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EL ABC DE LOS SÍNDROMES GERIÁTRICOS 2019
El ABC de los síndromes geriátricos 2019 Lorenza Martínez Gallardo Prieto Médico y Geriatra.deEspecialidad Interna y Geriatría. Titular delInternista Curso de Posgrado Geriatría deen la Medicina UNAM, sede Centro Médico ABC. Profesora de Pregrado del Curso de Geriatría del Instituto Tecnológico Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey Monterrey,, sede Hospital Escuela TEC--ABC. TEC--ABC. Miembro del Cuerpo Médico, Centro Médico ABC.
El ABC de los síndromes geriátricos 2019 Todos los derechos reservados por: E 2019 Editorial Alfil, Alfil, S. A. A. de C. V. Insurgentes Centro 51 A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 5 56 69 67 6/ 5 70 54 84 5/ 5 54 69 35 7 e--mail:
[email protected] www.editalfil.com www.e ditalfil.com ISBN 968 968---607607 --74174 1--23 -2344--2 -2 Dirección editorial: José Paiz Tejada Revisión editorial: Berenice Flores, Irene Paiz Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado Impreso por: Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V. Calle 31 de Julio Manz. 102 Lote 1090, Col. Leyes de Reforma 09310 Ciudad de México 10 de abril de 2019 Estaa obrano pue Est puede de serreprod serreproduci ucida da tot total al o par parcia cialme lmentesin ntesin aut autori orizac zaciónpor iónpor esc escrit ritoo de losedito loseditores res.. LosautoresylaEditorialdeestaobrahantenidoelcuidadodecomprobarquelasdosisyesquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcio por cionad nadaa es tot totalm alment entee ade adecua cuada da en tod todas as lascircun lascircunsta stanci ncias. as. Se aco aconse nseja ja al lec lector tor con consul sultar tar cui cui-dadosa dad osamen mente te el mat materi erial al de ins instru trucci ccione oness e inf inform ormaci ación ón inc inclui luido do en el ins insert ertoo delempaq delempaque ue de cad cadaa agenteo age nteo fár fármac macoo ter terapé apéuti utico co ant antes es de adm admini inistr strarl arlo. o. Es imp import ortant ante, e, en esp especi ecial,cuand al,cuandoo se uti utiliz lizan an medica med icamen mentosnuevo tosnuevoss o de usopoco fre frecue cuente nte.. LaEdito LaEditoria riall no se res respons ponsabi abiliz lizaa porcualq porcualquie uierr alt alteeración,pérdidaodañoquepudieraocurrircomoconsecuencia,directaoindirecta,porelusoyaplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dr. Everest Barrientos López Dr. Médico Médi co Inter Internist nistaa y Geria Geriatra. tra. Maes Maestro tro en Admi Administ nistració raciónn de Hosp Hospitale itales. s. Profe Profesor sor TitulardelaCátedradeGeriatríayJefedelDepartamentoenlaUniversidad“Juárez” del Estado de Durango. Médico adscrito al Hospital de Alta Especialidad 450, SSA, Durango, Durango. Capítulos 28, 34 Dra. Brenda Margarita Carrillo de Santiago Especialista en Medicina Interna. Residente de la especialidad de Geriatría en el Centro Médico ABC. Capítulo 5 Dr. Carlos D’Hyver De Las Deses Especi Esp eciali alista sta en Ger Geriat iatría ría.. Jef Jefee del Dep Depart artame amento nto de Ger Geriat iatría ría,, Fac Facult ultad ad de Med Medii-
cina, UNAM. Capítulos 1, 19Miembro del Cuerpo Médico del Centro Médico ABC. Dra. Nancy Delgado López Médico Internista y Hematóloga. Maestra en Ciencias de la Salud. Médico adscrito cri to al Ser Servic vicio io de Hem Hemato atolog logía, ía, Uni Unidad dad Méd Médica ica de Alt Altaa Esp Especi eciali alidad dad,, Hos Hospit pital al de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 12
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El ABC de los síndromes síndromes geriátricos 2019
(Colaboradores)
Dr. Rafael Flores Martínez Dr. Especialidad en Medicina Interna y Geriatría. Geriatra en el Hospital Regional de Alta Especialidad “Centenario de la Revolución Mexicana” del ISSSTE. Capítulos 3, 21 Dr. Salvador A. Fuentes Alexandro Especialidad en Medicina Interna y Geriatría. Miembro del Cuerpo Médico del Hospital Ángeles Puebla. Capítulo 22 Dr. Octavio Luis González Hagen Médico Pasante de Servicio Social, Centro Médico ABC. Capítulo 14 Dr. Luis Felipe Hermida Galindo Especi Esp eciali alista staen en Tr Traum aumaa y Ort Ortope opedia diade de Pie y Tobi obillo llo.. Col Colegi egioo Mex Mexica icano no de Ort Ortoopedia y Traumatología. Jefe de la Clínica de Pie, Hospital “Germán Díaz Lombardo”. Miembro del Cuerpo Médico del Centro Médico ABC. Capítulo 35 Dr. Alejandro Dr. Al ejandro Herrera Landero Médico Internista y Geriatra. Maestro en Ciencias Médicas. Jefe del Servicio de Geriatría, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”, IMSS. Capítulos 11, 11, 12, 37 Dra. Lucero Kazue Kameyama Fernández Especialidad en Medicina Interna y Geriatría. Geriatra en el Hospital Regional de Alta Especialidad “Centenario de la Revolución Mexicana” del ISSSTE. Capítulos 3, 21 Dr. Javier Loaiza Félix Dr. Médico Internista y Reumatólogo. Médico adscrito al Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Zona Nº 8 “Dr. Gilberto Flores Izquierdo”, IMSS. Capítulo 30 Dra. Tatiana López Velarde Peña Médico Internista y Geriatra. Miembro del Cuerpo Médico del Centro Médico ABC. Médico adscrito en Residencia Techo, Techo, Educación y Ayuda, Ayuda, A. C. Capítulos 25, 33 Dr. Alejandro Cumming Martínez Báez Urología Urol ogía Mult Multidisc idiscipli iplinaria naria.. Urolo Urología gía Gene General, ral, Cirug Cirugía ía Robót Robótica, ica, Endo Endourolo urología. gía. Miembro del Cuerpo Médico del Centro Médico ABC. Capítulos 18, 20
Colaboradores
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Dra. Lorenza Martínez Gallardo Prieto Médico Méd icoInt Intern ernist istaa y Ger Geriat iatra. ra. Esp Especi eciali alidad dad en Med Medici icina na Int Intern ernaa y Ger Geriat iatría ría.. Ti Titutular del Curso de Posgrado de Geriatría de la UNAM, sede Centro Médico ABC. Profes Pro fesora orade de Pre Pregra grado do del Cur Curso so de Ger Geriat iatría ríadel delIns Instit tituto utoT Tecn ecnoló ológic gicoo y de Est Estuudios Superiores de Monterrey Monterrey,, sede Hospital Escuela TEC--ABC. TEC--ABC. Miembro del Cuerpo Médico, Centro Médico ABC. Capítulos 6, 24, 29 Dr. Raúl Hernán Medina Campos Especialista en Geriatría y Medicina Interna. Maestría en Vitalidad y Envejecimiento. Subdirector de Investigación Epidemiológica Geriátrica en el Instituto Nacional de Geriatría. Capítulo 2 Dr. Juan Humberto Medina Chávez
Especialidad en Medicina Interna y Geriatría. Posgrado dedeAlta Especialidad de en Medicina Integral de Sueño. Maestro en Administración Organizaciones Salud. Coordinador del Programa Médico GeriatrIMSS. Capítulo 27 Dra. Ana Alejandra Mena Garza Médico Pasante de Servicio Social, Centro Médico ABC. Capítulo 14 Dra. Pamela Mérigo Torres Torres Médico Internista y Geriatra. Miembro del Cuerpo Médico del Centro Médico ABC, del Grupo Ángeles y del Hospital Escandón. Capítulo 36 Dr. Francisco Javier Mesa Ríos Especi Esp eciali alista sta en Psi Psiqui quiatr atría. ía. Dip Diplom lomado ado en Psi Psicod codram rama, a, Tera erapia pia de Par Pareja eja y Tera era--
pia Maestro en Administración de Organizaciones de ladeSalud. Profesor de de Grupo. Posgrado en la especialidad de Psiquiatría, Departamento Psiquiatría, Psic Ps icol olog ogía ía y Sa Salu ludd Me Ment ntal al de la UN UNAM AM.. Pr Prof ofes esor or de Pr Preg egra rado do en la Un Univ iver ersi sida dadd Nacion Nac ional al Au Autón tónoma omade de Méx México ico.. Dir Direct ector or Méd Médico icode de Belmont Village Senior Living Mexico. Capítulo 26 Dr. Mauricio Moreno Aguilar Especialista en Medicina Interna y Geriatría. Miembro del Cuerpo Médico del Centro Médico ABC. Médico en el Centro de Nutrición y Obesidad del Centro Médico ABC. Capítulo 4
VIII El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Colaboradores)
Dra. Nadia Monserrat Muñoz Campos Médico Internista. Residente de Geriatría en el Centro Médico ABC. Capítulo 16 Dr. Christian Navarro Gerrard Dr. Residente de Medicina Interna, Centro Médico ABC. Capítulo 13 Dr. Joaquín Ocampo Patiño Dr. MédicoInternista.JefedeMedicinaInterna,HospitaldelaMujer,SSA.Adscripción al Servicio de Medicina Interna en el Hospital de Gíneco Obstetricia “Dr. LuisCaste Luis Castelazo lazo Ayala” yala”,, IMSS. IMSS.Maest Maestría ría de Admi Administr nistración aciónde de Org Organiza anizacione cioness de Salud, Universidad La Salle. Capítulo 9 Dra. Adriana M. Orozco Ríos Especialidad en Medicina Interna y Geriatra. Residente del Curso C urso de Alta Especialidad Medicina Paliativa, Hospital “Dr. Manuel Gea González”. Capítulos 10, 15 Dr. Jonny Pacheco Pacheco Dr. EspecialidaddeMedicinaInternayGeriatra.DiplomadoenTanatología.Médico adscri ads crito to al Ser Servic vicio io de Med Medici icina na Int Intern erna, a, Hos Hospit pital al Gen Genera erall de Zon Zonaa Nº 1 “Dr “Dr.. Rodolfo dol fo Ant Antoni onioo de Muc Mucha ha Mac Macías ías”, ”, IMS IMSS. S. Ger Geriat iatra ra en Cas Casaa de Día DíaV Vita italia lia,, Pol Polananco, Ciudad de México. Capítulo 32 Dra. Irán Roldán De la O Médico Internista y Geriatra. Profesor Titular en el Curso de Pregrado, Instituto Tecn ecnoló ológic gicoo y de Est Estudi udios os Sup Superi eriore oress de Mo Monte nterre rreyy. Mie Miembr mbroo del Cue Cuerpo rpoMéd Médii-
co del Centro Capítulos 7, 31Médico ABC y del Grupo Ángeles. Dr. Óscar Rosas Carrasco Dr. Médico Méd icoInt Intern ernist istaa y Ger Geriat iatra. ra. Inv Invest estiga igador doren en Cie Cienci ncias as Méd Médica icass SNI SNINiv Nivel el 1, Ins Ins-tituto Nacional de Geriatría. Capítulo 7 Dr. Erick Soberanes Gutiérrez Dr. Director Médico de Cielito Lindo Independent and Assisted Living. San Miguel de Allende, Gto. Práctica privada, Juriquilla, Qro. Capítulos 8, 17
Colaboradores
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Dr. Jonatan Vitar Sandoval Dr. Especi Esp eciali alistaen staen Uro Urolog logía ía Gen Genera eral.l. Mi Miemb embro ro delCuerp delCuerpoo Méd Médicodel icodel Cen CentroMéditroMédico ABC. Capítulos 18, 20 Dra. Leonor Elia Zapata Altamirano Especi Esp eciali alistaen staen Ger Geriat iatría ríayy Med Medici icina na Int Intern erna. a. Ads Adscri crita taal al Hos Hospit pital al Gen Genera erall de deMéMéxico. Capítulo 23
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El ABC de los síndromes síndromes geriátricos 2019
(Colaboradores) (Colaborador es)
Contenido
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lorenza Martínez Gallardo Gallardo Prieto 1. Parte de la historia de la geriatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos D’Hyver De Las Deses 2. Maltrato en la vejez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Raúl Hernán Medina Campos 3. Colapso del cuidador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rafael Flores Martínez, Lucero Kazue Kameyama Fernández 4. Polifarmacia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mauricio Moreno Aguilar 5. Abatimiento funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brenda Margarita Margarita Carrillo de Santiago
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6. Lorenza Falla parMartínez a progreGallardo sar . .do . . Prieto .... ......... ......... ....... Gallar 7. Alteraciones de la marcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irán Roldán De la O, Óscar Rosas Carrasco 8. Síndrome de inmovilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erick Soberanes Gutiérrez 9. Fragilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Joaquín Ocampo Patiño
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El ABC de los síndromes geriátricos 2019
(Contenido)
10. Sarcopenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adriana M. Orozco Ríos 11. Malnutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandroo Herrera Landero Alejandr 12. Anemia en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nancy Delgado López, Alejandro Herrera Landero Landero 13. Deprivación auditiva en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . Christian Navarro Gerrard 14. Deprivación visual en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . Octavio Luis González Hagen, Ana Alejandra Mena Garza 15. Lesiones por presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adriana M. Orozco Ríos 16. Alteraciones de la deglución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17. Nadia MareoMonserrat . . . . . . . . Muñoz . . . . . . Campos ... ......... ......... ........ .. Erick Soberanes Gutiérrez 18. Incontinencia urinaria en el paciente geriátrico . . . . . . . . . . Alejandroo Cumming Martínez Báez, Jonatan Vitar Sandoval Alejandr 19. La sexualidad del adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos D’Hyver De Las Deses 20. Hiperplasia prostática obstructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jonatan Vitar Sandoval, Alejandro Alejandro Cumming Martínez Báez 21. Estreñimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lucero Kazue Kameyama Fernández, Rafael Flores Martínez 22. Deterioro cognoscitivo leve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Salvador A. Fuentes Alexandr Alexandroo 23. Enfermedad de Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24. Leonor DemencElia ia noZapata AlzheAltamirano imer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lorenza Martínez Gallardo Gallardo Prieto 25. Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tatiana López Velarde Peña 26. La depresión en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Francisco Javier Mesa Ríos 27. Ansiedad en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Humberto Medina Chávez 28. Enfermedad de Parkinson en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . Everest Evere st Barrientos López
81 89 97 109 117 137 145 153 159 169 177 187 197 209 215 225 231 245 257
Contenido XIII
29. Alteraciones del sueño en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . Lorenza Martínez Gallardo Gallardo Prieto 30.. Ar 30 Arte teri riti tiss de cé célu lula lass gi giga gant ntes es y po poli limi mial algi giaa reu eumá máti tica ca . . . . . . Javier Loaiza Félix 31. Osteoartritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Irán Roldán De la O 32. Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jonny Pacheco Pacheco 33. Síndrome de caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tatiana López Velarde Peña 34. Fractura de cadera en el adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . Everest Evere st Barrientos López 35. Hallux valgus y ded dedos os en gar garra/ ra/cir cirugí ugíaa del pie en el anc ancian ianoo Luis Felipe Hermida Galindo 36. Cuidados paliativos al final de la vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pamela Mérigo Torres Torres 37. Valoración preoperatoria del adulto mayor . . . . . . . . . . . . . . Alejandroo Herrera Landero Alejandr Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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XIV El ABC de los síndromes geriátricos 2019
(Contenido)
Prólogo Lorenza Martínez Gallardo Prieto
Con el aumento de la esperanza de vida y la disminución de la tasa de natalidad la población mundial envejece. Nuestro país no es una excepción. Actualmente exis ex iste tenn má máss de 13 mi mill llon ones es de me mexi xica cano noss ma mayo yore ress de 60 añ años os de ed edad ad;; pa para ra 20 2050 50 se espera que habrá más de 32 millones. Ante la inminente inminente necesidad de atender a una población envejecida previamente relegada, nuestras instituciones tanto públicas como privadas han abierto en los los últimos años numerosas clínicas clínicas para el adulto mayor, incrementado camas en los pabellones hospitalarios y aumentando las residencias para la generación de especialistas en geriatría. El ma manej nejoo de los losadu adulto ltoss may mayore oress req requie uiere re un abo aborda rdaje je int integr egral al que nos obl obliga iga a tra tratar tarno no sól sóloo el pad padeci ecimie miento ntoact actual ual,, sin sinoo tod todos os los sig signos nosyy sín síntom tomas as acu acumul mulaados que afectan su bienestar. Resulta indispensable el conocimiento de los síndromes geriátricos para el adecuado adec uado mane manejo jo de las enfe enfermed rmedades ades aguda agudass y cróni crónicoco--degenerati -degenerativas vas en los pacientes geriátricos. Al aumentar la población mayor mayor los médicos de todas las especialidades especialidades nos enfrenta enfr entamos mos a la compl complicad icadaa interacc interacción ión que se prese presenta nta entre entre los síndrom síndromes es geriátricos y el resto de los problemas de salud. Este libro pretende ser una introducción y guía para el manejo de los síndromes geriátri geriátricos cos que impacta impactann no sólo en la cali calidad dad de vida de los paciente pacientes, s, sino en la posibilidad del tratamiento de cualquier enfermedad que los aqueje.
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El ABC de la geriatría 2019
1 Parte de la historia de la geriatría Carlos D’Hyver De Las Deses
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
Para con Para consid sidera erarse rseuna unaesp especi eciali alidad dadla la ger geriat iatría ríapas pasóó por porel el pro proces cesoo del deltra trabaj bajoo clí clí-nico,, la obser nico observació vaciónn de los pacie pacientes ntes,, separan separando do lo que es norma normall duran durante te el procesoo de env ces enveje ejecim cimien iento to y la pre presen sencia cia de alt altera eracio ciones nes fis fisiol iológi ógicas cas de tip tipoo pat patoló oló-gico, la clasificación de fenómenos tanto internos como externos que afectan a la per person sona, a, la sis sistem temati atizac zación ión del est estudi udioo mu multi ltidis discip ciplin linari ario, o, la int integr egraci ación ón de investigaciones que permitieron un conocimiento puntual y las diferentes formas de modificar tanto las enfermedades como la adaptación al medio. La geriatría es la rama de la medicina que se encarga del estudio del envejecimiento, la prevención de enfermedades y alteraciones bio--psicobio--psico--sociales, -sociales, el diagnóstico y tratamiento de la patología, la rehabilitación de problemas físicos y psi psicol cológi ógicos cos,, y mo modif difica icacio ciones nessoc social iales es que queinf influy luyen en en la cap capaci acidad dadde de oto otorg rgar ar calidad de vida a las personas de edad avanzada. La medicina geriátrica, aun cuando incluye el manejo de patologías agudas, está es tá do domi mina nada da po porr la pr pres esen enci ciaa de en enfe ferm rmed edad ades es cr crón ónic icas as.. La me mejo jorí ríaa en la es espe pe-ranza de vida, secundaria a múltiples actividades preventivas y de diagnóstico oportu opo rtuno, no, la dis dismin minuci ución ón de la mor mortal talida idadd mat matern ernoin oinfan fantil til,, nue nuevas vas y mej mejore oress vacunas, más educación y fomento a la salud, han hecho que la esperanza de vida en salud disminuya, las personas viven más tiempo pero son portadoras de una grancanti gran cantidad dad de enferm enfermedade edadess cróni crónicoco--degenerativ -degenerativas, as, las alter alteracion aciones es ment mentales ales tienen una mayor prevalencia (depresión, ansiedad, deterioro cognoscitivo), los problemas socioeconómicos se incrementan. De estas necesidades emergentes inicia la geriatría.
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 1)
INICIO DE LA GERIATRÍA COMO ESPECIALIDAD MÉDICA Warren, en el Reino Unido, subrayando las necesidades de cuidado e intervención ci ón es espe pecí cífi fica ca pa para ra el ad adul ulto to ma mayo yorr, ab abog ogóó po porq rque ue el cu cuid idad adoo de lo loss an anci cian anos os se convir con virtie tiera ra en una esp especi eciali alidad dad méd médica ica,, ya que los losméd médico icoss pra practi ctican cantes tes y el per per-sonal de salud carecían de entrenamiento específico para afrontar los problemas quee es qu este te gr grup upoo pr pres esen enta taba ba.. Se en enfo focó có en cu cuat atro ro ti tipo poss de en enfe ferm rmos os:: pa paci cien ente tess cr cróónicoss no encam nico encamados, ados, pacie pacientes ntes cróni crónicos cos encam encamados ados,, pacie pacientes ntes senil seniles, es, confu confusos, sos, quietos no ruidosos y que no molestan a otros enfermos, y el paciente senil demente, que necesita estar segregado de otros enfermos. A través del tiempo se han modificado parcialmente sus objetivos, objetivos, y son: Man Manten tenim imien iento to y rec recupe uperac ración iónfun funcio cional nal del adu adulto ltomay mayor or,, con la fin finali alidad dad de lograr el máximo de autonomía e independencia, facilitando su reincorporación al núcleo social y familiar. llamados síndromes geriátricos. geriátricos. S Manejo de los llamados S Reconocimiento y conceptualización conceptualización de la interacción interacción entre las alteraciones patológicas, el estado clínico y la funcionalidad. manejo de la farmacología para evitar daños daños colaterales. S Conocimiento y manejo paciente para obtener calidad de vida. S Coordinación del cuidado del paciente S Con Conoci ocimi mient ento, o, eva evalua luació ciónn y coo coordi rdinac nación ión de los ser servic vicios ios soc social iales es y de salud con la finalidad de conseguir la reinserción social del anciano. S Incorporación de la asistencia familiar y de cuidadores externos en la atención integral del adulto mayor, tanto en las enfermedades agudas como en las crónicas y en estados terminales. Organiza izació ciónn de los cui cuidad dados os pro prolon longad gados os y, en su cas caso, o, los lostra transi nsicio cional nales. es. S Organ adulto mayor en la comunidad. S Contemplación del adulto conocimientos necesarios para enfrentar los S Investigación que aporte los conocimientos problemas de este núcleo poblacional. S
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Des Desarr arroll olloointeractúa del cap capita itallcon humano hum ano, , ens enseña eñando ndoyy edu educan cando do a tod todoo el per person sonal al de salud que los adultos mayores.
HISTORIA DE LA GERIATRÍA EN MÉXICO En México, en 1956 (del 15 al 22 de septiembre), se llevó a cabo el Primer Congreso Panamericano de Gerontología en la Facultad de Medicina de la UNAM, sien si endo do el Dr Dr.. Ma Manu nuel el Pa Payn ynoo el pr pres esid iden ente te de di dich chaa re reun unió iónn y fu fung ngie iend ndoo co como mo re re-presentante del sector salud gubernamental. Varias Varias décadas después, en el decenio de 1970, el Dr. Miguel Krassoievitch organizó el Primer Simposio de Psico-
Parte de la historia de la geriatría 3
geriatría, avalado por la Asociación Psiquiátrica Mexicana. En 1976 el Instituto de Seguridad Social de Servidores del Estado de México (ISSEMYM) organizó el Primer Congreso Nacional de Geriatría (del 26 al 28 de abril) en la Escuela de MedicinadelaUniversidaddelEstadodeMéxico.El16demayode1977sefundó la Sociedad de Geriatría y Gerontología de México. Para 1978 la Secretaría de Educación Pública inició el Curso Técnico en Geriatría (que tomó posteriormenteelnombredeGericultura)enlaEscuelaTecnológicaNº6.Iniciaronactividades grupos privados, como fueron Dignificación de la Vejez (DIVE) y Mano Amiga, Mano Mano Anciana, gracias al apoyo de diversas personas, personas, entre ellas Emma Emma Godoy,BetsyHollandylaSra.RefugioLópezPortillo,conquienselogróunmayor apoyo político. Al mismo tiempo en León, Guanajuato, el gobernador Lic. Euquerio Guerrero organizó la participación interinstitucional que lo llevó en 19799 a ser el dir 197 direct ector or del Ins Instit tituto utoNac Nacion ional al de la Sen Senect ectud, ud, act actual ualmen mente te Ins Instit tituto uto Nacional Nacio nal de Person Personas as Adul Adultos tos Mayor Mayores es (INAP (INAPAM), AM), depen dependient dientee de la Secret Secretaría aría Desarrollo Social, por presidente Lic. López Portillo del 22n de ag agos osto to de 19 1979 79.. Gr Grac acia iassdecreto a es esto toss del esfu es fuer erzo zoss en 19 1980 80 laJosé ONU ON U real re aliz izó ó un unaa re reun unió ión prepar pre parato atoria riaen en Méx México icopar paraa la Asa Asamb mblea leaMun Mundia diall del delEnv Enveje ejecim cimien iento to que quese se lle lle-varíaacaboenHamburgoen1981.ConelapoyodelDIFseconsiguióqueMéxico fu fuer eraa se sede de de dell XI XIV V Co Cong ngre reso so Mu Mund ndia iall de Ge Geri riat atrí ríaa en 19 1989 89.. De Debi bido do a pr prob oble le-mas entre los socios de la Sociedad de Geriatría y Gerontología (GEMAC), en 19844 alg 198 alguno unoss de sus susmi miemb embros rosse se des deslin lindar daron on y for formar maron on la Aso Asocia ciació ciónn Mex Mexica ica-na de Geriatría y Gerontología (AMGG).
FORMACIÓN DE GERIATRAS EN MÉXICO
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Para fi Para fina nale less de 19 1983 83 la Se Secr cret etar aría ía de Sa Salu lud, d, el DI DIFF y el IN INSE SEN N un unie iero ronn es esfu fuer erzo zoss para crear el primer Curso de Especialidad en Geriatría, con la colaboración de los primeros mexicanos que regresaban del extranjero después de haber cursado los cursos para serMexicano especialistas en geriatría. En ese mismo semás formó legalmente el Consejo de Geriatría, el cual tardó variosaño años en entrar en funciones, ya que fue hasta 1992 que consiguió la idoneidad por parte de la Academia Mexicana de Medicina. En 1986 egresados de este primer Curso de Geriatría iniciaron la formación de geriatras en el hospital “Adolfo López Mateos” del ISSSTE, siendo el primer curso en la ciudad de México. Paralelamente en Monterrey, Monterrey, Nuevo León, se inició el Servicio de Geriatría en el Hospital Civil de la Universidad Autónoma del Estado (1988), y hasta 2002 se instaló en Guadalajara el curso de especialidad avalado por la Universidad Autónoma del Estado. A partir de esa fecha continuaron continuaron múltiples esfuerzos por parte de médicos médicos y autori aut oridad dades es en dif difere erente ntess sit sitios iosde de la Rep Repúbl ública icaMex Mexica icana; na;has hasta ta 200 2008, 8, por porini inicia cia--
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 1)
tiva del presidente Felipe Calderón, se decretó la formación del Instituto de Geriatría, que en 2012 2012 pasó a ser Instituto Instituto Nacional de de Geriatría. La historia nos revelará su desarrollo que, como cualquiera de los institutos, tiene peculiaridades en su evolución; actualmente desarrolla investigación e imparte cursos en diferentes campos; aún le falta consolidarse y brindar atención médica.
LA GERIATRÍA Y LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO La máxima casa de estudios, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM),inicióen1985laenseñanzadelageriatríaconsietehorasdeeducación en su plan de estudios; la denominó “Clínica del Viejo”, encontrándose inmersa en Medicina General Posteriormente, 1993, se“Salud incrementó a 40 horas en el plan de estudios de laII.carrera de médico en cirujano, del Anciano”, dentro delmó del módul duloo de Sal Salud ud Púb Públic licaa III III,, ase asegur gurand andoo un enf enfoqu oquee hum humani anista sta(ge (geron rontol tológi ógi-co) y con un abordaje clínico (geriatría) que le permitiera al alumno enfrentarse a las necesidades de salud de la población que envejecía en México. En el año 2010 20 10 se ap apro robó bó el nu nuev evoo pl plan an de es estu tudi dios os de la Li Lice cenc ncia iatu tura ra de Mé Médi dico co Ci Ciru ruja jano no;; la geriatría pasó a ser una materia independiente, obligatoria, con una duración de 28 2800 ho hora ras, s, de la lass cu cual ales es 80 so sonn de en ense seña ñanz nzaa te teór óric icaa y 20 2000 de pr prác ácti tica ca cl clín ínic ica; a; se lleva a cabo en el noveno semestre, dando oportunidad a aproximadamente 9000 al 90 alum umno noss de ll llev evar ar es estu tudi dios os de dell ár área ea en 42 se sede dess di dife fere rent ntes es.. Se pa pasó só de la lass ba ba-ses de una antología a la aceptación de un libro de texto como base para su estudio. Este programa está en revisión al estar a punto de ver su primera generación salir y enfrentarse a la realidad de la atención de la población mexicana. Por otr otroo lad lado, o, la Esc Escuel uelaa Nac Nacion ional al de Enf Enferm ermerí eríaa y Obs Obstet tetric ricia ia (EN (ENEO) EO) ini inició ció en 1990 el Curso Postécnico en Enfermería Geriátrica, que evolucionó a ser hoy especialidad. Los médicos empezaron a ser formados en geriatría ya como especialidad en 1994; el Consejo Técnico Universitario aprobó el plan de estudios, la primera sede del curso universitario fue el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Poco a poco se fueron sumando, primero como subsedes y posteriormente como sedes individuales, el hospital General de México delaSecretaríadeSalud,elHospitalEspañoldelaBeneficenciaEspañoladeMéCenter,, el Ho xico,el ABC Medical Center Hosp spit ital al de PE PEME MEX X No Nort rtee y la Fu Fund ndac ació iónn Mé Médi di-ca Su Sur; r; el In Inst stit itut utoo Po Poli lité técn cnic icoo Na Naci cion onal al le di dioo el av aval al al Ho Hosp spit ital al “A “Ado dolf lfoo Ló Lópe pezz Mateos”, del ISSSTE, así como a la Clínica 28 del IMSS; esta última se asoció a la UNAM en el año 2016.
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EVOLUCIÓN DE LA RESIDENCIA DE GERIATRÍA EN MÉXICO Con el pa Con paso so de dell ti tiem empo po se ob obse serv rvóó qu quee só sólo lo se ha habí bían an fo form rmad adoo un unos os po poco coss ge geri riaatras y que la necesidad de dichos especialistas era muy grande: si se toma como recom rec omend endaci ación ón la de la Aso Asocia ciació ciónn Bri Britán tánica ica de Ger Geriat iatría ría de un ger geriat iatra ra por cad cadaa 50 000 000 hab habita itante ntes, s,oo de deun un ger geriat iatra ra porcada 2 000adultos 000adultosmay mayore oress querecom querecomien ien-da la As Asoc ocia iaci ción ón Am Amer eric ican anaa de Ge Geri riat atrí ría, a, Mé Méxi xico co es está tá mu muyy po porr de deba bajo jo de la lass ne ne-cesidades. Debi De bido do al es esca caso so nú núme mero ro de pl plaz azas as pa para ra cu curs rsar ar la es espe peci cial alid idad ad,, y qu quee no to toda dass ella el lass er eran an oc ocup upad adas as,, se es estu tudi dióó el po porq rqué ué,, si sien endo do un unaa de la lass ra razo zone ness el ti tiem empo po qu quee llevaba formarse en geriatría: seis años después de seis de medicina general, un total de 12 años. Se modificó el Plan Único de Especialidades Médicas (PUEM 2007) acortando los prerrequisitos a tres años de medicina interna, por lo que la espe es peci cial alid idad ad qu qued edóó en ci cinc ncoo añ años os to tota tale les, s, co conn la de desv sven enta taja ja de qu quee su suss eg egre resa sado doss
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no El tenían el grado especialista en amedicina interna. IMSS, frentede al reto de formar sus propios médicos especialistas y conforme al plan GERIATRIMSS, GERIATRIMSS, inició la formación de especialistas con un plan primariodecuatroaños,aunqueposteriormenteacordóllevarloacincoañospara poder ser avalados sus egresados por la UNAM. Por otro lado, ante el gasto que repres rep resent entaa la for formac mación iónde de esp especi eciali alidad dades, es, la Sec Secret retarí aríaa de Sal Salud ud anu anunci ncióó una unarereducción ducci ón del tiempo tiempo que mantendría mantendría las becas becas,, reduciendo reduciendo a sólo cuatr cuatroo años esta posibi pos ibilid lidad. ad.Ant Antee est estaa sit situac uación iónse se rea realiz lizaro aronn los losaju ajuste stess al pro progra grama ma de pos posgra grado do enlaFacultaddeMedicinadelaUNAM,porloqueelSubcomitédelaespecialidad de Geriatría acordó en enero de 2010 que fuera ofrecida la especialidad de geriatría de entrada directa a los médicos que aspiraran a realizar especialidades y presentaran el Examen Nacional de Residencias Médicas; se concretó el plan de es estu tudi dios os pa para ra qu quee la es espe peci cial alid idad ad tu tuvi vier eraa un unaa du dura raci ción ón de cu cuat atro ro añ años os,, y en di di-ciembrede2013elproyectoaparecióenelPUEM2014,elcualplasmabaelnuevo pro progra grama ma de est estudi udios os con val valide idezz del Con Consej sejoo Téc Técnic nicoo Uni Univer versit sitari ario. o. Con estos cambiosAcadémico el IMSS decidió unirse se a lahaFacultad de Medicina, y con el aval del Subcomité de Geriatría dado el aval a tres sedes universitarias más: má s: la Cl Clín ínic icaa 78 78,, el Ho Hosp spit ital al Ge Gene nera rall de dell Ce Cent ntro ro Mé Médi dico co “L “Laa Ra Raza za”” y el Ho Hosp spiital de Met Metepe epec, c, Est Estado ado de Méx México ico.. Aún está estánn por vers versee los resu resulta ltados dos com comple pletos tos deestoscambios;lacapacidadylahabilidaddesusegresadosdeberándarlapauta para continuar con esta modalidad y favorecer que el número de geriatras se incremente poco a poco. Aun sumando los que egresan del interior de la República (Universidad de Guadalajara, Universidad Autónoma del Estado de México, Universidad AutónomadelEstadodeNuevoLeóneInstitutodeEstudiosSuperioresdeMonterrey, Universidad Autónoma del Estado de San Luis Potosí, Universidad Autónoma de Agu Aguasc ascali alient entes es y Uni Univer versid sidad ad Aut Autóno ónoma ma del Est Estado ado de Gua Guanaj najuat uato), o), en 201 20133
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 1)
el Con Consej sejoo Mex Mexica icano no de Ger Geriat iatría ría hab había ía cer certif tifica icado do a sól sóloo 450 méd médico icoss com comoo geriat ri atra ras, s, y po porr de desg sgra raci ciaa no to todo doss es está tánn re rece cert rtif ific icad ados os.. La ci cifr fra, a, de ac acue uerd rdoo a la pá pá-gina gi na de dell mi mism smoo Co Cons nsej ejo, o, se seña ñala la qu quee pa para ra 20 2017 17 só sólo lo ha habí bíaa 40 4011 mé médi dico coss co conn ce cert rtiificación vigente.
LA GERIATRÍA EN EL CENTRO MÉDICO ABC Enel ABC Medical Center ini inició cióla la esp especi eciali alidad dadde de ger geriat iatría ríaen en 200 2001, 1, ace aceptá ptándo ndo-se do doss pl plaz azas as po porr añ año, o, co conn el pr prer erre requ quis isit itoo de co cont ntar ar co conn la es espe peci cial alid idad ad de me medi di-cinaa int cin intern erna; a; has hasta ta el año 201 20122 el pro progra grama ma con contin tinuó uó con las mis mismas mascar caract acterí erísti sti-cas, consolidándose como una de las mejores sedes de la Facultad de Medicina ensusubdivisióndeposgrado.Paraelaño2013seanuncióporpartedelasautoridades delcuestiones hospital que el número de residentes se disminuía una sola plaza que por año, por económicas, siendo geriatría una de lasaespecialidades sufrieron recortes; el profesor a cargo se retira y así se inicia una nueva era de la geriatría en el ABC Medical Center con una nueva geriatra a cargo del curso de posgrado. Ahora se tendrá el reto de la formación de especialistas de entrada directa. Loss al Lo alum umno noss qu quee se ha hann te teni nido do ha hann ve veni nido do de mu much chos os lu luga gare ress de la Re Repú públ blic icaa Mexicana, y ahora cuenta México con médicos formados en esta institución en diferentes estados (Sonora, Tamaulipas, Tamaulipas, Michoacán, Querétaro, Puebla, Estado de México, Morelos y la misma Ciudad de México). El reto de esta gran institución es continuar apoyando la formación de alta especialidad. Se podría mencionar a todas y cada una de las personas que han participado, pero pe ro co conv nven enci cido doss de qu quee el lo logr groo de dela lass in inst stit ituc ucio ione ness re reba basa sa po porr mu much choo lo qu quee su suss miemb mi embrosreali rosrealizan zan,, sól sóloo se sehanmenci hanmenciona onado doalg alguno unoss hec hechosy hosy seg segura uramen mente te se sehan han omitido algunos, no por dolo sino por olvido.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? La ger geriat iatría ría cob cobra ra int interé eréss en la soc socied iedad ad méd médica ica y las sed sedes es hos hospit pitala alaria rias; s; las uni uni-versidades versi dades que dan el aval para sus estud estudiante iantess de espec especialid ialidad ad se encuen encuentran tran inquietas, las preguntas que se realizan son: ¿El curso de cuatro años de especialidad directa es el adecuado?, ¿debemos regres gr esar ar al cu curs rsoo de se seis is añ años os,, en entr trad adaa in indi dire rect cta: a: me medi dici cina na in inte tern rnaa cu cuat atro ro añ años os y ge ge-riatría dos años?; ¿la geriatría debe ser una especialidad de segundo o tercer nivel?; ¿los médicos que realizan la especialidad tienen más camino que recorrer?
Parte de la historia de la geriatría 7
En 2017 2017 presentaron presentaron examen examen del Consejo Mexicano de Geriatría los alumnos que egresaron de las diferentes universidades y programas; el análisis de los resultadosobtenidosnospodráorientaralconocimientodesialfinal(mismoexamen deco de cono noci cimi mien ento tos, s,ta tant ntoo pr prác ácti tico coco como mote teór óric ico) o)el el sa sabe berr es esel el mi mism smoo o si siex exis iste tenn grandesdif des difere erenci ncias; as;est estos os dat datos os per permit mitirá iránn a los losdif difere erente ntess com comité itéss aca académ démico icoss tom tomar ar la decisión de cuál es el programa más adecuado. La ger geriat iatría ría es una esp especi eciali alidad dad,, y com comoo tal cor corres respon ponder dería ía a un seg segund undoo niv nivel el de at aten enci ción ón mé médi dica ca;; de debe be ll lleg egar ar a ob obte tene nerr su lu luga garr co como mo la ha hann ob obte teni nido do la pe pedi diaatría, la cirugía, la ginecología y la medicina interna; tener un lugar dentro de los hosp ho spit ital ales es de te terc rcer er ni nive vell pa para ra qu quee se pu pued edaa co coor ordi dina narr la at aten enci ción ón de la lass pe pers rson onas as adultas mayores y, y, sobre todo, planear su vida una vez dado de alta el paciente; facilitarlacolaboracióndeserviciossocialesadomicilioocomunitarios,mejorar la relación y la interrelación familiar, familiar, entre otros. Los ger geriat iatras ras tie tienen nen la pos posibi ibilid lidad ad de rea realiz lizar ar cur cursos sos de pos posgra grado do de alt altaa esp espee-
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cialidad que ser les permitan acrecentar susneurología conocimientos en unpsicogeriatría, área determinada, como puede cardiología geriátrica, geriátrica, etc. Asimismo,, pueden realizar maestrías (maestría en salud pública, en ciencias, Asimismo etc.) que den oportunidad a los interesados en la investigación de adentrarse en estas áreas del conocimiento. La atención de la persona adulta mayor representa un reto, y para los actuales administradores de la salud aún más, si bien es necesario atender a la población genera gen eral,l, los losadu adulto ltoss may mayore oress con consum sumen en más másmed medica icamen mentos tosyy req requie uieren rende de may mayor or cuidado; la población actual vive más tiempo, pero con enfermedades crónicocrónico degenerativas y sus secuelas, por lo que utilizan porcentualmente más los servicios de salud. La siguientes generaciones de mexicanos son aún más complicadas, debutaron con enfermedades como la diabetes y la hipertensión arterial a edadesmástempranas,laobesidadcobraráunaltoprecio,ysussecuelasencuanto a pro proble blemas mas mu muscu sculos losque quelét lético icoss se sum sumara arann a las com compli plicac cacion iones es que pre presen sen-tarán en algun algunos os años años;; el sínd síndrome rome de fragi fragilida lidadd lo verem veremos os apare aparecer cer a temp temprana rana edad. Podemos sumar una gran cantidad de problemas a nivel biofísico, pero habrá que sumar los problemas socioeconómicos derivados de políticas de jubilación y pensión, con montos económicos reducidos, mal soporte o red social y con la probable presentación secundariamente de problemas psicológicos. Vivir y formar parte de la historia de la geriatría ha sido y seguirá siendo un placer, una alegría y un reto permanentes.
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(Capítulo 1)
2 Maltrato en la vejez Raúl Hernán Medina Campos
INTRODUCCIÓN
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Elmaltratoalaspersonasmayoresesunproblemaglobaldereconocimientorelativame tiv amente nte rec recien iente. te. En el año 200 20022 la Or Organ ganiza izació ciónn Mundia Mundiall de la Sal Salud ud lanzó lanzó la Declar Dec laraci ación ón de Toro oronto ntosob sobre re la Pre Preven venció ciónn delMaltr delMaltrato atoaa las lasPer Person sonas as May Mayore ores, s, llamando a la comunidad internacional para tomar conciencia y actuar sobre el problema. En diciembre de 2011 la Asamblea General de las Naciones Unidas designó el 15 de junio como el Día Mundial de Toma de Conciencia del Abuso y Maltrato en la Vejez. La mag magnit nitud ud y las lascar caract acterí erísti sticas cas del mal maltra trato to en la vej vejez ez aún son sonins insufi uficie ciente nte-mente men te con conoci ocidas das,, por porlo lo que quelos losmec mecani anismo smoss de pre preven venció ción, n, ide identi ntific ficaci ación ón de casosyy res sos respue puesta sta so sonn def defici icient entes. es. El per person sonal al de sal salud ud tie tiene ne con fre frecue cuenci nciaa opo oportu rtu-nidad de detectar e intervenir en estos casos, por lo que el conocimiento sobre el tem tema result res ultaa de esp especi ecial al rel releva evanci ncia a par paraade cualqu cua lquier ieraa que trate tra te con per person sonas as may mayoores, aespecialmente el personal médico atención primaria.
DEFINICIÓN La Or Orga gani niza zaci ción ón Mu Mund ndia iall de la Sa Salu ludd (O (OMS MS)) de defi fine ne al ma malt ltra rato to en la ve veje jezz co como mo “un acto único o repetido que causa daño o sufrimiento a una persona de edad, o la falta de medidas apropiadas para evitarlo, que se produce en una relación
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(Capítulo 2)
basadaenlaconfianza”.Estadefinicióneslosuficientementeprecisa,yalmismo tiempo permite incluir una diversidad de actos y omisiones que dañan a la persona mayor en su integridad física, en el ámbito emocional, en su patrimonio o en su dignidad. Es importante enfatizar en ciertos puntos de la definición de la OMS. En primer lugar, el maltrato se concibe tanto en términos de acciones que causan daño como en términos de omisiones que permiten que dicho daño ocurra, es decir, la falta de acción para evitar el daño en cuestión también constituye maltrato. Por otrolado,elactouomisiónpuedenocurrirunasolavezodemanerarepetida,pero igualm igu alment entee se con concib ciben en com comoo mal maltra trato to en tér términ minos os de las lascon consec secuen uencia ciass suf sufrid ridas as porla por la víc víctim tima. a. Por Porúlt último imo,, el con contex texto to de una unarel relaci ación ón de con confia fianza nzaes es imp import ortant antee de resaltar, puesto que con frecuencia el maltrato es perpetrado por el cónyuge, laparejasentimental,unfamiliar,cuidadoruotrapersonacercanaenquienlavíctima confía. la literatura sobrecomo el tema puedenabuso, encontrarse distintos términosy que puedenEncausar confusión, maltrato, negligencia, abandono explotación. En parte esta mezcla de términos se debe a estilos de traducción y en parte aunmalusodelosmismos.Sibienlastraduccionesliteralesdeabuse y mistreatment son son,, res respec pectiv tivame amente nte,, abu abuso so y mal maltra trato, to, la OMS uti utiliz lizaa el tér términ minoo abuse en publicaciones en inglés y maltrato en publicaciones en español. Así, en español espreferibleutilizarmaltratocomountérminogenéricobajoelcualpuedenagruparse par se dis distin tintas tasvar varian iantes tes.. El tér términ minoo “ab “abuso uso”” sue suele le ref referi erirse rse a las lasacc accion iones es del delibe ibe-radas rad as que pro provoc vocan an dañ dañoo o su sufri frimie miento nto a la per person sonaa may mayor or,, mi mient entras ras neg neglig ligenc encia ia se refiere a las omisiones deliberadas o involuntarias que resultan resultan igualmente en dañoosufrimiento.Cuandouncuidadordeunapersonadependientedejadeprocurar los cuidados que ésta requiere se constituye una variante de negligencia denominadaabandono.Laexplotaciónesunavariantedeabusoenlaquesetoma ventaja de la persona mayor para sustraer o hacer uso de sus bienes o riquezas, aunque en estos casos es preferible el término maltrato financiero o patrimonial.
CLASIFICACIÓN De acuerdo al tipo de daño que sufre la persona mayor maltratada, se reconocen distin dis tintostiposde tostiposde mal maltra trato:físic to:físico, o, sex sexual ual,, emo emocio cionalo nalo psí psíqui quico, co,pat patrim rimoni onial al y negligencia. Estos tipos de maltrato se definen en el cuadro 22 --1. 1.
EPIDEMIOLOGÍA Aunque el maltrato a personas mayores se reconoce como un problema de importancia global, su prevalencia es variable dependiendo de la definición utilizada,
Maltrato en la vejez 11 Cuadro 2--1. Clasificación 2--1. Clasificación de los tipos de maltrato en la vejez Tipo de maltrato
Físi Fí sico co
Características
Inflflig In igir ir do dolo lorr o le lesi sion ones es Coe oerrci ción ón fí físsic icaa Restricció Restr icciónn física física o química química
Sexu Se xual al
Ejemplos
Sinónimos
Golpes Golp es,, qu quem emad adur uras as,, ra rasg sguñ uños os,, empujones Suje Su jeta tarr de dell bra razzo pa parra ob obliliga garr a una persona a sentarse, forzar la ingestión de alimentos Usar sujec sujeciones iones para mantene mantenerr a un paciente inmóvil en cama, sedar sin indicación médica Tocamientos o frotamientos no consentidos, o coito con una persona con demencia severa
Abuso físico
Contac Cont acto to se sexu xual al de cu cual al-quier índole que ocurre sin el consentimiento de la persona mayor, ya sea que ésta no desee o no pueda consentir Psicológico o Infligir dolor emocional, Burlarse, humillar, culpabilizar, emocional miedo o angustia, o cualamenazar, hacer comentarios quier conducta que dañe despreciativos, poner apodos, la autoestima o el bieimpedir que la persona mayor nestar emocional tenga contacto con sus seres queridos Patrimonial Patrim onial Uso ilega ilegall o indeb indebido ido del Utilizar la pensión de una persona dinero, las propiedades o mayor para beneficiar a otras los bienes de una perpersonas, obligar a heredar sona mayor sin su conuna propiedad en contra de su sentimiento voluntad Negligenci Negli genciaa Omisi Omisión ón en la procu procuració raciónn No procurar los cuidados que una de cuidados o en la sapersona no puede procurarse a tisfacción de necesidasí misma (por ejemplo, alimendes básicas tación, vestido, residencia, cuidados médicos)
Abuso sexual
Abuso psicológico o emocional
Explotación
Abandono
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del tipo de maltrato delresali contexto en elulizan que Ele marco legal, el est estigm igma a soc social ial y elinvestigado miedo mi edo a lasyrep repres alias as obs obstac taculi zanocurre. el rep report orte de los cas casos, os, y po porr lo ta tant ntoo es mu muyy pr prob obab able le qu quee la ma magn gnit itud ud de dell ma malt ltra rato to es esté té su sube best stim imad adaa po porr instancias oficiales. Algunas estimaciones en EUA indican que apenas uno de cada cinco casos de maltrato es registrado por las autoridades correspondientes. Confrec Con frecuen uencia cia el mal maltra trato to es per perpet petrad radoo por porun un cón cónyug yuge, e, hij hijo, o, otr otroo fam famili iliar ar,, per per-sona cercana o cuidador de la persona mayor, lo cual dificulta que la víctima reporte el incidente. Un metaanálisis de reciente publicación combinó 52 estudios de prevalencia de ma malt ltra rato to re real aliz izad ados os en 59 20 2033 pe pers rson onas as de 60 añ años os de ed edad ad o má máss en 28 pa país íses es distintos. La prevalencia global de maltrato de cualquier tipo fue de 15.7%. Con loss es lo esti tima madosde dosde po pobla blació ciónn mu mundi ndial al de 201 2015, 5,est estoo sig signif nificaque icaque cad cadaa añoun tot total al
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 2)
Cuadro 2--2. Prevalencia 2--2. Prevalencia del maltrato en la vejez en el mundo y en México Tipo de maltrato
Prevalencia global (%)
Prevalencia en Méxic ico o (%)
15.7 2.6 0.9 11.6 6.8 4.2
32.1 7.0 2.5 28.1 11.9 No disponible
Todos Físico Sexual Psicológico Financiero Negligencia
de 901 mi millo llones nes de per person sonas as ma mayor yores es suf sufren ren alg algún ún tip tipoo de mal maltra trato to en el mu mundo ndo.. Se observó una variación regional en la prevalencia, siendo en Asia de 20.2%, en Eu Euro ropa pa de 15 15.4 .4% % y en la lass Am Amér éric icas as de 11. 1.7% 7%.. La pr prev eval alen enci ciaa po porr ti tipo po de ma malltrato tra to se mue muestr straa en el cua cuadro dro 2--2. -2. No se enc encont ontró ró dif difere erenci nciaa sig signif nifica icativ tivaa de pre pre-va vale lenc ncia ia de malt ma ltra rato to entr tree el se sexo masc ma scul ulin ino o yaltos el fe feme meni nino no.. En gene ge nera ral,l, la pr prev evaalencia de maltrato fueen menor enxolos países de ingresos en comparación con los países de medios y bajos ingresos. En Mé Méxi xico co un es estu tudi dioo re real aliz izad adoo co conn da dato toss de la En Encu cues esta ta Na Naci cion onal al de Pe Perc rcepepción de la Discapacidad 2010 reportó una prevalencia de 32.1%, poco más del doble dob le del pro promed medio io glo global bal.. La pre preval valenc encia ia de tod todos os los lostip tipos os de mal maltra trato to tam tambié biénn fuemayorenMéxico,siendoelmaltratopsicológicoelmásfrecuente,comopuede verse en el cuadro 2--2. 2--2. Las razones para esta mayor prevalencia en México no están claras, aunque parece haber relación con el menor ingreso económico. Sorpre Sor prende ndente ntemen mente, te, 4 de cad cadaa 10 per person sonas as may mayore oress víc víctim timas as de mal maltra trato to en México sufren dos o más tipos de maltrato simultáneamente. simultáneamente.
MARCO CONCEPTUAL No ex exis iste te un unaa ex expl plic icac ació iónn ún únic icaa de la gé géne nesi siss de dell ma malt ltra rato to en la ve veje jez. z. El mo mode delo lo socioecológico ofrece una visión integradora para entender el fenómeno. Este modelo se centra en las características de las personas mayores que las pueden hacer susceptibles de sufrir maltrato dentro de cuatro sistemas concéntricos conectados entre sí. El microsistema incluye a la persona mayor y al perpetrador, consus con suscar caract acterí erísti sticas casind indivi ividua duales les.. El mes mesosi osiste stema ma inc incluy luyee a los losvín víncul culos os cer cercacanos,, com nos comoo fam famili iliare ares, s, ami amigos gosyy vec vecino inos. s. El exo exosis sistem temaa com compre prende ndeel el con contex texto to en queocu que ocurre rrenn est estas as rel relaci acione ones, s, por poreje ejempl mplo, o, la com comuni unidad dadoo una unains instit tituci ución ón de cui cui-dados dad os pro prolon longad gados. os. El mac macros rosist istema ema se relacio relaciona na con la cul cultur tura, a, y aba abarca rca los valores,, las normas y los patrones lores patrones instit institucion ucionales. ales. En cada uno de esto estoss sistemas sistemas se reconocen factores que permiten o previenen la ocurrencia del maltrato.
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Es necesario además entender que en la génesis del maltrato se incorporan la historia de vida tanto de la persona mayor como de las personas con quienes se relaciona, lo mismo que influyen los eventos históricos sociales, generacionales y familiares. Las historias individuales y familiares influyen profundamente en la manera en que las personas dan significados y dirección a sus propias vidas. Por ejemplo, los niños maltratados tienen mayor probabilidad de convertirse a su vez en padres maltratadores. Sin embargo, la transmisión intergeneracional del maltrato en la vejez (es decir, que las personas mayores maltratadas por sus hijos hayan sido a su vez maltratadores de sus hijos cuando eran pequeños) no se ha demostrada con claridad. Tradi Tr adicio cional nalmen mente te sol solía ía con consid sidera erarse rseaa la so sobre brecar carga ga del cui cuidad dador or com comoo uno unode de lospri los princi ncipal pales es fac factor tores es cau causal sales es del mal maltra trato. to. Sin emb embarg argo, o, la may mayor or par parte te de los cuidadores sobrecargados sobrecargados no son maltratadores, por lo que esta tesis se ha desacreditado. De cualquier manera, es importante subrayar que el maltrato sí puede
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ocurrir en el contexto sobrecarga del cuidador, en donde generalmente es de tipo emocional, físico de o negligencia. Los modelos de organización social (la manera como la gente se relaciona, coopera y apoya dentro de un grupo social) proveen información relativa a los nivele niv eless de exo exosis sistem temaa y mac macros rosist istema ema.. Las Lasnor normas mas,, los loscon contro troles lessoc social iales es que quereregulan gul an el com compor portam tamien iento to y las lasred redes es com comuni unitar tarias ias,, tan tanto to for formal males es com comoo inf inform ormaales,influyenfuertementeenlasformasdeinteracciónqueseproducenenunasociedad, incluyendo el maltrato. Así, el contexto social puede ser permisivo o inhibitorio del maltrato, y también influye en la manera como la persona mayor lo ex expe peri rime ment nta, a, la pr prob obab abil ilid idad ad de ob obte tene nerr ay ayud udaa y la fo form rmaa en la qu quee la so soci cied edad ad responde ante el problema. El sexo es frecuentemente identificado como un determinante en la producción del maltrato. Las mujeres son más propensas a sufrir maltrato a lo largo de su vida, particularmente de los tipos físico y sexual. El papel de desventaja de la mujer en una sociedad parece desprenderse del marco cultural en el que el sexo
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se cruz uzaa co conn ot otro s fa fact ctor ores esque como co mo el ni nive vel l so soci cioe oeco conó nómi mico co,, la ed edad ad y la et etni nici cida dad. d. Nocr obstante, esros probable el sexo juegue un papel menos determinante en la géne gé nesi siss de dell ma malt ltra rato to en la ve veje jezz qu quee en et etap apas as pr prev evia iass de la vi vida da,, pu pues es ta tant ntoo mu muje je-res com comoo hom hombre bress par parece ecenn ser igu igualm alment entee sus suscep ceptib tibles les de suf sufrir rir mal maltra trato to en eda eda-des avanzadas.
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Existen factores de riesgo bien identificados para maltrato en la vejez. Algunos de ellos son inherentes a las víctimas, mientras que otros pertenecen a los perpe-
FACTORES FA CTORES DE RIESGO
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
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Cuadro 2--3. Factores 2--3. Factores de riesgo para la ocurrencia de maltrato Fact Fa ctor ores es de ri ries esgo go de la ví víct ctim imaa
Fact Fa ctor ores es de ri ries esgo go de dell pe perp rpet etra rado dorr
Dependencia funcional Pobre salud física Bajo nivel socioeconómico Abuso de sustancias
Discapacidad Pobre salud mental Enfermedad mental Dependencia de la víctima
tradores del maltrato. En el cuadro 22 --33 se resumen los factores de riesgo más fuerte fue rtemen mente te aso asocia ciados dosaa mal maltra trato to en la vej vejez. ez. De man manera eracon consis sisten tente, te, la lit litera eratur turaa reporta que las personas mayores son más propensas a sufrir maltrato si tienen dependencia, discapacidad, pobre salud física o mental y/o bajo nivel socioeconómico. Otros factores de riesgo reportados inconsistentemente en la literatura y con asoci asociación ación más contr controvers oversial ial incl incluyen uyen el sexo femen femenino, ino, la edad avanz avanzada ada y laPor dependencia económica. otro lado, los factores de riesgo en la persona que perpetra el maltrato incluyen clu yen enf enferm ermeda edadd men mental tal,, abu abuso so de sus sustan tancia ciass y dep depend endenc encia ia emo emocio cional nal o eco eco-nómica de la víctima, incluyendo el hecho de que el maltratador viva en la residencia de la víctima.
CUADRO CLÍNICO El personal de salud se encuentra en una posición privilegiada para reconocer el maltra mal trato toen enunaperso unapersona namay mayor oren en sit situac uacion iones estal tales es com comoo con consul sultasde tasde seg seguim uimien ien-to, vis visita itaaa un cen centro tro de día día,, eva evalua luació ciónn en ins instit tituci ucione oness de cui cuidad dados os pro prolon longad gados os oencontactosporotrosmotivos,comovacunaciónotamizajes.Lossignososíntomas sugerentes de maltrato pueden ser sutiles, por lo que es importante que el personal perso nal de salu saludd que esté en conta contacto cto con perso personas nas mayo mayores res se encue encuentre ntre sensi sensi-biliza bil izado doyy ent entren renadopara adopara det detect ectarl arlos, os,de detalsuert talsuertee quese pue pueda daint interv erveni enirr opo oportu rtu-namente. Los sign signos os más evide evidentes ntes corres corresponde pondenn al malt maltrato rato físi físico, co, e inclu incluyen yen abras abrasioiones, laceraciones, hematomas, quemaduras, alopecia traumática u otras heridas quenotienenunaexplicaciónclara,oqueaparentanhabersidoproducidasmientras la persona mayor se defendía. Las heridas defensivas típicamente se observanenelaspectomedialdelosantebrazos.Sontambiénsospechosaslasequimosiss en mu si muñe ñeca cass o en br braz azos os,, qu quee pu pued eden en se serr pr prod oduc ucto to de ma mani nipu pula laci ción ón o fo forc rcej ejeo eo.. El hallazgo de infecciones de transmisión sexual y el sangrado vaginal o rectal deben alertar a la posibilidad de abuso sexual. Elmaltratopornegligenciapuedesermenosevidente.Unapersonamayorque sufre suf re est estee tip tipoo de mal maltra trato to pue puede de pre presen sentar tarse se con conpér pérdid didaa de pes peso, o, des deshid hidrat rataci ación, ón,
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mala higiene, uñas excesivamente largas, desaliño, vestimenta inapropiada o en mal estado, úlceras por presión o incluso descontrol de sus comorbilidades por descuido o falta de administración de los medicamentos. Otros datos que deben alertar ante la posibilidad de maltrato incluyen depresión, sió n, ret retras rasoo en la bús búsque queda da de ate atenci nción ón méd médica ica,, les lesion iones es con exp explic licaci acione oness cau cau-sales inverosímiles, lesiones repetitivas, cambio frecuente de médico tratante e inasistencia reiterativa del cuidador a las consultas. La persona mayor maltratada puede mostrarse temerosa durante la consulta, conn mi co mied edoo al co cont ntac acto to vi visu sual al ta tant ntoo co conn el mé médi dico co co como mo co conn el ac acom ompa paña ñant nte. e. Un Unaa conducta cond uctaevasi evasiva, va, espec especialm ialmente enteen en prese presencia nciadel del poten potencial cial maltr maltratado atador, r, debe debehahacer sospechar maltrato.
DIAGNÓSTICO
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La evaluación de una persona mayor que se sospecha víctima de maltrato debe realiz rea lizars arsee sep separa aradam dament ente. e. Es im impor portan tante te sac sacar ar del con consul sultor torio io o la sal salaa de exa examiminaci na ción ón a la fa fami mili liaa y/ y/oo al cu cuid idad ador or,, pu pues es es pr prob obab able le qu quee al algu guno no de el ello loss se seaa ta tammbién el maltratador. Debe procurarse un ambiente de confianza y apertura. La pregunta directa sueleserlamejorestrategia.Puedepreguntarsealapersonamayorsitienemiedo de alguien en particular, o si ha sido objeto de malos tratos o agresiones de cualquier tipo. El examen físico debe ser exhaustivo y evaluar toda la superficie de la piel, incluyendo los genitales, en búsqueda de cicatrices, laceraciones, abrasiones, equimosis y otras lesiones sospechosas. Esdeesperarseciertogradoderesistenciaalaexploraciónenunapersonavíctima ti ma de ma malt ltra rato to,, po porr lo qu quee re resu sult ltaa es esen enci cial al la pr proc ocur urac ació iónn de un am ambi bien ente te de ab ab-soluto respeto, seguridad ytorio confidencialidad. Losexá Los exámen menes es de lab labora orator io y gab gabine inete te no sue suelen lenser ser rel releva evante ntess en la ide identi ntifificación cac ión del mal maltra trato. to. Oca Ocasio sional nalmen mente te el hal hallaz lazgo go de mú múlti ltiple pless fra fractu cturas ras en dis distin tin-tas etapas de consolidación en radiografías puede indicar maltrato físico recurrente. En el cuidador debe investigarse si está experimentando estrés relacionado con la procuración de cuidados o con otras causas, incluyendo problemas financieros cie ros,, mar marita itales les,, fam famili iliare ares, s, usode sus sustan tancia ciass u otr otros. os.El El eno enojo jo y el res resent entim imien iento to hacia la persona mayor son frecuentes, y debe orientarse al cuidador sobre los mecanismos apropiados para manejarlos. La sobrecarga del cuidador debe evaluarsedemaneraobjetivasiemprequeseaposible,porejemplomediantelaescala de Zarit.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Ante la sospecha de maltrato físico es necesario descartar la posibilidad de que las lesiones observadas sean accidentales (por ejemplo, producto de una caída) o autoinducidas. Cuando se sospecha maltrato por negligencia se vuelve indispensable identificar si la omisión proviene del cuidador o si es la propia persona mayor quien ha descuidado su propio aliño (es decir, si se trata de una falla en el cuidadooenelautocuidado).Elgradodedependenciadelapersonamayorpuede ser la clave en estos casos: una persona que es lo suficientemente independiente para realizar las actividades de autocuidado es menos susceptible de sufrir maltratopornegligenciaqueunapersonaqueesaltamentedependienteparaestasactividades tivi dades.. Las perso personas nas con deme demencia, ncia, depre depresión sión y otras enfer enfermedad medades es menta mentales les pueden pue denrep repres resent entar ar un ret retoo may mayor or par paraa la ide identi ntific ficaci ación ón del mal maltra trato. to. En est estee tip tipoo de pac pacien ientes tesla la enf enferm ermeda edadd sub subyac yacent entee pue puede de exp explic licar ar tan tanto to el des descui cuido do per person sonal al como las lesiones accidentales o autoinducidas.
TRATAMIENTO Si la identificación del maltrato en una persona mayor representa un reto clínico su manejo es todavía de mayor complejidad. Uno de los principales problemas deriva del hecho de que la persona que maltrata con frecuencia es quien funge como cuidador, y suele tener una relación de cercanía con la víctima. Más aún, el maltratador puede ser el único proveedor de cuidados disponible, o el único proveedor de sustento económico. De la mi misma smaman manera eraque queotr otros os pro proble blemas masen en ger geriat iatría ría,, el ma maltr ltrato atodeb debee ser sermamanejado de manera multidisciplinaria, pero, a diferencia de aquéllos, el equipo de atención a la salud no es suficiente. Es necesario que la persona mayor que sufre maltrato tente. reciba una consejería legal apropiada y notifique a la autoridad compeEn México la Ley de los Derechos de las Personas Adulas Mayores, vigente desde 2002, contiene algunos lineamientos relativos al maltrato. En particular especi esp ecific ficaa que las per person sonas as may mayore oress tie tienen nen der derech echoo a una vid vidaa lib libre re de vio violen lencia cia,, al re resp spet etoo de su in inte tegr grid idad ad fí físi sica ca,, ps psic icoe oemo moci cion onal al y se sexu xual al,, y a la pr prot otec ecci ción ón co conntra toda forma de explotación. Establece que el Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia es responsable de la denuncia de cualquier caso de maltrato a personas mayores. Además, especifica que cualquier persona que tenga conocimiento de maltrato a una persona mayor debe denunciarlo ante las autoridades compet com petent entes. es. El cua cuadro dro22--4 -4 rep reprod roduce ucealg alguno unoss de los losart artícu ículos losmás másrel releva evante ntess de este documento jurídico.
Maltrato en la vejez 17 Cuadro 2--4. Ley 2--4. Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores Artículo 5º. De manera enunciativa y no limitativa, esta Ley tiene por objeto garantizar a las personas adultas mayores los siguientes derechos:
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I. De la integridad, dignidad y preferencia: a. A una vida con calidad. Es obligación de las Instituciones públicas, de la comunidad, de la familia y la sociedad, garantizarles el acceso a los programas que tengan por objeto posibilitar el ejercicio de este derecho b. Al disfrute pleno, sin discriminación ni distinción alguna, de los derechos que esta y otras leyes consagran c. A una vida libre sin violencia d. Al respeto a su integridad física, psicoemocional y sexual e. A la protección contra toda forma de explotación f. A recibir protección por por parte de la comunidad, comunidad, la familia y la sociedad, así como de las instituciones federales, estatales y municipales g. A vivir en entornos seguros dignos y decorosos, que cumplan con sus necesidades y requerimientos y en donde ejerzan libremente sus derechos II. De la certeza jurídica: a. A recibir un trato digno y apropiado en cualquier procedimiento judicial que los involucre, ya sea en calidad de agraviados, indiciados o sentenciados b. A recibir el apoyo de las instituciones federales, estatales y municipales en el ejercicio y respeto de sus derechos c. A recibir asesoría jurídica en forma gratuita en los procedimientos administrativos o judiciales en que sean parte y contar con un representante legal cuando lo consideren necesario d. En los procedimientos que señala el párrafo anterior se deberá tener atención preferente en la protección de su patrimonio personal y familiar y, cuando sea el caso, testar sin presiones ni violencia III. De la salud, la alimentación alimentación y la familia: familia: a. A tener acceso a los satisfactores necesarios, considerando alimentos, bienes, servicios y condiciones humanas o materiales para su atención integral b. A tener acceso preferente a los servicios de salud, de conformidad con el párrafo tercero del artículo 4º Constitucional y en los términos que señala el artículo 18 de esta Ley, con el objeto de que gocen cabalmente del derecho a su sexualidad, bienestar físico, mental y psicoemocional c. A recibir orientación y capacitación en materia de salud, nutrición e higiene, así como a todo aquello que favorezca su cuidado personal. Las familias tendrán derecho a recibir el apoyo subsidiario de las instituciones públicas para el cuidado y la atención de las personas adultas mayores IV. De la educación: a. A recibir de manera preferente el derecho a la educación que señala el artículo 3º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, de conformidad con el artículo 17 de esta Ley b. Las instituciones educativas, públicas y privadas, deberán incluir en sus planes y programas los conocimientos relacionados con las personas adultas mayores; asimismo, los libros de texto gratuitos y todo material educativo autorizado y supervisado por la Secretaría de Educación Pública incorporarán información actualizada sobre el tema del envejecimiento y los adultos mayores V. Del trabajo:
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Cuadro 2--4. Ley 2--4. Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores (continuación) a. A gozar de igualdad de oportunidades en el acceso al trabajo o de otras opciones que les permitan un ingreso propio y desempeñarse en forma productiva tanto tiempo como lo deseen, así como a recibir protección de las disposiciones de la Ley Federal del Trabajo y de otros ordenamientos de carácter laboral VI. De la asistencia social: a. A ser sujetos de programas de asistencia social en caso de desempleo, discapacidad o pérdida de sus medios de subsistencia b. A ser sujetos de programas para contar con una vivienda digna y adaptada a sus necesidades c. A ser sujetos de programas para tener acceso a una casa hogar o albergue, u otras alternativas de atención integral, si se encuentran en situación de riesgo o desamparo VII. De la participación: a. A participar en la planeación integral del desarrollo social, a través de la formulación y aplicación de las decisiones que afecten directamente a su bienestar, barrio, calle, colonia, delegación o municipio b. De asociarse y conformar organizaciones de personas adultas mayores para promover su desarrollo e incidir en las acciones dirigidas a este sector c. A participar en los procesos productivos, de educación y capacitación de su comunidad d. A participar en la vida cultural, deportiva y recreativa de su comunidad e. A formar parte de los diversos órganos de representación y consulta ciudadana VIII. De la denuncia popular: popular: toda persona, grupo grupo social, organizaciones no gubernamentales, gubernamentales, asociaciones o sociedades, podrán denunciar ante los órganos competentes todo hecho, acto u omisión que produzca o pueda producir daño o afectación a los derechos y garantías que establece la presente Ley, o que contravenga cualquier otra de sus disposiciones o de los demás ordenamientos que regulen materias relacionadas con las personas adultas mayores Artículo 22. Corresponde al Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia garantizar a las personas adultas mayores:
I.
Los serv servicios icios de asistenc asistencia ia y orien orientación tación jurídi jurídica ca en en forma forma gratuita gratuita,, en espec especial ial aquello aquelloss que se refieren a la seguridad de su patrimonio, en materia de alimentos y testamentaria
II.
Los progr programas amas de de prevenc prevención ión y prote protección cción para las person personas as adultas adultas mayor mayores es en situación de riesgo o desamparo, para incorporarlos al núcleo familiar o albergarlos en instituciones adecuadas Coadyuvar Coad yuvar con la Procur Procuraduría aduría Gener General al de la Repúbl República ica y las las de las entid entidades ades federat federati-ivas en la atención y protección jurídica de las personas adultas mayores víctimas de cualquier delito La promoción, mediante la vía conciliatoria, conciliatoria, de la solución solución a la problemática problemática familiar, familiar, cuando no se trate de delitos tipificados por el Código Penal o infracciones previstas en la Ley de Asistencia y Prevención de la Violencia Intrafamiliar La atención atención y seguimien seguimiento to de quejas quejas,, denuncias denuncias e informes, informes, sobre la violació violaciónn de los los derechos de las personas adultas mayores, haciéndolos del conocimiento de las autoridades competentes, y de ser procedente ejercitar las acciones legales correspondientes
III. IV. V.
Maltrato en la vejez 19 Cuadro 2--4. Ley 2--4. Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores (continuación) VI.
VII.
La denuncia denuncia ante ante las autorida autoridades des competent competentes, es, cuando cuando sea proce procedente, dente, de de cualquier cualquier caso de maltrato, lesiones, abuso físico o psíquico, sexual, abandono, descuido o negligencia, explotación, y en general cualquier acto que perjudique a las personas adultas mayores El establecimi establecimiento ento de los programas programas asisten asistenciale cialess de apoyo a las familias familias para para que la falta de recursos no sea causa de separación de las personas adultas mayores, y Las demás que le confieran otros ordenamientos jurídicos.
Artículo 50. Cualquier persona que tenga conocimiento del maltrato o violencia contra las persoArtículo nas adultas mayores deberá denunciarlo ante las autoridades competentes.
Elmarcolegaldeprotecciónalaspersonasmayorescontraelmaltratoestodavíainsufici víainsuf icient ente. e. Losmecan Losmecanism ismos ospar paraa pre presen sentar tarla laden denunc uncia iano no sonbueno sonbuenos. s. Tampocoo exi poc existe stenn mec mecani anismo smoss par paraa ext extrae raerr del am ambie biente nte de rie riesgo sgoaa la per person sonaa may mayor or que sufre maltrato, ni es posible garantizar la continuidad que los cuidados o el apoy ap oyoo qu quee la pe pers rson onaa re requ quie iere re.. Es Esto to es es espe peci cial alme ment ntee re rele leva vant ntee pu pues es,, co como mo se ha coment com entado ado,, el mal maltra tratad tador or es con confre frecue cuenci nciaa tam tambié biénn el úni único co cui cuidad dador or o pro provee vee-dor disponible, por lo que la acción legal contra el maltratador puede dejar desprotegida a la persona mayor. De cualquier manera, la identificación de un caso demaltratoaunapersonamayorobligaaladenunciaantelasautoridadescorrespond po ndie ient ntes es.. En cu cual alqu quie ierr si siti tioo de at aten enci ción ón a la sa salu ludd pú públ blic icoo o pr priv ivad adoo es ob obli liga ga-torio tor io not notifi ificar car al Min Minist isteri erioo Púb Públic licoo del arr arribo ibode de una unaper person sonaa con les lesion iones es no accidentales, lo cual incluye tanto el maltrato físico como el abuso sexual. En los otro ot ross ti tipo poss de ma malt ltra rato to es ne nece cesa sari rioo co cont ntar ar co conn el ap apoy oyoo de dell ár área ea de tr trab abaj ajoo so soci cial al para pa ra la no noti tifi fica caci ción ón al Si Sist stem emaa pa para ra el De Desa sarr rrol ollo lo In Inte tegr gral al de la Fa Fami mili liaa y pr prop opor or-cionar asesoría jurídica y protección a la persona mayor maltratada. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
¿QUÉ HAY DE NUEVO? En junio de 2015 la Organización de Estados Americanos suscribió la Convención Interamericana sobre los Derechos Humanos de las Personas Mayores, que pretende ser un instrumento regional jurídicamente vinculante que promueva y proteja los derechos humanos de las personas mayores, con el fin de contribuir a su plena inclusión, integración y participación en la sociedad. Hasta julio de 2018 México no había firmado ni ratificado esta Convención.
REFERENCIAS oront ontoo Dec Declar larati ation on on the Glo Global bal Pr Preve eventi ntion on of Eld Elder er Abu Abuse. se. World Heal 1. The Tor Health th Orga Organizanization, 2002.
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3 Colapso del cuidador Rafael Flores Martínez, Lucero Kazue Kameyama Fernández
INTRODUCCIÓN
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En los últimos años la sociedad mexicana enfrenta cambios en distintas esferas: social, económica, política, epidemiológica y demográfica. En la actualidad las fami fa mili lias as en Mé Méxi xico co so sonn de ti tipo po nu nucl clea ear; r; au aunn as así,í, la fa fami mili liaa si sigu guee si sien endo do el pr prin inci ci-pall si pa sist stem emaa de ap apoy oyoo so soci cial al y mu much chas as ve vece cess el ún únic icoo pa para ra nu nues estr troo an anci cian anos os.. Es Esto to,, junto al crecimiento de este grupo de la población, representa un reto para los sistemas de salud. El cuidador primario del adulto mayor en la gran mayoría de los casos es la esposa, quien también es adulto mayor, y hasta 50% son las hijas. En EUA las madres y las hijas representan hasta 75% de los cuidadores. Varias teorías sugieren que las diferencias de sexo entre los cuidadores de los adultosmayoressondebidasaquelasmujerestienenmayorcapacidaddesercuidadoras y de poder enfrentar ela estrés, en comparación los hombres. La trans transició ición n epide epidemiol miológic ógica increment incre menta a el núme número ro decon enfermedade enferm edadess degen degeneerativa rat ivass cró crónic nicas as y con ell elloo el rie riesgo sgode de per perder der nue nuestr straa fun funcio cional nalida idad; d; por lo tan tanto, to, la independencia para las actividades básicas e instrumentadas de la vida diaria. Los mayores de 60 años de edad en México superan actualmente los 10.9 millones. Lo anterior se puede apreciar de 1990 a 2012, años en los que la proporción de niños y jóvenes en nuestra población mexicana se redujo, mientras que la población de adultos mayores pasó de 6.2 a 9.3%, y se espera que para el año 2050 alcance hasta 21.5%, todo ello debido a los avances tecnológicos y médicos, así como al desarrollo de la economía, que ha incrementado la longevidad a nivel
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mundial. En México actualmente la esperanza de vida es de 77.68 años para las mujeres y será de 81.6 años para 2050. Para los hombres la esperanza de vida es de 72.34 años, y se estima que para el año 2050 será de 77.34 años.
DEFINICIÓN Se ha definido al cuidador como “aquella persona que asiste o cuida a otra afectadaa de cua tad cualqu lquier ier tip tipoo de dis discap capaci acidad dad,, mi minus nusval valía ía o inc incapa apacid cidad ad que le dif dificu iculta lta o imp impide ideel el des desarr arroll olloo nor normal mal de sus susact activi ividad dades es vit vitale aless o de sus susrel relaci acione oness soc sociaiales” (Flórez Lozano y col., 1997). Existe Exi stenn dos tip tipos os de cui cuidad dadore ores: s: los losinf inform ormale aless y los for formal males. es. Cui Cuidad dadore oress informales son quienes proveen apoyo físico, emocional o financiero al paciente con dependencia funcional, y se caracterizan por tener un vínculo afectivo, no recibir remuneración económica y generalmente son familiares, amigos o vecinos.. El per nos perfil fil del cui cuidad dador or pri princi ncipal pal pre predom domina inante ntemen mente te es fem femeni enino no con conun un pro pro-medi me dioo de ed edad ad de 48 añ años os,, de dese semp mpeñ eñad adoo po porr el có cóny nyug ugee o fa fami mili liar ar fe feme meni nino no má máss cerc ce rcan ano, o, y ha hast staa 30 30% % so sonn ma mayo yore ress de 65 añ años os de ed edad ad;; el ello loss as asum umen en la re resp spon onsa sa-bilidad total del cuidado de los adultos mayores. No se pu pued edee se serr pr prec ecis isoo en lo loss co cost stos os no re remu mune nera rado doss de lo loss cu cuid idad ador ores es in info forrmales,aunqueseestimaqueenEUAllegaaserdehasta306 000millonesdedólares. Loscui Los cuidad dadore oress asi asiste stenn en una unaoo dos dosact activi ividad dades es bás básica icass com comoo com comer er,, ves vestir tirse, se, continencia, aseo y traslados, así como tres o cuatro actividades instrumentadas, además de asistencia médica, como administración de medicamentos, curaciones,, tra nes trasla slado do a cit citas as méd médica icas, s, etc etc.. Par Paraa pod poder er pro provee veerr est estos os ser servic vicios ios se req requie uieren ren en promedio 10.9 horas diarias. Todo esto lleva al cuidador a modificar su estilo de vida, afectando su tiempo de recreación, contacto con amigos o familiares e inclusive desempeño laboral. Defini Def inirrsu colaps col apsoo del cui cuidad dador or es com compli plicad cado. o. Se def define ine com comoo la res respue puesta sta mu mulltidimensional de la apreciación negativa y el estrés percibido, resultado del cuidadodeunindividuo.Esuntrastornocaracterizadoporunconjuntodeproblemas físicos, psicológicos, emocionales y financieros que experimentan las personas que desempeñan el rol de cuidador primario de una persona dependiente; se caracter rac teriza iza por ten tener er una apa aparic rición ión pau paulat latina ina pas pasand andoo por una seri seriee de fases fases pro provovocando can do ans ansied iedad, ad,dep depres resióny ióny emp empeor eorand andoo las lasenf enferm ermeda edades desqueellos queellosya ya pad padece ecen, n, y fatiga. Tam ambi bién én se de desc scri ribe be co como mo el gr grad adoo en qu quee lo loss cu cuid idad ador ores es pe perc rcib iben en qu quee el cu cuiidado que otorgan tiene un resultado adverso en su funcionamiento físico, emocional, espiritual o financiero.
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EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia del colapso del cuidador en adultos mayores de 80 años de edad en un hos hospit pital al pri privad vadoo de la ciu ciudad dad de Méx México ico con un niv nivel el soc socioe ioecon conómi ómico co ele ele-vado fue de 2.4%, en comparación con la literatura, que reporta de 16 a 38% de colapso en cuidadores de un total de 369 pacientes con una edad e dad media de 84.49 4.4 años. En otr otroo est estudi udioo rea realiz lizado ado en una res reside idenci nciaa de asi asiste stenci nciaa pri privad vadaa par paraa muj mujere eress de edad avanzada en el que se incluyó a 171 mujeres con edad promedio de 81.3 años añ os,, el co cola laps psoo de dell cu cuid idad ador or fu fuee re repo port rtad adoo co conn un unaa pr prev eval alen enci ciaa de 0% 0%;; lo loss au auto to-res lo asocian a la rotación frecuente de los cuidadores, la atención y vigilancia porelpersonaladministrativoyporlasreligiosasquetambiéncuidandelosadultos mayores en esa institución. Otroestud Otro estudio io report reportaa los sínd síndromes romesgeriá geriátrico tricoss relac relacionad ionados os con la hosp hospitali italizazaciónn en una ció unamue muestr straa de 500 500pac pacien ientes tesde de una unains instit tituci ución ón hos hospit pitala alaria riade de asi asiste stenci nciaa privada con una edad media de 85.47 4.4 años. El colapso del cuidador tuvo una prevalencia de 2.8%, con cifras menores reportadas en la literatura, seguramente relacionado con un nivel socioeconómico elevado y cuidadores asalariados.
FACTORES DE RIESGO (CUADROS 3--1 Y 3--2)
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Loscuidadoresque Loscuidado resque pre presen sentancolap tancolapso sotie tienen nenun uninc increm rement entoo delriesg delriesgoo de demor mortal taliidad de 63% al compararlos con los cuidadores que no lo refieren. La inmovilidad representa un factor de riesgo en el desarrollo de colapso del cuidad cui dador or,, com comoo mu muest estra ra un unest estudi udioo rea realiz lizado adoen enel el Ins Instit titutoNacio utoNacionalde nalde Reh Rehabi abililitaciónenelqueanalizaron75pacientesconedadpromediode75.9añosydonde 85.3%deloscuidadoreseranmujeres;57%deloscasospresentaroninmovilidad leve le ve,, el pr prom omed edio io de ed edad ad de dell cu cuid idad ador or fu fuee de 50 50.6 .6 añ años os,, 70 70.7 .7% % mu muje jere ress y 57 57.3 .3% % eran hijas del paciente. La prevalencia de colapso del cuidador se presentó en 60%, de ellos 57.78% con colapso leve y 42% con colapso moderado--severo. moderado--severo. Otro Ot ro es estu tudi dioo re repo port rtaa a la os oste teoa oart rtri riti tiss en el ad adul ulto to ma mayo yorr co como mo fa fact ctor or de ri ries esgo go para colapso. En este trabajo se evaluó a 55 pacientes donde el cuidador primaCuadro 3--1. Factores 3--1. Factores relacionados con la persona cuidada Nivel de dependencia Duración y gravedad de la enfermedad Síntomas asociados a la discapacidad y al comportamiento de la persona cuidada
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Cuadro 3--2. En 3--2. En relación al perfil de la persona cuidadora Sexo femenino Edad promedio 48 años Mujeres casadas Desempleadas Hijas Primaria incompleta Sin ninguna capacitación Habitar el mismo domicilio del paciente Estado de salud del cuidador
rio era la hija en 58.18% y la esposa en 12.7%. De ellos 30.91% tenían colapso del cuidador, 14.5% en su forma leve y 16.3% en la moderada.
CLASIFICACIÓN El co cola laps psoo se pr pres esen enta ta de ma mane nera ra pa paul ulat atin ina, a, el cu cuid idad ador or va pa pasa sand ndoo po porr un unaa se seri riee de fases.
Primera fase o de estrés laboral Al presentarse de forma repentina una enfermedad aguda que provoca dependenciaa fu ci func ncio iona nall de dell ad adul ulto to ma mayo yorr un so solo lo mi miem embr broo de la fa fami mili liaa su suel elee as asum umir ir la re ressponsab pon sabili ilidad dad de cui cuidad dador or pri primar mario, io, sin sintié tiéndo ndose se res respon ponsab sable le de res resolv olver er tod todas as las situaciones que se requieran. Viven por y para el paciente. Genera un cansancio físi fí sico co y de fo form rmaa se secu cund ndar aria ia pr prov ovoc ocaa un de dete teri rior oroo en la ca cali lida dadd de vi vida da de dell cu cuid idaador.
Segunda fase o de estrés afectivo Se presenta un desajuste del cuidador primario por la excesiva demanda que requiere el cuidado de un paciente dependiente, que además tiene bajos recursos personales y materiales. Esto obliga a un sobreesfuerzo que poco a poco va minando la energía del cuidador primario.
Tercera fase. Reacción al sobreesfuerzo o inadecuación personal El cuidador primario comienza a sufrir las consecuencias fisicoquímicas secundarias a la atención dedicada a su enfermo: fatiga, dolores musculares, enferme-
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dad acidopéptica, cefalea tensional, insomnio, crisis de ansiedad, alteraciones afectivas e incapacidad para concentrarse. De forma reactiva al sobreesfuerzo aparecen: Ansiedad, nerviosismo nerviosismo y tristeza. S Fatiga mental y física: sensación sensación de no poder más. perdiendo el control ante cualquier situación. situación. S Irritabilidad: acaban perdiendo S Estrés, preocupación excesiva excesiva ante cualquier imprevisto. imprevisto. desmesuradas. S Agresividad: reacciones desmesuradas. informales: “Nadie lo cuida como yo, si no S Tensión contra los cuidadores informales: es porque yo estoy pendiente...”. S Tendencia al aislamiento: “No tienen tiempo ni ganas de ver a nadie; quieren estar solos”. S Quierencuidarycuidarbien,peroavecessientenquelasituaciónescapa S
de su control. Se sien si ente tenn ma mall po porr no ha habe berr re reac acci cion onad adoo co como mo lo am amer erit itab abaa la si situ tuac ació ión. n. circunstancias. S Sienten que no están a la altura de las circunstancias. disfrutar de las cosas, por dedicarse tiempo o S Se sienten culpables por disfrutar cuidados a ellos mismos o incluso por pedirlo. S
Cuarta fase o de vacío personal Vend endrá rá der deriva ivada da de la car carenc encia ia fís física ica del pac pacien iente te cua cuando ndoést éstee ha fal fallec lecido ido.. El espacio pac io que ant antes es lle llenab nabaa la ate atenci nción ón con contin tinua ua y man manten tenía ía con sob sobree reesfu sfuerz erzoo fís físico ico ymentalestávacío.Sesientesinmotivoparaseguirviviendoyvolveráaaparecer la culpa. Motivos por los cuales se cuida a un adulto mayor: . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
S
Obligación.
S
Deber Censurasocial. familiar. S Norma social. culpa. S Sentimiento de culpa. S Gratitud. S Labor altruista. S
DEMENCIA Y COLAPSO DEL CUIDADOR La demencia es una enfermedad progresiva que requiere del cuidador formal o informal. El incremento de la expectativa de vida en este tipo de pacientes y el
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deterioro progresivo del paciente, con mayor dependencia en etapas avanzadas de la en enfe ferm rmed edad ad,, au aume ment ntan an el es estr trés és y la po posi sibi bili lida dadd de co cola laps psoo de dell cu cuid idad ador or de dell paciente con demencia. La enfermedad de Alzheimer es una de las enfermedades que requieren con mayor frecuencia de cuidadores. Reportes recientes de las asociaciones de Alzheimer hei mer y otr otras as dem demenc encias ias men mencio cionan nan que act actual ualmen mente te hay 36 mi millo llones nes de per persosonas con demencia alrededor del mundo, se espera que incremente a 66 millones para2030yhasta115millonesen2050.Reportesrecientesdelasmismasasociaciones cio nesmen mencio cionan nanque queen en 200 20099 más másde de 60 mil millon lones es de fam famili ilias as pre presta staban banser servic vicio io como cuidadores sin ser remuneradas, con un costo estimado de $450 millones de dólares. Algo importante de mencionar es que la mayoría de los cuidadores de enfermos crónicos no son remunerados. Es importante poder identificar a un cuidador con riesgo de colapso. Los cuidadore dad oress est están án obl obliga igados dos a pro propor porcio cionar nar un sin sinfín fín de ser servic vicios ios,, com comoo apo apoyo yo emo emo-cional, económico, toma decisiones ystacio asistencia, pero conlleva un alto riesgo rie sgo de estrés est rés,, dep depres resión iónde y otr otras as man manife ifesta ciones nes fís física icas s yello emocio emo cional nales es que quepupudieran provocarle colapso del cuidador. Por lo tanto, ellos requieren entrenamiento e información para poder realizar dicha tarea, y reconocimiento de que la atención que ofrecen es vital y valiosa. Factores de riesgo de colapso en cuidadores de pacientes con demencia: S
Características del paciente: S Factores psicológicos psicológicos y conductuales: conductuales: S Estado funcional. trastornos del comportamiento. comportamiento. S Prevalencia de trastornos síntomas neuropsiquiátricos. neuropsiquiátricos. S Nivel de síntomas S Factores relacionados con la enfermedad: S Severidad de la demencia. S Tipo de demencia.
Duración de la enfermedad. SFactores sociodemo sociodemográficos gráficos del paciente: paciente: S Nivel de educación. S Características del cuidador: sociodemográficos del cuidador: cuidador: S Factores sociodemográficos S Ingreso mensual. S Sexo. S Escolaridad. S Convivencia con el paciente. S Etnicidad. S Factores psicológicos: S Salud psicológica. S
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Bienestar percibido. S Síntomas depresivos. religiosas de afrontamiento. afrontamiento. S Habilidades religiosas S Autosuficiencia para para manejo de síntomas. síntomas. S Ansiedad. S Agresividad. S Autoritarismo. cuidado: S Factores relacionados con el cuidado: atención al paciente. S Carga de atención S Familia funcional. S
DIAGNÓSTICO La fo form rmaa de ev eval alua uarr es este te sí sínd ndro rome me ge geri riát átri rico co se ba basa sa en la ap apli lica caci ción ón de la es esca cala la de sobrecarga del cuidador de Zarit, la cual consta de 22 reactivos que evalúan lassensacionesdelcuidadorcuandocuidaaunapersona;acadaunodelosreactivosselesdaunapuntuaciónquevade1(nunca)a5(casisiempre)deformaautoadministrada; de acuerdo al resultado se da la siguiente interpretación: < 47: no hay sobrecarga; de 47 a 55: sobrecarga leve; > 55: sobrecarga intensa. Tiene una sensibilidad de 98% y una especificidad de 84%. Las enf enferm ermeda edades des más fre frecue cuente ntess en el adu adulto ltomay mayor or que pre predis dispon ponen en a suf sufrir rir colaps col apsoo en el cui cuidad dador or pri primar mario io son sonlassigui lassiguient entes: es:enf enferm ermeda edadd de Alz Alzhei heimer mer,, enfermedad de Parkinson, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, fractura de cadera, incontinencia urinaria, artritis reumatoide y osteoartritis. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas más frecuentes en el cuidador con colapso: Depresión. S Ansiedad. S Uso de alcohol alcohol y drogas. drogas. capacidad de respuesta inmunitaria. inmunitaria. S Disminución de la capacidad S Trastornos del sueño. S Cambios en los hábitos alimenticios. alimenticios. agitación psicomotriz. psicomotriz. S Retardo y agitación S Sentimientos de culpa. concentración. S Pérdida de la concentración. S
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Ideaciones suicidas. S Riesgo elevado de mortalidad. mortalidad. S Disminución del rendimiento laboral. S
Prevención Estrategias y recursos para los cuidadores En un paciente con demencia el colapso del cuidador es un factor predictivo de hospitalización por enfermedad aguda. Las medidas preventivas cuando esto ocurre son las siguientes: Planificar de forma anticipada anticipada la atención del paciente. S Involucrar a los servicios de salud comunitaria. temporal. S Cuidados de apoyo temporal. S Casa de de día. día. administrador.. S Apoyo por un administrador S Involucrar a la familia familia y amigos. amigos. S
La ev eval alua uaci ción ón po porr un mé médi dico co ac acer erca ca de la si situ tuac ació iónn mé médi dica ca y ps psic icol ológ ógic icaa de dell cu cuiidadorprimarioayudaríaaprevenirydetectardichocolapso.Lasmedidasaconsiderar para el manejo del paciente cuando se presenta el colapso del cuidador incluyen terapia, hospitalización e institucionalización. En cas casos os ext extrem remos, os, cua cuando ndo el cui cuidad dador or col colaps apsado ado tie tiene ne una enf enferm ermeda edadd gra grave ve o fa fall llec ece, e, so sobr bree to todo do cu cuan ando do es ad adul ulto to ma mayo yorr o fr frág ágil il,, se de debe benn to toma marr la lass si sigu guie ienntes medidas: S
Atención por médico general.
Involucrar a los servicios de .salud comunitaria. Cuidados de apoyo temporal temporal. de día. día. S Casa de S Hospitalización. urgencia. S Institucionalización de urgencia. S S
Riesgos del adulto mayor enfermo por colapso de su cuidador primario: Mayor número de de reingresos hospitalarios. hospitalarios. S Polifarmacia. S Sobreprotección. psicológico y económico). económico). S Maltrato (físico, psicológico S
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Escaras. Ansiedad. S Depresión. S S
El cuidador colapsado tiene mayor riesgo de maltratar al paciente que cuida, ahí la importancia de detectarlo para una intervención temprana.
TRATAMIENTO Cuando ide Cuando identi ntific ficamo amoss a un cui cuidad dador or col colaps apsado ado y dep deprim rimido ido deb debemo emoss ini inicia ciarr tra tra-tami ta mien ento to.. El an anti tide depr pres esiv ivoo re reco come mend ndad adoo es se sert rtra rali lina na 50 mg al dí día, a, y pu pued edee es esta tarr asociado con una benzodiazepina. Si el paciente cursa con síntomas neuropsiquiátr qui átrico icoss deb debee ser man maneja ejado do con ant antips ipsicó icótic ticos, os, ya ya que la la fal falta ta de man manejo ejo de de estos síntomas se ha relacionado con la sobrecarga del cuidador. Al identificar el síndrome el médico debe referir al cuidador a un centro de atención a la salud, cultural o deportivo. Medidas para evitar que se presente colapso en el cuidador: No ser el único cuidador, cuidador, involucrar a otros. S Cuidar su alimentación. S Descansar lo suficiente. S Evitar el aislamiento. cuidado propio del cuidador. cuidador. S Buscar tiempo libre o de ocio para el cuidado S Realizar alguna actividad física o recreativa que sea del agrado del cuidador. S Expresar sus emociones emociones a familiares o amigos. amigos. que cuenta. S Identificar la red de apoyo con la que S
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Se deben recomendar a los cuidadores cinco estrategias con el fin de mejorar el control sobre su situación.
E
El cu cuid idad ador or re requ quie iere re de ap apoy oyoo so soci cial al,, el cu cual al de debe be se serr pr prop opor orci cion onad adoo po porr la fa fami mi-lia y las ins instit tituci ucione oness de sal salud. ud. Deb Debee ten tener er tie tiempo mpolib libre, re, est establ ablece ecerr lím límite itess y del delee-
1. Fijarse objetivos y expectativas realistas. 2. Establecer sus propios límites. 3. Pedir ayuda y aceptarla. 4. Cuidar de sí mismos. 5. Implicar en el cuidado a otras personas.
CONCLUSIÓN
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gar funciones a otros miembros de la familia, e inclusive a amigos. Debe dejar de sen sentir tirse se ind indisp ispens ensabl able, e, sin sinque queell elloo sig signif nifiqu iquee aba abando ndono no de su fam famili iliar ar o enf enferermo.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Sehavistoquelacapacitación,elapoyopsicológicoyelapoyosocialalcuidador disminuyenelabusofísicoypsicológicoylanegligenciahaciaelpacientealdarle más herramientas al cuidador y disminuir las probabilidades de colapso.
REFERENCIAS Guíaa de prá prácti ctica ca clí clínic nica. a. Det Detecc eccióny ióny man manejodel ejodel col colaps apsoo delcuidad delcuidador or.. IMSS1. Guí IMSS--78 -7811--15, -15, CENETEC, Secretaría de Salud. 2015. 2. Chiao Chiao CY et al. al.:: Car Caregi egiver ver burd burden en for inf inform ormal al car caregi egiver verss of pat patien ients ts wit withh dem dement entia:a ia:a sys sys- Intern Nursing Rev tematic review. 2015;62:340--350. 3. SolísVeraM et al.: Sobr Sobreca ecargay rgay cal calida idadd de vid vidaa en elcuida elcuidadorprima dorprimariode riode adu adulto ltoss may mayore oress dependientes. Méd Fam 2009;17(1):32--37. 4. http://www http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Proyecci .conapo.gob.mx/es/CONAPO/Proyecciones. ones. 5. KimH,ChangM,RoseK,KimS: Predictorsofcaregiverburdenincaregiversofindividuals with dementia. J Adv Nurs 2012;68(4):8462012;68(4):846--855. -855. 6. Zarit SH, Reever KE, Bach J: Relatives J: Relatives of the impaired elderly: correlates of feelings of burden. Gerontologist 1980;20:649--655. León T, T, Martínez Gallardo L: Prevalencia L: Prevalencia de síndromes geriá7. D’Hyver de las Deses C, León tricos. Rev Fac Med 2011;54(5):4--11. 2011;54(5):4--11. 8. Martínez Gallardo L, d’Hyver de las Deses C: Prevalencia C: Prevalencia de síndromes geriátricos en una residencia de mujeres de edad avanzada. Med Intern Mex 2011;27(1):23--38. 9. Morales Cariños EM et al.: Evaluación del colapso del cuidador primario de pacientes adultos mayores con síndrome de inmovilidad. 2012;64(3):2402012;64(3):240--246. -246. et al.: Evaluación del colapso del cuidador en el paciente adulto ma10. Morales Cariño EM Rev Cariño Mex Med Fis Rehab 2010;22(3):96yor con osteoartritis. 2010;22(3):96--100. -100.
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(Capítulo 3)
4 Polifarmacia Mauricio Moreno Aguilar
INTRODUCCIÓN
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Dadoelincrementomundialdelapoblaciónmayorde65añosdeedad,lapolifarmacia está convirtiéndose en un problema relevante. El correcto empleo de un medicamento en el adulto mayor es un reto para el médico. La combinación de varios de ellos representa un factor de riesgo para desenlaces adversos en salud, por lo que el uso prudente de los fármacos es básico. La polifarmacia es frecuentemente vista en sujetos con múltiples patologías que consultan con múltiples especialistas en forma independiente entre ellos. Asimismo, es posible que, si un médico desconoce el historial completo de un sujeto, éste experimente efectos adversos de una combinación de fármacos con mayor frecuencia.
DEFINICIÓN A pesar que no existe una definición definición universal del término polifarmacia, polifarmacia, es importante diferenciar los términos comedicación, polifarmacia y polifarmacia apropiada. Comedicación se refiere únicamente a la asociación de dos o más fármacos concomitantemente concomitantem ente en un sujeto.
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(Capítulo 4)
Existen múltiples definiciones en referencia a polifarmacia. Ésta se define en form fo rmaa si simp mple le co como mo el us usoo de mú múlt ltip iple less fá fárm rmac acos os en un pa paci cien ente te (s (sim imil ilar ar a co come me-dicación),aunquenoestáclaroelnúmeromáximodefármacosencuestión.También puede definirse tomando en cuenta únicamente el número de fármacos de consumo, considerándose considerándose en el caso de cinco o más medicamentos recetados en formasimultánea(incluyendoherbolaria,vitamínicosyfármacosdeventalibre). La diferenciación entre polifarmacia inapropiada o apropiada radica en si al meno me noss un unoo de lo loss fá fárm rmac acos os de us usoo ti tien enee o no un unaa in indi dica caci ción ón pr prec ecis isa; a; se co cons nsid ider eraa poli po lifa farm rmac acia ia ap apro ropi piad adaa en lo loss ca caso soss en qu quee ha haya ya ci cinc ncoo o má máss fá fárm rmac acos os de us usoo re re-gular, pero todos ellos con una indicación médica que justifique su empleo. Es estetérminoelidealparadefinirunapolifarmacia,envezdeunnúmeroarbitrario de medicamentos de uso regular regular.. El uso de fármacos potencialmente inapropiados, definidos así de acuerdo a loscri los criter terios iosact actual ualiza izados dosde de Bee Beers, rs, fav favore orece, ce, sin sindud duda, a, la apa aparic rición iónde de efe efecto ctoss adver versos sujeto suj etoss sus suscep tibles les.. Eldel grado gra do de afe afecci cción ónprincipal depend dep enderá eráde lascar las caract acterí erísti sti-cassosen delen individuo, delceptib fármaco, metabolismo delde mismo (renal vs. hepático), hepát ico), así como de su potencial potencial antic anticolin olinérgi érgico. co. Considerand Considerandoo lo anterior, anterior, es posible prescribir juiciosamente múltiples fármacos cumpliendo con la polifarmacia apropiada y tratando de evitar (o emplear el mínimo) fármacos potencialmente inapropiados y así evitar la presencia de efectos adversos.
EPIDEMIOLOGÍA Actualmente se considera que 44% de los hombres y 57% de las mujeres consumenmásdecincofármacosporsemana,ycercade12%(deambossexos)consumenmás men másde de 10 fár fármac macos os por porsem semana ana(in (inclu cluyen yendo do fár fármac macos os de pre prescr scripc ipción iónyy fár fár-maco ma coss de ve vent ntaa li libr bre) e).. Co Conn re resp spec ecto to a lo loss fá fárm rmac acos os he herb rbol olar ario ioss y vi vita tamí míni nico cos, s, de 48 a 63 63% % to toma mann al me meno noss un unaa vi vita tami mina na/m /min iner eral al y de 26 a 36 36% % co cons nsum umen en un me me-dica di came ment ntoo he herb rbol olar ario io o al alte tern rnat ativ ivo. o. Se co cono noce ce qu quee po poco co me meno noss de 50 50% % de lo loss su su- jetos mayores de 65 años de edad consumen de dos a cuatro fármacos de venta libre. Entre Ent re los losfár fármac macos os may mayorm orment entee aso asocia ciados dosaa pre presen sentar tar efe efecto ctoss adv advers ersos os den dentro tro de la poli polifarma farmacia cia están estánlos los del grupo grupocardi cardiovasc ovascular ular,, anti antibióti bióticos, cos, diuré diurético ticos, s, anticoagulantes, hipoglucemiantes, esteroides, opioides, anticolinérgicos, benzodiazepinas y antiinflamatorios no esteroideos.
