Effusi Pleura Pada Anak

REFERAT

EFFUSI PLEURA PADA ANAK

Oleh Muhammad Sani Bin Basharuddin 11-2009-139

Pembimbing,

dr.H.Raddy Irmawan Sp.A

SMF/Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana September, 2011 Rumah Sakit Rajawali, Bandung

1

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL...................................... JUDUL............................................................... ............................................... ........................ .. i DAFTAR ISI.......................................... ISI................................................................ .............................................. ................................... ........... ii BAB I

PENDAHULUAN............................. PENDAHULUAN....... ................................................ .............................................. .................... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA….…….......................................................4 PUSTAKA….…….......................................................4 2.1 Definisi…………………………………………………….........4 Definisi…………………………………………………….........4 2.2 Patofisiologi……………………….………………………… Patofisiologi……………………….…………………………....6 ....6 2.3 Etiologi.......……..…………………………………. Etiologi.......……..…………………………………....................7 ...................7 2.4 Tanda dan Gejala………………………..…………………….. Gejala ………………………..……………………...14 .14 2.5 Pemeriksaan Diagnostik…………………………………..........15 Diagnostik…………………………………..........15 2.6 2.6 Terapi…………………………….………………………..........22 Terapi…………………………….………………………..........22 2.7 Prognosis………………………….………………………........28 Prognosis………………………….………………………........28 BAB III PENUTUP...................................... PENUTUP............................................................ ............................................ ............................29 ......29 DAFTAR PUSTAKA

2

BAB I PENDAHULUAN

Gambar 1 Effusi Pleura

Efusi pleura (adanya cairan di ruang pleura) yang muncul lebih sedikit pada anak-anak dibandingkan orang dewasa dapat disebabkan oleh beragam infeksi dan penyakit bukan infeksi. Kebanyakan informasi yang ada tentang efusi pleura berasal dari penelitian orang dewasa. Penyebab dari efusi pleura pada anak-anak berbeda dibandingkan orang dewasa tersebut. Pada orang dewasa, kebanyakan penyebab efusi pleura adalah gagal jantung kongestif (transudat), infeksi bakteri pneumonia dan keganasan.

10

Efusi pleura pada anak umumnya disebabkan oleh infeksi (50-70%

efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif (5-15%) dan keganasan.

1,2

Antara

penyebab penyebab lain effusi pleura pada anak adalah lupus eritomatus, pancreatitis, uremia , abses subdiagfragma, dan rheumatoid artritis.

9

Staphylococcus aureus merupakan penyebab utama empyema (29-35%),

khususnya pada anak usia kurang dari 2 tahun manakala Streptococcus pneumonia adalah penyebab lebih dari 25% kasus empyema.  Haemophilus influenzae sudah  jarang menjadi agen patogen setelah pengenalan vaksinasi Hib,

9

namun tetap

penting dalam perkembangan efusi parapneumonik pada anak diusia lebih dari 5 tahun. Infeksi paru oleh bakteri bakteri anaerobik sangat sangat jarang terjadi, dan lebih dari dari 90% pasien adalah manifestasi infeksi gigi dan gusi. Di antara bakteri anaerobik yang terpenting adalah microaerophilic streptococci, Fusobacterium nucleatum, dan 2

 Bacteroides melaninogenicus melaninogen icus.

3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura disebabkan ketidakseimbangan antara produksi dan absorpsi dari cairan pleura itu sendiri.

9,10,11

Proses penyakit primer jarang terjadi namun

biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, ataupun dapat berupa darah atau pus.

1,4

ANATOMI:

Ruang pleura ini dibatasi oleh pleura parietal yang melapisi permukaan dalam rongga torak termasuk mediastinum , diafragma beserta kosta dan pleura viseral yang membungkus seluruh permukaan paru termasuk fissura interlobaris. Pleura kanan dan kiri dipisahkan oleh mediastinum.

11

Gambar 2. Anatomi Rongga Pleura

. Dalam keadaan normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan serous (5 sampai 15ml) yang dihasilkan sebanyak 0.13 mL/kg berat badan,

12

berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak  tanpa adanya friksi.

4,11

Volume cairan pleura ini dipertahankan dipertahankan hasil keseimbangan keseimbangan

antara tekanan onkotik dan hidrostatik dalam ruang pleura beserta drainase dari 11

salur limfe.

