Efectos de La Aplicación Del Masaje en Cicatrices Hipertróficas Posquemadura

 

 

EFECTOS DE LA  APLICACIÓN DEL MASAJE EN CICATRICES HIPERTRÓFICAS POSQUEMADURA.  Vicky Jazmín García Reyes Licenciatura en Fisioterapia Universidad del Valle de México 993-3467840 [email protected]

ENSAYO PARA LIBERACIÓN DEL SERVICIO SOCIAL

 

 

Contenido OBJETIVOS .......................................................................................... 2 Quemaduras en edad pediátrica pediátrica ................................ ........................................................... ........................... 4 Cicatrices hipertróficas. hipertróficas. ............................................................. ............................. ............................................ ............ 6 Diferencias clínicas y patológicas entre cicatriz hipertrófica y queiloide. 8 Las cicatrices retráctiles ............................................................ ............................ ............................................ ............ 8 Escala de Vancouver. ........................................................................... 9 Valorando el movimiento en el paciente quemado. ..............................10 .............................. 10 Cuidados que ayuden a prevenir las cicatrices hipertróficas hipertr óficas en el paciente quemado. .............................................................................................10 Masaje en las cicatrices hipertróficas. hipertróficas. ..................................................12 ............................. .....................12 Preparación del fisioterapeuta: fisioterapeuta: ............................................................. ............................. ................................12 12 La colocación del paciente .............................. .............................................................. .....................................12 .....12 Técnica: ...............................................................................................13 El masaje después del injerto............................................................... .............................. ................................13 13 Conclusión ...........................................................................................15 Referencias ................................................................ ................................ ..........................................................16 ..........................16

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OBJETIVOS 

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  Ayudar a los pacientes pediátricos y a sus familiares familiare s a formarse buenos hábitos que les permitan una sana recuperación y las más mínimas secuelas físicas.   Entender fisiopatología fisiopatolo gía de lazonas. quemadura y de las secuelas graves que puedelacausar en algunas   Prepararlos para el tratamiento tratamiento fisioterapéu fisioterapéutico tico en casa. casa.

 

Es de suma importancia el trabajo multidisciplinario del  médico rehabilitador,, fisioterapeuta rehabilitador fisioterapeuta,, terapeuta ocupacional, enfermería y cirujanos plásticos de la unidad de quemados para aplicar el tratamiento y cuidado correcto para evitar secuelas que causen al paciente un daño irreversible tanto emocional como físico que les impida vivir una vida plena y sin alguna discapacidad física. Enfocándonos en pacientes en edad pediátrica los cuales se encuentran en la etapa de desarrollo y aprendizaje, en la edad que son más susceptibles al dolor, al miedo y a la frustración del proceso traumatizante que conlleva estar en un hospital, el proceso de hospitalización por quemaduras graves es uno de los más tardíos. El trabajo del rehabilitador es de mucha importancia desde el momento en el que el paciente ingresa al área de quemados ya que se debe estar muy atentos a las posturas que el paciente va adoptando, es muy común que los pacientes adopten posturas de flexión ya que eso les permite disminuir un poco el dolor lo que a consecuencia traerá que tanto como piel, tendones y músculos se vayan retrayendo lo que provocaría futuras contracturas que harán más difícil el proceso de recuperación. recuperació n. Existen estudios que reportan una disminución de la incidencia de contracturas que oscila desde un 73% en grupos en los que no se aplicó una terapia rehabilitadora intensiva, a un 6% en grupos sujetos a un protocolo de rehabilitación intensiva. (3) aunque el protocolo fisioterapéutico deberá adaptarse al grado de quemadura que presente el paciente para no ocasionar algún tipo de complicaciones ya que no debemos perder el primer objetivo el cual será el que la epitalización de las heridas sean lo más sanas posibles sin provocar más heridas cruencas. El número de acciones preventivas que se tomen para mejorar la maduración de una cicatriz depende también del grado de preocupación estética del propio paciente. Los padres de niños pequeños, las mujeres jóvenes y otras personas preocupadas por la estética pueden estar dispuestos a adoptar cualquier medida de prevención disponible si existe la posibilidad de que el resultado sea más estético. Esta aseveración es especialmente verdadera para cicatrices en zonas expuestas o delicadas del cuerpo en las que las cicatrices hipertróficas pueden afectar más negativamente al aspecto del paciente. También en estas situaciones, las implicaciones de las medidas de prevención, las indicaciones y las pruebas del efecto de la terapia debe discutirse con el paciente.