FISIOPATOLOGÍA Los sujetos mayores de 65 años de edad reaccionan de forma diferente a los fármacos mac oscom compar parado adoss conlos jóv jóvene enes. s. Est Estoo se deb debee pri primor mordia dialm lment entee a lasmodif lasmodifica ica--
Polifarmacia 35 Cuadro 4--1. Cambios 4--1. Cambios farmacocinéticos en el adulto mayor Proceso
Efecto en la disposición del fármaco
Absorción
Posible reducción a nivel intestinal de agentes que requieren transporte t ransporte activo Reducción de metabolismo de primer paso Incremento en la absorción de fármacos de depuración alta Reducción en la absorción de fármacos derivados de pro--drogas pro--drogas Distribució Distr ibuciónn Altera Alteración ción en la fracc fracción ión libre libre de de algunos algunos fármac fármacos: os: albúmina S Incremento en la fracción libre de fármacos unidos a albúmina fracción libre de fármacos unidos a --1 glicoproteína S Disminución de la fracción Alteración en volumen de distribución: S Incremento de vida media de fármacos lipofílicos Incremento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica Metabolismo Retraso en el metabolismo de fármacos de depuración depuración alta Excreción Excre ción Incremento Incre mento en la vida media de fármac fármacos os hidro hidrosolub solubles les
ciones a nivel de metabolismo hepático o renal, cambios del agua en diversos compar com partim timent entos, os, así com comoo det deteri erioro oroaa div divers ersos os niv nivele eless no rel relaci aciona onado do con conel el metabolismo del fármaco. Loscambiosnutricionalesquellevanadescensoenproteínasdeuniónytransporte por te de defár fármac macoo ori origin ginan an quelas con concen centra tracio ciones nesyy la bio biodis dispon ponibi ibilid lidad ad del delmi missmo varíen de sujeto a sujeto con la misma dosis administrada. Cuadro 4--2. Factores 4--2. Factores asociados con polifarmacia
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Factores asociados con el sistema de salud: Incremento en la esperanza de vida Desarrollo de terapias nuevas Mejoras en medicina preventiva Factores asociados al paciente:
Edad Sexo Raza Estado socioeconómico Condiciones clínicas Tratamiento médico Conducta Factores asociados al médico: Prejuicios Guías de práctica médica Hábitos de prescripción Conducta Interacción médico/paciente
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(Capítulo 4)
FACTORES FA CTORES DE RIESGO La edad edad const constituy ituyee el princip principal al facto factorr de riesg riesgoo para para recib recibir ir un un mayo mayorr número número de fármacos o uno que sea inapropiado. En diversos estudios se han explorado los factor fac tores es aso asocia ciadosa dosa la pol polifa ifarma rmacia cia,, sie siendolos ndolos may mayorm orment entee rep report ortado adoss eda edadd mayor de 80 años (OR 2.08, IC 95% de 1.15 a 3.77), depresión (OR 3.48, IC 95% de 2.03 a 5.97), enfermedades crónico--degenerativas -degenerativas (OR 5.67, IC 95% de 3.58 a8.98)yhospitalizaciónduranteelúltimoaño(OR2.20,IC95%de1.51a3.20).
Cuadro clínico El cua cuadro dro clí clínic nicoo dep depend enderá erá del tip tipo, o, el núm número ero y las cara caracte cterís rístic ticas as de los los me medidicamentosencuestión,asícomodelascondicionespredisponentesyprecipitantes del sujeto afectado. El empleo de un nuevo fármaco tiene el riesgo de desencadenar una cascada terapé ter apéuti utica, ca, tér térmi mino no acu acuñad ñadoo par paraa des descri cribir bir la pre prescr scripc ipción ión de un nue nuevo vo fár fármac macoo ante la presencia de un efecto adverso del fármaco previo (debido a la errónea interp int erpret retaci ación ón de deest estee sín síntom tomaa com comoo unanueva unanuevacon condic diciónmédic iónmédica). a).Ade Además más,, con con-tar con un alto número de fármacos y un esquema más complejo de medicación mantie man tienen nen una rel relaci ación ón inv invers ersaa con el bue buenn ape apego go al tra tratam tamien iento. to. Ést Éstee rep repres resent entaa la piedra angular del manejo farmacológico de cualquier entidad; por ello siempre es preferible un esquema con un número de fármacos reducido y posología amigable, especialmente en el adulto mayor mayor..
POLIFARMACIA POLIF ARMACIA Y SÍNDROMES GERIÁTRICOS La polifarmacia se ha identificado como un factor de riesgo para la presencia de caíd ca ídas as,, co conn un in incr crem emen ento to de 21 21% % po porr ca cada da me medi dica came ment ntoo qu quee se añ añad adee al ar arse sena nall terapéutico(OR1.21,IC95%de1.02a1.43).Asimismo,existenreportesdeasociaciónentreconsumircincoomásmedicamentosconfracturadecaderaenadultos mayores, incrementando más de ocho veces el riesgo de la misma (OR 8.42, IC 95% de 4.73 a 15.0). Se conoce que el consumo promedio de medicamentos de pr pres escr crip ipci ción ón en lo loss pa paci cien ente tess qu quee su sufr fren en fr frac actu tura ra de ca cade dera ra as asoc ocia iada da a un unaa ca caíída es de 5.66 3.0 vs. 4.56 2.6 (P < 0.0001). Otra afección que se aprecia en el sujeto con polifarmacia es el compromiso delestadoo fun delestad funcio cionalpara nalpara eje ejecut cutar aract activi ividad dades esde dela lavid vidaa dia diaria ria,, asícomo asícomodet deteri erioro oro en el desempeño funcional.
Polifarmacia 37
El deterioro cognoscitiv cognoscitivo, o, medi medido do por la escal escalaa de evalu evaluación ación mínima del estado est adomen mental tal,, ha sid sidoo aso asocia ciado do con conpol polifa ifarm rmaci acia; a; así así,, la pre presen sencia cia de ést éstaa se aso aso-cia con la reducción de 1.36 puntos de la escala mencionada. En estudios poblacion ci onal ales es se ha en enco cont ntra rado do qu quee lo loss pu punt ntaj ajes es má máss ba bajo joss de de dese semp mpeñ eñoo co cogn gnit itiv ivoo se hallaban en 33% de aquellos con polifarmacia y en 54% de quienes tenían más de 10 fármacos (polifarmacia excesiva), en contraste con los sujetos sin polifarmacia (22%).
PREVENCIÓN
. o t i l e d n
Debido a la relevancia del problema, actualmente existen estrategias de prevención de polifarmacia estudiadas en distintas poblaciones. Enel En el esc escena enario riopal paliat iativogeriá ivogeriátri trico co exi existeun steun alg algori oritmoefect tmoefectivoy ivoy seg seguro(figu uro(figu-ra 44 --1) 1) para lograr la suspensión de ciertos fármacos potencialmente inapropiados. La suspensión no se asoció con eventos adversos, y únicamente 10% de los fármacos suspendidos tuvieron que reiniciarse por recaída de los síntomas que originaron la prescripción inicial. Laimplementacióndesesionesdecasoclínicomultidisciplinariasconelinvolucro de un geriatra ha logrado una mejora en la prescripción de fármacos, tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario. Entre las múltiples intervenciones evaluadas en forma individual se encuentran intervenciones educativas, revisi rev isión ón de la tab tabla la de med medica icacio ciones nes,, con consul sulta ta con conun un ger geriat iatra, ra, sis sistem temas as com comput putaarizados para toma de decisión, procedimientos y políticas regulatorias internas, etc. Por otro lado, existen herramientas validadas con el objetivo de racionalizar la prescripción de ciertos fármacos sobre otros. Una de ellas son los criterios ya mencionados de Beers para el uso de fármacos potencialmente inapropiados en el adulto mayor. En ellos se estipula la relevancia de analizar cada fármaco con
u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
respectoasuperfilderiesgo/beneficiopormediodelaestratificacióndelasreacciones cion es adver adversas sas en en sever severas as y meno menoss severas. severas. Como críti críticas cas hacia la herra herramien mienta, ta, tenemosqueestoscriteriosserealizaronparascreening ynosustituyenelcriterio médico méd ico;; ade además más,, no log logran ranide identi ntific ficar ar tod todos oslos loscas casos os de fár fármac macos os pot potenc encial ialmen men-te inapropiados, y en algunos casos colocan fármacos seguros como inapropiados.
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En un estudio reciente realizado en 276 ancianos que egresaron de un hospital escuel esc uelaa se eva evalua luaron ronlos losfár fármac macos os pre prescr scrito itoss ina inadec decuad uadame amente nte(PI (PIM) M) con contre tress di-
¿QUÉ HAY DE NUEVO?
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 4)
Discutir con el paciente Sí
Exis Ex iste tenc ncia ia de un co cons nsen enso so ba basa sado do en ev evid iden enci ciaa acerca de la utilidad del fármaco para la indicación actual, y los beneficios son mayores que los riesgos No La indicación parece válida para este paciente
No
Sí Se desconece si los posibles riesgos del fármaco son mayores que los beneficios en el adulto mayor vulnerable
Sí
o c a m r á f l e a d n e p s u S
No Existen síntomas o signos posiblemente asociados al fármaco
Sí
No Existe algún fármaco que podría ser superior al cuestionado
Sí
No Se puede reducir la dosis sin riesgo No Cont Co ntin inua uarr co conn la mi mism smaa do dosi siss
o r t o r o p o c a m r á f l e e i b m a C
Sí Redu Re duzc zcaa la do dosi siss
Figura 4--1. Mejora del uso de fármacos múltiples en el adulto mayor
ferentes ferent es her herram ramien ientas tas:: EU( EU(8)8)--PIM -PIM lis list,t, los loscri criter terios iosde de STO STOPP PP ver versió siónn 2 y el pro pro-tocolo toc olocom compre prensi nsivo. vo. De ell ellos os los cri criter terios iosde de STO STOPP PP ver versió siónn 2 fue fueron ron más mássen sensisibles para la detección de PIM.
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Polifarmacia 39
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(Capítulo 4)
5 Abatimiento funcional Brenda Margarita Carrillo de Santiago
INTRODUCCIÓN Con el ráp rápido ido env enveje ejecim cimien iento to de la pob poblac lación ión la dis discap capaci acidad dadfun funcio cional nal ent entre re los ancianos se está convirtiendo en un importante problema de salud pública afectando sus actividades cotidianas, con un impacto negativo para sus familias y el sist si stem emaa de sa salu lud. d. Au Aume ment ntaa la ne nece cesi sida dadd de at aten enci ción ón a la larg rgoo pl plaz azoo o in incl clus usoo in inst stiitucion tuc ionali alizac zación ión,, sie siendo ndo una de las pri priori oridad dades es de la ger geriat iatría ría man manten tener er la fun funció ciónn y la independencia de los individuos vulnerables. A finales del decenio de 1990 la Organización Mundial de la Salud (OMS) introdujo el concepto de “envejecimiento activo”, haciendo hincapié en la salud y la calidad de vida basada en el paradigma de la capacidad funcional. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
DEFINICIONES Se ent entien iende de por “fu “funci nción” ón” o “fu “funci nciona onalid lidad” ad” la cap capaci acidad dadde de rea realiz lizar ar act activi ividad dades es de la vida diaria que nos van a permitir vivir de forma independiente, es decir, la ha habi bili lida dadd de ba baña ñars rse, e, ve vest stir irse se y ca cami mina narr po porr sí so solo lo.. La fu func ncio iona nali lida dadd es un po po-tente predictor de discapacidad y un marcador integral de salud. Cuando Cua ndo se pie pierde rde alg alguna una cap capaci acidad dad y, por lo tan tanto, to, la ind indepe epende ndenci ncia, a, el tér térmi mi-no empleado es “abatimiento funcional” (AF), que constituye un síndrome que debe investigarse y que además puede ser una manifestación inespecífica de en-
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(Capítulo 5)
fermedad. fermed ad. El AF pue puede de ser agu agudo do o rel relaci aciona onarse rse con conuna una enf enferm ermeda edadd man manifi ifiest esta, a, o bien constituir un conjunto de enfermedades recientes o crónicas que es muy probable que causen incapacidad, afectando negativamente la calidad de vida y siendo mayor en pacientes con pobre reserva homeostática, en los que los cambios fisiológicos por envejecimiento interactúan negativamente. El deterioro cognoscitivo, los trastornos del estado de ánimo, el deterioro sensorial, el dolor, losefe los efecto ctoss adv advers ersos os de los losmed medica icamen mentos tosyy los lostra trasto storno rnoss de la mar marcha chason sonfac factotores mo modif difica icable bless que tam tambié biénn pue pueden den con contri tribui buirr a la dis dismin minuci ución ón del est estado ado fun fun-cional. La clasificación habitual para la función es la siguiente: 1. Funcional 1. Funcional o independiente: tiene la capacidad de cuidar de sí mismo y mantiene lazos sociales. 2. Inicialmente 2. Inicialmente dependiente: requiere de cierta ayuda externa, como trans-
o para lasdependiente: compras. 3. porte 3. Parcialmente Parc ialmentedependi ente: nec necesi esita ta ayu ayuda da con consta stante nte en var varias ias de las act actiividades de la vida cotidiana, pero aún conserva cierta función. 4. Dependi 4. Dependiente entefuncio funcional: nal: requiereayudaparalamayorpartedelasactividades de la vida cotidiana y necesita que alguien le cuide todo el tiempo.
Falla para recuperarse o resiliencia Es la condición sindromática que presenta el anciano frágil cuya discapacidad o depend dep endenc encia ia evo evoluc lucion ionóó al máx máximo imoyy lim limita itatod todaa pos posibi ibilid lidad ad de rec recupe uperac ración ióndel del estado anterior; en términos generales, es el proceso de deterioro previo a la muerte.
CLASIFICACIÓN Abatimiento funcional agudo Es el que parece tener una explicación obvia; se considera como una manifestación inespecífica de enfermedad, y es probable que tenga solución.
Abatimiento funcional crónico Son to Son toda dass la lass ca caus usas as y fa fact ctor ores es qu quee co cont ntri ribu buye yenn a la di disc scap apac acid idad ad y qu quee co conn al algu gu-na intervención pudieran rehabilitarse.
Abatimiento funcional 43
Factores de riesgo La discapacidad funcional a menudo se produce concomitantemente con la depresión y tiene consecuencias similares. Un número significativo de personas mayore may oress mu muest estran ran sín síntom tomas as dep depres resivo ivoss que queper perjud judica icann su vid vidaa dia diaria ria,, sin sinnec necesa esa-riamente cumplir con criterios diagnósticos para la depresión. La depresión y los síntomas depresivos están fuertemente asociados con una altaa dis alt discap capaci acidad dad fun funcio cional nal,, inc inclus lusoo des despué puéss del aju ajuste ste de con condic dicion iones es soc socioe ioecoconómicas, morbilidad física y demencia. Otros factores asociados son historia de diabetes mellitus, evento cerebrovascular y caídas en el último año.
DIAGNÓSTICO La cap capaci acidad dadfun funcio cional nalpue puede de eva evalua luarse rsecon conel el sol soloo hec hecho ho de enu enumer merar ar lasactiv lasactiviidades dad esrea realiz lizada adass dur durant antee el día día,, ace acercá rcándo ndose seal al gra grado dode deind indepe epende ndenci nciaa delindiv delindiviiduoydetectandolascapacidadesperdidas.Laspreguntasclaveparalaobtención de la información son: ¿qué es lo que ya no puede hacer?, ¿cómo ha cambiado su vida? y ¿qué funciones específicas fallan y por qué?
ESCALAS MÁS UTILIZADAS PARA LA VALORACIÓN DE FUNCIONALIDAD S
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Katz. Se refiere a las actividades de la vida cotidiana. Es la más apropiada para evaluar el estado funcional para el autocuidado. Mide la dependencia o independencia en seis actividades de la vida diaria: baño, vestido, uso de retrete, transferencias, continencias y comida, ordenadas de manera jerár-
quicaa se quic segú gúnn la ev evol oluc ució iónn na natu tura rall de la pé pérd rdid idaa de la ca capa paci cida dad, d, mi mism smas as qu quee se recuperan en orden inverso mediante rehabilitación. S Lawton y Brody. Califica las actividades instrumentadas, como uso de teléfono, transporte, finanzas, cuidado del hogar, tomar sus medicamentos, etc. S Barthel. Ev Eval alúa úa la de depe pend nden enci ciaa o in inde depe pend nden enci ciaa to tota tall o pa parc rcia iall en ca cada da ac ac-tivi ti vida dadd co conn 0, 0,5, 5, 10o 15 15pu punt ntos osse segú gúnn la laac acti tivi vida dad; d; esla es esca cala lade deva valo lora raci ción ón funcional más empleada, recomendada por la British Geriatrics Society, y es especialmente útil en patologías en las que la función se recupera lentamenteconrehabilitación,comoenictus yfracturadecadera.Predicelaasociacióncondeteriorofuncional,mortalidad,estanciaintrahospitalaria,ayuda social e institucionalizaci institucionalización. ón.
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(Capítulo 5)
TRATAMIENTO La recuperación del estado funcional es posible hasta en 10% a dos años según alguno alg unoss est estudi udios. os. Las int interv ervenc encion iones es soc social iales es y méd médica icass apr apropi opiada adass pue pueden den ayu ayu-dar a man manten tener er la ind indepe epende ndenci nciaa en las per person sonas as may mayore ores, s, enf enfocá ocándo ndose se en el tra tra-tamiento de condiciones clínicas, problemas de salud y condiciones geriátricas comoo la mo com movil vilida idad, d, pre preven venció ciónn de caí caídas dasyy fra fractu cturas ras,, el man manten tenimi imient entoo de la fun fun-ción física, la cognición y el compromiso social. La prevención de caídas debe ser multidimensional. Incluye seguridad en el hogar y modificaciones en el estilo de vida, como sería la suspensión del hábito tabáquico, la dieta y el consumo de alcohol; ejercicios para mejorar la fuerza y el eq equi uili libr brio io y el us usoo de au auxi xili liar ares es pa para ra la ma marc rcha ha ad adec ecua uado dos. s. La mo movi vili lida dadd ma manntiene tie ne la fue fuerza rza mus muscul cular ar y dis dismi minuy nuyee el rie riesgo sgode de des desarr arroll ollar ar úlc úlcera erass por pre presió sión; n; además, el ejercicio físico prolonga los años de vida libre de discapacidad y me jora el rendimiento funcional, conserva el equilibrio y las habilidades para la transf tra nsfere erenci ncia. a. Pre Preser servar varla la cap capaci acidadpara dadpara rea realiz lizar ar lasactiv lasactivida idades desde dela la vid vidaa dia diaria ria conserva la dignidad y mejora la participación en actividades de esparcimiento. Debe tenerse en cuenta la patología de pies y los problemas de piernas, la salud dental, la nutrición, el ambiente familiar, la administración de vacunas, la continencia y las funciones sensitivas. El mantenimiento de la cognición mediante el diagnóstico y el tratamiento tempra tem pranos nosde de los lossín síntom tomas as dep depres resivo ivoss pue puede de ret retras rasar ar el ini inicio cio de la dis discap capaci acidad dad.. Además, deberán tomarse tomarse en cuenta aspectos económicos, económicos, sociales y culturales del paciente, así como problemas de vivienda, evaluando la seguridad con adecuados accesos e iluminación.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Un estudi Unest udioo rea realiz lizada adaen en Bra Brasile sile Ing Inglat laterr erraa con conla la par partic ticipa ipació ciónn de 4 300 pac pacien ientes tes demostró que la presencia de obesidad abdominal más dinapenia provoca más limitación para realizar las actividades instrumentales de la vida diaria que cualquiera de las dos por sí solas. Dich Di chaa co conc nclu lusi sión ón se ba basa sa en qu quee du dura rant ntee el en enve veje jeci cimi mien ento to la fu fuer erza za y la ma masa sa muscular disminuyen y en muchas ocasiones esto se acompaña de obesidad abdomina dom inal,l, lim limita itando ndola la mov movili ilidad dadyy la cap capaci acidad dadpar paraa rea realiz lizar ar las lasact activi ividad dades es tan tanto to bási bá sica cass co como mo in inst stru rume ment ntad adas as de la vi vida da di diar aria ia.. La ob obes esid idad ad ab abdo domi mina nall y la di dina na-peniaa son peni son facto factores res de de riesg riesgoo modific modificables ables,, por lo que su su abord abordaje aje puede puede preve prevenir nir oalmenosretrasarelprocesodediscapacidadpararealizarlasactividadesinstrumentadas en el adulto mayor.
Abatimiento funcional 45
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(Capítulo 5)
6 Falla para progresar Lorenza Martínez Gallardo Prieto
INTRODUCCIÓN Elpacientegeriátricocondeteriorodelasaludrepresentaunretoimportantepara el mé médi dico co.. Escomú Escomúnn qu quee la laoo la lass ca caus usas asde dell de dete teri rior oroo no nose seen encu cuen entr tren enoo se sean anir irre re-versibles. Algunosancianos, Algunos ancianos, incluidos incluidoslos los que no tienen enfermedades enfermedadesagudas agudas o crónicas severas, pueden presentar un proceso de deterioro funcional, apatía y pérdida de interés por los alimentos y bebidas, lo cual en su conjunto culmina en la muerte.
DEFINICIÓN E HISTORIA . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
En lo loss ad adul ulto toss ma mayo yore ress la fa fall llaa pa para ra pr prog ogre resa sarr (F (FPP) PP) se ha de desc scri rito to co como mo un es esta ta-do de deterioro multifactorial que puede ser causado por patologías crónicas y alteraciones en la función. El término FPP en la población geriátrica fue usado por primera vez en 1973 por Hodkinson. Lo describió en adultos con múltiples problemas médicos tales como la falta de apetito, la pérdida de peso y el deterioro cognoscitivo. Evans, Roubenof Roub enofff y Harri Harriss describier describieron on FPP como como un síndrom síndromee de sarcopeni sarcopeniaa asoci asociado ado con el envejecimiento. En 1991 el Instituto de Medicina definió la FPP en el adulto mayor como un síndrome manifestado por:
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(Capítulo 6)
Pérdida de peso mayor mayor de 5% del peso habitual. S Disminución del apetito. S Malnutrición. S Inactividad. S
Actualmente la FPP se usa para describir un síndrome de deterioro global que ocurre en el anciano constituido por: Fragilidad. S Deterioro cognoscitivo. S Abatimiento funcional. complicada. S Comorbilidad médica complicada. S Factores psicosociales. S
EPIDEMIOLOGÍA La pr prev eval alen enci ciaa de la FP FPPP au aume ment ntaa co conn lo loss añ años os,, si sinn se serr un unaa co cons nsec ecue uenc ncia ia no norm rmal al del envejecimiento. Se asocia con aumento de admisiones hospitalarias, dependencia, deterioro cognoscit cogn oscitivo, ivo,sínt síntomas omasdepre depresivos sivos,, alter alteración aciónen en la funci función ón inmu inmunitar nitaria ia y nive niveles les bajos de colesterol. Se relaciona con infecciones, deshidratación, fractura de cadera y úlceras por presión. Predice malos desenlaces, institucionalización y muerte. Esta condición afecta a entre 5 y 35% de los adultos mayores que viven en la comunidad y a 25 a 40% de los ancianos institucionalizados.
FISIOPATOLOGÍA Adicional a la inmunosenescenci inmunosenescencia, a, en la FPP parece existir un estado proinflamatorioo con desre tori desregulac gulación ión en la produ producción cciónde de cito citocinas cinascomo comoILIL--1, -1, IL--6 -6 y TNF--. Existe una pérdida en el balance neuroendocrino ocasionada por IGF1 y por la hormona de crecimiento, alteración que probablemente contribuye a la pérdida de peso y de masa muscular.
FACTORES FA CTORES DE RIESGO Losadultosmayores Losadultosmayor esest están án pre predis dispue puesto stoss a FPPpor cam cambio bioss pro propio pioss delenvej delenvejeci eci-mient mi ento, o, así com comoo por raz razone oness soc sociod iodemo emográ gráfic ficas: as: ais aislam lamien iento to soc social ial,, pob pobre re apo apo-yo social y pobre estatus económico.
Falla para progresar progresar 49
ETIOLOGÍA En 199 19966 Egb Egbert ert ide identi ntific ficóó 11 11“D” “D”(en (ening inglés lés)) com comoo pos posibl ibles es pre precip cipita itante ntess de fal falla la para progresar: Disease (physical): enfermedad física. S Dementia: demencia. S Delirium. S Depression. S Drinking alcohol: consumo de alcohol. S Drug use: uso de drogas ilícitas. other sensory deficit: deficit: sordera o déficit sensorial. S Deafness or other S Dysphagia: disfagia. S
Destitution: Desertion: abandono. indigencia. S Despair: desesperación. S S
Según el autor, las enfermedades más asociadas a FPP son el cáncer, la falla cardiaca, la enfermedad pulmonar crónica y la diabetes descontrolada. Hasta 40% de los pacientes con FPP tienen algún grado de demencia.
CUADRO CLÍNICO
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La FPP se manifiesta con pérdida de peso, disminución del apetito, mala nutriciónn e ina ció inacti ctivid vidad, ad, con los sig siguie uiente ntess cua cuatro tro sín síndro dromes mes pre preval valent entes es y pre predic dictiv tivos os de mala evolución: Deterioro funcional. S Malnutrición. S Depresión. S Deterioro cognoscitivo. S
DIAGNÓSTICO El diagn diagnósti óstico co se hace reali realizando zandouna una valo valoració raciónn geriá geriátrica tricainteg integral, ral, enfoc enfocándos ándosee en la bús búsque queda da de det deteri erioro oro cog cognos noscit citivo ivo(p. (p. ej. ej.,, Mini Mental de Folst Folstein), ein),depre depre--
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 6)
sión (p. ej., Geriatric Depression Scale de Yesavaje) y malnutrición (p. ej., Mini NutritionalAssessment). Nutritional Assessment). La Lamal malnut nutric riciónen iónen el anc ancian ianoo com comúnm únment entee es esmul multif tifacactorial, y puede ser reversible si es diagnosticada a tiempo. Se debe valorar también la función física del paciente (p. ej., Get up and Go). Es necesario evaluar enfermedades crónicas, medicamentos y el ambiente en el que vive el paciente. Se recomienda solicitar estudios básicos de laboratorio e imagen. Es de suma importancia identificar si el paciente tiene condiciones recuperables o no para determinar el manejo.
TRATAMIENTO EltratamientodelaFPPsebasaenmejorarlossíntomascardinales.Ladepresión deberá vos. ser tratada modificando el ambiente, con psicoterapia y con antidepresiPara el manejo de la malnutrición se deben evitar las restricciones en la dieta, aumentar el número de comidas por día, tratar la patología oral (si la hay) y dar suplementos alimenticios. En pacientes con deterioro cognoscitivo se deben optimizar las condiciones en las que viven, tratar infecciones cuando las haya y dar medicamentos que retrasen su demencia y dependencia. Cuando haya deterioro de la función se deberá implementar terapia física y ocupac ocu pacion ional, al,yy rea realiz lizar ar mod modifi ificac cacion iones es en el amb ambien iente. te.Se Se rec recomi omiend endaa un abo aborda rda- je interdisciplinario con geriatras, nutriólogos, trabajadores sociales, fisioterapeutas y psicoterapeutas. Si la rep repues uesta ta a est estee man manejo ejoes es ina inadec decuad uadaa es imp import ortant antee com coment entarl arloo con conel el paciente, su familia y su cuidador para ver las opciones. Pueden repetirse algunos estudios estu dios y, en caso de no haber halla hallazgos zgos modi modificab ficables, les, consi considerar derar el mane manejo jo paliativo y/u hospicio.
COMENTARIO ElusodeFPPcomoundiagnósticomédicoeslimitadodebidoaquenoesunproceso ce so pa pato toló lógi gico co ún únic ico, o, si sino no el po posi sibl blee ef efec ecto to de un unaa o má máss co cond ndic icio ione nes. s. En el pa pa-ciente geriátrico no existe una definición universalmente aceptada para FPP; la litera lit eratur turaa y el con conoci ocimie miento nto sob sobre re el tem temaa son esc escaso asoss y, por lo tan tanto, to, la eti etiolo ología gía y el manejo manejo son aún un área abierta abierta para para la investiga investigación ción.. Es común común el uso indis indis-tingui tin guible ble de FPP con tér términ minos os com comoo aba abatim timien iento to fun funcio cional nal,, des desliz lizami amient entoo y fra fra-gilidad, lo cual dificulta su diagnóstico y retrasa su manejo.
Falla para progresar progresar 51
¿QUÉ HAY DE NUEVO? La FPP ha sido poco estudiado por la dificultad que ha existido en su identificación y manejo. En la última década se ha explorado poco el tema, no habiendo nuevas estrategias para abordarlo. El interés reciente por la fragilidad como síndrome dro me ger geriát iátric ricoo da cab cabida ida a nue nuevas vas pre pregun guntas tas:: ¿es la frag fragili ilidad dad sin sinóni ónimo mo,, res resulultado o causa causa de la falla para progr progresar? esar?,, ¿son ¿son parte de un mism mismoo proce proceso, so, o fenómenos independientes que se presentan al final de la vida? El esc escena enario rioest estáá ávi ávido do de est estudi udios os que quepro propon pongan gannue nuevas vasint interv ervenc encion iones es par paraa entender, frenar o revertir la FPP. FPP.
REFERENCIAS
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 6)
7 Alteraciones de la marcha Irán Roldán De la O, Óscar Rosas Carrasco
INTRODUCCIÓN La valoración de la marcha es un pilar importante en la valoración integral del adulto adu ltomay mayor or,, ya que quelas las eti etiolo ología gíass neu neurol rológi ógicas cas y mus muscul culosq osquel ueléti éticas cas est están án pre pre-sentes en la mayor parte de los pacientes.
DEFINICIÓN . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
Se de defi fine ne la ma marc rcha ha co como mo un unaa se seri riee de mo movi vimi mien ento toss rí rítm tmic icos os de dell tr tron onco co y la lass extremidades que determinan un desplazamiento hacia equilibrio y locomoción. La velocidades detambién marcha un es predictora y dependencia; parámetrode desobrevida, admisión amovilidad, residenciasdiscapacidad, para adultos mayores (figura 7--1).
EPIDEMIOLOGIA Los adulto Losadu ltoss ma mayor yores es son esp especi ecialm alment entee sen sensib sibles lesaa dis dismi minui nuirr su cap capaci acidad dad loc locoomotora, con un consecuente deterioro del estado funcional físico, psíquico y so-
E
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
Fase postural
Fase balance
De 60 a 65% Talón Pie piso Fase media Salida
40% Aceleración Balance medio Desaceleración
(Capítulo 7)
Figura 7--1.
cial.Seconocequealos60añosdeedadde15a20%delosindividuospresentan algúntipodealteracióndelamarcha,35%alos70añosyhasta50%enlosmayoress de re de85 85añ años os,, de delo loss cu cual ales esmá máss de30% ti tien enen endi difi ficu cult ltad adpa para rael el us usoo de dees esca cale lera ras. s. Por su elevada frecuencia e impacto en la funcionalidad y la calidad de vida es con consid sidera erada da un sín síndro drome me ger geriát iátric rico, o, pud pudien iendo do ser serel el pri primer mersín síntom tomaa de una unaenenfermedad o la causa de una caída. Las alteraciones de la marcha son predictoras de deterioro funcional, aumentan la morbilidad, la hospitalización, mala calidad de vida, mortalidad y causan el ingreso a residencias de larga estancia.
CICLO DE LA MARCHA La marcha requiere de sistemas aferentes (visual, vestibular y propioceptivo), centro cen tross de pro proces cesoo de inf inform ormaci ación ón (mé (médul dula, a, tro tronco nco,, cer cerebe ebelo lo y hem hemisf isferi erios os cer cereebrales), eferencia motora (vía piramidal y extrapiramidal) y aparato musculosquelético quel ético,, en un context contextoo de decisio decisiones nes volu voluntari ntarias as (función (función cogn cognitiva itiva)) y ajus ajustes tes posturales (reflejos). El ciclo de la marcha se inicia cuando el talón contacta con el suelo y termina con el siguiente contacto del mismo pie con el suelo: fase de apoy ap oyoo (6 (60% 0% de du durac ració ión) n) y fa fase se de ba bala lanc nceo eo (4 (40% 0% de du dura raci ción ón,, qu quee in incl cluy uyee 20 20% % dell mo de mome ment ntoo de do dobl blee ap apoy oyo) o).. A me medi dida da qu quee la ve velo loci cida dadd de la ma marc rcha ha di dism smin inuuye la fase de doble apoyo aumenta. Enel En el cu cuad adro ro77--1 -1 se sede desc scri ribe benn lo loss as aspe pect ctos osaa va valo lora rarr en enla la ma marc rcha hade deun unpa paci cien ente te.. Al evaluar la marcha en un adulto masculino masculinomexicano mexicano de 80 años de edad mediante dian te el tapet tapetee elect electrónic rónicoo (Gait (GaitRite RiteE)lavelocidaddebesermínimode103cm/ sego1.03m/seg(ellímiteinferiordelanormalidadparaestándaresinternacionales) (cuadro 7--2).
Alteraciones de la marcha 55 Cuadro 7--1. Longitud del paso Altura del paso Amplitud de base
Ritmo del paso o cadencia Desplazamiento vertical y lateral Movimiento articular, velocidad*
* Aproximadamente 1 metro por segundo, rango de 3 a 4 km/h dependiendo del largo de los miembros inferiores y la resistencia aeróbica de cada población o individuo
Los ca Los camb mbio ioss po porr en enve veje jeci cimi mien ento to ti tien enen en im impa pact ctoo en la fa fase se de do dobl blee ap apoy oyoo co conn aumento de 25 a 30%, y se asemejan a las alteraciones de marcha en patologías del lóbulo frontal. La sarcopenia tiene relevancia en músculos antigravitatorios comoglúteos,cuadrícepsytrícepssural,fundamentalesenelequilibrioylalocomoció mo ción, n, por lo que la sar sarcop copeni eniaa se aso asocia cia con pob pobre re des desemp empeño eño fís físico ico,, ina inacti ctivividad, disminución en la velocidad de la marcha y de la movilidad (cuadro 77 --3). 3). La velocidad de marcha menor de 1 m/seg es indicador de eventos adversos en el adulto mayor aparentemente sano; si disminuye a menos de 0.8 m/seg se puede perder la capacidad funcional de marcha fuera del domicilio. A partir de los 60 años de edad la velocidad de marcha rápida disminuye 1%/año (menor fuerza propulsiva, menor resistencia aeróbica, aumenta el largo del paso, lo que favore fav orece ce la est estabi abilid lidad) ad).. Los Lospar paráme ámetro tross de vel veloci ocidad dad deb deben en cor corres respon ponder der al tip tipoo de población estudiada (cuadros 7--4 y 7--5).
DIAGNÓSTICO Valoración Val oración clínica . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Comentamos los aspectos de valoración con una aplicación práctica y costo-efecti efe ctiva, va,ya ya queexisten ención. alguna alg s otr otras asasp formasde for masde valora val oració ciónúande n dede refere ref erenci nciacon a est estánd ándar ar: par para a fin fines esde dequeexist invest inv estiga igació n.unas Sontres aspect ectos os queinter queinteract actúan forma for ma consta stante nte: Cuadro 7--2.
Parámetros
Distancia (cm) Tie iemp mpoo de am ambu bula laci ción ón (s (seg eg)) Velocidad (cm/seg) Vel eloc ocid idad ad me medi diaa no norm rmal aliz izad adaa
Perfil de ambulación funcional: 97
523.00 5.05 5. 05 103.60 1.26 1. 26
Cadencia (pasos/min) Dife Di fere renc ncia iall de pa paso so de titiem empo po (s (seg eg)) Longitud de paso diferencial (cm) Dife Di fere renc ncia iall de titiem empo po de ci cicl cloo (s (seg eg))
106.90 0.02 0. 02 3.42 0.00 0. 00
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 7)
Cuadro 7--3. Cambios 7--3. Cambios en la marcha por envejecimiento Posición ligeramente erecta Longitud de paso disminuida Flexión plantar disminuida al levantar el paso La dorsiflexión disminuye en la fase de balance hasta el apoyo del talón
fuerza,, mar fuerza marcha chayy bal balanc ance; e; son sonpre predic dictor tores es de ind indepe epende ndenci nciaa y una unamed medida idacua cuanti nti-tativa para evaluar la respuesta al tratamiento. S
Fuerza: la valoración de miembros inferiores se realiza solicitando al pacien ci ente te po pone ners rsee de pi pie, e, ha hace cerl rloo co conn lo loss br braz azos os cr cruz uzad ados os so sobr bree el pe pech choo ci cinc ncoo veces tan rápido como pueda. Un tiempo mayor de 10 segundos sugiere la presen pre sencia cia de deb debili ilidad dad en dic dicha ha zon zonaa mu muscu scular lar;; est estee tie tiempo mpo se cor correl relaci aciona ona R
altamente conermedidas como el edinamómetro En las muj mujer ancian anc ianas assofisticadas con obe obesid sidad ad establ est able dismi dis minuy nuyee la Cybex relaci rel ación ón .fue fuerza rza muscul mus cular: ar:pes peso, o, 24% 24%más másbaj bajaa en los losmie miemb mbros ros inf inferi eriore ores, s, 38% 38%más másbaj bajaa en prom pr omed edio io de to torq rque ue y, po porr ta tant nto, o, 20 20% % má máss ba baja ja la ve velo loci cida dadd de ma marc rcha ha;; es esoo seex se expl plic icaa po porr la ladi dism smin inuc ució iónn de dela lass fu fuer erza zass decont decontac acto toen entr tree el pi piee y el pi piso so,, las cuales limitan la capacidad de cambio para acelerar el paso. Las actividades de la vida diaria, incluyendo la marcha, se realizan a un elevado porcentaje de la capacidad funcional, donde el adulto mayor requiere la fuerza de presión isométrica en muslos de 80% comparada con 50% en adultos jóvenes. prueba eba de la doble doble tar tarea: ea: se se pid pidee al pac pacien iente te que que cam camine ine 3.65 3.65 meS Marcha: pru tross a su pas tro pasoo de ida ida y vuelt vueltaa sin par parar ar.. Est Estoo valora valora cua cuanti ntitat tativa ivamen mente te el balance dinámico. Puede repetirse pidiendo al paciente que cuente en forma regr re gres esiv ivaa a pa part rtir ir de 20 co como mo fa fact ctor or di dist stra ract ctor or.. La di dife fere renc ncia ia en entr tree lo loss ti tiem em-posdelasdosmarchasvaloraelriesgodecaídas.Espositivaenalteraciones corticales o subcorticales. Los pacientes con ansiedad mejoran la marcha al concentrarse en una segunda tarea. Prueba de velocidad de marcha: se mide el tiempo en segundos que demora el paciente en recorrer 10 metros en línea recta; si es menor de 1 m/seg es predictor de eventos adversos. Cuadro 7--4. Velocidad 7--4. Velocidad de marcha. Valores Valo res de referencia en metros sobre segundo Hombres
60 años De 60 a 69 años De 70 a 79 años Más de 80 años
1.70 m/seg 0.95 m/seg 0.91 m/seg 0.84 m/seg
Mujeres
1.6 m/seg
Peor en mujeres y frágiles
Alteraciones de la marcha 57 Cuadro 7--5. Valores 7--5. Valores normales de adultos mayores de 50 años de edad para velocidad de la marcha. Datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) 2012 Velocidad de la marcha (segundos) ajustada por sexo y talla Hombre Talla baja, 157 cm Talla alta, > 157 cm Mujer Talla baja, 153 cm Talla alta, > 153 cm
S
Punto de corte basado en el primer quintil en segundos
6
7
8 7
Balance: la pru prueba ebade de Rom Romber bergg pro progre gresiv sivaa es una unamed medici ición ón cua cuanti ntitat tativa ivade de
ba bala lanc nce e es está táti tico Se pi pide de al pa paci cien pone po ners rsee de pi pie por r 10 segu se gund os co con n lo loss ojos abierto abiertos s co. y .luego cerrado cerrados sente entetres diferent diferentes ese po posicione posi ciones: s:ndos pies juntos (pos (p ostu tura ra de Ro Romb mber erg) g),, un pi piee a la mi mita tadd de dell ot otro ro (p (pos ostu tura ra se semi mita tand ndem em)) y en un pi piee fr fren ente te al ot otro ro (p (pos ostu tura ra tá tánd ndem em). ). De Debe berá rá ma mant nten ener er la lass po post stur uras as po porr 10 segundos. Las alteraciones en el balance están presentes en padecimientos que involucran deficiencias vestibulares y propioceptivos. La prueba unipodal de balance es una prueba sencilla de realizar; se le pide pi de al ad adul ulto to ma mayo yorr pa para rars rsee en un unaa so sola la pi pier erna na (s (see re real aliz izaa en am amba bass pi pier erna nass yseconsideraelmejortiempoparasupuntuación);duraalmenos10segundos; do s; en la En Encu cues esta ta Na Naci cion onal al de Sa Salu ludd y En Enve veje jeci cimi mien ento to en Mé Méxi xico co (E (ENA NA-SEM) se analizó esta prueba a 10 segundos (aunque en otros países existe esta prueba a 30, 50 y 60 segundos); los valores normales (ajustados por edad) se muestran en el cuadro 7--6. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las alteraciones de la marcha habitualmente son multifactoriales; las etiologías más frecuentes son las causas neurológicas (60%) y/o las osteomusculares (40%). Existe una amplia variedad de patrones de marcha alterada; los comúnmente observados son marcha parkinsoniana, antiálgica, cerebelar, atáxica sensorial sor ial,, esp espást ásticahemip icahemipléj léjicay icay de dealt altera eracio cionesdel nesdel lób lóbulofront ulofrontal. al.Sinduda. Sinduda.la lapol poliifarmacia es uno de los factores que siempre han de ser considerados en el diagnóstico diferencial. S
Marcha parkins parkinsoniana oniana:: la mar marcha cha es par partic ticula ularme rmente nte ine inesta stable ble al dar vue vuellta,, co ta conn pa paso soss co cort rtos os y lo loss pi pies es pe pega gado doss al pi piso so co conf nfor orme me el pa paci cien ente te ar arra rast stra ra
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 7)
Cuadro 7--6. Prueba 7--6. Prueba unipodal del balance ajustado por grupo de edad en adultos de 50 años de edad y mayores. Datos tomados de la Encuesta Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM) 2012 Grupo de edad
n (%)
Punto de corte (basado en el primer quintil
De 50 a 59 años De 60 a 69 años De 70 a 79 años De 80 a 89 años 90 años Total
814 (43.93) 646 (34.86) 299 (16.14) 83 (4.48) 11 (0.59) 1 853 (100.00)
10 5 3 2 1
Pruebaunipodaldelbalance(segundos)ajustadaporgrupodeedad.Quintilesderendimientopara la prueba de balance en diferentes grupos de edad. Se solicita al adulto mayor levantar su pie dura du rant ntee 10 se segu gund ndos(el os(el titiem empo po qu quee má máss du dura raci ciónteng óntengaa esel qu quee setomaen cu cuen entaparasu taparasu pu punntuació tua ción). n). Pru Prueba eba ana analiz lizada ada por Ósc Óscar ar Ros Rosas as Car Carras rasco co y col col.,., Ins Institu tituto to Nac Nacion ional al de Ger Geriat iatría ría 201 2015. 5. Datos próximos a publicar, tomados de la Encuesta Nacional de Salud y Envejecimiento 2012.
los pies y los pasos cada vez más rápidos (festinante) sin poder detenerse y con riesgo de caídas. antiálgica: ica: gener S Marcha antiálg generalme almente nte tocan la artic articulaci ulación ón lasti lastimada mada.. Cuand Cuandoo afecta afe cta la cad cadera era se pre presen senta ta un aco acorta rtami mient entoo funcion funcional al de la pie pierna rna del del lad ladoo dañado (cadera en aducción, flexión y rotación interna). La rodilla puede presentar angulación en varo (secundaria a degeneración del cartílago medial más frecuente). S Marcha cerebelar: con amplia base de sustentación y marcha inestable con pasos irreg irregulare ularess y desvi desviación ación late lateral, ral, que comp compensa ensa con acort acortamien amiento to dell pa de paso so y ar arra rast stre re de lo loss pi pies es.. La in ines esta tabi bili lida dadd de dell tr tron onco co es ev evid iden ente te cu cuan an-do el paciente se levanta de una silla. S Marcha atáxica sensorial: son movimientos bruscos y pasos en sello; el pasoo lar pas largo go es par paraa cor correg regir ir la ine inesta stabil bilida idad; d; si sinn emb embar argo, go, sus pas pasos os se vue vuellven irregulares y variables en longitud y altura. Marcha espás espástica tica hemiplé hemipléjica: jica: el la lado do af afec ecta tado do es está tá rí rígi gido do y no se fl flex exio io-S Marcha na libremente con la cadera, la rodilla y el tobillo, por lo que tiende a abrir el paso en semicírculo. El El brazo afectado se encuentra en flexión. Generalmente es secuela de un evento vascular cerebral o de cualquier condición que dañe las vías corticoespinales. S Marcha de alteraciones del lóbulo frontal: la ataxia del lóbulo frontal, tambié tam biénn con conoci ocida da com comoo una unaapr apraxi axiaa de mar marcha chapor porla la dif dificu iculta ltadd de cam camina inar, r, noessecundariaadebilidad,pérdidadesensibilidadofaltadecoordinación cerebelar. El paciente presenta una postura ligeramente en flexión con am-
Alteraciones de la marcha 59
plia base de sustentación y avance con pasos pequeños, arrastrados y vacilantes. Su giro requiere mantener un pie como pivote sobre el suelo. Otras causas a considerar son: cardiovasculares (enfermedad pulmonar obstructivacróni tiva crónica, ca, fibro fibrosis sispulm pulmonar onar,, insu insuficien ficiencia cia cardi cardiaca, aca, insu insuficien ficiencia cia arteri arterial al o venosa), metabólicas (daño hepático, deficiencia de vitamina B12, insuficienci insuficienciaa renal cróni crónica, ca, hipo hipotiroi tiroidism dismo, o, diabe diabetes), tes), psic psicológ ológicas icas (depr (depresión esión —cor —correlaci relaciona ona la escala esc alade de dep depres resión iónger geriát iátric ricaa con concaí caídasrecurr dasrecurrent entes— es—,, est estrés réspos poscaí caída) da)yy far farmamacológicas (benzodiazepinas, antidepresivos, neurolépticos y anticonvulsivantes).
TRATAMIENTO
. o t i l e d
Es indispensable una evaluación integral e iniciar una intervención oportuna y multifactorial. Una vez identificada la causa será necesario establecer una intervención dirigida con el objetivo de regresar al paciente a un nivel de capacidad de marcha previa y así poder disminuir su riesgo de caídas o las consecuencias de las mismas. Las inter intervenci venciones ones realiz realizadas adas puede puedenn permi permitir tir bueno buenoss resul resultado tados, s, dism disminuy inuyen en el rie riesgo sgo de com compli plicac cacion iones, es, com comoo caí caídas das e inm inmovi oviliz lizaci ación, ón, y mej mejora orann la fun funcio cio-nalidad global. Muchas de las intervenciones para el equilibrio y la marcha son sencil sen cillas las de im imple plemen mentar tar (ma (marca rcass sen sensor sorial iales es vis visual uales es —m —marc arcas as en sue suelo lo o esc escaalones—, lone s—, audi auditivas tivas—mú —música sica o metr metrónom ónomo— o— o soma somatose tosensori nsoriales ales —cam —caminado inadora ra eléctrica), requieren equipo de salud sencillo y tienen un sustento científico. La rehabilitación de la marcha con resultados positivos se estima posterior a 15 a 20 se sesi sion ones es,, y de debe berá rá co cont ntin inua uarr un pr prog ogra rama ma co cont ntin inuo uo de ej ejer erci cici cios os en ca casa sa,, para evitar la pérdida del resultado. Existe Exi stenn tam tambié biénn aux auxili iliare aress de la mar marcha cha:: bas baston tones es de man manoo o con conven vencio cional nales, es,
n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
tip tipo canadi can adiens ense, e, and andado r de cua cuatro puntos pun tos,, and andado adores res de dos puntos pun tosmodificar y and andado adores res de ocuatro ruedas. El ador objetivo estro la seguridad del paciente logrando el equili equ ilibri brioo (au (aumen mentan tanla labas basee de desus susten tentac tación ión), ), la lades descar carga ga de deart articu iculac lacion iones es o par par-tess bl te blan anda dass (r (red educ ucen en la de dema mand ndaa me mecá cáni nica ca y el pe peso so en la lass ex extr trem emid idad ades es in infe feri rioores lesionadas) y la propulsión (compensan una deficiencia de fuerza que afecta la progresión del paso).
E
La tecnología implementada para rehabilitar la marcha es prometedora a mediano plazo con el uso de robótica y escenarios virtuales.
¿QUÉ HAY DE NUEVO?
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(Capítulo 7)
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8 Síndrome de inmovilidad Erick Soberanes Gutiérrez
INTRODUCCIÓN
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
El in inte teré réss po porr el es estu tudi dioo de la lass pa pato tolo logí gías as qu quee af afec ecta tann al se serr hu huma mano no en el en enve veje je-cimi ci mien ento to se re remo mont ntan an a 28 2800 00 a. a.C C en el an anti tigu guoo Eg Egip ipto to,, do dond ndee se co cons nsid ider erab abaa qu quee la evolución debilitante del envejecimiento era por causas de la “purulencia del corazón”. Hipócrates consideró al envejecimiento como un estado frío y húmedo, a diferencia de la medicina galénica, que lo definió como un estado frío y seco. Esta discrepancia pudo darse por la heterogeneidad con la que se presenta el proceso de envejecer envejecer.. Losproblemasdemovilidaddelosadultosmayoressonfrecuentes.Alpresentarse se pierde autonomía, componente esencial del hombre. Ante esta situación aparecen las limitaciones y dependencia de otras personas, lo cual disminuye la cali ca lida dadd de vi vida da.. La mo movi vili lida dadd es un fa fact ctor or pr prod oduc ucti tivo vo de sa salu ludd de dell an anci cian ano, o, in inde de-pendencia y calidad de vida.
DEFINICIÓN La movilidad es la capacidad de desplazamiento en el medio. La inmovilidad se define como el descenso de la capacidad para desempeñar lass ac la acti tivi vida dade dess de la vi vida da di diar aria ia po porr de dete teri rior oroo de la lass fu func ncio ione ness mo moto tora ras. s. Se ca cara raccteriza por una reducción de la tolerancia a la actividad física que provoca debili-
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(Capítulo 8)
dad muscu dadmu scular largen genera eraliz lizada adayy, en cas casos os gra graves ves,, pér pérdid didaa de aut automa omatis tismosy mosy ref reflej lejos os posturales necesarios para la deambulación. En todo síndrome de inmovilidad subyace un deterioro funcional, pero no todo deterioro funcional culmina en un síndrome de inmovilidad. Deteri Det eriorofunci orofunciona onall es esla lares restri tricci cción ónen en la lacap capaci acidad dadde derea realiz lizaci ación ón de deact activi ividadades esenciales para la vida diaria (sin repercusión en otros sistemas). Síndrome de inmovilidad es la vía común de presentación de distintas enfermedade med ades; s; es gen genera erado do por poruna unaser serie ie de cam cambio bioss fis fisiop iopato atológ lógico icoss en múl múltip tiples lessis sis-temas condicionados por la inmovilidad y el desuso acompañante. Es un cuadro clínico generalmente multifactorial, potencialmente reversible y prevenible. En caso de progresar puede ser mortal. Se puede dividir en: Inmovilidad relativa: la que se presenta en personas con vida sedentaria; el individuo sí es capaz de movilizarse. S Inmovilidad absoluta: implica estar en cama de forma crónica, estando muy limitada la variabilidad postural. S Inmovilidad aguda: se produce en un lapso corto entre la aparición del eventoo desencadenant event desencadenantee y el diagn diagnósti óstico, co, presentando presentando una rápida rápida evol evolución ución (de uno a tres días). S Inmovilidad larvada: progresión lenta, puede pasar desapercibida y ser diagnosticada con la aparición de un evento agudo. S
EPIDEMIOLOGÍA Lainmovilidadaumentaconlaedad.Esmáscomúnenlasmujeres.Aproximadamente 18% de las personas mayores de 65 años de edad presentan dificultades para movilizarse sin ayuda. Asimismo, 50% de los mayores de 75 años de edad tienen problemas para salir de su domicilio. De los ancianos con inmovilidad aguda 33% mueren en un plazo de tres meses y más de 50% en 12 meses.
FISIOPATOLOGÍA Hay cambios fisiopatológicos importantes en la inmovilidad; los sistemas más afectados son el cardiovascular y el musculosqueléti musculosquelético. co. A nivel cardiovascular se presenta incremento en el retorno venoso con repercusión cus iónen en la con contra tracti ctilid lidad ad car cardia diaca ca y dis dismi minuc nución iónen en la fre frecue cuenci nciaa car cardia diaca; ca; pos pos--
Síndrome ome de inmovilidad 63 Síndr
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
teriormente hay redistribución de líquido que condiciona reducción de líquidos plasmático y extracelular. Hay cambios en la sensibilidad de los barorreceptores y disminución de la respuesta del sistema nervioso simpático, incrementándose el riesgo de síncope, hipotensión postural y trombosis. También También se puede llegar a presentar disminución del gasto cardiaco, la fracción de eyección y la distensibilidad del ventrículo izquierdo. En el sistema respiratorio disminuye la capacidad vital, incrementándose el volumen residual; hay disminución en el reflejo tusígeno y de la función ciliar, incrementando con ello el riesgo de acumulación de secreciones y, por lo tanto, el riesgo de neumonía y atelectasias. Esto condiciona limitación en la actividad física. A nivel musculosqueléti musculosquelético co se observa disminución disminuciónde de la fuerza muscular muscularhasta hasta de 55% después de seis semanas de inmovilización y de 1 a 3% al día, con una tasa ta sa de re recu cupe pera raci ción ón de 6% a la se sema mana na;; ha hayy at atro rofi fia, a, co cont ntra racc cció iónn mu musc scul ular ar le lent nta, a, reducción en el número de fibras musculares rápidas y tendencia a la osteoporosis.Anivellocomotorsuelehaberunacortamientodeltamañodelacolumnavertebral teb ral a exp expens ensas as del est estrec recham hamien iento to de los dis discos cos,, y en las art articu iculac lacion iones es per perifé ifé-ricas disminución de la elasticidad articular con degeneración del cartílago, disminución de la fuerza tensora y mayor rigidez r igidez de ligamentos y tendones. Conrespectoalsistemanervioso,sepuedeobservarladisminuciónenlacoordinación, hay inestabilidad en bipedestación, alteración del sistema propioceptivo a nivel del cordón posterior, al igual que en el equilibrio, la visión y la audición. También pueden existir deprivación sensorial, depresión y aislamiento social. El sis sistem temaa dig digest estivo ivoes es afe afecta ctado, do,la lainm inmovi ovilid lidad ad dis dismin minuyeel uyeel ape apetit tito, o, fav favore orece ce el reflujo gastroesofágico y el estreñimiento. A nivel de sistema genitourinario genitourinariohay hay aparición de cálculos, incontinencia incontinenciauriurinaria nar ia fun funcio cional nal e inf infecc ección ióndel del tra tracto cto uri urinar nario. io. En el sis sistem temaa end endocr ocrino ino pue puede de haber hiperglucemia por resistencia a la insulina. A nivel de la piel se puede presentar necrosis cutánea; la presión continua que se ejerce sobre la piel mayor del riego capilar de 32 mmHg por más más de dos horas favorece el desarrollo de úlceras por presión en los pacientes que se encuentran en inmovilidad.
ETIOLOGÍA Factores extrínsecos predisponentes:
E
S
Iatrogénicos: reposo, restricción física, sobreprotección, fármacos.
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 8)
Cuadro 8--1. Factores 8--1. Factores intrínsecos que favorecen la inmovilidad Musc Mu scul ulos osqu quel elét étic ico o
Neur Ne urol ológ ógic ico o
Osteoartrosis Fractura de cadera Artritis reumatoide Enfermedad muscular primaria Debilidad muscular por hipotiroidismo Trastornos dolorosos de los pies (hallux valgus, espolón calcáneo, hiperqueratosis) Polimialgia reumática
Evento vascular cerebral Enfermedad de Parkinson Neuropatía periférica Deficiencia de vitaminas B1, B6, B 12 Espondilolistesis cervical y lumbar Canal medular lumbar estrecho Compresión radicular lumbar Demencia Hidrocefalia normotensa
Card Ca rdio io-vascular
Pulmonares
Insuficiencia Enfermedad cardiaca pulmonar congestiva obstructiva Enfermedad crónica coronaria Enfermedad Vasculopatía pulmonar periférica restrictiva Miocardiopatías Fibrilación auricular
Otros
Ceguera Enfermedad sistémica grave Desnutrición Sarcopenia Síndrome poscaída Inactividad Cirugía
Ambientales: barreras arquitectónicas y hospitalización. S Sociales: falta de red de apoyo, falta de estímulos. S
Contraindicación de la movilización. Los riesgos dependerán de la intensidad y la duración de los ejercicios, incluyendo cansancio extremo, hipertensión arterial, muerte súbita, infarto agudo del miocardio y lesiones. Las contraindicacionesserándeterior nesserándeter ioroo sev severo erodelequil delequilibr ibrio iooo deb debili ilidadmuscu dadmuscularextre larextrema, ma,fas fases es agu agu-das de artritis, dolor no controlado con la movilización, falta absoluta de motivación del enfermo y riesgo de agravar la patología presente.
TRATAMIENTO Una ve Una vezz va valo lora rada da la si situ tuac ació iónn de in inmo movi vili lida dadd de dell pa paci cien ente te se re real aliz izar aráá un pl plan an de acciones que deberá incluir: S
Tratamient Tratamientoo de la causa de inmovilidad. inmovilidad.
Síndrome ome de inmovilidad 65 Síndr
Plan de rehabilitación encaminado al tratamiento de la inmovilidad inmovilidad existente y a evitar su progresión. hogar o al lugar de residencia. S Uso de ayuda y adaptaciones al hogar S Prevención de las complicaciones asociadas. asociadas. S
El objetivo principal será recuperar la situación basal previa, si la rehabilitación total no es posible. La determinación del potencial de rehabilitación (indicador pronós pro nóstic ticoo de los losres result ultado adoss que un pac pacien iente te alc alcanz anzará ará den dentro tro de un pro progra grama ma terapéut rap éutico ico)) pue puede de val valora orarse rse con la esc escala ala de Bar Barthe thel.l. Así Así,, un mar marcad cador or pro pronós nóstic ticoo desfavorable es la dependencia en más de tres actividades de la vida diaria. Por el contrario, un índice de Barthel mayor de 60 se relaciona con mayor probabilidad de continuar en el propio domicilio a los seis meses. Antes de iniciar cualquier tratamiento debe asegurarse un buen control del dolor, la hidratación y la nutrición. En términos generales, se tratará de aliviar el dolor, mejorar el control muscular, mantener la movilidad articular, potenciar la musculatura de forma global, mejorar la capacidad respiratoria, la circulación general o periférica, coordinación estática y actitudes posturales. La mo movil viliza izació ciónn deb debee rea realiz lizars arsee de for forma ma pro progre gresiv siva, a, y deb debee ten tener er com comoo obj objeetivomínimoentodopacientelaconsecucióndelasedestación.Conelloelobjetivo de la rehabilitación es restablecer las funciones tras la enfermedad o lesión, compen com pensan sando do la pér pérdid didaa fun funcio cional nal o rea realiz lizand andoo una ada adapta ptació ciónn a la mis misma ma y pre pre-viniendo las complicaciones.
RESUMEN . o t i l e d
El síndrome de inmovilidad es uno de los síndromes más frecuentes en la geriatría, y por ello la importancia de reconocerlo de forma temprana, para poder ini-
n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
ciarlasaccionespertinentes.Sevaacaracterizarporeldeteriorodemanerasignificati fic ativa va de la cal calida idadd de vid vida, a, don donde de las pri princi ncipal pales es cau causas sasson sondeb debili ilidad dad,, rig rigide idez, z, dolor, alteración del del equilibrio equilibrio y problemas psiquiátricos, entre otros, otros, provocando cam cambio bioss de imp import ortanc ancia ia en los lospri princi ncipal pales es sis sistem temas as del org organi anismo smo.. Es de gra grann relevancia conocer los métodos de prevención y realizar un adecuado manejo para contrarrestar los causantes que incrementan la morbimortalidad.
E
En un rev revisi isión ón sis sistem temáti ática ca se con conclu cluyó yó que queel el ent entren renami amient entoo de res resist istenc encia ia pue puede de atenua ate nuarr los loscam cambio bioss rel relaci aciona onados doscon con el env enveje ejecim cimien iento to en cua cuanto ntoaa la mo movil vilida idadd
¿QUÉ HAY DE NUEVO?
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(Capítulo 8)
funcional, mejorando la velocidad de la marcha, el balance estático y dinámico ydisminuyendoelriesgodecaídas.Sedebefomentarlaparticipacióndelosadultos mayores en actividades de resistencia progresiva, evitando la inmovilidad y realizando continuamente ejercicios encaminados a lograr paulatinamente las metas diarias de actividad recomendadas.
REFERENCIAS 1. Romero Á et al.: Inmovilidad del anciano: causas, consecuencias y tratamiento. Rev Asoc Colomb Gerontol Geriat 2007;21:3. 2007;21:3. 2. Salzman B: Gait B: Gait and balance disorders in older adults. Am Fam Phys 2010;82(1):61--68. 3. Morales Razo DP, DP, Durán de la Fuente IE, Cabello Ponce de León SA: Inmovilidad en el anciano. http//www http//www.facmed.unam.mxdeptos/salud/ensenanz .facmed.unam.mxdeptos/salud/ensenanza/spivsa%202%20anciano/ a/spivsa%202%20anciano/ 2parte2013/VI_sindrome.pdf. Consultado el 20 de marzo de 2017. Geriatricsrevie tricsreview w syll syllabus. abus. 4ªed.AmericanGeriatricsSo4. BuchnerD: Actividad BuchnerD: Actividad física. En: Geria ciety, Medical Trends, 2001:37--44. 5. OsunaPozoC et al. al.:: Re Revis visiónsobreel iónsobreel det deteri eriorofunci orofunciona onall en el anc ancian ianoo aso asocia ciado do alingres alingresoo por enfermedad aguda. Rev Esp Geriatr Gerontol 2014;49(2):77--89. 6. Papa EV, EV, Dong X, Hassan M: Resistance M: Resistance training for activity limitations in older adults Clinn Int IntervAging ervAging 2017;12:955- with skeletal muscle function deficits: a systematic review. Cli 961.
9 Fragilidad Joaquín Ocampo Patiño
INTRODUCCIÓN
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
Desde el inici Desde inicioo de la seg segund undaa mitad mitad del siglo siglo XX se hiz hizoo evident evidentee que el el pro proces cesoo de env enveje ejecim cimien iento to ocu ocurre rre de man manera era dif difere erente nte en cad cadaa ind indivi ividuo duo y que que,, den dentro tro de la pobl población acióngeriá geriátrica trica,, exist existen en subg subgrupos ruposde de pacie pacientes ntescon con mayo mayorr vuln vulnerabi erabilidad lidad física y mental, condicionante de mayor dependencia de los servicios de salud. El término “fragilidad” se ha utilizado para hacer referencia a este subgrupo de pacientes. Por lo tanto, fragilidad en un individuo hace referencia a un estado asociadoalavejezcaracterizadopordebilidadydecrementodelareservafisiológica, condicionando vulnerabilidad a los retos del entorno. Esimportantedestacarqueelenvejecimientoporsísolonocondicionafragilidad; por su parte, la fragilidad es un proceso independiente de la presencia de enfermedad o discapacidad. Por ejemplo, a pesar de su edad avanzada algunos pacientes pueden experimentar una discapacidad temporal relacionada con enfermedad aguda o trauma, pero al recuperarse se restablecen por completo a su estadobasal.Sinembargo,otrosaparentanserrobustos,perotoleranmalelestrés asociado a cualquier intervención quirúrgica o enfermedad aguda y nunca recuperan per an com comple pletam tament entee su fun funcio cional nalida idadd des despué puéss de una enf enferm ermeda edadd agu aguda da u hos hos-pitalización. La concientización del clínico en relación con el síndrome de fragilidad, sus base ba sess bi biol ológ ógic icas as y su as asoc ocia iaci ción ón co conn el in incr crem emen ento to en el ri ries esgo go de ev even ento toss ad adve verrsos puede mejorar los resultados de los cuidados médicos para este subgrupo de pacientes.
E
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(Capítulo 9)
DEFINICIÓN Si bien se reconoce en general que el término “fragilidad” captura la esencia de decliv dec livee fun funcio cional nal y may mayor or vul vulner nerabi abilid lidad ad aso asocia ciados dosal al env enveje ejecim cimien iento, to, aún no se ha logrado un consenso en relación a su definición operacional. Esto se debe en parte a la gran constelación de signos y síntomas que pueden estar presentes, la variabilidad que existe en relación al inicio y la evolución clínica del padecimient mi entoo y la fal falta ta de una her herram ramien ienta ta clí clínic nicaa est estand andari arizad zadaa que per permit mitaa est establ ablece ecerr con precisión su diagnóstico. Sin embargo, haremos mención de algunas variables que han sido consideradasenladefinicióndeestesíndrome,paradarallectorperspectivadelocomplejo que ha sid sidoo log lograr rar car caract acteri erizar zarlo. lo. La Aso Asocia ciació ciónn Am Ameri erican canaa de Ger Geriat iatría ría y el Ins Ins-tituto Nacional de Envejecimiento describen la fragilidad como “un estado que condiciona incremento en la vulnerabilidad a factores estresantes, secundario a un de decl cliv ivee en la re rese serv rvaa fi fisi siol ológ ógic icaa a lo la larg rgoo de lo loss si sist stem emas as ne neur urom omus uscu cula larr, me me-tabólico e inmunitario”. Otras definiciones incluyen alteraciones en movilidad, fuerza, resistencia, nutrición y actividad física. La edad avanzada, comorbilidades y discapacidad están frecuentemente asociadas a fragilidad, pero existe evidencia de que la fragilidad puede existir independientemente de estos factores. Por este motivo estas características no han sido incorporadas en la mayoría de las definiciones de fragilidad, y muchos consideran a la discapacidad como un resultado más que un componente de fragilidad (figura 99 --1). 1). El instrumento más utilizado y aceptado actualmente en la práctica clínica para identificar este síndrome es el fenotipo de fragilidad de Fried, que ha sido utilizado util izadoyy valid validado ado en vario varioss proto protocolos colosde de inves investigac tigación, ión, consi consideránd derándose ose como fragil fra gilida idadd al cum cumpli plirse rse tre tress o más másde de los loscin cinco co cri criter terios iosaa con contin tinuac uación iónexp expues uestos tos.. Seusaeltérminodeprefragilidadcuandosecumplenunoodosdeestoscriterios, y el de no frágil si todos los criterios están ausentes. Tres de estos criterios (pérdida de peso, velocidad de marcha lenta y decremento de la actividad física), así como deterioro cognoscitivo, se asocian independiente pend ientement mentee con disc discapacid apacidad, ad, estan estancia cia prol prolongad ongadaa en resid residencia enciass para adultos mayores y mortalidad. Además, estos criterios han demostrado también predecir prede cirindep independie endientem ntemente entecomp complicac licacione ioness poso posoperat peratorias orias,, estan estancia cia hosp hospital italaaria prolongada y mayor riesgo de egreso a unidades para pacientes crónicos en adulto adu ltoss may mayore oress som someti etidos dosaa cir cirugí ugía. a. Tamb ambién iénse se ha dem demost ostrad radoo que son soncap capace acess de pre predec decir ir com compli plicac cacion iones es aso asocia ciadas das a tra traspl splant antee ren renal al y men menos os pro probab babili ilidad dad de montar una respuesta inmunitaria adecuada tras vacunación contra influenza. Otra herramienta de evaluación que toma sólo un par de minutos y puede ser incorporada a la historia clínica es la escala denominada FRAIL por sus siglas en ing inglés lés,, mn mnemo emotec tecnia nia que per permit mitee rec record ordar ar los com compon ponent entes es cla clave ve par paraa ide identi nti-ficar este síndrome.
Fragilidad 69 Comorbilidad
Discapacidad
Fragilidad
Figura 9--1.
EPIDEMIOLOGIA
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La prevalencia de fragilidad en la comunidad tiene amplias variaciones en relación a la población estudiada y la definición operacional utilizada, presentando unaprevalen unapreva lenciamás ciamás alt altaa en lospaíse lospaísess conpobla conpoblacio cionesmás nesmás env enveje ejecid cidas,indep as,indepenendientemente del nivel de desarrollo económico y de accesibilidad a los servicios de salud. En el cuadro 99--3 -3 se resumen algunos de los estudios más representativos. Además, diversos estudios han demostrado que la prevalencia de fragilidad es mayor en las mujeres y en individuos con ciertos factores de riesgo o comorbilidades. Cuadro 9--1. Fenotipo 9--1. Fenotipo de fragilidad Pérdida de peso Fatiga
Debilidad Vel eloc ocid idad ad de la ma marc rcha ha Decremento Decr emento de la la activida actividadd física física
5%
en el último año Respuesta positiva a preguntas relacionadas con el esfuerzo requerido para actividades básicas de la vida diaria Disminución de la fuerza de prensión > 6 a 7 se segu gund ndos os pa para ra ca cami mina narr 15 pi pies es (4 (4.5 .5 m) Kilocalorías Kiloca lorías utiliz utilizadas adas por seman semana: a: hombre hombre < 383 383 kcal, kcal, mujeres < 270 kcal
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Cuadro 9--2. Fatigue Resistance Ambulation Illnesses Loss of weight
Fatiga, “se siente usted fatigado” Resistencia, “puede usted subir un par de escalones” Ambulación, “puede usted caminar una cuadra” Enfermedades, “portador de más de cinco enfermedades” Pérdida de peso, “mayor de 5%”
Cuadro 9--3. Estudio
País
Estudio de salud cardiovascular Salud y envejecimiento en mujeres Estudio de tres ciudades
EUA (2001) EUA (2006) Francia (2008)
5 317
Graham y col.
México (2009) México (2010)
1 996
Estudio Treviso Longeva (TRELONG)
Italia (2009)
Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación en Europa (SHARE)
Encuesta de Salud y Nivel de Vida en Adultos Mayores Cohorte Longitudinal de Longevidad Saludable en Población China
Índice de fragilidad para predecir riesgo de mortalidad en una población mexicana
Pa Edad cientes
Sexo
Definición
Residencia/ Prevalencia condiciones asociadas
65 y más 65 y más 65 y más
Hombres y mujeres Mujeres
Fried
Comunidad
6.9%
Fried
Comunidad
25%
Hombres y mujeres
Fried modificado
Comuni Com unidad dad
Mujeres eres 9% Hombres 4%
65 y más 65 y más
Hombres y mujeres
Fried
Comunidad
8%
668
70 y más
Hombres y mujeres
Velocidad de marcha
Comuni Com unidad dad
12 sespaíeuropeos (2009)
31 115
50 másy
Hombres y mujeres
Fried modificado
Comuni Com unidad dad
Taiwán (2010)
2 238
65 y más
Hombres y mujeres
Fried
Comunidad
China (2009)
13 71 7177
65 y más
Hombres y mujeres
Índice de fragilidad de 39 variables
Comuni Com unidad dad
749 6 078
65 a 69 años Prefrágil 17 a 21% Frágil 24% > 85 años Frágil 47.6% Prefrágil 42% 16% muy frá frá-gil 39% mod. frágil >Mujeres 50 año años7% s Hombres 3% > 65 años Mujeres Prefrágil 43% Frágil 21% Hombres Frágil 12% Prefrágil 40% Frágil 5% No apl aplica icable ble
Fragilidad 71 Cuadro 9--4. Factores 9--4. Factores de riesgo para fragilidad Edad Sexo (mujer) Nivel educativo bajo Tabaquismo Ter erap apia ia de re reem empl plaz azoo ho horm rmon onal al
Sobrepeso -- obesidad Diabetes mellitus Deterioro cognoscitivo Depresión Enfe En ferm rmed edad ad re rena nall cr crón ónic icaa Infección por VIH
FISIOPATOLOGÍA
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Una red compleja de mecanismos homeostáticos permite en un organismo sano adapta ada ptarse rseen en for forma ma ráp rápida idayy fle flexib xible le a dif difere erente ntess tip tipos os e int intens ensida idades desde de per pertur turbabacion ci ones es qu quee pu pued eden en pr proc oced eder er de dell me medi dioo in inte tern rnoo o de dell en ento torn rno. o. Mi Mien entr tras as má máss es espe pe-cífica es la respuesta más rápida y eficiente es la adaptación. Parece ser que con el envejecimiento el rango de estrategias adaptativas se limita progresivamente, hasta el punto de perderse el estado fisiológico de redundancia responsable de preservar la homeostasis dentro de nuestro organismo. Sin embargo, como ya se ha comentado previamente, el envejecimiento por sí sol soloo no con condic dicion ionaa est estaa sus suscep ceptib tibili ilidad dad,, ya que el env enveje ejecim cimien iento to es het hetero erogégéneo en todos los individuos, pero ciertas situaciones clínicas o comorbilidades parecen acelerar este proceso. En los últimos años se han logrado avances identificando diversos factores biológ bio lógico icoss y psi psicol cológi ógicos cosque que sub subyac yacen en al sín síndro drome me de fra fragil gilida idad. d. La baj bajaa res reserv erva, a, desregulación e imposibilidad para mantener la homeostasis en múltiples sistemas fis fisiol iológi ógicos cos,, com comoo son el sis sistem temaa ner nervio vioso so cen centra tral,l, el gas gastro troint intest estina inal,l, el mus mus-culosquelético,elcardiovascular,elendocrino,elinmunitarioyelenergético,son parte importante de la fisiopatología de este síndrome. Particularmente los sistemas sistemas involucrados involucrados en la respuesta respuesta al estrés son son componentes nen tescla clave vede de la lafrag fragili ilidad dad.. En Enel el cua cuadro dro99--5 -5 se res resum umen en alg alguna unass alt altera eracio ciones nesasoasociadas a este síndrome.
DIAGNÓSTICO Exámenes de laboratorio sugeridos Se sugiere realizar durante la evaluación inicial los exámenes que se mencionan en el cuadro 99--7, -7, con base en el diagnóstico diferencial.
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Alteraciones biológicas
cortisol, IL--1, IL--6 GH, IGF--1 DHEA, Vit. D estrés oxidativo catabolismo proteico
Alteraciones fisiológicas Inflamación Sistema inmunitario Coagulación Sarcopenia Endocrino Cardiovascular
Síndrome de fragilidad Debilidad Fatiga Pérdida de peso actividad física rendimiento físico
Comorbilidades
Figura 9--2. Modelo de fragilidad.
Cuadro 9--5. Sistema endocrino
Esteroides sexuales Testosterona S Hormona de crecimiento S IGF--1 suprarrenales (DHEA) S Andrógenos suprarrenales S S
S S
25 hidroxicolecalciferol (vitamina D) Cortisol sérico Sistema inmunitario e inflamación
ILIL--1, -1, ILIL --2, ILIL --6 S Proteína C reactiva S Leucocitos y monocitos S
Sistema musculosquelético
Catabolismo proteico Depósito de grasa grasa en músculo músculo S Pérdida de masa muscular S Estrés oxidativo mitocondrial placa neuromuscular S Disfunción en placa S S
(Capítulo 9)
Consecuencias Dependencia Caídas Discapacidad Muerte
Fragilidad 73
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cuadro 9--6. Depresión Malilign Ma gnid idad ad Hemato Hem atológ lógico icoss Reum Re umat atol ológ ógic icos os Endo En docr crin inos os Cardiovas Cardi ovascular culares es Renales Nutr Nu tric icio iona nale less Neur Ne urol ológ ógic icos os
Linfom Linf oma, a, mi miel elom omaa mú múltltip iple le,, tu tumo more ress so solilido doss Mielod Mie lodisp isplas lasia, ia, def defici icienc encia ia de hie hierro rro,, ane anemia mia per pernic nicios iosaa Polilimia Po mialg lgia ia re reum umát átic ica, a, va vasc scul uliti itiss Hipe Hi pert rtir iroi oidi dism smoo o hi hipo potitiro roid idis ismo mo,, di diab abete etess me mellllitu ituss Hipertensi Hiper tensión, ón, enferm enfermedad edad coron coronaria, aria, insufi insuficienc ciencia ia cardi cardiaca, aca, enfer enfermemedad vascular periférica Insuficiencia renal Défifici Dé citt de ác ácid idoo fó fólilico co,, vi vita tami mina na B12, vitamina D Park Pa rkin inso son, n, Al Alzh zhei eime merr, de deme menc ncia ia va vasc scul ular ar
TRATAMIENTO Intervenciones Establ Esta blec ecer er me meta tass cl clar aras as co conn el pa paci cien ente te y su suss fa fami mili liar ares es es cr cruc ucia iall al mo mome ment ntoo de brindar atención médica al paciente frágil. Es necesario definir prioridades individual vid uales, es, sop sopesa esando ndosie siemp mpre re rie riesgo sgoss y ben benefi eficio cioss de cad cadaa int interv ervenc ención ión,, así com comoo lo agr agresi esivo vo que pod podría ría ser res respec pecto to a la situa situació ciónn par partic ticula ularr de cad cadaa pacien paciente. te. Dicho de otra forma, a medida que el adulto mayor progresa dentro del espectro de la fragilidad y desarrolla una enfermedad más severa o mayor discapacidad se hace cada vez más importante “confeccionar un plan terapéutico a la medida”. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
S
Para los adultos mayores robustos el médico debe tratar apropiadamente apropiadamente cadaunodesuspadecimientoscrónicos,manejarcadaagudizaciónintermiCuadro 9--7. Biometría hemática comple letta
Química sanguínea Prue Pr ueba bass de fu func nció iónn he hepá pátitica ca Niveles de vitamina B12 y ác ácid idoo fó fólilico co ANA, ANCA* Elec El ectr trof ofor ores esis is de pr prot oteí eína nass sé séri rica cas* s* Radiografía de tórax* * Opcionales en relación a sospecha clínica.
Perfil tir iro oid ideeo comple letto
Niveles de vitamina D Vel eloc ocid idad ad de sed edim imen enta tacció iónn gl glob obul ulaar Prot Pr oteí eína na C rea eacctitivva Complemento* TAC de SN SNC, C, tó tóra rax, x, ab abdo dome men* n* Ultrasonido Doppler*
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(Capítulo 9)
tente o bien cualquier otra enfermedad aguda, asegurarse de realizar todas laspru las prueba ebass de tam tamiza izaje je e int interv ervenc encion iones es de med medici icina na pre preven ventiv tivaa cor corres respon pon-dientes para su grupo de edad. S Enlos En losadu adulto ltoss con fra fragil gilida idadd de mod moderad eradaa a sev severa era fre frecue cuente ntemen mente te “me “menos nos es más”. Un tamizaje agresivo o intervenciones para condiciones clínicas que no ponen en riesgo la vida del paciente a corto plazo se podrían plagar decomplicaciones.Procedimientosyhospitalizacionespuedengeneraruna carga car ga inn innece ecesar saria, ia, dis dismin minuye uyendo ndo la calidad calidad de vida de un pac pacien iente te que pre pre-senta ya un alto riesgo de morbilidad y mortalidad.
Ejercicio y nutrición La fuerza muscular disminuye de manera normal con la edad, pero es más pronunciada en el adulto mayorsugieren frágil y es probable que le mayores impacte de negativa. Diversos estudios quemás incluso los adultos másmanera frágiles podrían beneficiarse de la actividad física a casi cualquier nivel tolerado. Actualmente se considera al ejercicio como la intervención más efectiva para mejo me jora rarr la ca cali lida dadd de vi vida da y la fu func ncio iona nali lida dadd de lo loss ad adul ulto toss ma mayo yore res. s. Lo Loss be bene nefi fi-cios demostrados se resumen en el cuadro 99--8. -8. Además, se ha demostrado que el ejercicio tiene un efecto protector en los adultos mayores no frágiles. En un ensayo clínico aleatorizado (ECA) realizado en adultos mayores dentro de la comunidad, comparando población sedentaria versus población sometida a programas de actividad física, se demostró una reducció duc ciónn sig signif nifica icativ tivaa en enel el rie riesgode sgode des desarr arroll ollar ar fra fragil gilida idadd en enlossomet lossometido idoss a eje ejerrcicio después de 12 meses de seguimiento (10 vs. 19%). De igual forma, se ha demostradoquelaactividadfísicaregularenlentecelaprogresióndelimitaciones funcionales en adultos mayores con niveles variables de discapacidad, prolongando gan do de est estaa man manera era su ind indepe epende ndenci nciaa par paraa rea realiz lizar ar act activi ividad dades es bás básica icass o ins instru tru-mentadas de cierto la vidaque diaria. Si bien es individuos frágiles o con limitaciones funcionales nunca lograr log rarán án rea realiz lizar ar los niv nivele eless mín mínimo imoss de act activi ividad dad fís física ica que tra tradic dicion ionalm alment entee se han considerado significativos, se ha demostrado que niveles de actividad física Cuadro 9--8. Beneficios 9--8. Beneficios asociados a ejercicio en ancianos frágiles Masa muscular Duplica la fuerza muscular S Densidad mineral mineral ósea S Velocidad de la marcha S Movilidad S
Actividad física espontánea Funcionalidad en en ABVD S Mejoría del equilibrio S Riesgo de caídas S Sensación de bienestar general S
S
ABVD: actividades básicas de la vida diaria.
S
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modestos o programas de fortalecimiento muscular pueden tener impacto sobre lapro la progre gresió siónn de delim limita itacio cionesfunci nesfunciona onales les.. El ref refrán rán“em “empie pieza za baj bajoo y ve des despac pacio” io” se debe tener en cuenta. Se ha demostrado beneficio con caminatas de 1.6 km o de tan sólo cinco minutos dos veces al día. Además, es clave identificar el grupo de actividades que el paciente frágil o conlim con limita itacio ciones nesfun funcio cional nales es se sie siente ntecap capaz az de rea realiz lizar ar,, par paraa así inc inclui luirla rlass den dentro tro del pro progra grama ma de eje ejerci rcicio cio est establ ableci ecido do y de est estaa man manera era inc incorp orpora orarr el con concep cepto to de autoeficacia, incrementando de esta forma la autoestima y la motivación. Antes de elegir los ejercicios a incorporar dentro de un programa debemos considerar dos conceptos importantes dentro de la ciencia del ejercicio: Especifici Especificidad dad del entre entrenamien namiento. to. Se ref refier ieree a ent entren renar ar par paraa rea realiz lizar ar esp espeecíficamenteunatareaquesuponeundesafíoparaunindividuoconunalimitación funcional, y de esta forma mejorar el desempeño. Como ejemplos: S A un individuo que tiene dificultades para levantarse de una silla se le prescribe que de manera inicial utilice los brazos para brindar apoyo al levantarse y que después realice gradualmente un mayor número de repeticiones hasta que sea capaz de levantarse sin el apoyo de los brazos. S Aunindividuoalqueseledificultasubirescalerasseleprescribeinicialmente subir sólo un escalón con apoyo de barandal para ambos brazos, y después, de forma gradual y progresiva, incrementar el número de escalones. dosis. Los resultados son mejores conforme se incrementa la S Respuesta a dosis. duración y la intensidad del ejercicio. Como ejemplo: gradual el número de repeticiones, repeticiones, la resistencia, S Incrementar de forma gradual el peso o la duración de la actividad aeróbica conforme sea tolerado. S
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Suplementación nutricional En los pacientes con pérdida de peso como parte del síndrome de fragilidad se debe enfoca enfocarr la atenc atención ión hacia efect efectos os secun secundario darioss de medi medicamen camentos, tos, depre depresión sión,, dificultadesparamasticarotragar,dependenciadeotrosparaalimentarseyeluso innece inn ecesar sario io de res restri tricci ccione oness die dietét tética icass (co (conce ncentr ntraci acione oness baj bajas as de sod sodio io o gra grasas sas). ). Dentro del tratamiento para la pérdida pérdida de peso los suplementos suplementos nutricionalesoralesentrecomidas(postresobebidasaltamentecalóricasydebajovolumen) pueden ser útiles para agregar proteínas o calorías a la dieta. Múltip tiples lesmet metaan aanáli álisis sisde de ECA han dem demost ostrad radoo que quela la sup suplem lement entaci ación ón con S Múl vitamina D reduce de forma significativa el riesgo de caídas. Además, me jora la fuerza muscular y el equilibrio, y parece tener un papel en la prevenS
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ción y el tr ción trat atam amie ient ntoo de la fr frag agil ilid idad ad.. Ni Nive vele less ba bajo joss de vi vita tami mina na D (< 20 ng ng/ / mL) se han asociado con una mayor prevalencia de fragilidad. La ingesta diaria recomendada de vitamina D debería de ser de por lo menos 800 a 1 000 unidades internacionales.
Revisión de la medicación actual La revisión periódica de medicamentos es parte esencial de la atención médica del adulto mayor, y es especialmente importante en los pacientes prefrágiles o frágil frá giles. es. Rea Realiz lizar ar una rev revisi isión ón per periód iódica ica de los losfár fármac macos os uti utiliz lizado adoss per permi mite te ide idenntificar e interrumpir medicamentos que fueron prescritos para alguna condición clínica que ya no está presente, interrumpir fármacos cuyos efectos secundarios podrían podr ían estar cont contribuy ribuyendo endo con sínt síntomas omas asoci asociados ados a fragil fragilidad, idad, sust sustitui ituirr medi medi-came ca ment ntos os po porr ot otro ross co conn un me mejo jorr pe perf rfil il de se segu guri rida dad, d, aj ajus usta tarr do dosi siss o ag agre rega garr nu nueevos medicamentos.
Intervenciones ineficaces A pesar de considerarse considerarse que la activación de vías inflamatorias y alteraciones en la regulación del sistema endocrino están involucradas en la fisiopatología de la fragilidad, existen pocos ensayos clínicos aleatorizados utilizando estas intervenciones, y ninguno de ellos ha demostrado un beneficio significativo.
Testosterona, hormona de crecimiento y dehidroepiandrosterona (DHEA(DHEA--S) -S) Elreemplazocontestosteronaincrementalamasaylafuerzamuscularenpacientes con hipogonadismo, así como en los eugonadales, especialmente cuando es combinado con ejercicio. Sin embargo, la administración de testosterona puede generar efectos impredecibles sobre la próstata y llevar al desarrollo de un perfil de lípidos no favorable. En los adultos mayores frágiles sin hipogonadismo el uso de testosterona no ha demost demostrado rado un benefic beneficio io sign significa ificativo tivo en la fuerza fuerza y la masa musc muscular ular,, sobr sobreepasando los riesgos cualquier posible beneficio. De la mis misma ma man manera era,, rev revisi isione oness sis sistem temáti áticas cas sob sobre re el sup suplem lement entoo con hor hormomona de crecimiento, factores liberadores de hormona de crecimiento o DHEA--S, DHEA--S, nohandemostradoquesuusomejorelafuerza,lafunciónocualquierotrodesenlace clínico en pacientes prefrágiles o frágiles.
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Cuidados paliativos Diagnosticar fragilidad permite identificar a los adultos mayores que tienen el riesgomásaltodepresentarcomplicacionesrelacionadasconlaatenciónmédica, es dec decir ir,, may mayore oress mor morbil bilida idadd y mor mortal talida idad. d. Par Paraa los lospac pacien ientes tesfrá frágil giles es y con conmúl múl-tiplescomorbilidadesunenfoquedecuidadospaliativospuedesermásapropiado paraa dar par darali alivio vioaa sín síntom tomas as der deriva ivados dosde de con condic dicion iones es méd médica icass par partic ticula ulares res,, tom tomanando en co cons nsid ider erac ació iónn el po pote tenc ncia iall im impa pact ctoo so sobr bree la ca cali lida dadd de vi vida da y la mo mort rtal alid idad ad deriva der ivado do de las int interv ervenc encion iones es mé médic dicas as o qui quirúr rúrgic gicas as est estánd ándar ar (po (porr eje ejempl mplo, o, qui qui-mioterapia para un cáncer indolente indolente o corrección quirúrgica de una hernia hernia abdominal no complicada).
CONCLUSIONES
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El sistema de salud moderno ha sido diseñado alrededor de servicios basados en el dañ dañoo a un ór órgan ganoo esp especí ecífic ficoo (ca (cardi rdiolo ología gía,, neu neumol mologí ogía, a, nef nefrol rologí ogía, a, etc etc.) .) con conun un notable incremento en el cuidado hospitalario especializado. De la misma manera, históricamente las guías de práctica clínica han sido desarrolladas considerando en general una condición clínica de larga evolución y, y, en con consec secuen uencia cia,, bas basand andoo la ter terapé apéuti utica ca en obj objeti etivos vosesp especí ecífic ficos os par paraa dic dicha ha pat patoología. Sin embargo, los adultos mayores, quienes son la mayoría de los usuarios de los sistemas de salud, en general padecen múltiples patologías asociadas que condicionanocontribuyendirectaoindirectamenteconelcuadroclínico,laevolución y la respuesta al tratamiento. Mucho Mu choss de est estos os pac pacien ientes tespad padece ecenn fra fragil gilida idadd y req requie uieren ren un abo aborda rdaje je méd médico ico distinto más centrado en el paciente, dirigido a las necesidades individuales y orient ori entado ado a obj objeti etivos vos a tra través vés de un pro proces cesoo de cui cuidad dados os pla planea neado do y est estruc ructur turado ado alrededor deollo una geriátrica integral. El des desarr arroll o devaloración nuevos nue vosmo model delos os de ate atenci nción ón con un abo aborda rdaje je mul multid tidisc iscipl iplina ina-rio enfocado en mejorar componentes específicos del síndrome de fragilidad ha demostrado resultados prometedores, prometedores, con mejoría en el status clínico de fragilidad y reducción de los costos asociados a la atención medica. Es imp import ortant antee des destac tacar ar que quelos losanc ancian ianos os frá frágil giles es son sonlos losque quese se ben benefi eficia ciann más de una evaluación geriátrica integral con objetivos generales bien definidos: Mejorar el funcionamiento funcionamiento físico y psicológico. S Optimizar la prescripción prescripción y el uso de medicamentos. medicamentos. Dismi minui nuirr la nec necesi esidad dadde de ing ingres resoo a asi asilos los,, la hos hospit pitali alizac zación ión,, la mor morbil bilida idadd S Dis y la mortalidad. paciente y sus familiares. S Mejorar la calidad de vida del paciente S
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El sí sínd ndro rome me de fr frag agil ilid idad ad es un es esta tado do cl clín ínic icoo de vu vuln lner erab abil ilid idad ad ca cada da ve vezz má máss re re-conocido en la práctica clínica, condicionante de mayor morbilidad, mortalidad y re resu sult ltad ados os ad adve vers rsos os de deri riva vado doss de la at aten enci ción ón mé médi dica ca.. Si bi bien en no ex exis iste te en la ac ac-tualid tua lidad ad un est estánd ándar ar de oro oropar paraa su dia diagnó gnósti stico, co, se han handes desarr arroll ollado adoher herram ramien ientas tas que permiten identificar a los pacientes en riesgo. Sensibilizarse a la existencia de este síndrome permite al médico establecer objetivosyprioridadesquedifierendeloestablecidoparaelrestodelospacientes no frá frágil giles. es. Se sug sugier ieree sie siempr mpree el man manejo ejo mu multi ltidis discip ciplin linari ario, o, rea realiz lizand andoo una eva eva-luació lua ciónn ger geriát iátric ricaa int integr egral al conel apo apoyo yode deméd médico icoss fam famili iliari arizad zados osconla conla ate atenci nción ón a este grupo de pacientes.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Una coh cohort ortee pro prospe specti ctiva va est estudi udióó el imp impact actoo de la fra fragil gilida idadd en los cos costos tosrel relaci acioonadosconlasalud.Concluyóqueelimpactodelestréseconómicodelafragilidad no es re rele leva vant ntee ha hast staa qu quee el pa paci cien ente te pa pase se de se serr pr pref efrá rági gill a se serr fr frág ágil il.. Es Esto toss re resu sulltados tad os rec recalc alcan an la im impor portan tancia cia de det detect ectar ar al pac pacien iente te en est estado adoss pre previo vioss a la fra fragigilidad para así poder reducir costos.
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10 Sarcopenia Adriana M. Orozco Ríos
INTRODUCCIÓN Lareducciónprogresivadelamasamuscularesqueléticaesuncambiograveasociado cia do al env enveje ejecim cimien iento to hum humano anoen en una esp espira irall des descen cenden dente te que quepue puede de pro provoc vocar ar unaa di un dism smin inuc ució iónn de la fu fuer erza za y la fu func ncio iona nali lida dad. d. La sa sarc rcop open enia ia re repr pres esen enta ta un de de-terior ter ioroo del est estado adode de sal salud ud con conun un cos coste te per person sonal al ele elevad vado: o: tra trasto storno rnoss de la mov movili ili-dad,mayorriesgodecaídasyfracturas,pérdidadeindependenciaymayorriesgo de muerte, considerándose así un síndrome geriátrico.
DEFINICIÓN . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
El término “sarcopenia” procede etimológicamente del griego “pérdida de carne”, siendo sarx: carne y penia: pérdida. El concepto fue inicialmente acuñado por Irwin Rosenberg en 1989 con el objetivo de describir el descenso de la masa muscularesqueléticarelacionadoconlaedad.Conelobjetivodeelaborarunconcepto se construyó en 2010 el Grupo Europeo de Trabajo sobre la Sarcopenia en Personas de Edad Avanzada (EWGSOP), el cual desarrolló una definición clínica--práctica ca-práctica y criterios diagnósticos. Definieron a la sarcopenia como un síndromequesecaracterizaporunapérdidagradualygeneralizadadelamasamuscular esquel esq ueléti ética ca y la fue fuerza rzacon conrie riesgo sgode de pre presen sentar tarres result ultado adoss adv advers ersos os com comoo dis discap capaacidad física, calidad de vida deficiente y mortalidad.
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EPIDEMIOLOGÍA La potencia muscular en el ser humano tiende a alcanzar un pico máximo entre la segunda y la tercera décadas de la vida, manteniéndose hasta los 40 años de edad. Entre los 40 y los 70 años los adultos sanos pierden un promedio de 24% de músculo, acelerándose hasta 15% por década después de los 70 años. La prevalencia de sarcopenia varía dependiendo de los métodos utilizados para su detección.DeacuerdoconelEWGSOP,elrangodeprevalenciaesde5a13%entre los 65 y los 70 años de edad y de más de 50% en personas mayores de 80 años. En México la prevalencia de sarcopenia se ha reportado de 27.4% en hombres y 48.5% en mujeres.
FISIOPATOLOGÍA Existen cambios en el músculo relacionados con el envejecimiento que influyen en la masa muscular, así como en su fuerza. En el anciano se produce una disminución nuc ióndel del núm número ero de fib fibras rasmu muscu scular lares, es, pre predom domina inante ntemen mente te del tip tipoo II. Los Lossar sar-cóme có mero ross so sonn re reem empl plaz azad ados os en la fi fibr braa mu musc scul ular ar po porr gr gras asaa y te teji jido do fi fibr bros oso, o, lo qu quee causaunacortamientodelafibrayunareduccióndelacapacidaddecontracción. Conn el en Co enve veje jeci cimi mien ento to ta tamb mbié iénn se ve venn ca camb mbio ioss a ni nive vell ce cent ntra ral,l, co conn un unaa di dism smin inuución del número de unidades motoras alfa del asta anterior de la médula espinal. Todos estos cambios contribuyen a una reducción de la fuerza muscular y de la eficiencia muscular, y a un empobrecimiento de la coordinación de la acción muscular. A nivel bioquímico bioquímico se producen mutaciones en en el DNA mitocondrial debido al daño oxidativo, con una reducción en la síntesis proteica mitocondrial. Este fenómeno está ligado a la disminución en la actividad enzimática glucolítica y oxidat oxi dativa iva,, del fos fosfat fatoo de cre creati atinin nina, a, del alm almacé acénn de ade adenos nosín ín tri trifos fosfat fatoo en la cél céluulamu la muscu sculary lary delvolum delvolumen en mi mitoc tocond ondria rial.l.Est Estos oscam cambio bioss met metabó abólic licos osen en el mús múscuculo contribuyen a disminuir la capacidad física general del anciano e impactan en la reducción de la capacidad de utilizar oxígeno durante el ejercicio. Diversas caspasas incrementan su actividad proteolítica con la edad, pudiendo favorecer el inicio de la degradación proteica muscular y de la pérdida de núcleos por la atrofia local y finalmente la muerte del miocito.
FACTORES FA CTORES DE RIESGO Se hanidentifi Sehanident ificad cadoo div divers ersos osfac factor tores esimp implic licado adoss en el des desarr arroll olloo de dela lasar sarcop copeni enia. a. Parece Par ecenn exi existi stirr fac factor tores es gen genéti éticos cos aún no bie bienn ide identi ntific ficado ados. s. La evi eviden dencia cia de que
Sarcopenia enia 83 Sarcop
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la sarcopenia puede iniciarse a una edad muy temprana y su relación directa con el pe peso so en el mo mome ment ntoo de dell na naci cimi mien ento to,, en am ambo boss se sexo xoss y de fo form rmaa in inde depe pend ndie ient ntee del peso y la altura en la edad adulta, son prueba de ello. El déficit de esteroides sexuales que se produce con el envejecimiento tiene un gran impacto en el trofismo tanto del músculo como del hueso. La disminución de las hormonas gonadales se acompaña de una activación de mediadores inflamatorios que pueden actuar como citocinas catabólicas para el músculo. El déficit de la hormona de crecimiento también está directamente implicado en la eti etiopa opatog togeni eniaa de la sar sarcop copeni enia, a, de for forma ma sin sinér érgic gicaa con el inc increm rement entoo de mediador dia dores es inf inflam lamato atorio rioss y con conel el déf défici icitt de hor hormon monas as gon gonada adales les.. Las Lascon concen centra tracio cio-nes del fac factor tor de cre crecim cimien iento to sim simila ilarr a la ins insuli ulina na I (IG (IGFF--1) -1) en anc ancian ianos os pre predic dicen en la sarcopenia de una manera inversa y actúan como un factor protector en varones. La pérdida de peso en el anciano se da con una mayor pérdida de masa magra quee de ma qu masa sa gr gras asa, a, y en lo loss pa paci cien ente tess qu quee re recu cupe pera rann pe peso sope perd rdid idoo la re recu cupe pera raci ción ón suele ser a expensas de una mayor proporción de masa adiposa. No obstante, incluso clu so sin sinhab haber er cam cambio bioss en el pes peso, o, los losest estudi udios os lon longit gitudi udinal nales es mue muestr stran an una pér pér-dida progresiva de la masa muscular con el envejecimiento. La actividad física se relaciona de forma inversa e independiente con la masa libre de grasa corporal, sobre todo en mujeres. No obstante, la relación entre la actividad física espontánea y la masa muscular se complica por la relación entre la actividad física, el peso corporal y la relación entre el sobrepeso y la conducta frente a la actividad física. La anore anorexia xia del ancia anciano no contr contribuy ibuyee de mane manera ra muy signi significat ficativa iva a la sarco sarcopepenia al reducir el aporte proteico. Hay que tener en cuenta la influencia de otras patologías, incluyendo las mentales, como la depresión, que pueden causar una disminución de la ingesta. El paciente anciano tiene una menor capacidad para ajusta aju starr su met metabo abolis lismo mobas basal al a la laing ingest esta. a. El apo aportede rtede ami aminoá noácid cidos,espec os,especial ialmen men-te los esenciales y la leucina, estimula la síntesis proteica a cualquier edad, pero en los ancianos se necesita un mayor nivel de ellos (figura 10--1). 10--1).
CLASIFICACIÓN La EWGSOP recomienda utilizar la presencia de una masa muscular baja y una fuerza muscular o rendimiento muscular deficientes para diagnosticar sarcopenia. Para establecer el diagnóstico será necesaria la confirmación del criterio 1, así como el criterio 2 o el 3 (cuadro 1010--1). -1). La est estadi adific ficaci ación ón de la sar sarcop copeni enia, a, com comoo ref reflej lejoo de su gra graved vedad, ad,es es un con concep cep-to que puede ayudar a orientar a la hora de seleccionar tratamiento y establecer
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 10)
Degradación de proteínas Síntesis de proteínas
Fibras musculares Unidades motoras
Masa muscular Fuerza muscular
Otros factores: Nutrición Hormonas Metabólicos Inmunitarios Genéticos Inmovilidad
Sarcopenia Figura 10--1. Factores de riesgo para el desarrollo de sarcopenia.
objetivos de recuperación. El EWGSOP propone una estadificación conceptual en presarcopenia, sarcopenia y sarcopenia grave. Elestadiodepresarcopeniasecaracterizaporunamasamuscularbajasinefectos sobre la fuerza muscular ni el rendimiento físico. El estadio de sarcopenia se cara ca ract cter eriz izaa po porr un unaa ma masa sa mu musc scul ular ar ba baja ja,, ju junt ntoo co conn un unaa fu fuer erza za mu musc scul ular ar ba baja ja o un rendimiento físico deficiente. Sarcopenia grave es el estadio más avanzado, en el que se cumplen los tres criterios de la definición (masa muscular baja, menor fuerza muscular y menor rendimiento). La sarcopenia se considera primaria o relacionada con la edad cuando no hay ninguna otra causa evidente salvo el envejecimiento. Se considera secundaria cuandohayunaovariasotrascausasidentificadasquecontribuyanconlapérdida muscular.
