Ejemplo de Informe Psicologico

 

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLA CALLAO O DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO HOSPITAL SAN JOSE “Año de la consolidación del Mar de Grau” 

INFORME DE OBSERVARCIÓN I.  DATOS DE FILIACIÓN Nombres y apellidos Edad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Grado de instrucción Ocupación Número de hermanos Posición que ocupa Religión Lugar de residencia N° de Historia Clínica Motivo de consulta Evaluador Supervisión Fecha de Evaluaci Evaluación ón Fecha de Informe  Técnicas Utilizadas Instrumentos utilizados

:: 33 Oscar Jiménez  años : Callao : 10/08/83 : 2do grado de primaria : Ninguna : 6 hermanos : 6to hijo : Católica : Callao : 771872 : Área de Inteligencia, Organicidad y Conductas básicas. : Int. I Diego Almandoz Vargas : Lic. Edith Romero : 11-08-16/16-08-1 11-08-16/16-08-16/23-08-16 6/23-08-16 /14-0916/21-09-16 : 28-09-16 : Observació Observación n y Entrevista. : Anamnesis Psicológica.  Test Gestáltico Visomotor d dee Bender.  Test de Retención Retención Visual de B Bentón. entón. Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler. Lista de Chequeo Conductual de Syracuse.

II.  MOTIVO DE CONSULTA  Paciente acude a consulta con su madre quién refiere: “he tenido problemas con

la documentación de mi hijo por lo cual me han derivado aquí para obtener un certificado de discapacidad. Me enteré que estaba embarazada de Oscar al cuarto mes. Durante el embarazo no presente ningún problema, di a luz a los 9 meses por parto normal. Mi hijo nació con un peso de 3 kg 200 gr. Lo alimenté con leche materna hasta los 2 ½ años, utilizó pañal hasta los 8 meses y logró caminar al año y 5 meses. Presentó problemas en el desarrollo del lenguaje ya que no pronuncio palabras hasta los 14 años, y estas eran poco entendibles. Llevó terapia del lenguaje, pero no hubo mejoras. Estuvo en el colegio hasta 2do www.hsp.gob.pe  Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett) www.hsp.gob.pe [email protected] [email protected]   Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390 [email protected]  [email protected] 

 

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLA CALLAO O DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO HOSPITAL SAN JOSE “Año de la consolidación del Mar de Grau” 

grado de primaria, pero debido a los problemas que tenía para aprender decidí retirarlo y ya no culminó. En la mayor parte de su vida no salió solo, a no ser que sean lugares cercanos y muy conocidos, no puede tomar el autobús porque no reconoce las rutas, puede reconocer el valor de las monedas; sin embargo, no es capaz de calcular el vuelto en transacciones sencillas. Es cariñoso y ayuda en los quehaceres del hogar, aunque se aburre rápido, sabe medir el peligro limitando ciertos alimentos que le hace daño. Él se encarga de todo su aseo personal, se viste solo y se atiende en la mesa. Mi gran preocupación es que pasará con él cuando yo no este por eso es importante el tener el certificado para comenzar los trámites.” 

III.  OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA  Paciente de sexo masculino, aparenta su edad cronológica, de tez trigueña, con una talla de 1.65 m y un peso de 70 kg aproximadamente, de un biotipo normosómico; se encuentra vestido acorde con el género, edad, situación, estación del año y nivel socioeconómico. Su higiene y aliño personal son adecuados. Al ingresar a consulta tiene una marcha adecuada. Se mantiene sentado y en posición encorvado, no mantiene la vista centrada, el contacto visual es esporádico y de corta duración; por momentos interviene en la conversación, muestra facies inexpresivas, aunque sonríe de vez en cuando, está quieto a excepción de cuando habla. Muestra una actitud colaboradora durante toda la entrevista. Cabe resaltar que se encuentra lúcido y orientado en persona más no en tiempo y espacio. Presenta una atención flexible que cambiaba de estar centrado en algún pensamiento a intervenir en la entrevista. En relación a su memoria remota existen ciertas deficiencias al no poder evocar recuerdos del pasado. En cuanto a la percepción, el evaluado no presenta ninguna alteración. Evidencia un pensamiento oligofrénico debido a que posee una gama de conceptos escasos y se le dificulta el poder distinguir las causas de los efectos. Respecto al lenguaje presenta grandes dificultades en la articulación de palabras, un ritmo poco entendible, un tono de voz bajo y casi nula fluidez verbal. Con respecto a la afectividad evidencia un ánimo eutímico. e utímico. Finalmente, el paciente no presenta conciencia de enfermedad.

IV. 

