársele que lo hiciera en un lugar específico). (2) Se le podría enseñar a encender imágenes soporíferas que sean usadas una vez acostado, y a salir de la habitación durante 10 ó 15 minutos si, estando acostado, se le entrometen otras imágenes negativas. (3) Podría emplear una consecuencia aversiva suave cuando rumia sobre sus preocupaciones fuera de los tiempos prescritos (e.g., una goma en la muñeca). • Afecto: En concierto con las restantes tácticas empleadas, sus reacciones afectivas negativas pueden drenarse repitiendo varias afirmaciones diseñadas para proporcionarle seguridad en sí mismo (e.g., “¡Seré capaz de sobrevivir y superar la pérdida de mi empleo!”).

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

• Sensación: El uso de técnicas de relajación generales y diferenciales puede ser útil (e.g., enseñándole a relajar su cuerpo entero y después el modo de dirigir la relajación específicamente a su cara y a las mandíbulas). • Imaginación: Se le podrían proponer imágenes de manejo en las que se viera sobreviviendo a la pérdida de su empleo sin acabar como el “hombre del saco”. • Cognición: Pueden contemplarse sus pensamientos derivados del pánico y en lugar de su tendencia a la ideación catastrófica podría aprender afirmaciones que le permitieran calmarse e ideas más racionales y realistas. • Interpersonal: Sus dificultades con el hijo de su jefe podrían examinarse mejor y se le podrían enseñar algunas habilidades sociales. • Drogas/Biología: En lugar de recurrir al Xanax, se le podría animar para que emplee métodos de relajación y procedimientos de imaginación positiva. También es importante determinar los puntos fuertes del cliente y señalar que ya ha resuelto muchos problemas en varias esferas de su vida (véase de Shazer, 1988). No es necesario avergonzarse al mencionar cualidades positivas obvias –“Tiene un modo muy agradable de hablar”; “Me gusta su forma de combinar su tacto con la honestidad”; “Hizo un uso muy inteligente de la distracción para prevenir la depresión.” EL FACTOR TEMPORAL

Hemos estado comentando el caso de un paciente ansioso que tendía a obsesionarse por la pérdida de su empleo. Para eliminar sus preocupaciones, se le recomendaron como mínimo ocho procedimientos diferentes. ¿No implicaría esto la pérdida de tiempo? Para elucidar la mayoría de las recomendaciones específicas sólo se necesitan unos pocos minutos. Aquellos que requieran práctica y ensayo no se cuentan en el tiempo contemplado de terapia. Por ejemplo, tras transcurrir unos 10 ó 15 minutos en el despacho, pueden proponerse técnicas de relajación dando o prestando al cliente grabaciones preparadas o comerciales sobre el entrenamiento en relajación. La reestructuración cognitiva se expende dando, vendiendo o cargando artículos, capítulos o libros específicos a los clientes. Tras usar este material, el cliente y el terapeuta establecerán un período de tiempo corto, pero altamente focalizado, orientado a las soluciones, para comentar el material y su particular relevancia para la persona. (Detalles y recomendaciones específicas serán incluidas en los capítulos correspondientes a las diferentes modalidades). ¿Cuál es la razón de trabajar con un enfoque multimodal, por qué cumplimentar el BASIC I.D. en su totalidad? Los estudios de seguimiento que he estado dirigiendo intermitentemente desde 1973 han sugerido sistemáticamente que los resultados sostenibles están en proporción directa con el número de modalidades debidamente analizadas. Aunque obviamente hay un número de reincidencias, una máxima multimodal dice que cuanto más aprende alguien en la terapia, menor es la probabilidad de que recaiga. En este orden, hacia 1970, empecé a ser

¿EN QUÉ CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL?

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consciente de las lagunas o diferencias en las respuestas de manejo de las personas que eran evidentes después de que hubieran estado en varias terapias, muchas veces durante años. Uno ejemplo curioso fue el de un joven psiquiatra que, durante cuatro años, se había sometido a un entrenamiento en análisis además de a otras formas de psicoterapia, y que acudió en solicitud de ayuda por sus persistentes sentimientos de ansiedad que no habían desaparecido a pesar de su formación profesional y personal. En cuestión de minutos, fue obvio que padecía lo que Karen Horney (1950) denominaba la “tiranía del debería.” Es sorprendente que alguien pueda acceder a la universidad, obtener el título de Medicina, especializarse en psiquiatría, aguantar varios años de terapia personal y concluir ignorando completamente uno de los principios fundamentales de la terapia conductual racional emotiva –que cuanto más categóricos sean los imperativos a los que uno se subscribe (debo, debería, tengo que), más ansioso, hostil, culpable y deprimido se siente uno (Ellis, 1994, 1996). Durante su trayectoria, el joven psiquiatra obtuvo muchos insights sobre los aspectos psicodinámicos de sus problemas, pero nadie le había enseñado que su actitud tan extremadamente demandante minaba sus sentimientos personales y sus vínculos interpersonales. Además nunca se había contemplado el hecho de su falta de destrezas sociales y su estilo interpersonal dejaba mucho que desear. Se inclinaba a dar órdenes (en lugar de pedir las cosas) y tenía más tendencia a la crítica destructiva que a la constructiva. Quizá aún peor, a menudo solía dar ultimátums. Pero podía hablar con elocuencia sobre los intersticios del inconsciente, sobre la psicología del ego, las vicisitudes de las relaciones objetales o la teoría estructural. A medida que progresaba su terapia multimodal, también se hizo evidente que sólo tenía los conocimientos más rudimentarios sobre las técnicas de relajación, meditación e imaginación. Inicialmente, era bastante inepto al aplicarlas consigo mismo, pero aprendió rápidamente a liberar muchas de sus ansiedades tan pronto como empezó a dominar algunos de estos métodos. Si hubiera aprendido estos procedimientos cognitivos, interpersonales, sensoriales e imaginarios directamente durante su proceso formativo, probablemente hubiera podido evitar años de sufrimientos innecesarios. Y así sucede con muchas personas que reciben terapia excelente (siempre que transcurra debidamente) pero que no va suficientemente lejos. Desafortunadamente, siguen existiendo demasiados terapeutas que son de la opinión de que su principal tarea, si no la única, es ofrecer una relación cercana, empática y genuina. Otros creen que todo irá bien si los pacientes adquieren insights dinámicos. Mientras tanto, sus pacientes no reciben las instrucciones conductuales precisas, ni ejercicios sensoriales específicos, pocas o ninguna destreza de manejo cognitivo, pocas técnicas de imaginación o procedimientos para la mejora de las relaciones. Es importante subrayar que sólo se requiere un poco de tiempo extra para evaluar y aminorar los problemas más sobresalientes del BASIC I.D. completo del paciente. Los seguimientos demuestran que esto permite alcanzar unos resultados más convincentes y duraderos.

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

Tabla 3.1. Un perfil de modalidad simple Modalidad

Problema

Tratamiento propuesto

B

“Desorganizado/ descuidado” Evitación fóbica Deja las cosas hasta el último momento

Contrato de contingencias Desensibilización sistemática Manejo del tiempo

A

Culpabilidad

Examinar los antecedentes e ideas irracionales Ansiedad relacionada con la crítica y el rechazo Imaginar el manejo y la disputa de las ideas irracionales Tristeza/despotismo Examinar el pensamiento erróneo y animarla a ver los sucesos positivos

S

Fatiga/ dolor lumbar/dolores tensionales de cabeza

Entrenamiento en relajación/ Ejercicios de fisioterapia

I

Imágenes de soledad/ auto-imagen pobre/ imágenes de fracaso

Ejercicios de imaginación de situaciones que maneja con éxito

C

Razonamiento dicotómico/demasiados “deberías”/ sobregeneralizaciones

Reestructuración cognitiva

I.

Desconfianza/ Exceso de competitividad/ Conducta no asertiva/ Evita los encuentros sociales

Adopción de riesgos Entrenamiento en cooperación Entrenamiento en asertividad Entrenamiento en habilidades sociales

D.

Toma alprazolam p.r.n Sobrepeso

Controlar para evitar la dependencia Métodos de control de peso (e.g., contrato de contingencias, grupo de apoyo) Ejercicio insuficiente Programa de ejercicios de mantenimiento (Un examen médico completo con múltiples pruebas de laboratorio revelaba que no existía una patología orgánica diagnosticable que pudiera estar contribuyendo )

¿EN QUÉ CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL?

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PERFILES DE MODALIDAD

Tras la entrevista inicial y el análisis del Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991), a menudo es útil elaborar un Perfil de Modalidad que incluye las principales molestias en cada modalidad y los tratamientos propuestos. Por ejemplo, el perfil de una mujer de 33 años que solicitaba terapia por problemas de “ansiedad y depresión” revelaba 22 problemas específicos (pero interrelacionados) y produjo 19 estrategias remediales (véase Tabla 3.1). Muchos terapeutas multimodales prefieren omitir la anotación de los tratamientos propuestos y se limitan al listado de los problemas identificados. En este orden, otra cliente que era hipocondríaca y que padecía síntomas somáticos que las pruebas médicas habían sido incapaces de explicar (dolores de cabeza, dolores de pecho, molestias gastrointestinales, tensión premenstrual) reveló 17 problemas discretos pero interactivos. • Conducta: Exceso consumo de cigarrillos; ejercicio físico insuficiente. • Afecto: Ira/ resentimiento/hostilidad (rara vez expresados directamente; miedo al embarazo; miedo a padecer un ataque cardíaco). • Sensación: Dolores de cabeza; palpitaciones, dolores de estómago; temblores; dolor de pecho; dolor menstrual. • Imaginación: Imágenes de muerte; de incapacidad para manejar situaciones; de fracaso. • Cognición: Perfeccionismo; falsas ideas románticas; exceso de preocupación por la aprobación parental. • Interpersonal: Tácticas pasivo-agresivas, con su marido especialmente. • Drogas/Biología: Puede requerir intervención médica para la disfunción menstrual. El Perfil de Modalidad puede modificarse en cualquier momento. Sirve como pauta para guiar al terapeuta y para ayudarle a no pasar por alto algunos aspectos específicos. El formato multimodal (BASIC I.D.) nos permite emplear diversos procedimientos discretos que favorecerán la evaluación y la terapia. Estos son: (1) Puenteo, (2) Rastreo, (3) Evaluaciones BASIC I.D. de Segundo Orden y (4) Perfiles Estructurales. Estos procedimientos se explicarán en los Capítulos 5 y 6. Sin embargo, en primer lugar (en el Capítulo 4) examinaremos la relevancia de la teoría para la práctica, con un énfasis especial en el pensamiento ecléctico frente al área de la psicoterapia de integración.

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Teorías y Técnicas

Muchas personas han llegado a la errónea conclusión de que la terapia multimodal (TMM) es ateórica o, incluso peor, antiteórica. Las técnicas intangibles aplicadas sobre la base de antojos rara vez constituirían los cimientos del conocimiento terapéutico avanzado. Los terapeutas, por lo menos, disponen de una explicación implícita de lo que hacen. Los métodos terapéuticos estarán determinados, en su mayoría, por nuestro punto de vista de la causalidad. Si se postula la posesión demoníaca, el tratamiento a seleccionar será el exorcismo. Si se supone que los conflictos inconscientes se hallan tras las conductas problemáticas, la resolución de conflictos será el principal pilar terapéutico. Sin embargo, la relación entre la teoría y la práctica es muy compleja. Muchos parecen ignorar o pasar por alto la importante y obvia realidad de que las técnicas pueden ser efectivas por razones diferentes a las que las produjeron. Permítaseme repetir esto una vez más: Las técnicas pueden, de hecho, demostrarse efectivas por razones que ni remotamente se relacionan con los conceptos teóricos de los cuales se derivaron. Las teorías científicas son, en el mejor de los casos, una muestra elaborada y sofisticada de presupuestos o proposiciones. Parece innecesario subrayar que las teorías no son hechos. Sin embargo, los psicoterapeutas se inclinan a obviar su compromiso con el proceso de descubrir, a favor de la expansión de sus convicciones. Muchos lumbreras de nuestro campo se han desviado del imparcial y poco interesante camino hacia la ciencia al reino de la política personal. Filósofos e historiadores de la ciencia, como Thomas Kuhn y Paul Feyerabend, han demostrado que incluso en el área de la Física y de la Química los científicos pueden dedicarse irracionalmente a sus teorías predilectas, aun cuando los datos se inclinan visiblemente en la dirección opuesta. En el área de la psicoterapia esta inclinación es aún más pronunciada. Las agendas preconcebidas son muy frecuentes, y desa-

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

fortunadamente en la mayoría de los casos la adherencia a una escuela se basa, no en los datos de los resultados obtenidos o en los métodos de tratamiento que establece, sino en la preferencia personal. Las teorías se desarrollan para ayudarnos a explicar o justificar los diferentes fenómenos. Quizá la función propia de una teoría es tratar de extraer un sentido objetivo de diferentes observaciones y aseveraciones. En psicoterapia, una teoría pretende responder a las preguntas por qué y cómo surgen ciertos procesos, se mantienen, pueden ser modificados o se extinguen y a establecer predicciones a partir de las respuestas. Desde una perspectiva científica, son ideas aceptables aquéllas que puedan ser demostradas empíricamente. Por supuesto, existen otras vías diferentes de la estrictamente objetiva o científica de llegar a los hechos. No pueden olvidarse las “verdades” intuitivas, personales, relacionales o estéticas. En la búsqueda de la verdad, cualquier medio puede ser útil. Como afirmaba Crews (1986): “El rigor científico participa en la imagen sólo si tratamos de comprobar que las leyes, supuestamente de la naturaleza, independientemente de cómo se deriven, se merecen nuestro crédito” (p. 107). Debemos evitar cautelosamente el proceso circular en que la teoría determina el enfoque clínico que conduce a la recogida de datos, que tienden a verificar la teoría e invita a ampliar el trabajo clínico, lo que a su vez defiende aún más la teoría. OBSERVACIONES Y CONSTRUCTOS

Es crucial la diferencia entre las teorías y las observaciones. Las “observaciones” se refieren a ideas que requieren escasa especulación. Ésta es una observación: “Anda lentamente con los hombros encorvados y mirando al suelo.” La extracción de inferencias a partir de esta observación (“Parece deprimido”, “Probablemente trata de evitar una crisis de ansiedad”, “Creo que está furioso con algo”) nos conduce al reino de la opinión y de la conjetura. Compare las siguientes afirmaciones: (1) “Le oyeron discutir con su esposa y después le vieron golpear los muebles del jardín”, (2) “Lo hizo por la agresión desplazada que surgía de la ansiedad de castración.” La primera afirmación (observación) contiene algunas inferencias de nivel bajo y no es al 100% neutral a la teoría, pero la gama de presunciones transmitidas por la segunda afirmación la hace cualitativa y cuantitativamente diferente de la primera. Como las observaciones no se producen en el vacío sino que están influidas por nuestros puntos de vista (las personas trasladamos nuestras ideas teóricas a lo que observamos), de hecho, ¿es posible escindir las observaciones de las teorías? Según algunos puntos de vista radicales del construccionismo social (e.g., Gergen, 1982), creamos lo que observamos hasta el grado de no poder descubrir lo que es inherente en la naturaleza; nosotros inventamos nuestras teorías y categorías y vemos el mundo a través de ellas. Desde este punto de vista, es imposible separar la observación de la teoría. Mi colega Stanley Messer y yo hemos comentado muchas veces este tema, y él se manifiesta partidario de una concepción postpositivista o postmoderna y propone una perspectiva hermenéutica en

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lugar de la disciplinada luz de la evaluación objetiva. Los detalles de la discusión van más allá del alcance de este libro y remito al lector interesado sobre este particular a nuestra entrevista publicada (Lazarus & Messer, 1991). Held (1995) ha escrito una aguda crítica sobre la teoría postmoderna de la psicoterapia. Véase también Woolfolk (1992). Aunque es probable que los psicólogos no tengan observaciones “puras”, merece la pena establecer la diferencia entre las observaciones y las teorías. La cuestión es que las observaciones no constituyen necesariamente hechos puros con el fin de ser separables de las teorías. Si, en realidad, completamente imposible separar ambos, ¿cómo podríamos comprobar nuestras teorías? Podría mencionar que desde mi punto de vista una herencia psicodinámica, eliminado su excesivo bagaje teórico, me permite apreciar la observación de que las personas son capaces de negar, negarse, proyectar, desplazar, y reprimir sus emociones y que los procesos inconscientes son importantes, muchas veces, para entender plenamente la conducta. Estos comentarios no deberían malinterpretarse como si dieran valor a las versiones cosificadas de los “mecanismos de defensa” o de la “mente inconsciente.” Lo que acabo de manifestar se corresponde con naturalidad con la consideración de la pregunta: ¿Qué constructos específicos se necesitan para explicar los caprichos de la conducta humana? ¿Qué términos y conceptos se requieren para un marco psicoterapéutico adecuado? ¿Debemos postular la existencia de un alma, energía psíquica, inferioridad de órganos, arquetipos, instintos, tendencias presentes, deseos edípicos, el inconsciente, los estados del ego o el niño interior? Nuestra profesión, en su totalidad, se vería beneficiada de una atmósfera completamente diferente y de mucha mayor respetabilidad si apreciáramos plenamente el principio de la parsimonia (la perspectiva de que entre dos hipótesis igualmente dogmáticas, la más sencilla es preferible) y si respetáramos la máxima de Occam, según la cual los principios explicativos no deberían multiplicarse innecesariamente. En un sentido amplio, somos el producto de la interacción entre nuestra carga genética, nuestro entorno físico y nuestra historia de aprendizaje. Pero esto nada nos dice de cómo, cuándo, dónde y por qué se han adquirido ciertas conductas, gestos, insights, fantasías y patrones interpersonales. Reconozco que las cuestiones relativas a la etiología y a la causalidad no se entienden muy bien. Además, no necesitamos una explicación precisa o exacta de las causas de un problema para poder remediarlo. Con el espíritu de la máxima de Occam, asumo que no es necesario buscar siete constructos para explicar los orígenes del trastorno psicológico y sus mecanismos de cambio. SIETE CONSTRUCTOS

Siete factores que modulan y mantienen la personalidad humana son: (1) asociaciones y relaciones entre sucesos, (2) modelado e imitación, (3) procesos no conscientes, (4) reacciones defensivas, (5) sucesos privados, (6) metacomunicaciones y (7) umbrales.

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1. Asociaciones y relaciones entre sucesos La actualización que hizo Rescorla (1988) del condicionamiento pavloviano puso en cuestión la necesidad de los estímulos emparejados y la relevancia de la contigüidad temporal para que se produzca el aprendizaje. Aun así, a lo largo de la vida se establecen conexiones o asociaciones entre los sucesos vitales. Se puede decir que existe una asociación cuando las respuestas evocadas por un estímulo son previsibles y fiablemente similares a aquellas provocadas por otro estímulo. V. M. Bekhterev denominó originalmente esto con el nombre de “asociación refleja”; el término “condicionamiento reflejo” se introdujo con posterioridad y fue a su vez cambiado por “respuesta condicionada”. Muchos de los fenómenos del condicionamiento clásico y operante son útiles para entender los supuestos orígenes y el mantenimiento de los diversos factores que influyen sobre la amplia gama de actividades humanas. En términos simples, “el condicionamiento clásico” parece ser la explicación más clara de la aversión que una persona pueda sentir hacia el zumo de naranja tras descubrir que la madre de esta persona trató de disimular el amargo sabor de algunas medicinas añadiendo zumo a las mezclas. Y el “condicionamiento operante” parece ser la explicación adecuada para una situación en la que un chico que se queja con frecuencia de dolores de cabeza y en quien los médicos no pueden detectar ninguna razón orgánica, tiene un progenitor que le mima con exceso cada vez que se siente indispuesto. Sin entrar en las controversias que los rodean, parece útil reconocer conceptos como “generalización de estímulos”, “refuerzo positivo”, “refuerzo negativo”, “castigo o estímulos aversivos”, “control de estímulos”, “refuerzo intermitente”, “auto-refuerzo”, “aproximación sucesiva”, “ensayo y error”, etc. 2. Modelado e imitación La supervivencia humana se ha visto facilitada por nuestra capacidad para adquirir nuevas respuestas mediante la observación de alguna otra persona ejecutando una actividad y después haciéndola nosotros mismos. En el dominio de muchas tareas ocupacionales complejas y en los requerimientos sociales, el éxito depende a menudo de la imitación, del aprendizaje por observación y de la identificación (véase Bandura, 1986). 3. Procesos no conscientes Lo que denomino “procesos no conscientes” son algo muy diferente de la noción psicoanalítica de “inconsciente”, con sus correspondientes complejos, límites topográficos, funciones intrapsíquicas e inferencias elaboradas pero imposibles de comprobar sobre el desarrollo de la personalidad. El término “procesos no conscientes” se limita a reconocer que (1) las personas tienen diferentes grados y niveles de auto-conciencia y (2) a pesar de la falta de conciencia o comprensión consciente, algunos estímulos no reconocidos (subliminales) pueden

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influir sobre los pensamientos conscientes, los sentimientos y las conductas. Tanto la experiencia consciente como los procesos psicológicos no conscientes son necesarios para la comprensión plena del modo en que el ser humano conoce, aprende y se comporta (Shevrin & Dickman, 1980). 4. Reacciones Defensivas ¿Quién discutiría la observación de que las personas son capaces de truncar su propia conciencia, de engañarse a sí mismas, de clasificar erróneamente sus respuestas afectivas y de perder el contacto consigo mismas (y con otras) de diversos modos? En este sentido, pueden racionalizar y sobre intelectualizar. Pueden negar lo obvio y atribuir falsamente sus propios sentimientos a los demás (proyección). Pueden desplazar sus agresiones sobre otras personas, animales o cosas. El término “reacciones defensivas” trata de contemplar las realidades empíricas observadas sin asumir los significados añadidos que tiene el término “mecanismos de defensa” con su elaborado vínculo a los complejos cambios actitudinales, perceptuales y atencionales. Las reacciones defensivas son “respuestas de evitación” que atenúan el dolor, la incomodidad, la ansiedad, la depresión, la culpabilidad y la vergüenza. De esta forma, “sublimación” no se contempla como “traducción y modificación de impulsos/deseos en logros que sean conscientemente aceptables para el ego y el superego” (Reid, 1980, p. 84), sino como una distracción, como la canalización del esfuerzo y la concentración en una dirección frente a otra. Por ejemplo, cuando un hombre joven preguntó cómo podría manejar sus urgencias sexuales durante la última fase del embarazo de su esposa, se le recomendó que se masturbara, que sublimara o ambas cosas a la vez. En este contexto, “sublimación” se refería a que si hacía ejercicio físico y se volcaba en diversas actividades, sus urgencias sexuales serían menos intensas. 5. Sucesos privados En los días de nuestro ardor neobehaviorista, se asumió que el condicionamiento clásico (respondente), el condicionamiento operante (instrumental) y el modelado y los procesos vicarios podían explicar la mayor parte de los procesos humanos. Poco tiempo después se comprobó, sin embargo, que las personas eran capaces de invalidar, mediante su propio pensamiento, los mejores planes de contigüidad, refuerzo y ejemplo. Como afirmaba Bandura (1986), “las creencias y las acciones pueden debilitar, distorsionar o incluso anular los efectos de las consecuencias de las respuestas” (p. 129). Así, los acontecimientos privados (e.g., creencias, valores, actitudes, imágenes, auto-reflejo, auto-regulación) deben añadirse al conjunto de los conceptos básicos. Esto incluye el uso idiosincrásico del lenguaje, semántica, competencias de resolución de problemas, valoraciones, atribuciones, auto-eficacia, expectativas, metas, codificación y atención selectiva. Estas ideas apuntan hacia un filtro significativo –las personas no responden automáti-

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camente a los estímulos externos. Sus pensamientos sobre dichos estímulos determinarán cuáles serán advertidos, cómo serán percibidos, cuán valorados serán y durante cuánto tiempo serán recordados. 6. Metacomunicaciones Las personas no sólo “comunican”, también “metacomunican” (i.e., se comunican sobre sus comunicaciones). Las personas pueden dar un paso atrás y examinar el contenido y el proceso de sus propias relaciones y patrones de comunicación. Pueden salir del marco de las conexiones ordinarias. La intervención más típica que implica metacomunicaciones es la terapia de pareja en la que cada miembro examina las transacciones diádicas. Por ejemplo, al comentar los Perfiles Estructurales (véase Capítulo 6), además de valorarse a sí mismos, se puede preguntar a los cónyuges, “¿Qué puntuaciones cree que le dará su pareja, y puede adivinar qué puntuaciones se dará a sí misma o mismo?” Los comentarios sobre los aciertos y las discrepancias en estas diferentes valoraciones normalmente fomentan el proceso del entendimiento mutuo. Todos los libros y artículos relativos a la paradoja y el reencuadre contemplan las metacomunicaciones que se producen en todas las relaciones y el modo en que pueden ser usados para facilitar la resolución de problemas. Un ejemplo no clínico propuesto por Watzlawick, Weakland y Fisch (1974) capta brillantemente la esencia de lo que denominan “cambio de segundo orden.” Relatan un incidente que se produjo en el París del siglo XIX. Un comandante del ejército y sus soldados reciben la orden de limpiar de amotinados una plaza de la ciudad disparando a la multitud (canaille). Sus soldados toman las posiciones de tiro con sus rifles apuntando hacia la muchedumbre. No hay duda de que los soldados prevalecerán, porque están armados y la multitud no lo está. Morirán muchas personas, y esto sólo servirá para encender aún más el tumulto. Cuando el comandante desenvaina su espada para señalizar el comienzo de los disparos, se produce un silencio sepulcral. Con toda la fuerza de sus pulmones grita: “Señoras y señores, tengo órdenes de disparar al canaille. Pero veo un gran número de ciudadanos honestos y respetables frente a mí, solicito que abandonen el lugar para que pueda disparar sólo al canaille (canalla).” La plaza quedo vacía en cuestión de minutos. Como señalan Watzlawick et al., el comandante optó por usar una intervención paradójica de segundo orden reencuadrando la situación de un modo que fuera aceptable para todas las personas implicadas. Como comentaremos, las metacomunicaciones pueden fomentar el progreso de la terapia en muchos instantes. 7. Umbrales Las personas tienen diferentes umbrales de tolerancia a la frustración, de tolerancia al estrés, de tolerancia al dolor, de tolerancia al frío y de tolerancia a la contaminación (por nombrar sólo unos pocos). Los límites son innatos en gran medida. En otras palabras, las personas responden a una gran variedad de estímulos

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con un patrón distintivo de activación del sistema nervioso autónomo. Aquellos con un sistema nervioso autónomo estable (que habitualmente es paralelo a los umbrales altos para muchos sucesos) presentan una “personalidad” diferente de aquellos que presentan reacciones autónomas lábiles (que normalmente se correlacionan con bajos umbrales ante muchas condiciones o situaciones). Este último caso suele ser propio de las personas con tendencia a la ansiedad y a mostrarse patológicamente ansiosas bajo condiciones estresantes (Tyrer, 1982). En mi opinión, las contribuciones combinadas de los constructos previos explican con bastante certeza una amplia gama de experiencias humanas –nuestras esperanzas, deseos, fantasías, sentimientos, sueños, aspiraciones, motivaciones, ambiciones, miedos, recelos, amores y odios. Una pregunta que se formula en muchos seminarios, conferencias y clases es si debiera incluirse una dimensión “espiritual.” Respetando el principio de la cautela, creo que sería erróneo contemplar la “espiritualidad” como una modalidad o dimensión separada. Asumo que lo que se entiende por “espiritualidad” consiste normalmente en una combinación de creencias intensas y muy fuertes, que algunas veces incluyen intensos componentes sensoriales e imaginarios. Es recomendable, en todo momento, evitar la innecesaria adición o multiplicación de principios explicativos. ECLECTICISMO TÉCNICO Y PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALMENTE VALIDADOS

Hacia 1964, empecé a ser consciente por primera vez de la arbitraria naturaleza de las creencias teóricas, después de haber tratado a dos pacientes durante varios meses tras un espejo unidireccional en el Hospital de Palo Alto frente a una audiencia profesional del área de la Bahía de San Francisco. En ese momento yo era un ardiente terapeuta conductual que hacía la vista gorda a los procesos cognitivos. Semana tras semana mis colegas me observaban implementar procedimientos de relajación, desensibilización sistemática, entrenamiento en asertividad, varios métodos imaginativos y asignaciones de tareas para casa. A cada sesión solía seguirle el debate sobre las razones para aplicar o prescindir de ciertos procedimientos. Tras 8 ó 10 sesiones, era obvio que los pacientes habían mejorado notablemente. Después se produjo un intenso debate sobre las razones que se hallaban tras los cambios constructivos. La audiencia estaba compuesta por terapeutas de diferente orientación y cada uno defendía acaloradamente la veracidad de su propia orientación teórica. Como se combinaban convicciones antepuestas, se me ocurrió que independientemente de los procesos subyacentes genuinos o exactos que se produjeran, la mayoría de los hablantes (incluido yo mismo) estábamos equivocados. Nadie negaba que se hubiera producido el progreso, pero ninguno veía con claridad por qué habían ocurrido dichos logros. Éste fue el suceso que mayor ímpetu transfirió a mi dedicación al desarrollo de una postura técnicamente ecléctica (Lazarus, 1967, 1989a). Como subrayaba London (1964), con nuestros pacientes aplicamos técnicas, no teorías, aunque los

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cimientos teóricos de uno determinarán, en gran medida, qué técnicas son admisibles o inadmisibles (véase Davison & Lazarus, 1994, 1995). Es lógico seleccionar técnicas aparentemente efectivas de cualquier disciplina sin subscribirse necesariamente a las teorías que las sustentan. En este orden, no es necesario recurrir a un dogma simple de las teorías existenciales de Frankl (1967) para emplear su método de la “intención paradójica” y se puede utilizar la “técnica de la silla libre” sin hacer uso de ninguna de las teorías de la terapia Gestalt o del psicodrama (véase Lazarus, 1995). Se remite al lector interesado en el rol de la teoría en la psicoterapia de integración al interesante artículo de Arkowitz (1989). En la terapia multimodal, la selección y el desarrollo de técnicas específicas no es algo que se haga de forma caprichosa. Mi postura básica puede sintetizarse del siguiente modo: el eclecticismo se justifica sólo cuando no existen tratamientos posibles bien documentados para un trastorno particular, o cuando los métodos bien establecidos no permiten alcanzar los resultados deseados. De esta forma, si consideramos el tratamiento de la agorafobia, con o sin crisis de angustia, existen muchos procedimientos terapéuticos muy recomendados, bien documentados y empíricamente establecidos (Barlow, 1988; Carter, Turovsky & Barlow, 1994). Por ejemplo, Barlow (1988) afirmaba: “Investigadores de todo el mundo han demostrado con entera claridad que la exposición in vivo es un ingrediente central en el tratamiento conductual de la agorafobia y que este proceso es sustancialmente más efectivo que cualquier cantidad de procedimientos psicoterapéuticos alternativos fiables” (p. 407). Sin embargo, cuando estos procedimientos, a pesar de la implementación apropiada, no logran alcanzar los resultados deseados, se pueden buscar procedimientos existentes o desarrollar nuevas estrategias (véase Davison & Lazarus, 1995). Probablemente la efectividad clínica está en proporción directa con la gama de tácticas, estrategias y métodos efectivos que un terapeuta tenga a su disposición. Sin embargo, la importación arbitraria de técnicas sin una justificación racional para hacerlo sólo puede ser origen de confusión (véase Lazarus, 1989a, 1995). Una orientación técnicamente ecléctica, sistemática, prescriptiva es lo contrario de una concepción ambigua del eclecticismo según la cual cada uno selecciona procedimientos sobre la base de procesos no replicables ni comprobados (Lazarus & Beutler, 1993; Lazarus, Beutler & Norcross, 1992). Recientemente, la abundante literatura sobre los regímenes de tratamiento, en artículos de prensa o en libros, ha acentuado los enfoques multidimensional, multifactorial y multimetódicos. Los manuales escritos expresamente para la aplicación de tratamientos prescriben normalmente combinaciones de técnicas. Por ejemplo, al tratar el trastorno de angustia, Barlow y sus asociados (e.g., Barlow, 1988; Barlow & Cerny, 1988; Barlow & Craske, 1989) recomendaban una combinación de diferentes componentes: entrenamiento en relajación, entrenamiento respiratorio, reestructuración cognitiva y exposición a las claves internas que provocan la angustia. Del mismo modo, los tratamientos para el trastorno obsesivo-compulsivo incluyen la exposición a los estímulos temidos y la prevención de respuesta, muchas veces en combinación con un tratamiento farma-

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cológico (como los bloqueadores de la recaptación de serotonina). El tratamiento de la esquizofrenia, además de la medicación antipsicótica, requiere el entrenamiento en habilidades sociales, la rehabilitación vocacional y el apoyo de un puesto de trabajo, como parte del manejo global del caso (Mueser & Glynn, 1995). Incluso el Reprocesamiento y Desensibilización del Movimiento Ocular de Shapiro (1995) es también un método multifacético, si no multimodal, que incluye una combinación cuidadosa y sistemática de inputs conductuales, afectivos, sensoriales, imaginativos, cognitivos e interpersonales. Las combinaciones de tratamientos previamente mencionadas no hacen uso de maniobras eclécticas y se derivan de las intervenciones cognitivo-conductuales establecidas. Son escasos los datos o estudios controlados que defiendan la idea de que se mejoran los resultados clínicos añadiendo técnicas o procedimientos psicodinámicos, de la Gestalt u otros no conductuales. Sin embargo, existe la posibilidad del enriquecimiento clínico. Debe subrayarse una vez más que las amalgamas arbitrarias de diferentes técnicas no son recomendables. Lambert (1992) prevenía que ciertas prácticas eclécticas “pueden llegar a producir terapias menos eficaces que los enfoques de una escuela única de la que se derivan” (p. 122). Kazdin (1984) ha llegado a la misma conclusión y subraya que la “prematura integración de posturas específicas que no estén bien defendidas por sí mismas pueden impedir el progreso” (p. 142). Kazdin (1996) ha escrito un discurso extremadamente lógico, comprensivo y erudito sobre los pros y contras de diferentes combinaciones de tratamientos. Wilson (1995) ha añadido también una crítica incisiva de la psicoterapia de integración. El último subrayaba que la selección de técnicas puede basarse en criterios bastante caprichosos y subjetivos salvo que se establezcan pautas apropiadas. Los terapeutas que tratan de combinar diferentes teorías con la esperanza de desarrollar técnicas más robustas concluyen normalmente en puntos ciegos, simplemente porque en el análisis final brotan las diferencias básicas irreconciliables existentes entre teorías específicas. Así pues, la extendida tendencia a fusionar teorías conductuales y psicodinámicas conduce sólo a una amalgama de similitudes superficiales o fenotípicas debidas a (como brillantemente afirmaba Franks, 1984) incompatibilidades fundamentales. Existen algunas pocas excepciones –por ejemplo la combinación de la teoría general de sistemas con los preceptos de la terapia cognitivo-conductual parece ser prometedora (véase Kwee & Lazarus, 1986), un punto de vista al que se opone Franks (1982). Aquellos que busquen una teoría global de personalidad pueden consultar a Staats (1996), que ofrece una teoría unificada del conductismo psicológico. La literatura cognitivo-conductual ha documentado varios tratamientos posibles para una amplia gama de aflicciones, incluyendo los hábitos maladaptativos, miedos y fobias, dificultades relacionadas con el estrés, disfunciones sexuales, depresión, trastornos de la alimentación, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos de estrés postraumático (Seligman, 1994). El Manual de Tratamientos Prescriptivos para Adultos de Hersen y Ammerman (1994), incluye los trastornos previamente citados además de la demencia, el abuso de sustancias psicoactivas,

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

el trastorno de somatización, el trastorno de personalidad múltiple y varios otros trastornos de personalidad, manejo del dolor y diversas formas de violencia. Son relativamente pocos los tratamientos empíricamente validados fuera del campo de la terapia cognitivo-conductual (véase Chambless, 1995). Dos excepciones dignas de mención son la psicoterapia interpersonal de la depresión (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) y la bulimia nerviosa (Fairburn, 1993). Ante pacientes con problemas en alguna de las áreas previamente citadas, el terapeuta que disponga de conocimientos y principios éticos administrará los posibles tratamientos establecidos (o derivará al paciente a algún otro terapeuta que domine los procedimientos necesarios y que probablemente expeditará y garantizará resultados terapéuticos durables y más rápidos). Ahora volvemos a los métodos específicos que constituyen la esencia de la terapia breve pero completa: el método multimodal.