DIAGNÓSTICO Los par paráme ámetro tross de la sar sarcop copeni eniaa so sonn la med medici ición ón de la can cantid tidad ad del mú múscu sculo lo y su funcio fun cional nalida idad. d.En Enel el cua cuadro10dro10--2 -2 se serev revisa isann losdifer losdiferent entes esmét método odoss quese uti utiliz lizan an
Cuadro 10--1. Criterios 10--1. Criterios diagnósticos de sarcopenia Diagnóstico de sarcopenia: criterio 1 + (criterio 2 o criterio 3)
Masa muscular baja Menos fuerza muscular Menor rendimiento físico
Sarcop Sarcopenia enia 85 Cuadro 10--2. Técnicas 10--2. Técnicas de medición de masa, fuerza y rendimiento físico Masa muscular
Fuerza muscular
Rendimiento físico
Tomo omogra grafía fía com comput putari arizad zadaa Fuerza de pre Fuerza presió siónn man manual ual Reso Re sona nanc ncia ia ma magn gnét étic icaa Fluj Fl ujoo espi espira rator torio io má máxi ximo mo Análisis de bioimpedancia Flexoextensión de la rodilla Absorciometría radiológica de doble energía Antropometría Cantidad total o parcial de potasio por tejido blando sin grasa
Serie cor Serie corta ta de ren rendim dimien iento to fís físico ico Vel eloc ocid idad ad de la ma marc rcha ha Test de capacidad de subir escaleras Prueba de levantarse y andar
para cada una de las varia variables bles a estud estudiar iar.. La tomo tomografí grafíaa axial axial comp computari utarizada zada y la resonancia magnética (RM) son consideradas los métodos estándar de oro para cuantificar la masa muscular; sin embargo, su alto costo y la exposición a radiaciónn lim ció limita itann su uso uso.. El aná anális lisis is de bio bioimp impeda edanci nciaa y la abs absorc orciom iometr etría ía rad radiol iológi ógica ca de doble energía estiman la grasa y la masa muscular con resultados similares a loss re lo repo port rtad ados os co conn RM RM,, co conn la ve vent ntaj ajaa de se serr ba bara rato tos, s, fá fáci cile less de re real aliz izar ar,, re repr prod oduucibles y ambulatorios. Las medidas antropométricas no se recomiendan para diagnóstico de sarcopenia en adultos mayores ni en obesos.
Persona mayor de 65 años de edad
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Medición de la velocidad de la marcha
Normal
0.8 0.8m/s m/seg eg
< 0.8 m/seg
Fuerza de presión
Masa muscular total Baja
Ausencia de sarcopenia
Baja Sarcopenia
Normal
E
Figura 10--2. Cribado de sarcopenia en la práctica clínica.
Ausencia de sarcopenia
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 10)
Cuadro 10--3. Opciones 10--3. Opciones de tratamiento Intervención
Ejer Ej erci cici cioo Aeróbico
Resist Resi sten enci ciaa Suplemento Suplem ento proteic proteicoo Tes esto tost ster eron onaa Estr Es tróg ógen enos os Hormona de crecimiento Vititam amin inaa D IEC ECA AS Cre reaatitina na Antagonistas de miostatina
Efectos
Incr In crem emen enta ta el es esta tado do fí físi sico co ca card rdio iova vasscular con incremento de la resistencia Incremento del volumen y la actividad mitocondrial Incremento de la síntesis de las proteínas del músculo esquelético y tamaño de la fibra muscular Mejo Me jora ra el re rend ndim imie ient ntoo fí físi sico co Incrementa Incre menta la masa masa muscular muscular y la fuerza Evid Ev iden enci ciaa va vari riab able le de in incr crem emen enta tarr la masa muscular y la fuerza Pobree ev Pobr evid iden enci ciaa de in incr crem emen enta tarr la masa muscular pero no la función Evidencia variable de incremento de la masa muscular, pero no la fuerza Evid Ev iden enccia de no me mejo jora rarr la ma massa muscular Pobre evidencia de incremento de la función muscular Evid Ev iden enccia var aria iabl blee de in incr crem emen ento to de fuerza muscular y resistencia No hay ensayos en adultos mayores
Observaciones
Todos son efectos benéficos
Puede reducir la ingesta natural de alimentos Masculinización en mujeres Incrementa el riesgo de cáncer de próstata Riesgo de cáncer de mama Retención de líquidos, hipotensión ortostática Reducción de fractura, beneficios cardiovasculares Monitoreo en función renal Nefritis
ElEWGSOPhaelaboradounalgoritmobasadoenlamedicióndelavelocidad de marc rcha ha co como mo form a má máss fá fáci cill y fi fiab able le de10come co menz ar la de dete tecc cció iónn de sa sarc rcop opeenialao ma el cribado en fo larma práctica clínica (figura 10--2). -2).nzar
TRATAMIENTO (CUADRO 10--3) Se ha cor corrob robora orado do que queel el eje ejerci rcicio ciofís físico icomej mejora ora la mas masaa mus muscul cular ar,, la fue fuerza rzamus mus-cular y el rendimiento físico en adultos sanos mayores de 60 años de edad. Aún faltan estudios que corroboren si el ejercicio físico y el suplemento alimenticio son de utilidad en adultos mayores con sarcopenia, fragilidad y desnutrición.
Sarcopenia enia 87 Sarcop
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Estudios recientes han revelado funciones de la vitamina D distintas de las que tiene en el metabolismo óseo. El decalcitol, un análogo activo de la vitamina D desarrolladoparaeltratamientodelaosteoporosis,tambiénhademostradomejorarla rar la fun funció ciónn del delmú múscu sculo lo esq esquel ueléti ético co invivo y pudi pudiera era tener teneractiv actividad idadsiner sinergísti gísti-ca en músculo y hueso.
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(Capítulo 10)
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11 Malnutrición Alejandro Herrera Landero
INTRODUCCIÓN La desnutrición en un problema común del adulto mayor en la comunidad, residencias y hospitales. Se asocia a efectos adversos importantes. En esta etapa de la vi vida da ha hayy un unaa me meno norr in inge gest staa ca caló lóri rica ca y sa saci cied edad ad te temp mpra rana na,, qu quee se co cono noce ce co como mo anorexia anore xia del envej envejecim ecimiento iento;; sin emba embargo rgo,, facto factores res socia sociales, les,como comorbili rbilidades dadesyy su tratamiento contribuyen al desarrollo de desnutrición. El tratamiento debe orientarse a asegurar una adecuada ingesta de todos los macronutrientes, fibra y líquidos. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
DEFINICIÓN La malnutrición es un desequilibrio del estado nutricional consecuencia de una ingesta inge sta insu insuficien ficiente te de nutr nutriente ientess para cubri cubrirr los requer requerimie imientos ntosfisio fisiológi lógicos cos normales. Lascon Las consec secuen uencia ciass de la des desnut nutric rición ióninc incluy luyen en alt altera eracio ciones nes en la fun funció ciónn mus mus-cular,, dism cular disminuc inución ión de la masa masaósea, ósea,disfu disfunción ncióninmu inmunita nitaria, ria, anem anemia, ia, dism disminuci inución ón de la fun funció ciónn cog cognos noscit citiva iva,, cic cicatr atriza izació ciónn def defici icient ente, e, ret retras rasoo en la rec recupe uperac ración iónde de cirugías, cirug ías, hosp hospitali italizació zación, n, reing reingresos resoshospi hospitalar talarios, ios,depen dependenci denciaa funci funcional onal y mortalidad.
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(Capítulo 11)
EPIDEMIOLOGÍA A nivel mundial se estima que en unidades de cuidados de agudos la prevalencia varíaentre23y60%,yelriesgonutricionalde22a28%;encomunidadlaprevalencia de desnutrición se estima de 5 a 30%, y en residencias el rango varía de 16 a 70%. En México es poca la información disponible, según la Encuesta de Salu Sa ludd y Nu Nutr tric ició iónn 20 2012 12;; en ma mayo yore ress de 60 añ años os de ed edad ad la pr prev eval alen enci ciaa de de desn snuutrición es de 1.6%, e incrementa a 6.9% en mayores de 80 años.
FISIOPATOLOGÍA Como se men Como mencio cionó, nó, el env enveje ejecim cimien iento to se aso asocia ciaaa una unadis dismin minuci ución ón fis fisiol iológi ógica ca de la ingesta de alimentos, considerada como anorexia del envejecimiento, menor hambre ham bre y may mayor or sac sacied iedad. ad. Hay otr otras as con condic dicion iones es fis fisiol iológi ógicas cas que fav favore orecen cen una menor ingesta, como son las alteraciones en la percepción de olores y sabores, dismin dis minuci ución ón de la sal saliva ivació ción, n, alt altera eracio ciones nesde de deg degluc lución ión,, mas mastic ticaci ación ón y mot motili ilidad dad gastrointestinal.. Las condiciones no fisiológicas que favorecen desnutrición ingastrointestinal cluyen cluy en facto factores res intr intrínsec ínsecos os como comoxeros xerostomí tomía, a, mala maladenti dentición ción,, esofa esofagiti gitis, s, gastr gastritis itis atrófica, atróf ica, cons constipac tipación, ión, deme demencia, ncia, enferm enfermedad edad de Parki Parkinson nson,, alcoh alcoholis olismo, mo, depre depre-sión, hipotiroidismo, hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca, infecciones y neoplasias, y factores extrínseco extrí nsecoss tales como pobre pobreza, za, incap incapacida acidadd para comp comprar rar o prep preparar arar alim alimentos entos,, ausencia de soporte social (soledad, viudez) y fármacos (figura 11--1). 11--1).
FACTORES FA CTORES DE RIESGO La etiología de la desnutrición en el adulto mayor es multifactorial; incluye aspectos fisiológicos, sociales y económicos. En inglés se utiliza la nemotecnia de las 9 “D” para la detección de factores de riesgo (Dementia, Dysgeneusia, Dys phagia, Diarrhea, Depres Depression, sion, Disease, poor Dentition, Dysfunction, Drugs): demencia, disgeneusia, disfagia, diarrea, depresión, enfermedades, mala dentición, disfunción y medicamentos.
DIAGNÓSTICO De forma tradicional la evaluación del estado nutricional se basa en documentar lapérdidadepeso,evaluarelapetitoylaingestacalórica,historiaclínicacompleta, antropometría y uso de marcadores bioquímicos (figura 11--2). 11--2).
Malnutrición 91 Alteraciones relacionadas con la edad ingesta calórica S Disminución fisiológica de la ingesta S Pérdida de apetito: S Menor percepción de sabores y olores S Mecanismos intestinales: S Saciedad temprana S Mecanismos neuroendocrinos centrales: actividad opioide, neuropéptido Y S Mecanismos neuroendocrinos periféricos: colecistocinina, leptina, grelina testosterona Causas no fisiológicas intrínsecas S Salud oral: Úlceras orales, candidiasis, mala dentición S Gastrointestinales: Esofagitis, estrechamiento esofágico, acalasia, enfermedad acidopéptica, gastritis atrófica, constipación, colitis, malabsorción S Neurológicas: Demencia, enfermedad de Parkinson, enfermedad cerebrovascular S Psicológicas: Alcoholismo, duelo, depresión, fobias alimentarias S Endocrinológicas: Tirotoxicosis, hipotiroidismo, hipoadrenalismo, hiperparatiroidismo S Caquexia: Insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal, artropatías inflamatorias, infecciones, neoplasias
Desnutrición Causas fisiológicas S Sarcopenia S Anorexia fisiológica . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Causas no fisiológicas extrínsecas S Sociales: Pobreza, falta de transporte, incapacidad de hacer compras, preparar y cocinar alimentos, alimentarse S Medicamentos: Náusea, vómito, anorexia, hipogeúsia, saciedad temprana, reducción de la capacidad de alimentarse, disfagia, constipación, diarrea, hipermetabolismo Figura 11--1. Fisiopatología asociada al desarrollo de desnutrición.
El us usoo de dell ín índi dice ce de ma masa sa co corp rpor oral al en el ad adul ulto to ma mayo yorr de debe be co cons nsid ider erar ar qu quee ha hayy factores asociados al envejecimiento que modificaran peso y talla. El peso cambia como consecuencia del incremento de la grasa corporal y disminución de la masaa mag mas magra. ra. La tal talla la dis dismin minuye uye por col colaps apsoo ver verteb tebral ral,, cam cambio bioss pos postur turale aless y pér pér-dida del tono muscular. En adultos mayores no hay un valor de referencia ideal. Porr la Po lafa falt ltaa de deun unes está tánd ndar ar de deor oroo pa para ra me medi dirr el es esta tado donu nutr tric icio iona nall en enlo loss ad adul ulto toss mayoressehanutilizadodiversosparámetrosantropométricos,determinaciónde
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 11) Pruebas de tamizaje de desnutrición
Disfagia severa Sin demencia
Iniciar suplementos proteico--calóricos entre alimentos
Considerar tubos de alimentación/ discutir con el paciente
Excluir depresión Evaluar otras causas de pérdida de peso Considerar tratamiento
farmacológico Figura 11--2. -2. Evalu Evaluación acióndiagn diagnóstic ósticaa y terap terapéuti éutica ca de la desnut desnutrició riciónn en el adul adulto to mayo mayor. r.
proteínas séricas (cuadro 11--1) y pruebas de tamizaje de desnutrición (cuadro 11--2) -2) con la finalidad de identificar pacientes con desnutrición e implementar medidas terapéuticas que disminuyan los riesgos asociados a esta condición. Losparámetrosantropométricoscomoindicadoresdelestadonutricionalindividual son baratos, fácilmente aplicables y no invasivos. Entre los cambios en el peso corporal como dato de alarma se encuentra la pérdida de peso 2% en un mes, 5% en tres meses y 10% en seis meses en relación al peso habitual. De las pruebas de tamizaje para desnutrición el Examen Mínimo Nutricional (MNA: Mini Nutritional Assessment) se ha convertido en la herramienta mejor validada y más ampliamente utilizada en la valoración nutricional de pacientes adultos adul tos mayores mayores.. Su principal principal venta ventaja ja radica radica en que no amerita amerita estud estudios ios de laboratori rat orio, o, y los lospun puntos tosde de cor corte te per permit miten en ide identi ntific ficar ar des desnut nutric rición iónyy rie riesgo sgode de des desnunutrición en diferentes medios (comunidad, hospital y asilos). Cuadro 11--1. Proteínas 11--1. Proteínas séricas Proteína
Albumina Prealbúmina Transferrina Ferritina Proteína de unión al retinol (RBP) Facto torr de crecimi mieento semejante a insulin inaa 1 (IGF--1) - 1) Fibronectina
Vida media
18 días 2 días 9 días 30 horas 12 horas De 2 a 4 horas 4 horas
Malnutrición 93 Cuadro 11--2. Pruebas 11--2. Pruebas de tamizaje de desnutrición Índice de riesgo nutricional (Nutritional Screening Index) Adultos mayores en la comunidad: evaluación de riesgo para alimentación y nutrición (Seniors in the Community Risk Evaluation for Eating Eati ng and Nutrition, SCREEN) Cuestionario de percepción sensorial, apetito y hambre (Appetite, Hunger and Sensory Perception Questionnaire, AHSP) Herramienta universal de tamizaje de desnutrición (Malnutrition Universal Screening Tool, MUST) Cuestionario tristeza, colesterol, albúmina, pérdida de peso, comer, ir de compras (Sadness, Cholesterol, Albumin, Loss of Weight, Eating Problem Physical/Cognitive, Shopping Prob lems, SCALES) Cuestionario de evaluación nutricional (Simplified Nutrition Assessment Questionnaire, SNAQ) Índice de riesgo nutricional geriátrico (Geriatric Nutritional Risk Index, GNRI) Minievaluación nutricional (Mini Nutritional Assessment, MNA)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La desnutrición puede ser consecuencia de tres condiciones principalmente: Anorexia. S Caquexia. S Sarcopenia. S
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La an anor orex exia ia es la di dism smin inuc ució iónn de dell ap apet etit itoo o la re redu ducc cció iónn de la in inge gest staa ca caló lóri rica ca po porr diferentes difer entescondi condicione ciones. s. La caque caquexia xia es un sínd síndrome romemeta metabóli bólico co comp complejo lejoasoci asociaado a una enfermedad (cáncer, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crónica) en el cual habrá pérdida de masa muscular con o sin masa grasa resultado de un estado proinflamatorio (IL--1, IL--6, TNF). La sarcopenia se revisa ampliamente en el capítulo correspondiente (cuadro 11--3). -3).
TRATAMIENTO Losobjetivosdeltratamientoenpacientesconriesgonutricionaly/odesnutrición se basan en identificar y tratar causas, alentar al paciente a comer, evitar dietas terapéuticas, proporcionar alimentos de alto valor nutricional, el uso de suplementos men tosali alimen mentic ticios iosyy la cor correc recció ciónn de def defici icienc encias iasde de mic micron ronutr utrien ientes tes.. Se deb deben en calcular los requerimientos calóricos basal y total. En la actualidad se encuentran disponibles herramientas electrónicas para facilitarlo.
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 11)
Cuadro 11--3. Características 11--3. Características de la desnutrición consecuencia de anorexia, caquexia y sarcopenia Anorexia Pérdida de peso Pérdida de grasa Pérdida de músculo Proteólisis Hipertrigliceridemia Anemia Resistencia a la insulina Citocinas elevadas Prot Pr oteí eína na C rea eact ctiv ivaa ele leva vadda
Anorexia
Caquexia
---
- /-- /--
Sarcopenia /
0
- /-- /-
--
+: presente; --: ausente.
Recomendaciones generales para la alimentación del adulto mayor: Satisfacer los gustos individuales. individuales. S Presentación apetitosa. yogur, natillas, petit suisse, compotas, S Incluir alimentos de textura densa: yogur, etc. mediante la adición adición de leche leche en polvo, S Aumentar el contenido de proteínas mediante claras de huevo o tofu. estado de las piezas dentales. S Mejorar el estado anorexígenos o que produzcan xerostomía. xerostomía. S Suprimir fármacos anorexígenos hora de la comida (compañía). S Hacer agradable la hora S Evitar horarios horarios rígidos. rígidos. S
Lasrec Las recome omenda ndacio ciones nesdie dietét tética icass de los losdif difere erente ntess gru grupos posde de ali alimen mentos tosse se con concencentranElenuso el de cuadro 11--4. medicamentos estimulantes del apetito puede considerarse, aunque estimulantes hay pocos estudios en adultos mayores con pérdida de peso. En caso de usarlos deben utilizarse con precaución acetato de megestrol, dronabinol, mirtazapina y miméticos de grelina (cuadro 11--5). Los suplementos orales están indicados en pacientes con desnutrición proteico--calórica, -calórica, con conreque requerimi rimiento entoss espec especiales(diabetes iales(diabetes,, enferm enfermedad edadrenal renal,, hepát hepática ica o pul pulmon monar) ar),, en qui quiene eness tie tienen nen lim limita itacio ciones nes par paraa ing ingeri erir, r, abs absorb orber er o met metabo aboliz lizar ar,, así como quienes su ingesta es inferior a 1 000 kcal/día, 30 g proteína/día y 50% de requerimientos nutricionales. Estos Est os sup suplem lement entos os deb deben en aju ajusta starse rseaa losgusto losgustoss y las laspos posibi ibilid lidade adess eco económ nómica icass del pac pacien iente; te; los lossup suplem lement entos os nat natura urales lesse se enc encuen uentra trann en la cla clara ra de hue huevo, vo, tap tapioioca, petit suisse, mermelada, flanes, natillas y arroz con leche. Los suplementos
Malnutrición 95 Cuadro 11--4. Recomendaciones 11--4. Recomendaciones generales de macronutrientes en el adulto mayor Macronutrientes
Carboh Car bohidr idrato atoss
Lípi Lí pido doss
Prot Pr oteí eína nass
d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
55% del apo aporte rte cal calóri órico co tot total al Evitar azúcares sencillos (monosacáridos y disacáridos) Menos de 15% del aporte calórico: dulces, miel, almíbares, jugos de frutas, frutas frescas, frutos secos 30% 30 % de dell ap apoort rtee ca caló lóri rico co to tota tall Dietas muy bajas en grasas favorecen trastornos cutáneos, oculares, cerebrales y metabólicos Se recomienda aceite de oliva rico en ácidos grasos monoinsaturados Cons Co nsid ider erar ar la fun funci ción ón re rena nall pa para ra su pr pres escr crip ipci ción ón:: > 65 años de edad en general: 1.1 a 1.2 g/kg/día > 65 años que realizan actividad física: 1.2 g/kg/día > 65de años aguda o crónica: 1.2 a 1.5 g/kg/día Dividir 25 acon 30enfermedad g por alimento Aportar 60% de proteínas de alto valor biológico (aminoácidos esenciales) Consumo recomendado de 20 a 30 g/día Insoluble: Frutas, vegetales, frijoles, salvado de trigo, semillas, palomitas de maíz, granos enteros: pan, cereal, pasta Absorbe agua, volumen fecal, tiempo de tránsito intestinal, presión intraluminal, constipación, divertículos Soluble: Zanahoria, chícharos, apio, manzana, frijol: viscosidad de contenido intestinal, tiempo de tránsito intestinal, absorción de carbohidratos y ácidos biliares, triglicéridos, colesterol LDL Favorece distensión abdominal, diarrea y flatulencias
Fibra
. o t i l e
Recomendaciones
orales industrializados se prefiere administrarlos entre comidas y una hora antes de la siguiente comida. La identificación y el tratamiento oportuno de la desnutrición repercutirán de forma positiva al reducir el riesgo de lesiones, caídas, institucionalización, uso de servicios de salud y mortalidad.
Cuadro 11--5. Fármacos 11--5. Fármacos estimulantes del apetito Sustancia
Acetato de megestrol Dronabinol Mirtazapina
Recomendaciones
800 mg entre alimentos, durante 8 a 12 semanas 2.5 mg (inicial), máxim imoo 5 mg/día 15 mg/día
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(Capítulo 11)
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Se han desarrollado recomendaciones precisas en relación a la ingesta proteica en adultos mayores en un rango de 1.2 a 1.5 g/kg/día dividida durante el día. Se ha evaluado el uso de fármacos miméticos de grelina en sujetos sanos con evid ev iden enci ciaa de in incr crem emen ento to en la ma masa sa ma magr gra, a, as asíí co como mo me mejo jorí ríaa en fu fuer erza za y fu func nció iónn muscular.
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12 Anemia en el adulto mayor Nancy Delgado López, Alejandro Herrera Landero
INTRODUCCIÓN El incremento en la expectativa de vida tiene como resultado un importante aumento de condiciones y complicaciones relacionadas con la edad. La anemia es un hallazgo común en el adulto mayor, y ha sido asociada con deterioro en el estado funcional y un incremento en la morbilidad y la mortalidad. Enla En la ma mayo yorí ríaa de delo loss ca caso soss es po posi sibl blee id iden enti tifi fica carr la ca caus usaa de an anem emia ia(p (p.. ej ej.,., an aneemia ferropénica y anemia de enfermedad crónica), pero una fracción no tendrán etiología identificable. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
DEFINICIÓN A pesar de que los niveles niveles de hemoglobina hemoglobina disminuyen con la edad, hasta el momento los valores propuestos para mayores de 18 años de edad son los que se aceptan en el adulto mayor. Por esta razón, en la mayoría de los estudios epidemiológicos se aplican los criteriosdelaOrganizaciónMundialdelaSalud(OMS)paradefiniranemia:concentración de hemoglobina < 12 g/dL en mujeres no embarazadas y < 13 g/dL en hombres.
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(Capítulo 12)
EPIDEMIOLOGÍA Usando los criterios de la OMS, la prevalencia de anemia en la población mayor de65añosdeedadvaríadeacuerdoalaedad,elsexo,larazayelestadodesalud. LaprevalenciaglobaldeanemiaenelEstudioEpidemiológicodelAdultoMayor (EPSE, por sus siglas en inglés) fue de 32% en los mayores de 80 años de edad, comparado con 25% entre los 75 y los 79 años y de 17% en el grupo de 65 a 74 años. La prevalencia de anemia también varía por sexo, observándose un rango de 8.11 a 28 8. 28% % en ho homb mbre ress y de 6. 6.11 a 17 17% % en mu muje jere res. s. En la Ter erce cera ra En Encu cues esta ta Na Naci cioonall de Ex na Exam amin inac ació iónn en Sa Salu ludd y Nu Nutr tric ició iónn (N (NHA HANE NESS II III, I, po porr su suss si sigl glas as en in ingl glés és)) la prevalencia global en hombres y mujeres mayores de 65 años de edad fue de 10.2 10 .2 y 11% 1%,, re resp spec ecti tiva vame ment nte, e, y la gr gran an ma mayo yorí ríaa de lo loss ca caso soss pr pres esen enta taba bann an anem emia ia leve (hemoglobina > 10 g/dL). Asimismo, se encontró un incremento asociado con la edad, especialmente en hombres. La prevalencia en hombres y mujeres mayores de 75 años de edad fue de 15 15.7 .7 y 10 10.3 .3%, %, re resp spec ecti tiva vame ment nte, e, e in incr crem emen entó tó a 26 26.1 .1% % en ho homb mbre ress y 20 20.1 .1% % en mujeres mayores de 85 años. La prevalencia de anemia también varía con respecto a la raza; generalmente losind los indivi ividuo duoss de raz razaa neg negra ra tie tienen nen men menor or con concen centra tració ciónn de hem hemogl oglobi obina na que quelos los de raz razaa bla blanca nca,, inc inclus lusoo des despué puéss de aju ajusta starr par paraa hem hemogl oglobi obinop nopatí atías. as. En el est estudi udioo NHANES III la anemia fue tres veces más prevalente en el adulto mayor de raza negra, comparado con el grupo de raza blanca. Finalmente, la anemia es más común en la población institucionalizada institucionalizada compara pa rada da co conn la po pobl blac ació iónn en co comu muni nida dad. d. La pr prev eval alen enci ciaa de an anem emia ia en ma mayo yore ress de 65 años de edad que se encuentran en una residencia y que no son portadores de insufi ins uficie cienci nciaa ren renal al es de 55. 55.7%. 7%. En pac pacien ientes tes hos hospit pitali alizad zados os la pre preval valenc encia ia es de 48%, y de ellos 68% presentan anemia de leve (> 10 g/dL) a moderada (de 8 a 10 g/dL). EnMéxico,segúnlaEncuestadeSaludyNutrición2012,laprevalenciareportada fue de 16.5%, siendo mayor en la población rural (18.2%) comparada con el medio urbano (16.9%).
FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN Las deficiencias nutrimentales explican la tercera parte de todas las anemias, y deel de ella lass la mi mita tadd de delo loss ca caso soss se de debe benn a de defi fici cien enci ciaa de dehi hier erro ro.. Ot Otro rote terc rcio iose seex expl pliican por anemia de enfermedad crónica, enfermedad renal crónica o ambas, y el tercio restante se catalogan como anemia no explicada.
Anemia en el adulto mayor 99
Anemia por deficiencias nutrimentales La et etio iolo logí gíaa pr prin inci cipa pall en es esta ta ca cate tego gorí ríaa es la an anem emia ia po porr de defi fici cien enci ciaa de hi hier erro ro.. La OMSestimalaprevalenciadeanemiaferropénicaenmayoresde60añosdeedad en 23.9%. Lacausadeferropeniaeneladultomayorenlamayoríadeloscasosestáligada a hemorragia del tubo digestivo alto o bajo, secundaria a esofagitis, gastritis, úlceras, pólipos, neoplasias, enfermedad inflamatoria intestinal, angiodisplasias o una fuente no identificada. Por otr otroo lad lado, o, aun aunque que la for fortif tifica icació ciónn de los losali alimen mentos tosper permit mitee que quela la def defici icienenciadefolatosseapococomún,ladeficienciadevitaminaB 12 conti continúa núa siend siendoo frecuente. La deficiencia de vitamina B12 se debe principalmente a síndrome de malabsorcióndecobalaminaen40a70%deloscasos.Algunascausasdemalab-
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sorción incluyen consumocrónico crónicodedealcohol, inhibidores de de la bomba protones, blo bypassde queadores H2, consumo cirugía gástrico, insuficiencia pancreática y fibrosis quística. Por otro lado, el adulto mayor también está en riesgo de deficiencia de vitamina B12 por la alta prevalencia de gastritis atrófica y de anemia perniciosa. La infección infec ción cróni crónica ca por Helicobacter pylori está fuert fuertement ementee asoci asociada ada con gast gastritis ritis atrófica. Dos anticuerpos (anticélulas parietales y antifactor intrínseco) son descritos en la anemia perniciosa. SehademostradoquelosnivelesséricosbajosdevitaminaB 12 estánasociados con dos a cuatro veces más riesgo de deterioro cognoscitivo. En la enfermedad de Alzheimer hay una alta prevalencia de niveles séricos bajos de vitamina B12. Tiemeier y col. reportaron en un estudio de 3 884 adultos mayores que la deficiencia de vitamina B12 estaba asociada con casi 70% mayor probabilidad de tener un trastorno depresivo. recomienda quetados. todos conientes deficiePor cienci nciaalodeanterior, vitami vit amina naseB12 deben deb en ser tra tratad os. Selos hapacientes reportado reporta dodeprimidos psicos psi cosis is en pac pacien tes con deficiencia de vitamina B12; aunque el mecanismo exacto se desconoce, el reemplazo de vitamina B12 se recomienda al menos por un periodo de dos años.
Anemia de enfermedad crónica y de enfermedad renal crónica La anemia de enfermedad crónica es una deficiencia relativa o funcional de hierro. Frecuentemente está asociada a enfermedades con activación inmunitaria, alteraciones inmunitarias o inflamación asociada con la edad. Entre las causas más frecuentes se encuentran las infecciones agudas o crónicas, neoplasias hema-
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(Capítulo 12)
Cuadro 12--1. Causas 12--1. Causas de anemia inflamatoria Infe In fecc ccio ione ness di difu fusa sass o lo loca caliz lizad adas as
Neoplasias
Enfe En ferm rmed edad ades es sis isté témi mica cass
Endoca Endo card rdititis is cr crón ónic icaa Brucelosis Septicemia Bronquiectasias infectadas Osteomielitis Infecciones urinarias crónicas Tuberculosis SIDA Carcinomas diversos Linfomas Enfermedad de Hodgkin Mieloma Enfe En ferm rmed edaade dess au auto toin inmu muni nita tari rias as:: S
Lupus Artritis eritematoso reumatoide S Polimialgia reumática S Conectivopatías mixtas S Dermatomiositis S Síndrome de Sjögren S Enfermedad de Behçet S Poliarteritis nodosa S Esclerodermia S Síndrome de Goodpasture Otras enfermedades: S Sarcoidosis Enfermedad edad de Takayasu S Enferm Enteropatías y hepatopatías crónicas: S Enfermedad de Crohn S Enfermedad de Whipple S Colitis ulcerativa S Hepatitis crónica activa S
tológicasoo sóli tológicas sólidas das y enferm enfermedade edadess infla inflamato matorias rias cróni crónicas cas como comolas las reum reumatoló atológigicas y autoinmunitarias (cuadro 12--1). Esta entidad es resultado de una eritropoyesis restringida en presencia de depósitos de hierro normales o incluso incrementados, como consecuencia de un tránsito de hierro dañado, consecuencia de un bloqueo en la liberación de hierro por parte de los macrófagos y el sistema reticuloendotelial. reticuloendotelial. Un estado proinflamatorio tiene como resultado incremento en los niveles de hepcidina, llevando a sec secues uestro tro de hie hierro rro,, pro produc ducció ciónn alt altera erada da de eri eritro tropoy poyeti etina na y aco acorta rtamie miento nto de la vidade vida de los loseritr eritrocito ocitos. s. La libe liberació raciónn de citoc citocinas inasinfla inflamato matorias, rias,como comoILIL--6, -6, IL--1, -1, TNF-- e interferón , desencadena la anemia de enfermedad crónica.
Anemia en el adulto mayor 101
Asimismo, la edad propiamente dicha está asociada con un cambio en el sistema inm inmuni unitar tario io lla llamad madoo inm inmuno unosen senesc escenc encia, ia, que queres result ultaa en inc increm rement entoo de las lascicitocinas inflamatorias ya mencionadas. La anemia de enfermedad renal crónica es consecuencia principalmente de la dismin dis minuci ución ón de los niv nivele eless de eri eritro tropoy poyeti etina, na, per peroo tam tambié biénn de la acu acumul mulaci ación ón de toxi to xina nass ur urém émic icas as qu quee ti tien enee un ef efec ecto to an anti tipr prol olif ifer erat ativ ivo, o, y en el ca caso so de lo loss pa paci cien en-tes sometidos a diálisis se presenta una activación inmunitaria crónica.
Anemia no explicada Es una anemia normocítica que no es consecuencia de deficiencias nutrimentales,enfermedadrenalcrónicaoinflamación;porlotanto,esconsideradaundiagnóstico de exclusión. más común que sedetrate de una anemia leve, aproximadamente 1 g/dL porLodebajo de los es rangos la OMS. Varios mecanismos fisiológicos relacionados con la edad pueden llevar a la disminución en la producción de células rojas y a una supervivencia corta. Los factores implicados incluyen insuficiencia renal asociada con la edad, células troncales añosas, insuficiencia de testosterona, inflamación crónica y mielodisplasia.
DIAGNÓSTICO
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La principal herramienta para identificar e iniciar el estudio de anemia en los pacientes es la biometría hemática, en la que el nivel de hemoglobina y hematócrito cri to per permit mitee ide identi ntific ficar ar la pre presen sencia cia y la sev severi eridad dad de la ane anemia mia;; el vol volum umen en cor cor-puscularmedio(VCM)ylahemoglobinacorpuscularmedia(HCM)sonlosprincipales índices eritrocitarios para el abordaje diagnóstico. El índ índice ice eri eritro trocit citari arioo de may mayor or valor valor clí clínic nicoo es el VCM, VCM, el cual cual cla clasif sifica ica a las anemias en normocíticas (VCM de 82 a 98 fL), macrocíticas (VCM > 98 fL) y microcíticas (VCM < 82 fL). El VCM se correlaciona con la HCM; en consecuenci cue ncia, a, el HCM dis dismi minuy nuyee al hac hacerl erloo el VCM (an (anemi emias as mic microc rocíti íticas cas e hip hipocr ocróómicas). La ferropenia, la talasemia y la anemia inflamatoria son ejemplos de microcitosi croci tosis; s; la defic deficienci ienciaa de cobal cobalamin aminaa y/o folatos, la hemó hemólisis lisis crónica, crónica, los síndro sín dromes mes mie mielod lodisp isplás lásico icoss y la hep hepato atopat patía ía cró crónic nicaa son eje ejempl mplos os de mac macroc rocito ito-sis (cuadro 12--2). El porcentaje de reticulocitos informa sobre la capacidad de la médula ósea para adaptarse al descenso en la hemoglobina. La disminución en la concentración de hemoglobina en sangre tiene como resultado un aumento compensador
102 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 12)
Cuadro 12--2. Causas 12--2. Causas de anemia en el adulto mayor de acuerdo al volumen corpuscular medio Microcítica
Normocítica
Deficie Defic ienc ncia ia de hi hier erro ro Anemia de enfermedad crónica Talasemia Anemia sideroblástica
Anemia Anem ia de en enfe ferm rmed edad ad cr crón ónic icaa Enfermedad renal crónica Deficiencias mixtas Hemoglobinopatías
Macrocítica
Deficie Defic ienc ncia ia de vi vita tamin minaa B12 Mielodisplasia Deficiencia de folatos Enfermedad hepática Alcoholismo Hipotiroidismo Reticulocitosis Anemias hemolíticas
de la eritropoyesis debido al incremento en la concentración de eritropoyetina (Epo). Por ello, cuando la médula presenta una capacidad regenerativa normal, siempre debe existir una relación inversa entre la disminución de hemoglobina y el aumento en el número de reticulocitos (anemia regenerativa). Por el contrario, ri o, cu cuan ando dola lamé médu dula la ós ósea ea ca care rece ce de dedi dich chaa ca capa paci cida dadd y po porr lo lota tant ntoo no se sepr pres esen enta ta un aumento en la cifra de reticulocitos, se trata de una anemia arregenerativa.
Anemia ferropénica El diagnóstico de anemia ferropénica exige, en primer lugar, la confirmación de ladep la deplec leciónférri iónférrica cayy, en enseg segund undoo lug lugar ar,, la lainv invest estiga igació ciónn de desu sucau causa saoo dia diagnó gnósti stico co etiológico. S
Hemograma: en una biometría hemática convencional; se encuentra un VCM dism disminui inuido do (micr (microcit ocitosis osis), ), HCM dism disminui inuido do (hipo (hipocromí cromía) a) y aume aumenn-
toenelanchodedistribucióneritrocitario(ADE),loqueponedemanifiesto un grado variable de anisocitosis. Además, junto con las alteraciones alteraciones eritrocitarias, la anemia anemia ferropénica suele ir acompañada de trombocitosis trombocitosis moderada, que casi casi nunca supera las 9 700 x 10 /L plaquetas y que se normaliza con el tratamiento. S Estudio del hierro en sangre: la concentración de hierro en el plasma (sideremia) varía con la edad y el sexo, y es más elevada en el hombre que en la mu mujer jer.. En la ane anemia mia fer ferrop ropéni énica ca la sid sidere eremi miaa dis dismin minuye uye por pordeb debajo ajo de 30 mg/dL (5 mmol/L), y suele ir acompañada de un aumento (inconstante) de lacapacidadtotaldesaturacióndelatransferrina(CTST)ydeunadisminución (prácticamente constante) del índice de saturación de la transferrina (IST).ElvalordelISTeselreflejomásfidedignodeunestadodeferropenia bienn des bie desarr arroll ollado ado,, ya que queper perman manece ece inv invari ariabl ablee en pre presen sencia ciade de gra grande ndess va-
Anemia en el adulto mayor 103
riaciones del hierro de reserva, pero cuando disminuye por debajo de 16% constituye un signo de eritropoyesis ferropénica. La concentración de ferritina en plasma constituye otra prueba hematológica de valor diagnóstico en la ferropenia, ya que, al ser un reflejo del hierro de reserva, permite detectar una ferropenia en estado prelatente, es decir, muy inicial. Al igual que la sideremia, la concentración de ferritina en plasma varía con el sexo y la edad y, en caso de ferropenia simple, es prácticamente siempre inferior a 10 mm/L mm /L(1 (133 nm nmol ol/L /L). ). No Node debe be ol olvi vida dars rsee qu quee la fe ferr rrit itin inaa es esun un re reac acta tant ntee de fa fase seag aguuda,yquepuedevariarensituacionesdiversasquenadatienenqueverconlosdepósitos de hierro. Los receptores solubles de transferrina (R--Tf) (R--Tf) circulan normalmente en el plasm pla smaa a con concen centra tracio ciones nesmu muyy baj bajas, as,per peroo aum aument entan an sig signif nifica icativ tivame amente nteen en sit situauacionesdeferropenia,porloqueseconsideraquesumediciónconstituyeuncomplemento diagnóstico.
Anemia megaloblástica Hemograma: constituye el primer paso en la confirmación diagnóstica de unaanemiamegaloblástica,almostrarunaumentodelVCM(macrocitosis) y, gen genera eralm lment ente, e, tam tambié biénn del delADE ADE(an (aniso isocit citosi osis). s).La La mac macroc rocito itosis sis,, si es ele ele-vada(VCM>110fL)esundatodegranvalor,especialmentesivaacompañado de un recuento de reticulocitos normal o disminuido (anemia arregenerativa). El número de leucocitos y/o de plaquetas no suele hallarse alterado, aunque puede darse algún caso con intensa granulopenia y/o plaquetopenia, que puede confundir el diagnóstico inicial. Prueba ebass bio bioquím química icass en sue suero ro u ori orina: na: el car S Pru caráct ácter er ine inefic ficaz az de la eri eritro tropopoS
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yesis motiva en la anemia megaloblástica puedan observarse signos biológicos deque hemólisis (intramedular y extramedular), como aumento de la concentraci concentración ón de bilirrubi bilirrubina na no conjugada conjugada (indi (indirecta recta o libre libre)) y de la deshidrogenasa láctica sérica (DHL). El déficit de cobalamina, pero también el de fol folato atos, s, se aco acomp mpaña aña de un aum aument entoo car caract acterí erísti stico co de la hom homoci ociste steína ína (HCY) plasmática y también urinaria, cuya sensibilidad para detectar disminucione minu cioness subcl subclínica ínicass de folat folatos os y coba cobalamin laminaa es supe superior rior a la cuant cuantifica ifica-ción de las vitaminas en plasma o suero. En individuos adultos y de edad avanzada el aumento de HCY secundario al déficit de folato o cobalamina favorece la trombofilia y, por tanto, constituye un factor de riesgo cardiovascular, facilitando la aparición de trastornos tromboembólicos. tromboembólicos.
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Es importante recordar que pueden existir estados mixtos de deficiencia de hie-
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(Capítulo 12)
rro, vitamina B12 y/o ácido fólico, pudiendo causar anemia normocítica normocrómica.
Anemia de enfermedad crónica La anemia puede ser moderada o intensa (Hb de 7 a 11 g/dL), y muchas veces es asintomática, por lo que en principio no requiere tratamiento. Eldiagnósticoseapoyaconunhierroséricodisminuido,ferritinanormaloaumentada, capacidad total de saturación de la transferrina normal y un índice de saturación de la transferrina normal o sólo ligeramente disminuida. disminuida. No debe olvidarse que la anemia inflamatoria suele ir acompañada de un aumento plasmático de las proteínas reactantes de fase aguda (PCR, amiloide--A, -A, fibrinógeno, ceruloplasmina, haptoglobin haptoglobina a ympañad f racciones fracciones debién complemento). mismo mi smo,, unaanemi unaanemia a inf inflam lamato atoriapuede riapuedeir ir aco acompa ñadaa tam tambié n de fer ferrop ropeni enia, a,Asipor lo que la correcta valoración de las pruebas del metabolismo del hierro es aquí especialmente importante. Una de ellas es la concentración de ferritina en plasma.Un ma. Un pac pacien iente te afe afecta ctado do de enf enferm ermeda edadd inf inflam lamato atoria ria y fer ferrit ritine inemi miaa inf inferi erior or a 30 g/L (38 nm nmol/ ol/L) L) tie tiene ne fer ferrop ropeni eniaa aso asocia ciada, da, mi mient entras ras que quesi si la fer ferrit ritine inemi miaa es superior a 200 g/L (256 nmol/L) puede descartarse la ferropenia.
TRATAMIENTO Anemia ferropénica Lomásimportanteeneltratamientodelaanemiaferropénicaeseliminarlacausa quelaprodujo.Laadministracióndehierrovíaoraltienedosfinalidades:aumentar la concentración de hemoglobina y restaurar los depósitos de hierro. El tra tratam tamien iento to más mássim simple ple,, seg seguro uro y de men menor or cos costo to son sonlas lassal sales es fer ferros rosas as (su (sullfato fa to,, fu fuma mara rato to o gl gluc ucon onat ato) o).. La qu quee má máss de dest stac acaa y es má máss re reco come mend ndad adaa es el su sullfato ferroso. Lospreparad Losprepa rados osde desul sulfat fatoo fer ferros rosoo anh anhidr idroo con contie tienen30 nen30 mg mgde de hie hierroeleme rroelementa ntall cada 100 mg, y se suministran en comprimidos de 200 mg. En consecuencia, un compri com primid midoo de sul sulfat fatoo fer ferros rosoo anh anhidr idroo sue suele le con conten tener er 60 mg de hie hierro rroele elemen mental tal.. Unaa do Un dosi siss di diar aria ia de pr prep epar arad adoo de debe be ap apor orta tarr en entr tree 10 1000 y 20 2000 mg de hi hier erro ro el elem emen en-tal, lo que significa que deben prescribirse entre dos y tres tabletas de sulfato ferroso, rro so, dis distri tribui buidas das a lo lar largo go del día y adm admini inistr strada adass sie siempr mpree ant antes es de los ali alimen men-tos. La respuesta favorable a este tratamiento se pone de manifiesto por un aumento del número de reticulocitos, que empieza hacia el cuarto día de iniciar
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el tratamiento y persiste durante unos 12 días. Simultáneamente se observa un aumento progresivo de la hemoglobina (aproximadamente 0.15 g/dL por día) hastaquesealcanzanlosvaloresnormalesalas4a10semanasdeiniciareltratamiento.Unavezrestauradoelnivelnormaldehemoglobinaensangredebecontinuarse la administración de dosis algo menores del preparado de hierro durante otros tres a seis meses, con el objeto de asegurar la restitución completa de los depósitos. Los pre prepar parado adoss bas basado adoss en glu glucon conato ato y fum fumara arato to fer ferros rosos os son igu igualm alment entee úti úti-les, aunque en el caso del gluconato, que posee 37 g de hierro elemental, deben prescribirse cinco tabletas diarias en lugar de tres. En 10 a 20% de los pacientes se presentan eventos adversos, principalmente gastrointestinales, como distensiónn abd sió abdomi ominal nal,, con consti stipac pación ión y/o dia diarre rrea. a. Ant Antee est estoo se deb debee int intent entar ar dis dismin minuir uir la dosis a dos veces al día o incluso una vez al día. Con estas dosis la respuesta es máslenta,peroseaseguraunamejortoleranciayseevitanlamayoríadelosabandonos terapéuticos. Hayy qu Ha quee to toma marr en cu cuen enta ta qu quee la ab abso sorc rció iónn de hi hier erro ro ví víaa or oral al en el in inte test stin inoo de dell adulto mayor puede ser pobre, debido a gastritis atrófica y al uso concurrente de inhibidores de la bomba de protones. Asimismo, las múltiples comorbilidades y la polifarmacia pueden ser responsables de la baja absorción. El mayor cambio identificado en la fisiología gastrointestinal que afecta la biodis bio dispon ponibi ibilid lidad ad de nut nutrie riente ntess en el adu adulto ltomay mayor or es la gas gastri tritis tisatr atrófi ófica. ca. Por Porell elloo hay quien recomienda una prueba de absorción de hierro vía oral, para detectar esto es toss pa paci cien ente tes. s. En es esta ta pr prue ueba ba un ni nive vell sé séri rico co de hi hier erro ro en ay ayun unas as es co comp mpar arad adoo conn un se co segu gund ndoo ni nive vell sé séri rico co de hi hier erro ro ob obte teni nido do tr tres es ho hora rass de desp spué uéss de la in inge gest stió iónn deuna ta tabl blet etaa de de32 3255 mgde su sulf lfat atoo fe ferr rros osoo (6 (655 mgde hi hier erro roel elem emen enta tal) l).. Unincr Unincreementoenelhierroséricodealmenos100 g/dLindicaquelaabsorcióndehierro es adecuada. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Administración de hierro por vía parenteral
La administración de hierro en esta presentación sólo debe prescribirse cuando fracasaa o no es recom fracas recomendab endable le la vía oral, por ello sus indi indicacio caciones nes son limi limitadas tadas,, y las presentaciones disponibles en cada país son diferentes. HierroHierr o--dextrano: -dextrano: la forma forma comer comercial cial es es de ampoll ampolletas etas de 50 mg/ mg/mL mL de hierr hierroo elemental. Puede utilizarse por vía intramuscular o endovenosa. Para calcular la cantidad de hierro total que se debe administrar puede utilizarse la siguiente fórmula: Hierro a inyectar (mg) = Hb (g/dL) x peso corporal (kg) x 3
Además, suelen añadirse de 500 a 800 mg al resultado de esta fórmula, para crear un depósito de hierro.
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(Capítulo 12)
Hierro--sacarat Hierro-sacarato: o: se admi administ nistra ra por porvía víaendov endovenosa enosadilu diluido idocon consuero suerofisio fisiológilógico,, un co unaa am ampo poll llet etaa en 10 1000 mL pa para ra ad admi mini nist stra rarr en 15 mi minu nuto tos, s, 20 2000 mL en 30 mi min, n, etc. No debe usarse por vía intramuscular, ni en la forma de perfusión de dosis total. Eventos secundarios: en cuanto a los eventos locales, la administración intramuscular produce dolor, pigmentación de la piel e incluso adenitis regional. La administración endovenosa puede provocar efectos locales como dolor, flebitis otromboflebitis,reaccionessistémicasdegravedadintermediaenformadehipotensión, cefalea, urticaria, náuseas y reacciones anafilactoides. Por último, otras reacci rea ccione oness pue puedenser denser gra graves ves,, en for forma made de cho choque queana anafil filáct áctico ico,, o ret retard ardada adas, s, dan dan-do lugar a una forma de enfermedad del suero, con fiebre, artralgias, adenitis regionales, leucocitosis, etc. Lass re La reac acci cion ones es ad adve vers rsas as se pr pres esen enta tann en 26 26% % de lo loss pa paci cien ente tes; s; de el ello los, s, en 5% so son mode mo dera rada das-dextra y en 0.6% 0. 6%En grav gr aves es.. oLadel mayo ma yorí ríaa-sacara esta tassto,por reac re acci cion ones es se hanno pr ha prod oduc uciidoncon hierrohie rro-sdex trano. no. el caso cas hierrohie rro-de saces arato, por su bajo baj o pes peso molec mo lecuular, las reacciones anafilácticas son muy raras.
Anemia megaloblástica Existen un conjunto de normas que deben seguirse: 1. No adm admini inistr strar ar nun nunca ca áci ácido do fól fólico ico has hasta ta dem demost ostrar rar el tip tipoo de déf défici icitt vit vitamí amí-nico implicado. En caso de déficit de cobalamina la administración de folato puede ser muy perjudicial, ya que puede agravar la neuropatía. 2. La cobalamina debe administrarse siempre por vía parenteral. 3. La homocisteinemia aislada debe ser tratada siempre, incluso en caso de que no exista anemia ni macrocitosis.
La pauta terapéutica debe ajustarse a la concentración de la vitamina defi4. cientey,siesnecesario,implantaruntratamientodemantenimientosustitutivo realizándose un control cada seis meses o cada año. 5. El tratamiento debe persistir hasta la desaparición de las manifestaciones clínicasobiológicasdeldéficit.Encasodequeexistaunacausaqueobligue a impl implantar antarun un trata tratamien miento to susti sustituti tutivo vo deben debenreali realizarse zarsecont controles rolesperió periódicos dicos más frecuentes.
Déficit de cobalamina Existen preparados comerciales de cobalamina que contienen cianocobalamina o hidroxicobalamina. La administración debe realizarse por vía parenteral, me-
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diante una primera dosis de 1 mg intramuscular cada semana, durante cuatro a seis semanas, y en caso necesario una dosis de mantenimiento de 1 mg cada tres meses. La hemoglobina se normaliza a las cuatro a seis semanas de iniciar el tratamiento. Si existe neuropatía debe seguirse su evolución y mantener el tratamiento semanal (o dos veces a la semana) hasta que mejore el cuadro neurológico (puede prolongarse seis meses o un año).
Déficit de folatos La adm admini inistr straci ación ón ter terapé apéuti utica ca de áci ácido do fól fólico icose se rea realiz lizaa gen genera eralm lment entee por porvíaoral víaoral g, hast endosisdiariade50a100 hastaa que desaparecen arecenlas las mani manifesta festacione cioness clíni clínicas cas y hematológicas de megaloblastosi megaloblastosis. s. desap
Anemia de enfermedad crónica
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El tra tratam tamien iento to de la ane anemi miaa de enf enferm ermeda edadd cró crónic nicaa fre frecue cuente ntemen mente te no es nec necesa esa-rio si el paciente es asintomático. Sin embargo, la anemia puede ser grave, y entonces ton cesla la cal calida idadd de vid vidaa pue puede de mej mejora orarr de man manera era im impor portan tante te con conel el tra tratam tamien iento. to. Lo más importante es identificar y corregir algún factor que esté contribuyendo a la anemia (p. ej., deficiencia de hierro, deficiencia de eritropoyetina). Aunque el apoyo transfusional es la manera más rápida para mejorar esta anemia, numerosos estudios han mostrado respuestas a la eritropoyetina. Se puede iniciarconunadosisde20 000a40 000UIcadasemana,subcutánea.Siseobserva adecuada respuesta a la eritropoyetina se puede disminuir la dosis para lograr alcanzar una cifra de hemoglobina que permita mantener al paciente asintomático.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? En los dos últimos años han surgido nuevos compuestos de hierro intravenoso para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. Dos de ellos están actualmente aprobados para el uso en Europa: carboximaltosa férrica y hierro isomaltósido, y uno en EUA: ferumoxitol. Enlosestud En losestudiosinici iosiniciale aless est estos ostre tress com compue puesto stoss tie tienenun nenun mej mejor orper perfilde filde seg seguri uri-dad comparados con las preparaciones intravenosas tradicionales, particular-
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mente porque se pueden administrar más rápido y en dosis mayores que sus predecesores. En México contamos con carboximaltosa férrica (RenegyR), en ámpulas de 500 mg/10 mL. La carboximaltosa férrica es un complejo estable no dextrano, tien ti enee mu muyy ba bajo jo po pote tenc ncia iall in inmu muno nogé géni nico co y, po porr lo ta tant nto, o, no co conf nfie iere re un ri ries esgo go al alto to de reacción anafiláctica. Sus propiedades permiten la administración de grandes dosi do siss (1 (155 mg mg/k /kg; g; má máxi ximo mo 1 00 0000 mg mg/i /inf nfus usió ión) n) en un unaa ún únic icaa y rá rápi pida da se sesi sión ón (i (inf nfuusión de 15 minutos) sin requerir una dosis de prueba.
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13 Deprivación auditiva en el adulto mayor Christian Navarro Gerrard
INTRODUCCIÓN
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Entre los síndromes de deprivación sensorial en el adulto mayor el primero en aparecer apare cer,, y el más prevalent prevalentee durante durante el envej envejecimi ecimiento, ento, es la afección afección en la función auditiva. Desde el inicio de la tetragésima década de vida comienza una sutil y progresivadegeneracióndeloídointernoqueconelpasodelosañosconllevaaundeteriorofrancoenlaaudición.Elimpactodeestapatologíarecaedirectamentesobre lacal la calida idadd de vid vidaa en enel el adu adultomayor ltomayor,, pre predom domina inante ntemen mente te afe afectalas ctalas esf esfera erass bio biolólógica, social, psicológica y, más importante, la independencia del paciente geriátrico.
DEFINICIÓN La de depr priv ivac ació iónn au audi diti tiva va en el ad adul ulto to ma mayo yorr se de defi fine ne co como mo la pé pérd rdid idaa pr prog ogre resi siva va de la capacidad de escuchar. La presbiacusia (del griego presbys, viejo, y akousis, escuchar) es una enfermedad neurosensorial que se define como una pérdida auditiva relacionada con la eda edadd cuy cuyaa car caract acterí erísti stica ca def defini initor toria ia es la pér pérdid didaa pro progre gresiv sivaa y sim simétr étrica ica de fre fre-cuencias altas.
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(Capítulo 13)
EPIDEMIOLOGÍA La deprivación sensorial auditiva es el síndrome neurodegenerativo más prevalente len te en los lospac pacien ientes tesmay mayore oress de 65 año añoss de eda edad. d. Seg Según ún est estadí adísti sticas casmex mexica icanas nas,, cerca de 25% de las personas de 65 a 74 años y hasta 50% de los mayores de 75 años sufren algún tipo de pérdida de audición en el país.
FISIOPATOGENIA Cuando se aborda la deprivación sensorial auditiva y sus causas es sumamente difíci dif ícill sep separar arar los losdiv divers ersos os fac factor tores es eti etiopa opatog togéni énicos cos,, ya sea seann amb ambien iental tales es o gen genééticos. Es complejo diferenciar las secuelas neuroauditivas puramente de la edad de las secuelas generadas por el acúmulo de lesiones auditivas a lo largo de una vida.
CLASIFICACIÓN La manera más común de clasificar la deprivación auditiva es dividirla en conductiv duc tivaa y sen sensor sorial ial.. La Ladep depriv rivaci ación ónaud auditi itiva va con conduc ductiv tivaa se car caract acteri eriza za porla inh inhaabilidaddelpasodelasondasvibratoriasdelsonidodesdeelmedioambientehasta el oí oído do in inte tern rno. o. La Lass et etio iolo logí gías as de desc scri rita tass pu pued eden en se serr la lass qu quee se de desc scri ribe benn en el cu cuaadro 13--1.
Cuadro 13--1. Deprivación 13--1. Deprivación auditiva de conducción Infecciosas Infecc iosas
Otitis exter externa na y/o y/o media media puede puedenn llegar llegar a generar generar un acúmul acúmuloo de detri detritos tos y hay hay inflamación del conducto, comúnmente visto en pacientes que practican natación, que son especialmente propensos a colonización e infecciones recurrentes Traumátic Tra umáticas as Dependen Depen den totalmen totalmente te de la cinética cinética del trauma trauma y la severid severidad ad de la estenos estenosis is Tumoraciones El tumor maligno más común del conducto auditivo externo es el carcinoma carcinoma de células escamosas, seguido en prevalencia por el carcinoma de células basales y el melanoma, que pueden ocluir el canal auditivo Exostosis Exosto sis Lesiones Lesio nes óseas benig benignas nas dentro del condu conducto cto auditi auditivo vo secun secundarias darias a expo exposisiciones repetidas a agua fría, que también pueden ocluir el conducto Colesteatoma Tumoración de epitelio escamoso estratificado que que puede llegar a ser erosiva erosiva Otoesclerosis Sobrecrecimiento óseo del estribo estribo volviéndolo volviéndolo disfuncional disfuncional hasta hasta llegar a una una pérdida auditiva máxima de 60 dB
Deprivación auditiva en el adulto mayor 111 Cuadro 13--2. Deprivación 13--2. Deprivación auditiva neurosensorial Presbi Pre sbiacu acusia sia
Infecc Inf eccion iones es Enfermedad de Ménière Exposición Expos ición al ruido ruido Tumo Tu more ress
Es la cau causa sa más pre preval valent entee de dep depriv rivaci ación ón aud auditiv itivaa en el adu adulto lto may mayor or.. Como se había comentado previamente, se clasifica entre las alteraciones sensoriales. Su característica más importante es la pérdida de capacidad de escuchar tonos de alta frecuencia En su may mayorí oríaa coc cocleí leítis tis vir viral al o coc cocleít leítis is por men mening ingitis itis,, que es sum sumaamente destructiva del oído interno Caracterizada por episodios de vértigo que duran horas, asociados a sensación de plenitud ótica, tinnitus y deprivación neurosensorial que por lo general se recupera en 12 a 24 horas; los ataques recurrentes puede llevar a una lesión auditiva permanente El mecanismo mecanismo median mediante te el cual la la exposició exposiciónn al ruido ruido constan constante te lleva lleva a lesión es por daño mecánico y sobreestimulación con sobrecarga metabólica con radicales libres, que dañan las células cocleares En su ma mayo yorí ríaa so sonn be beni nign gnos os,, co como mo os oste teom omas as y en enfe ferm rmed edad ad de Pa Page get;t; el más común de todos es el neuroma del acústico; sin embargo, la
afección equilibriomás común es unilateral, y la clínica incluye vértigo y desDiabetes Diabe tes mellitu mellituss Predispone Predis pone a otitis exter externa na necr necrosant osantee y ademá ademáss a vasc vasculopa ulopatía tía cocle coclear ar Ototóx Oto tóxico icoss Antibió Anti biótic ticos os (am (amino inoglu glucós cósido idos, s, tetr tetraci acicli clinas nas,, eri eritro tromic micina ina), ), qui quimio mioter terapi apiaa (cisplatino y bleomicina) y metales pesados Desórdenes neuroló- Enfermedad vascular cerebral, malformaciones de Arnold--Chiari Arnold--Chiari y gicos esclerosis múltiple
La deprivación auditiva sensorial se caracteriza por la inhabilidad de trasformar el sonido en una señal neuronal a la que se le pueda dar sentido. La mayoría de los losdes desórd órdene eness sen sensor sorial iales es son sonpor poralt altera eracio ciones nesen en el oíd oídoo int intern ernoo y no rel relaci acioonados con el nervio craneal vestibulococlear. vestibulococlear. Existen múltiples causas de la deprivación auditiva sensorial, como las que se describen en el cuadro 13--2. 13--2. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Clasificación La deprivación auditiva se clasifica en central y periférica. A su vez, la deprivación auditiva periférica se subdivide en: Deprivac Deprivación ión auditiv auditivaa senso sensorial. rial. Es defin definida ida como degen degeneraci eración ón prim primaria aria de la lass cé célu lula lass ci cili liad adas as de la ba base se de dell ór órga gano no de Co Cort rti.i. En la cl clín ínic icaa se re refl flej ejaa como la incapacidad de escuchar los tonos de alta frecuencia. S Deprivación auditiva neuronal. Implica la pérdida pérdida de neuronas auditivas aferentes mientras que la estructura coclear permanece intacta. Clínicamente se expresa como la pérdida en la discriminación de palabras. Deprivación ción auditiv auditivaa estria estriall o metabó metabólica. lica. Es la degen S Depriva degeneració eraciónn de la stria vascularis con conlle llevan vando do a la dis dismin minuci ución ón de la pot potenc encial ial end endoco ococle clear ar.. Clí ClíniniS
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camente se muestra como una disminución en la audición en todas las frecuencias. ocasionada por rigidez de la S Deprivación auditiva coclear conductiva ocasionada membrana basilar. Clínicamente en el audiograma hay una reducción de 50dBentodaslasfrecuenciassindegeneracióndelasestructurascocleares. S Deprivación auditiva mixta. Hasta 25% de todos los casos de discapacidad auditiva relacionada con la edad son mixtos. Por otro lado, la deprivación auditiva central se subdivide en: S
Deprivación auditiva de efectos centrales inducidos por cambios periféricos: se describe secundaria a la disminución de los estímulos auditivos externos, hay una neurodegeneración dentro del núcleo coclear
S
sonparecidos cambios aneu Deprivación auditiva por verdadero verdader rodegenerativos experimentados por olaenvejecimiento: corteza encefálica, los cambios en Alzheimer Alzheimer..
Clínica LaAsociaciónMédicaAmericanaylaAcademiaAmericanadeOtorrinolaringologíalog ía--Cirugí -Cirugíaa de Cab Cabeza eza y Cue Cuello llodes descri criben ben el déf défici icitt aud auditi itivo vo com comoo una unapér pérdid didaa de 25 dB en frecuencias auditivas de entre 500 y 3 000 Hz. Clínicamente esto equiva equ ivale le a que una con conver versac sación ión nor normal mal sea per percib cibida ida com comoo un susu susurro rro y que que un susurro no sea escuchado por el paciente. En el inicio de la patología se pierde la capacidad de escuchar las frecuencias máss al má alta tas; s; si sinn em emba barg rgo, o, po porr lo ge gene nera rall pa pasa sa de desa sape perc rcib ibid idoo po porr el pa paci cien ente te,, ya qu quee estas frecuencias no son relevantes para nuestra comunicación. Conforme progresa la degeneración auditiva se va perdiendo la habilidad de discriminar entre las palabras tienen los sonidos f, p, k, s, t y d. Estaenincapacidad conlleva ya errores en la que comunicación, impactando directamente la esfera psicosocial laboral del paciente. Lasfre Las frecue cuenci ncias as alt altas as tam tambié biénn son im impor portan tantes tes par paraa la dis discri crimi minac nación ión aud auditi itiva va en la presencia de ruido de fondo. Uno de los primeros signos en aparecer y ser notadosporelpacienteesel“efectodefiesta”,enelqueelpacientenopuedepercibir apropiadamente una conversación cuando hay ruido de fondo. Al interrogatorio interrogatorio el paciente típicamente típicamente se queja de una hipoacusia hipoacusia bilateral, simétr sim étrica ica y de com comien ienzo zo ins insidi idioso oso.. Pue Puede de lle llegar garaa des descri cribir birque queini inicia cialm lment entee tuv tuvoo dificultades para escuchar sonidos agudos, como timbres de teléfonos o pájaros. A la exploración física del paciente con deprivación auditiva en la prueba de Rinne y Weber Weber no hay diferenciación entre la conducción ósea y la aérea, interpretándose esto como una hipoacusia sensorial.
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El tinnitus puede ser un problema importante conforme progresa la pérdida auditi aud itiva, va,típ típica icamen mente te se des descri cribe be bil bilate ateral ral y dif difuso uso.. Si es uni unilat latera erall se rec recom omien ienda da evaluar una posible etiología unilateral. Elmareoseasociaaunapérdidaconsiderabledelafunciónvestibular,ypuede contribuir a las caídas en los pacientes ancianos.
DIAGNÓSTICO
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En el abo aborda rdaje je de la hip hipoac oacusi usiaa es imp import ortant antee man manten tener er un ord orden en dia diagnó gnósti stico co ini ini-ciando por el oído externo, pasando al oído medio y finalizando con el oído interno. Poster Pos terior ior a la ins inspec pecció ciónn y pal palpac pación ión del oíd oídoo ext extern erno, o, una pru prueba eba dia diagnó gnósti stica ca de primera elección esencial es la exploración física con otoscopio. Con esta pruebasepuedenevaluarydescartarpatologíasdeloídomedioquepuedenllegar a afectar la audición en estos pacientes. Es notoria la alta prevalencia de tapones de cerumen que ocasionan un déficit auditivo en pacientes de la tercera edad. La timpan tim panom ometr etría ía y el ref reflej lejoo acú acústi stico co tam tambié biénn son sonúti útiles lespar paraa exp explor lorar ar la int integr egrida idadd del oído medio. Post Po ster erio iorr a in inve vest stig igar ar el oí oído do ex exte tern rnoo y me medi dioo se ha hace ce el an anál ális isis is de dell oí oído do in inte terrno; para ello se realiza una audiometría, misma que brinda información acerca de los umbrales acústicos de las diversas frecuencias. La prueba diagnóstica para la deprivación auditiva es la audiometría tonal y verbal ver bal,, en la que quedeb debee mos mostra trarse rseuna unacur curva va que quedes descie ciende ndegra gradua duall y bil bilate ateral ralmen men-te en las frecuencias agudas con conservación de las graves. Se recomienda realizar una prueba de tamizaje en los pacientes en los que se sospec sos pecha ha clí clínic nicame amente nte de dep depriv rivaci ación ón aud auditi itiva. va. La prueba prueba del susurr susurroo es una excele ce lent ntee pr prue ueba ba de ta tami miza zaje je.. El ex exam amin inad ador or se co colo loca ca de detr trás ás de dell pa paci cien ente te y le pi pide de querep que repita itatre tress núm número eros, s, tap tapaa el oíd oídoo con contra tralat latera erall del pac pacien iente te y, des despué puéss de esp espiirar completamente y desde unos 60 cm de la oreja, le susurra tres números que el paciente debe repetir. Si el paciente no puede repetir 50% de los números en dos ocasiones se considera prueba no superada. Cuando alguna de estas pruebas espositivaserecomiendaenviaralsiguienteniveldeatenciónparaevaluarlapérdida auditiva.
TRATAMIENTO El sistema auditivo, controlado a nivel de sistema nervioso central, muestra sorprendente plasticidad. Se han estudiado específicamente los implantes audioló-
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gicosycómosuestimulacióneléctricapuedellegararevertiralgunosdeloscambios degenerativos neuronales. El manejo inicial para la deprivación auditiva es la prevención de los factores de rie riesgo sgoamb ambien iental tales. es.Se Se rec recom omien ienda da a los lospac pacien ientes tesevi evitar tar med medica icamen mentos tosoto ototótóxicos, dejar de fumar, realizar ejercicio regularmente y mantener una dieta saludable, dab le, que queade además másde de ate atenua nuarr la pro progre gresió siónn de la deg degene enerac ración iónaud auditi itiva va con contri tribubuye a la salud en general. Otras terapias propuestas para prevención de la degeneración auditiva, como la te tera rapi piaa co conn an anti tiox oxid idan ante tess y la lass re rest stri ricc ccio ione ness en la di diet eta, a, en entr tree ot otra ras, s, no ha hann si sido do concluyentes. Un estudio con suplementación diaria con ácido fólico concluyó que la audición de las frecuencias bajas mejoró levemente en algunos pacientes; sin embargo, no se demostraron cambios en las frecuencias altas. También se ha estu es tudi diad adoo el co cons nsum umoo de al alco coho holl y su suss ef efec ecto toss so sobr bree la au audi dici ción ón.. Se ha co conc nclu luid idoo qu que e el co cons nsum umoo le leve ve de al alco coho holl fu fuee as asoc ocia iado do co conn me mejo jorr au audi dici ción ón en lo loss pa paci cien ente tess geriátricosypuedeserbenéficoparalasaludengeneral;sinembargo,elconsumo moderado o excesivo de alcohol es contraproducente para la salud, con una mayor tendencia a una pérdida de los tonos altos más acelerada. Unavez Una vez ins instal talada ada la def defici icienc encia ia aud auditi itiva va el tra tratam tamien iento to méd médico icoes es ine inefic ficaz. az. En estoscasossedebenhacermodificacionesenelambientepsicosocialyelentorno delpaciente.Alsostenerunaconversaciónserecomiendamirardefrentealapersona con pérdida de audición para que pueda ver la cara cuando se le hable, pudiendo apoyarse con lectura de labios y expresiones faciales. Se recomienda hablarr len bla lentam tament entee y con bue buena na pro pronun nuncia ciació ción, n, apa apagar gar rad radio io o tel televi evisió siónn dur durant antee las conver con versac sacion iones, es, hab hablar lar lev leveme emente ntemás másfue fuerte rte de lo nor normal mal sin singri gritar tar y ref reform ormula ularr las afirmaciones con oraciones más cortas y sencillas. Laterapiadeelecciónparaladeprivaciónauditivaeslarehabilitaciónauditiva ylasprótesisauditivas.Estosaparatosamplificanlaseñalhacialacóclea;sinembargo, dependen de las células sensoriales residuales para su función. Un inconve veni nien ente te de es esta tass pr prót ótes esis is es qu quee ún únic icam amen ente te en entr tree 10 y 30 30% % de lo loss pa paci cien ente tess co conn unadeprivaciónsensorialauditivautilizanregularmenteprótesisauditivas.Seha visto que más de la mitad de los pacientes geriátricos que se pudieran beneficiar de las lasmi misma smass nun nunca ca las lashan hanpro probad badoo por pordiv divers ersas as cue cuesti stione oness cul cultur turale aless y est estéti éticas cas.. En ca caso so de qu quee la de defi fici cien enci ciaa au audi diti tiva va ex exce cedi dier eraa la ca capa paci cida dadd co corr rrec ecti tiva va de la lass prótesis auditivas la opción de tratamiento sería el implante coclear. El implante coclea coc learr est estimu imula la dir direct ectame amente nteel el ner nervio vioaud audito itorio riosin sinuti utiliz lizar ar la cóc cóclea lea,, por lo que tiene tie ne alt altas as tas tasas as de éxi éxito to en est estos os pac pacien ientes tes.. Las Lasind indica icacio ciones nesde de col coloca ocació ciónn de los impla im plante ntess son sonla la pér pérdid didaa aud auditi itiva va bil bilate ateral ral en 50% 50%oo pob pobre re reco reconoc nocimi imient entoo de palabras lab rasque queinc incapa apacit citen en las lasact activi ividad dades es del delind indivi ividuo duo.. Muc Muchosde hosde lospacien lospacientes tesque que se som somete etenn al imp implan lante te ter termi minan nan pud pudien iendo do ten tener er una con conver versac sación ióntel telefó efónic nica; a; sin embargo, persiste la inhabilidad de diferenciar conversaciones en contextos no familiares y de disfrutar de ciertas piezas musicales.
Deprivación auditiva en el adulto mayor 115
En caso de otoesclerosis se recomiendan prótesis auditivas o cirugía para reemplazar el hueso del estribo con una prótesis. En algunos centros en Francia se ha op opta tado do po porr el tr trat atam amie ient ntoo co conn fl fluo uoru ruro ro de so sodi dioo or oral al;; si sinn em emba barg rgo, o, ex exis iste te po poca ca evidencia que apoye su uso y puede generar muchos eventos adversos, en especial gastrointestinal gastrointestinales. es.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? EnunarevisiónsistemáticadeCochranequeincluyócincoestudiosclínicoscontrolados con 825 pacientes se evaluó la utilidad de los auxiliares auditivos como primer pri meraa int interv ervenc ención ión en la pér pérdid didaa de aud audici ición ón de mo moder derada ada a sev severa era.. La evi eviden den-ci cia a su sugi gier ere e qu quee eldeus uso o de di dich chos os ap apar arat atos osauditiva ayud ay udaa a de mej ejor orar araca cali lida dadd de vi vida da y la ha ha-bilidad auditiva adultos con pérdida leve moderada.
REFERENCIAS
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El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 13)
14 Deprivación visual en el adulto mayor Octavio Luis González Hagen, Ana Alejandra Mena Garza
INTRODUCCIÓN Ladeprivaciónsensorialenelancianopuedeimpactargravementeensufunción, sucogniciónysuestadoanímico.Porestoesindispensablehacerprevenciónprimaria mar ia y ase asegur gurar ar que quetod todos os nue nuestr stros os pac pacien ientes tesse se rev revise isenn per periód iódica icamen mente te losojos. La detección temprana de muchas de las patologías oftalmológicas comunes en la pob poblac lación ión ger geriát iátric ricaa pue puede de evi evitar tar que ést éstas as pro progre gresen sen,, se com compli plique quenn y aca acaben ben en ceguera. A continuación se exponen los problemas oftalmológicos más frecuentes y con más impacto en el bienestar de los adultos mayores. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
PRESBICIA Definición La pre presbi sbicia cia es un det deteri erioro oro pro progre gresiv sivoo de la cap capaci acidad dad de aco acomod modaci ación ón del cri crisstalino para enfocar objetos cercanos, relacionada con la edad.
Epidemiología Su prevalencia continúa incrementando. Se estima que habrá 2 100 millones de personas con presbicia en el mundo para el año 2020.
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(Capítulo 14)
El ri ritm tmoo de la pé pérd rdid idaa de la ca capa paci cida dadd de ac acom omod odac ació iónn oc ocur urre re co conn mu muyy pe pequ queeñas var variac iacion iones es int interi erindi ndivid vidual uales, es, por lo cua cuall la eda edadd de apa aparic rición ión de la pre presbi sbicia cia debeconsiderarseunodelosbiomarcadoresmásfiablesdelaedadhumana.Apareceentrelos42ylos48añosdeedadenpersonasquevivenenEuropayAmérica del Norte, y más temprano en personas que viven cerca del ecuador, entre los 35 y los 40 años de edad.
Fisiopatología La teoría de acomodación de Helmholtz es el mecanismo de acción propuesto aceptadomásampliamente.Estábasadaenlaasuncióndequeelcambiodeforma del lente es debido a la alteración del diámetro del músculo ciliado. Durante la aco acomod modaci ación ónultand el mús múscul ciliad cil iadooordiá sediámet contra con trae, e, dis dismin minuye uyendola ndola tensió ten siónnrel deajamie lasfib las fibras ras zonula zon ulares res, , res result andooculo enoun unmen menor metro ro dellente. dellente . Est Este e est estadode adode relaja miento nto zonular le permite al lente obtener una forma más esférica, lo cual conlleva a un incremento en la refracción.
Factores de riesgo El principal factor de riesgo asociado a presbicia es la edad, específicamente el inicio de la cuarta década de la vida. La Asociación Americana de Optometría marca como factores de riesgo los ítems mencionados en el cuadro 1414 --1. 1. Se re real aliz izóó un es estu tudi dioo en Al Alem eman ania ia en el qu quee se co comp mpar arar aron on in indi divi vidu duos os no norm rmaalesconpersonaldeaviación,enloscualesseencontróqueeracomúnlaaparición de presbicia a edades tempranas. Se identificaron como factores de riesgo para presbicia de aparición temprana la hipermetropía y la acomodación de amplitud baja a los 20 años de edad.
Clasificación de la presbicia Se presenta en el cuadro 14--2.
Cuadro clínico Su aparición es gradual al alcanzar una amplitud de acomodación de alrededor de3.5dioptrías,yseutilizaparaverbiendecercamásdelamitaddesuacomodaciónn en res ció reserv erva; a; la per person sonaa com comien ienza za a exp experi erimen mentar tarfat fatigay igay per period iodos osint interm ermite itenntes de visión borrosa.
Deprivación visual en el adulto mayor 119 Cuadro 14--1. Factores 14--1. Factores de riesgo para desarrollo de presbicia de acuerdo a la Asociación Americana de Optometría Factores de riesgo
Descripción
Edad Hipe Hi perm rmetr etrop opía ía Ocup Oc upac ació iónn Sexo Enfermedades sistémicas sistémicas
Aparición alrededor de los 40 años de edad Pres Pr esen enta tann un unaa de dema mand ndaa ad adic icio iona nall de ac acom omod odac ació iónn Espe Es pecí cífifica came ment ntee en ne nece cesi sida dadd de ta tare reas as ce cerc rcan anas as Aparición más temprana en mujeres Diabetes mellitus mellitus (cristalino, (cristalino, errores refractivos); esclerosis múltiple (inervación dañada); eventos cardiovasculares (inervación de la acomodación dañada); insuficiencia vascular; miastenia gravis; anemia; gripes; sarampión Acomod Aco modaci ación ón dis dismin minuid uidaa deb debido ido al uso pre prescr scrito ito o no de med medica ica-mentos (alcohol, clorpromacina, hidroclorotiazida, ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos, antiespasmódicos, antihistamínicos, diuréticos) Fotocoagula Fotoco agulación ción con láser láser,, cirug cirugía ía intrao intraocular cular Zonas geogr geográficas áficas con temper temperaturas aturas eleva elevadas, das, más alta expos exposi-ición a la radiación ultravioleta Desnutrición
Medici Med icinas nas y dro drogas gas
Factores iatro Factores iatrogénic génicos os Factores Facto res geogr geográfico áficoss Otros
Los síntomas incluyen: Vi Visión sión borrosa de cerca. ocular). S Astenopia (fatiga ocular). S Cefalea. S
Es común alejar los objetos para poder verlos mejor. mejor. . o t i l d e n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Diagnóstico Para evaluar a un paciente con sospecha de presbicia se debe realizar: 1. Historia clínica completa. 2. Examen oftalmológico: visual. S Examen de agudeza visual. S Pruebasderefracción(retinoscopia,queratometría,refracciónsubjetiva, monturas de prueba). S Vi Visión sión binocular y de acomodación. acomodación. S Valoración de salud ocular y sistémica. 3. Pruebas suplementarias: S Retinoscopia de acercamiento. distancia intermedia. intermedia. S Prueba de distancia
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(Capítulo 14)
Cuadro 14--2. Clasificación 14--2. Clasificación de la presbicia Tipo de paciente
Presbicia incipiente
Presbicia funcional
Descripción
Etiología
Paciente con adecuada agude- Cambios en la Esfuerzo para leer letras za visual durante la examielasticidad de pequeñas nación pero que requiere la cápsula y Inicio gradual de la disminuesforzarse para leer letras los lentes ción en la capacidad de pequeñas. Cambios en geacomodación También es conocida como neral del tama- Pueden llegar a aparecer presbicia limítrofe, presbicia ño y la forma uno o más de los síntoinicial o prepresbicia de los lentes mas listados en la sección de presbicia funcional de manera ocasional El paciente refiere problemas Disminución con- Retraso al enfocar de cerca de visión que concuerdan tinua y gradual o lejos con hallazgos clínicos de la amplitud La extensión de la demanda vide acomodasual en relación con la amción plitud y acomodación son un Visión borrosa e factor crítico en las dificultaincapacidad de des visuales del paciente ver detalles fiLa edad de aparición de los nos a una dissíntomas varía de acuerdo tancia normal al entorno, los requerimientos laborales, la nutrición y el estado de salud
Presbicia absoluta
Presbicia prematura
Presbicia nocturna
Signos, síntomas y complicaciones
Molestia ocular, cefalea o astenopia Estrabismo Cansancio o mareo al leer de cerca Necesidad de distancia para trabajar Necesidad de luz brillante para leer Diplopía Disminución de la amplitud de acomodación Incremento de exoforia y disminución de la vergencia fusional Ocurre cuando la presbicia fun- Presbicia funcio- Exacerbación de los miscional progresa hasta no hanal mos signos y síntomas ber virtualmente capacidad Ausencia de capacidad de de acomodación acomodación Sin tratamiento es muy probable un déficit visual importante La capacidad de acomodación Entorno, estado Los mismos signos y síntose vuelve insuficiente en panutricional, remas encontrados en la cientes a menor edad de la lacionado con presbicia funcional con esperada enfermedades, un desarrollo antes de uso de medicilos 40 años de edad nas/drogas Disminución en la capacidad Midriasis Disminución en la agudeza de acomodación en condiDisminución de la visual y acomodación en ciones con pobre iluminaprofundidad vicondiciones con pobre ción sual iluminación
Deprivación visual en el adulto mayor 121
Tratamiento La presbicia es un proceso irreversible; su manejo apropiado depende de su tipo y las necesidades específicas de cada paciente. Es posible la corrección óptica con gaf gafas as mo monof nofoca ocales les,, bif bifoca ocales les o pro progre gresiv sivas, as, len lentes tes de con contac tacto to o tra tratam tamien iento to quirúrgico.
¿Qué hay de nuevo? Existen variadas técnicas quirúrgicas para la corrección de la presbicia aún en etapas experimentales. El PresbiLASIK fue introducido en 1966, y desde entonces se ha ido perfeccionando. Actualmente existen tres modalidades para ese procedimiento. 1. Transición de perfil multifocal. 2. PresbiLASIK central. 3. PresbiLASIK periférico.
Se realizó una revisión en PUBMED donde se encontró una diferencia notable enelbeneficiodelatécnicadePresbiLASIKcentralencomparaciónconlasotras técnicas. Esta técnica puede realizarse en pacientes tanto con miopía como con hipermetropía debido a la mínima cantidad de tejido que se remueve. Una de las limi li mita tant ntes es pr prin inci cipa pale less de la té técn cnic icaa es la fa falt ltaa de ev evid iden enci ciaa qu quee la re resp spal alde de,, ya qu quee no existen reportes de seguimiento por más de un año. La tendencia actual es la combinación de diferentes técnicas de corrección de la presbicia.
RETINOPATÍA DIABÉTICA . o t i l d e n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
Introducción
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La retinopatía diabética (RD) es una microangiopatía progresiva caracterizada porles por lesion iones es y ocl oclusi usión ón de vas vasos os ret retina inales lespeq pequeñ ueños os en per person sonas as con condia diabet betes es me-
La retinopatía diabética es una de las principales causas de pérdida de la visión a nivel mundial, siendo la principal causa de pérdida de la agudeza visual en pacien ci ente tess en entr tree 25 y 74 añ años os de ed edad ad.. La pé pérd rdid idaa de la vi visi sión ónpo porr re reti tino nopa patí tíaa di diab abét étiica es secundaria a edema macular, hemorragia microvascular, microvascular, desprendimiento de retina y/o glaucoma neovascular. neovascular.
Definición
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llitus. Las alteraciones patológicas más tempranas son el engrosamiento de la membrana basal endotelial capilar y la alteración del endotelio retinal. Estos camb ca mbio ioss pr prod oduc ucen en fi filt ltra raci ción ón de lí líqu quid idos os y de lí lípi pido dos, s, lo cu cual al se as asoc ocia ia a is isqu quem emia ia retinal, que lleva a la aparición de neovasos, sangrado intraocular y desprendimiento de retina.
Epidemiología Según el estudio de retinopatía diabética de Wisconsin, la prevalencia de retinopatía incrementa progresivamente en pacientes diabéticos. La retinopatía diabética comenzó a aparecer en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de tres a cinco añoss des año despué puéss de desu sudia diagnó gnósti stico;despu co;después ésde de15 15año añoss de deenf enferm ermeda edadd prá prácti cticam cament entee todoslospacientesestabanafectados.Laincidenciadedesprendimientoderetina en pa paci cien ente tess co conn di diab abet etes es me mell llit itus us ti tipo po 2 fu fuee de en entr tree 50 y 80 80% % a lo loss 20 añ años os.. Al Al-gunos padecían ya de retinopatía al momento de su diagnóstico.
Fisiopatología El desarrollo clínico de la retinopatía diabética es complejo y multifactorial, dándose dos cambios principales dentro de la vasculatura de la retina: una permeabilidad anormal y oclusión vascular con isquemia y una neovascularización subsecuente. La retina es uno de los órganos más metabólicamente activos en el cuerpo, y es pa part rtic icul ular arme ment ntee su susc scep epti tibl blee a la is isqu quem emia ia.. Lo Loss pe peri rici cito toss de la re reti tina na y la lass cé célu lu-las de la mic microv rovasc ascula ulatur turaa end endote otelia liall son sonlos los pri primer meros os en per perder derse se en eta etapas pas tem tem-pranas de la diabetes. engros eng rosami amient oos decam la bas base e smem membra branos de la retina ret inaes esidad otro otr cambio cam biotem prano no en El la ret retino inopat patía. ía.ento Estos Est cambio bios result res ultan annosa enauna permea per meabil bilida do vas vascul cular artempra excesi exc esiva va y microaneurismas, los cuales crean un exudado, uno de los signos iniciales de la retinopatía diabética.
Factores de riesgo Laprevalenciadelaretinopatíadiabéticaincrementaconladuracióndeladiabetes. te s. Ot Otro ross fa fact ctor ores es de ri ries esgo go in incl cluy uyen en en un gr grad adoo me meno norr el co cont ntro roll de la di diab abet etes es,, el tipo de diabetes (se ha observado un incremento de incidencia en DM1) y comorbilidades como hipertensión, tabaquismo, nefropatía, dislipidemia y embarazo.
Deprivación visual en el adulto mayor 123
Clasificación La retinopatía diabética se divide en dos grandes rubros: proliferativa y no proliferativa, según la presencia o ausencia de neovasculatura anormal proveniente de la ret retina ina.. La ret retino inopat patía ía pue puede de sub subdiv dividi idirse rse pos poster terior iormen mente te de acu acuerd erdoo a su severidad, verid ad, clasi clasificac ficación ión útil para la elecci elección ón del trata tratamien miento; to; sin emba embargo, rgo, es necesario individualizar cada caso para preservar la visión del paciente.
Cuadro clínico La gra grann may mayorí oríaa de los lospac pacien ientes tesque quedes desarr arroll ollan an ret retino inopat patía ía dia diabét bética ica no pre presen sen-tann sí ta sínt ntom omas as ha hast staa et etap apas as mu muyy av avan anza zada dass de la en enfe ferm rmed edad ad.. De Debi bido do a qu quee el pr proogres gr esoo de dela la en enfe ferm rmed edad ad pu pued edee se serr rá rápi pido doyy la te tera rapi piaa pu pued edee se serr be bené néfi fica ca ta tant ntoo pa para ra la disminución los síntomas para el enfermedad, importante realizardechequeo de loscomo pacientes conprogreso diabetesdedelamanera regularespara la detección oportuna de la patología retiniana. La sintomatología es distinta dependiendo del tipo de retinopatía.
Diagnóstico
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Aunque la exploración del fondo de ojo es suficiente para el diagnóstico diagnóstico de retinopatía diabética, la fotografía de retina es el estándar de oro para el diagnóstico y la cla clasif sifica icació ciónn de gra graved vedad ad de la ret retino inopat patía ía dia diabét bética ica,, mic microv rovasc ascula ulatur turaa int intrararretiniana anormal, así como dilatación capilar. capilar. Entree los halla Entr hallazgos zgos patol patológico ógicoss podem podemos os encon encontrar trar prol proliferac iferación ión intra intralumi luminal nal de cél célula ulas, s, pro prolif lifera eració ciónn de cél célula ulass end endote otelia liales lesde de las lasven venas as de la ret retina ina con conmar mar-cado ca doss ca camb mbio ioss en el ca cali libr bree y fo form rmac ació iónn de ca cami mino noss to tort rtuo uoso sos. s. En ca caso soss av avan anza za-dos la isquemia severa resulta en una neoformación vascular. vascular.
Diagnóstico diferencial El curso natural de la retinopatía diabética está bien descrito y, si bien sus síntomass su ma suel elen en te tene nerr un unin inic icio io ta tard rdío ío,, re resu sult ltaa se serr ba bast stan ante te ob obvi vioo al co cont ntar ar co conn un di diag ag-nóstico previo de diabetes. En caso caso de no contar con con él se debe hacer descarte de patologías tales como hipertensión ocular o glaucoma, debido a la similar sintomatología que presentan.
Tratamiento El tr trat atam amie ient ntoo es in indi divi vidu dual aliz izad adoo a ca cada da pa paci cien ente te y al ti tipo po de re reti tino nopa patí tíaa qu quee pr preesente. En el cuadro 14--3 14--3 se muestra el manejo de los pacientes con retinopatía.
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(Capítulo 14)
Cuadro 14--3. Tratamiento 14--3. Tratamiento de la retinopatía diabética Nive Ni vell de re reti tino nopa patí tíaa
Edem Ed emaa ma macu cula larr
Sin Si n ed edem emaa ma macu cula larr (EM)
Seguimiento de acuerdo al EM
No re requ quie iere re tr trat atam amie ient ntoo
Considerar fotocoagulación panretinal
1--3 - 3 me mese sess 1--2 meses 1--3 - 3 me mese sess 6--12 meses 1--3 meses 2--3 meses
Considerar fotocoagulación panretinal
1--3 meses 2--3 meses
Proliferativ Prolif erativaa tempra temprana na Fotocoagulación Anti VEGF panrefocal Fotocoagulación tinal y panretinal Proliferativ Prolif erativaa sever severaa Fotocoagul Fotoc oagulación ación focal, panre panretinal, tinal, vitrec vitrectomía tomía con láser y anti VEGF
1--3 meses 2--3
No pro prolif lifera erativ tivaa lev levee
Anti VEG Anti VEGF F Fotocoagulación focal No proliferativa mode- Anti VEGF rada Fotocoagulación focal No proliferativa Anti VEGF severa Fotocoagulación focal (considerar panretinal) No proliferativa muy Anti VEGF severa Fotocoagulación focal (considerar panretinal)
No re requ quie iere re tr trat atam amie ient ntoo
1--3 meses
VEGF: factor de crecimiento endotelial vascular.
¿Qué hay de nuevo? Se re real aliz izóó un es estu tudi dioo en On Onta tari rioo en 20 2016 16 bu busc scan ando do la re rela laci ción ón en entr tree la ed educ ucac ació iónn del autocontrol para el manejo adecuado en pacientes diabéticos y la incidencia deretinopatíaenadultosmayores.Seevidencióunincrementeenelusodeestatinas en 70.6% en pacientes que asistieron a los programas de educación. En este estudio se evidenció que es necesaria la educación del paciente para llegar a un adecuado control y cambios en el estilo de vida, los cuales son suficientes para evitar evi tarlas las com compli plicac cacion iones es de est estaa enf enferm ermeda edad, d, com comoo la ret retino inopat patía ía dia diabét bética ica,, y de esta manera mejorar la calidad de vida en el adulto mayor.
CATARATA Introducción La catarata es la principal causa de ceguera en el mundo. Una catarata es la opacidaddellentedelojo,lacualpuedecausarcegueraparcialototalenelindividuo. Lapalabraderivadellatín catarractes, quesignificacascada;alosojosdesnudos
Deprivación visual en el adulto mayor 125
del observador la opacidad blanquecina de una catarata avanzada, vista a través de la pupila, semeja el agua turbulenta de una cascada o catarata.
Definición La catarata es una condición en la cual el cristalino deja de ser completamente traslúcido. Existen tres tipos principales de cataratas relacionadas con la edad, y ocurre ocu rrenn en tre tress zon zonas as ana anatóm tómica icass dis distin tintas tas:: la cat catara arata ta nuc nuclea learr, la cat catara arata ta cor cortic tical al y la catarata posterior subcapsular. La catarata nuclear involucra el núcleo del lente, la cortical a la corteza y la catarata posterior subcapsular subcapsular a la zona anterior de la cápsula posterior del lente. Ceguera se define como la incapacidad de contar tus dedos a tres metros de dist di stan anci cia, a, lo cu cual al se tr trad aduc ucee en un unaa ta tabl blaa de Sn Snel elle lenn a un unaa ca cali lifi fica caci ción ón de 10 10/2 /200 00..
Epidemiología Seestimaquehayaproximadamente30millonesdepersonasciegasenelmundo, 50% de ellas debido a cataratas. El patrón y la tasa de trastornos que causan ceguera dependerán de factores nutricionales e infecciosos, así como del acceso a recursos terapéuticos.
Fisiopatología
. o t i l d e n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
El cristalino se localiza en un ambiente bajo en oxígeno por falta de aporte sanguíneo, y el epitelio y las fibras utilizan energía principalmente de la glucólisis, usando la glucosa del humor acuoso. En general, el cristalino es objeto de estrés oxid oxidativo por molécu moléculas de oxígen oxígeno o y radicale radicalesque s libre libres s generados generados por la mito mitoconcondria.ativo El glucagón es ellasprincipal antioxidante protege al cristalino. Muchos tipos de catarata son producidos por déficit de glucagón. El glucagón protege contra con tra la for formac mación ión de cat catara aratas tas al pre preven venir ir la con concen centra tració ciónn de pro proteí teínas nas de alt altoo peso molecular, responsables de la opacificación del cristalino, al mantener el transporte y la permeabilidad del mismo y detoxificar peróxido de hidrógeno y otros otr os rad radica icales les lib libres res.. Otr Otroo ant antiox ioxida idante nte que pro proteg tegee con contra tra el est estrés rés oxidati oxidativo vo es el ácido ascórbico, el cual es transportado de la sangre al humor acuoso en altas concentraciones. El ácido ascórbico reacciona con los radicales libres y protege al cristalino del daño oxidativo. La catalasa también puede proteger al cristalino contra el daño oxidativo por peróxido de hidrógeno y transferrina en el humor acuoso, al unirse con hierro y proteger al cristalino de radicales libres generados por el mismo.
126 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 14)
Factores de riesgo Factores de riesgo asociados al desarrollo de catarata: Edad. S Tabaquismo. S Consumo de alcohol. alcohol. sol. S Exposición al sol. S Escasos recursos. deplorable, incluyendo desnutrición y sedentarismo. sedentarismo. S Estilo de vida deplorable, S Síndrome metabólico. S Diabetes mellitus. S Uso de corticosteroides sistémicos sistémicos o dosis alta de corticosteroides inhalados. S Uso de estatinas estatinas (aún en discusión). discusión). S
La mayoría de estos factores de riesgo son factores que favorecen la formación de toxinas o antioxidantes. Otros factores asociados al desarrollo de catarata incluyen traumatismos, uveítis, escleritis y radiación intraocular por tumoración, entre otros.
Clasificación Las cataratas se pueden clasificar según: 1. Etiología: a. Alteraciones del desarrollo en las que se afecta el crecimiento de las fibras lenticulares, con disminución progresiva de la transparencia del cristalino. El factor hereditario es dominante.
entre lasmetabó queabólic selicas, encuentran senilidad, los b. Adquiridas, res,, las res lasalt altera eracio ciones nesmet as, les lesion iones eslatóx tóxica icas, s, uve uveíti ítis, s,traumas lesion les iones esoculacom-com plicadas de miopía, procesos sistémicos como la distrofia muscular y la diabetes. 2. La localización de la opacidad: S Cataratas subcapsulares: a. Anterior, si está por debajo de la capsula del cristalino. b. Si est estáá loc locali alizad zadaa fre frente nteaa la cap capsul sulaa pos poster terior ior y tie tiene ne mi migra gració ciónn epi epitetelial del cristalino. S Catarata nuclear: a. Localizada en el núcleo del cristalino. Se asocia a miopía, la cual resulta por el incremento del índice de refracción de la porción nuclear del cristalino.
Deprivación visual en el adulto mayor 127
Catarata cortical: a. S See man manifi ifiest estaa por poropa opacid cidad ad en la cor cortez tezaa per perifé iféric ricaa del cri crista stalin lino, o, dan dan-do lugar a las lesiones “en rayos de bicicleta”. 3. Según el grado de madurez: a. Catarata a. Catarata inmadura: la opacidad es dispersa, y existen zonas con alta transparencia. b. Catarata b. Catarata en evolución: la formación de la opacidad es inicial, pero no compromete la totalidad del cristalino. c. Catarata c. Catarata hipermadura: producida por deshidratación del cristalino, formándose arrugas en la cápsula anterior y contrayendo la opacidad. d. Catarata d. Catarata morganiana: secundaria al cuadro antes mencionado con hundimiento de la corteza por licuefacción de la misma. S
Cuadro clínico
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El principal síntoma que presentan las cataratas es la disminución progresiva de la ag agud udez ezaa vi visu sual al,, co conn vi visi sión ón bo borr rros osaa y di dipl plop opía ía.. El cu cuad adro ro no de depe pend ndee de dell gr grad adoo de opacificación del cristalino sino de la zona donde se localiza la opacidad. La catarata de la región subcapsular posterior, por ejemplo, produce mayor pérdida visual, aunque el resto del cristalino esté transparente, asociándose a presbicia; las cat catara aratas tas del núc núcleo leo del cri crista stalin lino, o, en cam cambio bio,, se asoc asocian ian a lesio lesiones nes mi miópi ópicas cas.. Las opacificaciones centrales limitan más la agudeza visual, a diferencia de las localizadas en la periferia del cristalino. Como dato inicial se pueden encontrar escotomas en la porción periférica del campo visual. El grado de iluminación puede ayudar a diferenciar la localización de la opacidad, empeorando la visión con iluminación en la catarata nuclear, mientras que en las cataratas corticales dismin dis minuye uyela la vis visión ióncon conmen menos os luz luz.. La agu agudez dezaa vis visual ual dis dismin minuye uyesin sinmej mejora orarr con lentes len tescor correc rectiv tivos. os. El gra grado do de ext extens ensión iónse se pue puede de det determ ermina inarr obs observ ervand andoo la opa opa-cidad en el polo anterior del ojo.
Diagnóstico El diagnóstico se hace con una adecuada exploración física oftalmológica: agudeza visual, campos visuales, fondo de ojo. Se utiliza una lámpara de hendidura para observar el cristalino.
Tratamiento Cuando la catarata no ha logrado un estado evolutivo de madurez la corrección se in inte tent ntaa co conn le lent ntes es co corr rrec ecti tivo voss de lo loss de defe fect ctos os de re refr frac acci ción ón po porr la op opac acid idad ad de dell
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(Capítulo 14)
cristalin crista lino. o. El tra tratam tamien iento to dep depend endee del cua cuadro dro de ori origen gen,, deb debien iendo do res resolv olvers ersee pri pri-mero las patologías que pudieran estar opacificando el cristalino. El tratamiento quirúr qui rúrgic gicoo es amb ambula ulator torio io con conane aneste stesialocal sialocal,, ret retira irandoel ndoel cri crista stalin lino, o, que quees es sus sustitituido por un lente intraocular.
¿Qué hay de nuevo? Se sab sabee que queen en los pac pacien ientes tes dia diabét bético icoss hay may mayor or rie riesgo sgo de com compli plicac cacion iones es des des-pués de realizar una facoemulsificación con colocación de lente intraocular, como el desarrollo de edema macular o empeorar el mismo si existía previamente. Debido a estas complicaciones, en agosto de 2017 se publicó un artículo en el que quese se imp implan lanta ta dex dexame ametas tasona onaint intrav ravítr ítrea, ea,sie siendoel ndoel imp implan lante te bio biodeg degrad radabl ablee ytelib libera erando ndopeq pequeñ ueñas as can cantid tidade ades dexam sonaa a lo lar largo go aproxi apr oximad madame amennseis meses. En este estudio ses de viodex queameta laetason combinación dede facoemulsificación con implante de lente intraocular e implante de dexametasona es efectiva para cambio cam bioss mo morfo rfológ lógico icoss y vis visual uales es en pac pacien ientes tescon concat catara aratas tasyy ede edema ma mac macula ularr por diabetes después de tres meses de haber sido operados.
GLAUCOMA Introducción El glaucoma es una enfermedad caracterizada por pérdida irreversible de la visión. sió n. Pue Puede de ser asi asinto ntomát mático ico has hasta ta un est estadi adioo ava avanza nzado, do,por porlo lo que queel el dia diagnó gnósti stico co generalmente es tardío. Es una neuropatía óptica caracterizada por la degeneración de las células ganglionares de la retina y cambios en el nervio óptico.
Definición Elglaucomaesunaenfermedadcaracterizadaporlaelevacióndelapresiónintraocular (IOP).
Epidemiología El glaucoma afecta a más de 70 millones de personas en el mundo, siendo 10% de ellas ciegas de ambos ojos. Es la segunda causa de ceguera en el mundo. El
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glaucoma de ángulo abierto es el más común en población europea y africana, mientrasqueelglaucomadeángulocerradoesmáscomúnenpacientesdeascendencia asiática.
Fisiopatología Glaucoma de ángulo abierto: abierto: no se conoce conoce exact exactament amentee la fisio fisiopatol patología ogía del glaucoma de ángulo abierto, pero se puede relacionar con aumento en la presión intraocular en la cámara posterior por aumento en la producción de humor acuoso o disminución en su excreción. S Glaucoma de ángulo cerrado: el estrechamiento o la obstrucción del ángulo de la cámara anterior provoca que haya un drenaje inadecuado de huS
mor ac mor acuo uoso so,, oc ocas asio iona nand ndoo un au aume ment ntoo en la IO IOPP y da daña ñand ndoo el ne nerv rvio io óp ópti tico co.. Su for forma ma agu aguda da ocu ocurre rre en ojo ojoss con conpre predis dispos posici ición ón ana anatóm tómica ica,, pre presen sentán tándodose co como mo oj ojoo ro rojo jo do dolo loro roso so y te teni nien endo do qu quee se serr tr trat atad adoo en la lass pr prim imer eras as 24 ho ho-ras para prevenir la ceguera permanente.
Factores de riesgo El gla glauco ucoma made de áng ánguloabier uloabierto to pri primar mario io se rel relaci acionacon onacon ant antece eceden dentes tesfam famili iliare ares, s, raza negr negra, a, edad avanz avanzada, ada, hipe hipertens rtensión, ión, diabe diabetes, tes, miop miopía, ía, enferm enfermedade edadess cardi cardioovasculares e hipotiroidism hipotiroidismo. o. El glaucoma de ángulo cerrado primario se relaciona con antecedentes familiares, liare s, edad edadavanz avanzada, ada, sexo sexofemen femenino, ino,hiper hipermetro metropía, pía, medi medicamen camentos tos y pobl población ación asiática. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Clasificación Cuadro 14--4. Clasificación 14--4. Clasificación del glaucoma Ángulo abierto
Es el tipo más común Caracterizado por pérdida de la visión periférica progresiva seguida de la pérdida de la visión central Ángulo cerrado Es el responsable de mayor pérdida de la visión Caracterizado por un estrechamiento y obstrucción del ángulo de la cámara anterior Primar Pri mario io Pacien Pac ientes tes con pre predis dispos posici ición ón ana anatómi tómica, ca, sin cau causa sa sec secund undari ariaa apa aparen rente te Secundario Secun dario Resulta Resu lta de otras patolo patologías gías óptic ópticas as predi predispone sponentes ntes
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(Capítulo 14)
Cuadro clínico Glaucoma de ángulo abierto Generalm Genera lment entee se seenc encuen uentra tracom comoo hal hallaz lazgo go en la exp explor loraci ación ón oft oftalm almoló ológic gicaa de rutina. tin a. Las Laspre presio siones nesint intrao raocul culare aress ele elevad vadas as gen genera eralm lment entee no cau causan sandol dolor or,, ojo ojoroj rojoo ni síntomas visuales. La pérdida de visión central generalmente es por pérdida de cé célu lula lass ga gang ngli lion onare aress y da daño ño de dell ne nerv rvio io óp ópti tico co.. La pé pérd rdid idaa de vi visi sión ón es ir irre reve verrsible.
