Efusi Pleura

BISMILLAHIRROHMANIRROHIEM

PENYAKIT PLEURA

Program Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran UMS/ RS PKU Muhammadiyah Surakarta

PENYAKIT PLEURA A. EFUSI PLEURA B. PNEUMOTORAK C. PLEURITIS D. EMPYEMA

OUTLINE 

  

    

DEFINISI PENYEBAB PATOFISIOLOGI KLASIFIKASI GAMBARAN KLINIS PENDEKATAN DIAGNOSIS DIFERENSIAL DIAGNOSIS TERAPI DAN TINDAKAN TERAPETIK PROTAP TORASENTESIS

A. EFUSI PLEURA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH / RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2010

Definisi 

Adalah suatu penimbunan cairan pada rongga pleura. Sifatnya abnormal, sebagai akibat transudasi atau eksudasi berlebihan, tanpa memandang isi cairannya ( jenis cairannya belum diketahui)

Beberapa penyebab efusi pleura

PATOFISIOLOGI  

 

Konsep cavum pleura, pleura parietalis, pleura visceralis Cavum pleura normal : cairan pleura dlm jumlah kecil  fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura Normal, keseimbangan produksi dan absorbsi. Efusi terjadi bila produksi > absorbsi Asal produksi cairan pleura :  Kapiler pleura parietalis  Jaringan interstisiel paru via pleura visceralis  Cavum peritoneal via pori diafragma

Klasifikasi Ada bermacam-macam efusi pleura, Klasifikasi yg ada : A. Menurut lokasi efusi pleura 1. Pada rongga pleura umumnya ( lateral) Penimbunan dimulai pada sudut costofrenikus, semakin bertambah ke atas. Gbran berbentuk mirip segitiga; diagfragma sbg basis, sisi lateral batasnya pada dinding dada, sisi yg lain melengkung dari bawah bagian medial dan ke lateral makin tinggi. Gambaran ini akan terlihat jika cairan cukup banyak dan tidak ada perlekatan pleura = kejadian ini sesuai hukum kapilaritas.

Efusi pleura (lateral)

Efusi pleura subpulmonik

Efusi pleura interlobuler/ loculated

2. Terletak di bawah paru/ subpulmonik akan memberi kesan diaghpragma letak tinggi. Utk membuktikan : Ro foto lateral decubitus : cairan

akan menempati sisi bawah / dinding lateral dada

3. Cairan pleura menempati rongga pleura diantara lobus paru Bayangan efusi akan berbentuk bulat, lonjong dan sebagainya ( loculated)

B. Menurut isi cairan pleura 1. Transudat : cairan serous 2. Eksudat : serofibrinous, hemorrhagik, pus (empyema). Chyl ( cairan limfe)

C. Menurut jumlah cairan yang ada 1. Efusi pleura masif : jumlah cairan pleura banyak/ penuh. 2. Efusi pleura sedang : isi cairan sedang. Shg dapat dideteksi meniscus cairan berbentuk garis lengkung Ellis - Damoisseaoux 3. Efusi pleura minimal : jumlah cairan sedikit. Pada gbran Ro foto dada sbb: - sinus frenicocostal tumpul - foto lateral decubitus : letak cairan berpindah

4. Cairan jumlah sedikit dan loculated, variasi letak cairan dapat : - interlobar, parietal, perilobar,subpulmonal

Gambaran klinik A. Keluhan : 1. Tanpa keluhan( asimptomatik), pd sebagian kecil penderita 2. Terdapat keluhan pd sebagian besar penderita : a. Keluhan tergantung pada penyakit yg mendasarinya b. Keluhan akibat efusi pleuranya : - sesak nafas : bila cairan cukup byk kompresi paru - rasa berat di dada (yg terkena), bila efusi pleura penuh. - gangguan dinamik sirkulasi (pump failure jantung) terjadi jk cairan efusi penuh mendorong mediastinum jantung ke arah hemitoraks yg sehat

B. Kelainan fisik : Kelainan fisik yg ditemukan, dpt berupa: 1. Kelainan paru atau penyakit lain yg mendasarinya. 2. Kelainan fisik yg menunjukkan adanya efusi pleura.

