ecn_2011

INSTITUT

LA

CONFÉRENCE

H I P P O C R AT E

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Epreuves Classantes Nationales Blanches

Juin 2011 EDITORIAL La préparation des Epreuves Classantes Nationales représente, pour les étudiants du 2 cycle des études médicales, l'achèvement des années de faculté et l'affirmation d'un engagement professionnel. C’est une étape cruciale, dont l’influence sur la carrière médicale est considérable. Au terme de ces longues années d’études, et du contact quotidien avec les malades et la maladie au cours des stages, il ne s’agit pas seulement de bachoter une fois de plus. L’esprit de ces épreuves est en effet d’évaluer la capacité de chacun à mettre en œuvre les connaissances acquises, pour prendre les décisions nécessaires face aux problèmes cliniques posés dans les dossiers, et bientôt par les malades. C’est pourquoi il faut profiter de la préparation à ces épreuves pour restructurer ses connaissances, reconnaître ses lacunes, et les combler avec l’aide de conférenciers maîtrisant leur spécialité et rompus aux pièges des dossiers. Cette démarche repose sur deux éléments clés : une méthode de travail rigoureuse, et la consultation de documents de référence, désormais disponibles gracieusement sur internet. Ce sont ces éléments que “l'Institut la Conférence Hippocrate” apporte chaque année à des milliers d'étudiants à Paris, Lyon, Marseille, Lille et Rennes. Les résultats obtenus attestent la qualité de l'encadrement des conférences, fruit d'une sélection rigoureuse des conférenciers, et d'un tutorat personnalisé. S'y ajoute l'organisation de concours blancs mensuels et d’Epreuves Classantes Nationales blanches, répliques exactes des épreuves nationales, par lesquels chaque étudiant peut évaluer précisément son niveau de préparation, et les points sur lesquels faire porter ses efforts. Les équipes pédagogiques de l’Institut la Conférence Hippocrate préparent ainsi chaque année les épreuves de ces examens blancs, les grilles de corrections détaillées, et publient sur le site de la Conférence les Annales corrigées et commentées des Epreuves Classantes Nationales. Merci à tous les auteurs qui ont contribué à rédiger ces Annales. Nous espérons tous qu’elles répondront à vos attentes, et nous vous souhaitons bon courage et bonne chance ! e

Maurice LAVILLE Professeur de Thérapeutique, Service de Néphrologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs. © 2003-2007 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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L’INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE

ORGANISE

Deux Epreuves Classantes Nationales blanches samedi 07 et dimanche 08 janvier 2012 samedi 17 et dimanche 18 mars 2012 Ces épreuves se dérouleront simultanément à Paris et dans les facultés de médecine suivantes : Amiens, Angers, Besançon, Bordeaux, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Dijon, Lille, Limoges, Lyon, Marseille, Montpellier, Nancy, Nantes, Nice, Poitiers, Reims, Rennes, Saint-Étienne, Strasbourg, Toulouse, Tours Chaque ECN blanche comportera 4 épreuves de 3 heures chacune : 3 dossiers transversaux + 1 épreuve de Lecture Critique d’Article – Samedi janvier et mars 2012 : se présenter à 8h30 * 09h00 à 12h00 : 3 dossiers * 13h30 à 16h30 : 3 dossiers (Paris) * 14h00 à 17h00 : 3 dossiers (Province) – Dimanche janvier et mars 2012 : * 09h00 à 12h00 : 3 dossiers * 13h30 à 16h30 : LCA (Paris) * 14h00 à 17h00 : LCA (Province) REGLEMENT sur place : 50 euros par espèces ou par chèque (ordre précisé sur place) l Corrigés détaillés distribués aux étudiants à l’issue des épreuves. l Classement National de l’ensemble des candidats sous 15 jours sur internet : l

www.laconferencehippocrate.com Pour toute information : n PARIS : 01 47 07 13 46 n LILLE : 03 20 12 06 03 n LYON : 04 78 54 21 05 n MARSEILLE : 04 91 22 69 77 Ouverture des inscriptions sur Internet en novembre 2011 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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PARIS

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2014) EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu à confirmer) de 18 h 30 à 19 h 30 (Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) l Programme de l'examen : Cardiologie, Endocrinologie, Hématologie, Orthopédie, Maladies Infectieuses et Pneumologie l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2012 à fin juin 2013 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc tous les deux mois l ECN blanc en janvier et mars 2012 l Réunion d'information prévue en février 2012 (date à confirmer ultérieurment) à 18 h 00 – 62 boulevard Arago 75013 PARIS (Métros : Glacière, Les Gobelins ou Denfert-Rochereau) l

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu à confirmer) de 18 h 30 à 19 h 30 (Faculté de Médecine Pitié-Salpétrière : amphithéâtres A, B et C) l Programme de l'examen sur tout le programme de l’Examen National Classant l Deux conférences hebdomadaires de spécialité de juillet 2012 à fin janvier 2013 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l Une conférence de tutorat mensuelle l Un examen blanc mensuel l Epreuves Classantes Nationales blanches en janvier et mars 2013 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l

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La collection Hippocrate sur le site

plus de 20 années d’expérience dans la préparation Epreuves Classantes Nationales

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 01.47.07.13.46

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LILLE Ouverts aux étudiants de la Faculté d'Etat et de la Faculté Libre de Médecine de Lille D.C.E.M. 3 (CONCOURS JUIN 2014) Une conférence hebdomadaire de spécialité Une conférence de tutorat bimestrielle l Préparation à la Lecture Critique d’Analyse d’article l Un examen blanc bimestriel l l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM2 avril 2012 (date et lieu à confirmer à 18h30 - Faculté de médecine Henri Warembourg – Pôle Formation-amphithéâtre 2 Se présenter 30 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) l Epreuves (1h30) : 30 questions rédactionnelles courtes, indépendantes, sur les matières suivantes : Cardiologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, L.C.A., Neurologie, OrthopédieRhumatologie, Pneumologie. l Les fondamentaux de la séméiologie (enseignée en PCEM2 et DCEM1) doivent être maîtrisés pour ce probatoire, y compris concernant des matières ne figurant pas dans la liste ci-dessus. l Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription l Clôture des inscriptions : avril 2012 (date à confirmer) l La carte d'étudiant avec photo sera exigée le jour de l'examen

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2013) Cycle de 2 conférences hebdomadaires de spécialités de juillet 2011 à janvier 2012 l 3 conférences de tutorat l Un examen blanc mensuel (avec préparation à la LCA) l Deux concours blancs nationaux en janvier et mars 2012 l Tour de Printemps : (de février à mai 2012) une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. l

EXAMEN DE SELECTION ouvert aux DCEM3 EXCLUSIVEMENT ECN BLANCHES HIPPOCRATE : samedi 17 mars et dimanche 18 mars 2012 Faculté de médecine Henri Warembourg - Pôle Formation - amphithéâtre 1 l Se présenter 45 minutes à l’avance muni de la carte d’étudiant avec photo (pas d’entrée sans carte d’étudiant avec photo) l Résultats envoyés par Internet à l’adresse e-mail d’inscription l Clôture des inscriptions : mars 2012 (date à confirmer) INSCRIPTION : Sur le site Internet : dans la rubrique intitulée INSCRIPTION ECN BLANCHES laconferencehippocrate.com PAS D'INSCRIPTION SUR PLACE Pour information : tél. 03.20.12.06.03 La carte d'étudiant avec photo sera exigée le jour de l'examen © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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LYON D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2014) l

EXAMEN DE SELECTION avril 2012 (date et lieu à confirmer) de 14h00 à 17h00 Faculté de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller - 8 avenue Rockfeller 69008 LYON Amphithéâtre B

REUNION D’INFORMATION : avril 212 (date et heure à confirmer) 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Programme de l'examen (à confirmer) : Cardiologie, Pneumologie, Endocrinologie, Gynécologie Obstétrique, Urologie, Cancérologie, Hépato-Gastro, ORL-Stomatologie, Rhumatologie, Orthopédie, Maladies infectieuses, Hématologie, Dermatologie. l Cycle de conférences de spécialités : Une conférence hebdomadaire de septembre 2012 à mai 2013 l 6 conférences de tutorat l 3 examens blancs l ECN blanche de mars 2013 l

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Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription

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Clôture des inscriptions : avril 2012 (date à confimer)

D.C.E.M.4 (CONCOURS JUIN 2013) EXAMEN DE SELECTION ECN Blanches - samedi 17 & dimanche 18 mars 2012 Faculté Université de Médecine LYON EST - Domaine Rockfeller 8 av Rockfeller 69008 LYON - Amphithéâtre A, B & C l SE PRESENTER 45 MINUTES A L’AVANCE MUNI DE VOTRE CARTE D’ETUDIANT AVEC PHOTO ET DE VOTRE CARTE D’IDENTITE. l l

Réunion d’information le mars 2012 (date à confirmer) à 18h30 (Institut la Conférence Hippocrate – 71 cours Albert Thomas – LYON 3ème – Bâtiment C – 4ème étage) l Cycle de conférences de spécialités : Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2011 à mi-février 2012 sur l'ensemble du programme des Epreuves Classantes Nationales l 6 conférences de tutorat l 5 examens blancs l 2 ECN Blanches en janvier et mars 2013 l Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, corrigés et commentés en détail. l Résultats envoyés par Internet à l’adresse mail d’inscription l Clôture des inscriptions : mars 2012 (date à confirmer) l

POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.78.54.21.05.

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MARSEILLE

D.C.E.M.3 (CONCOURS JUIN 2014) l

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Examen de sélection : mai 2012 (date et lieu à confirmer) - 10h00 -12h00 - Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) - Grand Amphi Programme de l'examen : matières étudiées en DCEM2 Deux conférences hebdomadaires de spécialité de septembre 2012 à mai 2013 sur l'ensemble du programme de l’E.C.N. Conférences de Méthodologie 4 examens blancs

DCEM 4 (CONCOURS JUIN 2013) l

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Examen de sélection : mai 212 (date et lieu à confirmer) - 09h00-12h00 - Faculté de Sciences (Métro Gare St Charles) Grand Amphi Programme de l'examen : tout le programme de l’E. N. C. Deux conférences hebdomadaires de spécialité du juillet 2012 à fin février 2013 Un examen blanc mensuel Tour de printemps (février, mars, avril, mai) : une conférence hebdomadaire sur 13 semaines, dont 1 conférence de Lecture Critique d’Article, avec 5 dossiers rédactionnels de type Epreuves Classantes Nationales, comprenant 6 à 10 questions , corrigés et commentés en détail. La collection Hippocrate sur le site

plus de 20 années d’expérience dans la préparation au Concours de l’Examen National Classant MERCI D'APPELER LA CONFERENCE HIPPOCRATE POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION. POUR TOUTE INFORMATION, APPELEZ LE 04.91.22.69.77.

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Dossier n° 1

DOSSIER N° 1 Un enfant de 9 ans, sans antécédents particuliers en dehors d’une allergie à la pénicilline, vous est adressé aux urgences à la suite d’une morsure profonde au niveau de la face par le chien de son voisin. A l’arrivée, l’enfant est conscient. Il existe une plaie de la région jugale droite remontant au niveau du canthus interne de la paupière inférieure droite (photo jointe).

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Dossier n° 2

QUESTION N° 1 Citez les 6 questions que vous posez aux parents ?

QUESTION N° 2 Indiquez 6 éléments essentiels que vous recherchez à l’examen clinique de l’enfant aux urgences.

QUESTION N° 3 Compte tenu de la localisation de la morsure, que doit-on craindre comme atteinte sous-jacente ?

QUESTION N° 4 Quelle prise en charge médico-chirurgicale de cette lésion proposez-vous ?

QUESTION N° 5 Que convient-il de faire vis-à-vis du chien ? (2 réponses)

QUESTION N° 6 Si le chien avait été inconnu, quelle aurait été votre attitude vis-à-vis de l’enfant ?

QUESTION N° 7 Les parents vous demandent d’établir un certificat descriptif initial des lésions. Indiquez tous les éléments qui doivent y figurer.

