EJERCICIOS MIOFUNCIONALES

ACTIVIDAD

DE

ORGANOS

FONOARTICULADORES

Y

FUNCIONES

OROFACIALES

LABIOS Para

aumentar

la

tonicidad.

Ejercicio del botón: El paciente debe sujetar por detrás de los labios y por detrás de los dientes (en el vestíbulo bucal), un botón sujeto con hilo dental. El terapeuta tira el botón mientras el paciente intenta que no se le escape con la fuerza de los labios. El botón debe tener el tamaño suficiente para abarcar los labios sin dañar los frenillos labiales. Cuando los labios tengan fuerza suficiente para sujetar bien el botón, se puede cambiar este por otro por más pequeño. Ejercicio de la cuchara: El paciente debe sujetar en el centro de los labios la extremidad de una cuchara plástico, manteniéndola en el plano horizontal. Una vez alcanzada esta posición, el terapeuta coloca un peso sobre la cuchara y el paciente debe intentar equilibrarla con la fuerza de los labios, efectuando la función de contra peso. En estos casos hay que asegurase que el paciente no adelante la mandíbula. Para alargar (estiramiento de labio superior): Morder el labio superior con los dientes de la arcada inferior, el paciente debe sujetar y mantener el labio superior. Ejercicio de la goma: El paciente debe mantener una pequeña goma tubular debajo del labio superior mientras permanece con los labios cerrados. Luego debe repetir la operación con la boca abierta, siempre intentando evitar que la goma se escape. Masajes para ayudar a estirar el labio superior los masajes debe realizarse inmediatamente debajo de las narinas en sentido de su cierre, ósea hacia abajo. El masaje debe hacerse con una cierta presión y de manera sistemática. Para la posición de reposo. Pan de ángel: El paciente debe mantener entere los labios un trocito de pan de ángel u oblea, inicialmente unos minutos diarios y después aumentando ese tiempo. A los niños les pedimos que lo hagan mientras mira la televisión o hacen sus tareas. Para la movilidad: Los ejercicios de movilidad dependerán de la dificultad que presenta el paciente. No realizaremos esta serie de ejercicios con todos los pacientes, si no solo el movimiento que precisa estimulación: Ø Ø Ø Ø Ø

Con Elevar Bajar

Vibración los dientes Movimientos el labio el labio

de cerrados laterales superior inferior

estirar enseñando enseñando

y de la la

los proyectar los arcada arcada

los dentaria dentario

labios. labios. labios. superior. inferior

Lengua Para

la

movilidad.

Chasquear la punta de la lengua: El objetivo de este ejercicio es que el paciente chasquee la lengua contra el paladar duro, elevando su parte anterior. No son correctos los chasquidos con la parte lateral o posterior de la lengua, pues el objetivo es la movilidad de la punta. Ejercicio de la gomita ortodoncica Introducción en la lengua. Aros de metal: Con aros de varios tamaños el paciente debe intentar introducir la punta de la lengua en los mismos, sin apoyarla en los labios o en los dientes. Comienza con arcos de diámetros grandes y después pasa a otros más pequeños. Afilar y ensanchar la lengua: Con la lengua fuera de la boca y la punta apoyada en un palillo, el paciente debe afilarla y ensancharla sin moverla hacia delante o atrás. Mover hacia los lados: Sacar la lengua en punta y moverla hacia las comisuras derecha e izquierda si llegar a tocarlas. La lengua no puede apoyarse en los labios y tampoco se debe mover la mandíbula (si en necesario, durante los primeros ejercicios se puede sujetar la mandíbula con la mano hasta que el paciente sea capaz de controlar los movimientos. Repetir los ejercicios elevando la punta de la lengua hacia la nariz y bajándola hacia la dirección de la barbilla. Vibración

de

la

lengua: Este

ejercicio

estimula

la

movilidad.

Para aumentar la tonicidad. Ejercicio para ejercicio muscular de la papada: Con los dientes cerrados el paciente debe elevar la punta de la lengua y apoyarla en el centro del paladar duro empujando sobre el varias veces. Se observa como se forma la papada por debajo de la mandíbula. Este ejercicio trabaja la punta de la lengua y los músculos del suelo bucal. Ejercicio con el depresor de madera, sin apoyar la lengua en los labios y en los dientes. Ejercicios de resistencia: Con la lengua en punta apoyada en lo s pliegues palatinos se intenta abrir y cerrar la boca haciendo resistencia con la lengua p ara evitar que la boca se cierre. Este ejercicio trabaja la lengua y los músculos del suelo bucal. Depresor de madera: El paciente debe empujar con la punta de la lengua el depresor que el terapeuta sujeta haciendo fuerza en sentido contrario. Deglución refleja: (Para trabajar la parte posterior). Se sujeta la punta de la lengua y simultáneamente se inyecta agua contra el paladar el paciente debe tragar el agua moviendo la parte posterior de la lengua y el velo del paladar. Para la posición de reposo. Mantener durante 10 minutos la lengua pegada al paladar, se puede pegar un trocito de oblea o pan de ángel en los pliegues palatinos para ayudar a la concentración del paciente. Se instruye para repetirlo en casa varias veces al día, aumentando la duración progresivamente. Para

frenillo

lingual

Chasquear la punta de la lengua: El paciente debe realiza r una serie de chasquidos con la puta de la lengua contra el paladar duro, manteniendo la boca abierta. Después se repite el ejercicio con los dientes cerrados. A continuación debe realizar una fuerte succión de la lengua

contra el paladar duro, abriendo y cerrando la boca sin dejar de mantener la lengua succionada. Con estos ejercicios se trabaja la elasticidad del frenillo lingual. Sacar la lengua: Con la boca abierta el paciente debe estirar la lengua y estirarla lo máximo posible, sin tocar en los dientes ni en los labios. Músculos

maseteros.