Inspeksi : - penderita lebih suka berbaring pada sisi yang sakit, agar paru yg sehat leluasa bergerak - tampak sesak nafas - Gerak dada pada sisi yg terkena berkurang - Bila cairan penuh : - hemitoraks yg terkena cembung - sela iga melebar - terdapat pendorongan mediastinum/ iktus cordis ke arah yg sehat

Palpasi : - gerak dada yg terkena berkurang - Hemitoraks terkena mencembung, sela iga melebar - Stem fremitus menghilang/ sangat menurun pd sisi terkena - Trakea deviasi ke arah yg sehat

Perkusi : - Bila cairan efusi sedikit, belum ada perubahan perkusi awal penyakit - Bila efusi makin banyak akan terjadi perubahan perkusi sonor , menjadi redup/ pekak. - Pada penderita posisi duduk/ berdiri, lakukan perkusi dada pada efusi, hasil pemeriksaan pd bagian belakang sbb :

2

1

4 3

Keterangan 1. Segitiga garland 2. Garis Ellis- Damoisseaux 3. Segitiga Grocco Rochfusz

4. Daerah efusi pleura

Keterangan : Segitiga garland : suara perkusi tympani krn adanya kompresi udara di situ oleh efusi dibawahnya. Garis Elis Damoisseaux : Garis lengkung yg merupakan meniskus/ permukaan cairan pleura, bentuknya melengkung ke atas, yaitu dari bagian bwh di sebelah medial, ke lateral makin meninggi, krn ada daya kapilaritas. Ditemukan pd posisi berdiri/ duduk. Segita Grocco-Rochfusz: suara perkusi pekak, krn terdapat bagian dari mediastinum yg terdorong oleh cairan pleura

Auskultasi : - Stadium awal : terdengar suara gesek pleura, semakin bertambah cairan : suara nafas dan suara gesek pleura menjadi sampai hilang. - Pada efusi pleura kiri ( bila penyebabnya inflamasi) mungkin perikardium dapat terkena proses inflamasi, maka dapat terdengar “ pleuropericardial friction rub”/ suara gesek perikardial. - Egophony dapat didengar pada pinggir atas dari cairan, setinggi daerah Ellis-Damoisseaux

Efusi pleura dekstra

Efusi masif pleura sin.

Kelainan Radiologi: Gambaran radiologis efusi pleura perlu dibedakan dgn : atelektasis, pneumonia lobaris, atau massa paru

PENDEKATAN DIAGNOSIS 



Torasentesis  konfirmatif Makroskopis cairan yang didapatkan :   



Analisis cairan pleura   

  

serosa sero-hemoragik, hemoragik pus Transudat ~ susunan mirip ultrafiltrasi plasma Eksudat ~ susunan mirip plasma Lain-lain : jumlah sel & hitung jenis, glukosa

Kultur dan sensitivitas kuman Sitologi cairan pleura PCR cairan pleura

PENDEKATAN DIAGNOSIS EKSUDAT 





Rasio protein cairan pleura/serum darah > 0,5 LDH (lactate dehydrogenase) cairan pleura > 2/3 batas atas normal Rasio LDH cairan pleura/serum > 0,6

TRANSUDAT



Rasio protein cairan/serum < 0,5



LDH pleura < 2/3 batas atas normal



Rasio LDH cairan pleura/serum < 0,6

PENDEKATAN DIAGNOSIS 

Jumlah sel dan hitung jenis 







Eritrosit : < 10.000/ml  transudat > 100.000/ml  eksdat : neoplasma, infark, trauma Lekosit : < 100/ml  transudat > 1000/ml  eksudat Hitung jenis lekosit : > 50% limfosit/mononuklear, kecuali pada inflamasi akut > 50% PMN

Glukosa : ~ plasma  transudat kadar rendah  infeksi, neoplasma, RA

DIFERENSIAL DIAGNOSIS 

Efusi transudat     



CHF Sirosis hati Sindrom nefrotik Emboli paru Myxedema

Efusi eksudat      

Neoplasma : metastase, mesothelioma Infeksi : bakterial, TB, jamur, viral, parasit Emboli paru Kelainan GI : pankreatitis, abses intra abdomen Penyakit kolagen vaskuler : SLE, artritis rematoid Uremia

