Economie_de_sant_[1].doc

COURS D’ECONOMIE DE LA SANTE

OBJECTIFS THEORIQUES 1- Définir les termes suivants : 

Economie



Economie de santé



Produit Intérieur Brut (PIB)



Produit National Brut (PNB)



Ressources



Budget



Consommation



Capital

2- Décrire la politique sanitaire au Maroc 3- Expliquer la notion de besoin et du problème 4- - Décrire les spécificités de l’économie de la santé 5- Décrire et expliquer les facteurs de la consommation en soins et services 6- Citer les indicateurs de santé et expliquer leur utilité 7- Définir la notion du coût 8- Décrire les différents types de coût 9- Citer et définir les instruments d’évaluation économique 10- Décrire les différents modèles de systèmes de santé 11- Expliquer les modalités de financement de la santé

PLAN DU COURS Introduction……………………………………………………………….. 1

Définitions …………………………………………………………….

1-1

Economie…………………………………………………………..

1-2

Economie de santé………………………………………………….

1-3

Produit Intérieur Brut et Produit National Brut…………………….

1-4

Ressources………………………………………………………….

1-5

Capital………………………………………………………………

1-6

Consommation……………………………………………………..

1-7

Budget ……………………………………………………………..

2

La politique sanitaire au Maroc…………………………………………………….

3 La notion de besoin et problème de santé………………………………………….. 4 Les specificités de l’économie de la santé………………………………………… 5 Les facteurs de la consommation médicale……………………………………….. 6 Les indicateurs de santé …………………………………………………………… 7 Le coût……………………………………………………………………………… 8

L’évaluation économique…………………………………………………………..

8-1 La micro économie ………………………………………………………………… 8-2 La mesure de l’efficacité…………………………………………………………… 8-3 Le coût et les bénéfices ……………………………………………………………. 8-3 Le coût - efficacité ……………..…………………………………………………. 8-4 Le coût marginal……………………………………………………………………. 8-5 Le coût d’opportunité……………………………………………………………….

9- Les systèmes et les modes de financement de la santé……………………………….

Introduction L’économie de santé est une discipline jeune. Elle commence progressivement à faire partie de la science économique. C’est une discipline qui connaît une progression assez phénoménale dans son élaboration. Son objet est d’évaluer en termes de coût et d’efficience la production des soins et services médicaux alloués à la population. Pourquoi est-il important d’évaluer le coût et l’efficience des prestations de santé ? Actuellement les besoins en matière de santé sont de plus en plus importants. Ils dépassent de loin les ressources disponibles qui sont de plus en plus limitées. Devant cette problématique, il devient indispensable de faire le bon choix dans l’utilisation des ressources mises à la disposition des services de santé, pour éviter l’arbitraire. D’où l’utilité de l’étude de l’emploi des ressources. L’économie de santé n’est pas un chapitre complémentaire de la science économique. Elle est l’un des fondements de toute vraie science économique, car l’économie politique est avant tout une science qui s’intéresse à l’homme, et sa finalité est le bien être de l’être humain. Elle s’intéresse surtout à la façon dont les besoins matériels des individus et de la société peuvent être satisfaits.

1

Définitions

1-1 Economie politique : Il existe de très nombreuses définitions de l’économie politique. En voici quelques unes, les plus générales: 

L’économie politique s’intéresse surtout à la façon dont les besoins matériels de l’Homme peuvent être satisfaits : besoins de nourriture, vêtement, logement, santé, etc. Pour répondre à ces besoins, l’Homme doit produire des biens et des services.



C’est l’étude de la façon dont les individus s’organisent pour satisfaire leurs besoins au moindre coût. Une telle définition se trouvait déjà dans l’œuvre de François QUESNAY lorsqu’il écrivait : « Détenir la plus grande quantité possible de jouissance par la plus grande diminution possible de dépenses, c’est la perfection de la conduite économique ».



La science économique, définie de manière extensive, s’intéresse à la fois à la manière dont une société utilise ses ressources, et à la manière dont elle répartit les fruits de la production entre les individus et les groupes de la société. Elle s’intéresse à ces problèmes à un moment donné du temps, ainsi qu’aux modifications qui se produisent dans le temps.



L’économie politique s’intéresse d’une manière générale au comportement économique des individus et des institutions et aux conséquences de ces comportements.

L’économie politique peut être saisie en trois temps : 

L’observation économique a pour objet d’observer, de décrire, de repérer et de mesurer l’activité économique.



L’analyse économique est une réflexion sur la réalité. Il s’agit d’expliquer le pourquoi de la réalité, de mettre en évidence les relations de cause à effet, de découvrir et de comprendre les lois qui régissent l’activité économique.



La politique économique permet d’agir sur la réalité, de proposer des remèdes, de corriger ou de contrôler une situation. La politique économique constitue en quelques sortes la finalité de l’analyse économique ; en aucun cas elle ne peut être menée s’il n’y a pas eu auparavant la phase d’analyse ; l’analyse ne servirait à rien si elle ne menait à la politique.

