Ejemplo de Informe Psicologico

 

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INFORME PSICOLÓGICO I.  DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos Edad Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Grado de instrucción Ocupación Estado Civil Número de hijos Lugar de residencia

: Eulalia Esplana Ccora  : 53 años : 13/12/62 : Huancavelica : Superior : Ninguna. : Soltera. :5 : Huancavelica.

N° de Historia Clínica

: 777224

Motivo de evaluación

: Área Pensamiento, Inteligencia, Organicidad y Afectividad.

Evaluador Supervisión Fecha de Evaluaci Evaluación ón

: Int. Diego Almandoz Vargas : Lic. Edith Romero Portal : 14-10-16 / 18-10-16 / 22-10-16 / 02-11-16/ 12-11-16 / 15-11-16 : 17-11-16

Fecha de Informe

 Técnicas Utilizadas Instrumentos utilizados

: Observació Observación n y Entrevista : Cuestionario sobre la Historia de la Vida de Lazarus.  Test Gestáltico vismotor de B Bender. ender.  Test de Retención Retención Visual de B Benton. enton. Minimental. Escala de memoria de Weschler Forma I. Escala de inteligencia para adultos de Weschler.

II.  MOTIVO DE CONSULTA  Paciente acude a consulta derivado de psiquiatría: “Necesito pasar un

proceso de evaluación para poder tener mi certificado de discapacidad con el fin de lograr una pensión. Hace 21 años en el colegio que ejercía de profesora tuve un accidente en el cual caí de una mesa alta hacia unas piedras por el cual quedé gravemente fracturada de la rodilla, me tuvieron www.hsp.gob.pe  www.hsp.gob.pe Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett) [email protected] [email protected]   Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390 [email protected]  [email protected] 

 

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que operar de emergencia, sin embargo, a pesar de todo el esfuerzo de los doctores quede parcialmente incapacitada ya que en un primer momento no podía caminar y en la actualidad camino con mucha dificultad, además de sentir cierto dolor al trasladarme de un lugar a otro. Hace 7 años sufrí otro incidente, caminando por una pista un carro me atropelló, la embestida me tiró al piso golpeándome la cabeza en esa ocasión no fui al médico. Un año después me despidieron de mi centro de labores debido a que presentaba pérdidas de memoria frecuente. Además, mi pareja me dejo porque mi enfermedad le hacía gastar mucho dinero y yo era una carga para él. Todo esto me sumió en una profunda tristeza, no tengo ganas de hacer nada y las pocas cosas que antes me gustaban ya no me producen placer. Se me dificulta prestar atención a las cosas y concentrarme por lo que me tienen que repetir las cosas. Así mismo tengo muchas preocupaciones preocupaciones por lo que será de mí een n un futuro, tengo grandes problemas económicos, no tengo a quien me apoye y por mi estado de salud no puedo trabajar. Mi memoria está afectada hay veces que no recuerdo lo si que lo que me dicen. No entiendo porque la vida me del ha hecho esto yohago anteso era normal. Me siento cansada la mayor parte tiempo. En relación al sueño se me dificulta conciliar el sueño en las noches. Así mismo mi apetito ha cambiado ahora como menos, no me da hambre. En el pasado he intentado in tentado quitarme la vida 2 veces, utilicé yogurt el cual lo combiné con veneno, sin embargo, uno de mis hijos me detuvo en las 2 ocasiones. Pero aún en la actualidad pienso que mejor debería morirme. Mis hijos no quieren saber nada de mi hasta a veces pienso que quieren hacerme daño y matarme, que tratan de envenenarme. Así mismo en las noches veo como un personaje sale de la televisión y le tengo que poner una cruz en la cabeza por lo que empieza a gritar, me he comprado un pollo para ahuyentarlo, pero no siempre funciona. A veces mi madre muerta viene a visitarme, se sienta al borde de mi cama y conversamos, ella intenta calmar mis penas. Por otro lado, tengo la sensación de que algo me está destrozando la cabeza, tengo una herida abierta y hay como un pulpo que me estruja. En ocasiones salgo a caminar, aunque estoy muy mal de la pierna, y no entiendo cómo es que llego a lugares lejanos, no me acuerdo de la forma en que arribo por lo que creo que vuelo o que los extraterrestres me mandan hacia allá”.  III.  OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA  Paciente de sexo femenino, aparenta ser mayor a su edad cronológica, de estatura promedio y de contextura gruesa, de biotipo normosómico. Su rostro está demacrado, un cabello negro enmarañado, de tez trigueña. Con respecto a su aliño personal se encuentra aseada y su vestimenta va de acuerdo a su género, edad, estación y situación socioeconómica. Antes de entrar a consulta se le encuentra durmiendo en la sala de espera, la www.hsp.gob.pe  www.hsp.gob.pe Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett) [email protected] [email protected]   Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390 [email protected]  [email protected] 

 