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Quemaduras en edad pediátrica En la actualidad podemos considerar las quemaduras en edad pediátrica son un problema de salud en México, ya que generan una alta mortalidad o discapacidad de quien la sufre y, son siniestros que podrían prevenirse. En el 90% los casosa de quemadura en niños en sus hogares ya que sonde expuestos eselatipo de situaciones de sucede riesgo frecuentemente, se da mucho más en familias de bajo nivel económico. Todo esto podría prevenirse si se establecieran normas que obligaran a acatar las medidas de prevención en los hogares. Una quemadura es un daño en el tejido causado por calor excesivo, electricidad, radiactividad o agentes químicos corrosivos que desnaturalizan las proteínas de las células cutáneas. Las quemaduras anulan algunas  funciones importantes de la piel como: protección antimicrobiana, deshidratación y termorregulación. Se las clasifica de acuerdo a su gravedad. Una quemadura de primer grado compromete solo la epidermis (ilustración 1). Se caracteriza por dolor ligero y eritema, pero no por la formación de ampollas. Las funciones de la piel permanecen permane cen intactas y el tiempo de curación es de 3 a 6 días después, en algunos casos puede estar acompañado por desprendimiento de la piel. (1) Ilustración 1: quemadura de primer grado (quemadura solar)

Una quemadura de segundo grado destruye la epidermis y parte de la dermis (Ilustración 2). Algunas funciones de la piel se pierden. En ella hay enrojecimiento,, formación de ampollas, edema y dolor. enrojecimiento En una ampolla la epidermis se separa de la dermis por la acumulación de líquidos entre ambas. Las estructuras anexas, como folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas, normalmente no son dañadas. Si no se produce infección, la lesión cura sin necesidad de injerto injer to en 3 o 4 semanas, pero pueden

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Ilustración 2: Quemadura de segundo grado (en ella se puede observar la ampolla).

 

quedar cicatrices. Las quemaduras de primero y segundo grado se llaman, en conjunto, quemaduras de espesor parcial. (1) Una quemadura de tercer grado o quemadura de espesor total destruye la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo (ilustración 3).  La mayor parte de las funciones se pierden. Estas quemaduras varían en su aspecto desde heridas secas de color blanco marmóreo a color caoba y hasta carbonizado. Hay edema importante y la región afectada pierde sensibilidad por la destrucción de los terminales sensitivos. La Ilustración 3: Quemadura de tercer grado. regeneración regeneració n ocurre lentamente y se forma mucho tejido de granulación antes de recubrirse de epitelio. (1) Se han de tener en cuenta aspectos como la profundidad, extensión de la lesión y las regiones corporales afectadas, ya que las pautas se ajustarán a los problemas cuya posible aparición sea más probables. Las quemaduras superficiales y poco extensas irán acompañadas de un riesgo menor de producir retracciones cicatriciales, aun afectando segmentos funcionales importantes. (2) En la siguiente imagen podemos observas las zonas en que las quemaduras podrían ocasionar un grave déficit de movilidad al paciente ya que, al haber quemaduras que hayan dañado la dermis profunda los pacientes tendrán más sensación de dolor e hiperestesia, por lo cual buscaran compensar con posturas de flexión en las cuales sientan el más mínimo dolor, lo que adelargo causara retracciones y perdida la plazo amplitud del movimiento lo que hará más difícil trabajar en las zonas de cicatrización patológica ya que no solo tendremos el problema de una mala cicatrización sino que también tendremos atrofias musculares y deformidades, pero un posicionamiento adecuado y precoz puede ayudar a reducir la formación de edema, facilitar el alineamiento funcional de articulaciones comprometidas, y prevenir la incidencia de neuropatías. 5

 

Ilustración 4: zonas en que las quemaduras podrían causar retracciones

 

 

Fuente: Rev Bras Queimaduras. 2017 

 

Cicatrices hipertróficas.  A pesar de tratarse tratarse de un mecanismo defensivo defensivo fisiológico, fisiológico, la cicatrización ocasiona con frecuencia consecuencias  médicas indeseables, como dolor o prurito, déficits funcionales, restricción de movimiento, alteraciones del crecimiento y secuelas estéticas y psicológicas. (3) De forma global, el proceso de cicatrización se lleva a cabo mediante tres pasos secuenciales y simultáneos que incluyen una fase de hemostasia e inflamación, inflamació n, una fase de proliferación y finaliza con la de maduración y remodelación de la cicatriz. El papel que desempeña cada una de estas fases depende de la profundidad de la herida. (4) Desde la activación de las plaquetas durante la hemostasia se producir una respuesta anormal en cada etapa del proceso de cicatrización. Se libera el TGF-β y el factor de crecimiento plaquetario,, que pueden producir una respuesta anormal en cada etapa del plaquetario proceso de cicatrización. cicatrización.