1-2 Economie de santé : L’économie de santé s’intéresse à la manière dont les besoins en matière de santé peuvent être satisfaits. Ce concept se définit également par rapport à son objet, qui consiste à évaluer en termes de coût et d’efficience la production des soins et services médicaux. L’économie de santé ; ce n’est pas : faire des économies ; Diminuer les dépenses ; ou Contrôler les agents économiques. C’est plutôt : Rechercher la meilleure utilisation des ressources ; Atteindre les objectifs du développement humain. 4 questions clés se posent en économie de santé : Quels sont les besoins prioritaires ? Quelles sont les réponses efficaces ? Quels sont les coûts ? Qui finance ? Qui paie ?

1-3 Produit intérieur Brut (PIB) et Produit National Brut (PNB): 

Le produit désigne non seulement ce qui résulte d’une activité de production, mais

surtout, au niveau d’un ensemble de production, l’une des mesures de la production réalisée au total par cet ensemble. En économie, il s’agit de l’un des agrégats des comptes nationaux. Il est égal à la somme des valeurs ajoutées réalisées par des producteurs. 

Le produit intérieur brut (PIB) par tête exprime la masse des biens et services produits par

des agents qui résident sur le territoire d’un pays. 

Le produit national brut (PNB) comprend la production des agents de la même nationalité,

qu’ils résident à l’intérieur du pays où à l’étranger.

1-4 Ressources : Outre les différentes significations courantes de ce terme, il est aussi employé pour désigner tout ce qui est nécessaire à une activité de production : on parle alors de ressources consacrées à cette activité ou employées dans cette activité, ou encore ressources productives. Il s’agit évidemment d’abord de ressources naturelles (matières premières, richesse du sous sol, eau, etc.) mais aussi du travail et du capital au sens technique: équipements techniques et matériel. Les ressources financières (le budget alloué à une activité), servent à acquérir les ressources productives. Les ressources productives sont parfois désignées par le terme anglais d’input, ou encore par entrées.

1-5 Capital Le capital désigne l’ensemble des usines, équipements et stocks utilisés pendant plusieurs années dans la production des biens et des services. Par exemple, les bâtiments des établissements des soins ou l’équipement des blocs chirurgicaux constituent un capital pour la production des services de santé. Les produits à usage unique (vaccins, réactifs, médicaments…) ne font pas partie du capital. Ce sont des consommations intermédiaires, renouvelables. Dans la pratique comptable, on considère comme biens d’équipement ceux dont la durée d’utilisation est supérieure à un an. Le capital humain désigne l’ensemble des compétences et capacités humaines résultant d’investissements réalisés dans l’enseignement et la santé.

1-6 Consommation La consommation désigne l’usage de biens ou de services pour la satisfaction d’un besoin. Elle peut être finale ou intermédiaire. La consommation finale, c’est l’acquisition de biens et services permettant de satisfaire directement un besoin immédiat. La consommation intermédiaire est représentée par l’ensemble des achats de biens et de services réalisés par un producteur et destinés à être utilisés dans le processus de production. Par exemple, les médicaments destinés à produire un service de soins, ou les réactifs nécessaires

à la production de radios. 1-7 Le Budget : C’est une prévision pour une période donnée d’un ensemble d’actions visant à atteindre les objectifs d’une institution, entreprise ou département. Le budget de l’Etat comprend deux parties : Les Ressources et les Dépenses. Les Ressources proviennent des impôts payés par les contribuables, la vente des biens et services, le produit de la privatisation , les dons, les prêts, etc. Les Dépenses de l’Etat sont de deux types : Les dépenses de fonctionnement et les dépenses d’investissement. Les dépenses de fonctionnement sont destinées aux salaires des fonctionnaires, et à la couvertures des frais nécessaires pour le fonctionnement quotidien des services de l’Etat (eau, électricité, achat de fournitures, entretien, achat de médicaments et de fongibles médicaux, alimentation des malades etc.) Le budget des hôpitaux SEGMA (Services de l’Etat Gérés de Manière Autonome) obéit au même principe : Ressources et Dépenses. Les Ressources d’un hôpital SEGMA proviennent des subventions de l’Etat, et des recettes réalisées (produit de l’hospitalisation, consultations médicales, produit des examens de laboratoires et de radiologie, vente du matériel réformé etc.) Quant aux Dépenses, elles permettent de couvrir les frais d’achat de médicaments et fongibles médicaux, l’alimentation des malades, l’achat du matériel médico-technique et médicohospitalier, etc. Les dépenses d’investissement sont destinées aux constructions et aux équipements.

2

La politique sanitaire au Maroc

Tout système de santé doit être conçu de manière à répondre aux besoins du pays en matière de santé. Au Maroc, les problèmes auxquels est confronté le système national de santé, sont multiples et impliquent des actions telles que: 

Faire face à une charge de morbidité et à une demande de soins qui ne cesse d’augmenter

en raison de la persistance des maladies transmissibles, l’émergence des maladies non transmissibles, et l’accroissement démographique. La charge de morbidité due aux maladies transmissibles reste prédominante avec deux problèmes préoccupants : les maladies à transmission hydrique et alimentaire, et les maladies infectieuses de l’enfant (notamment les infections respiratoires aiguës). La charge de morbidité liée à la fécondité demeure un problème majeur de santé publique. De grands efforts doivent être déployés pour réduire les taux de mortalité maternelle, néonatale et infanto-juvénile, qui demeurent inacceptables. 

