Egzistencijalistički-orijentisana-psihoterapija

5. Egzistencijalistički orijentisana psihoterapija Petar Opalić

Uvod Kao svojevrstan most između ontologije odnosno antropologije, s jedne, i prakse rešavanja psihičkih problema, s druge strane, egzistencijalističa psihoterapija se šezdesetih godina ovog veka razvila u neku vrstu pokreta u Evropi i Sjedinjenim Državama Amerike, postavši izvorište ideja humanistički orijentisanih psihoterapijskih pravaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije. Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine po ideji švajcarskog psihijatra Virša (Wyrsch), teorijske konture egzistencijalističke psihoterapije naziru se još daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera (Ludwig Binswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavna smera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivača, daseinsanalitički, i drugi koji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv. fenomenološki pristup. Od drugog svetskog rata izrastaju međutim, unutar njega, još egzistencijalna analiza i logoterapija. Polazeći od ideja egzistencijalističkog filozofa Martina Hajdegera (Martin Heidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers, 18831969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859-1938), psihoterapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje čoveka prethodi njegovoj suštini ili esenciji, da doživljaj prethodi događaju, subjektivno vreme i unutrašnji

1

152__________________________________________________Petar Opalić prostor tzv. objektivnom vremenu i fizičkom prostoru. Usvojili su da je u ljudskom životu primarno pojedinačno nad opitim, istorijsko nad fizičkim i subjekti i fenomeni nad pozitivističkim činjenicama. U psihološkom pogledu to je značilo prihvatanje idiografskog nasuprot nomotetskom metodu istraživanja, fenomenološkog nasuprot uzročnom objašnjenju, opisnog nasuprot konstruktivističkom prihopatološkom metodu, i najzad, u psihoterapijskom smislu, to je podvlačilo uvažavanje razumevanja pacijenta nasuprot tumačenju njegovog psihičkog sveta.

Egzistencijalistička psihoterapija je u teorijskom smislu bitno individualistička, holistička i teleološki usmerana. Ona je i dijalektička, pri čemu se misli pre svega, na stav da je individua upućena na to, da se ceo život suočava sa apsurdima postojanja i rešava ih u hodu, odnosno tokom terapije.

Daseinsanaliza Daseinsanaliza se deli na tri grane. Prva je ona kojoj pripada njen utemeljivač Ludvig Binsvanger i njegovi, danas retki, sledbenici kao što je V. Bladenburg (V. Blandenburg). Drugu granu čini učenje Medara Bosa (Medard Boss) i njegovih učenika i nastoji da pomiri psihoanalitički i egzistencijal-ontološki pristup u psihoterapiji. Treća grana se zasniva na učenjima Bolnova (Bolnow), Gebzatelja (Gebsattel), Kunca (Kunza), fon Vajzekera (von Weizsacker), Telenbaha (Tellenbach), Kulenkampfa (Kullenkampf) i egzistencijalistički orijentisanih antipsihijatara. Binsvanger je plodno primenio filozofske ideje Hajdegera na shvatanje ključnih psihijatrijskih i psihoterapijskih termina i problema i utemeljio egzistencijalističku psihoterapiju. Njegovo obimno delo "Uvod u probleme opšte psihologije" štampano je prvi put 1912, obrađuje odnos između prirodnih nauka i psihologije s jedne, i psihologije i psihoanalize s druge strane. Svoje glavne stavove izlaže međutim u kasnijem radu "Shizofrenija", odnosno u svojoj najpoznatijoj knjizi "Osnovni oblici i spoznaja ljudskog bića" (1953).

Ključni metod njegovog pristupa je fenomenologija, koja se služi intuicijom ili apstrahujućom ideacijom, nekom vrstom nedosetilnog iskustva nasuprot prostom opažanju realnih stvari i pojava koje

2

Egzistencijalistički orijentisana psihoterapija ____________________________________________________________ 153

koriste prirodne nauke. Fenomenologija se oslanja najpre na deskriptivnu spoznaju, nastojeći da opiše fenomene bez posredstva teorije, da bi tako došla do "ejdetske spoznaje suštine" i bića slobodnog od bilo kakvih interpretacija ispitivača, do, drugačije rečeno, imanentnog sadržaja samog doživljaja obolelog. Binsvanger zagovara kategoriju Bačenosti-u-svet Hajdegera i iz nje izvodi pretpostavku u Odlučnosti-ka-smrti, načinu da se život osmisli svešću o konačnosti postojanja. U razumevanju psihičkog života uvodi Hajdegerove kategorije, tzv. egzistencijalije, Brigu i Ljubav, prvu kao način da objasni konačnost življenja, a drugu kao formu čovekovog uzdizanja iznad Brige. Osnovna kategorija daseinsanalize je, po njemu ipak dimenzija Iskustva, unutar koje izlaže i terapijsku dimenziju, tzv. Susret. Biće čoveka shvata Binsvanger kao neobjektivizirajuću intencionalnost, kao prisutnost u vremenu i prostoru koja se razvija oko neke životne teme, prisutne u svim psihičkim stanjima pa i u psihičkom poremećaju. Tema se najbolje može razumeti kroz biografiju, nipošto iz prostog ređanja činjenica iz života pacijenta. Ona se ukazuje kao rezultat traganja za hermeneutikom životne istorije, kao produkt istraživanja unutrašnjeg smisla kontinuiteta obolelog. Daseinsanaliza, po njemu, uz to sagledava i pozitivne strane života uvažavajući ličnu istoriju kao "razgovor" Jastva pacijenta i Sveta obolelog. U vezi sa grupnom psihoterapijom pomenimo i to da je Binsvanger ukazao na potrebu istraživanja kategorije Između, onog što se na specifičan način doživljava u komunikacijama i interakcijama pojedinca sa drugim. Ova kategorija ispunjena je osećanjem Bitiprihvaćen-od-nekoga. Daseinsanaliza vodi računa i o potrebi paralelne i kontinuirane samoanalize terapeuta, pri čemu terapeut ne prolazi samo ličnu analizu tokom edukacije, ne analizira samo svoj kontratransfer nego i sopstvene životne konstrukte odnosno smisao tehnike koju primenjuje, a posebno njeno mesto u kontekstu Terapijskog Susreta. Tako na primer, za primenu tehnike slobodnih asocijacija Binsvanger je konstatovao da je pogodna u psihoterapiji, zbog toga, jer tzv. kauč-situacija sugeriše terapijski doživljaj "Ja se sada lečim", pogotovo za one ljude čiji život se odvija "vertikalno", budući sama tehnika uključuje terapiju "u horizontali". Drugo značajno učenje u okviru daseinsanalize saopštio je Medard Bos, osnivač Ciriške škole. On je prihvatio egzistencijal-ontološko shvatanje o prostornosti, vremenitosti, odgovornosti i telesnosti

3

150

Vida Rakić-Glišić

Freud, S. (1923): The Ego and the Id, SE, 19. Hinshelwood, R. D. (1991): A Dictionary of Kleinian Thought. Free Association Books, Lodon Joseph, B. (1985): Transference: the total situation. International Journal of Psycho-Analysis, 66, 447-454. Joseph, B. (1989): Psychic Equilibrium and Psychic Change: SeJected Papers ofBetty Joseph. The New Library of Psychoanalysis. Routledge, London King, P. and Steiner, R. (1991): The Freud-Clein Controversies 1941-45, Routledge, London Klein, M. (1935): A contribution to the psychogenesis of manic-depressive states. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), London Klein, M. (1940): Mourning and its relation to manic-depressive states. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 1. Hogarth Press (1975), London Klein, M. (1946): Notes on some schizoid mechanisms. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975). London Klein, M. (1955): The psycho-analytic play technique: its history and significance. In: The Writings of Melanie Klein, vol. 3. Hogarth Press (1975), London Milton, I. (1997): Why assess ? Psychoanalytical assessment in the NHS. Psychoanalytic Psychotherapy, 11,47-58. Rosenfeld, H. (1965): Psychotic States. Hogarth Press, London Segal, H. (1986): The Work of Hanna Segal. Free Association Books, London Segal, H. (1991): Dream, Phantasy and Art, Routledge, London Segal, H. (1994): "Phantasy and reality", International Journal of PsychoAnalysis 75: 359-401. Steiner, J. (1993): Psychic Retreats. The New Library of Psychoanalysis. Routledge, London Stern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant. Basic Books, New York

4

5. Egzistencijalistički orijentisana psihoterapija Petar Opalic

Uvod Kao svojevrstan most između ontologije odnosno antropologije, s jedne, i prakse rešavanja psihičkih problema, s druge strane, egzistencijalističa psihoterapija se šezdesetih godina ovog veka razvila u neku vrstu pokreta u Evropi i Sjedinjenim Državama Amerike, postavši izvorište ideja humanistički orijentisanih psihoterapijskih pravaca, a u novije vreme integrativne i grupne psihoterapije. Mada se samo ime ovog pristupa pojavilo u literaturi tek 1943. godine po ideji švajcarskog psihijatra Virša (Wyrsch), teorijske konture egzistencijalističke psihoterapije naziru se još daleke 1907. u radovima Ludviga Binsvangera (Ludwig Binswanger, 1881-1966). Od tog vremena ovaj se pravac razvija u dva glavna smera, jedan koji sledi direktno ideje njenog osnivača, daseinsanaiitički, i drugi koji utemeljuje Eugen Minkovski (Eugen Minkowski, 1952), tzv. fenomenološki pristup. Od drugog svetskog rata izrastaju međutim, unutar njega, još egzistencijalna analiza i logoterapija. Polazeći od ideja egzistencijalističkog filozofa Martina Hajdegera (Martin Heidegger, 1889-1976) i filozofije egzistencije Karla Jaspersa (Karl Jaspers, 18831969), te fenomenologije Edmunda Huserla (Edmund Huserl, 1859-1938), psihoterapeuti ove orijentacije su prihvatili da postojanje čoveka prethodi njegovoj suštini ili esenciji, da doživljaj prethodi događaju, subjektivno vreme i unutrašnji

148___________________________________________Vida Rakić-Glišić anksioznost analizanta, i kako bi se on uverio da su i takva osećanja komunikativna, a da destruktivnih posledica u realnosti nema - za šta je potvrda upravo to što analitičar može da misli. Ovim se pomaže analizantu da ponovo integriše otcepljene aspekte selfa - elemente ega izgubljene fragmentacijom i projektivnom identifikacijom. Kada je reč o nesvesnoj anksioznosti, klajnijanska psihoanaliza smatra da je najefikasnije smanjuje direktno interpretiranje. Razumevanje transfera može da bude izuzetno kompleksno. Najjednostavniji način razmišljanja o transferu u analitičkoj situaciji podrazumeva odgovore na sledeča pitanja: koga ili šta predstavlja analitičar za analizanta u određenom trenutku, koju nameravanu funkciju ima raspoloženje koje analizant stvara, šta analizant pokušava da učini analitičaru, šta analizant misli da analitičar pokušava da mu učini, kakva je situacija stvorena, u prostoriji, između analizanta i analitičara. Cesto je pogrešno shvatanje da je jedini fokus klajnijanske psihoanalize negativni aspekt transfera. Fokus istraživanja u analizi je ravnoteža između negativnih, destruktivnih, i pozitivnih, ljubavnih sila. Istina je da analizanti ponekad mnogo teže i uz više neprijatnosti govore o pozitivnim, nego o negativnim aspektima transfera. O transferu kao totalnoj situaciji pisala je Džozef (1985). Danas mnogi prihvataju razumevanje transfera kao ne samo analizantovih svesnih i nesvesnih doživljavanja analitičara i stavova prema njemu, već i analitičara prema analizantu. U tom kontekstu se sve asocijacije analizanta na neki način (po sadržaju, formi ili nameravanoj funkciji) odnose na prirodu transfera. Tokom analize neophodno je da analitičar dosledno diferencira svoja kontratransferna osećanja koja u njemu izaziva analizant -svesna osećanja nasuprot pretežno nesvesnim osecanjima, koja ako se ne prepoznaju, mogu da izazovu odigravanje (acting-out) psihoanalitičara. Model transferno-kontratransfernog odnosa između analitičara i analizanta može da bude veoma suptilan, i odnosi se na mnoge nivoe funkcionisanja. Često je i pogrešno shvatanje klajnijanske analize da je svaka opservacija analizanta vezana za analitičara ili analitički proces zasnovana na projekciji a ne na realnosti. Istina je da tokom analize analizant upoznaje ličnost terapeuta, na manje ili više (ne) svesnom nivou, i da takve opservacije analizanta ponekad predstavljaju za analitičara dragocen materijal za razumevanje kontratransfera.

Klajnijanska psihoanaliza ____________________________________________________________ 149

Pogrešno je i verovanje da klajnijanska psihoanaliza vrhunsku pažnju posvećuje unutrašnjem svetu, a da o spoljašnjoj realnosti vodi malo računa. Istina je da činjenice o spoljašnjoj realnosti analizanta analitičar ne može sa sigurnošću da zna i očekuje određena iskrivljenja spoljašnjih događaja u kliničkom materijalu analizanta, ali kontakt sa realnošću je izuzetno važan, i, ponekad je potrebno interpretirati usredsređenost analizanta na odnos sa analitičarem kao bekstvo od realnosti izvan analize. Primer je analizant koji u aprilu 1999. godine u Beogradu, za vreme bombardovanja, ne govori o sirenama i bombama, već o osećanjima prema analitičaru.

Efikasnost O ishodu psihoanalitičkog tretmana je dosta pisano tokom proteklih sto godina, i ta je tema obrađena u drugom poglavlju ove knjige. Malo je literature koja se bavi upoređivanjem ishoda različitih psihoanalitičkih pristupa, a bazira se uglavnom na individualnom doživljavanju. Takođe, očigledne su teškoće u podvrgavanju psihoanalitičkog tretmana slučajnoj kontrolisanoj probi mada se danas sprovode takva istraživanja u velikim svetskim centrima. Najobimnija literatura u vezi sa efikasnošću psihoanalitičkih intervencija postoji u obliku istorije slučaja ili serije istorija slučaja. Sve su brojnija istraživanja koja se bave validnošcu psihoanalitičkih hipoteza i teorija. Međutim, danas se još uvek uglavnom smatra da je psihoanalitički metod sam po sebi istraživačko sredstvo za ispitivanje prirode unutrašnjeg sveta pojedinca i prirode međuljudskih iskustava.

Literatura Bion, W. (1962): Learning from experience. In: Seven Servants: Four Works by Wilfred R. Bion. Jason Aronson, New York Bion, W. (1967): A theorv of thinking. In: Second Thoughts. Heinemann, London Britton, R., Feldman, M. and O'Shaughnessy, E. (1989): The Oedipus Complex Today. Kornac Books, London Freud, S. (1917): "Mourning and Melancholia", SE 14: 237-58, Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Hogarth Press (1950-74), London

146___________________________________________Vida Rakić-Glišic slabe i iscrpljuju ličnost i inhibiraju psihološki razvoj, intelektualni, emocionalni, kreativni. Cilj psihoanalize je da pomogne pacijentu da reintegriše otcepljene aspekte ličnosti - elemente ega izgubljene fragmentacijom i projektivnom identifikacijom. Prihvatajući, tolerišući i razumevajuci projekcije pacijenta u analitičkoj situaciji, analitičar nudi pacijentu sadržavajucu (containing) funkciju koju on vremenom introjektuje. Ti aspekti analitičkog iskustva mogu da pomognu pacijentu da poveća svoj kapacitet, tako da izdrži anksioznosti depresivne pozicije povezane sa odnosom sa drugim objektom, analitičarem kao sa celovitim objektom.

Indikacije i kontraindikacije Indikacije i kontraindikacije za primenu klajnijanske psihoanalize su iste kao i kada je reč o bilo kom psihoanalitičkom tretmanu. Indikacije se određuju na osnovu dinamičkog intervjua kojim se istražuje i vrši procena prikladnosti pacijenta za analizu. Procena prikladnosti analize za određenog pacijenta odnosi se na preliminarno istraživanje i procenu kapaciteta pacijenta da koristi interpretacije. Procenjuje se i potencijalna šteta koju bi pacijent mogao da pretrpi, naročito u slučajevima pretećeg psihičkog sloma, a i potencijalna opasnost koju bi pacijent mogao da predstavlja za analitičara. Opšti činioci prikladnosti - koji čine osobu podesnom za psihoanalizu - jesu stepen zainteresovanosti za sebe i svoje psihičko funkcionisanje, a i kapacitet za tolerisanje neprijatnosti i psihičkog bola povezanog sa suočavanjem sa istinama o sebi. Posebno indikaciono područje čine one strukture ličnosti što ih karakterišu odbrane koje bi primenom druge terapijske metode, ili manjom učestalošću seansi, ostale nedodirnute, čak i učvršćene. Takođe, kada se proceni da postoji visok rizik od psihičkog sloma kod pacijenata sa tešim psihičkim poremećajima, moguće je u nekim slučajevima taj rizik kontrolisati i kontejnirati unutar strukture psihoanalitičkog tretmana. Klajnijanska psihoanaliza nudi okvir rada za razumevanje anksioznosti i psihičkih stanja koja psihijatrijski pacijenti izazivaju kod profesionalaca u različitim psihijatrijskim okolnostima (bolnički i vanbolnički setting). Psihijatrijske i psihoterapijske intervencije ima-

Klajnijanska psihoanaliza ____________________________________________________________ 147

ju bolji ishod ako se zasnivaju na takvom razumevanju, pogotovu kada je reč o pacijentima sa psihotičnim, graničnim i drugim težim poremećajima ličnosti. Pošto svaki čovek ima određeni kapacitet za psihičko funkcionisanje blisko paranoidno-shizoidnoj poziciji, može i da oseti potrebu za psihoanalitičkim tretmanom, naročito ako poseduje i dovoljnu radoznalost za upoznavanje strukture i funkcionisanja svoje ličnosti i želi da je dublje istraži. Klajnijanska psihoanaliza može da se primeni u svakom uzrastu (deca, adolescenti, odrasli), i za sve dijagnostičke kategorije (relativno normalni, neurotični, granični i drugi poremećaji ličnosti, i psihotični).

Tehnika rada i problemi u primeni Središte analize u analitičkoj situaciji je ono što se dešava između pacijenta, analizanta i analitičara upravo onda kada se dešava. Rad na odnosu analizant - analitičar ovde i sada omogućava pristup onom nivou unutrašnje organizacije i funkcionisanja koji bi inače ostao nepristupačan ili neprimećen. Koncepcija transfera ima centralno mesto u psihoanalitičkom istraživanju prirode interpersonalnih odnosa analizanta, (kojima se psihoanaliza bavi mnogo više nego rekonstrukcijom prošlosti i na osnovu nje objašnjenja sadašnjosti -mada se, naravno, bavi i time), i posledičnog razumevanja organizacije njegovog unutrašnjeg sveta. Suština transfera je u stavu da psihičke reprezentacije interpersonalnih iskustava ili unutrašnji objektni odnosi svake osobe određuju njenu percepciju i oblikovanje aktuelnih odnosa. Analitičar doživljava u analizi ono što doživljavaju objekti u unutrašnjem svetu analizanta: analizant mu pripisuje različite uloge i čini da oseca, a ponekad i radi, nešto što je specifično za odnos sa konkretnim analizantom. To se odnosi na današnju analitičku praksu uopšte, ne samo na klajnijansku. Negativan transfer se odnosi na postojanje destruktivnih fantazija, neprijateljstva, agresije i mržnje koji su, prema Klajnovoj, najneposrednije povezani sa anksioznošću koja analizanta najviše ugrožava u datom trenutku. Kada se u analizi prepoznaju negativni aspekti transfera, potrebno je da se interpretiraju kako bi se smanjila

144_____________________________________________Vida Rakić-Glišić

bude obostrano destruktivan ili obostrano iscrpljujući, ali i obostrano kl'eativan. Ako je priroda tog odnosa pozitivna, depresivna elaboracija može da napreduje. Ukoliko je taj odnos poremećen, odmah nastaje negativan uticaj na formiranje simbola i razradu depresivne pozicije. Teorijskom određenju klajnijanske psihoanalize nisu mali ni doprinosi drugih autora, posebno Herbert Rozenfelda, Hane Sigal, Beti Džozef, Ron Britona i Džon Stajnera. Rozenfeld (1965, 1987) je dao doprinos razumevanju psihotičnih stanja i uloge narcizma i projektivne identifikacije. On je, takođe, ukazao na način na koji se autodestruktivni pacijenti okreću smrti, želeći da unište svaki doživljaj života i da nađu stanje bez bola i bez zadovoljstva (1971). Sigal je veoma brzo postala jedan od vodećih zastupnika ideja Melani Klajn, sa ličnim doprinosom u daljem razvijanju osnovnih koncepcija. Ona je 1949. saopštila verovatno prvi opis primene nemodifikovane psihoanalize u tretmanu pacijenta sa shizofrenijom u trenutku započinjanja lečenja. Osim toga Sigalova je ukazala na razliku između pravog simbola i onoga što se simboliše. Deo ega se identifikuje sa objektom, zbog čega se simbol izjednačava sa onim što simbolizuje, više ne predstavlja objekat već se prema njemu odnosi kao daje objekat, i koristi se da bi se negirala realnost gubitka (1957). U analitičkoj praksi Sigalova je radila sa kandidatima u edukaciji, psihotičnim pacijentima i umetnicima koji su tražili pomoć zbog blokade stvaralaštva. To je omogućilo nastanak njenog poznatog rada o estetici i psihoanalitičkom razumevanju kreativnosti, u kome se nije ograničila na proučavanje psihologije umetnika, već je pokazala kako psihoanaliza doprinosi razumevanju estetskih pitanja o prirodi umetnosti i prirodi razlikovanja između dobre i loše umetnosti. Izuzetan doprinos psihoanalizi dao je Bion formulacijama o psihoanalitičkom razumevanju grupnih procesa i psihotičnih stanja, o razvojnom modelu ljudskog kapaciteta za mišljenje, o ranim međuljudskim odnosima i koncepciji o kontejnmentu, što je već opisano. Džozef je posebnu pažnju obraćala najfinijim nitima interakcije između pacijenta i analitičara u seansi, što je značajno uticalo na tehniku kliničkog rada i na razumevanje upotrebe transfera i kontratransfera u analitičkoj situaciji (1989). U svom radu o "adikciji na stanja bliska smrti" ona je ukazala da užas usled straha od uništenja ne mora da se projektuje napolje, u objekat, već pacijent može da

Klajnijanska psihoanaliza ____________________________________________________________ 145

projektuje na analitičara svoje životne nagone, osećajuci kako ga osvaja smrt i prepuštajući analitičaru pitanje preživljavanja (1982). Ona je transfer razumela kao totalnu situaciju koja se odnosi na svesne i nesvesne stavove i doživljavanja ne samo pacijenta prema analitičaru, već i analitičara prema pacijentu. Briton je dalje razvio stavove Klajnove o Edipovom kompleksu i povezao ih sa preedipalnim situacijama koje se odnose na primitivnu verziju Edipovog kompleksa vezanu za parcijalne objekte. On je ukazao da psihički prostor na početku Edipovog kompleksa postaje triangularni prostor, sa tri vrha: otac, majka i dete. U tom prostoru postoji elastičnost odnosa. Treći, isključeni, može da bude neprijateljski i remetilački raspoložen, bez obzira da li je to dete ili jedan od partnera, roditelja. Ali ukoliko je treći, isključeni, benevolentan, nastaje značajan deo psihičkog aparata, deo sklon razmišljanju, sposoban da opservira sebe i svoje fantazije o roditeljima. To je, takođe, deo psihičkog aparata, sposoban za benevolentnu, neutralnu radoznalost vezanu za spoljašnji svet. Najzad, Štajner (1993) je doprineo razvoju psihoanalitičkog razumevanja kompleksnih načina organizovanja odbrambenih sistema u manje ili više stabilna psihička skloništa.

Ciljevi Cilj klajnijanske psihoanalize je pomoć pacijentu da razvije dovoljnu snagu koja mu omogućava da toleriše suočavanje sa spoljašnjom realnošću i sa sopstvenim unutrašnjim svetom, sa svojim ljubavima i mržnjama, kreativnostima i destruktivnostima, da bi mu na kraju novostečena snaga omogućila promenu ravnoteže između tih unutrašnjih sila. Psihoanaliza nije rekonstrukcija prošlosti, mada i do nje dolazi, koliko istraživanje i korigovanje (kroz interpretaciju transfera) postojećih interpersonalnih objektnih odnosa, čime se stiče razumevanje o organizaciji unutrašnjeg sveta. Frojd je sažeto formulisao cilj psihoanalize kao pomoć pacijentu da ostvari kapacitet za ljubav i rad. Vinikot je tome dodao i kapacitet za igru. Prema Klajnovoj, svi ti kapaciteti mogu da budu inhibirani pod uticajem anksioznosti povezane sa nesvesnim fantazijama. Primitivne omnipotentne odbrane od anksioznosti, kao što su spliting i projektivna identifikacija, suštinski

142___________________________________________Vida Rakić-Glišić Paranoidno - shizoidnom pozicijom dominiraju strahovi od uništenja i fragmentacije (komadanja). Objektni odnosi se uspostavljaju sa parcijalnim objektima, a preovlađujuce odbrane su fragmentacija, spliting, projektivna identifikacija i idealizacija. Depresivnu poziciju, između 3. i 6. meseca života, karakteriše ambivalentan odnos sa celovitim, voljenim objektom, praćen strahovima vezanim za krivicu i gubitak. Briga za objekat je posledica uviđanja da su i ljubav i mržnja usmereni ka istom, celovitom objektu, a krivica je posledica pokušaja da se objekt psihički uništi u unutrašnjem svetu. Na kraju beba doživljava snažnu želju za obnovom objekta. Depresivna anksioznost se odnosi na strah da će objekt biti oštećen napadima ega, a paranoidna anksioznost se odnosi na strah da će self biti oštećen napadima objekta. Pomeranje od jedne ka drugoj poziciji predstavlja pomeranje od pretežno psihotičnog ka neurotičnom funkcionisanju. Međuljudski odnosi (u unutrašnjem i spoljašnjem svetu) postaju kompleksniji, omnipotencija se smanjuje, i prihvataju se gubitak i nesavršenstvo. Paranoidno-shizoidne i depresivne pozicije predstavljaju normalan deo razvoja deteta. U odraslom dobu pomeranje od jedne ka drugoj poziciji ukazuje na način na koji osoba doživljava spoljašnji i unutrašnji svet. Primitivna psihopatologija, u nekom stepenu, postoji u svakom čoveku. Svi ljudi imaju, manju ili veću, sklonost prema paranoidnim stanjima, kada su uvereni da ih neko iz spoljašnjeg sveta napada i kapacitet za integrisanije doživljavanje povezano je sa depresivnom pozicijom. Zato klajnijanski analitičari koriste tu promenljivu ravnotežu da bi se orijentisali u odnosu na kliničko stanje pacijenta i da bi iz onoga šta i kako pacijent govori razumeli kakav je odnos pacijenta prema analitičaru i kakav je njegov doživljaj analitičara - da li su anksioznosti pacijenta pretežno primitivne persekutorne prirode ili preovlađuje briga pacijenta povezana sa osećanjem krivice, tuge i željom za obnovom. Međuigra između fantazije i realnosti oblikuje pogled na svet, jer ima snažan uticaj na ličnost, boji percepciju i igra značajnu ulogu u određivanju onoga što se čini. Od rođenja postoji borba između omnipotentne fantazije, s jedne strane, i prihvatanja realnosti, s druge. Kulminaciju dostiže u depresivnoj poziciji u kojoj beba prepoznaje majku kao stvarni, celovit i spoljašnji objekat, i, istovrenmeno, prepoznaje stvarnost svojih ambivalentnih osećanja. Fantaziju modifikuje iskustvo, i sa smanjenjem omnipotencije, sve više može da se upravlja

Klajnijanska psihoanaliza _________________________________________________________ 143 postupcima, ne iskrivljavajući pri tom percepciju realnosti. Međutim, regresija na omnipotenciju postoji kao stalna pretnja percepciji realnosti i dovodi do pogrešnog razumevanja i pogrešne percepcije koje su u pozadini velikog dela kliničke patologije. Sa kliničkog gledišta, najdragocenije je praćenje, pažljivo i podrobno, izmena i promenljivosti između dve pozicije u transferu. Analiza ranih infantilnih paranoidno-shizoidnih anksioznosti i odbrana, a i odbrana u depresivnoj poziciji, umanjuje spliting, persekuciju i idealizaciju i, konačno, omogućava pacijentu da bude u odnosu sa dobrim objektom i da ga internalizuje. Time se ublažava destruktivnost ranog superega, pomaže se integracija ega i povećava se njegova snaga.

