Ejemplo de Cómo Presentar La Información Del Examen Físico

 

Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico  físico  (Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica) E x amen f ísico gener general  al : 1.  2.  3.  4.  5. 

Posición activa, sin alteraciones. Deambulación normal. Facie no característica. Conciente, orientada en tiempo y espacio. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; pe so; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel. 6.  Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin características de malignidad.

7.  No se palpan adenopatías. 8.   Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos: P.Carotídeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplíteo P.Tibial P. P.Pedio Derecha

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Izquierda

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9.  (Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces).  cruces).  

 

10. Temperatura: Respiración: rpm. axilar. 11. T emperatura:16 36,8ºC, 12. PA PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada. E x amen f ísico se segment gmentar ar i o  : Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva Cabeza:  palpebral rosada. Visión adecuada de lejos lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual por confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar  presente, papila de bordes netos, arterias arterias disminuidas de diámetro diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prótesis dental

 

 parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los los dientes en buen estado; mucosa mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audición. Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, Cuello: especialmente a expensas del lóbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular. Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas Tórax: sin adenopatías.  

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 Pulmones: Expansión pulmonar normal; sonoridad normal a la  Pulmones:  percusión; vibraciones vocales se palpan palpan normales; murmullo murmullo  pulmonar presente, sin ruidos agregados. (Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontró en la inspección, palpación, percusión y auscultación; se asume qué técnica se usó en cada hallazgo).  hallazgo). 

 

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Corazón: choque de la punta en el 5º espacio intercostal izquierdo, a Corazón: nivel de la línea medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos por presencia de un 4º ruido; soplo mesosistólico de eyección, grado II/VI, que se ausculta mejor en el foco aórtico.

 Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal  Abdomen: a bdominal se palpa de diámetro normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.  

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 Hígado  Hígado: : límite superiorborde en el inferior 5º espacio intercostal a nivel dereborde la línea medioclavicular; se palpa a 2 cm bajo el costal en inspiración, de borde romo y consistencia normal. Proyección hepática de 10 cm.  Bazo:: no se encuentra aumentado de tamaño.    Bazo  Riñones:: no se logran palpar.    Riñones

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Columna y extremidades: extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo nódulos de Heberden en algunas articulaciones interfalángicas distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uñas gruesas;

 

onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos. : Ex ame amen n n eur oló ológico  gico   

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Conciencia y estado mental : paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anímicamente impresiona alteraciones. algo deprimida.  Pares craneanos craneanos: : no se encuentran Campo visual por confrontación normal. (El fondo de ojo ya se relató en el examen de la cabeza).   cabeza). (Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado).  separado). 

 Examen motor : movimientos, reflejos osteotendíneos y coordinación: todos normales. No se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decúbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos. sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad    Examen sensitivo:  propioceptiva normal. Alteración de la sensibilidad vibratoria en ambos ambos  pies. Discrimina bien distintos distintos estímulos táct táctiles iles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. meníngeos.   Sin signos meníngeos.  

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Del Examen Físico General  

3. Facies y expresión fisonómica. Se refiere al aspecto o expresión de la cara. A medida que transcurre la entrevista médica, es posible p osible captar si el paciente está sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede p uede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:  

Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos hu esos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.   Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

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Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada  por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del d el iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de Graefe.

 

Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento,  piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.

 

Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.

 

Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide

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de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno

 

y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.

 

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Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy mu y poca expresividad (hipomimia) y los

 pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva  por las comisuras labiales.  

Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos  brillantes.

 

Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos en fermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.

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Del Examen Físico General  

3. Facies y expresión fisonómica. Se refiere al aspecto o expresión de la cara. A medida que transcurre la entrevista médica, es posible p osible captar si el paciente está sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede p uede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son:  

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Facie acromegálica: acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. Facie cushingoide: cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. S Se e ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.

 

Facie hipertiroidia: hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre e ntre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de Graefe.

 

Facie hipotiroidia o mixedematosa mixedematosa:: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a

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rasgos abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.

 

Facie hipocrática: hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves gr aves como una peritonitis aguda o un estado deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto e njuto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.

 

Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula

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de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.

 

 

 

Facie parkinsoniana parkinsoniana:: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara presenta muy poca expresividad e xpresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.

 

Facie febril: febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.

 

este nosis mitral. Las mejillas se Facie mitrálica: mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis presentan con una rubicundez cianótica. 

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