Eficacia de Las Terapias en Salud Mental - Jose Guimon

Eficacia de las terapias en salud mental

José Guimón

Biblioteca de Psicología

EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL

JOSÉ GUIMÓN

Catedrático de Psiquiatría de la Universidad del País Vasco Profesor Honorario de la Universidad de Ginebra Adjunct Clinical Professor New York University

EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA DESCLÉE DE BROUWER

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© José Guimón, 2004 © EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2004 Henao, 6 - 48009 Bilbao www.edesclee.com [email protected]

Impreso en España - Printed in Spain ISBN: 978-84-330-1905-9 Depósito Legal: BI-2231/04 Impresión: RGM, S.A. - Bilbao

Índice

Prólogo........................................................................................................

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Introducción ..............................................................................................

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1. Salud Mental y Psicoterapia ............................................................

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2. ¿Existe un modelo universal de Terapia en Salud Mental? ........

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3. El diagnóstico de cara a las Terapias ..............................................

41

4. La Salud Mental comunitaria ..........................................................

55

5. Los contextos terapéuticos en Salud Mental ..................................

61

6. Desinstitucionalización y sectorización ..........................................

75

7. Los programas sectoriales básicos ..................................................

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8. La Farmacoterapia ............................................................................

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9. Las Psicoterapias individuales verbales .......................................... 111 10. Las Terapias corporales .................................................................... 129 11. La Terapia por el Arte ...................................................................... 147 12. Intervenciones grupales en Salud Mental ...................................... 157

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13. Las comunidades terapéuticas ........................................................ 171 14. Metodología de evaluación de las intervenciones comunitarias

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15. Eficacia de las intervenciones en Salud Mental ............................ 203 16. Indicaciones según los diagnósticos ................................................ 217 Bibliografía ................................................................................................ 241 Índice de materias .................................................................................... 279

Prólogo

El presente volumen, cuyo autor es uno de los psiquiatras europeos más prestigiosos, presenta una perspectiva actual y de amplia envergadura de las Terapias en Salud Mental. Ofrece al lector una visión equilibrada y claramente planteada de hacia dónde se está actualmente moviendo el campo de los sistemas de asistencia en Salud Mental, y del papel del psiquiatra y de los profesionales en Salud Mental en general, en esta área profesional en continuo cambio. Su objetivo principal, logrado con excelencia, es proporcionar al psiquiatra, al investigador biológico, al psicoanalista, al trabajador en Salud Mental, al educador y al investigador en estos campos, una amplia visión de conjunto de los conceptos de Salud Mental y de enfermedad, y de las controversias actuales en cuanto a etiología, psicopatología, tratamiento y prevención. El texto del Dr. Guimón es uno de los textos muy escasos que combina una comprensión profunda de los determinantes biológicos de la enfermedad con el concepto psicodinámico de desarrollo de la personalidad, y la contribución de las ciencias sociales en ambos. Para el lector americano, la información acerca de desarrollos actuales en Psiquiatría en Europa, integrada con una comprensión profunda de desarrollos correspondientes en Estados Unidos proporciona una perspectiva crítica acerca de las cuestiones a las que se enfrenta hoy en día la profesión psiquiátrica. Ayuda así a transcender los puntos de vista potencialmente restrictivos determinados por cualquier escena local. El hecho de que una amplia perspectiva histórica introduzca muchas áreas de controversias actuales acerca de la etiología, el diagnóstico, y el tratamiento, contribuye también a elevar el nivel del discurso más allá de especulaciones estrechas. Guimón señala con elegancia cómo

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la revolución en las neurociencias puede complementarse con un enfoque psicodinámico actual derivado de una comprensión psicoanalítica. Reta de forma adecuada a la profesión psicoanalítica a volver a examinar su responsabilidad a la vez hacia el desarrollo científico de su campo y hacia su responsabilidad social en la prevención y el tratamiento de la enfermedad mental. Aunque claramente simpatizante de los enfoques psicoanalíticos, Guimón señala a la vez los puntos fuertes y débiles en las contribuciones psicoanalíticas, y se muestra crítico hacia la enseñanza psicoanalítica así como hacia las perspectivas frecuentemente estrechas de la formación de los residentes en Psiquiatría. Su revisión crítica de los enfoques en investigación psicodinámica refuerza esta crítica. Este libro examina de manera lúcida las contribuciones de los estudios transculturales en la evaluación de la etiología, de la frecuencia, y de los síntomas de la enfermedad mental influenciados por factores socio-culturales, y explora la integración de esta perspectiva en la gestión clínica de las principales constelaciones psicopatológicas. La visión de conjunto del tratamiento de los trastornos mentales orgánicos, de las principales psicosis, y de los trastornos de personalidad se halla enriquecida por esta combinación de perspectivas biológica, psicodinámica y socio-cultural. El lector hallará resúmenes actualizados de estrategias de tratamiento actuales que reflejan esta integración de enfoques. El principal énfasis de este volumen se sitúa en las modalidades psicosociales de tratamiento, a la vez en el contexto de programas terapéuticos institucionales así como en el tratamiento individual de los pacientes. En este contexto, proporciona al lector información detallada sobre el estado actual de las intervenciones de grupo y de familia, que son enseñadas de forma bastante precaria en la mayoría de los textos de terapéutica psiquiátrica. Guimón aporta una información sabia sobre áreas en las cuales los tratamientos basados en las pruebas pueden contribuir de manera significativa a la práctica clínica, y áreas en las cuales esto no se da: presenta una exploración original de los límites naturales de los tratamientos basados en las pruebas. Hoy en día, existen en Psiquiatría pocos textos globales escritos por un único autor. El campo de la Psiquiatría se ha vuelto tan amplio y complejo que los libros de texto de varios autores están a la orden del día. El volumen de Guimón muestra que un erudito apasionado, original y extremadamente bien informado puede proporcionar una síntesis que enriquece el campo, estimula al lector para sentirse concernido más allá de su limitada esfera personal de actividad, y, al explicar el presente en términos de su desarrollo desde el pasado, señala nuevos caminos y retos para el futuro. Oto Kernberg, M.D. Expresidente de la Asociación Internacional de Psicoanálisis

Introducción

El presente libro quiere evaluar la eficacia de las intervenciones psicosociales propuestas para prevenir, tratar o aliviar las consecuencias de los trastornos mentales. La Salud Mental, como tantos otros campos, se ha visto sujeta, en los últimos decenios, a un intenso proceso de mundialización, con consecuencias positivas, en general, pero, en ocasiones, lamentables. La globalización (o mundialización) se refiere a un conjunto de procesos sociales, políticos, económicos y culturales que han aumentado la interdependencia del mundo. El fenómeno de la globalización en Psiquiatría se manifiesta en aspectos teóricos, técnicos, sociales y económicos. Desde el punto de vista teórico, la mundialización ha tenido sobre todo consecuencias positivas para la Salud Mental. La enorme difusión de los métodos de información bibliográfica a través de fuentes de datos difundidas por Internet ha favorecido el intercambio científico y la formación de los profesionales de la Salud Mental en todo el mundo. Sin embargo, la mitad de las páginas Web que se refieren a temas de Salud no cumplen los requisitos científicos mínimos. Aunque existen hoy dieciséis organismos que certifican webs médicas, existe un peligro real para el ciudadano porque, aunque Internet proporciona mucha información, no explica cómo filtrarla ni quién valida los contenidos. De ahí la necesidad de revisiones críticas periódicas que coloquen esos datos dispersos en contextos más amplios. Por otra parte, la adopción casi universal de las clasificaciones universales de la Psiquiatría, principalmente la DSM de la Asociación de Psiquiatría Norte-

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americana, pero también la de la Organización Mundial de la Salud, nos ha permitido por primera vez utilizar un lenguaje común. Todo ello ha llevado a la generalización de la medición y de la orientación empírica como criterio de la ciencia psiquiátrica, con la importancia creciente de los llamados procedimientos de la “Psiquiatría basada en las pruebas” (“evidence”). Como consecuencia, se han generalizado los temas de investigación y los instrumentos de medida, tanto en Psiquiatría biológica como en la vertiente psico-social. Esta insistencia en la medición ha producido, sin embargo, algunos efectos negativos. El avance del pensamiento empiricista ha ido en detrimento del método histórico-cultural que inspira las Terapias psicosociales. Siguiendo sin espíritu crítico esa moda, se ha pretendido que sólo lo medible con el método científico a través de estudios controlados es digno de ser tenido en cuenta, olvidando que no es lo mismo la “falta de pruebas sobre la eficacia” de un procedimiento que la ineficacia del mismo. Este libro intenta ofrecer un panorama más equilibrado de la utilidad de las distintas intervenciones, insistiendo en la necesidad de aproximaciones empíricas, pero rescatando la importancia de aquellas que no son fácilmente susceptibles de estudios controlados. Va dirigido particularmente a los estudiantes de las disciplinas implicadas en la Salud Mental (Psiquiatría, Medicina general, Psicología, Enfermería, Asistencia social, etc.), pero también a otros profesionales que se interesen por una evaluación de conjunto de las terapias psicosociales. Señalamos, sin embargo, que excluimos de la discusión la evaluación de las terapias psicoanalíticas en sentido estricto, sobre las que el lector puede informarse en el excelente documento que la Asociación Psicoanalítica Internacional ofrece online (www.ipa. org.uk/research/complete.htm) (Leuzinger sals. 2004). Las páginas que siguen no hubieran sido posibles sin la retroalimentación inteligente y el apoyo paciente de mi mujer Elisabeth Basaguren y la ayuda editorial de Desclée De Brouwer.

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Salud Mental y Psicoterapia

Comenzaremos por definir algunos conceptos relacionados con los términos “Salud Mental” y “Psicoterapia”. A continuación trataremos sobre el concepto de anormalidad y finalizaremos discutiendo el carácter científico de las concepciones en las que se basan actualmente las intervenciones diagnósticas y terapéuticas en este campo. 1. ¿Salud Mental o Psiquiatría? 1.1. Salud Mental: Un empeño El término “Salud Mental” se fue progresivamente imponiendo como alternativo al de Psiquiatría, para subrayar el aspecto de prevención, en el que comenzó a insistir la Organización Mundial de la Salud y el hecho de que la tarea exigía la participación, además de los psiquiatras, de otros profesionales, de algunos sectores de la población implicados, de los legisladores y de los políticos. Se trata, pues, más que de una Ciencia o una simple actividad clínica de un empeño, un tema candente (una “issue”), un compromiso social y humanitario. La Declaración de Hawai de la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA, 1992) se refiere al concepto de Salud Mental, al indicar que el objetivo de la Psiquiatría es “tratar la enfermedad mental y promover la Salud Mental (...) lo mejor posible, de acuerdo con los conocimientos científicos y los principios éticos aceptados”. Los Principios de las Naciones Unidas para la protección de las personas que padecen de una enfermedad mental y para la mejoría de la Asistencia en

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Salud Mental (UN, 1991) definen la “Asistencia en Salud Mental” como “el análisis y el diagnóstico del estado mental de una persona, el tratamiento, la asistencia y la rehabilitación de una enfermedad mental o supuesta enfermedad mental”. El término “profesional de la Salud Mental” significa un médico, un psicólogo clínico, una enfermera, un trabajador social u otra persona cualificada y formada de forma adecuada que posea “habilidades específicas útiles para los cuidados en Salud Mental”. Un “establecimiento en Salud Mental” es definido como “un establecimiento cualquiera o una unidad de un establecimiento cualquiera que proporciona, como función primaria, cuidados en Salud Mental”. El campo de la Salud Mental es más amplio que el de la Psiquiatría clínica porque incluye, además de las labores de ésta, la detección de los casos no diagnosticados de la población y la prevención en los sujetos normales para evitar que contraigan trastornos psicológicos. En efecto, en la encuesta realizada durante el proyecto ECA (estudio epidemiológico norteamericano), alrededor del treinta por ciento de la población general había presentado, en los seis meses anteriores, un trastorno psiquiátrico catalogable como tal en el DSM III. La prevalencia aumentaría al menos en un diez por ciento más si se consideraran los abusos de substancias. Sin embargo, sólo aproximadamente un dos por ciento de la población padece un trastorno psiquiátrico grave (p. ej., una psicosis). Por otra parte, sólo un uno por ciento de los pacientes con un trastorno mental consulta al psiquiatra. Ello quiere decir que el resto de los pacientes no son vistos y, si lo son, acuden principalmente al médico general quejándose de trastornos somáticos. Como la capacidad de detección de los médicos generales no supera el sesenta por ciento, un gran porcentaje de la población con problemas psíquicos queda sin diagnosticar adecuadamente. Esta situación no se puede mejorar sólo con la ayuda de los psiquiatras, sino que se requiere el concurso de otros profesionales, como sociólogos, educadores, clérigos, etc. y de los propios pacientes y sus familias. Por su parte, los poderes públicos tienen que interesarse por los problemas de esta parte considerable de la población y facilitar los recursos necesarios para que estas labores de prevención y rehabilitación puedan ser realizadas. Como, además, los enfermos mentales encuentran barreras difícilmente franqueables para el acceso a los servicios y son estigmatizados por el resto de la población, es indispensable que se promulguen leyes que eviten o palien esas desigualdades. El término de “Salud Mental pública” se emplea a veces para programas exclusivamente oficiales, en contraste con los de la “Salud Mental de la comunidad” que reciben fondos no sólo gubernamentales, sino voluntarios o privados. El término de “Psiquiatría de comunidad” se ha utilizado como sinónimo de “Salud Mental de la comunidad”, pero ha adquirido connotaciones más concretamente asistenciales y relacionadas con la llamada “Psiquiatría de sector”.

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1.2. ¿Qué es la Psiquiatría? Aunque el concepto y el ámbito de la Salud Mental son más extensos que los de la Psiquiatría, ésta forma la base fundamental de aquélla. Pero el mismo concepto de Psiquiatría ha ido cambiando en los últimos decenios (J. Guimón, 1982a). Resulta, en efecto, ilustrativo contemplar las decisivas divergencias en las definiciones propuestas por distintos autores, condicionadas por el paso del tiempo y sobre todo por la orientación ideológica de cada autor. Muchos autores evitan, simplemente, definir la Psiquiatría; otros aportan definiciones de acuerdo, por una parte, con el valor científico que asignan a ésta, y en relación, por otra, con lo que consideran objeto de su estudio; para la mayoría, sería una rama de las “Ciencias médicas”. Por su parte, los autores de orientación psicodinámica tienden a subrayar en sus definiciones el concepto de la “relación interpersonal”, mientras que los de orientación sociológica incluyen a la Psiquiatría entre las Ciencias de la conducta (“Behavioural Sciences”). Señalan que éstas incluyen la Antropología, la Sociología y la Psicología, excluyendo ciertos aspectos especializados de la Psicología fisiológica, la Arqueología, la técnica Lingüística y la Antropología física y añadiendo algunos aspectos de la Geografía social, la Economía, las Ciencias políticas y el Derecho. Algunos autores han intentado definiciones más globalizantes. La American Psychiatric Association recoge la influencia de las transformaciones en la actividad profesional de los últimos treinta años: “La Psiquiatría es una especialidad médica. Un/una psiquiatra es un médico entrenado en aportar servicios directos, liderazgo y responsabilidad para el diagnóstico, tratamiento y manejo de quienes tienen trastornos de la conducta, de los sentimientos o de las acciones. Estará específicamente entrenado/da en la consideración de la importancia simultánea de los factores biológicos, psicológicos y sociales. Los psiquiatras reconocen que hay múltiples caminos etiológicos que pueden llevar al desarrollo de síntomas. Cuando es necesario, el psiquiatra envía a los pacientes a otras personas para el tratamiento y manejo de sus casos”. 1.3. El “enfermo mental” Los citados Principios de las Naciones Unidas (UN, 1991) definen el término de “paciente” como un individuo que recibe cuidados en Salud Mental e incluye a todas aquellas personas admitidas en una prestación en Salud Mental. Las Recomendaciones del Consejo de Europa (EU, 1998) consideran, por su parte, que la definición de la enfermedad mental “es extremadamente difícil”, dado que los criterios cambian y que ha aparecido toda una nueva gama de trastornos psicológicos, en relación con la vida moderna. Apoyan, por otra parte, la decisión de la Asociación Mundial de Psiquiatría en Hawai (WPA, 1992) que condena el mal uso de la Psiquiatría para la supresión de la disidencia y aplauden la decisión de establecer un código ético internacional para la práctica de la Psiquiatría.

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1.4. Quienes son los “profesionales” de la Salud Mental En los años setenta, en el contexto del movimiento de la Psiquiatría comunitaria, las diferentes especialidades de Salud Mental difuminaron sus diversas áreas de actividad. En consecuencia, en el transcurso de las tres últimas décadas, y por todo el mundo, los psiquiatras han ido delegando la práctica de la psicoterapia a otros profesionales, en especial a los psicólogos, pero también a los asistentes sociales y, sobre todo en medios hospitalarios, a enfermeros, etc. Por otro lado, en algunos países, los psicólogos han ido desarrollando sus conocimientos biológicos y han intentado adquirir el derecho de recetar medicamentos. De forma similar, una nueva especialidad en Psicología clínica, la “Psicología de la Salud”, se está introduciendo en un sector importante de la Medicina psicofisiológica que tradicionalmente era el área de los psiquiatras de “enlace”. Finalmente, los médicos generales están adquiriendo cada vez más una formación en Psiquiatría y en algunas Universidades americanas, por ejemplo, han intentado crear una subespecialización en Psiquiatría para internistas. Tabla 1.1. Categorias profesionales 1. 2.

3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

12.

MÉDICOS PSIQUIATRAS Internos y Residentes MÉDICOS NO PSIQUIATRAS Dentistas Ginecólogos Radiólogos PSICÓLOGOS Psicólogos clínicos Psicólogos investigadores Logopedas ASISTENTES SOCIALES ENFERMEROS AUXILIARES DE ENFERMERÍA ERGOTERAPEUTAS Asistentes de ergoterapia FISIOTERAPEUTAS SOCIOTERAPEUTAS REEDUCADORES PSICOMOTRICES TERAPEUTAS POR EL ARTE Musicoterapeutas Profesores de cerámica EDUCADORES Orientadores (consejeros y terapeutas) Maestros socio-profesionales (talleres)

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2. ¿Terapia o charlatanismo? 2.1. Las Psicoterapias Distintos autores difieren a la hora de proponer una definición de la Psicoterapia. Así algunos (Storr, 1990) la describen como la actividad destinada a “aliviar las dificultades personales a través de la palabra y de una relación personal profesional” mientras que otros (Holmes, 2001) proponen una definición más precisa como “una forma de tratamiento basada en el uso sistemático de una relación entre el terapeuta y el paciente (...) para producir cambios en el pensamiento, en los sentimientos y en la conducta”. El “Aconsejamiento”, por su parte, ha sido definido como “una actividad voluntariamente querida por la persona que busca la ayuda y que ofrece la oportunidad de identificar cosas para el cliente (...) con un contrato específico y claro y con fronteras de relación identificadas. La actividad ella misma está diseñada para ayudar en la autoexploración y el conocimiento propio. El proceso debe ayudar a identificar pensamientos, emociones y comportamientos que, una vez accesibles, pueden ofrecer al cliente un sentimiento mayor de los recursos personales y del cambio autodeterminado”. Muchos profesionales de la Salud Mental especialmente enfermeras psiquiátricas comunitarias y asistentes sociales reciben ahora entrenamiento en Aconsejamiento y Psicoterapia cuyos límites no están muy claros (Freeth, 2001). Con frecuencia se considera al Aconsejamiento como inferior a la Psicoterapia, aunque las diferencias se basan más que nada en la terminología: los psicoterapeutas hablan más de paciente y de tratamiento y los consejeros de “clientes” menos trastornados en general, y a quienes ven por menos tiempo. En el contexto del Aconsejamiento se han incluido tendencias diversas como “Aconsejamiento de resolución de problemas”, “Terapia cognitivo comportamental” o “Terapia relacional emotiva comportamental”, que corresponden a esas mismas variedades de las Psicoterapias. Por otra parte, como herederas de las técnicas sugestivas, de larga historia, en los últimos decenios han florecido numerosas “Medicinas paralelas” con pretensiones terapéuticas (astrología diagnóstica, auriculoterapia, fitoterapia, iridología, psicología neurofisiológica, etc.) que aprovechan el desencanto de la población hacia una Medicina (o Psiquiatría) demasiado tecnificada, para hacer su agosto. Más de doscientos son recogidas en una lista de la OMS y en Francia (Rudinesco, 2004) cienmil “terapeutas” (médicos o no, diplomados o no) han atendido alguna vez a treinta millones de pacientes. 2.2. La manipulación de los pacientes mentales por las sectas Esta invasión del campo de la atención a la Salud (física y mental) es particularmente alarmante cuando proviene de las numerosas sectas que pululan

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actualmente por el mundo transmitiendo a sus adeptos prejuicios contra la Medicina y la Psiquiatría tradicionales. Tal es el caso, en especial, de la la llamada Iglesia de la Cienciología o Cientología, uno de los cultos más extendidos, que se basa en la “Dianética” que pretende ser una “Ciencia Moderna de la Salud Mental” y que critica con fuerza a la Psiquiatría, a los psiquiatras y a las medicaciones psicofarmacológicas (especialmente productos como el Prozac y la Ritalina). Sus métodos para reclutar acólitos incluyen la realización de cuestionarios a clientes potenciales en los que se les induce a realizar cambios vitales para superar sus insatisfacciones. Se ha denunciado que las personas captadas son sometidas a presiones psicológicas y técnicas de lavado de cerebro que llevan al cientólogo a tener graves dificultades a la hora de tomar decisiones objetivas y de mantener una mente abierta. Por otro lado, la práctica de la Cienciología requiere mucho tiempo y dinero y algunos ex-miembros han denunciado que cuando se acaba el dinero, se convierte a los novicios en “empleados” de la secta y que, quienes osan salirse, son, a menudo, descaradamente perseguidos. Las críticas de personas externas son consideradas ataques malévolos hacia la secta que luego las perseguirán en los tribunales, utilizando todos los medios a su disposición. La llamada “Comisión sobre los Derechos Humanos de los Ciudadanos” (una de las numerosas ramas de la Cienciología) describe a los psiquiatras no sólo como criminales sino también como violadores que aplican a sus pacientes tratamientos abominables. Tal Comisión (CCHR) no tiene ninguna vinculación con la famosa Comisión sobre los Derechos Humanos de las Naciones Unidas, pero con frecuencia los no iniciados las confunden. Para luchar contra los efectos causados por este tipo de sectas, los psiquiatras, los psicólogos, los asistentes sociales, los clérigos, los abogados y otros líderes comunitarios con experiencia en fenómenos grupales deben trabajar juntos. El contacto con profesionales experimentados y con ex-miembros de sectas ayuda a las víctimas a entender los métodos de adoctrinamiento de que han sido objeto, y a empezar a llevar una vida más libre.

3. ¿Es posible un concepto universal de anormalidad psíquica? 3.1. Criterios cuantitativos y cualitativos Las barreras entre lo normal y lo anormal en la conducta y en la experiencia humanas no son fáciles de establecer. Se ha pretendido describir la normalidad de forma estadística considerando anormales los rasgos que se apartan de ella. Sin embargo, existen numerosas limitaciones a esta aproximación a la

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normalidad: no todas las conductas y experiencias humanas siguen una distribución en campana de Gauss; tan anormales serían los individuos que se apartaran de la curva por exceso como por defecto; existen variaciones culturales importantes respecto a lo que es deseable en términos de conducta, etc. Se han propuesto también criterios cualitativos de anormalidad, como la presencia de ansiedad, infelicidad, culpa o ineficiencia, pero son obvias las excepciones a esos criterios que limitan un abordaje de ese tipo. Un criterio cualitativo de normalidad más aceptable sería la adquisición de una conducta “madura”, caracterizada por una independencia suficiente, la capacidad para establecer relaciones emocionales estables y la suficiente adaptabilidad a los cambios. En un intento por definir los fenómenos psíquicos anormales, a partir de los trabajos de Jaspers (Jaspers, 1946) y de sus seguidores, se potenció la descripción de las experiencias conscientes y de la conducta observable de los seres humanos para lograr la explicación (objetiva) o la comprensión (subjetiva) de los fenómenos psíquicos. Se llegó a la delimitación de “desarrollos” y “reacciones psíquicas”, anomalías cuantitativas del psiquismo, de origen psicológico, accesibles a la comprensión, frente a “enfermedades”, que serían de origen somático y constituirían anomalías cualitativamente incomprensibles. Estas últimas se presentan en forma de “fases” o “brotes” cuando adquieren forma pasajera, o en forma de “procesos” cuando son persistentes. Los estudios psiquiátricos europeos y americanos anteriores a la II Guerra Mundial tendieron a adoptar el concepto de normalidad como Salud. Posteriormente se emplearon los criterios utópico y de promedio, que también fueron bastante cuestionados por su falta de objetividad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) se interesó más por el componente de incapacidad de estos trastornos y en 1960 un comité de expertos sugirió la siguiente definición operacional de “caso” en Salud Mental: “Un trastorno manifiesto del funcionamiento mental suficientemente específico en su carácter clínico para ser reconocido de forma constante por su conformación a un patrón estandard claramente definido y suficientemente grave como para causar la pérdida de la capacidad laboral o social, o ambas, en un grado que puede especificarse en términos de ausencia del trabajo o de la puesta en marcha de acciones legales o de otras acciones sociales”. En cualquier caso, uno de los hallazgos básicos de las investigaciones sociales en Salud Mental es el de la relatividad del concepto de “anormalidad psíquica”. 3.2. Normalidad y Psiquiatría transcultural La corriente antropológica de la Psiquiatría considera que las alteraciones mentales, aunque pueden tener una base biológica, se deben con frecuencia a procesos secundarios o compensatorios, influenciables por factores culturales y sociales. La existencia de estos factores explicaría las diferencias de los sín-

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tomas de las enfermedades de una sociedad a otra, de un grupo social a otro dentro de la misma sociedad y de un momento histórico a otro diferente. Los sociólogos tienden a considerar a la enfermedad psiquiátrica como una forma de desviación social. El paciente es considerado enfermo porque ha transgredido el código local de normas o conductas sociales. Si bien es cierto que las respuestas culturales ante una conducta considerada como desviante pueden influenciar el que un paciente empeore o mejore, resulta abusivo considerar a la violación de los códigos sociales como una condición sine qua non para la existencia de una enfermedad. El contexto cultural influye en la forma de presentarse (“patoplastia”) la enfermedad y en ocasiones en el desencadenamiento de un trastorno o en su prolongación en el tiempo, pero es necesario invocar factores biológicos o constitucionales, una diátesis básica o propensión individual, para explicar la producción de muchos trastornos. El concepto de Psiquiatría transcultural proviene de la apreciación de diferencias en los cuadros clínicos de diversas enfermedades según se observen en una u otra cultura. Algunos autores emplean el concepto de “Psiquiatría metacultural” para designar un método de diagnóstico útil para cualquier cultura que permite hacer abstracción de los aspectos peculiares de la cultura de cada Sociedad. Devereux (Devereux, 1961) empleó el concepto de “Etnopsiquiatría” como equivalente al de Psiquiatría transcultural, aunque etimológicamente e históricamente había sido utilizado para designar el discutible concepto de la influencia de las razas en la presentación de los cuadros clínicos. Cualquiera que sea el término que empleemos, tres son los conceptos básicos a que se refieren los hallazgos en la Psiquiatría transcultural: la relatividad del concepto de norma, la existencia de padecimientos típicamente vinculados a determinadas culturas y la mayor incidencia de determinados síndromes en una Cultura que en otra. El concepto de normalidad psíquica posee, pues, profundas connotaciones culturales. Rasgos del comportamiento que en una determinada Sociedad podrían ser considerados como normales o incluso deseables, son considerados en otras como netamente patológicos. Sin tener que recurrir a parámetros transculturales, la relatividad del concepto de “normal” en Psicopatología se nos hace evidente al considerar la distinta valoración que hoy se da en comparación a hace treinta o cuarenta años en nuestra Sociedad a la actividad sexual de las personas adolescentes o jóvenes o al comportamiento homosexual, etc. 3.3. Los conceptos actuales de trastorno y enfermedad mental La definición de Spitzer (R. L. Spitzer & Endicott, 1978) diferencia los términos de enfermedad y “trastorno” mental. El primero se refiere a alteraciones con

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proceso patofisiológico observable, como los síndromes cerebrales orgánicos y el retraso mental. Para la mayoría de las categorías el Manual Diagnóstico y Estadístico de la APA (DSM III, III-R y IV) habla de “trastorno mental” y lo define bastante adecuadamente. Sin embargo, la tercera de las condiciones de su definición, es decir, que el trastorno sea distinto de otros trastornos, no se cumple, como es sabido, frecuentemente en Psiquiatría, lo que obliga a diagnosticar categorías fronterizas. Ya ciertos autores (Kendell, 1975a) habían subrayado su preocupación por la falta de fronteras entre unos síndromes y otros en las modernas clasificaciones. Se ha distinguido (Wing, 1978) entre dos significados del término “enfermedad mental”. El primero es un concepto amplio que incluye todas las desviaciones y anormalidades que llevan al paciente a acudir a un profesional y que resulta de la conjunción de dos procesos: desviación estadística y atribución social. El otro es mucho más específico y exige la existencia de un síndrome clínico y de un trastorno biológico subyacente. En muchos casos, como en los trastornos de la personalidad, no existen ni síndrome ni etiología comprobables. El DSM IV (Frances, First & Pincus, 1997) afirma que, por razones de política profesional, no se pueden proponer términos como “trastorno psiquiátrico” o “trastorno psicológico” que serían preferibles al de trastorno mental. En esa clasificación, para cada diagnóstico, los síntomas por los que la persona alcanza el umbral de los criterios deben causar “malestar (...) o discapacidad (...), no deben ser una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular (...)”. Y añade “ni el comportamiento desviado ni los conflictos entre el individuo y la Sociedad son trastornos mentales (...)” El modelo biológico de la Salud Mental (ver capítulo 2) mantiene que los trastornos psiquiátricos son verdaderas enfermedades y que deben ser diagnosticadas como tales. Sin embargo, la definición de enfermedad psíquica tampoco ha sido adecuadamente formulada. Desde esas concepciones, se ha propuesto que la existencia de sufrimiento es necesaria para definir una enfermedad, lo que, sin embargo, fue criticado por algunos autores (Kendell, 1975a, 1975b).

4. ¿Son científicas las concepciones en que se funda la Salud Mental? La Salud Mental pretende ser un movimiento, un empeño que se nutre de diversas Ciencias por lo que es conveniente discutir brevemente sobre el carácter científico de las concepciones en que se basan las intervenciones que realiza.

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4.1. Ciencia y Salud Mental La Ciencia ha sido definida en un sentido lato como el “conjunto de conocimientos objetivos acerca de la Naturaleza, la Sociedad, el Hombre y su pensamiento” (J. Guimón, 1981). Con un criterio restrictivo, se ha definido a la Ciencia como el conjunto de conocimientos obtenidos a través del llamado “método experimental”. Resultaría, en cualquier caso, abusivo pretender que todos los conocimientos que el hombre había adquirido antes de Galileo y Bacon (los fundadores de ese método, en la primera mitad del siglo XVII) no puedan ser considerados como científicos, aunque la forma de adquisición y su misma formulación no reúnan ese requisito restrictivo que se pretende exigir a las Ciencias. En atención a esta última consideración, algunos autores recientes han intentado establecer criterios más amplios de distinción entre Ciencia y otras indagaciones cognitivas, superando, en especial, la necesidad del requisito de causalidad como indispensable para considerar una tarea como científica. La Psiquiatría puede, según esos criterios, ser considerada como una Ciencia (J. Guimón, 1986). Si exigimos el criterio más restrictivo, comprobamos que se han realizado numerosas investigaciones con el llamado “método científiconatural” (Dilthey, 1948) (llamado también procedimiento “nomotético” por Windelband) no sólo en el campo de las llamadas “psicosis de fundamento corporal conocido”, sino en otras alteraciones. Si superamos, con criterios más amplios, la necesidad de referirnos a nociones de “causalidad”, podemos contar con un número de investigaciones inspiradas en modelos y métodos psicológicos o sociológicos, basadas en lo que algunos autores llaman método “histórico-cultural” (o método “idiográfico” de Windelband). Ese método se basa en la “puesta en conexión de sentido” de un hecho con otro. En cualquier caso, es evidente que las Ciencias del Hombre han progresado menos de lo que se esperó en un principio. En ese sentido, Ayer (Ayer, 1964) reflexiona sobre las limitaciones que surgen cuando se toma al hombre como sujeto de una Ciencia. Revisa el optimismo de los autores positivistas de principio de siglo XIX, que consideraban que las Ciencias de la Naturaleza podrían ser emuladas por las Ciencias del Hombre. Tales esperanzas no se cumplieron en las Ciencias Sociales, lo que es explicable por numerosas razones (Ayer, 1964): los factores que gobiernan la conducta humana son excesivamente complejos; por razones morales y prácticas, el número de experimentos que pueden ser realizados en seres humanos es limitado; se han utilizado métodos equivocados; todavía no se han planteado las preguntas adecuadas. Sin embargo, muchos pensadores acaban aceptando que la razón de la dificultad reside en que el Hombre está, de alguna manera, más allá del orden de la Naturaleza, debido al “libre albedrío”, que anula cualquier generalización sobre su conducta.

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Esta particular limitación de la Psiquiatría como Ciencia del Hombre, sus difusos confines y el hecho de que tiene que recurrir con frecuencia, como antes comentábamos, a la metodología de las Ciencias históricas, condiciona una cierta vulnerabilidad de su bagaje teórico. Ello permite que, con frecuencia, su campo sea invadido por concepciones seudocientíficas (Guimón, 1998b). 4.2. Las tendencias doctrinales en Salud Mental Si inventariamos las muy diversas actividades de los profesionales de la Salud Mental (pero especialmente de los más caracterizados de entre ellos, los psiquiatras) en un mismo país o incluso dentro de un mismo centro de trabajo, podríamos catalogarlas mediante la realización de una tipología de las denominadas de los “tipos extremos”. Se considera como un “tipo extremo” en la escala al grupo de actividades que suponen que la Salud Mental (sobre todo la Psiquiatría) tiene como objeto de su estudio y de sus intervenciones al cerebro humano, sin hacer ninguna mención del ambiente que lo circunda. En el otro extremo, se encontrarían las concepciones que suponen que debe estudiar los fenómenos sociales en conjunto y modificarlos. Esta bipolaridad, naturalmente, es artificiosa y ningún profesional ni ninguna Escuela psiquiátrica se adheriría a una u otra de las concepciones. Si establecemos una tipología serial, veríamos que, cercana a la concepción extrema que toma como objeto de estudio el cerebro humano, se situaría la corriente “biológica” de la Psiquiatría actual. Avanzando un paso en la escala, podríamos referirnos a la aproximación de los conductistas reduccionistas, ejemplarizados por Eysenck (Eysenck, 1960). Más allá en la escala se podría situar la posición de los conductistas no reduccionistas, como Skinner (Skinner, 1953). A continuación podríamos situar a los partidarios de doctrinas introspectivas, como la Fenomenología o el Psicoanálisis. En un lugar cercano de la escala podrían situarse las doctrinas de las relaciones interpersonales, como las propuestas por Sullivan (Sullivan, 1967). Más allá se situarían todas las aproximaciones que relacionan los trastornos psíquicos con la interacción de las personas en sus distintos grupos de pertenencia y que proponen para su curación técnicas de tratamiento grupales. En un lugar más apartado de la escala se situarían las corrientes que suponen que no se debe tratar al individuo como tal, que no consideran a la persona como enferma, sino a todo el sistema familiar como alterado, concepción básica en la Terapia de familia. En un extremo ya final de la escala se plantearían los abordajes de los llamados antipsiquiatras, con Laing (Laing, 1967), Cooper (Cooper, 1967), Szasz (Szasz, 1961a), etc., que consideran que lo que se debe tratar es la situación alienante de la Sociedad y no el “supuesto enfermo mental”.

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EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL

Si esta tipología pone en evidencia las diferentes posiciones en cuanto a la aceptación de uno u otro objeto de la Salud Mental, sirve también para clarificar un tanto la diversidad de tareas que los profesionales realizan y la diversidad de teorías a las que pueden adscribirse. Las “teorías” (Baselga, 1975) pueden ser consideradas como conjuntos de leyes y reglas sistemáticamente organizadas que son la base de una Ciencia y sirven para relacionar y explicar un determinado orden de fenómenos. Un conjunto de teorías puede dar lugar a la formación de “modelos conceptuales”, que se podrían definir como un conjunto de presuposiciones, axiomas o premisas fundamentales que orientan la investigación posterior al señalar los aspectos inmediatamente relevantes de los fenómenos que se estudian. Los espectaculares progresos de la Psiquiatría biológica, el avance de la Psiquiatría de Comunidad y la creciente participación de la Sociedad en los programas de Salud Mental originan distintas tendencias de pensamiento y diferentes formas de operar del sistema asistencial (J Guimón, 1997), que se suelen agrupar en tres modelos básicos: el llamado modelo “médico”, el modelo “psicológico” y el modelo “social”. Nosotros creemos necesario añadir los modelos “mágico” y “político-administrativo”. Estos grandes modelos teóricos por los que se rige la Psiquiatría actual, se fueron, como veremos en el próximo capítulo, desarrollando progresivamente a lo largo de los siglos.

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¿Existe un modelo universal de Terapia en Salud Mental?

Quien esté en contacto habitual con la literatura psiquiátrica es frecuente que presente dos actitudes contradictorias. Por una parte, la admiración y tal vez incluso el agobio por el cúmulo de tratamientos que, a partir de la utilización de las técnicas de las Ciencias médicas básicas (Genética, Neurobioquímica, Psicofarmacología, Neurofisiología), han ido enriqueciendo, desde el modelo médico, el arsenal terapéutico para los trastornos psíquicos. El recelo, por otra, ante la impresión de que tales hallazgos pueden hacer desvalorizar la importancia que otras intervenciones, principalmente psicológicas y sociales, tienen en la evolución de los padecimientos mentales. De hecho, los que trabajan en el campo de la Psiquiatría parecen enfrentados en dos facciones opuestas: los que aplican preferente o exclusivamente tratamientos biológicos a sus pacientes y los que se aproximan a ellos con abordajes psicosociales. Esas concepciones terapéuticas se basan en distintos modelos teóricos sobre el origen de la enfermedad mental (Tabla 2.1.) (Guimón, 2001e).

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Tabla 2.1. terapias y modelos teóricos en salud mental CONCEPCIÓN

MODELO

TENDENCIAS DOCTRINALES

MÁGICA

SOBRENATURAL

1.- Genética SUGESTIÓN 2.- Metabólicas 3.- Trastorno cerebral FÁRMACOS 4.- Enfermedad física que disminuye la adaptación

BIOLÓGICA

MÉDICO

5.- Aprendizaje 6.- Motivación 7.- Excesiva reacción al estrés 8.- Trastornos cognitivos

RELACIONAL

POLÍTICA

TERAPIAS

CONDUCTISMO COGNITIVISMO

PSICOLÓGICO

9.- Características de los padres y de los hijos 10.- Fijación, Regresión 11. Objetos, Continente

PSICOANÁLISIS RELACIONES OBJETALES

SOCIAL

12.- Familia (doble vinculo) 13.- Patología comunicacional

TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS

14.- Aislamiento o cambio social 15.- Clase social y movilidad

SOCIOLOGÍA

16.- Alienación

ANTIPSIQUIATRÍA

19.- Discriminación 20.- Derechos humanos

PSIQUIATRÍA LEGAL

21.- Managed Care

GESTIÓN

ADMINISTRATIVO

1. Las concepciones “mágicas” en la psicoterapia 1.1. Formulación y estado actual La concepción mágica de la enfermedad mental prevaleció en la llamada “Paleomedicina”. Se pensaba que los fenómenos sobrenaturales, en particular la influencia de los espíritus de los antepasados de la tribu, eran de vital importancia a la hora de condicionar la conducta. Romper un tabú, la falta de cumplimiento de los ritos tradicionales o la posesión demoníaca eran causa de locura. Durante siglos, la enfermedad mental fue considerada como posesión demoníaca y para su tratamiento se proponían prácticas exorcistas (Guimón, 1998b). Las creencias en la causas mágicas y morales de la enfermedad mental son hoy menos frecuentes en todo el mundo. Así, en estudios realizados en Alemania (M.C. Angermeyer & Matschinger, 1994; M.C. Angermeyer & Matschinger, 1996a, 1996b, 1996c; J. Guimón, Fischer & Sartorius, 1999) sólo una pequeña

¿EXISTE UN MODELO UNIVERSAL DE TERAPIA EN SALUD MENTAL?

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minoría evocó en los trastornos esquizofrénicos la influencia de poderes sobrenaturales (la voluntad de Dios, brujería, posesión por espíritus malignos, signos del zodiaco o el horóscopo). Contra lo esperado, lo mismo ocurre en países menos desarrollados y, así un estudio (Eker & Oner, 1999) no confirmó el hallazgo tan frecuentemente mencionado de una explicación predominantemente sobrenatural o mística de la enfermedad en el pueblo africano. En el mismo sentido, otro estudio (Eskin, 1989) llevado a cabo en un área rural de Turquía no reveló la existencia de una creencia en la etiología sobrenatural/mística de la enfermedad mental. En lo que se refiere a las Terapias, las opiniones de los campesinos sobre las causas y el tratamiento de la enfermedad mental son parecidas a las conceptualizaciones de la Psiquiatría moderna. En una investigación que realizamos en Ginebra (Fischer, Goerg, Zbinden & Guimón, 1999), sin embargo, para un porcentaje importante de los encuestados, los remedios naturales poseerían cualidades que los harían preferibles a la medicación psicotrópica. 1.2. Limitaciones y abusos Si embargo, aunque no invoquen abiertamente a creencias sobrenaturales o mágicas, diversas prácticas dudosamente científicas o francamente espúreas son extraordinariamente frecuentes en los países occidentales (J. Guimón, 1986; Guimón, 1998b, 2001b; Guimón, 2002; J. Guimón et al., 1999). La resurección de la Homeopatía se inició en los años ochenta y actualmente se halla muy difundida, como lo demuestra el hecho de que en España, por ejemplo, existen cursos de postgrado de las Universidades de Barcelona, Sevilla, Valladolid y Zaragoza. La acupuntura se practica hoy más allá de sus indicaciones razonables en todo el mundo. Curanderos de todas las tendencias hacen su agosto en ciudades grandes y chicas. Pero si los practicantes individuales de estas técnicas pueden resultar peligrosos para la Salud Mental, mucho más temibles son, como hemos comentado en el capítulo 1, las sectas que pretenden obtener con sus actividades cotas crecientes de control social. Aunque estas “sectas de culto” varían desde las que proponen nuevas teorías psicológicas hasta las que predican creencias religiosas, políticas, o peculiares prácticas de salud y alimentación, suelen compartir ciertos rasgos sociales y psicológicos: ofrecen todas nuevos “conocimientos”, más o menos esotéricos, transmitidos por una autoridad indiscutible y arbitraria; la mayoría de los líderes rechazan la Medicina moderna porque no quieren ceder a los médicos ninguna parte del control que ejercen sobre sus seguidores; emplean la técnica del “lavado de cerebro”, término que designa la manipulación sistemática de la influencia social y psicológica sobre los individuos.

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Numerosas sectas de culto reclutan a ciudadanos, frecuentemente pacientes mentales, para endoctrinales y a la larga explotarles vital y económicamente. Un rasgo general de todas ellas es la negación de la enfermedad mental y los ataques hacia la Psiquiatría.

2. El modelo médico y la farmacoterapia 2.1. Formulación y estado actual El modelo médico (J. Guimón, Fischer, Zbinden & Goerg, 1997; Maher, 1970) respecto a las enfermedades supone que el sujeto que muestra determinadas alteraciones respecto a los rasgos considerados normales en una población (alteraciones conductuales cuando nos referimos a Psiquiatría), está enfermo, debido a una causa o etiología demostrable (o que se supone se evidenciará en el futuro), que produce unos síntomas, que permiten la aplicación de una etiqueta diagnóstica. En lo que se refiere a la terapéutica, una vez identificada la enfermedad, se puede proponer un tratamiento sintomático e idealmente etiológico y presuponerle un curso determinado, lo que permite establecer un pronóstico. Como consecuencia de este proceso realizado por el médico, el paciente adquiere la situación de enfermo ante la Sociedad, lo que le sitúa en condiciones de exigir de ésta determinadas prerrogativas: abandono de algunas responsabilidades, atención afectiva particular, protección económica, etc. Por su parte, la Sociedad le exige que cumpla los requisitos que conlleva el rol de enfermo: aceptación de sus limitaciones, observancia cuidadosa de los consejos del médico, etc. Aunque el modelo médico de la enfermedad mental apareció en Grecia, las primeras referencias “científicas” aparecieron en el siglo XVIII. En el siglo XIX adquieren estas concepciones un vigor importante. Tras la Segunda Guerra Mundial, el modelo biológico cayó en prestigio en parte por la falta de hallazgos novedosos que lo sustentaran y en parte por una corriente ideológica psicosocial que se extendió por el mundo. En los cincuenta, con la aparición de los neurolépticos, comenzó un avance imparable de las concepciones biológicas que dura hasta nuestros días en los medios científicos. Se obtuvieron hallazgos notables que permiten diferenciar algunos cuadros de otros por sus respuestas diferentes a distintos tratamientos. Se comenzó, además, a encontrar marcadores biológicos potenciales, susceptibles de validar el diagnóstico clínico. A pesar de los deslumbrantes progresos del modelo médico en Salud Mental, su prestigio no es tan grande en la población general. Por ejemplo, en el mencionado estudio en Alemania (Angemeyer, 1997), sólo una de cada dos

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personas entrevistadas identificaba una dolencia cerebral o una debilidad constitucional como la causa de un trastorno esquizofrénico y los factores genéticos eran invocados aún menos a menudo. En lo que se refiere a la terapéutica, en un estudio que realizamos en Ginebra (Danielle Goerg, Fischer, Zbinden & Guimón, 1999), el público consideraba favorablemente algunas formas de tratamiento tales como técnicas de relajación, meditación o yoga y medicinas naturales, pero tan sólo en contadas situaciones tomaba en consideración la farmacoterapia. Lo mismo parece ocurrir en otros países menos desarrollados (Eskin, 1989). 2.2. Limitaciones y abusos Incluso dentro de las profesiones relacionadas con la Salud, el mismo concepto de modelo médico está sujeto a enconados debates. Sin embargo, las críticas más substanciales hacia los indudables progresos obtenidos por estas concepciones médicas, se centran en el hecho de que, hoy por hoy, estamos aún muy lejos de poder hablar de validaciones biológicas. La Psiquiatría biológica trabaja a niveles muy variados: molecular (neuromensajeros y receptores) y celular; a nivel de los conjuntos neuronales, aislados o en interacción. Por ello, no estamos todavía en un momento en que podamos poner en relación las alteraciones neurológicas estructurales o funcionales con un diagnóstico. El Sistema Nervioso Central es muy complejo. Los datos bioquímicos sólo pueden dar clasificaciones locales porque no hay una unidad de medida común que sirva para caracterizar la información producida a escala local y molecular y la que se produce a escala del comportamiento. Los criterios ofrecidos para cada nivel de organización difieren desde el punto de vista taxonómico (Bourguignon, 1989). Se pueden observar muchas diferencias entre los individuos a nivel psíquico y comportamental, mientras que, a nivel biológico, el número de diferencias es todavía bastante restringido. Existe una gran especificidad psíquica de cada individuo y, en cambio, una débil coherencia de los datos bioquímicos. Es necesario subrayar además la objetividad relativa de los métodos de medida en Psicopatología. Se ha subrayado que un investigador en Psicopatología, cuando estudia entidades nosológicas, como las enfermedades orgánicas cerebrales (p. ej., demencia senil), busca criterios físicos y que, cuando se centra en psicosis funcionales (p. ej., la esquizofrenia), se tiene que contentar con buscar “indicadores”, no “criterios” de las psicosis que, como entidades nosológicas, son sólo construcciones hipotéticas. La Psicopatología, por su misma naturaleza, nunca se caracteriza por anomalías físicas, estructurales.

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Sus desviaciones son siempre funcionales y no pueden ser expresadas completamente a través de medios instrumentales. Toda exploración instrumental de la Psicopatología es fragmentaria. Esto no quiere decir que la Psicopatología sólo pueda ser estudiada por métodos subjetivos, pero sí que todas sus medidas directas y objetivas se relacionan sólo con su expresión física (movimientos, ruido, etc.) o con su substrato físico (hallazgos serológicos, electroencefalográficos, bioquímicos, radiológicos, etc.). Los síntomas, síndromes y entidades nosológicas, si son de naturaleza funcional, no pueden ser medidos objetivamente. Lo que podemos medir objetivamente son sólo indicadores, es decir, variables que se relacionan con el fenómeno psicopatológico. Los fenómenos mismos no pueden ser medidos objetivamente. Siempre quedan separados de una verdadera medida “de criterio” por un residuo inferencial. El problema es semejante al de los meteorólogos que no pueden dominar todas las variables para predecir el tiempo. El tiempo no significa presión barométrica o dirección del viento. La gente se interesa por cuánto sol lucirá y qué temperatura y humedad habrá, lo que, en combinación, determinará el tiempo bueno o malo. Los psiquiatras, como meteorólogos dependen también, pues, de indicadores.

3. Las bases conceptuales de las terapias dinámicas 3.1. Formulación y estado actual Por su parte, el modelo psicoanalítico (Guimón, 2001c; Maher, 1970) se basa en ciertas suposiciones formales. El hecho de que el comportamiento humano pueda ser representado como resultado de un sistema de energía, constituye una primera suposición. Esta energía surge principalmente de los instintos sexuales y recibe el nombre de “libido”. Puede variar en intensidad incluso en el mismo individuo; está siempre presente, incluso en la primera infancia; no está limitada sólo a los órganos sexuales, sino que se ve vinculada sucesivamente a una variedad de zonas del cuerpo relacionadas con la nutrición, la excreción y también la procreación. La vinculación a una de esas zonas determinará el carácter del individuo por un proceso que se llama “fijación”. Como veremos más adelante, son muchos los psicoanalistas actuales que, a la hora de aplicar el modelo dinámico a la Salud Mental, se interesan menos en el aspecto “intrapsíquico” (proveniente de la teoría “económica” de Freud) y se adscriben preferentemente a la aproximación de la “Escuela británica” de Psicoanálisis que comporta un mayor interés por las relaciones objetales. Se habla hoy, en consecuencia, de una “teoría relacional” (Coderch, 2001; J. Greenberg, 1996; J. Greenberg & Mitchell, 1983; Mitchell, 1988, 1993).

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Hasta cierto punto ya desde la “Paleopsiquiatría” ciertas prácticas religiosas alentaban lo que ahora consideramos un enfoque psicodinámico al tratamiento de las enfermedades mentales. Actualmente, en los países occidentales, la población general considera que los problemas psicológicos juegan un papel decisivo en la génesis de los trastornos mentales. En Alemania (M.C. Angermeyer & Matschinger, 1994), se atribuye la causa de las psicosis a los conflictos intrapsíquicos, a ausencia de voluntad o a demasiada ambición, en proporción mayor que a los factores biológicos. Los norteamericanos tienden a ver los problemas psíquicos como causados por dificultades vitales y susceptibles de ser mejorados mediante esfuerzos terapéuticos (Hillert et al., 1999). En Suiza, un porcentaje importante de la población destaca la importancia de factores psicológicos personales, como falta de fuerza de voluntad, demasiada exigencia hacia sí mismo, etc. (Danielle Goerg et al., 1999). Lo mismo parece ocurrir en otros países menos desarrollados. Así, por ejemplo, en un trabajo antes citado (Eskin, 1989) se vio que en un área rural de Turquía prevalecía la creencia en la importancia de las causas psicológicas, seguidas de las sociales y las médicas. En lo que se refiere a tratamientos, el público tiene marcada preferencia, en sus creencias y representaciones, por el uso de la Psicoterapia (Danielle Goerg et al., 1999). Existe de hecho una sector del público entusiasta (D. Goerg, Zbinden, Fischer & Guimón, 1997) que Kadushin llamó “los amigos y paladines de la Psicoterapia”. 3.2. Limitaciones y abusos Sin embargo, en ciertos medios, la utilidad del tratamiento psicoanalítico de los trastornos mentales se pone seriamente en tela de juicio, pese a que numerosas investigaciones atestiguan sobre su eficacia (Fonagy, 2000). La responsabilidad de la caída del prestigio del Psicoanálisis como técnica terapéutica nos incumbe, en parte, a nosotros los psicoanalistas que hemos pretendido durante décadas emplearlo sistemáticamente en ciertas indicaciones inadecuadas (a causa del “furor curandis”), a la vez que nos mostrábamos enérgicamente en contra de someter nuestra teoría y nuestra práctica a un examen científico minucioso. En realidad, para los enfermos psiquiátricos, el Psicoanálisis se revela largo y doloroso y sus resultados son difíciles de evaluar (Guimón, 1998b; Guimón, 2001c; Guimón, 2001f). Aun cuando para ciertos diagnósticos el análisis representa todavía una de las mejores indicaciones, los pacientes piden un alivio rápido de su sufrimiento y, para la mayoría de los trastornos, los fármacos y ciertas Terapias no-analíticas ofrecen resultados sintomáticos más evidentes. Pero no es menos cierto que una actitud informada desde un punto de vista dinámico representa un beneficio para la mayoría de los pacientes psiquiátricos.

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Al igual que todas las materias humanas, la Ciencia está de todas formas sujeta a las influencias de modas y a los factores económicos. En este sentido, sea a causa de las nuevas clasificaciones psiquiátricas que subrayan más bien los síntomas que la personalidad de fondo de los pacientes o por factores económicos (Tuttman, 1997), la Psicoterapia analítica individual a largo término se encuentra hoy en día desvalorizada (Rutan, 1993). El Psicoanálisis ya no es, tampoco, como hace algunos años, el modelo alrededor del cual se desarrolla la mayor parte de la formación de los profesionales en Salud Mental. Se busca ofrecer Terapias “rentables” (comportamentales, cognitivas) con la ayuda de un personal poco formado, apoyado por supervisiones ocasionales. Por otra parte, desde el punto de vista teórico, el modelo psicoanalítico atraviesa por una crisis en los últimos decenios. Fonagy y cols. (Fonagy, 1996), revisando el Social Science Citation Index, vieron que las dos revistas psicoanalíticas más importantes (International Journal of Psychoanalysis y The Journal of the American Psychoanalytic Association) eran citadas por otras revistas muchos menos que la revistas importantes de Psiquiatría o Psicología, lo que era un indicio de que el impacto científico del Psicoanálisis sobre otras disciplinas puede estar en declive. Ello no era debido a que los no-analistas (que publican en revistas de estudios psiquiátricos) estén menos interesados que hace unos años, sino que fueron precisamente los psicoanalistas quienes citaban poco a sus colegas en las revistas psicoanalíticas. Se puede argumentar que las importantes Escuelas psicoanalíticas que surgieron a lo largo de la última mitad del siglo XX se están fragmentando: “Los psicólogos del Yo ya no son psicólogos del Yo; los Winnicottianos ya no son sólo Winnicottianos; los psicólogos del self se han fragmentado; los KleinianosBionianos cada vez tienen menos en común más allá de estos dos gigantes en el campo; los partidarios de Anna Freud fueron probablemente, ya incluso durante su vida, un grupo improbable; y los inter-personalistas nunca tuvieron un tema coherente más allá de la cita de Harry Stack-Sullivan (...). En ausencia de un lenguaje común, nos vemos forzados a ocupar un territorio intelectual cada vez menor (...). Finalmente, nos quedaremos solos, protegiendo ferozmente nuestra parcela psicoanalítica personal” (Fonagy, 2000). Fonagy señala, por otra parte, que los psicoanalistas, al discutir sobre datos obtenidos en sus investigaciones, no nos planteamos la consideración seria de explicaciones alternativas procedente de marcos teóricos diferentes del que adoptan. No hay, dice, “una tradición de “estudios psicoanalíticos comparativos”, donde los marcos alternativos sean considerados uno al lado del otro dentro de un contexto específico. Si eso ocurre con teorías psicoanalíticas discrepantes, el problema es mayor cuando nos referimos a explicaciones alternativas provenientes de otras Ciencias”. Kandel (1998) cree, en cambio, que, lejos de ser una amenaza para el Psicoanálisis, una integración más estrecha con la Psiquiatría biológica podría reforzar los ricos insights del Psicoanálisis. Basa su argumento en ciertos princi-

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pios generales. Por una parte, todas las funciones de la mente reflejan funciones del cerebro, pero Kandel demuestra de forma convincente que la habilidad de un gen determinado para controlar la producción de proteínas específicas en una célula está sujeta a factores ambientales y el hecho de que tan sólo el 10-20% de los genes sean transcritos o expresados en cada célula deja mucho capacidad explicativa a los factores sociales: “Por otra, los genes pueden contribuir a la enfermedad mental pero la conducta en sí también puede modificar la expresión genética. En efecto, estudios de aprendizaje en animales simples han demostrado que la experiencia puede producir cambios duraderos en la eficacia de las conexiones neurales mediante la alteración de la expresión genética. Estas interacciones sugieren que las distinciones tradicionales entre trastornos funcionales y orgánicos no se sostienen. Hay que preguntarse cómo los procesos biológicos modulan los sucesos mentales y cómo la estructura biológica es modulada por los factores sociales. En buscar la respuesta a la segunda de estas preguntas, dice Kandel, está el papel de un Psicoanálisis científico”. A pesar de las críticas, la teoría y la práctica psicodinámicas siguen prósperas. Las contribuciones de las Escuelas modernas de teoría dinámica son importantes y abundantes. Existen numerosas elaboraciones, modificaciones y mejoras de las teorías originales de Freud sobre la personalidad y algunas de ellas, como hemos visto anteriormente, han obtenido excelentes resultados en sus aplicaciones clínicas.

4. La utopía en las intervenciones sociales 4.1. Formulación y estado actual El modelo social de la enfermedad mental, alimentado por los datos epidemiológicos que sugieren la influencia de determinados factores sociales en el desencadenamiento o en la génesis de algunos trastornos, propone en su formulación más extrema que quien está enferma es la Sociedad y que el proceso diagnóstico no es sino un intento de etiquetar a las personas que intentan librarse de la alienación general de aquélla. Derivados de este modelo serían los modelos llamados “conspiratorio” y “psicodélico”. La radicalización del modelo social llevó en los años sesenta al movimiento que dio en llamarse “Antipsiquiatría” (Guimón, 2001b; Guimón, 2002). Se trató de una tendencia minoritaria de la Psiquiatría que, tomando cuerpo en Inglaterra, aglutinó las concepciones sociológicas acerca de la Salud Mental y la Asistencia psiquiátrica. En sus trabajos, al referirse a la enfermedad mental, los antipsiquiatras estudiaron más particularmente la esquizofrenia, bajo tres aspectos fundamentales: la esencia misma del trastorno, sus causas y el posible tratamiento.

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La desinstitucionalización psiquiátrica, que empezó en los años cincuenta, no sólo abrió una puerta para los pacientes al mundo exterior y a la Sociedad sino que multiplicó los contactos entre los enfermos mentales y las personas consideradas normales (Guimón, 2002; Guimón et al., 1999). La estigmatización que, en un primer momento, se centró en una entidad, un concepto –la locura– y en su campo casi exclusivo –el hospital psiquiátrico–, cambió, influenciando la conducta pública hacia los enfermos mentales en la comunidad y las actitudes hacia ellos. Actualmente, el público profano expresa respecto a la Salud Mental preocupaciones diferentes a las de los antipsiquiatras. Considera que en la Sociedad postindustrial estamos expuestos a una cantidad de estrés cada vez mayor que sería la causa de los trastornos psiquiátricos (incluso aquellos de la gravedad de una psicosis esquizofrénica) y que ello explicaría por qué los trastornos psiquiátricos han aumentado recientemente en lugares donde el proceso del cambio social ha ido particularmente lejos. En cambio (M. C. Angermeyer & Matschinger, 1999), otras influencias decisivas en la socialización del niño (hogar roto, ausencia de padres, hiperprotección) o el impacto en el adulto del cambio social (destrucción de formas de vida naturales, decadencia de los valores tradicionales, explotación de las personas en la sociedad industrial) son consideradas menos importantes. Las influencias de la socialización llegan en cuarto lugar. En ese estudio se observa que la situación de hogar roto es considerada etiológicamente como la más significativa, seguida de una ausencia de afecto parental y padres excesivamente solícitos. En nuestro estudio en Ginebra (Danielle Goerg et al., 1999), los factores vinculados a la socialización infantil (ausencia de afecto por parte de los padres, separación de los padres durante la infancia, padres excesivamente solícitos) son considerados muy importantes por un sector de la población que excluyen otros factores. 4.2. Limitaciones y abusos La crítica radical que supuso la Antipsiquiatría respecto a la existencia misma de la enfermedad mental, al poder excesivo de los psiquiatras en la Sociedad y a la justificación de los tratamientos, especialmente los realizados en los hospitales psiquiátricos, ha tenido una importancia decisiva sobre algunos aspectos del estatus actual de los pacientes psiquiátricos y de las Terapias en Salud Mental. Por una parte, especialistas en enfermería psiquiátrica, psicólogos, asistentes psiquiátricos y otros trabajadores en el campo de la Salud Mental, comparten ahora buena parte de las responsabilidades terapéuticas antes detenta-

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das en exclusiva por los psiquiatras. Por otra, el hospital psiquiátrico tradicional se ha visto sujeto a importantes modificaciones en la mayoría de los países occidentales, transformándose progresivamente desde un simple reservorio de enfermos más o menos “alienante” a un medio terapéutico activo. Pasados los años, aceptada la existencia de trastornos mentales, las cuestiones puestas sobre el tapete por la Antipsiquiatría fueron más allá de la discusión sobre el valor heurístico de los distintos modelos de locura (biológico, psicológico, social o incluso religioso y literario) que hemos mencionado antes. Psicólogos, enfermeros y asistentes sociales comparten ya el “poder psiquiátrico” y son ahora también objeto de las criticas actualizadas en las que no se pone en duda si existe o no la enfermedad mental o si puede o no tratarse, sino “si debe” un enfermo ser catalogado como enfermo o “si ha de” ser tratado. Llegados a este punto, dice Berrios, es poco lo que la Ciencia, a través de nuevas investigaciones, puede hacer. Los problemas que se plantean son de la índole del “derecho a estar loco”, del “poder del paciente”, de la “democratización de la gestión”, del derecho de la Sociedad a obligar a tratar al loco en vez de dejarle “a su aire”, aunque se pueda demostrar que éste es un enfermo. El psiquiatra, concluye, no sólo tendrá que convencer a los ciudadanos de que hay enfermedades mentales, sino de que éstas deben ser tratadas, por el bien del paciente y de la Sociedad.

5. Los abordajes políticos-administrativos Merced al fenómeno de la globalización, la Psiquiatría se pretende practicar de manera semejante en los distintos países del mundo. Esto es ya casi una realidad en el exitoso campo de los tratamientos biológicos, difundidos por las compañías farmacéuticas, que subvencionan estudios y alientan la utilización de medicamentos, creando academias invisibles y grupos de presión. En el campo psicosocial, sin embargo, el grado de desarrollo de las distintas terapéuticas depende enormemente de factores sociopolíticos (Brandli, 1999). 5.1. Formulación y estado actual El modelo administrativo podría formularse como sigue: a. La Política es el conjunto de operaciones encaminadas a garantizar la convivencia social, y es obvio que la Salud Mental tiene importantes connotaciones políticas. b. Los enfermos psíquicos, por sus problemas específicos, no defienden bien sus derechos.

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c. El poder político, definido como la capacidad de modificar la voluntad de los otros, debe utilizar en beneficio de los pacientes mentales los recursos de que dispone: información, dinero y legislación. d. Las legislaciones deben recoger algunas disposiciones específicas para las personas con estas dificultades y aplicar distintas estrategias para dignificar su asistencia. Aunque los pacientes mentales no están en buenas condiciones para defenderse, los profesionales, ciertas órdenes religiosas y más recientemente las Asociaciones de sus familiares hicieron oír su voz en el concierto de demandas de todo tipo dirigidas a los órganos de poder de todo el mundo. Tras siglos de descuido de los locos, los Gobiernos de los países occidentales se fueron dando cuenta de las alarmantes dimensiones sociales de los problemas de Salud Mental. Lamentablemente, sin embargo, los políticos, en general, se preocupan más por disminuir el crecimiento de los costos que por asegurar la calidad de los servicios y los derechos de los pacientes. Por otra parte, el poder de algunas empresas relacionadas con la Salud Mental es mayor hoy que el de algunos estados. Por una parte, las compañías farmacéuticas han hecho progresar de forma extraordinaria los tratamientos biológicos pero han adquirido un control excesivo sobre aspectos como la investigación y la prescripción de medicamentos. En efecto, marcan las prioridades en los estudios que subvencionan, difunden a veces de forma parcial los resultados de las investigaciones, y alientan en exceso la utilización de medicamentos. Por otra parte se están desarrollando en exceso algunas técnicas de contención de costos. En los últimos decenios la preocupación principal de todos los Gobiernos fue la contención de los costes de la Salud que habían aumentado en espiral y la Salud Mental se resintió de forma especial. La consiguiente reforma de los cuidados médicos iniciada en Estados Unidos hizo que compañías especializadas, especialmente desarrolladas y diseñadas para enfermos mentales estén actualmente dictando el curso del tratamiento psiquiátrico en aquel país. Aunque los abordajes de gestión rígida de los costos no están muy desarrollados en ciertos países europeos, es de temer que se generalicen rápidamente en el mundo entero. (Guimón, 2003) En efecto, nuevas formas de reembolso están siendo introducidas ya en numerosos países. La aplicación del reembolso en relación con “grupos ligados al diagnóstico” (DRG) (Siegler, Axelband & Isikoff, 1993) las “escalas de valor relativa basada en los recursos” (RBRVS), la revisión de la utilización, la“capitación”, caracterizan el “Managed Mental Health Care” (“sistema de Medicina gestionada”). Este sistema ha sido objeto de controversias apasionadas entre críticos encarnecidos y defensores entusiastas no sólo en el seno de nuestra

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profesión, sino también entre el público (England & Goff, 1993). Los psiquiatras deberán en el futuro profundizar sus conocimientos en estos campos. 5.2. Limitaciones y abusos Tal vez sea posible que, a través de transformaciones de este tipo, la calidad pueda mejorar debido a la eliminación de tratamientos inútiles o inadecuadamente restrictivos para el enfermo; también pudiera ser que el consumidor tenga una mejor información que le permitiría poder elegir mejor los servicios disponibles. Sin embargo, los modelos de tratamiento están siendo modificados por razones económicas ya que el comportamiento de los proveedores responde inevitablemente a las leyes de la competencia y los psiquiatras están sometidos a decisiones comerciales que violan frecuentemente su autonomía clínica. Se subraya que las “directrices de las prácticas clínicas” (practice guidelines), desarrolladas a lo largo de los últimos años y bajo los auspicios de instituciones profesionales como la APA, son generalmente aceptadas por las Compañías de Seguros y permiten clarificar los métodos de tratamiento. Sin embargo, dado que las directrices son presentadas en bloque con las regulaciones de las compañías de Psiquiatría gestionada, la resistencia de los psiquiatras hacia ellas es mayor que si hubieran surgido en un contexto independiente. Sin embargo, la sinergia creada por estos desarrollos puede dar poder a los médicos a la hora de aportar sus prestaciones ya que, sin una participación médica en cada etapa del desarrollo de las directrices, éstas no serían ni eficaces, ni utilizables. La mayoría de los profesionales han reaccionado ante los sistemas de Medicina gestionada con resistencias que se han manifestado de muy diversas maneras (Lazarus, 1996): injurias verbales a los psiquiatras que trabajan para las compañías de Medicina gestionada; la implicación de pacientes con sus familias en disputas sobre los Seguros; el envío de pacientes inestables desde el punto de vista psiquiátrico a otros profesionales; el rechazo a cooperar con los procedimientos de la Medicina gestionada; y la aparición de litigios legales. Las críticas han recaído sobre varios aspectos, como la probabilidad de tratamientos insuficientes o inadecuados; el riesgo de deshumanización en la Asistencia en Salud Mental; la pérdida de autonomía de los profesionales, etc.

6. Modelos integradores La casi desaparición de las escuelas nacionales de Psiquiatría (principalmente la francesa y la alemana pero también la escuela británica y la rusa) en favor de una Psiquiatría basada en la escuela norteamericana, ha favorecido en exceso el avance del modelo biológico en los tratamientos.

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6.1. El peligro de reduccionismo Como comenta Quitanilla (Quitanilla, 1986) uno de los motivos racionales implícitos en el biologismo reside en la idea, aceptable, de que el nivel orgánico de organización del individuo humano es más básico que el nivel psicosocial. Pero el error del biologismo reduccionista consiste en considerar que tal carácter básico sólo se puede garantizar si se le considera excluyente. Para Tizón y cols. (Tizon, Salamero, de la Alama & Diez Munguira, 1985) se puede entender por reduccionismo “biologista” la generalización abusiva de explicaciones y modelos biológicos al campo de otras Ciencias y tecnologías (en particular al campo de las Ciencias psicosociales) con la finalidad de ocultar la significación consciente o inconsciente de determinadas prácticas. Este autor busca la raíz de la ideología biologista en un intento de negación de las limitaciones del conocimiento del mundo, a base de proporcionar “pseudoconocimientos” falsamente explicativos. En relación con lo anterior, como comenta Castillo del Pino (Castilla del Pino, 1993; Castillo del Pino, 1986), “dado un acto de conducta específico, es perfectamente legítimo que el investigador se proponga, en un caso determinado, estudiar las modificaciones que acontecen en el nivel molecular, dado que todo hecho es de naturaleza material. Sin embargo, también es legítimo que el investigador desdeñe ocuparse de los cambios que tienen lugar en el nivel de las estructuras biológicas que hacen posible el mencionado acto. Finalmente, dicho acto, en tanto conducta significante, es susceptible de codificación y es, por tanto, un hecho social, que como tal puede ser tratado, con independencia de su rango psicológico o biológico”. En cualquier caso, como dice ese autor, ninguna investigación debe pretender usufructuar la totalidad de los saberes provenientes de los grandes campos teóricos de la Psiquiatría, sino precisar a qué nivel epistemológico se mueve. En la adopción por un profesional de uno de esos marcos de referencia de cara a la terapéutica, influyen, además de aspectos cognitivos, otros aspectos sociológicos, como las creencias religiosas, las concepciones metafísicas y socioeconómicas y determinados aspectos de la política interna del campo de acción de la Ciencia en cuestión. Generalmente, tales aspectos han sido ignorados, pero la nueva Sociología de la Ciencia sugiere que existen determinados principios que influyen en forma importante en las transformaciones del pensamiento y del quehacer científico: la literatura científica aumenta exponencialmente; por el “efecto Mateo” 50% de todas las citas son de artículos publicados por 10% de los autores en un campo determinado; existen “colegios invisibles” que, a través de su poder político, facilitan el que se produzcan cambios en la Ciencia (Guimón, 1998b).