QUESTION N° 8 Trois mois après l’accident, l’enfant se réveille un matin avec un œdème palpébral droit, rougeur du canthus interne droit et sécrétions purulentes. Il se frotte les yeux et se plaint de douleurs locales. Quel diagnostic évoquez-vous (un seul diagnostic), quel examen complémentaire (un seul examen complémentaire) et quels traitements proposez-vous ?

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Dossier n° 2

DOSSIER N° 2 Un patient de 65 ans, ancien chauffagiste, a un nodule pulmonaire de 25 mm de plus grand diamètre sur un scanner thoracique (figure 1) prescrit pour une toux chronique. Il fume un paquet de cigarettes par jour depuis l’âge de 15 ans. Il vous dit qu’un cliché de thorax avait été réalisé il y a près d’un an suite à quelques crachats hémoptoïques et qu’il était normal et qu’aucun autre examen n’avait été réalisé. Une spirométrie a été réalisée au décours du scanner (tableau ci-dessous). Spirométrie VEMS (L) CVF (L)

Pré bronchodilatateur 2,31 4,37

Norme 3,62 4,4

Post bronchodilatateur 2,46 4,42

Scanner thoracique (figure 1)

QUESTION N° 1 Quels sont les arguments cliniques et radiologiques qui plaident en faveur de la nature cancéreuse du nodule de ce patient?

QUESTION N° 2 Quelles sont les anomalies de la spirométrie ? Quelle en est la cause ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 3 La fonction respiratoire de ce patient permet-elle qu’il subisse une lobectomie si le bilan d’extension ne montre aucune lésion suspecte en dehors de la lésion intraparenchymateuse ? Justifiez. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 2

QUESTION N° 4 La tomographie par émission de positons (figure 2) montre la fixation hypermétabolique du nodule suspect, des fixations au niveau du hile droit, du site ganglionnaire sous-carinaire et des sites ganglionnaires paratrachéaux droits et gauches. Citez quatre moyens d’obtenir le diagnostic histologique de ces lésions. Figure 2

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Dossier n° 2

QUESTION N° 5 Sachant que le diagnostic d’adénocarcinome a été posé et l’atteinte des sites ganglionnaires suscités a été confirmée, quelles sont les composantes du traitement qui vont être proposées ? Justifiez votre réponse. Qui établit le plan personnalisé de soins ?

QUESTION N° 6 A la 6ème semaine de traitement, le patient se plaint de violentes douleurs thoraciques rétrosternales, d’intensité croissante depuis 48 heures. Il a vomi abondamment 4 jours auparavant. L’alimentation est impossible en raison de l’importance des douleurs lors de la déglutition. L’ECG est sans particularité, les résultats biologiques sont les suivants : pH : 7,45 ; HCO3- : 30 mmol/L ; PaO2 : 70 mm Hg ; PaCO2 : 42 mm Hg ; Protides : 82 g/L ; Créatinine : 114 µmol/L ; Urée : 9,2 mmol/L (2,5 – 8,0 mmol/L) ; Glucose : 3 mmol/L ; Na : 135 mmol/L ; K : 3,3 mmol/L ; Cl : 91 mmol/L. De quel(s) trouble(s) métabolique(s) souffre le patient ? Citez les deux principales causes des manifestations cliniques de ce patient.

QUESTION N° 7 Quelles sont les démarches administratives essentielles qui doivent être mises en œuvre pour ce patient et quels documents doivent être rédigés à cet effet ?

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Dossier n° 3

DOSSIER N° 3 Un homme de 48 ans, sans antécédents familiaux de dermatose, consulte pour des lésions cutanées évoluant depuis au moins un an. Il est cadre commercial dans une entreprise d’informatique, marié, père de trois enfants en bonne santé. Il a une hypertension artérielle traitée par acébutolol (Sectralâ) 200 mg par jour et Aldactazineâ (altizide 15 mg et spironolactone 25 mg) un comprimé par jour, depuis deux ans, et une hypercholestérolémie traitée par atorvastatine (Tahorâ) 20 mg par jour. On note comme antécédent une syphilis primaire traitée et une uréthrite. Il a été opéré d’une lésion du visage il y a un an, mais l’histologie n’est pas connue. Il est non-fumeur et dit consommer deux ou trois verres de vin à chaque repas et quelques verres d’apéritif les fins de semaine. Il mesure 1m70 et pèse 85 kg. Les lésions cutanées qui l’amènent à consulter ont débuté à la face dorsale des mains, puis se sont progressivement étendues aux coudes et aux genoux. Elles sont érythémateuses, recouvertes de squames peu épaisses et bien limitées ; elles n’induisent pas de prurit. On note des lésions érythémateuses vernissées bien limitées du gland et de l’ombilic. Le patient a constaté lors de dernières vacances aux Antilles une amélioration nette des lésions du corps, mais depuis deux mois, elles ont récidivé. Il vous dit être submergé de travail, mal dormir et être inquiet de sa maladie cutanée.

QUESTION N° 1 Donnez cinq arguments cliniques qui orientent vers le diagnostic de psoriasis chez ce patient.

QUESTION N° 2 Citez trois éléments (et seulement trois) de cette observation qui peuvent être impliqués dans le déclenchement ou l’entretien du psoriasis.

QUESTION N° 3 Citez un autre facteur de déclenchement ou d’entretien du psoriasis à rechercher dans le cas particulier de ce patient en fonction de ses antécédents. Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 4 Les lésions sont peu étendues. Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous (quatre propositions acceptées) ? Précisez les classes thérapeutiques.

QUESTION N° 5 Ce patient présente-t-il un risque cardiovasculaire accru ? Argumentez votre réponse.

QUESTION N° 6 Un an plus tard, le patient vous consulte de nouveau en urgence : depuis 15 jours, les lésions ont recouvert l’ensemble du tégument ; la peau est rouge, recouverte de squames ; la température est à 38°C. Il frissonne. Quel est le diagnostic le plus vraisemblable ? (une seule réponse)

QUESTION N° 7 Après guérison de cet événement aigu, le patient revient vous voir quelques mois plus tard. L’extension des lésions de psoriasis vous conduit à envisager un traitement par psoralène et ultraviolets A (PUVAthérapie), traitement qu’il n’a jamais reçu auparavant. Quelle précaution particulière devez-vous prendre avant de commencer ce traitement chez ce patient (les examens biologiques hépatiques sont normaux) ? Pourquoi ?

QUESTION N° 8 Un an plus tard, le patient vous consulte pour une douleur spontanée du genou droit. Le genou est chaud et gonflé, très douloureux, y compris la nuit ; sa mobilisation est limitée et il existe un choc rotulien. Il n’y a pas de signes généraux. En reprenant l’interrogatoire, il y a eu déjà des douleurs de ce genou et, à 2 ou 3 reprises, des douleurs d’autres articulations. Quel est le diagnostic à évoquer ici ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4

DOSSIER N° 4 Un garçon âgé de 3 mois, exclusivement allaité au sein depuis la naissance, est amené par ses parents en consultation car il régurgite après chaque repas. Ces régurgitations sont de faible abondance et ne s’accompagnent ni de pleurs, ni de toux. Il s’agit du premier enfant du couple, né le 5 septembre à 39 semaines d’aménorrhée au terme d’une grossesse marquée par la survenue d’un prurit au cours du troisième trimestre. A la naissance, son poids était de 3400 g, sa taille de 50 cm et son périmètre crânien de 35 cm. A 2 jours de vie, il a présenté un ictère cutanéo-muqueux qui a nécessité une séance de photothérapie. A l’interrogatoire, vous apprenez que le père fume un paquet de cigarettes par jour. L’enfant pèse 5750 g et mesure 60 cm. L’auscultation thoracique, l’examen ORL, la palpation abdominale et l’examen neurologique sont normaux.

QUESTION N° 1 Quelle est votre attitude thérapeutique devant les régurgitations de ce nourrisson ?

QUESTION N° 2 Lorsque l’enfant a 3 mois ½ et pèse 6050 g, la mère décide d’arrêter l’allaitement maternel car elle doit reprendre son activité professionnelle. Elle introduit progressivement un lait 1er âge. Trois jours plus tard, apparaît une diarrhée parfois accompagnée de vomissements. Quinze jours après ce sevrage, la mère, inquiète par ces symptômes que se pérennisent, consulte à nouveau. L’enfant pèse 6060 g et des plaques rouges cutanées sont apparues quelques jours auparavant. Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels sont les arguments en faveur de ce diagnostic ? Quelle est votre attitude thérapeutique ?

QUESTION N° 3 Les mesures thérapeutiques que vous avez prises ont permis une disparition des symptômes précédents. A l’âge de 4 mois ½, le nourrisson est mis en crèche. Il a reçu les vaccinations suivantes : vaccin pentavalent, vaccin antipneumococcique, vaccin antirotavirus. Quinze jours plus tard, survient une diarrhée accompagnée de vomissements qui justifient une nouvelle consultation. A l’examen, l’enfant est en bon état général, il pèse 6500 g, sa tension artérielle est normale, sa fréquence cardiaque est de 140 par mn, sa température est à 38°5C, et l’examen ORL et thoracique est normal. Vous apprenez qu’il existe plusieurs cas de diarrhée aiguë dans la crèche où il se trouve. Son alimentation n’a toujours pas été diversifiée. Quelle est la cause la plus probable des troubles digestifs ? Sur quels arguments ?

QUESTION N° 4 Demandez-vous des examens complémentaires, si oui lesquels ? (Justifiez votre réponse)

QUESTION N° 5 Quelles sont vos prescriptions thérapeutiques immédiates ?

QUESTION N° 6 Quelques jours après que l’enfant ait été remis à la crèche, apparaît une fièvre à 39,5°C accompagnée d’une rhinite obstructive. Le médecin traitant consulté diagnostique une otite moyenne aiguë droite et prescrit des lavages de nez avec du sérum physiologique, un traitement antipyrétique et un traitement par cefpodoxime-proxétil (Oreloxâ) (pas d’Augmentinâ en raison de la persistance de quelques selles molles). L’attitude thérapeutique est-elle adaptée ? Justifiez votre réponse. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 4

QUESTION N° 7 Vingt-quatre heures plus tard, l’enfant développe une polypnée superficielle accompagnée d’un tirage et d’un battement des ailes du nez. Citez cinq éléments cliniques (et seulement cinq) que vous recherchez pour décider d’une éventuelle hospitalisation.

QUESTION N° 8 Dans les 6 mois qui suivent, l’enfant a 4 nouveaux épisodes respiratoires identiques au précédent. Sa croissance staturo-pondérale est satisfaisante. Aucun examen complémentaire n’ayant été pratiqué, vous décidez d’effectuer une enquête étiologique. Quel est l’examen complémentaire indispensable que vous prescrivez en priorité (1 seule réponse) ?

QUESTION N° 9 Quel est le diagnostic le plus probable pour expliquer la répétition de ces épisodes respiratoires (1 seule réponse) ? Sur quels arguments ?

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Dossier n° 5

DOSSIER N° 5 Vous recevez en consultation externe un homme de 39 ans, manutentionnaire de petites pièces dans l’industrie électronique depuis 3 mois. Il se plaint d’une douleur à point de départ lombaire. Cette douleur irradie au membre inférieur gauche, à la fesse, à la face postérieure de la cuisse, à la face externe de la jambe et jusqu’au gros orteil. Cette douleur est survenue brutalement une semaine auparavant à la suite d’un effort de soulèvement alors qu’il bricolait chez lui. La douleur est soulagée par le repos au lit mais elle est déclenchée lors des mouvements ou lors de la toux. Elle persiste malgré un traitement par paracétamol (4G/24 heures) et tramadol (Topalgicâ LP 200 mg 2 fois par jour), bien suivi, associé à du repos. L’EVA est à 7/10. Le patient a pour antécédents plusieurs épisodes de lumbago, une HTA traitée par inhibiteur de l’enzyme de conversion (perindopril 5 mg/j : Coversylâ). Un ulcère gastro-duodénal est survenu cinq ans auparavant à l’occasion d’un traitement par AINS (traité, sans récidive depuis). Il a des lombalgies chroniques depuis une dizaine d’années. Il prend depuis un mois quotidiennement du bromazépam (Lexomilâ : un demi à un comprimé) à visée anxiolytique. Il pèse 96 kg pour une taille de 1,75 m. L’état général est conservé, sans fièvre. La pression artérielle est de 135/85 mm Hg. Il existe une raideur lombaire avec un indice de Schöber à 10 + 2 cm et un signe de Lasègue gauche à 30°. Les réflexes ostéotendineux sont présents. Il n’y a pas de déficit moteur ou sensitif, ni de troubles sphynctériens.