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Procedimientos de Evaluación Multimodal: Puenteo y rastreo

Todos los métodos que se han desarrollado desde el enfoque multimodal tienen un objetivo fundamental: expeditar y fomentar la trayectoria del tratamiento. Comenzaba mi libro Terapia Conductual Multimodal (1976) con las siguientes palabras: “La mayoría de los terapeutas pierden el tiempo.” Veinte años más tarde, habiendo observado en acción a muchos más terapeutas, novatos algunos y expertos otros, reiteraría la misma idea. Mientras observo grabaciones o demostraciones de los terapeutas a quienes superviso y de otras autoridades de nuestro campo, a menudo me encuentro moviendo mis dedos impacientemente y deseando que vayan al grano o que hagan algo realmente útil. Quizá lo que yo considero “el grano” o especialmente “útil”, es percibido como irrelevante por otro terapeuta, por lo tanto, es conveniente que nos refiramos a hechos reales sin hablar de generalidades. Estaba observado la grabación en vídeo de un conocido terapeuta que demostraba orgullosamente sus métodos. La grabación de cuatro horas contenía los apartados más sobresalientes de cinco sesiones consecutivas. Su cliente, un joven de 24 años, cuyo principal problema se refería a su pobre currículum laboral, había sido despedido 4 veces durante 6 meses por insubordinación. Su dominio de la informática le permitía buscar empleo incluso en un escaso mercado laboral, pero su actitud beligerante hacia las figuras de autoridad le estaba reportando resultados desafortunados. El vídeo mostraba una exploración detallada de las reacciones del cliente ante su despótico padre, el supuesto núcleo de sus respuestas maladaptativas frente a las figuras de autoridad. Hacia el último tercio de la cinta (presumiblemente tras haber transcurrido 4 horas de diálogo con el terapeuta) se seguía analizando la misma cuestión una y otra vez. (Era como ver a un

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

carpintero que golpeaba persistentemente un mismo clavo sin ningún efecto salvo el de colocarlo en el lugar apropiado y usar instrumentos de poder). En multitud de casos el cliente manifestó, “Creo que entiendo por qué reacciono como lo hago, pero deberé aprender un estilo diferente, una forma mejor de expresarme.” En mi opinión, el ensayo conductual o el rol-playing eran apropiados. En el mercado actual difícilmente podemos permitirnos el lujo de repetir el mismo material durante 5 horas, algunos entes vinculados a la asistencia sanitaria sólo permiten atender al paciente durante cinco o seis sesiones. Mientras escucho las grabaciones de los ejercicios terapéuticos de mis estudiantes, muchas veces siento impaciencia. Recientemente, una de las terapeutas a quien superviso estaba interesada en examinar los sentimientos de la cliente sobre un comentario insultante. Si supiera qué siente su cliente, sería más capaz de evaluar las emociones de ésta y ayudarla a manejarlas. En lugar de comentar sus sentimientos, la cliente se refería insistentemente a sus pensamientos y opiniones e introducía elementos extraños. La terapeuta insistía amablemente para que dejara de analizar la situación y revelara y examinara sus sentimientos. Estaban dando giros y se limitaban a perder tiempo. A continuación se presenta un extracto de su interacción: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

Cuando su madre le dijo que era una mentirosa frente a su tío, ¿se sintió herida? ¿Cómo le hizo sentirse? Creo que mi madre trataba de mostrarse autoritaria. Con esto trataba de impresionar a su hermano mayor. ¿A costa de usted? ¿Cómo se sintió al respecto? Sé que mi tío consideraba a mi madre como alguien frágil y había dicho algo de eso en algún momento del pasado. Ella lo admira, realmente lo alaba. Por eso creo que trataba de demostrarle lo dura que era conmigo. Entonces se volvió hacia usted y la llamó mentirosa. ¿No le importó esto? Es necesario entender la relación entre mi madre y mi tío. Su opinión es muy importante para ella. Entiendo eso, pero no está respondiendo a mi pregunta. Ella tiene otro hermano, y con él se comporta de forma completamente diferente. No nos vayamos del tema. Estoy tratando de entender sus sentimientos y emociones. ¿Me está diciendo que el comentario de su madre no le molestó en absoluto? La cuestión es que yo no mentía. Estaba diciendo la verdad. Creo que ése es el punto. Usted estaba siendo falsamente acusada de mentir, y esto fue dicho frente a otra persona. ¿No se sintió molesta? Mi madre es una persona realmente insegura. Quizá sería recomendable que la conociera en algún momento.

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO

TERAPEUTA:

CLIENTE:

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Estamos volviendo a perder el hilo. Mire, a usted la acusaron de mentirosa cuando no había mentido. Además, su madre dijo esto frente a otra persona. Esto no es un suceso aislado. Su madre la insulta y la acusa con frecuencia. Por ello le estoy preguntando si usted se siente herida, realmente furiosa, ansiosa, deprimida o confusa por ello. Bueno, he tratado de explicarle la dinámica de la situación.

En este punto apagué la grabación, dije a mi supervisada que su cliente le estaba sugiriendo una vía potencialmente beneficiosa (conocer a la madre y quizá ver a madre e hija juntamente) y le pregunté por qué creía que la cliente parecía ser reacia a comentar sus sentimientos. Su rapport parecía ser bueno, y el suceso que comentaban no parecía ser especialmente significativo ni afectivamente cargado para ser específicamente amenazador (dos factores obvios que podrían explicar la actitud reacia o el rechazo de la cliente para expresar sus sentimientos). Mi supervisada dijo que su cliente tenía una marcada tendencia a formularse preguntas y que prefería rumiar un razón que una emoción. Entonces procedí a enseñar a mi supervisada un simple método denominado “puenteo” que suele ser útil cuando los clientes se muestran reacios a comentar o revelar sentimientos importantes.

PUENTEO

Cuando los clientes no parecen inclinarse a hablar sobre sus sentimientos y ofrecen racionalizaciones e intelectualizaciones, uno de los métodos menos productivos consiste en insistir para que expresen sus emociones. La técnica del puenteo consiste en introducirse en el modo preferente del cliente (cogniciones) y tras unos minutos, preguntar por una modalidad diferente (e.g., imaginación o sensaciones). De esta forma, tras el quinto o sexto intento, en lugar de insistir persistentemente para extraer el material afectivo, la terapeuta hubiera podido sumarse al modo cognitivo de la cliente. En lugar de decir “Estamos perdiendo el hilo”, el diálogo hubiera podido proceder más o menos como sigue: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA:

Es decir, está tan interesada en aparentar ser, ¿qué era? –“fuerte”–, que dice cosas que afectan a sus sentimientos para impresionar a su hermano. Sí. Ella quiere que él la vea como alguien con principios, alguien que sabe cómo manejar a sus hijos y no les permite ponerse por encima de ella. Por lo tanto, podría ser recomendable mantenerse un poco distante cuando ella se encuentra en compañía de personas como su hermano. Ésos no son los momentos más apropiados para comentar temas cruciales con ella.

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

CLIENTE: TERAPEUTA:

¡Tiene razón! Así es. Además de su tío, ¿existe alguna otra persona ante la que su madre se comporta de este mismo modo?

[El diálogo podría prolongarse a este nivel. Así, la cliente puede sentirse validada y atendida, y no se sentiría presionada. La terapeuta puede cambiar entonces a una modalidad que sea menos amenazadora, como la sensorial.] TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA:

A propósito, mientras comentábamos estos aspectos, ¿ha sentido alguna sensación en algún lugar de su cuerpo (tensión, calor, vergüenza, temblor) o alguna otra cosa? Tengo el cuello tenso. ¿Advierte alguna otra sensación? Los músculos de mi mandíbula también están tensos y me duele algo el hombro derecho. Hablemos de estas sensaciones durante un rato, nuca y mandíbulas tensas y dolor de hombro. ¿Podría describirlas?

[Ahora han salido ya de la modalidad cognitiva y el foco de atención se encuentra en las reacciones sensoriales. En otras palabras, han puenteado la cognición por la sensación. Tras comentar varias respuestas sensoriales durante no más de 60 segundos, se puede probar con puentearlo por el afecto.] CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA:

... y estas sensaciones de tensión en mi nuca también parecen extenderse hasta los hombros y puedo sentir tensión en la espalda. Sospecho que todo el tema que ha estado comentando produce tensión. ¿Se convierte la tensión en algún tipo de sentimientos o emociones? Tengo dos sentimientos. Me siento furiosa y me siento triste. Cuando su madre la acusó de ser una mentirosa, ¿cree que se sitió furiosa y triste o deprimida? Sí. Me ha decepcionado. Eso es importante. Analicémoslo.

Comentario: En muchos casos, desvíos de 5 minutos a lo largo de las líneas sugeridas por el hipotético intercambio previo nos permiten superar diferentes barreras y llegar rápidamente a un aspecto productivo en lugar de perder tiempo discutiendo o presionando a la cliente. La secuencia es directa: 1. Si la cliente no está dispuesta a entrar en un dominio particular (a menudo la modalidad afectiva), únase a ella o él en la que parece ser su área preferida de discurso. 2. Tras unos pocos minutos, trate de avanzar a una modalidad diferente (e.g., sensación o imaginación preguntando “¿Advierte alguna sensación? o “¿Es consciente de alguna imagen que haya acudido a su mente?”)

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO

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3. En la mayoría de los casos, el cambio a una modalidad diferente suele ser inmediato.* Permanezca en esta modalidad durante un breve período de tiempo (no más de un par de minutos) y después trate de puentear a la modalidad afectiva. A continuación se presenta una transcripción en la que puede verse la maniobra del puenteo en la que la imaginación se usó como primer paso antes de avanzar durante unos breves segundos a las sensaciones para elicitar posteriormente las reacciones afectivas: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

No sé. Es decir, ¿cree que tiene el derecho de, cómo decir, ya sabe, tratarme como si fuera un saco de patatas? Ya, entiendo lo que quiere decir. Duele. No es como si... ya sabe, no como si lo mereciera. En absoluto. Usted fue honrado. Realmente lo fui. Es como si, no sé cómo decirlo, como si fuera pasado a un segundo plano. Es bastante doloroso. ¿Cuál es el principal sentimiento que experimenta? ¿Ira, tristeza o alguna otra cosa? Bueno, de algún modo no me sorprendió tanto. Quiero decir que ya lo había hecho antes y era algo inestable, si me entiende.

[Dado el aparente rechazo del cliente a comentar sus sentimientos, el puenteo comienza en este punto.] TERAPEUTA: CLIENTE:

TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

[Uniéndose al cliente en la modalidad cognitiva] ¿En qué otra ocasión lo había hecho? ¿Cuándo? Todo lo que sé es que ella me había comentado alguna vez que se había marchado sin más ni más. Yo le pregunté por qué no lo comentaba con los otros en lugar de marcharse, pero nunca recibí respuesta. Sí, de algún modo lo esperaba. Pero aún así le sorprendió. ¿Cuál era el caso? Me explico, ¿en su opinión, por qué hace este tipo de cosas? No lo sé. Supongo que se aburre tras un intervalo de tiempo. [Pausa] No es que hayamos discutido. ¿Recuerda aquella vez, creo que le conté, cuando fuimos a cenar a casa de Kenny? ¿Fue aquella vez en que tuvieron la discusión en el coche? Eso es. Bueno, voy a contarle lo que sucedió a continuación. Creo que nunca volví a hablarle de esto.

* Si el cliente no cambia de modalidad, permanezca en el primer área y trate de puentearla unos minutos más tarde. Si sigue sin tener éxito, aborte la misión y sugiera una táctica diferente. “Volvamos a este tema en otro momento. ¿Qué le parece si probamos algunos ejercicios de relajación ahora?” Posteriormente, si el tiempo lo permite, se puede intentar el puenteo una vez más.

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

[El diálogo continuó durante 3 minutos aproximadamente, durante los cuales el cliente siguió con el tema previo, mostrándose en el papel de mártir y manifestando que la relación era desde su comienzo maldita. Cuando el cliente afirmó, “Puedo volver a verlo ante mis ojos”, la decisión de puentear a la modalidad imaginaria parecía ser lo apropiado.] TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

¿Puede imaginarse la escena y describírmela? ¿Por qué no cierra los ojos, se toma el tiempo necesario y me cuenta cómo la ve? [Cierra los ojos] Veo su lenguaje corporal y el vestido que lleva puesto. Puedo ver la expresión de su cara, un tipo de sonrisa. Me está mirando. [Pausa de unos 20 segundos] ¿Podría usar un zoom y estudiar la expresión de sus ojos y el mensaje que transmiten? [Abre los ojos] Es curioso. Mientras lo decía, llegué a ver a través de ella. ¿Cómo se llama? ¿Misoginia? Ésa es la persona que odia a las mujeres. Bueno, entonces ella es la persona que odia a los hombres, como quiera que se llame. Está frotando su nuca. ¿Le duele? Sí, está tensa. ¿Es consciente de alguna otra sensación además de la tensión en su nuca? Sí. Me duele la cabeza en esta zona [señalando el hemisferio derecho] y también siento tensión en el pecho. Supongo que hablar de esto me pone tenso. Bueno, es molesto. Supongo que sí.

[Éste parece ser un buen momento para ver si puede lograrse el acceso a la modalidad afectiva.] TERAPEUTA: CLIENTE:

TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA:

¿Cuál es el principal sentimiento que ha experimentado? Me siento como un estúpido, como un tonto. Soy tan confiado... que participo en las situaciones con los ojos abiertos pero también podrían cerrarse. Desde el comienzo supe qué o con quién estaba tratando. Eso me hace sentir mal, ¡sabe! ¿Hacia quién siente esa ira? ¡Hacia mí mismo! Bueno, veamos si podemos evitar su tendencia a culparse. Parece que ésta podría ser una experiencia útil de aprendizaje.

Habiendo comentado la técnica del puenteo, analicemos ahora un método diferente de evaluación que también favorece y facilita la terapia y ayuda a mantener el foco de atención: el rastreo

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO

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RASTREO

Muchas personas tienen un estilo que parece ser bastante estable en diferentes situaciones y a lo largo del tiempo. En este sentido, cuando a una mujer agorafóbica de cuarenta años de edad se le ayudó a reconocer que tendía a generar ansiedad en una secuencia previsible, la progresión apropiada del tratamiento se hizo evidente. El cuestionamiento atento del terapeuta reveló que en primer lugar rumiaba sobre imágenes desagradables (e.g., imágenes de sí misma desmayándose en la calle –aunque esto no había sucedido nunca– y viéndose orinar involuntariamente en público –aunque tampoco hubiera sucedido nunca). Estas imágenes negativas se presentaban cada vez que contemplaba la posibilidad de estar a solas en un lugar público, especialmente mientras hacía compras en un supermercado o en un centro comercial. Las molestas imágenes, a su vez, activaban sensaciones desagradables (e.g., taquicardia, temblores, dificultad para respirar y un pitido en los oídos) por las que empezaba a pensar que quizá fuera una psicótica (cognición). Esta secuencia I-S-C o estilo (Imaginación-SensacionesCogniciones) culminaba en una sensación de ansiedad generalizada y algunas veces en una crisis de angustia. Un terapeuta a quien acudía anteriormente había empleado técnicas de relajación (i.e., método sensorial) y la desensibilización in vivo (un proceso conductual) pero con escasos progresos. El hecho de que sus factores provocadores pertenecieran a la modalidad imaginaria indicaba que lo más efectivo como primera intervención sería algún input del “lado derecho del cerebro.” Otros métodos tendrían probablemente un impacto menos significativo. La cliente confirmaba esta impresión. Tras la terapia de relajación y exposición, la cliente dijo: “Me sentí más relajada al bajar por mi calle. Vivimos en un barrio muy tranquilo. Pero cuando pensé en ir a un lugar más público, me sentí aterrorizada. Ahora entiendo por qué era así. Esas imágenes en las que me desmayo y me orino que se hallaban en el fondo. Nunca entendí que esto era lo que pasaba hasta que usted me pidió que me fijara en las imágenes que atravesaban por mi cabeza.” Dado su estilo I-S-C, la secuencia de tratamiento en este caso incluyó en primer lugar una amplia gama de imágenes de manejo. Durante las sesiones y en casa, la cliente practicaba una serie progresiva de excursiones en las que se visualizaba manteniendo la calma en situaciones públicas cada vez mayores y más pobladas. También se le enseñó un procedimiento “anti-desmayo”, “Si siente que se va a desmayar o que pierde el conocimiento, tense inmediatamente su cuerpo y mantenga la tensión”. En efecto, pronto superó su miedo al desmayo, pero su ansiedad ante la posibilidad de orinarse en público parecía más tenaz, para lo cual se le recomendó que cada vez que saliera a la calle usara pañales propios de las personas que padecen incontinencia. Gracias al permiso de la cliente para usar esta “muleta terapéutica” se facilitó el proceso de adopción de riesgos y permitió el proceso de desensibilización. La cliente cumplió las recomendaciones terapéuticas y en este punto la exposición in vivo junto con el entrenamiento en relajación se demostraron muy efectivas.

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

El procedimiento de rastreo se emplea normalmente cuando los clientes están confusos ante sus reacciones afectivas inexplicables. Los temas habituales son: “Estos sentimientos parecen brotar de la nada.” “No sé por qué me siento así.” “No sé dónde se originan.” Se pide a los clientes que hagan memoria del último incidente. De este modo, una cliente que manifestaba sentir repetidas crisis de angustia “sin razón aparente” fue capaz, tras formularle unas preguntas simples, de relacionar los siguientes sucesos. Su crisis de angustia más reciente se produjo mientras veía la televisión. Empezó a ser consciente de que su corazón parecía latir más alto de lo habitual (conciencia sensorial). Esto le hizo recordar un episodio en el que se había mareado en una fiesta. (Había bebido demasiado alcohol y se sintió mareada). El recuerdo (imagen) de este suceso le seguía produciendo mucha vergüenza. De esta forma, el aumento del ritmo cardíaco junto con la imagen de la vergüenza y la preocupación por sus amigos en el fiesta, acentuó sus sensaciones desagradables. Pronto temió que iba a volver a marearse, y esto la indujo a sentir angustia –un patrón S-I-C-A (Sensación-Imaginación-Cognición-Afecto). En consecuencia el tratamiento subrayaba estos dos factores activadores: la sensación y la imaginación. En primer lugar se le enseñaron una serie de técnicas de relajación que variaban desde la relajación muscular hasta el diálogo consigo misma para tranquilizarse. A continuación, se le desensibilizó a las secuelas afectivas que rodeaban a la imagen de la fiesta en la que había bebido en exceso. Esta intervención bimodal pareció extinguir sus síntomas de angustia. En algunas ocasiones, los procedimientos de rastreo sólo se emplean para la identificación de la modalidad activadora que origina una serie de otras asociaciones y respuestas. A continuación se presenta una secuencia de rastreo con un cliente que se sentía perplejo ante ciertos sentimientos de vergüenza sexual: CLIENTE:

TERAPEUTA: CLIENTE:

Quiero decir que es absurdo, realmente absurdo. Quiero decir que aquí arriba sé [señalando la cabeza] que en una situación sexual la mujer habitualmente se siente halagada cuando el hombre tiene una erección. Pero si la veo mirando a mi pene erecto, siento, cómo decirlo, timidez, como si fuera un tonto avergonzado. Como ya he dicho, es absurdo. Por eso puedo hacer el amor a oscuras. Está bien si siente, pero no debe verlo. ¿Es eso anormal? No es anormal, y usted no es anormal. Normalmente suele haber una explicación sencilla para estos sentimientos. Bueno, yo no lo entiendo. Sabe, cuando tenía 20 años de edad salí con esta mujer y empezamos a acariciarnos en mi coche. Yo estaba excitado y ella notó el bulto de mis pantalones. Empezó a hacer risitas y dijo algo como, “¡Oh! Mira lo que veo” Me sentí muy mal, como si hubiera sido pillado con las manos en la masa. Perdí inmediatamente mi erección. Conté esto a un psicólogo que teníamos en la universidad y me dijo que quizá

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO

TERAPEUTA:

CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

TERAPEUTA: CLIENTE:

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mi madre me había pillado masturbándome de niño. Pero no puedo recordar nada de esto. Quiero decir que si hubiera sucedido, ¿no debería de recordarlo? Probablemente. Probemos un método de denomino “rastreo.” Empecemos con lo contrario de lo que anticipa. Imagínese con una erección y tres mujeres la ven y exclaman que usted es fantástico y lo impresionadas que se sienten. [Muerto de risa]. No, no puedo hacerlo. ¿Por qué no? ¿Qué pasaría? [Riéndose aún] Es tan gracioso. ¿Qué le parece tan gracioso? [Sin aire de tanto reírse] Me cuesta expresarlo con palabras. ¿Qué pasaría? ¿Saldrían corriendo del recinto? ¿Se enfadarían? ¿Le atacarían sexualmente? Probablemente pensarían que soy un maníaco sexual. Es una broma. Bueno. ¿Qué hay de eso? ¿Cualquier tipo con el pene erecto es un maníaco sexual? [Acabadas las risas, se muestra pensativo] ¡Jesús! Me he acordado de algo. [Pausa larga] ¿Un recuerdo? Sí. Es curioso como acabo de recordarlo. [Pausa] No me mantenga en suspense. ¡Jesús! Tengo que remontarme a cuando tenía 14 años de edad. Uno de mis amigos estaba en el hospital operado de una apendicitis. Tenía unos 16 años. Bueno, me contó que la enfermera lo había afeitado antes de la operación, ya sabe, le habían afeitado el vello del pubis. Para ello, la enfermera había agarrado con una mano su pene mientras enjabonaba el pubis, y mientras tanto mi amigo tuvo una erección. La enfermera tenía un pequeño martillo de goma y cada vez que a él se le ponía dura, ella le pegaba en la cabeza del pene, lo que hacía que decayera la erección. [Empieza a reír] No sé si me tomó el pelo, pero recuerdo que pensaba lo increíblemente vergonzoso que esto debió de ser. Tiemblo cada vez que pienso en eso. ¿Qué debió de pensar aquella enfermera? Y la idea de tener un martillo de goma a mano... No sé. [Pausa] Por lo tanto, si él no hubiera tenido una erección, ¿qué implicaría esto? ¿Lo vería como una buena cosa? Bueno, entonces no hubiera parecido tan ridículo. Mírelo del siguiente modo. Aquí hay una enfermera haciendo su trabajo. No tiene ningún interés sexual por este chico y su maldita erección se interpone en el camino y tiene que ser eliminada. Es tratado como un niño malo. Le da, justo en la cabeza del pene.

66 TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

EL ENFOQUE MULTIMODAL

¿Me está diciendo que, a través de alguna asociación extraña, esta historia le causó una impresión tan profunda que transformó a cada mujer en una enfermera y a usted en el paciente? Obviamente va más allá de eso, pero es un modo de empezar. Pero nunca los había relacionado. Por lo tanto, si imagina a la enfermera, el vello del pubis, la crema de afeitar, el martillo de goma [pausa], ¿Qué sucede? ¿Qué siente, percibe o ve? Tengo que pensar en ello.

Comentario: En este momento, el objetivo se dirigía más hacia la comprensión de sí mismo que hacia el cambio específico de conductas. Centrándonos en diferentes imágenes, se produjo un recuerdo. Debería señalarse que todo el proceso no duró más de 3 minutos. El uso del puenteo y del rastreo ahorra tiempo haciendo que la terapia se centre y focalice en los elementos relevantes del momento. Estos procedimientos, a menudo, subrayan los sucesos activadores del problema matriz. Como tarea para casa, el uso del rastreo permite a los clientes desenterrar secuencias problemáticas relevantes en el intervalo entre sesiones. Aprenden a intervenir a solas y se les capacita para evaluar sus esfuerzos de auto-ayuda. En el Capítulo 6 se presentan otros métodos de evaluación que también nos permiten alcanzar estos objetivos.

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Procedimientos de Evaluación Multimodal: Basic I.D. de Segundo Orden y Perfiles Estructurales

La terapia puede quedarse atascada con mucha facilidad. Algunas veces el progreso puede empantanarse por razones que incluso terapeutas altamente perceptivos y con mucha experiencia no llegan a comprender. Cuando ocurre esto, una segunda aplicación de la evaluación BASIC I.D. puede servirnos para romper el impás. EVALUACIONES BASIC I.D. DE SEGUNDO ORDEN

Un hombre de 32 años de edad y extremadamente inasertivo estaba recibiendo formación en habilidades sociales con el objetivo de que pudiera expresar sus opiniones y desarrollara la capacidad para poder confrontar apropiadamente cuando así lo requiriera la situación. Los recursos habituales de rol-play, exhortaciones, ayudas y modelado no parecían ser útiles. Siguió mostrándose tan pasivo como siempre, adoptando el rol de sirviente con su mujer, explotado por sus hijos e intimidado por su superior. Cuando le pregunté por qué le costaba tanto desarrollar respuestas asertivas, el cliente dijo, “No tengo ni idea. Supongo que soy un caso sin remedio ni esperanza.” Se le aplicó un BASIC I.D. de Segundo Orden. Al converger en un problema recalcitrante y examinarlo a lo largo de las siete modalidades, a menudo se adquiere información importante. En este sentido, se sugirió al cliente que una píldora mágica lo convertía en una persona realmente asertiva, y se le invitó a que imaginara cómo se comportaría bajo tales circunstancias. Dijo que reprendería a diversas personas de quienes, recordaba, había recibido un trato injusto o incon-

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

siderado. “Y ¿cómo se sentiría?” Manifestó que su sentimiento predominante sería de resentimiento o de ira. En la modalidad sensorial experimentaría una “oleada de energía” que recorrería su cuerpo. En su imaginación aparecían algunos familiares y amigos arrepentidos pero respetables y sus cogniciones incluían sentimientos como “Soy fuerte, seguro y autosuficiente.” Las cinco primeras modalidades revelaban escasa importancia, pero cuando se examinó más detalladamente el área interpersonal, se observó un patrón inesperado y desconocido hasta el momento. A medida que nos introdujimos en este dominio, el cliente era incapaz o carecía de la voluntad de continuar con el ejercicio. “Acaba de ingerir otra píldora mágica” se le dijo, “y no le queda más alternativa que la de ser asertivo con todas las personas con las que se encuentra.” El cliente empezó a mostrarse silencioso y pensativo. Rompió su silencio para declarar, “¡No funcionaría!” Explicó que había estado siguiendo con el ejercicio, pero limitándose a responder solamente durante el repaso de las cinco modalidades, pero que dentro de su cuerpo se estaba produciendo una sensación creciente de incomodidad. Se desprendía la idea de que las expresiones asertivas tendrían dos consecuencias directas. La primera, que se convertirían en agresión y probablemente conducirían a la violencia. La segunda, que actuar asertivamente destruiría inevitablemente la buena voluntad que recibía de sus otros significativos. Manifestaba que su éxito, tal como era, residía en el amor que los otros profesaban hacia él por sus modales acomodaticios, y lo que éstos veían como su voluntad de cumplir (su proclividad a asentir frente a ser asertivo). Antes de embarcarnos en las técnicas habituales de entrenamiento en asertividad, se le habían explicado con mucha cautela las diferencias entre la asertividad y la agresión. A pesar de todo, la Evaluación de Segundo-Orden revelaba que había dos factores que requerían una mayor atención: (1) sus proclividades agresivas-violentas y (2) su necesidad de apreciar que una instancia asertiva, si es estilísticamente apropiada, de ningún modo minará el amor, el interés o la devoción que él podía recibir de los otros. Una vez más, con el propósito de desarrollar una terapia breve, centrada y focalizada, un procedimiento que no precisó más de unos pocos minutos, había puesto en vilo a la terapia. A continuación se presenta un ejemplo de un BASIC I.D. de Segundo-Orden. El cliente era un alcohólico establecido, y uno de sus ítems en el Perfil de Modalidad era “Antojos o urgencia a consumir alcohol.” Cuando se le preguntó por el impacto de estas urgencias o antojos a lo largo del BASIC I.D., obtuvimos la siguiente información: • Conducta: • Afecto: • Sensación:

Aprieta las mandíbulas Mueve o retuerce las manos Ansiedad Ira Tensión muscular Sequedad de boca Molestias vagas en la boca del estómago

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN MULTIMODAL

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• Imaginación:

Visualiza el consumo de alcohol Imagina el olor y el sabor de la bebida Imagina la sensación de intoxicación • Cognición: Pensamientos de injusticia Cree que los antojos nunca cederán Otras racionalizaciones diversas • Interpersonal: Se aleja de la interacción social o Responde irritablemente a los otros • Drogas/Biología: Fuma un cigarrillo o toma una taza de café De esta forma, el tratamiento de los problemas claves facilita el logro del cambio significativo. Al estudiar este Perfil, se hicieron evidentes diversos aspectos en los que intervenir. Las estrategias más obvias incluyen (1) más atención a la relajación muscular profunda, (2) imágenes de éxito abandonando el alcohol y (3) disputa cognitiva. El escenario típico en el área del tratamiento no multimodal sería que el terapeuta ofrezca algunos comentarios interpretativos cuando el cliente expresa sus intensas urgencias, o la presentación de algunas técnicas de manejo. El BASIC I.D. de Segundo-Orden subraya las variables idiosincrásicas importantes y deja poco espacio al azar. Añade precisión y brevedad a las intervenciones clínicas. PERFILES ESTRUCTURALES

Las personas tienden a favorecer unas modalidades del BASIC I.D. frente a otras. En este orden, podemos hablar de un “reactor imaginario”, un “reactor cognitivo” o un “reactor sensorial.” Esto no significa que una persona reaccione siempre en o a favor de una modalidad, sino que existe una tendencia a dar más énfasis a ciertos patrones de respuesta. Si el sistema representativo preferentemente valorado por una persona es el visual, dicha persona se inclina a organizar y responder ante los hechos en términos de imágenes mentales. Por otra parte, alguien que sea profundamente analítico (cognitivo) puede ser incapaz de formarse algo más que leves imágenes visuales. Este tipo de información puede ayudarnos en (a) la selección de las técnicas apropiadas y en (b) la identificación de las modalidades que son más relevantes para generar la mejora del funcionamiento. Los Perfiles Estructurales difieren de los Perfiles de Modalidad (tal como se ha manifestado en el Capítulo 3). Los Perfiles de Modalidad sintetizan los problemas a lo largo del BASIC I.D., mientras que los Perfiles Estructurales producen una evaluación cuantitativa que puede recopilarse mediante una escala de valoración. Se ofrecen las siguientes directrices. “Aquí encontrará siete escalas de valoración correspondientes a varias tendencias que presentan las personas. Usando una escala de 0 a 6 (6 es la más alta, le caracteriza o confía en ella plenamente; 0 significa que no le describe o que rara vez confía en ella). Por favor valórese en cada una de las siete áreas.”