Etendre la couverture sanitaire à tout le pays en vue de résorber le passif et les insuffisances, et répondre aux nouveaux besoins.



Améliorer l’accessibilité aux soins, en particulier pour les couches les plus pauvres de la population.



Améliorer l’efficacité des services de santé.



Générer et mobiliser les ressources financières nécessaires à toutes ces actions.

Compte tenu que 80 à 90% des problèmes de santé de la population relèvent d’actions de la prévention et de la promotion de la santé, d’une part, et de soins cliniques essentiels d’autre part, tous les efforts doivent converger vers la réalisation de ces actions de prévention et de traitement en ayant comme objectif de les rapprocher de la population et d’augmenter leur efficacité . Pour pouvoir réaliser ces actions, Il importe de mettre à la disposition du département de la santé, les ressources requises (humaines et financières). 3

Les concepts « besoin » et « problème ».

La plupart des définitions données par la littérature, confondent ces deux termes. Ainsi, pour Hogarth, le besoin de santé correspond à « une déficience ou à une absence de la santé, déterminée à partir de critères biologiques ou épidémiologiques et commandant des mesures de prévention, de traitement, de contrôle et d’éradication ». Pour Brown et ses collaborateurs, le besoin de santé est un « état de maladie perçu par l’individu et défini par le médecin ». Pour Donabédian, il s’agit d’une « perturbation de la santé et du bien être ». Les termes déficience, état de maladie et perturbation correspondent davantage à la notion de « problème de santé » qu’à celle de « besoin de santé ».

Le problème de santé correspond alors à un état de santé jugé déficient par l’individu, par le médecin ou par la collectivité. D’autre part, le besoin exprime l’écart ou la différence entre un état optimal, défini de façon normative, et l’état actuel ou réel. Donc le besoin représente ce qui est requis pour remédier au problème identifié. Le besoin se mesure en estimant l’écart par rapport à la norme. Plus l’écart à la norme est grand, plus le besoin de santé est important. Le besoin de santé, à son tour, fait naître un besoin de services afin de pouvoir réduire l’écart de performance. Un besoin naît lorsqu’on constate une différence entre une situation considérée comme optimale et la situation observée actuellement ; différence que l’on désire réduire. Il faut noter que l’existence de besoin peut se concevoir même dans une situation où il n’y a pas de problème. C’est le cas par exemple, de la future mère ou du nouveau-né qui, sans présenter de problèmes, ont des besoins en matière de prévention, de promotion de la santé ou encore de protection de leur environnement. Dans ce cas, le besoin est ce qui est requis pour maintenir la santé dans son état actuel, cet état correspond déjà à la situation souhaitable. Problème et besoin sont donc des notions connexes. Le besoin étant en quelque sorte la traduction du problème en termes plus opérationnels. Le besoin est ce qu’il faut faire pour que la situation problématique (l’état de santé actuel) en vienne à correspondre à la situation désirée (l’état de santé cible). Les besoins sont de quatre types : 1

Le besoin normatif : C’est celui qui est défini par l’expert ou le professionnel par rapport à une certaine norme de désirabilité ou d’optimalité. Celui ou celle qui n’y répondent pas sont jugés en état de besoin.

2

Le besoin ressenti (feelt need) : Cette catégorie réfère aux perceptions des gens sur leurs problèmes de santé, ou à ce qu’ils désirent comme services de santé.

3

Le besoin exprimé : Il équivaut à la demande de soins ou de services, au besoin ressenti qui aboutit à une démarche de recours à des services. Il ne correspond pas nécessairement à l’ensemble du besoin de santé, car certains individus ne recourent pas aux services malgré qu’ils ressentent un besoin ; d’autres ne perçoivent pas qu’ils ont un besoin même si ce dernier est présent.

4

Le besoin comparatif : Par cette expression on entend le besoin qu’un individu ou un

groupe devrait avoir puisqu’il présente les mêmes caractéristiques qu’un autre individu ou groupe pour lequel on a identifié un besoin. Cadre conceptuel pour la démarche de planification basée sur les besoins Les problèmes

Les besoins et leurs équivalents

Les objectifs ou les normes

Autres déterminants de la santé état de santé observé (E.S.1) types et quantité des services produits actuellement et potentiellement types et quantité des Ressources présentes

Autres déterminants de la santé état de santé (ce qui est requis pour passer de E.S.1 à E.S. 2)

état de santé désiré (E.S.2) types et quantité des services produits pour produire l’état de santé désiré

Besoins de services

Besoins de ressources

types et quantité des ressources nécessaires pour produire les services

tiré de « La planification de la santé. concepts, méthodes et stratégies ».

4

Les aspects spécifiques de l’économie de santé

1

L’économie de santé est avant tout une économie de service.

Les activités de service ont des particularités. 

Une économie de service implique la présence en même lieu et au même moment du producteur et du consommateur.



Le réseau de production de services de santé doit être décentralisé à tout point du territoire.



La production en masse et en grande série est exclue.



L’accroissement de la productivité est une démarche à la fois complexe et difficile

2

C’est une économie où l’intervention de l’Etat est étendue.



