eco de la salud

MÓDULO IV: ECONOMÍA DE LA SALUD

Beatriz González López

Módulo IV: Economía de la salud

ÍNDICE 1. Introducción 2. Conceptos básicos 2.1. ¿Qué es y qué no es economía? 2.2. Concepto económico de coste 2.3. Proposiciones positivas y proposiciones negativas 2.4. Clasificación de las disciplinas económicas y usos de la Economía de la Salud 2.4.1. Economía positiva y economía normativa. Teoría económica, política  económica, economía aplicada 

2.4.2. Usos potenciales de la economía en la planificación y gestión de  servicios sanitarios 

Recuerda 3.

Mercado y Estado en sanidad 3.1. El debate mercado contra Estado en sanidad

Recuerda 4. La evaluación económica de las tecnologías, intervenciones y programas de salud 4.1. Marco Conceptual

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ÍNDICE 1. Introducción 2. Conceptos básicos 2.1. ¿Qué es y qué no es economía? 2.2. Concepto económico de coste 2.3. Proposiciones positivas y proposiciones negativas 2.4. Clasificación de las disciplinas económicas y usos de la Economía de la Salud 2.4.1. Economía positiva y economía normativa. Teoría económica, política  económica, economía aplicada 

2.4.2. Usos potenciales de la economía en la planificación y gestión de  servicios sanitarios 

Recuerda 3.

Mercado y Estado en sanidad 3.1. El debate mercado contra Estado en sanidad

Recuerda 4. La evaluación económica de las tecnologías, intervenciones y programas de salud 4.1. Marco Conceptual

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4.1.1. ¿Evaluación económica para qué?  4.1.2. ¿Evaluación económica para qué no?  4.2. Los criterios para orientar las elecciones sociales 4.3. ¿Qué costes (y beneficios o resultados) hay que tener en cuenta en una evaluación económica? 4.4. Fases y métodos de evaluación económica 4.5. Los métodos de evaluación económica, posibilidades y limitaciones 4.5.1. Análisis de minimización de costes  4.5.2. Análisis coste-efectividad y análisis coste-utilidad. Especial  referencia a los AVACs 

4.5.3. Análisis coste-beneficio  4.6. Algunas aplicaciones de los métodos de evaluación económica de intervenciones sanitarias Recuerda Glosario Bibliografía Páginas Web

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1. INTRODUCCIÓN La economía de la salud es una disciplina que ayuda a la toma de decisiones en el sector sanitario desde los años sesenta. Sus conceptos y herramientas se emplean en la planificación sanitaria y en la gestión, tanto de Centros y servicios como en la propia gestión clínica. Después de haber abordado en los módulos anteriores el estado de salud y su medida y el “estado de la sanidad” en el mundo (sistemas sanitarios), este es el momento adecuado para conocer el ámbito de la economía de la salud como disciplina y sus posibilidades prácticas para contribuir a la toma de decisiones. El contenido de este módulo se estructura en tres bloques, el primero de ellos, de menor extensión, es introductorio. El bloque 2 analiza el papel del mercado y del Estado en sanidad y proporciona al alumno las herramientas básicas de análisis de mercados. El tercer bloque se ocupa de los métodos de evaluación económica aplicados a los programas de salud y al tratamiento de la enfermedad. El capítulo 2 introduce algunos conceptos básicos de economía . Empieza con la cuestión ¿Qué es y qué no es economía?  Con ella se pretende que el alumno abandone

algunos falsos estereotipos que frecuentemente emparejan economía y dinero o economía y minimización de costes. El concepto económico de coste  como coste de oportunidad se trabaja en este capítulo, que continua con la clasificación de las disciplinas económicas y su uso en la planificación y gestión sanitaria. La distinción entre  proposiciones positivas  (lo que es) y  proposiciones normativas  (lo que debe ser) permite abordar el planteamiento inicial del tercer capítulo. El tercer capítulo se dedica a analizar la demanda , la oferta  y el funcionamiento del  mercado . Se presenta el debate “mercado” contra “Estado”  a la luz de la teoría económica del bienestar. Asimismo, se discute la intervención óptima del sector público en sanidad.

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El cuarto capítulo se centra en la evaluación económica  de las actuaciones sanitarias, ya sean programas, intervenciones, nuevas tecnologías o medicamentos. Este capítulo se centra en los métodos más empleados en sanidad, el análisis coste-efectividad  y el análisis  coste-utilidad,  e intenta aportar elementos de juicio y fuentes de información para que el alumno pueda conocer las aplicaciones prácticas que han supuesto un avance en el conocimiento empírico del coste-efectividad de tratamientos alternativos. Finalmente, hemos incluido un glosario de términos, una lista de referencias bibliográficas y de páginas web. Este documento ofrece al alumno un conjunto de herramientas  conceptuales, metodológicas y prácticas del campo de la economía  que serán de utilidad tanto en la planificación sanitaria como en la  gestión de Centros o Servicios. A lo largo del documento se revisan  algunos

conceptos

y

resultados

económicos

fundamentales.

 Asimismo, se abordan los métodos de evaluación económica de  intervenciones sanitarias, con especial énfasis en el análisis coste-  efectividad y el análisis coste - utilidad. El objetivo es que el alumno  aprende a leer y a interpretar correctamente un estudio de  evaluación económica publicado en una revista científica o un  informe

de

evaluación

de

una

Agencia

de

Evaluación

de 

Tecnologías.

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2. CONCEPTOS BÁSICOS 2.1. ¿QUÉ ES Y QUÉ NO ES ECONOMÍA? En contra de una creencia bastante difundida pero errónea, economía NO es sinónimo de dinero, ni de minimizar o reducir costes a toda costa, sino la ciencia de la asignación de  recursos en condiciones de escasez , cuando esos recursos pueden tener usos alternativos :¿cañones o deporte?, ¿medicamentos para los enfermos de HIV o prevención primaria de las caries dentales infantiles? Cuando hablamos de recursos, nos referimos tanto a los recursos monetarios como a los no monetarios, a los recursos financieros pero también a los físicos: tiempo de trabajo médico, camas o quirófanos disponibles, dinero.

La economía es la ciencia de la elección en condiciones de escasez,  nos ayuda a tomar decisiones de asignación de recursos que son  susceptibles de usos alternativos.