Ilustración 6: cicatriz hipertrófica en cuello que no genera, debido a su localización y características alteraciones

Ilustración 5: cicatriz hipertrófica asociada a brida cicatricial que genera retracción cutánea, con limitación en la extensión completa del cuello.

 

uncionales

 

Fuente: cicatrices hipertróficas posquemadura

Microscópicamente se evidencia un desbalance entre el colágeno tipo I y III, además de una organización no lineal de las fibras de colágeno. Se asocie con mayor frecuencia a las quemaduras profundas es debido a la desaparición desaparici ón de las estructuras estructur as regenerativas de la piel, como la membrana basal y los anejos cutáneos. Se ha evidenciado clínicamente que las quemaduras que no han epitelizado dentro de las tres primeras semanas tienen un riesgo más alto de desarrollar cicatrices hipertróficas. El desarrollo de la cicatriz hipertrófica se produce en las primeras semanas tras la quemadura, y evoluciona hasta los seis primeros meses. Sufren un 6

 

 

proceso de estabilización en el primer año y, finalmente, presentan una regresión que puede evolucionar hasta los 5 años después de la lesión inicial. (5) Este sistema, que tiene como objetivo reparar un daño en los tejidos, puede verse alterado por una señal anómala, dando como resultado una proliferación benigna del tejido fibroso dérmico y la formación de una cicatriz hipertrófica o un queloide. La principal diferencia entre estas dos entidades, radica en que la cicatriz hipertrófica permanece dentro de los límites de la cicatriz original, mientras que el queloide se extiende más allá de estos márgenes, invadiendo regiones vecinas. (6) Las cicatrices hipertróficas tienden a aparecer en la mayoría de los casos en pacientes que han sufrido de quemaduras de segundo y tercer grado debido al daño tisular grave que esta sufre, y si a ello le sumamos que son pacientes en edad pediátrica, las probabilidades probab ilidades serán aún más alta de que la proliferación de colágeno aumente en exceso, causando el cicatrizamiento hipertrófico. hipertrófico. Es muy importante el tratamiento profilaxico en pacientes pediátricos quemados ya que las primeras semanas son cruciales para aplicar el tratamiento tratam iento elegido que ayude a la piel a una buena reparación tisular.

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Diferencias clínicas y patológicas entre cicatriz hipertrófica y queiloide. Una cicatriz hipertrófica permanece confinada al sitio de la herida original mientras que un queloide se extiende y crece más allá de la localización original de la herida. Las cicatrices queloides e hipertróficas hipertró ficas son dos formas comunes de cicatrices anormales resultado de una respuesta anormal a una herida. (7) La formación de cicatrices hipertróficas y queloides está siempre precedida de una prolongación y/o exageración en la fase inflamatoria de la cicatrización. (8) La correcta identificación de una cicatriz y su clasificación nos permitirá realizar una valoración, plantear un tratamiento tratamient o adecuado y emitir un pronóstico. (9) Es importante saber y entender las diferencias entre estos dos tipos de cicatrices y que aunque en muchos casos aparece después de una cicatriz hipertrófica, una cicatriz queloide que traerá aún más problemas estéticos y que limiten en gran manera la movilidad de quien la padece. Las cicatrices retráctiles  se observan tras heridas más profundas, como la de una quemadura, sobre todo las que se extienden sobre una articulación, teniendo como resultado una pérdida de la función. Estas contracturas, cuando se desarrollan durante la infancia, pueden agravarse con el tiempo y su tratamiento resulta más difícil al cabo de algunos años. Las contracturas y la hipertrofia cicatricial suelen manifestarse conjuntamente. La contractura cicatricial es una contracción del musculo, piel y tendones que abarca la zona de una quemadura ya curada. Esta es una de las principales causas de déficit funcional, trayendo como consecuencia perdida de la anatomía normal y a largo plazo una discapacidad que afectara su calidad de vida. 