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En el área de inteligencia, el evaluado muestra un Coeficiente Intelectual Total de 56 lo cual lo ubica dentro del rango de Retraso Mental Leve. En relación a sus capacidades verbales verbales posee una información general sobre el mundo circundante escaza debido a un bajo nivel de instrucción y una estimulación pobre. Así mismo sus capacidades de abstracción y el manejo de www.hsp.gob.pe  Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett) www.hsp.gob.pe [email protected] [email protected]   Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390 [email protected]  [email protected] 

 

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLA CALLAO O DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO HOSPITAL SAN JOSE “Año de la consolidación del Mar de Grau” 

conceptos numéricos están debajo del promedio por lo que se le dificulta ejecutar operaciones numéricas. Por tanto, presenta un pensamiento concreto que le imposibilita la ejecución de conceptualizaciones certeras y generalizaciones sobre los estímulos que recibe. Igualmente demuestra un lenguaje insuficiente por lo que su repertorio de palabras y la riqueza de sus ideas son limitadas. También presenta una memoria inmediata deficitaria por lo que es capaz de retener datos, solo si estos son simples y en un número restringido. Por otro lado, a pesar de que pre presenta senta un juicio poco deductivo, es capaz de comprender ciertas situaciones sociales llegando a la solución de problemas sociales básicos. En relación a sus capacidades ejecutiva tiene poca velocidad psicomotriz y una memoria visual pobre. Así mismo posee una coordinación visomotora y una capacidad analítico-sintético escasa. Adicionalmente tiene una capacidad de planeación insuficiente, lo que se combina con su baja disposición creativa lo que reduce sus posibilidades de resolver problemas que impliquen i mpliquen cierto grado de complejidad. Además, exhibe poca organización visual, se le dificulta reconocer secuencias lógicas temporales y no interpreta de forma adecuada problemáticas interpersonales. Por otro lado, teniendo en cuenta su rendimiento, es capaz de discernir entre lo accesorio y lo esencial en imágenes i mágenes simples. En el área de organicidad por medio del análisis de las habilidades visoconstructivass y la memoria visual demostrada ante los estímulos, es posible visoconstructiva que el evaluado presente un síndrome orgánico cerebral ya que dentro del desenvolvimiento desenvolvimient o motor muestra sustitución de llos os puntos por círculos rellenos  y las líneas que ejecuta son fragmentadas. A nivel perceptual se encuentran serias deficiencias ya que el evaluado tiende a omitir figuras que se encuentren a los lados periféricos en la mayoría de estímulos. Con respecto a la memoria visual inmediata tiene dificultades significativas en el área perceptual teniendo constantes distorsiones de la forma ya que tiene problemas para reproducir los estímulos con exactitud. Igualmente, con respecto a las relaciones espaciales muestra ciertas deficiencias por lo cual los estímulos se reproducen rotados y algunos se terminan por omitir. En el área de conductas básicas, el evaluado demuestra una habilidad motora eficiente siendo capaz de caminar, correr, saltar y desplazarse por las escaleras sin ayuda. Así mismo puede agarra objetos, lanzarlos y darles una dirección específica. Además, posee la habilidad de hacer flexiones de rodilla, incorporarse solo cuando está echado. Por otro lado, tiene dificultades para alternar los pies al saltar y hacer abdominales. De la misma manera es incapaz de montar bicicleta, dar saltos de más de un metro y colgarse de una barra. En relación a las habilidades de autocuidado muestra capacidades para usar el baño, vestirse después de usarlo, usar papel higiénico, jalar la palanca y lavarse las manos. www.hsp.gob.pe  Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett) www.hsp.gob.pe [email protected] [email protected]   Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390 [email protected]  [email protected] 

 

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLA CALLAO O DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO HOSPITAL SAN JOSE “Año de la consolidación del Mar de Grau” 