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

1. Conducta. ¿Cuán activo es? ¿Le gusta mantenerse activo? Valoración: 6 5 4 3 2 1 0 2. Afecto: ¿Cuánto de emocional tiene? ¿Con qué profundidad siente las cosas? ¿Tiene tendencia a apasionarse o a las reacciones internas que surgen del alma? Valoración: 6 5 4 3 2 1 0 3. Sensación: ¿Cuánto se centra en los placeres y en los dolores derivados de sus sentidos? ¿Cuán sintonizado está con las sensaciones corporales ante la comida, el sexo, la música, el arte, etc.? Valoración: 6 5 4 3 2 1 0 4. Imaginación: ¿Tiene usted mucha imaginación? ¿Fantasea y sueña despierto con asiduidad? ¿Piensa usted con imágenes? Valoración: 6 5 4 3 2 1 0 5. Cognición: ¿En qué grado es usted un pensador? ¿Le gusta analizar las cosas, establecer planes, razonar los hechos? Valoración: 6 5 4 3 2 1 0 6. Interpersonal: ¿En qué grado es usted un ser social? ¿Cuán importantes son las restantes personas para usted? ¿Gravita usted alrededor de las personas? ¿Desea usted intimidad con otros? Valoración: 6 5 4 3 2 1 0 7. Drogas/Biología: ¿Es usted una persona sana y consciente de su salud? ¿En qué grado se interesa por su cuerpo y por su salud? ¿Evita usted los excesos de alimentación, el consumo de drogas innecesarias, el consumo de excesivas cantidades de alcohol y la exposición a otras sustancias que puedan ser perjudiciales para su salud? Valoración: 6 5 4 3 2 1 0 A pesar de la naturaleza arbitraria y subjetiva de estas valoraciones, a menudo se deriva de ellas una información clínica útil. Al preguntar por el significado y la relevancia de cada puntuación, se pueden extraer insights significativos sobre el estilo del individuo, su forma de pensar y sus necesidades emocionales. Las puntuaciones del Perfil Estructural también tienden a aportar claves para la selección de técnicas, por ejemplo, los clientes con altas puntuaciones en “Imaginación” pero puntuaciones bajas en “Cognición” tienen a responder mejor a los métodos de visualización que a los métodos usuales de reestructuración cognitiva. Los estilos propios de cada persona (véase Capítulo 4) normalmente están en concordancia con sus valoraciones en el Perfil Estructural. En terapia de pareja, puede ser interesante para ambos miembros comparar sus valoraciones respectivas y también anticipar las puntuaciones que sus cónyuges les atribuirían. De este modo, disponemos de otro modo rápido de comprender y facilitar el progreso terapéutico. Rudolph (1985) demostraba que el empleo de los Perfiles

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Estructurales facilita la conciencia del terapeuta sobre cuándo ha de centrarse en el individuo, la pareja o la familia. Por ejemplo, las discrepancias diádicas significativas requieren habitualmente que las parejas sean atendidas juntamente para analizar el significado y la relevancia de sus respectivas valoraciones. Se ha elaborado un Inventario de Perfil Estructural (IPE) de 35 ítems (véase Apéndice 2). El IPE evolucionó generando una variedad de cuestiones que, de cara a la validez, parecía reflejar componentes esenciales del BASIC I.D. Los estudios factoriales produjeron múltiples versiones del cuestionario hasta obtener una con buena estabilidad factorial. Hubo investigación adicional para demostrar la fiabilidad y la validez de este instrumento (Herman, 1993; Landes, 1988, 1991). El IPE, en terapia de pareja, sirve para ahorrar tiempo. Las puntuaciones suelen originar comentarios significativos y fomentan el entendimiento mutuo al mismo tiempo que subrayan las diferencias específicas y las áreas de falta de entendimiento. Se ha comprobado que el empleo del Perfil Estructural Ampliado elaborado por C. N. Lazarus (véase Apéndice 3) es extremadamente útil. Los clientes que son reacios a cumplimentar el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Apéndice 1) están más dispuestos a completar el Perfil Estructural Ampliado. Las parejas parecen extraer ideas de este ejercicio porque clarifica las similitudes y diferencias que puedan conducir a los puntos de fricción. Además, puede usarse para fomentar la compatibilidad. La aplicación de medidas, métodos y procedimientos descritos en éste capítulo y en el cuarto nos permitirá mantener la terapia centrada y focalizada y, al mismo tiempo, alcanzar el objetivo de desarrollar una psicoterapia que sea a corto plazo pero al mismo tiempo exhaustiva y efectiva.

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Algunos Elementos de la Brevedad Efectiva

Si la terapia ha de ser breve pero efectiva, no se pueden permitir los impases prolongados. El terapeuta requiere un repertorio de instrumentos o recursos para reencauzar la terapia cada vez que se produzcan giros o digresiones. A este respecto, Omer (1994) ha presentado muchas estrategias excelentes para superar los momentos de impás y para manejar los casos de estancamiento. Es imprescindible saber cómo volver a arrancar el motor de la terapia cuando ésta se para. Los métodos comentados en los Capítulos 5 y 6 –Puenteo, Rastreo y Evaluaciones BASIC I.D. de Segundo Orden, corresponden a esta categoría. Mediante la incorporación apropiada de estos procedimientos, la terapia seguirá manteniéndose centrada y focalizada. Sin embargo, más importante aún es el establecimiento inicial de objetivos claramente definidos y el avance a las tácticas específicas de resolución de problemas tan pronto como sea posible. Budman (1994) recomienda a los terapeutas que aprovechen al máximo la primera sesión, porque podría ser la única a la que acuda el cliente. Se remite al lector interesado a los documentos de Nicholas Cummings, quien indudablemente se encuentra a la cabeza de los sistemas asistenciales y de la terapia breve (e.g., Cummings, 1985, 1988, 1991; Cummings & Sayana, 1995). FAXES, E-MAILS, TELÉFONOS Y CARTAS

Si la terapia debe ser breve pero efectiva, los terapeutas necesitarán pensar en sus clientes durante el intervalo que existe entre una sesión y la siguiente. Es necesario revisar el propio “plan de juego” para determinar si existen pruebas de

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

progreso, si se han pasado por alto algunas cosas o si se requieren “correcciones durante el transcurso”. En este sentido, cuando una colega anunció que atendía a 50 pacientes individuales por semana, comenté sin demasiada delicadeza, “Eso indica que sus clientes no cambiarán mucho.” Siempre he mantenido mi agenda en proporciones manejables, dejando intervalos de tiempo para la reflexión, el auto-examen y la contemplación. Mientras leo las notas o pienso en los comentarios que se han producido durante una sesión, uno o dos días antes, a menudo me pongo en contacto con el cliente si advierto algún factor o aspecto que debe ser comentado o en el que se haya podido producir algún malentendido, si cambio mi parecer sobre alguna tarea para casa o si quiero añadir alguna otra, o si el cliente se halla en medio de una situación crítica que requiere alguna atención específica. Dependiendo de las circunstancias, he hecho uso del teléfono, fax, cartas y mensajes a través del e-mail a este fin. Por supuesto, si el asunto se halla afectivamente cargado o es delicado en algún sentido cuido que los faxes llegan a la persona y, como el Internet puede ser invadido con cierta facilidad, envío mis mensajes de forma que respeten la discreción. A diferencia de los abogados, no cobro por estos servicios. Esta tendencia a “ir más allá” normalmente suele cobrarse con creces a través de los progresos terapéuticos. Modela la conciencia, inspira esperanza y subraya una filosofía orientada a la acción para el alivio de los problemas. Todo suele tener una cara negativa. Algunos pocos clientes pueden intentar sacar un provecho injusto de estos extras clínicos tratando de convertirse en amigos por correspondencia o contestando por Internet sin acudir a las sesiones. Estos son gajes del oficio y pueden ser fácilmente manejados. A juzgar por mi experiencia los pros superan con mucho a los contras y favorecen a todo el proceso de tratamiento. ¡SIN TIEMPO QUE PERDER!

Algunas máximas que aprendí durante mis años de estudiante no tenían sentido en aquel momento y en la actualidad lo tienen aún menos. Por ejemplo, se nos recomendaba: “El diagnóstico debe preceder al tratamiento, no intervenga prematuramente.” “Se requiere el historial completo antes de la aplicación de cualquier técnica terapéutica.” ¡En absoluto! Esto sólo nos conduce a perder tiempo. Por ejemplo, durante los dos primeros minutos de una entrevista inicial podría decir, “Parece tenso. ¿Cree que tengo razón?” La afirmación del cliente podría llevarme a decir a continuación “Antes de seguir comentando sus problemas, ¿podría enseñarle un método rápido y fácil de respirar y de relajarse?” Si el cliente parece interesado, dedicaría algunos minutos a enseñarle a usar la respiración diafragmática emparejada con la relajación muscular. Esto podría tranquilizar al cliente para que a continuación esté más responsivo al resto de la sesión, y establece el escenario de la terapia breve (a) proporcionando al cliente una estrategia útil, (b) formando una postura mental focalizada en la solución e (c) infor-

ALGUNOS ELEMENTOS DE LA BREVEDAD EFECTIVA

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mando al cliente de que el terapeuta dispone de herramientas específicas que pueden ser aprendidas con relativa sencillez. Cuando un cliente en una entrevista de ingreso declaró, “No sé si tengo el derecho de ser feliz” antes de examinar las bases de su valoración negativa, no perdí tiempo subrayando que si no lograba convencerle al 100 % del inalienable derecho a la felicidad por el simple hecho de ser humano, el resultado final sería menos satisfactorio. Entre los inconvenientes con que se ha encontrado la terapia breve se hallan el zeitgeist freudiano y las películas de Hollywood que conducen a los clientes a esperar detalladas psico-excavaciones en su pasado limitándose ellos a asociar libremente. Durante la época de los recursos económicos casi ilimitados, yo hubiera derivado a los clientes que desearían la introspección prolongada a un psicoanalista. En la actualidad, bajo las condiciones de atención sanitaria restringida, rara vez podrían permitirse tales lujos. La mentalidad de “hablemos primero durante un par de años y lleguemos a conocernos mejor antes de empezar a hablar de negocios” corresponde a una época pasada. (Este aspecto se comenta con mayor detalle en el Capítulo 11). Por lo tanto, a menudo es prioritario educar al cliente para que pueda beneficiarse de la terapia breve. Un aspecto que nunca puede subrayarse suficientemente es que podemos influir significativamente sobre el resultado de la terapia a través de las expectativas que transmitimos al cliente. EL EMPUJE EDUCATIVO

La biblioterapia, por usar un término pedante, puede ser extremadamente útil. Si una imagen vale más que mil palabras, ciertos libros no equivalen a mil sesiones, pero pueden ampliar enormemente la terapia. He distribuido multitud de copias del libro Puedo si Quiero, que escribí junto con Allen Fay (Lazarus & Fay, 1992). En este libro se subraya que: Los seres humanos, a diferencia de las restantes especies terrestres, tienen la capacidad única del cambio instantáneo. Las personas son capaces de adoptar decisiones inmediatas y duraderas que pueden ejercer una profunda influencia sobre su bienestar emocional. En otras palabras, incluso si alguien ha respondido incorrecta o “neuróticamente” ante una situación determinada durante muchos años, un ejercicio correctivo sistemático a menudo puede deshacer el problema en ese mismo momento. (p. 6) En este pequeño libro también se analizan algunos mitos sobre el cambio, se subraya que la terapia es educación, demuestra que gran parte de la infelicidad está creada por uno mismo y en él se comenta por qué tantas personas no cambian. (Véase también Lazarus, Lazarus & Fay, 1993.) La adopción de una instancia didáctica en la que los clientes practican asignaciones para casa requiere la implicación por parte del terapeuta. Los siguientes tipos de comentarios preparan a los clientes para participar en el proceso curativo: “Si desease mejorar su forma física, no lo lograría leyendo libros que versen

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

sobre el tema, hablando sobre ello y pensando en cómo puede ponerse en forma solamente. Usted tendría que hacer ciertas cosas como ejercicio físico y una dieta razonable. Si quisiera aprender mecanografía o a tocar un instrumento musical, una lección semanal sin práctica activa durante la semana de poco serviría. Y lo mismo sucede con la psicoterapia, que en realidad es sólo una forma aplicada de la psicología y que trabaja la formación del músculo emocional. De las cosas que haga y de las acciones que ejecute durante el intervalo entre sesiones, se determinará si obtiene mejoría o si se limita a dejar pasar el tiempo.” En mi opinión, los clientes deben ser disuadidos de la extendida sobreevaluación del insight. La idea de que para que la terapia sea efectiva, debe examinar el pasado y establecer vínculos con el presente sigue profundamente enraizada en nuestra cultura y aún sigue perpetuándose por los psicoterapeutas psicodinámicos de tiempo limitado. Los datos, por el contrario, sugieren que los métodos basados en las pautas, el entrenamiento en habilidades y la resolución de conflictos son empíricamente más efectivos que la terapia conversacional (Chambless, 1995). Muchos terapeutas se adhieren a la errónea creencia de que necesitan conocer mucho al cliente antes de poder intervenir significativa y efectivamente. Se resisten tenazmente al hecho de que uno no tenga que saber casi todo del cliente para serle útil. Esto puede llegar a ser particularmente frustrante si el cliente es un profesional de la salud mental. Recientemente he tratado a una mujer que era psicóloga de profesión. Su régimen asistencial le permitía un máximo de nueve sesiones. Tras la reunión inicial sentí que sólo necesitaríamos tres o cuatro. Según mi diagnóstico la cliente necesitaba adquirir algunas respuestas asertivas para el manejo de las relaciones con su marido y sus hijos, que tendían a aprovecharse injustamente de ella. La cliente, sin embargo, dada su formación psicológica, insistía en contarme, con todo lujo de detalles, los factores antecedentes de su familia de origen que contribuían a su proclividad no asertiva. Mis corteses intentos por avanzar y centrarnos en el aquí y el ahora eran obstruidos por ella. Opté por comenzar la quinta sesión con un discurso focalizado. En primer lugar desafié la idea de que el cambio exija a uno conocer las razones que subyacen a la propia conducta. A continuación, confronté el punto de vista de que se requiere mucho tiempo para cambiar y me posicioné en contra del mito de que los cambios rápidos son superficiales y no duran. Por último subrayé que el cambio psicológico y conductual exige la resolución de problemas y la adquisición de nuevas respuestas en el aquí y ahora frente a la preocupación sobre el futuro. “Si acepta estas premisas” añadí, “podremos avanzar y alcanzar ciertos logros. Si está en desacuerdo con lo que he dicho, nueve sesiones serán insuficientes.” Ella pareció entender el mensaje, y empezamos a centrarnos en su pasividad familiar actual. (La cliente se mostraba apropiadamente asertiva fuera de su núcleo familiar.) Cuando acudió a su novena y última sesión, me dijo “¡Bingo! ¡Tocado!” Manifestó su agrado con el cambio y además que su marido e hijos también se estaban beneficiando del mismo. La terapia no podrá ser breve ni efectiva si no se emplean estrategias como el establecimiento de objetivos claros, la rápida identificación de los problemas claves y la formulación de un plan efectivo de tratamiento. Si la terapia se contem-

ALGUNOS ELEMENTOS DE LA BREVEDAD EFECTIVA

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pla como educación se necesita un buen programa de las lecciones a impartir. Muchos terapeutas manifiestan que como la relación terapeuta/cliente es central, es imprescindible establecer el rapport antes de que el cliente desarrolle la confianza suficiente para aceptar las observaciones del cliente y para que ejecute a solas las tareas para casa. En mi experiencia he comprobado que las alianzas pueden establecerse con bastante rapidez. Muchas veces, el uso de los efectos halo y placebo permite el logro instantáneo del rapport. En este sentido, cuando derivo a alguien a un colega, tiendo a darle una buena imagen de éste. No miendo ni distorsiono, sino que acentúo las características positivas del terapeuta a quien lo remito. “El Dr. Frank está especializado en psicología escolar y psicología clínica, por lo tanto se halla en una posición excelente para recomendarle sobre el problema del TDAH de su hijo. Es también un excelente terapeuta de familia y podrá ayudarle en el manejo de los problemas que están surgiendo en su matrimonio. Tiene mucha experiencia y con frecuencia ha sido capaz de ayudar a personas que no pudieron beneficiarse de otras terapias.” “Voy a enviarle a la consulta de la Dra. Prince que recientemente se doctoró en la Universidad de Rutgers. Ella fue una de mis mejores estudiantes, es muy inteligente y tiene una formación extraordinaria. Recuerde que cada año sólo aceptamos a unos 8 estudiantes en nuestro programa de formación clínica de más de 400 solicitantes. Imaginará que estos 8 estudiantes son los más selectos. Por lo tanto, cuando le digo que la Dra. Prince fue la primera de su clase, eso significa algo.” En suma, si la derivación se efectúa de este modo, puede ser superfluo dedicar excesivo tiempo al establecimiento del rapport. Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos por establecer una alianza positiva de trabajo, puede producirse el odio a primera vista. He derivado personas a colegas a quienes he descrito con todas sus credenciales, y los clientes han vuelto diciendo “Miré al Dr. E y me di cuenta de que no quería perder tiempo con él ni ponerle al corriente de la historia de mi vida.” Es probable que todos nosotros hayamos tenido experiencias de este tipo. Se solía decir que éstas “transferencias negativas” merecían ser resueltas y que hacerlo beneficiaría a todas las partes. Siempre he cuestionado este punto de vista, sobre la base de que algunas personas son demasiado incompatibles para desarrollar un vínculo productivo y trabajar satisfactoriamente con otra. Esta percepción fue reforzada por el hallazgo de Herman (1991, 1992) según el cual la similitud cliente/terapeuta en el Inventario del Perfil Estructural Multimodal predecía significativamente el resultado de la psicoterapia. En la terapia breve o de tiempo limitado, si el cliente y el terapeuta no sintonizan en las dos primeras sesiones, es recomendable la derivación. Sintonizar, establecer rapport, desarrollar confianza, formar una alianza estrecha de trabajo, es algo necesario pero, a menudo, insuficiente para alcanzar logros terapéuticos significativos. Dentro del contexto de una buena relación paciente/terapeuta, suele ser necesario adoptar acciones reparadoras. En el Capítulo 8 se comentan algunas formas poderosas de cambiar las vidas de las personas sin perder tiempo. Los terapeutas pasivos y reflectantes son el anatema para el proceso de la psicoterapia breve pero efectiva.

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

SOLUCIONES ELEGANTES

En numerosas publicaciones, Albert Ellis ha subrayado la diferencia entre sentirse mejor (que a menudo es paliativo) y de mejorar y estar mejor. Como mínimo, el último conlleva el abandono de imperativos categóricos –deberías, debes y obligaciones. Requiere también el desarrollo de la auto-aceptación incondicional y la mitigación de la baja tolerancia a la frustración. El desarrollo, por parte de Ellis, de lo que en la actualidad denomina terapia conductual racional emotiva es la culminación de más de medio siglo de investigación y práctica y constituye una de las principales contribuciones en el área de la psicoterapia. Su libro sobre psicoterapia breve (Ellis, 1996) es básico y en él describe brillantemente su filosofía de vida y de terapia. Ellis ha influido significativamente sobre mi propio pensamiento y experiencia. En consecuencia, cualquier terapeuta que se matricule en un curso de terapia multimodal se expondrá a muchas de las ideas de Ellis –sobre todo al trabajar en la modalidad cognitiva. Por ejemplo, cuando una de mis clientes manifestaba la urgencia con que necesitaba unas vacaciones y cuántos otros requisitos contemplaba como esenciales para poder ser feliz, le dije que estaba confundiendo sus necesidades con sus deseos y a continuación añadí el siguiente discurso. Bueno, hablemos de algunas de sus necesidades. Quizá la principal necesidad de cualquiera de nosotros es de oxígeno. Si alguien cierra su suministro de oxígeno, en breve se sentiría desesperada y si no le fuera restaurado rápidamente, se moriría. ¡Ésa es una necesidad real! Y seguro que necesita agua o líquido. Sin agua ni líquido también moriría. Y lo mismo con el alimento. Pero no necesita el amor y el respeto de sus hijos –usted lo desea y lo quiere, pero puede vivir sin ello. Y no necesita que su marido le ayude en casa. Lo preferiría, le gustaría, lo quiere y probablemente lo agradecería. Pero repito, no es una necesidad básica. Y no necesita vacaciones. Usted puede desearlas con mucho ahínco. Siempre que defina sus deseos como necesidades, se sentirá desesperada si no los satisface. Si le privan de unas vacaciones lujosas y usted las equipara con la privación de oxígeno, alimento o agua, siempre se sentirá triste, deprimida, ansiosa y furiosa. Pero si puede decir, “No lo necesito, puedo tomarlo o dejarlo, puedo vivir con y sin ello, pero si fuera posible me gustaría tenerlo” evitará la sensación de desesperación y logrará enfocar el problema con calma y de forma razonable, y en consecuencia es probable que acabe consiguiendo lo que quiere. (Lazarus, 1995a, p. 85) La intervención anterior condujo a un cambio significativo en la vida de la cliente. En la mayoría de los casos he comprobado que este tipo de colaboración didáctica es superior al enfoque socrático que parecen preferir Ellis y sus seguidores. El resultado final de un curso satisfactorio de REBT o de TMM mostraría que los clientes comparten muchas cosas en común. Sin embargo, a mi parecer, el cliente que ha recibido una TMM tendrá a su disposición una gama más amplia de respuestas de manejo, sólo porque probablemente durante el proceso se le habrán enseñado más técnicas sensoriales e imaginativas y porque se habrá

ALGUNOS ELEMENTOS DE LA BREVEDAD EFECTIVA

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destinado más atención a los matices sutiles y obvios de las relaciones interpersonales. En la modalidad sensorial, por ejemplo, además de los habituales métodos de relajación y de biofeedback, los terapeutas multimodales pueden asignar tareas para casa que sirvan para que el cliente aumente los placeres de otros estímulos táctiles, olfatorios, auditivos, gustativos y visuales. Siendo así, el formato de TMM presenta un modus operandi versátil y flexible para fomentar cambios a gran escala y aporta a los terapeutas experimentados, y a los menos experimentados también, una clave continua para seleccionar las técnicas y los estilos que mejor se adapten a las necesidades de los clientes individuales. Si observa en acción a Ellis y a sus seguidores, verá similitudes básicas en diferentes sesiones, situaciones y clientes individuales; si observa en acción a los terapeutas multimodales percibirá una diversidad de estilos que están en función de las necesidades idiosincrásicas de diferentes clientes y de exigencias clínicas particulares. HACIA UN ESTADO DEL SER CARENTE DE EGO

Albert Ellis me inspiró en la elaboración de una estrategia para mitigar las auto-valoracines globales en los clientes propensos a sobregeneralizar las autovaloraciones negativas (Lazarus, 1977). El problema es que muchos clientes colocan su “ego” sobre el punto de mira, desarrollando, en consecuencia, sobregeneralizaciones que provocan ansiedad, depresión y reacciones vinculadas con la culpabilidad que tanto les hace sufrir. En lugar de verse a sí mismo como posesor de un “self” unitario que se suma al ser total propio, es importante comprender la pluralidad de “selfs” a lo largo de diferentes situaciones. Así, “¡Soy inútil!” es una auto-afirmación que implica valor cero en todas las áreas de la vida: inútil como hermano, como hijo o como hija, esposa, madre, amiga, compañera, jugadora de tenis, comedora de ostras, televidente, además de muchos otros roles que constituyen el “self.” En lugar de la extendida proclividad a colocar el ser completo en la línea de fuego, una técnica simple puede contrarrestar esta tendencia desafortunada. En este sentido, un cliente que sentía una extrema ansiedad anticipadora sobre un discurso que debía pronunciar fue tratado del siguiente modo: TERAPEUTA:

CLIENTE:

En lugar de decir “Yo voy a dar una conferencia” piense en su persona no como un “Yo” con mayúsculas sino como una compleja totalidad de pequeños yo-yo-yo-yo-yo. Cada yo pequeño se corresponde con alguna faceta de su ser. Por lo tanto, en lugar de decir “Yo” voy a dar una conferencia”, considere el hecho de que usted no va a someterse a un juicio. No es su ser total sino una parte pequeña de sí mismo la que va a dar la conferencia. Por lo tanto, si sale mal, en lugar de decir “Yo he dado una mala conferencia”, sería “yo he dado una mala conferencia.” No soy yo en mi totalidad sino una pequeña parte de mí.

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¡Efectivamente! Pero si quiere avanzar aún más, trate de dejar a un lado el Yo con mayúsculas y con minúsculas. Podría decir algo como: “Se ha dado una mala conferencia” o “La conferencia no ha sido muy buena.” Oriéntelo hacia la tarea. Mantenga a su persona completamente fuera. El objetivo es disponer de tantos pequeños yos que le refuercen positivamente como sea posible.

Una vez que este cliente comprendió que valoraba todo sobre la base de como había daba una conferencia –su auto-aceptación, la estima de sus amigos y familiares, su trabajo, todo su futuro– pudimos progresar. Los pequeños “trucos” pueden ser de gran utilidad para favorecer el curso de la terapia.

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Actividad y Serendipity1

En el presente capítulo se defiende la necesidad de una postura terapéutica activa, directiva en la terapia breve. Uno de los mayores mitos que invaden una gran parte de la literatura sobre los tratamientos psicológicos es que los terapeutas no deberían aconsejar. Karasu (1992), en un libro en el que dispensa una gran cantidad de sabiduría, aunque desde la perspectiva psicodinámica, se refiere del siguiente modo a este punto: El terapeuta, a diferencia del internista o del cirujano, deliberadamente evita intervenir para resolver los problemas del paciente o incluso para aconsejarle que proceda en una dirección particular. Evita recomendar las acciones a ejecutar, por muy tentadoras que sean, como persuadir al paciente para que disuelva un matrimonio problemático, animarle a que abandone un puesto de trabajo o dirigirle a ser más asertivo o sexual. (p. 211) En contraste directo con la postura de Karasu, London (1964) un auténtico visionario, señalaba que la “terapia de acción” a menudo exige discusiones, exhortaciones y sugerencias de los terapeutas que estén dispuestos a asumir responsabilidad en los resultados del tratamiento. London afirmaba: Los terapeutas pueden influir satisfactoriamente sobre la conducta o pueden no hacerlo, y tienen pocas alternativas para reclamar. Si dicen que no pueden hacerlo o no lo hacen en esas áreas donde lo fundamental es el interés humano, y por lo tanto 1. Serendipity: “la facultad de hacer –por casualidad- descubrimientos afortunados e inesperados” (Oxford Advanced Dictionary).

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no son responsables de la conducta de sus clientes, uno debe preguntarse qué derecho tienen para permanecer en el negocio. (pp. 14-15) Karasu, como muchos otros teóricos, pasa por alto el hecho de que una gran cantidad de sufrimiento emocional no se origina exclusivamente en los conflictos sino que es el resultado de déficits y de carencias de información (véase Capítulo 1). Cuando las interrupciones y las lagunas producen patrones psicológicos maladaptativos, ninguna dosis de insight remediará la situación –requiere un sistema de entrenamiento en el que el terapeuta actúe como ayudante, modelo y maestro. La cuestión más difícil de responder es bajo qué circunstancias determinados métodos serán útiles o peligrosos. Con quién y cuándo es recomendable ser activo y directivo, y con quién es preferible no ofrecer consejos ni asumir una postura directiva. No intervenir nunca porque “el momento en el que el terapeuta adopta una postura, interrumpirá el equilibrio intrapsíquico del conflicto del paciente” (Karasu, 1992, p. 212) es precisamente el tipo de razonamiento que diezmó la asistencia a los centros de entrenamiento analítico y condujo al adviento de la terapia psicodinámica breve. Tal como Messe y Warren (1995) se manifiestan al respecto, La mayoría de las formas de terapia psicodinámica breve requieren una postura más activa por parte del terapeuta que la terapia psicoanalítica a largo plazo, con el fin de canalizar la terapia en el área del foco dinámico. [Esto puede incluir] la confrontación directa de las defensas del paciente, lo que requiere una muestra franca de la autoridad y asertividad del terapeuta. (p. 46) Me preocupa que algunos terapeutas aprueben la filosofía del “siempre/ nunca” en lugar de determinar cuándo sí y cuándo no comportarse de cierto modo con clientes particulares. Como señalaba en el artículo sobre la necesidad de “ser un auténtico camaleón” (Lazarus, 1993), un corredor de bolsa acudió a mi consulta solicitando ayuda para sus alternativas laborales, los conflictos con su esposa y sus sentimientos de inseguridad personal. Cualquier intervención activa –e.g., los esfuerzos por introducir la reestructuración cognitiva, la sugerencia de una secuencia de rol-play o la propuesta de alguna tarea para casa– se encontraban con una expresión facial de perplejidad y muy escasa cooperación. Incluso el reflejo empático parecía ocasionar una sensación de impaciencia en el cliente. Se me ocurrió que podía desear durante un período alguien que lo escuchara. En consecuencia, atendí a sus historias de dolor, asentí intermitentemente y me forcé para no hacer comentarios, observaciones, reflexiones, sugerencias o consejos. Me sorprendió cuando el cliente subrayó cuán útil había sido la primera sesión, aquella en la que yo no había dicho literalmente nada. “Me ayudó a colocar las cosas en la perspectiva debida. He decidido que, cuando mi esposa me critica, lo mejor es no llevarle la contraria, sino pedir perdón si creo que tiene razón y limitarme a pedirle datos si creo que está equivocada.” También logró descubrir sus propias soluciones en otras áreas conflictivas. ¿Deberíamos deducir que todos los clientes deben ser tratados de este modo, y que se debe renunciar a las intervenciones activas? ¡En absoluto! ¿Por qué siendo una de las primeras cosas que se enseña en

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Psicología que todos somos seres únicos, cuando llegamos a la práctica de ciertas psicoterapias creemos que todos procedemos de moldes idénticos? Los buenos terapeutas adoptan ciertos riesgos calculados. A continuación se presentan dos casos sobre este particular. CASO 1: EL ARREGLO FELINO

Permítanme decir una vez más que es muy probable que los terapeutas que evitan dar consejos y renuncian a hacer sugerencias pasen por alto muchas oportunidades de ser realmente útiles y que algunas soluciones muy simples pueden generar beneficios insospechados. Una mujer de 49 años de edad afirmaba que su marido y ella se habían mudado recientemente a Nueva Jersey y que la ausencia de amigos y la soledad consecuente eran “muy depresivas”. Trabajaba durante 4 ó 5 horas al día en un jardín de infancia, pero su marido estaba extremadamente ocupado y su trabajo le impedía que se vieran durante la mayoría de sus horas de vigilia. Se había casado bastante mayor y no tenía hijos a pesar de probar muchas intervenciones médicas para fomentar la fertilidad. “Soy demasiado vieja para pensar en tener niños ahora”, dijo, “y ninguno de los dos queremos optar por la alternativa de la adopción.” Puedo imaginar a más de un terapeuta que sólo respondería a esta mujer de forma empática, y tras demostrar las buenas dotes de escucha sentiría que su obligación terapéutica está cumplida. Yo adopté una táctica diferente. “¿Por qué no adquiere un animal de compañía?” pregunté. “Hemos pensado en comprar un perro”, contestó, “pero parece que ocasiona demasiados problemas. Francamente, no me gusta la idea de pasear durante horas extrañas del día y de la noche.” “¿Y por qué no coge un gato?”, insistí. Al día siguiente fue al centro municipal de acogida de animales abandonados. “Cuando entré en el recinto”, dijo, “juro que este gato atigrado me sonrió. Ya sé que los gatos no sonríen, pero Mimi y yo establecimos contacto ocular. Le acaricié y me lamió la mano y ronroneó. Fue un flechazo instantáneo. Lo lleve a casa y esa noche durmió en la cama entre mi marido y yo, y se ha convertido en el ritual de cada noche. Mi marido también adora a esta pequeña persona en cuerpo de gato. Voy corriendo a casa para jugar con él. A Mimi le encanta sentarse en mi regazo y acariciarme las piernas. Mientras cocino la cena me hace compañía –le encanta sentarse en la mesa de la cocina y parece estar observándome.” Conscientemente evité desafiar ninguna de sus presunciones antropomórficas. El descubrimiento afortunado y casual se produjo cuando la cliente visitó al veterinario para que examinara al gato. En el despacho del veterinario se encontró con otras dos mujeres a quienes también les gustaban los gatos. Iniciaron una conversación y mi cliente, recordando algunos de los comentarios que le había hecho sobre la adopción de riesgos, sugirió que podrían reunirse para tomar café. Anotó los teléfonos de las otras dos mujeres y en poco más de un mes descubrió

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que ambas eran dos buenas amigas. Afortunadamente, cuando decidieron hacer una cena en compañía de sus cónyuges, todos ellos disfrutaron del evento y a partir de ahí se fueron generando unas buenas amistades. En este momento, nosotros habíamos tenido tres sesiones y la cliente dijo, “Creo que no necesito verle más.” Por supuesto ya no estaba sola ni deprimida. Le pedí que me enviara un informe de seguimiento un mes más tarde. Me llamó para darme buenas noticias. Mimi se había convertido en un miembro integral de la familia y era una fuente constante de alegría. Su marido le había presentado a otra “maravillosa pareja” a quienes había conocido a través de su trabajo. “Ahora conocemos a tres parejas a quienes consideramos como buenos amigos y por lo tanto, siempre tenemos alguna visita o con quien salir durante los fines de semana. Bueno, tengo que decirle que ahora nos sentimos como en casa.” Un año más tarde aproximadamente, encontré a esta cliente en el supermercado y mantuvimos una pequeña conversación. La cliente concluyó, “Usted hizo un milagro conmigo.” Tras este encuentro empecé a tener ciertas dudas. ¿Qué pasaría si moría Mimi? ¿Sólo habían sido paliativas nuestras tres sesiones? ¿Había aprendido algo que tuviera un valor duradero? Dejando a un lado toda cautela, la llamé y le formulé todas estas preguntas. Una de sus frases me bastó. “¿Puedo decirle algo?” dijo, “Con o sin Mimi, nunca me quedaré sin un animal, y tengo un modo directo y relativamente fácil de hacer nuevos amigos.” CASO 2: CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

Una situación completamente diferente se produjo cuando, alrededor de los años setenta, acudió a mi consulta una mujer de unos veintitantos años que ya había sido atendida por varios terapeutas sin haber logrado ningún progreso. Su problema presente era lo que ella denominaba “depresión generalizada.” Manifestó que había estado tomando 150 mg de Tofranil durante el mes anterior pero que no advertía ninguna mejoría. Cuando le pregunté si podía recordar algún momento en el que no hubiera estado deprimida, dijo que quizá antes de los 4 ó 5 años. Se sentía sola, inadecuada, presentaba fobia y alejamiento social y narró un historial de rechazo por parte de sus compañeros. “¿Hay alguna cosa que le produzca placer?”, le pregunté. La cliente contestó, “Soy corredora de fondo y el único momento en el que me siento en paz es cuando corro, lo que hago casi a diario.” Añadió que probablemente trataba de correr y alejarse del mundo y de sí misma. Mientras escuchaba sus lamentos, me sorprendió que esta mujer tan joven tuviera unos dientes tan salientes y tan descoloridos, una enorme nariz y que casi careciera de mentón. Con mucho tacto le pregunté si había sido motivo de burla en alguna ocasión y ella facilitó mi tarea afirmando que siempre había sido considerada fea. Muchas personas pueden hacer poco o nada con relación a su grado de atractivo o falta del mismo (incluso con cirugía maxilofacial), pero la nariz, los dientes y el mentón son todos fáciles de corregir. ¿Se pueden contemplar tales aspectos en una entrevista inicial?

