Ejercicios Para La Restauración Vocal

Instituto San luis Gonzaga Alumna: Alvarez Mirna Alejandra Asignatura: Foniatría Teórica

Ejercicios que restauran la función vocal. En algunos casos se trata de ejercicios específicos y en otros de una cadena de ejercicio que constituyen una técnica o método en sí mismo (por ejemplo el método el acento). Hay una enorme variabilidad en el abordaje clínico de la voz. En este caso los ejercicios están divididos en dos grandes grupos los que actuarán en forma directa sobre el sistema fonatorio y los que producen cambios sobre dicho sistema en forma indirecta. Los de acción directa tienen un objetivo deliberado inmediato:”b” prolongada para bajar laringe, “mm” o “nn” para foco de resonancia, glissandos para elongación cordal etc. Los de acción indirecta se efectúan sin objetivo inmediato deliberado, el objetivo llegará a largo plazo: bostezar varias veces por día (ampliará orofaringe), fritar( relajará cuerdas vocales y laringe por completo),chistar (activación muscular abdominal). Los ejercicios que actuarán en forma directa son aquellos que el paciente realizará con consignas muy precisas teniendo en mente el objetivo buscado; mientras que los ejercicios que efectuará en forma indirecta lo puede hacer a lo largo del día en cualquier momento sin el objetivo en mente y no necesitan mayor concentración.

Descripción de ejercicios métodos y técnicas.

Técnica de B prolongada: posición vertical laringe Una posición laríngea elevada es asociada con hábito fonatorio de hiperfunción porque esto induce a una exagerada aducción de cuerdas vocales. Las vocales se articulan con distintas alturas laríngeas siendo el orden de las vocales del español de posición alta a más baja: i-e-a-o-u. En hablantes no entrenados la laringe tiende a subir con el incremento de la Fo en el registro modal. En cambio en la altura laríngea cambia la longitud del tracto vocal y por ende las frecuencias formaticas; mientras que una posición laringe elevada es encontrada en las disfonías funcionales. Consecuentemente el entrenamiento vocal típico incluye ejercicios que tienen por objeto el descenso laríngeo. La laringe es un esfínter cuya función es cerrar las vías aéreas en ciertos actos fisiológicos. Cuanto más alta está la laringe más cerrada permanece y cuanto más baja está la laringe más abierta y relajada permanece. En esta técnica el paciente pronunciar las sílabas que contengan un “b” prolongada en un tono bajo, la “b” prolongada es la mejor consonante para descender la laringe. La posición laríngea baja ayuda a la disminución de la aducción glótica por lo que rechaza la fonación apretada y promueve la fonación fluida. La presión subglótica ejerce una presión en sentido craneal pero esto se compensaría si la cavidad bucal asume idéntica presión: de tal forma el aumento de la presión oral durante la

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labial oclusiva “b” reduce el efecto de ascenso laríngeo originado por la presión subglotica. Es decir que existe una tendencia a bajar la laringe en la oclusión que incrementa el volumen de aire súper supraglotico. Para ello es particularmente apropiada la “B” prolongada. Consigna al paciente :Se le pide que efectúe una “bbbbb…” en tono cómodo inflando bien mejillas haciendo hincapié en la sonoridad de la emisión el apoyo diafragmático y el mantenimiento de idéntica presión oral en el tiempo. Una vez logrado esto pasamos a efectuar distintos tonos en vocalizaciones de “b” prolongada de dos maneras: a) con legatos ascendentes y descendentes,b) con glissandos. Objetivos: en los legatos la cuerda vocal se elonga con saltos tonales; en los glissandos la elongación es progresiva . La fonación en pajita es una variante del ejercicio descripto en la que pedimos al paciente que sople el aire dentro de la pajita (sonora como “b”) con las mismas indicaciones anteriores. Este método entrenamiento de entrenamiento de voz es usado en la rinolalia abierta, en caso de fonastenia y paresias recurrenciales para obtener mejor cualidad vocal. Con este ejercicio se trabaja el descenso en forma directa a través de “b” prolongada, bostezos, etc., y en forma indirecta cuando la relajación muscular (por ejemplo a través del masaje) promueva el descenso laríngeo. Otra forma indirecta para lograr la postura laríngea baja es el trabajo respiratorio. Las estimulaciones de inspiraciones lentas y profundas hacen descender la laringe, y si se refuerza el apoyo diafragmático en el ataque del sonido, el aire no empujará a la laringe hacia arriba, manteniéndose así en una postura baja,y atacando el sonido sin brusquedad.

