EDI2 TEORIA

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I.

FICHA TECNICA

Nombre:

EDI-2, Inventario de trastornos de la conducta alimentaria. Nombre Original: EDI-2, Eating Disorder Inventory -2 David M. Garner, Ph. D. Autor: Procedencia española: Sara Corral, Marina Gonzales, Jaime Pereña y Nicolás Seisdedos (TEA Ediciones, S.A.). Individual y colectiva. Aplicación: Tiempo de aplicación: 20 minutos aproximadamente. No está limitado. De 11 años en adelante. Edad: Evalúa 11 escalas Significado: diferentes, todas ellas relacionadas con los trastornos de la conducta alimentaria,

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principalmente a la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) Tipificación: Baremos españoles y originales en centiles en grupos normales y clínicos.

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2. SINTOMATOLOGÍA DE LOS  TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Es importante distinguir entre el diagnostico formal de un trastorno de la conducta alimentaria y la evaluación de su sintomatología. El EDI no pretende desembocar un diagnostico especifico de la anorexia nerviosa (AN) o bulimia nerviosa (BN), si no en la observación y evaluación precisa de ciertos rasgos psicológicos o conjuntos de síntomas que se supone que tienen relevancia para comprender y poder tratar los trastornos de la conducta alimentaria. El EDI permite obtener un perfil psicológico que es consistente con la comprensión de los trastornos de la conducta alimentaria como síndromes heterogéneos. 2.1. LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA COMO UN PROBLEMA CRECIENTE

Se reconoce de forma general que los trastornos de la conducta alimentaria son problemas muy frecuentes que afectan principalmente a los adolescentes y mujeres jóvenes (ver, por ejemplo, Pyle, Halvorson, Neuman y Mitchell, 1986; Leichner y Gertker, 1988). Aunque los casos son más frecuentes en la adolescencia, se han detectado casos en niños (Fosson, Knibbs, Bryean-Waugh y Lask, 1987; Maloney, McGuire y Daniel, 1988) y en adultos ancianos (Kellet, Trimble y Thorley, 1976) Algunos estudios recientes han demostrado que muchos individuos obesos que quieren seguir

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tratamientos para perder peso caen en la práctica de darse atracones de comida y que algunos de ellos pueden llegar al diagnóstico de BN (Marcus, Wing y Lamparski, 1985; Hudson et al. 1988; Marcus Wing , 1987). Los trastornos de la conducta alimentaria son menos comunes entre los varones pero, cuando se dan, revisten trazos similares a los que se encuentran en las mujeres (Andersen, 1988, 1990). Aunque en un tiempo se creyó que la AN era una dolencia propia de las clasessocioeconómicasmás altas, los estudios más recientes indican que se ha ido haciendo másfrecuente entre las clases medias y bajas (Garfinkel y Garner, 1982; Gower y McMahon, 19989; Leichner y Gerteler, 1988). En un estudiode 1988, Rosen, Shafer, DUmmer, Cross, Deuman y Mamber encontraron que una proporción significativa de las mujeres americanas estaban usando métodos de control del peso potencialmente nocivos y que casi un 12% de la muestra reconocía producirse vómitos provocados. Hay diversas razones que pueden explicar el crecimiento reciente de los trastornos de la conducta alimentaria, pero la tendencia general puede deberse en parte a décadas de presión social sobre las mujeres para adaptarse a modelos de belleza basado en una delgadez poco realista (Garner, Garfinkel, Schwartz y Thompson, 1980). Las normas culturales en favor de la delgadez y el control del peso son aceptadas de forma tan general y en un grado tan extremo que las actitudes y conductas requeridas para un diagnóstico de AN o

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BN no son consideradas por la mayoría de gente como algo raro o anormal (HUon, Bronw y Morris, 1988). Existen importantes limitaciones para saber con exactitud la prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria pero muchos estudios coinciden en que entre el 1% y el 4% de las chicas adolescentes o universitarias pueden padecer AN o BN (Drewnowski, Yee y Krahn, 1988; Leichner y Gertler, 1988; Pyle et al., 1986; Szmukler, 1985). En mujeres estudiantes de medicina y otras estudiantes de carreras superiores la tasa puede llegar hasta el 12% o 15% (Herzog, Pepose, Norman y Rigoti, 1985). Los casos de trastornos de la conducta alimentaria clínicos o variantes subclínicas pueden ser todavía más frecuentes en los grupos más expuesto a presiones para hacer dieta o mantener una figura delgada. Por ejemplo, ciertas investigaciones han confirmado una lata incidencia de casos reales o presuntos entre grupos de estudiantes de ballet o de bailarines profesionales (Brooks-Gunn, Burrow y Warren, 1988; Garner y Garfinkel, 19980; Garner, Garfinkel, Rockert y Olmsted, 1987; Hamilton, Brooks-Gunn y Warren, 1985, 1986; Szmukler, Eisler, Gillies y Hayward, 1985), luchadores (Enns, Drewnowski y Grinker, 1987), nadadores (DUmmer, Rosen, heusner, Roberts y Counsilman, 1987), patinadores (BrooksGunn et al., 1988) y gimnastas (Rosen y Hough, 1988; Warren, Stanton y Blessing, 1990) 2.2 NATURALEZA POLIGENICA DE LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA NERVIOSA