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marcha con la que camina es lenta y arrítmica ya que tiene una lesión en la rodilla, al sentarse asume una postura muy encorvada. Se evidencias facies de tristeza y desanimo, no realiza movimientos de manos y durante la mayor parte de la entrevista llora mientras da rienda suelta a su discurso. Sus ademanes son infrecuentes y enlentecidos. Su contacto visual es esporádico. Su actitud es colaboradora en todo momento respondiendo las preguntas del entrevistado entrevistador, r, sin embargo, muestra cierta resistencia a agendar nuevas citas ya que desea los resultados de forma inmediata. Por otro lado, está lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona ya que logra saber dónde se encuentra, que fecha es hoy y que está sucediendo a su alrededor. Su atención es dispersa, con poca flexibilidad y de una duración nimia por lo que en algunas circunstancias hay que repetirle la pregunta ya que no logra escucharla sumida en sus pensamientos. Con respecto a su memoria largo plazo se encuentra levemente alterada, mientras la de corto plazo se encuentra seriamente afectada, se le dificulta adquirir conocimientos nuevos y suele tener olvidos frecuentes por lo que tiene que apuntar todo en sualterada mano con fin de recordar. En relación a la percepción se encuentra yaelque existen alucinaciones visuales y auditivas donde ve personajes de televisión salir de la pantalla y a su madre muerta hablando con ella mientras está en su cama. En relación al pensamiento es abstracto, de un curso circunstancial ya que empieza narrando circunstancias relativas a su anterior trabajo y termina relatando historias sobre el comportamiento de sus hijos y de contenido delirante ya que piensa que puede volar, que los extraterrestres la trasportan y que tiene una herida en la cabeza producto de un pulpo. En relación a su lenguaje tiene un tono normal, es articulado, ritmo y fluidez adecuadas. Por último, en relación a su afectividad es lábil cambiando de un estado anímico a otro rápidamente, muestra tristeza patológica, anhedonia y abulia. Así mismo presenta conciencia de enfermedad.

IV.  ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En el área de inteligencia, la evaluada muestra un Coeficiente Intelectual  Total de 58 lo cual indica una deficiencia mental. Así mismo se evidencia un deterioro cognitivo significativo. En el análisis cualitativo en relación a sus capacidades verbales muestra dificultades para comprender circunstancias sociales y responder de manera efectiva ante conflictos cotidianos. Así misma presenta una memoria inmediata deteriorada lo que evita que pueda evocar información recientemente aprendida, así como una capacidad atencional pobre por lo que se tiene que repetir la consigna

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reiteradas veces. De la misma forma se afirma que posee un vocabulario limitado por lo que utiliza muletillas y un rango menor de expresiones verbales. Además, se le es problemático maniobrar símbolos aritméticos debido al alto nivel de concentración que requiere la tarea, así como la cantidad de símbolos que deben estar presente en la memoria de trabajo para ejecutar un cálculo adecuado. En la misma medida se evidencia un nivel cultural bajo por lo que no posee información general sobre el contexto. Por otro lado, presenta capacidades adecuadas para poder abstraer las características de los objetos con el fin de categorizarlos y compararlos con otros facilitándole emparejar objetos por sus descripciones. En relación a sus capacidades ejecutivas presenta lentitud psicomotriz que adicionando a sus dificultades para poder aprender información nueva muestra un deterioro realizar tareas rutinarias. Así mismo presenta pobres habilidades de planeación y/o de anticipación por lo que se le torna una ardua tarea el poder sintetizar la información. Además, denota ciertos problemas para poder reconocer secuencias lógicas temporales e interpretar adecuadamente las situaciones sociales.y De la misma manera muestra deficiencias en la coordinación visomotora una pobreza en la capacidad analítico-sintética. En relación a sus capacidades generales muestra un adecuado desempeño para emprender el cuidado personal de forma autónoma e independiente. Se encuentra capacitada para gestionar su propia alimentación, es capaz de mantener una limpieza y aliño personal, puede utilizar los servicios higiénicos, comunicar sus necesidades y/o deseos propios, así mismo es capaz de trasladarse por las calles sin perderse. Por último, cabe resaltar que los resultados obtenidos se encuentran mermado por el estado anímico de la evaluada que produce en consecuencia baja motivación, dificultad para concentrarse en tareas intelectuales, así como una lentitud psicomotriz para ejecutar ciertas tareas. En el área de organicidad por medio del análisis de las habilidades visoconstructivas demostradas ante los estímulos, es posible que la evaluada presente un síndrome orgánico cerebral ya que dentro del desenvolvimiento desenvolvimient o motor muestra trazo tembloroso, quebradizo, iinmadurez nmadurez motriz, sustituye los puntos por cirulos rellenos. A nivel perceptual se encuentran diversas deficiencias presentando distorsiones de los estímulos, integración y perseverancia. A nivel espacial acumula errores de rotación. Así mismo con respecto a la memoria visual inmediata tiene dificultades significativas mostrando errores que se manifiestan en el área perceptual teniendo un aumento considerable de omisiones distorsiones e inexactitudes tornando la forma diferente a la presentada en el estímulo. Con respecto a la memoria se evidencia severas dificultades para www.hsp.gob.pe  www.hsp.gob.pe Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett) [email protected] [email protected]   Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390 [email protected]  [email protected] 