Ejercicios vibratorios

Es un excelente recurso ante la presencia de patologías en cuerdas vocales con raras excepciones. No se deben ser usados en casos agudos y de establecimientos reciente, para no agravar el cuadro inflamatorio. Esta técnica torna la voz más clara y estable, reduce el esfuerzo extra y la laringe se mueve más libre en el cuello. La técnica logra la movilización de la mucosa de cuerdas vocales y la coordinación fonorespiratoria. 

Vibración labial. Dividiremos la Consigna en varios pasos progresivos.

a)Se le pide al paciente que juntando dientes sin presión protruya los labios hacia adelante en forma lo más relajada posible e intente soplar de forma que el pasaje de aire entre los labios los haga vibrar.

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b)Una vez que logró la vibración áfona se le pide que efectúe vibraciones con voz en el tono que le sea cómodo explicándole la diferencia entre uno y otro: en el vibratorio áfono está trabajando la relajación de un articulador fundamental –labios- con la coordinación del pasaje de aire dada por el sosten diafragmático; en el vibratorio fónico agrega a lo anterior la vibración de las cuerdas vocales por lo que implica una coordinación mayor. c)Este paso es el más difícil y consiste en alternar vibración áfona y fónica repetidamente con pasaje de aire continuo. Siempre el terapeuta da el modelo. d)Vocalizaciones con vibración labial en legatos y glissandos, o con canciones.

Humming o método masticatorio: sonidos nasales

Es un método que promueve la relajación pero que también persigue el equilibrio muscular fonatorio desde la masticación orientado hacia la proyección vocal (voz en máscara). La técnica requiere que el paciente practique el movimiento de masticación en forma muy exagerada y luego secuencialmente agregar voz (se escuchara hmmmmm…en tono comodo), vocales que se interpongan en la masticación con la consigna de entre abrir la boca ligeramente (se escuchará mmmmuuummm…),palabras, frases y conversación mientras gradualmente va reduciendo la exageración de los movimientos de la boca. La exageración debe ser de tal manera de abarcar labios, lengua y boca que por momentos se entreabriera. Le pedimos al paciente que al masticar intenté mantener la sensación vibratoria en facies más allá de la amplitud del movimiento. Como todo ejercicio lo efectuaremos en emisión sostenida en tono cómodo y luego con vocalizaciones ascendiendo y descendiendo también con canciones.

Técnica del bostezo suspiro

Es utilizada en los trastornos de hiperfuncion vocal ideal para eliminar contactos gloticos duros. Se trata de un facilitador excelente de voz óptima en trastornos tales como úlceras de contacto, nódulos, pólipos, espesamiento de cuerda y laringitis por abuso. Los pacientes con síntomas de tensión como laringe elevada y constricción del tracto vocal son ideales para probar su efectividad.

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Consigna: a) Le preguntó al paciente si bosteza con facilidad. b) si me dice que bozteza a menudo, le pido que intentemos boztezar juntos; si dice nunca bostezar le digo que vamos a intentar reproducir artificialmente un bostezo, y explico como se produce un bostezo.Es importante que el aire vaya a la zona costodiafragmatica y no a la zona torácica alta (obviamente el paciente ya fue entrenado en respiración baja). c ) A lograr la espiración manteniendo mandíbulas relajada y laringe baja intentamos sonorizar ligeramente el aire espirado, lo que se escuchara como una especie de “a-o” aireada. d) Repetimos lo anterior hasta fijarlo y recién ahí pasamos a las palabras y luego a la frases. e) Alternamos decir una frase (por ejemplo “uno, dos, tres”) en forma bostezada y en forma normal, intentando mantener la misma sensación interna de amplitud en ambos casos. f) Cuando logró igualar amplitudes le pedimos que diga frases de 3 maneras: bostezada, normal y su producción habitual. g) Continuamos con el método de ensayo-error hasta lograr la incorporación del modelo correcto. El suspiro y el bostezo son funciones naturales que vencen la constricción vocal, útiles para superar el tironeo hacia arriba de la laringe. Con respecto al suspiro pedimos al paciente que suspiré para lo que le aclaramos que tiene permitida la típica respiración alta del suspiro con asenso torácico que descenderá luego en la salida del aire. En un suspiro espontaneo es común que aparezca aire audible antes de que se inicie la voz; la voz producida es mínima en volumen y duración y se finaliza el suspiro con aire audible (aire restante). Es importante que el paciente no sostenga el aire luego de la inspiración, debe ser una corriente continua de inhalación y exhalación para evitar la tendencia a cerrar la glotis. Desde allí es fácil enseñar al paciente un inicio soplado usando palabras que comiencen con “h” por lo que es muy útil para reducir el cierre glótico forzado y los ataques bruscos.

