EKG-Materijal Za Studente

KLINIČKA ELEKTROKARDIOGRAFIJA Žarko Mavrić

LITERATURA • Braunwald E i sur. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw Hill: New York, 2001. • Zipes D i sur. Braunwald's Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine. Elsevier Saunders: Philadelphia, 2005. • Barić Lj i sur. Elektrokardiografija u praksi. Lek: Zagreb, 2003. • Goldschlager N, Goldman MJ. Principles of clinical electrocardiography. Appleton&Lange: Norwalk/San Mateo, 1989.

Elektrokardiografija • EKG morfologija – Analiza oblika (amplitude, širine, izgleda) EKG signala

• Aritmologija – Analiza ritma (frekvencije, pravilnosti, mjesta nastanka) impulsa

• EKG krivulja je grafički prikaz električnih potencijala koji nastaju tijekom rada srca

Elektro-ionske promjene tijekom depolarizacije i repolarizacije

Srčani generator Slijed aktivacije Električno polje srca Faktori transmisije Potencijali na površini tijela

Kablovi, pojačalo, pisač

Registracija EKG-a Dijagnostički kriteriji Interpretacija EKG-a

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Komponente EKG sustava

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Elektrokardiografski odvodi

Bipolarni ekstremitetni i prekordijalni odvodi

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Unipolarni ekstremitetni odvodi

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Prekordijalni odvodi i dopunski torakalni odvodi

Dipol i električno polje • Veličina potencijala registrirana u pojedinim točkama polja ovisi o: – veličini potencijala u izvoru – udaljenosti od izvora – odnosu mjernog instrumenta prema osi dipola

Ep =

m · cos α r2

Projekcije vektora na osi odvoda

A = H cos α • α = 0o  cos α = 1  A = H • α = 90o  cos α = 0  A = 0 Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Osi ekstremitetnih i prekordijalnih odvoda

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Heksaksijalni referentni sustav

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Komponente normalne EKG krivulje

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Normalan EKG

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Određivanje frekvencije srca • Normalna • Bradikardija • Tahikardija

• Frekvencija =

60 (50) - 100 min-1 < 60 (50) min-1 > 100 min-1

300 Broj kvadrata od 0,2 sec između susjednih QRS kompleksa*

• 300 – 150 – 100 – 75 – 60 – 50 • Broj QRS kompleksa u 6 sec x 10 *Pri standardnoj brzini papira od 25 mm/sec, 5 velikih kvadrata=1sec.

Srčani vektori

Izolirano mišićno vlakno: depolarizacija

Izolirano mišićno vlakno: repolarizacija

Slijed aktivacije ventrikula

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Slijed depolarizacije ventrikula

Sekvencijalni vektori depolarizacije ventrikula

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Vektokardiogram u frontalnoj ravnini

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Električna os srca

Projekcije vektora na osi odvoda

A = H cos α • α = 0o  cos α = 1  A = H • α = 90o  cos α = 0  A = 0 Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Izračunavanje srednje električne osi

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Električna os srca 60o

Električna os srca 0o

Električna os srca 45o

Električna os srca 105o

Električna os srca 135o

Električna os srca -45o

Artefakti

Zamjena elektroda (desna-lijeva ruka)

Dekstrokardija

Artefakti: micanje ekstremiteta (lijeva noga)

Tremor

Tremor (psudoundulacija atrija)

Tremor (parkinsonizam) (desna ruka)

Artefakti od pomaka elektrode

Rijetki artefakti (vs pomak elektroda)

Zamjena prekordijalnih elektroda (V1=V6)

Normalne varijante

Juvenilni obrazac i rana repolarizacija

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Juvenilni obrazac

Rana repolarizacija

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Rana repolarizacija

Normalna varijanta? Perikarditis?

Interpretacija EKG-a • • • •

Osjetljivost i specifičnost EKG promjena Serijsko praćenje EKG promjena Usporedba s ranijim EKG nalazom u istog pacijenta Sistematski pristup interpretaciji: – identifikacija pacijenta (ime i prezime) – datum registracije – baždarenje – ritam – električna os – morfološke promjene (P, PR, QRS, ST, T, U)

– QT interval

Abnormalnosti atrija

Povećanje (abnormalnost) desnog i lijevog atrija

Depolarizacija atrija

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Abnormalnost lijevog atrija Hipertrofija desnog ventrikula

Abnormalnost lijevog atrija

Abnormalnost lijevog atrija Blok desne grane Infarkt prednje stjenke Hipertrofija lijevog ventrikula

Abnormalnost desnog atrija

Abnormalnost desnog atrija Hipertrofija desnog ventrikula

Biatrijalna abnormalnost

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Hipertrofija ventrikula

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Hipertrofija lijevog ventrikula Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Hipertrofija lijevog ventrikula (volumno opterećenje) Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

A: Hipertrofija LV – tlačno opterećenje (aortalna stenoza) B: Hipertrofija LV – volumno opterećenje (aortalna regurgitacija)