QUESTION N° 1 Quel diagnostic évoquez-vous ? Sur quels arguments cliniques ?

QUESTION N° 2 Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Justifiez votre réponse.

QUESTION N° 3 Quels facteurs de risque justifient une surveillance et/ou une précaution dans l’utilisation d’un AINS chez ce patient ?

QUESTION N° 4 Vous décidez de modifier le traitement antalgique actuel en utilisant un antalgique de niveau III. Quelle est votre prescription précise concernant le traitement médicamenteux antalgique ?

QUESTION N° 5 Quelles mesures ou adaptations thérapeutiques complémentaires prescrivez-vous chez ce patient ? Justifiez succinctement votre réponse.

QUESTION N° 6 Compte-tenu de l’intensité des douleurs, le patient est hospitalisé. Quels éléments précis de surveillance de la pathologie et du traitement instituez-vous ?

QUESTION N° 7 Quinze jours plus tard, sous traitement antalgique, l’épisode douloureux aigu a disparu. En revanche, le malade se plaint de difficultés à uriner. Quelles hypothèses devez-vous discuter ? Que recherchezvous à l’examen clinique ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5

QUESTION N° 8 Devant cette évolution, une IRM a été demandée (Figure 1 et Figure 2). Précisez la nature des coupes réalisées. Plusieurs images pathologiques sont observées. Lesquelles ? Indiquez clairement l’image la plus vraisemblablement en rapport avec la pathologie.

Figure 1 © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 5

Figure 2

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Dossier n° 6

DOSSIER N° 6 Vous recevez en urgence en fin de matinée un homme de 70 ans, pour une épistaxis bilatérale. Dans les antécédents, on note l’existence d’une rhinosinusite chronique avec céphalées et jetage postérieur. Il a travaillé comme salarié plus de 40 ans dans une entreprise de menuiserie. Il a un tabagisme à 20 paquets années et une hypertension artérielle traitée. Vous apprenez que ce patient est traité par Préviscanâ pour une fibrillation auriculaire, à la dose de 1 cp/j. Le patient signale depuis deux mois un mouchage sanguinolent de la fosse nasale droite, avec une obstruction nasale plus marquée de ce côté, un larmoiement droit et des céphalées frontales bilatérales. Ce jour, le saignement est abondant et inquiète le patient. Sa pression artérielle est à 170/110 mm Hg. Son pouls est rapide et irrégulier. On note une pâleur, sans décoloration des conjonctives. Il y a un saignement. Les examens biologiques effectués il y a 10 jours et apportés par le patient montrent les résultats suivants : GR : 4,7 T/L ; GB : 9,6 G/L ; Plaquettes : 200 G/L ; Hb : 13 g/dL ; INR : 2,3.

QUESTION N° 1 Quels moyens locaux instaurez-vous dans un premier temps pour stopper l’hémorragie ?

QUESTION N° 2 Quels sont les éléments de l’observation qui vous permettent d’évaluer la gravité de la situation ?

QUESTION N° 3 Quels examens demandez-vous en urgence ?

QUESTION N° 4 Sur quels critères décideriez-vous une hospitalisation immédiate ?

QUESTION N° 5 Quelles explorations demandez-vous devant ce tableau clinique ?

QUESTION N° 6 Les premiers résultats du bilan initial montrent un INR à 4. Quelle est la conduite à tenir vis-àvis du traitement anticoagulant de ce patient ?

QUESTION N° 7 Un scanner des sinus est effectué à distance de l’épisode aigu. Décrivez les coupes réalisées.

QUESTION N° 8 Quel diagnostic suspectez-vous ? Sur quels arguments du dossier ?

QUESTION N° 9 Quel examen permettra-t-il d’affirmer le diagnostic ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 6

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Dossier n° 7

DOSSIER N° 7 Vous êtes médecin au SAMU et êtes envoyé, avec un infirmier, chez un homme de 62 ans qui fait un arrêt cardiorespiratoire. Sa fille raconte qu’il était alité depuis 4 jours pour une « grippe » et qu’elle l’a entendu tomber sur le chemin des toilettes où elle l’a retrouvé inconscient, à terre. A l’examen : patient inconscient, cyanosé, en arrêt respiratoire, pouls non perceptible.

QUESTION N° 1 Quelle est votre attitude en urgence ? Détaillez les techniques.

QUESTION N° 2 Après 15 minutes de réanimation, l’activité cardiaque reprend. Le malade reste comateux. Le tracé ECG est le suivant. Décrivez l’ECG.

QUESTION N° 3 Quelle est votre hypothèse diagnostique principale (1 seule hypothèse) ? Justifiez-la.

QUESTION N° 4 Le patient est transféré dans un service de Réanimation. Un examen simple n’a pas permis de faire le diagnostic au lit du malade. Quel examen permet avec certitude de confirmer le diagnostic (1 seule réponse) ? Justifiez le choix.

QUESTION N° 5 Malgré votre traitement le patient reste dans un coma aréactif. Quels seront les signes cliniques qui orienteront vers un état de mort encéphalique ?

QUESTION N° 6 L’EEG est plat. Comment confirmer le diagnostic de mort encéphalique ?

QUESTION N° 7 Le diagnostic de mort encéphalique étant confirmé, quelle question devez-vous systématiquement vous poser et avec quelles conséquences ?

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Dossier n° 7

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Dossier n° 8

DOSSIER N° 8

Une femme de 37 ans est admise aux urgences pour la survenue de céphalées. Elles sont apparues le matin pendant sa toilette. Elles sont très intenses, diffuses et persistantes sans circonstance déclenchante. Deux vomissements sont survenus. A l’arrivée aux urgences, la patiente est endormie. Elle ouvre les yeux lorsqu’on lui parle fort. Elle est confuse et très céphalalgique. La nuque est raide, il y a une photophobie et des bâillements. On constate l’absence de déficit moteur, une réponse motrice normale sur ordre. Les pupilles sont en position intermédiaire, réactives et symétriques. Les réflexes cutanés plantaires sont en flexion. Des vomissements répétés sont à nouveau survenus aux urgences. La fréquence cardiaque est à 64/min, la tension artérielle à 120/70 mm Hg et la température à 37,8°C. On note dans ses antécédents une splénectomie post-traumatique il y a plusieurs années. Son mari rapporte des accès céphalalgiques en période menstruelle depuis l’adolescence, l’obligeant à interrompre ses activités pour le reste de la journée. Elle prend un contraceptif oral depuis une quinzaine d’années.

QUESTION N° 1 Quel est le score obtenu au « Glasgow coma scale » ?

QUESTION N° 2 Quelles sont les deux hypothèses diagnostiques que vous formulez à partir des données cliniques présentées et quelles autres données cliniques recherchez-vous pour les conforter ?

QUESTION N° 3 Un scanner cérébral est pratiqué, en urgence, sans injection de produit de contraste (page suivante). Décrivez les images.

QUESTION N° 4 Quel est le diagnostic (1 seule réponse) et quelle en est la cause principale ?

QUESTION N° 5 Quels sont les principes de la prise en charge immédiate, incluant le traitement étiologique ?

QUESTION N° 6 L’évolution à trois mois est favorable sur le plan clinique et radiologique. La patiente a regagné son domicile. Elle consulte son médecin généraliste pour insomnie, asthénie, repli sur soi et appréhension à reprendre le travail. Quel est le diagnostic le plus probable et quelles sont vos propositions thérapeutiques ?

QUESTION N° 7 Un an plus tard, elle a repris ses activités professionnelles et n’a plus de traitement médicamenteux. Mais ses accès céphalalgiques antérieurs se manifestent à nouveau en période menstruelle. Vous posez le diagnostic de migraines. Enoncez les mesures thérapeutiques à prendre. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 8

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Dossier n° 9

DOSSIER N° 9 Un homme âgé de 24 ans, étudiant, sans aucun antécédent médical, a séjourné au Pérou pendant un mois avec 3 de ses amis. Il n’a reçu aucune vaccination depuis la petite enfance et n’a pris aucun traitement préventif pendant le séjour. Huit jours après son retour, il se sent de plus en plus fébrile, se plaint d’une asthénie physique, d’une perte d’appétit et de céphalées frontales. Il a des douleurs abdominales diffuses accompagnées d’un ralentissement du transit intestinal. Il a des insomnies. Il a constaté une discrète épistaxis. Il a une fièvre à 40°C. Il refuse tout complément d’examen ainsi que l’hospitalisation qui lui est proposée.

QUESTION N° 1 Quels sont les trois diagnostics que vous évoquez devant ce tableau clinique qui dure depuis 7 jours, en apportant les différents arguments pour chaque hypothèse ? Quel est le plus probable ?

QUESTION N° 2 Le patient s’est automédiqué avec du paracétamol. Il revient 8 jours plus tard, il est totalement abattu, bradypsychique, négligeant ses soins corporels. La température est toujours à 40°C. La tension artérielle est à 90/60 mm Hg. La fréquence respiratoire est à 17 cycles/mn. La fréquence cardiaque est à 80/mn. Il dit uriner peu. Le patient a des selles liquides de couleur jaunâtre. L’abdomen est sensible dans son ensemble avec quelques gargouillements dans le flanc droit. Devant l’évolution de ce tableau clinique, quel est le diagnostic que vous retenez ? Sur quels arguments ? Quels autres signes recherchez-vous ?

QUESTION N° 3 Vous l’adressez au service des urgences. Quelles mesures thérapeutiques seront prises et dans quel délai ?

QUESTION N° 4 Quelles mesures prophylactiques et de santé publique proposez-vous ?

QUESTION N° 5 Quels sont les trois examens complémentaires qui peuvent confirmer le diagnostic évoqué ?

QUESTION N° 6 Le patient est traité par antibiotiques depuis 48h. L’état de conscience s’est normalisé ; la tension artérielle est à 110/70 mm Hg ; la température à 38,5°C ; la fréquence cardiaque à 70/mn ; la fréquence respiratoire à 16 cycles/mn. Cependant, les douleurs abdominales s’intensifient avec une défense généralisée. Le transit intestinal est arrêté. Le toucher rectal est douloureux au niveau du cul de sac de Douglas. Quelle complication redoutez-vous (1 seule réponse) ? Justifiez votre réponse. Quel examen demandez-vous (1 seule réponse) ? Qu’en attendez-vous ?

QUESTION N° 7 Quelle décision thérapeutique est impérative (1 seule réponse) ?

QUESTION N° 8 Six mois plus tard, il vient vous voir avant de partir en Egypte. Quelle prophylaxie est indiquée pour éviter une maladie similaire ? © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier

EPREUVE DE LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE

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Dossier

QUESTION N° 1 Résumez cet article en 250 mots sur la grille fournie suivant le plan suivant : Objectif – Méthode – Résultats – Conclusion (soit 254 cases).

QUESTION N° 2 Quel est le type de l’étude. Détaillez.

QUESTION N° 3 Décrivez et critiquez éventuellement les modalités du consentement des patients à l’étude.

QUESTION N° 4 Y a-t-il une différence de mortalité entre les 2 groupes ?

QUESTION N° 5 Comment interprétez-vous la phrase de la discussion sur la tendance aux hémorragies majeures dans le groupe traité sur une longue période ? Comment aurait-on pu infirmer ou confirmer cette tendance ?

QUESTION N° 6 Si au lieu de faire une analyse en intention de traiter (ITT) on avait fait une analyse en fonction du traitement réellement effectué, cela aurait-il pu modifier les conclusions concernant l’efficacité ? Justifiez.

QUESTION N° 7 Quelles sont les limites à l’application des résultats de cette étude à la population générale ?

