Ejemplo de Informe Neuropsicológico

EJEMPLO DE INFORME NEUROPSICOLÓGICO INFORME DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Nombre: Sexo: Masculino Natural: Bogotá Edad: 81 años Fecha de Nacimiento: Estado Civil: Viudo Escolaridad: Estudios Superiores Profesión: Lateralidad: Diestro Utiliza gafas para todo Hipoacusia especialmente de oído izdo. Teléfono: Motivo de Consulta: Evaluación Neuropsicológica por alteraciones cognoscitivas, especialmente por pérdida memoria. Historia Clínica Paciente que viene acompañado por la familia, la cual refiere que le han observado pérdida de memoria en el último año. Dicha pérdida no guarda relación con ningún acontecimiento o cambio importante en la vida del paciente y está asociada a aspectos cotidianos y relacionados con la memoria a corto plazo (se le olvidan detalles, razones, etc.), está confundiendo a personas conocidas y se le está dificultado llegar a lugares conocidos, también han observado que se distrae fácilmente. De momento el paciente es capaz de compensar el déficit dado su carácter metódico y ordenado y se ayuda de una agenda. El señor x sigue siendo muy funcional tanto a nivel Instrumental como en las Actividades de la Vida Diaria, con una puntuación de 100 en la Escala Barthel y de 4 en el Lawton (Comienza a confundir las vueltas del dinero). En cualquier caso cabe destacar que a pesar del buen desempeño del paciente, la familia ha observado que su funcionalidad va decayendo en los últimos meses, especialmente por olvidos relacionados con la alimentación. No se observan alteraciones Neuropsiquiátricas, ni cambios Comportamentales o Vegetativos Como antecedentes familiares importantes se destaca que cuatro hermanos han sufrido de Demencia (sin especificar el tipo). En cuanto a la autoobservación del paciente sobre su desempeño cognitivo reconoce estar experimentando pérdida de memoria a corto plazo y aunque de momento no muestra gran preocupación debido a su capacidad para compensar las pérdidas, presenta mucho interés por mejorar sus déficits y por mantener un comportamiento adecuado y funcional. Antecedentes Médicos Cáncer de Piel tratado con cirugía. Hace 7 años sufrió un TCE con pérdida de conciencia. En los seis meses siguientes del suceso

presentó vértigo, alteración de memoria inmediata y dismetría, las cuales remitieron sin secuelas. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Instrumentos de evaluación aplicados Para la evaluación neuropsicológica se aplican el Mini- Mental (MMSE), Evaluación de Span Atencional y Contro Mental del Wais-III, Trail Making Test A y B, Test de Fluidez Verval (FAS) (fonológico y semántico), el Subtest de eventos socioculturales remotos y recientes, Test del Reloj, Pruebas de evaluación Visuoconstructivas del Test Barcelona, Subtest de evaluación de Denominación y Fluidez Verbal del Barcelona, Subtest de Aprendizaje verbal del Test Weschler de Memoria, Subtest de Refranes y semejanzas del Wais-III, Subtests de evaluación de Praxias del Test Barcelona, Test de la Figura Compleja de Rey, Subtest Mapa del Zoo de la Batería BADS, NPI (Neuropsychiatric Inventory), Barthel (Situación Funcional Básica), Lawton (Valoración Funcional Instrumental).

INTEGRACIÓN DE LOS RESULTADOS Comportamiento Durante las Sesiones de Evaluación El paciente a lo largo de las sesiones se mostró muy colaborador, perfeccionista, participativo y con muy buen estado de ánimo. Pero cabe destacar su baja tolerancia a la frustración ante el fracaso en las pruebas. Mini Mental: 27/30 Presentándose orientado en Tiempo, Espacio y Persona.