Fonación inspiratoria

En la función inspiratoria el aire inspirado separaría las falsas cuerdas y haria vibrar las verdaderas. La fonación inspiratoria es la producción vocal mientras se entroduse aire en los pulmones. Una Consigna práctica para el logro de su producción es: “realice la emisión de susto” ante lo cual el paciente efectuará una especie de”aaahhh…” mientras aspira aire bucal.

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Una vez que comprendió la consigna trato de que suavice el ejercicio. Le digo entonces que intente aspirar el aire por boca succionándolo desde allí y no desde el trabajo de cuello. Si lo logra intentamos entonces la fonación inspiratoria con todas las vocales y luego con palabras. En un paso posterior tratamos de que alterne la fonación inspiratoria con fonación espiratoria buscando la reproducción del tono idéntico. Se ha utilizado esta técnica con éxito terapéutico en diafonía espasmódica, fonación de bandas, diplofonia, voz estridente e hiperfunción compensatoria de debilidad cordal. El fundamento del uso de esta técnica es que la emisión se realiza indefectiblemente con las cuerdas vocales verdaderas por eso se la aplica cuando se intenta anular todo tipo de trabajo compensatorio de otro músculos que no sean las propias cuerdas.

Técnica de reeducación manual de la tensión músculoesqueletal laríngea: masaje laríngeo, masaje en cintura escapular y técnicas de manipulación laríngea.

El masaje laríngeo se implementa para la mejoría indirecta de la disfonía por la reducción de la hipertensión. Se realiza de la siguiente manera: 1.Se toma el hueso hioides por la punta de sus astas mayores o tiroideas, una con el dedo pulgar y la otra con el dedo medio. 2. Se ejerce una presión suave con los dedos realizando movimientos circulares, mientras se observan las expresiones faciales del paciente de molestia o dolor. 3.Se repite este procedimiento con los dedos en el espacio tiroideo. El masaje se efectúa nuevamente en forma circular progresando en sentido anteroposterior. Si disminuye la tensión el clínico palpara el aumento de dicho espacio. 4.Se encuentran los bordes posteriores del cartílago tiroides y se repite el procedimiento hacia los músculos esternocleidomastoideos. 5.Con los dedos sobre los bordes superiores del cartílago tiroides se aplica una suave presión con movimientos lentos y circulares hacia abajo, también moviéndose hacia laterales por momentos, intentando que la laringe descienda en el cuello del paciente. 6. Podemos pedirle al paciente durante el masaje que sostenga emisiones vocalicas, notando cambios en la calidad y la altura tonal.

Propuesta de la autora maniobra de lateralización y emisión.

Al intentar mover la laringe de un lado al otro sin interrupción realizando en forma simultánea una emisión sostenida en tono cómodo lo que vamos a escuchar en la

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hiperfunción es una emisión realmente sostenida obviamente difónica; mientras que en una laringe sana se escuchan los tonos alternados, el que se trata de hacer y otro más agudo. Esto ocurre en el paciente porque su fijación laringea hace que pueda mantener la misión más allá de la maniobra de movilidad. Un masaje de músculos de nunca y trapecio, alternando entre laringe, zona posterior y maniobra mencionada. Agrego por último lo siguiente: tomo con una mano la nuca del paciente y apoyando la otra mano en forma firme sobre su frente le pido que suelte la cabeza sobre mi mano: manteniendo firme la mano en su nunca efectuó con la otra una especie de rebote de la cabeza hacia arriba y abajo sobre mis manos repetidamente hasta que suelto suavemente hacia abajo, esta acción terminara de relajar esternocleidomastoideos (que previo al ejercicio podrán ser palpados cómo asas de taza y luego se volverán imperceptibles al tacto). El masaje de cintura escapular como movimientos de tacto, presión, estiramiento y masaje en musculatura cervical, espalda y hombros aplicados para reducir la tensión. En distonía laríngea el tiempo de los masajes es de 15 a 25 minutos previos al trabajo vocal.