4

Gambar 3. Anatomi Rongga Pleura (Mikro)

Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari d ari sel mesothelial, jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis.. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis, diantaranya :

(1)Pleura Visceralis :

12

11



Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.



Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit l imfosit



Di bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit



Di bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik 



Lapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak  mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe



Menempel kuat pada jaringan paru



Fungsinya untuk mengabsorbsi cairan pleura

5

(2)Pleura parietalis 

11

Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)



Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a. Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan persarafannya persarafannya berasal n. Intercostalis dinding dada dan persarafannya sesuai dengan dermatom dada



Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya



Fungsinya untuk memproduksi cairan pleura

2.2 PATOFISIOLOGI

Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi, tiap harinya diproduksi cairan kira-kira 16,8 ml (pada orang dengan berat badan 70 kg). Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura.

5

Diketahui bahwa cairan masuk ke dalam rongga melalui pleura parietal dan selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura viseral melalui sistem limfatik dan vaskular. Pergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura visceralis adalah terdapatnya banyak banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial.

6

5

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila: 1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.Keadaan Starling.Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior. 2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis 3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga pleura 4. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan menyebabkan transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura 5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan pengosongan cairan limfe.

2.3 Etiologi

Secara umum, effusi pleura dapat terbentuk sebagai akibat dari suatu proses inflamasi, keganasan atau trauma pada paru ataupun organ lain yang berhubungan dengannya. Sesuai usia, kita sudah dapat memprediksi penyebab kepada suatu effusi pleura, misalnya pada usia muda penyebab utama effusi adalah penyakit tuberkulosis, manakala pada usia tua, suatu proses keganasan mungkin merupakan penyebab utama.

11

Kalau seorang pasien ditemukan menderita efusi pleura, kita harus berupaya untuk menemukan penyebabnya. Ada banyak macam penyebab terjadinya pengumpulan cairan pleura. Tahap yang pertama adalah menentukan apakah pasien menderita efusi pleura jenis transudat atau eksudat. Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi mempengaruhi pembentukan dan penyerapan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.

7

11

Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan pembentukan dan penyerapan pen yerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura. Jadi dipakai kriteria 15

Light(Light's criteria)

yaitu effusi pleura eksudatif eksudatif memenuhi paling paling tidak salah

satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak  memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini : 1. Protein cairan pleura / protein serum > 0,5 2. LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6 3. LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum. Eksudat, disebabkan oleh

10,11

:

1. Pleuritis karena virus dan mikoplasma : virus coxsackie, Rickettsia, Chlamydia. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 1006000/cc. Gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, mialgia, sakit dada, sakit perut, gejala perikarditis. Diagnosa dapat dilakukan dengan cara mendeteksi antibodi terhadap t erhadap virus dalam cairan efusi. 2. Pleuritis karena bakteri piogenik: permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen. Bakteri penyebab dapat merupakan bakteri aerob m aupun anaerob (Streptococcus paeumonie, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Pseudomonas, Hemophillus, E. Coli, Pseudomonas, Pseudomonas, Bakteriodes, Fusobakterium, dan lain-lain). Penatalaksanaan dilakukan dengan pemberian antibotika ampicillin dan metronidazol serta mengalirkan cairan infus yang terinfeksi keluar dari rongga pleura. 3. Pleuritis karena fungi penyebabnya: penyebabnya: Aktinomikosis, Aspergillus, Kriptococcus, dll. Efusi timbul karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi.

8

4. Pleuritis tuberkulosa merupakan komplikasi yang paling banyak t erjadi melalui focus subpleural yang robek atau melalui aliran getah bening, dapat juga secara hemaogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Timbulnya cairan efusi disebabkan oleh rupturnya focus subpleural dari  jaringan nekrosis nekrosis perkijuan, sehingga sehingga tuberkuloprotein yang yang ada didalamnya masuk ke rongga pleura, menimbukan reaksi hipersensitivitas tipe lambat. Efusi yang disebabkan disebabkan oleh TBC biasanya unilateral pada hemithoraks kiri dan jarang yang masif. Pada pasien pleuritis tuberculosis ditemukan gejala febris, penurunan berat badan, dyspneu, dan nyeri dada pleuritik. 5. Efusi pleura karena neoplasma misalnya pada tumor primer pada paruparu, mammae, kelenjar linife, gaster, ovarium. Efusi pleura terjadi bilateral dengan ukuran jantung yang tidak membesar. Patofisiologi terjadinya efusi ini diduga karena : 

Invasi tumor ke pleura, yang merangsang reaksi inflamasi dan terjadi kebocoran kapiler.



