Efusi Pleura Fix

1. Definisi  Efusi pleura merupakan suatu gejala yang serius dandapat mengancam jiwa penderita.Efusi pleura yaitu suatu keadaan terdapatnya cairan dengan jumlah berlebihan dalam rongga pleura.Efusi pleura dapat di sebabkan antara lain karena tuberkulosis, 

neo

plasma

atau

karsinoma,

gagal

jantung,

pnemonia, dan infeksi virus maupun bakteri (Ariyanti, 2003) Efusi pleura adalah jumlah cairan non purulen yang berlebihan dalam rongga pleural, antara lapisan visceral dan parietal



(Mansjoer Arif, 2001). Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer

jarang terjadi

tetapi

biasanya

merupakan

penyakit

sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai

pelumas

yang

memungkinkan

permukaan

pleural

bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002). 2. Klasifikasi Klasifikasi efusi pleura Brunner & Suddart (2001) : a. Efusi pleura transudat Pada efusi jenis ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran

cairan

dari

pembuluh

darah.

Mekanisme

terbentuknya transudat karena peningkatan tekanan hidrostatik (CHF), penurunan onkotik (hipoalbumin) dan tekanan negative intra pleura yang meningkat (atelektasis akut) Ciri-ciri cairan :  Serosa jernih  Berat jenis rendah (dibawah 1,012)  Terdapat limfosit dan mesofel tetapi tidak ada neutrofil  Protein 1,015%  Kadar protein > 3% atau >30 g/dl  Ratio protein pleura berbanding LDH serum 0,6  LDH cairan pleura lebih besar dari pada 2/3 batas atas 

LDH serum normal Warna cairan keruh

Penyebab dari efusi eksudat ini adalah : 

Kanker : karsinoma bronkogenik, mesotelioma atau

  

penyakit metastatic ke paru atau permukaan pleura Infark paru Pneumonia Pleuritis virus

Tabel 1. Perbedaan Cairan transudat dan eksudat Kriteria Warna

Transudat Kuning, pucat dan jernih

Bekuan Berat Jenis Leukosit Eritrosit Hitung Jneis Protein Total LDH Glukosa Fibrinogen Amylase Bakteri

60% serum -/+ < plasma 4-6% atau lebih >50% serum -/+

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi dibagi menjadi dua yaitu a.

Unilateral

Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan b.

penyakit penyebabnya Bilateral Efusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini : Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.

3. Etiologi Efusi pleura merupakan proses penyakit primer yang jarang terjadi, tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Menurut Brunner & Suddart. (2001), terjadinya efusi pleura disebabkan oleh 2 faktor yaitu: 1. Infeksi Penyakit-penyakit infeksi yang menyebabkan efusi pleura antara lain: tuberculosis, pnemonitis, abses paru, abses subfrenik. Macammacam penyakit infeksi lain yang dapat menyebabkan efusi pleura antara lain: a. Pleuritis karena Virus dan mikoplasma Efusi pleura karena virus atau mikoplasma agak jarang. Bila terjadi jumlahnya pun tidak banyak dan kejadiannya hanya selintas saja. Jenis jenis virusnya adalah : Echo virus, Coxsackie virus,

Chlamidia,

Rickettsia,dan

mikoplasma.

Cairan

efusi

biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000 per cc. b. Pleuritis karena bakteri Piogenik Permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen, dan jarang yang melalui penetrasi diafragma, dinding dada atau esophagus. Aerob : Streptococcus pneumonia, Streptococcus mileri, Saphylococcus aureus, Hemofilus spp, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas spp. Anaerob : Bacteroides spp, Peptostreptococcus, Fusobacterium. c. Pleuritis Tuberkulosa

Permulaan penyakit ini terlihat sebagai efusi yang bersifat eksudat.

Penyakit

kebanyakan

terjadi

sebagai

komplikasi

tuberkulosis paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Cairan efusi yang biasanya serous, kadangkadang bisa juga hemoragis. Jumlah leukosit antara 500-2000 per cc. mula-mula yang dominan adalah sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfost. Cairan efusi sangat sedikit mengandung kuman tuberculosis. d. Pleura karena Fungi Pleuritis karena fungi amat jarang. Biasanya terjadi karena penjalaran infeksi fungi dari jaringan paru. Jenis fungi penyebab pleuritis adalah : aktinomikosis, koksidioidomikosis, aspergillus, kriptokokus,

histoplasmosis,

blastomikosis,

dll.