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En las últimas décadas, los cuidadosos e ingeniosos estudios de los modernos pioneros de los trastornos de la conducta alimentaria han modelado los conocimientos hoy poseemos sobre dichos trastornos (Bruch, 1962,1982; Crisp, 1967, 1980; Dally, 1969; Halmi, 1974; Rusell, 1970, 1979,1985; Selevini-Palazzoli, 1974). De acuerdo con estas formulaciones, se ha producido una tendencia a considerar que los TCA, son desordenes poli génicos en los que los síntomas representan un terreno final común al que se puede llegar por caminos de desarrollo diferentes (Agras y Kirkley, 1986; Anderson, 1985;Beumont, Burrows y Casper, 1987; Garfinkel y Garner, 1982; Garner y Garfinkel, 1980, 1985; Hall, 1987; Jhonson y Connors, 1987; Lucas, Duncan y Piens, 1976, Mitchel, 1990; Root, Fallon y Friedrich, 1985; Streigel-Moore, Silberstein y Rodin, 1986; Vandeycken, Kog, Vanderlinden, 1989). En el desarrollo de estas conductas influyen factores biológicos, psicológicos, familiares y socioculturales, aunque la contribución relativa de cada factor puede variar mucho entre los heterogéneos grupos de población afectados. Para comprender de forma completa el fenómeno del TCA hay que tener en cuenta los factores que predisponen a los sujetos a padecer trastornos de la conducta alimentaria, la variedad de experiencias en las etapas del desarrollo que interactúan con esos factores para provocar la aparición de los síntomas, las variables que favorecen la permanencia del problema (biológicas, psicológicas e interpersonales), y las variaciones fundamentales

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en la apariencia de los síntomas. Aunque los modelos actuales no sean capaces de contemplar todos esos elementos en detalle, la investigación y la observación clínica de las dos últimas décadas han mejorado la comprensión de los trastornos de la conducta alimentaria y han permitido llegar a sistemas de tratamiento más eficaces. 2.3. TEMAS RECURRENTES Y SINTOMATOLOGIA ASOCIADA

Ha existido bastante unanimidad en los aspectos clínicos que caracterizan a los trastornos de la conducta alimentaria, incluso cuando se han enfocado desde perspectivas teóricas diferentes. Mucho de estos aspectos aparecen reflejados en las escalas del EDI-2: Obsesión por la delgadez, Bulimia, Insatisfacción corporal, Ineficacia, Perfeccionismo, Desconfianza interpersonal, falta de Conciencia introceptiva, Miedo a la madurez, Ascetismo, Impulsividad e Inseguridad Social. Diversos temas clínicos se han mencionado con frecuencia en relación con los trastornos de la conducta alimentaria y algunos de ellos no se tuvieron en cuenta en el desarrollo del EDI porque hay suficientes instrumentos psicométricos adecuados para evaluarlos. Uno de los temas mencionados habitualmente en relación con los trastornos de la conducta alimentaria es la depresión, pero no existe una opinión generalmente aceptada sobre la cual es el papel que juega. Algunos autores han considerado a los trastornos de la conducta alimentaria como