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Seguimos hablando sobre su historial de depresión, su entorno familiar, su falta de aceptación por sí misma y su estilo de vida solitario. Sus sentimientos hacia su hermano pequeño, socialmente hábil, también fueron considerados. Me seguía preguntando cómo se sentiría si dirigía la atención a su nariz, dientes y mentón. ¿Le parecería que soy superficial, sexista o que la estoy insultando? (Esto no es específico del género, he comentado con muchos clientes masculinos algunos defectos corregibles relativos a su aspecto físico y a su atuendo). Le pregunté por sus terapeutas anteriores. ¿En qué aspectos se habían centrado? La rivalidad entre hermanos, el narcisismo de su madre, la ausencia de padre, sus sueños y fantasías. Parecía que ninguno de sus anteriores terapeutas se había referido a su aspecto físico. Decidí que iba a arriesgarme. Lo hice comentando en primer lugar las injusticias sociales, señalando que las mujeres, en comparación con los hombres, eran víctimas de un excesivo énfasis social sobre su aspecto y apariencia física. Defensivamente dije, “Todos sabemos que la belleza está por debajo de la piel, pero aun así, las mujeres guapas tienen ventajas en el vida.” No sé si se fijó en la superficialidad del comentario o en que la belleza se encuentra en el ojo del que mira, pero respondió, “Sí, estoy de acuerdo. Las chicas guapas consiguen todos los premios, incluso aunque sus cabezas estén rellenas de algodón.” “Si me permite decirlo, usted tiene tres rasgos que podrían cambiar su vida si fueran rectificados. La cirugía plástica en su nariz y mentón y alguna cosmética dental podrían cambiar su mundo.” Me sentía tenso mientras hacía estas sugerencias y me sentí muy aliviado y motivado cuando todo lo que ella dijo fue, “Ya. ¿Pero quién puede permitírselo?” Aventuré que quizá una solicitud de su psiquiatra y otra mía para su compañía de seguros, señalando que no se trataba de cirugía cosmética por razones de vanidad sino que era algo esencial desde el punto de vista psiquiátrico, podría conducir a su seguro a tomar cartas en el asunto. Sin embargo, una vez más la casualidad fortuita desempeñó su rol. Comenté este caso en una de mis clases y un estudiante dijo que un tío suyo, buen cirujano plástico, trabajaba en la zona y que probablemente estaría dispuesto a ofrecer sus servicios a un precio moderado. Algunas semanas después supe que todos los preparativos estaban dispuestos. Entonces me marché al extranjero durante un período de un mes. Poco después de mi regreso, llamé a la cliente, me dijo que se había sometido a la cirugía plástica y que estaba a punto de acudir al dentista para arreglar su dentadura. “Le mantendré informado”, me dijo. Un mes más tarde aproximadamente, mi secretaria me dijo que en la sala de espera había una mujer joven y que deseaba verme durante un par de minutos. Una elegante y atractiva mujer me sonreía según entraba en la sala de espera. Me presenté y dije algo como, “¿Quería verme?” Pareció divertirle mi comentario y le pregunté si la conocía y si había olvidado quién era. Le pregunté si nos habíamos visto antes y entonces comprendí quién era. Debí de parecer perplejo. Era sorprendente. ¡Qué curioso que la alteración de unos pocos centímetros puedan provocar tal cambio en la fisionomía humana! Expresé mi sorpresa. Hablamos durante unos minutos y ella dijo, “Quizá necesite terapia en el futuro para aprender a manejar el juego de las relaciones con los hombres. Eso también es algo nuevo para mí.”

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Me arriesgué una vez más y le pregunté qué sentía sobre el hecho de ser la misma persona que antes pero con una cara bonita. Recuerdo que su respuesta literal fue: “Pongámoslo de este modo –Ya no estoy deprimida ni siento soledad, y hay que aceptar la vida tal cual es.” Ésta fue en mi opinión, por citar el título del libro de Talmon (1993), una solución de una única sesión. El caso anterior me lleva a subrayar que muchos problemas articulados en terapia está compuestos por la reticencia del terapeuta bien intencionado a mencionar lo que los clientes ya han aceptado como hechos. De esta forma se retarda el proceso, suponiendo que las intervenciones directas perjudicarán aún más al ya frágil consumidor. Mi postura es que los patrones de evitación refractarios, la auto-conciencia, la desconfianza en los otros y la no-aceptación de uno mismo se enraízan muchas veces en patrones relacionales donde predominan la deshonestidad y la superficialidad. Para romper estos patrones, el terapeuta debe colaborar con los clientes allí donde se requiera y del modo más oportuno. En este capítulo se ha subrayado que el punto de vista existencial, las reflexiones rogerianas, las interpretaciones freudianas y otras intervenciones del estilo son poco útiles para promover el cambio rápido en personas que se someten a tales tratamientos. Hace muchos años, Karl Menninger (1958), en el prefacio a su libro Teoría de la Técnica Psicoanalítica, afirmaba: “Seguramente el continuo desarrollo de nuestro conocimiento nos ayudará a buscar vías más rápidas y menos caras para aliviar los síntomas y para reconducir a los viandantes errantes” (p. xi). Puede decirse, sin temor a la contradicción, que hemos llegado a ese momento.

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Dos Aplicaciones Específicas: Trastorno del Deseo Sexual y Distimia

Probablemente éste es el momento apropiado para demostrar el modo de adaptar y aplicar la terapia multimodal breve a los trastornos específicos. He seleccionado dos áreas problemáticas con que se encuentran los terapeutas –los trastornos del deseo sexual y la distimia. Como señalaban Rosen y Leiblum (1995), los tipos de problemas contemplados por los terapeutas sexuales han cambiado considerablemente desde la publicación de la obra de Masters y Johnson (1970), cuando la anorgasmia en las mujeres y la eyaculación precoz en los hombres eran los trastornos más comunes y generalizados con los que se encontraban los terapeutas. Quizá debido a la abundancia de manuales de sexualidad y a la disponibilidad de información pública, en la actualidad atendemos a muchos menos clientes ingenuos o carentes de experiencia, pero en los últimos años los trastornos del deseo sexual han aumentado en frecuencia y en importancia. De hecho, Rosen y Leiblum (1995) afirman que el “deseo sexual hipoactivo (DSH) es el principal foco de atención ... en el área de la terapia sexual” (p. 4). Esto se refleja en mi propia práctica clínica, y por lo tanto he optado por comentar lo que Lief (1977) denominaba “deseo sexual inhibido” (DSI) para ilustrar mi enfoque de terapia breve pero completa. En este mismo orden, lo que durante un tiempo fue denominado “depresión neurótica”, pero ahora se viene contemplando bajo la categoría de Trastorno Distímico en el DSM-IV es también un problema frecuente con que se encuentran los terapeutas de cualquier orientación y explicaré cómo puede tratarse esta condición con brevedad pero en su totalidad.

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DESEO SEXUAL INHIBIDO

Los terapeutas se encuentran a menudo con clientes que manifiestan una pérdida del interés sexual tras una historia de deseo o actividad entre moderada y considerable. Lo que se ha venido denominando “deseo sexual inhibido” puede ser el producto de numerosas condiciones etiológicas. Por ejemplo, los trastornos médicos, especialmente las condiciones urólogas o ginecológicas, pueden provocar la reducción del interés sexual. Pueden estar implicados otros factores –como la deficiencia hormonal, ciertos fármacos (e.g., algunos agentes antihipertensos), el abuso del alcohol, los sedantes o narcóticos y los efectos secundarios de las drogas psicotrópicas. La depresión también tiende a minar el apetito sexual y la gama de factores psicológicos que interfiere en el deseo sexual es muy amplia. Entre los más comunes se encuentran la ira y la hostilidad, la culpabilidad, el conflicto, las prohibiciones religiosas, el miedo a la intimidad y los aspectos relacionados con la responsabilidad, el rechazo, el placer y el compromiso. El estrés grave y la ansiedad situacional se asocian también con el deseo truncado. Elementos en los trastornos del deseo sexual Normalmente, la evaluación multimodal de cualquier problema recoge rápidamente una gran cantidad de datos que supera a la globalidad y al escrutinio diagnóstico de la mayoría de las restantes orientaciones. Cuando se aplica el BASIC I.D. a los trastornos del deseo sexual, se examinan los siguientes elementos: • Conducta: ¿Pueden identificarse déficits o excesos específicos de respuesta? ¿Hay cuestiones relacionadas con las destrezas y la actuación sexual (e.g., besos, caricias, masajes y otras formas de estimulación)? ¿Cuáles son los detalles correspondientes a la masturbación, al contacto oral-genital y al impacto de las variables situacionales? • Afecto: ¿Existen pruebas de ansiedad, culpa, depresión o ira? ¿Hay aversiones hacia alguna parte del cuerpo o hacia sus funciones? ¿Hay amor, afecto o interés? ¿Hay señales de afecto desplazado siendo deflectado de un progenitor sobre un miembro o cónyuge? ¿Existe algún temor específico a la intimidad? • Sensación: ¿Hay dolor (dispareunia o molestias postcoito) o ausencia de placer (e.g., anorgasmia o eyaculación sin sensación)? ¿La propia estimulación es desagradable, neutral, agradable o inexistente? ¿Hay activación pero sin placer o con placer limitado? • Imaginación: ¿Los pensamientos de encuentros sexuales producen imágenes positivas, negativas o intrusivas? ¿Existen imágenes mentales espontáneas seductoras o eróticas? ¿Incrementan o reducen el deseo sexual algunas fantasías específicas? ¿Cuál es la frecuencia y el contenido de los sueños eróticos (si se producen)? ¿Producen alguna activación o deseo los libros, las fotografías o las películas eróticas?

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• Cognición: ¿Qué relación existe entre las creencias éticas, morales y religiosas del cliente y su propia sexualidad? ¿Cuál es la opinión básica del cliente sobre el sexo? ¿Hay algunas actitudes específicas o expectativas de rol determinadas? ¿Qué “deberías”, “debes” y “obligaciones” se impone el cliente y cuáles se imponen sobre la pareja? ¿Hay errores o falta de información sobre sexualidad? • Relaciones interpersonales: ¿Cuán asertivo y comunicativo es el cliente? ¿Existe algún problema relacional específico (e.g., falta de atracción hacia la pareja) y/o hay evidencias de dificultades relacionales generalizadas? ¿Está implicado el poder en el problema? ¿Quiénes han servido como modelos de los roles sexuales? ¿Cuáles son los detalles concernientes al inicio y rechazo de la actividad sexual? ¿Existe algún indicio de trauma sexual –violación, incesto coercitivo, censura de los progenitores? • Drogas (factores biológicos): ¿Recibe el cliente alguna medicación? ¿Consume drogas o alcohol? ¿Padece alguna disfunción uróloga o ginecológica? ¿Se requieren pruebas endocrinológicas? ¿Se han descartado otros factores orgánicos? Las cuestiones anteriores proporcionan la base para un examen más detallado de áreas específicas que puedan requerir profundización o clarificación. Al examinar la sexualidad humana, parece clínicamente apropiado pensar en términos de deseo, activación, estimulación, orgasmo, resolución y satisfacción porque cada una de estas fases puede constituir un problema discreto: 1. Deseo. Aquí, la entidad más común es el “deseo sexual inhibido” que se caracteriza por la carencia o por el bajo interés hacia cualquier forma de actividad sexual. 2. Activación. Los déficits de activación se refieren a la ausencia absoluta o relativa de erección del pene o de la lubricación vaginal y de la distensión vaginal necesaria para el coito. 3. Estimulación. Los problemas típicos que pueden surgir durante la fase de estimulación incluyen la falta de erección, la pérdida de la erección, la eyaculación precoz, la insuficiencia de lubricación vaginal y la pérdida de interés o deseo antes del orgasmo. 4. Orgasmo. Las dificultades relacionadas con el orgasmo son la anorgasmia, el dolor, la sensación reducida y la eyaculación sin sensación. 5. Resolución. Las dificultades de resolución incluyen factores como la laxitud o fatiga postorgásmica extrema, la depresión, los dolores de cabeza o el dolor o incomodidad genital. 6. Satisfacción. Las dificultades relativas a la satisfacción se refieren a la evaluación subjetiva negativa de la experiencia sexual o a los déficits en el nivel general de gratificación o satisfacción que sigue a la experiencia sexual. Presentación del caso: Deseo sexual inhibido En la demostración del siguiente caso se ilustran los procesos y métodos de la terapia breve pero exhaustiva empleada en la evaluación y tratamiento del deseo sexual inhibido.

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Lisa y Al. Lisa, edad 35 años y Al, edad 37, llevaban 8 años casados en el momento de la entrevista de ingreso. Lisa afirmaba (y Al asentía) que durante su período premarital (8 meses aproximadamente) el sexo había sido frecuente y apasionado. Tan pronto como se casaron, Lisa advirtió que el interés de Al se atenuaba, pero la frecuencia y la calidad de sus interacciones sexuales siguieron siendo satisfactorias durante unos 2 años aproximadamente. En ese momento, Al empezó a presentar dificultades de erección y lo consultó con un psiquiatra, que atribuyó el problema a indebidas presiones laborales. (La responsabilidad de Al en su trabajo se había intensificado y se sentía estresado gran parte del tiempo.) Poco tiempo después aceptó un puesto nuevo que le permitía eludir gran parte de las demandas laborales previas, y su potencia se restableció –pero nunca hasta el nivel anterior. Durante los siguientes 4 años algunos problemas intermitentes (dificultades de erección, eyaculación precoz, etc.) minaron el interés y deseo sexual de Al. Durante el año anterior a la consulta, manifestó no haber sentido deseo sexual espontáneo y Lisa afirmaba que durante este tiempo había mantenido relaciones sexuales “como mucho 3 ó 4 veces.” Al y Lisa tenían ambos formación universitaria y ocupaban puestos de responsabilidad en diferentes empresas. No tenían hijos, aunque durante los dos últimos años Lisa sentía que debía adoptar una decisión al respecto porque su reloj biológico se iba adelantando. Al parecía ambivalente a este respecto. Orígenes de Al. Al tenía una hermana 3 años menor que él y con quien había peleado “como gato y perro” y de quien se sentía “desconectado.” Describía a su padre como “pasivo” y a su madre como “hacha de guerra.” Dijo, “Ella estaba muchas veces en son de guerra y a temprana edad aprendí el modo de no interponerme en su camino.” Cuando le pregunté si se sintió querido durante la infancia y si le habían mostrado afecto y cariño, afirmó que a pesar de la pasividad de su padre y la agresividad de su madre, había recibido suficiente amor y atención de sus progenitores. Los consideraba seres sexualmente inhibidos –en casa nunca se habló del tema. Sus compañeros le habían enseñado los hechos de la vida a los 11 años de edad, momento en que empezó a masturbarse. A los 16 años empezó a salir con chicas y aunque salió con muchas, su primer coito se produjo a la edad de 20 años con una prostituta. Durante los siguientes 8 años mantuvo múltiples “relaciones serias”, pero sólo después de conocer a Lisa, a la edad de 29 años, se planteó por primera vez la idea del matrimonio. “Me parecía que nunca había conocido a nadie tan cercano y semejante... Nos reíamos de las mismas cosas y estábamos de acuerdo en todo, desde el agnosticismo hasta nuestro gusto artístico.” Orígenes de Lisa. Lisa tenía una hermana 9 años mayor que ella, a quien siempre se había sentido muy unida. Era excelente académicamente y fue favorecida por su padre. Sus progenitores se toleraban entre sí, y la atmósfera de su hogar había sido de “serenidad pero sin alegría verdadera.” Teniendo Lisa 14 años de edad, su madre recibió una pequeña herencia que “con un poco de regateo y otro de suerte, logró convertirla en una gran suma de dinero.” La independencia financiera de su madre pareció abrir un muro entre sus progenitores. Teniendo Lisa 19

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años, su madre le confesó que su padre estaba manteniendo una relación amorosa clandestina –un hecho que a su madre le resultaba divertido y no amenazador. “Durante mi primer curso de la universidad se divorciaron mis progenitores, y durante el último curso volvió a casarse cada cual.” Lisa era popular en la universidad y salía con chicos frecuentemente, “pero mantuve mi virginidad hasta el último curso.” Poco después de graduarse a la edad de 21 años se casó con un hombre que era 10 años mayor que ella. “Era un tipo extraordinariamente brillante y me sentí atraída por su intelecto.” Sin embargo, tenían pocos intereses en común; a Lisa nunca le pareció físicamente atractivo y dos años más tarde se habían distanciado tanto que “optaron por divorciarse.” A partir de ahí, aunque salía con muchos chicos, no volvió a enamorarse hasta conocer a Al, a quien describió como “brillante como mi primer marido, pero infinitamente más atractivo y sexual.” La evaluación multimodal. La información anterior es una síntesis de los aspectos más sobresalientes que surgieron de dos entrevistas de ingreso con la pareja. Al final de la entrevista inicial, se pidió a Lisa y a Al que cada uno cumplimentara su Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991) y que los trajeran a su segunda cita. (Algunas personas no están dispuestas a rellenar el cuestionario detalladamente porque sienten que podrían revelar información que pueda incriminarles. Por ello, a menudo informamos a nuestros clientes que omitan sus nombres, direcciones y cualquier otra información que pudiera identificarlos). Parecía que los orígenes de Al lo habían sensibilizado especialmente a la agresión (real o imaginaria) de las mujeres. Reaccionaba ante Lisa, que se consideraba a sí misma como “asertiva”, como ante una persona que fuera extremadamente “controladora y agresiva.” Al describir a Lisa en el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida, Al había escrito: “Me trata como a un moro. Se podría pensar que carezco de la inteligencia para elaborar una carta comercial o para recordar las cosas cotidianas.” Lisa, por su parte, había escrito: “Al es demasiado retraído algunas veces y creo que contempla cualquier empuje afectuoso como un ataque crítico.” Durante la cuarta sesión conjunta, Lisa afirmó, “Vamos a ver, quiero respuestas y las quiero ahora. ¡He aguantado suficiente!” Pregunté a Lisa si éste era un de sus “empujes afectuosos”. También le pregunté si era o no representativo de su estilo habitual en situaciones de frustración. Al final de la sesión se habían alcanzado los siguientes acuerdos: (1) En general, Lisa se inclinaba a “ser la fuerte”. (2) Al tendía a reaccionar excesivamente y era innecesariamente hipersensible a los desaires reales o imaginarios de la mayoría de las personas, especialmente de las mujeres y sobre todo de Lisa. (3) Cuando se sentía atacado, Al insistía en defender sus derechos, casi siempre se retiraba (empleando, en consecuencia, tácticas que habían tenido validez funcional durante su infancia pero que ya no le servían como adulto). Al alegaba que Lisa había sido abiertamente desiderativa e hipercrítica sobre sus dificultades sexuales. “¡Debía haber escuchado las cosas que me dijo la primera vez que tuve el problema de la impotencia hace 6 años!” Lisa contestó, “¡Eso fue hace 6 años! ¿He dicho algo desde entonces?” Al volvió a decir, “No necesitas hacerlo. Es más que evidente en tus acciones”. Lisa se volvió hacia mí y dijo, “Ése

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es su principal problema, es tan jodidamente negativo. Al siempre interpreta de forma negativa todo lo que digo o hago”. Al respondió diciendo, “Lisa, es probable que yo sea demasiado sensible, pero no soy el único que te considera excesivamente exigente y controladora. Tu propia hermana decía que incluso de niña te gustaba dar órdenes y ser la que mandaba. ¿Y no fueron tus compañeros del club de tenis quienes empezaron a llamarte la “gran dictadora”? ¿Y cuántas veces ha estado Gordon [su jefe] a punto de despedirte por insubordinación? No todo es problema mío. Seguro que yo soy excesivamente vulnerable, pero tu también eres muy difícil de roer” Yo añadí, “¿Como su madre?” A lo que Al respondió, “Sí, pero por lo menos yo podría librarme de ella.” Dije, “Al, creo que usted y yo deberíamos reunirnos a solas varias veces, hombre a hombre, para poder examinar con mayor detenimiento sus tendencias a retraerse, su deseo de alejarse y de eludir las situaciones duras en lugar de encararlas y combatirlas. Y Lisa, me gustaría reunirme también a solas con usted para ver si puede beneficiarse con la adquisición de un estilo interpersonal diferente. ¿Al y Lisa, qué opinan ustedes sobre esta idea de las sesiones individuales?” Ambos respondieron, “Estamos de acuerdo.” Antes de iniciar sus sesiones individuales conmigo, pedí a la pareja que prestaran atención a la pareja dos veces por semana. Subrayé que estos encuentros debían conllevar masajes relajados, afectuosos, tranquilos y sensuales que excluyeran el pecho y los órganos genitales, y que explícitamente no incluyeran ni coito ni orgasmos. Corroboré que a Lisa le gustaban los masajes en los pies, mientras que a Al le gustaban los masajes en la espalda, y la pareja acordó que se darían placer de este modo dos veces por semana. Al mismo tiempo se programaron las sesiones individuales de Al y Lisa para una semana después. Sesiones Individuales con Al. Antes de encontrarme a solas con Al, había elaborado el siguiente Perfil de Modalidad. • Conducta. • Afecto. • • •

•

•

Tendencia al alejamiento Ansiedad (por alcanzar la erección) Ira (no expresada en su mayoría) Sensación. Tensión (sobre todo en mandíbulas, hombros y cuello) Molestias en el escroto (próstata) Imaginación. Imágenes (recuerdos vívidos) de experiencias sexuales negativas Cognición. Tendencias de perfeccionismo “No puedo aguantar la crítica.” Preocupación y expectativas sobre la ejecución En conflicto con la idea de una posible paternidad Interpersonal. Disfunción en la comunicación (no manifiesta explícitamente sus preferencias sexuales) Poco asertivo (especialmente para expresar la ira) Reacciona excesivamente ante la agresión (sobre todo aquella que procede de las mujeres) Drogas/Biología. Inflamaciones recurrentes y no específicas de la próstata

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Al repasó su Perfil y estaba de acuerdo en que éste recogía sus principales áreas problemáticas. Tras comentar un punto de inicio lógico, acordamos lo siguiente: (1) Al leería el primer capítulo del libro Sexualidad Masculina de Zilbergeld (1978) que se refiere a algunos mitos significativos de la sexualidad y que ayuda a los hombres a modificar sus expectativas irreales. (Lisa y Al fueron tratados antes de que fuera publicada la obra La Nueva Sexualidad Masculina de Zilbergeld, 1992). (2) Entre los dos trabajaríamos sus tendencias al alejamiento y su carencia básica de asertividad. (3) Se le enseñarían procedimientos específicos de relajación y recibiría grabaciones para que pudiera practicar en su casa. El entrenamiento en asertividad comenzó con los procedimientos habituales de ensayo de conducta y rol play, pero pronto se pusieron de manifiesto una serie de peligros subjetivos que caracterizaban a las percepciones de Al sobre la adopción de una postura asertiva en la vida. Desde el punto de vista de Al, era más seguro alejarse, permanecer en silencio y (si fuera necesario) responder de un modo pasivo-agresivo si era criticado o ante cualquier situación comprometida. Las bases de este patrón parecían ser consecuencia de su empeño por satisfacer a su madre agresiva al mismo tiempo que se identificaba con su padre pasivo. Los ejercicios de imaginación se estructuraron del siguiente modo: mientras estaba cómodamente reclinado en un sillón, Al recibía instrucciones de relajación y después se le decía que él, como adulto, se introducía en una “máquina del tiempo” y retrocedía hasta los encuentros significativos con su madre. Se produjo el siguiente diálogo: TERAPEUTA: CLIENTE:

TERAPEUTA:

CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

Puede detener la máquina del tiempo e introducirse en su vida en cualquier momento del pasado. ¿Puede imaginarlo con claridad? Sí. [Pausa] Recuerdo una vez, tenía 5 ó 6 años y había hecho algo que había enfurecido a mi madre, he olvidado qué, pero jugaba en el desván con unos cuantos juguetes y ella vino, golpeó con su pié los juguetes y me gritó. Muy bien, ahora se introduce en esa imagen a la edad de 37 años. Sale de la máquina del tiempo y entra en el desván. Ve y escucha a su madre gritando. [Pausa] Mire al pequeño Al de 5/6 años. [Pausa] ¿Qué sucede? Mi madre y el pequeño Al no parecen ser conscientes de mi presencia; no me ven. Bueno, ¿puede lograr que sí se advierta su presencia? ¿Cómo le gustaría captar su atención? ¡Estrangulando a mi madre! [Ríe entre dientes] ¿Puede imaginarse manejando la situación asertivamente? Ahora tiene 37 años. El pequeño Al sólo tiene 5 ó 6. ¿Qué edad tiene su madre? Unos 28 ó 29 años.

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CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE: TERAPEUTA:

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Muy bien. Ahora no merece la pena decirle quién es usted, que es su hijo Al de 37 años en una visita del futuro. En lugar de eso, ¿qué le parece si le dice que está maltratando al pequeño Al? [Pausa de unos 30 ó 40 segundos] Sí, puedo hacerla volver a su sitio. Bien. En breves momentos comentaremos lo que ha sucedido. Pero antes de salir de la escena, ¿puede decir algo al pequeño Al? [Pausa] Realmente no sé qué decirle. ¿Por qué no le tranquiliza? Dígale que es un buen chico y explíquele que su madre es un poco inestable, pero que no la tome excesivamente en serio cada vez que echa chispas. [Pausa] Bien. Puedo decir al pequeño Al que “El hacha de guerra no implica daño.” Excelente. Ahora, ¿puede entrar de nuevo en la máquina del tiempo y volver aquí?

(Ejemplos y aplicaciones adicionales de ejercicios de “retroceso en el tiempo” se incluyen al final del capítulo.) A continuación se comentó la excursión anterior en la máquina del tiempo y se pidió a Al que practicara escenas similares a voluntad varias veces cada día en las que confortara y aliviara a su viejo ego y reprendiera a su madre (con asertividad pero sin agresividad). En las siguientes sesiones, se empleo la máquina del tiempo para motivar a su padre (pasivo) para que se defendiera frente a su madre. En lugar de esto, Al prefirió evitar modificar la conducta de su padre, pero informarle que en adelante él (Al) iba a ser un individuo diferente (más asertivo). (Parecía que fuera a solicitar permiso para dejar de identificarse con su padre y convertirse en su propia persona.) En mi experiencia, cuando los clientes emplean conscientemente estos ejercicios de imaginación se producen efectos beneficiosos. Al fue uno de esos clientes para quien los ejercicios imaginativos fueron “sintónicos para el ego” y cuyos logros del tratamiento coinciden con su aplicación. En combinación con los ejercicios de imaginación se contempló cada ítem del Perfil de Modalidad de Al. En este sentido, se subrayó una perspectiva no ejecutora del sexo, se fomentaron las respuestas de acercamiento frente a las de evitación, su ira, en lugar de ser suprimida, fue ventilada apropiadamente, los ejercicios de relajación se emplearon para descargar su tensión, se practicaron imágenes de fantasías eróticas y sexuales positivas para que sustituyeran a sus imágenes negativas, se fomentó una filosofía de vida fuertemente antiperfeccionista, se empleó el rol play para mejorar la comunicación (e.g., manifestar explícitamente sus preferencias sexuales) y se usó el ensayo de conducta para tolerar la crítica y la agresión. Para todo esto se necesitaron ocho sesiones semanales, al final de las cuales se habían producido cambios significativos. (Para la quinta sesión Al comentó que la tarea que se había asignado semanalmente a la pareja, la última semana había acabado en las dos ocasiones en “apa-

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sionadas relaciones amorosas”. De este modo, los procedimientos de atención a la pareja se convirtieron en su “nueva versión de juego erótico previo” y a partir de ahí empezaron a disfrutar de relaciones sexuales dos o tres veces por semana). Como Al seguía manteniendo ciertos mitos sexuales y maritales, se le animó para que volviera a leer a Zilbergeld (1978) y que prestara atención a lo mitos que éste menciona; también recibió una copia de mi libro Mitos Maritales (Lazarus, 1985), sugiriendo que podríamos comentar sus reacciones en nuestra siguiente sesión. Un área que no había sido específicamente contemplada fue su ambivalencia sobre la posibilidad de ser padre y se recomendó que sería conveniente tratar este aspecto durante alguna de las siguientes sesiones conjuntas. Sesiones individuales con Lisa. Una de las características singulares del enfoque multimodal es su flexibilidad. Lisa estaba negativamente predispuesta a cualquier examen sistemático BASIC I.D. y en su lugar prefería trabajar sobre los problemas de la auto-culpabilización y de baja auto-estima. La inclinación de Lisa hacia la auto-abnegación parecía estimular sus respuestas extremadamente defensivas y sobrecompensatorias (agresivas, hipercríticas). El origen de su autoculpabilización seguía siendo un misterio (no tenía progenitores exigentes y excesivamente críticos que a menudo se encuentran en los casos de este tipo). Los esfuerzos por determinar, a través de los ejercicios de imaginación, si había claves más sutiles que la hubieran hecho tan vulnerable fueron vanos. A diferencia de Al, Lisa no respondía a las excursiones imaginativas. En consecuencia, el principal pilar de la terapia fue la “reconstrucción cognitiva” cuyo objetivo era modificar sus creencias disfuncionales. Lisa acudió a terapia en seis ocasiones durante 9 semanas. Además de la terapia cognitiva, su estilo interpersonal fue otro centro de interés fundamental en cada uno de nuestros encuentros. Se le hizo saber que probablemente Al siempre seguiría siendo hipersensible a la crítica real o supuesta, que él tendía a considerar como una agresión. Añadí, “Estoy tratando de atenuar esta zona sensible, pero no conozco ningún método que elimine dicha sensibilidad.” Se empleó el rol play para enseñar a Lisa un modo de hablar, mostrar desacuerdo, formular preguntas, pedir favores y que transmitiera apoyo en lugar de ser peyorativa o crítica. Se subrayaron estas virtudes del refuerzo positivo; en caso de duda, se le recomendó que recurriera al principio de la connotación positiva (i.e., buscar motivos potencialmente prosociales, no egoístas tras las acciones ajenas). “Si algún día quiere echar a perder su matrimonio, siga adelante y critique intensamente a Al, anúlelo como hombre y critique sus dificultades sexuales.” El área sexual, en sí misma, no requirió mucha atención. Lisa afirmaba que le costaba muy poco alcanzar el orgasmo, se describió a sí misma como “sensual y desinhibida” y manifestó que “no tenía problemas en esta área.” Una vez más se le previno para que fuera consciente de “hacerse la fuerte”, de ser crítica y de demandar en lugar de manifestar preferencias. Le pregunté “¿Es esto injusto? ¿A usted le piden que haga o que evite hacer cosas que son sencillamente imposibles a largo plazo?” “No, si quiero que este matrimonio tenga éxito,” contestó.