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6.2. ¿Eclecticismo o sincretismo? Adoptando una concepción pragmática de la Salud Mental, la mayoría de los profesionales en todo el mundo tienden a adscribirse a una visión del campo centrada en el ejercicio terapéutico. Se ha podido, en efecto, constatar que factores comunes pueden explicar la mayoría de los beneficios de las intervenciones terapéuticas. La orientación teórica de los clínicos tan sólo explica de forma parcial lo que hacen en su trabajo ya que, con frecuencia, los terapeutas eficaces utilizan una mezcla de ingredientes terapéuticos comunes, que justifican después utilizando la jerga de sus modelos teóricos (Guimón, 2001c). Los estudios empíricos demuestran (M. L. Smith, Glass & Miller, 1980), por ejemplo, que los diferentes modelos de Psicoterapia conducen, desde un punto de vista sintomático, más o menos al mismo resultado. Se ha propuesto por lo tanto un modelo “genérico” (Orlinsky & Howard, 1986), basado en datos universales de todas las Psicoterapias, con independencia de su orientación teórica (Bergin & Garfield, 1994). En cualquier caso, la orientación dinámica permite un enfoque genérico adecuado, un modelo conceptual coherente para todos los otros tratamientos (farmacológicos, cognitivo-comportamentales, sistémicos, etc.) que se prescriben (Gabbard, 1995), porque los conceptos de inconsciente, de transferencia, de mecanismo de defensa, etc., son centrales para cualquier Terapia, sea en el hospital o en los centros ambulatorios.

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El diagnóstico de cara a las Terapias

Aunque la crítica del furor “etiquetador” en Psiquiatría ha tenido indudables efectos beneficiosos para los pacientes mentales, contribuyendo a su desestigmatización, lo cierto es que, por otra parte, un excesivo celo por evitar y desacreditar los diagnósticos y las clasificaciones por parte de algunos grupos puede tener consecuencias negativas. En efecto la Psiquiatría biológica, que ha avanzado en forma notable, pero también la Psicoterapia, necesitan de esos agrupamientos, a veces arbitrarios, pero que permiten tratamientos cada vez más específicos. La clasificación de las enfermedades mentales se halla sujeta a importantes condicionamientos históricos y personales. El diagnóstico psiquiátrico ha intentado, durante siglos, seguir fielmente los presupuestos del diagnóstico médico, lo que ha supuesto un sesgo importante en el desarrollo científico de nuestra especialidad. Por otra parte, el proceso de elegir una etiqueta diagnóstica para situar a un paciente en una clasificación se ve afectado, de manera decisiva, por la orientación teórica del entrevistador. En las páginas siguientes se comentarán las limitaciones del diagnóstico psiquiátrico y la evolución histórica de la utilización de los diversos criterios (etiológico, descriptivo y evolutivo) de clasificación. Se intentará ilustrar cómo, pese a pretender basarse en criterios descriptivos o evolutivos, tanto los autores clásicos como los contemporáneos, condicionados por su formación médica, han intentado basar sus clasificaciones en criterios etiológicos. Por último, se discutirá hasta qué punto la orientación teórica de los psiquiatras e incluso determinadas disposiciones de su personalidad pueden influir sobre los diagnósticos que emiten.

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1. El diagnóstico según el modelo médico El diagnóstico psiquiátrico, como cualquier diagnóstico médico, es un proceso por el que se intenta someter a verificación científica la hipótesis de la pertenencia de determinadas manifestaciones clínicas observadas en un paciente a una clase o a una dimensión dentro de una determinada clasificación de referencia. Los propósitos del diagnóstico son: diferenciar el cuadro observado de otros cuadros; otorgarle un nombre que permita comunicarnos fiablemente acerca de él; establecer pronósticos respecto a su evolución (espontánea o con tratamiento); medir los cambios que se producen en esa evolución; y realizar estudios sobre su etiología. Las clasificaciones en Medicina suelen, por ello, basarse en la etiología, la descripción y la evolución de las enfermedades. Una clasificación de referencia única no puede satisfacer todas las necesidades, por lo que algunos autores admiten la necesidad de una clasificación “científica” y de otra clasificación “práctica”. El tipo de clasificación que se ha de utilizar depende de la finalidad del estudio. Por ello, toda descripción encaminada a situar un objeto en una clasificación es reductora. El diagnóstico y la clasificación conllevan sucesivas pérdidas de información. La pertenencia a una clase en una Nosología debería, siguiendo las concepciones biologistas, como mínimo, darnos informaciones en relación con la etiología, la patogenia, la terapéutica o el pronóstico de una enfermedad. Desafortunadamente, es bien sabido que, en Psiquiatría, una etiqueta diagnóstica suele tan sólo informar acerca de un síntoma o de un conjunto de síntomas, más o menos correlacionados, que se presentan en un paciente. Pese a lo anterior, algunas clasificaciones psiquiátricas reposaban enteramente en criterios etiológicos, como en el caso de la Nosología alemana tradicional. Meyer (Meyer, 1957), asimismo sostuvo una clasificación de algún modo etiológica, manteniendo que los trastornos mentales son tipos de reacción resultantes de causas múltiples. Freud, en el concepto de neurosis, presupone también un proceso etiológico específico. Algunas clasificaciones modernas como la CIE-9 hacían intervenir criterios etiológicos hipotéticos. Sin embargo, la mayoría de las clasificaciones psiquiátricas contemporáneas reconocen que sólo logran, en general, agrupar síntomas o síndromes. Así, en el DSM III, la utilización de criterios etiológicos pretende limitarse a trastornos en los que existen factores orgánicos (biológicos, genéticos, tóxicos) o psíquicos (estrés psicosocial en relación temporal con el trastorno) demostrables. Sin embargo, es obvio que en otros numerosos trastornos se hace referencia a criterios etiológicos.

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1.1. A la búsqueda de clasificaciones etiológicas Sydenham (1624-1689) (Sydenham, 1966) creía que cada enfermedad tenía una causa específica y proponía investigaciones sobre la especificidad de las enfermedades, en forma semejante a la búsqueda que hace el botánico de las “especies” en las plantas. Pinel (1745-1826) (P. Pinel, 1809), volviendo a un sistema hipocrático de clasificación, consideró todas las enfermedades mentales como enfermedades originadas por causas físicas, sin fiebre, inflamación, hemorragia, ni lesión anatómica. En el siglo XIX se acentuó la impresión de que la patología mental era manifestación de la patología física y se intentó buscar, para explicarla, lesiones específicas. Kahlbaum (1828-1899) se interesó más en los complejos de síntomas que en la enfermedad subyacente, pero estaba convencido de que se podría Ilegar al diagnóstico etiológico de las enfermedades psiquiátricas, como lo demuestra el subtítulo de su libro sobre las esquizofrenias: “Patología del lóbulo frontal”. 1.2. Clasificaciones basadas en la descripción clínica y en la evolución Kraepelin (Kraeplin, 1920a) sintetizó los planteamientos clínico-descriptivo, etiológico y del curso. Aunque, como Griesinger (Griesinger, 1861) y sus seguidores, creía que se podría mostrar que las categorías diagnósticas estaban vinculadas a hallazgos neuropatológicos en la autopsia o que estarían relacionadas con el bagaje genético de los pacientes, Kraepelin pensó que el paso inicial más productivo sería realizar una descripción conductual cuidadosa de los pacientes para buscar semejanzas y diferencias sistemáticas. Se interesó en diferenciar en algunos trastornos aquellos síntomas que, aunque fueran llamativos, podían aparecer y desaparecer en distintos momentos, de aquellos síntomas que permanecen y que, según él, son los que permiten realizar diagnósticos adecuados. El espíritu de Kraepelin persiste hoy en día. Se asiste, en efecto, de nuevo a un intento denodado de realizar la detección fiable de determinados síndromes psiquiátricos por sus síntomas y por su evolución. Sin embargo, se les intenta de inmediato elevar al rango de enfermedades, procurando adscribirlos a alteraciones biológicas o incluso cerebrales. Recuerdan estos intentos los que hemos comentado que realizó la escuela organicista alemana. Los autores contemporáneos que se consideran seguidores de Kraepelin caen, de hecho, en el abuso que este autor criticó en sus antecesores: el establecer una verdadera mitología cerebral localizacionista con pies de barro. Bleuler (Bleuler, 1924), influido por Freud, que defendía una etiología común en todos los trastornos psíquicos, se interesó, de cara a su clasificación, por la detección de un supuesto proceso psicopatológico subyacente, como el trastorno en el proceso asociativo en el caso de la esquizofrenia. Otros autores,

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como Bonhoeffer (Bonhoeffer, 1917) en el caso de las psicosis orgánicas, pretendieron, de modo semejante, reducir la multiplicidad de la psicopatología a formas básicas de reacción del cerebro (la reacción exógena aguda y el psicosíndrome orgánico de ese autor). 1.3. Oscilaciones del interés por el diagnóstico y la clasificación en Psiquiatría Durante los años siguientes, el diagnóstico cayó en descrédito, en parte por la influencia del Psicoanálisis que proponía una etiología única a los trastornos psíquicos, pero, sobre todo, debido al fracaso de la Psiquiatría biológica para encontrar nuevas etiologías específicas y tratamientos eficaces para los trastornos psiquiátricos. En efecto, se perseguía realizar el diagnóstico de una enfermedad psiquiátrica mediante la formulación de una hipótesis y someterla a una validación clínica, lo que permitiría un diagnóstico sindrómico. Si se lograse una validación de laboratorio, el diagnóstico podría ser considerado etiológico. En realidad, es bien sabido que habitualmente en Psiquiatría no hemos llegado sino al establecimiento de síntomas que covarían, validados a veces por la clínica en forma de síndromes, pero que pueden provenir de diversos factores causales. Sin embargo, en los años cincuenta creció el interés por el diagnóstico. Al aparecer nuevos tratamientos eficaces, se pensó que ciertos marcadores podrían proporcionar la validación concurrente de los diagnósticos que permitirían unos tratamientos más adecuados. Por otra parte, con el progreso de la Psicofarmacología y de la investigación biológica se ha venido a subrayar la importancia de lograr replicar los resultados de las investigaciones en distintos medios y de elegir muestras homogéneas de pacientes. Ambos requisitos resultaban difíciles de cumplir por la falta de fiabilidad de los diagnósticos, como lo pusieron en evidencia estudios como el proyecto USA-UK. El desarrollo de entrevistas más o menos estructuradas como el Present Status Examination (PSE), los Research Diagnostic Criteria (RDC), los criterios Feighner y el Diagnostic Interview Shcedule (DIS) mejoraron la fiabilidad, como lo demostró el proyecto internacional de esquizofrenia de la OMS del año 1976 que se realizó con el PSE. Otras razones de índole económico-político influyeron en la modificación del interés respecto al diagnóstico: la corriente de la Psiquiatría de comunidad y la progresiva implantación de la Seguridad Social en la atención al enfermo mental en el mundo aproximaron a un gran número de pacientes mentales, antes recluidos en hospitales psiquiátricos, a los hospitales generales. Ello contribuyó a que los médicos generales y los psiquiatras de las consultas externas, públicas y privadas, se interesaran por tratar y medicar a estos pacientes.

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Por otra parte, los administradores de los fondos de pensiones de invalidez y los jueces requerían diagnósticos precisos de los peritos psiquiatras. Pero esa inclusión de los enfermos psíquicos en el sistema médico general exigió pagar el tributo de un mayor acercamiento al llamado “modelo médico”. En los años sesenta, varias escuelas de pensamiento criticaron la necesidad de la clasificación de las enfermedades mentales. Así, tanto Szasz (Szasz, 1961b, 1970), que hablaba de “el mito de la enfermedad mental”, como Menninger (K. Menninger, 1963), que supuso que hay sólo una enfermedad mental con distintos grados de desorganización, atacaron la teoría del “etiquetamiento”. Desde otra perspectiva, Bandura (Bandura, 1971) y otros teóricos del aprendizaje social criticaron el diagnóstico clásico, subrayando la importancia de los factores ambientales. Otros autores propusieron diagnósticos conductuales. En vista de todo ello, se intentó obtener diagnósticos más precisos y se comenzó a subrayar la importancia de la fiabilidad en un momento en que una nueva generación de psiquiatras biologistas entró a la cabeza de los departamentos de Psiquiatría de las universidades de Estados Unidos, sustituyendo a la de orientación psicoanalítica. Los psiquiatras se encontraron con medicamentos eficaces que, a su vez, producían beneficios a las industrias farmacéuticas, quienes las promocionan mediante un eficaz marketing que influye en que algunas etiquetas diagnósticas se afiancen. 1.4. Los neokraepelinianos y el DSM III En Estados Unidos surgió, pues, en los años sesenta un conjunto de investigadores que se interesaron por una aproximación científica al diagnóstico que evitara referencias etiológicas e intentara la descripción fina de los cuadros clínicos, como Kraepelin había hecho, de cara a la consecución de diagnósticos fiables. Este movimiento llamado por Klerman (Klerman, 1978) de los “neokraepelinianos” defiende la importancia de la clasificación en Psiquiatría, la vuelta de la Psiquiatría “a sus bases”, la oposición a la perspectiva psicoanalítica y el interés en la investigación. Un suceso importante en ese movimiento fue la publicación de los “criterios diagnósticos para la investigación” por el grupo de S. Luis en Archives (Feighner et al., 1972), que produjo setenta y cinco veces más citas que el resto de los artículos publicados en esa influyente revista. El credo de ese movimiento, según Klerman (Klerman, 1977), reza que la Psiquiatría es una rama de la Medicina, que se debe utilizar el método científico, que, dado que hay fronteras entre lo normal y lo enfermo, hay enfermedades mentales. Subraya, asimismo, que el foco de la Psiquiatría debe de estar en lo biológico y que es necesario validar los diagnósticos con métodos estadísticos.

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Se puede atribuir a estos autores el mérito de la gestación del “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales”, en su tercera edición (DSM III y sucesivas), que ha marcado un hito importante en la Nosología psiquiátrica. Además de mejorar la validez y la fiabilidad de los diagnósticos, este sistema incorpora una clasificación de las alteraciones en varios ejes, lo que permite juicios más globales. Sin embargo, este sistema es susceptible de serias críticas. La finalidad fundamental de la APA al promover el DSM III fue reflejar, de la mejor manera posible, el estado del conocimiento psiquiátrico en aquellos años, debido a que se apreciaba un mayor interés en fundarse en el estudio de los datos de cara a la comprensión de los trastornos mentales. El DSM III (Malt, 1986), está basado en estudios empíricos, y la comprensión psicológica, basada en la intuición y en la interpretación subjetiva, no se considera, en ese sistema, científica. La bondad del DSM III depende de la utilidad que se le quiera dar. Malt acepta que sirve para facilitar la comunicación entre los clínicos e investigadores pero considera que tiene sólo un valor limitado como ayuda para planificar y comparar los resultados de los tratamientos. Sin embargo, encontrar criterios totalmente objetivos para el diagnóstico sólo es posible si se conoce y se puede detectar (al menos potencialmente) una causa objetiva de la enfermedad. Entre tanto, lo más que podemos hacer es establecer métodos, lo más válidos y fiables posible, aunque no sean enteramente objetivos. Como hemos dicho en el capítulo 2, sólo dos tipos de medidas son totalmente objetivos como criterios o indicadores correlacionales de Psicopatología: a. medidas físicas o químicas, tomadas cuando el individuo está en un estado “de reposo”, como radiografía de cráneo y hallazgos bioquímicos e inmunológicos; y b. medidas fisiológicas tomadas en reposo, como rasgos electroencefalográficos y de neuroimagen funcional. En la utilización de los criterios de diagnóstico, hay que tener siempre en cuenta, en cualquier caso, variables que interfieren, como ruido experimental, motivación, afecto, adaptación, elaboración introspectiva, tipo de personalidad, estatus socioeconómico, etc. Finalmente, no es suficiente estudiar la significación de un indicador objetivo de Psicopatología sólo en relación con un determinado cuadro patológico. Será necesario posteriormente clarificar si puede ser utilizado para distinguir entre distintas enfermedades. 1.5. La sobreestimación de la fiabilidad Además de la validez, el otro requisito para un diagnóstico adecuado, según el modelo médico del diagnóstico, es, como hemos dicho anterior-

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mente, la fiabilidad, es decir, la consistencia con que los sujetos son adscritos a determinadas clases en la clasificación de referencia. Tradicionalmente, se aceptaba que las clasificaciones psiquiátricas clásicas tenían una baja fiabilidad. El primer trabajo que se centró exclusivamente en el estudio de la fiabilidad entre jueces (Ash, 1949) abundó en que la fiabilidad era baja, aunque mejor en las categorías más amplias que en los diagnósticos específicos. En un estudio posterior (Schmidt & Fonda, 1956) se observaron correlaciones altas en síndromes orgánicos cerebrales y en algunas de las psicosis funcionales y bajas en las neurosis y los trastornos de personalidad. Se estudió también (Hunt, Wittson & Hunt, 1953) la fiabilidad “testretest”, es decir, la estabilidad del diagnóstico, que resultó ser relativamente alta para las categorías más amplias y menor para las específicas. En una revisión crítica de la literatura (Kreitman, 1961) concluyó que la aparente falta de fiabilidad del diagnóstico psiquiátrico había sido exagerada y que se había sobrevalorado la importancia de la fiabilidad al analizar la clasificación psiquiátrica. Se realizaron una serie de investigaciones en las que, utilizando el DSM III, se entrenó a los psiquiatras y se uniformó el procedimiento de entrevista. Se obtuvieron buenas correlaciones, especialmente cuando los clínicos evaluaron su certeza de la presencia de una enfermedad como “alta”. El acuerdo peor se obtuvo en los trastornos de personalidad. En cambio, en un estudio metodológicamente bien realizado en trastornos depresivos, se llegó a correlaciones entre jueces de 57% que podrían haber alcanzado 84% si se hubieran solucionado ciertos desacuerdos previos. Varios estudios en los años sesenta y setenta investigaron la fiabilidad transcultural entre jueces, como el célebre proyecto Gran Bretaña-Estados Unidos. El mejor conocido de los estudios es el de Kendell y cols. (Kendell et al., 1971) quienes demostraron que los americanos diagnosticaron más frecuentemente esquizofrenia que los británicos y que éstos diagnosticaron más frecuentemente psicosis depresiva. Spitzer y Fleiss (R. L. Spitzer & Fleiss, 1974) subrayaron que la fiabilidad es una característica necesaria a cualquier sistema de clasificación. Mostraron que los estudios realizados antes de 1974 no eran fiables por la ambigüedad inherente al DSM I y al DSM Il y propusieron la utilización de la estadística kappa como medida del acuerdo entre diagnosticadores. Sus afirmaciones fueron, sin embargo criticadas por otros autores (Carey & Gottesman, 1978; Maxwell, 1977) porque una categoría diagnóstica determinada puede ser utilizada fiablemente con un propósito pero puede resultar no fiable si se utiliza con otro propósito. Sin embargo,hay un acuerdo general en que, aunque no es siempre

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necesaria la fiabilidad entre jueces al aplicar un diagnóstico, es muy importante, en especial si se desea utilizar un sistema de clasificación para facilitar la comunicación. 1.6. Críticas desde lo social Es desde el modelo social que se han formulado las críticas más importantes a la utilización del diagnóstico en Psiquiatría con formulaciones que constituyen la llamada “teoría del etiquetamiento”. La teoría del etiquetamiento sostiene, como es sabido, que la predicción conlleva una tal fascinación por el resultado esperado, que el predictor creería observarlo en todos los casos. Se trataría de profecías que se autocumplen y que afectarían al porvenir de los pacientes. Tales críticas provienen generalmente de personas ajenas a la práctica clínica que, por lo tanto, no se darían cuenta de que en nuestro campo algunas anticipaciones son inevitables. Por otra parte, en los estudios en que se compararon los diagnósticos realizados por psiquiatras británicos y americanos se demostró la influencia de variables tales como el entrenamiento, la clase socioeconómica y la raza de los entrevistadores en el tipo de diagnóstico emitido. Se demostró, en ese mismo sentido, que entrevistadores de diferentes marcos culturales que sus pacientes tienden a aplicarles diagnósticos más graves (Blashfield, 1984; Blashfield & Draguns, 1976). También, comparando diagnósticos de investigación con diagnósticos corrientes del hospital en los mismos pacientes, se vio que para los negros el diagnóstico del hospital tenía una proporción más alta de etiquetas graves que el diagnóstico de investigación (Simon, Fleiss & Gurland, 1973). Las disciplinas que aportan sus conocimientos a los distintos modelos conceptuales psiquiátricos pueden ser consideradas como “Ciencias psiquiátricas básicas”. Sus objetos de estudio difieren y el grado de exigencia de los criterios de verdad que piden para la verificación de sus asertos es muy diverso. Existen, en efecto, Ciencias “duras”, como la Física necesaria para algunos psiquiatras que trabajan con el modelo biológico y Ciencias “blandas” como la Antropología y la Sociología, etc., que inspiran a menudo el modelo sociológico de la Psiquiatría. Es comprensible que psiquiatras de distintas orientaciones se aproximen al conocimiento de las enfermedades mentales con perspectivas distintas. En ese sentido, el diagnóstico psiquiátrico se contemplará, también, de muy distinta manera cuando se aproxima el psiquiatra con un marco de referencia biológico, psicológico o social. Se corre, con ello, el riesgo de incurrir en posiciones diagnósticas reduccionistas basadas en los prejuicios que hemos comentado antes.

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Hemos ya subrayado, por otra parte, la importancia que en el adscribirse a una determinada orientación teórica tienen determinadas características afectivas de la personalidad del psiquiatra (autoritarismo, benevolencia, tolerancia a la frustración y a la ambigüedad, etc.) y su forma de aproximarse a los pacientes, a los colegas y a la vida en general. Así, factores como la raza, el nivel educacional y económico de los psiquiatras, etc., han sido repetidamente puestos en relación con sesgos en los diagnósticos emitidos a pacientes diversos. En un terreno perteneciente más plenamente a la ética profesional, habría también que mencionar los condicionantes políticos de los diagnósticos emitidos en determinados países y los abusos de diagnóstico cometidos por complacencia. Las investigaciones sobre el papel desencadenante de los sucesos vitales significativos sobre algunas enfermedades llevaron como hemos visto a incluir en algunas clasificaciones multiaxiales un eje de factores estresantes. La capacidad de los mecanismos de apoyo comunitario de evitar la aparición de otras llevaron, por otra parte, a incluir esos conceptos en algunas clasificaciones y se han puesto a punto sistemas para diagnosticarlos, por ejemplo, como hemos visto, cuestionarios sobre redes sociales. Finalmente, el modelo social ha subrayado la importancia del estudio del ambiente en que el paciente se desenvuelve para la comprensión de su trastorno y ha propuesto determinadas tipologías para describirlo.

2. Diagnóstico relacional: lo dinámico El concepto de diagnóstico en Psicoanálisis se relaciona íntimamente (Widlocher, 1984) con la noción de “analizabilidad”. Freud, por ejemplo, habló, inicialmente, por una parte, de las “psiconeurosis”, en las que el conflicto subyacente se refiere a la historia infantil del sujeto y que serían subsidiarias de tratamiento psicoanalítico, y las “neurosis actuales”, cuya causa sería un trastorno de la vida sexual actual y que no serían susceptibles de ser psicoanalizadas. Por otra parte, contrapuso las “psiconeurosis de defensa” a las “narcisistas”, en las que la fijación de la libido sobre el Yo condiciona una dificultad de producción de una transferencia y, por lo tanto, la imposibilidad de la aplicación del Psicoanálisis. El Psicoanálisis ha descrito, por otra parte, entidades clínicas nuevas más o menos extensamente utilizadas en Psiquiatría (“neurosis fóbica”, “neurosis de carácter”, “neurosis de fracaso”, “estados límites”, etc.). Estos y otros conceptos coexistieron y rivalizaron en ocasiones con los de la Psicopatología descriptiva. En cualquier, caso, en general, los psicoanalistas mostraron poco interés por sistematizar esos hallazgos semiológicos en construcciones diagnósticas, aunque ha existido algún intento de diagnóstico y clasificación.

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3. Diagnóstico relacional: lo social Se han ido proponiendo determinadas descripciones de la familia y la red social de los pacientes y de los sistemas asistenciales con los que tiene contacto. Como hemos comentado, se han propuesto métodos, más o menos objetivos, para evaluar tales contextos y se han hecho esfuerzos para dotarlos de la validez y la fiabilidad necesarias. 3.1. Diagnóstico de las familias Es difícil definir cuáles son las familias que funcionan bien y prestan un apoyo adecuado. Así, Stachowiak comparó las opiniones de terapeutas sobre la normalidad de dos conjuntos de familias. Unas eran familias de los pacientes psiquiátricos de un consultorio público. Otras habían sido elegidos por médicos, maestros y otros consejeros comunitarios como muy bien adaptadas en su comunidad. Los terapeutas evaluaron sin excepción a las familias de los pacientes como las que mejor funcionaban y a las otras como las alteradas. Stachowiak piensa que los errores provenían de sesgos como el tomar equivocadamente el llamado “modelo democrático” como equivalente a un funcionamiento adecuado. Este autor concluye que las familias realmente bien adaptadas eran capaces de llegar a decisiones grupales con mucho más facilidad y tenían una tendencia definida a presentar una estructura “matriarcal” o “patriarcal” y un “liderazgo flexible”. En las familias mal adaptadas había poca o excesiva “expresión de los conflictos” (expressed emotion) y una “comunicación” inadecuada. Minuchin (Minuchin, 1982, 1998) describe, como es sabido, a las familias en términos de estructuras, de estadios del desarrollo y de adaptación. El terapeuta, para realizar un diagnóstico, debe participar en la comunicación de la familia haciendo observaciones y planteando preguntas. De esta manera, va detectando los módulos y las fronteras transaccionales y planteando hipótesis sobre qué módulos son funcionales y cuáles disfuncionales. Realiza así como una especie de “mapa” de la familia. Ackerman (Ackerman, 1982) se aproxima al diagnóstico evaluando hasta qué punto la familia se estanca en diferentes valores de la curva de crecimiento, hasta qué punto logra o se queda corta en la consecución de sus propias expectativas sobre sí misma, de las expectativas que la Sociedad tiene sobre ella y, finalmente, de los logros profesionales con que se suele definir a una “familia sana”. Intenta entonces averiguar en qué grado las alianzas y las escisiones del grupo familiar influyen sobre la expresión de los afectos y sobre el desarrollo emocional y la salud de sus miembros individuales. De esta forma, busca establecer un cuadro lo más claro posible del balance de fuerzas en la

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familia, distinguiendo entre las fuerzas que predisponen a la enfermedad y aquellas que protegen la salud y el crecimiento. Por su parte, M. Bowen (Bowen, 1961, 1976) subraya la importancia de lo que él llama mayor o menor “diferenciación del self” en el origen y en el diagnóstico de los trastornos emocionales del individuo y de la familia. Propone una escala para evaluar a las personas en un continuo de cero a cien que va desde el funcionamiento humano más bajo hasta el nivel más alto. García Badaracco (J. García Badaracco, 1978; J. E. García Badaracco, 1964, 1990) supone que un desarrollo sano requiere una estructura familiar asentada sobre el interjuego de las funciones materna y paterna, capaz de brindar a los hijos un clima emocional adecuado, donde éstos puedan vivir situaciones vinculantes estructurantes de su Yo. El resultado sería conseguir una riqueza de recursos yoicos y una integración de la personalidad que conduciría al logro de la individualización y autonomía mediante la superación de las crisis vitales y de los conflictos inherentes a ellas. La inadecuación de esta estructura crearía patologías diversas. 3.2. El diagnóstico de la red social Diversos autores han pretendido detectar qué características de la red social de los pacientes son las que permiten prestar el citado apoyo protector. Algunos estudios epidemiológicos subrayan la existencia de peculiaridades en la estructura y función de la red social para explicar las diferencias psicopatológicas en diferentes poblaciones y áreas geográficas. 3.3. Diagnóstico de las instituciones 3.3.1. Psicoanálisis aplicado a la evaluación de instituciones Algunas instituciones recurren, en ocasiones, a consultores externos que conozcan bien la teoría psicodinámica y que tengan una experiencia organizativa. Existen, en efecto, autores que han aportado datos útiles para el diagnóstico institucional. Otros autores han trasladado sus conocimientos de la evaluación de los grupos al diagnóstico de las organizaciones. Así Kaplan (S. R. Kaplan, 1983) diagnostica el momento de evolución de una organización, basándose en su experiencia en grupos terapéuticos y en la recolección de datos sistemáticos sobre instituciones por él creadas. Otto Kernberg (Kernberg, 1978, 1979) propone, cuando establece el diagnóstico del síndrome que él llama “regresión organizacional”, el establecer un diagnóstico diferencial entre los efectos que la desorganización institucional puede producir sobre un líder, y los problemas creados por la regresión del propio líder. Foulkes pro-

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pone, para el diagnóstico en las instituciones, la utilización de la técnica grupoanalítica por él creada, de acuerdo con ciertos principios generales. El Instituto Tavistock de Londres goza de un merecido prestigio en el análisis institucional con orientación analítica. Kaës y su grupo, en Francia, han propuesto interesantes conceptos sobre patología institucional (Kaës, 2000c). Pese a la indudable utilidad de las aproximaciones de estos autores de orientación psicoanalítica, hay que subrayar que los avances más fructíferos para la evaluación de las instituciones se deben sin duda a la moderna ciencia de la organización institucional. Todo hace pensar que, aunque en el futuro será de utilidad contar con una taxonomía de la patología organizacional, resultará muy distante de las tipologías que aporta el diagnóstico psiquiátrico.

4. Las opiniones del público sobre el diagnóstico Mechanic (Mechanic, 1967) sostiene, en una perspectiva interaccionista, que si bien es la Psiquiatría la que confirma el estatus del paciente mental, son generalmente los miembros de la Comunidad quienes primero perciben la existencia del trastorno. La identificación pública de algunos tipos de conducta desviada, las creencias profanas acerca de la intervención adecuada, la posible estigmatización por el público, todas juegan un papel importante en las intervenciones que se deciden para las personas que manifiestan dicha conducta. Varios estudios demuestran que el conocimiento que la gente tiene de la enfermedad mental es a menudo limitado y que el reconocimiento de ciertos trastornos psiquiátricos es inadecuado. Según diversos estudios la esquizofrenia paranoide es el trastorno más frecuentemente identificado. A otros trastornos se les conoce menos bien o se les diferencia menos. En el gran público, el espectro de trastornos parece reducirse a dos extremos: la locura por un lado y por el otro los trastornos psicológicos, una categoría en la que el público coloca ciertos problemas graves, tales como la depresión. Los conceptos que el público tiene del tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales están a menudo lejos del estado actual de la ciencia psiquiátrica. En un estudio reciente que realizamos en Ginebra (Danielle Goerg et al., 1999), intentamos saber si la gente, confrontado a determinadas conductas consideradas como “desviadas”, propone formas similares de tratamiento o intervenciones bien diferenciadas en función de las distintas anomalías y cuáles eran las características de los sujetos que prefieren una u otra forma de intervención. Las situaciones de violencia, conducta extraña y retraimiento suscitaron respuestas muy similares y la agitación algo diferentes, lo que hablaría, en conjunto, en favor de una cierta inespecificidad de las intervenciones

EL DIAGNÓSTICO DE CARA A LAS TERAPIAS

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terapéuticas propuestas. Como hemos dicho anteriormente, las representaciones que la gente tiene de las conductas desviadas se estructuran a lo largo de dos ejes: uno que tiene que ver con situaciones de violencia y de conducta extraña y el otro con situaciones de retraimiento. Las formas de intervención propuestas se relacionan frecuentemente con esas representaciones y son, en general, compatibles con las actitudes más generales hacia la enfermedad mental y hacia los pacientes psiquiátricos. 5. Protección contra los abusos en el diagnóstico en Salud Para evitar los posibles abusos que puedan derivarse del establecimiento de un diagnóstico psiquiátrico, diversas organizaciones señalan las exigencias a tener en cuenta para realizar un diagnóstico sin lesionar los Derechos Humanos del paciente Los principios de las Naciones Unidas (UN, 1991) manifiestan que el diagnóstico de enfermedad mental debe hacerse “de acuerdo con los criterios médicos internacionalmente aceptados” y nunca “en base a un estatus político, económico o social, o a la pertenencia a un (...) grupo, o cualquier otra razón no directamente pertinente”. Subrayan que “la no conformidad (...) no será nunca un factor determinante a la hora de diagnosticar” y que “(...) un tratamiento pasado (...) no (...) justificará (...) una determinación futura”. Además, no se debe diagnosticar “que una persona padece una enfermedad mental excepto por propósitos directamente relacionados con la enfermedad mental”. En el mismo sentido, la Asociación Mundial de Psiquiatría, en Viena (WPA, 1983), estableció que el diagnóstico indicando que una persona está mentalmente enferma debe ser hecho de acuerdo con los criterios médicos aceptados internacionalmente. La gravedad de la enfermedad mental y la gravedad del daño que el paciente puede causarse a él mismo o a terceros deberá poder evaluarse con criterios definidos por la legislación estatal. La dificultad en adaptarse a valores morales, sociales, políticos u otros, no debe considerarse en sí una enfermedad mental.

6. Hacia una clasificación relacional La vulgarización de los nuevos conocimientos psicopatológicos ha llevado a un importante confusionismo a la hora de denominar los diversos padecimientos psiquiátricos porque los términos clásicos, consagrados por el uso durante siglos, coexisten con los recientes no sólo en el lenguaje del profano sino en el de la Medicina. Así, con frecuencia, oímos emplear el término “psicosis” para designar una moda o una tendencia; utilizar el término de “psicó-

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EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL

pata” como equivalente al de psicótico; designar con la palabra “neurosis” un sinfín de desarreglos o de meras actitudes. Los especialistas en Psiquiatría no escapamos a ese confusionismo: el caos nosológico, sólo parcialmente rectificado por los esfuerzos clasificatorios de la APA y de la O.M.S., es sólo un aspecto del problema. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría, en su cuarta versión (DSM IV), incluye diversos diagnósticos principales y la CIE 10 de la OMS otros, muy semejantes pero no completamente superponibles. Aunque ambas clasificaciones se pretenden ateóricas incluyen, sin reconocerlo abiertamente, criterios etiológicos biológicos. Como hemos comentado al principio de este capítulo, una clasificación de referencia única no puede satisfacer todas las necesidades porque el tipo de clasificación que se ha de utilizar depende de la finalidad del estudio. Para una consideración relacional de la Psiquiatría es necesario una agrupación algo distinta de los trastornos Nosotros hemos propuesto (Guimón, 2001e) para ordenar los trastornos una tipología de “tipos extremos”. En un extremo se sitúan los trastornos psíquicos más genuinamente relacionales, los trastornos por estrés. En el opuesto aquellos en que las alteraciones psíquicas son debidas al efecto de substancias tóxicas sobre el cerebro. Tabla 1. Agrupación “relacional” de los trastornos psíquicos.

Trastornos neuróticos (de ansiedad, disociación) Trastornos psicosomáticos

Grado de influencia de factores psicosociales

Trastornos de la personalidad Trastornos del estado de ánimo Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Delirium, Demencia (Psicosis orgánicas) Trastornos relacionados con substancias

Grado de influencia de factores biológicos

Estrés y trastornos traumáticos

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La Salud Mental comunitaria

1. Concepto El término de “Psiquiatría comunitaria” se utiliza, como sinónimo de “Psiquiatría comprensiva de comunidad” y “Salud Mental de la comunidad”, para subrayar un trabajo que reúna las siguientes condiciones: a. Centrar el interés más en las poblaciones (que incluyen sujetos enfermos y sanos) que en los pacientes ya detectados. b. Prestar igual atención a los factores sociales, psicológicos y físicos como causantes de la enfermedad mental. c. Considerar igualmente importante el corregir la patología como el evitar la enfermedad o mantener la salud. d. Utilizar tanto locales intrahospitalarios como extrahospitalarios. e. Emplear recursos tanto estatales como comunitarios o privados. f. Emplear, además de psiquiatras, a personas de otras profesiones clínicas y a profesionales provenientes de las ramas de las ciencias sociales y de la administración (Guimón & Rojas Marcos, 1976). El término “Psiquiatría social” se emplea, para señalar el estudio de los factores sociales en la historia natural de las enfermedades mentales, así como las dimensiones socioculturales de los programas curativos y preventivos, tales como la organización de comunidades terapéuticas, Terapia del medio y programas de acción social, etc. El término de “Higiene mental” se puede descartar porque es demasiado impreciso. El concepto de “comunidad terapéutica” surgió por primera vez en Inglaterra durante la Segunda Guerra Mundial para designar los esfuerzos encaminados a la creación de instituciones con un ambiente terapéutico que permi-

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tiera la readaptación de los soldados. La noción fue desarrollada en forma más amplia por Maxwell Jones y llegó al gran público a través de un libro de este autor (M. S. Jones, 1952). Tales esfuerzos fueron realizados en unidades pequeñas de grandes hospitales psiquiátricos o bien en pequeñas instituciones aisladas y se denominaron también “comunidades terapéuticas”. Las actividades terapéuticas incluían reuniones de la comunidad, terapia de grupo, actividades sociales, trabajo en talleres, participación en las responsabilidades de la comunidad a través del “comité de enfermos”, etc. Este tipo de dispositivos terapéuticos fueron incorporados, en mayor o menor medida, por numerosos hospitales psiquiátricos tradicionales.

2. El movimiento de Psiquiatría comunitaria En los años cincuenta, los nuevos psicofármacos permitieron a los equipos terapéuticos liberarse un tanto de la custodia de los enfermos y dedicar un esfuerzo más intenso a su tratamiento psicológico. Así, primero en Inglaterra, y bastante más tarde (después de 1960) en los Estados Unidos, Italia, Holanda, Francia, Alemania y, en menor proporción, en España, surgieron centros en los que se concedió más libertad y se proporcionó responsabilidades a los pacientes, difuminando las diferencias de roles entre ellos y el personal encargado de su tratamiento y se realizó un gran esfuerzo por integrar la dinámica así producida como un elemento esencial en el tratamiento. Terminada la Segunda Guerra algunos psiquiatras, sobre todo ingleses y americanos, sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento respecto al público, adaptando algunas de las experiencias obtenidas de sus prácticas de guerra a las necesidades de la vida civil. El movimiento de Psiquiatría comunitaria hizo hincapié en la “desinstitucionalización”, es decir la disminución del número de pacientes hospitalizados psiquiátricos y la “sectorización” es decir la atribución a unos equipos asentados en un territorio determinado (sobre todo en las grandes ciudades) de las responsabilidades globales de la asistencia psiquiátrica: la prevención, las urgencias, la intervención en crisis, la desinstitucionalización (Guimón, 1982b) y la rehabilitación (Jones, 1952). En los últimos años, el renovado interés por la Salud Mental se ha plasmado en la promoción de la política del sector a nivel europeo (Lehtinen, Rikonen & Lahtinen, 1997) en importantes inversiones, tanto en servicios, como en programas de evaluación de los sistemas asistenciales, en algunos países, como el Reino Unido (Mental Health Framework, National Health Service, 1999). Estos cambios han coincidido con una presión importante de las aso-

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ciaciones de familiares y usuarios y con un aumento significativo de los fondos para investigación en Salud Mental No obstante, la reforma ha tenido objetivos y métodos muy diferentes en los diversos países e incluso en las diferentes regiones de un mismo país, de manera que son más las diferencias entre estos movimientos reformistas que sus semejanzas. Sin embargo, sí pueden trazarse algunas características comunes a nivel internacional: la reforma se ha caracterizado por un predominio de modelos teóricos sobre los empíricos; el proceso ha llevado implícita una fuerte carga ideológica, ha carecido de una secuencia lógica de planificación temporal y se ha procedido al cierre de los servicios residenciales hospitalarios antes de la implantación plena de una red asistencial comunitaria alternativa; el proceso se ha acompañado del trasvase de la responsabilidad de una parte substancial de la atención desde el sector sanitario público a otros sectores, sin una dotación adecuada de recursos o un estudio de los costes y de la carga familiar asociada. En efecto, el trasvase económico se ha efectuado fundamentalmente a servicios sociales que cuentan con menos capacidad logística para hacer frente a las necesidades y demandas de esta población. Los datos preliminares del estudio GNP en Italia, por ejemplo, indican un aumento de la atención psiquiátrica residencial privada con estándares de calidad cuestionables, coincidiendo con el proceso de reforma en este país. Este proceso es contrario al experimentado en otras especialidades médicas (GNP, 2000). Los estudios de carga familiar indican que un peso considerable de la atención se trasvasa a las familias, sin una dotación de sistemas de supervisión para ese colectivo. Finalmente, ha faltado una evaluación sistemática de los resultados (SalvadorCarulla, Atienza & Romero, 1999). Salvo algunos casos concretos en el Reino Unido (p.ej. el proyecto TAPS) y en países del norte de Europa, la evaluación de los procesos de reforma se ha retrasado al menos veinte años desde el comienzo de la misma. Así, como señalan Salvador y col., el primer estudio de coste-oportunidad de un programa comunitario en EE.UU no se publicó hasta diecisiete años después de iniciada la reforma en dicho país (Weisbrod, Test & Stein, 1990)

3. La Salud Mental en España 3.1. El desarrollo de la Psiquiatría comunitaria En España, los intentos precoces de reforma psiquiátrica en varias provincias adquirieron pronto en la dictadura un significado político y fueron boicoteados desde la Administración.

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Sin embargo, el proceso de reforma propiamente dicho debe situarse en 1985, con la publicación del “Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica” (AEN, 2000), redactado por varios psiquiatras (entre ellos el autor de estas páginas). En síntesis este informe recomendaba: a. Que la Asistencia psiquiátrica se integrara en el sistema sanitario general y que se comportase como un dispositivo de apoyo a la Atención Primaria; b. Que la Asistencia se practicara con un enfoque integral, es decir teniendo en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la enfermedad; c. Que, en la medida de lo posible, el enfermo se tratase en su medio, es decir, sin hospitalizar o con hospitalización breve; d. Que se atendiera a las necesidades de grupos diagnósticos específicos hasta entonces desatendidos, tales como los niños y adolescentes, los ancianos y los drogodependientes. Ese modelo que rige en desde entonces en España es el de la “Psiquiatría comunitaria” que corresponde al propuesto por la OMS. El artículo 20 de la Ley General de Sanidad (1986), recogiendo las Recomendaciones del mencionado Plan de Reforma, propuso la integración de la Psiquiatría en la Sanidad general, aceptando un modelo de Psiquiatría de Comunidad consagrado más tarde oficialmente por la OMS para la región europea. Y señalamos que esos consejos valen para la región europea porque, evidentemente, no son necesariamente adecuados para otras regiones. Por su parte, el Plan de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo de 1995 señala a la Salud Mental como una de las áreas prioritaria y el catálogo de prestaciones (Real Decreto 63/1995) incluye el diagnóstico y seguimiento clínico, la Farmacoterapia y las Terapias individuales, de grupo o familiares, la hospitalización en hospitales generales para procesos agudos y para la reagudización de procesos crónicos. Sin embargo, recientemente, se han puesto en evidencia las dificultades que encuentra el Ministerio de Salud para incluir en sus presupuestos prestaciones tan necesarias. En conjunto, la Asistencia psiquiátrica española se ha modificado en muy numerosos aspectos: la aceptación de un marco de referencia común (la Psiquiatría comunitaria) para la organización de los sistemas de Asistencia psiquiátrica; la generalización del trabajo en equipo de los profesionales de la Salud Mental y la unificación de los distintos tipos de profesiones; las actitudes ante la enfermedad mental que se han hecho semejantes en nuestro país a las de la mayoría de los países del mundo; la universalización de la formación de los profesionales de la Salud Mental; el enorme poder de las compañías farmacéuticas que difunden los resultados de las investigaciones, subvencionan estudios y alientan la utilización de medicamentos. Esto último ha originado un detrimento de las aproximaciones psicosociales, lo que constituye el principal inconveniente de la globalización en nuestro ambiente.

LA SALUD MENTAL COMUNITARIA

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3.2. La Salud Mental en España Aunque se han realizado pocos estudios epidemiológicos en nuestro país, en varias estadísticas internacionales España figura, entre otros países europeos, con una Salud Mental más bien buena (número intermedio de casos de Trastornos mentales, número bajo de ingresos psiquiátricos, consumo de alcohol intermedio y tasa baja de suicidios). Ese estado favorable de Salud Mental y de la utilización de servicios no se debe a la idoneidad de los recursos, que son manifiestamente escasos y se sitúan entre los más bajos de los países de la UE. La escasez de recursos es más flagrante aún en sectores como las personas mayores, los adolescentes, los delincuentes con problemas psíquicos, los inmigrantes y las personas con retraso mental y problemas psíquicos. Por otra parte los recursos están irregularmente distribuidos en las distintas Comunidades Autónomas. Para explicar aquellos datos favorables hay que recurrir a la consideración del tejido social relativamente adecuado en nuestro país y a la implicación de las familias (en especial de las mujeres) en el cuidado de los pacientes graves. Sin embargo, la implicación de las familias tiene un alto costo en infelicidad y patología psíquica entre los que se involucran. Es necesario que el Estado ayude con medios económicos y de formación a estos sectores de población y que se prepare a asumir las funciones de apoyo que ahora prestan porque esa disponibilidad irá irremisible y rápidamente disminuyendo. Como ya lo subrayaba el informe SESPAS 2001 (Salvador-Carulla et al., 2003), hay una carencia de mecanismos eficaces de coordinación (tanto entre las redes de servicios de Salud Mental como con los Servicios Sociales), información y evaluación. Por otra parte, es necesario aumentar el número de profesionales que trabajaban en los centros psiquiátricos. Sus condiciones de trabajo deben ser mejoradas, en particular los salarios, que resultan más bajos que en el resto de la Unión Europea, en la que existe una penuria de esos profesionales. En los últimos años psiquiatras y enfermeros están acudiendo a trabajar a otros países como Inglaterra o Francia, donde las condiciones son netamente mejores que en nuestro país. Si no se normaliza su situación en España, disminuirá el número de profesionales que se interese por la Salud Mental y tendremos también una escasez como en el resto de países. 3.3. La Psicoterapia en España En una investigación que realizamos en España (Azcunaga, Sacanell & Guimón, 1986), era sólo en los servicios privados donde se realizaban tratamientos individuales descritos como “Psicoanálisis” aunque una proporción elevada de los psiquiatras realizaba Psicoterapias dinámicas.

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Es probable que las modificaciones muy importantes que actualmente conocen los sistemas de Salud (restricciones de gastos, introducción del “managed care”, etc.) así como las dificultades económicas y las amenazas sobre el empleo que vive una parte importante de la población en Europa seguirán influenciando la práctica psiquiátrica y psicoanalítica. En estas condiciones, se puede augurar que los psiquiatras-psicoanalistas se verán obligados a trabajar de forma diferente, según las particularidades de los países o de las regiones en donde trabajen, la diversidad de los equipos psiquiátricos y la importancia de las diferentes categorías de terapeutas, psicólogos, psiquiatras y psicoanalistas. Los psiquiatras españoles practican poco frecuentemente la Psicoterapia. En España hace quince años tan sólo el 35% de los psiquiatras españoles que trabajaban en el sector público utilizaban la Psicoterapia dinámica (Azcunaga et al., 1986). Las cifras actuales (Ylla, Hidalgo & Guimón, 2003) son inferiores. La mayoría de los psicoterapeutas españoles son psicólogos (J. Guimón, 2002).Tanto los psiquiatras como otros profesionales que practican Psicoterapia en España prefieren una orientación dinámica. En una encuesta dirigida a los miembros de la Federación Española de Psicoterapeutas (Ehrensperger, Goerg, Fischer & Fredenrich) se observa la variedad de actividades terapéuticas desarrolladas por terapeutas que provenían de personas de distintas profesiones, la mayoría del sexo femenino. Realizaban su actividad más frecuentemente en el sector privado, lo que puede explicar que formaran parte de una Federación Asociaciones de Psicoterapeutas (con objetivos en parte acreditadores de la actividad liberal), que resulta de menos interés para quienes practican preferentemente en el sector público. Los profesionales declaraban seguir una o varias orientaciones teóricas, siendo la dinámica con gran diferencia la más mencionada, sin grandes diferencias entre las diversas profesiones. Casi la mitad de los encuestados tenían una práctica de grupo, aunque dedicaban una parte pequeña de su tiempo a esta actividad, sin que hubiera grandes diferencias entre las profesiones.

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Los contextos terapéuticos en Salud Mental

1. Del diván al círculo 1.1. Precursores no psicoanalíticos Las primeras experiencias grupales no se inspiraron en el Psicoanálisis. J.H.Pratt (Pratt, 1907), en 1905 en Boston, después de inaugurar su clínica destinada a tratar enfermos tuberculosos, utilizó formalmente con ellos por la primera vez un enfoque de grupo en el tratamiento de ciertos trastornos físicos. Numerosos médicos no psiquiatras se interesaron más tarde en estos procedimientos a los que se llamó procedimientos “psicoeducativos”. Por otra parte, en Psiquiatría, el método de Pratt sirvió de elemento precursor a los trabajos de Maxwell Jones (M. Jones, 1968; Maxwell Jones, 1972; M. S. Jones, 1952). Las concepciones de sus trabajos sobre las comunidades terapéuticas han sentado las bases de la “Terapia del medio” actual, cuyo ingrediente terapéutico esencial lo constituye la Psicoterapia de grupo. 1.2. Las concepciones psicoanalíticas sobre los grupos y las Instituciones Como se ha dicho de manera tan frecuente, aunque fue Freud el primero en hacer una aproximación psicoanalítica a la Psicología de ciertos grupos importantes como la Iglesia y el Ejército, él no hizo sugerencias en cuanto a la eventualidad de una Terapia de grupo. Hay que señalar, sin embargo que, en las famosas reuniones de los martes, en las que se encontraba con sus discípu-

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los, y en los grupos de profesionales que constituyeron el equipo directivo “en la sombra” de la Asociación Internacional de Psicoanálisis, tuvo una experiencia de primer orden de los fenómenos grupales y debió intentar lidiarlos, a veces no con mucha habilidad, como lo muestran los cismas repetidos ocurridos en el seno de la Asociación Psicoanalítica. Freud expresó sus concepciones sobre los grupos sobre todo en sus obras Totem y Tabou (S. Freud, 1913) y Psicología colectiva y análisis del Yo (S. Freud, 1922). Tan sólo al final de los años veinte se interesó Trigant Burrow (Burrow, 1927) por la aplicación del Psicoanálisis individual a grupos reducidos. Unos años más tarde, a principio de los años treinta, el psiquiatra catalán Mira y López (Campos, 1998) empezó a formar grupos y, al principio de la Guerra Civil española, hizo todo lo posible para que los miltrescientos pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando la autogestión, lo que hizo de él el precursor de las comunidades terapéuticas. Slavson (R. F. Slavson, 1945; S. R. Slavson & Scheidlinger, 1947), considerado el “padre de la Psicoterapia de grupo”, es quien ha tenido la mayor influencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoanalítico a grupos infantiles. Paul Schilder realizó discusiones libres sobre los conflictos de pacientes graves en el hospital Bellevue de Nueva York, donde fue por lo tanto precursor de las comunidades terapéuticas psiquiátricas (Schilder, 1936). Posteriormente, se decidió a llevar a cabo la misma experiencia, con grupos reducidos de pacientes que padecían neurosis, en su consulta ambulatoria (Schilder, 1939). En los Estados Unidos, a finales de los años treinta, un gran número de psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales quisieron aplicar los descubrimientos de la Psicoterapia analítica de grupo a otros campos de la Salud Mental.

2. Del círculo a la institución 2.1. La Psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mundial Durante la Segunda Guerra Mundial, el repentino aumento de las enfermedades psiquiátricas debidas al estrés, condujo a la utilización de técnicas de Terapia de grupo y al empleo de personal no médico, permitiendo al principio una importante economía en tiempo y dinero. Había igualmente que tratar en grupos, en medio extra-hospitalario, a los ex-combatientes que padecían con frecuencia trastornos mentales. En Gran Bretaña dos experiencias importantes, a menudo citadas hoy en día (Roberts, 1980, 1995), tuvieron lugar en el Northfield Military Hospital. La primera, que sólo duro cinco semanas, fue diri-

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gida por Bion y descrita por este autor en “Experiences in Groups” (W. Bion, 1959). La segunda experiencia fue más el resultado de un esfuerzo de equipo y duró hasta el final de la Guerra. Después de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una verdadera explosión de la Psicoterapia de grupo. En efecto, algunos psiquiatras ingleses (Rees & Glatt, 1956) y de los Estados Unidos (W. C. Menninger, 1942) sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento de cara al público adaptando las experiencias grupales adquiridas a lo largo de su práctica de guerra a las necesidades de su trabajo cotidiano. En Inglaterra, varios autores introdujeron las concepciones de Melanie Klein en la teoría de los grupos. Wilfred Bion estableció una analogía entre la relación del niño con la madre y la del “grupo como un todo” con el líder. Por su lado, Irvin Yalom (Yalom, 1985) en los Estados Unidos desarrolló un método de Terapia de grupo pragmática y poco teórica en la que se prestaba un interés fundamental a las relaciones interpersonales de los miembros del grupo dentro y fuera de la sesión Foulkes, (S. H. Foulkes, 1946a, 1946b, 1948) describió el “grupoanálisis” como “el análisis del grupo por el grupo, incluyendo al conductor”. Los fundamentos teóricos (basados en la Neurofisiología, el Psicoanálisis, la Medicina, la Neurología, la Psiquiatría, la Psicología de la gestalt, la Sociología) no están aún muy desarrollados (Roberts, 1995). Para él, la enfermedad psíquica proviene de una perturbación en la comunicación y de un apego excesivo a la familia; estas dificultades son después reforzadas en los diversos grupos de pertenencia del sujeto a lo largo de la vida; resulta, por ello, que la Terapia del adulto se haría mejor en un grupo (“Teoría reticular de la neurosis”). Las ideas de Bion y de Foulkes abrieron camino a otros desarrollos importantes, como el trabajo llevado a cabo en las instituciones, que ampliaron las nociones de estos autores respecto los fenómenos regresivos en los grupos pequeños, al estudio de los procesos grupales, al rol del líder, a la autoridad y a la estructura en las grandes organizaciones sociales. Se ha desarrollado también un enfoque “sistémico” para la comprensión de las organizaciones. Kernberg (Kernberg, 1978, 1979) aplicó estas contribuciones integrando la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales y la teoría de los grupos pequeños a una teoría de la administración hospitalaria. Estas nociones inspiraron igualmente los trabajos de Maxwell Jones y de otros autores (Rickman, 1935; Sivadon, Follin & Tournaud, 1952), que demostraron la utilidad, en los hospitales psiquiátricos, de salas abiertas y de vías de comunicación más libres entre los enfermos y los responsables de su tratamiento. Paralelamente a los desarrollos anteriormente enunciados, a principios de los años cincuenta, en Francia (Diatkine, 1958; Kestemberg & Decobert, 1964;

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Lebovici, 1953) se hicieron Psicoterapias de grupo a partir de experiencias con el Psicodrama infantil. Anzieu (Anzieu, 1984, 1985; Kaës, 1974, 1976) y sus colaboradores empezaron a ofrecer en París seminarios de formación psicoanalítica de grupo en su Institución (el CEFFRAP). Con todos estos esfuerzos, se llegaron a establecer en Europa y los Estados Unidos y, en menor proporción en Sudamérica, servicios psiquiátricos con actividades grupales que adquirían la forma de “comunidades terapéuticas”. Kurt Lewin (Lewin, 1935; Lewin, Lippitt & White, 1939) estudió, en lo que vino a llamar “teoría del campo” (field theory), la influencia de la motivación y de la personalidad en la interacción humana. A partir de sus experiencias, se desarrollaron en Bethel unos “grupos T” (“training” o “entrenamiento”), destinados a sensibilizar a la dinámica de grupo (Yalom, 1985) a educadores, hombres de negocio y personas que ejercían en diversos centros comunitarios. Se intentó obtener efectos terapéuticos al evolucionar hacia técnicas concretas como los “maratones”, los “encuentros”, los “grupos de sensibilización” y los “laboratorios” que tuvieron una gran importancia en el posterior desarrollo de algunas comunidades terapéuticas novedosas. Los esfuerzos hechos por los científicos sociales que, inspirados por Kurt Lewin, estudiaban los diferentes aspectos de la dinámica grupal, quedaban fuera del conocimiento de los clínicos y sólo más tarde fueron incorporados a la corriente principal de la Terapia de grupo. Moreno (Moreno, 1955) fue quien, primero en Viena y luego en los Estados Unidos, describió el Psicodrama y el Sociodrama, basados los dos en principios más sociológicos que psicoanalíticos. En ellos utilizaron técnicas activas, otorgando la primacía a todo aquello que podía favorecer las experiencias emocionales respecto a la verbalización. A través del Psicodrama, animaba a los sujetos reunidos en grupos a que se expresasen de forma espontánea desempeñando diversos “roles” ligados a su experiencia pasada o a su situación vivida en el momento. A lo largo de los años sesenta y setenta y en relación con el movimiento de la “Contra-cultura”, un gran número de técnicas grupales “experiencialistas” procedentes de los Estados Unidos invadieron el mundo occidental. Algunas de ellas estaban basadas en el Psicoanálisis; otras tenían una fuerte connotación oriental; otras aún estaban centradas sobre el cuerpo, lo que obligó a una reflexión teórica sobre la dimensión “narcisista” desde un punto de vista psicoanalítico. Estas experiencias engendraban un clima emocional muy cargado que daba a veces lugar a descompensaciones psicológicas. Por otra parte, podían constituir un lugar privilegiado para desarrollar estudios empíricos sobre los procesos grupales, lo que permitió la publicación de un gran número de investigaciones que han influido mucho en los psicoterapeutas grupales.

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A partir de ahí, no sin levantar ciertas polémicas, al lado de técnicas directamente basadas en el Psicoanálisis, se han desarrollado otros enfoques grupales, apuntando algunos a disminuir el nivel de excitación del Sistema Nervioso (meditación, entrenamiento autógeno, relajación); otros (comportamentales, sugestivos, hipnóticos) buscando eliminar síntomas y mejorar la adaptación social (realización de tareas, adopción de roles); otros aún buscando estimular la expresión de la emoción (Gestalt Therapy, Scream Therapy, Psicodrama).

3. Los problemas de las instituciones Los avances más fructíferos para la evaluación de las instituciones se deben sin duda a la moderna ciencia de la organización institucional. Desde esa óptica, las instituciones psiquiátricas no son muy diferentes que el resto, como ya hemos comentado anteriormente. Sin embargo, a la hora de considerar las relaciones de los profesionales con las instituciones de Salud Mental en las que colaboran resulta indudable la utilidad de las aproximaciones de algunos autores de orientación psico-socio-analítica, que resumimos en este capítulo. 3.1. Grupos e instituciones El punto común de los dispositivos asistenciales involucrados en la Salud Mental, como en todas las entidades psicosociales (Petit & Dubois, 1998) es el estar constituidos por grupos, compuestos por individuos que se descubren a lo largo de los días, que por lo tanto se conocen, interaccionan y se encuentran en un estado de interdependencia no sólo funcional –por el trabajo– sino también psicológica. Se pueden describir (Lapassade 1970), citado por Petit (Petit & Dubois, 1998) tres niveles en tales dispositivos asistenciales: a. grupos (por ejemplo, un equipo de Salud Mental); b. organizaciones (por ejemplo, un hospital psiquiátrico); c. instituciones (por ejemplo, una dependencia ministerial que define todo lo que está establecido a través de una Ley de Salud mental que brinda a la institución su fuerza legal). 3.1.1. Grupo Kaës (Kaës, 2000a) define al grupo como “un conjunto de individuos que interaccionan (con roles, estatutos, etc) y comparten ciertas normas en la realización de una tarea”. Considera que en todo grupo existe un tipo de relación que, “paradójicamente, es una no-relación, es decir una no-individualización” que se impone como la matriz o

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la base de todo grupo y persiste de manera variable durante toda la vida. Llama a este tipo de relación “sociabilidad sincrética”, para diferenciarla de la “sociabilidad por interacción”. (...) La interacción es la figura de una Gestalt sobre el fondo de la “sociabilidad sincrética”. El individuo es objeto de presiones por parte de sus pares para que adopte opiniones y conductas de acuerdo con las normas del grupo (conformismo). Pero el conformismo no tiene siempre un carácter tan coercitivo: el individuo puede valorizar su pertenencia al grupo y conformarse a sus normas con el fin de conseguir un objetivo personal, por ejemplo satisfacer su necesidad de relaciones afectivas. Por otra parte, los grupos generan cierta solidaridad que permite al individuo defenderse de manera más eficaz contra las presiones de la organización. Los individuos pueden utilizar los sistemas de roles y de normas institucionalizados dentro de la organización, para reforzar sus mecanismos de defensa contra la ansiedad (Jaques, 1977). La afiliación al grupo aporta a sus miembros además una cierta seguridad que se afianza por el hecho de que sus miembros “viven juntos y simultáneamente el mismo proceso de acceso a la identidad” (Sainsaulieu, 1977, citado por Petit [Petit & Dubois, 1998]). 3.1.2. Organización La corriente de la “Organización Científica del Trabajo” consideraba que las organizaciones funcionan como una maquinaria cuyos engranajes se ajustan perfectamente los unos a los otros, ignorando los factores afectivos consecutivos a las relaciones entre sus miembros. En cambio, las llamadas teorías de las “Relaciones humanas” enriquecidas por la corriente de las “Neo-Relaciones humanas” muestran que las organizaciones originan una serie de satisfacciones e insatisfacciones en los seres humanos que en ellas participan. En una organización, los individuos, grupos, locales y servicios que la componen se articulan en una interdependencia necesaria para la realización del objetivo común de producir un bien o un servicio. Toda modificación de un elemento conlleva la modificación de todos los demás. El trabajo puede ser una fuente de expansión y de realización personal cuando la organización funciona conforme a un ideal de “familia feliz”. 3.1.3. Institución Una institución (que puede ser tanto un grupo como una organización) se define como (Mendras, 1979, citado por Petit [Petit & Dubois, 1998]) “un conjunto de normas que se aplican en un sistema social, y que definen lo que es legítimo y lo que no

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lo es en ese sistema”. Para resumir la distinción entre organización e institución Petit y Dubois (Petit & Dubois, 1998) toman como ejemplo la educación que “es, por excelencia, una institución, es decir un conjunto de ideas, de creencias y de normas de conducta propuestas y frecuentemente impuestas a los individuos de una sociedad determinada. Pero, un grupo escolar primario, una escuela secundaria, una universidad, un ministerio de educación o un rectorado, son organizaciones que se nutren de la institución educación brindándole al mismo tiempo una base concreta de existencia”. Kaës (Kaës, 2000a, 2000b) señala que el concepto de institución ha sido utilizado con significados muy diversos y él lo emplea al referirse “al conjunto de las normas, reglas y actividades agrupadas alrededor de los valores y de las funciones sociales”. Aunque la institución podría también definirse como una organización, en el sentido de una disposición jerárquica de las funciones que se llevan a cabo generalmente en el interior de un edificio, de una área o de un espacio delimitado, él utiliza la palabra organización, exclusivamente, para la otra acepción. Para Kaës toda organización tiene tendencia a mantener la misma estructura que el problema que trata de enfrentar o para el cual ha sido creada: “Así, un hospital termina teniendo, como organización, las mismas características que los enfermos (aislamiento, deprivación sensorial, déficit de comunicaciones, etc.). Nuestras organizaciones psiquiátricas, nuestras terapias, nuestras teorías y nuestras técnicas tienen también las mismas estructuras que el fenómeno que tratamos de enfrentar. Se han convertido en organizaciones; llevan a cabo por este motivo la misma función de mantenimiento y control del clivage: una tendencia a la burocratización. (...) el staff técnico o el equipo administrativo de un hospital tienen también tendencia a estructurarse como organizaciones (...). Jaques ha afirmado que las instituciones sirven como defensa contra las angustias psicóticas. Esta afirmación es limitada, y es más preciso decir que las instituciones y las organizaciones son depositarias de la sociabilidad sincrética o de la parte psicótica, y que eso explica bien la tendencia a la burocracia y la resistencia al cambio”. 3.2. La dinámica institucional Antes de empezar una consultoría en una organización de Salud Mental, es indispensable realizar un diagnóstico sobre los sistemas organizacionales en su conjunto, y los sub-sistemas que la componen (Kaës, 2000a, 2000b): los grupos reales de trabajo, los departamentos o servicios, un nivel jerárquico particular, el equipo de dirección y los ejecutivos de un nivel medio, etc. Concretamente, un diagnóstico de esta índole, consiste en cuestionarse acerca del funcionamiento de la organización. ¿Cómo se toman las decisiones? ¿Cómo se elaboran los objetivos y los planes? ¿Cómo se comunican los profesionales y los grupos? ¿Cuál es el estado de las relaciones entre los grupos? ¿Cómo solucionan sus conflictos?