2.2. CONCEPTO ECONÓMICO DE COSTE  Así como hay una falsa idea generalizada acerca de la ciencia económica, también la suele haber respecto al concepto de coste. El concepto económico de coste es el de un sacrificio, lo que tenemos que sacrificar para conseguir algo. En este sentido, debemos entender el coste como un coste de oportunidad , es decir, el coste de perder la oportunidad de hacer otra cosa, de destinar los recursos (limitados) a otro fin. El coste (de oportunidad) de una alternativa son los beneficios que reportaría la mejor alternativa disponible. Por ejemplo, el coste de oportunidad del tiempo de espera en la consulta de un médico es el salario correspondiente a ese tiempo, o los ingresos que conseguiría durante el mismo el trabajador

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si en vez de estar esperando estuviera trabajando. Aunque las consultas médicas fueran gratuitas por estar cubiertas por un seguro médico, público o privado, tienen un coste para los usuarios, que incluye el coste de oportunidad del tiempo de espera y desplazamiento y este coste es muy diferente para unas personas y otras. Hasta existe un término jurídico que aproxima el coste de oportunidad (“lucro cesante”), lo que se deja de ganar.  Así pues, los costes no son solamente monetarios (de nuevo la confusión economía = dinero!). A lo largo de este documento retomaremos el concepto de coste. En el capítulo 3 definiremos y distinguiremos entre costes privados  y sociales  y también entre costes  totales   ,  medios  y marginales . En el capítulo 4 desarrollaremos con cierto detalle la clasificación de los costes de una intervención sanitaria en costes  directos  e indirectos , según su relación con la intervención y costes tangibles  (tienen valoración en el mercado) e intangibles (no tienen valoración en el mercado). El concepto de lo marginal en economía es muy importante. Se refiere a añadir una unidad  más, o avanzar un paso más . Lo marginal es lo que se encuentra en el margen  es decir,  justamente un pasito más allá de donde nos encontramos. El coste marginal de una radiografía para el hospital X es cuánto costaría hacer una radiografía más. La utilidad marginal de beberte un vaso de agua cuando ya te has bebido tres es muy baja ( ¿cuánta utilidad te aportaría el cuarto vaso?). El concepto de lo marginal es importante para tomar la mayor parte de las decisiones en la práctica, porque generalmente no se decide “todo” o “nada”, sino hasta dónde llegar con una intervención ( un día más al paciente ingresado en el hospital?).

¿mantener

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2.3. PROPOSICIONES POSITIVAS Y PROPOSICIONES NORMATIVAS La economía es una ciencia que ayuda a la toma de decisiones correctas, pero la ciencia económica es sólo una condición necesaria, no suficiente, para decidir entre opciones qué recursos destinar a qué propósitos. La economía sola no puede hacerlo, porque un elemento esencial de la decisión es el marco valorativo, las prioridades, la valoración y comparación de logros que afectan o benefician a distintas personas o grupos de población. Es importante diferenciar nítidamente entre los dos mundos en los que se mueve la ciencia económica, el mundo de lo positivo y el mundo de lo normativo. La ciencia sólo llega hasta los límites de lo positivo. Las frases o proposiciones positivas, resultan de estudios técnicos y en este sentido pueden ser formuladas por profesionales (médicos, epidemiólogos, economistas,...). Describen los hechos: cómo son las cosas, cómo predicen que serán en el futuro, cómo serían si se realizara determinada intervención sanitaria. Se trata de frases que pueden ser verdaderas o falsas y que están exentas de valoración. Por el contrario, las frases o proposiciones normativas enuncian deseos (cómo deberían ser las cosas), implican  juicios de valor, con ellas se puede estar de acuerdo o en desacuerdo y las hacemos todos, sin necesidad de tener una cualificación profesional. La asignación de recursos en sanidad debe basarse en los conocimientos científicos (positivos) pero requiere entrar en el mundo de lo normativo. La cuestión clave en este sentido es la siguiente: En una sociedad plural ¿quién debe decidir cuáles son los problemas de salud prioritarios?, ¿quién valora y con qué criterios?. Como los recursos que tiene la sociedad no bastan para cubrir todas las necesidades de todas las personas, hay que racionar. Racionar significa limitar. Los precios actúan como mecanismos de racionamiento automáticos en el mercado, pero gran parte de la sanidad opera fuera del mercado, con fuerte intervención pública. Cómo priorizar, cómo racionar. Hacen falta reglas del juego ajenas al mercado allí donde no hay mercado. Esas reglas del juego necesariamente implican proposiciones normativas: No se puede priorizar sin valorar. La priorización implica entrar en la esfera de lo normativo, aunque puede basarse y justificarse con argumentos técnicos.

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Los distintos Sistemas de Salud difieren en los mecanismos de racionamiento de la utilización sanitaria: listas de espera en los Sistemas Nacionales de Salud, frente a la participación del usuario en el pago en los sistemas de aseguramiento privado, por ejemplo. Es muy importante que, a estas alturas, el lector sea capaz de distinguir entre proposiciones positivas y proposiciones normativas y que sea capaz de darse cuenta de que la mayor parte de las veces, lo que escuchamos o leemos contiene una mezcla de ambas: proposiciones aparentemente positivas que encierran juicios normativos ocultos.

Dos tipos de “frases” o proposiciones

•

Positivas: Describen hechos (cómo SON las cosas) No valoran Son verdaderas o falsas Las hacen los técnicos: médicos, epidemiólogos, economistas,…

•

Normativas: Enuncian deseos (cómo deberían ser) Implican juicios de valor Se puede estar de acuerdo o en desacuerdo Las hacemos todos

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2.4. CLASIFICACIÓN DE LAS DISCIPLINAS ECONÓMICAS Y SU ÁMBITO 2.4.1. Economía positiva y economía normativa. Teoría económica, política económica, economía aplicada En relación con la distinción anterior, hay dos clases de disciplinas económicas, unas se ocupan de cuestiones positivas: describir la realidad económica, explicar el comportamiento de los agentes económicos, hacer predicciones sobre la evolución de los grandes agregados (el Producto Interior Bruto: PIB, por ejemplo), etc. También se ocupan de analizar las consecuencias previsibles de algunos hechos o acontecimientos (por ejemplo, qué pasaría si subieran el impuesto sobre el tabaco, si se estableciera un ticket moderador (co-pago) para las consultas médicas, o si se cambiara la fórmula de financiación de los hospitales públicos. Este conjunto de disciplinas integran la llamada economía positiva . Incluyen la teoría  económica  y la economía aplicada . La teoría económica es el cuerpo de conocimientos formado por leyes, axiomas y teorías sobre el comportamiento individual de los agentes económicos y de las interacciones entre ellos ( microeconomía ), abarcando también el estudio teórico de las leyes que rigen el comportamiento de los grandes agregados macroeconómicos (macroeconomía ). Los resultados y conocimientos de la teoría económica son universales, aplicables a cualquier situación o entorno con tal que se den las condiciones que se suponen. Por su parte, la economía aplicada  se ocupa del estudio y análisis de la realidad económica concreta (del aquí y ahora) de un determinado entorno. Podría estudiar, por ejemplo, el mercado latinoamericano de medicamentos, el problema del paro en Venezuela o la relación entre los niveles de precios de los países europeos tras la implantación del Euro. La economía normativa  se ocupa de integrar los conocimientos de economía positiva en el complejo entramado de toma de decisiones, en consonancia con los sistemas de valores, prioridades y objetivos formulados. Entra en el mundo de la gestión , en el que distinguiremos a su vez entre microgestión (gestión clínica ), mesogestión (gestión de  Centros ) y macrogestión (gestión sanitaria ).