TERAPI DAN TINDAKAN TERAPETIK  

Sesuai penyakit yang mendasari Torasentesis terapetik  evakuasi sejumlah cairan untuk mengurangi sesak napas 



Maksimal 1 L cairan setiap kali pungsi  evakuasi lebih besar berisiko bahaya edema paru re-ekspansi

Continuous WSD (water-sealed drainage)  pemasangan tube menetap dgn torakostomi untuk mendapatkan drainase adekuat  



Empyema Hemotoraks Loculated pleural effusion

Protap Torasentesis    





Pengertian : evakuasi cairan pleura dari cavum pleura dgn jarum perkutan Tujuan : diagnostik, terapi Indikasi : efusi pleura Kontra indikasi : sepsis, tidak kooperatif Persiapan : informed consent – evaluasi hemodinamik – penentuan lokasi cairan klinis & radiologis – alat & bahan Pelaksanaan : posisi pasien – lokasi pungsi – tindakan aseptik & antiseptik – anestesi lokal – pungsi sambil aspirasi – pengambilan spesimen – dressing punktur – monitor KU & VS pasien

Protap Torasentesis 

Komplikasi tindakan : Syok (anafilaktik, neurogenik)  Pneumotorak  Edema paru re-ekspansi  Emboli udara  Infeksi kulit 

PNEUMOTORAKS

DEFINISI 

Akumulasi udara dalam kavum pleura, sehingga menyebabkan jaringan paru menjadi kolaps ( total/ partial)



Tekanan negatif kavum pleura hilang  gangguan pengembangan paru  Akumulasi tidak cukup besar  mekanisme kompensasi badan dpt mengatasi  asimtomatik  Akumulasi besar  simtomatik

PATOGENESIS 

Udara luar masuk kavum pleura  



Trauma tumpul / penetrans dada Iatrogenik : torasentesis, biopsi pleura, pemasangan kateter vena sentral, biopsi paru transtorakal

Udara parenkim paru masuk kavum pleura 



Komplikasi penyakit parenkim paru : PPOK, asma bronkial, fibrosis kistik, TB, PCP, penyakit paru interstisiel Iatrogenik : bronkoskopi dgn biopsi transbronkial, ventilasi mekanik dgn tekanan positif

KLASIFIKASI - CAUSA 

 

Pneumotoraks spontan : riwayat trauma (-)  Pneumotoraks primer : tidak terdapat kelainan paru klinis yg mendasari  Pneumotoraks sekunder : berhubungan dgn kelainan paru yg sudah ada sebelumnya Pneumotoraks traumatik : R. trauma dada (+), direk / indirek Pneumotoraks iatrogenik : R. prosedur diagnostik / terapi (+)

KLASIFIKASI - LANJUTAN 

Pneumotoraks spontan-primer atau pneumotoraks primer. Bagaimana ? Predileksi : laki-laki, 10 – 30 tahun, tinggikurus, riwayat keluarga (+), perokok  Dugaan patogenesis : ruptur bleb (=ruang kistik dalam/tepat dibawah pleura viseralis) subpleura di apeks, akibat tekanan negatif intrapleura yg meninggi 

KLASIFIKASI - SEVERITY 

Pneumotoraks kecil 



Pneumotoraks besar 



< 15% hemitoraks > 15% hemitoraks

Tension pneumotoraks 



Sering terjadi pd : trauma penetrans, infeksi paru, resusitasi jantung-paru, ventilasi mekanik dgn tekanan positif Terbentuk mekanisme klep/ventil akibat kelainan tsb : udara dapat masuk kavum pleura saat inspirasi, tp tak dapat keluar saat ekspirasi  kenaikan progresif tekanan kavum pleura  respiratory compromised – cardio compromised  cardio-respiratory collaps

KLASIFIKASI - SEVERITY 

Assesment luas pneumotoraks 

Persentase berdasar :  Selisih

perkiraan luas hemitoraks yg terkena dikurangi perkiraan luas paru kolaps, dibagi perkiraan luas hemitoraks yg terkena

Jarak antara tepi lateral paru yg kolaps – tepi lateral dinding dada, pada inspirasi maksimal  Gunakan metode yg sama, untuk evaluasi progresi penyakit maupun kemajuan terapi 