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“variantes depresivas” ( Pope y Hudson, 1988), mientras que otros opinan que, aunque la depresión juega un papel importante como elemento de predisposición para esta clase de Problemas, estos no pueden considerarse como equivalentes de la depresión (Cooper y fairburn, 1986; Hinz y Williamson, 1987; Laessle, Kittl, Fichter, Wittchen y Pirke, 1987; Strober y Katz, 1988;Wilson y Lindholm, 1987). Ciertos estudios sobre la BN han demostrado que la depresión puede ser secundaria a los atracones de comida porque se da una notable mejoría del humor cuando se empiezan a controlar los síntomas de la bulimia (Fairburn, Cooper, Kirk y O`Connor, 1985; Garner et. al., 1990; Wilson, Rossiter, Kleifield y Lindholm, 1986). Un estudio completo de los factores de personalidad en relación con los trastornos de la conducta alimentaria supera ampliamente los limites del presente Manual u es un tema que ha sido tratado en otros lugares (Garfinkel y Garner, 1982; Johnson y Connors, 1987, Swift y Wonderlich, 1988; Strober, 1980, 1983; Williamson, 1990), pero es conveniente dar una visión panorámica de algunos hechos empíricos y ciertas observaciones clínicas para suministrar un contexto que permita ulteriores análisis de la relación existente entre rasgos de personalidad y trastornos de la conducta alimentaria. En muchos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria se han observado repetidamente rasgos como obsesión, hostilidad, somatización, desajuste

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social, malestar físico, sensibilidad interpersonal, ansiedad baja autoestima, locus de control externo, identidad sexual poco clara, abuso de drogas y problemas para el control de los impulsos (Beumont, George y Smart, 1976; Casper, 1990;Hall, 1987; Hatsukami, Owen, Pyle y Mitchell, 1982; Huon y Brown, 1984; Mitchell, Davis y Goff, 1985; Norring, 1989; Ordman y Kirschenbaum, 1986; Prather y Williamson, 1988M Smart, Beumont y George, 1976; Strobber, 1980, 1981, 1983; Williamson, 1990; Wingate y Christie, 1978). Muchos autores de temas de familia y personalidad, con independencia de su enfoque teórico, subrayan que la AN representa con frecuencia una lucha evolutiva en pos de autonomía, independencia e individualidad. Es fácil que estos problemas afloren en la juventud, cuando los individuos más vulnerables, los padres y la familia toda, se ven obligados a enfrentarse a las realidades nuevas que derivan del proceso evolutivo (Bruch, 1973; Casper, 1987; Crisp, 1980; Garner, Garfinkel y Bemis, 1982; Hall, 1987; Humphrey y Stern, 1988; Jhonson y Connors, 1987; Strauss y Ryan, 1987; Strober y   Yager, 1985; Vandereycken, Kog y Vanderlinden, 1989; Wooley y Wooley, 1985). Una gran parte de las personas con trastornos de la conducta alimentaria que requieren tratamiento en régimen de internado, son diagnosticados como pacientes con algún trastorno de la personalidad (Piran, LernermGarfinkel, Kennedy y Brouilettem 1988). En el desorden de la personalidad

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“borderline” se encuentra con una frecuencia mayor (Cooper et al., 1988; Jhonson, Tobin y Enright, 1989; Levin y Hyler, 1986), pero en otro estudio no se encontró relación entre esta patología y la BN (Pope y Hudsson, 1989). Se aprecia también una alta incidencia de problemas de ansiedad y trastornos afectivos, incluso en los pacientes que tiene una evolución positiva a largo plazo (Toner, Garfinkel y Garner, 1988). 2.4. LA PSICOPATOLOGIA SECUNDARIA Y EL HAMBRE

En una primera evaluación clínica es posible que no resulte claro si los atracones de comida, las preocupaciones por los alimentos, la angustia psicológica, la incapacidad cognitiva, el desajuste social y otros síntomas conductuales descritos por los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria demuestran la existencia de déficit emocionales fundamentales o son elaboraciones secundarias derivadas de la pérdida de peso y del hecho de seguir modelos dietéticos caóticos. Ciertos síntomas como falta de concentración, labilidad del humor, irritabilidad, ira, depresión, sentimientos de falta de adecuación, ansiedad, pensamientos obsesivos, incapacidad para tomar decisiones y retraimiento social se han encontrado en diversos estudios sobre personas hambrientas o sobre las consecuencias de hacer dietas (Casper, y Davis, 1977; Beumont, O`Connor, Touyz y Willliams, 1987; Garner, Rockert, Olmsted, Jhonson y Coscina, 1985). En ciertos casos se aprecia que pequeñas reducciones en el peso corporal producen cambios llamativos en las características de la personalidad.