Hipertrofija lijevog ventrikula: dijagnostički kriteriji

Hipertrofija desnog ventrikula Biatrijalna abnormalnost Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Hipertrofija desnog ventrikula Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Emfizem pluća Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Akutno opterećenje desnog ventrikula (akutno plućno srce)

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Hipertrofija desnog ventrikula: dijagnostički kriteriji

Dominantan R u V1 (R, Rs, rSR’)

Smetnje intraventrikularnog provođenja

Provodni sustav srca

Intraventrikularni provodni sustav

Blok desne grane i blok lijeve grane

Blok desne grane

Blok lijeve grane

Blok desne grane i blok lijeve grane

Lijevi prednji i lijevi stražnji fascikularni blok

Lijevi prednji fascikularni blok

Lijevi prednji fascikularni blok

A: Lijevi prednji fascikularni blok B: S1S2S3

Devijacija električne osi ulijevo u infarktu miokarda donje stjenke

Lijevi stražnji fascikularni blok

Lijevi stražnji fascikularni blok

+ blok desne grane

Lijevi stražnji fascikularni blok

+ blok desne grane i AV blok Io

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Aberantno intraventrikularno provođenje (Ashmanov fenomen)

Downloaded from: Heart Disease (on 17 January 2006 07:56 PM) © 2005 Elsevier

Ventrikularna preekscitacija

Ventrikularna preekscitacija • Tip WPW (Wolff-Parkinson-White): – Akcesorni atrio-ventrikularni put (Kent)

• Tip LGL (Lown-Ganong-Levine): – Akcesorni atrio-Hisov put – Ubrzano provođenje kroz AV spoj

• Tip Mahaim: – Akcesorni put između AV čvora i miokarda desnog ventrikula (nodo-ventrikularni put) – Akcesorni put između AV čvora i desne grane (nodofascikularni put)

Preekscitacija: Kentov akcesorni put (WPW)

Preekscitacija

Preekscitacija po tipu WPW

Preekscitacija po tipu WPW

Preekscitacija po tipu WPW (intermitentna)

Ishemija, lezija i infarkt miokarda

Ishemija – lezija – infarkt

Promjene akcijskog potencijala u akutnoj ishemiji

- niži potencijal membrane u mirovanju - manja amplituda AP - skraćeno trajanja AP (patološka rana repolarizacija) - manja brzine faze 0 AP

Patofiziologija ST elevacije

Subendokardijalna i transmuralna (epikardijalna) lezija

Subendokardijalna i transmuralna (epikardijalna) ishemija

Kronična ishemija produljuje trajanje AP (faza 3 – T val)

Negativni T valovi: diferencijalna dijagnoza

Negativni T valovi: ishemija

Negativni T valovi: ishemija

Negativni T valovi: ishemija

Hiperakutna faza infarkta miokarda prednje stjenke

Akutni infarkt miokarda: ST elevacija i prominentni T valovi

Infarkt miokarda: hiperakutne promjene

Infarkt miokarda: hiperakutne promjene

Infarkt miokarda: hiperakutne promjene

Infarkt miokarda: hiperakutne promjene

Evolucija infarkta miokarda prednje i donje stjenke

Infarkt miokarda donje i stražnje stjenke

Infarkt miokarda donje, stražnje i lateralne stjenke

Angina pektoris Prinzmetal

Pseudonormalizacija T valova u akutnoj ishemiji

Akutni infarkt miokarda donje stjenke lijeve klijetke i miokarda desne klijetke

Akutni infarkt miokarda donje stjenke lijeve klijetke i miokarda desne klijetke*

* V1 – V6 = V1R – V6R

Akutni infarkt miokarda

Akutni infarkt miokarda

Akutni infarkt miokarda

Akutni infarkt miokarda

Akutni infarkt miokarda

Infarkt miokarda: evolucija

Infarkt miokarda: evolucija

Akutni infarkt miokarda prednje stjenke uz blok desne grane

Akutni infarkt miokarda donje stjenke uz blok lijeve grane

Infarkt miokarda anteroseptalne stjenke uz blok lijeve grane

Infarkt miokarda prednje stjenke uz blok lijeve grane

Akutni infarkt miokarda donje i lateralne stjenke uz elektrostimulaciju desne klijetke

Različite elektrokardiografske abnormalnosti

Perikarditis

Perikarditis

Perikarditis

Perikarditis

Učinak digitalisa

Hipo- i hiperkalcemija

Hipokalcemija

Hiperkalcemija

Hiper- i hipokalemija K 8,6 mEq/L

K 5,8 mEq/L

K 1,5 mEq/L

K 3,7mEq/L

Hiperkalemija

Hiperkalemija

Hiperkalemija

Hipokalemija

Hipokalemija

Hipotermija

Totalni električni alternans (P-QRS-T)

Perikardijalni izljev s tamponadom

Produženi QT interval

Produženi QT interval

Prominentni, široki, negativni T valovi

•Intrakranijalno (subarahnoidalno) krvarenje

Negativni T valovi: diferencijalna dijagnoza

Prominentni, široki, negativni T valovi