Fundación soplada vos confidencial

Se le pide al paciente que hable lo más suave que pueda( descendiendo intensidad)como contando algo a una sola persona intentando que sólo ella puedo escucharlo. No se trata de un susurro, pues hay voz, el susurro el áfono. No debe reducir la movilidad de la boca ni debe desender el pitch (no agravar la voz). Es importante instruirlo en que sólo podrá usar pocas palabras por respiración debido al incremento de pasaje de aire que lo obligará a tomas más continuas. Ya que un efecto del incremento del flujo de aire puede ser la sequedad de mucosa, se sugiere aumentar la ingesta de líquidos. Es una técnica ideal para pacientes que requieren eliminar el mal uso o abuso vocal. La glotis se mantiene suavemente abierta, reduciendo la fuerza de contacto y la compresión cordal medial. La laringe mantiene su postura vertical sin tensión o estrujamiento y la fase de cierre del ciclo glotico es reducida. Esta técnica a menudo es utilizada en tratamiento de nódulos. Se considera ideal en estados iniciales del tratamiento para una reducción temprana máxima de la lesión y de la disfonía y, en terapias post quirúrgica. En ocasiones al paciente se le hace difícil registrar la elevación de la voz por lo que le sugiero que algunas personas cercanas les haga una señal para indentificar que elevaron la voz de tal manera que sea establezca un reflejo condicionado de descenso de intensidad al ver la señal.

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Terapia de voz resonante

Se refiere al uso de una voz natural y cómoda asociada con sensaciones vibratorias en facies. Refiere el uso de “y” y de consonantes nasales para facilitar el entrenamiento vibratorio. Consiste en una terapia de voz basada en el trabajo de voz resonante, humming y su aplicación a frases funcionales, conversación y/o canto. Es la más utilizada por los terapeutas de voz para la remisión de nódulos.

Cuchicheo y susurro

El cuchicheo se caracteriza por un ruido glotico turbulento y hiatus medio posterior con aproximación intensa de glotis membranosa. El esfuerzo respiratorio es mayor que en una conversación normal y esto se refleja en un aumento de la velocidad de la corriente de aire esto es necesario para generar una adecuada corriente de aire turbulento. La voz cuchicheada sería un recurso óptimo para reforzar el cierre del esfinter velofaringeo y un recurso para hiatus anteriores. En el susurro la intensidad del ruido es menor y el hiatus gloticos es triangular en toda su extensión.

Terapia del y Silverman

Método creado para incrementar el esfuerzo fonatorio, la intensidad de voz y reducir el bowing de la cuerda vocal. Se utiliza en pacientes con problemas motores del habla tales como el Parkinson y la esclerosis múltiple. Los pacientes parkinsonianos presentan difonia moderada caracterizada por astenia e inestabilidad. Es un programa intensivo de tratamiento que consiste en 4 sesiones por semana durante un mes con ejercicios de complejidad creciente. El énfasis radica en incrementar la fuerza de la voz. Además del aumento de intensidad, mejora la articulación y la inteligibilidad. Los sonidos altos nuevos logrados en las sesiones deben ser aplicados en conversaciones, lecturas, etc. Al incrementar la intensidad de la voz tanto en el cierre de cuerdas vocales como la presión articulatoria del habla tienden a mejorar.

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Programa de ejercicio para la incompetencia glotal.