Glaucoma de ángulo cerrado Cuando el aumento de la IOP es rápido se presenta disminución en la agudeza visual, cefalea, dolor severo en el ojo, ojo rojo, edema corneal, midriasis, pupila poco po co re reac acti tiva va a la lalu luz, z, ná náus usea ea y vó vómi mito to.. Cu Cuan ando doel el au aume ment ntoo de la IO IOPP es pr prog ogre resi si-vo o no alcanza niveles muy elevados el paciente puede cursar asintomático.
Diagnóstico El glaucoma de ángulo abierto se diagnostica observando en el fondo de ojo una exca ex cava vaci ción ón de dell ne nerv rvio io óp ópti tico co,, ev eval alua uand ndoo el ca camp mpoo vi visu sual al y po porr me medi dioo de la to tono no-metría tipo Schiotz. El glaucoma de ángulo cerrado se evalúa explorando la agudeza visual, la reacti rea ctivid vidad ad de pup pupila ilas, s, rea realiz lizand andoo una unaton tonom ometr etría ía tip tipoo Sch Schiot iotz, z, obs observ ervand andoo la cámara anterior con lámpara de hendidura y con una gonioscopia.
Tratamiento Glaucoma de ángulo abierto Farmacológico: 1. Tópicos: a. Incrementando excreción de humor acuoso: S Prostaglandinas. S Agonistas alfaadrenérgicos. S Agonistas colinérgicos. b. Disminuyendo la producción del humor acuoso: S Agonistas alfaadrenérgicos. S Betabloqueadores.
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Inhibidores de la la anhidrasa carbónica. 2. Sistémicos: a. Disminuyendo la producción del humor acuoso. Inhibidores de la anhidrasa carbónica. 3. Terapia con láser: trabeculoplastia: incrementa la excreción del humor acuoso. 4. Tratamient Tratamientoo quirúrgico: a. Creando una banda de filtración para permitir la salida del humor acuoso del ojo. Seguimiento: cada seis meses mínimo. S
Glaucoma de ángulo cerrado Primarioagudo:siempredebeserreferidoaunoftalmólogoparadareltratamiento adecuado. En caso de no estar disponible en menos de una hora se debe administrar de manera tópica, con un minuto entre cada dos medicamentos: Maleato de timolol timolol a 0.5% más más S Apraclonidina a 1% más S Pilocarpina a 2%. S
Generalmente también se administran medicamentos sistémicos para bajar la presión intraocular: Acetazolamida. S Manitol. S Glicerol. S Isosorbide. S
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La IOP debe ser medida tras 30 a 60 minutos de haber administrado los medicamentos. Tratamient Tratamientoo quirúrgico agudo: una vez vez que haya cedido el ataque el tratamiento de elección es: periférica con láser y, y, si no es efectiva, S La iridotomía periférica iridotomía periférica abierta. abierta. S La iridotomía S Tratamiento crónico: Irid idot otom omía ía pe peri rifé féri rica ca co conn lá láse serr, si no re resu suel elve ve la HI HIO; O; cr crea earr un unaa ba band ndaa de S Ir filtración para permitir la salida de humor acuoso. S
¿Qué hay de nuevo? La ciclo ciclofoto fotocoagu coagulació laciónn por micr micropul opulsos sos trans transescler esclerótic óticaa es efecti efectiva va para dism dismiinuir la IOP y disminuir la necesidad de dar tratamiento antihipertensivo tópico.
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(Capítulo 14)
Los pacientes con potencial visual limitado o de alto riesgo para cirugía pueden ser tratados con este tipo de terapia. Se ha demostrado que la facoemulsificación realizada por incisión temporal o su supe peri rior or no af afec ecta ta la pr pres esió iónn in intr trao aocu cula larr, la mo morf rfol olog ogía ía de la ba band ndaa o la fu func nció iónn despué des puéss de un año de seg seguim uimien iento to en pac pacien ientes tes con tra trabec becule ulecto ctomía mía.. Ade Además más,, se puede realizar cirugía de catarata de manera segura en pacientes con bandas de filtración funcionante. Aunque la cirugía de filtración del glaucoma glaucoma no mejora por sí sola la calidad calidad devidadelospacientesenrelaciónalavisión,hubomejoríasignificativadespués de qu quee se le less re real aliz izóó un unaa ci ciru rugí gíaa de fi filt ltra raci ción ón pa para ra gl glau auco coma ma en co comb mbin inac ació iónn co conn cirugía de catarata.
DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD Introducción La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es una enfermedad caracterizada por pérdida de la visión central.
Definición La DMRE es una enfermedad que afecta la mácula a través de una serie de cambiosneuro bios neurodegen degenerati erativos vos mult multifact ifactorial oriales es que lleva llevann a una pérdi pérdida da irreve irreversib rsible le de la visión central.
Epidemiología La DMR DMRE E es la pri primer meraa cau causa sa de ceg ceguer ueraa irr irreve eversi rsible ble en los paí países ses ind indust ustria rializ lizaados. Afecta aproximadamente a 8.7% de la población de edad avanzada en todo el mundo (> 55 años), especialmente en los países desarrollados. Se espera que elnúmerodecasosdeDMREaumentea196millonespara2020ya288millones para el año 2040. Se es esti tima ma qu quee 30 30% % de la po pobl blac ació iónn de 70 añ años os de ed edad ad ti tien enen en al algu guna na fo form rmaa de DMRE,86%sonsecasy14%sonformashúmedas.Esimportantetenerencuenta queent que entre re 10 y 20% 20%de de las DM DMRE RE atr atrófi óficas cas evo evoluc lucion ionan an hac hacia ia for formas masexu exudat dativoivo-hemorrágicasenunplazodecincoaños.YaquesehaestablecidolaDMREavanzada en un ojo, hay un riesgo mayor de 40% para que se presente en cinco años en el otro ojo.
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Fisiopatología
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Laretinatieneunambientericoenoxígenoyestáexpuestaalaluz,locualgenera condiciones ideales para formar radicales libres. La retina envejecida tiene atenuadossussistemasantioxidantes,loquehacequesegeneredañooxidativo,manifest nif estánd ándose ose com comoo exu exudad dados os dur duros os en la per perife iferia ria,, eng engros rosami amient entoo de la mem membra bra-na de Bruch y adelgazamiento de la coriocapilaris. Laalteraciónenelepiteliopigmentarioproducidaporlaedaddalugaraalteraciones metabólicas, las cuales inducen que se acumule lipofuscina en las células pigmen pig mentar tarias ias ret retini iniana anas. s. Cua Cuando ndo una cél célula ula pig pigmen mentar taria ia mu muere ere es fag fagoci ocitad tadaa por una célula pigmentaria vecina. Al irse perdiendo células las otras aumentan de tamaño y ocupan los huecos restantes para mantener la superficie de la barrera hematorretiniana. Al no poder expandirse más las células se produce la atrofia. De forma progresiva aparecerán drusas, las cuales son depósitos de material extracelular que se sitúan entre la membrana basal de las células pigmentarias retinianas y la zona colágena interna de la membrana de Bruch; pueden ser duras o blandas. blan das. Las drusa drusass duras son acum acumulaci ulaciones ones nodu nodulares lares de mater material ial hiali hialino no en la part pa rtee ex exte tern rnaa de la me memb mbra rana na ba basa sall de dell ep epit itel elio io pi pigm gmen enta tado do de la re reti tina na.. La Lass dr druusasblandassonconsideradasagrupacionesdedrusasduras.Tambiénexistendrusasbland sas blandas as indi indistin stintas, tas,que que son sondespr desprendim endimiento ientoss local localizado izadoss del epit epitelio elioretin retiniaiano y pueden agruparse para formar un desprendimiento retinal drusenoide. Las drusas provocan alteraciones en el epitelio pigmentario de la retina, dando lugar a un pro proces cesoo de inf inflam lamaci ación ónyy act activa ivació ciónn del delsis sistem temaa inm inmuni unitar tario. io.La Laneo neovas vascul culaarización coroidea nace debajo del epitelio pigmentario de la retina o lo traspasa a través de desgarros de la membrana de Bruch. En la DMRE exudativa los neovasos pueden dar lugar a una membrana neovascular localizada entre la membrana de Bruch y el epitelio pigmentario de la retina, o entre el epitelio pigmentario y la retina neurosensorial.
Factores de riesgo Aparte de la edad, entre los factores de riesgo se encuentran el sexo femenino, raza caucásica, tabaquismo, factores nutricionales y déficit de antioxidantes en la die dieta, ta, niv nivel el soc socioe ioecon conóm ómico ico baj bajo, o, hip hiperm ermetr etropí opía, a, iri iriss de col color or azu azull y obe obesid sidad. ad.
Cuadro clínico La deg degene enerac ración ión mac macula ularr rel relaci aciona onada da con la eda edadd es gen genera eralme lmente nte asi asinto ntomát mática ica.. Los pacientes con DMRE atrófica pueden presentarse con pérdida de la visión
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(Capítulo 14)
Cuadro 14--5. Clasificación 14--5. Clasificación de la degeneración macular relacionada con la edad Denominación
DMRE DMR E atr atrófic óficaa o sec secaa DMRE neovascular neovascular o húmeda húmeda
Criterios
Atrofiaa lim Atrofi limita itada da del epi epitel telio io pig pigmen mentar tario io ret retini iniano ano con vas vasos os coroideos visibles. Desprendimiento seroso o hemorrágico hemorrágico del epitelio epitelio pigmentario retiniano y/o la membrana neovascular subretiniana y/o cicatriz fibrosa perirretinal.
DMRE: degeneración macular relacionada con la edad.
gradualunilateralobilateral.LospacientesconDMREexudativapuedenpresentar distorsión visual o pérdida de la visión central por hemorragia subretiniana o acu acumu mulac lación ión de líq líquid uido, o, gen genera eralme lmente nte uni unilat latera erall aun aunque que la enf enferm ermeda edadd se pre pre-sentee deesmane sent manera ra bilat bilateral. eral. Uno de los sínt síntomas tempranos temp ranos en lapueden DMRE exudativa la metamorfopsia (distorsión deomas líneasmás rectas). T ambién referir escotomas.
Diagnóstico El diagnóstico se realiza a través de la identificación fotográfica en la retina de depósitos de lípidos, drusas, productos metabólicos bajo el epitelio pigmentado de la retina, neovasos coroidales o áreas de atrofia. Se puede utilizar también la tomografía óptica coherente (OCT), el fondo autofluorescente (FAF), (FAF), imágenes infrarrojas, angiografía con fluoresceína (FA) (FA) o con indocianina verde (ICG).
Tratamiento LaDMREatróficanotieneuntratamientoespecífico.Sinembargo,serecomienda de deja jarr de fu fuma marr, as asíí co como mo la in inge gest staa de an anti tiox oxid idan ante tes, s, vi vita tami mina nass A y C, be beta taca ca-roteno rot enos, s, zin zincc y ter terapi apiaa con lás láser er.. Se deb debee hac hacer er un seg seguim uimien iento to en est estos os pac pacien ientes tes cada seis meses. La ter terapi apiaa efe efecti ctiva va par paraa DM DMRE RE exu exudat dativa ivaes es con iny inyecc ección iónint intrav ravítr ítrea ea de inh inhiibidores de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) como ranibizumab y bevacizumab, terapia fotodinámica y suplementos de zinc y betacarotenos, vitaminas C y E. El seguimiento deberá ser mensual para evitar recidivas.
¿Qué hay de nuevo? Enmayode2017sepublicóunartículodondeseobservarondiferentesmetabolitosen tos en el pla plasma sma de pac pacien ientes tes con deg degene enerac ración ión mac macula ularr y pac pacien ientes tes con contro troll uti utilili-
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zando espectrofotometría de masa. Se incluyeron 90 pacientes con DMRE y 30 controles. Concluyeron que los pacientes con DMRE tienen alteración metabólicaa med lic medida ida en pla plasma sma,, sie siendo ndo los más sig signif nifica icativ tivos os los gli glicer cerofo ofosfo sfolíp lípido idos, s, que se encontraron alterados en distintos niveles en las diferentes etapas de la enfermedad. Esto es de mucha importancia debido a que pueden ser marcadores para el tratamiento.
REFERENCIAS
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(Capítulo 14)
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15 Lesiones por presión Adriana M. Orozco Ríos
INTRODUCCIÓN Las lesiones por presión son un problema grave y frecuente en personas de edad avanzada, representando una de las principales complicaciones de la inmovilidad. Su manejo adecuado constituye un indicador de calidad asistencial.
DEFINICIÓN
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En abril de 2016 el Panel Nacional de Prevención de Úlceras por Presión (NPUAP) cambió el término úlcera por presión por lesiones por presión, redefinien ni endo do el co conc ncep epto to y la cl clas asif ific icac ació ión. n. Un Unaa le lesi sión ón po porr pr pres esió iónn es un da daño ño lo loca cali liza za-doenlapielyeltejidoblandosubyacente,generalmenteenunaprominenciaósea o relacionado con un dispositivo médico u otro. La lesión se puede presentar en una piel intacta o como una úlcera abierta, y puede ser dolorosa.
EPIDEMIOLOGÍA La incidencia y la prevalencia de las lesiones por presión varían dependiendo de su ub ubic icac ació ión. n. Se es esti tima ma qu quee de 3 a 11% de lo loss pa paci cien ente tess qu quee se ho hosp spit ital aliz izan an de desa sa--
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138 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 15)
rrollan una lesión, y cerca de 70% de estas lesiones se producen en las primeras dos semanas de hospitalización. En las residencias la incidencia es de cerca de 9.5% en el primer mes de estancia y hasta de 20% a los dos años. Los pacientes conles con lesion iones es por porpre presió siónn tie tienen nenuna unamo morta rtalid lidad ad hos hospit pitala alaria riade de 23 a 27% 27%.. Apr Aproxi oxi-madamente 95% de las lesiones son evitables.
FISIOPATOLOGÍA Existen cuatro factores implicados en la patogénesis de las lesiones por presión: presión, cizallamiento, fricción y humedad. Presión: es la fuerza ejercida por unidad de superficie perpendicular a la piel. La hiperemia ocurre cuando la presión se aplica a un área durante 30 minomenosyseresuelveantesdeunahora.Laisquemiasedesarrolladespués de 2 a 6 h de presión continua, y pueden necesitarse de 3 a 6 h o más para resolverse. La necrosis se desarrolla después de seis horas y la lesión en dos semanas o menos después de la necrosis. S Cizallamiento: se eje ejerce rce cua cuando ndo una una per person sonaa se sie sienta nta,, o cua cuando ndo la la cab cabeza eza de la cama se eleva y la persona se desliza. S Fricción: esunafuerzatangencialqueactúaparalelamentealapiel,produciendo roces por movimiento o arrastre. S Humedad: la piel húmeda puede producir maceración y daño epidérmico, además de tener impacto sobre las fuerzas de fricción. S
FACTORES FA CTORES DE RIESGO Factores intrínsecos: S Inmovilidad. S Alteraciones respiratorias. S Insuficiencia vascular. S Sepsis. S Inmunosupresión. S Desnutrición. S Alteraciones del estado de consciente. consciente. S Déficit motor. S Factores extrínsecos: S Humedad. S
Lesiones por presión 139
1
2
3
4
Figura 15--1. Clasificación de las úlceras. Grados 1, 2, 3 y 4.
Lociones con con alcohol. S Superficie de apoyo. S Presencia de sondas. S Arrugas en la ropa. S Falta de higiene. S
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CLASIFICACION (FIGURA 1515--1) -1) La NPUAP cambió la clasificación de números romanos a números ordinarios (cuadro 1515--1). -1). Cuadro 15--1. Estadio
1 2 3 4
Características
Eritema Erite ma qu quee no pa palid lidec ece, e, en pi piel el in inta tact ctaa Pérd Pé rdid idaa pa parc rcia iall de la pi piel el co conn de derm rmis is ex expu pues esta ta Pérdid Pér didaa tot total al de la pie piel.l. Les Lesion iones es soc socava avadas das ext extend endida idass a la fas fascia cia pro profun funda da Conn in Co invo volu lucr croo a mú músc scul ulo, o, hu hues esoo o am ambo boss
140 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 15)
Figura 15--2. Localizaciones más frecuentes de las úlceras por presión.
DIAGNÓSTICO Existenn esc Existe escala alass par paraa val valora orarr el riesgo riesgo de desarrol desarrollar lar una lesión lesión por presión presión;; ent entre re las más utilizadas están la escala de Braden, con una sensibilidad de 83 a 100% yunaespecificidadde64a77%,ylaescaladeNorton,lacualtieneunasensibilidad de 73 a 92% y una especificidad de 61 a 94%. Lain La insp spec ecci ción ónde de la lapi piel el de debe bere real aliz izar arse se co conn ma mayo yorr cu cuid idad adoo en enla lass ár área eass de deri ries es-go (sacro (sacro,, tuber tuberosid osidades adesisqui isquiática áticas, s, male maleolos, olos,calcán calcáneo eo y regió regiónn occip occipital ital)) (figu (figu-ra 15--2). 15--2). Al detectarse la presencia de una lesión se deben realizar valoraciones de la lesión de manera periódica, anotar la localización, el estadio, el área y la profundidad. Los signos de alerta relacionados con el empeoramiento de una lesión pordepresión songranulación aumento del exudado, edema en lospurulento. bordes deSi la hay lesión, ausencia tejido de y presencia de exudado signos de inf infecc ección iónloc local al hay que int intens ensifi ificar car la lim limpie pieza, za, efe efectu ctuar ar des desbri bridam damien iento to y hacer un cultivo.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Inspeccionar la piel diariamente, diariamente, principalmente los sitios sitios de presión. S No realizar masaje en la piel que cubre cubre las prominencias óseas. óseas. limpia y seca, evitando la fricción. S Mantener la piel limpia S Llevaracabolalimpiezayeldesbridamientodemaneracorrectaparaminimizar el riesgo de infección. S
Lesiones por presión 141
Aplicar cremas o aceites hidratantes. hidratantes. Realizar cambios posturales posturales cada dos horas. cuñas de espuma para eliminar la presión presión sobre los troS Utilizar cojines y/o cuñas cánteres, los tobillos y los talones. Usoo de ca cama ma de ai aire re fl flui uidi diza zado do,, la cu cual al ha hace ce qu quee el pa paci cien ente te fl flot ote, e, re redu duci cien en-S Us do la presión sobre las prominencias óseas. movilización pasiva de las articulaciones. articulaciones. S Realizar ejercicios de movilización y/o cojines en forma de dona. S No utilizar flotadores y/o nutricional, ya que favorece la cicatrización, evita su apariS Buen soporte nutricional, ción y disminuye la frecuencia de infecciones. S Mantener un buen aporte hídrico. S S
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO No utilizar antisépticos locales locales para reducir el nivel de bacterias de la herida, rid a, com comoo yod yodopo opovid vidona ona,, sol soluci ución ón de hip hipocl oclori orito to de sod sodio, io,per peróxi óxido do de hidrógeno y ácido acético. tópicos para reducir el nivel de bacterias por el riesgo S No usar antibióticos tópicos de producir resistencias y sensibilizaciones. argéntica en crema a 1% es bactericida y fúngica. fúngica. S La sulfadiazina argéntica S Util Utiliza izarr sue suero ro fis fisiol iológi ógico co com comoo pro produc ducto to de ele elecci cción ón par paraa la lim limpie pieza za de las lesiones. S Los antibióticos sistémicos sistémicos no son necesarios en las las lesiones por presión si hay exclusivamente signos clínicos de infección local. S A los pacientes que presentan celulitis, celulitis, osteomielitis o bacteremia bacteremia hay que tratarlos con antibióticos sistémicos de forma empírica, cubriendo los gérmenes más frecuentes, como Staphylococcus aureus, bacilos entéricos S
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y gérmenes anaerobios. gramnegativos El desbridamiento quirúrgico quirúrgico está indicado cuando cuando exista urgencia, como en cas casoo de cel celuli ulitis tisava avanza nzada da o sep sepsis sis,, inc increm rement entoo del dol dolor or,, inc increm rement entoo del exudado o fetidez. apósitos usar; elegirlos según S No hay evidencia científica para decidir qué apósitos la di disp spon onib ibil ilid idad ad de re recu curs rsos os,, el es esta tadi dioo y la mo morf rfol olog ogía ía de la le lesi sión ón y si ha hayy o no infección. S
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Cochrane reali Cochrane realizó zó la prim primera era de múlt múltiple ipless revi revision siones es sist sistemát emáticas icas para deter determina minarr cuáless de los distint cuále distintos os após apósitos itos utiliza utilizados dos en las úlcer úlceras as por presi presión ón son mejo mejores. res.
142 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 15)
Cuadro 15--2. Apósitos 15--2. Apósitos y recomendación de uso Esta Es tadi dios os 1 y 2
Esta Es tadi dios os 3 y 4
Lámina Lámi na de po poliliur uret etan anoo Espuma de poliuretano Hidrocoloide extrafino Tej ejid idoo de desv svitital aliz izad adoo Lech Le choo de he heri rida da se seco co Con exudado mínimo o moderado
Exuudado abundante Ex
Profundas Profun das,, con cav cavida idades des y/o tu tune nelilizzac acio ione ness Con mal olor Exudadoo hem Exudad hemorr orrági ágico co Lesi Le sion ones es in infe fect ctad adas as Fase de granulación De ácido hialurónico y/o epitelización Con carga iónica De colágeno De silicona
Hidr Hi drog ogel el co comb mbin inad adoo co conn al algi gina nato to,, es espu pu-ma de poliuretano Hidr Hi drog ogel el co comb mbin inad adoo co conn un ap após ósito ito se se-cundario Espuma de poliuretano Espuma de poliuretano con silicona Hidrogel Hidrocoloide Alginato Hidrofibra de hidrocoloide Apósito compuesto Algina Alg inato to Hid idro roggel Hidrofibra de hidrocoloides Gel de metronidazol Apósito de carbón activado Algina Alg inato to cál cálcic cicoo + esp espuma uma de pol poliur iureta etano no Abor Ab orda daje je de la in infe fecc cció iónn
En esta revisión sistemática se analizó la eficacia de los apósitos de espuma. La evidencia no fue suficiente para apoyar apoyar el uso de apósitos apósitos de espuma en lugar de losotrosapósitosofrecidosenelmercado.Esimportantesopesarlaevidenciaantes de prescribir de un apósito sobre otro para el manejo las úlceras por presión.
REFERENCIAS pressuree injury stage. 2016. http: 1. Nation National al Pre Pressu ssure re Ulc Ulcer er Adv Adviso isory ry Pan Panel: el: NPUAP pressur http://npua //npuap. p. org. Guíaa de prá prácti ctica ca clí clínic nica. a. Pr Preve evenci nción ón y tra tratam tamien iento to de úlc úlcera erass porpres porpresióna ióna niv nivel el hosp hospita italala2. Guí rio. México, Secretaría de Salud, 2009. Guíaa par paraa la pr preve evenci nción,diagón,diag3. Gru Grupo po de Tr Traba abajo jo de Úlc Úlcera erass por Pre Presió siónn (UP (UPP) P) de La Rio Rioja: ja: Guí nóstic nós ticoo y tra tratam tamien iento to de lasúlcer lasúlceras as por pr presi esión. ón. Log Logroño roño,, Con Consej sejerí eríaa de Sal Salud ud de La Rio Rioja, ja, 2009. 4. Worl orldd Uni Union on of Woun oundd Hea Healin lingg Soc Societ ieties(WUWHS ies(WUWHS): ): Principios de las mejores prácticas: exudado de las heridas y utilidad de los apósitos. Documento de consenso. London, MEP, 2007.
Lesiones por presión 143 5. Stechmiller JK, Cown I, Whitney JD et al.: Guidelines for the prevention of pressure ulcers. Wound Repair Regen 20087;16:151. 6. Soc Socied iedad ad Esp Españo añola la de Ger Geriat iatríay ríay Ger Geront ontolo ología(SEGG) gía(SEGG):: Tr Tratado atado de geria geriatría tríapara para re residen siden-tes. 2009 7. Walker RM, Gillespie Gillespie BM, Thalib L et al.: Foam dressings for treating pressure ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2017;10:CD011332.
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144 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 15)
16 Alteraciones de la deglución Nadia Monserrat Muñoz Campos
INTRODUCCIÓN La deg degluc lución iónes es un pro proces cesoo sen sensit sitivo ivomot motor or com comple plejo jo que quecoo coordi rdina na la con contra tracci cción ón y la lare rela laja jaci ción ónbi bila late tera rall de lo loss mú músc scul ulos osde dela la bo boca ca,, la le leng ngua ua,, la fa fari ring ngee y el es esóf ófaago mediante el cual los alimentos transitan en su camino al estómago. Raraa vez es inv Rar invest estiga igada da sis sistem temáti áticam cament ente, e, y pue puede de dar lug lugar ar a com compli plicac cacion iones es como reducción de la eficacia de la deglución, desnutrición y/o deshidratación y disminución de la deglución con aspiración.
DEFINICIÓN . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
Sedefinedisfagiacomoladificultadparatragarodeglutirloselementoslíquidos y/o sólidos por afectación de una o más fases de la deglución. Puede presentarse en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estómago.
EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de disfagia entre los ancianos es extremadamente alta. Afecta a entre 30 y 40% de las personas mayores de 65 años de edad. Es mayor en las en-
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146 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 16)
Volumen Factores que modifican la deglución
Viscosidad Temperatura Postura Fármacos
Figura 16--1. Factores que alteran la deglución.
fermedad ferme dades es neu neurod rodege egener nerati ativas vas com comoo la enf enferm ermeda edadd de Alz Alzhei heimer mer (ha (hasta sta 84% 84%), ), eventocerebrovascular(30%)yenfermedaddeParkinson(de52a82%).Sepuede encontrar en 13% de los pacientes hospitalizados, 14% en UCI, de 65 a 80% en cuidados a largo plazo y 30% de pacientes institucionalizados.
FISIOPATOLOGÍA Y CAMBIOS RELACIONADOS CON EL ENVEJECIMIENTO En el cuadro 1616 --11 se mencionan las fases de la deglución y las alteraciones relacionadas con el envejecimiento.
CLASIFICACIÓN La disfagia puede clasificarse según la etapa afectada: Oral preparatoria: se caracteriza por la dificultad para tomar alimentos y poder formar un bolo. oral: l: la dif S Fase ora dificu iculta ltadd se pre presen senta ta en con contro trolar lar el bol boloo ali alimen mentic ticio io y log lograr rar la propulsión del mismo (estancamiento vallecular). S Fasefaríngea: la ladif dificu iculta ltadd est estáá en log lograr rarel el vac vaciam iamien iento to far faríng íngeo eo (es (estan tancacamiento en senos piriformes). S Faseesofágica: se caract caracteriza erizapor por la dism disminuci inución ón del peris peristalti taltismo smoesofá esofágigico. Es posible tener más de una etapa deglutoria afectada. S
CUADRO CLÍNICO S
Paciente que presenta tos y/o ahogos ahogos durante o después de las comidas. comidas.
Alteraciones de la deglución 147 Cuadro 16--1. Fases 16--1. Fases de la deglución y alteraciones relacionadas Fase
Fisiología normal
Oral
Preparatoria Masticación Formación del bolo Tránsito Bolo Bo lo en la ba base se de la le leng ngua ua Propulsión contra el paladar duro Reflejo deglutorio Estimulación de los pilares Orofarínge Orofa ríngeaa Eleva Elevación ción del palada paladarr blando blando El músculo constrictor superior evita la regurgitación Peristalsis faríngea hacia la hipofaringe
Esofág Eso fágica ica
Cierre de las cuerdas vocales La lar laring ingee se mue mueve ve hac hacia ia del delant antee y hacia arriba La epiglotis cae sobre la apertura laríngea Apertura del esfínter cricofaríngeo Perist Per istalt altism ismoo hac hacia ia la reg región ión eso esofág fágica ica Relajación Relaj ación del esfínt esfínter er esofá esofágico gico inferi inferior or
Alteraciones por envejecimiento
Pérdida de piezas dentarias Desajuste de la prótesis Atrofia de los músculos de la masticación Dism Di smin inuy uyee la pr prod oduc ucci ción ón de sa saliliva va
Disminuye el tono muscular, lo que puede alterar el aclaramiento faríngeo Mayor propensión al desarrollo de divertículos Epiglotis Epiglo tis más len lenta ta y peq pequeñ ueñaa Alargamiento del tiempo de apnea
Disminuye Dismin uye la amp amplit litud ud de las con con-tracciones tracc iones esofá esofágicas gicas
Cambios en la tonalidad de la la voz luego de la deglución de alimentos. alimentos. S Arcadas. S Regurgitación nasal. S Incapacidad de mantener mantener los labios juntos. juntos. lengua. S Reducido control de la lengua. (odinofagia). S Dolor al tragar (odinofagia). masticación. S Dificultad en la masticación. S
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Dificultad en el traslado de bolo ralimenticio. Babeo o dificultad para mantener mantene el alimento dentro de la boca. S Pérdida de peso por por etiología desconocida. desconocida. secreciones traqueobronquiales. traqueobronquiales. S Aumento de secreciones S Neumonía de repetición. repetición. S S
DIAGNÓSTICO La evaluación clínica de los trastornos de la deglución se divide en dos etapas principales.Laprimeraetapaeslahistoriacompletaconelpacientey/ocuidador, ylasegundaetapaeselexamendelastresfasesdeladeglución:preparatoria,oral y faríngea.
148 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 16)
Cuadro 16--2. Estrategia exploratoria
Fasee pre Fas prepar parato atoria ria
Oral
Maniobra
Detección
Evalúa las def Evalúa defici icienc encias ias,, hab habiliilidades neurosensoriales y discapacidades en el agarre, al transportar los alimentos a la boca, al ponerlos en la boca, sensibilidad olfatoria, visual y auditiva, tronco, cabeza y postura Producción de saliva y condición bucodental
Detección de disfagia con distintas viscosidades
Detección de disfagia con distintas viscosidades: líquidos, semilíquidos, semisólidos, sólidos Faríngea Reflejo de la deglución Emisión sonora y la observación de paladar blando y pared posterior en reposo, y durante las contracciones musculares (estimulación táctil) Estudio videofluoroscó- Exploración dinámica que eva- Ayuda a seleccionar estrategias tepico de la deglución lúa la seguridad y la eficacia rapéuticas de la deglución, caracteriza sus alteraciones Evaluación endoscópica Detección de la aspiración y la Visualización directa de la faringe y de la deglución con gravedad de los residuos la laringe, de estructuras y su fibra óptica función antes y después de la deglución Tres consistencias (líquido delgado, líquido grueso y sólido) Manometría faringoeso- Cambios de presión en la faCuando la videofluoroscopia muesfágica ringe durante el paso del tra una apertura deteriorada del bolo esfínter esofágico superior
TRATAMIENTO Se debe debereali realizar zar un manej manejoo mult multidis idiscipli ciplinario narioee inter interdisci disciplin plinario ario para indi individu viduaalizar el manejo de cada paciente. El objetivo de la rehabilitación de la disfagia orofaríngea es lograr una degluciónn seg ció segura ura y efi eficaz caz,, int intent entand andoo rec recupe uperar rar la fun funció ciónn per perdid didaa o bie bienn imp implem lement entar ar un nuevo mecanismo que reemplace al anterior y permita una alimentación oral segura. Las estrategias de tratamiento pueden ser agrupadas dentro de dos categorías que se aplican simultáneamen simultáneamente: te: S
Técnicas propias de tratamiento: tratamiento:
Alteraciones de la deglución 149
Praxias neuromusculares. S Maniobras deglutorias. tratamiento compensatorias: compensatorias: S Técnicas de tratamiento S Técnicas de incremento sensorial. sensorial. S Alimentación terapéutica. S Cambios posturales. propias del tratamiento: tratamiento: S Técnicas propias S Praxias neuromusculares. S
El objetivo de la reeducación muscular es mejorar las sinergias musculares que intervienen en las diferentes etapas deglutorias, en su coordinación y sincronismo.Estándirigidasaaumentarlamotilidadylatonicidaddelasestructurasintervinientes Se utilizan ejercicios analíticos de las diferentes estructuras orofaciales (labios, mejillas, lengua, velo del paladar, músculos masticatorios, piso de la boca, suprahioideosymúsculodecomplejocontráctil)endiferentesmodalidades:activo--asistida, activa y resistida. Serealizanelongacionesmanualesintraoralesdelosdiferentesgruposmusculares, tales como músculos linguales, buccinadores y orbiculares de los labios.
PRAXIAS NEUROMUSCULARES Se presentan en el cuadro 16--3.
MANIOBRAS DEGLUTORIAS . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Existen maniobras para reducir la disfagia durante la alimentación del paciente; son realizadas bajo controles posturales (cuadro 1616--4). -4). Los efectos de estas maniobras deben observarse y medirse mediante videofluoroscopia para mantener su objetividad.
Técnicas compensatorias de tratamiento Técnicas de incremento sensorial Estas estrategias proporcionan un estímulo sensorial previo al intento de deglución y alertan al sistema nervioso central, disminuyen el umbral a nivel de los centros deglutorios.
150 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 16)
Cuadro 16--3. Maniobra
Ejercicios de succiónsucción--de-deglución
Maniob Man iobra ra de Mas Masako ako
Ejercicios de fortalecimiento suprahioideos (ejercicios de Shaker)
Cómo se hace
En quiénes usar
Succión con labios sellados utilizando Pacientes con poco conel movimiento vertical de la lengua, trol de las secreciones facilitando de esta forma el reflejo orales disparador deglutorio. Esto permite el tránsito posterior de la saliva Estabi Est abiliz lizaci ación ón ant anteri erior or de la len lengua gua;; Disminución de la conse imposibilita el peristaltismo orotracción de la faringe faríngeo, lo que produce mayor contractilidad faríngea por inhibición de la catapulsión lingual Se le pide al paciente que eleve la ca- Restaurar la alimentación beza en posición supina sin levanvía oral en pacientes tar los hombros. El componente con trastornos deglutoisométrico consta de mantener la rios debido a disfuncabeza elevada 60 seg y 60 seg de ción del esfínter esofáreposo entre repeticiones. Luego gico superior se realizan 30 repeticiones consecutivas con una velocidad constante sin un periodo de reposo (componente isocinético) Se repite la serie tres veces por día durante seis semanas
Cuadro 16--4. Maniobras 16--4. Maniobras deglutorias Maniobra
Cómo se hace
Deglución Inspirar, mantenga el aire (apnea), supraglótique trague y tosa en espiración ca Deglución súper--supraglótica
Inspirar, mantener el aire, una nueva inspiración profunda con posterior deglución y espiración con tos
Deglución forzada
Realizar una deglución mientras el terapeuta realiza una resistencia manual sobre la frente con una pequeña flexión anterior de cabeza y cuello
Maniobra de Mendelssohn
El terapeuta toma el cartílago tiroides entre pulgar e índice, le pide al paciente que trague y al mismo tiempo realiza la elevación anterior del cartílago tiroides, manteniéndolo durante tres seg
Consecuencia
Aumenta el cierre laríngeo y su coordinación espiración--deglución, espiración--deglución, cierra las cuerdas vocales antes y durante la deglución Aumenta el cierre forzado f orzado glótico, el cual bascula los aritenoides hacia adelante y cierra la vía aérea antes y durante la deglución. También aumenta la retracción de la base de la lengua Aumentar la efectividad del reflejo deglutorio mediante la estimulación de la contracción isométrica de los músculos del piso de la boca, supra e infrahioideos y una contracción isotónica forzada de la musculatura faríngea Facilitar el ascenso laríngeo para que la faringe gane su espacio, facilitando la apertura del esfínter esofágico superior. Esta estrategia requiere que el paciente aumente y mantenga la elevación laríngea voluntariamente
Alteraciones de la deglución 151 Cuadro 16--5. Técnicas 16--5. Técnicas compensatorias Candidatos para usarse
Consecuencia
Estimulación Estimu lación térmic térmicaa Pacientes Pacientes que que tienen tienen retraretra- Aumenta la sensibilidad oral para alertar so en el disparo del reflea la corteza cerebral y al tronco cere jo deglutorio bral y dispara el reflejo deglutorio con mayor rapidez Al estimularse con frío frí o los pilares anteriores del velo del paladar mejora la latencia Estimulación con sa- Pacientes que tienen retra- Producen un estímulo predeglutorio, alerbores ácidos so en el disparo del refletan al sistema nervioso central y pro jo deglutorio vocan un aumento de la velocidad del reflejo deglutorio Estimulación intrao- Realizar una deglución Aumentar la efectividad del reflejo deglural y extraoral mientras el terapeuta reatorio mediante la estimulación de la liza una resistencia macontracción isométrica de los múscunual sobre la frente con los del piso de la boca, supra e infrauna pequeña flexión anhioideos, y una contracción isotónica terior de cabeza y cuello forzada de la musculatura faríngea Maniobra de MenTratamiento general de pa- Vibraciones y presiones en la región orodelssohn cientes con disfagia facial
Alimentación terapéutica
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Se com comien ienza za a rea realiz lizar ar man maniob iobras ras con ali alimen mento to baj bajoo sup superv ervisi isión ón del ree reeduc ducado adorr. Lass mo La modi difi fica caci cion ones es de la di diet etaa so sonn el co comp mpon onen ente te cl clav avee en el pr prog ogra rama ma de tr traatamiento general de pacientes con disfagia. Entre los líquidos podemos considerar los extraespesos, con cuerpo, claros con poco cuerpo y sin cuerpo. En cuanto a la consistencia de la dieta, podemos considerar dieta semisólida, procesada, picada, blanda y dieta regular regular.. Para a tom tomar arlos la requerimientos decisi dec isión ón apr apropi opiada ada en la pla planif nifica ciónncaso de laparticular. alimen ali mentac tación iónres result ultaa útilPar analizar nutricionales enicació cada
Complicaciones Ver la figura 16--2.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? El Sa Sakuku--Saku - Saku Tes estt (S (SST ST)) co cons nsis iste te en da darl rlee un unaa ga gall llet etaa de ar arro rozz al pa paci cien ente te y ev evaaluar la rotación mandibular durante la masticación. Un estudio evaluó la capaci-
152 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 16)
Desnutrición Necesidad de nutrición artificial
Institucionalización
Sobrecarga del cuidador Figura 16--2.
Deshidratación
Dependencia funcional
Aislamiento social
dad de moler, agregar y deglutir durante la estimulación termotáctil por medio de vid videoe eoendo ndosco scopia pia.. Los aut autore oress pro propon ponen en est estaa pru prueba eba en pac pacien ientes tes con dis disfag fagia ia por ser un método sencillo que evalúa la masticación y la deglución.
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17 Mareo Erick Soberanes Gutiérrez
INTRODUCCIÓN Elmareoesunsíntomafrecuenteymolesto.Amenudoesundiagnósticocomplicado, en parte porque los pacientes usan el término para referirse a varias sensaciones distintas como desmayo, giros, desequilibrio, inestabilidad, movimiento oscilatorio y hasta sensación de pérdida de equilibrio.
DEFINICIONES . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
El mar mareo eo es un untér términ minoo ine inespe specíf cíficousado icousadopar paraa des descri cribirlas birlas sen sensac sacion iones esano anorma rma-les del cuerpo referentes a su orientación en el espacio. También También de forma muy ines in espe pecí cífi fica ca el té térm rmin inoo se us usaa pa para ra un am ampl plio io gr grup upoo de sí sínt ntom omas as qu quee in incl cluy uyen en vi vi-sión borrosa, inestabilidad, sensación de mecerse, vértigo, balanceo, etc. El vé vért rtig igoo es un sí sínt ntom omaa qu quee co cons nsis iste te en un unaa fa fals lsaa pe perc rcep epci ción ón de mo movi vimi mien ento to;; el paciente nota que él o el entorno se desplazan sin que en realidad exista movimient mi entoo alg alguno uno.. Es un sín síntom tomaa no exc excluy luyent ente, e, est estoo es, se aco acomp mpaña añade de otr otros os sín síntotomas en función de la patología que lo origina, y son éstos los que orientan a su posibl pos iblee eti etiolo ología gía.. Sue Suele le ser de ini inicio cio súb súbito ito,, gen genera eralme lmente nte se aco acompa mpaña ña de sín síntotomas vegetativos e indica afectación del sistema vestibular. vestibular. Desequ Des equili ilibri brioo es la sen sensac sación ión de ine inesta stabil bilida idadd en la mar marcha cha,, sin per percep cepció ciónn de giroo de obj gir objeto etos, s, que quedes desapa aparec recee al sen sentar tarse se o aco acosta starse rse.. Sue Suele le deb debers ersee a alt altera eracio cio--
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(Capítulo 17)
nes de los sis sistem temas as ves vestib tibula ularr, aud auditi itivo, vo, pro propio piocep ceptiv tivo, o, cer cerebe ebelos loso, o, vis visual ual,, ext extrarapirami pir amidal dal,, afe afecta ctació ciónn del apa aparat ratoo loc locom omoto otor, r, pat patolo ología gía del sis sistem temaa ner nervio vioso so cen cen-tral e incluso a fármacos (antidepresivos, anticolinérgicos).
EPIDEMIOLOGÍA La prev Lapr eval alen enci ciaa de dema mare reoo en enla laco comu muni nida dadd va vade de1. 1.8%en 8%en el ad adul ultojove tojovenn ha hast staa ca casi si 30%enlospacientesgeriátricos.Lastasasdeconsultasporcausademareovarían dela si sigu guie ient ntee fo form rma:2.5%en a:2.5%en ed edad adesde esde 25a 44 44añ años os,, 8. 8.3%en 3%en pa paci cien ente tess ma mayo yore ress de 65 años y hasta 18.2% en pacientes de 85 años y mayores. En otros reportes la prevalencia en adultos mayores de 65 años de edad se ha reportado hasta en 47% 47 % en ho homb mbre ress y 61 61% % en mu muje jere res, s, y se ha re refe feri rido do un in incr crem emen ento to a pa part rtir ir de lo loss 65añoss deeda 65año deedadd de10%cad de10%cadaa ci cinc ncoo añ años os.. Se hades hadescr crit itoo qu quee ha hast staa 50 50% % de lo loss ma ma-yores de 65 años de edad han experimentado vértigo en una ocasión. El mar mareo eo pue puede de ser cla clasif sifica icado do en cua cuatro tro sub subtip tipos: os: vér vértig tigo, o, des desequ equili ilibri brio, o, pre pre-síncope y mareo atípico. Esta clasificación se basa en el estudio realizado por Drachman y Hart. En atención primaria el vértigo presenta una prevalencia de 38% y es atribuible a condiciones otorrinolaringológicas; el desequilibrio tiene una prevalencia de 10%, y es causado por alteraciones ortopédicas y problemas sensor sen sorial iales; es; el pre presín síncop copee se rep report ortaa con una pre preval valenc encia ia de 10% 10%;; es cau causad sadoo por altera alt eracio cionescardi nescardiaca acass o pro proble blemasvasom masvasomoto otores res,, y el ma mareo reoatí atípic picoo tie tiene ne unaprevale va lenc ncia ia de 17 17% % y es ca caus usad adoo po porr pr prob oble lema mass ps psiq iqui uiát átri rico cos. s. Ha Hast staa 25 25% % de lo loss pa pa-ciente cie ntess no pue pueden den ser cla clasif sifica icados dos deb debido ido a que su pro proble blema ma tie tiene ne mú múlti ltiple pless cau cau-sas. Lapre La preval valenc encia ia del deldia diagnó gnósti stico co en lasdifer lasdiferent entes es cat catego egoría ríass dif difier ieree conrespe conrespecto cto a la edad. En los pacientes jóvenes son más frecuentes el mareo atípico y el presíncope. En la adultez el vértigo es más frecuente. En la edad geriátrica son más frecuentes las alteraciones del equilibrio y el presíncope. Es importante mencionarr qu na quee en lo loss pa paci cien ente tess ge geri riát átri rico coss la lass ca caus usas as pu pued eden en se serr mú múlt ltip iple les, s, lo cu cual al co commplica su clasificación. Cuan Cu ando do un pa paci cien ente te pr pres esen enta ta ma mare reoo el pr prim imer er pa paso so es de desc scri ribi birr co conn má máss pr prec eciisiónn la nat sió natura uralez lezaa del sín síntom toma. a. En cas casoo de tra trasto storno rnoss ves vestib tibula ulares res los lossín síntom tomas as físico si coss de depe pend nden en de qu quee la le lesi sión ón se seaa un unil ilat ater eral al o bi bila late tera ral,l, qu quee se seaa ag agud udaa o cr crón ónic icaa y pro progre gresiv siva. a. El vér vértig tigo, o, una unailu ilusió siónn de mo movim vimien iento to pro propio piooo del ent entorn orno, o, imp implic licaa asimetría de las señales vestibulares de ambos laberintos o en sus vías centrales; casi siempre es agudo. Es importante mencionar que la hipofunción vestibular bilateral simétrica causa desequilibrio, pero no vértigo. Hay que observar si el mareoesparoxísticoohaocurridounasolavez,laduracióndelepisodio,factores desencadenantes y síntomas que lo acompañen.
Mareo 155
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Las cau causas sas del mar mareo eo pue pueden den div dividi idirse rse seg según ún la dur duraci ación. ón. Las cau causas sas fre frecue cuenntes del mareo breve (segundos) incluyen vértigo postural paroxístico benigno e hipotensión ortostática, ambos causados por cambios de posición. Los ataques de vértigo migrañoso y enfermedad de Ménière con frecuencia duran horas. Cuando los episodios tienen duración intermedia (minutos) debe pensarse en isquemia cerebral transitoria del territorio posterior. Lossíntoma Lossínt omass queacomp queacompaña añann al vér vértig tigoo pue puedenayuda denayudarr a dis distin tingui guirr laslesio laslesiones nes vestibulares periféricas de las causas centrales. La hipoacusia unilateral y otros síntomas aurales (dolor ótico, sensación de presión o plenitud) comúnmente apunta apu ntann a una cau causa sa per perifé iféric rica. a. Com Comoo las vía víass aud auditi itivas vas pro pronto nto se vue vuelve lvenn bil bilate ate-rales ral es al ent entrar rar al tal tallo lo enc encefá efálic lico, o, es im impro probab bable le que las les lesion iones es cen centra trales les cau causen sen hipoacusia unilateral (a menos que la lesión sea cercana a la zona de entrada de la raí raízz del ner nervio vioaud auditi itivo) vo).. Sín Síntom tomas as com comoo dip diplop lopía, ía, ent entume umecim cimien iento to y ata ataxia xiade de extremidades sugieren una lesión del tallo encefálico o el cerebelo. Hay que recordar que la prevalencia de mareo incrementa con la edad, por lo cual es importante en el paciente geriátrico realizar una exploración física muy deta de tall llad ada, a, ya qu quee en entr tree la lass ca caus usas as de es este te sí sínt ntom omaa ha hayy qu quee pe pens nsar ar en le lesi sion ones es ca carrdiovasculares y eventos vasculares cerebrales, y descartar comorbilidades relacionad cio nadas asconel conel mar mareo eocom comoo dia diabet betes,enferm es,enfermeda edadd de Par Parkin kinsony sony par paráli álisissupra sissupra-nuclear pontina. Hayrep Hay report ortee de un est estudi udioo rea realiz lizado adoaa 11 1166 pac pacien ientes tesen en la clí clínic nicaa oto otoneu neurol rológi ógi-ca dela UC UCLA LA,, en elque ev eval alua uaro ronn a pa paci cien ente tess de70 añ añosde osde ed edad ad y may ayor orespor espor mareo. Uno o más diagnósticos fueron identificados en 100 pacientes (86.2%), siendo los diagnósticos más comunes el vértigo postural paroxístico benigno (25.9%) y las alteraciones cerebrovasculares (21.6%). El vér vértig tigoo ben benign ignoo fue car caract acteri erizad zadoo por epi episod sodios iosde de vér vértig tigoo pos postur tural, al, pru prueba eba positiva de maniobras de Hallpike y signos focales en el examen neurológico y laelectronistagmografía.Laenfermedadcerebrovascularsepresentóendosentidades com dades comoo inf infart artoo e isq isquem uemia ia cer cerebr ebral al tra transi nsitor toria. ia. Los Lospac pacien ientes tes a qui quiene eness no se pudodar pudo dar un diagn diagnóstic ósticoo defin definitiv itivoo frecu frecuentem entemente entedescri describiero bieronn sínto síntomas mas de presíncope, fosfenos relacionados con cambios posturales, con estudios físicos y electronistagmografía electronistagmo grafía normales. La historia clínica, con una adecuada semiología y descripción, provee la clave diagnóstica hasta en 69% de los casos.
ETIOLOGÍA A continuación se describirán brevemente brevemente las principales causas de vértigo. a. Vértigo a. Vértigo agudo prolongado. Una lesión vestibular aguda causa vértigo constante, náusea, vómito, oscilopsia (movimiento de la escena visual) y
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pérdid pérd idaa de dell eq equi uili libr brio io.. Es Esto to es de debi bido do a la as asim imet etrí ríaa sú súbi bita ta de la lass se seña ñale less de los dos doslab laberi erinto ntoss o sus suscon conexi exione oness cen centra trales les,, lo que est estim imula ula un gir giroo con contitinuo de la cabeza y además persiste incluso cuando la cabeza no se mueve. Cuando Cua ndoun un pac pacien iente te pre presen senta ta sín síndro drome me ves vestib tibula ularr agu agudo do la pre pregun gunta ta más importanteessilalesiónescentral(lacualpudieseponerenpeligrolavida), lesión periférica o afección al nervio vestibular o al laberinto. Hay que poneratenciónensíntomasosignoscomodiplopía,debilidad,entumecimiento y disartria. b. Vért b. Vértigo igo postur postural al paro paroxístico xísticobenigno benigno.. Eslacausadevértigomasfrecuente; los episodios son breves (menores de un minuto, promedio de 15 a 20 segundos), y siempre se produce por cambios en la posición de la cabeza con respecto a la gravedad, como al acostarse, rodar en la cama, levantarse de la posición supina y extender la cabeza para mirar hacia arriba. Lossín síntom tomas as ves vestib tibula ulares resson sonfre frecue cuente ntess en la mi migra gra-c. Migraña vestibular c. vestibular.. Los ña, a veces como aura de la cefalea, pero a menudo independiente de ella. La duración del vértigo puede ir de minutos a horas, y algunos pacientes también experimentan periodos más prolongados de desequilibrio. d. Enfermedad d. Enfermedad de Ménière. Las crisis consisten en crisis de vértigo, hipoacusia cus ia y dol dolor or,, pre presió siónn o sen sensac sación iónde de ple plenit nitud ud óti ótica. ca. La hip hipoac oacusi usiaa y los lossín sín-tomas aurales son las claves que permiten distinguir la enfermedad de Ménière de otras vestibulopatías periféricas. La audición a menudo mejora entre ent re las lascri crisis sis,, aun aunque que al fin final al pue puede de hab haber er hip hipoac oacusi usiaa per perman manent ente. e. Se cre creee que la enfermedad es debida al exceso de líquido (endolinfa) en el oído interno, de ahí el término de hidropesía endolinfática. e. Causadopormedicamentos. e. Causadopormedicamentos. Yaquebuenapartedelapoblacióngeriátrica presenta polifarmacia, es importante saber algunos de los principales gruposs de fá po fárm rmac acos os qu quee pu pued eden en pr prod oduc ucir ir ma mareo reo:: en el gr grup upoo de me medi dica came ment ntos os cardia car diacos cos los alf alfabl abloqu oquead eadore ores, s, los bet betabl abloqu oquead eadore ores, s, los inh inhibi ibidor dores es de la enzima convertidora de angiotensina, la clonidina, el dipiridamol, los diuréticos,lahidralazina,lametildopa,losnitratosylareserpina.Esimportante mencionar que algunos de estos medicamentos producen mareo como efecto efe ctosec secund undari arioo a la hip hipote otensi nsión ón ort ortost ostáti ática ca que quepro produc ducen. en.Ent Entre re losmedicamentos que actúan en el sistema nervioso central que pueden causar mareo se encuentran los antipsicóticos, los opioides, los medicamentos para enfermedad de Parkinson, los relajantes musculares y los antidepresivos tricíclicos. Entre los medicamentos urológicos que producen mareo están los inhibidores de la 55 --fosfodiesterasa fosfodiesterasa y los anticolinérgicos urinarios. f. Mareo inespecífico: S Psicógeno: es poco frecuente en el anciano. Se produce como consecuenci cue nciaa de un sín síndro drome me de hip hiperv ervent entila ilació ción, n, des descen cendie diendolos ndolos niv nivele eless de bióxido de carbono en la sangre, lo que provoca una vasoconstricción y
Mareo 157
disminuye el flujo cerebral. Suele acompañarse de tetania, parestesias peribucales y en la zona distal de las extremidades. S Multisensorial: es muy frecuente en los ancianos. Suele ser debido a la afecta afe ctació ciónn de div divers ersos os sis sistem temas, as, alt altera eració ciónn de los lossis sistem temas as ves vestib tibula ular, r,vivisual,propioceptivo,neuromuscularyesquelético.Tambiénpuedesersecundario a factores iatrogénicos. Cabe mencionar que hay enfermedades que presentan mareo o desequilibrio como primera manifestación, por lo cual no debemos olvidar la enfermedad de Parkinson y las neuropatías periféricas en el diagnóstico diferencial.
TRATAMIENTO Hasta 50% de los casos suelen resolverse Hasta resolverse espo espontáne ntáneamen amente, te, y en otro otross casos cuando cua ndose se cor corrig rigen en las lascau causas sasdes desenc encade adenan nantes tes.. La eti etiolo ología gíasue suele le ser sermu multi ltifac factotorial; por lo tanto, la terapéutica más eficaz es la que mejora uno o más factores desencadenantes. Debee ser ind Deb indivi ividua dualiz lizado ado;; si es tra transi nsitor torio io se deb deben en tratar tratar los sínto síntomas mas agu agudos dos asociados; si es recurrente, tratar de prevenirlo; si es permanente, desarrollar estrategias como la rehabilitación vestibular. vestibular. Se aconseja reposo en cama mientras dure la crisis, para evitar caídas. S
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Sedantes vestibulares: uso en síntomas intensos e incapacitantes a dosis mínimas necesarias, y retirarlos lo más pronto posible, porque retrasan la recupe rec uperac ración iónves vestib tibula ularr y com comoo efe efecto cto adv advers ersoo pro produc ducen en par parkin kinson sonism ismoo en ancianos. Se suelen usar ortopramidas (sulpirida), fenotiacinas (tietilperacina),, antih cina) antihista istamíni mínicos cos (dim (dimenhid enhidramat ramato) o) y calci calcioanta oantagoni gonistas stas (cine (cinerizin rizina, a,
flunarizina). Ansiolíticos: se pue pueden den usa usarr com comoo coa coadyu dyuvan vantes teslas las ben benzod zodiaz iazepi epinas nas (di (diaazepam, lorazepam, clonazepam). Alto riesgo de caídas. S Antieméticos: domperidona o metoclopramida. S Restricciones de sal y/o diuréticos en pacientes con enfermedad de Ménière. S
¿QUÉ HAY DE NUEVO? La terapia de manipulación osteopática pudiera ser una estrategia útil para reducirsín cir síntom tomas as de des desequ equili ilibri brioo y mej mejora orarr la cal calida idadd de vid vidaa en pac pacien ientes tes que quesuf sufren ren de mareo.
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18 Incontinencia urinaria en el paciente geriátrico Alejandro Cumming Martínez Báez, Jonatan Vitar Sandoval
Los trastornos del piso pélvico, entre los cuales se incluyen la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal y el prolapso de órganos pélvicos, suponen una prevalencia y un problema mundial de salud. El impacto de estos trastornos es de gran alcance en cuanto a la calidad de vida de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
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La Socie Sociedad dad Inter Internacio nacional nal de la Cont Continenc inencia ia defin definee la incon incontinen tinencia cia urina urinaria ria como la fuga involuntaria de orina. A pesar de que la incontinencia urinaria no representaunaamenazaparalavida,tieneunainfluencianegativasobrelacondición física, psicológica y social de los pacientes que la padecen. El número de personas con enfermedades relacionadas con la edad va en aumento debido al incremento en la expectativa de vida. La incontinencia urinaria (IU), la hiperactividad del detrusor (HD) y la hiperplasia prostática obstructiva (HPO) son entidades prevalentes en el adulto mayor. Pueden existir de manera individual o en combinación, y pueden afectar la calidad de vida del paciente.
EPIDEMIOLOGÍA La IU es uno de los padecimientos urológicos más frecuentes; se estima que de 15 a 35% de los adultos mayores la padecen y hasta 50% de los adultos mayores institucionalizados.
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La IU es anormal a cualquier edad y siempre se debe tratar tratar.. La prevalencia de la incontinencia urinaria varía de 5 a 69% en mujeres, dependiendo de qué tan estricta se tome la definición del padecimiento, con la mayoríaa de los estudios yorí estudios reportán reportándolo dolo de 25 a 45%. La prevalenci prevalenciaa de la incon incontinen tinen-ciaurinariaenmujeresincrementaconlaedad.Elrangodelaincontinenciadiaria en las mujeres de 20 a 49 años va de 6 a 20%, y esto incrementa de 20 a 40% en las mujeres mayores de 50 años de edad. Laincontinenciamixtayladeurgenciasonmáscomunesenmujeresdemayor edad, mientras que las mujeres de mediana edad presentan incontinencia de esfuerzo con mayor frecuencia. Las tasas de incontinencia urinaria diaria entre los hombres van de 2 a 11%, siendomáscomúnlaincontinenciadeurgencia(de40a80%),seguidadeincontinenc ne ncia ia ur urin inar aria ia mi mixt xtaa (d (dee 10 a 30 30%) %) y po porr úl últi timo mo de in inco cont ntin inen enci ciaa ur urin inar aria ia de es es-fuerzo (menor de 10%). La incontinencia urinaria de esfuerzo en el hombre es pocoo fre poc frecue cuente nte,, y gen genera eralme lmente ntese se pre presen senta ta en pac pacien ientescon tescon ant antece eceden dentesquirú tesquirúrrgicos urológicos (p. ej., prostatectomía) o padecimientos neurológicos.
DEFINICIÓN La incontinencia urinaria se refiere a cualquier pérdida de orina de forma involuntaria. Puede clasificarse en las siguientes categorías: Incontinencia urinaria urinaria de urgencia. urgencia. S Incontinencia urinaria urinaria de esfuerzo. esfuerzo. mixta. S Incontinencia urinaria mixta. S Incontinencia urinaria continua. continua. S
S S
Incontinencia urinaria funci(incontinencia funcional. onal. tinencia urinaria por sobreflujo). Retención urinaria crónica (incon sobreflujo).
CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOPATOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA EDAD La IU se relaciona con cambios anatómicos y fisiológicos en la vía urinaria propios del envejecimiento. La sensación de llenado vesical se encuentra disminuida, al igual que la contractilidad del detrusor y la habilidad de posponer la micción. Se pi pier erde de la ha habi bili lida dadd de dell ri riñó ñónn de co conc ncen entr trar ar la or orin inaa po porr la lass no noch ches es;; es esto to,, au au-nado a las alteraciones del sueño, resulta en nicturia.
Incontinencia urinaria en el paciente geriátrico 161
CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA Y FACTORES DE RIESGO Existen dos categorías de IU: la transitoria y la persistente o establecida. LaIUtransitoriaseprecipitaporcondicionesfueradelavíaurinaria;representaunterciodeloscasosenpacientesmayoresyhastalamitadenpacientesinstitucional cio naliza izados dos.. Las Lasdif difere erente ntess cau causas sasde de la IU tra transi nsitor toria ia so sonn delirium, infecciones, atrofia, atrof ia,uretr uretritis itisoo vagin vaginitis itis,, alter alteracion aciones es psico psicológi lógicas, cas, medi medicamen camentos, tos,volú volúmenes menes urinarios altos, restricción al movimiento e impactación fecal. Se deben buscar intenc int encion ionada adamen mente te est estas as cau causas sasee ini inicia ciarr el man manejo ejo.. La cor correc recció ciónn de la cau causa sa generalmente resulta en resolución de la IU. Si persiste la IU después de haber resuelto causas transitorias se deben descartar causas persistentes intrínsecas de la vía víauri urinar naria. ia. Las Lascau causas sasper persis sisten tentes tesse se div divide idenn en IU de ur urgen gencia cia,, IU de esf esfuer uerzo, zo, IU por rebosamiento e IU funcional. La incontinencia urinaria reversible puede ser precipitada por padecimientos potencialmente tratables y reversibles, los cuales incluyen: Infección sintomática del tracto urinario: S Bacter Bacterias ias que inici inicien en una infec infección ción local localizada izada a nivel vesic vesical al gener generando ando irritación de la misma a nivel de mucosa, generando así urgencia para la micción. S Incontinenciadeurgencia,lacualpuedeserelúnicosignoquesepresente en una infección de vías urinarias; puede estar acompañado de frecuencia urinaria, disuria y/o fetidez. S Vaginitis atrófica: Inflam lamaci ación ón o atr atrofi ofiaa vag vagina inal,l, la cua cuall res result ultaa en dis dismin minuci ución ón de los losniv niveeS Inf les locales de estrógenos; esta pérdida de estrógenos puede llevar a una disminución en la fuerza de los músculos del piso pélvico. S Estaatrofiapuedeocasionarmolestiasvaginales,prurito,comezónydispareunia. S Estreñimiento: S El recto, por estar próximo a la vejiga, presenta una inervación similar similar.. Debido al estreñimiento se genera actividad neurogénica espontánea de forma local, provocando frecuencia urinaria e incontinencia. adversos de medicamentos: S Efectos adversos adrenérgicos, neurolépticos, S Lapolifarmaciayelusodebloqueadores --adrenérgicos, betanecol, betan ecol,cisap cisaprida, rida,diuré diuréticos ticos,, anti anticoli colinérg nérgicos, icos,agent agentes es para el Parki Parkinnson, --bloqueadore bloqueadores, s, inhib inhibidore idoress de la enzim enzimaa conve convertido rtidora ra de angio angiotentensina, narcolépticos y psicotrópicos pueden exacerbar la incontinencia. S Las benzodiazepinas pueden interferir interferir con la capacidad de control de la función vesical, dando como resultado incontinencia de urgencia. S
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La ingesta de líquidos y la toma toma de diuréticos incrementan el volumen volumen urinario y exacerban la sintomatología de la incontinencia urinaria. S Ingesta de alcohol y café: S El café causa un efecto diurético y síntomas síntomas irritativos, dando como resultad sul tadoo un lle llenad nadoo ves vesica icall y un des deseo eo inv involu olunta ntario rio y ur urgen gente te de mi micci cción. ón. S El alcohol, cuando se consume consume en grandes cantidades, puede puede ocultar la habilidad consciente del paciente para reconocer la urgencia urinaria, dando como resultado incontinencia urinaria. hipoestrogénicos, envejecimiento y anormalidades anormalidades del tejido coS Estados hipoestrogénicos, nectivo pueden contribuir en las alteraciones de la fuerza muscular a nivel de piso pélvico. S Facto Factores res que puede puedenn llevar a una incontinenc incontinencia ia crónica incluyen incluyen los siguientes: S Secuelas de embarazo embarazo y puerperio: puerperio: S El riesgo de incontinencia incontinencia de esfuerzo es mayor en partos vaginales vaginales comparados con cesárea. S Histerectomía. S Padecimientos prostáticos: urgen gencia ciauri urinar naria ia en hom hombre bress se ha aso asocia ciado do con consín síntom tomas as del tra traccS La ur to urinario inferior secundario a HPO, incluyendo urgencia, nicturia, sensación de vaciamiento incompleto y flujo urinario reducido. urinaria posterior a una prostatectoprostatectoS La prevalencia de incontinencia urinaria mía radical va de 2 a 60%, dependiendo de la técnica quirúrgica y la edadd del pac eda pacien iente. te. La inc incont ontine inenci nciaa uri urinar naria ia pos poster terior ior a una res resecc ección ión transuretral de próstata es de 1%. S
Otros factores que se incluyen son: Edad: S El envejecimiento provoca provoca disminución en el tono de los los músculos elevado va dorr y co cocc ccíg ígeo eo,, qu quee so sonn pa part rtee de dell pi piso so pé pélv lvic ico; o; as asim imis ismo mo,, re redu duce ce la ca ca-pacidad vesical, favoreciendo incontinencia de urgencia. S Las enf enferm ermeda edades desson son más máscom comune uness en lo loss anc ancian ianos os (p. ej. ej.,, dia diabet betes es mellitus, alteraciones psicomotrices, alteraciones cognitivas), alterando mecanismos de continencia, resultando en incontinencia urinaria. S La prevalencia de incontinencia incontinencia de urgencia y mixta incrementa incrementa con la edad de las mujeres, mientras que la incontinencia de esfuerzo se mantiene estable en los hombres después de los 50 años de edad. S Sexo: Lospar partos tos,, inf infecc eccion iones es del tra tracto ctouri urinar nario, io,cir cirugí ugíaa pél pélvic vicaa y pad padeci ecimie miennS Los tos que oca ocasio sionen nen aum aument entoo de la pre presió siónn int intraa raabdo bdomi minal nal (p. ej. ej.,, emb embara ara-zo, tos crónica) son factores de riesgo que predominan en la mujer mujer.. S
Incontinencia urinaria en el paciente geriátrico 163
Las mujeres tienen un riesgo global global de 11% de desarrollar desarrollar alteraciones enel en el pis pisoo pél pélvic vico, o,inc incluy luyend endoo pro prolap lapso sode deór órgan ganos ospél pélvic vicos osee inc incont ontine inenncia fecal y urinaria. S Raza: blancas que S La IU de esfuerzo es dos veces más prevalente en mujeres blancas en mujeres de raza negra, pero la prevalencia de IU de urgencia es equiparable. S Obesidad: intraabdominal, S La obesidad da como resultado aumento de la presión intraabdominal, debilitando el piso pélvico y las estructuras de soporte uretrales, dando como resultado IU de esfuerzo. S Existe una relación lineal lineal entre el aumento del índice índice de masa corporal y la presencia de IU. Asimismo, síntomas urinarios del tracto inferior, como urgencia urinaria, frecuencia, nicturia, vacilación, estranguria, sensación de vaciamiento incompleto y goteo posmiccional, se relacionan de igual forma. mujeres con obesidad mórbida mórbida tienen incontinencia incontinencia S De 46 a 67% de las mujeres urinaria. S Tabaquismo: S Esto puede ser debido a la presencia presencia de tos crónica, así como inhibición inhibición en la síntesis de colágeno. S Alteraciones funcionales y cognitivas: S Demen Demencia cia y deso desorient rientación ación que complican complican el acto físico de acudir al baño. S
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
1. Incontinencia 1. Incontinencia urinaria de urgencia. Caracterizada por pérdida de orina asocia aso ciada da a ur urgen gencia cia uri urinar naria, ia, sec secund undari ariaa a hip hipera eracti ctivid vidad ad del det detrus rusor or.. Es la variedad más frecuente, alcanzando de 40 a 70% de los casos. La IU de urgencia ocurre al haber contracciones vesicales involuntarias durante el llenadovesical,forzandolaorinaatravésdelauretra.Lascausasmásfrecuentes de IU de urgencia son demencia, enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple. 2. Incontinencia 2. Incontinencia urinaria de esfuerzo. Se refiere a la pérdida de orina asociada al esfuerzo físico. Actividades desencadenantes son toser, toser, reír, estornudar y brincar. Estas actividades aumentan la presión intraabdominal. La fuga fu ga de or orin inaa oc ocur urre re cu cuan ando do la pr pres esió iónn ve vesi sica call so sobr brep epas asaa a la pr pres esió iónn de ci cieerre ure uretra tral.l. Ocu Ocurre rre cua cuando ndoexi existe stehip hiperm ermoti otilid lidad ad ure uretra trall o def defici icienc encia ia int intrín rín--
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seca del esfínter. Es la segunda causa más frecuente en pacientes mayores. En hombres puede ser secundaria a prostatectomía radical o resección transuretral de próstata. 3. Incon 3. Incontinenci tinenciaa urinar urinaria ia por rebo rebosamien samiento to (ret (retención ención urinari urinariaa cróni crónica). ca). Ocurre cuando hay un vaciamiento incompleto de la vejiga. Se calcula que ocurreen7a11%deloscasos.Estospacientesgeneralmentetienendiminuciónenelvolumenylafuerzadelchorrourinario,pujo,tenesmo,frecuencia ygoteoterminal.LascausasdeestetipodeIUsonuropatíaobstructivabaja (HPO, estenosis de uretra) e hipomotilidad vesical. 4. Inco 4. Incontinenc ntinencia ia urinar urinaria ia funcio funcional. nal. Es Este te ti tipo po de IU se ca cara ract cter eriz izaa po porr in inha ha-bilidad de la persona para acudir a tiempo al baño. Es común en pacientes geriát ger iátric ricos os con conalt altera eracio ciones nesen en la cog cognic nición iónyy la mo movil vilida idad. d. Pue Pueden den est estar ar alterados el estado de alerta y la sensación de llenado vesical. En la mayoría de los pacientes se encuentra intacta la vía urinaria baja. 5. Inc 5. Incontine ontinencia ncia urinar urinaria ia mixta. Com Combin binaci ación ón de sín síntom tomas as de ur urgen gencia ciayy de esfuerzo, lo cual se debe a una disminución en la fuerza del esfínter uretral o del pis pisoo pél pélvic vico, o, en com combin binaci ación ón con conhip hiperm ermoti otilid lidad ad ure uretra trall e hip hipera eracti ctivividad del detrusor detrusor..
DIAGNÓSTICO DE INCONTINENCIA URINARIA Laevaluacióndebecomenzarconlahistoriaclínicacompletayunexamenfísico. La may mayorí oríaa de los loscas casos os no req requie uieren ren est estudi udios os de ext extens ensión ión.. Est Estudi udios os adi adicio cional nales es incluyen urodinamia, medición de orina residual, cistoscopia y estudios de imagen del tracto urinario. 1. Hi 1. Historia storia clínica y exploración física. Es lo más importante para descartar causas transitorias o persistentes. Se debe hacer una exploración física en todo paciente con IU, sobre todo exploración pélvica en busca de prolapso de ór órgan ganos os pél pélvic vicos os com comoo cis cistoc tocele ele,, pro prolap lapso so ute uterin rinoo y rec rectoc tocele ele.. Un esf esfínínterinc ter incomp ompete etentepuedeser ntepuedeser eva evalua luado doal al rea realiz lizar ar man maniob iobra ra de Vals alsalv alvaa en posición sic ión sup supina ina;; al pre presen sentar tar fug fugaa de ori orina na sug sugier ieree inc incomp ompete etenci nciaa del esf esfínt ínter er.. 2. Examengeneraldeorina. 2. Examengeneraldeorina. Siempresedebedescartarlapresenciadeinfección ci ón de ví vías as ur urin inar aria iass me medi dian ante te un ex exam amen en ge gene nera rall de or orin inaa y un ur uroc ocul ulti tivo vo con antibiograma en caso de sospecha de infección. Estudios de urodinamia,, cis mia cistos toscop copia ia y est estudi udios os de ima imagen gen del tra tracto cto uri urinar nario io no deb deberá eránn usa usarse rse de manera inicial en pacientes no complicados. Son muy útiles cuando la terapéutica empírica no ha funcionado. 3. Cistoscopia. 3. Cistoscopia. Es útil en pacientes en los que se han intentado varios tratamiento mie ntoss sin mej mejorí oría. a. Se usa usatam tambié biénn par paraa eva evalua luarr hem hematu aturia ria o uro uropat patía ía obs obs-tructiva.
Incontinencia urinaria en el paciente geriátrico 165 Cuadro 18--1. Presentación 18--1. Presentación clínica Síntomas
Otros factores del interrogatorio
Pérdida urinaria asociada a sensación de urgencia Pérdida urinaria asociada a la actividad física, ejercicio o tos Frecuencia Urgencia Disuria Vacilación Estranguria Vaciamiento incompleto Nicturia Pérdida urinaria inconsciente
Ingesta de líquidos Uso de protectores de pérdida de orina Volumen urinario perdido Historia obstétrica Cirugía pélvica previa o radiación Enfermedades psiquiátricas o médicas concurrentes (diabetes, enfermedad neurológica) Historial de medicamentos (anticolinérgicos, diuréticos, narcóticos, bloqueadores --adrenérgicos)
4. Estudios 4. Estudios de imagen. Se refieren aultrasonido, urografía intravenosa, tomografía computarizada y resonancia magnética. Son útiles en pacientes seleccionados y en aquellos con hematuria o infecciones de vías urinarias de repetición 5. Estudios 5. Estudios de urodinamia. Miden la velocidad del flujo urinario, función vesical y presión, así como la actividad de los músculos del piso pélvico. 6. Cateterización. 6. Cateterización. Se re real aliz izaa po post ster erio iorr a un unaa mi micc cció iónn pa para ra me medi dirr la or orin inaa re resi si-dual. Ayuda Ayuda a valorar la función del detrusor y la presencia de obstrucción al flujo de salida.
La evaluación clínica debe incluir lo siguiente: . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Examinar el abdomen para para valorar distensión vesical. vesical. S Exp Explor loraci ación ón rec rectal tal par paraa val valora orarr im impac pactac tación iónfec fecal, al,tam tamaño añopro prostá státic ticoo y ton tonoo rectal. vaginal para valorar atrofia, prolapso, prolapso, presencia de rectocele, rectocele, S Exploración vaginal cistocele, enterocele o divertículo uretral. S Valoraciónneurológica,incluyendodéficitfocales,tonodelesfínteryrefle jo bulbocavernoso. S
Las siguientes pruebas se pueden realizar en el consultorio para valorar el tipo y el grado de incontinencia: Medir la orina residual mediante mediante cateterización o ultrasonido ultrasonido posterior a la micción. esfuerzo o de tos: S Prueba de esfuerzo S
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El paciente tose o realiza maniobras de Valsalva Valsalva mientras la vejiga está llena. Estoo val valora ora pér pérdid didaa inv involu olunta ntaria ria de ori orina na sug sugest estiva iva de inc incont ontine inenci nciaa uri uri-S Est naria de esfuerzo. motilidad mediante uso de hisopo: S Prueba de motilidad S Se co colo loca ca pr prev evia iame ment ntee lu lubr bric icad adoo a tr trav avés és de la ur uret etra ra de dent ntro ro de la ve veji jiga ga.. hisopo opose se ret retira iralen lentam tament entee has hasta ta que se sie sienta nta la res resist istenc encia ia del cue cuello llo S El his vesical; se solicita al paciente que trate de aguantar para poder observar cambios en el ángulo del hisopo. S Unángulodeinclinaciónmayorde30_ sobrelahorizontalsugierelapresencia sen cia de hip hiperm ermoti otilid lidad ad ure uretra tral,l, la cua cuall pue puede de aso asocia ciarse rse con coninc incont ontine inenncia urinaria de esfuerzo. S
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. En ocasiones se tiende a confundir la presencia de incontinencia urinaria con fístulas genitourinarias y anormalidades congénitas, como la extrofia vesical o el uréter ectópico. 2. El embarazo deberá ser excluido en las mujeres en edad reproductiva que presentan incontinencia (p. ej., frecuencia y sensación de llenado vesical).
TRATAMIENTO El manejo de la IU debe ser individualizado según el abordaje diagnóstico. Se deben tomar en cuenta las enfermedades asociadas, medicamentos concomitantes, costo y meta del tratamiento, en especial en pacientes frágiles con IU. La fin finali alidad daddel del tra tratam tamien iento to es mej mejora orarr la cal calida idadd de vid vidaa del pac pacien iente te med median ian-te la recuperación satisfactoria de los patrones miccionales y de continencia. Medida Med idass gen general erales, es, inc incluy luyend endoo edu educac cación ión sob sobre re sal salud ud ves vesica ical,l, el uso apr apropi opiaado de mecanismos que sustituyan el baño (p. ej., orinales, cómodos), modificaciones en la ingesta de líquidos y dieta, pérdida de peso, pueden ser de ayuda y deben ser parte de un plan de tratamiento. En el cuadro 1818 --22 se resume el manejo según el tipo de IU.
CONCLUSIONES El urólogo se encuentra todos los días con pacientes geriátricos con disfunción del tracto urinario bajo. bajo. La IU es tratable y curable a cualquier edad. El manejo
167 Incontinencia urinaria en el paciente geriátrico Cuadro 18--2. Tratamiento 18--2. Tratamiento de la incontinencia urinaria en pacientes geriátricos Tipo
Urgencia
Esfu Es fuer erzo zo
Rebo Re bosa sami mien ento to
Funcional . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Tratamiento
Micción con horario Modificaciones de vida: S Baja ingesta de líquidos S Suspender cafeína Ejercicios de la musculatura pélvica Farmacológico: S Antimuscarínicos S Agonistas --adrenérgicos Inyección intravesical de toxina botulínica Estimulación eléctrica y neuromodulación Ejer Ej erci cici cios os de la mu musc scul ulat atur uraa pé pélv lvic icaa Modificaciones de vida: S Baja ingesta de líquidos S Suspender cafeína Farmacológico: S Inhibidores de la recaptura recaptura de serotonina S Inhibidores de la recaptura recaptura de noradrenalina Cirugía: S Cabestrillos suburetrales Farm Fa rmac acol ológ ógic ico: o: S --antagonistas 5--alfa reductasa S Inhibidores de la 5--alfa Cirugía: S RTUP S HoLEP S Green Light S Adenomectomía Mejorar la movilidad Corregir factores desencadenantes
combinadoo con terap combinad terapia ia condu conductual ctual,, farmac farmacológ ológica ica y quir quirúrgi úrgica ca facili facilita ta la mejo mejoría ría o la curación en la gran mayoría de los pacientes.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Algunos estudios sugieren la utilidad de la electroacupuntura Algunosestudios electroacupunturaen en la región lumbosacra en mujeres con incontinencia urinaria de estrés causando menos fugas urinarias después de seis semanas del tratamiento. Se requieren más estudios para conocer los efectos a largo plazo.
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19 La sexualidad del adulto mayor Carlos D’Hyver De Las Deses
INTRODUCCIÓN
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
En la actualidad la esperanza de vida crece en la mayoría de los países del orbe, y México no es la excepción: la población de 60 años de edad y más supera ya aladelosniñosdecincoañosomenos,yelporcentajedepersonasadultasmayores para el año 2050 será de 27 a 29% del total si las condiciones demográficas no varían. Deaquílaimportanciadeconoceralgunosdelosproblemasqueaquejanaeste segmento poblacional, ya que la mayoría de los médicos tendrán en la consulta un alto porcentaje de “viejos”. La sexualidad es una parte esencial del ser humano, poco hablamos de ella, su existencia forma parte de nuestra vida diaria; la ed educ ucac ació ión, n,que la cu cult ltur uraa y el ám ámbi bito to so soci cial al so sonn re resp spon onsa sabl bles es de qu quee no se le dé la im im-portancia tiene.
DEFINICIÓN Quintanardefinealasexualidadcomoelconjuntodecambiosycondicionesanatómicas, tómi cas, fisio fisiológi lógicas cas y psico psicoafecti afectivas vas propi propias as del mund mundoo anim animal al que quecaract caracteriza erizann cadaa sex cad sexoo e inc incluy luyen en los losfen fenóme ómenos nosemo emocio cional nales es y de con conduc ducta ta rel relaci aciona onados doscon con el sexo que marcan al ser humano en todas las fases de su desarrollo.
E
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170 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
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EPIDEMIOLOGÍA La sexualidad en la vejez existe, y podemos encontrar beneficios en la salud si se mantiene activa, así como satisfacción y bienestar. Su estudio es complicado, las personas no suelen contestar o lo hacen de forma incompleta; los datos que tenemos muestran que las personas de 75 a 85 años de edad continúan en 54% de lo loss ca caso soss ac acti tivo voss y co conn fr frec ecue uenc ncia iass de do doss a tr tres es ve vece cess a la se sema mana na,, y 23 23% % un unaa vez a la semana (en 31% de ellos no era relación coital, se trataba de sexo oral). Desp De spué uéss de lo loss 85 añ años os de ed edad ad 41 41% % ya no co cons nsid ider eran an im impo port rtan ante tess la lass re rela laci cion ones es sexuales;sinembargo,delosquerefirieronactividaden73%deloscasossetrató de sex sexoo ora orall y 69% 69%de de las lasper person sonas as ref refiri iriero eronn la mas mastur turbac bación ióncom comoo una unaalt altern ernati ati-va a una relación. Lo que se comprueba en la mayoría de los estudios es que en la las muje jeres resaasu mayo ma yorr ed edad ad hayy me ha meno r nú núme mero rofunción de rel relaci acion ones es se sexu ales es;de ; enlos el ho homb mbre, re, sins mu importar estatus social, se nor mantiene sexual enxual 75% casos.
SEXUALIDAD Y ENVEJECIMIENTO Las cifras anteriores nos hacen pensar que, a pesar de los cambios fisiológicos quese que se pre presen sentan tancon con la eda edadd (cu (cuadr adroo 19--1), -1), exi existe steuna unaact activi ividad dadsex sexual ual mal malest estuudiada, poco conocida y muchas veces mal entendida. El modelo joven de sexo coitalseadaptaaotrasmanifestacionescomoabrazos,besos,cariciasysexooral.
ETIOLOGÍA En las mujeres, debido a la feminización demográfica, la ausencia de pareja es Cuadro 19--1. Cambios 19--1. Cambios fisiológicos en el envejecimiento Mujeres
Hombres
Cese de de producció producciónn hormonal hormonal (estróg (estrógenos) enos) Disminución de tamaño y elasticidad vaginal Dismin Dis minuci ución ón de la lub lubric ricaci ación ón vag vagina inall Menor congestión de clítoris, labios y plataforma vaginal Los senos disminuyen de tamaño, pérdida de grasa y glandular, son péndulos Manifestaciones cutáneas más débiles y de menor intensidad Orgasmo y contracciones uterinas más cortos
Disminución de Disminución de testostero testosterona na Disminución en la producción de esperma Erecci Ere cción ón más len lenta, ta, req requie uiere re may mayor or est estimu imulac lación ión La turgencia peneana disminuye Descenso rápido de la erección después de la eyaculación Elevación testicular menor Período refractario largo
La sexualidad del adulto mayor 171
una de las principales causas del cese de relaciones. La presencia de enfermedades cró crónic nicoo--degene -degenerat rativa ivass afe afecta cta por igu igual al a los dos sex sexos; os; sin emb embarg argo, o, el hom hom-bre bus busca ca o enc encuen uentra tra más fác fácilm ilment entee ayu ayuda da y alt altern ernati ativas vas par paraa con contin tinuar uar sie siendo ndo activo act ivoen en est estee sen sentid tido; o; la muj mujer er,, dad dadas as la cul cultur tura, a, la edu educac cación iónyy las lascre creenc encias iasrel reliigios gi osas as,, pr pref efie iere re ca call llar ar y co cons nsid ider erar ar qu quee es no norm rmal al po porr la ed edad ad el ce cese se de la lass ac acti tivi vi-dades sexuales, y no busca alternativas tan fácilmente. La pre preval valenc encia ia de enf enferm ermeda edades des car cardio diovas vascul culare aress y su rep reperc ercusi usión ón tan tanto to en la habi ha bili lida dadd y el po pode derr fí físi sico co de te tene nerr un unaa re rela laci ción ón co coit ital al co como mo en la pa part rtee ci circ rcul ulat atooriason ria soncau causa sa del ces cesee de rel relaci acione ones. s. La dia diabet betes es mel mellit litus us es res respon ponsab sable le de im impopotencia en el hombre. La artritis reumatoide y la osteoartrosis dificultan la relación coital por dolor. La historia de histerectomía o prostatectomía suele tener impacto psicológico. Los problemas demenciales y otras enfermedades neurológicas como la enfermedad med ad de Par Parkin kinson son afe afecta ctann las rel relaci acione oness int interp erpers ersona onales les,, sin olv olvida idarr que la polifarmaciaescausadirectadepérdidadelalibido,asícomoenalgunoscasosdificulta la erección o disminuye aún más la lubricación. En el cuadro cuadro 19--2 -2 se muestran muestran algu algunos nos ejemplos ejemplos de medicamen medicamentos tos y sus consecuencias. Cuadro 19--2. Medicamentos 19--2. Medicamentos que alteran la función sexual En la mujer:
Incremento de la libido Incremento Disminución de la libido Crecimiento Crec imiento mamar mamario io . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Galact Gala ctor orre reaa Vir iriililizzación
Andrógenos y algun Andrógenos algunas as benz benzodiaz odiazepina epinass Antihistamínicos, barbitúricos, inhibidores H2 (cimetidina, ranitidina), betabloqueadores (propranolol, metoprolol), antidepresivos de tipo tricíclicos (amitriptilina) Estrógenos Estró genos,, antide antidepresi presivos, vos, tricíc tricíclicos licos,, inhibi inhibidores dores H2, espir espironolac onolac-tona Clorpr Clor prom omaz azin ina, a, bl bloq oque uead ador ores es H2 H2,, ha halo lope peri rido dol,l, me meto tocl clop opra rami mida da,, sulpirida Andrógenos, haloperid idool En el hombre:
Incremento de la libido Incremento Descenso Desc enso de la libido Disminución de la eyaculación Priapismo Impo Im pote tenc ncia ia
Andrógenos,, baclo Andrógenos baclofén, fén, halop haloperido eridoll Antihistamín Antihi stamínicos, icos, barbi barbitúrico túricos, s, betab betabloque loqueadore adores, s, espir espironola onolactona ctona,, antidepresivos tricíclicos, clorpromazina, antiandrógenos Anticolinérgicos, estrógenos, antidepresivos de tipo tricíclicos t ricíclicos Heparina, fenotiazinas Antitico An conv nvul ulsi sivo vos, s, an antitihi hipe pert rten ensi sivo voss (b (beta etabl bloq oque uead ador ores es,, ca calc lcio ioan anta tago go-nistas, diuréticos), fármacos con acción sobre el SNC (ansiolíticos, hipnóticos). Antidepresivos, antipsicóticos, litio, analgésicos. Narcóticos. Gastrointestinales (anticolinérgicos, antiespasmódicos, bloqueadores H2, metoclopramida)
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DISFUNCIONES SEXUALES Sonlosproblemasquesepresentanenambossexosyseencuentranrelacionados conn el de co dese seo, o, la ex exci cita taci ción ón y el or orga gasm smo; o; de debe benn pe perd rdur urar ar en el ti tiem empo po y se serr re repe peti ti-tivos para considerare disfunciones. Suelen acompañarse de una serie de síntomasyy no se pre mas presen sentan tansól sóloo en for forma ma ais aislad lada; a; tie tienen nenori origen genbio biológ lógico ico,, psi psicol cológi ógico co y soc socioc iocult ultura ural.l. Las de tip tipoo bio biológ lógico ico son sec secund undari arias as a enf enferm ermeda edades des,, fár fármac macos os y pro proble blemas mashor hormon monale ales; s; las laspsi psicol cológi ógicas casaa ans ansied iedad ad y dep depres resión ión;; las lassoc socioc iocult ultuurales a conflictos educativos, culturales y/o religiosos, ocasionando culpa, pecado, vergüenza e ignorancia.
En la mujer En la mujer las catalogamos en cuatro grandes rubros: la falta de deseo (falta de libido) que se presenta en mujeres jóvenes durante el embarazo, la lactancia, la menopausia o ante crisis familiares, así como en caso de enfermedad. También se presentan ante cansancio, estrés, obesidad y consumo de drogas o alcohol. Se debe manejar desde el reemplazo hormonal hasta la autoestima, la autoimagen ylaautoconfianza.Elsegundorubroeseldesordendelarespuestasexual,alteraciones en la excitación, donde la lubricación falla, la sensibilidad genital está altera te rada da y no ha hayy un unaa ad adec ecua uada da pr prep epar arac ació iónn pa para ra la pe pene netr trac ació ión, n, se fa favo vore rece ce la di disspareunia; su manejo es psicológico y mediante lubricantes locales, pudiendo manejar mane jar horm hormonal onales es local locales es (vagi (vaginales nales). ). El tercer tercerrubro rubroes es el deso desorden rdenorg orgásmi ásmico co en el que se favorecen el sentimiento de fracaso, inseguridad y recriminación a la par pareja eja;; la com comuni unicac cación ión de par pareja eja que queper permi mita ta una unaade adecua cuada da est estimu imulac lación iónpre pre-via al coito y la terapia individual de pareja y grupal pueden ser de gran utilidad. El cuarto rubro es la dispareunia como tal, que se puede presentar como dolor, inflam inf lamaci ación ón e irr irrita itació ciónn sec secund undari arioo al coi coito. to.Pue Puede de est estar ar aso asocia ciada da a enf enferm ermeda edades des previa pre vias, s, rad radiac iacion iones es o inf infecc eccion iones es cró crónic nicas, as, y pue puede de lle llegar garaa pro produc ducir ir vag vagini inismo smo;; su manejo es en parte médico, utilizando dilatadores, hormonales y lubricantes, y en parte psicológico.
En el hombre Disfunción eréctil Enelhombreladisfuncióneréctileslacausadedisfunciónsexualmásfrecuente; los estudios muestran que se presenta en 30 a 50% de la población dependiendo
La sexualidad del adulto mayor 173 Cuadro 19--3. Disfunciones 19--3. Disfunciones sexuales y su manejo Falt Fa ltaa de des eseo eo
Des esor ord den en la respuesta sexual
Desorden orgásmico
Dispareunia
En la mujer:
Reemplazo hormonal más testosterona
Psicoló lóggico
Comunicación de pareja
Autoestima, autoimagen, confianza
Lubricantes y hormo- Adecuada estimulanas locales ción, terapia individual y grupal
Manejo médico: dilatadores, hormonales, lubricantes Psicológico
En el hombre:
Disfunción eréctil Psicológico Médico: control de enfermedades (diabetes mellitus), inhibidores de la fosfodiesterasa. Bomba de vacío, aplicación intracavernosa
de la ed edad ad;; su or orig igen en es bi biol ológ ógic icoo y ps psic icol ológ ógic ico. o. En el pr prim imer er ca caso so la lass en enfe ferm rmed edaadescardiova descardi ovascu scular lares, es,la la dia diabet betes es mel mellit litus, us,el el alc alcoho oholl y los losfár fármac macos osson sonsu supri princi nci-pal causa; en el segundo las frustraciones, fallas anteriores, ansiedad y miedos son responsables del problema.
Tratamiento Su man manejo ejo req requie uiere re acu acucio ciosid sidad ad méd médica ica;; una vez det detect ectado ado el pro proble blema ma tie tiene ne diferentes métodos para ser manejado. Los inhibidores de la fosfodiesterasa han sidoo los sid losmá máss uti utiliz lizado ados, s, des desde de la apa aparic rición ióndel del sil silden denafi afil,l, el var varden denafi afill y el tad tadala ala-fil mu mucho choss han enc encont ontrad radoo una sol soluci ución ón ade adecua cuada. da. Sie Siempr mpree se deb deben en adv advert ertir ir las contra con traind indica icacio ciones nes y los pro probab bables les efe efecto ctoss sec secund undari arios os que pue pueden den apa aparec recer er (in (in-comodi com odidad dadest estom omaca acal,l, cef cefale alea, a, dol dolor or de esp espald alda, a, rub rubor or fac facial ialyy con conges gestió tiónn nas nasal) al).. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
De Depe pend ndie iend ndoo efecto de cu cuál ályde los s tr tres es se ut util ilic icee su rap rapid idez ezde depersona acci ac ción ón,, el tiem ti empo po du dura ntee el cual tienen sulo efectividad pueden variar a persona. Elrant uso de estos medicamentos debe ser manejado por el médico. El alprostadil localmentee ha sido eficaz; ment eficaz; sin emba embargo, rgo, la inyec inyección ción intrapen intrapeneana eana puede ser ser dolor dolorosa osa y requiere de técnicas aprendidas. Actualmente en Europa ya se dispone de una presen pre sentac tación ión en cre crema; ma; la pre presen sentac tación ión int intrau rauret retral ral no sue suele le uti utiliz lizars arsee y es dif difíci ícill deencontrar.Labombadevacíoylasprótesispeneanascomplementanlasopciones de manejo.
SEXUALIDAD SOCIAL En las personas de edad avanzada la sexualidad y la expresión coital suelen llevarse a cabo en la recámara, por lo que el diseño de la misma cobra importancia,
174 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 19)
desdee la pr desd priv ivac acid idad ad qu quee pu pued edee re repr pres esen enta tarr y la di disp spos osic ició iónn de mu mueb eble less en la mi missma hasta colores que armonicen con el ambiente. Se recomiendan en los muros colo co lore ress co como mo az azul ul,, ve verd rde, e, du dura razn znoo o ro rosa sa pá páli lido do,, no el bl blan anco co,, qu quee es in inad adec ecua uado do paraa la tra par tranqu nquili ilidad dad.. Es Esimp import ortant antee un lec lecho ho cóm cómodo odo,, suf sufici icient enteme emente nteanc ancho, ho,con con cabecera y piecera que permitan una mejor movilidad y seguridad; debe existir luz tenue, temperatura adecuada y un baño cerca. Se nos olvida que el sexo tiene un costo y éste habrá que considerarlo dentro del gasto; si lo vemos desde el punto de visto económico, tener un costo lo convierte vie rteen en una unamer mercan cancía cía;; los losest estudi udios os mu muest estran ran que quehay hay una unarel relaci ación ón dir direct ectaa ent entre re elingresoyelnúmeroderelacionesquesetienen.Pormuchosañosfueunrecurso que las mu mujer jeres es ten tenían ían;; los loshom hombre bress com compra prann obj objeto etos, s, reg regalo alos, s, seg seguri uridad dad,, etc etc.,., paraobtenerelsexo.Laemancipaciónfemeninaylaentradadelamujeralámbito labo la bora rall y su in inde depe pend nden enci ciaa re resu sult ltan ante te ha hann he hech choo qu quee el se sexo xo de deje je de te tene nerr el mi missmo val valor or y, con consec secuen uentem tement ente, e, se ha rel relaja ajado do el con contro troll que se ten tenía, ía, pro promov movien ien-do indirectamente el sexo extramarital. Histór His tórica icamen mente te la rel religi igión ón ha inf influi luido do en el com compor portam tamien iento to sex sexual ual;; la nor normamatividad la comparte con reglas y leyes civiles, donde se va de la permisibilidad a la prohibición; sus armas son el castigo y la estigmatización. Las creencias tienenn gr ne gran an pe peso so en la se sexu xual alid idad ad;; es esta tass re regl glas as ha hann pe perm rmit itid idoo ci cier erto to co cont ntro roll y di dism smiinución de la frecuencia de conductas sexuales de riesgo. Por último, tenemos el aspecto de la comunicación; compartir información, ideas, ide as,act actitu itudes desyy sen sentim timien ientos toses es env enviar iarinf inform ormaci ación; ón;es es com comple plejo jo el pro proces cesoo con carácter material y espiritual, social e interpersonal, y esto moverá el comportamientohumano.Lacomunicacióntáctilprobablementeseadelomásimportante, yesimprescindibleenlasrelacionessexuales;losgestosqueseexpresanconmanos, no s,bo boca ca y el mi mism smoo se sexo xose sere reci cibe benn en to toda dala lapi piel el y la lass mu muco cosa sas. s.Ab Abra raza zarr, be besa sarr, sostener,, apretar, acariciar, etc., son expresiones de galanteo, solicitud, coquetesostener ría, eroti erotismo, smo, ternu ternura ra o rechaz rechazo. o. La comu comunicac nicación ión debe ser flui fluida, da, autén auténtica, tica, que permita el conocimiento de la persona, sus necesidades y en su momento de lo que no nos gusta. Todo odoss nec necesi esitam tamos os alg algoo de edu educac cación iónsex sexual ual;; con conoce ocerr y ten tener er fue fuente ntess de con conoocimientos sólidos permite poder dar información a los pacientes.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? En algunas residencias de cuidados prolongados para personas con demencia en rooms,, destinaEUA EU A se ha hann cr crea eado do es espa paci cios os fí físi sico coss a lo loss qu quee ha hann ll llam amad adoo family rooms dos a que los residentes puedan tener privacidad, intimidad, continuidad de parejayexpresiónsexual,apoyandoasílaautonomíayladignidaddelosresidentes con demencia.
La sexualidad del adulto mayor 175
REFERENCIAS 1. Bachma Bachmann nn G, Lei Leiblu blum m S, Kem KemmanE manE et al al.: .: Sex Sexualexpres ualexpressio sionn and itsdeter itsdetermin minant antss in the postmenopausal woman. Maturitas 1984;6:19--29. 2. Butler RN, Lewis MI, Hoffman Hoffman E, Whitehead ED: Love ED: Love and sex after 60: how physical Geriatrics changes affect intimate expression. 1994;49:20--27. 3. Comfort A, Dial Dial LK: Sexuality LK: Sexuality and aging: an overview. Clin Geriatr Med 1991;7:1--9. 1991;7:1--9. 4. Feldman HA, Goldstein I et al.: Impotence and its medical and psychosocial correlates. J Urol 1994;151:54--61. 1994;151:54--61. 5. Gupta K: Sexual K: Sexual dysfunction in elderly women. Clin Geriatr Med 1990;6:197--203. 1990;6:197--203. 6. Galin Galinsky sky AM, Waite LJ: Sex Sexualacti ualactivit vityy and psy psycho cholog logica icall hea healthas lthas med mediat iatorsof orsof therelationship tionsh ip betwe between en physic physical al healt healthh and marit marital al quali quality ty.. J Gerontol Social Sci 2013;69(3):482-492. aitee LJ,Lauma LJ,Laumann nn EO EO,, Das A, Sch SchummLP: ummLP: Sexual 7. Wait Sexuality: ity: measu measures res of partne partnerships rships,, practices,attit tic es,attitude udes, s, and prob problem lemss in theNatio theNational nal Soc SocialLife,Healt ialLife,Health, h, and Agi Aging ng stu study dy.. J Gerontol Social Sci 2009;64B(S1):i56--i66. 8. Montemurro B, B, Siefken JM: Cougars JM: Cougars on the prowl? New perceptions of older women’s sexuality. J Aging Studies 2014;28:35--43. 9. Gal Galins insky ky A, McC McCli lintoc ntockk MK,Wai MK,Waite te LJ: Sex Sexual uality ity and phy physic sical al con contac tactt in nat nation ional al soc social ial J Gerontol Social Sci life, health, and aging project wave 2. 2014;69(8):S83--S98. 10. Laumann EO, Das A, Waite Waite LJ: Sexual LJ: Sexual dysfunction among older adults: prevalence and riskk fac ris factor torss froma nat nation ionall allyy rep repres resent entati ative ve U. S. pro probab babili ility ty sam sampleof pleof menand wom women en 57-85 years of age. J Sex Med 2008;5(10):2300--2311. 11. Quintanar F: Comportamiento sexual en la vejez. México, Pax México, 2017. 12. Moral de la la Rubia J: Frecuencia de relaciones sexuales en parejas casadas. Universidad de Colima, Estudios sobre las Culturas Contemporáneas Vol Vol XVII, nº n º 33, 2011:4520 11:45--76. -76. 13. Maataoui SL, Hardwick JS, Lundquist TS: Creating TS: Creating space for relationships. Psychol Serv 2017;14(3):3472017;14(3):347--351. -351.
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176 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 19)
20 Hiperplasia prostática obstructiva Jonatan Vitar Sandoval, Sando val, Alejandro Cumming Martínez Báez
La hip hiperp erplas lasia ia pro prostá státic ticaa obs obstru tructi ctiva va (HP (HPO) O) es un pro proces cesoo pat patoló ológic gicoo que con contri tri-buye, buy e, per peroo no es la úni única ca cau causa, sa, a la sin sintom tomato atolog logía ía uri urinar naria ia obs obstru tructi ctiva va baj baja. a. Los cambios inician a partir de los 40 años de edad, siendo más aparentes entre los 60 y los 70 años. Es un diagnóstico histológico caracterizado por la proliferación de elementos celularesdelapróstata;asimismo,puedeexistiralteraciónenlaapoptosiscelular.
INTRODUCCIÓN . t i l o e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
A pesar de que la hiperplasia prostática obstructiva es la enfermedad más frecuen cu ente te de dell va varó rónn an anci cian anoo (9 (90% 0% de la lass le lesi sion ones es hi hist stol ológ ógic icas as so sonn en pe pers rson onas as de 80 años de edad o más), su definición es poco clara, ya que incluye: Plano histológico: proliferación estromal y epitelial de la zona de transición. Plano clínico: sint S Plano sintomat omatolog ología ía urina urinaria ria baja, no espec específico íficoss ni relac relacionad ionados os de forma directa. S Plano pronóstico: benignidad únicamente histológica. S
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178 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 20)
EPIDEMIOLOGÍA Estudios internacionales señalan prevalencias variada según el país. A pesar de esto, todos los estudios demuestran un aumento de HPO con la edad, con cifras quee va qu vann de 12 a 25 25% % pa para ra sí sínt ntom omas as mo mode dera rado doss y de 2 a 6% pa para ra sí sínt ntom omas as gr grav aves es..
DEFINICIÓN Chicharro Chicha rro Mol Molero ero y col col.. han hancom combin binado adoun un pun puntua tuació ciónn de la esc escala ala int intern ernaci aciona onall desíntomasprostáticos(IPSS)superiora7,unflujomáximoinferiora15mL/seg yunvolumendelapróstatasuperioralos30cm3 co como mo de defi fini nici ción ón de la HP HPO O cl clíínica ni ca,, re refi firi rien endo do un unaa pr prev eval alen enci ciaa de 4. 4.5% 5% en la cu cuar arta ta dé déca cada da de la vi vida da y de 8. 8.7% 7% a partir de los 70 años de edad.