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 A nivel de macrogestión sanitaria  o gestión pública , el debate principal se centra en la dosis de intervención del Estado (o Autoridad Regional) para corregir los fallos del mercado en sanidad y mejorar el bienestar social a través de: a) la regulación (de estilos de vida, medio ambiente, tecnología, recursos humanos y servicios sanitarios; b) la financiación y política de prioridades; c) la organización y gestión de los servicios sanitarios de titularidad pública. Volveremos sobre el tema de la intervención del Estado en el capítulo siguiente. El segundo nivel de gestión sanitaria es la mesogestión   ,  o gestión de Centros . Se sitúa ocupando el eslabón intermedio entre la intervención pública y la decisión clínica. Entendemos por Centros organizaciones como hospitales, Centros de Salud, laboratorios, mayoristas, aseguradoras,…. Hacer gestión de centros es coordinar y motivar a las personas para conseguir los objetivos de la organización. El tercer nivel de gestión sanitaria es la microgestión sanitaria  o gestión clínica . El médico coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de servicios centrales y de apoyo; toma decisiones de gasto y de asignación de recursos (el 70% de los recursos del sector sanitario), en millares de decisiones diagnósticas y terapéuticas, en condiciones de incertidumbre. En definitiva, gestiona la mayoría de los recursos sanitarios. La  política económica  es una disciplina que cae de lleno en el terreno normativo y se concentra en encontrar los mejores instrumentos  para conseguir unos determinados objetivos . Los instrumentos pueden ser, por ejemplo, de tipo financiero o monetario ( política monetaria ) o bien de tipo fiscal (relacionados con los impuestos:  política fiscal ). También puede tratarse de una  política de rentas , para redistribuir recursos entre las personas o las empresas. Por ejemplo, para conseguir que disminuya la tasa de para podría plantearse reducir los impuestos de las empresas que contraten a trabajadores (instrumento de política fiscal), o bien dar una subvención a las empresas que creen empleo (política de rentas).

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La política sanitaria entra dentro del mundo de lo normativo. Debe utilizar evidencia empírica y herramientas de la economía y de otras disciplinas, como la Salud Pública, para basar en ellas sus decisiones y elegir los instrumentos óptimos, pero requiere valoraciones. Por eso pertenece al ámbito de lo normativo. Hay conexiones entre la política económica y la política sanitaria. Piense en un impuesto sobre el tabaco: es un instrumento de política fiscal (impositiva) a la vez que modera el consumo de tabaco, al elevar los precios, siendo un componente esencial de las políticas de salud. 2.4.2. Usos potenciales de la economía en la planificación y gestión de servicios sanitarios La ciencia económica orienta los tres niveles que mencionamos más arriba, la política sanitaria, la mesogestión de servicios sanitarios y la gestión clínica. Una lista no exhaustiva de temas en los que el análisis económico puede aportar una luz complementaria al enfoque sanitario es la siguiente: Regulación de mercados (farmacéutico, hospitalario, etc.). Por ejemplo, ¿deben o no liberalizarse los precios de los medicamentos?. Introducción y difusión de nuevas tecnologías médicas: Qué, cuándo, dónde invertir en nuevas tecnologías. Medida del producto hospitalario. Programas e intervenciones sanitarias coste-efectivas. Medidas operativas de salud y de calidad de vida y su uso en el cálculo del bienestar social. Grado de intervención pública en sanidad. Incentivos. Sistemas de pago óptimos en el sector sanitario. Organización y eficiencia en la provisión de servicios sanitarios.

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 Valoración económica de la actividad clínica. Innovaciones en gestión y organización de servicios sanitarios. Rediseño de organizaciones sanitarias.  Análisis sectoriales de mercados de productos y laboral en el sector sanitario.

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RECUERDA La economía es la ciencia de la elección en condiciones de escasez, nos ayuda a tomar decisiones de asignación de recursos que son susceptibles de usos alternativos. El concepto económico de coste corresponde a un coste de oportunidad , que es el coste de perder la oportunidad de destinar los recursos (limitados) a otro fin. Las proposiciones positivas resultan de estudios técnicos, las formulan los profesionales (médicos, epidemiólogos, economistas,...), describen hechos, pueden ser verdaderas o falsas y están exentas de valoración. Por el contrario, las proposiciones normativas enuncian deseos, implican juicios de valor, con ellas se puede estar de acuerdo o en desacuerdo y las hacemos todos, sin necesidad de tener una cualificación profesional. La asignación de recursos en sanidad debe basarse en los conocimientos científicos (positivos) pero requiere entrar en el mundo de lo normativo. La llamada economía positiva , que incluye la teoría económica  (microeconomía y macroeconomía) y la economía aplicada , se encarga de las proposiciones positivas. La  política económica  se implica en el mundo normativo y estudia los instrumentos y los objetivos de las actuaciones económicas del sector público o de las organizaciones. La gestión, a sus tres niveles, participa de ambos mundos, el positivo y el normativo.

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3. MERCADO Y ESTADO EN SANIDAD 3.1. EL DEBATE MERCADO CONTRA ESTADO EN SANIDAD El debate mercado contra Estado ha presidido gran parte de las discusiones del pasado en el sector sanitario. De hecho, el “tamaño” del sector público sanitario y su grado de intervención en el sector varía mucho entre países y sistemas sanitarios como el alumno ha tenido ocasión de conocer en el módulo anterior. Entre el negro y el blanco hay una casi infinita gama de grises, este es el planteamiento dominante en la actualidad: el papel del Estado es una cuestión de grado, más que de principios inamovibles. La economía arroja su luz sobre el debate, fundamentalmente desde una de sus disciplinas, la llamada “ Economía  del bienestar ”. En síntesis, la economía demuestra que si se cumplen ciertas condiciones, el mercado asigna eficientemente los recursos, de modo que la mejora opción para el Estado es no hacer nada más que lo estrictamente imprescindible para corregir algunos fallos del mercado concretos. Sin embargo, la cuestión de fondo consiste en si en sanidad se dan o no las condiciones en las que se basa la optimalidad del mercado, se trata más bien de determinar la dosis correcta de mercado y de Estado. Puede que el mercado sea eficiente, pero los criterios para asignar los recursos en una sociedad incluyen también el criterio de equidad y el mercado no necesariamente asigna los recursos de forma equitativa. Porque el mercado genera desigualdades (de acceso, de utilización, de salud) incompatibles con los objetivos de equidad socialmente consensuados. La respuesta institucional es la Intervención directa del Estado en la financiación y/o provisión sanitaria, no sin efectos secundarios, entre los que destacan el consumo excesivo de servicios (al ser gratuitos, se consumirán por encima del nivel de eficiencia) y algunos incentivos perversos a los proveedores y a los consumidores. El mercado tiene fallos, pero el NO-MERCADO (al que llamaremos Estado, aunque puede tratarse de servicios regionales de salud), también tiene fallos. El debate Mercado versus

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Estado se ceba con la detección y estudio de los fallos del mercado y los fallos del Estado en sanidad.