El método de empuje o de ejercicio de fuerza es la técnica vocal implementada para reducir la ineficiencia glotica a través del incremento de cierre glotico. La técnica aprovecha la ventaja de las respuestas de aducción sincrónica de cuerdas vocales cuando el cuello y los brazos son conscientemente forzados en alguna manera requiriendo de mayor presión en tórax. Es recomendado como un modo eficaz de tratamiento para el cierre incompleto de glotis. Los beneficios son en casos de paralisis recurrencial unilateral y fono cirugía. Indicaciones de esta terapia incluyen cierre glótico incompleto en desórdenes vocales, tales como parálisis recurrencial, surco cordal, atrofia de cuerdas vocales por la edad, e incompleto cierres glóticos de causas desconocidas. El límite de este tipo de terapia es la queja del paciente por dolor o la aparición de algún tipo de inflamación. Podemos pedirle que empuje con manos una pared mientras hace sonidos (por ejemplo una “y” sostenida, o una especie de “HIP”,o una “a”) o sentado en una silla tomarse de la silla y tirar hacia arriba al hacer sonidos, o anuda los dedos de una mano con otra y tirar en forma opuesta en el intento fonatorio etcétera. Las contraindicaciones para esta terapia son casos de cierre incompleto pero con buen cierre glótico posterior, cuerdas vocales hemorrágica, úlceras de contacto y granuloma. El paciente es instruido para fonar en el punto máximo de empujar o tirar. El sonido conseguido mediante esta técnica es forzado. Cuando lo logra se le pide que sostenga el sonido abandonando poco a poco la fuerza. En síntesis esta maniobra pretende crear un cierre forzado glótico con la laringe en una posición baja en la hiperfunción. Está absolutamente contraindicado en imperfunciones.

Entrenamiento vocal sobre enmascaramiento auditivo

Con difonia de conversión se aplica en ambos oídos Ruido Blanco lo suficientemente intenso como para no escuchar la propia voz. Teóricamente al suprimir el control auditivo en un paciente con difonia psicógena la emisión vocal natural debe restablecerse. Pero el fracaso de la prueba no es señal de lesión orgánica: muchos pacientes controlan sus voces por las sensaciones internas de tal forma que no modifican su misión habitual.

Sonidos fricativos

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Los sonidos fricativos utilizan fuentes friccional asociada o no a fuente glótica. Sonidos tales como la”Y”(fuente fricción + góticas) permite al paciente aumentar la presión intraoral así como la diafragmática. Sonido fricativo sordo( sin fuente glótica) como por ejemplo “shsh” y cuando los alterna registra el incremento de presión que se produce al sonorizar. Son ejercicios para concientizar la economía de aire. Los fricativo sordo tal como “s” se los puede utilizar como sonidos de apoyo cuando el paciente no logré emisiones vocalicas sin ataques brusco, entonces le anteponemos una”s” suavizando por ende el contacto cordal y probamos la secuencia: “ ssss aaaa aaaa s s s a a a” (debilitando la “s” pegada a la vocal) hasta hacerla desaparecer. Los sonidos fricativos sonoros también son útiles para manejar intensidades. En ocasiones el paciente no logra sobre un mismo tono aumentar y disminuir la intensidad pero tal vez lo logré con un sonido fricativo sonoro como la “Y”,o alternado sonoro sordo sonoro que es una forma de apagar y prender el sonido sobre un continuo de aire.

Sonidos guturales En paciente que no logran el registro frito en ocasiones aparece desde la usura come misión de g g g g sostenida o haciendo gárgaras son los sonidos sutiles en vos es muy estridentes y metálicas con el objeto de lograr una resonancia posterior de los implementos también en patología orgánica que requieren aumento decir recordaré como parálisis cordectomia exetera.

Sonidos glisados y portamentos Los glissandos son emisiones que pasan por todos los tonos posibles del grave al agudo o del agudo al grave. Los portamentos son glissandos entre dos tonos, se produce un arrastre del tono hasta desplazarse a un tono superior o inferior. El objetivo es realizar una elongación y relajación completa de la cuerda vocal. El glissando permite un trabajo vocal efectivo que une los diferentes registros: frito, modales, falsetto, fijando progresivamente las adaptaciones musculares necesaria para cuando se intenté la producción de los tonos aislados. En cuanto a los sonidos a emplear se podrá usar las consonantes ya mencionada “b”,”m”, etc. los vibratorios y las vocales comenzando siempre por las de menor complejidad (o-u) yendo hacia las de mayor complejidad (e-ia).