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Dossier n° 1

CORRIGES DU DOSSIER N° 1 (validé D. Boccara) QUESTION N° 1 Heure du dernier repas. l Calendrier vaccinal de l’enfant, notamment le tétanos. l Anamnèse, heure de survenue de l’accident. l Informations concernant le chien (vaccins…) l Prise médicamenteuse l Lésions associées l

QUESTION N° 2 Examen ophtalmologique l Examen maxillo-facial: endobuccal (plaie du canal Sténon). l Examen local de la plaie l Examen neurologique l Examen ORL l Constantes: Pression artérielle, fréquence respiratoire et saturation, température, douleur (EVA)… l

QUESTION N° 3 Atteinte ou plaie du canal de Sténon. l Elle peut nécessiter une suture sur tuteur en urgence afin d’éviter une sténose ou une fistule salivaire. l Compte tenu de la localisation (en avant du bord antérieur du masséter), une atteinte du nerf facial sera radiculaire et non plus tronculaire rendant l’exploration et la réparation difficiles. l Ceci nous fait dire, que c’est plutôt l’atteinte du canal de Sténon qui était attendue ici. l

QUESTION N° 4 Urgence médico-chirurgicale, l Hospitalisation l Information parentale et autorisation signée d’opérer. l A jeun. l Pose d’une voie veineuse périphérique. l Monitorage cardio respiratoire, oxygénothérapie voire intubation si gène respiratoire (saignement endobuccal, hématome du plancher) l Antalgiques adaptés à la douleur. l Chirurgie en urgence, chirurgien et anesthésiste prévenus l Prélèvements bactériologiques. l Antibiothérapie intraveineuse probabiliste, dès prélèvements, active contre les anaérobies, les spirochètes et les germes intra cellulaires, secondairement adaptée au germe isolé et à son antibiogramme. l Macrolides plus Flagyl par exemple. l Contre-indication aux béta-lactamines du fait de l’allergie. l Exploration de la plaie. l

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Dossier n° 1 Recherche d’une atteinte : – Nerf facial. – Canal de Sténon. – Voies lacrymales. – V2. – Artère et veine faciales. l Lavage, antisepsie l Débridement et parage à minima des tissus nécrosés. l Suture nerveuse ou vasculaire si besoin. l Suture en plusieurs plans. l Drainage par crins de Florence. l Collyre antibiotique. l Protection oculaire si occlusion palpébrale incomplète : occlusion palpébrale nocturne, coqie de protection, collyre cicatrisant, pommade vitamine A… l Surveillance. l Si non à jour, rappel du vaccin antitétanique et sérothérapie. l Après évaluation conjointe du risque avec un centre spécialisé antirabique, discuter la prophylaxie spécifique. l

QUESTION N° 5 Si l’animal est vivant, il doit obligatoirement être placé sous surveillance vétérinaire pendant 14 jours (3 certificats à J0, J7 et J14) avec examen clinique et recherche de vaccination antirabique. Si au terme de cette observation, la rage ne s’est pas déclarée, sa morsure n’était pas infectante. l Devant le moindre signe suspect, un traitement vaccinal sera débuté, lequel est interrompu si l’animal s’avère sain. l Si l’animal meurt spontanément ou a été tué après la morsure, sa tête doit être adressée d’urgence, dans de la glace, par la Direction des Services Vétérinaires (DSV) à l’institut Pasteur ou sont effectués une immunofluorescence indirecte et un isolement sur culture cellulaire, examens assurant une sensibilité diagnostique de 100 %. En cas de positivité, la vaccination sera débutée. l

QUESTION N° 6 Un traitement vaccinal complet aurait été effectué d’office selon 2 schémas possibles. l En France, on utilise des vaccins inactivés, préparés sur culture cellulaire administrés en intramusculaire dans la région deltoïdienne, selon deux schémas possibles. l Zagreb dit court : 2 injections en 2 sites différents à J0, 1 injection à J7, J14, J21. l Essen dit long: injections à J0, J3, J7, J14, J21, obligatoires si immunoglobulines à J0 (contrôle sérologique 1 mois plus tard). l Les immunoglobulines antirabiques (injectées en partie au niveau de la blessure) doivent être injectées dans un délai inférieur à 7 jours suivant le début de la vaccination. l Avec contact rapide avec un centre spécialisé antirabique pour prise en charge conjointe l

QUESTION N° 7 Date de l’examen l Nom, prénom, adresse, cachet et signature du médecin l Nom, prénom, date de naissance de l’enfant l

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Dossier n° 1 La première partie mentionnera les déclarations de la victime : (entre guillemets ou au conditionnel) – Mr et Mme vous rapportent que leur enfant a été victime d’une morsure le (date ) à (heure) au niveau de l’hémiface droite. Il aurait été mordu par le chien de leur voisin l La deuxième partie relate les détails de l’examen clinique de façon précise en mentionnant toutes les constatations, les résultats des examens paracliniques : – Lors de l’examen, je constate que l’enfant présente une plaie délabrante de l’hémiface droite s’étendant de la commissure labiale au canthus interne. – Des lésions du nerf facial, du pédicule vasculaire facial, du canal de Sténon, du canal lacrymal et du globe oculaire sont à craindre. L’exploration chirurgicale a conclu que…. l En conclusion, le médecin établira la durée de l’incapacité totale de travail personnel : – L’incapacité totale de travail personnel peut être définie comme la durée pendant laquelle la victime se trouverait gênée pour toute activité quelle qu’elle soit et est donc obligée de rester alitée, ou tout au moins de garder la chambre. L’incapacité totale de travail personnel est donc une notion différente de l’arrêt de travail. Elle peut donc être attribuée non seulement aux sujets actifs, mais également aux enfants, retraités ou à toutes autres personnes inactives professionnellement. – Sous réserve d’évolutions défavorables pendant la phase de cicatrisation l Le certificat s’achève par la phrase suivante : l Certificat remis en mains propres à l’intéressé et à ses parents pour faire valoir ce que de droit. l

QUESTION N° 8 Dacryocystite infectieuse aiguë droite. l Post traumatique par probable sténose du canal lacrymal. l TDM massif facial en coupes axiales et coronales couple à un Dacryo-TDM. l Recherche d’une sténose lacrymale, abcès, ethmoïdite. l Pas d’indication chirurgicale immédiate. l Antibiothérapie. l Drainage de l’abcès en fonction de l’évolution. l Réalisation d’une dacryocystorhinostomie à distance. ....................................................... l

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Dossier n° 2

DOSSIER N° 2 (validé P. Blanchard) QUESTION N° 1 Clinique : – Anamnèse : * Terrain : Age > 50 ans et sexe masculin. * Exposition à des carcinogènes environnementaux et professionnels (effet synergique) : * tabagisme sévère à 50 Paquets-Année, non sevré/actif * exposition chronique à l’amiante (métier : chauffagiste). * épisode d’hémoptysie ancien, clinique compatible avec une bronchite chronique l Radiologique : – Scanner thoracique coupe axiale fenêtre parenchymateuse : * nodule tissulaire, * supra-centimétrique, * à contours spiculés, aspect de corona radiata, * réhaussé par le produit de contraste * centré sur une bronche, * sur un poumon pathologique (bronchectasies, épaississement de la paroi bronchique). * Caractère évolutif : apparition entre 2 examens à 1 an d’intervalle – Hyperfixation à la scintigraphie au FDG l

QUESTION N° 2 Trouble ventilatoire obstructif : VEMS/CV = 53 % (< 70 %). l Modéré : VEMS = 68 % théorique (VEMS entre 50 % et 80 % de la théorique). l Non réversible : VEMS post/VEMS pré bronchodilatateurs = 106 % (ou (VEMS post – VEMS pré)/VEMS pré = 6%, soit un gain relatif de 6 % après BD ; réversible si gain > 12%). Et gain absolu = VEMS post - VEMS pré = 150 ml < 200 ml l Causes : – Bronchopneumopathie chronique obstructive. – Post-tabagique. – Et secondaire à l’exposition professionnelle et à l’inhalation de microparticules. l

QUESTION N° 3 Oui. l Une lobectomie est faisable si le VEMS post-opératoire prévu est > 1L. Dans ce cas le VEMS actuel est à 2,31 L donc il est probable d’avoir un VEMS post-opératoire > 1L. l En pratique lobectomie autorisée si : – VEMS pré-opératoire > 2L ou, – VEMS pré-opératoire > 60 % théorique. l Cependant la réalisation d’une scintigraphie pulmonaire de perfusion permet de préciser le retentissement fonctionnel de la lobectomie, ainsi que des gaz du sang pour rechercher une hypercapnie préopératoire (contre indication opératoire). l

QUESTION N° 4 l

Moyens d’obtention du diagnostic : – Biopsie transbronchique sous écho-endoscopie (per bronchoscopie) – Biopsie transpariétale scanno-guidée. – Biopsie sous médiastinoscopie (ou thoracoscopie) © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 2 – Biopsie chirurgicale par thoracotomie. * avec envoi systématique des prélèvements pour analyse anatomopathologique, bactério et mycobactériologique.

QUESTION N° 5 Il s’agit d’une tumeur classée T1 (nodule < 3 cm) N3 (adénopathies médiastinales controlatérales), soit un stade IIIB. l La chirurgie est contre indiquée dans cette situation. l La prise en charge du patient repose sur : – Prise en charge globale et multidisciplinaire après discussion en réunion de concertation pluridisciplinaire. – Prise en charge à 100 % (ALD30) et déclaration de maladie professionnelle / arrêt de travail. – Prise en charge étiologique : * à visée curative, * radiothérapie de la tumeur et des ganglions envahis, * associée à une chimiothérapie concomitante, * à base de sel de platine. – Prise en charge de la douleur, de la dénutrition, psychosociale. – Soutien psychologique. – Arrêt du tabac. – Surveillance régulière. l Le Programme Personnalisé de Soin est établi en réunion de concertation pluridisciplinaire par le cancérologue référent, aidé par l’infirmière référente et l’assistante sociale. l

NB : l le PPS est la mesure 18 du plan cancer. Il doit être remis par le cancérologue référent à chaque malade et comporte : – Les informations relatives au malade et à l’établissement de santé de référence. – Un volet soin (protocole de traitement, régularité, examens…). – Un volet social (évaluation initiale et de mi-parcours. – Les contacts utiles. l Son pendant après le traitement est le Programme Personnalisé de l’Après Cancer.

QUESTION N° 6 Anomalies du bilan métabolique : – Déshydratation extracellulaire : * insuffisance rénale fonctionnelle (hémoconcentration : hyperprotidémie ; urée/créatinine plasmatique = 80 > 40), * natrémie normale donc pas de déshydratation intracellulaire. – Alcalose métabolique : * vomissements entraînant hypokaliémie et alcalose (pH > 7,42 et HCO3- > 27 mmol/L) par perte d’acides fixes et par alcalose de contraction (DEC). – Compensée partiellement par une hypoventilation : * hypercapnie modérée. – Hypoglycémie liée à la restriction alimentaire et aux vomissements. l Causes des manifestations cliniques : iatrogénie – Œsophagite radique. – Vomissements post-chimiothérapie +/- compliqués d’oesophagite peptique l

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Dossier n° 2 NB : compte tenu du caractère bilatéral des adénopathies, l’œsophage est nécessairement pris dans les volumes d’irradiation. Il en découle une inflammation aiguë, progressive, de la paroi œsophagienne responsable de douleurs rétrosternales et d’une dysphagie/odynophagie.

QUESTION N° 7 Déclaration de maladie de longue durée (ALD30 – exonération du ticket modérateur) : – Remplir (par le médecin traitant) le protocole de soin (correspond à la demande de 100 %). l Déclaration de maladie professionnelle : – Remplir un certificat médical initial (par le médecin traitant) et la déclaration de maladie professionnelle (par le patient). l Déclaration au FIVA (fond d’indémnisation des victimes de l’amiante) : – Remplir un certificat médical initial (par le médecin traitant) – Remplir les deux pages du formulaire du FIVA (par le patient) l Déclaration d’une personne de confiance – Déclaration faite lors de l’entrée à l’hôpital l Arrêt de travail : – Remplir (par un médecin prenant en charge le patient) d’une demande d’arrêt de travail. l

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Dossier n° 3

DOSSIER N° 3 (validé J. Delyon) QUESTION N° 1 l

Les arguments pour le diagnostic de psoriasis dans sa forme commune sont : – La lésion élémentaire caractéristique : lésions arrondies (en médaillon), érythématosquameuses, bien limitées ; la couche squameuse superficielle repose sur une base érythémateuse. – La topographie : symétrique, touchant les zones de frottement (dos des mains) et les faces d’extension (coudes et genoux). – L’atteinte du gland sous une forme non squameuse (balanite psoriasique) et de l’ombilic (petit pli). – Le mode évolutif : dermatose chronique, évoluant par poussées et rémissions ; amélioration estivale. – Le terrain : stress psychologique, anxiété qui sont des facteurs favorisants.