 

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reproducir de manera automática información interiorizado previamente. Igualmente, se le torna problemático evocar material verbal de contenido lógico. De la misma manera se observa que la evaluada tiene dificultades para atender a los estímulos y retener la información auditiva inmediata. Además, se encuentra mermado su habilidad de aprendizaje asociado por lo que se le problematiza evocar palabras simples y complejas emparentadas. Cabe resaltar que la paciente manifiesta haber experimentado caídas en donde se golpeaba la cabeza y haber sido atropellada lo cual conllevaba una pérdida de conocimiento. En el área del pensamiento, la evaluada presenta ideaciones delirantes ya que explique que como tiene problemas para desplazarse y se cree incapaz de caminar largos trayectos lo más probable es que tenga habilidades de vuelo o que los extraterrestres la hagan cruzar de un lugar a otro. Así mismo cuando está muy triste cree que su madre, fallecida, la visita para calmar sus penas. En el área de afectividad impresiona un nivel de depresión grave que se manifiesta desde hace 6 años por tener un sentimiento de tristeza profundo la mayor parte del tiempo que se manifiesta en su llanto frecuente. Así mismo presenta bajos niveles de motivación para realizar sus actividades diarias. Además, las acciones que antes le producían satisfacción, en la actualidad no le producen placer. Tiene dificultad para poder concentrarse por lo que se le tiene que estimular para que concluya ciertas actividades. Su apetito se ha reducido por lo que tiene menos hambre que antes. Con respecto al sueño se le dificulta conciliarlo por lo que se demora entre 2 a 3 horas en lograr dormir. En consecuencia, presenta cansancio diurno por lo que se duerme cuando se encuentra sentada poco tiempo algún lugar. Así mismo ha intentado en 2 ocasiones suicidarse y en la actualidad tiene pensamientos de querer morir. Todo lo anterior narrado interfiere de forma parcial en su desenvolvimiento laboral, social y personal. Por otro lado, cabe recabar que en el pasado ha tenido episodios de tristeza patológica. V.  CONCLUSIONES 

-  En el área de inteligencia se ubica dentro de la categoría de deficiencia mental lo que interfiere parcialment parcialmentee en su desenvolvimiento laboral, social  y personal. -  En el área de organicidad presenta un posible Síndrome Orgánico Cerebral lo que interfiere parcialmente en su desenvolvimiento laboral, social y personal.

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-  En el área del pensamiento impresiona ideaciones delirantes lo que interfiere de forma parcial en su desenvolvimiento laboral, social y personal. -  En el área de afectividad, impresiona un nivel de depresión grave lo cual parcialmente con su desenvolvimiento laboral, social y personal. VI. interfiere RECOMENDACIONES -   Terapia Cognitivo-Conductual. Cognitivo-Conductual. 

-  Interconsulta a Psiquiatría.  -  Interconsulta a Neurología. 

Lic. Edith Romero Portal Supervisora de internado

Diego Almandoz Vargas Interno I de Psicología

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PLANEAMIENTO DE LA EVALUACIÓN

Eulalia Esplana Ccora (53 años)  SIGNOS

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Sexo femenino.

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Aparenta ser mayor a su edad cronológica. Biotipo pícnico. Vestimenta no acorde a su edad, mas si a su género, estación y nivel socioeconómico. Adecuado higiene y aliño personal. Marcha lenta y arrítmica. Postura encorvada. Contacto visual esporádico. Facies de tristeza acorde a discurso. Escases de movimientos espontáneos y enlentecidos.

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Actitud colaborados. Lúcida.

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Orientada en tiempo, espacio y persona. Atención dispersa, poco flexible y no la mantiene en el tiempo. Memoria a largo plazo y memoria a corto plazo alterada. Percepción alterada: alucinaciones visuales y auditivas. Pensamiento abstracto, curso circunstancias y de contenido delirante. Lenguaje articulado, tono, ritmo y fluidez adecuada. Afectividad: labilidad emocional, tristeza patológica. Conciencia

de

enfermedad.

SINTOMAS

-   Tiempo de enfermedad aproximadamente 6 años. -  Hace 7 años es atropellada y tiene un golpe fuerte en la cabeza. -  Episodios de tristeza patológica en el pasado. -  Funcionalidad laboral, social y personal severamente reducida. -  Sentimiento de tristeza. -  Anhedonia. -  Abulia. -  Dificultad para concentrarse. -  Disminución del apetito. -  Dificultad para conciliar el sueño. -  Cansancio diurno. -  Preocupaciones frecuentes.  

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2 intentossuicida. de suicidio. Ideación Llanto fácil. Labilidad emocional. Alucinaciones visuales y auditivas. Pensamiento delirante. Dificultad para recordad circunstancias acontecidas hace poco. Dificultad para aprender información nueva.

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Depresivo.  Psicótico. 

SINDROMES

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

-  D/C Alucinosis orgánica. -  D/C Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico. -   Trastorno depresivo recurrente recurre nte episodio actual grave.

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