Así mismo es capaz de beber de un vaso y/o de una botella, utiliza cuchara, tenedor y cuchillo, puede comer un emparedado. También puede subir el cierre de sus ropas, se pone las medias, el saco y es capaz de desvestirse solo. Por otro lado, tiene cierta dificultad para abotonarse, cerrar broches a presión, ponerse camisas o vestidos, en algunas ocasiones cierra la boca y es poco ordenado al comer. De la misma manera es incapaz de amarrarse los zapatos. Con respecto al área de seguimiento de instrucciones es capaz de ejecutar un contacto visual adecuado de duración mayor a 3 segundos, sigue ordenes de manera inmediata manipulando los objetos según la consigna. Así mismo puede emular conductas hechas por otros y seguir secuencias comportamentales de tres fases. Sin embargo, se le problematiza imitar secuencias largas y de más de 4 fases. En referencia a sus habilidades de comunicación es capaz de expresars expresarsee mediante gestos faciales y manuales, emite palabras y oraciones simples que en su mayoría son entendibles. Así mismo, responde a su nombre, puede prestar atención al contarle un cuento. También identifica objetos y partes del cuerpo señalándolas y nombrándolas. Es capaz de copiar letras y números imprenta, así comorecientemente escribir su nombre. Por otrocomparar lado, muestra dificultades para un cuento escuchado, objetos y escribir surepetir apellido. Igualmente es incapaz de escribir con letra corrida, deletrear nombres y leer cualquier palabra. Dentro de sus habilidades manipulativas es capaz de trazar todo tipo de líneas, reproduce figuras geométricas de un modelo, puede doblar un papel de múltiples formas, usa tijeras, pintura, goma de forma adecuada, está capacitado para emplear bloques, crayolas, hacer garabatos, colorear y dibujar rostros con expresión facial. No obstante, muestra dificultades para ensartar cuentas, utilizar un pincel y tablero de clavijas. En relación a sus habilidades académicas académicas está capacitado para diferenciar objetos y sonidos muy diferentes. Así mismo es capaz comprar y emparejas e mparejas números hasta el 9, cuenta del 1 al 20 y lee números del 1 al 9. De la misma manera reconoce las manecillas del reloj. También puede ejecutar sumas agregando un número a cualquier número inferior al 10, lo mismo con la resta. Igualmente posee la capacidad para reconocer el dinero. No obstante, tiene dificultades para diferenciar objetos  y sonidos similares. Al igual que ssee le complica seleccionar monedas específicas  y ordenarlas según su valor. De la misma forma se le imposibilita emparejar, leer e identificar secuencias de números que superen al 10. Igualmente es incapaz de agregar o sustraer números de 2 en 2 a cualquier cifra. Tampoco puede leer el tiempo en horas ni minutos. Así mismo es incapaz de cambiar a sencillo cualquier cifra monetaria. Por último, en el área de habilidades sociales es capaz de comunicar sus sentimientos de felicidad, cólera, tristeza, sorpresa, entre otros. Se puede considerar que controla su mal genio, se da cuenta de la presencia de los demás, es cortes, hace lo que se le pide, es sincero y confiable. De la misma manera reconoce y respeta la propiedad de los demás, espera su turno, responde de forma adecuada al favor, muestra afecto y puede ser llevado a viajes o paseos de campo. En contraste exhibe dificultad para ser aceptado www.hsp.gob.pe  Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett) www.hsp.gob.pe [email protected] [email protected]   Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390 [email protected]  [email protected] 

 

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLA CALLAO O DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO HOSPITAL SAN JOSE “Año de la consolidación del Mar de Grau” 

por el círculo social no familiar, no muestra iniciativa para interactuar y/u ofrecer ayuda a los demás, se le complica adaptarse a nuevas rutinas. De la misma manera no muestra destrezas en el deporte ni exhibe liderazgo.

V.  CONCLUSIONES  -  En el área de inteligencia muestra un Retraso Mental Leve lo que le impide un desenvolvimiento académico, social y personal adecuado.  -  En el área de organicidad presenta un posible Síndrome Orgánico Cerebral.  -  En el área de conductas básicas exhibe dificultades en todas las áreas destacando las deficiencias en las habilidades académicas, manipulativas manipulativas y de autocuidado, esto incide de manera directa en su desempeño académ académico, ico, social y personal.

VI.  RECOMENDACIONES -   Terapia Ocupacional. Ocupacional. -  Orientación y consejería psicológica a los familiares.

Lic. Edith Romero Supervisora de internado

Diego Almandoz Vargas Interno I de Psicología

www.hsp.gob.pe  Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett) www.hsp.gob.pe [email protected] [email protected]   Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390 [email protected]  [email protected] 

 

GOBIERNO REGIONAL DEL CALLA CALLAO O DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO HOSPITAL SAN JOSE “Año de la consolidación del Mar de Grau” 

PLANEAMIENTO DE LA EVALUACIÓN Oscar Jiménez (33 años) SIGNOS --   Sexo masculino. Aparenta edad cronológica. -   Tez trigueña. -  Biotipo normosómico. -  Vestimenta acorde al género, edad, situación, estación y nivel socioeconómico. -  Adecuado aliño e higiene personal. -  Marcha adecuada. -  Postura encorvada. -  Contacto visual poco frecuente. -  Facies inexpresivas que alternaban con sonrisas. -  Quieto la mayor parte del tiempo. -  Actitud colaboradora.  

SINTOMAS -  Nacimiento y Desarrollo Infantil: -  Parto normal a los 9 meses -  Nació con 3 kg 200gr. -  Se alimentó de leche materna hasta los 2 años y 6 meses. -  Utilizo pañal hasta los 8 meses -  Logó caminar al 1 año y 5 meses. -  Pronunció primeras palabras a los 14 años. -  Escolaridad -  Retirado del colegio en 2do grado

--   Lúcido. Orientado parcial. -  Atención distraída y focalizada en pensamientos internos. -  Dificultad para evocar sucesos del pasado. -  Pensamiento oligofrénico -  Lenguaje desarticulado. -  Ritmo poco entendible. -   Tono de voz bajo y escaza fluidez verbal. -  Afectividad: eutimico. -  No mantiene conciencia de enfermedad

-  Dificultades para aprender -  No culminó la primaria. -  Conducta Actual -  Funcionalidad laboral, académica y social severamente afectada. -  Incapacidad de salir solo a lugares -  No puede tomar el bus porque no reconoce las rutas. -  Incapacidad para hacer cálculos sencillos. -  Discapacidad intelectual.

SINDROMES -  Oligofrénico. -  Orgánico. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA Retraso Mental Moderado

www.hsp.gob.pe  Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett) www.hsp.gob.pe [email protected] [email protected]   Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390 [email protected]  [email protected]