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3.2.1. El método socioanalítico en el estudio de las instituciones de Salud Mental En el método socioanalítico el consultor vive con la organización considerada en su totalidad, una relación “profesional” que excluye todo vínculo privado o privilegiado con unos y otros miembros o grupos de la organización y les impone la confidencialidad con relación al exterior, a menos que exista un acuerdo explícito del sistema organizacional para la publicación de ciertos resultados. Por otro lado, el procedimiento socioanalítico se refiere a nociones psicoanalíticas para esclarecer ciertos fenómenos: a. la ambivalencia de los profesionales, a la vez atraídos por el cambio y desalentados por el hecho de tener que cambiar ciertas conductas; la transferencia positiva por la que los profesionales proyectan sobre el consultor su deseo de cambio; la transferencia negativa, por la que proyectan sobre el consultor sentimientos de hostilidad que esconden, de hecho, la resistencia al cambio. Dubost propone que esas resistencias constituyen mecanismos de defensa contra las ansiedades que pueden analizarse y vencerse mediante un método llamado “perlaboración” o “elaboración interpretativa” (equivalente al “working through” psicoanalítico): un consultor, con una formación en métodos de grupo, atrae la atención grupal hacia interpretaciones, que conciernen hechos conocidos por todos, sobre la naturaleza de las resistencias que obstaculizan su progreso. El consultor, dice Kaës (Kaës, 2000c) “debe aprovechar todas las oportunidades que se le presentan a lo largo de las reuniones para aclarar “aquí y ahora” el significado de los sentimientos (miedo, culpabilidad, desconfianza) que provocan cambios que son percibidos a la vez como necesarios y amenazantes por el grupo”. Las referencias psicosociológicas surgen a partir de los trabajos de Jaques (Jaques, 1977) quien, a su vez, se inspiró en Bion y Lewin que, en la frontera del Psicoanálisis y la Psicosociología, estudiaron el desarrollo de los procesos inconscientes dentro de los pequeños grupos. Por su parte, Rapoport en el Instituto Tavistock, con su procedimiento de “investigación-acción”, intentó aplicar esos conceptos a personas que se encuentran en situaciones problemáticas (Rapaport, 1974). 3.2.2. Las referencias psicoanalíticas Comenta Kaës que “aún no disponemos de los medios necesarios para el establecimiento de una teoría psicoanalítica de la institución, comenzando por la constitución de su objeto”. Las primeras reflexiones de Jaques al respecto surgieron en el contexto de un proyecto de investigación del gobierno laborista inglés en el que participó como consultor en el dominio de los conflictos en el trabajo inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial. Definiendo a las instituciones desde un punto de vista socio-analítico, Jaques distinguió dos conceptos: el de

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“estructuras sociales” que son el conjunto de roles ocupados por las personas y la manera en la cual los roles son distribuidos en el interior de la jerarquía ejecutiva; y el de “mecanismos culturales” que son las normas, tabúes, hábitos que estructuran una institución determinada (Fornari, 2000). El modelo de la Escuela Kleiniana considera a las instituciones como mecanismos de defensa contra la angustia primaria persecutoria y depresiva. Las nociones de continente-contenido (Bion) y de función de contenedor (Kaës) han promovido la reflexión acerca de la necesidad de encontrar un lugar (la supervisión o la intervisión) en el que las angustias y los conflictos intrapsíquicos e intersubjetivos presentes en la institución puedan ser actualizados, escuchados y pensados. Por su parte, los trabajos de D. Anzieu sobre el Yo-piel y las envolturas psíquicas han fomentado investigaciones sobre las envolturas grupales e institucionales (Anzieu, 1985). La visión psicoanalítica tiene también en cuenta el “clima” característico de cada institución: “la historia y la estructura de la institución, la naturaleza y las dificultades de su tarea primaria, la infraestructura inconsciente, que organizan las relaciones en búsqueda de satisfacciones” (Kaës, 2000c). En ese sentido, la “familia” surge como referencia constante, ejemplo privilegiado e incluso justificación y legitimación del recurso al análisis (Vidal, 2000). Señala Kaës que las instituciones infligen a los profesionales varias heridas narcisistas: deben darse cuenta de que la institución no “está hecha para cada uno de ellos personalmente, como la Providencia”; por otra parte han debido admitir que “la vida psíquica no está exclusivamente centrada en su inconsciente personal (...) su inconsciente no les pertenecen a ellos mismos sino a las instituciones sobre las cuales se apuntala y que dependen de este apuntalamiento”. Sin embargo, dice “las instituciones no son inmortales. El orden que imponen no es inamovible, los valores que proclaman son contradictorios y niegan lo que las fundamenta”. 3.3. Patología institucional Kaës (Kaës, 1996) dice que el aparato psíquico grupal debe poseer idealmente la capacidad de articular la fuerza y el sentido de las interacciones entre sus miembros, de asegurar la existencia de “un espacio de simbolización que acoja, administre y transforme los elementos pulsionales sin sentido que inmovilizan las formaciones psíquicas comunes”. Jean Pierre Pinel (J. P. Pinel, 1996) propone que los fenómenos de alteración (deliaison o “des-enlace”) de los lazos institucionales son puestos en evidencia por una falta de esa regulación económica grupal, tanto por un exceso como por una falta de investimiento y son el resultado de una carencia de esa capacidad mencionada por Kaës para el aparato psíquico grupal. Para comprender los movimientos de “des-enlace y re-enlace” en las instituciones se ha propuesto recurrir a la “teoría de las catástrofes”, que ofrece una

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interpretación de las disociaciones, en términos de accidentes morfológicos, y la reconstrucción de dinámicas catastróficas subyacentes. Kaës (Kaës, 1996) habla de la existencia en las instituciones de “ansiedades paranoides, del miedo a lo desconocido o a la situación nueva (...) el miedo se produce frente a lo desconocido que cada persona lleva dentro de sí bajo la forma de no-persona o de noidentidad (o de Yo sincrético) (...). No es solamente la novedad lo que provoca miedo, sino también lo desconocido que existe al interior de lo conocido”. En las instituciones asistenciales se pueden observar distintos mecanismos de defensa (hipertrofia de la memoria; rituales) y síntomas disfuncionales (ataque contra los pensamientos; exclusión de algunos profesionales; inmovilización), que comentamos a continuación. 3.3.1. La hipertrofia de la memoria Se ha descrito (Correale, 1996) un fenómeno que otros autores han analizado igualmente, que se produce muy frecuentemente en el seno de las instituciones, especialmente cuando éstas están atravesando fases en las cuales los procesos de institucionalización son importantes. Consiste en que hay ciertos hechos que “tienen tendencia a fijarse y casi a petrificarse en el patrimonio colectivo de los recuerdos, siguiendo modalidades rígidas y difícilmente modificables”. Se trata de recuerdos colectivos, casi siempre de acontecimientos relacionales que se han producido en un pasado lejano y que son contados siempre de una manera igual y repetitiva, como para demostrar una hipótesis o una afirmación de la cual tienen que ser la prueba. Se ha afirmado que son (Correale, 1996) verdaderas “alucinaciones retrospectivas” puesto que estos recuerdos presentan, por un lado, una gran vivacidad y claridad, una forma de hiperclaridad; pero, por otro, parecen no ser suceptibles de una evolución y de una interpretación distintas a las ya incorporadas al recuerdo en sí. El objetivo fundamental de estos recuerdos sería la “evacuación” (W.R. Bion, 1965) de alguna cosa para liberar al grupo, aunque sea de manera parcial o incompleta de sus efectos nocivos. En ese contexto puede considerarse también el fantasma de “los primeros fundadores” (Enriquez, 2000): “En tales conjuntos, dice Enriquez, ronda el fantasma de los primeros fundadores y de la envoltura mítica que han forjado permitiendo así la fundación de la institución”. Las funciones del fantasma son: a. expresar que en el tiempo primordial, en el origen, existía un equipo cohesionado, sin problemas internos, puesto que estaba movido por un proyecto coherente, de donde la aparición de un sentimiento de culpabilidad entre los nuevos, que no logran mostrarse dignos de tales ancestros; b. mantener el poder de los fundadores, que están presentes todavía en la institución; c. no cuestionar

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el proyecto inicial, que si fuera examinado cuidadosamente, mostraría las fallas e inconsistencias que presentaba desde la génesis y que son el origen de las dificultades actuales; d. fomentar las historias, las leyendas, las contra-verdades, los rumores más locos que atestiguan, por una parte la presencia subterránea de una escena primitiva insoportable reproducida con añadiduras de carácter dramático, y por otra parte la perpetuación de una serie de “crímenes” diversos que pasaron en silencio y que, una vez evocados, aparecen como irrisorios en tanto que acontecimientos, pero que han servido para dar un aire trágico al conjunto de la vida institucional”. 3.3.2. El pseudo-igualitarismo Las instituciones asistenciales (y más las psiquiátricas) viven bajo la utopía de una ideología “igualitaria”. Cada uno de los trabajadores sería un terapeuta. La idea de una “cooperación entre iguales” se plantea (Enriquez, 2000) como una necesidad que es, sin embargo, desmentida enseguida: “cada especialista puede sucumbir al deseo de pensar que los progresos del paciente son debidos únicamente a la técnica específica que él/ella utiliza y que la acción de los otros no es sino una traba. Celos y rivalidad van a manifestarse en lo concerniente a las técnicas y en averiguar quién es el “propietario” del enfermo”. 3.3.3. Los rituales de grupo Correale (Correale, 1996) subraya la tendencia que tienen las instituciones a preservar los momentos rituales y los hábitos de grupo en general, consagrados por el uso hasta convertirse en verdaderas ceremonias. Se trata de hábitos y formas de comportamiento que se han estratificado a lo largo del tiempo y que frecuentemente han perdido en un pasado lejano las raíces de su origen. Deben ser interpretados como “una forma de patología obsesiva de la institución, en relación con necesidades estrictas de conservación y de autoconservación”. Las instituciones intentan (Enriquez, 2000), por ejemplo, resolver los conflictos entre los profesionales creando sesiones de trabajo en común sobre casos clínicos y reuniones de regulación del equipo. Sin embargo, las intervenciones de algunos profesionales (por ejemplo los psicoanalistas) suelen tener más peso institucional que las de otros (por ejemplo, los educadores); las de los más antiguos (los fundadores) más que las de los nuevos. Finalmente, las reuniones en las que se debería “hablar de los problemas” se convierten en un ritual vacío. Los profesionales hablan, pero las cuestiones verdaderamente importantes rara vez son abordadas, porque, si lo fueran, podrían originar conflictos que pondrían en riesgo la seguridad y la identidad de cada uno (Correale, 1996).

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Jean Pierre Pinel (J. P. Pinel, 1996) señala que “las múltiples reuniones organizadas en las instituciones para solucionar temas o conflictos no hacen más que reforzar las vivencias paranoides o de vaciado psíquico. Esas reuniones, repetitivas y estériles, se limitan a la organización de nuevas reuniones de análisis o de regulación, que no hacen más que reforzar el proceso de entropía. La única “ventaja” que obtienen los profesionales de tanta reunión es evitar la relación con los pacientes”. 3.3.4. El ataque contra el pensamiento y la inmovilización El profesional mantiene relaciones ambivalentes con la institución porque se encuentra atrapado entre el deseo de satisfacer sus fines propios y la renuncia necesaria al funcionamiento del conjunto. La relación con la institución moviliza afectos negativos como el odio y sobre todo la envidia. El profesional puede verse afectado por una auténtica “parálisis psíquica del pensamiento” (Pinel, 1996) por la que los pensamientos personales que se salen del discurso común son atacados y destruidos”. Para Pinel las instituciones de asistencia ponen en evidencia su fragilidad por la recurrencia de episodios disfuncionales que marcan su historia. Estas crisis pueden provenir de un exceso o de una falta de investimiento (“usura institucional”) que hace que la institución ya no pueda ejercer “sus funciones esenciales de sistema de defensa contra las angustias primitivas. La angustia, sorda o masiva, se difunde al conjunto de instancias institucionales” (Jaques, 1977). Todos los procesos mencionados son fuentes de ansiedad para los profesionales que temen las posibles agresiones de la institución contra su seguridad y supervivencia. Deroche denomina “el mito del paraguas” a la tendencia a evocar algún acontecimiento fortuito que habría ocurrido en la historia de la institución, como la omisión de una formalidad por inadvertencia o ignorancia, con consecuencias catastróficas infladas por la imaginación. Aunque se sabe que, salvo en caso de gravedad excepcional, el profesional no está arriesgando su empleo, el mito del paraguas permite dar una base racional a todo un conjunto de precauciones y de ritos de protección: multiplicación de los formularios, de los duplicados, de las visas y firmas de los superiores jerárquicos, de las referencias a la reglamentación, etc. 3.3.5. La exclusión de algunos profesionales En cualquier caso, se produce un sufrimiento de los profesionales (J. P. Pinel, 1996) que se manifiesta en la aparición de chivos expiatorios o en episodios de sacrificio ritual de algún profesional. Señala este autor que “el sacrificio puede tomar la forma de una exclusión manifiesta, de maniobras perversas que conduzcan a

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que un profesional renuncie (o a que un paciente interrumpa su tratamiento), pero más frecuentemente de la aparición de síntomas psíquicos o somáticos en ciertas personas que se convierten en los porta-síntomas del conjunto”. Con frecuencia, se observan ataques envidiosos contra la institución idealizada o contra alguno de sus miembros, que pueden provenir de los profesionales, de los administrativos o de los pacientes. Se forman alianzas inconscientes que se actualizan en acciones perversas “destructoras de los enlaces más elaborados y de la creatividad” (Klein, 1968). 3.3.6. La utilización de los pacientes por parte de los profesionales Señala Eugène Enriquez (Enriquez, 2000) que la relación que los profesionales mantienen con sus clientes está moldeada de acuerdo a la relación que mantienen con su institución: “Como pueden encontrase atrapados por la repetición, el secreto opaco, la culpabilidad y la rivalidad, pueden tener la tentación de utilizar a sus pacientes para expresar sus necesidades narcisistas y para solidificar una identidad continuamente amenazada. A veces se dedican solamente a discutir (...) sobre teorías analíticas, prácticas educativas, problemas legales, sin mencionar a los enfermos, su sufrimiento específico, y la relación que el equipo terapéutico debía establecer con ellos. Si, por casualidad los mencionan, es para usurpar la palabra de los pacientes, presentándose como los portavoces de sus pedidos, sin que aquellos con su cortejo de angustias y violencia puedan expresarse directamente en un lugar colectivo en donde su palabra sería esperada y escuchada”.

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La principal característica de la Psiquiatría comunitaria fue el paso de los pacientes desde los tradicionales manicomios hacia la comunidad, en la que se crearon (demasiado tarde) determinados recursos (demasiado escasos) para atenderlos.

1. La “desinstitucionalización” La política de desinstitucionalización perseguía disminuir el número de pacientes psiquiátricos hospitalizados mediante la limitación del número de nuevos ingresos hospitalarios y el incremento de las altas de los pacientes. Como consecuencia de esa estrategia, tanto en EE.UU como en Europa, el número de camas psiquiátricas descendió drásticamente (Guimón, 1982b). Por ejemplo, los psiquiátricos estatales norteamericanos vieron decrecer su población de pacientes internados de los 560.000 existentes en 1955 a los 170.000 censados en 1977. En el conjunto del Reino Unido, la media diaria de ocupación de camas psiquiátricas descendió en un 27% durante la década 19711981. En 1980 existían 160 unidades psiquiátricas en hospitales generales que, durante el año 1981, recibieron el 40% de ingresos psiquiátricos del Reino Unido, en comparación con el 15% en 1971. Se estimaron en 15.000 las plazas en hospitales de día (33 plazas por 100.000 habitantes) para 1981. El Gobierno de los Países Bajos estableció, mediante el “Acta Hospitalaria” de 1971, unas

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líneas de actuación en pro de la desinstitucionalización y la Asistencia extramural de los pacientes mentales, Sin embargo, no se llevaron a cabo acciones conducentes a establecer servicios comunitarios alternativos. En Italia, el movimiento social en pro de la desinstitucionalización de los enfermos mentales, denominado “Psiquiatría democrática” y liderado por Franco Basaglia, se desarrolló, en la práctica, con grandes variaciones regionales en cuanto a proveer Asistencia comunitaria alternativa a la Asistencia hospitalaria preexistente. En todo el mundo, en fin, la transformación del rol hegemónico tradicionalmente representado por el hospital psiquiátrico constituyó una de las características fundamentales de las nuevas tendencias de la Asistencia psiquiátrica. En España, como hemos dicho en el capítulo 4, la desinstitucionalización de los enfermos mentales se incluyó, aunque tardíamente, entre los objetivos del Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. En la introducción del informe, el Ministro Ernest Lluch señalaba: “Es preciso ampliar y desarrollar la asistencia psiquiátrica en nuevas estructuras vinculadas con la propia comunidad”. En los años posteriores, en todas las Autonomías, los compañeros con responsabilidades en la Asistencia en Salud Mental han mostrado su empeño, con éxito variable, en desarrollar los sistemas comunitarios y traspasar los enfermos de los hospitales a la comunidad. Lamentablemente, no siempre se desarrollaron suficientemente los servicios comunitarios indispensables para acoger a los pacientes.

2. La sectorización El movimiento de Salud Mental comunitaria hizo hincapié en la sectorización, el trabajo en equipo, la participación de la población en las responsabilidades de gestión de los servicios, la prevención, la intervención de crisis y la desinstitucionalización. 2.1. La Psiquiatría de sector en Europa La llamada “Psiquiatría de sector” ha representado en Europa el más destacado intento de “Salud Mental de la Comunidad”. Algunas grandes ciudades fueron divididas en sectores de mayor o menor extensión, según las características de su población y un equipo terapéutico completo fue asignado a cada sector. Los hospitales psiquiátricos tradicionales podían servir de centros de internamiento para uno o varios de los sectores, pero el énfasis del tratamiento se puso en la Asistencia extrahospitalaria. Equipos multidisciplinarios atendían a

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la población en servicios ambulatorios. En algunos sectores se crearon unidades extrahospitalarias de tratamiento intensivo y casas a medio camino, así como talleres protegidos para facilitar la reintegración de los pacientes a su medio laboral normal. Inspirándose en los trabajos de Querido (Querido, 1968) en Amsterdam, se organizaron en algunos sectores distintos sistemas de tratamiento a domicilio. La creación de equipos volantes llevó a los responsables de algunos sectores a interesarse por la detección precoz de los trastornos psiquiátricos (especialmente en los grupos más expuestos) y a intentos de mejorar la Salud Mental de la población sana, lo que obligó al equipo terapéutico a un gran intervencionismo dentro de la población, como en algunos de los sectores de París. De una manera o de otra, se hizo patente la necesidad de una cierta “sectorialización” de la población en orden a su adecuado tratamiento y en la mayoría de los países se han realizado notables esfuerzos al respecto. 2.2. Los centros comunitarios de Salud Mental norteamericanos Si bien es en Europa donde se realizaron los primeros intentos de Psiquiatría de comunidad que no cuajarían en los Estados Unidos hasta la década de los años sesenta, durante las siguientes décadas fue en ese país donde se registraron los movimientos más interesantes de Salud Mental de la comunidad. El aumento en el costo de la hospitalización de enfermos psiquiátricos, condicionó con un interés creciente del Gobierno de ese país por la resolución de los problemas de Salud Mental. Más de 25.000 psiquiatras, líderes de profesiones afines y administrativos participaron en la elaboración de distintos tipos de servicios para los futuros centros: a. Hospitalización breve. b. Servicio de asistencia de ambulatorio. c. Servicio de hospitalización parcial (día, noche o fin de semana). d. Servicio de urgencias durante las veinticuatro horas. e. Servicio de consultas y de educación para los responsables de distintos aspectos de la comunidad (maestros, clérigos y policía). Todos los servicios descritos se concibieron como integrantes de una red que procuraba reducir al mínimo los trastornos en la vida del paciente o de sus familiares. Dos aspectos de suma importancia fueron, por una parte, la prestación de servicios en cada centro para todos los residentes en la comunidad a la que sirven sin relación con la duración de su residencia, su status económico, su raza o sus creencias y, por otra, la inclusión en los equipos terapéuticos, además de psiquiatras, de una amplia gama de trabajadores en el ámbito de la Salud Mental (psicólogos, asistentes sociales, enfermeros, etc.). Muchos críticos consideraron, sin embargo, improcedente el establecimiento de sectores de población de base estrictamente geográfica.

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2.3. El paradójico aumento de los prejuicios La desinstitucionalización psiquiátrica, que empezó en los años cincuenta multiplicó los contactos entre los enfermos mentales y las personas consideradas normales, con lo que, en ocasiones, contra lo previsto inicialmente, aumentaron los prejuicios. La estigmatización que en un primer momento se centró en un concepto –la locura– y en su campo casi exclusivo –el hospital psiquiátrico–, se extendió a las actitudes y las conductas del público hacia los enfermos mentales en la comunidad, condicionando la aparición de estereotipos negativos respecto a diferentes conductas sintomáticas de algunos trastornos. Los prejuicios encontraron un nuevo elemento sobre el que apoyarse porque la mayoría de los pacientes “desinstitucionalizados” mostraron signos de apatía, aburrimiento, depresión y afecto embotado. Se habló de “hospitalismo” y luego de “neurosis existencial” para definir esa actitud. En un estudio de ese “síndrome” (Warner, 1999, 2001) se observó que la mitad de los enfermos mentales en la comunidad no tenían más de una hora de actividad estructurada durante el día, y que los pacientes psicóticos tenían una puntuación más baja que cualquier otro grupo en un test que evalúa los “objetivos en la vida”. En otro estudio, los enfermos crónicos se quejaban más de aburrimiento y de desempleo que de sus síntomas psicóticos. La prevalencia elevada de alcohol y de abuso de drogas entre los enfermos mentales (30-40% en la mayoría de las muestras) es, en parte, consecuencia de este aburrimiento. La depresión, otro rasgo de la “neurosis existencial”, también es corriente en la esquizofrenia. Por todo lo anterior, se insiste actualmente en que, antes de establecer un programa de Salud Mental comunitaria es necesario conocer bien las actitudes de la población y emprender acciones encaminadas a que el público acepte mejor a los enfermos mentales. Pero se recuerda también que resulta ilusorio pretender obtener rápidamente un nivel adecuado de actitudes positivas (Eker & Oner, 1999). 3. ¿Programas sectoriales o especializados? 3.1. Ventajas y desventajas de la sectorización La sectorización ha hecho progresar notablemente la Asistencia psiquiátrica permitiendo la desinstitucionalización de numerosos pacientes psiquiátricos y evitando la hospitalización de numerosos nuevos casos. La sectorización ha permitido mejorar la continuidad de la Asistencia entre el ámbito hospitalario y el extra-hospitalario, sobre todo en los sectores de menos de 200.000 habitantes, en los cuales el tamaño reducido de los equipos permite una comunicación suficiente.

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Se han descrito las ventajas de la sectorización, destacando que es un sistema basado en la población; que puede por lo tanto aumentar la accesibilidad, la disponibilidad y la colaboración con otros agentes comunitarios; que permite una evaluación y un control basado en la población; que aumenta la detección de los pacientes; que facilita la interacción de los servicios; que permite apoyar y educar mejor a las familias y al paciente; y que promueve servicios generales más bien que especializados. Entre las desventajas se han señalado que limita la elección del servicio y del profesional por parte del paciente (Hansson, 2001). El estudio PRiSIM (Thornicroft, Strathdee, Phelan, Holloway & al., 1998) que evalúa la introducción de equipos de Salud Mental en un sector atendido por el Maudsely Hospital (citado por Hansson [Hansson, 2001]), mostró que estas formas de tratamiento comunitario resultaron algo más eficaces que los servicios orientados hacia el hospital y no se observaron efectos negativos importantes. El funcionar con un solo equipo para los pacientes agudos y para los crónicos, era casi tan eficaz y claramente menos costoso que el utilizar dos equipos subespecializados. Los beneficios globales de la experiencia fueron, sin embargo, algo menores que los que se había obtenido en algunos estudios piloto experimentales (“efecto de dilución”). El establecer el tamaño óptimo de un sector es difícil porque la prevalencia no es la misma en todos los sitios. Se han dado (Hansson, 2001) algunas cifras orientativas. Pese a los excelentes resultados de la sectorización a lo largo de los últimos años, se han podido detectar ciertos problemas: a. El concepto mismo de “sector” se ha tornado menos evidente en las grandes ciudades o en las ciudades-dormitorio. Otras características de urbanización hacen que ciertos grupos de población no tengan ventaja en buscar una asistencia cerca de su domicilio. Incluso se indica que, con el desarrollo de Internet, las redes sociales a las que acuden los individuos están a veces muy distantes de su lugar de vida. b. Cuando los sectores son demasiado pequeños, existen algunos programas especializados (abuso de substancias, detección de ciertas psicosis precoces, tratamiento específico para patologías poco frecuentes) que deben ser inter-sectoriales. c. La distribución irregular de los hospitales en las ciudades ocasiona a veces hospitalizaciones de pacientes de un sector en otros hospitales alejados. A pesar de estas dificultades, se recomienda mantener todavía la sectorización, asegurando a la vez la coherencia de los sectores a fin de poder, por ejemplo, disponer de una paleta de asistencia homogénea, basada en resultados científicos y no en creencias o actitudes de ciertas escuelas psiquiátricas a las que pueda pertenencer el responsable del sector.

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3.2. El desarrollo de Servicios y programas especializados Hoy en día existe una tendencia al desarrollo de diferentes subespecialidades en el campo de la Psiquiatría comunitaria, en función de la edad (niño, adolescente, adulto, persona mayor), de la patología (Neuropsiquiatría, Psicosomática, Abuso de sustancias) o incluso del género (Psiquiatría para las mujeres por ejemplo). Todo esto sin tener en cuenta las diferentes corrientes teóricas (biológica, psicológica, sociológica). Por otro lado, se están desarrollando programas muy especializados para patologías específicas, sobre todo en los Estados Unidos. En ciertos países, la Psiquiatría geriátrica, la Psiquiatría infantil y la Psiquiatría adulta han obtenido el reconocimiento de subespecialidades con las correspondientes prerrogativas académicas y financieras (por ejemplo, especifidad para el reembolso de los servicios). En otros países, se han retenido criterios para el mantenimiento de una única especialidad. Suiza, que reconoce desde hace tiempo las dos especialidades de Psiquiatría y de Psicoterapia del adulto y del niño, ha rechazado, después de largas discusiones, la idea de aceptar otras subespecialidades. En una época en la que el rol del médico general está en vías de revalorización después de décadas de una tendencia excesiva a la especialización, abogamos también por el mantenimiento del fortalecimiento del rol del psiquiatra generalista. Es evidente que, conforme a lo que se ha dicho, su formación llega a ser muy larga pero es cierto que el período de cuatro ó seis años, actualmente aceptado en la mayoría de los países para la formación, debe ser suficiente para asegurarlo. Por otra parte, está claro que la amplitud demasiado extendida de este campo y la confluencia de diferentes modelos teóricos engendran con frecuencia una impresión de inseguridad que resulta del sentimiento de no poder comprender todo en profundidad. Por estas razones, una aptitud para la síntesis y una capacidad de frustración forman parte de las características que el futuro psiquiatra debe poseer. Los servicios especializados, aunque más costosos (Priebe & Gruyters, 1993), son necesarios a nivel “terciario”, suprasectorial. El Royal College of Physcicians británico cita, por ejemplo, como esenciales, los de Rehabilitación (con residencias y programas de entrenamiento asertivo para la vida comunitaria), los forenses (de seguridad media y mínima) y los de abuso de substancias (incluyendo de “doble diagnóstico”). Tiene que haber además equipos especializados en niños, adolescentes, adultos y geriátricos, sea nivel asectorial o suprasectorial, así como de enlace y urgencias en los hospitales generales. Ocasionalmente pueden haber también servicios para niños con sus madres, trastornos de la alimentación, y Psicoterapias especializadas. Multisectorialmente o a nivel nacional pueden existir servicios de borderlines, minorías étnicas, Psicoterapia hospitalaria, sordos, daño cerebral, etc.

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La mayoría de los pacientes psiquátricos graves han tenido experiencias desafortunadas de marginación y desencuentro por lo que es básico establecer una relación de respeto y confianza. El abordaje “genérico” (Burns, 2001a) evita que el paciente se vea considerado como un objeto y asegura que haya un acuerdo mutuo en la elección del tratamiento de acuerdo con la singularidad del paciente. El desarrollo de equipos genéricos de Salud Mental seguirá recibiendo el apoyo de todo el mundo porque subrayan la necesidad de un abordaje relacional al trastorno mental con un foco en la alianza terapéutica (Priebe & Gruyters, 1993).

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Los programas sectoriales básicos

La responsabilidad del psiquiatra de comunidad no se limita a los enfermos, sino que incluye a la población sana, entre la que se intenta aumentar la Salud Mental y detectar cualquier signo de anomalía que pueda alertar sobre la proximidad de una enfermedad. Esto exige la utilización de métodos diversos para completar los del psiquiatra clínico, siendo de capital importancia la sensibilización de los profesionales a todos los fenómenos relacionales inherentes al funcionamiento de una comunidad. Por otra, los campos de investigación se refieren especialmente al estudio de las fuerzas que aumentan o disminuyen la incidencia y prevalencia de las enfermedades mentales, de los métodos y técnicas de acción directa e indirecta para reducir los niveles de trastorno de la comunidad y a elaborar índices de prevalencia de trastornos mentales en la comunidad, etc. 1. La prevención Existen tres principales tipos de programas preventivos en Salud Mental. 1.1. Prevención primaria Los programas de “prevención primaria” (la más genuinamente llamada prevención) intentan disminuir la incidencia de trastornos emocionales luchando contra las condiciones sociales estresantes o potencialmente dañinas (Guimón & Rojas Marcos, 1976).

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La estrategia de prevención más amplia y sencilla sería el aplicar procedimientos (vacunas en Medicina física) para aumentar la inmunidad de todos los individuos, al margen de su predisposición. Sin embargo, para ello necesitaríamos conocer la etiología de los trastornos y aplicar un agente de bajo riesgo a todas las personas, lo que obviamente hoy en Salud Mental, sólo es posible para muy contados padecimientos. Se podría, alternativamente, aplicar medidas relacionadas indirectamente, como mejorar el nivel de la Salud Mental en la población para disminuir la incidencia de determinados trastornos, pero se trataría de programas poco específicos por lo que sería un dispendio excesivo. En la práctica, actualmente hay que contentarse con medidas tales como realizar campañas para disminuir el consumo de substancias adictivas, mejorar los hábitos higiénicos, aumentar la detección de fases precoces de algunos trastornos (esquizofrenia, p.e.) y disminuir las actitudes negativas hacia los enfermos y los tratamientos psiquiátricos. Esos programas de prevención primaria pueden centrarse en niños y adolescentes (prevención de trastornos prenatales, educación de los futuros padres y de los maestros, evaluación sistemática de todos los recién nacidos, creación y asesoramiento de guarderías infantiles), en adultos (creación de centros asistenciales que sirvan de antena para detectar los sujetos que, enfrentados a un estrés no serían capaces de mantenerse compensados psíquicamente, etc.) y los ancianos (evitación de la soledad, creación de centros que favorezcan el desarrollo de actividades para evitar el ocio con su correspondiente sensación de inutilidad, etc.). 1.2. La prevención secundaria La “prevención secundaria” puede ser definida como la identificación precoz de los trastornos psíquicos como prerrequisito para su tratamiento precoz (Guimón & Rojas Marcos, 1976). Se debe prestar mayor atención a los signos de trastornos emocionales que se pueden presentar en distintas edades. En los niños recién nacidos se manifiestan por trastornos alimenticios y del sueño; en la edad escolar por hiperactividad, apatía o aislamiento; en la adolescencia por enfrentamientos a la autoridad, posibles primeros signos de trastornos psicóticos, etc.; en la edad adulta por descompensaciones en circunstancias estresantes (nacimiento de un hijo, cambio de trabajo o de comunidad, pérdida de un sujeto querido, etc.), manifestadas por insatisfacción intensa con el trabajo o con el propio modo de vida, desesperanza, incapacidad de satisfacerse en actividades recreativas antes agradables, sentimientos de culpa, etc.; en el viejo con sensación de inutilidad ante la jubilación, sentimiento de soledad y aislamiento, etc.

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La estrategia en la prevención secundaria se centra, como hemos dicho, en la actuación sobre grupos de alto riesgo. Por ejemplo, como los niños de esquizofrénicos tienen también riesgos para otras enfermedades, sería justificado un programa para prevenir enfermedades psiquiátricas en general. Pero sólo se justifican programas de prevención si se identifican individuos o familias particularmente vulnerables (Guimón, 2001a). 1.3. La prevención terciaria Los programas de “prevención terciaria” (llamados clásicamente de “rehabilitación”) van dirigidos a reducir el índice de funcionamientos defectuosos causados por las enfermedades mentales y a aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir a la vida social y ocupacional de la comunidad. Ello exige la organización de servicios de rehabilitación para el periodo post-cura para evitar que el paciente, al finalizar su hospitalización, encuentre que la sociedad y su familia le han cerrado las puertas. Tales servicios de rehabilitación incluyen clubs de ex pacientes, hospitales de día, de noche y de fin de semana, casas a medio camino y talleres protegidos.

2. Programas en Asistencia Primaria de Salud 2.1. Modelos de vinculación de los equipos de Atención primaria Según estudios ECA, en seis meses padecerán algún trastorno mental diagnosticable con el DSM-III-R al menos el 19,1% de la población. Por otra parte, se sabe que entre un tercio y un quinto de los sujetos que consultan al médico general presentan síntomas psiquiátricos, especialmente neuróticos. Tizón (Tizón, 1992) dice que según las cifras del área de atención primaria de Barcelona en que colabora, la demanda en Salud Mental se acerca al 10% de la población. Como hemos comentado, la capacidad de identificación de los pacientes psiquiátricos del médico general es muy baja, aproximadamente de un 60%. En nuestro país, el médico envía al psiquiatra a un excesivo número de pacientes y, si los trata él mismo, lo hace principalmente con psicofármacos y vitaminas, lo que no siempre es adecuado. Las relaciones de los equipos de Salud Mental (cuando existen) y los de Atención Primaria se desarrollan en los paises avanzados bajo tres modelos: “consulta”, “derivación” de pacientes y “enlace”. El modelo de consulta consiste en discutir de casos con el médico de familia y proponerle pautas o recomendaciones. El modelo de derivación consiste en que el médico de familia

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envía el paciente con problemas psíquicos al equipo de Salud Mental y éste lo devuelve una vez tratado a aquél para que lo siga viendo. El modelo de enlace (el que prefieren la mayoría de los profesionales consultados) consiste en que el equipo de Salud Mental se involucra en la atención primaria junto al médico de familia. 2.2. Terapias en la Asistencia Primaria La práctica psiquiátrica clásica tiene poco valor para la Asistencia Primaria. En cambio, el Psicoanálisis puede ser de gran ayuda para formar a los médicos generales en la práctica de técnicas psicoterapéuticas sencillas y sobre todo para favorecer la capacidad de contención de los médicos de cabecera y los pediatras. En efecto (Tizón, 1992), los pacientes que acuden a los servicios de Atención Primaria habitualmente han padecido numerosas pérdidas y frustraciones y “se acercan invadidos por ansiedades muy primitivas, en especial confusionales y persecutorias; en su estructura existen importantes núcleos autísticos, indiferenciados, simbióticos y psicóticos”. Los pacientes acuden con una transferencia “oralizada” hacia nosotros, pidiendo soluciones que ellos recibirán de forma pasiva: pastillas. Las instituciones sanitarias le provocan frustraciones como listas de espera, asistencia “contra-reloj” a través del representante del Estado que es el médico. Los pacientes con más núcleos psicóticos (Rosenfeld, 1976), inclinados a relacionarse mediante la identificación proyectiva y la proyección, tienden a vivirnos como “padres perversos” que, en vez de “darles”, les quitamos lo que les pertenece, les rechazamos. A la mayoría de los pacientes el psiquiatra del equipo les puede dedicar un máximo de ocho a diez minutos. Un “médico suficientemente bueno” en el sentido de Winnicot (Winnicott, 1971) debe de ser un elemento “contenedor” pero, en la práctica, las organizaciones sanitarias son, demasiado frecuentemente, poco contenedoras, por lo que producen más bien efectos “desintegradores” sobre el paciente. Las instituciones, las normas sociales y morales, la cultura tienen un papel contenedor. La mayor parte de las veces, sin embargo, dice Tizón, nuestro trabajo no pasa de “ayudarles a que no se hagan más daño”, lo que es difícil de creer para los administradores. La Asistencia a la Salud Mental clásica trabaja casi exclusivamente con las realidades externas pero, si se realiza un abordaje dinámico, es necesario modificar, aunque sea mínimamente, las realidades internas, lo que debe incluir la modificación de las relaciones interpersonales. Como comenta Tizón, los mecanismos de defensa con que se presentan el paciente y su familia son la escisión-disociación, la somatización y la identifica-

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ción proyectiva masiva. “El predominio de la somatización, dice ese autor, se entiende por el hecho de que el medio médico a través de su “labor apostólica” a menudo biologista favorece el que los pacientes expresen sus ansiedades y conflictos por esa vía”. La primera parte del trabajo con estos pacientes ha de basarse, pues, en la descontextualización de la somatización de los conflictos para poderlos encarar después más directamente en el ámbito intra e interpersonal. Es necesario, luego, “identificar cuadro clínico, estructura de personalidad (vulnerabilidades) y el soporte social para influir donde podamos, aunque sólo las transformaciones intrapersonales proporcionan la continuidad de la mejoría (...). Incluso en los casos más graves se puede proporcionar una contención y se pueden crear espacios para pensar y sentir sobre uno mismo que actúan como una especie de cemento provisional u ortopedia que va rellenando algunos de los agujeros e inseguridades de los núcleos autistas de la personalidad (Meltzer, 1975), favoreciendo el desarrollo de “la tercera piel contenedora”. Señala este autor que “la labor básica del equipo en Salud Mental en la Atención Primaria es la de “médico de cabecera”, ayudando en la integración del self corporal y sus perturbaciones, favoreciendo la fantasía inconsciente de la piel secundaria o segunda piel contenedora (Bick, 1968). En las consultas de Asistencia primaria, dice, dominan las ansiedades persecutorias y las confusionales-primitivas o de diferenciación-indiferenciación, es decir, los conflictos psicóticos, persecutorios y/o confusionales, estimulados por la transferencia institucional y la masificación. A veces se elaboran esas ansiedades hacia ansiedades reparatorias y depresivas, más relacionadas con la preocupación amorosa hacia el objeto y la culpa reparatoria sentida hacia él”. Los tratamientos formales son muy difícilmente aplicables en la atención primaria de salud (Goldberg, Mann & Tylee, 2001) por lo que deben ser realizados en dispositivos “secundarios”. En Atención Primaria hay que aplicar nuevas estrategias asistenciales como (Coderch, 1991; Pérez Sánchez, 1996) Psicoterapias breves y focales, entrevistas de contención, entrevistas de elaboración de duelos concretos, seguimientos psicológicos, los procesos de flash psicoterapéutico, etc. Hay técnicas mixtas con referencia psicoanalítica utilizando elementos técnicos conductistas, cognitivos conductuales o psicodinámicos: protocolos para la enuresis funcional o para la autonomización progresiva o para las técnicas de relajación. Tizón recomienda la utilización en la práctica clínica diaria la llamada “técnica del flash” que mencionaron al final de sus vidas los esposos Balint (Balint, Omstein & Balint, 1972). Mediante determinadas técnicas, se activa la producción en la entrevista de irrupciones repentinas y generalmente breves de sentimientos que colocan al médico y al consultante en la misma longitud de onda. Ocasionalmente el paciente es capaz de aceptar un contacto emocional intenso, como el creado por el flash pero, por temor a la dependencia, se retrae luego, por lo que el médico debe dejarle “retraerse”. La capacidad para desarro-

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llar las disposiciones para el flash está descrita en algunas obras, pero idealmente se adquiere a través de la participación de grupos Balint o mediante Psicoterapias personales. El flash permite el establecimiento de una confianza mutua, aunque su utilización inadecuada masiva puede ser peligrosa. 2.3. “Contención” y relación La relación profesional-paciente debe estar imbuida de “empatía” por la que “comprendemos” al otro, “sentimos como el otro”, proyectando en él, a nivel de fantasía inconsciente, partes de nosotros mismos (“identificación proyectiva”), como lo describieron Klein y Bion. Este “ponerse en lugar del otro” implica también recibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros mismos y que, sin embargo, nosotros sentimos como nuestro (“identificación introyectiva”). Gracias a esos complejos mecanismos podemos captar los ecos producidos por los temores, ansiedades, actitudes y fantasías del otro lo que establece con él una comunicación más profunda que la verbal. El conocimiento de la transferencia y de la contratransferencia se realiza mediante ese tipo de procesos que permiten “observarse mientras se observa” (Salzberg, 1990; SalzbergerWittenberg, Henry & Osborne, 1983). Como dice Tizón, “los pacientes tienden a introducir en nosotros lo que no pueden soportar en ellos: la ira, la depresión, la rabia, los deseos vengativos, etc., por lo que el trabajo en la Asistencia Primaria es agotador ya que nos convierte en portadores de lo que a los pacientes les resulta difícil soportar. Todos tenemos la experiencia de hasta qué punto son contagiosas la depresión, la alegría, el miedo. Sabemos también lo difícil que es estar en compañía de alguien muy deprimido o de un paciente terminal, porque requiere “meternos dentro al otro”. La madre es la persona primera que ha sido capaz de aceptar y contener nuestras emociones. Por eso las personas a las que les ha faltado esa figura primordial padecen posteriormente graves alteraciones de las relaciones interpersonales. Señala ese autor que la contención se favorece mediante una serie de cuidados psicológicos externos (personalizar la consulta, con fichas que incluyan nombre, trato de usted, reseña de acontecimientos psicosociales importantes, cuidado de encuadre) e internos (capacidad de recibir y sostener el dolor y la ansiedad ajenos). Winnicott (Winnicott, 1971) tomó como arquetipo de estos procesos la situación de la madre con el bebé en brazos (Holding), en la que recoge la ansiedad y se pregunta qué es lo que le pasa, se emociona y fantasea con y por él (“reverie” [W. R. Bion, 1989]). Bion utilizó las ideas de continente y contenido: la madre funciona como un continente, una envoltura, un recipiente contenedor, en el que el mismo puede sentirse o no contenido.

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Del mismo modo, a veces, señala Tizón, “algunos pacientes nos piden exploraciones para que les toquemos, les exploremos, les calmemos, como el moribundo o el paciente con dolores que se calma cuando le cogemos la mano”. Sin embargo, añade, “el tolerar problemas sin solución crea un sentimiento de impotencia, una herida narcisista. El profesional se siente desesperanzado o despreciado pero el paciente puede seguir acudiendo a él porque ha captado cierta capacidad de contención. Hay además que evitar que el paciente pierda su autonomía, favorecer sus capacidades de autocuidado, de elaboración del dolor, la impotencia, la frustración. Las organizaciones sanitarias no adjudican el papel que les corresponden a las técnicas psicosociales y los consumidores buscan en Medicinas alternativas esotéricas esa consonancia emocional”. Es imprescindible ser capaces de contener la duda y el temor del paciente. El médico (J. L. Tizón, 1990; J. L. Tizón, 1992) “puede tener tendencia a la actuación ante las dificultades de mentalización del conflicto, pasando a recomendar exploraciones, cambios de medicación, críticas a los otros profesionales o más sutilmente favorecer en el consultante esas mismas actuaciones. Debe evitar la actuación conteniendo la frustración y la impotencia, la culpa y la depresión, la ira y la agresividad”.

3. Los programas de urgencias psiquiátricas Las urgencias psiquiátricas deben estar incluidas en las urgencias de los hospitales generales y se ha demostrado que la existencia de camas de estancia muy breve para la observación y el tratamiento agudo (entre 24 y 72 horas) de parte de estos pacientes puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquiátricas. En este sentido, en el futuro, aumentará el número de servicios de urgencias hospitalarias que funcionen como verdaderos “centros de crisis”, con personal específico y bien formado. Las urgencias a domicilio se están desarrollando cada vez más en las grandes ciudades y tienen un éxito indiscutible. Centros de crisis extra-hospitalarios, tales como los que han sido desarrollados en Ginebra bajo el nombre de CTB –Centros de Terapias Breves– y que comentamos en el siguiente apartado, son muy útiles aunque de costosa gestión en el plano económico, razón por la cual es de prever que se desarrollen más bien al lado de las urgencias de los hospitales generales. El modelo de atención a las urgencias más frecuente actualmente es el de la relación de consulta por un psiquiatra que trabaja en otro sitio y va a evaluar el caso y a proponer un tratamiento. En la sala de urgencias, con su acento en el tratamiento rápido y su espacio restringido, los pacientes psiquiátricos son vistos como estorbos, casos menos genuinamente urgentes, por lo que se espera del psiquiatra que “los quite pronto de en medio”. Un lugar de urgencias separado, con personal específico dedicado a tiempo pleno a la tarea, permite

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desarrollar mejor las habilidades específicas y aumenta el prestigio de la Psiquiatría, aunque es costoso y plantea competencia de recursos con otros servicios. Otro inconveniente es que los pacientes y sus familias pueden sentirse estigmatizados al ser enviados a un lugar específico (Breslow, 2001). Se necesita más tiempo que el disponible en los servicios habituales de urgencias para permitir que el cuadro remita (en uno o dos días, p.e.) y para dar respiro al entorno del paciente. Algunos servicios disponen actualmente de un número reducido de ese tipo de camas (de dos a doce holding beds) situadas en el servicio de urgencias o muy cerca (Breslow, 2001) que permiten que se queden por la noche o por unos días algunos pacientes: trastornos de la personalidad; pacientes crónicos con buena red social pero con estrés importante que se han descompensado; pacientes con trastornos transitorios por abuso de substancias, etc. Con ello se evitan estancias más largas en otras unidades.

4. La intervención en crisis Una característica muy específica de la Psiquiatría comunitaria es la “intervención en los momentos de crisis” (crisis intervention) que idealmente exige detectar precozmente a los sujetos susceptibles de descompensarse, para establecer a su alrededor una verdadera red humana que les ayude a superarla. No se trata sólo de contar con un número reducido de camas muy bien atendidas para tratamientos de corta duración, como hemos comentado en el apartado anterior. Es imprescindible preparar a profesionales para que intervengan directamente sobre aquellos sujetos que presentan un alto riesgo psiquiátrico. Su labor consiste en contactar con los amigos y familiares significativos para el paciente, capaces de ayudarle. La labor de estos profesionales (en íntima relación con maestros, abogados, agentes de la autoridad, etc.) exige un intervencionismo a veces agresivo en sectores sociales poco motivados para aceptarlo El primer paso en la intervención en crisis es crear una “alianza terapéutica” o alianza de trabajo, indispensable para todo tratamiento psicoterápico (Luborsky, Crits-Christoph, Mintz & Auerbach, 1988). Los pacientes hablan al principio de sus síntomas y del factor desencadenante de la crisis actual, que a menudo presentan como la única causa de su sufrimiento. Piensan frecuentemente que bastaría con eliminar los síntomas para que todo volviera a la normalidad. El modelo de intervención en crisis desarrollado por Andreoli y cols. tiene como primer objetivo establecer una alianza de trabajo suficiente, disminuyendo la “barrera al tratamiento” (R. D. Scott, 1973) y favoreciendo un compromiso activo del paciente con su plan terapéutico (A. Andreoli et al., 1989; A. Andreoli et al., 1992). La cuestión de cómo favorecer este compromiso

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merece una atención particular en los servicios de Psiquiatría que tratan con pacientes graves. En efecto, se ha demostrado que el riesgo de suicidio después de un episodio psiquiátrico agudo es mucho más elevado que el riesgo existente en la población general (Fredenrich-Mühlebach, Rebetez & Andreoli, 1994) y esto en especial en los pacientes más refractarios a todo tratamiento psiquiátrico y que presentan una alianza de trabajo menos buena (Mühlebach, Gognalons-Nicolet, Abensur & Andreoli, 1993). A partir del establecimiento de esa relación, poco a poco, se intenta facilitar la introspección, modificando la actitud del paciente en relación a los síntomas, de forma que estos sean percibidos como elementos a comprender más que a eliminar (A. Andreoli et al., 1992). Se procura que comprenda que los síntomas son en gran parte producto de la interacción con las personas significativas del entorno. Esta condición previa permitirá luego favorecer el desarrollo de las capacidades de insight del paciente, para lograr poner al día, al final de la intervención en crisis, los conflictos intrapsíquicos, interpersonales o existenciales latentes que han desembocado en la descompensación psiquiátrica actual (Dazord, Gérin, Reith, Iahns & Andreoli, 1992). La intervención en crisis es, pues, considerada como un “pre-tratamiento dinámico” limitado en el tiempo, cuya finalidad es la explotación de los procesos psíquicos plasmados por la crisis psiquiátrica aguda. Mientras que la urgencia implica una intervención inmediata debido al peligro potencial para el paciente o para los demás, la situación de crisis permite un plazo (hasta veinticuatro horas) en la respuesta. Si un paciente puede esperar más tiempo, su estado ya no será considerado como una crisis psiquiátrica. La noción de crisis comporta intrínsecamente la idea de una abertura posible a reajustes intrapsíquicos de importancia (De Coulon, 1999). Es pues potencialmente un “momento fecundo” (Andreoli, Lalive & Garrone, 1986), y no sólo una descompensación psiquiátrica. El objetivo de una intervención en crisis es preparar el terreno a un enfoque terapéutico ulterior actuando sobre diferentes factores que son indispensables a todo trabajo de introspección. En la crisis, las relaciones interpersonales pueden ser utilizadas a la vez para comprender y para tratar los trastornos psicológicos.

5. La hostipalización 5.1. Unidades en los hospitales generales La transformación del rol hegemónico tradicionalmente representado por el hospital psiquiátrico constituye una de las características fundamentales de las nuevas tendencias de la Asistencia psiquiátrica en los países occidentales (Guimón, 1985).

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A partir de los años sesenta, en parte por la crítica antipsiquiátrica de los hospitales psiquiátricos, y gracias a la aparición de los modernos psicofármacos, en la mayoría de los países occidentales, se han creado pequeñas unidades de corta estancia en los hospitales generales. En países como Italia incluso se ha exigido que la primera hospitalización de pacientes psiquiátricos se haga obligatoriamente en un hospital general. La hospitalización psiquiátrica en el hospital general ha contribuido a atenuar la estigmatización de los pacientes psiquiátricos y de los profesionales de la Salud Mental y al desarrollo de la Psiquiatría biológica. Por otro lado, la entrada en un hospital general presenta también para el enfermo la ventaja de ser menos traumática que una hospitalización en un centro psiquiátrico monográfico. Además, las hospitalizaciones en un hospital general tienden a ser más cortas que las estancias en un hospital psiquiátrico tradicional, con independencia del tipo de paciente tratado, y se sabe que los pacientes hospitalizados por estancias breves presentan mejor evolución ulterior que aquellos que son hospitalizados por períodos largos. En cambio, se ha subrayado que este marco terapéutico favorece en exceso el enfoque biologista en detrimento del modelo de intervención relacional. Además, los profesionales que trabajan en los hospitales generales tienden a desarrollar cierta actitud omnipotente, persuadidos de que un tratamiento biológico a corto plazo es extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocurre es que, con demasiada frecuencia, no son testigos de la evolución crónica de estos pacientes en el exterior (Guimón, 2001a). Este enfoque médico, “mecanicista”, orientado hacia los protocolos, ha favorecido una actitud paternalista por parte de los profesionales. La exigencia de contener los costes ha condicionado, por otro lado, una tendencia feroz a realizar estancias cortas (“short-terminism”). Los psiquiatras que ejercen en los hospitales psiquiátricos a veces se quejan de la selección hecha por esos servicios entre los enfermos (Psiquiatría “a dos velocidades”), sobre todo cuando se trata de centros universitarios donde, para justificar esta selección, se invocan razones ligadas a la enseñanza y a la investigación. Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un hospital general o en un Hospital psiquiátrico en función de los sectores o del momento de la evolución de la enfermedad, existe un riesgo de crear una Psiquiatría a dos velocidades. 5.2. El rol del Hospital psiquiátrico Como consecuencia del reconocimiento del riesgo de cronicidad de las enfermedades psiquiátricas después de su estancia en el psiquiátrico (“hospitalismo”) y, más recientemente, de la política de “contención” de costes, se han

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hecho intentos de hacer volver a la comunidad a numerosos pacientes que habían pasado largos años en los hospitales psiquiátricos, mediante el controvertido proceso de “desinstitucionalización”. En ciertos países, como Italia, la ley prohíbe incluso hospitalizar a los nuevos casos en los hospitales clásicos. En los años cincuenta, los avances de la Farmacología y la utilización de instrumentos de diagnóstico y de terapéutica complejos, así como la voluntad expresada de acortar la duración de la hospitalización de los enfermos, han acentuado la dimensión médica del trabajo del psiquiatra, respondiendo con prioridad a las necesidades de los servicios de urgencia y de las unidades de corta estancia. Aunque numerosos países, sobre todo occidentales, hayan realizado enormes esfuerzos tendientes a la desinstitucionalización de los enfermos y a su retorno a la comunidad, gran parte de las camas de los hospitales psiquiátricos en todo el mundo siguen estando ocupadas en permanencia por pacientes que presentan más bien discapacidades sociales que enfermedades psiquiátricas. En el futuro, gran parte de estas personas deberían poder vivir en establecimientos financiados y dotados de manera conveniente por los organismos sociales más que por los organismos de Salud. Pero, a pesar de esto, siempre habrá cierto número de pacientes, aquejados sobre todo de psicosis funcionales crónicas, de síndromes demenciales, etc., para quienes serán necesarias estancias prolongadas en hospitales psiquiátricos, que tendrán entonces que ser reajustados para poder ofrecer actividades terapéuticas eficaces. Si no, habrá que crear nuevas instituciones para responder a estas necesidades (J. Guimón, 1985). Es difícil modificar los hospitales psiquiátricos tradicionales debido a las particularidades inherentes a su organización. Dos modelos de organización (el de la “institución total” y el de la “burocracia”) han guiado las investigaciones sobre el funcionamiento de los hospitales. El hospital psiquiátrico es un modelo típico de la institución total responsable de graves restricciones en la libertad y en la existencia de los pacientes. En la dinámica de estas instituciones, el etiquetaje es una función de base. El objetivo principal de organización de un hospital psiquiátrico acaba resumiéndose únicamente a la vigilancia, ya que los pacientes hospitalizados durante un período muy largo, acaban por no recibir tratamiento. En este tipo de centros existe una tendencia a prolongar las estancias de manera excesiva dado que tienen una organización tendiente a la burocratización que enlentece su funcionamiento Debido a todo lo anterior, se ha llegado a dudar de si está justificado conservar Hospitales psiquiátricos “monográficos” (Guimón, 1985). Es probable que éstos seguirán jugando cierto rol en el futuro. En efecto, es cierto que algunos pacientes crónicos (incluso una parte de los “sin techo”) pueden vivir en viviendas protegidas si son apoyados por los equipos de Salud

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Mental. Sin embargo, el número de los que no pueden sobrevivir en la comunidad suele ser sobreestimado en los estudios de intervenciones comunitarias a corto plazo. La experiencia demuestra que, a medio plazo, esa minoría de pacientes altera considerablemente el funcionamiento de los servicios (Burns, 2001b; Szmukler & Holloway, 2001; Szmukler & Thornicroft 2001). En el futuro, seguirán, pues, siendo necesarias, a pesar de todo, algunas camas de hospitalización prolongada. El número dependerá de las conductas de los profesionales, de las expectativas de la sociedad sobre el control de los enfermos, de la aceptación de su vuelta a la comunidad, de la epidemiología local y de la disponibilidad de recursos alternativos. Si no se dispone de esas camas, pueden aumentar paradójicamente los costos. Pero ¿qué papel jugarán en el futuro esos centros monográficos? En primer lugar, un rol de protección del paciente mismo (“asilo”), en el caso en el que ya no fueran suficientes sus mecanismos de lucha por sobrevivir en un mundo cada vez más conflictivo. También un rol terapéutico para un determinado número de pacientes cuyo estado exige la conjunción de diversos instrumentos de tratamiento en un “entorno” determinado, únicamente obtenible en algunos centros psiquiátricos especializados y difíciles de poner en marcha en un hospital general. Es evidente que, si el hospital psiquiátrico ha de seguir existiendo más allá de su rol “custodial”, debe pasar por una serie de reformas que lo transformarán en un verdadero instrumento terapéutico. 5.3. Alternativas residenciales Mosher y cols., en un estudio randomizado con esquizofrénicos jóvenes, estudiando los resultados de un tratamiento residencial agudo en una “residencia familiar” (home-like facilitie) llevada según el programa “Soteria” vio que los pacientes evolucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en una unidad de hospital general (Mosher, Vallone & Menn, 1995). Los centros de ese tipo (“de segunda generación”) proporcionan alojamiento durante una crisis, tratamiento y apoyo intensivos, grupos pequeños y seguimiento para evitar hospitalizaciones. Uno de esos centros, la “McAuliffe House” es un “hogar” de ocho camas de crisis situado en Rockville, Maryland en una zona residencial. El psiquiatra que trata al paciente en el exterior atiende también a éste durante su estancia y además hay un psiquiatra consultor del centro, que da una segunda opinión y supervisa al personal. El programa está basado en el de Soteria. El 87% de los pacientes tratados en McAuliffe tuvieron una evolución favorable y volvieron a la comunidad. La mejoría psicosocial y la utilización de servicios fue comparable, con un costo 49% menor.

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Ha habido resistencias de distinto tipo hacia estos dispositivos, producidas por preocupaciones legales y por falta de datos de eficacia, por lo que, hoy por hoy, están poco extendidos. Aunque este tipo de centros no puede substituir a todas las hospitalizaciones, es de prever que en el futuro se desarrollarán como una alternativa interesante. 5.4. Hospitalización parcial En cuanto a la hospitalización parcial (Schene, 2001) permite un puente entre la comunidad y la hospitalización total. Sin embargo, el porcentaje de pacientes admitidos para hospitalización que podrían alternativamente ir a un hospital de día no es mayor del 30-40% por lo que son deseables unidades integradas que ofrezcan una u otra alternativas. En el futuro se realizarán algunos programas como alternativa a la hospitalización en casos de descompensaciones agudas en forma de tratamientos de crisis de uno o dos meses. Es probable que se generalicen programas como los que comentaremos para los trastornos de personalidad con duraciones de entre cuatro meses y un año, con orientación mixta dinámica y cognitivo-comportamental. En cambio, cuando se trata de proporcionar un apoyo al tratamiento ambulatorio es conveniente instaurar más bien programas asertivos de comunidad de orientación psicoeducativa, con base cognitiva.

6. Los programas de rehabilitación 6.1. Cronicidad e incompetencia Solemos emplear el término “enfermedad crónica” para aludir a tanstornos persistentes a menudo con períodos de remisión y exacerbación. Se utiliza generalmente para trastornos para los cuales la Terapia mejora más que cura, tales como la diabetes, la artritis, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y muchos de los trastornos psiquiátricos. Los enfermos mentales crónicos se han caracterizado en repetidas ocasiones por su estado marital turbulento, su baja posición en la escala social, su incapacidad de mantener un trabajo y sus hospitalizaciones medias (al menos noventa días dentro de un mismo año) o largas (un año en los cinco años anteriores) en psiquiátricos u hogares protegidos. Estos estudios mostraron que la incapacidad de mantener un trabajo está significativamente relacionada con una mayor probabilidad de re-hospitalización.

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En cualquier caso, la desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos sólo tiene éxito cuando existen los recursos comunitarios adecuados, puesto que, en caso contrario, puede ser contraproducente por provocar, a la larga, una resistencia en la población a la aceptación de estos enfermos en su seno. 6.2. La mejoría de las habilidades sociales Stein y Test (1980) establecieron una serie de requisitos que, según su experiencia, deben reunir los programas de tratamiento psiquiátrico comunitario. Para cumplirlos diseñaron un programa que denominaron TCL (Trainning in Community Living, es decir, “entrenamiento para la vida comunitaria”). Los programas eran diseñados individualmente para cada paciente y se basaban en la evaluación de las dificultades del enfermo en enfrentarse a la vida diaria. Los tratamientos tenían lugar in vivo, en las casas de los pacientes, en su vecindad o, en su lugar de trabajo. Los miembros del equipo terapéutico les asistían en las tareas diarias, como la colada, la cesta de la compra, el cocinar, la economía doméstica y el uso de los transportes públicos. Además se les ayudaba a encontrar un trabajo y, si se conseguía, a superar las dificultades que surgieran. En la línea de los anteriores abordajes, en los años setenta se pusieron en marcha dos tipos de mecanismos (J. E. Scott & Lehman, 2001): La “gestión de casos” (case management) y el Assertive Community training, derivado del T.C.L the Stein y Test. El “Entrenamiento asertivo en la comunidad” (A.C.T) es un intento de integrar el amplio abanico de servicios de tratamiento y apoyo existentes para los pacientes graves y la investigación de los últimos veinticinco años aporta muchas pruebas de su utilidad: reduce la utilización de la hospitalización y favorece la estabilidad y la vida independiente en la comunidad de determinados pacientes seleccionados. 6.3. El apoyo comunitario Las “redes de apoyo social” de los pacientes, en especial las naturales o “informales” (principalmente la familia), son la alternativa principal al apoyo institucional, reduciendo la cronicidad y la incompetencia. El movimiento de desinstitucionalización debe ir acompañado de la idea de crear un sustituto informal de las redes profesionales. En la práctica, se han erigido dos obstáculos. Por un lado, las redes informales no siempre tienen la capacidad de asumir esta dura labor de apoyo, a medio o largo plazo. Por otro, la psicopatología de los pacientes, en particular cuando toma la forma de retraimiento social, delega un fardo real en las familias y en general en el entorno social.

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Las estrategias de desinstitucionalización han de tener en cuenta la necesidad de crear una nueva red para los pacientes. Hacer esto resulta difícil ya que (Link, Phelan, Bresnahan, Stueve & Pescosolido, 1999) el estigma de la enfermedad mental sigue complicando las vidas de los pacientes, incluso después de que desaparecen los síntomas. El concepto de “red social” se halla inherente a la noción más general de “sistemas de apoyo sociales o comunitarios” que se ha visto que tiene efectos muy importantes en el pronóstico de las enfermedades mentales (Mosher y Keith, 1980). Su efecto, diversas investigaciones sobre las consecuencias de la pérdida del apoyo social (por muerte, divorcio, separación, emigración, etc.) han demostrado que, cuando una persona no tiene vínculos sociales activos o cuando los pierde, es mucho más probable que enferme física o mentalmente. Las redes sociales “que apoyan” han sido consideradas como protectoras respecto a la psicopatología de distintos trastornos psíquicos, pero principalmente de la esquizofrenia. Parece lógico que les intervenciones dirigidas a modificar las características de las redes y el montaje de sistemas de apoyo pudieran mejorar el pronóstico de la esquizofrenia, como ha sido demostrado por Cohen y Sokolovsky (1978); Garrison (1978); Hammer (1981), etc. En el mismo sentido parecen abundar los hallazgos (Sartorius y col. 1977) de que los países en desarrollo son más favorables para el pronóstico de la Esquizofrenia que los países desarrollados, debido a la calidad protectora de los sistemas de apoyo. En el contexto de las acciones encaminadas a modificar las características indeseables de las redes sociales de los pacientes mentales se pueden intentar intervenciones profesionales como la llamada “terapia de red” (Speck) pero habrá que contar, de manera preferente, con los llamados “grupos de ayuda mutua”.

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La Farmacoterapia

Las actividades terapéuticas que se realizan en un contexto individual son muy variadas y la frecuencia con que se utilizan es distinta también en distintos paises y contextos culturales. 1. Tratamientos biológicos Los tratamientos biológicos, especialmente la Psicofarmacología, han experimentado un extraordinario progreso en las últimas décadas del que dan cuenta todos los textos de Psiquiatría. En este manual nos interesa más bien comentar los problemas que se encuentran con excesiva frecuencia en obtener un buen cumplimiento de las prescripciones terapéuticas y proponer formas de combatirlos 1.1. La frecuente falta de cumplimiento Desde su descubrimiento a mediados del siglo pasado, los psicofármacos se han desarrollado de forma espectacular y su eficacia en distintos trastornos ha transformado el panorama de la Salud Mental. Es evidente que las substancias farmacológicas han demostrado su utilidad en el tratamiento paliativo de las psicosis, de algunas neurosis y de otros trastornos emocionales. Se podría afirmar que estas substancias han representado una de los más grandes descubrimientos en la larga historia de lucha de la Ciencia para aliviar el sufrimiento de

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la Humanidad. A pesar de todo, hay profundos desacuerdos dentro de importantes sectores de la población en cuanto a la justificación de la utilización de productos psicofarmacológicos. Ello favorece la mala observancia de las prescripciones por parte de los pacientes, lo que disminuye dramáticamente el valor de la Psicofarmacología como intervención aislada. Diversas investigaciones demuestran que la continuidad en la toma de una medicación adecuada es el mejor factor de buen pronóstico en muchos pacientes, especialmente en los de evolución crónica. Un estudio (Hogarty & Goldberg, 1973; Hogarty, Golberg, Schooler & Ulrich, 1974) que comparó la evolución de pacientes esquizofrénicos tratados con neurolépticos y placebo mostró que, al cabo de dos años, las recaídas en pacientes medicados oscilaron alrededor del 40%; en los no medicados, alrededor del 80% y sólo fueron de un 25% cuando el paciente recibía neurolépticos y Psicoterapia. Sin embargo, el nivel de observancia con los fármacos psicotrópicos es pobre. Por ejemplo, tan sólo el 40-50% de los pacientes esquizofrénicos siguen correctamente las indicaciones terapéuticas relacionadas con la medicación y este índice de fracaso se eleva hasta el 75% en pacientes que padecen un primer episodio. La continuidad de la toma de antidepresivos tricíclicos varía (Jamison, 1984) entre el 32 y el 76% y ambos mejoran de forma apreciable cuando al tratamiento médico le acompaña la Psicoterapia. Los estudios publicados acerca del tratamiento con litio mostraron un índice de no observancia que variaba entre 18 y 47% en buena parte por las actitudes desfavorables (Jamison, Generner & Goodwin, 1979). Para explicar esa falta de cumplimiento hay que recordar la anosognosia característica de muchos pacientes. A ello se unen los efectos indeseables reales y serios de muchos de los fármacos y los prejuicios por parte de la población, que vamos a recordar a continuación. 1.2. Efectos indeseables de los psicofármacos Los efectos secundarios de los tratamientos biológicos y los riesgos que presentan para la salud de los consumidores han sido ampliamente difundidos y exagerados por los medios de comunicación. 1.2.1. Antipsicóticos Los efectos colaterales de algunos medicamentos fueron señalados desde el principio de su utilización. Es así que, por ejemplo, los primeros medicamentos eficaces para tratar la esquizofrenia recibieron la denominación de “neurolépticos” en razón de sus efectos secundarios, lo cual ha hecho resaltar aún más los inconvenientes.

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Aunque con los neurolépticos pueden presentarse, algunos efectos indeseables cardio-vasculares y de otro tipo, los más frecuentes son los trastornos extrapiramidales, responsables en gran parte de la reducida cumplimentación con esos productos. Las “distonías agudas” son contracciones musculares prolongados que provocan posturas anormales (5% de pacientes tratados con antipsicóticos), molestas pero, en general, benignas excepto en los raros casos de espasmos de laringe. El “parkinsonismo” (alrededor de 10% de casos) con bradicinesia, rigidez, facies inexpresiva, marcha a pequeños pasos y la “acatisia”, que hace que el paciente sea incapaz de quedarse tranquilo, son los trastornos que llevan más frecuentemente a los enfermos y a sus familiares a interrumpir el tratamiento. Las “disquinesias tardías”, que pueden aparecer luego de largos periodos de tratamiento antipsicótico, no tienen un tratamiento eficaz y dan lugar en ciertos países a denuncias por mala práctica. Esas disquinesias (movimientos involuntarios anormales principalmente bucolinguofaciales) se producen con una incidencia aproximada del 4% al año de tratamiento antipsicótico, al menos durante los primeros cinco años y, en un pequeño subgrupo de pacientes, aparece en forma grave. Entre los factores de riesgo, al margen de una predisposición genética probable, el más importante es la edad avanzada, en especial en las mujeres. La reducción de la dosis disminuye los síntomas, pero la interrupción no es posible en todos los pacientes, lo que plantea la necesidad de informar al enfermo de los riesgos. El síndrome neuroléptico maligno se manifiesta con fiebre, rigidez, confusión, disfunción autónoma y rabdomiólisis, y evoluciona hacia la muerte en el 20% de los casos. Entre otros efectos colaterales se encuentran los vegetativos (debilidad, sequedad de boca, estreñimiento, trastornos urinarios, hipotensión ortostática), cutáneos (alergia, fototoxicidad, pigmentaciones), endocrinos, hematológicos (agranulocitosis en algunos casos) y hepáticos. Los neurolépticos “atípicos”, comercializados estos últimos años, presentan significativamente menos efectos colaterales. 1.2.2. Antidepresivos Por otra parte, los efectos indeseados de los antidepresivos tricíclicos son, en general, bien tolerados pero difíciles de evaluar objetivamente, ya que algunos de entre ellos (fatiga, somnolencia, estreñimiento, sequedad de boca, disfuncionamiento sexual) remedan los síntomas depresivos. Se manifiestan en 10 a 15% de los pacientes pero solamente 5% de entre ellos se ven forzados a suspender o a reducir el tratamiento a causa de esos efectos. Los antidepresivos comercializados estos últimos años reducen al mínimo los efectos indeseables. En lo que se refiere a los inhibidores de la mono-amina oxidasa (IMAO), fueron objeto de serios rechazos iniciales debidos a la hepatotoxicidad de ciertos productos precursores y por su peligrosa interacción con los alimentos

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que contienen mucha tiramina (“reacción al queso”). En otros tiempos el mecanismo de esta interacción era desconocido pero actualmente, al ser conocido, se puede evitar su aparición siguiendo un régimen alimenticio simple. Además un nuevo producto de esta “familia”, desprovisto de estas reacciones indeseables ha sido comercializado. Hasta fines de los años cuarenta, nadie había descrito el potencial terapéutico y tóxico del litio. En 1949, se introdujeron las sales de litio en el tratamiento de estados maniacos; el mismo año, se describió su neurotoxicidad debida a la mala utilización del cloruro de litio como sal de substitución en los pacientes cardíacos. Si embargo, a pesar de esta alarma, algunos estudios posteriores han demostrado que el litio es una substancia psicofarmacológica bien tolerada. Otras sustancias que se han propuesto estos últimos años (carbamazepina, valproato sódico, etc.), para evitar recaídas en pacientes bipolares, son casi tan útiles como el litio y mejor toleradas. 1.2.3. Ansiolíticos En general, las benzodiazepinas son productos seguros, eficaces, y bien tolerados. Solamente 10% de sujetos presentan efectos secundarios, poco importantes dentro del conjunto, pero crean dependencia lo que obliga a prescribirlos con prudencia. 2. Prejuicios y cumplimiento El cumplimiento del tratamiento con los fármacos psicotrópicos están estrechamente vinculadas con las actitudes hacia ellos. Diferentes estudios evidencian que los prejuicios lo dificultan y, en cambio, la información adecuada lo favorecen (A. Frank & Gunderson, 1990). El mal cumplimiento puede ser un indicio de negación de la enfermedad o de una insuficiente conciencia de ella. El paciente puede interrumpir la medicación para probar cómo se encuentra si la abandona. La medicación confirma la enfermedad, recordando al paciente –aun cuando se sienta mejor– su existencia, de forma constante. Además, cuando la responsabilidad del cumplimiento recae en el entorno, se pone en entredicho la autonomía del paciente. Las advertencias acerca de la no observancia se añaden a otros juicios de incapacidad, reforzando los estereotipos sociales. En ese sentido es conveniente extender el análisis del problema del cumplimiento a las personas del entorno del paciente, estudiando sus propias actitudes. Las actitudes hacia la prescripción de medicamentos forman parte de un contexto colectivo que condiciona tanto como el prejuicio personal las decisiones que toman los pacientes acerca de su medicación. Así, el incum-

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plimiento no puede sólo considerarse como una falta de sumisión por parte del paciente a la autoridad del médico sino que debe situarse en el contexto de una negociación entre ambos. En cualquier caso, la disonancia que existe entre la convicción terapéutica y la conducta real del paciente respecto a la toma de medicación es tan grande que las habituales recomendaciones (una relación de confianza, un lenguaje comprensible a la hora de comunicar con el paciente, la implicación del entorno) no parecen ser suficientes para mejorar el cumplimiento. Hay que implicar lo más posible al paciente en las decisiones que tome el médico, discutiendo con él sus dudas acerca de la relación entre eficacia y riesgos del fármaco, los problemas reales para cumplir la prescripción (por ejemplo, incompatibilidad con actividades diarias) y el apoyo familiar y social (DiMatteo, Reiter & Gambone, 1994; Donovan & Blake, 1992; Lorenc & Branthwaite, 1993). En una investigación (Lorenc & Branthwaite, 1993) se vio que tanto factores cognitivos (comprensión y creencia en la conveniencia de la prescripción), como afectivos (respeto hacia el médico, excesivo temor a la enfermedad), sociales (el hecho de que el paciente no viva solo) o puramente prácticos (capacidad de leer la etiqueta del frasco) estaban vinculados a un buen cumplimiento. Angermeyer y Matschinger (Angermeyer, Däumer & Matschinger, 1993) encontraron que la probabilidad de abandonar el tratamiento era mayor si el paciente dudaba de los efectos beneficiosos del mismo. En ese mismo sentido, con Georg y al. (Goerg et al., 1997), en Ginebra, vimos que la probabilidad de dejar la medicación era también más elevada cuando los pacientes no compartían los mismos valores que la institución psiquiátrica y cuando existía poca congruencia entre las actitudes de los pacientes y las de los terapeutas. El hecho de que un cierto número de pacientes mantuvieran el tratamiento a pesar de una falta de congruencia fue interpretado más en términos estructurales (conformidad, sumisión, presiones diversas) que culturales (valores, expectativas, normas). La falta de cumplimiento tiene relación con las prácticas prescriptivas de los terapeutas, en particular de los médicos generalistas: posología, modo de administración, dosis óptima para disminuir en lo posible los efectos secundarios, etc. Se han llevado a cabo un número de estudios con la finalidad de identificar los predictores de la conducta de cumplimiento. Hasta hoy, se ha centrado la atención principalmente en las características del paciente (su estatus social, su personalidad, su grado de insight), el tipo y la gravedad del trastorno mental y los efectos deseados y no deseados de la Terapia farmacológica. El contexto social del tratamiento psiquiátrico y en particular las opiniones del público sobre los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico apenas han sido puestos en relación con el cumplimiento. Angermeyer y Matschinger estudiaron la actitud del público alemán hacia el tratamiento de la esquizofrenia y vieron que la Psicoterapia e incluso trata-

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mientos “alternativos” eran recomendados antes que los fármacos psicotrópicos. Entre los efectos indeseables atribuidos a los fármacos psicotrópicos, la adicción venía en primer lugar, aun cuando es sabido que éste no es un riesgo con los neurolépticos. Los resultados de nuestro estudio con Fischer (Fischer et al., 1999) muestran que el incumplimiento está relacionado con las actitudes del paciente, de la familia y de su entorno hacia los fármacos psicotrópicos pero también hacia la medicación en general, lo que abunda en la impresión de que estas actitudes están ancladas en ideologías más generales sobre la salud. En ese sentido a señalado (Thorne, 1990) que algunos pacientes diabéticos explicaban su mal cumplimiento de las recomendaciones médicas como el resultado de una mayor responsabilización personal respecto a su propia salud. Al irse familiarizando con sus propias respuestas psicológicas y físicas ante la enfermedad habrían llegado a cuestionar parcialmente la autoridad del médico y a responsabilizarse de las decisiones respecto a su tratamiento. En el mismo sentido, en nuestro estudio (Fischer et al., 1999) nos pareció que los pacientes dudaban acerca de la autoridad de los psiquiatras en el campo de la enfermedad crónica, y empezaban a discutir y a negociar las decisiones. El que los pacientes pongan en duda la posición de expertos de los especialistas crea conflictos en la relación médico-paciente. Las actitudes negativas de los miembros de la clase trabajadora hacia los fármacos psicotrópicos, la Psiquiatría y la Medicina en general se oponen a la lógica del mundo médico y científico. Tienden, en cambio, a desplazar la sumisión a las personas que toman decisiones en las diferentes esferas de sus vidas. 3. Intervenciones para mejorar el cumplimiento Es evidentemente necesario intentar modificar el sesgo del público en general en relación con la utilización terapéutica de sustancias psicofarmacológicas. Las campañas en los medios de comunicación sobre los efectos de estos productos, sus indicaciones y contraindicaciones, podrían ayudar a disminuir el prejuicio que predomina, como hemos visto, entre personas de bajo nivel cultural. Sin embargo, si deseamos ser eficaces, deberíamos empezar por modificar las actitudes de las mismas personas que proporcionan la asistencia. Se ha visto que no se produce un cambio significativo en las actitudes hacia las sustancias psicofarmacológicas de los estudiantes de Medicina después de sus cursos de Psiquiatría. Pero no determinaron si esta modificación perduraba en sus carreras posteriores. Un estudio reciente entre estudiantes de Medicina mostró que los estereotipos, que al principio de los estudios de Medicina eran comparables a los que tenía el público en general, decrecían progresivamente a medida que aumentaban sus conocimientos.