Invasi tumor ke kelenjar limfe paru-paru dan jaringan limfe pleura, bronkhopulmonary, bronkhopulmonary, hillus atau mediastinum, menyebabkan menyebabkan gangguan aliran balik sirkulasi.



Obstruksi bronkus, menyebabkan menyebabkan peningkatan tekanan-tekana t ekanan-tekanan n negatif intra pleural, sehingga menyebabkan menyebabkan transudasi. Cairan pleura yang ditemukan berupa eksudat dan kadar glukosa dalam cairan pleura tersebut mungkin menurun jika beban tumor dalam cairan pleura cukup tinggi. Diagnosis dibuat melalui pemeriksaan sitologik cairan pleura dan tindakan blopsi pleura yang menggunakan menggunakan jarum (needle biopsy).

6. Efusi parapneumoni adalah efusi pleura yang menyertai pneumonia bakteri, abses paru atau bronkiektasis. Khas dari penyakit ini adalah dijumpai predominan sel-sel PMN dan pada beberapa penderita cairannya

9

berwarna purulen (empiema). Meskipun pada beberapa kasus efusi parapneumonik parapneumonik ini dapat diresorpsis oleh antibiotik, namun drainage kadang diperlukan pada empiema dan efusi pleura yang terlokalisir. Menurut Light, terdapat 4 indikasi untuk dilakukannya dilakukannya tube thoracostomy pada pasien dengan efusi parapneumonik: parapneumonik: 

Adanya pus yang terlihat secara makroskopik di dalam kavum pleura



Mikroorganisme terlihat dengan pewarnaan gram pada cairan pleura



Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 50 mg/dl m g/dl



Nilai pH cairan pleura dibawah 7,00 dan 0,15 unit lebih rendah daripada nilai pH bakteri

Penanganan Penanganan keadaan ini tidak boleh terlambat karena efusi parapneumonik  yang mengalir bebas dapat berkumpul hanya dalam waktu beberapa jam saja. 7. Efusi pleura karena penyakit kolagen: SLE, Pleuritis Rheumatoid, Skleroderma 8. Penyakit AIDS, pada sarkoma kapoksi yang diikuti oleh efusi parapneumonik.

Transudat, disebabkan oleh

11,9

:

1. Gangguan kardiovaskular Penyebab terbanyak adalah decompensatio cordis. Sedangkan penyebab lainnya adalah perikarditis konstriktiva, dan sindroma vena kava superior. Patogenesisnya Patogenesisnya adalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler dinding dada sehingga terjadi peningkatan

10

filtrasi pada pleura parietalis. Di samping itu peningkatan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongg pleura dan paru-paru meningkat. Tekanan hidrostatik yang meningkat pada seluruh rongga r ongga dada dapat juga menyebabkan menyebabkan efusi pleura yang bilateral. Tapi yang agak sulit menerangkan adalah kenapa kenapa efusi pleuranya lebih sering terjadi pada sisi kanan. Terapi ditujukan pada payah jantungnya. Bila kelainan jantungnya teratasi dengan istirahat, digitalis, diuretik dll, efusi pleura juga segera menghilang. Kadang-kadang torakosentesis torakosentesis diperlukan juga bila penderita amat sesak  2. Hipoalbuminemia Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan pleura dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan kebanyakan bilateral dan d an cairan bersifat transudat. Pengobatan adalah dengan memberikan diuretik dan restriksi pemberian garam. Tapi pengobatan yang terbaik adalah dengan memberikan infus albumin. 3. Hidrothoraks hepatik  Mekanisme yang utama adalah gerakan langsung cairan pleura melalui lubang kecil yang ada pada diafragma ke dalam rongga pleura. Ef usi biasanya di sisi kanan dan biasanya cukup besar untuk menimbulkan dyspneu berat. Apabila penatalaksanaan medis tidak dapat mengontrol asites dan efusi, tidak ada alternatif yang baik. Pertimbangan tindakan yang dapat dilakukan adalah pemasangan pintas peritoneum-venosa (peritoneal venous shunt, torakotomi) dengan perbaikan t erhadap