Koncepcija kontejnmenta Bion je dalje razradio stav Melani Klajn da su ljubav i razumevanje najznačajniji uslovi da bi beba mogla da prevaziđe psihotične anksioznosti i stanja dezintegracije. On je istakao da je neophodno da postoje određene interpersonalne okolnosti da bi osoba mogla da razvije razumljive i dosledne reprezentacije između selfa i drugih objekata, i da bi mogla da misli o sadržajima sopstvene psihe. Zastrašujuće anksioznosti koje preplavljuju bebu mogu da budu ili obrađene uz pomoć spoljašnjeg objekta koji stalno brine o bebi, što najčešće čini majka, ili se beba priklanja primitivnim odbranama koje pripadaju paranoidno-shizoidnoj poziciji, i dalje oblikuju sadržaje unutrašnjeg sveta bebe. Oni postaju rascepljeni, ili idealizovani ili satanizovani, zloćudni, a praćeni su poremećenim doživljavanjem selfa i spoljašnje realnosti. Suprotno tome, ukoliko uz bebu postoji osoba koja je sposobna da toleriše takva osećanja, koja je osećajna i emocionalno sadržavajuća (containing), beba će vremenom moći da introjektuje tu funkciju sadržavanja, razvijajući sopstveni kapacitet da sadrži takva osećanja i doživljavanja, krećući se ka integrisanijim doživljavanjima koja pripadaju depresivnoj poziciji. Prema Bionovom modelu beba projektuje u dojku nepodnošljiva osećanja. Majka ih razrađuje i ako je njena reakcija primerena beba može da introjektuje dojku kao kontejner sposoban da obrađuje osećanja. Introjekcija takvog kontejnera je neophodan preduslov za razradu depresivne pozicije. Međutim, u projekciji su moguće mnoge stranputice: odnos između kontejnera (sadržalac) i kontejniranog (sadržanog) može da

140

________________________________________Vida Rakič-Glišić

osobu oslobodi od nepodnošljivih doživljavanja, češće dovodi do produbljivanja anksioznosti i straha, pošto se self tada oseca ugroženim od brojnih proganjajućih objekata, i pri tom je takav spliting praćen projekcijom otcepljenih elemenata selfa, što dovodi do kompleksnih identifikacija, projektivnih i introjektivnih. Spliting podrazumeva način na koji objekt ili self mogu da budu podcijeni i potom ponovo konstituisani u unutrašnjem svetu. Kada je reč o splitingu objekta, u psihi se stvaraju odvojene reprezentacije, pri čemu svaka sadrži određene karakteristike prvobitne reprezentacije. Naj-jednostavniji oblik splitinga objekta je, slično splitingu selfa, njegova podela na dobar i loš deo. Spliting objekta u unutrašnjem svetu je moguć samo uz odgovarajući spliting u selfu. Objektne reprezentacije sagledane kao suštinski povezane sa aspektima selfa, određuju delimično prirodu selfa prirodom objekta sa kojim je self u odnosu. Projektivna identifikacija u potpunosti je nesvestan proces pri kome se u unutrašnjem svetu deo selfa sa određenim karakteristikama otcepljuje i premešta ili projektuje u objekat, koji se tada doživljava kao da ima karakteristike tog otcepljenog dela ega, ili se objekat sa tim karakteristikama identifikuje: na primer, osoba prestaje da bude svesna hladnoće, ali oseca da je drugoj osobi koja je prisutna hladno. Upotreba projektivne identifikacije zavisi od stava selfa u odnosu na objekt određen da bude primalac takvog oblika projekcije. Projektivna identifikacija može da se koristi kao mehamizam odbrane sa namerom da se iz selfa ukloni određeno stanje patnje i anksioznosti, ili se koristi s namerom komunikacije, kako bi se objektu saopštilo određeno psihičko stanje. U slučaju dubljeg psihičkog poremećaja, projektivna identifikacija se koristi u cilju prodiranja u objekat, da bi se objekat, agresivno i sa neprijateljstvom, kontrolisao. Na primer, u analitičkoj situaciji psihoanalitičar može da oseti kako je pokrenut, ispunjen ili napadnut psihičkim stanjem pacijenta u tolikoj meri da mu postaje nemoguće da misli. Takve situacije odigravanja sreću se, naravno, i u svakodnevnom životu. Spliting i projektivna identifikacija kao nesvesni procesi aktivni u unutrašnjem svetu, mogu da se odigraju u stvarnosti u interakciji između dvoje ljudi: u analitičkoj situaciji pacijent može da navede analitičara da odigra ulogu povezanu sa određenom projekcijom i tako stvara u spoljašnjoj realnosti doživljaj u kome je objekat (analitičar) identifikovan sa određenim karakteristikama kojih se pacijent priv-

Klajnijanska psihoanaliza ____________________________________________________________ 141

remeno oslobodio, kao što se oslobodio i svakog saznanja o onome što se događa. Na primer, duboko depresivan pacijent neredovno počinje da dolazi na seanse, izazivajući nesigurnost i anksioznost analitičara koji brine da pacijent nije pokušao suicid, a pacijent po dolasku na seansu saopštava da se oseca mnogo bolje.

Paranoidno - shizoidna i depresivna pozicija Da bi odredila svoju ideju o najranijem razvoju Melani Klajn je uvela koncepciju pozicija, koje nisu identične sa fazama razvoja. Pozicija se odnosi na stanje ega, na karakteristične anksioznosti, objektne odnose i odbrane koji postoje na svakom nivou razvojnog procesa. Tokom prvih meseci života, beba je izložena anksioznostima koje prete da preplave njen nezreli ego. Beba je strasno biće koje se bori da preživi, da zaštiti svoje dobre unutrašnje objekte i dobre odnose. Izvor anksioznosti može da bude bebino doživljavanje telesnih senzacija, ali je to i unutrašnji izvor - nagon smrti. Frojd ga je opisao kao intenzivnu primitivnu anksioznost, kao snažnu mržnju i antiživotne impulse koji postoje u nesvesnom zajedno s ljubavlju. Bebina prva reakcija na nagon smrti je projekcija izvan selfa u objekt koji se doživljava odvojenim od selfa i identifikuje se kao izvor spoljašnjeg proganjanja. Za Klajnovu taj objekt je dojka. Pošto se dojka identifikuje i sa dobrim iskustvima, kao što je sitost, beba rešava tu situaciju splitingom dojke na dobru i lošu, i bori se da u svoj unutrašnji svet unosi samo dobru dojku. Takav svet parcijalnih objekata, od kojih svaki sadrži otcepljene aspekte dobrog i lošeg iskustva, zadovoljstva i bola, ima oblik noćne more u kojoj je sve crno belo, idealno ili maligno. Takvo stanje ega odgovara paranoidno - shizoidnoj poziciji, u kojoj loš objekt predstavlja persekutivnu pretnju za self. U kliničkoj praksi se sreće u psihotičnim i graničnim stanjima. U analitičkoj situaciji objekt ili dojku predstavlja način na koji pacijent doživljava analitičara ili analitički odnos između sebe i analitičara, i to je ono o čemu analitičar govori. U analitičkoj situaciji je na sceni borba da se razume lični, međuljudski odnos, i da se razumevanje tog odnosa upotrebi, kako bi se pomoglo pacijentu da razume unutrašnji i spoljašnji svet u kome živi.

10. Bihejvioralna terapija Vladan Starčevic

Definicija Često se smatra da je bihejvioralna terapija samo teorija učenja koja je primenjena u praksi. Mada je to velikim delom tačno, ovakvo određenje bihejvioralne terapije je pojednostavljeno i suviše je široko, jer obuhvata i druge psihoterapijske pravce, na primer kognitivnu terapiju. Bihejvioralna terapija bi se mogla bliže odrediti kao niz tehnika i postupaka koje se zasnivaju na pretpostavci da je psihički poremećaj posledica pogrešno naučenog ponašanja, zbog čega je glavni cilj lečenja da takvo ponašanje iščezne. Jednostavnije rečeno, bihejvioralna terapija se bavi menjanjem ponašanja u cilju boljeg zdravlja. Bihejvioralna terapija se zasniva na bihejvioralnom modelu psihopatologije koji određuje da se može lečiti samo ono što je moguće meriti ili objektivno pokazati, istovremeno odbacujući nagađanja i pretpostavke koje se ne mogu dokazati. Bihejvioralna terapija ima jaku naučnu podlogu u eksperimentalnoj psihologiji, što joj omogućava da planira lečenje, kao i da predviđa i meri njegov ishod, bez isključivog oslanjanja na kliničko iskustvo i utisak.

240

Vladari Starčević

Istorija Bihejvioralna terapija je intuitivno razumljiva i prihvatljiva i zasniva se na određenim principima zdravog razuma koji su uočeni nekoliko vekova pre nego što je ona postala formalni oblik lečenja. Tako je ostalo zabeleženo da je engleski filosof Džon Lok savetovao da se strah od žaba leci tako što dete koje ih se boji treba najpre da posmatra kako žabu neko drugi drži na izvesnom rastojanju, zatim da se žabi približi i gleda je kako skače dok ne prestane da se toga plaši, potom da žabu dodirne dok je neko drugi drži - i najzad, da žabu drži smireno među svojim rukama, bez straha ili gađenja. Nemački pesnik Johan Gete (Johann Goethe, 17491832) je u svojoj autobiografiji opisao kako je izlaganjem odgovarajućim situacijama savladao strah od visine, buke, mraka i krvi. Lok i Gete su možda bili prvi bihejvioralni terapeuti, ali njihova "terapija" nije bila zasnovana na jasnoj teoriji i ona nije sprovedena na strukturisan način. Čak su se i Pijer Žane i Sigmund Frojd, početkom dvadesetog veka, zalagali za korišćenje tehnika bihejvioralne terapije u određenim situacijama. Žane je opisao kako se opsesivno-kompulzivni poremećaj može lečiti tehnikom izlaganja, a Frojd je u lečenje fobije od konja kod jednog dečaka uključio i postepeno približavanje konju, kao objektu fobije. Bihejvioralne tehnike za koje su se intuitivno zalagali Lok, Gete, Žane, Frojd i drugi, dobile su smisao tek pošto se naknadno utvrdilo da su one utemeljene u eksperimentalnoj psihologiji. Eksperimenti Ivana Pavlova (1849-1936), Džon Votsona (John Watson, 1878-1958) i Barhus Skinera (Burshus Skinner, 19041990), dali su bihejvioralnoj terapiji čvrste osnove, a O. H. Maurerova (O. H. Movvrer, 1939) teorija omogućila je Jozef Volpiju (Josef Wolpe, 1915-1997) da nešto kasnije inauguriše prvu tehniku bihejvioralne terapije. Maurer je fobiju odredio kao strah nastao klasičnim uslovljavanjem, koji se potom održava ponašanjem izbegavanja. Drugim recima, izbegavanje potkrepljuje fobiju tako što smanjuje doživljaj straha. Iz toga je proizašao stav da se fobija ne može uspešno lečiti bez uklanjanja izbegavanja. Volpi (1958) je dao ključni doprinos razvoju bihejvioralne terapije, uvodeći sistematsku desenzitizaciju iz koje je kasnije proistekla tehnika izlaganja. Prema Volpiju, do iščezavanja straha pri primeni sistematske desenzitizacije dolazi zahvaljujući recipročnoj inhibiciji: doživljaj straha neće biti moguć ako se istovremeno izazove stanje, poput mišićne relaksacije, koje će strah da neutrališe. Dakle, suština sistematske desenzitizacije je u uklanjanju naučenog straha zamišljenim izlaganjem objektima ili situacijama koje izazivaju strah u uslovima kada doživljavanje straha nije moguće (relaksacija). Kao rezultat više puta ponavljanog "sparivanja" relaksacije i izlaganja fobičnim objektima i situacijama, dolazi do procesa razuslovljavanja (tj. desenzitizacije), pa se sve manji strah pojavljuje kao reakcija na fobični objekt ili situaciju; na kraju, osoba nauči da fobični objekt više ne povezuje sa strahom.

Bihejvioralna terapija

24 1

Volpijeva tehnika je kasnije doterivana i prilagođavana različitim pacijentima; osim toga, predloženo je nekoliko teorija s ciljem da objasne mehanizme sistematske desenzitizacije, odnosno tehnike izlaganja. Tokom 60-tih, 70-tih i ranih 80tih godina dvadesetog veka bihejvioralna terapija je počela da se sve više primenjuje u lečenju različitih fobija i opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Istraživanja su ukazala da su bihejvioralne tehnike uspešne u lečenju ovih poremećaja, što je značajno uticalo na širenje njihove popularnosti. Svemu tome su najveći doprinos dali psihijatri i psiholozi koji su radili u Velikoj Britaniji (Marks, Rachman, Gelder), ali i u drugim zemljama (na primer, Emmelkamp u Holandiji, Foa u SAD, Ost u Švedskoj).

Slika 18- Jozef Volpi Paralelno sa uvođenjem tehnika bihejvioralne terapije u lečenju fobija i opsesivno-kompulzivnog poremećaja, Masters i Džonson (Masters i Johnson, 1970) su u SAD razvili bihejvioralne tehnike za lečenje seksualnih disfunkcija. Sa aspekta bihejvioralne terapije, njihov najvažniji doprinos je u određenju seksualnih disfunkcija kao problema koji se velikim delom može razumeti kao strah od seksualne nespešnosti i u uvođenju koncepcije senzitivnog fokusa u terapiju. Masters i

242______________________________________________Vladan Starčevič Džonson su preteče savremene seksualne terapije, koja se dalje razvijala kao poseban oblik psihoterapije, povezujući bihejvioralne, kognitivne i psihodinamičke postavke. Tokom 80-tih i 90-tih godina dvadesetog veka na sceni su trendovi integracije bihejvioralne i kognitivne terapije, što je dovelo do razvoja "hibridne" kognitivno-bihejvioralne terapije. Ova integracija je razumljiva, jer i bihejvioralna i kognitivna terapija imaju niz dodirnih tačaka u teorijama na kojima se zasnivaju, ali isto tako i u načinu na koji se sprovode. Bihejvioralna terapija daje prednost menjanju ponašanja, a kognitivna menjanju načina razmišljanja, ali nijedna ne isključuje drugu, bez obzira šta smatra važnijim u lečenju. Osim toga, ponašanje i način razmišljanja snažno utiču jedno na drugo. Mada postoji izvesno rivaliziranje između "ortodoksnih" bihejvioralnih terapeuta (kojima je pripadao i sam Volpi) i "ortodoksnih" kognitivnih terapeuta (kao što je Salkovskis), ipak je većina i jednih i drugih opredeljena za integraciju, pre svega iz pragmatičnih razloga. Naime, pokazalo se da u mnogim poremećajima, kombinovani kognitivno-bihejvioralni pristup daje bolje rezultate od "čistog" oblika kognitivne ili bihejvioralne terapije. Značajan doprinos razvoju bihejvioralne terapije u prethodnoj Jugoslaviji dao je Jože Lokar (1939-1998) iz Ljubljane. Jezdimir Zdravković (1937-) iz Niša je doprineo širenju uticaja bihejvioralne terapije u našoj sredini i edukovao je brojne terapeute. Slavoljub Radonjić (1932-) je omogućio bihejvioralnoj terapiji da stekne čvrsto akademsko uporište na Univerzitetu u Beogradu, dok je posle edukacije kod Isaka Marksa u Londonu, Živorad Kastratović (1941-) u kliničkoj praksi primenjivao osnovne principe i tehnike bihejvioralne terapije.

Teorijska osnova Bihejvioralna terapija se čvrsto oslanja na osnovne postulate teorije učenja koji su izvedeni iz eksperimentalne psihologije i opita na životinjama što su proslavili ruskog fiziologa Pavlova. Kada je reč o strahu kao o fenomenu koji su bihejvioralni terapeuti najviše proučavali, navedeno je nekoliko načina koji objašnjavaju kako se strah može naučiti: klasičnim (traumatskim) uslovljavanjem koje je prvi opisao Pavlov, učenjem prema modelu (imitiranjem ili posmatranjem drugih) i prenosom informacija od drugih. Naravno, strah se ne mora naučiti i sve je više podataka da neki oblici fobija imaju naslednu komponentu ili da je izbor fobičnog objekta u drugim slučajevima (na primcr, mnogi slučajevi fobija od visine, vode ili opasnih insekata) određen njegovim biološkim smislom ili evolucionom pripremljenošcu, jer fobija tada pomaže preživljavanju i očuvanju vrste. Neke tehnike bihejvioralne terapije, bez obzira da li se koriste samo u

Bihejvioralna terapija 243 lečenju stanja straha ili i za druge indikacije, baziraju se na klasičnom uslovljavanju i na učenju modeliranjem. Operantno ili instrumentalno uslovljavanje, čijem je razumevanju najveći doprinos dao Skiner, poslužilo je kao osnova za uvođenje mnogih drugih tehnika bihejvioralne terapije.

Klasično (traumatsko) uslovljavanje Klasično uslovljavanje određuje patološki strah i fobiju kao uslovni refleks, kao što su pokazali Votson i Rajner (Watson i Ravner, 1920). Oni su kod deteta starog 11 meseci po imenu Albert, izazvali strah od belih pacova tako što su ga nekoliko puta izlagali belom laboratorijskom pacovu (uslovni stimulus) zajedno sa neprijatnim /vukom (bezuslovni stimulus) koji dovodi do reakcije straha (bezuslovni odgovor). Albert je počeo da se plaši pacova i kada izlaganje pacovu više nije bilo kombinovano sa izlaganjem neprijatnom zvuku. Tako je strah od belih pacova naučen kao uslovni odgovor na uslovni stimulus. Prvobitno neutralni stimulus (beli pacov) je zahvaljujući ponavljanom kombinovanju sa bezuslovnim stimulusom koji izaziva reakciju straha, postao uslovni stimulus, sposoban da sam izazove strah. Osim toga, na ovom slučaju prikazan je i fenomen generalizacije stimulusa, jer je Albert kasnije počeo da se plaši svega što je ličilo na uslovni stimulus (pacov) - na primer, belih zečeva i belih kaputa od krzna. Klasično uslovljavanje se još određuje i kao traumatsko, zbog toga što traumatski događaj kao bezuslovni stimulus može da se poveže sa situacijom u kojoj je on doživljen i koja do tada nije izazivala strah ili nelagodnost. Na taj način, traumatski doživljaj zaglavljivanja u liftu može da prethodi fobiji od lifta, kao što panični napad prilikom vožnje automobilom može da bude razlog za kasniju fobiju od vožnje automobilom. Prema modelu klasičnog uslovljavanja laboratorijski izazvanog straha, uslovni stimulus vremenom gubi snagu da izazove uslovni odgovor (strah) ukoliko se povremeno taj odgovor ne potkrepi kombinovanjem sa bezuslovnim stimulusom. Međutim, u fobijama se to ne događa, pa se uslovni odgovor (strah) održava, bez obzira što izostaje takav spoljašnji potkrepljivač. To znači da fobični strah ne išče-

244______________________________________________Vladan Starčević

zava ni predočavanjem osobi da kontakt sa objektom fobije neće biti povezan sa neprijatnim, bezuslovnim stimulusom. Zato se održavanje straha objašnjava operantnim (instrumentalnim) uslovljavanjem. Mada izgleda pojednostavljeno, klasično uslovljavanje je u suštini učenje bazirano na uspostavljanju veza između događaja koji se istovremeno događaju (ali se uzajamno potiru kada uslovljavanje želi da se iskoristi u terapijske svrhe). To praktično znači da ako se osoba u isto vreme izloži nečemu što jako voli (a što se smatra društveno nepoželjnim ili za nju štetnim) i nečemu stoje neprijatno ili bolno, velika je verovatnoca da će ona prestati to da voli zbog cene koju mora da plati u vidu neprijatnosti ili bola. Ovo je primer bihejvioralne tehnike averzivne terapije u koju su, dakle, ugrađeni principi klasičnog uslovljavanja.

Kognitivna modifikacija klasičnog uslovljavanja -interoceptivno uslovljavanje Za većinu agorafobičnih osoba, ulogu traumatskog iskustva igra napad panike ili neki iznenadni, neprijatni telesni simptom straha, na primer vrtoglavica. Zbog toga će takve osobe izbegavati ne samo mesto na kojem se dogodio prvi napad panike ili na kojem su doživeli vrtoglavicu, nego i druge situacije u kojima bi moglo da dođe do toga ili gde se očekuje da se napad ili simptom ponovi. Međutim, ovde nije reč o klasičnom uslovljavanju, jer telesni simptomi ne predstavljaju uvek i a priori bezuslovne stimuluse za reakciju straha, pa se agorafobični strah tumači kao rezultat procesa interoceptivnog uslovljavanja. Interoceptivno uslovljavanje određuje da su interoceptivni stimulusi, tj. telesni simptomi (na primer, ubrzan rad srca ili nesvestica) prvobitno bili neutralni u smilsu sposobnosti da izazovu strah, a da je pogrešno tumačenje tih simptoma kao znaka nadolazeće katastrofe (kognitivna komponenta) ključno uticalo da oni postanu uslovni stimulusi i dovedu do straha. Pri tome se agorafobične osobe ne boje određenih situacija ili mesta kao takvih, nego se boje napada panike ili simptoma koje neće moći da drže pod kontrolom, kao i zamišljenih posledica tih simptoma. Napadi panike i simptomi se zato doživljavaju kao opasniji u određenom kontekstu, tj. u situacijama iz kojih je

Bihejvioralna terapija__________________________________________245

teško pobeci. To objašanjava zašto se mnoge osobe sa agorafobijom plaše da sednu na zubarsku ili frizersku stolicu, zašto se boje letenja, zašto imaju strah da voze automobil, zašto moraju da budu blizu vrata autobusa ako uopšte smeju da se voze autobusom i zašto tipično sede na kraju reda u bioskopu ili pozorištu. Model interoceptivnog uslovljavanja ima praktičnu vrednost, jer se terapijski postupak u agorafobiji s napadima panike zasniva na kombinovanju kognitivnih i bihejvioralnih tehnika: dok je cilj kognitivnih tehnika izmena pogrešnog načina tumačenja telesnih simptoma, bihejvioralna tehnika izlaganja in vivo se primenjuje s ciljem odustajanja od ponašanja izbegavanja i navedenih načina obezbeđivanja u tipičnim agorafobičnim situacijama. Na taj način se deluje i na situacije koje se izbegavaju, isto kao i na strah od telesnih simptoma i napada panike zbog kojeg se one izbegavaju.

Učenje prema modelu (imitiranjem ili posmatranjem drugih) Fobija se može pojaviti kao rezultat posmatranja, odnosno imitiranja neke druge osobe, često u sklopu poistovećivanja sa roditeljskom figurom. Na primer, dete vidi da se majka boji lifta ili nekog insekta, iako ga majka direktno ne uči da se toga plaši. Kao rezultat toga, dete može da preuzme isti strah od roditelja i da se u odgovarajućim situacijama ponaša identično kao roditelj - izbegavanjem ili bežanjem. Bihejvioralna tehnika modeliranja široko se koristi u lečenju fobija i opsesivno-kompulzivnog poremećaja i temelji na imitiranju terapeuta koji se bez straha izlaže situacijama koje kod pacijenta izazivaju strah ili nelagodnost.

Učenje prenosom informacija Neke fobije se uče tako što se odgovarajuće informacije prenose od drugih, najčešće od roditelja. Na primer, mnoga deca uopšte nemaju strah od nekih životinja dok im roditelji ne saopšte da su one potencijalno opasne. Klasičan primer su psi. Bihejvioralna terapija se ne bavi prenosom i obradom informacija, već je to u domenu kognitivne terapije.

246____________________________________________Vladan Starčević

Operantno (instrumentalno) uslovljavanje Za razliku od klasičnog uslovljavanja gde do učenja dolazi zahvaljujući manipulisanju stimulusima, učenje na osnovu operantnog uslovljavanja odvija se preko posledica koje određeni postupci imaju na pojedinca. Skiner (1953) ističe da "osoba ne deluje na svet oko sebe, već svet deluje na nju". U svojoj osnovi, operantno uslovljavanje je u vezi sa učenjem preko pokušaja i greške. To znači da se učenje najpre svodi na mnogobrojne pokušaje da se nađe rešenje za određeni problem i da se dođe do željenog cilja. Pri tome se, naravno, čine greške, ali se potkrepi, odnosno nauči, ono ponašanje pomoću kojeg se resi problem i dođe do cilja, kao i šire posmatrano, svako ponašanje koje ublažava strah ili nelagodnost, uklanja bol, sprečava kažnjavanje ili donosi nagradu. U sklopu modela operantnog uslovljavanja, nije problematično potkrepljivani e pozitivnog i za osobu korisnog ponašanja, već je nevolja u potkrepljivanju ponašanja koja samo prividno rešavaju problem, a u stvari ga čine još većim. Tipični primeri takvog ponašanja su izbegavanje i bežanje iz fobičnih situacija i obavljanje prisilnih radnji. Smisao ovih ponašanja je da se smanji strah, nelagodnost i/ili napetost, ali se takvim efektima istovremeno održavaju strah, nelagodnost i/ili napetost. Na taj način se potkrepljuje fobija, odnosno opsesivno-kompulzivni poremećaj. Osoba koja pribegava izbegavanju ili obavljanju prisilnih radnji boji se već i da pomisli šta bi se desilo kada bi odustala od takvog ponašanja: ona je uverena da bi prestanak izbegavanja za posledicu sigurno imao pojavu neprijatnih simptoma ili napada panike u određenim situacijama, kao što bi neizvršavanje prisilne radnje dovelo do kakve katastrofe. Principi operantnog uslovljavanja se koriste u bihejvioralnim tehnikama izlaganja fobičnim situacijama ili situacijama koje izazivaju potrebu da se izvede prisilna radnja - uz jasnu instrukciju da tom prilikom ne sme da se pobegne ili izbegne bilo šta u toj situaciji, kao i da se pacijent mora odupreti potrebi da izvede prisilni ritual. Tako pacijent uči da ne potkrepljuje ponašanje koje održava fobiju, odnosno opsesivno-kompulzivni poremećaj. Drugi primer bihejvioralne tehnike koja se zasniva na operantnom uslovljavanju jeste potkrepljivanje (nagrađivanjem na različite

Bihejvioralna terapija ___________________________________________________________ 247

načine) onih ponašanja shizofrenih pacijenata koja doprinose njihovoj socijalizaciji i reintegraciji. S druge strane, izostanak potkrepljivanja (ignorisanje) ili kažnjavanje (na primer, oduzimanjem prethodno stečenih privilegija) u slučaju asocijalnog ili regresivnog ponašanja tih pacijenata često pomažu da takva ponašanja budu manje izražena.