FISIOPATOLOGÍA La patogenia de la enfermedad no está totalmente dilucidada. Su desarrollo comienza para la cuarta década de la vida, observándose microscópicamente para la sexta o la séptima décadas. Hay dos teorías principales en la HPO: S
Teoría Teoría hormonal: segúnestateoría,paraelcrecimientodeladenomaesnecesari ces ariaa una est estimu imulac lación ión and androg rogéni énica ca so sobre bre tod todoo por la dih dihidr idrote otesto stoste steron ronaa (DHT). La DHT deriva de la doble hidroxilación de la testosterona por acción de la enzima 5--reductasa. Su ausencia selectiva inhibe el desarrollo
S
de la próstata. Teoría estromal: los primeros nódulos del adenoma aparecen en la región cran cr anea eal,l, ri rica ca en cé célu lula lass me mese senq nqui uima male les. s. La HP HPO O es el re resu sult ltad adoo de un de dese se-quilibrio quil ibrio entre la proli proliferaci feración ón celul celular ar y la apopt apoptosis, osis, con una proli proliferaci feración ón considerable del estroma fibroso y de las células epiteliales glandulares. Mediante un mecanismo paracrino participan como estimulantes varios factores de crecimiento: factor de crecimiento queratinocítico, factor de crecim cre cimien iento to fib fibrob roblás lástic tico, o, fac factor torde de cre crecim cimien iento to epi epidér dérmic micoo y fac factor torde de cre cre-cimiento de tipo insulina. El factor transformador de crecimiento actúa como inhibidor.
El síndrome metabólico (relacionado con obesidad visceral, hipertensión arterial, resistencia a la insulina y dislipidemia) ha sido recientemente establecido como factor de riesgo para HPO.
Hiperplasia prostática prostática obstructiva 179
La obstrucción al flujo de la salida vesical secundaria a HPO puede generar retenciónurinaria,insuficienciarenal,infeccionesrecurrentesdeltractourinario, hematuria y/o litiasis vesical. Lasalt Las altera eracio ciones nesmi micci cciona onales lesque queres result ultan an de una unapró prósta stata ta aum aument entada ada de tam tamaañoconobstrucciónenlasalidadelflujovesicalsedeterminancomosintomatología urinaria obstructiva baja (conocida antes como prostatismo). El aumento del volumen es el componente estático de la obstrucción, en relación directa con la proliferac prol iferación ión progr progresiva esiva de los nódul nódulos os hiper hipertrófi tróficos. cos. Sin emba embargo, rgo, hay otro compon com ponent entee (di (dinám námico ico)) vin vincul culado ado al aum aument entoo del ton tonoo de las cél célula ulass mu muscu scular lares es del estroma controlado por los receptores --adrenérgicos. adrenérgicos. La relación entre la obstru obs trucci cción ón (fe (fenóm nómeno eno fís físico ico)) y los sín síntom tomas as (fe (fenóm nómeno eno clí clínic nico) o) no es evi eviden dente. te. El dia diagra grama ma de Hal Haldd res resume umelas lasint intera eracci ccione oness ent entre re hip hiperp erplas lasia ia vol volumé umétri trica, ca,obs obs-trucci tru cción ón y sín síntom tomas, as, que pue pueden den aso asocia ciarse rse de forma forma var variab iable. le. En rea realid lidad ad la obs obs-trucción dependerá de la cantidad de células musculares, con una relación lineal entre la densidad de éstas y la elasticidad y la resistencia pasiva de la uretra.
MANIFESTACIONES MANIFEST ACIONES CLÍNICAS
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La ana anamn mnesi esiss es el ele elemen mento to fun fundam dament ental al de la con conduc ducta ta dia diagnó gnósti stica ca y ter terapé apéuti uti-ca. Deb Deben en inv invest estiga igarse rse los lossig signos nosclí clínic nicos, os, pue puess el pac pacien iente te se aco acostu stumb mbra ra de for for-ma gradual a los síntomas y los considera parte normal del envejecimiento. Es indispensabledesdelaprimeraconsultaportrastornosmiccionalesiniciarundiario micci miccional, onal, es decir decir,, una ficha en la la que el pacie paciente nte anota la hora hora y el volu volumen men de cada micción, así como cualquier suceso intercurrente: pérdidas de orina, necesida ces idadd imp imperi eriosa osa de ori orinar nar,, etc etc.. A las dif difere erente ntess man manife ifesta stacio ciones nes uri urinar narias ias baj bajas as se les lessue suele le div dividi idirr en sín síntom tomas as de ret retenc ención ión/al /almac macena enami mient entoo (o irr irrita itativ tivos) os)yy sín sín-tomas de evacuación/vaciamiento (u obstructivos).
SIGNOS Y SÍNTOMAS Los pacientes con HPO presentan síntomas de frecuencia urinaria, urgencia urinaria, nar ia, dis dismin minuci ución ón en la fue fuerza rzadel del flu flujo, jo,got goteo eo ter termin minal al y vac vacila ilació ción, n, la cua cuall con con-siste en dificultad para iniciar el flujo urinario. Asimismo, pueden presentar vaciamiento vesical incompleto con persistencia de orina residual, la cual es indepe ind ependi ndient entee de la fre frecue cuenci nciaa y el núm número ero de mi micci ccione oness y pre presen sencia cia de esf esfuer uerzo zo miccional micc ional,, requi requiriend riendoo realiz realizar ar pujo pujo(mani (maniobra obrade de Valsal alsalva) va) para inici iniciar ar y mant manteener la micción para poder lograr un vaciado vesical.
180 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 20)
Cuadro 20--1. Síntomas 20--1. Síntomas de la hiperplasia prostática obstructiva Síntomas obstructivos Sensac Sens ació iónn de mi micc cció iónn in inco comp mple leta ta Fuerza para orinar Chorro intermitente Chorro débil Chorro abierto o doble Espera Goteo posmiccional Micciones por rebosamiento
Síntomas Irritativos Polaqu Pola quiu iuri riaa no noct ctur urna na Polaquiuria diurna Necesidad imperiosa de orinar Urgencia miccional
Los síntomas en cursiva forman parte de la International Prostate Symptom Score (IPSS).
Los problemas de retención puedenlapresentarse de dos formas: retención aguda, en que la incapacidad para vaciar vejiga se acompaña de un intenso dolor suprapúbico con deseo urgente, o retención crónica, mucho más insidiosa, que se observ obs ervaa en las fas fases es de mic miccio ciones nes por reb rebosa osamie miento nto o inc inclus lusoo por sig signos nosclí clínic nicos os de insuficiencia renal con dilatación bilateral de las vías urinarias superiores. Lasinfeccio Lasinfec cionesurina nesurinaria riass baj bajas as o lashemat lashematuri urias as de rep repeti etició ciónn pue pueden dencon conduc ducir ir al paciente a la consulta. Sólo se considera el diagnóstico de HPO tras descartar todas las demás causas de estos síntomas. Haydos Hay doscom compli plicac cacion iones es de la obs obstru trucci cción ón inf infrav ravesi esical cal:: la lit litias iasis is y los losdiv divert ertíículos vesicales. La litiasis vesical es producto de la estasis y del vaciamiento incompleto. A menudo es asintomática y de hallazgo por ultrasonido, a veces se manifiesta por bloqueos miccionales (el cálculo obstruye el cuello al hacer fuerza), que generan micciones en varias etapas, hematurias y signos irritativos frecuentes y marcados. Se considera una complicación, y supone una indicación quirúrgica de la HPO.
DIAGNÓSTICO Inicialmente se realiza un tacto rectal, el cual es un elemento fundamental del diag di agnó nóst stic icoo de dela laHP HPO, O,po porr me medi dioo de dell cu cual al se sepu pued edee ev eval alua uarr el ta tama maño ñoyy el co cont ntor or-no, así com comoo la pre presen sencia cia de nód nódulo uloss y áre áreas as de pot potenc encial ial mal malign igno. o. Clá Clásic sicame amente nte se efectúa con la vejiga vacía, pues la repleción vesical dificulta la exploración. Se pueden usar dos técnicas: 1. Con Con el pa paci cien ente te en de decú cúbi bito to su supi pino no y po posi sici ción ón gi gine neco coló lógi gica ca so sobr bree un pl plan anoo fijo. 2. En bipedestación e inclinando hacia delante.
Hiperplasia prostática prostática obstructiva 181
Laboratorio Análisis urinario: por medio de un urolab stick o o al realizar centrifugado, evaluando así el sedimento para valorar sangre, leucocitos, bacterias, proteínas y glucosa. Cultivo urinario: o: suusoexcluyequelacausadelasintomatologíaurinaria S Cultivourinari irritativa se deba a una infección. S Antígeno prostático específico: es importante como marcador de cáncer de pr prós ósta tata ta o co como mo mé méto todo do de de dete tecc cció iónn pr prec ecoz oz de es esta ta en enfe ferm rmed edad ad.. Es im im-portante aclarar que no es totalmente específico para malignidad, pues su per se nogenera concentraciónsanguíneaestáaumentadaenlaHPO,lacual per cáncer cán cer.. Ho Hombr mbres es con HPO HPOtam tambié biénn se enc encuen uentra trann en rie riesgo sgode de cán cáncer cer,, y deS
S
ben ser estudiados. Elec Electr trólit ólitos, os, BUN y cr creat eatinin inina: a: son úti útiles les par paraa val valora orarr ins insufi uficie cienci nciaa ren renal al crónica en pacientes con volúmenes urinarios residuales posmiccionales positivos.
Ultrasonido
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Abdominal/renal/transrectal; así como la urografía intravenosa, el ultrasonido es Abdominal/renal/transrectal; utilizado util izado para para valo valorar rar vejiga, vejiga, tamañ tamañoo prostático prostático y grado de hidronefr hidronefrosis osis cuand cuandoo está presente. No se indica de forma inicial, pero es la única prueba de imagen que está indicada en la HPO, siendo la ecografía suprapúbica posmiccional el métododeelecciónparaseguirlarecomendacióninternacionaldedeterminación del residuo vesical. El ultrasonido transrectal da una determinación más precisa dell vo de volu lume menn de la pr prós ósta tata ta,, mi mism smaa qu quee só sólo lo se será rá ne nece cesa sari riaa en el co cont ntex exto to de es estu tu-diosclínicosyparaescogerentreprocedimientosquirúrgicosabiertosoendoscópicos dependiendo del tamaño prostático.
Endoscopia del tracto urinario bajo La endosc Laend oscopi opiaa concisto concistosco scopioflexi pioflexibleo bleo fib fibroe roendo ndosco scopiano piano est estáá ind indica icada da de defor for-ma sistemática, pero permite confirmar el diagnóstico al eliminar los diagnósticos diferenciales de disuria, como la estenosis uretral o la esclerosis del cuello vesical. Está indicada en pacientes en quienes se realizará un tratamiento invasivo si vo (p (par araa va valo lorar rar la pr pres esen enci ciaa de ló lóbu bulo loss vo volu lumi mino noso soss o de un ló lóbu bulo lo me medi dioo qu quee prod pr oduz uzca ca un ef efec ecto to de vá válv lvul ula) a),, en qu quie iene ness se en encu cuen entr traa un unaa le lesi sión ón ma mali lign gna, a, y en pacientes con historia de enfermedades de transmisión sexual, cateterización prolongada o trauma.
geriátricos 2019 182 El ABC de los síndromes geriátricos
(Capítulo 20)
IPSS/AUA--SI La severidad de la hiperplasia prostática obstructiva se puede determinar con la escala internacional de síntomas prostáticos (International Prostate Symptom Score/American Score/Amer ican Urolo Urological gical Association AssociationSymptom Symptom Index), asícomouncuestionario de calidad de vida específico de la enfermedad. Cuenta con siete preguntas que hacen referencia a la manera de orinar: frecuencia, sensación de vaciado incompleto comp leto,, inte intermit rmitencia, encia,urge urgencia, ncia,chorr chorroo débil débil,, dific dificultad ultadpara parainici iniciar ar la micc micción ión y nicturia. La última pregunta se refiere a la calidad de vida. Estee cue Est cuesti stiona onario rio cla clasif sifica ica al pac pacien iente te con hip hiperp erplas lasia ia pro prostá státic ticaa obs obstru tructi ctiva va en: S
Leve (de 0 (de a 7 8puntos). puntos ). Moderado a 19 puntos). puntos). S Severo (de 20 a 35 puntos). S
Otras pruebas Velocida elocidadd del flujo: es ut util iliz izad adaa en el ma mane nejo jo in inic icia iall y pa para ra ay ayud udar ar a de dete terrminar la respuesta del paciente al tratamiento. Lo que esta flujometría pretend te ndee es me medi dirr el vo volu lume menn em emit itid idoo po porr un unid idad ad de ti tiem empo po.. A me menu nudo do se em em-plea como criterio objetivo de la obstrucción. Se expresa como una curva, y permite medir el flujo miccional medio o el flujo máximo, determinado por el vértice de la curva. Los valores normales son datos estadísticos: se considera que un flujo máxim máx imoo sup superi erior or o igu igual al a 15 mL/ mL/seg seg per permi mite te des descar cartar tar una obs obstru trucci cción ón infravesical. S Volumendeorinaresidualposmiccional: puedemedirsedeformainvasiva uti utiliz lizand andoo un cat catéte éter, r, o no invasi invasiva va por medio medio de ultraso ultrasonid nidoo tra transa nsabdo bdo-minal. Estudio dioss de pre presió siónn de flu flujo: jo: par S Estu paraa eva evalua luarr obs obstru trucci cción ón en la sal salida idaves vesica ical.l. S Estudios urodinámicos: para determinar alteraciones en la contracción vesical. Citología urinaria: a: seutilizaenpacientesenlosquepredominanlossíntoS Citologíaurinari mas urinarios irritativos. S Los pacientes con HPO que no presentan síntomas síntomas pueden mantenerse en vigilanci vigi lancia; a; los lospacie pacientes ntescon con sint sintomat omatolog ología ía urina urinaria ria baja bajamode moderada radapuede puedenn tratarse de forma inicial con terapia médica. La realización de resección transu tra nsuret retral ral de pró prósta stata ta se con consid sidera era el cri criter terio io est estánd ándar ar par paraa lib libera erarr la ocl ocluusión vesical secundaria a HPO. S
prostática obstructiva 183 Hiperplasia prostática
TRATAMIENTO El tratamiento farmacológico en pacientes con HPO incluye: S
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Bloqueadoresdelreceptor 1selectivos: terazo terazosina sinayy doxa doxazosin zosina, a, tams tamsuulosina y silodosina. Tienen mayor afinidad a receptores 1A. Al ser los recept ce ptor ores es bl bloq oque uead ados os a ni nive vell de dell cu cuel ello lo ve vesi sica call y de la pr prós ósta tata ta ha hayy un unaa re rela la- jación de la musculatura lisa y, por lo tanto, menor resistencia al flujo de salida. Dan una mejoría sintomática de cuatro a cinco puntos en promedio en el IPS IPSS. S. Los Losefe efecto ctoss sec secund undari arios os car cardio diovas vascul culare aress afe afecta ctann a alr alrede ededor dorde de 7% de los pacientes y son comunes a todos los alfabloqueadores más antiguos. Estos efectos son cefaleas, taquicardia, vértigos e hipotensión ortos-
tática, entre otros. observan eventos secundarios sexuales a modo aneyaculación (queSe a veces producen disfunción eréctil secundaria) en 5dea 10% de los pacientes tratados con tamsulosina e incluso hasta en más de 20% con la silodosina. Todos Todos los alfabloqueadores tienen un efecto secundario dar io ine inespe sperad radoo y mol molest esto: o: dur durant antee una unaint interv ervenc enciónpor iónpor cat catara arata ta pro provoc vocan an (intraoper aoperativ ativee flop floppy py iris syndr syndrome), ome), conriesgo elsíndromedeirisflácido (intr de desgarro del iris en el transcurso de la intervención. Inhibid ibidor ores es de la 5--reductasa: su acc acción ión es deb debida ida a que la la tes testos toster terona ona S Inh es el andrógeno primario que actúa en la célula prostática, y a que requiere su tr tran ansf sfor orma maci ción ón a DH DHT T, lo cu cual al es esta ta me medi diad adoo po porr la 5--reductasa. reductasa. Al disminuir los niveles de DHT, y por lo tanto de testosterona, hay disminución en el cr crec ecim imie ient ntoo pr pros ostá táti tico co,, co conn pi pico co de ef efec ecti tivi vida dadd má máxi ximo mo a lo loss se seis is me me-ses. Se emplean dos compuestos: S Finasterida: inhibidor competitivo de la isoenzima tipo 2 de la 5 --reductasa, disminuyendo la DHT hasta en 80%. S Dutasterida: inhibidor de la isoenzima tipos 1 y 2 de la 5 --reductasa, disminuy dism inuyendo endo la prod producció ucciónn de DHT en más de 90%. El efect efectoo máxi máximo mo se al alca canz nzaa de fo form rmaa pr prog ogre resi siva va a lo loss se seis is me mese ses, s, y no se de dete teri rior oraa a la larg rgoo plazo. La disminución del volumen de la próstata con las moléculas de esta clase hace descender de inmediato el valor del antígeno prostático específico, que alcanza 50% a los seis meses, e incluso más en casos de tratam tra tamien iento to pro prolon longad gado. o. En 10% 10%de de los loscas casos os se pro produc ducen en efe efecto ctoss sec secunundarios dar ioscon conel el uso usode de est estos os med medica icamen mentos tos,, com comoo dis dismi minuc nución iónde de la lib libido ido,, disfunción eréctil y reducción del volumen eyaculatorio, mismos que son reversibles al retirar el tratamiento. -fosfodiesterasa: su acción es secundaria a la S Inhibidores de la enzima 5--fosfodiesterasa: relajación del músculo liso ejercida por la liberación de óxido nítrico, el cualmedianteGMPcdisminuyeelcalciointracelular.Esmáseficazalusarse en combinación con alfabloqueo.
184 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 20)
Agente Agentess antico anticolinérg linérgicos: icos: enteoríaestáncontraindicadosenpacientescon HPO debido al riesgo potencial de retención de orina aguda; pueden prescribirse en pacientes con síntomas moderados estables, signos irritativos predom pre domina inante ntess o vej vejigahiper igahiperact activaque ivaque no nores respon ponden denal al alf alfabl abloqu oqueo. eo.Es Esnenecesari ces arioo vig vigila ilarr sus susefe efecto ctoss sec secund undari arios os en adu adulto ltoss may mayore ores. s. La vas vasopr opresi esina, na, queesuninhibidordelahormonaantidiurética,puedeindicarseparadisminuir nu ir la po pola laqu quiu iuri riaa di diur urna na o no noct ctur urna na mo mole lest staa cu cuan ando do se as asoc ocia ia a ci cier erto to gr graado de poliuria. Sin embargo, está contraindicada a partir de los 65 años de edad y, en caso de prescripción prolongada, debe vigilarse el sodio sérico. S Fitoterapia: suplementosalimenticiosderivadodeplantas,entreloscuales se encuentran Pygeum africanum, extraído de la corteza de un ciruelo africano, y el más estudiado, la Serenoa repens, extraído de las bayas de una S
palmera su lidad modo acción esdad ampliamente desconocido desconocido, aun aunque que senorteamericana; pensó pen só en la pos posibi ibilid ad dedeuna unaact activi ividad antian ant iandro drogén génica ica,, ant anties ies--, trogénica y antiinflamatoria, e incluso en una inhibición de los factores de crecimiento. La asociación entre las dos clases terapéuticas mayores, alfabloque blo queado adores res e inh inhibi ibidor dores es de la 5--reduct reductasa asa,, ser sería ía lóg lógica icaen en la med medida idaen en que la primera influye sobre el componente dinámico de la obstrucción, mientras que la segunda lo hace sobre el componente estático.
Cirugía Resección transuretral de la próstata: es considerada como el estándar de oro. S Prostatectomía abierta (adenomectomía): reservada para pacientes con próstatas mayores de 100 g con presencia de litiasis vesical concomitante o divertículos vesicales, y en quienes no pueden mantener la posición para S
realizar procedimiento transuretral.
Tratamiento de mínima invasión a. Incisión a. Incisión transuretral de la próstata (cervicoprostática). Indicada en próstatas pequeñas de aproximadamente 30 a 40 g, fibrosas, donde basta con realizar una incisión de 1 cm en el cuello vesical y el trígono por fuera de un meato ureteral, ureteral, hasta 1 cm por encim encimaa del verum montanum, y en quienes quieran conservar una eyaculación anterógrada. b. Tratamiento b. Tratamiento láser. Los láseres modernos se caracterizan por una gran potencia (de 80 a 200 W) y, sobre todo, por nuevas longitudes de onda en el infrarrojo(holmio)yenlaparteverdedelespectro(532nm),concaracterísticas de trabajo distintas.
prostática obstructiva 185 Hiperplasia prostática S
Green light: puede inducir necrosis por coagulación, vaporización del
tejido prostático o resección del mismo. usaa el co cont ntac actodel todel ex extr trem emoo de dela lafi fibr braa pa paralogr ralograr arun unef efec ec-S Láserholmio: us to de sección que permita, tras una curva de aprendizaje, efectuar una enucle enu cleaci ación ón ant anteró erógra grada da del ade adenom noma, a, lue luego go se fra fragme gmenta nta de for forma ma mecánica y se extrae de la vejiga. c. Hipertermia c. Hipertermia y termoterapia: tratamientos transuretrales por microondas que sólo difieren en la temperatura intraprostática que generan. Entre 40 y 45_ se trata de hipertermia, la cual ha sido ineficaz. Más allá de los 60 _ C se trata de termoterapia. d. Terapia d. Terapia de energía por ultrasonido de alta intensidad: genera necrosis por coagulación por hipertermia tisular que oscila entre 80 y 200 _C. e. Stents pros prostático táticoss o prót prótesis esis intrap intraprost rostática áticas. s. Estánlimitadasausostemporales: poral es: obst obstrucci rucción ón posop posoperato eratoria ria despu después és de termo termoterap terapia ia o anula anulación ción de la obstrucción en pacientes con vejiga neurogénica. f. Prostatectomía (adenomectomía) laparoscópica.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? La ablación con agua (hidroablación/AquablationR) es una técnica novedosa mínimamente invasiva para el manejo quirúrgico de la obstrucción del tracto de salida de la vejiga secundario a HPO. Lareseccióntransuretraldepróstataesaúnconsideradaeltratamientodeelección para la HPO en próstatas con volumen de 30 a 80 cc. Sin embargo, a pesar de que se asocia con mejoría en el score internacional de síntomas prostáticos, así como en el flujo de salida urinaria, también se ha asociado a complicaciones como sangrado posquirúrgico, incontinencia incontinencia urinaria, retención urinaria y este . t i o l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
nosis de uretra, comoprim disfunción eréctil. El Aqua AquaBeam Beamasí imer eraa te tecn cnol olog ogía ía qu quee co comb mbin inaa el us usoo de im imág ágen enes es co conn R es la pr la rob robóti ótica ca por med medio io de sol soluci ución ón sal salina ina uti utiliz lizada ada a alt altaa vel veloci ocidad dad con el obj objeti etivo vo de remover tejido prostático sin la necesidad de utilizar calor. Actualmente las limitaciones limitaciones con el uso de esta tecnología se relacionan con con el tam tamaño año de la glá glándu ndula, la, sie siendo ndo una con contra traind indica icació ciónn rel relati ativa va las que son may mayooresde100mL,asícomolóbulosmediosprominentes.Porelmomentoestatecnología para el tratamiento de HPO en pacientes con sintomatolog sintomatología ía urinaria obstructiva baja ha demostrado ser posible y segura, pero aún se requieren más estudios en cuanto a sus indicaciones y usos.
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186 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 20)
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21 Estreñimiento Lucero Kazue Kameyama Fernández, Rafael Flores Martínez
INTRODUCCIÓN Elestreñimientooconstipaciónesunsíntomacomún,ysepresumequeesdebido a un desorden de la función colónica o anorrectal, aunque no en todos los casos. Una pequeña minoría de los pacientes buscan atención médica, pero, aún así, se estim est imaa que quese se oto otorg rgan an apr aproxi oximad madame amente nteoch ochoo mi millo llones nesde de con consul sultas taspor porméd médico icoss de pr prim imer er co cont ntac acto to en EU EUA, A, y qu quee ad adem emás ás se pr pres escr crib ibee en di dich chas as co cons nsul ulta tass al me me-nosun nos un lax laxant ante. e. La pre presen sentac tación iónclí clínic nicaa en la may mayorí oríaa de los lospac pacien ientes tes con concon consti sti-paci pa ción ón no só sólo lo es la al alte tera raci ción ón en la fr frec ecue uenc ncia ia de la lass ev evac acua uaci cion ones es,, si sino no ta tamb mbié iénn la dif dificu iculta ltadd par paraa la eva evacua cuació ción. n. Otr Otros os sín síntom tomas as fre frecue cuente ntess son sondis disten tensió siónn y dol dolor or abdominal que mejora con la evacuación. . t i o l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
DEFINICIÓN El est estreñ reñim imien iento to fun funcio cional nalse se car caract acteri eriza za poruna dif dificu iculta ltadd per persis sisten tente te par paraa def defeecar o una sensación de que la defecación es incompleta y/o con movimientos intestin tes tinale aless inf infrec recuen uentes tes (ca (cada da tre tress a cua cuatro tro día díass o con men menor or fre frecue cuenci ncia) a) en aus ausenenciadesíntomasdealarmaocausassecundarias.Sediagnosticacuandonoexisten causas cau sassec secund undari arias as ide identi ntific ficabl ables. es. El sín síntom tomaa más másfre frecue cuente nteen en los losadu adulto ltoss may mayooreseselesfuerzoparadefecar.Unafrecuencianormalpuedevariarentretresevacuaciones por día y tres evacuaciones por semana. Los criterios de Roma III son usados para definir el estreñimiento crónico.
E
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geriátricos 2019 188 El ABC de los síndromes geriátricos
(Capítulo 21)
Muchoss fac Mucho factor tores es con contri tribuy buyen en al est estreñ reñimi imient entoo en losadult losadultos osmay mayore ores. s. La Lapol poliifarmac far macia ia pud pudier ieraa ser la cau causa sa has hasta ta en 40% 40%de de los losanc ancian ianos os con con consti stipac pación ión.. Los camb ca mbio ioss en la di diet etaa co conn di dism smin inuc ució iónn en la in inge gest staa de fi fibr braa y au aume ment ntoo en pr prot oteí eína na y grasa contribuyen de igual manera al estreñimiento. Enfermedades neurológicas o cog cognit nitiva ivas, s, com comoo enf enferm ermeda edadd de Par Parkin kinson son,, dem demenc encia ia y dep depres resión ión,, ins instit tituucionalizaciónyfactoresmetabólicossonotrascausasdeestesíndromegeriátrico. El estreñimiento se asocia con disminución de la calidad de vida, depresión y ansied ans iedad; ad; pue puede de res result ultar ar en gra grande ndess cos costos tos,, y represe representa nta una carg cargaa par paraa los sis sistetemas de salud. Contribuye a complicaciones como incontinencia fecal, impactaciónfecal, volvulus, perforaciónintestinal,prolapsorectal,incontinenciaoretención urinaria y visitas al servicio de urgencias.
EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia en la población general es de 12 a 19% e incrementa con la edad, especialmente después de los 60 años. En México se estima una prevalencia de consti con stipac pación ión de 14. 14.4%. 4%. En los adu adulto ltoss mayor mayores es que viv viven en en la la com comuni unidad dad es de 20 a 40%, pero incrementa a 50 a 80% en pacientes institucionalizados y hasta a 50% en pacientes hospitalizados.
ETIOLOGÍA La constipación puede ocurrir por un desorden motor primario que involucra al colo co lon, n, co conn al alte tera raci ción ónen en la de defe feca caci ción ón qu quee se as asoc ocia ia co conn un gr gran an nú núme mero ro de en enfe ferrmedades,asícomoconefectosadversosdelosfármacos.Estudiosdelafisiología colóni col ónica ca en los adu adulto ltoss may mayore oress han dem demost ostrad radoo cam cambio bioss que pre predis dispon ponen en al estreñimiento: Dis Dismi minuc nución ióndel del núm número erode de neu neuron ronas as en el ple plexo xo mi mient entéri érico co y res respue puesta staalalterada a la estimulación directa. S Aum Aument entoo del dep depósi ósito to de col coláge ágeno no en el col colon on des descen cenden dente: te: ano anorma rmalid lidade adess en la elasticidad y la dismotilidad dismotilidad.. S Re Redu ducc cció iónn en la am ampl plit itud ud de la en entr trad adaa de dell ne nerv rvio io in inhi hibi bito tori rioo a la ca capa pa mu musscular circular del colon: falta de coordinación motora segmentaria. S Aumentodelauniónplasmáticadelasendorfinasalosreceptoresintestinales. presión del esfínter anal en reposo y máximo. máximo. S Disminución de la presión S
Estreñimiento ento 189 Estreñimi
Disminución de la presión de contracción contracción máxima y pérdida de la elasticidad de la pared rectal. Apertu rtura ra ins insufi uficie cientedel ntedel áng ángulorecto ulorectoana anall y aum aument entoo del delgra grado do de dedes descen censo so S Ape perineal. Degene enerac ración iónfib fibrog rogras rasaa y aum aument entoo del gro grosor sor del esf esfínt ínter er ana anall int intern ernoo con S Deg la edad. S
Sin embargo, los cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento no se considera cons iderann como contrib contribuyent uyentes es mayo mayores res para el desarroll desarrolloo de estreñimi estreñimiento. ento. Si el ini inicio ciodelestre delestreñim ñimien iento to es rec recien iente, te,agu agudo, do,es es nec necesa esariodesca riodescarta rtarr alg algunaemerunaemergenciaabdominal,yrequiereunainvestigaciónafondo(historiaclínica,exploración física, exploración anorrectal y estudios de radiología, entre otros).
CLASIFICACIÓN El estreñimiento crónico puede dividirse en primario y secundario. El primario se divide en tres tipos, con sobreposición entre los grupos. Trasto Trastorno rno del tráns tránsito ito intest intestinal: inal: trá tránsi nsito to int intest estina inall len lento to o pro prolon longad gadoo de las heces por el colon por disminución o descoordinación de la actividad colónica. La consistencia de las evacuaciones es un mejor indicador que la frecuencia; es útil la escala de Bristol para describirla.Puede resultar de la disfunción primaria del músculo liso del colon y/o su inervación. rastor tornos nos de la eva evacua cuación ción:: el tr trán ánsi sito to co coló lóni nico co pu pued edee se serr no norm rmal al o pr prooS Tras longado, pero la evacuación es inadecuada o difícil aun con heces blandas. El esfuerzo defecatorio es prolongado o excesivo. Puede resultar por: S
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S
Dis Disine inerg rgia ia en lamúsculos defeca def ecació ción n (al (alter teraci ación ón endurante la rel relaja ajació ción/c n/coor oordin dinaci ación ón abdominal y los del piso pélvico la evacuación). S Descenso perineal alterado. S Anormalidades estructurales estructurales anorrectales o urogenitales. urogenitales. S Contracción paradójica o espasmo involuntario del esfínter anal. Las maniob man iobras rasman manual uales es ayu ayudan danaa la def defeca ecació ciónn (pr (presi esión ón per perine ineal al o vag vagina inal). l). Síndrome de int intest estino ino irri irritab table le (SI (SII) I) con pr predo edomini minioo de est estre reñimi ñimient ento. o. S Síndrome Es un des desord orden en gas gastro troint intest estina inall fun funcio cional nal com común; ún; su pri princi ncipal pal dis distin tinció ciónn es la presencia de dolor o malestar abdominal que disminuye con la defecación, aunque no siempre es aliviado con la mejora de los hábitos intestinales. También se presentan distensión, hábito intestinal alterado y sensación de evacuación incompleta.
190 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 21)
Cuadro 21--1. Criterios 21--1. Criterios de Roma III para estreñimiento funcional Debe incluir dos o más de los siguientes: a. Esfuerzo a. Esfuerzo durante por lo menos 25% de las evacuaciones b. Heces b. Heces duras o en bolas en por lo menos 25% de las evacuaciones c. Sensación c. Sensación de evacuación incompleta por lo menos en 25% de las evacuaciones d. Sensación d. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal por lo menos en 25% de las evacuaciones e. Las e. Las maniobras manuales facilitan por lo menos 25% de las evacuaciones f. Menos de tres evacuaciones por semana Evacuaciones disminuidas en consistencia raramente presentes sin el uso de laxantes Criterios insuficientes para síndrome de intestino irritable Presencia durante por lo menos tres meses con inicio de síntomas de por lo menos seis meses antes del diagnóstico
Existen numerosas causas secundarias y situaciones que aumentan el riesgo de estreñimiento; en los adultos mayores destacan: Medicamentos. S Trastornos neurológicos: lesiones de la médula espinal, enfermedad vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, demencia. S Trastornos psiquiátricos: depresión, ansiedad. S Trastornos mecánicos: carcinoma colorrectal, diverticulosis, compresiones extrínsecas, rectoceles, megacolon. S Anormalidades anales: fisura anal, fístula, hemorroides. S
Cuadro 21--2. Medicamentos 21--2. Medicamentos asociados al estreñimiento Esteroides anabólicos Analgésicos opioides Antiinflamatorios no esteroideos Anticolinérgicos (tricíclicos, antipsicóticos, antihistamínicos, antieméticos) Anticonvulsivantes Antidepresivos Antihipertensivos (bloqueadores de los canales del calcio) Antiparkinsónicos Diuréticos Antiespasmódicos Inhibidores de la monoaminooxidasa Simpaticomiméticos Antiácidos (aluminio y calcio) Antidiarreicos Suplementos de calcio y de hierro
Estreñimiento ento 191 Estreñimi
Condici Condiciones ones metabó metabólicas: licas: uremi uremia, a, hipo hipotiroi tiroidism dismo, o, diabe diabetes tes melli mellitus, tus, alteraciones electrolíticas: hipercalcemia, hipocaliemia severa, hipomagnesemia. S Hábitosdietéticos: bajaingestacalórica,pocafibra,dietaaltaenproteínas. enfermeda medadd cardi cardiaca, aca, enferm enfermedad edad artic articular ular degen degenerati erativa, va, inS Misceláneos: enfer movilidad, ignorar la necesidad de defecar. S
IMPACTACIÓN FECAL Los fecalomas son una complicación frecuente; en Gran Bretaña afectan a más de Paradójicamente manifiesta como diarrea. presencia heces duras40%. en el col colon on dis distal tal cau causa sase dolor dol or,, dis disten tensió sión n abd abdomi ominal nal,La , obs obstru trucci cción, ón,dedes desori orient entaación, incontinencia urinaria y úlceras estercoráceas (causantes de 4% de las perforaciones de colon). Las heces duras pueden algunas veces acumularse en el rect re ctoo pr prox oxim imal al,, y en la ex expl plor orac ació iónn re rect ctal al no se en encu cuen entr traa la ma masa sa.. En es esto toss ca caso soss la rad radiog iograf rafía ía abd abdomi ominal nal sim simple ple es mu muyy úti útil.l. Los Lospac pacien ientes testie tienen nenmay mayor or ela elasti sticicidad rectal con una sensación anormal de llenado en el recto, por lo que el recto debe estar más dilatado para que se sienta la necesidad de defecar. El fecaloma se debe remover manualmente. Pueden ser necesarios enemas repetidos si el fecalo ca loma ma se en encu cuen entr traa má máss ar arri riba ba de dell re rect cto. o. Ya qu quee se ha el elim imin inad adoo se de debe benn pr prev eveenir las recurrencias. Los supositorios de glicerina pueden ser útiles 30 minutos después de las comidas, o el polietilenglicol cada dos a tres días.
EVALUACIÓN . t o i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
La historia clínica y el examen físico deben enfocarse hacia la identificación de las posibles causas y síntomas de alarma. La consistencia de las evacuaciones se mide con la escala de Bristol. Se deben describir los síntomas de estreñimiento del paciente, y solicitar un diario de síntomas donde se anote: Distensión abdominal. dolor.. S Presencia de dolor S Malestar. S Naturaleza de las evacuaciones. evacuaciones. S Movimientos intestinales. S Esfuerzo defecatorio prolongado prolongado o excesivo. excesivo. S Defecación insatisfactoria. S
geriátricos 2019 192 El ABC de los síndromes geriátricos
(Capítulo 21)
Se deb debee int interr erroga ogarr ace acerca rca del uso usode de lax laxant antes, es, sup suposi ositor torios iosoo ene enemas mas,, pre previo vioyy actual,l, la fre tua frecue cuenci nciaa y la dos dosis. is. Ind Indaga agarr con condic dicion iones es act actual uales, es, his histor toria ia méd médica ica,, cir ciruugíarec gía recien iente, te, enf enferm ermeda edadd psi psiqui quiátr átrica ica,, est estilo ilode de vid vidaa del pac pacien iente, te, fib fibra ra en la die dieta ta e ingesta de líquidos. El examen físico del abdomen y anal (visual y digital) en busca de: Impactación fecal. S Estenosis. S Prolapso rectal. S Rectocele. relajante del músculo puborrectal. puborrectal. S Actividad paradójica o no relajante S Tumoración rectal. S
En aus ausenc encia ia de sig signos nos de ala alarma rma la eva evalua luació ciónn dia diagnó gnósti stica ca deb debee gui guiars arsee con bas basee en la respuesta al tratamiento sintomático y sus síntomas de presentación. Los estudios de laboratorio recomendados incluyen una biometría hemática completa, química sanguínea, perfil tiroideo y electrólitos séricos. Las pruebas funcionales incluyen: Estudio de tránsito colónico colónico con marcadores radioopacos. radioopacos. S Manometría anorrectal. expulsión del balón. S Prueba de expulsión S Defecografía o proctografía proctografía con resonancia magnética. esfínter. S Electromiografía del esfínter. S
El cáncer cáncer de de colon es más frecue frecuente nte en los los adult adultos os mayore mayores, s, y frecuente frecuentement mentee se presentaconestreñimiento;enpacientesconsignosdealarmaoconestreñimiento cró crónic nicoo que no res respon ponde de al tra tratam tamien iento to deb debee rea realiz lizars arsee col colono onosco scopia pia par paraa des des-cartar una causa mecánica de la constipación. Cuadro 21--3. Signos 21--3. Signos de alarma Estreñimiento de inicio agudo o un notable cambio en el hábito intestinal reciente Cambios en el calibre de las heces Hematoquecia. Sangre oculta en heces positiva Anemia ferropénica Síntomas obstructivos Estreñimiento persistente que no responde al tratamiento Prolapso rectal Pérdida de peso de más de 5 kg en los últimos seis meses Historia familiar de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal Cuando hay signos de alarma se debe realizar una colonoscopia
Estreñimiento ento 193 Estreñimi
TRATAMIENTO La mayoría de los casos pueden ser manejados adecuadamente con un abordaje sintomático una vez que se ha descartado un estreñimiento orgánico y secundario. Las medidas no farmacológicas deben ser la primera línea de tratamiento en estreñimiento no severo aun cuando sea necesario utilizar laxantes.
Tratamiento Tr atamiento no farmacológico La educa educación ción del pacien paciente te sobr sobree lo lo que const constituy ituyee un hábit hábitoo intes intestina tinall norma normal,l, la importancia de la dieta, ejercicio y el entrenamiento del hábito intestinal pueden mejorarr lossínt mejora lossíntoma omas. s. Se rec recom omien ienda da un undia diariode riode lasevacu lasevacuaci acione ones. s. Lospacie Lospaciente ntess deben deb en int intent entar ar eva evacua cuarr en la mañ mañana ana o med media ia hora hora des despué puéss de las comid comidas, as, apr aproovechandoelreflejogastrocólico.Elbañodebeseradecuado,yserecomiendauna posi po sici ción ón se sent ntad adoo co conn la lass ro rodi dill llas as al ni nive vell o po porr ar arri riba ba de la lass ca cade dera ras. s. Se de debe benn in in-terrumpir o reducir medicamentos que producen estreñimiento. Se rec recomi omiend endaa adm admini inistr strar ar sup suplem lement entos os con confib fibra, ra, con un aum aument entoo gra gradua duall de la fibra (5 g/día cada semana) para evitar la distensión, hasta un objetivo de 20 a35g;unaumentodelaingestadelíquidoshasta1.5a2Laldía.Serecomiendan pan int integr egral, al, sal salvad vado, o, fru frutas tas fre fresca scass sin pel pelar ar (ci (cirue ruelas las o jug jugoo de cir ciruel uela), a), veg vegeta eta-les,, fri les frijol joles, es, len lentej tejas as y nue nueces ces.. En los pac pacien ientes tes con dil dilata atació ciónn col colóni ónica ca e inm inmovi ovi-lidad debe evitarse la suplementación con fibra. La ac acti tivi vida dadd fí físi sica ca af afec ecta ta la fu func nció iónn mo moto tora ra de dell co colo lon; n; el es estr treñ eñim imie ient ntoo es me me-nor en personas con mayor actividad física, y la inactividad prolongada puede disminuir el tránsito colónico. Se recomienda un programa de ejercicio regular, ejercicio en cama y masaje abdominal. . t o i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
tratam tra tamien iento altern alt ernati ativo voy son lospro los probió biótic ticos, os,lasque quemej mejora orann el tie tiempo de trá tránnsitoUn intestinal, latofrecuencia la consistencia de evacuaciones y mpo los síntomas relacionados.
Tratamiento Tr atamiento farmacológico Hay diferentes tipos de laxantes; los estudios clínicos controlados apoyan el uso de los laxantes osmóticos como un tratamiento efectivo y seguro para el estreñimien mi ento to cr crón ónic icoo en ad adul ulto toss ma mayo yore res. s. Po Post ster erio iorr a lo loss ca camb mbio ioss en la di diet etaa y el es esti tilo lo de vid vidaa se agr agrega egann lax laxant antes es osm osmóti óticos cos (po (polie lietil tileng englic licol ol y lac lactul tulosa osa). ). La lub lubipr iprosostona y la linaclotida actúan estimulando la secreción ileal y aumentando así el agua fecal. Como tercer paso se pueden agregar laxantes estimulantes, enemas y fármacos procinéticos.
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(Capítulo 21)
Cuadro 21--4. Tipos 21--4. Tipos de laxantes Formadores de masa o bolo intestinal (fibra): Psillium (hasta 20 g/día), policarbófilo cálcico, metilcelulosa, salvado de trigo, centeno, fibra de maíz
Aumentan las propiedades de absorción de agua de las heces, aumentando la masa, la consistencia y el peso de las heces. Son útiles en estreñimiento de leve a moderado y en los que toman suficiente líquido. Sus principales efectos secundarios son flatulencia, distensión abdominal, sabor desagradable, raramente obstrucción intestinal. No son útiles con tránsito intestinal lento o disfunción del piso pélvico. No están recomendados con inmovilidad o postración en cama Emolientes o ablandado- Detergentes que permiten una interacción más efectiva entre el res de heces: docuagua y las heces sólidas, ablandando las heces y facilitando la sato sódico y cálcico evacuación de las heces duras. Son bien tolerados, pero menos efectivos que la fibra. Los aceites minerales como la parafina no se recomiendan, por el riesgo de aspiración y por su unión a vitaminas liposolubles (A, D, E, K) en el lumen intestinal, disminuyendo su absorción Estimulantes: senósidos Efectos estimulatorios directos en el plexo mientérico en contacto (hasta 68.8 g/día), con la mucosa colónica, e inhiben la absorción de agua, aumenbisacodilo (de 5 a 10 tando la motilidad intestinal. Puede presentarse malestar abdomg/día), picosulfato minal, vómito, anormalidades electrolíticas ocasionales (hipokasódico lemia), melanosis colónica Osmóticos: polietilengli- Contienen moléculas o iones que se absorben pobremente, creancol (PEG) (de 17 a 34 do un gradiente osmótico dentro del lumen intestinal, resultando g/día), lactulosa (de 15 en aumento del agua intraluminal y aumentando el contenido de a 30 mL/24 h o 12 h), agua en las heces. Estudios de buena calidad apoyan el uso de sorbitol, sales de magPEG y lactulosa. El PEG y la lactulosa pueden producir cólico nesio (hidróxido, sulfaabdominal, distensión y flatulencia, sobre todo la lactulosa, pero to, citrato) y sodio (fosraramente alteraciones electrolíticas. Las sales de magnesio y fato y sulfato) sodio pueden causar alteraciones electrolíticas Agentes prosecretores. Activan selectivamente los canales tipo 2 en la membrana apical Activador de los canadel enterocito, resultando en unas secreción de cloro en el lumen les de cloro: lubiprosintestinal seguida de una difusión pasiva de sodio y agua; el tona (24 ug c/12 h) efecto neto es un aumento en el contenido de agua que causa distensión abdominal y peristalsis, sin un efecto directo en el músculo liso gastrointestinal. Puede causar náusea (30%), diarrea y cefalea Activadores de guanilato Activa al receptor GC --C en la superficie apical de las células epiteciclasa C. Linaclotida liales intestinales, resultando en un aumento intracelular y extra(de 150 a 300 ug/día) celular del guanosín monofosfato cíclico, con aumento de la secreción de cloro y bicarbonato en el lumen intestinal, aumentando la secreción de fluido y acelerando el tránsito de las heces. Efecto secundario más común: diarrea dependiente de dosis Agentes serotoninérgicos Agonista del receptor 55 --hidroxitriptamina tipo 4 (5(5--HT -HT4) altamente enteroquinéticos: pruselectivo y rápidamente biodisponible con actividad mínima para caloprida (de 1 a 2 mg/ otros receptores de serotonina. Los efectos secundarios más día) comunes son cefalea, náusea y diarrea
En estreñimiento resistente al tratamiento las investigaciones especializadas a menudo pueden identificar una causa y orientar el tratamiento; la mayoría de
Estreñimiento ento 195 Estreñimi
los pacien lospac ientes testen tendrá dránn una eva evalua luació ciónn clí clínic nicaa nor normal mal o neg negati ativa va y pue pueden dencum cumpli plirr los criterios para SII de estreñimiento predominante; estos pacientes se beneficien del tratamiento con fibras y/o laxantes osmóticos. Si el tratamiento fracasa se debe continuar con pruebas especializadas para identi ide ntific ficar ar el est estreñ reñimi imient entoo por trá tránsi nsito to len lento, to, exc exclui luirr tra trasto storno rnoss de eva evacua cuacio ciones nes conma con manom nometr etría ía ano anorre rrecta ctall y pru prueba eba de exp expuls ulsión iónde de bal balón, ón,eva evalua luarr def defect ectos os ana ana-tómicos con defecografía. En el estreñimiento por tránsito lento se utilizan la fibra, la leche de magnesia, el picosulfato de sodio/bisacodilo, la prucaloprida o la lub lubipr iprost ostona ona.. Si no no hay haymej mejorí oríaa se pue puede de agr agrega egarr lac lactul tulosa osa/PE /PEG G (po (polie lietil tilenenglicol). Los trastornos de evacuación responden mal a los programas de laxantes orales están estándar dar.. Si este trast trastorno ornointer interviene vieneconsi considerab derablemen lemente te debe cons considera iderarse rse terapia de biofeedback paciente, y entrenamiento de la musculatura que dependerá de la motivación del y la frecuencia del programapélvica, de entrenamiento y la participación de un psicólogo conductista y un nutriólogo.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Serealizóunarevisiónsistemáticaparaevaluarelusodeprobióticosenelmanejo de constipación en los ancianos. Tras la revisión los autores concluyen que los prob pr obió ióti tico coss ay ayud udan an a di dism smin inui uirr la co cons nsti tipa paci ción ón en 10 a 40 40%. %. La ba bact cter eria ia má máss ut utiilizada fue Bifidobacterium longum. Se requieren más estudios controlados para determinar las cepas más eficientes, sus dosis y el tiempo óptimo de duración. . t o i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
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22 Deterioro cognoscitivo leve Salvador A. Fuentes Alexandro
INTRODUCCIÓN Durante las últimas décadas ha ido en incremento el interés en las alteraciones y los déficit cognoscitivos en los adultos mayores, debido a un incremento en la incidencia y la prevalencia de dichos trastornos. Asimismo, se ha observado un incremento en la morbimortalidad asociada a síndromes demenciales en este grupoo poblacio grup poblacional, nal, por lo lo que identi identificar ficar de manera manera temp temprana rana este grupo de trastornossetornadesumaimportancia.Sehaconsideradoaldeteriorocognoscitivo levee (DC lev (DCL) L) com comoo el “pr “preám eámbul bulo” o” o “el ini inicio cio”” de las enf enferm ermeda edades desdem demenc encial iales, es, porlo por lo que quesu su ide identi ntific ficaci ación, ón, vig vigila ilanci nciaa y tra tratam tamien iento to imp impact actará aránn de man manera era pos posiitiva en el resultado final. A continuación se detallará al DCL como una entidad . t o i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
nosológica bien identificada y,cas como su manera de presentación, las herramientas diagnósticas/terapéuticas diagnósticas/terapéuti y sutal, pronóstico.
DEFINICIONES Sesugiereunadecuadojuicioclínicoparadiferenciarentrelosdéficitpropiosdel enveje env ejecim cimien iento to y un déf défici icitt rea real,l, per peroo sin sincri criter terios iospar paraa dem demenc encia. ia. Est Estaa dis distin tinció ciónn esdifícilderealizar,yaqueelimpactonegativoenlasactividadesdelavidadiaria esvar es variab iable le ent entre re los losind indivi ividuo duoss y su pro propia piacon condic dición iónméd médica ica.. Alg Alguno unoss inv invest estiga iga-dores dor eshanestip hanestipula ulado doquedentr quedentroo deljuici deljuicioo clí clínic nicoo se seinc incluy luyan anlasqueja lasquejass cog cognos noscici-
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geriátricos 2019 198 El ABC de los síndromes geriátricos
(Capítulo 22)
tivas sub tivas subjet jetiva ivass que ref refier ieree el ind indivi ividuo duo que queno no pre presen senta ta déf défici icitt en las lasact activi ividad dades es de la vida diaria, y se hace hincapié en que, si bien el déficit puede medirse mediante dian te prueb pruebas as psicom psicométric étricas, as, no debe debe basar basarse se el diagn diagnósti óstico co sólo sólo en estas estas medi medi-ciones. El concepto se enfoc enfocaba aba originalment originalmentee en el deter deterioro ioro leve de la memo memoria ria como un estatus previo previo al desarrollo de de la enfermedad de de Alzheimer Alzheimer.. Sin embargo, actualmente se conceptualiza como una entidad heterogénea en términos de prevalencia, presentación clínica, etiología, pronóstico y tratamiento. El déficit nosólosecentraenlamemoria,sinoenotrosdominiosdelasfuncionesmentales superiores; por ello se ha considerado que se expande la detección temprana de otroo tip otr tipoo de dem demenc enciasen iasen est estadi adios ospro prodró drómi micos cosoo tem tempra pranos nos.. Se handesar handesarrol rollad ladoo varias definiciones operacionales que a continuación se describen a detalle.
DETERIORO COGNOSCITIVO LEVE AMNÉSICO El deterioro cognoscitivo leve amnésico (DCL--a) (DCL--a) se considera el más común en un índi índice ce 2:1 comp comparado arado con con el deterioro deterioro cogn cognoscit oscitivo ivo leve leve no amnésico amnésico (DCL-na). Asimismo, se considera el precursor de la enfermedad de Alzheimer. Alzheimer. Ademáss de cl má clas asif ific icar ar al DC DCL L en am amné nési sico co y no am amné nési sico co,, se de debe be cl clas asif ific icar ar si el de dete te-rioro se encuentra en dominio único o en diferentes dominios de las funciones cognoscitivas. a. DCL--a a. -a de domi dominio nio únic único: o: se re refi fier eree a lo loss in indi divi vidu duos os co conn un de dete teri rior oroo si siggnifi ni fica cati tivo vo y ob obje jeti tivo vo de la me memo mori ria, a, pe pero ro qu quee no cu cump mple lenn cr crit iter erio ioss pa para ra de de-mencia. Las características generalmente identificadas son: S
Queja del paciente el rendimiento de la memoria, memoria, preferentemente corroborado por otroeninformante. neuropsicológiS Deterioro objetivo de la memoria medido por pruebas neuropsicológicas: ca s: el dé défi fici citt en la me memo mori riaa se en encu cuen entr traa po porr de deba bajo jo de 1. 1.55 de desv svia iaci cion ones es estándar para la edad y educación. cognoscitiva general preservada. S Función cognoscitiva intactas. S Actividades de la vida diaria intactas. S Sin criterios para clasificarlo como demencia. b. D b. DCLCL--a -a de dominios múltiples: la mayoría de los pacientes en este rubro sóloo se que sól quejan jan de pér pérdid didaa de mem memori oria; a; sin em embar bargo, go, pre presen sentan tan déf défici icitt lev leves es en otros dominios cuando se les evalúa en pruebas neuropsicológicas. Las características detectadas son: S Queja de déficit en la memoria, generalmente corroborado corroborado por otro informante.
Deterioroo cognoscitivo leve 199 Deterior
Deterioro objetivo de la memoria memoria por debajo de 1.5 desviaciones desviaciones estándar para la edad y educación. dominios entre 0.5 y 1.0 desviaciones estándar S Deterioro en múltiples dominios para la edad y educación (déficit leve). actividades de la vida diaria. S Déficit sutiles en las actividades S No cumplen criterios criterios para demencia. demencia. S
Generalmente estos individuos progresan hacia demencia por enfermedad de Alzheimer o demencia vascular, vascular, y en muy pocos casos se debe al deterioro por envejecimiento;porlotanto,sedebeconsiderarcomoelfactorderiesgomásalto para demencia.
DETERIORO COGNOSCITIVO LEVE NO AMNÉSICO El de dete teri rior oroo co cogn gnos osci citi tivo vo le leve ve no am amné nési sico co se cl clas asif ific ica, a, al ig igua uall de el DC DCLL--a, - a, de acuerdo a los dominios afectados. a. DCLa. DCL--na -na de dominio dominioúnico: único: el con concep cepto to es par pareci ecido do al DCL--a, -a, a exc excepepcióndequeeldominioúnicoafectadonoeslamemoria,sinootrafunción mental men tal sup superi erior or,, por eje ejempl mploo la fun funció ciónn eje ejecut cutiva iva,, el len lengua guaje je o las hab habiilidades visuoespaciales. Dependiendo Dependiendo del dominio afectado en cada individuo, éste podrá progresar hacia otros síndromes demenciales, como por ejemplo la demencia frontotemporal, la afasia primaria progresiva, la dem demenc encia ia porcuerp porcuerpos os de deLew Lewyy, etc etc.. Lascaract Lascaracterí erísti sticas casobs observ ervada adass so sonn las mismas enlistadas en el DCLDCL--a, -a, con la salvedad de que la memoria no es el dominio afectado. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
individuos en esta b. DCL b. DCLna de dominios múltipl es: losdominios sentan--na déficit objetivosmúltiples: en múltiples fuera de lacategoría memoria.preSe considera el preámbulo de demencias degenerativas asociadas a la proteína teí na Tau o a la alf alfasi asinuc nucleí leína, na, com comoo la dem demenc encia ia fro fronto ntotem tempor poral al o la demenc me ncia ia po porr cu cuer erpo poss de Le Lewy wy.. Si Sinn em emba barg rgo, o, ta tamb mbié iénn se ha en enco cont ntra rado do en estudi est udios os pob poblac lacion ionale aless rel relaci ación ón de est estaa cat catego egoría ría con conla la dem demenc encia ia vas vascucular.
EPIDEMIOLOGÍA Los resultados en los estudios epidemiológicos varían de acuerdo a los criterios diagnósticos utilizado utilizado para definir el DCL, así como el instrumento utilizado, la
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población estudiada, etc. Se estima que la prevalencia de DCL en adultos mayores ( 70 años de edad) oscila entre 14 y 18% para la población en general. La incidencia es variable dependiendo de los factores descritos; sin embargo, en es estu tudi dios os de co coho hort rtee se ha re repo port rtad adoo un unaa in inci cide denc ncia ia de 14 a 111 po porr cad cadaa 1 00 0000 pacientes/año en adultos mayores ( 65 a 75 años). Asimismo, la incidencia de DCL amnésico es mayor en comparación con otros subtipos.
FISIOPATOLOGÍA No se ha encontrado hasta el momento una base fisiopatológica común para el DCL,, ya que DCL que,, com comoo se ha des descri crito, to,se se aso asocia cia a var varias iasenf enferm ermeda edades desneu neurod rodege egenenerativas que pueden progresar a demencia. En algunos estudios estudios se ha descrito, descrito, a través de autopsia, que los pacientes con DCL presentan cambios patológicos patológicos compatibles con enfermedad de Alzheimer (EA), en comparación con controles sanos y con pacientes con enfermedad de Alzheimeravanzada. Alzheimer avanzada. La característica más común ha sido la presencia de depósitos de proteína Tau en los lóbulos temporales mediales. En otros estudios, sin embargo, se han encontrado cambios patológicos compatibles con otras enfermedades demenciales, como la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia cerebrovascular, las dos más comunes después de la EA.
FACTORES FA CTORES DE RIESGO El sexo, la raza, la edad y el nivel de educación no están asociados consistentemente conreportado el DCL nilacon sus subtipos. Se han hipertensión arterial sistémica, la diabetes de inicio en la adulte adu ltezz (in (inclu cluso so en aus ausenc encia ia de enf enferm ermeda edadd cer cerebr ebrova ovascu scular lar), ), la obe obesid sidad, ad,la la enf enf-ermeda erm edadd car cardio diovas vascul cular ar y la apo apolip lipopr oprote oteína ínaE E ép épsi silo lonn 4 co conn un in incr crem emen ento toco como mo factores de riesgo para presentar DCL. Cuando se encuentra el antecedente de enfermedad cerebrovascular o enfermedad cardiovascular el DCL no amnésico parece ser más frecuente frente al DCL--a.
CLASIFICACIÓN Se presenta en el cuadro 22--1.
Deterior Deterioroo cognoscitivo leve 201 Cuadro 22--1. Deterioro 22--1. Deterioro cognoscitivo leve. Clasificación Deterioro cognoscitivo leve amnésico (predomina déficit de memoria)
DCL amnésico dominio único DCL amnésico dominios múltiples
Déficit objetivo de la memoria más función cognoscitiva general preservada
Actividades de la vida diaria intactas No hay criterios para clasificarlo como demencia Déficit objetivo de la memoria más déficit Déficit sutiles en las activiobjetivo en otras funciones cognoscitivas dades de la vida diría (en menor grado que la memoria) No cumple criterios para demencia Deterioro cognoscitivo leve no amnésico (predomina déficit en otro dominio de la cognición)
DCL no amnésico
Déficit objetivo en un solo dominio de la cog- Actividades de la vida dia-
dominio único
nición (p. ej.,visuoespaciales) función ejecutiva,más lenguaje, habilidades función Noria hayintactas criterios para clasicognoscitiva general preservada ficarlo como demencia Déficit objetivos en múltiples dominios de la Generalmente hay déficit cognición, pero no de la memoria en las actividades de la vida diaria sin cumplir criterios para demencia
DCL no amnésico dominios múltiples
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Ya qu quee ex exis iste te un al alto to ín índi dice ce de pr prog ogre resi sión ón de DC DCL L a de deme menc ncia ia la ev eval alua uaci ción ón ru ruti ti-naria en adultos mayores con quejas cognoscitivas es primordial, ya que dictará acciones sobre seguimiento, pronóstico y tratamiento a seguir seguir.. El cuadro clínico se puede basar en las definiciones operacionales descritas o . t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
arr arriba iba,,para siendo sie ndola la sos sospec pecha ha clí clínic nicaa y el jui juicio clínic nicoo los losdet determ ermina inante ntess más másimp imporortantes buscar intencionadamente elcioclí DCL. S
Tamizaje: un interrogatorio completo en la historia clínica, la identificaciónn de con ció condic dicion iones es tra tratab tables lesyy una unaeva evalua luació ciónn neu neurol rológi ógica ca com comple pleta ta deb deben en llevarse a cabo en todo paciente con sospecha de DCL. Ya Ya que el DCL--a DCL--a es el más másfre frecue cuente nte,, se con consid sidera era com comoo pie piedra dra ang angula ularr rea realiz lizar ar un int interr erroga oga-torio exhaustivo sobre problemas de memoria (episódica, de trabajo, semántica, etc.), idealmente corroborando la información con algún familiar o cui cuidad dador or.. La alt altera eració ciónn en la com compet petenc encia ia par paraa man maneja ejarr asu asunto ntoss fin financ ancieieros ha demostrado ser un instrumento útil para medir el estatus cognoscitivo, a mayor declinación mayor riesgo de DCL. Asimismo, la disminución leve en el autocuidado y/o el desempeño de las actividades de la vida cotidiana pueden ser un signo más específico de DCL o, en su caso, un estadio
geriátricos 2019 202 El ABC de los síndromes geriátricos
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temprano de demencia. Se deben investigar y descartar condiciones tratablesdedeteriorocognoscitivo,comohipotiroidismo,deficienciadevitamina B 12, etc. Los instrumentos de tamizaje son múltiples y su rendimiento para el diagnóstico es variable; sin embargo, se consideran de suma utili Mini--Me -Mental ntal State Examination Exa mination (MMSE) o test dad. Ejemplos incluyen el Mini Montreal eal Cognitive Assessment (MoCA). deFolstein,lapruebaderelojyel Montr (MoCA). S Alteraciones cognoscitivas: los individuos con DCL, particularmente del tipo amnésico, presentan quejas sobre el deterioro en la memoria. Asimismo, se reportan afectaciones en la función visuoespacial o de lenguaje cuando es otro subtipo de DCL. El juicio clínico es de suma importancia, yaquelaquejasubjetivaenalgúndominiodelacognicióndeberáevaluarse median med iante te pru prueba ebass neu neurop ropsic sicoló ológic gicas as si el clí clínic nicoo así lo det determ ermina ina.. Deb Debee tomar marse en cue cuenta ntaque quemuc muchos hospac pacien ientes tes con conafe afecci cción ón obj objeti etiva va de la mem memori oria o deseotro dominio cognoscitivo mediante pruebas neuropsicológicas noa presentan queja alguna en el interrogatorio frente al médico. Otra característica clínica importante es el grado de conciencia frente a los déficit cognoscitivos. Los pacientes con DCL generalmente se encuentran preocupados por el/los déficit cognoscitivos que presentan, y en consulta presentan quejas sobre dicho problema; en contraste, los pacientes con demencia no se percatan de dicho(s) déficit. Aún mayor es el hecho de que de pacientes conDCL,unavezqueprogresanademencia,lasquejassobreelestadocognoscit nos citivo ivogen genera eralme lmente nteson sonrep report ortada adass por porel el inf inform ormant antee y no por porel el pac pacien ien-te.. Es te Este te fe fenó nóme meno no pa pare rece ce se serr de ut util ilid idad ad en el se segu guim imie ient ntoo cl clín ínic icoo de un pa pa-ciente que presenta DCL y su progresión hacia demencia. En cuanto a altera alt eracio ciones nes neu neurop ropsiq siquiá uiátri tricas cas,, las alt altera eracio ciones nes del áni ánimo mo y del com compor portatamiento son más comunes en pacientes con DCL en comparación con la población de adultos mayores sanos. Se ha encontrado en estudios poblacional cio nales es has hasta ta 59% de pre preval valenc encia ia en alt altera eracio ciones nes del áni ánimo mo y del com compor por-tamiento como ansiedad, depresión, agresividad, apatía e irritabilidad en pacientesconDCL.LadepresióneslaalteraciónmásprevalenteenelDCL; sin embargo, la relación entre depresión y DCL es complicada, ya que pacientes con depresión presentan algún tipo de déficit cognoscitivo (seudodemencia) demen cia) y los pacien pacientes tes con demenc demencia ia pued pueden en presentar presentar en estadios estadios tempranos depresión como única manifestación. S Pruebas neuropsicológicas: la evalu evaluación ación neuro neuropsico psicológic lógicaa para ident identifiificar objetivamente déficit cognoscitivos debe realizarse en pacientes con sospec sos pecha ha de DCL DCL.. Los Losest estudi udios os neu neurop ropsic sicoló ológic gicos os est están án enc encami aminad nados os a determinar el tipo de DCL, ya sea amnésico o no amnésico, así como sus variantes (de dominio único vs. de múltiples dominios). Debido a que los criterios diagnósticos basados en pruebas neuropsicológicas no están establecidos por falta de estudios bien conformados, la evaluación y el juicio
Deterioroo cognoscitivo leve 203 Deterior
clínico son determinantes en el proceso diagnóstico, y los estudios neuropsicológicos no deben utilizarse como única herramienta diagnóstica. La evaluación neuropsicológica está indicada una vez al año en pacientes que hann si ha sido do ca cata talo loga gado doss co conn DC DCL L (e (enn cu cual alqu quie iera ra de su suss va vari rian ante tes) s) y en pa paci cien en-tes con sospecha clínica de DCL, pero en quienes no se identificó déficit cognoscitivo significativo por pruebas neuropsicológicas iniciales. Una mejora en las pruebas podría significar una alteración “pasajera” por cambios propios del envejecimiento, mientras que la progresión en los déficit cognoscitivos puede significar el desarrollo de una demencia degenerativa antes ant es de que cum cumpla pla cri criter terios ios dia diagnó gnósti sticos cos.. Res Respec pecto to a los est estudi udios os de neu neu-roimagen, hasta el momento se desconoce su utilidad en la evaluación y el diagnóstico del DCL. Algunos autores sugieren la tomografía de cráneo simple al inicio deblesque la evaluación buscacadenar de enfermedad cerebrovascular o condi condicione ciones s trata tratables quepuede puedenen n desen desencadena r un deter deterioro iorocogn cognoscit oscitivo ivo (hematomas subdurales/epidurales, hidrocefalia normotensa, lesión ocupante pan te de esp espaci acio, o, etc etc.). .). La im image agenn por res resona onanci nciaa magnéti magnética ca tie tiene ne un pap papel el aún más incierto, si bien se ha descrito que tiene mayor sensibilidad para evaluar el hipocampo, los volúmenes cerebrales (frontales, temporales, etc.),la etc.), la enfer enfermedad medadcerebr cerebrovas ovascular cularmicr microangi oangiopáti opática ca y la atrof atrofia ia cerebr cerebral. al. El hallazgo de alteraciones por imagen no ha repercutido positivamente en el tr trat atam amie ient ntoo de delo loss pa paci cien ente tess co conn DC DCL, L, y mu much choo me meno noss en me mejo jora rarr su supr proonóstico. La utilidad de la tomografía por emisión de positrones, la imagen por resonancia magnética funcional y la tomografía por emisión de fotón único se encuentra bajo investigación, y en el contexto clínico no se puede realizar ninguna recomendación sobre su uso en el DCL. Consensos internacionales han descrito las características clínicas que sugieren el diagnóstico de deterioro cognoscitivo leve: o . t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Disminución en el desempeño desempeño cognoscitivo que se ve reflejada en un camcambio sutil o leve de algún dominio, reportado por el paciente o un familiar y ratificada por el clínico. S Evid Evidenc encia ia obj objeti etiva va de det deteri erioro oro en uno o má máss dom domini inios os cog cognos noscit citivo ivos, s, típ típiicamente incluye a la memoria. S Sepreservalaindependenciafuncionalenactividadesdelavidadiariaylas habilidades funcionales instrumentadas. demencia. S No se cumplen criterios para demencia. S
Adicionalmente se sugiere contar contar con lo siguiente: S
Se deb deberá eránn des descar cartar tarcau causas sasvas vascul culare ares, s, tra traum umáti áticas casyy met metabó abólic licas as que quecon con-tribuyan o sean causa directa del deterioro cognoscitivo.
204 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019 S
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Ide Identi ntific ficar ar una unapro progre gresió siónn lin lineal eal en el tie tiempo mpodel del det deteri erioro orocog cognos noscit citivo ivo,, ya seaa po se porr ev eval alua uaci ción ón cl clín ínic icaa de ac acti tivi vida dade dess de la vi vida da di diar aria ia,, pr prue ueba bass de ta tami mi-zaje o evaluaciones neuropsicológicas. neuropsicológicas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Existenn mú Existe múlti ltiple pless ent entida idades desnos nosoló ológic gicas as que quese se pue pueden den pre presen sentar tar com comoo det deteri erioro oro cognoscitivo leve: S
Enfermedades psiquiátricas: S Depresión: hay hayqueconsi queconsider derarl arlaa en enel el pac pacien iente tequeprese quepresentaalter ntaalteraci acione oness cognoscitivas compatibles con DCL acompañado de alteraciones en el
ánimo. Alteraciones del sueño: también producen cambios compatibles con DCL. S Efectosadversosafármacos,particularmenteciertoenadultosmayores;algunos ejemplos son: S Benzodiazepinas. S Anticolinérgicos. S Antihistamínicos. S Alteraciones metabólicas: S Deficiencia de vitamina B12. S Hipotiroidismo. S Deficiencia de vitamina D3. Enfermedad medad cerebr cerebral al estru estructura ctural: l: es poco comú común, n, y genera generalmen lmente te exist existee un S Enfer déficit focal (motor, sensitivo) en la evaluación neurológica. Entre las más comunes se encuentran: S Enfermedad de Parkinson. S Esclerosis múltiple. S Enfermedad cerebrovascular. S Epilepsia. S Neoplasias del sistema nervioso nervioso central. Envejecimi ecimiento ento norma normal: l: el envejeci envejecimien miento to está asoci asociado ado con cambio cambioss subS Envej jetivos y objetivos objetivos en la cognición; estos estos cambios son generalmente leves, bien tolerados y no repercuten negativamente en la funcionalidad ni en la actividad social habitual. S
TRATAMIENTO El tratamiento debe ser dirigido en el contexto clínico de cada paciente, identificando can do cau causas sas exa exacer cerban bantes tes en tod todas as las dim dimens ension iones es de la ger geriat iatría ría (so (socia cial,l, nut nutriri-
Deterioroo cognoscitivo leve 205 Deterior
cional, funcional, biológica, etc.). En este contexto, las modificaciones en el estilo de vida “no saludables” son de suma importancia, y se debe hacer hincapié en la estimulación cognoscitiva diaria y continua del adulto mayor. Se deb deben en eva evalua luarr fac factor tores es de rie riesgo sgocar cardio diovas vascul cular ar,, y se rec recomi omiend endaa ata atacar carlos los,, ya qu quee se ha as asoc ocia iado do el DC DCL L co conn de deme menc ncia ia de ti tipo po va vasc scul ular ar.. As Asim imis ismo mo,, la en enfe ferrmedadd cerebr meda cerebrovas ovascular cular asin asintomát tomática ica sólo evide evidenciad nciadaa por reson resonancia ancia magn magnética ética se ha asociado a DCL. Estas observaciones sugieren que la aterosclerosis como factor de riesgo debe ser tratada en pacientes con DCL; sin embargo, no existen estudios aleatorizados controlados para recomendar de manera universal el uso de cie cierto rto tip tipoo de fár fármac macos os (es (estat tatina inas, s, fib fibrat ratos, os, Asp Aspiri irina naR, etc etc.). .). La evi eviden dencia cia sugiere que el tratamiento adecuado de la hipertensión arterial sistémica reduce el riesgo de demencia. El tratamiento agresivo de la diabetes mellitus en el manejo del DCL es controversial.
Intervenciones no farmacológicas Ejercicio Ejercicio físico físico:: un est estudi udioo ale aleato atoriz rizado adoyy con contro trolad ladoo uti utiliz lizand andoo un pro progra gra-ma de ej ejer erci cici cios os po porr 6 a 12 me mese sess en enco cont ntró ró un unaa me mejo jorí ríaa mo mode dest staa en al algu guna nass áreas cognoscitivas. S Estimulación cognoscitiva: en pacientes adultos mayores sin DCL múltiples moda modalidad lidades es de rehab rehabilit ilitación ación cogno cognosciti scitiva va (incl (incluyend uyendoo entre entrenamie namiennto de mem memori oria, a, rec recurs ursos os par paraa org organi anizac zación ión,, uso usode de pis pistas tasde de mem memori oriaa ext extererna) han demostrado un incremento en la función cognoscitiva y en la memoria. Se ha observado en estudios clínicos que en pacientes con DCL el incremento en la memoria y la cognición se mantiene por dos a cuatro meses después de la rehabilitación cognoscitiva. S
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Intervenciones farmacológicas Enlaactualidadnoserecomiendaningúntratamientofarmacológicoenelcuidado clínico de pacientes con deterioro cognoscitivo leve. Inhibid Inhibidores oresde de acetil acetilcolines colinesteras terasa: a: estud estudios ios clín clínicos icosutili utilizando zandodone donepecipecilo, gal galant antami amina na y riv rivast astigm igmina inano no pro provee veenn evi eviden dencia cia par paraa su uso usoen en el tra tratatamiento; tampoco han demostrado prevenir o disminuir la progresión del DCL a demencia. S Antiinflamatorios: se ha intentado su uso debido a que patológicamente existencambiosinflamatoriosanivelcerebralenelDCLyenlasdemencias degene deg enerat rativa ivas, s, y a que queen en est estudi udios os epi epidem demiol iológi ógicos cosel el uso usode de ant antiin iinfla flamat matooS
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(Capítulo 22)
riosnoesteroideossehaasociadoconunmenorriesgodepadecerenfermedad de Alzheimer; sin embargo, en estudios controlados aleatorizados no existe evidencia para soportar su uso rutinario.
Suplementos y herbolaria S
Ginkgo bilob biloba: a: en enest estudi udios osclí clínic nicos osbie bienn lle llevad vados osno noha hadem demost ostrad radoo su suuti utilili-
dad en la prevención de demencia, ni tampoco ha demostrado prevenir o disminuir la progresión de DCL a demencia. S Fosfolípidos: se han utilizado fosfatidilserina y fosfatidilcolina como precursoresdemembrananeuronal;asimismo,enestudiosaleatorizadosdepacientes con DCL o demencia, sin evidencia clara para su uso.
Terapias experimentales En un est estudi udioo la nic nicoti otina na tra transd nsdérm érmica ica mej mejoró oró la mem memori oriaa en pac pacien ientes tes con DCL--a -a des despué puéss de sei seiss mes meses es de tra tratam tamien iento; to;sinembar sinembargo, go,no no se aso asoció ciócon con una mejoría objetiva en el rendimiento global. S La ins insuli ulina na int intran ranasa asall tam tambié biénn se ha est estudi udiado ado con res result ultado adoss esp espera eranza nzadodores, mejorando después de cuatro meses de tratamiento las pruebas utilizadas para evaluar memoria. Se requiere realizar más estudios al respecto. El uso de hormona liberadora de hormona del crecimiento por 20 semanas se asoció aso cióaa una unamej mejorí oríaa en el ren rendim dimien iento to cog cognos noscit citivo ivoaa tra través vésde de pru prueba ebass ob jetivas vs. placebo,porloquedeberánrealizarseestudiosalargoplazoycon mayor número de pacientes. S
PRONÓSTICO Los individuos adultos mayores con DCL tiene un riesgo incrementado para el desarrollo de enfermedad de Alzheimer. Se ha calculado que presentan 23 veces más riesgo con respecto a viejos sin DCL en seguimiento a cinco años. Sin embargo, hasta un tercio de los pacientes con DCL presentan mejoría o regresión a lanormal lanorm alid idad adde desp spué uéss de deun unoo a tr tres esañ añosde osde se segu guim imie ient nto, o,aa pe pesa sarr de delocualel locualel ri ries es-go de desarrollar EA u otra demencia degenerativa no disminuye. Seha ca calc lcul ulad adoo qu quee laprog laprogre resi sióna óna de deme menc nciaen iaen DC DCL L esalre esalrede dedo dorr de10 a 16 16% % por año (la progresión en población general de adultos mayores sin DCL es de 3% por año año). ). Se reco recomie mienda ndavig vigila ilanci nciaa est estrec recha ha des desde de el mo momen mento to del dia diagnó gnósti sti--
Deterior Deterioroo cognoscitivo leve 207
co de DC DCL, L, si sinn po pode derr re reco come mend ndar ar un unaa he herr rram amie ient ntaa ab abso solu luta ta qu quee id iden enti tifi fiqu quee a lo loss demay de mayor or rie riesgo sgo.. Se ha sug sugeri erido dorea realiz lizar ar unaevalu unaevaluaci ación ón neu neurop ropsic sicoló ológic gicaa ser seriad iadaa cada6a12mesesparamedirobjetivamenteelgradodeprogresióny/oidentificar demencia tempranamente. La mortalidad se ha estudiado escasamente en esta entidad; sin embargo, se hademostradoquelospacientesconDCLpresentanunincrementoenlamortalidadd (c da (coc ocie ient ntee de ri ries esgo go de 1. 1.2) 2).. En es estu tudi dios os po pobl blac acio iona nale less el DC DCL L se ha as asoc ocia iado do a una reducción en la supervivencia.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Se ha re rela laci cion onad adoo el vo volu lume menn de dell hi hipo poca camp mpoo co conn el ri ries esgo go de pr prog ogre resi sión ón de DC DCL L a de deme menc ncia ia.. Es Este te ri ries esgo go se ev eval alúa úa po porr es estu tudi dios os de im imag agen en,, y es in indi dica cati tivo vo de ne neuurodege rod egener neraci ación.Los ón.Los suj sujeto etoss con conDCLque DCLque tie tienenel nenel vol volum umen endel delhip hipoca ocampoigual mpoigual o menor al percentil 25 tienen de dos a tres veces más riesgo de progresar a demencia men ciaen en com compar paraci ación ón con conqui quiene eness tie tienen nenmed medici icione oness del hip hipoca ocamp mpoo por porarr arriba iba del percentil 75. La determinación del tamaño del hipocampo no está disponible entodaslasinstitucionesocentrosdeimagen,yaqueúnicamentepuedeserinterpretado preta do con precis precisión ión por neuro neurorradi rradiólogo ólogoss altam altamente ente entre entrenados nados.. Es impo important rtantee recordar que hasta el día de hoy el diagnóstico de DCL es esencialmente clínico y no puede basarse es estudios de laboratorio o imagen.
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23 Enfermedad de Alzheimer Leonor Elia Zapata Altamirano
INTRODUCCIÓN La población mundial está envejeciendo; a nivel mundial en el año 2010 vivían 35.6 35 .6 mi mill llon ones es de pe pers rson onas as co conn de deme menc ncia ia;; es está tá ci cifr fraa se du dupl plic icar aráá ca cada da 20 añ años os.. La alta prevalencia, el impacto económico en las familias y el poco conocimiento de la enfermedad plantean un reto para la salud pública.
DEFINICIÓN o . t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
Lademenciaesunsíndromedenaturalezacrónicayprogresivacaracterizadopor el det deteri erioro oro de las fun funcio ciones nes cog cognos noscit citiva ivass y de la con conduc ducta, ta, lle llevan vando do a inc incapa apacicidad y dependencia.
EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia de demencia en México en mayores de 60 años de edad es de 7.9%. La enfermedad de Alzheimer Alzheimer (EA) es la causa más frecuente de de demencia en mayores de 65 años de edad.
E
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geriátricos 2019 210 El ABC de los síndromes geriátricos
(Capítulo 23)
FACTORES FA CTORES DE RIESGO LaEAdeiniciotemprano,quesepresentaantesdelos60añosdeedad,eshereditaria,, de transmisión taria transmisión autosóm autosómica ica dominante dominante;; los genes que que se han descr descrito ito son el genn de la pr ge prot oteí eína na pr prec ecur urso sora ra de dell am amil iloi oide de,, el ge genn de la pr pres esen enil ilin inaa 1 y el ge genn qu quee codifica la presenilina 2. Son los casos menos frecuentes. La edad es el factor de riesgo principal para presentar enfermedad de Alzheimer. La prevalencia en mayores de 65 años de edad es de 8%, y en mayores de 85añosaumen 85añosaum enta taaa 30 30%. %.La Lass mu muje jere ress ti tien enen enma mayo yorr ri ries esgode gode EA EA,, au aunn co conn el aj ajus uste te porr ed po edad ad y ni nive vell ed educ ucat ativ ivo. o. Un ni nive vell ed educ ucat ativ ivoo má máss al alto tose se as asoc ocia iaco conn me meno norr ri ries es-go de desarrollar demencia. Entre los factores de riesgo modificables se encuentran los cardiovasculares: hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes y enfermedad cardiovascular. Los factores de riesgo cardiovascular aceleran la progresión de la EA, por lo que el trat tr atam amie ient ntoo de es esto toss fa fact ctor ores es de ri ries esgo go se ha as asoc ocia iado do a un de dete teri rior oroo má máss le lent ntoo en la progresión de la demencia.
FISIOPATOLOGÍA La EA esporádica o de inicio tardío (después de los 60 años de edad) es la más frecue fre cuente nte;; la lasus suscep ceptib tibili ilidadgenét dadgenéticapara icapara su sudes desarr arroll olloo se seaso asocia ciaconla conla pre presen sencia cia del alelo E4 de la apolipoproteína E (ApoE). En cuanto a la fisiopatología, sabemos que en el cerebro hay depósito de beta amiloide y de proteína tau. La presencia de estas proteínas desencadena una respuesta pue sta inf inflam lamato atoria ria con act activa ivació ciónn de la mi micro croglí glíaa y los losast astroc rocito itos, s, ade además másde de secreción de citocinas e interleucinas. Otro elemento importante en la fisiopatología de la enfermedad es la disminución de la acetilcolina cerebral.
DIAGNÓSTICO Se pue puede de lle llegar gar al dia diagnó gnósti stico co con el cua cuadro dro clí clínic nico, o, la eva evalua luació ciónn neu neurop ropsic sicoló oló-gica, estudios de imagen y estudios de laboratorio. Sin embargo, el diagnóstico definitivo se realiza con el estudio post mortem del cerebro de los enfermos.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS En el DS DSM M V se ha habl blaa de tr tras asto torn rnoo ne neur uroc ocog ogno nosc scit itiv ivoo ma mayo yorr (d (dem emen enci cia) a) co conn lo loss siguientes criterios:
Enfermedad de Alzheimer 21 2111
a. Eviden Evidencia cia de un decli declive ve cogn cognoscit oscitivo ivo signi significat ficativo ivo comp comparado arado con el nivel previode pre viode ren rendim dimien iento to de deunoo unoo má máss dom domini inios oscog cognos noscit citivo ivoss (at (atenc encióncomióncompleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social). b. Los déficit cognoscitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas. c. Los déficit cognoscitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium. d. Los déficit cognoscitivos no se explican mejor por otro trastorno mental.
Se debe especificar también si existe o no alteración del comportamiento, como síntomas psicóticos, alteración en el estado de ánimo, agitación o apatía, entre otros Se síntomas. debe especificar también la gravedad actual de la demencia: Leve: dificultades con las actividades instrumentales cotidianas. cotidianas. S Moderada: dificultades con las actividades básicas cotidianas. S Grave: totalmente dependiente. S
Los criter Loscri terios iosde de tra trasto storno rnoneu neuroc rocogn ognosc osciti itivo vo may mayor or deb debido idoaa enf enferm ermeda edadd de Alz Alz-heimer son los siguientes: a. Se cumplen los criterios de un trastorno neurocognoscitivo mayor. b. Inicio insidioso y progresión gradual del trastorno en uno o más dominios cognoscitivos. c. Se cumplen los criterios de enfermedad de Alzheimer probable. 1. Evidencia de una mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer en los antecedentes familiares o en las pruebas genéticas. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
2. Aparecen los tres siguientes: Eviden enci cias as cl clara arass de un de decl cliv ivee de la me memo mori riaa y de dell ap apre rend ndiz izaj ajee y po porr S Evid lo menos de otro dominio cognoscitivo. Declive ve progr progresivo esivo,, gradu gradual al y const constante antede de la capac capacidad idadcogno cognosciti scitiva. va. S Decli eviden dencia cia de eti etiolo ología gía mix mixta: ta: aus ausenc encia ia de cua cualqu lquier ier otr otraa enf enferm ermeeS Sin evi dadneurodegenerativaocerebrovascular,otraenfermedadneurológica, mental o sistémica, o cualquier otra afección con probabilidades de contribuir al declive cognoscitivo.
Biomarcadores Para re Para real aliz izar ar el di diag agnó nóst stic icoo de un unaa fo form rmaa má máss te temp mpra rana na y pr prec ecis isaa ac actu tual alme ment ntee se están utilizando diversos biomarcadores que están relacionados con algún rasgo
geriátricos 2019 212 El ABC de los síndromes geriátricos
(Capítulo 23)
Cuadro 23--1. Categoría
Plasma Neuroimagen Líqu Lí quid idoo ce cefa falo lorr rraq aquí uíde deoo
Biomarcador
Apolipoproteína E Tomografía, resonancia magnética Tomografía por emisión de positrones AB 40 40,, AB 42 42,, ta tauu to tota tal,l, fo fosf sfoo--tau - tau
fundament fundam ental al de la fis fisiop iopato atolog logía ía de la enf enferm ermeda edadd de Alz Alzhei heimer mer.. Par Paraa que sea seaun un biomarcador útil tiene que tener una sensibilidad sensibilidad de 85% para detectar enfermedad de Alzheimer y una especificidad de por lo menos 75% para distinguirla de otra ot rass ca caus usasde asde de deme menc ncia ia.. Loidea Loideall esque se seaa fá fáci cill deobt deobten ener eryy si sinn ri ries esgo godelesi delesioonar paciente, de ser capaz de apreciar la progresión de la enfermedad y laaleficacia de además las intervenciones terapéuticas.
Líquido cefalorraquídeo Los bio biomar marcad cadore oress que se obt obtien ienen en del líq líquid uidoo cef cefalo alorra rraquí quídeo deo tie tienen nen más másde de 25 años de investigación; los más conocidos y utilizados hasta el momento son el AB 42 aminoácidos; sus niveles se encuentran bajos, ya que son un reflejo del depósito de betaamiloide a nivel cortical. Los niveles de tau total y fosfo--tau fosfo--tau se encuentran altos porque son reflejo de la pérdida cortical neuronal. La sensibilidadylaespecificidadsehanreportadode85a90%.Actualmenteexistennuevos biomarcadores en estudio, mismos que se enlistan en el cuadro 23--2. 23--2.
Imagen S
Resonancia magnética (RM): las mediciones volumétricas del hipocamCuadro 23--2. Categoría
Neu eurrod odeg egen eneera racció iónn
Biomarcador
NFL: pr NFL prot oteeín ínaa liligger eraa de neu eurrof ofililaame ment ntoo NSE: enolasa neuronal específica VLP--1: proteína similar a la visinina HFA: proteína de unión a los ácidos grasos cardiacos Función Funci ón de la barre barrera ra hemato hematoencefá encefálica lica Propo Proporción rción albúm albúmina ina LCR/p LCR/plasma lasma Activación glial YKL--40 YKL-40 MCP--1: proteína quimiotáctica de los monocitos GFAP: proteína glial fibrilar
Enfermedad de Alzheimer 213
po obt obteni enidas daspor porRM RM se cor correl relaci aciona onann con conel el vol volume umenn his histol tológi ógico co del delhip hipoocampo, con la pérdida neuronal, con la fase clínica de la EA y con el deterioro rio ro de la mem memori oria. a. La atr atrofi ofiaa del delhip hipoca ocamp mpoo pue puede de pre predec decir ir quépacien quépacientes tes con deterioro cognoscitivo leve progresarán a demencia. omogra grafía fía por emis emisión ión de pos positr itrone oness con com compon ponent entee B de Pit Pittsb tsburg urgh: h: S Tomo este compo componente nente es un radiol radioligand igandoo que se se acopl acoplaa a las placa placass de B amil amiloioide.. En lo de loss es estu tudi dios os se ha ob obse serv rvad adoo qu quee lo loss pa paci cien ente tess co conn EA pr pres esen enta tann un unaa retención de PIB de 60 a 90% superior a los controles, principalmente en lacortezaprefrontal,enelcínguloposterioryenlacortezaparietooccipital. El problema es que es un estudio poco específico y tiene poca correlación con valoración neuropsicológica. emi sión de positrones con 18F--fluorodesoxiglucosa: 18F--fluorodesoxiglucosa: S Tomografía por emisión enesteestudioseobservadisminucióndelconsumodeglucosaenlacorteza tempor tem poropa oparie rietal tal.. En los losest estudi udios os se ha mo mostr strado adoque que es un bue buenpr npredi edicto ctorr de conversión de deterioro cognoscitivo leve a demencia. Tiene correlación con la gravedad del deterioro cognoscitivo y con la progresión. En cuanto a los biomarcadores, aún no se ha obtenido alguno de diagnóstico y/o progresión que sea aplicable fácilmente al ámbito clínico, y de los que existen actual act ualmen mente te tod todaví avíaa est estáá pen pendie diente nte su val valida idació ciónn y est estand andari arizac zación ión a niv nivel el int interernacional.
TRATAMIENTO En el tratamiento farmacológico aprobado hasta el momento se encuentran los inhibidores de acetilcolinesterasa (galantamina, rivastigmina, donepezilo), que . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
sonútilesenlasfaseslevesdelaenfermedad,perocondiscretamejoríacognoscitivayconductual.Lamemantinaserecomiendaenlasfasesmoderadas,disminuyendo la progresión de la enfermedad. Se ha utilizado también la combinación de inhibidores de acetilcolinesterasa y memantina, con resultados favorables. Existen en estudio nuevos medicamentos; en fase 3 se encuentran solanezumab, bapineuzumab, crenezumab y gantenerumab, que son anticuerpos monoclonales orientados a evitar la acumulación del betaamiloide, pero hasta el momento los resultados no han sido alentadores. En cuanto al tratamiento de los síntomas conductuales, se sugiere utilizar antipsic tip sicóti óticos cossól sóloo en cas casoo de ide ideas as del delira irante ntes, s, alu alucin cinaci acione oness o rie riesgo sgode de aut autole olesió sión, n, ya que se han reportado efectos adversos asociados con el uso de estos medicamentos. Es de gran importancia el tratamiento no farmacológico de la demencia, que incl in cluy uyee un me mejo jorr co cono noci cimi mien ento to de la en enfe ferm rmed edad ad po porr pa part rtee de la fa fami mili liaa y lo loss cu cuii-
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(Capítulo 23)
dadore dado res, s, ya qu quee lo loss pa paci cien ente tess co conn de deme menc ncia ia vi vive venn mu much chos os añ años os de desp spué uéss de re real aliizado el diagnóstico, con deterioro progresivo de la funcionalidad hasta llegar a unadependenciatotal.Deahílaimportanciaporpartedelgeriatradelseguimientofr to frec ecue uent ntee de dell pa paci cien ente te y de la laor orie ient ntac ació iónn co cons nsta tant ntee a la lafa fami mili liaa y a lo loss cu cuid idad adoores.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Información motivante ha sido reportada del estudio del anticuerpo monoclonal aducan adu canuma umab, b, act actual ualmen mente te en fas fasee 1b. Des Despué puéss de un año de inf infusi usión ón int intrav raveno enosa sa de este fármaco pacientes con Alzheimer prodrómico o leve presentaron reducciónn de ami ció amiloi loide deen en el cer cerebr ebro, o, aco acompa mpañad ñadaa de evi eviden denciaclíni ciaclínica ca pre prelim limina inarr ben benééfica. Una fase 3 está actualmente en marcha.
REFERENCIAS criterios diagnósticos del DSM 1. American Psychiatric Association: Guía de consulta de los criterios 5. Médica Panamericana, 2014. 2. Mimenza, Aguilar, Aguilar, Ávila, García Ramos: Neurología geriátrica. Corinter, 2012. Tratado atado de neur neuropsic opsicogeri ogeriatría. atría. Socie 3. Gregorio Gregorio G: Tr Sociedad dad Españ Española ola de Geria Geriatría tría y Geront Gerontoloología, 2011. Plan de acc acción ión Alz Alzhei heimer mer y otr otras as dem demenc encias ias,, Méx México ico 2014 2014.. 1ª ed. Instit 4. Plan Instituto uto Nacio Nacional nal de Geriatría, 2014. Evidence--based -based geriatric medicine, a practical clinical guide. BMJ 5. Holroyd Leduc R: EvidenceBooks, Wiley--Blackwell, 2012. 6. MartínCarrascoM: BiomarcadoresenlaenfermedaddeAlzheimer:definición,significa-
diagnóstica y utilidad clínica. Psicogeriatría 2009;1(2):101--114. 7. ción Scheltens P, Blennow P, K, Breteler M et al.: Alzheimer’s disease. Lancet 2016;388:505- 2016;388:505-517. P, Bussiare Y et al.: The antibody aducanumab reduces AB plaques in 8. Sevigny J, Chiao P, Alzheimer’s disease. Nature 2016;537(7618):502016;537(7618):50--56. -56.
24 Demencia no Alzheimer Lorenza Martínez Gallardo Prieto
INTRODUCCIÓN Demencia Demenc ia es un tér términ minoo gen genera erall uti utiliz lizado ado par paraa un núm número ero de enf enferm ermeda edades des neu neu-rodegenerativas progresivas. Comúnmente son descritas como el deterioro de doss o má do máss ár área eass de la fu func nció iónn co cogn gnos osci citi tiva va qu quee re resu sult ltan an en el de dete teri rior oroo fu func ncio iona nall de un individuo.
EPIDEMIOLOGÍA . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
La demencia más frecuente en la población anciana es la enfermedad de Alzheimer(EA),queporsuimportanciasetrataenotrocapítulo.Enestecapítulohablaremos de las otras demencias, su frecuencia y su presentación.
FACTORES FA CTORES DE RIESGO El principal factor de riesgo para demencia es la edad, con una prevalencia aumentando de manera exponenciala partir de los 60 años, y llegando a afectar a 10% de la población mayor de 80 años.
E
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216 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 24)
DIAGNÓSTICO Los criterios clínicos para el diagnóstico de demencia requieren de: Se Seis is me mese sess de ta tall de dete teri rior oroo de la me memo mori riaa qu quee in inte terf rfie iera ra co conn la lass ac acti tivi vida dade dess de la vida diaria. alguna otra área cognoscitiva. cognoscitiva. S Deterioro de alguna S Deterioro emocional emocional o motivacional. motivacional. S Cambios en la conducta social. S
FISIOPATOLOGÍA La mayoría de las enfermedades neurodegenerativas que llevan a demencia se caracterizan por procesos resultantes de una polimerización aberrante de proteínas; sólo un porcentaje pequeño de estos sujetos desarrollan demencia como resultado directo de la presencia de mutaciones o polimorfismos en genes que influencian estos procesos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE DEMENCIA EXCLUYENDO LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Demencia vascular Epidemiología La dem demenc encia ia vas vascul cular ar (DV (DVa) a) es la seg segund undaa dem demenc encia ia más másfre frecue cuente nte,, rep repres resent entanando aproximadamente 15% de todas las demencias. Este número parece subestimar la realidad, ya que es frecuente encontrar datos vasculares en las autopsias de individuos con diagnóstico de otra forma de demencia, esto siendo especialmente cierto en la EA. Fisiopatología La DVa DVa ocurre principalmente por bloqueo o daño vascular que lleva a infartos o he hemo morr rrag agia iass en el ce cere rebr bro. o. El lu luga garr, el nú núme mero ro y el ta tama maño ño de dell da daño ño de dete term rmin inaaránsihabráonodemenciaycómoseafectarálafuncióncognoscitivayfísicadel individuo.
Demencia no Alzheimer 217
Factores de riesgo Se asocia con factores de riesgo cardiovasculares: tabaquismo, síndrome síndrome metabólico, diabetes, hipercolesterolemia e hipertensión.
Cuadro clínico Clínicamentesepresentademanerasúbitaoconprogresiónescalonadasieldaño al cer cerebr ebroo con contin tinúa. úa.La La afe afecci cción ón más másimp import ortant antee es en la fun funció ciónn eje ejecut cutiva iva,, man maniifestándose como afección del juicio y la habilidad de tomar decisiones, planear u organizar. Según el daño pueden presentarse déficit neurológicos específicos incluyendo paresias, afasia, alteración de la marcha, problemas de deglución, alt altera nes de ladevis visión ión yapér pérdid didaaplazo del con contro troll de esf esfínt íntere eres. s. Pue Pueden den existi exi stir r pér pérdididaseracio deciones memoria corto largo y alteraciones del humor, como ansiedad y depresión.
Demencia por cuerpos de Lewy La demencia por cuerpos de Lewy (DCLw) es la tercera causa de demencia despuésdelaEAylaDVa.SecaracterizaporpresenciadecuerposdeLewy,loscuales afectan progresivamente distintas funciones mentales.
Fisiopatología Neuropatológicamente los cuerpos de Lewy son agregados anormales de proteína alfa sinucleína que se acumula en las neuronas. Cuando se desarrollan en . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
la se con manifiesta la demencia. Esta proteína también se agrega enlascorteza person per sonas as enferm enf ermeda edad d de Par Parkin kinson sonmisma (EP)) aco (EP acomp mpañá añándo ndose se de pér pérdid didaa neu neuronal en la sustancia nigra pars compacta. Aunque tanto la DCLw como la EP tienen cuerpos de Lewy Lewy,, el inicio de la enfermedad está marcado por afección motora en la EP, EP, mientras que en la DCLw la afección inicial es más a nivel cognoscitivo. Es frecuente su coexistencia con EA o DVa, DVa, complicando su diagnóstico y el manejo. Cuando los signos físicos se presentan con o después de la demencia hay que considerar el diagnóstico de DCLw.
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Los criterios para el diagnóstico diagnóstico de DCLw son presencia de cambios cambios fluctuantes en la cognición con:
Diagnóstico
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(Capítulo 24)
Cambios en la atención. atención. S Cambios en el estado de alerta. recurrentes. S Alucinaciones visuales recurrentes. S Síntomas parkinsónicos parkinsónicos presentes por menos de un año previo al deterioro cognoscitivo. S Alteraciones en el sueño de movimientos movimientos oculares rápidos rápidos (MOR). S Sensibilidad neuroléptica severa. ganglios basales evidenciada por PET o S Baja captura de dopamina en los ganglios SPECT. S
El diagnóstico se hace con al menos uno de estos criterios más otro síntoma sugestivo, o dos de estos criterios.
Cuadro clínico Su presentación es gradual. A diferencia de la EA, con la que comparte muchos síntomas,inicialmentelospacientesconDCLwpresentanalteracionesdelsueño, alucinaciones visuales, lentitud, alteraciones de la marcha y otros síntomas parkinsonianos. Estos síntomas pueden ocurrir en ausencia de afectación de la memoria y pueden fluctuar a lo largo de la evolución de la enfermedad. Su progresión y supervivencia es de seis a ocho años.
Demencias frontotemporales Definición Este término se refiere a un grupo heterogéneo de síndromes causados por una degeneración progresiva y selectiva de los lóbulos frontales y temporales con preservación las posteriores deportam la tamien corteza. neurodegeneración fronto fro ntopar pariet ietal alde lleva lle va aregiones altera alt eracio ciones nes en el com compor iento, to,Esta el len lengua guaje je y la fun funció ciónn ejecutiva.
Clasificación Este gru Este grupo po de dem demenc encias iasinc incluy luyee a la dem demenc encia ia fro fronto ntotem tempor poral al (DF (DFT) T) con conalt altera era-ción en el comportamiento (DFTvc) y a la afasia progresiva primaria variación semántica (DS) y no fluente (APNF).
Fisiopatología Molecularmente se clasifican como Tau positivas (35%) o Tau negativas (65%). LaproteínaTauayudaamantenerlaestructuradelosmicrotúbulos,estabilizando al citoesqueleto celular celular..
Demencia no Alzheimer 219
Las células nerviosas frontales y temporales del cerebro son especialmente afectadas, observándose atrofia de estas regiones. Adicionalment Adicionalmentee hay inclusiones de proteína Tau.
Factores de riesgo De 25 a 50% 50%de de est estas as dem demenc encias ias son sonfam famili iliare ares, s, hac hacien iendo do la con contri tribuc bución ióngen genéti éti-ca sustancial para esta enfermedad.
Cuadro clínico
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Los síntomas tempranos típicos incluyen cambios marcados en la personalidad y en el com compor portam tamien iento, to, con condif dificu iculta ltadd par paraa la pro produc ducció ciónn o el ent entend endimi imient entoo del lenguaje. A diferencia de la EA, la memoria no es afectada al principio de la enfermedad. LaDFTvceslavariantemáscomún,representando60%deloscasos.Suinicio es gradual e insidioso. Inicialmente se caracteriza por cambios de personalidad y de comportamiento, con datos de desinhibición, pérdida de percepción personal y social y pérdida de entendimiento de la situación. Se observan frecuentemente falta de higiene, incapacidad para concentrarse, rigidez mental, cambios en los hábitos alimenticios y comportamiento social inadecuado. Son comunes cambios emocionales como apatía, humor deprimido y ansiedad. Se puede ver un enlentecimiento del lenguaje que puede acabar en mutismo. Las afasias progresivas incluyen a la DS y a la APNF APNF.. La DS se caracteriza clínicamente por un lenguaje vacío aunque el habla sea fluida flu idacon con si sinta ntaxis xiscon conser servad vada. a. El con conoci ocimie miento ntode de pal palabr abras, as, obj objeto etoss y con concep ceptos tos disminuye gradualmente. Presenta parafasias semánticas, dislexia y disgrafía. Conforme avanza la enfermedad pueden presentarse síntomas parkinsónicos, síntomas psicóticos y alteraciones en el comportamiento comportamiento.. La APNF se presenta con un habla no fluente, con dificultad para encontrar las pal palabr abras as y agr agrama amatis tismo mo;; es fre frecue cuente nte la pre presen sencia cia de apr apraxi axiaa con inc incapa apacid cidad ad de planear la articulación, siendo frecuentemente el primer síntoma de la enfermedad. med ad. Son fre frecue cuente ntess las par parafr afrasi asias as fon fonémi émicas cas y la con conser servac vación ión de la com compre prennsión de las palabr palabras. as. Confo Conforme rme avanza la enferm enfermedad edad se evide evidencian ncian cambi cambios os en el comportamiento.ExcluyendolaDFTvc,lamayoríadelaspersonasconDFTpresentan síntomas antes de los 60 años. Su progresión es de seis a ocho años.
Síndromes parkinsonianos Generalidades El par parkin kinson sonism ismo, o, pri princi ncipal palmen mente te de tip tipoo ríg rígido ido,, aci acinét nético ico,, es un dat datoo clí clínic nicoo común en la DFTvc y en la ANF, y es raro en la demencia semántica.
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(Capítulo 24)
Los síndromes de degeneración corticobasal (DCB) y la paresia supranuclear progresiva son enfermedades parkinsonianas atípicas que pueden o no diferenciarse de las DFT.