Ejercicios de la goma: Con una goma tubular de unos 15 cm. de largo se realiza ejercicios de masticación: Colocar la goma en el lado derecho sobre los molares y masticar. Repetir la operación en el lado izquierdo. Masticar unas 15-20 veces en cada lado. Lengua

succionada

contra

el

paladar,

para

estirar

el

frenillo

lingual.

Contracción y relajación de los músculos maseteros: El paciente debe tratar de vencer la fuerza realizada por los dedos medios e índices, colocados en la región anterior de la arcada anterior, que presionan hacia abajo la mandíbula. Debe realizar una fuerza en sentido de intentar el cierre mandibular. Músculos buccinadores Succión de la jeringa. Consiste en llenar de agua una jeringa de 5 ml, insertarla parcialmente dentro de la boca y succionar el agua sin empujar el embolo con la mano. Esto exige un gran esfuerzo de los buccinadores y del velo del paladar. Paladar

blando.

Estimulo frió: Inyectar un chorro de agua fría (con una jeringa), en el centro del paladar blando, mientras el paciente emite el fonema /a/. Esto chorros deben ser cortos para llegar a provocar el estimulo de contracción de la musculatura. Deglución

refleja.

Ya

descrita

en

los

ejercicios

de

la

lengua.

Bostezo: Provocamos varios bostezos abriendo la boca y realizando una inspiración profunda (vía bucal), para que el paciente note como se eleva el velo. Articulación de los fonemas posteriores. /k/ y /g/: El paciente sujeta la nuca con las manos ejerciendo presión hacia delante. En el momento de la articulación de los fonemas debe mover en sentido contrario. La intención de estos movimientos es ayudar al cierre al velo del paladar. Músculos

de

la

articulación

Temporomandibular: En general, los ejercicios que actúan sobre los músculos que movilizan la articulación temporomandibular son practicados por los cinesiterapeutas para las patologías dolorosas de esta articulación. Estos ejercicios suelen trabajar la contracción de los músculos agonista para provocar la inhibición de los antagonistas, mediante técnicas de movilización de otros tipos. Funciones

Orofaciales

Succión Con el chupete ortodoncico: El paciente realiza una serie de succiones mientras el terapeuta sujeta el aro del chupete y ejerce una ligera fuerza hacia a fuera (tirando el chupete). Mientras dura el ejercicio, el terapeuta puede marcar el ritmo de la succión (lenta o rápida). El paciente debe succionar el dedo del terapeuta (que estará impregnado con polvo de sabores), mientras el terapeuta succiona el del paciente. De esta forma el paciente sentirá como el terapeuta realiza la succión, y este conducirá su lengua estimulando sus movimientos de adelante atrás. Respiración Primera etapa: entrenamiento de la respiración nasal: Con espejo tipo Glatzer. Con la boca cerrada, el paciente debe realizar varias inspiraciones por la nariz, dejando empañado la superficie del espejo. Después debe inspirar el aire por una de las narinas y expulsarlo por la otra, altivamente, varias veces seguidas. Con un espejo pequeño: colocando un pequeño espejo debajo de la nariz, el paciente debe realizar varias aspiraciones alternas al ritmo y la duración de las mismas. Generalización: el paciente debe mantener un trocito de oblea o pan de ángel entre labios mientras se realiza alguna actividad como leer, mirar la televisión, etc., aumentado progresivamente la duración. Espejo Segunda

tipo

glatzel etapa: Entrenamiento

para

ejercicios

respiratorios.

del

tipo

respiratorio:

En decúbito dorsal: El paciente inspira por la nariz y coloca la mano sobre el diafragma para sentir su expansión y elevación; después de aguanta la respiración y espira lentamente por la boca, controlando el flujo del aire. A continuación debe colocar las manos lateralmente, sobre las costillas para persebir la expansión costodiafragmática. Sentado: se comienza entrenando la coordinación neumonofonoarticulatoria. El paciente inspira el aire por la nariz, provocando la expansión costodiafragmatica, y lo expulsa contando despacio hasta 4; luego repite el ejercicio avanzado progresivamente la cuenta hasta llegar a 15. Después hacemos los mismos pasos con lecturas de rimas y poesía, controlando también las pausas respiratorias. Durante la realización de estos ejercicios se debe tener en cuenta la postura del cuello y de los hombros. Masticación y deglución. Empezamos con el entrenamiento de los líquidos para pasar después al entrenamiento de la deglución de la saliva, que es la parte más difícil de generalizar. Con un porrón o una jeringa echamos agua en la boca del paciente, siguiendo una secuencia en tres partes: Con la boca abierta: El paciente debe situar el agua en el centro de la lengua, posicionar su parte anterior en los pliegues palatinos y, con la boca abierta, apretarla contra el paladar haciendo movimientos linguales ondulatorios de adelante atrás para llevar el agua hacia la faringe. Este movimiento solo se consigue con la elevación del hueso hioides, por lo que es necesario posicionar la mano del paciente por debajo de la mandíbula para que perciba esta elevación. Realizamos esta primera parte con la boca abierta para estar seguro de la posición lingual.