11

kebocoran melalui bedah, atau torakotomi pipa dengan suntikan agen yang menyebakan menyebakan skelorasis. 4. Meig’s Syndrom Sindrom ini ditandai oleh ascites dan efusi pleura pada penderita-penderita dengan tumor ovarium jinak dan solid. Tumor lain yang dapat menimbulkan sindrom serupa : tumor ovarium kistik, fibromyomatoma dari uterus, tumor ovarium ganas yang berderajat rendah tanpa adanya metastasis. Asites timbul karena sekresi cairan yang banyak oleh tumornya dimana efusi pleuranya terjadi karena cairan asites yang masuk ke pleura melalui porus di diafragma. Klinisnya merupakan penyakit kronis. 5. Dialisis Peritoneal Efusi dapat terjadi selama dan sesudah dialisis peritoneal. Efusi terjadi unilateral ataupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat. Darah: Adanya darah dalam cairan rongga pleura disebut hemothoraks. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak  yang baru diaspirasi tidak membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada. Berikut adalah antara penyebab lain yang bisa menyebabkan terjadinya effusi pleura.

12

Tabel 3 Differensial diagnosis effusi pleura 10

Pada anak, efusi parapneumonik akibat infeksi dari pneumonia adalah penyebab utama efusi pleura. Ada tiga tingkatan/tahap yang berhubungan dengan efusi parapneumonik yang mungkin saling tumpang tindih. Tahap eksudatif (tahap efusi tanpa komplikasi), tahap fibropurulent (tahap mulai masuknya kuman/bakteri) dan tahap organisasi (tahap ketiga menuju empyema).

5,9

Pada tahap eksudatif, eksudat yang berfibrin(  fibronous exudate) terbentuk  pada permukaan pleura. Setelah itu, pada tahap fibropurulen pula, akan terbentuknya septum( septae) yang menyebabkan penebalan pleura dan lokalisir cairan pus dalam pleura. Pus ini akan masuk ke lapisan pleura dan parenkim paru membentuk bronkoplueral fistula, atau piopneumothorak. Selain itu ia juga bisa masuk ke rongga abdominal dan sangat jarang menembus rongga dada. Pada tahap organisasi, terjadi proliferasi fibroblast. Pus yang terlokalisir tadinya akan membentuk abses berdinding tebal tebal

dan akhirnya akhirnya paru-paru bisa kolaps kolaps akibat akibat

terbungkus oleh lapisan inelastik itu tadi.

13

Tabel 4. Penyebab umum efusi pleura pada anak-anak 

2.3 Tanda dan Gejala

Adanya timbunan cairan dalam rongga pleura akan mengakibatkan perasaan nyeri yang bertambah saat bernafas dalam dan batuk. Rasa nyeri ini sering diungkapkan sebagai nyeri yang tumpul, yang terlokalisir pada permukaan dada dan menjalar ke punggung. Namun setelah cairan menjadi cukup banyak  rasa nyeri tersebut akan menghilang.Bila cairan banyak, penderita akan sesak  napas.

9

Pada anak masalah pernapasan adalah hal yang paling sering dikeluhkan. Apabila dihubungkan dengan penyebabnya berupa pneumonia maka gejala yang muncul adalah batuk, demam, sesak nafas, menggigil. Apabila penyebabnya bukan pneumonia, maka gejala pada anak mungkin tidak ditemukan sampai efusi yang timbul telah mencukupi untuk menimbulkan gejala sesak nafas atau kesulitan bernafas.

4,5

Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi, banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.

4

Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak  dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati

14

daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu).

5

Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak  karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki.

4

2.5 Pemeriksaan Diagnostik 2.5.1

Anamnesa dan Pemeriksaan Fizik

Penegakkan diagnosa effusi pleura dapat dilakukan bermula dengan anamnesa, tanda-tanda klinis dan pemeriksaan fisik. Di antara tanda-tanda klinis dan simptom yang didapatkan didapatkan adalah seperti berikut 1. Nyeri dada 2. Dispnea 3. Takipnea 4. Ruang intercostal menonjol( bulging of intercostal space) 5. Fremitus taktil yang berkurang 6. Berkurangnya transmisi suara dan vokal pada paru 7. Friksi pleura pada stadium awal terutamanya pada dry pleurisy

9

Setelah pemeriksaan fizik, untuk menunjang diagnosa , terdapat beberapa pemeriksaan pemeriksaan penunjang non invasif yang dapat dilakukan seperti pemeriksaan foto torak dan usg. 2.5.2

Pemeriksaan Penunjang

1. Foto Thorak

Diperlukan paling minimal sebanyak 100ml cairan dalam pleura sebelum effusi pleura bisa terlihat pada pemeriksaan foto torak ini.