Cuadro clínico Degeneración corticobasal
Se caracteriza clínicamente por un inicio insidioso y una progresión lenta, con rigidez acinética y apraxia de extremidades, así como alteraciones del habla y el lenguaje. Otros síntomas pueden incluir mioclonías, distonía asimétrica, fenómeno del miembro extraño, disfunción ejecutiva y déficit visuoespacial. Paresia supranuclear progresiva
Síntomas típicos son parálisis de la visión vertical (vertical gaze) y parkinsonismo con rigidez axial, con inestabilidad postural y caídas frecuentes, característicamente hacia atrás, con mala respuesta a levodopa. 20% de los pacientes presentan déficit en la función ejecutiva. La respuesta a levodopa es pobre en ambas. Atrofia de múltiples sistemas
Enfermedad neurodegenerativa con disfunción autonómica o cerebelar progresiva. Incluye tres síndromes previamente considerados independientes: síndrome de ShyShy --Drager, Drager, atrofia oligopontocerebelar y degeneración estriatonigral. Clínicame Clín icamente nte se presen presenta ta con parki parkinson nsonismo ismo,, ataxi ataxiaa cerebe cerebelosa losa y anorm anormalida alida-des posturales, así como síntomas de disautonomía. La atr atrofi ofiaa de mú múlti ltiple pless sis sistem temas as se div divide ide en los sub subtip tipos os par parkin kinsón sónico ico y cere cere-belar según los síntomas predominantes. Histopatológicamente hay inclusiones oligodendrogliales en el citoplasma, conocidas como inclusiones de PappPapp--Lantos, -Lantos, que albergan alfa sinucleína mal doblada con distintos grados de degeneración en las regiones olivopontocerebelares y estriatonigrales.
Demencia de la enfermedad de Parkinson En la EP EP los agreg agregados ados de de alfa sinucle sinucleína ína están en la sustanci sustanciaa nigra. E Estos stos agregado ga doss se pi pien ensa sa qu quee so sonn lo loss ca caus usan ante tess de la de dege gene nera raci ción ón de la lass cé célu lula lass ne nerv rvio iosa sass que producen dopamina. dopamina. Confo Conforme rme progresa la EP puede aparecer demencia demencia como resultado de la acumulación de cuerpos de Lewy en la corteza o debido a la acumulación de beta amiloide o enjambres neurofibrilares formados por Tau.
Demencia no Alzheimer 221
Alteraciones del movimiento como lentitud, lentitud, rigidez, temblor temblor y cambios cambios en la marcha son síntomas comunes de la EP. EP. A diferencia de la DCLw DCLw,, la sintomatología sintomatología parkinsoniana existe al menos un año antes que la aparición de los síntomas demenciales.
Enfermedad de CreutzfeldtCreutzfeldt--Jakob -Jakob Esta enfermedad es rara y de evolución rápidamente fatal; afecta a la memoria y la coordinación, presentando también cambios en el comportamiento. Resulta de una proteína desdoblada, un prión, que ocasiona que se desdoblen las proteínas en otros sitios del cerebro y malfuncionen. Puede Pue de ser serher heredi editar ia, esp esporá o sec secund undari ariaprodu a a unctos infecc inf ección porpri prione ones. s.asUna form forma a específica espec ífica estaria, es causa causada da orádic pordica el aconsu consumo mo de productos deiónpor vacas af afectad ectadas por la enfermedad de las vacas locas.
Hidrocefalia normotensa Los síntomas incluyen dificultad para la marcha, pérdida de memoria e incontinencia urinaria. Representa menos de 5% de las demencias. Es causada por alteración en la reabsorción del líquido cefalorraquídeo y el consec con secuen uente te aum aument entoo de líq líquid uidoo cer cerebr ebral al y pos poster terior ioraum aument entoo de pre presió siónn en el cerebro. Hay aumento de riesgo en individuos con antecedente de evento cerebral hemorrágico o meningitis. Otras causas de demencia menos frecuentes son enfermedad de Huntington, . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
enfermedad Pick, virus de la inmunodeficiencia humana,deesclerosis neurosífilis, de tumores cerebrales, tuberculosis, enfermedad Wilson ymúltiple, alcohol.
Diagnóstico El primer paso para el diagnóstico de una demencia es determinar si ésta existe en realidad. Es normal recibir en el consultorio quejas de pérdida de memoria y de ser “olvidadizo” en pacientes de edad avanzada. Estos síntomas síntomas no son sostenidos ni se asocian con cambios en la funcionalidad. Generalmente se observan cuandoelpacienteestádistraídooconlaatencióndivididaentremúltiplestareas. Lasdem Las demenc encias iasse se cla clasif sifica icann seg según ún losfacto losfactores resde de rie riesgo sgo,, loshalla loshallazgo zgoss clí clínic nicos os y la pro progre gresió siónn de los loscam cambio bioss deg degene enerat rativ ivos. os. La eva evalua luació ciónn clí clínic nicaa de la dem demenencia involucra la reunión de información del paciente, sus familiares, sus amigos o cualquier otra persona que tenga contacto con él.
geriátricos 2019 222 El ABC de los síndromes geriátricos
(Capítulo 24)
Eltiempodeinicioylanaturalezadelossíntomassoncríticosyayudanadiferenciar entre los síndromes clínicos. El uso de herramientas de escrutinio para evalua eva luarr fun funció ciónn y cog cognic nición iónes es ind indisp ispens ensabl able. e. Se deb deben en des descar cartar tar dep depres resión iónyy delirium, que pudieran confundirse con un síndrome demencial. Durante el interrogatorio interrogatorio se debe indagar sobre cambios cambios en el comportamiento,, om to omis isió iónn de en entr treg egas as en el tr trab abaj ajoo o en ca casa sa,, pr prob oble lema mass en el tr trab abaj ajo, o, di difi ficu cult ltad ad hobbies para completar tareas complejas, como finanzas, y abandono de u otros intereses. Los estudios de laboratorio recomendados son biometría hemática completa, examen general de orina, química química sanguínea, pruebas de función hepática, niveles de vitamina B12, ácido fólico y hormona estimulante de tiroides. Una tomografía axial cerebral se solicita inicialmente para descartar situacionestalescomohemorragiaohidrocefalia.Enpacientesconciertascaracterísticas se indi indica ca una unareson resonancia anciamagn magnética éticaoo angi angiorres orresonanc onancia. ia. Esta Estass caract característ erísticas icasson: son: Demencia de inicio previo a los 65 años de edad. aparición súbita o progresión rápida. S Síntomas de aparición S Presentación con un déficit neurológico focal. S Cuadro clínico consistente consistente con hipertensión normotensa. normotensa. reciente. S Trauma craneoencefálico reciente. S
Evidencias en estudios observacionales de autopsias muestran que cuanto más añoso año so sea el ind indivi ividuo duo con dem demenc encia ia exi existi stirá rá may mayor or pos posibi ibilid lidad ad de enc encont ontrar rar varias causas de la misma, es decir, una demencia mixta.
Tratamiento El man manejo ejode de las lasdem demenc encias iasdeb debee ten tener er com comoo pri priori oridad dadman manten tener er la mej mejor or cal calida idadd de vida da pa para ra el pa paci cien ente tecognoscitiva y pa para ra la ge gent nteen e qu que lo ro rode dea. a. los Gene Ge nera ralm lmen ente te servidores sólo só lo se co cons nsiguevi una ligera mejoría elemejor de casos. Los deisalud debemos ser realistas, razonables y darle expectativas bien informadas al paciente, sus familiares y su cuidador. Elejerciciohamostradoserbenéficoparalacogniciónyelhumorenpacientes condem con demenc encia. ia. La ter terapi apiaa fís física ica pue puede de ayu ayudar dar en pac pacien ientes tes con conpro proble blemas masde de movilidad, disminuyendo el riesgo de caídas (p. ej., pacientes con parkinsonismo). La terapia de lenguaje puede ayudar en pacientes con problemas para hablar. La mayoría de los pacientes se benefician de un entorno estable y estructurado. Debido Debi do a la natura naturaleza leza progr progresiv esivaa de las demen demencias, cias, con deter deterioro ioro cogno cognosciti sciti-voyunapérdidadefunción,elusodemedicamentosdebelimitarseenasistirdisminuyendo el riesgo de violencia física, estrés excesivo para el paciente, depresión y pérdida de funcionalidad. Una vez que haya abatimiento funcional se pueden suspender los fármacos.
Demencia no Alzheimer 223
Lostratamiento Lostratamie ntoss far farmac macoló ológic gicos os que queexi existe stenn en la act actual ualida idadd est están án bas basado adoss en loscam los cambio bioss neu neuroq roquím uímico icoss que quese se enc encuen uentra trann en las lasdis distin tintas tasenf enferm ermeda edades desneu neu-rodegenerativas. A diferencia de lo que sucede con la EA, en el tratamiento para modificar los efectos para las demencias no Alzheimer no hay estudios clínicos. Paraa el man Par manejo ejode de sín síntom tomas as dep depres resivo ivoss se rec recom omien ienda da el uso usode de ant antide idepre presiv sivos os no tricíclicos, como los inhibidores de recaptura selectiva de la serotonina. Unicamente se ha aprobado el uso de rivastigmina para manejo sintomático de la demencia de la enfermedad de Parkinson. Para los síntomas psicóticos en estas demencias se usan antipsicóticos de segunda generación o atípicos, como la risperidona. Para síntomas de agresión el manejo mane jo incl incluye uye antip antipsicó sicóticos ticos de segun segunda da gener generación ación,, antid antidepres epresivos ivos no tricí tricícliclicos y, en casos resistentes, fármacos anticonvulsio anticonvulsionantes. nantes. Los comportamientos de agitación se manejan con antipsicóticos de segunda generación,antidepresivosnotricíclicosobenzodiazepinasdeaccióncortacuando no responden. Los antipsicóticos tienen múltiples efectos secundarios, incluyendo síntomas extrapiramidales; extrapiramidales; se han asociado con aumento de enfermedad vascular cerebral y con muerte por cualquier causa en pacientes con demencia, porr lo cu po cual al se de debe berá ránn ev evit itar ar de se serr po posi sibl blee o pr proc ocur urar ar us usar arlo loss po porr pe peri riod odos os co cort rtos os no mayores de seis meses. La hidrocefalia normotensa puede ocasionalmente ser tratada con la colocación quirúrgica de una derivación ventriculoperitoneal para drenar el exceso de líquido cefalorraquídeo.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
En losúlt los últim imos años año s seaunsin ha int intent entado adoenc ontrar rar marcad mar cadore ores s de enferm enf ermeda d tem tempra na,es na, es dec decir ir,, os positi pos itivos vosaun sinhab haber er encont manife man ifesta stacio ciones nesclí clínic nicas, as,con conel el edad objeto obj etode deprapo-derintervenirantesdequesemanifiestelaenfermedadytambiénconlaintención de distinguir tempranamente entre las distintas demencias. Hacee 10 año Hac añoss se des desarr arroll ollóó el PET ami amiloi loideo deo,, el cua cuall mar marca ca reg region iones es abu abunda ndanntesenbetaamiloide,queayudaadistinguiralaenfermedaddeAlzheimerdeotras demenc dem encias ias,, esp especi ecialm alment entee en pac pacien ientesmás tesmás jóv jóvene eness quese pre presen sentan tancondemen condemen-cias puras, a diferencia de la alta incidencia de demencias mixtas más comunes en edades más avanzadas. Recientemente se ha desarrollado el PET con marcadores para proteína Tau, el cual ayuda en mayor medida a identificar demencias de tipo Alzheimer y no Alzheimer,, específicamente las “taupatías” (DCB, PCP Alzheimer PCP,, enfermedad de Pick, etc. et c.). ). Ju Junt ntoo co conn el PE PET T am amil iloi oide deoo re repr pres esen enta ta un unaa he herr rram amie ient ntaa qu quee ay ayud udaa a en ente tennder la evolución de estas patologías.
224 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 24)
En la DFT DFTya ya exi existe stenn mar marcad cadore oress gen genéti éticos cos.. Con Consor sorcio cioss rec recien ientes teshan hanide identi ntifificado nuevas alteraciones genéticas, como la expansión del cromosoma 9. Se ha proban pro bando do la ter terapi apiaa gén génica ica en mod modelo eloss par paraa DFT y esc escler lerosi osiss lat latera erall ami amiotr otrófi ófica. ca.
REFERENCIAS 1. Al Alzhei zheimer’s mer’sAssoci Association ation:: Alzhe Alzheimer’ imer’ss Assoc Associati iation on Repor Report: t: 2015 Alzhe Alzheimer’ imer’ss disea disease se facts and figures. Alzheimer’s & Dementia 2015;11:332--384. 2. Darrow Darrow DM: DM: A A practical approach to dementia in the outpatient primary care setting. Prim Care Clin Office Pract 2015;42:195--204. 2015;42:195--204. 3. Holmes C: Dementia. C: Dementia. Psychiatr Disord 2012;40(11):628--631. 4. Kling AM, Trojanowski Trojanowski QJ, Wolk Wolk AD et al.: Va Vascular scular disease and dementias: paradigm to drive research in new directions. Alzheimer’s & Dementia 2013;9:76--92. PressmanPS,MillerLB: 5. shifts Diagnosisandmanagementofbehavioralvariantfrontotemporal dementia. Biol Psychiatry 2014;75:574--581. 6. Starr Starr MJ, Ham Hamilt ilton on L: Dia Diagno gnosis sis and man manage agemen mentt of dem dement entia ia in old older er peo people ple.. Medicine 2013;41(1):43--46. 7. VenkatP,ChoppM,ChenJ: Modelsandmechanismsofvasculardementia. Experim Neurol 2015. 2015. 8. Waldo LM: The LM: The frontotemporal dementias. Psychiatr Clin N Am 2015;38:193--209. 9. Rongve A, Ballard C, Aarsland D: Non--Alzheimer dementias. J Geriat Psych Neurol 2016;29(5):247--248. 10. Xia C, Dickerson Dickerson BC: Multimodal BC: Multimodal PET imaging of amyloid and Tau pathology in Alzheimer’s disease and nonnon--Alzheimer -Alzheimer disease dementia. PET Clin 2017.
25 Delirium Tatiana López Velarde Peña
El delirium es una de las manifestaciones más frecuentes de enfermedad aguda y la complicación más común de admisión hospitalaria en los adultos mayores. Se rel relaci aciona ona con may mayor or mor mortal talida idad, d, may mayor or núm número ero de día díass de est estanc ancia ia hos hospit pitala ala-1,2 ria y mayor riesgo de deterioro funcional y cognoscitivo. Se asocia a una cascada de eventos que llevan a abatimiento funcional y pérdida de independencia que pueden culminar con la muerte.2 Hipócrates, en el V a.C., a.C. , identificó este problema y lo denominó frenitis; más tarde fue Celso, en el siglo I d.C., quien fue el primero en llamarlo delirium, y desde 1980 se encuentra incluido en la nomenclatura estandarizada del DSM.1 Actualmenteno Actualmente no existe un consenso aceptado acerca de la distinción distinciónentre entre delirium y los estados confusionales, por lo que términos como síndrome orgánico . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
cerebral, síndrome cerebralagudo agudo, aguda, encefalopatía 1,3 senil y estado confusional se insuficiencia emplean comocerebral sinónimos de delirium.
DEFINICIÓN El delirium es un síndrome caracterizado por el inicio agudo de alteraciones en la conciencia, la atención y la percepción, con un cambio en las funciones cognoscitivas que fluctúa a lo largo del día y no es atribuible a un estado demencial. Puede incluir alucinaciones y alteraciones del ciclo sueño--vigilia. sueño--vigilia.2,5
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226 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 25)
EPIDEMIOLOGÍA Uno de ca Uno cada da di diez ez an anci cian anos os qu quee ll lleg egan an al ho hosp spit ital al se en encu cuen entr traa en delirium, ycasi 30% de los pacientes hospitalizados presentan delirium en algún momento durante ran te su int intern ernami amient ento. o. La pre preval valenc encia ia de delirium en adu adulto ltoss may mayore oress que queviv viven en enlacomunidadseestimaentre1y2%,peroseincrementaconlaedadyalcanza hasta 14% en los mayores de 85 años de edad, mientras que para los que viven en asilos es de 60%. Es más frecuente en cirugías ortopédicas de urgencia y en la unidad de terapia intensiva (incidencia de 70 a 80%), y ocurre con menor frecuencia en cirugías electivas. Al final de la vida su incidencia es de 83%.2,5--9 La mortalidad en pacientes hospitalizados con delirium se estima entre 22 y 76% 76%, increm rement entaa elcognoscitivo riesgo rie sgode de ins instit tituci ación ón posteriores y se le aso asocia ciaa empeor eorami amient o 6,8 ento físico, inc y del estado enuciona 6 onaliz a 12lizaci meses a asuemp inicio.
ETIOLOGÍA, FAC FACTORES TORES PREDISPONENTES Y PRECIPIT PRECIPITANTES ANTES La etiología de este síndrome es multifactorial, de tal forma que es el resultado de la interacció interacciónn de un paciente paciente vulnerabl vulnerable, e, es decir decir,, con uno o más factores factores predispon dis ponent entes es y la exp exposi osició ciónn a uno o var varios ios fac factor tores es pre precip cipita itante ntess o les lesion iones es noc nocii1--7,15 vas. Lademenciasereconocecomoelprincipalfactorderiesgoparapresentar delirium (do (doss ter tercio cioss de los loscas casos os ocu ocurre rrenn en pac pacien ientes tes con condem demenc encia) ia)..2,7,16 En el cua cuadro dro 25--1 -1 se res resum umen en los losfac factor tores es pre predis dispon ponent entes es de delirium yenelcuadro 6,15 25--2 los factores precipitantes.
FISIOPATOLOGÍA Aunque pobremente entendida, la hipótesis más aceptada explica que en la patogénesis del delirium participan alteraciones en la neurotransmisión, la inflamaciónn y el est ció estrés réscró crónic nico. o. La Laace acetil tilcol colina inaes esel el pri princi ncipalneuro palneurotra transm nsmiso isorr inv involu olucra cra-do, existiendo una disminución en su producción con actividad anticolinérgica acentuada;6,10--12 la reducción en los niveles cerebrales de serotonina, junto con un exc exceso eso de dop dopami amina, na, tam tambié biénn se han des descri crito to com comoo par parte te de la fis fisiop iopato atogen genia, ia, mientras que la norepinefrina, el glutamato, la melatonina y el ácido gamma-gamma-aminobutírico han sido implicados con menor evidencia por su influencia sobre los sistemas dopaminérgico y colinérgico.2,6
Delirium 227 Cuadro 25--1. Factores 25--1. Factores predisponentes de delirium 1. Características demográficas: Edad 65 años Sexo masculino 2. Es Esta tado do co coggno nossci cititivvo: de deme menc ncia ia Historia de delirium Deterioro cognoscitivo Depresión 3. Estado funcio funcional: nal: depen dependenc dencia ia funci funcional onal Inmovilidad Bajo nivel de actividad Historia de caídas 4. Det Deteri erioro oro sen sensor sorial ial:: det deteri erioro oro aud auditiv itivo, o, deterioro visual
6. Fármacos: tratamiento con múltiples fármacos psicoactivos Polifarmacia Abus Ab usoo de alc lcoh ohool 7. Condiciones médicas coexistentes: Enfermedad severa IRC o IH Historia Histor ia de enferm enfermedad edad vasc vascular ular cere cerebral bral Enfermedad neurológica Alteraciones metabólicas Fractura o trauma Enferme Enfe rmedad dad ter termin minal al Virus de la inmunodeficiencia adquirida
5. Disminución de la ingesta oral: deshidratación, desnutrición IRC: insuficiencia renal crónica; IH: insuficiencia hepática.
Cuadro 25--2. Factores 25--2. Factores precipitantes de delirium
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
1. Fármacos: sedantes hipnóticos AINE Bloqueadores H2 Narcóticos Anticolinérgicos Polifarmacia Alcohol/síndrome de abstinencia 2. Enfermedad neurológica primaria: enfermedad vascular cerebral Hemorragia intracraneal Meningitis o encefalitis 3. Enfermedades: infecciones Complicaciones iatrogénicas Enfermedad severa aguda Fiebre o hipotermia Hipoxia Choque Anemia Deshidratación Pobre estado nutricional, hipoalbuminemia Alteraciones metabólicas (electrólitos, glucosa, ácidoácido --base) 4. Cirugía (ortopédica, cardiaca, circulación extracorpórea prolongada) 5. Medio ambiente: admisión a unidad de cuidados intensivos, sujeción física, sondas, catéteres, dolor, estrés, múltiples procedimientos 6. Deprivación prolongada del sueño
228 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 25)
Por otra parte, en cuanto al papel de la inflamación, se sabe que las citocinas, principalmente las interleucinas interleucinas 1, 2 y 6 y el factor de necrosis tumoral alfa y el interferón, liberadas en estrés físico agudo, contribuyen al incremento de la permeabilidad cerebral y a las alteraciones en la neurotransmisión antes descritas.2,3,5,13,14 Por últ últim imo, o, cua cuando ndoexi existe steest estrés rés cró crónic nicoo (re (respu spuest estaa met metabó abólic licaa al tra trauma uma y enfermedad) existe hipercortisolismo, que activa el sistema nervioso simpático y favorece niveles niveles elevados elevados de de citocinas, citocinas, además de tener una una acción deletérea deletérea so2,6,7 bre los receptores de serotonina en el hipocampo.
MANIFESTACIONES MANIFEST ACIONES CLÍNICAS Las al Las alte tera raci cion ones es en el es esta tado do de co conc ncie ienc ncia ia y en la co cogn gnic ició iónn so sonn lo loss do doss co comp mpoonentes nen tesese esenci nciale aless de est estee sín síndro drome, me, y típ típica icamen mente te se des desarr arroll ollan an de for forma ma agu aguda, da, es decir, decir, en días u horas, horas, y tienden a fluctuar fluctuar durante el curso curso del día. Además de lo anterior, los pacientes presentan alteraciones en la atención, modificaciones conductua cond uctuales, les,alter alteracion aciones es de la vigi vigilanci lancia, a, camb cambios iosdel delciclo ciclosueñosueño--vigilia, -vigilia, cambios en el contenido del pensamiento, labilidad emocional y puede haber alteraciones en la percepción y cambios en la actividad psicomotriz.1--4 Según las manifestaciones clínicas que predominen en el paciente el delirium puede clasificarse de la siguiente manera:1--3,5 1. Delirium hiperactivo: exis existe te irrit irritabil abilidad, idad, agit agitación ación,, impu impulsiv lsividad, idad,agresi agresi-vidad y hay alucinaciones e ideas delirantes. 2. Delirium hipoactivo: cursa con reducción de la actividad y la vigilancia, apatía y somnolencia. 3. Delirium mixto: alternaentrelosdosestadospreviamentedescritosdemanera impredecible.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Enla En lafig figura ura2525--1 -1 se sepro propon ponee un unalg algori oritmode tmode eva evalua luació ciónn y man manejodel ejodel delirium.2,6
COMPLICACIONES Entre las comp Entre complicac licaciones ionesasoci asociadas adas al delirium se enc encuen uentra trann las lascaí caídas das,, la inm inmoovilida vil idadd y las lasesc escara aras, s, así com comoo inf infecc eccion iones, es, des desnut nutric rición iónee inc incont ontine inenci ncia. a. Asi Asimi miss-
Delirium 229 HC y EF Revisar medicamentos Laboratorios: biometría hemática, química sanguínea, electrólitos, examen general de orina, electrocardiograma
Paciente con delirium
1. Mantener hidratación 2. Evitar sujeción 3. Movilizar 4. Disminuir ruido 5. Estimulos de orientación 6. Nutrición 7. Control del dolor 8. Tratar causa o causas
Fármaco posible causa: suspender TCE o focalización: tomografía Infección: antibióticos Fiebre inexplicable/rigidez nuca: punción lumbar No etiología evidente: considerar función tiroidea, folatos, B 12 EEG, RM, toxicológico
desencadenantes 9. Higiene del sueño 10. Evitar estreñimiento y retención urinaria Comportamiento interviene con atención o seguridad Sí Haloperidol
No
¿Paciente presenta mejoría?
No
Reevaluar, considerar delirium prolongado
Sí Egreso
Figura 25--1. Algoritmo de evaluación y manejo del delirium. HC: historia clínica; EF: exploración física; TCE: traumatismo craneoencefálico; EEG: electroencefalograma; RM: resonancia magnética.
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
mo, senalida asocia a una más a reducciones enón la delirium, estan funcio fun cional idadd dur durant anterecuperación e y des despué puéss delposoperatoria estancia cialenta, hospitala hosp italaria ria y vent ventilaci ilación mecánica prolongadas y mayor mortalidad, como ya se había mencionado antes en este capítulo.2,3,6,7
PREVENCIÓN Debido al gran impacto que tiene el delirium en el paciente que lo desarrolla, es prim pr imor ordi dial al la pr prev even enci ción ón,, ya qu quee es la es estr trat ateg egia ia má máss ef efec ecti tiva va pa para ra re redu duci cirr su fr freecuencia y la presencia de complicaciones. Para reducir los factores de riesgo el aborda abo rdaje je ser seráá mul multid tidisc iscipl iplina inario rio,, deb debido idoaa la nat natura uralez lezaa mul multif tifact actori orial al de est estee sín sín-drome, y deberá incluir:1--7
230 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 25)
1. Orientación y actividades terapéuticas diarias para estimulación cognitiva. 2. Movilización temprana. 3. Manejo de los problemas del sueño. 4. Minimizar el uso de fármacos psicoactivos. 5. Comunicación/uso de auxiliares sensoriales. 6. Evitar deshidratación y desequilibrio hidroelectrolítico. 7. Manejo analgésico adecuado. 8. Evitar estreñimiento y retención urinaria. 9. Adecuada oxigenación cerebral. 10. Nutrición. 11. Estímulos ambientales adecuados. 12. Prevenir complicaciones posoperatorias.
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26 La depresión en el adulto mayor Francisco Javier Mesa Ríos
INTRODUCCIÓN Las emocio Lasemo ciones nes y los lossen sentim timien ientos tos mat matiza izann la vid vidaa de los losser seres es hum humano anos, s, gen genera erallmente presentándose como una respuesta a estímulos sensoriales o cognoscitivos. Analizando cuidadosamente nuestro día, podemos observar cómo fluctúa nuestr nue stroo est estado ado aní anímic micoo y en la may mayorí oríaa de los cas casos os enc encont ontrar rar rel relaci acione oness pro propor por-cionales a los estímulos vividos. Estos procesos mentales son resultado del funcionamiento complejo de diversas áreas del sistema nervioso central, donde el sistema límbico juega un papel de coordinador central. Sin embargo, las emociones y los sentimientos pueden volverse persistentes, ajenos a todo estímulo, generadores de malestar subjetivo, y afectar paulatina . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
me ment func fu ncio iona nali lida dad el de dese semp mpeñ de un in indi divi vidu duo; o; esdeah ahíuna í cu cuan ando do co come menz nzaamosnteae la sospechar de und ytrastorno eneño eloestado del ánimo, enfermedad de las emociones. Este cuadro clínico, la depresión, cada vez con mayor evidencia de sus correl correlatos atos fisio fisiopatol patológico ógicos, s, podrá prese presentars ntarsee sin dist distinció inciónn de edade edades, s, ya seaa co se como mo un unaa en enti tida dadd no noso soló lógi gica ca qu quee ap apar arec eció ió de desd sdee la ju juve vent ntud ud y se ha re repe peti tido do en diversas ocasiones o como una patología nueva para el adulto mayor. Gracias a los avances en las neurociencias, desde la última década ya no debemos conceptualizar a la depresión como un proceso meramente psicológico o “secundaria a las dificultades de la vida”. Cada vez existe más evidencia de que esta entidad clínica genera cambios en la fisiología del sistema nervioso central, e inc inclus lusoo su cro cronic nicida idadd las lastim timaa est estruc ructur turas as esp especí ecífic ficas as com comoo el hip hipoca ocamp mpo. o. El conocimiento actual nos permite entenderla como un proceso en el que el cuerpo
E
231
232 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 26)
está afectado con respuestas hormonales alteradas, mecanismos inflamatorios mal regulados y ritmos biológicos anormales, por lo que todo geriatra debe poseer conocimientos amplios y sólidos sobre el diagnóstico y el tratamiento de la depresión.
DEFINICIÓN Ladepresiónesuntrastornodelestadodeánimoquemermanotablementelacalidad de vida del adulto mayor mayor.. Puede tratarse de una enfermedad presente desde la juventud juventud (o incluso incluso desde la infancia) infancia),, o puede trata tratarse rse de una entidad entidad noso nosolólógica de comienzo tardío, ambos panoramas con implicaciones fisiopatológicas y terapéuticas completamente diferentes. Se trata de una enfermedad en la que diversos mecanismos patológicos patológicos interactúan de manera compleja y convergen en un síndrome depresivo. Aunque los síntomas centrales de este síndrome son emocionales (humor depresivo = tristeza,irritabilidad,angustia),presentanotablesafeccionesaprocesoscognoscitivos y múltiples manifestaciones somáticas. Susrep Sus reperc ercusi usione oness van des desde de lim limita itacio ciones nesaa la fun funcio cional nalida idadd del ind indivi ividuo duo,, fallasenlasactividadescotidianas,erroresysesgosenelprocesamientodelainformación, hasta consecuencias irreversibles como el suicido. La depresión de inicio tardío se ha considerado como el cuadro de síntomas depresivos que se presentan por primera vez después de los 65 años de edad, a menudo pobremente detectado.
EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de problemas de salud mental se incrementa entre los adultos mayoresengeneral.Ladepresiónafectaa350millonesdepersonasenelmundo, es la se segu gund ndaa ca caus usaa de añ años os de vi vida da sa salu luda dabl bles es pe perd rdid idos os,, de desp spué uéss de la lass en enfe ferm rmeedades dad es car cardio diovas vascul culare ares. s. Si con consid sidera eramos mos adu adulto ltoss may mayore oress de 65 año añoss de eda edad, d, la prevalencia de depresión en los grandes estudios epidemiológicos del mundo se considera en rangos de 1 a 5%. Sin embargo, síntomas depresivos significativos significativos están presentes en 15% de los ancianos en la comunidad (aunque no hayan sido formalmente diagnosticados con depresión). Esta variación estadística se debe a dos factores importantes: S
Lossíntomasdepresivosdelancianosuelenatribuirseaefectossecundarios de los losmed medica icamen mentos tos,, con condic dicion iones es méd médica icass par partic ticula ulares res o inc inclus lusoo due duelos losde de vida, sin considerar el diagnóstico de un episodio depresivo.
La depresión en el adulto mayor 233 S
Los sín síntom tomas as dep depres resivo ivoss son sob sobrev revalo alorad rados os por porque que se inc incluy luyen en den dentro tro del diagnósticosíntomasgeneradosporlafisiopatologíadeotrasenfermedades o por la farmacodinamia de algunos medicamentos.
Las tasas Lastas as de dep depres resión iónvar varían íandep depend endien iendo do de los lossit sitios iosdon donde de sea seann rea realiz lizado adoss los estudiosyelsubgrupoparticulardeadultomayordelquesetrate.Entrepacientes médica méd icamen mente teenf enferm ermos osamb ambula ulator torioslas ioslas tas tasas as osc oscila ilann ent entre re 5 y 10% 10%,, en enpac pacien ientes tes hospitalizados de 10 a 15%, en pacientes en cuidados paliativos de 10 a 25% y en residentes de hogares a largo plazo, como asilos o residencias de retiro, de 14 a42%.Loshallazgosinformanqueloshogaresalargoplazonosondepresogénicos per se, sino que generalmente la decisión de vivir en ellos está relacionada con enfermedades del adulto mayor o con pérdidas recientes de sus vínculos familiares. La pr pres esen enci ciaa de de depr pres esió iónn es má máss al alta ta en la lass mu muje jere ress qu quee en lo loss ho homb mbre ress (2 (2:1 :1), ), pero esta relación se hace menor en los adultos mayores, particularmente en los ancianosmásviejos(>75añosdeedad),enlosqueprácticamenteseiguala.Existenn po te poca cass di dife fere renc ncia iass en la pr prev eval alen enci ciaa re rela laci cion onad adas as co conn la ra raza za o el gr grup upoo ét étni nico co de origen.
FISIOPATOLOGÍA Una de la Una lass hi hipó póte tesi siss ce cent ntra rale less y má máss an anti tigu guas as ac acer erca ca de la fi fisi siop opat atol olog ogía ía de la de de-presión es la monoaminérgica, que supone que esta enfermedad es debida a un desequilibrio de serotonina, norepinefrina y/o dopamina, incluso atribuyendo a cadaa uno cad unode de est estos os neu neurot rotran ransm smiso isores res dif difere erente ntess acc accion iones es sob sobre re la vid vidaa emo emocio cional nal . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
de los seres humanos. La realidad es que esta suposición se ha quedado atrás sepultadaporlosconocimientosactuales.Ahorasabemosque,aunquesindudahay fallas en los procesos de neurotransmisión, hay muchos otros factores fisiológicos involucrados en la patología depresiva, por ejemplo inflamación sistémica, sistemas endocrinos alterados, datos de afecciones vasculares y degeneración neuronal en áreas específicas. Lo último nos hace pensar que en cada paciente deprimido hay procesos fisiopatológicos diferentes. Enelcasodelasdepresionesdeiniciotardíoseobservaquelosfactoresgenéticosson cos sonmen menos os sig signif nifica icativ tivos, os, per peroo que los losfac factor tores es vas vascul culare aress sue suelen len ten tener er un rol centra cen tral.l. Aun Aunque queel el pro proces cesoo no que queda da per perfec fectam tament entee cla claro, ro,hay hayevi eviden dencia ciade de les lesioiones cerebrovasculares subclínicas en las áreas subcortical y periventricular, así como algunos datos de atrofia cerebral, implicados en la susceptibilidad para el cuadro cua dro clí clínic nicoo o en la exp expres resión ión del sub subtip tipoo de dep depres resión ión vas vascul cular ar.. Las áre áreas as pri pri-mordi mo rdialm alment entee afe afecta ctadas das se rel relaci aciona onann con el cir circui cuito to fro fronta ntall sub subcor cortic tical al (ví (vías as es-
234 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 26)
triado--pálidotriado-pálido--tálamo-tálamo--corticales) -corticales).. La fisi fisiopato opatologí logíaa de estas lesio lesiones nes tamb también ién se correlaciona con un riesgo aumentado de padecer demencia. No hay que dejar a un lado los factores psicológicos y sociales que influyen en el proceso de esta enfermedad. El envejecimiento es una etapa en la que graciass a las exp cia experi erienc encias iasvit vitale aless de mom moment entos os pre previo vioss las lascar caract acterí erísti sticas cas per person sonale aless maduranyseintegran.Enunadultomayorquehatransitadoperiodosdedesarrollo previos de manera óptima se espera la tolerancia frente a la incertidumbre y la amb ambiva ivalen lencia cia de la vid vida, a, mín mínima imass sen sensac sacion iones es de cul culpa pa fre frente nte a las sit situac uacion iones es dell pa de pasa sado do y ha habe berr co conq nqui uist stad adoo el mi mied edoo ha haci ciaa el fu futu turo ro.. Po Porr ot otro ro la lado do,, se au aume menntanlas tan las pér pérdid didas as con el env enveje ejecim cimien iento, to, com comúnm únment entee dis dismin minuye uye la com comuni unicac cación ión social soc ial,, apa aparec recen en dif dificu iculta ltades des en las hab habili ilidad dades es fís física icas, s, y la enf enferm ermeda edadd y la pol poliifarmacia dificultan el desempeño diario. Así, el adulto mayor, mayor,vulnerable vulnerable por las comorbilidades comorbilidadesmédicas médicas que pueda tener, con los mecanismos dañinos de ciertos fármacos, expuesto además a situaciones vitales estresantes y a los cambios fisiológicos que de manera paulatina se instauran en sistema nervioso central, puede con facilidad presentar un episodio depresivo.
FACTORES FA CTORES DE RIESGO Algunos factores de riesgo asociados a la depresión de comienzo tardío incluyen el sex sexoo fem femeni enino, no, las enf enferm ermeda edades des cró crónic nicas, as, el det deteri erioro oro cog cognos noscit citivo ivo,, las lim limiitacion tac iones es en la fun funcio cional nalida idadd del adu adulto lto may mayor or,, el ais aislam lamien iento to soc social ial,, alg alguno unoss ras ras-gos de personalidad, eventos de vida estresantes y una historia de episodios depresivos previos. En el cuadro 2626--1 -1 se describen algunos factores que deben ser identificados en la historia clínica geriátrica.
CUADRO CLÍNICO Eldiagnósticodedepresiónseestableceatravésdelapresenciadealgunossíntomas específicos, fáciles de identificar en una entrevista clínica, ya sea directamente con el paciente o a través de conductas y/o manifestaciones que los familiares del adulto mayor puedan narrarnos. Los síntomas cardinales son dos: S
Humor deprimido: se refiere a todas las manifestaciones del estado del ánimoo carac ánim caracteriza terizadas das por afect afectos os (emo (emocione cioness y senti sentimien mientos) tos)negat negativos. ivos.En En
La depresión en el adulto mayor 235 Cuadro 26--1. Factores 26--1. Factores de riesgo que se deben identificar en la historia clínica geriátrica Factores de riesgo
Importancia
Uso o abuso de susta sustancias ncias
Habla de la posib posibilidad ilidad de patolog patología ía dual: episo episodio dio depre depresivo sivo de base o distimia (depresión crónica) y abuso de sustancias como paliativo Presencia Prese ncia de dolor crón crónico ico Exacerba Exace rba síntom síntomas as depre depresivo sivoss y puede reque requerir rir trata tratamiento miento adicional Polilifa Po farm rmac acia ia Pued Pu edee ge gene nera rarr sí sínt ntom omas as de depr pres esiv ivos os co como mo ef efec ecto to se secu cund ndar ario io (p. ej., propranolol, prednisona) y puede complicar los tratamientos por interacciones Estresores recientes o pérdidas Diferenciar con duelos Pobre sopor soporte te soc social ial o familiar familiar Habla de de fallas en la vincula vinculación, ción, aislami aislamiento, ento, apatía apatía Historia familia Historia familiarr de depre depresión sión Historia Histo ria familia familiarr de de demenci demenciaa Antecedentes familiares de suicidio
Riesgo genét Riesgo genético ico aumen aumentado tado Riesgoo genétic Riesg genéticoo y de comien comienzo zo del del cuadro cuadro demen demencial cial con síntomas depresivos Riesgo de cuadros depresivos no identificados en familia
clasificaciones anteriores al DSM 5 el término que se utilizaba era tristeza; sin emb embarg argo, o, est estee est estado ado del áni ánimo mo res result ultaa res restri tricti ctivo. vo. No tod todos os los pac pacien ien-tes deprimidos se quejan solamente de tristeza. Si ampliamos la definición delhumordeprimidopodemosidentificarennuestropacientecualquierade los siguientes estados emocionales: S Tristeza. S Irritabilidad. S Enojo. S Ansiedad. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Nerviosismo. Vergüenza. S Frustración. S Hostilidad. S Miedo. S Tensión. S Desasosiego. Cualquiera de esas descripciones emocionales, siempre y cuando sea persist si sten ente te (l (laa ma mayo yorr pa part rtee de dell dí día, a, la ma mayo yorr pa part rtee de lo loss dí días as)) no noss pu pued edee ha habl blar ar de un episodio depresivo. S Anhedonia: se define como la dificultad para poder disfrutar o gozar los evento eve ntos, s, sit situac uacion iones es o cos cosas as que ant antes es le gen genera eraban ban pla placer cer al pac pacien iente. te. Est Estee síntom sín tomaa se int interr erroga oga pre pregun guntán tándol dolee sob sobre re los losasp aspect ectos os que quele le agr agrada adaban ban antess y qu te quee ha hann de deja jado do de re resu sult ltar arle le pl plac acen ente tero ross o si simp mple leme ment ntee ha op opta tado do po porr S S
236 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 26)
ya no realizarlos, pues ahora incluso le desagradan o no le complacen (p. ej., “he dejado de visitar a mis nietos, pues ahora me aburro cuando los visito si to”, ”,“a “ant ntesme esme gu gust stab abaa lasop lasopaa depast depasta, a,pe pero roah ahor oraa meda ig igua uall sime si sirv rven en o no, todo me sabe a lo mismo”, “antes disfrutaba de ver ese programa en la televisión y ahora no me dan ganas ni de prender la tele”). Es muy im impor portan tante te que que,, al eva evalua luarr anc ancian ianos, os, dif difere erenci nciemo emoss la sem semiol iologí ogíaa de est estee síntom sín tomaa con conla la abu abulia liaoo la apa apatía tía,, amb ambos os sín síntom tomas as másrelaci másrelaciona onados doscon condet deteri erioro oro cognos cog noscit citivo ivo.. La dif difere erenci nciaa cen centra trall rad radica icaen en que queabu abulia liaes es la dif dificu iculta ltadd par paraa dec deciidir,, rea dir realiz lizar ar o hac hacer er,, por porno no ten tener er mo motiv tivaci acione oness emo emocio cional nales es ni rac racion ionale aless par paraa lograr gr arlo lo (p (p.. ej ej.,., “s “séé qu quee te teng ngoo qu quee te tend nder er la ca cama ma,, pe pero ro no lo logr groo em empe peza zarr a ha hace cerl rlo” o”,, “se queda sentado todo el día, no ayuda en la casa, hay que estarle diciendo qué ha hace cer” r”). ). La ap apat atía ía,, po porr su pa part rte, e, es má máss ce cerc rcan anaa al de desi sint nter erés és y a la di difi ficu cult ltad ad pa para ra generarimpresionesemocionalessobreloshechos(p.ej.,“todomedaigual”,“no opina, no sugiere nada, hace lo que nosotros le digamos”). El res resto to de los lossín síntom tomas as se con consid sidera erann acc acceso esorio rios; s; ide identi ntific ficar ar su pre presen sencia cia per per-mite evaluar la gravedad del episodio actual: a. Alteraciones en el sueño (insomnio o hipersomnia). b. A Alte lterac racion iones es en el ape apetit titoo (di (dismi sminuc nución ión o aum aument ento), o), pue puede de o no est estar ar ref reflele jado en el aumento o la disminución del peso corporal. c. Enlentecimiento psicomotriz psicomotriz o aumento de la actividad psicomotriz. d. Ideas sobrevaloradas de minusvalía, culpa o desesperanza. e. Fallas en la atención, la concentración o incluso la memoria. f. Dificultad en la toma de decisiones. decisiones. g. Fatigabilidad, cansancio, disminución de la energía. h. Pensamientos recurrentes de muerte, fantasías de muerte o ideación suicida.
Aunque los síntomas síntomas en el adulto mayor pueden ser similares a los presentados presentados por los pacientes jóvenes, la manera de describir los síntomas o la intensidad de presentación de cada uno va cambiando. Por ejemplo, el anciano suele quejarse másfrecuent másfrecu enteme ementede ntede mo moles lestia tiass som somáti áticas casquede quede un áni ánimo motri triste ste,, sie siendomuch ndomuchoo más prevalente la presencia de fatiga, disminución de peso, dolor (vago, difícil de definir, o múltiples dolencias), síntomas médicos variados y difíciles de integrar en síndromes característicos o de explicar por cuadros clínicos específicos. El otro gran grupo de síntomas predominantes en adultos mayores son disminución nuci ón de la mem memoria, oria, aisla aislamien miento to socia sociall y dific dificultad ultad para comer comer,, beber beber líqu líquidos idos o to toma mars rsee su suss me medi dica came ment ntos os,, pr prob oble lema mass en el au auto tocu cuid idad adoo y au aume ment ntoo en la to toma ma de med medica icamen mentos tosans ansiol iolíti íticos cosoo alc alcoho ohol.l. Es nec necesa esario rio hac hacer er una unaeva evalua luació ciónn cli clininimétricadetaleselementossintomáticosparadiferenciarlosdeotrasentidadesnosológicas, como el trastorno neurocognoscitivo mayor. mayor.
La depresión en el adulto mayor 237
Cuando Cua ndoeva evalua luamo moss a un adu adulto ltocon con dep depres resión iónes es obl obliga igator torio io ide identi ntific ficar ar el rie riessgo su suic icid ida. a. Si Sinn du duda da no es fá fáci cill de ab abor orda darr, pe pero ro se serí ríaa un unaa ne negl glig igen enci ciaa no ha hace cerl rlo, o, y su suide identi ntific ficaci ación ón opo oportu rtuna na per permi mite te nor normar marel el tra tratam tamien iento to y pre preven venir ir con consec secuen uen-cias indeseables. Se sugiere preguntarlo directamente, con interrogantes específicos que nos hablen del tipo de pensamientos que tiene el paciente y que permitan decantar los riesgos de acuerdo a su gravedad, por ejemplo: “¿usted ha pensado en morir?” (ideas de muerte), “¿usted ha pensado en terminar con su vida?, vid a?, ¿ha pen pensad sadoo en mat matars arse?” e?” (id (ideac eación ión sui suicid cida), a), “¿u “¿uste stedd ha pen pensad sadoo en alg alguuna manera para matarse?, ¿tiene algún plan que haya imaginado?” (planeación suicida).
DIAGNÓSTICO
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Como algunos adultos mayores tienden a minimizar sus síntomas (o las fallas cognoscitivas dificultan su narrativa), será muy importante entrevistar conjuntamente a sus cuidadores, interrogando sobre conductas que sugieran un cuadro depresivo. Los instrumentos clinimétricos que se recomiendan con fines diagnósticos y de seguimiento de los adultos mayores deprimidos son la Escala de Depresión Geriát Ger iátric ricaa y el Cue Cuesti stiona onario rio de Sal Salud ud del Pac Pacien iente te (PH (PHQQ--9). -9). Am Ambas bas son pru prueba ebass autoaplicables que permiten permiten identificar la presencia de síntomas y cuantificar cuantificar su gravedad. La esc escala alade de Ham Hamilt ilton on (HD (HDRS) RS) es con consid sidera erada da un ins instru trumen mento to clá clásic sicoo par paraa interrogar a alguien en quien sospechemos un cuadro depresivo. Eso diagnóstico es clínico, no existe un consenso sobre cuáles estudios auxiliares de diagnóstico requieren solicitarse en un paciente deprimido; sin embargo, en la lit litera eratur turaa se sug sugier ieree una bio biomet metría ría hem hemáti ática, ca, glu glucem cemia, ia, fun funció ciónn tir tiroid oidea ea (el hipotiroidismo puede simular síntomas depresivos), niveles de vitamina B12 y folatos, con el objetivo de descartar algunas otras patologías. La eva evalua luació ciónn de la fun funció ciónn cog cognos noscit citiva iva es obl obliga igator toria ia en la eva evalua luació ciónn de un pacien pac iente te anc ancian ianoo dep deprim rimido ido,, tan tanto to por la com comorb orbili ilidad dad pos posibl iblee com comoo por las aso aso-ciaciones causales o por las posibles confusiones diagnósticas. El Mini Mental es la prueba de tamizaje más ampliamente utilizada para identificar fallas cognoscitivas. A los pacientes que que además tengan comorbilidades comorbilidades complejas, complejas, multimorbilidad, fragilidad o polifarmacia debe realizárseles una evaluación geriátrica completa,locualpermitirádesarrollarunplanintegrado,coordinadoypensadoamediano y largo plazos. Ello permitirá disminuir los riesgos y mejorar la calidad de vida del adulto mayor mayor..
238 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 26)
Cuadro 26--2. Correlación 26--2. Correlación entre el puntaje de las escalas clinimétricas y la gravedad del cuadro depresivo Escala de Hamilton (HDRS)
Interpretación
De 0 a 7 puntos De 8 a 13 puntos De 14 a 18 puntos De 19 a 22 puntos > 23 puntos
No deprimido Depresión leve Depresión moderada Depresión severa Depresión muy severa
Escala de Depresión Geriátrica
Interpretación
De 0 a 5 De 6 a 10 puntos > 10 puntos
Normal Depresión moderada Depresión severa
Cue uest stio iona nari rio o de Sa Salu lud d de dell Pac acie ient ntee (P (PHQ HQ9) 9)
Intter In erpr preeta tacció ión n
< 10 pu punnto toss De 10 a 14 puntos De 15 a 19 pu punt ntoos > 20 puntos
Depres Depr esió iónn le levve o sín ínto toma mass de depr pres esiv ivos os mí míni nimo moss Depresión moderada Depr De preesi sión ón mo modder eraada da---s -sev ever eraa Depresión severa
CLASIFICACIÓN Utilizando las escalas clinimétricas podemos clasificar la depresión de acuerdo con el puntaje medido, el cual reflejará la gravedad del cuadro clínico (cuadro 26--2).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cuadro 26--3. Entidad clínica
Diferenciadores
Ánimo decaído asociado con duelo Síntomas leves o moderados, de corta duración. No asociados con sentimientos de desesperanza o psicosis Hay circunstancias de vida atribuibles como causantes Demencia El estado anímico predominante es la apatía, o en algunos casos la disforia. La procesos de pensamiento elaborados están disminuidos Depr De pres esió iónn bi bipo pola larr Hist Hi stor oria ia de ep epis isod odio ioss ma mani niac acos os o hi hipo poma mani niac acos os Síntomas depresivos efecto secun- Inicio reciente de tratamiento con corticosteroides, betadario de fármacos bloqueadores, anticomiciales Depresión asociada a enfermedad Enfermedad tiroidea, anemia, cáncer, déficit nutrimentales médica
La depresión en el adulto mayor 239
TRATAMIENTO La depresión del adulto mayor suele ser mal tratada; la mayoría de los pacientes no rec recibe ibenn tra tratam tamien iento, to,oo rec recibe ibenn dos dosis is inf infrat raterap erapéut éutica icass o por porper period iodos os mu muyy cor cor-tos. Se ha documentado que sin un tratamiento establecido el pronóstico del anciano deprimido es pobre, teniendo pocas posibilidades de remisión, alta frecuenci cue nciaa de rec recaíd aídas, as, men menor or cal calida idadd de vid vidaa y más máscom compli plicac cacion iones es méd médica icass de sus comorbilidades preexistentes. Por la complejidad que representa un adulto mayor deprimido se sugiere que eltratamientoseaporunequipoclínicomultidisciplinarioqueincluyaespecialistas en salud mental, combinado con acercamientos de manejo preventivo y de identific iden tificación ación oport oportuna, una, evalu evaluación ación en sus espaci espacios os perso personales nales (vivi (vivienda, enda, comunidad,núcleofamiliar)einclusomonitoreodesuscuidados.Involucraralafamilia y a la red de apoyo del anciano será un elemento que facilitará la adherencia al tratamiento. Los adultos mayores deprimidos siempre deben ser animados para aumentar su actividad física (o comenzarla), pues el ejercicio es uno de los elementos no farmacológicos identificados como terapéuticos para la depresión. Otras recomendaciones importantes incluyen: Mejorar el estado nutricional. nutricional. Involu olucra crarse rse en act activi ividad dades es de rel relaja ajació ciónn fís física ica o esp espiri iritua tuales les (or (oraci ación, ón, meS Inv ditación, yoga). estresantes. S Ambientes libres de situaciones estresantes. S Aumentar las actividades actividades placenteras y las interacciones interacciones sociales. S
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Sin embargo, es claro que mientras el enfermo de depresión no haya mejorado su ánimo o su motivación no podrá construir estos otros elementos de mejoría. Por lo tanto, deberán considerarse coadyuvantes del tratamiento. Ladecisióndeiniciaruntratamientoantidepresivoenunancianodebebasarse en los mismos criterios que en un adulto de cualquier otra edad: la gravedad del cuadro clínico será el elemento normativo. A partir de una depresión moderada (ver Clasificación) las guías de práctica clínica indican comenzar con un tratamient mi entoo far farmac macoló ológic gico. o. Las Lasdep depres resion iones es lev leves es o mo moder derada adass que queno no cum cumple plenn cri criteterioss com rio comple pletos tosdeb deben en ser tra tratad tadas as con psi psicot cotera erapia piayy, sin sindud duda, a, el tra tratam tamien iento to psi psi-cológico debe siempre complementar el encuadre terapéutico. La pre presen sencia cia de com comorb orbili ilidad dad méd médica icas, s, así com comoo el uso usode de otr otros os fár fármac macos, os,con con la pos posibi ibilid lidad ad de int intera eracci ccione oness me medic dicame amento ntosas sas,, deb deberá erá ser el seg segund undoo ele elemen mento to de juicio para poder seleccionar un antidepresivo. Ambas pueden condicionar respuestas inadecuadas al tratamiento y pobre tolerabilidad del fármaco. La hipótesis que justifica el funcionamiento de los antidepresivos es el dese-
quilibroodéficitdeneurotransmisoresmonoaminérgicos,ysumecanismodeac
240 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 26)
Cuadro 26--4. Familias 26--4. Familias de antidepresivos y recomendaciones para su uso en el paciente geriátrico Antidepresivos
Efectos adversos comunes
Recomendaciones específicas
Rango de dosis eficaces
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
Cital Ci talop opra ram m
Para to Para todo doss lo loss ISR ISRS: S: ná náuusea, vómito, dispepsia, diarrea, cefalea, disfunción sexual Raro: hiponatremia,, disfunción plaquetaria
Paroxetina Sertralina
En general no se sugiere De 10 a 40 mg una reducción de dosis en el anciano. En la mayoría de las guías de De 10 a 40 mg práctica clínica se sugiere como la primera opción, inclus inclusoo en fragili fragilidad dad De 50 a 150 mg
Inhibidores selectivos de la recaptura de norepinefrina (ISRN)
Venla Ve nlafax faxina ina Duloxetina
Náusea,, mar Náusea mareo, eo, boc bocaa se- En general no se sugiere De 37.5 a 150 mg ca, cefalea, diaforesis una reducción de dosis Hipertensión en el anciano De 30 a 120 mg Riesgo aumento de caídas Antidepresivos tricíclicos
Amitriptilina
Sedación, boca seca, constipación, hipotensión postural, taquicarDesimipramina dia, arritmia Efectos anticolinérgicos,, aumento de peso. SoNortriptilina bredosis puede ser fatal
Se sugiere comenzar a De 50 a 150 mg dosis bajas e ir aumentando, vigilando la presencia de efectos secun- De 25 a 125 mg darios
De 25 a 100 mg
Inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO)
Fene Fe nelz lzin inaa Moclobemida Moclo bemida
Hipo Hi poten tensi sión ón po post stur ural al,, al altete- Evidencia limitada para raciones en el sueño uso en adultos mayores Alteracione Altera cioness en el sueño sueño,, mareo, cefalea, náusea Otros mecanismos
Agomelatina Bupropión Mirtaz Mir tazapi apina na Vorti Vo rtioxe oxetin tinaa
Cefalea, mareo Sueño, cefalea, temblor Apetito Ape tito aum aument entado ado,, aumento de peso Náusea Náu sea,, pér pérdid didaa de ape apetitito, sueños anormales
No es necesario reducir la dosis
De 25 a 50 mg De 150 a 300 mg De 15 a 45 mg De 5 a 10 mg (incluso se recomienda alterno
ción suele estar enfocado en dichos objetivos. Sin embargo, hallazgos más recientes consideran que son moléculas que además disminuyen la liberación del glutamato, tienen acciones antiinflamatorias y eficacia en la neurogénesis, e in-
cluso potencian algunos cambios epigenéticos.
La depresión en el adulto mayor 241
Gracias a su perfil de amplia tolerabilidad, pocos eventos adversos asociados o efectos secundarios limitados y bajo costo, los inhibidores de la recaptura de seroto ser otonin ninaa (IS (ISRS) RS) son los tra tratam tamien ientos tos de pri primer meraa línea línea par paraa una dep depres resión ión en en el adulto mayor. En algunos estudios controlados y aleatorizados los ISRS como sertralina, fluoxetina y paroxetina han sido más efectivos que el placebo para reduci red ucirr los sín síntom tomas as dep depres resivo ivoss y aum aument entar ar las tas tasas as de rem remisi isión ón del cua cuadro dro.. Los inhi in hibi bido dore ress de la rec recap aptu tura ra de se sero roto toni nina na y no norep repin inef efri rina na so sonn la se segu gund ndaa lí líne neaa de acción acc ión,, asícomo asícomofár fármac macos osconmecan conmecanism ismos osde deacc acciónnoved iónnovedoso ososs com comoo la laago agomemelatina. Ambos tienen evidencia sobre su eficacia en adultos mayores. Lareglaquesesugiereseguiralmomentodeprescribirpsicofármacosenadultos mayores deprimidos es: “empiece lento, vaya lento, ¡pero vaya!”, para minimiza mi zarr la lass mo mole lest stia iass y lo loss ef efec ecto toss te tera rapé péut utic icos os.. El ob obje jeti tivo vo de la re remi misi sión ón es ex exac ac-tamente igual que el de los adultos jóvenes, disminuir más de 50% de puntos en las esc escala alass cli clinim nimétr étrica icass apl aplica icadas das y con conseg seguir uir una mej mejorí oríaa sub subjet jetiva iva.. Si el med mediicamento escogido inicialmente falla para alcanzar la remisión después de una fase aguda de tratamiento (de 8 a 12 semanas) o presenta demasiados efectos secundarios, se deberá cambiar por otro de otra familia de antidepresivos. Si despuésdeestecambionohaymejoríasedebepensarenestrategiasdepotenciación: utilizacióndeantipsicóticosatípicos(olanzapina,quetiapina,aripiprazol),usode metilf met ilfeni enidat datoo o uso de hor hormon monaa tir tiroid oidea. ea. El seg seguim uimien iento to deb debee man manten teners ersee con el fármac fár macoo ele elegid gidoo dur durant antee 6 a 12 mes meses, es,aun aunque quetom tomarl arloo ind indefi efinid nidame amente ntedis dismin minuuye el riesgo de recaídas. Como se mencionó anteriormente, un proceso psicoterapéutico debe ser recomendado como estrategia de primera línea. Ha sido reconocido como tratamient mi entoo efi eficaz cazen en la dep depres resión ióndel deladu adulto ltomay mayor or,, dep depend endien iendo do de la dis dispon ponibi ibilid lidad ad y el com compro promis misoo del pac pacien iente, te, así com comoo de la con conser servac vación iónde de su fun funcio cionam namien iento to cognoscitivo. Los tratamientos estandarizados estandarizados incluyen una fase de tratamiento . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
co cort a, de 8 acon 12 se sema mana nas, s, y un se segu guim imie ient ntooLas post po ster erio iorr po porr eldocumentadas tiem ti empo poqu quee el pa paci cien ente te lo rta, requiera una periodicidad menor. evidencias que respaldan pald an la psico psicoterapi terapiaa sugi sugieren eren los mode modelos los cogni cognitivotivo--conductual, -conductual, terap terapia ia inter inter-personal y terapia de resolución de problemas. Se sug sugier ieree la hos hospit pitali alizaci zación ón de un adu adulto ltomay mayor or dep deprim rimido idocua cuando ndotie tiene ne ide ideaación o planeación suicida, cuando presenta agitación psicomotriz o riesgos de agre ag redi dirr a ot otra rass pe pers rson onas as,, y cu cuan ando do su sues esta tado do de án ánim imoo ha haaf afec ecta tado do su sucu cuid idad adoo pe perrsonal de tal forma que esté desnutrido o deshidratado.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? S
Elnúmerocadavezmayordeadultosmayoresquevivenmásañosyloses-
tudios de seguimiento de estas poblaciones ofrecen amplias evidencias so-
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(Capítulo 26)
bre la prevalencia de la depresión y su impacto en la calidad de vida. Los estudios genéticos permitirán diferenciar diversos tipos de depresión y sobre todo diferentes sensibilidades a los antidepresivos, pudiendo entonces seleccionar el tratamiento idóneo. Losgru grupos posde de inv invest estiga igació ciónn est están án enf enfoca ocadosen dosen ide identi ntific ficar ar mar marcad cadore oress bio bio-S Los lógico lóg icoss que per permit mitan an dia diagno gnosti sticar car opo oportu rtunam nament entee la dep depres resión ión,, des desde de mar mar-cadoreshormonalesoresiduosdelmetabolismohastaimágenesenestudios funcionales o resonancia magnética. bidireccional entre la depresión y S El cuerpo de evidencia sobre la relación bidireccional lademenciaescadavezmásamplio.Tantocomofactorderiesgocomoetiológico o como síntomas prodrómicos, se reconoce su interacción, lo cual permite identificar métodos terapéuticos, así como estrategias preventivas más oportunas. S La estimulación magnética transcraneal es un tratamiento tratamiento que utiliza un campo electromagnético generado por una bobina, moviéndola sobre puntos específicos sobre el cuero cabelludo (p. ej., corteza prefrontal izquierda). Las sesiones se programan cinco veces por semana hasta por cuatro a seis semanas. No requiere anestesia, los efectos secundarios son mínimos. Aún se encuentra en etapas tempranas de validación en adultos mayores deprimidos. 26--3, hay fármacos con mecanismos de S Como se mencionó en el cuadro 26--3, acciónnovedososcuyaevidenciaapuntaaunamayoreficaciaenelanciano. Asimismo, se desarrollan lenta pero continuamente algunos fármacos comoo la ket com ketami amina, na, enf enfoca ocados dosen en el tra tratam tamien iento to de la dep depres resión ión,, que queten tendrá dránn que probar su eficacia y seguridad en el tratamiento de adultos mayores. factorde torde cre crecim cimien iento toneu neuron ronal al ofr ofrece eceotr otroo bla blanco ncopos posibl iblee par paraa el des desarr arrooS El fac llo de fármacos antidepresivos. Es posible que sean fármacos que favorezcan la neuroplasticidad.
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244 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 26)
27 Ansiedad en el adulto mayor Juan Humberto Medina Chávez
Lostrastornosdeansiedadsonunproblemafrecuentedesaludenlosadultosmayores. yor es. Son el tip tipoo de tra trasto storno rno psiqu psiquiát iátric ricoo más comú comúnn en esta esta eda edad. d. Muchos Muchos paciente cie ntess con tra trasto storno rnoss de ans ansied iedad ad exp experi erimen mentan tan sín síntom tomas as fís físico icoss y vis visita itann a médicosdeprimercontactoydediversasespecialidadesenbuscadesoluciónaestos sínt sí ntom omas as si sinn qu quee se le less re resu suel elva va su pr prob oble lema ma de ra raíz íz,, y co conn fr frec ecue uenc ncia ia si sien endo do és éste te el inicio de la polifarmacia. A pesar de la elevada prevalencia, estos trastornos a menudo pasan desapercibidos y tienden a tratarse parcialmente.
DEFINICIÓN . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
Se define como una sensación no placentera, de preocupación, miedo y tensión excesiva sin razón aparente, acompañada de molestias físicas como opresión retroesternal, taquicardia y ocasionalmente sudoración. Puede tomar diversas formas, experimentándose como una sensación inexplicable de destrucción inminente,preocupaciónexcesivainfundadaacercadenumerosascosas,comomiedo irracional a una actividad u objeto. Interfiere con la capacidad para mantener estables los diferentes roles (familiar, ocupacional o social).
CLASIFICACIÓN Deacuerdoal Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edi edició ciónn (DS (DSMM--5), -5), los lostra trasto storno rnoss de ans ansied iedad ad inc incluy luyen en tra trasto storno rnoss que com compar parten ten
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246 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 27)
Cuadro 27--1. Trastornos 27--1. Trastornos de ansiedad según el DSM--5 DSM--5 Trasto Tras torn rnoo de an ansi sied edad ad de se sepa para raci ción ón Fobia específica Trastorno de angustia Tra rast stor orno no de an ansi sied edad ad ge gene nera raliliza zada da Trastorno de ansiedad inducido por sustancia/ medicación
Mutism Muti smoo se sele lect ctiv ivoo Trastorno de ansiedad social Crisis de angustia Agor Ag oraf afob obia ia Trastorno de ansiedad debido a otra condición médica
El trastorno obsesivo--compulsivo (incluido en los trastornos obsesivo--compulsivos y afines), el trasto tra stornopor rnopor est estrésagudoy résagudoy el tra trasto stornopor rnopor est estréspostr réspostraum aumáti ático co (in (inclu cluido idoss en el tra traumay umay lostrastornos relacionados con el estrés) ya no se consideran trastornos de ansiedad como estaban en la versión anterior del DSMDSM--IV. -IV.
rasgos de mied rasgos miedoo y ansi ansiedad edad excesivos y trast trastornos ornos de condu conducta cta relacionados relacionados (cuadro 2727--1). -1).
EPIDEMIOLOGÍA La ma mayo yorí ríaa de lo loss tr tras asto torn rnos os de an ansi sied edad ad in inic icia iann en la in infa fanc ncia ia o la ad adol oles esce cenc ncia ia;; sinembargo, sinembar go,la laapa aparic riciónde iónde sín síntom tomas asrec recien ientesen tesen el adu adultomayordebe ltomayordebecon condic dicioionar la búsqueda de una condición médica no reconocida, un trastorno por abuso desustanciasodepresiónmayorconsíntomassecundariosdeansiedadcomoorigen de estos nuevos síntomas. De acuerd acuerdoo a grand grandes es estud estudios ios epide epidemiol miológico ógicoss (Epidemiological Catchment Area Study Study [ECA] y National Comorbidity Survey [NCS] [NCS]), ), la preva prevalenci lenciaa de ansiedad a lo largo de la vida va de 2.3 a 13.3%. Las cifras más altas corresponden al trastorno de ansiedad generalizada, que es el más frecuente en los adultos mayores, y al de fobia social, que es el más común en niños y adolescentes.
FACTORES FA CTORES DE RIESGO Antes que nada se debe descartar algún trastorno médico o sustancias (drogas, tóxico tóx icos, s, fár fármac macos os o her herbol bolari aria) a) com comoo cau causa sa de ans ansied iedad. ad. Exi Existe stenn fac factor tores es gen genéti éti-cos que pueden influir en la aparición de diferentes trastornos de ansiedad. Además, se deben tomar en cuenta los factores ambientales, como estrés, o traumas en la infancia, la adolescencia o la adultez. En los adultos mayores existen varias hipótesis y razones consideradas como
factores de riesgo para ansiedad, e incluyen duelos por pérdida de un familiar o
Ansiedad en el adulto mayor 247 Cuadro 27--2. Fármacos 27--2. Fármacos que se asocian a ansiedad Grupo farmacológico
Ejemplos
Fármacos simpaticomiméticos Metilxantinas Cort Co rtic icos oste tero roid ides es --bloqueadores liposolubles Hormonas tiroideas Agonistas dopaminérgicos Tuberculostáticos Psic Ps icoe oest stim imul ulan ante tess AINE Vasodilatadores
Fenilefrina, efedrina, salbutamol, terbutalina, orciprenalina Teofilina Pred Pr edni niso sona na,, de dexa xame meta taso sona na,, me metitilp lpre redn dnis isol olon onaa Propranolol, metoprolol Levotitirroxina Levodopa, pramipexol, bromocriptina, pergolida Isoniacida Metitilflfen Me enid idat ato, o, mo moda dafifinnil Diclofenaco, naproxeno, indometacina Isosorbide
Inmu In muno nomo modu dula lado Bloqueadores dore 1 ress Digoxina Insulina
Cicl Ci clos ospo pori rina na, , in inte terf rfer erón ón Prazosina, doxazosina
alguna función (p. ej., independencia para desplazarse), deterioro en la función neurotransmisora, cambios relacionados con la edad, alteración de los roles socialess (p. ej., jubi ciale jubilació lación, n, aisla aislamien miento to o insti institucio tucionaliz nalización ación), ), asoci asociación acióncon con otras enfermedades crónico--degenerativas y el uso de fármacos (cuadro 27--2).
FISIOPATOLOGÍA
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Es hasta hasta fechas recien recientes tes que los cambios cambios en las estru estructura cturass cerebrales cerebrales asoci asociadas adas a ansiedad se empiezan a entender, esto gracias al desarrollo de técnicas de imagen estructural y funcional. La amígdala cerebral y el sistema límbico parecen ser la clave clave en la modula modulación ción del miedo miedo y la ansie ansiedad, dad, además además de los neuro neurotrans trans-misor mi sores es com comoo med mediad iadore oress de los lossín síntom tomas as en el sis sistem temaa ner nervio vioso so cen centra trall (no (norep repiinefrina, dopamina, serotonina y GABA), que repercuten también en el sistema nervioso periférico perif érico (figura 2727 --1). 1) .
DIAGNÓSTICO El cuadro clínico de ansiedad generalizada en los adultos mayores suele describirse predominantemente con síntomas somáticos como insomnio, do lor muscu-
lar,, int lar intest estino ino irr irrita itable ble,, mar mareos eos y tem temblo blores res.. De man manera era atí atípic picaa tam tambié biénn se pre presen sen--
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(Capítulo 27)
Fisiopatología de la ansiedad Sexo femenino (relacionado con factores hormonales, menor control del locus interno, mayor prevalencia)
Factores genéticos (historia familiar de estos trastornos)
Otras teorías biológicas (bajo investigación)
Predisposición a ansiedad (desequilibrio de neurotransmisores, norepinefrina, serotonina, dopamina y GABA)
Amenaza ambiental percibida
Hipocampo y giro singular (amenaza de proceso anormal)
Corteza prefrontal (modulación del deterioro de la amígdala)
La capacidad del hipocampo para integrar los ambientales estímulos se ve comprometida
Amígdala (activa de manera inadecuada la respuesta del miedo)
Activación del eje hipotalamo--hipófisis-suprarrenal
Activación del sistema nervioso autónomo y la médula adrenal Reducción del tamaño del hipocampo
Aumento en la secreción de cortisol
Interacción de las hormonas del estrés con el cerebro y el cuerpo en varios mecanismos Transtornos de ansiedad (respuesta emocional inadecuada que provoca miedo, preocupación y estrés excesivo
Aumento en la secreción de adrenalina
Activación crónica de las hormonas del estrés causa muerte de neuronas en el hipocampo Alteración del estado de ánimo y deterioro de la memoria Fuerte asociación entre los transtornos de ansiedad y depresión
Figura 27--1. Diagrama de flujo de la fisiopatología de la ansiedad.
Ansiedad en el adulto mayor 249 Cuadro 27--3. Síntomas 27--3. Síntomas de ansiedad Somáticos
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Cognoscitivos
Taquicardia Tensión muscular Frecuencia urinaria Alteraciones del sueño Parestesias Mareo Opresión del pecho Hipe Hi perv rven entitila laci ción ón Boca seca Sudoraciones
Preocupación Aprensión Pensamiento acelerado Temor Irritabilidad Distracción Despersonalización Intr In trus usio ione ness en el pe pens nsam amie ient ntoo Pensamientos recurrentes Sueños e imágenes repetititiivas
T Veém rtibgloor Sensación de ahogo
P Aamrnaemsniaesia (déjà vu)
Conductuales
Hiperactividad Hipervigilancia Aisslamie Ai iennto Habla apresurada Conductas ritualistas Conductas repetitivas Sobresaltos Rigi Ri gide dezz de dell ha habl blaa
tan síntomas cognoscitivos o conductuales que deben buscarse intencionadamente, como preocupación excesiva, miedo, dificultad para concentrarse, olvidos e irritabilidad (cuadro 27--3). Los trastornos de ansiedad se asocian con frecuencia a depresión e insomnio, por lo que se deberán evaluar rutinariamente en la valoración geriátrica integral. La asociación entre ansiedad y deterioro cognoscitivo es bidireccional: la ansiedadcrónicacausadeteriorocognoscitivoy,asuvez,elestadoansiososueledesarrolla rro llarse rsedes despué puéss del deldet deteri erioro orocog cognos noscit citivo ivo,, porlo que queunaevalu unaevaluaci ación ón delestad delestadoo mental con escalas validadas como el Mini--Mental de de Folstein o el Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (MoCA) deberán ser parte del abordaje inicial y subsecuente del adulto mayor con ansiedad. Cabe señalar que en ocasiones el estado de agitación psicomotriz pudiera confundirse con delirium, por lo que deberá evaluarse la orientación en tiempo, lugar y persona, así como la atención. La ansiedad también se conoce como “la gran imitadora de la psiquiatría”. Cuenta Cue nta con una de las lis listas tas más gra grande ndess de dia diagnó gnósti sticos cos dif difere erenci nciale aless por man maniifestarse con una gama amplia de síntomas somáticos inespecíficos que se comparten con otras patologías, tales como dolor, mareo, palpitaciones, disnea, urgencia gen ciauri urinar naria, ia, par parest estesi esias, as, sud sudora oració ción, n, col coliti itis, s, ref refluj lujo, o, náu náusea sea e ins insom omnio nio,, ent entre re muchosotros.Confrecuencialosadultosmayoressesometenaunaseriedeestudioss inn dio innece ecesar sarioso ioso se exp expone onenn a fár fármac macos osina inapro propia piadospor dospor la sup supues uesta tapre presen sencia cia de alguna enfermedad física, lo que provoca que se intensifiquen el miedo y la preocupación sobre su estado de salud. Además, los trastornos trastornosde de ansiedad suelen relacionarse con varias condiciones médicas, deterioro cognoscitivo y cambios en las circunstancias de la vida. La
evaluación clínica debe incluir una historia familiar de sintomatología ansiosa,
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(Capítulo 27)
Cuadro 27--4. Inventario 27--4. Inventario de ansiedad de Beck Instrucciones: abajo hay una lista que contiene los síntomas más comunes de la ansiedad. Lea cuidadosam cuida dosamente ente cada afirma afirmación. ción. Indiqu Indiquee cuánt cuántoo le ha moles molestado tado cada síntom síntomaa duran durante te la última semana, inclusive hoy, marcando con una “X” según la intensidad de la molestia. Señale una respuesta en cada uno de los 21 rubros
Poco o Más o nada (0) menos (1)
Moderadamente (2)
Gravemente (3)
1. Entumecimiento, hormigueo 2. Sentir oleadas de calor (bochorno) 3. Debilitamiento de las piernas 4. Dificultad para relajarse 5. Miedo a que pase lo peor 6. Sensación de mareo 7. Opresión en el pecho o latidos acelerados 8. Inseguridad 9. Terror 10. Nerviosismo 11. Sensación de ahogo 12. Manos temblorosas 13. Cuerpo tembloroso 14. Miedo a perder el control 15. Dificultad para respirar 16. Miedo a morir 17. Asustado 18. Indigestión o malestar estomacal 19. Debilidad 20. Ruborizarse, sonrojamiento 21. Sudoración no debida al calor No existe punto de corte aceptado para distinguir entre población normal y ansiedad. La puntuación media en pacientes con ansiedad es de 25, y en sujetos normales es de 15 Modificado de la referencia 2.
lista de medicamentos prescritos y automedicados y uso o abuso de sustancias como alcohol o benzodiazepinas. Se deben realizar escalas de tamizaje como el Invent Inv entari arioo de ans ansied iedad ad de Bec Beckk (cu (cuadr adroo 27--4),Ham -4), Hamilt ilton on y la Esc Escala alade dedep depres resión ión de Yesavage (cuadro 27--5). No puede faltar un perfil tiroideo para descartar hipotiroidismo si hubiera sospecha clínica de éste.
TRATAMIENTO En el ma mane nejo jo se de debe be pr prop opor orci cion onar ar al pa paci cien ente te,, y cu cuan ando do se seaa ap apro ropi piad adoo a la fa fami mi--
lia,, inf lia inform ormaci ación ón cie cientí ntífic ficaa bas basada ada en la evi eviden dencia cia sob sobre re sus sín síntom tomas as y las opc opcioio-
Ansiedad en el adulto mayor 251 Cuadro 27--5. Escala 27--5. Escala de depresión de Yesavage (GDS versión reducida) Sí
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
¿Está satisfecho/a con su vida? ¿Ha renunciado a muchas actividades? ¿Siente que su vida está vacía? ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? ¿Tiene a menudo buen ánimo? ¿Teme que algo malo le pase? ¿Se siente feliz muchas veces? ¿Se siente a menudo abandonado/a? ¿Prefiere quedarse en casa a salir? ¿Cre ¿C reee te tene nerr má máss pr prob oble lema mass de me memo mori riaa qu quee la ma mayo yorí ríaa de la ge gent nte? e? ¿Piensa que es maravilloso vivir?
0 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0
1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1
123 14 15
¿LSe csuieensttea lilneincoia/ar ndueeevnoesrpgríaoy?ectos? ¿Siente que su situación es desesperada? ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? Puntuación total: _________
10 1 1
01 0 0
Interpretación: de 0 a 5: normal; de 6 a 9: depresión leve;
10: depresión establecida
Adaptado de la referencia 17.
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nes de tratamiento. Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir los cambios del estilo de vida más apropiados. La psi psicot cotera erapia pia es un rec recurs ursoo de pri primer meraa ele elecci cción ón que pue puede de com comple plemen mentar tar al tratamiento psicofarmacológico o incluso sustituirlo en los casos en los que no sea posible emplear fármacos o que el paciente se muestre reacio a tratarse. Los tipos de psicoterapia que se han investigado en los adultos mayores para tratamiento del trastorno de ansiedad incluyen entrenamiento en relajación, terapia cognitivo--conductual y la mezcla de ambos. Paraa el tra Par tratam tamien iento to far farmac macoló ológic gicoo ini inicia ciall deb deben en ten teners ersee en cue cuenta ntalas laspre prefer ferenenciass del pac cia pacien iente, te, com comorb orbili ilidad dades, es, rie riesgo sgode de sui suicid cidio, io, pol polifa ifarma rmacia cia,, cam cambio bioss pro pro-pios del envejecimiento que conllevan a alteraciones en la farmacodinamia y la farmacocin farma cocinética ética,, riesg riesgoo de efecto efectoss adver adversos, sos, inter interaccion acciones es fárma fármacoco--fármacoy -fármaco y fármaco--enfermedad, -enfermedad, tolerancia a y dependencia de otras sustancias (alcohol, fármacos o drogas) y costos. Los fármacos de primera línea recomendados son los inhibidores selectivos de la rec recapt aptura ura de ser seroto otonin nina, a, o ISRS ISRS(se (sertr rtrali alina, na, cit citalo alopra pram, m, par paroxe oxetin tinaa y esc escita ita-lopram lop ram)) o losinhib losinhibido idores ressel select ectivo ivoss de la rec recapt aptura urade de nor noradr adrena enalin linaa y ser seroto otonin ninaa (venlafaxina, duloxetina y mirtazapina (cuadro 2727--6). -6). Se deberá utilizar la regla general en geriatría para el inicio de la terapia far-
macológica: “iniciar con dosis bajas, seguido de un ajuste gradual de la dosis”.
252 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 27)
Cuadro 27--6. Fármacos 27--6. Fármacos utilizados en el manejo de la ansiedad Fármaco
Dosis inicial
Observaciones
Sertralina Sertralina Citalopram Citalo pram
25 mg e incre incremento mento grad gradual ual Primera Primera elecc elección ión por costo--beneficio -beneficio 10 mg e incre incremento mento grad gradual ual Menor interacción interacción farmac farmacológic ológicaa y es costo--be-beneficio Paroxetina Parox etina 10 mg e incre incremento mento grad gradual ual Con frecu frecuencia encia caus causaa somno somnolencia lencia Escitalopram Escita lopram 5 mg e incremen incremento to gradual gradual En ansieda ansiedadd asociada asociada a enfermed enfermedad ad cerebrocerebro-vascular Ven enla lafa faxi xina na De 37 37.5 .5 a 75 mg En an ansi sied edad ad y ri ries esgo go de hi hipo pona natr trem emia ia Duloxetina Dulox etina 30 mg e incre incremento mento grad gradual ual Para ansie ansiedad dad asoc asociada iada a dolor neuro neuropátic páticoo Mirtazapina Mirtaz apina 7.5 mg e incre incrementogradual mentogradual Para ansie ansiedad dad asoc asociada iada a insomn insomnio io y depre depresión sión
El tiempo de respuesta es de 3 a 12 semanas; la mayoría de estos fármacos se prescriben en dosis única por la mañana, excepto mirtazapina o los que provoquen somnolencia diurna como efecto adverso. Al inicio del tratamiento con ISRSpuedeexperimentarseexacerbacióndelaansiedadointranquilidad.Eneste caso se recomienda disminuir la dosis a niveles mínimos y titular gradualmente, o iniciar una benzodiazepina por un tiempo corto, por ejemplo clonazepam 0.5 mg o solución en gotas. Existe evidencia sólida que respalda la eficacia a corto plazo de las benzodiazepinas(BZD)paraeltratamientodeltrastornodeansiedad.Porellosonlaforma más común de terapia para el tratamiento de los trastornos de ansiedad; sin embargo, no se recomiendan como monoterapia ni como primera línea de manejo. Las BZD deben considerarse de apoyo y no utilizarse por más de tres meses, a menos que se esté en dosis de reducción. Son fármacos liposolubles, por lo cual el incremento de grasa corporal que acompaña al envejecimiento promueve que suvolumendedistribuciónseamásamplio,aumentandosuvidamediayelriesgo de acumulación. Se recomienda el uso de BZD al inicio del tratamiento si los síntomas son severos, de preferencia fármacos de acción corta y empezando con dosis bajas, e incrementarlas lentamente hasta conseguir el efecto deseado con la menor dosis, reajustando cada tres a cuatro semanas a dosis eficaces mínimas para evitar la aparición de reacciones adversas. Debe vigilarse el efecto hipotensor hipotensor,, mareos y el consiguiente riesgo de caídas y fractura de cadera. Además, se debe educar al paciente y/o al cuidador sobre la importancia de un cumplimento terapéutico estric est ricto to y sup superv ervisi isión ón del delmi mismo smo.. Se rec recomi omiend endan an BZD BZDde de vid vidaa med media ia int interm ermedi ediaa comoalprazolam(0.25mg),clonazepam(0.5mg)olorazepam(1mg).Debeevitarse la prescripción de BZD de vida media larga como diazepam, clorazepato o flurazepam. Losanti Los antidepres depresivos ivostricí tricíclico clicoss (imi (imipram pramina, ina, amit amitripti riptilina) lina)han han demos demostrado tradomama-
yoreficaciaqueelplacebo,peronodebenconsiderarsecomodeprimeraelección
Ansiedad en el adulto mayor 253
debido debi doaa la lapo pobr bree to tole lera ranc ncia iayy a unries unriesgo gomá máss al alto tode deef efec ecto toss ad adve vers rsosen osen el ad adul ulto to mayor. La pregabalina ha demostrado su eficacia tanto en los síntomas psíquicos como en los los somático somáticoss de ansieda ansiedad; d; la respuest respuestaa apare aparece ce entre entre la primera primera y la segunda semanas, semanas, antes de lo observado observado con los fármacos antidepresivos. Se recomien mi enda da su us usoo co como mo ot otra ra op opci ción ón te tera rapé péut utic icaa a do dosi siss in inic icia iale less de 75 a 15 1500 mg mg/d /día ía.. Losant Los antips ipsicó icótic ticos os de seg segund undaa gen genera eració ciónn más másusa usados dosen en el tra trasto storno rnode de ans ansieiedad generalizado en los adultos mayores incluyen la risperidona y la quetiapina, los cuales se recomiendan en casos específicos de trastornos de ansiedad que se han mostrado refractarios al tratamiento convencional o en los cuadros ansiosos queaparecen queapare cenen en lasdemen lasdemencia cias, s, sie siempr mpree vig vigila ilandolos ndolos efe efecto ctoss sec secund undari arios os fre frecue cue-ntes con estos fármacos. El ti tiem empo po de tr trat atam amie ient ntoo óp ópti timo mo va varí ríaa de un pa paci cien ente te a ot otro ro,, y no ex exis iste tenn da dato toss concretosparapredecirdemaneraconfiablequiénestáenmayorriesgoderecaer. El pac pacien iente te que ha mos mostra trado do una res respue puesta sta ópt óptim imaa a la far farmac macote oterap rapia ia en gen genera erall deberá ser tratado por lo menos un año. El retiro temprano de la medicación está asociado con un riesgo mayor de recaída.
¿QUÉ HAY DE NUEVO?
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En los últimos años años se ha descrito con mayor frecuencia frecuencia el potencial que tiene el médico méd icoen en la tra transm nsmisi isión ón de man manera era ina inadve dverti rtida da por el uso usode de pal palabr abras as o len lengua guaje je quee pr qu prov ovoc ocan an un unaa am ampl plif ific icac ació iónn de lo loss sí sínt ntom omas as so somá máti tico coss y de an ansi sied edad ad,, lo qu quee se puede entender como una forma de iatrogenia. Es por ello que la información y la manera de expresarla deben tomar en cuenta las enfermedades acompañantes, los pensamientos, las creencias, las ideas y las expectativas personales del paci pa cien ente te o su fa fami mili liar ar de ma mane nera ra pa part rtic icul ular ar,, so sobr bree to todo do en aq aque uell llos os co conn ra rasg sgos os de ansiedad. Laformadeutilizarellenguajeparadescribiroprepararalospacientesenprocedimientos dolorosos, la explicación de efectos adversos, la interpretación de unaa pr un prue ueba ba de la labo bora rato tori rioo o ga gabi bine nete te co conn re resu sult ltad adoo am ambi bigu guoo o la pr pres esen enci ciaa de al al-gún incidentaloma pueden afectar la percepción de manera distinta en cada paciente y manifestarse como una amplificación viscerosomática, es decir, el aumento de los síntomas de la condición médica subyacente, o provocar otros síntomasinespecíficos,comosueñoinsuficiente,dolorinespecífico,alteraciones del colon y alimentarias, entre otras. En este sentido, la nueva información médica puede iniciar un ciclo autoperpetuante y autovalidante de amplificación de sínt sí ntom omas as.. El ci cicl cloo de am ampl plif ific icac ació iónn ta tamb mbié iénn se ve im impu puls lsad adoo po porr la cr crec ecie ient ntee ansiedad: el aumento de la preocupación por la importancia médica del síntoma, y
su aparente empeoramiento, lo vuelven más amenazante y ominoso.
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(Capítulo 27)
Una cuidad Unacui dadosa osaate atenci nción ón a qué quéyy cóm cómoo se tra transm nsmite itela la inf inform ormaci ación ón pue puede de mi mininimizar el fomento inadvertido de síntomas excesivos, desproporcionados e indebidamente molestos. El paso terapéutico inicial es una exploración de las ideas del paciente sobre los síntomas; preguntar: ¿cuál es la causa sospechada de los síntomas y cuál su significado putativo?, ¿cuál es el curso futuro que se espera quee te qu teng ngan an?, ?, ¿q ¿qué ué es lo má máss pr preo eocu cupa pant ntee de el ello los? s? La Lass re resp spue uest stas as a es esta tass pr preg egun un-taspuedenconduciraunadiscusiónmásrealistaytranquilizadorasobrelaspreocupaci cup acione oness esp especí ecífic ficas as de los pac pacien ientes tes.. Ade Ademá más, s, exp explic licar ar el pro proces cesoo de amp amplif lifiicación viscerosomática puede ser beneficioso. Otorgar información que dé tranquilidad acerca de que los síntomas, por molestos que sean, no son médicamente dañinos, también los hace menos intrusivos y más tolerables. Además, los médicos deben tener tener cuidado al elegir palabras. Por ejemplo, al hablar de procedimientos potencialmente dolorosos los médicos pueden enfatizarr qu za quéé se ha hará rá pa para ra al aliv ivia iarr el do dolo lorr, us usar ar un le leng ngua uaje je ne neut utra rall pa para ra de desc scri ribi birr la experien per ienciay ciay dar darle leal al pac pacien iente tetan tantasopcio tasopcionesy nesy con contro troll sob sobre re el rég régim imen en ana analgé lgésic sicoo comoo sea com seaméd médica icamen mente te fac factib tible. le.Del Del mi mismo smomo modo, do,el el len lengua guaje je es imp import ortant antee par paraa discutir efectos adversos no específicos de los medicamentos. La información y laformadeotorgarlasonmediadoresimportantesdelavariabilidadenlarelación entre la enfermedad y los síntomas de ansiedad con amplificación viscerosomática.
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Ansiedad en el adulto mayor 255
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256 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 27)
28 Enfermedad de Parkinson en el adulto mayor Everest Barrientos López
INTRODUCCIÓN La enfermedad de Parkinson puede ser la segunda patología neurodegenerativa más común en el adulto mayor después de la enfermedad de Alzheimer, siendo la edad el factor de riesgo preponderante para desarrollarla. La enfermedad de Parkinson se considera un trastorno con afección de neuronas dopaminérgicas y no dopaminérgicas, lo que condiciona trastornos motores y no motores.
DEFINICIÓN . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central caracterizada por: Temblor. S Rigidez. S Bradicinesia. S Alteración postural. S
Loanterioresproductodelapérdidadeneuronasdelasustancia nigra enlosganglios basales.
257
258 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 28)
EPIDEMIOLOGÍA La EP afecta actualmente a cerca de cinco millones de personas mayores de 50 añosdeedad,yseestimaquelacifraseduplicaráparaelaño2030.Laincidencia anual total de la EP es de 12.3 por cada 100 000 habitantes, pero en mayores de 50 añ años os de ed edad ad la in inci cide denc ncia ia au aume ment ntaa ha hast staa 44 44/1 /100 00 00 000, 0, co conn un unaa in inci cide denc ncia ia ma ma-yor en hombres en relación con mujeres del mismo grupo etario, siendo la incidencia de 19.0 y 9.9/100 000, respectivamente. La prevalencia mundial es de 0.3% en la población general, de 1% en personas mayores de 60 años y hasta de 4% en los grupos de personas con más edad.
FISIOPATOLOGÍA Esquema de cambios neurofisiopatológicos: neurofisiopatológicos: se ha asociado la EP a los cuerpos de Lew Lewy; y; est estos os cue cuerpo rposs son inc inclus lusion iones es int intraci racitop toplas lasmát mática icass eos eosino inofíl fílica icass que se encuentran en los núcleos neuronales, miden de 3 a 25 nm de diámetro, tienen uncentrodensogranularde1a8nmyestáncompuestosdeproteínasde 1sinucleína y ubiquitina. De acuerdo a la evolución de la enfermedad se pueden nombrar los estadios de Braak en los que se aprecia la afección en el sistema nervioso central (SNC). Durante los estadios presintomáticos (1 y 2) los cambios son principalmente en elbulboolfatorioyenlamédula oblongata, enlosestadios3y4existeunamigraciónn ros ció rostra trall al SNC y el cer cerebr ebroo med medio io bas basal al ant anteri erior; or; es aqu aquíí don donde de se pre presen sentan tan lossíntomas;enlosestadios5y6losprocesospatológicoscruzansobrelacorteza telencefálica de lóbulos frontales y temporales. LosindividuosmasviejostienenunmayorriesgodedesarrollarEP,yelriesgo es ig igua ualm lmen ente te al alto to en el se sexo xo ma masc scul ulin ino, o, ex exis isti tien endo do po poca ca di dife fere renc ncia ia en entr tree el se sexo xo de individuos longevos. Se han documentado factores de riesgo ocupacionales por exposición a pesticidas, herbicidas (paraquat) y metales pesados (hierro, mangan man ganeso eso,, cob cobre, re, plo plomo, mo, alu alumin minio io o zin zinc), c), así com comoo fac factor tores es die dietét tético icoss rel relaci acioonado na doss co conn la in inge gest staa di diar aria ia de pr prod oduc ucto toss lá láct cteo eoss y ta tamb mbié iénn la in inge gest staa al alta ta de ca calo lo-rías, ría s, gra grasas sas,, car carboh bohidr idrato atoss y hie hierro rro,, ade además másde de la pre presen sencia cia de obe obesid sidad. ad. Alg Alguno unoss factor fac tores es con conefe efecto ctooo pos posibl iblee efe efecto ctopro protec tector torest estudi udiado adoss son sonel el tab tabaqu aquism ismo, o, la ingest ge staa di diar aria ia de ca cafe feín ínaa y co conn me meno norr ev evid iden enci ciaa la in inge gest staa de al alco coho hol.l. En el as aspe pect ctoo dietéticoseencuentrandescritoscomoprotectoreslaingestadevitaminasEyB6, meno me norr co cons nsum umoo de co cole lest ster erol ol y de gr gras asas as sa satu tura rada dass y el us usoo fr frec ecue uent ntee de té té.. Al Algu gu-nos fármacos fármacos estudi estudiados ados como factore factoress prote protectore ctoress son los AINE AINE y las estat estatinas. inas. Sehaevidenciadoquelosestrógenostienenunefectoprotectordebidoalosefec-
tos antioxidantes de la hormona. Existe una relación inversa entre cáncer y EP;
Enfermedad de Parkinson en el adulto mayor 259
Estrés oxidativo
Disminución 70 a 90% neuronas dopaminérgicas
Neuronas 66% pigmentadas 24% no pigmentadas
Gliosis: Sustancia nigra Pars compacta Locus coeruleus
Temblor fino 10 a 50 Hz
Producción dopamina
Mayor denervación
Receptores D2
Relocalización receptor D1, D2
Inhibición a nivel talámico/menor estímulo excitatorio en la corteza motora Bradicinesia Figura 28--1. Factores de riesgo.
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se propone que los factores protectores pueden tener un efecto neurodegenerativo. El trauma repetido de cráneo ha demostrado relación en hombres con EP. Los factores genéticos están relacionados mayormente con una presentación en ed edad ad má máss jo jove ven; n; es esta ta tr tran ansm smis isió iónn es de ti tipo po me mend ndel elean eanaa co conn ha hast staa 10 10% % de pe perrsonas afectadas con edad menor de 50 años. Se ha descrito que de 20 a 25% de lass pe la pers rson onas as co conn EP ti tien enen en un fa fami mili liar ar en pr prim imer eraa lí líne neaa af afec ecta tado do,, y lo loss fa fami mili liar ares es en primera línea tienen 2.3 veces más riesgo de desarrollar la enfermedad. Los genes fuertemente ligados a EP son SNCA, LRKK2, PARK1, PARK2, PARK5, PINK1 y DJ.
Diagnóstico Las manifestaciones clínicas son fáciles de recordar con la nemotecnia TRAP: Temblor. igidez. S R igidez. S
Acinesia/bradicinesia. S Alteraciones p osturales.
260 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
Obesidad
(Capítulo 28)
Genéticos
Hombres
Pesticidas Edad
Enfermedad de Parkinson
Neurotóxicos
Herbicidas
Metales
Sin cambios en más longevos
Dieta alta Lácteos
Hierro Calorías Figura 28--2.
El temblor es la presentación presentación clásica de la enfermedad; aparece en 69 a 100% de los pacientes afectados y tiene una intensidad de 3 a 7 Hz, frecuentemente entre 4 y 5 Hz. Inicialmente es esporádico; es una afección unilateral y distal (mano), progresiva, con posterior afección bilateral; los síntomas serán más intensos en el sit sitio io de com comien ienzo zo de la enf enferm ermeda edad. d. El tem temblo blorr inv involu olucra crapie pierna rnas, s, lab labios ios,, man man-díbula y lengua; se exacerba con los cambios cambios emocionales, intensificándose intensificándose con estrés y/o ansiedad. La rigidez se presenta en 90% de los casos; similar al temblor, es unilateral, aparec apa recee en el sit sitio io de pre presen sentac tacióndel ióndel tem temblo blor, r,con conafe afecci cción ón bil bilate ateral raltar tardía díamen mente te y se presenta con rueda dentada. La bra bradic dicine inesia siase se man manifi ifiest estaa dis distal talmen mente; te; en los losmie miemb mbros rostor toráci ácicos cosse se car caracacterizapormenordestrezamanualytorpezaenlosdedos,loquedificultalastareas cotidianas; desde fases tempranas se puede identificar la presencia de micrografía.. En losmiem fía losmiembro bross inf inferi eriore oress se man manifi ifiest estaa condific condificult ultad adpar paraa la bip bipede edesta stació ción, n, con pasos más cortos, arrastrando los pies, con marcha festinante, y puede presentarse el fenómeno de congelamiento (freezing) durante la marcha. La postura (alteraciones posturales) es una de las manifestaciones tardías de la enfermedad; es frecuente encontrar a las personas con EP con xifosis dorsal y escoliosis, escoliosis, con con camptocornia camptocornia (síndrome (síndrome de columna doblada) y dificultad dificultad para rodar sobre la cama, aumentando las caídas por alteraciones del balance, lo que
al pa paso so de dell ti tiem empo po ha hace ce a la pe pers rson onaa de depe pend ndie ient nte, e, ob obli liga gand ndoo al us usoo de au auxi xili liar ar de la marcha y confinando al paciente a silla de ruedas o cama.
Enfermedad de Parkinson en el adulto mayor 261 Cuadro 28--1. Diagnóstico 28--1. Diagnóstico de enfermedad de Parkinson Síntomas esenciales para el diagnóstico del síndrome parkinsoniano
Criterios de exclusión para el Dx Criterios que apoyan el diagde la EP EP,, antecedentes de ACV nóstico de EP (se requieren repetido, progresión escalonada tres o más para el diagnóstide signos parkinsonianos co definitivo de EP)
Bradicinesia (lentitud en Antecedentes de TCE repetido, de Comienzo unilateral el inicio del movimienencefalitis, crisis oculógiras; uso S Temblor de reposo to voluntario, progrede neuroléptico al inicio de los S Cuadro progresivo siva reducción en vesíntomas; más de un pariente persistente que S Asimetría persistente locidad y amplitud de afectado; remisión sostenida compromete más el lado acciones repetitivas) Síntomas unilaterales luego de donde comenzó Por lo menos uno de los tres años de evolución: Excelente respuesta (de 70 a siguientes: 100%) a la levodopa S Parálisis supranuclear de la mirada severa inducida por S Rigidez S Corea severa levodopa S Temblor en reposo de S Signos cerebelosos 4 a 6 Hz de S Respuesta a la levodopa de S Compromiso autonómico temprano y severo cinco años o más S Inestabilidad postural no causada por com- S Demencia precoz con trastornos S Curso clínico de 10 10 años o promiso visual, vesamnésicos del lenguaje y praxia más tibular, cerebeloso o S Signo de Babinski propioceptivo cerebral S Presencia de un tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en TAC S Falta de respuesta a dosis adecuadas de levodopa (si se excluye malabsorción) S Exposición a MPTP
Algunos subtipos clínicos son el temblor dominante, la rigidez acinética, la inestabilidad postural y la dificultad para la marcha. También existen síntomas . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
no motore mot ores, s, com comoo dis disfun funció ciónn cog cognos noscit citiva iva y dem demenc encia, ia, psi psicos cosis is y alu alucin cinaci acione ones, s, depresión,ansiedad,abuliayapatía,trastornosdelsueñoconexcesivasomnolencia diurn diurna, a, fatig fatiga, a, disfu disfunción nciónauton autonómica ómica(cons (constipac tipación ión y sínt síntomas omasurin urinarios arios), ), alteraciones olfativas e incluso dolor.
DIAGNÓSTICO Se presenta en el cuadro 28--1.
CLASIFICACIÓN
Se presenta en el cuadro 28--2.
262 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 28)
Cuadro 28--2. Clasificación 28--2. Clasificación de la enfermedad de Parkinson Clasificación funcional en enfermedad de Parkinson de Hoen y Yarh
0 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 4.0 5.0
No hay sig signos nos de enf enferm ermeda edadd Enfermedad Enferm edad exclu exclusiva sivamente mente unila unilateral teral Afección Afecc ión unilat unilateral eral axial Afección Afecc ión bilatera bilaterall sin altera alteración ción del del equilibri equilibrioo Afección bilateral bilateral leve con recuperación recuperación en en la prueba de retropulsión Afección bilateral bilateral de leve a moderada, cierta cierta inestabilidad postural pero pero independiente independiente Incapacidad grave; grave; aún capaz de caminar o de permanecer de pie sin ayuda Permanece Perma nece en silla silla de ruedas ruedas o encamad encamadoo si no tiene tiene ayuda
TRATAMIENTO Se presenta en el cuadro 28--4.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Se han desarrollado fármacos que se encuentran en estudios de fase 3, como el D--512, que demostró ser superior en disminución de síntomas, además de tener menos efectos adversos.17 Cuadro 28--3. Actividades 28--3. Actividades de la vida diaria de Schwab y England 100% Completamente independiente. Capaz de realizar cualquier tarea con/sin lentitud o dificultad 90% Completamente independiente. Capaz de realizar cualquier tarea con/sin lentitud o dificultad. Puede tardar el doble de lo normal 80% Independiente en la mayoría de tareas. Tarda el doble. Consciente de la dificultad y enlentecimiento 70% No completamente independiente. En algunas tareas tarda tres o cuatro veces más de lo normal, pudiéndole tomar gran parte del día 60% Alguna dependencia. Puede hacer la mayoría de las tareas, pero muy lentamente y con mucho esfuerzo 50% Más dependiente. Necesita ayuda en la mitad de las tareas cotidianas. Dificultad para todo 40% Muy dependiente. Sólo puede realizar algunas tareas sin ayuda 30% Con mucho esfuerzo puede realizar alguna tarea. Necesita mucha ayuda 20% Ninguna tarea solo. Severa invalidez 10% Totalmente dependiente
0% Funciones vegetativas como la deglución, función urinaria e intestinal no funcionan. Pos trado en cama
Enfermedad de Parkinson en el adulto mayor 263 Cuadro 28--4. Tratamiento 28--4. Tratamiento Est stán ánda darr de or oro o
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Ago goni nissta tass dopaminérgicos
Inhibidores COMT
Inhibido Inhi bidores res MAO B
Antagonis Antag onistas tas no competitiva de la N--metil-D-- aspartato
Levodopa/carbi- Pramipexol: dopa: Mejoría de sínto- Enfermedad avanzada o mas motores aquella con fluctuaciones motoras y discinesias. Uso sólo en pacientes jóvenes y en combinación con levodopa Efectos negatiDosi Do sis: s: 0. 0.12 1255 mg mg/d /día ía vos motores a
Entacapona:
Selegilina:
Amantadina:
Combinación de levodopa, permite disminuir dosis de levodopa
Uso en combinación de levodopa, Evita manifestaciones motoras por levodopa, en fenómeno de ON/OFF Dosiss 5 a 10 mg/ Dosi día en dosis dividida
Trastornos motores y rigidez
largo Mejoraplazo calidad de vida
Máx.: 4.5 mg /día dividida en 3 dosis
Máx.: 2 g/día en dosis dividida
Levodopa/benserazida: Tratamientoo alterTratamient nativo para pacientes con intolerancia o reacciones adversas a carbidopa
Ropinirol:
Tolcapone:
Rasagilina:
Tratamiento solo o en combinación con levodopa Usualmente usado para fenómenos de ON/OFF Dosis: 0.25 mg/día Máx.: 9 mg/día Bromocriptina: Parkinson de reciente inicio y leve intolerancia a levodopa Dosis 1.25 a 2.5 mg/día en dosis dividida Rotigotina:
Combinación con levodopa, con trastornos motores Dosis 300 a 600 mg/día en 3 dosis
En enfermedad idiopática, como terapia adyuvante, para disminuir dosis de levodopa, evita síntomas motores por levodopa Monoterapia o terapia combinada
Solo o en combinación con levodopa, en estadios avanzados de la enfermedad para eventos quirúrgicos o intolerancia a vía oral Dosis parches transdérmicos 2 a 8 mg/día Apomorfina: Aplicación intravenosa en pacientes dependientes con enfermedad avanzada o criterios similares a rotigotina
Dosis: Dosi s: 20 2000 mg mg/ / día
Dosis 100 mg/ día Máx. 400 mg/día dividida Precaución en enfermedad renal
También se ha observado una mejoría de los síntomas motores además de los trastornos del sueño y dolor en pacientes que usaron mariguana de uso médico;
264 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 28)
sin embargo, se requiere mayores estudios que discriminen entre expectativas y el beneficio real de los pacientes con EP EP..18,19 En est estudi udios os exp experi erimen mental tales es de dis discin cinesi esiaa sev severa era la adm admini inistr straci ación ón de dop dopami ami-na a nivel del ventrículo cerebral mejoró el estadio clínico.