Ciljevi Osnovni cilj bihejvioralne terapije jeste iščezavanje simptoma modifikovanjem pogrešno naučenog, neprilagođenog, ponašanja. Otuda potiče i široko korišćen termin bihejvioralna modifikacija. Mada bihejvioralna terapija ne zanemaruje druge komponente simptoma i poremećaja (kognitivne, telesne, emocionalne), ona se ipak usmerava na ponašanje koje treba izmeniti, kao i na alternativno, prilagođeno, ponašanje koje valja usvojiti da bi se postiglo izlečenje. Zato je opravdano reci da je cilj bihejvioralne terapije usvajanje drugačijeg, korisnijeg, ponašanja isto koliko i odustajanje od ponašanja koje karakteriše određeni poremećaj. Na primer, prvi cilj bihejvioralne terapije u lečenju fobije jeste iščezavanje straha od određenih objekata ili situacija prestankom izbegavanja tih objekata ili situacija. Sledeci cilj je ambiciozniji, jer se odnosi na usvajanje ponašanja koja će osobu u budućnosti da štite od ponovne pojave fobije i izbegavanja. Mada se to često ne ističe, bihejvioralna terapija ima još nekoliko važnih ciljeva - učiniti da pacijent bude odgovoran za sopstveno lečenje, pomoći mu da se osloni na samog sebe i izbeci da razvije zavisnost od terapeuta.

Indikacije i kontraindikacije Bihejvioralna terapija je tokom svog razvoja sve više širila indikaciono područje, a njene tehnike su korišcene u gotovo svim oblicima psihopatologije. Ipak, indikacije za primenu bihejvioralne terapije najviše određuju podaci o njenoj efikasnosti. Bihejvioralna terapija je indikovana u lečenju svih poremećaja u kojima je nedvosmisleno utvrđena njena efikasnost. Za jedan broj poremećaja, bihejvioralna terapija predstavlja metod izbora u lečenju,

248___________________________________________Vladan Starčevic bez obzira da li se ona primenjuje u kombinaciji sa drugim oblicima lečenja i da li se drugi terapijski modaliteti na nju kasnije nadovezuju. Među ovim poremećajima se nalaze svi oblici specifičnih fobija i agorafobija. Bihejvioralna terapija je, takođe, indikovana u lečenju mnogih slučajeva opsesivno-kompulzivnog poremećaja i posttraumatskog stresnog poremećaja. Tehnike bihejvioralne terapije, u kombinaciji sa kognitivnom terapijom, često se koriste i dobre rezultate postižu u lečenju paničnog poremećaja, socijalne fobije, generalizovanog stanja straha, bulimije nervoze i pojedinih somatoformnih poremećaja. Tehnike bihejvioralna terapije se kombinuju sa drugim terapijskim postupcima i u lečenju anoreksije nervoze, gojaznosti, nesanice, seksualnih disfunkcija, seksualnih devijacija (parafilija), tikova i impulsivnog ponašanja kod dece. Bihejvioralne tehnike mogu da se koriste u cilju kontrole antisocijalnog ponašanja dece i odraslih, kao i u lečenju depresije, alkoholizma i drugih bolesti zavisnosti. Bihejvioralna terapija se često primenjuje u sklopu rehabilitacije hroničnih shizofrenih pacijenata. Bihejvioralna terapija ima mesto i kao pomoćno ili dodatno sredstvo u lečenju pojedinih telesnih i psihosomatskih bolesti i u posebnim situacijama u kliničkoj medicini. Primer za ove indikacije su migrena, iritabilni kolon, sindromi hroničnog bola, astma, hipertenzija, stanje posle infarkta miokarda i neželjeni efekti terapije citostaticima u sklopu lečenja malignih oboljenja. Bihejvioralna terapija se može sprovoditi samo kod osoba koje su motivisane za ovaj vid lečenja i koje razumeju i prihvataju ciljeve i tehnike lečenja. Ona je kontraindikovana kod osoba koje aktivno zloupotrebljavaju alkohol i druge psihoaktivne supstance. Kod njih se ovaj vid lečenja može uspešno primeniti tek pošto se sprovede detoksikacija i uspostavi apstinencija. Analogno tome, bihejvioralna terapija nije indikovana u lečenju akutno i floridno psihotičnih i maničnih pacijenata, kao i izrazito depresivnih, suicidalnih pacijenata. Bihejvioralna terapija može biti od koristi tek u kasnijim fazama lečenja ovih oboljenja, kada je njihova simptomatologija manje burna. Korišćenje direktnog kažnjavanja (na primer, izazivanjem bola) kao tehnike bihejvioralne terapije predstavlja zloupotrebu principa na kojima se temelji bihejvioralna terapija i nema mesta u lečenju.

Bihejvioralna terapija 249

Bihejvioralna analiza Preduslov za primenu bihejvioralne terapije je detaljna bihejvioralna anali/a. Cilj ovih postupaka jeste da i terapeut i pacijent razumeju interakcije između činioca koji dovode do poremećaja i onih koji ga održavaju. Zato svaka bihejvioralna analiza treba jasno da navede činioce: - Koji predstavljaju predispoziciju za pojavu poremećaja (na primer, odrastanje uz majku koja je bila sklona da na svaki stres reaguje povlačenjem i izbegavanjem); - Koji su precipitirali pojavu poremećaja u određenom tre-nutku (na primer, iznenadna pojava vrtoglavice na ulici kod osobe koja već duže vreme ima bračne probleme); - Koji održavaju poremećaj (na primer, izbegavanje brojnih situacija zbog straha od pojave vrtoglavice i drugih simptoma u tim situacijama ne dozvoljava osobi da se uveri da se ništa opasno ne bi dogodilo u takvim situacijama i na taj način održava poremećaj). Osim razumevanja činioca koji predisponiraju, precipitiraju i održavaju poremećaj, u bihejvioralnoj analizi važnu ulogu igra i razumevanje odnosa između osećanja (afektivna komponenta), stavova i verovanja (kognitivna komponenta) i ponašanja (bihejvioralna komponenta). Suština klinički dobre bihejvioralne analize nalazi se u preciziranju načina na koji predispozicija, precipitirajući događaj, posledice neprilagođenog ponašanja, osećanja, stavovi i verovanja, utiču na učestalost, intenzitet i upornost maladaptivnog ponašanja. Razumevanje tih uticaja omogućava terapeutu da lakše i brže postigne osnovni cilj - promenu ponašanja. Bihejvioralna analiza treba da uzme u obzir i ciljeve i očekivanja koja pacijent ima od lečenja. Konačno, bihejvioralni terapeuti ne mistifikuju analizu pacijenta, već je diskutuju s pacijentom. Ciljevi takvog postupka su višestruki: zajedničko razumevanje ključnih problema pacijenta i utvrđivanje ponašanja koja valja menjati, obezbeđivanje saradnje između terapeuta i pacijenta, aktivno učešće pacijenta u planiranju lečenja i zajedničko određivanje ciljeva lečenja. Bihejvioralna analiza predstavlja hipotezu o činiocima i okolnostima koje su kod konkretnog pacijenta ključno uticale na pojavu i

250______________________________________________Vladati Starčević

održavanje poremećaja. Budući daje analiza samo hipoteza, ona predstavlja polaznu osnovu za planiranje lečenja i pojedini njeni elementi mogu da se menjaju tokom terapije, u zavisnosti od toka lecenja i eventualne pojave novih činilaca i okolnosti koje bacaju drugačije svetio na pacijenta i njegov poremećaj. Na osnovu bihejvioralne analize koju je prodiskutovao s pacijentom, terapeut na kraju procenjuje da li je bihejvioralna terapija sa odgovarajućim planom i ciljevima u tom trenutku indikovana za pacijenta. Poslednji korak je izbor terapijske tehnike koja bi za pacijenta bila najoptimalnija.

Tehnike bihejvioralne terapije Zajedničko svojstvo gotovo svih tehnika bihejvioralne terapije, a naročito tehnika koje se koriste u lečenju fobija, jesu vođenje evidencije o detaljima terapijskog postupka (na primer, koliki je stepen straha pacijent doživeo pri izvođenju određenog terapijskog zadatka) i domaći zadaci koje pacijent treba da izvršava između terapijskih seansi. U osnovi bihejviorizma se nalazi premisa da se svako ponašanje i svi simptomi mogu meriti, a njihovo merenje pre, tokom i po završetku bihejvioralne terapije, sprovodi se iz sledecih razloga: - Objektivizacija stanja pacijenta, jer i pacijent i terapeut mogu imati slepe mrlje prilikom procenjivanja psihopatologije pacijenta; - Kvantifikovanje ciljeva koje pacijent želi da postigne; - Registrovanje izraženosti određenih ponašanja i simptoma pre početka lecenja, u toku i na kraju lecenja; - Praćenje napretka tokom lecenja i posledično prilagođavanje tempa i načina lecenja postignutim rezultatima ili revizija ciljeva lecenja; - Procena ishoda i uspešnosti lecenja. Merenje u bihejvioralnoj terapiji se sprovodi pomoću standardizovanih instrumenata, ali i na osnovu slobodne procene, tj. preko subjektivnih jedinica nelagodnosti. Osim podataka koji se merenjem simptoma i samoposmatranjem dobijaju od pacijenta, veoma su važni podaci dobijeni na osnovu posmatranja pacijentovog ponašanja kako od strane terapeuta, tako i osoba koje pacijenta poznaju i s njim su u srodstvu ili žive u zajednici. O svemu tome se vodi brižljiva evidencija (za pacijenta u obliku dnevnika) i porede rezultati dobijeni samo i

Bihejvioralna terapija

251

heteroprocenjivanjem ponašanja pacijenta. Za procenu ishoda lečenja su važni direktno posmatranje ponašanja pacijenta u odgovarajućim (na primer fobičnim) situacijama i gde god je to moguće, precizno merenje onog što je postignuto (na primer, merenje telesne težine kod pacijenata koji lece gojaznost bihejvioralnim tehnikama). Ponašanje pacijenta može da najobjektivnije proceni neutralni terapeut, koji nije uključen u lečenje pacijenta ili koji čak i ne zna kako se pacijent leci ili u kojoj fazi lečenja se nalazi. Ovo nije praktično za rutinski klinički rad, ali je pogodno u istraživačke svrhe. Kao što je već istaknuto, primeni bihejvioralne terapije treba da prethodi detaljna bihejvioralna analiza čiji su glavni ciljevi da utvrdi šta dovodi do neprilagođenog ponašanja i koji činioci ga održavaju. Lečenje se potom tako planira da se deluje u pravcu otklanjanja i jednih i drugih činilaca, često i uz korišćenje drugih terapijskih tehnika. Na primer, ako bihejvioralna analiza pokaže da strah od posledica napada panike na javnom mestu (kao što je poniženje u slučaju pada zbog nesvestice) održava ponašanje izbegavanja u agorafobiji s paničnim poremećajem, veoma je važno da se tehnikama kognitivne terapije menjaju ovakve pogrešne predstave.

Izlaganje (ekspozicija) Najznačajnija, najviše korišćena i najefikasnija tehnika bihejvioralne terapije jeste sistematsko i plansko izlaganje (ekspozicija). Teorijska osnova za primenu izlaganja se nalazi u Maurerovoj teoriji iz koje proizlazi da je uslov za iščezavanje straha prestanak izbegavanja, što se postiže direktnim izlaganjem fobičnom objektu (Mowrer, 1939). Bez obzira na primarnu orijentaciju terapeuta, danas postoji opšte slaganje da se fobije ne mogu uspešno lečiti bez izlaganja odgovarajućim fobičnim objektima ili situacijama. Izlaganje je derivat sistematske desenzitizacije koju je u praksu uveo Volpi (1958). Ona počiva na eksperimentalno potvrđenom modelu uklanjanja naučenog straha zamišljenim izlaganjem stimulusima koji izazivaju strah u uslovima kada doživljavanje straha nije moguće. U skladu s tim, najvažnije komponente ove tehnike su: 1. Zamišljeno izlaganje situacijama i objektima koji izazivaju strah; 2. Relaksacija pre izlaganja, jer se na taj način smanjuje mo gućnost doživljavanja straha prilikom izlaganja (mišićna relaksacija

252______________________________________________Vladan Starčević

aktivira parasimpatički nervni sistem, usporavajući rad srca, povećavajući periferni protok krvi i stabilizujući neuromišićni sistem, što inhibira hiperaktivnost simpatičkog nervnog sistema koja karakteriše stanja straha). Ovakvo ponavljano izlaganje u kombinaciji sa relaksacijom dovodi mehanizmom recipročne inhibicije do razuslovljavanja, odnosno desenzitizacije. Osim recipročnom inhibicijom, efikasnost izlaganja u lečenju fobičnih strahova kasnije je tumačena i na druge načine, od kojih se neki pozivaju na kognitivne, pa i na neurofiziološke i biohemijske mehanizme. Sa striktno bihejvioralnog stanovišta, efikasnost izlaganja se danas uglavnom pripisuje habituaciji i gašenju. Habituacija (navikavanje) je mehanizam suprotan senzitizaciji i označava sve manje izražen strah pri ponavljanom izlaganju objektima i situacijama koje su izazivale strah. Gašenje se odnosi na sve slabiju izraženost straha i napokon, iščezavanje straha, kao posledicu izostajanja očekivanih, neželjenih posledica pri ponavljanom izlaganju fobičnim objektima. Izlaganje se kao tehnika bihejvioralne terapije sprovodi na više načina, što najviše zavisi od oblika straha ili fobije koji se leci i karakteristika pacijenta. Prva razlika se odnosi na primenu relaksacije: dok se neki terapeuti drže klasičnih postavki da je relaksacija neophodna za sprovođenje izlaganja, većina bihejvioralnih terapeuta danas ne poklanja toliku pažnju relaksaciji, jer strah koji se doživi prilikom izlaganja (a koji relaksacija treba da ublaži ili neutrališe) ne utiče bitno na ishod lečenja. Ako se, ipak, koristi relaksacija, postoji nekoliko načina da se ona sprovede: najčešće tehnikom progresivne mišićne relaksacije, ali i autogenim treningom, hipnozom, zamišljanjem, pa i jogom. Prilikom kombinovanja izlaganja i relaksacije, pacijentima koji pokazuju jače tendencije izbegavanja nesumnjivo više koristi izlaganje, dok pacijentima koji pri izlaganju fobičnim situacijama doživljavaju ekstremno izražene telesne simptome, može više da pomogne relaksacija (Ost i sar., 1982). Ako se pacijent u fobičnoj situaciji više plaši određenih telesnih simptoma koji predstavljaju korelat straha ili način ispoljavanja napada panike (na primer, tahikardija, nedostatak vazduha ili vrtoglavica), može se primeniti interoceptivno izlaganje (izlaganje veštački izazvanim telesnim simptomima).

Bihejvioralna terapija ____________________________________________________________ 253

Ključne razlike u korišćenju izlaganja odnose se na to da li se izlaganje sprovodi: 1. Zamišljanjem ili uživo (in vivo); 2. Postepeno ili naglo, tj. preplavljivanjem; 3. Samostalno ili uz pomoć terapeuta ili partnera. Osim ako priroda fobične situacije ne dozvoljava izlaganje in vivo, ono ima prednost, jer daje brže i trajne rezultate. Isto tako, većina terapeuta se opredeljuje za postepeno izlaganje, jer pacijenti rede prihvataju preplavljivanje, koje podrazumeva naglo izlaganje in vivo onim fobičnim objektima koji izazivaju najveći strah i ova tehnika se obično izvodi u prisustvu terapeuta. Pri tome, pacijentu se unapred predočava da neće moći da pobegne iz situacije u kojoj će se suočiti sa objektom svog straha. Implozivna terapija je slična preplavljivanju, osim što se izlaganje sprovodi zamišljanjem. Zbog intenziteta straha i telesnih simptoma koji se dozive tokom preplavljivanja, ova tehnika se ne preporučuje pacijentima sa kardiovaskularnim bolestima. U lečenju nekih specifičnih strahova (na primer, straha od letenja zbog mogućnosti da za vreme leta dođe do napada panike i potrebe da se nekud pobegne) može se primeniti izlaganje zamišljanjem. Dva su razloga koja određuju da li će se koristiti ova tehnika: prvo, nemogućnost praktičnog izvođenja izlaganja in vivo i drugo, nemogućnost postepenog izlaganja. U slučaju straha od letenja, pacijenti ne mogu da se izlažu situaciji koje se plaše na način na koji se izlažu većini agorafobičnih situacija: i pet minuta i dva sata letenja je za njih podjednako zastrašujuće. Izlaganje zamišljanjem izvodi se prema istim principima kao i izlaganje in vivo, ali ono kasnije daje rezultate i za sprovođenje ove tehnike je potrebna veća motivacija i imaginativna sposobnost pacijenta. Pri izlaganju zamišljanjem, većina bihejvioralnih terapeuta primenjuje relaksaciju. Pošto se nije pokazalo da je izlaganje fobičnim situacijama zamišljanjem efikasno u lečenju agorafobije, samostalno i postepeno izlaganje pacijenta in vivo je tehnika koja se najčešće koristi u lečenju ovog poremećaja. U lečenju nekih oblika specifične fobije, najefikasnije je postepeno izlaganje, koje se u početku sprovodi u prisustvu i uz pomoć terapeuta i/ili sa nekoliko seansi izlaganja zamišljanjem, posle čega se prelazi na izlaganje in vivo.

Bihejvioralna terapija _______________________________________________________ 253 Ključne razlike u korišćenju izlaganja odnose se na to da li se izlaganje sprovodi: 1. Zamišljanjem ili uživo (in vivo); 2. Postepeno ili naglo, tj. preplavljivanjem; 3. Samostalno ili uz pomoć terapeuta ili partnera. Osim ako priroda fobične situacije ne dozvoljava izlaganje in vivo, ono ima prednost, jer daje brže i trajne rezultate. Isto tako, većina terapeuta se opredeljuje za postepeno izlaganje, jer pacijenti rede prihvataju preplavljivanje, koje podrazumeva naglo izlaganje in vivo onim fobičnim objektima koji izazivaju najveći strah i ova tehnika se obično izvodi u prisustvu terapeuta. Pri tome, pacijentu se unapred predočava da neće moći da pobegne iz situacije u kojoj će se suočiti sa objektom svog straha. Implozivna terapija je slična preplavljivanju, osim što se izlaganje sprovodi zamišljanjem. Zbog intenziteta straha i telesnih simptoma koji se dozive tokom preplavljivanja, ova tehnika se ne preporučuje pacijentima sa kardiovaskularnim bolestima. U lečenju nekih specifičnih strahova (na primer, straha od letenja zbog mogućnosti da za vreme leta dođe do napada panike i potrebe da se nekud pobegne) može se primeniti izlaganje zamišljanjem. Dva su razloga koja određuju da li će se koristiti ova tehnika: prvo, nemogućnost praktičnog izvođenja izlaganja in vivo i drugo, nemogućnost postepenog izlaganja. U slučaju straha od letenja, pacijenti ne mogu da se izlažu situaciji koje se plaše na način na koji se izlažu većini agorafobičnih situacija: i pet minuta i dva sata letenja je za njih podjednako zastrašujuće. Izlaganje zamišljanjem izvodi se prema istim principima kao i izlaganje in vivo, ali ono kasnije daje rezultate i za sprovođenje ove tehnike je potrebna veća motivacija i imaginativna sposobnost pacijenta. Pri izlaganju zamišljanjem, većina bihejvioralnih terapeuta primenjuje relaksaciju. Pošto se nije pokazalo da je izlaganje fobičnim situacijama zamišljanjem efikasno u lečenju agorafobije, samostalno i postepeno izlaganje pacijenta in vivo je tehnika koja se najčešće koristi u lečenju ovog poremećaja. U lečenju nekih oblika specifične fobije, najefikasnije je postepeno izlaganje, koje se u početku sprovodi u prisustvu i uz pomoć terapeuta i/ili sa nekoliko seansi izlaganja zamišljanjem, posle čega se prelazi na izlaganje in vivo.

254______________________________________________Vladan Starčević

Da bi izlaganje bilo što efikasnije, korisno je da se pacijent izlaže fobičnom objektu na razne načine. Na primer, ako se pacijent boji pasa, on može da gleda odgovarajuće slike na slajdovima i videofilmove na kojima se psi prikazuju u raznim situacijama i/ili da sluša magnetofonsku traku na kojoj je snimljen lavež. U lečenju fobije od krvi, povređivanja i injekcija, pacijenti se neposredno pre izlaganja odgovarajućim fobičnim stimulusima podvrgavaju specijalnoj proceduri čiji je cilj da privremeno ubrza puls i povisi krvni pritisak, kako tokom izlaganja ne bi došlo do vazovagalne sinkope, odnosno naglog usporenja srčanog ritma i sniženja krvnog pritiska, što bi moglo da dovede do kolabiranja. U novije vreme se u pojedinim centrima uz pomoć kompjuterske tehnologije primenjuje izlaganje virtuelnim fobičnim objektima i situacijama. Ova tehnika je dala dobre rezultate u lečenju klaustrofobije i fobija od visine, letenja i pojedinih životinja (pauka). Postepeno izlaganje in vivo u lečenju agorafobije Cilj ove tehnike je da pacijent odustane od izbegavanja, jer se to ponašanje smatra glavnim razlogom za održavanje agorafobije. Pacijent se direktno izlaže situacijama koje izazivaju strah. Tretman je strogo individualizovan i zasniva se na određivanju specifičnog profila mesta i situacija kojih se pacijent plaši i koje izbegava. Pošto se oformi hijerarhija ili lestvica agorafobičnih mesta i situacija na osnovu stepena straha koji one kod pacijenta izazivaju i njihovog sledstvenog izbegavanja, pacijentu se zadaju zadaci da se postepeno ali svakodnevno, izlaže prvo onim situacijama koje izazivaju najmanji strah, a potom situacijama koje dovode do većeg stepena straha i koje se više izbegavaju. Tako se terapijski zadaci sastoje od etapa koje pacijent postepeno osvaja dok ne postigne konačni cilj. Pacijent se na kraju izlaže onim situacijama koje dovode do najjačeg straha i koje on najviše izbegava. Zlatno pravilo prilikom izlaganja je da pacijent zbog straha nikako ne napusti zadatak (odnosno situaciju kojoj se izlaže) i da ostane u situaciji dok strah ne počne da se smanjuje. Što se više pacijent plaši određene situacije, to češće i duže treba da joj se izlaže. Tokom lečenja se svakodnevno registruju vreme koje je pacijent proveo obavljajući zadatak, simptomi koji su se pojavili pri izvođenju zadatka i jačina straha koja je tom prilikom doživljena. Na taj način se

Bihejvioralna terapija

255

prati napredak u lečenju i na osnovu tih podataka se s pacijentom zajednički planiraju sledeci zadaci. Izlaganje novim mestima ili situacijama se sprovodi pošto je stepen straha prilikom izlaganja prethodnoj situaciji bio sveden na minimum ili je za pacijenta bio podnošljiv, uz veoma malo ili nimalo simptoma. Optimalno je (mada ne uvek izvodljivo) da se istovremeno radi na savlađivanju straha od tri agorafobične situacije. Pacijenti se sami izlažu agorafobičnim situacijama, mada je u najtežim oblicima agorafobije prihvatljivo da u početku obavljaju zadatke u pratnji osoba u koje imaju poverenja, uključujući i terapeuta. Od pacijenata se očekuje da zadatke obavljaju i između terapijskih seansi i da o tome, takođe, vode evidenciju. Zadaci koji duže traju i obavljaju se u kontinuitetu (nekoliko sati dnevno svakog dana) daju bolje rezultate od zadataka koji traju kraće ili se obavljaju uz duže pauze (svakog drugog ili trećeg dana). Istraživanja su pokazala da rezultati mogu biti isto tako dobri ako pacijenti obavljaju zadatke samostalno, pomoću specijalizovanih priručnika i uputstava - bez ikakve profesionalne pomoći ili uz minimalnu intervenciju terapeuta (Ghosh i sar., 1988). Ipak, za agorafobične pacijente koji su potpuno vezani za kuću, neophodno je da terapeut bude više angažovan, tj. da on s pacijentom planira zadatke, da ga usmerava, savetuje i ohrabruje, kao i da što češće prati napredak u lečenju, pa i da mu pomogne tako što će ga pratiti pri izlaganju pojedinim situacijama. Da bi se izbeglo potkrepljivanje zavisnosti, sekundarne dobiti i drugih maladaptivnih ponašanja, generalno se ne preporučuje da terapeut odlazi u kućne posete kod agorafobičnih pacijenata koji su vezani za kuću. Članovi porodice ili druge bliske osobe mogu da budu uključeni u planiranje i izvođenje zadataka. Grupna bihejvioralna terapija može da olakša pacijentima izvođenje zadataka i da intenzivira njihovo izlaganje. Prilikom izvođenja zadataka primenjuju se i postupci pomoću kojih pacijenti suzbijaju napetost i strah. Ti postupci su neke od tehnika kognitivne terapije (menjanje stavova i verovanja s ciljem da se pacijent uveri da može da izdrži u agorafobičnoj situaciji, da mu se tu neće ništa katastrofalno dogoditi i da će moći da se snađe. Odvraćanje pažnje od stimulusa koji bi mogli da pojačaju strah), paradoksalna intencija (zamišljanje najgoreg što može da se dogodi na

256

_________________________Vladan Starčević

zadatku i potom obavljanje tog zadatka) i relaksacija. Korišćenje ovih metoda i tehnika je od sekundarnog značaja u odnosu na izlaganje in vivo, ali olakšava izlaganje i mnogima omogućava da od njega ne odustanu. U lečenju agorafobije može se kombinovati izlaganje in vivo sa lekovima. Međutim, takav terapijski postupak je kontroverzan. Dok mnogi kliničari na osnovu iskustva tvrde da ovakvo kombinovanje ima sinergistički efekat, većina bihejvioralnih terapeuta-istraživača u to sumnja, naročito ako se benzodiazepini kombinuju sa izlaganjem (Marks i sar., 1993). Pretpostavlja se da benzodiazepini, ali ne i antidepresivi, ometaju uspešno izvođenje zadataka tako što usporavaju učenje i otupljuju emocionalno proživljavanje tokom procesa habituacij'e. Osim toga, pre(postav/ja se da je učenje novih veština otežano dok je osoba pod dejstvom benzodiazepina, pored ostalog i zato što benzodiazepini često ometaju proces pamćenja. Neki autori veruju da učenje pod uticajem leka ne može da se prenese na situacije u kojima se lek ne koristi. Međutim, za imipramin se pretpostavlja da prilikom izlaganja može da smanji anticipatorni strah i da na taj način poveća efikasnost ove bihejvioralne tehnike. U praksi se najčešće izlaganje in vivo nadovezuje na farmakoterapiju: takav postupak mnogim pacijentima omogućava da prihvate izlaganje i stepen straha im smanjuje na podnošljiv nivo. Izlaganje i sprečavanje rituala Izlaganje i sprečavanje rituala se koristi u lečenju opsesivnokompulzivnog poremećaja, a u modifikovanom obliku i u lečenju bulimije nervoze. Ova tehnika se bazira na određenju prisilnih radnji kao sredstva pomoću kojeg se smanjuju ili neutrališu napetost ili strah, obično izazvani prisilnim mislima. Pošto je efekat prisilnih radnji kratkotrajan, one se neizbežno пonavљaju, пa tako prisiлne radњe održavaju opsesivno-kompulzivni poremećaj. Izlaganje i sprečavanje rituala se sprovodi tako što se pacijent instruira da se planski i postepeno izlaže situacijama koje kod njega izazivaju potrebu da izvrši određenu prisilnu radnju, tj. ritual. Tada pacijent mora da odoli iskušenju da izvrši ritual, odnosno da se odupre potrebi da obavi prisilnu radnju. Izlaganje i sprečavanje rituala je naročito efikasno onda kada kliničkom slikom dominiraju prisilne radnje. Tipičan primer su rituali

Bihejvioralna terapija 257 pranja i čišćenja: na primcr, pošto se sa pacijentom dogovori da ne i/begava dodirivanje kvaka na vratima i sličnih "kontaminiranih" objekata, posle svakog izlaganja takvoj situaciji pacijent treba sebe da sprezi da učini ono što je po automatizmu navikao, recimo da ne pribegne dugotrajnom pranju ruku. Kao i u lečenju fobija, izlaganje se obično vrši postepeno i pacijent se u početku nalazi u situacijama koje ga najmanje navode da izvrši prisilnu radnju. Sprečavanje rituala mnogim pacijentima teško pada, zbog čega su neki skloni da odustanu od ovakvog lečenja, dok se drugi ispomažu antiopsesivnim lekovima (na primer, klomipraminom ili fluoksetinom). Ako je pacijent dugo vremena provodio obavljajući prisilnu radnju, u početku lečenja je nerealno da se on u potpunosti odrekne svog rituala. Tada je cilj da se značajno smanji trajanje rituala: jedan sat umesto tri sata tuširanja, kao i pranje ruku svaki drugi put mogu pacijentu da pokažu kako postepeno uspostavlja kontrolu nad prisilama. U lečenjc rituala pranja i čišćenja često se uključuju ukucani koji treba što više da kontaminiraju zajednički prostor u kojem žive (i da na taj način pomognu u izlaganju pacijenta), ali i da imaju strpljenja u odnosu na pacijenta i da ga nagrađuju svaki put kada pokaže da ulaže napor u borbi protiv prisila. U lečeњu prisilnih misli, kao i nekih prisilnih radњi u čijoj se osnovi nalaze kompleksna oseћaњa i kognitivni mehanizmi (naпример, krivica i/ili doživljaj prenaglašene odgovornosti), tehnike bi-hejvioralne terapije se kombinuju sa kognitivnom terapijom ili se koristi samo kognitivna terapija.