ATENCIÓN - La Amplitud Atencional: 6 estímulos en orden directo y de 5 en orden inverso estando dentro de lo esperado para las personas de su grupo de sexo, edad y nivel cultural. - Atención Selectiva (Trail A) obtuvo una puntuación de 24/24 en un tiempo de 2 minutos 57 segundos (tiempo máximo: 3 minutos) manteniendo la consigna en todo momento. - Atención Dividida y Alternante (Trail B): Desempeña la tarea inicialmente con gran rapidez y manteniendo la consigna, pero se bloquea en un punto y no es capaz de continuar. Obtiene una puntuación de 13/24 en un tiempo de 3 minutos. - Control Mental (Capacidad para mantener información verbal y manipularla): Presentó un correcto y rápido desempeño, mantenido la consigna en todo momento. Presentó dificultades en las tareas más complejas pero retoma por sí solo la tarea. Dado estos resultados se puede decir que x tiene una Capacidad Atencional conservada, presentando dificultad y desempeño lentificado en las tareas más complejas pero con la capacidad de rectificar por sí solo y de mantener la consigna.

MEMORIA - Memoria Lógica Inmediata: Recuerda los aspectos más relevantes de las historias pero pierde mucha información y presentó algunas fabulaciones. - Memoria Lógica a Largo Plazo: Conserva toda la información que recordó en el Recuerdo Inmediato de una de las historias pero olvida por completo toda la información de la última historia leída que pudo recobrar con la ayuda de claves. - Curva de Aprendizaje y Olvido: (Evaluada a través de la capacidad para almacenar una lista de palabras sin sentido, es decir información verbal novedosa y de tipo semántico) Presentó una Curva de Aprendizaje Positiva (+6) con una gran pérdida de información con la Interferencia (-3) y el Paso del Tiempo (-4). Su desempeño mejora con el Reconocimiento. No presentó Falsos Positivos y tuvo tan solo una Intrusión. - Memoria Remota: Presenta dificultad con pérdida de información relevante. - Memoria Episódica: Presenta dificultad con pérdida de información. - Memoria Visual: (Figura de Rey) Obtiene una puntuación de 2/36 en Recuerdo Inmediato y de 1/36 a los 15 minutos. No se vuelve a aplicar la prueba porque se siente muy mal. Dado estos resultados puede deducirse que la capacidad mnésica del paciente se encuentra afectada presentado una rápida y marcada pérdida de información. Aunque el tipo de información más afectado es el de la Memoria a Corto Plazo, la Memoria a Largo Plazo también se encuentra comprometida dado a que su problema está más relacionado con la Recuperación de la información, que con la Codificación o el Almacenamiento. La Memoria Visual también se encuentra muy comprometida.

LENGUAJE - Fluidez Verbal (FAS): Con Clave Fonética (F=3; A=10, S=7 con un Nombre Propio; M=12 y P=12 Con una Repetición y un Nombre Propio). Con Clave Semántica, (Animales=4; y Frutas=4). En todo momento mantiene la consigan aunque se queda bloqueado con el cambio de categoría. - Denominación Visuo–Verbal (Test de Denominación del Barcelona) Desempeño adecuado y perfeccionista (15/15). - Denominación de las Partes del Cuerpo y Objetos Comunes: Desempeño adecuado. - Comprensión Verbal y Escrita: Se complica mucho con esta tarea, le cuesta comprender las consignas más complejas pero finalmente lo hace correctamente (5/5) (5/5). - Repetición: Conservada. - Escritura Espontánea y a la Copia: Conservadas.

El paciente presenta un lenguaje fluido y sin parafasias pero parco, con numerosos recesos, circunloquios y repetitivo. Responde con coherencia a lo que se le pregunta pero presenta dificultad ante contenidos complejos. Por el desempeño de las pruebas y por la observación general de su manejo del lenguaje se puede decir que su lenguaje se encuentra afectado con mayor implicación de los contenidos semánticos. PRAXIAS - Praxias Ideacionales (uso secuencial de objetos) (6/6) Sin alteración. - Praxias Ideomotoras (uso transitivo de objetos) (6/6) Sin alteración. - Praxias Orofonatorias (7/7) Sin alteración. - Praxias Bucofaciales (7/7) Sin alteración. - Praxias Contruccionales (Test del Reloj a la Orden y a la Copia) (11/15) (15/15) En la reproducción a la orden, no fue capaz de poner la hora con las manecillas y no recuerda que el tamaño de las manecillas ha de ser diferente. (Reproducción de figuras geométricas) (4/4) - Secuencias Motoras de Luria Presentó dificultad con las secuencias más complejas. Dado al desempeño en esta área se puede decir que el paciente no presenta alteraciones práxicas de ningún tipo.