Con los dientes cerrados: El paciente adopta esta posición, aun con la boca abierta, pero con los dientes en contacto, y repite los movimientos anteriores. En esta fase se produce contracción de los músculos maseteros. Con la boca cerrada: Con los dientes en oclusión se repite los mismos movimientos. En esta fase, además de la contracción de los maseteros se constata la ausencia de mímica perioral o de movimientos de la cabeza. Como variación del ejercicio anterior, el paciente mantiene un caramelo en la boca para provocar la salivación. Debe reunir la saliva, ocluir los dientes y realizar los mismos movimientos anteriores. Acto seguido pasamos a los alimentos pastosos y realizamos las mismas etapas. Este tipo de alimentos, como los yogures, permite una mejor visualización del escape del alimento entre lo0s dientes. Recordamos a los pacientes la necesidad de realizar estos ejercicios en casa preocupando deglutir los alimentos líquidos y pastosos en la posición correcta. Prescribimos también que chupen caramelos, para provocar la salivación, y que traguen correctamente. Para la deglución de los alimentos sólidos, el paciente debe masticar el alimento con la boca cerrada, por los dos lados, y triturarlo con los molares. Después debe ajustarlo y tragarlo de la misma forma que con los líquidos y pastosos. Terminada la deglución verificarlos si quedan restos de alimentación en el vestíbulo bucal. Publicado por Terapia Miofuncional en 11:570 comentarios MATERIALES PARA LA EVALUACION Los materiales que utilizamos en la terapia miofuncional son pocos y sencillos, no se usa el espejo porque creemos que el paciente pierde la concentración del órganos trabajado, preferimos que repita el movimiento por imitación, mientras se concentra en sus propios órganos, lo que ayuda en el desarrollo de la propiocepción y del esquema corporal. Empleamos el siguiente material para la realización de los ejercicios: 1.

Labios:

Ø Ø Ø Ø Ø

Botones

de

tamaño

variados

e

Cuchara

hilo

dental. Lápiz plástico lingual cilíndricas.

de Depresor Gomitas

2.

Lengua:

Ø Ø Ø Ø Ø

Gomitas

Aros

de

metal

Depresor sujeto

a

un Cepillo

de (tamaño

palo

medio,

pequeño,

ortodoncica Pajita madera grande) eléctrico.

3.

Músculos

maseteros:

Ø

Goma

cilíndrica

4.

Velo

Ø Ø Ø Ø

del

jeringa Una

Pajita linterna

paladar:

de y

pequeña,

tipo

objeto sirve para

bolígrafo,

scape-scope ml. soplo. cavidad oral.

5 de visualizar

la

5.

succión:

Ø Ø Ø Ø

Chupete Dediles

ortodóncico látex Jeringa Pajita.

de

6.

Respiración:

Ø Ø

Espejo Papel

7.

Deglución

Ø Ø Ø Ø

Galleta

tipo y

Glatzel. bolígrafo.

y

masticación: tipo

María agua. porrón. caramelos.

Yogures, Jeringa

o Pequeños

8. Ø

Fonación: En

niños

pequeños

a

veces

utilizamos

polvos,

como

gelatina

o

chocolate,

para

marcar

el

punto

de

articulación.

Ø Las figuras, libros y revistas sirven para generalizar patrones aprendidos y para entrenar la coordinación de la respiración y la fonación.

GUIA PARA LA EVALUACION MIOFUNICIONAL

Entrevista Indicación: Motivo

de

consulta:

Aspectos

respiratorios

( ( ( ( ( ( ( ( ( (

)

Rinitis

alérgica Asma Bronquitis constantes. Amigdalitis Adenoiditis nocturnos. almohada diurna nocturna.

) ) )

Resfrios ) )

)

Ronquidos

)

Saliva

en

)

la

Respiración Respiración

)

oral oral

TRATAMIENTOS

EFECTUADOS.

( ( ( ( ( (

)

Homeopatía Alopatía Autovacunas amigdalas adenoides Otros.

) ) Cirugía Cirugía )

) )

de de

Hábitos

bucales.

( ( ( ( ( ( ( ( ( (

)

Chupete

)

Chupete

ortodóncico

común cuando Biberón común cuando cuando Bruxismo Briquismo Onicofagia Otros

hasta

) )

Pico

)

Pico

ortodóncico

)

Hasta

Dedo ) ) )

Hasta

)

Aspectos

alimentarios

Información

adicional

EXAMEN I

Aspectos

morfológicas

y

postura

-

Labios

( ( ( ( ( ( ( (

) ) Posibilidad

) )

Cerrados Entreabiertos cierre cierre acortado fino evertido Voluminosos

de

Dificultad

en

)

el Superior Superior Inferior

) ) )

( ( ( ( ( ( ( ( ( (

Lengua ) ) )

Sin

) )

Marcas En

)

en

En

)

la

En

región

el

)

los papila

la

alveolar

piso

de

Entre

la los

) )

Freno Freno

-

Mejillas

( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) )

Marca ) )

o

heridas

Derecha Izquierda

mas mas

)

Ambas Derecha Izquierda Ambas

) ) )

)

Deducida Mixta Permanente

) )

-

Números ) )

de

Buen Mal )

dientes.

estado estado

de de

Presencia )

de Aparato Aparato

)

(

Simetría Asimetría interna voluminosa voluminosa voluminosas caída caída caídas Dentición.