Modeliranje Terapija modeliranjem se sprovodi tako što pacijent na početku posmatra kako se terapeut bez ikakvog straha izlaže fobičnom objektu, a potom on ponavlja (imitira) terapeuta, kada je za to spreman. Ovaj oblik lečenja se, takođe, sprovodi postepeno, prema unapred formiranoj hijerarhiji fobičnih objekata i situacija. Modeliranje se koristi u lečenju fobija kod dece, ali se može primeniti i u lečenju agorafobije, a ponekad i u terapiji opsesivno-kompulzivnog poremećaja. Tehnika se zasniva na teoriji o socijalnom učenju koja u etiologiji fobija pored uslovljavanja, potencira kognitivne činioce i posmatranje fobičnog ponašanja (Bandura, 1977).

258____________________________________________Vladan Starčević

Učenje socijalnih veština Učenje socijalnih veština obuhvata razne tehnike čiji su ciljevi da osoba može slobodno da izražava svoja osećanja, da bude u stanju da se izbori za ono što je za nju važno, bolje komunicira i lakše rešava probleme i/ili da može da drži pod kontrolom sklonost da reaguje impulsivno. Ove tehnike se baziraju na bihejvioralnim principima sticanja socijalnih veština, pa kombinuju demonstriranje ponašanja koje se želi naučiti, vođenje i usmeravanje pacijenta, uvežbavanje u praksi i stalno pružanje povratne informacije ("fidbeka") o tome koliko je pacijent napredovao, šta treba da menja, kako da poboljša postignute rezultate, itd. Učenje socijalnih veština se oslanja na razne postupke u zavisnosti od specifičnih ciljeva koji se žele postići. Osim socijalne fobije, indikaciono područje za ove tehnike su shizofrenija, depresija, impulsivno i antisocijalno ponašanje, kao i pojedini poremećaji ličnosti.

Modifikacija ponašanja korišćenjem averzivnih postupaka Modifikacija ponašanja korišćenjem averzivnih postupaka (poznata i kao averzivna terapija) je kontroverzna tehnika zbog koje je kritikovana i čitava bihejvioralna terapija. Ova tehnika iz etičkih razloga danas ima veoma ograničene indikacije i retko se primenjuje u lečenju seksualnih devijacija, a još rede i kao pomoćno sredstvo u terapiji alkoholizma. Suština averzivne terapije je u tome da se neprilagođeno ponašanje eliminiše direktnim ili indirektnim kažnjavanjem. Međutim, kažnjavanje nema uvek takav efekat, a ponekad može da pozitivno potkrepi i samo ponašanje koje se želi eliminisati. Ranije su se kao sredstvo kažnjavanja koristili blagi strujni udari u trenucima kada seksualno devijantna osoba proživljava svoju seksualnu fantaziju. Na taj način je takva osoba učila da povezuje seksualnu devijantnost sa kažnjavanjem u cilju odustajanja od devijantnog seksualnog ponašanja. Alkoholičari su lečeni tako što su na mestima na kojima obično konzumiraju alkohol najpre uzimali sredstva koja izazivaju muku i povraćanje, posle čega su pili alkoholno piće, pa su na taj način učili da povezuju alkohol sa izuzetnom neprijatnošću.

Bihejvioralna terapija ____________________________________________________________ 259

Danas se umesto kažnjavanja, u lečenju osoba sa parafilijama koristi veoma složena tehnika koja devijantne seksualne fantazije postepeno povezuje sa zamišljanjem raznih neprijatnih situacija ili negativnih posledica devijantnog seksualnog ponašanja. Ova tehnika zahteva izuzetno jaku motivaciju pacijenta i daje dobre rezultate samo u lečenju pojedinih oblika seksualnih devijacija.

Tehnike kontrole stimulusa Tehnike kontrole stimulusa se najčešće primenjuju u lečenju gojaznosti i nesanice. One se sprovode u sledećim etapama: - Identifikovanje ponašanja koje treba kontrolisati (na primer, preteran unos hrane); - Identifikovanje stimulusa koji ključno utiču na to ponašanje (na primer, uzimanje hrane na različitim mestima i u različitim situa cijama, kao i uz druge aktivnosti); - Istovremena kontrola i ponašanja i stimulusa koji na njega utiču (na primer, obedovanje samo na jednom mestu i u određeno vreme, uz pridavanje pažnje tačnoj količini hrane koja je uneta, analogno brojanju zalogaja); - Potkrepljivanje, odnosno nagrađivanje ponašanja koja pomažu da se smanji unos hrane (na primer, dogovor da osoba sebe nagradi aktivnošću koju voli svaki put kada uspe da unos hrane drži pod kon trolom). Kontrola stimulusa se u lečenju pojedinih poremećaja svodi na niz instrukcija čiji je cilj da se izmene određene navike. Na primer, ovako izgledaju instrukcije u lečenju nesanice: - Ići u krevet samo onda kada vam se spava; - Koristiti krevet i spavaću sobu samo za spavanje i seksualne aktivnosti (dakle, ne čitati ili ne pisati u krevetu, ne gledati televizijski program iz kreveta, ne jesti i ne raditi ništa drugo u krevetu ni danju ni noću); - Ustati iz kreveta i otići u drugu prostoriju kad god ne možete da zaspite za 15-20 minuta i vratiti se u krevet tek kada vam se po novo spava; - Ustajati ujutru u isto vreme bez obzira na to koliko ste sati spavali prethodne noći; - Ne spavati preko dana.

260______________________________________________Vladan Starčević

Ekonomija žetona Ekonomija žetona je prvi put korišćena kao dodatno sredstvo u rehabilitaciji i resocijalizaciji hroničnih, psihotičnih pacijenata po velikim duševnim bolnicama. Naziv tehnike potiče od toga što su takvi pacijenti u zamenu za poželjno ponašanje dobijali žetone s kojima su mogli da nešto kupe ili da ih iskoriste na neki drugi način koji je njima odgovarao. U raznim varijantama ekonomija žetona se koristi i danas, pri čemu se najčešće kombinuju pozitivni potkrepljivači (na primer, pohvale osoblja, odobravanje drugih pacijenata na grupnim sastancima, dozvoljavanje pacijentu da više vremena provede u aktivnostima koje mu prijaju, pribavljanje određenih privilegija) - a njihov cilj je podržavanje konstruktivnog ponašanja pacijenta. Naravno, regresivno, agresivno ili destruktivno ponašanje pacijenta se ne potkrepljuje, ali se ni ne kažnjava direktno. Takvo ponašanje za posledicu najčešće ima privremeno ukidanje prethodno stečenih privilegija, ograničavanje vremena koje pacijent provodi u obavljanju svoje omiljene aktivnosti, privremeno isključivanje iz učešća u zajedničkim aktivnostima ili zahtev da se pacijent suoči sa negativnim efektima svog ponašanja na okolinu i da te efekte ublaži odgovarajućim postupkom. Modifikovana ekonomija žetona se koristi kao dopunsko sredstvo u lečenju i rehabilitaciji ne samo hroničnih psihotičnih pacijenata, nego i mentalno retardiranih osoba, autistične dece, dece sa težim poremećajima u ponašanju i vladanju, kao i pacijenata sa lakšim do umereno izraženim oblicima demencije.

Ostale tehnike Među brojnim bihejvioralnim tehnikama nalaze se i postupci za menjanje određenih radnji, navika i ponašanja, kao što su tikovi, grickanje noktiju, čupanje dlaka i kose i preterano češanje, a kod dece i sisanje palca. Sve se ove tehnike oslanjaju na zamenu postojeće radnje ili navike nekom novom, koja je inkompatibilna sa prethodnom i zapravo je toliko inhibira na je na kraju i onemogućava. U lečenju depresije se danas više koriste kognitivne nego bihejvioralne tehnike, mada i ove druge imaju istaknuto mesto i pokazale su izvesnu efikasnost. Među njima centralna uloga pripada tehni-

Bihejvioralna terapija_____________________________________

261

kama čiji je cilj da se pacijent oslobodi anhedonije. Osim njih, koriste se tehnike koje treba da pomognu pacijentu da uspostavi uobičajeni nivo aktivnosti i da odustane od pasivnog i regresivnog ponašanja koje samo održava depresivno stanje. Najzad, u bihejvioralnoj terapiji depresije koriste se i tehnike koje pacijentu vraćaju samopouzdanje, učeći ga kako da rešava probleme i bude veštiji u socijalnim interakcijama. Sve ove tehnike pomažu da se pacijent uvcri da postoji izlaz iz depresije, koju bihejvioralni i kognitivni terapeuti često određuju kao slanje naučene bespomoćnosti.

Teškoće koje se javljaju u toku lečenja Postoji i/,vestan paradoks u bihejvioralnoj terapiji koji čini da su neki pacijenti u najmanju ruku /bunjeni, jer im je teško da razumeju šta se od njih očekuje. S jedne strane, bihejvioralna terapija je primer izrazito direktivnog lečenja, koje se može shvatiti suviše bukvalno u smislu da je najvažnije da se slušaju instrukcije terapeuta i izvršavaju zadaci koje on postavlja. S druge strane, bihejvioralna terapija promoviše saradnju pacijenta i terapeuta i što veće, aktivno učešće pacijenta u procesu lečenja. Zato se neretko postavlja pitanje optimalnog terapijskog odnosa u sprovođenju bihejvioralne terapije. Da bi se izbegli nesporazumi, veoma je važno da terapeut jasno predoči pacijentu da bihejvioralna terapija počiva na saradnji i jasnom dogovoru između pacijenta i terapeuta o ciljevima i načinu sprovođenja lečenja, pri čemu obe strane imaju određene uloge i odgovornost u procesu lečenja. Do takvog dogovora je ponekad teško doći zato što terapeut nije dovoljno ubcdljiv ili zato što pacijent ima nerealna očekivanja od lečenja ili se unapred stavlja u pasivnu poziciju i očekuje od terapeuta da on za njega obavi posao. Tada se pacijentu može predložiti i probni period od 2-3 nedelje lečenja bihejvioralnim tehnikama. Edukovanje pacijenata o prirodi njihovog poremećaja može da se nekima učini kao nepotrebno ili dosadno držanje lekcija. Ipak, ishod bihejvioralne terapije u velikoj meri zavisi od toga u kojoj meri pacijent razume principe, tehnike i ciljeve takvog lečenja, kao i razloge za korišćenje bihejvioralnih, a ne drugih tehnika. Mada trajanje lečenja bihejvioralnom terapijom valja unapred približno ograničiti na određen broj seansi, ovog pravila se ne treba

262

Vladan Starčević

kruto držati, kako zbog toga što se ne može lečenje svih pacijenata uklopiti u fiksni okvir od određenog broja seansi, tako i zbog specifičnih potreba svakog pacijenta koje se moraju uvažavati. Izvesno je da će bihejvioralni terapeuti koji unapred svojim pacijentima saopšte da se posle 12 ili 16 seansi prekida svaki terapijski kontakt između njih biti doživljeni kao ljudi koji svoj posao obavljaju rutinski i bez uživljavanja u specifične potrebe svojih pacijenata i da će zato biti manje uspešni od terapeuta koji ostavljaju mogućnost dodatnih seansi i produženog lečenja ukoliko se proceni daje to potrebno. Ipak, najveći problem u primeni bihejvioralne terapije je motivacija pacijenta, pa je neophodno pacijente stalno podržavati i hrabriti. Mada je odgovarajuća motivacija neophodna za uspeh svakog lečenja, u bihejvioralnoj terapiji se nailazi na specifične teškoće. Ovo se naročito uočava kod fobičnih pacijenata, jer oni uvek imaju opciju da odustanu od terapije i da i dalje izbegavaju određene objekte ili situacije. Tehnike bihejvioralne terapije koje se baziraju na izlaganju zahtevaju od pacijenata da ulože priličan napor i da kod sebe izazovu još veću napetost i strah da bi ih na kraju savladali. Neki pacijenti odustaju od izlaganja, jer ne veruju da mogu da izdrže veću nelagodnost ili da put do iščezavanja straha vodi preko doživljaja još jačeg straha. S druge strane, neki pacijenti su previše nestrpljivi, žele da se odmah oslobode svih strahova i teško prihvataju hijerarhijsko određivanje fobičnih situacija i postepeno izlaganje. U takvim slučajevima je veoma važno pacijentima objasniti zašto primena tehnika ne treba da bude ni ishitrena ni proizvoljna. Neki pacijenti se posle početnih uspeha u sprovođenju izlaganja (faza lečenja koja je među pacijentima poznata u žargonu kao medeni mesec) obeshrabre, jer im se tokom izlaganja vrate pojedini simptomi ili strah ili im se dogodi da izbegnu određenu situaciju ili iz nje pobegnu. Tada je terapeutov zadatak ne samo da ohrabri pacijente da nastave s lečenjem, nego i da im ukaže da su ciklusi uspona i padova normalna pojava u lečenju, baš kao i u svakodnevnom životu. Još jednu teškoću predstavlja tendencija nekih pacijenata da svesno ili nesvesno sabotiraju lečenje. Oni to čine nepridržavanjem terapijskih instrukcija, na primer ponašanjem po principu kretanja linijom manjeg otpora (izlaganje koje traje kraće nego što je dogovoreno), korišćenjem talismanskih sredstava (kutija sa tabletama anksiolitika) koja im prilikom izlaganja pružaju iluziju sigurnosti ili izbe-

Bihejvioralna terapija

263

gavanjem da se izlaganju podvrgavaju planski i kontinuirano, jer im se čini daje to nepotrebno. Mnogi pacijenti pružaju otpor prema vođenju evidencije o zbivanjima tokom lečenja. Ovo je naročit problem u našoj kulturi, gde ne postoji običaj merenja sopstvenih osećanja, pa i straha, i pažljivog registrovanja simptoma. Neki pacijenti u zahlevu da se vodi takva evidencija vide mehanicističko i dehumanizovano lečenje. Zato nije preporučljivo po svaku cenu insistirati na tome. U tim slučajevima je daleko važnije sačuvati terapijski odnos, a pri tome ipak imati globalnu predstavu kako se pacijent osecao između terapijskih seansi, da li je stepen straha ili nelagodnosti veći ili manji, podnošljiv ili neizdržljiv, u kojoj meri pacijent i dalje pribegava izbegavanju i drugim maladaptivnim ponašanjima, koliko su izraženi simptomi, itd. Zbog svega navedenog, nisu retki pacijenti (do 40% u nekim istraživanjima) koji ne pristaju na lečenje bihejvioralnim tehnikama ili odustaju od njih već posle prvih teškoća. Takvim pacijenatima valja pomoći ukazivanjem na druge oblike lečenja koji bi im u toj fazi mogli biti od koristi: od psihoanalize preko psihodinamičke psihoterapije, eklektičke i suportivne terapije do hipnoze. Izvesno je da će povoljne rezultate dati bilo koji psihoterapijski postupak koji će, bar kada je u pitanju lečenje fobija, pacijenta ubediti da treba da se izlaže fobičnom objektu. Često se dešava da fobični pacijenti prihvate tehniku izlaganja, a opsesivni tehniku izlaganja uz sprečavanje rituala, tek pošto stepen napetosti i straha smanje na podnošljivi nivo uz pomoć lekova (benzodiazepina ili antidepresiva). U slučajevima kada pacijenti uzimaju lekove, događa se da napredak koji postignu tokom kombinovanog lečenja farmakoterapijom i bihejvioralnom terapijom pogrešno pripišu leku, što ih onda još više vezuje za lek. U tim situacijama je neobično važno da pacijent može ispravno da odmeri učinak leka u odnosu na efekte bihejvioralnih tehnika i napor koji je sam uložio u svoje lečenje.

Efikasnost Budući da se bihejvioralna terapija u velikoj meri oslanja na merenje simptoma i ponašanja pre i posle lečenja, ona jako drži i do efikasnosti svojih tehnika. I zaista, brojna istraživanja su pokazala da su neke tehnike bihejvioralne terapije uspešne u tolikoj meri daje lečenje

264______________________________________________Vladan Starčević

određenih poremećaja praktično nezamislivo bez njihove primene. Ovo se naročito odnosi na specifične fobije i agorafobiju. U lečenju agorafobije je između 60% i 96% pacijenata posle sprovedenog lečenja postepenim izlaganjem in vivo bilo uglavnom bez simptoma ili su ispoljavali samo minimalno izbegavanje. Ono što je naročito važno jeste da se ovakav ishod kod većine održavao čak 8 godina posle završenog tretmana (Burns i sar., 1986). Recidivi po prestanku formalnog lečenja agorafobije izlaganjem relativno su retki - u oko 10% slučajeva. Od specifičnosti pacijenta i prirode agorafobije, kao i od konkretne terapijske situacije, zavisi kakav program izlaganja će se koristiti. Izlaganje mogu da uspešno sprovode i terapeuti čije osnovno profesionalno usmerenje nije bihejvioralno, ali se najbolji rezultati postižu ako je izlaganje sistematično, u sklopu strukturisanog protokola. Dodatna prednost je što ovakvo lečenje ne zahteva mnogo vremena i što se može izvesti tokom 2 do 3 meseca u 1020 seansi. Istraživanja su pokazala da je izlaganje in vivo najefikasnija tehnika i u lečenju različitih oblika specifičnih fobija: fobije od životinja (Ost i sar., 1991), visine (Bourque and Ladouceur, 1980), letenja (Howard ei sar., 1983), zubara (Jerremalm i sar., 1986) i ugušenja (McNallv, 1986). Na ishod lečenja specifičnih fobija izlaganjem in vivo utiču varijacije u načinu na koji se sprovodi izlaganje. To se odnosi na trajanje pojedinačnih izlaganja i učestalost izlaganja, stepen terapeutove angažovanosti i modifikacije tehnike izlaganja u lečenju posebnih oblika specifične fobije, na primer fobije od krvi, povređivanja i injekcija. Za razliku od agorafobije, u lečenju specifične fobije se češće praktikuje da se pacijent izlaže u prisustvu terapeuta i to tokom kraćeg vremenskog perioda. Izlaganje zamišljanjem i modeliranje mogu, takođe, da budu efikasni u lečenju pojedinih specifičnih fobija. Efikasnost tehnika bihejvioralne terapije u lečenju drugih poremećaja nešto je manja, iako te tehnike zauzimaju važno mesto u njihovom lečenju i često se kombinuju sa farmakoterapijom. Ovo se odnosi na izlaganje i sprečavanje rituala u lečenju opsesivnokompulzivnog poremećaja i razne bihejvioralne tehnike u lečenju post-traumatskog stresnog poremećaja (sistematska desenzitizacija, preplavljivanje, produženo izlaganje, izlaganje kroz sistematsko prisećanje ili zamišljanje traumatske situacije, implozivna terapija).

Bihejvioralna terapija

265

U lečenju drugih stanja straha, kao i u lečenju bulimije nervoze, sve se više kombinuju tehnike bihejvioralne i kognitivne terapije. Kognitivno-bihejvioralni terapijski protokoli prilagođeni specifičnim oblicima stanja straha pokazali su značajnu efikasnost u lečenju paničnog poremećaja (kontrola panike, koja uključuje izlaganje veštački izazvanim telesnim sezacijama koje su slične simptomima što se pojavljuju tokom napada panike). U nešto manjoj meri, kombinovana kognitivno-bihejvioralna terapija efikasna je i u lečenju socijalne fobije (grupna kognitivno-bihejvioralna terapija čije su komponente modifikovano izlaganje in vivo, izlaganje zamišljanjem i preko odglumljenih socijalnih interakcija tokom seansi) i generalizovanog stanja straha. Efikasnost bihejvioralnih tehnika u drugim poremećajima je daleko manje ispitivana i odgovarajući podaci o efikasnosti potiču iz preliminarnih izveštaja ili studija koje, uz retke izuzetke, ne zadovoljavaju istraživačke standarde. Bez obzira na to, postoji saglasnost da su mnoge bihejvioralne tehnike korisne u lečenju niza oboljenja, naročito kada se kombinuju sa drugim oblicima lečenja, na primer sa farmakoterapij om.

Edukacija Edukacija bihejvioralnih terapeuta ne traje toliko dugo kao formalna edukacija psihoanalitičkih terapeuta. Tokom poslednjih godina se u edukaciji često koriste kursevi koje sprovode priznati bihejvioralni terapeuti. Ovi kursevi se obično sastoje od teorijske komponente, prikaza slučaja i supervizije. Uspešno završen kurs predstavlja dovoljnu kvalifikaciju za bavljenje bihejvioralnom terapijom. U pozadini relativno jednostavnog načina da se stekne ova kvalifikacija nalazi se ambicija bihejviorista da se omogući što većem broju terapeuta da primenjuju i šire bihejvioralnu terapiju, ali i da ih edukacija što manje košta. Osim toga, edukacioni kursevi su često usko specijalizovani za primenu bihejvioralnih tehnika u lečenju određenih oblika psihopatologije. Sasvim u skladu s tim, kao i sa pragmatičnom orijentacijom bihejviorista, istraživanja su pokazala da su psihijatrijske sestre obučene da sprovode bihejvioralnu terapiju u lečenju fobija, prisilnih radnji,

266___________________________________________Vladan Starčević seksualnih disfunkcija i seksualnih devijacija, postizale isto tako dobre rezultate u lečenju kao i psiholozi i psihijatri (Marks, 1981, Starčević i Bogojević, 1996). Edukacijom u bihejvioralnoj terapiji nisu obuhvaćene samo osobe koje su profesionalno angažovane u domenu mentalnog zdravlja. Mnogi laici, pa i pacijenti, edukuju se da primene određene bihejvioralne tehnike, pomažući ne samo sebi, nego i drugima. Ovaj trend je posebno naglašen u zemljama u kojima su troškovi lečenja visoki i gde je bihejvioralna terapija naročito razvijena. Potpunija edukacija iz bihejvioralne terapije traje nekoliko godina i sprovodi se u relativno malom broju centara u svetu. Ovi centri su najčešće povezani sa akademskim institucijama, pa se u njima sprovode i intenzivna istraživanja u domenu bihejvioralne terapije i teorije učenja. Jedan broj bihejvioralnih terapeuta se posle završene edukacije gotovo u potpunosti posvećuje istraživačkim aktivnostima, što, takođe, svedoči o značaju koji bihejvioristi pridaju potvrdi načela na kojima se zasniva bihejvioralna terapija, kao i potvrdi efikasnosti bihejvioralnih tehnika u praksi. Danas se više bihejvioralnih terapeuta mo/e naći među psiholozima nego među psihijatrima, što je dobrim delom posledica činjenice da je bihejvioralna terapija utemeljena u eksperimentalnoj i akademskoj psihologiji i da su klinički psiholozi bolje pripremljeni da se bave bihejvioralnom terapijom.

Literatura Bandura A (1977): Social Learning Theory. Prentice-Hall, Englevvood Cliffs. Bourque P, Ladouceur R (1980): An investigation of various performancebased treatments with acrophobics. Behaviour Research and Therapy, 18:161-170. Burns LE, Thorpe GL, Cavallaro LA (1986): Agoraphobia 8 years after behavioral treatment: A follow-up study with interview, self-report, and behavioral data. Behavior Therapy, 17:580-591. Eysenck HJ (1959): Learning theory and behavior therapy. Journal of Mental Science, 105:61-75. Ghosh A, Marks IM, Carr AC (1988): Therapist contact and utcome of selfexposure treatment for phobias: A controlled study. British Journal of Psychiatry, 152:234-238. Howard WA, Murphy SM, Clarke JC (1983): The nature and treatment of fear of flying: A controlled investigation. Behavior Therapy, 14:557-567.