Los niveles de intervención pública abarcan la financiación, la compra de servicios, la producción pública y la regulación a distintos niveles.

Los fallos del Estado más destacados son la discordancia entre ingresos y costes, con costes crecientes y redundantes y la ausencia de incentivos para la eficiencia. Las organizaciones públicas son burocracias, entendiendo por tales las que se caracterizan por las tres notas siguientes: Su producto no es pagado directamente por los consumidores. Quienes trabajan en ella no pueden apropiarse de los ahorros que generan. Monopolio de sus servicios: no hay competencia o es poca. Las organizaciones públicas presentan serias disfuncionalidades organizativas (por ejemplo, entre la autoridad administrativa y la responsabilidad médica) y sus objetivos, más que los de una empresa productora de servicios estarían centrados en la propia organización, con criterios internos de éxito (maximizar el presupuesto, o la plantilla), o bien serían de tipo político ( ¿maximizar el bien común o los votos?). El Debate sobre la intervención del sector público en Sanidad responde a la filosofía que encarnan dos posturas, la del liberalismo por una parte y la del Estado del Bienestar por la otra. Cada bando carga las tintas en los fallos del otro. La posición liberal sostiene en síntesis que el mercado es eficiente y que el papel del Estado ha de ser residual y limitado. Por el otro extremo, la posición intervencionista asume que el mercado ni es eficiente ni es equitativo y que son precisas la financiación y la provisión pública de los servicios sanitarios.

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En la práctica, los sistemas sanitarios de nuestro entorno europeo están convergiendo en algunos aspectos: tienden a buscar la competencia gestionada (o mercado interno), a dar un mayor énfasis a la elección del usuario, se basan cada vez más en los contratos y en la gestión contractual y hay una tendencia a la separación de funciones financiador-compradorproveedor. Remitimos al alumno a lo que ha estudiado en los dos módulos anteriores.

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RECUERDA La combinación óptima de dosis de “Mercado” y “Estado” depende del contexto particular. El papel del sector público en sanidad puede ir desde la intervención mínima que asume en sistemas liberales hasta la financiación pública, planificación e incluso producción de los servicios de atención a la salud.

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4. LA EVALUACIÓN ECONÓMICA DE LAS INTERVENCIONES Y  PROGRAMAS SANITARIOS 4.1. MARCO CONCEPTUAL 4.1.1. ¿Evaluación económica para qué? Desgraciadamente, los recursos que tiene la sociedad nunca son suficientes para cubrir todas las necesidades ni conseguir todos los deseos. Cuando decimos recursos incluimos tanto los materiales (quirófanos, edificios) como los humanos (tiempo de trabajo médico, experiencia profesional) y los financieros (dinero). La sociedad debe elegir, ha de decidir qué necesidades son prioritarias, qué problemas abordar y cómo hacerlo con los recursos de que dispone. Optar por una alternativa implica renunciar a las demás, perder la oportunidad de destinar los recursos a otra cosa: hay un coste de oportunidad . La evaluación económica es para ayudar en la elección. Los métodos de evaluación económica permiten calcular y comparar los costes de distintos programas sanitarios o tratamientos alternativos con sus beneficios. Es como poner en un lado de la balanza todos los recursos que necesita utilizar el tratamiento que evaluamos y en el otro lado los resultados que se conseguirían.

El enfoque de la evaluación médica necesita complementarse con el de la evaluación económica. 4.1.2. ¿Evaluación económica para qué no? La evaluación económica es una ayuda a la decisión, una fuente de información pero no obliga ni siquiera recomienda qué alternativas de intervención acometer. Las elecciones

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sociales se basan, como veremos en el apartado siguiente, en criterios económicos pero no solamente en ellos, también intervienen factores políticos y sociales.

4.2. LOS CRITERIOS PARA ORIENTAR LAS ELECCIONES SOCIALES Entre los criterios comúnmente aceptados que la sociedad ha consensuado para priorizar las decisiones de asignación de recursos, en sanidad y en el resto de las políticas públicas, figuran la eficacia, efectividad, la eficiencia y la equidad. Eficacia (técnico-médica): es la capacidad genérica  que tiene un tratamiento o intervención para conseguir los resultados de salud deseados. La eficacia de un tratamiento es independiente de su coste. La eficacia se refiere a poblaciones abstractas y no a pacientes concretos. La eficacia se mide y evalúa mediante ensayos clínicos controlados. Efectividad: es la eficacia en poblaciones reales y situaciones concretas, la capacidad específica que tiene un tratamiento de resolver el problema de salud de tal paciente concreto que vive en tal entorno. Puede haber una gran diferencia entre la eficacia y la efectividad de un tratamiento. Por ejemplo, el tratamiento farmacológico de la tuberculosis es eficaz, pero suele ser poco efectivo porque dura muchos meses y los pacientes lo abandonan o interrumpen; con los tratamientos antiretrovirales combinados ocurre lo mismo. La eficacia de un tratamiento es universal, la misma en cualquier país pero la efectividad depende del aquí y ahora y, por tanto, las medidas y los estudios de efectividad no son extrapolables a otras culturas. Hay elementos de incertidumbre en los resultados de los tratamientos médicos, la eficacia de algunas prácticas clínicas no está demostrada pero la incertidumbre sobre la efectividad de la práctica clínica es todavía mayor. Así, es frecuente que las condiciones clínicas del paciente (comorbilidad, edad

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avanzada) lo alejen del perfil de los pacientes que participaron en el ensayo clínico que demostró la eficacia del tratamiento. ¿Serán o no extrapolables los resultados a nuestro paciente? Por eso existe una enorme variabilidad en la práctica clínica entre facultativos, zonas y países y por eso ha surgido la corriente de la Medicina Basada en la Evidencia, como autodefensa de la profesión frente a la incertidumbre en la práctica clínica. Eficiencia: La eficiencia puede definirse de dos formas equivalentes: Conseguir una efectividad dada con el mínimo uso de recursos (o al mínimo coste). Conseguir la máxima efectividad con unos recursos dados.  Vemos que el criterio de eficiencia relaciona los recursos empleados con los resultados obtenidos, mientras que los criterios anteriores, eficacia y efectividad, solamente se refieren a los resultados sin tener en cuenta consideraciones de coste.