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Sesiones conjuntas. Se emplearon tres sesiones adicionales con la pareja para consolidar sus logros y también se contempló la cuestión de la paternidad/maternidad. Al lo sintetizó del siguiente modo: “Sigo teniendo dudas, pero creo que esto se debe a que necesito garantías. Pero estoy dispuesto a dejar de usar anticonceptivos durante los siguientes meses y ver qué pasa.” Seguimiento. Once meses más tarde, una entrevista de seguimiento reveló que Al y Lisa seguían manteniendo los logros alcanzados y que Lisa se hallaba en las últimas semanas de su embarazo. Dos años más tarde recibí una postal navideña con una foto sonriente de Al, Lisa y la hija de ambos con una nota que expresaba su agradecimiento añadiendo que se habían trasladado de estado y que “Seguimos estando bien.” Comentario. Aunque el tratamiento de Al y Lisa no conllevó ninguna táctica heroica ni extremadamente innovadora, ilustra bastante bien la naturaleza relativamente breve pero comprensiva del enfoque multimodal. Se contempló un espectro bastante amplio. Las dos sesiones conjuntas de ingreso, las ocho sesiones individuales con Al, las seis con Lisa y las últimas tres sesiones conjuntas constituyen un total de 19 sesiones. El énfasis activo educativo (al que se hará referencia en el Capítulo 10) fue básico. Las técnicas se adaptaron a las preferencias de los clientes. Al respondía a los ejercicios imaginativos y la “máquina del tiempo” fue muy útil para él; Lisa tenía más inclinación por el “lado izquierdo del cerebro” y se abortó el uso de los ejercicios imaginativos. Una dinámica central que parecía merodear al problema era el estilo interpersonal algo abrasivo de Lisa que fomentaba la hipersensibilidad de Al a la crítica real o imaginaria. Resuelto este importante aspecto de fricción, se conquistó mucho territorio durante las 19 sesiones. Los comentarios sobre el deseo sexual inhibido y el caso de Lisa y Al han sido extraídos de mi capítulo sobre problemas del deseo sexual en el libro Trastornos del Deseo Sexual (1988) de Leiblum y Rosen. TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA DISTIMIA

Trastorno distímico Según el DSM-IV, la característica esencial del trastorno distímico es un estado de ánimo crónicamente deprimido que está presente la mayor parte del día de la mayoría de los días durante al menos 2 años. Nunca presentan intervalos superiores a dos meses libres de síntomas depresivos. Durante los períodos de estado de ánimo deprimido hay dos (o más) de los siguientes síntomas: 1. Pérdida o aumento del apetito 2. Insomnio o hipersomnia 3. Falta de energía o fatiga 4. Baja auto-estima 5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones 6. Sentimientos de desesperanza

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Los individuos distímicos experimentan angustia clínicamente significativa o deterioros en el funcionamiento social, ocupacional o en otras áreas importantes. El DSM-IV subraya la importancia de determinar que los síntomas no se deban a los efectos psicológicos directos de una substancia (e.g., medicación, consumo de drogas) o a una condición médica (e.g., hipotiroidismo). El motivo de inicio típico de un paciente con trastorno distímico es su modalidad afectiva (i.e., quejas de tristeza o falta de felicidad), emparejada con problemas cognitivos (e.g., pesimismo, auto-afirmaciones negativas, culpabilidad y una pérdida generalizada de interés por actividades que previamente eran valoradas y de cuya ejecución disfrutaba el paciente con anterioridad). Por supuesto, la secuencia no siempre es la misma, y algunos pacientes presentan como motivo la modalidad sensorial (i.e., se quejan de angustia somática: dolores, molestias e incomodidad). Otros pueden referirse sólo a la pérdida de la libido, insomnio, pérdida del apetito o reducción de la actividad. Independientemente del motivo original, el terapeuta multimodal, tras establecer el rapport, se dedicará a obtener suficiente información como para contemplar los problemas sobresalientes del BASIC I.D. A continuación se presenta un ejemplo extraído de las notas de un hombre de 36 años de edad: • Conducta. • • • • • •

Ejecución laboral reducida, actividad reducida, afirmaciones denigrantes sobre sí mismo Afecto: Tristeza, ansiedad intermitente Sensación: Menos placer de la comida y del sexo; fácilmente fatigado Imaginación: Visiones de soledad y fracaso, imágenes de sí mismo siendo rechazado por las personas importantes de su vida Cognición: Auto-valoraciones negativas, culpabilidad; exagera las dificultades reales o imaginarias Interpersonal: Reducida participación social Drogas/Biología: Insomnio intermitente

Muchos factores pueden contribuir a este estado de acontecimientos. Factores obvios incluyen la pérdida de dinero, salud, estatus, amigos y personas queridas. Circunstancias menos obvias pueden ser la pérdida de la juventud, de oportunidad, de dignidad. Es importante identificar los déficits de refuerzos específicos. Tratamiento La esencia de un proceso satisfactorio de tratamiento es que las personas estén capacitadas para reconocer y utilizar varios refuerzos positivos cuando así lo deseen. La orientación multimodal se basa en el presupuesto de que tratando sólo uno o dos problemas o dificultades significativas, es probable que remita. De esta forma, un individuo distímico o depresivo a quien se le enseñe a confrontar las ideas irracionales y a identificar un cambio en los pensamientos automáticos negativos, seguirá siendo vulnerable a las crisis depresivas si no se han identificado y remediado los déficits conductuales, las sobrecargas sensoriales o la ima-

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ginación negativa. Por el contrario, una vez que estos aspectos hayan sido trabajados, quizá sólo se requiera prestar atención a las disfunciones cognitivas, como se comentará en el próximo capítulo. En la modalidad interpersonal, la falta de destrezas sociales y la presencia de “saboteadores familiares” algunas veces suele requerir atención terapéutica específica. En este orden, es interesante señalar que la “terapia cognitiva” con el tiempo se ha convertido en más amplia y más ecléctica (Beck, 1991). C.N. Lazarus (1991) comparó los diagnósticos psiquiátricos estándar (e.g., DSM-IV) con la evaluación e identificación multimodal del problema (i.e., formulaciones BASIC I.D.).Contempló la heterogénea variedad de los síntomas depresivos y demostró que los polos opuestos son habituales en muchas áreas (e.g., insomnio vs. hipersomnia; retardo psicomotor vs. agitación psicomotora; sobrepeso vs. pérdida de peso). Seleccionó a dos pacientes que presentaban tipos de síntomas muy diferentes a pesar de que ambos se correspondían plenamente con los criterios propuestos en el DSM-IV para la depresión. Era obvio que desde un punto de vista clínico, ambos individuos depresivos requerían regímenes terapéuticos muy diferentes y que la mera clasificación del DSM transmitía escasa información útil desde el punto de vista clínico. La evaluación multimodal, por el contrario, producía tipos de problemas claramente definidos con las correspondientes recomendaciones terapéuticas y las estrategias precisas para la toma de decisiones. Al tratar a individuos distímicos o depresivos se recomienda el siguiente enfoque: 1. Conducta. Muchos observadores han hallado una correlación entre los niveles altos de actividad y la disminución del afecto depresivo. Esto, evidentemente, no se produce siempre, porque algunas personas pueden ocuparse en nimiedades y deprimirse aún más a pesar del incremento per se de actividad. Por lo tanto se subraya un catálogo de actividades reforzantes. Se procede descubriendo las actividades que hayan sido reforzantes en el pasado y se elaboran listados con ayuda de un “plan de actividades agradables.” El objetivo es establecer numerosas conductas, sensaciones, imágenes, ideas, personas y lugares que para el cliente sean recompensantes. Es recomendable identificar como mínimo 20 ítems a partir de los que se trabaje. Se buscan placeres cotidianos, simples y ordinarios (e.g., jugar al tenis, comprar ropa, leer cómics, jugar a cartas, ver videos, contar chistes, tomar una ducha templada, mantener relaciones sexuales, revivir escenas agradables, escuchar música, recibir un masaje, comer en un buen restaurante, hablar por teléfono, dar paseos, hablar de religión, visitar a amigos, ganar una discusión, acudir a subastas, jugar con animales de compañía.) El trabajo a partir de un listado de actividades que en algún momento han sido recompensantes, y que probablemente siguen siéndolo aún, permite al terapeuta empezar a recomendar acciones potencialmente recompensantes. Los clientes que no responden inmediatamente a una variedad de refuerzos pueden requerir atención terapéutica considerable antes de comenzar con las actividades que podrían invertir la tendencia depresiva que los ha conducido a solicitar ayuda. El hábito de garantizar una

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muestra diaria de actividades personalmente satisfactorias es también un modo importante de evitar las recaídas. Recomiendo a mis clientes que ejecuten cada día como mínimo un par de “unidades simples de placer.” 2. Afecto. Además de los diferentes grados de tristeza, los pacientes depresivos sufren muchas veces ansiedad e ira. Aunque algunos teóricos dinámicos contemplan la depresión como “la ira dirigida hacia dentro”, el examen detenido de las fuentes de varias respuestas de ira indica que a menudo son secundarias a la depresión. Parece que los otros significativos se encuentran entre dos fuegos al tratar con personas depresivas. Cualquier manifestación de cercanía o simpatía y cualquier intento por animarlos, puede servir sólo para agravar la reacción depresiva. La respuesta opuesta (el alejamiento o el no refuerzo) también puede conducirlos a aumentar su sensación general de poca valía personal y provocar, en consecuencia, cólera y culpabilidad. La aceptación incondicional del terapeuta evita muchas veces los procesos anteriores y facilita la oportunidad de emplear métodos estandarizados para la reducción de la ansiedad (e.g., relajación, meditación, auto-afirmaciones tranquilizadoras). El producto final suele ser un repertorio de respuestas asertivas e inhibidas, que a su vez producen efectos antidepresivos y que ayudan a reducir la probabilidad de la recaída. 3. Sensación. En la modalidad sensorial, se añade un listado específico de estímulos visuales, auditivos, táctiles, olfatorios y gustativos agradables al esquema de sucesos agradables previamente mencionado. Además, también se pueden introducir en el programa ejercicios para mejorar el tono muscular. En este sentido, el cumplimiento y la adherencia al tratamiento no siempre se logra con facilidad y algunas veces requiere un rapport considerable y las dotes del terapeuta. Cuando el paciente está dispuesto a participar en actividades agradables, la trayectoria terapéutica suele verse favorecida. 4. Imaginación. Los pacientes que muestran la capacidad de configurar imágenes vívidas (e.g., aquéllos que alcanzan puntuaciones altas en imaginación en el Inventario de Perfil Estructural) tienen a su disposición una amplia gama de técnicas potencialmente poderosas. Entre las más útiles para superar la depresión se encuentran el “recuerdo de sucesos pasados,” la “aplicación de imágenes positivas de manejo” y el uso de la “proyección en el tiempo.” La proyección en el tiempo lleva al paciente a imaginar que paso a paso se adentra en un futuro caracterizado por el afecto positivo y por las actividades agradables. (Esta técnica se comentará con más detalle al final del presente capítulo.) Se supone que el lector podrá apreciar el grado de interrelación de las modalidades y sus respectivas técnicas. No existen reglas sobre la temporalización u orden de los diversos procedimientos multimodales, y en la situación clínica presente, la selección e implementación de las técnicas suele lograrse en concierto con el input del paciente. 5. Cognición. En esta modalidad, uno de los principales objetivos es eliminar el “no participo, por lo tanto no valgo”. El terapeuta contempla el auto-diálogo irracional, desafía los imperativos categóricos y las metas imposiblemente altas

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que se derivan de ellos y presta atención a otros errores en el pensamiento depresivo del paciente tales como las divisiones dicotómicas, la sobregeneralización, las expectativas negativas y las tendencias a catastrofizar. En la mayoría de los casos la depresión bipolar suele requerir que el terapeuta comience con la modalidad “D” (i.e., prescribir sales de litio). Sin embargo, al tratar la distimia la modalidad cognitiva permite la introducción del tratamiento, seguida a continuación por las técnicas apropiadas de las restantes seis modalidades. Algunos clientes suelen estar dispuestos a leer libros sencillos sobre el tema y pueden encontrar en ellos algunas otras técnicas útiles. 6. Relaciones interpersonales. La capacidad del paciente para manejar las demandas de su red significativa de personas es el pilar fundamental del tratamiento en esta modalidad. Se identifican y trabajan los déficits en las habilidades sociales; las respuestas no asertivas por un lado y las reacciones agresivas por el otro, son delineadas y sustituidas (siempre que sea posible) por conductas asertivas. El rol play suele ser útil a este respecto. En resumen, se enseña a los pacientes cuatro habilidades específicas: (1) a decir “no” a las peticiones irracionales, (2) a pedir favores a otros, (3) a expresar sentimientos positivos y (4) a manifestar desacuerdo o críticas “con cierto estilo”. Los terapeutas que emplean el entrenamiento en asertividad suelen descubrir que cuando los pacientes aprenden a pedir lo que quieren, se resisten a las solicitudes indeseables o a la explotación por parte de los otros, inician conversaciones y desarrollan relaciones más íntimas, los logros terapéuticos son impresionantes. Sin embargo, la perspectiva multimodal defiende que si los problemas significativos se contemplen desde la globalidad de BASIC I.D., los logros sólo serán a corto plazo. En la medida en que se identifiquen elementos que provoquen las dificultades interpersonales (e.g., comentarios de un cónyuge crítico), los pacientes pueden ser tratados mediante la desensibilización, el rol play y otras estrategias de manejo conductual. 7. Drogas/Biología. La intervención biológica suele ser muy recomendable para tratar los trastornos bipolares o cuando el diagnóstico es de depresión severa; e incluso con los trastornos distímicos, los terapeutas han descubierto que muchos pacientes parecen beneficiarse de la medicación antidepresiva. En mi experiencia, cuando los pacientes preguntan espontáneamente por las posibles ventajas de la medicación, suelo derivarlos a un psicofarmacólogo competente tras comprobar que el paciente no busca una “pastilla mágica”. Se contemplan también los aspectos del ejercicio físico, la relajación, los patrones apropiados de sueño y el bienestar físico general. Aplicación Al tratar al hombre de 36 años cuyo Perfil de Modalidad se ha descrito en páginas anteriores, se seleccionaron tres intervenciones inmediatas. (1) El primer objetivo era su actividad reducida y su escasa participación social. En concierto con

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el input del cliente, comentamos sus hobbies, formas de entretenimiento, diversiones y otros hechos que le produjeran placer y que pudiera hacer en lugar de permanecer sentado y lamentarlo. (2) Sus afirmaciones denigrantes sobre sí mismo y su auto-valoración negativa también recibieron atención directa. Se le señaló una y otra vez su “filtro mental” dentro del cual tenía tendencia a seleccionar sólo los detalles negativos, descalificar totalmente las experiencias positivas. Se le animó para que “ajustara las escalas” de forma que pudiera desarrollar una imagen más equilibrada. (3) Sus imágenes de soledad, fracaso y rechazo fueron tratadas mediante tareas para casa que le obligaban a centrarse en imágenes satisfactorias. También necesitó tres sesiones en las que recibió desensibilización formal a la crítica y al rechazo. En la séptima y última sesión no sólo manifestó sentirse significativamente mejor, además añadió: “No va a creerlo, pero el próximo jueves empezaré a trabajar en un puesto distinto”. En su caso, el miedo generalizado al rechazo y al fracaso le había impedido tomar riesgos emocionales. El impacto de nuestras sesiones, dijo, le había ayudado a superarlo. Insistía en que, en adelante no “agacharía las orejas” ante el rechazo de las mujeres, de sus progenitores o de sus superiores. Aunque este caso fue bastante habitual, merece la pena mencionar que el enfoque trimodal a través de la conducta, cognición e imaginación produjeron rápidos cambios básicos que probablemente seguirán manteniéndose. Al final de la terapia siempre me pregunto si, como reza el viejo dicho, he dado peces a mis clientes o les he enseñado a pescar para que los pesquen ellos mismos. Un caso de distimia predominantemente cognitivo La ventaja que ofrece el proceso de evaluación multimodal es la identificación inmediata de las dimensiones cruciales que requieren ser corregidas. Como ya se ha comentado, se ha observado que algunas personas que padecen trastornos distímicos presentan déficits conductuales, y para ellos, la trayectoria de tratamiento debe incluir grandes dosis de rol play, modelado, presentación y ensayo. Del mismo modo, si la imagen clínica se caracteriza por los déficits sensoriales, imágenes intrusivas, sueños mórbidos en estado de vigilia y recuerdos molestos, es altamente recomendable contemplar estos aspectos y las modalidades a las que corresponden. Si el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991) y la entrevista inicial no revelan problemas específicos en áreas particulares, no merece la pena entrar en esos temas, pero sí habrá que hacerlo en aquellas áreas en las que se observa que existen problemas. Dryden (1995) ofrece una amplia variedad de técnicas cognitivas específicas que pueden emplearse tanto para sesiones dentro como fuera de la consulta. Su apartado sobre los planes de tareas para casa y su listado de las posible razones para incumplir las asignaciones de auto-ayuda son especialmente útiles. Por ejemplo, ¿en qué grado creen los clientes que si cumplen con las sugerencias del terapeuta, ello perjudicará a sus propias habilidades para resolver problemas? ¿Cuántos clientes sienten que el terapeuta trata de controlarlos recomendándoles

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tareas específicas? ¿Cuántos cumplen sólo para ganarse la aprobación del terapeuta y no para aprender cosas útiles por sí mismos? Cuando surgen aspectos de este tipo, requieren atención antes de implementar cualquier método específico. Cuando no existen o han sido debidamente resueltos, el tratamiento puede ser rápido y efectivo. Martín. Hacia el final de la entrevista inicial, parecía que Martín de 40 años de edad, mostraba todos los patrones comunes del pensamiento irracional que habían catalogado muchos expertos. En primer lugar, era un lector de mente y extraía inferencias de tono negativo sobre los motivos y pensamientos de los otros. Martín sobregeneralizaba llegando a conclusiones negativas a partir de pequeños sucesos. Casi constantemente pensaba en términos de todo o nada, donde cualquier cosa se afirmaba en términos de extremos –“O tengo éxito o soy un fracasado”. Martín también incluía una amplia gama de debes/deberías, imperativos para sí mismo y para los demás que le hacían vulnerable al resentimiento y a la culpabilidad. Sus previsiones negativas reflejaban un profundo pesimismo que le conducía a esperar el fracaso ante todas las situaciones y hechos nuevos. Tenía tendencia a personalizar –para interpretar situaciones y sucesos de tal modo que sus auto-valoraciones negativas se vieran confirmadas. Tendía a clasificar las conductas indeseables como características inmutables de personalidad. En lugar de decir, “Actué egoístamente” solía declarar, “Soy una persona egoísta”. Reducía el valor, descalificaba o ignoraba los sucesos positivos y rumiaba sobre ocurrencias reales o imaginarias negativas. Ante tantas cogniciones disfuncionales, lo lógico parecía no perder tiempo elaborando el Perfil de Modalidad o administrando tests, y en su lugar “ir directamente a la yugular” trabajando sobre todos sus patrones disfuncionales de pensamiento. Las advertencias de Dryden no parecían aplicarse al caso, y por lo tanto señalé inmediatamente los patrones de pensamiento irracional que adoptaba y le pregunté si estaba de acuerdo conmigo. “Entiendo a qué se refiere”, contestó, “pero quizá lo que pienso de mí mismo es real y no irracional”. Le contesté, “Puede que tenga razón. Eso es lo primero que hemos de determinar”. Se pidió a Martín que recordara varios sucesos, lo que hizo en su típico estilo despiadado. En todo momento yo señalaba la necesidad de probar conceptualizaciones alternativas. Por ejemplo, manifestó que la noche anterior había tenido una cita que había acabado de mala manera. MARTÍN:

TERAPEUTA: MARTÍN:

Me sentí idiota. De vuelta a su apartamento me sentí distante. No estoy seguro, ya sabe, pero ya sabe, estoy bastante seguro, bueno, probablemente estuvimos más de 10 minutos en silencio. Sí, diría que así fue, y ya sabe, eso es ... mucho tiempo. Y por último nos separamos. ¡Oh! ¿Me está diciendo que ella se marchó pensando mal de usted porque usted no podía pensar en nada que decir? ¡Sí señor! No he dicho, que me marchara pitando. ¿Puede imaginarlo?

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TERAPEUTA: MARTÍN: TERAPEUTA:

MARTÍN: TERAPEUTA: MARTÍN: TERAPEUTA: MARTÍN: TERAPEUTA: MARTÍN: TERAPEUTA:

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Hasta ese momento habían estado bastante ocupados, ¿no es cierto? Sí, pero cuando empecé a sentir la presión, ya sabe, mi mente empezó a enturbiarse. Empecé a pensar que debía decir algo, debía iniciar una conversación o algo. ¿Qué le parece la idea de dos personas que disfrutan de su camino de vuelta a casa, sentados y relajados, reflexionando en privado sobre la tarde o simplemente disfrutando de sus pensamientos? Eso es fantástico cuando uno lleva casado 10 años, pero no en la primera cita. Por lo tanto, ante sus ojos, ¿puede verse esto como otro de sus fracasos? [Se encoge de hombros] Sí. Ella entró pensando, “Vaya tipo, ese Martín es una auténtica basura.” Bueno, Maryann arregló la cita. “¿Por qué me has presentado a ese cabeza de chorlito?” Probablemente es lo que le dijo. “Es un perdedor.” ¿Puede probar esa hipótesis? ¿Puede llamar a Maryann y preguntarle qué...? ¿Cuál era su nombre? Julie ¿Puede preguntarle qué le ha dicho Julie?

Al principio Martín era reacio a exponerse a lo que consideraba como un ridículo aún mayor. Comenté que debíamos comprobar una vez por todas si sus percepciones eran ciertas. Si eran legítimas, la terapia se dirigiría a corregir los patrones disfuncionales que ocasionaban su angustia. “Tendré que enseñarle a dejar de ser un cabeza de chorlito.” Sin embargo, si estaba equivocado, y los otros no le veían bajo una luz negativa, la terapia se dirigiría a readaptar sus propias percepciones. “Tendré que enseñarle que usted no es un cabeza de chorlito.” Según Maryann, a Julie le había gustado Martín y había pasado una tarde agradable con él. Según ella, tras una tarde muy agitada de cena, baile y conversación, disfrutaron de un tranquilo viaje de vuelta escuchando música. Pude persuadir a Martín para que comprobara la veracidad de sus percepciones negativas, siempre que fuera posible, mediante la verificación independiente de otros. “Quiero que deje de convertir lo blanco en negro”, se le dijo. Al mismo tiempo, se le presentó lo que denominamos las Alternativas Posibles. De esta forma, si tres de sus compañeros de trabajo no le invitaban para que comiera con ellos, él concluía que le rechazaban por su fuerte antipatía hacia él. Siguiendo las alternativas posibles pudo extraer las tres siguientes ideas: 1. Tienen algo privado de lo que han de hablar y que no me concierne. 2. No invitarle a participar fue un simple despiste por parte de sus colegas. 3. Pertenecen a un comité específico y lo consideraron como una comida de negocios.

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(Se descubrió que acostumbraban a correr y habían decidido no comer y correr juntos.) Algunas veces, los comentarios paradójicos se usaron como espejo para reflejar las tendencias de Martín a menospreciarse: MARTÍN: TERAPEUTA: MARTÍN: TERAPEUTA: MARTÍN: TERAPEUTA: MARTÍN: TERAPEUTA: MARTÍN: TERAPEUTA: MARTÍN: TERAPEUTA: MARTÍN: TERAPEUTA: MARTÍN:

A mi jefe no le pareció bien que fuera incapaz de localizar las cifras de ventas de Merrill Lynch. ¿Qué le dijo exactamente? No, nada. Sólo el modo en que me miró. Entonces ha vuelto a leer mentes. Muy bien, busque tres alternativas posibles. [Pausa] No puedo pensar en ninguna. Bueno, puedo empezar yo mismo por una. Las cifras de Merrill Lynch no eran tan importantes o de lo contrario su jefe hubiera insistido para que las localice. ¡Oh, no! Una de las secretarias me dijo en qué carpeta se hallaban, por lo tanto era yo quien las tenía. Ya veo. Está volviendo al juego del perfeccionismo. En lugar de sacar de inmediato los registros de Merrill Lynch, usted dudó y una de las secretarias se lo dio a la mano y siguió. Algo así. [Paradójicamente] ¡Conozco a gente a quien han despedido por menos que eso! [Sonriendo] Vale, vale. ¿Cómo han podido no despedir a un cabeza de chorlito testarudo como usted hace ya algunos años? [Con algo de sorna] Ya le he entendido. ¿Cómo podría lograr hacer esos cambios dentro de usted? Estoy llegando a eso.

Martín acudió a 15 sesiones durante un período de 7 meses. También fue capaz de identificar y reconocer sus creencias irracionales. Llegó apreciar que estas ideas distorsionadas se introducían en sus puntos de vista sobre sí mismo y sus relaciones con los otros. Era plenamente consciente de que sus creencias maladaptativas estaban perpetuando limitaciones desafortunadas en sus relaciones personales y que daban origen a emociones dolorosas. Desarrolló una filosofía de adopción de riesgos que le permitía desconfirmar sus cogniciones negativas. Fue particularmente motivador cuando manifestó el siguiente acontecimiento durante la entrevista de seguimiento (un año después de que hubiera concluido la terapia): MARTÍN:

Pensé, ya sabe, quizá, que la actitud de Pete reflejaba el hecho de que, ya sabe, me veía como poco apropiado para formar parte de su círculo interno. Elaboré dos o tres alternativas posibles y las comenté con él. Realmente hice lo que debía, y

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comprobé que tenía razón al pensar que no me acoplaba a su círculo. Eso es lo que me dijo. “Bueno, lo cierto es que no te vas a acoplar.” Tenía razón. Ellos beben tres cervezas en el tiempo en que yo no bebo ni siquiera una... Sabe, está bien que a algunas personas les guste y a otras no les guste. Sí señor. Supongo que cualquiera quiere a un payaso, porque un payaso no defiende nada ni amenaza a nadie. Pero cuando uno es un hombre, una persona con ideas, opiniones, hábitos y valores, no puede y no quiere ganarlos a todos.

El proceso de tratamiento que recibió Martín subraya un aspecto señalado por Bemporad (1995): “El tipo de psicoterapia debería adaptarse a la gravedad y a la forma de depresión que presenta el paciente... porque la psicoterapia ejerce sus efectos sobre la persona y no sobre la enfermedad” (p. 120). NOTAS SOBRE LAS EXCURSIONES EN LA MÁQUINA DEL TIEMPO

Como se ha mencionado anteriormente, las “excursiones en el tiempo” pueden ser extremadamente útiles. Por ejemplo, un método al que originalmente denominé “Proyección en el Tiempo con Refuerzo Positivo” (Lazarus, 1968) se ha comprobado útil con muchas personas que se han deprimido tras un incidente desagradable o angustioso. A menudo, un suceso que originó una irritación o tristeza intensas puede verse, tras un intervalo de 6 meses o un año, con cierta lejanía y perspectiva. Esto se debe, probablemente, a que el paso del tiempo permite la aparición de respuestas nuevas y competitivas (y por esa razón decimos que el “tiempo cura”). ¿Qué sucedería, si en una única sesión, un paciente imagina con realismo que transcurre el tiempo, día a día, semana a semana, mientras visualiza con claridad actividades agradables en las que podría participar? Al volver la vista atrás hacia un incidente angustioso desde la perspectiva de un intervalo de tiempo de cómo mínimo 6 meses, ¿experimentaría el individuo una disminución del afecto negativo? Se han recogido respuestas afirmativas de diversas personas que fueron capaces de sumergirse activamente en una secuencia de acontecimientos imaginativos positivos. Uno de los primeros casos en los que observé este cambio fue una mujer de 23 años de edad que sufrió una depresión bastante severa cuando su novio la rechazó. Una única sesión de proyección en el tiempo produjo una diferencia significativa. Se le pidió que se imaginara participando en actividades que ella encontrara particularmente recompensantes –montando a caballo, tocando la guitarra, pintando, esculpiendo, acudiendo a conciertos y estando en el campo. En la sesión, se le pidió que pensara en estos acontecimientos agradables uno a uno, que se imaginara disfrutando con ellos. En breve los días empezarían a pasar; se convertirían en semanas y después en meses. Se le pidió que recordara la cantidad de actividades agradables que había imaginado. Hablamos sobre estas acti-

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vidades agradables durante un rato y después añadí: “Ahora imagine que los 6 meses han pasado realmente. [Pausa] ¿Cómo se siente ahora cuando reflexiona sobre aquel incidente que la preocupaba hace más de 6 meses?” Y ella contestó: “¿Cómo puedo manifestarlo con palabras? Permítame expresarlo de tres modos. En primer lugar, me siento como un poco tonta; en segundo, hay multitud de conchas en la playa y en tercer lugar, hay algo dentro que realmente quiere salir a la luz. ¿Tiene algún sentido lo que he dicho?” Una semana después, la cliente manifestó que había disfrutado de muchas horas productivas. A partir de ese momento siguió progresando satisfactoriamente. La proyección futura del tiempo usando imágenes de refuerzo positivo no cura la depresión profunda, pero se ha comprobado que puede ser muy útil para personas con depresiones menores que de otro modo seguirían estando inútilmente tristes y angustiadas durante períodos considerables de tiempo. Se ha observado que las puntuaciones de personas que sufren estas depresiones menores causadas por acontecimientos específicos pueden verse aliviadas con la técnica de la proyección de tiempo. Hay también muchos casos en los que es necesaria la proyección hacia el pasado. Por ejemplo, muchos clientes arrastran rencores o siguen afectados por heridas e indignidades pasadas. Si estos individuos no responden a los procedimientos terapéuticos habituales –confrontación cognitiva y reencuadre, comentario y ventilación, desensibilización formal, etc.– las excursiones en el pasado pueden ser efectivas (una vez más, aunque sólo con las personas que sean responsivas a los procedimientos imaginativos). Así, un hombre de 25 años de edad se sentía extremadamente angustiado por un suceso que se había producido en la fiesta de su octavo cumpleaños. La proyección temporal se empleó del siguiente modo: “Trate de imaginar que disponemos de una máquina del tiempo y que puede retroceder al pasado. Usted se introduce en la máquina, y unos pocos minutos después ha retrocedido hasta el incidente en el que fue injustamente castigado frente a un grupo de extraños. Mientras sale de la máquina del tiempo, usted sigue conservando su edad actual y puede ver a su viejo ego, con 8 años de edad. ¿Puede imaginarlo?” El cliente respondió afirmativamente, y la excursión en el tiempo continuó: “El niño de 8 años siente algo especial sobre este adulto que acaba de introducirse en la escena. No reconoce, por supuesto, que usted es el mismo niño, pero ya crecido, procedente del futuro. A pesar de todo, le presta mucha atención. Realmente puede atravesarlo.” A continuación el cliente tranquilizó a su viejo ego ofreciéndole apoyo, comprensión y una explicación de las intenciones que se escondían tras las malentendidas acciones de su padre. Después se pidió al paciente que volviera a la máquina del tiempo y que viajara hasta el presente para poder analizar y revisar el impacto de su excursión. Este método suele ser idóneo para el reencuadre cognitivo y la desensibilización de los recuerdos desagradables. He descrito un caso extremadamente curioso de una mujer de 39 años de edad que conjuró imagen tras imagen, recuperó “recuerdos pasados”, generó una serie

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de “escenas de juicios” contra sus ofensores e introdujo muchos otros modos novelados para enfrentarse a sus agonías pasadas –un proceso que duró 7 meses de sesiones semanales– antes de concluir declarando, “He sacado todo eso de mi sistema” (Lazarus, 1989b). En la mayoría de los casos, la proyección temporal, tanto en el futuro como en el pasado, es un medio rápido de despejar diversas formas de angustia emocional.