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Así pues la evaluación del funcionamiento psicosocial de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria requiere el conocimiento de las secuelas psicológicas potenciales del hambre y de los factores que predisponen a padecer estos problemas. Resulta evidente, por tanto, que los trastornos de la alimentación son muy heterogéneos en su forma de presentación y estas diferencias se deben a los variados factores de predisposición y mantenimiento. La heterogeneidad de la población de los pacientes con trastornos de la conducta alimentaria hace que el proceso de evaluación sea una tarea compleja y multifacética. Además, la evaluación ha de ser un proceso dinámico en el que diversas medidas simples producen solo una fotografía instantánea de un sujeto que puede estar mejorando o deteriorándose con rapidez o que puede encontrarse en una situación estable. Por ello, es necesario repetir las evaluaciones y poder captar los cambios existen en la situación clínica. Esta necesidad de contar con múltiples evaluaciones debe atemperarse por el hecho de que las medidas pueden no solo reflejar el curso del tratamiento sino también influir sobre el propio proceso de terapia. Dado que no existe un protocolo de evaluación de los trastornos de la alimentación universalmente aceptado, ciertos avances descriptivos junto con mejoras en la comprensión del diagnóstico y consideraciones sobre el tratamiento, han supuesto grandes mejoras en la

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tecnología de la evaluación (Foreyt y McGavin, 1988). 2.5. DEFINICION DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Los requisitos para un diagnóstico de AN, según el DSM-III-R son: ANOREXIA

NERVIOSA:

1)Rechazo a mantener un peso corporal normal (por ejemplo, perder peso para mantener un peso corporal un 15% inferior a lo normal o incapacidad de conseguir el peso esperado durante un periodo de crecimiento). 2)Temor intenso a ganar peso o a ser gruesa, aunque se tenga un peso inferior a lo normal. 3)

Distorsión en la manera de percibir el peso, la forma o el tamaño del cuero

4)En las mujeres, amenorrea. Algunos autores han propuesto otros criterios, pero en general se solapan con los del DSM III-R (Dally, 1969; Feighner et al., 1972; Russel, 1970; Organización Mundial de la Salud, 1987). LOS SUBTIPOS DE ANOREXIA NERVIOSA RESTRICTIVA  Y ANOREXIA NERVIOSA BULIMA

Resulta bastante lógico distinguir entre los pacientes con AN que pierden peso mediante el sistema de restringir rígidamente la ingesta de alimentos (AN-R) y aquellos en los que el intento de limitar estrictamente la ingesta se alterna con atracones de comida episódicos (AN-B). los pacientes de este segundo tipo tienden a presentar

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un peso mayor y más frecuentes historias de obesidad familiar que los pacientes del tipo AN-R (Garfinkel, Moldofsky y Garner, 1980; Garner, Garfinkel y O`Shaughnessy, 1985; Strober, 1981). Los anoréxicos bulímicos suelen mostrar también mayor impulsividad, actividad social y sexual, disfunciones familiares, depresión y, en general, un desajuste emocional más acusado (Casper, Eckert, Halmi, Goldberg y Davis, 1980; Garfinkel et al., 1980; Garner, Garfinkel y O`Shaughnessy, 1985, Garner, Olmsted y Garfinkel, 1985; Haimes y Katz, 1988; Heilbrun y Bloomfield, 1986, Laessle, Wittchen, Fitcher y Pirke, 1989; Mickalide y Anderson, 1985; Rosen, Murkofsky, Steckler, Skolnick, 1989, Strauss y Ryan, 1988; Strober, 1981; Strober, Salkin, Burroughs y Morrell, 1982; Vandereycken y Pierloot, 1983). A pesar de estas diferencias debe tenerse en cuenta que los dos subgrupos son más parecidos entre sí que diferentes y, por otra parte, hay una extraordinaria variedad de casos dentro de cada subgrupo, atendiendo a dimensiones demográficas, clínicas y psicológicas (Garner, Garfinkel y O`Shaughnessy, 1985; Welch, Hall y Renner, 1990). Ademas, ciertos pacientes pueden pasar de un tipo al otro varias veces a lo largo del tiempo (Russell, 1979). BULIMIA NERVIOSA

Según el DSM-III-R, los rasgos esenciales de la BN son los siguientes: 1) Episodios recurrentes de atracones de comida que se producen por lo menos dos veces a la semana en los tres últimos meses; 2) Sentimiento de que no se puede controlar la

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conducta alimentaria durante esos episodios-, 3) Vómitosauto inducidos, empleo de lavativas o diuréticos, realización de ejercicios violentos dirigidos a perder peso; 4) Preocupación excesiva y persistente sobre el peso y la forma del propio cuerpo. Estos Criterios coinciden en gran medida con los propuestos por Russell (1983) RELACIONES ENTRE ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA NERVIOSA