( ( (

( ( ( ( (

Normal Ensanchada punta laterales palatina inferior boca dientes normal corto

conservación conservación prótesis fijo móvil. Oclusión

)

Normal

( ( ( ( (

) ) ) )

Clase Clase Clase Clase

IIII

primera segunda

)

Clase

2.

I II división división III Tonicidad

-Labios ( ( ( ( (

)

Normales Hipotónicos hipotónico Hipotónico Hipertónico.

) ) )

Súper Inferior )

-

Lengua:

( ( (

)

Normal Hipotónico Hipertónico

) )

-

Mejillas

(

)

Normales

3.

Movilidad

-Labios ( ( (

) ) )

Normal Alterada Temblor

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

Lengua: ) ) ) Mordida abierta abierta Mordida cruzada cruzada )

) ) )

Mordida Mordida )

) )

Mordida Mordida

abierta posterior posterior

unilateral unilateral cruzada

posterior posterior

)

unilateral unilateral

mordida

-

Paladar

( (

duro

) ojival

)

normal. estrecho.

o

-

Nariz

( ( (

)

base

)

orificio desvió

)

ensanchada. estrecho. tabique.

nasal del

-

Ojos

( ( (

) ) presencia

)

-

simétricos. caídos. ojeras.

de

Paladar

( (

blando.

) )

normal. bifida.

Úvula

-

Amígdalas

( ( ( ( ( ( ( (

) )

palatinas. Presente Ausente. Hipotónicas hipotónicas. hipotónica. Hipertónica. hipertónica. hipertónica.

) ) )

Derecha Izquierda )

) )

Izquierda Derecha

( ( (

Músculo ) ) )

mentoniano. normal. hipotónico hipertónico.

( ( ( ( ( (

Mandíbula. ) ) ) ) )

desvió desvió desvió desvió

en en para para )

4. ( ( (

Normal Alterada Temblor anterior izquierda. izquierda. anterior. izquierda. derecha. sobremordida. tope.

la el la la

Normal. abertura. cierre derecha. izquierda. trismo. Funciones.

) ) )

Respiración. nasal bucal buconasal.

( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

Pruebas ) )

salida de

salida )

de

salida

espejo.

de aire de

aire mayor

a

aire

la

a

la

) ) ) ) )

unilateral unilateral ) ) ) ) )

labios labios

) )

interposición exagerada

participación movimiento movimientos

) )

del de

labio musculatura la la

la

rotativo verticales

de de

-

)

) ) anterior

proyección )

de

proyección

la

de

la

) )

interposición

del

labio

)

-

5.

Masticación. normal. alterada. bilateral. derecho. izquierdo. lenta rápida ruidosa cerrados. abiertos. inferior perioral. mandíbula. mandíbula.

Deglución.

( ( ( ( ( ( (

( ( ( ( ( ( ( (

bilateral. derecha. izquierda.

Normal alterada lengua. cabeza. atragantarse. inferior. ruidosa.

Habla. ) ) ) )

) interposición acumulación

sigmatismo sigmatismo la

de de

saliva ) ) )

en

lengua las

Normal. interdental lateral anterior. comisuras sustituciones. omisiones Otros. Diagnóstico

6. Orientación

MASOTERAPIA EJERCICIOS DE CUELLO: Objetivo: Fortalecer y relajar los músculos del cuello para favorecer la movilidad de la musculatura extrínseca de la laringe. Actividades a. En posición acostado, con los brazos en los costados y cuidando la línea media, la terapista se coloca detrás del paciente y toma su cuello realizando movimientos delicados hacia delante, atrás, diagonales, laterales y semicirculares. Sólo el cuello debe moverse. b.- En la misma posición se le cruza un brazo de manera que quede encima de la pelvis y se jala el cuello delicadamente en dirección del brazo cruzado y al contrario. c.- En posición sentado se toma el cuello del paciente y se realizan movimientos hacia arriba, abajo, laterales, diagonales y rotatorios. d.- El paciente realizará los movimientos por sí sólo. e.- Flexionar la cabeza hacia delante sobre el esternón, levantarla, mirar en frente, flexionar la nuca sobre la espalda, estirando mucho la zona anterior del cuello, enderezar la cabeza mirar al frente y repetir. f.- Cabeza recta en el centro, rotación de la cabeza hacia la derecha mirándose el hombro derecho y dar un par de rebotes en el mismo lado, de derecha a izquierda (con cuidado de no hacer movimientos bruscos) volver al centro, cabeza recta, rotarla hacia el lado izquierdo y repetir. g.- Iniciar el ejercicio con la cabeza flexionada hacia delante con la barbilla entre el esternón y el hombro sin parar en el centro flexionar la nuca sobre la espalda como si se quisiera tocar el hombro contralateral, pasar la cabeza completamente flexionada hacia el otro lado y repetir. h.- Cabeza flexionada sobre el pecho, ir extendiéndola hacia delante y arriba con los labios juntos y estirados como si se estuviera diciendo "u", permanecer dos o tres segundos y flexionar de nuevo la cabeza sobre el tórax.´ i.- Flexionar la nuca sobre la espalda bien estirado el cuello, abrir y cerrar varias veces la mandíbula llevándola hacia delante. TONO MUSCULAR. Objetivo: Adquirir y regularizar el tono muscular, la fuerza y precisión de movimientos de cara, cuello y órganos fonoarticuladores. Normalizará la contracción sostenida de los músculos para que realicen sus funciones en forma simétrica y correcta. Métodos de relajación: Método de Jacobson: La relajación progresiva se inicia con la percepción de la sensación muscular, destinada a entrenar la autopercepción del individuo en el estado de contracción de los músculos. El procedimiento consiste en que el paciente esté acostado, flexione su brazo izquierdo e indique si nota contracción de su bíceps. Entonces se ejerce una ligera resistencia al movimiento para que el paciente perciba la sensación de contracción muscular. Se le explica que lo que se busca es precisamente que perciba totalmente lo opuesto. Se le enseña a percibir muscularmente el descenso del tono que implica la contractura y lo que no debe hacer. Se repite con cada brazo. Paulatinamente se estudian todos los grupos musculares del cuerpo. Se trata de pasar a la relajación pura y rápida del mayor grupo posible de músculos.