L’Etat réglemente et organise la profession médicale ;



L’Etat contrôle le comportement des dispensateurs de soins ;



Il exerce le contrôle de l’organisation des soins ;



Il contrôle les prix des services médicaux, et l’entrée à l’exercice de la profession médicale et paramédicale ;



Le financement de la recherche médicale est à prédominance publique ;



L’Etat réglemente les instruments techniques et les instruments médicaux.

Les conséquences de cette intervention : a

La planification et la programmation des initiatives nationales ou locales jouent un rôle important dans l’organisation du système. Ex. localisation géographiques des médecins.

b

La croissance du secteur de santé dépendra étroitement des décisions des pouvoirs publics.

c

L’activité médicale si situe en partie hors marché. Les prix sont fixés par des négociations avec les organismes collectifs et non par l’offre et la demande.

3- C’est une économie où les progrès scientifiques sont extrêmement rapides. Ces progrès ont Conséquences de ces progrès : 

Un coût croissant sous l’effet de la recherche, de la technologie, et de la qualification ;



Des dépenses en soins en évolution rapide ;



La qualité de soins devient de plus en plus exigée.

5

Les déterminants du comportement du consommateur

1

Le facteur de morbidité

La morbidité est un risque qui peut affecter les individus et les groupes sous l’effet de facteurs favorisants. Elle se distribue différemment selon le sexe, l’âge, et le niveau socio-économique. L’ensemble des maladies auxquelles une population est exposée constituent la charge de morbidité globale.

Les moyens nécessaires pour satisfaire aux besoins ressentis à la suite d’une morbidité peuvent être très simples, et donc aisément supportés par le patient, comme ils peuvent être importants et hors de portée du consommateur (le patient). Le fait que la morbidité soit un risque, et par conséquent les individus et les groupes vivent dans une situations aléatoire, l’assurance devient une nécessité. L’assurance ou la mutuelle est un système de prévoyance ayant pour principe la répartition des charges entres les personnes, notamment pour les grands risques. 2

Les facteurs psychosociologiques

- La catégorie socioprofessionnelle : D’après les enquêtes faites sur le niveau de vie des ménages, la population à activité agricole consomme beaucoup moins de soins que les autres catégories socioprofessionnelles. La catégorie qui consomme plus de soins est constituée par les cadres moyens et supérieurs, la profession libérale, et les employés. La catégorie médiane est constituée par les ouvriers. - L’habitat : Cette variable n’est pas déterminante dans les pays développés. Au Maroc, comme au niveau des pays en voie de développement, elle est très significative. La population résidant en milieu urbain consomme plus de soins que celle du milieu rural. - Niveau d’instruction : L’expression de la demande de soins, et par conséquent les dépenses en santé, évolue en fonction du niveau d’instruction. Plus le niveau d’instruction est élevé, plus la consommation en soins est importante. - Structure des ménages : La consommation médicale est également influencée par la taille des ménages. Plus la taille des ménages est réduite, plus la consommation est élevée. 3

Le facteur économique



Le revenu : La consommation en soins est fonction du niveau de vie de la population. Si le revenu est important, les dépenses en soins vont être également importantes. Par contre, si le niveau économique de l’individu est très faible, la consommation en soins en sera de même.



L’effet prix : Le prix du médicament et de la prestation sanitaire a son influence dans la consommation médicale. Plus le prix est à la portée, plus la consommation tendra à augmenter.

Cependant, si le soin es assuré, l’effet prix de vente de la consommation est nul. La

consommation ne peut être freiné étant donné qu’il y a couverture par un tiers payant. 6

Le coût

Pour les économistes, le coût est la valeur des ressources mobilisées pour produire quelque chose, ou bien pour offrir un service de santé particulier ou un ensemble de services dans le cadre d’un programme de santé.

Les différents types de coût : Le coût direct : C’est la valeur des ressources consommées pour la production d’une prestation

médicale. Il inclut habituellement les frais d’hospitalisation, les médicaments, les examens biologiques et radiologiques, les honoraires médicaux, et les soins. Les coûts indirects : Ils représentent les pertes de productivité, les heures de travail perdues

consécutives à une maladie et les coûts liés à l’obtention des soins de santé ou d’autres services. Ils sont estimés sur la base des revenus. Donc le concept coût doit être défini dans son sens large pour englober également les coûts supportés par les ménages Quels coûts supporte principalement celui qui reçoit des soins ? Pour recevoir des soins ou des conseils éducatifs dans un établissement de santé, le patient doit tout d’abord s’y présenter puis attendre. Cela implique peut être qu’il doit s’absenter d’un travail rémunéré, sacrifier un temps qui lui aurait été précieux, et aussi payer son transport, la consultation médicale et les médicaments. Par exemple, dans le cadre d’un programme de lutte contre le paludisme, l’opération d’aspersions de l’insecticide DDT implique que les habitants doivent évacuer les habitations et dégager les denrées qui s’y trouvent. De même, la population cible de messages éducatifs radiodiffusé doit s’acquérir des moyens pour capter le message et passer du temps à l’écoute. Les coûts équivalents au temps revêtent donc une importance toute particulière. Une étude consacrée au traitement du paludisme en Thaïlande a établi que, pour les patients, 90% environs des coûts correspondaient à une immobilisation du temps. Le coût moyen : Le coût moyen d’un bien ou d’un service est le coût par unité produite de ce bien

ou de ce service.