12

Posisi yang paling baik untuk pemeriksaan ini adalah posisi berdiri Posterior Anterior(PA), Lateral dan sekiranya dicurigai effusi yang

15

terjadi pada bagian kanan paru, pemeriksaan pada posisi right  11

lateral decubitus.(RLD)

Hasil yang mungkin terlihat terli hat adalah penumpulan sudut costofrenikus anterior pada posisi PA, penumpulan sudut costofrenikus posterior pada posisi lateral.

11

Selain itu mungkin juga terlihat pergeseran

mediastinum dan trakea kearah paru normal.

Gambar 4 Foto roentgen pada effusi pleura

Gambar 5 "meniscus shape" pada posisi erect 

16

Tabel 3 Alur diagnostik effusi pleura

2.5.3

Thorakosintesis

Langkah utama yang harus dilakukan pada kasus effusi pleura adalah menentukan samada samada cairan di pleura itu adalah transudat ataupun eksudat,

10

Untuk itu dapat dilakukan torakosintesis.

17

Torakosentesis Torakosentesis / pungsi pleura dilakukan untuk mengetahui kejernihan, warna, biakan tampilan, sitologi, berat jenis. Pada orang dewasa, torakosentesis torakosent esis sebaiknya dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anakanak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dengan sudut costoprenicus yang tumpul minimal tidak seharusnya seharusnya mendapat mendapat prosedur torakosentesis t orakosentesis..

5

Gambar 6 Thorakosintesis

Torakosentesis Torakosentesis atau penyaluran pen yaluran saluran dada ( chest tube drainage) dianjurkan pada pasien anak-anak yang memiliki demam

menetap, toksisitas, organism tertentu (misalnya S.aereus atau  pneumococcus), nyeri pleura, kesulitan dalam bernafas, pergeseran

mediastinum, gangguan pernafasan yang membahayakan. Chest  tube drainage semestinya segera dilakukan apabila dari hasil

analisa cairan pleura menunjukkan pH kurang dari 7,2 kadar glukosa < 40mg/dl dan kadar LDH lebih dari 1000 U/mL.

5

Pungsi pleura dilakukan diantara linea aksilaris anterior dan posterior, pada sela iga ke-8. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak), berdarah (hemotoraks), pus (piotoraks) atau kilus

18

(kilotoraks). Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) bendungan) atau eksudat (hasil radang).

4

Prosedur secara umum adalah seperti berikut:

16

1. Pasien diminta duduk tegak dengan tidak dan tidak banyak  bergerak. 2. Kawasan sekitar dan tempat yang akan dipungsi dibersihkan dengan larutan antiseptik. 3. Anestesi lokal diberikan untuk mengurangkan rasa sakit atau EMLA/ANGEL. 4. Jarum spuit ukuran besar ataupun catheter dimasukkan ke dalam dinding dada sehingga ke ruang pleura. Cairan pleura yang keluar diaspirasi dan dikumpulkan untuk analisa 5. Sekiranya saat prosedur dilakukan, pasien tiba-tiba batuk atau nyeri dada ,prosedur hendaklah dihentikan serta merta. 6. Mungkin diperlukan dilakukan foto thorak untuk mengenalpasti kemungkinan komplikasi yang terjadi.

Gambar 7(dari kanan ke kiri)- Prosedur torakosintesis

19

Gambar 8. Jarum sampai ke ruang pleura

Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri, pewarnaan gram,basil tahan asam (untuk TBC), hitung sel darah merah dan putih, pemeriksaan kimiawi (glukosa, amylase, laktat dehidrogenase dehidrogenase (LDH), protein), analisis sitologi untuk sel-sel malignan, dan pH.

4

Transudate

Exudate

Cause

non-inflammatory

inflammatory,tumor

Apperance

light yellow

yellow, purulent

Specific gravity

1.018

Coagulability

unable

able

Rivalta test

negative

positive

Protein content

30g/L

< 0.5

> 0.5

ΘP.

