Ejemplo 1-Examen-Mental

MOTIVO DE CONSULTA -

Interrogatorio mixto

Anó nimo, estudiante masculino de 19 añ os de edad que acude acompañ ado de madre. El paciente refiere tener miedo desde hace 3 meses al bañ arse por sentir la presencia de una mujer en el bañ o al abrir la regadera, considera que esto no puede ser real. La madre informa observar cambios desde hace una semana en el comportamiento de su hijo como aislamiento social, preocupació n, falta de higiene, su hijo le informa de ese “temor” a la madre motivo por el cual acuden a consulta. PADECIMIENTO ACTUAL El paciente informa que desde hace un mes al abrir la regadera y bañ arse, sentía la presencia de una mujer que le observaba y lo ignoro al considerarlo una tontería y ver que no había nadie má s que él en el bañ o. Dos días después el paciente informa volver a entrar al bañ o y sentir la presencia de esa mujer, quien esperaba que el piso estuviera mojado para así empujarlo y verlo morir. Informa que en este mes, este temor venía aumentado al entrar al bañ o por lo que evitaba bañ arse, llegando a lavarse solamente la cara y no usar la regadera. La madre informa que hace 1 mes ve a su hijo “raro”, aislado, preocupado, poco aseo personal, intenta conversar con el hijo quien la evita y se encierra en su cuarto diciendo que no le pasa nada, el 7 febrero del 2012 por la mañ ana el hijo sale corriendo del cuarto a la cocina, llorando diciendo que dos personas está n en su cuarto planeando en susurro có mo matarlo, hecho que preocupa a la madre y conversa con él, después de tranquilizarlo y mostrarle que no hay nadie en su cuarto, el hijo informa a la madre sobre la mujer del bañ o y le pide a su madre que lo lleve al médico. EXAMEN MENTAL Sexo masculino, edad aparente a la cronoló gica, raza caucá sica, talla alta (1.80m), ectomó rfico, vestido de acuerdo a la edad y sexo aunque sucia, constitució n corporal íntegra sin lesiones, fascie preocupada, marcha normal, actitud libremente escogida con la manos entre las piernas, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, hipervigilancia, comprensió n presente, discurso coherente en cuanto a la relació n de los hechos y con vuelta a la realidad a pesar de las alucinaciones e ideas delirantes que comenta, voz temerosa, temblorosa, ecolalia, pensamiento con bloqueos por segundos, rigidez del pensamiento, pensamiento con ideas delirantes de dañ o (muerte), alucinaciones auditivas (susurros), juicio desviado (afectado de manera parcial en la conversació n), memoria conservada, conciencia de enfermedad presente. IDX: 1) Pródromo esquizofrenia (Síndrome de Atenuació n de lo Síntomas: Edad, ideas, juicio conservado (no hay psicosis), no aplanamiento afectivo. 2) Trastorno esquizofreniforme: Duració n >1 mes pero < 6 meses, no aplanamiento afectivo. 3)Trastorno delirante o paranoide: Edad de inicio posterior a esquizofrenia, no hay alucinaciones, ideas delirantes no extrañ as.