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Aunque creemos que es posible modificar ciertos aspectos cognitivos de las actitudes hacia los psicofármacos, somos más pesimistas respecto de la posibilidad de influenciar todos los demás aspectos que están basados en reacciones afectivas y que a menudo son inconscientes y muy difíciles de modificar. En efecto, el rechazo de la medicación puede provenir de factores psicológicos profundos que surgen en la relación entre el paciente y su psiquiatra. Un ejemplo de esto consiste en el “efecto placebo negativo”, que puede tomar la forma de síntomas colaterales que no pueden explicarse desde un punto de vista farmacológico. Estos efectos son causados con frecuencia por resistencias profundamente arraigadas del paciente. Van Putten y al. (Van Putten & May, 1976) han mostrado, por ejemplo, que un sentimiento egosintónico de “grandeza” psicótica era el factor más importante que distinguía a los pacientes esquizofrénicos que mostraban un cumplimiento pobre de aquellos que tenían un buen cumplimiento. De la misma manera, una tendencia excesiva a negar la enfermedad lleva a muchos pacientes a oponerse a la Farmacoterapia. Otros pacientes tienen un mal cumplimiento debido a la existencia de “beneficios secundarios” que hacen que prefieran inconscientemente la enfermedad a la salud. Pueden entonces “aferrarse a los síntomas” y hacer que la medicación resulte ineficaz. La prescripción de la medicación por un psiquiatra podría, por otro lado, activar una transferencia parental inconsciente que puede conducir al paciente a un mal cumplimiento. Esto es particularmente cierto de pacientes a los que se les ha llamado “manipulative help-rejectors”. Cuando los psiquiatras adoptan con estos pacientes un tono autoritario, contribuyen en realidad a aumentar la oposición del paciente. Algunos pueden incluso amenazar con abandonar a los pacientes que no cumplen sus indicaciones o pueden infundir sentimientos de culpa, de forma que los pacientes sólo obedecen para evitar ofender a su psiquiatra. Algunos psiquiatras también pueden aceptar que los pacientes interrumpan la medicación para demostrarles qué mal se sentirían sin ella. En contraste, algunos psicoterapeutas pueden no prescribir una medicación muy necesaria porque temen, desde una actitud narcisista, que pudiera poner en cuestión la eficacia de su técnica. La información pública es por lo tanto insuficiente a la hora de mejorar la observancia de la medicación y por ello se han propuesto cierto número de intervenciones específicas (Salvador & Melgarejo, 2002).

4. Intervenciones sobre los pacientes A la vista de tales datos, varios autores se han preguntado sobre la mejor forma de asegurar el cumplimento de la medicación. Parece más fácil mejorar los aspectos cognitivos de las actitudes ante los psicofármacos, que influir en

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aspectos anclados en elementos efectivos, frecuentemente inconscientes y difíciles de modificar. Como quiera que las actitudes tienen componentes afectivos, las campañas sanitarias basadas únicamente en la información se hallan abocadas a resultados pobres. Se ha intentado, por todo lo anterior, modificar las actitudes a través de la acción entrevistas individuales, en las que cada paciente era visto por un psiquiatra durante una entrevista de treinta minutos, una vez al mes, respecto a revisiones de medicación grupales en las que entre cinco y siete pacientes eran vistos en grupo durante una sesión de setenta y cinco minutos, una vez al mes. Se concluyó que el programa de revisión grupal era significativamente más eficiente y tenía unos niveles de aceptación y satisfacción semejantes al individual. En la misma linea, otro estudio (Pakes, 1979), había obtenido buenos resultados con un programa de orientación sobre la medicación realizado en grupo con métodos no directivos. En un estudio controlado sobre la evolución de pacientes esquizofrénicos tratados en un hospital de día a través de grupos, mostramos una mejoría de la actitud hacia el consumo de psicofármacos (J. Guimón, Eguiluz & Bulbena, 1993). La duración de los grupos era de hora y media, con una frecuencia de una vez por semana, durante ocho semanas. Durante los diez primeros minutos el conductor describía las finalidades y las características de las sesiones de grupo. En los siguientes treinta minutos, los pacientes, ayudados por el terapeuta, iban describiendo individualmente en forma de “rueda” los posibles conflictos, dificultades, abandonos, etc., surgidos a lo largo de la última semana y siempre en relación con la toma de medicación. A continuación, el terapeuta, recogía las principales incidencias, que eran comentadas grupalmente, invitando vivamente a la participación de todos los miembros. Durante los treinta minutos siguientes los pacientes respondían por escrito, mediante fichas que se habían entregado a cada uno, a una sugerencia formulada por el terapeuta acerca de los problemas que tenían en medicarse adecuadamente. Las respuestas eran luego leídas en voz alta y puestas en común grupalmente. Para finalizar y por un período de quince o veinte minutos, el terapeuta realizaba una breve exposición teórica acerca de los psicofármacos (neurolépticos, antidepresivos y ansiolíticos) haciendo hincapié en los efectos terapéuticos, efectos secundarios, indicaciones y contraindicaciones. La exposición era seguida por una rueda de preguntas y una discusión destinada a la aclaración de conceptos y a los prejuicios al adecuado cumplimiento de la medicación del paciente. Se realizaron, así mismo, a lo largo del programa, dos sesiones grupales de noventa minutos de duración, uno al comienzo de los grupos de los pacientes y otro al finalizar los mismos, con los familiares de los pacientes pertenecientes al grupo experimental. En los primeros minutos se explicaba la finalidad de estos grupos. Luego, en forma de rueda, los familiares narraban las principales

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dificultades observadas en cada caso, para el cumplimiento del tratamiento. Posteriormente se realizaba una puesta en común por parte del terapeuta. A continuación, el terapeuta, procedía a la explicación de la importancia de la toma de psicofármacos, haciendo hincapié también en las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y sobre todo en la gran responsabilidad de los familiares en el adecuado cumplimiento del plan terapéutico. La sesión finalizaba con una serie de preguntas y aclaraciones sobre lo anteriormente tratado. Los familiares del grupo control acudieron a dos grupos de la misma duración pero que no se centraron en el tema de la toma de medicación. En el grupo experimental se observó una mejoría significativa en la escala de actitudes hacia los psicofármacos (elaborada por Guimón y cols. (Guimón, Ozamiz & Viar, 1979) tres meses después del programa, que se mantuvo al cabo de un año. En el grupo control, no se observaron diferencias significativas ni durante los tres primeros meses ni al cabo de un año. En el grupo experimental se observó una mejoría significativa en el cumplimiento de la medicación a partir de los seis meses, manteniéndose al cabo de un año. En el grupo experimental se observó una diferencia significativa en la sintomatología psicótica (medida con el BPRS) los tres primeros meses posteriores, que se mantuvo al cabo de un año. En el grupo control no se observaron diferencias durante los seis primeros meses pero se evidenció un empeoramiento significativo al cabo de un año. Nuestro estudio demuestra la eficacia de técnicas grupales en las que se introducen elementos terapéuticos mixtos verbales y afectivos para modificar las actitudes. Es a subrayar, sin embargo, el hecho de que las actitudes mejoraron también en los pacientes que no fueron introducidos en los grupos programados. Ello se puede explicar por el mero hecho del contacto con el medio terapéutico. En efecto, se ha visto que un elemento importante de cambio en las actitudes negativas respecto a la enfermedad mental, es, precisamente, el contacto con los enfermos mentales. En ese sentido, el contacto con otros enfermos y con la medicación sería suficiente para modificar las actitudes negativas ante el consumo terapéutico de los neurolépticos. Pero en cualquier caso, ya hemos visto que la modificación es significativamente mayor en los pacientes que se sometieron al programa experimental. Los resultados son dudosos en lo que se refiere al cumplimiento de la prescripción en relación con el cambio de actitudes. Observamos, en efecto, que los pacientes del grupo control que tenían una actitud previa mejor que los del grupo experimental tuvieron un cumplimiento peor de la prescripción medicamentosa. Como es sabido, no existe una correspondencia estricta entre la conducta de los sujetos y las actitudes que sustentan respecto a determinados aspectos de la vida. Así, alguien puede declararse profundamente contrario al aborto y, sin embargo, realizar un aborto en una circunstancia comprometida de su

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vida, mientras que otra persona, en principio favorable a la práctica del aborto, puede no realizarlo en un momento decisivo. Nosotros tenemos la impresión de que lo que se consiguió con los grupos es una disminución de las actitudes desfavorables y que el mismo hecho de la disminución está en relación con la conducta adecuada de cumplimiento. Lo que llevaría a buen cumplimiento es el proceso de reflexión sobre el hecho de medicarse y no la actitud en sí. Es difícil saber el papel jugado por los grupos realizados con las familias de los psicóticos en el resultado terapéutico. Por una parte, observamos que la actitud negativa ante el consumo terapéutico de psicofármacos mejoró en los familiares de ambos grupos de pacientes aunque sólo en uno de ellos se intentó directamente modificarla. Sin embargo, en las entrevistas realizadas con el resto de los padres dentro del programa terapéutico habitual del hospital de día, el tema de la medicación era, obviamente, también discutido. No se hizo un grupo de control en los que los padres no fueran entrevistados. Sin embargo, la mayor eficacia de las sesiones que realizamos con las familias hace pensar que incluso sólo dos sesiones pueden tener un efecto significativo. Otro factor a valorar es el que los efectos secundarios de la medicación, ampliamente discutidos en el contexto de los grupos que se realizaban en el programa experimental, pudieron ser mejor tolerados en los pacientes que acudieron a ellos. Finalmente, se ha subrayado la importancia de implicar lo más posible al paciente en las decisiones que tome el médico, y que se le otorgue el derecho a ser un personaje activo en cuestiones de consentimiento y de elección informada (DiMatteo et al., 1994). En cuanto a estos aspectos, en analogía con los hallazgos (Schurmans & Duruz, 1999) acerca de las representaciones que los padres tienen del trastorno psiquiátrico de su hijo, se ha definido (Thorne, 1990) la no observancia, no en términos de un acto sin sentido, sino más bien como una elección racional basada en la experiencia y en el conocimiento del paciente. En este campo, los pacientes también tienen una pericia obvia. Dichas cuestiones no pueden considerarse ya como una falta de sumisión por parte del paciente al mayor conocimiento y autoridad del médico; se han transformado en elementos de negociación entre el terapeuta y el paciente a la hora de decidir sobre los diferentes aspectos de la enfermedad donde el manejo de la medicación deviene una cuestión integrante. Estos cambios de perspectiva conciernen al cumplimiento del paciente y a su relación con el tratamiento y con los medicamentos psicotrópicos en particular. Son un elemento del viraje que reducirá la brecha, ampliamente documentada en la literatura, entre enfermedad mental y normalidad. En un estudio posterior (I. Eguiluz, González Torres & Guimón, 1999), pudimos mostrar, mediante técnicas similares, que los pacientes que participa-

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ban en una Terapia de grupo psicoeducacional presentaban menos casos de readmisión que los del grupo de control. También hemos defendido la idea de que el tratamiento óptimo para la esquizofrenia implica una combinación de intervenciones psicofarmacológica y psicosocial. Ciertos aspectos de la Psicoterapia de apoyo (fortalecimiento de las relaciones interpersonales, ayuda para manejar las tensiones vitales, mejora del funcionamiento social, construcción de la autoestima) pueden estar presentes en los grupos e influenciar claramente su desarrollo, porque la base para una Psicoterapia de apoyo, como en todas las relaciones médico-paciente, es una alianza terapéutica, la piedra angular de la práctica médica en general y del tratamiento de las enfermedades crónicas, en particular. Finalmente, otro aspecto fundamental en la práctica médica actual es el del análisis del coste y cualquier actividad terapéutica dirigida a la prevención de las recaídas y, por consiguiente, a la reducción del número de ingresos psiquiátricos coincidirá con los modernos modelos de gestión sanitaria hacia los cuales inevitablemente nos encaminamos.

5. Tratamientos combinados, Fármacos y Psicoterapia La utilización combinada de la Psicoterapia y de la Farmacoterapia es muy apreciada por las organizaciones de medicina gestionada ya que una sola persona (el psiquiatra) es capaz de aportar a la vez una relación terapéutica y una intervención biológica específica. En efecto, los medicamentos sólo tienen valor cuando los pacientes cumplen con el tratamiento y, para asegurar este cumplimiento, debe existir una buena relación con el psiquiatra, quien no sólo prescribe los fármacos sino que también ayuda al individuo a intentar resolver los conflictos emocionales y los problemas cotidianos. Aunque la distancia entre psicoterapeutas y psicofarmacólogos parezca agrandarse, un número importante de investigaciones ha demostrado que el tratamiento combinado (Fármacos y Psicoterapia) es generalmente más eficaz que el simple tratamiento con uno u otro. Es más, resulta imposible no tener en cuenta la complejidad de los pacientes con enfermedades mentales graves como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, y la depresión mayor que exigen enfoques múltiples. Saber cómo integrar la Psicoterapia y la Psicofarmacología es un reto para los psiquiatras tanto a nivel intelectual como a nivel emocional, particularmente en el marco de la enseñanza de nuestros médicos residentes. La utilización combinada es habitual y su frecuencia varía según el lugar en el que trabaja el psiquiatra y en relación con otros factores como su orientación teórica.

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Las Psicoterapias individuales verbales

1. Psicoanálisis y Terapias postanalíticas 1.1. Evolución teórica Freud describió la técnica psicoanalítica como un procedimiento verbal (no corporal) para resolver conflictos inconscientes a través de la utilización de la transferencia y tuvo gran cuidado de mantenerse alejado de métodos sugestivos. Sin embargo, en 1918, en Budapest (S. Freud, 1918), Freud sabía ya que, en el futuro, para que el Psicoanálisis fuera accesible a una mayor proporción de la población sería necesario mezclar “el oro puro del análisis con el cobre de la sugestión”. Los discípulos de Freud siguieron yuxtaponiendo Psicoanálisis con sugestión, dando a esta última una connotación peyorativa. Sin embargo, en los años cincuenta se vieron obligados a aceptar el hecho de que otras técnicas específicas, tales como las derivadas del conductismo, tenían su lugar en Psiquiatría, pero las consideraban “Terapias” más bien que “Psicoterapias”. No obstante, no era fácil mantener esta distinción ya que incluso las formas más radicales de modificación de conducta mostraban sin duda alguna implicaciones emocionales y este matiz terminológico ha desaparecido hoy en día. Podemos agrupar las Psicoterapias no psicoanalíticas de acuerdo a los objetivos que se proponen: a. las que buscan disminuir el nivel de excitación del Sistema Nervioso (meditación, entrenamiento autógeno, relajación); b. las que buscan la eliminación de síntomas (conductuales, sugestivas, hipnóticas) y la adaptación social (realización de tareas, adopción de roles); y, c. las que buscan estimular la expresión de la emoción (gestalt, scream, psicodrama).

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Si queremos, por otra parte, detectar lo que hay de novedoso en esas modernas aproximaciones psicoterápicas, es conveniente caracterizarlas de acuerdo con su derivación teórica. Algunos procedimientos psicoterápicos recientes derivan del Psicoanálisis y utilizan teorías de la personalidad humana cercanas a las propuestas por Freud: Psicoterapia dinámica breve; Psicoterapia basada en las relaciones objetales; Psicoterapia del desarrollo; Psicoterapia del self; y, en buena medida la terapia gestáltica, la transaccional y la logoterapia. Otras proponen modelos teóricos nuevos: conductismo; Terapia familiar sistémica; Terapia centrada en el cliente. Muchas no son sino técnicas en busca infructuosa de una teoría: Terapia de la realidad; Terapia racional-emotiva; y Terapia “primaria”. Algunas, como los seminarios Erhard, no pretenden, de hecho, ser Terapias ni contar con una base teórica propia y se limitan a ofrecer “experiencias de crecimiento personal” (Guimón, 2001c). En los años sesenta aparecieron numerosas técnicas de auto-actualización y crecimiento personal. Un denominador común a todas estas técnicas es el antiintelectualismo, el acento que ponen en el desarrollo emocional y la involucración más o menos intensa de la corporalidad. Algunas de estas técnicas están basadas en el Psicoanálisis; otras tienen un fuerte sabor oriental. Algunas técnicas centradas en el cuerpo han incluso introducido el uso de drogas y el contacto sexual con los clientes. 1.2. La técnica psicoanalítica En este apartado describimos sucintamente una versión, derivada de distintos textos clásicos de la técnica psicoanalítica clásica, en la que se basan todas las aproximaciones dinámicas, excepto la Psicoterapia breve de orientación analítica (Alexander & French, 1946; Greenson, 1967; Etchegoyen; Weiner, 1975; Garma, 1993; Langs, 1981). Muchos de los fenómenos descritos en ella se presentan también en las demás terapias no analíticas, por lo que, en realidad la analítica debe de tomarse como un práctica de base para todas ellas. 1.2.1. La primera fase Todos los textos de técnica psicoanalítica coinciden en la necesidad de una evaluación precisa del paciente al que se ha de tratar y en el establecimiento explícito del llamado “contrato terapéutico” (Alexander & French, 1946); (Greenson, 1967; Weiner, 1975) En la sesión psicoanalítica, cuya finalidad, como se sabe, es obtener el mayor número de datos relevantes inconscientes para el paciente, ayudándole a comprender intelectual y afectivamente sus conflictos y a resolverlos con la ayuda del terapeuta, se siguen unas llamadas “reglas básicas” que conciernen

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tanto al paciente como al terapeuta. El papel del analista consiste en escuchar al paciente (en una actitud que algunos han llamado de “atención flotante”), lo que le convertiría en lo que algunos han denominado “un sujeto con un tercer oído”, comprenderle y elegir el momento de interpretar. El papel del paciente consiste en el cumplimiento de la llamada “regla fundamental”: Ser sincero con el analista, revelándole incluso cosas “que no sabe que sabe”, sucesos o ideas que vengan a su cabeza aunque sean desagradables, parezcan poco interesantes o sin sentido. Implícito en la regla fundamental se halla el énfasis en la verbalización de los contenidos, ideas, impulsos, conflictos y emociones psíquicas y el evitar realizar acciones impulsivas sin previa consideración de sus causas, facilitando la comprensión de éstas y evitando su repetición sin conocimiento de causa (“acting-out”). Todo esto lleva a la necesidad de la llamada “asociación libre”, término abusivo ya que, en realidad, tales asociaciones es evidente que están dirigidas de algún modo por tres tipos de fuerzas inconscientes: los conflictos patogénicos de las neurosis, el deseo de mejorar y el deseo de agradar al analista. Se aconseja también la verbalización detallada de los sueños que tiene el paciente. Aunque en su momento el término de “abstinencia” se refería a la privación sexual y alimenticia, se refiere hoy la evitación de la relación personal con el analista fuera de la entrevista y a la consecución por parte de éste de un cierto grado de frustración que lleve al paciente a experimentar un llamado “nivel óptimo de ansiedad”, necesario para el avance del tratamiento. 1.2.2. La fase media Posteriormente se entra en lo que se suele llamar la fase media que implica la comunicación de la comprensión del paciente por parte del terapeuta (interpretación), el análisis de las interferencias con la comunicación (resistencias) y el establecimiento de la relación psicoterápica (transferencia y contratransferencia). 1.2.2.1. Intervenciones La interpretación consiste en un intento de expandir el conocimiento del paciente sobre sí mismo, señalándole algunos determinantes de su conducta. Con este objeto el terapeuta realiza una serie de intervenciones (preguntas, clarificaciones, exclamaciones, confrontaciones) para llegar a lo que se puede denominar, en sentido estricto, interpretaciones. Se interpreta aquello que produce ansiedad aguda o crónica al paciente; aquellas situaciones que, debidas a la ansiedad, maneja mal el paciente, y aquello que percibe en forma distorsionada. Las interpretaciones presentan complicaciones porque son afirmaciones nuevas para el paciente, le producen ansiedad y pueden resultarle contradictorias o irracionales.

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En el proceso de interpretar es necesario interpretar las defensas (situacionales, caracterológicas, del conflicto); interpretar antes los procesos (cómo y por qué se dice) que los contenidos (lo que se dice). En cualquier caso, se preferirá interpretar contenidos cercanos que remotos. Es necesario tener una idea clara de cuándo se debe interpretar: cuando el paciente está a punto de darse cuenta de lo que se le va a interpretar; cuando está bien dispuesto hacia el terapeuta; cuando el terapeuta tiene documentación suficiente para ilustrar la interpretación; y cuando tiene la certeza de que ésta es adecuada. En cuanto a la dosificación de las interpretaciones, conviene ser cauto más que persistente; evitar interpretar al final de la sesión o si se desea que el paciente hable más sobre determinado tema. En la forma de interpretar suele ser aconsejable preparar al paciente primero con interpretaciones de moderada profundidad antes de proponerle otras más profundas, formular las interpretaciones en forma hipotética y, en ocasiones, formular las interpretaciones en forma parcial, con afirmaciones llamadas “elípticas”. Las frases interpretativas deben ser tentativas y concisas. Una vez de realizada la interpretación el terapeuta debe preguntarse si la interpretación ha sido acertada. Un buen índice de aceptación es la existencia de un silencio reflexivo posterior. El paciente que, por el contrario, continúa hablando de inmediato y el que acepta sumisamente lo que se le dice es probable que no haya aceptado la intervención. Debe también preguntarse el terapeuta si la interpretación ha sido comprendida y utilizada por el paciente. Un buen índice de esto último es que, en su discurso posterior, el paciente trabaje sobre la interpretación. 1.2.2.2. Las resistencias La resistencia representa una paradójica dificultad del paciente para participar en el tratamiento. Aunque, en un principio, Freud supuso que era únicamente negativa para la técnica, investigadores posteriores han subrayado algunos beneficios: ayudarle a comprender las fuentes en que se originan, los conflictos en que se basan y aprovechar el que precisamente la resistencia se produce en el “aquí y ahora” de la sesión para tener un material de primera mano que interpretar. Se han clasificado las resistencias de diferentes maneras y aquí nosotros utilizaremos la propuesta por Weiner (1975): a) Resistencias al cambio: Derivan del temor a perder las ganancias secundarias de la enfermedad; del miedo a la ruptura del equilibrio neurótico (equilibrio al fin, aunque anormal); de la repugnancia a ser considerado “paciente”, lo que hiere la autoestima; de instancias superyoicas, como sentimientos de culpa, que harían ver la mejoría con alarma y sospecha.

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b) Resistencias caracteriales: Se refieren a veces a mecanismos de defensa específicos (aislamiento, represión, formación reactiva); en otras ocasiones derivan de maneras anómalas de enfrentarse a los problemas vitales (pacientes excesivamente activos-pasivos o abstractos-concretos); otras veces conciernen a problemas caracterológicos más profundos (pacientes: masoquistas o con “neurosis de éxito”). c) Resistencias al contenido: Son las menos complejas pues se presentan en el momento en que la fuente de la resistencia (discusión de un tema, anticipación de un tema que se pretende evitar, etc.) está siendo manejada en la sesión. d) Resistencias de transferencia: La transferencia positiva o negativa, de la que luego hablaremos, dificulta la comunicación. La transferencia negativa hace que los pacientes se muestren pasivos (con muestras de desilusión), activos en sus reproches, depresivos en la sesión o agresivos (lo que manifiestan no acudiendo al tratamiento o desvalorizándolo). El terapeuta debe plantearse siempre honestamente cuánto hay de realidad en las quejas del paciente. Tanto si hay elementos de realidad como si predomina el componente de transferencia negativa, es necesario absolutamente analizar las resistencias de transferencia. e) Indicativos de las resistencias: Numerosos índices en la conducta del paciente pueden hacer sospechar al terapeuta la existencia de una resistencia: reducción del tiempo de tratamiento, reducción de la cantidad o amplitud de la conversación, aislamiento de la Terapia de la vida real, acting out y “huida hacia la salud”. Ante la seguridad de que existe una resistencia, el terapeuta debe permitir que se cree, llamar la atención sobre ella, explorarla, interpretarla y luchar contra ella. 1.2.2.3. Transferencia y contratransferencia El término transferencia se refiere al desplazamiento de sentimientos, actitudes e impulsos previamente relacionados con otras figuras a personas a las que no corresponden (amigos, etc.) pero, en especial, al analista. La transferencia es pues una percepción distorsionada del terapeuta y una visión inadecuada del mismo cualitativa o cuantitativamente (Etchegoyen, 1978). Es necesario salvaguardar la transferencia de factores de realidad “contaminantes”, entre los que se encuentran los contactos entre el paciente y el terapeuta en la vida real. La transferencia positiva permite el establecimiento de la llamada “alianza terapéutica”, consistente en el acuerdo mutuo de trabajar en beneficio del paciente. La transferencia está sujeta a variaciones en intensidad, tono y expresión. Se denomina neurosis de transferencia al proceso por el que el interés primordial del paciente llega a ser la relación con el terapeuta, más incluso que sus relaciones reales en la vida.

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La neurosis de transferencia existente en toda terapia exitosa, es de instalación rápida y fácil de romper en los pacientes histéricos (por lo que requieren menos frecuencia de sesiones semanales) y más difícil de romper aunque más lenta de establecerse en los pacientes obsesivo-compulsivos (que necesitan más número de sesiones semanales). Los pacientes psicóticos desarrollan la llamada “psicosis de transferencia”, no favorable al tratamiento, por lo que éste debe derivarse hacia el apoyo más que hacia la interpretación profunda, procurando disminuir progresivamente el número de sesiones. En general, toda transferencia negativa debe ser interpretada y, en cambio, es preferible no interpretar en exceso la positiva. La contratransferencia se define como el conjunto de reacciones inapropiadas o irracionales del terapeuta ante la conducta del paciente. Puede tener posibles beneficios para el terapeuta en orden a conocer conflictos personales y para ayudarle a detectar sentimientos y actitudes no verbalizados del paciente. Hay que distinguir la contratransferencia de las reacciones adecuadas despertadas por el paciente en el terapeuta, derivadas del verdadero interés por ayudar al paciente en la alianza terapéutica. La contratransferencia puede, en cambio, ser un impedimento en el tratamiento si es excesivamente negativa. El curso de la contratransferencia es uniforme en comienzo y tono y deriva, en su sentido negativo, de las expresiones de hostilidad y enfado del paciente que producen la misma reacción en el terapeuta. Hay que recordar que el terapeuta es menos eficaz para comprender en sus pacientes los temas que para él le son conflictivos. Una ausencia de contratransferencia indica un insuficiente interés del terapeuta hacia el paciente. A la larga, la forma de reacción del terapeuta con el paciente se hace semejante a la que utiliza con sus amigos o conocidos. Hay que evitar que la contratransferencia interfiera en la vida real del paciente y en la propia vida del terapeuta, así como en la misma alianza terapéutica. Las manifestaciones de contratransferencia pueden mostrarse como reacciones generalizadas que denotan tendencias personales o reacciones específicas ante hechos particulares (p.e. ansiedad o irritación ante comentarios del enfermo). Si prevalece la contratransferencia positiva excesiva, el tratamiento puede resentirse y se observa a veces pocas interpretaciones y mayor duración de las entrevistas. Si es excesivamente negativa, puede interferir al tratamiento y se producen, por ejemplo, actitudes sistemáticas de no responder, o de reñir al paciente, o de considerar prematuramente la terminación del tratamiento. La contratransferencia se puede manifestar en forma directa con sentimiento de amor, odio, envidia, enfado, repugnancia, excitación sexual, etc., sea en fantasías o sueños. En forma indirecta se expresa la contratransferencia por un aumento del interés por los pacientes.

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1.2.3. La fase final La duración necesaria de un Psicoanálisis es aquélla que lleve a cumplir adecuadamente las finalidades perseguidas, aunque tales finalidades no siempre están bien marcadas desde el principio. Se aspira a una total comprensión, control y ausencia de síntomas, finalidades excesivamente ambiciosas, lo que llevaría a Freud a hablar de “Psicoanálisis interminable”. Unas aspiraciones más razonables serían las de realizar los progresos suficientes en los fines que se marcaron y obtener una mejor comprensión de cómo se debería funcionar para desenvolverse mejor en el futuro. Entre los factores que afectan a la duración del análisis están la profundidad (a más profundidad generalmente mayor duración), la orientación y habilidad del terapeuta y las necesidades y capacidades del paciente. Los criterios mínimos para considerar el final de un Psicoanálisis son la observación de progresos sustanciales, la capacidad del paciente de poder trabajar en sus propios conflictos y la resolución de la transferencia. 1.2.3.1. Final voluntario El final de una Terapia puede ser propuesto por el paciente. En ocasiones, tal propuesta es indicio de resistencias, pero en otras ocasiones los logros del paciente han sido mayores que lo que el terapeuta cree. Si el paciente hace propuestas indirectas de terminación hay que aclarárselas y discutirlas. Es frecuente que se haya alcanzado lo que se denomina el momento en el que los progresos no son ya evidentes. El final puede ser propuesto por el terapeuta, sea con la aceptación o sin ella del paciente. Cuando el paciente no acepta finalizar el tratamiento puede ser que sea porque las ganancias secundarias de seguir en tratamiento le hagan reticente a finalizarlo. En otras ocasiones una transferencia positiva puede hacer que el paciente sienta un recrudecimiento de sus síntomas al final del tratamiento con objeto de no separarse del terapeuta. Para planear la finalización voluntaria conviene primero consolidar el deseo de terminar, reforzar luego las habilidades de autoanálisis y elegir entre interrumpir el tratamiento proponiendo una fecha límite o ir espaciando las sesiones durante un tiempo más largo. Conviene también resolver la transferencia, en la medida de lo posible, aportando, por ejemplo, al paciente más elementos de la realidad del propio terapeuta, etc. 1.2.3.2. La terminación forzada Puede ocurrir por circunstancias del paciente o del terapeuta. Si el paciente se ve forzado por razones válidas reales a terminar precozmente, conviene

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establecer cierto número de sesiones para arreglar aspectos que no han quedado suficientemente tratados y considerar la posibilidad de un futuro tratamiento, sea con el mismo o con diferente terapeuta. Cuando son circunstancias del terapeuta las que le hacen interrumpir precozmente una Terapia la situación es siempre vivida como un abandono por parte del paciente. Es indispensable dejar que exprese sus sentimientos agresivos y preparar adecuadamente la manera de referir al paciente a otro terapeuta 1.3. Terapias post-analíticas Numerosos procedimientos surgieron los años setenta tras el empuje del movimiento contracultural. Tras el movimiento de los grupos de “encuentro”, entre los que figuraban los maratones, los grupos T, los grupos de sensibilización, etc. determinadas técnicas, frecuentemente iniciadas por antiguos psicoanalistas, comenzaron a tener un gran predicamento en los EEUU y luego en el mundo entero. La terapia de la Gestalt fue creada por Frederick Perls (Perls, 1978) quien, nacido en Berlín, y tras trabajar con W. Reich (Reich, 1949), publicó, en 1951, el libro Gestalt Therapy, que introdujo su enfoque terapéutico en Estados Unidos. Su reconocimiento internacional se produjo cuando hizo confluir el método con la Psicología humanista, representada por C. Rogers (Rogers, 1970), A. Maslow (Maslow, 1983) y E. Fromm (Fromm, 1947). Estos abordajes perseguían intensificar las experiencias emocionales mediante técnicas que presentaban ciertas características comunes: suponían que la dinámica de la personalidad y del cambio de la conducta residía en el contacto emocional mutuo entre el terapeuta y el paciente en el “aquí y ahora”; daban gran importancia a ejercicios corporales; proponían que el cambio tenía lugar antes del insight y que la cognición (al revés que lo que defiende el Psicoanálisis) interferiría con el proceso terapéutico; por otra parte, los materiales históricos (transferencias) no tendrían interés, y habría que romper directamente las resistencias; la duración, en fin, estaban limitada a algunas horas o a algunas sesiones. Se produjeron muchos abusos que perjudicaron el prestigio de estos abordajes, por lo que algunos terapeutas, como los de la Gestalt, se reunieron en asociaciones que exigieron paulatinamente normas técnicas y éticas rigurosas para la formación. Actualmente, el campo de aplicación de la Gestalt es muy amplio. Como experiencia de crecimiento personal se utiliza en individuos en busca de una mejora de calidad de vida y de una realización de su potencial latente. Como forma de Psicoterapia puede practicarse en un encuadre individual, familiar o grupal, por un terapeuta o en terapia conjunta. Con algunos ajustes metodológicos, puede utilizarse en cuadros psicopatológicos graves en centros psiquiátricos.

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El Psicodrama, iniciado en 1914 por Moreno (Moreno, 1955) en Viena, representa el paso del tratamiento por métodos verbales al tratamiento mediante métodos de acción, a través, en palabras de su autor, “de la construcción de un encuadre terapéutico que utiliza la vida como modelo, de integrar en el encuadre todas las modalidades del vivir –empezando con las universalidades del tiempo, espacio, realidad, y cosmos– y de descender a todos los detalles y matices de la vida”. El Psicodrama nació con presupuestos ajenos al Psicoanálisis pero, en los decenios siguientes se fueron desarrollando, sobre todo en Francia, técnicas psicodramáticas de orientación psicoanalítica en especial en el tratamiento de niños y pacientes psicóticos. Françoise Sacco (Sacco, 1997) señala que el Psicodrama psicoanalítico es una modalidad complementaria de gran importancia para el terapeuta que acepta el principio de la formación personal a través del Psicoanálisis. Es un instrumento para tratar al amplio grupo de pacientes con trastornos comportamentales con dificultades verbales y de representación. La propensión a actuar es el rasgo común a todos estos pacientes. Por otra parte, el Psicodrama psicoanalítico ha encontrado sus mejores indicaciones en la Psicoterapia de niños en las Escuelas de París y de Ginebra que han hecho de esa técnica una de sus indicaciones cruciales. El Análisis transaccional es un movimiento, proveniente del Psicoanálisis y fundado por Eric Berne (Berne, 1975). Intenta mejorar la comunicación de los pacientes con la ayuda del análisis estructural. Obtuvo, sobre todo en los Estados Unidos, un éxito importante y ha dado lugar a publicaciones numerosas que incluyen una revista de calidad. Pese a que sus propuestas, con el tiempo, se hicieron más ricas y matizadas (Berne, 1971), sus procedimientos pueden a veces ser peligrosos y son frecuentemente demasiado simplistas. Mención aparte merece la Terapia interpersonal que se emparenta con el Psicoanálisis de H. S. Sullivan (Sullivan, 1953). Basada en las concepciones de Klermann y Weismann (Klermann, Weissman, Rounsaville & cols., 1984), y cercana a los procedimientos cognitivos pero con algunas implicaciones dinámicas, es sobre todo utilizada, y con resultados muy favorables, en los trastornos depresivos.

3. Las Terapias cognitivo-conductuales Los terapeutas conductuales clásicos, en el sentido de Skinner (Skinner, 1953) consideran que, dado que los síntomas neuróticos proceden de un mal aprendizaje, debería bastar con modificar la conducta a través de técnicas

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como la desensibilización sistemática, la “inmersión” o la “inoculación” para tratar la neurosis. En cambio, ignoran lo que ocurre en el interior del psiquismo humano, considerado como la “caja negra” del modelo de condicionamiento. A lo largo de los últimos años, como veremos en el apartado 6 de este capítulo, el comportamentalismo ha abandonado poco a poco el paradigma rígido estimulo-respuesta y se ha interesado cada vez más, en la teoría como en la práctica, por lo que ocurre en la famosa “caja negra”. La utilización de técnicas más complejas, como por ejemplo la técnica de “entrenamiento para el manejo de la ansiedad”, está hoy más en boga: se provoca la aparición de la ansiedad verbalmente o bien solicitando la imaginación del paciente; se la reduce luego con ayuda de la relajación, a la vez que se le pide que distraiga su atención y que formule afirmaciones reaseguradoras respecto de la situación vivida. En estas técnicas, fenómenos dinámicos, como el inconsciente, las resistencias y la transferencia son ya más o menos tenidos en cuenta. Se añaden con mucha frecuencia al tratamiento la exposición “in vivo”, técnicas de entrenamiento de la respiración diafragmática y relajación muscular. El enfoque cognitivo, o más bien cognitivo-comportamental, resulta el más empleado hoy en día para todo tipo de diagnóstico, sobre todo en las Terapias breves. Constituye, por otro lado, la base de la mayoría de los enfoques psicoeducacionales (Guimón, 1998a). A finales de los años sesenta, a partir de los trabajos de Beck, se subrayó la importancia que puede tener la apreciación cognitiva que el sujeto tiene de la situación estresante, en el momento en el que percibe la angustia y actúa bajo su influencia (Beck, Rush, Shaw & al., 1979; Beck, Sokol, Clark, Berchick & Wright, 1992). Esta influencia, se debería según determinados investigadores, a la sensación del paciente de poder ejercer cierto control sobre esa situación amenazadora (“locus of control”). Por otra parte, por el simple hecho de que, ante la presencia del objeto o de la situación generadora de angustia, el paciente está ocupado en formular interpretaciones deformadas de la situación a partir de su propia experiencia, existe una interferencia en su percepción de la ansiedad. Sea cual fuere el mecanismo invocado, se ha conseguido desarrollar técnicas que incluyen, entre otros medios, la reformulación de la situación angustiante con connotaciones positivas y la representación mental, por parte del paciente, de nuevas formas de manejar las situaciones generadoras de angustia. En cualquier caso, como veremos en el apartado 6, se han ido aceptando progresivamente muchos aspectos provenientes de la orientación psicoanalítica.

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4. Las Terapias sistémicas Las Terapias de familia y de pareja de orientación sistémica, son tratamientos que datan de los años cincuenta, que han tenido un rápido crecimiento desde los sesenta. Están bien conceptualizados, pero sus técnicas terapéuticas, en general, han sido dejadas a la elección del terapeuta (Guimón, 1982a). Parece opinión común el que lo realmente novedoso en la orientación sistémica familiar son sus estrategias terapéuticas, tanto en lo que se refiere al rol que el terapeuta asume, como en las tácticas que utiliza para producir cambios en el sistema. En la terapia familiar (Minuchin, 1998), el objetivo del tratamiento es tornar menos rígidas las comunicaciones entre los diferentes miembros de la familia. La interpretación de los fenómenos inconscientes no se utiliza, lo que hace que ni el análisis de los sueños, ni la asociación libre revistan importancia. Las intervenciones son directas y tienen por finalidad la modificación de la rigidez del sistema, mejorando la percepción de las comunicaciones entre los individuos (con la ayuda de técnicas como el “role playing”, el “sculpting”, etc.), la modificación de la comunicación viciada y su efecto sobre el sistema (gracias a técnicas como la connotación positiva, la prescripción del síntoma y las afirmaciones paradójicas). Como el terapeuta juega un papel activo y está por entero disponible, los verdaderos fenómenos de transferencia no aparecen, o cuando menos no se utilizan para ser interpretados. Las resistencias provienen sobre todo del miedo del sistema ante el cambio (similar al miedo de la ruptura del equilibrio neurótico en Psicoanálisis). Ya que no hay interpretación del contenido inconsciente, no hay resistencia al contenido y, como la transferencia no se toma en cuenta, las resistencias respecto a ella también son ignoradas. Las técnicas de orientación sistémica se realizan casi siempre con familias aisladas o con varias agrupadas. Las intervenciones se han vuelto poco a poco menos radicales, sobre todo en lo concerniente al hecho de considerar al paciente como el “chivo expiatorio” de la patología familiar, lo cual tendía a culpabilizar injustamente a las familias y, en ocasiones, provocaba trastornos adicionales. La Terapia de familia ya fue probada por autores de orientación analítica, pero es cierto que ciertos elementos procedentes de la Teoría General de los Sistemas pueden considerarse como aportaciones originales. Sin embargo, las diferencias entre la Psicoterapia familiar orientada hacia el Psicoanálisis y la Terapia familiar sistémica son, como hemos visto, numerosas. Por otra parte, las nociones sistémicas han sido utilizadas con frecuencia durante estos últimos años para la comprensión de la dinámica de las instituciones.

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5. Las Psicoterapias breves La política de contención de costes ha hecho que en los programas de Psiquiatría de comunidad se procure reducir el número de sesiones de Psicoterapia que se ofertan a los pacientes. Por otra parte, en los programas privados, las compañías de seguros no reembolsan más que un número cada vez más reducido de sesiones. Algunos trabajos han evaluado las consecuencias de esta tendencia a acortar las prestaciones. Un estudio muestra que más del 80% de los pacientes no psicóticos realizan menos de ocho sesiones y que, después de seis meses, menos del 15% continúan. Esta evolución es la misma en aquellos pacientes que han aceptado realizar una Psicoterapia intensiva a largo plazo (Sledge & Nadelson, 1991), (Garfield & Kurz, 1986). Cuando se considera la mejoría de los pacientes, se observa que es rápida para el 50% de ellos durante los dos primeros meses, seguida por una mejoría de todavía el 25% a lo largo de los cuatro meses siguientes. Después, la curva sube mucho más despacio durante el período que sigue hasta los dos años. La tasa de respuesta final asciende al 85%, cifra relativamente comparable con varios estudios meta-analíticos de la literatura sobre la eficacia de los psicofármacos. Incluso aquellos pacientes que aún están en tratamiento uno o dos años después, tienen una primera respuesta sintomática en concordancia con esa curva, que refleja una mejoría muy importante en relación con la curva de los pacientes de control no tratados. En los estudios de medicamentos, el criterio de “tasa de respuesta” del 50% es utilizado como un criterio de exposición eficaz al agente terapéutico. Al utilizar este mismo criterio para la Psicoterapia, observamos que estas curvas indican que seis a ocho sesiones en un período de doce semanas suponen ya una “exposición eficaz al tratamiento”. Los terapeutas, por otro lado, tienen tendencia a acordarse de los pacientes que han visto durante cierto tiempo, mientras que aquellos que han tenido pocas sesiones con ellos son olvidados más fácilmente. Sin embargo, desde el punto de vista del paciente, incluso un encuentro breve que tiene lugar durante pocas sesiones es a veces descrito como punto de cambio importante en la manera en la que el paciente se enfrenta a los retos de la vida. Por otro lado, el estudio de la evolución de las Terapias planificadas para ser de duración breve ha demostrado que, para la media de los pacientes, la evolución ha sido mejor que para el 80% de los controles no tratados. No se ha demostrado por ahora (lo cual no significa que no sea así) que las Psicoterapias largas den mejores resultados (Koss & Shiang, 1993). Sin embargo, un metaanálisis de diversos estudios muestra mayor eficacia en tratamientos de duración prolongada respecto a breve (Jane-Llopis, Hosman,

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Jenkins & Anderson, 2003) y otros estudios que resumimos en el capítulo 7 de este libro confirman esa impresión. En ese mismo sentido, incluso, un estudio muestra que los terapeutas que pensaban que la Terapia que debían realizar sería larga eran más eficaces que aquellos que la predecían corta (Blatt, Sanislow, Zuroff & Pilkonis, 1996). En la Psicoterapia breve (Levenson & Butler, 1994) se utilizan criterios de selección específicos y se realiza un contrato detallado. Se admite habitualmente que veinticinco sesiones representan el límite superior para Terapias dinámicas breves, pero se tiene más bien tendencia hoy en día a hablar de “eficaz en cuanto a la duración” (time-effective) que de breve (Guimón, 1998a). Una encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos (Davidovitz & Levenson, 1995) mostró que el 84% de todos los clínicos declaraban practicar una forma cualquiera de Terapia breve. Los terapeutas de orientación psico-dinámica preferían aplicar Terapias a largo plazo o de duración moderada y ocupaban menos horas en Terapia breve que aquellos que tenían otras orientaciones teóricas. Eran en cualquier caso responsables de un cuarto de todas las Terapias breves realizadas en los Estados Unidos, a la vez que se sentían menos hábiles para utilizarlas y las consideraban menos eficaces que sus otros colegas. En realidad, estaban menos formados en esas técnicas. Estas reflexiones llevan a la conclusión de que un número importante de terapeutas dinámicos se hallan en conflicto, ejecutando un trabajo breve en el cual no creen y sin haber sido formados de forma específica, lo que puede llevarles a desmoralizarse (“burn-out-syndrome”). De hecho, la Terapia breve no es considerada positivamente por aquellos terapeutas acostumbrados a trabajar en profundidad y a largo plazo y que poseen, por lo general, una actitud perfeccionista, pensando que “más es mejor” y deseando lograr cambios profundos en la personalidad de sus pacientes.

6. Hacia una integración de las Psicoterapias 6.1. Un progresivo acercamiento técnico Un estudio hecho con cuatromil profesionales de Salud Mental (Davidovitz & Levenson, 1995) ha mostrado que la mitad de los psiquiatras así como un cuarto de los psicólogos y de los trabajadores sociales se han identificado como teniendo en sus actividades terapéuticas una orientación psicodinámica pura. El 40% restante tenía una actitud ecléctica o integrativa. En efecto, en numerosos centros de Asistencia comunitaria, profesionales que tienen orientaciones muy diversas (farmacológica, psicodinámica, comportamentalista, cognitivista, etc.) han tomado conciencia del hecho de que no puede aplicarse de forma adecuada un solo enfoque a todos los problemas y de que los resultados de las

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diferentes técnicas son comparables. Ello les ha llevado a la búsqueda de componentes comunes de las diferentes técnicas y a la puesta en evidencia de la importancia de las características del paciente y de la relación terapéutica. El acercamiento ha sido particularmente importante entre los psicoterapeutas dinámicos y los cognitivo-comportamentales. En efecto, en una encuesta (Dies, 1994), el 30% de los terapeutas cognitivo-comportamentales decía que se interesaban por la transferencia y la contratransferencia (en comparación con el 88% de los clínicos de orientación psicodinámica) y el 20% tenía en cuenta los procesos mentales latentes (en comparación con el 82% de estos últimos). Según Ellis (Ellis, 1992), este acercamiento debería intensificarse. En efecto, estas terapias al principio de su desarrollo, no se interesaban en absoluto por la “black box”; hoy en día, en cambio, los terapeutas cognitivo-comportamentales se interesan por la transferencia, por la constratransferencia y por otros procesos dinámicos. Al estudiar la literatura que se ha escrito sobre el tema (J. Guimón, 1997), se constata que, aunque, durante los años sesenta, los comportamentalistas trataban la ansiedad a partir de un modelo “estímulo-respuesta”, vieron pronto que ni la hipótesis de la extinción por exposición, ni las formulaciones cognitivas explican fenómenos tales como la mejoría por abreacción de ciertos cuadros neuróticos, la aparición de verdaderas crisis de ansiedad agudas en ciertos pacientes a lo largo del entrenamiento autógeno o la tendencia de ciertos fóbicos a buscar los objetos llamados “objetos acompañantes”. Para explicar estos fenómenos, tuvieron que referirse al inconsciente. La ansiedad está relacionada con terrores internos que se apaciguan con la remisión del síntoma, pero que persisten si no se les aborda de una manera más global. Ignorar esta visión interna o psíquica de la ansiedad y reducirla a fenómenos observables o a los “sucesos internos” es simplificarlos de manera excesiva. Los autores cognitivo-comportamentales han debido por lo tanto aceptar el rol jugado por lo que han llamado con pudor “los sucesos privados” en la génesis de los síntomas y el desarrollo de los tratamientos. Se ha visto que, en la práctica, la terapia de la conducta estaba de hecho muy cerca de ciertas Psicoterapias de orientación psicoanalítica. Se ha demostrado que factores como la relación terapéutica, la sugestión y la manipulación de las expectativas del paciente respecto de la mejoría de sus problemas juegan un papel importante. De forma progresiva, la Terapia de la conducta ha empezado a tomar en cuenta las creencias, los pensamientos, las cogniciones y los sentimientos de los pacientes. La Terapia de familia, como hemos comentado en el apartado 4, ha desarrollado numerosas aproximaciones originales, ciertos elementos procedentes de la Teoría General de los Sistemas pueden considerarse como aportes originales: el principio de “equifinalidad” (Miller, 1975), el concepto de estado

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estable (von Bertalanffy, 1968), el concepto de “negantropía”, etc. Ciertos aspectos teóricos y técnicos del enfoque sistémico provienen del Psicoanálisis: existe un paralelismo entre la idea de los “secretos de familia” y el inconsciente freudiano; la técnica de la “reformulación” (subrayando las connotaciones positivas de mensajes negativos) ya había sido utilizada en Psicoterapia con el fin de facilitar la aceptación de una interpretación difícil de asumir, enseñando su lado más “digerible”; la “prescripción del síntoma” se utilizaba ya con frecuencia en Psicoterapia analítica en la lucha contra las “defensas masoquistas”; la recreación de conductas más apropiadas que las que se manifestaron (“sculpting”) en una situación determinada proviene del Psicodrama, etc (J. Guimón, 1982a). A la larga, ha ocurrido con frecuencia que se adopten programas terapéuticos en los que figuran actividades que siguen orientaciones variadas a veces realizadas por terapeutas diferentes, lo que a menudo hace aparecer problemas de límites. Pese a todo, este es el enfoque, plural, en el sentido que le da Juan Coderch (Coderch, 2001), que hemos elegido en los programas que hemos desarrollado a lo largo de nuestra práctica profesional en distintos lugares. Somos por supuesto plenamente conscientes de que nuestro enfoque ecléctico, que consiste en utilizar técnicas provenientes de diferentes sistemas de pensamiento psiquiátrico sin adoptar la totalidad del sistema de cada uno de ellos, puede desembocar en cierta confusión en el plano teórico. No obstante, en la práctica, los enfoques terapéuticos se tornan cada vez más eclécticos cuando los diversos sistemas pierden su novedad y muestran, a la luz de los progresos del conocimiento científico, sus propios límites. Es entonces cuando surge, de una manera totalmente pragmática, el interés que existe en aplicar estos conocimientos a campos concretos. En nuestra práctica institucional, no hemos conseguido reconciliar o combinar los diferentes sistemas teóricos para suprimir sus contradicciones con un enfoque sincrético, que a nuestro parecer no es todavía posible hoy en día. Es por esta razón que, en nuestros programas, cada terapeuta aplica su propia técnica a lo largo del proceso terapéutico, a la vez que intenta no crear interferencias. Finalmente, a pesar de los riesgos de incoherencias teóricas e interferencias prácticas, es la decisión que ha sido tomada por nuestros equipos de tratamiento. 6.2. La necesidad de que las distintas Ciencias confluyan La creación de sociedades mundiales como la Asociación Mundial de Psiquiatría, la Asociación Internacional de Psicoanálisis, la Asociación Mundial de Psiquiatría social, etc. está haciendo desaparecer las particularidades de las

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profesiones de la Salud Mental en diversos países. Por otra parte, la enorme difusión de los métodos de información bibliográfica a través de fuentes de datos difundidas por Internet ha obligado al público y a los profesionales a conocer los diferentes abordajes existentes en Salud Mental, mitigando las diferencias ideológicas. Referiéndose al Psicoanálisis, Fonagy (Fonagy, 2000) subraya la necesidad de aumentar nuestra sofisticación concerniente a las influencias sociales. El foco clásico del Psicoanálisis era lo intrapsíquico, el self individualizado. Las explicaciones relacionales se limitaron al principio a menudo a culpabilizar a la madre de las dificultades del hijo, aunque posteriormente se fue admitiendo que las influencias entre el niño y el ambiente son recíprocas. Con algunas notables excepciones que discutiremos en otro capítulo, el contexto cultural y social más amplio en el que se desarrollan las relaciones de objeto es ignorado por los teóricos psicoanalíticos. Al generalizar los modelos individualizados a otras Culturas, dice acertadamente Fonagy “podemos estar ignorando hasta que (...) en Culturas no occidentales, el self relacional está mucho más ampliamente representado que el self individualizado (Sampson, 1988). El self relacional se caracteriza por límites self-otro más permeables y fluidos y por un énfasis en el control social en el que está incluida la persona pero que va más allá de ella. La unidad de identidad para el self relacional no es una representación interna del otro o su interacción con un Ideal del Yo, sino más bien la familia o la comunidad. En las teorías psicoanalíticas tradicionales, por ejemplo, una persona excesivamente dependiente de, e influenciada por, cambios momentáneos en sus experiencias inter-personales puede ser considerada inmadura o incluso patológica. Sin embargo, no hay nada universal acerca de este punto de vista del self. Estas ideas han surgido sólo de forma gradual incluso en el mundo occidental a lo largo de los últimos doscientos ó trescientos años (Baumeister, 1987)”. Para Fonagy la ausencia de sofisticación psicoanalítica respecto del ambiente social representa un reto importante para la evolución del Psicoanálisis más allá de la cuestión de su estatus científico. En cualquier caso, dada la naturaleza intensiva del tratamiento psicoanalítico, su influencia siempre estará reducida a un número relativamente pequeño de individuos que puedan beneficiarse de esta forma intensiva de Psicoterapia. 6.3. Lo dinámico, lo relacional y lo comunicacional Resulta importante recordar que actualmente, todas las tendencias doctrinales concuerdan cuando se trata de subrayar la importancia de las relaciones en la formación de la personalidad, en la etiología de la psicopatología, y en el tratamiento de los síntomas psiquiátricos. Aunque pongan en relieve diferentes aspectos del mundo interpersonal y utilicen conceptos diferentes para explicar-

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lo, todas lo hacen resaltar. Hay que señalar, en relación con esto, que Foulkes (S. H. Foulkes, 1964) había hablado ya de “hambre social” (social hunger) para describir una verdadera pulsión de interrelación. Empleamos en este texto el concepto de “Psiquiatría relacional” para referirnos a los abordajes que se interesan especialmente por las teorías psicodinámicas y sociales en Salud Mental. Jorge Tizón (J. Tizón, 1982) había ya titulado uno de sus libros “Psicología basada en la relación”, como un concepto alternativo al de “Psicología dinámica” y Juan Coderch (Coderch, 2001) describe ampliamente sus implicaciones en Psicoanálisis. Además de la Psicología de orientación psicoanalítica, la Psicología de la Gestalt y la derivada de la Bioenergética podrían ser consideradas también “dinámicas”. El término de “Psicología dinámica” se apoya muy directamente en el punto de vista de Freud y en la hipótesis energética. Esta hipótesis analógica de la energía psíquica debería para Tizón ser sustituida al menos en parte por postulados como los que Rapaport (Rapaport, 1960) llama “psicosocial” y “adaptativo” con una intención “comunicacional”. Por su parte, la Salud Mental relacional se apoya más bien en el paradigma de las relaciones objetales, aunque mantiene como básicos los postulados del determinismo psíquico, genético, dinámico estructural, interaccionista y de “sobredeterminación por lo inconsciente”. La Salud Mental relacional estudia las alteraciones de la conducta, pero con “un nivel de minuciosidad interrelacional diferente” y realizando posteriormente hipótesis respecto a la realidad intrapersonal (representacional) e interpersonal. Se basa, sobre todo, en las vivencias de relación con el medio interiorizadas (la “realidad interna”) y no tanto como la Psicología dinámica en la “representación”. La obra de Melanie Klein (M. Klein, 1971) ha sido decisiva al señalar la importancia del primer año de vida en la estructuración de su identidad psicobiológica tanto de las “características psicobiológicas reaccionales fundamentales” (la constitución) como de las “ansiedades y defensas básicas” (la personalidad). Hay quien habla incluso de “troquelado” (imprinting) para referirse a la importancia y la persistencia de las adquisiciones sociales del bebé, metabolizadas y organizadas por un mediador, una barrera de contacto con el medio (Bowlby, 1979; Lorenz, 1970). Entre los autores precursores de la “Teoría relacional” se ha mencionado además a Ferenczi (Ferenczi, 1967) y Fairbairn (Fairbain, 1962) y entre los contemporáneos a Greenberg (Greenberg, 1996; Greenberg & Mitchell, 1983; Greenberg, 2001) y Mitchell (Mitchell, 1988, 1993). Por otra parte, los campos de aplicación de la Salud Mental relacional no se limitan a la relación con el paciente y su familia sino que deben abarcar las relaciones entre los profesionales y las de estos y de los pacientes con la Comunidad.

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Es importante definir las fronteras del concepto de Terapia corporal ya que más de dosmil técnicas terapéuticas pretenden ser consideradas como verdaderas Psicoterapias. Aunque teóricamente hay diferencias entre las Terapias utilizadas en pacientes psiquiátricos y las utilizadas por individuos que buscan mejorar la calidad de vida, a menudo, las líneas divisorias entre estas dos poblaciones están desdibujadas (Fortini, 1997). Los abusos que se produjeron en algunos ambientes con estas técnicas han favorecido un gran recelo hacia su utilización. Sin embargo, investigaciones controladas demuestran hoy la eficacia de algunas de ellas

1. Cuerpo y Psicoanálisis El Psicoanálisis y las Psicoterapias psicoanalíticas proporcionan un contexto excepcional para la apreciación de la vivencia corporal de determinados sujetos. Numerosos psicoanalistas han recogido, en sus publicaciones de casos clínicos, las experiencias corporales de los pacientes en el diván. La dificultad de reconocimiento de algunos sujetos de determinadas respuestas físicas provocadas en ellos por estímulos sexuales puede interferir en la relación psicoterapéutica. Algunos terapeutas (Fisher, 1974) se sienten incómodos cuando experimentan determinadas sensaciones físicas, incluyendo algunas de natura-

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leza sexual y consideran que pueden interferir con la escucha al paciente, en vez de ayudar a la comprensión de lo que estaba ocurriendo en su interacción. A su vez, algunas sensaciones incómodas que el paciente tiene durante la Psicoterapia no son síntomas casuales sino emociones sexuales o necesidad de contacto que a menudo no son bien comprendidas por los terapeutas. Aunque tales datos son poco objetivables, enriquecen, sin duda, nuestro conocimiento sobre la vivencia del propio cuerpo en la salud y en la enfermedad. Como dice Andreoli (Andreoli, 1997), el psicoanalista no suscribiría la idea de que el cuerpo y el pensamiento entran dentro de una clase homogénea de fenómenos. La desconfianza que tuvo Freud hacia cualquier exceso filosófico o psicológico en el movimiento psicoanalítico fue únicamente igualada por su constante defensa de la naturaleza específica y original de los procesos psíquicos, consistente en un diálogo imperfecto entre cuerpo y pensamiento. A diferencia de lo que ocurre en las técnicas corporales que comentaremos más adelante, el cuerpo objetivable, el que podemos ver, no es en ningún caso el objetivo o el instrumento del tratamiento psicoanalítico. Al otro cuerpo, el de nuestra subjetividad y el de nuestras emociones, no lo podemos aprehender. Ésta es la razón, dice Andreoli, por la cual, “en el análisis, se consideran de forma indirecta estos derivativos que fuerzan un camino hacia la actividad psíquica consciente después de un largo rodeo vía el inconsciente: el discurso viviente del afecto; el lenguaje corporal de la identificación; revivir, en su propia carne, la relación específica con el objeto de amor y odio; la insistencia de erotismos parciales, y la huella indeleble de experiencias de angustia pasadas”. Para Francesco Barale (Barale, 1997) hay que tener en cuenta por un lado la centralidad, y por otro la complejidad y la oscuridad de la experiencia corporal en Psicoanálisis. San Agustín dijo una vez que nuestro cuerpo nos era perfectamente familiar a cada uno, pero nadie puede explicarlo a los demás. Pero, incluso, dice Barale: “El cuerpo no nos habla de manera abierta; nos habla a veces; a menudo nos sorprende. Si habla, normalmente habla en un idioma extranjero con múltiples dialécticos. Entender constituye una tarea delicada; en cualquier caso, el proceso de transformación de la excitación somática en vínculo psíquico es por definición interminable y deja importantes huellas. Sólo podemos esperar una gestión bien moderada. El origen y la fuente de nuestros afectos y nuestro pensamiento, el cuerpo, no es ni totalmente transformable o representable ni totalmente disponible o destituible. Hay otras formas (diferentes de las de la esquizofrenia) de negación de ese límite y de dependencia de la cual el cuerpo es originariamente el portador”. Por esta razón, concluye Barale con la advertencia hecha por Freud a Groddeck en tono humorístico: “Te estás lanzando al misticismo, anulas la diferencia entre físico y psíquico. Me temo que eres también un filósofo, bajo el hechizo de la unidad, llevado por tu tendencia monística a minimizar todas las finas diferencias de la Naturaleza. ¿Pero crees que podemos, con esto, librarnos de las diferencias?”.

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Georges Abraham (Abraham, 1997) comenta que al considerar la participación del cuerpo en el Psicoanálisis es importante tener en cuenta algunos cambios en el estado de conciencia. Nuestro estado de conciencia tiene dos variaciones principales: una que puede definirse como diurna y otra que puede definirse como nocturna. Nos vemos tan perseguidos por el hombre diurno que quiere prepararse para el trabajo del día siguiente, para esa atención concentrada del día siguiente, que a menudo desperdiciamos algunos momentos nocturnos extremadamente favorables que pueden ser muy creativos: “La vida no empieza por la mañana sino más bien por la noche, cuando vamos a la cama. Durmamos o no, la noche es el momento en el cual nuestra vida ‘tiene su diversión’, cuando nuestra creatividad y nuestra personalización tienen rienda suelta”.

2. Hacia una tipología de las Terapias con mediación corporal Willy Pasini (Pasini, 1997) realiza una tentativa de integración de las Terapias corporales en un sentido analítico. Sugiere la existencia de cuatro niveles sucesivos que corresponden, a la vez, al cuerpo y a su representación: a) un nivel superficial en el que el cuerpo está presente por la piel y cuya principal expresión es la sensualidad; b) un nivel muscular adyacente cuya función es la movilidad; c) uno esquelético cuyo equivalente psicológico es la sensación de estabilidad; y d) el representado por los órganos y cuyo equivalente psicológico son las sensaciones profundas y la visceralidad. Este esquema puede ser utilizado para la interpretación corporal desde un punto de vista diagnóstico. Señala que más allá de la historia clínica, psiquiátrica y médica, puede ser de utilidad una evaluación del equilibrio, que es a menudo descuidada. Desde un punto de vista terapéutico, piensa que puede ser útil centrarse en utilizar algunos indicadores experienciales precisos: a) renovación cenestésica con recuperación de sensaciones y su verbalización; b) recuperación de energía corporal; c) regresión modulada beneficiosa en momentos de expansión de uno mismo; y d) la utilización del cuerpo como vehículo de comunicación verbal y no verbal. K. Fortini y S. Tissot (Fortini & Tissot, 1997) distinguen dos tipos de Terapias corporales. Por una parte, las terapias “a través del cuerpo” que se utilizan cuando la Psicoterapia verbal es difícil de plantear, por ejemplo cuando no hay insight suficiente. Se intenta entonces establecer un espacio intermedio que ayude al trabajo terapéutico. Este espacio se construye en el contexto corporal de la relación mediante una elección de material no verbal (apropiado por su naturaleza representativa) que posibilite el tratamiento del área problemática y del conflicto

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intrapsíquico del paciente. En contraste, las Terapias corporales se caracterizan por el trabajo en el cuerpo. Implican la modificación de estados corporales y sus manifestaciones de acción en el presente, permitiendo promover la expresión de los registros sensoriales, imaginativos y simbólicos, así como observar las relaciones que pueden existir entre las manifestaciones corporales y afectivas. Describimos brevemente a continuación los distintos procedimientos terapéuticos, basándonos en los trabajos de un symposium que organizamos en Ginebra al respecto (Guimón, 1997).

3. Masajes 3.1. Variedades Al margen del masaje fisioterapéutico que no puede considerarse una Terapia, existen una serie de técnicas de masaje que pueden ser utilizadas en Psiquiatría y que consideran al individuo desde un punto de vista holístico, tomando en consideración los niveles físico, emocional y psíquico. Su uso está ampliamente difundido en relación con casi todas las patologías pero la condición esencial para su eficacia es una evaluación rigurosa de las indicaciones. Son numerosas las maniobras mecánicas que se pueden aplicar en diversos masajes. El llamado “toque ligero” es una maniobra calmante que consiste en un ligero contacto con la piel del sujeto dejando deslizar la palma de la mano y la yema de los dedos sobre la piel. La técnica de la “presión” implica presionar con ambas manos suavemente el área sobre la cual se ejerce el masaje y luego, alternativamente, soltar la zona. En la “fricción”, la mano permanece presionada sobre la zona del masaje, y ejecuta movimientos de forma circular hacia superficies adyacentes. La “percusión” se hace mediante golpes rápidos con las puntas de los dedos. Mediante el “kneading” se mueven las masas musculares, se coge cada músculo con las dos manos, realizando un movimiento de torsión la una con respecto a la otra. La “vibración” implica sacudir las masas musculares transmitiendo sobre la piel rápidos y finos movimientos con la mano o con la punta de los dedos. Los masajes en sí adoptan diversas formas. El llamado masaje “californiano” es el masaje de relajación más conocido. Pretende reducir las tensiones conscientes o inconscientes del sujeto. Utiliza principalmente el masaje fino, la presión profunda y el “kneading”. El “shiatsu” es un método japonés basado en la Medicina china tradicional y pretende “armonizar la red de energía” corporal. Como resultado de la presión ejercida por los pulgares, las manos, los

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codos y las rodillas sobre las diferentes partes del cuerpo, la ki (fuerza vital) circularía de forma más armoniosa. El llamado masaje “biodinámico” fue desarrollado por G. Boyesen, un psicólogo noruego. Siguiendo la tradición de la bioenergética, combina el enfoque corporal en forma de masaje con el enfoque verbal analítico. El “rolfing” fue desarrollado por L. Rolf y persigue llegar a una fase en la cual todos los segmentos del cuerpo están en perfecta alineación en relación con el centro de gravedad. Utiliza manipulaciones que tienen elementos del modelling y del masaje profundo y es eficaz en el tratamiento de la tensión muscular. Por su parte, la “reflexología” es el estudio y la práctica del masaje específico de los pies y de las manos con la finalidad de estimular determinados puntos o áreas que corresponderían a los órganos o partes del cuerpo que necesitan ser reequilibradas. El “Do-In”, técnica de automasaje derivada de la tradición china, persigue mejorar la circulación de una supuesta “energía corporal”. En la práctica se procura utilizar el masaje individualizado según el paciente y su problema. Aunque no existen contraindicaciones absolutas para una u otra de estas formas de masaje, hay que tener un cuidado especial en algunos casos, por ejemplo, en pacientes alcohólicos, debido a la excitabilidad del cuerpo; en pacientes en los cuales un contacto cercano puede ser una fuente de erotización; en pacientes deprimidos debido al riesgo de descenso del tono vital y en pacientes esquizofrénicos, en los que existe el riesgo de facilitar la aparición de síntomas de despersonalización. También se debe tener cuidado con pacientes con problemas histeriformes. El término “pack” se refiere a una envoltura húmeda con propósitos terapéuticos. El desarrollo de este método fue influenciado por las concepciones de S. Ferenczi (Ferenczi, 1930, 1990), W. Reich (Reich, 1949) y D. W. Winnicott (Winnicott, 1975), así como por la práctica de la psicoterapia de relajación de De Ajuriaguerra (de Ajuriaguerra & García Badaracco, 1953). La metodología del tratamiento con envolturas comunes se puede resumir de la siguiente manera: en una habitación tranquila, cálida y con luz tenue, los miembros del equipo profesional –de dos a cuatro– invitan al paciente a tumbarse, desnudo, en una cama, cubierto de diversas sábanas y envoltorios. Las sábanas que estarán en contacto con el cuerpo del paciente están empapadas en agua fría. Utilizando estas sábanas se envuelven primero los miembros superiores e inferiores, seguidos del tórax y de la pelvis y luego se utilizan envoltorios secos y finalmente mantas calientes. La cara del paciente permanece todo el tiempo al descubierto.

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El contenido de la sesión viene determinado por el paciente y su estado actual. En lo que respecta a los cuidadores, no tienen otra función específica que la de prestar atención al paciente. Éste es un punto de partida esencial para el desarrollo de una relación. Los terapeutas permanecen al lado del paciente. Están muy atentos a su confort físico y a sus signos corporales. Durante la sesión, se anima al paciente a hablar de su experiencia corporal. A veces el terapeuta enumera las diferentes partes del cuerpo del paciente; otras veces toca, a través de las múltiples envolturas, las partes. Se acepta cualquier manifestación relacionada con el cuerpo y cualquier asociación que surja en la situación. Al final de la sesión, se quitan las sábanas rápidamente; se le da un albornoz al paciente, quien puede, después, o bien recibir un masaje, o bien ser friccionado, o permanecer tranquilamente en presencia de un cuidador, o ser acompañado a su habitación. La frecuencia de las sesiones varía y se determina de forma individual, desde sesiones diarias a semanales. La duración oscila entre quince minutos y una hora, pero generalmente no excede los cuarenta y cinco minutos. El tratamiento consta desde sólo una sesión a varios meses. Esta técnica poco usual intenta que el paciente viva toda una serie de experiencias regresivas inducidas a través de la inmovilización y el maternaje (holding) por el equipo implicado en el tratamiento. Se usa por lo tanto en pacientes que pueden beneficiarse de una regresión terapéutica. Fortini y colaboradores piensan que debería de ofrecerse preferentemente a pacientes psicóticos con manifestaciones regresivas o con agitación. El segundo tipo de indicación son los trastornos graves en la comunicación verbal o en las relaciones personales, en pacientes psicosomáticos y en pacientes con síndromes de despersonalización. 3.2. Mecanismo de acción Los masajes producen determinadas modificaciones fisiológicas que se pueden poner en evidencia mediante exploraciones específicas. Así se han descrito modificaciones en la frecuencia cardiaca, una activación del EEG en regiones frontales izquierdas (Diego, Field, Sanders & Hernández-Reif, 2004), etc.