1er. etapa: Todos los grupos musculares que se refieren a la motricidad voluntaria, es decir, los de los miembros, del tronco, de los hombros y el cuello, tanto flexor como extensor. Luego siguen los músculos de la cara, después la musculatura extrínseca del ojo y de los músculos que intervienen en la articulación de la palabra. El paciente cuenta hasta diez en voz alta, luego cada vez más débilmente mientras nota sensaciones de tensión en los músculos de la lengua, mejillas, laringe y musculatura respiratoria, para aprender luego a distender las diversas regiones. Cuando el sujeto ha obtenido una distensión general y llega a la etapa de la cara, ojos y aparato de la fonación asiste gradualmente a la desaparición espontánea de la actividad mental. Este estado no muy prolongado lleva al sueño con toda naturalidad. El paciente termina en una profunda relajación general, realizada en posición decúbito dorsal. 2da. etapa: Se educa la relajación diferencial, el sujeto ahora sentado en un sillón vuelve a practicar los mismos ejercicios anteriores. Se busca que el paciente utilice en la vida cotidiana la facultad de relajarse. 3ra etapa: Consiste en una especie de descondicionamiento, el paciente se hará consciente en la vida cotidiana, de las tensiones musculares. MASAJE EN CARA:

MASAJE EN CUELLO:

Masaje en labios: a) Colocar el dedo índice entre la nariz y el labio superior, y realizar movimientos hacia abajo. b) Colocar el dedo índice abajo del labio inferior, y llevarlo hacia arriba. c) Colocar el dedo índice en medio de los labios del paciente en forma vertical y realizar movimientos de arriba hacia abajo. d) Colocar el dedo índice en el labio inferior, bajar el labio y posteriormente soltar para que regrese a su posición normal. e) Colocar los dedos índices uno en labio superior y otro en el labio inferior y presionar hacia el centro. f) Con cuatro dedos colocados, dos en el labio superior y los otros en el labio inferior, estirar y fruncir los labios ejerciendo fuerza. g) Retracción de la comisura de los labios hacia arriba con los dedos de ambas manos. h) Protusión de los labios hacia abajo con los dedos de ambas manos. i) Retracción de la comisura de los labios hacia abajo con los dedos de ambas manos. j) Protusión de los labios hacia arriba. Masaje en lengua: Para impartir este masaje es necesario utilizar guantes. a) Colocar el dedo índice en la punta de la lengua y dar ligeros golpecitos. b) Colocar el dedo índice en la línea media de la lengua y recorrer la lengua de adelante hacia atrás. c) En la misma posición dar masaje en forma circular. d) Con un cepillo de dientes de cerdas suaves, dar masaje de la parte posterior de la lengua hacia la punta. e) Con el cepillo dar masaje en forma circular. f) Con el dedo en la posición anterior oprimir la parte anterior de la lengua y soltarla. g) Colocar el dedo índice por debajo de la lengua y empujar ligeramente la punta hacia arriba. h) Estimular las partes laterales de la lengua, de atrás hacia adelante con el dedo índice, después estimular la punta de la lengua con el dedo índice de atrás hacia adelante. Masaje en paladar: a) Colocar el dedo índice en el paladar duro y recorrer la línea media hacia el paladar blando. b) Con el dedo índice dar masaje circular en el velo del paladar. c) Utilizando el dedo índice se empuja el velo del paladar. d) Con el dedo índice realizar movimientos de arriba hacia abajo Fuerza y Movimiento: Objetivo: Recuperar la fuerza y movilidad de los músculos de la cara, labios, lengua y paladar. Ejercicios Orofaciales: Actividades: Ejercicios para aumentar la fuerza muscular: Estos ejercicios deben ser repetitivos forzando al máximo la musculatura, sin llegar al agotamiento del paciente. Masticación y Deglución 8.4.4.1.1.1 Succión: Objetivo: Mejorar el movimiento muscular conjunto y coordinado de los labios, lengua y velo de paladar, .para funciones básicas Actividades: a) Succionar paletas de agua. b) Chupar paletas de dulce. c) Tomar agua o líquido con popote. d) Tomar agua de un vaso. e) Tomar líquidos con una cuchara. f) Obstruir el popote apretando con los dedos, pidiendo al paciente succiones con