Bihejvioralna terapija

26 7

Jerremalm A, Jansson L, Ost LG (1986): Individual response patterns and the effects of different behavioural methods in the treatment of dental phobia. Behaviour Research and Therapy, 24:587-596. Marks IM (1981): Cure and Care of Neurosis: Theory and Practice of Behavioural Psychotherapy. Wiley, New York. Marks IM, Swinson RP, Basoglu M, et al. (1993): Alprazolam and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia: A controlled study in London and Toronto. British Journal of Psychiatry, 162:776787. Masters WH, Johnson VE (1970): Human Sexual Inadequacy. Churchill, London. McNally RJ (1986): Behavioral treatment of choking phobia. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 17:185-188. Mowrer OH (1939): A stimulus-response analysis of anxiety and its role as a reinforcing agent. Psychological Review, 46:553-565. Ost LG, Johansson J, Jerremalm A (1982): Individual response patterns and the effects of different behavioural methods in the treatment of claustrophobia. Behaviour Research and Therapy, 20:445-460. Ost LG, Salkovskis PM, Hellstrom K (1991): One-session therapist-directed exposure versus self-exposure in the treatment of spider phobia. Behavior Therapy, 22:407-422. Skinner BF (1953): Science and Human Behavior. The Free Press, New York. Starčevic V, Bogojević G (1996): Integrativna terapija agorafobije s paničnim poremećajem - Teorijske osnove, primena i rezultati. Psihijatrija danas, 28:271-310. Watson JB, Rayner R (1920): Conditioned emotional reactions. Journal of Experimental Psychology 3:1-14. Wolpe J (1958): Psychotherapy by Reciprocal Inhibition. Stanford University Press, Stanford

11. Kognitivna psihoterapija Vladan Starčević

Definicija Kognitivna psihoterapija je terapijski sistem koji se zasniva na teoriji o psihičkim poremećajima koju je formulisao Aron Bek (Aaron Beck, 1921-). Cilj lečenja je da pacijenti nauče da podnose simptome, da im ne obraćaju pažnju i/ili da rešavaju probleme ispravljanjem grešaka i zabluda u procesima tumačenja, procenjivanja, razumevanja, zaključivanja i donošenja odluka, kao i menjanjem određenih pretpostavki koje pacijenti imaju o sebi, drugima, svojoj okolini, prošlosti ili budućnosti i za koje se veruje da doprinose pojavi i/ili održavanju psihičkih poremećaja. Da bi postigli ovaj cilj, pacijenti sarađuju sa terapeutom u terapiji koja je direktivna, strukturisana i vremenski ograničena i oslanja se na terapijske tehnike koje su doživele empirijsku proveru. Kognitivna terapija je fokusirana na precizno definisane probleme i kao i bihejvioralna terapija, pridaje veliki značaj rigoroznom merenju sopstvene efikasnosti. Tokom poslednjih 10-15 godina sve je više terapeuta koji svoju orijentaciju opisuju kao kognitivno-bihejvioralnu, bez obzira da li u

270________________________________________________Vladan Starčevicx

svom radu više koriste kognitivni ili bihejvioralni model psihopatologije, odnosno kognitivne ili bihjevioralne tehnike. Danas je relativno malo terapeuta koji bi za sebe rekli da imaju čisto kognitivnu ili čisto bihejvioralnu orijentaciju. Ipak, iz didaktičkih i konceptualnih razloga važno je da se ova dva bliska psihoterapijska pravca prikažu odvojeno.

I storija Kognitivni terapeuti obično navode da se poreklo kognitivne terapije može nac'i još u učenju filosofa stoika iz prvog i drugog veka naše ere. Tako se često parafrazira izjava Epikteta (Epictet, oko 50 do oko 130) da ljude ne uznemiravaju stvari same po sebi, nego način na koji oni te stvari doživljavaju. Lucije Anej Seneka (oko 4 p.n.e. do 65) se pozivao na razumna i logična objašnjenja u pokušaju da čovek sebi olakša frustracije u svakodnevnom životu, kao i razna neprijatna osečanja. Neka od Senekinih "uputstava" puno liče na intervencije kognitivnih terapeuta koje bismo danas nazvali "paradoksalnim". Tako je jednom, Seneka svom prijatelju dao sledeći savet: "Ako želiš da se oslobodiš svih briga, pretpostavi da će se ono što se bojiš da se može dogoditi, sigurno dogoditi". U kasnijem razvoju filosofije, gledišta Emanuela Kanta (Immanuel Kant, 1724-1804) su posebno aktuelna za kognitivnu teoriju i terapiju. On je verovao da postoji suštinska razlika između objekata i pojava samih po sebi, koji nisu dostupni saznanju i doživljaja tih objekata i pojava, koji prethodno prolaze kroz "filter" primarno postojećih saznajnih struktura. Drugim recima, objektivno postojeća stvarnost se ne može saznati, naše znanje o svetu oko nas je uvek prebojeno našim doživljajem tog sveta. U 20. veku, fonnulisanju kognitivne teorije i pojavi kognitivne terapije prethodili su razvoj eksperimentalne psihologije, bihejviorizam i psihoanaliza. Jednim delom, kognitivna teorija je nastala zbog toga što eksperimentalna psihologija i bihejviorizam nisu mogli da na zadovoljavajući način objasne kompleksna ponašanja i razvoj kognitivnih funkcija, dok se psihoanalizi zameralo na insistiranju na nesvesnom, dugotrajnoj terapiji, interpretaciji transfera kao ključnoj terapijskoj tehnici i proizvoljnosti u proceni ishoda lečenja. Na pojavu kognitivne teorije i terapije, takođe, uticali su Žan Pijažeov (Jean Piaget, 1896-1980) opis kognitivnog razvoja deteta i razvoj kognitivne psihologije i psiholingvistike, čemu su krupan doprinos dali američki lingivista Noam Čomski (Noam Chomsky, 1928-) i Lav Vigotski (Lav Vygotsky, 1896-1934). Iz ovih trendova su kasnije nikle posebne, multidisciplinarne akademske aktivnosti, koje proučavaju procese obrade podataka i bave se informacionim sistemima, kako onim prirodnim (kod ljudi), tako i veštačkim (kod računara). Danas su te discipline često obuhvaćene terminima kognitivne nauke ili informacione nauke i u njima se

Kognitivna psihoterapija

27 1

ukrštaju psihologija, lingvistika, filosofija, neuronauke i inženjering (veslačka inteligencija). Zanimljivo je da su oba pionira kognitivne terapije, Albert Elis (Albert Ellis, 1913-) i Bek, najpre prošli kroz edukaciju iz psihoanalize. Elis je još 1962. godine inicirao racionalno-emotivnu terapiju (RET) i formulisao danas čuveni model psihopatologije, poznat kao A-B-C model, gde je A aktivirajući događaj, B su verovanja ili određeni kognitivni procesi, a C su posledice u smislu emocionalne reakcije (ili poremećaja). Drugim recima, prema Elisu (1962, 1970), neuroza je posledica iracionalnih verovanja, čija je suština u nerealnim ili preteranim očekivanjima. Ova verovanja se ispravljaju logičkim preispitivanjem pacijentovih verovanja kroz diskusiju i debatu.

Slika 19-AronBek Otprilike u isto vreme kada je Elis objavio svoje prve radove i nezavisno od njega, Bek je proučavao obrasce razmišljanja kod depresivnih pacijenata i objavio da se kod njih redovno mogu naći negativni doživljaj sopstvene ličnosti, okoline u kojoj žive i njihove budućnosti. Ovaj kognitivni obrazac depresivnih pacijenata je

272____________________________________________ Vladati Starčević uskoro postao poznat kao kognitivni trijas depresije, a Bek je potom razvio kognitivnu teoriju depresije, koristeći originalne koncepcije kognitivnih shema, kognitivnih distorzija i automatskih misli. U daljem toku je racionalno-emotivna terapija bila potisnuta (mada nije iščezla), dok je Bek razvio sistem lečenja, koji je najpre (60-tih i 70-tih godina 20. veka) bio korišćen u depresiji, pa potom u raznima stanjima straha (od 80-tih godina 20. veka pa sve do danas), da bi se indikaciono područje potom proširilo na gotovo sve oblike psihopatologije. Tako je tokom perioda kratkog za psihoterapijski pravac, kognitivna terapija prešla put od novog načina lečenja do jednog od najuticajnijih psihoterapijskih pokreta, bez kojeg je teško zamisliti savremenu psihijatrijsku i psihoterapijsku scenu. Nekoliko činilaca je doprinelo ovakvom uspehu kognitivne terapije. Neki od njih objašnjavaju i širenje bihejvioralne terapije (veća potreba za kraćim i efikasnim oblicima lečenja čiji će efekti biti dugotrajni, utemeljenost na istraživanjima, insistiranje na potvrdi efikasnosti), dok neki činioci objašnjavaju uspeh kognitivne terapije - na primer, njenu otvorenost prema raznim uticajima i disciplinama, generalno manji stepen dogmatičnosti njenih lidera i privlačnost zbog pozivanja na razumna i relativno jednostavna objašnjenja psihičkih poremećaja. Kognitivna terapija se uglavnom širila iz dva centra: jedan je u Sjedinjenim Državama Amerike i pod rukovodstvom Beka i njegovih sledbenika, dok je drugi vremenom ponikao u Velikoj Britaniji, u Oksfordu, gde su glavni protagonisti bili Dejvid Klark (David Clark), i Pol Salkovskis (Paul Salkovskis). Kao i u slučaju bihejvioralne terapije, i kognitivnu terapiju su uglavnom preuzeli klinički psiholozi, bez obzira što su osnivači i kognitivne i bihejvioralne terapije bili psihijatri. Tokom poslednjih nekoliko godina i u drugim zemljama pojavili su se centri u kojima se edukuju terapeuti iz kognitivne i kognitivno-bihejvioralne terapije i gde se, takođe, sprovode istraživanja u domenu ovih oblika lečenja. Kao što je već istaknuto, u poslednje vreme su naglašeni trendovi kombinovanja i integracije kognitivne i bihejvioralne terapije. Ovo prožimanje je dovelo do zanimljivih polemika, ali i do razvoja novih teorija. Na sceni nije samo tehnički eklekticizam (kombinovanje tehnika koje su komplementarne jedna drugoj), već ima pokušaja i teorijske integracije zahvaljujući ideološkoj bliskosti. Zbog toga ne čudi zapažanje da je za neke istaknute kognitivno-bihejvioralne terapeute danas teško reći da li više naginju kognitivnoj ili bihejvioralnoj terapiji, odnosno odgovarajućim teorijskim polazištima. Neki smatraju da su podele na kognitivnu i bihejvioralnu terapiju postale izlišne i veslačke i da su polemike o primatu ponašanja ili kognitivnog funkcionisanja suvišne kad se ima u vidu njihovo neodvojivo preplitanje. Ipak, utisak je da se kognitivna terapija nalazi u većoj ekspanziji i da danas dominira nad bihejvioralnom terapijom.

Kognitivna psihoterapija

273

Teorijska osnova Osnovna postavka kognitivne teorije i terapije jeste da način mišljenja u najširem smislu, a preciznije način tumačenja, procenjivanja, obrade podataka i zaključivanja, određuje oblik emocionalnog reagovanja, pa i psihopatologiju uopšte. U daljoj razradi teorije, Bek je pretpostavio da nekoliko kognitivnih fenomena određuju pojavu emocionalnih poremećaja. Ovi fenomeni su automatske misli, kognitivne distorzije i kognitivne sheme. Automatske misli su tako nazvane, jer se pojavljuju spontano, osoba ih najčešće nije ni svesna ili ako ih je svesna, ne dovodi ih u pitanje, odnosno ne suprotstavlja im se. Drugim recima, automatskim mislima se dozvoljava da utiču na osecanja i da upravljaju ponašanjem. One su najbliže površini, pa su zato prve koje se u procesu lečcnja idcntifikuju. Ove misli imaju specifičan odnos sa vrstom osecanja koja izazivaju. Tako se kod depresivnih pacijenata često mogu otkriti automatske misli kao što su "Ništa ne vredim" i "Za mene nema budućnosti", dok se kod pacijenata sa stanjima straha nalaze ovakve automatske misli: "Dogodiće se nešto loše, ako ne budem stalno bio na oprezu" ili "Ako me ponovo uhvati panika sasvim ću se izgubiti". Kognitivne distorzije se odnose na greške u tumačenju i procesu obrade podataka, koje dovode do negativnih, nepovoljnih i pogrešnih zaključaka ili te zaključke potkrepljuju. Bek i drugi kognitivni teoretičari i terapeuti su opisali veći broj kognitivnih distorzija, među kojima se izdvajaju selektivno fokusiranje, proizvoljno zaključivanje, uopštavanje, preterivanje ili minimiziranje, personalizacija, dihotomizacija, katastrofisanje i imperativizacija. Selektivno fokusiranje. Selektivno fokusiranje se odnosi na pridavanje pažnje samo jednom aspektu određene situacije i donošenje (obično negativnog) zaključka o čitavoj situaciji na osnovu tog aspekta. Proizvoljno zaključivanje. Proizvoljno zaključivanje je zaključivanje bez dovoljno argumenata ili dokaza koji bi podržali određen zaključak ili zaključivanje koje čak protivureči objektivnom stanju stvari. Uopštavanje. Uopštavanje je zaključivanje o celini na osnovu jednog njenog dela za koji osoba pogrešno pretpostavlja da verno predstavlja celinu.

274______________________________________________Vladan Starčević

Preterivanje ili minimiziranje. Preterivanje ili minimiziranje se odnosi na preterivanje svega što je negativno i zanemarivanje ili čak negiranje onog što je pozitivno, sve u cilju potkrepljivan]a negativne predstave ili suda. Personalizacija. Personalizacija se odnosi na tendenciju osobe da sebe dovede u vezu sa događajima ili stvarima koje se pojavljuju i odvijaju sasvim mimo nje, pri čemu se to povezivanje sprovodi na negativan način. Na primer, osoba misli daje ona kriva stoje njen šef nervozan. Dihotomizacija. Dihotomizacija je tendencija da se razmišlja u dihotomnim ekstremima, dakle crno-belo, odnosno sve ili ništa. Ono što se nalazi između ekstrema, ne uzima se u obzir, odnosno previđa se, kao da ne postoji. Katastrofisanje. Katastrofisanje je sklonost da se sve tumači na najgori ili najnepovoljni]i mogući način. Imperativizacija. Imperativizacija se odnosi na očekivanja da osoba i njena okolina moraju da se ponašaju prema nekim krutim pravilima ili shemama, koje se ne smeju izneveriti. Kognitivne sheme su duboko usađeni obrasci razmišljanja o sebi i svetu, koji određuju način tumačenja, procenjivanja i zaključivanja. Za sheme se veruje da se formiraju tokom razvoja, pod dejstvom različitih uticaja, ali najviše onih koji potiču od roditelja. Ovo su primeri shema kod depresivnih osoba: "Svi moraju da me vole; ako me ne vole, nešto nije u redu sa mnom", "Sve u životu treba sam da resim; ako zatražim pomoć, to je znak slabosti". U navedenim primerima se nalaze dva tipa kognitivnih shema. Jedan predstavljaju bezuslovna verovanja (kao što su "Svi moraju da me vole" i "Sve u životu treba sam da resim"), a drugi su uslovne pretpostavke ("Ako me ne vole, nešto nije u redu sa mnom", "Ako zatražim pomoć, to je znak slabosti"). Razlikovanje verovanja od pretpostavki je važno zato što su verovanja teže dostupna i mnogo su manje podložna korekciji, budući da imaju totalitarni karakter. Kognitivne sheme dovode do emocionalnog poremećaja tako što negativno utiču na način na koji se tumače određena zbivanja. Na slici 20 je dat primer kako određena kognitivna shema doprinosi da se pojavi depresivno raspoloženje.

Kognitivna psihoterapija

27 5

Slika 20 - Uticaj kognitivne sheme na pojavu određene emocionalne reakcije

Događaj

Niko mi se nije obratio.

Kognitivna shema Ako me ljudi ignorišu, to znači da me ne 4< vole. Ako me ne vole, onda ništa ne -l vredim. Obrada događaja Nije slučajno što mi se niko nije obratio. Ignorisali su me. i i Ne vole me. Zaključivanje i l Osećanje Neraspoloženje, tuga Ovde je važno naglasiti da se zbivanja i pojave uvek tumače u skladu sa kognitivnom shemom, odnosno da kognitivna shema dozvoljava samo tumačenja koja je osnažuju ili potkrepljuju. Istovremeno, takva tumačenja dovode do poremećaja, jer se stvara doživljaj da osobi preti opasnost ili da je ugrožena na neki drugi način (odbacivanjem, neuspehom, predstojećim gubitkom). Dakle, postojanje određenih shema predstavlja predispoziciju za pojavu emocionalnog poremećaja, a kada se poremećaj već razvije, odgovarajuće kognitivne sheme potpuno preplavljuju osobu i sasvim određuju njen sveukupni doživljaj sebe i okoline, prošlosti i budućnosti.

Ciljevi Najvažniji cilj kognitivne terapije jeste menjanje načina na koji pacijenti tumače, procenjuju i razumeju pojave i događaje u spoljašnjem svetu, zbivanja u sopstvenom telu, sopstveno ponašanje i/ili ponašanje drugih ljudi. Ovaj cilj je tako formulisan upravo zato što se veruje da pogrešno tumačenje, procenjivanje i razumevanje doprinose pojavi i/ili održavanju poremećaja. To dalje znači da kada se postigne taj cilj, poremećaj će da iščezne, biće manje izražen ili što je realnije -

276

Vladan Starčevic

pacijenti će da ga lakše doživljavaju, sa simptomima će moći da se izbore ili ih postojanje simptoma neće bitno ometati u svakodnevnom funkcionisanju. Ovde je važno naglasiti da za razliku od bihejvioralne terapije koja insistira na iščezavanju simptoma i određenog ponašanja, u kognitivnoj terapiji to nije prioritet. Razlog za ovakav stav je ubedljiv, ali počiva na pretpostavci koja nije dokazana, a to je da poremećaj postaje skoro irelevantan ako se promeni odnos pacijenta prema njemu. Na primer, ako je pacijent promenio odnos prema simptomima i poremećaju i ne vidi u njima nešto stoje opasno ili ponižavajuće, zašto bi se po svaku cenu insistiralo da se on oslobodi i simptoma? Dakle, cilj kognitivne terapije je realniji, jer u mnogim slučajevima i nije moguće pacijenta osloboditi svih simptoma. Ako simptomi i nestanu, kognitivni terapeuti obično to pripisuju promenjenom kognitivnom obrascu pacijenta. Dalji ciljevi kognitivne terapije su ambiciozniji i odnose se na menjanje dubljih kognitivnih struktura, pre svega kognitivnih shema. To znači promenu fundamentalnih stavova, verovanja i pretpostavki, koje inače i predstavljaju plodno tle za iskrivljeno, odnosno pogrešno tumačenje, procenjivanje, razumevanje i zaključivanje. Tek kada se izmene kognitivne sheme, što široko označava celokupan odnos prema sebi i svojoj okolini, simptomatsko olakšanje će biti verovatnije, ali će se smanjiti i sklonost pacijenta da ponovo oboli od istog poremećaja. U ovom domenu, cilj kognitivne terapije može da liči na ciljeve psihodinamičke psihoterapije, ali se sticanje uvida u ovoj poslednjoj, suštinski razlikuje od selektivnog menjanja onih aspekata ličnosti (shema) za koje se veruje da direktno doprinose pojavi, odnosno održavanju poremećaja. Koristeći se terminologijom kognitivne teorije i terapije, ukratko se može reći da su ciljevi kognitivne terapije da identifikuje, preispita i izmeni negativne automatske misli, kognitivne distorzije i kognitivne sheme koje predstavljaju plodno tle za pojavu emocionalnih poremećaja.

Indikacije i kontraindikacije S obzirom na procvat koji je za kratko vreme doživela kognitivna terapija, nije nikakvo iznenađenje da su se indikaciona područja za primenu kognitivne terapije širila gotovo vrtoglavom brzinom. Od

Kognitivna psihoterapija 277 prvobitne indikacije koja se odnosila na depresiju (Beck, 1976; Beck i sar., 1979), preko uvođenja kognitivne terapije kao efikasnog terapijskog sredstva za različita stanja straha (Beck i sar., 1985), uključujući i opsesivno-kompulzivni poremećaj (Salkovskis, 1989), došlo se tokom poslcdnjih desetak godina do korišćenja kognitivne terapije u lečenju poremećaja ličnosti (Beck i sar., 1990), štetne upotrebe i zavisnosti od psihoaktivnih sredstava (Beck i sar., 1993), bulimije nervoze (Fairburn i sar., 1993), hroničnog sindroma umora, odnosno neurastenije (Sharpe, 1994), pa čak i psihotičnih poremećaja (Fovvler i sar., 1995). Međutim, istraživanja i klinička praksa pokazuju da su indikacije za kognitivnu, odnosno kognitivno-bihejvioralnu terapiju, određene efikasnošću ovih oblika lečenja. U skladu s tim, indikacije za kognitivnu i kognitivno-bihejvioralnu terapiju mogu da se podele u tri sledece grupe: A. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija predstavljaju metod izbora u lečenju onih poremećaja kod kojih je njihova efikas nost jasno potvrđena. B. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija mogu da se koriste kao alternativni terapijski metod onda kada je njihova efikas nost izvesna ili delimična, ali u svakom slučaju nedovoljno ispitana. C. Kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija predstavljaju pomoćno sredstvo, kada su od koristi samo uz druge, osnovne metode lečenja, najčešće psihofarmakoterapiju. Tabl. 14 - Indikaciona područja za kognitivnu i kognitivno-bihejvioralnu terapiju A. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera pija metod izbora (sama ili u kombinaciji sa farmakoterapijom i/ili drugim oblicima psihoterapije) Panični poremećaj Agorafobija s paničnim poremećajem Socijalna fobija Generalizovano stanje straha Lakše i umereno izražene depresivne epizode B. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna tera pija alternativni terapijski metod (sama ili u kombinaciji sa far makoterapijom i/ili drugim oblicima psihoterapije) Opsesivno-kompulzivni poremećaj

278______________________________________________Vladan Starčević Posttraumatski poremećaj Hipohondrija Bulimija nervoza Anoreksija nervoza Hronični sindrom umora (neurastenija) Seksualne disfunkcije Distimija Alkoholizam i druge bolesti zavisnosti Poremećaji ličnosti C. Indikacije za koje su kognitivna i kognitivno-bihejvioralna terapija pomoćno sredstvo (najčešće u kombinaciji sa farmakoterapijom) Teže depresivne epizode Depresija sa psihotičnim ispoljavanjima Bipolarni afektivni poremećaj (maničnodepresivna bolest) - u delimičnoj ili potpunoj remisiji Shizofrenija - u delimičnoj ili potpunoj remisiji Pojedini psihosomatski sindromi

Za korišćenje kognitivne terapije neophodno je da kognitivne funkcije budu očuvane i da se intelektualne sposobnosti nalaze najmanje na nivou prošeka. Shodno tome, kognitivnu terapiju je nemoguće koristiti kod osoba čije su intelektualne sposobnosti i kognitivno funkcionisanje trajno (mentalna zaostalost, demencija) ili privremeno narušeni (na primer, tokom delirijuma). Pošto se tehnike kognitivne terapije mogu koristiti samo uz punu saradnju pacijenata, pacijenti koji su negativistični, nalaze se u stuporu, agresivni su ili previše agitirani, u tim fazama bolesti nisu podobni za kognitivnu terapiju. To praktično znači da je kognitivna terapija kontraindikovana kod gotovo svih pacijenata sa akutnom manijom i akutnom psihozom (bez obzira na vrstu psihoze). Motivacija za lečenje i stvarnu promenu je sumnjiva kod pacijenata koji aktuelno konzumiraju velike količine alkoholnih pića ili drugih psihoaktivnih sredstava. U njihovom lečenju je uspostavljanje apstinencije prioritet, dok su tehnike kognitivne terapije više od koristi u sprečavanju recidiva, mada se mogu koristiti u sklopu apstinencijalnog programa. Štaviše, sam apstinencijalni program može da se zasniva na kognitivno-bihejvioralnom modelu. Kognitivna terapija nije kontraindikovana kod suicidalnih, nepsihotičnih pacijenata, ali je tada valja primenjivati veoma pažljivo i

Kognitivna psihoterapija 279

taktično, izbegavajuci konfrontativne tehnike i uz fleksibilniji i manje direktivni pristup terapeuta. Najzad, da bi se procenila podobnost pacijenta za kognitivnu terapiju, može da se najpre sprovede strukturisani intervju (Šafran and Segal, 1990), čiji je cilj da utvrdi sledeće: Sposobnost pacijenta da identifikuje automatske misli Stepen svesnosti o sopstvenim osećanjima Sposobnost razlikovanja sopstvenih osećanja Stepen korišćenja raznovrsnih obrazaca izbegavanja kao načina da se smanje strah ili neprijatna osećanja Sposobnost pacijenta da se fokusira na određen problem i da održava fokus na tom problemu Sposobnost pacijenta da formira terapijski savez, što se odražava kako u odnosu između pacijenta i terapeuta, tako i u prethodnim odnosima pacijenta s drugim osobama Stepen prihvatanja odgovornosti za promenu Dužinu trajanja problema odnosno poremećaja (pri čemu kraće trajanje ukazuje na veći stepen podobnosti za korišćenje kognitivne terapije) Stepen razumevanja i prihvatanja kognitivnog terapijskog modela u okviru kojeg se sprovodi kognitivna terapija.

Ovaj intervju nije naročito praktičan za rutinsku kliničku praksu, ali je pogodan u istraživačke svrhe.

Tehnika primene Kognitivna terapija je vremenski ograničena na određen broj terapijskih seansi (obično 12-20), koje se obično sprovode jednom do dva puta nedeljno. Seanse traju jedan sat, fokusirane su na određene probleme i imaju čvrstu strukturu, koja dopušta odstupanja samo onoliko koliko je potrebno da se terapeut i pacijent dogovore o dnevnom redu. Ovde je ključna terapeutova uloga da ne dozvoli lutanja i prazan hod, što znači da uvek treba da ima u vidu šta se nalazi u fokusu lečenja i koji su njegovi ciljevi, pa da pacijenta, ako je potrebno, stalno na to vraća. Osim kroz terapijske seanse, kognitivna terapija se sprovodi i preko domaćih zadataka pacijenta, čiji je cilj da prikupe podatke o načinu razmišljanja, ponašanju i osećanjima pacijenta između seansi,

280__________________________________________Vladan Starčevic vežbanje novonaučenih kognitivnih veština i testiranje terapijskih hipoteza, od čega u velikoj meri i zavisi uspeh lečenja. Korišćenje tehnika kognitivne terapije počiva na analizi problema konkrektnog pacijenta s kognitivnog stanovišta i na formulisanju odgovarajućih ciljeva lečenja. Mada se to tako na prvi pogled možda ne čini, tehnike kognitivne terapije su strogo individualizovane, odnosno podređene su specifičnostima i konceptualizaciji konkretnog pacijenta. To u stvari predstavlja neku vrstu radne hipoteze o etiopatogenezi poremećaja kod tog pacijenta, pa će i kognitivna terapija biti uspešna u meri u kojoj je u stanju da ovu hipotezu potvrdi. U tom smislu je naročito važno ako se pacijent uveri da određeni simptomi postaju podnošljiviji ako on uspe da identifikuje i modifikuje svoje automatske misli i da ispravi neke od kognitivnih distorzija. Kognitivna konceptualizacija slučaja liči na bihejvioralnu analizu (u sklopu bihejvioralne terapije), naročito u onim delovima koji se odnose na formulisanje činilaca koji održavaju poremećaj kod konkretnog pacijenta i na koje se zbog toga usmerava najveći deo terapijske pažnje. S kognitivnog stanovišta, poremećaj održavaju i maladaptivna ponašanja i greške u kognitivnoj obradi, ali se tokom lečenja veći značaj pridaje promenama na kognitivnom planu nego modifikaciji ponašanja; štaviše, ortodoksni kognitivni terapeuti smatraju da odgovarajuće kognitivne promene i dovode do željenih promena u ponašanju, pa se zbog toga na ove poslednje i ne treba fokusirati. U praksi se, međutim, obično koriste kognitivne tehnike isto kao i bihejvioralne, koje za cilj imaju promenu ponašanja. Tehnike kognitivne terapije su ponekad obuhvaćene pojmom kognitivno restrukturisanje. Ono nije skup terapijskih postupaka koji se na isti način sprovode bez obzira na vrstu poremećaja i karakteristike pacijenta, već u velikoj meri zavisi od ciljeva terapije oko kojih su se prethodno dogovorili terapeut i pacijent, pošto je terapeut pacijentu izneo svoje viđenje pacijentovog problema, odnosno kognitivni model poremećaja. Zbog toga što korišćenje istih tehnika kognitivne terapije može izgledati veoma različito u lečenju različitih poremećaja, a uz to, lečenje različitih poremećaja podrazumeva i korišćenje posebnih tehnika, najprimerenije je ilustrovati primenu kognitivne terapije u konkretnom poremećaju, što će kasnije biti učinjeno na primeru paničnog poremećaja.