4. Terapia psicomotora El término rehabilitación psicomotora se refiere en principio a la práctica por determinados pacientes de deportes, educación física y relajación así como a diferentes métodos basados en el ritmo, el baile, la expresión corporal, el mimo

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y el arte dramático. Los primeros métodos de rehabilitación fueron sugeridos por E. Guilmain, M. Vyl, G. Soubiran, P. Mazo, M. Degh, H. Wintrebert, P. Vayer y J. Dublineau, a través de técnicas en las que los conceptos psicoanalíticos brillaban por su ausencia. Fue De Ajuriaguerra, desde 1947 en adelante, el principal propulsor de estas técnicas en París y en Ginebra, y uno de los primeros en reclamar un lugar para la Terapia psicomotora entre las Psicoterapias. A partir del reconocimiento oficial de los primeros profesionales con certificado en rehabilitación psicomotora, se afirmó en Francia y en Suiza la especificidad de esta nueva profesión que empezó a incluir referencias psicoanalíticas (de Ajuriaguerra, 1961, 1962) Para J. Berges (Berges, 1997) el denominar a estas técnicas Terapias implica que los síntomas psicomotores no pueden asumirse únicamente como las consecuencias de un daño cerebral orgánico. Existirían según él varias razones para denominarlas incluso Psicoterapias: la actitud de la madre modula la motricidad del niño, que es investido desde un punto de vista erótico; en la Terapia psicomotora se establece una relación peculiar entre el terapeuta y el paciente a través del tono muscular y de la flexibilidad postural lo que permite una comprensión de sus deseos y conflictos con objeto de evitar la fijación del síntoma. La Terapia psicomotora experimentó, entre otras, las influencias de la Psicología humanista, de la Bioenergética, de la Terapia gestáltica y del masaje californiano. También se beneficiaría de métodos inspirados por el Oriente (yoga, tai chi chuan) y métodos de expresión por el cuerpo (Dropsy, 1973). En su versión actual y tal como se practica en París, Ginebra y algunos lugares de Italia, la Terapia psicomotora es una Terapia relacional con mediación del cuerpo. Su finalidad es ayudar al individuo a armonizar sus funciones psíquicas y corporales mediante el restablecimiento de una relación fluida entre el cuerpo, las emociones y la representación mental. Estos procesos tienen lugar a través de la concienciación de sensaciones y percepciones y la movilización del cuerpo en el espacio de la habitación en que se realiza la técnica, en el tiempo de la sesión y en la relación con el terapeuta, quien también se implica en términos corporales, a través del juego y de la expresión de las emociones. El terapeuta, en esta variedad técnica, utiliza tres puntos de referencia: la relación con el self; la relación con el otro, y la relación con el entorno (objetos, espacio). Las técnicas empleadas pueden ser diferentes (masaje, relajación, baile) dependiendo de la enfermedad del paciente y de la fase de la Terapia, pero hacen referencia a conceptos psicomotores comunes (tono, diálogo tónico, imagen corporal, tiempo y espacio, etc.).

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Antes de empezar una Terapia psicomotora, se hace una evaluación psicomotora del paciente (por lo general a lo largo de tres sesiones) que permitirá apreciar la forma en la que el paciente experimenta su cuerpo, cómo se lo representa, cómo se relaciona con el terapeuta, cómo son expresadas sus emociones y su imaginación a través de su cuerpo, y qué relaciones pueden existir entre todo esto y el problema que le ha llevado a consultar. En los años cincuenta, las indicaciones se centraban en torno a problemas en el desarrollo psicomotor del niño. En la actualidad, las indicaciones engloban todas las expresiones patológicas de la corporalidad, en individuos de todas las edades (bebés, niños, adolescentes, adultos o ancianos) que, a través de signos corporales, muestran su sufrimiento psíquico asociado con la patología original orgánica o psicoafectiva. La Terapia psicomotora puede ser practicada en Terapia individual, grupal o de pareja.

5. Meditación 5.1. Variedades La meditación tiene características parecidas al sueño fisiológico pero se diferencia de éste desde el punto de vista neurofisiológico (Naveen & Telles, 2003). La meditación incluye técnicas como el escuchar la propia respiración, repetir mantras, distanciarse del proceso de pensamiento, concentrarse en percibir el self y la calma interior, etc. Algunas se han desarrollado para su utilización clínica y otras provienen desde antiguo de casi todas las Religiones. Se supone que producen una relajación y una reducción del estrés por lo que tendrían un efecto profiláctico y curativo sobre distintos procesos. 5.2. Mecanismos de acción Durante la relajación se producen variaciones en el EEG. (Canter, 2003; Lehmann et al., 2001; Travis, Tecce, Arenander & Wallace, 2002), en el flujo cerebral medido por el SPECT (Newberg, Pourdehnad, Alavi & d’Aquili) y otros efectos psicofisiológicos como enlentecimiento cardiaco, alteraciones inmunitarias (aumento de anticuerpos contra la gripe) (Aftanas & Golocheikine, 2002; Carlson, Speca, Patel & Goodey, 2003; Davidson et al., 2003; Smith, 2004). Hay varios trabajos que muestran que la religiosidad o espiritualidad tiene influencia sobre algunas variables psicofisiológicas (Seeman, Dubin & M., 2003), aunque el intentar ligarlos a efectos positivos psicológicos necesitaría más estudios (Barinaga, 2003).

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6. Hipnosis 6.1. Variedades Magnetizadores e hipnotizadores han utilizado a lo largo de los siglos la capacidad para inducir estados de conciencia particulares (que se conocían también entre animales) para fines lúdicos, religiosos y curativos. Es bien sabido que Charcot fue el primero en dotar a esta técnica de un reconocimiento científico oficial y que Freud la utilizó más tarde, tras aprenderla con aquél, en sus primeras experiencias de “cura catártica”. El cuerpo está siempre implicado a diferentes niveles en la hipnosis. Como comenta Philipe Bourgeois (Bourgeois, 1997), en la relación hipnótica, hay una sensibilidad acrecentada hacia percepciones cenestésicas, propioceptivas, interoceptivas y táctiles muy especiales que a menudo son inesperadas y a veces permiten enfocar rápidamente la raíz de un conflicto del paciente que puede ser la causa de un síntoma. El hipnotizador puede hacerse una idea de los aspectos psicodinámicos de un síntoma utilizando la disociación inducida de una parte del cuerpo, por ejemplo los brazos. Mediante sugestiones adecuadas, el sujeto es inducido, por ejemplo, a no percibir sus brazos y a hacer que sus músculos sean independientes de su voluntad consciente. La hipnosis implica un instrumento de diagnóstico que permite una indicación terapéutica que requiere ser capaz de percibir, analizar y controlar los componentes transferenciales y contratransferenciales. La conciencia que el terapeuta tiene de los límites de sus poderes y conocimientos es fundamental para evitar situaciones que rápidamente pueden volverse incontrolables. En efecto, como comenta Bourgeois (1997), los profesionales de la Salud Mental están luchando para que este fenómeno sea excluido de ámbitos teatrales, y luchan contra aquellas personas (hipnotizadores o magnetizadores legos) que proclaman que tienen un don especial y manipulan a la gente prometiendo curas ilusorias. La historia de la hipnosis con sus periodos de entusiasmo seguidos de periodos de declive es testigo de este riesgo de trivialización. 6.2. Mecanismos de acción La hipnosis produce modificaciones fisiológicas (Chertok, 1980) que favorecen los procesos inmunitarios (Gruzelier, 2002), como por ejemplo la regulación de algunas subpoblaciones de linfocitos sanguíneos (Naito et al., 2003).

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7. Relajación 7.1. Variedades La terapia de relajación se diferencia principalmente de la meditación (con la que tiene muchos puntos en común) en que, aunque ambas pueden inducir un efecto calmante o un estado particular de conciencia, la primera permite que los pacientes, como decía De Ajuriaguerra, “pongan a prueba y sientan su cuerpo mientras son mirados por el otro”. Marie-Lise Roux (1997) señala que esa situación constituye una experiencia compleja relacionada con lo que Winnicott llamó la “capacidad de estar solo en presencia del objeto”. 7.1.1. El entrenamiento autógeno de Schultz Este método fue desarrollado por J. H. Schultz (1884-1970) (Schultz, 1965), psiquiatra berlinés quien se inspiró en la experiencia corporal de pacientes que fueron tratados con hipnosis. Observó que era capaz de producir sensaciones físicas similares cuando los pacientes se concentraban en diferentes partes del cuerpo, y centró entonces su estudio en los subsiguientes y beneficiosos efectos físicos y psíquicos. El entrenamiento autógeno es, por lo tanto, el método de relajación más antiguo basado en la percepción del cuerpo. Tiene la ventaja de ser simple pero lo suficientemente consistente como para ser enseñado con rigor y buenos resultados. Existe un grado de entrenamiento más avanzado que puede ser considerado como una verdadera Psicoterapia a utilizar sólo por psicoterapeutas bien formados. Los médicos no psiquiatras están interesados en este método que es lo suficientemente sencillo como para ser aplicado en diferentes campos de la Medicina somática y que puede ser asimilado fácilmente por los pacientes. No parece haber contraindicaciones en el campo de la Medicina general. Muchas personas que padecen problemas funcionales, tales como trastornos del sueño, algunos problemas cardiovasculares y digestivos, enfermedades reumáticas, y ciertas enfermedades del Sistema Respiratorio y del Sistema Nervioso pueden beneficiarse de este método utilizado en un contexto grupal o individual. En Psiquiatría las indicaciones son muy amplias, aunque los pacientes con neurosis obsesiva y los esquizofrénicos constituyen contraindicaciones relativas. 7.1.2. Método de relajación de Jacobson El desarrollo del método de relajación de Jacobson (Jacobson & Richardon) viene marcado por consideraciones fisiológicas porque actúa fundamentalmen-

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te sobre los músculos a través de producir disminución en la actividad tónica para luego utilizar este efecto calmante y reducir la excitabilidad cerebral. El terapeuta se muestra activo y utiliza instrucciones muy precisas. El estado de relajación en este modelo sería la ausencia de contracciones musculares, lograda progresivamente en todos los grupos musculares del cuerpo. Esta técnica consta de tres partes: relajación general o progresiva, relajación diferencial y regulación en la vida diaria. Este modelo puede ser muy útil a la hora de crear una alianza terapéutica con pacientes que tienen ataques de pánico asociados o no con un problema fóbico. Más adelante puede darse un proceso psicoterapéutico en el cual esté implicado el resto del cuerpo o la comunicación verbal. Los problemas de ansiedad en general son una buena indicación para la relajación de Jacobson. 7.1.3. Psicoterapia de relajación según De Ajuriaguerra La Psicoterapia de relajación pertenece al grupo de las Psicoterapias psicoanalíticas (de Ajuriaguerra & Cahen, 1964; de Ajuriaguerra & García Badaracco, 1953; de Ajuriaguerra & García-Badaracco, 1957). Su especificidad radica en que favorece la aparición, en la relación terapéutica, de estados corporales semejantes a los de la organización de la psique en el bebé. De Ajuriaguerra estaba convencido de que la reanudación del diálogo tónico (Ajuriaguerra & Angelergues, 1962) inicial –en el sentido de los intercambios tonicoemocionales en la relación madre/hijo– en la situación terapéutica podría resolver parcialmente los problemas planteados por el paciente con conducta psicotónica patológica (de Ajuriaguerra & Cahen, 1960). La originalidad de esta Psicoterapia proviene de la investigación que llevó a De Ajuriaguerra a interesarse por todo un área normalmente ignorada por aquel entonces por el pensamiento analítico y neuropsiquiátrico (Ajuriaguerra & Angelergues, 1962). A través de la relajación se intenta aclarar el impacto del mundo en el sujeto, vincular la percepción al lenguaje. Como dice Monique Déchaud-Ferbus (Dechaud-Ferbus, 1997; Dechaud-Ferbus, Roux & Sacco, 1994), la posibilidad de experimentar el espacio corporal de uno mismo, y luego el propio cuerpo en un espacio relacional, permite una nueva conciencia de la historia del sujeto. Marta Badoni (Badoni, 1997) señala, en ese mismo sentido, que el cuerpo no puede ser traducido más que desde el interior de una relación. La especificidad de la Terapia de relajación es la creación de un entorno en el cual el paciente es capaz de permanecer en contacto con una realidad tan cercana como lo es su cuerpo y las sensaciones relacionadas con él. La calidad de la presencia del terapeuta acompaña este proyecto: se habla muy a menudo del cuerpo durante la Terapia de relajación y es aceptado como una realidad concreta; se habla de él durante las sesiones para expresar cómo el paciente siente su cuer-

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po en el momento en el cual una sensación se hace consciente. Según esa autora, la traducción del cuerpo tiene lugar a través de un proceso similar al que tiene lugar cuando se cuenta un sueño. La cura de relajación es el trabajo de base para que el cuerpo pueda ser sentido, experimentado y soñado. Para Marie-Lise Roux (M. L. Roux, 1997; M. L. Roux & Dechaud-Ferbus, 1993), cuando el sujeto realiza solo la relajación tras haberla aprendido de alguien, se produce una realización del deseo alucinado (la representación de objeto ausente) y, cuando el terapeuta se halla presente, se puede por el contrario producir una alucinación negativa, es decir, la de fantasear su ausencia mientras está presente. Piensa Roux que el encuadre analítico clásico, en el cual uno no ve al analista, presume la capacidad de una alucinación negativa, permitiendo al paciente hablar de sí mismo, en presencia del otro. El aspecto técnico implica el establecimiento de un diálogo tónico entre el terapeuta y el paciente. De Ajuriaguerra se inspiró en las instrucciones de la formación autogénica de Schultz (evitar cualquier sugestión o juicio, y enfatizar la búsqueda y exploración libre) para favorecer la aparición de un estado corporal que facilitará que sentimientos y asociaciones sean expresados y compartidos con el terapeuta. Este método permite el uso del tacto o de una movilización moderada y prolongada para reactualizar sensaciones corporales así como para una confirmación somática del diálogo tónico. Las principales indicaciones de la Psicoterapia de relajación son los estados borderline, problemas psicosomáticos y los sujetos con patologías narcisistas. Se aplica en niños, adultos y ancianos, y puede ser practicado individualmente o en grupo. 7.1.4. Eutonía La Eutonía, método propuesto por Gerda Alexander (Alexander, 1981), es una forma de búsqueda que emprende el propio individuo tomando como punto de partida la experiencia corporal y tendiendo hacia una conciencia cada vez más amplia del self, integrando gradualmente la experiencia mental y afectiva. Tiene por objetivo el control del tono (la palabra eutonía significa “tono bien adaptado”) y proporciona al individuo que lo practica los medios para ajustar su tono a todas las necesidades de la vida. Tanto en Terapia como en formación, la Eutonía de Gerda Alexander se basa en tres principios fundamentales que permiten al tono ser influenciado: tacto consciente (se refiere a la conciencia de la piel y de sus funciones), contacto consciente (se refiere a la relación consciente con los objetos, el espacio y los seres humanos) y transporte consciente (significa uso consciente del reflejo de enderezamiento).

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La Eutonía es un tratamiento que pretende ser eficaz en muchos síntomas y síndromes tales como dolores musculares, articulares, neurálgicos, insomnio, estrés; secuelas de poliomielitis y hemiplejia, paraplejia; problemas respiratorios y circulatorios, digestivos, urinarios y genitales. 7.1.5. Relajación por varios tipos de inducción Este método de Sapir (Sapir, 1993, 1996; Sapir et al., 1985), aunque considera las mismas funciones que las utilizadas por Schultz (tono muscular, vasomotricidad, respiración, calor, experiencia abdominal), fue diferenciándose de él por los métodos utilizados por la persona que hace la relajación, así como por la finalidad del tratamiento y por los presupuestos teóricos, basados en el Psicoanálisis. Después de la secuencia de relajación, se invita al paciente a hablar de sus sentimientos. Las palabras dirigidas al paciente varían de una sesión a otra e intentan despertar la imaginación. Estas llamadas “inducciones verbales” son muy variables y dependen del estilo del terapeuta y de la fase del tratamiento. El tocar de diferentes maneras puede preceder o seguir a las palabras, estar ausente de la inducción o, por el contrario, constituir la inducción misma. En cualquier caso, la interacción de terapeuta y paciente permite el establecimiento de una relación psicoterapéutica que requiere del análisis de la transferencia. El terapeuta intenta detectar la queja indirecta del paciente en una entrevista inicial en la que es fundamental el lenguaje no verbal y la vivencia que el paciente tiene de la historia de su propio cuerpo (cuerpo de enfermedad, de sufrimiento, de deseo, cuerpo a veces vivido como inadecuado). Este método de relajación por inducción se practica en tratamiento individual y en grupos de ocho a diez individuos, en este caso con varios terapeutas. 7.1.6. Sofrología médica En esta técnica, desarrollada sobre todo a través de la metodología de Caycedo, cada sesión comienza con la inducción de un estado de conciencia modificado (estado sofrónico), vinculado a la conciencia de cada parte del cuerpo. A esto sigue una activación intrasofrónica, elegida según las indicaciones de tratamiento, que acaba en una recuperación durante la que el individuo sale del estado de relajación. Sigue entonces el diálogo postsofrónico, que implica una conversación con el sofrólogo acerca de la experiencia del sujeto.

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La antes mencionada “activación intrasofrónica” puede realizarse mediante técnicas inspiradas en la hipnosis para indicaciones tales como el estrés, las fobias, la preparación al parto o la producción de analgesia. En ocasiones se realizan intervenciones psicoterapéuticas más ambiciosas durante el llamado “estado sofrónico”. 7.1.7. Psicoterapia autógena J. L. González de Rivera (González de Rivera, 1991, 1995, 1997; González de Rivera & García-Trujillo, 1991; González de Rivera, Montigny de, Remillard & Andermann, 1981) señala que, iniciada por J. H. Schultz en Europa, la formación autogénica es una forma de meditación que induce un estado de conciencia ligeramente modificado por la concentración pasiva en sensaciones propioceptivas seleccionadas. Schultz atribuía la acción terapéutica de la formación autogénica a un aumento de las capacidades autorreguladoras del organismo, operando a través de modificaciones funcionales en el Sistema Nervioso Central. Durante mucho tiempo, se observó que muchos pacientes desarrollaban síntomas transitorios, que consistían en breves descargas motoras, sensoriales, emocionales o experienciales. Aquellos indeseados fenómenos fueron considerados efectos secundarios inevitables, que ocasionalmente provocaban la interrupción del tratamiento. Se avanzó considerablemente cuando, en 1961, W. Luthe (Luthe, 1961, 1973; Luthe & Blumberger, 1977; Luthe & Schultz, 1970) descubrió el significado de estas descargas autogénicas, mostrando que correlacionaban con los síntomas, el curso clínico y la historia traumática del paciente. Las complejas manifestaciones paroxísticas involuntarias, que podían aparecer en el estado de mayor relajación, fueron entonces consideradas como reacciones de ajuste homeostático, permitiendo la eliminación de la excitación neuronal asociada a los enagramas mnésicos de los sucesos traumáticos. Para explotar el valor terapéutico potencial de este descubrimiento, Luthe desarrolló una nueva técnica –“neutralización autogénica”– que fomentaba la aparición de descargas autogénicas y aseguraba su control en un entorno técnico seguro. El método fue perfeccionado y posteriormente desarrollado en Canadá por Luthe y González de Rivera, evolucionando progresivamente hacia una forma de Psicoterapia compleja y eficaz. A pesar de las muchas diferencias en técnica y en enfoque, la Psicoterapia autogénica y el Psicoanálisis comparten, hasta cierto punto, muchas similitudes conceptuales.

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La verbalización continua de todas las sensaciones, pensamientos y sentimientos durante el estado autogénico es un requisito obligatorio en el método de la neutralización autogénica, como lo es en Psicoanálisis. Freud pensaba que, para ser consciente, una idea ha de estar conectada al sistema lingüístico o, dicho de otra forma, una idea consciente consta de la idea y de su representación verbal. Por supuesto, esto no quiere decir que sólo las ideas verbalizadas pueden ser conscientes, pero que la idea ha de ser verbalizable, es decir, llevada a expresión lingüística. Esto es exactamente lo que ocurre durante la abreacción autogénica, cuando las imágenes visuales, los fenómenos motores y sensoriales y sus afectos acompañantes correspondientes a la información neuronal almacenada pueden ser verbalizados y entrar así en el campo de la conciencia. Debido a las características psicológicas especiales del estado autogénico, el insight se logra probablemente con más facilidad en este estado que en el estado normal de vigilia. Las elaboraciones mentales verbalizadas durante una abreacción autogénica a menudo son de una claridad diáfana en cuanto a los deseos, conflictos e impulsos del paciente, hasta tal punto que la actividad interpretativa, en el sentido psicoanalítico, se reduce a un mínimo. 7.2. Mecanismos de acción La relajación produce modificaciones en algunos parámetros biológicos del estrés como el TNF-alpha, las constantes cardiorrespiratorias y el nivel de cortisol salival (Pawlow & Jones, 2002).

8. Gestalt y Psicodrama 8.1. Variedades La metodología de la Terapia gestáltica (Perls, 1978) integra y combina técnicas verbales (de origen psicoanalítico) y corporales (de procedencia en parte psicodramática) con actividades creativas (escribir, pintar, modelar, música, baile). Permite el trabajo basado en el material que surge de la experiencia del momento tanto a nivel de la percepción y de la emoción como al nivel de la idea dominante, el revivir una situación pasada, el resolver un sentimiento desagradable o una representación del futuro. Este método también permite trabajar sobre sentimientos no expresados, tales como la soledad, la ansiedad en torno al abandono, la falta de seguridad en uno mismo, el enfado reprimido y otros aspectos tales como la necesidad de ternura y la expresión de la alegría de vivir.

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Dado que al terapeuta le interesa seguir el modelo de la vida misma, utiliza, dentro de unos límites, la técnica del contacto corporal, para (Perls, 1978) “aportar al paciente, no sólo con palabras sino también mediante la acción, la calidez y la inmediatez de hacer vibrar la vida en un área en la cual está necesitado”. Para Moreno la comprensión de la conducta humana que se obtiene en el Psicodrama se explica a través del concepto de “rol”. Los roles y las relaciones entre ellos son los fenómenos más importantes dentro de una cultura determinada (Moreno, 1955). El rol puede ser definido como la forma actual y tangible que el sí mismo individual adopta. El rol es la forma de funcionamiento que una persona asume en el momento específico en el que reacciona a una situación determinada en la que están implicadas otras personas u otros objetos. La representación simbólica, a través de la dramatización corporal de esas formas de funcionamiento es percibida por la persona y por los demás. Los participantes en las sesiones de Psicodrama adoptan en distintas circunstancias el rol de “yo auxiliar”. Pero para ello tienen realmente que ponerse en la situación de la persona a la que pretenden representar. Como dice Moreno: “Una persona puede ser un “yo auxiliar” –una madre, un padre, un hijo o lo que sea– mientras lo viva. Si no lo vive, el rol se torna abstracto, no es sentido y no es terapéutico”. Mediante la técnica del “juego de rol”, una persona se puede entrenar para funcionar de manera más eficaz en un determinado papel, como patrón, empleado, estudiante, profesor, padre, hijo, compañero, amante o amigo. En el marco terapéutico del Psicodrama, el protagonista es libre de intentar e incluso de fracasar en su rol, ya que sabe que le será dada otra oportunidad de intentado de nuevo, de intentar una y otra interpretación, hasta que por fin aprende nuevas formas de enfocar situaciones temidas por él, nuevas formas que luego puede aplicar a la vida misma. La “inversión de rol” es importante a la vez como técnica de aprendizaje para niños y adultos y como método de Terapia para individuos y grupos sociales. La inversión de rol es el corazón de la teoría del juego de rol como se demuestra en el Psicodrama y en el Sociodrama El psicodramatista emplea otras muchas técnicas que exigen la participación del cuerpo en forma más o menos activa, tales como la utilización de juegos como la silla vacía (o la cuna vacía, o la cama vacía, etc.), la silla alta, la tienda mágica, la representación de sueños, la representación de la figura de Dios, la repetición para el futuro y la validación existencial. 8.2. Mecanismos de acción Algunos escasos trabajos han destacado el papel que el Psicodrama puede tener sobre la integración del esquema corporal de los pacientes (Quidu & Tabary, 1981). Otros han aportado datos de mejorías de enfermos físicos (Tesar,

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Baumhackl, Kopp & Gunther, 2003). Sin embargo, los mecanismos de acción y la utilidad de estas técnicas están poco documentadas y sería conveniente la realización de estudios controlados.

9. Formación Todos estos enfoques corporales sólo pueden ser utilizados por terapeutas que los hayan experimentado ellos mismos y que hayan recibido una adecuada formación teórica y la oportuna supervisión. Creemos, además, que los individuos implicados en la Asistencia psiquiátrica pública que desarrollan estos tipos de Terapia deberían idealmente familiarizarse con varias técnicas, de manera que pudieran adquirir un cierto grado de flexibilidad en el tratamiento para no utilizar los enfoques corporales de una manera demasiado mecánica. Sería de desear la creación de centros de formación que reúnan las anteriores condiciones, ya que permitirían el desarrollo de estas Terapias que, sin apoyo y supervisión institucionalizados, continúan viéndose rodeadas de un halo de sospecha por parte de los profesionales y de cierta parte del público en general. La existencia de un centro que aportara una formación variada permitiría, por otra parte, facilitar el establecimiento de indicaciones adecuadas. En efecto, de cara a la indicación, hay que tener en cuenta: el diagnóstico; la personalidad; la demanda; las quejas; la forma en la que el paciente habla de su enfermedad, y la capacidad de representación mental, simbolización y verbalización. En el momento de la entrevista de evaluación se debe reunir, junto a esa información, todo lo que pueda ser observado en la comunicación no verbal, corporal (tono, respiración, esquema corporal, imagen corporal y relación corporal en tiempo y espacio). Es sobre esta base que uno podrá decidir acerca de una Terapia corporal así como respecto de los instrumentos y los objetivos del tratamiento. En la formación de los terapeutas, distinguen Fortini y Tissot (1997) cuatro grandes grupos de abordajes: • Formación en eutonía, bioenergética, yoga, Gestalt y en menor grado sofrología. • Formación en psicomotricidad, pudiendo elegir entre diferentes técnicas. • Formación de psicoterapeutas, bien sean psiquiatras o psicólogos, pudiendo también incluir varias técnicas. • Práctica de una o varias técnicas con mediación corporal (masaje, reeducación psicomotriz, envolturas) por personal no especialista bajo responsabilidad médica.

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La idea de que la actividad artística tiene efectos terapéuticos en las enfermedades mentales está muy extendida en la población general y entre muchos profesionales de la Salud Mental que colaboran en instituciones. Sin embrago, los estudios sobre su eficacia son, como veremos, escasos y las técnicas empleadas están poco estandarizadas.

1. El Arte de los enfermos mentales: Autopsicoterapia A principios de los años 20, el historiador de Arte y psiquiatra alemán H. Prinzhorn (Prinzhorn, 1984) reunió una colección de casi 5000 pinturas, dibujos, manuscritos, objetos y collages, hechos por pacientes de hospitales psiquiátricos a través toda Europa, creados todos entre 1890 y 1920. Estas obras que habrían surgido de una necesidad urgente de los pacientes de imponer un orden al caos y de una pulsión hacia la expresión (como lo decía Prinzhorn) presentaban temas repetitivos: invenciones mecánicas, imágenes religiosas, fantasmas sexuales, dibujos con motivos obsesivos, bestias fantásticas, etc. Ciertas obras de su colección fueron consideradas en la época como precozmente expresionistas y más tarde se tornaron en fuente de inspiración para numerosos artistas de vanguardia, tales como J. Dubuffet, M. Ernst, y los surrealistas. Dubuffet (Dubuffet, 1967) “descubrió” el Arte “primitivo” (de las

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barracas de las ferias y de los niños) y afirmó que la producción de los artistas consagrados no era más que una degradación del Arte “brut”. Ciertos artistas vanguardistas buscaron su inspiración en las obras de enfermos mentales y llegaron a considerar el Arte como una reactivación del delirio. A lo largo de los años treinta, la revista Minotauro de Skira publicó numerosos trabajos sobre este tema. En 1946, tuvo lugar una exposición en el hospital Saint-Anne de París, siguiendo la iniciativa de algunos psiquiatras. Con frecuencia se ha considerado que la libertad de creación de los artistas plásticos provenía de una patología psiquiátrica. El nazi Goebbels, por ejemplo, llamó “Arte degenerado” a la exposición que organizó en 1937 en Munich. S. Freud manifestó poco interés sobre este tema y se mostró más bien reservado respecto a las aproximaciones de los surrealistas, como lo expresó después de la visita que le hiciera Salvador Dalí. Otros psicoanalistas se han mostrado reticentes a entrar en materia afirmando, como lo hizo Oscar Pfister (Pfister, 1920), que un pintor puede, por ejemplo, ser cubista sin que se sospeche que es enfermo mental. Finalmente, ciertos autores (Günter Brus, Otto Muehl, Hermann Nitsch y Rudolf Schwarzkogler), han utilizado, con una finalidad provocativa, su propio cuerpo como instrumento de creación o de expresión de pulsiones “prohibidas”: sadismo, masoquismo, necrofilia, coprofilia, zoofilia, etc.

2. Arte y diagnóstico Desde el siglo XIX, se han venido realizando numerosos intentos de establecer correlaciones entre ciertas características de estilo artístico y los diferentes tipos de locura. Así, por ejemplo, Lombroso (Lombroso, 1889) (18351909) en su célebre trabajo sobre “El genio en los locos”, pone en evidencia ese tipo de relaciones. Por su parte, el psiquiatra Max había estudiado las particularidades de los dibujos de los enfermos para confirmar sus diagnósticos. Estas relaciones fueron al principio establecidas sobre la base de sospechas cuando la existencia de una dificultad psicológica existía allí donde la producción artística se alejaba de las reglas académicas que presiden el “buen gusto”. Esto ha sido criticado por autores tales como Michel Thévoz (Thévoz, 1974, 1978) que han visto en ello la expresión de “la moda del positivismo”, es decir de la objetivación pseudo-científica y de la clasificación, que “hace estragos más aún en este campo que corresponde al estadio imperialista del poder psiquiátrico: los expertos en Salud Mental (...), los primeros psiquiatras que se han interesado a las producciones artísticas de sus pacientes (...) pensaron poder determinar correlaciones fijas entre ciertas características de estilo y las diferentes formas de locura homolo-

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gadas”. En el mismo sentido, Francoise Levaillant expone que “esos primeros análisis estilísticos nos informan más acerca de la cultura artística de los médicos de los manicomios que acerca de las obras presumiblemente patológicas. Y la cultura artística médica parece ferozmente académica”. Varios psiquiatras han evolucionado a partir de un interés inicial en estas producciones artísticas con fines diagnósticos, considerándolas luego sobre todo o incluso exclusivamente desde un punto de vista artístico. En todo caso, también actualmente algunos autores utilizan las producciones de sus pacientes para mejorar el proceso diagnóstico (Steinbauer & Taucher, 2001; Zaza, Sellick, Willan, Reyno & Browman, 1999).

3. El Arte como Psicoterapia La “Terapia por el Arte” (“Art Therapy”) es un conjunto de prácticas muy variadas en la enseñanza, rehabilitación, y la Psicoterapia cuyo objetivo es ayudar a la integración o a la reintegración de la personalidad. Por su lado, el concepto de “Terapia creativa” ha sido definido como una práctica dentro del hospital psiquiátrico de la utilización creativa de la pintura y de la arcilla. En cuanto a la “Terapia expresiva”, sería la manifestación de la emoción en la relación terapéutica. Finalmente, las “Actividades artísticas” corresponderían a la utilización de materiales de Arte con pacientes crónicos. Los vínculos entre Arte y Psicoterapia remontan a las primeras concepciones psicoanalíticas sobre la representación inconsciente a través de las imágenes simbólicas de los sueños (Freud) y sobre los símbolos comunes del inconsciente universal (Jung). Sin embargo, la historia de la Terapia por el Arte como tal empieza, como acabamos de comentar, con el descubrimiento por los psiquiatras, del Arte de los pacientes ingresados en los “asilos psiquiátricos” y más concretamente, con la Colección de Heidelberg, obras de enfermos mentales, reunida en 1922 por Hans Prinzhorn (Prinzhorn, 1984). La consideración de la expresión artística como modalidad de tratamiento se debe a las obras de ciertos psicopedagogos y artistas quienes, a partir de los años cuarenta, subrayaron el efecto terapéutico bien sea del “insight” (Naumberg, 1973), bien sea del proceso creador en sí (Kramer, 1950). Las actividades de Terapia artística se reconocieron como profesión en 1960; se creó un periódico (el American Journal of Art Therapy) y se crearon también ciertas asociaciones de profesionales. El Movimiento Potencial Humano incitó, seguidamente, a la utilización de la producción artística para el conocimiento de sí mismo.

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4. Mecanismos terapéuticos Pero ¿cuáles con los ingredientes que hacen que una actividad artística pueda ser terapéutica? En primer lugar, se ha subrayado el efecto terapéutico vinculado al paso del inconsciente al consciente, a la expresión directa de experiencias internas que pueden más fácilmente ser traducidas en imágenes que en palabras porque están menos sujetas a las reglas de la gramática o de la lógica. En efecto, el Arte es un vehículo de comunicación menos corriente y, de ahí, menos sujeto a control, y en la terapia por el Arte analíticamente orientada, un sueño o una fantasía, por ejemplo, pueden fácilmente ser expresados como imágenes antes que traducidos con palabras. Formas o temas inesperados que a veces favorecen el insight pueden aparecer en una obra. Por otra parte, se ha invocado el efecto que la sublimación de las pulsiones prohibidas puede tener como motor de la creatividad artística. Algunos incluso creen que la calidad del producto artístico es reveladora del grado de sublimación alcanzado. El efecto de síntesis de la fuerza creadora sería el que produciría el efecto beneficioso de la Terapia por el Arte. Sin embargo otros, no comparten esta idea y señalan que ciertos pacientes obtienen mejorías importantes con producciones de calidad mediocre. Se ha señalado también el rol del insight obtenido a partir de asociaciones de ideas que la obra de Arte evoca en el paciente (y en los demás pacientes cuando se trata de un grupo), lo cual permite al terapeuta enriquecer sus interpretaciones. En cualquier caso, son numeroso los trabajos que proponen que la Terapia por el Arte favorece el ambiente terapéutico de las unidades. Así, un trabajo reciente mostró que mejoraba el trabajo de enfermería (Tate & Longo, 2002) y otro el clima terapéutico en una clínica de memoria (Rockwood, 2004). Los efectos beneficiosos de la terapia del Arte pueden confirmarse, en cierta medida, desde el punto de vista biológico, porque se ha visto que se producen en los pacientes cuando la practican determinadas modificaciones psicofisiológicas. También se han observado modificaciones del EEG en niños normales tras musicoterapia (Luo, Wei & Weekes, 1999).

5. La Terapia por el Arte frente a la Terapia ocupacional Si se quiere definir con precisión la identidad de la Terapia por el Arte, una de las cuestiones clave es la de delimitarla frente a otras actividades vecinas; en particular la Terapia ocupacional. En la Terapia ocupacional, se utilizan nume-

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rosos objetos, incluidos materiales empleados para producir Arte, con finalidad recreativa, reeducativa, y si se quiere, hedonista, ya que también se fomenta activamente la satisfacción superficial de deseos inmediatos. Para algunos autores, este tipo de utilización de materiales de Arte puede crear una confusión inútil entre estas actividades y una verdadera Terapia por el Arte, y provocar en los pacientes resistencias en contra de un trabajo psicoterapéutico verdadero. Por otro lado, parecería que el trabajo hecho con este tipo de objetos intermediarios no resulta más eficaz, comparado con la utilización de otros materiales “neutros”. El terapeuta por el Arte tolera utilizaciones defensivas de materiales “de Arte”; pero su finalidad primordial no es crear obras de Arte sino poner a disposición de los pacientes cierto material y ciertas técnicas de base, a partir de los cuales el Arte puede ciertamente surgir. Pero su objetivo es terapéutico de manera inherente y del contexto en el que la experiencia tiene lugar depende el que la producción pueda devenir Terapia. Por otra parte, a menudo se ha planteado el problema de la calidad del Arte terapéutico. En efecto, junto a ciertos autores que defienden su excelencia, están aquellos que subrayan que, a pesar de la fascinación inmediata que pueden despertar las producciones de los enfermos mentales, la presencia de una característica de “demasiado acabado”, “demasiado rematado” produce finalmente en el espectador una impresión de aburrimiento ante estas obras.

6. Las indicaciones de la Terapia por el Arte En primer lugar hay que señalar que la mayoría de los estudios (ver capítulo 15, apartado 4) muestran que la terapia por el Arte es útil en programas integrados (Steinbauer & Taucher, 2001) con otros tratamientos. La Terapia por el Arte se ha utilizado en la enseñanza de niños “normales” y en experiencias de desarrollo personal de adultos mediante la auto-exploración y la creatividad, en el contexto del Movimiento del Potencial Humano y demás movimientos similares. De hecho, es cierto que toda Terapia exitosa conduce a un aprendizaje y al crecimiento personal, y que toda buena enseñanza conlleva un desarrollo en el individuo. La Terapia artística se ha practicado con frecuencia (según la técnica de Denner u otros procedimientos) con pacientes esquizofrénicos (Ruddy & Milnes, 2003; Ruddy & Milnes, 2003) y otros pacientes crónicos (B. Green, Wehling & Talsky, 1987). Un ejercicio típico en los grupos terapéuticos con estos pacientes consiste, por ejemplo, en coger un objeto (como una taza de café) como modelo de dibujo. Tras la asimilación de la forma de la taza, el paciente hace ejercicios repetitivos cuya finalidad es la de transferir el ritmo de las redondeces de

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la taza sobre el papel. Cuando el control motor se encuentra seriamente limitado, el terapeuta puede guiar con su mano la del paciente. La percepción visual puede igualmente ser estimulada al ver y al discutir los dibujos de tazas o los esbozos que de ellas hacen los pacientes. Una sucesión de objetos y de ejercicios relacionados progresa lenta y sistemáticamente hacia representaciones de la figura humana. A media que el paciente aprende a ver y a dibujar objetos como objetos reales y separados de él, se torna capaz de tratar temas humanos de la misma manera. Con los miembros del personal que posan para él, es finalmente capaz de tener una relación con ellos como personas. Este tipo de tratamientos ha sido muy utilizado en niños y adolescentes (Bode & Meyberg, 1992) para tratamiento de víctimas de abusos (Brandon, Boakes, Glaser & Green, 1998; Glover, 1999; Hanney & Kozlowska, 2002), para trastornos de la alimentación (Diamond-Raab & Orrell-Valente, 2002) o como alivio de enfermedades cancerosas (Scott JT, 2003). Pacientes adultos con problemas físicos (Gabriel, 2001; Naumberg, 1973) o con abuso de substancias (Breslin, Reed & Malone, 2003; Glover, 1999) se han beneficiado de estas técnicas Esta modalidad terapéutica también se ha aplicado con pacientes geriátricos (Rockwood, 2004). Uno de los procedimientos es una modificación de la técnica de Denner (Denner, 1980). Irene Dewdney ha concebido ejercicios de dibujo que ponen en función todos los sentidos al avanzar de la figura humana a la taza. Luego experimentó otros enfoques. “Empecé a descubrir que el paciente geriátrico, aún cuando la senilidad era evidente, volvía a sentirse de vez en cuando como la o el joven que fue, es decir, organizado y competente. A veces la remisión duraba poco tiempo, pero de vez en cuando, se conseguía mantener un nivel de funcionamiento más perfeccionado (...). Esta perspectiva también me permitía tener más compasión por las frustraciones que experimentaban en las circunstancias presentes y ello me motivaba a la vez para animarlos a mantener el contacto con la persona más competente y más joven que descubría en ellos”. La Terapia por el Arte también se ha utilizado como “Terapia de familia por el Arte”, una forma particular de Terapia de grupo (Hanney & Kozlowska, 2002). La diferencia reside en que en esta variedad, se trata de un grupo real que no se ha reunido sólo momentáneamente por un síntoma común. La familia ha vivido como grupo durante numerosos años. Sus miembros han desarrollado a lo largo del tiempo su propio modelo de interacción y todo un sistema de defensas entrelazadas Han formado subgrupos en el grupo familiar; alianzas entre ciertos miembros de la familia contra otros, y han desarrollado sus propios modelos de pensamiento que han generado la cultura o el clima especial de una familia determinada.

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7. Política institucional Cuando se incluye con Psicoterapia en las instituciones, hay que tener en cuenta que se debe trabajar no sólo sobre los pacientes sino con y sobre los profesionales. En lo relativo a la Terapia por el Arte, los miembros del personal pueden sentirse doblemente amenazados, ya que si la Psicoterapia crea temores, el Arte puede también ser amenazador para aquellos que no se sienten cómodos con esta forma de expresión. Así, las personas más inseguras tienen más riesgos de sentirse amenazadas. Hoy en día, se empieza a aceptar mejor la Terapia por el Arte, gracias a la estrategia que consiste en implicar al resto de los miembros del personal en el trabajo con los pacientes. La política de la institución determina el lugar más o menos relevante que ocupa la Terapia por el Arte. Los terapeutas han de intentar transmitir a la administración la idea de que la Terapia por el Arte es una parte importante del tratamiento. Como la posición del terapeuta por el Arte en la jerarquía es, en general bastante ambigua, (la mayoría de los Terapeutas por el Arte, por ejemplo, son mujeres), resulta interesante recordar que en las instituciones existe una red de poder no oficial que no corresponde a la estructura explícita y que se puede utilizar. El medio físico y el material son menos importantes en otras Terapias, pero para la Terapia por el Arte es indispensable poseer un entorno adecuado. Hay que contar, en efecto, con un espacio amplio, una luz adecuada, materiales artísticos idóneos, material de limpieza, y una sala que no debe estar protegida contra las manchas, para poder trabajar en libertad. Calma e intimidad, distancia física conveniente entre los miembros, muebles y un lugar para almacenar los productos artísticos son también necesarios. En cuanto a los materiales a utilizar, se recomiendan soportes relativamente rápidos (pasteles, lápices o rotuladores). En cambio, se deberían evitar los materiales “frustrantes”. Se aconseja combinar la posibilidad del control de las producciones con el garabateado. Hay que reunir medios justos, y por lo tanto no excesivos: una sobreabundancia de materiales puede, por ejemplo, ser vivida como apabullante. Finalmente, se deberían tener en cuenta ciertos aspectos éticos. Por ejemplo, Schweizer (1998) señala que el Arte producido por los pacientes en el contexto de la Terapia por el Arte se reconoce a veces como producto de valor en su derecho propio, y esto plantea cuestiones de propiedad intelectual y de confidencialidad. 8. Aspectos técnicos Se han utilizado técnicas expresivas muy diversas en la Terapia por el Arte, desde la pintura a la escritura (Bolton, 2000), pasando por la escultura, la música (De Backer & Van Camp, 1999), la danza, el juego (Cattanach, 2001) o el teatro.

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En cuanto a los aspectos técnicos de la Terapia artística individual, se han utilizado con frecuencia procedimientos tales como los autorretratos directos, el “dibujo automático”, propuesto por los surrealistas y el dibujo libre. Las producciones artísticas representan a veces “auto-revelaciones” mediante las cuales el paciente da informaciones personales, que los demás no podrían probablemente poseer. Otras veces, se trata de “descripciones de sí mismo” (Culber), constituidas por datos de sí mismo que un individuo está en medida de revelar a los demás de forma desenvuelta. En cualquier caso, existe una expresión de sentimientos íntimos vehiculizados a través de representaciones visuales. Si la Terapia por el Arte se hace en grupo (James M. Denny), se pueden organizar grupos abiertos como en las unidades hospitalarias de corta estancia; grupos cerrados de larga duración, tal y como es el caso en ciertas unidades de larga o media estancia; grupos de duración limitada, más raros; y grupos “lentamente abiertos” que es una modalidad más frecuente en ambulatorio. La frecuencia varía entre sesiones semanales o varias veces por semana, y la duración de los encuentros entre una y tres horas cada una. Existen numerosas técnicas que combinan la expresión estructurada de grupos de Arte con grupos de discusión verbal (Basaguren, et al., 1987). Una vez que se ha conseguido establecer una relación, el terapeuta se centra en los grupos en la mejora de las relaciones interpersonales. Un cierto número de procedimientos permiten aumentar la interrelación, la comunicación y por lo tanto la cohesión: la realización de retratos de miembros del grupo, el retrato de grupo, la pintura mural del grupo. Ciertas técnicas facilitadoras de la “catarsis” mejora la eficacia de la comunicación, permiten un aumento de la auto-revelación y conducen a cambios de actitudes y de comportamiento.

9. Formación en la Terapia por el Arte Para la formación en Terapia por el Arte, hay que enseñar todas las materias teóricas que cualquier psicoterapeuta debe aprender: desarrollo humano, teoría psicológica, Psicopatología, sistemas de Psicoterapia, dinámica familiar y grupal, etc. Además, es necesaria una supervisión del trabajo clínico. Pensamos que son indispensables unas prácticas en un centro psiquiátrico para tener conocimiento directo de la patología psiquiátrica. Por otra parte, el candidato deberá poseer cierta competencia técnica en Arte. Como experiencia personal, si no se ha tenido la experiencia de un análisis, al menos se debería haber adquirido una experiencia de desarrollo de la conciencia de sí mismo y una experiencia en la utilización del Arte para la expresión de sí mismo. Ciertas universidades ofrecen programas para la obten-

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ción de un título académico de tercer ciclo (masters u otros). En cualquier caso, hay que tener en cuenta que ciertas aptitudes (improvisación, empatía) no pueden ser aprendidas y son en cierta medida innatas. Pueden sin embargo ser desarrolladas con técnicas adecuadas no siempre accesibles en medios universitarios más o menos esclerosados.

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Intervenciones grupales en Salud Mental

Describiremos en este capítulo los tipos, modelos y programas de Psicoterapia de grupo más frecuentemente utilizados en la Psiquiatría de comunidad, sin pretender una descripción detallada de los procedimientos.

1. Una tipología de las actividades grupales Resulta útil intentar hacer una clasificación de la enorme diversidad de actividades grupales que pueden hoy en día observarse en el contexto de las instituciones públicas o privadas de Psiquiatría comunitaria en relación con diferentes parámetros: finalidad, diagnóstico de los participantes, enfoque terapéutico, lugar en el que se desarrollan, tamaño, duración, etc. Se llega así a una lista de más de un centenar de actividades, demasiado extensa sin duda, pero que permite identificar “quién hace qué para quién” en una institución en el plano grupal. En lo concerniente a la finalidad, se puede hacer una distinción entre “grupos psicoterapéuticos” (aquellos dirigidos por profesionales con el fin de tratar los disfuncionamientos de los pacientes), actividades de “trabajo grupal” (aquellos grupos cuya función es ocupar, divertir y socializar a los participantes) y grupos “didácticos” (para la formación de los responsables de la Asistencia). Desde el punto de vista de la composición, los grupos pueden ser heterogéneos u homogéneos, en función de las características sociodemográficas y de

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EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL

los diagnósticos de los participantes, que pueden ser diferentes o semejantes. Un grupo multifamiliar de un centro público ambulatorio y un grupo de esquizofrénicos crónicos en un Hospital serían ejemplos del primer tipo; mientras que un grupo de Psicoterapia grupal analítica ambulatoria estaría compuesto de una manera mixta, de pacientes heterogéneos en cuanto al diagnóstico, pero homogéneos en cuanto a las variables socio-demográficas (edad, sexo, nivel cultural y económico, etc.). En lo concerniente al diagnóstico que presentan los participantes, resulta posible seguir las categorías propuestas por ciertos autores (Chambless & Ollendick, 2001; Chambless & Hollon, 1998; DeRubeis & Crits-Christoph, 1998) en el campo de los estudios sobre la eficacia de las Psicoterapias. En efecto, han reagrupado los diagnósticos psiquiátricos no geriátricos, siguiendo la nomenclatura del DSM-IV, en diez problemas clínicos: Trastorno de ansiedad generalizada; fobia social; trastorno obsesivo-compulsivo; agorafobia; trastorno de pánico (con o sin agorafobia); trastorno de estrés post-traumático; trastorno depresivo mayor; esquizofrenia; abuso y dependencia del alcohol y de las drogas. Proponemos reagrupar los seis primeros en trastornos de ansiedad, a los que hemos añadido los trastornos de la alimentación, los trastornos de la personalidad y los trastornos psicogeriátricos. Llegamos así a siete grupos de problemas que retomaremos a lo largo de este capítulo. Existen grupos pequeños que se reúnen solos (grupos sin líder) y que tienen una finalidad de auto-ayuda, como los de los Alcohólicos Anónimos, etc. No obstante, la mayoría de los grupos están dirigidos por uno o dos conductores. En este último caso, los dos pueden actuar como co-terapeutas o uno de ellos puede actuar en calidad de simple observador y permanecer, en general, “mudo”. Los grupos se llaman “cerrados” si no aceptan la entrada de miembros nuevos una vez que están constituidos (una Psicoterapia breve para pacientes con trastornos de pánico, por ejemplo); “abiertos” si miembros nuevos pueden entrar libremente (grupos staff-pacientes en una unidad de corta estancia); y “lentamente abiertos” si uno o dos pacientes pueden entrar cuando el conductor lo juzga necesario (grupo de Psicoterapia grupal analítica ambulatoria). Existen por otro lado diferencias entre los grupos en cuanto a la duración, como lo veremos en el apartado 5. En lo concerniente al enfoque teórico, los grupos pueden ser clasificados según el modelo teórico en el que se inspiran. Los primeros grupos realizados en Psiquiatría comunitaria tuvieron una orientación o psicoanalítica o socioterápica. Durante los últimos decenios, se han impuesto unos enfoques eclécticos o “genéricos” (que preferimos llamar “dinámicos”) con programas de duración frecuentemente limitada, al contrario que los primeros programas.

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2. Indicaciones y selección 2.1. Indicaciones S. H. Foulkes (Foulkes, 1946a, 1946b, 1948) había inicialmente propuesto que, cuando un paciente presentaba problemas antiguos enraizados en la infancia en forma de neurosis de transferencia clásica, es mejor el Psicoanálisis individual. Así mismo recomendaba atención individual cuando el trastorno era de tal naturaleza que la ventilación y el análisis en presencia de otras personas pudiera actuar como un factor inhibitorio. Dijo, por otra parte, que algunas personas están “demasiado enfermas para tolerar una situación de grupo”. Por lo demás, según él, el grupoanálisis podría resolver la mayoría de los problemas si se realiza dos veces a la semana y sus indicaciones serían más amplias y sus resultados mejores que con el Psicoanálisis individual. Consideró a los trastornos neuróticos como multipersonales, creados en el contexto del “plexus íntimo” del paciente, por lo que su tratamiento más directo sería el del “plexus familiar”. Cuando no se pudiera reunir a la familia estaría indicada la Psicoterapia de grupo. Toseland y col. (Toseland & Siporin, 1986), revisando la literatura al respecto, dice que el tratamiento grupal estaría indicado para pacientes social y psicológicamente aislados, tímidos e inhibidos. También para Northen (Northen & Northen, 1983) el tratamiento grupal es el preferible cuando el principal problema de un paciente reside en sus relaciones con los demás. Frances y col. (Frances, Clarkin & Karachi, 1980) son de la misma opinión en cuanto a las indicaciones de grupo y recomiendan, en cambio, el tratamiento individual para problemas que tengan que ver con conflictos intrapsíquicos y problemas en las relaciones de intimidad diádida. 2.2. Contraindicaciones Yalom (Yalom, 1975) considera que son indeseables para la Psicoterapia analítica grupal las personalidades esquizoides, los “yo caóticos”, los “iletrados emocionales”, los monopolistas, los depresivos, los histéricos graves y los psicópatas. Los trastornos psicosomáticos son contraindicaciones para algunos autores, mientras que otros los han tratado con éxito. Los pacientes dementes, paranoides, narcisistas, hipocondríacos, suicidas, adictos a las drogas o al alcohol, psicóticos agudos y sociópatas son también malos candidatos, dado que no participan en la “tarea primaria” del grupo. Sin embargo, se han hecho grupos homogéneos específicos para psicóticos, deficientes mentales, pacientes crónicos y adictos al alcohol y otras drogas.

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2.3. Probabilidad de abandono precoz El abandono prematuro del tratamiento es nocivo para el paciente y para el grupo, por lo que se debe intentar detectar los pacientes que presentan un alto riesgo de abandono precoz para excluirlos de esta modalidad terapéutica. Varios autores han aportado datos sobre las características de los paciente propensos a abandonar un grupo. En el estudio más completo existente al respecto, (Yalom, 1966), estudiando los primeros seis meses de nueve grupos de Psicoterapia, vio que en los treinta y cinco pacientes (cerca de un 30%) que terminaron antes de haber realizado doce sesiones, concurrían tres clases de factores principales: a. Factores externos: La presencia de estrés grave hacía, por ejemplo, difícil al paciente el involucrarse suficientemente en el grupo, especialmente cuando veía que los otros miembros discutían problemas menos acuciantes. Aunque, a menudo, se veía que las dificultades externas eran producidas por problemas internos, el autor concluyó que en el proceso de selección debe considerarse desfavorable el que el paciente atraviese, en ese momento, por crisis agudas. b.“Desviación” del grupo: la tercera parte de los que abandonaron se desviaban significativamente del resto del grupo en varios aspectos y tenían la sensación de que no se adecuaban al grupo. Se caracterizaban por falta de “sofisticación psicológica”, sensibilidad interpersonal e insight psicológico; por la utilización masiva de la negación; y por presentar rasgos orales y baja tolerancia a la frustración. c. Problemas de intimidad: muchos de los que abandonaron manifestaban dificultades en la intimidad de varios tipos: aislamiento esquizoide, autodesvelamiento inadecuado y demandas no realistas de intimidad. Sin embargo, los pacientes esquizoides moderados resultaron candidatos excelentes. Otros factores, como el miedo al contagio emocional, la incapacidad de compartir al terapeuta, la presencia de complicaciones por estar en Terapia combinada, la actitud “provocadora precoz”, problemas en la orientación teórica de la Terapia y la formación de subgrupos, fueron considerados como debidos generalmente más a fallos técnicos que a una selección defectuosa. 2.4. Predictores de buena adecuación Aunque la mayoría de los autores piensan que todos los pacientes que no presentan las mencionadas características para ser excluídos pueden ser incorporados a un grupo si tienen buena motivación, es conveniente intentar elegir a los que se preve que se adaptarán adecuadamente. Con objeto de predecir el comportamiento de un individuo en una situación grupal, se ha recurrido a distintos procedimientos.

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En la entrevista diagnóstica, además de evaluar la motivación, la “fortaleza del Yo”, el estrés ambiental y la historia pasada del paciente, se puede intentar predecir su conducta futura en el grupo a través de inferencias que provienen de su comportamiento en la vida diaria. Yalom y col. (Yalom, 1966) detectaron dos factores en la pre-terapia que podían predecir el éxito: la atracción del paciente hacia el grupo y la “popularidad” del paciente en el grupo. La popularidad a su vez, depende de su capacidad de autodesvelarse, de interactuar grupalmente y de introspección. En procesos como la selección de oficiales de las fuerzas armadas de algunos países, en la contratación de ejecutivos para empresas, etc. se había utilizado la introducción del sujeto en un grupo para ver su capacidad de relación con los demás. Partidario de este procedimiento para seleccionar a futuros miembros de un grupo psicoterapéutico, Sadock (Sadok & Kaplan, 1969) recuerda que, incluso si se realiza una indicación correcta, el éxito o el fracaso del tratamiento puede depender del grupo en el que es colocado. Foulkes (S.H. Foulkes, 1975) sugiere que los pacientes candidatos visiten el grupo como un ensayo, de manera que los miembros del grupo puedan realizar su propia selección. Sin embargo, este procedimiento trastorna la marcha del grupo y, adicionalmente, se ha comprobado que los miembros suelen tener dificultades para rechazar a uno nuevo. Es prometedora, alternativamente, la realización de un grupo con los pacientes que se encuentran en lista de espera, aunque, en ocasiones, los pacientes muestran luego resistencias a abandonar tal tipo de grupos e integrarse en los de Psicoterapia. El reclutamiento para Terapia de grupo, al revés que para la individual, no puede, por otra parte, ignorar las conveniencias del resto de los compañeros del grupo y las necesidades y limitaciones del terapeuta. 2.5. Criterio personal Durante veinte años he conducido, solo o en coterapia, ininterrumpidamente, varios grupos con una orientación grupoanalítica. En los pacientes que abandonaron, fueron muy diversas los factores que me parecieron fundamentales. Del conjunto de fracasos y éxitos, he llegado a considerar la Psicoterapia de grupo como un tratamiento de elección en la mayoría de los trastornos neuróticos crónicos y en numerosas formas de trastornos de la personalidad. Evidentemente, algunos pacientes neuróticos evolucionan mejor a través del establecimiento de una neurosis de transferencia clásica que no se puede desarrollar en el contexto grupal, por lo que prefiero indicarles una Psicoterapia analítica. Pero, cuando por razones prácticas, esta indicación no se ha podido seguir, les he visto evolucionar bien en grupos (Guimón, 1999).

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No incluyo en mis grupos a pacientes con descompensaciones agudas. Sólo excepcionalmente introduzco algún paciente psicótico compensado y a toxicómanos después de que llevan al menos un año de abstinencia. Para los pacientes borderline prefiero aconsejar Psicoterapia analítica individual o grupos ad hoc (ver más adelante) aunque he tratado con éxito algunos en grupos heterogéneos. He tratado pacientes psicosomáticos sin mayores dificultades en los grupos y no he visto la necesidad, señalada por algunos, de que se incluyan al menos dos con esos diagnósticos con objeto de no dejarles aislados del resto de los miembros. No incluyo, en cambio, pacientes con graves rasgos paranoides y prefiero tratar individualmente (o enviar a grupos ad hoc) a enfermos con antecedentes de intentos de suicidio repetidos. En cuanto a la búsqueda de la adecuación de un determinado paciente para un grupo, evito, en general, incluir a pacientes de menos de veinte años en grupos de adultos, pero no tengo inconveniente en aceptar a pacientes de hasta sesenta si tienen cierta flexibilidad psicológica. Aunque, en algunas ocasiones, he mezclado en un grupo a pacientes de muy distinta extracción socioeconómica y cultural, mis grupos suelen constituirse con pacientes de clase media y la desviación de los miembros de ese patrón suele constituir un inconveniente para su funcionamiento en el grupo.

3. Tamaño de los grupos En los grupos con objetivos terapéuticos y didácticos, si se tiene en cuenta la tipología que hemos esbozado al principio de este capítulo, se puede hacer una diferenciación, en lo concerniente al tamaño, entre los grupos que reúnen un número reducido de participantes (“grupos pequeños” o grupos “reducidos”) y aquellos de tamaño intermedio (“grupos medianos”) o grande (“grupos grandes”). El tamaño del grupo condiciona características de funcionamiento muy diferentes que requieren una descripción separada. Tan sólo daremos aquí algunos ejemplos. 3.1. El grupo pequeño El grupo de tamaño reducido (“grupo pequeño”) se desarrolla en el seno de consultas ambulatorias públicas pero, con mayor frecuencia, privadas y es el prototipo de la Psicoterapia grupal descrita por la mayoría de los autores. Permite numerosos intercambios entre los individuos y, por esta razón, los procesos grupales clásicos que resumimos en el siguiente apartado, aparecen en este tipo de grupo con una mayor claridad (Guimón, 2001b).

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El tamaño ideal de estos grupos es de siete miembros, más o menos dos, ya que con un número más bajo que cinco, los intercambios disminuyen y con más de nueve, es difícil comunicar. Se reúnen entre una o cinco veces por semana (el ideal es de dos veces para los grupos analíticos, pero lo más frecuente es una sesión semanal). El horario y el lugar han de ser siempre los mismos. En estos grupos, lentamente abiertos, de composición heterogénea, de duración indeterminada y de orientación dinámica, el líder adopta una actitud analítica, más bien pasiva, desvelándose poco y favoreciendo la interacción entre los miembros. En general, no interpreta la transferencia hacia él pero sí la que se desarrolla entre los miembros. Intenta crear una cohesión, hacer frente a las resistencias y a los fenómenos grupales defensivos e interviene basándose más en el “aquí y ahora” (“here and now”) que en el “allí y entonces” (“there and then”). En la evolución de este tipo de grupo se observa una fase inicial en la que los miembros intentan integrarse, lo que da lugar a ciertas rivalidades para encontrar un lugar en la jerarquía. Durante una segunda fase de “estado”, aparecen fenómenos de resistencia y terapéuticos y se produce un proceso más o menos largo y profundo (según la duración del programa) de elaboración. En una tercera fase, se prepara el final del grupo, elaborando el duelo que se produce. 3.2. Los grupos de mediano y gran tamaño Los grupos de mediano y gran tamaño se realizan normalmente en experiencias terapéuticas hospitalarias o en estructuras intermedias. El prototipo de grupo de mediano tamaño es el que se realiza entre los pacientes de una unidad y los profesionales presentes en ese momento en las salas. Se trata normalmente de grupos de discusión en los que se evita hablar del pasado o de acontecimientos privados cargados emocionalmente. Ello no excluye una lectura dinámica de los procesos inconscientes que aparecen con más o menos claridad y que involucran a las relaciones entre los pacientes y el personal. De hecho en comunidades terapéuticas de orientación psicoanalítica se presta una gran importancia a estos fenómenos y por ello estos grupos han sido llamados en esos ambientes “grupos de proceso” (process groups). Por su parte, los grupos grandes fueron utilizados históricamente en las asambleas de los hospitales psiquiátricos (en Francia e Italia sobre todo) y hoy se emplean como encuadre privilegiado para algunos grupos multifamiliares de orientación psicoanalítica (Ayerra, 1997; Ayerra & López Atienza, 1993; García Badarracco, 1990).

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4. Los fenómenos grupales Las investigaciones recientes ponen en evidencia que, en los distintos abordajes grupales operan múltiples fenómenos que parecen ser reconocidos por la mayoría de los terapeutas al margen de su orientación teórica. Se han denominado “procesos grupales” a esa serie de fenómenos que surgen en los grupos y que pueden facilitar o dificultar el desarrollo terapéutico. Algunos de los procesos grupales habían sido descritos por los estudiosos de laboratorio de la corriente de “dinámica de grupos”. Otros fueron descritos progresivamente por los mismos psicoterapeutas de grupo a través de su propia experiencia clínica. Sin embargo, es Yalom (Yalom, 1975) quien con más precisión los ha descrito. Una clasificación útil de estos factores es la que los agrupa en factores terapéuticos y factores defensivos 4.1. Procesos terapéuticos Un primer efecto del grupo es el de la “difusión de información” a través de la interacción entre los componentes, que aumenta a lo largo de la Terapia, en el curso de las sucesivas sesiones. Ello permite una toma de contacto progresiva que conducirá a una cierta “cohesión” entre los miembros. Todo esto lo facilita el terapeuta a través de técnicas de “socialización”. La cohesión va pareja a una cierta “homogeneización” del grupo en cuanto a la adopción de normas de funcionamiento, esquemas de pensamiento y aspiraciones más o menos comunes, favorecidas por el proceso grupal de la “conducta imitativa”. La homogeneización condiciona la existencia de cierto radical común en cada grupo, particular y propio de él, al que se ha venido a llamar la esencia, el espíritu, el “alma” del grupo. Los sujetos que no participan de esta homogeneización quedan, de alguna manera, marginados del resto del grupo, lo que representa un serio obstáculo para su avance terapéutico. La homogeneización y la identificación de los individuos con sus compañeros y con el terapeuta llevan a una cierta regresión de los individuos y del grupo en su totalidad, que tiende a organizarse según módulos que reproducen los de una familia. Todo ello permite la aparición del proceso que Yalom (Yalom, 1975) llama “recapitulación colectiva del grupo familiar primario”. Pese a la homogeneización, existe una cierta diferenciación por roles de los participantes (el preguntón, el crítico, el callado). Un criterio relativo de salud de un individuo es su capacidad de cambiar de roles en un grupo con relativa facilidad y sin pérdida de su identidad. La interacción lleva como consecuencia una cierta hipervaloración de los integrantes del grupo y de los temas en él tratados (“autoesterotipia”), con una consiguiente desvalorización de los fenómenos y de las perso-

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nas ajenos al grupo (heteroesterotipia). El grupo, por su parte, para la consecución de sus fines, tiende a “buscar un eje”, representado, en un principio, por el terapeuta y posteriormente por alguno de los componentes del grupo. La cohesión del grupo permite la “instilación de esperanza” de los miembros respecto a las posibilidades de curación. Por otra parte, el ver que otros miembros del grupo tiene problemas que antes cada uno de los componentes consideraba como personales, produce un notable alivio. Este proceso ha recibido el nombre de “universalización”. Con todo ello se crea una actitud de compañerismo que lleva a que los miembros del grupo se sientan capaces en determinados momentos de anteponer el compromiso de ayudar a otro miembro al deseo de recibir ayuda ellos mismos, merced a un proceso que Yalom ha llamado “altruismo”. Con la interacción, se promueve la aparición de “catexis” o investimientos afectivos de los miembros del grupo hacia los demás miembros, pero particularmente hacia el terapeuta. Una forma particular de catexis es la “transferencia” de sentimientos y actitudes primitivamente dirigidas a personajes significativos infantiles hacia otros miembros del grupo y particularmente hacia el terapeuta. La transferencia en la Psicoterapia de grupo es más débil que en la Psicoterapia individual y resulta además múltiple, por cuanto se hace partícipe de ella además de al terapeuta a algunos de los demás componentes del grupo. Es discutida la existencia o no de auténticas “neurosis de transferencia” en Psicoterapia de grupo. En el curso de la Psicoterapia grupal surgen, también, fenómenos de “insight”, es decir de comprensión más o menos brusca de situaciones hasta entonces inconscientes. La aparición del insight sigue caminos algo distintos que en la Psicoterapia individual. Es más difícil en grupo hacer insight sobre determinadas situaciones referidas a la relación padres-hijos que en la Psicoterapia individual, de la misma manera que en ésta se realiza mejor una comprensión pormenorizada de la génesis de los síntomas neuróticos. Sin embargo, en el grupo se presentan circunstancias que no existen en la Psicoterapia individual y que facilitan la aparición de insights. Por el llamado “fenómeno del espejo”, consistente en observar el efecto que las actitudes y los sentimientos más o menos verbalizados por un miembro producen en los demás, el paciente puede hacer insight sobre la adecuación o inadecuación de algunas de sus percepciones distorsionadas. Con el término de “catarsis” se designan determinados fenómenos de eclosión masiva de sentimientos inconscientes, facilitados por la regresión. En ocasiones, los fenómenos catárticos son peligrosos (como cuando inciden sobre sujetos con Yo débil, o histéricos). El “cambio” o transformación en alguna característica psicológica del paciente, es la consecuencia del insight y, parcialmente, de la catarsis, pero tarda naturalmente más en hacer

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su aparición. En ocasiones, se producen transformaciones en ausencia de aparente insight o al menos sin reconocimiento consciente del insight. Otros procesos grupales son la “condensación” (de sentimientos inconscientes comunes a muchos miembros del grupo con tendencia a la descarga) que produciría, tras la descarga, fenómenos (semejantes a los de “carambola”) de “cadena” por los que, tras la eclosión de sentimientos en un miembro, se producen descargas en cadena de sentimientos en otros miembros del grupo. Con el nombre de “resonancia” se designa a un proceso grupal por el que determinados contenidos manifestados por un componente del grupo afectan también a otros miembros, aunque sea a distintos niveles. Por ejemplo, el temor vivido por un miembro de ser devorado afectivamente por su cónyuge puede ser vivido por otro como un temor a ser castrado por su padre y por otro a ser controlado por la madre. Es decir, la angustia se vivirá respectivamente a niveles orales, genitales, y anales. Se conoce con el término de “carambola” al fenómeno por el que una interpretación realizada a un miembro del grupo hace mella en varios miembros a la vez. Se llama “asociación reactiva” al proceso por el que se producen asociaciones espontáneas de sucesos de la vida pasada en algún miembro del grupo. En ocasiones, tiene un matiz defensivo, en el sentido de intentar escaparse, mediante la asociación, del aquí y ahora del grupo. Foulkes introdujo conceptos relacionados con los procesos grupales terapéuticos como “ubicación”, “traducción” y “matriz grupal”, de delimitación imprecisa. Con el término de procesos de “gestalt ” describió la presencia en los grupos de circunstancias en las que determinado miembro del grupo o determinado tema pasan a ocupar el lugar más preeminente, destacando sobre el resto de los miembros o temas. 4.2. Procesos grupales defensivos Otros procesos grupales son considerados como defensivos. Entre ellos figuran la utilización por el grupo de cualquiera de los mecanismos de defensa descritos en Psicoanálisis individual. En el mismo sentido, se consideran los “acting out”. Con el desarrollo del grupo y tras las primeras interpretaciones, comienzan a ser evidentes ciertos fenómenos de resistencia que, en grupo, se consideran principalmente debidos a la angustia que produce la posibilidad de la aparición de fenómenos catárticos individuales o colectivos. Personalidad especial reviste el “ataque al terapeuta” por uno o varios miembros del grupo. Puede, en ocasiones, derivarse de problemas reales del terapeuta pero, la mayoría de las veces, tiene un carácter defensivo, destinado

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a evitar el insight. El ataque al terapeuta, si es promovido por varios miembros del grupo, puede ser de utilidad en el sentido de facilitar la cohesión grupal en grupos con peligro de desintegración o pérdida de la homogeneización y de la cohesión de los miembros. El fenómeno de la “desintegración” puede, aunque en raras ocasiones, llevar a la destrucción del grupo y a la finalización de la Terapia intempestivamente. Vecino al proceso de desintegración se hallaría el de “formación de subgrupos” entre conjuntos de los miembros de un grupo, subgrupos que, con frecuencia, presentan cierto matiz hostil entre sí. El fenómeno de “meseta” se refiere a un cierto estancamiento en la dinámica grupal con aparición de contenidos indiferentes, poco significativos, en un cierto número de sesiones. Puede suponer un proceso defensivo destinado a evitar entrar en contacto con temas generadores de angustia. Se pueden también observar en los estadíos finales de la evolución de un grupo terapéutico y pueden ser un indicativo de la conveniencia de terminar pronto el tratamiento.