Patogenesis

timbulnya efusi pleura adalah karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi. d. Pleuritis karena parasit Parasit yang dapat menginfeksi ke dalam rongga pleura hanyalah amoeba. Bentuk tropozoit datang dari parenkim hati menembus diafragma terus ke parenkim paru dan rongga pleura. Efusi pleura karena parasit ini terjadi karena peradangan yang ditimbulkannya. Di samping ini dapat terjadi empiema karena karena ameba yang cairannya berwarna khas merah coklat.di sini parasit masuk ke rongga pleura secara migrasi dari perenkim hati. Dapat juga karena adanya robekan dinding abses amuba pada hati ke arah rongga pleura. 2. Non infeksi Sedangkan penyakit non infeksi yang dapat menyebabkan efusi pleura antara lain: Ca paru, Ca pleura (primer dan sekunder),

Ca mediastinum, tumor ovarium, bendungan jantung (gagal jantung), perikarditis konstruktifa, gagal hati, gagal ginjal. Adapun penyakit non infeksi lain yang dapat menyebabkan efusi pleura antara lain: a. Efusi pleura karena gangguan sirkulasi 1. Gangguan Kardiovaskuler Payah jantung (decompensatio cordis) adalah penyebab terbanyak timbulnya efusi pleura. Penyebab lainnya dalah perikarditis konstriktiva dan sindrom vena kava superior. Patogenesisnya dalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorbsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongga pleura dan paru-paru meningkat. 2. Emboli Pulmonal Efusi pleura dapat terjadi pada sisi paru yang terkena emboli pulmonal. Keadaan ini dapat disertai infark paru ataupun tanpa infark. Emboli menyebabkan turunnya aliran darah arteri pulmonalis, sehingga terjadi iskemia maupun kerusakan parenkim paru dan memberikan peradangan dengan efusi yang berdarah (warna merah). Di samping itu permeabilitas antara satu atau kedua bagian pleura akan meningkat, sehingga cairan efusi mudah terbentuk. Cairan efusi biasanya bersifat eksudat, jumlahnya tidak banyak, dan biasanya sembuh secara spontan, asal tidak terjadi emboli pulmonal lainnya. Pada efusi pleura denga infark paru jumlah cairan efusinya lebih banyak dan waktu penyembuha juga lebih lama. 3. Hipoalbuminemia Efusi pleura juga terdapat pada keadaan hipoalbuminemia seperti sindrom nefrotik, malabsorbsi atau keadaan lain dengan

asites serta anasarka. Efusi terjadi karena rendahnya tekana osmotic protein cairan pleura dibandingkan dengan tekana osmotic darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. b. Efusi pleura karena neoplasma Neoplasma primer ataupun sekunder (metastasis) dapat menyerang pleura dan umumnya menyebabkan efusi pleura. Keluhan yang paling banyak ditemukan adalah sesak nafas dan nyeri dada. Gejala lain adalah adanya cairan yang selalu berakumulasi kembali dengan cepat walaupun dilakukan torakosentesis berkali-kali. Terdapat beberapa teori tentang timbulnya efusi pleura pada neoplasma, yakni : -

Menumpuknya

sel-sel

tumor

akan

meningkatnya

-

permeabilitas pleura terhadap air dan protein Adanya massa tumor mengakibatkan tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan getah bening, sehingga rongga pleura gagal memindahkan cairan dan protein Adanya tumor membuat infeksi lebih mudah terjadi dan

-

selanjutnya timbul hipoproteinemia. c. Efusi pleura karena sebab lain 1. Efusi pleura dapat terjadi karena trauma yaitu trauma tumpul, laserasi, luka tusuk pada dada, rupture esophagus karena muntah hebat atau karena pemakaian alat waktu tindakan esofagoskopi. 2. Uremia Salah satu gejala penyakit uremia lanjut adalah poliserositis yang terdiri dari efusi pleura, efusi perikard dan efusi peritoneal (asites). Mekanisme penumpukan cairan ini belum diketahui betul, tetapi diketahui

dengan

timbulnya

eksudat

terdapat

peningkatan

permeabilitas jaringan pleura, perikard atau peritoneum. Sebagian besar efusi pleura karena uremia tidak memberikan gejala yang jelas seperti sesak nafas, sakit dada, atau batuk. 3. Miksedema