NB1 : la difficulté dans cette question est d’individualiser 5 arguments. On en revient à la base de la sémiologie dermatologique (lésion élémentaire, topographie, évolutivité etc…). NB2 : le caractère non prurigineux est un argument pour le diagnostic, mais non formel (le psoriasis peut être prurigineux).

QUESTION N° 2 l

Les facteurs pouvant être impliqués sont : – Les facteurs psychologiques : stress et anxiété. – Les médicaments : les béta-bloquants (acebutolol) – L’alcool est un facteur d’aggravation de la maladie.

QUESTION N° 3 On peut évoquer une infection à VIH. Les arguments sont : – Terrain à risque de contamination sexuelle : antécédent d’infections sexuellement transmissibles (urétrite, syphilis primaire). – Alcoolisme chronique : rechercher une ancienne toxicomanie sevrée. – Antécédent de lésion du visage : il pourrait s’agir d’un carcinome spinocellulaire, survenant précocement chez le sujet VIH. – Psoriasis récent, sans antécédent personnel ni familial de psoriasis. – L’infection à VIH est une cause connue d’induction ou d’entretien d’un psoriasis ; elle est parfois diagnostiquée devant un psoriasis sévère.

l

QUESTION N° 4 l

Devant un psoriasis peu étendu dans sa forme commune, on propose en première intention des traitements locaux qui peuvent être associés entre eux : – Les dermocorticoïdes : * en pommade sur les lésions squameuses, en lotion pour le gland, * de classe III en 1ère intention sur les lésions des membres, * à dose progressivement décroissante, * en contrôlant le nombre de tubes prescrits et la quantité appliquée. – Les analogues de la vitamine D (ex : calcipotriol) (seuls ou en association aux dermocorticoïdes). © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 3 – Les rétinoïdes topiques. – Traitement associé : émollient et traitement kératolytique (ex : vaseline salicylée). l Les mesures non médicamenteuses sont nécessaires : – Eduquer le patient sur sa maladie, le caractère chronique et non contagieux, le principe des traitements et leurs effets indésirables. – Contôle des facteurs aggravants ou déclenchants les poussées : Arrêt des béta-bloquants, relais par un autre anti-hypertenseur, en accord avec le cardiologue – Prise en charge psychologique. – Sevrage en alcool. – Correction du surpoids. – Surveillance du traitement, et notamment des effets indésirables des dermocorticoïdes appliqués en trop grande quantité (ex : HTA, intolérance au glucose).

QUESTION N° 5 Oui, ce patient est à risque cardiovasculaire. l Il présente des facteurs de risque majeur cardiovasculaire : – Sexe masculin. – Hypertension artérielle (traitée ou non). – Dyslipidémie : hypercholestérolémie. – Surpoids (IMC=29,4 kg/m2). Les facteurs favorisants le risque cardiovasculaire sont : – La consommation d’alcool >3 verres/jour pour un homme. – Le stress psychologique. l On retrouve des éléments du syndrome métabolique. l Le psoriasis est associé à un risque accru de maladies cardiovasculaires (multifactoriel : syndrome inflammatoire chronique, insulinorésistance, traitement…) l

QUESTION N° 6 On évoque une érythrodermie psoriasique. l Les arguments sont : – Pour l’érythrodermie : * érythème généralisé confluant (> 90 % de la surface corporelle), avec desquamation touchant l’ensemble du tégument. * troubles de la régulation thermique (fébricule, frissons) ou surinfection. – Pour le psoriasis : * dermatose préexistante NB : l’aspect squameux peut être retrouvé dans les érythrodermies d’autre origine l La fièvre et les frissons font évoquer en première intention une complication infectieuse, et en second une dysrégulation thermique. l

QUESTION N° 7 Il faut récupérer le résultat de l’examen anatomopathologique de la lésion du visage opérée il y a un an. l S’il s’agit d’un cancer cutané (principalement carcinome basocellulaire, spinocellulaire ou mélanome), la PUVAthérapie est formellement contre-indiquée. l En effet, le risque de nouveau cancer cutané ou de récidive de la première lésion est nettement majorée par l’exposition aux UV. l

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Dossier n° 3

QUESTION N° 8 Il n’y a pas d’argument pour une cause infectieuse (pas de signes généraux). l Les arguments actuels pour une arthrite du genou sont : – La douleur de rythme inflammatoire (réveils nocturnes). – L’épanchement intra-articulaire (choc rotulien et limitation des amplitudes articulaires). – Triade locale de l’inflammation : chaleur, rougeur, gonflement. l Donc diagnostic de mono- ou oligo-arthrite inflammatoire chronique du genou droit. l Dans le contexte de psoriasis sévère, le 1er diagnostic à évoquer est un rhumatisme psoriasique. l

Sources : l Collège des enseignants de dermatologie, éditions Masson. l Dermatologie et Vénérologie, Saurat et coll., éditions 2007. l Collège des enseignants de cardiologie, éditions Masson.

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Dossier n° 4

DOSSIER N° 4 (validé S. Bursaux) QUESTION N° 1 l

RGO physiologique ou simples régurgitations : – Bonne prise de poids depuis la naissance, régurgitations de faible abondance, en post prandial précoce, ne s’accompagnant ni de pleurs ni de toux. – Pas de traitement médicamenteux, aucun n’ayant démontré son efficacité et RGO non compliqué. – Rassurer les parents (caractère bénin et transitoire) et préconiser le bavoir. – Lutte contre le tabagisme passif. – Conseils de puériculture : ne pas allonger le nourrisson juste après les tétées, éviter les couches trop serrées. – Poursuite du couchage du nourrisson sur le dos. – Encourager la poursuite de l’allaitement maternel.

QUESTION N° 2 On suspecte une allergie aux protéines de lait de vache. l Arguments en faveur du diagnostic : – Début des symptômes au moment du sevrage de l’allaitement maternel et l’introduction du lait artificiel. – Cassure de la courbe de poids (prise de 10g en 15 jours). – Intolérance alimentaire, à type de diarrhée, vomissements. – Lésions cutanées évoquant un eczéma atopique. l Attitude thérapeutique : – Arrêt immédiat du lait maternisé. – Remplacement par un hydrolysat poussé de protéines de lait de vache de type « Nutramigen » = Test d’éviction – Test de réintroduction 6 semaines après pour confirmation du diagnostic. – Notification des modifications de régime dans le Carnet de Santé. l

QUESTION N° 3 La cause la plus probable des troubles est une gastro-entérite aigue virale épidémique, non sévère/sans signes de gravité. l Les arguments : – Nourrisson en collectivité. – Saison hivernale (période épidémique). Notion de contage avec plusieurs cas de diarrhée aiguë dans la crèche. – Fièvre à 38,5°C. – Symptomatologie gastro-entéritique (naussées, vomissements) – Bonne prise de poids depuis l’arrêt du lait (prise de 500 g en 15 jours). – Signe négatif : absence d’introduction de nouveaux aliments (non diversifié), va à l’encontre d’une intolérance alimentaire/allergie. l

QUESTION N° 4 Non, pas d’examens complémentaires. l Arguments : – Gastro-entérite virale probable. l

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Dossier n° 4 – Nourrisson vacciné contre le Rotavirus (l’infection par le Rotavirus étant un facteur de risque de gastro-entérite grave du nourrisson, la vaccination protège efficacement contre les formes graves). – Absence de signes de gravité : * pas de signes de déshydratation (absence de perte de poids significative : 440g entre M4 et M41/2 soit environ 30g/j, fréquence cardiaque peu augmentée, enfant en bon état général ), * examen normal par ailleurs (pas de signes ORL ni pulmonaires).

QUESTION N° 5 l

Prescriptions thérapeutiques : – A domicile. – Réhydratation per os par soluté de réhydratation (de type ADIARIL®, 1 sachet dans 200ml d’eau), d’abord en petites quantités très régulièrement car l’enfant vomit. Puis à volonté… – Pas d’indication à changer le lait (car >4 mois et diarrhée peu sévère) – Réalimentation précoce au bout de 4h de réhydratation avec le lait habituel (Hydrolysat poussé : Nutramigen). – Antipyrétiques (paracétamol : 1 dose 6kg toutes les 6 heures si fièvre). – Surveillance avec explications détaillées, aux parents et notification dans le carnet de santé, des signes devant faire reconsulter : * débit de selles élevé (à chaque fois que l’enfant boit), enfant fatigué, amorphe, signes de déshydratation : u cernes, pli cutané, sécheresse buccale, soif impérieuse (l’enfant crie dès qu’on lui retire le soluté de réhydratation), vomissements empêchant la réhydratation orale. u réévaluer la compréhension et la coopération des parents au traitement et à la surveillance.

QUESTION N° 6 l

Non, l’attitude thérapeutique la plus adaptée au contexte actuel aurait été de prescrire plutôt de l’AUGMENTIN® en première intention. – L’antibiothérapie est systématique devant une OMA collectée/purulente chez une nourrisson de < 2 ans. – Selon les recommandations AFSSAPS 2005 l’ORELOX® en première intention est justifié : compte tenu des principales bactéries en cause dans l’OMA (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis) et de leur niveau de résistance, 3 traitements antibiotiques par voie orale sont recommandés en 1ère intention dans les OMA du nourrisson de plus de 3 mois : l’association amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN®), le cefpodoxime proxetil (ORELOX®) ou le cefuroxime axétil (ZINNAT®). – Cependant, depuis la vaccination généralisée par le vaccin antipneumoccique conjugué, l’épidémiologie actuelle met en évidence une prédominance de pneumocoque de sensibilité intermédiaire à la pénicilline et un pourcentage plus bas d’Haemophilus influenzae bétalactalases positives. – Dans ce contexte les recommandations actuelles proposent de réduire la prescription de Cefpodoxime (ORELOX®) et de proposer en première intention un traitement plus ciblé des OMA par Amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN®) voire par Amoxicilline seule (CLAMOXYL®). – La persistance de selles molles n’est pas une contre-indication au traitement par AUGMENTIN®

QUESTION N° 7 « Aspect toxique » (altération importante de l’état général). l Survenue d’apnées. l Cyanose. l

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Dossier n° 4 Fréquence respiratoire > 60 par minute. l Troubles digestifs compromettant l’hydratation / Difficulté de la prise de plus de 50% du biberon. l

QUESTION N° 8 l

Radiographie de thorax de face en inspiration et expiration

QUESTION N° 9 Asthme du nourrisson. l Arguments : – Plus de 3 épisodes dyspnéiques sifflants avant l’age de 2 ans. – Age : nourrisson de moins de 36 mois. – Atopie personnelle (APLV, Eczéma). – Facteurs aggravants : RGO, tabagisme passif. l

Références : l Recommandations pour l’exploration et la prise en charge du reflux gastro-oesophagien de l’enfant. ESPGHAN 2009 l Conférence de consensus 2000 sur la prise en charge de la bronchiolite du nourrisson (ANAES) l Recommandation de bonnes pratiques cliniques (HAS mars 2009) : asthme de l’enfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des épisodes aigus