5. Grupos de duración limitada 5.1. Aspectos técnicos Como la Psicoterapia individual, la Psicoterapia de grupo se entendió, inicialmente, como un tratamiento de larga duración limitado al modelo psicoanalítico. Esta orientación se ha ampliado estos últimos decenios con la aparición de grupos basados en la teoría del aprendizaje, en el cognitivismo, en la dinámica grupal y en la Teoría de los Sistemas (Guimón & Weber, 2002). Por otro lado, en buena parte debido a la política de contención de costes, han aumentado estos últimos años las necesidades de Psicoterapias de grupo a corto plazo. Se han organizado, en general, con objetivos terapéuticos específicos, que determinan la selección de los pacientes y las técnicas. Mientras los grupos a largo plazo están constituidos habitualmente de manera heterogénea con el fin de obtener un gran abanico de estilos y caracteres, mecanismos de defensa, tipos de problemas y entidades diagnósticas, los grupos breves se constituyen de forma homogénea. Mientras que, en los grupos tradicionales, el terapeuta debe realizar un largo trabajo para asegurarse de que la cohesión es suficiente, en la Psicoterapia grupal breve, el hecho de que todos los miembros del grupo se centren sobre un problema común, reduce los conflictos entre ellos, asegurando un apoyo mutuo más fuerte desde el inicio. Se han hecho igualmente estudios en grupos homogéneos para problemas psiquiátricos tales como la psicosis, el duelo (Piper, McCallum & Azim, 1992), la ansiedad, la agorafobia o la depresión.

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La duración del tratamiento de este tipo de grupos es de dos días a quince semanas, con un número de sesiones de dos a veinticuatro, una frecuencia de una o dos veces por semana (generalmente una) y una duración que oscila entre ochenta minutos y varias horas (generalmente noventa minutos). Aunque sea difícil considerar breve un grupo que dura un año o más, este tiempo resulta mucho más corto que el que se ofrece a una persona que tiene dificultades interpersonales en un grupo tradicional, por ejemplo en los trastornos borderline. A partir de los años ochenta se han aplicado algunas de esas experiencias a unidades de hospitalización psiquiátrica breve (Guimón, Luna, Totorika, Diez & Puertas, 1983; Yalom, 1983), grupos de “encuentro” (Lieberman, Yalom & Miles, 1972) y grupos de apoyo para pacientes físicos (McCallum, Piper & Morin, 1993). Se han hecho también pruebas para recortar la duración de las Terapias grupales analíticas en el trabajo ambulatorio. MacKenzie (MacKenzie, 1997), por ejemplo, afirma que las técnicas de grupo psicodinámicas e interpersonales tradicionales pueden ser modificadas para una utilización limitada en el tiempo sin sacrificar los valores de base y con una eficacia suficiente. En esta línea de pensamiento, (McCallum et al., 1993) han desarrollado un programa de Terapia grupal breve psicoanalíticamente orientado. Tuttman (Tuttman, 1997), señala que la eficacia del tratamiento de grupo está en relación con la calidad y la solidez de la “alianza terapéutica” y que el poder de los administradores-proveedores de determinar la disponibilidad del tratamiento puede deteriorar ese vínculo tan necesario para que una Terapia sea eficaz. Sin embargo, a pesar de su eficacia, los grupos breves no son muy utilizados en los programas de managed care porque la logística necesaria para su puesta en marcha, la formación de los terapeutas y la aceptación de los pacientes pueden plantear dificultades. En la Psicoterapia de grupo breve, hay que establecer, por lo tanto, objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados de forma gradual y, sobre todo, reconocidos por los pacientes como significativos, porque su éxito se ve comprometido en caso contrario. Diversos estudios han comparado los diferentes modelos técnicos y han concluido que, si los objetivos son bien precisos, todos los enfoques tienen una eficacia similar. 5.2. Aplicaciones en Psiquiatría comunitaria Por nuestra parte, como hemos comentado en el capítulo anterior, a lo largo de los últimos treinta años, hemos desarrollado (Guimón, 1986; Guimón, Ayerra & al., 1985) un cierto número de programas de grupo en diferentes unidades psiquiátricas en España y en Suiza.

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Aquí describiremos sólo la estructura del programa grupal que hemos establecido en un sector de Ginebra. 5.2.1. La puesta en marcha de un programa Un gran número de grupos se desarrollan en las diferentes unidades para adultos de Psiquiatría del Departamento de Psiquiatría de los Hospitales Universitarios de Ginebra, con orientaciones teóricas diferentes y coordinados por diversos profesionales de la Salud Mental. En 1998, establecimos un catálogo de los grupos existentes. En un primer tiempo, uno de los psiquiatras responsables del sector se reunió con todos los colaboradores que dirigían diferentes grupos con el fin de discutir sobre el plan, el contenido y las finalidades de sus grupos. En esa encuesta se pudo constatar que los profesionales realizaban dos tipos de actividades grupales. El primer tipo, al que se denominó “Psicoterapia de grupo”, permite reunir los grupos que tienen un modelo teórico (psicodinámico, cognitivo o psicoeducacional) común claro. Habitualmente son conducidos por psicoterapeutas individuales (médicos o psicólogos) que tienen ya o están realizando formación de grupo. El segundo, se llamó “trabajo grupal”, reagrupa a la mayoría de grupos realizados en las unidades del sector. Los conductores son terapeutas de diferentes formaciones profesionales, enfermeras, reeducadores de psicomotricidad, ergoterapetuas, asistentes sociales, etc. Los modelos subyacentes a su práctica y la formación en trabajo de grupo son variables. Estos grupos, complementarios a los anteriores, permiten al paciente retomar contacto con la realidad exterior, frecuentemente olvidada en el curso de las crisis, a través de diferentes medios (expresión artística, escucha de música, Terapia corporal, etc.). El cuerpo es tomado en cuenta, sobre todo en los grupos de psicomotricidad. Los aspectos sociales son igualmente tratados (Guimón, 2001b). Con el fin de integrar las distintas actividades terapéuticas, en especial grupales, del sector, los jefes de clínica responsables de cada unidad se reunieron dos veces por mes con el jefe de servicio, con el fin de crear una cultura común entre atención en grupo y cuidados individuales. 5.2.2. Grupos hospitalarios En cada unidad de corta estancia del hospital psiquiátrico monográfico o del hospital general se organizó todas las mañanas un grupo que reunía a todos los pacientes y a los miembros presentes del equipo médico. Era conducido conjuntamente por el jefe de clínica y el enfermero responsable de la unidad (Guimón, 2001b).

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Existía en todas las unidades un grupo sobre medicamentos un día a la semana, que permitía responder a las preguntas de los pacientes con relación a la enfermedad y su evolución sobre el tratamiento a seguir. Así mismo, cada semana, tenían lugar un grupo de psicomotricidad y un taller de ergoterapia . 5.2.3. Centro de crisis (CTB) El paciente participaba en varios grupos elegidos “a la carta” en función de su problemática personal. Su programa era individualizado. Las indicaciones eran realizados por un médico, después de un acuerdo con el equipo. El grupo “verbal”, cinco veces a la semana, estaba centrado sobre la crisis que había conducido al paciente a pedir ayuda. El grupo de Arte se celebra dos veces por semana. Los aspectos sociales (grupo social) eran igualmente tratados en grupo, de la misma manera que los aspectos corporales (grupo de psicomotricidad y grupo de relajación). En esta unidad existían algunos grupos cognitivos que se podían articular con los que se realizaban en la unidad de tratamiento ambulatorio. 5.2.4. Hospital de día El programa grupal para pacientes psicóticos incluía un grupo de todos los pacientes con todos los terapeutas presentes (cinco veces por semana); un grupo pequeño de Psicoterapia verbal (dos veces por semana); un grupo de medicamentos (una vez por semana); y varias actividades de trabajo grupal. Además, una vez por semana, tenía lugar un grupo multifamiliar. 5.2.5. La consulta ambulatoria Los pacientes podían ser atendidos en dos programas diferentes según su patología. En el programa de trastornos afectivos se hacían algunos grupos breves cuyo modelo teórico era la Terapia cognitiva. Eran principalmente dirigidos por un psicólogo y un médico. Trataban de algunos aspectos específicos de la patología depresiva.

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Las comunidades terapéuticas

A lo largo de la segunda mitad del siglo XX, se produjo una verdadera revolución en lo que se refiere a los cuidados prestados en las instituciones psicosociales: la aparición de las comunidades terapéuticas y la generalización del trabajo en equipo modificaron el ambiente de las unidades transformándolas en lo que se ha llamado verdaderos “medios terapéuticos” El concepto de “comunidad terapéutica” surgió, por primera vez, en Inglaterra durante la Segunda Guerra Mundial para designar los esfuerzos encaminados a la creación de instituciones con un ambiente terapéutico que permitiera la readaptación de los soldados. El término ha sido utilizado como sinónimo de “tratamiento de medio”, “Terapia administrativa”, “Psiquiatría social”, para definir la modalidad terapéutica que recalca la importancia del análisis de las relaciones interpersonales, intenta utilizar al máximo el potencial terapéutico de todo el personal y brinda a los pacientes la responsabilidad de actuar como su propio “agente de cambio”. Las concepciones y técnicas psicoanalíticas ya habían sido aplicadas en los años veinte a pacientes hospitalizados en Alemania, y, como veremos más adelante, en Estados Unidos. No fue, sin embargo, hasta los cincuenta en que se teorizó la importancia de la comunicación abierta y las dificultades que plantean las tensiones no resueltas entre los miembros del personal, que favorecen las reacciones regresivas en los pacientes (Stanton & Schwartz, 1954).

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1. La experiencia británica Ciertos psiquiatras de la Tavistock Clinic de Londres habían ya participado en los War Office Selection Boards en grupos sin líder organizados a partir de 1940 por Bion (Harrison, 1999). Con posterioridad en el Reino Unido se desarrollaron, de manera independiente, tres experiencias comunitarias pioneras: dos en Northfield y la tercera en el Mill Hill Neurosis Center por Maxwell Jones (Jones, 1952). Entre 1942 y 1948, el Holymoor Hospital de Birmingham (del cual Northfield formaba parte) fue utilizado por el ejército británico para tratar a soldados que presentaban trastornos diversos, con el objetivo de facilitar su retorno rápido al frente. Es posible hacerse una idea del tipo de pacientes que se atendía en Northfield considerando que en un hospital parecido se había atendido a setecientos pacientes en diez meses: la mitad correspondía a casos de ansiedad, un cuarto presentaban síntomas histéricos, un décimo trastornos antisociales de la personalidad y un grupo más pequeño comprendía psicosis, psicosis maniacodepresivas, epilepsias y problemas somáticos, como la enuresis por ejemplo. Los tratamientos iban del electroshock a la Psicoterapia individual. Para mejorar el funcionamiento de ese hospital se hicieron dos intentos, conocidos como las “experiencias” de Northfield, que inauguraron el movimiento de las “comunidades terapéuticas” en el Reino Unido. Rickman quien, ya en 1938, había recalcado la importancia que las teorías de las relaciones de objeto tenían para los grupos, llegó a Northfield en 1942 para hacerse cargo de una unidad médica de dieciséis pacientes, en la que introdujo discusiones de grupo cotidianas. Bion llegó en 1943 y aplicó aquellas ideas en la institución Northfield en su totalidad, iniciando lo que se ha llamado “la primera experiencia Northfield”. Rickman y Bion se dieron cuenta de que el potencial terapéutico del grupo no provenía del hecho de que hiciera resurgir material del pasado a través de los recuerdos individuales, sino de la resolución explícita de la dinámica intragrupal mediando la experiencia del “aquí y ahora” que permite al individuo explorar el impacto de su comportamiento sobre los demás y modificar sus relaciones en tiempo real. Por otra parte, estos autores adelantaron la idea de que las dificultades que se encontraban en el Hospital no se circunscribían a los pacientes ya que los miembros del personal tampoco estaban libres de trastornos del comportamiento. Los grupos, tanto verbales como de actividades, se multiplicaron en Northfield. Bion pidió a uno o dos colaboradores que se pasearan por todos los grupos que se llevaban a cabo en Northfield, para examinar la experiencia

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desde el exterior “to see how the rest of the world lives”. Es a partir de ese rol que, con posterioridad, se incluiría, en ciertas en ciertas actividades didácticas, la figura del “hombre frontera”. Parece ser, sin embargo, que Bion y Rickman tenían una actitud bastante arrogante frente a los otros psiquiatras de Northfield y hacia el comandante militar responsable de la institución. No tomaron en cuenta, pues, el entorno global del hospital, lo que puso fin a la primera experiencia de Northfield, tan sólo seis semanas después de su inicio. En efecto, súbitamente, los tres oficiales médicos responsables fueron transferidos a otras unidades por orden de la autoridad militar. La “segunda experiencia Northfield” tuvo en cuenta este error y Foulkes, que la lideró, hizo participar al comandante en jefe, buscando, además, el apoyo externo de Rickman que, aunque se había marchado de Northfield seguía teniendo una gran autoridad moral sobre los responsables Foulkes llegó a Northfield un mes después de la marcha de Bion. Comenzó a enseñar la Terapia social al personal y pasó de un servicio a otro como un terapeuta de grupo “peripatético”, iniciando, por ejemplo, discusiones espontáneas en las unidades a través de las actividades artísticas que los pacientes realizaban o ayudando a resolver los conflictos que en un momento dado presentó la banda de música del centro. Se creó un club social y se iniciaron actividades artísticas en grupo, que han sido consideradas como las primeras experiencias de Terapia por el Arte en el Reino Unido y aparentemente en el mundo (Cunningham & al., 1978). Es a través de estas iniciativas que comenzó la “segunda experiencia de Northfield”. Trabajando mediante una forma precoz de “Teoría General de Sistemas”, introdujeron métodos de Psicoterapia grupal con un interés particular en el “aquí y ahora” y en el examen de las relaciones interpersonales, trabajando al mismo tiempo con la transferencia grupal (Harrison, 1999). Foulkes dudaba en clasificar este tipo de grupos que se realizaban con duración breve y, a menudo con una orientación práctica, como grupo-análisis (Foulkes, 1946a), pero, más tarde (Foulkes, 1964), los describió como tales. El término de “comunidad terapéutica” fue propuesto para designar a las instituciones que contaban con un “medio terapéutico” obtenido gracias al empleo de técnicas grupales variadas. Aquellas organizaciones brindaban el tratamiento más eficaz que existía por entonces para individuos inadaptados. Maxwell Jones (Jones, 1952) puso en marcha en el Mill Hill Neurosis Center un programa con pacientes que presentaban síntomas cardiacos de origen psicológico y después, en el hospital Henderson, otra experiencia en la que se trataba, sin prescripción de productos psicofarmacológicos ni electroshock, a cerca de setenta enfermos de ambos sexos, jóvenes en su mayoría, que presenta-

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ban personalidades psicopáticas (que llevarían hoy la etiqueta de trastornos de la personalidad). Las actividades terapéuticas comprendían reuniones de la comunidad, una Terapia de grupo con un médico, actividades sociales, trabajos en talleres, la participación en un comité de enfermos para repartirse las tareas de responsabilidad de la comunidad, etc. Ese tipo de actividades terapéuticas se encontraría en la mayoría de comunidades terapéuticas creadas ulteriormente. Jones recalcaba el hecho de que los miembros de la comunidad debían responder a exigencias tales como participar en todas las actividades, criticar a un miembro demasiado provocador, o, por parte del personal, tomar en cuenta las quejas de un hipocondriaco y responder a todas las preguntas de los pacientes. Los puntos comunes más importantes que caracterizaron a la Terapia comunitaria a lo largo de estas tres experiencias son la consideración de la institución como una totalidad, la capacidad de negociar con la jerarquía, la introducción de cambios, la práctica del trabajo en grupos grandes y el hecho de aceptar que los pacientes son a veces capaces de ayudarse más los unos a los otros que lo que pueden hacer los profesionales de la salud. Además, las experiencias de Northfield influyeron en la formación de las Civil Resettlement Units for Prisonners of War que tuvieron un rol importante en la rehabilitación de los soldados en el Reino Unido. Por otra parte, entre los años cincuenta y setenta, se desarrolló en el Reino Unido una “aproximación de comunidad terapéutica” (más laxa que la de las “comunidades terapéuticas” stricto sensu) para los pacientes crónicos de los hospitales psiquiátricos, constituyendo lo que se llamó la “Psiquiatría social británica” (Clark, 1974), que tuvo una resonancia internacional importante. El hospital Cassel de Londres es un ejemplo emblemático de comunidad terapéutica basada en principios psicoanalíticos, que funcionó durante cerca de cincuenta años en el British National Health Service. Una red compleja y un equipo de enfermería con una supervisión psicoterápica intensiva facilitaron el tratamiento de una serie de familias e individuos que padecían trastornos graves (Coombe, 1995, 1996).

2. La Psicoterapia institucional francesa En Francia (Chanoit, 1995) se desarrollaron, por otra parte, durante cerca de medio siglo, nuevos abordajes terapéuticos con una orientación a la vez sociológica y psicoanalítica, a los que se les dio el nombre de “Psicoterapia institucional”.

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El movimiento de la Psicoterapia institucional se enriqueció con los aportes de diferentes autores que podrían agruparse en tres tendencias (Chanoit, 1995): los psicoanalistas que intentaron aplicar el análisis a las situaciones grupales, los psiquiatras que trataron de comprender las psicosis a través del Psicoanálisis y los psicoterapeutas que trataron de articular la enfermedad mental y la alienación social (Tosquelles, 1995). Gracias a estos abordajes, se pudieron observar progresos en el conocimiento de la función terapéutica de la institución, en el de las modificaciones del contexto institucional, necesarias para poner en práctica tratamientos psicoanalíticos de pacientes graves, y en relación a ciertas modificaciones de la teoría psicoanalítica a propósito de las psicosis. La Psicoterapia institucional se basa en técnicas que recalcan la singularidad del enfermo, el trabajo en equipo, el sistema de reunión y las Terapias activas. Se realizan reuniones para facilitar la transmisión de la información y reducir la intensidad de los “rumores de pasillo” que pueden provenir de diversas reuniones de los profesionales, pabellones, enfermos, equipos de dirección, etc. Las Terapias activas estaban basadas en métodos de animación como la Terapia ocupacional, la ergoterapia, la socioterapia, realizadas en grupos. Los clubs terapéuticos, creados para fomentar una gestión autónoma del trabajo ocupacional (Tosquelles, 1995) y manejados por los enfermos, tenían igualmente un rol terapéutico a través de los grupos. Tosquelles (Tosquelles, 1995), de hecho, se interesaba en el análisis y la interpretación de las transferencias del conjunto del personal del hospital, que se manifestaban de manera diferente que en la Psicoterapia dual. Las concepciones de “transferencia y contra-transferencia institucionales” propuestas por este autor fueron cuestionadas por diversos autores psicoanalíticos que recomendaron utilizarlas con prudencia. Se tuvo que aceptar también que, como el paciente no se encuentra ligado a la institución más que durante su hospitalización (Racolt, 1970), había que diferenciar la interpretación psicoanalítica –que rara vez debía ser formulada– de la comprensión psicoanalítica que el terapeuta adquiere sobre los fenómenos de grupo y de la relación institucional. De esta manera, para los enfermos psicóticos, Racamier (Racamier, 1983) propuso un tratamiento “bifocal” entre un psiquiatra que tomaría a su cargo los aspectos centrados en la realidad y un psicoanalista que trabajaría a nivel de lo imaginario. Algunos años más tarde, en 1985, se dictó en Francia una ley sobre la sectorización, basada más en la población general que en las instituciones, con el fin de asegurar la continuidad de los cuidados en lugares variados y en diferentes periodos de tiempo. Se pensó que esta estrategia de continuidad de cuidados permitiría que un mismo equipo pudiera seguir al paciente en el hospital y en el ambulatorio y una mejor atención con una óptica dinámica.

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3. Otras experiencias La Psiquiatría de sector representó en Europa el antecedente más importante de la Psiquiatría de comunidad. La liberalización del medio hospitalario comenzó en Estados Unidos a principios de los años cincuenta. El equipo terapéutico de Woodbury había llevado a cabo una investigación en un pabellón, el Chestnut Lodge. En el sector privado, el más brillante ejemplo de comunidad terapéutica fue el efectuado en la clínica Menninger en Topika (Menninger, 1939; Menninger, 1942). En el mundo occidental, a lo largo de los últimos treinta años, los nuevos tratamientos farmacológicos han permitido a los equipos terapéuticos disminuir la vigilancia estricta de los enfermos, permitiéndoles, en ciertos casos, consagrarse más al tratamiento psíquico de estos últimos. Así pues, primero en Inglaterra y luego en los Estados Unidos, y bastante más tarde (después de 1960) en Italia, en Holanda, en Francia, en Alemania, y en una menor proporción, en otros países, aparecieron algunos centros en los cuales se concedía a los pacientes la mayor libertad posible, atenuando así las ocasiones de conflictos entre ellos y el personal a cargo de su tratamiento. En América Latina, es sobre todo en el sector privado que las primeras experiencias fueron llevadas a cabo, por ejemplo en Buenos Aires, en la clínica de García Badaracco (García Badaracco, 1969). En Italia, Franco Basaglia, en el hospital de Gorizia, criticó la concepción de comunidad terapéutica proponiendo un programa de tratamiento basado en grupos: la reunión comunitaria de todos los pacientes del hospital, seguida de una reunión del personal y de los líderes, destinada a intercambiar ideas sobre la reunión precedente (Basaglia, 1970). Su experiencia le llevó a cuestionar el rol del psiquiatra en la Salud Mental.

4. Estado actual de las comunidades terapéuticas Con la aparición de los modernos psicofármacos en los años cincuenta, la duración de la estancia media disminuyó drásticamente y las comunidades terapéuticas, basadas en la mejoría del ambiente terapéutico de las instituciones, cayeron en desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a las comunidades de toxicómanos que comentamos el el capítulo 16, apartado 2.4. Sin embargo, a final de los años setenta, pero sobre todo, durante los ochenta, principalmente en los EE.UU, comenzaron a reaparecer en las unidades de hospitalización breve de los hospitales generales (Yalom, 1983).

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4.1. Comunidades terapéuticas “descafeinadas” En conjunto, se han llevado a cabo grandes esfuerzos en el mundo entero para utilizar la Psicoterapia dinámica grupal como un elemento esencial del tratamiento psiquiátrico en esas unidades. De esta manera, a veces sin reconocer la paternidad, el espíritu de las comunidades terapéuticas ha vuelto al panorama de los cuidados psiquiátricos. Se desarrollaron nuevos dispositivos, basados en las comunidades terapéuticas en el sentido amplio del término, que nosotros hemos llamado comunidades “descafeinadas” y que han sido adoptados particularmente en unidades que se encuentran a medio camino y con una amplitud mínima en centros extra-hospitalarios (Holmqvist & Fogelstam, 1996). De la misma manera, en la asistencia psiquiátrica domiciliaria se realizaron experiencias de tratar a pacientes graves en sus propias casas o en familias de acogida (Shepherd, Muijen, Hadley & Goldman, 1996), en servicios sociales públicos y en el seno de organizaciones de beneficencia. Sin embargo, ciertos autores recalcan que esas estructuras no tienen siempre una capacidad de contención suficiente, lo que ha contribuido a veces a la pérdida de su credibilidad (Roberts, 1995). El gran número de artículos y libros que han sido recientemente dedicados a estos abordajes dan testimonio del interés que incitan estos conceptos y prácticas. Uno de los desarrollos más interesantes ha sido la creación de unidades de estancia corta de los hospitales psiquiátricos o de los hospitales generales (LeCuyer, 1992), tanto en las unidades de hospitalización general (Kahn, Sturke & Schaeffer, 1992) como en las específicas. En esa línea, por nuestra parte, hemos desarrollado, a lo largo de los últimos treinta años, un cierto número de programas de grupo con una orientación de comunidad terapéutica (Guimón, Luna, Totorika, Diez & Puertas, 1983; Guimón, Sunyer, Sánchez de Vega & Trojaola, 1992; Guimón, Trojaola, Luna & Grijalvo, 1989) en una quincena de unidades diferentes como las descritas en el cantón de Ginebra, en el capítulo 12, apartado 5.2. El programa de base que se organiza en todas esas unidades consta, en principio, idealmente, de: a. Un grupo diario de discusión para el personal, a primeras horas de la mañana, de unos treinta minutos de duración. b. Un grupo de mediano tamaño para todos los pacientes y todos los profesionales disponibles, inmediatamente después del anterior, de entre media y una hora de duración, cinco ó siete días por semana, de entre media y una hora de duración. Este grupo se transforma, una vez por semana, en asamblea administrativa en la que los pacientes, con la coordinación de un presidente elegido por ello cada semana, deciden sobre algunos aspectos de su vida diaria en la unidad.

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c. Un “postgrupo” del personal, de media hora. d. Un grupo pequeño “focal” en el que durante una hora, cinco días a la semana, se intenta mejorar la comunicación por intermedio de actividades, juegos, etc. e. Un grupo pequeño verbal de una hora, durante cinco días a la semana, para pacientes que se encuentran en condiciones de discutir de sus problemas. f. Un grupo de Terapia por el Arte una o dos veces por semana. g. Un grupo pequeño de medicación, de una hora, una vez por semana. h. Un grupo multifamiliar de mediano tamaño, de hora y media, una vez por semana. i. Un grupo de supervisión para todo el personal que lo desee, una vez por semana, durante una hora y media. j. Uno o dos grupos pequeños por semana, de una hora, de rehabilitación de habilidades sociales en unidades de psicóticos y de Psicoterapia cognitiva para la depresión en unidades de depresivos. No todas las unidades realizan todas las actividades, pero se insiste en que al menos realicen cinco veces por semana el grupo mediano de pacientes con el personal, el de medicación y el de discusión del personal. En esos programas, las intervenciones de los conductores buscan ante todo facilitar la interacción y velar por el mantenimiento de las fronteras del grupo sin descuidar trabajar sobre ciertos temas que aparecen constantemente. En los pacientes hospitalizados, estos temas repetitivos se refieren a: la ansiedad antes del ingreso; el duelo a causa de la marcha de ciertos miembros del grupo; los efectos de la medicación; y el temor ante la perspectiva de la salida. Se intenta provocar la “universalización” de los conflictos e identificar las diferencias entre los miembros. Se evitan las confrontaciones excesivas, la puesta en cuestión de los mecanismos de defensa y el análisis de la transferencia. Se prefiere, de la misma manera, evitar las referencias a las situaciones que se produjeron en la familia de origen. Normalmente, los comentarios del conductor tratan de las situaciones actuales y adquieren una apariencia netamente psicopedagógica. Surgen a veces “incidentes críticos”, cargados de emoción, que afectan a varios participantes y desaparecen al cabo de unos minutos, sin que se analicen en general. Desde un punto de vista clínico, los resultados de este tipo de programas han sido muy positivos. El grupo pacientes/personal es el elemento clave por su contribución a la creación de un “continente” en la sala y por la información que aporta acerca de los pacientes. Los otros grupos también aportan al paciente una orientación y un apoyo emocional.

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Todo esto ha permitido disminuir las dosis de fármacos empleados, ha creado una atmósfera agradable en las salas y ha hecho bajar el número de incidentes (agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo terapéutico han disminuido. Los diferentes grupos, añadidos a los ya realizados en el marco del Hospital de día (Guimón, Luna et al., 1983) y de las consultas ambulatorias, constituyen una red de análisis de grupo favorable a una comunicación armoniosa entre las diferentes unidades del Sector en que se encuentra la unidad. Esta visión sistémica de la institución permite detectar más fácilmente y más rápido los problemas y los conflictos en su seno. En fin, este programa aporta el input que alimenta la “sana paranoia anticipatoria” (Kernberg, 1979), tan indispensable para gestionar estas organizaciones.

5. Los ingredientes terapéuticos de la Terapia por el medio Desde hace muchos años se conocen mecanismos terapéuticos que pueden explicar la eficacia de la “Terapia del medio” con pacientes graves. Al margen de esos mecanismos se han descrito posteriormente otros ingredientes que explican la acción de las comunidades terapéuticas. La comunidad terapéutica crea, en primer lugar, una cultura que valoriza a sus miembros e intenta hacerles capaces de confrontarse a experiencias complejas (amor, odio, cólera, frustración, tristeza, ataque, defensa, etc.) que les ayudan a adquirir autonomía afectiva. Para esto, la comunidad terapéutica establece algunos rituales de integración (proceso de derivación, evaluación) y de partida (rituales de despedida, etc.). Otro factor terapéutico fundamental es (Hinshelwood, 1999) la “contención”, la creación de una sensación de seguridad frente al dolor, a la rabia, a la desesperación infantiles que son frecuentemente reexperimentados en una comunidad terapéutica. Este concepto hace referencia al “elemento maternal” de estas instituciones, aunque, por otra parte, existe también un “elemento paternal”, representado por los límites y reglas que refuerzan las fronteras. Una vez que la comunidad terapéutica ha realizado un trabajo preverbal primitivo con un paciente, el reto fundamental es que éste establezca una comunicación con los otros pacientes y el personal, que permita establecer una comprensión mutua. Se crea entonces un “comunalismo” (Rapoport, 1960) que consiste en un conjunto de relaciones íntimas facilitadas por medio de la participación de todos los miembros en las actividades terapéuticas, sociales, e informales en una “cultura de solicitación” (culture of enquiry). La comunidad puede entonces ser utilizada desde un punto de vista terapéutico a través de una unión inseparable entre “vivir y aprender” (living-learning).

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Una creencia de base de las comunidades terapéuticas es que el inconsciente del paciente conoce mejor que el analista hacia dónde hay que guiar la Terapia y que el efecto terapéutico más importante proviene del paciente y no tanto de los terapeutas. Ello conlleva una responsabilización del paciente en su propio proceso terapéutico lo que facilita su crecimiento, pero le origina sentimientos ambivalentes. Como la mayoría de enfermos graves tiene un mundo interno fragmentado, con una desorganización de la identidad, las instituciones desorganizadas corren el riesgo de aumentar la desorganización de sus miembros, los que a su vez van a perturbar la institución. En efecto, los enfermos proyectan sus trastornos sobre la comunidad. Estos conceptos de “internalización de las relaciones de objeto” han sido utilizados en la mayoría de las comunidades terapéuticas. La vida de una comunidad está en constante renovación gracias a la curiosidad de sus miembros (“epistemofilia”), la cual se manifiesta a través de una intensa “búsqueda sobre uno mismo”. Bion señaló las relaciones de “búsqueda curiosa” en Psicoanálisis, relaciones “K” de knowing, (W. R. Bion, 1962). Esta actitud K es el equivalente a la actitud de búsqueda del paciente en la comunidad por la que, a cada paso, se interroga sobre el porqué de las cosas. Si no se realiza esa puesta en cuestión, los recuerdos de la comunidad se difuminan y son reemplazados por una actitud moralista (“nosotros hacemos esto de esta manera”). Es cierto, que incluso esa cultura de búsqueda puede convertirse en un ritual, y que se debe tener una especie de “metavigilancia” para evitarla (Levinson, 1996). 6. El futuro Como hemos dicho, las comunidades terapéuticas han tenido dificultades para continuar existiendo dentro del ambiente medicalizado y de contención de los costos que prevalece en la mayoría de los países occidentales. Sin embargo, la relación propuesta por este tipo de programas podría ser un antídoto a estas tendencias del managed care o, si se es optimista, un complemento para sus actividades. En cualquier caso, los pacientes psiquiátricos graves (incompetentes, suicidas, dependientes) que sufren de un sentimiento de profunda inseguridad, continuarán teniendo necesidad de una Terapia intensiva a largo plazo y los terapeutas debemos mostrarnos reticentes frente a las tentativas de reducir o hacer desaparecer los servicios comunitarios que ofrecemos. Un proceso de formación de acuerdo con los principios de las comunidades terapéuticas debe perseguir motivar a los terapeutas a buscar el crecimiento y la diferenciación de los pacientes y evitar el endoctrinamiento y la infantilización que son típicos de la formación médica, pero también, a veces, del Psicoanálisis clásico.

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En el curso de los últimos años, la filosofía de las comunidades terapéuticas se ha propagado, sobre todo, como hemos dicho, en las instituciones a medio camino. Sin embargo, la comunidad terapéutica de hospitalización media o prolongada continuará presentando cierto interés ya que combina el tratamiento socioterapéutico, el tratamiento psicoterapéutico y las ventajas de la hospitalización. También se ha mostrado útil en el tratamiento de trastornos de la personalidad borderline y en la rehabilitación de ciertos delincuentes. Se debe avanzar en la investigación para evaluar su eficacia en lo que se refiere a otros grupos diagnósticos pero, sin duda, estos procedimientos intensivos permiten la regresión terapéutica, al mismo tiempo que atenúan la regresión comportamental anti-terapéutica. Esto puede ser particularmente útil para los pacientes psicóticos que se han mostrado resistentes al tratamiento con otros medios. Ciompi, por ejemplo, ha desarrollado en el curso de los últimos treinta años el concepto de “integración psico-socio-biológica de la lógica del afecto” en la terapia de la esquizofrenia, una relación terapéutica innovadora que ha dado buenos resultados. Existen también (Breslow, 2001) centros de “crisis respite care” en lugares residenciales para tratamientos intensivos de situaciones de crisis. Algunos están basados en “familias de acogida”, bien formadas, apoyadas por personal profesional y otras (the group home model) (Fields & Weisman, 1995) añaden elementos de Terapia del medio. A la hora de organizar este tipo de programa es necesario insistir en la necesidad de “calidad”. Como lo demuestran ciertos estudios, la ausencia de participación o la inercia de algunos pacientes se deben a ciertos defectos de algunos programas, tales como la mala calidad del ambiente de las salas. Se ha podido constatar que, cuando el programa es bueno, la participación y el empeño son mejores. Por lo tanto, es indispensable mejorar los programas terapéuticos y las competencias de los profesionales. Se debe, por otra parte, estar atento al hecho de que la ausencia aparente de distancia entre pacientes y profesionales, propia de las comunidades terapéuticas puede favorecer ciertas prácticas contrarias a la ética. Sin embargo, es verdad que la naturaleza misma del contacto próximo entre profesionales y pacientes puede ser un medio creativo para engendrar un sistema de valores y de comportamientos morales en los pacientes, siempre que el personal sea consciente de los peligros inherentes e incorpore las garantías adecuadas.

7. La creación de ambientes terapéuticos El tercer Informe del Comité de Expertos en Salud Mental de la OMS (Kraus, Rees, Sivadon, 1953) citaba ciertos elementos esenciales que un hospital psiquiátrico debería proporcionar. Subrayaba, sobre todo, la importancia de

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crear una “atmósfera” adecuada, señalando que cuanto más imitara el hospital psiquiátrico al hospital general tal como existía entonces, menos éxito tendría en la creación de una atmósfera adecuada. Muchos hospitales psiquiátricos, dice el informe, “dan la impresión de ser un compromiso incómodo entre el hospital general y una prisión, cuando, en realidad, el papel que deben jugar es diferente del de las dos instituciones. Su rol es el de una comunidad terapéutica”. La finalidad principal de la llamada “Psiquiatría social” que, inspirada en la comunidad terapéutica de Notrhfield, fue una aportación fundamental de la Psiquiatría británica por aquellos años, era ofrecer a las personas que vivían desde hace años en instituciones psiquiátricas un ambiente enriquecedor. Determinada manera de vivir, de trabajar, de establecer relaciones, el régimen de recompensas y de castigos establecido en las Instituciones resultaban de mayor importancia para la rehabilitación de los pacientes que el tratamiento médico que recibían. Ciertamente, los tiempos han cambiado pero, en cualquier institución que se dedique a prestar ayuda psicosocial a sus clientes es, a nuestro modo de ver, de sumo interés el favorecer este tipo de ambientes.

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Metodología de evaluación de las intervenciones comunitarias

1. La “Psiquiatría basada en las pruebas” La “Psiquiatría basada en las pruebas” (“evidence based”) intenta utilizar en la práctica clínica las mejores pruebas existentes para tomar decisiones respecto al cuidado individual de los pacientes mentales. Esas pruebas, ampliamente difundidas en guías clínicas, tienen sin embargo limitaciones, porque en muchas áreas existen pocas investigaciones o han sido realizadas en poblaciones muy distintas a las que maneja el clínico. Por otra parte, las intervenciones recomendadas no están frecuentemente a disposición de cualquier profesional, como algunas medicaciones costosas o Psicoterapias muy sofisticadas (Holloway, 2001). Como dice Fonagy (Fonagy, 1996, 2000), la Medicina basada en la pruebas se funda en el ideal de que las decisiones acerca del cuidado de pacientes individuales deberían implicar la “concienzuda, explícita y juiciosa utilización de las mejores pruebas actuales”. Se reivindica mucho este enfoque, en particular en Norteamérica y en Europa Occidental. Los argumentos a favor incluyen: a. la utilización más eficaz de los recursos; b. mejor conocimiento clínico; c. una mejor comunicación con los pacientes; d. el identificar los mejores métodos de Asistencia sanitaria y capacitar a los pacientes y a los profesionales para tomar decisiones mejor informadas. Todas estas son buenas razones pero todas fueron tan relevantes a la Medicina en el pasado como lo son ahora. Entonces ¿por qué la insistencia actual?

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La respuesta de Fonagy es que ese enfoque se basa en consideraciones económicas, con la esperanza de que la organización de la Asistencia sanitaria sea capaz de reducir los costes cada vez mayores eligiendo la opción más rentable dentro de un abanico de tratamientos. Los Gobiernos y las compañías aseguradoras encuentran bastante atractiva la idea de adjudicar los recursos sanitarios sobre la base de las pruebas. En EE.UU. se ha sugerido, por ejemplo, que los fondos de la Asistencia sanitaria deben cubrir las intervenciones tan sólo en el caso de que existan pruebas suficientes de que produzcan los efectos deseados. Muchos políticos y administradores afirman que “tan sólo pagaremos aquellas intervenciones, medicamentos y tratamientos que, según las pruebas disponibles, se demuestre que funcionan”. 2. La evaluación clínica de las terapias Cualquier método terapéutico en Salud Mental tiene que partir de la descripción de las alteraciones (signos, síntomas, síndromes, trastornos, enfermedades) que se desea modificar. Para ello, desde los albores de la Psiquiatría, los autores intentaron aislar los distintos padecimientos de la forma más precisa posible. Creada en Europa en la primera mitad del siglo XIX, la Psicopatología descriptiva (Berrios, 1984), base de la evaluación clínica, consiste “en un vocabulario, una sintaxis y determinadas proposiciones sobre la naturaleza del lenguaje y de la conducta de los pacientes mentales. Como el lenguaje y la conducta están cargados de significados que deben ser interpretados a través de teorías, no es posible una descripción ateórica que se realizaría a partir de la pura observación” (Berrios, 1997). Por otra parte, la progresiva introducción del método científico ha dado lugar al desarrollo de una Psicopatología experimental. 2.1. La Psicopatología descriptiva El llamado método experimental puede ser empleado con todo rigor, como ya hemos comentado, en la investigación en Salud Mental, especialmente en las investigaciones biológicas. Pero no consideramos que este método experimental sea la única forma de desarrollar conocimientos en nuestra Ciencia. El método idiográfico o histórico-cultural y el fenomenológico, si bien no pueden ser sometidos a experimentación en el sentido estricto de la palabra, han aportado avances indudables en el campo de la Psicopatología. Finalmente, el Psicoanálisis, que funciona con un método propio, ha proporcionado también conocimientos importantes para la Salud Mental.

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La Psicofisiología y la Psicofísica sólo pueden explicar la vivencia en sus estructuras externas (Husserl, 1940), pero no en su esencia, que es la que interesa al fenomenólogo: éste ha de trascender al fenómeno empírico en sus datos concretos para captar por el análisis fenomenológico la esencia o “eidos” universal de todos los fenómenos. En la percepción, por ejemplo, extraería del fenómeno perceptivo el “eidos” o esencia de toda percepción posible. Fue Jaspers quien llevó a cabo la aplicación de la Fenomenología a la Psicopatología. Para él, tenemos que “representarnos intuitivamente los estados psíquicos que experimentan realmente los enfermos, considerarlos según sus relaciones de afinidad, delimitarlos y distinguirlos lo más estrictamente posible y aplicarles términos precisos”. Debemos situarnos ante las vivencias morbosas del paciente “no como meros observadores, sino tratando de experimentarlas y representárnoslas”. Jaspers se dedicó luego más a la Filosofía que a la clínica y los psicólogos y psiquiatras fenomenólogos siguieron ese criterio de la “reducción fenomenológica” muy relativamente. Actualmente esos interesantes conceptos han quedado desvaídos, aunque incluidos de alguna manera en los consejos generales para la realización de una entrevista clínica (Guimón, 2001d) y en algunas Psicoterapias “humanistas”. El método analítico existencial (Binswanger, 1955), aplicado a la Salud Mental, sigue teniendo hoy interés en la evaluación de las reacciones vivenciales y en las psicosis. Queda fuera del propósito de este capítulo el hacer un resumen de la Psicopatología descriptiva que se puede consultar en excelentes obras de autores españoles (Cabaleiro Goas, 1966; Eguiluz, 2001). Pero, ¿es útil hoy una Psicopatología descriptiva? Vista la aceptación con que hoy cuentan las aproximaciones experimentales a la Psicopatología descriptiva cabe, pues, preguntarse hasta qué punto la nueva y orgullosa ciencia de la Psiquiatría exige a quienes la practican el conocimiento de la hoy algo olvidada Psicopatología descriptiva. La ignorancia que presentan los profesionales de la Salud Mental (algo menos los psiquiatras) respecto a la semiología psiquiátrica; la incapacidad que muestran en definir términos básicos como alucinación, ilusión, pseudopercepción, idea delirante, idea deliroide, confusión, perplejidad, estupor, catalepsia, etc.; la ligereza con que se satisfacen con datos de escalas de valoración mal traducidas del inglés, están poniendo en riesgo grave la seriedad de las afirmaciones y las investigaciones psicopatológicas. Los síndromes psiquiátricos básicos seguirán existiendo durante decenios y su diagnóstico fiable seguirá siendo imposible sin recurrir a la Psicopatología descriptiva que hoy se puede servir de entrevistas más o menos estructuradas que facilitan su evaluación.

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2.2. La Psicopatología experimental En los años cincuenta, creció el interés por el diagnóstico al aparecer nuevos fármacos eficaces, y, más tarde, al descubrirse algunos tratamientos específicos para ciertos trastornos y marcadores biológicos, que podrían potencialmente proporcionar la validación concurrente de los diagnósticos y permitirían unos tratamientos más adecuados. Una nueva generación de psiquiatras biologistas entró a la cabeza de los Departamentos de Psiquiatría en Estados Unidos sustituyendo a la de orientación psicoanalítica. La clasificación DSM III, aún cuando se pretendía ateórica, se basaba en realidad en el modelo médico y pretendía facilitar la adopción de tratamientos más o menos “etiológicos”. Es por ello que, aunque originalmente los síntomas se calcaron de la tradicional Psicopatología descriptiva, poco a poco se introdujo una Psicopatología “experimental” apoyada en el importante desarrollo de lo que se ha venido a llamar “Neurociencias cognitivas”. Pronto una serie de visiones “dimensionales” sobre la personalidad (la teoría de los “cinco grandes factores”, la de los siete factores de Cloninger, o la de las dieciocho dimensiones de Livesley) se demostraron más útiles a la hora de encontrar correlaciones con marcadores neuropsicológicos y bioquímicos. La Psiquiatría mundial, hoy fuertemente globalizada, está enormemente influida por ese conjunto de investigadores que se interesó, desde los años setenta, en los Estados Unidos, por una aproximación científica al diagnóstico que evitara referencias etiológicas y persiguiera la descripción fina de los cuadros clínicos, como Kraeplin (Kraeplin, 1920b) había hecho, para la consecución de diagnósticos fiables. Este movimiento, llamado por Klerman de los “neo-kraepelinianos”, defiende, como hemos comentado en el capítulo la importancia de la clasificación en Psiquiatría, se opone a la perspectiva psicoanalítica y muestra un gran interés en la investigación. Han realizado estos autores un esfuerzo denodado para realizar la detección fiable de determinados síndromes psiquiátricos por sus síntomas y por su evolución. Sin embargo, los han intentado elevar de inmediato al rango de enfermedades procurando adscribirlos, demasiado apresuradamente, a alteraciones biológicas en general o cerebrales en particular (Guimón, 1990). Y decimos “apresuradamente” porque, en realidad, estamos obligados a aceptar la objetividad limitada de los métodos de medida en Psicopatología. En efecto, cuando estudiamos las enfermedades orgánicas cerebrales buscamos criterios “físicos” pero, cuando estudiamos las psicosis funcionales (la esquizofrenia, p.e), nos tenemos que contentar con buscar “indicadores” (no criterios), es decir variables que se relacionan con el fenómeno psicopatológico.

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Los fenomenólogos utilizaron métodos subjetivos que iban desde la empatía al llamado “sentimiento precoz” y a la historia clínica tradicional. Posteriormente se han descrito los métodos “focales”, entrevistas que estimulan áreas específicas de los procesos mentales del sujeto, facilitando respuestas más estructuradas en estas áreas. Si las entrevistas se hacen más estructuradas (como en los cuestionarios de personalidad y las escalas de valoración) se obtienen observaciones clínicas más cuantificables, pero no más objetivas en realidad (Guimón, 1981). Cuando se introducen además tests cognitivos, tests de respuestas conductuales, medidas psicofisiológicas, etc. se puede hablar de métodos “cuasiobjetivos” pero sólo las medidas fisiológicas totalmente involuntarias e inconscientes pueden considerarse “objetivas”. Incluso en estos métodos, como hemos comentado, hay numerosas variables que interfieren, como motivación, afecto, adaptación, elaboración introspectiva, tipo de personalidad, nivel socioeconómico, etc. (Guimón, 1998b). A lo largo de los últimos diez años, todos los aspectos de la Medicina están bajo escrutinio. Cada vez con más frecuencia, tanto los financiadores de los servicios clínicos como los directores de los programas, han aceptado la utilidad de la “Medicina basada en las pruebas”. El juicio clínico ya no es aceptado como razón suficiente para ofrecer tratamientos psiquiátricos. Cada vez con más frecuencia las recomendaciones a nivel de la política nacional y a nivel del suministrador local de la Asistencia sanitaria están basadas en las pruebas de su eficacia. 2.4. El método experimental El método científico o experimental propugnado por Galileo Galilei (16001680) y Francis Bacon (1561-1626) y matizado por el concepto de la “duda metódica” y el “criterio de la evidencia” de Descartes (Descartes, 1965) consiste en observar los hechos significativos, formar hipótesis para explicarlos y someterlos a observación experimental. Con ello, se pueden establecer una serie de proposiciones ordenadas jerárquicamente de modo que unas sirvan de fundamento a las otras, siendo las proposiciones más generales formuladas en forma de leyes. El término “diseño experimental” se refiere a cinco actividades interrelacionadas que se requieren para cualquier investigación de las hipótesis científicas o experimentales: a. la formulación de las hipótesis y la planificación para la recolección y el análisis de los datos para probar dichas hipótesis; b. formular las reglas de decisión a seguir en la prueba de las hipótesis; c. recolectar los datos de acuerdo con la planificación diseñada; d. analizar los datos de acuer-

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do con la planificación; e. tomar las decisiones respecto a las hipótesis, basándose en las reglas de decisión y en las inferencias inductivas concernientes a la probable veracidad o falsedad de las hipótesis de investigación. El término diseño experimental, se usa también en un sentido restringido, al referirse al tipo de planificación para asignar los sujetos del experimento a las condiciones experimentales y, a veces, al análisis estadístico asociado con dicho plan. El experimentador deberá usar aquel procedimiento (diseño experimental) que permita que los datos sean comparados con los resultados de otras investigaciones. La selección de una muestra apropiada viene determinada por el interés particular del experimentador en un parámetro determinado o una característica de la población. Las medidas utilizadas más frecuentemente para decidir la tendencia central y la dispersión, son la media y la desviación típica respectivamente. Rechazaremos la llamada “hipótesis nula” sólo si la media de la muestra observada es tanto mayor que 100 que tenga una probabilidad de 0,05 o menos de suceder si la media de la población es realmente igual a 100. A la hora de tomar una decisión, en el proceso explicado arriba, el experimentador puede tomar una decisión correcta o puede cometer un error tipo I si rechaza la hipótesis cuando es verdad o de tipo II cuando no rechaza la hipótesis de la investigación siendo falsa. Los experimentadores de las Ciencias del comportamiento, fijan frecuentemente el error de tipo I a un nivel de 0,05 ó 0,01, basándose en la noción de que un error de tipo I es muy indeseable y debe ser evitado. En cualquier caso, de nada sirven los tests estadísticos si la evaluación de la variables no ha sido realizada con instrumentos sensibles que permitan medidas fiables y válidas.

3. La evaluación dinámica La investigación en Psicoanálisis es inevitablemente un compromiso entre los procedimientos clínicos habituales y las demandas de la Ciencia experimental (Fonagy, 1996, 2000). 3.1. Elementos semiológicos El psicoanalista dispone de una semiología que corresponde a las descripciones que, a lo largo de los años, las distintas tendencias del Psicoanálisis han hecho del funcionamiento mental

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3.1.1. El pensamiento El interés del psicoanalista durante la cura se centra en las “resistencias a pensar” y en las “asociaciones” que el paciente hace tras sus interpretaciones. En el pensamiento del paciente existe un “contenido manifiesto” y un “contenido latente”, así como un “proceso secundario” y “primario” del pensamiento 3.1.2. El mundo interno Si se adopta la visión de las relaciones de objeto se hablará de “mundo interno”, de “representaciones de objetos” y de un conjunto de “funciones subordinadas”, como la “empatía”, la “calidad de las representaciones de objetos del self ”, el “tono” afectivo de las relaciones, la habilidad de mantenerlas y de investir emocionalmente en ellas, etc. 3.1.3. La evolución libidinal La “libido” (representación mental del instinto sexual) obtiene su satisfacción en partes del cuerpo diferentes a lo largo de los primeros años del desarrollo del niño, lo que marcará distintas “fases” o “etapas” evolutivas de la personalidad (oral, anal, fálica, de latencia, genital). De la “fijación” mayor o menor de los individuos a esas fases dependerá en buena parte la personalidad del adulto y sus modos psíquicos de enfermar. El “tanathos”, (representación mental del impulso de muerte, del que deriva la agresividad), sigue una evolución paralela. 3.1.4. Los tipos de angustia Se han descrito una gran cantidad de tipos de ansiedad (Rycroft, 1968): ansiedad “automática” o “primaria” (respuesta del Yo frente a la acumulación de estímulos); ansiedad “señal” (mecanismo de alerta del Yo frente a amenazas); ansiedad de “castración” (por amenazas a la función sexual, a daños corporales o a la pérdida de estatus); ansiedad de separación (por miedo a la separación de objetos esenciales para sobrevivir); ansiedad “depresiva” (por miedo de la propia hostilidad del individuo hacia los “objetos buenos”); ansiedad “paranoide” o “persecutoria” (por miedo a ser atacado por los “objetos malos”); ansiedad “real” o “objetiva” (frente a peligros externos); ansiedad “neurótica” (frente a peligros internos); ansiedad “psicótica” (en referencia a la ansiedad “primaria”, a la “paranoide” y a veces a la “depresiva” y a la que ame-

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naza la propia identidad); ansiedad “generalizada” o “libremente flotante”; ansiedad “aguda” o “crisis de pánico” (que hace referencia en Psicoanálisis a las formas de presentación de la ansiedad “señal”). 3.1.5. Los mecanismos de defensa Sigmund Freud y Anna Freud (A. Freud, 1960) describieron un conjunto de mecanismos de defensa contra la angustia, que hemos comentado en el capítulo 4, apartado 2.1.3., a los que se vinieron a añadir otros descritos sobre todo por la escuela británica (M. Klein, 1946) 3.1.6. Los procesos de cambio En el contexto del trabajo analítico se producen “procesos de cambio” y “resistencias” al cambio. Se utilizan términos como “compulsión a la repetición”, “reacción terapéutica negativa”, “culpabilidad”, etc. 3.2. Limitaciones de la semiología psicoanalítica La semiología psicoanalítica adolece de una baja fiabilidad entre jueces. Aunque algunos autores han publicado intentos de definición de las concepciones psicoanalíticas en forma de diccionarios, distintas escuelas psicoanalíticas y distintos autores emplean los mismos términos con distintos significados. Qué duda cabe que sería interesante lograr, si no verdaderos criterios operativos de definición, sí, por lo menos, un “glosario” de términos psicoanalíticos de referencia (Guimón, 2001a; Guimón, 2001c; Guimón, 2001f). 3.3. Críticas a la evaluación de las sesiones psicoanalíticas La validez científica del método psicoanalítico ha sido objeto de muchas críticas. Para verificar su validez, existen al menos cuatro posibilidades: la perspectiva del desarrollo, la experimental (utilizando sujetos animales o humanos), la transcultural y la entrevista psicoanalítica (Fonagy, 1996). El Psicoanálisis realiza habitualmente sus investigaciones a través del estudio de las sesiones realizadas con pacientes individuales (la llamada “metodología del caso único”). Fonagy (Fonagy, 2000) comenta que sería más ventajoso estudiar series de casos, como hicieron, por ejemplo, Clarkin y cols (Clarkin, Marziali & Munroe-Blum, 1991) con pacientes con trastornos de personalidad borderline, agrupados con un abordaje combinado de la DSM-IV y la teoría estructural de las relaciones de objeto. Las teorías psicoanalíticas rara vez son capaces de predecir los trastornos específicos que un individuo puede desarrollar dadas unas características determinadas de las experiencias tempranas.

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La técnica de la entrevista psicoanalítica es, pues, el instrumento básico de las indagaciones psicodinámicas. La entrevista psicoanalítica pone en evidencia de manera clara algunos de los fenómenos básicos sobre los que reside la teoría. Estos fenómenos aparecen repetidamente y en varios grados de intensidad, en condiciones relativamente controladas. Por otra parte, dadas las condiciones muy especiales en las que el Psicoanálisis se desarrolla, las entrevistas proporcionan un material psicológico significativo que rara vez se puede conseguir en los laboratorios experimentales. Por ejemplo, procedimientos como la asociación libre proporcionan posibilidades no ofrecidas por otras aproximaciones. Finalmente, las entrevistas ofrecen la oportunidad excepcional de poner en conexión relacional los estados psicológicos internos y algunos aspectos específicos de la conducta externa que son manifestados por el paciente u observados por el analista. Sin embargo la entrevista presenta muchos inconvenientes como método para la investigación. 3.3.1. Problemas en la recolección de datos Existen graves problemas de recolección de datos que provienen principalmente del hecho de que son recogidos por un terapeuta que es observador y a la vez participante. Los datos son limitados por la capacidad del observador humano como instrumento. Por otra parte, es difícil combinar la investigación con la Terapia, porque la exigencia de que el analista tenga una “atención libre flotante” (para ofrecer un “tercer oído”) es antitética con una observación objetiva. Se puede mejorar la transcripción de las sesiones filmando las entrevistas o disociando las funciones de psicoanalista de las de observador. A los datos así obtenidos se deberían añadir las asociaciones del analista tras la sesión y sus sentimientos. Sin embargo, estas técnicas suponen una invasión de la intimidad de los pacientes y ponen sobre el terapeuta exigencias que son difíciles de obviar. Finalmente, el estudio de la enorme cantidad de material que se recoge resulta engorroso. Las entrevistas psicoanalíticas así recogidas pueden ofrecer al investigador hechos meramente descriptivos, de valor naturalmente muy subjetivo. Como se sabe, ha habido muchos debates sobre si en realidad el psicoanalista está siendo durante la entrevista un experimentador. Hay quien opina que sí porque al fin y al cabo, está continuamente intentando probar hipótesis en forma de interpretaciones. Sin embargo, no se puede lograr aislar las variables individuales y seguirlas sistemáticamente, por lo que algunos autores prefieren

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denominar a esta forma de entrevista una “aproximación seminaturalista”. El psicoanalista, por otra parte, es una parte integrante de un tratamiento, más que un manipulador experimental de la situación, lo que limita su objetividad. Finalmente, la predicción de los resultados (como el grado de adaptación del paciente en su vida diaria, por ejemplo) está limitada por la multiplicidad de factores concurrentes, excepto en lo que se refiere a las relaciones que tienen lugar en la situación analítica y que pueden ser examinadas bastante rigurosamente. 3.2.2. Los datos obtenidos en las entrevistas psicoanalíticas Los datos obtenidos en las entrevistas psicoanalíticas son “blandos” (cambiantes, difusos) por lo que el grabar las entrevistas puede mejorar la evaluación de algunas variables (vocales, gestuales). Los pensamientos y sentimientos no expresados y las respuestas fisiológicas encubiertas no pueden ser filmados, pero el analista puede reconstruir en parte, después de la sesión, alguna de esta expresiones no verbalizadas durante la sesión, pero no sin cierta distorsión. No debe exigirse al paciente realizar ese mismo esfuerzo de reconstrucción porque la asociación libre obtenida después de la sesión interferiría con el proceso psicoanalítico. Por ahora tampoco podemos recoger las reacciones fisiológicas encubiertas del paciente. Estas respuestas, presumiblemente significativas para la comprensión de lo que ocurre, no tienen un valor especial intercomunicativo para el terapeuta quien es raro que se dé cuenta de ellas; sin embargo tienen indudablemente un papel muy significativo en el proceso intercomunicativo del paciente y por ello indirectamente en lo que es comunicado al terapeuta. Lo mismo debe de ocurrir con el terapeuta. 3.3.3. El análisis de los datos Refiriéndonos al análisis de los datos, podemos distinguir tres problemas principales: a. Los relacionados con el momento (el tiempo) en que los datos se han recogido (lo que ocurre durante la sesión en el mismo momento; con unas semanas de retraso; datos referidos a la infancia, etc.). Se ha subrayado que, incluso para entender el “aquí y ahora”, es necesario tener algún tipo de material de la infancia (no importa que sea de hechos reales o fantasías precoces) (D. Rapaport, 1960).

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b. Los datos relativos a la Terapia en sí misma tienen obviamente un grado de relevancia diferente. c. Los datos verbales o quinésicos (movimientos corporales finos y groseros) son fáciles de evaluar a través de filmaciones, pero las respuestas fisiológicas encubiertas no lo son. El terapeuta debe, por otra parte, excluirse como evaluador de los datos investigados y se debe recurrir a un analista de datos profesional. El tipo de datos que podemos recoger se dividen en varios tipos que permiten abordar problemas relacionales diferentes: a. El proceso del Psicoanálisis: por ejemplo, la transferencia, la resistencia, las intervenciones, las interpretaciones y las reconstrucciones. b. Aspectos de la adaptación relacional del paciente: que incluyen los síntomas, las defensas y ciertas circunstancias que modifican a éstas. c. Los problemas que se relacionan con la descarga y las inhibiciones de las necesidades. Resulta evidente, en resumen, que aun en condiciones óptimas, difícilmente podrá la entrevista psicoanalítica cumplir con las exigencias del llamado método experimental. 3.4. Psicodiagnóstico dinámico El llamado “Psicodiagnóstico dinámico” juega hoy un lugar menos importante que hace unos decenios en la Salud Mental. La evaluación dinámica, en cualquier caso, se enfrenta naturalmente a dificultades mayores que la medición de otras características de los pacientes. Un diagnóstico en Psiquiatría dinámica actualmente debe incluir apreciaciones sobre factores tales como la fortaleza o la debilidad del Yo, la naturaleza de los conflictos inconscientes (Luborsky & Crits-Christoph, 1998), de los mecanismos de defensa y de la estructura del Super-Yo. Bajo la influencia de la Escuela británica, por otra parte, se ha subrayado la importancia de la evaluación de las relaciones familiares, los módulos transferenciales y las relaciones objetales. Existen algunos instrumentos de evaluación psicodinámica global, como el cuestionario de Bellak (EFA: evaluación de las funciones del Yo) (Bellak, Hurvich & Gedimen, 1973); el de Wenynrib & cols. del Instituto Karolinska (KAPP) (Weinryb, Rössel & Asberg, 1991); y el “diagnóstico psicodinámico operacional” de Cierpka (Cierpka & al, 1995). Por otra parte, ciertos cuestionarios permiten medir algunos aspectos dinámicos específicos como la fortaleza del Yo, las relaciones objetales, las estrategias de afrontamiento (coping styles) o los mecanismos de defensa.

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Así mismo son de destacar instrumentos para medir el proceso analítico, tales como la Columbia Analytic Process Scale (CAPS) (Vaugham, Spitzer, Davies & Roose, 1997) (que tuvo dificultades de fiabilidad), el Psychotherapy Process Qset (PQS) (Albani et al., 2002; Jones & Windholf, 1990)(que identifica el proceso que ocurre en una sesión aunque no la relación entre analista y paciente) y las Analytic process Scales (APS) (Waldinger & Gunderson, 1984), que evalúa la contribución del analista, del paciente y de la interacción entre ambos en el proceso. Así mismo se han elaborado instrumentos para estudiar sesiones grabadas, como la CCRT (Luborsky & Crits-Christoph, 1998) y otros varios. Finalmente, en diversos estudios de orientación psicodinámica, se han empleado instrumentos para medir variables de modificación en Psicoterapia (J. K. Frank, Gliedman, Imber & Stone, 1957; National Institute of Mental Health, 1970; Piper & Joyce, 1996; Piper, Joyce, Azim & Rosie, 1994; W. E. Piper & McCallum, 1994; Rapaport, 1960), a veces agrupados en forma de “baterías”. Así, MacKenzie (McKenzie & Dies, 1982) construyó una “Core Battery” que se adaptó en Bilbao (Gonzales-Pinto-Arrillaga & et al, 1993; Guimón, González-Pinto, Sanz & González-Ceinos, 1988; Guimón, Ozamiz & Ylla, 1983), pero que resultaba poco sensible para patologías poco intensas. Recientemente hemos elaborado una batería a la que nos referiremos al final de este capítulo. Cuando la APA desarrolló su revolucionaria clasificación DSM-III, fracasó el intento de prestigiosos psicoanalistas que pretendieron incluir un eje adicional psicodinámico. Sin embargo, el eje II incluía, dentro de los trastornos de personalidad, categorías muy influidas por el pensamiento psicoanalítico. El hecho de que se recomendara siempre rellenar el diagnóstico con una categoría descriptiva de la personalidad dejaba un cierto margen a la comprensión dinámica del diagnóstico del paciente. La DSM IV propone una escala adicional de mecanismos defensa para añadir, si se desea, al eje II. La nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud (la CIE-10) sitúa las cosas de modo diferente al incluir los trastornos de personalidad como un apartado más del eje principal. Por otra parte, los trastornos de la personalidad son definidos en términos puramente descriptivos sin dejar lugar a diferencias de tipo dinámico. En realidad, es tal vez preferible que las clasificaciones psiquiátricas queden exclusivamente basadas en criterios descriptivos y que se intenten clasificaciones psicodinámicas paralelas hasta que estas últimas se desarrollen lo suficiente como para poder confluir con las primeras. La DSM IV (Frances et al., 1997), en atención a las necesidades de los profesionales psicodinámicos ha creado una escala de veintisiete mecanismos de

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defensa predominantes y de estilos de afrontamiento, que también pueden enumerarse en el Eje II y que, como es sabido, se define en siete niveles. 3.5. Evaluación de la capacidad relacional Se han propuesto algunos sistemas de evaluación interesantes, como la “nosología interpersonal” de Karen Horney y la de Erich Fromm, la “rejilla circular” de Leary, etc. que, sin embargo, no han sido utilizadas por muchos autores. Schutz describió en 1958 el FIRO (Fundamental Interpersonal Relations Orientation) que permite construir un perfil interpersonal del individuo. Ha sido utilizado en algunos trabajos con finalidades tales como estudiar la selección de compañeros de habitación mediante un “índice de compatibilidad” y parece que puede resultar útil para predecir la conducta interpersonal en una sala psiquiátrica. Otro método más cercano a la realidad clínica es la realización de una entrevista inicial orientada interpersonalmente. Muchos aspectos de la técnica de entrevista propuesta por Sullivan son útiles en este sentido. Se indaga si el paciente es, por ejemplo, capaz de hacer comentarios acerca del proceso de la entrevista en la que está inmerso o de aceptar los comentarios del entrevistador al respecto. Se observa si se encuentra tenso pero lo niega al preguntárselo el entrevistador y si es capaz de detectar las partes más desagradables o agradables de la entrevista. Se pregunta sobre las relaciones interpersonales y grupales del paciente con sus amigos más estrechos y sobre su grado de intimidad con personas de ambos sexos. Se puede pedir adicionalmente información detallada sobre los grupos formales e informales (clubs, etc.) a los que el paciente pertenece. En la misma linea, Frank (Frank, 1968) describió una “entrevista de relaciones interpersonales” que le permitía establecer conjeturas sobre la conducta interpersonal. 3.6. La batería Bel Air En el Departamento de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra creamos una batería que se describe en un apartado posterior (Guimón et al., 2000). 4. Evaluación social Los epidemiólogos se interesan por la distribución de las enfermedades en las poblaciones humanas y por la estimación cuidadosa de los índices de frecuencia de las enfermedades. Algunos investigadores sociales se interesan más bien por observaciones del funcionamiento de los individuos, lo que requiere a veces, la recolección rutinaria de un dato social, entrevistas en gru-

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po, la observación con participación activa en una tarea, la descripción de las tareas de rutina, etc. Para ello, es necesario a menudo la realización de encuestas con diseños complejos. 4.1. Estimación de los índices de frecuencia de las enfermedades mentales Los índices más frecuentemente estudiados son la “incidencia” (número de casos de nueva aparición en una unidad de población durante un período de tiempo) y la “prevalencia”, es decir el número de casos presentes en una población determinada. Los principales problemas metodológicos en este tipo de estudios se refieren o bien al numerador (número de “casos”) o al denominador (cifra de la población estudiada) del cociente en que se expresan los índices. El problema del numerador es el de la definición de lo que es un “caso” clínico y el de la representatividad de las muestras escogidas en la población a estudiar. El problema del denominador es el de definir la población a estudiar, dado que las cifras y la estructura de una población pueden variar notablemente en periodos cortos de tiempo. Otro índice es la expectativa de que un individuo desarrolle determinada enfermedad a lo largo de su vida (life prevalence). El investigador debe tener definiciones operacionales precisas que le permitan distinguir entre casos y normales. Por lo tanto, en cada estudio se debe elegir la definición de caso que contenga estos tres elementos: la definición ha de ser apropiada para el estudio; los términos de la definición deben ser suficientemente precisos (rasgos presentes); y debe existir algún límite artificial o umbral de gravedad. La definición de caso, a través de escalas o cuestionarios de medida sintomática o sindrómica, no es tan difícil en lo que se refiere a las enfermedades psiquiátricas mayores, como los trastornos mentales orgánicos y las psicosis. Sin embargo, todavía se plantean grandes dificultades en los casos de síndromes leves, por ejemplo de ansiedad o depresión que no se distribuyen de forma discontinua en la población sino que aparecen en un continuum con una presentación dimensional y no son estados categóricos o binarios, de sí o no. 4.2. Utilización de la epidemiología La epidemiología puede ser utilizada (Morris, 1970) para el estudio de las causas de la enfermedad mental (y por lo tanto, su prevención) y el estudio del curso de la enfermedad mental (y por lo tanto, su tratamiento, manejo, pronóstico y la organización de los servicios). Con los datos obtenidos de los estudios epidemiológicos se puede, en efecto, hallar tendencias históricas, describir

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la salud de una comunidad, realizar el análisis operativo de los servicios sanitarios, determinar riesgos individuales, completar la descripción clínica de las enfermedades, identificar síndromes y descubrir causas. Por otra parte, la evaluación de la eficacia de los servicios de Salud Mental sólo puede ser contemplada en un contexto epidemiológico, respondiendo a interrogantes como el número de personas que contacta con los servicios existentes, sus necesidades, la capacidad de los servicios para servir a esas demandas, y las modificaciones que podrían introducirse para responder a las necesidades no colmadas. Algunas de estas preguntas pueden responderse mediante procedimientos de descripción estadística simples o más complejos como el “registro de casos” y la comparación de los hallazgos con los datos procedentes de otros lugares. 4.3. Evaluación de actitudes Los métodos más frecuentemente empleados para el estudio de los prejuicios hacia la enfermedad mental son los cuestionarios de investigación psicosocial y las encuestas de opinión pública que se realizan mediante las escalas de actitudes, la presentación de viñetas clínicas y el análisis del contenido de textos, que han sido muy criticados. Por ello actualmente, utilizamos una metodología de investigación cualitativa consistente en la realización de grupos focales. En Ginebra hemos llevado a cabo este tipo de grupos con pacientes esquizofrénicos, miembros de una asociación de pacientes y familiares. El material así obtenido fue analizado e interpretado con el fin de conocer cuáles eran las experiencias de discriminación en general y las eventuales diferencias entre los grupos formados

5. Evaluación de sistemas Aunque la importancia del entorno en que el paciente vive en la génesis y formas de presentación de sus trastornos psíquicos era conocida desde hace siglos, no es sino en el período comprendido entre las dos Guerras que se intentaron conceptualizar esas interrelaciones. Foulkes, influido por las concepciones de Goldstein (Goldstein, 1940, 1975) sobre el funcionamiento del Sistema Nervioso Central, por la relación entre “figura” y “fondo” en la Psicología de la Gestalt y por la teoría del campo de Lewin, propuso, como hemos comentado, la que llamó “teoría reticular de las neurosis”. Por otra parte, la aplicación, varios decenios más tarde, de la Teoría General de Sistemas al estudio de las alteraciones de la comunicación, en especial en las familias de los enfermos mentales, marca otro hito importante en los estudios

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desarrollados con esa orientación. Finalmente, el traspaso de los conocimientos de organización institucional al estudio de los ambientes terapéuticos en los que el paciente se desenvuelve, ha enriquecido notablemente la compresión del hábitat en que la enfermedad mental se desarrolla. Del conjunto de los estudios mencionados se han ido desprendiendo determinadas descripciones de la familia y la red social de los pacientes y de los sistemas asistenciales con los que tiene contacto. Se han propuesto métodos, más o menos objetivos, para evaluar tales contextos y se han hecho esfuerzos para dotarlos de la validez y la fiabilidad necesarias. 5.1. Familias La evaluación familiar realizada con orientación sistémica incluye la “prescripción de tareas”, el “genograma” y la aplicación de técnicas como el “role playing”, o el “sculpting”. 5.2. Instrumentos de evaluación de la red social Aunque se han descrito distintos instrumentos de evaluación de las redes sociales, creemos que el más adecuado es el que hemos utilizado, adaptado al castellano del que utilizaron J. I. Escobar y cols. en sus estudios en la UCLA. Recoge información descriptiva e interaccional según dos criterios: 1. Criterio estructural. Incluye las siguientes variables: a. tamaño: número de personas pertenecientes a la red; b. densidad: cociente entre los vínculos reales y los potenciales dentro de una red; c. grado: promedio de relaciones que tiene una persona con otra de la misma red; d. interconexión: concepto relacionado con los elementos de densidad y grado de los vínculos de determinada red. 2. Criterio interaccional. Incluye las siguientes variables: a. contacto social: basado en la frecuencia del contacto; b. dirección: definida como “instrumental” si la utilidad de la ayuda es mayor desde el sujeto a los miembros de la red, “recíproca” si es igual y “dependiente” si es mayor desde los otros hacia el sujeto, c. contenido transaccional: se refiere a los elementos materiales o no materiales que se intercambian en una relación entre dos personas y/o a los tipos de actividad que unen a los participantes. Según este criterio, separaremos el apoyo emocional de la ayuda material. d. diferencia de vínculos: relación única, si tienen un solo tipo de contenido, y múltiple, si tienen más de un área de contenido. e. capacidad de activar conexiones. En relación con la capacidad de las redes para activar conexiones externas se distinguen dos tipos de red: “abiertas”, caracteri-

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zadas por tener un número relativamente amplio de personas y conexiones, con vínculos débiles (baja densidad). Estas redes presentan mucha heterogeneidad cultural e incluyen con frecuencia a no familiares. Las conexiones débiles, pero amplias, parecen ser útiles para obtener información y ayuda en casos de necesidad. Las redes sociales “cerradas” presentan vínculos fuertes y pequeño número de miembros, generalmente familiares. Suelen ser culturalmente homogéneas y de interacción cara a cara. Se localizan en las mismas áreas geográficas. Refuerzan el sentido de identidad personal y aportan apoyo emocional a los miembros. 5.3. Evaluación de unidades Algunos servicios asistenciales muestran características útiles para ciertos pacientes, mientras que otros son particularmente destinados a pacientes aquejados de trastornos diferentes. Por esta razón, se ha llegado a desarrollar una verdadera tipología de medios terapéuticos con elementos bien precisos para diferenciarlos (Guimón, Sunyer, Sánchez de Vega & Trojaola, 1992; Liberman, 1983). Varios instrumentos han sido desarrollados para medir diferentes aspectos de los servicios asistenciales, que permiten realizar una “taxonomía” de las unidades que pueden tener una relación con la respuesta terapéutica. De esta manera se ha desarrollado (Kellam, Shmelzer & Beman, 1966) un “formulario de información sobre las unidades” (Ward Information Form) que permite cuantificar ciertos aspectos visibles de las unidades psiquiátricas. 5.4. Evaluación de dispositivos más complejos Recientemente se han realizado algunos estudios ya sea “de bajo nivel de resolución” (por ejemplo, las comunidades terapéuticas a nivel nacional) o “alto nivel de resolución” (un grupo terapéutico específico en una comunidad). Las metodologías para estas investigaciones son obligatoriamente diferentes en ambas aproximaciones: descriptiva o evaluativa (y en esta última ideográfica o nomotética); cualitativa frente a cuantitativa; sociológica respecto a psicológica; de procesos frente a resultados. Recientemente, se ha observado una tendencia a realizar estudios que combinan varias de estas técnicas. Varios estudios realizados con diseños experimentales se saldaron con fracasos (Evans, 1996; Seligman, 1995), por lo que se tendió después a estudios naturalísticos. Un método alternativo al diseño experimental es el “design cross-institutional” que puede ser completado por algunos métodos cuantitativos. Un ejemplo de esta metodología es la propuesta por Moos cuya escala “ward

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atmosphere scale” (R. H. Moos, 1987) ha sido utilizada en las comunidades terapéuticas. Otro instrumento de ese autor (R. H. Moos, 1997), el “Multiphasic environmental assessment procedure” evalúa los ambientes sociales y físicos de las unidades de tratamiento. 6. La batería Bel-Air Para la evaluación de los resultados terapéuticos de los grupos realizados en Instituciones, se necesita una serie de instrumentos de medida comunes, que puedan aplicarse al mayor número de diagnósticos y problemas posible y en diferentes contextos terapéuticos. En el contexto de varios trabajos desarrollados en Bilbao se adaptó como hemos mencionado la mencionada Core Batery de McKenzie y el KAPP para evaluar los posibles cambios en la estructura de la personalidad de pacientes psicóticos tratados con técnicas grupales. Estos instrumentos dieron resultados modestos y se mostraron poco sensibles al cambio. Desde el año 1993 instauramos en un sector asistencial del Cantón de Ginebra un programa de intervenciones comunitarias con un fuerte componente grupal en todas sus unidades. En total se realizaron treinta grupos diarios a cargo de psiquiatras, psicólogos y enfermeros. Así mismo, se realizaron cursos de un año de formación en nueva Psicoterapia grupal, consistentes en cuatro seminarios intensivos de cuatro días cada uno totalizando anualmente cincuenta y cuatro horas de experiencia en un grupo pequeño de sensibilización, venticuatro horas de grupo grande, quince horas de supervisión y veinte de formación teórica. Trescientos profesionales del cantón y de lugares cercanos han participado en esa experiencia. Ante la necesidad de evaluar esos programas, comenzamos a elaborar una serie de instrumentos de evaluación (BSI, GAF, ERA, QFS y CERE) que se resumen a continuación. 6.1. La “lista corta de síntomas” (The Brief Symptoms Inventory, BSI) (Derogatis, 1993; Derogatis, Lipman, Rick, Uhlenhuth & Covi, 1974) Es una escala breve autoaplicada adecuada para la evaluación de la psicopatología. Es una forma corta del SCL-90-R y que incluye cincuenta y tres de los noventa puntos originales. Se redujo así el tiempo de administración de quince o veinte minutos o cinco a diez minutos. Los puntos se hallan resumidos para formar nueve escalas de síntomas (somatización, obsesión-compulsión, depresión, ansiedad, agresividad-hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide, sensibilidad interpersonal, y psicoticismo) y tres índices globales (índice de gravedad global, índice de angustia sintomática positiva, total de síntomas positivos).