Desplazamiento lingual

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Una posición de lengua muy adelantada causa un tironeo de laringe hacia arriba con su consiguiente cierre. Consideramos tres posturas básicas: anteriorización, posteriorización y exteriorización. En primer lugar con el paciente frente al espejo le pediremos que abra la boca y observe la postura de su lengua relajada en el piso de la boca detrás de los dientes inferiores. Esta sería la posición anterior. Intentamos que sin despegar la punta del piso desplace la lengua hacia atrás tratando de ver con claridad el velo del paladar y los pilares amigdalinos. Si posterioriza la lengua adecuadamente podrá ver la pared posterior de la orofaringe, y un gran espacio entre úvula y dorso de la lengua que constituye la orofaringe abierta. Repetimos el móvil miento de adelante hacia atrás. Es importante que el terapeuta preste atención a que el trabajo sea lingual y laríngeo sin desplazamiento cervical hacia delante; una postura que ayuda para evitarlo es alinear al paciente espalda contra la pared. La exteriorización lingual consiste en sacar la lengua fuera de la boca llevando la punta hacia adelante y abajo, siendo el objetivo de la liberación de la zona posterior, los pacientes con hipertrofia amigdalina que poseen poco espacio aéreo faríngeo, en paciente con disfonía por hiperfuncion con constricción del vestibulo laríngeo son los más recomendados para este ejercicio vocal. Vocalizamos de esta forma con una “a” en escalas ascendentes y descendentes intentando tironea la lengua más hacia abajo y hacia fuera, cuando repite el ejercicio con lengua dentro de la boca el sonido habrá mejorado por la relajación y el reajuste muscular de la zona orofaringea.

Falsetes hiperagudos

En la emisión de sonidos de tono alto se los puede abordar ascendiendo desde los graves o directamente (dándole el modelo) emitir un tono bien agudo. Empezar con una “u” sostenida en ese tono; una vez que lo logra se le pide que lo sostenga y luego que descienda el tono gradualmente en un glissando al tono confortable del habla sin cambiar la calidad de voz. Se genera una elongación (disminución de masa vibrante) y relajación de cuerdas vocales (aumento de masa vibrante). Es de ayuda especial para pacientes que presentan constricción laríngea anteroposterior o medio lateral (acercamiento de bandas).

Sonidos basales

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El registro basal, pulso, o frito representa el rango de frecuencia más grande de todo la tesitura. El objetivo terapéutico de la emisión fritada es lograr el máximo acortamiento posible del tiroaritenoideo,con la posterior reacomodación del tracto vocal para la nueva producción. Se le pide al paciente que sople todo el aire que tiene y que al quedar vacío comience a fritar. Cuando retomé su voz habitual referirá mejoría en calidad de emisión y eliminación de las molestias previas al ejercicio. Se podrá utilizar en la terapia en difonia leves y en algunas moderadas, no así en severas ,su utilización acelera la reacción nodular tanto como el falsete.

Cambios de postura Los cambios de postura ya sean del cuerpo en general o de la cabeza pueden auxiliarnos en la búsqueda de un determinado sonido. Con respecto al cuerpo en general se trabajará con las siguientes posturas estáticas: parado ,sentado, en posición supina y en posición prona o de decúbito abdominal. Las posturas dinámicas agregar movimientos de extremidades o inclinación de tronco a las posturas estáticas. Con respecto a la cabeza podra adoptar las siguientes posiciones: * alineada con el tronco * inclinada hacia abajo hasta tocar el pecho con el mentón * inclinada hacia atrás mirando hacia el techo * girada hacia la izquierda o derecha * inclinada hacia el hombro izquierdo derecho (oreja- hombro). La posición supina es ideal para comenzar el trabajo respiratorio y trasladarlo luego a las posiciones restantes. La posición prona con la cabeza hacia un lado es de gran utilidad para impedir la constiucción del vestíbulo laríngeo. Iintentamos girando cabeza hacia un lado y hacia el otro y trabajamos hacia el lado que el sonido se escucha mejor. Los cambios de postura de cabeza son indicados en asimetría de tamaño masa forma vibración y tensión de cuerdas vocales por inadaptacion fónica ,malformación congénita alteraciones neurológicas o cirugías de laringe. Con la cabeza hacia atrás efectúan sonido velares tales como “ga” en forma repetida con el objeto de aumentar el cierre cordal indicado en parálisis cordectomia si secuelas cicatriciales. La posición de la cabeza inclinada hacia abajo sentado inclinando el tronco y la cabeza hacia abajo y llevándolos hacia el piso favorece el oro del sonido por el efecto gravitatorio el aire impacta en forma directa en el paladar podemos combinar posiciones comenzando el ejercicio en tonos graves sentados y acompañan los agudos con inclinación del tronco por ejemplo Se le pide que efectúa un glissando de grave y agudo con o y que al ascender en la

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escala tonal tiré el tronco cabeza y brazos hacia abajo el paciente notará Cómo llega al falsete con comodidad y tendrá Clara sensación de sonido en facies.