Una concreción del criterio de eficiencia de uso muy difundido es el criterio de costeefectividad: coste por unidad de resultado conseguido (cuánto cuesta ganar un año de vida o inmunizar a un niño contra la hepatitis B, o evitar una muerte, por ejemplo). El costeefectividad de una intervención sanitaria es el cociente entre su coste (consumo de recursos neto de los ahorros vinculados a los sucesos adversos evitados) y su resultado (outcome : años de vida ganados ajustados por calidad; muertes evitadas u otro). El coste-efectividad y la eficiencia de las intervenciones y tecnologías sanitarias se proclaman unánimemente como criterios coadyuvantes para la toma de decisiones en política sanitaria y en gestión clínica. Hay más de 60.000 referencias en Medline con la palabra clave  “eficiencia”, unas 69.000 sobre “efectividad” y en torno a 19.000 de “coste-efectividad”. Equidad: este es un criterio que afecta a la distribución de los costes y sobre todo de los beneficios entre las personas. Equidad o justicia distributiva lleva aparejada

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cierta idea de igualdad (por ejemplo, igualdad de acceso a los servicios de salud entre los habitantes de una misma zona geográfica, igualdad de tratamiento para todos los pacientes que sufren una misma enfermedad independientemente de su poder adquisitivo).  A diferencia de los criterios anteriores, que son objetivos e independientes de cualquier planteamiento ideológico o ético, el criterio de equidad pertenece al mundo de los valores, depende del marco valorativo de quien lo define. En las sociedades democráticas, es el conjunto de la sociedad a través de sus representantes políticos elegidos quien ha de definir y concretar sus propios objetivos de equidad y, de acuerdo con ellos, ha de priorizar las intervenciones y ha de elegir los programas de salud que se pondrán en marcha. Por eso, los métodos de evaluación económica son solamente una ayuda informada a la toma de decisiones, pero nunca el único criterio para decidir. Todos conocemos algún caso de inversión sanitaria poco eficiente que se acometió por motivos de equidad, por ejemplo, determinados equipamientos hospitalarios en las islas menores del archipiélago canario.

4.3. ¿QUÉ COSTES (Y BENEFICIOS O RESULTADOS) HAY QUE TENER EN CUENTA EN UNA EVALUACIÓN ECONÓMICA? El alcance de los tipos de costes (y de beneficios) a considerar depende del tipo de evaluación y de sus objetivos. Vamos a clasificar los efectos (costes y beneficios) en directos e indirectos según su grado de relación con el programa que se evalúa, y en tangibles e intangibles según sean o no susceptibles de valoración en el mercado.

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T ABLA 2 TIPOS DE COSTES Tipos de Efectos (Costes y Beneficios)

Directos

Indirectos

Tangibles

Intangibles

Costes y beneficios estrechamente relacionados con el objetivo del proyecto y pueden ser valorados en el mercado

Costes y beneficios estrechamente relacionados con el objetivo del proyecto y no están valorados en el mercado

Costes y beneficios que no Costes y beneficios que no están estrechamente están estrechamente relacionados con el objetivo del relacionados con el objetivo del proyecto pero sí pueden ser proyecto y no son valorados en valorados en el mercado el mercado

En la evaluación de programas de intervención sanitaria hay que incluir no solamente los costes que afronta el sistema sanitario, sino también los que afrontan las familias y los pacientes (el coste social). Los costes pueden ser monetarios o no monetarios. Entre los beneficios o resultados se incluyen los ahorros de coste que el programa que se evalúa consigue. Por ejemplo, un beneficio de un programa de vacunación a los recién nacidos contra la hepatitis B es evitar el coste de tratar la enfermedad.

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¿Hasta dónde los costes indirectos?: Todos los costes directos del programa que se evalúa deben ser considerados, pero el alcance de los costes indirectos que deben ser incluidos es todavía objeto de debate. Por ejemplo, en un análisis coste-efectividad de un programa de vacunación contra la gripe a personas mayores, ¿deben incluirse los costes de tratar futuras enfermedades no evitadas por la vacuna de aquellos ancianos que no fallecerán de gripe gracias al programa?. En la actualidad las tendencias apuntan hacia una consideración restrictiva de los costes indirectos (contestar NO a la pregunta anterior).

4.4. FASES Y MÉTODOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA Toda evaluación económica sigue las siguientes fases: 1. Formulación de la cuestión objeto de análisis. 2. Selección y especificación de las opciones a evaluar. 3. Clasificación de los efectos (costes y resultados). 4. Cuantificación y medida de los efectos. 5.  Ajustes temporales y por incertidumbre. 6. Presentación de resultados.

Quizá merezca la pena detenerse un momento para comentar los ajustes temporales y por incertidumbre. Los primeros se emplean para tener en cuenta el hecho de que preferimos que los efectos deseables se produzcan ahora a que lo hagan dentro de unos años, es decir, existe una preferencia temporal por lo inmediato que exige que actualicemos los flujos de efectos (costes o beneficios) que se van produciendo a lo largo del tiempo. Se hace necesario homogeneizar temporalmente los flujos de costes y de beneficios porque no es lo mismo obtener un beneficio ahora que dentro de diez años. Para hacer esta

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homogeneización temporal se emplean unas fórmulas propias de las matemáticas financieras. Los evaluadores han de fijar la llamada “ tasa de descuento ”  (una especie de tipo de interés que refleja las preferencias intertemporales). En España se suelen utilizar tasas de descuento en torno al 4%. En cualquier caso, conviene hacer análisis de sensibilidad, probando con distintos valores (por ejemplo, del 2% al 7%) y calculando cuánto variarían los resultados.  Actualizar el valor de un efecto futuro quiere decir calcular su valor actual equivalente hoy. El valor actual de una cantidad X disponible dentro de n años se calcula a partir de la tasa de descuento (d) con la siguiente fórmula: VA

 X  =

(1 + d ) n

Los ajustes por la incertidumbre se basan en el concepto estadístico de valor esperado  o esperanza matemática, que tiene en cuenta no solo las magnitudes posibles que tendrán los efectos sino también sus respectivas probabilidades. Hay básicamente tres métodos diferentes de evaluación económica, el análisis de costes o de minimización de costes (AC), el análisis coste-efectividad (ACE) y el análisis costebeneficio (ACB). Dependiendo del caso a evaluar uno u otro método será apropiado:  Análisis de costes: para comparar programas alternativos que tienen el mismo resultado en términos de salud.  Análisis coste-efectividad y análisis coste-utilidad: para comparar programas alternativos que logran distintos resultados en términos de salud.  Análisis coste-beneficio: permite decidir si vale la pena poner en marcha un programa comparando los beneficios que consigue con los costes que impone.