To serum Pre

LDH Θ

P. To s

Cell count Differential cell

< 200 I U/ L < 0.6

> 200 I U / L > 0.6

6

< 100×10  / L Lymphocyte

6

> 500×10  / L Different

Table 4 Perbedaan Transudat dan eksudat

20

Pada orang dewasa, torakosentesis torakosentesis sebaiknya dilakukan dilakukan pada setiap pasien dengan efusi pleura yang sedang-berat, namun pada anak-anak tidak semuanya memerlukan torakosentesis sebagai prosedur yang sama. Efusi parapneumonik yang dihubungkan dihubungkan dengan sudut sudut costoprenicus yang tumpul tumpul minimal tidak seharusnya mendapat prosedur torakosentesis.

2.5.4

5

Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

5

Pada anak dilakukan apabila peradangan efusi pleura tidak  bisa dijelaskan. Teknik ini memiliki peran yang terbatas pada anakanak namun memiliki kepentingan yang besar dalam membedakan TB atau keganasan. Yang menjadi komplikasi utama adalah pneumotoraks dan perdarahan.

2.5.5

6

Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan yang terkumpul.

21

Gambar 9. Bronkoskopi

2.6 Terapi

Terdapat 4 terapi umum pada effusi pleura, yaitu: 1. Pengobatan Kausal Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan efusi dapat diserap kembali kembali untuk menghilangkan menghilangkan dengan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis. Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif. 2. Thorakosentesis, Thorakosentesis, indikasinya : Menghilangkan Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal Bila terjadi reakumulasi cairan Kerugiannya: Kerugiannya: hilangnya protein, infeksi, pneumothoraxs. 3. Water Sealed Drainage Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema

22

dan efusi maligna. Indikasi WSD pada empyema : 

Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi



Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu



Terjadinva piopneumothoraxs

Gambar 10 WSD

4. Pleurodesis Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali.

23

Gambar 11. Pleurodesis dengan VATS

Pada pasien anak, oleh karena kebanyakan penyebab effusi pleura adalah disebabkan disebabkan efusi parapneumonik, maka terapi ini akan didiskusikan secara detail. Kebanyakan pasien anak-anak yang memiliki efusi parapneumonik  memberikan respon yang baik dengan pemberian terapi antibiotic sehingga tidak  memerlukan torakostomi. Pengobatan empyema (efusi parapneumonik yang telah mengalami komplikasi) pada anak dimulai dengan terapi konservatif. Pemberian awal terapi antibiotic didasari pada infeksi penyebab yang mendasarinya dan pengurasan/pengeluaran torakostomi tertutup.

cairan

yang

terinfeksi

7

24

dengan

torakosentesis

atau

Tabel 5 Antibiotik pilihan sesuai dengan kuman penyebab

Antibiotik harusnya dipilih untuk mengatasi kebanyakan dari kuman penyebab pneumonia pada kelompok usia anak-anak. Sampai kondisi sebenarnya telah

tegak

didiagnosa,

pemberian

antibiotic

spectrum

luas

diperbolehkan/dibenarkan untuk mengurangi angka kematian yang tinggi dan kesakitan yang berhubungan dengan empyema. Antibiotic secara intravena harus diteruskan sampai kondisi anak bebas demam setidaknya 7-10 hari, t elah bebas dari penggunaan oksigen dan tidak lagi terlihat sakit. Antibiotic secara oral kemudian diberikan selama 1-3 minggu.

5,7

 Drainage atau pengurasan dari empyema mencegah dari perkembangan

lokulasi dan pengelupasan jaringan fibrotic. Lebih lanjut dari tahap kedua penyakit, pengurasan akan menjadi kurang efektif. Apakah seluruh empyema membutuhkan pengurasan masih menjadi hal yang controversial, tidak ada data yang dengan jelas menggambarkan penggunaannya pada anak-anak. Keseluruhannya, torakostomi dengan pipa tertutup yang segera sebaiknya menjadi pertimbangan yang kuat dengan indikasi : 

7

pH cairan pleura kurang dari 7,2 atau lebih dari 0,05 unit dibawah pH

25

arterial 

glukosa cairan pleura kurang dari 40 mg/dL (2,2 mmol/L)



LDH cairan pleura lebih besar dari 1,000 U/L



Adanya pus yang terus-menerus



Terkontaminasi gram positif 



Sepsis oleh karena S.aereus atau H.influenzae

Saat pengurasan cairan dengan pipa di dada mencapai kurang dari 30-50 ml/L dan tingkat konstitusional pasien mengalami perbaikan, pipa di dada bisa dilepaskan. Pengobatan Pengobatan untuk lokulasi l okulasi efusi parapenumonik (khususnya tahap 2 dan 3) atau anak-anak yang masih ada demam, sakit/sedih, dan kehilangan nafsu makan beberapa hari setelah terapi antibiotic secara intravena jauh bervariasi.