La valeur du coût moyen est obtenue en rapportant le coût total supporté pour la production de ce bien ou service à la quantité produite. Coût moyen (CM) = Coût total (CT) / Quantité produite (Q) Les coûts fixes et les coûts variables :

Les coûts fixes sont ceux dont le montant ne varient pas avec le niveau de la production. Par exemple dans un programme de vaccination, le coût de l’amortissement de la chaîne de froid reste constant, quelque soit son degré d’utilisation dans le programme, et quelque soit le nombre de vaccinations réalisées. Les coûts variables (ou coûts renouvelables ou coût d’exploitation) sont les coûts qui varient avec le niveau de la production. Par exemple, dans un programme de vaccination, les vaccins représentent un coût variable, car leur niveau d’utilisation varie en fonction des résultats du programme (nombre de vaccinations réalisées), et l’achat de vaccins doit être renouvelée. Coût en capital

Véhicules Equipements Bâtiments Formation

Coûts renouvelables

Personnel Fournitures Véhicules (utilisation et entretien) Bâtiments (utilisation et entretien) Formation continue

Le coût total : Le coût total d’un bien ou d’un service est la somme des dépenses engagées pour la

production de ce bien ou de ce service. Le coût total est constitué d’une partie fixe (les coûts fixes) et d’une partie variable (les coûts variables)

7

L’évaluation économique des dépenses de santé

L’évaluation économique des dépenses de santé est une opération très nécessaire pour une meilleure utilisation rationnelle des ressources. Deux principaux critères sont à mettre en œuvre pour cette évaluation. 1er critère : Le coût avantage.

C’est un critère qui permet d’avoir une réponse à la question suivante : Parmi les techniques, activités ou programmes qui permettent de produire un effet donné sur la santé, quel est celui ou celle qui consomme le moins de ressources ? 2ème critère : Analyse du coût bénéfice. Ce critère permet d’avoir une réponse complémentaire : Parmi plusieurs activités sanitaires qui ont le même coût total, quelle est celle qui permet d’obtenir le meilleur résultat ?

7-1 La micro économie de la production et de la consommation des soins La micro économie étudie les mécanismes des marchés à partir des décisions individuelles supposées rationnelles. Pourquoi une analyse micro économique de la santé ? Certains économistes considèrent que le patient consommateur doit ressembler à l’homo économicus, c’est à dire qu’il a des choix fondés sur une rationalisation : minimum de dépenses avec le maximum d’utilité ; sinon, il lui est difficile de gérer la demande de soins. La rationalité suppose que le consommateur intervient dans un environnement certain : il connaît toutes les informations qui lui permettent de prendre sa décision. Les principes de son comportement qui donnent un caractère scientifique et objectif à cette rationalité sont les suivants : 

Le patient consommateur est capable d’établir une relation d’ordre entre les utilités qu’il attribue aux différents besoins.



Le patient consommateur est soumis à des contraintes. Il dispose d’un revenu limité qui lui permet d’acquérir des biens et des services sur un marché.



Le patient va être en mesure d’exprimer un classement de ses préférences.

Compte tenu de ces principes de raisonnement micro économique, la question suivante s’impose. Est-ce que le malade est un consommateur rationnel ? Certainement pas, car : 

Le malade n’est pas toujours capable de révéler ses préférences dans le marché de soins ;



Il n’est pas capable d’apprécier la quantité et la qualité susceptible de satisfaire ses besoins de santé ;



Le critère qui dicte son choix est le prix. Or, dans le secteur de santé, le prix n’est pas toujours

connu ; 

Le patient peut ignorer sa maladie ;



Quand la maladie survient, elle ne laisse pas le temps au patient d’exercer sa souveraineté. Le besoin est exprimé sous forme de souffrance physique ou d’un mal souvent vague.



Quand la maladie intervient, la consommation ne peut être différée.

En conséquence, le malade consommateur étant sous ou mal informé, se trouve dans une situation d’inconfort. Il délègue au médecin sa souveraineté, et lui soumet l’expertise de sa maladie.

7-2 La mesure de l’efficacité La mesure de l’efficacité d’une activité consiste à considérer d’une part les avantages qu’on en retire et d’autre part son coût. Pour décrire les effets d’un programme, on utilise divers termes tels que « conséquences », « résultats », « avantages », « bénéfices », ou « retombées ». Ces termes sont voisins mais ne sont pas interchangeables. Le langage économique distingue clairement les bénéfices de l’efficacité. Les bénéfices, au sens strict se réfèrent à des résultats mesurables en termes d’argent, alors que l’efficacité ou effets ne peuvent s’exprimer en termes financiers, mais se réfèrent à des vies qu’une intervention sanitaire sauve. L’efficacité exprime la mesure dans laquelle les objectifs sont réalisés.