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Terapia de Pareja

En el Capítulo 9 se presentaba el caso de una terapia de pareja que versaba fundamentalmente sobre los trastornos del deseo sexual. En el presente capítulo contemplaremos más factores correspondientes a la terapia conjunta. La terapia de pareja no es una forma unificada de tratamiento, su contenido se deriva de una gama heterogénea de procesos influyentes. Cuando las agendas individuales, ocultas o expresas, minan una relación, la terapia individual suele ser necesaria antes de que la pareja pueda beneficiarse de la terapia conjunta. Cuando las parejas que solicitan ayuda son relativamente estables y están genuinamente interesadas en alcanzar una relación armoniosa, se pueden lograr resultados positivos en seis o siete sesiones de “instrucción didáctica” (Lazarus, 1992). En este sentido, se trabaja sobre todo para motivar a la pareja a abandonar las tácticas coercitivas, a olvidar los ideales románticos imposibles, a apreciar el valor de la reciprocidad, a poner en práctica acciones con sentido común y a sustituir los lapsus negativos por compromisos y negociaciones constructivas. En tales casos, unas pocas “sesiones de entrenamiento” pueden aportarles las destrezas necesarias para poder escuchar, para usar los estilos positivos de comunicación, para aplicar interacciones qui pro quo, y para emplear el refuerzo positivo. TÉCNICAS ÚTILES

No deberíamos avergonzarnos por usar procedimientos efectivos que sean sencillos. Por ejemplo, he comprobado que es útil comentar cada una de las siguientes “Siete Reglas Básicas”, proporcionar a la pareja tres copias –una para el bolso de ella, una para la cartera de él y una tercera para la puerta del frigorífico:

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1. No criticar nunca a una persona; solicitar un cambio específico en su conducta. 2. No violar la mente ajena (i.e., no decir a la otra persona lo que ésta está pensando o sintiendo). 3. Evitar decir, “Tú siempre...” o “Tú nunca...” Ser específico. 4. Evitar las categorías opuestas bueno/malo, correcto/incorrecto. Cuando se producen diferencias, buscar compromisos. 5. Usar los mensajes “Yo siento” en lugar de “Tú eres”. Por ejemplo, decir, “¡Me siento herido cuando me ignoras!” pero no decir, “Eres egoísta e inconsiderada por ignorarme”. 6. Ser directo y honesto. Decir lo que uno quiera decir y querer decir lo que uno dice. 7. Yo estoy bien, tú estás bien. Tú eres importante y yo soy importante. Sin embargo, en los casos en que ambos miembros guardan resentimientos pasados, sufren ansiedad indebida o muestran tristeza o inseguridad extremas, la terapia podría seguir una vía más compleja. Lo mismo se aplica a aquellas parejas cuya angustia diádica está ocasionada por demandas perniciosas, percepciones distorsionadas o una psicopatología obvia. Durante las dos primeras sesiones, el terapeuta debería ser capaz de determinar si existe (1) amor e interés genuino, (2) un nivel viable de estabilidad emocional y (3) ninguna prueba de incompatibilidad grave. Cuando las condiciones (1) y (3) no se cumplen, la alternativa más lógica suele ser la terapia previa que pueda ayudar a los miembros de la pareja a prepararse para el divorcio. Si se cumplen las condiciones (1) y (3) pero no la (2) (uno o ambos miembros presentan problemas psicológicos), en la mayoría de los casos la terapia debe ser redirigida hacia los individuos y sus trastornos. En oposición a los teóricos de sistemas que insisten en trabajar sólo dentro de los contextos diádicos, triádicos o familiares, sobre la base de mi experiencia, en las circunstancias previamente mencionadas, la terapia individual debe ser el principal vehículo de cambio (Lazarus, 1992). Ellis (1962) afirmaba: “Si los neuróticos presentan presunciones o sistemas de valores básicamente irracionales, y si estas presunciones les llevan a interactuar contraproducentemente con sus cónyuges, entonces la función del terapeuta marital no es trabajar sobre el problema marital, ni sobre la interacción neurótica que se produce entre los cónyuges sino sobre las ideas o creencias irracionales que dan origen a esta neurosis à deux. (p. 210) Con las parejas que parecen estar atrapadas por la rutina, normalmente empleo la Técnica del Aumento Triple, incluso desde la primera sesión. Se pide a cada miembro de la pareja que enumere tres conductas específicas que le gustaría que su pareja aumente. Se explica que las solicitudes de cambio expresadas en términos de aumentos y no de reducciones pueden ser consideradas como positi-

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vas y no como peyorativas. Sustituir “Me gustaría que dejaras de morderte las uñas para que tus manos no tuvieran tan mala facha” por “Me gustaría que tus uñas aumentaran de tamaño para que tus manos fueran más atractivas”. Al elaborar sus listados, la mayoría de las personas suele expresarse de forma muy vaga y general. “Me gustaría que ella aumentara su nivel de afecto”. “Me gustaría que él aumentara su interés y preocupación”. Se les dice que las afirmaciones con carácter de nebulosa deben ser sustituidas por conductas muy específicas. “En lugar de hablar durante 5 ó 6 minutos después de cenar, me gustaría que aumentáramos el tiempo de conversación a 15 ó 20 minutos”. Si los miembros de la pareja no pueden elaborar tres solicitudes específicas durante la sesión, se les pide que completen la tarea antes de la próxima sesión y que traigan su lista a la misma. El incumplimiento, por supuesto, también ha de ser contemplado. A continuación se presentan los listados de una pareja que solicitó ayuda: Quiero que Carol aumente: (1) El número de visitas a mis progenitores. (2) El número de veces por semana que quiere hacer el amor. (3) El número de veces que cocina en casa y no salimos a cenar fuera. Quiero que Michael aumente: (1) El número de días que vuelve de la oficina antes de las 19:00. (2) Las ocasiones en que espontáneamente descarga la lavadora y saca la basura (sin tener que recordárselo). (3) El número de veces que me hace cumplidos. El terapeuta comenta cada uno de los ítems y pregunta si es aceptable para el otro miembro de la pareja. En caso negativo, los ítems deberán ser modificados. Cuando la pareja coincide en que las peticiones son razonables, se dirige la atención a la implementación de cada ítem. En el caso anterior, a Michael se le pediría que diga cuántas veces por semana llegará a casa antes de las 19:00 y con qué frecuencia atendería a las tareas del hogar. El terapeuta anota su respuesta en un Documento de Compromiso: “Michael acuerda llegar a casa antes de las 19:00 como mínimo dos veces por semana”. Algunas veces las parejas establecen acuerdos bilaterales. “Estoy de acuerdo en cocinar aquellas noches en que sé que vas a llegar a casa antes de las 19:00”. Cuando se cierran las negociaciones, cada miembro de la pareja firma el Documento del Compromiso. El principal objetivo de este método es expresar seis conductas importantes que se reflejan por escrito, ofreciendo así un nivel general superior de satisfacción marital. Al trabajar con parejas se puede ser más directivo y centrarse en algunos aspectos con mayor rapidez que al trabajar con individualidades. Salvo que los miembros de la pareja estén a punto de sacarse los ojos, tiende a producirse un componente de dos-contra-uno (marido y mujer constituyen un equipo) en el que, si el terapeuta tiene mucha fuerza, uno o ambos miembros de la díada tienden a decir o hacer algo para rescatar al otro.

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EVALUAR A LA PAREJA

Uno de los primeros factores a evaluar es si ambos miembros desean genuinamente mejorar la relación o si uno o ambos han acudido a terapia marital con la intención predeterminada de obtener el divorcio. En el último caso, quizá se les pueda ayudar a sobrellevar un proceso amistoso de ruptura de la pareja. Como se ha manifestado previamente, también es importante evaluar si es recomendable la atención diádica o la individual. Por ejemplo, una mujer que padecía agorafobia formulaba demandas incesantes a su marido. Le llamaba una y otra vez mientras éste estaba en el trabajo y cuando estaban juntos no le permitía que se alejara de su vista. “¡Me está volviendo loco!”, se quejaba el marido. En este caso, la terapia individual con la esposa, empleando una combinación de intervenciones cognitivas y conductuales atenuó significativamente sus reacciones fóbicas en 11 sesiones. En oposición a lo que pensarían algunos teóricos, se derivaron cambios positivos muy profundos que duraron unos 4 años, a pesar de que las transacciones maritales fueron ignoradas y el marido no fuera implicado en el tratamiento (salvo para acompañar a su mujer en algunas excursiones in vivo que habían sido programadas). Del mismo modo, con otra pareja, cuando parecía obvio que la principal fuente de tensiones maritales era el hecho de que el marido estaba clínicamente deprimido, él fue derivado a un psiquiatra para que le administrara medicación al mismo tiempo que yo trabajaba con él individualmente, empleando sobre todo “terapia cognitiva”. Tras 7 sesiones durante un intervalo de 2 meses, se había alcanzado un progreso considerable. He visto a terapeutas seguir tratando a parejas que, a mi juicio, tendían a ser insensibles a sus tratamiento hasta que se superaran ciertos impedimentos de uno de los dos cónyuges. UNA SECUENCIA TÍPICA

Normalmente, tras anotar algunos detalles formales como los nombres, dirección, números de teléfono, edades, ocupaciones, duración del matrimonio, niños (si hubiera), etc., digo, “¿Cuál parece ser el problema?” Es curioso que en muchas parejas suele haber un “acusado” y un “demandante” (por nombrarlos en términos jurídicos). Madge protesta, “Nuestras principales peleas tienen que ver con que Charlie se niega a ayudarme en las tareas de casa y nunca impone disciplina a los niños, de modo que acabo siendo la dura”. Charlie, en defensa propia manifiesta, “¿No te ayudo con el fregado, y no le dije a Cindy que volviera antes de las once de la noche?” Madge responde, “¡Vaya cosa! Lo cierto es que salvo la ayuda ocasional con el fregado no haces absolutamente nada en casa y la mayoría de las veces dejas que sea yo quien castigue a Cindy y a Mike.” El objetivo es identificar los factores claves que crean confusión, causan disensión y angustia y al mismo tiempo debilitan el grado de satisfacción marital. En este sentido, suelo hacer uso del Cuestionario Multimodal de Historia de

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Vida cuando parece recomendable sondear con más detalle y detenimiento a uno o a ambos cónyuges; pero en la mayoría de los casos con las parejas se emplea el Perfil Estructural Ampliado (véase Apéndice 3). Este perfil pone de manifiesto rápidamente contrastes y comparaciones que nos permiten identificar y poner atención a las diferencias significativas y a las similitudes importantes. Por ejemplo, tras estudiar las respuestas de su mujer en el perfil, un marido afirmaba: “Me enseña en qué medida soy un tipo solitario mientras que ella es una persona sociable. Así que aunque a mí me gustaría reducir los encuentros familiares, ella quiere aumentarlos. Y esto confirma que ella es una pensadora o programadora mientras que yo me limito a mi asiento, lo que algunas veces la irrita terriblemente”. Estos comentarios de divergencia específica condujeron a un plan constructivo que permitió a la pareja apreciar sus diferencias al adoptar varias decisiones conjuntas. Observe que se subraya sobre todo la identificación de procesos y reacciones que puedan ser de ayuda inmediata en la cimentación de una mejor relación. El examen de excesivos “factores subyacentes” conduce normalmente a callejones conceptuales y clínicos sin salida. APLICACIÓN DEL CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN MARITAL

Tras tomar nota de los problemas y del estilo que adopta cada miembro de la pareja, puedo pedirles que completen el Cuestionario de Satisfacción Marital (véase Apéndice 4). La fiabilidad y validez de este inventario fueron demostradas por Herman (1991a). Al examinar el cuestionario es preferible comentar las puntuaciones en los ítems individuales que meditar sobre los hallazgos cuantitativos (aunque las puntuaciones totales bajas nos pondrán en alerta sobre el grado de insatisfacción que prevalece). Por ejemplo, al comentar las bajas puntuaciones en el ítem 2, “Estoy satisfecha con la calidad de nuestra comunicación”, a menudo surgen aspectos relativos al miedo a la intimidad y pueden ser fundamentales para el proceso de tratamiento. También suele ser recomendable examinar la importancia de cualquier discrepancia entre los niveles de auto-valoración de la satisfacción y las estimaciones del cónyuge. Por ejemplo, en el caso de Madge y Charlie, ella había puntuado muy alto el nivel de satisfacción en el ítem, “Estoy satisfecho con el modo que tenemos de gastar/manejar el dinero”, pero suponía que Charlie expresaría una fuerte insatisfacción a ese respecto. De hecho, su puntuación también reflejaba alta satisfacción respecto al manejo del dinero. “Eso me sorprende” decía Madge, “porque Charlie siempre me acusa de gastar demasiado dinero en mis clases de deporte”. “Mi única objeción” añadía Charlie, “es que a mi parecer, disponer de un entrenador personal es una pérdida de dinero. En general, yo creo que tu sabes organizar y manejar muy bien el dinero y confío plenamente en ti”. Los comentarios específicos sobre algunos ítems tienden a aclarar muchos malentendidos.

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El Cuestionario de Satisfacción Marital contempla las principales áreas de preocupación que manifiestan la mayoría de las parejas –comunicación, sexo, dinero, compañerismo, amistades, paternidad/maternidad, relaciones familiares, confianza, valores y hábitos personales. Es interesante que una simple cuestión sobre una valoración específica pueda generar interacciones cruciales. Por ejemplo, en una pareja donde ambos manifestaron niveles generales altos de satisfacción y que predecían con bastante exactitud las valoraciones específicas de su cónyuge, sobresalía un ítem. El marido había dado a su mujer una puntuación de “2” en el ítem “12”: “Puedo confiar en lo que mi cónyuge/pareja dice y hace”. Al preguntarle a qué se refería esta puntuación baja, el marido habló, muy emocionado, sobre las infidelidades pasadas de su esposa –un tema que no había sido comentado en anteriores ocasiones. Esto se convirtió en un factor fundamental que hasta el momento la pareja había tendido a evitar y que dio origen a un intercambio muy productivo. A continuación se presenta un ejemplo adicional: TERAPEUTA: ESPOSA:

MARIDO: TERAPEUTA: ESPOSA: MARIDO:

ESPOSA: TERAPEUTA:

MARIDO: TERAPEUTA: MARIDO:

Madge, usted valoró con muy pocos puntos el ítem “Opino que mi cónyuge es de mi equipo”. Le dio un 3. ¿Podría comentar esto, por favor? No sé. Bueno, es por su costumbre de marcharse de la cocina o de la sala, sobre todo si menciono algún tipo de problema. También tiene que ver con el afecto. No es muy cariñoso, ya sabe. Eso no está relacionado con “ser de mi equipo”. Bueno, escuchemos lo que dice Madge. ¿Es verdad que a menudo se aleja cuando ella quiere hablar...? [Interrumpiendo] Especialmente cuando quiero hablar de nuestra relación. O si tengo algunos sentimientos negativos que quiera compartir. En esos momentos se marcha. Madge, muchas veces escoges los momentos más inoportunos para plantear conversaciones. [Dirigiéndose al terapeuta] Acabo de entrar por la puerta. He tenido un día terrible en el trabajo y... ¡Toma! Me golpea con una queja. ¡Eso no es verdad! Pero en lo que a ti respecta, nunca llega el momento oportuno. Un momento. [Volviéndose al marido] Charlie, lo que parece que su esposa está tratando de comentar es que ella siente que usted no es muy cariñoso y que se pregunta cuánto se preocupa usted por ella. [Dirigiéndose a la esposa] ¿Es eso correcto? Eso es ridículo. ¿Quiere decir que usted la ama y que se preocupa por ella? ¡Por supuesto! [Volviéndose hacia su esposa] ¿Cómo puedes dudarlo?

TERAPIA DE PAREJA

ESPOSA: TERAPEUTA: ESPOSA: TERAPEUTA: ESPOSA:

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[Comienza a llorar] ¿Qué significan sus lágrimas, Madge? [Sonándose] Es tan agradable oírlo. Bien, ya hemos llegado a una conclusión. Ella cree que sus acciones desmienten sus palabras, Charlie, por lo tanto, ¿cómo podría demostrarle que dice lo que realmente siente? La mayor parte del tiempo estamos en el mismo equipo, pero si Charlie no pasara tan olímpicamente cada vez que quiero comentar un problema.

INTERCOMUNICACIÓN DE TIEMPO LIMITADO

Se pide a los miembros de la pareja que establezcan dos (o tres si fuera posible) citas de media hora para los dos cada semana durante el próximo mes. Se necesitan cinco cosas –un espacio tranquilo donde no sean interrumpidos, un temporizador automático, un lápiz, un papel y una moneda. Se lanza la moneda para determinar quién habla en primer lugar. Se pone el temporizador en marcha para 5 minutos. Durante el primer intervalo de 5 minutos, el hablante comenta cualquier tema que desee. El oyente no debe interrumpir. Éste deberá tomar notas para preparar las solicitudes de clarificación, para rebatir lo dicho, etc., pero no contestará verbalmente hasta que el temporizador marque que ha transcurrido el tiempo establecido (salvo que el hablante no necesite los cinco minutos completos y diga “Ya he acabado de decir todo lo que quería”). Cuando suena el temporizador, el hablante se para inmediatamente. En este momento, el oyente parafrasea el mensaje del hablante. Si el hablante no se siente satisfecho con el feedback del oyente dice, “No lo has entendido muy bien” y procede explicando lo que el oyente ha malinterpretado. El oyente parafrasea una y otra vez hasta que el hablante esté satisfecho y sienta que ha sido adecuadamente escuchado y plenamente entendido. El temporizador vuelve a establecerse para otros 5 minutos, ahora el oyente será quien tenga el turno de palabra con las mismas reglas básicas. En una sesión típica de media hora, cada persona suele conseguir una media de dos oportunidades diferentes para hablar. Si los parafraseos son breves y exactos, las parejas pueden añadir algunos minutos de más a la sesión y contar con tres oportunidades cada uno para hablar y para escuchar. Al final de cada sesión se pide a los miembros que se abracen y que dejen a un lado los problemas que se han comentado en la sesión hasta la próxima cita predeterminada. Algunas parejas prefieren disponer de intercomunicaciones de una hora de duración y tienen la paciencia y el valor para soportarlos. Uno de los objetivos de estos diálogos de tiempo limitado es evitar los debates inútiles y prolongados. Tras poner en marcha este proceso, las parejas suelen comentar que les basta para tratar todos los problemas en el tiempo establecido o en menos tiempo. Los “discursos” de 3 minutos de duración seguidos por parafraseos de 30 segundos pueden llegar a ser suficientes para mantener abiertos los canales de comunicación.

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Incluso cuando las cosas marchan bien, algunas parejas manifiestan que usan esta técnica una o dos veces al mes para expresar sus problemas y para evitar los fantasmas. La biblioterapia también se ha demostrado extremadamente útil con muchas parejas. Cuando atiendo a personas que defienden los mitos comentados en mi libro Mitos Maritales (Lazarus, 1985), les ofrezco una copia y les pido que lean determinados apartados para comentarlos posteriormente (e.g., si confían en falsas creencias románticas, creen en el compañerismo absoluto, ven el matrimonio como un foro para “librarse de todo” y se sienten obligados a transformar al cónyuge en una “mejor persona”). Esto suele facilitar y dirigir el curso del tratamiento. La biblioterapia con las parejas estimula el cambio rápido. La naturaleza didáctica y colaboradora de tales tareas de lectura acelera el intercambio de ideas, reduce las creencias que debilitan la relación y reduce las posturas defensivas y adversarias que muchas veces presentan las parejas con dificultades maritales. OTRAS TÉCNICAS

La perspectiva técnicamente ecléctica descrita en el Capítulo 4 nos permite hacer uso de métodos derivados de diversos enfoques. Por ejemplo, cuando las parejas parecen estar ocultando sus sentimientos, muchas veces suele ser útil adaptar y aplicar el método de los “dobles” derivado del psicodrama, en el cual el terapeuta expresa los supuestos contenidos ocultos de los sentimientos del paciente. El fragmento que se incluye a continuación ha sido extraído de Lazarus (1996). En este caso, el marido era reacio a pedir a su esposa que le dedicara más tiempo y atención lo que, durante las sesiones individuales, había manifestado que deseaba. Los métodos habituales de entrenamiento en asertividad no estaban teniendo efecto alguno. En consecuencia, decidí probar la técnica del doble, que permite expresar y clarificar los pensamientos no manifiestos del paciente. Yo me mantuve tras el marido y le sugerí que pidiera a su mujer que programara más tiempo en común durante los fines de semana. Tras unos primeros falsos intentos, se produjo el siguiente diálogo: MARIDO: TERAPEUTA: ESPOSA: MARIDO: TERAPEUTA:

“¿Crees que podría ser bueno hacer algunos planes para hacer algunas cosas juntos los sábados y domingos?” [Permaneciendo tras el marido y hablando en su lugar] “Sería muy importante para mí. Me haría sentir que aún te interesas por mí”. [Respondiendo a mi afirmación] “¿Es cierto eso? ¿Crees que no siento nada por ti?” “No, no quería decir eso. Realmente, no”. “Francamente querida, no sé qué ha pasado con los buenos sentimientos que nos llevaron a sentir atracción el uno por el otro”.

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ESPOSA: MARIDO: TERAPEUTA: ESPOSA: TERAPEUTA: ESPOSA: MARIDO: ESPOSA: TERAPEUTA: MARIDO: TERAPEUTA: ESPOSA:

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“Bueno, creo que eso es ir demasiado lejos”. [Doblando aún] “Me resulta excesivamente doloroso reconocer el hecho de habernos distanciado tanto”. [Dirigiéndose a mí] “Creo que está exagerando la situación”. [Colocándome tras el asiento de la esposa] “Me parece más fácil enterrarme en el trabajo y desahogarme con mi hermana que enfrentarme al hecho de que nos estemos alejando el uno del otro”. [Dirigiéndose a su marido] “¿No me dijiste que necesitabas tiempo para ti solo?”. “Eso es cierto. No me gustaría vivir cerca de una mujer que estuviera continuamente tras el respaldo de mi silla o en mi pelo”. [Colocándome detrás del marido] “Pero creo que somos excesivamente independientes –mucho más de lo que nos convendría”. “Cuando sugerí que los dos podríamos ir juntos a clases de tenis, tú rechazaste la idea”. “Bueno, hacer cosas juntos es, para mí, menos importante que saber que tú genuinamente has optado por estar conmigo, que tú realmente deseas mi compañía”. [Emocionada] “No me has hecho sentir que realmente valoras mi compañía”. “¿Cómo he conseguido transmitirte esta impresión?” “¿Con qué frecuencia me has dicho que estás harto de las personas y que te gustaría alejarte a una isla solitaria?” [Sin doblar a nadie y dirigiéndose al marido] “¿Excluyó tres palabras –junto a ti?” “Ella sabe que no me gusta vivir solo”. “Ella no sabe nada de eso.” [Dirigiéndome a la mujer] “¿Tengo razón?” [Asiente y se dirige hacia su marido] “Cariño, creo que tiene razón. Los dos tendemos a dar por hecho demasiadas cosas”.

Tras este breve intercambio, la terapia se basó de nuevo es métodos conductuales bien establecidos –tareas para casa, contratos de contingencias, ensayo de conducta y entrenamiento en destrezas. El objetivo de este extracto es demostrar las virtudes del eclecticismo técnico. Cuando las técnicas conductuales básicas no permitieron alcanzar los efectos deseados, una técnica de una disciplina diferente permitió a la pareja escuchar con claridad los sentimientos del otro, llegando así al núcleo de lo que más les preocupaba. Sin embargo, sería erróneo decir que yo practicaba el “psicodrama” en este ejemplo. Me he limitado a adaptar una técnica del psicodrama y a usarla dentro de mi propio marco de trabajo (que es muy diferente).

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FACTORES ADICIONALES A SUBRAYAR

Una “media mágica” Gottman (1994), sobre la base de una amplia investigación, ha desarrollado lo que denomina una “media mágica” de 5 a 1: “Siempre que haya una proporción cinco veces mayor de sentimiento e interacción positiva entre marido y mujer que de negativa, hemos descubierto que el matrimonio será estable” (p. 57). También confirma un punto de vista defendido hace muchos años por Bach y Wyden (1969) –que las discusiones intensas y la ventilación de las quejas y rencores pueden ser señal de ajustes altamente efectivos, dependiendo de cómo discuta la pareja. Las peleas sucias –crítica personal, sacar los trapos sucios, acusar, culpabilizar, amenazar, plantear ultimátums o recurrir a cualquiera de las 54 “trampas relacionales” mencionadas por Fay (1994)– tenderán a debilitar y destruir el amor y la confianza que caracteriza a una relación efectiva. Decir “¡No!” Fay (1994) señala que en las relaciones íntimas, decir ¡No! “puede ser mortal” (p. 58). Estoy de acuerdo con él. Decir “¡No!” o rechazar las solicitudes es quizá uno de los hábitos más destructivos y perniciosos. Curiosamente, los libros sobre entrenamiento en asertividad animan a las parejas a defender sus derechos y a no decir “Sí” cuando quieren decir “No” –y a no sentirse culpables por haber dicho “No”. Éste es un sabio consejo para el manejo de vendedores tenaces o cuando los jefes tratan de beneficiarse injustamente de sus trabajadores o cuando una persona manipuladora y explotadora trata de ejercer un control injusto. En las relaciones íntimas, tiene sentido decir “Sí” salvo que exista una razón válida para decir alguna otra cosa. En este sentido, en respuesta a la pregunta, “Cariño, ¿Me harías un favor?” la mejor respuesta es “Claro. ¿Qué quieres que haga?” Responder, “¡Déjame en paz, estoy ocupado!” o “Deja de pedirme cosas todo el tiempo” o cualquier otra variante de “No” rara vez mejorará la relación. Responder “Depende del favor” no es tan negativo como las respuestas anteriores, pero lo mejor es un “Sí”. Si fuera necesario, se pueden negociar los detalles cuando la solicitud nos parezca irracional, o si se interponen otros compromisos. “Me gustaría que tu madre pasara 3 ó 4 semanas con nosotros, pero tenerla aquí durante 6 semanas me parece excesivo”. “Habitualmente estaría encantado de llevar a Jacke a ver a su tutor de matemáticas, pero tengo una cita con dos compradores y no llegaré a la hora”. Éste es un ejemplo de incidente típico. Una pareja estaba muy preocupada por un hecho que implicaba a su hija de 16 años de edad que salía con el capitán del equipo de fútbol del instituto. Había un partido de entrenamiento fijado a las 18:00. La hija quería ir al entrenamiento y sugirió que comería algo a las 5:30. “Nada de eso”, había dicho el padre. “Tú te sentarás a la mesa con el resto de la familia a la hora de siempre”. Esto sólo dio pié a una discusión que creó un problema familiar y que acabó con la decisión de la hija de marcharse de casa, muy

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furiosa, sin haber comido nada. Pregunté al padre por qué no había accedido a la solicitud de su hija. Dijo que la hora de la cena era importante para el compañerismo y el espíritu de la familia y que prefería sentarse a la mesa en presencia de todos. “Puedo entenderlo”, le dije, “pero parece conveniente ser flexible en algunos casos”. Añadí que no era difícil entender por qué era tan importante para su hija acudir al entrenamiento y cuánto mejor hubieran estado todos los de la familia si él no se hubiera interpuesto en su camino. “Cuando pienso en ello”, reconoció, “estoy de acuerdo con usted”. La esposa procedió a describir a su marido como alguien que recurre casi de forma automática al “No”. “La mayoría de las veces”, dijo, “en que yo o los niños le pedimos algo, la primera respuesta que sale de su boca es ‘no’, pero después puede pensarlo más y cambiar su opinión”. Señalé que esto es mejor que esos casos en los que la persona que dice “no” una vez, se aferra a su negativa incluso aunque reconozca que está siendo arbitrario y caprichoso. Sin embargo, sugerí al marido que pensara dos veces antes de responder “No”. Analogías y metáforas Las siguientes analogías y metáforas parecen facilitar un mejor equilibrio en la relación. El matrimonio es como un velero guiado por dos personas. Si una persona se dirige hacia la derecha, la otra tendrá que moverse rápidamente hacia la izquierda para equilibrar el barco. Si alguno de ellos golpea el barco contra un arrecife y abre un agujero, pronto empezará a hundirse salvo que la reparación se ejecute con rapidez. De esta forma, cuando un marido dirigió una palabrota contra su esposa en una de nuestras sesiones, le dije inmediatamente, “Acaba de hacer un gran boquete en el barco. Si su intención es hundirse, no haga nada. Si quiere mantenerse a flote, comente rápidamente formas y recursos para efectuar las reparaciones”. Entendió el mensaje y comentamos el problema desde múltiples perspectivas hasta llegar a un modus vivendi adecuado. Con una pareja diferente, la esposa –psicóloga– acusaba a su marido de ser pasivo-agresivo y de atribuirle ante los niños el rol del “ogro y de la dura”. Esa misma mañana, su hija de 7 años de edad les había pedido ayuda para hacer los deberes que hubiera debido hacer la noche anterior antes de acostarse. Esto dio origen a una discusión con la madre y la niña acabó perdiendo el autobús. La madre se negó a llevarla al colegio e insistió en que fuera en bicicleta; esto aumentó el problema y el padre acabó llevándola al centro. “Eso es lo que quiero decir”, explicaba la esposa, “pone en cuestión mi autoridad y me hace parecer la mala de la película”. Añadió que a su parecer, él tendía a comportarse de este modo para devolverle algún resentimiento no expresado. “La cuestión es”, decía el marido, “que ella no ha manejado la situación con calma sino que se ha puesto como una furia, ha gritado a la niña y, como siempre, acaban gritándose la una a la otra”. Siguió explicando que si su esposa en lugar de discutir con la niña, hubiera comentado la situación con tranquilidad, quizá diciendo a la niña que al

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volver de la escuela se sentarían y elaborarían un mejor plan para el futuro, la cría no hubiera perdido el autobús. “Bajo estas circunstancias”, añadió, “me pareció que estaba demasiado alterada para ir en bicicleta, y para evitar males mayores pensé que lo mejor era llevarla yo mismo a la escuela”. Con la analogía del velero, dije que me parecía que la madre había dirigido el timón excesivamente hacia un lado lo que había obligado al padre a girarlo en la dirección contraria para mantener el equilibrio. La esposa comentó pensativamente, “Bueno, veo que no es algo establecido. Veo el modo de contenerme, lo que me hará ver las cosas de forma diferente”. Una metáfora propuesta por Karpel (1994) también suele ser útil en algunos casos. Compara a una pareja con “dos individuos, cada uno de ellos en una pequeña balsa, conducidos por la corriente de un río... cada uno de ellos se sostiene en su balsa e intercambian las balsas en algunos momentos... Los individuos tratan de mantener el vínculo, superar las caídas y los lagos de forma conjunta” (p. 1). La metáfora de Karpel muestra la necesidad de atender simultáneamente a la relación de la pareja y a cada uno de sus miembros. Se remite al lector interesado en el uso de metáforas para la terapia al libro de Kopp, Terapia Metafórica (1995). Al tratar a parejas, los terapeutas se colocan en una coyuntura peligrosa si en ellos se genera el deseo intenso de salvar la relación. Mientras escuchaba la grabación de una de las terapeutas a quien superviso junto a una pareja, observé atentamente una interacción en la que el marido manifestaba airado que, quizá, el divorcio fuera la mejor opción, tras lo cual la terapeuta empezó a rogarles que consideraran a sus jóvenes hijos. La esposa respondió que si la única razón para preservar el matrimonio eran los niños, no merecía la pena continuar. Ante esto la terapeuta procedió cavando un agujero cada vez más profundo. Recomendé a la terapeuta que, en la próxima sesión, comenzara señalando a la pareja que había dejado que el sentimiento guiara su razón. Tras pensar de nuevo y tras comentarlo con su supervisor, ahora pensaba que si no había suficiente amor ni interés en la pareja, el divorcio era la opción más razonable, independientemente de los niños. Transmitió este mensaje, y tanto el marido como la mujer afirmaron, con bastante empatía, que había una gran cúmulo de afecto mutuo y que ambos deseaban el éxito del matrimonio. En muchos casos, cuando las parejas han empezado a discutir y enemistarse en mi consulta, he afirmado con absoluta neutralidad que quizá sería conveniente trabajar a favor de un divorcio amistoso. Esto suele sorprender a la pareja y muchas veces sirve para enseñarles a trabajar productivamente. En otras ocasiones, cuando el proceso de divorcio es la trayectoria deseada, he comprobado que es útil ejecutar esta función –a pesar de que aparentemente haya empezado tratando de salvar el matrimonio. Muchas personas manifiestan que no es recomendable y que quizá no sea ético que un terapeuta que en primer lugar trata de salvar a la pareja, asuma después el rol de mediador en el divorcio. No estoy de acuerdo. He comprobado que si hemos establecido una confianza mutua entre la pareja y yo, a menudo me encuentro en la situación apro-

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piada para mediar un divorcio justo si no amistoso. Por supuesto, en algunos casos los problemas han escalado de tal forma que hemos requerido los servicios de alguien que domine la ley. No es necesario ser demasiado sentimental para derivar una enorme gratificación al transformar una pareja disfuncional en una díada armoniosa. Es agradable contemplar a un matrimonio que funciona bien.