fuerza y trate de que el líquido llegue a su boca. g) Pasar líquido de un recipiente a otro. h) Levantar objetos ligeros con un popote sin que se caigan y pasarlos de un lado a otro. i) Sostener con un popote papelitos cada vez más pesados ( papel de china, cartoncillo, cartón, etc.) j) El mismo ejercicio anterior pero llevando los papeles de un lugar a otro. k) Chupar cañas, naranjas o cualquier fruta jugosa para succionar el líquido. l) Tomar gelatina semicuajada o flan con un popote. 8.4.4.1.1.2 Deglución: Objetivo: Mejorar el movimiento conjunto de labios, lengua, velo del paladar, faringe y laringe en el proceso de la deglución. Actividades: a) En posición sentada se le pide al paciente que inspire por la nariz y abra la boca, se toma la lengua con una gasa, se estira suavemente y se le pide que vaya diciendo ajaj-aj, ej-ej-ej, ja-ja-ja, je,je,je. b) Se le pide al paciente que saque la lengua y sin sujetarla le pedimos que tosa. c) Sujetar un peso de 2 o 3 kg, con ambos brazos, la boca cerrada, inspirar por la nariz, apretar fuertemente la lengua contra el paladar y deglutir saliva. d) Mismo ejercicio, pero con la cabeza ligeramente inclinada hacia delante ( así se trabaja el músculo digástrico). e) Manteniendo un peso de dos o tres kilos con lo brazos con los maxilares apretados, pegar y despegar rápidamente el dorso de la lengua, castañeteando. ( se ejercita el milohioideo, elevando el hueso hioides). e) Apoyando la espalda contra el respaldo de la silla y los pies en el suelo, inspirar y en la pausa sujetar fuertemente la silla jalándola hacia arriba. Relajar y soltar bruscamente el aire diciendo quic. f) Inspirar y empujar un objeto pesado con las dos manos, dejar de empujar, espirar diciendo ka… a…c. g) Empujar contra la pared con los brazos y decir tic-tuc mientras empuja. 8.4.4.1.1.2.1 Deglución con líquidos: 1.- Trago pequeño y deglutir. 2.- Trago largo y deglutir. 3.- Trago pequeño y deglutir, trago pequeño y deglutir. 4.- Trago largo y deglutir, trago largo y deglutir. 5.- Trago largo y deglutir, trago pequeño y deglutir. 8.4.4.1.1.2.2 Deglución supra glótica: Objetivo: Cierre en las vías aéreas a nivel de las cuerdas vocales. Indicación: Se debe hacer antes y después de la deglución. Maniobra: Consiste en tomar aire antes y después de la deglución para mejorar el selle de las cuerdas vocales en caso de que este reducido o atrasado. 8.4.4.1.1.2.3 Deglución superglotica Objetivo: Cierre de vías aéreas antes y después de la deglución. Maniobra: Se toma aire con esfuerzo, antes y después de la deglución, llevando el cartílago tiroides hacia el frente y cerrando las vías aéreas. 8.4.4.1.1.2.4 Deglución con esfuerzo: Objetivo: Permitir que se limpie la valécula de restos alimenticios. Indicación Cuando la lengua no se desplaza correctamente hacia atrás. Maniobra: Aumentar el movimiento posterior de la lengua durante la deglución faríngea. Maniobra de Mendelsohn: Objetivo Elevar la laringe el tiempo necesario para que se lleve a cabo la protección de la vía aérea en la deglución. Indicación: Cuando no hay elevación completa y satisfactoria de la laringe y el tiempo de apertura cricotiroideo no es suficiente. Maniobra: Llevar la laringe hacia arriba por medio de una presión manual y mantener esta elevación por un tiempo. 8.4.4.1.1.3 Masticación Objetivo: Mejorar los movimientos de lengua y del maxilar inferior para una adecuada función de masticación Actividades: a) Colocar el alimento entre los molares y mover el maxilar inferior hacia arriba y hacia abajo. b) Apoyar los movimientos de masticación colocando el dedo pulgar en la barba y con los cuatro dedos restantes dar masaje en forma circular hacia la línea media. Estos ejercicios se realizarán aumentando la consistencia de los alimentos. Funciones motoras del habla: 8.4.5.1 Respiración y Soplo 8.4.5.1.1 Respiración Objetivo: Normalizar y controlar la respiración con un patrón adecuado de acuerdo a las necesidades del paciente, así como, lograr una coordinación y control del tiempo en la inspiración y espiración Actividades Estos ejercicios se deben trabajar en posición: acostado, sentado y parado.