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Perspectiva de la evaluación 

Tanto la elección del método como otras decisiones del evaluador (qué costes y qué beneficios incluir o cómo tratar la incertidumbre) dependen de la perspectiva de la evaluación que se adopte ( ¿para qué y para quién estamos evaluando?). Hay tres posibles perspectivas, la individual, la del Centro de Gestión y la perspectiva social. Es muy importante adoptar la perspectiva adecuada para cada problema. Una discusión más a fondo de esta cuestión puede encontrarse en González (1998).

4.5. LOS MÉTODOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA. POSIBILIDADES Y  LIMITACIONES 4.5.1. Análisis de minimización de costes Sirve para comparar programas alternativos que tiene el mismo resultado en términos de salud (idéntica efectividad).

 Ya que la efectividad de los programas de que evalúan es la misma, solamente hay que cuantificar sus respectivos costes y optar por el más barato: Domina el programa de menor coste. Los costes a evaluar incluyen tanto los monetarios como los no monetarios (de oportunidad); los costes privados y los sociales; los costes directos y los indirectos. En la práctica, pocas veces podremos aplicar este método porque es muy poco frecuente que los tratamientos que se están evaluando tengan idéntica efectividad. Algunos ejemplos reales de aplicación son la comparación de la cirugía sin ingreso o con internamiento; la oxigenoterapia a domicilio con balones de oxígeno o con concentrador; la diálisis hospitalaria o domiciliaria.

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4.5.2. Análisis coste-efectividad y análisis coste-utilidad. Las medidas de salud con especial referencia a los AVACs Este método sirve para comparar programas alternativos que logran distintos resultados en términos de salud. Esta es la situación más frecuente en la práctica, por eso éste es el método más utilizado. Para cada alternativa o programa sujeto a la evaluación, se cuantifican y miden por una parte los costes y por otra los resultados, estos últimos en términos de mejoras de salud.  Algunos ejemplos de medidas genéricas de resultados  que se suelen emplear en estudios de análisis coste-efectividad son los siguientes: Muertes evitadas (“vidas salvadas”).  Años de vida ganados.  Años de vida ganados ajustados por calidad (AVACs).  Años de vida ganados ajustados por discapacidad (AVGAD). Otras veces se emplean medidas de efectividad específicas. Por ejemplo, para evaluar tratamientos farmacológicos alternativos contra la hipertensión se puede medir la efectividad mediante la reducción de presión (máxima, mínima o ambas) conseguida. Por su parte, un programa de salud bucodental infantil puede incorporar como medida de resultados el número de caries evitadas. La elección de una medida u otra de los resultados es de máxima importancia. Es la medida de resultados la que consigue homogeneizar los distintos tratamientos alternativos, haciéndolos comparables. La mayor parte de las medidas de resultados o de efectividad son objetivas, así ocurre con las vidas salvadas o con los años de vida ganados. La excepción son los  AVACs: años de

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vida (ganados) ajustados por calidad. Los AVACs no tienen en cuenta solamente la duración de la vida sino también la calidad de vida que se gana (o pierde) con un tratamiento. En último término se está suponiendo que un año de vida no reporta la misma utilidad si se vive en perfecta salud o en una silla de ruedas, por ejemplo. Cuando el análisis coste-efectividad utiliza como medida de resultados los AVACs ganados, recibe el nombre de análisis coste-  utilidad . Así pues, el análisis coste-utilidad es un tipo particular de análisis costeefectividad. Los AVACs ponderan el tiempo de vida empleando unos pesos que se supone miden la calidad de vida. Esta tiene dos componentes, dolor e incapacidad. La tabla siguiente contiene los pesos, elaborados por Roser y Kind, que se utilizan con mayor frecuencia en la práctica de los análisis coste-utilidad.

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T ABLA 3 M ATRICES DE ROSER Y K IND DE CUANTIFICACIÓN DE INCAPACIDAD Y SUFRIMIENTO PARA  APLICACIÓN EN ESTUDIOS DE COSTE UTILIDAD

Niveles de Incapacidad Grave

Niveles de Sufrimiento Ausente Leve

 Ausencia de incapacidad

0.967

1.000

0.995

0.990

Ligera incapacidad social

0.932

0.990

0.986

0.973

0.980

0.972

0.956

0.964

0.956

0.942

0.935

0.900

0.700

Incapacidad social grave y/o ligero deterioro de rendimiento laboral. Capaz de realizar todas las tareas domésticas excepto las muy 0.912 pesadas Limitación muy grave en las posibilidades de elección de trabajo 0 en el rendimiento laboral. Las amas de casa y los ancianos son tan sólo capaces de realizar tareas domésticas 0.870 ligeras, pero son capaces de ir de compras Incapacidad para conseguir un empleo remunerado. Incapacidad para proseguir cualquier tipo de educación. Ancianos confinados en su hogar, excepto raras salidas acompañados y breves paseos, e incapaces de ir de compras. Amas de casa capaces tan 0.946 sólo de realizar unas pocas tareas sencillas

Modera do

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Confinado en una silla o silla de ruedas, o bien incapaz de desplazarse por la vivienda sin la ayuda de otra persona 0.875

0.845

0.680

-

Confinado en la cama

0.677

0.564

-

(1.486)

Inconsciente

(1.028)

NO APLICABLE

Hay un proyecto de investigación europeo en el que participan varios países que desde hace algunos años está tratando de validar unas medidas de calidad de vida válidas para Europa. El coste-efectividad de las intervenciones y programas de salud es extremadamente variable entre países, no pueden extrapolarse los resultados fuera del entorno sociocultural y económico del estudio. Por ejemplo, en el tercer mundo las intervenciones más costeefectivas son las de salud pública. Así, el paquete básico de salud pública recomendado en 1993 por el Banco Mundial tiene un coste por AVAD ganado que oscila entre 25$ y 150$, y el paquete clínico básico un coste por AVAD ganado de 50$. En la práctica clínica española y europea, no existe ningún tratamiento, actuación, programa o intervención sanitaria que consiga ganar un año de vida libre de incapacidad por tan poco dinero. A título ilustrativo, reproducimos la tabla siguiente que compila los costes de ganar un año de vida en perfecta salud mediante diferentes actuaciones. Estas cifras no son para tomar al pie de la letra porque los estudios no son estrictamente comparables, pero sirve para poner en evidencia el amplísimo rango de variación del coste-efectividad entre actuaciones sanitarias. Si el coste-efectividad de una intervención es negativo, del estudio de evaluación económica se concluye sin ningún género de dudas que dicha intervención es conveniente y debe ponerse en marcha, porque ganar un año de vida no solamente no cuesta sino que ahorra costes. Esto ocurre con el programa de detección precoz de metabolipatías (test de fenilcetonuria y de hipotiroidismo congénito a los recién nacidos). Gracias al test, se detecta