Kognitivna psihoterapija

281

Ako se prisetimo da se opšti ciljevi kognitivne terapije odnose na identifikovanje, preispitivanje i menjanje negativnih automatskih misli, kognitivnih distorzija i kognitivnih shema, preostaje da se pojasni na koji način se to sprovodi u praksi. U principu, u tu svrhu se što više koristi sokratovsko preispitivanje (Beck i sar., 1979) koje podrazumeva da se u tolerantnoj i kolaborativnoj atmosferi odnosa između pacijenta i terapeuta, otkrivaju, iznose i konfrontiraju stavovi, verovanja i misli, što presudno utiču na pojavu i/ili održavanje poremećaja. Pri tome, pokazuje se na koji način takvo razmišljanje dovodi do emocionalnih poremećaja i traga se za alternativama koje bi zamenilc postojeći, maladaptivni način razmišljanja. Ovakvo, logički zasnovano preispitivanje predstavlja suštinu kognitivne terapije i u najširem smislu, njenu najvažniju tehniku. U okviru toga, dalje se razlikuje nekoliko opštih komponenti u procesu kognitivne terapije: identifikovanje negativnih automatskih misli, traganje za alternativama, korigovanjc kognitivnih distorzija i rad sa kognitivnim shemama.

Identifikovanje negativnih automatskih misli Ponekad je veoma lako identifikovati negativne automatske misli kod pacijenta: dovoljno je pitati ga o čemu misli ili šta mu prolazi kroz glavu dok se oseca uplašeno ili depresivno. Na primer, pacijent sa socijalnom fobijom tada može da kaže da mu je u glavi stalno misao da će da ispadne glup, dok depresivni pacijent misli da je uzaludno sve što čini i da ništa nema smisla. U većini slučajeva nije baš tako jednostavno razotkriti negativne automatske misli. Pacijenti izjavljuju da ne mogu ničega da se sete ili da im je razum blokiran, a glava prazna dok na primer, doživljavaju napad panike. Tada valja primeniti posebne tehnike koje omogućavaju pristup automatskim mislima. Na primer, pacijenta treba pitati staje najgore ili najstrašnije što mu se može dogoditi dok je u stanju straha ili depresije. Drugim pacijentima treba sugerisati da se izlože neprijatnoj situaciji kako bi se podsetili negativnih misli koje im padaju na pamet, a kojih u relativnoj bezbcdnosti tcrapeutove ordinacije ne mogu da se sete: često se događa da već sama ta sugestija, i bez izlaganja, pacijentu pomogne da prizove odgovarajuće automatske misli. Nekim pacijentima je pot-

282______________________________________________Vladan Starčević

rebno aktivno zamišljanje određenih situacija da bi mogli da identifikuju svoje automatske misli.

Traganje za alternativama Pošto su terapeut i pacijent identifikovali jednu ili više automatskih misli, sledeći korak je da se nađu alternativne misli koje bi mogle da zamene automatske. U tom procesu, terapeut i pacijent najpre vode sokratovski dijalog o automatskim mislima. Na čemu se one zasnivaju? Da li se mogu opravdati, i u kojoj meri? Mogu li se automatske misli odbraniti na logičkoj osnovi? Kada se pacijent uveri da su automatske misli logički neodržive, iracionalne i bez ikakvog razumnog pokrića, spreman je da razmišlja 0 alternativnim načinima posmatranja, tumačenja ili razumevanja iste situacije, pojave ili problema. U tome mu u početku pomaže terapeut, koji ga kasnije sve više podstiče da sam traži alternative. Da bi pacijent još bolje shvatio prednost alternativa i na kraju ih 1 sam prihvatio, traži se od njega da za svaku relevantnu situaciju na piše automatsku misao, potom da oceni stepen verovanja (0-100%) u tu misao, kao i intenzitet (0-10) odgovarajućeg neprijatnog osećanja koje se pojavilo uz tu automatsku misao - a da potom napiše jednu ili više alternativnih misli za svaku automatsku i da na isti način oceni stepen verovanja u te misli i intenzitet neprijatnog osećanja koje ih je pratilo. Manje izraženo neprijatno osecanje (ili čak iščezavanje nep rijatnog osećanja) posle alternativne misli nateralo bi i poslednjeg skeptika da prihvati alternativu. Pošto prođe nekoliko ovakvih ciklusa brižljivo evidentiranih traganja za alternativama i samoubeđivanja da alternative imaju prednost, pacijent može da ne samo identifikuje negativne automatske misli brže, nego da usvoji alternative i bez vođenja posebne evidencije.

Korigovanje kognitivnih distorzija U cilju identifikovanja i korigovanja specifičnih kognitivnih distorzija vodi se sokratovski dijalog na isti način kao kada se traga za alternativama koje treba da zamene negativne automatske misli.

Kognitivna psihoterapija ____________________________________________________________ 283

Rad sa kognitivnim shemama Kao što je već naglašeno, najteži i najambiciozniji zadatak u kognitivnoj terapiji je identifikovanje i menjanje kognitivnih shema. Izvesno je da se u okviru standardne kognitivne terapije koja ima 1220 seansi tokom perioda od 2-3 meseca, kognitivne sheme mogu tek dotad. Drugim recima, za rad sa kognitivnim shemama je potrebno više vremena, kao i jača motivacija pacijenta. Tokom poslednjih godina su napravljeni posebni programi kognitivne terapije koji su fokusirani na kognitivne sheme, pa se zbog toga izvode tokom dužeg vremenskog perioda i to obično kod pacijenata čija je glavna psihopatologija u domenu poremećaja ličnosti. Naravno, ovi oblici kognitivne terapije se bitno razlikuju od uobičajene kognitivne terapije i približavaju se psihoterapiji čiji su ciljevi strukturne promene, odnosno rekonstruktivni zahvati na nivou ličnosti.

Ilustracija primene tehnika kognitivne terapije u tečenju paničnog poremećaja A. Kognitivni model paničnog poremećaja Prema kognitivnoj teoriji koju je koncipirao Klark (1986, 1988), napadi panike se pojavljuju kao rezultat pogrešnog, katastrofičnog, tumačenja telesnih senzacija. Začarani krug je mehanizam koji dovodi do napada panike i najčešće počinje simptomom hiperfunkcije ili disfunkcije vegetativnog nervnog sistema (lupanje srca, nedostatak vazduha, nesvestica). Međutim, bilo koja telesna senzacija može da postane predmet pogrešnog tumačenja, naročito ako je nastala naglo. Ova telesna zbivanja se tumače kao znak teškog, neposredno i/ili vitalno ugrožavajuceg oboljenja ili stanja (infarkt miokarda, ugušenje, gubitak svesti, cerebrovaskularni insult, ludilo), što izaziva ili pojačava strah i dovodi do pojave novih telesnih simptoma (korelata straha). Ti simptomi se opet pogrešno tumače kao još veći izvor opasnosti i znak preteče katastrofe i tako se zatvara začarani krug, jer strah tada poprima preplavljujući karakter i dolazi do napada panike.

284__________________________________________Vladan Starčevič Prema kognitivnoj teoriji (Clark, 1988; Wells, 1990; Salkovskis, 1991), za održavanje paničnog poremećaja su presudni sledeći činioci: 1. Selektivna pažnja u odnosu na telesna zbivanja, što može da snizi prag na kojem se opažaju telesne senzacije, kao i da pojača njihov intenzitet. 2. Sigurnosno ponašanje (ili poštapalice), čija je svrha da spreči da se dogodi telesna katastrofa, a u stvari sprečava pacijenta da se uveri da opasnosti nema. Na primer, pacijenti koji slabost u nogama pogrešno tumače kao znak da će pasti, često se za vreme napada panike oslanjaju o zid, pridrže uz nekoga ili sednu i pogrešno veruju da ih je upravo to spasio od sigurnog pada. 3. Izbegavanje situacija koje izazivaju simptome straha, kao što su gužva ili fizički zamor, takođe sprečava pacijenta da doživi strah i da se uveri da to ne dovodi ni do kakve katastrofe«. B. Ciljevi kognitivne terapije paničnog poremećaja Najvažniji specifični ciljevi kognitivne terapije paničnog poremećaja mogu da se formulišu na sledeći način: 1. Prestanak pogrešnog tumačenja telesnih senzacija; 2. Iščezavanje pogrešnih verovanja o strahu; 3. Prestanak izbegavanja i korišćenja različitih oblika sigurnos nog ponašanja; 4. Iščezavanje straha od telesnih senzacija, somatskih korelata straha i simptoma napada panike. Među ciljevima lečenja se ne nalazi iščezavanje napada panike, što je u skladu sa osnovnim postulatom kognitivne terapije da je važnija adekvatna (ispravna) kognitivna obrada simptoma od njihovog potpunog iščezavanja. Osim toga, pokušaj kontrole, tj. iščezavanja simptoma, bio bi još jedan oblik sigurnosnog ponašanja: ako je cilj lečenja da pacijent više ne veruje da su simptomi opasni, zašto bi on trebalo da koristi tehnike pomoću kojih se ublažavaju simptomi? Štaviše, ako bi pacijent naučio da primenjuje te tehnike, možda bi se nehotice podržalo i učvrstilo njegovo verovanje da su simptomi opasni, te daje zato veoma važno da se oni drže pod kontrolom. C. Postupci u sklopu kognitivne terapije paničnog poremećaja Prvi korak u kognitivnoj terapiji paničnog poremećaja jeste razumevanje relevantnih pojava kod konkretnog pacijenta, kako bi terapeut i pacijent konstruisali pacijentov sopstveni začarani krug koji

Kognitivna psihoterapija

285

se nalazi u osnovi njegovih napada panike. To znači daje neophodno da terapeut od pacijenta dobije detaljne podatke o: 1. Telesnim senzacijama koje on doživljava; 2. Prirodi pogrešnih tumačenja telesnih senzacija i stepenu pa cijentovog vcrovanja u ispravnost tih tumačenja; 3. Oblicima sigurnosnog ponašanja i izbegavanja kojima pa cijent pribegava. Na primcr, pacijent koji doživljava lupanje srca, tumači ga kao znak da mu je srce ozbiljno bolesno, zbog čega izbegava svaki, pa i najmanji fizički napor. Na osnovu ovih podataka, terapeut može da razume redosled u pojavi specifičnih fenomena u sklopu pacijentovog začaranog kruga. Taj redosled uvek ima tri elementa: 1) telesne senzacije; 2) negativne misli o telesnim senzacijama (njihovo pogrešno tumačenje); 3) emocionalnu reakciju (strah). Začarani krug nastaje zato što poslednji (treći) element pojačava prvi, te se obrazac može prikazati na sledeći način: TELESNE SENZACIJE -> NEGATIVNE MISLI -> EMOCIONALNA REAKCIJA -» TELESNE SENZACIJE -> NEGATIVNE MISLI -> EMOCIONALNA REAKCIJA -> TELESNE SENZACIJE -» itd. Pacijenti se instruiraju da brižljivo vode evidenciju (dnevnik) o telesnim senzacijama, negativnim mislima koje ih prate i emocionalnoj reakciji na negativne misli, kao i o napadima panike, situacijama u kojima su se oni dogodili i eventualnim situacijama koje su dovele do napada. Takva evidencija je od velike koristi i pacijentu i terapeutu, jer im pruža podatke na osnovu kojih mogu bolje da se uoče pogrešna tumačenja telesnih senzacija, kao i reakcije na takva tumačenja. Osim toga, pomoću dnevnika se prati tok terapije i procenjuje njena efikasnost. Terapeut treba da insistira da pacijent odustane od sigurnosnog ponašanja i izbegavanja, da bi samog sebe uverio kako simptomi i strah nisu opasni. Da bi se to postiglo, pacijent najpre treba da idenUlikuje. siguvrvosua ponašanja koja koristi, u konkretnim situacijama i

za vreme napada panike. Uloga terapeuta je da pacijentu potom pokaže na koji način sigurnosna ponašanja smetaju da se postigne glavni

Vladan Starčević

ilj lečetlja - prestanak verovanja da su simptomi i strah opasni. Na primer, ako pacijent za vreme napada panike duboko diše ili žurno izlazi napolje na svež vazduh, važno je da mu se posle odgovarajuće analize objasni da se on tako ponaša zbog pogrešnog verovanja da će se zbog respiratornih simptoma ugušiti. Samo ako odustane od takvog ponašanja, pacijent će moći sebi da dokaže kako ono i nije potrebno, jer se to čega se on najviše boji - ugušenje - neće ni tada dogoditi. Da bi terapeut nagovorio pacijenta da spreči sebe u pribegavanju sigurnosnom ponašanju, mogu se koristiti metaforičko-hiperbolički primeri i ciljati na logičko rasuđivanje pacijenta. Vels (Wells, 1997) navodi primer verovanja u vampire. Osobe koji imaju takva verovanja boje se da spavaju i da bi se obezbedile od noćnog napada vampira, stave oko vrata ogrlicu od belog luka. Njihovo rezonovanje je jednostavno: pošto niko nikada nije video vampire, beli luk mora biti efikasan (protiv vampira). Da li će (i kako) ovakve osobe ikada otkriti da vampiri u stvari ne postoje? Jedino ako prestanu da koriste beli luk. Analogno tome, pacijent se podstakne na razmišljanje o tome kako da sebe uveri da napadi panike nisu opasni - što može da učini ako odustane od ponašanja koje je ekvivalentno stavljanju belog luka. Pošto pacijent shvati mehanizam začaranog kruga koji leži u osnovi njegovih paničnih napada, korisno je da se primene bihejvioralni eksperimenati (Clark and Beck, 1988). Oni se izvode izazivanjem specifičnih senzacija koje se doživljavaju tokom napada panike kod konkretnog pacijenta, s ciljem da on prestane da ih pogrešno tumači i da posumnja u ispravnost svojih verovanja. Bihejvioralni eksperimenti se najčešće sprovode hiperventilacijom zato što se na taj način mogu izazvati brojni simptomi koji karakterišu napade panike: nesvestica, vrtoglavica, depersonalizacija/derealizacija, vreli talasi, ubrzan rad srca, poremećaji vida i paradoksalni nedostatak vazduha. Pri produženoj hiperventilaciji, ti simptomi se gube. Od pacijenta se pri tome zahteva da se ponaša na određen način kako bi se uverio da mu se neće dogoditi ono čega se najviše plaši, recimo pad ili gubitak svesti. Na primer, od pacijenta se traži da što duže hiperventilira (i da izazvani simptomi budu što jači), da se prilikom hiperventilacije kreće po pravoj liniji ili da stoji, pa čak i skakuće na jednoj nozi. Izostanak očekivane katastrofe i pod tim okolnostima je za pacijenta moćan, veoma uverljiv dokaz da pogrešno tumači i doživljava odgovarajuće telesne senzacije.

Kognitivna psihoterapija 287

Bihejvioralni eksperimeni se mogu izvoditi i izazivanjem drugih simptoma, što zavisi od telesnih senzacija kojih se pacijent najviše plaši i/ili koje pogrešno tumači, kao i od toga šta pacijent izbegava ili koja sigurnosna ponašanja ispoljava. Na primer, ako pacijent pogrešno tumači lupanje ili ubrzan rad srca ili nelagodnost u predelu grudi i zbog toga izbegava gotovo svaku fizičku aktivnost, može sebe da podvrgne fizičkom naporu. Vođenje evidencije o promenama u načinu tumačenja telesnih senzacija i u odgovarajućim verovanjima pre i posle izvođenja bihejvioralnih eksperimenata, kao i pre i posle odustajanja od sigurnosnog ponašanja, korisno je da bi se procenila efikasnost bihejvioralnih eksperimenata i drugih terapijskih postupaka i pratio napredak u terapiji. Da bi se postigao isti cilj - odustajanje pacijenta od pogrešnih tumačenja telesnih senzacija i pogrešnih verovanja - u kognitivnoj terapiji paničnog poremećaja se koriste i konfrontacije. Uspešna primena ove tehnike zavisi kako od podrobnog poznavanja onoga čega se pacijent najviše plaši, tako i od dobrog razumevanja razloga na kojima počivaju pacijentova pogrešna tumačenja i verovanja. Konfrontacije se sprovode preispitivanjem dokaza za verovanja koja pacijent ima u odnosu na simptome i strah, uzimanjem u obzir alternativa u načinu razmišljanja i analiziranjem argumenata za i protiv specifičnih verovanja i stavova. Na primer, pacijentima se postavljaju ovakva pitanja: Kako znate da će panika dovesti do smrtnog ishoda? Na koji način će panika da Vas ubije? Zašto mislite da panika može da prouzrokuje smrt? Cilj ovakvih konfrontacija jeste da pacijentu ukazu na greške u načinu razmišljanja i zaključivanja. Najčešće greške kod pacijenata s paničnim poremećajem su proizvoljno zaključivanje i katastrofično tumačenje, a pojavljuju se u sklopu negativnih automatskih misli o strahu, napadima panike i njihovim posledicama. Tipični automatski kognitivni obrazac pacijenata s paničnim poremećajem uključuje stalno strašljivo anticipiranje budućnosti, uz zapitkivanje po tipu "Šta ako"? (Šta ako mi pozli? Šta ako doživim paniku? Šta ako se nađem u gužvi u autobusu i ne mogu da izađem? Šta ako se onesvestim, a nema nikoga da mi pomogne?). Ukazivanje na alternative u načinu razmišljanja pomaže pacijentu da sopstveni problem sasvim drugačije sagleda i da izmeni svoja pogrešna verovanja. To može imati dramatične terapijske efekte. Ovo

288_____________________________________________Vladan Starčević

se vidi kada se pacijentu objasni da ne može umreti od srca zbog velikog straha (panike) ili stresa, već samo ako je srce prethodno obolelo ili kada se pacijentu saopšti da za vreme napada panike ne može da izgubi svest, jer mu tada obično poraste krvni pritisak, a do kolabiranja dolazi samo prilikom naglog pada krvnog pritiska. Argumentima pacijenta u prilog njegovim pogrešnim verovanjima terapeut može da suprotstavi kontra-argumente. Ako pacijent tvrdi da se umire od jakog straha, treba mu navesti primer osoba (vojnici ili policajci) koje su često izložene stresu i sigurno doživljavaju strah, a od toga ipak ne umiru. Slično tome, ako pacijent veruje da od ubrzanog rada srca može da dobije infarkt, terapeut može da ga podseti da je ubrzan rad srca normalna pojava u nekim prepoznatljivim situacijama, kao što je seksualni odnos, kada pacijent verovatno ni ne pomišlja na smrt kao na ishod tahikardije. U kognitivnoj terapiji paničnog poremećaja mogu da se koriste i tehnike vizualizacije, odnosno aktivno, a katkad i od strane terapeuta vođeno zamišljanje ishoda kojeg se pacijent najviše boji. Ovaj vid paradoksalne intervencije može biti naročito efikasan u lečenju pacijenata sa tvrdokornim i na promenu veoma otpornim verovanjima. Pacijenti se uče i da identifikuju i koriguju i ostale greške koje mogu da čine u procesu mišljenja: razmišljanje u dihotomijama, isključivost, preterano uopštavanje, magijsko razmišljanje, hipertrofisanje svega što potvrđuje pogrešna verovanja i zanemarivanje svega onoga što nije u saglasnosti sa takvim verovanjima, proizvoljno predviđanje, perfekcionističko nepodnošenje neizvesnosti i u skladu s tim, verovanje da postoji daleko više pravila i reda u nesavršenom i neuređenom svetu, itd.

Teškoće koje se pojavljuju u toku lečenja Kognitivna terapija ima specifične zahteve od pacijenata, koji mogu da se pojave kao problem tokom lečenja. Prvo, kognitivna terapija zahteva da pacijent bude intelektualno angažovan u meri u kojoj na to možda nije navikao. Dok bi psihoanalitičari tu sposobnost verovatno podveli pod termin introspektivnost, kognitivni terapeuti veoma eksplicitno ističu da je za uspeh lečenja ključno da pacijent prati svoje misaone tokove, da neprestano preispituje svoje stavove i

288______________________________________________Vladan Starčević

se vidi kada se pacijentu objasni da ne može umreti od srca zbog velikog straha (panike) ili stresa, već samo ako je srce prethodno obolelo ili kada se pacijentu saopšti da za vreme napada panike ne može da izgubi svest, jer mu tada obično poraste krvni pritisak, a do kolabiranja dolazi samo prilikom naglog pada krvnog pritiska. Argumentima pacijenta u prilog njegovim pogrešnim verovanjima terapeut može da suprotstavi kontra-argumente. Ako pacijent tvrdi da se umire od jakog straha, treba mu navesti primer osoba (vojnici ili policajci) koje su često izložene stresu i sigurno doživljavaju strah, a od toga ipak ne umiru. Slično tome, ako pacijent veruje da od ubrzanog rada srca može da dobije infarkt, terapeut može da ga podseti da je ubrzan rad srca normalna pojava u nekim prepoznatljivim situacijama, kao što je seksualni odnos, kada pacijent verovatno ni ne pomišlja na smrt kao na ishod tahikardije. U kognitivnoj terapiji paničnog poremećaja mogu da se koriste i tehnike vizualizacijc, odnosno aktivno, a katkad i od strane terapeuta vođeno zamišljanje ishoda kojeg se pacijent najviše boji. Ovaj vid paradoksalne intervencije može biti naročito efikasan u lečenju pacijenata sa tvrdokornim i na promenu veoma otpornim verovanjima. Pacijenti se uče i da identifikuju i koriguju i ostale greške koje mogu da čine u procesu mišljenja: razmišljanje u dihotomijama, isključivost, preterano uopštavanje, magijsko razmišljanje, hipertrofisanje svega što potvrđuje pogrešna verovanja i zanemarivanje svega onoga što nije u saglasnosti sa takvim verovanjima, proizvoljno predviđanje, perfekcionističko nepodnošenje neizvesnosti i u skladu s tim, verovanje da postoji daleko više pravila i reda u nesavršenom i neuređenom svetu, itd.

Teškoće koje se pojavljuju u toku lečenja Kognitivna terapija ima specifične zahteve od pacijenata, koji mogu da se pojave kao problem tokom lečenja. Prvo, kognitivna terapija zahteva da pacijent bude intelektualno angažovan u meri u kojoj na to možda nije navikao. Dok bi psihoanalitičari tu sposobnost verovatno podveli pod termin introspektivnost, kognitivni terapeuti veoma eksplicitno ističu da je za uspeh lečenja ključno da pacijent prati svoje misaone tokove, da neprestano preispituje svoje stavove i

Kognitivna psihoterapija 289 da sebe stalno konfrontira sa sopstvenim zabludama i predrasudama. Drugim recima, to označava kontinuiranu intelektualnu aktivnost, pa i napor, za šta neki pacijenti nisu spremni. Drugo, kao i u bihejvioralnoj terapiji, pacijent treba da nađe optimalnu ravnotežu između aktivnosti i pasivnosti, između sopstvene inicijative i slušanja tcrapeutovih instrukcija. Ako se već na samom početku lečenja pacijentu ne objasni priroda kognitivne terapije i uloga koja mu je namenjena u terapijskom procesu, pacijent može da bude zbunjen. Neki pacijenti i pored toga imaju otpor, jer im se kognitivna terapija može učiniti suviše direktivnom ili pak suprotno, imaju utisak da se od njih traži da budu previše aktivni. Poseban problem može da predstavlja krut stav terapeuta u smislu da je dovoljno primeniti odgovarajuću tehniku, a da ishod lečenja onda zavisi samo od pacijentove spremnosti da tu tehniku sam koristi. Većina kognitivnih terapeuta danas smatra da terapijska tehnika bez odgovarajućeg terapijskog odnosa neće dati željene rezultate, bez obzira koliko je ona inače (kod drugih pacijenata) efikasna. Međutim, kognitivni terapeuti još nisu sasvim jasno odredili kakav treba da bude odnos između pacijenta i terapeuta da bi terapijske tehnike dale željene rezultate. Oko prirode tog odnosa se vode polemike, dobrim delom zato što u insistiranju na terapijskom odnosu, neki kognitivni terapeuti vide pretnju po identitet ovog oblika lečenja. U svakom slučaju, terapeut neće da postigne željeni efekat ako pacijentu netaktično objašnjava da on razmišlja na potpuno pogrešan način i da gotovo sve što on misli i radi treba da se menja. Takav stav je uvredljiv i razumljivo je što kod većine pacijenata pruža veliki otpor. Zbog toga je važno kada se na početku lečenja objašnjava šta su ciljevi terapije, predočiti pacijentu da se promena načina na koji on razmišlja, tumači i/ili zaključuje odnosi isključivo na ono što je u direktnoj vezi sa poremećajem ili problemima zbog kojih se pacijent i obratio za pomoć i lečenje. Neki kognitivni terapeuti imaju precenjenu ideju u pogledu dometa tehnika koje koriste. Samo zato što se terapeut poziva na racionalno mišljenje i logičko prosuđivanje, ne mora da bude dovoljno da pacijent uvidi kako je u zabludi i da se onda te zablude odrekne. Ponekad je sklonost da se razmišlja na stari način jača od terapeutovih neoborivih logičkih dokaza da pacijent greši. Umesto da se ljuti na pacijenta ili da ga proglašava tvrdoglavim ili neizlečivim, terapeut treba