GAMBARAN KLINIS Nyeri dada mendadak, kualitas sangat tajam, pleuritik, pada sisi sakit, diikuti sesak napas  Pasien riwayat trauma atau PPOK / asma  Nyeri muncul saat istirahat, dpt berkembang 

Membaik dlm 24 jam berikut, pneumotoraks menetap  Sesak napas memburuk  respiratory failure 

 Pasien

dgn asma dan PPOK  Pasien mengalami tension pneumotoraks

GAMBARAN KLINIS 

Pneumotoraks cukup besar  takikardia, sesak napas, sisi sakit :   



TRIAS TENSION Ketinggalan gerak PNEUMOTORAKS Fremitus taktil menurun Suara napas menurun  hilang

Tension pneumotoraks : sesak napas hebat, disertai     

Takikardia >= 135 x/mnt Hipotensi  e.c. gangguan pengisian & curah jantung Mediastinal / tracheal shift Distensi vena jugularis Oksimetri / analisis gas darah : hipoksemia, retensi CO2

DIAGNOSIS Gambaran klinis  Gambaran radiologis penting bagi diagnosis dan rencana terapi  foto toraks 

Garis pleura viseralis teridentifikasi, akibat jaringan paru kolaps  Radiolusen dalam kavum pleura sisi sakit  Mediastinum terdorong ke sisi sehat, bila terdapat tension pneumotoraks 

Daerah „avaskuler‟ pada hemitorak sakit Paru kanan kolaps

PENDEKATAN TERAPI  

Terapi ditentukan berdasarkan klasifikasi pneumotoraks Pneumotoraks spontan primer  



Pneumotoraks spontan sekunder 



Pneumotoraks kecil, klinis pasien tenang, kebocoran tampak terhenti  observasi 2 minggu Pneumotoraks besar  suplemen O2, evakuasi udara : torakostomi dgn tube menetap / WSD Hampir selalu memerlukan evakuasi udara

Tension pneumotorak : evakuasi udara emergensi

EMERGENSI : TRIAS TENSION PNEUMOTORAKS 



 



Dokter pertama harus segera melakukan tindakan darurat. Bila tidak cukup waktu/tidak ada fasilitas RO  tindakan harus dilakukan berdasar klinis Dekompresi segera  torakostomi cito dgn tube atau sekedar jarum berukuran besar (14-16 gauge) pd hemitoraks ipsilateral, SIC ke-2 LMCS atau LMCD  fiksasi tube / jarum pd dada Keluarnya sejumlah besar gas setelah jarum menembus kavum pleura  konfirmasi diagnosis Buat mekanisme kontra-ventil pd ujung bebas tube / jarum  hubungkan selang di bawah air, atau tutup dgn potongan jari sarung tangan steril (handscoen) yg diiris ujungnya Rujuk untuk terapi definitif : WSD dgn / tanpa tekanan negatif

REFERENSI Penyakit Pleura Kasper, D.L., Braunwald, E., Faucy, A.S., 2005. Harrison‟s Manual of Medicine, McGraw-Hill Pub, New York  Rani, A. et al., 2005. SPM PAPDI, Edisi Khusus, PBPAPDI  Mosby Medical Encyclopedia, CD-ROM  Prof. Dr Pasiyan P. Ilmu Penyakit Paru, FK UNDIP. 

REFERENSI Pneumotorak  



  

Baum‟s Textbook of Pulmonary Disease, 7th Ed, CDROM Kasper, D.L., Braunwald, E., Faucy, A.S., 2005. Harrison‟s Manual of Medicine, McGraw-Hill Pub, New York Tierney, L.M., McPhee, S.J., Papadakis, M., 2004. Current Medical Diagnosis & Treatment, 45th ed, McGrawHill, New York Hedges, R.H., Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th Ed, CD-ROM Keith, S., Roger, H., 2003. Current Emergency Diagnosis & Treatment, McGrawHill, CD-ROM Robert & Hedges, Emergency Medical Procedures, CD-ROM

ALHAMDULILLAHI ROBBIL ALAMIEN ROBBII ZIDNII ILMAA