FUNCIONES EJECUTIVAS - Refranes: Desempeño muy pobre con pensamiento muy rígido y concreto, sin ser capaz de abstraer ninguno de los contenidos de los 6 refranes populares presentados, los cuales él conocía. - Semejanzas: Es capaz de abstraer las semejanzas de las parejas de palabras más sencillas y no así de las más complejas (8/19) - Mapa del Zoo: No fue capaz de llevar a cabo la tarea de organizarse y llevar a cabo un plan con restricciones. - Figura de Rey: (22,5/36) Mantiene ciertos aspectos importantes que dan coherencia y orden en el desempeño de la tarea pero en ocasiones de desubica y se desorganiza. Observando el desempeño en esta área se puede decir que el paciente presenta alteración de la capacidad de organizar, planificar y abstraer información. DIAGNÓSTICO

Dado al perfil Cognitivo y Comportamental presentado por el señor x y teniendo en cuenta como punto referencia la información obtenida a través de los familiares, del propio paciente y junto con la observación objetiva y cualitativa de su desempeño en las pruebas de evaluación Neuropsicológica, se podría decir que el paciente se encuentra ante una etapa inicial de Posible Enfermedad de Alzheimer correspondiente con un GDS 3.

ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS · Comenzar un programa de Rehabilitación Neuropsicológica para compensar y prevenir déficits cognitivos. · Se recomienda evaluación y control en el servicio de Neuropsicología cada seis meses. · Se recomienda trabajo con Terapia Ocupacional para planificación de actividades en la vida cotidiana. · Se recomienda una supervisión constante en sus actividades de la vida cotidiana, ya que corre el riesgo de sufrir o de ocasionar algún accidente.

Se realiza el test para evaluar las funciones motoras, cognitivas, y emocionales que pueden resultar alteradas después de un daño o disfunción cerebral Conjunto de tests para evaluar una área o dominio cognoscitivo determinado. (p.e. Test de Boston, Minimental, etc.) * Colección de test de Batería diversos dominios cognoscitivos, que Neuropsicológica pueden incluir diversos test o sub test psicométricos. (p.e. Batería de Luria Nebraska, Neuropsi; también se puede hacer una batería con algunas subescalas de la escala Weschler, el test del reloj, test de Benton, etc.)

1. Test Nps integrales, son baterías y tests NPs amplios que evalúan varias áreas, elaborados bajo un marco teórico propio. P.e. CUMANIN (Madurez neuropsicológica), ENFEN (Funciones ejecutivas) Existen test Nps de screening, son breves, se evalúa en poco tiempo, facilitan hipotetizar. P.e. Minimental Examination (deterioro cognitivo); FAB (funciones prefrontales). 2. Atención Test Tolouse PierònTest y baterías neuropsicológicas 3. Test de atención d2 4. Memoria Escala de memoria de Weschler I, II, y III (integral, batería) 5. Flexibilidad cognitiva Test de Stroop 6. Evaluación para Dx de Agnosias Imágenes Superpuestas de Poppelreuter (simultagnosia) Agnosia visual asociativa 7. Habilidad visoconstructiva Test de retención visual de Benton 8. Evaluación para Dx Afasias Test de Boston 9. Deterioro Cognitivo Prueba de Screening Minimental State Examination (MMSE)