a) Inspiración nasal, lenta, profunda, regular y total. Retención de aire. Espiración nasal suave, lenta y silenciosa. b) Inspiración nasal, lenta, silenciosa y suave. Retención de aire. Espiración nasal entre cortada en dos, tres y cuatro tiempos. c) Inspiración nasal, lenta y suave. Retención de aire. Espiración rápida y continúa. d) Inspiración nasal rápida. Retención de aire. Espiración nasal lenta. e) Inspiración nasal lenta y total. Retención del aire, espiración lenta y total. f) Inspiración fraccionada en tres tiempos. Retención del aire, espiración también en tres tiempos. g) Inspiración fraccionada en cuatro tiempos. Retención del aire, espiración rápida y total. h) Inspiración nasal lenta y total. Retención del aire, espiración bucal lenta. i) Inspiración nasal lenta y total. Retención del aire, espiración bucal rápida. j) Inspiración nasal regular. Retención del aire, espiración bucal en tiempos k) Inspiración nasal lenta, prolongada. Retención del aire, espiración silbando con violencia haciendo el máximo esfuerzo. 8.4.5.1.2 Soplo: Objetivo: Controlar la salida de aire en la espiración para la fonación Actividades: a) Apagar velas, cerillos y veladoras, comenzando a pequeñas distancias aumentándolas poco a poco. b) Soplar bolitas de unicel, pelotas de ping-pong, papelitos, empujándolos hacia delante o hacia arriba. c) Inflar globos de diferentes tamaños. d) Tocar flauta, armónica o silbato. e) Silbar f) Con un popote dentro de un vaso con agua, producir burbujas de diferentes tamaños. g) Soplar haciendo bailar la flama de una vela sin apagarla. h) Con un popote y una bola de unicel, soplar guiando la pelota. i) Hacer gárgaras j) Mantener plumas en el aire. k) Escupir semillas en un plato. l).- Uso del inspirometro 8.4.5.2 Fonación: Objetivo: Fortalecer los músculos intrínsecos y extrínsecos de la laringe para mejorar el mecanismo de cierre glótico y las características de la voz 8.4.5.2.1 Ejercicios para tonificación glótica a) Brazos entrecruzados detrás de la nuca, inspirar y en la pausa presionar la nuca contra las manos y hacer movimiento de tijera con las piernas. Espirar diciendo cuc sin voz. b) Repetir el ejercicio, pero ahora diciendo /ki-ku/, /gui-gu-gui/, /ji-je-ju/. c) Brazos relajados encima de las piernas, inspirar y en la pausa hacer dos o tres movimientos de tijera con las piernas extendidas, apoyando bien la espalda en la silla, descansar y espirar diciendo /ic/ sin voz, al principio con un soplo único y después interrumpido. d) Sentado con los brazos sobre las piernas, inspirar y en la pausa que empuje la nuca contra la mano del terapista y diga /cric-cric-cric/, /quic-quic-quic/ y /cuc-cuc-cuc/ e) Colocar la mano sobre la frente del paciente y éste apoyará la cabeza ligeramente inclinada haciendo fuerza hacia delante, diciendo guic-guic-guic. Se empieza con tres a cuatro sílabas en cada espiración hasta diez a quince sílabas por espiración. f) Manos entrelazadas a la altura de los hombros, inspirar y espirar, estirando los dedos de las manos y diciendo quic-quic-quic. g) Manos con los puños cerrados a nivel del pecho, inspirar y al espirar llevar los brazos bruscamente hacia atrás al mismo tiempo decir piquiti,pokata, gupete,etc. h) Sentado con brazos relajados, producir una /m/ prolongada para que dé, el tono adecuado para que las emisiones posteriores sean con el mismo tono: - Espirar emitiendo oclusivas posteriores: /k-g/ y vocales cerradas /i,u,e/, manteniendo en sonido, alargando sobre la vocal y terminando sobre una oclusiva sorda al final de la sílaba, llevando la entonación hacia el agudo como preguntando: quiiiic? cuuuuc? gueeeec? - Se va aumentando el número de series en cada espiración y se van introduciendo todas las vocales: caaaac queeec quiiic coooc cuuuc - Se irá quitando el apoyo sobre la oclusiva sorda al final, manteniendo el cierre glótico sobre la vocal: guuu? guiii? gaaa? gueee? guiii? gooo? - Se pueden utilizar combinaciones de estas consonantes con /l y r/ para favorecer la resonancia. - Hacer grupos intercalando la vocal i antes de cada sílaba (para estimular las contracciones del músculo cricotiroideo y la elongación cordal) - Ir adaptando palabras y pequeñas frases en voz hablada, pero siempre llevando la entonación de la última sílaba hacia el agudo, para procurar el cierre cordal al final de

