Ejemplo Modelo Reason

 

Universidad de Quintana Roo División de ciencias de la salud  

“

”

Asignatura:

Calidad en los servicios de salud.

Docente: María Lourdes Rojas Armadillo Alumno: Sergio Eduardo Pérez Gómez Matrícula: 14-17589

Cuarto semestre de medicina Verano 2016

Actividad: Ejemplo de un modelo Reason

  Modelo de Reason Las fallas latentes se combinan de forma adversa con eventos específicos que “disparan “d isparan a

Barrera 1

otros” (tales como el clima, la localización, etc.)

Barrera 2 Barrera 3 Barrera 4 Peligros

Barrera 5

Los Fallos Activos son los actos inseguros cometidos por las personas que están en contacto directo con la operación del sistema

Barreras   Fallas Latentes 

Mala transcripción de la dosis por el medico

Incorrecto mantenimiento de instalaciones

Fallas Activas  Mala comunicación entre el personal

Supervisión insuficiente

Error de enfermera por aplicar dosis elevadas de

Organización

medicamento sin antes

Gestión

consultar al doctor (omisiones, errores, distracciones)

Muerte del paciente por

sobredosis de fármaco