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precozmente una enfermedad metabólica que tiene fácil cura en los primeros meses de vida pero que de no tratarse produciría un retraso mental grave. Este programa tiene una enorme efectividad porque: a) se gana mucha calidad de vida (evitar un alto grado de discapacidad); b) durante mucho tiempo (la esperanza de vida al nacer, en torno a los 78 años). Por tanto, aunque la incidencia de la enfermedad sea muy baja, el programa de screening  a todos los recién nacidos es coste-efectivo en sentido absoluto: ahorra costes. Este ejemplo nos sirve para ilustrar otros dos puntos importantes. En primer lugar, lo importante que es elegir una medida de efectividad adecuada para cada caso. Este programa tiene una enorme efectividad aunque de hecho no consigue alargar la vida, hace falta una medida de resultados que incorpore la calidad de vida o la discapacidad. En segundo lugar, en este caso es de vital importancia realizar ajustes temporales porque los efectos o beneficios del programa se alargan en el tiempo durante décadas, pero los costes se concentran al principio. Lo más frecuente es encontrar que mejorar la salud mediante intervenciones sanitarias tiene un coste positivo. El tratamiento o intervención más coste-efectivo es aquel que logra una medida unitaria de salud (por ejemplo, ganar un año de vida en perfecta salud) a menor coste. A título ilustrativo, se presentan en la tabla siguiente los costes por AVAC ganado con distintas intervenciones. Compárese por ejemplo, las 750 libras que cuesta ganar un AVAC poniendo una prótesis de cadera con las 14.000 libras que cuesta ganar un AVAC mediante hemodiálisis hospitalaria. La razón entre ambos costes es de 1 a 19 (cuesta 19 veces más ganar un año de vida dializando enfermos de insuficiencia renal crónica que poniendo prótesis de cadera en los casos indicados). Pero esto no quiere decir que haya que destinar el dinero a los programas de prótesis a costa de los de diálisis. En las decisiones han de entrar en juego consideraciones de equidad y otras.

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T ABLA 4 COSTE-UTILIDAD DE ALGUNAS INTERVENCIONES SANITARIAS

TRATAMIENTO Recambio valvular Implantación de marcapasos Trasplante de corazón Trasplante renal Hemodiálisis hospitalaria Hemodiálisis domiciliaria Prótesis de cadera

COSTE/AVAC (Libras) 900 700 5.000 3.000 14.000 11.000 750

Fuente: Badia y Rovira, 1994 (adaptado de Williams, 1985)

4.5.3. Análisis coste-beneficio Este es el único de los métodos que al menos en teoría permite decidir si vale la pena poner en marcha un programa o no (actuar o no actuar). Sin embargo, tiene limitaciones muy serias para su aplicación práctica en sanidad, motivo por el que no se suele emplear. La principal limitación es que obliga a valorar  los resultados de salud en unidades monetarias  (cuántos dólares vale un año de vida ganado, o una vida salvada). Esta valoración es necesariamente subjetiva y por tanto anula la propiedad fundamental de los otros métodos de evaluación económica, que no es otra que su objetividad. El análisis coste-beneficio enumera, cuantifica y valora los costes de la intervención sanitaria exactamente como hacía el análisis coste-efectividad pero mientras que el ACE se limita a medir los resultados en unidades “físicas” (años de vida ganados, por ejemplo), el ACB da

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un paso más y convierte esos resultados de salud a unidades monetarias (dólares), multiplicándolos por un supuesto “valor” unitario. De esta forma, tanto los costes como los beneficios estarán medidos en dólares y la indicación será actuar si los beneficios son mayores que los costes o bien no actuar si los costes son mayores que los beneficios. La valoración monetaria de los efectos intangibles es el talón de Aquiles del método. Una aplicación en España ha evaluado el programa de detección precoz de enfermedades metabólicas en la Comunidad Autónoma Vasca (Cabasés, 1990), concluyendo su conveniencia, al superar los beneficios a los costes.

4.6. ALGUNAS APLICACIONES DE LOS MÉTODOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA EN EL ÁMBITO SANITARIO En esta página web, de la Agencia Andaluza de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, hay enlaces a las Agencias de diversas partes del mundo. En ellas encontrarás aplicaciones de los métodos estudiados en este capítulo http://www.juntadeandalucia.es/salud/orgdep/aetsa/documento.asp?id=64  Asimismo, consultando en Medline encontraremos múltiples aplicaciones en la clínica, planificación, prevención, diagnóstico, etc: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ La Asociación de Economía de la Salud de España tiene en su página web on-line publicaciones y enlaces interesantes de Economía de la Salud y de evaluación económica en particular: www.aes.es

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RECUERDA Los métodos de evaluación económica  permiten calcular y comparar los costes de distintos programas sanitarios o tratamientos alternativos con sus beneficios. El enfoque de  la evaluación médica necesita complementarse con el de la evaluación económica . Los criterios sociales para priorizar las decisiones de asignación de recursos en sanidad incluyen la eficacia, efectividad, la eficiencia y la equidad . El coste-efectividad  de una intervención sanitaria es el cociente entre su coste (consumo de recursos neto de los ahorros vinculados a los sucesos adversos evitados) y su resultado o outcome de salud. Los costes y resultados incluyen monetarios y no monetarios, directos e indirectos, tangibles e intangibles. Toda evaluación económica sigue las fases  siguientes: Formulación de la cuestión objeto de análisis; Especificación de las opciones a evaluar; Clasificación de los efectos (costes y resultados); Cuantificación y medida de los efectos; Ajustes temporales (empleando la tasa de descuento) y por incertidumbre; Presentación de resultados. Los métodos de evaluación económica son los siguientes:  Análisis de costes (para comparar programas alternativos que tienen el mismo resultado en términos de salud);  Análisis coste-efectividad y análisis coste-utilidad (para comparar programas alternativos que logran distintos resultados en términos de salud);  Análisis costebeneficio (que permite decidir si vale la pena poner en marcha un programa comparando los beneficios que consigue con los costes que impone). El que más se usa es el análisis coste-efectividad.