la espiración y que lo haya desonorización brusca. Al mismo tiempo se exige un apoyo diafragmático abdominal al final de la espiración. - Daremos listas de palabras con estos sonidos tonificantes /c/, /g/, /cl/, /cr/, /gel/, /gr/, en bisílabos, trisílabos, etc. pediremos al paciente que las lea de tres en tres en una sola espiración: - Vamos aumentando el número de palabras y su extensión que hay que decir en una sola espiración. - Lectura indirecta con frases cortas y mucha entonación pediremos al paciente que permanezca en apnea, mientras nosotros decimos la siguiente frase y sólo hasta haber dicho un mínimo de dos frases podra volver a tomar aire (dominio del soplo espiratorio y tonificación del diafragma). 8.4.5.2.2 Ejercicios para tono y volumen de la voz Actividades - Se empieza a trabajar con apoyo del tono fundamental. Se le pide al paciente que inspire y fone una /m/ larga sin forzar las cuerdas vocales con un sonido claro y constante ya que este es su tono de voz natural. - Cuando el paciente se haga consciente del tono fundamental aumentamos una /o/ y una /m/ manteniendo el tono constante. - Se continúan los ejercicios en el siguiente orden /m_u_m, m_a_m, m_e_m, m_i_m/. Si el paciente no tiene problemas de tensión en cuerdas vocales, se trabajan todos, si presenta problemas sólo se trabajan con /o/ y /u/. - Se combinan vocales de la siguiente manera: m_o_m_u_m. - Una vez que el paciente domina el tono fundamental se empiezan a trabajar tonos altos y tonos bajos por separado por medio de vocalizaciones. Se usan para tono grave las vocales /o/, /u/ y para tono agudo las vocales /i/, e/, de la siguiente manera: - Inspiración nasal. Decir el fonema /i/, con salida violenta del aire. Descanso, repetir el ejercicio varias veces. - Inspiración nasal total, decir el fonema /i/ prolongadamente. Descanso. Repetir el ejercicio una vez más. - Hacer todo lo anterior con todas las vocales. - Inspiración nasal, decir los fonemas /iu/ con esfuerzo violento, sin volver a inspirar previamente. Descanso. Repetir el ejercicio. - Inspiración nasal. Decir alternadamente los fonemas /iu/ hasta agotar el aire. - Inspiración nasal. Decir el fonema u con salida violenta de aire. Descanso y repetir. - Inspiración nasal. Decir alternadamente los fonemas /io/ sin volver a tomar aire previamente. - De la misma manera se realizan las siguientes combinaciones /ie,ia,uo,ue,ua/. - Después de una inspiración profunda producir vocalizaciones con voz suave. - Inspiración nasal profunda, emisión de grupos de sílabas, series de números, alfabeto, etc. - Cuando ya hayamos obtenido un tono de voz correcto y una intensidad aceptable, trabajaremos la voz proyectada. Estos ejercicios los haremos en posición de pie con una postura y verticalidad correcta. Pies apoyados en el suelo, le haremos decir series automáticas, números, días de la semana, etc. -Trabajaremos cambios bruscos y lentos de intensidad: empezar a bajar intensidad e ir aumentando, y viceversa. Después lectura de expresiones que requieran aumento y descenso de intensidad y de entonación. - Posición de a sin que los labios queden fijados en una mueca rígida. Suavemente llevarlos a la posición de u sin que se modifique el grado de distanciamiento entre ambos maxilares. - Hacer una lista de palabras combinando las vocales y emitirlas en forma áfona y sin contracturas musculares: 8.4.5.3. Articulación: Objetivo Particular: Mejorar el control de la producción de los sonidos del habla en el habla proposicional. Actividades: -Se trabaja la emisión del fonema sólo empleando apoyos visuales, gestuales y gráficos, que muestren al paciente como se realiza ese sonido, cual es el movimiento y la posición correcta para ejecutarlo. -Se trabaja el fonema combinado con vocales. -Se combinan emisiones largas y cortas de sílabas. -Se combinan sílabas con vocales. -Se invierten las sílabas. -Se implementan palabras únicamente con el fonema trabajado. -Una vez dominado el punto y modo de articulación del fonema se inicia otro con la misma estrategia que el anterior. -Una vez que se han trabajado varios fonemas se hace la combinación de estos en palabras y frases para reforzarlos. 8.4.5.4 Resonancia: Objetivo: Lograr la movilidad velar adecuada para evitar la nasalización de fonemas orales, así como la impostación correcta. Actividades

Se realizará masaje en la musculatura velofaríngea (paladar blando) como se indico anteriormente. Junto con los ejercicios de tono fundamental y los propios de velo del paladar 8.4.5.4.1 Prosodia Objetivo: Lograr la inteligibilidad en el habla, mejorando el mecanismo de énfasis, el ritmo, la duración de los sonidos y del habla. Actividades Para trabajar la prosodia es necesario que los órganos de articulación tengan una buena movilidad y fuerza adecuada, conjuntamente con un control de la respiración. Esta se trabaja junto con la fonación y la articulación, utilizando ritmo y modulación, para hacer consciente al paciente de las características de duración y acentuación de los fonemas dentro de las palabras y de estas dentro de las frases, logrando que el paciente se autorregule su habla en una conversación. Se puede auxiliar de la lectura como apoyo visual, seguir canciones en voz baja. 9 Evaluación de resultados 9.1 Cuantitativo La Profesional en Comunicación Humana recibe al paciente con informe clínico el cual será un parámetro para analizar el tipo de tratamiento que se requiere, en base a esto aplicara una serie de valoraciones terapéuticas y entrevista clínica que servirán como base para establecer el plan rehabilitatorio, las revaloraciones se realizaran de pendiendo de la evolución y los parámetros establecidos en el informe clínico dado por el servicio de foniatría se emitirán informes posteriores con las recomendaciones a seguir, el terapeuta ira recopilando y establecerá un análisis entre lo esperado y lo alcanzado y sugerirá en el momento oportuno el alta para cuando se realice la siguiente revaloración medica. 9.2 Cualitativo El Servicio de foniatría emite informe clínico, que describe el padecimiento inicial, subsecuente y final La Licenciada encargada de cada paciente elaborará la valoración inicial, y un informe de acuerdo a los resultados que observe en las áreas trabajadas y superadas, las valoraciones posteriores estarán a cargo de diagnostico. 10 Criterios de Alta Se considerará alta de terapia cuando el paciente al pasar a revaloración médica tenga todos los elementos que requiere para alcanzar los procesos habilitados, restablecidos, integrados o en vías de superación. Al recibir el nuevo informe con las recomendaciones actuales en donde se contempla alta, La Licenciada encargada del caso dará las indicaciones finales para continuar el trabajo en casa.