La diferencia más evidente entra la AN y la BN es el peso corporal, ya que por definición los pacientes de anorexia presentan una suma delgadez. Sin embargo, aunque las primeras definiciones destacaban las diferencias entre AN y BN, muchos estudios más recientes han indicado que se trata de dos síndromes muy próximos entre sí. Son especialmente similares los pacientes con BN y los que padecen anorexia bulímica (Fairburn y Garner, 1986). La diferencia se hace todavía más difusa si observamos la cantidad de peso perdido por los pacientes de BN durante el curso de su enfermedad, pues muchos de estos pacientes han perdido tanto peso como los que tienen AN, si bien la diferencia estriba en que aquellos partían de niveles de peso superiores (Garner, 1985; Garner y Fairburn, 1988). Los pacientes de AN y BN difieren probablemente en su respuesta al tratamiento porque muchos de los que padecen BN responden favorablemente (Garner, Fairburn y Davis, 1987), mientras que el pronóstico es mucho peor en el caso de los que padecen anorexia de tipo bulímico (Russell, Szmukler, Dare, Eisler, 1987).

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TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADOS (NOS)

El DSM-III-R reserva la denominación de trastornos de la conducta alimentaria no especificados para aquellos sujetos que no presentan los criterios arriba citados para trastornos específicos pero que, por ejemplo: 1) se producen vómitosauto inducidos pero sin haberse dado atracones de comida; 2) muestran todos los síntomas de la BN pero no cumplen el requisito de la frecuencia en los episodios; 3) cumplen todos los requisitos de la AN excepto la ausencia de menstruación. La intervención clínica de los pacientes afectados por trastornos de tipo NOS no difiere notablemente del tratamiento aplicable a los enfermos de AN o BN, pero los clínicos deben estar atentos porque hay subgrupos de sujetos con depresión o esquizofrénicos que muestran síntomas similares a los de la anorexia y la bulimia. La entrevista clínica debe permitir identificar claramente a los pacientes de este último tipo (garfinkel, Garner, Kaplan, Rodin, Kennedy, 1983) No es conveniente definir la obesidad como un trastorno de la conducta alimentaria porque no existen pruebas concluyentes de que los obesos coman mucho más que los que no lo son (Wooley, Wooley y Direnforth, 1979). Ademas, la obesidad no está considerada como un trastorno de la conducta alimentaria por la APA (American PsychiatricAssociation, 1987) y hay numerosos estudios que demuestran que los obesos, siempre que no provengan de grupos psiquiátricos o OBESIDAD:

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médicos, no muestran niveles de perturbación psicológica mayores que los de no obesos (McReynold, 1982), Sin embargo, es cierto que algunos obesos adoptan modelos de conducta consistentes en hacer dietas muy estrictas mezcladas con algunos atracones de comida esporádicos. Un estudio de Marcus y Wing (1987) demostró que entre el 20 y el 46% de los obesos que participan en un programa de terapia conductual para la pérdida de peso reconocen darse algunos atracones de comida. Existen mucho datos que indican que los atracones de comida pueden estar causados por dietas retrictivas y perdidas de peso, incluso en personas que son obesas (Garner, Rockert, Olnsted, Jhonson y Coscina, 1985; Polivy y Herman, 1985; Wardle 1980, 1987) SOBREALIMENTACION COMPULSIVA

El termino sobrealimentación compulsiva se utiliza para identificar los casos en los que se come de forma exagerada pero sin que se produzcan vómitos voluntarios ni abuso de las purgas. Puede argumentarse que este término es ambiguo porque el añadir a la conducta sintomática el adjetivo “compulsiva” oscurece el hecho de que el comer en exceso pueda explicarse en muchos casos por una larga historia de dietas exageradas y perdidas de peso. En este sentido el exceso de comida es una conducta biológicamente adaptativa más que de naturaleza compulsiva (Garner, 1985; Garner, Shafer y Rosen 1991; Wardle, 1987).

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EL DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA POR CONTRAPOSICION A LA EVALUACION DE LOS SINTOMAS

Es importante distinguir entre el diagnostico formal de un trastorno alimentario y la evaluación de la gravedad de los síntomas que se presentan asociados con un trastorno de la conducta alimentaria. De la misma forma que sería inadecuado diagnosticar un desorden afectivo grave con una escala de depresión, no es conveniente “diagnosticar” los trastornos de la conducta alimentaria con el EDI o cualquier otro test de auto informe. El método más adecuado para llegar a un diagnóstico es la entrevista clínica dirigida a comprobar si el sujeto cumple todos los criterios que se recogen en un sistema de clasificación como el DSM-III-R o el CIE-10 (OMS 1987). Pero si el EDI no da un diagnosticofinal, si produce una medida tipificada de la profundidad o gravedad de la sintomatología y de varias dimensiones que son clínicamente relevantes en el caso de los trastornos de la conducta alimentaria.