7-3Le coût et le bénéfice La notion de risque : L’activité préventive répond à un problème potentiel (donc, notion de risque et de probabilité), alors que l’activité curative répond à un problème actuel. Ce caractère de risque à des implications d’ordre économique : Le bénéfice de l’activité n’est pas égal au nombre de personnes soumises à l’activité préventive, mais au nombre de personnes qui, non soumises à cette activité, aurait fait la maladie. Ainsi, quand on évalue une campagne de vaccination, on cherche le nombre de gens protégés et non le nombre de vaccinés. Par exemple, si dans une population de 1000 enfants une maladie affecte habituellement 10% d’entre eux, nous aurons 100 enfants à risque de faire cette maladie. Si nous vaccinons ces 1000 enfants avec un vaccin qui protège à 80%, on aura protégé 80 enfants, et donc fait 920

vaccinations inutiles (900 à des enfants sans risque et 20 vaccins inefficaces). Il reste alors à comparer le coût de 1000 vaccinations et des 20 traitements, avec le coût de 100 traitements curatifs (1es 100 qui feraient la maladie). Cet exemple permet de comprendre que : 

Une activité curative s’applique à une personne qui va en bénéficier (en fonction de son efficacité).

Donc, 1 coût unitaire = 1 bénéfice 

Une activité préventive s’applique à de nombreuses personnes à risque. Seules celles qui auraient souffert si l’activité n’avait pas été entreprise, en bénéficieront réellement.

Si le risque (la probabilité) de faire la maladie est de 1/X ; X coûts unitaires = 1 bénéfice.

7-4 L’analyse coût - efficacité Le rapport coût efficacité est un instrument utile pour la prise de décision qui permet d’opérer un choix des activités. Cette technique implique qu’on évalue d’une part les avantages (efficacité ou résultats) et d’autre part les besoins en ressources (coûts) des diverses options permettant d’atteindre un objectif. Les résultats de l’analyse coût efficacité s’expriment sous forme de coût par unité d’efficacité. La solution pour laquelle ce coût par unité d’efficacité est minimisé est celle dont le rapport coût efficacité est le meilleur. Exemple : Nous avons 100 personnes atteintes d’une maladie donnée, et nous disposons de deux médicaments. Lequel de ces deux traitements à choisir, sachant que le premier traitement coûte 100 dhs et a une efficacité de 85%, et le deuxième traitement coûte 10 dhs et il est efficace à 70%. Le clinicien répondra que, évidemment, le traitement (1) est meilleur que le traitement (2), vu son efficacité de 85%. Par contre le professionnel de santé publique fera la réflexion suivante : 

Premier cas : Nous avons une contrainte budgétaire ; nous ne disposons que de 1000 dhs.

Traitement Traitement (1)

Coût unitaire du traitement

Nombre de malades pouvant être traités

Efficacité du traitement

Nombre de malades guéris

100 dhs

10

85%

8à9

Traitement (2)

10 dhs

100

70%

70

Nous constatons que le traitement (2) a un meilleur coût - efficacité : avec 1000 dirhams, on a pu guérir 70 malades ; soit 8 à 9 fois plus que le traitement (1). La méthode a consisté à comparer l’efficacité relative des deux méthodes (traitements) pour un coût donné à valeur constante. 

Deuxième cas : Nous n’avons pas de contrainte budgétaire.

Traitement

Coût unitaire du traitement

Coût total du traitement des Efficacité du 100 malades traitement

Nombre de malades guéris

Traitement (1)

100 dhs

10 000 dhs

85%

85

Traitement (2)

10 dhs

1 000 dhs

70%

70

Nous constatons que le traitement (1) guérit plus de malades mais coûte 120 dhs par malade guéri (10 000 / 85). Le traitement (2) coûte 15 dhs par malade guéri, mais en guérit 15 de moins. Le traitement (2) est moins efficace mais plus efficient. Il est 8 fois plus efficient que le traitement (1) : 120/15 = 8.

7-5 Le coût d’opportunité Le coût d’opportunité d’un bien ou d’un service représente la valeur des avantages que l’on aurait obtenus en affectant les ressources consacrées à la consommation de ce bien ou de ce service au meilleur des autres usages possibles. Il représente ce qu’il en coûte de choisir tel programme plutôt que tel autre. Le coût d’opportunité d’un médicament représente le coût de ce à quoi le consommateur a dû renoncer pour obtenir ce médicament (des biens alimentaires par exemple) Dans l’exemple de la comparaison économique des deux traitements, nous constatons que la différence des coûts totaux est de 9 000 dhs (10 000 - 1 000 = 9 000). La question qu’on est amené à se poser en planification sanitaire est la suivante : Qu’est-ce qu’on aurait pu faire avec les 9 000 dhs de différence entre les deux traitements. On va ainsi calculer les ressources financières qu’il faut enlever quelque part pour les utiliser pour un autre programme. Ce concept est très important quand il existe plusieurs options qui paraissent également

indispensables, et il est essentiel de savoir à quoi on renonce. Quel est donc le devenir possible des 9 000 dhs de différence ? Admettons que le coût unitaire du dépistage de la maladie est de 20 dhs. Avec 6000 dhs on pourra dépister 300 nouveaux malades et avec les 3000 dhs restant on pourra les traiter avec le traitement à 10 dhs. On aura alors avec 70% d’efficacité, 210 malades supplémentaires guéris en plus, au lieu des 15 du programme avec le traitement (1) pour un même coût.