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Algunos Elementos que Habitualmente nos hacen Perder Tiempo

La terapia breve se caracteriza por el uso óptimo del tiempo. Los terapeutas que han sido formados y que emplean el foco de atención a largo plazo y que, dadas las exigencias de nuestra época, se han convertido recientemente a la terapia breve, tienden a ser maestros en la pérdida del tiempo. Por ejemplo, una pareja a quien había estado atendiendo resolvió con bastante rapidez sus propias dificultades maritales, pero seguía experimentando una tensión considerable entre ellos y sus hijos, que ya eran adultos. Sus hijos eran todos profesionales con estudios superiores, estaban casados y no tenían dificultades extraordinarias en sus propios matrimonios o familias nucleares. Vivían fuera del estado, y cada vez que los progenitores les llamaban o visitaban, solía oír (de mis clientes, los progenitores) que se había producido cierto grado de incomodidad. Como tengo por costumbre, escribí a sus hijos solicitando una descripción de los problemas que generaron tensión entre ellos y sus progenitores. No recibí respuesta y mis clientes me dijeron que yo era considerado como su agente (de los progenitores) y por lo tanto no podría ser considerado objetivo. Los hijos establecieron una serie de citas terapéuticas en centros cercanos a sus domicilios con un terapeuta de familia que les atendiera a todos ellos con sus progenitores. Tras unas cinco sesiones el padre lo evaluó como “una pérdida de tiempo”. Su esposa, era algo menos severa y creía que las cosas habían mejorado algo pero no podía describir ningún logro específico. Cuando el terapeuta de familia les recomendó múltiples sesiones con los progenitores para analizar sus respectivos entornos familiares, el padre se irritó y se desilusionó. Yo no quise echar más leña al fuego, pero en mi fuero interno coincidía con su valoración de que esto iba a ser otra pérdida de tiempo. El padre dijo, “Creo que debemos entender qué está

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pasando ahora y debemos de buscar un mejor modo de comunicarnos en el futuro inmediato”. Los problemas mejoraron después de una larga conversación telefónica entre el terapeuta de familia y yo, conversación en la que comentamos múltiples estrategias activas para alcanzar los objetivos anteriores. Un elemento diferente que también conduce a perder el tiempo es la creencia que defienden algunos terapeutas sobre la necesidad de profundizar en las pequeñeces de la relación paciente-terapeuta. Cuando el progreso es evidente y la terapia avanza apropiadamente, ¿cuál es la finalidad de este ejercicio? En la mayoría de los casos, concluyo las terapias sin la menor idea de qué o cómo piensan realmente los clientes de mí. Supongo que tenían una disposición positiva en virtud de que eran educados, respetuosos, corteses y cooperadores y normalmente parecían satisfechos de sus logros. Sin embargo, cuando surgen dificultades, cuando la terapia se estanca y cuando no se aprecia progreso, una de las hipótesis que contemplo es que ha podido surgir un problema entre el cliente y el terapeuta. Lo que Safran denomina ruptura en la alianza terapéutica (Safran, Crocker, McMain & Murray, 1990). Pero repito, si la terapia funciona bien, los logros son observables y el progreso es evidente, ¿por qué perder el tiempo analizando la así llamada “transferencia”? Otra situación que conlleva también pérdida innecesaria de tiempo es la que se produce cuando el cliente es capaz, tiene voluntad y está dispuesto a cambiar pero cae en manos de un terapeuta que emplea sólo métodos no directivos y de aceptación. Howard, Nance y Myers (1987) analizaron los estilos terapéuticos apropiados e inapropiados para varios niveles de disponibilidad y describieron una variedad de procedimientos óptimos y subóptimos. Su trabajo se adelantó al enfoque transteórico de Prochaska y DiClemente (1992), que subraya cinco estadios de cambio –precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. Hemos hecho una breve alusión a estos conceptos en el Capítulo 1. Básicamente, algunos clientes son meros “mirones de escaparates” que se sentirán desconcertados ante los vendedores insistentes o agresivos; otros están considerando la compra pero siguen sintiendo incertidumbre y hay compradores que están dispuestos a ejecutar la compra en un futuro muy cercano. Los compradores orientados en la acción llegan con dinero en mano y esperan hacer la compra. Es probable que estas personas no acojan satisfactoriamente la idea de alguien que les recomiende contemplar más cosas y meditar más sobre la compra. En este orden, uno de mis clientes, una maestra de escuela con un historial de dos matrimonios desgraciados en los que se produjeron situaciones de abuso físico, reconoció que presentaba una carencia básica de asertividad lo que daba lugar a la indebida explotación ajena. Tras leer un libro sobre mujeres asertivas, consultó a un terapeuta con la esperanza de que le enseñara algunas habilidades esenciales. Desafortunadamente para la cliente, el doctor a quien acudió sólo practicaba métodos de exploración profunda. La cliente era tan poco asertiva que no pudo expresar su insatisfacción pero siguió acudiendo a las citas con el doctor que analizaba sus sueños y comentaba sus antecedentes familiares. Por último, una amiga la persuadió para buscar tratamiento en algún otro lugar, y fue derivada a mi consulta por el Centro de Terapia Cognitiva de Filadelfia.

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Desde hace mucho tiempo se sabe que las personas comienzan la terapia con ciertas expectativas y que la efectividad de la terapia está estrechamente vinculada a dichas expectativas. Como maestra, la cliente respondió muy bien a mis explicaciones relativas a enfocar la terapia como una forma de educación y como estaba más que dispuesta al cambio, se integró en una terapia de entrenamiento en técnicas de asertividad, de rol-play y de ensayo de conductas. Tras tres sesiones la cliente recordaba múltiples situaciones donde se hubieran requerido conductas asertivas pero ella se había comportado con timidez y sumisión. Tras la cuarta sesión decidimos concluir la terapia con la posibilidad de volver en cualquier momento para resolver dudas o para una sesión extraordinaria si lo consideraba necesario. No volvió nunca y dos años después llamó para decir que había vuelto a casarse, añadiendo que seguía conservando sus logros. Observe que la orientación multimodal requiere flexibilidad. No hay ninguna adherencia fija a un protocolo determinado. En este caso, el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida no parecía necesario, como tampoco el esquema BASIC I.D. Siendo así, ¿por qué perder tiempo? Otro modo egregio de perder tiempo es el concepto de la panacea, o creer en la eficacia universal de un método o procedimiento específico. Esto nos lleva a la mentalidad desafortunada de que “lo bueno es bueno para todos”. Conozco a terapeutas que enchufan a todos sus clientes a las máquinas de biofeedback, aunque desde hace tiempo se haya comprobado que algunas personas reaccionan negativamente a los procedimientos de biofeedback (Miller & Dworkin, 1977). También existen aquellos que glorifican las presumibles virtudes quintaesenciales de la medicación, sin contemplar las reacciones adversas que padecen algunos clientes y que los convierten en candidatos poco apropiados para este tipo de tratamiento (e.g., Kennedy, 1976; Lazarus, 1976a). Pero quizá el método que más ampliamente se ha promovido como reductor universal del estrés es la relajación muscular profunda. No hay libro que yo haya leído sobre reducción del estrés que no subraye las virtudes del entrenamiento en relajación. He participado en seminarios con Herbert Benson de la Universidad de Harvard, que es un ardiente promotor de lo que él denomina la “respuesta de relajación”. Y sin embargo, en la literatura han surgido muchas alusiones a la ansiedad inducida por la relajación (e.g., Heide & Borkovec, 1983, 1984; Lazarus & Mayne, 1990). El empleo efectivo del tiempo terapéutico exige un distanciamiento inmediato de cualquier procedimiento o proceso que no favorezca el bienestar anticipado. Es obvia la necesidad de que los terapeutas cuenten a su disposición con una amplia gama de técnicas efectivas. En este sentido, si el entrenamiento en relajación parece provocar reacciones molestas, entonces se puede proponer la meditación. Si esta técnica también parece inefectiva o molesta, se pueden probar diversos métodos imaginativos y de visualización. Me gusta decir que los productores de fresas suelen animarnos a que consumamos grandes cantidades de las mismas. “Son buenas para usted. Tienen pocas calorías, mucha fibra y contienen vitaminas y minerales beneficiosos para la salud”. ¡Muy bien, salvo que uno sea alérgico a las fresas! Por supuesto, los clien-

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tes pueden ser “alérgicos” a una gran variedad de intervenciones psicológicas y al terapeuta corresponde evitar la inducción de anafilaxis psíquica. Un motivo común de pérdida de tiempo al que me he referido varias veces a lo largo del presente libro es la idea de que no es recomendable que el terapeuta se ponga en acción antes de haber desarrollado confianza y rapport en la relación doctor-paciente. Durante mi fase de prácticas, en una ocasión mi supervisor me llamó la atención por haber dicho a un cliente, durante nuestra primera sesión, que parecía ser demasiado pasivo en el trabajo y que tendía a ceder con excesiva facilidad. Las reflexiones y observaciones de esta índole, se me dijo, no deberían hacerse hasta que uno tenga la certeza de que serán apropiadamente recibidas. En terapia breve, no se dispone de tanto tiempo y un terapeuta perceptivo puede observar cómo reacciona el cliente y si se encuentra con una respuesta desfavorable, normalmente no suele ser difícil efectuar las reparaciones oportunas. Uno de mis salvavidas es preguntar, cada vez que hago una observación, “¿Qué siente a este respecto?” Si detecto alguna duda, alguna mirada hacia el suelo, tensión en la mandíbula o alguna otra señal que sugiera que el cliente se siente incómodo, explico mi intención benévola y si fuera necesario pido disculpas. Es curioso el modo en que un toque de manipulación benévola puede agilizar los problemas. Unos 10 minutos después de comenzar la entrevista inicial con una pareja, se plantearon dos problemas. (1) La mujer de 33 años de edad estaba tan unida y era tan dependiente de sus progenitores que se negaba a salir del estado con su marido y su hijo de 4 años de edad, razón por la cual el marido hubo de rechazar una oferta laboral. (2) El marido manejaba sus frustraciones distanciándose y mostrándose malhumorado. Comentó que sus suegros no consideraban a su mujer como a una hija de 33 años de edad sino de 23 años de edad. Comentamos otros aspectos de su problemático matrimonio y a continuación les despaché el siguiente discurso: “Ésta es nuestra primera sesión. Nos conocemos desde hace sólo 30 minutos. Según la mayoría de los libros de psicología, se supone que deberíamos dedicar tiempo, quizá hasta semanas o meses, a desarrollar rapport y confianza entre nosotros. En este sentido, si han comprendido que en su opinión soy fiable y se atreven a confiar en mí, puedo arriesgarme a compartir mis ingenuas opiniones y puedo formularles algunas sugerencias. Los manuales de Psicología recomiendan no hacerlo porque esto podría provocar su enfado, lo que podría llevarles a abandonar su terapia conmigo. Personalmente creo que estas prohibiciones no están diseñadas para ayudar a los clientes, sino para hacer que éstos sigan viniendo a la terapia de modo que el terapeuta pueda ganar algo de dinero. ¿Qué debería hacer ahora? ¿Debería callar mis primeras impresiones o esperar hasta que ustedes dos descubran que pueden confiar en mí o no debería hacerles perder más tiempo y dinero y decirles exactamente lo que pienso ahora mismo?” Como es de esperar, ambos dijeron que debería ser honesto con ellos y no esperar más. “Muy bien” continué, “eso es muy valiente por su parte. Bueno, permítanme empezar por usted [dirigiéndome a la mujer]. Creo que no es correcto por parte

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de sus progenitores tratarla como a una joven de 23 años, porque usted actúa más como alguien de 3 años. De hecho, el cordón umbilical no ha sido cortado aún, por lo tanto puede seguir siendo prenatal en algunos aspectos. [Dirigiéndome al marido] Y en lo que a usted respecta, su tendencia a malhumorarse y a hacer mohines en lugar de afrontar los aspectos desagradables y discutirlos racionalmente como haría un hombre, le hace parecer un alumno de preescolar. Ahora piensen en lo que he hecho. Les he insultado. Al hacerlo he desobedecido todas las normas recomendables. Sin embargo, espero que lo dicho sea útil y les motive a hacer algunos cambios constructivos.” La mujer reaccionó inmediatamente. “Es verdad que estoy muy cerca de mi familia... Llamo a mi madre por teléfono varias veces al día, pero no veo nada malo en ello”. “Bueno”, respondí, “si opina que eso es lo normal, nada más lejos de mi intención que disuadirla”. La mujer continuó. “El trabajo que le ofrecieron era un traslado lateral. Si recibiera una oferta de trabajo fuera del estado que implicara más dinero y una promoción real, probablemente estaría dispuesta a trasladarme allí”. “¿Probablemente?”, pregunté. “Bueno, definitivamente”, contestó. “Felicidades”, le dije, “acaba de pasar de 3 a 33 años de edad”. Dirigiéndome al marido. “¿Qué opina usted al respecto?” “Eso es nuevo para mí, pero me alegra oírlo”, dijo. “Bien”, añadí, “pero ahora veamos cómo podemos cambiar para que abandone su tendencia a hacer mohines”. Esto se relaciona con el modo de facilitar el proceso del rapport y de establecer rápidamente una buena alianza de trabajo. Por ejemplo, cuando un adolescente de 16 años de edad fue enviado a mi consulta por orden judicial y comenzó con un rosario de obscenidades e improperios, procedí pronunciando una sucesión de palabrotas que convirtieron la sesión en algo que hubiera merecido la clasificación “X: sólo lenguaje para adultos”. El cliente lo apreció. “¡Cabrón! ¡Eres un tipo duro!”, dijo. Por supuesto, trabajamos muy bien juntos, y no tengo la menor duda de que el uso liberal de palabras de cuatro consonantes sirvió para facilitar un resultado positivo. Otro ejemplo que he descrito en otras publicaciones (Lazarus, 1993) es el de una mujer de 39 años de edad, muy atractiva y muy bien vestida que entró en mi consulta por primera vez, me miró de arriba abajo y dijo “¿Por qué tiene tumbas en el exterior de su despacho?” Me quedé estupefacto. “¿Tengo tumbas en el exterior de mi despacho?” dije imitando a Carl Roggers. “¡Mire por la ventana, tonto!”replicó. La mayoría de los clientes no tratan al terapeuta de este modo. Al responder a cualquier conducta, el terapeuta tiene milésimas de segundo para decidir qué decir o hacer. En este caso, se podría permanecer en silencio o se podría decir, “¿Siempre entra con esta misma fuerza?” –los posibles pareados son muy diversos. Imagine a un terapeuta nocivo que se coloca a la defensiva y dice,

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“¡No me gusta que me hablen de ese modo!” Mientras superviso a mis estudiantes me gusta escuchar las sesiones grabadas y apagar las grabaciones en diversos puntos y comentar la variedad de respuestas que puedan ser neutrales, positivas o negativas. Mi respuesta a la orden de “¡Mire por la ventana, tonto!” fue mirar por la ventana del despacho. Acababan de plantar dos macizos de flores en el césped del paseo. Era comienzos de primavera y los brotes empezaban a surgir. “Bueno, como lo pregunta”, le dije, “le diré que acabo de enterrar uno de mis fracasos clínicos en una de las tumbas y la otra está cavada para usted si resulta una cliente no cooperativa.” La sonrisa de sus ojos me dijo que la respuesta había sido la apropiada. Después de esto se produjo un intercambio breve y a continuación la cliente comentó los profundos problemas que la habían llevado a solicitar ayuda. Si yo no hubiera respondido irónicamente –“¡Oh, esos sólo son macizos de flores recién plantadas!”–. Dudo que se hubiera establecido el rapport necesario, porque la cliente se inclinaba hacia las personas “con sentido del humor”. Cada sesión comenzaba con un chiste al que seguía la atención a los aspectos serios que la habían traído a la psicoterapia. El humor –los chistes, las parábolas divertidas y las anécdotas– tienen su espacio en la psicoterapia. Kwee (1996) escribía: “Curiosamente, cuando hago seguimientos a los clientes años después de la terapia, tienden a recordar un chiste relevante que les conté y siguen sintiéndose confortados por un ‘relato sabio’ que les narré en una ocasión”. En su artículo “Siguiendo los pasos de Hotei hacia el siglo XXI” (Kwee & Holdstock, 1996) comenta el modo de desarrollar terapia con algunos clientes invocando a “la psicología de la felicidad, el humor, la alegría, la risa y la sonrisa... [frente a ] la seriedad académica” (p. 175). Permítanme mencionar un modo común de pérdida de tiempo. Está muy extendido el mito de que si las ideas, estrategias, soluciones y decisiones no proceden de los clientes mismos sino que son propuestos por el terapeuta, su valor y beneficio se verá diluido. En consecuencia, muchos terapeutas esperan que sean los clientes quienes vean la luz, extraigan conclusiones, capten los insights y sean conscientes por sí mismos. ¡En muchos casos, estos terapeutas podrían quedarse esperando toda una vida! Cuando el tiempo es una variable esencial, no tiene mucho sentido esperar el auto-descubrimiento. Yo informo, sugiero y, si fuera necesario, empujo al cliente a considerar un curso de acción; hago observaciones, comparto impresiones, ofrezco consejos y manifiesto opiniones. Si el cliente no está preparado para escucharlos o para ejecutarlos, no hay ningún peligro (a pesar de los tomos que se han escrito sobre los supuestos peligros de las “interpretaciones prematuras”). En estos casos, según mi experiencia, los clientes se limitan a no cumplir con las recomendaciones o sugerencias. Sin embargo, las refutaciones y negaciones iniciales suelen ir seguidas de una propiedad reencontrada –como si el cliente hubiera alcanzado las mismas conclusiones de forma independiente. A continuación se presenta una secuencia típica:

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TERAPEUTA:

CLIENTE: TERAPEUTA: CLIENTE:

TERAPEUTA:

CLIENTE:

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Tu madre probablemente cree que quieres dejar la escuela, y presumiblemente ésta es la razón por la que quiere que tu tío Billy persuada a tu padre para que pague las cuotas y puedas graduarte. Apostaría que la próxima semana cuando tu tío Billy esté en la ciudad, lo comentará con tu padre. No lo creo. Pero si mi madre se lo ha pedido, es probable que Billy quiera estar con mi padre por sus propias razones. ¿Y cuáles crees que son esas razones? No estoy seguro, pero es probable que Billy le pase por delante de las narices que es un agarrado y que sus tres hijos fueron a la universidad y que ahora se enorgullece de ello –algo así. Por lo tanto, tu madre no sabe que hablaste con tu hermano Charles [el hermano mayor] sobre tu decisión de dejar la escuela, y cuando ella comentó a tu padre la necesidad de pagar tus clases particulares, a él no le importó. No creo que Charles haya dicho nada.

En este punto, se abandonó el tema. Cualquiera sabe que discutir con los clientes normalmente no es recomendable. Pero las “semillas correctas” se han sembrado ya en el cerebro. La cuestión que el terapeuta trataba de transmitir se relacionaba con la dinámica familiar. Estas personas era casi siempre indirectas y actuaban como detectives cerebrales, suponiendo y adivinando los planes y motivos ajenos, y manipulándose entre sí para hablar en lugar de otra persona. Previamente, se había preguntado al cliente por qué no era él mismo quien pedía directamente a su padre el dinero sin esperar a que lo hicieran su madre o alguna otra persona. “Porque sería inútil hacerlo, y no quiero esforzarme inútilmente”, había dicho. Dos días más tarde el cliente llamó y dijo: “Quiero decirte algo. Se me ha ocurrido que Charles probablemente se ha ido de la lengua y ha contado a todo el mundo que quiero dejar la escuela y eso probablemente habrá enfurecido a mi madre. Ella sabía que todo dependía de que lograra la ayuda para las clases particulares. Por lo tanto, ha debido de pensar que Billy sería la persona apropiada para hablar con mi padre –después de todo, cualquiera sabe cuán generoso ha sido con sus propios hijos. Pero, ¿por qué demonios tengo que esconderme tras el delantal de mi madre y esperar a que el tío Billy hable por mí? ¿Qué piensas si cojo el toro por los cuernos y soy yo quien pide el dinero a mi padre?” “¡Tocado!”

Epílogo

La perspectiva de la vía de doble sentido entre el laboratorio y la consulta ha caracterizado a mi pensamiento durante muchos años. “El proceso de descubrimiento que se ejecuta durante las prácticas de algunos terapeutas es equivalente a la investigación, [y]... las ideas formuladas en la consulta, siempre que sean verificables o comprobables, pueden ser tan válidas como las extraídas en los laboratorios” (Davison & Lazarus, 1994, p. 157). Hoy en día defiendo más firmemente esta opinión. Las ideas y estrategias descritas en este libro se basan sobre todo en los resultados y seguimientos que he dirigido durante los 36 años de práctica terapéutica postdoctoral. Quizá los seguimientos han sido el curso de acción simple más importante del que he extraído mis presupuestos e inferencias sobre la empresa de la terapia. Durante los años sesenta, que era el momento culminante de mi época conductista, mis seguimientos mostraban que mis logros de tratamiento eran de una trayectoria corta. La temida “sustitución de síntomas” rara vez era un factor, pero tras recibir la habitual gama de técnicas de “terapia conductual”, los clientes tendían a recaer con más frecuencia de la que mis colegas parecían reconocer. El escrutinio atento de tales casos que no conseguían mantener sus logros me persuadió de que no habían aprendido suficiente variedad de respuestas de manejo. En este sentido, empecé a defender la “terapia conductual de amplio espectro” en lugar de métodos más circunscritos que eran los que estaban de moda. Esto evolucionó posteriormente hasta el enfoque multimodal de siete factores. El enfoque multimodal siempre ha sido relativamente breve, pero en la época actual, con los sistemas de atención sanitaria privada y pública, es más patente la necesidad de una brevedad aún mayor. ¿Es posible seguir centrado, acelerar la velocidad o el ritmo del tratamiento, sin sacrificar excesivamente los detalles?

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EL ENFOQUE MULTIMODAL

Espero que los lectores de este libro descubran un modus operandi para lograr este doble objetivo. Para recapitular, algunos de los principales puntos de vista y tácticas expuestas a lo largo del libro son: 1. La importancia y conveniencia del BASIC I.D. y los procedimientos que se derivan de él (Evaluación de Segundo Orden, Puenteo, Rastreo, Perfiles de Modalidad y Perfiles Estructurales). 2. La necesidad de una serie de procedimientos de evaluación y tratamiento empíricamente verificables pero al mismo tiempo flexibles, humanos y variados. 3. La importancia de combinar los estilos de relación apropiados con tratamientos empíricamente validados. 4. Evitar algunas trampas y mitos que debilitan el proceso de la terapia efectiva. 5. La voluntad y la capacidad para trascender ciertos límites con el fin de facilitar resultados saludables. 6. La importancia de prescindir de las teorías que no puedan ser verificadas o comprobadas. 7. Los riesgos y peligros de la integración teórica y las virtudes del eclecticismo técnico. 8. Las ventajas generales de una postura terapéutica reflexiva activa con preferencia a la pasiva. 9. Los insights pragmáticos y los ejercicios centrados en la experiencia extraídos de detallados registros multimodales para problemas frecuentes de la práctica clínica –deseo sexual inhibido, distimia y parejas disfuncionales. 10. Evitar los factores que habitualmente suelen conllevar la pérdida innecesaria de tiempo. Sin embargo, incluso los lectores diligentes que hayan leído el libro se encontrarán con ciertos clientes que no respondan a sus intervenciones. En tal caso, ¿qué se hace? ¿A quién podemos dirigirnos? La consulta a los colegas suele ser una solución obvia, y en la actualidad hay muchos modos de hacerlo. Cuando yo me estanco, me agoto o no veo solución recurro a varias alternativas. 1. Participo en un grupo de supervisión continua que se reúne una vez al mes. Somos cuatro los colegas que dedicamos unas 2 ó 3 horas a comentar nuestros casos difíciles. Nos hacemos sugerencias o recomendaciones para resolver los bloqueos. 2. Mi estrecha colaboración desde 1972 con Allen Fay M.D., un psiquiatra muy creativo, que ha sido fuente de inspiración y educación. 3. Mi hijo Clifford Lazarus, Ph.D., que domina áreas de trabajo que van más allá de las mías, y nos consultamos ante las situaciones problemáticas y algunas veces atendemos conjuntamente a los clientes. 4. Muchos de mis colegas de la Universidad de Rutgers que me han ofrecido sus sabios consejos y estimulación intelectual durante años.

EPÍLOGO

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Francamente, estos recursos han sido para mí más útiles que la asistencia a seminarios, cursos de postgrado y otras alternativas formales de formación. Por lo tanto, siempre recomiendo a los profesionales que establezcan una red similar de vínculos profesionales. ¿Y el terapeuta que trabaja en un área rural desde donde su colega más próximo se encuentra a cientos de kilómetros? Gracias a la moderna tecnología, el acceso a Internet puede ser de gran utilidad. Además de las publicaciones y hojas Web, existen numerosos listados de psicoterapia a los que uno puede apuntarse. Algunas veces he colocado en Internet algunas dudas clínicas que yo mismo he experimentado y me ha sorprendido la cantidad de respuestas y consejos que he recibido, muchas veces de personas desconocidas. Mi lista favorita es la SSCPNET (Society for a Science of Clinical Psychology) dirigida por una rama de la División 12 de la Asociación Americana de Psicología. Siempre que no se abuse del privilegio y de la oportunidad, ésta es una forma maravillosa de obtener respuesta de algunos de los mejores pensadores que hay en este campo. La SSCPNET dispone también de una página Web. Debería comentar también que la mayoría de los psicólogos americanos sienten necesidad de seminarios de formación avanzada, programas oficiales y otros cursos formales. Sin embargo, los psicólogos europeos, disponiendo exclusivamente de información bibliográfica, procedieron a poner en práctica la terapia multimodal e incluso fundaron centros de formación en terapia multimodal. Hice una visita a los Países Bajos, donde bajo los auspicios del Dr. M. G. T. Kwee, eran muchos los terapeutas que aplicaban la TMM. Fue gratificante observar con qué pericia utilizaban los métodos. Del mismo modo, una visita a Stephen Palmer, que ha desarrollado una serie de módulos como Director del Centro de Terapia Multimodal de Londres, reveló su pericia clínica y conceptual. El Profesor W. Dryden de la Universidad de Goldsmith (afiliada a la Universidad de Londres) también participa en el Centro. En Argentina, el Dr. Roberto Kertész y muchos de sus colaboradores practican la TMM, organizan seminarios de formación y han traducido al castellano muchos de mis libros. Aunque muchos profesionales siguen impresionados por libros y conceptos que son complejos e indeterminados, si no incomprensibles, en mi opinión cualquier enfoque clínico que no sea sencillo de entender, fácil de recordar y fácil de aplicar no merece demasiado atención. Confío en que el lector coincida conmigo en que las ideas expuestas a lo largo del presente libro corresponden a la segunda y no a la primera categoría.

Apéndice 1 Cuestionario Multimodal de Historia de Vida

El objetivo de este inventario es recoger un panorama completo de sus antecedentes. En psicoterapia, los archivos son necesarios ya que permiten dar un trato más adecuado a cada problema. Completando estas preguntas con toda la sinceridad y exactitud que pueda, usted facilitará su programa terapéutico. Se le invita a responder a estas preguntas rutinarias es su tiempo libre sin hacer uso, para ello, del tiempo real de consulta (puede usar hojas blancas adicionales para responder a algunas de las cuestiones). Es comprensible que usted quiera ser informado sobre el uso dado a esta información porque toda o gran parte de la misma es muy personal. Nuestro archivo de historias personales es estrictamente confidencial. ESTÁ TERMINANTEMENTE PROHIBIDO QUE TERCERAS PERSONAS CONOZCAN ESTE INFORME SIN SU PERMISO. Si no desea responder a alguna pregunta, simplemente escriba: “No deseo responder”.

Segunda edición, 1991 Primera edición, 1980, publicada como Cuestionario Multimodal de Historia de Vida Copyright © 1991 Arnold A. Lazarus y Clifford N. Lazarus Reservados todos los derechos. Impreso en los Estados Unidos de América. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este cuentionario sin la autorización escrita del editor. Research Press 2612 North Mattis Avenue Champaign, Illinois 61821

136

EL ENFOQUE MULTIMODAL

INFORMACIÓN GENERAL

Fecha:

Nombre: Dirección: Teléfono: (de día) Edad:

(de noche) Ocupación:

Fecha de nacimiento: Altura:

Peso:

Sexo: Lugar de nacimiento:

¿Fluctúa su peso?

Sí

No

¿Acude regularmente a un médico de cabecera?

Sí

M

H

Religión: En caso afirmativo, ¿Cuánto? No

Nombre de su médico:

Teléfono:

¿Quién le ha enviado a esta consulta?: Estado civil (seleccione una): Divorciada/o Vive en:

Soltera/o

Viuda/o

Casa

Comprometida/o

Vive con alguien

Habitación

Compañera/o de habitación

Niña/os

Separada/o

Vuelto a casar

Apartamento

¿Con quién vive? (Seleccione el que corresponda):

Casada/o

Otros:

Sola/o Amigo(s)

Progenitores

Cónyuge

Otros (especifique):

¿Qué tipo de empleo desarrolla en el momento? ¿Le satisface su empleo actual?

Sí

No

En caso negativo, explique las razones:

¿Qué tipo de empleos ha ejecutado en el pasado?

¿Ha estado en terapia alguna otra vez o ha recibido algún tipo de asistencia profesional para sus problemas?

Sí

No

¿Ha estado internado alguna vez por problemas psicológicos/psiquiátricos?

Sí

No

Sí

No

En caso afirmativo, ¿cuándo y dónde?

¿Ha intentado suicidarse alguna vez?

Sí

No

¿Padece algún miembro de su familia algún trastorno emocional o mental? ¿Ha intentado suicidarse o ha cometido suicidio algún familiar suyo?

Sí

No

137

APÉNDICE 1

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL Padre:

Nombre: Ocupación: Si fallecido, edad y fecha de defunción:

Edad: Salud: ¿Qué edad tenía usted en ese momento?

Causa de muerte:

Madre:

Nombre: Ocupación: Si fallecida, edad y fecha de defunción:

Edad: Salud: ¿Qué edad tenía usted en ese momento?

Causa de muerte:.

Hermanos: Edad(es) de hermano(s):

Edad(es) de hermana(s):

Algún detalle significativo sobre los hermanos/as:

Si no fue criado por sus progenitores, ¿quién se encargo de su crianza y durante cuántos años?:

Describa la personalidad de su padre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia usted (pasada y presente):

Describa la personalidad de su madre (o sustituta de la misma) y su actitud hacia usted (pasada y presente):

138

EL ENFOQUE MULTIMODAL

¿De qué forma le castigaron o impusieron disciplina sus progenitores?

Describa una impresión de la atmósfera de su casa (el hogar en el que creció). Mencione el grado de compatibilidad entre sus progenitores y entre los hijos/as.

¿Podía confiar en sus progenitores?

Sí

No

¿Se sintió básicamente querido y respetado por sus progenitores?

Sí

No

Si alguno de sus progenitores volvió a casarse, ¿cuál era su edad cuando se produjo este nuevo matrimonio?: ¿Ha interferido alguien (progenitores, familiares, amigos) en su matrimonio, ocupación, etc.? Sí

No

En caso afirmativo, descríbalo brevemente:

Puntos fuertes en sus estudios: Puntos débiles en sus estudios: ¿Cuál fue el último curso que completó (o título)? Señale cuáles de las siguientes características pueden aplicarse a su infancia/adolescencia: Infancia feliz

No tuvo suficientes amigos

Abusos sexuales

Infancia desdichada

Problemas escolares

Severamente maltratado

Problemas emocionales/ conductuales

Problemas económicos

Trastornos de alimentación

Problemas legales

Convicciones religiosas estrictas

Otros:

Muerte en la familia

Consumo de drogas

Problemas de salud

Abuso de alcohol

Ignorada/o

Severamente castigado

139

APÉNDICE 1

DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS PRESENTES Exponga en sus propias palabras la naturaleza de su principal problema:

En la siguiente escala, sírvase estimar la gravedad de su problema(s): Levemente molesto Moderadamente molesto Extremadamente grave. Totalmente incapacitante

Muy grave

¿Cuándo empezó a sentir el problema?

¿Qué parece empeorar su problema?

¿Qué ha probado que haya sido de utilidad?

¿Cuán satisfecho se siente con su vida en general durante estos días? Nada satisfecho 1 2 3 4 5 6 7

Muy satisfecho

¿Cómo valoraría su nivel general de tensión durante el mes pasado? Relajado 1 2 3 4 5 6 7

Tenso

EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA En pocas palabras, ¿cómo cree que va a transcurrir esta terapia?

¿Qué duración cree que debería tener la terapia?

¿Qué cualidades personales cree que debe tener el terapeuta ideal?

140

EL ENFOQUE MULTIMODAL

ANÁLISIS MODAL DE LOS PROBLEMAS ACTUALES La sección siguiente está diseñada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle y a identificar los problemas que de otro modo pudieran pasar desapercibidos. Esto nos permitirá diseñar un programa terapéutico adecuado y confeccionarlo a la medida de sus necesidades específicas. La siguente sección está organizada sobre la base de siete modalidades de Conducta, Sentimientos, Sensaciones Físicas, Imágenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y Factores Biológicos. CONDUCTAS Señale entre las siguientes conductas las que puedan atribuirse a usted: Comer en exceso No poder conservar el Intentos de suicidio trabajo Compulsiones Consumo de drogas Insomnio Fumar Poca asertividad Arriesgarse excesivaAlejarse Conductas extrañas mente Tics neuróticos Beber en exceso Haraganear Dificultad para Trabajar en exceso Problemas de concentrarse alimentación Falta de resolución Problemas de sueño Conductas agresivas Reacciones Fobias impulsivas Lamentos Gastar demasiado Estallidos de ira Descontrol emocional dinero

Otros:

¿De qué habilidades o talentos propios se siente orgulloso/a? ¿Qué le gustaría empezar a hacer? ¿Qué le gustaría dejar de hacer? ¿Cómo usa su tiempo libre? ¿Qué tipo de hobbies o actividades de tiempo libre le gusta realizar o encuentra relajantes? ¿Encuentra dificultades para relajarse o disfrutar de los fines de semana y de las vacaciones? Sí No En caso afirmativo, explíquelo por favor: Si pudiera ver realizados dos deseos, ¿qué pediría?

141

APÉNDICE 1

SENTIMIENTOS Señale cualquiera de los siguientes sentimientos que, con frecuencia, puedan aplicarse a usted: Enojado

Temeroso

Feliz

Esperanzado

Aburrido

Optimista

Enfadado

Con pánico

Con conflictos

Inútil

Inquieto

Tenso

Triste

Energético

Arrepentido

Relajado

Solitario

Otros:

Deprimido

Envidioso

Resentido

Celoso

Satisfecho

Ansioso

Culpable

Desesperanzado

Desdichado

Excitado

Anote los cinco motivos de miedo que siente: 1. 2. 3. 4. 5. ¿Qué sentimientos positivos ha experimentado recientemente?

¿En qué circunstancias es más propenso a controlar sus sentimientos?

