Ejemplo Historia Clínica paciente depresivo

Historia clínica Nombre y apellidos: Fecha de la entrevista: 13 de Abril del 2015 Sexo: masculino Edad: 82 años Lugar de nacimiento: Medellín Ocupación: cesante Religión: Católico Raza: Blanca Motivo de consulta: “No sé”; Paciente institucionalizado Enfermedad actual: Paciente masculino de 82 años de edad ingresa al geriátrico “una sola ternurita”, por cuadro clínico de 1 año de evolución, caracterizado por conductas agresivas hacia su esposa, refiriendo: “le pegué porque me dio rabia que no me dijera donde estaba la mercancía que faltaba” además de afirmar que fue la primera y única vez que le pego a su esposa, por este motivo fue internado por su esposa en el geriátrico. Paciente refiere que desde hace 6 meses, tiene ideas suicidas, de minusvalía, desesperanza y desinterés. Historia personal: - Embarazo: no refiere - Parto: no refiere - Lactancia y desarrollo psicomotor: no refiere - Niñez: no refiere. - Adolescencia: sale de su casa en Medellín para viajar hacia Bogotá para conseguir un trabajo estable, comienza a trabajar en una fábrica de aluminio, como pulidor; en Bogotá se casa con la mujer que es hoy en día su esposa. - Adultez: asciende en la fábrica a platería, trabaja allí hasta que la fábrica cierra luego trabaja en la misma labor por su cuenta. Tiene con su esposa tres hijos, la hija menor muere no sabe la causa, le es infiel a su esposa en varias ocasiones. Luego compra un local donde ahora funciona una bicicleteria que antes él manejaba, se retira en el momento que entra al geriátrico. - Personalidad previa: no refiere - Antecedentes legales: no refiere Historia Familiar: - Padre: fallecido. Sostenía una buena relación; cuando sale de Medellín no se vuelve a contactar. - Madre: fallecida. Sostenía una buena relación; cuando sale de Medellín no se vuelve a contactar - Hermanos: no mantiene contacto con sus hermanos. - Esposa: trabaja en una lavandería y es ama de casa; se casaron hace 60 años; tenían una buena relación hasta que comienza sus conductas agresivas, ahora llevan una relación conflictiva, lo visita en el geriátrico

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cada 8 días una hora o menos, el paciente afirma que duda que lo quiera su familia. Refiere “no vale la pena pedir disculpas”, “a ella no le importa” Hija mayor: trabaja con su madre en la lavandería. Tienen una relación conflictiva desde que golpea a su madre vive con la hija y conyugé junto a la casa de sus padres en un apartamento arrendado al padre (el paciente) Yerno: mantiene buena relación con su yerno, en el momento el administra la bicicleteria. Nieta: mantiene una buena relación. Es muy cariñosa con el paciente aunque lo visita poco tiempo pues no hay nada que hacer en el geriátrico. Hijo mayor: mantiene buena relación pues dice estar “de parte” del paciente, pues tiene intenciones de sacarlo de la institución.

Historia social, ocupacional y laboral: Deja su casa en Medellín para conseguir un trabajo estable en Bogotá, comienza a trabajar en una fábrica de aluminio, como pulidor. Asciende en la fábrica a platería, trabaja allí hasta que la fábrica cierra; luego trabaja en la misma labor por su cuenta. Luego compra un local, donde ahora funciona una bicicleteria que antes él manejaba, se retira en el momento que entra al geriátrico. Antecedentes personales: - Patológicos: no refiere. - Fisiológicos: no refiere. - Inmunológicos: no refiere. - Toxicológicos: alcohol cada 8 días, hasta el momento que entra al geriátrico, ocasionalmente un cigarrillo. - Traumatológicos: no refiere. - Quirúrgicos: no refiere. - Hospitalizaciones: no refiere. Antecedentes familiares: - Padre: fallecido. - Madre: fallecida. - Hermanos: no refiere. Examen físico: Paciente en el cual al examen físico de piel se encuentra áreas despigmentadas generalizadas acro-faciales, de origen desconocido y con evolución estacionaria. Examen mental: 

Apariencia porte y actitud: la entrevista se desarrolló en un salón de clases, la edad cronológica concuerda con edad aparente, el atuendo y cuidado personal es adecuado, poco colaborador, se le observa aislado.

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Consciencia: consciencia clara

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Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.

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Atención: Paciente euproséxico, en normovigilia.

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Inteligencia: El paciente comprende tareas sencillas.

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Memoria: con alteración en su memoria a largo plazo episódica.

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Alimentación y sueño: paciente sin alteración en su patrón alimentario y de sueño.

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Lenguaje: adecuado para la edad.

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Pensamiento: Ø Curso: se evidencia bradipsiquia. Ø Forma: pobreza de contenido del habla Ø Contenido: presenta ideas depresivas, con ideación suicida.

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Afecto: Hipotimia con leve depresión.

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Sensopercepción: No presenta alucinaciones de ningún tipo.

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Actividad psicomotora: No se presenta actividad psicomotora inadecuada.

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Juicio y raciocinio: Se puede observar juicio y raciocinio adecuado.

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Introspección: positiva.

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Prospección: negativa.

Diagnóstico multiaxial:     

Eje 1: Trastorno depresivo mayor, episodio único Eje 2: No hay retardo mental o trastorno de personalidad Eje 3: vitíligo acro-facial Eje 4: paciente quien mantiene mala relación con su familia, esposa e hija. Eje 5: Funcionamiento global del paciente: 70 puntos. Tienen síntomas leves a moderados que pueden generar algunas dificultades al individuo en sus capacidades sociales.

Plan de tratamiento integral: 

Farmacológico:

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Sertralina 25 mg al dia por 6 meses.

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No farmacológico: Se le recomienda al paciente mantener una alimentación adecuada, un buen patrón de sueño, la realización de ejercicio, seguir con la disciplina en la toma de sus medicamentos. Cita con terapia ocupacional, atención por parte de su red de apoyo.

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Psicoterapia.

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Paraclínicos: *Laboratorio clínico:

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Antes de comenzar el tratamiento, realizar cuadro hemático.

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Perfil hepático.

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Perfil lipídico: al inicio del tratamiento, cada año por estar tratado con antipsicótico típico.

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Electrocardiograma: al iniciar el tratamiento, luego una vez al año.

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Perímetro abdominal: al inicio del tratamiento, cada 6 meses durante el primer año, dos veces al año desde el segundo año.

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Glicemia en ayunas: al inicio del tratamiento, si hay cambio del tratamiento a los 3 meses, anualmente por ser paciente mayor de 50 años.

Pronóstico: El pronóstico del paciente es reservado pues tiende a persistir a pesar de estar recibiendo tratamiento y tener prospección negativa. El consumo a tiempo de sus medicamentos, la presencia de su red de apoyo y terapia ocupacional pueden ayudarlo a tener una mejor calidad de vida. Análisis: Paciente en cual se evidencian síntomas depresivos e ideas suicidas con un estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto, disminución acusada del interés, enlentecimiento psicomotores, fatiga, sentimientos de inutilidad y disminución de la capacidad para pensar. Se encuentra una mala red de apoyo familiar, según lo indica el paciente. Se indica tratamiento con sertralina en mínima dosis, esperando tener mejoría de la sintomatología en dos semanas.