7-6 Le coût marginal C’est le coût additionnel par malade supplémentaire guéri. Dans notre exemple, la différence des coûts est de 9000 dhs, et la différence des résultats est de 15 (15 malades supplémentaires guéris). Donc le coût unitaire par malade supplémentaire guéri, est de 9000/15 = 650 dhs.par malade supplémentaire guéri. 8

Les systèmes de santé et les modes de financement

Le système national de santé se définit comme l’ensemble des ressources humaines, matérielles et financières ainsi que les institutions et les activités destinées à assurer la promotion, la protection, la restauration et la réhabilitation de la santé de la population. Chaque pays possède un système de santé spécifique. Mais en général, il y a trois types de systèmes. Le critère essentiel de cette typologie est le rôle de l’Etat dans la production et le financement des prestations et services de santé. Trois composantes dans le système de santé : 

La production des soins ;



La distribution des soins ; et



Leur financement.

Les trois systèmes de santé qui existent sont : 1

Le système nationalisé :

2

Le système intermédiaire ;

3

Le système libéral.

I

LE SYSTEME NATIONALISE

Type : Le système anglais Ce système est mis en place en 1946. C’est un système de santé nationaliste. Il est caractérisé par : 

L’accès aux soins est libre : Tous les résidents en Angleterre peuvent bénéficier des soins gratuitement dans les établissements de soins publics.

Les principes de ce système se résument en trois U : 

Universalité : Santé universelle sans discrimination



Uniformité : Tout le monde a droit aux mêmes soins



Unicité : Un seul producteur, financeur et distributeur de soins : l’Etat



Pour bénéficier de soins gratuits, le malade doit transiter par un médecin généraliste qui le traite ou l’oriente vers un hôpital 

Le généraliste exerce en ambulatoire



L’organisation hospitalière est pyramidale, et chaque établissement dispose d’une autonomie.

Etat



85 % des dépenses pour la santé sont assurées par l’Etat



Le secteur privé joue un rôle faible

Soins gratuits

Individus

Impôts Le système anglais favorise la concurrence pour améliorer la qualité des soins et diminuer le coût : meilleur rapport coût/efficacité. Le patient est obligé de consulter un médecin généraliste en premier, chez lequel il est inscrit au

niveau de sa circonscription, et le choix de son médecin se fait selon la compétence, ce qui incite les praticiens à la formation continue. La loi prévoit même des sanctions pour les médecins non compétents. En cas d’abus de prescription, le médecin est sanctionné. S’il récidive, le contrat qui le lie avec l’Etat est rompu. Ceci pousse les médecins à ne pas prescrire de traitement pour les maladies qui ne le nécessitent pas. Le maximum de patients inscrits par généraliste est de 3500. En cas de pathologie dépassant les compétences du généraliste, le patient est orienté vers l’hôpital. Le choix de l’hôpital est fait selon : 

La compétence du spécialiste



La disponibilité de la prestation à l’hôpital



Le prix le moins cher pour l’Etat.

Plus l’hôpital a de patients, plus son budget (qui lui est accordé par l’Etat) est augmenté. Place du secteur privé dans le système de santé anglais : 85 % du financement du système de santé est assuré par l’Etat. Le secteur privé participe à hauteur de 7 à 10 % Sa participation est caractérisée par : 

Une prestation d’hôtellerie de grande qualité ;



Emploi de meilleurs spécialistes.

Conséquence : La santé privée est très chère. Le paiement se fait selon deux modalités. Soit c’est le malade qui paie, soit c’est l’assurance à laquelle adhère le patient. Le système britannique est caractérisé par ce qui suit : 

C’est un système égalitaire



Fait régulièrement l’objet de réformes



Les dépenses augmentent en parallèle avec la croissance du PIB



Le risque de problèmes existe en périodes de crise économique. La variation du budget est fonction du taux de croissance



Principale et seule critique du système : l’importance de la file d’attente des patients.

II

LE SYSTEME LIBERAL

Ce système est adopté par Les Etats-Unis. La santé est considérée ainsi comme un bien marchand. Il y a par conséquent une dominance du secteur privé, et la santé subit toutes les lois du commerce. Caractéristiques : 

L’initiative du secteur privé est largement prédominante : les deux tiers des lits hospitaliers appartiennent au secteur privé.



Pour la prise en charge des autres catégories de population ne pouvant l’être par le secteur privé, l’Etat intervient par l’intermédiaire de deux organismes : Le Medicare et le Medicaid.

Le Medicare prend en charge les personnes âgées. Le Medicaid s’occupe des personnes démunies. III- LE SYSTEME INTERMEDIAIRE Type : Le système Français Ce système est caractérisé par : 

Une prépondérance du secteur public par rapport au secteur privé: L’Etat assure la grande partie de la production de soins, ainsi que la répartition et le financement.

 

Le secteur privé en assure 30 à 40%. L’Etat exerce un contrôle sur l’ensemble du système : le public et le privé.

Ce contrôle est assuré par l’intermédiaire de la carte sanitaire qui détermine les besoins en santé. 

Les hôpitaux sont payants pour tous les utilisateurs.



L’assurance maladie est obligatoire : La sécurité sociale.



Le patient est obligé de payer un ticket modérateur.



C’est un système qui consacre l’égalité ;



Il constitue une charge pour l’Etat.