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GLOSARIO  Análisis coste-efectividad: Método de evaluación económica que compara efectividades y costes de programas alternativos, buscando aquel que consigue a menor coste una "unidad" de efectividad.  Análisis coste-utilidad: Es el análisis coste-efectividad en el cual la efectividad de la intervención se mide con AVACs, AVADs o con otra medida que implique una valoración subjetiva de la utilidad que reportan los diferentes niveles de salud.  Años de vida ajustados por calidad (avac):  Años de vida (por ejemplo, ganados mediante una intervención sanitaria) comparables en términos de calidad de vida. Es el número de años equivalentes en estado de perfecta salud y ausencia de dolor e incapacidad.  Años de vida ajustados por discapacidad (avad): Años de vida (por ejemplo, ganados mediante una intervención sanitaria) comparables en términos de uno de los componentes de la calidad de vida, la ausencia de incapacidad. Es el número de años equivalentes en estado de ausencia absoluta de discapacidad. Coste de oportunidad: Corresponde a lo que una entidad económica (empresa, familia, Estado, etc.) debe renunciar para realizar un proyecto en un momento determinado. Por lo general, aunque no necesariamente, se expresa en unidades monetarias. Coste-efectividad: Cociente entre coste y efectividad de una intervención. Costes directos: Son los relacionados directamente con el proyecto o la actividad que se evalúa.

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Costes externos: (O externalidades en costes): son los costes ocasionados como consecuencia de la actividad de un agente económico que han de ser soportados por otro u otros agentes ajenos al que los ha provocado. Un ejemplo clásico de efectos externos en costes es la contaminación. Costes indirectos: Son los que solamente mantienen una relación indirecta on el proyecto o actividad que se evalúa. Costes intangibles: No tienen una valoración por el mercado (por ejemplo, el coste del dolor o sufrimiento). Costes privados: Son los costes ocasionados como consecuencia de la actividad de un agente económico que han de ser soportados por dicho agente. Costes sociales: Suma de los costes privados y los costes externos. Costes tangibles: Valorables por el mercado. Deflactor: Índice que se usa para convertir una cifra monetaria que está expresada en unidades corrientes a unidades constantes de un año base. Los deflactores permiten construir series temporales cuyos datos son comparables. Efectividad: Cualidad que traduce la aptitud que tiene un objeto o una acción para producir los efectos que se espera de ellos. En el ámbito de la salud, la efectividad de un tratamiento es su capacidad de conseguir los resultados deseados cuando se aplica a una población concreta. Eficacia: De un tratamiento: es su capacidad para conseguir los resultados deseados, evaluada mediante ensayos clínicos controlados y relativa a poblaciones abstractas.

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Eficiencia: Conseguir la máxima efectividad con unos recursos dados. Financiación: Origen de los fondos. Normativo: Que corresponde al mundo de los valores. Output : Producto, producción.

Positivo: Corresponde al mundo de los hechos. Provisión de servicios: Sanitarios: equivale a producción u oferta de servicios.

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BIBLIOGRAFÍA GONZÁLEZ LÓPEZ-VALCÁRCEL, B “¿Qué hace la economía por nuestra salud?”. Conferencia de apertura de curso 2004-2005 de la Universidad de Las Palmas, publicada en Economía y  Salud  número especial “25 años de Economía de la Salud”, mayo 2005: 27-32 http://www.aes.es/Publicaciones/ESPECIAL2005 (este es un artículo introductorio a la Economía de la Salud. Lectura recomendable). XAVIER BADÍA Y JOAN ROVIRA (1994), Evaluación económica de medicamentos. Ed. Du Pont Pharma. Se trata de un texto muy didáctico, a nivel elemental, introductorio. Contiene algunos casos de aplicación comentados. Muy recomendable para iniciarse en el tema. LÓPEZ CASANOVAS, G. Y V. Ortún, Economía y Salud. Fundamentos y políticas. Ediciones Encuentro, OIKOS NOMOS, Madrid, 1998. JOSÉ LUIS PINTO, MARÍA XOSÉ VAZQUEZ, ANGELINA LÁZARO Y JORGE EDUARDO MARTÍNEZ Análisis Coste-beneficio en la salud. Métodos de valoración y aplicaciones. Barcelona: editorial Masson. Colección de Economía de la Salud y Gestión Sanitaria 2003, ISBN 84-458-1362-5, 182 páginas. MICHAEL DRUMMOND, BERNARD O'BRIEN, GREG STODDART, GEORGE TORRANCE (1997) Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes  (hay traducción al español de la edición de 1991: Métodos para la Evaluación Económica de los Programas de atención de la Salud, Editorial Díaz de Santos, Madrid (Manual recomendado). DRUMMOND, M Y A MCGUIRE (eds) Economics evaluation in Health Care. Merging theory  with practice . Oxford University Press 2001 (manual avanzado para quien quiera profundizar en los métodos de evaluación económica).

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PÁGINAS WEB Páginas WEB de centros de investigación en economía de la salud La pagina web del NHS Centre for Reviews and Dissemination  de la Universidad de York, cuya misión es promover el ejercicio basado en la evidencia, incluye bases de datos y buscadores específicos de literatura científica sobre evaluación, MBE, etc. Incluye un buscador en su base de datos de evaluación económica de interés para este modulo en el curso: http://www.york.ac.uk/inst/crd/ •

Health Economics Research Centre . De la Universidad de Oxford. Quizá lo mas interesante

sean los enlaces con otros centros universitarios, de investigación etc., revistas, bases de datos y otras paginas web de economía de la salud. http://www.herc.ox.ac.uk/ En España, la referencia más sólida como centro de investigación en este ámbito es es el CRES (Centro de Investigación en Economía y Salud) de la Universidad Pompeu Fabra: http://www.upf.edu/cres/es/que_es/ También en España, la Asociación de Economía de la Salud, que tiene vínculos institucionales con algunas homónimas de las Américas, tiene una página web interesante, que incluye publicaciones gratuitas y un enlace con su lista de distribución en Economía de la Salud. Esta lista, a la que cualquiera puede suscribirse gratuitamente, es una fuente de información actualizada muy recomendable sobre todas las cuestiones relativas a la Economía de la Salud y temas relacionados: www.aes.es El Banco Mundial tiene una página web muy recomendable referente a equidad, salud y pobreza, con muchas referencias a Latinoamérica: http://www.bancomundial.org/ Revistas on-line de Economía de la Salud Prácticamente todas las revistas están accesibles on-line, desgraciadamente en muchos casos previo pago. •

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