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Hasta ahora, el BSI se ha aplicado principalmente en estudios con pacientes con trastornos psicológicos y en evaluaciones de resultados de tratamiento en Farmacoterapia. El BSI se ha traducido a varios idiomas (p. ej. francés, alemán, hebreo, italiano, y español). Las cualidades psicométricas del BSI son, sin embargo, bastante mediocres, lo que puede justificar esfuerzos para mejorar el inventario en el futuro. 6.2. La Escala de Funcionamiento Global (GAF) Esta escala fue seleccionada para evaluar los roles sociales y el funcionamiento social en términos globales, utilizando una medida simple. El GAF equivale al Eje V del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Fue desarrollada (Endicott, Spitzer, Fleiss & Cohen, 1976) como escala de evaluación del malestar global. La escala GAF debe ser tasada tan sólo respecto al funcionamiento psicológico, social y ocupacional. Las instrucciones excluyen deterioro de funcionamiento social debido a limitaciones físicas (o ambientales). El GAF considera estos funcionamientos dentro de un continuum hipotético de salud-enfermedad. El GAF puede ser aplicado durante varios periodos de tiempo (p. ej., el más alto nivel de funcionamiento durante al menos algunos pocos meses durante el último año). 6.3. El cuestionario de evaluación de las relaciones con los demás (ERA, Fredenrich & Zinetti, 2000) Es una medida nueva autoaplicada cuya ventaja es ser adecuada para diferentes trastornos psiquiátricos (p. ej., esquizofrenia, trastornos depresivos y de ansiedad), y ser más corta que los instrumentos ya existentes. El ERA consta de dieciseis puntos que abarcan cuatro dimensiones. El análisis de los resultados mostró una buena consistencia interna y permitió definir cuatro dimensiones. El cuestionario termina por una pregunta sobre los deseos de cambio de los sujetos (“¿en cuáles de los puntos le gustaría que algo cambie?”). 6.4. El Cuestionario de Funciones Sociales (QFS) (Zanello, Weber Rouget, Maier & Gex-Fabry, 2000) Este cuestionario fue concebido como un instrumento corto para considerar las funciones del rol social en diferentes trastornos psiquiátricos. No se seleccionó el Social Adjustment Scale (SAS) (Weissman & Bothwell, 1976) porque en un estudio piloto se consideró demasiado largo y superfluo. El QFS abar-

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ca un total de ocho campos y se hacen dos preguntas (1. Frecuencia de actividad, 2. Satisfacción respecto a la actividad) en cada campo: actividades, técnicas de la vida cotidiana, ocio, relaciones familiares y de pareja, relaciones extra-familiares, gestión financiera y administrativa, salud general, vida colectiva e informaciones. En el 2000 se realizó una evaluación (Weber-Rouget y cols.) del instrumento que mostró que es adecuada para distintos trastornos psiquiátricos, enfoques terapéuticos y contextos de Terapia. Además de la utilización del SFQ para objetivos de investigación relativos a la eficacia del tratamiento, el clínico puede luego aplicarlo fácilmente en su práctica diaria con una gran variedad de pacientes para reunir información relevante y poder establecer objetivos de tratamiento. 6.5. El Cuestionario de Estrategias de Enfrentamiento de (“coping index” de K. Sherrer y U.Scherrer, adaptado por Vucetic) Se trata de un instrumento que evalúa veintiún estrategias de enfrentamiento que se supone varían según tres dimensiones básicas (“dominio funcional”, “orientación general hacia el problema”, y “foco de atención”). Fue aplicado a los participantes en el programa de formación antes mencionada antes y después de cada seminario, junto con otros instrumentos. El análisis de los resultados, muestra interesantes modificaciones de algunos mecanismos tras la experiencia grupal. 6.6. El Cuestionario de Clima Grupal (adaptado de McKenzie, 1990) Se trata de un cuestionario que consta de doce preguntas que debe ser completado al final de cada sesión por el terapeuta, los miembros del grupo o el observador según las necesidades del diseño. Se distinguen en él tres subescalas (“colaboración activa”, “atmósfera conflictiva” y “evitación de responsabilidades”) que se evalúan separada o conjuntamente.

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1. Los estudios de eficacia basados en las pruebas Las intervenciones psicosociales en Salud Mental han sido puestas en entredicho por su la dificultad que tienen en demostrar su eficacia. El movimiento de la Psicoterapia basada en las pruebas (o “empíricamente justificada”), como hemos comentado en el capítulo 14, ha realizado importantes progresos mediante el establecimiento de task forces y guías terapéuticas (D. Chambless & Ollendick, 2001; D. L. Chambless & Hollon, 1998; Sanderson, 1998) pero se enfrenta a problemas específicos que limitan su alcance (Henningsen & G., 2000), como las dudas sobre la validez externa, la fiabilidad y la transparencia de las revisiones de evaluación que se realizan (D. Chambless & Ollendick, 2001). De hecho, la determinación de la eficacia de la Psicoterapia se enfrenta a problemas como la dificultad de realizar estudios randomizados controlados (Buchkremer & Klingberg, 2001). De acuerdo con la task force ad hoc de la American Psychological Association, para hablar de tratamientos “bien establecidos” tienen que haberse mostrado eficaces en al menos dos estudios “randomizados”, es decir, en los que la adjudicación (Alanen, Lehtinen, Lehtinen, Aaltonen & Räkköläinen, 2000; Margison & Mace, 1997) de los pacientes a un tratamiento u otro sea realizada al azar. Mundt y cols. señalan los sesgos de los ensayos controlados en prácticas como la Psicoterapia, que se basan más en la personalidad del paciente y del

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terapeuta que en la técnica y que utilizan frecuentemente procedimientos eclécticos lo que dificulta adscribir los resultados a un aspecto u a otro del tratamiento (Mundt & Backenstrass, 2001). Algunos autores proponen realizar más estudios naturalísticos mezclando datos de la práctica clínica con estudios randomizados. En este texto mencionaremos los estudios empíricos publicados y en concreto las revisiones Cochrane realizadas en los últimos años sobre la eficacia de las intervenciones psicosociales. Sin embargo, deben ser tenidos más como un aliento para perseguir realizar cada vez más intervenciones empíricas que como un juicio definitivo sobre el valor de muchas técnicas que aún no han logrado demostrar de manera “científica” su eficacia.

2. Eficacia de las Psicoterapias individuales El lograr prácticas basadas en las pruebas en Psicoterapia no es simple. Los investigadores en Psicoterapia se preocupan más por la razón de la mejoría y en cambio los clínicos se preocupan más por el hecho de si hay mejoría o no. Por ello, las investigaciones sobre Psicoterapia a menudo difieren de las intervenciones que se realizan en los encuadres clínicos (Roth & Fonagy, 1996) 2.1. Datos globales En este libro no estudiaremos los resultados el Psicoanálisis como tal, que es rara vez aplicado en los servicios públicos de Salud Mental, aunque sus bases estén profundamente enraizadas en las prácticas comunitarias de todo tipo. Para un estudio de su eficacia el lector puede referirse a la base de datos que ofrece la IPA online (Fonagy, 2000). Sí se incluyen, en cambio, los datos existentes sobre la eficacia de las Psicoterapias de orientación psicoanalítica, también llamadas “psicoterapias dinámicas”. Los estudios sobre la eficacia de la Psicoterapia pueden ser divididos según su grado de objetividad en: la presencia de un caso seleccionado; la revisión de casos con criterios subjetivos; la revisión de resultados con criterios más objetivos; y, finalmente, el experimento controlado, con medidas adecuadas y grupo de control. Sin embargo, el logro de un grupo de control presenta muchos problemas y uno de ellos es el de los sujetos que mejoran sin ser tratados. Las críticas a ese respecto (Eysenck, 1952; Truax & Carkhuff, 1964, 1965) se basaban en revisiones incompletas de las investigaciones existentes valorando inadecuadamente los datos. Actualmente disponemos de abundantes datos de investi-

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gación sobre Psicoterapias con diseños sofisticados y con instrumentos de evaluación válidos y fiables. A través de esos resultados no puede caber hoy duda de la eficacia de las Psicoterapias. En efecto, existen algunos estudios meta-analíticos que muestran un “efecto talla” (effect size) similar al que se puede obtener en los estudios de eficacia de los psicofármacos. De forma general, se puede afirmar que los pacientes neuróticos responden bien a las Psicoterapias verbales de orientación psicoanalítica y que unos pocos de entre ellos constituyen buenas indicaciones para Psicoterapias breves dinámicas. Dentro de estos pacientes, los síndromes de ansiedad generalizada se benefician de técnicas de relajación y de procedimientos conductistas de manejo de la ansiedad. Los pacientes fóbicos y algunos obsesivos obtienen buenos resultados con técnicas conductistas y cognitivo-comportamentales. Hay un acuerdo generalizado en que algunos de los trastornos de la personalidad como las personalidades borderline son tratados con éxito con la técnica cognitivo-comportamental “dialéctica” (Linehan, 1987) pero también con modificaciones de la técnica psicoanalítica en la línea de las propuestas por Kernberg (Bateman & Fonagy, 1999; Kernberg, 1968). Salvo las comunicaciones de éxitos obtenidos en tratamiento de pacientes esquizofrénicos por determinados psicoanalistas muy adiestrados, hay consenso general en que el Psicoanálisis individual tiene poca eficacia como tratamiento único de estos pacientes y que puede, en ocasiones, ser incluso perjudicial. Algunas técnicas conductistas han resultado exitosas en la modificación de algunos síntomas de los psicóticos y en la rehabilitación de sus habilidades sociales. En relación con el terapeuta parece que para el éxito de una Psicoterapia, cualquiera que sea su orientación teórica, es básico que el terapeuta logre proporcionar un espacio adecuado para que el paciente deposite en él sus preocupaciones, deseos y angustias. Un “continente”, como se denomina esta función en Psicoanálisis desde Bion (W. R. Bion, 1989) en el que todos esos afectos puedan ser elaborados para ser luego recogidos de nuevo por el paciente una vez modificados. Ese continente satisface las expectativas del paciente de contacto emocional e información cognitiva, lo que le lleva a un aprendizaje pasivo. A partir de ahí el paciente está preparado para aceptar, a través de la comunicación y la interacción, el marco conceptual del terapeuta, con sus puntos de vista sobre el mundo, el ser humano, las causas de sus alteraciones y los medios para curarlas. Se produce a partir de ahí un proceso activo de aprendizaje en el que se intentan modificar las percepciones, los sentimientos, las cogniciones y la conducta del paciente. Todo ello tiene componentes existenciales, filosóficos, educativos y de control social.

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2.2. Predictores de eficacia 2.2.1. Las características de los pacientes: Diagnóstico y sintomatología Algunas investigaciones sugieren que los pacientes deberían ser agrupados para investigaciones en Psicoterapia dinámica no de acuerdo con criterios descriptivos sino en relación con mecanismos psíquicos subyacentes. Por ejemplo, los pacientes con relaciones de objeto de buena calidad tendrían más probabilidades de beneficiarse de Psicoterapia dinámica (Roth & Fonagy, 1996). Sin embargo, instrumentos tales como la “estructura”axial de los diagnósticos psicodinámicas operacionalizados (OPD) no son capaces de predecir la evolución de los síntomas y del funcionamiento interpersonal de pacientes hospitalizados (C. Spitzer, Michels-Lucht, Siebel & Freyberger, 2004). En cambio, es cierto que, por ejemplo, los pacientes con duelos complicados tratados con Psicoterapia de grupo interpretativa y de apoyo que tenían un attachment más seguro con la persona perdida y mejor funcionamiento social tuvieron mejor evolución mientras que los que tenían una buena calidad de relaciones objetales tuvieron mejor evolución en la interpretativa y los que tenían bajo QOR mejor en los de apoyo (Ogrodniczuk, Piper, McCallum, Joyce & Rosie, 2002) Sin embargo, hoy por hoy, se ha visto que el DSM IV es más útil para hacer previsiones sobre los tratamientos, incluso para los psicodinámicos. En efecto, tiene criterios de diagnóstico operacionalizados que aumentan la fiabilidad, lo que junto a su sistema multiaxial, da una estructura conceptual para considerar las interacciones rasgo-estado y las influencias sociales y biológicas sobre la Psicopatología. La mayoría de las investigaciones emplea el DSM como base para la selección de pacientes. Los primeros estudios publicados sobre predictores de buena respuesta a la Psicoterapia fueron los relacionados con los trastornos depresivos, gracias al excelente material que para su desarrollo supusieron los datos del Programa Colaborador de Investigación de la NIMH sobre el tratamiento de la Depresión. Así se vio que (Sotsky et al., 1991) el funcionamiento laboral, social y cognitivo dieron datos predictores de la respuesta a diversos tipos de tratamiento. Así mismo, se observaron diferencias substanciales entre la gravedad inicial de los síntomas y los resultados de las terapias cognitiva e interpersonal en pacientes depresivos (I. Elkin et al., 1995). Un meganálisis no pudo confirmar como lo proponían varios autores que la intensidad de la depresión fuera un predictor de mejor respuesta a los antidepresivos que a la terapia cognitiva en pacientes ambulatorios (De Rubeis, Gelfand, Tang & Simons, 1999). Otro estudio encontró que los altos niveles de depresión, la cronicidad, el inicio precoz del trastorno y el estado marital ines-

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table son predictores de mal resultado con Terapia cognitiva (Hamilton & Dobson, 2002). Los pacientes depresivos con rasgos evitativos respondieron, en un estudio, mejor a la Terapia cognitiva que a la interpersonal, mientras que los pacientes con rasgos obsesivos respondieron mejor a la interpersonal (Barber & Muenz, 1996). En otra investigación, los pacientes casados respondieron mejor a la Terapia cognitiva mientras que los pacientes sin pareja mejoraron más con la interpersonal (Barber & Muenz, 1996) En los pacientes neuróticos los estudios sobre predictores son también numerosos. Los pacientes obsesivos con síntomas de comprobaciones y verificaciones (limpieza y simetría) evolucionan mejor con Terapia de la conducta (Mataix-Cols, Marks, Greist, Kobak & Baer, 2002) que con otras técnicas. En pacientes con trastorno de pánico la presencia de depresión y un funcionamiento neurótico fueron predictores de mala respuesta al tratamiento cognitivo conductual (Heldt et al., 2003). En adolescentes ansioso-depresivos con rechazo a la escuela,la presencia de ansiedad de separación y de trastorno evitativo predicen mala respuesta (Layne, Bernstein, Egan & Kushner, 2003). La existencia de agresividad elevada previa fue un predictor de buen pronóstico en un programa psicoterapéutico para veteranos de Vietnam con estrés postraumático. En lo que se refiere a los trastornos somatoformes, los pacientes hipocondríacos que no respondieron a un tratamiento se caracterizaban por síntomas más intensos al inicio, más somatización y más trastornos del esquema corporal (Hiller, Leibbrand, Rief & Fichter, 2002). La alexitimia es un predictor fiable y estable de mal resultado terapéutico en pacientes con trastornos gastrointestinales funcionales (Porcelli et al., 2003). En el síndrome de fatiga crónica el estar en beneficio de una renta, la poca motivación para realizar ejercicio moderado y las ganancias secundarias fueron predictores de mala respuesta (Bentall, Powell, Nye & Edwards, 2002). La presencia de poca sofisticación psicológica (psychological mindness) fue es un factor predictor de mal pronóstico en pacientes con síntomas de fatiga crónica sometidos a terapia cognitivo-comportamental en atención primaria. (Chalder, Godfrey, Ridsdale, King & Wessely, 2003). El inicio precoz y la restricción de dieta intensa después del tratamiento fueron predictores de recaídas en la terapia dialéctica para el comer compulsivo (Safer, Lively, Telch & Agras, 2002) Finalmente, en trastornos de la personalidad, un metanálisis sobre la Psicoterapia psicodinámica mostró tuvo un “efecto talla” global más alto (1.46) que la Terapia cognitiva (1.00) y ambas aproximaciones fueron útiles en distintos subdiagnósticos (Leichsenring & E., 2003) Otro estudio encontró que tanto la Psicoterapia dinámico/interpersonal, como la cognitivo-comportamental, la mixta y la de apoyo son eficaces en los trastornos de personalidad (Perry et al., 1999).

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2.2.2. El terapeuta Una investigación evaluó la conformidad de los terapeutas con las pautas especificadas en los manuales de Terapia cognitiva, interpersonal y de gestión clínica con una escala de valoración (utilizada en el Estudio colaborador de Psicoterapia (CSPRS), confirmando que los terapeutas adoptaron más rasgos característicos de su propia especialidad que de las otras especialidades (Hill, O’Grady & Elkin, 1992). En otro estudio (Blatt et al., 1996) con los datos del Programa Colaborador de In vestigación de la NIMH sobre el tratamiento de la depresión, se vio que los terapeutas más eficaces son los más orientados psicológicamente, los que menos utilizan las intervenciones biológicas y los que esperaban que el tratamiento ambulatorio de sus pacientes depresivos durara más. 2.2.3. La Interrelación terapeuta/paciente Una variable muy importante en la predicción del éxito de una Terapia es la inclinación del paciente a aceptar la técnica y a mantener una adecuada “alianza terapéutica”. Con ese término se entiende una vinculación entre el paciente y el terapeuta, pero se debe incluir también una serie de factores clínicos que se relacionan con la implementación de una Terapia particular. Se ha mostrado que la la utilización rígida de manuales terapéuticos empeora la alianza porque distrae la atención del terapeuta sobre el paciente específico (Roth & Fonagy, 1996). Strup (Strup & Binder, 1984) mostró que, cuando los candidatos en formación en Terapia psicodinámica aumentaban su familiaridad con la técnica enseñada por los supervisores, se mostraban menos eficaces, como si al volverse “buenos terapeutas” descuidaran la alianza terapéutica. Se ha demostrado que la alianza terapéutica juega un papel importante tanto en tratamientos farmacológicos como psicoterapéuticos, en pacientes ambulatorios deprimidos que recibieron Terapia cognitiva, interpersonal, imipramina o placebo (Krupnick et al., 1996). La calidad de la alianza terapéutica puede ser medida mediante un cuestionario (Working alliance Inventory, WAI) y se ha visto que es difícil de predecir su aparición, especialmente al inicio del tratamiento. En cualquier caso se ha visto que hay factores asociados a su establecimiento como la buena calidad de las relaciones actuales y pasadas de los pacientes (Hersoug, Monsen, Havik & Hoglend, 2002). 2.2.4. La dosis de la Terapia Las investigaciones comparativas de la eficacia de la Psicoterapia en relación con su duración son escasas debido a la dificultad que supone el evaluar las Terapias de duración larga, especialmente las psicodinámicas.

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Varios investigaciones sugieren que a mayor dosis de Psicoterapia (número de sesiones y duración de las mismas) los resultados son más favorables. Así en un metanálisis de sesenta y nueve programas de prevención de la depresión se vieron mejores resultados con más de seis sesiones de sesenta a noventa minutos que con menos (Jane-Llopis et al., 2003). En otra investigación comparativa de la Psicoterapia psicodinámica-interpersonal respecto a la cognitivo-comportamental en pacientes deprimidos, los resultados fueron mejores con dieciseis sesiones que con ocho de sesenta a noventa minutos. En ese mismo sentido pueden interpretarse los datos del estudio arriba mencionado (Blatt et al., 1996). Sin embargo, otros estudios proponen que habría indicaciones específicas para duraciones más o menos largas. Un estudio muestra que los pacientes con depresión menos grave, sin historia de autoagresión, que no tomaron alcohol con los medicamentos para el intento de suicidio, respondieron mejor a cuatro sesiones de Terapia interpersonal comparándolo con Terapias más largas que estarían según los autores indicadas en depresiones más graves (Guthrie et al., 2003). En otra investigación, la duración de al menos dos años y medio era un predictor positivo fuerte (Lorentzen & Hoglend, 2004). Finalmente, una duración de estancia de al menos cincuenta y cinco días era predictor de buen resultado en una investigación sobre hospitalizaciones de pacientes psiquiátricos si se excluían las hospitalizaciones de menos de catorce días y de más de doscientascincuenta.

3. Eficacia de las Terapias corporales Existen estudios controlados sobre la utilidad de técnicas de rehabilitación psicomotora, como un estudio sobre la reestructuración del esquema corporal en distonías funcionales de músicos (Chamagne, 2003). Así mismo, programas de entrenamiento físico asociado a relajación resultaron beneficiosos para reducir los síntomas de ciertos pacientes graves (Knapen et al., 2003). Por su parte, la eficacia de las llamadas Terapias expresivas (que se encuentran entre las psicomotoras y las psicodramáticas) ha sido evaluada en algunos estudios pero no en estudios controlados (Jordan, 1989). Se han explorado las reacciones profundas de los pacientes al recibir masajes (Greene, 2001). En estudios controlados, se ha visto la utilidad de los masajes en la ansiedad (Mamtani & Cimino, 2002), en el dolor de los cancerosos (Vickers & Cassileth, 2001), en las cefaleas (Quinn, Chandler & Moraska, 2002), en adolescentes agresivos (Diego et al., 2002) y en la ansiedad de niños ante las punción venosa en los hospitales.

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Aunque no hay estudios controlados para las diversas variedades de relajación sí existen numerosos estudios para la relajación en general, que suelen referirse a la técnica de Schultz. Un metaanálisis muestra que los efectos de la relajación para la disminución de las crisis y para mejorar la calidad de vida de los epilépticos no son hoy por hoy concluyentes (Ramaratnam, Baker & Goldstein, 2003). La relajación se ha mostrado útil para la ansiedad generalizada (Alison) pero no para las fobias (Marks, Kenwright, McDonough, Whittaker & Mataix-Cols, 2004) y otros síntomas neuróticos (Short, Kitchiner & Curran, 2004). Es útil para disminuir el dolor y la ansiedad en enfermos cancerosos (Vickers & Cassileth, 2001). Ha sido evaluada como más útil que el masaje en pacientes antes y después de ser sometidos a tratamientos quirúrgicos incluso cuando se realizaba a través de una cinta magnetofónica (Hanley, Stirling & Brown, 2003). La relajación mejora el tinnitus (Guimón, 2002). En cambio, diferentes tipos de relajación no se mostraron superiores a la actividad ordinaria en el tratamiento del dolor del cuello (Viljanen et al., 2003). La relajación se ha mostrado ligeramente útil en estudios sobre el síndrome de fatiga crónica (Deale, Husain, Chalder & Wessely, 2001) y la fibromialgia (Biewer, Conrad & Hauser, 2004; Safer et al., 2002) y eficaz aunque menos que la acupuntura en los dolores lumbares (Furlan, Brosseau, Imamura & Irvin, 2002). En Psiquiatría infantil la relajación se ha mostrado de utilidad para disminuir las estereotipias de los niños con autismo (Escalona, Field, Singer-Strunck, Cullen & Hartshorn, 2001) y para mejorar los síntomas en distintos trastornos de intensidad moderada de niños y adolescentes (Goldbeck & Schmid, 2003). La acupuntura se ha mostrado de eficacia discutida en los pacientes cocainómanos (Mamtani & Cimino, 2002; Margolin et al., 2002) y al menos tan eficaz como los masajes como ayuda para dejar de fumar. No hay una revisión Cochrane acerca de los efectos de la meditación. Hay datos sobre la utilidad sobre el dolor, el insomnio, la ansiedad y el estrés en pacientes con enfermedades físicas o psíquicas (Carlson et al., 2003; Mamtani & Cimino, 2002). Así, mejoró pacientes con asma pero el efecto no se mantuvo más allá de tres meses. Es discutido su efecto sobre el dolor y la fibromialgia (Astin, 2004; Creamer, Singh, Hochberg & Berman, 2000). Un metaanálisis sobre sus efectos terapéuticos (Canter, 2003) muestra que los trabajos han utilizado la meditación en el contexto de técnicas tales como las terapias cognitivas y no han utilizado controles activos. Un metaanálisis sobre la meditación trascendente en setenta estudios sobre personas con ansiedad mostró que treinta y cinco tenían mayor size effect que el resto de las técnicas pero incluían estudios no controlados y no se realizó sobre pacientes psiquiátricos. Un estudio mostró resultados positivos en mejorar la capacidad de hacer ejercicio con pacientes con enfermedad coronaria pero el

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diseño era criticable. Lo mismo ocurre en otras enfermedades. La meditación puede desencadenar, por el contrario, episodios psicóticos. Hay pruebas de la eficacia de la hipnosis en reducir el dolor, las nauseas de pacientes cancerosos (Mamtani & Cimino, 2002; Vickers & Cassileth, 2001).

4. Eficacia de las Terapias artísticas Diversos estudios trabajos no controlados sobre la Terapia por el Arte afirman que es eficaz en el tratamiento integrado de pacientes mentales (Steinbauer & Taucher, 2001), en enfermos crónicos ambulatorios (Green & et, 1987) con pacientes afectados por distintas patologías (Dalziel Cruze, 1998; Ron, 1998; Theorell et al., 1998). Se ha afirmado también su utilidad en un tratamiento integrado de pacientes con anorexia y bulimia (Diamond-Raab & Orrell-Valente, 2002). Se ha informado de resultados favorables con la escultura en pacientes autodestructivos (Erazo, van der Lee & Greil, 2000), y, con yeso, en pacientes geriátricos (Yaretzky, Levinson & Kimchi, 1996). Algunos trabajos sugieren que la Terapia del Arte es útil para niños y adolescentes con cáncer, facilitando la información y su reintegración al sistema escolar aunque las pruebas son débiles (Scott, 2003). La Terapia por el Arte y la musicoterapia parecen disminuir el dolor en pacientes con cáncer (Zaza et al., 1999) y facilitar la expresar de sus sentimientos (Gabriel et al., 2001). La Terapia por la danza (Breslin et al., 2003) y por la pintura fueron útiles para la expresión de conflictos en personas que abusan de drogas (Glover, 1999). La danza fue útil en un programa integral para un programa ambulatorio de abuso de substancias. Se ha afirmado que la Terapia por el Arte es útil en Psiquiatría infantil (Bode & Meyberg, 1992). Un programa de ilustración de cuentos infantiles fue útil para niños traumatizados psicológicamente (Hanney & Kozlowska, 2002). Sin embargo, se ha advertido de que, cuando se emplean métodos extraordinarios para recuperar los recuerdos de sucesos acaecidos muchos años antes de supuestos abusos sexuales, hay una alta probabilidad de que se trate de recuerdos falsos (Brandon et al., 1998). Un estudio Chocrane concluye que la evaluación científica de la utilidad de la Terapia por el Arte en esquizofrénicos es posible (Ruddy & Milnes, 2003). Sin embargo, revisando cincuenta y siete estudios de Terapia artística con psicóticos sólo encontraron dos estudios controlados e incluso en ellos los datos fueron difíciles de valorar.

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5. Eficacia de la psicoterapia grupal En cuanto a la eficacia global de la Psicoterapia grupal, algunos estudios (McRoberts, Bulingame & Hoag, 1998) muestran que la Psicoterapia grupal es más eficaz que la ausencia de tratamiento y que el placebo. Una revisión (Toseland & Siporin, 1986) estudió los trabajos publicados que comparan la Psicoterapia individual y la de grupo y encontró que en el 25% el tratamiento grupal fue hallado más eficaz y en el 31% más eficiente. Además hubo menos abandonos en el contexto grupal que en el individual. No surgía, sin embargo, un patrón claro respecto a qué tipo de problemas o qué tipo de pacientes evolucionan mejor con tratamiento grupal. Según otros estudios, el grupo es más eficaz para ciertos pacientes y el efecto se produce más rápido que en la Terapia individual (Sheehan & Fitzgerald, 1994). Se mencionan también sus ventajas en términos clínicos y de costo (Toseland, 1987). Por su parte, muchos otros estudios muestran una eficacia comparable. Al comparar Psicoterapias de grupo largas con breves se observa que los grupos breves son útiles, aunque algunos trabajos muestran que son menos eficaces que los largos. A la hora de evaluar la eficacia comparativa de grupos de diferentes orientaciones teóricas hay algunos trabajos que afirman que no existe una ventaja evidente relacionada con una u otra orientación (McKisack & Waller, 1997) ni con la clase de terapeutas. Otros estudios, en cambio, favorecen ya sea la una o la otra. La Psicoterapia de grupo dinámica para los trastornos de ansiedad se ha demostrado más eficaz que la autoayuda, pero menos que los grupos cognitivo-comportamentales. Se ha demostrado útil también en trastornos de la personalidad (Gunderson, 1999; Rosie, Azim, Piper & Joyce, 1995), en trastornos alimentarios (Wilfley et al., 1993), en alcoholismo y toxicomanías (Arroyave & Berrios, 1983), en trastornos afectivos (McCallum et al., 1993; Piper, Joyce, Azim & Rosie, 1994; Rosie et al., 1995), en bipolares (Graves, 1993; Kanas, 1993), y en enfermos psicogeriátricos (Austad, 1992; Berland & Poggi, 1979; Bowden, 1994; Johnson, 1985; Rosenberg & Zimet, 1995). En cuanto a los trastornos esquizofrénicos, numerosos trabajos habían inicialmente mostrado que la Psicoterapia de grupo dinámica larga da resultados mediocres en esquizofrénicos. En cambio otros trabajos pusieron en evidencia un claro efecto positivo en la sociabilización (Levine & Postom, 1981; Levine, 1980; Mosher & Gunderson, 1980; O’Brien et al., 1972), y en general, un efecto positivo cuando se definía bien la meta deseada. Pronto se hicieron algunos intentos de aplicar la Psicoterapia de grupo breve en la esquizofrenia, con buenos resultados (Angermeyer & Matschinger, 1997) si

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es focalizada sobre las actividades diarias, recreativas y sociales y sobre la cooperación para consumir algunos medicamentos. Recientemente se han propuesto algunas modificaciones de la Psicoterapia dinámica grupal breve. Así, un autor (Stone, 1998) reformula las ausencias de los pacientes; otro (Correale & Celli, 1998) crea “escenas imaginadas”; otro (Daniels, 1998) propone un “aprendizaje del comportamiento interactivo”. En cualquier caso, la mayoría de los autores están de acuerdo en que la Psicoterapias de grupo de orientación psicodinámica aplicadas a los pacientes esquizofrénicos son inferiores a las Psicoterapias “orientadas a la realidad” (Kanas, 1986, 1991; Scott & Dixon, 1995). La Psicoterapia de grupo cognitivo-comportamental se ha demostrado de utilidad en diferentes problemas. Las experiencias con pacientes esquizofrénicos comenzaron con los trabajos de Liberman (Liberman, 1982) sobre el aprendizaje de habilidades psicosociales, que disminuyeron el número de hospitalizaciones (Weiner, 1992). Sin embargo, en los últimos años algunos autores argumentan que los pacientes así tratados no tienen mejor evolución que un grupo control (Hayes, 1995). En cualquier caso, parece que los resultados favorables se limitan a ciertos sub-grupos de pacientes (Mader et al., 1996) sin síntomas deficitarios. Una variedad de estos grupos de esta orientación son los que se realizan para gestión de la salud y del estrés (Borelli & DeLuca, 1993) y la Psicoterapia de grupo psicoeducacional que se ha demostrado de utilidad en varios trastornos afectivos.

6. Eficacia de la Terapia del medio Diversos trabajos han intentado la evaluación de la atmósfera y la interacción en un grupo o en una institución (McKenzie & Dies, 1982; Moos, 1997) como factores en la eficacia del medio sobre los pacientes sin que se haya llegado a resultados unánimes. 6.1. La eficacia de los distintos factores terapéuticos Una investigación realizó un análisis de las relaciones entre los diagnósticos psiquiátricos de los pacientes, las imágenes sobre sí mismos y los sentimientos del personal hacia los pacientes (Holmqvist & Armelius, 1996). Algunos estudios estructurados sobre los factores terapéuticos de la Terapia del medio psiodinámica muestran que las actividades comunitarias reducen los incidentes desfavorables en la sala, en particular los de carácter agresivo.

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En lo que se refiere al valor de las técnicas específicas utilizadas en los programas, se ha propuesto (Winer & Klamen, 1997) un modelo de reuniones comunitarias de pacientes hospitalizados en las unidades de hospitalización a corto término y con pacientes graves. Estudiando el grado de participación en las Psicoterapias de grupo en una comunidad terapéutica para pacientes graves se ha observado que la participación en los grupos, el programa terapéutico, las características del paciente y el éxito del tratamiento están interrelacionados (Isohanni & Nieminen, 1992). En relación con la eficacia de los diferentes mecanismos terapéuticos, se ha propuesto un método para estudiar las características de las relaciones útiles e inútiles, a través de una lista recapitulativa de palabras proporcionada a algunos enfermeros que mide la cantidad de “alerta emocional” de forma fiable, lo que permite evaluar los sentimientos de contratransferencia de los terapeutas hacia los pacientes. (Holmqvist & Armelius, 1994, 1996). 6.2. Los resultados Aunque ciertos autores (Van Putten & May, 1976) pusieron inicialmente en duda la utilidad de la creación de tales medios en los hospitales psiquiátricos, otros han intentado demostrar su valor terapéutico a partir de programas basados, sobre todo, en las técnicas grupales. Las escasas investigaciones realizadas no han conducido a resultados concluyentes en razón de las diferencias de los pacientes, de la duración de las hospitalizaciones y de la utilización de técnicas muy diversas. Además, los investigadores preferían descripciones cualitativas y eran reticentes a los cálculos cuantitativos por razones éticas. El mejor estudio es el realizado en el Henderson Hospital de Belmont por Rapaport (R. N. Rapaport, 1974) quien describió la ideología y la práctica de este tipo de comunidades e identificó las contradicciones entre cuatro temas: la democratización, la ausencia de prohibiciones, el comunalismo y la confrontación con la realidad. Algunos estudios se han focalizado sobre una sola comunidad terapéutica; otros utilizan medidas simples como rehospitalización, o recidivas penales (Whiteley, 1980; Whiteley & Collis, 1987). En una revisión de vario estudios internacionales (Dauwalder & Ciompi, 1995) se afirma que las instituciones del tipo comunidad terapéutica son en término medio más económicas que los tratamientos tradicionales de pacientes hospitalizados. Se ha utilizado la Terapia del medio para una multitud de diagnósticos con resultados poco significativos. Los resultados más positivos se han obtenido en el tratamiento de pacientes borderline y delincuentes (Dolan, Warren & Norton, 1997; Dolan, Evans & Wilson, 1992; Hafner & G., 1996; Sabo &

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Kisiel, 1995) y psicóticos (Coombe, 1996; Dauwalder & Ciompi, 1995; De Hert, Thys, Vercruyssen & Peuskens, 1996; Shepherd, Beadsmoore, Moore, Hardy & Muijen, 1997). Mosher (Mosher et al., 1995) comparó el programa de tratamiento de pacientes jóvenes esquizofrénicos en el proyecto Soteria (un pequeño centro de acogida), generalmente sin neurolépticos, con una unidad de corta estancia en un hospital general. Los dos sistemas fueron capaces de reducir de manera similar la sintomatología psicótica grave en seis semanas, en general sin medicamentos antipsicóticos.

7. Evaluación de los resultados de la desinstitucionalización Resulta difícil evaluar todos los costes y beneficios que conllevan los distintos programas de Asistencia. A la hora de determinar los efectos y resultados se pueden utilizar índices como la tasa de morbilidad, indicadores de estado de salud que determinen el bienestar físico, psicológico y social o bien índices de mortalidad. Es necesario tener en cuenta que unos programas muestran los resultados antes que otros. Los resultados deberían ser evaluados a corto, medio y largo plazo. 7.1. Investigaciones sobre los resultados clínicos Las investigaciones realizadas acerca de la eficacia de la desinstitucionalización respecto a la de las técnicas tradicionales de tratamiento hospitalario fueron numerosas durante los años que siguieron a su inicio. Sin embargo, es fácil imaginar que los diseños experimentales para evaluar la bondad respectiva de dos o varios abordajes asistenciales chocan con dificultades metodológicas notables. En los primeros estudios se vio que las alternativas comunitarias para los pacientes de hospitalización prolongada pueden ser notablemente eficaces (Brown, 1959). Se observaron resultados mejores en pacientes tratados a domicilio y con medicaciones, seguidos de los pacientes tratados a domicilio con placebo y por último de los pacientes hospitalizados que presentaron, entre otras desventajas, un número de reingresos mayor que los otros grupos (Pasamanick, Scarpiti & Dinitz, 1967). Otros estudios compararon el hospital de día con el hospital convencional (M. I Herz, Endicott, Spitzer & Mesnikoff, 1971) y concluyeron que los pacientes tratados mediante hospital de día se mostraron más capaces de permanecer en la Comunidad que los sometidos a hospitalizaciones convencionales presentando además un funcionamiento social más adecuado. En cuanto a las modificaciones de la hospitalización tradicional, se vio (Herz, Endicott & Spitzer, 1977; Herz et al., 1971; Herz,

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Szymanski & Simon, 1982) que el total de días de estancia fue menor en los pacientes que tuvieron una primera hospitalización corta. En estudios posteriores, sin embargo, se vio que el tratamiento comunitario de los pacientes mentales no ha demostrado siempre ser de mayor eficacia y menor coste que la tradicional hospitalización psiquiátrica. Psiquiatras, políticos y responsables comunitarios expresaron ya en los años setenta su preocupación por la “avalancha” de pacientes enviados desde los hospitales a la comunidad, en la que no eran tratados adecuadamente. Como consecuencia de la desinstitucionalización, muchos pacientes fueron a parar a las calles de los grandes núcleos urbanos. Otros engrosaron los asilos y residencias, que no estaban preparados para acoger pacientes psiquiátricos lo que tuvo como resultado la “transinstitucionalización” de estos pacientes. Resulta irónico el hecho de que las críticas al custodialismo promocionaran una política de desinstitucionalización que, a menudo, resultó en una “transinstitucionalización” de los pacientes a lugares en los que recibían una asistencia similar, cuando no peor a la prestada en los hospitales psiquiátricos. Dos nuevos síndromes aparecieron: el síndrome de la “puerta giratoria”, que describe a los pacientes que reingresan repetidamente, y el síndrome de los pacientes que se “caen por entre las grietas” del sistema, que se refiere a la carencia de seguimiento y tratamiento posthospitalario. Por otro lado, han seguido apareciendo “nuevos crónicos”, pacientes no institucionalizados previamente que, sin embargo, requieren asistencia y tratamiento con carácter especializado y continuado. Las críticas a la desinstitucionalización se sucedieron. En España, todos tenemos en mente las desilusiones, los fracasos y las reacciones a menudo negativas de la población y las autoridades ante tales intentos. Todo ello no es ajeno a la frecuencia, cada vez más extendida, del “síndrome del quemado” entre nuestras filas. También en nuestro medio, como en otros países, muchos compañeros han abandonado las duras trincheras de los centros comunitarios para pasar a las más resguardadas posiciones de los hospitales o a las oficinas de planificación y gestión. Sin embargo, en conjunto, hay que admitir que la desinstitucionalización ha producido más beneficios que perjuicios.

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Indicaciones según los diagnósticos

1. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos (F00-F09) La demencia crea muchos problemas a la familia y a la Sociedad. Hay que intervenir sobre las motivaciones afectivas y condicionantes sociales que involucran no sólo al paciente sino al entorno. El demente sabe (por lo menos al principio del deterioro) que ha dejado de ser como los demás y desea que los demás lo comprendan de este modo. Hay que enriquecer al paciente con informaciones de las que esta privado por las limitaciones sensoriales y por la monotonía del ambiente en que se encuentra (limitación de las relaciones a través de la palabra y de la mirada). Si no se interviene puede instalarse una desorganización temporo-espacial y acompañarse de un estado “cuasi onírico” en estado de vigilia, en el que el sujeto vive intensamente una vida imaginaria. Si la privación persiste, progresivamente, el demente se torna desconfiado, irritable, querulante, vindicativo, suspicaz, agresivo, interpretativo y, a veces, expresa sentimientos e ideas persecutorias. Hay que mejorar la afectividad que se caracteriza por la existencia de una angustia flotante, por lo que se manifiestan excitados y dominados por sentimientos de inseguridad, que les impulsan a alejarse de la vida social. Si el entorno no reacciona adecuadamente y generalmente, a partir de acontecimientos importantes que comportan un cambio fundamental en la vida (la muerte de un ser querido, el cambio de residencia, la pérdida del empleo), surge una descompensación.

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Es necesario evitar el aislamiento porque al alterarse el sistema interrelacional, tarde o temprano, va a repercutir en otros sistemas y en el conjunto de la organización de la personalidad, comprometiendo gravemente las funciones cognoscitivas, tanto más cuanto que aquellos son imprescindibles para la relación interpersonal. Muchos síntomas de los dementes son una consecuencia de la privación social de la que son víctimas ineluctables. Si el estímulo afectivo del entorno no es adecuado en cantidad y en calidad suficientes, la vindicación y el rechazo simultáneos constituyen la base de una relación social distorsionada. Como Bleuler dice, a pesar de la frustración que ello implica, el demente intenta defender y reconstruir su Yo, constituyendo una relación peculiar con el objeto real.

2. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de substancias psicotropas (F10-F19) 2.1. Alcoholismo En el tratamiento del alcoholismo se acepta hoy que el mejor método es la abstinencia total, aunque es difícil de conseguir si no es tras varias recaídas. Para lograr la abstinencia se pueden asociar fármacos como la cianamida y el disulfiran que producen efectos colaterales desagradables cuando se mezclan con el alcohol. Actualmente se emplea menos frecuentemente la creación de reflejos condicionados mediante la aplicación simultánea de alcohol con apomorfina. Con estos pacientes es indispensable el apoyo individual y familiar y la aplicación de técnicas cognitivos-conductuales de prevención de las recaídas. La frecuentación de Asociaciones de enfermos rehabilitados es de máximo interés por su eficacia. La Psicoterapia analítica, principalmente de grupo, ha sido utilizada con éxito para el tratamiento de pacientes alcohólicos ya abstinentes, pero es de poca utilidad en pacientes que continúan bebiendo. 2.2. Otras dependencias El tratamiento para la adicción a opiáceos ha sido el más desarrollado y, de alguna manera, es el modelo empleado para el tratamiento de las demás dependencias, por lo que es el que nos limitaremos a comentar aquí. El tratamiento de la dependencia a opiáceos se realiza a través de programas que incluyen fases de desintoxicación, deshabituación y reinserción.

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La fase de desintoxicación intenta hacer cesar la toma de las substancias sin que se sientan síntomas de abstinencia o sintiéndolos de forma controlada y dura de cuatro a veintiún días. Se utilizan dosis decrecientes de opiáceos de prescripción legal (metadona, destropropoxifeno o buprenorfina). Aunque hay pruebas de la eficacia de los programas de mantenimiento con metadona hay pocos datos sobre la eficacia de programas basados en la abstinencia, más intensivos y costosos. Un estudio sobre la comunidad residencial Phoenix de Sheffield que ofrece un programa de un año mostró que sólo 25% de los sujetos completó un mínimo de noventa días del programa. De los que abandonaron el 13% fueron considerados éxitos y el 68.1% fracasos. En cualquier caso es probable que el pronóstico a largo plazo mejore a causa del programa (Keen, Oliver, Rowse & Mathers, 2001). Otros tratamientos utilizan agonistas alfa 2-adrenérgicos (clonidina). Con esos fármacos se obtiene fácilmente la cesación del consumo, pero, si no se realiza un tratamiento ulterior, hay un 90% de recaídas. En la fase de deshabituación hay programas de mantenimiento con agonistas opiáceos (heroína, metadona) o antagonistas opiáceos (naltrexona). Esta última substancia sólo debe utilizarse con pacientes totalmente desintoxicados. En la fase de reinserción se intenta reintegrar al paciente a la Comunidad con o sin el paso por estructuras intermedias. Un estudio Cochrane (Crowther, Marshall, Bond & Huxley, 2002) considera que no está probada la eficacia superior de programas específicos para tratamiento de pacientes con doble diagnóstico (un trastorno psiquiátrico grave y abuso de substancias). 2.3. Mantenimiento con heroína Aunque experiencias de tratar con heroína a toxicómanos en los que otros tratamientos convencionales hubieran fracasado son antiguas (el llamado “sistema británico”, por ejemplo), los defensores y adversarios de la prescripción terapéutica de esta substancia citan para apoyar sus posiciones sobre todo las experiencias de Suiza y de EE.UU, respectivamente. La experiencia suiza de administración terapéutica de heroína se inició en 1992 con estudios que compararon el estado de los pacientes, antes y después de participar en el programa. Sin embargo, tan sólo el estudio realizado en Ginebra se realizó con un grupo control. Los resultados del estudio mostraron que sólo un paciente de los tratados con heroína (frente a diez en el grupo control) continuaba tomando esa droga por su cuenta en la calle; tanto la Salud Mental como el funcionamiento social y el comportamiento delictivo de los que siguieron el programa de heroína fueron mejores que los de los otros.

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Pero, aunque los resultados fueron favorables, el tratamiento con heroína no fue tampoco una panacea: no hubo diferencias en la situación laboral, en el estado somático y en el consumo de otras drogas y sólo nueve de los sujetos del grupo control deseaban al final de los seis meses entrar en el nuevo programa de heroína en el que hubieran querido participar al inicio y al que tenían derecho según el contrato previo. Por otra parte, varios pacientes de los del grupo control mejoraron también en varios aspectos, lo que indica que incluso los casos más graves pueden obtener beneficios de métodos convencionales como los programas con metadona. Tras la evaluación de los resultados de los distintos estudios, las nuevas disposiciones sobre la distribución de heroína bajo control médico entraron en vigor en Suiza y superaron el referéndum exigido por la legislación de ese país. La Junta Internacional de Estupefacientes de las Naciones Unidas desaconsejó en 1998 los ensayos clínicos con heroína. Algunos comentaristas consideraron que esta decisión reflejaba las críticas que la influyente clase médica y en general de la población norteamericana expresaba hacia este tipo de abordajes. De hecho, es cierto que, como ocurre en otros aspectos médicos, en EE.UU prevalece una actitud purista hacia el tratamiento de los toxicómanos y, aunque los programas de mantenimiento con metadona se iniciaron en ese país (con gran escándalo de otros) y han estado allí muy en boga, actualmente son mayoría quienes piden abordajes de abstinencia total como la única medida recomendable. Sería engañoso considerar esa actitud como excesivamente conservadora o ingenua. De hecho, las primeras experiencias de tratamiento de heroinómanos con heroína se habían ya publicado en los USA tan pronto como en 1973 (en un artículo de Koran) y en 1980 se publicó ya un estudio con grupo control (firmado por Hartnoll). Los críticos de estos programas recuerdan que la tendencia que tiene la heroína a crear tolerancia exigiría al paciente aumentar la dosis con el tiempo para obtener el mismo efecto. Dicen también que la heroína no es una substancia inocua como algunos pretenden sino que puede producir problemas orgánicos y esto parece probable. Así, con García Sevilla hemos publicado datos obtenidos de heroinómanos fallecidos por sobredosis que sugieren que el abuso crónico de heroína podría producir ciertas alteraciones cerebrales en humanos. Estos datos llamarían a ser prudentes a la hora de administrar heroína durante largos periodos con fines terapéuticos. Los defensores de la administración terapéutica señalan, sin embargo, con razón, que también otros productos, como los empleados en el tratamiento del cáncer, pueden ser nocivos para la salud, pero se usan si los beneficios que producen son mayores que los daños temidos. Y esa parece ser la conclusión a la que han llegado numerosos Gobiernos que ya se han decidido a aceptar esos programas experimentales.

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2.4. Intervenciones relacionales: las comunidades terapéuticas 2.4.1. El modelo “basado en el concepto” Los abordajes psicoterapéuticos en drogadicciones se han realizado sobre todo a través de un tipo de comunidades terapéuticas (las concept therapeutic communities) que, como hemos comentado, se iniciaron en los EE.UU a partir de los años cincuenta con el proyecto Synanon al que siguieron los proyectos Daytop y otros. Se trataba de proyectos liderados de forma autoritaria por ex-adictos, con poca participación médica o profesional en general (Guimón, 2001a; Guimón, 2001e). En Europa se integraron profesionales con entrenamiento en gestión de comunidades, para lo que se requieren ciertas habilidades como flexibilidad, distancia emocional, etc. Se desarrollaron interesantes programas, como el Proyecto Hombre, con el apoyo de algunos Gobiernos y de la Iglesia Católica en algunos países. En la mayoría de los casos se exigía la total ausencia de drogas o medicaciones. Sin embargo, con el aumento de la prevalencia en los años ochenta, muchas comunidades se orientaron hacia la aceptación de pacientes en tratamiento con metadona o medicaciones psiquiátricas, con mayor papel de los profesionales y duraciones más cortas. Técnicamente, los programas se centraban alrededor del “encuentro”, que fue propuesto por los conductistas como alternativa a los grupos comunitarios de orientación psicoanalítica propuestos en la comunidades terapéuticas para pacientes mentales, pues consideraban que, en los adictos, el insight podía constituir una excusa contra el cambio. En Synanon al grupo de encuentro se le denominaba “the game” o “terapia de ataque en la realidad” e incluía la confrontación directa (a veces exagerada) sin miedo a la retaliación. Últimamente los grupos se han hecho menos intensivos y más sensibles, evolucionando hacia una forma de diálogo intenso, en la que “confrontar es tan importante como ser confrontado”. Con todo ello, es más difícil dirigir estas actividades sin una formación específica y los ex-adictos lo resienten porque se sienten menos protagonistas. Por otra parte, se han ido introduciendo más conceptos científicos, de diagnóstico psiquiátrico y de evaluación de los resultados. Broekaert define que una comunidad terapéutica libre de drogas se define por varios parámetros: debe buscar integrase en la Comunidad; ofrece una estancia suficientemente larga; tanto los pacientes como el personal están abiertos al cuestionamiento; los ex-adictos pueden tener un papel importante como modelos de roles. Se llama “residentes” a los clientes (como opuesto a los “pacientes” que necesitan tratamientos a los que se someten pasivamente); se acepta que son inmaduros, manipuladores innatos, que sufren de angustias

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y miedos y que utilizan la violencia para esconder su debilidad; se cree que son susceptibles de educación en el programa terapéutico. La filosofía terapéutica proviene de distintas fuentes (cristianas, Alcohólicos Anónimos, Synanon, humanista de Maslow y Rogers) basadas todas en la posibilidad de crecimiento personal y cambio. Las fases del tratamiento son: intervención en crisis (para desintoxicación en unos días); ambulatorio (varias veces a la semana viviendo fuera); recepción (ingresos en régimen poco exigente), para preparación para la comunidad durante unas semanas; inducción en que se prueba la motivación; hospitalización, en que se usa la comunidad como tratamiento durante un año en un ambiente jerárquicamente estructurado; fase de aceptación y seguridad, aprendiendo a expresar sus emociones y a modificar su conducta en grupos de encuentro y otros contextos terapéuticos; reintegración social, a través de una casa a medio camino o hacia su propio habitat. Últimamente ha habido modificaciones en el sentido de que si han desarrollado redes complejas que incluyen programas más flexibles y con adaptaciones de programas, por ejemplo para personas con doble diagnóstico u otros pacientes crónicos que necesitan medicaciones. Entre la nuevas comunidades terapéuticas cabe mencionar las especializadas en otros diagnósticos como en hijos de adictos, en pacientes con doble diagnóstico, en personas “sin techo”, en trastornos por estrés post-traumático, prisioneros, inmigrantes, prostitutas, pacientes con SIDA, etc. 2.4.2. El “modelo democrático” Cuando hablamos de comunidad terapéutica democrática, nos referimos por lo general, como hemos comentado antes, a un modelo desarrollado por psiquiatras con un enfoque participativo. El abordaje, sin embargo, nunca ha sido realmente democrático: los roles eran adjudicados y un paciente podía ser curado, pero no podía formar parte del personal, los profesionales nunca pretendieron ser iguales en el reparto del poder y de la responsabilidad. Los programas, en cualquier caso, permiten un nivel de participación de todos los miembros muy elevado en el proceso de la toma de decisiones, un alto grado de reparto de información, y una escucha privilegiada de los demás. 2.4.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy en día A lo largo de los años, diferentes países han adoptado los dos modelos de comunidad terapéutica, alterándolos para que se adapten a sus necesidades y a su cultura particular. Así por ejemplo, en Italia la comunidad terapéutica democrática está particularmente implicada en el tratamiento de la enfermedad mental, mientras que en Inglaterra está principalmente implicada en el trata-

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miento del trastorno de personalidad. Parece que en Italia hay más comunicación y solapamiento entre las comunidades terapéuticas democráticas y las comunidades terapéuticas basadas en el concepto, en particular a nivel de los directivos. Así, los directores y los psiquiatras pueden asistir a las mismas conferencias y pertenecer a las mismas organizaciones profesionales. Se pueden, sin embargo, distinguir dos diferencias importantes. Primero está el hecho de que la “comunidad de concepto” está casi siempre destinada para personas cuyo problema primario es la toxicomanía, independientemente de los problemas “secundarios” o de los incidentes que surjan a lo largo del curso del tratamiento. En contraste, las comunidades terapéuticas “democráticas” están casi siempre pensadas para personas diagnosticadas de trastornos de la personalidad. Estas personas pueden también tener una adicción a las drogas, pero no necesariamente. La segunda diferencia principal es que los trabajadores de las comunidades terapéuticas democráticas son todos profesionales, mientras que los de una comunidad de concepto pueden ser ex-residentes. Mientras la mayoría de las comunidades terapéuticas para toxicómanos fuera de Europa están altamente estructuradas con personal jerarquizado, muchas comunidades terapéuticas europeas utilizan un modelo más igualitario. Estas son más parecidas a las comunidades terapéuticas en el campo psiquiátrico, con una estructura democrática. Sin embargo, las comunidades terapéuticas de más de veinticinco residentes normalmente han adoptado la estructura jerárquica de los programas americanos. Las comunidades terapéuticas europeas están ahora a su vez influenciando a las comunidades terapéuticas de América del Norte, subrayando por ejemplo, la importancia de introducir actividades artísticas en el programa. Además, han mostrado que los residentes pueden aprender habilidades tales como jardinería, agricultura e impresión durante su estancia en el programa. En Europa, al igual que en los Estados Unidos, se han creado centros de desintoxicación vinculados a algunas comunidades terapéuticas, y en algunos casos se han desarrollado centros de día y programas nocturnos, basados en el concepto de (comunidad terapéutica libre de drogas). Las comunidades terapéuticas en Europa también han empezado a ampliar su campo a pacientes con conductas auto-destructivas diferentes de la toxicomanía. Los conceptos de las comunidades terapéuticas jerárquicas se han utilizado, así mismo, con éxito en el tratamiento de alcohólicos. Aunque las investigaciones han mostrado que el tiempo que se está en el programa es el principal predictor de éxito, los programas han tenido que reducirse. Se ha visto esta tendencia en muchos países durante los años noventa. Programas psicosociales de auto-ayuda relativamente baratos son transformados en programas de corta estancia llevados según el modelo médico.

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De hecho, los programas de metadona están siendo considerados en varios países por políticos y por médicos (asistidos por la industria farmacológica) como la solución al problema de la toxicomanía. Con todo ello, el futuro de las comunidades terapéuticas está en entredicho. 3. Esquizofrenia. Trastorno esquizotípico y otros trastornos de ideas delirantes (F20-29) 3.1. Asegurar el cumplimiento En el caso de pacientes esquizofrénicos, numerosos estudios subrayan el mejor pronóstico de ciertos cuadros paranoides en relación con otros “no paranoides”, así como un mejor pronóstico y una mejor respuesta a en pacientes que presentan síntomas “positivos” respecto de los pacientes que presentan síntomas sobre todo “negativos”. El tratamiento de la esquizofrenia, como el de la mayoría de los trastornos psiquiátricos exige un equilibrio adecuado de medidas biológicas y psicosociales. Sin embargo, cada día nos enfrentamos todavía a hechos muy preocupantes: el 50% de todos los pacientes esquizofrénicos padecen recaídas en el primer año después de su último episodio. Estos pacientes, además, pasan entre el 15 y el 20% de su tiempo en instituciones como consecuencia de las frecuentes recidivas. Existen númerosos factores que influencian el desarrollo de estas recaídas, aunque llevar a cabo dicho análisis no sea la finalidad de este apartado. En cualquier caso, como hemos comentado en otro capítulo, es indispensable asegurar el cumplimiento de la medicación. 3.2. Tratamientos psicosociales En estudios ya antiguos, se hallan referencias a cuadros psicóticos espectaculares que empiezan de forma brusca y que han evolucionado positivamente con un tratamiento psicoterapéutico. Para designarlos, ciertos autores han utilizado los términos de “psicosis histérica” (Pankow, 1969). Con ese grupo de pacientes no es, por supuesto, posible proponer las mismas indicaciones en Psicoterapia que con otros pacientes. El deterioro esquizofrénico (no necesariamente en trastornos esquizotípicos ni en esquizoafectivos) es frecuente y no se resume únicamente a una dificultad de orden intelectual, sino a una falta de interés y de energía que lleva al paciente a evitar los esfuerzos de la vida cotidiana. Se ha descrito bajo el nombre de “ausencia de competencia social” una serie de características que tornan al esquizofrénico crónico menos apto para vivir en Comunidad, por lo menos en las Sociedades occidentales.

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Entre los factores que agravan la ineptitud social, se ha subrayado desde algunos años el rol jugado por la hospitalización (Guimón & Ozamiz, 1982). Por esta razón, varios autores tienden a diferenciar los conceptos de “remisión clínica” y de “remisión social” (Brown, 1959; Seva Diaz, 1979). Aún en ciertos países desarrollados (Sultenfuss & Geczy, 1996) los esquizofrénicos que permanecen en las unidades de larga estancia de hospitales psiquiátricos tan sólo reciben un tratamiento farmacológico. El tratamiento mediante Psicoterapia analítica de enfermos con esquizofrenia crónica a menudo ha sido una experiencia exasperante y estéril (Frankel, 1993), que creaba respuestas emocionales intensas en los conductores, lo cual, de forma simultánea, forzaba una espiral de fracasos repetitivos Al examinar la literatura sobre las Psicoterapias de apoyo y dinámicas (Scott, Dixon, 1995) y la formación en habilidades psicosociales, se concluye que los enfoques orientados hacia la realidad parecen mejores que las Psicoterapias dinámicas, orientadas hacia el insight. En efecto, la Psicoterapia de orientación psicoanalítica había demostrado hasta hace poco escasa utilidad en la esquizofrenia, excepto para un subgrupo de pacientes con suficiente fortaleza yoica y que han permanecido internados durante periodos prolongados en ambientes terapéuticos propicios. Se aceptaba, sin embargo, que una comprensión dinámica de la psicopatología del paciente y de sus relaciones familiares y redes sociales podía ser de gran ayuda (Fenton & Mosher, 2000). Un estudio randomizado demuestra que una Psicoterapia analítica específica para el trastorno puede producir mejorías en el funcionamiento social y profesional, inalcanzables de otras formas (Hogarty, Kornblith & Greenwald, 1997). En conjunto, una revisión crítica reciente concluye que no hay estudios controlados sobre la eficacia de la Psicoterapia psicoanalítica en enfermedades psiquiátricas graves y, en concreto, en esquizofrénicos hospitalizados (Malmberg & Fenton, 2002). Gabbard propone (Gabbard, 1995) algunos principios generales que deben regir la Psicoterapia de la esquizofrenia: la finalidad principal debe ser establecer una relación; es necesaria una flexibilidad en cuanto al modo y el contenido de la Terapia; hay que establecer una distancia óptima entre terapeuta y paciente; el terapeuta tiene que crear un ambiente (holding) que sirva de “continente”; debe constituirse en “ego auxiliar”, mostrándose abierto, respetuoso y cándido; y debe postponerse interpretar hasta que se haya establecido una buena relación. En el mismo sentido, Margison (Margison & Mace, 1997) distingue cuatro aspectos de la tarea terapéutica con estos pacientes: establecer una buena relación; tratamiento (farmacológico o cognitivo) de los síntomas evidentes; comprensión y análisis; participación en la vida real del paciente.

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El entrenamiento de las habilidades sociales, deterioradas en el esquizofrénico resultó de gran interés con vistas a la rehabilitación de los pacientes, mejorando su adaptación al ambiente y disminuyendo las recaídas. Se ha subrayado, sin embargo que, aunque las habilidades sociales mejoran, la capacidad del paciente para vivir en el mundo real y desempeñar un rol significativo en la Sociedad, no se altera. La Psicoterapia de grupo, sobre todo cuando el terapeuta busca activamente el desarrollo de habilidades sociales y de estrategias para enfrentarse al estrés, se ha demostrado útil, en especial cuando los síntomas floridos han sido controlados. Los resultados son mejores que los obtenidos con la Psicoterapia individual, lo que se explica porque el grupo ofrece experiencias de socialización, modelos de comportamiento y una transferencia más compartida y menos dependiente del terapeuta (Guimón et al., 1983; Guimón & Totorika, 1983). Durante estos últimos años, se ha probado, sin embargo, que sólo la rehabilitación de las habilidades sociales no es suficiente para la mayoría de los pacientes esquizofrénicos (Klingberg, Buchkremer, Holle, Schulze Monking & Hornung, 1999). En efecto, gracias a un mayor conocimiento de los síntomas deficitarios, se ha visto que incluso estas actividades simples de aprendizaje eran difíciles de aprender a causa de los déficit cognitivos de ciertos pacientes. Por lo tanto, se ha decidido mejorar estos déficit de base con Psicoterapias que incluyen la participación en módulos de rehabilitación cognoscitiva. En ese sentido, la Terapia psicológica integrada (IPT) realizada por Volker y basada en los trabajos de Brenner (Roder, Zorn, Muller & Brenner, 2001; Spaulding, Reed, Sullivan, Richardson & Weiler, 1999) y la “Terapia de mejoría cognitiva” (CRT) (Wykes & van der Gaag, 2001) parecen útiles, aunque los resultados son variables. Por su parte, los programas llamados de Assertive Community Treatment (ACT) parecen útiles para mantener en la comunidad a pacientes graves, reduciendo los costes, según un informe Cochrane (M. Marshall & Lockwood, 2002). Por el contrario, en otro informe del mismo autor el case management aumenta el número de hospitalizaciones, no mejora el estado clínico y es más costoso que un tratamiento habitual (Marshall, Gray, Lockwood & Green, 2002). Se han encontrado efectos beneficiosos con un programa de grupo psicoeducativo que mejoró las habilidades de afrontamiento (coping) de los pacientes (Andres, Pfammatter, Garst, Teschner & Brenner, 2000). Se ha descrito una forma de superar las barreras para incorporación de la psicoeducación como parte de los cuidados rutinarios brindados por los centros de Salud Mental (Amenson & Liberman, 2001). En conjunto, hay pruebas, según un estudio Cochrane (Pekkala & Merinder, 2002) de que los abordajes psicoeducativos son útiles y eficaces en cuanto al costo en esquizofrénicos. Sin embargo otro

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estudio señala que si esos programas se limitan a enseñar habilidades de la vida independiente no tienen eficacia probada y pueden crear problemas éticos (Nicol, Robertson & Connaughton, 2002). En conjunto parece que faltan todavía pruebas definitivas de la eficacia en cuanto al costo (Henderson & Laugharne, 2002). La Terapia familiar ha resultado útil para mantener al paciente en su medio ambiente y disminuir sus recaídas (Leff, 2000). Las técnicas no se basan tanto en el llamado modelo sistémico (que suponía que la alteración de la comunicación familiar producía la esquizofrenia), como en técnicas psicoeducativas (explicación a la familia de los síntomas y las medidas terapéuticas). Se basan en la constatación de que la presencia del paciente produce alteraciones en el seno familiar, en especial en algunas familias con tendencia a actitudes excesivamente emocionales (“alta expresión emocional”) (Guimón & Cuperman, 1982). Sin embargo, en una revisión (Dixon, Adams & Lucksted, 2000) detallada de quince nuevos estudios sobre intervenciones de familia se sostiene que los datos que favorecen la eficacia de la psicoeducación familiar son inciertos. En mismo sentido, las intervenciones familiares destinadas a disminuir la emoción expresada tal vez disminuyan las recaídas y mejoren el cumplimiento pero los datos no son concluyentes, según un estudio Cochrane (Pharoah, Mari & Streiner, 2002). Los tratamientos de intervención en crisis alternativos a la hospitalización son difíciles de evaluar, según un informe Cochrane (Joy, Adams & Rice, 2002). El tratamiento con equipos comunitarios community mental health team (CMHT) parece asociarse con menos muertes por suicidio y con mayor satisfacción de los pacientes, aunque no hay pruebas de que se logre disminuir los ingresos, ni la duración de la hospitalización, según un informe Cochrane (P. Tyrer, 2001; P. Tyrer, Coid, Simmonds, Joseph & Marriott, 2002). La nomenclatura sobre centros y hospitales de día para enfermos graves es imprecisa (Catty, Burns & Comas, 2002) y no hay estudios randomizados respecto a su eficacia, excepto uno que parece sugerir mayor eficacia que el tratamiento ambulatorio y aunque insinúa de que son más caros (Marshall, Crowther, Almaraz-Serrano & Tyrer, 2002) que el tratamiento habitual. Las hospitalizaciones planificadas como cortas no provocan más fenómenos de “puerta batiente” y no empeoran el seguimiento de los pacientes esquizofrénicos, según un informe Cochrane (Johnstone & Zolese, 2002). No está claro que la “economía de fichas” tenga efectos clínicos significativos en esquizofrénicos hospitalizados según un informe Cochrane (McMonagle & Sultana, 2002). El trabajo protegido es más útil que la rehabilitación vocacional en esquizofrénicos según otro informe Cochrane (Crowther et al., 2002).