7. Paciente del área de rehabilitación del hospital del niño "Rodolfo Nieto Padrón" con secuela de quemadura. 

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Escala de Vancouver. La escala de cicatrices de Vancouver, propuesta propues ta por Slivan et al en-- 1990, es la más ampliamente utilizada y validada para la evaluación de cicatrices quirúrgicas y de quemaduras. En ella se evaluarán cuatro características físicas: 

Vascularización Vasculariz ación Flexibilidad Pigmentación 0 Normal Normal Normal 1 Hipopigmentació Hipopigmentación n Rosácea Piel flexible que se estira con una mínima resistencia 2 hiperpigmenta hiperpigmentación ción Roja Piel flexible pero inicio de tensión 3

Purpúrica

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Altura Normal 5mm pocosólida, extensible, poco móvil, resistente a la tensión manual Brida con blanqueamie blanqueamiento nto de piel al estirar la cicatriz Retracciones permanentes deformaciones

Ilustración 8: Escala de cicatrices de Vancouver (VSS, Vancouver Scar Scale)

Fuente: cicatrices y masokinesiterapia.

Existen un poco más de 20 escalas para evaluar el grado de cicatrices con el que nos encontramos, son de mucha utilidad a la hora de diagnosticar el tipo de cicatrices que el paciente ira desarrollando a lo largo de su recuperación, esto nos permitirá ir adecuando el tipo de tratamiento que iremos aplicando en ello e ir midiendo el progreso de la disminución del grosor de las cicatrices hipertróficas.

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Valorando el movimiento en el paciente quemado. El uso del test Goniómetro, permite valorar en grados el movimiento entre dos segmentos óseos, el instrumento con el que se mide es el goniómetro, y permite medir los ángulos osteoarticulares con gran exactitud en una apreciación visual subjetiva, lo que permite hallar limitaciones, y encaminar el tratamiento a la recuperación del rango perdido. (10)

Cuidados que ayuden a prevenir las cicatrices hipertróficas en el paciente quemado. Se recomienda que todo paciente gran quemado sea sometido a un programa intensivo de ejercicios de movilización, elongación, fortalecimiento muscular, muscular, readaptación física al esfuerzo y de estimulación funcional, y que se apliquen cuando sea necesario sistemas ortésicos para prevenir o disminuir secuelas funcionales en zonas articulares. articulares. (10) Como norma general se atenderá a las siguientes especificaciones: evitar siempre posturas de flexión y aducción. Tender siempre a la posición cutánea máxima. En caso de que el paciente no colabore podemos utilizar almohadas para mantener la posición, e incluso férulas. (12) La hipertrofia generalizada es a menudo consecuencia de quemaduras u otros defectos cutáneos extensos y habitualmente se observa después de un periodo prolongado de curación. Este tipo de cicatriz no se observa habitualmen habitualmente te sobre injertos de piel sin malla. Es necesario un periodo prolongado, un poco mayor a un año de tratamiento de la cicatriz para detener el proceso inflamatorio y reducir el volumen, el enrojecimiento y restablecer la tersura de la piel. Solamente después cabe considerar la corrección quirúrgica de estas cicatrices hipertróficas hipertróficas.  La mayoría de las personas que padecen de cicatrices hipertróficas no son tratadas adecuadamente, es por esto que, por medio de la aplicación de la masoterapia se pretende disminuir. Ya que esta técnica de fisioterapia favorecen al incremento del metabolismo local por medio de la estimulación de la capacidad de regeneración tisular, incremento de la flexibilidad de los