Efusi pleura dan efusi perikard dapat terjadi sebagai bagian miksedema. Efusi dapat terjadi tersendiri maupun secara bersamasama. Cairan bersifat eksudat dan mengandung protein dengan konsentrasi tinggi. 4. Limfedema Limfedema secara kronik dapat terjadi pada tungkai, muka, tangan dan efusi pleura yang berulang pada satu atau kedua paru. Pada beberapa pasien terdapat juga kuku jari yang berwarna kekuning-kuningan. 5. Reaksi hipersensitif terhadap obat Pengobatan dengan nitrofurantoin, metisergid, praktolol kadangkadang memberikan reaksi/perubahan terhadap paru-paru dan pleura berupa radang dan dan kemudian juga akan menimbulkan efusi pleura. 6. Efusi pleura idiopatik Pada beberapa efusi pleura, walaupun telah dilakukan prosedur diagnostic secara berulang-ulang (pemeriksaan radiologis, analisis cairan, biopsy pleura), kadang-kadang masih belum bisa didapatkan diagnostic yang pasti. Keadaan ini dapat digolongkan daloam efusi pleura idiopatik. (Asril Bahar, 2001). d. Efusi pleura karena kelainan Intra-abdominal Efusi pleura dapat terjadi secara steril karena reaksi infeksi dan peradangan yang terdapat di bawah diafragma, seperti pankreatitis, pseudokista pancreas atau eksaserbasi akut pankreatitis kronik, abses ginjal, abses hati, abses limpa, dll. Biasanya efusi terjadi pada pleura kiri tapi dapat juga bilateral. Mekanismenya adalah karena berpindahnya cairan yang kaya dengan enzim pancreas ke rongga pleura melalui saluran getah bening. Efusi disini bersifat eksudat serosa, tetapi kadangkadang juga dapat hemoragik. Efusi pleura juga sering terjadi setelah 48-

72 jam pasca operasi abdomen seperti splenektomi, operasi terhadap obstruksi intestinal atau pascaoperasi atelektasis. 1. Sirosis Hati Efusi pleura dapat terjadi pada pasien sirosis hati. Kebanyakan efusi pleura timbul bersamaan dengan asites. Secara khas terdapat kesamaan antara cairan asites dengan cairan pleura, karena terdapat hubungnan fungsional antara rongga pleura dan rongga abdomen melalui saluran getah bening atau celah jaringan otot diafragma. 2. Sindrom Meig Tahun 1937 Meig dan Cass menemukan penyakit tumor pada ovarium (jinak atau ganas) disertai asites dan efusi pleura. Patogenesis terjadinya efusi pleura masih belum diketahui betul. Bila tumor ovarium tersebut dioperasi, efusi pleura dan asitesnya pun segera hilang. Adanya massa di rongga pelvis disertai asites dan eksudat cairan pleura sering dikira sebagai neoplasma dan metastasisnya. 3. Dialisis Peritoneal Efusi pleura dapat terjadi selama dan sesudah dilakukannya dialysis peritoneal. Efusi terjadi pada salah satu paru maupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat.

4. Faktor resiko Faktor resiko tinggi yang terjadi pada efusi pleura yaitu terjadi infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura dapat menyebabkan pecahnya membrane kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga

secara cepat. Gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yangberlebihan ke dalam rongga pleura. Menurunya tekanan osmotic koloid plasmajuga memungkinkan terjadinya transudasi cairan yang berlebihan. (Brunner & Suddart, 2001) 5. Epidemiologi Efusi pleura ganas terjadi paling banyak disebabkan oleh metastase tumor di pleura yang berasal dari kanker paru dan kanker payudara sekitar 50 – 65%. Kanker lain adalah limfoma, kanker yang berasal dari sistem gastrointestinal dan genitourinaria sebanyak 25% sedangkan 7 - 15% tidak diketahui asalnya. (Antunes, Neville; 2000) Olopade dan Ultmann di klinik Mayo Chicago juga mendapatkan hal yang sama (tabel 1) ( Olopade, Ultmann; 1991)

6. Patofisiologi (Terlampir) 7. Manifestasi klinik Manifestasi klinik yang muncul (Tierney,2002; Tucker,1998) adalah  Sesak nafas  Nyeri dada  Kesulitan bernafas  Peningkatan suhu tubuh jika ada infeksi  Keletihan  Batuk 8. Pemeriksaan diagnostic Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik pasien dengan efusi pleura akan ditemukan:

1. Inspeksi: pencembungan hemithorax yang sakit, ICS melebar, pergerakan pernafasan menurun pada sisi sakit, mediastinum terdorong ke arah kontralateral. 2. Palpasi: sesuai dengan inspeksi, fremitus raba menurun. 3. Perkusi: perkusi yang pekak, garis Elolis damoisseaux 4. Auskultasi: suara nafas yang menurun bahkan menghilang. Diagnostik Diagnosis kadang-kadang dapat ditegakkan secara anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tapi kadang-kadang sulit juga, sehingga perlu pemeriksaan tambahan sinar tembus dada. Untuk diagnosis yang pasti perlu dilakukan tindakan torakosentesis dan pada beberapa kasus dilakukan juga biopsy pleura. 1. Sinar tembus dada Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Cairan dalam pleura kadangkadang menumpuk menggelilingi lobus paru (biasanya lobus bawah) dan terlihat dalam foto sebagai bayangan konsolidasi parenkim lobus. Dapat juga menggumpul di daerah para-mediastinal dan terlihat dalam foto sebagai figura interlobaris. Bisa juga terdapat secara parallel dengan sisi jantung, sehingga terlihat sebagai kardiomegali. Hal lain yang dapat juga terlihat dalam foto dada pada efusi pleura adalah terdorongnya mediastenum pada sisi yang berlawanan dengan cairan. Tapi bila terdapat atelektasis pada sisi yang berlawanan dengan cairan, mediastenum akan tetap pada tempatnya. Di samping itu gambaran foto dada dapat juga menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura yaitu bila terdapat jantung yang membesar, adanya masa tumor, adanya lesi tulang yang destruktif pada keganasan, adanya densitas parenkimynag lebih kerang dpada pneumonia atau abses paru. Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada

pleura dapat menentukan adanya cairan dalam rongga pleura. Pemeriksaan

ini

sangat

membantu

sebagai

penentuan

waktu

melakukan aspirasi cairan tersebut, terutama pada efusi yang terlokalisasi. Demikian juga dengan pemeriksaan CT Scan dada. Adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya, sangat memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura. Hanya saja pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biayanya masih mahal. Gambar 1.2 Gambaran Toraks dengan Efusi Pleura

2. Torakosentesis Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk

diagnostic

maupun

terapeutik.

Pelaksanaannya

sebaiknya

dilakukan pada penderita dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru di sela iga IX garis aksilaris Cposterioar dengan memakai jarum Abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1.000-1.500 cc pada setiap kali aspirasi. Adalah lebih baik mengerjakan aspirasi berulangulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleural shock (hipotensi) atau edema paru. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru menggembang terlalu cepat. Komplikasi lain torakosentesis adalah pneumotoraks, ini yang paling sering, udara masuk melalui jarum), hemotoraks (karena trauma

pada pembuluh darah interkostalis), emboli udara (ini agak jarang terjadi). Dapat juga terjadi laserasi pleura viseralis, tapi biasanya ini akan sembuh sendiri dengan cepat. Bila laserasinya cukup dalam, dapat menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis sehingga terjadi emboli udara. Untuk mencegah emboli udara ini menjadi emboli pulmoner atau emboli sistemik, penderita dibaringkan pada sisi kiri di bagian bawah, posisi kepala lebih rendah daripada leher, sehingga udara tersebut dapat terperangkap di atrium kanan.

Untuk diagnostic caiaran pleura dilakukan pemeriksaan: 1) Warna cairan Biasanya cairan

pleura

berwarna

agak

kekuning-kuningan

(serous-xanthochrome). Bila agak kemerah-merahan,ini dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan, adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak perulen, ini menunjukan adanya empiema. Bila merahtengguli, ini menunjukan adanya abses karena amoeba. 2) Biokimia Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut ini:

Di samping pemeriksaan tersebut di atas, secara biokimia di periksakan juga pada cairan pleura: 

Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakitpenyakit



infeksi, arthritis rheumatoid dan neoplasma Kadar amylase. Biasanya meningkat pada pankreatitis danmetastasis adenokarsinoma. 3) Sitologi Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostic penyakit pleura, terutama bila ditemukan patologis atau dominasi sel –sel tertentu. a. Sel neutrofil: menunjukan adanya infeksi akut b. Sel limfosit: menunjukan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma malignum.

c. Sel mesotel: bila jumlahnya meningkat adanya infark paru.biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit. d. Sel mesotel maligna: pada mesotelioma. e. Sel-sel besar dengan banyak inti: pada arthritis rheumatoid. f. Sel L.E: pada lupus eritematosus sistemik. 4) Bakteriologi Biasanya

cairan

pleura

steril,

tapi

kadang-kadang

dapat

mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairanya purulen.Efusi yang purulan dapat mengandung kuman-kuman yang aerob ataupaun anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneumokokus, E, coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter.