7

Terapi efektif lainnya yang sedang diperkenalkan adalah streptokinase (SK) atau urokinase (UK) ke dalam rongga empyema, yang telah menunjukkan mengurangi/mengecilkan

perlekatan/adhesi,

meningkatkan

pengurasan,

dan

memutus gejala. SK adalah protein turunan bakteri yang aktifitas tidak langsungnya di system fibrinolisis. Masalah yang ikut menyertai pengobatan ini adalah reaksi alergi dan neutralisasi antibody terhadap SK. Secara umum pemberian SK adalah efektif

dan

aman,

dan

bisa

membantu

menyingkirkan

kemungkinan

operasi/pembedahan pada kebanyakan kasus. Kombinasi dari terapi mesti diberikan seawal mungkin setelah diganosa efusi parapneumonik ditegakkan.

8

UK adalah aktifator plasminogen langsung. Tidak seperti SK, pada UK ada satu per satu hubungan dari produksi plasmin dari setiap molekul UK, membuatnya penggunaannya semakin efisien. UK bukan antigen. Beberapa penelitian mencatatkan penyelesaian yang lengkap dari pengambilan cairan dengan lokulasi yang menetap dengan mengikuti pemasukan UK ke dalam pipa dada. Tidak ada komplikasi yang dilaporkan baik pada kedua seri. Indikasi dasar untuk UK pada efusi pleura termasuk : 

6,7

Lokus yang multiple (banyak), sesuai yang digambarkan oleh USG atau Ct-Scan



Dugaan lokus multiple, sesuai dengan indikasi melalui pengurasan dengan hasil yang kurang seperti diharapkan. 26

Kontraindikasi yang relative untuk penggunaan UK termasuk diantaranya adalah perdarahan aktif, pembedahan beberapa waktu terakhir dan kehamilan. Dosis yang diberikan bervariasi dari 20.000-100.000 U ke dalam pipa dada dicampur dengan larutan normal saline (20-100 mL), dosis optimal belum dapat ditentukan. Setelah pemasukan UK, pipa dada ditutup selama 1-2 jam, pasien didoronng untuk  mengubah-ubah posisi agar larutan terdistribusi merata. Pemberian UK mungkin bisa diulang sebanyak 2-3 kali dalam 2-3 hari.

8

Karena penanganan empyema, khususnya pada tahap kedua dan ketiga masih menjadi controversial, beberapa diantaranya menyarankan penggunaan bedah lebih awal, seperti Video Assisted Thoracoscopy (VATS) atau thorakoskopi dengan bantuan video, dengan pembuangan perlekatan pada jaringan pleura. Pendekatan seperti ini harus disesuaikan dengan tahapan penyakit, pathogen penyebab, respon terhadap pemberian terapi awal dan derajat terjebaknya paru.

7

Pada fibropurulent yang lama dan tahap organisasi, pengurasan pleura berkepanjangan tidak mencukupi. Jika pasien masih memiliki kesulitan dalam bernafas, demam sehari-hari, dan leukositosis l eukositosis yang menetap sesuai pemberian terapi antibiotic, VATS sebaiknya patut untuk dipertimbangkan. Saat empyema mencapai tahap organisasi, ada sedikit kebebasan kebebasan untuk tidak melakukan prosedur.

6,7

VATS harus dipertimbangkan bagi anak-anak yang telah dipilih dengan efusi parapneumonik atau empyema yang gejala klinisnya tidak mengalami perbaikan, terperangkapnya terperangkapnya paru berat, atau empyema yang disebabkan oleh infeksi bakteri selain dari S.aereus. USG atau CT-Scan yang menunjukkan lokus multiple atau perlekatan pleura yang luas dan terperangkapnya paru menyarankan agar penggunaan VATS lebih cepat. Secara umum, pembedahan seharusnya tidak  dilakukan pada anak-anak selain daripada alasan sepsis pleura yang menetap karena perbaikan klinis, fungsi system pernafasan dan radiografi yang tidak normal terutama pada populasi anak-anak.

5

Dalam laporan terbaru yang membanding penggunaan terapi empyema dengan pengurasan, fibrinolisis atau pembedahan dalam hal ini menggunakan VATS, penggunaan VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik dalam menangani empyema karena membantu mengurangi length of stay (waktu rawat pasien).