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Dossier 5

DOSSIER N° 5 (validé S. Dadoun) QUESTION N° 1 Lomboradiculalgie aigue L5 gauche commune, par conflit discoradiculaire, non compliquée. l A l’interrogatoire : – Antécédents de lumbago et de lombalgie chronique. – Facteur déclenchant : effort de soulèvement. – Caractéristiques de la douleur : * lombaire basse. * trajet systématisé : radiculaire L5 gauche. * horaire mécanique (soulagé par le repos). * Impulsivité à la toux (en faveur de l’origine discale du conflit). l A l’examen physique : – Lomboradiculalgie aigue L5 gauche : * Syndrome lésionnel = sd radiculaire : douleur sur le trajet L5 gauche, ROT présents (va à l’encontre de l’atteinte des racines L4 et S1). u Signe de Lasègue positif (en faveur de l’origine discale). * Syndrome rachidien : raideur lombaire et indice de Schober diminué (en faveur d’une origine discale). * Pas de syndrome sous lésionnel : Pas de déficit sensitivomoteur, ni de troubles sphinctérien – Commune, par conflit discoradiculaire : * Pas d’arguments pour une cause secondaire / symptomatique : u Sujet jeune, pas d’altération de l’état général, pas de fiève, horaire mécanique. * En faveur d’une origine discale : u Lasègue positif, Schober diminué, impulsivité, Obésité (IMC=31). – Non compliquée : * Pas de syndrome de la queue de cheval : u Pas d’abolition des ROT, pas d’anesthésie en selle, pas de troubles sphinctériens * Pas de troubles moteurs des membres inférieurs (lomboradiculalgie non paralysante : testing MRC > 3/5) l

QUESTION N° 2 Non, aucun examen complémentaire n’est nécessaire. l Il s’agit d’une forme typique de lombosciatique mécanique par hernie discale du sujet jeune sans altération de l’état général (Recommandation HAS 2000). l Il n y a pas d’argument pour une lombosciatique symptomatique (âge ou = 6). l Thérapeutique nécessitant une hospitalisation : – Procédés d’hémostase : seul le tamponnement antérieur peut être géré en ambulatoire ; le tamponnement antéro-postérieur, et tous les moyens d’hémostase invasifs (clipage ou coagulation des artères sphénopalatines, radio-embolisation du système carotidien externe, ligature du système carotidien interne) nécessitent une hospitalisation. – Nécessité d’une anesthésie générale. – Nécessité de mesures générales réanimatoires et/ou d’utilisation de la voie parentérale (remplissage par cristalloïdes ou colloïdes, transfusion, facteurs de coagulation). NB METHODE : l Ces questions sont un peu redondantes, et la réponse à la question n°4 recoupe largement la réponse à la question n°3 ; cependant, dans le doute, il vaut mieux répéter que perdre des points. l

QUESTION N° 5 Explorations à visée étiologique : TDM et IRM du massif facial à la recherche d’un processus tumoral local. l Examens d’urgence déjà demandés : NFS et plaquettes, bilan d’hémostase (INR, TP/TCA), bilan pré-transfusionnel : groupe-rhésus-RAI, bilan pré-opératoire (ionogramme sanguin avec urée et créatinine, glycémie). NB 1: Il faut toujours rechercher la cause d’une épistaxis ; le diagnostic d’épistaxis iatrogène par trouble de la coagulation est un diagnostic d’élimination, ainsi que le diagnostic d’épistaxis lié à l’hypertension. NB 2 : Etiologies d’épistaxis : l Epistaxis symptôme – Causes locales : traumatisme, tumoral (tumeur maligne ou bénigne), inflammatoire (rhinite, corticothérapie), irritatif (toxique inhalé), malformation vasculaire, maladie systémique (Wegener). – Causes générales : troubles de l’hémostase, traitement anticoagulant, HTA. l Epistaxis essentielle : tâche vasculaire (à cautériser immédiatement ou à distance). l

NB METHODE : l Il ne s’agit plus dans cette question des examens demandés en urgence, cependant, dans le doute, les répéter en fin de question sans les détailler ; par contre il faut détailler le but des examens à visée étiologique (cf. NB question n°3).

QUESTION N° 6 Il n’y a pas de critères d’hémorragie grave dans le cadre d’un traitement par AVK. l Les mêmes mesures de correction de l’INR que celles utilisées pour les surdosages asymptomatiques en AVK sont donc recommandées. l L’INR cible est entre 2 et 3 pour une ACFA ; conduite à tenir pour un INR ente 4 et 6. l Conduite à tenir : saut d’une prise, pas d’apport de vitamine K, puis poursuite du traitement par AVK à la dose habituelle ; pas de relai par héparine. l Surveillance et contrôle de l’évolution clinique et paraclinique : dans tous les cas, la prise en charge thérapeutique ultérieure dépend du type d’hémorragie et de la réponse aux premières mesures hémostatiques ; l’absence de contrôle par les moyens usuels est un critère de gravité et est une indication à une prise en charge hospitalière pour une antagonisation rapide ; INR le lendemain (si l’INR reste supra-thérapeutique, les mesures correctrices doivent être reconduites). l

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Dossier n° 6 Références : prise en charge des surdosages chez les patients traités par AVK, recommandations HAS Avril 2008 : l Une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d’un traitement par AVK est définie par la présence d’au moins un des critères suivants : – Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels. – Instabilité hémodynamique : PAS < 90 mm Hg ou diminution de 40 mm Hg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mm Hg, ou tout signe de choc. – Nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie. – Nécessité de transfusion de culots globulaires. – Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par exemple : hémorragie intracrânienne et intraspinale, hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire, hémothorax, hémo- et rétropéritoine, hémopéricarde, hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge, hémorragie digestive aiguë, hémarthrose. l S’il n’existe aucun de ces critères, l’hémorragie est qualifiée de non grave. l Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique ou de surdosage avec hémorragie non grave :

QUESTION N° 7 Figure 1 : – TDM du massif facial en coupe coronale en fenêtre osseuse : * tumeur à point de départ ethmoïdal droit. * extension : envahissement du toit de l’ethmoïde droit et de la lame papyracée de l’orbite droit (aspect soufflé des corticales osseuses), extension à l’ethmoïde controlatéral et effraction de la cloison nasale. * respectant le contenu orbitaire par ailleurs. l Figure 2 : – TDM du massif facial en coupe coronale avec injection de produit de contraste en fenêtre parenchymateuse : * tumeur ethmoïdale avec prise hétérogène de contraste témoignant d’un processus malin. l

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Dossier n° 6 * probable rétention au sein du sinus maxillaire homolatéral à la lésion car absence de prise de contraste et absence d’effraction de la cloison intersinuso-maxillaire droite. * extension à l’ethmoïde controlatéral et effraction de la cloison nasale. * par ailleurs la prise de contraste est essentiellement ethmoïdale ce qui écarte l’hypothèse d’un processus expansif cérébral (type méningocèle). * pas d’extension cérébrale visible. l Au total il s’agit d’une tumeur ethmoïdale droite s’étendant à l’ethmoïde controlatéral, avec effraction de la lame papyracée droite, sans atteinte du contenu orbitaire et effraction du toit de l’ethmoïde sans extension cérébrale. NB METHODE : l Dans une question d’analyse d’imagerie ou l’on donne plusieurs incidences radiologiques ou plusieurs coupes, il ne faut pas essayer de tout analyser en même temps ; il faut analyser chaque coupe séparément avec des éléments de sémiologie radiologique de base, puis donner une conclusion qui regroupe l’ensemble des analyses avec une proposition diagnostique.

QUESTION N° 8 Tumeur maligne de l’ethmoïde droite avec extension controlatérale, effraction lame papyracée droite sans atteinte du contenu orbitaire, sans extension cérébrale. l Adénocarcinome probable. l Arguments épidémiologiques : sexe masculin, plus de 50 ans, adénocarcinome par argument de fréquence. l Facteurs de risque de cancer de l’ethmoïde : tabagisme, exposition à l’inhalation des poussières de bois pendant une très longue durée (reconnu comme maladie professionnelle) l Clinique : symptômes rhinologiques chroniques bilatéraux prédominant à droite (rhinosinusite et céphalées, épistaxis, obstruction nasale), symptômes oculaires (larmoiement) et neurologiques (céphalées frontales). l Imagerie : tumeur de l’ethmoïde droite avec signes radiologiques de malignité (effraction osseuse, extension controlatérale, prise de contraste hétérogène). l

QUESTION N° 9 Biopsie de la tumeur (réalisée lors d’une endoscopie des cavités nasales ou lors d’une rhinoscopie antérieure au spéculum si la tumeur est accessible) l Avec examen anatomopathologique. l Sous anesthésie locale si accessible facilement ou sous anesthésie générale sinon. l Après arrêt des AVK et relais par héparine (HBPM en priorité). l

NB : cet acte nécessite l’interruption des AVK car il risque de provoquer un saignement (épistaxis) difficilement contrôlable. Recommandations HAS 2008 : l Liste des actes responsables de saignement de faible intensité et aisément contrôlés pouvant être réalisés sans interrompre le traitement par AVK : – Conditions : * absence de risque médical associé. * actes : chirurgie cutanée, chirurgie de la cataracte, actes de rhumatologie à faible risque hémorragique, certains actes de chirurgie bucco-dentaire et d’endoscopie digestive. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 7

DOSSIER N° 7 (validé C.E. Luyt) QUESTION N° 1 Urgence thérapeutique / Urgence vitale immédiate. l Rien ne doit retarder le début de la réanimation cardio-pulmonaire. l Début immédiat d’un massage cardiaque et d’une ventilation au masque (réanimation cardio-pulmonaire). l Après s’être assuré de la liberté des voies aériennes supérieures (absence de corps étranger dans les voies aériennes supérieures). l Faire noter l’heure estimée de l’ACR et l’heure de début de la RCP. l La réanimation cardiopulmonaire sera effectuée selon des cycles 30/2 : – Alternance de 30 compressions thoraciques à une fréquence de 100/minute. – En décubitus dorsal, sur un plan dur. – Suivies par 2 insufflations réalisées par un insufflateur manuel relié à une source d’oxygène (sous 100% FiO2). – Puis à nouveau 30 compressions thoraciques. l Pendant la réanimation, pose d’une voie veineuse périphérique de gros calibre............. l Et monitorage de l’électrocardiogramme. l Pose des patchs du défibrillateur. l Aucun de ces gestes ne doit faire interrompre la réanimation. l Contrôle des voies aériennes par intubation/ventilation mécanique dès que possible. l Mais l’intubation ne doit pas faire interrompre la réanimation cardio-pulmonaire pendant plus de 30 secondes. l Après l’intubation, le patient sera placé sous ventilation mécanique et les compressions thoraciques ne seront plus interrompues, sauf pour analyse du rythme cardiaque et choc électrique externe le cas échéant. l Analyse du rythme cardiaque après 2 minutes de réanimation. l La poursuite des manœuvres de réanimation dépendra du rythme retrouvé. – Si rythme chocable (fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire) : * choc électrique externe à 150 Joules (en biphasique), * puis reprise de la réanimation cardio-pulmonaire pendant 2 minutes avant nouvelle analyse du rythme cardiaque, * si persistance d’une fibrillation ventriculaire ou d’une tachycardie ventriculaire, nouveau choc électrique externe à 200 Joules, * et reprise de la réanimation cardio-pulmonaire pendant 2 minutes avant nouvelle analyse du rythme, * injection d’adrénaline 1 mg en IVD avant le 2ème ou le 3ème choc, * l’injection sera répétée toutes les 4 minutes, * poursuite des cycles de réanimation d’une durée de 2 minutes avec analyse du rythme et choc électrique externe toutes les 2 minutes, * si persistance d’un trouble du rythme (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire), injection d’amiodarone par voie intraveineuse à la dose de 300 mg avant le 3ème ou le 4ème choc. – Si rythme non chocable (asystolie) : * reprise de la réanimation cardio-pulmonaire, * pendant des cycles de 2 minutes, * analyse du rythme cardiaque toutes les 2 minutes, l

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Dossier n° 7 * injection d’adrénaline, 1 mg IVD toutes les 4 minutes, * poursuite des manœuvres de réanimation jusqu’au retour à une activité circulatoire spontanée efficace, * en cas d’apparition d’un trouble du rythme ventriculaire (fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire), l’algorithme utilisé sera celui décrit ci-dessus. – Si présence de QRS : recherche de la présence d’une activité mécanique (présence d’un pouls), puis reprise de la réanimation cardio-pulmonaire si absence de pouls. Le schéma de la réanimation sera le même qu’en cas d’asystolie.