Con respecto a los cambios de posturas Dinámico con asociaciones movimientos de extremidades notaremos que si el paciente efectúa círculos con sus brazos y sus piernas o algún tipo de balanceo la distribución del trabajo muscular hacia todos los músculos del cuerpo quitar a la fijación muscular que el paciente coloca en la laringe con la consecución de un mejor sonido al trabajar con toda las cadenas musculares en acción siempre facilitará la

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emisión en ocasiones se recurre a balanceo de cabeza continuación un lado y hacia el otro en posición sentada mientras efectúa alguna vocalización el balanceo le impedirá la fijación muscular necesaria para aumentar la tensión de la musculatura ver y laringe que pretende auxiliar a la musculatura intrínseca laringe. La modalidad sentado con espalda derecha manos relajadas sobre piernas con palmas hacia arriba aflojamos los músculos de la cara dejando la boca abierta al soltar mandíbula cerramos los ojos y comenzamos agita la cabeza reiteradamente de un lado a otro luego vamos aumentando la dificultad de la Consigna agregamos a la sacudida la emisión de sonidos el que salga por la sacudida hacer un sonido indefinido Y tembloroso por último intentamos agregar una tercera modificación agregamos a la sacudida y a la emisión que la emisión sean glissandos ascendentes y descendentes el objetivo del presente ejercicio es dada la gran movilidad que el sonido vaya hacia el exterior libremente sin tensiones musculares de apoyo. Salmodia Recibe ese nombre por imitar las emisiones de los salmos de la iglesia Se le pide al paciente que provoca frase de habla automática leao al espontáneamente manteniendo mismo tono que se ha dado por el terapeuta surgieron realista lo uno o dos tonos por encima del tono óptimo beneficia los pacientes con disfonía interfuncionales con ataques grupo La elevación del tono y la prolongación de la vocal suaviza la emisión El Paso siguiente es salmo diario hablar normal en forma en forma alternante y así su propia habla e irá asemejándose en cálida alabó salmodiada. Método del acento Se basa en la producción del habla en forma acentuada y rítmica asociada a contracciones diafragmática el objetivo que persigue es economizar tiempo el objetivo del método del acento es lograr el óptimo control de la producción del habla y de la voz las relajación es lograda mediante una respiración diafragmática rítmica como parte integral del método de entrenamiento en el programa Dinámico de entrenamiento la atención está puesta en el ajuste de la postura del paciente la activación de los articuladores el ensanchamiento de la faringe la técnica utilizada entrena la respiración diafragmática sonidos vocalicos rítmico el programa debe seguirse debe seguir el paciente consistente en qué debe seguir. Aprendizaje de la respiración diafragmática en posición sentada es importante para lograr la relajación de la zona alta pectorales y hombros transfiriendo los esfuerzos respiratorio a nivel abdominal usándolos respiración adquirida el paciente es conducido a cantar varias vocales y sílabas repitiendo fundaciones cortadas con el incremento de la longitud de la serie de repeticiones intercalando diferentes tipos rítmico el paciente va logrando un óptimo soporte pulmonar una coordinación óptima entre la exhalación pulmonar y el comienzo de la fundación un esfuerzo fonatorio óptimo entendido en el concepto de esfuerzo Como mínimo utilización muscular necesaria para la producción vocal cuando logra lo anterior también es capaz de encontrar un prisma confortable con respecto a la variación de intensidad el paciente va modificando su producción vocal por el retroalimentación auditiva de su propia en misiones y del modelo del terapeuta el terapista introduces repeticiones de habla articuladas