VI- LE FINANCEMENT DE LA SANTE AU MAROC

Les problèmes de financement 

L’insuffisance, le caractère inéquitable et l’inefficacité des dépenses en matière de santé se manifestent par de sérieux problèmes en termes d’accès et de qualité ;



le secteur hospitalier urbain absorbe 64% de budget de fonctionnement ;



Il existe des écarts de 4 à 1 entre les zones rurales et urbaines en termes d’accès aux centres de soins ;



Les dépenses de santé malgré leur augmentation récente, restent faibles par rapport aux moyennes internationales ;



Le taux de couverture d’assurance maladie est parmi les plus bas de la région 16,4%.

Les dépenses de la santé La dépense globale de santé (DGS): 

- 15 milliards de DH



- Soit 4,6 % du PIB



- 550 DH/hab/an



- L’intervention de l’Etat se limite à 26%



- La consommation médicale a atteint près de 13,5 milliards de DH

- Le coût moyen d’une ordonnance médicale atteint près de 250DH

Qui finance la santé au Maroc? Les coûts du système de santé (DGS) sont supportés par : 

Les paiement directs des ménages (53,7%) ;



Les ressources fiscales (24,6 %) ;



Couverture médicale (16,4 % ) ;



Coopération internationale (1%) ;



Autres ( 04,3%).

Financement du Ministère de la Santé (MS) 

Le budget du Ministère de la santé représente 6% du budget général de l’État (2000).



Soit 1 % du PIB et 176 DH/hab./an ;



La croissance budgétaire annuelle pour la période (1990-2000) est de 159 % ;



Cette croissance a été au profit de la masse salariale 66% .

Structure des dépenses du MS 

Le Ministère de la santé dépense:



47 % pour les hôpitaux ( 2 CHU 15%) ;



38 % pour le RSSB ;



2% pour les Instituts et Laboratoires Nationaux ;



12% pour l’administration Centrale et Locale.

La réforme du financement 

- Constitue l’un des principaux choix stratégiques de la réforme du système de santé marocain



Ses objectifs : 

- Améliorer la dotation financière du secteur ;



- Améliorer le financement collectif à la recherche de plus de solidarité ;



- Renforcer l’autonomie financière des hôpitaux



- Dynamiser le secteur privé ;



- Maîtriser les coûts de soins.

Le contenu de la réforme du financement 

- Elaboration des comptes nationaux de santé (CNS) ;



- Généraliser l’assurance obligatoire, progressivement ;

(renforcement du mode SEGMA) ;



- Introductions de nouveaux mécanismes de financement : Assurance Maladie Obligatoire (AMO) et Régime d’assistance Médicale aux Economiquement Démunis (RAMED) ;



- Création d’une Agence Nationale de l’Assurance Maladie.

Les « modèles » de système de santé dans les pays développés   

Modèle libéral Modèle du système national de santé Modèle mixte

1- Le modèle libéral : USA… 

Philosophie générale : la santé est un capital individuel, libéralisme économique



Principe fondamental : le garant de la liberté et de l’efficacité est le marché où se négocient les prestations et les prix.

* Organisation : 

Financement privé ;



Financement par l’impôt pour les pauvres et les personnes âgées ;



Assurances privées dominantes ;



Contrôle par l’Etat et par les professionnels ;



Intégration prestataires et assurances ;



Tarifs à l’acte, par pathologie

* Résultats         

Croissance rapide des dépenses (15% PIB) Forte inégalité d’accès aux soins Répartition de l’offre déséquilibrée Médicalisation des problèmes de la société Excès de soins spécialisés et de technologies Liens puissants avec l’industrie Existe des sous systèmes : HMO,.. Nombreuses innovations et expériences (DRG, réseaux,..) Nombreuses tentatives de réforme

2- Le modèle du système national de santé : GB, Pays scandinaves, ex pays socialistes, Europe du sud * Philosophie générale : rapport Beveridge, bien être pour tous * Principe fondamental : le droit à la protection de la santé suppose la mise en place d’un système national de santé général et gratuit. * Organisation : Financement par l’impôt Assurances publiques dominantes

Contrôle par l’Etat, les professionnels et les usagers Budget global pour les hôpitaux

Paiement par capitation pour les médecins Part marginale du secteur privé Résultats  Maîtrise globale des dépenses (5-7%)  Relative égalité d’accès aux soins  Bonnes performances sanitaires globales  Evaluation épidémiologique et économique  Rationnement de l’offre  Centralisation relative et bureaucratie  Contradiction budget – plan  Réformes : libéralisation/décentralisation- responsabilisation - émulation

Le modèle mixte : France  Philosophie générale : aspiration à l’égalité et au respect des libertés  Médecine libérale : offre privée des soins  Service national : financement collectif Principe fondamental : libre choix, financement collectif  Organisation       

Pluralité de l’offre mais pseudo-marché Assurances sociales généralisées Financement par les cotisations Contrôle par la profession et par Etat Tarifs à l’acte, budget global « relative autonomie des acteurs » Planification indicative

Résultats ?  Croissance des dépenses : 9 %  Relative égalité d’accès aux soins  Bonnes performances globales  Médicalisation des problèmes sociaux  Croissance des tickets modérateurs  Evaluation encore faible  Rationalisation ou rationnement ?  Evolution difficile : dérapage des dépenses, déficit de la SS, démographie médicale, enjeu industriel, libre choix ?  

Une consultation d’un médecin spécialiste coûte en moyenne 150 DH ( Source Comptes Nationaux de la santé 1997-1998)