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29 Alteraciones del sueño en el adulto mayor Lorenza Martínez Gallardo Prieto
INTRODUCCIÓN A pesar de los cambios que que existen en la arquitectura del sueño sueño con la edad, las alteraciones del sueño no son normales en la vejez. Aproximadamente 50% de losadu los adulto ltoss may mayore oress rep report ortan an dif dificu iculta ltadd par paraa dor dormir mir.. Es imp import ortant antee dis distin tingui guirr entre un problema real y un cambio fisiológico en el patrón del sueño propio del envejecimiento.
ETIOLOGÍA . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
Cambios fisiológicos que se dan en el adulto mayor: Adelanto del ciclo circadiano: circadiano: se duermen y despiertan más más temprano. S SepasangranpartedeltiempoenlosestadiosN1yN2delsueñoydisminuye el tiempo en N3 y en el sueño de movimientos movimientos oculares rápidos rápidos (MOR), en el que hay un sueño más profundo y restaurador. S Más despertares durante la noche. que el adulto joven (de 5 a 7 horas). S Duermen menos horas que S
Losproblemass par Losproblema paraa dor dormir mirse se han hanrel relaci aciona onado do con conmúl múltip tiplesenferm lesenfermeda edades des,, sie sienndodesumaimportancialapresenciadedepresión,ansiedadyenfermedadesneu-
E
265
266 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 29)
rodegenerativas. Es fundamental una valoración geriátrica integral (VGI) para el di diag agnó nóst stic ico, o, la id iden enti tifi fica caci ción ón y el ma mane nejo jo de to todo do fa fact ctor or qu quee pu pudi dier eraa es esta tarr co conntribuyendo a un mal sueño como parte del abordaje inicial de los trastornos del sueño. A continuación presentaremos las principales alteraciones del sueño en el adulto mayor.
INSOMNIO Definición Se define como una queja subjetiva de dificultad para: Iniciar el sueño. S Mantenerse dormido. despertares tempranos. tempranos. S Presentar despertares si éste fue interrumpido. S Incapacidad para retomar el sueño si S
Estos pro Estos proble blemasdeben masdebenpre presen sentar tarse se por porun un mí mínim nimoo de tre tress día díass sem semana anales lesdur durant antee tres meses, acompañándose de síntomas durante el día como somnolencia, dificultad cul tad par paraa con concen centra trarse rse,, fat fatiga iga e irr irrita itabil bilida idad. d. Los sín síntom tomas as no deb deben en exp explic licars arsee por el uso de alguna sustancia o por alguna otra condición médica. Se subdividen según el síntoma predominante, p. ej., dificultad para iniciar el sueño vs. dificultadparamantenerlo,yseclasificanenprimarioosecundario,dependiendo de si existe una causa médica o mental como factor etiológico.
Fisiopatología Es la pa pato tolo logí gíaa de dell su sueñ eñoo má máss co comú múnn en el ad adul ulto to ma mayo yorr. Su pr prev eval alen enci ciaa es de 10 a 20% aproximadamente, con 50% de los casos evolucionando hacia la cronicidad.Enelancianoescomúnqueaparezcajuntoconotraspatologías.Esfrecuente en pacientes con múltiples enfermedades (60% más común). Es más prevalente en mujeres mayores que en sus pares masculinos. En pa paci cien ente tess ma mayo yore ress el in inso somn mnio io re repe perc rcut utee en su ca cali lida dadd de vi vida da,, au aume ment ntaa el riesgo rie sgode de caí caídas das,, cau causa sa dif dificu iculta ltades desfís física icass y psi psicol cológi ógicas cas (p. ej. ej.,, dep depres resión ión)) e implica mayores costos económicos y sociales, así como aumento en el riesgo de institucionalización institucionali zación y de mortalidad por cualquier causa.
La etiología y la patofisiología del insomnio involucran factores genéticos, ambientales, de comportamiento y fisiológicos.
Alteraciones del sueño en el adulto mayor 267
Diagnóstico El interrogatorio sobre la calidad del sueño debe hacerse rutinariamente como part pa rtee de la VG VGI. I. An Ante te la so sosp spec echa ha de in inso somn mnio io se de debe be in inda daga garr ac acer erca ca de po posi sibl bles es factores facto res predi predispon sponentes entes,, preci precipita pitantes ntes y perpe perpetuan tuantes. tes. Los prim primeros eros incluyen incluyen todas las comorbilidades que pudieran afectar al sueño, antecedentes heredofamiliares de insomnio y estatus socioeconómico bajo. Los factores precipitantes se refierenatodosloseventosquedemaneraagudainterrumpanelsueño,comouna hospitalización o un cambio de residencia. Los factores perpetuantes son los aspectos pec tosdel delcom compor portam tamien iento to del deladu adulto ltomay mayor or que quepud pudier ieran an fav favore orecer cerun un mal malsue sueño, ño, e inclu incluyen yen todas todaslas las influ influencias enciascont contextua extuales, les, emoc emocional ionales es y de comp comportam ortamiento iento.. Elementos clave para el diagnóstico de insomnio incluyen las características del sueño del paciente, su comportamiento durante el día y su lista de medicamentos. El diario de sueño puede arrojar información útil referente a la hora, la cali ca lida dadd y la ca cant ntid idad ad de su sueñ eño. o. El us usoo de es este te di diar ario io se re reco comi mien enda da en el di diag agnó nósstico de insomnio en la población geriátrica.
Tratamiento El insomnio debe tratarse con estrategias tanto psicológicas como farmacológicas. Habitualmente se recomiendan las primeras como manejo inicial.
Tratamiento Tr atamiento psicológico Las intervenciones psicológicas incluyen educación, terapia cognitiva, higiene del sueño, estrategias de relajación, control de estímulos, restricción del sueño y tratamiento cognitivo--conductual -conductual del insomnio (CCTi), entre otras. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
educac edu cación ión en hig higien ieneeayuden del sue sueño consis con siste en rec recom omend endaci acione ones s que pro promue mue-vanLacomportamientos que añodormir yteeliminen todos los comportamientos que interfieran con el sueño. Algunas técnicas específicas son: Evitar estimulantes estimulantes como cafeína y nicotina. consumo de alcohol. alcohol. S Limitar el consumo S Mantener un horario constante constante para acostarse a dormir. dormir. S Evitar siestas. S Hacer ejercicio regularmente, al menos seis horas antes de dormir. dormir. silencio. S Mantener el cuarto oscuro y en silencio. S
La CCT CCTii tie tiene ne le bas basee emp empíri írica ca más másfue fuerte rtede de tod todas as las lasopc opcion iones es ter terapé apéuti uticas caspar paraa insomnio. Es un tratamiento combinado que usualmente consiste en:
E
S
Higiene del sueño. sueño.
268 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 29)
Técnicas de control control de estímulos. estímulos. S Técnicas de restricción del sueño. cognitiva. S Técnicas de terapia cognitiva. S Puede incluir entrenamiento entrenamiento en relajación. relajación. S
Habitu Habi tual alme ment ntee se da la te tera rapi piaa de ma mane nera ra pr pres esen enci cial al,, un unoo a un uno, o, de 30 a 60 mi minu nu-tos, una o dos veces semanales por cuatro a seis semanas. CCTi es la terapia de elec el ecci ción ón pa para ra el in inso somn mnio io.. El pr prob oble lema ma pa para ra su im impl plem emen enta taci ción ón es la fa falt ltaa de en en-trenamiento del personal médico y paramédico en esta área.
Tratamiento Tr atamiento farmacológico Los medicamentos para insomnio en la vejez deberían usarse en una minoría de loscas los casos; os; sin emb embarg argo, o, los lossed sedant antes es hip hipnót nótico icoss son sonel el abo aborda rdaje je más máscom comúnm únment entee utilizado en pacientes mayores con insomnio. Losadu Los adulto ltoss ma mayor yores es tie tienen nen el dob doble le de pos posibi ibilid lidad ad de rec recibi ibirr una unapre prescr scripc ipción ión por sedantes para el manejo del insomnio que sus pares jóvenes. Esto es preocupante, dados el aumento en efectos secundarios, interacciones medicamentosas, tolera tol eranci nciaa y dep depend endenc encia, ia, y la fal falta ta de evi eviden dencia cia de de su benef benefici icioo en pacie paciente ntess geriátricos.Loshipnóticossehanasociadocondemencia,fracturas,lesionesgraves y pos posibl ibleme emente nte cán cáncer cer.. Las Laseti etique quetas tasde de la Federal Drug Administration deEUA (FDA) (FD A) adv advier ierten ten sob sobre re la pos posibi ibilid lidad ad de cam cambio bioss cog cognit nitivo ivoss y en la con conduc ducta, ta, incluyen clu yendo do inc incapa apacid cidad ad par paraa man maneja ejarr y otr otros os efe efecto ctoss adv advers ersos os gra graves vesoo que queinc inclus lusoo ponen en peligro la vida. Se recomienda la farmacoterapia por periodos cortos en pacientes con insomnio agudo. En pacientes con insomnio crónico se recomienda el uso de sedantes hipnóticos con extrema cautela. En el cuadro 2929 --11 se muestran muestr an los medicamentos medicamen tos aprobados por la FDA F DA para el manejo insomnio. recalca en cuáles de ellos existe mayor evidencia de mejoría deldelsueño con suSe uso. En el cu cuad adro ro 29--2 - 2 se en enli list stan an me medi dica came ment ntos os qu que, e, a pe pesa sarr de no ex exis isti tirr ev evid iden en-ciaparasuusoydelaaltaincidenciadeefectosadversos,seutilizanenelmanejo del ins insom omnio nio.. El uso usode de est estos os fár fármac macos os se pod podría ríajus justif tifica icarr cua cuando ndoel el pac pacien iente te tie tie-ne al algú gúnn ot otro ro sí sínt ntom omaa o pa pato tolo logí gíaa qu quee pu pudi diera era be bene nefi fici ciars arsee co conn su us uso. o. El cu cuad adro ro incluye los fármacos aprobados por la FDA.
¿Qué hay de nuevo? A mediados de 2016 Annals of Internal Medicine publicó una guía de práctica clínica basada en el análisis de 35 estudios clínicos controlados aleatorizados y
11 estudios observacionales, encontrando nueva evidencia en cuanto a la utilidad, o fal falta ta de ell ella, a, de los losdis distin tintos tosfár fármac macos os hab habitu itualm alment entee uti utiliz lizado adoss par paraa tra tratar tarel el in-
Alteraciones del sueño en el adulto mayor 269 Cuadro 29--1. Evidencia 29--1. Evidencia del uso de los fármacos aprobados para el tratamiento de insomnio por la FDA Sustancia
Indicación
Evidencia
Benzodiazepinas
Triazolam Tema emazep zepam am Estazolam Estazo lam Quazepam Quaze pam Flurazepam Flura zepam
Uso a corto pla lazzo para iniciar el sueño Uso a cor corto to pla plazo zo par paraa ini inicia ciarr y man manten tener er el sue sueño ño Uso a corto plazo para inicia iniciarr el sueño y evitar desp desperertares Uso a corto corto plazo para inicia iniciarr el el sueño sueño y evitar evitar desp desperertares Uso a corto corto plazo plazo para para inicia iniciarr el sueño y evitar evitar desper desper-tares
Insuficiente Ins Escasa Esc asa,, ins insufi uficie ciente nte Insuficiente Insuficiente Insuficiente
Fármacos indicados para insomnio
Zolpid ideem* Zolpid Zol pidem em CR* Zaleplon Eszo Es zopi picl clon ona* a*
Uso a corto pla lazzo para iniciar el sueño Sufificcie iennte Uso a corto corto plazo para para iniciar iniciar y mantener mantener el sueño sueño Uso a corto plazo para iniciar el sueño Escasa Mejo Me jora ra el in inic icio io y el ma mant nten enimi imien ento to de dell su sueñ eñoo Sufic Su ficie iente nte Otros medicamentos utilizados como hipnóticos Agonista del receptor de orexina
Suvorexant*
Uso a corto pla lazzo para iniciar el sueño Agonistas de melatonina Uso a corto pla lazzo para iniciar el sueño
Ramelteon
Sufificcie iennte Inssuficiente In
Antidepresivos sedantes aprobados
Doxepina
Mantenimiento del sueño
Escasa, co contradictoria
* Medicamentos con mejoría mejoría global de los distintos parámetros parámetros del sueño evaluados por polisomnografía.
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
somnio.Losautoresconcluyeronqueparaelmanejodelinsomnioy,encomparación con placebo, únicamente hay beneficio con el uso de tres medicamentos: zolpid zol pidem, em, esz eszopi opiclo clona na y suv suvore orexan xant.t. Los aut autore oress rec recalc alcaro aronn la nec necesi esidad dad de más investigación debido a la heterogeneidad de los estudios analizados, al pequeño número de pacientes en algunos casos, al uso de dosis distintas y/o insuficientes y a la falta de seguimiento a más de un año y, consecuentemente, consecuentemente, al desconocimiento de efectos adversos y de su eficiencia a largo plazo.
APNEA DEL SUEÑO Introducción
E
Los pacientes pacientes presentan episodios repetidos de reducción o ausencia del paso de aire durante el sueño: hipopnea y apnea, respectivamente.
270 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 29)
Cuadro 29--2. Fármacos 29--2. Fármacos utilizados para manejo del insomnio, con y sin aprobación para su uso por la FDA Sustancia
Duración
Vida media
Marc Ma rcas as en Mé Méxi xico co
Ojo Oj o en an anci cian anos os
Benzodiazepinas aprobadas para el manejo del insomnio por la FDA
Triazolam Temazepam Estazolam Quazepam
Corta Media Media Larga
Flurazepam
Larga
2 a 6 h HalcionR 8 a 22 h 10 a 24 h TasedanR 48 a 120 h 48 a 120 h
Sedación y confusión
Se acumulan con dosis repetidas Se acumulan con dosis repetidas
Benzodiazepinas utilizadas para insomnio no aprobadas para insomnio por la FDA Alprazolam Media 6 a 20 h NeupaxR, TafilR, Abstinencia AlzamR Bromazepam Media 20 h LexotanR, OtredamR Manejo de ansiedad y angustia Lorazepam Media 10 a 20 h AtivanR, LozamR Clon Cl onaz azep epam am Medi Me diaa--larg - largaa 20 a 40 h KriadexR, RivotrilR Uso en SPI Fármacos Z indicados para insomnio aprobadas por la FDA
Zolpidem
Corta
Zolpidem CR Zaleplon Eszopiclona
Corta Ultracorta Corta
2.5 h NocteR, StilnoxR De elección en ancianos. 1 a 10%: sedación, cefalea, mareo y agitación 2.8 h StilnoxR CR 1h 6h
Otros medicamentos utilizados como hipnóticos Agonistas de melatonina no aprobados para insomnio por la FDA
Melatonina
Ultracorta
0.6 a 1 h BenedormR, Crono- Jet Jet--lag -lag tapsR
Agonistas de melatonina aprobados para insomnio por la FDA
Ramelteon
Corta
1 a 2.6 h
Antidepresivos sedantes aprobados para insomnio por la FDA
Doxepina
Media
10 a 30 h SinequanR
Anticolinérgico
Antidepresivos usados para insomnio no aprobados por la FDA para este uso
Amitriptilina Trazodona Mirt Mi rtaz azap apin inaa
Corta--larga Corta-larga
5 a 45 h AnapsiqueR, Trypta- Anticolinérgico nolR Media 7 a 15 h SiderilR Arritmias/hipotensión Medi Me diaa--larg - largaa 20 a 40 h ComenterR, Reme- Aumento del apetito, anti-
colinérgico
ronR, ZapexR
Alteraciones del sueño en el adulto mayor 271 Cuadro 29--2. Fármacos 29--2. Fármacos utilizados para manejo del insomnio, con y sin aprobación para su uso por la FDA (continuación) FDA (continuación) Sustancia
Duración
Vida media
Marc Ma rcas as en Mé Méxi xico co
Ojo Oj o en an anci cian anos os
Antipsicóticos utilizados para insomnio no aprobados por la FDA para este uso
Olan Ol anza zapi pina na
Medi Me diaa--larg - largaa 20 a 54 h ZyprexaR, OlaprexaR Aumento de de peso, peso, riesgo de EVC, dislipidemia Media 6 h SeroquelR, Tim--asf -asfR
Quetiapina
Antihistamínicos utilizados para insomnio aprobados por la FDA
Difenhidramina Media
4 a 8 h BenadrylR, NytolR Anticolinérgico
Antihistamínicos utilizados para insomnio no aprobados por la FDA
Doxilamina
Media
10 h TabcinR noche
Anticolinérgico
Anticonvulsivos usados como hipnóticos no aprobados por la FDA como hipnóticos
Gabapentina
Media
Pregabalina
Media
5 a 9 h GabantinR, NeurontinR 6.3 h LyricaR, GalbaxR
Mareo, somnolencia cefalea, confusión
FDA: Federal Drug Administration de EUA; SPI: síndrome de piernas inquietas; HO: hipotensión ortostática; EVC: enfermedad vascular cerebral.
Clasificación Puedee se Pued serr ob obst stru ruct ctiv ivaa (A (AOS OS)) o ce cent ntra rall (A (ACS CS). ). En la AO AOSS la ví víaa aé aére reaa su supe peri rior or se obstru obs truye ye sec secund undari arioo a fac factor tores es ana anatóm tómico icoss com comoo la obe obesid sidad ad o la dis dismi minuc nución ión de la relajación de los músculos de la vía aérea (por ejemplo con el uso de alcohol . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
o sedantes). En .laEnAOS el esfuerzo respiratorio persiste durante losesperiodos de hipoventilación hipoventilación. la ACS la reducción del esfuerzo respiratorio secundaria aproblemasneurológicosofallacardiaca.Medicamentosqueactúenanivelcentral también pueden ocasionar ACS.
Cuadro clínico LossíntomasdelaASsonsomnolenciadiurna,irritabilidad,fatigaycefalea.Los pacientes frágiles pueden referir síntomas sutiles o reportarse asintomáticos. A laexploraciónfísicasepuedenencontrarunadisminucióndeldiámetrodelaorofaringe, obesidad o hipertensión. La obesidad es menos común en los ancianos con AOS.
E
Es importante entrevistar a las parejas de cama, pues podrán darnos mejor información sobre apnea, ronquidos e irritabilidad.
272 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 29)
El estandard de oro para el diagnóstico de AS es la polisomnografía (PSG). Existen monitores portátiles que pueden usarse en casa y cuyos resultados son similares a los de la PSG. La severidad de la AS depende del número de periodos de apnea e hipopnea, y se mi mide de co conn el ín índi dice ce de ap apne nea/ a/hi hipo popn pnea ea (I (IAH AH), ), el cu cual al cu cuan anti tifi fica ca el nú núme mero ro de cada una por hora de sueño. Se considera: S S S
Leve si el IAH es de 5 a 15. Moderada si el IAH es de 16 a 30. Severa si el IAH es mayor mayor de 30.
Criterios diagnósticos Los cri criter terios ios dia diagnó gnósti sticos cos de la apn apnea ea del sue sueño ño (AS (AS)) son ICS ICSDD--3, -3, los cua cuales les requieren quie ren la presencia presencia de un AHI AHI de 15/h o mayor con o sin sintoma sintomatolo tología gía clíni clínica ca o un AHI de al menos 5/h con la presencia de sintomatología o la presencia de comorbili como rbilidad dad meta metabólic bólicaa como comohiper hipertens tensión, ión, hist historia oriade de un event eventoo vascu vascular lar cerebral (EVC) y diabetes mellitus.
Impacto de la apnea del sueño Entre los Entre losefe efecto ctoss sec secund undari arios os de la AS est están án la hip hipert ertens ensión ión,, la enf enferm ermeda edadd cor coroonaria, la depresión, el deterioro cognoscitivo, el EVC y la muerte.
Tratamiento El tr trat atam amie ient ntoo es co conn pr pres esió iónn po posi siti tiva va de la ví víaa aé aére reaa (P (PAP AP). ). És Ésta ta ma mant ntie iene ne la ví víaa aérea abierta durante el sueño. La PAP continua, o CP CPAP AP,, es la modalidad más usada,yaportaunacantidadfijadeaireduranteelciclorespiratorio.Existenotras modalidades específicas, como la PAP PAP bifásica o la autoajustable, que dan diferentes presiones de aire y pueden ser mejor toleradas por algunos pacientes. La adherencia a la prescripción de PAP puede ser complicada en el adulto mayor. Fact Fa ctor ores es co como mo la hu humi midi difi fica caci ción ón de dell ai aire re y el ti tipo po de má másc scar ara, a, as asíí co como mo la te tera rapi piaa cognitivo--conductual, -conductual, pueden mejorar la adherencia. En quienes no toleran la PAP se pue puede de int intent entar ar usa usarr apa aparat ratos os ora orales les,, los cua cuales les pre preten tenden den emp empuja ujarr la man man-díbula para adelante y así reducir la obstrucción de la vía aérea. Las cirugías que
se util utilizan izan en pacie pacientes ntes jóven jóvenes es con AS no han sido estud estudiadas iadas en adul adultos tos mayo mayo-res.
Alteraciones del sueño en el adulto mayor 273
En gen genera erall se rec recom omien ienda da evi evitar tarsed sedant antes es y alc alcoho ohol,l, red reduci ucirr el pes pesoo y con contro trolar lar la presión arterial sistémica.
¿Qué hay de nuevo? Se continúa cuestionando la validez de los criterios ICSDICSD--3 -3 para el diagnóstico de AS de debi bido do a qu quee es estu tudi dios os re real aliz izad ados os en un unaa po pobl blac ació iónn de má máss de 2 01 0122 in indi divi vi-duos sugieren que los criterios son demasiado inclusivos. Sorprendentemente, estudios recientes no lograron comprobar la prevención de eventos cardiovasculares con el uso de CP CPAP AP.. LasguíasrealizadasporlaUSPSTF,publicadasen JAMA trasunarevisiónsistemática de estudios clínicos controlados, concluyen que la evidencia es insuficiente para recomendar detección de AOS en adultos asintomáticos. asintomáticos.
SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS Introducción y cuadro clínico
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
Elsíndromedepiernasinquietas(SPI)serefiereaunaafeccióndelsueñocaracterizada riz ada por una sen sensac sación ión des desagr agrada adable ble que ocu ocurre rre com comúnm únment entee al ata atarde rdecer cer,, empeorandoduranteelsueño,lacualprovocaundeseoirresistibledemoverlaspiernas. Puede Puede ocurrir ocurrir en los brazos brazos.. Los pacie pacientes ntes con con SPI típicam típicamente ente se quejan quejan de prur pr urit itoo y ho horm rmig igue ueoo en la pi pier erna na (e (ent ntre re el to tobi bill lloo y la ro rodi dill lla) a).. Es Esta ta se sens nsac ació iónn de dessagradable ocurre cuando el paciente está en reposo y disminuye temporalmente con el movimiento. A diferencia de la artritis o la fibromialgia, hay ausencia de dolor.
Etiología y fisiopatología Laetiologíapuedeserprimaria(idiopática)osecundaria.Lamayoríadeloscasos son primarios, con causa desconocida, afectando principalmente a hombres de edad media con un comportamiento progresivo. Se con conoce ocepar parcia cialm lment entee e inv involu olucra cra a cin cinco co dif diferen erentes tesgen genes: es: BTB BTBD9, D9,MEI MEISI, SI, MAO2K MA O2K5, 5, SKO SKORI RI y TO TOX3, X3,rep repres resent entand ando, o, jun junto to con condes desreg regula ulació ciónn dop dopami aminér nér-gica y del hierro cerebral, un papel importante.
E
La SPI sec secund undari ariaa res result ultaa de cie cierta rtass con condic dicion iones es méd médica icas, s, tre tress de ell ellas as rev revers ersiibles: anemia por deficiencia de hierro, embarazo e insuficiencia renal terminal.
274 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 29)
Otras cau Otras causas sasinc incluy luyen en def defici icienc encia ia de vit vitami amina na B12 y áci ácido do fól fólico ico,, neu neurop ropatí atíaa per periiférica, enfermedad de Parkinson, fibromialgia y artritis reumatoide.
Epidemiología Parece no haber un aumento del SPI con la edad; sin embargo, la mayoría de las personas que sufren de este síntoma son mayores de 40 años de edad, y se cree que está presente en 10% de los adultos mayores. Se presenta el doble de veces en mujeres que en hombres. Es ampliamente subdiagnosticado, con un estudio reportando diagnóstico en menos de 10% de sus portadores. Según un estudio, el SP SPII se re repo port rtaa ha hast staa en 24 24% % de lo loss pa paci cien ente tess co conn dem demen enci ciaa qu quee viv viven en en la co co-munidad, el doble que el reportado en e n adultos sin problemas cognitivos.
Diagnóstico El diagnóstico se basa en la historia clínica. El diagnóstico se puede hacer si se cumpleconloscincosiguientescriterios(criteriosdiagnósticosdel International RLS Study Group): 1. Necesidad de mover las piernas causada o acompañada de una sensación desagradable en las piernas. 2. Los sín síntom tomas as se pre presen sentan tan o emp empeor eoran an exc exclus lusiva ivamen mente te dur durant antee ina inacti ctivid vidad ad o el descanso. 3. Hay mejoría de los síntomas con el movimiento. 4. Lo Loss sí sínt ntom omas as em empe peor oran an u oc ocur urre renn ex excl clus usiv ivam amen ente te en la ta tard rdee o en la no noch che. e. 5. La ocurrencia de los cuatro criterios anteriores no debe explicarse explicarse por otra condición médica o psicológica.
Se recomienda realizar los siguientes estudios para descartar SPI secundaria: Cinética de de hierro. S Biometría hemática completa. completa. S Vitamina B12 sérica y ácido fólico sérico. glucosilada. S Glucosa sérica y hemoglobina glucosilada. electrólitos. S Urea, creatinina y electrólitos. tiroidea. S Pruebas de función tiroidea. S
Tratamiento Si lo loss sí sínt ntom omas as de SP SPII so sonn le leve vess e in infr frec ecue uent ntes es se re reco comi mien enda da ca camb mbio io de há hábi bito tos, s,
tales como ejercicio regular e higiene del sueño. Se puede dar masaje a la pierna o sumergirla en agua.
Alteraciones del sueño en el adulto mayor 275
El tratamiento farmacológico únicamente únicamente se debe dar cuando los síntomas no permit per miten en que queel el pac pacien iente te due duerma rmadur durant antee la noc noche, he,que queafe afecte ctenn su est estado adode de ale alerta rta dura du rant ntee el dí díaa y af afec ecte tenn sucali sucalida dadd devida(de devida(de10a 10a 15 15% % de delo loss pa paci cien ente tes) s).. Engene Engene-ral la dosis debe ser la menor posible, y se debe administrar en una sola toma a media med ia tar tarde. de. Los age agente ntess dop dopami aminér nérgic gicos os son los med medica icamen mentos tos de ele elecci cción: ón: ropinirol, pramipexol, rotigotina y levodopa/carbidopa o levodopa/benserazida. En casos refractarios se recomienda dar pregabalina, gabapentina, clonazepam, oxicodona--naloxona -naloxona de liberación prolongada, tramadol o metadona. Elefectoadversomáscomúnesunincrementodelasintomatologíatrasiniciar el tra tratam tamien iento to far farmac macoló ológic gico. o. Ést Éstee es dep depend endien iente te de dos dosis, is,emp empeor eorand andoo a may mayor or dosis dos is y mej mejora orando ndo al dis dismin minuir uir el fár fármac maco. o. La lev levodo odopa pa oca ocasio siona na est estee fen fenóm ómeno eno más comúnmente, mientras que la rotigotina es la que menos lo hace.
ENFERMEDAD DE MOVIMIENTOS PERIÓDICOS DE LAS EXTREMIDADES Introducción y cuadro clínico Los pacientes con esta patología presentan movimientos frecuentes (al menos cincoporhora)delasextremidadesdurantelanoche.Estosmovimientoscomúnmente se asocian con aumento en la actividad cerebral. Muchos pacientes no estánconscientesdedichosmovimientos,siendosuparejadecamaquienlosreporta. Los pacientes, sin embargo, se quejan de múltiples despertares nocturnos y somnolencia durante el día. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
preval ia de enferm ermeda edaddgeriátrica, de mov movimi imient entos os más periód per iódico icoss de lasext extrem remida idadesLa espre de valenc 4 aencia 11% en la enf población siendo común enlas pacientes so-metidos a diálisis. Coexiste frecuentemente con el SPI.
Diagnóstico Su dia diagnó gnósti stico co se hac hacee con PSG PSG,, con ele electr ctroen oencef cefalo alogra grama ma (EE (EEG) G) y ele electr ctromi omioografía (EMG).
Tratamiento
E
Su manejo usualmente es a base de agentes dopaminérgicos o de hipnóticos sedantes.
276 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 29)
TRASTORNO DE CONDUCTA DEL SUEÑO DE MOVIMIENTOS OCULARES RÁPIDOS Introducción Condición en la que el paciente actúa sus sueños debido a una pérdida de atonía fisiol fis iológi ógica ca dur durant antee el sue sueño. ño. Es poc pocoo com común. ún. Se rel relaci aciona ona con les lesion iones es sig signif nifica ica-tivas durante el sueño.
Epidemiología Prevalencia de 0.38 a 2.1% de la población. Es más prevalente en pacientes con enfermedad de Parkinson (55%) u otras sinucleinopatías, como la atrofia multisistémica (88%).
Factores de riesgo Hasta 20% de los pacientes con este trastorno tienen una historia de trauma craneoencefálico con pérdida de la conciencia causada por el trastorno de conducta del sueño (TSR).
Cuadro clínico El paciente tiene movimientos de las extremidades con un propósito y vocaliza: grita, dice groserías, llora o canta. Losepi Los episod sodios iosde de TSR TSR,, al rel relaci aciona onarse rse con el sue sueño ño MO MOR, R, car caract acterí erísti sticam cament entee no se presentan durante la primera hora después de conciliar el sueño; generalmente men te ini inicia ciann des despué puéss de med median ianoch oche. e. El com compor portam tamien iento to dur durant antee el epi episod sodio io es altamente variable, aun en el mismo paciente. Los pacientes normalmente son fáciles de despertar y de reorientar.
Criterios diagnósticos Existen criterios diagnósticos para TSR propuestos por la Clasificación Interna-
cional de Alteraciones del Sueño Sueño (ICSD--2) (ICSD--2) en los que se toman en cuenta los siguientes puntos:
Alteraciones del sueño en el adulto mayor 277
Presencia de sueño MOR sin atonía atonía o tono excesivo en la EMG. S Lesiones durante durante el sueño. sueño. durante el sueño MOR. MOR. S PSG anormal durante S Ausencia de actividad epileptoide epileptoide durante el sueño MOR. MOR. medicamentos que puedan explicar explicar la alteraS Ausencia de enfermedades o medicamentos ción del sueño. S
Parece existir una relación entre la presencia de TSR y el eventual desarrollo de la enfermedad de Parkinson u otras patologías neurodegenerativas, como la demencia por cuerpos de Lewy Lewy..
Diagnóstico El dia diagnó gnósti stico co se hac hacee med median iante te pol poliso isomno mnogra grafía fíacon conEEG EEGyy EM EMG G par paraa cor corrob roboorar el aum aument entoo del ton tonoo muscula muscularr dur durant antee el sue sueño ño MOR, MOR, car caract acterí erísti stico co del TSR TSR..
Tratamiento El ma mane nejo jo co cons nsis iste te en ed educ ucar ar y as aseg egur urar ar qu quee el pa paci cien ente te no se le lesi sion one. e. Lo Loss fá fárm rmaacos con mayor evidencia son clonazepam y melatonina.
OTRAS ALTERACIONES ALTERACIONES DEL SUEÑO . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
Aunque es más raro, el adulto adulto mayor también puede presentar presentar narcolepsia o hipersomnia primaria.
Definición La narcolepsia se caracteriza por una hipersomnia significativa, así como por fragm fra gment entaci ación óndel delsue sueño ño noc noctur turno. no.Pue Puede de o no aso asocia ciarse rsecon concat catapl aplexi exia. a. Gen Genera erallmenteeldiagnósticoesenlajuventud,aunquepuededarsedemaneratardíaidentificándose por primera vez en la vejez. Si el paciente muestra inicio rápido del sueño sin entrar en sueño MOR en la prue pr ueba ba mú múlt ltip iple le de la late tenc ncia ia de dell su sueñ eñoo (P (PML MLS) S),, y no ha hayy ot otra ra al alte tera raci ción ón de dell su sueñ eñoo
E
o eti etiolo ología gíamed medica icamen mentos tosa, a, el dia diagnó gnósti stico co apr apropi opiado ado ser seráá de hip hipers ersomn omnia ia pri primamaria.
278 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 29)
Diagnóstico El diagnóstico requiere de la PMLS, la cual demostrará una entrada rápida a la etap et apaa de su sueñ eñoo MO MOR R en el ca caso so de na narc rcol olep epsi sia, a, si sinn en entr trar ar a MO MOR R en la hi hipe pers rsom om-nia primaria.
Tratamiento El tratamiento de cualquiera de las dos condiciones se basa en el uso de estimulantes con moduladores dopaminérgicos, como modafinil o las metanfetaminas.
¿Qué hay de nuevo? En 201 20166 se le dio diolic licenc encia ia al fár fármac macoo pit pitoli olisan sant,t, un ant antago agonis nista ta sel select ectivo ivode de his histatamina 3, para el manejo de la narcolepsia.
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30 Arteritis de células gigantes y polimialgia reumática Javier Loaiza Félix
INTRODUCCIÓN
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
La arteritis de células gigantes (ACG) es una vasculitis de vasos de mediano y gran tamaño que predominantemente afecta la porción torácica de la aorta y sus ramas (carótida, oftálmicas, vertebrales y subclavia). Esta vasculitis afecta predominantementee a pacientes mayores de 50 años de edad, mostrando una mayor dominantement mayor incidencia en mayores de 70 años de edad. Las mujeres son mayormente afectadas,, apr das aproxi oximad madame amente nte en una rel relaci ación ón 3:1 3:1en en rel relaci ación ón con los losvar varone ones. s. La may mayooríade ría de los lospac pacien ientes tesafe afecta ctados dosson sonde de asc ascend endenc encia ia est estado adouni uniden dense se o de Eur Europa opadel del norte, siendo la región escandinava (Noruega, Suecia y Dinamarca) la que presenta una mayor tasa de incidencia (17 por cada 100 000 habitantes). Lapolimialgiareumática(PMR)esunaentidadinflamatoriacaracterizadapor dolor dol or y rig rigide idezz pre predom domina inante ntemen mente te mat matuti utinos nosde de div divers ersos os gru grupos posmus muscul culare ares, s, en especi esp ecial al en el cuello cuello,, los hombr hombros, os, los brazo brazoss y la cin cintur turaa pélvica pélvica.. Aun Aunque que el ori ori-genn de ge dell do dolo lorr y la in infl flam amac ació iónn se de desc scon onoc ocee ha hast staa el mo mome ment nto, o, di dive vers rsos os es estu tudi dios os han mo mostr strado ado inf inflam lamaci ación ón de bur bursas sas y est estruc ructur turas as per periar iartic ticula ulares res.. Am Ambas bas ent entida ida-des com compar parten ten div divers ersos os fac factor tores es de rie riesgo sgo y mec mecani anismo smoss fis fisiop iopato atológ lógico icos, s, por lo que no es raro que estén superpuestas en hasta 50% de los pacientes.
ETIOLOGÍA Hastaelmomentosedesconoceelorigendeambasenfermedades.Sehapropuesto la pos posibi ibilid lidad ad de una unaeti etiolo ología gíainf infecc eccios iosaa con conbas basee en pat patron rones es cíc cíclic licos os y var variaia-
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279
280 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 30)
ciones estacionales. Esta teoría se sustenta en la presencia de células dendríticas con fenotipo D83+, las cuales se activan por vía del receptor TLR.
GENÉTICA Debidoalaprevalenciageográficaquemuestranambasenfermedades,sehapropuesto que comparten un trasfondo genético. Se sabe que la presencia del alelo HLA--DRB1*04 incrementa la posibilidad de presentar tanto ACG como PMR; de igu igual al for forma, ma,pol polim imorf orfism ismos os de nuc nucleó leótid tidoo úni único co en la reg region iones es cod codifi ifican cantes tesde de TNFyy en TNF de IL-genes 6 aum aument entan an laysus suscep ceptib tibili ilidad dad par para a pre presen tarlas las. Finalm Fin alment ente, e, var variaiaciones los-6 NOS2 VEGF, AL1RN, IL--6 ysentar CL2 se .han identificado en unamay una mayor or pro propor porció ciónn en pac pacien ientes tesque quepad padece ecenn esa esass enf enferm ermeda edades des,, com compar parado adoss con controles sanos.
PATOGÉNESIS La respuesta inflamatoria en ACG probablemente se origina como resultado de la act activa ivació ciónn de cél célula ulass den dendrí drític ticas as por porvía víade de rec recept eptore oress TLR TLR,, lo cua cuall tie tiene ne com comoo resultado un reclutamiento de linfocitos T CD4+ y macrófagos en la pared del vaso. Un fenómeno interesante es la presencia de diversos tipos de receptores TLRen TLR en las lasart arteri erias as afe afecta ctadas das.. Div Divers ersos os est estudi udios os han hanmos mostra trado do una unainf infilt iltrac ración iónde de linf li nfoc ocit itos os CD CD4+ 4+,, Th Th11 y Th Th17 17,, lo cu cual al co conl nlle leva va a un au aume ment ntoo en la pr prod oduc ucci ción ón de IL--17 y de niveles de interferón-- , el cual se correlaciona con la aparición de eventos isquémicos. De igual forma, se ha encontrado una correlación entre los niveles nive les de de IL--21 -21 y el grado grado de activi actividad dad de la la enferm enfermedad edad en estos pacie pacientes. ntes. Lo anterior sugiere que la ILIL--21 -21 está implicada en la respuesta inmunitaria de esta enfermedad. Porr ot Po otro ro la lado do,, ta tant ntoo la pr pres esen enci ciaa de MM MMPP--2 - 2 co como mo la de MM MMPP--9 - 9 se ha de demo mosstrado en las arterias temporales de pacientes con ACG.
CUADRO CLÍNICO
El diagnóstico de ACG y PMR debe considerarse con base en el cuadro clínico del paciente, la historia clínica, estudios de laboratorio y de imagen y estudios histop his topato atológ lógico icos. s. El úni único co mét método odoque que con confir firma ma el dia diagnó gnósti stico co de ACG ACGes es la bio biopp-
Arteritis de células gigantes y polimialgia reumática 281 Cuadro 30--1. Manifestaciones 30--1. Manifestaciones extracraneales en pacientes con arteritis de células gigantes Aorta: Torácica Ascendente Arco aórtico Descendente Abdominal Cerebral: Carótida Vertebrobasilar Extremidades: Subclavia Axilar Iliaca Femoral Otras: Renal Coronaria Mesentérica
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d E
De 45 a 65% De 12 a 45% 58% -- -- -54% De 17 a 62% De 8 a 17% De 26 a 100% De 18 a 44% De 15 a 62% De 12 a 53% De 8 a 25% -- -- -De 18 a 23%
sia de la arteria temporal, la cual muestra vasculitis con infiltrado de células mononuclearesyconcélulasgigantes.Hayqueconsiderarquelaafecciónenesta vasc va scul ulit itis is de gr gran ande dess va vaso soss pu pued edee se serr po porr se segm gmen ento tos, s, po porr lo qu quee ha hast staa 30 30% % de lo loss casos diagnosticados pueden mostrar una biopsia normal. Para una mejor sensibilidad y especificidad se recomienda un tamaño de biopsia de hasta 20 mm. El cuadro cua dro clí clínic nicoo de pac pacien ientes tes con ACG ACGnor normal malmen mente te obe obedec decee al inv involu olucro cro de art arteerias temporales; puede presentar cefalea hasta en 85%, dolor a la palpación en 40% de los casos, arterias temporales dolorosas en 60%, claudicación mandibular en 40%, amaurosis fugax en 15%, alteraciones vestibulares en 15% y hasta 20% de los pacientes pueden tener manifestaciones extracraneales. Debi De bidoa doa qu quee el cu cuad adro rocl clín ínic icoo de depa paci cien ente tess co conn PM PMR R no noestan estan fl flor orid ido, o,sudiag sudiag-nóstico en ocasiones puede ser difícil de establecer.
DIAGNÓSTICO Criterios de clasificación
E
La ACG LaAC G se cl clas asif ific icaa de ac acue uerd rdoo a lo loss cr crit iter erio ioss AC ACR R de 19 1990 90.. Ca Cabe be me menc ncio iona narr qu quee estos est os cri criter terios ios fue fueron ron dis diseña eñados dospar paraa dis discri crimi minar nar la ACG ACGde de otr otros os tip tipos os de vas vascucu-
282 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 30)
litis, liti s, ma mass no pa para ra di dist stin ingu guir irla la de ot otra rass en enfer ferme meda dade des, s, po porr lo cu cual al no de debe benn se serr ut utiilizados para su diagnóstico. Si bien se han propuestos algoritmos que incluyen hallazgos de biopsia y ultrasonido para el diagnóstico de esta vasculitis, aún se encuentran en fase de validación. EldiagnósticodePMRserealizaconbaseenunacombinacióndecaracterísticas, que son características clínicas, elevación de marcadores de inflamación, respue res puesta staráp rápida idaaa glu glucoc cocort ortico icoide idess y la exc exclus lusión iónde de cua cualqu lquier iercon condic dición iónque quepupudiera semejar esta enfermedad. Existen diversos criterios de clasificación, aunquee ni qu ning ngun unoo es está tá va vali lida dado do.. Lo Loss cr crit iter erio ioss má máss re reci cien ente tess de AC ACR R y EU EULA LAR R ún únic icaamente tienen una sensibilidad de 68% y especificidad de 78%.
Criterios de clasificación de ACR 1990 para arteritis de células gigantes Edad mayor de 50 años al inicio inicio de la enfermedad. aparición. S Cefalea de nueva aparición. temporal. S Anormalidad de la arteria temporal. S VSG elevada. biopsia de la arteria temporal. S Anormalidades en la biopsia S
Criterios de clasificación de ACR/EULAR para polimialgia reumática Rigidez matutina superior superior a los 45 minutos (2 puntos). puntos). movimiento de la articulación coxofemoral coxofemoral S Dolor o limitación de arcos de movimiento (1 punto). S Ausencia de factor reumatoide o anti--CCP -CCP (2 puntos). inflamación de articulaciones periféricas (1 punto). punto). S Ausencia de dolor o inflamación S Hallazgos por ultrasonido: bursitis bursitis subdeltoidea, tenosinovitis tenosinovitis del bíceps, sinovitisdelaarticulaciónglenohumeral,presenciadesinovitisdelaarticulación coxofemoral o bursitis trocantérica (1 punto). S
Estudios de laboratorio Los pacien Lospac ientes tescon conACG ACGpre presen sentan tanele elevac vación iónde de los losrea reacta ctante ntess de fas fasee agu aguda da has hasta ta en 95%. Una elevación de VSG mayor de 100 mm/h debe de hacer sospechar, aunque se presenta únicamente en 60% de los pacientes. 65% presentarán anemia, 60% trombocitosis, y puede observarse elevación de la fosfatasa alcalina
hasta en 60% de los casos. Se ha reportado la presencia de anticuerpos anticardiolipina anticardiolipina hasta en 60% de los casos y antiferritina hasta en 92% de ellos.
Arteritis de células gigantes y polimialgia reumática 283
TRATAMIENTO El manejo con glucocorticoides (GCC) sigue siendo la piedra angular del tratamiento en pacientes con ACG. La dosis recomendada de glucocorticoides es de 0.3 hasta 1 mg/kg/día de prednisona o su equivalente. Algunos estudios recomiendan una dosis inicial de 0.5 a 0.7 mg/kg/día, con resultados favorables. LadosisinicialdeGCCpuedemantenersehastacuatrosemanas,ypuedereducirsehasta0.2mg/kg/díaenunperiodode10semanas,siempreycuandolasintomatología y los marcadores de inflamación lo permitan. Hasta el momento el reti re tiro ro to tota tall de GC GCC C no es re reco come mend ndad adoo en es esta ta pa pato tolo logí gía, a, de debi bido do a qu quee ha hast staa 77 77% % de lo loss pa paci cien ente tess pr pres esen enta tann re reac acti tiva vaci ción ón de la en enfe ferm rmed edad ad al añ añoo de dell re reti tiro ro de dell fá fárrmaco. Laafeccióndelasarteriasoftálmicasesunadelasmanifestacionesmásgraves delaenfermedad,debidoaquehasta19%deloscasospresentarándañoisquémico ir irre reve vers rsib ible le,, el cu cual al pu pued edee se serr bi bila late tera rall ha hast staa en 33 33% % de lo loss ca caso sos. s. En es esto toss ca ca-sosse sos se deb debee opt optar ar por la adm admini inistr straci ación ón de pre predni dnison sonaa 60 mg o met metilp ilpred rednis nisolo olona na 500 mg IV cada 24 horas. Debi De bido do a lo loss ef efec ecto toss ad adve vers rsos os de dela late tera rapi piaa co conn GC GCC, C, el us usoo de te tera rapi piaa in inmu muno no-supresora es recomendado en pacientes con ACG y PMR. Puede optarse por el uso de metotrexato a dosis de 7.5 hasta 15 mg semanales, o azatioprina; ambos hanmostradosuutilidadcomoagentesahorradoresdeGCCenestudiosdeseguimient mi entoo a un año año.. El uso usode de otr otros os fár fármac macos, os, com comoo hid hidrox roxicl icloro oroqui quina, na, cic ciclos lospor porina ina o dapsona, no ha mostrado eficacia. El uso usode de age agente ntess bio biológ lógico icoss com comoo ant antii--TNF -TNF ha mos mostra trado do res result ultado adoss des desfav favoorables.
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Aunque hasta el momento momentoel el uso de glucocorticoides glucocorticoidessigue sigue siendo la piedra angular del tra tratam tamien iento, to, est estudi udios os rec recien ientes tes de una coh cohort ortee bri britán tánica ica han mo mostr strado ado una asocia aso ciació ciónn ent entre re la adm admini inistr straci ación ón de dichos dichos fár fármac macos os y un aument aumentoo en el rie riesgo sgo de osteoporosis, glaucoma y diabetes mellitus tipo 2. Recientemente el uso de tocilizumab ha mostrado ser una alternativa útil en pacien pac ientes tesref refrac ractar tarios iosaa tra tratam tamien iento. to.De De igu igual al ma maner nera, a, la ter terapi apiaa con conust usteki ekinum numab ab en esta población ha mostrado ser una alternativa útil en pacientes refractarios a tratamiento.
REFERENCIAS
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284 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 30)
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31 Osteoartritis Irán Roldán De la O
INTRODUCCIÓN La ost osteoa eoartr rtriti itiss (OA (OA)) es la enf enferm ermeda edadd cró crónic nicaa más másfre frecue cuente nteaa niv nivel el mun mundia dial.l. Se consid con sidera eraba ba com comoo par parte te nat natura urall del pro proces cesoo de env enveje ejecim cimien iento; to;sin sinemb embarg argo, o, hoy se conoce que la edad es sólo uno de los factores de riesgo. Otro término utilizados ha sido enfermedad articular degenerativa. Su origen es multifactorial, y se centra principalmente en enfermedad del cartílago con cambios óseos secundarios.
DEFINICIÓN . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d
Se de defi fine ne co como mo la pé pérd rdid idaa fo foca call y pr prog ogre resi siva va de dell ca cart rtíl ílag agoo hi hial alin inoo de la lass ar arti ticu cula la-ciones; generalmente presenta dolor, inflamación y rigidez articular con disminución del espacio articular, presencia de osteofitos y/o esclerosis ósea. Se ha pro propue puesto sto un bor borrad rador or por la Aso Asocia ciació ciónn Int Intern ernaci aciona onall de Inv Invest estiga igació ciónn en OA, para la unificación de la definición única (figura 31--1). 31--1).
EPIDEMIOLOGÍA En el mundo su incidencia y su prevalencia incrementan directamente con la
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edad. Alrededor de los 60 años de edad cerca de 100% de la población tendrán
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285
286 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 31)
Anatomía S Degradación de cartílago y partes blandas S Osteofitos S Inflamación sinovial Molecular S Colágeno tipo II S COMP S Agrecanos
Enfermedad
Discapacidad articular
Fisiología S Resistencia del cartílago S Tensión del cartílago S Presión del líquido sinovial Figura 31--1.
cambios histológicos de degeneración en el cartílago de la rodilla y más de 80% presentarán cambios radiográficos en al menos una articulación; aproximadamente 40% pueden referir presencia de síntomas clínicos de artritis y aproximadament dam entee 10% ref referi erirán rán lim limita itació ciónn de act activi ividad dades es por la art artrit ritis. is. Ti Tiene ene un alt altoo impactoporladiscapacidadqueprovoca.Laafecciónderodillaeslamásprevalente en los adultos mayores, encontrándose hasta en un tercio de ellos. En la ENSANUT 2012, en el ámbito nacional, 26.9% de los adultos mayores (más de una cuarta cua rta par parte) te) pre presen sentar taron on alg algún ún gra grado do de dis discap capaci acidad dad,, y su pre preval valenc encia ia aum aument entóó con la edad, siendo mayor en mujeres que en hombres (26.9 vs. 23.8%). La OA es una de las causas más frecuentes de limitación funcional (80%) y dependencia para las principales actividades de la vida diaria (25%), principalmente cuando afecta afec ta la rodilla (figura 3131 --2). 2). Clínicamente la OA es insidiosa en la edad madura o en pacientes ancianos. Sus principales características son: S Dolor articular. S Dolor. S Limitación de movimiento. movimiento. S Crepitación. S Edema ocasional. S Inflamación en grado variable.
FISIOPATOLOGÍA
En la OA las alt altera eracio ciones nes del car cartíl tílago ago est están án cau causad sadas as por des desequ equili ilibri brioo ent entre re los procesos dinámicos de reparación y degradación entre el cartílago, la sinovia y
Osteoartritis 287
Síntomas Dolor Rigidez
Debilidad muscular
Disminución de los arcos de movilidad
Discapacidad
Aumento del riesgo de caídas
Alteración de la postura Figura 31--2.
el hueso. Los factores que contribuyen comúnmente son macrotrauma o microtrauma tra uma en el car cartíl tílago ago y, com comoo res result ultado ado,, la lib libera eració ciónn de cit citoci ocinas nas y pro protea teasas sasde de los condrocitos, con esfuerzos insuficientes para reparar las lesiones. También contribuyen otros factores, como genética, obesidad, edad y endocrinopatías (cuadro 3131--1). -1). . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i d
FACTORES FA CTORES DE RIESGO Se presentan en la figura 31--3. 31--3.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Lass en La enti tida dade dess qu quee se ha habr brán án de co cons nsid ider erar ar al pe pens nsar ar en un di diag agnó nóst stic icoo de OA so sonn
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artritis reumatoide de presentación tardía y polimialgia reumática. Las espondiloartropatías seronegativas (artritis psoriásica, síndrome de Reiter, espondilitis anquilos anqu ilosante ante y artri artritis tis enter enteropáti opática), ca), artro artropatía patíass por crist cristales, ales, artri artritis tis infec infeccios ciosas, as,
288 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 31)
Cuadro 31--1. Fisiopatología 31--1. Fisiopatología de la osteoartritis Primaria/idiopática
Secundaria
Erosiva/inflamatoria
Forma localizada
Afección de una a dos articulaCuando se presenta en arti- Presentación severa, afecta ciones: interfalángicas distaculaciones atípicas como articulaciones interfalángiles, interfalángicas proximales metacarpofalángicas de cas distales e interfalángio primera metacarpofalángica, manos, muñecas, tobicas proximales de manos cervicales o lumbares, primera llos, hombros o codos con factor reumatoide metatarsofalángica de pies, negativo rodillas o caderas Forma generalizada
Involucra tres o más grupos articulares y frecuentemente se asocia con nódulos de Heberden (crecimientos óseos de las articulaciones interfalángicas distales)
sinovitiss neop sinoviti neoplásic lásicas, as, bursi bursitis tis peria periarticu rticulares lares y tendi tendinitis nitis,, se prese presentan ntan en adul adultos tos máss jó má jóve vene nes. s. Po Porr su fr frec ecue uenc ncia ia de pr pres esen enta taci ción ón en el ad adul ulto to ma mayo yorr se de debe be co cons nsiiderar a la osteonecrosis frecuentemente en la cabeza femoral, menos común en el fémur distal, la cabeza humeral, el carpo, los pies y los tobillos. Primarios: S Edad: directamente proporcional a la edad S Sexo: predomina en mujeres S Obesidad: mayor lesión a manos y rodillas S S S
S S S
S
Aumento de masa ósea: porosis tienen menos OAlos portadores de osteoFactor mecánico: labores mecánicas o deportes Genéticos: afecta más a manos, caderas y rodillas (cambio en colágeno y matriz extracelular)
Secundarios: Mecánicos: antecedente de trauma o cirugía, displasia de cadera Enfermedades inflamatorias: artritis infecciosa, AR Enfermedades metabólicas: acromegalia, enfermedad de Paget, síndrome de Cushing, artropatías por cristales, ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson y uso de esteroides Discrasias sanguíneas: linfoma, uso de warfarina (causan hemartrosis)
Neuropatías: en diabetes, sífilis, trauma de columna y articulación de Charcot Figura 31--3. Factores de riesgo. OA: osteoartritis; AR: artritis reumatoide.
Osteoartritis 289
CUADRO CLÍNICO Usualmente se presenta después de los 40 años de edad. El síntoma principal es dolor dol or,, el cua cuall se secar caract acteri eriza za porser mec mecáni ánico coyy aum aument entar ar al mo movim vimien iento,dismi to,disminunuyendo con el reposo. En su evolución la rigidez puede presentarse generalmente después de un periodo de inactividad, y se alivia en menos de 30 minutos con el movimiento. Cursa con periodos de exacerbación del dolor y frecuentemente el paciente refiere “trabarse” en las articulaciones, en especial las rodillas. Al examen físico presentan dolor a la la palpación, usualmente sin sin inflamación, inflamación, crepitación, crecimiento óseo, diminución de los arcos de movilidad, inflamaciónn de art ció articu iculac lación ión y ost osteof eofito itoss en el per perím ímetr etroo de las art articu iculac lacion iones. es. Las art articu icu-lacio laciones nes comú comúnmen te invo involucra das sonEslasimportante interfalán inter falángicas gicasdist distales ales y proxi proximales males,, las rodillas, lasnmente caderas y lalucradas columna. considerar OA secundaria u otras enfermedades cuando se involucran otras articulaciones. El involucro de articulaciones en las manos es más frecuente en mujeres. Los creci crecimient mientos os óseos óseosen en artic articulaci ulaciones ones inter interfalán falángicas gicas prox proximal imales es (nódu (nódulos los de Bouchard) y distales (nódulos de Heberden) son comunes. El hallux rigidus ocurr ocurree con limitaci limitación ón de la dorsi dorsiflexi flexión ón del prim primer er ortejo, ortejo, lo que impide la deambulación. El involucro de cadera es más común en pacientes de edad avanzada y predominantemente en hombres. Se caracteriza por síntomas localizados en el muslo anteri ant erior or y la art articu iculac lación ión;; su dia diagnó gnósti stico co dif difere erenci ncial al másimpor másimportan tante tees es conla bur bur-sitis trocantérica (dolor sobre la cara lateral de la cadera). El involucro más común a nivel de columna es C5, T8 y L3, que son las áreas de mayor flexibilidad; es determinante detectar involucro radicular. El involucro de hombros es inusual en OA primaria en el envejecimiento. Se . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i
deben deb en des descar cartar tar alt altera eracio nes del man mangui guito to rot rotado adorr y/o una for forma ma agr agresi esiva va y ráp rápiidamente progresiva deciones OA.
DIAGNÓSTICO Criterios radiológicos de Kellgren--Lawrence: 1. Osteofitos en el margen articular. articular. 2. Disminución del espacio del cartílago articular más esclerosis del hueso subcondral. 3. Pequeños seudoquistes en el hueso subcondral.
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Los exámenes de laboratorio sirven para descartar causas secundarias. El factor reumatoide puede ser levemente positivo en pacientes ancianos sin artritis reumatoide.
290 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 31)
Ellíquidosinovialesnoinflamatorio,transparenteyconalgunascélulasblancas (menor de 2 000 leucos/mL).
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO El paciente con OA requiere manejo multidisciplinario para reducir el dolor y la discapacidad y mejorar la calidad de vida. Es claro que un abordaje interactivo entreparesyconguíasclínicasmejoraelmanejoyelcontroldelospacientescon OA.
No farmacológico Disminuir la carga carga y el estrés a la articulación involucrada. involucrada. Fortalecer lecer los músc músculos ulos peria periarticu rticulares lares y mant mantener ener la estab estabilida ilidadd y la flexi flexi-S Forta bilidad articulares. sano. S Mantener un peso sano. S Terapia ocupacional: uso apropiado de articulaciones, calor y frío local, ejerci eje rcicio cioss par paraa man manten tener er arc arcos os de mo movil vilida idadd y fle flexib xibili ilidad dad,, ele elecci cción ón de ins ins-trumen tru mentosde tosde asi asiste stenci nciaa (fa (favor vorece ecenn la fun funció ciónn y la mov movili ilidad dad): ): bas baston tones, es,anandaderas, zapatos ortopédicos, ortesis plantares. Progra gramas mas de edu educac cación ión ter terapé apéuti utica: ca: la edu educac cación ión de aut autocu ocuida idado do de la enS Pro fermed fer medad ad ha dem demost ostrad radoo una unamej mejor or evo evoluc lución iónde de la pat patolo ología gía,, men menor or dol dolor or,, mayor funcionalidad para actividades de la vida diaria y mayor calidad de S
vida.
Farmacológico El objetivo es control del dolor, dolor, la rigidez y la inflamación. Es importante considerar: Elusodeanalgésicostópicosesefectivoparareducireldolorarticular;considerarlos en quienes no toleran la vía oral y mayores de 75 años de edad. S El uso seguro de paracetamol es menor de 3 000 mg por día y menor de 2 g en aquellos con daño hepático o uso de alcohol. S
S
Laeleccióndelantiinflamatorionoesteroideosedebeindividualizar,recordando que los inhibidores selectivos de COXCOX--2 -2 tienen menos efectos secundarios gastrointestinales gastrointestinales con la misma eficacia que los no selectivos.
Osteoartritis 291
La elección del fármaco fármaco considerará dosis dosis para efecto analgésico, analgésico, eficacia, costo, cos to,fre frecue cuenci nciaa de dos dosis is y com comorb orbili ilidad dades es (en (enferm fermeda edadd aci acidop dopépt éptica icaoo insuficiencia renal). S El uso prolongado de AINE está indicado cuando los de acción corta no controlan un episodio doloroso. S Se deberá maximizar la dosis del fármaco fármaco en un periodo suficiente (de dos a cuatro semanas), para considerar falla a tratamiento. Losanc ancian ianos os son sonpar partic ticula ularme rmente nte sus suscep ceptib tibles lesaa efe efecto ctoss tóx tóxico icoss de los losant antiiS Los inflamato infla matorios rios:: enferm enfermedad edadacido acidopépt péptica, ica, sang sangrado, rado,insu insuficie ficiencia nciarenal renal y retención de sodio en aquellos con insuficiencia cardiaca o uso de diuréticos subyacente, y alteraciones neurológicas. S
S
de El uso usode de S--adenos -ade il metion met ionina inaha demost dem rado o ser tan efecti efe ctivo vonesfun como com ocionael uso AINE AIN E par para a lanosil dismi dis minuc nución ióndel delhadol dolor or yostrad mejora mej orar r las laslim limita itacio ciones funcio nales. S Elusodeesteroideslocalesseindicaenaquellospacientescondolorenuna o dos articulaciones que no responden a antiinflamatorios o no pueden tomarlos.
Tratamiento Tr atamiento quirúrgico Laartroplastiaayudaaliberareldolor,estabilizarlaarticulaciónymejorarlafunción ci ón.. La ar artr trop opla last stia ia ar arti ticu cula larr to tota tall de ro rodi dill llaa es mu muyy ex exit itos osa, a, as asíí co como mo la de ho hommbro y cadera. En pacientes con OA de rodilla los procedimientos de debridación por artroscopia no tienen ningún beneficio, por lo que ya no se recomiendan. En loscasosdeestenosisespinalodiscosherniadosconsíntomasradicularessepuede requerir descompresión. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i
Indicaciones para artroplastia total de articulación OA con cambios radiológicos avanzados. avanzados. que no cambia con la postura. S Dolor nocturno que S Bloquear la articulación articulación de carga, asociada asociada a caídas. que comprometan las actividades actividades de la vida diaria. S Síntomas articulares que S
Puntos clave para recordar Es import Esimp ortant antee rea realiz lizar ar edu educac caciónpreve iónpreventi ntiva vaconel conel pac pacien iente, te,ya ya quecuand quecuandoo bus busca ca apoyo médico es por dolor importante y/o discapacidad.
d E E
La OA puede ser una enfermedad sintomática. LaOA La OApue puede deser serunacondi unacondició ciónn alt altame amentedisca ntediscapac pacita itanteen nteen el anc ancian iano, o, aso asocia cia-da a dolor y pérdida de movilidad que impacta en su calidad de vida.
292 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 31)
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Existen esfuerzos de investigación a nivel internacional de fármacos moduladoress de la en re enfe ferm rmed edad ad,, as asíí co como mo nutraceuticals (vita (vitamina minaD, D, resve resveratro ratrol,l, curcu curcumimina,, et na etc. c.), ), qu quee de desd sdee el pu punt ntoo de vi vist staa pr prec eclí líni nico co y cl clín ínic icoo mu mues estr tran an re resu sult ltad ados os aú aúnn controversiales, aunque en un futuro próximo se espera tener resultados impactantes para pacientes con OA.
REFERENCIAS 1. Chen DY: Updated DY: Updated therapy in elderly patients with knee osteoarthritis. Intern J Gerontol 2007;1:1. 2. Henrotin Y, Lambert C, Chiotelli E et al.: Nutraceuticals: do they represent a new era in the management of osteoarthritis? Osteoarthr Cartilage 2011;19:1e21. Hochbergg M, Alt AltmanD, manD, Tugw ugwellP ellP et al. al.:: Rec 3. Hochber Recomm ommend endati ations ons for theuse of non nonpha pharma rmacoco ArthritisCare Care logic log ic andpharma andpharmacol cologicther ogictherapi apies es in ost osteoa eoarth rthrit ritis is of thehand,hip, andknee. Arthritis Res 2012;64(4):465–474. 4. Iconaru Iconaru EI: The Therap rapeut eutic ic edu educat cation ion as adj adjuva uvant nt the therap rapyy in reh rehabi abilit litati ation on of eld elderl erlyy wit withh osteoarthritis. Social Behav Sci 2014;116:2980--2984. 5. Paskins Z, Sanders T, T, Hassell A: What A: What influences patients with osteoarthritis to consult their GP about their symptoms? BMC Fam Pract 2013;14(195):8--9. 6. RahmeE, RahmeE, Cho Choque quette tte D, LeL LeLori orier er J et al. al.:: Imp Impactof actof a gen genera erall prac practit tition ioner er edu educat cation ional al intervention on osteoarthritis treatment in an elderly population. Am J Med 2005;118:1262- 2005;118:1262-1270. 7. Reisa JG, Machado Gomesa Gomesa M, Carvalho de Abreua Abreua DC et al.: Evaluation of postural control and quality of life in elderly women with knee osteoarthritis. Rev Bras Reumatol 2014;54(3):208–212. Osteoartri artritis, tis, pre prevenci vención ón y manejo manejointeg integral, ral, exper experienci ienciaa en Méxi México. co. 8. Aguiler Aguileraa Zepe Zepeda da JM: Osteo 1ª ed. ASECOM, 2016. BoardReview Review.. 9. Col Collin linss NM,Schw NM,SchwekNM, ekNM, Szo Szoste stekk JH etal.: Mayo Clinic Internal Medicine Board 11ª edition. Oxford.
32 Osteoporosis Jonny Pacheco Pacheco
INTRODUCCIÓN La ost osteop eoporo orosis sises es la enf enferm ermeda edadd más másfre frecue cuente nte del hue hueso, so, car caract acteri erizad zadaa por dis dis-minuciónenladensidadmineralósea;resultaenundeteriorodelaresistenciaque predispon predi sponee a un mayo mayorr riesgo riesgo de fractura. fractura. Junt Juntoo con otro otross síndromes síndromes geriá geriátrico tricos, s, como el riesgo de caídas, es un factor de pérdida de la funcionalidad y la subsecuente discapacidad.
DEFINICIÓN . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t i
La osteoporosis se define como un desorden sistémico que se caracteriza por la disminución de la resistencia ósea debida al decremento de la densidad mineral ósea ós ea y a la al alte tera raci ción ón de la mi micr croa oarq rqui uite tect ctur ura, a, lo qu quee au aume ment ntaa el ri ries esgo go de fr frac actu tu-ras; esta enfermedad se puede presentar a todas las edades, con predominio en personas adultas mayores del sexo femenino. La osteoporosis es subdiagnosticada y subtratada, con repercusión en los ámbitos físico, económico, psicológico y social, teniendo como resultado disminucióndelacalidaddevidayaumentoenlamorbilidad.Lasfracturaspuedenllevar alaaparicióndeotrossíndromesgeriátricoseincrementodelamorbimortalidad. Las fracturas por fragilidad ocurren en ausencia de traumas mayores (como
d E
una caída desde su propia altura), y su diagnóstico es un evento que incrementa
E
293
294 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 32)
elriesgodefuturasfracturasqueamenudosoncausadedolor,deformidad,incrementan la mortalidad y pueden significar un impacto en la calidad de vida del pacien pac iente; te; dic dichas has fra fractu cturas ras fre frecue cuente ntemen mente te res result ultan an en una cor corta ta o pro prolon longad gadaa necesidad cesid ad de cuidados cuidados de alto nivel nivel,, incluyendo incluyendo visit visitas as al médi médico, co, admision admisiones es hospitalariaseingresoacasasdecuidadooasilos;sólo35%delospacientesgeriátricos con fractura de cadera recuperan su capacidad funcional al estado previo.
EPIDEMIOLOGÍA Una cada tres unoosteoporosis de cada cinco hombres 50 años de edadde sufrirán unamujeres fractura ypor en lo que lesmayores quede dedevida. A nivel mundial se estima que se produce una fractura osteoporótica cada tres segundos yunafracturavertebralcada22segundos.Laincidenciadefracturasvaríadepaís a país y entre los grupos étnicos. Estima Est imacio ciones nesact actual uales es sug sugier ieren en que 9.9 9.9mi millo llones nesde de est estado adouni uniden denses ses son sonafe afecctados por osteoporosis, cuya expectativa es el incremento de la enfermedad por los cambios ocurridos en la pirámide de población. Las fracturas ocurren con mayor frecuencia en vértebras, caderas y muñecas. Las estadísticas de las fracturas de cadera indican que existe: 5% de riesgo de sufrir otra factura durante durante el primer año. S De 17 a 21 21% % de ri ries esgo go de cu cual alqu quie ierr ot otra ra fr frac actu tura ra en entr tree lo loss 16 y lo loss 21 me mese sess posteriores. S 29% de fracturarse la cadera contralateral en los los siguientes 20 años. años. S
FACTORES FA CTORES DE RIESGO Factores de riesgo mayores Fractura vertebral por compresión. compresión. S Fractura por fragilidad después de los 40 40 años de edad. familiar de fracturas osteoporóticas. osteoporóticas. S Historia familiar S Terapia sistémica con glucocorticoides glucocorticoides en los últimos tres meses. S Síndrome de de malabsorción. malabsorción. S
Hiperparatiroidismo primario. S Riesgo de de caídas. aparente en rayos X. S Osteopenia aparente S
Osteoporosis 295
Hipogonadismo. S Menopausia temprana. S
Factores de riesgo menores Artritis reumatoide. de hipertiroidismo. hipertiroidismo. S Historia de S Terapia crónica con anticonvulsivantes. anticonvulsivantes. ingesta de calcio. S Dieta con pobre ingesta S Tabaquismo. S
S
Excesiva ingesta ingest alcohol. alcohol. ingestaa de cafeína. corporal < 19 kg/m kg/m2. S Índice de masa corporal S Pérdida de peso de más de 10% o peso peso igual al que se tenía a los 25 años de edad. S Terapia crónica con heparina. S
CLASIFICACIÓN Se presenta en el cuadro 32--1.
DIAGNÓSTICO . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o t
Historia Histor ia clí clínic nicaa con eva evalua luació ciónn ger geriát iátric ricaa int integr egral al que inc incluy luyaa inf inform ormaci ación ón ace acerrca de la nutrición, medicamentos, medicamentos, antecedentes familiares, antecedente personal y familiar de fracturas y caídas, alcoholismo, tabaquismo y actividad física. A la exploración exploración física es importante buscar buscar complicaciones complicaciones de la osteoporosis,comopuedensercifosistorácica,disminucióndelatallayvaloracióndelriesCuadro 32--1. Osteopenia
De --1.0 a --1.4 -1.499 DE: ost osteop eopeni eniaa lev levee
Osteoporosis
< --2.5 DE: ost osteop eoporo orosis sis
i d E E
De --1.5 1.5 a --1.99 1.99 DE: DE: osteopeni osteopeniaa moderada moderada De --2.0 --2.0 a --2.49 DE: osteopenia avanzada
< --2.5 2.5 DE DE y alto ries riesgo go de fractu fracturas: ras: osteo osteoporoporosis severa
DE: desviaciones estándar.
296 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 32)
go de caídas (estabilidad de la marcha, fuerza muscular y balance); adicionalmente se deben evaluar causas secundarias, como enfermedades oncológicas. Losestudiosde Losestud iosde rad radiol iologí ogíaa con conven vencio cional nales, es, com comoo la rad radiog iograf rafía, ía,son sonpoc pocoo sen sen-sibl si bles es,, ya qu quee es ne nece cesa sari riaa un unaa pé pérd rdid idaa ma mayo yorr de 30 30% % de la ma masa sa ós ósea ea pa para ra po pode derr diagnosticar osteoporosis osteoporosis por este método; sin embargo, la presencia de esta situación forma parte de un factor de riesgo mayor. La cuantificación de la masa ósea es el elemento principal en el diagnóstico de osteoporosis, teniendo como mejor técnica disponible la medición de masa ósea, que es uno de los predictores más fiables en estimación del riesgo de fractura. Desde Des de 199 19944 la Or Organ ganiza izació ciónn Mu Mundi ndial al de la Sal Salud ud (OM (OMS) S) est establ ableci ecióó la med medida ida dedensidadmineralóseacomocriterioparaeldiagnósticodelaosteoporosiscon base en la absorciometría de energía dual de rayos X (DXA). Por asignación del T--score, el riesgo individual para fractura se fijó con rela Z--score -score pa ción ci ón a la lass pe pers rson onas as jó jóve vene nes, s, y la me medi dici ción ón Zpara ra pe pers rson onas as de ac acue uerd rdoo co conn su edad. Se considera un estudio normal hasta --11 desviaciones estándar (DE). Las ind indica icacio ciones nes par paraa la rea realiz lizaci ación ón de est estee est estudi udioo com compre prende ndenn a las muj mujere eress mayores de 65 años de edad posmenopáusicas y a los hombres mayores de 70 años de edad; antes de esa edad deben ser valorados si tienen un factor de riesgo mayor o dos menores. Si lo que se pretende es monitorear el tratamiento se aconseja mediciones de densidad ósea cada 12 a 24 meses. Además, la OMS ha desarrollado una herramienta para calcular el riesgo de fracturas fract uras en los próx próximos imos 10 años, consi consistent stentee en en un cuest cuestiona ionario rio gratu gratuito ito que se pued pu edee re real aliz izar ar en lí líne nea; a; su no nomb mbre re es Fractur Fracturee Risk Assessment Tool (herramienta de evaluación de riesgo de fractura, FRAX). Los parámetros que considera este cuestionario son: 1. Edad (entre 40 y 90 años). 2. Sexo. 3. Peso. 4. Talla. 5. Antecedente de fractura. 6. Antecedente de fractura de cadera en madre o padre. 7. Tabaquismo. 8. Glucocorticoides. 9. Enfermedad de artritis reumatoide.
10. Osteoporosis secundaria. 11. Alcoholismo. 12. Densidad mineral ósea del cuello femoral (g/cm2).
Osteoporosis 297
LABORATORIO Para la evaluación se requiere solicitar los siguientes estudios: Biometría hemática completa. completa. S Calcio sérico. S Fósforo sérico. S Creatinina sérica. S Perfil tiroideo. S Pruebas de funcionamiento funcionamiento hepático. hepático. S
S
Fosfatasa Niveles dealcalina. vitamina D. D. S Niveles de calcio en orina de 24 horas. S
Otros estudios de laboratorio específicos serán encaminados a la etiología de la causa secundaria de acuerdo a la patología sospechada. Solicitar marcadores bioquímicos de recambio óseo es controvertido en la actualidad; sin embargo, pueden permitir la identificación de la población con mayor riesgo de fractura de fémur y ayudar a predecir precozmente la respuesta a los fármacos utilizados en el tratamiento. En la figura 32--1 32--1 se presenta el algoritmo diagnóstico.
Factores clínicos de riesgo . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r o
Probabilidad de fractura segun FRAX Baja
Intermedia DMO Reevaluar
Alta Tratamiento
Baja
t i d E E
Alta
Figura 3232--1. -1. Algoritmo desarrollado por el Grupo Nacional de Pautas sobre la Osteoporosis del Reino Unido.
298 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Causas de osteoporosis secundaria.
Enfermedades endocrinológicas Hipogonadismo en uno y otro sexo. sexo. S Acromegalia. S Enfermedad de Cushing. Cushing. S
S
Diabetes mellitus mellitus tipo 1. Hiperparatiroidism Hiperparatiroidismo o primario y secundario. secundario. S Hipertiroidismo. S
Enfermedades gastrointestinales Enfermedad celiaca. S Malabsorción. inflamatoria intestinal. intestinal. S Enfermedad inflamatoria S Cirrosis biliar biliar primaria. primaria. S Enfermedad hepática grave. S Insuficiencia pancreática exocrina. exocrina. S
Trastornos Tr astornos genéticos Hemocromatosis. S Osteogénesis imperfecta. Ehlers---Danlos. Danl os. S Síndrome de Ehlers Marfan. S Síndrome de Marfan. S Enfermedades por depósito. depósito. S Porfirias. S
Trastornos Tr astornos hematológicos
(Capítulo 32)
Mieloma múltiple. S Leucemias y linfomas. linfomas. S Anemia perniciosa. S
Osteoporosis 299
Enfermedades reumáticas Artritis reumatoide. S Espondilitis anquilosante. S
Medicamentos Glucocorticoides. S Anticoagulantes. S Anticonvulsivantes. S Fármacos citotóxicos. S Metotrexato. S
Otros Trastornos de de la alimentación (anorexia, bulimia, bulimia, etc.). S Alcoholismo. S Enfermedad renal terminal. terminal. S Esclerosis múltiple. vitamina D y calcio. calcio. S Insuficiencia de vitamina S
TRATAMIENTO La meta de tratamiento es la reducción del riesgo de fracturas. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r
Medidas no farmacológicas Incluyen Incluy en la eva evalua luació ciónn del delest estado adonut nutric ricion ional, al,cor correg regir ir y ase asegur gurar ar apo aporte rtess ade adecua cua-dos de calcio y vitamina D, modificación del estilo de vida, prevenir sedentarismo recomendando ejercicio diario y evitando el uso de alcohol y tabaco.
Medidas farmacológicas Los bifosfonatos vía oral son la primera línea de tratamiento.
o t i d E E
Paraelegireltratamientoidealparacadapacientesedebenconsiderarfactores como las preferencias del paciente, eficacia, seguridad, adherencia al tratamiento, precio accesible e interacciones medicamentosas medicamentosas (polifarmacia).
300 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 32)
Cuadro 32--2. Tratamiento 32--2. Tratamiento farmacológico Fármaco
Presentación
Dosis
Citrato de calcio 600 mg Carbonato de calcio 600 mg
Calcitriol
Calcio
Vitamina D
Estrógenos -Mecanismo de acción: supresión de la actividad osteoclástica; disminuye la resorción ósea Raloxifeno 60 m g Mecanismo de acción: modulador selectivo de los receptores estrogénicos Testosterona -Mecanismo de acción: sustitución hormonal Bifosfonatos Alendronato 10 orales mg Mecanismo de Alendronato 70 acción: atenúan la mg actividad osteoIbandronato 150 clástica, por lo mg que disminuyen la Risedronato 5 resorción ósea mg Risedronato 35 mg Risedronato 150 mg Ibandronato 3 mg Bifosfonatos Ácido zoledróniIntravenosos co 5 mg Mecanismo de acción: atenúan la actividad osteoclástica, por lo que disminuyen la resorción ósea Teriparatida 20 g subcutáMecanismo de neos acción: hormona
Beneficios
Efectos adversos
Notas
1 200 mg diarios 1 200 mg diarios
La ingesta diaria en la dieta o suplementación debe ser de 1 200 mg al día
Estreñimiento. El exceso en la dosis diaria puede conllevar a efectos adversos como hipercalciuria y nefrolitiasis
De 800 a 1 000 UI
Favorece la absorción de calcio a ni-
Las dosis tóxicas se obtienen al re-
Considerar en el tratamiento síndrome de malabsorción intestinal, antecedente de cirugía bariátrica y aclorhidria, o ingesta de inhibidores de la bomba de protones que puede modificar la absorción del calcio, y para este último caso es necesario prescribir una presentación de citrato de calcio Deberán monitorearse el calcio sérico y la
diarios
vel intestinal En mujeres posmenopáusicas
basar UI las 40 000 Aumenta el riesgo tromboembólico y de enfermedad cerebrovascular
creatinina
--
Diaria
Efectores supresores de osteoclastos
En pacientes con alto riesgo de cáncer de mama o después de cinco años de iniciada la menopausia
--
En hombres con diagnóstico de hipogonadismo
Aumenta el riesgo tromboembólico y de enfermedad cerebrovascular,, inrebrovascular crementa síntomas vasomotores Aumenta el riesgo de cáncer de próstata
Diaria
Reducción de riesgo de fracturas de 25 a 70% excepto ibandronato, que sólo ha mostrado evidencia de reducción del riesgo de fractura vertebral
Lesión esofágica. Puede causar osteonecrosis de mandíbula y fracturas atípicas de fémur (> 5 años de tratamiento). Precaución en pacientes con dificultad para deglutir, reflu jo gastroesofágico severo, bypass gástrico o anticoagulación
Tomar con 250 mL de agua. Permanecer en posición erguida durante 30 minutos (60 minutos con ibandronato) para reducir el riesgo de lesión esofágica. No utilizar este medicamento en pacientes con hipocalcemia, insuficiencia renal (depuración de creatinina < 30 mL/min)
Dismin Dism inuy uyee el riesgo e sgo de fractura vertebral 65%, otras 53%.
Mareo, náusea, aumento del riesgo de osteosarcoma
Máximo tiempo de tratamiento: dos años. Alto costo
Semanal Mensual Diaria Semanal Mensual
Beneficio si se utilizan desde el inicio de la menopausia
Trimestral, anual
Diar Di aria ia
paratiroidea, esti mula la formación ósea
Puede ser utilizado en posquirúrgico inmediato
Osteoporosis 301 Cuadro 32--2. Tratamiento 32--2. Tratamiento farmacológico (continuación) farmacológico (continuación) Fármaco
Presentación
Ranelato de estroncio Mecanismo de acción: catión análogo de calcio
2 g de polvo granulado
Diaria
En ge genner eral al es m uy uy bien tolerado, y se puede utilizar en el posquirúrgico inmediato
Denosumab Mecanismo de acción: inhibidor del ligando RANK, disminuye la resorción ósea
60 mg subcutáneos
Semest Sem estral ral
Dismin Dis minuye uye la res resororción ósea por atenuación osteoclástica. Reduce el riesgo de fractura vertebral 68%, de ca-
por la atenuación osteoclástica
Dosis
Beneficios
Efectos adversos
Notas
Contraindicado en Alternativa sólo en papacientes con car- cientes en los que no diopatía isquémica, se pueda utilizar otro enfermedad artemedicamento rial periférica, patología cerebrovascular e hipertensión arterial no controlada Asociado a efectos No restricciones de uso adversos dermato- en insuficiencia renal lógicos, entre ellos eczema y celulitis severa
dera 20% 40%, otras
Uno de los grandes problemas a los que se enfrenta el binomio médico--paciente es la baja adherencia al tratamiento en forma prolongada; en general en este tipo de población la adherencia es baja; las razones de abandono más comunes son el costo de los medicamentos, la frecuencia en que se deben tomar y los efectos secundarios. Es por ello que el médico geriatra debe revalorar las indicaciones absolutasdeltratamientoyconsiderarfactoresimportantescomoelestadosocioeconómico,laexistenciadeuncuidadorprimario,comorbilidadesysituacióndel seguro médico. Las consideraciones especiales para cada grupo farmacológico se mencionan en el cuadro 32--2.
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r
PREVENCIÓN La prevención de caídas es un factor importante junto al tratamiento integral del pacien pac iente; te; es imp import ortant antee inc inclui luirr las lasmo modif difica icacio ciones nesarq arquit uitect ectóni ónicas casdel delhog hogar ar o del espacio en el que habita el paciente, sugerirle ejercicios para el fortalecimiento delosmúsc de losmúsculo uloss ant antigr igravi avitat tatori orios, os,eje ejerci rcicio cioss par paraa bal balanc ancee y mar marcha cha,, así asícom comoo modificar el uso de medicamentos que puedan causar efecto hipnótico, hipotensión o mareo, y evitar el uso de diuréticos por la noche. El mi mied edoo a ca caer er es ma mayo yorr en pa paci cien ente tess an anci cian anos os qu quee ti tien enen en an ante tece cede dent ntee de ca caíídas, y más en los que han tenido fracturas con limitación de la movilidad, o bien
o t i d E E
das, y más en los que han tenido fracturas con limitación de la movilidad, o bien quehan suf sufrid ridoo dep depend endenc encia iade delasactiv lasactivida idadesbásic desbásicas asee ins instru trumen mental tales esde dela lavid vidaa diaria, por lo que es importante el manejo multidisciplinario con apoyo psicológico.
302 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 32)
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Unestudioanalizólaasociacionesentreelmagnesiodietéticoylamasamuscular (medida como masa de grasa libre), la fuerza de prensión y la densidad mineral ósea en 156 575 hombres y mujeres de entre 39 y 72 años de edad participantes Bioban bankk Coh Cohort ort.. Los res dela UK Bio result ultado adoss de est estee est estudi udioo su sugie gieren ren que el mag magnenesio en la dieta pudiera tener un papel en la salud musculosquelética y tiene relevancia en las estrategias preventivas para sarcopenia, osteoporosis y fracturas.
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33 Síndrome de caídas Tatiana López Velarde Peña
INTRODUCCIÓN Las caídas Lascaí dasen en el adu adulto ltomay mayor or son sonfre frecue cuente ntes; s; rep repres resent entan an una unaame amenaz nazaa a su ind indeependencia y resultan en morbilidad y mortalidad significativas.
DEFINICIÓN Una caída se define como la precipitación al suelo, repentina, involuntaria e in . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i r
so sosp echa hada da,, co con o si sinn le lesi ón se secu cund ndar aria ia, , co conf nfir irma da po porr el dos paci pa cien te o en un un test te stig igo. o. Elspec síndrome dencaídas sesión diagnostica cuando semada presentan oente más año, o cuando se produce una con alguna complicación.
EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia se estima entre 30 y 50%. La incidencia de las caídas se incrementa con la edad y varía dependiendo del escenario en el que se encuentren los adultosmayores.Entre30y40%delaspersonasmayoresde65añosdeedadque vivenenlacomunidadsecaencadaaño,incrementándosehasta50%paralosma-
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yores de 80 años.
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304 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 33)
Aproximadamente 50% 50% de los individuos individuos que viven en residencias residencias de cuidados para adultos mayores se caen cada año; casi 60% de los que tienen historia de caídas en el año previo tendrán una caída subsecuente. Lascaí Las caídas das ocu ocurre rrenn por igu igual al en hom hombre bress y muj mujere eres, s, per peroo est estas as últ últim imas as pre presen sen-tan alguna lesión como consecuencia más frecuentemente. En la comunidad aproximadamente40%delascaídasresultanenlesionesmenores,comoequimosiss y la si lace cera raci cion ones es de la pi piel el;; de 5 a 10 10% % de la lass ca caíd ídas as en es este te es esce cena nari rioo oc ocas asio iona nann lesiones mayores (fractura, traumatismo craneoencefálico o laceraciones mayores). En las residencias las caídas resultan en lesiones mayores hasta en 30%. Aproximadamentee 5% de las caídas Aproximadament caídas en los adultos adultos mayores requieren requieren hospitalización. Lascaídasylaslesionesqueocasionantienencomoconsecuenciaelsíndrome poscaída, deterioro del estado funcional (principalmente los que no pueden levantarse por sí solos después de la caída), incremento en la necesidad de institucionalización y mayor uso de servicios médicos. Además de la la morbilidad que que ocasionan, las caídas tienen gran impacto en la mortalidad. En mayores de 65 años de edad de ambos sexos las complicaciones secundarias a las caídas constituyen la primera causa de muerte.
FACTORES FA CTORES DE RIESGO Existen múltiples estudios prospectivos prospectivos publicados en relación a los factores de riesgodecaídas;losquesedescribenenmásdeunodedichosestudiossemencionan a continuación: Historia caíd o caídas previas. Debilidaddedecaída lasaextremidades inferiores. inferiores. S Edad. S Sexo femenino. S Alter Alteraci acione oness de bal balanc ancee y pos postur tura: a: alt altera eracio ciones nesde de la mar marcha chayy el equ equili ilibri brio. o. incluye el de tipo visual, alteraciones alteraciones vestibulares y de la S Déficit sensorial: incluye propiocepción. uso de fármacos psicoactivos. psicoactivos. S Polifarmacia: en especial el uso S Artritis. S Historia de evento vascular cerebral. S Hipotensión ortostática. S S
S
Mareo/vértigo.
Los factores asociados a riesgo incrementado de caídas con lesiones mayores como fractura, dislocación o laceraciones graves incluyen:
Síndrome me de caídas 305 Síndro
Factores intrínsecos: S Marcha y balance S Neuropatía periférica S Déficit visual y trastornos vestibulares Causas precipitantes: S Transporte S Resbalones, tropiezos S Síncope S Mareo o vértigo
Factores extrínsecos: S Peligros ambientales S Calzado
Figura 33--1. Factores y causas de las caídas.
Caída asociada a síncope. S Historia de caída previa con lesión. Making ng S Fun Funcio ciones nesde de eje ejecuc cución ióndis dismin minuid uidas, as, val valora oradas daspor porel el mét método odo Trail Maki B time. S
También se sabe que el riesgo de caídas se incrementa con mayor número de enfermedades crónicas coexistentes y en personas con deterioro cognoscitivo. Además de lo ya mencionado, mencionado, existen factores factores extrínsecos que contribuyen a la ocurrencia ocurrencia de caídas, caídas, como el tipo de calzad calzado, o, la ilum iluminaci inación, ón, condicione condicioness del suelo, tapetes y las barreras arquitectónicas en el domicilio, en el transporte y en las instituciones y hospitales, por mencionar las más importantes. En la fig figura ura 33--1 -1 se res resum umen en los fac factor tores es y cau causas sas que int intera eracci cciona onann para para que se presente una caída. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a i
DIAGNÓSTICO Se requiere realizar una evaluación integral del adulto mayor que se cae; esto debee inc deb inclui luirr la ide identi ntific ficaci ación ón de los fac factor tores es int intrín rínsec secos, os, los ext extrín rínsec secos os y las cir cir-cunstancias de la caída, así como determinar de forma oportuna las consecuencias del evento y prevenir nuevas caídas. Sedeberealizarunahistoriaclínicacompletaqueincluiráunaanamnesisdetalladadelossíntomasprodrómicos,delascircunstanciasdelacaídaylasactivida-
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desquerealizabaelpaciente,asícomoeltiempodepermanenciaenelsuelo.Asimismo,lavaloracióngeriátricadeberealizarseporcompletoconunaexploración cardiovascular, neurológica, del sistema musculosquelético, de los órganos de los sentidos, de la marcha y del equilibrio.
306 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 33)
Cuadro 33--1. Prevención 33--1. Prevención de caídas 1. Retirar medicamentos de ser posible 2. Realizar un programa individualizado de ejercicio 3. Tratar déficit visual 4. Tratamiento de hipotensión postural 5. Tratamiento de alteraciones cardiovasculares 6. Suplementación con vitamina D si está indicado 7. Tratar alteraciones de los pies y corregir el calzado 8. Modificar factores ambientales del hogar 9. Educar e informar al paciente
PREVENCIÓN En cua cuanto ntoaa la pre preven venció ciónn de nue nuevas vascaí caídas das,, las int interv ervenc encion iones es que pod podemo emoss rea rea-lizar se resumen en el cuadro 33--1.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Laprescripcióndebenzodiazepinaseneladultomayorsehaasociadoaunmayor riesgo de caídas (hasta 40% de los pacientes que acuden a urgencias por un síndrome de caídas emplean benzodiazepinas en su medicación), siendo el diazepam el fármaco de esta familia más fuertemente relacionado con caídas en este grupo poblacional.
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. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a
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308 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 33)
34 Fractura de cadera en el adulto mayor Everest Barrientos López
INTRODUCCIÓN Los adultos mayores (AM) tienen una menor densidad mineral ósea y son propensosacaerdebidoaalteracionesdelbalance,aefectoscolateralesdelosfármacos y a las barreras arquitectónicas donde habitan. Las fracturas de cadera (FC) son la consecuencia más seria del síndrome de caídas y de la osteoporosis en el AM. Este tipo de fracturas están asociadas con altas morbilidad y mortalidad, además de representar un golpe fuerte a la economía. En México se estima, en pacientes atendidos por el Seguro Popular de la Secretaría de Salud, un gasto de $37 363 MXN por fractura de cadera atendida. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l a
DEFINICIÓN La fractura de cadera es la lesión que ocurre en el extremo proximal del fémur, y puede involucrar la cabeza, el cuello o los trocánteres.
EPIDEMIOLOGÍA
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Para2050habrá6.3millonesdefracturasdecaderaenelmundo,yestasfracturas predom pre domina inarán rán en AM asi asiáti áticos cosyy lat latino inoame americ ricano anos. s. La ost osteop eoporo orosis sises es una unaenf enferer-
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310 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 34)
medad cró medad crónic nicaa y con congra grann fre frecue cuenci nciaa sub subdia diagno gnosti sticad cada; a; est estoo hac hacee que quelos lospac pacien ien-tespuedennorecibireltratamientocorrectoapesardehaberpresentadounafractura. La incidencia de fractura de cadera en México mostró un incremento en sus tasas específicas por edad y sexo entre los años 2000 y 2006. De acuerdo a los cambios demográficos estimados, estimados, se indica que el número anual de fracturas de cadera aumentará de 29 732 en 2005 a 155 874 en 2050. Si la incidencia específicarelacionadaconlaedadenfracturadecaderacontinúaelnúmerodefracturas decaderaseincrementaríaen46%.Laprobabilidaddetenerunafracturadecaderadespu rades puésde ésde lo loss 50año 50añoss deeda deedadd esde 8. 8.5%en 5%en la lass mu muje jere ress y de3.8 de3.8% % enloshom enloshom-bres. fractura detal cadera está estrechamente ligadaésa mortalidad de(19%) los pacientes tantLa tanto o en el hospital hospi (2.7%) (2.7%) como seis meses seis meses despu después de la fractura fractura y hast hastaa un año después de ésta (26%). Además, la mortalidad tiene una fuerte relación con el sexo (hombre), la edad avanzada, demencia y fragilidad. Después de una fractura de cadera el riesgo de discapacidad a mediano y largo plazos aumenta, 50% de los AM fractu fracturados rados no regres regresan an al nive nivell de movi movilida lidadd previ previoo a fract fracturarurarse,35%deellosnosoncapacesdemoversedemaneraindependienteyhasta30% son inst instituci itucionali onalizados zadosduran durante te el sigu siguiente ienteaño; año; ademá además, s, tien tienen en reperc repercusio usiones nes en otross rubros, otro rubros, como en la actividad actividad social, social, la percep percepción ción de su vitalidad vitalidad y la salud en general.
FISIOPATOLOGÍA LaFCseproducedebidoalapresenciadefactor(es)predisponente(s)conlaconcurren cur rencia cia de fac factor tor(es (es)) pre precip cipita itante nte(s) (s).. A las fra fractu cturas ras que ocu ocurre rrenn des despué puéss de un trauma de baja intensidad, tradicionalmente interpretado como una caída de su propia altura o menos, se les llama fractura por fragilidad; hasta 90% de las FC pueden ser de este tipo.
FACTORES FA CTORES DE RIESGO Laedad,elsexo,caídaspreviasyelnivelsocioeconómicosonpredictoresderiesgo; se sabe que las mujeres sufren más frecuentemente una fractura y que tienen
una mayor edad de presentación (77 vs. 72 años). Los AM de más de 85 años de edadtienenhasta23vecesmásriesgodeFCsitieneasociaciónconpolifarmacia; tene te nerr un me meno norr ni nive vell so soci cioe oeco conó nómi mico co ta tamb mbié iénn es un fa fact ctor or de ri ries esgo go pa para ra fr frac actu tu-ras de cadera.
3111 Fractura de cadera en el adulto mayor 31 Cuadro 34--1. Factores 34--1. Factores de riesgo para fractura de cadera Relaci Rela cion onad ados os co conn la ed edad ad/p /pat atol olog ogía íass Menor masa muscular Alteraciones en la marcha y el balance Secu Se cuel elas as de ev even ento to va vasc scul ular ar ce cere rebr bral al Osteoartropatía degenerativa Patología del pie Privación sensorial Dete terrioro cognoscititiivo/d /deemencia Auxiliar de marcha mal adaptado Incontinencia urinaria Enfermedad de Parkinson
Fármac Fárm acos os de us usoo fr frec ecue uent ntee Benzodiazepinas Antipsicóticos Antitide An depr pres esiv ivos os Antihipertensivos Antiarrítmicos Antihistamínicos Polifa farrmacia
Una FC pr Una prev evia ia es un fa fact ctor or ri ries esgo go mu muyy im impo port rtan ante te y po poco co co cons nsid ider erad ado; o; la pr preesencia de una fractura previa tiene un riesgo relativo de 1.85 (IC 95% de 1.75 a 1.98) para presentar otra fractura de cualquier tipo; tipo; no existe diferencia entre sexoss pa xo para ra es esta ta co cond ndic ició ión, n, y es un me mejo jorr pr pred edic icto torr pa para ra nu nuev evaa fr frac actu tura ra de cu cual alqu quie ierr tipo que la densidad mineral ósea. Un paciente con FC previa tiene cuatro veces más riesgo de presentar una fractura de cadera no traumática contralateral en un lapsode2.3a6.8años,93%paraFCizquierdasituvofracturaderechayviceversa en 96%, antes que cualquier otro tipo de fractura. La polifarmacia es un factor dual, ya que puede ser predisponente o precipitante. Se sabe que tienen mayor susceptibilidad de presentar FC las mujeres, los pacientes más viejos y los que usan muchos fármacos; pacientes que usan 10 o más fármacos al día tienen un porcentaje cercano a 90% de presentar fractura de cadera comparados con los que toman sólo un fármaco al día. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l
Los factores de riesgo extrínsecos relacionados con el riesgo de caídas y de fractura fractu ra de cad cadera era son sonobs obstác táculo uloss dur durant antee la mar marcha cha,, com comoo tap tapete etes, s, mas mascot cotas, as, superfic per ficies iessin sinuos uosas, as, uso usode de cal calzad zadoo ina inadec decuad uado; o; bar barrer reras as arq arquit uitect ectóni ónicas cas com comoo escaleras cal erasest estrech rechas as o de esc escaló alónn ele elevad vado, o, aus ausenc encia ia de pas pasama amanos nos,, ret retret retes es dem demasi asiado ado bajos, falta de superficies antiderrapantes, muebles muebles demasiado bajos; problemas de la visión como graduación inadecuada en los lentes o poca iluminación.
CUADRO CLÍNICO
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Siempre habrá dolor en la cadera de aparición súbita como consecuencia de una caída con la posterior limitación funcional de la extremidad afectada; las fracturas despl desplazadas azadaspodrá podránn apreci apreciarse arse con acort acortamie amiento nto y rotac rotación ión marca marcada; da; tamb también ién se puede apreciar equimosis y edema perilesional.
312 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 34)
CLASIFICACIÓN Existen múlt Existen múltiples iplesclasi clasificaci ficaciones onespara paralas las fractu fracturas ras de cadera cadera;; algu algunas nas invo involucra lucrann un sitio anatómico específico, como la cabeza, el cuello o los trocánteres del fémur; mu r; con consid sidera erann si la fra fractu ctura ra es int intrac racaps apsula ularr o ext extrac racaps apsula ular, r,si si est estáá o no des despla pla-zadaa o si exi zad existe stenn mú múlti ltiple pless fra fragme gmento ntos. s. Alg Alguna unass de las lascla clasif sifica icacio ciones nesnom nombra bradas das por sus autores son las de Garden, Pawells, Pipkin, Evans, Tronzo, Boyd y Griffin, Kyle y Gustillo y Seinsheiner.
PREVENCIÓN DE CAÍDAS Y DE FRACTURAS Los pacientes deberán ser interrogados al menos una vez al año para conocer la presen pre sencia cia de caí caídas das;; los que pre presen sentan tan dos dos o más caí caídas das,, los que fuer fueron on ref referi eridos dos aevaluaciónporconsecuenciadeunacaídayenlosquesedemostraronalteraciones de la marcha deberán ser evaluados más a fondo para determinar el riesgo y la ca caus usaa de la lass ca caíd ídas as.. Lo Loss pu punt ntos os a ev eval alua uarr se en enun unci cian an en el cu cuad adro ro 34--2; - 2; al alte tera ra-ciones cio nes en est estos os rub rubros ros pue pueden den ser el fac factor tor pre precip cipita itante nte o pre predis dispon ponent entee par paraa caí caí-das y su consecuencia más temida, la FC.
DIAGNÓSTICO Exploración física: inicialmente deberá conocerse el estado de hidratación del paciente,asícomosuestadonutricional,yaquehasta60%delosAMhospitalizados por FC presentan malnutrición; medir la presión arterial y la determinación dehipotensiónortostática,descartarvértigoposicional,explorarambascarótidas y la valoración cardiaca incluyendo la toma de electrocardiograma son fundamental men tales. es. Asi Asimi mismo smo,, la exp explor loraci ación ón de los losmi miemb embros rospél pélvic vicos os val valora orando ndolas lasart artiicula cu laci cion ones es y de defo form rmid idad ades es de lo loss pi pies es,, y va valo lora raci ción ón de la ma marc rcha ha y su ve velo loci cida dad, d, Cuadro 34--2. Puntos 34--2. Puntos a evaluar Historial
Circun Circ unst stan anci cias as de la ca caíd ídaa Médico
Sistemas
Neurol Neur ológ ógic icoo Oftalmológico
Exploración física
Signos Sign os vi vita tale less Cabeza y cuello
Pruebas
Minime Mini ment ntal al Yesavage
Medicamentos Familiar Social
Oído Musculosquelético Genitourinario
Cardiovascular Extremi middades
Auuditiva A Vis isuual
Marcha y balance
Laboratorio y gabinete
Fractura de cadera en el adulto mayor 313
incluso la suela del calzado, para conocer la distribución del peso en los pies al andar,esdesumaimportanciaparaevaluarriesgos.Esefectivalaprueballamada “levántate y anda” para determinar el riesgo de caídas; es riesgo bajo si es capaz de le leva vant ntar arse se y ca cami mina narr tr tres es me metr tros os,, gi gira rarr y re regr gres esar ar en 10 se segu gund ndos os,, y ri ries esgo go al alto to si lo hace en más de 20 segundos. Es importante valorar la base de sustentación, la postura del tronco, el braceo y la trayectoria. Monitorear el uso de auxiliares de la marcha y adaptarlos de acuerdo a la patología; se debe prescribir ejercicio quemejorelafuerzamuscularyelbalance;sedeberáajustardeacuerdoalaedad y laspatol laspatologí ogías asde depac pacien iente, te,tra tratan tando dode de mej mejora orarr fue fuerza rza,, fle flexib xibili ilidad dadyy res resist istenc encia. ia. Valoración neuropsiquiátrica: realizar pruebas de coordinación cerebelosa, tono y fuerza muscular, reflejos osteotendinosos y sensibilidad periférica, que no nos s ll llev even encognoscitivo a al alte tera raci cion ones esdel delpaciente de l ba bala lanc nceeyy descartar a ca caer er co conndepresión, faci fa cili lida dad. d. Es nece cesa sari o co cono noce cerr el estado ya ne que losriopacientes con deterioro cognoscitivo y/o depresión son proclives a caer. Es imperativo investig ves tigar ar la pre presen sencia cia de inc incont ontine inenci nciaa uri urinar naria ia y su tip tipo; o; la inc incont ontine inenci nciaa uri urinar naria ia serelacionaconmásfracturasdecaderaporcaídasytienerelacióncondepresión y deterioro cognoscitivo.