3. Biopsi pleura Pemeriksaan histology stu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukan 50-75 persen diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkolosa dan tumor pleura. Komplikasi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada.

4. Pendekatan pada efusi yang tidak terdiagnosis Analisis terhadap cairan pleura yang dilakukan satu kali kadang-kadang tidak dapat menegakkan diagnosis.Dalam hal ini dianjurkan asppirasi dan anakisisnya diulang kembali sampai diagnosis menjadi jelas. Jika fasilitas memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan tambahan seperti: a.

Bronkoskopi, pada kasus–kasus neoplasma, korpus alienum dalam paru,

abses paru. b. Scanning isotop, pada kasus-kasus dengan emboli paru. c. Torakoskop(fiber-optic-pleuroscopy) pada kasus-kasus neoplasma atau tuberculosis pleura. (Asril Bahar,. 2001: 786-789)

dengan

9. Penatalaksanaan medis Penatalaksanaan medis pada efusi pleura adalah (Mansjoer,2001) 1. Thorakosentasis Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif seperti nyeri, dispnea dan lain lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5L perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru. Jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian. 2. Pemberian antibiotic jika terjadi infeksi 3. Pleurodesis Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberikan obat (tetrasiklin, kalk dan biemosin) melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali 4. Tirah baring Tirah baring ini bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen

karena

peningkatan

aktivitas

akan

meningkatkan

kebutuhan oksigen sehingga dipsneu akan semakin meningkat pula 5. Biopsi pleura untuk mengetahui adanya keganasan 6. Pemasangan WATER SEAL DRAINASE (WSD) 1. Pengertian WSD adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada. 2.

Indikasi a. Pneumothoraks karena rupture bleb, luka tusuk tembus b. Hemothoraks karena robekan pleura, kelebihan anti c. d. e.

koagulan, pasca bedah toraks Torakotomi Efusi pleura Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi

3. Tujuan Pemasangan * Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura

* *

Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap

sebagian * Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada. 4. Tempat pemasangan a. Apikal  Letak selang pada interkosta III mid klavikula  Dimasukkan secara antero lateral  Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura b. Basal  Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid aksiller Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura



5. Jenis WSD  Sistem satu botol Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada 

pasien dengan simplepneumotoraks Sistem dua botol Pada system ini, botol pertama mengumpulkan cairan/drainase



dan botol kedua adalah botol water seal. System tiga botol Sistem tiga botol, botol penghisap control ditambahkan ke system dua botol. System tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan.

10. Komplikasi Komplikasi dari efusi pleura termasuk runtuhnya paru-paru; pneumotoraks, atau udara dalam rongga dada, yang merupakan efek samping umum dari prosedur Thoracentesis, dan empyemas (abses) disebabkan oleh infeksi dari cairan pleura, yang memerlukan drainase cairan. Efusi pleura dapat menempatkan pasien dengan asbestosis atau mesothelioma risiko bahkan lebih dibandingkan pasien lain - jika itu mengarah pada kesulitan bernapas. Hal ini karena pasien dengan kondisi ini sehingga sering menderita jaringan parut pleura, yang dengan

sendirinya membuatnya sangat sulit untuk bernapas. Efusi pleura dapat memperburuk

masalah

ini,

dan

akhirnya

ketidakmampuan

untuk

bernapas dengan benar dapat memberikan kontribusi signifikan terhadap spiral pasien. Selain itu efusi pleura dapat menyebabkan komplikasi berupa : 1. Fibrotoraks Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis

yang

dibawahnya. dilakukan

berat

pada

Pembedahan

untuk

tersebut. 2. Atalektasis Atalektasis

jaringan-jaringan

pengupasan(dekortikasi)

memisahkan

adalah

yang

membrane-membran

pengembangan

paru

yang

berada perlu pleura

tidak

sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura. 3. Fibrosis paru Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis. 4. Kolaps Paru Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru. 11. Pengkajian

a. Identitas Pasien Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien. b.