10.Madurez Neuropsicológica Cuestionario de Madurez Neuropsicológica Infantil (CUMANIN) 11.Funciones cognitivas (Batería) Escala de inteligencia de Weschler 12.Programa integrado de exploración Neuropsicológica (PIEN)“Test o Batería de Barcelona” 13.Rendimiento Neuropsicológico Batería Neuropsicológica De Luria Nebraska 14.Funciones ejecutivas Batería, Evaluación Neuropsicológica de Las funciones ejecutivas En Niños (ENFEN)Test de las Anillas(test de la torre de Hanói)

Desarrollo del Neuropsi: La Batería Neuropsicológica Breve en Español NEUROPSI fue desarrollada tomando en consideración los principios y procedimientos que se han descrito dentro de la evaluación neuropsicológica. Es por esto que se incluyen medidas para evaluar dominios específicos que se ven alterados diferencialmente ante algún daño cerebral. Esta batería incluye procedimientos estandarizados tanto de administración como de la calificación de las subpruebas. Cada una de éstas incluye ítems que son relevantes para los individuos de habla hispana y pueden ser aplicadas a personas analfabetas y de baja escolaridad. En las subpruebas de lenguaje se incluyen dibujos que previamente fueron estandarizados en población hispanohablante de acuerdo a su imaginabilidad y frecuencia (alta media y baja frecuencia). Los dominios cognoscitivos que abarca el NEUROPSI son: • Orientación • atención y concentración • lenguaje • memoria • funciones ejecutivas • lectura • escritura • cálculo Cada una de estas áreas incluye varias subpruebas. La evaluación de cada área cubre diferentes aspectos de ese dominio cognoscitivo en particular. De este modo, la valoración de la memoria comprende el recuerdo inmediato y

demorado de información de tipo verbal y visual no verbal. La evocación se evalúa a través del recuerdo libre y por dos tipos de claves (agrupación semántica y reconocimiento). La evaluación del lenguaje abarca la valoración de varios parámetros importantes tales como la denominación, repetición, comprensión y fluidez. La evaluación de la atención abarca el nivel de alerta, capacidad de retención, eficiencia de la vigilancia, concentración y atención selectiva. Las funciones ejecutivas incluyen la solución de problemas (abstracción y categorización) y tareas de programación motora. Potencialmente, el NEUROPSI proporciona datos relacionados con distintos síndromes neuroanatómicos. Esta batería ha sido utilizada en numerosas investigaciones que se han llevado a cabo con población de habla hispana. Uno de los primeros estudios que se realizaron fue en pacientes con hipertensión sistémica primaria (HSP). También se ha utilizado para establecer índices de sensibilidad y especificidad en un grupo de pacientes con diagnóstico de esquizofrenia (Picasso & Ostrosky-Solís, 2004) y en una muestra de pacientes con demencia y deterioro cognitivo incipiente (DCI) tanto en Mexico como en Brasil. Ya que el NEUROPSI cuenta con normas para personas con baja escolaridad y analfabetas, ha sido utilizado para evaluar el impacto de variables como el nivel de escolaridad y la cultura en el perfil cognitivo de adultos neurológicamente intactos. El NEUROPSI ATENCIÓN Y MEMORIA Evalúa las siguientes áreas: • orientación • atención y concentración • funciones ejecutivas • memoria de trabajo • memoria verbal y visual (inmediata y demorada) Cada una de estas áreas incluye varias subpruebas que cubren distintos aspectos de ese dominio cognitivo. De este modo, la evaluación de la atención incluye el nivel de alerta, la eficiencia de la vigilancia y concentración y atención selectiva. La evaluación de las funciones ejecutivas comprende la formación de conceptos, flexibilidad, inhibición y programación de pruebas motoras. La memoria por su parte, abarca la evocación inmediata y demorada de

información verbal (por ejemplo, aprendizaje de listas de palabras que contienen 12 ítems pertenecientes a 3 categorías semánticas de alta frecuencia en el español; animales, frutas y partes del cuerpo) y no verbal. El recuerdo demorado de la información verbal incluye la evocación libre de la información y el recuerdo por claves semánticas y reconocimiento.