Ejemplo entrevista dietética

Leticia Mateo Pastor Fecha:_________________

HISTORIA CLÍNICA

Datos personales:

Nombre__________________________________________________________________ Apellidos: ________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________ Sexo:___________________________ Domicilio:_________________________________________________________________ Teléfono: _________________________________ Estado civil: _____________________ Otros (E-mail):_____________________________________________________________

Motivos de consulta _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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DATOS CLÍNICOS



Patología previa:

Si

No

Especificar: ________________________________________ Edad diagnostico:____________________________________ Complicaciones: ____________________________________

Alergias alimentarias:



Si

No

Especificar:________________________________________

Intolerancia alimentaria:



Si

No

Especificar:________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES: Obesidad___ Diabetes___ Hipertensión___ H.Colesterolemia___H.trigliceridemia___ 2

Nunca

1 vez al mes

semanas1 vez cada dos

1 vez por semana

semana2-3 veces por

CONSUMO

A diario

Hábitos alimentarios

VERDURA FRUTA LEGUMBRES HARINAS CARNE PESCADO HUEVOS LÁCTEOS GRASAS

Número ingestas: Desayuno

Merienda

Almuerzo

Cena

Comida

Resopón

Ha llevado alguna dieta especial_____________________Cuántas_____________ Tiempo_________________

Motivo__________________________________

Resultados_________________________________________________________

3

Uso de medicamentos para bajar de peso SI__ NO___ Cuál___________________

Actividad física: Muy ligera:____ Ligera:____ Moderada:____ Pesada:_____ Tipo_______________________ Frecuencia:______ Duración:_________ 

Consumo (frecuencia y cantidad): Tabaco_________ Alcohol____________

Café_____________

Estilo de vida

Cuantas comidas realiza al día:____ En casa_________________________________ Fuera___________________________________ Quién prepara sus alimentos:__________________________________________ Alimentos preferidos:___________________________________________________ Alimentos que no le agradan:_____________________________________________ Alimentos que le causen malestar:__________________________________________ A qué hora tiene más hambre___________________ Toma algún tipo de suplemento: SI ___ NO ___ Cuál______________________ Dosis_________ Porqué_________ Sal de adición: SI___ NO ___ Tipo de grasa que utiliza para cocinar: Aceite__ Mantequilla__ Aceite semillas__ Otros________

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Consumo de agua natural (vasos al día)________________________________ Consumo de bebidas al día ( leche, caldos, sopas…)_______________________ Su número de ingestas varía según su estado de animo: Triste___ Nervioso____ Qué alimentos consume en ese momento________________________________

¿Va con regularidad al baño? SI___ NO___ Suplemento fibra SI___ NO____ Cuál________________________________________

Tamaño de las raciones Señalar la ración que corresponde con el tamaño del plato de consumo habitual:

Tipo de cocción empleada con mayor frecuencia:

Fritura___ Horno___ Plancha___ Vapor___ Brasa___ Microondas____

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Recordatorio 24 h Se deberá rellenar con todo lo que se ha comida a lo largo de un día, incluimos bebidas y “picoteos”:

Alimentos

Horario

Desayuno

Almuerzo

Comida

Merienda

6

Cena

Resopón

Datos antropométricos • • •

Peso: Talla: IMC:

•

Medida pliegues

-Pliegue Bicipital:

-Pliegue Tricipital:

-Pliegue iliocrestal:

-Pliegue pierna máximo:

•

-Pliegue Subescapular:

Perímetro

Perímetro abdominal:

Interpretación de los datos _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

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_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Recomendaciones dietéticas

 Tomar diariamente frutas y verduras  Comer despacio  Masticar bien los alimentos  Disminuir el consumo de grasas saturadas  Utilizar preferentemente aceite de oliva  Incrementar el consumo de hidratos de carbono complejos  Realizar las 5 comidas al día  Tomar agua  Realizar actividad física de forma habitual.  Disminuir el consumo de alimentos prefabricados  Disminuir el consumo de snacks, dulces….

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