Keluhan Utama 1)

Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien

2)

mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan

c.

adanya tandatanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. d. Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasienpernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi. e. Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakitpenyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti f.

Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya. g.



Pengkajian Pola Fungsi Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Adanya tindakan medis danperawatan

di

rumah

sakit

mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi

kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap 

pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alcohol dan penggunaan obat-obatan bias menjadi faktor predisposisi

h.

timbulnya penyakit. Pola nutrisi dan metabolisme  Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk 

mengetahui status nutrisi pasien, Perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan

 i.

pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit.

pasien dengan effusi pleura keadaan umumnyalemah. Pola eliminasi  Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai



kebiasaan defekasi sebelum dan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat

j.

pencernaan

pada

struktur

abdomen

menyebabkan

penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus. Pola aktivitas dan latihan  Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi  Pasien akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal.  Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat 

adanya nyeri dada. Untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu

k.

oleh perawat dan keluarganya. Pola tidur dan istirahat  Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat



Selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak

orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya. l. Pemeriksaan Fisik 1) Status Kesehatan Umum Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien

secara

umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien 2)

untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien. Sistem Respirasi  Inspeksi Pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan pasien 

biasanya dyspneu. Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada



yang sakit. Suara perkusi redup sampai pekak tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian



depan dada, kurang jelas di punggung. Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja

akan ditemukan tanda tanda auskultasi dari atelektasis 3) -

kompresi di sekitar batas atas cairan. Sistem Cardiovasculer Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS – 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan

-

harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictuscordis. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah

-

jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal

-

atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala

payah

jantung

serta

adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus 4)

turbulensi darah. Sistem Pencernaan  Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya 

benjolan-benjolan atau massa. Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana



nilai normalnya 5-35kali per menit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen,

adakah

massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba.



Perkusi abdomen normal tympani, adanya massa padat atau cairan

5)

akan

menimbulkan

suara

pekak

(hepar,

asites,

vesikaurinarta, tumor). Sistem Neurologis  Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau  

somnolen atau comma Pemeriksaan refleks patologis dan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran,

6)

penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. Sistem Muskuloskeletal  Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial  Palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat 

7)

perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refiltime. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan

otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan. Sistem Integumen  Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada pasien dengan efusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem



transport O2. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunakkasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang,

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola napas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), gangguan musculoskeletal, nyeri/ansietas, proses inflamasi 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi

sekret jalan napas 3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran alveolar kapiler 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan keinginan makan sekunder akibat dyspnea

5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan informasi yang tidak adekuat mengenai proses penyakit dan pengobatan

IMPLEMENTASI No 1

Diagnosa Keperawatan NOC Bersihan Jalan Nafas NOC : tidak Efektif Respiratory status : Ventilation berhubungan dengan Respiratory status : Airway patency adanya akumulasi Aspiration Control sekret jalan napas Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC NIC : Airway suction  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal  Monitor status oksigen pasien  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

        

2

NOC : Pola Nafas tidak efektif v Respiratory status : Ventilation b.d penurunan Respiratory status : Airway patency Vital sign Status ekspansi paru Kriteria Hasil : (akumulasi  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak udara/cairan) ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi,

 NIC :

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Airway Management          

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl

pernafasan)  

Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea  Pertahankan jalan nafas yang paten  Atur peralatan oksigenasi  Monitor aliran oksigen  Pertahankan posisi pasien  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Catat adanya fluktuasi tekanan darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

3

NOC : pertukaran Respiratory Status : Gas exchange gas berhubungan Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status dengan penurunan Kriteria Hasil : kemampuan ekspansi  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang paru, kerusakan adekuat membran alveolar  Memelihara kebersihan paru paru kapiler dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal

 NIC :

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Gangguan

Airway Management            

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring  



Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur

    



Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya.

DAFTAR PUSTAKA Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed. 8. Jakarta: EGC Carpenito, Lynda Juall. 1995 Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC Halim, Hadi. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi

LAPORAN PENDAHULUAN CLINICAL STUDY 2

DEPARTEMEN MEDICAL EFUSI PLEURA RUANG TERATAI

RS TINGKAT II Dr. Soepraoen

Disusun Oleh : Eka Fitri Cahyani

115070201111001

Kelompok 6A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVER`SITAS BRAWIJAYA 2015