Describa las situaciones que le hacen sentir calma y relajación:

SENSACIONES FÍSICAS Señale cualquiera de las siguientes sensaciones físicas que, con frecuencia, puedan atribuirse a usted: Dolor abdominal

Incapaz de relajarse

Temblores

Dolor torácico

Dolor o molestias al orinar

Problemas de estómago

Desmayos

Le disgusta que le toquen

Dificultades menstruales

Hormigueos

Ojos llorosos

Atontamiento

Rubor

Trastonos intestinales

Nauseas

Trastornos de la visión

Palpitaciones

Tics

Problemas cutáneos

Problemas de oído

Espasmos musculares

Fatiga

Boca reseca

Otros:

Tensión

Inquietud

Trastornos sexuales

Lumbalgias

Escozor o picor en la piel

Jaquecas Mareos

Oye cosas

Amnesias Sudoración excesiva

142

EL ENFOQUE MULTIMODAL

¿Qué sensaciones son?: Agradables para usted Desagradables para usted IMÁGENES Señale cualquiera de los siguientes aspectos que puedan aplicarse a usted: Fracasando Siendo perseguido Me imagino: Siendo feliz

Que hablan de mí

Siendo acorralado

Siendo lastimado

Siendo agresivo

Siendo motivo de risa

No pudiendo arreglarme

Estando indefenso

Siendo promiscuo

Teniendo éxito

Lastimando a otros

Otros:

Perdiendo el control Tengo: Imágenes sexuales agradables

Siendo responsable Imágenes de seducción

Imágenes desagradables de la

Imágenes en las que soy amado

infancia

Otros:

Una imagen corporal negativa Imágenes sexuales desagradables Imágenes de soledad

Describa una imagen, figura mental o fantasía agradable:

Describa una imagen, figura mental o fantasía desagradable:

Describa la imagen de un “lugar completamente seguro”:

Describa cualquier imagen persistente o molesta que interfiera con su funcionamiento cotidiano:

¿Con qué frecuencia sufre pesadillas?

143

APÉNDICE 1

PENSAMIENTOS Señale cualquiera de las siguientes características que podría usar para describirse: Inteligente

Un don nadie

Inapropiado

Seguro

Sin valor

Confuso

Merecedor

Malicioso

Feo

Ambicioso

Loco

Estúpido

Sensible

Degenerado

Con dificultades de concentración

Trabajador incansable

Problemas de memoria

Indeseable Vago

Atractivo

Ingenuo

No merecedor de confianza

Leal

Considerado

Honesto

Sin poder decidir

Confiable

Perverso

Incompetente

Ideas suicidas

Deshonesto

Pleno de resentimientos

Sin atractivo

Con pensamientos horribles

Perseverante

Otros:

Inútil

Indigno de ser amado

Conflictivo

Con sentido del humor

¿Cuál cree que es su pensamiento o idea más irracional? ¿Le molestan algunos pensamientos una y otra vez?

Sí

No

En caso afirmativo, describa dichos pensamientos. ¿Qué preocupaciones tiene que puedan afectar a su estado de ánimo y a su conducta?

to Dis ta cr lm ep o D ente isc re N po eu tr Co al nc ue r Co do to nc ta u lm er en do te

En cada una de las siguientes afirmaciones, rodee con un círculo el número que más fielmente refleje sus opiniones:

No debería equivocarme Debo hacer todo bien Cuando no sé, debería simular que lo sé. No debería divulgar información privada Soy víctima de las circunstancias Mi vida está controlada por fuerzas externas Otras personas son más felices que yo Es muy importante complacer a los demás Ando con cautela; no me arriesgo No merezco ser feliz Si ignoro mis problemas, desaparecerán Soy responsable de hacer felices a los demás Debo esforzarme por ser perfecto Nunca debería estar decepcionado Básicamente hay dos modos de hacer las cosas: el correcto y el incorrecto

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

144

EL ENFOQUE MULTIMODAL

RELACIONES INTERPERSONALES Amistades ¿Consigue amigos fácilmente?

Sí

No

¿Los conserva?

¿Se citó muchas veces durante la adolescencia? ¿Fue maltratado o burlado?

Sí

Sí

No

Sí

¿Después?

No Sí

No

No

Describa alguna relación que le aporta: Alegría: Pesar: Valore el grado de relajación y comodidad que siente en las situaciones sociales: Muy relajado

1

2

3

4

5

6

7

Muy ansioso

¿Tiene uno o más amigos con quienes se siente cómodo compartiendo sus pensamientos más privados?

Sí

No

Matrimonio ¿Cuánto tiempo conocía a su cónyuge antes de comprometerse?. ¿Cuánto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse? ¿Cuánto tiempo ha estado casado/a? Edad de su cónyuge:

Su ocupación:

Describa la personalidad de su cónyuge:

¿Qué es lo que más le gusta de su cónyuge?

¿Qué es lo que menos le gusta de su cónyuge?

¿Qué factores son adversos a su satisfacción marital?

145

APÉNDICE 1

En la siguiente escala indique el grado de satisfacción que siente en su matrimonio: Muy satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy insatisfecho ¿Cómo se arregla con los amigos y familiares de su cónyuge? Muy mal 1 2 3 4 5 6

7

Muy bien

¿Cuántos hijos tiene? Escriba los nombres y edades de sus hijos:

¿Presenta problemas especiales alguno de sus hijos?

Sí

No

En caso afirmativo, descríbalos por favor:

¿Algún detalle significativo sobre matrimonios anteriores?

Relaciones Sexuales Describa la actitud de sus progenitores hacia el sexo. ¿Se hablaba de sexo en su casa?

¿Cuándo y cómo empezó su primera información sobre el sexo?

¿Cuándo empezó a ser consciente de sus primeros impulsos sexuales?

¿Ha experimentado ansiedad o culpabilidad a consecuencia del sexo o de la masturbación? Sí No En caso afirmativo, especifique por favor: ¿Existe algún detalle relevante sobre su primera o siguientes experiencias sexuales?

146

EL ENFOQUE MULTIMODAL

¿Es satisfactoria su vida sexual presente?

Sí

No

En caso negativo, especifique por favor:

Añada información sobre alguna reacción o relación homosexual

Otras relaciones ¿Existen problemas en sus relaciones con las personas de su trabajo?

Sí

No

En caso afirmativo, descríbalos por favor:

Por favor complete las siguientes frases: Una de las formas en que la gente me lastima es:. Podría sorprenderle con: Mi cónyuge (pareja) me describiría como: Mi mejor amigo piensa que yo soy: Las personas a quienes no les gusto: ¿Le perturba algún rechazo pasado o la disolución de una relación afectiva? En caso afirmativo, especifique por favor:

Sí

No

147

APÉNDICE 1

FACTORES BIOLÓGICOS ¿Le preocupa en este momento su salud física?

Sí

No

En caso afirmativo, especifique por favor:

Describa la medicación o medicaciones que toma en la actualidad:

¿Come tres comidas equilibradas cada día? ¿Realiza ejercicio físico con regularidad?

Sí

No

Sí

No

En caso afirmativo, ¿qué tipo y con qué frecuencia?

Por favor, describa cualquier problema médico que se refiera a usted o a los miembros de su familia:

Describa cualquier operación quirúrgica a la que se haya sometido (incluya fechas):

Describa cualquier incapacidad física que padezca:

Historial Menstrual Edad del primer período: ¿Es regular?

Sí

¿Estaba informada? No Duración

¿Afectan sus períodos a su estado de ánimo?

Sí

No ¿Se asustó? ¿Sufre dolores?

Sí

Sí Sí

No Fecha del último período:

No No

148

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Señale cuáles de las siguientes características pueden atribuirse a usted: Nunca

Debilidad muscular Tranquilizantes Diuréticos Pastillas dietéticas Marihuana Hormonas Somníferos Aspirinas Cocaína Analgésicos Narcóticos Estimulantes Alucinógenos (LSD, etc.) Laxantes Cigarrillos Tabaco (especificar) Café Alcohol Anticonceptivos Vitaminas Como menos de lo debido Como más de lo debido Como cocina rápida Diarrea Estreñimiento Gases Indigestión Nauseas Vómitos Ardor de estómago Mareos Palpitaciones Fatiga Alergias Presión sanguínea alta Dolor de pecho Insomnio Respiración entrecortada Duermo en exceso Sueño reparador Me despierto temprano por la mañana Dolor de oído Jaquecas Sangra con facilidad Problemas de sobrepeso Otros:

Rara vez

En ocasiones

Frecuentemente

Diariamente

149

APÉNDICE 1

PERFIL ESTRUCTURAL Instrucciones: Valórese en las siguientes dimensiones sobre una escala de 7 puntos, siendo el “1” la puntuación más baja y “7” la más alta CONDUCTAS

Algunas personas pueden ser descritas como “hacedores” –están orientadas a la acción, les gusta estar ocupadas, hacer cosas, participar en varios proyectos. ¿En qué medida se identifica con ellas?

1

2

3

4

5

6

7

SENTIMIENTOS

Algunas personas son muy emocionales y pueden expresarlo o no. ¿Cuán emocional es usted? ¿Con qué profundidad siente las cosas? ¿Cuán apasionado es?

1

2

3

4

5

6

7

SENSACIONES FÍSICAS

Algunas personas atribuyen mucho valor a las experiencias sensoriales, como al sexo, a la comida, al arte y a otros “placeres sensoriales”. Otras son mucho más conscientes de las pequeñas molestias, dolores e incomodidades. ¿Cuán “sintonizado” con sus sensaciones es usted?

1

2

3

4

5

6

7

IMÁGENES MENTALES

¿Cuánto tiempo dedica a fantasear o a soñar despierto? Esto es algo diferente a pensar o planificar. Esto es “pensar en imágenes”, visualizar experiencias reales o imaginarias, dejar vagar la mente. ¿En qué medida fantasea?

1

2

3

4

5

6

7

PENSAMIENTOS

Algunas personas son muy analíticas y les gusta planificar las cosas. Les gusta razonarlo todo. ¿En qué grado es usted “pensador” y “planificador”?

1

2

3

4

5

6

7

RELACIONES INTERPERSONALES

¿Cuán importantes son las personas para usted? Ésta es su auto-valoración como ser social. ¿Cuán importantes son sus amigos cercanos, la tendencia a gravitar alrededor de las personas, el deseo de intimidad? Lo contrario de esto es el ser “solitario”.

1

2

3

4

5

6

7

FACTORES BIOLÓGICOS

¿Es usted una persona sana y consciente de su salud? ¿Evita los malos hábitos como fumar, beber alcohol en exceso, consumir demasiado café, ingerir demasiadas calorías, etc.? ¿Hace ejercicio físico con regularidad, duerme suficiente, evita los alimentos precocinados y se preocupa de su salud general?

1

2

3

4

5

6

7

150

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Por favor, escriba cualquier recuerdo o experiencia significativa de su infancia (o posteriores) que a su parecer debiera conocer el terapeuta:

Apéndice 2 Inventario de Perfil Estructural

EN EL ESPACIO PROVISTO AL COMIENZO DE LOS SIGUIENTES ÍTEMS, ESCRIBA EL NÚMERO QUE MEJOR REFLEJE SU OPINIÓN:

Completamente en desacuerdo

Moderadamente en desacuerdo

Levemente en desacuerdo

1

2

3

NOMBRE: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Neutral

Levemente Moderadamente de acuerdo de acuerdo

4

5

6

Completamente de acuerdo

7

FECHA:

Tiendo a planificar las cosas y a pensar mucho en ellas. A menudo imagino situaciones “en imágenes”. Al tomar una decisión, muchas veces permito que sean mis sentimientos y emociones los que determinen qué he de hacer. Básicamente, tengo una salud férrea. Puedo formar imágenes mentales claras. Descanso y me relajo suficientemente. Probablemente yo sería descrito como alguien “activo y enérgico”. No sería descrito como un “solitario”. Soy una persona muy activa. Soy una “persona de gente”. Sigo buenos hábitos nutritivos. La mayor parte del tiempo, prefiero estar acompañado que solo. A menudo me implico en actividades intelectuales (cognitivas).

152 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Puedo imaginar situaciones muy realistas. Evito comer en exceso, los excesos de alcohol y me alejo de las cosas peligrosas como las drogas o el tabaco. Estoy a tono con mis sentidos –lo que veo, oigo, saboreo, huelo y toco. Las amistades son muy importantes para mí. Me considero sensual y sexual. Normalmente pienso antes de actuar. Soy consciente de cómo reaccionan mis sentidos ante los diferentes estímulos. Soy una persona imaginativa. Tengo sentimientos y nociones muy profundas. Razono la mayoría de las cosas. Me mantengo ocupado/a haciendo cosas. Pienso más en imágenes que en palabras. Cuido mucho mi cuerpo. Me mantengo activo/a y en marcha. Presto mucha atención a mis sentimientos y emociones. Mantengo muchas relaciones cercanas o íntimas. Presto mucha atención a las sensaciones orgánicas. Soy una persona muy emocional. Analizo las cosas con bastante detenimiento. Mis sentimientos se provocan y lo cambian con mucha facilidad. Soy una persona con mucha fuerza y vigor. La mayoría de mis cinco sentidos están desarrollados (olores, sabores, vista, oído, tacto).

Clave para la puntuación • Conducta: • Afecto: • Sensación: • Imaginación: • Cognición: • Interpersonal: • Drogas/Salud:

7, 9, 24, 27, 34 3, 22, 28, 31, 33 16, 18, 20, 30, 35 2, 5, 14, 21, 25 1, 13, 19, 23, 32 8, 10, 12, 17, 29 4, 6, 11, 15, 26

Apéndice 3 Perfil Estructural Ampliado

NOMBRE:

FECHA: SIETE DIMENSIONES DE PERSONALIDAD

1. Hacer... Acción = 2. Sentimientos... Emociones = 3. Sensaciones... (vista, oído, tacto, etc.) = 4. Imaginar... Fantasía... Visualizar = 5. Pensar... Interpretar... “hablar consigo mismo” = 6. Social... Relacionarse = 7. Biológico... Físico... Salud =

CONDUCTA AFECTO SENSACIÓN IMAGINACIÓN COGNICIÓN INTERPERSONAL DROGAS

B A S I C I. D.

1. CONDUCTA “Las conductas” son nuestras acciones, reacciones y nuestro comportamiento. La conducta es cómo actuamos en varias situaciones o bajo ciertas condiciones. Ejemplos de conductas son: dormir, comer, jugar al tenis, llorar, pasear, gritar, ver la televisión, leer, montar en bicicleta, etc. Por lo tanto, casi cualquier cosa que podamos hacer puede considerarse como una conducta. Algunas personas pueden ser descritas como “hacedoras” –están orientadas a la acción; les gusta mantenerse ocupadas, hacer cosas e implicarse en varios proyectos. En la siguiente escala, rodee el número que mejor refleje el grado en que usted puede ser un hacedor. Muy poco 1

2

3

Copyright © de C.N. Lazarus (1995)

Moderadamente 4

Mucho 5

6

7

154

EL ENFOQUE MULTIMODAL

En el espacio que se añade a continuación de cada frase trate de mencionar como mínimo una conducta específica que le gustaría hacer menos y otra conducta específica que le gustaría hacer más. • Me gustaría dejar de hacer (o hacer menos): • Me gustaría empezar a hacer (o hacer más):

2. AFECTO “Afecto” es el término psicológico para referirse a sentimientos, estados de ánimo y emociones. Algunos afectos son positivos (como la alegría), mientras que otros pueden caracterizarse como negativos (como la depresión). Otros ejemplos de afectos son: la felicidad, la satisfacción, la ansiedad, los celos, la ira, la excitación, la culpabilidad y la vergüenza. Algunas personas son muy emocionales pero pueden expresar abiertamente sus emociones o pueden no hacerlo. ¿Es usted emocional? ¿Con qué profundidad siente las cosas? ¿Cuán apasionado/a es? 1

Muy poco 2

3

Moderadamente 4

Mucho 5

6

7

En el espacio que se añade a continuación de cada frase señale como mínimo una emoción que le gustaría sentir menos y como mínimo una condición que le gustaría experimentar con más frecuencia. • Me gustaría sentir menos: • Me gustaría experimentar más:

3. SENSACIÓN “Sensación” se refiere a los cinco sentidos humanos básicos: vista, oído, olfato, gusto y tacto. Además, las dimensiones de la sensación implican elementos de sensualidad y sexualidad. Algunas veces la experiencia sensual es agradable (por ejemplo, la intimidad sexual, el perfume de una rosa fresca o el sabor de un pastel de manzana) mientras que en otros momentos las sensaciones pueden ser desagradables (por ejemplo, el dolor de un tortícolis o un dolor de cabeza tensional o el olor de huevos podridos). Algunas personas atribuyen mucho valor a las experiencias sensoriales, como al sexo, la comida, el arte, la música y otros “placeres sensoriales”. Algunas personas se centran con frecuencia en sus sensaciones internas y prestan mucha atención a las experiencias internas agradables y desagradables (como la calma y relajación interna o los pequeños dolores, molestias e incomodidades). ¿Cuán sintonizado está con sus sensaciones? 1

Muy poco 2

3

Moderadamente 4

Mucho 5

6

7

A continuación señale algunas sensaciones que le gustaría experimentar menos y las que quisiera experimentar más: • Me gustaría experimentar menos: • Me gustaría experimentar más:

155

APÉNDICE 3

4. IMAGINACIÓN “Imaginación o capacidad imaginativa” se refiere a la capacidad de las personas para formar imágenes mentales o representaciones de cosas, acontecimientos y situaciones reales o imaginarias. Cuando fantaseamos, soñamos despiertos o simplemente vemos imágenes en nuestro “ojo mental”, nos dedicamos a la imaginación. ¿Con qué frecuencia fantasea o sueña despierto? ¿Cuánto y con qué nitidez “piensa en imágenes” o ve objetos proyectados en la pantalla de su imaginación? (Esto es algo diferente a pensar o planificar) Muy poco 1

2

3

Moderadamente 4

Mucho 5

6

7

Señale a continuación una cosa, acontecimiento o situación que le gustaría imaginar menos y como mínimo una que le gustaría imaginar más. • Me gustaría imaginar menos: • Me gustaría imaginar más:

5. COGNICIÓN “Cognición” es el acto de pensar, o la facultad o proceso mental mediante el que se obtiene información. El razonamiento, el conocimiento y el pensamiento son todos aspectos de la cognición. A menudo, el pensamiento de las personas se produce en forma de “diálogo interior”. El diálogo interior es la tendencia que todos tenemos a hablar silenciosamente con nosotros mismos y a decirnos cosas en la privacidad de nuestros pensamientos. Algunas veces, nuestra conversación interior o cognición nos permite sentirnos bien con nosotros mismos. Por ejemplo, cuando nos decimos cosas como “Qué buen trabajo el que he hecho” o “Realmente soy una persona íntegra”, tendemos a sentirnos bien. En otros momentos, sin embargo, nuestras cogniciones pueden conducirnos a sentirnos tristes con nosotros mismos. Por ejemplo, cuando nos decimos cosas como “Nunca seré capaz de librarme de esto” o “Soy un inútil”, tendemos a reaccionar con sentimientos desagradables. Algunas personas pueden ser descritas como “pensadores” o “planificadores” –son muy analíticos y reflexivos y tienden a pensar en todos los detalles. ¿Con qué frecuencia conversa consigo mismo? ¿En qué medida es un pensador o planificador? 1

Muy poco 2

3

Moderadamente 4

Mucho 5

6

7

A continuación, trate de señalar algunas cogniciones que le gustaría tener con menor frecuencia y algunos pensamientos que le gustaría experimentar con más frecuencia. • Me gustaría pensar menos: • Me gustaría pensar más:

6. RELACIONES INTERPERSONALES La mayoría de nosotros vivimos en entornos donde los intercambios sociales son abundantes y donde continuamente estamos interactuando con otras personas en diferentes situaciones. Como es comprensible, algunas de nuestras interacciones personales son agradables (por ejemplo, hacer el amor o jugar a cartas con amigos) mientras que otras no son agradables (por ejemplo, discutir o pelear).

156

EL ENFOQUE MULTIMODAL

Aquí valora a su propio ser social. ¿Cuán importantes son las otras personas para usted? ¿Cuánto valora a las amistades cercanas? ¿Cuán importante es el deseo de intimidad, la tendencia a gravitar alrededor de personas? Lo contrario de esto es el “ser solitario” ¿En que medida es una persona sociable? 1

Muy poco 2

3

Moderadamente 4

Mucho 5

6

7

A continuación, señale algunas actividades sociales o interpersonales que le gustaría reducir y otras que le gustaría aumentar. • Me gustaría reducir: • Me gustaría aumentar:

7. DROGAS/BIOLOGÍA/SALUD En esencia nosotros somos criaturas básicamente biológicas, bioquímicas gobernadas por las actividades químicas de nuestro cuerpo y de nuestro cerebro. Muchas de las cosas que hacemos (es decir, muchas de nuestras conductas) producen un impacto sobre nuestra biología y por lo tanto influyen sobre nuestro modo de pensar, actuar y sentir. En este aspecto de la personalidad humana se incluyen factores como nuestros hábitos generales de alimentación y ejercicio, la cantidad de alcohol que consumimos, si fumamos o consumimos otras drogas, si debiésemos perder peso o no, si nuestro patrón de sueño es sano y regular, etc. ¿Es usted sano y consciente de su salud? ¿Evita los malos hábitos como fumar, el exceso de alcohol o cafeína, las dietas hipercalóricas, etc.? ¿Hace ejercicio con regularidad, duerme suficiente, limita la comida poco sana y en general cuida su cuerpo? 1

Muy poco 2

3

Moderadamente 4

Mucho 5

6

7

A continuación señale algunos aspectos relacionados con los factores biológicos que le gustaría reducir y algunos otros que le gustaría aumentar • Me gustaría reducir:........................................... • Me gustaría aumentar:........................................

COMENTARIOS O INFORMACIÓN ADICIONAL [Se incluye espacio en blanco para que el cliente añada algún detalle adicional]

Apéndice 4 Cuestionario de Satisfacción Marital (Revisado)

NOMBRE:

FECHA:

INSTRUCCIONES 1 2 3 No satisfecho

4 5 6 7 Algo satisfecho

8 9 10 Muy satisfecho

En el primer espacio tras cada ítem escriba el número que más cercana y honestamente refleja sus sentimientos presentes sobre su matrimonio/relación o cónyuge/pareja. En el segundo espacio, estime cómo cree que su cónyuge/pareja respondería al ítem si estuviera completando el cuestionario. Responda con rapidez, evite dedicar demasiado tiempo a cada ítem. YO ESTOY: 1. Satisfecho con el tiempo que dedicamos a hablar el uno con el otro 2. Satisfecho con la calidad de nuestra comunicación (e.g., agradable, constructiva frente a insensible, hostil, etc.). 3. Satisfecho con nuestra vida sexual. 4. Satisfecho con el modo que tenemos de gastar/manejar el dinero. 5. Satisfecho con la cantidad de tiempo que pasamos juntos.

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6. Contento con nuestra vida social y con los amigos que compartimos. 7. Satisfecho con el tipo de progenitor que es mi cónyuge/pareja. (Si no tuviera hijos, valore su nivel de satisfacción sobre este hecho). 8. Opino que mi cónyuge/pareja está “en mi equipo”. 9. Satisfecho con nuestro ocio (e.g., vacaciones, deportes, excursiones, etc.) 10. Básicamente de acuerdo con el planteamiento global de vida de mi cónyuge/pareja (e.g., valores, creencias religiosas, ideas políticas, etc.) 11. Contento con el grado de afecto que se da y recibe. 12. Capaz de confiar en lo que mi cónyuge/pareja dice y hace. 13. Contento con los hábitos de fumar, beber, etc. de mi pareja. 14. Satisfecho con mis relaciones con miembros de la familia de mi cónyuge/pareja (sus progenitores, hermanos y hermanas y otros parientes). 15. Satisfecho con el modo en que mi cónyuge/pareja se relaciona con los miembros de su propia familia (progenitores, hermanos...) 16. Satisfecho con el aspecto general de mi cónyuge/pareja.

INTERPRETACIÓN Las cifras totales son menos relevantes que las puntuaciones individuales en los ítems. Como las puntuaciones oscilan entre 16 y 160, una puntuación total inferior a 80 indicaría una insatisfacción marital significativa. Sin embargo, es más productivo comentar las puntuaciones individuales, preguntando por qué un ítem particular ha merecido un 9 o un 10, mientras que otro ha recibido un 3 ó 4. El examen de las discrepancias específicas entre las estimaciones de la pareja y las valoraciones de la otra persona también suele ser muy productivo.

Índice de Materias

Abuso sexual de los pacientes, 33 Activación, 89 Amplitud versus profundidad, 24 Analogías, 119 Ansiedad inducida por la relajación, 125 Asertividad, 68 Asociaciones y relaciones entre sucesos, 50 Auto-aceptación incondicional, 78 Baja tolerancia a la frustración, 78 BASIC I.D., 14-15 Biblioterapia, 75 Combinación entre el paciente y el terapeuta, 31 Constructos específicos, 49 Criterios de selección, 21 Cuestionario de Satisfacción Marital, 113 Decir ¡No!, 118 Déficit de atención con hiperactividad (TDAH), 30 Depresión, 85

Depresión neurótica, 87 Deseo, 89 Deseo sexual hipoactivo (DSH), 87 Deseo sexual inhibido (DSI), 87 Diferencia entre observaciones y teorías, 49 DSM-IV, 98 Eclecticismo técnico, 53 Enfoque bimodal, 32 Entrenamiento en asertividad, 93 Entrevista inicial, 23 Estilos de relación, 27 Estilos propios, 70 Estimulación, 89 Evaluación cuantitativa, 69 Evaluación multimodal, 39 Evaluaciones de Segundo Orden, 67 Evaluar a la pareja, 112 Faxes, e-mails, 73 Fórmula de la psicoterapia breve, 18 Generalización, 25 Grupo de supervisión continua, 132

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Humor, 128 Incumplimiento y resistencia, 26 Inferencias, 48 Intercomunicación de tiempo limitado, 115 Internet, 74 Inventario de Perfil Estructural (IPE), 70 Jerarquía multimodal, 39 Límites en la psicoterapia, 32 Media mágica, 118 Metacomunicaciones , 52 Metáforas, 119 Mitos y supersticiones, 24 Modelado e imitación, 50 Observaciones, 48 Orgasmo, 89 Perfil de modalidad simple, 44 Perfiles de Modalidad, 69 Perfiles estructurales, 69 Postura multimodal, 19 Procesos no conscientes, 50 Proyección en el Tiempo con Refuerzo Positivo, 105 Psicodrama, 34, 116 Puenteo, 59

Rapport, 77 Rastreo, 62 Reacciones Defensivas, 51 Reestructuración cognitiva, 38 Reglas Básicas, 109 Rehabilitación del alcohólico, 32 Relación cliente-terapeuta, 25 Relación dual, 34 Relajación muscular profunda, 125 Resolución, 89 Respuestas de evitación, 51 Satisfacción, 89 Seguimientos, 131 Serendipity, 81 Significado de psicoterapia breve, 19 Sobrepasar los límites, 25 Soluciones “unimodales”, 31, 160 Sucesos privados, 51 Teorías, 47 Terapia conductual racional emotiva (REBT), 38 Terapia de pareja, 70, 109 Terapia multimodal (TMM), 32 Tiempo de terapia, 42 Trastorno distímico, 96 Trastornos del deseo sexual, 88 Umbrales, 52

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BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA Dirigida por Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria 2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe. 3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer. 4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller. 5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky. 9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Un punto de vista experimental, por Stanley Milgram. 10. RAZÓN Y EMOCIÓN EN PSICOTERAPIA, por Albert Ellis. 12. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer. 13. LA PSICOLOGÍA MODERNA. Textos, por José M. Gondra. 16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger. 17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie. 18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela. 19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec. 20. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin. 21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn. 22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD, por F. J. Labrador. 24. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn. 27. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet. 28. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y J. del Amo. 29. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo. 30. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein. 31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis. 32. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko. 33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly. 34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser. 35. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES. Psicoterapia y personalidad, por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner. 37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS. Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske. 38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May. 39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bowen. 40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen. 41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen. 42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer. BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo. 43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden. 44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y Michael E. Bernard. 45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa. 46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg. 47. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y D. Wedding. 48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger. 49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención, por A. P. Goldstein y H. R. Keller. 50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS. Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk. 51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen. 52. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe. 53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith. 54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo. 55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y otros.

56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer. 57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen. 58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg. 59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla. 60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Guía para la psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder. 61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last. 62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS, por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer. 63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE, por Patricia Lacks. 64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn. 65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen. 66. LA SABIDURÍA. Su naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg. 67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith. 68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier. 69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky. 70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por David L. Raskin. 71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke. 72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts. 73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky. 74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman. 75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por Maite Garaigordobil. 76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey. 77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman. 78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke. 79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal. 80. AGRESIÓN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz. 81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. Introducción a la psicoética, por Omar França-Tarragó. 82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. Principios y práctica eficaz, por Paul L. Wachtel. 83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por Marvin R. Goldfried. 84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie. 85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportación de E.T. Gendlin, por Carlos Alemany (Ed.). 86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. Una nueva psicología de la conciencia y la moralidad, por Tom Kitwood. 87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.). 88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teoría, Investigación y Práctica, por Michael J. Mahoney (Ed.). 89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson. 90. PSICOLOGÍA. Mente y conducta, por Mª Luisa Sanz de Acedo. 91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats. 92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk. 93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann. 94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmihalyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi. 95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown. 96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga. 97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de Acedo Lizarraga.

98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por Frank Tallis. 99. EXPRESIÓN FACIAL HUMANA. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund. 100. CÓMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por Reneau Z. Peurifoy. 101. AUTO-EFICACIA: CÓMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por Albert Bandura (Ed.). 102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus. 103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura y Windy Dryden. 104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por Joseph Barber. 105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora. 106. ESTRÉS Y EMOCIÓN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus. 107. INTERVENCIÓN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teoría y práctica, por Barbara Rubin Wainrib y Ellin L. Bloch. 108. LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 109. ENFOQUES TEÓRICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes. 110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y Patricia M. Raskin. 111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller. 112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIÓN. Una guía práctica para los profesionales de la salud, por Jonathan C. Smith. 113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualización teórica y clínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret. 114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integración de la neuropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown. 115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves. 116. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker. 117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGÍA EDUCATIVA, por Tom Revenette. 118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS Vol 1. Con ejercicios del profesor Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen. 120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognición y relación terapéutica, por Antonio Semerari (Ed.). 121. DOLOR CRÓNICO. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró. 122. DESBORDADOS. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan. 123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa. 124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla. 125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón. 126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.). 127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.). 128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal. 129. TERAPIA SISTÉMICA DE PAREJA Y DEPRESIÓN, por Elsa Jones y Eia Asen. 130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD, Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.). 131. PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL. Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez Sales. 132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES. Una guía de intervenciones psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid. 133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA. El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y Donna S. Davenport.

134. TRASTORNOS DELIRANTES EN LA VEJEZ, por Miguel Krassoievitch. 135. EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL, por José Guimón. 136. LOS PROCESOS DE LA RELACIÓN DE AYUDA, por Jesús Madrid Soriano. 137. LA ALIANZA TERAPÉUTICA. Una guía para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y J. Christopher Muran. 138. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA. Un manual de tratamiento, por John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.). 139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformación en psicoterpia de respuestas traumáticas, por Pau Pérez Sales. 140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, por Anthony Ryle e Ian B. Kerr. 141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un nuevo abordaje para la prevención de las recaídas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D. Teasdale. 142. MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS, por Isabel Caro Gabalda. 143. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA. Manual para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martín. 144. MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.). 145. EL VALOR DEL SUFRIMIENTO. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicoterapia, por Javier Castillo Colomer. 146. CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN, por Fabricio de Potestad Menéndez y Ana Isabel Zuazu Castellano. 147. HIPNOSIS Y ESTRÉS. Guía para profesionales, por Peter J. Hawkins. 148. MECANISMOS ASOCIATIVOS DEL PENSAMIENTO. La “obra magna” inacabada de Clark L. Hull, por José Mª Gondra. 149. LA MENTE EN DESARROLLO. Cómo interactúan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro ser, por Daniel J. Siegel. 150. HIPNOSIS SEGURA. Guía para el control de riesgos, por Roger Hambleton. 151. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Modelos y tratamiento, por Giancarlo Dimaggio y Antonio Semerari. 152. EL YO ATORMENTADO. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica, por Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele. 153. PSICOLOGÍA POSITIVA APLICADA, por Carmelo Vázquez y Gonzalo Hervás. 154. INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL. El proyecto Aiglé 1977-2008, por Héctor Fernández-Álvarez. 155. MANUAL PRÁCTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Claves para autocontrolar las oscilaciones del estado de ánimo, por Mónica Ramírez Basco. 156. PSICOLOGÍA Y EMERGENCIA. Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergencia, por Enrique Parada Torres (coord.) 157. VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO. Un modelo cognitivo-relacional para la recuperación y la prevención de recaídas, por Andrew Gumley y Matthias Schwannauer. 158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DE LA AYUDA. Psicofisiología de la fatiga por compasión y del trauma vicario, por Babette Rothschild. 159. TEORÍA DEL APEGO Y PSICOTERAPIA. En busca de la base segura, por Jeremy Holmes. 160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelo sensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden, Kekuni Minton y Clare Pain.