TRATAMIENTO El tratamiento definitivo para la fractura de cadera es la cirugía, pero el tipo de ésta dependerá de múltiples factores, como: S
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l A l
Tipo de fractura: S Intracapsular.
S Extracapsular. Severidad de la fractura. S Edad. S Comorbilidad. S Pronóstico propio propio del paciente. paciente. S
La importancia de la cirugía radica en el tiempo en que se realiza después de su ingreso al hospital. La cirugía temprana es la que se realiza en las primeras 24 a 36 horas después del trauma, y esta intervención reduce la mortalidad en los siguientes 30 días hasta en 40%; el retraso en la cirugía, es decir, la que se lleva a cabodespuésdelas48horas,estáasociadoaldobledecomplicacionesyaumento
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de la mo morbi rbilid lidad, ad, com comoo úlc úlcera erass por porpre presió sión, n, neu neumon monía, ía, tro trombo mbosis sisven venosa osapro profun fun-da y sus complicaciones. Los pacientes que son intervenidos bajo anestesia regional tienen una menor morta mo rtalid lidad ad en los lossig siguie uiente ntess 30 día díass com compar parado adoss con conlos los pac pacien ientes tesque que fue fueron roninin-
314 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 34)
tervenidos bajo anestesia general, aun cuando el tiempo de operación es mayor conane con aneste stesia siareg region ional; al; sin sinemb embar argo, go, exi existe steuna unamen menor or pre presen sentac tación ión de tro trombo mbosis sis venosa profunda en anestesia regional. Es útil el uso de tromboprofilaxis, y en esesentidolosfármacoscomoheparinadebajopesomolecular,heparinanofraccion ci onad adaa y lo loss in inhi hibi bido dore ress de dell fa fact ctor or Xa so sonn ef efect ectiv ivos os pa para ra es este te pr prop opós ósit ito, o, co conn po po-cas diferencias y con buena evidencia. Eltratamientofarmacológicosellevaacabodeacuerdoaltiempotranscurrido después de la fractura de cadera. Se tienen disponibles dos grupos de fármacos para el tratamiento de la FC: los fármacos anabólicos (teriparatida, denosumab y posib posiblemen lemente te ranel ranelato ato de estro estroncio) ncio)yy los anti anticatab catabólico ólicoss (bifo (bifosfona sfonatos, tos,ranel ranelaato de estroncio y raloxifeno). El momento preciso del uso de cada fármaco está dado por las fases de curación de la fractura: Fase inflamatoria: entre una y dos semanas. S Fase de reparación: puede durar un par de meses. remodelación: puede durar hasta seis meses. S Fase de remodelación: S
En la fase inflamatoria no se realiza un manejo específico para la fractura de cadera, es en la fase de reparación cuando se inicia el manejo farmacológico con fármacos anabólicos, ya que reduce el tiempo de curación de la fractura casi en 40%deltiempo,mejoralaformacióndelcalloóseo,conformacióndehuesonuevo, per permit mitee la ade adecua cuada da rem remode odelac lación ión,, aum aument entaa la fue fuerza rza de con contac tacto to hue huesoso--im-implante, mejora la resistencia de tracción en interfaz hueso/cemento y disminuye el riesgo de aflojamiento aséptico, disminuye el dolor y mejora la funcionalidad de acuerdo a la prueba de “levántate y anda”; en síntesis, acelera la curación y mejora la función. Después del uso de fármacos anabólicos, en la fase de remodelación se hace un manejo con bifosfonatos, ya que su uso a largo plazo disminuye el riesgo de fractura en los pacientes previamente fracturados; desgraciadamente, estos fármacos pueden tener pobre adherencia y es necesario el uso de calcio y vitamina D, lo que pueden conllevar a polifarmacia El ejercicio realizado después de la fractura de cadera es una medida efectiva que ayuda a la recuperación del paciente, ya que es parte de la rehabilitación y funciona además como una medida preventiva de la aparición de caídas. La prevenc ve nció iónn de ca caíd ídas as ev evit itan ando do la lass ba barr rrer eras as ar arqu quit itec ectó tóni nica cass y el us usoo de fá fárm rmac acos os in inaapropiados, que puedan condicionar caídas, y la corrección de la privación visual
cuando ésta sea posible, son parte del tratamiento no farmacológico después de unafracturadecaderaeneladultomayor.Elmanejocorrectodeldolorsetraduce enmenoscomplicacionesintrahospitalariasyextrahospitalarias,mejoralamovilida li dadd de dell pa paci cien ente te,, ev evit itaa la pr pres esen enci ciaa de delirium y otras comp complicac licaciones iones;; asim asimisis-
Fractura de cadera en el adulto mayor 315
mo,laprevencióndel delirium yeltratamientoespecíficosonmedidasbeneficiosas que repercuten favorablemente en los pacientes fracturados.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Un estudio evaluó a 607 pacientes con el fin de identificar valores clínicos y demográficos que fueran predictivos de reingreso hospitalario a 30 días de ingreso hospitalario por fractura de cadera con tratamiento quirúrgico. Encontraron una relación estadísticamente significativa entre el número de comorbilidades y los nivelesdealbúminayprealbúminaalingresoconunreingresoa30días.Estemodelo permite identificar identificar pacien pacientes tes con mayor riesgo de rehos rehospital pitalizaci ización, ón, así comoo fac com factor tores es de rie riesgo sgomod modifi ificab cables lesque queper permi mitan tan a los losger geriat iatras rasedu educar car y mej mejoorar el nivel nutricional en los pacientes con fractura de cadera.
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35 Hallux valgus y dedos en garra/
cirugía del pie en el anciano Luis Felipe Hermida Galindo
INTRODUCCIÓN
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El aumento en la esperanza de vida y en la actividad contribuye al desarrollo de problemasdelasextremidadesinferiores,incluyendodegeneracióndeloshuesos ylasarticulaciones.Losligamentos,lostendonesylosmúsculossedañanylesionan con mayor facilidad. Los pies y los tobillos son especialmente vulnerables. La patología de pies es común en la población geriátrica, ya sea por secuelas detra de traumao umao cir cirugí ugíaa en año añoss ant anteri eriore ores, s, def deform ormida idadescróni descrónicas casy/opatol y/opatologí ogíaa esp espeecífica de las articulaciones. En este capítulo analizaremos dos de los principales problemas del pie en los adultos mayores, así como las peculiaridades de su manejo. HALLUX VALGUS Y DEDOS EN GARRA
Definición La desviación del dedo gordo (hallux) en valgo compone esta patología, mejor conocida como juanete, aunque el juanete se refiere a la exostosis evidente justo
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proximal y medial al dedo gordo. El valgo fisiológico del hallux es de 15_, por lo que si es mayor a esto se considera patológico.
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El dedo en garra es la deformidad que se caracteriza por la dorsiflexión de la articu art iculac lación iónmet metata atarso rsofal faláng ángica icayy la fle flexió xiónn de las lasint interf erfalá alángi ngicas caspro proxim ximal al y dis dis-tal. Es una de las causas más frecuentes de consulta ortopédica por dolor del pie en el anciano, además de representar un problema para el calzado de zapatos de uso cotidiano, incluso calzado amplio y expandible. La gran mayoría de las veces se presenta con hallux valgus (juanete), que pocas veces suele ser sintomático.
EPIDEMIOLOGÍA DEL HALLUX VALGUS Se estima que de 2 a 4% de la población mundial padecen hallux valgus. No se ha podido determinar la frecuencia por sexo, aunque se asume que es mayor en las mujeres mujeres,, por el número número de cirugías cirugías corre correctiva ctivass que se realizan realizan para tratar tratar este padecimiento. Basado Bas adoss en lo ant anteri erior or,, Har Hardy dy y Cla Clapha pham m rep report ortan an may mayor or fre frecue cuenci nciaa en mu mujejeres con una relación de 15:1.
FISIOPATOLOGIA DEL HALLUX VALGUS La def deform ormida idadd ini inicia ciacon conla la des desvia viació ciónn en var varoo del pri primer mermet metata atarsi rsiano ano,, que quepue pue-deserdebid de serdebidaa a unahiper unahiperlax laxitu itudd lig ligame amenta ntariaen riaen la lapri primer meraa cun cuneom eometa etatar tarsia siana nadel del primer rayo. Esto provoca una subluxación de la primera metatarsofalángica, de deja ndo o lo loss se sesa samo moid ideo eoss en su siti tio, o, yelladedo bien bi en co cono noci cida da trac tr acci ción ónelde del l te tend ndón ón aduc ad uc- hallux, torjand del que mantiene ensi valgo gordo, mientras primer metatarsiano se desvía en varo, provocando la exostosis, que no es un sobrehueso sino lacabezadelprimermetatarsiano,queahoraespalpabledeformasubcutánea(figura 3535--1) -1).. Se conjugan varias alteraciones como causa de esta patología: S
Subluxación de la articulación articulación metatarsofalángica, esto es, que la cabeza metatarsiana se subluxa medialmente en el plano coronal, dejando descubiertos los sesamoideos. La prominencia de dicha cabeza metatarsiana por el desplazamiento medial es la exostosis típica del juanete, y a menudo da
dolor por la fricción de ésta con el calzado. S Elvalgodel hallux invadeelespaciovitaldelsegundodedo,yporestarazón se desarrolla la deformidad en garra de este último. Con la dorsiflexión de la metatarsofalángica del segundo dedo (una de las manifestaciones del
Hallux valgus y dedos en garra/cirugía del pie en el anciano 319 Tracción lateral del hallux por el tendón aductor del mismo
Desalineación en varo del primer metatarsiano creando el juanete. No es un hueso nuevo, sino la prominencia creada por la desviación Tanto flexores como extensores del hallux se convierten en perpetuadores del valgo del dedo gordo Figura 35--1. Fisiopatología del hallux valgus.
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dedo en garra) el apoyo metatarsiano se concentra en la cabeza metatarsiana, provocando una metatarsalgia y formación de hiperqueratosis plantar. plantar. intermetatarsiano (separación entre los metatarsiametatarsiaS Al aumentar el ángulo intermetatarsiano nos 1 y 2) el desplazamiento medial (juanete) es más evidente, y el valgo del hallux es mayor, pues el tendón aductor que se inserta en la base de la falange proximal del hallux continúa ejerciendo su acción. flexores y extensores del dedo dedo gordo se convierten en perpeperpeS Los tendones flexores tuad tu ador ores es de la de defo form rmid idad ad al pe perd rder er la al alin inea eaci ción ón de su ej ejee de ac acci ción ón,, es de de-cir, actúan lateralmente a la articulación sosteniendo el valgo del hallux. El halluxvalgus amenudocomprometelasaluddelsegundodedo,quefrecuentemente se deforma “en garra”, creando dolor en el dorso de éste y muchas veces metatarsalgia en el segundo y el tercer rayos (figura 3535--2). -2).
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS DEDOS EN GARRA
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De todos los trastornos en pie, los dedos en garra tienen una frecuencia de 20%, y tienden a ocurrir más en mujeres que van avanzando en edad. En el trabajo de Martínez Gallardo y col.3 se reportaron 122 de 171 pacientes con dedos en garra (65.49%) en una población geriátrica femenina.
320 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 35)
Figura 35--2. Hallux 35--2. Hallux valgus y segundo dedo en garra.
FISIOPA FISIOP ATOLOGÍA DE LOS DEDOS EN GARRA Se ha estudiado muy bien que la ruptura de la placa plantar de las articulaciones meta me tata tars rsof ofal alán ángi gica cass de lo loss de dedo doss 2 a 5 es el de dese senc ncad aden enan ante te pa para ra la fo form rmac ació iónn de esta deformidad. Posterior a esto, un desequilibrio en los músculos intrínsecos y extrínsecos del pie da lugar a la dorsiflexión de las metatarsofalángicas y flexión plantar de las la interfalángicas y las interfalángicas distales, creando finalmente deformidad deproximales dedos en garra. hallux ux valgu valguss sev El hall severo ero o el hallux inter interfalán falángico gico puede puedenn ser tamb también ién los los causantesdeestasdeformidades,yaqueel hallux invadeelespaciovitaldelsegundo dedo, que es obligado a encogerse y de ahí la garra.
FACTORES FA CTORES DE RIESGO Para hallux valgus los factores de riesgo son los antecedentes familiares y la hi-
perelasticidad. Sin duda, el calzado femenino que es estrecho, puntiagudo y con tacón elevado es uno de los factores extrínsecos más importantes que agravan la sintomatología sintomatolog ía del juanete, pero no se ha demostrado que sea una causa para su desarrollo.
Hallux valgus y dedos en garra/cirugía del pie en el anciano 321
En cuanto a los dedos en garra, el mismo hallux valgus es un factor de riesgo para desarrollarlos, así como un calzado más pequeño que la medida del pie en cuestión. Existe el factor traumático que desencadena la deformidad por trauma directo sobre la placa plantar (pisar con fuerza sobre una piedra, por ejemplo).
CLASIFICACIÓN Radiológi Radiol ógicam cament entee se deb deben en med medir ir alg alguno unoss áng ángulo uloss par paraa pod poder er cla clasif sifica icarr el hallux valgus. Todas las radiografías deben ser realizadas con el paciente en bipedesta-
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ción. 1. Ángulo 1. Ángulo hallux valgu valguss (primer metatarsofalángico): esnormalcuandoes menorde15_. Se mi mide de tra trazan zando do los eje ejess lon longit gitudi udinal nales es del pri primer mer met metata atarrsiano y la falange proximal. S De 15 a 20_: leve. S De 20 a 40_: moderado. S De 40_ o más: severo. 2. Ángulo 2. Ángulo intermetatarsiano (entre el primer y el segundo metatarsianos): esnormalcuandoesmenorde9_.Semidetrazandolosejeslongitudinales de ambos metatarsianos. S De 9 a 11 11_: leve. 11 a 16 16_: moderado. S De 11 S De 16_ o más: severo. 3. Ángulo 3. Ángulo interfalángico (para determinar si hay hallux valgus interfalángico): esta medición puede cuantificar el grado de deformidad plástica de la fa fala lang ngee pr prox oxim imal al de dell hallux. Se tra trazan zan lín líneas eas sob sobre re las dos dosart articu iculac lacioioness de es ne este te hu hues eso, o, y co conn la lass pe perp rpen endi dicu cula lare ress de es esta tass mi mism smas as se ha hace ce la me me-dición. La alineación óptima es con un ángulo de 0 _, y conforme van aumentando los grados aumenta la deformidad. 4. Ángulo 4. Ángulo distal articular del metatarsiano. Este ángulo mide el cartílago útill de la cab úti cabeza ezamet metata atarsi rsiana ana.. Se uti utiliz lizaa el eje ejelon longit gitudi udinal nal del delpri primer mermet metaatarsiano y su perpendicular en la cabeza. La medición termina con el trazo quee va de lo má qu máss me medi dial al y la late tera rall de la lasu supe perf rfic icie ie ar arti ticu cula larr de la ar arti ticu cula laci ción ón.. El ángulo normal es de 6 a 8_.
A l a i r o t i d E
La clasificación de los dedos en garra se apoya más en la exploración física que en la radiología, aunque esta última es muy útil en casos severos. Hay varias formas de aparición:
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S
Dedos en martillo. martillo.
322 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 35)
Dedos cruzados. S Dedos en garra. S
Al explorar los dedos en garra debemos identificar si son: Reducibles. S Flexibles. S Rígidos. S
Existe con Existe confus fusión ión ace acerca rca de las dis distin tintas tas nom nomenc enclat latura urass par paraa est estos os tra trasto storno rnos, s, y es quetod que todas as com compar parten tenalg alguna unass man manife ifesta stacio ciones nesclí clínic nicas as y pat patome omecán cánica icas. s. A con contitinuación se mencionan: Deformidad de los dedos en garra: garra: hiperextensión de la metatarsofalángicaa y def gic deform ormida idadd en fle flexió xiónn de dela la int interf erfalá alángi ngica capro proxim ximal. al.Pre Presen sentanhiper tanhiper-queratosis dorsales que pueden ser dolorosas. S Deformidad de dedos en martillo: deformidad en flexión de las interfalángic lán gicas as pro proxim ximal al y dis distal taldel delded dedoo con conunametat unametatars arsofa ofalán lángic gicaa nor normal mal.. Clí Clí-nicamente los pacientes tienen dolor por la hiperqueratosis dorsal de los dedosque dedos que hacen hacendifí difícil cil el calza calzado. do. Tambi ambién én prese presentan ntanmetat metatarsal arsalgia gia corres corres-pondiente al dedo enfermo, pues al no estar congruente la articulación metatarsofalángica la transmisión de la carga que va del metatarsiano al resto deldedoseveinterrumpidayseconcentraenlacabezametatarsiana,dando lugar a una queratosis plantar. plantar. S Deformidad de mazo distal: deformidad en flexión de la interfalángica distal con aparición de hiperqueratosis en la unión de la uña con la piel del S
S
pulpejo.idaden Deformidad Deform en ded dedoo cru cruzad zado: o: esunadeformidadgravedeldedoquepuede ser muy dolorosa. Consiste en la luxación metatarsofalángica con un dedo en garra y la punta digital dirigida en 90_ hacia medial. Suele tener una queratosis dorsal muy dolorosa que impide al paciente calzarse y una metatarsalgia.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hallux valgus y dedos en garra es clínico. A la exploración exploración física hay dolor en la exostosis exostosis a la palpación; se observa un aumentodevolumenlocalyenocasionesenrojecimientodelárea.Encasosseveros se presentan con ulceración intermitente del juanete.
Hallux valgus y dedos en garra/cirugía del pie en el anciano 323
La marcha de un paciente con hallux valgus puede verse alterada por dolor o por un apoyo incorrecto debido a la deformidad. Podemos ver un paciente que camina con la barra lateral del pie como un mecanismo antiálgico para evitar el apoyo medial, o una marcha referida como inestable debido a un hallux valgus severo sev ero por ins insufi uficie cienci nciaa del pri primer mer ray rayoo del pie pie.. La mov movili ilidad dad de la prim primera era art artiiculación metatarsofalángica debe ser medida y se deben identificar zonas de dolor,, com lor comoo la sup superf erfici iciee med medial ial cor corres respon pondie diente nte a la exo exosto stosis sis del jua juanet nete, e, ade además más de la posible deformidad en garra de uno o más dedos además de las queratosis plantares. La repercusión sobre la estabilidad de la marcha en pacientes geriátricos con hallux hall ux valgu valguss ha si sido do mo moti tivo vo de es estu tudi dio, o, y Me Menz nz y co col.l. co conc nclu luye yen, n, de desp spué uéss de es es-hallux ux valgu valguss tudiar71pacientesgeriátricosconedadesentre75y93años,queel hall tiene tie ne un imp impact actoo neg negati ativo vo en los lospat patron rones es de mar marcha cha que quecon contri tribuy buyee a la ine inesta stabibilidad y aumenta el riesgo de caídas en este grupo de pacientes, particularmente cuando caminan en superficies irregulares. Por otro lado, Martínez Gallardo y col.reportaronunestudiode171pacientesgeriátricosenelqueseanalizóelriesgodecaídasyelimpactoenlamarchacondeformidadesenlospies,encontrando que sólo el hallux rigidus se asociaba a un riesgo de presentar caídas. halluxx valgu valguss y po Paraa cla Par clasif sifica icarr los hallu pode derr pl plan anea earr el tr trat atam amie ient ntoo es ne nece cesa sari rioo lo antes mencionado en las mediciones radiológicas. En la mayoría de los casos el juanete es indoloro, pero los síntomas vienen de sus consecuencias, como los dedos en garra y la metatarsalgia. Como ya se mencionó, el diagnóstico de los dedos en garra es clínico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i f l
halluxx rigi rigidus dus oartrosisdelaprimeraarticulaciónmetatarsofalángicaeslapaEl hallu tologíaquecompartealgunasmanifestacionesclínicas,comodolorenlaarticulación y limitación para utilizar calzado estrecho. Sin embargo, la gran diferencia es que la exostosis de ésta es dorsal y no medial como en el hallux valgus. Para los dedos en garra no hay diagnóstico diferencial.
TRATAMIENTO
A l a i r o t i d E E
halluxx valg valgus us espreguntarsihaydolorocomproLamejormaneradeabordarun hallu miso mi so en la ma marc rcha ha.. Si el pa paci cien ente te ge geri riát átri rico co no ti tien enee do dolo lorr en un pi piee co conn de defo form rmiidad evidente es mejor no intentar ningún tratamiento, ni siquiera plantillas, ya
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(Capítulo 35)
que el us que usoo de és ésta tass en pi pies essi sinn do dolo lorr pu pued edee pr prov ovoc ocar ar ca camb mbio ioss de depo post stur uraa qu quee ge gene ne-ren dolor en algún sitio nuevo. El uso de separadores de dedo o férulas nocturnas puede mejorar el dolor del pacientesincorregirladeformidad.Lasplantillastienenmuchautilidadenladisminu mi nuci ción ón de lo loss sí sínt ntom omas as,, y de debe benn so soli lici cita tars rsee a un or orte tesi sist staa pa para ra qu quee se sean an he hech chas as a la medida. La cirugía de hallux valgus y dedos en garra en el anciano está estrictamente limita lim itada da a eli elimin minar ar el dol dolor or sin singra grande ndess exp expect ectati ativas vasde de cor correcc rección iónde de la def deform ormiidad, es decir, existen prominencias óseas que crean fricción con el calzado, que a tra través vés de una cir cirugí ugíaa de inv invasi asión ón mí mínim nimaa pued pueden en dis dismin minuir uir y que a pes pesar ar de no corregir corre gir ortop ortopédica édicament mentee el trast trastorno orno comp completo leto sí elim eliminan inan los punto puntoss dolo dolorosos rosos.. Es un procedimiento ambulatorio que se realiza con sedación y anestesia local (figuras 3535--3 -3 y 353 5--4). -4). Paratratarlosdedosengarralamodificacióndelcalzadoporunzapatoamplio de caja ancha en el antepié y suela gruesa es lo ideal como primer paso. Si esto no es suficiente debe intentarse el manejo con telas adhesivas que sirvan de férula para alinear el dedo. Encasosrígidosodeformidadesdemoderadasaseverasestamedidaesinsuficiente y a veces dolorosa. Las pla planti ntilla llass con bot botón ón met metata atarsi rsiano ano son úti útiles les par paraa los cas casos os fle flexib xibles les en los que los dedos pueden estirarse con las manos, ya que cuando están rígidos las planti pla ntilla llas, s, lej lejos os de ayu ayudar dar,, agr agrava avann el dol dolor or por porocu ocupar parmás másesp espaci acioo en el cal calzad zado, o, aumentando así la presión sobre el dedo.
Figura 3535--3. -3. Halluxvalgus más segun segundo do dedo dedocruzad cruzadoo dolo doloroso. roso. Imag Imagen en preop preoperato eratoria ria (mujer de 83 años de edad).
Hallux valgus y dedos en garra/cirugía del pie en el anciano 325
Figura 3535--4. -4. Hallux valgus más segundo dedo cruzado doloroso. Imagen posoperatoria.
Lacirugíaestáindicadaencasosquenoseresuelvenconmedidasconservadoras, y ofrece de buenos a excelentes resultados.6 Paraestegrupodeedad,ytomandoencuentalascomorbilidades,seindicauna cirugía de mínima invasión que le permite al paciente ser intervenido con sedación y bloqueo local, además de ser un procedimiento ambulatorio y que le permite caminar desde el primer día.
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CIRUGÍA DEL PIE EN EL ANCIANO Con mucha frecuencia la decisión de operar a un paciente de la tercera edad se juzga con un rigor médico, familiar y social que acepta pocos fundamentos. Argumentando Argumentan do la edad avanzada, alejamos al paciente geriátrico del beneficio de una cirugía ambulatoria de corta duración que es realizada con sedación y anestesia local y que en 90% de los casos le permite pisar pisar el mismo día. Con una adecuada adecu ada valor valoración aciónpreop preoperator eratoria ia much muchos os pacie pacientes ntesde de este estegrupo grupoetari etarioo pued pueden en ser sometidos a cirugía sin un riesgo excesivo.
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Es verdad que con la disminución de la actividad física la demanda sobre los pies disminuye notablemente, y con esto tenemos pies asintomáticos en presencia de deformidades severas. Por lo anterior, aunque la patología del pie en el anciano es alta, no lo son los síntomas derivados de ella.
326 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
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Lasindicacion Lasindicac iones esqui quirúr rúrgic gicas aspar paraa est estee gru grupo pode depac pacien iente tesonlas sonlas pat patolo ología gíass que ponen en riesgo la estabilidad y la independencia para la marcha, así como la incapacidad para calzar un zapato amplio y cómodo, además del dolor. Por lo tanto, se enumeran las condiciones que ameritan manejo quirúrgico: 1. Dedos en garra dolorosos. 2. Metatarsalgia recalcitrante. 3. Callo blando sintomático. 4. Varo o valgo de retropié rígido. 5. Úlceras en zonas de apoyo. 6. Fracturas inestables de tobillo.
El us usoo de ci ciru rugí gíaa mí míni nima mame ment ntee in inva vasi siva va en el pi piee ha pe perm rmit itid idoo al aliv ivia iarr mu much chos os de estos padecimientos con menor dolor posoperatorio y la pronta incorporación a la marcha. Existen Exis ten reportes de cirug cirugía ía ortop ortopédica édica en ancian ancianos os con bueno buenoss resul resultados tados,, como el de Strasser y col., quienes estudiaron a 30 pacientes de más de 70 años deedadsometidosaunaartrodesisdetobilloporartrosisdelmismo,encontrando resultados satisfactorios en alivio del dolor y estabilidad en la marcha, con índices de consolidación ósea y complicaciones similares a los reportados en poblaciones jóvenes. Shivarathre y col. reportan los resultados en 92 pacientes con una media de edad de 85.2 años que fueron sometidos a osteosíntesis de tobillo por fracturas inestable ines tables. s. Había como comorbili rbilidades dades relev relevantes antescomo como diab diabetes, etes, deme demencia, ncia, enfer enfermemedadvas dad vascul cular ar per perifé iféric ricaa y tab tabaqu aquism ismo. o. 86%de los lospac pacien ientes tesreg regres resaro aronn a la act activi ivi-dad cotidiana previa al trauma. Koval ytreecol. unn estudio importante dee 33 704 den edades edad es en entr 65 ypublicaron 1066 añ 10 años os co con frac fr actu tura ramuy de to tobi bill llo, o, en el qu que estu es tudi dian anpacientes y co comp mpara aran el índice de complicaciones entre los pacientes operados contra los tratados de manera conservadora sin cirugía. En el grupo de pacientes no operados hubo un índice índ ice may mayor or de mor mortal talida idadd en tod todos os los losper period iodos os de seg seguim uimien iento, to, exc except eptoo en los primer pri meros os 30 día días. s. En amb ambos os gru grupo po las lascom compli plicac cacion iones es ope operat ratori orias as o méd médica icass fue fue-ronn ig ro igua uale less a o me meno nores resde de 2% 2%.. Co Conc nclu luye yero ronn qu quee la lass co comp mpli lica caci cion ones es so sonn mu muyy si si-milares en pacientes sometidos a cirugía y los tratados en forma no quirúrgica. Un pac pacien iente te ger geriát iátric ricoo con ind indepe epende ndenci nciaa des desde de el pun punto to de vis vista ta de fun funcio cionanalidad (escalas de Katz y Lawton), con adecuada movilidad osteomuscular osteomuscular y que
tenga algún dolor derivado de algún trauma o trastorno degenerativo, debe ser tratado para eliminar el dolor que ponga en riesgo dicha independencia. Por lo anterior,ydespuésdeunaprofundavaloracióngeriátricapreoperatoria,lacirugía en estos pacientes debe ser una de las primeras opciones de tratamiento cuando esté indicada.
Hallux valgus y dedos en garra/cirugía del pie en el anciano 327
¿QUÉ HAY DE NUEVO? Estudios recientes han identificado cambios específicos en radiografías sin peso en el posoperatorio inmediato que predicen la recurrencia de hallux valgus después de la cirugía. halluxx valgu valguss 8_ en el pos Unángulode hallu posope operat ratori orioo inm inmedi ediato ato,, una unapos posici ición ón sesamoidea de grado 4 o mayor en el posoperatorio inmediato, un ángulo metatarsiano adductus 23_ enelposoperatorioinmediatoyunángulohalluxvalgus 40_ en el preop preoperato eratorio rio estu estuviero vieronn sign significa ificativa tivament mentee asoci asociados adoscon conrecurr recurrenencia.
REFERENCIAS
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(Capítulo 35)
36 Cuidados paliativos al final de la vida Pamela Mérigo Torres
INTRODUCCIÓN El envejecimiento de la población y el creciente número de personas con enfermedade med adess cró crónic nicoo--degene -degenerat rativa ivass y/o cán cáncer cer rep repres resent entan an un gra grann ret retoo par paraa los losser ser-vicios de salud, ya que en las fases finales de la vida las necesidades de atención para evitar el sufrimiento y ofrecer calidad al momento de la muerte requieren de atención multidiscipl multidisciplinaria. inaria.
DEFINICIÓN . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F . l i
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS): Calidad de vida: la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, expectativas, normas e inquietudes; está influenciada por su salud física, estado psicológico, nivel de independencia y relaciones sociales, así como por su relación con el entorno. paliativos: vos: elenfoquequemejoralacalidaddevidadepacientes S Cuidados paliati y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades S
amenaz amen azan ante tess pa para ra la vi vida da a tr trav avés és de la pr prev even enci ción ón y el al aliv ivio io de dell su sufr frim imie iennto,por to, pormed medio io de la ide identi ntific ficaci ación ón tem tempra prana na y la imp impeca ecable bleeva evalua luació ciónn y tra tra-tamiento del dolor, demás problemas físicos, psicosociales y espirituales.
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330 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 36)
Enfermedad terminal: es la que no tiene tratamiento curativo específico o con capacidad para retrasar su evolución, y que por ello conlleva a la muerte en un tiempo variable (generalmente inferior a seis meses). S Autonomía: la capacidad de realizar actos con conocimiento de causa, información suficiente y en ausencia de coacción interna o externa. S Sufrimiento: hecho de padecer un dolor físico o moral, sin importar el tiempo de duración. S
EPIDEMIOLOGÍA Las principales causas des consi defunción en nuestro son cardiopatía isquémica y diabe diabetes tesmell mellitus itus, , amba ambas considerad deradas as entre entrelas las país enfermeda enfer medades des cróni crónicoco-degene-degenerativa rat ivas; s; ocu ocupan pando doel el ter tercer cerlug lugar ar est están ánlostumo lostumoresmalig resmalignos nos.. En Eneta etapasavanz pasavanzada adass todas requieren de cuidados paliativos.
DIAGNÓSTICO El abordaje esquemático se presenta en la figura 36--1. 36--1. Hemos Hem os def defini inido do que es una enf enferm ermeda edadd ter termin minal, al, por lo que ya esp especi ecific ficamo amoss loscan los candid didato atoss a rec recibi ibirr est estaa ter terapé apéuti utica; ca; lo sig siguie uiente nte,, de acu acuerd erdoo a nue nuestr stroo esq esqueuema, es comunicar de una manera empática, honesta y clara tanto el diagnóstico y el pro pronós nóstic ticoo com comoo las lasopc opcion iones es de tra tratam tamien iento. to.Com Comoo rec recome omenda ndació ciónn gen genera eral,l, al proporcionar reportes se debe mostrar dispuesto a escuchar e informar objetivament vam ente, e, en len lengua guaje je apr apropi opiado ado y con ma marge rgenn de esp espera eranza nza,, rec record ordand andoo la dig digninidaddel dad del pac pacien iente. te. Las Lasnot notici icias as rel releva evante ntes, s, com comoo el dia diagnó gnósti stico, co,no no deb deben en ret retras rasararse, y respetando los deseos del paciente comunicarse en un lugar tranquilo, privado y sin interrupciones. La forma en que se comunica el pronóstico es tan importante como la precisión del mismo. Conoci Con ociend endoo tod todaa la inf inform ormaci ación, ón, el sig siguie uiente nte pas pasoo es tom tomar ar la dec decisi isión ón ace acerca rca delman del manejo ejoaa seg seguir uir,, res respon ponsab sabili ilidad dadaa la quetiene quetieneder derech echoo el pac pacien iente te aut autóno ónomo mo;; si éste es incapaz de tomar decisiones deberíamos considerar lo siguiente: a. Directrices previas: voluntad anticipada. b. Des Deseos eos exp expres resado adoss por el pac pacien iente te y doc docume umenta ntados dos en su exp expedi edient entee clí clínic nico. o. c. Representante legal y/o familiares a cargo más próximos.
TRATAMIENTO Al respecto del manejo, son de suma importancia el acompañamiento y la disponibili nib ilidad dadpar paraa bri brinda ndarr el apo apoyo yo psi psicos cosoci ocial al (ta (tann nec necesa esario riopar paraa el pac pacien iente, te,sus susfafa-
Cuidados paliativos al final de la vida 331
1. ¿Quién califica para recibirlos?
Cuidados paliativos
Predicción de supervivencia
No oncológicos
Oncológicos Enfermedad terminal
Considerar: S Factores dedemal pronóstico cada enfermedad (el curso tiende a ser impredecible)
Debe tomarse en cuenta: S Impresión clínica S Estado funcional (escala de actividad de Karnofsky)
Diagnóstico Específico: curativo
2. Comunicación Opciones de tratamiento
Sintomático: paliativo
3. ¿Cómo y qué decidir? . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F l .
Médico
a. Control de síntomas b. Agonía: atención en los últimos días de vida
No médico
a. Apoyo psicosocial b. Duelo personal y familiar
Figura 36--1. Abordaje esquemático.
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miliares milia res y cui cuidad dadore ores, s, com comoo el con contro troll de sín síntom tomas) as).. El abo aborda rdaje je deb debee ser ind indivi ivi-dualizado, siguiendo ciertos principios: creerle siempre al paciente, no juzgar; intentar en la medida de lo posible identificar la causa fisiopatológica del síntoma, para tratarlo específicamente; en caso de no ser posible, ofrecer únicamen-
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(Capítulo 36)
Cuadro 36--1. Síntomas 36--1. Síntomas más frecuentes en cuidados paliativos Síntoma
Tratamiento
Dolorr Dolo Depres Dep resión ión
Escale Esca lera ra an anal algé gési sica ca de la Or Orga gani niza zaci ción ón Mu Mund ndia iall de la Sa Salu ludd Apoyo Apo yo psi psicol cológi ógico co más ant antide idepre presiv sivos os (in (inhib hibido idores res sel select ectivo ivoss de la rec recapaptura de serotonina) Ansiedad Apoyo psicológico más benzodiazepinas Delirium Haloperidol Astenia y anorexia Esteroides, acetato de megestrol Dis isne neaa Opio Op ioid ides es ví víaa or oral al o par areent nteera rall Insomnio Insomn io Tera erapia pia cog cognit nitivoivo--conduc - conductua tuall más ben benzod zodiaz iazepi epinas nas Náu áussea Onccol On ológ ógic icos os:: an anta tago goni nist stas as 5H 5HT3 T3 No oncológicos: metoclopramida Estreñimiento Estreñ imiento Dieta más activ actividad idad física más laxan laxantes tes (senó (senósidos sidos,, lacto lactosa, sa, poliet polietilengl ilenglicol) icol) Diarrea Loperamida Deshidrata Desh idratación ción Hidratación Hidra tación oral, subcu subcutánea tánea (hipo (hipodermo dermoclisis clisis))
te med medida idass sin sintom tomáti áticas cas,, rec record ordand andoo que los sín síntom tomas as cam cambia biarán rán dur durant antee la evo evo-lución clínica y deberán estar en continua evaluación. El cuadro 3636 --11 agrupa algunos de los síntomas más comunes, así como la primera opción de tratamiento. La vía de administración de elección para fármacos en cuidados paliativos es la vía oral, ya que es simple, no invasiva y aceptable por los pacientes; en caso de no se serr po posi sibl blee se de debe be co cons nsid ider erar ar la hi hipo pode derm rmoc ocli lisi sis, s, qu quee a di dife fere renc ncia ia de la ví víaa parenteral es de fácil manejo por el personal no médico y bastante segura para llevarse a cabo en domicilio. Finalmente,laatenciónenlaagoníadebeincluirvaloraciónyajustedelmane jo de acuerdo a las necesidades del paciente, suspensión de medicamentos medicamentosy/o y/o interven ter vencio ciones nes no nec necesa esario rios, s, sed sedaci ación ón pal paliat iativa iva de est estar ar ind indica icada da y fac facili ilitac tación ión de la mayor comodidad posible en el proceso de muerte.
¿QUÉ HAY DE NUEVO? En México la Secretaría de Salud, a través de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud y mediante el Fondo Conjunto de Cooperación Uruguay-México, se encuentra trabajando en el Proyecto ECHO de cuidados paliativos,
el cual busca vincular clínicos de atención primaria con equipos especializados en cuidados paliativos, generando clínicas virtuales a través de videoconferenciass mul cia multip tipunt untos, os, par paraa así ase asesor sorar ar una ate atenci nción ón pal paliat iativa ivade de cal calida idadd a los lospac pacien ien-tes en sus propias comunidades. Por otra parte, en enero de 2017 se aprobó en el artí ar tícu culo lo 11 de la Co Cons nsti titu tuci ción ón de la Ci Ciud udad ad de Mé Méxi xico co el de dere rech choo a la mu muer erte te di digg-
Cuidados paliativos al final de la vida 333
na, entendiéndose como esto utilizar todas las alternativas a nuestro alcance como equipo de salud para conservar la dignidad de la persona, sin excesos que produz pro duzcan can dañ dañoo y sin des despla plazar zar o des desech echar ar los losval valore oress del ind indivi ividuo duo,, pro procur curand andoo ser congruentes y consecuentes con la realidad de nuestro paciente, a modo de que él pueda mantenerse en el ejercicio de su voluntad y, llegado el momento, morir tranquilo y en paz. Muerte digna no es sinónimo de eutanasia.
CASO CLÍNICO Paciente del sexo femenino de 89 años de edad; como antecedentes médicos de importancia tiene fibrilación auricular crónica en manejo con diuréticos y calcioantagonista, cáncer renal metastásico a pulmón, obesidad sarcopénica y en consecuencia síndrome de inmovilidad, dolor crónico y pérdida de autonomía. El día de hoy te solicitan una consulta a domicilio, ya que desde hace 36 horas ha presentado mayor somnolencia, dificultad respiratoria, rechazo al alimento y fiebre de 38 _C. A la exploración física 130/80, frecuencia ventricular media 90/min, frecuencia respiratoria 30/min, saturación 82%, poco reactiva a estímulos, sin evidencia de focalización, campos pulmonares muy hipoaereados con presencia de estertores gruesos en base derecha, resto sin alteraciones. Clínicamente diagnostica una probable neumonía adquirida en la comunidad. 1. ¿Qué manejo propone? a. Traslado a urgencias, toma de exámenes de laboratorio y si es necesario hospitalizar. . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F .
Manejo ejo en cas casaa con conant antibi ibióti ótico co más másbro bronco ncodil dilata atador dormás másoxí oxígen genoo sup supleleb. Man mentario. c. Man Manejo ejoen en cas casaa sól sóloo con conmed medida idass de con confor fort,t, sus suspen pendie diendo ndoel el tra tratam tamien ien-to de base. d. Toma de laboratorios e imagen en casa para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento correspondiente. 2. ¿Cual es el tratamiento de elección de la disnea de esta paciente? a. Sedación paliativa. b. Manejo de la neumonía subyacente. c. Opioides vía oral.
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d. Oxígeno suplementario. 3. Con su sutra tratam tamien iento to la pac pacien iente te mej mejoray oray en enla la sig siguie uientevisit ntevisitaa ref refier ieree sen sentir tirse se muy deprimida por su situación y tener dolor intenso generalizado. ¿Qué le agregaría al manejo? a. Antidepresivo tipo inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina.
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b. Analgesia, iniciando con morfina vía oral. c. Ana Analge lgesia sia,, ini inicia ciando ndo con par parace acetam tamol ol y de acu acuerd erdoo a la res respue puesta sta clí clínic nicaa ir ajustándola, siguiendo la escalera analgésica de la OMS. d. a y c son correctas.
Respuestas 1. Resp 1. Respuesta uestab; b; el co cont ntex exto tode dela la pa paci cien ente te es esun unaa en enfe ferm rmed edad adte term rmin inal al a laque se agr agrega egauna unainf infecc ección iónagu aguda da que quele le est estáá oca ocasio sionan nando do suf sufrim rimien iento. to.Por Porest estee motivo debe recibir el tratamiento específico, que en este caso comprende antibiótico, broncodilatador y oxígeno suplementario en casa. 2. Respuesta 2. Respuesta b; en cuanto al control de síntomas, siempre se debe tratar la causa específica que los esté ocasionando; en este caso la disnea es ocasionada por la neumonía adquirida en la comunidad. 3. Respuesta 3. Respuesta d; ya que se identificaron dos síntomas a tratar, la depresión y el dol dolor or,, el man manejo ejode de pri primer meraa ele elecci cción ón par paraa ell ellos os son sonlos losant antide idepre presiv sivos os del tipo ISRS y la analgesia escalonada que propone la OMS.
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37 Valoración V aloración preoperatoria del adulto mayor Alejandro Herrera Landero
INTRODUCCIÓN El en enve veje jeci cimi mien ento to de la po pobl blac ació iónn im impl plic icaa qu quee ca cada da dí díaa se será rá má máss fr frec ecue uent ntee la ne ne-cesidad de tratamiento quirúrgico en el adulto mayor. Losger Los geriat iatras ras,, los cir ciruja ujanos nos,, los losint intern ernist istas, as, los losane aneste stesió siólog logos, os, los losnut nutrió riólog logos os y los rehabilitadores implicados en la atención de este grupo de pacientes deben tener el conocimiento necesario para no limitar el acceso a procedimientos quirúrgicos sólo por la edad. La val valora oració ciónn pre preope operat ratori oriaa del adu adulto lto may mayor or deb debee ser exh exhaus austiv tivaa par paraa ide identi nti- . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o F
ficartodaslascomorbilidadesylossíndromesgeriátricosconimpactoenlarecuperación posquirúrgica y favorecer la reintegración del adulto mayor a la comunidad en las mejores condiciones clínicas y el menor tiempo posible.
DEFINICIÓN La valor valoración aciónpreop preoperato eratoria ria ident identifica ificalos los facto factores res de riesg riesgoo para paracompl complicaci icaciones ones relacionadas con el procedimiento quirúrgico planeado, y debe recomendar el
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monitore monit oreoo y el tra tratam tamien iento toind indivi ividua dualiz lizadopara adopara tod todas as las lasfas fases es del delcui cuidad dadoo per perioioperatorio.
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(Capítulo 37)
EPIDEMIOLOGÍA En la actualidad en México 9% de la población es mayor de 60 años de edad, y se ha es esti tima mado do qu quee pa para ra el añ añoo 20 2050 50 al alca canz nzar aráá 25 25%. %. En EU EUA A 36 36% % de la lass ci ciru rugí gías as serealizanenmayoresde65añosdeedad,losadultosmayorestienencuatroveces más probabilidad de someterse a una cirugía y se prevé que en los siguientes años en este grupo poblacional el costo aumentará en 50% y las complicaciones se elevarán en 100%. Los principales procedimientos quirúrgicos realizados en el adulto mayor son la revascularización coronaria, la artroplastia de cadera, la cirugía de catarata, la colecistectomía y las hernioplastias.
FISIOPATOLOGÍA Los adultos mayores sometidos a cirugías electivas o de emergencia tienen un riesgoo elevad riesg elevadoo de comp complicac licaciones ionesposo posoperat peratorias oriasyy mort mortalida alidadd como comoconse consecuencuencia de la pro propia pia cir cirugí ugíaa o de las con condic dicion iones es del del pac pacien iente. te. Sin emb embar argo, go, el pri princi nci-pal predictor de complicaciones posoperatorias es la severidad de las comorbilidades (figura 37--1).
FACTORES FA CTORES DE RIESGO Las complicaciones cardiacas posoperatorias son relativamente frecuentes en el adulto sometido a una cirugía mayor; sin embargo, los adultos mayores son más vulner vul nerabl ables es a ell ellas as que queotr otros os gru grupos poseta etario rios. s. Ell Ellos os tie tienen nen may mayor or pre preval valenc encia ia y exposición posi ciónaa los losfacto factores res de riesg riesgoo cardi cardiovasc ovasculare ularess conoc conocidos idos.. Tambi ambién én las comp compllicacio ica ciones nes pul pulmo monar nares es y ren renale aless en may mayore oress de 65 año añoss de eda edadd pre predic dicen en mor mortal taliidad en los seis meses siguientes al evento quirúrgico (cuadro 37--1). 37--1). Condicionesconunaelevadaprevalenciaeneladultomayorcomoladesnutrición, dependencia en actividades de la vida diaria, deterioro cognoscitivo, fragilidadyy pol dad polifa ifarma rmacia cia,, inc increm rement entan an el rie riesgo sgo de com compli plicac cacion iones es y mor mortal talida idad. d. Una Unade de las principales complicaciones posoperatorias del adulto mayor es el desarrollo de delirium, el cual tiene múltiples factores de riesgo: edad mayor de 65 años,
alteració altera ciónn cog cognos noscit citiva iva,, déf défici icitt vis visual ualoo aud auditi itivo, vo,fra fractu ctura ra de cad cadera era,, inf infecc ección ión,, ina ina-decuadocontroldeldolor,depresión,alcoholismo,privaciónoalteracióndelsueño, insu insuficien ficiencia cia renal renal,, anemi anemia, a, hipo hipoxia xia o hiper hipercapni capnia, a, desnu desnutrici trición, ón, alter alteracion aciones es electrolí elect rolíticas ticas,, pobr pobree estad estadoo funci funcional, onal,inmo inmovili vilización zaciónoo movi movilida lidadd limi limitada, tada,polipolifarmacia, retención urinaria o constipación y presencia de sonda urinaria.
Valoración preoperatoria del adulto mayor 337 Adulto mayor
Alteraciones fisiológicas S Disminución de la respuesta automática S Enlentecimiento y disminución de la percepción y capacidad para reportar dolor S Incremento en la labilidad de la presión arterial, riesgo de hipotensión y arritmias S Reducción del reflejo tusígeno, incremento del riesgo de aspiración S Metabolismo hepático de primer paso menos efectivo S Enlentecimiento de la actividad del sístema citocromo P450 S S S S S
Reducción de la tasa de filtración glomerular Disminución del agua corporal total Incremento del volumen de distribución de fármacos hidrofílicos Alto riesgo de hipotermia Cambios degenerativos de la columna vertebral
Alteraciones neuropsicológicas S Depresión S Deterioro cognoscitivo S Transtornos del sueño Alteraciones funcionales S Inmovilización S Privación sensorial S Reducción de la ingesta calórica
Alteraciones sociales S Pobreza S Viudez S Aislamiento social Comorbilidad
Cirugía
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Complicaciones posoperatorias S Infarto agudo del miocardio S Neumonía S Intubación prolongada S Insuficiencia renal aguda S Cicatrización deficiente de heridas S Eventos adversos a fármacos S Infecciones S Sepsis S Delirium S Disfunción cognoscitiva posoperatoria S Dependencia S Discapacidad S Jubilación S Dependencia de la seguridad social.
Mortalidad
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Figura 37--1. Fisiopatología en complicaciones perioperatorias del adulto mayor.
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(Capítulo 37)
Cuadro 37--1. Principales 37--1. Principales factores de riesgo de complicaciones posoperatorias en el adulto mayor Cardiovas Cardi ovascular cular
Pulm Pu lmon onar ar
Diabetes mellit Diabetes mellitus us Hipertensión arterial Dislipidemia Sedentarismo Tabaquismo Rela Re laci cion onad adas as co conn el pa paci cien ente te Edad mayor de 60 años, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, clasificación ASA mayor de II, dependencia funcional, insuficiencia cardiaca congestiva, apnea obstructiva del sueño, hipertensión pulmonar, tabaquismo actual, alteraciones sensoriales, sepsis preoperatoria, pérdida de peso >
10% seis meses, albumina ureicoen> los 21 últimos mg/dL, creatinina sérica > 1.5 sérica mg/dL < 3.5 mg/dL, nitrógeno Relacionadas con la cirugía Cirugía prolongada > 3 h, sitio quirúrgico, cirugía de urgencia, anestesia general, transfusión perioperatoria, bloqueo neuromuscular residual después de la cirugía Rena Re nall Dism Di smin inuc ució iónn de la ta tasa sa de fifiltltra raci ción ón gl glom omer erul ular ar Comorbilidad Consumo de fármacos Gastrointes Gastr ointestinal tinal Cons Constipaci tipación ón Insuficiencia hepática crónica Endocrinoló Endoc rinológico gico Diabe Diabetes tes mellit mellitus us Hipotiroidismo subclínico Hematológ Hemato lógico ico Anemia Ane mia o pol polici icitem temia ia Antiagregantes plaquetarios Antagonistas de la vitamina K orales Anticoagulantes orales directos Anestésico Alta sensibilidad a anestésicos Depresión cardiovascular profunda por anestésicos
CLASIFICACIÓN La determinación del riesgo preoperatorio geriátrico debe estructurarse por aparatos y sistemas para una evaluación ordenada e integral, y debe agregarse un apartado exclusivo para la evaluación geriátrica integral. Laest La estima imació ciónn delriesg delriesgoo car cardio diovas vascul cular ar deb debee bas basars arsee en losalgor losalgoritm itmos os delCo-
legio Americano de Cardiología, la Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Europea del Corazón. La estimación de la función renal debe considerar quelacreatininaséricaestáinfluenciadaporfactoresnorenales,comomasamuscular,, edad, sexo, cular sexo, raza y dieta. dieta. La Funda Fundación ción Naciona Nacionall del Riñón Riñón ha descrito descrito que dos fórmulas son los mejores indicadores de la función renal al considerar los
Valoración preoperatoria del adulto mayor 339 Cuadro 37--2. Evaluación 37--2. Evaluación preoperatoria por sistemas Cardiovas Cardi ovascular cular
Estimar la Estimar la urgenc urgencia ia de de la cirug cirugía ía Determinar la presencia de condiciones cardiacas activas o inestables Determinar el riesgo cardiaco asociado al procedimiento quirúrgico Evaluación de la capacidad funcional del paciente con base en el número de equivalentes metabólicos (MET) Identificar los factores de riesgo cardiaco Considerar el uso de pruebas invasivas preoperatorias sólo si alteran el manejo del paciente Pulmonar Pulmon ar Identificar Identi ficar pacie pacientes ntes en alto riesg riesgoo de compl complicaci icaciones ones respi respirator ratorias ias en el posoperatorio Rena Re nall Dete De term rmin inar ar la ta tasa sa de fifiltltra raci ción ón gl glom omer erul ular ar Fórmula de Cockroft y Gault Fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Gastrointestinal Identificar el el antecedente antecedente de constipación e insuficiencia insuficiencia hepática hepática crónica crónica Endocrinológico Glucosa sérica sérica en pacientes con antecedente de diabetes mellitus y obesidad Hormona estimulante de tiroides (TSH) en pacientes con sospecha clínica de hipotiroidismo Hematológico Hemato lógico Identificar Identi ficar la prese presencia ncia de anemia o polic policitemia itemia Identificar el consumo de medicamentos que interfieren con la coagulación Anestésico Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists, ASA)
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parámetros no renales. El riesgo anestésico aún considera la clasificación de la (American ican Soci Society ety of Anest Anesthesio hesiologis logists, ts, Sociedad Socie dad Ameri Americana cana de Anest Anestesiól esiólogos ogos (Amer ASA) y, aunque es subjetivo, hay una importante relación entre la puntuación en esta escala y la mortalidad perioperatoria (cuadro 3737 --2). 2). Adicional a la evaluación preoperatoria que realizan internistas, cardiólogos y anestesiólogos, en el adulto mayor se deben considerar los principales síndromes geriátricos con alto impacto en la morbilidad y la mortalidad. EnlaevaluacióndelestadonutricionalelusodelExamenMínimoNutricional (Minii Nutr (Min Nutrition itional al Assess Assessment, ment, MN MNA) A) pue puede de ser suf sufici icient entee par paraa ide identi ntific ficar ar rie riesgo sgo nutric nut ricion ional al y des desnut nutric riciónsin iónsin est estudi udios os de delab labora orator torio ioyy ant antes es de enc encont ontrar rarmo modif difiicacion cac iones es bio bioquí químic micas. as.La La fun funcio cional nalida idadd deb debee inc inclui luirr la med medici ición ón de la dep depend endenenciaenactividadesdelavidadiaria.Sibienladefinicióndefragilidadmásampliamentee util ment utilizada izada son los criteri criterios os de Fried, Fried, se han han desar desarrolla rollado do otras otras herram herramient ientas as que utilizan información obtenida de la valoración preoperatoria que predicen
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mortalidad posoperatoria e institucionalización a seis meses después del evento quirúrgico. La evaluación neuropsicológica debe identificar estados de depresión, deteriorocogno rioro cognosciti scitivo, vo, facto factores res predi predispon sponentes entesyy precip precipitant itantes es de delirium, así com comoo trastornos del sueño (cuadro 37--3).
340 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 37)
Cuadro 37--3. Evaluación 37--3. Evaluación preoperatoria de aspectos geriátricos Estado nutri nutriciona cionall Funcionalid Funci onalidad ad Fragil Fra gilida idadd Polifarmacia Polifa rmacia Depr De pres esió iónn Deterioro cognoscitivo Delirium
Inso In somn mnio io
Examen mínimo nutric Examen nutricional ional (Mini Nutritional Assessment, MNA) Actividades Activi dades básic básicas as de la vida diaria (esc (escalas alas de Katz o Barthe Barthel)l) Actividades instrumentales de la vida diaria (escala de Lawton) Escala Esc ala FRA FRAIL IL en su ver versió siónn val valida idada da en esp españo añol:l: fati fatigab gabili ilidad dad,, res resist istenencia, deambulación, comorbilidad y pérdida de peso Historial Histo rial compl completo eto del tratam tratamiento iento farma farmacológ cológico, ico, inclui incluirr medic medicamento amentoss de libre prescripción y medicina herbolaria o naturista Esca Es cala la de de depr pres esió iónn ge geri riát átri rica ca (Geriatric Depression Scale de Yesavage, GDS) en su versión validada en español de 5, 15 o 30 ítems Cuestionario ENASEM Examen cognoscitivo breve (Mini Mental State Evaluation, MMSE) Evaluación cognitiva Montreal (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) MiniCog Método para la evaluación de la confusión (Confusion Assessment Method, CAM) o su adaptación en los pacientes en UCI o con ventilación mecánica Iden Id entitific ficar ar tr tras asto torn rnos os de dell su sueñ eñoo y su tr trat atam amie ient ntoo
DIAGNÓSTICO La valoración preoperatoria del adulto mayor debe basarse en la historia clínica y el examen físico; considerar la presentación atípica de enfermedades y alteraciones cio nessen sensor sorial iales; es;ade además más,, el int interr erroga ogator torio io al cui cuidad dador or deb debee ser serpri primo mordi rdial al par paraa la obt obtenc ención iónde de inf inform ormaci ación ón clí clínic nica. a. Losestud Losestudiosde iosde lab labora orator torio ioyy gab gabine inete te deb deben en util utilizars izarse identif identificar icar anor anormalid malidades ades nodesospechadas sospec hadas con impac impacto to en, est la ablemorbilida bil idad d yelapara mortal mor talida idad, d, medir med ir la severi sev eridad dadde lascon las condic dicion iones es con conoci ocidas das, establ ecerunnivelbasalyrecordarquelaedadnojustificapruebasextensasdelaboratorio. Conexcepcióndelahemoglobina,lafunciónrenalylaalbúmina,cuyoimpacto y co corr rrec ecci ción ón en ca caso so ne nece cesa sari rioo te tend ndrá ránn un im impa pact ctoo en la mo morb rbil ilid idad ad y la mo mort rtaalidad perioperatorias, no hay un paquete de pruebas preoperatorias recomendadas. Se aceptan valores normales de laboratorio de hasta cuatro meses previos a la ci ciru rugí gíaa co como mo vá váli lido doss pa para ra la va valo lora raci ción ón pr preo eope pera rato tori riaa en ca caso so de qu quee no se ha ha-yan presentado cambios sustanciales en el estado del paciente (cuadro 37--4). 37--4).
Recomendaciones perioperatorias De forma general, en la evaluación cardiovascular se destaca que el uso de betabloqueado bloq ueadores res y estat estatinas inas debe indi individu vidualiza alizarse rse en relac relación ión al riesg riesgoo cardi cardiovas ovascucu-
Valoración preoperatoria del adulto mayor 341 Cuadro 37--4. Estudios 37--4. Estudios de laboratorio y gabinete preoperatorios Leuc Le ucoc ocititos os
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Iden Id entitififica carr in infe fecc ccio ione nes, s, en enfe ferm rmed edad ad mi miel elop opro rolilife fera ratitiva va o ri ries esgo go de leucopenia Tiempos Tiem pos de coagu coagulación lación Pacientes Pacien tes con antec antecedent edentee de hemor hemorragia ragia,, cons consumo umo de medicamentos que alteran la coagulación, sometidos a hemodiálisis, con desnutrición, malabsorción o enfermedad hepática. Obligatorios en pacientes que serán sometidos a cirugía arterial, cardiaca, neuroquirúrgica, ortopédica, espinal y oncológica Electr Ele ctróli ólitos tos sér sérico icoss Pacien Pac ientes tes con enf enferm ermeda edadd ren renal al cró crónic nicaa par paraa ten tener er un bas basal, al, insuficiencia cardiaca congestiva y aquellos con uso de diuréticos, digital o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Gluc Gl ucos osaa sé séri rica ca Pacie Pac ient ntes es co conn so sosp spec echa ha o di diag agnó nóst stic icoo de di diab abet etes es me mellllitu ituss u obesidad Examenn gener Exame general al de orina Pacientes Pacien tes con sospe sospecha cha de infec infección ción urina urinaria, ria, diagnó diagnóstico stico de diabetes mellitus o los que serán sometidos a cirugía urogenital Radiog Rad iograf rafía ía de tór tórax ax Pacien Pac ientes tes con enf enferm ermeda edadd car cardio diopul pulmon monar ar agu aguda, da, may mayore oress de 70 años de edad con enfermedad cardiopulmonar crónica sin una imagen previa de tórax en los seis meses previos a la cirugía, posible estancia en terapia intensiva (basal), y los que serán sometidos a cirugía mayor Electr Ele ctroca ocardi rdiogr ograma ama Pacien Pac ientes tes con ant antece eceden dentes tes de car cardio diopat patía ía isq isquém uémica ica,, arr arritmi itmiaa cardiaca, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus, insuficiencia renal o enfermedad respiratoria, y por el tipo de cirugía cuando sea vascular o de riesgo intermedio Pruebas de función función pulmonar Pacientes con antecedente antecedente de resección resección pulmonar, pulmonar, disnea mal caracterizada o intolerancia al ejercicio de origen incierto (cardiaco o pulmonar), y aquellos con neumopatía crónica en quienes se planea su optimización de clase funcional antes de la cirugía Pruebas cardiacas de estrés Pacientes con factores de riesgo cardiovascular, pobre capacino invasivas dad funcional (< 4 equivalentes metabólicos), sometidos a cirugía vascular o riesgo intermedio
lar del paciente. En la evaluación pulmonar debe optimizarse la función en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma no controlada. Es relevante el ajuste de la dosis de fármacos de acuerdo a la función renal. En el ámbito ámb ito gas gastro troint intest estina inal,l, vig vigila ilarr la pre presen sencia cia de con consti stipac pación ión.. El con contro troll glu glucém cémii-
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co debe individualizarse considerando el estado funcional y cognitivo y las comorbilidades. El soporte transfusional debe guiarse con los niveles de hemoglobina, bin a, dat datos osclí clínic nicos os de ane anemia miayy las lascom comorb orbili ilidad dades. es.Lospatro Lospatrones nesde de int interr errupc upción ión del tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico antes de una cirugía mayor no cardiacanosonpredictivosdecomplicaciones,ysehademostradoqueelmanejo
342 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 37)
Cuadro 37--5. Recomendaciones 37--5. Recomendaciones perioperatorias por sistemas Cardiovascular
Los betabloqueadores deben considerarse en pacientes de alto riesgo cardiovascular sometidos a cirugía de alto riesgo Las estatinas deben considerarse en pacientes de alto riesgo cardiovascular considerando los efectos adversos musculares y hepáticos Pulmonar Pulmon ar Optimizació Optimi zaciónn de la funci función ón pulmo pulmonar nar preop preoperator eratoria ia en pacie pacientes ntes con neumopatía crónica no controlada Suspensión del consumo de tabaco Espirometría incentiva y ejercicios respiratorios Rena Re nall Ajus Aj usta tarr la lass do dosi siss de fá fárm rmac acos os de ac acue uerd rdoo a la fun funci ción ón re rena nall Evitar sobrecarga de volumen y nefrotóxicos Favorecerse hidratación óptima, evitar hipotensión o hipovolemia y corrección hidroelectrolítica Gastrointestinal En caso de constipación constipación usar productos derivados derivados de plantas del género Senna o polietilenglicol Endocrinológico Las metas de control control glucémico glucémico deben deben basarse basarse en la comorbilidad comorbilidad,, dependendependencia en actividades instrumentales de la vida diaria y deterioro cognoscitivo Evitar fármacos que causan hipoglucemia Usar esquemas flexibles de insulina durante el internamiento para mantener glucemia en las unidades de terapia intensiva de 140 a 180 mg/dL y en unidades de hospitalización médica y quirúrgica de 100 a 180 mg/dL Hematológico Hemato lógico Anemia:: transfusi Anemia transfusión ón de de concentr concentrados ados eritr eritrocitar ocitarios ios para para manten mantener er una una hemohemoglobina de 10 g/dL, o considerar tener un umbral de hemoglobina de 7 a 8 g/dL con síntomas de anemia para el soporte transfusional Policitemia: apoyo de un hematólogo, prevenir fenómenos tromboembólicos, disminuir la viscosidad sanguínea a través de flebotomías y el uso de técnicas de hemodilución Antiagregantes plaquetarios: interrupción de la administración de ácido acetilsalicílico o clopidogrel Antagonistas de la vitamina K: plasma fresco congelado para corrección de
Anestésico
factores de la coagulación Anticoagulantes orales directos: suspender en cirugías electivas al menos 24 horas antes de cirugías con bajo riesgo de hemorragia y de 48 a 96 horas antes de cirugías con alto riesgo de hemorragia Las dosis de fármaco deben ser tituladas cuidadosamente, y la evaluación de la respuesta se repite continuamente Debe preferirse el uso de agentes de acción corta, reducción de la dosis relacionada con la edad y evaluar repetidamente el nivel de conciencia La dosis de agentes bloqueadores neuromusculares raramente debe reducirse para la intubación, pero la duración de la acción de los bloqueadores neuromusculares suele ser prolongada y difícil de predecir Monitoreo neuromuscular perioperatorio
quirúrgico temprano temprano (< 48 horas) de pacientes con fractura de cadera con uso de clopid clo pidogr ogrel el no inc increm rement entaa la mor mortal talida idadd ni el san sangra grado do per periop iopera erator torio. io.En En el cas casoo de ci ciru rugí gías as qu quee no pe perm rmit itan an el re retr tras asoo de dell pr proc oced edim imie ient ntoo y el pa paci cien ente te ha haya ya in inge ge--
Valoración preoperatoria del adulto mayor 343 Cuadro 37--6. Recomendaciones 37--6. Recomendaciones perioperatorias de aspectos geriátricos Estado nutric nutricional ional Evitar ayun ayunos os prolonga prolongados dos Preferir la vía enteral Nutrición parenteral periférica o central cuando sea necesaria Funcionalid Funci onalidad ad Rehabilitac Rehab ilitación ión duran durante te y despu después és de la hospi hospitaliza talización ción Frag Fr agililid idad ad Adec Ad ecua uaci ción ón en la tom tomaa de de deci cisi sion ones es qu quir irúr úrgi gica cass Depres Dep resión ión Consid Con sidera erarr rie riesgo sgoss y ben benefic eficios ios de la sus suspen pensió siónn del med medica icamen mento to Reiniciar tratamiento de la terapia farmacológica en el posoperatorio Delirium Reorientación Uso de auxiliares auditivos y visuales Higiene del sueño Movilización temprana Control del dolor Evitar medicamentos de alto riesgo y polifarmacia Minimizar el uso de catéteres, líneas invasivas y restricciones Estimulación cognitiva Soporte e interacción familiar Insomn Ins omnio io El tra tratami tamient entoo far farmac macoló ológic gicoo dis dismin minuye uye de for forma ma con consid sidera erable ble la inc incide idenci nciaa de delirium en el posoperatorio Polifarmacia Polifa rmacia Reconocer Reco nocer y evita evitarr en el perio periodo do perio perioperato peratorio rio los medic medicamento amentoss con propiedades anticolinérgicas significativas Uso de guías para evaluar la adecuada prescripción
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rido antiagregantes plaquetarios debe evaluarse la función plaquetaria y en caso necesario dar soporte transfusional con aféresis plaquetarias. La suspensión de los nuevos anticoagulantes anticoagulantes directos debe considerar considerar el tipo de cirugía y el riesgo de hemorragia del procedimiento proc edimiento (cuadro (cua dro 37--5). 37--5). El tratamiento de la depresión en el paciente posoperado mejora el tiempo de recuperación y disminuye el uso de cuidados de la salud. La polifarmacia debe limita lim itarse rse,, y se pue pueden den usa usarr guí guías as par paraa la ade adecua cuada da pre prescr scripc ipción ión.. Dur Durant antee el pos posooperato per atorio rio la inc incide idenci nciaa y la dur duraci ación ón del delirium son sonvar variab iables les,, se rel relaci aciona onann con el tipo de cirugía y los antecedentes; la instauración del tratamiento no farmacológico lóg icoyy el usode ant antips ipsicó icótic ticos osen en dos dosis is ópt óptima imass dis dismin minuir uirán án lascompl lascomplica icacio ciones nes asociadas (mayor (mayor costo y estancia hospitalaria, institucionalizació institucionalización, n, mortalidad, etc.). La rehabilitación temprana previene el ingreso a asilos y hospitalizaciones futuras (cuadro 37--6).
F l . i f l A l a i r o t i d E
¿QUÉ HAY DE NUEVO? S
E
Se ha descrito que las fórmulas MDRD o CKD--EPI -EP I comparadas con la de CockroftCockr oft--Gault -Gault sobr sobreesti eestiman manla la funci función ón renal renalcon con impl implicaci icaciones onesimpo importanrtantes para la dosificación de fármacos en adultos mayores.
344 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Capítulo 37)
El uso de agonistas alfa 2 (dexmedetomidina) (dexmedetomidina) se ha evaluado con buenos buenos resultados para disminuir la incidencia de delirium. directos deben suspenderse en el preoperatorio consiconsiS Los anticoagulantes directos derando el tipo de cirugía y el riesgo de hemorragia del procedimiento. S
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. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t o
F l . i f l A l a i r o t i d E E
geriátricos 2019 346 El ABC de los síndromes geriátricos
(Capítulo 37)
Índice alfabético
A
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t
abatimiento funcional, 41, 48, 50 agudo, 42 crónico, 42 abulia, 261 abuso de sustancias, 14 emocional, 11 físico, 11, 30
aclorhidria, 300 acromegalia, 288, 298 adenitis, 106 adenoma, 185 aducanumab, 214 afasia, 217 primaria progresiva, 199 agomelatina, 240, 241 agorafobia, 246 agresividad, 202
psicológico, 11,1930 sexual, 11, 14, acalasia, 91 acetato de megestrol, 94, 95, 332 acetazolamida, 131 ácido acético, 141 acetilsalicílico, 341, 342 ascórbico, 125 fólico, 73, 106, 107, 114
alcoholismo, 299, 336 90, 91, 102, 295, 296, alendronato, 300 alopecia traumática, 14 alprazolam, 252, 270 alprostadil, 173 alteración cardiaca, 154 cardiovascular,, 306 cardiovascular cognoscitiva, 202, 336
o F . l i f l A l a i r o t i d E
de la marcha, 53, 54, 57, 217, 218, 304, 312 del equilibrio, 65, 154, 304
gamma--aminobutírico, 226 hialurónico, 142 zoledrónico, 300
E
347
348 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Índice alfabético)
del sueño, 204, 249, 265, 266 electrolítica, 191, 194, 336 inmunitaria, 99 mental, 1 metabólica, 126, 227 neurológica, 291 respiratoria, 138 alucinación, 261 visual, 218 amantadina, 263 amaurosis fugax, 281 amitriptilina, 171, 240, 252, 270 anemia, 89, 94, 98, 119, 227, 238, 282, 336, 338, 339, 341, 342 arregenerativa, 102, 103 de enfermedad crónica, 97, 98, 99, 100, 102, 104, 107 renal crónica, 99, 101 ferropénica, 97, 99, 102, 192 hemolítica, 102 inflamatoria, 100, 101, 104 macrocítica, 101, 102 megaloblástica, 103, 106 microcítica, 101, 102 normocítica, 101, 102
apatía, 202 apnea, 272 del sueño, 269, 272 obstructiva del sueño, 338 apomorfina, 263 apraclonidina, 131 apraxia de marcha, 58 aripiprazol, 241 arritmia, 240, 337 cardiaca, 341 arteritis de células gigantes, 279, 282 artralgia, 106 artritis, 64, 273, 286, 304 enteropática, 287 infecciosa, 287, 288 psoriásica, 287 reumatoide, 27, 64, 100, 171, 274, 287, 288, 289, 295, 296, 299 artropatía inflamatoria, 91 por cristales, 287, 288 AspirinaR, 205 astenia, 332 astenopia, 119, 120
normocrómica, perniciosa, 73, 99,104 298 por deficiencia de hierro, 99, 107, 273 nutrimental, 99 regenerativa, 102 sideroblástica, 102 aneyaculación, 183 angiodisplasia, 99 anisocitosis, 102, 103
ataxia cerebelosa, 220 de extremidades, 155 del lóbulo frontal, 58 atrofia cerebral, 203, 233 multisistémica, multisistém ica, 276 oligopontocerebelar,, 220 oligopontocerebelar vaginal, 161 azatioprina, 283
azatioprina, 283 anorexia, 83, 91, 93, 94, 299, 332 del envejecimiento, 89, 90 ansiedad, 1, 22, 25, 27, 29, 172, 173, 188, 190, 202, 217, 235, 245, 246, 261, 265, 332
B baclofén, 171 bacteremia, 141
Índice alfabético 349
bapineuzumab, 213 benserazida, 263, 275 betanecol, 161 bevacizumab, 134 Bifidobacterium longum, 195 bisacodilo, 194, 195 bleomicina, 111 bradicinesia, 257, 259, 260, 261 bromazepam, 270 bromocriptina, 247, 263 bronquiectasia infectada, 100 brucelosis, 100 bulimia, 299 bupropión, 240 bursitis periarticular,, 288 periarticular subdeltoidea, 282 trocantérica, 282, 289
C
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t
cafeína, 258, 267, 295 caída, 36, 43, 44, 59, 72, 303, 304 calcitriol, 300 cálculo, 63 cáncer, 49, 93, 238, 258, 268, 329 de colon, 192 de próstata, 181 renal, 333 candidiasis, 91 caquexia, 91, 93, 94 carbidopa, 263, 275 carboximaltosa férrica, 107, 108 carcinoma, 100
cataplexia, 277 catarata, 124, 125, 132, 183 cortical, 125, 127 en evolución, 127 hipermadura, 127 inmadura, 127 morganiana, 127 nuclear, 125, 126, 127 posterior subcapsular, 125 subcapsular,, 126 subcapsular cefalea, 106, 119, 120, 130, 156, 173, 183, 194, 240, 270, 271, 281 tensional, 25 ceguera, 64, 117, 124, 125, 128, 129, 132 celulitis, 141 choque, 227 anafiláctico, 106 cianocobalamina, 106 ciclosporina, 247, 283 cifosis torácica, 295 cimetidina, 171 cinerizina, 157 cirrosis biliar, 298 cisaprida, 161 cisplatino, 111 cistocele, 164, 165 citalopram, 240, 251, 252 claudicación mandibular, 281 clonazepam, 157, 252, 270, 275, 277 clonidina, 156 clopidogrel, 342 clorazepato, 252
o F l . i f l A l a i r o t i d E E
colorrectal, 190 de células basales, 110 escamosas, 110 cardiopatía isquémica, 27, 330, 341 catalasa, 125
clorpromazina, 119, 171 cocleítis por meningitis, 111 viral, 111 colapso del cuidador, 21, 23, 25, 26, 28
350 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
vertebral, 91 colesteatoma, 110 cólico abdominal, 194 colitis, 91, 249 ulcerativa, 100 comedicación, 33, 34 compresión radicular lumbar, 64 conectivopatía mixta, 100 constipación, 90, 91, 105, 187, 188, 192, 240, 261, 336, 338, 339, 341 corea, 261 crecimiento óseo, 289 crenezumab, 213 crisis de angustia, 246 de ansiedad, 25 oculógira, 261 curcumina, 292
D daño del nervio óptico, 130 epidérmico, 138 hepático, 59, 290 isquémico, 283 oxidativo, 82, 133 dapsona, 283 debilidad, 67 muscular,, 62, 64 muscular decalcitol, 87 dedo en garra, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 326
(Índice alfabético)
de hierro, 73, 98, 102, 103, 107 de vitamina B1, 64 B12, 59, 64, 99, 102, 104, 202, 204, 274 B6, 64 D3, 204 nutrimental, 98, 101 vestibular,, 57 vestibular déficit auditivo, 112, 113, 336 cognoscitivo, 197, 202, 203 de ácido fólico, 73 de cobalamina, 103, 106 de esteroides sexuales, 83 de folatos, 103, 107 de glucagón, 125 de hormona del crecimiento, 83 de hormonas gonadales, 83 de memoria, 201 de vitamina B12, 73 D, 73 motor, 138 neurológico, 217 focal, 222 nutrimental, 238 sensorial, 49, 304 visual, 120, 305, 306, 336 visuoespacial, 220 vitamínico, 106 degeneración auditiva, 112, 114 corticobasal, 220 estriatonigral, 220
deficiencia auditiva, 114 de ácido fólico, 104, 274 de cobalamina, 101 de eritropoyetina, 107 de folatos, 99, 101, 102
macular relacionada con la edad, 132, 133, 134 delirium, 49, 161, 211, 222, 225, 226, 227, 229, 249, 314, 315, 332, 336, 337, 339, 340, 343, 344
Índice alfabético 351
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o t
hiperactivo, 228 hipoactivo, 228 demencia, 16, 25, 26, 43, 49, 50, 64, 90, 91, 92, 163, 174, 188, 190, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 206, 207, 209, 210, 212, 213, 216, 226, 234, 235, 238, 242, 253, 261, 268, 310, 311, 326 cerebrovascular,, 200 cerebrovascular de la enfermedad de Parkinson, 220, 223 degenerativa, 199, 203, 205 frontotemporal, 199, 218 no Alzheimer, 215, 223 por cuerpos de Lewy, 199, 200, 217, 277 semántica, 219 vascular, 73, 199, 216 denosumab, 301, 314 dependencia funcional, 89 depresión, 1, 15, 16, 22, 26, 27, 29, 36, 43, 49, 50, 59, 63, 71, 73, 75, 83, 90, 91, 172, 188, 190, 202, 204, 217, 222, 227, 231, 232, 233, 242, 249, 252, 261, 265,
hidroelectrolítico, 230 deshidratación, 14, 48, 145, 227, 230, 332 desimipramina, 240 desmayo, 153 desnutrición, 64, 86, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 119, 126, 138, 145, 227, 228, 336, 339, 341 desorden neurológico, 111 orgásmico, 173 sensorial, 111 desprendimiento de retina, 121, 122 deterioro cognoscitivo, 1, 37, 42, 47, 48, 49, 68, 71, 202, 203, 227, 234, 249, 272, 305, 311, 336, 337, 339, 340, 342 leve, 197, 203, 204 amnésico, 198, 201 no amnésico, 199, 201 de la memoria, 213 funcional, 43, 47, 49, 54, 62 sensorial, 42 dexametasona, 128, 247 dexmedetomidina, dexmedetomidi na, 344
266, 272, 313, 332, 334, 336, 337, 339, 340, 343 bipolar, 238 del adulto mayor, 241 deprivación auditiva, 109, 110, 113, 114 coclear conductiva, 112 estrial, 111 metabólica, 111
diabetes, 7, 59, 94, 126, 129, 155, 165, 200, 210, 217, 288, 326 descontrolada, 49 mellitus, 43, 71, 73, 111, 119, 121, 126, 162, 171, 173, 191, 205, 272, 298, 330, 338, 339, 341 diazepam, 157, 252, 306 diclofenaco, 247
o F l . i f l A l a i r o t i d E E
neuronal, 111 sensorial, 111 sensorial, 63, 109, 117 auditiva, 110, 114 dermatomiositis, dermatomiosit is, 100 desequilibrio, 153, 154
difenhidramina, 271 digoxina, 247 dimenhidramato, 157 dipiridamol, 156 diplopía, 120, 127, 155, 156 disartria, 156
352 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
(Índice alfabético)
disautonomía, 220 discapacidad, 68, 72 física, 81 funcional, 41, 43 discinesia, 264 disco herniado, 291 discrasia sanguínea, 288 disfagia, 49, 90, 91, 92, 145, 146, 148, 149 orofaríngea, 148 disfunción cognoscitiva, 261 posoperatoria, 337 del piso pélvico, 194 eréctil, 172, 173, 183, 185 inmunitaria, 89 plaquetaria, 240 sexual, 172, 173, 240 disgeneusia, 90 disgrafía, 219 dislexia, 219 dislipidemia, 122, 178, 338 dislocación, 304 disnea, 249, 332, 333, 341 dispareunia, 161, 172, 173 dispepsia, 240
abdominal, 187 articular, 286, 290 crónico, 235 de espalda, 173 muscular,, 24, 247 muscular neuropático, 252 ótico, 155 posoperatorio, 326 domperidona, 157 donepezilo, 205, 213 dopamina, 247, 248, 264 doxazosina, 183, 247 doxepina, 269, 270 doxilamina, 271 dronabinol, 94, 95 duloxetina, 240, 251, 252 dutasterida, 183
displasia de cadera, 288 distensión abdominal, 105, 191, 194 vesical, 165 distimia, 235 distrofia muscular, 126 disuria, 161, 165, 181 divertículo uretral, 165
encefalitis, 227, 261 encefalopatía senil, 225 endocarditis crónica, 100 endocrinopatía, 287 enfermedad acidopéptica, 25, 91, 291 arterial periférica, 301 articular degenerativa, 191, 285 autoinmunitaria, 100
E edema corneal, 130 macular, 121, 124, 128 por diabetes, 128 perilesional, 311 efedrina, 247
vesical, 180, 184 diverticulosis, 190 docusato cálcico, 194 sódico, 194 dolor
cardiaca, 191 cardiopulmonar crónica, 341 cardiovascular,, 129, 171, 173, cardiovascular 200, 210 celiaca, 298 cerebral, 204
Índice alfabético 353
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c o
cerebrovascular, 91, 155, 200, 203, 204, 205, 211, 252, 300, 341 microangiopática, 203 cognitiva, 188 coronaria, 64, 73, 272 crónica, 1, 50, 234 crónico degenerativa, 36 crónico--degenerativa, 1, 171, 247, 329, 330 de Alzheimer, 26, 27, 99, 146, 198, 199, 200, 206, 209, 210, 211, 212, 215, 216, 223, 257 de Behçet, 100 de Creutzfeldt--Jakob, 221 de Crohn, 100 de Cushing, 298 de Hodgkin, 100 de Huntington, 221 de las vacas locas, 221 de Ménière, 111, 155, 156 de Paget, 11 111, 1, 288 de Parkinson, 27, 64, 90, 91, 146, 155, 156, 157, 163, 171, 188, 190, 204, 217, 257, 260, 261, 262, 274, 277, 311 de Pick, 221, 223 de Takayasu, 100 de transmisión sexual, 181 de Whipple, 100 de Wilson, 221, 288 degenerativa crónica, 21 del cartílago, 285 del suero, 106 demencial, 197
neurodegenerativa, 146, 211, 216, 265 progresiva, 215 neurológica, 165, 188, 211, 227 neurosensorial, 109 oncológica, 296 por depósito, 298 psiquiátrica, 192 pulmonar, 94 crónica, 49, 91, 93 obstructiva crónica, 59, 64, 338 restrictiva, 64 renal, 94 crónica, 71, 98, 101, 102 terminal, 299 respiratoria, 341 reumática, 299 sistémica, 64 terminal, 227 tiroidea, 238 vascular cerebral, 27, 111, 163, 190, 223, 227, 271 periférica, 73, 326, 341 entacapona, 263 enterocele, 165 enteropatía, 100 epilepsia, 204 equimosis, 15, 304, 311 eritromicina, 111 eritropoyesis ferropénica, 103 escitalopram, 251, 252 escleritis, 126 esclerodermia, 100
t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
hepática, 94, 102, 298, 341 inflamatoria, 104 crónica, 100 intestinal, 99, 192, 298 mental, 14, 16, 211 muscular,, 64 muscular
esclerosis del cuello vesical, 181 del hueso subcondral, 289 lateral amiotrófica, 224 múltiple, 111, 111, 119, 163, 204, 221, 299
354 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
ósea, 285 escoliosis, 260 escotoma, 127, 134 esofagitis, 90, 91, 99 espironolactona, 171 espondilitis anquilosante, 287, 299 espondiloartropatía espondiloartropat ía seronegativa, 287 espondilolistesis cervical, 64 lumbar, 64 estado confusional agudo, 225 estazolam, 269, 270 estenosis de uretra, 164, 185 espinal, 291 uretral, 181 estrabismo, 120 estrechamiento esofágico, 91 estreñimiento, 63, 161, 187, 188, 189, 191, 192, 194, 195, 229, 230, 300, 332 crónico, 187, 189, 193 funcional, 187 estrés oxidativo, 72, 125, 259 poscaída, 59 eszopiclona, 269, 270 evento cardiovascular,, 119, 273 cardiovascular cerebral hemorrágico, 221 cerebrovascular,, 43, 146 cerebrovascular isquémico, 280 vascular cerebral, 58, 64, 155, 272, 304, 311
(Índice alfabético)
cardiaca, 49, 271 para progresar, 47, 49, 51 fenelzina, 240 fenilefrina, 247 ferritinemia, 104 ferropenia, 99, 101, 102, 103, 104 ferumoxitol, 107 fibrilación auricular, 64 crónica, 333 fibromialgia, 273, 274 fibrosis pulmonar, 59 quística, 99 finasterida, 183 fístula genitourinaria, 166 fisura anal, 190 flatulencia, 194 flebitis, 106 flunarizina, 157 fluoxetina, 241 flurazepam, 252, 269, 270 fobia alimentaria, 91 fosfatidilcolina, 206 fosfatidilserina, 206 fractura, 15, 44, 227, 268, 293, 294, 302, 304 de cadera, 27, 36, 43, 48, 64, 252, 294, 296, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 336 de tobillo, 326 osteoporótica, 294 por fragilidad, 293, 294, 310 por osteoporosis, 294 vertebral, 294 fragilidad, 48, 50, 51, 67, 68, 69,
extrofia vesical, 166
F falla
71, 74, 76, 77, 78, 86, 310, 336, 339, 340, 343
G gabapentina, 271, 275
Índice alfabético 355
galactorrea, 171 galantamina, 205, 213 gantenerumab, 213 gastritis, 99 atrófica, 90, 91, 99, 105 glaucoma, 123, 128, 132 de ángulo abierto, 129, 130 cerrado, 129, 130, 131 neovascular,, 121 neovascular glicerina, 191 glicerol, 131 granulopenia, 103 grelina, 94, 96 gripe, 119
H
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c
hallux rigidus, 289, 323 valgus, 64, 317, 318, 319, 320, 321, 323, 324, 325, 327 haloperidol, 171, 229, 332 Helicobacter pylori, 99 hematoma, 14 epidural, 203 subdural, 203 hematoquecia, 192 hematuria, 164, 179 de repetición, 180 hemocromatosis,, 288, 298 hemocromatosis hemoglobinopatía, hemoglobinopatí a, 98, 102 hemorragia, 341 del tubo digestivo, 99
no fraccionada, 314 hepatitis crónica, 100 hepatopatía crónica, 100, 101 hernia abdominal, 77 hidralazina, 156 hidrocefalia, 222, 261 normotensa, 64, 203, 221, 223 hidroclorotiazida, 119 hidropesía endolinfática, 156 hidroxicloroquina, 283 hidroxicobalamina, 106 hierro isomaltósido, 107 hipercalcemia, 191 hipercalciuria, 300 hipercapnia, 336 hipercolesterolemia, 210, 217 hipercortisolismo, hipercortisolism o, 228 hiperemia, 138 hiperglucemia, 63 hipermetabolismo, hipermetabolism o, 91 hipermetropía, 118, 119, 121, 129, 133 hiperparatiroidismo,, 91, 298 hiperparatiroidismo primario, 294 hiperplasia prostática obstructiva, 159, 177, 180, 182 hiperqueratosis, 64 dorsal, 322 plantar, 319 hipersomnia, 236, 277 hipertensión, 73, 122, 129, 210, 217, 240, 271, 272 arterial, 7, 64, 178, 301, 338 sistémica, 200, 205 normotensa, 222
o t o F l . i f l A l a i r o t i d E E
intracraneal, 227 microvascular,, 121 microvascular subretiniana, 134 hemorroide, 190 heparina, 171, 295 de bajo peso molecular, 314
ocular, 123 pulmonar, 338 hipertiroidismo, 73, 295, 298 hipertrigliceridemia, hipertrigliceridem ia, 94 hiperventilación, 249 hipoacusia, 113, 156
356 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
bilateral, 112 sensorial, 112 unilateral, 155 hipoadrenalismo,, 91 hipoadrenalismo hipoalbuminemia, hipoalbuminem ia, 227 hipocaliemia, 191 hipocromía, 102 hipogeúsia, 91 hipoglucemia, 342 hipogonadismo, 76, 295, 298, 300 hipokalemia, 194 hipomagnesemia, hipomagnesemi a, 191 hipomotilidad hipomotilid ad vesical, 164 hiponatremia, 240 hipopnea, 269, 272 hipotensión, 106, 301, 342 ortostática, 86, 155, 156, 183, 271, 304, 312 postural, 240, 306 hipotermia, 227 hipotiroidismo, 59, 64, 73, 90, 91, 102, 129, 191, 202, 204, 237, 250, 338, 339 hipovolemia, 342 hipoxia, 227, 336 homocisteinemia, homocisteinem ia, 106
I ibandronato, 300 ictus, 43 ideación suicida, 28 imipramina, 252 impactación fecal, 161, 165, 188,
(Índice alfabético)
fecal, 159, 163, 188 urinaria, 27, 63, 159, 160, 161, 162, 163, 185, 188, 191, 221, 311, 313 de esfuerzo, 160, 163, 166 de estrés, 167 de urgencia, 163 funcional, 164 mixta, 164 por rebosamiento, 164 por sobreflujo, 160 indometacina, 247 inestabilidad, 153 infarto agudo del miocardio, 64, 337 infección de transmisión sexual, 14 de vías urinarias, 161, 164 del tracto urinario, 63, 162 por VIH, 71 urinaria, 180, 341 crónica, 100 inmovilidad, 62, 64, 137, 138, 191 inmunosenescencia, inmunosenescenci a, 101 inmunosupresión,, 138 inmunosupresión insomnio, 25, 236, 247, 249, 252, 266, 267, 268, 269, 332, 340, 343 insuficiencia arterial, 59 cardiaca, 59, 73, 90, 91, 93, 291 congestiva, 64, 338, 341 cerebral aguda, 225 de calcio, 299 de testosterona, 101 de vitamina D, 299
191, 192 impotencia, 171 incontinencia crónica, 162 de esfuerzo, 160 de urgencia, 160, 161, 162
hepática, 227 crónica, 338, 339 pancreática, 99 exocrina, 298 renal, 73, 91, 93, 98, 101, 179, 180, 291, 300, 301, 336, 341
Índice alfabético 357
aguda, 337 crónica, 59, 181, 227 terminal, 273 vascular, 119, 138 venosa, 59 insulina, 206, 247, 342 interferón, 247 irritabilidad, 202, 266 isoniacida, 247 isosorbide, 131, 247 isquemia, 138 cerebral transitoria, 155 retinal, 122
J juanete, 317, 318, 319, 320, 323
K ketamina, 242
L . o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c
laceración, 14, 15, 304 lactulosa, 193, 194, 195 lesión auditiva, 110, 111 cardiovascular,, 155 cardiovascular cerebrovascular,, 233 cerebrovascular de la médula espinal, 190 del cerebelo, 155 del tallo encefálico, 155
vestibular aguda, 155 periférica, 155 leucemia, 298 leucocitosis, 106 levodopa, 220, 247, 261, 263, 275 levotiroxina, 247 linaclotida, 193, 194 linfoma, 73, 100, 288, 298 litiasis vesical, 179, 180, 184 litio, 171 loperamida, 332 lorazepam, 157, 252, 270 lubiprostona, 193, 194, 195 lupus eritematoso, 100
M macrocitosis, 101, 103, 106 macrotrauma, 287 maleato de timolol, 131 malestar abdominal, 189 malformac malf ormación ión de Arnol Arnoldd--Chiari, -Chiari, 11 1111 malnutrición, 49, 50, 89, 312 maltrato económico, 28 emocional, 10, 11 en la vejez, 9, 11, 12, 13 financiero, 10, 12 físico, 10, 11, 12, 19, 28 patrimonial, 10, 11 psicológico, 11, 12, 28 psíquico, 10 sexual, 10, 11, 12 manitol, 131
o t o F . l i f l A l a i r o t i d E E
esofágica, 300 maligna, 181 miópica, 127 ósea, 110 por presión, 137, 138, 140, 141 tóxica, 126
marcha antiálgica, 57, 58 atáxica sensorial, 57, 58 cerebelar, 57, 58 de alteraciones del lóbulo frontal, 57, 58
358 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
espástica hemipléjica, 57, 58 parkinsoniana, 57 mareo, 153, 154, 304, 305 mariguana, 263 megacolon, 190 megaloblastosis, megaloblastos is, 107 melanoma, 110 melanosis colónica, 194 melatonina, 226, 270, 277 memantina, 213 meningitis, 221, 227 metadona, 275 metamorfopsia, 134 metatarsalgia, 319, 322, 323 recalcitrante, 326 metildopa, 156 metilfenidato, 241, 247 metilprednisolona, metilprednisolon a, 247, 283 metoclopramida, 157, 171, 332 metoprolol, 171, 247 metotrexato, 283, 299 metronidazol, 142 miastenia gravis, 119 microaneurisma, 122 microangiopatía progresiva, 121 microcitosis, 101, 102 microtrauma, 287 midriasis, 120, 130 mielodisplasia, 73, 101, 102 mieloma, 100 múltiple, 73, 298 migraña vestibular, 156 miocardiopatía, 64 mioclonía, 220
(Índice alfabético)
N naloxona, 275 naproxeno, 247 narcolepsia, 277 necrosis, 138 cutánea, 63 nefritis, 86 nefrolitiasis, 300 nefropatía, 122 neoplasia, 90, 99, 100 del sistema nervioso central, 204 hematológica, 99 neumonía, 313, 333, 337 adquirida en la comunidad, 333, 334 de repetición, 147 neumopatía crónica, 341 neuroma del acústico, 11 1111 neuropatía, 106, 107, 288 óptica, 128 periférica, 64, 157, 274, 305 neurosífilis, 221 nicotina, 206, 267 nicturia, 160, 162, 163, 165, 182 norepinefrina, 226, 247, 248 nortriptilina, 240
O obesidad, 7, 71, 133, 163, 172, 200, 258, 260, 271, 287, 288, 339, 341 abdominal, 44 mórbida, 163
miopía, 121, 126, 129 mirtazapina, 94, 95, 240, 251, 252, 270 moclobemida, 240 modafinil, 247, 278 morfina, 334
sarcopénica, 333 visceral, 178 obstrucción intestinal, 194 ocronosis, 288 odinofagia, 147 olanzapina, 241, 271
Índice alfabético 359
opresión retroesternal, 245 orciprenalina, 247 oscilopsia, 155 osteoartritis, 23, 27, 285, 288 osteoartropatía degenerativa, 311 osteoartrosis, 64, 171 osteogénesis imperfecta, 298 osteoma, 111 osteomielitis, 100, 141 osteonecrosis, 288 de mandíbula, 300 osteopenia, 294, 295 osteoporosis, 63, 87, 288, 293, 294, 295, 296, 298, 302, 309 otitis externa, 110 necrosante, 111 media, 110 otoesclerosis, 110, 115 oxicodona, 275 óxido nítrico, 183
P
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o c
paciente con ansiedad, 56, 250 con arteritis de células gigantes, 281 con asma, 341 con cardiopatía isquémica, 301 con catarata, 128 con constipación, 187 con deficiencia de vitamina B12, 99
con desnutrición, 92 proteico--calórica, 94 con deterioro cognoscitivo, 50, 213, 313 leve, 205 con diabetes, 123 mellitus, 122 con disfagia, 151, 152 con enfermedad cardiopulmonar aguda, 341 de Alzheimer, 200 de Ménière, 157 de Parkinson, 276 pulmonar obstructiva crónica, 341 renal crónica, 341 con fractura de cadera, 315, 342 con hipocalcemia, 300 con hipogonadismo, 76 con insomnio agudo, 268 crónico, 268 con lesión por presión, 138 con neumopatía crónica, 342 con parkinsonismo, 222 con retinopatía, 123 con riesgo nutricional, 93 con trastorno de ansiedad, 245 deglutorio, 150 diabético, 122, 124, 128 frágil, 73, 75, 77 geriátrico, 47, 50, 109, 114, 154, 155, 166, 167, 268, 294, 323, 325, 326
o t o F l . i f l A l a i r o t i d E E
con degeneración macular, 134 con delirium, 229 con demencia, 26, 28, 202, 214, 222, 223, 226, 274 con depresión, 202 con deprivación auditiva, 112
prefrágil, 76 senil demente, 2 paracetamol, 290, 334 parálisis supranuclear pontina, 155 paraquat, 258 paresia, 217
360 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
supranuclear progresiva, 220 parestesia, 249 peribucal, 157 parkinsonismo, 157, 219, 220 paroxetina, 240, 241, 251, 252 pérdida auditiva, 109, 113, 115 de audición, 110, 114 perforación de colon, 191 intestinal, 188 pergolida, 247 picosulfato de sodio, 195 sódico, 194 pilocarpina, 131 pitolisant, 278 plaquetopenia, 103 polaquiuria, 180, 184 poliarteritis nodosa, 100 policitemia, 338, 339, 342 polietilenglicol, 191, 193, 194 polifarmacia, 33, 34, 35, 36, 37, 57, 105, 156, 161, 171, 188, 227, 234, 235, 245, 251, 299, 304, 310, 311, 314, 336, 340, 343 polimialgia reumática, 64, 73, 100, 279, 282, 287 pólipo, 99 poliuria, 184 porfiria, 298 pramipexol, 247, 263, 275 prazosina, 247 prednisona, 235, 247, 283 pregabalina, 253, 271, 275
(Índice alfabético)
prolapso rectal, 188, 192 uterino, 164 propranolol, 171, 235, 247 prostatismo, 179 prucaloprida, 194, 195 psicosis, 99, 238, 261
Q quazepam, quemadura,269, 14 270 queratosis plantar, 322, 323 quetiapina, 241, 253, 271
R raloxifeno, 300, 314 ramelteon, 269, 270 ranelato de estroncio, 301, 314 ranibizumab, 134 ranitidina, 171 rasagilina, 263 rectocele, 164, 165, 190, 192 reflujo, 249 gastroesofágico, 63, 300 reserpina, 156 resistencia a la insulina, 63, 94, 178 resveratrol, 292 retención urinaria, 179, 185, 188, 229, 230, 336 crónica, 160, 164 reticulocitosis, 102 retinopatía diabética, 121, 122, 123,
presarcopenia, 84 presbiacusia, 109, 11 1111 presbicia, 117, 118, 119, 120, 121, 127 presíncope, 154, 155 priapismo, 171
124 riesgo cardiaco, 339 cardiovascular,, 103, 205, 210, cardiovascular 338, 341, 342 de aspiración, 337
Índice alfabético 361
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o
de atelectasia, 63 de caídas, 56, 59, 66, 74, 75, 81, 95, 252, 266, 287, 293, 294, 304, 305, 306, 311, 313, 323 de cáncer, 181 de mama, 86, 300 de próstata, 86, 300 de colapso, 26 de deficiencia de vitamina B12, 99 de demencia, 205 de desgarro del iris, 183 de desnutrición, 92 de deterioro cognoscitivo, 99 de diabetes mellitus, 283 de discapacidad, 310 de estreñimiento, 190 de estrés, 26 de fractura, 81, 293, 296, 299, 300, 314 de fémur, 297 vertebral, 300, 301 de glaucoma, 283 de hemorragia, 342, 343, 344 de hiponatremia, 252 de hipotensión, 337 postural, 63 de hipotermia, 337 de incontinencia de esfuerzo, 162 de infección, 140 de lesión, 95 esofágica, 300 de leucopenia, 341 de muerte, 81 de neumonía, 63
preoperatorio, 338 suicida, 237 tromboembólico, 300 risedronato, 300 risperidona, 223, 253 rivastigmina, 205, 213, 223 ropinirol, 263, 275 rotigotina, 263, 275
S salbutamol, 247 sangrado intraocular,, 122 intraocular rectal, 14 vaginal, 14 sarampión, 119 sarcoidosis, 100 sarcopenia, 47, 55, 64, 72, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 91, 93, 94, 302 selegilina, 263 sepsis, 138, 141, 337, 338 septicemia, 100 serotonina, 247, 248 sertralina, 29, 240, 241, 251, 252 seudodemencia, 202 seudoquiste, 289 SIDA, 100 sideremia, 102, 103 sífilis, 288 sildenafil, 173 silodosina, 183 síncope, 305 síndrome cerebral agudo, 225
c o t o F l . i f l A l a i r o t i d E E
de osteoporosis, 283 de osteosarcoma, 300 de síncope, 63 de suicidio, 251 de trombosis, 63 nutricional, 339
de abstinencia, 227 de caídas, 303, 306, 309 de columna doblada, 260 de Cushing, 288 de degeneración corticobasal, 220
362 El ABC de los síndromes geriátricos geriátricos 2019
de deterioro global, 48 de Ehlers--Danlos, 298 de fragilidad, 7, 67, 71, 72, 75, 77, 78 de Goodpasture, 100 de hiperventilación, 156 de inmovilidad, 61, 62, 65, 333 de intestino irritable, 189, 190 de iris flácido, 183 de malabsorción, 294 de cobalamina, 99 intestinal, 300 de Marfan, 298 de piernas inquietas, 271, 273 de Reiter, 287 de Shy--Drager, 220 de Sjögren, 100 demencial, 197, 199, 222 depresivo, 232 geriátrico, 2, 23, 27, 36, 51, 54, 81, 188, 293, 335, 339 metabólico, 126, 178, 217 mielodisplásico, mielodisplási co, 101 neurodegenerativo, 110 orgánico cerebral, 225 parkinsoniano, 261 poscaída, 64, 304 vestibular agudo, 156 sinovitis de la articulación coxofemoral, 282 glenohumeral, 282 neoplásica, 288 sobrepeso, 71, 83 solanezumab, 213
(Índice alfabético)
suvorexant, 269
T tabaquismo, 71, 122, 126, 133, 163, 217, 258, 295, 296, 326, 338 tadalafil, 173 talasemia, 101, 102 tamsulosina, 183 taquicardia, 183, 240, 245, 249 temazepam, 269, 270 tendinitis, 288 tenosinovitis del bíceps, 282 teofilina, 247 terazosina, 183 terbutalina, 247 teriparatida, 300, 314 tetania, 157 tietilperacina, 157 tinnitus, 11 1111 tirotoxicosis, 91 tocilizumab, 283 tolcapone, 263 tos crónica, 163 toxina botulínica, 167 tramadol, 275 trasplante renal, 68 trastorno cerebral, 95 cutáneo, 95 de angustia, 246 de ansiedad, 245, 246, 249, 251, 252, 253 generalizada, 246 inducido por sustancias, 246
sorbitol, 194 sordera, 49 Staphylococcus aureus, aureus, 141 sulfadiazina argéntica, 141 sulfato ferroso, 104, 105 sulpirida, 157, 171
social, 246 de conducta, 246 del sueño, 276 de movimientos oculares rápidos, 276 de la deglución, 147
Índice alfabético 363
. o t i l e d n u s e n ó i c a z i r o t u a n i s r a i p o
de la evacuación, 189 de la marcha, 42 de la movilidad, 81 degenerativo, 326 del estado de ánimo, 42 del piso pélvico, 159 del sueño, 27, 261, 266, 337, 339, 340 del tránsito intestinal, 189 depresivo, 99 metabólico, 95 miccional, 179 neurocognoscitivo, 210 obsesivo--compulsivo, 246 ocular, 95 por abuso de sustancias, 246 por estrés agudo, 246 postraumático, 246 psiquiátrico, 245 tromboembólico,, 103 tromboembólico vestibular,, 154, 305 vestibular trauma, 67, 181, 227 craneoencefálico, 222, 276 de columna, 288 de cráneo, 259 ocular, 126 traumatismo, 126 craneoencefálico, 229, 304 trazodona, 270 triazolam, 269, 270 trombocitosis, 102, 282 trombofilia, 103 tromboflebitis, 106 trombosis venosa profunda, 313,
tumoración rectal, 192
U úlcera, 99 estercorácea, 191 oral, 91 por presión, 15, 44, 48, 63, 137, 140, 141, 142, 313 uréter ectópico, 166 uretritis, urgencia 161 urinaria, 249 uropatía obstructiva, 164 baja, 164 urticaria, 106 ustekinumab, 283 uveítis, 126
V vacunación contra influenza, 68 vaginismo, 172 vaginitis, 161 atrófica, 161 vardenafil, 173 vasculitis, 73, 279, 281, 282 de grandes vasos, 281 vasculopatía coclear, 111 periférica, 64 vasopresina, 184 venlafaxina, 240, 251, 252 vértigo, 111, 111, 153, 154, 183, 249, 304, 305