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En cambio, parece ser que la utilización de los principios de la llamada terapia por el ambiente (millieu therapy), basada en las experiencias de comunidades terapéuticas organizadas en unidades de internamiento, hospitales de día, casas a medio camino y talleres protegidos, ha mejorado el pronóstico clínico y la adaptación sociolaboral de los esquizofrénicos crónicos. 3.3. Prevención y evitación de recaídas Sí, en la Esquizofrenia, nos ceñimos al problema de la prevención primaria, que es la que tradicionalmente ha sido considerada en Medicina como prevención, tendríamos que contentarnos con unos cuantos consejos genéticos e higiénicos, por cuanto hay poca evidencia clínica de que pueda hablarse de prevención eficaz en ese sentido. Una reunión sobre niños en riesgo del National Institute of Mental Health de EE.UU (NIMH, 1985) sobre factores de riesgo aportaba, sin embargo, datos concordantes de distintos autores que podrían identificar marcadores de vulnerabilidad, por lo que el pesimismo disminuyó un tanto. La prevención en la esquizofrenia podría actuar disminuyendo las condiciones estresantes o aumentando los mecanismos de defensa y afrontamiento, pero principalmente poniendo en práctica acciones aplicables desde el nacimiento o incluso antes, para inhibir la expresión de la enfermedad. Pero son éstas estrategias inespecíficas y costosas. 3.3.1. Detección de sujetos en riesgo Actualmente el esfuerzo mayor se desarrolla en identificar grupos que tiene un atributo que predice un riesgo excesivo de esquizofrenia Sin embargo, hasta hace poco, el único marcador fiable para la esquizofrenia era la presencia de un padre (o madre) esquizofrénico ya que del 10 al 16% de la prole de un padre esquizofrénico está en riesgo. Sin embargo sería difícil justificar hacer una prevención amplia dado que entre el 86 y el 90% de la cohorte no tiene riesgo. Los estudios sobre alto riesgo se basan en la Genética, la Psicología del desarrollo, el estudio de la atención y los procesos de información y la evaluación de los procesos intrafamiliares. Incluyen estudios prospectivos en que se estudia una cohorte a lo largo de los años para identificar atributos de los individuos o de las familias existentes antes del comienzo de la enfermedad. Es posible que tal marcador refleje un proceso patofisiológico o psicopatológico que contribuya al desarrollo del trastorno esquizofrénico lo que puede indicar una posible vía etiológica o no.

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Hay antecedentes y signos precoces de disfunción que identifican riesgo en niños y adolescentes. Varios estudios realizados desde la concepción hasta los dos años demuestran que algunos están sujetos a circunstancias estresantes identificables y que muestran síntomas delirantes precoces. Sobre si los marcadores identifican a personas con riesgo específico de esquizofrenia o de psicopatología en general, la mayoría de los estudios mostraron una escasa especifidad, excepto alguno que mostró déficits cognitivos y de atención mayores en la prole de esquizofrénicos. La detección de niños en riesgo permitiría actuar sobre ellos para modificar algunos factores de vulnerabilidad. En un estudio prospectivo se vio que en los niños con personalidades esquizoides, su ajuste psicosocial fue algo peor que el de otros niños que iban a la clínica de Psiquiatría infantil, aunque como grupo permanecieron más solitarios, carentes de empatía, hipersensibles, con maneras raras de comunicación y a menudo con intereses demasiado circunscritos. Menos de entre ellos habían tenido experiencias heterosexuales y más de ellos habían buscado ayuda psiquiátrica en la edad adulta. Aunque una mayoría desarrollaron trastornos del espectro de la esquizofrenia, el riesgo del desarrollo de esquizofrenia fue pequeño (Wolff, 1991). Hay varios estudios que señalan que cuanto más grave es la enfermedad de la madre peor es la interacción de ésta con su hijo y que el estatus socioeconómico bajo correlaciona con una mala relación madre-hijo. El estrés y las conductas de riesgo de la mujer pueden producir complicaciones en el parto y crear anomalías neurointegrativas con lo que el niño puede tener un temperamento difícil y la madre, estresada, tratarle indadecuadamente. 3.3.2. Estrategias de prevención Las posibles estrategias de prevención se basan, por una parte, en hallazgos (signos precoces de trastorno neurointegrativo y alteración en las relaciones padres-niño) que se vinculan a trastornos psiquiátricos de la madre o alteraciones en el embarazo y el parto. El foco de la prevención es en, esos casos, mejorar el curso de los embarazos y estimular una relación padres-hijos más favorable. Por otra parte, la prevención se centra en niños con déficits de la atención en los que se debe intervenir para mejorarla. Se intenta detectar familias en riesgo para ayudar a los hijos mejorando las alteraciones de la comunicación, el estilo afectivo y la expresión de las emociones. Se sabe también que los programas de disminución de las actitudes negativas ante los psicofármacos y los de disminución en las familias de la “emoción expresada” disminuyen las recaídas.

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En Escandinavia se realizó (Johannessen, Larsen, McGlashan & Vaglum, 2000) una campaña para informar al público de los síntomas precoces para lograr una intervención precoz y reducir el tiempo de psicosis no tratada (DUP), que dio resultados positivos. En Finlandia utilizan con éxito un modelo integrado (principalmente psicoterapéutico, dinámico-sistémico) de tratamiento precoz de la esquizofrenia, trabajando intensamente con las familias y haciendo visitas a domicilio (Alanen et al., 2000). Con ello se redujo la incidencia anual de esquizofrenia de un 24,6 por 100.000 entre los años 1985-89 a un 10,4 entre los años 1990-94 en que el sistema estuvo en uso. Un 40% de los pacientes que antes hubieran sido hospitalizados fue tratado ambulatoriamente. Mientras que el año 1992 había 3,5 por 10.000 pacientes de larga estancia de media en el país, en ese sector, el índice cayó a 0 en 1990 y siguió así después. Aunque hubo algunos pioneros como Sullivan (Sullivan, 1927) sólo en las últimas épocas ha habido interés en la intervención precoz y más optimismo, alentado por los países escandinavos y la International Society for the Psychological Treatments of the Schizophrenias and other Psychoses (ISPS). The Early Pschoses Pevention and Intervention Center (EPPIC) Programme en Australia propone un programa parecido. McGorry (McGorry, 2000, 2001; McGorry, Henry & Maude, 1998) señala que hasta 1960 la Psicoterapia dinámica prevalecía en el tratamiento de la psicosis pero que después decayó y el personal dejó de formarse en esas técnicas. Se viró hacia un conductismo “deshumanizante e ineficaz” al que se añadió luego el cognitivismo como compromiso. En los últimos años ha vuelto el interés al demostrarse su eficacia en determinados casos (Hogarty, Kornblith & Greenwald, 1995; Hogarty et al., 1997). En conjunto, Las estrategias de prevención precoz de la esquizofrenia (Wykes & van der Gaag, 2001) parecen proteger de recaídas aunque no está claro todavía la influencia respectiva de los ingredientes psicoterápicos y medicamentosos (Birchwood & Spencer, 2001). No está claro que los tratamientos de entrenamiento de la atención sean útiles (Suslow, Schonauer & Arolt, 2001) y otros tratamientos cognitivos todavía no ofrecen tampoco datos concluyentes según dos informes Cochrane (Cormac, Jones & Campbell, 2002; R. Hayes & McGrath, 2002). 3.3.3. Delirios crónicos Los pacientes delirantes crónicos responden peor (en parte por su mayor resistencia a medicarse) que otros psicóticos a los neurolépticos, pero pueden beneficiarse de ellos. Algunos trabajos, indican una respuesta particularmente favorable de los delirios hipocondríacos a la pimozida.

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La Psicoterapia de apoyo es valiosa en manos de terapeutas bien entrenados, que tengan en cuenta la hipersensibilidad y la baja autoestima habitual de estos pacientes. Cuando existen signos de mal control de los impulsos, agitación o ideas de suicidio, puede estar indicada la hospitalización.

4. Trastornos del humor (afectivos) (F30-39) 4.1. Farmacoterapia Existen actualmente tratamientos cada vez más eficaces en contra de la depresión, tanto desde el punto de vista biológico como del relacional. En la depresión de intensidad moderada las Psicoterapias cognitiva e interpersonal son tan útiles como los antidepresivos y la Psicoterapia analítica es útil también aunque menos que las anteriores. En las depresiones de mayor intensidad es más útil la medicación que la Psicoterapia. En cualquier caso, la combinación de antidepresivos y Psicoterapia da mejores resultados que la utilización de una sola de las técnicas. A pesar de todo hay un cierto número de depresiones graves que no responden a tratamientos medicamentosos ni psicoterapéuticos llevando al suicidio, a la incapacidad o al sufrimiento psicológico crónico. Existen, por otra parte, frecuentes problemas de cumplimiento que deben abordarse con terapias psicoeducativas. 4.2. Lo relacional: Psicoterapia individual Numerosos estudios han versado sobre la comparación entre la eficacia de la Farmacoterapia, la de la Psicoterapia cognitiva y la de la Psicoterapia de orientación psicoanalítica en los casos de trastornos depresivos. Tanto la Psicoterapia analítica como la Psicoterapia cognitiva, las cuales pueden, por supuesto, ser llevadas individualmente o en grupo, se revelan tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos en pacientes con trastornos depresivos mayores (Elkin, Pikonis, Docherty & Sotsky, 1988). Cuando la intensidad de la depresión es mayor, los antidepresivos son más eficaces y más rápidos que las Psicoterapias y, entre ellas, la Psicoterapia interpersonal de Klerman (IPT) se revela más eficaz que la Psicoterapia cognitiva (Rousaville, Chevron & Weissman, 1984). Los tratamientos psicoterapéuticos tienen más efecto sobre la adaptación social y el riesgo de recaídas que los productos farmacológicos. Así la IPT se ha mostrado muy eficaz para evitar recaídas en los casos de depresiones unipolares.

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Los resultados son más constantes con la Farmacoterapia que con las Psicoterapias. Con estas últimas hay que tener en cuenta que la personalidad del terapeuta juega un papel relativamente importante. En el caso de pacientes con trastornos mixtos de ansiedad y depresión, la Psicoterapia produce efectos tan beneficiosos como la Farmacoterapia. 4.3. Lo relacional: Psicoterapia de grupo 4.3.1. Grupos breves en depresivos En un ensayo clínico controlado (W. E. Piper et al., 1994; W. E. Piper & McCallum, 1994) se estudió la capacidad de siete características de pacientes para predecir el éxito en un programa de grupo psicodinámico intensivo destinado a pacientes con trastornos afectivos y de la personalidad. Entre ellas, dos características de personalidad (cierta sofisticación psicológica y la calidad de las relaciones de objeto) probaron ser los predictores de éxito más fuertes. Recientemente, se han desarrollado grupos específicos intensivos destinados a ayudar a la elaboración de duelos, obteniendo buenos resultados. Otro estudio (McCallum et al., 1993) comparó los resultados de una Terapia de grupo a corto plazo y de otra de larga duración de orientación dinámica. Los grupos dirigidos a pacientes ambulatorios que presentaban dificultades a la hora de manejar pérdidas personales debidas a muertes o separaciones. Las evaluaciones post-sesiones del afecto positivo y negativo fueron realizadas por los pacientes, por los terapeutas, y por los otros pacientes. El trabajo psicodinámico se evaluó de forma independiente utilizando un sistema de “análisis de contenido”. Los pacientes que habían padecido una separación presentaban más inhibición afectiva. El afecto positivo aumentaba con el tiempo. Se encontraron relaciones directas entre el afecto positivo y los resultados favorables. En esta misma línea, Lieberman y Yalom (Lieberman et al., 1972) crearon un formato de grupo breve –ocho sesiones de ochenta minutos– en el cual los terapeutas eran particularmente conscientes de la necesidad de discutir, con las personas en duelo, de ciertas cuestiones tales como el sentido de la vida, la soledad, etc. Otros autores han desarrollado programas de Psicoterapia grupal analítica para pacientes depresivos (Rosie et al., 1995) con o sin trastornos de la personalidad. De todas maneras, hay que señalar que la mayoría de los trabajos que revisan los resultados de las Psicoterapias de grupo breves con enfermos depresivos subrayan que los resultados obtenidos son más favorables con las técnicas cognitivas o con la Terapia interpersonal que con técnicas de orientación dinámica. El enfoque interpersonal ha sido empleado en grupos destinados a

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pacientes que han presentado episodios de depresión mayor o distimias, pero no con enfermos bipolares, o que padecen una depresión psicótica, o que presentan riesgo de suicidio. McKenzie (K. R. McKenzie, 1990) explora en sus grupos el tipo de depresión, las relaciones interpersonales y su impacto en la vida de los pacientes. La Psicoterapia se centra sobre los problemas actuales y futuros y no sobre las experiencias pasadas. No se utilizan fármacos. El grupo dura noventa minutos y se realizan dieciséis sesiones. No se aceptan nuevos pacientes después de la tercera sesión. Este formato ha sido adaptado del de Klerman y Weissman (“Terapia interpersonal”) y se ha mostrado tan eficaz como la Terapia cognitiva comportamental y quizás con efectos más duraderos. La Terapia interpersonal ha mostrado efectos similares a la medicación antidepresiva aún en cuadros graves y con síntomas endógenos marcados. La Terapia de grupo interpersonal es útil para todos los pacientes incluso para aquellos que presentan un doble diagnóstico (depresión mayor/distimia). Las estrategias de la Terapia interpersonal están a medio camino entre las Terapias psicodinámicas y cognitivo-comportamentales y se centran en las relaciones y su alteración, utilizando esquemas semejantes a los de la Terapia cognitivo-comportamental. Se discute sobre las diferentes categorías de estrés (pérdida, duelo, disputas interpersonales, transición de rol, soledad y aislamiento social). El terapeuta trabaja más con técnicas de apoyo que con interpretaciones y refuerza las estrategias de enfrentamiento y de movilización de los recursos. Este modelo también puede ser utilizado con una población más amplia que presenta a la vez trastornos ansiosos y síndromes depresivos. En lo que respecta al enfoque cognitivo-conductual, se han descrito (Stravynski et al., 1994) buenos resultados en un estudio en el que pacientes ambulatorios que padecían depresión mayor fueron asignados a una Terapia cognitivo-comportamental de grupo de quince sesiones. 4.3.2. Grupos con pacientes bipolares En contraste con los informes pesimistas anteriores de los que da cuenta la literatura, se han descrito en la última década (Graves, 1993; M. F. Weiner, 1992) grupos dinámicos con pacientes ambulatorios bipolares que mejoran el cumplimiento de la medicación y disminuyen los mecanismos de negación, facilitando una mayor consciencia de los factores estresantes internos y externos. Para este tipo de enfermos, se han revelado muy eficaces las técnicas cognitivas o psicoeducacionales simples. Así, en un estudio controlado con una intervención psico-educacional multifamiliar en el trastorno bipolar (Honig, Hofman, Rozendaal & Dingemans, 1997), los padres mostraron un cambio significativo de alto a bajo nivel de “emoción expresada” en comparación con el grupo de con-

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trol. Además, los pacientes que tenían padres con bajo nivel de “emoción expresada” eran hospitalizados con menor frecuencia que los pacientes que vivían con padres con alto nivel de “emoción expresada”. Los grupos multifamiliares fueron bien recibidos por los participantes, y sólo hubo algunos abandonos. En una revisión de la literatura, se sugiere que los pacientes bipolares pueden ser tratados en grupos de Terapia homogéneos conjuntamente con el tratamiento con litio (N. I. Kanas, 1993). Se han utilizado técnicas interpersonales y psicodinámicas. Los objetivos de los grupos incluían la educación de los pacientes en cuanto a la naturaleza de la enfermedad, una ayuda para enseñarles a manejar los síntomas y animarles a discutir cuestiones interpersonales y psicodinámicas. Para alcanzar estos objetivos, los terapeutas utilizaron técnicas que incluían la educación y el apoyo, facilitando las discusiones en grupo.

5. Trastornos de ansiedad (neuróticos) (F40-49) 5.1. Farmacoterapia En el tratamiento de las crisis agudas de ansiedad (trastornos de pánico) se han visto útiles la imipramina, los antidepresivos que inhiben la recaptación de la serotonina y otros antidepresivos recientes. Se evita así, generalmente la aparición de nuevas crisis y mejora la depresión frecuentemente asociada. Los ansiolíticos pueden disminuir la ansiedad anticipatoria y también las crisis de pánico, pero no las hacen desaparecer. Un estudio multicéntrico demostró la eficacia de una benzodiazepina atípica (el alprazolam) a dosis elevadas en el control de las crisis de pánico. Sin embargo, su uso ha ido disminuyendo para esta indicación debido a la dependencia que esas dosis producen. En las crisis de pánico son útiles las técnicas de “gestión de la ansiedad”, basadas en las orientaciones cognitivo-comportamentales y que incluyen técnicas de desensibilización, exposición, manejo cognitivo de la ansiedad y relajación. En la agorafobia, frecuentemente asociada a las crisis de pánico, son útiles las técnicas de “exposición” con o sin “acompañante terapéutico”. En la ansiedad generalizada son útiles los ansiolíticos, pero su utilización queda limitada por el riesgo de producción de dependencia. La imipramina, otros antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina a dosis bajas han sido útiles en algunos casos. Sin embargo, en principio, hay que procurar que el paciente controle su ansiedad con técnicas de relajación y de manejo del estrés. En la neurosis obsesivo compulsiva la medicación más útil es la clorimipramina a dosis medias o altas por vía oral o endovenosa. Algunos estudios sugieren que los buenos resultados obtenidos con su administración gota a gota dependen más de la relación con los profesionales que aplican la perfu-

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sión en una actitud de maternaje que de la farmacocinética. Los inhibidores de la captación de la serotonina a dosis elevadas han demostrado un efecto antiobsesivo, aunque menor que la clorimipramina. Los ansiolíticos han sido una ayuda inestimable en el tratamiento de la neurosis de angustia y en el manejo sintomático de las neurosis. En los últimos años se vio que algunos antidepresivos tricíclicos (y también ciertos inhibidores de la recaptación de la serotonina) podían ser útiles en la neurosis fóbica y en especial (la monoclorimipramina sobre todo) en la obsesiva. Aunque algunos autores han aportado buenos resultados con la psicocirugía en algunos cuadros obsesivos y ansiosos muy invalidantes, los impedimentos éticos la hacen desaconsejable. 5.2. Psicoterapia La Psicoterapia de apoyo de orientación dinámica y el Psicoanálisis son útiles, en ocasiones, para los trastornos de ansiedad, a medio o largo plazo. Freud mantuvo siempre que un factor fisiológico, que un día las investigaciones lograrían poner en evidencia, se relacionaba con el desarrollo de ataques de pánico. Se supuso que en los pacientes con una tal predisposición biológica, los conflictos psicológicos tomarían la forma de ataques de pánico, mientras que en quienes no tienen tal predisposición se presentarían como “ansiedad señal”. En cualquier caso, la Psicoterapia puede ser útil en los ataques de pánico y conviene investigar las circunstancias desencadenantes del ataque y la historia de cada paciente para ver los factores psicodinánicos. En efecto, se ha visto que hay una relación entre éstos y la ansiedad de separación, porque se pone en marcha frecuentemente tras sucesos estresantes como la pérdida de un ser querido. Por otra parte, se sabe que existen numerosas respuestas placebo en estos pacientes, lo que habla también de factores psicológicos. La Psicoterapia puede ayudar a que los pacientes se enfrenten de nuevo al mundo o simplemente a que acepten tomar la medicación. En los trastornos fóbicos los antidepresivos y los ansiolíticos mejoran frecuentemente la sintomatología, pero es necesario utilizar técnicas psicoterapéuticas (exposición, desensibilización, sumersión) para modificar los síntomas a largo plazo (Guimón, 1973). La Psicoterapia analítica tiene buenos resultados a medio y largo plazo. En la histeria, pueden ser útiles pequeñas dosis de ansiolíticos, pero el tratamiento más indicado es la Psicoterapia de apoyo con intervención sobre la familia. La Psicoterapia analítica y el Psicoanálisis producen buenos resultados en las histerias llamadas “buenas” . Las técnicas de relajación muscular ofrecen un alivio sintomático y se utilizan como coadyuvantes en las técnicas cognitivo-comporamentales.

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Aunque el trastorno de ansiedad generalizado es un poco un cajón de sastre, distintos trabajos han puesto en evidencia el papel jugado en su génesis y su mantenimiento por mecanismos psicodinámicos. Aunque es conveniente recordar que la ansiedad es un síntoma plurideterminado, la ansiedad generalizada es susceptible de ser mejorada por el estudio de las constelaciones de relaciones de objetos internos y externos que la evocan. Algunos pacientes responden bien a técnicas breves educativas; otros con suficiente fuerza del Yo, a Psicoterapia breve dinámica o a Psicoanálisis. La Psicoterapia analítica mejora, a veces notablemente las neurosis fóbicas y, aunque menos, las obsesivas.

6. Trastornos secundarios a situaciones estresantes 6.1. El síndrome por estrés postraumático Aparte de sencillas técnicas basadas en la relajación, no está claro cuál es el tratamiento psicoterápico de estos trastornos (Gabbard, 1995) porque el revivir el trauma puede ser perjudicial para estos pacientes. 6.2. Búsqueda de renta Richard Siebeck (Siebeck, 1975) señala que la actitud del médico resulta decisiva en el manejo de la actitud de búsqueda de renta: conferir excesiva importancia a los síntomas postraumáticos, indicar un exceso de exploraciones instrumentales, prolongar sin causa justificada las bajas del trabajo, contribuyen a la instauración y persistencia del síndrome. Sin embargo, el papel del médico no puede tampoco ser el de juez y simple detector de estas actitudes. Con excesiva frecuencia, tales conductas son un signo de una dificultad existencial del individuo para hacer frente a la vida. Y ayudar a este enfrentamiento es también labor (y no la menor) del médico y del psiquiatra en especial. Los “queruantes de pensión” constituyen la forma de búsqueda de renta más difícilmente curable, por la actitud paranoica que, por lo regular, se halla en base de estas actitudes. Ello hace que la prevención tenga gran importancia. En cuanto a la simulación, lo que nos interesa en especial, desde el punto de vista de la Salud Mental, es la postura del profesional. En relación con ese aspecto ha sido muy citado el trabajo de Rosenhan (1973), en el que de caer a la simulación, psiquiatras y psicólogos se mostraron susceptibles de engaño al evaluar entrevistas filmadas durante las que se les daba información equívoca. Pero tanto el método, como el análisis y las conclusiones de su trabajo fueron seriamente criticados (R. L. Spitzer & Fleiss, 1974). Por otra parte, no

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es infrecuente en Psiquiatría forense ver a pacientes que, tras obtener legalmente lo que pretendían, afirman que habían fingido sus trastornos. Las psicosis fingidas son, sin embargo, infrecuentes en la práctica y pueden evolucionar hacia una psicosis real. Apoyándonos en este último punto de vista, consideramos clínicamente impracticable una diferenciación neta entre algunos casos de simulación y lo que se ha venido en llamar neurosis de renta. No es original nuestra actitud. Ya Bleuler (Bleuler, 1924) decía que los sujetos que simulan con persistencia y habilidad padecer una enfermedad son, en parte, auténticos enfermos mentales. Y añadía: “el demostrar una simulación no indica que el sujeto explorado esté mentalmente sano y sea responsable de sus actos”. El psiquiatra y, aunque en menos medida, también el psicólogo, tienen un papel relevante como consultor médico-legal en pacientes que buscan compensación desde distintos puntos de vista. Por una parte, pueden tener que opinar acerca de la culpa o la responsabilidad del causante del daño del perjudicado en una situación susceptible de originar compensación por distintas razones: traumas psíquicos; estrés ocupacional; daños mentales. Por otra parte, su papel es importante cuando los jueces opinan que el paciente parece estar reaccionando por exceso o por defecto en litigios sobre daños personales, dado que el sufrimiento psíquico puede ser ignorado, desvalorizado o descrito inadecuadamente por otros médicos. Finalmente, hay que señalar, en conjunto, que el psiquiatra suele tener una opinión más cualificada que otros expertos en el problema de la simulación.

7. Trastornos somatomorfos.Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos (F60-69) 7.1. Trastornos de la alimentación En la anorexia nerviosa, Slade y cols. (Slade, 1988, 1994) formuló la hipótesis de que la magnitud de la sobreestimación del tamaño corporal estaría directamente relacionada con un mal pronóstico. Los autores señalaron que las anoréxicas sobreestiman el tamaño de su cuerpo y que, en efecto el grado de la sobreestimación correlaciona con la gravedad del pronóstico. Sin embargo, intervenciones destinadas a modificar esa sobreestimación no ha dado resultados clínicos claros. En los trastornos anoréxicos, cuando el paciente está en riesgo de vida, los abordajes deben ser médicos: hospitalización y alimentación por medio de sondas. Las hospitalizaciones se pueden realizar en un medio que incluya técnicas cognitivo comportamentales de “premio y castigo”, administrados en

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relación con el aislamiento, las visitas, las actividades recreativas, etc. En el mantenimiento del peso es útil la Psicoterapia cognitivo-comportamental con apoyo medicamentoso y aconsejamiento familiar. Algunos pacientes responden muy bien a técnicas psicodinámicas profundas. En la bulimia son útiles terapias cognitivo-comportamentales y dinámicas. 7.2. Trastornos de la sexualidad El sesgo reduccionista de algunos planteamientos terapéuticos hasta los años sesenta fue superado por determinados sexólogos con una visión globalizadora que, tras la labor pionera de Helen S. Kaplan, tuvieron el mérito de superar ciertas prevenciones de la Asociación Psicoanalítica Internacional hacia las aproximaciones experimentales e integrar los conocimientos de la sexología empírica con los del Psicoanálisis. Kaplan (H. S. Kaplan, 1974), aportó un complemento fundamental a la obra de Masters y Johnson a la que añadió la visión psicoanalítica que estos autores habían descuidado. Esta tendencia tuvo una extraordinaria repercusión en los EE.UU y luego en Europa, donde, por ejemplo, inspiró a la importante escuela de sexología de Ginebra. 7.3. Adscripciones sexuales minoritarias Se necesita un mayor número de investigaciones para evaluar las aproximaciones terapéuticas para el transexualismo y otros “trastornos de identidad de género” relacionados con él. Como John Mone subraya, el cambio de sexo implica una cirugía que produce alteraciones que atañen a diferentes zonas y órganos del cuerpo para que correspondan a la imagen corporal. Estos cambios corporales pueden incluir todo el físico, la cara, el pelo, los pechos, los genitales externos, las gónadas, el pene, el prepucio, los genitales internos, los miembros y la piel. Estas intervenciones, por lo tanto, suponen una agresión psicológica importante. Por otra parte, los pacientes que padecen transexualismo y que solicitan cirugía de cambio de sexo presentan, a menudo, serios problemas psiquiátricos por lo que deben siempre ser sometidos a un complejo proceso de evaluación antes de ser aceptados para el tratamiento. Pese a todas las precauciones que se tomen, los resultados son a veces negativos psicológicamente para el paciente. Owe Karl Bodlund (Bodlund, 1995) estudió un grupo de diecinueve transexuales mediante la entrevista semiestructurada para el DSM III (SCID) con objeto de examinar su personalidad, tanto de una manera dimensional como de una forma tradicional a través del establecimiento de diagnósticos categoriales. Añadió otros instrumentos para estudiar el funcionamiento psicosocial, la autoimagen y las estructuras defensivas psicológicas desde una perspectiva psicodinámica. Se consideró que, tras

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la cirugía, el 68% de los sujetos habían mejorado pero un 16% tenía un resultado insatisfactorio. Un único caso se arrepentía del cambio de sexo. La existencia de patología en el SCID resultó ser predictora significativa de resultado negativo, así como el sexo biológico masculino y la ausencia de pareja. 8. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto (F70-79) 8.1. Orientaciones generales No existen tratamientos específicos para los diferentes trastornos de la personalidad. Los tratamientos a base de productos psicofarmacológicos sólo resultan útiles en presencia de síntomas tales como la ansiedad o la depresión, pero no tienen influencia sobre los rasgos de la personalidad de base. Así, en los casos de ansiedad, los ansiolíticos pueden ser útiles y también los antidepresivos, si aparece una depresión. En ciertos trastornos, como el trastorno esquizotípico, así como en los episodios transitorios del trastorno “borderline”, los neurolépticos pueden reducir la ansiedad. En el caso del trastorno de la personalidad por evitación, los IMAO han sido utilizados con resultados variables. Se aconseja, en cualquier caso, un abordaje psicoterapéutico con el objetivo de ayudar al paciente a establecer un tipo de relación diferente con el entorno. La Psicoterapia de orientación analítica, con modificaciones técnicas adecuadas, puede ser beneficiosa para muchos de estos pacientes. 8.2. Tratamiento de los trastornos borderline En los enfermos que presentan trastornos borderline de la personalidad, se han realizado algunos tratamientos bastante específicos con inhibidores de la recaptación de la serotonina, estabilizadores del humor y neurolépticos a baja dosis. En cualquier caso, las Psicoterapias son eficaces (Perry & cols. 1999). Estos pacientes son difíciles de manejar en Psicoterapia analítica individual, a causa de su inestabilidad que se halla con frecuencia en relación con una disminución de la autoestima y una confusión de la identidad. El curso de la Terapia tiende a verse alterado por transferencias intensas y actuaciones varias, como tentativas de suicidio, crisis de rabia y automutilaciones causadas por pensamientos suicidas. Kernberg (Kernberg, 1968) recomienda confrontar a estos pacientes e interpretar precozmente su transferencia negativa, mientras que otros autores (Buie & Adler, 1982) aconsejan que el terapeuta se limite a actuar como un entorno continente para el enfermo y evite interpretaciones. Una gran proporción de pacientes abandona el tratamiento. Las Terapias de grupo, utilizadas tradicionalmente en estos pacientes cuando estaban hospitalizados, son actualmente de particular interés cuando el paciente

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está en régimen ambulatorio. Springer y Silk (Springer & Silk, 1996) proponen un programa eficaz a corto plazo y discuten, en particular, sobre las ventajas y de los inconvenientes de la Linehan’s Dialectical Behavior Therapy (Lineham, 1987; Lineham, 1993). En efecto, la Terapia de grupo ofrece las ventajas de ser menos costosa; de facilitar el manejo de la transferencia; de producir una mejoría del funcionamiento del Yo (Kretsch, Goren & Wasserman, 1987), una mejoría del funcionamiento interpersonal (Schreter, 1970, 1978; Schreter, 1979), y una disminución de las tendencias regresivas del paciente (Horwitz, 1987). Por otra parte, los enfermos son más propensos a recibir consejos o a tener confrontaciones con otros pacientes que con el terapeuta y tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un nivel de igualdad. La Terapia de grupo debe ser una parte de un programa multidimensional y el grupo debe, en principio, ser heterogéneo. La orientación de los grupos suele ser ecléctica y aunque los grupos psicodinámicos abiertos sean los más frecuentes, otros (Klein, 1993) se centran en aspectos tales como los acting out, la escisión, la contratransferencia, el encuadre y la erotización de las relaciones. A causa de estos riesgos de actuaciones, hay que contar con el apoyo de un dispositivo que ofrezca más contención para este tipo de pacientes, es decir, o bien una unidad hospitalaria (que habrá que evitar en lo posible para no iniciar una relación prolongada perversa con la institución), o bien una unidad de día. Otro estudio controlado ha comparado la Psicoterapia individual y la Terapia de grupo (Clarkin et al., 1991) basada en un enfoque llamado de “gestión de las relaciones” (Dawson & MacMillan, 1993). La Terapia de grupo fue tan eficaz como la individual y los pacientes que participaron en los grupos tuvieron además mejor adhesión al tratamiento. Un trabajo reciente de Bateman y Fonagy (Bateman & Fonagy, 1999) ha mostrado resultados favorables con un tratamiento basado en Psicoterapia dinámica, en régimen de hospital de día.

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Índice de materias

A Abandono, 160 Probabilidad de, 160 Abordajes, 35, 81 «genérico», 81 políticos-administrativos, 35 Abreacción, 143 autogénica, 143 Abstinencia, 113 Abusos, 152 víctimas de, 152 Acción, 134, 143, 144 mecanismo de, 134, 143, 144 Aconsejamiento, 17 Acting out, 166, 240 Actitudes, 104, 105, 106, 229 hacia los psicofármacos, 105 modificar las, 106 negativas, 104, 229 Actitudes desfavorables, 108 disminución de las, 108 Actividades, 157 grupales, 157 Acupuntura, 210

Adaptación, 111 social, 111 Adicción, 104 Administradores, 45 Adolescentes, 152, 207 Afrontamiento, 193 estrategias de, 193 Alcohólicos Anónimos, 222 Alcoholismo, 218 Alexitimia, 207 Alianza, 208 terapéutica, 208 Alianza terapéutica, 90, 115 Alma, 164 del grupo, 164 Alteraciones, 127 de la conducta, 127 Altruismo, 165 Alucinación, 140 negativa, 140 Ambiente, 55, 126, 228 social, 126 terapéutico, 55 instituciones, 55 terapia por el, 228

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EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL

Ambientes, 181 terapéuticos, 181 American Psychiatric Association, 15 Análisis, 119 transaccional, 119 Angustia, 120, 189 situación generadora de, 120 tipos de, 189 Anormalidad, 18, 19 criterios cualitativos de, 19 psíquica, 18 Anosognosia, 100 Ansiedad, 120 manejo de la, 120 Ansiedad generalizada, 234 Ansiedades, 87 confusionales-primitivas, 87 persecutorias, 87 Ansiolíticos, 102, 234, 235 Antidepresivos, 100, 101 tricíclicos, 101 Antipsicóticos, 100 Antipsiquiatría, 23, 33, 34, 35 APA, 46, 194 Apoyo, 97, 103, 109 familiar, 103 pérdida del, 97 psicoterapia de, 109 Arte, 16, 135, 148, 149, 150, 153, 154, 173 «brut», 148 con grupos, 154 degenerado, 148 dramático, 135 Terapeutas por el, 16, 153 Terapia por el, 149, 150, 173 y diagnóstico, 148 Aseguradoras, 184 Compañías, 184 Asistencia, 76, 86 abordaje dinámico, 86 extrahospitalaria, 76 Asistentes Sociales, 16 Asociación, 113 libre, 113

Asociación Mundial de Psicoanálisis, 125 Asociaciones, 189 Asociaciones de, 36 familiares, 36 Asociación Mundial de Psiquiatría, 13, 53, 125 Declaración de Hawai, 13 Asociación Mundial de Psiquiatría, 15 Asociación Norteamericana de Psiquiatría, 54 Asociación Psicoanalítica Internacional, 12 documento online, 12 Ataque, 166 al terapeuta, 166 Atención, 229, 230 déficit de la, 229 entrenamiento de la, 230 Atmósfera, 182 Attachment, 206 Auto-actualización, 112 Autoesterotipia, 164 Auxiliares de Enfermería, 16 Ayuda, 97 grupos de, 97 B Batería, 195 Bel Air, 195, 200 Bioenergética, 135 British National Health Service, 174 Brotes, 19 Brujería, 27 Burocracia, 93 Búsqueda curiosa, 180 C Cadena, 166 Calidad, 37 Cambio, 165, 190 procesos de, 190 Carambola, 166 Carbamazepina, 102

ÍNDICE DE MATERIAS

Caso, 196 definición de, 196 Casos, 96 gestión de, 96 Catarsis, 165 Catexis, 165 Causalidad, 22 Centros, 94 mecanográficos, 94 Centros comunitarios, 77 de Salud Mental norteamericanos, 77 Cerebro, 27 lavado de, 27 Chestnut Lodge, 176 CIE-9, 42 CIE 10, 54, 194 Ciencia, 22, 23, 32, 38 del Hombre, 23 influencias de modas, 32 Sociología de la, 38 y Salud Mental, 22 Ciencias, 48 psiquiátricas básicas, 48 Cienciología (o Cientología), 18 Iglesia de la, 18 Clasificaciones, 11, 41, 42, 43, 53 científica, 42 condicionamientos históricos, 41 de la Psiquiatría, 11 etiológicas, 43 práctica, 42 relacional, 53 Clima Grupal, 202 Cuestionario de, 202 Clonidina, 219 Cochrane, 210, 211, 219, 226, 227 estudio, 211, 219 informe, 226, 227 revisión, 210 Cohesión, 164 Compañías, 36 farmacéuticas, 36 Comprensión, 19 de los fenómenos psíquicos, 19

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Comunalismo, 179 Comunicación, 150, 179 armoniosa, 179 vehículo de, 150 Comunicaciones, 121 Comunidad, 14, 55, 76, 96, 173, 214 Entrenamiento asertivo en la, 96 Psiquiatría de, 11 terapéutica, 55, 171, 173, 214 aproximación de, 174 «descafeinadas», 177 estado actual de las, 176 filosofía de las, 181 libre de drogas, 221 Salud Mental de la, 76 Concepción, 26 mágica, 26 Conciencia, 137 estados de, 137 Condensación, 166 Conducta, 164 imitativa, 164 Conflictos, 111 inconscientes, 111 Consciente, 150 paso del inconsciente al, 150 Consejo de Europa, 15 Recomendaciones del, 15 definiciones, 15 Consulta, 170 ambulatoria, 170 Consultor, 237 médico-legal, 237 Contacto, 144 corporal, 144 Contención, 88, 179 y relación, 88 Contenido, 189 Continente, 205 Contracultura, 64 Contraindicaciones, 159 para la Psicoterapia analítica grupal, 159 Contratransferencia, 115, 116, 124, 240 Core Batery, 200

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EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL

Corporal, 130 experiencia, 130 Costes, 36, 92, 122, 167 análisis de, 109 contención de, 36, 92, 122 política de contención de, 167 Coterapia, 161 Creencias, 27, 124 sobrenaturales, 27 Crisis, 91, 170, 181, 222, 227, 234 de pánico, 234 centro de, 170 intervención, 91 intervención en, 222, 227 tratamiento de las, 234 tratamientos intensivos de, 181 Criterios, 45 Freighner, 45 Cronicidad, 95, 96 e incompetencia, 95 Crónicos, 151, 216, 230 nuevos, 216 pacientes, 151 pacientes delirantes, 230 Cuerpo, 131, 135, 137, 139 en el Psicoanálisis, 131 movilización del, 135 se habla del, 139 Cuestionario, 201 de Funciones Sociales, 201 Cuidados, 175 continuidad de, 175 Cumplimiento, 99, 100, 102, 103, 104, 105, 107, 224 de la prescripción, 107 falta de, 99, 100 mejorar el, 103, 104 asegurar el, 105 Cura, 137 catártica, 137 CH Charlatanismo, 17

D Danza, 211 Datos, 187, 191, 192, 193 Analizar los, 187 el análisis de los, 192 el tipo de, 193 Problemas en la recolección de, 191 Defensa, 68, 70, 86, 114, 127, 190, 193 básicas, 127 interpretar las, 114 mecanismos de, 68, 70, 86, 190, 193 Definiciones, 15 Delirios, 230 hipocondríacos, 230 Demencia, 217 Dependencias, 218 Depresión, 109, 231 mayor, 109 Derecho, 34 a estar loco, 34 Desensibilización, 120 sistemática, 120 Descripción, 43 clínica, 43 Desinstitucionalización, 34, 55, 75, 78, 93, 96, 97, 215, 216 eficacia de la, 215 Evaluación de los resultados de la, 215 psiquiátrica, 34 Desintoxicación, 219 Desviación, 160 del grupo, 160 Deterioro, 224 esquizofrénico, 224 Diagnóstico, 41, 46, 49, 50, 52, 53, 149, 158 abusos en el, 53 criterios de, 46 de las familias, 50 Eficacia según los, 217 en Psicoanálisis, 49 mejorar el proceso, 149 opiniones del público sobre el, 52 relacional, 49

ÍNDICE DE MATERIAS

Diagnósticos, 44, 48, 217 de investigación, 48 el interés por el, 44 Diálogo, 139, 140, 141 postsofrónico, 141 tónico, 139, 140 Dianética, 18 Dinámica, 67 institucional, 67 Dibujo automático, 154 Diseño, 187, 188 experimental, 187, 188 Disquinesias, 101 tardías, 101 Distonías, 100 Do-In, 133 Dosis, 208 de la Psicoterapia, 209 de la Terapia, 208 DSM III, 14, 21, 42, 46, 47, 186 DSM IV, 21, 54, 194, 206 Duración, 117, 168, 209 de un Psicoanálisis, 117 del tratamiento, 168 E ECA, 14, 85 estudios, 85 proyecto, 14 Eclecticismo, 39 Ecléctico, 125 enfoque, 125 EEG, 136 Eficacia, 197, 203 de la psicoterapia, 203 de las Psicoterapias individuales, 204 de los servicios, 197 Eidos, 185 Eje, 165 buscar un, 165 Elemento maternal, 179 Emoción, 111, 229 expresada, 229 expresión de la, 111

Empatía, 189 Encuadre, 140 analítico clásico, 140 Encuentro, 221 Encuestas, 197 de opinión, 197 Enfermedad, 20, 21, 95 crónica, 95 mental, 20 Enfermedad mental, 21, significado del término, 21, Enfermedades, 19, 43 Enfermeros, 16 Enfrentamiento, 202 El Cuestionario de Estrategias de Entrenamiento, 138 autógeno de Schultz, 138 Entrevista, 195 orientada interpersonalmente, 195 Entrevistas, 44, 191, 192 filmando las, 191 (PSE), (RDC), (DIS), 44 psicoanalíticas, 191, 192 Envidia, 72 Epidemiología, 196 Utilización de la, 196 Epistemofilia, 180 Equipo, 71, 76, 77, 85, 171, 179 de Salud Mental, 85 multidisciplinarios, 76 reuniones de regulación del, 71 tensiones en el, 179 trabajo en, 171, 179 volantes, 77 Ergoterapeutas, 16 Escala, 201 de Funcionamiento Global, 201 Escisión, 240 Escuela, 30, 37, 45 Británica, 30, de pensamiento, 45 de Psiquiatría, 37, España, 59, 60 Salud Mental en, 59 psicoterapia en, 59, 60

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EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL

Espejo, 165 fenómeno del, 165 Espera, 161 en lista de, 161 Esperanza, 165 instalación de, 165 Espiritualidad, 136 Esquizofrénicos, 106, 151, 226 Esquizofrenia, 44, 97, 100, 103, 109, 224, 225, 228 Psicoterapia en la, 225 tratamiento de la, 103 Estereotipos, 102 sociales, 102 Estigma de, 97 Estigmatización, 34 Estrés, 160, 226, 233 categorías de, 233 estrategias para enfrentarse al, 226 grave, 160 Etica, 181 prácticas contrarias a la, 181 Etiqueta, 41 diagnóstica, 41 Etiquetaje, 93 Etnopsiquiatría, 20 Eutonía, 140 Evaluación, 183, 184, 188, 190, 193, 195, 197, 199, 201 clínica de las terapias, 184 de actitudes, 197 de dispositivos más complejos, 199 de la capacidad relacional, 195 de las intervenciones, 183 de las relaciones de los demás, 201 de las sesiones psicoanalíticas, 190 de sistemas, 197 de unidades, 199 dinámica, 188 psicodinámica, 193 social, 195 Excitación neuronal, 142 eliminación de la Explicación, 19 los fenómenos psíquicos, 19

Exposición, 120 «in vivo», 120 F Familia, 50, 57, 152, 198 cargas, 57 diagnóstico, 50 Terapia de, 152 Familiares, 107 responsabilidad de, 107 Farmacología, 93 Fármacos, 104, 109, 179 dosis de, 179 psicotrópicos, 104 Farmacoterapia, 28, 29, 99, 105, 231, 234 de trastornos depresivos, 231 Fases, 19 Fatiga crónica, 207 síndrome de, 207 Federación Española de Psicoterapeutas, 60 Fenomenología, 23, 185 Fenómenos, 164 grupales, 164 Fiabilidad, 46, 47 La sobreestimación de la, 46 testretest, 47 Fijación, 30, 189 Flash, 87 técnica del, 87 Formación, 145, 154, 180 enfoques corporales, 145 la Terapia por el Arte, 154 proceso de, 180 Frecuencia, 196 de las enfermedades mentales, 196 G Gen, 33 factores sociales, 33 Genética, 101, 228 predisposición, 101

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ÍNDICE DE MATERIAS

Genograma, 198 Gestalt Theraphy, 65, 118, 143, 166 procesos de, 166 terapia de la, 118 Gestión, 109 sanitaria, 109 Ginebra, 27, 34, 52, 169, 177, 200 estudio, 52 estudio en, 34 investigación en, 27 sector del Cantón de, 200 sector de, 169 unidades en el cantón de, 177 Globalización, 11, 35 en Psiquiatría, 11 psicosocial, 35 tratamientos biológicos, 35 Grupo, 62, 63, 65, 158, 162, 164, 170, 177, 178, 204, 239, 240 de control, 204 de discusión, 177, 178 de mediano tamaño, 177 de medicación, 178 de psicomotricidad, 170 de rehabilitación, 178 de supervisión, 178 de Terapia por el Arte, 178 define al, 65 familiar primario, 164 multifamiliar, 158, 178 pacientes/personal, 178 pequeño, 162 pequeño «focal», 178 pequeño verbal, 178 Psicoterapia de, 62 Psicoterapia, 63 sobre medicamentos, 170 Terapia de, 240 Terapias de, 239 Grupoanálisis, 63 Grupos, 65, 108, 117, 118, 157, 158, 159, 162, 163, 167, 169, 232 a largo plazo, 167

abiertos, 158 breves, 232 cerrados, 158 con las familias de, 108 de duración limitada, 167 de «encuentro», 118 de mediano y gran tamaño, 163 de sensibilización, 118 e instituciones, 65 grandes, 163 heterogénea, 163 homogéneos, 159 hospitalarios, 169 «lentamente abiertos», 158 para depresivos, 232 pequeños, 158 psicoterapéuticos, 157 Tamaño de los, 162 Grupos homogéneos, 167 para duelo, 167 para psicosis, 167 H Habilidades, 96, 226 entrenamiento de las, 226 sociales, 96, 226 Heroína, 219 Mantenimiento con, 219 Heteroesterotipia, 165 Histéricos, 159 graves, 159 Hipnosis, 137, 142 Hipótesis, 187, 188, 191 decisiones respecto a las, 188 formulación de las, 187 probar, 191 Histeria, 235 Holding, 88, 134 Homogeneización, 164 Hospital, 92, 93, 106, 169, 170, 214, 227, 240 de día, 106, 170, 227, 240 El rol del, 92

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EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL

general, 92, 93, 169, 214, 227 pisquiátricos, 92, 93, 214 Hospitalismo, 92 Hospitalización, 91, 95, 168, 176, 215 breve, 176 parcial, 95 prolongada, 215 psiquiátrica breve, 168 I Ideología, 104, 214 IMAO, 101, 239 Impulsos, 231 control de los, 231 Incapacidad, 231 Incidencia, 196 Incompetencia, 96 Inconsciente, 149 Inconscientes, 112 datos relevantes, 112 Indicaciones, 134, 136, 138, 140, 141, 151, 159, 209 de la Terapia por el Arte, 151 Indicadores, 29, 30, 46 correlacionales de Psicopatología, 46 Información, 11, 126, 164 bibliográfica, 11, 126 difusión de, 164 Inmersión, 120 Inoculación, 120 Insight, 149, 150, 165, 166, 167, 225 Institucional, 153, 174 Política, 153 Psicoterapia, 174 Institución, 62, 66, 67, 69, 71, 72, 93 «clima» característico de cada, 69 concepto de, 67 patología obsesiva de la, 71 Psicoterapia de grupo y, 62 relaciones ambivalentes con la, 72 total, 93 Instituciones, 51, 61, 65, 68, 70, 72, 214 concepciones psicoanalíticas, 61 de «ansiedades paranoides», 70

de Salud Mental, 68 Diagnóstico de las, 51 evaluación de las, 65 reuniones organizadas en las, 72 Instituto, 52 Tavistock, 52 Instituto Tavistock, 68 Integración, 10, 32, 51, 123, 181 con la Psiquiatría biológica, 32 de estrategias de tratamiento, 10 de la personalidad, 51 de las Psicoterapias, ,123 psico-socio-biológica, 181A Internet, 126 Interpersonal, 233 Terapia de grupo, 233 Interpretar, 114 cuándo se debe, 114 Interpretaciones, 114 Interrelación, 208 terapeuta/paciente, 208 Intervención en, 90 crisis, 90 Intimidad, 160 Problemas de, 160 K kneading, 132 L Ley General de Sanidad, 58 Libido, 30, 189 Líder, 51 regresión del, 51 Linehan’s Dialectical Behavior Therapy, 240 Litio, 100, 101 potencial, 101 tóxico del, 101 tratamiento con, 100 M Magnetizadores, 137 Mantras, 136

ÍNDICE DE MATERIAS

Maratones, 118 Marcadores, 28, 229 biológicos, 28 de esquizofrenia, 229 Masajes, 132, 135, 209 Mateo, 38 efecto, 38 Matriz, 166 grupal, 166 Mecanismos, 136, 137, 150 de acción, 136, 137 terapéuticos, 150 Medicación, 108 efectos secundarios de la, 108 Medicina, 36, 37, 109, 183, 187 basada en las pruebas, 183, 187 gestionada, 36, 37, 109 Medicinas, 17, 29 naturales, 29 paralelas, 17 Médico general, 80, 86 rol de, 80, 86 suficientemente bueno, 86 Médicos, 44 generales, 44 Medida, 29, 46 en Psicopatología, 29, 46 Medio, 171 tratamiento de, 171 Medios, 104 de comunicación, 104 Meditación, 29, 136 Meganálisis, 206 Memoria, 70 La hipertrofia de la, 70 Menninger, 176 clínica, 176 Meseta, 167 fenómeno de, 167 Metaanálisis, 122, 207, 210 de duración prolongada, 122 Metadona, 224 programas de, 224

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Metodología, 197 cualitativa, 197 Métodos, 12, 22, 68, 184, 187 analítico existencial, 185 científico, 12 científico-natural, 22 experimental, 184, 187 fenomenológico, 184 históriåco-cultural, 22, 184 idiográfico, 184 socioanalítico, 68 «cuasiobjetivos», 187 «focales», 187 subjetivos, 187 Mill Hill Neurosis Center, 172 Modelling, 133 Modelos, 21, 24, 26, 28, 29, 32, 33, 35, 37, 42, 48, 69, 90, 92, 221, 222 conceptuales, 24 integradores, 37 teóricos, 26 administrativo, 35 «basado en el concepto», 221 biológico, 21 conspiratorio, 33 de intervención en crisis, 90 de la Escuela Kleiniana, 69 ßdemocrático, 222 Las diferencias entre los dos, 222 mágico, 24 médico, 24, 28, 29, 42 político administrativo, 24 psicoanalítico, 32 psicodélico, 33 psicológico, 24 relacional, 92 social, 24, 33, 48 Modificación en Psicoterapia, 194 instrumentos para medir, 194 Movimiento, 149, 175, 203 de la Psicoterapia basada en las, 203 de la Psicoterapia institucional, 175 Potencial Humano, 149

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EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL

Muestra, 188 selección de una, 188 Musicoterapia, 211 N Naltrexona, 219 Naciones Unidas, 13, 53 Principios de las, 13, 53 Negación, 102 de la enfermedad, 101 Neokraepelinianos, 45, 186 y el DSM III, 45, Neurociencias, 10, revolución en las, 10, Neurolépticos, 100, 101, 104, 239 «atípicos», 101 Neurosis, 49, 115, 159, 165, 234 de carpacter, 49 de fracaso, 49, de transferencia, 115, 159, 165 fóbica, 49 obsesivo compulsiva, 234 Niños, 152 Normalidad, 20 concepto, 20 Northfield, 172, 173 la primera experiencia, 172 la segunda experiencia, 173 Nosología, 195 interpersonal, 195 O Objeto, 126 relaciones de, 126 Objetos, 124 acompañantes, 124 OMS, 181 Organización, 66, 198 Científica del Trabajo, 66 institucional, 198 Organización Mundial de la Salud, 12, 13, 19 Orientación, 49 teórica, 49

P Pacientes, 73, 162, 205, 206, 207, 209, 233, 234 bipolares, 233, 234 borderline, 162 deprimidos, 209 esquizofrénicos, 205 hipocondríacos, 207 la utilización de los, 73 Las características de los, 206 neuróticos, 205, 207 paranoides, 162 psicosomáticos, 162 Pack, 133 Pánico, 235 ataques de, 235 Parkinsonismo, 101 Patología, 69 institucional, 69 Pensamiento, 72, 189 ataque contra el, 72 Perlaboración, 68 Personalidad, 87 estructura de, 87 Personalidades, 174 psicosomáticas, 174 Placebo, 100, 105 «efecto», 105 Plexus, 159 «familiar», 159 Popularidad, 161 del paciente en el grupo, 161 Prácticas clínicas, 37 directrices de las, 37 Predictores, 160, 206 de eficacia, 206 en una situación grupal, 160 Prejuicios, 78, 100, 102 paradójico aumentos de los, 78 Prevalencia, 196 Prevención, 83, 84, 85, 229 Estrategias de, 229 primaria, 83, 84

ÍNDICE DE MATERIAS

secundaria, 84 terciaria, 85 Principios de las Naciones Unidas, 15 definiciones, 15 Proceso, 189, 194 instrumentos para medir, 194 primario, 189 secundario, 189 Procesos, 19, 164, 166 grupales defensivos, 166 terapeuticos, 164 Profesional, 14 término, 14 Profesionales, 9, 16, 72, 137 de la Salud Mental, 9, 16, 137 exclusión de algunos, 72 Programa, 94, 209, 240 Colaborador de Investigación de la NIMH, 209 multidimensional, 240 «Soltería», 94 Programas, 78, 80, 83, 85, 125, 178, 200 en asistencia primaria, 85 especializados, 78, 80 evaluar los, 200 sectoriales, 78 sectoriales básicos, 83 terapéuticos, 125 Proyecto, 44 USA-UK, 44 Pruebas, 12, 183, 203 eficacia basados en las, 203 Psiquiatría basada en las, 12, 183 Pseudo-igualitarismo, 71 Psicoanálisis, 23, 31, 51, 111, 112, 117, 126, 129, 204, 236 aplicado a instituciones, 51 Cuerpo y, 129 final de un, 117 foco clásico del, 126 prestigio del, 31 resultados del, 204 Psicoeducacional, 109 grupo, 109

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Psicodiagnóstico, 193 dinámico, 193 Psicodinámina, 10 revisión crítica, 10 Psicodrama, 64, 119, 143, 144 infantil, 64 psicoanalítico, 119 Psicofarmacología, 44 progreso de la, 44 Psicofármacos, 100, 106, 107, 229 actitudes hacia los, 107 efectos indeseables de los, 100 efectos secundarios, 106 Psicofísica, 184 Psicofisiología, 184 Psicología, 16, 135 de la Salud, 16 humanista, 135 Psicólogos, 16 Psicopatología, 49, 184, 185, 186 descriptiva, 49, 184 es util una, 185 experimental, 186 Psicosis, 44, 93 funcionales crónicas, 93 orgánicas, 44 Psicoterapia, 17, 31, 123, 139, 142, 149, 158, 167, 169, 174, 230, 231, 232, 235, 236 analítica, 32 autógena, 142 breve, 123 breve dinámica, 236 de apoyo, 235 de grupo, 169, 232 de relajación, 139 de trastornos depresivos, 231 definición de la, 17 dinámica, 230 el Arte como, 149 grupal analítica, 158 grupal breve, 167 institucional francesa, 174 paladines de la, 31

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EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL

Psicoterapia de grupo, 212, 213 breve, 213 cognitivo-comportamental, 213 Eficacia de la, 212 Psicoterapias, 111, 122, 212, 225 breves, 122, 212 de apoyo, 225 dinámica, 212 dinámicas, 225 individuales verbales, 111 largas, 212 Psicoterapias dinámicas, 204 eficacia de las, 204 Psiquiatría, 19, 20, 29, 41, 44, 55, 56, 76, 80, 127, 168, 176 adulta, 80 biológica, 29, 41 comunitaria, 55, 56, 57, 168 en España, 57 de comunidad, 44, 176 del sector, 76 geriátrica, 80 infantil, 80 metacultural, 20 «relacional», 127 social, 55 transcultural, 19 Puerta giratoria, 216 Pulsión, 127 de interrelación, 127 Q Querulantes, 236 de pensión, 236 R Recaídas, 228, 229, 230 evitación, 228 proteger de, 230 Recursos, 51 yoicos, 51 Red social, 51, 96, 97, 198 características de la, 51

de apoyo social, 96 evaluación de, 198 informales, 96 profesionales, 96 terapia de, 97 Reducción, 185 fenomenológica, 185 Reduccionismo, 38 biologista, 38 Reembolso, 36 la aplicación del, 36 Reflexología, 133 Reforma Psiquiátrica, 58 Informe de la Comisión Ministerial para la, 58 Regresión, 51 organizacional, 51 Rehabilitación, 56, 95, 134, 135, 205, 226 de sus habilidades sociales, 205, 226 métodos de, 135 programas de, 95 psicomotora, 134, Rehabilitación psicomotora, 209 Relación, 104, 109, 113 con el psiquiatra, 109 médico-paciente, 104 psicoterápica, 113 Relacional, 126, 127 lo, 126 Salud Mental, 127 Relaciones, 30, 127, 180, 189, 193, 206, 233, 240 de objeto, 180, 189 gestión de, 240 interpersonales, 233 objetales, 30, 127, 193, 206 Relajación, 29, 136, 138, 139, 141, 210 de Jacobson, 138 por inducción, 141 según De Ajuriaguerra, 139, 235 Religiones, 136 Remisión, 225 clínica, 225 social, 225

ÍNDICE DE MATERIAS

Renta, 236 búsqueda de, 236 Residencia, 94 familiar, 94 Residentes, 10 formación de los, 10 Resistencias, 114, 115, 189 al cambio, 114 al contenido, 115 caracteriales, 115 de transferencia, 115 indicativos de, 115 Resonancia, 166 Riesgo, 228, 229 en niños, 229 sujetos en, 228 Rituales, 71 de grupo, 71 Rol, 144 inversión de, 144 juego de, 144 Role playing, 121, 198 Roles, 164 cambiar de, 164 Rolfing, 133 S Salud Mental, 55, 57 comunitaria, 55 Salud Mental o Psiquiatría, 13 Sculpting, 121, 198 Secretos, 125 de familia, 125 Sectas, 17, 27, 28 ataques hacia la Psiquiatría, 28 control social, 27 La manipulación de, 17 Sector, 14, 60, 79 Privado, 60 Psiquiatría, 14 tamaño óptimo de, 79 Sectorización, 56, 76, 77, 78, 175 ley sobre la, 175 Ventajas y desventajas de la, 78

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Seguros, 37, 122 Compañías de, 37, 122 Selección, 161 Self, 51 diferenciación del, 51 Semiología, 190 psicoanalítica, 190 SESPAS 2001, 59 informe, 59 Serotonina, 235 inhibidores de la captación de la, 235 Shiatsu, 132 Simulación, 236 Sincretismo, 39 Síndrome, 101, 216 del quemado, 216 neuroléptico, 101 Síndromes, 93 demenciales, 93 Síntomas, 111, 135, 200, 205, 224, 230 de los psicóticos, 205 eliminación de, 111 lista corta de, 200 «negativos», 224 «positivos», 224 precoces, 230 psicomotores, 135 Sistema Nervioso, 111 excitación del, 111 Sistema Nervioso Central, 29 Sociabilidad, 66 sincrética, 66 Social, 127 hambre, 127 Socialización, 164 Sociodrama, 64 Sociólogos, 20 Socioterapeutas, 16 Sofrología, 141 médica, 141 Somatización, 87 Scream Theraphy, 65 Subespecialidades, 80 Sublimación, 150

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EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL

Sucesos, 49 vitales, 49 Sugestión, 111 Suicidio, 231 Surrealistas, 154 Synanon, 222 T Tanathos, 189 Tavistock Clinic, 171 Técnicas, 52, 107, 111, 112, 130, 132, 153, 233 cognitivas, 233 corporales, 130 expresivas, 153 grupales, 107 grupoanalítica, 52 psicoanalítica, 111, 112 psicoeducacionales, 233 técnicas de, 132 Tendencias, 23 doctrinales, 23 Teoría, 30, 33, 64, 167 del aprendizaje, 167 del campo, 64 económica, 30 psicodinámicas, 33 relacional, 30 Teoría de los Sistemas, 167 Teoría General de los Sistemas, 124, 197 Teorías, 24 Terapeuta, 113, 115, 208 Terapia, 119, 124, 134, 135, 136, 147, 150, 152, 154, 168, 171, 179, 180, 213 administrativa, 171 artística individual, 154 de familia, 124 del medio, 213, 215 gestáltica, 135 grupal breve, 168 intensiva, 180 interpersonal, 119 ocupacional, 150

por el Arte, 147, 152 por el medio, 179 psicomotora, 134, 135, 136 Terapia de grupo, 161 reclutamiento para, 161 Terapia familiar, 227 Terapias, 26, 30, 86, 111, 118, 119, 121, 129, 131, 132, 203 cognitivo-conductuales, 119 con mediación corporal, 131 corporales, 129, 132 de familia, 121 dinámicas, 30 Eficacia de las, 203 en la Asistencia Primaria, 86 sistémicas, 121 postanalíticas, 111, 118 Terapias artísticas, 211 Eficacia de las, 211 Terapias corporales, 209 Eficacia de las, 209 Test, 187 cognitivos, 187 respuestas conductales, 187 Tipología, 23, 54 de actividades, 23 relacional, 54 Toxicómanos, 223 comunidades terapéuticas para, 223 Trabajo, 169 grupal, 169 Traducción, 166 Transexualismo, 238 Transferencia, 86, 105, 115, 116, 117, 124, 161, 165, 175 en la Psicoterapia, 165 negativa, 115, 116 neurosis de, 161 «oralizada», 86 parental inconsciente, 105 positiva, 116 psicosis de, 116 resolver la, 117 del conjunto del personal, 175

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ÍNDICE DE MATERIAS

Transinstitucionalización, 216 Trastorno, 20, 21, 109, 207, 224, 236 bipolar, 109 de ansiedad generalizado, 236 de pánico, 207 esquizotípico, 224 mental, 20, 21 Trastornos, 95, 100, 152, 161, 170, 205, 206, 207, 212, 217, 218, 231, 234, 235, 236, 237, 239 afectivos, 170 anoréxicos, 237 borderline, 239 de ansiedad, 234 de la alimentación, 152, 237 de la personalidad, 239 de la sexualidad, 238 de personalidad, 95, 161, 205, 207 debidos al consumo de sustancias psico trópicas, 218 del humor, 231 depresivos, 206 esquizofréncos, 212 extrapiramidales, 100 fóbicos, 235 mentales, 217 neuróticos crónicos, 161 por estrés postraumático, 236 somatoformes, 207 somatomorfos, 237 Tratamiento, 77, 96, 103, 159, 220, 230 a domicilio, 77 abandonar el, 103

con heroína, 220 comunitario, 96 grupal, 159 Tratamientos, 25, 99, 109, 224 biológicos, 25, 99 combinados, 109 psicosociales, 25, 224 U Ubicación, 166 Unidades, 177, 225 de estancia corta, 177 de larga estancia, 225 Universalización, 165, 178 Urgencias, 89 a domicilio, 89 Urgencias psiquiátricas, 89 Los programas de, 89 Utilización, 96 de la hospitalización, 96 V Valproato sódico, 102 Verbalización, 143 Y Yo, 161, 165, 193, 240 débil, 165 fortaleza del, 161, 193 funcionamiento del, 240 Yo auxiliar, 144 Yoga, 29

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA (Dirigida por José M. Gondra) 2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe. 3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer. 4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller. 5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky. 9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. UN PUNTO DE VISTA EXPERIMENTAL, por Stanley Milgram. 10. RAZÓN Y EMOCIÓN EN PSICOTERAPIA. por Albert Ellis. 12. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer. 13. LA PSICOLOGÍA MODERNA, Textos, por José M. Gondra. 16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger. 17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie. 18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela. 19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec. 20. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin. 21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn. 22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD, por F. J. Labrador. 24. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn. 27. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet. 28. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y J. del Amo. 29. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo. 30. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein. 31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis. 32. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko. 33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly. 34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser. 35. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES, Psicoterapia y personalidad, por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner. 37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS, Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske. 38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May. 39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bowen. 40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen. 41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen. 42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer. BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo. 43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden. 44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y Michael E. Bernard. 45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa. 46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg. 47. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y D. Wedding. 48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger. 49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención por A. P. Goldstein y H. R. Keller. 50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS, Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk. 51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen. 52. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe. 53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith. 54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo. 55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y otros. 56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.

57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen. 58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg. 59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla. 60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA, Guía para la psicoterapia psicodinámica de tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder. 61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last. 62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS, por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer. 63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE, por Patricia Lacks. 64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn. 65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen. 66. LA SABIDURÍA, Su Naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg. 67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith. 68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier. 69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky. 70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por David L. Raskin. 71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke. 72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts. 73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky. 74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman. 75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por Maite Garaigordobil. 76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey. 77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. LOS HECHOS, por Padmal de Silva y Stanley Rachman. 78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke. 79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal. 80. AGRESIÓN. CAUSAS, CONSECUENCIAS Y CONTROL, por Leonard Berkowitz. 81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. INTRODUCCIÓN A LA PSICOÉTICA, por Omar França-Tarragó. 82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA EFICAZ, por Paul L. Wachtel. 83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por Marvin R. Goldfried. 84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie. 85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. LA APORTACIÓN DE E. T. GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.). 86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. UNA NUEVA PSICOLOGÍA DE LA CONCIENCIA Y LA MORALIDAD, por Tom Kitwood. 87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.). 88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS, Teoría, Investigación y Práctica, por Michael J. Mahoney (Ed.). 89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson. 90. PSICOLOGÍA. MENTE Y CONDUCTA, por Mª Luisa Sanz de Acedo. 91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats. 92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk. 93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann. 94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmihalyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi. 95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown. 96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga. 97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de Acedo Lizarraga. 98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por Frank Tallis.

99. EXPRESIÓN FACIAL HUMANA. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund. 100. CÓMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por Reneau Z. Peurifoy. 101. AUTO-EFICACIA: CÓMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por Albert Bandura (Ed.). 102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus. 103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura y Windy Dryden. 104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por Joseph Barber. 105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora. 106. ESTRÉS Y EMOCIÓN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus. 107. INTERVENCIÓN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teoría y práctica, por Barbara Rubin Wainrib y Ellin L. Bloch. 108. LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 109. ENFOQUES TEÓRICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes. 110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y Patricia M. Raskin. 111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller. 112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIÓN. Una guía práctica para los profesionales de la salud, por Jonathan C. Smith. 113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualización teórica y clínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret. 114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integración de la neuropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown. 115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves. 116. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker. 117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGÍA EDUCATIVA, por Tom Revenette. 118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS Vol 1. Con ejercicios del profesor Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega. 119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen. 120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognición y relación terapéutica, por Antonio Semerari (Ed.). 121. DOLOR CRÓNICO. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró. 122. DESBORDADOS. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan. 123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa. 124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla. 125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón. 126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.). 127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconductual, por John Preston (Ed.). 128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal. 129. TERAPIA SISTÉMICA DE PAREJA Y DEPRESIÓN, por Elsa Jones y Eia Asen. 130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD, Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.). 131. PSICOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL, Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez Sales. 132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES, Una guía de intervenciones psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid. 133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA, El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y Donna S. Davenport. 134. TRASTORNOS DELIRANTES EN LA VEJEZ, por Miguel Krassoievitch. 135. EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL, por José Guimón.

Este libro se terminó de imprimir en los talleres de RGM, S.A., en Bilbao, el 28 de septiembre de 2004.

El presente volumen, cuyo autor es uno de los psiquiatras europeos más prestigiosos, presenta una perspectiva actual y de amplia envergadura de las Terapias en Salud Mental. Ofrece al lector una visión equilibrada y claramente planteada de hacia dónde se está actualmente moviendo el campo de los sistemas de asistencia en Salud Mental, y del papel del psiquiatra y de los profesionales en Salud Mental en general, en esta área profesional en continuo cambio. Su objetivo principal, logrado con excelencia, es proporcionar al psiquiatra, al investigador biológico, al psicoanalista, al trabajador en Salud Mental, al educador y al investigador en estos campos, una amplia visión de conjunto de los conceptos de Salud Mental y de enfermedad, y de las controversias actuales en cuanto a etiología, psicopatología, tratamiento y prevención. El texto del Dr. Guimón es uno de los textos muy escasos que combina una comprensión profunda de los determinantes biológicos de la enfermedad con el concepto psicodinámico de desarrollo de la personalidad, y la contribución de las ciencias sociales en ambos. Del prólogo de Oto Hernberg, Expresidente de la Asociación Internacional de Psicoanálisis.

ISBN 978-84-330-1905-9

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