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simples repetidas y copiarlas por el paciente la terapia se realiza en forma individual dos veces por semana en 20 minutos de sesión el entrenamiento total requiere entre 20 y 25 sesiones de eficacia del método del acento se debe al entrenamiento de nuevos patrones motores asistido por el énfasis en firmes y rítmicos movimientos corporales la postura de las cuerdas vocales adoptadas en el método similar a la entrada rbt es decir las cuerdas vocales se contactan adecuadamente sin sobre adopción por lo que es ideal para difundir hiper funcionales Como por ejemplo en nódulos los armónicos falsos incrementan con Esta técnica lo cual mejora la inteligibilidad del habla Ejercicios de función vocal Son ejercicios que pretende restaurar el balance la resistencia y la facilidad en la fonación hace un foco en músculos que se identifican como hiperfuncionantes dañados hipofuncionante consiste en efectuar emisiones de peach deslizantes glissandos y sostenidas en pic alto o bajo tiene la mejora del control laríngeo son cuatro ejercicios que se realizan dos veces por día mañana y tarde dos repeticiones cada vez de la siguiente manera 1 sostener una vocal y lo más larga posible lo más suave posible pero no soplado aireada se lo considera un ejercicio de calentamiento lizardez de la nota más baja hasta la más alta la palabra canal el objetivo es que no se corte la voz se lo considera un eje jercicio de stretching divisar desde la nota más alta posible hasta la más baja con la palabra K no se lo considera un ejercicio de con descontracción sostener en las notas musicales Do re mi fa y Sol lo más larga posible la palabra canal haciendo corta la constante inicial kn la faringe está abierta y adopta junto con los labios una forma de megafon invertido. El programa de hoy de 6 a 8 semana algunos pacientes experimentan un poco de dolor laringe en el primer o segundo día del programa similar similar al dolor muscular que experimenta con cualquier ejercicio la molestia de mi disminuirá según la mejoría observada una disminución gradual de los ejercicios siguiendo dos programas enteros cada vez dos veces por día mañana y tarde cuatro veces en total en el día 2 programas enteros cada vez una vez por día por la mañana un programa entero cada vez una vez por día por la mañana dos veces el ejercicio 4 y una vez por día por la mañana una vez el ejercicio 4 una vez por día por la mañana una vez el ejercicio 43 veces por semana por la mañana y una vez el ejercicio 41 por semana por la mañana cada punto del esquema debe llevar como mucho para notar mejoría una semana la ubicación de la voz en el foco correcto dow manejo de musculos laringeos y coordinación fina entre musculos laringeos Y respiratorios si el paciente post entrenamiento previo es un método ideal para lograr un ángulo visión cordal adecuado. Silbido En el silbido se produce una interacción dinámica entre acomodación en el tracto vocal y el pasaje del aire para conseguir las diferencias tonales las cuerdas vocales se acortan y se alargan aproximándose más o menos sin llegar a contactarse o vibras para mantener el silbido y efectuar modulaciones tonales se requiere una buena coordinación entre tracto y aire por lo que se lo recomienda en todo tipo de difonia

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Despistaje vocal Es un recurso utilizado en paciente psicógenos y en Casos de difonia espasmódica a doctora dudosa consisten alternar en forma más rápida de misiones que no presentan dificultades con las emisiones de voz habitualmente del paciente alterada por ejemplo en el caso del paciente con hipertensión severa o posible distonía alternamos susurros cuchicheo voz susurro cuchicheo vos y así sucesivamente repetimos una misma palabra o grupo de palabras por ejemplo dice 123 susurrado 123 cuchicheado y 123 con vos habitual Y se repite sin pausa en cierto momento del ejercicio todas las emisiones se vuelven Sonoras si al hablar bostezando la voz se normaliza alternamos bostezado no bostezado otras opciones podrían ser frito falsete normal sílabas con consonantes sordas sílabas con consonantes son ahora es muy importante que se realizó sin pausa ya que te será el factor la velocidad que contribuirán Alex pista geocal con la consecuente aparición de vos no valemos de todos los sonidos que normalizan la voz del paciente para que efectúe de palanca que activa el patrón muscular necesario para la emisión posterior cuando la voz se estabilice intentamos sacar los apoyos empleados y que continúe hablando espontáneamente o leyendo algún texto además de ser un recurso terapéutico también tiene un valor diagnóstico en la diferenciación entre disfonía laringe y disfonía por hipo hiperfunción severa ya que el primer cuadro el recurso no more ifica los síntomas pero si en el segundo cuadro mencionado.