27

2.7 Prognosis

Anak-anak

yang

memiliki

efusi

parapneumonik

tanpa

komplikasi

memberikan respon yang baik dengan penanganan yang konservatif tanpa tampak  sisa kerusakan paru. Virus dan mikoplasma penyebab penyakit pleura secara umum sembuh spontan. Pasien dengan empyema memerlukan perawatan yang lebih lama di Rumah Sakit. Secara nyata tidak ada kematian yang muncul dengan terapi yang benar. Kasus kematian rata-rata 3-6% telah dilaporkan pada beberapa seri saat ini, dengan angka tertinggi muncul diantara bayi usia kurang dari 1 tahun.

28

7

BAB III PENUTUP

Efusi pleura pada anak-anak mulai mengalami peningkatan beberapa waktu terakhir ini. Penyebab terbanyak adalah disebabkan oleh pneumonia. Jika ditangani dengan baik dan cepat efusi parapneumonik tanpa komplikasi akan memberikan respon yang baik dan tidak ada angka kematian yang harus muncul. Terapi yang diberikan sesuai dengan tahapan perjalanan penyakit. Pemberian antibiotic yang sesuai dengan kuman penyebab, streptokinase, urokinase bahkan video assisted thoracostomy (VATS) sebagai terapi efusi parapneumonik pada

anak-anak harus disesuaikan dengan indikasi penggunaan. VATS dinyatakan sebagai terapi terbaik karena dapat mengurangi length of stay anak-anak di Rumah Sakit. Namun pemberian terapi awal yang baik 

seperti antibiotic tetap menjadi pilihan terapi yang baik karena respon masih baik  dan dapat mengurangi kecendrungan penggunaan terapi bedah.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Efrati O, Barak A. Pleural effusions in the pediatric population. Pediatr   Rev 2002;23:417-425.

2. Huang Fl et al. Clinical experience of managing empyema thoracis in Infe ct 2002;35:115-120. children. J Microbiol Immunol Infect 

3. Yousef AA, Jaffe A. The management of paediatric empyema.  HK J  Paediatr 2009;14:16-21.

4. Obando I et al. Pediatric parapneumonic empyema, Spain.  Emerging infectious Disease 2008;14:1390-1396.

5. Chandra K, Randall DC. Neonatal pleural effusion.  Arch Pathol Lab Med  2006;130:e22-e23. 6. Demirhan R, Kosar A, Sancakli I, Kiral H, Orki A, Arman B. Management of postpneumonic empyemas in children.  Acta Chir Belg 2008;108:208211. 7. Chih-Ta Y et al. Treatment of complicated parapneumonic pleural effusion with intrapleural streptokinase in children. Chest  2004;125:566571. 8. Robert LG, Mark H, Samuel W, Marjorie JA. Drainage, fibrinolytic or surgery: a comparison of treatment options in pediatric empyema.  Journal of Pediatric Surgery 2004;39:1638-1642.

9. Robert M, Richard E, Hal B, Bonita F. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia : Elsevier Saunders,2007 Saunders,2007 10. Dennis L, Eugene B,Anthony S, Stephen S, Dan L, Larry J, Dan L, editors. Harrison's principles of medicine. 16th ed. Mc Graw Hill: 2005 11. Emedicine.com[file:///C:/Users/drsaba85/Desk Emedicine.com[file:///C:/Users/drsaba85/Desktop/plueral%20effusin.h top/plueral%20effusin.htm] tm]

30

12. Noppen M. Normal volume and cellular contents of pleural fluid. Curr  Opin Pulm Med . Jul 2001;7(4):180-2. [Medline] [Medline]..

13. Fred A. Mettler, Jr, Essentials of radiology in Pleural Effusion. 2nd ed. John F. Kennedy : Philadelphia;2005 14. Duke, J. Roy, Jr.; James T. Good, Jr., Thomas M. Hyers, Michael D. Iseman, Dean D. Mergenthaler, Donald R. Rollins (2000). "Pleural Effusion".. Frontline Assessment of Common Pulmonary Presentations. Effusion" Denver, CO: Snowdrift Pulmonary Foundation, Inc.. ISBN 0-9671809-29. Retrieved 2007-08-07. 15. Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7. [Medline] 16. Sahn, SA. 'Diagnostic thoracentesis' [online], UpToDate, 2005. Available at URL: http://www.uptodate.co http://www.uptodate.com m

31