QUESTION N° 2 Rythme non sinusal, irrégulier l Tachycardie à 100-150 /min l Axe normal (45°) l Trouble du rythme : l Arythmie complète par fibrillation auriculaire. l Trouble de conduction : l Présence d’un bloc de branche droit complet. l Troubles de la repolarisation : l En rapport avec le bloc de branche droit l ECG compatible avec un cœur pulmonaire aigu. l

QUESTION N° 3 Embolie pulmonaire massive. l Compliquée d’arrêt cardiaque par dissociation électromécanique. l Car : – Contexte : * homme de 62 ans, * alitement depuis 4 jours, * survenue lors du lever. * Absence de prévention des complications de décubitus (anticoagulation préventive, bas de contention) – Clinique : * arrêt cardiaque, * lors de l’orthostatisme. – Paraclinique : ECG de cœur pulmonaire aigu : * AC/FA. * Bloc de branche droit complet sur l’ECG. * Troubles de repolarisation prédominant en précordial droit. l

QUESTION N° 4 Angioscanner pulmonaire (ou scanner thoracique injecté). l Car : – Examen très sensible en cas d’embolie pulmonaire. – Sensibilité proche de 100% en cas d’embolie pulmonaire massive. – Facile à obtenir (disponible en urgence dans la majorité des hôpitaux). – Rapidité d’obtention des images. – Non invasif. l L’angiographie pulmonaire est l’examen de référence. l Mais n’est pas disponible partout. l

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Dossier n° 7 Est plus longue à obtenir. l Et n’est pas supérieure à l’angioscanner pulmonaire en cas d’embolie pulmonaire massive. l Les autres examens (échographie cardiaque trans-œsophagienne, échodoppler veineux des membres inférieurs, D-dimères) ont une trop mauvaise sensibilité dans ce contexte. NB : on suppose, au vu de l’énoncé, que le malade a bénéficié d’une échographie cardiaque transoeosphagienne, qui peut dans un nombre non négligeable de cas fournir le diagnostic. l

QUESTION N° 5 Le diagnostic de mort cérébrale est évoqué cliniquement devant : – L’absence totale de conscience et de motricité spontanée. – Associée à la disparition des réflexes du tronc cérébral. * absence de ventilation spontanée, qui peut être objectivée par un test d’hypercapnie, * absence de réflexe de toux lors de l’aspiration trachéale, * pupilles en mydriase aréactives, * abolition des réflexes cornéen, fronto-orbiculaire, oculo-céphalogyre, oculo-cardiaque, oculo-vestibulaire et photomoteur. l En l’absence de toute sédation et chez un patient normotherme (absence d’hypothermie). l D’autres signes cliniques peuvent être évocateurs de mort cérébrale mais sont moins spécifiques : – Crises neuro-végétatives avec alternance d’épisodes d’hypotension et d’hypertension. – Polyurie avec perte du pouvoir de concentration des urines (liée à l’absence de sécrétion d’ADH). l

COMMENTAIRES : Les différents réflexes du tronc cérébral sont : l La ventilation spontanée l Réflexe de toux : l’aspiration trachéale provoque une toux. l Réflexe cornéen : l’application d’une compresse sur la cornée provoque la fermeture des paupières. l Réflexe fronto-orbiculaire : la percussion de la glabelle provoque la contraction bilatérale des orbiculaires des paupières l Réflexe oculo-céphalogyre vertical / horizontal : la mobilisation de la tête rapide entraîne un mouvement des yeux inverse l Réflexe oculo-vestibulaire : l’irrigation du conduit auditif externe avec de l’eau fraîche entraîne un nystagmus l Réflexe photomoteur : l’éblouissement de la pupille par de la lumière entraîne une contraction pupillaire l Réflexe oculo-cardiaque : la compression des globes oculaires provoque une bradycardie ; c’est théoriquement le dernier réflexe à disparaître l Le test d’hypercapnie est effectué en débranchant le patient du ventilateur et en continuant l’apport d’oxygène par la sonde d’intubation. Le test est positif s’il est mené à terme (10 à 15 min) sans désaturation, sans mouvement respiratoire, et avec une gazométrie artérielle à la fin de l’épreuve qui retrouve une PaCO2 >60 mm Hg.

QUESTION N° 6 l

On peut confirmer le diagnostic de mort encéphalique de 3 manières : – Soit en pratiquant 2 électroencéphalogrammes qui montreront un tracé plat : * il faut que les 2 électroencéphalogrammes soient réalisés dans les conditions suivantes : * d’une durée de 30 minutes minimum chacun, * à 4 heures d’intervalle, © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 7 * en l’absence d’hypothermie (température centrale >35°C), * en l’absence de prise de toxiques (benzodiazépines, tricycliques, barbituriques et alcool), * ils doivent être interprétés par un médecin qualifié en électrophysiologie. – Soit en pratiquant une artériographie cérébrale : * elle met en évidence typiquement un arrêt du flux de produit de contraste à la base du crâne, * avec une stagnation au-delà de 1 minute après injection intra-artérielle sélective des quatre axes nourriciers du cerveau, * de plus, l’absence de drainage veineux cérébral interne apporte la preuve de l’arrêt de la circulation cérébrale. – Soit en pratiquant un angio-scanner cérébral : * qui met en évidence une absence de passage du produit de contraste dans les artères à destinées cérébrales après injection intraveineuse. l Quelle que soit la méthode diagnostique utilisée, l’interprétation doit être effectuée par un médecin qualifié, avec un compte rendu daté et signé.

QUESTION N° 7 En cas de mort cérébrale authentifiée, il faut rechercher la possibilité d’un don d’organes en l’absence d’opposition du patient de son vivant au don : l = Principe du consentement présumé. l Il faut : – Interroger le registre national des refus. – Demander aux proches du patient si celui-ci avait exprimé, de son vivant, une éventuelle opposition au don d’organes, par tout moyen (oral ou écrit) l Si la famille ne rapporte pas d’opposition du patient au don d’organe et que le patient n’est pas inscrit sur le registre national des refus, on peut envisager le don d’organe. l Il faudra alors : – Poursuivre la réanimation afin d’assurer une conservation optimale des organes. Les buts de la réanimation sont d’obtenir : * une pression artérielle moyenne comprise entre 65 mm Hg et 100 mm Hg, * une diurèse comprise entre 1 et 1,5 mL.kg-1.h-1, * une température comprise entre 35,5° et 38°C, * une PaO2 supérieure à 80 mm Hg, * une hémoglobine supérieure à 7 g.dL/L, * un lactate artériel normal. – Rechercher des contre-indications au don : * pathologie cancéreuse connue, * séropositivité VIH, VHC, VHB, * contre-indications spécifiques à chaque organe (insuffisance rénale pour le rein, insuffisance cardiaque pour le cœur, cirrhose pour le foie…), * pathologie infectieuse évolutive non contrôlée (tuberculose, syphilis, infection fongique). – Effectuer des examens morphologiques afin d’éliminer une contre-indication morphologique au prélèvement : * échographie cardiaque, * échographie rénale, * échographie hépatique. – Et pratiquer au prélèvement après s’être assuré de l’absence de contre-indications l

COMMENTAIRE : l Le registre national des refus recense toutes les personnes qui ont souhaité laisser une trace légale de leur opposition à toute forme de prélèvement d’organes ou de tissus après leur décès. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 8

DOSSIER N° 8 (validé H. Hosseini) QUESTION N° 1 Score de Glasgow : 13. l Y 3 + V 4 + M 6. l Yeux : 3 ouvre les yeux au bruit. l Verbal : 4 confuse. l Moteur : 6 réponse normale sur ordre. l

QUESTION N° 2 HYPOTHESE N°1 : l Hémorragie méningée (ou sous arachnoïdienne). l Par rupture d’anévrysme artériel intracrânien. Car : l Femme jeune l Absence d’HTA ni autres facteurs de risque cardiovasculaire. l Pas d’anticoagulation. l Clinique : – Anamnèse : * céphalées d’apparition brutale, * spontanées, * sans facteur déclenchant. – Caractère des céphalées : * intenses, * diffuses, * persistantes. – Cliniquement : * trouble de la vigilance avec score de Glasgow 13, * subfébrile, * confusion, * syndrome méningé : céphalées, raideur méningée, vomissements, photophobie, * syndrome d’HTIC : bâillements, * absence de signe de localisation : * absence de déficit moteur, * absence d’anomalie pupillaire. * RCP normaux. l Autres éléments à rechercher : – Antécédents familiaux, recherche d’antécédents d’anévrysmes / maladies favorisant. – Mode d’apparition des céphalées : céphalées en coup de tonnerre. – Episodes de céphalées brutales antérieurs. – Recherche de flou visuel, recherche d’un œdème papillaire au fond d’œil. HYPOTHESE N° 2 l Méningite bactérienne aiguë. l Communautaire. l A pneumocoque. © 2003-2005 - Association Institut La Conférence Hippocrate - Tous droits réservés Les droits d’exploitation de ces textes sont gracieusement mis à votre disposition par les Laboratoires Servier

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Dossier n° 8 Devant : l Terrain. l Femme jeune. l Immunodépression relative : splénectomie, sensibilité aux germes encapsulés. l Clinique : – Patiente subfébrile. – Syndrome méningé avec raideur de nuque, vomissements, photophobie. – Confusion. l A rechercher : – Prise d’antibiothérapie prophylactique suite à la splénectomie. – Vaccination contre le méningocoque et le pneumocoque. – Notion de contage, voyage à l’étranger. – Porte d’entrée ORL, otoscopie. – Travail de la patiente (exposition à des enfants). – Examen cutané à la recherche d’un purpura. – Recherche d’une réactivation herpétique dans les jours précédents.

QUESTION N° 3 Scanner cérébral. l Sans injection. l Coupes axiales. l Passant par le mésencéphale et par le 3ème ventricule. l Hyperdensités spontanées. l Des espaces sous arachnoïdiens : – Sillons. – Vallées sylviennes. – Citernes de la base. – Citerne interpédonculaire. – Tente du cervelet. – Scissure interhémisphérique. l Dilatation ventriculaire : – Signe d’hydrocéphalie précoce. – Ventricules latéraux dilatés. – En particulier les cornes temporales. l Signes négatifs : – Pas d’hématome intracérébral associé. – Pas de foyer d’ischémie. – Pas d’inondation ventriculaire. – L’anévrysme n’est pas visible sur ces 2 coupes. Conclusion : Hémorragie méningée compliquée d’une hydrocéphalie aigue. l

QUESTION N° 4 Hémorragie méningée. l Sur rupture d’anévrysme intracrânien. l

QUESTION N° 5 Urgence neurochirurgicale. l Pronostic vital engagé l

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Dossier n° 8 Appel du neurochirurgien. l Transfert en urgence sur un centre disposant d’un bloc de neurochirurgie par transport médicalisé. l Mise en condition : – Scope cardiotensionnel. l Repos au lit strict en position demi-assise, lutte contre l’hypertension intracrânienne. l A jeun. l VVP. l Sérum physiologique. l Traitement symptomatique : Antiémétiques (IV) Antalgiques (IV) selon EVA, utilisation des morphiniques. l Traitement étiologique en urgence : – Réalisation en urgence d’une imagerie artérielle cérébrale des 4 axes (angioscanner ou angiographie selon le centre). – Identification de l’anévrysme. – Selon localisation, taille et forme de l’anévrysme. * traitement endovasculaire : embolisation, * ou traitement neurochirurgical : exclusion de l’anévrysme par un clip. l Lutte contre le spasmes artériel : traitement par nimodipine IV. l Selon mesure hydrocéphalie +/- dérivation externe du LCR en urgence et monitorage invasif de la pression intra-crânienne (PIC) l Prévention des ACSOS : – Surveillance glycémique. – Protocole insuline. – Lutte contre l’hyperthermie par paracétamol IV. – Hydratation, lutte contre les troubles ioniques. – Oxygénothérapie. – Surveillance tensionnelle, traitement antihypertenseur par inhibiteurs calciques si TA > 140 mm Hg. – Pas d’anticonvulsivants systématiques en prévention primaire, indiqués en prévention secondaire – Prévention des complications de décubitus : Bas de contention. – Lutte contre l’HTIC. l

QUESTION N° 6 Syndrome dépressif réactionnel. l Devant terrain : – Femme jeune. – Sans antécédent psychiatriques connus. – Antécédent de choc récent. – Absence de séquelle. l Clinique : – Ralentissement psycho-moteur : Asthénie. – Retentissment sur les activités instinctuelles : Insomnie. – Humeur dépressive : Repli sur soi, aboulie, apragmatisme, peur de reprendre une activité normale. – Sans que les critères présentés ne soient suffisants pour parler d’épisode dépressif majeur. l

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Dossier n° 8 Après élimination d’une cause toxique ou organique : l Traitement : – Ambulatoire, en l’absence de risque suicidaire – Psychothérapie de soutien. – Entretien sur l’évènement traumatisant. – Rassurer la patiente. – Traitement anxiolytique simple dans un 1er temps avec Atarax, traitement somnifère. – Si insuffisant, proposer un traitement antidépresseur par IRS. – Réévaluer la patiente. – Prolongation de l’arrêt de travail.