290____________________________________________Vladan Starčević

da uzme u obzir mogućnost da je pacijent, u stvari, u pravu. Na primer, u toku lečenja paničnog poremećaja, pacijenti mogu dugo vremena da i dalje pogrešno tumače telesne senzacije. Neretko, oni veruju da svaki sledeći napad panike može biti fatalan, jer ih više neće pratiti sreća. To što su preživeli sve dosadašnje napade, ne znači da će preživeti i sledeći. Ili, kako bi rekli filosofi, to što sunce izlazi svakog jutra, ne predstavlja logičan dokaz da će ono izaći i sutra. Ako je to tako sa izlaskom sunca, zašto onda uporno očekivati od paničnih pacijenata da se odreknu verovanja da su napadi panike za njih opasni? Ko može da im da garanciju da su napadi bezazleni? Ponekad je teškoća upravo u interakciji između opsesivnog ili omnipotentnog terapeuta koji suviše veruje u moć terapijske tehnike i isto tako opsesivnog ili bar prkosnog pacijenta koji prihvata i traži samo savršene dokaze (po principu "Verovaću ti samo ako me ubediš"). U radu s takvim pacijentima, terapeut mora da popusti utoliko što će da odustane od daljeg ubeđivanja. Način razmišljanja ovakvih pacijenata je crno-beli, pa oni terapeutu ili veruju ili ne veruju. Ukoliko je jasno da terapeutu ne veruju, nikakva ubeđivanja i ponovna izvođenja dokaza neće pomoći. Ako pak, terapeut promeni taktiku i odustane od ubeđivanja, postoji mogućnost da takvi pacijenti naglo promene svoj odnos i počnu da veruju terapeutu. Zbog vremenski ograničenog trajanja kognitivne terapije, mogu da se pojave teškoće pred kraj terapije. Pacijenti koji su tokom lečenja dobro napredovali, odjednom saopštavaju da im se stanje pogoršalo. Mnogi kognitivni terapeuti ne znaju kako da se nose sa problemom završavanja terapije i odvajanja (koje se ne odnosi samo na pacijenov strah od završetka lečenja, već i na terapeutovu nelagodnost da stavi tačku). U takvim slučajevima je važno da terapeut razume suštinu pacijentovog (ili svog) otpora i da bude što fleksibilniji u načinu razrešavanja tog problema. To znači da ako proceni da su razmere problema značajne, terapeut valja da sa pacijentom otvoreno razgovara o njegovim osećanjima u vezi sa završetkom lečenja i da mu pomogne da ih prebrodi. Čistota kognitivne terapije neće biti ugrožena ako se terapija nastavi i izvan unapred predviđenog vremenskog okvira. Ako se terapeut na to odluči, važno je da sa pacijentom postigne dogovor o trajanju i ciljevima tih dodatnih seansi. Pri svemu tome, ključno je da pacijent razume zašto se u kognitivnoj terapiji insistira na jasnim ciljevima lečenja i na ograničenom trajanju terapije - pacijente ponekad

Kognitivna psihoterapija

291

treba potsećati da je cilj da ne postanu zavisni od terapeuta, da se više oslanjaju na sebe i da budu u stanju da sebi pruže istu onu pomoć koju im je tokom terapije pružao terapeut. Kada je u pitanju vođenje evidencije o sopstvenim osećanjima, mislima i stavovima, pri primeni kognitivne terapije mogu da se pojave isti otpori kao i kada se koriste tehnike bihejvioralne terapije. Ako terapeut proceni da takav otpor nije deo opšteg otpora pacijenta prema zahtevima lečenja, on može da se posmatra kao kulturološki fenomen. U našoj kulturi se više podstiče, pa i ceni, globalni utisak, koji, naravno, može da bude pogrešan. Pacijentu valja objasniti zašto je važno da vodi dnevnik, odnosno evidenciju o svojim mislima i osećanjima i praktično mu pokazati kako se to radi. Ako pacijent i dalje ne može da prihvati taj aspekt lečenja, nije preporučljivo da se na tome po svaku cenu insistira. Umesto vođenja evidencije po pravilima kognitivne terapije, važno je da terapeut o zbivanjima kod pacijenta između terapijskih seansi stekne sliku koja je primerena pacijentovim mogućnostima da tu sliku dočara. Svaki oblik lečenja koji zahteva od pacijenata da sebi izazovu simptome kojih se boje, može da računa na otpore. Kognitivna terapija nije izuzetak od tog pravila i to se odnosi naročito na tehnike kao što su bihejvioralni eksperimenti. Da bi pacijenti savladali otpor i bili više motivisani da koriste ovu tehniku, veoma je važno da dobiju odgovarajuće objašnjenje smisla i važnosti bihejvioralnih eksperimenata. Zbog straha od simptoma koji se izazivaju prilikom bihejvioralnih eksperimenata, pacijenti mogu da sabotiraju svoje lečenje korišćenjem različitih obrazaca sigurnosnog ponašanja tokom samih eksperimenata. Potencijalni problem je i kombinovanje kognitivne terapije sa farmakoterapijom, jer je većina kognitivnih terapeuta protiv toga, zbog toga što veruju da lekovi ometaju proces usvajanja novih veština tokom terapije. Međutim, često se u praksi istovremeno koriste lekovi i pojedine tehnike kognitivne terapije i nema pouzdanih pokazatelja da je takvo kombinovanje štetno. Ne postoje precizni podaci o tome koliko pacijenata zbog ovih i drugih teškoća odustaje od lečenja kognitivnom terapijom. Izvesno je da će procenat takvih pacijenata biti manji ako je izbor pacijenata za lečenje kognitivnom terapijom pažljiviji i ako se vodi više računa da se pacijenti na samom početku lečenja bolje pripreme za zahteve koje pred njih postavljaju tehnike kognitivne terapije.

292_________________________________________

Vladan Starčevic

Efikasnost Ispitivanju efikasnosti kognitivne terapije pridaje se ista pažnja kao i istraživanju efikasnosti bihejvioralne terapije. Jedan broj istraživanja usmerio se samo na kognitivnu terapiju i njene tehnike, dok su druga istraživanja (veći broj) ispitivala efikasnost kombinovanja tehnika kognitivne i bihejvioralne terapije. Kao što je već naglašeno, kognitivna terapija sama ili zajedno sa tehnikama bihejvioralne terapije, pokazala je naročitu efikasnost u lečenju stanja straha, najviše paničnog poremećaja, a potom generalizovanog stanja straha i socijalne fobije. Nekoliko istraživanja (Beck i sar., 1992; Clark i sar., 1994; Ost and Westling, 1995; Arntz and van den Hout, 1996) pokazalo je da je kognitivna terapija veoma efikasna u lečenju paničnog poremećaja, jer je 74-94% pacijenata bilo bez napada panike po završetku uobičajenog tretmana koji je trajao 12 do 16 seansi. Uz to, ovi efekti (iščezavanje napada panike) zadržavali su se i godinu dana po okončanju terapije u 76-89% pacijenata. Efekti kognitivne terapije traju duže od efekata farmakoterapije, pa se po završetku lečenja rede pojavljuju recidivi (Clark i sar., 1994). Rezultati istraživanja su nešto manje impresivni za generalizovano stanje straha, ali oni pokazuju da je kombinovanje kognitivne terapije sa relaksacijom dalo bolje rezultate nego lečenje samo relaksacijom, drugim tehnikama bihejvioralne terapije, suportivnom psihoterapijom i/ili farmakoterapijom (Power i sar., 1990; Butler i sar., 1991; Borkovec and Costello, 1993). U studijama je 42-62% pacijenata sa generalizovanim stanjem straha pokazalo kliničko poboljšanje posle primene kognitivno-bihejvioralne terapije. U lečenju socijalne fobije, dobre rezultate je pokazala grupna kognitivno-bihejvioralna terapija (sa značajnim poboljšanjem registrovanim kod 61-81% pacijenata). Ova modifikacija kognitivno-bihejvioralne terapije, prilagođena pacijentima sa socijalnom fobijom, sastoji se od tehnika kognitivne terapije koje se primenjuju u grupi i sistematskog izlaganja socijalno-fobičnim situacijama (Heimberg i sar., 1990). Mada je kognitivna terapija istorijski vezana za primenu u depresiji, danas se čista kognitivna terapija retko koristi u lečenju depresije, i to uglavnom lakših oblika. Istraživanja ukazuju da su kognitivno-bihejvioralna i interpersonalna psihoterapija efikasni terapijski

Kognitivna psihoterapija_______________________________293

modaliteti u lečenju depresije. Ponekad se još bolji rezultati u lečenju depresije mogu postići kombinovanjem ovih oblika psihoterapije sa antidepresivom. Kognitivna terapija se već uveliko koristi u kombinaciji sa tehnikama bihejvioralne terapije u lečenju posttraumatskog poremećaja i opsesivno-kompulzivnog poremećaja, kao i u lečenju poremećaja ishrane, pri čemu je ta kombinacija pokazala izvcsnu efikasnost u nešto manjem broju sprovedenih istraživanja. Mada je to teško da se precizno izmeri, izgleda da su kognitivne komponente u kombinovanoj terapiji manje značajne za lečenje post-traumatskog poremećaja i opsesivno-kompulzivnog poremećaja, dok veću ulogu imaju u lečenju bulimije nervoze. Naravno, ta situacija zahteva dalja istraživanja, koja bi otkrila najefikasnije komponente psihoterapijskog paketa kojim se lece pacijenti sa različitim poremećajima. Podaci o efikasnosti kognitivno-bihejvioralne terapije u lečenju drugih poremećaja nisu dovoljni da bi se pouzdano sagledalo mesto ovog terapijskog modaliteta u njihovom lečenju. Ipak, dosadašnja istraživanja ukazuju da kognitivno-bihejvioralna terapija ima izvesnu ulogu u lečenju nekih oblika hipohondrije i drugih somatoformnih poremećaja, kao i u lečenju pojedinih seksualnih disfunkcija, alkoholizma i drugih bolesti zavisnosti. Vrednovanje efekata kognitivno-bihejvioralne terapije u lečenju ovih poremećaja je često otežano činjenicom da se pacijenti sa tim poremećajima paralelno lece i lekovima i/ili drugim, manje specifičnim psihoterapijskim modalitetima (na primer, suportivnom psihoterapijom). Što je teži psihički poremećaj (na primer, ako je reč o psihozi), to je uloga kognitivne terapije i njenih tehnika više u psihijatrijskoj rehabilitaciji i pomaganju pacijentima koji se nalaze u remisiji da spreče recidive ili da bar prepoznaju prve znake pogoršanja. Ta uloga nije zanemariva, ali ju je veoma teško odvojiti od rezultata farmakoterapije kojom se istovremeno lece bezmalo svi takvi pacijenti.

Edukacija Formalna edukacija iz kognitivne terapije obavlja se u nekoliko centara u svetu. Ta edukacija obično traje nekoliko godina i budući terapeuti su uglavnom posvećeni usavršavanju terapijskih tehnika,

294______________________________________________Vladati Starčević

boljem upoznavanju sa teorijom, praktičnom radu s pacijentima uz superviziju - i veoma često, istraživanjima. Većina terapeuta koji svoju primarnu orijentaciju označava kao kognitivnu ili kognitivno-bihejvioralnu, ne prolazi kroz takvu edukaciju. Oni se obično edukuju pohađanjem nekoliko kurseva koje vode kognitivni terapeuti sa dužom edukacijom. Kvalitet tih kurseva i zahtevi u odnosu na njihove polaznike obično variraju, pa je i zbog toga teško uniformisati takvu edukaciju. Da bi se terapeut kvalifikovao da primenjuje kognitivnu terapiju, bilo bi neophodno da osim odgovarajućeg teorijskog znanja, on prođe kroz minimalan broj sati terapije pod supervizijom. Postoji tendencija da se tehnike kognitivne terapije nauče iz knjiga. Mada je za pohvalu svaki pokušaj da se psihoterapijske tehnike demistifikuju, ipak valja biti oprezan ako je iskustvo terapeuta sa kognitivnom terapijom uglavnom preko knjiga. Tehnike kognitivne terapije jesu u velikoj meri strukturisane i mogu da se nauče iz knjiga, ali je ključna njihova odgovarajuća primena u praksi. Osim toga, kao što je poznato, postoje aspekti psihoterapije koji ne mogu da se nauče ni iz jedne knjige i koji su iskustvenog karaktera. To se pre svega odnosi na razne nijanse odnosa između pacijenta i terapeuta koje se dozive tek u direktnom radu s pacijentima. Nije poznato da li je moguće i kognitivnu terapiju prevesti preko profesionalnih granica isto tako kao i tehnike bihejvioralne terapije. Ipak, čini se da je to teže kada je u pitanju kognitivna terapija, zbog većih zahteva koje ovaj oblik lečenja postavlja pred oba učesnika u terapijskom procesu.

Zaključak Kognitivni model psihopatologije i kognitivna terapija dobrim delom duguju svoju popularnost jednostavnom objašnjavaju kompleksnih psihičkih fenomena i korišćenjem terapijskih tehnika koje su pristupačne, relativno lako mogu da se nauče i daju dobre rezulate. Svi elementi koji su pomogli bihejvioralnoj terapiji da postane jedan od dominantnih psihoterapijskih pravaca, isto tako pomažu i kognitiv-

Kognitivna psihoterapija

295

noj terapiji, ali deluju još brže, delimično i zato što je put već preden tokom razvoja bihejvioralne terapije. Za razliku od bihejvioralne terapije, privlačnost kognitivne teorije i terapije nalazi se u većoj otvorenosti prema drugim pravcima u psihijatriji i psihoterapiji, kao i prema drugim disciplinama uopšte. Kognitivna teorija i terapija se doživljavaju kao mnogo fleksibilnije i manje dogmatične. Zbog toga se mnogi terapeuti čija je osnovna orijentacija drugačija, mogu bez većih teškoća prepoznati u sistemu kognitivne teorije i terapije i usvojiti ga, delimično ili u potpunosti. Imajući to u vidu, ne čudi što su ključni doprinosi integraciji u psihoterapiji potekli upravo iz okrilja kognitivne terapije. Kognitivni model psihopatologije i iz njega izvedena terapija bolje objašnjavaju mehanizme preko kojih dolazi do poremećaja i naročito, mehanizme pomoću kojih se poremećaji održavaju, nego što su u stanju da odgovore na pitanje zašto do poremećaja uopšte dolazi. Medicinski govoreći, kognitivna teorija i terapija više se bave patogenezom nego etiologijom, što konceptualno predstavlja najveću slabost ovog modela, pa je formulisanje kognitivnih etioloških koncepata jedan od glavnih izazova koji se nalaze pred kognitivnim terapeutima u budućnosti. Nepostojanje čvrstih granica kognitivne terapije je u isto vreme prednost, jer joj omogućava dalji razvoj kroz asimilaciju (tako da kognitivna terapija prisvoji sve tehnike i postupke koji ostvaruju kognitivnu promenu), ali predstavlja i rizik, jer će se daljom ekspanzijom kognitivne terapije neizbežno postaviti pitanje odnosa između onoga što je njeno i onoga što nije. Nigde se ovaj problem ne vidi tako dobro kao u još nerešenoj dilemi oko optimalnog odnosa između pacijenta i terapeuta. Da li kognitivna terapija ima budućnost ako ne bude dozvolila više od kolaborativnog empiricizma (Beck i sar., 1979) u odnosu između pacijenta i terapeuta? Da li kognitivna terapija koja se primarno bavi kognitivnim shemama ima više dodirnih tačaka sa psihodinamičkom psihoterapijom nego sa izvornom kognitivnom terapijom, i ako je tako, da li ona treba da dalje neguje tu bliskost? Od odgovora na ova pitanja u velikoj meri zavisiće dalja kretanja u okviru kognitivne terapije. Nije isključeno i da već postojeće struje unutar kognitivne terapije prerastu u posebne pravce ili škole, kao što se to desilo tokom razvoja psihoanalize.

322

Mladen Kostić

Me Connville, M. (1995): Adolescence: psychotherapy and the emergent self, Gestalt Institute of Cleveland Publication Ouklender, V. (1988): Prozori u svet naše dece, Nolit, Beograd O , Leary, E., Purcell, U., McSweeney, E., O, Flynn, D. i sar. (1998): The Cork person-centered Gestalt project: Two outcame studies. Counselling Psychology Quarterly, 2(1) Passons, W. (1975): Gestalt approaches in counselling. Holt, Rinehart and Winston, New York Perls, L. (1977): Commnets on the new directions. In.: E. W. Smith (Ed.): The growing edge of Gestalt therapy, The Citadel Press, New York Perls, L. (1992): Living at the boundary, The Gestalt Journal Press, New York Perls, F., Hefferline, R. and Goodman, P. (1951): Gestalt therapy, Dell Publishing Co., New York Polster, I. (1995): A population of selves, Jossey Bass Publisher, San Francisko Polster, I. and Polster, M. (1974): Gestalt therapy integrated. Vintage Book, New York Serok, S. (1983): An experiment of Gestalt group therapy with hospitalized schizophrenics. Psychotherapy: Theory, research and practice, 20 (4) Serok, S. and Levy, N. (1993): Application of Gestalt therapy with longterm prison inmates in Izrael, Gestalt Journal, 16 (!) Shepherd, J. L. (1977): Gestalt therapy as open-ended system. In.: E. W. Smith (Ed.): The growing edge of Gestalt therapy, The Citadel Press, New York Smith, E. W. (1977): The roots of Gestalt therapy. In.: E. W. Smith (Ed.): The growing edge of gestalt therapy, Citadel Press, New York Van De Riet, V. Korb, M. and Corell, J. (1980): Gestalt therapy - An introduction. Pergamon Pres, New York Wheeler, G. (1994): On intimate ground - A Gestalt approach to \vorking with couples. Jossey-Bass, Publishers, San Francisko Wolfert, R. and Cook, S. (1999): Gestalt therapy in action. In. : D. J. Wiener (Ed.): Beyond talk therapy, American Psychological Association, Washington, DC Yontef, G. (1977): Gestalt terapija: Klinička fenomenologija, Psihijatrija danas, No 4 Yontef, G. (1993): Awareness, dialogue adn process, The Gestalt Journal Press, New York Zinker, J. (1977): Creative process in gestalt therapy, Brunner/Mazel, New York Zinker, J. (1994): Couple therapy, Gestalt Institute of Cleveland Press

13. Transakciona analiza Zoran Milivojević

Definicija Transakciona analiza (TA) obuhvata teoriju ličnosti i interpersonalne komunikacije i iz nje izveden psihoterapijski metod. Tokom šezdesetih godina TA se prvenstveno primenjivala kao grupna psihoterapija, ali danas se široko koristi i u individualnom, bračnom i porodičnom tretmanu. Osim u psihoterapiji TA se danas primenjuje u brojnim oblastima u kojima se traže psihološke i komunikacijske veštine: u psihosocijalnom savetovanju, u opštoj i specijalnoj pedagogiji i u oblasti menadžmenta. Kako zbog toga TA više nije isključivi sinonim za psihoterapijsku školu, pravimo razliku između transakcione analize (TA) i transakciono-analitičke psihoterapije (u daljem tekstu TAP).

Istorija Krajem pedesetih godina američki psihijatar Erik Bern (Eric Berne, 1910-1970) defmisao je osnovnu koncepciju i postupke i time stvorio novi psihoterapijski pravac. Po osnovnom obrazovanju Bern je bio psihoanalitičar, učenik dva velika ego-psihologa Pola Federna i Erika Eriksona (1902-1994), tako da je podrazumevao poznavanje psihoanalize kao preduslov za razumevanje TA. U početku je smatrao da TA treba da bude svojevrstan dodatak psihoanalizi, odnosno uvod u

324

Zoran Milivojevic

psihoanalitički tretman koji bi značajno povećao njegovu uspešnost. Ne samo da je danas TAP potpuno odvojena od psihoanalize u zaseban psihoterapijski pravac, već se i sama TAP diferencirala u nekoliko različitih terapijskih škola.

Slika 22 - Erik Bern U našoj sredini transakciona analiza počela je da se primenjuje na Neuropsihijatrijskoj klinici, odeljenju na Avali, sredinom osamdesetih godina. Oko Josipa Bergera (1929-), koji je prvi otpočeo njenu primenu, sakupilo se više terapeuta, koji su, zatim, svoje znanje iz ove oblasti verifikovali kod međunarodnih institucija i dobili status transakcionih terapeuta sa pravom da mogu da educiraju nove terapeute.

Osnovne koncepcije Referentni okvir. Ova koncepcija se odnosi na unutrašnju mapu stvarnosti, odnosno na sistem predstava o sebi, drugima i svetu. Pretpostavka je da ljudi ne reaguju na osnovu stvarnosti takve kakva ona

Transakciona analiza 325

jeste, već na osnovu svog shvatanja i tumačenja stvarnosti, a to je funkcija referentnog okvira. Ukoliko je referentni okvir takav da je podudaran sa stvarnošću, osoba će tačno shvatati i ocenjivati stvarnost, tako da će pokazivati odgovarajuća osecanja i ponašanje. Ukoliko su predstave iskrivljene u bilo kom polju referentnog okvira, osoba će stvarnosti pripisivati iskrivljeno značenja i neodgovrajući značaj, tako da će pokazivati neodgovarajuća osecanja i ponašanje. Referentni okvir je rigidna struktura tako da osobe s disfunkcionalnim referentnim okvirima teže da redefinišu stvarnost kako bi potvrdili ono u šta već veruju. Osoba može u istoj situaciji da aktivira dva različita referentna okvira koji imaju konfliktne definicije stvarnosti, tako da će biti u konfliktu ili će pokazivati inkongruentne poruke. Osnovni zadatak terapeuta je da identifikuje sistem predstava koje pacijent ima o sebi, o drugima i o svetu i da otkrije na koji način se logika referentnog okvira odražava u postojećem simptomu ili problemu. Ego stanje. U TA se na ego gleda kao na strukturu ili sistem sastavljen iz različitih delova koji se nazivaju ego stanja. Koncepcija o sclfu je važna za razumevanje ego stanja, jer kao svoje pravo ja osoba doživljava ono ego stanje u kojem se tog trenutka nalazi self. U idealnom slučaju ego odrasle osobe je celovit i nefragmentisan, zasnovan na sistemu tačnih predstava o sebi, drugim ljudima i svetu. To znači da je odrasla osoba svesna realnosti, da je realistična i da je racionalna. Na osnovu tačne slike stvarnosti odrasla osoba razmišlja racionalno tako da formira prihvatljiv sistem vrednosti i pokazuje odgovarajuća osecanja. Takva osoba je sposobna za svesnost, spontanost, bliskost i rad. U ovom idealnom slučaju ego osobe je celovit i integrisan, odnosno izjednačen s ego stanjem Odrasli. Postizanje opisane strukture ličnosti koja se naziva integrisani Odrasli je cilj kako ličnog razvoja tako i same TAP. U velikom broju slučajeva osoba samo u nekim situacijama funkcioniŠe iz svog ego stanja Odrasli, a u drugim situacijama se aktiviraju, uslovno rečeno, patološka ego stanja. Pod patološkim ego stanjima podrazumevamo ona stanja koja sadrže netačne i iskrivljene predstave o sebi, drugima ili svetu, koja poseduju pogrešnu logiku i pogrešne zaključke, a samim tim i neodgovarajući sistem vrednosti i neodgovarajuća osecanja. U patološka ego stanja ubrajamo stanje Dete i stanje Roditelj.

326_____________________________________________Zoran Milivojević

Ego stanje Dete je rezultat individualne istorije, ono u sebi sadri prevaziđene i netačne definicije sebe, drugih i sveta, ono je nekadašnji ego kojeg je osoba prerasla i koji je, samim tim, neupotrebljiv i disfunkcionalan. Pojava stanja Dete je znak da je osoba regredirala na neki infantilni stadijum ličnog razvoja. Drugim recima, ego stanje Dete je individualna istorija koja se disfunkcionalno upliće u osnovni odnos prema aktuelnoj stvarnosti. Dok je Odrasli rezultat delovanja neopsihičkih struktura, Dete je rezultat arhepsihičkih struktura. U osnovi, Dete je rezultat trauma i patoloških razvojnih fiksacija. Drugo patološko ego stanje je Roditelj. Ovo stanje nastaje pounutrenjem značajnih figura i njihovih neodgovarajućih ili patoloških poruka. Roditelj se može ispoljavati na dva načina: kao ego stanje koje utiče na druga ego stanja (utičući Roditelj) ili kao ego stanje iz kojeg osoba komunicira s drugim ljudima (osoba se poistovećuje sa pounutrenim figurama roditelja). Teorija ego stanja u sebi kristališe individualnu istoriju osobe i njene odnose s značajnim drugima. Odnosi između roditelja (autoriteta ili značajnih drugih) i deteta pretvaraju se u odnose između ego stanja. Ukoliko je roditeljski uticaj bio ispravan i zdrav, tako da se u detinjstvu osoba ispravno i zdravo formirala, tada je olakšana njena integracija u ego stanje Odrasli. Prethodni roditeljski uticaji (Roditelj) i lični doživljaji (Dete) su unutrašnji kapital i podrška osobi da u stresnim situacijama ostane u ego stanju Odraslog. Međutim, neodgovarajući roditeljski uticaji dovode do neodgovarajućeg detetovog iskustva i do zastoja u ličnom razvoju, a što se kasnije u životu ispoljava kao ometajući uticaji Deteta i Roditelja na ego stanje Odraslog. Kod neintegrisane osobe interakcije njenih ego stanja mogu biti različite, a posebno su važne isključenje, kontaminacija i konflikt. Kod isključenja Odraslog, Dete ili Roditelj, preuzimaju kontrolu nad osobom, tako da ona, u većoj ili manjoj meri, na kraće ili duže vreme razmišlja nelogično i tako se ponaša, da bi kasnije, kada se ponovo uključi Odrasli, bila svesna svoje nelogičnosti. U slučaju kontaminacije Odraslog ovo ego stanje je u zabludi. Ono pogrešno i bez distance uzima kao tačne ili sopstvene infantilne predstave i zaključke (kontaminacija Detetom) ili pogrešne stavove autoriteta (kontaminacija Roditeljem). Kada je reč o konfliktima oni mogu da postoje između logičnog i nelogičnog dela ličnosti (konflikti Odrasli-Dete i OdrasliRoditelj) ili između patoloških ego stanja (konflikt Dete-Roditelj).