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tejidos ricos en colágeno, por lo tanto se busca comprobar sus efectos en la fisioterapia. (13) El objetivo de la rehabilitación es el uso potencial de curación natural del cuerpo para maximizar el funcionamiento del tejido. Es la responsabilidad del fisioterapeuta no sólo para mantener y promover la función física, sino también el bienestar y calidad de vida. (14) Los pacientes que sufren quemaduras por fuego directo presentan lesiones más profundas y respuesta inflamatoria más prolongada por lo que el tiempo y tipo de cicatrización es diferente. Las quemaduras por líquidos calientes es la causa más frecuente de quemadura térmica en niños, suele ser más extensa pero menos profunda, depende de la intensidad de calor y tiempo de contacto (15) se trabajara de la mano con el médico cirujano para mantener una estrecha comunicación acerca del paciente y del momento en que el medico a cargo autorice y considere pertinente el empezar con la terapia para disminuir o, en algunos casos, prevenir la aparición de las cicatrices hipertróficas. Es de suma importancia trabajar en cuanto se vea mejoría de las quemaduras ya que en esta última etapa de cicatrización es en la que se empezaran a mostrar los signos de proliferación de las células que forman la piel, se empezara también a mostrar signos anormales debido a que la piel ya no responderá a su fisiología fisiologí a y se encontrara en una etapa de desestabilización la cual causara molestias como prurito, resequedad, enrojecimiento y descamación. El riesgo de desarrollar una formación excesiva de tejido cicatricial depende igualmente del tipo de piel, probablemente relacionado con factores genéticos: la piel oscura es más susceptible de desarrollar cicatrices hipertróficas y queloides, un riesgo que está aumentado también en pacientes pelirrojos. Cuando un paciente exhiba uno o más de los factores de riesgo mencionados, se le deberá informar sobre las medidas de prevención posiblemente precoces.

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Masaje en las cicatrices hipertróficas. La primera definición oficial del masaje se ofrece en 1948 por el Conseil Supérieur de la Kinésithérapie: «Cualquier maniobra manual o mecánica que moviliza de forma metódica los tejidos o segmentos del miembro con fines estético, higiénico, terapéutico o deportivo». (16) el masaje dermoepidérmico desempeña un papel importante en el manejo de la evolución de las cicatrices. Trata las adherencia adherenciass aumentando la movilidad y la flexibilidad de la cicatriz. (17) Cuando a través del masaje proporcionamos proporciona mos un movimiento fisiológico en el lugar de la lesión, mientras ésta se haya en proceso de cicatrización, éste inhibe la formación de adherencias indeseadas, indeseada s, generando una cicatriz fisiológica fisio lógica más móvil, más fuerte, sin adherencia y con una disposición normal de sus fibrillas. (18) Estimula el cerebro produciendo endorfinas (péptidos opioides capaces de producir analgesia y una sensación de bienestar. Las endorfinas actúan como “eliminadores naturales del dolor”.  (19) Existen un sin fín de variedad de técnicas usadas en la masoterapia, cada una de ellas tiene un efecto especial en cada aplicación, es por ello que debe manejar cada tipo de acuerdo a su patología. Preparación del fisioterapeuta: Las manos del terapeuta deben estar perfectamente limpias. Es imperativo lavarse las manos con agua y jabón. Las uñas deben estar cortas, sin pintar y redondeadas con una lima para evitar cualquier riesgo de lesión cutánea en el paciente durante las maniobras de masaje. Por este mismo motivo, las manos y las muñecas no deben llevar joyas como por ejemplo sortijas, anillos, relojes o pulseras. Las manos del terapeuta han de estar siempre suficientemente calientes, secas y suaves al contacto. La sensibilidad cutánea debe ser perfecta para sentir, en la palpación, cualquier anomalía que pueda presentar el paciente a nivel de los diferentes tejidos. El terapeuta suele estar normalmente de pie para realizar la sesión de masaje, pero puede sentarse sentars e sobre la mesa de masaje o sobre un taburete.  La colocación del paciente  La colocación metódica del paciente en una posición adecuada es una etapa esencial del masaje. El paciente descansa sobre una mesa de masaje accesible desde cualquier lado. El masajista debe poder desplazarse en cualquier momento alrededor de la mesa para acercarse a las zonas corporales que deba tratar. 12

 

 

Técnica: Se hidratará la piel del paciente, en este caso podríamos usar geles de silicona para humectarla antes de empezar la técnica y se deberá tener un especial cuidado de la zona evitando dañarla y se observará frecuentemente frecuenteme nte el cambio de coloración de la piel.

Empezaremos con movimientos circulares rítmicos (fig.1), con la presión suficiente para blanquear la piel cicatricial, pero evitando la fricción sobre la epidermis para no dañarla (se presiona y desplaza el dedo y la piel a la vez). Se continua con un desplazamiento paralelo (fig. 2) y perpendicular (fig. 3) a la cicatriz. La cicatricial palpaciónentre profunda del pliegue de piel el pulgar y el segundo dedo, denominada pinzarodada (fig. 4) ayuda a reducir las adherencias fibrosas entre la piel y tejidos profundos. La maniobra de fricción, es desde el punto de vista biomecánico, una maniobra mixta, compuesta de presión y desplazamiento. Se pueden observar que, según la modalidad utilizada, hay un incremento del componente de presión dentro de la maniobra. (20)