QUESTION N° 7 Traitement de fond des migraines cataméniales. l Suppression des facteurs déclenchants : l Modification de la contraception orale. l Hormonothérapie ( lutte contre la chute d’oestrogènes responsable des migraines cataméniales ) : – Œstrogène en gel : oestrogel. – 10 derniers jours du cycle. l Règles hygiéno-diététiques : diminution de la consommation de café et d’excitants, respect du sommeil l Traitement médicamenteux de la crise : – Essayer en priorité les antalgiques simples paliers 1. – Puis AINS. – Sinon triptans, dérivés de l’ergot de seigle. l

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Dossier n° 9

DOSSIER N° 9 (validé P. Charles) QUESTION N° 1 Accès palustre : – Retour de zone d’endémie – Absence de prophylaxie * moyens physiques * chimioprophylaxie – Fièvre à 40°C – Céphalées – Troubles digestifs – Durée d’incubation compatible l Fièvre typhoïde au 1er septennaire ou phase d’invasion : – Retour de zone d’endémie – Absence de prophylaxie : * lutte contre le péril fécal * vaccination – Fièvre à 40°C – Céphalées frontales, Insomnies, Epistaxis – Troubles digestifs (plutôt à type de douleurs abdominales et de constipation à ce stade) – Altération de l’état général, anorexie – Durée d’incubation compatible, début progressif l Dengue – Retour de zone d’endémie – Fièvre à 40°C – Céphalées – Epistaxis (manifestation hémorragique de la forme grave) * la durée d’incubation est limite mais encore possible et ce diagnostic n’explique pas tous les symptômes * la dengue est à évoquer devant le pic épidémique récent de cette pathologie dans cette région. l Le diagnostic le plus probable est la fièvre typhoïde au 1er septénaire qui permet d’expliquer tous les symptômes même si sa fréquence est inférieure à celle du paludisme dans cette zone. l

QUESTION N° 1 Fièvre typhoïde au 2ème septénaire (ou en phase d’état), avec signes de gravité (sepsis sévère) l On retient le diagnostic de typhoïde sur : – Tuphos : bradypsychie, incurie – Fièvre avec pouls dissocié – Signes digestifs : * diarrhée jus de melon * douleurs abdominales avec fosse iliaque gargouillante – Justifications de la question 1 : * retour de zone d’endémie * absence de prophylaxie : u lutte contre le péril fécal u vaccination l

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Dossier n° 9 * fièvre à 40°C * céphalées frontales, Insomnies, Epistaxis * troubles digestifs * altération de l’état général, anorexie * durée d’incubation compatible, début progressif l Les signes de gravité de l’observation sont : – L’hypotension artérielle et l’oligurie l On recherche d’autres signes en faveur du diagnostic : – Splénomégalie – Angine de Duguet – Tâches rosées lenticulaires l On recherche d’autres signes de gravité – Neurologiques : * signes de localisation * convulsions – Circulatoires * marbrures * augmentation du temps de recoloration cutanée – Digestifs : * défense, contracture abdominale (évocateurs d’une perforation) * rectorragies – Atteinte myocardique : * ECG, signes d’insuffisance cardique

QUESTION N° 3 En urgence : – Monitoring cardio-tensionnel – 2 voies veineuses périphériques pour remplissage vasculaire par cristalloïdes – Antalgiques selon les paliers de l’OMS – Patient à jeun l Après 2 paires d’hémocultures prélevées l Antibiothérapie intraveineuse par céphalosporines de 3è génération (ceftriaxone) ou fluoroquinolones. l Appel du réanimateur de garde, Transfert en unité de soins intensifs l Isolement contact / entérique l Prévention des complications de décubitus l Surveillance : scope, pression artérielle fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation, diurèse, conscience, palpation abdominale, transit l

QUESTION N° 4 Mesures prophylactiques : – isolement entérique * chambre seule * port de gants et surblouse par le personnel * prise en charge de la literie (sac à linge dans la chambre, évacuation en double emballage) * décontamination de la vaisselle l Mesures de santé publique : – déclaration obligatoire à l’ARS (Agence régionale de santé)(ex-DDASS Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales) – Recherche de symptômes similaires chez ses 3 amis l

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Dossier n° 9

QUESTION N° 5 Hémocultures, avant toute antibiothérapie l Coproculture – Ces 2 examens permettent de mettre en évidence Salmonella typhi ou Salmonella paratyphi A, B ou C l Sérologie de Widal et Félix, à la recherche d’anticorps dirigés contre les Ag O et H. l

QUESTION N° 6 Péritonite secondaire par perforation digestive : – Reprise/intensification des douleurs abdominales – Défense généralisée – Syndrome occlusif, iléus réflexe – Irritation péritonéale (toucher rectal douloureux) – Complication classique de la typhoïde, qui plus est à un stade tardif l On demande un scanner abdominal avec injection en urgence – Diagnostic de péritonite par perforation : * pneumopéritoine * infiltratrion/réhaussement de la graisse péri-digestive * épanchement péritonéal (déclive : cul de sac de Douglas ou abcédé) * localiser la zone de perforation (habituellement l’iléon) pour guider la chirurgie l

QUESTION N° 7 l

Chirurgie en urgence, par laparotomie pour : – Bilan lésionnel, prélèvements bactériologiques – Toilette péritonéale – Résection de la zone perforative et stomie

QUESTION N° 8 Préventions des pathologies liées au péril fécal (tourista, typhoïde, hépatite A) l Mesures hygiénodiététiques : – Consommation de fruits et légumes pelés ou cuits – Consommer des aliments cuits – Consommer de l’eau en bouteille capsulée ou décontaminée – Ne pas consommer de glaçons – Se laver fréquemment les mains (particulièrement avant le repas et après les passages aux toilettes) l vaccinations – Contre la typhoïde (Typhim Viâ) – Contre l’hépatite A (Havrixâ) l

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Dossier

LECTURE CRITIQUE D’ARTICLE (validé A. Combes) QUESTION N° 1

Résumé : Introduction : l

La durée optimale du traitement anticoagulant après un second épisode thromboembolique veineux n’est pas précisément déterminée.

Méthodes : l

Nous avons comparé par un essai randomisé multicentrique un traitement de 6 mois et un traitement poursuivi indéfiniment chez des patients ayant présenté un second épisode thromboembolique veineux. Parmi les 227 patients inclus, 111 ont été randomisés dans le groupe traitement anticoagulant pour 6 mois et 116 dans le groupe traitement anticoagulant poursuivi indéfiniment; pour les 2 groupes la cible de l’INR était de 2.0 à 2.85. Les épisodes initiaux de thrombose veineuse profonde (n = 193) ou d’embolie pulmonaire (n = 34), de même que les épisodes récurrents avaient tous été confirmés par des techniques objectives de référence.

Résultats : l

Après un suivi de 4 ans, il y a eu 26 nouveaux épisodes thromboemboliques veineux, 23 (20.7 %) dans le groupe 6 mois d’anticoagulation et 3 (2.6 %) dans le groupe traitement poursuivi indéfiniment, correspondant à un risque relatif de 8.0 (intervalle de confiance à 95%, 2.5 à 25.9). Il y a eu 13 hémorragies majeures, 3 dans le groupe 6 mois (2.7 %) et 10 dans le groupe traitement prolongé (8.6 %), correspondant à un risque relatif de 0.3 (intervalle de confiance à 95%, 0.1 à 1.1). Il n’y a pas eu de différence de mortalité entre les 2 groupes.

Conclusion : l

Un traitement anticoagulant de prévention secondaire poursuivi indéfiniment après un second épisode d’accident thromboembolique veineux a été associé à une réduction très significative du risque de nouvel épisode thromboembolique veineux, par rapport à un traitement de durée limitée à 6 mois. Cependant, ce traitement prolongé a été associé à une tendance à plus de risque d’hémorragie majeure.

N Engl J Med. 1997 Feb 6;336(6):393-8. The duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism. The Duration of Anticoagulation Trial Study Group. Schulman S, Granqvist S, Holmström M, Carlsson A, Lindmarker P, Nicol P, Eklund SG, Nordlander S, Lärfars G, Leijd B, Linder O, Loogna E.

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Abstract BACKGROUND : l

A consensus has not been reached about the optimal duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism.

METHODS : l

In a multicenter trial, we compared six months of oral anticoagulant therapy with anticoagulant therapy continued indefinitely in patients who had had a second episode of venous thromboembolism. Of 227 patients enrolled, 111 were randomly assigned to six months of anticoagulation and 116 were assigned to receive anticoagulant therapy indefinitely; for both groups, the target international normalized ratio was 2.0 to 2.85. The initial episodes of deepvein thrombosis (n = 193) and pulmonary embolism (n = 34), as well as recurrent episodes, were all objectively confirmed.

RESULTS : l

After four years of follow-up, there were 26 recurrences of venous thromboembolism that fulfilled the diagnostic criteria, 23 in the group assigned to six months of therapy (20.7 percent) and 3 in the group assigned to continuing therapy (2.6 percent). The relative risk of recurrence in the group assigned to six months of therapy, as compared with the group assigned to therapy of indefinite duration, was 8.0 (95 percent confidence interval, 2.5 to 25.9). There were 13 major hemorrhages, 3 in the six-month group, (2.7 percent) and 10 in the infinitetreatment group (8.6 percent). The relative risk of major hemorrhage in the six-month group, as compared with the infinite-treatment group was 0.3 (95 percent confidence interval, 0.1 to 1.1). There was no difference in mortality between the two groups.

CONCLUSIONS : l

Prophylactic oral anticoagulation that was continued for an indefinite period after a second episode of venous thromboembolism was associated with a much lower rate of recurrence during four years of follow-up than treatment for six months. However, there was a trend toward a higher risk of major hemorrhage when anticoagulation was continued indefinitely.

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Dossier

QUESTION N° 2 l

Etude prospective, randomisée (tirage au sort des traitements), multicentrique réalisée en Suède, en ouvert (les médecins et les malades sont au courant de la randomisation), contrôlée (6 mois de traitement = groupe contrôle, pratique actuelle), en 2 groupes parallèles, de supériorité (sur le critère principal des évènements emboliques), avec analyse en intention de traiter sur le critère principal.

QUESTION N° 3 Le consentement éclairé a été obtenu pour tous les patients avant l’entrée dans l’étude. l Il faudrait préciser que ce consentement devait être daté et signé, après explication claire et objective des buts et modalités de l’essai. l Comme le protocole incluait des mineurs de moins de 18 ans, il aurait fallu préciser que le consentement était recueilli dans ce cas auprès des parents ou du représentant légal de l’enfant. l

QUESTION N° 4 l

Il n’existe pas de différence statistiquement significative de mortalité entre les 2 groupes.

QUESTION N° 5 La phrase de la discussion « les différences d’accidents hémorragiques entre les 2 groupes ne témoignaient que d’une tendance statistique » signifie qu’il y a eu un peu moins d’accidents hémorragiques dans le groupe traitement prolongé, mais que la différence entre les 2 groupes n’a pas atteint le seuil de significativité statistique (p