Transakciona analiza___________________________________________327

Pored opisane strukturalne analize ego stanja koja pomaže razumevanju strukture ličnosti, postoji i funkcionalna analiza koja je posebno važna za razumevanje komunikacije. U funkcionalnom smislu razlikujemo Odraslog, Negujućeg Roditelja, Kritikujućeg Roditelja, Slobodno Dete, Prilagođeno Dete i Prkosno Dete. Transakcija. Transakcija je centralna koncepcija u TA, a definiše se kao jedinica komunikacije. Transakcija u dijadnoj komunikaciji (učestvuju dve osobe) sastoji se iz transakcionog stimulusa prve osobe, transakcionog odgovora druge osobe i povratnog odgovora na odgovor prve osobe. TA je dobila ime upravo, jer je metod rada zasnovan na analizi transakcija. S jedne strane se na osnovu pacijentovog načina izražavanja i slanja poruka postavlja hipoteza o njegovim intrapsihičkim strukturama (dijagnostika), a s druge strane su veste transakcije (intervencije) osnovni način na koji terapeut vrši uticaj na pacijenta i poziva ga na promenu (terapija). Praksa je pokazala da celovita osoba nije ta koja emituje određenu poruku, već je to neko njeno ego stanje. Na taj način komunikacija dve osobe je komunikaciju šest ego stanja (Roditelj, Odrasli i Dete jedne osobe s Roditeljem, Odraslim i Detetom druge osobe). U ovakvom sistemu otkrivaju se pravila za dobru i lošu komunikaciju koja proističu iz logike ego stanja. Kako mogu istovremeno kod jedne osobe biti aktivna dva ego stanja ona može istovremeno komunicirati na dva nivoa, socijalnom i psihološkom, tako da postoje socijalne i psihološke transakcije. Životni skript. Na osnovu analize ljudskih sudbina, Bern (1989) je zaključio da postoje svesni, predsvesni i nesvesni patološki životni scenariji po kojima ljudi kreiraju svoj život. Suština je u tome da roditelji svojim porukama oblikuju referentni okvir svog deteta, tako da ono kada odraste vodi život na veoma predvidljiv i ograničen način. Nekada je i sam životni tok unapred determinisan od strane roditeljskih figura i drugih autoriteta, tako da osoba tačno zna da će se, na primer, ubiti. Danas je u okvirima TA uglavnom prihvaćeno da je za razliku od životnog plana autonomne ličnosti, životni skript patološki. Poenta je u tome da osoba u detinjstvu donosi pogrešne zaključke o važnim životnim pitanjima i da ih ugrađuje kao temeljne aksiome koji se više ne preispituju u svoj referentni okvir i da kasnije živi, ne u skladu sa stvarnošću, već u skladu sa svojim uverenjima. Ona na taj način uspeva da konstruiše socijalnu i psihološku stvarnost i da zaista

328_____________________________________________Zoran Milivojević

„dokaže" da su njena uverenja tačna. Opisani zaključci koji su temelj životnog skripta nazivaju se rane ili skriptne odluke, a nastaju bilo na osnovu prihvatanja skriptnih poruka od strane roditelja (skriptne zabrane i kontrazabrane), bilo detetovim pogrešnim shvatanjem inače ispravnih roditeljskih poruka, bilo detetovim samostalnim pogrešnim zaključivanjem u kome ne učestvuju roditeljske figure. Postoje dve osnovne skriptne zabrane kojima se osporavaju detetova ljudska prava. Prva je zabrana postojanja: „Crko da bog da!", „Bolje da se nisi ni rodio!" i si. Njih, verbalno i neverbalno, upućuju roditelji koji svesno ili nesvesno mrze svoje dete. Druga je zabrana lične vrednosti koju upućuju roditelji koji odbacuju i ne vole, odnosno preziru svoje dete. Kad dete pounutri roditelja koji mu zabranjuje pravo na život, ono razvija sposobnost za samomržnju, kod njega se javlja želja za samouništenjem, što dovodi do različitih skrivenih ili otvorenih samodestruktivnih ponašanja sve do samoubistva. Kad dete pounutri prezirućeg roditelja ono je sposobno za samoprezir i osećanje manje vrednosti. Skriptne kontrazabrane su roditeljske poruke kojim oni ekstremno uslovljavaju detetu njegovo pravo na život ili na ljubav. Roditelji kao da kažu: „Ja te ne volim, ti ništa ne vrediš. Ako budeš takav i takav ja ću te voleti." Time je detetu omogućeno da „ostvari" svoje pravo na postojanje ili na ljubav. Kada dete, pored skriptnih zabrana, pounutri i skriptne kontrazabrane, tada roditeljski stav postaje njegov stav prema samome sebi. Osoba o sebi razmišlja: „Ja sam bezvredan i ne zaslužujem ljubav (da postojim). Ako budem takav i takav ja ću vredeti". Zbog toga se formira dvoslojna struktura: osoba pokazuje prisilnu motivaciju, jer „mora" uvek da bude takva i takva. Ukoliko ne uspe tada veruje da je bezvredna ili da treba da umre. Imperativne i prisilne motivacije mogu biti različite da bi osoba bila voljena. Ona mora da bude savršena, jaka, spremna da ugađa drugima, da radi naporno, da bude brza, suprotnog pola, da ne oseća, da ne misli, da izbegava bliskost, da ne veruje drugima, da nikada ne odraste, da nikada ne prestane da bude detinjasta, da nikada ne napustiti roditelje, itd. Dok je osoba uspešna u ostvarenju kompenzatornog i imperativ -nog uslova ona živi u kontraskriptu, a kada je neuspešna aktivira se zabrana i ona počinje da živi u pravom skriptu. Važna je, takođe, i koncepcija antiskripta koja se odnosi na buntovnu i negativističku

328___________________________________________Zoran Milivojević „dokaže" da su njena uverenja tačna. Opisani zaključci koji su temelj životnog skripta nazivaju se rane ili skriptne odluke, a nastaju bilo na osnovu prihvatanja skriptnih poruka od strane roditelja (skriptne zabrane i kontrazabrane), bilo detetovim pogrešnim shvatanjem inače ispravnih roditeljskih poruka, bilo detetovim samostalnim pogrešnim zaključivanjem u kome ne učestvuju roditeljske figure. Postoje dve osnovne skriptne zabrane kojima se osporavaju detetova ljudska prava. Prva je zabrana postojanja: „Crko da bog da!", „Bolje da se nisi ni rodio!" i si. Njih, verbalno i neverbalno, upućuju roditelji koji svesno ili nesvesno mrze svoje dete. Druga je zabrana lične vrednosti koju upućuju roditelji koji odbacuju i ne vole, odnosno preziru svoje dete. Kad dete pounutri roditelja koji mu zabranjuje pravo na život, ono razvija sposobnost za samomržnju, kod njega se javlja želja za samouništenjem, što dovodi do različitih skrivenih ili otvorenih samodestruktivnih ponašanja sve do samoubistva. Kad dete pounutri prezirućeg roditelja ono je sposobno za samoprezir i osećanje manje vrednosti. Skriptne kontrazabrane su roditeljske poruke kojim oni ekstremno uslovljavaju detetu njegovo pravo na život ili na ljubav. Roditelji kao da kažu: ,,Ja te ne volim, ti ništa ne vrediš. Ako budeš takav i takav ja ću te voleti." Time je detetu omogućeno da „ostvari" svoje pravo na postojanje ili na ljubav. Kada dete, pored skriptnih zabrana, pounutri i skriptne kontrazabrane, tada roditeljski stav postaje njegov stav prema samome sebi. Osoba o sebi razmišlja: ,,Ja sam bezvredan i ne zaslužujem ljubav (da postojim). Ako budem takav i takav ja ću vredeti". Zbog toga se formira dvoslojna struktura: osoba pokazuje prisilnu motivaciju, jer „mora" uvek da bude takva i takva. Ukoliko ne uspe tada veruje da je bezvredna ili da treba da umre. Imperativne i prisilne motivacije mogu biti različite da bi osoba bila voljena. Ona mora da bude savršena, jaka, spremna da ugađa drugima, da radi naporno, da bude brza, suprotnog pola, da ne oseća, da ne misli, da izbegava bliskost, da ne veruje drugima, da nikada ne odraste, da nikada ne prestane da bude detinjasta, da nikada ne napustiti roditelje, itd. Dok je osoba uspešna u ostvarenju kompenzatornog i imperativneg uslova ona živi u kontraskriptu, a kada je neuspešna aktivira se zabrana i ona počinje da živi u pravom skriptu. Važna je, takođe, i koncepcija antiskripta koja se odnosi na buntovnu i negativističku

Transakciona analiza 329

reakciju na roditeljski zahtev, koja se, po pravilu, završi u skladu s roditeljskim očekivanjima koja su katastrofična. Iako smo izabrali četiri osnovna TA pojma da bismo ilustrovali postavke ove škole, postoji još čitav niz originalnih koncepcija (egzistencijalna pozicija, igra, emocija, afirmacija, simbioza, otpisivanje, itd.)(Bern, 1980, Haris, 1989, Berger, 1980, Milivojevic, 1993).

Osnovni principi Osnovni principi lekovitosti TAP izvedeni su iz teorije patologije. Psihopatološki fenomeni su direktna ili indirektna posledica štetnih uticaja značajnih drugih na dete, kao i detetovih samostalnih pogrešnih zaključaka o važnim životnim pitanjima. Ovi istorijski uti-caji su pretočeni u psihičke strukture odrasle osobe i odražavaju se u njenom aktuelnom funkcionisanju. Zbog toga je cilj tretmana snaženje logičnog dela ličnosti (nekontaminirani Odrasli) i slabljenje istorijskih struktura koje ometaju funkcionisanje (Dete i Roditelj). Iz ovih opštih postavki nastalo je nekoliko škola unutar TAP koje različito, prvenstveno u radu s Detetom i Roditeljem, definišu put do promene. Najznačajnije su klasična škola, škola nove odluke i škola ponovnog roditeljovanja. Klasična škola TAP stavlja naglasak na jačanje Odraslog kako bi osoba mogla da iz ovog ego stanja shvata stvarnost, da upravlja sobom i da komunicira s drugima. U ovoj vrsti TAP pacijenti se podučavaju osnovnim TA pojmovima, a zatim da svoja i tuđa ponašanja prepoznaju kroz ove koncepcije, što im pomaže da bolje razumeju, sebe, druge i svet. Rad na Detetu i Roditelju je obuhvaćen regresivnom analizom i davanjem terapijske dozvole. Dozvola je poruka od strane autoriteta (terapeuta ili grupe) kojom se skriptna zabrana ili preobraća u antitezu ili se, pak, poništava. Na primer, ako je zabrana bila: „Ti ne vrediš i ja te ne volim!", dozvola je: „Ti si vredno ljudsko biće koje zaslužuje da bude voljeno!". Škola nove odluke smatra da je ključ u ego stanju Deteta koje je donelo nelogičan zaključak o nekom važnom pitanju, tako da se terapija sastoji u utvrđivanju i promeni ove odluke. Na primer, ako je skriptna odluka bila: „Pošto me roditelji ne pohvaljuju, onda me ne vole, a za to sam ja kriv jer ne vredim". Nova odluka bi mogla da bude: „Ja vredim bez obzira da li me roditelji pohvaljuju ili vole!".

330

Zoran Milivojevic

Škola ponovnog roditeljovanja nastala je u uslovima terapijske zajednice i, po našem mišljenju, prelazi granicu između psihoterapije i prevaspitanja. Ovim metodom su uglavnom bili obuhvaćeni psihotični pacijenti. Posle sklapanja ugovora o ponovnom roditeljovanju s pacijentom terapeut tretira pacijenta kao da je malo dete, što uključuje nagrade i kazne. Osnovna ideja je u tome da će korektivno roditeljovanje uspeti da ispravi posledice ranijih grešaka stvarnih roditelja i da će terapeut biti pounutren kao novo ego stanje Roditelja. Tokom nekoliko godina pacijent „ubrzano odrasta" tako što na novi način ponovno prolazi kroz razvojne faze i stiče korektivno iskustvo. Ova kontraverzna škola je ostala na nivou eksperimenta, ali je dala značajan teorijski doprinos.

Tok tretmana i tehnika rada U TAP tretman se po pravilu sastoji iz pet faza: uspostavljanje dobrog kontakta s pacijentom, definisanje neželjenog i željenog stanja, odnosno ugovaranje ciljeva tretmana, terapija ego stanja Odrasli, terapija ego stanja Dete i Roditelj i faza lične i socijalne integracije. Opisane faze tretmana odnose se na pacijenta s ego-distonim simptomima, odnosno na pacijenta koji smatra da ima neželjeni simptom ili problem. Ukoliko je u pitanju pacijent koji nema uvid u svoje simptome (ego-sintoni problemi), tada je potrebno sprovesti prethodno lečenje, odnosno primeniti posebnu tehniku kako bi on osvestio svoj simptom ili problem, prema njemu zauzeo distancu i doživeo ga kao neprihvatljiv, tj. ego-diston. Razmotrimo tok tretmana pacijenta s dijagnozom socijalne fobije koji je u individualnoj terapiji. Kontakt. Prvi terapeutov cilj u susretu s novim pacijentom je da primeni svoju komunikacijsku veštinu kako bi uspostavio dobar kontakt. Veoma je važno da terapeut razume pacijentovo shvatanje sebe, drugih ljudi i sveta, a zatim da to komunicira pacijentu kako bi ovaj imao doživljaj da radi s terapeutom koji ga razume. Time se uspostavlja dobar odnos između terapeuta i pacijenta čime se postiže da pacijent želi da dođe na drugu seansu. Postoje posebne tehnike uspostavljanja kontakta s takozvanim „teškim" pacijentima. Primer: pacijent koji dolazi žali se da se plaši javnih nastupa, da u razgovoru s autoritetima često pocrveni, da ga je dodatno sramota što

Transakciona analiza___________________________________________331 su drugi primetili da je pocrveneo tako da još više pocrveni, tako da maksimalno izbegava javne nastupe i razgovore s autoritetima, a što ga snažno ometa u profesionalnoj karijeri, poslu i u svakodnevnom životu. Iako na socijalnom nivou komunikacije pacijent daje informacije iz Odraslog, on je psihološkom nivou u Prilagođenom Detetu koje se stidi i plaši odbacivanja. Zbog toga terapeut nudi komplementarna ego stanja što garantuje dobar tok razgovora: on je na socijalnom nivou, takođe, Odrasli, a na psihološkom nivou je Negujući Roditelj koji nudi signale prihvatanja.

U ovoj fazi postoje tri koraka. Prvi korak je definisanje neželjenog stanja. Terapeut otkriva „logiku simptoma", vezu između simptoma (problema) s jedne strane, i pacijentovog sistema predstava o sebi, drugima i svetu, ego stanja i skripta, s druge strane. Kada je terapeut dobro shvatio neželjeno stanje, tada je trenutak za drugi korak: definisanje željenog stanja. Terapeuta zanima koje novo ponašanje ili osecanja pacijent želi da postigne. Po mogućnosti ovi ciljevi treba da budu vidljivi i merljivi. Jedino s tako postavljenim ciljevima će i pacijent i terapeut znati da li su ostvarili ciljeve, odnosno koliko su daleko od postavljenog cilja. Cesto se dešava da pacijenti postavljaju nerealne ciljeve, tako daje terapeutov zadatak da to konfrontira i da pomogne pacijentu da postavi realne i ostvarljive ciljeve. Primer: Pacijent želi da postigne da s uživanjem ili s potpunom ravnodušnošću nastupa pred skupom ljudi. Terapeut to ocenjuje kao nerealno očekivanje i obaveštava pacijenta o tome da većina ljudi u takvim situacijama oseća izvesnu neprijatnost. Takođe, ukazuje mu na korisne funkcije osecanja treme, tako da pacijent prihvata kao cilj da oseća neprijatnost koja ga neće sprečiti da nastupi i koja ga neće ometati tokom nastupa.

Treći korak koji logično proizlazi iz prethodna dva je sklapanje samog ugovora o ciljevima tretmana. Terapijski ugovor je saglasnost pacijenta i terapeuta o ciljevima tretmana. Time se postiže da pacijentov nekontaminirani Odrasli postane saveznik tokom tretmana i da pacijent prihvati svoj deo odgovornosti za tretman i da shodno tome zauzme aktivnu poziciju. Primer: Terapeut izjavljuje:„Dakle, naš cilj je da vi počnete da javno nastupate", na šta pacijent potvrdno klima glavom.

332_____________________________________________Zoran Milivojević

Terapija Odraslog. Nakon sklopljenog terapijskog ugovora terapeut prelazi na rad s ego stanjem Odrasli. Pretpostavka je da u stresnoj situaciji javnog nastupa self osobe „napušta" ego stanje Odrasli i „ulazi" u ego stanje Dete iz dva razloga. Prvo, zato što u Odraslom postoje izvesne slabosti koje to omogućuju i, drugo, zato što u takvoj situaciji postoji jaka interakcija ego stanja Roditelj i Dete koja odvlači energiju iz Odraslog. Cilj terapeuta u ovoj fazi tretmana je da izvrši „popravke" u Odraslom, a što dovodi do toga da ovo ego stanje pokazuje veću snagu i stabilnost u stresnim situacijama, odnosno da je sistemu Dete-Roditelj teže da u stresnoj situaciji preuzme kontrolu nad celokupnom ličnošću. Ovaj cilj je postignut kada osoba nastavlja da se u stresnim situacijama ponaša iz Odraslog, iako se pri tome može osećati veoma neprijatno. Konkretne terapijske tehnike koje se koriste u ovoj fazi idu od edukacije i dekontaminacije Odraslog, pa do tehnika stabilizacije Odraslog u stresnim situacijama. Terapeut interveniše tokom same seanse, a pacijent dobija „domaće zadatke" koje vežba u životnim situacijama između seansi. Same tehnike su slične kognitivnim i bihejvioralnim tehnikama koje se koriste u drugim školama. Prema našem iskustvu oko jedne trećine pacijenata je zadovoljno kvalitetom ovako postignute promene i prekida tretman na kraju ove faze. Primer: Pacijent je shvatio da o sebi misli da je glup i nesposoban, tako da veruje da kada to otkriju drugi ljudi za koje bi on želeo da baš prihvate, da će biti odbačen i ismejan. Takođe je shvatio da smatra da bi morao biti pametan i sposoban da bi bio prihvaćen. On uviđa da u njegovoj definiciji pameti nema razlike s definicijom genijalnosti, a da se njegova definicija sposobnosti može primeniti samo na supermena, tako da shvata da ima visoke, perfekcionističke kriterijume. Terapeut mu pomaže da umesto perfekcionističkih, maksimalnih kriterijuma postavi optimalne kriterijume; da počne da pravi razliku između „biti prihvaćen" i „biti vredan"; i, kao najvažnije, da osvesti svoje dobre kvalitete, da sebe prihvati i više ceni. On dobija domaći zadatak da intervjuiše svoje prijatelje šta misle o njegovoj pameti i sposobnostima.

Terapija Deteta i Roditelja. Kao rezultat prethodne faze pacijent zna da vredi, toleriše neprijatnost, ulazi u situacije javnih nastupa, ali i dalje povremeno razmišlja i oseća se na stari način, posebno ukoliko doživi kritiku tokom nastupa ili u komunikaciji s autoritetima. Kako je Odrasli već dovoljno jak onda nema smisla dodatno jačati ovo ego

Transakciona analiza 333

stanje, već se treba usmeriti na sistem Roditelj-Dete, odnosno na individualnu istoriju i relacije s značajnim osobama u prošlosti. Simptomi nisu slučajni, već često odražavaju individualnu istoriju. Primer: Socijalna fobija se može shvatiti kao projekcija ego stanja Roditelj na grupu (koja je autoritet) ili na pojedinačnu osobu koja je autoritet, kao i regresija u ego stanje Dete. Drugim recima, pacijent se plaši da će mu se ponoviti ono što mu se dešavalo na temu „pamet" i „sposobnost" s nekim autoritetom iz prošlosti. Pacijetnov sopstveni stav prema sebi, a koji je nastao kao rezultat stava nekog autoriteta prema njemu u prošlosti, pacijent pripisuje aktuelnim autoritetima u sadašnjosti. Istorijska analiza otkriva da je u pitanju otac čiji je stav bio: „Ne volim te jer si glup i nesposoban, a voleo bih te da si pametan i sposoban kao ja!". U ovom očevom stavu mogu se prepoznati skriptne zabrane na vrednost, pamet i sposobnost i skriptna kontrazabrana „Budi savršen!". Dakle, u relaciju s publikom ili autoritetima pacijet unosi očev stav i nesvesno im pripisuje ista ona očekivanja koja je imao i otac, a zato što veruje da nije dovoljno sposoban i pametan da ih zadovolji onda posledično fobično izbegava takve situacije.

Postoji čitav niz terapisjkih tehnika koje može primeniti terapeut u ovoj fazi rada. Ukoliko ga pacijent doživljava kao autoritet, on može interpretirati transferne reakcije, ili može koristiti tehnike koje se široko primenjuju u geštalt terapiji ili psihodrami. Ukoliko se odluči za tehniku dve stolice u kojoj na jednoj stolici sedi pacijent kao svoj otac (Roditelj), a na drugoj kao on sam (Dete), cilj terapeuta je da kroz dijalog ova dva stanja osoba shvati psihološke mehanizme svog problema i da dođe do zaključka da je vredno ljudsko biće koje je sasvim dovoljno pametno i sposobno bez obzira šta o tome misli otac i drugi au tri te ti. Integracija. Faza integracije se odnosi na uspostavljanje nove psihičke ravnoteže i na usaglašavanje novih oblika ponašanja s ljudima iz okoline, a koji su možda navikli na stare oblike ponašanja pacijenta ili koji se iz drugih razloga opiru njegovoj promeni.

Indikacije Kako se TA i TAP sastoje iz različitih koncepcija kojima se može jako dobro predstaviti nečija struktura ličnosti, glavno indikaciono područje je, prema našem mišljenju, oblast poremećaja ličnosti i

334_____________________________________________Zoran Milivojević

svi oni poremećaji koji su izraz određenih crta ličnosti. Pored toga TAP se široko koristi i u oblasti neuroza, alkoholizma, problematičnog uzimanja droga. Pojedini TA terapeuti uspešno koriste TAP u različitim oblastima, od lečenja poremećaja kod dece do psihosomatskih poremećaja. Posebno je interesantan eksperimentalni projekt rada sa shizofrenim pacijentima i drugim psihozama u okviru škole ponovnog roditeljovanja u uslovima terapijske zajednice.

Uspešnost i istraživanja Kao i u većini drugih psihoterapijskih škola u TAP ne postoji dovoljno evaluativnih istraživanja koji bi metodološki ispravno dokazali dugoročnu uspešnost ovog tretmana. Zbog toga se izveštaji u kojima se uspešnost primene TAP u tretiranju različitih poremećaja kreće od 60-80% moraju uzimati s velikom rezervom. Jedno od metodološki ispravnih istraživanja nad 16 shizofrenih pacijenata tretiranih u terapijskoj zajednici u prosečnom trajanju od 32 meseca pokazalo je dramatično poboljšanje (Schiff i sar., 1990).

Literatura Berger, J. (1980): Treći roditelj - Novi pravci grupne psihoterapije, Nolit, Beograd Berne, E. (1961): Transactional analvsis in psychotherapy, Grove press, New York Berne, E. (1966): Principles of group treatment, Grove press, New York Bern, E. (1989): Šta kažeš posle zdravo? Psihologija ljudske sudbine, Nolit, Beograd Haris, T. (1989): Ja sam OK, ti si OK, Medicinska knjiga, Beograd - Zagreb. Milivojević, Z. (1993): Emocije - Psihoterapija i razumevanje emocija, Prometej, Novi Sad Milivojević, Z. (1999): Emocije - Psihoterapija i razumevanje emocija, Prometej Novi Sad (Drugo i prošireno izdanje) Schiff, J. L. i sar. (1990): A programme for schizophrenia, Cathexis institute, Alamo

14. Porodična terapija Nevena Čalovska - Hercog

Definicija Porodična terapija je psihoterapijski metod, psihosocijalna intervencija, koja je usmerena na porodicu kao celinu sa ciljem da se promene psihološki i psihijatrijski problemi u funkcionisanju porodice i porodičnim odnosima. Porodična terapija je generičko ime za ekstenzivnu i heterogenu grupu pristupa, širi je pojam od sistemske porodične terapije, koja je danas zaštitini znak za ovu grupu psihoterapijskih metoda. Sistemska porodična terapija se zasniva na interakcijskom metodu i sagledava porodicu kao živi sistem u promeni, a individualne ponašajne obrasce nastale u složenom matriksu opšteg porodičnog sistema, kao jedinicu dijagnostičkog i terapijskog delovanja. Ponašanje članova porodice razume se kao proizvod sistema koji funkcioniše prema principima kružne uzročnosti: sagledava se značaj i smisao povezanosti simptomatskog ponašanja člana porodice i porodičnog sistema.

336______________________________________Nevena Ćalovska - Hercog

Istorija Poznato je da su, kroz istoriju, ulogu porodičnih kao i individualnih iscelitelja uzimali na sebe lekari, sveštenici, šefovi i si. Oni su učestvovali u rešavanju svakodnevnih životnih problema porodice, ali i u savladavanju ozbiljnijih psihičkih teškoća i lečenju psihičkih oboljenja. Povezanost između stanja u porodici, stepena poremećenosti porodičnih odnosa, međusobne lojalnosti i bliskosti sa psihičkim problemom pojedinca ni tada nije bila novost, ni kod laika ni kod stručnjaka. Međutim, u praksi, članovi porodice su obično samo obogaćivali individualnu anamnezu doprinoseći postavljanju dijagnoze i najčešće na taj način učestvovali u lečenju obolelog člana. Međutim, koncipiranje i uvođenje u praksu porodične terapije desilo se pedestih godina 20. veka i vezuje se za nekolko različitih, međusobno nezavisnih, terapeuta. Natan Ekerman (Nathan Ackerman, 1908-1971) piše značajnu knjigu "Psihodinamika porodičnog života" (1958), koja pravi most između intrapsihičkog i interpersonalnog i ćelu porodicu prihvata za klijenta, a 1960. osniva Institut za porodičnu terapiju u Njujorku, koji je i danas vodeća institucija za teorijsku, praktičnu i istraživačku delatnost u ovom domenu. Šezdesetih godina 20. veka, u različitim centrima širom Sjedinjenih Država Amerike paralelno počinje razvoj više samostalnih škola porodične terapije: Džej Heli i Klo Medanes (Jay Haley i Cloe Madanes, strateški pristup), Salvador Minuhin (Salvador Minuchin, strukturalna terapija), Marej Boven (Murrav Bowen, prirodno - sistemski model), Karl Vitaker (Čari \Vhitaker, simboličko-iskustveni pristup), Ivan Borzormeni-Nagi (Ivan Boszormenyi-Nagy, integrativni pristup), Džems Framo (James Framo, terapija porodičnog porekla), Pol Vatslavik (Paul Watzlavick, interakcijski pristup), Virdžinija Satir (Virginia Satir, komunikacijski pristup), itd. U Evropi, posebno u Italiji i Engleskoj, sedamdesetih godina 20. veka deluje nova generacija grupnih terapeuta. U Italiji, u Milanu, grupu predvodi Mara Selvini-Palazoli (Mara Selvini-Palazzoli), koja osniva Institut za proučavanje porodičnih odnosa, dok Mauricio Adolfi (Maurizzio Adolphi) u Milanu, oniva Akademiju za porodičnu terapiju. U Engleskoj, Robin Skiner i Džon Bing-Hol (Robin Skinner i John Byng-Hall) osnivaju Institut za porodičnu terapiju sa koga su terapeuti Džastin Šliht i Rozmari Vifm (Justin Schlicht i Rosemary Whiffin) edukovali i grupu jugoslovenskih terapeuta osamdesetih godina prošlog veka. U našoj zemlji 1953. Vojin Matić u Medicinsko-pedagoškom savetovalištu uključuje u tretman dece i njihove roditelje, a prvo bračno savetovalište osniva 1965. u Institutu za mentalno zdravlje u Beogradu Milica Jojić-Milenković. Sistemsku porodičnu terapiju, kao standardizovan postupak u lečenju alkoholizma,

337

Porodična terapija

uvodi u praksu 1973. Branko Gačić, a Petar Milosavljević od 1974. radi sa porodicama mladih psihotičnih pacijenata. Posle ovih, pionirskih, poduhvata, praksa porodične terapije postaje široko primenjivana i u drugim zdravstvenim ustanovama, socijalnim i školskim institucijama, a veliki broj lekara i psihologa završava edukaciju i aktivno primenjuje ovaj metod u praksi.

Slika 23 - Milica Jojic - Milenković

Izvori Izvori iz kojih se razvila porodična terapija su teorijski, praktični i istraživački. Teorijski izvori. Psihoanalitičko sagledavanje značaja ranih porodičnih relacija u formiranju ličnosti, pretpostavka teorije učenja da je ljudsko ponašanje naučeno kroz procese uslovljavanja, potkrepIjivanja, kontingenije ili oponašanja modela, doprineli su razumevanju