El masaje después del injerto. Una vez que el injerto este estable y los bordes han curado plenamente, puede comenzarse con el masaje. Durante este proceso puede aplicarse una crema hidratante (hipoalergénica) o geles de silicona. El masaje debe llevarse a cabo en los bordes del injerto, se trabaja más centralmente de manera gradual. El masaje debe ir de la mano con la presoterapia. Tan pronto como las lesiones hayan curado. Se le debe indicar al paciente que se de masajes para suavizar el tejido cicatricial hipertrófico en desarrollo. Se recomienda conforme progresa temporalmente la aplicación, la aplicación de un 13

 

 

estímulo de estiramiento sobre la estructura friccionada, para recuperar así, la movilidad perdida. (21) Es importante saber que este masaje no se basa únicamente en la utilización de técnicas profundas, ya que ello resultaría poco agradable para el paciente sin mencionar lo demandante que sería para el fisioterapeuta. El objetivo principal del masaje profundo es liberar las estructuras, no es precisamente dar placer, algunos de sus objetivos son: disminución del dolor, mejora flexibilidad y movimiento, influir positivamente en las posturas. (22) El masaje produce un aumento de la temperatura cutánea entre entr e 2 y 3 ºC, como consecuencia del incremento increment o del flujo sanguíneo por la vasodilatación capilar producida por éste, así como de la activación que produce la circulación sanguínea y linfática. El masaje actúa sobre la piel, eliminando las células muertas que en ellas se acumulan. Tiene acción sobre las terminaciones nerviosas cutáneas sensitivas generando anestesia, ya que aumenta el umbral de la sensibilidad dolorosa. Sobre las terminaciones terminaciones nerviosas motoras, produce una acción excitante, a la vez que aumenta su facilidad de conducción. (23) Los métodos empleados como la pinza rodada, las fricciones longitudin longitudinales ales o transversales, el amasamiento y el drenaje linfático, varían en función de la topografía. (24) Para aprovechar al máximo estas acciones, se debe tener en cuenta que el cuerpo esté en condiciones óptimas para recibir la aplicación de un masaje, de lo contrario se podría lesionar y causar un daño adicional. De allí la importancia de tener en cuenta cuando se contraindica la aplicación del masaje como en los casos de traumatismos agudos, periostitis, artritis reumatoidea y gota, bursitis, miositis osificante traumática, infecciones dérmicas bacterianas (foliculitis, linfagitis, erisipelas), infecciones víricas, infecciones por micosis, traumas cerebro-vasculares, vasos sanguíneos artificiales, entre otros. (25)

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Conclusión El proceso por el que pasa un ser humano en la recuperación después de una quemadura grave, es altamente traumática. Aún es más difícil este tipo de eventos en personas vulnerables como lo son los niños. Una de los factores que influye en que se desarrolle la cicatriz hipertrófica justo es la edad pediátrica, durante la recuperación del niño quemado, más allá del sufrimiento que ellos pasan a diario, también llevan consigo la preocupación del saber si llevaran una vida normal y plena, su interés es solamente saber si volverán a jugar como anteriormente lo hacían. El daño que trae consigo una cicatriz mal atendida da como resultado final una cicatriz hipertrófica que traerá daños no solamente estéticos que puedan dañar la autoestima del niño, sino también, daños físicos que puedan terminar en una discapacidad afectando la calidad de vida de quien la padece. En el área de rehabilitación se usa con frecuencia la masoterapia para muchas patologías, ya que muchos profesionales del área de rehabilitación hemos logrado ver los resultados satisfactorios que se logran tener con este método en las terapias. Tomando To mando en cuenta que este es uno de los más accesibles y con los más bajos costos, con esto tendremos la certeza que el paciente puede realizarlo y seguir con el tratamiento desde casa. Después que las heridas ya se encuentren sanas por completo, deberá aprovecharse al máximo el tiempo transcurrido porque solo se tendrá un año para apoyar al paciente en su recuperación y poder evitar así que vuelva a visitar la sala de cirugía por futuras retracciones que limiten la movilidad del paciente. Es de mucho interés poder educar al paciente pediátrico y a sus familiares acerca de las secuelas motoras que en ellos podría quedar de por vida y que con una adecuada intervención fisioterapéutica se podría evitar, incluso evitar daños estéticos y psicológicos que afecten su calidad de vida.

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